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Controversias en Arteriosclerosis: MAPA Y AMPA

Dr. Miguel A. Sánchez Chaparro UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2005


Indice  

 

Dificultad en la medida de la PA. Clínica, MAPA y AMPA: características, indicaciones y limitaciones. Sesión práctica. Interpretación de los resultados y valor pronóstico. Procedimiento integrado de medida.


Consideraciones previas 

Para un diagnóstico correcto de la HTA es preciso garantizar una medición precisa (reproducible) de la presión arterial.

La presión arterial es un fenómeno hemodinámico difícil de medir.


Variación de la PA

… a lo largo del día, de un día a otro, de una estación del año a otra.


Reactividad de la PA (efecto bata blanca)

‌ cambios en situaciones de estrÊs o alarma. Responsable de la HBB y pseudorrefractaria.


Técnica de medida adecuada 

Sentado varios minutos antes.

Brazo apoyado, puño a la altura del corazón: 12x18 cm (delgado); 12x26 cm (estándar) 12x40 cm (obeso).

Dos medidas con 1 ´de intervalo: si muy diferentes, 3ª medida (1ª ocasión, ambos brazos ).

Ancianos, diabéticos: 1´tras bipedestación. ESH / ESC, 2003


Medida convencional en consulta ď Ž

Puede no ser representativa de la presiĂłn arterial del sujeto a lo largo del dĂ­a.


Limitaciones de la medida convencional en consulta.


MAPA   

50-70 registros/24h. Actividad / reposo. Fuera del ambiente sanitario. Interfiere con la actividad / sueño. Coste / acceso.


MAPA 

Cada 20´(7-23 h); cada 30´(23-7 h); adicionales. Alarma/inflado: quieto, brazo extendido. Anotar período de sueño.


Monitores validados MAPA 

       

Spacelabs 90207 y 90217. TM 2430, 2421. ABP 2000. Movil O Graph. Daypress 500. ES-H531 Tensioday S33-2 Nissei-DS-240 Oscar JP. www.bhsoc.org.


Registro de MAPA


Registro de MAPA 

 

24h, actividad, sueño: PAS, PAD, PAM, PP, Fc. Carga de presión: % lecturas > 135/85 diurno y > 120/70 nocturno. PAS y PAD máximas y mínimas. Variabilidad: Desviación típica de los valores. Patrón circadiano: Noche / día < 0,9


Registro de MAPA


MAPA: indicaciones. 

 

Detectar HBB y HTA oculta. HTA refractaria. Patrón non-dipper/ dipper extremos. Investigación (eficacia de un fármaco).


MAPA: indicaciones. 

 

Alta variabilidad de las medidas en consulta. PA ↑ en consulta y bajo RV. Diferencia notable entre Clínica y AMPA. Resistencia al Tto. Investigación.


AMPA 

Supervisión médica; entrenamiento mínimo. Dos medidas antes del desayuno y dos antes de la cena, mínimo tres dias (se descartan los datos del 1er día).


AMPA 

No aconsejable si induce ansiedad o cambios en el Tto. por el paciente. Sesgo observador (auscult.) y resgistro: se evitan en los automáticos con memoria.


AMPA: indicaciones 

Detección HBB (PA elevada al menos en 3 visitas sin datos de LOD) y HTA oculta. Seguimiento del Tto.; mejorar el cumplimiento.


Monitores automáticos validados Clínica y AMPA 

Microlife 3BTO-A; 3AGI. OMRON MIT; M5-I, 705 CPII; 705 IT. UA-767*; 779; 787; 774 (767 Plus). •*Con memoria (evitan sesgo de registro) y voz. www. eshonline.org/newsletters


Aparatos de medida 

Mantenimiento cada 6-12 meses. Desaparecerán con la normativa del Hg. Híbridos: calibrador electrónico, botón que congela la imagen digital.


Aparatos validados

Aneroides: Philips HP 5308; Nissei Cuffed.

Auscultatorio: DS-40 y DS-55. www.bhsoc.org.


Aparatos de medida 

Ninguno validado.

Alternativa en obesos.

Muñeca a la altura del corazón.


