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DERRAME PERICÁRDICO TAPONAMIENTO CARDIACO Dra. Sonsoles Fernández Sepúlveda UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas.

Dra. Maria Virginia Herrero García EIR-R2 UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas. Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía


DEFINICIÓN 

Pericardio: es el tejido que rodea el corazón y que facilita los movimientos del latido cardiaco.

Enfermedades del pericardio: a) Pericarditis aguda b) Derrame pericárdico c) Taponamiento cardíaco d) Pericarditis constrictiva e) Otras. 


DERRAME PERICÁRDICO Acumulación anormal de fluidos en cavidad pericárdica superior a lo fisiológico (15-50 cc)  Puede producirse de forma aguda y masiva dando lugar al taponamiento cardiaco o de forma progresiva acumulando hasta 2000 cc, de líquido de diferentes etiologías. 


TAPONAMIENTO CARDIACO Sindrome debido a la compresión del corazón por el contenido pericárdico.  Se puede presentar de forma:  Aguda  Subaguda  Crónica 


ETIOLOGÍA        

Pericarditis infecciosa Trasudación serosa Traumatismos Neoplasias Procedimientos invasivos intracardiacos Enfermedades metabólicas (uremia, mixedema) Autoinmune Idiopático La velocidad de instauración del líquido es un factor determinante en la presión intrapericárdica alcanzada para un mismo volumen. Cuando esta presión iguala a la presión diastólica en cavidades derechas es cuando comienza a producirse repercusión hemodinámica y nos encontramos ante una situación de taponamiento.


CLÍNICA TAPONAMIENTO SUBAGUDO - Se produce lentamente, puede ser asintomático y tratarse de un hallazgo casual o dar clínica TAPONAMIENTO AGUDO - Hipotensión, dolor torácico, inespecífica (disnea, disconfort torácico, fatigabilidad, anorexia, edemas maleolares, disnea, ingurgitación yugular, hígado de estasis, oliguria). En caso de gran taquipnea, etc. Tras IAM (rotura cantidad: disfagia, hipo, disfonía, náuseas… cardiaca), disección aórtica, TAPONAMIENTO REGIONAL Además sintomatología derivada intervencionismo cardiaco - Por reciente, derrames loculados o hematomas localizados trasde la patología de base. traumatismo torácico cirugía etc. cardiaca o IAM. Signos físicos, ecocardiográficos, incluso hemodinámicos pueden estar ausentes. Shock cardiogénico Disociación electromecánica Muerte

TAPONAMIENTO CON BAJA PRESIÓN - En hipovolemia (hemorragias severas, hemodiálisis, exceso de tto diurético): IY y pulso paradójico ausentes, hallazgos ecocardiográficos similares a TC con presiones normales.


EXPLORACIÓN FÍSICA 

Signos agudos:    

Hipotensión, ingurgitación yugular y tonos cardiacos apagados (triada de Beck) 1/3 de los taponamientos. Reflujo hepatoyugular positivo. Paciente estuporoso y agitado. Extremidades frías y húmedas.

Signos crónicos:        

Extremidades frías. Taquipnea y taquicardia. Disminución de la presión arterial sistólica. Presión del pulso angosto. Pulso paradójico (EPOC, miocardiopatía restrictiva, obesidad, TEP). Signo de Kussmaul (no patognomónico). Roce pericárdico (etiología infecciosa). Ruidos cardiacos apagados.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEUMOTÓRAX

EPOC

PERICARDITIS

EMBOLIA PULMONAR

INFARTO VENTRÍCULO DERECHO SHOCK CARDIOGÉNICO SHOCK HIPOVOLÉMICO


ENFOQUE DIAGNÓSTICO 

El derrame pericárdico se debe sospechar en las siguientes situaciones clínicas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Todos los casos de pericarditis aguda. Insuficiencia cardiaca derecha que no se explique por otro motivo. Shock con datos de IC derecha (IY, edemas…) Rx tórax: nueva cardiomegalia inexplicable. Fiebre persistente, con cardiomegalia nueva, sin fuente obvia de infección, plantea la posibilidad de pericarditis purulenta. Fiebre y deterioro hemodinámico en un paciente con proceso de enfermedad que puede afectar el pericardio. Una vez se sospecha: confirmar la presencia del derrame pericárdico, evaluar la repercusión hemodinámica y, cuando sea posible, establecer la causa.


DIAGNÓSTICO 

Rx Tórax (Cardiomegalia)


ECG (QRS bajo voltaje en todas las derivaciones).

-

Elevación de ST y depresión de PR La alternancia eléctrica patognomónico de TC (cambios en la morfología y voltaje de onda P, complejo QRS y onda T).

-

Posible bradicardia o actividad eléctrica sin pulso.


ď ą

Ecocardiograma (especificidad 97%, sensibilidad 90%). Proporciona informaciĂłn acerca del compromiso hemodinĂĄmico del derrame. No invasivo.


