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Cobertura ante urgencias médicas

El Fondo Nacional de Salud (FONASA) deberá pagar $41 millones de pesos para cubrir el costo de una hospitalización de una de sus afiliadas que concurrió a un centro de salud privado por una urgencia médica, permaneciendo internada 4 meses. ¿Quién realmente debería pagar esa cuenta? Al margen de la abultada cifra, el fallo de la Corte de Apelaciones de Santiago dado ha conocer en los últimos días ha reabierto la discusión sobre la adecuada cobertura ante las enfermedades. En 1999 se promulgó la así llamada Ley de Urgencias que pretendía garantizar la atención ante una urgencia médica a cualquier persona, independiente de su situación previsional. En virtud de ella, los prestadores están obligados a atender y estabilizar su condición de salud, sin poder exigir que el paciente o su familia demuestren capacidad de pago. Para ello los prestadores deberían dar cuenta de esta situación a los pacientes o familiares, para que ellos a su vez avisen al seguro de salud. Los seguros de salud están obligados a solventar los gastos incurridos en la atención de urgencia, hasta que se logra la estabilización del paciente, en un 100% en el caso de las ISAPRES y entre 90 y 100% en FONASA (dependiendo de si es libre elección o modalidad institucional). Sin embargo, el seguro no es responsable de la totalidad de los gastos posteriores a la atención inicial, sino de acuerdo a lo contemplado en el plan de salud convenido con el afiliado. Desgraciadamente existe una asimetría en cuánto saben de su seguro de salud quienes se afilian a una ISAPRE o a FONASA; estos últimos en general están menos informados probablemente por la percepción de que “paga Moya”. Por lo mismo, es más esperable que ante un siniestro de esa magnitud un afiliado a ISAPRE invoque la la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC). Aunque FONASA tiene una cobertura similar, ella opera restringida a ciertas patologías, y no de acuerdo a un parámetro financiero como en las ISAPRES (cuando supera en 30 veces la cotización mensual del afiliado en un año, mínimo 60 UF y máximo 126 UF) La Ley de Urgencias ha significado un importante avance en la cobertura de las personas, y no parece ser la raíz del problema. En el caso que ha reabierto la discusión pública, el verdadero problema parece ser por una parte la insuficiente información disponible para los afiliados, y por otra la inadecuada gestión del caso por el seguro público de salud, Asimismo, no es descartable que se trate de un ejemplo de riesgo moral posterior; esto es, tanto el afiliado como el prestador tienen incentivos a sobretratar invocando esta garantía legal. El esquema actual de seguros de salud muchas veces es acusado de significar un gasto periódico cierto, pero que no garantiza una adecuada respuesta cuando se necesita. Esta percepción puede ser errada en la mayoría de los casos, pero no por ello menos costosa. De hecho, es probable que los chilenos estemos “sobreasegurados” en salud, es decir, que estemos gastando más en seguros de salud de lo adecuado desde el punto de vista de la eficiencia.


Tres son las principales coberturas que operan simultáneamente para los trabajadores dependientes y sus cargas en nuestro país: el plan de salud, la ley de urgencias y las garantías explícitas en salud (GES). Adicionalmente existen otros seguros, algunos contratados voluntariamente (“seguros complementarios”), otros acordados por los seguros de salud (como CAEC) y otros no voluntarios (como la seguridad laboral, la cobertura en caso de accidentes para estudiantes, etc.). Todos ellos significan a la larga un gasto que incide significativamente en el presupuesto familiar. Desde ese punto de vista, no parece razonable aumentar la cobertura de la Ley de Urgencias, sino mejorar su gestión e información de los afiliados. El objetivo está en garantizar el adecuado acceso a las prestaciones de salud, sin duplicar coberturas.

Thomas Leisewitz V. Académico – Facultad de Medicina PUC Investigador - Fundación Jaime Guzmán E.


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