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CASO CLÍNICO PARA RESIDENTES Dr. Jose Manuel Pérez Díaz UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga Axarquía 14 Febrero 2014


Inicio Enfermedad • Una mujer de 45 años de la región de Ontario (Canadá) se presentó a la consulta con una historia de 2 años de artralgias migratorias que afectaban la rodilla izquierda, tobillos, codos y dedos de mano. • Ella tenía también rigidez matinal, aumento de la fatiga, un rash eritematoso no pruriginoso después de la exposición solar y una historia de 3 meses de dolor torácico que aliviaba en la posición sentada. • No había tenido fiebre, ojo seco, úlceras orales o irritación o dolor ocular.


Antecedentes personales No había historia familiar de enfermedades inflamatorias. La medicación de la paciente incluía fluvoxamina a una dosis de 40 mg/día para un cuadro depresivo y terapia estrogénica (iniciada después de que se sometiera a una histerectomía por miomas a los 32 años). Tomaba Aines según necesidad.


Exploración Física inicial • Su TA era de 150/84 mmHG. La frecuencia cardiaca 100 por minuto, regular. • No había rash malar, ulceración mucosa ni adenopatías. • El examen del tórax y cardiovascular era normal. • Exploración abdominal anodina. • Ambas muñecas y la rodilla izquierda estaban inflamadas y dolorosas. La rodilla izquierda tenía un derrame articular palpable. La fuerza de prensión con ambas manos era normal. • No había signos de trastornos en la función salivar.


Analítica • La hemoglobina era de 11,5 gr, con volumen corpuscular medio de 86 u3. El recuento de blancos de 9500/mm3 y las plaquetas de 425.000/mm3. • La eritrosedimentación era de 100 mm/hora y la PCR era de 3,2 mg% (normal <1). • Latex FR y ANA fueron negativos. El complemento sérico era normal así como los niveles de bilirrubina total, haptoglobina sérica y LDH. • Tests para anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico, así como crioglobulinas fueron todos negativos.


• Un ecocardiograma reveló función ventricular izquierda normal y un pequeño derrame pericárdico. • Un electrocardiograma y una Rx de tórax fueron normales.


Diagnóstico inicial • Se hizo diagnóstico de LES seronegativo y comenzó tratamiento con hidroxicloroquina. • El dolor torácico disminuyó sustancialmente cuando fue reevaluada 4 meses después. Los marcadores de inflamación permanecían elevados. • Ella siguió bien durante 3,5 años durante los cuales no buscó atención médica


Sigue la historia • Cuatro años después de su presentación inicial la paciente consultó por una historia de 4 meses de fiebre, sudoración nocturna, dolor abdominal, borborigmos, diarrea no sanguinolenta, disminución del apetito y de 7 kg de peso en ese tiempo. • Seguía tomando hidroxicloroquina. • En el examen físico el corazón y el tórax eran normales y no había hepato-esplenomegalia. El examen de las articulaciones no se registró en la historia.


Nuevas analíticas • El nivel de hemoglobina fue de 9,1 g/decilitro, con un volumen corpuscular medio de 78 u3. El recuento de blancos fue de 7600 con una fórmula normal. Plaquetas 354.000/mm3. • La creatinina de 0,4 mg/dl, TGO 15 U/L, FAL 89 U/L, bilirrubina total 0,35 y albúmina 3,0 g/decilitro. • ANA negativos, latex FR negativo, anti DNA negativo. • Muestras de materia fecal para coprocultivo, parasitológico así como investigación de toxina de Clostridium difficile fueron todos negativos. • Sedimento de orina normal.


Complementarias: Imagen • Una TAC de abdomen obtenida sin la administración de sustancia de contraste mostró múltiples ganglios en la raiz del mesenterio y en la región posterior del ciego de tamaño no significativo en ausencia de colitis o ileitis terminal. • Hígado, bazo, páncreas y adrenales estaban normales.


