Page 1

édito

Mariannvoe st Pré

Santé conjuguée est le fruit d’une intense collaboration, largement bénévole et militante. Merci à tous ceux qui y participent, merci à tous ceux qui auront envie de nous apporter leurs réflexions.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Ce numéro 69 sort à l’ère du changement : le nouveau gouvernement belge menace ouvertement la santé et le bien-être social. 120.000 personnes ont manifesté contre ses décisions le 6 novembre. Nous en étions– citoyens indignés, professionnels révoltés. Ce n’est qu’un début : il faudra évidemment plus qu’une manifestation pour inverser le courant. Face à nous, une droite triomphante, un monde financier arrogant. Ils nous disent que chacun doit faire des sacrifices et qu’on ne fait pas d’omelette sans casser des œufs. Mais peut-on voler les œufs des uns pour faire l’omelette des autres ? Le dossier de ce numéro 69, réalisé en étroite collaboration avec la Plate-Forme Solidarité Santé, rappelle que la Belgique n’est pas seule en scène : les politiques économiques européennes - auxquelles le gouvernement précédent a adhéré – dictent l’austérité, et ont un impact fondamental sur la vie et la santé de tous. Les mécanismes à l’œuvre sont complexes, nous vous proposons d’en examiner l’essentiel. Certains changements sont agréables. Le lecteur attentif aura noté que Santé conjuguée a subi un lifting. Nouvel emballage, nouveau produit ? Pas vraiment : fidèle à son acte de naissance, Santé conjuguée continuera à diffuser points de vue, témoignages, analyses touchant aux enjeux éthiques et politiques de la santé, dans la perspective qui fonde les maisons médicales, tout en restant ouverte aux regards extérieurs, veillant à susciter le débat. Les points de vue présentés ne rencontrent donc pas toujours entièrement ceux de la Fédération et les articles publiés n’engagent que leurs auteurs. Mais bien sûr les personnes qui s’expriment dans nos colonnes partagent nos valeurs de base. Que vous soyez membre d’une maison médicale, travailleur, chercheur dans d’autres domaines, professionnel de santé ou profane, vous avez quelque chose à penser, à dire, autour de la santé. N’hésitez pas à nous contacter : Santé conjuguée est en partie construit sur base de contributions spontanées. Nos moyens ne sont, hélas, pas à la hauteur de nos ambitions. Pour maintenir la qualité et consolider le processus d’élaboration de Santé conjuguée, nous avons choisi de passer à trois numéros par an.

Marianne Prévost

1


2

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Europa en vermarkting beleid en verzet

INHOUDSTABEL

54 Ziekenfondsen : aanvullende diensten onder druk van

8 Fiscaal beleid in Europa ten tijde van economische crisis. Consequenties voor de gezondheid en voor de toegang tot gezondheidszorg Elias Kondilis, Chiara Bodini, Pol De Vos, Alexis Benos, Angelo Stefanini

18 Privatisering, commercialisering, vermarkting. What’s in a name ?

de private verzekeringssector Christel Tecchiato

58 “Gezondheidswerkers voor allen, allen voor gezondheidswerkers” : het groeiend tekort aan medisch personeel Marti Waals

61 Het Trans-Atlantisch Handels- en Investeringsakkoord : schadelijk voor de gezondheid en de democratie

Mathias Neel

21 Hervorming van de nationale gezondheidssystemen onder het economisch bestuur van de Europese Unie

Etienne Lebeau

65 Het plurilateraal Handel in Diensten Akkoord (TISA) ondermijnt het recht op gezondheid

Rita Baeten

25 De Europese Unie : paard van Troje voor nationale gezondheidssystemen ? Rita Baeten

32 De mutualiteiten : vooraan in de strijd voor de gezondheidszorg Morgane Dor

36 Gezondheidszorg in België : een goudmijn ? Marinette Mormont

42 Crisis, besparingen en regionalisering in België : een slechte cocktail ?

Europees Netwerk tegen de Privatisering en Commercialisering van de Gezondheid en Sociale Bescherming.

67 Van besparingen naar vrijhandel : gezondheid geofferd Marc Botenga

70 Neoliberalisme en gezondheid in Argentinië : de dictatuur van de vrije markt Alicia Stolkiner

74 Griekenland : verzet loont Sebastian Franco

76 Spanje : “witte woede” roept privatiseringen een halt

Marinette Mormont

46 Impact van de besparings-maatregelen op de toegang tot gezondheidszorg: vaststellingen van de Socialistische Mutualiteiten

toe ! Carmen San José Pérez

79 Water is een mensenrecht ! Pablo Sanchez

Ivan Dechamps

52 Cafégesprek over de commercialisering van de

83 Een netwerk tegen Goliath. Of hoe we de lobbycratie ten val kunnen brengen

openbare diensten

Gaëlle Chapoix

Marie Agnès Gilot

90 Conclusie

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

3


Het Actieplatform Gezondheid en Solidariteit verenigt actoren van diverse horizonten (vakbonden, mutualiteiten, ngo’s, een diversiteit aan verenigingen en netwerken, academici, etc.) die besloten de krachten te bundelen voor het recht op gezondheid. Het Actieplatform analyseert, sensibiliseert, mobiliseert en ageert. Dit zowel in België als daarbuiten via de aansluiting bij internationale initiatieven die opkomen voor het recht op gezondheid. Daarbij wordt niet alleen gestreefd naar een kwaliteitsvolle en voor iedereen toegankelijke zorg, maar eveneens naar een beïnvloeding van de sociale, economische, politieke en culturele determinanten die ten grondslag liggen aan de ongelijkheden op het vlak van gezondheid. Meer informatie: www.gezondheid-solidariteit.be

