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SITUACIONES ESPECIALES EN EL ASMA SESIÓN CLÍNICA UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía 2011


Concepto 

Situaciones susceptibles de empeorar el asma Identificación con interrogatorio dirigido Medidas terapeúticas especiales para mejorar el control


Asma y RGE    

Tránsito retrógrado de contenido gastrointestinal al esófago sin vómito o eructo Síntomas: Pirosis, regurgitación, odinofagia, disfagia o dolor torácico Prevalencia mayor que en la población general Correlación entre ambas no clara (estudios contradictorios). Hipótesis: 1. Origen común: descartada 2. Asma provoca RGE: cambios en la mecánica por el atrapamiento aéreo y medicación (b-adrenérgicos y teofilinas relajan EES y corticoides enlentecen tránsito) 3- RGE origen del asma: reflejos vagales que provocan broncoconstricción, microaspiraciones y sensibilización a Ag alimentarios


Diagnóstico y tratamiento del RGE 

Síntomas compatibles + confirmación con:

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pHmetría esofágica (elección)- Registro ambulatorio de 24h. Medición del tiempo de exposición al ácido (pH < 4). Normal: < 5% de la duración total del registro

-

Endoscopia: lesiones en la mucosa por esofagitis (< 50%)

-

EGD (estudio baritado): SE del 40%

Tratamiento: IBP a dosis altas (20 mg cada 12 h de 3-6 meses). Refractariedad: 60-80 mg diarios No olvidar medidas higiénico-dietéticas


Asma y embarazo   

Prevalencia en un 4% de los embarazos Evolución: 1/3 empeoran, 1/3 mejoran, 1/3 sin cambios Objetivos: control de la enfermedad, disminuir nº de exacerbaciones y minimizar efectos secundarios de la medicación + Conseguir nacimiento de un niño sano No retirar tratamiento y adecuarlo al grado de control para disminuir la morbimortalidad tanto materna como fetal (feto muy sensible a la hipoxemia) Seguimiento estrecho a las asmáticas embarazadas incluyendo realización de espirometría


Asma y embarazo Tratamiento  

Difiere poco del tratamiento estándar Medicación - Corticoides inhalados: Budesonida (elección) o Fluticasona - SABA: Salbutamol (elección) o Terbutalina - LABA: Formoterol o Salmeterol. Se pueden usar en caso necesario - Montelukast (Singulair): sólo en asma grave con beneficios demostrables. No experiencia en humanos - Corticoides orales: asma severa - Teofilinas: seguridad demostrada


Asma premenstrual   

Un 40% empeoran asma en el periodo premenstrual Origen incierto (probablemente hormonal) Correlación clara entre menstruación y gravedad del asma. Estudio multicéntrico: 44% de las crisis + significativas ocurrieron el primer día de la menstruación Tratamiento: Aumentar dosis de medicación controladora (asma leve y moderada) + Terapia hormonal (resultados contradictorios) en asma severa Fitoladius (no evidencia)


Asma y AAS   

Intolerancia a AAS: 5% por clínica y un 10% por test de

provocación Factor responsable de un número elevado de crisis severas Vía de las ciclooxigenasas (Cox1 y Cox2): disminución PGEs y aumento de leucotrienos Reacción cruzada con otros AINEs: - Naproxeno 100% - Ibuprofeno 98% - Diclofenaco 93% - Paracetamol 7% (dosis dependiente) Buena tolerancia a inhibidores selectivos de la Cox2 y en un 95% de los casos al Meloxicam


Clasificación AINEs 1- Salicilatos: Ácido acetilsalicílico 2- Derivados Indolacéticos: Indometacina, Sulindac 3- Derivados Ariloacéticos: Diclofenaco, Aceclofenaco, Ketorolaco 4- Ácidos enólicos: - Oxicanes: Meloxicam, Piroxicam - Pirazolonas: Metamizol, Fenilbutazona 5- Derivados Arilpropiónicos: Ibuprofeno, Ketoprofeno, Naproxeno 6- Fenematos: Ácido meclofenámico 7- Coxibes: Celecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib 8- Para-aminofenoles: Paracetamol 9- Otros: Glucosamina, Nimesulida


Asma y AAS 

Clínica- “Triada ASA”:

-1º Rinitis (rinorrea, anosmia y poliposis en un 70%) - 2º Asma - 3º Intolerancia a AAS “Fenómeno adquirido” con latencia 1-5 años desde inicio de síntomas nasales

Diagnóstico: - Clínico: emperamiento del asma o crisis con ingesta de AAS - Test de provocación: oral, nasal o IV (Japón)


Asma y AAS

Recomendaciones 

 

