Issuu on Google+

SESION CLINICA MUJER 42 Aテ前S REMITIDA DE CONSULTA MAMA PARA DESCARTAR AMILOIDOSIS SISTEMICA Medicina Interna. Hospital Comarcal Axarquテュa Septiembre 2009


MUJER 42 Aテ前S REMITIDA DE CONSULTA MAMA PARA DESCARTAR AMILOIDOSIS SISTEMICA ( SEP- 2009 ) AF :

tio paterno y prima madre Ca. de mama

AP :

tabaco; hernia hiato; colecistectomia

2005 MAMOGRAFIA : .

mamas heterogeneamente radiodensas con alguna imagen pseudonodular. Microcalcificaciones benignas MD

ECOGRAFIA / PAFF : . CSE

MD imagen 6 mm pseudonodular . mastopatia proliferativa (hiperplasia epitelial severa leve)

. CSE MI nodulo solido 11 mm y otro 4mm . celulas epiteliales hiperplasicas compatible fibroadenoma

2008 MAMOGRAFIA : .

no calcificaciones ( C. E. MAMA nuestro hospital ) no nodulos


7/2009 MAMOGRAFIA : - mamas densas inhomogeneas; gran cantidad microcalcificaciones de distinto tama単o y densidad ,algunas amorfas. BI-RADS 4

ECOGRAFIA / PAAF : - CSE MI 3 nodulos solidos ( 1 , 0.6 , 0.4 cm) (fibroadenoama ?) material insuficiente para diagnostico - CI MI acumulo mayor calcificaciones fibrosis mamaria periductal - CI MD y CSI MD fibrosis mamaria periductal y discretos cambios inflamatorios cronicos compatible con ectasia ductal - Adenopatias axilar izq(1.5cm) y axilar dx(0.7cm) . No metastasis FIBROSIS MAMARIA Y ECTASIA DUCTAL CON MICROCALCIFICACIONES NO MALIGNIDAD


NOTA ANAT. PAT. :

se observan focos de calcificacion distrofica asociados a fibrosis / hialinizacion. Se tiñe con Rojo Congo y muestra birrefrigencia “verde – manzana” bajo luz polarizada compatible con AMILOIDOSIS

- RNM mama bilateral con gadolinio : realce moderado generalizado irregular de ambas mamas de caracteristicas benignas. BI-RADS 3 - Se consulta con

HEMATOLOGIA donde realizan hemograma, bioquinica y proteino –

grama descartando componente monoclonal.

- CLINICA :

NOS LA REMITEN A M. INTERNA :

Asintomatica por organos y aparatos Muy preocupada por enfermedad (internet-amiloidosis-medicos)

- E. FISICA.:

normal

. ¿QUE TIPO DE AMILOIDE ES ? . ¿ ES AMILOIDOSIS LOCALIZADA O SISTEMICA ? . Si sistemica ¿ es PRIMARIA o SECUNDARIA o HEREDODEGENERATIVA…? De la respuesta depende el tratamiento y el pronostico


AMILOIDOSIS ( concepto, clasificacion, clinica ,diagnostico y pronostico ) - Grupo heterogeneo de enfermedades que se caracterizan por el deposito extracelular de material proteico fibrilar (insoluble y resistente a digestion proteolitica) - Este deposito provoca de forma progresiva la sustitucion y destruccion del parenquima en organos afectos, condicionando alteraciones funcionales diversas según la locali – zacion e intensidad del deposito - Primera descripcion 1853 VIRCHOW ( birrefringeencia verde manzana de la sustan – cia amiloide al Rojo Congo con el M. de luz polarizada )

- Esta formada por : ( AX ) (terminologia) A ( componente P- comun a todas las variedades) (pentroxinas,sintesis hepatica) X ( proteina fibrilar amiloide- define cada variedad o tipo de amiloidosis) ( precursor proteico amiloideo con estructura anormal o aumento produccion)


CLASIFICACION AMILOIDOSIS -

Criterios

clinicos de distribucion deposito amiloide ( tradicional ):