4

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Dossier

EUROPA en de vermarkting van de zorg Beleid en verzet Met dit themanummer hopen we een eerste aanzet te geven tot een beter begrip van de impact van de Europese Unie op de nationale sociale beschermingssystemen, de gezondheidszorg in het bijzonder. Solidariteit vormde de kern van de ontwikkeling van de naoorlogse verzorgingsstaat in de meeste Europese landen: een collectieve, sociale bescherming die als buffer moest dienen tegen individuele tegenslagen. Maar de tijden zijn veranderd: in plaats van deze sociale beschermingssystemen te versterken, faciliteert het huidig Europees beleid de ontmanteling ervan. De noties “publiek goed” en “solidariteit” lijken verworden tot niet meer dan voetnoten in een neoliberaal discours, waarbij dat softere “neoliberalisme” als een taalkundig handigheidje de onderhuidseharde kapitalistische logica moet zien te verbloemen. Wat gezondheid betreft, heeft de Europese Unie in principe nochtans beperkte bevoegdheden. Volgens de EU-verdragen geldt voor gezondheid immers het subsidiariteitsprincipe: de bevoegdheden worden aan een zo laag mogelijk beleidsniveau toegewezen. Slechts wanneer men op dit niveau niet of onvoldoende in staat is om aan bepaalde problemen het hoofd te bieden, is optreden van de EU gerechtvaardigd. Het gaat dan bijvoorbeeld over de aanpak van epidemieën, de uitvaardiging van

voedselrichtlijnen, e.d.1 De EU stimuleert verder de samenwerking tussen de lidstaten, het uitwisselen van ervaringen, ondersteunt onderzoek en innovatie op het vlak van gezondheid, maar het budget voor deze activiteiten vormt slechts een fractie van de totale EU-begroting2. De essentie van de EU op het vlak van gezondheid ligt in het uitvaardigen van regelgeving . De werking van de interne markt en het economisch bestuur van de Europese Unie vormen de twee belangrijkste mechanismen waarlangs de EU onrechtstreeks het nationaal gezondheidsbeleid beïnvloedt, i.h.b. de organisatie en financiering van de gezondheidsdiensten. En net daar schuilt het gevaar voor het nationaal gezondheidsbeleid en andere vormen van sociale bescherming die ten prooi kunnen vallen aan de uitwassen van deze wetgeving . Dat de effectiviteit van deze maatregelen, de harde besparingslogica voorop, door een steeds groter wordende groep van (economische) experten luidkeels in vraag wordt gesteld en de maatregelen de problemen zelfs verergeren, lijkt er niet toe te doen (alsof de schrijnende toestanden in vooral het zuiden van Europa al niet voldoende reden tot reflectie waren). Ondanks deze kritieken, blijft de Europese Unie vasthouden aan haar besparingsretoriek3. Al is niet iedereen slechter af. De een zijn dood, soms zelfs letterlijk te nemen, betekent de ander zijn brood. De terugschroeving van de publieke uitgaven en het stimuleren van private investeringen gaan immers hand in hand. Liberalisering van de sociale dienstverlening is het doel geworden. Dat betekent dat de activiteiten van de publieke dienstverlening bloot worden gesteld aan nationale en internationale concurrentie binnen een marktlogica die een blind geloof stelt in de “wet” van vraag en aanbod. Hoeft het te verbazen dat de private actoren op deze markt vooral geïnteresseerd zijn in het verzekeren van de goedkopere (en dus rendabele) gezondheidsrisico’s

1. Europa Nu (2014). Gezondheid voor groei. Geraadpleegd op 21 augustus 2014 via: http://www.europa-nu.nl/

3. Baeten, R. ( 2010 ). Globalisering en gezondheidszorg. De invloed van Europa op de gezondheidszorgverzekering en de markt van de

2. Greer, S.L., “The three faces of European health policy : policy, mar-

gezondheidszorg. Geraadpleegd op 21 augustus 2014 via : http://vve.

conjuguée Policy - Bijzondere kets andSanté austerity”, anddruk Society, 33( 1 ), I juni 2015 I n° 69pp. 13-24, 2014.

be/vwec2010/notulen/VWEC2010_sessie_III_Rita_Baeten.pdf

5


en de niet-rendabele risico’s aan de overheid over te laten? De vermarkting van de sociale beschermingssystemen ontdoet de notie “van publiek belang” van haar inhoud: de tegemoetkoming aan de noden en het welzijn van de bevolking staan niet langer centraal maar wel de realisatie van een snelle kapitaalwinst voor investeerders en aandeelhouders. De werking van dienstverlenende organisaties zonder winstoogmerk (zoals mutualiteiten, NGO’s, etc.) wordt ondergraven. Meer nog, de fundamenten van onze sociale beschermingssystemen komen op de helling te staan.

