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DEMENCIAS

Hospital comarcal la Axarquía Dra. Martínez Delgado UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas 2 Abril 2009


DEFINICIONES  DESMEMORIA Ó DISTRACCIÓN BENIGNA DEL ANCIANO: Deterioro cognitivo sutil y progresivo de la memoria de forma episódica, que forma parte del envejecimiento.  DEFICIENCIA COGNITIVA LEVE: Deterioro cognitivo que

comienza sutilmente a inferir en las actividades diarias.

 DEMENCIA: Proceso clínico adquirido donde se produce un

deterioro de las capacidades intelectuales con afectación y repercusión en las actividades habituales y en el entorno social, laboral y familiar del paciente.


INTRODUCCIÓN


CAUSAS DE DEMENCIA


CAUSAS DE DEMENCIA  CAUSAS MENOS COMUNES          

Déficit de vitaminas Insuficiencia endocrina y de otros órganos Infección crónica TCE y daño difuso encefálico Origen neoplásico Trastornos de origen tóxico Trastornos de origen psíquico Trastornos degenerativos Cuadros diversos Cuadros adicionales en niños y adolescentes


ALZHEIMER  1-5% hereditaria:

Mutación cromosoma 1 (preselesina2), 14 (preselesina1),21( APP)  Edad de presentación < 65 años  Resto casos etiología multifactorial:  Senectud / Antecedente familiar positivo / Sexo femenino / DM  Se está estudiando: homocisteína, colesterol, HTA, ácido fólico, consumo verduras, frutas... 

 Más frecuente en portadores homocigotos alelo ε4 APO E, siendo el

alelo ε2 APO E, protector.  En estudio bioquímico: menor concentración de acetilcolina y

noradrenalina en los núcleos del tronco encefálico.


ALZHEIMER 

Pruebas de imagen: Atrofia difusa cortical, que afecta a hipocampo y a la corteza temporoparietal posterior fundamentalmente

. Imágenes de resonancia magnética de un deportista de 86 años (A) y de un varón de 77 años (B) con enfermedad de Alzheimer. Se observa que los dos individuos muestran profundos surcos y dilatación leve de los ventrículos laterales. Sin embargo, ha disminuido el volumen del hipocampo del individuo con la enfermedad de Alzheimer (flechas), en comparación con el hipocampo "normal para su “edad“ del sujeto de mayor edad.


ALZHEIMER  Los dos tipos de lesiones A.P. : Placas neuríticas y los ovillos neurofibrilares

( hipocampo, corteza temporal y núcleo de Meynert)

Severa Leve Moderada


ALZHEIMER  Clínica:  Deficiencia de la memoria  Deterioro del lenguaje: Nombrar – Comprensión - Fluidez  Apraxias  Deficiencias visuoespaciales  Desinhibición y agresión alternan con pasividad y retraimiento  Alternancia patrones de sueño y vigilia  Etapas finales:  Pérdida del discernimiento  Pérdida de la capacidad de razonamiento  Pérdida de las capacidades cognitivas  Las causas más frecuente mortalidad  Desnutrición/ embolia /infecciones / cardiopatía


DEMENCIA VASCULAR  Deterioro cognitivo consecuencia de la enfermedad vascular cerebral

tipo isquémico o hemorrágico, existiendo un nexo temporal entre ambos.  La aparición de la demencia depende del volumen de la corteza afectada. Es más frecuente en el hemisferio izquierdo  Factores de riesgo: 

DM, HTA, tabaquismo, arteriopatía coronaria u otros manifestaciones de ateroesclerosis diseminada

 Se divide en 2 categorías:  Demencia por infartos múltiples  Lesión difusa de la sustancia blanca: E. Binswanger sustancia blanca periventricular , Corona radiada y núcleos lentiformes


DEMENCIA VASCULAR  Clínica:  Comienzo brusco del deterioro cognitivo  Presenta de forma temprana trastornos de la marcha,

inestabilidad y caídas frecuentes  Cambios de personalidad y humor, con tendencia a la depresión  Lentitud psicomotora y alteración en las funciones ejecutivas y deficiencia en la memoria  En fases avanzadas, son frecuentes la incontinencia urinaria y la disartria con otros signos seudobulbares