Complementarias: Invasivas • Una colonoscopia mostró una mucosa colónica normal. El examen endoscópico del estómago y duodeno fue normal. La biopsia de duodeno fue negativa para enfermedad celíaca. • Una Rx de tránsito de delgado fue normal. • El examen de la médula ósea por PAMO fue normal con depósitos normales de hierro.


Hallazgo no esperado • El médico que la asistía encontró en el seguimiento una adenopatía de 1,5 cm en axila izquierda. • El examen del ganglio axilar mostró linfadenitis inespecífica sin evidencia de linfoma. Tinción para hongos y bacilos ácido alcohol resistentes fue negativa.


Evolución ulterior • Después de la biopsia la paciente se perdió en el seguimiento pero sus síntomas continuaron. Ocho meses mas tarde, fue admitida a un hospital de comunidad por diarrea persistente, de gran volumen y adelgazamiento de 15 kg de peso a pesar de una ingesta y un apetito conservados. • La paciente notó dificultad respiratoria y ortopnea que la obligaba a dormir con dos almohadas. • Los miembros de la familia notaron trastornos de la memoria reciente y cambios de personalidad pero no otros trastornos neurológicos.


Nueva exploración física • Ella estaba caquéctica y requería suplementos de oxígeno a una tasa de 2 litros por minuto para mantener una saturación de 97%. • Las conjuntivas estaban pálidas. No había ictericia ni candidiasis oral. El examen respiratorio reveló rales bibasales. No se auscultaban ruidos cardiacos agregados. Presentaba edema en miembros inferiores. • No había afectación de articulaciones ni rash cutaneo. • La paciente estaba ubicada temporo-espacialmente pero presentaba alteraciones en la memoria reciente.


OPINIONES COMPAÑEROS ¿Os apetece algún examen clínico o test nuevo?


Examen Neurológico • El score del Mini Mental State Examination fue de 25 (máximo 30). Había alteración en la orientación visuoespacial. • Las pupilas eran iguales y reactivas a la luz. Los movimientos extraoculares eran normales y el fondo de ojo era normal. • La fuerza y la sensibilidad eran normales. Los reflejos eran simétricos y Babinski negativos.


Laboratorio • La hemoglobina era de 5,9 g/decilitro, con un volumen corpuscular medio de 74 u3. El recuento de blancos fue de 9400/mm3 y las plaquetas 192.000/mm3 • La eritrosedimentación de 110 mm/hora; ferritina sérica de 88 ng/ml, hierro sérico 16 ug/decilitro, saturación 8,7%; albúmina 2,0 g/decilitro, TGO 22, TGP 11 U/L. La vitamina B12 fue normal.


Laboratorio • Múltiples análisis y cultivos de orina fueron negativos. Una muestra de materia fecal para estudio de grasas demostró elevado nivel de 21,2 grs/día (normal 2 a 7). • Test serológicos para hepatitis B y C, así como HIV fueron negativos, CMV, Epstein Barr negativos. • Las porfirinas urinarias eran negativas


Imagen • Un ecocardiograma bidimensional mostró disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección 30%) con severa regurgitación mitral; no había derrame pericárdico. • Se comenzaron a restringir los líquidos y se comenzó un régimen con diuréticos.


Imagen • La RMN de cerebro mostró señal aumentada en la sustancia blanca periventricular y en la región subcortical en T2 ( Figura 1). • Los potenciales evocados auditivos sensoriales y visuales para descartar esclerosis múltiple fueron normales.


Imagen • Estudios angiográficos de tronco celíaco, mesentérica superior, mesentérica inferior, renales, y angioresonancia del polígono de Willis no mostraron signos de vasculitis.


Punción Lumbar • El líquido cefalorraquídeo contenía 7 células blancas/mm3 con glucosa y proteínas normales, y la VDRL fue negativa. Ausencia de bandas oligoclonales


Una esofagogastroduodenoscopía con biopsia de intestino delgado con instrucciones específicas para búsqueda de enfermedad de Whipple fue llevada a cabo.