Zoals steeds biedt Santé Conjuguée de ruimte voor een veelheid aan analyses, die niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de Fédération des Maisons Médicales weerspiegelen. Desalniettemin worden ze gebald onder de gemeenschappelijke noemer dat gezondheid een fundamenteel mensenrecht is en de liberalisering van de gezondheidsdiensten de garantie hiervan schendt. De strijd voor het recht op gezondheid schrijft zich in dezelfde waarden in dan de strijd voor alle fundamentele rechten die mensen moeten toelaten een waardig leven te leiden.

De onderliggende mechanismen die aan het werk zijn, zijn echter complex, moeilijk te begrijpen en soms staaltjes van juridische acrobatie. Ondoorzichtig, vaak zelfs doelbewust. De onderhandelingen in het kader van het Trans-Atlantisch Handels- en Investeringspact, waar er verder in deze uitgave wordt op teruggekomen, zijn wat dat betreft exemplarisch voor de gevoerde achterkamerpolitiek. Met dit themanummer hopen we iets meer duidelijkheid te scheppen in dit complexe kluwen via de bijdragen die zowel een eerder theoretische als praktische insteek kunnen hebben. We hebben getracht steeds zo duidelijk mogelijk te zijn, zonder de zaken te oversimplificeren. Het merendeel van de auteurs werd uitgenodigd door het Actieplatform Gezondheid4 en Solidariteit, aansluitend bij eerdere mobilisatieacties tegen de commercialisering van de gezondheid . De auteurs ontleden het beleid, wijzen op de gevolgen ervan en schenken ruimschoots aandacht aan de verschillende vormen van sociaal verzet die zich op lokaal en internationaal vlak ontwikkelen.

4. Julie Maenaut, “Ou Health is not for sale ! Notre santé n’est pas à vendre ! » Santé conjuguée n°65, juli 2013.

6

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Steekkaart van de Europese Unie De Europese Commissie

De Europese Raad

De Europese Commissie (EC) behartigt de belangen van de hele EU. Ze doet voorstellen voor nieuwe Europese wetgeving en ziet erop toe dat goedgekeurde wetten in nationale wetgeving worden omgezet. Zo niet kan de EC naar het Europees Hof van Justitie stappen. Verder staat zij in voor het dagelijks bestuur van de EU: de uitvoering van het EU-beleid en het beheer van de Europese begroting. De EC bestaat uit 28 commissarissen (één uit ieder EU-land die elk verantwoordelijk is voor een bepaalde portefeuille) en een administratie van om en bij de 20.000 ambtenaren.

In de Europese Raad komen de regeringsleiders en staatshoofden (premiers en presidenten) van de lidstaten samen. Ze vergaderen meestal een viertal keer per jaar: de zgn. Europese toppen. Daarop worden de politieke richting en beleidsprioriteiten van de EU uitgezet, op basis waarvan de Europese Commissie vaak nieuwe initiatieven gaat formuleren. Er wordt ook beslist over de begroting voor de komende jaren. De Europese Raad heeft een grote politieke invloed op de EU, maar geen wetgevende bevoegdheid. Het is wel het enige orgaan van de EU dat kan besluiten dat EU-verdragen herzien moeten worden.

Het Europees Parlement Het Europees Parlement (EP) vertegenwoordigt de Europese burgers en wordt om de vijf jaar rechtstreeks door hen verkozen. De verkozenen zitten samen in Europese politieke partijen of fracties. Het EP stemt over de wetsvoorstellen van de Europese Commissie. Het doet dat samen met samen met de Raad (van Ministers) van de EU. Het Europese Parlement ziet ook toe op de democratische werking van de andere EU-instellingen en kan hen interpelleren. Het EP keurt eveneens de begroting goed, opnieuw samen met de Raad van de EU.

Andere belangrijke instellingen zijn onder meer:

De Raad van de Europese Unie

• De Europese Rekenkamer vigileert de

De Raad van de EU, soms aangeduid als de EU-Raad of de Raad van Ministers, brengt de regeringen van de lidstaten samen. De Raad kent geen vaste leden maar vergadert in verschillende samenstellingen al naargelang de te behandelen materie (bijv. Raad van Ministers van Economische Zaken en Financiën). De Raad stemt over de wetsvoorstellen van de Europese Commissie en beslist over de EU-begroting. Beiden gebeuren samen met het Europees Parlement. De Raad bekrachtigt eveneens overeenkomsten tussen de EU en andere landen op allerlei gebieden (bijv. milieu, handel, ontwikkeling, enz.) en voert het buitenlands- en veiligheidsbeleid van de EU.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

• Het Europees Hof van Justitie. Het Hof ziet erop toe dat de EU-wetgeving in alle lidstaten op dezelfde manier wordt toegepast. Wanneer deze wetgeving niet afdoende specifiek is, interpreteert het Hof deze. Het regelt ook de juridische geschillen tussen nationale regeringen en de EUinstellingen, maar ook particulieren en bedrijven kunnen zaken aanhangig maken bij het Hof. Europese financiën.

