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社区健康促进与项目发展指南

上海新途社区健康促进社 2007.3

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第一章 社区健康促进干预的基本理论和模式

随着初级卫生保健工作的深入开展,以社区为基础的干预行动作为预防和控制疾病的重要手段 愈来愈多地得到各国政府,非政府组织以及有关医学,社会学和预防医学工作者们的重视。然 而,如何设计,实施和评估一个有效的社区干预项目仍是各国社区工作者关注的焦点。世界各 国由于在政治,经济,文化上的差异,采取了不同的干预策略和政策措施。在西方发达国家, 以健康促进理论和实践为标志的新公共卫生运动正方兴未艾。大量社区干预项目的实施有效的 控制了当地威胁健康和生命的主要疾病。而广大的发展中国家,也在逐步顺应医学模式转变潮 流,发展符合自己国家国情的社区行动计划。本章将从现代医学模式的转变这一角度,讨论探 索转型期的中国社区健康促进模式的必要性,并简要介绍国外相关的健康促进理论和模式。

1.1 医学模式的转变和新公共卫生运动 我国传统医学的理论和西方医学的奠基人古希腊医学家希波克拉蒂都认为人的健康状况受到生 活方式与周围环境因素的影响。健康即是人与自然环境之间的一种动态平衡状态。然而,16 世 纪文艺复兴时期,西方文明的发展开始遵循推理科学即机械论的思维体系。认为整个宇宙,生 物和人体本身都是有规可寻的机械体。科学研究的目的即是发现这些内在规律。医学的发展开 始完全依赖于生物学的研究和技术的进步。细菌学的研究导致了消毒术的发现和抗菌素的应用。 内科学、麻醉学、病理学、免疫学和外科技术的进展,大大提高了疾病的治愈率,降低了医院 的病死率。从而以欧洲为中心形成了以生物学为框架的现代医学模式,并在世界范围的医学领 域内取得了主导地位。医学在这一模式的指导下的确取得了飞速的发展,更使现代医学深深建 立在这样一种观念上,即每一种疾病都可以从细菌学、生化学、病理学上阐明其特有的原因, 而最好的治疗方法即是按照生物学模式去除/控制这一病因。

然而 20 世纪末的今天,生物医学模式受到前所未有的冲击。首先,现今对人类健康和生命威胁 最大的疾病已不再是急性感染性疾病,而是以高血压、冠心病、肿瘤、糖尿病等为代表的慢性 病。其病因已远远超出了生物学的范畴而与社会、心理、文化、环境、个人行为等因素密切相 关。其次,那种认为现代生物技术的发展对控制传染病起了决定性作用的观点也倍受挑战。英 国学者 Mckeown (1976) 对英格兰和威尔士最近三百年的公共健康统计资料进行分析后得出结 论,三百年里传染病死亡率的下降,只有 10%可归功于医学上的发明创造(包括抗菌素),而决 大部分应归功于营养、环境和行为的改善,医学的发展与人群健康水平的提高只不过是巧合而 2


已。当我们提到营养不良、爱滋病、癌症等问题时,考虑更多的是社会分配制度、经济发展状 况、文化教育和环境污染,而不仅仅是生物学的病因。人们不得不用新的眼光来认识疾病和健 康问题。用生物心理社会医学模式来充实和扩展原有的生物医学模式也就成为必然。

我国在解放初期和五、六十年代,通过社会变革、建立农村合作医疗社和城市公费医疗制度、 开展大规模的群众爱国卫生运动等政策措施,采取人人参与、社会支持和适宜的技术,成功的 控制了威胁我国人民健康的主要传染病和地方病。实际上已形成了具有中国特色的健康促进模 式并显示出强大的生命力,使我国人民的健康状况明显好转,超越了当时经济发展的水平。中 国的成功经验对后来世界卫生组织制定 2000 年人人享有卫生保健的全球性目标产生了深远的 影响。

1974 年,加拿大政府在国家卫生与福利部长 Lalonde 领导下,发表了《加拿大人民健康的新前 景》一文。将所有死亡和疾病的原因归于 4 个要素: (1) 不健康的行为因素和生活方式;(2)环 境因素;(3)生物因素;(4) 现有卫生保健系统的缺陷。阐明了环境和个人生活方式的改善将是 降低死亡率及患病率的最有效途径。尔后加拿大制订了改善生活方式的行动计划,即把卫生工 作的侧重点由疾病的治疗转移到疾病的预防,用更积极的字眼来表达就是健康促进。

1986 年,第一次健康促进国际大会在加拿大渥太华召开并发表了《渥太华宣言》,指出: “健 康是日常生活的资源而不是目标”,“ 健康促进是指促进人们控制和改善他们自身健康的过 程”。还明确指出健康促进涉及的 5 个主要领域: (1)制定健康的公共政策(2)创建支持的 环境(3)加强社区的行动 (4)发展个人的技能 (5)调整保健服务方向。当今国际社会把健 康促进提高到前所未有的高度,号召各国把这些原则和概念转化为行动,特别强调健康促进规 划的各种方法必须基于多部门多学科共同参与的原则,并按其紧迫性、可变性和可行性作出决 择,通过健康教育和卫生立法等手段引导人们改变不良的生活方式。这种以健康促进和初级卫 生保健为标志的全球性健康行动又称新的公共卫生运动。其中,以社区为基础的的干预行动项 目作为健康促进的重要组成部分愈来愈多地在各国得以开展,并形成了社区项目设计,实施和 评估的基本理论和方法。

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1.2 社区健康促进的理论和实践 社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一 个相互关联又相互制约的微观社会。其主要特征为该社会群体具有共同的地理环境和文化背景; 共同的利益和信念;共同的服务体系;共同的问题和需要;共同的管理机构和运行机制。具有 以上特征的一个人群,如一所学校、一个工厂、一个乡镇、一个村、一个学会等,小到街道村 落,大到行业国家,都可称为一个社区。其拥有的相同的社区意识,能促使这一特定人群组织 起来,互相合作,为满足社区发展的需要这一共同目标而努力。

以社区为基础的的干预行动,是指应用社区动员 (community mobilization) 和创新普及(diffusion of innovation) 等理论有计划有组织的开展一系列活动,以创造有利于健康的环境,改变人们的 行为和生活方式,控制疾病的主要危险因子,从而达到预防疾病、促进健康、提高生活质量的 目的。社区动员的应用模式包括:本地化发展 (locality development),社会规划 (social planning), 社会行动 (social action)。本地化发展模式强调社区对干预项目的参与权和控制权,而职业卫生 工作者只对社区干预项目起促进指导作用,重点是加强社区自身解决问题的能力。相反,社会 规划模式则强调明确的干预目标和专家学者的作用。职业卫生工作者作为规划者扮演了资料的 搜集和分析者,项目的执行者的角色,相对独立于社区进行研究。社会行动模式则既强调加强 社区自身解决问题的能力的过程、又重视规划社区现实可行的干预目标,尤其是强调对社区贫 困人群的扶持干预。职业卫生工作者的主要作用是代表社区内贫困人群的利益,倡导和协调资 源的再分配。认为在对贫困人群的干预过程中不可避免地渉及社区内的资源再分配。其中心环 节是帮助社区判定优先应解决的问题和设计干预行动计划并建立相应的机制以确保干预的可持 续性。

根据项目的设计、实施、评估的过程和社区参与程度不同,社区对项目的支持将有明显的区别。 多年的实践经验表明成功而可持续的社区干预项目往往依赖于被干预者的积极参与和配合。 David Werner 将 现 存 的 各 种 不 同 类 型 的 社 区 干 预 项 目 分 为 两 类 : 社 区 支 持 型 (Community-Supportive)和社区压抑型(Community-Oppressive)。其主要区别如下:

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表一 社区支持型和社区压抑型干预项目的主要区别 社区支持型

社区压抑型

开放灵活。考虑社区感觉型需求,包括不能测量

封闭。在向社区咨询前已预先确定,只基于对现有

的因素。

资料的评估而设计。

一般较小。即便是大项目也能有效分权至各地区

多为国家或省大型项目。通过政府机构至上而下下

根据当地具体情况自行决策实施。

达指标任务。由权威部门负责设计。

项目计划和优先问题

很强的社区参与。外来者只起启发、指导和证明

理论上的社区参与。实际上主要决策和项目活动安

的确定

的作用,而不作出任何单方面的决定

排皆由外来者定夺。

项目经费来源

大部分来自社区。外来资金用于项目启动。

大部来自社区外。社区项目参与者得到外来补偿

开始目标

项目大小

费。 接触社区方式

外来者居住在社区,通过较长时间耐心真诚的关

外来者通过提供资金和物质方面的援助和短暂的

心,与社区建立密切的相互信任的关系。

访问与社区建立关系。

不十分强调。尽量少而简单,由社区人员收集,

过分强调。资料由外来者搜集。社区成员有被作为

包括反应人们关心和感觉重要的问题。

实验对象和统计数据的感觉。

外来者的经验和背景

很多现场实践经验,通常学历不高。

很多办公室和学术会议经验。通常具有高学历。

外来者的收入和生活

中等水平。通常为志愿人员,穿着随便具备奉献

较高。作为卫生专业技术人员为社区提供服务。

方式

精神。

分享知识和技能

不管是医生,社区工作人员或一个母亲,每一个

资料的搜集和评估

每一层次的工作人员相互保持警惕,将知识的转播

人的第一职责是与别人分享他/她的经验和知识。 看成对自已工作的威胁。 对风俗习惯和传统医

尊重当地习俗。试图综合不同的见解,将民间医

谈论很多尊重当地习俗,实际上没有任何行动。对

学的看法

生考虑进干预项目。

当地传统和民间医生缺乏应有的尊重。

社区工作人员的选择

由社区自行挑选,并充分反映整个社区的利益。

表面上由社区挑选,实际上由该社区少数人或外来 者决定。

社区工作人员的培训

培训教材或手册

包涵用科学方法解决问题的内容。鼓励自己思考

按照一定模式进行培训。不鼓励独创和对现有体制

和创新。

的怀疑。

治疗和预防的内容并重,加入相关理论和实践的

内容轻治疗重预防。加上很多如何填表的指南。

信息。 监督和指导

鼓励自学

支持,可依赖,包括进一步培训。指导者从不取

权威性和家长式管理。指导者若本身就是医生,常

而代之而在背后支持。以培养社区对本地工作人

代替社区工作人员见病人,从而降低了社区对本地

员的信心。

工作人员的信任。

向社区工作人员提供有关方面信息和书籍。鼓励

一般不鼓励拥有项目以外的其它信息和相关书籍。

自学成才。 社区人员的进一步参

通过进一步培训,项目工作人员逐步本地化。自

很少关心本地工作人员的前途问题。本地人可以学

己管理、指导和培训社区内其他人员。

的很多工作由外地人长期占有。

结果

本地社区工作人员逐步成熟,并有信心独当一

社区工作人员感觉无前途,往往放弃。社区变得更

面。社区变得更自信自立。社区内人的尊严和责

加依赖外部援助和控制。社区固有的传统、价值观

任感由此产生。

和责任感变得模糊。

社会变革。所有人应拥有健康的生活以及平等的

让问题继续存在,从而保住自己的饭碗。

心照不宣的目标

机会。

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尽管有的干预项目得到更多社区的支持,大多数现行干预项目包涵社区支持和压抑两个方面。 你也可以对号入座,看看怎样才能提高社区对你的干预项目的支持度。

自新中国成立以来,我国建立起了以计划经济为主的经济体制和与之相适应的至上而下的卫生 保健管理机制。许多方面的卫生保健项目,如计划免疫、妇幼保健、健康教育、计划生育等, 各自分属从中央到地方的不同机构。不同项目之间的横向联系较少。其优点是:人员的培训时 间短,服务范围广,措施简便、经济、针对性强,见效快。在资源有限、人口众多的国家,对 病因明确的传染病、地方病和寄生虫病的防治来说是十分有效的。然而,在我国从计划经济向 市场经济转轨的今天,这种体制已愈来愈难以适应社会经济文化的变迁和满足人们日益增长的 卫生需求。其主要缺陷表现在:(1) “自上而下”的项目涉及庞大的政府机构,常常各自为政, 缺乏合作,不仅浪费了很多人力、物力和时间,也无法获得更理想的效果。(2)基层资金严重 不足,分配极不合理,以至于设施不配套,措施难以落实。(3)基层队伍不稳定、观念更新慢 (4)医学教育不配套,基层医务人员继续教育无保证。(5)群众参与太少,缺乏为自己健康负 责的观念。由于在市场经济条件下,政府的职能亦会相应转变,原先那种单纯的行政调控手段 以不适应新形式的需要。在许多方面,行政约束机制正在为利益导向机制所取代。长期形成的 政府逐级下达指标、层层落实的干预模式,由于缺乏基层的积极支持和群众的积极参加,必将 面临严峻的考验。从而需要探索新的社区营养干预模式。