Telemedicina

â&#x20AC;Ś el paciente transmite sus registros al Centro de Salud / Hospital. El mĂŠdico indica las modificaciones.


CaracterĂ­sticas AMPA y MAPA AMPA

MAPA

Sensibilidad

69%

76%

Especificidad

77%

67%

VPP

88%

85%

VPN

51%

53%


Métodos de medida (Características)

Diagnóstico Control Tto. Límite HTA

Clínica Sí Sí 140/90

AMPA Sí Sí 135/85

MAPA Sí Limitado 135/85-Día

Día / noche Pronóstico Coste

No Sí bajo

No Sí bajo

Sí Sí moderado


MAPA en hipertensos tratados

Clement et al, NEJM, 2003


Valor pron贸stico de la MAPA en hipertensos tratados

Clement et al, NEJM, 2003


Valor pron贸stico del control AMPA vs convencional en consulta (metan谩lisis).

Capuccio et al, BMJ, 2004


Probabilidad de ECV fatal o no fatal por cada aumento de PA de 1 mmHg. Parámetro PAS clínica PAS AMPA PAD clínica PAD AMPA PP clínica PP AMPA

OR (95% CI) 1,01(1,00-1,01) 1,02(1,01-1,02) 1,00(0,99-1,02) 1.02(1,01-1,03) 1,01(1,00-1,02) 1,02(1,01-1,03)

Cada ↑ PAS-AMPA en 10 mmHg ↑ RCV 17,2%; cada ↑ 5 mmHg PAD-AMPA ↑ RCV 11,7%.

p 0.09 <0,001 0,67 < 0,001 0,05 < 0,001

Bobrie et al, JAMA 2004


Ajuste del tratamiento basado en la medida cl铆nica 贸 AMPA (THOP study)

H vs C: Tto. < intensivo, coste similar; peor control

Staessen et al, JAMA 2004


¿Cuando sospechar HTA bata blanca?     

PA 140-159 / 90-99 mmHg. Mujer. No fumador. HTA de comienzo reciente. Masa ventricular izquierda normal.


¿Cuando sospechar HTA oculta?    

Jóvenes con HVI y PA clínica normal. Jóvenes con PA clínica elevada. Sujetos con alto riesgo cardiovascular. Diabetes con PA clínica normal. … podría explicar algunos ACV/IAM sin antecedentes de HTA (en consulta).


Riesgo de la HBB y HTA oculta detectadas mediante MAPA 3

*

2,5

*

2

*

*

* NT HBB HO HTA

1,5 1 0,5 0

Mort. CV

ACV

MortCV/ACV Ohkubo et al, JACC 2005


Riesgo de la HTA oculta detectada mediante AMPA *

1,96 (1,27-3,02)

*

2,06 (1,22-3,47)

0

0,5

1

1,5

2

2,5 Bobrie et al, JAMA 2004

HTA HO NT


Estrategia integradora

Staessen, Lancet 2003


Estrategia integradora

White W, NEJM, 2003


Conclusiones 

MAPA y AMPA son un complemento de la medida en consulta pero no la sustituyen. La AMPA durante 3-7 días aporta información válida, debe estar supervisada por un médico, con equipos validados de modo independiente (preferibles automáticos, con memoria).


Conclusiones 

La elevación de la PA no se debe ser, por sí sola, una indicación de tratamiento, que debe depender del riesgo cardiovascular global.


ISH Milán 1997 

Al criminal ya le conocemos: la hipertensión.

¿Cuál es el crimen?

… la HTA de bata blanca.


…. 2005

… y la HTA oculta.


Hipertensi贸n oculta


Hipertensi贸n oculta


Estudio econ贸mico MAPA Krakoff, L et al, 2004


Pron贸stico en la HTA refractaria (MAPA diurna)

LT: PAD < 88; MT: 88-97; HT: > 97 mmHg

Red贸n et al, Hypertension, 1998


Umbrales HTA Método

PAS

PAD

Clínica

140

90

MAPA 24h

125

80

AMPA y MAPA diurna

135

85


Controversias en arterioesclerosis: MAPA Y AMPA