• De Europese Centrale Bank staat in voor de ontwikkeling van het Europees economisch en monetair beleid. Meer bevattelijke (zij het weinig kritische) informatie over de historiek en bestuurlijke inrichting van de EU vind je op http://europa. eu/about-eu/institutions-bodies/index_nl.htm

7


Europe et marchandisation soins : Fiscaal beleiddesin Europa ten Politiques et résistance tijde van economische crisis

Dossier Dossier

Consequenties voor de gezondheid en voor de toegang tot gezondheidszorg Elias Kondilis, Laboratorium voor Hygiëne en Sociale Geneeskunde, Aristoteles Universiteit Thessaloniki (Griekenland); Chiara Bodini, Centrum voor Internationale Gezondheid, Universiteit van Bologna (Italië); Pol De Vos, Departement Volksgezondheid, Instituut voor

Door de geslaagde combinatie van solide economieën met sterke sociale beschermingssystemen was Europa tot voor kort een aantrekkelijk continent. Maar tijden veranderen. Vandaag kampen nagenoeg alle Europese landen met budgettaire problemen. De uitgaven voor sociaal beleid worden beknot en de gevolgen van de economische en financiële crisis laten zich voelen, niet in het minst in de gezondheidszorg. Maar de Europese burgers roeren zich: doorheen gans Europa neemt de sociale onvrede toe.

Tropische Geneeskunde (België); Alexis Benos, Laboratorium voor Hygiëne en Sociale Geneeskunde, Aristoteles Universiteit Thessaloniki (Griekenland); Angelo Stefanini, Centrum voor

Dit artikel is gebaseerd op de background paper «Fiscal policies in Europe in the wake of the economic crisis. Implications on health and healthcare access (2012)1» gepubliceerd in het kader van The Lancet – University of Oslo Commission on Global Governance for Health 12/2013.

Internationale Gezondheid, Universiteit van Bologna (Italië). KERNWOORDEN  : Europa, economische crisis, besparingsbeleid, toegang tot

«De tegenstanders van de welvaartsstaat verspillen nooit een goede crisis»

zorg, mobilisatie.

De oorsprong van de crisis Na de Tweede Wereldoorlog ontwikkelden de Europese landen hun nationale stelsels voor sociale zekerheid en gezondheidszorg, veelal dankzij een sterke arbeidersstrijd. De sterke Amerikaanse economie stimuleerde de wereldwijde economische groei en dus ook in Europa. De jaren ‘50 en de «golden sixties» werden gekenmerkt door een aanhoudende economische ontwikkeling en stijging van de productiviteit. De lonen gingen omhoog en de sociale bescherming nam toe. Begin jaren ‘70 kwam hier verandering in. De markten raakten verzadigd en de winstmarges werden kleiner. De eerste tekenen van overproductie doken op. De beslissing van de olie-exporterende landen (OPEC) om de olieprijs drastisch te verhogen, verscherpte de economische spanningen en leidde tot een echte crisis. Het ging hier niet om een normale, cyclische recessie in een kapitalistische economisch bestel. De algemene economische tendens wees daarentegen op een neerwaartse trend op lange termijn. 8

Het betekende het begin van de derde structurele crisis in de geschiedenis van het kapitalisme. De eerste, in l873, tastte de kapitalistische grootmachten aan en eindigde met een massale export van kapitaal en een conflict over de verdeling van de kolonies, wat uiteindelijk uitmondde in de Eerste Wereldoorlog. De tweede structurele crisis kregen we na de crash in l929 en was de voorbode voor het uitbreken van de Tweede Wereldoorlog. Momenteel zitten we midden in de derde structurele crisis. De verzadiging van de industriële markten zet een op groei gerichte ontwikkeling zwaar onder druk. Het leidt tot meedogenloze concurrentie tussen de transnationale ondernemingen. Die zien zich verplicht hun kosten te drukken en op zoek te gaan naar nieuwe markten. In de voorbije jaren hanteerden ze hiervoor verschillende strategieën. In de jaren 80 diende het Zuiden als zuurstofballon, waar men de overproductie van de hand 1. http://www.med.uio.no/helsam/english/research/global-governance-health/background-papers/fiscal-policies-eu.pdf

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


kon doen. Mettertijd zorgde dit voor een verstikkende schuldenlast voor de Derde Wereld. Decennialang vormde de interest op deze schulden een belangrijke bron van inkomsten voor de Westerse mogendheden. Tegelijk was het een voorwendsel om de landen in het Zuiden verder te pluimen via schuldherschikking en voor de uitwerking van neoliberale beleidsmaatregelen. In de jaren 90 zien we een tweede strategie om meer zuurstof te geven aan de economie: de herstructurering van de transnationale ondernemingen. In hun eigen land kregen ze de nodige steun via allerlei fiscale aftrekken en privatiseringsprogramma’s. In het buitenland werden de ontwikkelingslanden gedwongen allerlei soorten maatregelen te aanvaarden die een verdere liberalisering, deregulering en privatisering toelieten, wat de multinationals een afzetgebied voor hun overschot aan kapitaal moest opleveren. De gezondheidssector vormde hierop geen uitzondering: de rendabele activiteiten van de sector werden steeds meer geprivatiseerd. Maar deze carrousel verhulde enkel de daling van de koopkracht in de Westerse economieën, vooral in de VS2. Om de consumptie op peil houden werden toenemende kredieten verstrekt met de daarbij horende groeiende schulden, meer bepaald in de vastgoedsector (de zgn. ‘rommelkredieten’). De derde strategie om de economie meer zuurstof te geven, is gebaseerd op het «fictief kapitaal», waarbij meerwaarde en minderwaarde gecreëerd worden op basis van speculatie. Deze irreële geldcreatie oversteeg echter de mogelijkheden van de reële economie en 2. De Amerikaanse consumptie is goed voor 25 à 30 % van het BBP op wereldschaal.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

uiteindelijk bracht dit systeem ons weer bij af. De recepten om de illusie van nieuwe groei te wekken, raken stilaan op.

