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BON D’ADHÉSION Conditions particulières Exemplaire à retourner à IMA GECOM 1, impasse Claude NOUGARO – BP 20214 – 44800 ST HERBLAIN Pour tout complément d’informations, nous sommes à votre disposition au 0810 102 202 Merci de vérifier l’ensemble des éléments et de compléter les informations manquantes. Identification souscripteur N° sociétaire

.................................................

Civilité

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Nom

.................................................

Prénom

.................................................

Date de naissance

.................................................

Identification conducteur (si différent du souscripteur) .................................................

Nom du conducteur

.................................................

Prénom du conducteur

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Téléphone 1ère urgence

.................................................

Téléphone 2

urgence

E-mail

................................................. .................................................

Marque ................................................. Modèle ................................................. Immatriculation ................................................. Type (champ D.2 ou D.2.1 carte grise) : ................................................. ère Date 1 mise en circulation ....................................................... Couleur ................................................. Energie ................................................. ❑ oui

❑ non

Votre véhicule est-il équipé d’un système de téléphonie main-libres ? ❑ oui

❑ non

Votre auto-radio est-il d’origine ?

Cadre réservé IMAGECOM

Date :

................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................

Identification véhicule

Civilité

ème

Adresse Adresse complémentaire Code postal / ville Téléphone urgence 1 Téléphone urgence 2 E mail

❑ ne sait pas

N° de client :

N° de contrat :

Votre offre SYGEO comprend les services suivants : Appel d’urgence Assistance géolocalisée Géolocalisation du véhicule volé Informations sécurité

❑ ❑ ❑ ❑

Oui Oui Oui Oui

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❑ ❑ ❑ ❑

Non Non Non Non

Aide à la navigation Kit main libre Mise sous surveillance Prêt de véhicule

Abonnement mensuel - Code tarif : XX (T0 à T4)

0 ¤/mois

Frais d’installation et de mise en service

Le souscripteur reconnaît avoir reçu un exemplaire du présent contrat d’abonnement et avoir pris connaissance de la faculté de renonciation prévue à l’article L.121-20 du Code de la Consommation. Par sa signature, le souscripteur reconnaît également avoir pris connaissance des Conditions Générales et des Conditions Particulières du présent contrat d’abonnement. Les différentes formules et tarifs sont valables 2 mois à compter de la date de l’offre.

❑ ❑ ❑ ❑

Oui Oui Oui Oui

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❑ ❑ ❑ ❑

Non Non Non Non

Fait en 2 exemplaires à ........................................ le ..................... Signature :

EXEMPLAIRE A RENVOYER AUTORISATION DE PRELEVEMENT :

n° National d’émetteur 449 384

Merci de compléter cette autorisation et de joindre un RIB J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par IMA GECOM. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec mon créancier. Etablissement teneur du compte à débiter Nom de la banque Adresse Code postal / ville COMPTE A DEBITER Etablist Guichet

N° de compte

Nom et adresse du débiteur Raison sociale Nom et prénom Adresse Code postal / ville Clé

Signature :

Siège social IMA GECOM – 118 Avenue de PARIS – 79 000 NIORT - S.A.S. au capital de 37 000 ¤ - 501 854 095 RCS NIORT – N° ORIAS 08 040 564 – www.orias.fr Adresse administrative : 1, impasse Claude NOUGARO – BP 20214 - 44815 ST HERBLAIN Cedex IMA GECOM recueille ces données et les transmet à ses partenaires pour la gestion et l'exécution de votre contrat. Vous pouvez exercer votre droit d'accès et de rectification auprès d'IMA GECOM.


BON D’ADHÉSION Conditions particulières Exemplaire client à conserver Pour tout complément d’informations, nous sommes à votre disposition au 0810 102 202 Merci de vérifier l’ensemble des éléments et de compléter les informations manquantes. Identification souscripteur N° sociétaire

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Civilité

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Prénom

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Date de naissance

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Identification conducteur (si différent du souscripteur) Civilité

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Nom du conducteur

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Prénom du conducteur

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Téléphone 1ère urgence

.................................................

ème

Téléphone 2

urgence

E-mail

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Adresse Adresse complémentaire Code postal / ville Téléphone urgence 1 Téléphone urgence 2 E mail Identification véhicule

Marque ................................................. Modèle ................................................. Immatriculation ................................................. Type (champ D.2 ou D.2.1 carte grise) : ................................................. ère Date 1 mise en circulation ....................................................... Couleur ................................................. Energie ................................................. ❑ oui

❑ non

Votre véhicule est-il équipé d’un système de téléphonie main-libres ? ❑ oui

❑ non

Votre auto-radio est-il d’origine ?

Cadre réservé IMAGECOM

Date :

................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................

❑ ne sait pas

N° de client :

N° de contrat :

Vous avez souscrit à l’offre SYGEO avec les options suivantes : ❑ Mise sous surveillance ❑ Prêt de véhicule ❑… Abonnement mensuel - Code tarif : XX (T0 à T4)

0 ¤/mois

Frais d’installation et de mise en service

Le souscripteur reconnaît avoir reçu un exemplaire du présent contrat d’abonnement et avoir pris connaissance de la faculté de renonciation prévue à l’article L.121-20 du Code de la Consommation. Par sa signature, le souscripteur reconnaît également avoir pris connaissance des Conditions Générales et des Conditions Particulières du présent contrat d’abonnement. Les différentes formules et tarifs sont valables 2 mois à compter de la date de l’offre.

Fait en 2 exemplaires à ........................................ le ..................... Signature :

EXEMPLAIRE CLIENT A CONSERVER

Siège social IMA GECOM – 118 Avenue de PARIS – 79 000 NIORT - S.A.S. au capital de 37 000 ¤ - 501 854 095 RCS NIORT – N° ORIAS 08 040 564 – www.orias.fr Adresse administrative : 1, impasse Claude NOUGARO – BP 20214 - 44815 ST HERBLAIN Cedex IMA GECOM recueille ces données et les transmet à ses partenaires pour la gestion et l'exécution de votre contrat. Vous pouvez exercer votre droit d'accès et de rectification auprès d'IMA GECOM.

BA SYGEO  

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