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DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: K.V.D. EDAD: 3 Años Y 5 meses. SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO: 26- SEP-2007 TEMA: NEUROBLASTOMA Y DISFAGIA INTERVINO: ANGELA DANIELA MEJIA ACEVEDO REVISO Y CORRIGIÓ: NIDIA PATRICIA CEDEÑO O. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Usuaria de 3 años y 5 meses de edad cronológica, de sexo femenino, hospitalizada en el servicio de pediatría de la Clínica Comfamiliar en la ciudad de Pereira, ingresa al servicio de fonoaudiología el día 28 de febrero de 2011 con diagnostico de base Neuroblastoma. Cuyo motivo de consulta inicialmente fue valoración de la deglución para determinar pertinencia de gastrostomía. ANTECEDENTES En antecedentes prenatales embarazo normal sin complicaciones, a nivel perinatal parto a término, a nivel postnatal la madre refiere que había tenido un desarrollo normal hasta el momento de la enfermedad. Como antecedentes medico terapéuticos no había presentado enfermedades con complicaciones, hoy en día esta diagnosticada con la enfermedad de neuroblastomas.

EXAMEN FISICO En la valoración fonoaudiológica la paciente se encuentra despierta, no comunicativa. En cuanto a motricidad orofacial se evidencia musculatura orofacial hipotónica, no hay presencia de reflejos orales patológicos. Sensibibilidad intraoral aumentada. Ruidos deglutorios poco evidentes, existen estertores hacia faringe que en la ausculta cervical indican deposito de saliva y/o alimento en valleculas o recesos piriformes, con retardo en el disparo de la fase faríngea y/o esofágica. No hay comunicación oral lo que es bajo para su edad cronológica. DIAGNOSTICO FONOAUDIOLÓGICO: Disfagia neurogenica oro faríngea severa, secundaria a neuroblastoma. Retraso en el Desarrollo del Lenguaje Diagnostico CIE-10


R.13 Disfagia F 80.1 Retraso en el desarrollo del lenguaje. INDICACIONES 1. Manejo por fonoaudiología hasta que deglución sea efectiva, eficiente y eficaz. 2. Manejo dietario 3. Se sugiere considerar gastrostomía pero continuar con el manejo de la deglución. 4. Ejercicios de estimulación propioceptiva y esterognósica 5. Ejercicios de tonificación. CORRELACIÓN CLINICO-PATOLOGICA El neuroblastoma Es un tumor maligno (canceroso) que se origina a partir de tejido nervioso y se presenta en bebés y niños, puede presentarse en muchas áreas del cuerpo y se desarrolla a partir de tejidos que forman el sistema nervioso simpático (la parte del sistema nervioso que controla funciones del organismo como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la digestión y los niveles de ciertas hormonas). La mayoría de los neuroblastomas comienzan en el abdomen en las glándulas suprarrenales o cerca de la médula espinal o en el tórax. También pueden comenzar en otras áreas, pueden diseminarse a los huesos (cara, cráneo, pelvis, hombros, brazos y piernas), médula ósea, hígado, ganglios linfáticos, piel y alrededor de los ojos (órbitas). La causa del tumor se desconoce, se diagnostica con mayor frecuencia en los niños antes de los cinco años. Este trastorno se presenta en aproximadamente 1 de cada 100,000 niños y es ligeramente más común en los varones. En la mayoría de los pacientes, el neuroblastoma ya se ha diseminado apenas se diagnostica, los primeros síntomas generalmente son fiebre, una sensación de indisposición general ( malestar) y dolor, también se puede presentar inapetencia, pérdida de peso y diarrea. Las disfagias neurogenicas son desordenes en el proceso de deglución en alimentación, causadas por dolor o un trauma neurológico. Las disfunciones neurológicas pueden afectar daño muscular responsable para el transporte de bolo alimenticio de cavidad oral para el esófago. Raramente el compromiso ocurre a nivel esofágico, siendo que la grande mayoría de casos de disfagia neurogenicas presenta alteraciones nivel oral o faríngeo. El paciente también puede presentar deshidratación, desnutrición, neumonía espirativa o con otros problemas pulmonares, que pueden estar ligados a una disfagia sin síntomas aparentes. Cuando en quejas de pacientes, esta puede revelarse de diversas formas, como el no apetito, sensación de alimento parado en la garganta, regurgitación, tos en algún otro tipo de de conforto. Es común en los cuadros neurogenicos, una disminución de sensibilidad y de reflejo de tos, además del compromiso cognitivo, perjudicando la percepción y la demostración del problema. El reflejo de tos disminuido puede ser debido a un componente


