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NEUROCIRUGIA-NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225-602 Jesús María, Lima-PERU Correo e: gpn55@hotmail.com

1 COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JACQUES BROTCHI (Bélgica) MILTON SHIBATA (Brasil) HILDO AZEVEDO(Brasil) LEONIDAS QUINTANA (Chil e ) REMBERTO BURGOS (Colombia) OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) EDWARD LAWS (EE.UU)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

ERNESTO HERRERA (El Salvador) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) TETSUO KANO (Japón) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) FREDDY SIMON (Paraguay) HUGO HEINICKE (Perú) ALVARO CORDOVA (Uruguay) ALFONSO GUZMAN (Venezuela) JESUS VAQUERO (España)


FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DIRECTORIO

2 Presidente Presidente Anterior Vicepresidente Secretario General Tesorero Editor de Publicaciones Editor de Internet Historiador Parlamentario Secretario Ejecutivo Presidente CLANC

ROGELIO REVUELTA (México) MARCOS MASINI (Brasil) ROBERTO SANTOS (Ecuador) LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil) EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) GERMAN POSADAS (Perú) CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) PATRICIO TAGLE (Chile) FERNANDO RUEDA (México) BASILIO FERNANDEZ (México) JOSE LANDEIRO (Brasil)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA

Platas Marcelo

GUATEMALA

Rafael de la Riva

BOLIVIA

Erwin Quintanilla

HONDURAS

Osly Vasquez

BRASIL-SOCIEDAD

Marcus Rotta

MEXICO

Gerardo Guinto

BRASIL-ACADEMIA

José Luciano

NICARAGUA

Marvín F. Salgado

CHILE

Melchor Lemp

PANAMA

Avelino Gutiérrez

COLOMBIA

Juan Oviedo

PARAGUAY

Ramón Migliosiri

COSTA RICA

José Pérez

PERU

Alfonso Basurco

CUBA

Enrique de Jongh

R. DOMINICANA Giancarlo Hernández

ECUADOR

Enrique Guzmán

URUGUAY

Edgardo Spagnuolo

EL SALVADOR

Manuel Guandique

VENEZUELA

Jorge Mantilla

E. UNIDOS-CANADÁ

Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS R. POBLETE (Chile) H. HINOJOSA (Perú) P. MANGABEIRA (Brasil) A. KRIVOY (Venezuela) A. BASSO (Argentina) M. LOYO (México) J. MENDOZA (Colombia) J. MÉNDEZ (Chile) F. RUEDA (México)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

L. DITZEL (Brasil SBN) T. PERILLA (Colombia) H. GIOCOLI (Argentina) U. ROCCA (Perú) M. MOLINA (Honduras) N. RENZI (Argentina) L. QUINTANA (Chile) R. BURGOS (Colombia)


FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DELEGADOS ANTE WFNS

Marcos Masini Rogelio Revuelta

DELEGADO SENIOR SEGUNDO DELEGADO

Claudio Yampolsky

DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Rafael de la Riva Leonidas Quintana

ASOCAN CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

José Eiras Ajuria Antonio Cerejo Massimo Collice Marc Sindou

ESPAÑA PORTUGAL ITALIA LENGUA FRANCESA

COMITÉS

EDUCACION L. Quintana (Chile) A. Pedroza (Colombia) L. Aguiar (Brasil) N. Nazar (Honduras) R. Ramos (México)

ESTATUTOS M. Molina (Honduras) F. Rueda Franco (México) L. Quintana (Chile) N. Renzy (Argentina)

CANDIDATURAS M. Molina (Honduras)

MEDALLAS M. Molina (Honduras) L. Quintana (Chile) M. Masini (Brasil)

M. Gonzales Portillo (Perú) E. Herrera (El Salvador) A. Antunes (Brasil) O. Aponte (Colombia)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

FINANZAS E. Spagnulo (Uruguay) R. Revuelta (México)

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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

____________________________________________________________________________________________

4

CAPITULOS NEUROCIRUGIA VASCULAR E. Spagnulo (Uruguay) R. Ramos (México) F. Papalini (Argentina)

COLUMNA VERTEBRAL J. Soriano (México) J. Shilton (Argentina) G. Broc

NEUROCIRUGIA ONCOLOGICA A. Rabadán (Argentina)

NEUROCIRUGIA FUNCIONAL J. Espinoza (Colombia)

G. Guinto (México)

M. Baabor

M. Rotta (Brasil)

F. Jimenez S. Sacchetoni

NEUROCIRUGIA BASE CRANEO R. Ramina (Brasil) M. Melgar (Perú) P. Aguiar (Brasil)

NEUROTRAUMATOLOGIA NEUROINTENSIVO E. Guzman E. De Jongh (Cuba) J. Da Rocha (Brasil)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

NEUROCIRUGIA PEDIATRICA T. Herrada (México) G. Aranda (Panamá)

NERVIOS PERIFERICOS J. Guedes (Brasil) H. Giocolli (Argentina)


REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Julio, 2011. Volumen 17

CONTENIDO ..............................................................................................................

5

EDITORIAL: Dr. Armando Basso Presidente Honorario FLANC, Honorary President WFNS …………………………….

6

PAGINA DEL PRESIDENTE: Dr. Abraham Krivoy Presidente Honorario FLANC……………………………………….....................................

9

ARTICULOS ORIGINALES Factores relacionados con la Supervivencia en un Hospital de Cuba Tumors of the Central Nervous System in Pediatric Ages. Factors Related with the Survival in a Hospital of Cuba Drs. Julio S. Brossard A., Ernesto Rodríguez H., Manuel Dearriba R., Raúl Nápoles S…………………………………………

12

ARTICULOS DE REVISIÓN Hemorragia Subaracnoídea por Aneurisma Cerebral Roto Guías de Manejo Clínico 2010 -Una Propuesta al Capitulo Vascular de la FLANC Guidelines for the Management of Subarachnoid Hemorrhage due to Ruptured Cerebral Aneurysm A proposal to the vascular chapter of the Latin American Federation of Neurosurgic Societies (FLANC) Drs: Edgardo Spagnuolo, Leonidas Quintana…………………………………………………………………….............

21

MISCELANEA NEUROCIENCIAS La Psiconeuroinmunología y el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) Psychoneuroinmunology and the acquired immune deficiency syndrome (AIDS) Dra. Martha Crosby C. …………………………………………………………………………………………………….

40

Programa de Formación Subespecializada en Neurocirugía – Tercer Año Training Program for Neurosurgery Subspecializes – Third Year Dr. Germán Posadas N. ………………………………………………………………………...

46

CIENCIA Y ARTE Los Datos Eternos / Espergesía Poemas de César Vallejo ...........................................................................................................

61

Reglamento de Publicaciones......................................................................................

63

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

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EDITORIAL Neurocirugía, Neurociencia y Educación Médica

P

ara analizar la Neurocirugía moderna debemos considerar el pasado, rígido, único e inmodificable que nos permite aprender de sus éxitos y errores; el futuro con sus múltiples opciones y el presente con la posibilidad de corregir los errores y orientar el futuro. Es importante retrotraernos al análisis de la base de los conocimientos neurocientíficos que hasta la segunda mitad del siglo XIX era absolutamente rudimentario. Creencias, supersticiones y afirmaciones a veces delirantes constituían el bagaje de un saber fundamentalmente intuitivo que no contaba, como no podía ser de otra manera, con la comprobación del método experimental. Pero a partir de Darwin con la introducción de la psicología experimental, Broca y Wernicke y las localizaciones cerebrales, Golgi y Cajal y sus investigaciones bioestructurales, Sherrington y la neurofisiología, Claude Bernard y la neurofarmacología, fue posible acumular un bagaje de conocimientos lo suficientemente importante como para intentar resolver algunas de las enfermedades del Sistema Nervioso sobre bases científicas ciertas. En el pensamiento de Harvey Cushing, el padre de la Neurocirugía moderna, se sintetiza lo que debe ser la concepción integral del quehacer Neuroquirúrgico, es decir Cirugía y Neurociencia que como sabemos es el conjunto de disciplinas básicas y clínicas que se ocupan del estudio del Sistema Nervioso en estado de salud y enfermedad. El rápido acumulo del conocimiento neurocientífico que se produjo en la segunda mitad del siglo XIX llevo inexorablemente a los cirujanos a realizar los primeros intentos de la medicina moderna para tratar de resolver situaciones en enfermos portadores de patología cerebral. En efecto hacia el final del siglo XIX la histología del sistema nervioso fue convirtiéndose en una ciencia más precisa culminando con las investigaciones de Camillo Golgi y Santiago Ramón y Cajal. Además la idea de que las diferentes regiones del cerebro se especializan en distintas funciones fue aceptada como una de las piedras fundamentales de la ciencia neurológica y debemos decir que mucho de lo que conocemos acerca de las funciones cerebrales proviene del estudio de la afasia. Fue en 1861 cuando el neurólogo francés Paul Broca, describió el caso de un paciente que podía comprender el lenguaje pero no hablarlo. El paso siguiente lo dio Carl Wernicke en 1876 quien a la edad de 26 años publicó un trabajo, titulado "Los síntomas complejos de la afasia: Un estudio psicológico con bases anatómicas." En este trabajo describía un nuevo tipo de afasia que involucraba la posibilidad de comprender pero no de expresarse. En resumen: los pacientes de Broca podían entender pero no hablar, los de Wenicke podían hablar pero no entender. También los trabajos Emil DuBois Reymond que sentaron los fundamentos de la electrofisiología y de Hermann Von Helmholtz que demostraron que la actividad eléctrica de las células produce la señal capaz de llevar el impulso motor hasta los efectores musculares contribuyeron a desarrollar el conocimiento semiológico y clínico profundo de Charcot y Romberg.

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Este basamento anatomoclínico sumado a las primeras descripciones anatomopatológicas (Virchow), a la introducción de la asepsia (Lister) y la anestesia (Morton) posiblemente decidieron a Rickman Goddlee y Hughes Bennet a operar el 25 de noviembre de 1884 en Londres un tumor cerebral basados únicamente en la localización clínica. Este es sin duda el primer hito de la Neurocirugía en los tiempos modernos pues no consideraremos aquellos intentos que se hicieron en la historia de la humanidad y en diferentes civilizaciones mezcla de medicina y religión. El primer éxito real se produce en 1903 cuando Sir Victor Horsley lleva a cabo la extirpación de un Neurinoma del Acústico. Promediando el siglo XIX William Halted, el gran maestro de la cirugía, en la Johns Hopkins University , quien nunca ejerció la Neurocirugía estimuló sin embargo a uno de sus discípulos, llamado Harvey Cushing a iniciarse y profundizar en ese camino. Cushing se entrenó en Cirugía General desde 1895 a 1900, luego viajó a Europa por un año permaneciendo algunos meses con Horsley y Sherrington en Inglaterra y con Kocher en Suiza. De vuelta a los EEUU desarrollo una actividad remarcable desde el punto de vista asistencial, neurocientífico y docente en Baltimore. Muchos años han transcurrido desde entonces y hoy sabemos que pese a los progresos alcanzados en todos los campos los problemas del mundo de hoy son gravísimos. Observamos simultáneamente procesos de globalización, regionalización, marginación y fragmentación que no podemos analizar en este corto Editorial. La Educación del joven neurocirujano en Latinoamérica se confronta con: Que se debe enseñar? y Quien Debe enseñar? La integración de la enseñanza desde los niveles moleculares a los sociales, desde la ciencia básica hasta la clínica y desde el individuo a la comunidad es el nuevo desafío del Siglo XXI. La enseñanza de la Neurocirugía en particular se remonta históricamente a la época en que los maestros de la antigüedad practicaban el arte quirúrgico con la ayuda de aprendices. Recién cuando los cirujanos se separan de los barberos en el Renacimiento la enseñanza comienza a adquirir una cierta metodología. La educación continua es fundamental y de esta manera es exigida por la sociedad. Si bien existen las subespecialidades en Neurocirugía, como Neurocirugía Pediátrica, Vascular, Estereotáxica, Radiocirugía, etc. es absolutamente aconsejable que el periodo de entrenamiento y aún más allá se desarrollen en Departamentos de Neurocirugía general, ya que lo contrario sería una fragmentación inconcebible del conocimiento médico. Los Cursos de actualización de corta duración con una Facultad internacional, son útiles pero solamente como una etapa posterior de la educación ya que su objetivo no puede ser la educación integral sino una transmisión de experiencias personales que solamente pueden ser aprovechadas por Neurocirujanos con una base teórico-práctica avanzada. La enseñanza satelital (Cursos, Simposios, Conferencias) y el uso del Internet es un Programa que en la medida que se disminuyan los costos de la comunicación es y podrá llegar a ser sin duda un elemento de enseñanza de primer nivel. El futuro de la Neurocirugía es promisorio y apasionante ya que ha evolucionado hacia lo que podríamos llamar una especialidad de alta tecnología. En el campo de las neuroimágenes, la Tomografía tridimensional, la Resonancia Magnética en su versión imágenes y en su versión espectroscópica, el SPECT, (Single Photon Emision Computed Tomography) o el PET, (Positron Emisión Tomography), ayudan no solo como métodos de diagnóstico sino también y eso es lo más importante como sistemas de planificación de tratamientos que sirven para reducir de una manera espectacular el riesgo intrínseco de todo procedimiento neuroquirúrgico invasivo.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

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Para el estudio de la Epilepsia que es un flagelo mundial la Magnetoencefalografia representa un avance trascendente. La radiocirugia estereotáxica en sus diferentes versiones: Braquiterapia Intersticial, Gammma Knife o Radiación con Bombardeo Protónico, (Protom Beam Radiation), ha demostrando su eficacia para el tratamiento de diversos tipos de patología tumoral, vascular o funcional. En el campo de la Neurooncologia el progreso es considerable y nos llevará sin duda a nuevas formas de tratamiento para los tumores gliales basados en la determinación de los factores de crecimiento que producen el desarrollo incontrolado de los tumores. La neurocirugía funcional con nuevos métodos de implementación, es decir no solamente con técnicas ablativas sino de neuroestimulación o de neurotransplantación está en pleno desarrollo para el tratamiento de desordenes funcionales y estructurales que están en el dominio de la Neurología o de la Psiquiatría constituyendo lo que podríamos llamar la Neurocirugía Molecular y que abre nuevas perspectivas para nuestra especialidad. Estoy seguro que en un futuro próximo seguramente podrán ser implantadas células somáticas del propio enfermo modificadas genéticamente para el tratamiento de diversas enfermedades o para la reconstitución de áreas dañadas por trastornos vasculares o traumáticos, por otra parte el conocimiento definitivo que hoy tenemos del genoma humano contribuirá sin duda al alcance de estos objetivos. La Neuroendoscopía, la Neuronavegación intracraneana, la utilización de la realidad virtual (2) con fines educativos son adquisiciones técnicas del presente que ayudan al desarrollo y al progreso de la Neurocirugía. Avanzamos hacia un conocimiento profundo de los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades del Sistema Nervioso en su conjunto y avizoramos terapéuticas a nivel molecular mediante procedimientos mínimamente invasivos cumpliendo el precepto hipocrático de “Primum non nocere”. Todo este panorama ofrece a las nuevas generaciones de neurocirujanos un futuro excitante y prometedor a condición de profundizar cada vez más el conocimiento de las Neurociencias fundamentales que son el basamento indiscutible de nuestra especialidad y mediante las cuales podremos continuar y afianzar cada vez más nuestra identidad como una especialidad médicoquirúrgica con personalidad propia e independiente.

Armando Basso Presidente Honorario de la FLANC Honorary President WFNS

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PAGINA DEL PRESIDENTE “ Sepan los jóvenes que nunca encontrarán un libro más docto e instructivo que el enfermo mismo “ Giorgio Baglivi (1669-1707) contemporáneo de Sydenham

E

s interesante

mencionar

que en todas las escuelas

de

Medicina del mundo la clave del diagnóstico se basaba en la relación médico- paciente.

Basta recordar

las

afirmaciones en 1882 de Sir Williams Osler cuando enfatizaba: “Escucha al paciente, está tratando de decirte el diagnóstico”.

9

La visión holística se imponía; pero el extraordinario desarrollo de la tecnología y particularmente la imagenología, tomografia computada y resonancia magnética con sus diferentes programas, comenzó a poner

el acento

del diagnóstico en

estas

extraordinarias contribuciones, llegándose al extremo de deducir la terapéutica con solo la imagen, olvidándose la médula del diagnostico que es la relación médico-paciente. Por ejemplo, solo en el caso de columna: 30% de las mielografías muestran hernias discales en pacientes que fueron al procedimiento por otras causas y que no tiene clínica dolorosa o radicular. De aquí deriva el alerta de cuidarse de no operar imágenes sino paciente, si se desea eliminar los fracasos. La presencia en las radiografías de colapso discal, osteofitos, esclerosis facetaria, discografías anormales, no son predictores de dolor ni de su severidad RMN en pacientes asintomáticos, muestran anormalidades en 30-40% en > de30 años y se hacen más frecuentes con la edad, 80% en> 60 años* La zona de alta intensidad de señal en los platillos se correlacionan con fisura del anillo fibroso en 72%,. No es patognomónico de dolor discogénico, se encuentra en el 24% de la población asintomática.** El fracaso de la conducta se halla entre otros factores en relación al diagnóstico preciso: – No pedir exámenes complementarios para encontrar un diagnóstico que no obtuvimos por la historia clínica deficiente. Es interesante que a pesar de este monumental desarrollo de la imagenología los pacientes han impuesto, en cierta forma, nuevamente, la relación médico paciente, porque ahora con el advenimiento del Internet, los pacientes penetran en la red buscando la mejor institución o el médico que más experiencia posea en determinado campo, imponiendo así el retorno del arte y ciencia de la medicina, que dependen de la evaluación detenida y cuidadosa del paciente a la luz de su ecología, historia, síntomas y signos y del estudio de su estructura y función alterada. La integridad del paciente como unidad Bio-Psico-Social es el centro que imponen.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

el desarrollo nos


Podemos decir que el último CLAN del Comité permanente fue el XVIII en 1979 en Buenos Aires bajo la presidencia del Dr. José Benaím. El Comité Permanente presenta su renuncia para dar paso a la estructuración de un organismo de conformación

y

representación homogénea de todas las sociedades científicas de la especialidad. Fue el CLAN XIX bajo la presidencia del Dr. Armando Harb en 1981 en Guayaquil nace la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía constituidos por las primeras autoridades en esta forma: Presidente: Dr. Reinaldo Poblete. Allí se eligen las próximas autoridades del FLANC designadas en esta forma:

10

Presidente Humberto Hinojosa, Vice-Presidente: Paulo Mangabeira Albernaz Secretario: Luciano Basauri Secretario General: Manuel Salazar Tesorero: Abraham Krivoy Editor: Juan Mendoza Vegas. Con gran eficiencia se han venido cumpliendo los diferentes excepciones

por avatares

políticos y hoy día

CLAN con pocas

podemos darnos por satisfechos que las

generaciones de relevo sucesiva con sus diferentes sub-especialidades han venido cumpliendo con creces los postulados de la verdadera medicina y particularmente con los principios de la Ética. Felicitaciones a estos activos Colegas

que se sintonizan con otro postulado de Osler

quien también expresó “Es más importante qué tipo de paciente tiene una enfermedad, que el tipo de enfermedad que tiene un paciente”

Dr. Abraham Krivoy Presidente Honorario FLANC

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011


TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN EDADES PEDIÁTRICAS. FACTORES RELACIONADOS CON LA SUPERVIVENCIA EN UN HOSPITAL DE CUBA TUMORS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN PEDIATRIC AGES. FACTORS RELATED WITH THE SURVIVAL IN A HOSPITAL OF CUBA Drs. Julio S. Brossard A., Ernesto Rodríguez H., Manuel Dearriba R., Raúl Nápoles S.

RESUMEN Se efectuó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de la supervivencia en pacientes diagnosticados con tumores del Sistema Nervioso Central en el Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba de 1987 al 2006. La media de supervivencia en nuestra serie fue 45,49 meses ± 5,84. Obtuvimos una supervivencia por encima de la media en el 35,2% de los pacientes de 11-14 años y según histología: Meningiomas 100% Craneofaringioma 83.3%. Meduloblastomas 27.7 %, Astrocitomas 20.83 %, en el 85.7 % de los tumores sellares, 32% de los tumores de Hemisferios Cerebrales, y 25 % de los tumores cerebelosos, en el 31.5 % de los pacientes con resección total, en el 25,24% de los pacientes que recibieron radioterapia y en el 24.2% de los pacientes que recibieron quimioterapia. La edad, histología , localización anatómica, grado de resección y el tratamiento radio, y quimioterápico fueron factores determinantes en la supervivencia de nuestros pacientes.

ABSTRACT A descriptive, longitudinal and retrospective study of the survival was made in patients diagnosed with tumors of the Central Nervous System in the Hospital Infantil Sur of Santiago de Cuba since 1987 to 2006. The average of survival in our series was 45,49 months ± 5,84. We obtained a survival over the average in 35,2% of the patients more 10 year-old . According to histology: Meningiomas 100%, Craneopharyngioma 83.3%, Medulloblastomas 27.7%, Astrocytomas 20.83%, in 85.7% of the sellares tumors, 32% of the tumors of Cerebral Hemispheres , and 25% of the Cerebellar tumors , in 31.5% of the patients with total resection, in 25,24% of the patients that received radiotherapy treatment and in 24.2% of the patients that received chemotherapy. The age, histology, anatomical localization, resection degree, the radiotherapy and chemotherapy were decisive factors in the survival of our patients.