1.3 转型期的中国社区健康促进模式探索 中国社会相对于西方社会有其特有的文化传统和价值观念。以家庭为中心、儒家学说为指导的 伦理道德观念以及大而统的行政管理体制,深刻地影响着当今中国社会的各个方面。人的价值 取决于其在社会生活中的地位和作用,个人利益必须让位于集体国家利益。平等、自由、自决 的观念尚待进一步加强。而中国社区自古以来即被政府纳入其行政管理体制之内。社区和政区 两个概念重叠较多,政府通过基层干部将其政策和意旨贯彻到每一个家庭和个人。社区自动力 较弱,经济基础薄弱。不仅政府的各级行政部门习惯于“自上而下”的工作方式,就是基层社 区的干部和群众也习惯了这样的工作方式,对上级过分依赖而缺乏自主和创新。

然而,一个成功的社区干预项目涉及政府各部门、社区和家庭方方面面的广泛参与和合作,共 同探讨解决问题的途径和方法。必须结合中国的实际情况,既充分考虑社区群众的意愿和需求, 又尽可能的利用已有的社区基层政府组织的管理体制。让最了解社区实际情况的基层政府组织 6


代领群众来制定他们自己的社区健康行动方案。因为外来的研究人员或服务者或多或少会以自 己感兴趣的课题和事先掌握的知识,来考虑社区的干预项目,他们的价值观和文化视角在一个 异己的社区中难免会产生误差和偏见。社区普通老百姓的意见和想法确切实在,但可能会有一 隅一孔的局限性。相比之下,基层政府在掌握社区情况方面具备全面、宏观的优势,而且他们 有在社区中运作其他项目的成功经验和失败教训可借鉴。他们较为了解自己社区的一些特殊需 要,也往往能够预见项目运作将会遇到的难点。不过,由于从事管理工作的人员主要是地方政 府官员,他们更大程度上依照上级部门的行政命令来管理,加上所管的事务往往千头万绪,社 区群众的意愿和需求又常常被忽略。因此,如何在目前的我国社会经济大环境下,探索出一套 适合中国国情的上下兼顾的社区营养促进模式是值得进一步研究的课题。也是这次研讨会的重 要目的之一。

中国县级卫生机构在现行的卫生保健管理体制中起着承上启下的关键地位。应该具备条件针对 影响本地区人民健康的重大问题,独立设计、实施和评估以社区为基础的干预计划。但是由于 现行体制的不合理及其它因素的影响,多数卫生保健单位面临机构调整和改革。以前建立起来 的三级医疗预防保健网大多名存实亡,各级医疗卫生单位相互竞争,缺乏有效的合作,迫切需 要引入新型的模式和机制。本手册将详细介绍站在县级卫生机构的角度,如何进行社区需求评 估以及如何设计实施和评价一个完整的社区行动项目。探讨以县级卫生部门为支点,以社区为 基础,以高等院校和研究院所为后盾的新型健康促进模式。为实现人人健康、机会均等的崇高 理想而努力。

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第二章 社区需求评估及问题诊断方法 2.1 何为社区的需求 社区的需求是一个相对的概念,它反映一个社区维持其成员正常生活、工作所面临的问题或条 件,如提供卫生服务、卫生信息、安全的栖身地和工作环境以及良好的人际关系等。值得注意 是当人们在谈论社区的需求时,往往要把社区面临的问题即需求转换成他们认为的某种解决方 法表达出来。例如,人们也许不说该社区面临的问题或需求是口腔卫生差,而说该社区需要更 多的口腔医生;不说某社区的需求是大量青少年肥胖而代之以该社区需要一个体重控制项目。 这里面潜伏着一种危险,即问题的解决(需求的满足)的满意度总是随时间的改变而不断变化 并总是受到不同的价值观、兴趣、经验及期望值的影响。因此,第一步,最好是引导人们仔细 描述问题(需求)本身而推迟对其解决方法的讨论,而社区需求评估正是此目的。只有社区面 临的主要问题被充分的认识到,才有可能找出多种可行的解决方案。这是项目设计评估过程中 两个相对独立的步骤。

2.2 社区需求的分类 由此你们可以看出需求这个概念有很大的解释空间,取决于它如何被认知和表达。Bradshaw 建 议用四个方面来描述社区的需求并用不同的方法鉴别和判断它。通过区别四个不同类型的需求, 你将能更深入的了解一个社区面临问题的全貌。

 标准型需求 Normative need 标准型需求是指根据卫生或营养专家的意见来定义一个社区的需求。例如,某地营养学会建议 所有中小学校学生都应供应营养午餐以促进儿童的健康。若一项调查发现一个社区类很多学生 并没有吃上营养午餐,这就意味着该社区有这样一个营养要求。标准型需求常用于社会卫生项 目的规划,但其标准往往随着时间以及专家组的变化而不断变化。

 表现型需求 Expressed need 表现型需求是指你可以通过观察卫生服务项目的使用情况来判断一个社区的卫生问题或需求, 比如说,你发现某社区儿童保健所经常超负荷运转,也许暗示有的儿童不能得到现应有的服务。 社区儿童有更多的社区服务需求。但应注意的是表现型需求常容易被误导,在儿童保健所等待 就诊时间长可能是由于其服务速度太慢或内部管理不善并非就诊的人数太多,而且,若没有人 去儿童诊所或去的人少并不意味着该社区就不需要儿童保健。

 比较型需求 Comparative need 8


比较型需求是指衡量一个社区与其它相似的社区比较是否有相同的卫生服务项目而产生的相对 需求。例如,某社区平均设千人床位数不及另一社区的一半,该社区也许建一所新的医院。这 种以平均每人拥有的服务作基础比较不同社区的需求很普遍。不过这种比较首先假定各社区所 提供的服务质量是相似的,但这种以比较为基础的社区卫生规划可能导致各个社区服务项目的 趋同,可能并不能反映各个社区实际的需求。

 感觉型需求 Felt need 感觉型需求是指社区成员认为该社区应该解决的卫生问题。评估社区感觉型需求简单的方法即: 家庭意见调查、电话采访、社区会议等了解社区成员对社区卫生服务的看法。在了解社区感觉 型需求时,有三点应注意:(1)前面曾提到人们将问题的解决方法当作问题表达出来,如有人 说需要某种治疗用药物可能意味着某种疾病在当地是个问题。(2)注意是谁在表达这种需求, 是否是普遍现象或只是少部分人的需求。(3)注意如何解释人们对某种服务的满意度,不同的 人对不同类型服务的期盼不一致,必须将服务的类型和服务的对象考虑在内。

下面是几个不同类型需求的例子,你是否能鉴别那一种是标准型、表达型、比较型以及感觉型 需求 (1) 一个卫生所等待看病的人很多,因此需要增加医生的数量 (2)

一个社区成员要求提供心理卫生服务

(3)

从县卫生局最近组织的调查资料中显示很少母亲在小孩 6 个月时开始添加辅食,因而需

要开展一项营养知识项目 (4) 根据县统计局资料,某乡平均每千人拥有护士数不及全县平均数的 2/3,因此需要增加护 士

区别不同类型的需求之所以重要,是因为它能帮助你马上了解用不同的方法评估社区需求的优 缺点。必须再次强调的是,需求是个相对的概念,当你询问别人什么是他们的需求是,总能得 到很多回答。因此你必须能判断什么是最重要的或不重要的需求,将它们按顺序归类。不同专 业的人士可能用不同的词来表示需求。如卫生经济学家将需求(need)看成是标准型需求,将 想要(want)看成感觉型需求,将要求(demand)看成表现型需求。因此,当人们用不同的词汇谈论 社区需求时,你必须十分清楚他们的真正含义。

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2.3 社区需求评估的步骤 需求评估的目的是为了弄清社区卫生问题的全貌从而知道社区应采取什么样的行动干预来解 决。社区的意见及相关卫生问题的收集对作出正确的决定很重要,同时你也应该知道用于作出 该决定的标准是什么。

需求评估并非是单独的收集资料的过程,而可以被看成干预过程本身的一部分,用意是激发社 区的兴趣和参与热情,因此,可以这样讲,需求评估所需的技能不仅涉及资料收集、分析和表 述,而且包含咨询和交流的技能以及如何取得意见一致的技能。然而,您很快就会发现,你在 需求评估中所扮演的角色取决于你在单位的职务,你单位的工作性质以及你认同什么样的健康 促进模式和干预方法。在很多情况下,卫生政策制定者或规划者已经确定了该地区的主要卫生 问题,比如全国或省的卫生行动计划目标,而你的任务是在当地执行该行动计划。而在另外一 些情况下,你也许有机会制定当地的卫生行动计划,你也应该考虑本地的实际情况,收集相关 的资料,将全国或省的目标转化为可实现的本地的目标。

根据不同阶段资料收集的目的不同,需求评估可分为判断社区主要卫生问题和分析该社区优先 卫生问题两个阶段。前一个阶段的目的是收集资料,判断社区公认的主要卫生问题,而后一阶 段则是收集进一步的关于主要问题的影响因素的资料而确立,应优先争取的干预措施。你应从 什么阶段进行需求评估取决于你单位工作性质以及你在项目中的角色。如果你的工作就是预防 缺铁性贫血,政府政策制定者已经断定缺铁性贫血是社区的主要卫生问题,你就应从第二阶段 开始收集导致该社区铁缺乏的主要因素的资料用于计划你的干预措施。相反,如果你被要求确 立某社区的主要卫生问题并挑选优先解决的问题,则应用需求评估的第一阶段的第一步,但你 同样应知道政府政策制定者是否已有相关资料,才不至于重复收集资料。

第一阶段:判断社区主要卫生问题

第一步 向社区相关组织和个人咨询情况 首先,你应该走进社区,与生活和工作在社区的人交谈,得到初步的印象,什么是社区关心的 主要卫生问题?社区内的工作人员的看法?这些问题主要涉及社区内的哪些人?再依此访问社 区内的主要卫生机构、政府部门、当地医生、教师等,加深对这些问题的了解。也许人们担心 吸毒、青少年吸烟、老年人孤独等问题,你应该发展相关的知识以便能更深入地了解和认识这 10


些问题。记住人们将会表达各种各样的需求并可能相互冲突。你应该利用这个机会询问过去该 地区是否有什么行动项目并了解其执行情况和主要结果。

第二步 收集社区现有相关资料 现在,你应该静下来,看看该地区现有什么资料可以利用,比如人口学资料及健康及卫生服务 相关资料。在阅读和评估这些资料后,你将能决定是否需要收集进一步的资料。表 1 概括了社 区干预项目所需的各种类型的资料,希望你能填上在你们县或省内的这些资料的主要来源地和 单位。

表二 社区干预项目所需的各种类型的资料举例 资料类型

例子

人口学资料

年龄

资料来源

性别 家庭规模 出生地 社会发展指标资料

教育水平 收入 职业 雇佣情况 婚姻状况

卫生状态 死亡率

不同年龄、性别、 地区人员死亡的原因

发病率

医院就诊率

其它

虐待儿童 家庭暴力 吸毒

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如果你决定抽样收集社区成员对社区卫生需求的意见,你应该怎样做?主要通过自填的问卷或 面对面询问社区部分成员或小组专题讨论。你的样本可以随机从社区内的所有家庭抽取或与社 区内代表进行交谈。至于你应收集多少资料才够主要取决于你的目的和能力。不过记住你的主 要职责是进行社区行动干预或非纯粹的研究,因此,主要收集与干预有关的部门的资料。如社 区危险因子调查这种类型的研究需要较大样本量和较准确的结果,也许需要专门的部门或别的 项目来做,而不必事事亲自由你来做。

第三步 向社区相关组织和个人汇报进展情况 所有向你提供信息或曾对项目提出过建议的人都应了解你的进展情况。你同时应想到那些可能 对干预项目的设计、实施起关键作用的个人或组织。社区有权参与你收集资料的全过程并且可 能成为你的项目最终能否被社区接受的关键步骤之一。你应该用最简炼的文字、清晰的图表, 将你的发现向社区汇报。最好将你在社区收集的资料制作成幻灯片给社区的代表看,激发他们 的兴趣和好奇心,将他们社区面临的问题真实、生动地展示在他们面前。

第四步 决定该社区应优先解决的主要卫生问题 这一步是第一阶段最困难的部分,一般来说很难有足够的资源对所有的问题进行干预,你必须 作出决定什么样的问题应优先解决?由谁来作出这个决定,是你以及卫生局的领导还是由社区 内的组织?怎样才能达成一致的意见。比如说经过你的努力发现某地区的主要存在的问题是高 比率的青少年吸烟,医疗费用过高,缺乏公共交通和儿童生长迟缓。 当你邀请相关人士探讨该社区的优先项目时,鼓励他们用以下几条标准来思考问题。 (1)问题涉及的范围——该问题涉及的范围究竟有多宽? (2)问题`的严重性——该问题造成人们身体受损害还是造成人们不方便。是否威胁到人的生 命,影响生命质量还是增加卫生支出 (3)问题的选择性——该问题是否只影响某特殊的人群,即若无外界帮助,他们自己将不能对 付此问题 (4)干预的可靠性——是否已有成功的干预项目来解决该问题或制定新的干预项目的可行性