TAC/RNM

Indicaciones de TC o RMN: - Enfermos con mala ventana ecocardiográfica - Derrame pericárdico localizado poco definido en el ecocardiograma - Taponamiento cardiaco sin clínica inflamatoria - Pericarditis neoplásica


Estudio del líquido pericárdico y biopsia:

- Recuento celular (un líquido pericárdico hemorrágico no es necesariamente maligno). - Glucosa, proteinas ,LDH, ADA, y ocasionalmente PCR, IFN-γ. - Tinción de Gram, cultivo y cultivo en medio de Lowenstein. - Análisis citológico: con una alta rentabilidad diagnóstica en derrames malignos, casi del 80-90% y una especificidad cercana al 100%-. - Marcadores tumorales, el que presenta mayor especificidad es el CEA.


ESTUDIO ETIOLÓGICO El rendimiento en cuanto a diagnóstico etiológico de la biopsia pericárdica es muy bajo (alrededor de un 5%) cuando se practica sólo con finalidad diagnóstica (en enfermos sin taponamiento), mientras que es más alto (alrededor del 35%) en enfermos con taponamiento.

El rendimiento diagnóstico etiológico de la pericardiocentesis en ausencia de taponamiento cardíaco clínico es muy bajo (alrededor de un 5%), no está justificado (excepto sospecha de pericarditis purulenta). En presencia de taponamiento cardíaco clínico, el rendimiento diagnóstico es de aproximadamente un 30%.


ACTITUD TERAPEUTICA

El tratamiento médico es limitado: aporte de volumen (presión de llenado derechas > presión intrapericárdica). Los diuréticos están contraindicados!!!!.


PERICARDIOCENTESIS INDICACIONES -Taponamiento clínico grave. -Taponamiento clínico leve con sospecha de etiología específica: tuberculosa, urémica, neoplásica. - Sospecha de pericarditis purulenta. - Derrame pericárdico crónico severo. -Taponamiento cardíaco moderado en pacientes con alta probabilidad de tener una pericarditis idiopática. (IIA)

CONTRAINDICACIONES - Alteraciones anatómica de la pared torácica o de su contenido. - Infecciones locales trayecto de la punción.

en

- Trastornos de la coagulación.

el


ECOCARDIO


Complicaciones de la pericardiocentesis: Punción cardiaca: - No complicada - Hemopericardio, IAM

Parada cardiaca

Arritmias: bradicardias, taquicardia ventricular

Traumatismo abdominal

Neumotórax

Raras: - Laceración de arteria coronaria - Fístula - Infección - Edema pulmonar


BIOPSIA PERICÁRDICA 

Taponamiento cardíaco severo no resuelto con la pericardiocentesis o recidivante tras la misma. (I)

Estudio histológico y bacteriológico del tejido pericárdico y del líquido pericárdico en pacientes con actividad clínica persistente a las tres semanas del inicio del tratamiento médico correcto.(IIA)

Estudio histológico y bacteriológico del tejido pericárdico y del líquido pericárdico en pacientes con actividad clínica y con un valor de adenosinadeaminasa (ADA) > 45 U/l en el líquido pleural. (IIB)

Derrame pericárdico ligero o moderado sin ningún dato de taponamiento. (III)

Derrame pericárdico moderado con colapso de aurícula o ventrículo izquierdo pero sin ningún dato clínico de taponamiento. (III)


CONCLUSIONES 

El derrame pericardico se sospecha con la clínica y estudios básicos y se confirma con Ecocardiograma. Cuando la presión del derrame excede la presión de VD se produce el taponamiento El estudio etiológico del DP va orientado por la clínica y los antecedentes. La mayoría son idiopáticos. El DP sin síntomas de pericarditis que dura más de 3m: DP crónico El DP crónico ligero, en ausencia de síntomas y estudio básico normal no precisa más estudios En ausencia de taponamiento no pericardiocentesis ni biopsia pericárdica.


CONCLUSIONES 

El DPC moderado se realizara, analítica, mantoux, TSH y si sospecha clínica autoanticuerpos , marcadores tumorales y FR El tratamiento del DPC dependerá de los hallazgos etiológicos. Si no etiología concreta, no se administrará tratamiento pero se seguirá al enfermo periódicamente DPC masivo: mismos estudios que en el moderado, aun en ausencia de sintomatología o taponamiento, se realizará una pericardiocentesis con estudio del líquido pericárdico. El tratamiento dependerá de los hallazgos etiológicos Los derrames recidivantes a pesar de tratamiento etiológico (si lo hay) son subsidiarios de tratamiento quirúrgico - En las formas específicas se indicará el correspondiente tratamiento etiológico. - En la forma idiopática no se administrará tratamiento alguno y se seguirá una conducta expectante, control cada 3 meses durante el primer año.


GRACIAS NOVIEMBRE 2012

Derrame Pericárdico. Taponamiento Cardíaco  

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