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SESIÓN PARA RESIDENTES EN FORMACIÓN

UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía Mayo 2011


Caso clínico: ANTECEDENTES Paciente mujer de 35 años de edad. Antecedentes familiares de enfermedad de Crohn (su tía materna y su hermano). Presenta un síndrome depresivo. No tiene antecedentes quirúrgicos. No ingesta de tóxicos ni medicación concomitante.


Caso clínico: ANAMNESIS Refiere dolor cólico abdominal de 4 años de evolución. El dolor coincide con tensión emocional. No alteraciones del hábito intestinal. No vómitos. No síndrome constitucional. El dolor la ha llevado a Urgencias en muchas ocasiones. Ingresa para estudio por nuevo episodio.


Caso clínico: EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general. Constantes normales. Cabeza y cuello normales. ACP normal. Abdomen timpanizado con aumento ruidos. Doloroso a la palpación en FID peritonismo. No se aprecian masas megalias. Extremidades normales.

de sin ni


¿ QUE TE PARECE EL CASO ? ¿ QUE ACTITUD TOMARÍAS EN ESTE MOMENTO ?


Caso clínico: COMPLEMENTARIAS En el hemograma destaca mínima. leucocitosis, siendo el resto normal. VSG: 61 mm. La bioquímica es normal, incluyendo función renal y hepática, iones, hierro, ferritina, vitamina B12 y ácido fólico. Orina normal. Test de embarazo negativo


Caso clínico: COMPLEMENTARIAS Rx abdomen: Ligera dilatación de asas de intestino delgado con pequeños niveles hidroaéreos.


Caso clínico: COMPLEMENTARIAS Ecografía abdominal: Sin hallazgos significativos en hemiabdomen superior. Hay una formación quística compleja en ovario izquierdo de 5 cm de diámetro máximo. También se observan signos inflamatorios inespecíficos en íleon distal (sugieren descartar Crohn). No hay colecciones líquidas ni líquido libre. Apéndice normal.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y PETICIÓN DE NUEVAS PRUEBAS 1) EII - TAC, transito intestinal, colonoscopia 2) Ovario poliquistico – Eco transvaginal 3) Ileitis infecciosa – Coprocultivo, Serologia 4) Neoplasia: Linfoma intestinal 5) Colon irritable 6) 7)


Ileitis verdadera. Causas INFECCIONES ENFERMEDAD CROHN VASCULITIS (S-H, BEHCET) NEOPLASIAS INFILTRACIÓN BENIGNA (GEE, AMILOIDE) FARMACOS RADIOTERAPIA OTRAS


Peticiones SerologĂ­as (yersinia, salmonella, brucella etc) IgE Anisakis Coprocultivos Mantoux Estudios baritados intestinales Colonoscopia e ileoscopia con toma de biopsias (AP, cultivos, inmunohistoquĂ­mica)


Caso clínico: COMPLEMENTARIAS Colonoscopia: Colon y válvula ileocecal normales. Los primeros 2 cm de íleon terminal son normales, pero luego la mucosa aparece edematosa, con infiltrado petequial submucoso, sin poder progresar. Biopsias: Inflamación ileal inespecífica.


Caso clínico: COMPLEMENTARIAS Tránsito intestinal Ileon terminal con afectación inflamatoria: espiculación de bordes, úlceras serpinginosas, patrón en empedrado


Caso cl铆nico: COMPLEMENTARIAS Estudios serol贸gicos para las principales bacterias negativos Coprocultivos negativos Prueba de la tuberculina negativa Despistaje de Anisakis negativo.


Caso clínico: EVOLUCIÓN Se mantiene en dieta absoluta y desaparecen los síntomas. Al iniciar la dieta sin residuos mantiene una buena tolerancia. Ante los hallazgos clínicos y de las pruebas, se sospecha enfermedad de Crohn ileal y se da de alta para completar estudio y seguimiento ambulatorio.