INTRODUCCIÓN Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) representan una de las principales causas de ingresos en los Servicios de Neurocirugía Pediátrica de Cuba y el mundo, a los que se dedican significativos recursos humanos y materiales, y una de las entidades en las que es mas importante el trabajo multidisciplinario para ofrecer un tratamiento que permita una mayor supervivencia y mejor calidad de vida postratamiento a los niños aquejados de estas afecciones. Su incidencia se calcula de 2 a 5 por 1,2 100 000 niños , constituyen, la segunda variedad de enfermedades malignas y los tumores sólidos más frecuentes en niños y adolescentes, desde el punto de vista estadístico representan el 25 % de todos los tumores de 0-14 años y la más común causa de muerte en relación con cáncer en edades pediátricas. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Múltiples esfuerzos por mejorar la supervivencia de pacientes con tumores del SNC y la calidad de vida pos tratamiento, se realizan en el mundo y en diversos trabajos se vincula la supervivencia a factores como la edad del paciente, la histología de la lesión, el grado de resección quirúrgica y el tratamiento coadyuvante radio y quimioterapia1-6 El índice de supervivencia se ha incrementado considerablemente en las últimas décadas vinculado con las significativas mejorías en la neuroimagenologia, técnicas neuroquirurgicas, la neuroanestesia, la radio y quimioterapia 1-6 pero aún en países con altos niveles de desarrollo no es alto.


Brossard y col…

Presentamos la experiencia del Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba que acumula desde su fundación, hace 40 años como hospital pediátrico , un trabajo multidisciplinario importante en el tratamiento de pacientes con Tumores del Sistema Nervioso Central, donde valoramos la supervivencia de pacientes con Tumores del Sistema Nervioso Central relacionadas con factores como la edad del paciente, la histología de la lesión, el grado de resección quirúrgica y el tratamiento coadyuvante radio y quimioterapia. MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo longitudinal y retrospectivo en el Servicio Neurocirugía del Hospital Docente Infantil Sur, en el período comprendido de Enero1987 a Diciembre 2006, para lo cual se realizó la revisión de los datos de Historia clínica de todos los pacientes con el diagnóstico de tumores del SNC, la revisión del registro nacional de cáncer, y de los informes operatorios del Servicio de Neurocirugía. El universo cuenta con 147 pacientes según criterio de experto, tomando como criterio de inclusión los pacientes que tenían los datos de la historia clínica completos diagnosticados y tratados en el Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba de Enero de 1987 a Diciembre de 2006 con tumores del SNC. La información recolectada se plasmo en una base de datos diseñada según el sistema estadístico SPSS, se calculo media de supervivencia con su desviación estándar y se interrelaciona con variables como la edad del paciente, la histología de la lesión, la localización del tumor el grado de resección quirúrgica y el tratamiento coadyuvante radio y quimioterapia Se analizo la supervivencia mediante la técnica de Kaplan- Meier y los resultados finales se expresan mediante tablas. RESULTADOS En nuestro estudio la media de supervivencia fue de 45,49 meses ± 5,84.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Tumores del sistema ner…

Expresamos a continuación la interrelación de la media de supervivencia con las principales variables analizadas. Tabla 1: Tiempo de supervivencia de los pacientes según la edad. Edad agrupada (Años) Tiempo de Supervivencia

Total

< 1

1-5

610

1114

> 14

Ninguno

2

2

1

1

0

6

<1 Mes

1

4

1

0

0

6

1

11 Meses

0

8

7

3

0

18

1

4 Años

2

39

23

18

1

83

5-10 Años

0

2

5

4

2

13

> 10 Años

1

5

5

8

2

21

Total

6

60

42

34

5

147

12

Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.

Cuando comparamos la supervivencia de los pacientes según los grupos etáreos con la media de supervivencia, podemos ver que en los pacientes menores de un año solo sobrevivió un paciente por encima de la media (45,49 meses ± 5,84) que representa el 16,6% y 3 pacientes entre 1-4 años 50%. Sin embargo en el grupo de 6 a10 años las supervivencia por encima de la media fue de 23,8 %, (10 pacientes) en el de 11-14 de 35,2%(12 pacientes) y de un 80% en mas de 14 años (4 pacientes) Tabla 2: Supervivencia de los pacientes según el diagnóstico histológico del tumor. Diagnóstico histológico

Tiempo de supervivencia Ninguno

<1 Mes

1-11 Meses

1-4 Años

5-10 Años

> 10 Años

Total

Astrocitoma

1

2

2

33

3

7

48

Meduloblastoma

0

1

1

11

2

3

18

Ependimoma

2

0

2

11

0

1

16

Glioblastoma Multiforme

1

3

5

7

0

0

16

Neurofibroma

0

0

2

4

0

0

6

Glioma Mixto

0

0

0

5

1

1

7

Craneofaringioma

1

0

0

0

1

4

6

Meningioma

0

0

0

2

0

2

4

Otros

1

0

3

8

3

3

18

Sin Histología

0

0

3

2

3

0

8

Total

6

6

18

83

13

21

147

Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.


Brossard y col…

Tumores del sistema ner…

Los 5 tipos de diagnóstico histológicos más frecuentes en nuestra serie fueron Astrocitoma con un 32,7 %, Meduloblastomas, 5 pacientes 12,2 %, Ependimomas 10,9%, Glioblastomas Multiformes 10,9 % y Gliomas Mixtos 4,8%. Estos tumores presentaron una supervivencia de 5 años o más como sigue, Astrocitomas 10 pacientes 20.9 %, Meduloblastomas 5 pacientes 27.7 %, Ependimomas 1 paciente 10.9% Glioblastomas multiformes 0 % y Gliomas mixtos 2 pacientes 28.4%. Otros tumores presentaron la siguiente supervivencia: Craneofaringioma 82.6% Meningiomas 100 %. Tabla 3: La supervivencia de los pacientes según la localización del tumor. Supervivencia N i ng uno Carabelo Tallo cerebral Hemisf Cerebrales Int ravent rí c ular IV Vent rí culo Región Selas Int raraquí d Región eo Pineal T o t al

<1 M es

1- 4 año s 27

5- 10 año s

>10 año s

T o t al

1

1

mese s 4

3

8

44

0

3

5

29

1

0

38

1

0

5

11

5

3

25

3

1

2

4

2

2

14

1

1

0

5

0

1

8

0

0

0

1

1

5

7

0

0

0

3

1

2

6

0

0

1

3

1

0

5

6

6

18

83

13

21

147

Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.

Al valorar la media de supervivencia de nuestro estudio e interrelacionarla con la localización anatómica de los Tumores del Sistema Nervioso Central podemos analizar que tuvieron una supervivencia por encima de la media de 5 a 10 años o más 6 de 7 pacientes con tumores selares 85.7 %, el 50 % de los tumores intrarraquídeos, 8 de 25 pacientes con tumores localizados a nivel del Hemisferio Cerebrales, 32% y 11 de los 44 pacientes con tumores Cerebelosos 24.9 % Sin embargo solo un paciente con Tumor de Tallo Cerebral 2.6% tuvo una supervivencia de mas de 6 años. Los tumores de Tallo Cerebral en nuestro estudio son los que presentan mayor mortalidad, representando el 25.2 % del total de fallecidos. De un total de 38 pacientes con este diagnóstico el 97.36% han fallecido.(Ver Tabla 4)

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En nuestro estudio 21 pacientes 35.5 % de los pacientes con resección total, tuvieron una supervivencia de 5 a 10 años o más, 7 pacientes 24,1% con resección subtotal tuvieron igual supervivencia que contrastan con los 6 pacientes 11.16 % de los pacientes a los cuales no se le realizo ningún tipo de resección que tuvieron una supervivencia de 6 a 10 años o más. Ningún paciente a los que se le realizo biopsia tuvo una supervivencia similar. Se aplicó radioterapia a un total de 105 pacientes de los cuales 26 sobrevivieron 6 a 10 años o más lo que representa el 25,24% de estos pacientes. No recibieron radioterapia quimioterapia 42 pacientes y sólo 8, 19.4 % sobrevivieron igual periodo de tiempo. El tratamiento quimioterápico se administró a un total de 109 pacientes de los cuales 27 tuvieron una supervivencia de 5 a 10 años o más lo que representa el 24.7% del total de pacientes que recibieron este tipo de tratamiento y 7, 18.4% de los pacientes que no recibieron esta modalidad terapéutica sobrevivieron de 5 a 10 años o más (Ver Tabla 5). Con la escala de Karnofski evaluamos la calidad de vida de los pacientes al finalizar el tratamiento; los más favorables son los que tienen un puntaje de 80 puntos o más. La evaluación pos-tratamiento en nuestros pacientes según escala de Karnoski fue como sigue: 76 pacientes en el grupo A, 51,7% 56 pacientes en el grupo B 38,0% y 15 pacientes en el grupo C, 10,2%. Cuando analizamos la supervivencia de 5 a 10 años o más vemos que el 38.15% de los pacientes del Grupo A sobrevivieron de 5 a 10 años o más, y 5 pacientes del grupo B 8,9% del grupo B. Ningún paciente del grupo C vivió este tiempo. Los resultados de supervivencia mediante el análisis de la supervivencia global aplicando la técnica de Kaplan-Meier son como siguen: 6 meses 0.95, 12 meses 0.92, 24 meses 0.84, 36 meses 0.75, 48 meses 0,67, 60 meses 0,59 , 72 meses 0,51, 84 meses 0,42 96 meses 0,37 108 meses 0,29 120 meses 0,24.

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DISCUSIÓN Cuando se analiza la supervivencia de los pacientes con tumores del SNC la experiencia reportada en literatura internacional la interrelaciona con factores como la edad , la histología de la lesión, la localización anatómica, el grado de resección y el tratamiento coadyuvante de la radio, quimioterapia.1-6 La edad es un factor muy importante en la supervivencia de los pacientes con Tumores del SNC1,2, porque existen factores fisiológicos que determinan la respuesta al tratamiento de los pacientes con estas afecciones vinculados con la edad , considerando además que todas las modalidades del tratamiento son agresivas (tratamiento quirúrgico, radio y quimioterapia). Los resultados obtenidos en nuestro estudio reflejan que los pacientes de más edad presentan una supervivencia mayor por encima de la media, reflejado en una supervivencia por encima de la media en el 35,2% en los pacientes en edades comprendidas de 11-14 años y de un 80% en los de más de 14 años en relación con el 16,6% en los menores de un año, el 11,6% en los de 1-5 años y el 32.9 de los de 6-10 años. Existen diferencias para algunos tipos de tumores entre niños menores de 3 años en comparación con niños mayores entre las que señalamos,el comportamiento agresivo de los tumores de bajo grado malignidad y la quimiosensiblidad de gliomas de alto grado6, 7 La histología del tumor es referida como de significativa importancia en la supervivencia de niños con tumores del SNC, porque el comportamiento post operatorio está íntimamente relacionado con la biología del tumor. 8-10 En nuestro estudio la supervivencia por encima de la media fue más significativa en los Meningiomas 100 % y Craneofaringioma 83.3%. Otros tumores presentaron los índices de supervivencia por encima la media como sigue: Meduloblastomas 27.7 %, Gliomas mixtos 28.5% Astrocitomas 20.83 %. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

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Sin embargo tumores como los Ependimomas el índice de supervivencia por encima de la media fue de 10.9% y en los Glioblastomas Multiformes 0 % Esto demuestra que a pesar de haber recibido igual tratamiento, (cirugía, radio y quimioterapia de acuerdo a los protocolos específicos de cada tipo de tumor) la evolución y sobre todo la supervivencia estuvo relacionada con la histología del tumor T. Tihan y colaboradores8 revisaron las publicaciones relacionadas con Ependimomas desde 1990 al 2005 reflejadas en 32 artículos con 1444 pacientes donde encontraron que en 9 artículos consideran que el diagnóstico histológico fue un significativo factor en la supervivencia de pacientes con tumores del SNC. J.H. Tseng 9 Investigó los factores que afectaban la supervivencia de niños con tumores cerebrales en 3,169 pacientes de 1971 hasta 1990 con un seguimiento hasta 1995 demostrando que la histología del tumor es uno de los factores que influyen en la supervivencia. K. I. Desai10 y colaboradores en un estudio de 102 casos de Astrocitoma Cerebelosos consideran que el tipo histológico junto al grado de resección tiene una significativa relación en la supervivencia de los pacientes pediátricos con Astrocitoma Cerebelosos. Por todo lo antes señalado también consideramos que la histología del tumor tiene una gran importancia en la supervivencia de niños con tumores del SNC La localización anatómica del tumor esta relacionada con la supervivencia,6,11,12 ya que algunas variedades histológicas tiene localizaciones anatómicas específicas y la localización anatómica esta estrechamente relacionada con la técnica quirúrgica a utilizar para lograr la resección tumoral, principal arsenal terapéutico que se dispone en el tratamiento de los tumores del SNC. En el análisis de supervivencia de acuerdo a la localización en nuestro estudio el 85.7% de los tumores sellares, el 50% de

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los tumores intrarraquídeos, 32% de los tumores de Hemisferios Cerebrales, y 25 % de los tumores cerebelosos tuvieron una supervivencia por encima de la media de 5 a 10 años que contrasta con el 2.6 % de los tumores de Tallo Cerebral. Elizabeth Gilger 6 y colaboradores evalúan el impacto de la localización de los tumores cerebrales en la supervivencia en Memphis (Estados Unidos) y revisa los datos de 195 niños menores 4 años de edad con tumores del SNC entre 1984– 2000 que sobrevivieron por lo menos dos años después del diagnóstico y refieren que los que tuvieron lesiones supratentoriales presentaron menor calidad de vida después del tratamiento que los que tenían lesiones infratentoriales. A pesar de los significativos avances en el tratamiento de los tumores de Tallo Cerebral en las últimas décadas en el mundo en instrumentos quirúrgicos como el láser el ultrasonido transoperatorio y dispositivos de monitorización intraoperatorio. La supervivencia de pacientes con tumores localizados en el de Tallo Cerebral oscila entre 3-36 meses 11,12.13 Korones y colaboradores en un estudio que incluía a 30 pacientes de edades pediátricas con tumores de Tallo Cerebral reporta una media de supervivencia de 9 meses. López Aguilar12 reporta una supervivencia de 24 meses en pacientes con tumores en esta localización. Gorayeb y colaboradores en Sao Paulo plantean que la supervivencia media es de 32.4 meses. La resección tumoral tiene extraordinaria significación en la supervivencia en pacientes con tumores del SNC en edades pediátricas.6,7 14,15 T. Tihan y colaboradores8 en la revisión de la literatura relacionada con supervivencia en Ependimomas de artículos publicados en ingles de 1990-2005 de 32 artículos revisados que 21 artículos referían el grado de resección como significativo en la supervivencia.

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Kawabata y colaboradores 14 valoran el grado de resección junto con la histología del tumor como los dos factores más importantes en relación con la supervivencia. J. D.Weisfeld-Adams y colaboradores15 también evaluaron la influencia del grado de resección en 219 pacientes pediátricos con diagnóstico de tumores del SNC de alto grado de malignidad, excluyendo los tumores de Tallo Cerebral, entre 1985-1992 y concluyeron que para los pacientes con el diagnóstico confirmado de gliomas de alto grado de malignidad, el grado de resección tumoral tuvo una significativa influencia en la supervivencia. En nuestro estudio el 21 pacientes 35.5 % % de los pacientes con resección total tuvieron una supervivencia de 5 a 10 años o más y el 78,4 de ellos con una escala de Karnofski de 70 o más, sin embargo solo 7 pacientes 24,1% del total de pacientes con resección subtotal vivieron mas de 5 a 10 años o más con un índice de Karnosky similar en el 66.6 Por lo antes expuesto consideramos el grado de resección como uno de los factores más importantes en la supervivencia de los pacientes con tumores cerebrales, somos partidarios de hacer resecciones totales en los casos que sea posible siempre y cuando esta resección no sea un factor que comprometa la vida en el postoperatorio o que afecte la calidad de vida futura del paciente. La radioterapia es un imprescindible factor en la supervivencia de pacientes pediátricos con Tumores del SNC. Diversos autores han referido que la radioterapia tiene un importante rol como coadyuvante en tumores resecados, como tratamiento definitivo en tumores malignos resecables y como terapéutica profiláctica para restos tumorales microscópicos ocultos 16—18

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El hecho que el 25,24% de los pacientes que recibieron radioterapia sobrevivieron de 5 a 10 años o más comparado con el 19.4 % de los que no recibieron radioterapia que sobrevivieron igual tiempo, es un reflejo de la importancia de la radioterapia en la supervivencia de los pacientes en edades pediátricas con Tumores del SNC. La quimioterapia es uno de los pilares de tratamiento de pacientes pediátricos con tumores del SNC aunque es conocido que la quimiosensiblidad de los tumores cerebrales varía grandemente entre diversos tipos de tumores y entre pacientes. La supervivencia de más de 5 a 10 años o más del 24.7% del total de pacientes que recibieron quimioterapia y que sólo el 18.4 % de los que no recibieron este tipo de tratamiento sobrevivieron periodo similar demuestra en nuestro trabajo la importancia del tratamiento quimioterápico en la supervivencia de pacientes con tumores del SNC. Nuevas modalidades de tratamiento se han invocado para lograr mayor control sobre la biología del tumor y disminuir la molestia de la sintomatología de los efectos colaterales del tratamiento, está ya en uso en algunos centros del mundo la aplicación

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de altas dosis de quimioterapia seguida de trasplantes de células madres11, 19, 20 como una estrategia con resultados promisorios y que debemos de seguir de cerca para una vez que se dispongan o se creen las condiciones en nuestro país, poder aplicarla a nuestros pacientes ya que esta estrategia tiene importantes resultados en la mejoría del pronóstico y la supervivencia. Al analizar la probabilidad de supervivencia en nuestra serie, a los 45,49 meses ± 5,84 (media de supervivencia) los resultados la ubican por encima del 0.67 y al hacer este mismo análisis a los 5 años el resultado es de 0.59 por lo que consideramos que a pesar de las diferencias entre los grupos de edades, las variedades histológicas, la localización, el grado de resección y el tratamiento radio y quimioterápico, los resultados de supervivencia global obtenidos aplicando la técnica de Kaplan-Meier pueden valorarse como favorables. La evaluación postratamiento en nuestros pacientes según escala de Karnofski de un 51.7% en el grupo A y de un 38% en el grupo B es un reflejo de la calidad e integralidad del tratamiento ofrecido en el Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba a pacientes con tumores del SNC en los últimos 20 años.

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Tabla 4: Supervivencia de los pacientes según el grado de resección tumoral.

Tiempo De Supervivencia

Grado de resección Ninguno

Ninguno < 1 Mes 1 11Meses 1 4 Años

Nº 3 3 9 33

% 50 50 50 39.7

5

5

38.4

1 54

4.7 36.7

10 Años

> 10 Años Total

Total Nº 2 2 6 28 7 14 59

Subtotal

Biopsia

% 33.3 33.3 33.3 33.7

Nº 1 1 2 18

% 16.6 16.6 11.1 21.6

Nº 0 0 1 4

% 0.0 0.0 5.5 4.8

6 6 18 83

53.8

1

7.69

0

0

13

66.6 40.1

6 29

28.5 19.7

0 5

0.0 3.4

21 147

Total

Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer Tabla 5: Supervivencia y la calidad de vida posterior al tratamiento

Tiempo de Supervivencia Ninguno < 1 Mes 1 11 meses 1 4 años 5 10 años > 10 años Total

Pronostico según Karnosfki Estado Estado A Estado B C ( de 100 (de 70 a ( menos a 80) 50) de 50) 0 3 3 0 3 3 9 6 3 38 39 6 11 2 0 18 3 0 76 56 15

Total

6 6 18 83 13 21 147

Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.

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HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA POR ANEURISMA CEREBRAL ROTO

GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO 2010 -UNA PROPUESTA AL CAPITULO VASCULAR DE LA FLANC 19

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT

OF SUBARACHNOID HEMORRHAGE

DUE TO RUPTURED CEREBRAL ANEURYSM A PROPOSAL TO THE VASCULAR CHAPTER OF THE LATIN AMERICAN FEDERATION OF NEUROSURGIC SOCIETIES (FLANC) Drs: Edgardo Spagnuolo, Leónidas Quintana

Declaración de intereses: Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses al publicar este manuscrito, como tampoco han recibido financiamiento de entidades anexas al que hacer médico, que pudieran alterar el correcto sentido de de lo expresado en éste trabajo.

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INTRODUCCIÓN Y ASPECTOS GENERALES

Los aneurismas cerebrales son malformaciones vasculares que se encuentran presentes en cifras nada despreciables en el hombre . Se considera que una persona de cada 20 tiene al menos un aneurisma cerebral. También está demostrado que en el 25% de los casos son múltiples (68). En grandes series y en estudios realizados por los autores, está comprobado que se produce un sangrado por rotura de aneurisma en uno de cada 10.000 habitantes. Esta enfermedad es conocida como Hemorragia Subaracnoidea o Hemorragia Meníngea. Del punto de vista anatómico se caracteriza por la presencia de sangre en el espacio subaracnoídeo. Si bien la causa más relevante de la hemorragia subaracnoidea es la rotura de aneurismas cerebrales, hay otras causas que la pueden provocar como traumatismos de cráneo (porcentualmente la causa más frecuente), disecciones arteriales, sangrados de tumores, discrasias sanguíneas, drogas etc. De todas maneras a partir de ahora se usará el término de Hemorragia Subaracnoidea como aquella causada por rotura de aneurismas (56,68). La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es una enfermedad “devastadora”. Tiene una mortalidad muy elevada, ya sea en el momento del sangrado o por complicaciones posteriores a este. Del total que mueren: un 30% mueren antes de llegar al Hospital, un 35% como consecuencia de los tratamientos que se realizan y 35% como consecuencia de complicaciones propias de la Hemorragia Subaracnoidea como son el resangrado y el vasoespasmo. Además entre los que sobreviven al sangrado, la posibilidad de quedar con alguna secuela neurológica, ya sea focal o neurosicológica, está cercana al 50%. Por lo tanto hay que tener presente que tan solo el 25% de quienes sufren un sangrado por un aneurisma quedan bien y pueden retomar su vida previa. A éstas cifras tan desastrosas hay que agregarle que la mayor incidencia de sangrados se producen entre la cuarta y la sexta década de vida, o sea en adultos jóvenes, en plena edad productiva, muchos de ellos jefes de familia, por lo que el costo socio económico es muy elevado.

