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Insuficiencia cardiaca - Problema de salud pública por su elevada prevalencia: < 1% en < 50 años  > 8% en > 75 años - Causa más frecuente de hospitalización en > 65 años - Su incidencia sigue aumentando: - envejecimiento de la población - avance en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y mejor control de FRCV - adherencia a las guías de práctica clínica - Representa el 3% de todos los ingresos hospitalarios y conlleva el 2.5% del coste de la asistencia sanitaria - Pronóstico desfavorable a medio plazo - En fases avanzadas de ICC, estadío D, el trasplante cardiaco es la única opción terapéutica capaz de mejor la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes  supervivencia al año alcanza 90%, y a los 11 años sobreviven > 50% - La asistencia mecánica circulatoria  dispositivos de asistencia ventricular izquierda implantables (DAVI)  solución mecánica a la ICC avanzada


Manejo escalonado de la insuficiencia cardiaca


- Disminuye objetivo primario compuesto de muerte / hospitalización por cualquier causa - Disminuye el objetivo secundario de ingreso por causa cardiovascular / ingreso por ICC - No hay diferencia en el objetivo secundario de muerte por cualquier causa / muerte cardiovascular - Mejora el grado funcional NYHA - Mayor tasa de eventos adversos: hipotensión, hiperpotasemia, alteración función renal, sin que limitara la utilización de losartán a altas dosis


Ivabradina no pudo demostrar beneficio en supervivencia; por eso, todo paciente con ICC debe recibir DOSIS Mテ々IMA DE BETABLOQUEANTE que tolere!


CIBIS (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT-HF (metoprolol), SENIOR (nebivolol) IMPACT-HF, OPTIMIZE-HF: retirar bb en ingreso por ICA x 2 mortalidad; reducci贸n 35% mortalidad si se inician bb al alta


NYHA II/IV


NYHA II (80%) NYHA III (20%)


IC GF IV: evoluci贸n de los tratamientos


Lista alternativa de donantes

Supervivencia media de 5.2 a単os en pacientes cuya expectativa de vida es inferior a 1 a単o


80% al a単o 73% a los 5 a単os


Mioc dilatada idiopĂĄtica, edad receptor < 45 aĂąos


Distribuci贸n del tipo de asistencia ventricular pretrasplante por periodos


J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1647–59

Concepto - Dispositivo mecánico capaz de generar flujo sanguíneo para suplementar o sustituir el gasto cardiaco en situaciones agudas o crónicas de insuficiencia cardiaca severa que no responden a otros tratamientos. - Pueden proporcionar apoyo hemodinámico al VI, VD o a ambos, e incluso pueden sustituir completamente sus funciones. ”Puente al trasplante” (BTT) situación creciente por escasez de donantes “Puente a ser candidato” (BTC) mejorar la función de órganos diana “Puente a la decisión” (BTD) mantener con vida hasta completar evaluación clínica y evaluar opciones terapéuticas adicionales

“Puente a la recuperación” (BTR) miocarditis aguda, miocardiopatía periparto, postIAM

“Terapia de destino” (DT) no candidatos a tx “¿Alternativa al Trasplante?”


ASISTENCIA CIRCULATORIA Indicaciones: - Shock cardiogénico severo - ICC clase funcional III-IV NYHA no respondedores a terapias habituales en los que se va a necesitar un soporte circulatorio a medio-largo plazo (sin llegar a cumplir criterios de urgencia 0 pero con un deterioro clínico progresivo a pesar de tratamiento óptimo) - Pacientes con hipertensión pulmonar significativa Contraindicaciones: - Sepsis o signos de infección activa - Intubación prolongada > 7 días o FiO2<60% - Fallo multiorgánico

Valoración psico-social

- Insuficiencia renal grave irreversible - Hemorragia severa - Accidente cerebrovascular reciente - Embolia pulmonar reciente - Enfermedad subyacente que comprometa la supervivencia del paciente a corto plazo


Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 29 (1), 2010


Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 29 (1), 2010


Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 29 (1), 2010


Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 29 (1), 2010

Registro prospectivo multicéntrico que tiene como objetivos: ● Clasificar la forma de presentación de los pacientes con IC avanzada en los que se implanta un dispositivo de asistencia ventricular (estado hemodinámico / daño órganos diana) ● Predecir mortalidad y complicaciones postoperatorias