De speculatiezeepbel spat uit elkaar Vanaf l985 volgt een hele reeks belangrijke Europese integratiemaatregelen. In 1990 creëert men een gemeenschappelijke markt en op 7 februari 1992 ondertekenen de Europese landen het Verdrag van Maastricht. De privatisering van de openbare sector neemt in de jaren 90 in sneltempo toe. In 2002 wordt de euro ingevoerd. In het eerste decennium van de 21e eeuw vindt de geleidelijke invoering van de Lissabonstrategie plaats, niet zonder hevige weerstand van de bevolking. We kunnen het Europees beleid van vandaag niet begrijpen zonder inzicht in de Duitse politiek. Om te groeien was het voor de Europese landen van wezenlijk belang dat de export bleef stijgen en Duitsland is het Europese exportland bij uitstek. In het hele proces van monetaire eenmaking, waarvan het land tevens de motor vormde, was Duitsland de sterkste mogendheid. Via de Duitse export naar de rest van Europa wist het Duitse establishment zelf het meeste voordeel te halen uit de euro. Het haalde zijn winst hoofdzakelijk binnen ten nadele van de volkeren in het zuiden. De crisis in landen zoals Griekenland, Italië en Portugal en het handelsoverschot van uitvoerland Duitsland zijn twee kanten van dezelfde medaille. In die drie zuiderse landen is de nationale industrie kapot geconcurreerd door de Duitse producten, wat leidde tot een enorme schuldenlast in deze landen. Het Duitse exportbeleid berust voornamelijk op loonsverlagingen in de eigen 9


Dossier Dossier

Fiscaal in Europa Europe etbeleid marchandisation des soins : Politiques et résistance ten tijde van economische crisis

bedrijven, gepaard met een meedogenloze klopjacht op werklozen en andere sociale uitkeringsgerechtigden. Het is dit beleid dat men tegenwoordig naar voor schuift als «model» voor Europa. Andere Europese landen zien zich verplicht het Duitse model te volgen. De mogelijkheid om een eigen soeverein financieel beleid te ontwikkelen, is van tafel geveegd. De situatie gaat van kwaad naar erger. Nieuwe leningen worden aangegaan om de interesten van de schuldenlast aan de banken te betalen (zoals in Griekenland) en niet om te investeren in de bevolking. De crisis blijkt het ideale voorwendsel om elke weerstand te breken en een nog radicaler proces van dit soort neoliberale «oplossingen» op te dwingen. Deze huidige recessie is nauw verbonden met de functionering van het kapitalistisch systeem zelf, zijnde een systeem dat is gebaseerd op de noodzaak van continue groei terwijl de consumptiemogelijkheden voor de bevolking steeds verder worden ingeperkt. Vermits de enige «oplossing» erin bestaat meer te verkopen om meer winst te maken en nog meer te produceren, komt het, naarmate de koopkracht daalt, in een vicieuze cirkel terecht. De overproductie brengt een surplus aan kapitaal met zich mee maar men kan dit overschot niet gebruiken om de productie te verhogen omdat het stoot op de limieten van de markt. Dit kapitaal is echter wel op zoek naar een hoog rendement. Financiële deregulering en de creatie van nieuwe financiële instrumenten moeten daarom de voorwaarden scheppen om dit rendement te realiseren. Buitensporige stimulansen om krediet op te nemen, zorgen voor een steeds groter opgeblazen zeepbel. Krediet waarborgen is immers een uitgelezen middel om geld te scheppen uit het niets. Vanaf 2006 doet de recessie echter haar intrede in de Verenigde Staten. In februari 2007 gaan de eerste banken die hypothecair krediet verschaffen daarop failliet. Hetzelfde lot is in maart 2008 beschoren aan Bear Stearns, een van de vijf grootste investeringsbanken. J.-P. Morgan Chase grijpt zijn kans en koopt de bank over voor een spotprijsje. De Europese leiders blijven herhalen dat er niets te vrezen valt voor de Europese Unie en de eurozone. In juni verhoogt de Europese Centrale Bank (ECB) zijn richttarieven (voor de interest). In september 2008 moet de Amerikaanse federale staat de hulp inroepen van Freddie Mac en Fanny Mae, twee