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Por los datos expuestos es claro que se deben extremar los esfuerzos para: prevenir los sangrados o en caso de que ellos ocurran, poder tratarlos de la mejor forma posible, para abatir en lo posible los porcentajes tan elevados de morbimortalidad (69). Un elemento fundamental a tener en cuenta es que el médico general “conozca” esta enfermedad: la Hemorragia Subaracnoidea, y su gravedad. Lo importante que es el diagnóstico correcto y precoz, para poder tratar los daños que produjo el sangrado, minimizar el riesgo de complicaciones y eliminar la causa del sangrado. Lamentablemente, y quizás sea por su baja incidencia, pero también en parte por falta de conocimiento, no se piensa habitualmente en una HSA ante un paciente que consulta por una cefalea de inicio brusco, de gran intensidad, etc. Este problema que conocemos como: “Errores diagnósticos en la HSA”, es una entidad que llega casi al 40% de los pacientes que consultan por cuadros típicos. El error diagnóstico se da en un amplio espectro de colegas, desde médicos de familia, pasando por médicos generales de hospitales periféricos no especializados, médicos de emergencias móviles e incluso a nivel de especialistas. Es nuestro deber, realizar una correcta docencia, y dentro de esta una educación médica continua, para lograr que el diagnóstico sea precoz y de ahí poder llevar adelante un tratamiento adecuado para lograr los mejores resultados. Otro punto que debe ser bien conocido, es que muchas veces un profesional, desde el médico de familia y hasta un neurólogo, puede recibir en la consulta a un paciente a quien se le diagnosticó un aneurisma en un estudio realizado por otra causa no vinculada al mismo. Por ejemplo cuando se hace una Tomografía de Cráneo por un traumatismo. El gran error sería no referir este paciente a un neurocirujano vascular para que le explique la necesidad de tratar esa malformación y las diferentes alternativas que para ello existen. Más adelante se profundizará en este tema (4,35). Una vez diagnosticada la HSA e identificada la causa, que como dijimos la mayoría de las veces es secundaria a un aneurisma cerebral, se entra en otro gran tema y es el tratamiento “ideal” para eliminar esa malformación. Lo mismo sucede como ya se dijo con los aneurismas no rotos diagnosticados.

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Este es el punto principal de este trabajo; ofrecer guías que sirvan como orientación para el médico general, para el intensivista e incluso para el especialista sin dedicación a esta patología de cómo enfrentar ésta severa patología de alta morbimortalidad, como se mencionó anteriormente. Las guías no representan reglas, lo que se quiere es ofrecer pautas de manejo, siguiendo los criterios internacionales en la terapia de estas malformaciones, creando así un marco referencial para su adecuado diagnóstico y tratamiento (4,34). ¿QUÉ ES UN ANEURISMA? Aneurisma es una palabra que deriva del griego y que significa: “dilatación o ensanchamiento” (Ana: a través de…; Eurys: amplitud, dilatación). Los aneurismas cerebrales son dilataciones localizadas de la pared del vaso arterial y que por lo general se encuentran en puntos de bifurcación o en relación con el origen de una rama arterial. Se clasifican de diferente manera, teniendo en cuenta el tamaño, la forma, la localización y la etiología (57,69). Una de las clasificaciones más importantes en estas lesiones es aquella que los distingue entre aneurismas saculares y fusiformes. Los aneurismas saculares son aquellos que tienen forma de globo con un fondo groseramente redondeado y un cuello de menor tamaño por el cual se comunica con la arteria que le da origen; más del 90 % de éstas malformaciones pertenecen a esta categoría; en la literatura anglo-sajona se les conoce como “berry aneurysms”. Los aneurismas fusiformes constituyen verdaderos ensanchamientos difusos en un sector de una arteria, sin un cuello identificable. Clásicamente se habla de una “predisposición” congénita, o sea que habría cierta alteración en la pared de la arteria que favorecería el desarrollo del aneurisma con el correr de los años. Así, se mencionan enfermedades sistémicas, de base genética, que cursan con alteración en la estructuración de los tejidos de sostén, que determinarían modificaciones

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estructurales de la pared arterial y que llevarían a la formación de la malformación. Apoya ésta hipótesis la presencia de aneurismas cerebrales en pacientes con relación familiar. En éstos casos de HSA ocurre en pacientes con un desorden genético claramente definido, lo cual determina una mesenquimopatía, y ésta se asocia a la debilidad de la pared arterial. Por último son bien conocidos los secundarios a traumatismos que afectan arterias cerebrales, especialmente aquellos de alta energía cinética, aneurismas que se asocian a tumores cerebrales ,y a enfermedades sistémicas infecciosas, como la endocarditis bacteriana, y que pueden determinar la presencia de un aneurisma cerebral. Normalmente la pared de una arteria cerebral tiene tres capas: a).una capa interna (íntima), compuesta por una membrana elástica, una delgada capa de colágeno y endotelio; b) una capa intermedia, compuesta por fibras musculares lisas y escasas fibras elásticas y c) una capa externa, formada esencialmente por fibras colágenas. Muchas veces y por defectos en el desarrollo embrionario, en las zonas de bifurcación o de origen de ramas, existe una solución de continuidad de la capa media, existiendo solamente la capa externa y la interna. O sea estas son zonas de debilidad de la pared arterial. Este defecto puede variar en su dimensión, pudiendo llegar a ser muy extenso en comparación con el tamaño vascular (15, 16, 46, 68). Lo expuesto, corresponde a lo que sería el origen de la mayoría de los aneurismas saculares que conocemos y que sangran en los adultos jóvenes. Esto también explicaría el porqué de la existencia de éstas “familias de aneurismas”. O dicho de otra manera, aneurismas en varios integrantes de una misma familia, incluso en diferentes generaciones.

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Pero otras veces puede ser que no exista ese defecto congénito de la pared y que el mismo se de por el deterioro de la pared arterial secundario a “agresiones”, como ser la arteriosclerosis, traumatismos, hipertensión arterial, tabaquismo, patologías que determinan o se asocian a factores de stress hemodinámico. Como consecuencia de estas afecciones se producen muchas veces disecciones de la pared arterial, con aparición de aneurismas disecantes (4). Sea cual sea el mecanismo que lleva a la alteración de la pared arterial (dejando zonas débiles), con el correr de los años y con el “empuje o impacto” de la presión arterial, ya sea en un normotenso, pero en mayor medida en un hipertenso, determinan que se vaya formando una dilatación, la mayor de las veces sacular, que es el aneurisma. A pesar de todo lo expuesto hay que tener en claro que una hemorragia subaracnoidea secundaria a un aneurisma es un hecho esporádico, y más aún, su relacionamiento con un predisposición genética es más excepcional. Hay estudios incluso que no relacionan el defecto con una alteración congénita de la pared arterial, sino con una alteración en la secreción de enzimas proteolíticas, que determinarían la alteración de la pared arterial. Este párrafo es fundamental para que el médico que tiene que hablar o relacionarse como tratante de la familia de quien padeció el sangrado, debe dejar bien claro que si no hay antecedentes familiares de sangrados similares, no hay porque pensar que otro integrante de ese núcleo familiar pueda tener un aneurisma. Esto sería excepcional. De más está decir, que esa dilatación aneurismática, tendrá una pared más débil que la de una arteria normal por la falta de tejido muscular y por ende su fragilidad y su predisposición a romperse. El grosor de la pared del aneurisma es muy variable. No es uniforme ni en aneurismas pequeños ni en los gigantes. Muchas veces pueden tener paredes engrosadas con tejido fibroso

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incluso algunas veces con calcificaciones. Esto es más frecuente en los aneurismas cerebrales gigantes. Pero tanto estos como los pequeños, pueden tener una pared laminar, lo que los hace propensos al sangrado. No está tampoco aclarado porqué se da el sangrado en determinado momento. Si bien hay muchos casos en que el mismo acontece durante un esfuerzo físico importante, otras veces no se encuentra relación, por el contrario se da durante el sueño. Si está claro que hay factores que predisponen al sangrado, como por ejemplo el tabaquismo, la hipertensión arterial, la edad (pacientes de más de 45 años), antecedentes de sangrados previos, antecedentes familiares de HSA, poliquistosis renal, etc (60,68,70). EVOLUCIÓN DE LAS GUÍAS Y DEL TRATAMIENTO

Hace 10 años, en el año 2000, la Federación Latinoamericana de Neurocirugía, durante su encuentro científico bianual (Congreso Latinoamericano de Neurocirugía – CLAN), y bajo la presidencia del Dr.Tito Perilla de Colombia, creó Capítulos de subespecialidades, con el fin de que grupos de especialistas dedicados a alguna patología en particular, desarrollaran la misma a nivel regional. Es así que entre otros se crearon los capítulos: VASCULAR, PEDIATRÍA, COLUMNA, TRAUMA E INTENSIVISMO, FUNCIONAL, NERVIO PERIFÉRICO, TUMORES. El capítulo de Neurocirugía Vascular, fue presidido desde su inicio y hasta el año 2006 por el Profesor Leónidas Quintana de Chile. Lo sucedió el Prof. Francisco Revilla de México y actualmente está a cargo el Prof. Roberto Santos de Ecuador. Este Capítulo, al igual que la mayoría se dividió en tres facultades (norte, centro y sur), con un coordinador para cada facultad. La función de los coordinadores fue y es la de realizar Simposios, Cursos, etc. a lo largo de toda la región, con el fin de hacer llegar a todos los neurocirujanos y a los médicos en general información y difundir cómo tratar las diferentes patologías, con la

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presencia de especialistas que de otra manera sería muy difícil que llegaran a “todos los rincones” del continente. Además de lo anterior, la Directiva del Capítulo Vascular y desde un principio se propuso varias metas, entre ellas, la confección de “Guías de Manejo” de las patologías más importantes que integran esta subespecialidad: Aneurismas y Malformaciones Arteriovenosas y como otra meta la realización de un libro, en el que participaran especialistas de toda América, y que pudiera ser de fácil distribución en toda la región. En el año 2003, se publicaron las primeras “Guías de Manejo de los aneurismas cerebrales”. Ahora uno de los fundadores del Capítulo y presidente del mismo por 6 años (LQ) y el coordinador de la Facultad Sur del Capítulo (ES) “intentan” poner al día estas guías, extendiéndolas tanto para aneurismas rotos como para los no rotos (60). Las guías no deben ser tomadas en forma rígida, por el contrario, se tienen que adaptar a cada país y dentro de estos a diferentes regiones. Dependen de la experiencia que tenga el equipo de especialistas tratantes. Dicho de otra manera, si se cuenta con un neurocirujano vascular con experiencia o si se tiene neurocirujano endovascular con la necesaria formación como para tratar estas malformaciones brindándole al paciente las mayores garantías posibles. Lo ideal es que se cuente en un mismo equipo con neurocirujanos vasculares y neurocirujanos endovasculares, de forma de que cada caso sea discutido en conjunto y de esa manera determinar que tratamiento es el más adecuado para cada aneurisma en particular. El primer concepto que hay que erradicar y que lamentablemente se está difundiendo no solamente entre la comunidad de neurocirujanos, sino que también a nivel de médicos intensivistas y médicos generales, es que cuando tienen un caso de un paciente con una hemorragia subaracnoidea, le solicitan: “Arteriografía con eventual tratamiento endovascular”. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

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Este concepto no es correcto. Nunca debería solicitarse un tratamiento sin ver a que malformación vascular se enfrenta el especialista. De ahí la importancia de que quien decida y trate al paciente (ya sea con cirugía convencional o cirugía endovascular) sea un neurocirujano. Cada vez está más extendido el concepto a nivel mundial de que todo aneurisma debe ser tratado por neurocirujanos. En su entrenamiento, aquellos que se dediquen a la patología vascular, deben tener formación quirúrgica y formación endovascular. Es la única manera en la que el mismo especialista pueda decidir cual tratamiento es el ideal para cada aneurisma. Esto no siempre es sinónimo de que el mismo especialista profundice en ambas técnicas. Pero la integración en un mismo equipo de neurocirujanos que puedan discutir en un mismo “idioma” es lo ideal. O sea, sabrán las ventajas, desventajas y dificultades de cada procedimiento quirúrgico (8, 10, 12). En la década del 90 se comenzó a popularizar la terapia endovascular con “coils” (pequeños resortes con los que se rellena el saco aneurismático), que lleva a la trombosis intraluminal del aneurisma. En base a la experiencia obtenida en los primeros años de su utilización, se realizaron trabajos cooperativos comparando resultados de cirugía y terapia endovascular. El más importante, conocido como ISAT (estudio cooperativo centraliza-do en Europa), mostraba una clara inclina-ción hacia la terapia endovascular (22,48). Estos trabajos fueron criticados desde el principio por los neurocirujanos vasculares, ya que se insistió que la comparación se realizó entre Centros de Referencia de primer nivel en terapia endovascular, con otros de segundo nivel en cirugía. Varios años después un segundo estudio (ISAT II) no mostró tanta diferencia de resultados entre cirugía y cirugía endovascular. La discusión a nivel mundial siguió, y en los últimos 4 ó 5 años, son múltiples los trabajos publicados comparando resultados y múltiples son las presentaciones en Congresos, también comparando si es mejor el

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tratamiento endovascular o la cirugía a cielo abierto (29,30,37,38,43,62,67). Esta discusión de que terapéutica era la mejor para tratar cada aneurisma en particular ya prácticamente no se da en los Centros de Referencia, donde se logra analizar cada caso en grupos multidisciplinarios. Incluso Molyneaux y Kerr (49), dos de los principales impulsores del ISAT en reciente publicación establecen que la aparente superioridad del uso de los “coils” sobre los clips no se ha demostrado en variadas situaciones (por ejemplo: localización y tamaño del aneurisma, edad, etc). Lo que no se discute en ningún lado es que un aneurisma que sangró debe ser tratado. No es aceptable que un aneurisma que sangró no se “elimine” de la circulación (55). En 1967 Charles Drake (19), uno de los más importantes neurocirujanos de todos los tiempos y con dedicación a la neurocirugía vascular, en un trabajo sobre el tratamiento de aneurismas cerebrales expresó lo siguiente: “La finalidad del tratamiento de un aneurisma es lograr una completa y permanente oclusión del saco, sin comprometer la arteria en que se origina, así como tampoco ninguna rama arterial vecina, y sin inducir complicaciones médicas y/o neurológicas” Si bien esta frase en su momento hacía referencia solamente a la cirugía, bien se puede aplicar también a la neurocirugía endovascular y tiene la misma vigencia y validez que en la década del 60. O sea, tanto se prefiera la cirugía directa o la cirugía endovascular, lo que se busca es ocluir el aneurisma, eliminarlo pero respetando el vaso madre y todas las ramas arteriales vecinas (2, 13, 18, 64). Por lo tanto lo primero que se quiere trasmitir, es que hay que renovar el interés de todos los neurocirujanos por estas patologías. Lamentablemente, desde mediados de la década del 90, y sobre todo en varios países de Europa se dejó de operar aneurismas, dando paso en casi un 100% de los casos a la terapia endovascular.

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Se llega incluso al extremo de que en algunos Centros no hay o no había neurocirujanos que estuvieran aptos para cirugías convencionales de aneurismas. Lo que si hay que aceptar es que proponer guías para el manejo de los aneurismas cerebrales es algo que se debe tomar como “para el momento”, y que quien las formule debe estar atento a los permanentes cambios y avances, para plasmar estas modificaciones en actualizaciones a las guías que ahora se proponen (13, 45, 60). No hay más que leer las “Guías para el manejo de los aneurismas cerebrales”, propuestas por la American Heart Asociation, publicadas en enero del 2009 en “Stroke”(12). Las mismas fueron formuladas en el 2006 y recién publicadas en el 2009. Revisando la bibliografía en que se basan dichas pautas, encontramos que se estudiaron más de 500 trabajos. Lo llamativo es que más del 60% de esas fichas bibliográficos son de la década del 90, o sea durante el auge de la terapia endovascular. Con respecto a trabajos publicados en los últimos años de la revisión (2005-2006), son menos de 40 y curiosamente solamente dos o tres se refieren a cómo tratar los aneurismas. La mayoría de estos son sobre diagnóstico o sobre tratamiento médico del vasoespasmo, etc. o sea todo lo que se avanzó en los últimos 5 años en neurocirugía vascular, en las técnicas de microdisección quirúrgica, en neuroanestesia y en la colaboración del neuromonitoreo no son consideradas. Tampoco lo son, las múltiples publicaciones de los últimos años sobre comparación de resultados quirúrgicos y endovasculares. Hay que tener en cuenta los recientes trabajos publicados de quienes se dedican terapia endovascular, donde se encuentran las complicaciones de estos tratamientos y las nuevas técnicas que se están aplicando (49).

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Algo similar sucede con los estudios diagnósticos. Los avances en AngioTC con reconstrucción 3D y en Angioresonancia, también con reconstrucciones, ha llevado que en los últimos 2 o 3 años aparecieran un importante número de publicaciones sobre los beneficios de estas técnicas y su comparación con una angiografía digital. Cuando se propusieron las guías mencionadas más arriba, era claramente superior en diagnóstico con angiografía con respecto a lo que puede brindar una TC o una RM, con equipos adecuados. En la actualidad estos criterios han cambiado (12, 24, 28, 36, 47, 60, 63). GUÍAS Para formular las guías hay que basarse sobre todo en niveles de evidencia, que pueden ser de Clase I, II o III de acuerdo al tamaño de la muestra, o de niveles A, B o C de acuerdo al grado de certeza del tratamiento realizado (56,60). PREVENCIÓN DE LA HSA Y MODIFICACIONES DE LOS FACTORES DE RIESGO La relación entre la hipertensión arterial y la HSA aneurismática es incierta; sin embargo el tratamiento de la hipertensión arterial con fármacos adecuados se recomienda para prevenir accidentes vasculares isquémicos, hemorragias cerebrales, enfermedades cardíacas, renales y en otros órganos (Clase I, nivel de evidencia A). La cesación del hábito de fumar es suficiente para disminuir el riesgo de HSA, aunque la evidencia para esta asociación es indirecta (Clase IIa, nivel de evidencia B). Los controles de pesquisa de ciertas poblaciones de alto riesgo para los aneurismas no rotos es de valor incierto (Clase IIb, nivel de evidencia B). Se pueden utilizar los avances en imagenología no invasiva en las pesquisas, pero la angiografía digital sigue siendo el estudio diagnóstico más preciso para diagnosticar un aneurisma cerebral (5, 52, 56, 60). PRESENTACIÓN CLÍNICA Por lo general la manera de manifestarse clínicamente un aneurisma es por un cuadro clínico bastante típico.

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El sangrado, determinando una hemorragia subaracnoidea es la forma principal de presentación. La cefalea es el síntoma más común. Esta es bastante característica: de inicio brusco, explosiva, muy intensa, y que por lo general no cede con analgésicos comunes. El paciente muchas veces la relata como la peor cefalea de su vida. Es importante que el médico interrogue bien las características de la misma, ya que muchas veces este síntoma es minimizado. Nauseas y vómitos; pérdida fugaz de conocimiento; crisis epilépticas (hasta en un 10% de los casos), coma, instalación de un déficit neurológico (ya sea toque de un par craneano o sufrimiento de vía larga), etc. son las formas habituales de presentación clínica. El examen neurológico puede ser muy florido, o ser muy “inocente”, lo que puede llevar a errores. La rigidez de nuca no está siempre presente. 1. La HSA es una emergencia médica 2. Síntomas y signos: Cefaleas (de inicio brusco y usualmente muy intensa Nauseas y vómitos Compromiso de conciencia de grado variable. Déficit neurológico focal (variable) Signos meníngeos 3. Es frecuente la falla en el diagnóstico y como consecuencia, su mal pronóstico general. EVOLUCIÓN CLINICA 1. La gravedad de la hemorragia inicial se debe determinar con rapidez, porque es el indicador pronóstico más útil de los resultados de la HSA aneurismática, y las escalas de graduación de la HSA dependen en gran medida de este factor, y son útiles para la planificación del cuida-do futuro, e informe a la familia y otros médicos (Clase I, nivel de evidencia B) (17, 39). 2. La revisión de casos y estudios de cohorte prospectivos han demostrado que en los aneurismas rotos no tratados, hay al menos un 3% a 4% de riesgo de resangrado en las primeras 24hs y posiblemente mucho mayor que se pro-

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duzca un resangrado inmediato, en las primeras 12hs después del ictus inicial. Hay un 1% a 2% acumulativo de riesgo de nueva hemorragia por cada día en el primer mes, y un riesgo de 3% por año, luego de los 3 meses de la HSA inicial. Se recomienda realizar una evaluación urgente y tratamiento en pacientes con sospecha de HSA (Clase I, nivel de evidencia B) (3,15) 3.-En el triaje de los pacientes para el tratamiento de los aneurismas rotos, los factores que pueden ser considerados para determinar el riesgo de resangrado, se incluyen: a) la gravedad inicial; b) el intervalo de admisión; c) la hipertensión arterial; d) sexo; e) las características del aneurisma; f) la hidrocefalia; g) la rapidez del estudio angiográfico; h) la presencia de un drenaje ventricular (Clase IIb, nivel de evidencia B). ESTADIFICACIÓN El grado de compromiso neurológico utilizando alguna de las escalas aceptadas en la HSA pueden ser de utilidad en el pronóstico y en el triage ( Clase IIa, nivel de evidencia B) Escala de la Federación Mundial de Neurocirugía (WFNS) (19) Grado 0: Glasgow 15, sin HSA Grado 1: Glasgow 15, sin déficit focal Grado 2: Glasgow 13-14, sin déficit focal Grado 3: Glasgow 13-14, con déficit focal Grado 4: Glasgow 7-12, sin o con déficit focal Grado 5: Glasgow 3-6, sin o con déficit fo-cal Evaluación funcional. Escala de seguimiento clínico de Rankin (56,60) 0. Asintomático 1. Sin discapacidad significativa a pesar de los síntomas; capacidad de realizar las actividades y deberes normalmente. 2. Discapacidad leve; incapaz de realizar todas las actividades previas; pero capaz de cuidarse sin ayuda. 3. Discapacidad moderada; requiere de cierta asistencia pero es capaz de cuidarse solo.