要作出这样的决定需要考虑你自身的经验和阅读各种不同解决问题的干预方法。你可能需要查 阅相关资料和向有关专家咨询,最后要考虑干预的花费和效益比。在挑选优先干预项目是,往 往人们的价值观、经验和生活背景将直接影响人们的抉择,只有坦率和开放的讨论才能达成一 致。为了帮助社区作出正确的决定,你也许可以应用以下一些方法。 12


小组工作法 (Nominal group process):是典型调查方法之一,方法简便易行,所得资料真实可靠, 对掌握社会问题(或疾病),探讨原因均有重要作用。采用这种调查须事先根据调查目的和内容 拟定详细的调查纲目,组织和培训调查人员,使他们明确调查目的、步骤和基本方法。要注意 挑选调查对象,即要选择那些对该地区某事件(或疾病)发生发展情况较了解的人。每小组人 数不宜超过 7 人。首先由主持人提出问题,如该地区目前主要的健康问题是什么?准确记录他 们的回答,将结果写在黑板上(只提答案,不作任何讨论),然后进行表决,在黑板答案中选择 他们认为最重要的事项,并按重要性列出序号(如从 20 个事项中选择 5 项),然后讨论初步表 决结果,以确保所有参加者对所选择的项目有较清楚的理解。最后将各组的结果汇总,得票最 多的应是该社区存在的最重要的健康问题。

特尔斐法 (Delphi technique):该方法是将问卷寄给少数专家,可避免高级专业人员的观点对其 他人的影响。通常由设计委员会提出 15~30 名参加人员,寄出的问卷,要在 2 周内就表格中的 内容按要求打分后寄回,将第一次问卷综合结果列在第二份问卷上,如第一次提出 20 个项目, 要求参加者从中选出最重要的 7 个项目,按期邮回。将寄回的问卷每一类得分相加,按最终得 分数次序排列,并附评语总结用于第二次问卷,如有必要可进行第三次问卷。无论进行若干次 问卷,都应将最后一次问卷的结果告诉参加者。该法的优点:可扩大调查范围;参加者不记名 就保证答卷的真实性不受成员的威望、权力和政治的影响。

同样,应当注意的是如果社区没有选择你认为最应优先解决的问题,说明你的出发点选错了, 你应该从第二阶段开始进行分析,第一阶段的需求评估最好由当地社区工作人员来做,因此只 有他们才能站在本社区的角度上考虑其需求。这并非表明你的判断错了,而是社区有他们认为 最应优先解决的问题。

在第一阶段的最后一步,你应该对最优先需求(问题)有一个清楚的陈述。比如 50%的 13~16 岁少年吸烟或某社区儿童缺铁性贫血发病率 4 倍于全省平均水平。从一开始就描述清楚问题的 范围、严重性对于你设立干预项目目标十分重要。如果不知道问题的范围和严重程度,你将无 法评估你的干预的效果如何。在挑选社区优先干预项目时,请将下列原则作为决策的指南: 

问题的严重性 Severity of the problem

可预防性 Preventable of the problem

干预的有效性 Efficacy of intervention approaches

符合成本效益相称原则 Cost effectiveness 13


项目实施的可行性 Feasibility of implementation

第二阶段:分析研究该社区应优先解决的卫生问题 这一阶段你应该已有了一个优先卫生问题和一个目标人群,开始考虑如何设计你的社区干预项 目。不过,在你开始设计之前,你需要更多更深入地了解该卫生问题并收集进一步的资料。一 定要花时间静下心来分析该问题的相关资料,避免今后可能发生的许多问题。重点是分析问题 所涉及的人群以及为什么该人群会有此问题,以及已发表的类似问题的人群干预试验的相关文 献。

第五步 阅读相关文献资料 假设社区已选择了婴幼儿腹泻为其优先干预项目,你应该查阅以下已发表的文献:(1)导致婴 幼儿腹泻的原因(2)已经在世界各地做过的社区各类有关部门腹泻的干预项目及其成功率。这 会给你一个全面的印象,什么样的工作已被别人做过,效果如何,你能从中采用什么或通过你 的干预项目贡献什么。在另外的章节中,我们会专门讲解怎样进行文献的检索和综述,这是你 应掌握的基本技能之一。

第六步 描述该问题目标人群的特征 如果你还没有界定你的目标人群,现在必须仔细描述你的目标人群,包括年龄、性别、民族、 居住地及教育水平等。原因是只有你详细描述你的目标人群,其它地区的社区工作者才能重复 你的干预试验,你自己在此后的过程评估中也需要有一个清楚的定义才能了解项目是否按计划 覆盖了所有的目标人群,同时不同的目标人群会有不同的干预措施。如果这些资料不能得到或 没有,你需要做一个小型的人口学调查,以了解你准备干预人群的基本情况

第七步 探讨该问题的深层次原因 还是假定你将设计一个项目降低农村婴幼儿腹泻的患病率。你从文献综述中知道其他人发现以 下因素是导致婴幼儿腹泻的主要原因:卫生环境差、营养缺乏、母亲的卫生知识不够。在你设 计你的干预前,还需要收集什么样的信息,怎样收集?需要作出什么样的决定。别人的研究结 果可以帮助你思考一个问题是怎样发生的,但什么也比不上与你自己的目标人群谈论问题的原 因所在更好。因为你的目标人群所面临的问题的侧重点和原因也许有所不同。最好是保持一个 开放的态度对付问题的原因和对策,不要过早下结论。你可以通过组织社区的小组专题讨论会 14


的方法了解问题的原因所在,讨论会主持人应该通过一系列宽松开放的问题,鼓励参与者畅所 欲言。我们将有一个专门章节描述怎样组织小组专题讨论会。这一部分资料的收集对你决定干 预的重点和干预的方式至关重要。下表列出了造成社区主要卫生行为问题的可能因素,可以帮 助你从更广的范围考虑社区卫生问题的成因。

表三 造成社区主要卫生问题的可能因素 因素分类

例子

个人因素

。态度。知识。价值观。信仰。自尊。自助。受教育程度

社会因素

。社会模式。社会支持。社会愿望。文化传统

环境因素

。生理环境。污染。住房条件。交通。水供应

卫生服务

。利用率。可接近度。目标人群的可接受度

经济因素

。服务价格。预防经费支出

政治因素

。政治自治力。参与决策的机会。健康平等的政策

立法因素

。安全法。环境保护法。危险品管理法。学校卫生法规

第八步 分析造成该问题的主要因子之间的相互关系 到目前为止,你应该能列出导致该问题一系列的危险因子或者应考虑的相关因素。继续以腹泻 为例子,其可能危险因子为: 

多数母亲很忙,没有时间照顾小孩。

没有毛巾和肥皂用

居住环境差

社区没有食品卫生教育项目

饮用水污染

母乳喂养率低

母亲缺乏小孩喂养和卫生的知识

没有足够的食品加工卫生设施

家庭经济条件差

母亲受教育程度低

小孩营养缺乏、抵抗力差

用不卫生的方式准备辅食

0~24 月小孩易感染

不给小孩子添加动物性辅食

社区社会经济发展落后

给小孩饮用不卫生的生水

医疗服务费用太高

母乳喂养时不洗手

没有足够的贮水设备

。。。。。。

现在你要做的是将以上因素之间的相互逻辑关系搞清楚,是怎样一种因果关系最终造成了该卫 生问题。第一类是哪些可以作为一个社区存在高腹泻患病率的危险信号(标记)的因素,这些 15


因素与社区腹泻的患病率高有关但不一定直接导致腹泻。如:0~24 月的婴幼儿多、低收入家庭 多、小孩由婆婆公公带的多等。第二类的危险因子是直接导致问题发生的因子。如:食物和水 的污染,小孩子营养不良等。第三类的危险因子是促进问题产生的因素:如 母亲缺乏喂养知识、 无健康教育项目、经济落后、居住环境差、饮用水污染、没有足够的贮水设备、没有毛巾和肥 皂用、社区经济发展落后、没有防蝇设备等等。

下一个步骤就是将这些促进因子划分为三个方面的影响因素:预先因素 (Predisposers)、促成因 素 (Enablers) 和加强因素 (Reinfrocers)。预先因素是使某种情况发生的前提条件或产生某种行 为的动机或愿望,包括知识、态度、信念及价值观。促成因素是使一个行为能够发生的那些因 素,即实现某行为所必需的技术和资源。比如,肺癌和吸烟有关的这类知识是某人决定戒烟的 预先因素,而社区戒烟项目的存在使某人能够将戒烟付诸实施,即促成因素。强化因素存在于 某行为之后的对该行为进行补偿或惩罚的那些因素,比如说降低吸烟者的健康保险金额就是鼓 励人们戒烟的强化因素。

为什么要把促进问题产生的危险因子分为预先、促成和强化因素三类呢?因为在你设计干预项 目需要集中强调对这三个方面因素的干预,否则将不会造成或维持任何形式的行为改变。如再 回到腹泻的例子,直接导致小孩易腹泻的母亲行为危险因素:(1)用不卫生的方式准备辅食 (2) 不给小孩子添加动物性辅食 (3)给小孩饮用不卫生的生水 (4)母乳喂养时不洗手等。在每 一个危险因子下,你都可一一列出其预先、促成和强化因素。 比如说给小孩饮用生水这一母亲 行为危险因素,其预先因子为:母亲缺乏卫生知识;促成因子为:无时间烧开水、无净水设备 等;强化因子为:不干不净吃了不生病的观念和生水易用方便等。

这个例子可能太复杂,我们再举一个简单的例子,某社区存在女青年人功流产人数多的卫生问 题。它只有一个直接危险行为因子:不使用避孕措施。其预先因子为: 双方对避孕的态度、避 孕的知识;促成因子为:避孕可能要花费钱财、买不到避孕药和避孕套;强化因素为:存在侥 幸心理、避孕干扰性生活。而你的项目就应针对这三个方面设定具体的目标,进行有效的干预。 在此之前,你还应了解社区内部或其它机构对此项目的看法,评价社区在实施干预的过程中的 可利用资源。

第九步 评估社区的资源 少数社区,尤其是部分国家或省级卫生项目县已经开展了一些卫生干预项目,积累了不少经验 16


教训,培养了不少基层卫生骨干力量。你若在这些社区开展工作,有必要详细了解过去做过和 现在正在进行的项目的情况,而不能视而不见,不闻不问。可能的话,与有关单位协商,建立 合作关系。即使社区没有卫生干预项目,你也应该看看能否与其它国家或地方项目结合起来, 如扶贫项目,希望工程等。既要看到社区的主要问题,又要理解产生这些问题的原因,还要分 析社区可动员的潜力和可用的资源。社区资源包括机构资源、经济资源、人力资源。而社区可 动员的潜力包括(1)群众追求健康的潜在需求(2)社区内的政治目的(3)社区内卫生机构的 体制改革方向(4)社区解决问题的传统方式。只要深入地发挥出社区的可用资源,你才能帮助 社区发展可持续的、有效的、经济的干预项目。

最后在社区需求评估完成后,检查一下你是否有了以下任务的结果 

一个社区同意的优先卫生问题

一个对该问题的准确描述

一个有清楚定义(危险标记)的目标人群

一系列危险因子以及促进这些危险因子的预先、促成和强化因子

一个社区参与程度的评估报告

与社区外很多组织机构及个人建立了联系

2.4 社区需求评估过程中的若干注意事项  社区参与 社区的参与程度与社区的性质和项目决策人或资助人的认识有关。对大多数情况而言,应尽量 鼓励社区的完全介入,强调自主、自立的原则,由社区本身认同的问题着手。但也应考虑不同 利益集团的意见,尤其是基层政府官员的意见,向他们反映社区的想法和需求,有效地将社区 的意愿纳入政府的决策过程中,一些大而复杂的项目,还应向有关的大专院校、科研院所寻求 支持。由社区、卫生管理部门或政府和学术机构一起共同确定问题、决策和管理。

 兴趣冲突 当我们谈到不同的利益集团时,你会很快发现他们对问题的看法往往不尽相同,大多数人都会 从自身利益的角度去思考问题,这不足为奇。重要的是了解他们的看法及看法后面的真正原因。 尊重他们的意见并吸取其有用的部分,而不是让他们去争论已经决定的事情。你应该鼓励每一 个人发表他们自己的观点并感谢他们,即使最后的决定并未随他们的愿望。你更应该清楚一个 17