• En el examen histológico de la muestra se observaron vellosidades normales con infiltración difusa por bacilos PAS positivos y macrófagos de tipo células espumosas (Figura 2) • Las tinciones de las muestras de intestino fueron negativas para hongos y para bacilos ácido alcohol resistentes. • La PCR de líquido cefalorraquideo para Tropheryma whipplei fue positivo


• Se comenzó tratamiento con altas dosis de ceftriaxona, seguidos por trimetoprima sulfametoxazol. • Un mes después de la iniciación del antibiótico, el paciente mejoró su estado general, desapareció la diarrea y comenzó a ganar peso. Sin embargo, los déficits de memoria no mejoraron y desarrolló marcha atáxica. • Seis meses después del comienzo de los antibióticos los síntomas gastrointestinales desaparecieron completamente, no recurriendo, aunque los trastornos del equilibrio persistieron.


Comentarios • Cuando esta paciente se presentó inicialmente con poliartritis y dolor torácico pleurítico, su clínico diagnosticó lupus eritematoso sistémico, iniciándose el tratamiento correspondiente. • Sin embargo, esta conclusión fue prematura; la paciente no reunía criterios para el diagnóstico, los ANA negativos son raros en el lupus, y otras condiciones mas comunes (tales como enfermedad inflamatoria intestinal e infecciones crónicas), requerían consideración antes que lupus.


Comentarios • A medida que el cuadro se fue desarrollando en un período de varios años, la naturaleza crónica del proceso, la aparición de nuevos síntomas constitucionales, y las manifestaciones de malabsorción condujeron a reconsiderar la hipótesis diagnóstica inicial y finalmente a indicar una biopsia intestinal e investigación del líquido cefalorraquídeo.


Comentarios • Ya que la enfermedad de Whipple es poco frecuente, y los pacientes se presentan con síntomas inespecíficos, el diagnóstico es a menudo pasado por alto. • La tinción de la biopsia de delgado revela macrófagos cargados con gránulos PAS positivos, pero esta tinción no se lleva a cabo de rutina a menos que el clínico la solicite especialmente. • Se requiere por lo tanto la sospecha de la enfermedad.


Comentarios • En el examen histopatológico, la biopsia del delgado puede exhibir atrofia vellositaria, espacios vacios conteniendo grasa neutra, e infiltración por macrófagos de tipo células espumosas. • Debido a la dificultad de desarrollo en cultivos in vitro de T whipplei y la pobre especificidad de los tests serológicos, el diagnóstico es hecho por técnica de amplificación de PCR de DNA de T whipplei de la biopsia obtenida del intestino delgado, o de los ganglios linfáticos o de muestras de líquido cefalorraquídeo


Comentarios • Mas del 60% de los pacientes con enfermedad de Whipple tienen historia de artritis migratoria que puede preceder a los otros síntomas en años. • Otros hallazgos comunes incluyen, pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal y fiebre. • Hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatías, pericarditis, derrame pleural, cambios dermatológicos, anormalidades oculares, fallo cardiaco y enfermedad valvular.


Comentarios • Los síntomas neurológicos ocurren en 20 a 43% de las veces al momento del diagnóstico, e incluyen cambios de personalidad y síndrome demencial, tal como ocurrió en nuestra paciente, así como oftalmoplegía supranuclear y mioclonus. • El tratamiento se realiza con ceftriaxona seguida por mantenimiento con cotrimoxazol, ya que ambos agentes atraviesan la barrera hematoencefálica.


Comentarios • La combinación de síntomas o signos articulares asociados a otros gastrointestinales (especialmente si hay compromiso del sistema nervioso central) deben evocar rápidamente enfermedad de Whipple. • Para confirmar el diagnóstico se deben solicitar tests específicos.


Comentarios • Si una coloración de PAS hubiese sido realizada en el ganglio enviado a anatomía patológica temprano en el curso de la enfermedad (una tinción a tiempo), el diagnóstico se hubiera realizado mucho antes y las secuelas neurológicas podrían haberse evitado


Fuente Departments of Medicine Health Management and Evaluation, University of Toronto; the Department of Medicine, St. Michael's Hospital; the Department of Medicine, Mt. Sinai Hospital and the Department of Medicine, University Health Network all in Toronto


Caso Clínico para Residentes