LOCALIZADA o SISTEMICA -

Según la naturaleza ( clinica variable )

PROTEINA AMILOIDE

AL

bioquimica del precursor amiloide (27) .Mas frecuente PRECURSOR

Ig cadena ligera

AH AA A TTR

pesada

proteina AA transtiretina

SISTEMICA (S) LOCALIZADA(L)

S, L

SINDROME CLINICO

Primaria/ MM

S, L

Primaria/ MM

S

Reactiva, 2ª

S

Familiar/Senil

A ApoI,II,lisozima,gelsolina

S

A B2M

S

B2microglobulina

AL, AA :

Familiar Hemodialisis


PROTEINA AMILOIDE

PRECURSOR

SISTEMICA(S) LOCALIZADA(L)

SINDROME CLINICO

A cal

calcitonina

L

Ca medular tiroides

A IAAP

polipeptido A.islotes

L

insulinoma

A pro

prolactina

L

prolactinoma

AB

B proteina

L

alzheimer

A PrP

proteina prionica

L

E. espongiformes

A ker

querato-epitelina

L

cornea

A ANF

factor natriuretico

L

auricula corazon

A SemI

semenogelin I

L

vesicula seminal

S/L

demencia femiliar

A bri, A dan


CLINICA AMILOIDOSIS LOCALIZADA

:

depende del organo afecto ( tracto respiratorio, urinario,cornea,piel, endocrino,asociado neoplasias )

SISTEMICA

:

variable,depende naturaleza bioquimica proteina fibrilar

AL ( primaria o asociada MM en 20%). La mas frecuente( 0.9/100.000/año) La mas agresiva ( 6 meses – 2 años

)

- S. constitucional; S.nefrotico(90%); miocardiopatia(30%); hepatoespleno(25%) tunel carpo(20%); neuropatia pariferica,hipotension ortostatica(15%); malabsorcion,macroglosia,piel; raro articular,pulmon

AA ( secundaria,reactiva enf. Infecciosa,inflamatoria,FFM).Pronostico 7-15 años - proteinuria, hepatoesplenomegalia,enfermedad gastrointestina

A FAMILIAR :

neuropatia, cardiomiopatia. Nefropatia, gastrointestinal …

A SENIL :

suele ser asintomatica ( valvulas cardiacas,cerebro,pancreas,bazo)

A B2M

tunel carpo,artropatia

:


DIAGNOSTICO LABORATORIO AMILOIDOSIS AL

: Detectar

MONOCLONALIDAD

- DISCRASIA DE CELULAS PLASMATICAS(GAMMAPATIAS MONOCLONALES) . grupo de trastornos hematologicos caracterizados por la produccion anormal clonal de IG .

IG ( G,A,M,D,E): dos cadenas pesadas (gamma,alfa,nu,delta,epsilon) dos cadenas ligeras ( Kappa y Lambda)

.

Mieloma M.,Waldestron,enf.cadenas pesadas,Amiloidosis AL, gammapatia monoclonal de significado incierto, transitoria,( infecciosa) asociada neoplasias

. Proteinograma sangre electroforesis(normal,hipergammaglobulinemia policlonal,componente M Cuantificacion de IG sangre y cadenas ligeras sangre y orina 24 h y cociente Inmunofifacion IG sangre y orina ( cadenas ligeras) (identifica componente M) Cuantificacion cadenas ligeras libres K y L en sangre


LABORATORIO EN LA AMILOIDOSIS AL : - 20%

asociado a

Mieloma Multiple ( componente

M grande )

- AL primaria: . Proteinograma/electroforesis - 50% discreta banda monoclonal - 25% hipogammaglobulinemia - 25% normal . Cadenas ligeras en sangre y orina de 24 horas . Inmunofijacion de sangre y orina : 90% componente M ( peque単o) . Cadenas ligeras libres en sangre . En el resto comprobar monoclonalidad en biopsia tejido(inmunohistoquimica)