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4. Discapacidad moderada a severa; incapaz de caminar solo sin ayuda e incapaz de realizar el cuidado corporal sin ayuda 5. Discapacidad severa; postrado, incontinencia, requiere cuidado y atención permanente (enfermería a permanencia o similar) 6.- Muerto ESCALA TOMOGRÁFICA DE COLUMBIA (FISHER MODIFICADA -2006) Grado 1.- Sangrado subaracnoideo, holocisternal o lateralizado, de escasa magnitud (1mm de espesor) Grado 2.- Sangrado subaracnoideo de escasa magnitud, asociado a sangrado intraventricular. Grado 3.- Sangrado subaracnoideo holocisternal o lateralizado de importante magnitud (+ de 1mm de espesor) Grado 4.- Sangrado subaracnoideo de importante magnitud, asociado a hemorragia intraventricular y/o hemorragia parenquimatosa Si bien la Escala de Fisher, que fue presentada en el año 1980 (20), demostró con los años una importante correlación entre el grado tomográfico y la eventualidad de presentar un vasoespasmo, la Escala de Columbia, si bien tiene pocos años de puesta en práctica, parece guardar una mayor relación entre el sangrado tomográfico y el riesdo de desarrollar un vasoespasmo (23): Grado1: 10% de riesgo; Grado 2 y 3: 20% de riesgo y el Grado 4: 40% de riesgo. DIAGNÓSTICO La HSA es una emergencia médica que se diagnostica mal en un alto porcentaje de casos. Debe existir un alto nivel de sospecha de HSA en los pacientes con inicio agudo de una cefalea severa (Clase I, nivel de evidencia B) Qué es lo que se propone en las guías con respecto al diagnóstico: para confirmar una hemorragia subaracnoidea el primer estudio y quizás el único que haya que hacer es una tomografía de cráneo (TC) (Clase I, nivel de evidencia B).

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Esta es positiva en la gran mayoría de los casos. Puede ser negativa si el estudio es realizado varios días después del sangrado. Se considera que si el mismo no fue muy masivo, al 5º día la sangre ya puede estar isodensa, (es decir del mismo tono gris) con respecto al parénquima y no poder detectarse. Más precozmente, si el sangrado fue muy escaso, puede pasar desapercibido. También en el caso de una hemorragia de un aneurisma del sector posterior, vecino al agujero occipital o un sangrado a nivel espinal, la tomografía puede ser normal (69). Si la TC es negativa y existe la sospecha de una HSA se debe realizar una punción lumbar (PL). No puede haber una HSA con PL normal. Las alteraciones en el Líquido Céfalo Raquídeo secundarias a la HSA, persisten hasta la tercera o cuarta semana posteriores al sangrado (glóbulos rojos crenados al principio y luego xantocromía en el líquido) (Clase I, nivel de evidencia B) (60). La Resonancia Magnética (RM) no es un estudio rutinario para diagnosticar una HSA, pero es más sensible que la TC para mostrar metabolitos de la sangre en el espacio subaracnoideo cuando esta está evolucionada. Pero en agudo, es la tomografía quien tiene más sensibilidad En suma: recomendación para el diagnóstico de HSA: 1. Tomografía Computada de cráneo 2. Punción Lumbar 3. Resonancia Magnética de Cráneo Una vez confirmada la HSA se debe inmediatamente buscar la causa del sangrado. Se recomienda habitualmente para esto la realización de: 1.- Angiografía digital de los 4 vasos de cuello 2.- Angiotomografía 3.- Angioresonancia. 1. La angiografía digital de vasos de cuello es un estudio invasivo (requiere de un cateterismo), pero en manos expertas tiene muy bajo riesgo de complicaciones.

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2. Angiotomografía. Los permanentes avances en el perfeccionamiento de los tomógrafos, con la aparición de equipos que permiten reconstrucciones vasculares en la modalidad 3D, han permitido que una buena angiotomografía sea suficiente estudio para el diagnóstico de un aneurisma cerebral y para poder mediante este procedimiento diagnóstico planificar el tratamiento a realizar (Clase IIb, nivel de evidencia B). Tiene la ventaja sobre la angiografía en que no es un estudio invasivo (solamente requiere de la administración de contraste intravenoso). Es un método diagnóstico rápido, y en donde la reconstrucción tridimensional nos permite visualizar la malformación de la misma manera que se encuentra en la cirugía, incluyendo sus relaciones con las estructuras óseas y parenquimatosas vecinas. Incluso aunque exista vasoespasmo el aneurisma se puede visualizar. Además se verá la malformación en su totalidad (su tamaño real) a diferencia de lo que puede suceder en una angiografía, donde si existen coágulos o trombosis parcial de la pared del aneurisma se rellena con el contraste solo “la luz” de la malformación y no se tendrá una clara idea del tamaño real del aneurisma. También nos dará una clara información del “cuello” del aneurisma, de su relación con los vasos arteriales vecinos. En otras palabras el cirujano tendrá de antemano una buena idea de las posibles dificultades y o ventajas tanto con cirugía como con terapia endovascular. Es imprescindible para que sea suficiente estudio, el contar con un tomógrafo (multislice) que brinde imágenes de buena calidad, con el “software” adecuado para obtener la correcta reconstrucción 3D y de un equipo técnico médico y técnico no médico entrenados para realizar el estudio completo y poder interpretar plenamente las imágenes. 3. Angioresonancia. Aquí también se puede afirmar que el permanente avance en el perfeccionamiento de los resonadores ha permitido mejorar la calidad de las imágenes obtenidas por resonancia magnética.

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Las angioresonancias son estudios que hace unos años, nos podían dar diagnósticos aproximados de si existía un aneurisma, pero no precisaban correctamente sus relaciones. Incluso pequeñas malformaciones podían no ser diagnosticadas. Los nuevos equipos brindan imágenes muy buenas, pero no brindan tan completa información como una angiotomografía. De todas maneras puede ser un estudio suficiente para ir a la cirugía de un aneurisma (Clase IIb, nivel de evidencia B). Si se cuenta con todas las posibilidades diagnósticas mencionadas, y con esto nos estamos refiriendo a equipos que puedan brindar las mas correctas y perfectas imágenes, se considera que la angiotomografía sería el estudio inicial y quizás el único para confirmar la presencia de un aneurisma y planificar su tratamiento. Además tiene la ventaja que no es un estudio invasivo y que si el aneurisma en cuestión es una malformación que a priori se puede considerar para cirugía abierta y no para cirugía endovascular, el hecho de no tener al paciente con un catéter guía colocado no inclinará la “balanza” a la terapia endovascular. Dicho de otra manera, si al paciente se le realiza como primer estudio una angiografía digital y se diagnostica un aneurisma, y si el mismo es primariamente para cirugía (lo que se explicará más adelante), o si es de dudosa definición de cual tratamiento realizar, al tener el catéter guía colocado, obviamente se inclinará el tratamiento a la neurocirugía endovascular. O sea el hacer el diagnóstico con angiotomografía, aparte de las ventajas ya expuestas, no predispondrá al neurocirujano a una terapéutica que puede no ser la indicada para ese caso en particular. En suma, recomendación para el diagnóstico de aneurisma: 1.- Angiotomografía con reconstrucciones 3D (Tomógrafo multislice de 16,32 o 64 canales).

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2.- Angiografía digital de 4 vasos de cuello 3.- Angioresonancia TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA POR ANEURISMAS Este se divide en dos, el tratamiento de la malformación vascular, o sea el aneurisma y el tratamiento médico para revertir el daño ya causado por el sangrado y evitar o minimizar la aparición de complicaciones. TRATAMIENTO DEL ANEURISMA Como se ha expresado desde el inicio de este trabajo hay dos maneras de “eliminar” el aneurisma. Cirugía directa a cielo abierto o cirugía endovascular. La cirugía directa, mediante un abordaje microneuroquirúrgico, es el tratamiento definitivo clásico para ocluir la malformación. Las técnicas quirúrgicas han evolucionado con el correr de los años, desde que se empezó con el “clipado” (colocación de un clip en el cuello del aneurisma) en forma rutinaria, a partir de la segunda mitad del siglo XX. Prácticamente hasta principios de la década del 90 fue el único tratamiento efectivo. Los permanentes avances en las técnicas microquirúrgicas para la disección de las cisternas y de los vasos cerebrales; el mejor conocimiento de la neuroanatomía, reforzada con los permanentes cursos de entrenamientos de los neurocirujanos y el desarrollo de nuevos modelos de clips y la aparición de nuevo instrumental microquirúrgico y de microscopios de gran sofisticación, asociado al desarrollo de nuevos planes anestésicos (mejores drogas y subespecialización de los anestesiólogos) y la asistencia de monitoreo neurofisiológico, han permitido que los porcentajes de morbimortalidad con la cirugía se redujeran dramáticamente en las últimas décadas. Estos porcentajes pueden llegar a menos del 1% en Centros de Referencia donde hay neurocirujanos que se dedican exclusivamente a neurocirugía vascular (para algunos aneurismas: dependiendo de características y localización y obviamente de la condición clínica del paciente).

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En la mayoría de los Centros neuroquirúrgicos de referencia – y siempre teniendo en cuenta que existan neurocirujanos con dedicación a neurocirugía vascular - los porcentajes globales de mortalidad para aneurismas operados en pacientes que ingresaron con una HSA (independientemente del grado de la HSA) es de menos del 10%. La morbilidad en estos casos es de alrededor del 25%. Hay que tener en cuenta que estos son valores globales, estadísticos que salen de cirugías en pacientes operados en excelente condición neurológica (grado I), en buenas condiciones (grado II), y así siguiendo hasta los operados en muy mala condición (grados IV y V). Para los aneurismas operados, pero que no sangraron, estos porcentajes bajan hasta un 1% para la mortalidad y menos del 10% para la morbilidad (3, 4, 8, 9, 10, 14, 24, 25, 28, 40, 41, 50, 68, 69). Con la eliminación del aneurisma mediante la colocación de un clip y si el control imagenológico posterior (angiografía intraoperatoria, postoperatoria o angioTC) muestra la oclusión completa del aneurisma, se puede concluir que la “enfermedad aneurisma” está curada. La mayoría de las series y en las condiciones antes mencionadas hablan de más de un 99% de curación. Hay que dejar en claro que se hace referencia al aneurisma, y no al daño o los perjuicios eventuales que pudo o pueda causar el sangrado que motivó el diagnóstico, o sea la Hemorragia Subaracnoidea. El paciente así tratado y con los resultados expuestos, no necesita más controles angiográficos posteriores (26). A principios de la década del 90 una nueva “era” se inició en el tratamiento de los aneurismas, con la aparición de los “coils”. Estos pequeños dispositivos de platino, en forma de resorte se introducen dentro de la luz del aneurisma y van rellenando el saco aneurismático. El coil induce la trombosis del aneurisma, con lo que se lo excluye de la circulación (48).

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Desde la década del 70 se estaba probando con diferentes dispositivos para “rellenar” el aneurisma por métodos endovasculares, para lograr su oclusión. Pero fue recién en 1991 que Guglielmi describe la técnica con los coils. Estos se fueron perfeccionando con el correr de los años, mejorando sus prestaciones, lográndose mejores resultados a medida que aparecían nuevos dispositivos y que quienes se dedican a la práctica endovascular fueron adquiriendo mayor experiencia. En la misma década del 90, se realizó el estudio cooperativo nombrado más arriba (ISAT), en el que se evidenciaban mejores resultados con la terapia endovascular que con la cirugía a cielo abierto. A las críticas ya expuestas a ese trabajo, se le debe agregar la falta de un seguimiento a largo plazo, lo que permitiría una mejor comparación entre cirugía y cirugía endovascular. Las últimas revisiones publicadas, con diferente grado de evidencia han puesto en claro que en cuanto a la mortalidad y la morbilidad, los porcentajes son prácticamente similares con ambas técnicas (14, 43, 49, 55, 62). En la actualidad, quizás las mayores diferencias estén en que con la terapia endovascular, los porcentajes de oclusión completa, son menores a la que ocurre con la cirugía. Varía según diferentes series entre un 90% y un 55%. Además un paciente tratado con terapia endovascular requiere controles angiográficos (a los 6 meses, al año, etc), debido a que un aneurisma incluso con oclusión completa puede sufrir una recanalización. Esto se puede verificar en porcentajes variables según los estudios analizados, pero en promedio, entre un 20% y un 25% de los aneurismas ocluidos vuelven a “abrirse”, ya sea parcial o totalmente. Esto último es muy raro. A pesar de lo expuesto, la posibilidad de un nuevo sangrado en un paciente tratado por métodos endovasculares es baja. Debido a lo antes expuesto, es que se ha seguido estudiando, buscando la forma de

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complementar al coil en el intento de lograr la completa y definitiva eliminación del aneurisma, por métodos endovasculares, sin tener que someter al paciente al stress de la cirugía a cielo abierto. Desde hace unos años se están asociando al coil la colocación de “stents” (cilindros de metal entrelazado, que pueden expandirse por sí solos y se adosan a la luz de la arteria), enfrentado con el aneurisma, para evitar por un lado la migración de los coils, por otro disminuir el riesgo de compactación de los mismos en el fondo del saco y también para favorecer la trombosis del saco al disminuir el flujo por el mismo y por ende la presión que ejerce la sangre circulando por el interior de la malformación. En esto también se ha avanzado y se han ido diseñando diferentes tipos de stents. En la actualidad se está trabajando con un modelo de stent “cerrado” (es decir con un entramado más compacto), que por si solo evitaría el flujo sanguineo por el saco del aneurisma y de esta forma lograr su trombosis. Los primeros trabajos en base a esta técnica (con pocos casos) se han presentado en recientes eventos científicos. Pero por ahora se están utilizando en aneurismas no rotos. Hay poca experiencia, al menos documentada con aneurismas rotos (14, 21, 43, 55, 67). En resumen: la cirugía a cielo abierto y la neurocirugía endovascular son opciones válidas para el tratamiento de los aneurismas cerebrales. Debido a que ambas tienen morbilidad y mortalidad similares, hay que discutir muy bien cada caso en particular antes de decidir que técnica se utilizará en determinado paciente. Como ya se hizo mención antes en este artículo, en una reciente publicación (febrero 2009), aparecida en una revista (12) de gran difusión entre los neurólogos, neurocirujanos y también internistas, se proponen “Guías para el manejo de la hemorragia subaracnoidea por aneurismas”, escritas por un grupo dedicado al estudio del “Ataque Cerebral Agudo” de la “American Heart Association”

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En las mismas se menciona: “la selección de los candidatos apropiados para la terapia endovascular con coils es un proceso complejo que incluye: la condición clínica del paciente, las características del aneurisma, la técnica y el equipamiento con que se cuenta y la experiencia de quien va a realizar el procedimiento”. En el resumen que hacen sobre lo que se propone para eliminar el aneurisma dice: “1. La cirugía con clip o la cirugía endovascular con coil está indicada en aneurismas que sangraron”. En realidad esta primera conclusión es indiscutible y en la práctica a nadie se le puede ocurrir dejar de tratar un aneurisma que sangró, salvo que las condiciones del paciente sean muy malas, y en esto nos referimos a un paciente prácticamente “en muerte cerebral”, con un coma en la escala de Glasgow de 3, y con mala hemodinamia. Conducta similar se puede tomar con un paciente muy añoso, con muy mal estado general y malas condiciones neurológicas. Salvo estas excepciones, ningún aneurisma roto debe ser dejado sin tratar. “2.- La oclusión incompleta, tanto con cirugía como con terapia endovascular aumenta el riesgo de resangrado”. Aquí esta guía no discrimina lo expuesto más arriba, e incluso lo expuesto en el mismo trabajo, donde claramente se expone que los porcentajes de oclusión incompleta y de reapertura de un aneurisma son mucho mayores con la terapia endovascular que con la cirugía. “3. Para pacientes con aneurismas que son atendidos por equipos con neurocirujanos y neurocirujanos endovasculares con experiencia y con todas las posibilidades técnicas para realizar ambas técnicas, la terapia endovascular puede ser beneficiosa”. Aquí nuevamente discrepamos, ya que hay otros factores adicionales a tener en cuenta que pueden inclinar la balanza a que técnica usar como se expondrá más adelante. “4. Comparando la cirugía precoz versus la cirugía diferida - entendiendo por cirugía

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ambas técnicas-, está claramente demostrado el beneficio de la cirugía precoz”. Esto hace años que ya no se discute en ningún lado. La demora en tratar un aneurisma pone en riesgo la vida del paciente, ya que lo expone a una de las complicaciones más graves de esta enfermedad, como lo es el resangrado. CUANDO CIRUGÍA A CIELO ABIERTO Y CUANDO A CIRUGÍA ENDOVASCULAR “Se solicita angiografía de 4 vasos con eventual tratamiento de aneurisma”. Esta frase debe ser eliminada. No se puede aceptar que ningún médico haga este tipo de pedido y menos aún saliendo de un neurocirujano. El estudio debe ser diagnóstico. Luego del mismo se debe discutir por neurocirujano vascular y neurocirujano endovascular que es lo mejor para cada aneurisma y cada paciente en particular. Es debido al incremento de las solicitudes como se expresa en el principio de este párrafo que se hace hincapié en la necesidad de tener primero un diagnóstico y luego tomar una decisión. Incluso se hace mención entre los neurocirujanos en los diferentes encuentros en Congresos, que en varios Centros de Neurocirugía endovascular, cuando concurre el paciente a realizarse el procedimiento diagnóstico, se habla posteriormente con la familia del paciente y se les ofrece la oclusión inmediata. Se traslada así una decisión médica, como lo es la mejor forma de eliminar una malformación, al familiar angustiado que no tiene conocimiento de todas las opciones y por lo tanto mal puede elegir en ese momento de gran presión. Pensamos que esa decisión debe ser tomada por el equipo tratante en su conjunto, basado en el conocimiento de la patología y la experiencia en el tratamiento. La topografía del aneurisma es un elemento importante para decidir. Un primer concepto es que prácticamente todos los aneurismas del sector posterior, es decir que nacen del tronco basilar y sus ramas, son primariamente para terapia endovascular (21,26).

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La única excepción son los aneurismas que se originan en la arteria cerebelosa póstero inferior (PICA). La mayoría de estos son de fácil acceso quirúrgico y con excelentes resultados. Obviamente que no se descarta la terapia endovascular en esta topografía, ya que en manos entrenadas es un aneurisma al que se “llega” fácilmente y también con buenos resultados inmediatos. El resto de los aneurismas del sector posterior, dominados ampliamente por los de bifurcación del tronco basilar, son en su gran mayoría de fácil acceso endovascular, con baja morbilidad con el procedimiento y con altos porcentajes de oclusión. Por lo tanto, aneurismas del sector posterior, terapia endovascular es la primera opción. Única excepción los aneurismas de la PICA que se deben discutir, ya que pueden tratarse tanto con cirugía como con cirugía endovascular. La discusión se da con los aneurismas del sector anterior. Hay variables en cada aneurisma del sector anterior, que pueden hacer inclinar la balanza hacia uno u otro tratamiento. La topografía, el tamaño, el cuello, la relación con los vasos arteriales vecinos, son elementos fundamentales para la decisión. Pero esto solamente en lo referente al aneurisma propiamente dicho. Hay otras variables asociadas a lo anterior, que también tienen su importante papel en la decisión: la edad del paciente, la condición neurológica en que se encuentra, la presencia o no de hematomas o voluminosas hemocisternas. La existencia de hidrocefalia, signos imagenológicos de hipertensión endocraneana, etc. Todo debe ser analizado antes de tomar la decisión. Muchas veces puede ser que esta no sea la adecuada para un caso en particular, pero eso recién se sabrá en la evolución. De la correcta discusión de cada caso sale la decisión, la mayoría de las veces será la apropiada para ese paciente en particular (3, 9, 16, 18, 29, 39, 51, 54).

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Los aneurismas pequeños o grandes pero que están directamente en la dirección del flujo sanguíneo, como lo son los de bifurcación carotidea y la mayoría de la arteria cerebral media, son primariamente para cirugía. Esto porque aparte de ser localizaciones muy accesibles para el cirujano con experiencia, con el clip se logra la eliminación definitiva de la malformación. Por el contrario y por estar sometidos a una importante presión del flujo sanguíneo por su localización, la terapia endovascular, tiene en estas topografías mayores porcentajes de reapertura (43,62). ´ Los aneurismas de la arteria carótida interna, en su porción supraclinoidea, se pueden tratar tanto con cirugía como con terapia endovascular. Son accesibles para ambas técnicas, y la decisión de cual tratamiento realizar dependerá de las características de la malformación, por ejemplo un cuello ancho lo hace mas proclive para cirugía, ya que esto puede ser un problema para la efectividad del coil. Los aneurismas carotideos proximales (paraclinoideos, carótido-oftálmicos), son aneurismas que desde el auge de la terapia endovascular, pasaron a ser ideales para esta técnica. Sin embargo en los últimos dos años, aparecieron varias publicaciones sobre complicaciones en esta topografía con terapia endovascular y buenos resultados con retratamiento con cirugía abierta, o con cirugía directa sin mediar tratamiento endovascular previo. Consideramos que en estos aparte del tamaño y cuello, incide y mucho en la decisión la experiencia del neurocirujano tratante. Con respecto a los aneurismas del complejo cerebral-comunicante anterior, son malformaciones que claramente hay que verlas y discutirlas. Hasta no hace mucho se consideraba que los trastornos cognitivos post-tratamiento inclinaban y mucho la balanza a la neurocirugía endovascular.

