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Caso Clínico para residentes

Dr. José Manuel Pérez Díaz UGC Medicina Interna Hospital Comarcal de la Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía Viernes 19 de Octubre 2012


Enfermedad actual Varón de 38 años que 10 días antes del ingreso comienza con dolor abdominal, diarrea sin productos patológicos (4 – 5 deposiciones diarias de características líquido pastosas), vómitos ocasionales, febrícula y malestar general. El cuadro duró 5 días, tras los cuales estuvo asintomático durante 2 días (afebril, sin vómitos ni diarrea) y, al día siguiente, comenzó de nuevo con fiebre alta (38-39 º C) y refiere cefalea bifrontal opresiva continua.


Enfermedad actual Acude al médico de cabecera que le prescribe azitromicina, pero sólo toma una dosis que vomita una hora después. Ese mismo día además de persistir la fiebre, la postración y los vómitos, comienza con diplopia en la mirada lejana, sensación de mareo, debilidad en las extremidades inferiores y retención urinaria (estuvo 24 horas sin orinar). Acude a urgencias donde nada más llegar se le sondó (800 cc de orina).


ANTECEDENTES PERSONALES No presenta alergias medicamentosas conocidas No presenta HTA, DM, ni dislipemias No hábitos tóxicos No intervenciones quirúrgicas anteriores No sigue ningún tratamiento de manera habitual No vacunaciones previas


EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 100/60 mmHg FC: 70 lpm FR: 20 rpm sat O2: 97% Tª: 38 ºC Consciente, orientado, bien hidratado y perfundido. Se aprecia palidez cutáneo-mucosa y sudoración profusa. CABEZA Y CUELLO: carótidas simétricas, rítmicas sin soplos no existe aumento de PVY no presenta adenopatías ni bocio


TORAX: Inspecci贸n, palpaci贸n y percusi贸n normales AC y AP normales ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias Ruidos aumentados Presenta sonda vesical EEII: Pulsos (+) No edemas


EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL Fondo de ojo normal en ambos ojos Pupilas mióticas y reactivas Refiere diplopia bilateral en la mirada lejana sin objetivarse clara oftalmoparesia Nistagmo agotable en miradas laterales Resto de nervios craneales normal Pruebas cerebelosas (dedo-nariz y movimientos alternos) normales Fuerza: EESS: 5/5 EEII: • derecha: psoas 4/5; resto 5/5 • izquierda: psoas 3-4/5; resto 5/5 ROT: EESS ++ y simétricos EEII ++ y simétricos RCP flexor bilateral, Hoffman y Tromner (-) No se aprecia atrofia muscular Signos meningeos dudosos Sensibilidad cutáneo-mucosa normal


Ante la sospecha de meningitis, se le realiz贸 una punci贸n lumbar y se instaur贸 tratamiento emp铆rico con cefotaxima (2g endovenoso cada 4 horas).


TAC CRANEAL โ€ข Sin alteraciones patolรณgicas


•Hemograma normal • Leucocitos

• • • • •

– Segmentados – Linfocitos – Monocitos – Eosinófilos – Basófilos Hematíes Hemoglobina Hematocrito VCM Plaquetas

6,8 x103/ μl 71.2% 22.3% 5.4% 0,7% 0,4% 4.69 106 13,2 g/dL 40.2% 82 fL 279x103/ μl

(4,8-10,8) (42.0-75.0) (20.0-51.0) (1.0-13.0) (0,00-5.0) (0,00-1.0) (4,50-6,20) (13,5-18,0) (42,0-52,0) (80-96) (150-450)


BIOQUÍMICA • • • • • • • • •

Glucosa Urea Creatinina Bilirrubina total PCR Sodio Potasio Procalcitonina Lactato

ELEMENTAL Y SEDIMENTO ORINA NORMAL

107 mg/dL 37 mg/dL 1,1 mg/dL 0,9 mg/dL 0,390 mg/dL 137 mEq/L 3,9 mEq/L <0,5 ng/mL 12 mg/dL

