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A PROPÓSITO DE UN CASO

Dra. Lorena Montero Rivas. R-3 UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2008


ANTECEDENTES PERSONALES: ♂ 30 años. Dx hace 3 años EII, por proctitis. exacerbaciones c/3-4 meses ttº Mesalamina y Corticoides intermitentes. Viaje a Marruecos hace 5 meses.

ENFERMEDAD ACTUAL: 2sem. Fiebre, rinorrea , mialgia tos no productiva Ttº paracetamol

******************FIEBRE**************

6días. Dolor abd, cólico D. sanguinolenta Fiebre, escalofrios, artralgias y mialgias.

INGRESO Tª 39,4ºC Empeoran s. digestivos.


EXPLORACIÓN: Sudoroso, MEG; signos sépticos. Tª 40,5ºC, TA:109/44, SatO2: 97%, FR:20rpm Soplo sistólico 2/6 crescendo-decrescendo en BPI irradiado a axila. Abdomen: doloroso, defensa a la palpación profunda de hipogastrio. Resto de exploración normal.

COMPLEMENTARIAS Y EVOLUCIÓN: Leucocitosis 8900: 36% N-21% C-28% L: 8% linf. atípicos. Resto de Hemograma normal. F(x) renal e iónes: N. ALT90 AST 64 Bi: N. Coagulación Tiempo Protrombina: 13,7 (11,1-13,6). Orina: Indicios de cetona, Albúmina, leucocituria (5-10 l/c), Bacteriuria moderada. Rx tórax y TAC abdomen: NORMAL. Se recoge cultivos de orina , heces y sangre, así como test C. difficile. TTº hidratación (5 l s. salino) + Levofloxacino. Persiste fiebre 38º-40º y los síntomas abdominales.

LLEGAN LAS PRUEBAS Y…..


Resumen y pensamiento clínico: -

EII exacerbaciones frecuentes ¿corticorefractarias? Ttº corticoide frecuente ¿inmunodeprimido? Viaje al extranjero. Datos de Hª clínica: anamnesis dirigida ¿faltan datos? Datos clínicos de sepsis: hipotensión arterial, sudoración, MEG,

taquipnea, depleción de volumen, Tº 40º, soplo sistólico (en contexto de cuadro probablemente infcc).Linfocitosis ( + atípias), altr. de enzimas hepáticas ,con comienzo de altr. de la coagulación.

‫٭‬El comienzo del cuadro asemeja: INFCC. Vías resp. altas VIRIASIS. ‫٭‬Se añaden síntomas digestivos: NUEVO BROTE. ‫٭‬Persistencia de gran sintomatología y NO MEJORÍA a pesar de inicio de TTº ATB.

EII E INFECCIONES


Factores que justifican EII-INFCC.   

  

Altr. Anatómicas. Altr. Funcionales. Altr. en el ecosistema bacteriano de la flora intestinal. Fármacos inmunomoduladores y anti-TNF Alta prevalencia de desnutrición. Uso de recursos sanitarios.


INFECCIONES BACTERIANAS INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS -Relación debut, brote o agravamiento. Incidencia 9-15% en relación EII activa.

-Afectación extensa del colon, único factor asociado a un mayor riesgo de infcc. intestinal concomitente, pero su presencia no se asoció a peor curso clínico del brote.(E1a). -

C. difficile: Relación con MEGACOLON TÓXICO (pac. enf cólica o colitis isquémica). Se debe descartar esta infección en: -Todo paciente con EII de colon en brote de actividad tratada previamente con ATB. -Pacientes que requieren ingresos hospitalario para el ttº del brote (c/s atb. previo)


INFECCIONES BACTERIANAS ABCESOS PIÓGENOS: -Mayor incidencia en la enf. de Crohn. -Más frec. perianales: 1/3 pac. con EC. presentan uno o más abcesos perianales en el curso evolutivo de su enfermedad (E2b).Correcta evaluación anatómica: Eco endoanal/RNM pélvica. -Memos frec. intrabdominales, en relación con dehiscencias de suturas qx.

INFCC. BACT. EN RELACIÓN CON EL TTº: Corticoides: ↑ de complicaciones sépticas postoperatorias en pac. previamente con ttº esteroideo, el riesgo aumenta con la DOSIS (>10mg/d prednisona) y el TIEMPO de uso (»2 sem.)  Tiopurinas, Anticalcineurínicos o Metotrexate: no↑ de la incidencia de infcc, a excepción de pac. con CU. Corticorrefractarias que reciben 3 inmunomoduladores pueden desarrollar Neumonias por Pneumocistis carinni.


