Issuu on Google+

ENFERMEDAD HEPATICA POR DEPOSITO DE GRASA

Mª. DOLORES RETAMERO ORTA UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía Junio 2011

1


DEFINICION • EHNA 1980: Enfermedad Hepática con cambios similares a los de la hepatitis alcohólica pero sin consumo de alcohol significativo • EHDG : Enfermedad Hepática por depósito de grasa no asociada a consumo de alcohol, incluye: Esteatosis hepática simple. Esteatohepatitis no alcohólica y Cirrosis hepática 2


GENERALIDADES • Etiologia mútiple principal asociación con sindrome de RI (resistencia insulina) Manifestación extrahepática del sind. Metabólico • Elevada prevalencia • Capacidad de evolución hacia formas histológicas más agresivas • Asociación con enfermedades que aumentan el riesgo vascular • Historia natural desconocida • Factor etiológico 70% CIR criptogenéticas 3


PROCESOS ASOCIADOS • FACTORES NUTRICIONALES: • FÁRMACOS • TÓXICOS • METABÓLICOS • OTROS 4


FACTORES NUTRICIONALES

• • • •

BYPASS INTESTINAL NUTRICION PARENTERAL TOTAL PERDIDA BRUSCA DE PESO DEFICIENCIAS NUTRICIONALES: CELIAQUIA, KWASHIORKOR, S MAURIAC

5


FÁRMACOS • • • • • • • •

AMIODARONA COCAINA DIDANOSINA ESPIROLACTONA METROTEXATE VITAMINA A NIFEDIPINO TETRACICLINA

AMINOSALICILATOS CORTICODES DILTIAZEM ESTRÓGENOS NAPROXENO TAMOXIFENO NICARDIPINO ZIDOVUDINA

6


METABÓLICOS • ENF. POR ALMACENAMIENTO DE ÉSTERES DE COLESTEROL, DEFICIENCIA DE CARNITINA, DE SCHWACHMAN,WEBERCHRISTIAN,WOLMAN • LIPODISTROFIAS • SIND. DE ALSTROM, BARDET-BIEDT, OVARIO POLIQUISTICO, PRADER-WILL, TURNER • ENF. METABÓLICAS: FIBROSIS QUISTICA, GLUCOGENOSIS, DÉFICIT α-1ANTITRIPSINA , GALACTOSEMIA, ABETALIPOPROTEINEMIA 7


TÓXICOS PETROQIMICOS FOFORADOS TOXINA BACILO CEREUS OTROS • ENF INFLAMATORIA INTESTINAL • DIVERTICULOSIS • VIH 8


SINDROME METABÓLICO: CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterio Fundamental: OBESIDAD CENTRAL, (Cintura > 94 cm varones y > 80 en mujeres y además 2 de estos factores: • 1- TRIGLICÉRIDOS elevados > 150 o tto. para ello • 2- COLESTEROL HDL BAJO < 40 mg varones < 50 mg mujeres o tto. • 3- PRESION ARTERIAL ELEVADA Sistólica > 130 Diastólica > 85 o tto. • 4- GLUCEMIA plasmática en ayunas elevada > 100 mg o DIABETES tipo II ∞ Desde 2009 La Obesidad es un criterio más

9


PATOGENIA • RESISTENCIA A LA INSULINA • DESARROLLO ESTEATOSIS HEPATICA • DESARROLLO Y EVOLUCION ESTEHATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA • PAPEL DE LAS ADIPOCINAS • FACTORES GENÉTICOS • DESARROLLO DE FIBROSIS

10


RESISTENCIA INSULINA • RI: Cuando una cantidad normal de esta hormona produce una respuesta biológica inferior a la esperada • Debido a disminucion de la sensibilidad o disminución de la capacidad de respuesta • Diagnóstico:- Pinzamiento euglucémico hiperinsulínico - Curva de respuesta de glucosa e insulina tras administracion. IV de un bolo de glucosa - Métodos HOMA, HOMA 1 e IR, QUICK, basados en medición de glucosa, insulina y Péptido-C 11


12


13


DIAGNOSTICO • Sospecha EHDG : - Alteracion bioquímica hepática - Hepatomegalia - Aumento ecogenicidad hepática - Ausencia consumo alcohol • Diagnóstico de la RI • Exclusión de potenciales causas • Valoración del riesgo vascular • Diagnóstico del tipo y localizacion de la grasa • Evaluar severidad mediante técnicas invasivas y no invasivas 14


Valoracion riesgo vascular • Deteccion de aterosclerosis subclinica: -ITB: índice tobillo- brazo -Ecografia carotídea -TAC y RNM de alta resolución para ver placas de ateroma

15


DIAGNÓSTICO TIPO Y LOCALIZACION DE LA GRASA • TIPO Y DISTRIBUCION GRASA CORPORAL - Obesidad ginoide (acumulación de energia en grasa periférica, perfil metabólico normal)