(70-110) (5-50) (0,6-1,3) (0,1-1,0) (0,000-0,300) (135-145) (3,5-5,0) (5,7-18)


LCR:

Es un líquido claro de aspecto normal GLUCOSA: PROTEINAS TOTALES: CÉLULAS:

59 mg/dl 110 mg/dl 36/mm3

•PMN: 10% •Linfocitos: 90%

INTERPRETA ESTA MUESTRA DE LCR


Con estos datos, descartamos por lo tanto meningitis bacteriana (incluida la meningitis decapitada), de modo que se decide suspender el tratamiento con cefotaxima. Con los datos obtenidos en la anamnesis, exploración y pruebas complementarias, el cuadro parecía compatible con una meningitis linfocitaria. Se decide que el paciente permanezca en observación debido a la clínica neurológica que presenta (diplopia, debilidad en EEII y retención urinaria), y a la espera de los resultados de las pruebas microbiológicas solicitadas. ¿Que estudios microbiológicos hubierais pedido vosotros?


PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS •SEROLOGÍA: herpes virus, micoplasma, borrelia burgdoferi y brucella •LCR: -PCR: herpes y mycobacterium tuberculosis -Cultivo y Gram (utilizando tinción con auramina para micobacterias) -Prueba del látex para cryptococcus


Unas horas más tarde el paciente se encuentra peor con cefalea intensa, debilidad generalizada y mayor malestar general, por lo que se le realiza otra exploración: ● Consciente y orientado ● Pupilas mióticas y reactivas, persiste la diplopia bilateral y los oculomotores son normales ● Nistagmo agotable en todas las direcciones de la mirada


FUERZA: •Flexor del cuello •EESS: Proximal Distal

4/5 (difícil de valorar por la presencia de dolor a la flexión) 4/5 4/5

•EEII: Psoas Cuádriceps Flexores Gemelos

2/5 (más debilidad derecha) 3/5 (más debilidad derecha) 5/5 4/5

Tono muscular disminuido ROT: •EESS: ++ •EEII: + RCP flexor bilateral Hipopalestesia leve distal Signos meningeos +


SÍNDROME INFECCIOSO (fiebre, diarrea, vómitos y malestar) 5días ASINTOMÁTICO (afebril, sin diarrea ni vómitos) 2 días fiebre, vómitos, postración, cefalea, rigidez de nuca, diplopia, debilidad, retención urinaria...

PARESIA FLÁCIDA AGUDA= SIGNO GUÍA


PARESIA Y PARÁLISIS AGUDA ►La disminución de la capacidad de contracción muscular, y por tanto de la fuerza, es lo que llamamos DEBILIDAD MUSCULAR,que puede ser: ● Parcial = PARESIA ● Total =PARÁLISIS ►No hemos de confundir estas situaciones con otras como la ATAXIA o incoordinación motora, ni tampoco con la ASTENIA. Para ello es fundamental objetivar la pérdida de fuerza muscular y cuantificar el grado: ●Grado 0: no hay contracción ●Grado 1: contracción sin movimiento ●Grado 2: Movimiento a favor de la gravedad ●Grado 3: Movimiento contra gravedad pero no contra resistencia ●Grado 4: Movimiento activo contra gravedad y contra resistencia del explorador ●Grado 5: vence al explorador (fuerza normal) ►Hemos de distinguir también entre: PARÁLISIS FLÁCIDA: que cursa con hipotonía, y sugiere lesión periférica, cerebelosa o piramidal aguda. PARÁLISIS ESPÁSTICA: que cursa con hipertonía e hiperactividad de los reflejos osteotendinosos, y sugiere lesión de las motoneuronas del haz piramidal.