DEMENCIA CUERPOS DE LEWY  Síndrome Clínico:  Alucinaciones  Parkinsonismo  Fluctuaciones vigilia  Caídas  Trastornos sueño REM  La demencia puede aparecer antes o después del parkinsonismo

 El signo neuropatológico : cuerpos de Lewy en corteza, amígdala,

corteza cíngulo y sustancia negra.  Variantes:

 Alzheimer con cuerpos de Lewy: neurofibrillas y placas de amiloide y

cuerpos de Lewy  Parkinson sin déficit cognitivo, que manifiesta gradualmente demencia


DEMENCIA EN EL PARKINSON  Además de déficit dopaminérgico, hay déficit acetilcolina, más acentuado que en alzheimer  La incidencia de demencia en parkinson puede llegar hasta 70%

 Factores que predisponen:  edad tardía de inicio/ fenotipo rígido, acinético/ depresión grave /

alucinaciones y etapas avanzadas enfermedad

Clínica   

Dificultades en tareas complejas Alteración función ejecutiva, atención, memoria operativa Alteración fluidez verbal, función visuoespacial, flexibilidad mental No se alteran capacidades matemáticas simples y del lenguaje a diferencia del alzheimer.


DEMENCIA FRONTOTEMPORAL  Clínica  Inicio : 50-70 años  En las primeras etapas predominan síntomas conductuales:

apatía, desinhibición, compulsiones y euforia, fetichismo de los alimentos  Inicialmente no se deteriora la memoria, el lenguaje o el discernimiento.  Signo anatómico es la atrofia de los lóbulos frontales, temporales o ambos, a veces asimétrica pudiendo abarcar a ganglios de la base


TRATAMIENTO  Inhibidores de la acetilcolinesterasa    

Tacrina Donepezilo Rivastigmina Galantamina

 Antagonistas no competitivos del receptor NMDA  Otros fármacos


TRATAMIENTO  Inhibidores de la acetilcolinesterasa    

Tacrina Donepezilo Rivastigmina Galantamina

 Antagonistas no competitivos del receptor NMDA 

Memantina

 Otros fármacos


TRATAMIENTO  Inhibidores de la acetilcolinesterasa    

Tacrina Donepezilo Rivastigmina Galantamina

 Antagonistas no competitivos del receptor NMDA 

Memantina

 Otros fármacos    

Vitamina E ( alfa-tocoferol) Selegilina Ginkgo biloba Otros: Terapia hormonal sustitutiva, AINEs, AAS, nimodipino, piracetam


INH. DE LA ACETIL COLINESTERASA Aumentan los niveles de acetilcolina disponible para los receptores colinérgicos en la sinapsis neuronales al impedir su hidrólisis mediante la inhibición de la enzima colinesterasa

 TACRINA  Fue el primer fármaco reconocido de este grupo.  Sus efectos secundarios son similares al resto pero más

frecuentes y de mayor gravedad ( hepatotoxicidad).  Además presenta mayor dificultad en el cumplimiento, vida media: 6 horas.


INH. DE LA ACETIL COLINESTERASA  DONEPEZILO  Comercializado en España 1998.  Es el fármaco mas utilizado.  Vida media más larga (una vez al día)  Tiene poca actividad anticolinérgica periférica  Efectos secundarios son dosis dependientes.  Se inicia 5 mg/día y se aumenta a 10 mg a las 4 semanas.


INH. DE LA ACETIL COLINESTERASA  RIVASTIGMINA  Fármaco aprobado en Europa en 1999.  Sus efectos secundarios son dosis dependientes, siendo los

más frecuentes las nauseas, vómitos y cefalea.  Dosis inicial 1.5 mg cada 12 h e ir aumentando 1.5 mg cada 2 semanas hasta llegar a 6 mg cada 12 horas.  Parche transdérmico , lanzado al mercado en noviembre 2008:

1º fármaco transdérmico comercializado en Europa para pacientes Alzheimer leve-moderada. Dosis: 9.5 mg /24horas ( inicio 4.5 mg /24h). Los efectos secundarios son de menor intensidad que en la medicación oral.


