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PARTO DOMICILIARIO VS PARTO HOSPITALARIO HOME DELIVERY VS HOSPITALARY DELIVERY * Dr. Dalton Avila-Gamboa ** Dr. Dalton Avila-Stagg RESUMEN. Cuatrocientas multiparas con embarazo de bajo riesgo y a termino, participaron en un estudio prospectivo para evaluar las ventajas y diferencias en la atención del parto y del recién nacido, tales como la incidencia en la morbimortalidad materna y perinatal, así como la decisión para tener su parto en casa con participación familiar o en una unidad quirófano móvil o en un hospital tradicional especializado. Intervinieron 3 grupos, distribuidos de la siguiente forma: Grupo 1, 100 pacientes, asistidas en casa por pàrteras empíricas. La evolución fue normal para la madre y el niño. La frecuencia de operación cesárea fue del 9% debido principalmente a distocia de actividad uterina; Grupo 2, 100 pacientes, atendidas en una Unidad Quirófano Movil, en la que se efectuó bloqueo peridural y conducción con ocitocina para la atención del parto. La evolución de las madres y los niños fue sin complicaciones. Se registró 15% de operación cesárea, debido a desproporción cefalopélvica y sospecha de sufrimiento fetal; Grupo 3, 200 pacientes. Todas se atendieron en la División de Ginecología y Obstetricia de un hospital de tercer nivel de complejidad. La evolución de las madres y los niños no tuvo complicaciones. La frecuencia de cesárea fue del 22%, debida a sospecha cardiotocográfica de sufrimiento fetal. Los autores sugieren que hasta que en los países de economías emergentes existan Unidades Hospitalarias especializadas en todo el país al alcance de la población, se deberá capàcitar y actualizar la tecnología de las parteras empíricas, que son los elementos reconocidos y confiables en las comunidades rurales de bajos ingresos, así como, promover la inclusión de unidades móviles que han probado su efectividad, aceptación y bajo costo. PALABRAS CLAVES: Parto domiciliario. Parto hospitalario.

ABSTRACT Four hundred multiparous, low perinatal risk, full term pregnant patients were included in a follow up study to register labor, delivery and newborn advantages and differences, aiming to reveal data about home or hospital users preferences, maternal and perinatal morbidity and mortality rates comparing traditional and modern labor assistance procedures. Group 1, was integrated by 100 women who delivered her babies following empiric traditional community assistance. 9% caesarean section rate by labor arrest was reported. Longer post partum bleeding and vaginal infection were registered as common complication in this series. Group 2, included 100 patients which delivered her baby in a Labour and Delivery Room Mobile Unit posted outside their homes. 15% caesarean section by suspected fetal distress and fetal engage dystocia were reported. Group 3, included 200 patients assisted in a traditional third level gynaecological center. 22% caesarean section rate mainly by suspected cardiotocographic fetal distress was registered. Authors suggest deliveries should be performed under professional assessment in obstetric well equipped facilities however as traditional empiric service is frequently preferred by low income minorities training and educational programs should be developed to improve communities midwives obstetric skill and abilities procedures. KEY WORDS: Home delivery. Intra hospital delivery.

______________________________ Federación Ecuatoriana de Asociaciones de Medicina Perinatal. * Especialista en Ginecología, Obstetricia y Perinatología ** Especialista en Editorial Científica


