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Diabetes Mellitus Tipo II Nuevas enseñanzas Sesión Clínica Dr. Laín UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía


UKPDS: el mejor control de la HbA1c redujo las complicaciones relacionadas con la diabetes Riesgo relativo N=3642 CADA 1% de reducción de la HbA1c

1%

Reducción RR (P < 0,0001) Muertes relacionadas con la diabetes

21%

Infartos de miocardio

14%

Complicaciones microvasculares

37%

Amputaciones o muertes por trastornos vasculares periféricos

43%

UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study. Datos ajustados por edad, sexo y grupo étnico, expresados para varones blancos de 50–54 años al establecer el diagnóstico y una duración media de la diabetes de 10 años.

Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.


o m t i r r o g l a

? o t c e r r o c


OR ajustado para todas las causas de muerte en funci贸n de los niveles de de Hb A1c. Pacientes con AO

Pacientes con insulina mas/menos AO.

n = 27.965

n = 20.005


ACCORD Trial HbA1c media en cada visita de seguimiento en funci贸n de la estrategia utilizada

Porcentage de pacientes que utilizan cada farmaco en funci贸n de la estrategia empleada Intensiva

Standard

Metformina

94,7%

86,9%

Secretagogos1

86,6%

73,8%

Tiazolidinedionas2

91,7%

58,3%

Incretinas/DPP4

17,8%

4,9%

Insulina

77,8%

55,4%

3 贸 > 3 farmacos e insulina

32,3%

17,5%

1: > 50% glimepirida 2: > 90% rosiglitazona

N Engl J Med 2008;358:2545-59.


ACCORD Trial Proporci贸n de pacientes que fallecen hasta la suspensi贸n del estudio

5,0%

OR 1.22; 95% IC(1.01-1.46); p = 0.04 4,0%

OR 1.35; 95% IC(1.04-1.76); p = 0.02 2,6% 1,8%

Muerte global Intensivo

Muerte CV Standard

El resto de los componentes del objetivo primario (IAM, ictus) no alcanzan diferencias significativas

N Engl J Med 2008;358:2545-59.


Ensayos que valoran tto intensivo de la glucemia vs. Tto. standard sobre variables cardiovasculares en pacientes con DMT2: Resumen de resultados ACCORD (n = 10.251)

ADVANCE (n = 11.140)

VADT (n = 1.791)

Edad

62

66

60

Duraci贸n de la diabetes (a帽os)

8,1

7,2

9,4

Enfermedad CV previa (%)

35%

32%

40%

Hb A1cbasal

8,1%

7,2%

9,4%

Objetivo Hb A1c en tto. intensivo

< 6%

<6,5%

<6

Objetivos primarios

IAM, ictus y muerte CV

HR (95% IC) tto. Intensivo vs. standard

0.90 (0.78-1.04)

0.94 (0.84-1.06)

0.88 (0.74-1.05)

HR (95% IC) mortalidad global tto. Intensivo vs. standard

1.22 (1.01-1.16)

0.93 (0.83-1.06)

1.07 (0.81-1.42)

Diabetes Care 2009; 32: 187


ACCORD Trial Efectos secundarios de ambas estrategias con diferencias significativas (p < 0.001): proporci贸n de pacientes con cada complicaci贸n 70,1%

66,8%

27,8% 16,2%

14,1% 5,5%

Hipoglucemias

% con incremento peso > 10 kg

Intensivo

Edemas Standard

En los 3,5 a帽os que duro el estudio el incremento promedio de peso en el grupo intensivo fue de 3,5 kg vs 0.4 kg en el grupo standard

N Engl J Med 2008;358:2545-59.


Hb A1c < 7%

Hb A1c : 7% - 8%


Farmacopea de la diabetes y eficacia hipoglucemiante Fecha aprobaci贸n por la FDA

Reducci贸n de la HbA1c en monoterapia (puntos porcentuales)

Insulinas

1921

2,5%

Sulfonilureas

1946

1,5%

Biguanidinas

1957

1,5%

Inhibidores alfa-glucosidasa

1995

0,5-0,8%

Tiazolidinedionas

1997

0,8-1,0%

Glinidas

1997

1,0-1,5%

Analogos de GLP (incretinas)

2005

0,6%

Analogos amilina

2005

0,6%

Inhibidores de DPP4

2006

0,5-0,9%

Nathan DM. N Engl J Med 2007; 356: 437-440


ADOPT Study. N Engl J Med 2006; 355:2427-43


ADOPT Study. N Engl J Med 2006; 355: 2427-43


ACCORD Trial: Porcentaje de pacientes con incremento de > 10 kilos de peso 27,8%

14,1%

intensivo Peso medio al inicio IMC

Standard

93,5 Kg (18,7)

93,6 Kg (18,7)

32,2 Kg/m2 (5,5)

32,2 Kg/m2 (5,5)

N Engl J Med 2008;358:2545-59.


Obesidad

Resistencia insulina


Riesgo relativo de muerte por cualquier causa en funci贸n del Indice de Masa Corporal y de la edad.

N Engl J Med 2006;355:763-78.


多 correcto ?