10

financiële privé-instellingen met een regeringsopdracht voor het waarborgen van vastgoedleningen. De drie grootste zwaargewichten van het financiewezen, Lehman Brothers, Merrill Lynch en AIG gaan failliet. De Europese leiders blijven verzekeren dat de financiële instellingen aan deze zijde van de oceaan perfect gezond zijn. Maar al gauw zullen de feiten hun woorden inhalen. In september 2008 spat de zeepbel uiteen. Meer dan twee miljoen mensen in de Verenigde Staten raken hun huis kwijt en staan op straat. Over de hele wereld is meer dan 1 miljard US-dollar met speculatieve obligatiewaarde (rommelkredieten) gedebiteerd. De ene na de andere bank moet zijn verliezen toegeven. Landen raken in paniek en overal snellen ze de eigen banken te hulp. Van Londen tot Berlijn redden de regeringen vijf wankelende banken uit de financiële problemen, via overname of op andere manieren. Gevolg: de (privé-)schuld van de bank wordt een overheidsprobleem (en dus een probleem van ons allemaal). Dit gaat gepaard met een verergering van de economische crisis. Ondanks alles blijven de officiële rapporten van de Europese Commissie in 2009 nog steeds de lof zwaaien over de verdiensten van de Europese munt. De euro heeft ons gered van de catastrofe. Een zekere vertraging in de Europese economie valt niet te ontkennen, maar niets abnormaals. In december brengt een nieuwe regering in Griekenland echter aan het licht dat de overheid de begrotingscijfers flink had opgesmukt. Aanvankelijk ontkennen de Europese autoriteiten de omvang van de tekorten. Maar uiteindelijk moeten ze toch het besluit trekken dat het probleem zich situeert bij een te grote overheidsschuld en dat de economische recessie dit probleem nog zwaarder maakt. Vanaf eind 2009 neemt de vrees voor een ernstige schuldencrisis toe. In meerdere landen, waaronder Spanje, veranderen de privéschulden - in het kader van de vastgoedzeepbel - in een overheidsschuld als gevolg van de redding van het banksysteem (bijvoorbeeld van de spaarbank Caja de Ahorro). De vertraging in de economische groei na het uiteenspatten van de vastgoedzeepbel betekent tegelijk een vermindering van de belastinginkomsten wat op zijn beurt het schuldenprobleem verergert. De daling van de noteringen voor de overheidsschuld op de internationale markten leidt bovendien tot een dramatische verhoging van de interesten op de schuld.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Daar staan we vandaag. De inperkingen van de overheidsuitgaven en sociale uitgaven waren overal contraproductief. Ze hebben geleid tot een daling van de koopkracht.

Griekenland en Spanje in de schijnwerpers De economische problemen tasten in feite alle landen aan. Maar in sommige gevallen zijn de gevolgen erger, vooral voor de overheidsfinanciën. De economische recessie staat synoniem voor een vermindering van de inkomsten uit belastingen en een verhoging van de uitgaven, vooral van de sociale uitgaven. Dit leidt

fnuiken: het zouden allemaal sleutelfactoren zijn voor de «crisis van de overheidsschuld» in Griekenland. Maar de crisis in Griekenland is het resultaat van de ongelijke ontwikkeling van Griekenland en de EU, gecombineerd met de druk die de wereldwijde structurele crisis uitoefent op de nationale economie. De deelname van Griekenland aan de EU en de eurozone verzwakte de competitiviteit van de economie van het land: invoer van goedkope producten, bijvoorbeeld uit Duitsland, vernietigden een deel van de nationale productie. Het leidde tot een constante verslechtering van de handelsbalans sinds het einde van de jaren

De huidige recessie is nauw verbonden met de functionering van het kapitalistisch systeem zelf, zijnde een systeem dat is gebaseerd op de noodzaak van continue groei terwijl de consumptiemogelijkheden voor de bevolking steeds verder worden ingeperkt. tot begrotingstekorten. En dat nog zonder rekening te houden met de redding van het schipbreuk lijdende banksysteem. Al zeer snel heeft men totaal geen controle meer over de zaken, zoals we zien in Spanje en Griekenland. Griekenland staat sinds 2010 wereldwijd in het middelpunt van de aandacht. Volgens de Europese leiders is al het onheil dat Griekenland overkomt te wijten aan het feit dat het land «boven zijn stand leeft». De welvaartsstaat is nog slechts een «hol vat». Het land creëerde een illusie door zijn ambtenaren «veel te gulle lonen» te geven en hen de mogelijkheid te bieden om op relatief lage leeftijd een «weelderig pensioen» op te nemen. Ongecontroleerde overheidsuitgaven, gecombineerd met de inefficiëntie van de staatsbedrijven, zware reguleringen voor de bedrijven die de ondernemingsgeest in Griekenland

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

80 ten voordele van de meer geïndustrialiseerde Europese landen. Na de crisis in 2007 is de toestand vervolgens sterk verslechterd. Als we de «overontwikkelde en te kostelijke overheidssector» van Griekenland vergelijken met die van andere Europese landen, stellen we vast dat die sector in feite minder ontwikkeld is. De Griekse welvaartsstaat is altijd beperkt gebleven en slecht gefinancierd. En al kunnen we niet ontkennen dat de overheidssector in Griekenland nooit echt synoniem is geweest van efficiëntie, zijn de overheidstekorten van het land toch eerder het resultaat van een daling van de staatsinkomsten dan van een stijging van de overheidsuitgaven. De Griekse regeringen hebben herhaaldelijk slechts in beperkte mate beslist om belastingen te innen bij de hoogste inkomens in hun maatschappij (of dat zelfs helemaal verzuimd). De