Evitar AAS en asmáticos con poliposis nasal o rinitis con anosmia Intolerantes a AAS no deben tomar AINEs exceptuando inhibidores selectivos de Cox2 (Celecoxib, Rofecoxib …) o Meloxicam Analgésicos: opiáceos o Paracetamol (tomas < 650 mg) Antiinflamatorios: corticoides Antiagregación: Clopidogrel o Ticlopidina


Asma y factores psicosociales 

Morbilidad psiquiátrica: ansiedad 56% y depresión 20%

Abuso de psicotropos (sedantes, hipnóticos o toxicomanías)

Bajo nivel socioeconómico: menor adherencia (desconocimiento, complejidad, fobias, negación)

Alexitimia: incapacidad para identificar las emociones y expresarlas. Menor adherencia al tto con peor control e infravaloración de la gravedad por el facultativo


Asma y tabaco 

 

Exposición gestacional aumenta a 1.8 el riesgo de padecer asma (estudio 5000 escolares) y sibilancias los 3 primeros años Tabaquismo activo actúa como agravante y en ocasiones desencadenante de la enfermedad Resistencia a corticoides y mayor sensibilización a alérgenos ocupacionales Tabaquismo + “pitos” no siempre EPOC Programa de deshabituación en primaria


Asma y ejercicio físico “AIE “ (Asma inducida por ejercicio) Episodios de broncoespasmo por hiperventilación en ambientes con aire la frío y seco (80% de los asmáticos) 

Crisis aparecen a los 5-10 minutos de finalizar el ejercicio (a veces a las 6-12 horas)

Diagnóstico: - Historia clínica sugestiva - Test de esfuerzo - Medición del FEV1 previo y tras realización de ejercicio en tapiz rodante o cicloergómetro (positivo caída de un 10%) - Hiperventilación isocápnica con aire frío y seco (alternativa)


Plan de entrenamiento en AIE      

Informar de beneficios del ejercicio en el asma Evitar “miedo” en adolescentes y padres. Informar al profesorado SABA previo (10 minutos) +/- medicación controladora Calentamiento progresivo y recuperación postesfuerzo Ambiente cálido y húmedo Ejercicio aeróbico de moderada intensidad (80% de la Fc máxima)


Terapia asmática y dopaje 

Permitidos con justificación: SABAs, LABAs y CI

Permitidos sin justificación aunque recomendable: antileucotrienos, antihistamínicos, teofilinas y cromonas

No permitidos: corticoides sistémicos (oral o parenteral)


Asma y deportes de riesgo Submarinismo 

Situación de estrés tanto en inmersión como en ascenso

Causas de crisis: respirar aire frío, seco o contaminado; hiperventilación; ansiedad; estado previo inestable o presencia de secreciones (barotrauma)

Valorar la existencia de enfisema, fibrosis pulmonar y patología pleural (contraindicación)

Licencias en casos concretos con valoración previa por especialista en medicina subacuática. Reglamentación española BOE 22/IX/99 no permite práctica de submarinismo en asmáticos


Asma y submarinismo  -

Permiso: Asma intermitente o persistente leve controlada sin síntomas con el esfuerzo y buena forma física. Espirometría normal y test de provocación (metacolina) negativo

Recomendaciones: - Usar SABA - No bucear nunca solo - Conocimiento de la enfermedad por compañeros


Asma y actividades de montaña 

Altitudes moderadas (< 3000 m). Efectos

beneficiosos y mejor control de la enfermedad: apenas ácaros, < concentración de hongos, polinización más corta y menos contaminación 

Grandes alturas. Contraindicación relativa. - Crisis por esfuerzo y frío. - Confusión con “mal de alturas” - La “tos” en muy frecuente incluso en no asmáticos


Asma y actividades de montaña 

Requisitos:

-

Valoración por especialista (buen control) y entrenamiento previo Botiquín incluya medicación en “polvo seco” Oxígeno líquido portátil Cubrir boca y nariz Buena alimentación y abundante hidratación Campamento dotado de espirómetro portátiles de turbina y pulsioxímetro (adaptado)

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Bibliografía  

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009) López-Viña A; Área de Asma-SEPAR. Normativa para el asma de control difícil. Arch Bronconeumol 2005; 41(9): 513-23 Pereira Vega A. Asma premenstrual, relación con la severidad del asma y su apreciación subjetiva. Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (2): 70-75 Bibiana Fríguls. Exposición prenatal y postnatal al tabaco y síntomas respiratorios y alérgicos en los primeros años de vida. Arch Bronconeumol 2009; 45 (12): 585-590 Guía del asma en condiciones ambientales extremas. Arch Bronconeumol 2009; 45 (1): 48-56


Asma Situaciones Especiales