LABORATORIO AMILOIDOSIS AA : . Elevacion amiloide A serico (SAA); reactantes fase aguda . En relacion con la enfermedad de base y afectacion de los organos


DIAGNOSTICO AMILOIDOSIS ( clinica, laboratorio y biopsia ) BIOPSIA : - Organo afecto ( si A. localizada ) - Grasa subcutanea (80% pos.) ; rectal (70% pos) ( si A. sistemica)

. MO :

se tiñe de rosa con H-E ymetacromasia con violeta genciana

. M luz polarizada :

birrefringencia verde-manzana con rojo congo

. Tecnicas de decoloracion con permanganato potasiso (solo AL resiste congofilia) ( se deberia abandonar por limitada sensibilidad y especificidad)

. Estudios por INMUNIHISTOQUIMICA (Ac monoclonales) identifica tipo de fibrilla ( material de biopsia en fresco ):

- anti K/ anti L ; anti – AA ;

anti – TTR; anti – B2M

. ME / Biologia molecular – secuenciacion DNA


¿Qué TIPO DE AMILOIDOSIS TIENE NUESTRA PACIENTE? ( IMPORTANCIA PRONOSTICA Y TERAPEUTICA )

- AMILOIDOSIS LOCALIZADA SOLO EN MAMA ? . Pronostico benigno. No tratamiento

- AMILOIDOSIS SISTEMICA ? - QUE TIPO DE CADENA AMILOIDE ES ? AL :

. Buscar monoclonalidad / Mieloma multiple . Clinica agresiva (S.constitucional,renal,miocardio,digestivo,neurologico periferico,piel) . Supervivencia 6 meses – 2 años. TRAT. Inmunosupresores, TMO

AA :

. Buscar enf. de base inflamatoria(conectivo-vasculitis,crhon), infeccion cronica(osteomielitis,tbc), FFM . Clinica mas reducida (nefropatia,hepatoespleno,intestinal) . Supervivencia 7 – 15 años. TRAT enf base,colchicina,eprodisato,T organo

AF :

. Antecedentes familiares neuropatia,cardiomiopatia,nefropatia . Supervivencia variable

NUESTRA PACIENTE CLINICAMENTE ASINTOMATICA Y EXP. FISICA NORMAL NO EVIDENCIA DE ENFERMEDAD DE BASE


-ANALITICA GENERAL : - Hemograma, coagulacion,bioquimica (glucosa,col,tg,higado,urato,LDH, electrolitos,creatinina,orina,fe, TSH : normales. PCR menor 1; VSG 40 . PT 8 (Gamma 1.99 ) (1.7) - Electroforesis : hipergammaglobulinemia policlonal IgG (1715) (1500) , IgA 304, IgM 160 cadenas ligeras en suero: K 417 (375), L 303 (242); cociente 1.38 (2.93) - Inmunofijacion suero negativa - Cadenas ligeras O 24 horas : K 12.7 (10); L 1.4 (10); cociente 9.07 (4.5) ( limite deteccion proteinuria de Bence-Jones 50 mg/l ) - Inmunofijacion cadenas ligeras K y L libres en orina negativo - Cadenas ligeras libres suero K 30.7 (19.4) , L 35.6 ( 26.3)

- SERIE OSEA : normal - Consulta hematologia : no indicado

Cociente 0.86 (1.65)

Medula osea

- DESCARTAMOS MONOCLONALIDAD LA PACIENTE PRESENTA UNA HIPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONAL IgG


PARA DESCARTAR ENFERMEDAD DE BASE :( AMILOIDOSIS AA REACTIVA) - P. reumaticas : - PCR negativa ( menor 1 ) . VSG 40 - F R 64.9 (14) . ANA 1/320 patron moteado positivo. ASMA positivo 1/80 - AMA, LKM, anticardiolipina, antipeptido C citrulinado negativos. C3 y C4 normales

- M. Tumorales : - Ca-19-9, CA 125, CA 15.3, ALFA fetoproteina , CEA normales. - B2 Microglobulina 2.7 ( 2 )