- Obesidad androide

• DISTRIBUCION Y ACUMULACION DE GRASA EN EL HEPATOCITO - Depósito de TGL beneficioso - Acúmulo de ácidos grasos libres y colesterol

(depósito de grasa en visceras)

- No clara relación entre perímetro abdominal y riesgo de fibrosis 16


ENFERMEDADES ASOCIADAS • • • • • •

DM, HIPERLIPEMIA,HTA,OBESIDAD APNEA DEL SUEÑO PSORIASIS ENF. RENAL CRÓNICA ADENOMAS DE COLON (Mutaciones gen HFE se asocian a formas más avanzadas de EHDG)

17


MARCADORES CLINICOS Y SEROLÓGICOS -

Edad >50 GPT X 2. GOT >GPT. TGL > 1,7 mmol HTA RI marcada Obesidad central IMC > 31 y/o DM2 Endotelina 1- fibrosis Test Hialurónico 18


DIAGNOSTICO NO INVASIVO • FIBROTEST: Combinación de marcadores serológicos y biomarcadores en modelos matemáticos Edad, sexo, Alfa-2-Macroglobulina, Haptoglobina, Apolipoproteina A1, BRB total, GGT, ALT • NASH test, STEATOtest, NAFLD • CITOQUERATINA (CK-18) Marcador de Apoptosis 19


RADIOLOGIA • ECOGRAFIA: Aumento ecogenicidad, aspecto brillante • TAC: Precisión más elevada, más costosa • RMN: “ • FIBROSCAN: Ecógrafo con elastografia transitoria Sensibilidad 88% Especificidad 72% para diagnóstico de Fibrosis, incluso en IMC>40 20


21


22


HISTOLOGIA Esteatosis macrovesicular, infiltrado inflamatorio mixto,degeneración balonizante del hepatocito Otros: Fibrosis, Hialina de Mallory, Lipogranulomas NO BIOPSIA RUTINARIA POR: • 1)Probabilidad elevada de error de muestra • 2) Morbilidad y mortalidad no desdeñables en pacientes asintomáticos, pronóstico bueno y tto. poco claro • 3) Elevado coste económico • 4) La fibrosis es un proceso dinámico • 5) Imposibildada de biopsiar al número tan elevado de pacientes con sospecha EHDG 23


INDICE ACTIVIDAD HISTOLOGICA • DIAGNOSTICO HISTOLOGICO • ESTEATOSIS 0-3 • INFLAMACION O-3 • BALONIZACION 0-2

• TIPO DE FIBROSIS • NINGUNA 0 • PERISINUOIDAL zona 3 Leve 1A Moderada 1B • Portal/periportal 2 • Puentes 3 • Cirrosis 4 24


25


TRATAMIENTO • 1) MEDIDAS GENERALES - Evitar consumo alcohol, incluso minimas cantidades - Evitar fármacos hepatotóxicos - Excluir otras potenciales enf. hepáticas • 2) TTO. ENF. ASOCIADAS a) Tto. sobrepeso y obesidad - Dieta y ejercicio - Farmacológico: ORLISTAT - Cirugia bariátrica b) Tto. diabetes e Hiperlipemia 26


• 3) TTO. FARMACOLÓGICO a)Incrementan sensibilidad Insulina VITAMINA E y C HIPOGLUCEMIANTES - METFORMINA - PIOGLITAZONA - ROSIGLIATOZONA b)Hepatoprotectores y antioxidantes URSODESOXICÓLICO ACIDOS GRASOS OMEGA 3 c)Otros PENTOXIFILINA ATORVASTATINA LOSARTAN 27


SEGUIMIENTO • No acuerdo unánime con respecto al cribado • Valoración de enf. Asociadas, , riesgo vascular y severidad de la enf. Hepática mediante test no invasivos • Seguimiento en consulta de Hepatologia a los pacientes con EHNA con perfil indicativo de fibrosis avanzada • Biopsia si dudas de en. Concomitante o ensayo clínico • La inmensa mayoria se pueden seguir en atención primaria o si presentan enf. asociadas en servicios hospitalariso específicos.

28


ALTERACION PRUEBAS HEPÁTICAS

ESTEATOSIS EN PRUEBAS IMAGEN

SOSPECHA ENF. HEPATICA POR DEPOSITO DE GRASA EXCLUSION OTRAS ENFERMEDADES HEPATICAS Búsqueda enfermedades asociadas

Biomarcadores inflamatorios

Evaluación Riesgo vascular

Biomarcadores fibrosis

Biomarcadores y fibroscan sugestivos inflamacion y fibrosis

Dx potencial Resistencia insulina

Biomarcadores Apoptosis (CK-18)

FIBROSCAN

Biomarcadores y fibroscan No sugestivos de inflamacion y fibrosis

Seguimiento HEPATOLOGIA Biopsia hepática si: -Ensayo clínico - Sospecha enf. asociada

Seguimiento ATENCION 29PRIMARIA


Enfermedad hepática por depósito de grasa