决定的作出是通过了民主的程序还是只参考了别人的意见。不要混淆了两种方式之间的真正差 别。

 资料不齐全 在大多数情况下,你会发现社区的资料不足以作出有价值的决定,尤其是在贫困落后地区。如 果没有国家或省的项目,其基本的资料往往不够齐全。你可能不得不收集相当一部分自己的资 料,但作为县级职能部门,你应该有机会通过部门间协作交流得到你本地区的一些基础资料如 人口学、死亡登记等,对发病率的资料,可以通过对医疗病历的分析和小型抽样调查获得。你 也可以通过快速的社区诊断,收集和干预有关的资料。最好是建立一套疾病卫生监测系统以便 掌握本地的基本情况。 

伦理道德责任

如果不能在评估后采取干预行动,很多人不愿意对一个社区进行需求评估。因此,在开始一个 需求评估前,你应该了解什么样的干预项目是可行的。比如你有一个项目的经费,但只能作缺 铁性贫血的预防,而社区需求评估时很可能不选缺铁性贫血预防为其主要优先项目,你应该考 虑先通过其它途径如政府、非政府组织、私人企业等满足社区需求后,再考虑你自己的项目是 否在当地可行。最好是鼓励综合项目的实施如建立健康社区,而不要只根据自己的研究兴趣去 作所谓的需求评估,没有后续行动的需求评估或调查,从某种意义上说是不道德的。

2.3 社区问题的快速诊断方法简介 

快速社区诊断的基本原理:理想的忽略度、相称的准确性。

快速社区诊断的基本特征 只收集与社区行动计划有关的有限信息而非与研究有关的资料 主要针对社区尤其是贫困社区的卫生问题而非个人 寻求社区积极合作参与而非仅仅为获取资料 强调社区诊断人员的交流倾听技能而非科学研究能力 依靠多学科,多部门合作进行诊断而非只依赖某一学科或部门 意识到诊断方法和假设随新资料的不断获得而需要随时调整

快速社区诊断的步骤 组成多学科多部门参与的社区诊断小组 决定什么样的信息为行动计划所必需 18


决定怎样获得这样的信息 搜集所需资料 分析研究该资料 将分析研究结果告知主要信息提供者 决定该社区应优先解决的卫生问题 准备社区诊断的报告

第三章 社区干预项目的设计 当你已对社区确定的优先卫生问题进行了仔细的分析研究,并且评估了该社区可利用的资源后, 就应考虑怎样设计你的干预项目了。规划设计的目的意义在于充分利用有限的资源达到解决问 题最理想的效果。同时给我们提供了一个机会重新思考或停止考虑什么样的干预是切实可行的。 最后的项目计划书必须详细准确,其他人拿到后即可自行实施。这一点十分重要,你可以按计 划一步一个脚印的实施并留下详尽的记载,别人也可因此能在其他地方重复实践,证明你的干 预项目效果的可靠性。

3.1 确定项目的目的,目标,子目标和策略目标 当项目确定后,就应当开始考虑该项目目的、目标、子目标和策略目标了。让我们先来看为什 么要区分目的、目标、子目标和策略目标。你们中的许多人可能从未停止过思考这个问题。举 个例子:一个社区营养工作者正在设计一个利用游戏的方法教育幼儿园小朋友什么样的食品是 健康食品。其项目目标为 (1)告诉小朋友那些食品有利于健康 (2)让小朋友在娱乐中学习

什么是健康的食品。你能说出这两点作为其项目目标的问题所在吗?

这可能是表达项目目的的一种常见方式,不过问题在于它们只描述了项目工作人员应做什么, 而未告诉他/她希望达到一个什么样的效果。比如说,项目确实告诉了小朋友各种健康食品(因 此目标好象达到了),但也许小朋友对健康食品的知识态度行为与过去相比并未有什么不同。因 此,一个目标必须表明你希望看到你的干预项目带来什么样和什么程度的改变,而不时简单的 描述你将做什么,除非你想自己欺骗自己说你的干预项目是成功的,因为我按计划实施了项目。

实际上,上面例子的“目标”应叫做策略目标。策略目标是描述你要在项目中做什么或说项目 对目标人群提供什么。而真正的项目目标应该是描述干预将对目标人群产生什么样和什么程度 19


的改变。上个例子的项目目标可以说成是增加 30%的小朋友吃健康平衡的膳食。项目的目的或 总目标是你通过进行干预最终要取得的效果。在这个例子中可以说 是降低小学生中的肥胖率。 目的也应描述目标人群的改变,与目标一样也需要有特定的含义。如果项目的目标达到了应导 致目的的实现,也就是说目标和目的有一种因果关系。一个项目可能不止一个目标,还可能有 子目标。子目标必须在目标之前达到,目标才能达到,是更进一步的因果关系。比如说你的目 标是改变人的行为,你的子目标可能是你认为行为改变的额外因素。在上个例子中,子目标可 以是小朋友能区分健康食品和脂肪过度食品的百分率,也就是说可以是营养知识,不过很多项 目可能没有子目标,是因为其目标可能没有其他额外因素,特别是在行为改变的项目中。在卫 生状态改变的干预项目,你经常可以有子目标。

3.2 项目目的目标与效果评价的关系 项目的目的、目标、子目标或策略目标直接关系到你怎样评估项目的效果,因此必须十分仔细 地描述清楚。评估是考核你在目的、目标、子目标或策略目标中所陈述的改变是否发生。过程 评价强调项目计划的活动是否完成,即策略目标是否达到。结果评价强调近期的效果、与目标、 子目标相对应。影响力评价强调中、远期效果,与项目目的相对应。

项目目的、目标与效果评价的关系 影响力评价

项目目的

结果评价

项目目标、子目标

过程评价

策略目标

对照利用游戏的方法教育幼儿园小朋友健康食品的项目,影响力评价是看小学生的肥胖率是否 降低了;结果评价则衡量他们膳食的改变;而过程评价将监测你是怎样开展工作的:小朋友喜 欢吗?教育材料有趣吗,小朋友能懂吗?

3.3 项目目的目标与需求评估的关系 在需求评估的第二阶段分析社区优先问题时,把社区卫生问题的危险因素分成直接危险因子和 促进危险因子,再细分成预先因子、促成因子和强化因子。这将帮助你设立项目的目的、目标 20


和子目标。

项目目的、目标、子目标与问题危险因素的关系 优先的卫生问题

项目目的

危险因子

项目目标

促进危险因子

项目子目标

再举腹泻的例子来说明项目目的、目标、子目标怎样与需求评估相互关连。

举例一: 优先卫生问题: 婴幼儿腹泻发病率高 危险因子:

母亲哺乳前不洗手

促进危险因子: 母亲缺乏卫生知识 (预先因子) 没有毛巾、肥皂等 (促成因子) 母亲忙无时间洗手 (强化因子)

目的:降低婴幼儿腹泻发病率 目标:增加哺乳前洗手的母亲的人数 子目标:增加母亲的卫生知识 子目标:免费发毛巾和肥皂给母亲 子目标:保证母亲有充足的时间哺乳

例子二显示同一卫生问题的危险因子改变后,其目标及子目标如何变化。 举例二 优先卫生问题: 婴幼儿腹泻发病率高

目的:降低婴幼儿腹泻发病率

危险因子:

目标:增加维生素 A 补充范围

社区无维生素 A 补充

促进危险因子: 母亲未意识到维生素 A 补充的重要性 没有维生素 A 胶囊 供应 无维生素 A 补充的 相关政策规定

子目标:增加母亲的营养知识 子目标:免费发维生素 A 胶囊 子目标:制定相关维 A 补充政策

21


你同样可以根据腹泻的其他危险因子和其促进因子,设立新的目标子目标。从此可以看出,必 须详细分析造成问题的各种影响因素方能制定出切实可行的项目目标,尤其要理解什么是问题 的直接危险因子,促进危险因子以及其预先因子、促成因子和强化因子。将其部分或全部设计 为你的目标、子目标进行干预,达到解决问题的目的。

3.4 确定特定而有限的项目目的目标 如果只说项目的目的是“降低腹泻的发病率”显然不够明确,我们仍然不清楚怎样才算达到目 的。10 年内降低 10%或者 5 年内降低 20%?降低学龄儿童、婴儿、老人或整个人群的发病率? 因此,项目的目的目标或子目标必须有时间、地点、人群或机构、数量等的描述来限定其范围。 但你怎么知道多少改变才应是你的目的,又怎么知道需要多长时间才能完成?回答是根据需要 和可能以及你对目标人群和其卫生问题的深刻的理解。

下面几点在设立项目目的目标时应包括在内: 

地点:很易判断,项目发生的地区

人群或机构:这通常是指目标人群。若你不是设计个人或人群的改变,而是立法、环境或 机构的改变,也要有详细的描述:特定组织的类型、哪一级政府机构等。

时间:时间是指你希望在多长时间范围内达到你所要求的人群或组织改变。可以表达为项 目开始后的一段时间(如项目开始的 6 个月内)或项目结束后的一段时间(如项目结束后 的一年内)或到项目结束时止。这取决于什么样的项目以及你希望观察到什么样的变化。

数量:有两种表达方式 (1) 增加或降低一定比例的人进行某种活动或行为,如在项目开始的一年之内增加大理某 社区 35 到 60 岁成人每天锻炼的比率至 30%。 (2) 增加或降低某种活动或行为的平均频度。如在项目开始的一年之内,增加大理某社区 35~60 岁男人每天平均锻炼的次数从 1。5 次到 3 次。 这两种表达方式在临床上有不同的意义,比如吸烟与肥胖和心血管病的关系。从临床的角 度讲降低社区中吸烟者的人数比降低社区人群平均吸烟的次数更能起到预防肺癌和心血管 病的作用。作为项目目标,后者可能更容易达到和测量但却降低了临床上的重要性,也就 是说在降低疾病发病率方面的作用不大。如果有此问题应向流行病学专家或生物统计学家 咨询。

下面列出了怎样确定项目目的,目标的一些注意事项和指南。 22


1.

通常各国政府设立了自己国家的目标目的,如到 2000 年降低 5 岁以下儿童中重度营养不良 的发病率到 1990 年的 50%。

2.

看一看其他项目达到目标所需时间,若你的目标人群和文献中类似的干预人群相似,可以 借用他们的目标时间和改变程度。

3.

询问资助机构、同事及相关人士什么样的改变或什么程度的改变才具有公共卫生学意义。

4.

不要忘记查看是否有对你目标人群的其他项目已完成,取得了什么结果。与你的同事,社 区卫生人员谈论可以取得的改变是什么,是多少

5.

与周围社区或全国省平均水平比较你项目社区问题的大小。例如:如果你的社区少女未婚 先孕率与全国平均水平比多 30%,可能把目标定在减至全国水平以下就不现实,尽管它是 一个好的目标。

6.

查看问题本身的自然变动范围的大小,如医院腹泻每年就诊率的目标须大于 10%才能证明 这种变化不是随机产生的,而是由项目带来的。

7.

如果你计划的项目与别人的项目很类似,应该显示你的项目的优越性在何处,以便获得政 府或社区的支持。

8.

在设立目的目标时,不要忘记你记下的问题危险标记和目标人群的特征。这些因素很可能 影响你的目标的实现,如国家行动计划的目标是降低孕妇缺铁性贫血到 1990 年水平的一半, 而你工作在一个很边远贫困的地区,没有资源,也许你的地区目标应定得低一些才适当。 当然,有时你会发现以上所列的几点都帮不上忙,凡事都有一个开头,有时你不得不完全 由自己判定一个项目的目的目标。

你一旦选择了一个卫生问题,有一系列的行为、条件、环境等因素需要改变才能解决该问题。 你也许不可能在所有因素上进行干预。重点应针对什么进行干预取决于社区的地理位置,你单 位的性质,你可利用的资源(时间、人员、技术、设备、资金等)以及你本人的经验和兴趣。 比如说,你可能设立目标或子目标改变人群的卫生状况,而你的评价即要衡量目标人群卫生状 况的改善。若你只设立目标改变某一行为(如吸烟或膳食摄入)或环境的改变(水的净化,安 全交通等),则应只评价行为和环境的改变。不同组织、不同机构或单位根据其具体情况设立目 的目标。一个人的目的可能是另一个人的目标。如图一不同级别政府的行动目标也不一致。

23


图一:怎样将全国性目的、目标转换成地区目的、目标 全国营养行动计划 子目标 改变对脂肪的态度

子目标

减少脂肪摄入

目标

目标 减少高血脂

目的 降低心血管疾病

目的

省、地区、县行动计划

在你确定了项目的目标目的后, 重新回过头来评估一下其是否恰当。比如说, 你准备向某社区推 荐增加某膳食的摄入以预防营养不良, 并设立了相应的目标。主要考虑以下四个方面: 该膳食是 否安全\是否营养足够; 该膳食是否具有社会重要性或文化可接受性; 该膳食是否容易获得; 该 膳食的食品来源是否可靠。如果你不将以上几个方面考虑在内, 这样的目标将很难达到.

