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BASE SOCIAL FONDO DE EMPLEADOS DE LABORATORIOS BAXTER 2007 Con la siguiente información construiremos una base de Datos de los Asociados con el fin de ampliar nuestro Portafolio de Servicios para Usted y su familia. 1. Datos personales: Nombre: Apellidos: Código:

No. de Cédula:

Expedida en: Área de Trabajo: Ciudad: Fecha de Nacimiento (AA/MM/DD) Sexo:

F

M

Estado Civil: Soltero

Casado

Separado

Unión Libre

Viudo 2. Educación: Nivel máximo de estudios realizados: Escolaridad

Título Obtenido

Secundaria Universitarios Postgrados ¿Está estudiando actualmente? Qué estudia?

Si

No


3. Información General: Vivienda: Vive en: Habitación

Casa

Apartamento

Propia

Familiar

Dirección de su residencia: Barrio: Ciudad: Teléfono: Su vivienda es: Arrendada

¿Cuántas personas viven con usted? Número de personas que dependen económicamente de usted ¿Está pagando actualmente crédito de vivienda? Si

No

¿Con qué Entidad? ¿Su vivienda está asegurada? Si

No

4. Información Familiar Información del Cónyuge o Compañero (a) Nombre (s): Apellidos: Ocupación / profesión: ¿Está estudiando actualmente? Si ¿Qué?

No


Información de los hijos (as) del Asociado: Nombre: Fecha de nacimiento(AA/MM/DD): Año que cursa u ocupación: Nivel de Escolaridad: Preescolar

Secundaria

Primaria

Universidad

Nombre: Fecha de nacimiento(AA/MM/DD): Año que cursa u ocupación: Nivel de Escolaridad: Preescolar

Secundaria

Primaria

Universidad

Nombre: Fecha de nacimiento(AA/MM/DD): Año que cursa u ocupación: Nivel de Escolaridad: Preescolar

Secundaria

Primaria

Universidad

Nombre: Fecha de nacimiento(AA/MM/DD): Año que cursa u ocupación: Nivel de Escolaridad: Preescolar

Secundaria

Primaria

Universidad

Nombre: Fecha de nacimiento(AA/MM/DD): Año que cursa u ocupación: Nivel de Escolaridad: Preescolar

Secundaria

Primaria

Universidad


Información de los padres del Asociado: Escriba la siguiente información respecto a sus padres, sólo en caso de que estén vivos: Nombre del padre: Ocupación: Fecha de nacimiento(AA/MM/DD): Empresa: Nombre de la madre: Ocupación: Fecha de nacimiento(AA/MM/DD): Empresa: ¿Sus padres dependen económicamente de usted? Si

No

Información de familiares del Asociado ¿Tiene algún tipo de fami empresa como tienda, taxis, modistería, salón de belleza, etc. ? Si

No

¿Cuál? No aplica ¿Hace cuánto tiempo? No aplica ¿Quiénes colaboran en ella? No aplica Parentesco No aplica ¿Qué tipo de financiación obtuvo para iniciarla? No aplica


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