sensorial (nervio laríngeo superior interno) como de un motor (nervio laríngeo recurrente). Ambos son ramas del par craneano x (vago), posee diferentes funciones. El nervio laríngeo superior interno es el responsable de la sensibilidad laríngea interna. Cuando un organismo penetra en la laringe, esta rama manda información por la vía del tronco cerebral al laríngeo recurrente para que el reflejo de tos se desencadene. El nervio laríngeo recurrente, además de motricidad laríngea ( con exceso de musculo cricotiroideo), es responsable tanto de la tos como protección, cuanto de la tos en general, de otra etiología que no es espirativa. Esta distancia es bastante importante por permitir que se entienda que la aspiración tiene posibilidades de ocurrir de forma silenciosa sea a la respuesta normal de tos y espasmo (linden y sieben, 1983; Honer y MASSEY, kahrilas, 1989; Liden, Kuhlemeier, Patterson, 1993). Cuando se presentan tumores cancerigenos en el caso de la patología de base de la usuaria Neuroblastoma estos tumores cerebrales y su localización en el cerebro es el que determina el compromiso de un daño oro faríngeo. Contrario de lo que se le acredita, tumores cerebrales unilaterales frecuentemente causan disfagia oro faríngea (newton et al; 1994) los tumores en la región del tronco cerebral y la base del cráneo tiene un mayor chance de causar disfagia oro faríngea. Un tratamiento incluye cirugía y radioterapia o quimioterapia, siendo que un pronóstico dependa del suceso de estos tratamientos. Con las teorías anteriormente expuestas es posible determinar el diagnostico diferencial de la disfagia neurogenica orofaringea, pudiendo determinar el grado de severidad y el compromiso y alteraciones que están ocasionando la metatastasis y diseminación del cáncer en la usuaria, ocasionándole que se genere una musculatura orofacial hipotónica, sensibilidad intraoral aumentada. Ruidos deglutorios poco evidentes, existen estertores hacia faringe que en la ausculta cervical indican deposito de saliva y/o alimento en vayeculas o recesos piriformes, con retardo en el disparo de la fase faríngea y/o esofágica. Y a nivel comunicativo un retraso en el desarrollo del lenguaje evidenciado en la falta Comunicación oral lo que es bajo para su edad cronológica. PLAN DE TRATAMIENTO OBJETIVO GENERAL Lograr un mantenimiento de la deglución a nivel de la seguridad, eficiencia y efectividad, por medio de maniobras deglutorias y manejo de posturas compensatorias para manejo deglutorio de la saliva, propiocepcion y esterognosia intraoral, buscando reducir los riesgos de aspiración en la usuaria.

ACTIVIDAD 1 OBJETIVOS: Realizar maniobras deglutorias y posturas compensatorias para facilitar el


manejo deglutorio de la saliva. Realizar adaptaciones posturales: al acostar a la usuaria acomodarla en posición decúbito lateral eliminando en efecto de gravedad sobre los residuos que se encuentran en la faringe. Es necesario llevar a cabo la intervención fonoaudiológica con 45 grados y utilizar 30 grados para el estado en reposo de la usuaria.

ACTIVIDAD 2: OBJETIVO: Potencializar el tono de la musculatura orofacial, del cuello y laringe para retrasar los riesgos de aspiración. Realizar movimientos de cabeza laterales, de arriba-abajo, circulares, adelante-atrás, lentamente para potenciar la maculatura perilaringea. Cintura escapular. Adecuación del tono muscular general y oro facial se debe iniciar la terapia posicionando el paciente de forma tal que permita balancear los componentes musculares flexores y extensores, inhibiendo el patrón postural inadecuado. Y estimular la región orofacial a través de técnicas activantes y técnicas taping. ACTIVIDAD

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OBJETIVO: Inhibir la hipersensibilidad intraoral mediante técnicas de estimulación sensorial. Para disminuir la hipersensibilidad se utilizaran técnicas de sensibilización digital inicialmente dando toques firmes, rápidos y cortos, de una o dos veces en las encías lengua y paladar. ACTIVIDAD 4: OBJETIVO: Lograr control motor y sensorial necesario para los aspectos deglutorios, de órganos fonoarticuladores mediante la utilización de estimuladores orales. Para la estimulación estereognosia y propioceptiva se utilizaran los estimuladores orales tales como: 

Esmo cuadricula, utilizándolo para estimular la cara interna de las mejillas, facilitando


la propiocepción y estereognosia necesaria para el movimiento del bolo.  Esmo angulado, para tonificar los pilares velares, facilitando el direccionamiento lingual lateral. 