INH. DE LA ACETIL COLINESTERASA  GALANTAMINA  Aprobada en España en 2000.  Sus efectos secundarios también son dosis dependientes,

siendo los gastrointestinales los mas frecuentes, algo más que con la rivastigmina.  Dosis inicial 4 mg cada 12 horas aumentando cada 4 semanas a 16 mg día y posteriormente a 24 mg cada 12horas.  Contraindicada en Insuficiencia hepática y renal grave .


INH. DE LA ACETIL COLINESTERASA  Efectos secundarios:        

Nauseas - vómitos Dolor abdominal- epigastralgia Cambio del hábito intestinal Calambres musculares Pérdida de peso, anorexia, astenia Insomnio- pesadillas Bradicardia- bloqueo AV- síncope Ansiedad- depresión


ANTAGONISTAS RECEPTOR NMDA Bloquea los receptores NMDA ( N- metil-D- aspartato), regulando así la entrada de calcio en las neuronas, protegiéndolas de la degeneración, ya que una excesiva estimulación NMDA puede provocar isquemia y neurotoxicidad

 MEMANTINA  Se comercializó en España en 2003  Indicada en Alzheimer fase moderadamente grave y muy grave y

en la demencia vascular.  La dosis inicial es 2.5 mg cada 12 horas e ir aumentando cada semana 2.5 mg hasta llegar a 10 mg cada 12 horas. En pacientes edad muy avanzada, aumentar las dosis cada 2 semanas Precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca.


ANTAGONISTAS RECEPTOR NMDA  MEMANTINA  Efectos secundarios no son dosis dependientes :     

Vértigo, el más frecuente Confusión y alucinaciones Nauseas Cambios del hábito intestinal Trastornos del sueño

 Presentan interacciones medicamentosas   

Aumentan la acción: L-Dopa, antidopaminérgicos, anticolinérgicos Disminuyen la acción: Barbitúricos, antipsicóticos Aumentan niveles plasmáticos: ranitidina, cimetidina, procainamida, quinidina, nicotina


Vitamina E  Dosis 1000 UI / 12 horas.  Precaución por el riesgo de complicaciones cardiovasculares a

dosis elevadas.

 En un metaanálisis de 12 ensayos, se observó que en 8 de

ellos, que el uso de agentes antioxidantes; como por ejemplo la vitamina E, provocan cierto grado de beneficio en el deterioro cognitivo.

 En cualquier caso, la magnitud del beneficio fue muy

pequeña.


ANNALS OF INTERNAL MEDICINE  En una revisión de artículos, entre 1986 y 2006, de la eficacia de los

distintos tratamientos para la demencia

 24 estudios donde se evidenció donepezilo frente a placebo o vitamina E en     

distintos tipos de demencias leve- moderadas Estudios (12 publicaciones) donde se comparó galantamina frente a placebo en Alzheimer leve - moderada 9 estudios donde se comparó rivastigmina frente a placebo en distintos tipos de demencia 5 estudios en los que se evaluó memantina frente a placebo en distintos tipos de demencias moderada- grave 2 estudios donde se comparó donepezilo con galantamina en alzheimer leve- moderada 1 gran ensayo donde se comparó donepezilo con rivastigmina en alzheimer moderada


ANNALS OF INTERNAL MEDICINE  Los cuatro grandes dominios eran: función cognitiva, función global, calidad de vida, y comportamiento.

 Se utilizaron escalas evaluación:  Para el deterioro cognitivo: ADAS ( escala evaluación alzheimer),

ADAS-cog/nocog (subescala cognitiva/no cognitiva),MMNE ( miniexamen mental), SIB ( batería de anomalía grave)  Para la evaluación global: CIBIC ( impresión del clínico), CIBIC plus ( impresión del cuidador)


ANNALS OF INTERNAL MEDICINE  Se observó una mejora estadísticamente significativa en las diversas  

   

escalas usadas para evaluar los cambios en pacientes con demencia Muchas de las mejoras halladas en los ensayos, pese a su significación estadística, carecen de relevancia clínica. La evidencia en la mejora en la evaluación global se obtuvo con el donepezilo, galantamina, rivastigmina y la memantina, aunque los cambios fueron discretos. La evidencia sobre los efectos en la calidad de vida resultó contradictoria. La evidencia a favor de la tacrina fue menos convincente por su efectos adversos graves. Siendo los del resto de fármacos mas tolerables. No existe evidencia convincente de que uno de estos fármacos surta más efecto que los demás. Además todos los estudios fueron inferiores a 1 año, por lo que se desconoce efecto a largo plazo.