CARACTERÍSTICAS DE LA PARÁLISIS DEPENDIENDO DEL NIVEL DE LESIÓN Motoneurona

Superior

Asta anterior

Raíces/nervios

Unión neuromuscular

Músculo

Tono

Aumentado

disminuido

disminuido

=

=/↓

ROT

Vivos

disminuidos

disminuidos

=

=/↓

Extensor

Flexor

Flexor

Flexor

Flexor

No, salvo en desuso

No

+/-

No

+-

No

No

Déficit sensitivo

+/-

No

+/-

No

No

Dolor

No

No

+/-

No

+/-

Reflejo cutáneoplantar Atrofia

Fasciculaciones


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARÁLISIS AGUDA FLÁCIDA El diagnóstico etiológico de parálisis aguda fláccida puede considerar amplia gama de enfermedades que afecta a la función neuromuscular: • Enfermedades musculares: Hipokalemia e hipofosfatemia. Polimiositis

Rabdomiolisis

• Enfermedades de la placa motora. Miastenia gravis • Neuropatías agudas.

Porfirias Difteria

Neuropatía del paciente crítico Toxinas

Vasculitis

Síndrome de Guillain-Barré Enfermedad de Lyme • Enfermedades del sistema nervioso central. Infecciones:

Poliomielitis, Rabia, Herpes …

Mielitis transversas ACVA Enfermedades desmielinizantes


Puntos clave de la aproximación diagnóstica en este paciente:

1) Distribución de la parálisis aguda flácida. 2) Sintomatología acompañante.


1) Distribución de la parálisis. Psoas 2/5 (más derecha) Cuadriceps 3/5 ( más derecha) Gemelos 4/5

Parálisis localizada: paraparesia

La paraparesia de predominio proximal orienta a: Más frecuente: lesiones de médula espinal ( tumores, traumatismos, lesiones vasculares, enfermedades desmielinizantes hernia discal..) +/- alteración sensitiva. Menos Frecuente: lesiones en el encéfalo. Raro. No descarta otras causas periféricas como Guillain-Barré (+ aumento de proteinas en LCR)

Conclusión: orienta más a causa central, pero no descarta


Otros datos que orientan el nivel donde está la lesión: - Hipotonía, ROT disminuidos, si hay afectación medular no descartaría lesión en la primera motoneurona por posible fase de shock medular inicial (parálisis flácida aguda) - Babinski negativo, descarta gravedad si hubiera afectación en la primera motoneurona. - Ausencia de atrofia, no indica nada en una parálisis aguda. -Ausencia de fasciculaciones y de dolor, descarta lesión en la segunda motoneurona (asta anterior) y probablemente también en las raíces nerviosas. - Déficit sensitivo, cierta hipopalestesia distal orienta a lesión en primera motoneurona o radicular (menos probable ante ausencia de dolor). Conclusión: Estos datos orientan a una afectación central ( primera motoneurona) pero no descartan afectación periférica. Habría que realizar un estudio neurofisiológico ( ENG) para el diagnóstico diferencial pero en este caso no fue necesario.


2) Sintomatología acompañante: • Fiebre indicadora de un cuadro inflamatorio. • Cefalea ( inespecífica) indicadora de irritación leptomeníngea. • Malestar general (inespecífico) pero en este caso es muy intenso lo que puede indicar una disfunción autonómica. • Palidez, sudoración, nerviosismo, pupilas mióticas, (+ malestar general) posible disfunción autonómica. • Meningismo (dolor a la flexión del cuello, rigidez) indica reacción inflamatoria meníngea. Las dos causas más frecuentes son la meningitis infecciosa y HSA, ésta última descartada antes la ausencia de hematíes en LCR. • Mareos pueden indicar una posible afectación vestibular. • Diplopia bilateral con nistagmo, puede ser afectación cerebelosa, improbable que sea por afectación de pares craneales ( III, IV, VI) debido a que es bilateral y a la ausencia de otras alteraciones como estrabismo, ptosis, midriasis.. • Retención urinaria es posible que se deba a afectación medular que provoque arreflexia del detrusor de la vejiga.


