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CASOS CLÍNICOS PARA RESIDENTES 2012-2013 Dr. José Manuel Pérez Díaz UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas HOSPITAL COMARCAL AXARQUÍA AGS Este de Málaga-Axarquía 31 OCTUBRE 2012


CASO CLÍNICO UNO INFORMACIÓN GENERAL

36 años

Ocupación: Policia

MC: “Me estoy ahogando”


CASO CLÍNICO UNO ENFERMEDAD ACTUAL 

2 semanas  Tos. disnea progresiva dolor pleurítico derecho. 

Manejo sintomático inicialmente

1 semana  Deterioro progresivo Aumento de la disnea Tos con expectoración hemoptoica


CASO CLÍNICO UNO EXPLORACIÓN FÍSICA

Examen físico      

Disminución del MV base derecha Taquipnea a 30 rpm, tendencia a la desaturación Taquicárdico Soplo sistólico mitral Afebril Abdomen anodino. No edemas MMII.

Conducta: Rx de tórax


CASO CLÍNICO UNO EVOLUCIÓN CLÍNICA 

Dx inicial: Neumonía

Adquirida

Comunidad

Inician cobertura con ATB 

Ceftriaxona + claritromicina

BK seriado (-)


PARA REPASAR… TRATAMIENTO NEUMONÍA SEPAR


CASO CLÍNICO UNO- EVOLUCIÓN 

Consideran neumonía complicada con derrame

Realizan toracentesis

Toman muestra de líquido pleural para definir si es trasudado o exudado.


PARA REPASAR…….


PARA REPASAR……. DERRAMES: TIPO I: No significantivo son < 1 cm Tto: observación, rx de control. TIPO II: derrame paraneumónico típico: glucosa > 40 ph > 7.2 Gram y cultivo negativo Tto: atb, rx de control


PARA REPASAR……. TIPO III: Derrame pleural complicado limite: glucosa >40 ph 7 – 7,2 Tto: atb y toracentesis repetidas TIPO IV: Derrame complicado simple: glucosa < 40 ph < 7 gram o cultivo + Tto: atb y toracostomia TIPO V: Derrame complicado complejo ( IV más multiloculación sin pus) TIPO VI: EMPIEMA


CASO CLÍNICO UNO 

FC 120 lpm , FR 36 rpm, TA: 120/70 mmHg

Afebril

Hipoventilación pulmonar derecha

Soplo mitral Grado II/VI sistólico no irradiado

Tos con esputo hemoptoico


SANGRE CH: Leucos: 13520 N: 85% L: 12% hb: 13.6 plt: 430.000 

Na 144 K 4,48

Cr 1,15 BUN 13,5

PCR 28,8


INFECCIOSO 

Hemocultivos (-)

Liquido pleural     

Leucos 1540, N: 10% L: 87% Rojos 3000 LDH: 190 Proteinas 1.5 g/dl Colesterol 40 mg/dl PH 7.4

Cultivo liquido pleural (-)

INTERPRETA EL LÍQUIDO PLEURAL


PARA REPASAR… CRITERIOS DE LIGHT  La diferenciación entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light, un derrame exudativo es aquél que cumple uno o más de los siguientes criterios: relación entre proteínas pleurales y séricas > 0,5, relación entre deshidrogenasa láctica (LDH) pleural y sérica > 0,6 y LDH en líquido pleural superior en dos tercios a su límite normal en sangre.  Cuando el criterio de exudado se cumple sólo por la LDH, se deben considerar las posibilidades diagnósticas de derrame neoplásico o paraneumónico.


PARA REPASAR… 

En los últimos años se ha introducido la determinación del colesterol en la clasificación patogénica de un derrame como trasudado o exudado. Hamm y otros encontraron que tomando un valor de 60 mg/dL (1,55 mmol/L) como punto de corte (el mayor indica exudado y el menor, trasudado), se obtenía una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 95 % (frente al 100 % y 70 %, respectivamente para los criterios de Light), se discriminaba mejor entre trasudados y exudados que determinando LDH y proteínas. En cuanto a la relación colesterol pleural/colesterol sérico, el punto de corte se estableció en 0,3, con una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 100 %. Otros autores han confirmado estos resultados.