RECOMENDACIONES ANNALS OF INTERNAL MEDICINE  1º) La elección de iniciar el tratamiento con un inhibidor de la

colinesterasa o con mematina debe realizarse tras una evaluación personalizada de cada caso.

 2º) La elección del medicamento debe realizarse en función de

la tolerabilidad, facilidad de uso, y coste del mismo.

 3º) Existe una necesidad urgente de continuar investigando la

eficacia clínica del tratamiento farmacológico de la demencia.


RECOMENDACIONES UPTODATE  Recomiendan un inhibidor colinesterásico en pacientes con demencia

leve -moderada ( grado 2A).  La elección del fármaco debe basarse en el coste, tolerabilidad del paciente y

en la experiencia médica, ya que la eficacia es similar.

 Debido a la hepatotoxicidad de la Tacrina se debe restringir su uso (grado 1A)  Los inhibidores de colinesterasa producen pequeñas mejoras en las medidas de

cognición y en las actividades de la vida diaria, pero no en todos los pacientes. El impacto a largo plazo no está claro

Pacientes con demencia moderada pueden verse beneficiado por memantina junto con los inhibidores colinesterasa o usarla sola en pacientes que no tolere o no se beneficien de los inhibidores de Colinesterasa


RECOMENDACIONES UPTODATE  Aunque la mayoría de los estudios se han realizado para el Alzheimer,

hay algunas evidencias sobre beneficios de los inhibidores de colinesterasa en demencia vascular, demencia mixta; así como en la demencia de los cuerpos de Lewy y en la demencia asociada al parkinson. Por lo que recomiendan su uso en estos pacientes. (grado 2B)

 Pacientes con demencia severa, los inhibidores de colinesterasa deben

interrumpirse, pero pudiendo reintroducirlos si empeoramiento de los síntomas. (Grado 2C)

 Pacientes con Alzheimer que no presenten enfermedad cardiovascular

pueden tomar Vitamina E 1000 UI/ 12 horas.

 La memantina puede mantenerse en la demencia avanzada.


BIBLIOGRAFÍA 

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 

Tratamiento farmacológico actual de la demencia: Directriz de práctica clínica del American College of Physicans y del American Academy of Family Phsisicians .Annals of Internal Medicine 2008; 148: 370-378 . Amir Qaseem, MD PhD, MHA; Vicenza Snow, MD; J. Thomas Cross Jr., MD, MPH; Mary Ann Forclea, MD; Robert Hopkins Jr., MD; Paul Shekelle, MD, PhD Tratamiento farmacológico de las demencias. Rev Mult Gerontol 2004; 14: 34 46 . Isabel Fort Colinesterase inhibitors in the treatment of dementia. Uptodate, June 2008. Daniel Press, MD; Michael Alexander, MD Treatment of dementia. Uptodate. October 2008 Daniel Press, MD; Michael Alexander, MD 17º edición Harrison : Prinicpios de medicina Interna ( vol.II) Diagnosis and treatment of dementia. Nonpharmacologic therapy for mild to moderate dementia. CMAJ November 2008; 179 (10). David B. Hogan,MD, Peter Bailey, MD, Sandra Black, MD, Anne Carswell, MSc PhD, Howard Chertkow , MD La Circunvalación del hipocampo mayo 2008. Memantine in moderate-to severe Alzheimer´s disease. New England Journal of Medicine 2003; 348:1333-1341. Barry Reisberg, MD, Rachelle Doody, MD, PhD, Albrecht Stöffler,MD, Frederick Schimtt, Ph.D, steven Ferris, Ph.D and Hans Jörg Möbius, M.D. PhD http://www.hipocampo.org/alzheimer.asp. De la Vega, R. y Zambrano


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GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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