Rev Esp Cardiol. 2011; 64 (3): 193–200


Rev Esp Cardiol. 2011; 64 (3): 193–200


Rev Esp Cardiol. 2011; 64 (3): 193–200

La constatación de los malos resultados del TxC urgente en los pacientes en situación preoperatoria INTERMACS 1 apunta a la necesidad de reconsiderar su manejo clínico. En algunos casos, una actitud razonable podría ser el implante de un dispositivo de asistencia ventricular de corta duración como puente a la toma de una decisión definitiva sobre la idoneidad de la inclusión del paciente en lista de espera de TxC urgente. En estas condiciones, la asistencia ventricular podría facilitar la recuperación de la función de los órganos diana y contribuir a optimizar la condición preoperatoria del receptor. Pese a que la rápida disponibilidad de órganos ha conllevado históricamente un reducido empleo de los dispositivos de asistencia ventricular en España, cabe esperar que la creciente reducción del número de donantes suponga un impulso importante para este tipo de programas en los próximos años. En todo caso, es importante recordar que la toma de decisiones terapéuticas en los pacientes en shock cardiogénico profundo ha de estar presidida en todo momento por una cuidadosa evaluación de la potencial reversibilidad del daño de los órganos diana, ya que cuando este se establece de modo irreversible es probable que cualquier esfuerzo terapéutico resulte inútil (situación que algunos autores denominan nivel INTERMACS 0). Para una óptima distribución de los donantes, sería interesante disponer de marcadores clínicos que identifiquen en esta población en alto riesgo el «punto de no retorno» a partir del cual el TxC conlleva una mortalidad perioperatoria inasumible y, por lo tanto, debe estar contraindicado.


ASISTENCIA CIRCULATORIA: Clasificación Según la localización de la asistencia:

Intracorpórea

superficie corporal < 1.5m2  paracorpóreas

Extracorpórea o paracorpórea

superficie corporal > 1.5m2  intracorpóreas

Según el ventrículo asistido:

Univentricular (VI o VD)

VI  canulación en apex VI (o AI) y aorta ascendente

Biventricular

VD  canulación en AD y arteria pulmonar

Corazón artificial total Según el tiempo de soporte:

Corto tiempo (<30 días)

Medio tiempo (30 días - 1 año)

Largo tiempo (> 1año)

Según el tipo de flujo que proporciona:

Pulsátil  impulso neumático o eléctrico Continúo  centrífugo (circunferencial) o axial (turbina) Por la finalidad de la terapia:

Terapia de destino o puente al trasplante  canulación en ápex de VI Puente a la recuperación  canulación en AI


SISTEMAS DE FLUJO CONTINUO: -Menor tamaño y peso implantación quirúrgica más fácil -Mínima vibración y movimiento  más cómodo para el paciente -Mayor duración -Menor riesgo de infección y de trombosis


ASISTENCIA CIRCULATORIA: Clasificación Sistemas de flujo pulsátil 

Impulso neumático

Sistemas de flujo continuo 

ABIOMED BVS 5000 (H. Bellvitge) ABIOMED AB 5000

BOMBA DE CEC 

THORATEC VAD

ECMO

BERLIN HEART HEARTMATE

SARNS LIFESTREAM TANDEMHEART

TOYOBO

LEVITRONIX

Impulso eléctrico

DURAHEART

NOVACOR N-100 LVAS

VENTRASSIST

HEARTMATE 1000 XVE LVAS

WORLDHEART

LIONHEART

CANCION

PENN STATE UNIV. SYSTEM HEARTMATE III

Corazón Artificial Total AKUTSU III JARVIK-7 ABIOCOR ABIOCOR II LIOTTA TAH CARDIOWEST

Bomba centrífuga BIOMEDICUS  oxigenación con membrana extracorpórea

MEDOS

Bomba de Rodillos

HEARTWARE 

Sistemas Axiales JARVIK 2000

HEARTMATE II

(intracorpóreo)

MICROMED-DE BAKEY HEMOPUMP

BERLIN HEART (intracorpóreo) IMPELLA (extracorpóreo) CIRCULITE


IMPELLA - Flujo continuo axial - Inserción percutánea (12F) - Flujo hasta 2,5 l/min - Hasta 7 días - Anticoagulación completa Impella que proporciona hasta 5 l/min, mediante arteriotomía 22F


IMPELLA


ECMO

Extracorporeal Circulation Membrane Oxigenator

● Flujo continuo centrífugo ● El más utilizado como puente al trasplante cardiaco ● Ventajas: Acceso percutáneo: 15-23 Fr Minimiza el traumatismo hemático

(< hemólisis, < trombosis)

Soporte respiratorio y circulatorio (veno-venoso y veno-arterial)

● Flujo máximo 7 l/min ● Inconveniente: duración hasta 14 días CARDIOHELP® hasta 1 mes ● Precisa anticoagulación (ACT 180-200 seg)


Reservorio venoso Oxigenador de membrana

Bomba de rodillos

Sistema de administrador de gases

Intercambiador de calor


HeartMate II


Asistencia VI: cรกnula VI (o AI) y en aorta ascendente Asistencia VD: cรกnula en AD y arteria pulmonar


Test de agregabilidad plaquetaria Multiplate速


Protocolo de monitorización y rechazo FECHA

BEM

1º Eco

10 d 15 d

1ª BEM

20 d 1º mes

2º Eco 2ª BEM + Coro + IVUS

45 d 2º mes

3º Eco 4º Eco

3ª BEM

5º Eco 6º Eco

80 d 3º mes

ECOCARDIO

4ª BEM

100 d

7º Eco

4º mes

5ª BEM

8º Eco

5º mes

6ª BEM: sólo si rechazo agudo previo

9º Eco

6º mes

7ª BEM

10º Eco

12º mes

8ª BEM y Coro + IVUS

11º Eco



Tratamiento Insuficiencia Cardíaca Avanzada