3.5 确立项目策略目标和挑选干预活动方案 不可避免的是,你的工作环境和你的健康促进观念都会直接影响你对策略目标的选择。它也总 是受到你怎样分析和研究优生卫生问题以及怎样确立危险促进因子等的影响。有些健康促进项 目强调自己对自身健康的控制与管理,重点是个人行为的改变。而另一些则强调社区集体的行 动,重点是环境、政策等的改变,你应该能意识到哪一种是你信任和支持的观点,设计项目的 过程应提供机会从新的角度和用新的方法去解决问题。如果你想用你不熟悉的策略目标,你将 需要更多的资料,以确定其理论上正确,实践中可行。

策略目标陈述你的项目将向目标人群提供什么,比如进行健康教育,组织集体活动,进行传媒 宣传等等。一个策略活动可能带来多个策略目标的实现,见图二,一个策略目标也许需要多个 策略活动。策略活动是你实际上做什么事来达到你的策略目标。

24


图二

多个子目标和一个单一策略目标举例

增强少女的自 尊自爱心理

训练和加强怎样在不 利和困难情况下拒绝 别人的技巧

策略

增加同龄少女之间 的相互了解和支持

目标

为少女举行增强自信心 的有关训练课程和培训

图三

子目标、策略目标和策略活动的关系举例

子目标

子目标

策略目标

策略活动

策略活动

策略活动

策略活动

现用一个完整的社区心脏健康促进项目的例子,来说明项目设计的全过程。希望你能从中看出 其逻辑关系和先后顺序。最后再强调一遍项目设计的顺序步骤。 1. 评估你的资源,考虑你的社区地理位置,以及可行的社区改变 2. 设立目标 3. 设立目标和子目标(如需要) 4. 挑选干预策略 5. 设立策略目标 6. 安排策略活动 7. 准备项目用的各种材料 8. 训练项目组成员 9. 建立管理,宣传机构和资料收集记录程序 25


10.

项目实施

图四:分析卫生问题的影响因素 卫生问题 年龄 45 ~64 岁的重庆某厂男工人 血清胆固醇含量平均偏高 5.5 毫 摩尔/升 直接危险因子

高膳食脂肪的摄入 促进危险因子 预先因子    

缺乏健康食品的 有关方面知识 对烹调不感兴趣 对胆固醇一词无 概念 对心脏的健康不 关心无兴趣

促成因子 

 

食品价格和是 否方便决定其 食品选择 无低脂方便食 品供应 在外进餐过多

强化因子  

传媒的宣传不尽 一致 医生未主动向病 人讲解膳食与心 血管疾病的关系 传统观念认为男 人应多吃肉

26


图五。一个社区心脏健康项目的设计路径 目的(GOAL) 到 2002 年底,降低重庆某厂 45~64 男工 人血清胆固醇含量平均 0.5 毫摩尔/升

目标(OBJECTIVE) 到 2001 年底,降低重庆某厂 45~64 男工 人 8%的饱和脂肪的摄入

子目标(SUB-OBJCTIVES)     

到项目结束时,让 50%的目标人群知晓有关膳食脂肪与血清胆固醇关系的知 识以及其对降低心血管疾病的重要性。 在项目开始的 6 个月之内,增加职工食堂 20%健康食品品种以供工人选用。 到项目结束时,增加 25%的职工家庭在家食用低脂膳食 到项目结束时,增加 50%的目标人群的食品成分标签的知识以便他们能正确 选择健康食品。 在项目开始的一年之内,让 20%的目标人群喜好经济实惠的低脂食品。

策略目标(STRATEGY OBJECTIVES)          

为目标人群提供心脏病和胆固醇危险因子的筛选、咨询、信息服务 培训员工心脏病和胆固醇危险因子的筛选程序 对不能改变自己膳食的部分工人提供进一步的膳食干预项目 对目标人群设立心脏健康的厂内健康课程 提供职工家属社区的心脏健康教育项目,包括健康食品的选择和食品标签的 教育项目。 为目标人群和他们的爱人提供经济实惠的低脂食品的烹调示范表演 增加目标人群和家庭尝试低脂食品的机会 与厂方联系,说服厂职工食堂至少提供一种健康膳食的选择 游说食品标签专业委员会简化食品的标签。 培训厂医和社区医生咨询和支持心脏疾病的预防。

27


图六。策略目标与项目活动的关系举例 策略目标 建立心脏疾病危险因子筛选项目

策略目标 增加目标人群尝试低脂食品的机会

项目活动

项目活动

测量以下指标:  身高  体重  血压  血清胆固醇 记录下列事项  吸烟情况  锻炼身体情况  家庭心血管病病史

在所有车间提供低脂快餐食品 在厂里职工食堂和家属区小食店等 地演示低脂食品的烹调和品尝。 说服本地餐馆提供至少一种以上低 脂菜谱以供选择 联系有关部门及生产单位研制各种 低脂食品。

个人危险因子咨询服务 提供危险因子的特别简称 通知所有项目参加者到心脏健康 教育中心接受知识培训

为当地食品零售商提供免费低脂食 品的样品 逢年过节,在大型商场、车站、码 头、机场等公共场所进行低脂食品 的推广宣传。

让有心脏病危险因子的项目参与 者去看医生

28


第四章 项目实施及管理中所涉及的若干问题 4.1 社区动员 社区动员的目的及意义 社区动员是把满足社区需求的项目目标转化成社区成员的广泛参与的社会行动的过程,其主要 目的在于:(1)增强社区的参与和项目的可接受性 (2)获得项目所需社区内外的资源和支持 (3)建立跨学科跨部门组织机构之间的合作伙伴关系 (4)创建有效的项目管理的组织结构和 工作程序

社区动员的层次 健康是一种基本人权,是社会、经济和个人发展的社会资源,而造成社区主要卫生问题的原因 涉及社会、经济、文化、政治的方方面面。 一个成功的干预项目需要社区内外上上下下的共同 努力。社区动员的主要的对象是一切与项目有关的个人和组织,主要包括以下几个层次的工作: (1)开发领导干部 (2)加强政府机关部门之间的合作 (3)发挥非政府组织机构的作用 (4) 鼓动基层卫生人员的积极参与 (5)动员社区,家庭和个人的参与

社区动员的手段

 社会市场学的原理和技术:社会市场学是采用商业市场学的方法去分析研究如何增加(市 场)目标受众对(与某产品相关的)新思想和新行为的可接受性,以获得有益的社会性改 变。其主要特点是以顾客为中心、交换理论为基础,深入研究(市场)目标人群和运销环 境,形成以产品(PRODUCT)、价格(PRICE)、促销(PROMOTION)、地点(PLACE) 为基础的 4P 推广策略。其运作过程主要体现在消费者定位、交换理论的应用、内外环境评 估(市场分析)、渠道分析、市场及目标受众分类、市场研究和成型研究的应用、干预实施、 4P 推广策略的综合应用、有效性的评估、综合计划与管理系统的形成。社会市场学的方法 可以在干预的各个方面得到应用,尤其在信息传播、项目启动、新干预措施的实施、及有 相应市场需求时、作用更为突出。社会市场学的应用是一个循环往复的过程,对项目的评 估和改进要对以下三个方面进行比较和研究:(1)人群方面的改变、即通过干预目标人群 在知识态度行为方面发生了什么改变;(2)实施环境的改变、即干预后新思想和新行为推 广应用的社会环境、社区观念、政策规定等有什么样的改变;(3)项目的优劣、即从项目 的有效性、可行性、成本核算等方面来评估项目的优缺点以便今后改进。 29


 信息传播学的理论和技术:信息传播学是研究人们在一定的社会关系和环境中,如何遵循 共同规则相互交换信息的过程。其主要研究对象及内容为:传播者、信息、渠道、受传播 者、效果,即 5W 模式:谁说(who says)?、说了什么(what)?、通过了什么渠道(what channel)?、对谁(to whom)?、效果如何(what effect)?。开展有效的转播活动要精 心设计、针对目标人群、选择适宜的转播途径和转播媒介。WHO推荐用下列步骤进行工 作: 

说明要提倡的是什么健康行为:如少吃盐、多吃蔬菜水果

确定目标人群:如学生可作为一级目标人群,其家长和教师作为二级目标人群。

了解新的卫生行为是否需要有新的技能:

了解特定教育对象情况:如其知识、信念及其社会原因。

询问所传播信息以前是否介绍过,如果是,由谁介绍的?当时人们的反应如何?现在是

如戒烟方法、膳食搭配、安全性行为等

什么态度?这种行为为何不能更持久。 

了解受传者现有的健康信息来源:如什么是其最信赖的来源。

选择传播渠道和媒介:如通过人际传播或电视广播等媒体。

设计合乎要求的健康信息:如易理解、着文化上和社会上都适当、可行、简洁、贴切、 技术上正确、有建设性等

检验并提高健康传播材料的质量:如进行预试等。

与其它卫生工作同步进行:

估计新行为是否实在:如对人们是否接受进行评价和检查。

分阶段重复和调整信息:如反复进行传播活动。

如提倡安全性行为时提供避孕套。

 卫生管理学的理论和技术:卫生管理学是以区域卫生规划为背景,研究如何合理的配置和 利用有限的卫生资源。其主要研究内容包括:各级医疗卫生机构的设置和管理;卫生工作 人员的教育、培训体系和资格认定制度;健康保险体系的建立等。在我国现行的“垂直” 的项目管理方式下,应充分调动各级医疗卫生机构和政府机关的积极参与,优化管理、精 简人员、建立正常资金筹集的渠道和对现有资金和人员的进行有效利用和合理安排。根据 社区群众的需求和经济发展水平,创建或巩固新型的三级医疗预防保健网。利用其统一、 面广、经济的优势,对各部门各单位及相关人员进行动员。形成有利于项目实施的社会、 经济、组织环境。

不管你采用何种方式进行社区动员,都要把满足社区需求放在第一位。本着公平、公正、机会 30


均等的原则合理分配资源、建立有效的项目管理机构和相应的管理机制,尤其要充分挖掘社区 内的潜力和尽量使用本地区工作人员进行项目的实施。

4.2 

建立社区项目管理委员会和相应管理机制

项目管理委员会应具备广泛的代表性 作为县级卫生机构的工作人员,你对于基层社区来说,是上级领导、是卫生服务者、是外来

者,并非对社区内部事务都是清楚的。建立社区的项目管理委员会是有效实施干预措施至关重 要的一环。项目管理委员会应在同级基层政府组织的领导下,代表社区,负责项目有关的事务, 包括收集资料、判断社区的需求或问题、决定优先问题和解决问题的方式方法、动员社区的资 源、选择社区工作人员等。通常由 5~8 个社区代表组成,其产生方法可依具体情况而定。 你 必须意识到并非每个社区都是和谐的。文化、家族、社会经济地位常将社区分成不同主张、互 相冲突的利益团体,因此存在有权有势的利益团体垄断社区事务的危险。许多项目之所以失败 就是因为没有充分考虑社区内不同层次的兴趣而只与社区领导打交道。由于中国社区的特殊性, 如果不能让委员会成员具有广泛的代表性,真正代表社区大多数人的利益,所谓社区的参与可 不可能都很值得怀疑。 

慎重挑选项目管理委员会的主席和成员

社区项目管理委员会的主席须具备较强的组织管理能力并对卫生保健工作有一定的理解,多数 情况下由社区的有关部门行政领导担任。他/她应该相对来说受到社区居民的普遍尊重,不受各 种不同利益集团的支配。其成员应有各方面的代表参与,热心社区事务,关心群众的疾苦。 他 们在组成管理委员会后,经过一系列培训,应能针对社区的问题作出相关的决定。 

利用社区现存的组织管理结构

由于中国社区与政区重叠较多,基层组织健全,加上刚开始实行村民委员会组织法,许多工作 在基层都能找到相关的工作人员。是否需要利用社区现存的组织管理结构主要看其在社区的地 位和民意。有时利用现有机构有工作之便的优势但又不得不考虑社区内的干群关系等其它因素 的作用。 

引入社区其它机构组织的参与

社区中的医疗卫生机构为社区居民提供日常卫生保健服务,在项目的实施过程中很难不涉足其 间。应从一开始就吸引他们参与,成为项目的一部分。问题在于是合理解决有限的资金、资源 的分配,并在实际工作中找到彼此之间合作的需求点、合作的领域、合作的机制。你应清楚的 意识到,刚开始时社区当地人所关注的可能只是资金,而对项目的意义和社区问题并非十分重 31


视。只有吸收和培养他们作为项目工作人员,让其真正理解健康与社会文化的密不可分的关系, 从而使他们从项目被动的参与者,最终成为项目内容与方向的确定者,让项目在当地找到生长 点并有可持续性。当然、社区内的其它社团组织也要沟通了解,争取其对项目的支持,如妇联、 计划生育、学校和宗教团体等。 