Eficacia de la adición de sitagliptina o glipizida en pacientes tratados con metformina 7,8 7,6 7,4

HbA1c (%)

7,2

– 0,67%

7,0 6,8 6,6 6,4

Glipizida 5-20 mg a + metformina (n=411)

6,2

Sitagliptina 100 b + metformina (n=382)

6,0 5,8 0

6

12

18

24

30

38

46

52

Semanas Análisis por protocolo. a dosis media de Glipizida 10 mg/día; bSitagliptina 100 mg/día ambas con metformina (≥1500 mg/día);

Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007; 9:194–205.


Sitagliptina vs glipizida añadidas a metformina: efectos en el peso e incidencia de hipoglucemias

3

Glipizida1 + metformina (n=416) Sitagliptina2 + metformina (n=389)

Peso corporal (kg)

2 1

+1,1 kg

0

P<0,001 -1 -2

-1,5 kg

% de pacientes con ≥ un episodio

Peso corporal

50 40 30

12

24

Semanas

38

32% P<0,001

20 10

-3

0

Hipoglucemia

52

0

5% Semana 52 Glipizida1 + metformina (n=584) Sitagliptina2+ metformina (n=588)

Análisis por protocolo a sitagliptina 100 mg/día b dosis media de glipizida: 10 mg/dia, ambas con metformina (≥1500 mg/día)

Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.


SU + MET vs. Saxagliptina 5 + MET en pacientes con DMT2


DURATION-3 Trial. Lancet 2010; 375: 2234–43


Variación en el peso medio en función del tratamiento

DURATION-3 Trial. Lancet 2010; 375: 2234–43


Contribución relativa de la GA y la GPP a la hiperglucemia global en función de los quintiles de HbA1c

Contribución, %

100 80 60 40 20 0 <7,3

7,3-8,4

8,5-9,2

9,3-10,2

>10,2

n=58

n=58

HbA1c (%) n=58

n=58

n=58

Glucemia posprandial

Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881–885.

Glucemia en ayunas


Comparaci贸n de los efectos de los distintos antidiabeticos orales


Efecto sobre el peso de los antidiabeticos Aumento  Insulinas  Sulfonilureas  Glinidas  Glitazonas

Neutro Inhibidores

Disminuyen de alfa-

glucosidasa Inhibidores de DPP4

Diabetologia 2009; 52: 17-30

Metformina  Agonistas de GLP-1 


Estudio ADOPT: Porcentaje de fracturas en cada grupo de tratamiento Rosiglitazona

Metformina

Gliburida

Hombres

3,95%

3,36%

3,35%

Mujeres

9,30%

5,08% *

3,47% *

MM. II.

5,58%

3,05% **

1,32% *

MM. SS.

3,41%

1,69%

1,49% **

Vertebrales

0,18%

0,17%

0,17%

* P < 0.01 con respecto a rosiglitazona ** p < 0.05 en comparaci贸n con rosiglitazona

N Engl J Med 2006; 355: 2477-43


多 correcto ?


Estudio ADVANCE: Evoluci贸n temporal de las tasas brutas anuales de episodios de hipoglucemia severa en funci贸n del tratamiento recibido

1,2% P para la tendencia < 0.001 1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2%

P para la tendencia = 0.38

0,0% 0-12

13-24

25-36

37-48

49-60

meses Tto standard

N Engl J Med 2010; 363; 1410-8

Tto intensivo


Episodios de hipoglucemia en función del tratamiento recibido n = 33.040

60% 50% 38,1%

40%

28,6%

30% 20% 10% 0% UKPDS

PROactive Intensivo

Lancet 2009; 373: 1765–72

Advance

VADT

ACCORD

Standard

Global


Episodios de hipoglucemia grave1 en función del tratamiento recibido

9% 8% 7% 6% 5% 4% 3%

2,3%

2%

1,2%

1% 0% UKPDS

PROactive Intensivo

n = 33.040 1: hipoglucemia grave = hospitalización

Lancet 2009; 373: 1765–72

Advance

VADT

ACCORD Standard

Global


Estudio ADVANCE: HR ajustado de acontecimientos adversos asociados a hipoglucemia severa HR

95% IC

p

Acontecimiento macrovascular

3.45

2.34-5.08

< 0.001

Acontecimiento microvascular

2.07

1.32-3.26

< 0.001

Muerte general

3.30

2.31-4.72

< 0.001

Muerte CV

3.78

2.34-6.11

< 0.001

Muerte no CV

2.86

1.67-4.90

< 0.001

n = 11.540 Diabeticos tipo 2, > 55 años, con un episodio previo macro ó microvasculat u otros factores de riesgo Seguimiento 5 años

N Engl J Med 2010; 363; 1410-8


Estudio ACCORD: Mortalidad en funci贸n de los episodios de hipoglucemia severa

Tto Intesivo Tto standard

BMJ 2010; 340: b4909

1 贸 m谩s episodios

Ning煤n episodio95% IC

HR (95% IC)

2,8%

1,2%

1.41 (1.03-1.93)

3,7%

1,0%

2.30 (1.46-3.65)


Tipos de pacientes diabeticos

Obeso con diagnostico reciente sin complicaciones

Delgado con diagnostico reciente sin complicaciones

Diagnostico de < 1 a単o con mal control y sin complicaciones

Diagnosticado > 1 a単o con mal control y complicaciones

Paciente en riesgo de hipoglucemias

Del Prato S et al. Int J Clin Pract 2010; 64:292-304


Diabetes Mellitus Tipo II. Nuevas Enseñanzas