Texturizador, para lograr la estimulación propioceptiva y estimular el movimiento lingual.

ACTIVIDAD 5 OBJETIVO: Favorecer el cierre glótico mediante técnicas de rehabilitación pasivas. Favorecer el cierre glótico será necesario inclinar la cabeza hacia los lados, estrechando la entrada de la laringe y aumentando el cierre de los pliegues vocales, por la fuerza extrínseca, logrando inhibir las aspiraciones. Conjuntamente será necesaria la utilización de pesas de una libra, logrando que usuaria ejerza la fuerza necesaria para lograr llevar a cabo el cierre glótico. ACTIVIDAD 6 OBJETIVO: Activar los reflejos orales de protección como deglutorios, gag, mediante técnicas propioceptivas para facilitar el proceso deglutorio y evitar las aspiraciones de alimentos hacía las vías aéreas inferiores. Técnicas de incremento sensorial: Para activar los mecanismos de reflejos protectores, deglutorio, nauseoso. -

Reflejo deglutorio: para esta actividad será utilizado el estimulador sensoriomotor orofacial, pico de loro. Este debe estar helado para estimulación térmica, tocando suavemente las bases de los pilares palatoglosos. Este rápido y suave contacto debe ser repetido de 5 a 10 veces seguidas. Los pilares pueden ser estimulados por separado.

Reflejo gag: presionar con el baja lengua en la parte posterior de la lengua observando la elevación del velo del paladar. ACTIVIDAD 8: -

OBJETIVO: Fortalecer las habilidades comunicativas mediante la estimulación del lenguaje expresivo y comprensivo, campos semánticos y formulas sociales. LENGUAJE: lograr el reconocimiento de las categorías semánticas (partes del cuerpo,


animales de la granja, medios de transporte et.), por medio del juego simbólico y rondas infantiles. Ej.: mostrarle al usuario las partes del cuerpo, consecutivamente a esto, cantar la canción de “mi cara redondita”, “cabeza hombros rodillas y pies”, “abradacadabra” motivándolo a desarrollo de la actividad. Crear un sistema de comunicación aumentativa y alternativa para que se logre un adecuado desempeño comunicativo en el entorno en el cual se desenvuelve. PLAN DE TRATAMIENTO INDIRECTO OBJETIVO GENERAL Brindar pautas necesarias sobre el cuidado de la usuaria en cuanto a los procesos de deglución postura e higiene oral, para contribuir a un adecuado proceso terapéutico en donde se incluye a sus familiares y cuidadores. ESTRATEGIAS Llevar a cabo los ejercicios realizados en la sesión fonoaudiológica, cada hora tres veces cada uno de los ejercicios. Para que se lleve a cabo el tratamiento indirecto será necesario el entrenamiento previo del terapeuta y el cuidador de la usuaria. CONCLUSIONES Con los resultados evidenciados en la evaluación y correlacionándolos con el motivo de consulta inicial se logra concluir que es necesario sugerir gastrostomía, teniendo en cuenta que el diagnostico fonoaudiológico dado mediante la valoración es disfagia orofaringea severa, secundaria a la patología de base que es Neuroblastoma, dicha disfagia esta caracterizada por depósitos de saliva en recesos piriformes y en vayeculas, se evidencia retraso en el disparo de fase faríngea a esofágica, lo que conlleva a que se estén presentando aspiraciones constantes al momento de deglutir alimentos y saliva. Durante la sustentación del estudio del caso clínico la fonoaudióloga Dra Nidia Patricia Cedeño sugiere los siguientes parámetros para el proceso de intervención basadas en las características clínicas presentadas por la usuaria: 1. Durante la intervención de pacientes oncológicos con las características que presenta la usuaria estudiada en el caso clínico, es necesario enfocarla hacia el mantenimiento de la deglución en cuanto a la seguridad, eficiencia y efectividad de la misma. 2. Crear un sistema de comunicación aumentativo y alternativo para que se logre un


adecuado desempeño comunicativo en el entorno en el cual se desenvuelve. BIBLIOGRAFIA http://fonoactiva.org/publicaciones/documentos/imocex.pdf http://fonoactiva.org/publicaciones/documentos/ejerciciosdisfagia.pdf http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001408. Este texto solo se puede imprimir, se puede copiar con autorización

Fga. Nidia Patricia Cedeño O.


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