-

Niveles ECA normales

- TAC TORACO-ABDOMINAL

-

normal

P.F. RESPIRATORIA Y DIFUSION normales

No hay focalidad de organo pero si se detectan unos test inmunologicos positivos


ANALIZAR EL TIPO DE FIBRA AMILOIDEA .( sobre muestra de tejido ) ( para ver si es AL localizada en mama o AA ) Repetimos mamografia/ ecografia mamas (1-2010) y mandar muestra de PAAF en fresco a hospital de referencia para estudio anatomopatologico ( cuadrante inferior MI):

- Ausencia de malignidad - HISTOQUIMICA:

Rojo Congo positivo

- INMUNOHISTOQUIMICA :

Amiloide AA : Tincion de moderada intensidad

- INMUNOFLUORESCENCIA :

intensa tincion tanto de Kappa como de Lambda

NO HA PODIDO DETERMINARSE EL TIPO DE AMILOIDE DADO LOS RESULTADOS ATIPICOS OBTENIDOS. ( monoclonal, no )


RESULTADOS DE LA PACIENTE : -

clinica, expl. Fisica y analitica general normal. No focalidad en ningun organo

- no monoclonalidad - no claro el tipo de fibra amiloide depositada - no evidencia de enfermedad de base pero existen unos parametros inmunologicos alterados ( VSG 40; FR 64.9; ANA 1/320 moteado,ASMA 1/80; B2Microgl. 2.7, hipergammaglobulinemia)

- EL DEPOSITO DE AMILOIDE ¿ AFECTA SOLO A LA MAMA ? .

ECOCARDIOGRAFIA

:

.

COLONOSCOPIA Y BIOPSIA RECTAL

normal

:

- micropolipo ampolla rectal ( hiperplasico – metaplasico ) - mucosa ampolla rectal sin alteraciones histologicas. No amiloide

SI, EL DEPOSITO DE AMILOIDE ESTA LOCALIZADO SOLO EN MAMA


AMILOIDOSIS MAMA Excepcional. Los casos descritos estan asociados a amiloidosis sistemica (ya sea AL (1ª) o AA (2ª), en mujeres mayores(tienen mieloma,artritis reumatoide…).Se detecta masa bilateral en mamas.En otras ocasiones coincide con un cancer

AMILOIDOSIS LOCALIZADA EN MAMA :

( muy rara, pocos casos descritos en la literatura )

- En la mayoria hay alteracion en la exploracion fisica; otras veces se detecta de forma casual al hacer una mamografia; en ocasiones en la autopsia - La mayoria de los casos se describen como un nodulo o masa irregular,espiculado con o sin calcificaciones (simula un cancer; BI-RADS 4-5) - Otras veces son varios nodulos uni o bilaterales. En ocasiones afecta difusamente a ambas mamas - A veces solo microcalcificaciones solitarias o incluso multiples y bilaterales ( las fibrillas de amiloide tienen afinidad por el calcio) Se han descrito frecuentes asociaciones entre Amiloidosis y lesiones malignas

HISTOLOGIA: Amiloide con linfocitos y cel. gigantes periductal y perivascular


- Para diagnosticar amiloidosis mama localizada hay que descartar A. sistemica ( monoclonalidad,enf. de base, biopsia rectal,formas familiares ) - Revision J.CLIN PATHOL 2002 13 casos descritos de A. localizadad mama 2 casos bilaterales, 2 casos amiloide AA; 7 casos AL; 1 asociado a cancer

NUESTRA PACIENTE PRESENTA EN LA BIOPSIA DE MAMA ECTASIA DUCTAL (ED) y FIBROSIS (F); 多PUEDE TENER ALGUNA RELACION CON LA A.? ED : -

-

F :

dilatacion de los conductos galactoforos principales(degenerativo pared) , con alteraciones en su periferia del tej. Conjuntivo(inflamacion cronica con celulas plasmaticas y fibrosis a veces).Se pueden ver calcificaciones benignas bilateral 40-50 a単os. Casi 20% de mujeres con o sin clinica (inflamacion,infeccion) Normal bilateral y difusa. Benigna.No riesgo cancer

- 35-45 a単os. Forma nodular unica o difusa y bilateral

Estos procesos inflamatorios cronicos localizados podrian inducir deposito A. local?