11


Dossier

Fiscaal in Europa Europe etbeleid marchandisation des soins : Politiques et résistance ten tijde van economische crisis bloeiende Griekse zeevaartindustrie kreeg tal van belastingverminderingen. Miljarden Grieks geld vond belastingvrij zijn weg naar Zwitserse banken. In Spanje brengt de crisis de zwakke industriële structuur aan het licht. Het land spendeert zijn geld aan goederen, geproduceerd in het buitenland. Dit veroorzaakt een negatieve handelsbalans en versmalt de wegen waarlangs de staat inkomsten kan verwerven. De recessie maakt de gevolgen van dit onevenwicht nog zwaarder. In 2007 kende Spanje een begrotingsoverschot van 20,2 miljard euro. In 2011 bedroeg het tekort 98,2 miljard. Dat is een verschil van 118,5 miljard. De belangrijkste oorzaak van deze achteruitgang: een daling van de belastinginkomsten, goed voor bijna 43% van de totale vermindering van het overheidsbudget. In alle Europese landen is ongeveer hetzelfde gebeurd. Maar de zwakke Spaanse industriële structuur en de ineenstorting van de binnenlandse markt maakten de toestand erger en doen de gevolgen langer duren. De analyse van de Duitse en Europese verantwoordelijken die met de vinger wijzen naar de overheidsschuld, raakt aan het absurde. Het is niet de overheidsschuld die het probleem vormt in Spanje. Bij het begin van de crisis was de Spaanse overheidsschuld 36,2 % van het BBP. Het begrotingstekort bedroeg amper 1,9 %. Maar sindsdien ging het dramatisch bergaf. De besparingsmaatregelen hebben een verwoestend effect: ze leiden tot een daling van de economische activiteit en van het BBP. Voor de meeste landen is een economisch herstelprogramma nodig dat moet leiden tot een stijging en niet tot inkrimping van de economische activiteit. Maar Berlijn en een deel van de bedrijfsleiders hebben hun eigen agenda en profiteren van de crisis. Een daling van de kosten, vooral van de loonkosten, moet hun helpen in de concurrentie met de pas geïndustrialiseerde landen.

Sociale gevolgen van de crisis De antwoorden van Europa op de wereldwijde crisis zijn gebaseerd op het versterken van de 12

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


marktmechanismen, in combinatie met het aanwakkeren van de concurrentie tussen landen op het gebied van de productiekosten, fiscale beleidsmaatregelen en sociale dumping. Een daling van de koopkracht van de bevolking en van de overheidsinvesteringen en voortdurende ontmanteling van de sociale beschermingsmechanismen, zijn de onvermijdelijke gevolgen. In 2012 zat 10,7% van de werkende mensen in Europa zonder werk. Een stijging met 3,6% ten opzichte van 2008 (7,1%). De jongeren zijn het zwaarst getroffen. In september 2012 bezat 22,8% van de potentiële beroepsactieve bevolking tussen 15 en 24 jaar geen job. In 2011 liep 24,2 % van de Europese bevolking (bijna 12 miljoen mensen) het risico op armoede, waarbij het risico voor vrouwen nog net iets groter was. Werk hebben, biedt vandaag geen garantie meer tegen armoede: in 2011 bevond 8,7 % van de actieve werknemers zich onder de armoedegrens. Ruim een derde van de armen behoorde tot de groep van de zogenaamde «werkende armen (working poor)». De dramatisch hoge overheidsschuld en de zogezegde «onhoudbaarheid» van de sociale zekerheidsstelsels vormen het excuus voor privatiseringen. Terwijl de sociale gevolgen van de crisis (verlies van werkgelegenheid, huisvestingsproblemen, toename van de armoede, enz.) een enorme stijging met zich meebrengen van de gezondheidsnoden, verschuift de gezondheidszorg steeds meer van een «mensenrecht dat regeringen moeten garanderen» naar een luxueus koopwaar voor wie het kan betalen. In Groot-Brittannië voerde de regering een hele reeks stapsgewijze en diepgaande wettelijke veranderingen door. Die moesten het privébedrijven mogelijk maken hun intrede te doen in de gezondheidszorg. Ze rechtvaardigde deze wijzigingen als noodzakelijk in het kader van de besparingsmaatregelen. Het ging onder meer om de erkenning en oprichting van ziekenhuistrusts met nieuwe factureringsbevoegdheden, een verandering van eigendom en van de mechanismen om kapitaal over te dragen naar de privésector, deregulering van de arbeidsvoorwaarden en -omstandigheden en privatisering van de diensten. In 2012 publiceerde de regering het wetsontwerp «sociale voorzieningen en gezondheidszorg». Het moest in april 2013 uitlopen op een systeem van gemengde financiering van de National Health Service (NHS) en een benadering van de gezondheid, aangestuurd door de markt. In Portugal forceerden de maatregelen van de Trojka3 een verlaging van de lonen, de pensioenen en de werkloosheidsuitkeringen, evenals een algemene I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