Conclusión de la aproximación diagnóstica:

1) Las características de la parálisis aguda (signo guía) orientan más hacia una causa central pero no descartan la periférica. 2) La sintomatología acompañante, independientemente de la causa de la parálisis, sugieren claramente afectación multifocal del sistema nervioso central. CONCLUSIÓN: tiene una sintomatología multifocal de afectación del sistema nervioso central.


Plan de actuación: • Se debe pedir con urgencia una resonancia magnética nuclear craneomedular debido a la afectación central para instaurar el tratamiento oportuno lo antes posible. • Por otro lado, se plantea el diagnóstico diferencial con todas las enfermedades que cursan con afectación inflamatoria difusa del SNC. • Además de las pruebas de imagen (RM ya pedida) es necesario realizar una exploración analítica ( pruebas complementarias) en busca de agentes infecciosos o autoinmunes que alteren el sistema nervioso central: PCR, cultivos, anticuerpos...en LCR y sangre


Diagnóstico diferencial Pruebas complementarias Infecciones agudas del SNC - Meningitis bacteriana (descartada) - Mycoplasma Listeria - Encefalitis viral: grupo herpes, rubeóla, sarampión, VIH - Encefalomielitis aguda diseminada - Hongos: toxoplasma

-

Infecciones subagudas-crónicas del SNC - Neurosífilis - Enfermedad de Lyme - Neurobrucelosis

LCR, cultivo LCR (PCR),serología, cultivo LCR, cultivo LCR, PCR, serología RMN, LCR Neuroimagen

LCR, serología LCR, serología LCR, serología, cultivo


Vasculitis del SNC: - Panarteritis nodosa - Churg Strauss - Wegener - Beçhet - Lupus eritematoso sistémico - Sjögren Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis Esclerosis multiple y variantes

Multisistémica. Curso subagudocrónico ANCAp ANCAp ANCAc HLA B5 ANA Biopsia glandular

Multisistémica. Curso subagudocrónico Evolución en brotes. LCR(bandas oligoclonales).

RM Otros: Neoplasias, abscesos, trombosis Neuroimagen (RM, venosa profunda angioRM)


Los resultados de las pruebas fueron negativos, se descartaron tanto enfermedades infecciosas como enfermedades autoinmunes por ANCA y ANA. Nos centramos en enfermedades inflamatorias de etiologĂ­a desconocida de posible causa autoinmune como son la encefalomielitis aguda diseminada y la esclerosis mĂşltiple


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA Y LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE Diferencias que se pueden obtener de la anamnesis y exploración. Encefalomielitis aguda diseminada

Esclerosis múltiple

Edad preferente Niño Adolescentes y adultos jóvenes Antecedentes familiares No Sí Antecedentes infección Frecuente Raro Manifestaciones clínicas Polisintomática Mono o pauci-sintomática Encefalopatía Frecuente Rara Fiebre, meningismo Frecuente Raros Neuritis óptica Rara, bilateral Frecuente, unilateral Crisis epilépticas Sí Raras

El paciente presenta más características de una encefalomielitis aguda diseminada.


Diferencias que se pueden obtener de las pruebas complementarias Encefalomielitis aguda diseminada Bandas oligoclonales

RM

No áreas de desmielinización sustancia blanca en el mismo estadio evolutivo

Esclerosis múltiple Sí En distintos


¿Qué os parece?


Múltiples pequeños focos multiformes de hiperintensidad de señal en la sustancia blanca distribuidos en localización subcortical fundamentalmente en el mismo estadio evolutivo, que son compatibles con la sospecha clínica de encefalitis aguda diseminada


DIAGNÓSTICO FINAL Las bandas oligoclonales dieron negativo, por lo que el diagnóstico definitivo de encefalomielitis aguda diseminada se realizó con la resonancia magnética y el cuadro clínico compatible junto con la exclusión de los otros diagnósticos alternativos.


ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA (EMAD) Es una enfermedad …

• AGUDA • INFLAMATORIA •

DESMIELINIZANTE

• Localizada en SNC

• Adquirida • Curso habitualmente monofásico • Niños y adultos jóvenes


EPIDEMIOLOGÍA • • • •

Mas frecuente en niños y adultos jóvenes Excepcional antes de los 3 años Afecta a los dos sexos por igual INCIDENCIA: Mayor en los países en desarrollo y en los que utilizan vacunas contra la rabia con tejido neural de origen animal EMAD postsarampión:1 /1000 EMAD postrubeola o postvaricela: 1/ 10.000-20.000


ETIOLOGÍA Según el contexto clínico la EMAD también puede denominarse: Encefalitis postinfecciosa, parainfecciosa, postexantemática o postvacunal.

• Virus exantemáticos y no exantemáticos: Sarampión, rubéola, varicela, Epstein Barr, HHV-6, CMV, cosackie B, otros enterovirus, parotiditis, influenza, parainfluenza, VIH, VHB y C. • Bacterias: Tétanos, estreptococo grupo A, M. pneumoniae, Salmonella typhi, Borrelia burgdorferi, Haemophilus influenzae, Campylobacter, Brucella, Legionella, Leptospira, Chlamydia pneumoniae. • Vacunas: Sarampión, rubéola, parotiditis, rabia, polio, tosferina, BCG, hepatitis B. • Otras: Hongos, protozoos, helmintos.

FUNDAMENTALMENTE RELACIONADA CON CUADROS VIRALES INESPECÍFICOS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR


ETIOLOGÍA

Sin embargo en la mayoría de los casos no se logra identificar el agente etiológico


PATOGENIA Infección o vacunación ▼ Mecanismo inflamatorio autoinmune (Producción de anticuerpos policlonales frente agente etiológico y estructuras del SNC, fundamentalmente mielina)

▼ Desmielinización multifocal en el SNC


PATOGENIA Estudio anatomo-patológico:

• Destrucción de la mielina •

(sin afectación del axón) Infiltrados inflamatorios (Linfocitos T y macrófagos) sobre todo en espacios de Virchow-Robin


CLÍNICA • Instauración aguda: 2-21 días tras el comienzo de la infección (tras la

resolución del cuadro febril) o la vacunación( 30% no presenta estos antecedentes)

• Manifestaciones clínicas variables e inespecíficas:

Caracterizadas por cefalea, convulsiones y encefalopatía. Además: Alteración del nivel de conciencia (pudiendo llegar al coma rápidamente),

ataxia, déficit motor focal (hemiparesia, paraparesia), alteración del control de esfínteres, signos meníngeos, afasia, mioclonías, neuritis óptica o afectación de otros pares craneales, nivel sensitivo…

• Evolución generalmente monofásica (2 a 4 semanas) aunque pueden

producirse recaídas en las primeras semanas (ENCEFALOMIELITIS AGUDA MULTIFASICA (EMDM)).

• Finalmente comienza la recuperación, que es de velocidad y grado variable.


DIAGNÓSTICO Se basa en: ANAMNESIS • CLINICA •

RM craneomedular: método más sensible para detectar alteraciones en la sustancia blanca, aunque en las fases iniciales puede ser todavía normal o negativa.

OTRAS PRUEBAS: LCR: ►20- 30%: normal ►70-80%: pleocitosis a expensas de mononucleares (<300 cel/ml) - Proteina básica de la mielina puede estar aumentada (inespecífico) - No bandas oligoclonales (propias de EM) - Glucorraquia normal


DIAGNÓSTICO CULTIVOS DE LCR Y PRUEBAS SEROLÓGICAS generalmente negativas. DETECCIÓN DE MICROORGANISMO en biopsia o autopsia de tejido cerebral es muy poco frecuente EEG: anormal pero inespecífico

-Enlentecimiento focal o difuso de la actividad basal -Incremento notable de la amplitud en la mayor parte de los casos -Potenciales evocados visuales alterados por afectación de la sustancia blanca cerebral, especialmente en casos de neuritis óptica.