Si se hiciese screening en mujeres mayores se describiria mas casos de A. local mama


INTERPRETACION TEST AUTOINMUNES POSITIVOS SIN CLINICA NI ALTERACION DE ORGANOS FACTOR REUMATOIDE (FR) - Grupo muy heterogeneo de autoanticuerpos(normalmente IgM) anti fragmento Fc de la igG - FR positivo: - 70-90% de Artritis Reumatoide (AR) ( no es especifico) - conectivopatias,CBP,hepatopatias cronicas, infecciones, enf. Inflamatorias agudas y cronicas,fibrosis pulmonar - personas sanas (5-10%) a titulos bajos y mayores 65 años - Si hay clinica el VPP es bueno - Si no hay clinica el VPP es malo(no util como despistaje de enfermedad) - Estudios poblacionales con FR positivo en seguimiento durante 10años, algunos desarrollan AR ( factor predictivo?)

EN NUESTRA PACIENTE NO HAY CLINICA ACOMPAÑANTE NI OTRA PATOLOGIA DE BASE


ANA ( ANTICUERPOS ANTINUCLEARES) -

Son autoAc dirigidos contra una gran variedad de estructuras intranucleares

-

Se han descrito en las enfermedades autoinmunes (importantes para diagnostico y pronostico )

-

Por inmunofluorescencia indirecta se distinguen 4 patrones: . HOMOGENEO

( DNA, histona)

( LES,farmacos, AR)

. PERIFERICO

( DNA doble cadena)

( LES)

. MOTEADO GRUESO

( centromero)

( CREST, Raynaud, )

FINO

. NUCLEOLAR

(ENA) :

Sm (LES) ; RNP (EMTC); Ro-La(SS,LES,LED) Scl70 (esclerodermia) ( esclerodermia, Raynaud, D/PM)


- La deteccion de los ANA es poco util en pacientes que no presentan signos o sintomas de conectivopatia ( VPP sin clinica es muy bajo) - Los ANA se han descrito, a parte de las conectivopatias, en : - otras enfermedades ( infecciosas, hepatitis cronicas,noeplasias,alt. Inflamatorias) - en un 3-13% de personas sanas , a titulos bajos ( menor 1/320) ypersona mayores ( sobretodo patron moteado y despues homogeneo) - La presencia de ANA en suero indica la existencia de una respuesta inmunologica,pero no necesariamente enfermedad - Se consideran marcadores de enfermedad

anti-DNA y Sm en LES anti Scl 70 en esclerodermia anti Jo 1 en polimiositis

En nuestra paciente nos encontramos pendientes de recibir resultado de ENA

NO CUMPLE CRITERIOS DE NINGUNA CONECTIVOPATIA NI TIENE OTRA PATOLOGIA ACOMPAĂ‘ANTE


AC ANTI MUSCULO LISO ( ASMA ) HEPATITIS AUTOINMUNITARIA ( HA) : -

inflamacion cronica con necrosis hepatocelular y fibrosis que evoluciona a cirrosis

-

AutoAc que se detectan:

-

Mujer con clinica y pronostico variable.

-

Casi siempre hay alteracion pruebas funcion hepatica ( sobretodo transaminasas) ( no relacion con gravedad), hipergammaglobulinemia y FR positivo

-

Para el diagnostico descartar enf. Genetica, infeccion y toxicos

-

HA I : mujer joven, hipergammaglobulina,rasgos lupoides y ANA positivos

-

HA II A : ni単os,mediterraneo; ANA negativo, anti LKM positivo

-

HA II B anti LKM negativo, VHC positivo

ANA ( patron homogeneo normalmente) Ac anti musculo liso ( inespecificos, hepatitis virica cronica) Ac anti LKM