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Sin embargo trabajos recientes demuestran que estos trastornos a largo plazo tienen porcentajes similares de incidencia, independientemente de cómo fuera solucionado el aneurisma. En esta topografía un aneurisma muy pequeño es más dificultoso para la cirugía endovascular, que para la cirugía a cielo abierto, en el otro extremo sucede algo similar, un aneurisma gigante es indudablemente para cirugía a cielo abierto. Los aneurismas distales de la cerebral anterior, también denominados de arteria pericallosa o de A2, son al igual que los aneurismas carotideos pasibles de tratamiento por cualquiera de las dos posibilidades. La experiencia del tratante y las características del aneurisma inclinarán el tratamiento a una u otra terapéutica. Independientemente de la topografía del aneurisma, la excepción la constituyen los aneurismas gigantes. Estos en principio son para cirugía. La terapia endovascular en estos, debe obligatoriamente ser diferente a la clásica del coil. O asocia stent o se busca la reconstrucción con estos últimos exclusivamente. En la literatura mundial, mucho se ha escrito al respecto en los últimos 15 años. Desde renombrados neurocirujanos que escriben a favor de la cirugía independientemente de la topografía del aneurisma, hasta otros que lo hacen a favor de la neurocirugía endovascular en situaciones similares (9, 12, 13, 16, 29, 37, 40, 45, 49, 60, 62, 65, 74). Los autores consideran que como criterio a seguir, lo importante para los médicos en general y para los neurocirujanos que no tienen dedicación a las patologías vasculares, es que todo paciente con una hemorragia subaracnoidea debe ser estudiado en forma inmediata y posteriormente aquellos que se dedican a estas patologías decidir la manera de eliminar el aneurisma. Tanto para la fase diagnostica (sea angio TC 3D o angiografía digital), como para la decisión y el procedi

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miento que se elija para la eliminación del aneurisma, vale lo siguiente: “todo es técnico dependiente”. Una buena angiografía es muy superior a una angio TC de mala calidad; lo inverso también. Un imagenólogo y un técnico radiólogo experientes, realizaran (sea cual sea el procedimiento elegido), un estudio diagnóstico confiable, mejor que el efectuado por un equipo integrado por médicos con poca o ninguna experiencia. Con respecto al aneurisma, lo ideal es que para el tratamiento el paciente sea referido a equipos con experiencia en el manejo de los mismos, sea tanto para cirugía a cielo abierto, como para cirugía endovascular. Otro punto a discutir es la resultante de los aneurismas que no han sangrado. Aquí cabe mencionar que los mismos se deben diferenciar en tres grupos: los aneurismas incidentales, o sea aquellos que nunca sangraron y no dieron síntomas, pero son un hallazgo cuando se realiza un estudio, por ejemplo una TC en un traumatismo de cráneo. Los aneurismas testigo, que son aquellos que se dan en pacientes que sufrieron una HSA, pero en quienes claramente hay una noción de que aneurisma sangró y presenta uno o más aneurismas asociados. Por último, tenemos los aneurismas sintomáticos, que son aquellos que no sangraron, pero que por su tamaño o localización, comprometen alguna función y provocan la aparición de síntomas neurológicos. Este grupo está dominado ampliamente por los aneurismas gigantes. Este también es un tema de discusión y si se revisa la bibliografía, se podrán encontrar publicaciones opuestas, desde las que recomiendan tratar todo aneurisma que no sangró, hasta los que tienen una conducta abstencionista. También es variable el planteo de cómo solucionarlos. Al igual que pasa con los aneurismas que sangraron, hay quienes dicen que lo mejor es la neurocirugía endovascular, mientras que otros dicen que lo es la cirugía a cielo abierto.

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Caben las mismas disquisiciones que con los aneurismas que determinaron HSA. Dependerá la conducta de la experiencia el equipo actuante, de sus resultados, de la topografía del aneurisma, de su tamaño, de su cuello, del paciente en que se da esa malformación, etc (5, 6, 32, 33, 72, 73, 75, 76, 77). Pero en lo que si están de acuerdo los autores de este trabajo, es que todo aneurisma debe ser tratado. En manos con experiencia, los riesgos del tratamiento, ya sea cirugía directa o endovascular, son menores, tanto en mortalidad como en morbilidad que los riesgos naturales de la enfermedad “aneurismática”. A fines de la década del 90 y principios del siglo XXI, se publicaron dos trabajos sobre el manejo de los aneurismas no rotos. Al igual que el ISAT estos fueron trabajos cooperativos. Se los conoce como ISUIA. El ISUIA I planteaba el tratamiento de los aneurismas mayores a 10mm, ya que los porcentajes de sangrado en los menores al tamaño mencionado era muy bajo. Con respecto a la manera de tratarlos, hacía mucho hincapié en la experiencia de quien lo fuera a hacer, así como también en la topografía, para decidir si terapia endovascular o cirugía convencional. Las críticas no se hicieron esperar y debido a las publicaciones aparecidas y a las controversias planteadas en Congresos, etc., pocos años después se publicó el ISUIA II, donde bajaban el tamaño de los aneurismas a operar a menos de 7mm. Consideramos que los aneurismas pequeños, de menos de 7 o 6mm tienen baja posibilidad de sangra, pero pueden sangrar. Máxime si estamos en presencia de aneurismas testigos. Por lo tanto, incluso los aneurismas pequeños (siempre teniendo en cuenta la experiencia del equipo neuroquirúrgico) deben ser tratados (2, 5, 6).

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Otro tema que durante años fue muy discutido, es el momento de cuando tratar el aneurisma: tratamiento precoz o tratamiento diferido. Kassell en la década del 90 realizó varios estudios comparando resultados cirugía precoz versus diferida. Se llegó a la conclusión que si bien en cuanto a resultado quirúrgico no había mayores diferencias, si las había en cuanto al pronóstico final de la HSA, dado que prácticamente se elimina el riesgo de resangrado y se reduce la posibilidad de vasoespasmo y sus consecuencias. Esto porque se habilita un tratamiento precoz y agresivo del mismo. En el análisis del autor (década del 90), se llegó a la conclusión de que se recomienda la cirugía precoz en pacientes en buenas condiciones neurológicas (Grados I, II y III), con aneurismas no dificultosos (aneurismas de menos de 10mm y de la circulación anterior. Veinte años después podemos decir que se recomienda y firmemente el tratamiento precoz de todo aneurisma, salvo excepciones (algunos aneurismas gigantes o topografías de difícil acceso tanto para cirugía directa como endovascular) (Clase IIa, nivel de evidencia B) (34,35). Independientemente de todo lo anterior, y para poder tener mejores resultados en los tratamientos propuestos para los aneurismas, es razonable la derivación precoz de los pacientes con HSA a Centros de alto volumen de la patología y pacientes. Esto es mas recomendable si en esos Centros se cuenta tanto con neurocirujanos entrenados en patologías vasculares y especialistas endovasculares experimentados (Clase II a, nivel de evidencia B). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO/ ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS ROTOS (NIVELES DE EVIDENCIA): 1. El clipado quirúrgico o la oclusión con coil (coiling) endovascular se deben realizar para reducir la tasa de resangrado del aneurisma luego de una HSA (Clase I, nivel de evidencia B).

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2. La envoltura o reforzamiento del aneurisma, el clipado incompleto o el coiling incompleto tienen un mayor riesgo de resangrado en comparación con los que son totalmente excluidos, por lo que se requiere de un seguimiento angiográfico a largo plazo. Se recomienda la oclusión completa del aneurisma siempre que sea posible (Clase I, nivel de evidencia B). 3.- Para los pacientes con aneurismas rotos, evaluados por un equipo experimentado de neurocirujanos y profesionales endovasculares, que son técnicamente susceptibles de ser tratados por ambas modalidades (clipado quirúrgico y coiling endovascular), el coiling endovascular puede ser beneficioso en determinados casos (Clase I, nivel de evidencia B). Sin embargo, en Centros que ofrecen las dos técnicas, es razonable considerar las características individuales del paciente y el aneurisma a la hora de decidir la mejor forma de tratamiento, en conjunto dentro de un equipo vascular (Clase IIa, nivel de evidencia B). 4.- Aunque estudios anteriores mostraron que el resultado global no fue diferente en la cirugía precoz versus tardía después de la HSA, el tratamiento precoz reduce el resangrado. El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y los resultados del coiling en agudo, incrementan los buenos resultados globales de la enfermedad HSA. Por lo tanto el tratamiento precoz del aneurisma es razonable y probablemente es la indicación en la mayoría de los casos (Clase IIa, nivel de evidencia B). Sea cual sea la decisión en cuanto a que terapéutica utilizar para la eliminación del aneurisma, un tema muy importante y que ha incidido notablemente en el pronóstico de estos tratamientos y en el de la HSA misma, es la anestesia. Los progresos en neuroanestesia y en los protocolos anestésicos han posibilitado la realización de cirugías que hasta hace no mucho tiempo era imposible de llevar adelante. Estos protocolos incluyen no solamente la combinación de drogas para la protección cerebral, sino que también un sinnúmero

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de monitoreos que permiten que el neuroanestesista tenga un control sobre las diferentes funciones y además le brinda al cirujano un cerebro en excelentes condiciones. Además y no menos importante permite clisados transitorios más prolongados y con menos riesgos de complicaciones secundarias al mismo. 1.- Se indica reducir al mínimo el grado y duración de la hipotensión arterial intraoperatoria en cirugía de aneurismas (Clase II a, nivel de evidencia B). 2.- No hay datos suficientes sobre las estrategias farmacológicas y la hipertensión inducida durante la oclusión temporal de los vasos para hacer recomendaciones específicas, pero hay casos en que su uso puede ser considerado razonable (Clase II b, nivel de evidencia C). 3.- La hipotermia inducida durante la cirugía de aneurismas puede ser una opción razonable en algunos casos, pero no se recomienda en forma rutinaria (Clase III, nivel de evidencia C). Hay también que recordar que lo se está tratando no es solamente una malformación vascular (salvo en los aneurismas no rotos), sino una enfermedad: la HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA con sus posibles complicaciones y consecuencias. Alteraciones en la dinámica de la circulación del Líquido CéfaloRaquideo. Procesos expansivos secundarios al sangrado (hematomas, hemocisternas) Vasoespasmo Resangrado COMPLICACIONES DE LA HSA Resangrado: 1.-La presión arterial debe ser monitorizada y controlada para equilibrar el riesgo de isquemias y resangrado. Hay que mantener una adecuada presión de perfusión cerebral (Clase I, nivel de evidencia B) (4). 2.-El reposo en cama por sí solo no es suficiente para prevenir el resangrado luego de una HSA. Se puede considerar un componente de una estrategia de tratamiento amplio, junto con medidas más definitivas (Clase II b, nivel de evidencia B). 3.-Aunque estudios anteriores demostraron un impacto global negativo de los antifibrinolíticos, la evidencia reciente sugiere que el tratamiento precoz, por un tiempo breve de los agentes antifibrinolíticos en combinación con un tratamiento precoz del aneurisma,

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seguida por la interrupción de los antifibrinolíticos, y la profilaxis contra la hipovolemia y el vasoespasmo puede ser razonable (Clase II b, nivel de evidencia B), pero se necesita mayor investigación. Además el tratamiento con los agentes mencionados para prevenir el resangrado puede ser considerado en ciertas situaciones clínicas, por ejemplo, en pacientes con un riesgo bajo de vasoespasmo y/o un efecto beneficioso en retrasar la cirugía (Clase II b, nivel de evidencia B) (27).

Vasoespasmo: 1. La Nimodipina oral está indicada para reducir los malos resultados funcionales relacionados con la HSA aneurismática (Clase I, nivel de evidencia A) (11,59). El valor de otros antagonistas del Ca, ya sea por vía oral o intravenosa, sigue siendo incierto. Estudios de correlación clínico anatómicos evidenciaron que en arterias de 1mm la nimodipina puede llegar a producir un 40% de vasodilatación; en arterias de 160-300u se puede llegar a un 100% de vasodilatación y en menores de 100u a un 200% de vasodilatación (58). 2. El tratamiento del vasoespasmo cerebral comienza con el manejo precoz del aneurisma y probablemente está indicado desde el comienzo mantener dentro de límites normales el volumen sanguíneo circulante y evitar la hipovolemia (Clase II a, nivel de evidencia B). 3. Un enfoque razonable para el vasoespasmo cerebral sintomático es la expansión del volumen circulante, la hipertensión arterial inducida y la hemodilución. Lo anterior requiere de un aneurisma eliminado previamente (Clase II a, nivel de evidencia B). 4. La angioplastia cerebral y/o terapia selectiva con vasodilatadores intraarteriales puede ser razonable después, junto con, o en lugar de la terapia mencionada en el punto 3 (Clase II b, nivel de evidencia B) (53, 66, 71). Hay además un elevado número de protocolos y/o drogas que se han propuesto para el tratamiento y prevención del vasoespasmo. Su eficacia no es concluyente. Se pueden citar entre otras (7, 58, 60):

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- Antioxidantes - Inmunosupresores - Corticoides - Inhibidores de proteasas séricas - Estatinas - Sulfato de Magnesio - Calcioantagonistas cisternales - Trombolíticos cisternales Desde hace décadas se afirma que la cirugía precoz, además de eliminar la malformación, posibilita el lavado cisternal para eliminar la sangre a ese nivel y de esa manera reducir el riesgo de vasoespasmo. Una alternativa a lo anterior y que se puede asociar a la cirugía endovascular es el drenaje lumbar continuo. En una publicación del 2004 sobre este tema se concluye: -la presencia de un drenaje lumbar produjo un efecto protector beneficioso estadísticamente significativo sobre todos los parámetros al alta (44): - redujo la incidencia de vasoespasmo clínico de 51% a 17% - redujo la necesidad de efectuar una angioplastia de 45% a 17% - redujo la ocurrencia de infarto cerebral por vasoespasmo de 27% a 7% - los pacientes del grupo tratado fueron dados de alta a la casa en una mayor proporción (54%), comparado con los no tratados (25%) (p=0.002) - los pacientes del grupo tratado tuvieron un GOS de 5, en mayor proporción, en el control luego del alta (71%), comparado con el grupo de los no tratados (35%) (p menor a 0.001). Hiponatremia / hipovolemia: 1. La administración de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos y la contracción del volumen intravascular, debe evitarse después de una HSA (Clase I, nivel de evidencia B). 2- La monitorización del estado de volumen circulante en ciertos pacientes con HSA reciente, utilizando una combinación de la presión venosa central, presión de impactación de la arteria pulmonar al balance de líquidos, y el peso corporal es

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razonable, como es el tratamiento de la contracción de volumen con líquidos isotónicos (Clase II a, nivel de evidencia B). 3. El uso de acetato de fluorocortisona y solución salina hipertónica es razonable para la corrección de la hiponatremia (Clase II a, nivel de evidencia B). Hiponatremia / hipovolemia: 1. La administración de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos y la contracción del volumen intravascular, debe evitarse después de una HSA (Clase I, nivel de evidencia B). 2. La monitorización del estado de volumen circulante en ciertos pacientes con HSA reciente, utilizando una combinación de la presión venosa central, presión de impactación de la arteria pulmonar al balance de líquidos, y el peso corporal es razonable, como es el tratamiento de la contracción de volumen con líquidos isotónicos (Clase II a, nivel de evidencia B). 3.- El uso de acetato de fluorocortisona y solución salina hipertónica es razonable para la corrección de la hiponatremia (Clase II a, nivel de evidencia B). 4. En algunos casos, puede ser razonable reducir la administración de líquidos para mantener un estado normovolémico (Clase II a, nivel de evidencia B). Convulsiones: 1. La administración de anticonvulsivantes puede ser considerado en el período inmediato posthemorragia ( Clase II b, nivel de evidencia B). 2. El uso habitual a largo plazo de anticonvulsivantes no se recomienda (Clase III, ni-vel de evidencia B), pero puede ser considerado para pacientes con factores de riesgo, tales como: - convulsiones previas a la HSA - hematoma parenquimatoso - infarto - aneurismas de la cerebral media (Clase II b, nivel de evidencia B).

Hidrocefalia: 1. La derivación de LCR, temporal o definitiva, se recomienda en pacientes sintomáticos con hidrocefalia crónica después de una HSA (Clase I, nivel de evidencia B).

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2. La ventriculostomía puede ser beneficiosa en pacientes con ventriculomegalia y disminución de la conciencia después de una HSA (Clase II a, nivel de evidencia B). 3. La hidrocefalia crónica debería prevenirse con fenestración de la lámina terminalis, para disminuir el porcentaje de pacientes que se someterán a un shunt, disminuir la incidencia de vasoespasmo y lograr mejores resultados funcionales al alta. En caso de que la anterior falle y la hidrocefalia se mantenga, se debe proceder a una derivación ventrículo peritoneal (1, 31, 42). En resumen, la Hemorragia Subaracnoidea aneurismática es una afección que no se ha logrado dominar. Ya sea en los problemas para hacer un diagnóstico correcto en forma precoz, en la falta de consenso en cual es el mejor y más rápido método de diagnóstico para el aneurisma y sobre todo en cual es el tratamiento ideal para cada aneurismas en particular. Por todo lo anterior, el formular guías, o modificar las ya propuestas sirve como ayuda tanto a los médicos que reciben a estos enfermos, como también a los especialistas que no ven HSA aneurismática con mucha frecuencia. Es muy probable que estas guías que ahora se proponen en poco tiempo no tengan validez y haya que formular otras. Lo importante es mantener el interés en la patología y tratar de ayudar al médico y al paciente para mejorar los resultados finales. BIBLIOGRAFÍA 1.- Andaluz N, Zucarello M. Fenestration of the lamina Terminalis as a valuable adjunct in aneurysm surgery. Neurosurgery. 2004, 55: 1050-1059 2.- Anonymous: Unruptured intracranial aneurysms- risk of rupture and risks of surgical intervention. International study of unruptured intracranial aneurysms investigations (ISUIA). N Engl Med. 1998, 339: 17251733 3.- Aoyagi,N.; Mayakawa,I.- Study on early re-rupture of intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 1996; 138,: 12-18. 4.-Ausman,J.; Diaz,FG.; Malik,GM.- Current management of cerebral aneurysms: it is based in facts or myths. Surgical Neurology. 1985; 24: 624-635. 5.- Ausman J. Why the International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms had lost credibility with neuroscientists. Surg neurol. 2002, 58: 287-290 6.- Ausman J, Roitberg B. A response from the ISUIA. Surg Neurol 1999, 52: 428-430.

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LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA Y EL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) PSYCHONEUROINMUNOLOGY AND THE ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME (AIDS) Dra. Martha Crosby C.

RESUMEN: OBJETIVO: Dar a conocer la importancia de la ciencia transdiciplinariaa e intersistématica de la Psiconeuroinmunlogía que estudia la interrelación entre el sistema nervioso, inmunológico y endocrinológico y su aporte en las aplicaciones clínicas psicoterapéuticas en el tratamiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y en la adherencia al tratamiento, y en la evolución y pronóstico de las enfermedades inmunodeficitarias. MATERIAL Y MÉTODOS: técnicas de abordaje Psicoterapéutico desde enfoque psiconeuroinmune sometidos a estudios de casos e investigaciones experimentales con grupo control en pacientes VIH/SIDA RESULTADOS: significativos cambios en las respuestas inmunológicas y mejoría en la calidad de vida de los pacientes intervenidos. Conclusiones: La relación encontrada entre la psiquis, el comportamiento, el sistema neurológico e inmuno endocrino permite aplicar técnicas psicoterapéuticas desde el enfoque psiconeuroinmune que pueden potenciar y coadyuvar en el tratamiento integral del paciente VIH/SIDA Palabras clave: Psiconeuroinmunología, estrés, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), abordaje psicoterapéutico.

ABSTRACT OBJECTIVES: Know the importance interrelation between central nervous system immunologic, endocrinology and the importance clinical implication in the treatments of immunodeficiency (AIDS) And in the adherence totreatment in the evolution and the prognostic of the immunodeficiency sicknesses MATERIAL AND METHODS: psychotherapeutic techniques from psiconeuroinmune approach subject to case studies and experimental research with a control group in HIV / AIDS. RESULTS: Significant changes in immune responses and improved quality of life of patients after surgery. Conclusions: The relationship found between the psyche, behavior, neurological and immune endocrine Sisema can apply psychotherapeutic techniques from psiconeuroinmune approach that can enhance and assist in the treatment of HIV / AIDS patients. WORDS CLAVE: phyconeuroinmunology, Stress, syndrome of the immunodeficiency ( AIDS)boarding psychotherapeutic.