鼓励社区内私人中医和志愿人员的参加

我国传统医学有着与西方医学完全不同的理论体系和实践经验,在社区居民心目中有较高的地 位。尤其在农村社区,大多数私人医生为中医,他们对社区居民的健康意识和健康行为都有很 大的影响。我国五、六十年代的成功经验表明利用中西医结合的社区医疗服务是可行的。你应 积极鼓励他们的参与并认真听取、思考他们对项目的看法和意见,但要对其进行必要的宣传教 育和培训。很多社区居民有参与社区事务的积极愿望,如退休干部人员、宗教界人士等。可以 考虑让其以志愿人员的方式参与进来。 

建立社区自己的健康基金

如果想你的项目在当地生根,必须建立相对独立的小型社区健康基金。其资金来源可以多种多 样,政府投一点、个人捐一点、服务收一点。关键在于让社区居民感到其管理透明、高效率, 确实用于社区的卫生问题的解决。图七、八为在一乡村社区建立项目管理委员会和小型卫生和 营养基金的例子。

图七:社区食物生产供应项目的管理

项目启动资金人 民币五千元

项目管理委员会

营养食品的生产

有中重度营养不良儿 童的家庭免费供应

社区卫生和营养基金

其他社区居民购买

32


图八: 社区项目管理方法

项目管理委员会

项目工作人员 和志愿人员

社区营养监测

营养教育

卫生和营养基金

促进本地食品消费生产

4.3 招募和培训社区工作人员

设立招募的基本标准 尽管社区工作人员的招募应主要由社区的项目委员会负责,你应根据需要和可能,帮助他们设 立一个基本的标准。如果项目主要靠简单培训后的社区志愿人员实施,其挑选标准也许应强调 其社区认同感和工作能动性而非其教育背景。你若希望社区工作人员承担进一步的责任而最终 目的是能取代外来者组织社区自己的干预项目,则需要看其学习的潜力和责任感,加上一定的 组织管理能力和说服教育能力。不过,最重要的原则是社区的认同和接受,其工作任务、性质 和社区的期待等都必须与社区充分讨论并取得一致意见,由社区自己作出最后的决定。

描述工作人员的岗位职责 每一个社区工作人员都应有明确的任务和完成任务所需的技能和知识的详细描述,以便社区项 目管理委员会和工作人员本身对其工作有一个客观的衡量标准, 并由此来断定什么样的知识和 技能需要进一步的培训。例如: 一个社区营养工作者你应能完成以下任务: 

教授社区卫生人员、社区机构和公众营养相关的知识

为不同人群编撰营养教育手册

判断和评估社区的营养卫生问题 33


设计、实施、评价和指导营养相关的社区行动项目

寻找项目所需资源、执行日常的项目管理工作

执行和参与食物、营养、卫生相关的研究工作

自我评估、自我发展、维持其职业竞争能力

作好一个岗位职责的描述,应对你的工作人员的任务进行详细的分析,然后按以下内容由简单 的句子写出其工作描述 

工作名称、工作地点

雇用时间

招募背景简介,工作背景简介

工作职责和在单位或机构中的作用

工作所需的基本技能、工作态度

列出工作的基本内容,越详细越好

不管是对单位的固定职工或临时参加项目的成员,都应有详细的工作描述。包括职权范围、工 作目标、上下级关系等,以及技能、知识、学历、经历的要求。

制定详细的培训计划 根据项目工作人员的教育背景和工作经历,以及项目的需求进行有针对性的培训,以便他们有 能力完成其使命。组织培训社区项目工作人员可以遵循以下步骤: (1)判断培训的需求:新的项目活动需要培训,你若发现某些工作做得不够好,也可增加培训, 工作人员也可以要求培训。面对众多的培训需求,你应该对下列问题作出回答:什么是最 容易满足的培训需求?现有什么样的教师存在?该需求培训要多少钱,多少时间等,通过 回答以上问题决定什么是应优先解决的培训。 (2)设立培训目标:培训的目标主要包括知识、技能、态度三个方面,如在培训后学员应知道 什么?能做什么事?或有什么样的态度等。 (3)设计培训项目:为了达到你的培训目标,你应在以下方面详细计划,培训谁、培训什么、 在那里培训、什么时候培训,怎样培训,花费多少。 (4)实施培训计划:你必须对培训过程中的各种问题有充分的准备,具有一定的灵活性,根据 具体情况随时准备修订你的计划。 (5)评估你的培训:这是培训工作很重要的一环,在整个培训过程中都要问你自己:培训是否 进行顺利?现在的问题在什么地方?可以怎样改进等。培训完后应询问参与者的感受和知 识、技能、态度改变的有关问题。 34


(6)社区工作人员培训的若干注意事项 

注意培养学员的团体精神

注意培养其解决问题的能力

运用学员为本的教学法

充分利用本地的卫生院所进行培训

培训项目工作人员是一项艰巨的任务,决不亚于一个干预项目的设计、执行、评估过程,其中 有很多相通之处,都必须有明确的目标,详细的计划和准确的评价。好的培训才能导致好的干 预项目,人的因素总是第一位的。

4.5 指导和监管社区工作人员

指导和监管的目的和目标

 明确大家都能认可的项目目标:了解项目目标是否反应了社区的需求;重新表达、解释、 判定项目的目标;明确项目管理目标(如执行任务标准)、项目工作人员目的、项目参与者 的目的是否一致;寻求有关项目目标的冲突的解决途径。

 弄清社区工作人员能否应对困难:观察不同层次工作人员怎样完成某一方面任务,在什么 样的工作条件下完成的;分辨其工作方法方式的优缺点(工作人员的知识、态度,工作环 境,需要的东西等);判定造成困难的原因。

 帮助提高社区工作人员的主动性:弄清楚工作人员的工作积极性和基本需求(特别是归属 感、受尊敬感、成就感);通过与他们讨论工作有关的有利和不利因素,帮助他们发展成熟 的工作作风;判断其在交流活动、问题的解决、冲突的化解等方面的不足之处;改变你的 领导方式或方法并充分考虑他们的工作性质和社会文化环境。

 帮助提高社区工作人员的工作能力:帮助他们获得需要的信息资料;判断其工作所需技能 并通过培训、协助他们获得该技能;

 了解其基本的需求:安全、社会理解、被尊重、成就感。

指导和监管的工作步骤和具体内容 

准备工作阶段:研究现有资料;确定优先应解决的问题;准备工作指导计划的时间表。 35


现场访问阶段:预先通知你的访问;重新评估目标、任务和工作标准;观察社区工作人员 的工作情况;确定工作中的差距和培训需求;向社区代表咨询有关方面的情况;向社区项 目管理委员会汇报有关问题。

 总结汇报阶段:重新明确目标、任务、职责;如果需要,进行相应的培训;重新排定项目 的日程表;如果需要,改善项目的后勤供应;准备最后的指导监督报告。 指导和监管的方式方法和注意事项 

确定指导者的工作方式

注意培养被指导者的个性

注意培养被指导者的主观能动性

 指导者必须承担起领导者的职责

第五章 社区干预项目的评价 5.1 评价的目的 项目评价是全面衡量项目的设计是否合理、实施是否顺利、干预效果如何?是项目管理的重要 内容和规划决策的重要依据。其主要目的如下: 

确定项目达到预期目标的程度

确定项目活动的主次

监测项目实施情况、建立质量保障机制

总结归纳项目的一般原理推广至其他人群、补充完善专业基础理论

向社区群众或资金提供者汇报项目的成效

提出进一步研究的假设、提高专业技术人员的项目规划水平

改善公共关系、实现一定程度的社会影响

5.2 项目评价的种类 评价分为三种类型,过程评价、影响评价、结局评价。过程评价是衡量项目的活动,项目的质 量和项目的覆盖面。倾向评价是衡量项目的近期效果(是否达到目标?)而结局评估是衡量项 目中远期效果(是否达到了目的)。三种类型的评估必须依照过程评价、影响评价和结局评价的 先后顺序进行才能避免不成熟的评价。例如,你先进行结局评价而不知道项目是否按计划执行 了就是一种不成熟的评价,你很可能因为未观察到想要的变化,而得出某干预项目不能解决某 36


问题的结论。但真实的情况可能是干预并未按计划正确的实施,而这能在过程评价中发现。

5.3 过程评价 前面提到过程评价是衡量项目的活动、项目的质量和项目覆盖面。在评价过程中,你应思考, 你的项目有 4 个主要问题 1. 项目是否覆盖了整个目标人群或只覆盖了部分目标人群? 2. 项目参与者对项目满意吗? 3. 是否所有的项目活动都已实施? 4. 项目所用的材料、设备等是否符合要求?

评价项目的覆盖面

如果你实施了一个针对 6~24 月龄婴幼儿腹泻的干预项目,涉及 3 个乡的 20 个村,通过广泛的 宣传,有 120 小孩及其家庭参加了项目。而 3 个乡的 6~24 月龄婴幼儿共 240 名,这个项目的覆 盖面为 50%。若你想在下一年增加覆盖面到 60%,相应的宣传及项目经费也应增加。

媒体宣传是健康教育干预项目的重要手段,你也可以了解传媒宣传项目的覆盖面。如评价公众 对儿童免疫接种的知晓率,我们可以在一个大商场随机抽取 500 名顾客,问他们是否知道某传 媒的宣传报道。如 100 人说知道,则项目的覆盖率为 20%,这种评价给项目设计者很重要的信 息来改进他们的方式方法。当然,许多项目参与者并非自始至终参与到一个项目中,对项目覆 盖面的评价也许应针对每个单独的活动或阶段来进行。

评价项目参加者的满意程度

有许多方法涉及评估参与者的满意度,主要涉及三个方面的内容。 1. 人际关系:他们是否感到亲切、舒适?他们是否觉得被人倾听和理解。其他参与者是否对他 们友好?项目工作人员是否真诚、有办法、有兴趣? 2. 服务水平:项目是否方便、舒适?是否容易参与?设施是否齐全?项目是否经济实用? 3.服务内容:内容是否有趣、容易?是否有深度。记住,在这阶段,你只是想评估项目是覆盖 了正确的题目,而非该学习计划是否产生了效果。

你可以用各种不同的方法来评估参与者的满意度,包括问卷调查,集体面谈或小组专题讨论等。 37


你既需要对项目正面积极的评价又要参与者感到有机会提出建议或负面的评价。你应该收集各 种评价和建议然后归纳总结形成一个有价值的记录文件供项目组织者参考,以便改进他们的工 作。

评价项目活动的执行情况

一方面是指计算项目参与者是否参加了所有的活动,另一方面是指你是否按计划开展了所有的 项目活动。在项目开始时写下所有项目活动的名称并考虑如果计算和记录这些活动是否按计划 进行。在项目进行后的几周时间内,你将可能了解项目参与者的参与情况并作出相应的调整。 如果某些项目参与人数太少,可以考虑缩短时间或取消,而对参与人数多的活动重点实施。从 而改进项目的设计。

评价项目所用材料的质量

很多项目用的资料,尤其是教育材料都应进行预实验,让项目参与者有机会发表他们对该材料 的看法和意见。不过此阶段你只评价材料的质量而不涉及参与者学习的效果。美国国家癌症研 究所设计了一个标准的问卷(见表四),你可以用此问卷来评价教育材料的质量,你也可以用下 列的原则来设计你自己的评价问卷

吸收力:该材料是否有趣?抓住人们的心理?人们最喜欢什么、最不喜欢什么? 理解力:该材料容易懂吗?有什么让人误解的内容吗? 接受力:该材料中是否有冒犯或刺激别人的内容;与主流文化有冲突吗? 参与力:该材料是否针对读者个人或别的什么人? 劝说力:该材料可信吗?它是否在劝说读者做什么事?