INFECCIONES BACTERIANAS INFCC. BACT. EN RELACIÓN CON EL TTº: Infliximab: Incidencia infcc. 8-10% (la ½ cuadros muy graves). Se han creado

protocolos para dx previo de infcc para evitar complicaciones: * TBC: reactivación > primoinfección. Importante detección de pac. con infcc latente: -Anamnesis dirigida. -Rx tórax. -Mantoux. Importante establecer dx dif. entre E.Crohn y Tbc intestinal. los casos de tbc. descritos en relación al ttº con Infliximab se han producido a las pocas infusiones del fármaco, presentándose habitualmente de forma atípica. Alta sospecha en pacientes con Infliximab y síntomas anómalos. * Sepsis por estafilococos y Listeria.


INFECCIONES VÍRICAS CMV: Incidencia en humanos 40-100%,+/- asintomática. Las altr, GI relevantes en paciente normalmente inmunodeprimidos. Se comienza a ver en relación con piezas de resección colónica en EII refractaria o con megacolon tóxico Inclusiones CMV en cél. epiteliales.

¿Es la infección CMV responsable de la refractariedad o consecuencia del procesos inflamatorio? -- Infección CMV empeora el curso de la enfermedad  Megacolon tóxico. --Virus con tropismo por tej. inflamados, pero la infcc. no condiciona la evolución de la enf. --Estudio de 1895 pac: Prevalencia 0.5%, pero esta aumenta en pacientes con colitis corticorrefractaria. --Cottone y cols. 1/3 pacientes con CU activa grave que no responden a esteroides iv. presentan sobreinfcc. cólica por CMVIHQ en biopsias rectales.Ganciclovir en pac. CU corticoR, conseguía evitar la colectomía en 2/3 de los pacientes. --La mayoría de los casos no se trata de una primoinfcc. sino de una reactivación.


INFECCIONES VÍRICAS CMV: Parece razonable evaluar el estado serológico del paciente con CU activa que vaya a ser tratado con esteroides: CMV IgG (-) TTº ciclosp.A / infliximab.

CU activa. Brote Grave

TTº esteroideo iv. Serología CMV CORTICORREFRACTARIEDAD

3-7 días

CMV IgG (+)biopsia rectales IHQ. Plantear: PCR? TTº Ganciclovir?

Casos de infcc CMV en portadores de reservorio ileoanal.


INFECCIONES VÍRICAS VIRUS DE LA HEPATITIS: * Mayor incidencia VHC y VHB en pacientes con EII (> sometidos a qx). * Reactivación de VHB en pac. en ttº anti TNF en EII o AR : Ttº preventivo antiviral todo pac. portador VHB que vaya a recibir ttº inmunosupresor. Cribaje de marcadores. * Pacientes VHC crónica no hay datos de que el ttº anti TNF haga evolucionar la enf. hacia Insf. Hepática, además de no modificar la carga viral. * Paciente EII + VHC crónico en ttº con interferon es seguro. * La mayor prevalencia de marcadores de VHB y VHC en pac. con EII, añadiendo que la infcc por VHA en pac. portadores de VHB y/o VHC resulta una mayor morbimortalidad Valorar vacunar a todo pac. EII con serología IgG-VHA (-).


INFECCIONES VÍRICAS HERPES VIRUS Y VARICELA ZOSTER: La infeccion por herpes virus se ha relacionado con el ttº inmunomodulador sobretodo Tiopurinas. Valorar estado inmunológico y si está inmunizado Vacunación (virus atenuados).

VIH VEB: En general el VEB se relaciona con el desarrollo de ciertos linfomas. En sujetos con VEB acantonado la administración de inmunosupresores facilitaría la replicación y aparición de linfomas.


LLEGAN LAS PRUEBAS Y….. Cultivos de sangre, heces, orina y test C. difficile: NEGATIVOS.  Eco cardio transesofágico: normal salvo ligera insuficiencia mitral.  Test de antigenemia para CMV: 13 CEL POSITIVA.  Serología para Coxasckie, VIH, VEB: NEGATIVAS.  Anti-CMV Ig G (+) (10u)  Virus hepatotropos, enterovirus, gonorrea y Chlamydia : NEGATIVOS. 

SE LLEVA A CABO UNA EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA DIAGNÓSTICA…….


CMV CMV IgG (-) TTº ciclosp.A / infliximab.

CU activa. Brote Grave

TTº esteroideo iv. Serología CMV CORTICORREFRACTARIEDAD

3-7 días

CMV IgG(+)biopsia rectales IHQ. Plantear: PCR? TTº Ganciclovir?

Caso Clínico  

A propósito de un caso clínico Dra. Lorena Montero Rivas UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía

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