Caso clínico: EVOLUCIÓN Reingresa a los 11 días, refiriendo dolor cólico intenso desde que se fue de alta. Se asocia a distensión abdominal ausencia de eliminación de gases.

y

La EF y la analítica eran similares a las previas.


¿ COMO PROSIGUES CON EL MANEJO DE LA PACIENTE? ¿ SOLICITARÍAS ALGUNA PRUEBA DE IMAGEN? ANTE TU SOSPECHA DIAGNOSTICA, ¿QUE TRATAMIENTO INSTAURARÍAS?


Caso clínico: EVOLUCIÓN En la Rx abdomen se aprecian niveles hidroaéreos y asas de delgado muy dilatadas.


Caso clínico: EVOLUCIÓN Al principio mejora con tratamiento esteroideo. Luego empeora con aumento de ruidos, distensión y ausencia de tránsito. Ante la presencia de obstrucción intestinal que no mejora con tratamiento médico, se remite a cirugía que realiza laparotomía.


Caso clínico: EVOLUCIÓN Se observa una imagen similar a esta: estenosis fibrosa en íleon terminal con dilatación preestenótica

Annals of the College of Surgeons of Hong Kong August 2002


Caso clínico: EVOLUCIÓN Además se encuentra afectación cecal. No se aprecian alteraciones típicas de Crohn. Se observan ovarios aumentados de tamaño. Se practica hemicolectomía derecha.


OBSTRUCCIÓN DE ÍLEON TERMINAL: ¿ES SIEMPRE ENFERMEDAD DE CROHN ?


Caso clínico: DIAGNÓSTICO AP de la pieza quirúrgica: - En la válvula hay un área indurada. - Por encima hay un parche de contornos geográficos de mucosa aterciopelada rojiza. - El diagnóstico microscópico informa de focos de ENDOMETRIOSIS INTESTINAL en región ileocecal, apéndice cecal y gánglios linfáticos.


Caso clínico: DIAGNÓSTICO

Colon

HE 4x


Caso clínico: DIAGNÓSTICO

Apéndice cecal HE 4x


ILEITIS TERMINAL


¿QUÉ ES? Se denomina ileítis aguda a la inflamación del íleon de forma repentina. El íleon es la última de las tres partes en las que se divide el intestino delgado. La inflamación se localiza con frecuencia en la región terminal del íleon, cerca de su unión al intestino grueso o colon. Existen diferentes causas de ileítis aguda, entre las más frecuentes se encuentran las infecciones y la enfermedad de Crohn; sin embargo es habitual no llegar a saber su causa a pesar de realizar un estudio exhaustivo. Las ileítis infecciosas suelen estar provocadas por bacterias como la Yersinia, la Salmonella y el Campylobacter; también pueden estar provocadas por el Anisakis, que es un parásito que se encuentra en el pescado crudo o poco cocinado. Un posible agente productor de ileítis son los fármacos tipo antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Otras enfermedades pueden simular en su presentación una ileítis aguda, sin serlo, tanto por los síntomas como por las alteraciones encontradas en las pruebas de imagen (ECO, TAC); ejemplo de ello son la apendicitis aguda o algunas enfermedades ginecológicas.


SÍNTOMAS El síntoma principal es el dolor localizado en la región inferior derecha del abdomen, denominada fosa iliaca derecha. El dolor suele ser súbito y de gran intensidad, motivo por el cual la gran mayoría de los pacientes consultan al médico. Otros síntomas que pueden presentar los pacientes con ileítis aguda son fiebre y diarrea, e incluso vómitos o pérdida de peso. Es difícil saber la causa de la ileítis aguda por los síntomas que manifiesta el paciente. Cuando el episodio se ha repetido en el pasado o existen antecedentes en la familia, pensamos en una enfermedad crónica (enfermedad de Crohn) más que en una infección aguda. El episodio de auténtica ileítis aguda no suele repetirse.