DIAGNÓSTICO TAC normal (útil para el diagnóstico diferencial) ▼

RM (T2 Y FLAIR): MÚLTIPLES LESIONES HIPERINTENSAS ASIMÉTRICAS SUPRA E INFRATENTORIALES EN LA SUSTANCIA BLANCA (FRECUENTEMENTE EN LAS REGIONES PARIETO-OCCIPITALES) (no valor pronóstico) OTRAS ZONAS AFECTADAS: corona radiada, cerebelo, tronco del

encéfalo, médula espinal y nervios ópticos

No es infrecuente la afectación de la sustancia gris superficial y profunda (tálamo y núcleos de la base) pero poco común en regiones periventriculares (propio de EM)


RMN CRANEAL DE EMAD


RM Medular • Este caso demuestra

alteraciones de señal, a lo largo de todo el cordón medular, hasta cono, más intensas en región cervical. No se administra contraste.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Infecciones agudas del SNC - Meningitis bacteriana - Mycoplasma - Listeria - Encefalitis viral: grupo herpes, rubeóla, sarampión, VIH - Hongos: toxoplasma • Infecciones subagudascrónicas del SNC - Meningitis tuberculosa - Neurosífilis - Enfermedad de Lyme - Neurobrucelosis

• •

Síndrome de Reye Vasculitis del SNC: - Panarteritis nodosa - Churg Strauss - Wegener - Beçhet - Lupus eritematoso sistémico - Sjögren • Enfermedades granulomatosas -Neurosarcoidosis • Esclerosis multiple y variantes • Otros Neoplasias, abscesos, leucoencefalopatía multifocal progresiva…


Principales diagnósticos diferenciales • Encefalitis herpética (sobre todo en fases iniciales)

– síndrome febril – LCR anormal (PCR herpes simple: 95% sensibilidad y 100% especificidad) – RM: áreas hiperintensas córtico-subcorticales, generalmente en las regiones temporales, rodeadas en ocasiones por focos de hemorragia. IMPORTANCIA: IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Y PRONÓSTICAS

Brote inicial de ESCLEROSIS MULTIPLE ( debido a la similitud de la neuroimagen además de otros datos claramente diferenciales)


TRATAMIENTO 1. Corticoides a dosis altas (aceleran mejoría y evitan recaídas): Dosis recomendadas: 20 mg/kg/día de metilprednisolona por 3 a 5 días y luego prednisona 1 a 2 mg/kg/día En casos refractarios: Inmunoglobulinas iv y plasmaféresis (cuatro a seis ciclos) 2. Ciclo corto de corticoides a dosis altas combinado con inmunoglobulinas i.v. ( ventajas: parece ser mas eficaz y no deprime el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal). ESTAS OPCIONES SON CONTROVERTIDAS PORQUE NO EXISTEN ENSAYOS QUE DEMUESTREN SU INFLUENCIA EN LA EVOLUCIÓN DE LA EMAD.


TRATAMIENTO • Tratamiento sintomático (es primordial): – Control de crisis epilépticas – Evitar Hipertensión intracraneal – Adecuado soporte nutricional ENCAMINADO A EVITAR EL DAÑO CEREBRAL Y ASEGURAR LA NORMALIZACIÓN A LARGO PLAZO


EVOLUCIÓN • Mortalidad: 10-30% (en los últimos años ha disminuido gracias a la • • •

terapia inmunosupresora y al tto agresivo del edema cerebral) Recuperación completa en 89% Factores de mal pronostico: Inicio hiperagudo, convulsiones y coma. 35% desarrollarán EM ► Factores predictores: - ausencia de infección asociada, escasa pleocitosis y presencia de bandas oligoclonales en el LCR. - Lesiones en RM: compromiso periventricular, existencia simultánea de lesiones que captan y no captan contraste y lesiones infratentoriales.


Caso Clínico para Residentes