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SOLICITUD PÓLIZA DE SEGURO OBLIGATORIO

FodeBax

Fondo de Empleados de Laboratorios Baxter NIT. 890.307.235-2

Nombre:_____________________________________________________________________________C.C__________________________________ Dirección:__________________________________________________________________________________ Teléfono: _______________________ Placa: _______________ Marca: ____________________ Tipo de Vehículo: ________________________ Modelo: _________ Clase Vehículo: ______________________ Servicio: _____________________ Cilindraje C.C.______________ No. de Motor:________________________ No. de Chasis:______________________ Capacidad: ______Toneladas ______ Pasajeros _______ Vigencia: _______________ Fecha de solicitud:

dd mm aaaa

Nombre del Solicitante___________________________________________________________________________________________


/solicitud_poliza_seguro_obligatorio