DIAGNÓSTICO Este punto es el más importante, pues en la mayoría de las ocasiones el dolor se asemeja a una apendicitis aguda que necesita una intervención quirúrgica urgente, u otras enfermedades cuyo manejo es diferente. Para el diagnóstico de una ileítis aguda es importante la historia clínica (síntomas que refiere el paciente), la exploración física (temperatura, palpación del abdomen...) y los resultados de los análisis; sin embargo lo que ha permitido diagnosticar con mayor facilidad esta entidad son las pruebas de imagen, la ecografía y/o el TAC abdominal, que se encuentran disponibles en la mayoría de los servicios de Urgencias de los hospitales de tercer nivel. Las técnicas de imagen nos aportan características de la ileítis que orientan hacia la causa de la misma. Estas pruebas son el primer escalón en el diagnóstico, valorando la gravedad del cuadro y descartando otras causas que necesitan una cirugía de urgencia. Una vez que sabemos con certeza que se trata de una ileítis, se realizan otras pruebas para descubrir la causa: análisis de sangre incluyendo marcadores serológicos de los microorganismos más frecuentes, análisis de heces, tuberculina (PPD-Mantoux), estudios baritados intestinales e incluso colonoscopia con ileos-copia, para toma de biopsias.


TRATAMIENTO No hay un tratamiento específico para las ileítis agudas. En las ileítis de causa infecciosa se recomienda únicamente el tratamiento de los síntomas, es decir, fármacos como el paracetamol para aliviar el dolor o la fiebre. Aunque es discutible, no se recomienda el uso rutinario de antibióticos, ya que no ayudaría ni a reducir la duración ni la intensidad de la enfermedad. Las ileítis que se presentan como debut de una enfermedad inflamatoria intestinal pueden precisar un tratamiento con corticoides, pero esta decisión debe ser tomada por un especialista en aparato digestivo con experiencia en el manejo de estas enfermedades.


Caso clínico: ENDOMETRIOSIS Se presenta en mujeres en edad fértil . Suelen presentar dismenorrea, dolor pélvico, dispareunia, irregularidades menstruales e infertilidad. Etiología desconocida (Teoría ,mas clásica, de menstruación retrógrada de Sampson).


Caso clínico: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL 5% Endometriosis extrapélvica. La afectación intestinal más frecuente es en recto-sigma (70%). La severidad de los síntomas no se relaciona con la extensión, y típicamente no se relaciona con el ciclo menstrual.


Caso cl铆nico: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL Ataques de dolor abdominal, distensi贸n, tenesmo, estre帽imiento o diarrea. Si afecta a la muscularis propia puede conducir a fibrosis y cuadros de obstrucci贸n intestinal. La hematoquecia se presenta cuando afecta a la mucosa.


Caso clínico: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL SOSPECHAR ENDOMETRIOSIS DE DELGADO Mujer joven+ Nulípara+ Dolor abdominal y signos de obstrucción intestinal


Caso clínico: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL Sólo el 2-7% tienen afectación ileal. La mitad de ellas no tienen afectación pélvica lo que dificulta el diagnóstico . La mayoría de los pacientes se diagnostican durante una intervención quirúrgica. La endoscopia puede ser difícil por la fijación de las asas. La mucosa suele estar intacta y la biopsia normal, porque la endometriosis asienta en capas profundas .


Caso clínico: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL La radiología en delgado puede ser similar al Crohn. La ECO, la RMN y la TAC son inespecíficas . La ECO intravaginal es mejor para detectar implantes pelvianos. La PUNCIÓN-BIOPSIA si se ha detectado una masa rectosigmoidea puede ser útil.


Caso clínico: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL La cirugía suele ser el tratamiento de elección en la endometriosis intestinal: – Obstrucción – Masa – Sangrado – Invaginación …

Aunque no olvidemos que el tratamiento fundamental es el hormonal.

Endometriosis  

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