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Crosby

INTRODUCCION: En la historia de la práctica clínica se ha observado y referido en innumerables casos la influencia de los factores emocionales y mentales en el proceso e inclusive en el pronóstico de enfermedades inmunodeficitarias. Sin embargo este conocimiento se hallaba exento de pruebas científicas que lo evidenciaran hasta que aparecieron las primeras investigaciones que se abocaron a estudiar y encontrar la relación existente entre el sistema nervioso, inmunológico y endocrinologico .Es indudable que los trabajos de Hans Selye en los efectos del estrés abrieron un camino importante para el estudio de la interacción del sistema nervioso y de los sistemas inmuno endocrinos vislumbrándose con réplicas y experimentos científicos el rol fundamental de los mecanismos de adaptación sobre los agentes externos biopsicosociales que son percibidos como una potencial amenaza para la supervivencia del organismo provocando una reacción de alarma como primera etapa y luego al no elaborarse una etapa de resistencia y adaptación adecuada pasa a la etapa de descompensación y agotamiento provocando alteraciones desde leves y temporales hasta graves y crónicas en el funcionamiento de equilibrio u homeostasis del organismo lo cual puede desencadenar sintomatologías y trastornos significativos en el sistema nervioso, inmunológico y endocrino. Estos descubrimientos llevaron a los científicos de diversas ramas y disciplinas en el campo de la salud a analizar la relación existente entre el sistema Nervioso, el sistema Inmunológico y el Sistema Endocrinológico. Los estudios fueron concluyentes evidenciándose una interacción bidireccional ínter sistémica. Es así que se llega a proponer una analogía en la estructura y funcionamiento del sistema Nervioso Central y el Sistema Inmune

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la psiconeuro…

cuando se descubre que los linfocitos también producen neuropéptidos y receptores que eran considerados hasta antes de este descubrimiento como parte de las funciones exclusivas de la Hipófisis y del Cerebro. Igualmente se encontró concentraciones de Hormonas y Neuropéptidos en relación a los mediadores de estrés que se alteran con estímulos antigénicos. Se encontró también que la producción de interleucinas eran activadas por citocinas de la periferia en las células gliares, asimismo en las neuronas y células endocrinas se hallaron receptores de citocinas. Posteriormente se realizan investigaciones clínicas orientadas al descubrimiento de los factores interrelacionados a las infecciones en las que destacan las inmunomicrobiologicas reportándose por ejemplo, estudios sobre el control de infecciones de TBC observándose que los individuos que controlan la infección son TH1 y los que no lo hacen son TH0/TH2/TH3 que intervienen en la inflamación y lesión tisular pero no eliminan el bacilo. El TH0 es mezcla de citocinas TH1 Y TH2 y se propone que la inmunodesviación de las citocinas generadas por estrés puede ser un factor importante en la evolución de las enfermedades infecciosas generadas por gérmenes intracelulares tales como las tumorales, virales y bacterianas ESTUDIOS E INVESTIGACIONES DE ABORDAJE DESDE EL ENFOQUE PSICONEUROINMUNE: Al respecto se han hecho estudios en el grupo de herpes varicela-zoster, CMV (citamegalovirus) Esptein Var las cuales se reactivan por estrés humano con estímulos tales como exámenes académicos, conflictos psicosociales, intensos entrenamientos, exposiciones a climas extremos entre otras variables asociadas que influyen en el desencadenamiento y reactivaciones de éstas enfermedades. Actualmente se encuentra en estudio para responder las interrogantes sobre los

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Crosby

portadores asintomático de Helicobacter Pilori que controlan la población bacterial con células CD4 y citocinas TH1 los que se encontrarían con mayor capacidad de afronte al estrés que aquellos que generan alteraciones por estresores reduciendo la actividad de las mucosas gástricas y permitiendo la inflamación y proliferación de dicha bacteria. En el Programa de Apoyo Psicosocial para pacientes con cáncer patrocinado por la Fundación para el Desarrollo de la Psiconeuroinmunología en Venezuela vienen realizando numerosos estudios que demuestran la mejoría en las expectativas de vida de estos pacientes. La Dra. Marianella Castés quien coordina el Laboratorio de Psiconeuroinmunología del Instituto de Biomedicina de la Universidad Central de Venezuela, indica que los métodos de relajación y visualización de imágenes mentales creados por el Dr. Carl Simonton en EE.UU han revelado ser un instrumento que viene dando muy buenos resultados para reforzar el sistema inmune. Esta visualización consiste en crear sus propias imágenes de lo que para el paciente es el cáncer y del accionar del sistema inmune En el cuanto al Virus de Inmunodeficiencia Humana, estos factores virales se agravan por los gérmenes oportunistas que generan la respuesta de estrés por medio de citocinas. Así, la inmunodesviación TH0/TH2/TH3 y la atrofia tímica, generadas por estrés viral permiten observar que las situaciones estresantes están estrechamente relacionadas con el avance de la infección. encontrándose evidencias biológicas y clínicas recientes que demuestran que factores estresantes psicosociales, emocionales y traumáticos aceleran la progresión hacia etapas SIDA, En las intervenciones psicoterapéuticas en pacientes VIH/SIDA tambièn se encuentran indicadores significativos que demuestran la corriente de información del sistema nervioso en el sistema inmune como los estudios de Antony y col. que descubrieron

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mejor estado inmunológico con mejoras en el recuento de cédulas T y Nk en aquellos pacientes que recibieron técnicas para el afronte al estrés. Igualmente los trabajos de Reed (1995) que descubrió que a mayor acceso a soporte emocional le corresponde menor declinación del sistema inmunológico. en 48 pacientes hemofílicos infectados con el virus VIH. Casos estudiados antes y después de la intervención psicoterapéutica desde el enfoque psiconeuroinmune en pacientes con VIH SIDA del Hospital Rebagliati Martirns sugieren la influencia de la actividad psicoterapéutica en el sistema inmune ( Crosby, M. 2002) Para ello se estudiaron los casos de cuatro de los diversos pacientes con el diagnóstico de VIH - SIDA que venían recibiendo apoyo psicoterapéutico debido a reacciones de adaptación y niveles significativos de depresión reactiva frente al conocimiento y abordaje de su enfermedad. Se registraron los recuentos de CD4, que les fueran ordenados por sus médicos tratantes meses antes del inicio de intervención psicoterapéutica así como también los análisis de CD4 que le fueron tomados en fechas posteriores a la intervención. Los cuatro pacientes observados aún no tomaban los antiretrovirales triple combinados en la etapa de las sesiones psicoterapéuticas. En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati se realizó asimismo una investigación experimental sobre el ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO DESDE EL ENFOQUE PSICONEUROINMUNE Y SU INFLUENCIA EN LA DISMINUCIÓN DE SÍNTOMAS CLINICOS EN PACIENTES CON VIH/SIDA (Crosby y col. 2005) con una muestra de 24 que pacientes en el cual los resultados de la intervención en el grupo experimental que además de su tratamiento antiretroviral tuvieron abordaje psicoterapéutico durante 8 sesiones controladas presentaron más rápido alivio, reducción síntomas psicológicos y físicos observados

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al ingreso de la experimentación aquellos que no entraron al programa de intervención psicológica. Desde el enfoque psiconeuroinmune podríamos plantear como un factor de influencia en estos resultados la naturaleza del proceso de la psicoterapia en la regulación de la memoria emocional interviniente en la disminución del impacto de los elementos distresantes CONCLUSIONES Todas estas investigaciones y estudios de

casos que se vienen desarrollando en el marco de la Psiconeuroinmunologìa van a permitir profundizar más en el análisis de los métodos científicos psicológicos para la valoración del soporte emocional y del apoyo psicoterapéutico pertinente que coadyuve en el tratamiento integral del paciente con enfermedades inmunodeficitarias como en el caso del VIH/SIDA

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ANEXO Puntaje ( Escala de Karnosfki ) de .12 Pacientes que aumentan su capacidad de respuesta a la actividad y tareas comunes luego de intervención psicoterapeutica en Grupo experimental en relación a 12 pacientes de grupo control (Crosby y col, 2005) Pacien te

1

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Síntomas Observados (antes de intervención Psicoterapèutica) Síntomas Psicológicos: Sentimientos de culpa, deprimido por la enfermedad Síntomas Físicos: Baja de peso, demacrado, cansancio frecuente.

Síntomas Psicológicos: Tristeza, sentimiento de culpabilidad, inseguridad, sin objetivos.

Síntomas observados /después de intervención Psicoterapèutica)II Síntomas Psicológicos: Activo animado, aliviado, alegre

Comparación Ex Post Mejoría.

Síntomas Físicos: Energizado, aliviado, saludable, aumento de peso. Síntomas Psicológicos: Alivio de carga emocional.

Mejoría Mejoría.

Síntomas Físicos: Síntomas Físicos:

3

Cansancio, dolor de cabeza, dolor en piernas y pies, bronquitis frecuentes.

Alivio del dolor de cabeza, alivio de dolor de pies y piernas, alivio de problema respiratorio.

Síntomas Psicológicos:

Síntomas Psicológicos:

Irritabilidad, ansiedad, tristeza, ira, emociones incontroladas

Control de emociones, tranquilidad. Menor frecuencia de irritabilidad.

Síntomas Físicos:

Síntomas Físicos:

Dolores de cabeza frecuentes, fatiga excesiva, dolor de cuerpo, desvanecimientos, mareos, diarreas, dolor de vesícula.

Disminución de frecuencia de dolores de cabeza, disminución de diarreas, disminución de fatiga.

Mejoría. Mejoría.

Mejoría.

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Crosby … 4

Síntomas Psicológicos;

Síntomas Psicológicos:

Angustia, tristeza, desesperación, ganas de llorar, deseos de morir.

Alivio, esperanza, tranquilidad, optimismo

Síntomas Físicos:

Síntomas Físicos:

Crisis asmáticas, cansancio excesivo, trastornos digestivos, diarreas.

Disminución de crisis asmáticas, animada, con energías, sin trastornos digestivos

Mejoría.

Mejoría.

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Momento I Activ./Eq. Físico (Punt.)

Momento II Activ./Eq. Físico (Punt.)

120 100 80 60 40 20 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Caso 4: D. S. P., mujer, 50 años, grado de instrucción: secundaria, ocupación: ventas y cocina, viuda, VIH+, CD4: 125 (Crosby, Marzo 1999 HNERM) Síntomas clínicos: tuberculosis ganglionar, disminución de peso, debilidad general, diarreas persisentes. Peso: 55 kg Síntomas psicológicos: elevado nivel depresivo, labilidad emocional, desgano, apatía, angustia, preocupación por no querer que conozcan sus hijos y demás familiares el diagnóstico de su enfermedad. Intervención psicoterapéutica: terapia racional emotiva con técnicas de ABC, técnicas de asertividad, relajación, visualización y registro de actividades. Duración : 12 sesiones una vez por semana. Tiempo: 40 minutos. Resultados: eliminación de síntomas ansiosos y depresivos, recuento de CD4: 140, ( Agosto, 1999) Peso: 73kg Observaciones: no se encuentra con tratamiento antiretroviral triple

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Crosby BIBLIOGRAFIA 1. Amigo Vázquez Isaac, Fernández Rodríguez Concepción, Pérez Álvarez Marino Manual de Psicología de a Salud, Editorial Pirámide, S. A. 1998 -13:230.270. 2. Anticoni Pérez, Juana, Crosby Martha y otros, Manual de atención integral del paciente VIH, SIDA, ( 1993) 54-57 3. Crosby, Martha, REVISTA CIENTIFICA PARADIGMAS artìculo: Intervención Psicoterapèutica en Psiconeuroinmunologìa, Edic Colegio Psicólogos de Perù. Nº 5-2002- año 5-vol. 3 -4:27-30. 4. Crosby, Martha, ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO DESDE EL ENFOQUE PSICONEUROINMUNE Y SU INFLUENCIA EN LA DISMINUCIÓN DE SÍNTOMAS CLINICOS EN PACIENTES CON VIH/SIDA , Edit. Hospital E. Rebagliati Martins, Of. De Capacitaciòn, Docencia e Investigación: (Crosby y col. 2005cap.4: 71-126. 5. Goleman Daniel, Emotional Intelligence, editorial J. Vergara. Bs. As. Argentina. (1996),.11 :162-180. 6. León Barúa, Estrés, desórdenes emocionales y enfermedad, Revista Diagnóstico, Vol.38 N° 1. (1999). 4:23-26. 7. Leserman J, Petitto JM, Golden RN, et al. Impact of stressful life events, depression, social support, coping and cortisol progression to AIDS. Am J Psychol 2000; 157: 1221-1228. 8. Mc. Dermott, O connor Joseph, Programación Neurolingüistica para la salud, Ediciones Urano, Barcelona. ( 1996),-pag.10 -20.

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PROGRAMA DE FORMACION PARA SUBESPECIALIZACION EN NEUROCIRUGIA –TERCER AÑO TRAINING PROGRAM FOR NEUROSURGERY SUBSPECIALIZES-THIRD YEAR Dr. Germán Posadas N. Ante la importancia de homogenizar en los diferentes países de Latinoamérica la formación subespecializada en Neurocirugía según Programa ya establecido en la Universidad de Cleveland EE.UU., cuyo contenido sólido y actualizado permite que el Residente reciba la capacitación y formación académica en neurocirugía sustentado en un marco unitario de desarrollo progresivo y piramidal, desde el 2do. hasta el 5to. año en las áreas cerebrovascular, tumor cerebral, columna, neurocirugía pediátrica, funcional, cirugía de epilepsia, y cuidados intensivos neuroquirúrgicos. Las rotaciones serán de 1-2 meses en cada área; repitiéndose en todos los años con objetivos específicos a cumplir de acuerdo al avance formativo iterativo. Entonces la evaluación será en razón del cumplimiento de dichos objetivos según competencias.

Tales competencias están basadas en: ATENCION DEL PACIENTE .- HABILIDADES CLINICAS: - Formula y documenta diagnóstico diferencial apropiado y plan de manejo básico - Entiende las indicaciones e interpreta adecuadamente los estudios y resultados de laboratorio e imágenes .- RENDIMIENTO QUIRURGICO: - Participación directa en la realización de exámenes, procedimientos e intervenciones quirúrgicas. B. CONOCIMIENTOS .- Analiza y revisa estudios de investigación. .- Reconoce controversias .- Explica principios y revisa guías de manejo C. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL .- Rol apropiado de trabajo en equipo .- Comunicación efectiva y entendimiento con paciente y familiares D. HABILIDADES PROFESIONALES .- Respeto, integridad, compasión .- Admite errores .- Sensibilidad / Ética E. HABILIDADES DE APRENDIZAJE SEGÚN PROBLEMAS .- Desarrolla y mantiene habilidad de aprender de sus errores .- Localiza, recopila y asimila evidencias de estudios .- Análisis crítico de trabajos de investigación .- Demuestra responsabilidad y liderazgo .- Aplica información epidemiológica para evaluar riesgo / pronóstico Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

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Posadas N. …

programa de formación…

F. HABILIDADES DESAROLLADAS EN LA PRÁCTICA SEGÚN SISTEMA HOSPITALARIO .- Demuestra amplio conocimiento sobre temas relacionados con la salud .- Conocimiento de costos y de la limitación de recursos durante la atención de salud .- Reconoce el impacto de trabajar en equipo multidisciplinario .- Aboga por la calidad de la atención en base a la complejidad del sistema. PROGRAMA DE FORMACIÓN PARA SUBESPECIALIDAD EN NEUROCIRUGÍA (PROYECTO FLANC) METAS Y OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN TERCER AÑO El residente de Neurocirugía pasará cuatro meses en el Hospital (centro de trauma) en donde ganará experiencia de manejo de los traumatismos encefalocraneanos, columna y sistema nervioso periférico, de los cuales dos meses obligatoriamente los pasará en la UCI neuroquirúrgica. Los 8 meses restantes los pasará en el Hospital donde realizara rotaciones de 1 a 2 meses en las diferentes especialidades Neuroquirúrgicas (cerebrovascular, funcional, columna, epilepsia, pediatría y tumores cerebrales). Estas rotaciones se repetirán por 2da vez durante el 4to año de residencia. Este sistema asegura que el residente haga rotaciones por lo menos una vez como residente junior, sénior junior y jefe de residentes. CIRUGIA CEREBROVASCULAR OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Demostrar y entender la anatomía, fisiología, fisiopatología y el cuadro clínico de las enfermedades cerebro vasculares, como los accidente cerebrovasculares isquémicos, hemorrágicos, malformaciones vasculares intracraneales y extra craneales y espinales. Demostrar habilidad para formular un diagnostico y un plan de tratamiento médico como quirúrgico. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades Clínicas 1. Plantear y citar diagnósticos diferenciales apropiados y un plan de manejo básico para problemas cerebrovasculares comunes. 2. Entender las indicaciones y comprender los resultados de los análisis de laboratorio e imágenes relacionados a Neurocirugía general. a. Reconocer los principios e interpretar los hallazgos normales poco frecuentes de radiología de cráneo, pulmones y abdomen en la UCI. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

3.

4.

b. Conocer los principios de tomografía y las imágenes típicas de sangrado agudo, subagudo y crónico, calcificaciones, anatomía vertebral y efecto de masa. c. Ser capaz de enseñar a los R1 las imágenes típicas del accidente cerebro vascular hemorrágico e isquémico. A su vez de proveer una explicación detallada de la demora de los hallazgos en la tomografía en los accidentes cerebrovasculares isquémicos. d. Listar las indicaciones para estudios de imágenes vasculares no invasivos, incluyendo el ultrasónico, angioresonancia, angiotomografia. Que conozca las limitaciones de los estudios no invasivos. A su vez debe demostrar un firme entendimiento de la interpretación de hallazgos normales. e. Describir las aplicaciones prácticas de los estudios no invasivos más frecuentes, como son el doopler transcraneal en la instalación de vasoespasmo, y debe demostrar su conocimiento en la interpretación de hallazgos anormales. f. Listar las indicaciones del cateterismo angiográfico. Interpretar los hallazgos en angiografía en el accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico. Identificar los segmentos clave de la angiografía intracraneal incluyendo las fases arterial y venosa. g. Interpretar los hallazgos en angiografía espinal. Educar a pacientes y familiares acerca de su condición médica actual, los riesgos, avances, limitaciones y alternativas de rutina para las cirugías cerebrovasculares. Tener habilidad para tratar a los pacientes luego de una hemorragia subaracnoidea y conocer los hallazgos sutiles y obvios que indiquen vasoespasmo cerebral.

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Posadas NG

5.

Entender el manejo avanzado para la compensación de los pacientes con enfermedad cerebrovascular. Perfomance Quirúrgico 1. Entrenar al residente Junior en la colocación de derivación ventricular externa. 2. Colocación de catéter de Swang Ganz. 3. Realizar angiografías cerebrales diagnosticas. 4. Participación en el manejo endovascular de aneurismas y MAV. 5. Asistir a craneotomías para aneurisma cerebral incluyendo la disección del valle Silviano y la micro disección vascular proximal. 6. Participar en el planeamiento e implementación de radiocirugía para MAV cerebral Competencias basadas en los conocimientos 1. Reconocer controversias relacionadas a sus conocimientos de neurociencia adquiridos en sus primeros años. 2. Explicar los principios de la neuroprotección en isquemia y su tratamiento. 3. Revisar los principios de las guías de manejo en relación a sus conocimientos básicos adquiridos durante su 1er y 2do año. 4. Entender los fundamentos de la formulación de hipótesis y su desarrollo, así como el análisis estadístico y su aplicación en estudios de investigación clínica, a la vez criticar manuscritos científicos. 5. Reconocer áreas de controversia relacionadas al manejo de protocolos en pacientes cerebrovasculares. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Comunicarse efectivamente para maximizar el entendimiento de los pacientes y la familia a. Habilidad para discutir el diagnostico de enfermedad cerebrovascular con pacientes y familiares adecuadamente. b. Escuchar y anotar las preocupaciones del paciente y su familia. 2. Proveer al paciente y a sus familiares una educación efectiva en forma verbal y escrita.

3. Tener habilidad para escuchar a los familiares de los pacientes en coma por hemorragia intracerebral y escoger adecuadamente la información a dar. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

programa de formación…

4.

Comunicarse efectivamente y respetuosamente a los miembros del equipo de salud. 5. Asumir un rol apropiado en el equipo de salud. 6. Comunicarse apropiadamente con otros trabajadores de salud. 7. Se expresa en forma adecuada y de manera significativa en el recinto de conferencias Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrar respeto, comprensión e integridad en circunstancias estresantes. 2. Demostrar sensibilidad y respeto a la cultura, edad, y discapacidades del paciente en todo momento. 3. Admitir errores. 4. Responder bien a la crítica constructiva. 5. Honrar su palabra. 6. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Seguir los principios éticos. 8. Mostrar relaciones éticas con la industria 9. Expresar sensibilidad a diversos grupos de pacientes. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollar y mantener el deseo de aprender de los errores. 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de estudios. 3. Realizar una opinión crítica de la literatura, aplicando los principios de medicina basada en evidencia. 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en promover el aprendizaje de otros. Por ejemplo: Estudiantes de medicina, enfermeras y otros miembros del equipo de salud. 5. Identificar áreas de la práctica neuroquirúrgica en el que el conocimiento actual es insuficiente o inexacto. 6. Aplicar información epidemiológica para predecir los riesgos y pronósticos, y ayudar y mantener la salud y el manejo de las enfermedades. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario.

1.

Demostrar conocimiento amplio acerca de los sistemas de salud.

2.

Demostrar compromiso con la práctica médica según costo efectividad teniendo conocimiento

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Posadas N. …

programa de formación…

acerca del impacto económico para opciones de tratamiento especifico.

3. 4.

5.

6.

Anticipar las limitaciones de recursos en el sistema de salud. Reconocer el impacto del equipo de salud en el sistema y su influencia en la medicina cerebrovascular. Identificar y trabajar con otros profesionales y organizaciones de la salud que puedan ayudar en el cuidado del paciente. Avocarse al cuidado del paciente con calidad y ayudarlo en los retrasos del sistema.

TUMORES CEREBRALES OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN

Demostrar y entender la anatomía, fisiología, fisiopatología y el cuadro clínico de los tumores intracraneales. Demostrar habilidad para formular un diagnostico y tratamiento para las enfermedades relacionadas a los tumores intracraneales en los que está indicado el tratamiento quirúrgico. Competencias basadas en la atención del paciente. Habilidades Clínicas 1. Plantear y citar diagnósticos diferenciales apropiados y un plan de manejo básico para los pacientes con patología tumoral. 2. Entender las indicaciones y comprender los resultados de los análisis de laboratorio e imágenes en las que se incluye. a. Hallazgos radiográficos típicos y atípicos de los tumores cerebrales en la RMN y la tomografía. b. Conocer las indicaciones e interpretar los estudios de la angiografía cerebral pre operatoria en relación con los pacientes con tumores intra y extra axiales. 3. Educar a pacientes y familiares acerca de su condición médica actual, los riesgos, avances, limitaciones y alternativas en la cirugía tumoral cerebral. 4. Comenzar a tomar liderazgo sobre los profesionales de atención en salud que componen el equipo neuroquirúrgico y miembros de los equipos de otras especialidades. 5. Demostrar habilidades en el cuidado neuroquirúrgico crítico durante el post operatorio de los pacientes con tumores cerebrales. Performance Quirúrgico 1. Asistir en las craneotomías para resección Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

2. 2. 3.