INTRODUCCION. La selección del sitio de atención del parto ha generado controversia en diversas sociedades. A partir de mediados del siglo pasado, se promovió la asistencia hospitalaria como la elegible para el nacimiento, ya que la conjunción de servicios especializados daría una mayor protección para la madre y el niño y sin lugar a dudas, el abatimiento de las elevadas cifras de mortalidad materna y perinatal, fueron el respaldo mas firme para esta decisión. Sin embargo en varios países de la región andina, persiste la atención domiciliaria provista por parteras empíricas, que tradicionalmente mantienen este servicio por generaciones. En el Ecuador, 65% de los nacimientos de las áreas rurales, se producen con esta modalidad y la mortalidad ocasionada por esta práctica es muy elevada, sin posibilidad de llevar controles fidedignos. En general, al observar las series de evaluación de estos procedimientos en sociedades de países emergentes, se registra elevados índices de morbimortalidad materna y perinatal y aún mas, secuelas neurológicas o motrices generadas pero previsibles en el momento del parto. Curiosamente, en varios países de Europa se ha promovido durante los últimos 20 años, la conveniencia de la atención domiciliaria del parto para las pacientes de bajo riesgo, respaldados por reportes (2,4) que afirman su beneficio en condiciones controladas. En Holanda por ejemplo, el 35% de los nacimientos se realizan en domicilio, atendidos por una comadrona profesional y una enfermera especializada. La mortalidad perinatal se ubica en 23 por 10.000 nacidos vivos, muy cercana a las referidas a nivel institucional. Con estos antecedentes, se llevo a cabo un estudio para efectuar la atención del parto domiciliario con el soporte de una unidad móvil provista de quirófano y servicio neonatal, estacionada a pocos metros de la vivienda de la usuaria, con el personal requerible para estas emergencias y un grupo comparativo, de pacientes de bajo riesgo, que eligieron tener su alumbramiento en una unidad hospitalaria. MATERIAL Y METODOS. Durante los meses de Enero a Diciembre del 2005 al 2007, se llevo a cabo un estudio colaborativo entre miembros de la Federación Ecuatoriana de Asociaciones de Medicina Perinatal, (FEAMP). La serie incluyó a multíparas, con antecedente de 2 a 5 partos normales, con feto vivo en presentación cefálica, trabajo de parto espontáneo y sin complicaciones obstétricas o generales sobreañadidas. Un grupo de 100 pacientes fueron atendidas por comadronas tradicionales, sin antecedentes de estudio o práctica controlada; otro grupo de 100 mujeres fueron asistidas por profesionales especializados, en unidades quirófano móviles, estacionadas a pocos metros de su domicilio. En la serie también se incluyeron a 200 embarazadas, que siguieron los procedimientos usuales intrahospitalarios. Los niños fueron asistidos y evaluados al nacimiento. Las madres que se atendieron en casa continuaron su puerperio en el hogar, igual que las que lo hicieron en las unidades móviles. En cambio, las que se internaron en un Centro Hospitalario, se mantuvieron alojadas durante 48 horas.


RESULTADOS Se atendió el parto de cuatrocientas embarazadas de termino, multíparas, entre los 18 y 32 años, evaluadas como pacientes de bajo riesgo obstétrico, con feto vivo en presentación cefálica. Tres grupos integraron las serie de estudio. Grupo 1: 100 pacientes que fueron atendidas en su domicilio por parteras empíricas; Grupo 2: 100 pacientes que fueron atendidas en una unidad quirófano móvíl, por profesionales del área de obstetricia y neonatología; Grupo 3: 200 pacientes atendidas en el Hospital Regional del Seguro Social, en la ciudad de Guayaquil. En el Grupo 1, el trabajo de parto evolucionó sin administración de medicamentos y el tiempo promedio fue de 4 horas. Se registro liquido meconeal fluido en 15 casos. No se reportó muerte de recién nacidos, ni requerimiento de asistencia especializada. 9 de las 100 pacientes, requirió operación cesárea en la Unidad Quirófano Móvil y evolucionaron sin complicaciones, En el Grupo 2, el trabajo de parto fue siempre controlado por médicos que realizaban su entrenamiento de especialidad. Todas recibieron analgesia peridural y conducción del trabajo de parto con ocitocina a dosis respuesta. La estancia dentro de la Unidad Móvil fue de 4 horas.La incidencia de operación cesárea fue del 15%. No se registraron complicaciones maternas o del recién nacido. En el Grupo 3, el trabajo de parto y el nacimiento se efectuaron en un Centro Hospitalario especializado, con personal para el área obstétrica, como neonatal. La incidencia de operación cesárea fue del 22%. No se registraron complicaciones maternas o perinatales.