NUESTRA PACIENTE NO CUMPLE CRITERIOS DE HA


BETA 2 MICROGLOBULINA -

Se sintetiza por numerosas celulas, sobretodo linfocitos , y su concentracion serica depende de la renovacion de la membrana celular y de la velocidad de aclarado

-

Refleja el grado de actividad del sistema inmune

-

Puede ser utilizado como marcador en diferentes enfermedades ( de actividad y factor pronostico): . Infecciones virales (HIV) . Procesos inflamatorios ( AR, LES,SS,Crohn) . Procesos tumorales ( MM, Linfomas )

EN NUESTRA PACIENTE NO ENCONTRAMOS PATOLOGIA SUBYACENTE REFLEJARIA UNA ESTIMULACION CELULAR DEL SISTEMA INMUNE


HIPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONAL (Las inmunoglobulinas reflejan el estado del sistema humoral) Es muy inespecifica : ( sobretodo a expensas de IgG). Todos los procesos inflamatorios cronicos - hepatopatias cronicas y cirrosis ( alcohol IgA, CBP IgM ) - infecciones cronicas - poliartritis cronicas, conectivopatias y vasculitis - ciertas neoplasias, linfomas

REACTANTES DE FASE AGUDA:

( procesos inflamatorios agudos )

-

alfaglobulinas ( antitripsina,ceruloplasmina,haptoglobina), fibrinogeno, C3, SAA

-

VSG ( fibrinogeno y tambien inmunoglobulinas)

-

PCR ( mejor ) ( normales en nuestra paciente excepto leve aumento VSG )

EN NUESTRA PACIENTE NO DETECTAMOS PATOLOGIA DE BASE SERIA ESTIMULACION DEL SISTEMA INMUNE CRONICO


NUESTA PACIENTE NO CUMPLE CRITERIOS DE NINGUNA ENFERMEDAD 多 CUAL SERIA LA INTERPRETACION DE LOS TEST AUTOINMUNES POSITIVOS Y DEL RESTO DE ALTERACIONES DE LABORATORIO ( INFLAMACION CRONICA) ( HIPERGAMMAGLOBULINA; FR ; ANA; ASMA; B2 MICROGLOBULINA, VSG) SI SE ENCUENTRA ASINTOMATICA Y SIN AFECTACION DE ORGANO ? : -

Resultados falsos positivos (?) (VPP bajo sin clinica) ( raro pues pues son 6 parametros )

- Trasfondo inflamatorio cronico , predictor de enfermedad sistemica inmune futura (?)

- 多 Que relacion tiene con la amiloidosis localizada en mama?

. Probabblemente casual y el deposito de A. sea como reaccion inflamatoria cronica local y no sistemica(?) . Si estos fenomenos autoinmunes fuesen los responsables de la produccion de la proteina fibrilar y del deposito de amiloide (AA), lo logico es que la paciente tuviese manifetscaiones clinicas y afectacion de otros organos


ACTITUD A SEGUIR CON LA PACIENTE : -

Revision en CE de mama ( ver progresion de amiloidosis y detectar si ocurriese de forma precoz carcinoma) Actitud expectante con clinica,exploracion y mamografia - 12/2010 MAMOGRAFIA CONTROL . Calcificaciones groseras heterogeneas agrupadas en ambas mamas ( aumento del numero de particulas calcicas respecto a la previa de 2009). BENIGNAS

-

Revision en nuestra CE de forma periodica con clinica,exploracion y analitica - Analitica Octubre 2010 : hemograma normal; VSG 40; IgG 1852; FR 71; ANA 1/320 moteado; ASMA 1/80; B2M 2.7

- J.C.:

AMILOIDOSIS LOCALIZADA BILATERAL DE MAMA. ENF. INFLAMATORIA CRONICA DE BASE AUTOINMUNE SILENTE ?

- TRANQUILIZAR A LA PACIENTE Y LA INCERTIDUMBRE PARA EL MEDICO


Sesión Clínica: Mujer 42 años remitida de Consulta Mama para descartar Amiloidosis Sistémica