4. 5.

de los tumores intradurales tanto supra como infratentoriales. Practicar en el laboratorio los principios de microneurocirugía. Participar activamente en el planeamiento estereotaxico. Realizar biopsias estereotaxicas y aspiración de quistes a nivel de un neurocirujano independiente. Participar en el proceso de planificación del Gamma Knife. Realizar hipofisectomía transesfenoidal incluyendo la tecnología endoscópica.

Competencias basadas en los conocimientos 1. Describir el manejo post operatorio apropiado en el tratamiento de absceso y quistes cerebrales drenados. 2. Describir el manejo post operatorio apropiado en el tratamiento de lesiones óseas intracraneales. 3. Describir el rol de la cirugía en el tratamiento de los quistes aracnoideos, infecciones quísticas y tumores quísticos. Describir el tratamiento adyuvante para los quistes parasitarios. 4. Explicar racionalmente las indicaciones de los diferentes abordajes a la fosa craneal anterior, media y posterior. Identificar los parámetros anatómicos para cada abordaje. Ilustrar los principios generales usados en la profilaxis de la fistula de LCR empleada en la cirugía de base de cráneo. 5. Describir los manejos neuroquirúrgicos de los siguientes tumores que se encuentran en la fosa craneal anterior: a. b. c. d. e. f. g.

Meningioma Displasia fibrosa Neuroblastoma Osteoma del seno frontal. Condroma, cordoma Mucocele Metástasis óseas.

6. Explicar el uso de los balones de oclusión para el test de la arteria carótida, su indicación para la cirugía de base de cráneo, cómo se realiza y de qué manera la información ganada influye en el manejo quirúrgico.

7. Explicar la ventaja quirúrgica en la transposición del nervio facial durante el abordaje transtemporal de la base de cráneo. 8. Describir el abordaje transcondilar, la relación de los nervios craneales bajos y la exposición ganada durante una craneotomía suboccipital de rutina.

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Posadas N. …

9. Ilustrar el abordaje transpetroso y sus relaciones con los senos transverso y sigmoides guiados con los puntos de reparo del cráneo como lo son el asterion, mastoides e inion. 10. Describir el curso intradural del nervio troclear, del trigémino en la cavidad de Meckel y del nervio abducens en el canal de Dorello. 11. Describir el manejo quirúrgico del seno frontal expuesto durante la craneotomía para la base de cráneo anterior. Describir el desarrollo y el uso de flap vascularizado peri craneal y explicar sus indicaciones. Igualmente ilustrar el uso del flap miocutaneo del musculo temporal y listar las localizaciones para su utilización. 12. Describir los métodos comunes empleados para la embolizacion de tumores en la cabeza y el cuello, sus indicaciones para dicho procedimiento. 13. Comparar y contrastar los métodos de radioterapia estereotaxica, incluyendo el acelerador lineal, rayos gamma y las indicaciones de cada técnica. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Comunicarse efectivamente para maximizar el entendimiento de la familia y los pacientes con tumores cerebrales recurrentes. 2. Proveer al paciente y a sus familiares una educación efectiva en forma verbal y escrita. 3. Tener habilidad para escuchar a los familiares de los pacientes. 4. Comunicarse efectivamente y respetuosamente con los miembros del equipo de salud y empezar a tomar liderazgo en el equipo de tumores cerebrales. 5. Expresarse confiado y sereno en conferencia, y demostrar un conocimiento y experiencia basado en el conocimiento de competencias. 6. Comunicarse efectivamente en situaciones delicadas con riesgo de vida. Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrar respeto, compasión e integridad. 2. Demostrar sensibilidad y respeto a la cultura, edad, y discapacidades del paciente en todo momento.

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programa de formación…

3. 4. 5. 6.

Admitir errores Responder bien a la crítica constructiva. Honrar su palabra No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Seguir los principios éticos. 8. Demostrar integridad e interés hacia los pacientes superando su propio interés. 9. Tener buenas relaciones éticas con la industria. 10. Demostrar sensibilidad hacia diferentes poblaciones de pacientes. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollar y mantener el deseo de aprender de errores. 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de estudios. 3. Realizar una opinión crítica de la literatura, aplicando los principios de medicina basada en evidencia. 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en promover el aprendizaje de otros. Por ejemplo: Estudiantes de medicina, enfermeras y otros miembros del equipo de salud. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de los sistemas de salud. 2. Demostrar compromiso con la práctica médica según costo efectividad teniendo conocimiento acerca del impacto económico para opciones de tratamiento especifico. 3. Anticipar las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 4. Reconocer el impacto del equipo de salud en el sistema y su influencia en la medicina cerebrovascular. 5. Identificar y trabajar con otros profesionales y organizaciones de la salud que puedan ayudar en el cuidado del paciente. 6. Avocarse al cuidado del paciente con calidad, y ayudar a los pacientes en los retrasos del sistema.

NEUROCIRUGIA PEDIATRICA OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN

Demostrar y entender la anatomía, fisiología, fisiopatología y el cuadro clínico de las enfermedades pediátricas en las cuales el neurocirujano puede ser llamado para diagnosticar y tratar.

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Posadas N. …

Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades Clínicas 1. Plantear y citar diagnósticos diferenciales apropiados y un plan de manejo básico para los problemas neuroquirúrgico pediátricos de rutina. 2. Entender las indicaciones y comprender los resultados de los análisis de laboratorio e imágenes relacionados con neurocirugía pediátrica en general. 3. Educar a pacientes y familiares acerca de su condición médica actual, los riesgos, avances, limitaciones y alternativas a las neurocirugías pediátricas. 4. Demostrar habilidades en el cuidado neuroquirúrgico crítico de los pacientes pediátricos en UCI. Performance Quirúrgico 1. Cerrar y abrir defectos del tubo neural espinal y craneal. 2. Reparación intracraneal de un encefalocele. 3.

Asistir en cirugías cráneo faciales complejas.

4.

Demostrar las habilidades básicas requeridas para realizar una tercer ventriculostomía endoscópica en situaciones no complicadas. 5. Utilizar las modalidades de estereotaxia sin marco para lesiones localizadas y en la colocación de derivaciones. 6. Demostrar tener habilidad para operar una medula anclada no complicada. 7. Realizar una rizotomía dorsal selectiva. Competencias basadas en los conocimientos Mielomeningocele y sus variantes, meningocele, encefalocele, malformación de Chiari, disrafismos espinales ocultos, anomalías segmentarias, síndromes cráneofaciales y facomatosis. 1. Enumerar las indicaciones quirúrgicas, opciones quirúrgicas y expectativas post quirúrgicas para cada entidad mencionada. 2. Explicar la indicación y la utilidad para el monitoreo intra operatorio. 3. Conocer el tiempo operatorio adecuado y su motivo. 4. Describir la fisiopatología y la presentación del síndrome de medula anclada. Hidrocefalia y otros desórdenes de la circulación del LCR. 1. Describir la dinámica normal de la presión intracraneana y sus relaciones para establecer un diagnóstico diferencial en los desórdenes del LCR. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

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2.

Definir síndrome de ventrículos vacios y cómo se diagnostica y trata. 3. Definir lo que es compliance cerebral y como esto puede afectar el tamaño ventricular. 4. Listar las indicaciones para indicar muestras de LCR y describir la técnica de acceso a los sistemas de derivación. 5. Listar enfermedades que se asocien comúnmente a la hidrocefalia. Neoplasia 1. Discutir los diagnósticos diferenciales y la evaluación de los tumores localizados en las siguientes áreas: a. Supraselar b. Región pineal. c. Intraventricular. 2. Discutir las opciones de tratamiento y diagnostico para los tumores de las localizaciones listadas incluyendo su abordaje quirúrgico. 3. Describir la evaluación apropiada y el tratamiento para los pacientes con neoplasias asociadas a: a. Neurofibromatosis. b. Escleroris tuberosa. c. Von Hippel Lindau. 4. Discutir el uso apropiado de abordajes de base de cráneo para tumores de localización especifica. 5. Listar los tumores que requerirán tratamiento adyuvante y describir las terapias y los posibles efectos adversos. 6. Discutir el manejo global de los tumores que producen hidrocefalia. 7. Citar el pronóstico y complicaciones en el tratamiento de los tumores a nivel cerebelar y tumores hemisféricos supra tentoriales. Infecciones 1. Comparar los diferentes patrones de infección entre los pacientes inmuno deprimidos y los inmunocompetentes. 2. Discutir las secuelas de las infecciones del SNC en aquellos pacientes con y sin derivaciones. 3. Listar todos los tratamientos aceptables para el tratamiento de infecciones del sistema nervioso central citando los pro y los contra de cada uno. 4. Demostrar un entendimiento de las diferentes etiologías de los empiemas subdurales y epidurales y de los abscesos cerebrales y sus diferentes tratamientos.

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Posadas N. …

5.

Proveer diagnósticos diferenciales para el tratamiento de infecciones, y poder prevenir lesiones en el cerebro. 6. Discutir el rol de la osteomielitis en las infecciones del sistema nervioso central. 7. Diferencial radiográficamente entre infección y tumor en el hueso. Otros 1. Discutir las diferencias en el tratamiento quirúrgico de las convulsiones con foco tumoral y sin foco tumoral. 2. Discutir opciones quirúrgicas, indicaciones y pronóstico para abordajes que provoquen menor lesión (por ejemplo la callosotomía). 3. Discutir las diferentes opciones quirúrgicas en el manejo de la espasticidad. 4. Discutir la evaluación preoperatoria y planificación del tratamiento de las convulsiones. 5.

Discutir la evaluación preoperatoria y la planificación de tratamiento y el pronóstico post operatorio de los pacientes con espasticidad.

Cerebrovascular 1. Describir la nomenclatura de las anomalías congénitas vasculares y en cual la herencia juega un rol. 2. Describir la patología, factores de riesgo y tratamiento del Moyamoya en niños. 3. Listar la facomatosis que tienen anomalías vasculares asociadas y su tratamiento. Trauma 1. Discutir el rol de la apoptosis en el daño cerebral y espinal. 2. Comparar la utilidad del monitoreo de presión intracraneana a nivel epidural, subdural e intra ventricular. 3. Diferenciar entre las hemorragias retinales y el síndrome de Terson. 4. Describir el rol del monitoreo electro fisiológico en el manejo y pronóstico de de los daños del sistema nervioso central. 5. Discutir la evidencia y el rol de la terapia con esteroides en el daño en el sistema nervioso central. 6. Discutir el pronóstico y manejo de las lesiones penetrantes en el cerebro y medula espinal. 7. Discutir el manejo de la fistula de LCR luego de un traumatismo encefalocraneano. 8. Describir el diagnostico y el tratamiento del trauma de los quistes leptomeningios.

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Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrar respeto, compasión e integridad. 2. Demostrar sensibilidad y respeto a la cultura, edad, y discapacidades del paciente en todo momento. 3. Admitir errores 4. Responder bien a la critica constructiva 5. Honrar su palabra 6. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Seguir los principios éticos. 8. Demostrar integridad e interés hacia los pacientes superando su propio interés. 9. Tener buenas relaciones éticas con la industria. 10. Demostrar sensibilidad hacia diferentes poblaciones de pacientes. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1.

Desarrollar y mantener el deseo de aprender de errores. 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de estudios. 3. Realizar una opinión crítica de la literatura, aplicando los principios de medicina basada en evidencia. 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en promover el aprendizaje de otros. Por ejemplo: Estudiantes de medicina, enfermeras y otros miembros del equipo de salud. 5. Identificar áreas en la neurocirugía pediátrica en la cual el conocimiento actual es inaplicable o inadecuado 6. Aplicar información epidemiológica para determinar el riesgo y el pronóstico y para asistir al mantenimiento de la salud en el manejo de las enfermedades. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de los sistemas de salud. 2. Demostrar compromiso con la práctica médica según costo efectividad teniendo conocimiento acerca del impacto económico para opciones de tratamiento especifico. 3. Anticipar las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 4. Reconocer el impacto del equipo de salud en el sistema y su influencia en la medicina

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Posadas N. …

cerebrovascular. 5. Identificar y trabajar con otros profesionales y organizaciones de la salud que puedan ayudar en el cuidado del paciente. 6. Avocarse al cuidado del paciente con calidad, y ayudarlo en los retrasos del sistema. CIRUGIA COLUMNA OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN

Demostrar y entender la anatomía, fisiología, fisiopatología y el cuadro clínico de las enfermedades espinales, los ligamentos conectores, medula espinal, la cauda equina y las raíces nerviosas. Demostrar habilidad para formular un diagnostico y tratamiento para las enfermedades de la columna espinal, sus ligamentos de conexión medula espinal, la cauda equina y las raíces nerviosas que son sujetos de tratamiento quirúrgico. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades Clínicas 1. Plantear y citar diagnósticos diferenciales apropiados y un plan de manejo básico para los problemas neuroquirúrgicos de rutina. 2. Entender las indicaciones y comprender los resultados de los análisis de laboratorio e imágenes relacionados a Neurocirugía general. 3. Educar a pacientes y familiares acerca de su condición médica actual, los riesgos, avances, limitaciones y alternativas de rutina para las cirugías en la columna. 4. Demostrar conocimientos generales y manejo neuroquirúrgico en cuidados críticos Performance Quirúrgico 1. Debe entender firmemente el uso de microscopio para los desordenes espinales. 2. Demostrar habilidad para desarrollar y registrar la navegación estereotáxica espinal. 3. Realizar exposiciones cervicales anteriores, disectomía y fusión instrumentada. 4. Exponer para la realización de la descompresión lumbar. 5. Colocar tornillos transpediculares a nivel lumbar. 6. Realizar colocación de tornillos a nivel de los recesos laterales a nivel cervical. 7. Realizar xifoplastía torácica y vertebroplastía. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

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8. Primer asistente en el abordaje torácico y lumbar por vía anterior. 9. Microdisección quirúrgica de los tumores intradurales. 10. Primer asistente en la fusión inter corporal a nivel dorsal. 11. Cierre de durotomías inadvertidas. 12. Retiro de injerto de cresta iliaca ventral y dorsal para la fusión cervical. 13. Aplicar la tracción cráneo espinal. 14. Colocar y manejar el halo Vest. 15. Instruir acerca de la técnica para colocar un drenaje subaracnoideo lumbar a los residentes junior. Competencias basadas en los conocimientos 1. Revisar la biomecánica de la unión cráneo cervical, columna cervical, toracolumbar y columna lumbar. 2. Revisar la biomecánica de las fijaciones espinales más comunes. 3. Revisar la definición de inestabilidad espinal en base de los principios de Punjabi y White y otros autores. 4. Reconocer los signos radiográficos de inestabilidad degenerativa por neoplasia, traumática y congénita. 5. Revisar las indicaciones para el uso y su efectividad en las ortosis espinales más comunes. Discutir el grado de inmovilización segmental y regional que estas ortosis proveen. 6. Revisar las indicaciones y la fisiología del monitoreo intra operatorio medular. Describir los aspectos técnicos y sus indicaciones. 7. Comparar y contrastar las indicaciones de los abordajes anterior y posterior a la columna cervical para el tratamiento de hernia discal, espondilosis e inestabilidad. 8. Discutir el rol de la corporectomía en el manejo de los desórdenes cervicales. 9. Comparar y contrastar las indicaciones para la disectomía cervical anterior con o sin fusión inter corporal anterior. 10. Discutir las indicaciones y técnicas para la fusión cervical anterior y posterior. 11. Explicar la biología del hueso biológico y las opciones de reemplazo óseo en el tratamiento de cirugía espinal. 12. Revisar el diagnostico y el manejo de los tumores espinales primarios, tumores de la medula espinal y la radioterapia espinal. 13. Discutir el manejo de las heridas por proyectiles de arma de fuego y otras armas

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penetrantes en la columna. 14. Revisar los signos, síntomas y opciones de manejo en el tratamiento de la medula anclada en adultos y la siringomielia. 15. Revisar los principios de manejo de las infecciones espinales espontaneas y post operatorias. 16. Revisar los principios de manejo de las fistulas de liquido céfalo raquídeo a nivel espinal. 17. Discutir el manejo quirúrgico de las lesiones intradurales congénitas, neoplásicas y vasculares a nivel espinal. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Comunicarse efectivamente para maximizar el entendimiento de los pacientes y la familia a. Habilidad para discutir el diagnóstico de patología espinal con pacientes y familiares adecuadamente. b. Escuchar y anotar las preocupaciones del paciente y su familia 2. Proveer al paciente y a sus familiares una educación efectiva en forma verbal y escrita. 3. Tener habilidad para escuchar a los familiares y escoger adecuadamente la información a dar. 4. Comunicarse efectivamente y respetuosamente a los miembros del equipo de salud. 5. Asumir un rol apropiado en el equipo de salud. 6. Comunicarse apropiadamente con otros trabajadores de la salud. 7. Expresarse confiado y de manera adecuada en conferencias. Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrar respeto, comprensión e integridad en circunstancias estresantes. 2. Demostrar sensibilidad y respeto a la cultura, edad, y discapacidades del paciente en todo momento. 3. Admitir errores 4. Responder bien a la crítica constructiva 5. Honrar su palabra 6. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Seguir los principios éticos. 8. Establecer relaciones éticas con la industria 9. Expresar sensibilidad a diversos grupos de pacientes. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

10. programa de formación…

11. Demostrar sensibilidad con diferentes grupos de pacientes. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollar y mantener el deseo de aprender de los errores. 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de estudios. 3. Realizar una opinión crítica de la literatura, aplicando los principios de medicina basada en evidencia en columna. 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en promover el aprendizaje de otros. Por ejemplo: Estudiantes de medicina, enfermeras y otros miembros del equipo de salud. 5. Identificar áreas en la neurocirugía pediátrica en la cual el conocimiento actual es inaplicable o inadecuado 6. Aplicar información epidemiológica para determinar el riesgo y el pronóstico y para asistir en el mantenimiento de la salud y en el manejo de las enfermedades espinales. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de los sistemas de salud. 2. Demostrar compromiso con la práctica medica según costo efectividad teniendo conocimiento acerca del impacto económico para opciones de tratamiento en columna.. 3. Anticipar las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 4. Reconocer el impacto del equipo de salud en el sistema y su influencia en la medicina espinal. 5. Identificar y trabajar con otros profesionales y organizaciones en salud que puedan ayudar en el cuidado del paciente. 6. Avocarse al cuidado del paciente con calidad, y ayudar a los pacientes en los retrasos del sistema. NEUROCIRUGIA FUNCIONAL OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Definir neurocirugía funcional y los procedimientos a nivel de nervio periférico y reconocer sus aplicaciones adecuadas. Describir la anatomía apropiadamente y presentar a los pacientes que son candidatos para los procedimientos funcionales y de nervio periférico.

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Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades Clínicas 1. Formular y documentar un apropiado diagnóstico diferencial y tener un plan de manejo básico para problemas en neurocirugía funcional y de nervios periféricos básicos. 2. Entender las indicaciones e interpretar los resultados de los estudios de laboratorio e imágenes relacionados a neurocirugía funcional y cirugía de nervio periférico. 3. Educar a pacientes y familiares acerca de la condición medica actual, los riesgos, objetivos, limites y alternativas para la cirugía funcional y de nervio periférico. 4. Demostrar habilidades en pacientes críticos en general y neuroquirúrgico. 5. Trabajar con profesionalismo como integrante del equipo neuroquirúrgico y miembro del equipo de salud. Performance Quirúrgico 1. Abordajes quirúrgicos para neuromodulacion de la medula espinal. 2. Abordajes quirúrgicos para los síndromes de atrapamiento mayores de los nervios periféricos. 3. Abordajes quirúrgicos para neuromodulación de nervios periféricos. 4. Conocer las bases del uso del marco de estereotaxia para el blanco de los núcleos subtalámicos, globus pallidus y el tálamo para casos de movimientos involuntarios. 5. Procedimientos quirúrgicos para el manejo de espasticidad. 6. Realizar implantación de estimuladores medulares. 7. Realizar colocación de bombas intratecales. 8. Resección de nervios periféricos oncológicos con problemas. 9. Asistir en la exposición del plexo braquial. 10. Realizar rizotomias dorsales 11. Realizar rizotomias del trigémino. Competencias basadas en los conocimientos. Funcional 1. Describir los factores de elección de neuroimagenes como guía para los procedimientos de estereotaxia funcional (TC, RMN, angiografía). 2. Explicar la racionalidad para varias secuencias de RMN usadas en los procedimientos funcionales.