ECOCARDIOGRAMA TE FE 70-75%  Prolapso de la valva mitral posterior severo  Ruptura de cuerda tendinosa  Insuficiencia mitral grado IV/IV  Presión sistólica de la arteria pulmonar: 69 mmHg  Realizan troponina: negativa 

¿ACTITUDES PRÓXIMAS Y MANEJO CLINICO?


MANEJO INICIAL 

Uso de diuréticos (furosemida)

Traslado a la UCI

VMNI

Vasodilatadores


EVOLUCIÓN 

Reemplazo válvula mitral, prótesis mecánica

Salida, buena evolución clínica

¿DEGENERACION MIXOMATOSA CONGENITA O ADQUIRIDA DE LA VALVULA?


CASO CLÍNICO DOS Varón de 76 años, ex fumador, diabético e hipertenso, que ingresó por un infarto agudo de miocardio anterior en clase Killip 1 de 48 h de evolución, no reperfundido.  El electrocardiograma mostró complejos QS de V1V3. El pico de troponina I fue de 99,7 ng/ml.  El ecocardiograma realizado en el momento del ingreso reveló una fracción de eyección (FE) del 50% con acinesia anteroapical e IM ligera. 


CASO CLÍNICO DOS El cuarto día de ingreso, por presentar angina postinfarto se practicó una coronariografía que puso de manifiesto una enfermedad severa de 3 vasos con buenos lechos distales.  Mientras se encontraba a la espera de cirugía, el paciente desarrolló un cuadro de disnea rápidamente progresiva que precisó de intubación y ventilación mecánica. La FE en ese momento era del 32% con IM ligera. 


A: patr贸n de edema alveolar derecho. B: desaparici贸n de los datos de congesti贸n tras el tratamiento deplectivo


La radiografía de tórax mostró un patrón de EAP predominantemente derecho que tras tratamiento diurético desapareció y el paciente fue extubado en pocas horas.


En ausencia de datos de insuficiencia cardíaca, una gammagrafía de perfusión pulmonar con macroagregados de albúmina tecnecio 99m reveló una hipoperfusión generalizada del pulmón izquierdo, con captación del 29,7%, frente al 70,3% del derecho. Una tomografía computarizada torácica informó de hipoplasia del árbol arterial pulmonar superior izquierdo, cuyo ápex presentaba engrosamiento pleural y cambios cicatrizales en probable relación con tuberculosis remota.


COMENTARIOS CASO 2 En casos de EAP unilateral hay que realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de ocupación alveolar: neumonía unilateral, broncoaspiración o hemorragia alveolar.  La mayoría de los casos descritos de EAP unilateral se deben a IM severa excéntrica; así un jet de IM que incida sobre una vena pulmonar, predominantemente sobre la superior derecha, condicionará un mayor aumento de la presión capilar media en el lado derecho y, en consecuencia, un mayor grado de EAP derecho.  De manera excepcional se puede producir un aumento asimétrico de las presiones capilares debido a la compresión de la desembocadura de una vena pulmonar por un mixoma o un hematoma de la pared auricular. 


COMENTARIOS CASO 2 Un desequilibrio de perfusión entre los pulmones es otra causa de EAP unilateral. El grado de edema es proporcional al grado de perfusión; así, en casos de hipoplasia congénita o agenesia de arterias pulmonares, los lóbulos peor perfundidos presentarán menor grado de edema.  El paciente que presentamos, con hipoperfusión pulmonar izquierda debida a hipoplasia adquirida de ramas pulmonares, desarrolló EAP en el pulmón contralateral derecho (el más perfundido).  Consideramos que ante un EAP unilateral es importante definir el mecanismo patogénico. 


Rev Esp Cardiol. 2005; 58:875-7. - Vol.58 no. 07

Perfusión pulmonar asimétrica como causa de edema agudo de pulmón unilateral complicando un infarto agudo de miocardio 

Carlos Peña a, Michel Jaqueta, Julio Salgado b, Virginia Pubul b, Álvaro Ruibal b and Begoña Vázquez c

A Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. La Coruña. España. B Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. La Coruña. España. C Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. La Coruña. España.