38


表四。健康信息预实验用标准问题列表 1.理解性 (1) 什么是这条信息(让你知道的)主要内容? (2) 这条信息告诉你做什么? (3) 什么是这条信息推荐的行动,如果有这样的内容的话? (4) 你认为这条信息中,有什么让你感到不解的吗? (5) 你认为应怎样评价这条信息———容易懂———难懂 2.有关性/无关性 (1) 你认为在这条信息中,有什么特别内容应该记住吗? (2) 如果有,你特别喜欢的是什么内容 (3) 有什么特别的内容你不喜欢或讨厌吗?如果是,是什么内容? 3.可信性 (1) 这条信息中,有什么很难让你相信吗?如果有,是什么? (2) 你感觉用什么字形容这条信息较恰当——可信——不可信 4.个人相关性/有趣性 (1) 你认为这条信息是针对谁说的?——象我一样的人——别人,不是我 (2) 你怎样描述这条信息的内容——有趣——无趣——有内容——无内容 (3) 从这条信息中,你学习到什么新东西吗,如果是,是什么? 5.艺术性 (1) 只看图,你认为它说明了什么? (2) 图中有什么可能冒犯什么人吗 6.其他:下列用一对相反意见的词来描述这条信息,中间分成 5 个数字等级。请告诉你 认为用什么数字更接近描述你对这条信息的内容的感觉 可行

1

2

3

4

5

不可行

太短

1

2

3

4

5

太长

不鼓励 1

2

3

4

5

鼓励

安慰

1

2

3

4

5

伤害

写得好 1

2

3

4

5

写得差

无内容 1

2

3

4

5

有内容 39


在每一次过程评价中,前面提到的四个问题必须回答。你的第一职责就是评价项目的覆盖面、 项目的执行情况,项目用材料的质量和参与着的满意度。你可以用以上信息改进你的干预项目, 直到你认为项目的执行相对稳定而合理。在以后你才能开始你的效果评价。但这并不意味着从 此停止过程评价,而是间隔的时间可以长一些,以保证项目的实施不至于走样。建议使用随机 抽样的办法进行过程评价。表五

表五

概括了过程评价应做的工作

过程评价应做的工作 项目类型

过程评价的内容

新项目

评价项目的覆盖面和参与者的 整个过程的评价直到满意为止

老项目 继续评价

参与情况 评价参与者满意度

整个过程的评价直到满意为止

每四次执行中至少一次但不少 于一年一次

评价项目`的执行程度

整个过程的评价直到满意为止

评价项目`用材料

整个材料的使用过程直到满意 每四次应用中至少一次但不少 为止

六个活动后一次

于一年一次

5.4 效果评价的可行性评估(Evaluability Assessment) 何为效果评价的可行性评估 可行性评估是你确定你的项目是否已准备好进行效果评价,或者说是检查你的项目是否满足效 果评价的一系列关键前提条件。如果这些条件未达到,就进行效果评价将导致收集不合适的项 目信息和不成熟的效果评价。可行性评估同样让你注意一系列政策制定者关心的情况,以确保 你的评价能产生有用的资料。

当你对过程评价感到满意后,应开始考虑评价项目的效果了。会有许多关于项目的问题要回答。 你必须作出决定,重点评价什么,还必须决定怎么进行评价。一个主要的决定是以定性分析为 主或者定量分析为主。而效果评估的可行性评估将提供一个框架帮助你作出以上的决定,还包 括重新检查你项目执行情况的步骤。这对于你评估一个老项目或帮助别人评估一个你不熟悉的 40


项目都很重要。

为什么需要效果评价的可行性评估 如果你已经十分仔细地经过了需求评估、项目规划和过程评价的过程,效果评价的可行性评估 的多数问题将不会发生。不过,现实社会项目效果并非一定不会受其他因素的影响。例如友人 让你评价一个社区项目:一周健康教育展示是否有降低人群血压的效果。你怎么办?作为一个 职业健康教育者你知道这种类型的干预对社区血压水平的影响微乎其微,也就是说若评价降血 压的效果可能是浪费金钱。你有两种选择,劝说他们整个改变干预的策略或者说评价已有的这 个干预对知识改变的影响。这是一类十分普遍的例子。另一类值得注意的是评价现时中并不存 在的某事,这将导致错误的结论称为 III 性错误。还有一个原因是许多与项目有关的团体对评价 的重点和方法有不同的观点。通常这种情况发生在评价完成以后,一些团体忽视评价结论,抗 议结果毫无用处,这成为 IV 性错误,即评价政策制定者不感兴趣的方面。一些不同兴趣的团体 也许是管理者对评价成本效益感兴趣,而消费者想知道的是项目质量和结果,而项目成员对该 优先评价什么内容也许意见也不一致。作为可行性评价的一部分,你将有机会让不同潜在的评 价结果使用者告诉你什么结果将会有用。这就是为什么需要效果评价的可行性评估的主要原因。

效果评价可行性评估的前期条件 可行性评估可以避免不成熟或不适当的效果评价。而成熟而适当的效果评价的前期条件为: 1.项目的策略活动与目的相适应。 2.项目已按计划正确实施 3.各方面均同意应评价的内容 4.各方面均同意评价的方法和衡量的指标

如果你的项目不能满足以上前提条件,建议你不要进行任何形式的效果评价,转而关注你的设 计、实施和项目的管理知道满足以下条件为止才开始一步一步地进行可行性评估。

效果评价可行性评估的具体步骤 第一步

判断评价结果的用户,了解他们想知道什么

一个社区干预项目可能有不同类型的人或组织想了解其结果,如政府卫生部门、社区群众、科 研机构、非政府组织、基金组织等,而其出发点和观点又往往不一致。你必须了解他们的想法, 将可能的评估问题一一列出,并判断什么是最重要的问题、即各方面都很关心且关系到项目能 41


否继续得到资助或社区的支持等。一旦你清楚了评价结果的主要用户和主要评价的问题,就可 以开始考虑设计怎样评价了。

第二步

确定该评估项目的范围

你也许觉得这太明显,但是让不同的人描述同一个项目往往有不同的内容。你必须让所有的人 都同意,什么内容应包括在该项目内,什么内容不包括在内,才能作出相应的评价。只有定义 清楚你的干预项目的具体含义和范围,其它的人才有可能重复你的评价过程。

第三步

定义项目目的和期望的效果

每一个干预项目本应该有一个清楚的目的,但有时其目的太普遍或太专著。要能评价一个项目, 其目的必须描述一个时间、地点、人群和数量,不能说其目的为“减少儿童哮喘的医院就诊率” 而必须说“到 1999 年底,减少 10~16 岁儿童萧喘医院就诊率 25%”。由于目的明确,任何人都 可以到医院看 2000 年的记录,判断项目是否实现了其最初的目的。不过,你必须清楚 25%是怎 样来的,其依据是什么?为什么不能是 10%或 30%。怎样才算是一个成功的项目,标准是什么。 另一个值得注意的是不光要评价项目的目的是否达到,还要关注项目实施后的其他后果或影响, 不管它与目的有关或无关。

第四步

弄清楚干预策略措施与效果的因果关系

要做到这一点,你必须十分清楚项目设计的背景材料,具有相关的知识和经验。对其所用的干 预措施是否恰当作出中肯的评价,提出你的独到见解,只有你确信这样的措施会导致相应效果 的产生,进一步的效果评价才有必要。否则是浪费时间,不如帮助他们重新设计干预的策略。

第五步 就怎样衡量项目的活动和目的取得各方面的一致 在过程评价阶段,你也许不可能对所有的活动进行评价,因此必须决定那些活动值得监测,那 些不值得。并就什么是最好的方式来记录和评价项目活动与有关部门方面达成一致意见,以免 今后对你评估的质量产生争议。同时,你还应意识到不是所有的项目目的都可以评估或检测的, 花一些时间向有关政府、大学、研究机关咨询怎样进行目的的评估,如果确实得不道什么帮助, 也不要过于担心,关键是取得评估的结果的潜在使用者的理解和支持。

第六步

就什么是足够的评价与有关部门方面达成一致

在这一步,你需要决定你能做多少才足够得出有价值的结论,让政策制定者有足够的信息决定 42


下一步的行动,而不再强调评价的内容。经验表明最简单的办法是将你得到的结果列成表格, 看你已做了什么,还差什么,有无错误等,让有关方面的人员决定是否应继续收集相关的资料 或停止。

第七步

弄清楚项目确实按计划执行的

最后,你必须检查项目真的是按计划实施的。在效果评价前,只有确认项目完全按计划实施, 你才有机会衡量项目所用的策略措施是否真的导致了卫生知识、态度、行为或其它方面的改变。 如果目标人群并非参与了所有的项目活动,你还可能评估项目的效果吗?回答是谨慎的肯定, 如果你能证明(1)经过努力,项目活动的参与者不可能再增加(2)已有足够的目标人群参与 了大多数项目。不过,你不得不将不同参与度的目标人群分开来评价。例如,一个体重控制项 目,在参加了第一周项目活动的所有人中,65%在 10 周后达到其个人理想目标。其成功率为 65%。 但对于参加了随后所有项目活动的人,其成功率可达 85%而未怎么参加随后活动的人成功率可 能为 5%。这个例子说明了保持目标人群对项目的参与的重要性。我们在谈论一个干预策略时, 常提到其“有效性”是指在理想的参与状态下的效果而“实用性”则指在实际执行后的效果。 在上个例子中 85%表示该干预策略的有效性效果而 65%显示其实用性效果。如果我们严格按计 划实施项目两者之间的差距可以缩小。

5.5 效果评价 在效果评价的可行性评估后,你应该对项目执行情况有十分清楚的认识,并有一个或几个效果 评价的问题在心里面了,如项目是否确实达到了其预定的目标?其效果什么时间才会体现出 来?同样,你应该弄清楚你是否有能力证明这些效果就是干预的结果,而不是其它什么因素造 成的,怎样的评价设计才能排除其他因子的混杂?这些都是效果评价必须解决的问题。

影响评价与结局评价的区别 影响评价和结局评价都是评价干预项目的效果但在不同的时间水平上。影响评价,又称近期效 果评价,是评价干预对参与者知识、态度、行为的直接影响,通常是看项目的子目标或目标是 否达到,而结局评价又称中远期效果评价,是评价干预对目标人群健康状态指标的影响,通常 是评价项目的目的是否达到。比如一个社区婴幼儿辅食添加的干预项目的目的是促进婴幼儿的 生长发育,其影响评价是看目标人群(母亲们)喂养知识、行为和态度是否有改变,而结局评 价是看婴幼儿生长发育的改善情况。你可以看出,影响评价和结局评价衡量干预项目的目标、 43


目的之间的因果关系。增加知识,可以改变态度和行为,从而改善喂养状态促进生长发育。不 过,一个项目的目标可以是另一个项目的目的,因此影响评价和结局评价在不同的项目中可能 评价相同的影响因素。这就是我们将他们同归于效果评价的原因所在。例如,在县级水平,一 个防疫站的同志想改变社区居民的营养知识和态度(影响评价)来改善饮食习惯的目的(结局 评价)。而在省级防疫站的同志则想通过改变饮食习惯(影响评价)来达到预防心血管疾病的目 的(结局评价)。因此,区别影响评价和结局评价不是看它评价的内容,而是看评价的顺序,也 就是说你不能说看什么因子可以在影响评价中衡量或在结局评价中衡量,只能根据其前后的因 果关系来衡量。

不同的干预策略可能导致不同的结局,用健康教育的方法干预肯定可以找出知识态度、行为之 间的因果关系。但对其它干预措施,有时不容易预测其干预效果发生的因果关系或先后顺序。 如社区综合发展项目,其目的可能是不能衡量的,其效果或影响具有不可预测性。这种情况你 只有通过非结构性的定性研究来评价项目的效果如何,其结果往往取决于你或社区参与者对项 目的看法,去决于你的价值观,干预模式和策略措施。影响评价和结局评价将让你思考在你设 计的干预项目的背后的原则和价值观等一系列问题。

怎样测量项目的近中远效果 干预的策略措施多种多样,许多项目通过改变人们的行为来达到预防疾病的目的,而有的项目 则强调环境和社会水平上的改变,有的项目只简单地把增加社区自身的技能来对付社区面临的 问题。你怎样来衡量这些改变是否发生,程度又如何?这些改变可能就是你项目的目的、目标, 但也可能是其它的改变。

应用定性和定量的调查研究方法 定性研究用于了解干预项目对参与者、工作人员及社区类其他人员的影响。其方法主要是观察 和询问,回答项目有关部门的“为什么”的问题。定量研究则是衡量项目所造成改变或影响的 程度,使用标准的调查研究方法,回答项目有关的“多少”的问题。两种方法各有长处。定性 研究对发现目标、目标以外的非计划性的改变,和理解为什么改变(包括计划、非计划中的) 会特别适用。比如说一个社区干预项目的结果为“只有 3%的参与者改变了饮食习惯”,不用定 性研究方法你不可能了解为什么会发生这种情况。定量研究的优势在于方法的标准化,可以用 于大规模的人群调查作出有统计学意义的结论并与其它项目或人群进行比较。定性研究的缺点 是只有少数人被调查,不能与其它人群比较,而定量研究的缺点是其内容不能深入。你应该将 44


两种方法结合起来,在项目的早期阶段,更多地用定性研究的方法深入细致地了解问题的成因, 然后可多用定量的研究方法测量其范围、程度等。

测量目标人群知识态度行为的改善 大多数情况下,我们通过设计问卷来衡量目标人群的知识、态度、行为的改变,然而怎样设计 好的问卷、预测各种可能的回答、反映受问者的真实想法等是十分复杂的,需要很多交流的技 巧和丰富的现场工作经验。对于不同的知识水平的目标人群以及不同性质的卫生问题,不同的 社会、经济、文化环境等,其内容的设计和询问的方式都将有很大的改变。我们将用专门章节 在详细讲述怎样设计一个调查问卷。

测量目标人群的卫生状况的改善 健康是一个相对的概念,对不同的人其含义大不相同,如何测量目标人群的健康状态的改善, 取决于你的价值观、健康观,你的项目目的、目标、干预策略以及你的可用资源。你可以测定 特定的健康有关部门的生理指标,如血红蛋白,血压等,也可以用问卷的方式询问健康生活能 力,如生活自理能力、社会关系、社会参与和贡献、焦虑、压抑、自我控制能力、家庭角色和 疾病事件等。强调自我表现评价健康状态。你必须决定干预所期望的健康状态的改善指哪些方 面,用什么方法衡量最适合。