DISCUSION. Las técnicas de atención del parto domiciliario descritas por De Jorge (2), señalando la participación familiar dentro de estrictas normas higiénicas y de baja sofisticación obstétrica, tal como se han promocionado en varios países de Europa, han dado como resultado una atención mas humanizada y a menor costo, con evidencias perinatales similares a las reportadas en centros provistos con tecnología electrónica de vanguardia y profesionales muy especializados, integrantes de equipos perinatales capaces de resolver cualquier tipo de complicación producida durante el embarazo. Sin embargo, Borda (1) en Colombia y Tarqui (5) en Bolivia, dan evidencia de las difíciles alternativas que se deben tomar para la atención del parto domiciliario, en lugares sin ningún tipo de control higiénico y en grupos étnicos sin preparación para apoyar la asistencia al nacimiento. Jeffery (3) señala su experiencia en ciudades de la India, donde se lleva a cabo sin el control adecuado, la administración de medicamentos ocitócicos durante el trabajo de parto, logrando la aceleración de las contracciones uterina, aunque sin una inducción y comando de su intensidad y duración. La Organización Mundial de la Salud (4), emitió en Fortaleza, Brasil, reglas y normas de manejo del parto domiciliario, sugiriendo que debe realizarse por profesionales expertos o cuando menos por parteras instruidas y especializadas en programas de atención del parto, con técnicas comunitarias de baja sofisticación.


En la serie expuesta en este estudio, se observa resultados clínicos sin complicaciones en las pacientes que recibieron asistencia intrahospitalaria. Sin embargo, el grupo que participó en la atención domiciliaria exclusiva, así como quienes recibieron atención en unidades móviles con puerperio en el hogar, registraron similares beneficios de recuperación obstétrica y neonatal, pero su proceso de integración familiar fue evidentemente más ágil y la incidencia de operación cesárea fue muy inferior. Es aceptable reconocer, que la atención intrahospitalaria o cuando menos, en unidades quirófano móviles, proporciona los recursos de emergencia para resolver las complicaciones que son imprevisibles, aún en partos de pacientes catalogadas como de bajo riesgo. También, en pacientes cuya resolución vaginal se interrumpe en la fase terminal del primer período del parto y mas aún, en la fase inicial del expulsivo y que requieren por lo tanto, de manera emergente operación cesárea, resulta logísticamente muy difícil el traslado desde su zona domiciliaria, con frecuencia apartada de los centros de atención. Para los países de economías emergentes, que no cuentan con centros hospitalarios distribuidos adecuadamente en las zonas de asentamientos humanos rurales, así como tampoco de redes de traslado con cobertura ágil y sectorizada en todo el país, las unidades quirófano móvil se convierten en una estructura de seguridad en la atención perinatal. Aunque es evidente, que el sistema ideal de servicio de la atención obstétrica y del recién nacido debe ser realizado por profesionales, aún en el domicilio de la paciente, hasta que esta realidad sea implementada es útil que se realice campañas permanentes de instrucción y capacitación a las parteras empíricas, como elementos tradicionales de las comunidades rurales, en quienes esta depositada la confianza familiar para la atención obstétrica. BIBLIOGRAFIA. 1.- Borda C.; Factores condicionantes del parto domiciliario en Bogota. Rev. Salud Pública (Bogotá) 2001; 3: 154-70 2.- De Jorge A., Van der Goes B., Ravelli A., Amelink-Verburg M.,Mol B., Nijhuis J.,Gravenhorst J.,Buiterdlyk S.: Mortality in a nationwide cohort of 529.688 low risk planned home and hospital births. Br.J.Obstet.Gynecol. 2009; 116: 1-8 3.- Jeffery P., Das A., Dasgupta J., Jefrey R.: Unmonitored intrapartum oxytocin use d in home deliveries. Evidence from Utah Pradesh. India. Reprod. Hlth. Matters.(2007); 15: 172-178 4.- OMS, 1985. Recomendaciones sobre el nacimiento. Declaración de Fortaleza. Brasil. 5.- Tarqui C., Barrada A.: Factores asociados con la elección del parto domiciliario en una zona de atención primaria en Callao, Perú. Rev.Per. Med. Exp. Salúd Pública 2005; 22: 109-116


COPIA FINAL DE REPORTE PARTO DOMICILIARIO VS PARTO HOSPITALARIO  

RESUMEN. ______________________________ Federación Ecuatoriana de Asociaciones de Medicina Perinatal. * Especialista en Ginecología, Obstetr...

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