 


EDEMA PULMONAR UNILATERAL


EDEMA PULMONAR UNILATERAL 

Reexpansión rápida por neumotórax

Manifestación inicial de fallo cardiaco

Fuga paravalvular en reemplazo mitral

Insuficiencia mitral aguda Endocarditis infecciosa  Enfermedad mixomatosa 


CARACTERÍSTICAS COMUNES 

Direccionamiento del jet de regurgitación hacia la pulmonar derecha

Compromiso del pulmón derecho

Mas frecuente: lóbulo superior derecho

Error diagnóstico: neumonía


South Med J 2006;99:549-550


Right upper lobe pulmonary edema after mitral valve replacement caused by paravalvular leakage recognized by bedside transesophageal echocardiography Yueh-Shiung Chuang, MD; Po-Ni Hsiao, MD; TzuYu Lin, MD; Ya-Jung Cheng, MD; Shen-Kou Tsai, MD, PhD


PREVALENCIA, CARACTERISTICAS Y RESPUESTA DE PACIENTES CON EDEMA PULMONAR UNILATERAL 

Es una entidad rara.

Se ha reportado en asociación con insuficiencia mitral severa.

Prevalencia no ha sido determinada.

Tratamiento se retrasa por la presentación atípica.


PREVALENCIA, CARACTERISTICAS Y RESPUESTA DE PACIENTES CON EDEMA PULMONAR UNILATERAL

OBJETIVO: EVALUAR LA PREVALENCIA DEL EDEMA PULMONAR UNILATERAL EN UNA LARGA SERIE DE PACIENTES CON EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO PARA DESCRIBIR LA CLINICA, ECOCARDIOGRAMA Y DETERMINAR EL IMPACTO PRONÓSTICO.


PREVALENCIA, CARACTERISTICAS Y RESPUESTA DE PACIENTES CON EDEMA PULMONAR UNILATERAL

METODO: Enero de 2000 – mayo 2008 

Total: 869 pacientes con edema pulmonar cardiogénico agudo de cuidado intensivos y coronario.


PREVALENCIA, CARACTERISTICAS Y RESPUESTA DE PACIENTES CON EDEMA PULMONAR UNILATERAL

Todas la Rx con sospecha de infiltrados asimétricos fue reevaluada por 3 especialistas para confirmar el Dx.


PREVALENCIA, CARACTERISTICAS Y RESPUESTA DE PACIENTES CON EDEMA PULMONAR UNILATERAL RESULTADOS: TOTAL: 869 475 hombre ď&#x201A;˘

394 mujeres

851 total de edema pulmonar bilateral 18 total de edema pulmonar unilateral 10 hombres y 8 mujeres 16 casos derechos y 2 casos izquierdo


PREVALENCIA, CARACTERISTICAS Y RESPUESTA DE PACIENTES CON EDEMA PULMONAR UNILATERAL 

La presión diastólica fue significativamente baja en EPU

Ventilación mecánica y catecolaminas mas frecuente en EPU.

No diferencia en la instauración del cuadro clínico.

Todos los pacientes con EPU tenían insuficiencia mitral severa.


PREVALENCIA, CARACTERISTICAS Y RESPUESTA DE PACIENTES CON EDEMA PULMONAR UNILATERAL 

Hallazgo ecocardiográfico similar pero mas grado 4/4 en EPU.


PREVALENCIA, CARACTERISTICAS Y RESPUESTA DE PACIENTES CON EDEMA PULMONAR UNILATERAL Pronóstico: Total de 869 79 mortalidad 39% por edema pulmonar unilateral 8% por edema pulmonar bilateral 


PREVALENCIA, CARACTERISTICAS Y RESPUESTA DE PACIENTES CON EDEMA PULMONAR UNILATERAL 

CONCLUSIÓN: PREVALENCIA DE EDEMA PULMONAR UNILATERAL FUE DEL 2.1% LA OPACIDAD EN CAMPO PULMONAR DERECHO + INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA SOSPECHAR EL EDEMA PULMONAR UNILATERAL ESTA RELACIONADO CON RIESGO INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD.


Casos Clínicos para Residentes 2012-2013