测量社会的支持度的改变 越来越多的证据表明人的社会关系影响其健康。许多社区工作者也设立了社区干预行动对特殊 目标人群如新的父母亲,新移民等进行干预以增加其社会支持力度。与健康状态一样,你必须 决定你准备测定什么样的社会支持如提供信息、培训项目、心理咨询等等,这取决于你的干预 项目针对什么样的社会支持度的改变。很多测定使用定性的方法,一个简单的例子评价增加邻 居间的相互了解的干预效果在一个小组讨论会后,你可以测定多少参加项目的妇女能够给出彼 此丈夫和孩子的名字以及是否曾被邀请访问对方家庭等。

测量目标社区生活质量的改善 生活质量包括的内容超出了健康的范围,项目对社区参与者生活质量标准的改变是我们所有努 力的最终目的。评价项目对目标人群生活质量的改善可以通过简单、非结构性、开放的问题询 问参与者的感觉。如“你认为这个项目是否使你生活的质量有所提高”“你是否感觉现在有信心 做某事了”等。生活的质量的改善同样包括个人自主能力的提高,感到生活更有价值,被需要 45


等。

测量目标社区干预项目的成本效益比 干预项目的成本效益比是指干预项目的实际花费与若不干预因患疾病而造成的损失之间的比 较。在大多数资源有限的发展中国家,进行一个额外干预项目往往意味着资源的再分配,如将 用于治疗的资金转到用于预防性干预会产生多大的效益。这是一个复杂的研究计算过程,建议 你向有关部门的卫生经济学家咨询应如何测量目标社区干预项目的成本效益比,因为政策制定 者或资助者往往对此信息特别感兴趣。

测量目标社区对项目的参与程度和行动优势 社区干预的效果评价不能只限于对人群的卫生状况改善的测定,还应包括评级社区本身的改变, 如组织管理结构的改变,人们对社区的认同感,社区的自动、自主能力的变化等方面。要分析 干预项目对社区本身的影响,必须有一个清楚的框架结构来描述干预可能导致的社区变化的内 容。这同样牵扯到你的干预模式和/或你的价值观。比如说你是否希望社区自身具有积累资源进 行干预的能力或仅仅是发展其实施项目的技能?一个成功的干预项目是指社区感觉良好或是指 其解决问题的能力加强了?这一领域在国外也正刚刚开始,尚未形成系统的评价体系。社区对 项目的参与程度决定了社区本身的改变程度和过程也决定了社区新动向的优势所在,评价它即 可间接知晓社区的改变程度和行动优势。你也可以通过其他手段直接测定干预导致社区的改变, 这一个值得进一步开拓的新领域。

干预项目效果评价的时间选择 什么时侯干预的效果才会出现?项目结束后的一天?一周?一个月?或一年?这是一个十分重 要的问题,因为你不能测量项目的效果过早也不能过晚。理想的效果应在干预后立即出现并持 续较长的时间。不幸的是,很少有干预项目有立即和持久的效果,但仍然有效或有价值, LAWRENCE GREEN 建议有五种类型的干预效果,每种干预出现效果的时间都不一致而持续 性也不一样,应根据你干预策略的不同,选择不同的时间进行评价测定,如果你一点也不知道 什么时候才会出现有价值的效果,不妨做一个小型的预试研究,在一段时间内看干预结果是何 时出现的,然后再进行你的整个评价项目的实施。

效果评价研究的设计方法 让我们先举两个例子(1)某以为社区研究者设立了一个干预项目,向每位适龄儿童的父母提供 46


一张卡片、提醒他要接种的日子,因为随后的 2 个月之内,90%的父母确实送其孩子去接了种, 他认为他的干预是成功的,你同意他的看法吗?(2)另一位社区研究者进行了一项对大学生营 养与心脏病的知识教育干预。在项目结束是,67%学生说他们将开始避免吃高脂食品,他下结 论说他的项目是成功的,你能同意吗?

最基本的问题在于这两个例子的结果都可能有其他的解释。如接种的人多,也许并非由于他的 卡片而是政府已在媒体上做了宣传等。第二个例子除非你知道干预前有多少学生已知道高脂食 物不利于健康而很少食用的信息,否则你无法评价项目是否成功,造成这些问题的原因是评价 的设计,评价设计应用了流行病学设计的很多原则和方法,下面只是简单地列举以下。

单组干预后测定设计

只在干预结束时,对目标人群进行测定,象提醒接种的例子一样。问题在于这种设计不能确定 效果是否真的发生或是否由于你的干预而产生。

单组前后比较设计

在干预开始时和结束时各测定一次,看是否有改变。但仍不能确定效果是否由干预或其他什么 因素引起。这种设计一般前后观察时间越短、其结果的意义越大,可用于进行及时干预效果的 评估,尤其是评估知识及态度的变化。

非随机对照组及前后比较设计

这种设计你有两组人群,干预组和对照组。两组都在项目前后进行测定以了解其前后变化情况。 非随机选择对照组和干预组意味着两组可能并非具有相同的特征。尤其是你从另一时间的人群 作为对照,如你在医院进行健康教育,从三月、六月、九月份门诊的病人中选择干预或对照。 这种设计的主要问题是两组之间可能存在的差异,也许正是这种差异导致了效果的产生,而非 干预。

单组时间系列设计

在同一人群中测定多次的设计叫时间系列,你可以观察在未干预时,人群的自然变化和干预后 所造成的影响。这种设计能提供相当强的证据表明干预的效果,但仍不能排除在同一时间内其 它因素对项目的影响。

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非随机对照时间系列设计

这种设计将对照组和敢于组进行多次连续的测定,可以提供更强的证据说明干预的效果,还能 排除同一时间内其它因素对项目的影响。也比非随机对照前后比较设计更好,因为其可以消除 历史因素或熟练因素的影响。

随机分组的干预实验设计

将目标人群按随机原则分为实验组和对照组,分别观察他们在干预前后的情况。随机分组的设 计才是实验设计而其它有对照组的设计只能叫准实验设计。在条件允许的情况下应尽可能使用。 比如你有一个戒烟项目,需要评价一个戒烟方法的效果,你可以将志愿者随机分成两组,先对 一组进行干预,另一组只观察,稍后再对另一组进行干预,可以比较其效果,得出有价值的结 论。

如何挑选社区适合的效果评价研究方案 评价的主要目的是尽可能合理的设计方案来验证一个或多个干预效果的假设,为分配资源的决 策者提供信息、指导和支持社区干预的进一步开展。相对于传统意义上的科学研究,以健康促 进理论为指导的社区干预评价中设计存在许多不同的矛盾和困难。 (1)内在效力与外在效力之间的矛盾。若我们强调评价计划的内在效力,其外在效力就要受到 影响,反之亦然。 (2)效果与成本的矛盾:究竟是以高成本很成功地为少数人服务,还是以低成本比较不成功地 为多数人服务。愿用多大的成本进行一向评价研究。 (3)

科学与伦理道德之间的矛盾,为避免对实验结果产生影响,医学研究常对病人隐瞒研究 的内容,而健康促进干预则强调群众的参与和知情权。

(4)

长期评价或短期评价孰优孰劣的矛盾,有的干预项目效果及时但短暂,而有的干预效果 出现缓慢却持久。

(5)评价干预项目的质量与资源缺乏之间的矛盾。资源缺乏影响干预的效果和评价,但如不注 意干预研究的科学性,就不能争取更多的资源,也谈不上健康促进干预的地位和价值,是 浪费资源。

一个成功的干预效果评价方案应在以上不同的矛盾中,找到平衡点。很明显不同的设计其优缺 点各异,一些设计能提供更强的证据,但可能不易实施。易实施的可能其有效性较差。你只有 根据评估的目的,可利用的资源,综合进行考虑,挑选适应的干预效果评价方案。但应注意的 48


是不要轻易进行一项不成熟的评价研究,在有足够资金的前提下,先对项目的设计,事实过程 进行详细的评价,再进行效果评价的可行性研究,都令你满意后,才进行一项有较好设计的效 果评价研究。对以后的工作起指导作用。

第六章 社区干预过程中的伦理道德问题 在以人为对象的研究中,对伦理道德的考虑是最基本的要求之一。在很多国家,不通过正式的 伦理道德审核委员会的批准的研究是不允许实施的,也不可能获得资助。不过,一个项目所涉 及的伦理道德问题要根据项目所处的环境来判断,在某地被认为违反了伦理道德法则,而在另 一地方可能不违反。多数伦理道德问题都来自不同价值观的争论。如一个单位为其癌症病人提 供最好的服务和治疗,这种做法直接违背了“在社区内对所有个体一样对待,用有限的资源获 得最大的健康效益”的公共卫生目标。在某个病人身上浪费过多的资源可能会损害社区内其他 人的利益。个体和人群的利益平衡依赖于特定的社会文化传统及经济政治体制。有时社区的干 预项目会面临非常困难的伦理道德问题,对这些问题的解决要靠我们的智慧和责任感。

6.1 人群研究的一般伦理道德原则 

有益原则: 任何干预项目必须对目标人群的健康有益处而非危害。

公平原则:公平合理选择研究对象,干预中存在的潜在益处和危害在目标人群中的分布应

是均匀的。贫困和社会地位低下是患病的最大危险因素,一方面要保证干预在这些人群进行, 另一方面也要保证其应有的权力不被富有和特权阶层所剥夺。 

知情同意原则:项目参与者有权知道项目的性质、原因、方法、潜在的益处和危害等内容,

并有权力拒绝参与或中途放弃。 

保密原则:项目的所有信息均应有一定的保密性,须经有关人员明确同意后才可公布。

6.2 社区干预项目需要遵循的伦理道德原则 

获得社区的同意

社区干预往往涉及很多人,对所有参加者说明项目的内容特点是件很不容易的事。发展中国家 的社区干预常由社区决定而不是以家庭或个人为单位来决定。以西方国家的标准是不能接受的, 而在我国和很多发展中国家则是符合某些文化准则的。不过,应强调的是,获得社区的同意, 并不能减轻你向参与者解释项目的内容和潜在利害的责任,项目目标人群同样有权力随时随地 49


拒绝参加或退出而不受任何惩罚或其它处理。 

向社区说明潜在的利益及危害

任何干预过程都具有一定的潜在危害性,即使这种危害很小。因此对干预的利益和危害做出评 估十分必要。在某社区进行干预,还可能会给社区带来其它问题(对此,你必须认真考虑)。如 外来者的出现会带来不同程度上利益关系调整,你所进行的干预不应损害社区现有的卫生服务。 项目开始前,你必须向社区说明潜在的短期或长期利益及危害。 

使用适度的激励机制

在某些情况下,给项目参与者提供直接的激励措施是合情合理的,是对参与者损失的时间和收 入的一种补偿。如采血后送给小朋友一些面包、糖果等,为项目参与者报销路费、提供其他服 务等都是可以的。但若激励人们参与项目的数额太高则可能被看成是强迫行为。制定一个绝对 可接受的标准相当困难,而根据不同情况了解当地的价值观则是很有必要的。 

向社区反馈项目有关结果

项目从一开始直到结束后的一段时间,你有责任随时随地将有关方面的信息和结果以简单扼要 的形式反馈给社区人群。参与者了解项目进展情况不仅是应该的,而且还可能会起到鼓励他们 继续参与的作用。因此在项目的设计阶段就应作出相应的安排以保证信息反馈工作顺利进行。 另外,你也应当将相关结果反馈给有关国家、地方卫生服务或疾病控制部门,为制定相关卫生 政策法规提供依据。 

社区匿名

社区群体应享有与个人相同的隐私权。项目结果发表之前,社区成员有权审看有关文件,特别 是涉及某些行为上的敏感领域,则保持集体匿名较为合适。有时侯隐瞒一个特殊地区是不可能 的,而且在某种情况下,识别某个社区有助于研究结果的解释。事实上,一些社区还以与某项 研究有关而自豪,且地名可用作项目的标题。

6.3 其他伦理道德注意事项 

文化差异因素

你必须清楚不同文化传统往往意味着不同的价值观,从而产生不同的伦理道德观。工作在少数 民族地区尤其要注意此问题,尊重他们的风俗习惯和伦理道德观是你项目成功的基本要求。你 可能需要一段时间去了解和咨询有关情况。 

社会经济政治因素

社会经济发展的不同阶段会有不同的价值观,以前的伦理道德观未必适用于现在,而富余地区 50


的伦理道德观未必能被贫困地区的人们所接受。对人权、自由、民主的理解也会因政治制度、 经济社会发展水平而各异。在我国尚未建立相关伦理道德审核组织的情况下开展社区干预,应 充分发挥政府职能部门的作用,取得政府和社区双方对项目的一致支持和理解。

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社区健康促进与项目发展指南  

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