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Discutir los beneficios y limitaciones de los procedimientos que utilizan el marco de estereotaxia. 4. Discutirá la selección de los pacientes para la talamotomía ventrolateral y palidotomía. 5. Discutir las ventajas y las desventajas de los procedimientos ablativos. 6. Listar la complicaciones de la talamotomía ventro lateral, palidotomia uni y bilaterales. Nervio Periférico. 1. Definir al sistema nervioso autonómico: a. Diferenciar simpático y parasimpático. b. Discutir la distribución anatómica c. Identificar a varios neurotransmisores. d. Discutir el Sd. De Horner. 2. Comparar y contrastar un nervio periférico de un nervio craneal. a. Histológicamente. b. Respuesta ante una injuria c. Zona de entrada de la raíz. 3. Describir los términos de regeneración del nervio. a. Especificidad. b. Inicio de la reinervación c. Final de la reinervación. 4. Dibujar el plexo braquial completo 5. Discutir acerca del plexo lumbar. 6. Discutir acerca de los daños por estiramiento, por proyectiles y avulsión: a. Definición b. Etiología típica. c. Hallazgos médicos. d. Hallazgos eléctricos. e. Manejo no quirúrgico. f. Indicaciones de cirugía. g. Hallazgos intraoperatorios. h. Potencial de recuperación. 7. Describir las localizaciones anatómicas de los sitios de atrapamiento de nervios mas comunes. Listar las diferentes bandas y arcadas que producen entrampamiento. 8. Proveer un diagnostico diferencial para síndromes de entrampamiento mas comunes. a. Diferenciar radiculopatias de entrampamiento b. Discutir los trastornos por esfuerzo repetitivo. 9. Discutir neuropatías por atrapamiento poco frecuentes: a. Canal de Guyon

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b. Atrapamiento supra escapular c. Túnel radial a nivel del antebrazo. d. Túnel del tarso. e. Síndrome piriforme. 10. Explicar el uso de la electromiografía y potenciales evocados sensitivos en el manejo de la patología de nervios periféricos. a. Fisiología b. Hallazgos típicos en neuropatía c. Hallazgos típicos en lesión del nervio. d. Hallazgos típicos en regeneración del nervio. 11. Discutir las neuropatías metabólico hereditarias mas comunes. 12. Discutir la quemadura y los daños por electricidad en los nervios. 13. Clasificar los tumores del sistema nervioso periférico. 14. Discutir la fisiopatología de la NF1 y la NF2. 15. Discutir el tiempo para realizar la cirugía de nervio periférico: a. Lesión por laceración. b. Lesiones por quemadura c. Lesiones por proyectiles. d. Lesiones iatrogénicas. e. Lesiones quirúrgicas. f. Lesiones por inyectables. 16. Discutir las prioridades de mejoría en la cirugía de plexo braquial. a. Motor versus sensitiva. b. Mejoría funcional en la flexión del codo, aducción del hombro, etc. 17. Discutir la tensión en la zona de reparación del nervio. 18. Discutir las técnicas de reparación del nervio. a. Coaptación directa. b. Injerto de nervio c. Transferencia de nervio. d. Donación de nervio. e. Reparación epineural f. Reparación fasicular. 19. Describir al nervio en el intraoperatorio del nervio. a. Visual b. Palpación c. Neurolisis interna. d. Conducción nerviosa e. Biopsia. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal.

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programa de formación…

1.

Comunicarse efectivamente para maximizar el entendimiento del paciente y su familia. 2. Capaz de discutir los diagnósticos funcional y de nervios periféricos con los pacientes y familiares apropiadamente. 3. Escuchar y responder las preguntas del paciente y la familia. 4. Proveer al paciente y la familia información efectiva en forma verbal y escrita. 5. Usar efectivamente las habilidades de escuchar y escoger la información a dar a los familiares de los pacientes con desordenes funcionales y de nervio periférico. 6. Comunicarse efectivamente y respetuosamente con los miembros del equipo de salud 7. Asumir el rol apropiado en el equipo. 8. Se comunica apropiadamente con otros profesionales de la salud. 9. Se expresa apropiadamente y se desenvuelve adecuadamente en conferencias. 10. Se comunica efectivamente en situaciones de la vida diaria. Competencia basada en las habilidades profesionales. 1. Demostrar respeto, compasión e integridad. 2. Demostrar sensibilidad y respeto a la cultura, edad, y discapacidades del paciente en todo momento. 3. Admitir errores 4. Responder bien a la crítica constructiva 5. Honrar su palabra 6. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Seguir los principios éticos. 8. Demostrar integridad e interés hacia los pacientes superan su propio interes. 9. Tener buenas relaciones éticas con la industria. 10. Demostrar sensibilidad hacia diferentes poblaciones de pacientes. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollar y mantener el deseo de aprender de los errores. 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de estudios.

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Posadas N. …

3.

Realizar una opinión crítica de la literatura, aplicando los principios de medicina basada en evidencia en la patología funcional y de nervios periféricos. 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en promover el aprendizaje de otros. Por ejemplo: Estudiantes de medicina, enfermeras y otros miembros del equipo de salud. 5. Identificar áreas en la neurocirugía pediátrica en la cual el conocimiento actual es inaplicable o inadecuado 6. Aplicar información epidemiológica para determinar el riesgo y el pronóstico, y para asistir en el mantenimiento de la salud en el manejo de las enfermedades en los pacientes con patología funcional y de nervios periféricos. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de los sistemas de salud. 2. Demostrar compromiso con la práctica medica según costo efectividad teniendo conocimiento acerca del impacto económico para opciones de tratamiento especifico. 3. Anticipar las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 4. Reconocer el impacto del equipo de salud en el sistema y su influencia en la medicina cerebrovascular. 5. Identificar y trabajar con otros profesionales y organizaciones en salud que puedan ayudar en el cuidado del paciente. 6. Avocarse al cuidado del paciente con calidad, y ayudar a los pacientes en los retrasos del sistema.

CIRUGIA DE EPILEPSIA OBJETIVOS DE LA ROTACION Definir los procedimientos de neurocirugía e epilepsia y reconocer sus aplicaciones adecuadas. Describir la anatomía apropiada, fisiología y presentación de los pacientes que son candidatos para dichos procedimientos. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades Clínicas 1. Formular y documentar los diagnósticos diferenciales y un plan de manejo básico para problemas neuroquirúrgicos de rutina.

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2.

Entender las indicaciones e interpretar los resultados de los estudios de laboratorio e imágenes relacionados con RMN preoperatoria y monitoreo EEG. 3. Educar a pacientes y familiares acerca de la condición médica actual, los riesgos, objetivos, límites y alternativas para las neurocirugías de rutina. 4. Demostrar habilidades en pacientes críticos en general y neuroquirúrgico. Habilidades Quirúrgicas. 1. Realizar colocación de dispositivos para el monitoreo de convulsiones. 2. Asistir en craneotomías con los pacientes despiertos para resección del lóbulo temporal. 3. Realizar craneotomías para extirpar las lesiones cerebrales. Competencias basadas en los conocimientos 1. Describir la evaluación del paciente con epilepsia medicamente intratable. 2. Discutir lar indicaciones para la colocaciones de electrodos profundos. 3. Describir los tratamientos quirúrgicos de epilepsia en detalle. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Comunicarse efectivamente para maximizar el entendimiento del paciente y su familia. 2. Capaz de discutir acerca de epilepsia con los pacientes y familiares apropiadamente. 3. Escuchar y responder las preguntas del paciente y la familia. 4. Proveer al paciente y la familia información efectiva en forma verbal y escrita. 5. Usar efectivamente las habilidades de escuchar y escoger la información de los familiares de los pacientes con epilepsia. 6. Comunicarse efectivamente y respetuosamente con los miembros del equipo de salud 7. Asumir el rol apropiado en el equipo. 8. Se comunica apropiadamente con otros profesionales de la salud. 9. Se expresa apropiadamente y se desenvuelve adecuadamente en conferencias. 10. Se comunica efectivamente en situaciones de la vida diaria. Competencias basadas en las habilidades profesionales.

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1.

Demostrar respeto, compasión e integridad. 2. Demostrar sensibilidad y respeto a la cultura, edad, y discapacidades del paciente en todo momento. 3. Admitir errores 4. Responder bien a la critica constructiva 5. Honrar su palabra 6. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Seguir los principios éticos. 8. Demostrar integridad e interés hacia los pacientes superando su propio interés. 9. Tener buenas relaciones éticas con la industria. 10. Demostrar sensibilidad hacia diferentes poblaciones de pacientes. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. Desarrollar y mantener el deseo de aprender de los errores. 1. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de estudios. 2. Realizar una opinión critica de la literatura, aplicando los principios de medicina basada en evidencia en cirugía funcional y de epilepsia. 3. Demostrar responsabilidad y liderazgo en promover el aprendizaje en otros. Por ejemplo: Estudiantes de medicina, enfermeras y otros miembros del equipo de salud. 4. Identificar áreas en la neurocirugía pediátrica en la cual el conocimiento actual es inaplicable o inadecuado 5. Aplicar información epidemiológica para determinar el riesgo y el pronóstico, y para asistir en el mantenimiento de la salud en el manejo de las enfermedades en los pacientes con epilepsia. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de los sistemas de salud. 2. Demostrar compromiso con la práctica médica según costo efectividad teniendo conocimiento acerca del impacto económico para opciones de tratamiento especifico. 3. Anticipar las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 4. Reconocer el impacto del equipo de salud en el sistema y su influencia en la medicina antiepilepsia. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

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5.

Identificar y trabajar con otros profesionales y organizaciones en salud que puedan ayudar en el cuidado del paciente. 6. Avocarse al cuidado del paciente con calidad, y ayudar a los pacientes en los retrasos del sistema. NEUROTRAUMA OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Demostrar y entender la anatomía, fisiología fisiopatología y presentación de las heridas traumáticas del cerebro, medula y sistema nervioso periférico, incluyendo las estructuras de soporte. Demostrar la habilidad para formular e implementar un adecuado diagnóstico y un plan de tratamiento para las heridas traumáticas al sistema nervioso, incluyendo el manejo quirúrgico y no quirúrgico. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades Clínicas. 1. Debe ser capaz de asistir adecuadamente a un paciente en situaciones de trauma y entender los protocolos de manejo primario y secundario. 2. Puede realizar, comunicar y documentar información en pacientes con patología traumática critica en neurocirugía. 3. Formular y documentar un adecuado diagnostico diferencial y establecer un manejo básico para traumatismos craneanos, espinales y de nervios periféricos. 4. Entender las indicaciones e interpretar los resultados de los estudios de laboratorio e imágenes en los pacientes con trauma incluyendo: a. Rápida interpretación de los resultados de tomografía realizados en emergencia. b. Protocolos de imágenes en columna incluyendo radiografías, tomografías y resonancia magnética. c. Angiografía para lesiones penetrantes de cabeza. d. Estudios de perfusión para determinar el flujo cerebral en pacientes con hipertensión intracraneana. 5. Educar a pacientes y familiares acerca de las condiciones médicas reales incluyendo los riesgos, metas, límites y alternativas para situaciones de emergencia. 6. Demostrar habilidades neuroquirúrgicas en situaciones críticas para traumatismo cra-

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Posadas N. …

neal, lesiones espinales y en pacientes politraumatizados. Habilidades Quirúrgicas El residente debe ser hábil y demostrar seguridad y efectividad en: 1. Craneotomías para hematomas subdurales y epidurales. 2. Craneotomías para lesiones cerebrales penetrantes. 3. Craneotomías para hematomas intracraneales o contusiones 4. Craneotomías para fracturas deprimidas 5. Craniectomías descompresivas 6. Reparar fracturas del seno frontal 7. Craneotomías o craniectomías para hematomas epidurales, subdurales o contusiones en fosa posterior. 8. Craneoplastía 9. Colocar materiales de medición de presión intracraneana incluyendo catéteres de ventriculostomía y sistemas electrónicos. 10. Realizar twist dril y el drenaje Burr hole para drenar colecciones subdurales. 11. Manejo quirúrgico en fracturas traumáticas de base de cráneo con fistula de LCR. 12. Manejo de infecciones asociadas con lesiones expuestas del sistema nervioso central. 13. Descompresión espinal y fusión instrumentada para lesiones inestables a nivel cervical, torácico y lumbar. 14. Colocar el halo de Vest en pacientes con fracturas de Hangman. 15. Realizar exploración quirúrgica y reparación primaria en lesiones penetrantes de los nervios periféricos. Competencias basadas en los conocimientos 1. Describir las medidas de cuidado en los pacientes con politraumatismos. 2. Tener una lista adecuada de prioridades para los pacientes poli traumatizados. 3. Discutir los principios de la resucitación en pacientes politraumatizados incluyendo una adecuada restitución de fluidos, explicar los efectos del shock y los objetivos para la corrección electrolítica en los pacientes politraumatizados. 4. Describir las guías de manejo de traumatismo cerebral y espinal. 5. Discutir la fisiopatología y el manejo de la coagulación luego de un traumatismo craneal.

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Explicar el tratamiento de las convulsiones postraumáticas. 7. Describir los principios básicos en el manejo de las lesiones de los nervios periféricos. 8. Describir un examen físico sistemático para las lesiones periféricas en el trauma. 9. Listar los principios de rehabilitación en los diferentes tipos de pacientes neuroquirúrgicos. 10. Describir la fisiopatología de la hipertensión intracraneana y explicar su plan de manejo, incluyendo los argumentos a favor y en contra de las diferentes tratamientos. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1.

Comunicarse efectivamente para maximizar el entendimiento del paciente y su familia. 2. Capaz de discutir acerca de lesiones traumáticas neuroquirúrgicas con los pacientes y familiares apropiadamente. 3. Escuchar y responder las preguntas del paciente y la familia. 4. Proveer al paciente y la familia información efectiva en forma verbal y escrita. 5. Usar efectivamente las habilidades de escuchar y escoger la información a dar a los familiares de los pacientes. 6. Comunicarse efectivamente y respetuosamente con los miembros del equipo de salud 7. Asumir el rol apropiado en el equipo. 8. Se comunica apropiadamente con otros profesionales de la salud. 9. Se expresa apropiadamente y se desenvuelve adecuadamente en conferencias. 10. Se comunica efectivamente en situaciones de la vida diaria. Competencias basadas en las habilidades profesionales

1. 2.

3. 4. 5. 6.

Demostrar respeto, compasión e integridad. Demostrar sensibilidad y respeto a la cultura, edad, y discapacidades del paciente en todo momento. Admitir errores Responder bien a la crítica constructiva Honrar su palabra No atentar contra la historia clínica ni los dictados.

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Posadas N. …

7. Seguir los principios éticos. 8. Demostrar integridad e interés hacia los pacientes que superen sus mismos intereses. 9. Tener buenas relaciones éticas con la industria. 10. Demostrar sensibilidad hacia diferentes poblaciones de pacientes. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollar y mantener el deseo de aprender de los errores. 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de estudios. 3. Realizar una opinión crítica de la literatura, aplicando los principios de medicina basada en evidencia en cirugía funcional y de epilepsia. 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en promover el aprendizaje en otros. Por ejemplo: Estudiantes de medicina, enfermeras y otros miembros del equipo de salud. 5. Identificar áreas en la neurocirugía pediátrica en la cual el conocimiento actual es inaplicable o inadecuado 6. Aplicar información epidemiológica para determinar el riesgo y el pronóstico, y para asistir en el mantenimiento de la salud en el manejo de los pacientes con lesiones traumáticas del sistema nervioso central como periférico. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de los sistemas de salud. 2. Demostrar compromiso con la práctica médica según costo efectividad teniendo conocimiento acerca del impacto económico para opciones de tratamiento especifico. 3. Anticipar las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 4. Reconocer el impacto del equipo de salud en el sistema y su influencia en la medicina cerebro vascular. 5. Identificar y trabajar con otros profesionales y organizaciones en salud que puedan ayudar en el cuidado del paciente. 6. Avocarse a un cuidado del paciente de calidad y ayudar a los pacientes en los retrasos del sistema. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEUROQUIRURGICOS 1. Insertar sistemas de monitoreo intravascular para el uso y manejo hemodiná mico de los pacientes críticos incluyendo línea central, catéter arterial pulmonar y líneas arteriales. 2. Decidir que pacientes requieren craneotomía de emergencia u otros procedimientos. 3. Poder entubar a los pacientes en situaciones de emergencia y en forma electiva.

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4. Escoger una vía inicial de manejo de fluidos para pacientes nuevos admitidos en la unidad de cuidados intensivos, con los siguientes diagnósticos, y explicar los cambios en la elección basados en cada paciente, diagnostico, condición clínica, estado electrolítico y de volemia a. Traumatismo craneal b. Stroke c. Tumores d. Infecciones e. Hidrocefalia 5. Proponer los parámetros de ventilación inicial en diferentes tipos y en situaciones neuroquirúrgicas frecuentes y explicar los cambios de acuerdo la metabolismo del paciente o el estatus pulmonar. 6. Listar los mecanismos de acción y potenciales complicaciones de los medicamentos presores más comunes y de los agentes hipotensores. 7. Discutir las indicaciones, mecanismos farmacológicos, duración de la acción y efectos en el examen neurológico de la sedación, parálisis y de los agentes analgésicos más comúnmente usados en la UCI. 8. Explicar las indicaciones, ventajas y riesgos de las diferentes herramientas de monitoreo. 9. Describir los principios básicos de manejo nutricional en los pacientes neurocríticos. 10. Conocer los principios básicos de manejo de los pacientes con lesiones medulares. 11. Nombrar las diferentes estructuras que son irrigadas por los vasos mayores del cerebro y de la medula espinal. 12. Discutir la evaluación, tratamiento y pronostico de la hemorragia subaracnoidea traumática y espontanea 13. Explicar la fisiopatología y tratamiento del vaso espasmo cerebral. 14. Formular un diagnostico y tratamiento para los pacientes con isquemia cerebral. 15. Explicar la evaluación y manejo de los pacientes con hemorragia durante el nacimiento, lesiones de la medula espinal y a nivel del plexo braquial. 16. Definir muerte cerebral y discutir los métodos para realizar dicho diagnostico.

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LOS DADOS ETERNOS Para Manuel González Prada, esta Emoción bravía y selecta, una de las Que, con más entusiasmo, me ha Aplaudido el gran maestro

Dios mío, estoy llorando el ser vivo; me pesa haber tomándote tu pan; pero este pobre barro pensativo no es costra fermentada en tu costado: tú no tienes Marías que se van!

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Dios mío, si tú hubieras sido hombre, hoy supieras ser Dios; pero tú, que estuviste siempre bien, no sientes nada de tu creación. Y el hombre sí te sufre: el Dios es él! Hoy que en mis ojos brujos hay candelas, como en un condenado, Dios mío, prenderás todas tus velas, y jugaremos con el viejo dado… Tal vez ¡oh jugador! Al dar la suerte del universo todo, surgirán las ojeras de la Muerte, como dos ases fúnebres de lodo. Díos mío, y esta noche sorda, oscura, ya no podrás jugar, porque la Tierra es un dado roído y ya redondo a fuerza de rodas a la aventura, que no puede para sino en un hueco, en el hueco de inmensa sepultura. Autor: César Vallejo Poeta Vanguardista Universal

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ESPERGESIA Yo nací un día que Dios estuvo enfermo. Todos saben que vivo, que soy malo; y no saben del diciembre de ese enero. Pues yo nací un día que Dios estuvo enfermo

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Hay un vacío en mi aire metafísico que nadie a de palpar: el claustro de un silencio que hablo a flor de fuego. Yo nací un día que Dios estuvo enfermo. Hermano, escucha, escucha… Bueno. Y que no se vaya sin llevar diciembres, sin dejar eneros. Pues yo nací un día que Dios estuvo enfermo. Todos saben que vivo, que mastico… y no saben porque en mi verso chirrían, oscuros sinsabor de féretro, luyidos vientos desenroscados de la Esfinge preguntona del Desierto. Todos saben… Y no saben que la luz es tísica, y la sombra gorda… Y no saben que el misterio sintetiza… que él es la joroba musical y triste que a distancia denuncia el paso meridiano de las lindes a las lindes. Yo nací un día que Dios estuvo enfermo, grave.

Autor: César Vallejo Poeta Vanguardista Universal

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REGLAMENTO DE PUBLICACIONES La Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y calidad de vida de los pacientes. Los mapas también deben tener una escala. El Comité Editorial de la revista se reserva el NORMAS GENERALES derecho de limitar el número de Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras ilustraciones. áreas de Neurociencias En la primera página del original se Los artículos deben ser originales e inéditos consignará:- Identificación del autor o Pertenecer a una de las siguientes categorías: autores en el siguiente orden: nombre, - Editorial. apellido paterno e inicial del apellido - Página del Presidente materno, filiación institucional, ciudad y - Artículos Originales. país. - Artículos de Revisión. - Nombre de la institución o instituciones en - Reporte de Casos. las que se realizó el trabajo. - Notas Técnicas. - Nombre y dirección del autor responsable - Miscelánea neurociencias de la correspondencia, apartado postal, - Galería Fotográfica. teléfono y correo electrónico. - Cartas al Editor. El título del artículo debe ser corto y claro en Estar redactado en español o inglés, impreso castellano o portugués. Puede tener en papel bond blanco A4, espacio simple, subtítulo corto referido al tema principal del con márgenes de 3 cm. estudio. Cada sección del manuscrito empezará en Las referencias bibliográficas serán únicapágina aparte, las que se numerarán en mente las que han sido citadas en el texto, forma consecutiva. se ordenarán correlativamente según su Se entregará 1 original impreso y la versión aparición y se redactará siguiendo las electrónica del texto grabado en CD o USB, normas del Uniform Requirements for en el programa Word para Windows Manuscripts Submitted to Biomedical 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las Journals del Comité Internacional de imágenes y mapas deben ser grabados en Editores de Revistas Médicas, en su versión formato TIFF a una resolución mayor de 500 actualizada. dpi. De preferencia fotografías con buena Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark resolución. Se consideran figuras a los dibujos, mapas, Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor fotografías o gráficos ordenados con surgery: innovation in surgical neurooncology J números arábigos. Las leyendas deben ser Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de escritas en una hoja aparte; las leyendas de seis se agrega «et al» separado por una (coma) microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración.

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Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 -58

Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos TRABAJOS ORIGINALES Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/). Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis. Materiales y Métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos. Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías. Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor. Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y aportes más importantes del artículo. Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada. La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.

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ARTICULO DE REVISIÓN Resumen en español e inglés Introducción Texto de la revisión (puede ser subdividida en subtítulos) Conclusiones Referencias Bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras REPORTE DE CASOS Resumen en español e ingles Introducción Caso clínico (Historia, Tratamiento,evolución) Discusión Referencias bibliográficas La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras. NOTA TÉCNICA Resumen en español e ingles Introducción Caso clínico (Historia, Técnica y resultados) Discusión Conclusiones Referencias bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. MISCELANEA NEUROCIENCIAS Tratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias CIENCIA Y ARTE La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte. Se aceptará como máximo 3 páginas. GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas.

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Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones CARTAS AL EDITOR Deben ser redactadas según el esquema siguiente: - Texto de la carta. - Referencias bibliográficas.

Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias. ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de Publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: gpn@hotmail.com Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016; Telefax 51-1-4331691

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