verhoging van de belastingen. Grote delen van de openbare sector werden geprivatiseerd. De nationale gezondheidsdienst ligt onder schot. Het aandeel dat de patiënt moet betalen ging drastisch omhoog. Tussen januari en oktober 2012 leidde dit tot 900.000 minder eerstelijns raadplegingen en een half miljoen minder raadplegingen op de spoeddiensten in vergelijking met het jaar voorheen. Tegelijk zorgt de «rationalisering» van de geneeskunde voor zware prijsverhogingen. De privatisering is volop aan de gang en heel wat gezondheidswerkers hebben hun werk verloren. De nationale gezondheidsdienst, opgericht in l978, stond in Italië symbool voor de welvaartsstaat. Op één lijn met de wereldwijde hervormingen in de gezondheidszorg in de jaren 80-90, voerde de regering maatregelen door ter bevordering van de concurrentie. De kosten voor de gebruikers gingen in de jaren 90 omhoog. Ziekenhuizen zijn voortaan «zorgbedrijven» met de weloverwogen intentie deze op commerciële leest te stoelen. Vandaag hebben de budgettaire besparingen (voor meer dan 20 miljard euro sinds 2010) een zware invloed op de sector. Stijgende kosten voor de gebruiker, afschaffing van bepaalde dienstverlening en minder toegankelijke zorg, in het bijzonder voor sociaaleconomisch kwetsbare groepen (vermindering van de gespecialiseerde medische zorg en van het voorschrijven van geneesmiddelen). Een recent onderzoek toonde aan dat 21% van de huishoudens verklaart minder uit te geven aan gezondheidszorg, 10 % stelde een heelkundige ingreep uit om financiële redenen, 26 % maakt gewag van lagere uitgaven voor spoedgevallen als gevolg van de hogere eigen bijdrage. Gecombineerd met de effecten van de crisis zelf, zou de huidige fiscale politiek de globale gezondheidsindicatoren kunnen verslechteren. De ongelijkheid qua toegang tot de zorg en qua algemeen welzijn neemt toe. De regeringsleiders stellen dat de nationale gezondheidsdienst niet langer houdbaar is. Dit zou kunnen betekenen dat de hervormingen in functie van meer ‘efficiency’ slaan op meer radicale mechanismen voor privatisering en commercialisering. In Spanje leidde de crisis onmiddellijk tot massaal verlies van werkgelegenheid. In een mum van tijd gingen de acht miljoen banen, gecreëerd tussen 1996 en 2007, in rook op. In augustus 2012 bedroeg de werkloosheid 25%, hoger dan ooit tevoren. De toegang tot het gezondheidssysteem veranderde ingrijpend: vroeger was het een universeel systeem, vandaag is het gebaseerd op het hebben van een job. De eigen bijdrage

3. De Trojka bestaat uit de Europese Commissie, de Europese Centrale Bank en het Internationaal Monetair Fonds. Voor meer informatie: zie verderop in dit themanummer.

13


Dossier

Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

gaat omhoog. Daarbovenop komen de besparingen in de regionale begrotingen. Allemaal veranderingen met aanzienlijke gevolgen voor de toegang en de kwaliteit van de gezondheidszorg, met consequenties voor de individuele bedragen die de mensen aan de zorg besteden. En dat voor een bevolking die al zwaar is getroffen door hogere werkloosheid en toenemende armoede. De nationale en regionale regeringen maken gebruik van de doelstellingen van de begrotingsbesparingen om een proces van privatisering van de nationale gezondheidsdienst in Spanje op te dwingen.

Privaatpublieke samenwerkingsovereenkomsten krijgen steeds meer steun. Ondertussen doet heel wat bezwarende informatie de ronde in verband met belangenvermenging, nepotisme, monopolistische ontwikkelingen en ‘hernieuwbare kredieten’, in feite vormen van ‘vriendjespolitiek’ tussen regeringsambtenaren en beheerders uit de privé gezondheidssector.

Ook in België is 15% van de bevolking arm en dit cijfer neemt toe. Vandaag formuleren de verdedigers van het neoliberale beleid harde kritieken op de ‘verspilling’ in de Belgische sociale zekerheid. Ze nemen de vakbonden vreselijk zwaar onder vuur en pleiten voor regionalistische verdeling om de solidariteit en de weerstand te breken. Toch zien we tussen 2006 en 2011 in vergelijking met het Duitse model een sterkere stijging van de werkgelegenheid. Bovendien is de tewerkstelling in België minder gefragmenteerd dan in Duitsland. Het aantal arme werkende mensen nam in België niet toe. In Duitsland is het in diezelfde periode verdubbeld en in Spanje en Griekenland steeg hun aantal nog sterker. Zeker, in België zijn de gevolgen van de crisis evenzeer zwaar en concreet voelbaar. Maar het geval van België duidt toch op het belang van de solidaire transfers en van een sterke sociale zekerheid in crisistijd. Dit suggereert dat de sociale modellen van herverdeling en solidariteit - op zijn minst op de korte termijn - beter in staat zijn om banen, inkomens en sociale zekerheid te beschermen. De EU - hierbij gesteund door de werkgeversorganisaties - verhoogt echter onophoudelijk de druk op België om nauwer aan te sluiten bij Duitsland, zowel op het vlak van de arbeidskosten als wat betreft de inkrimping van de overheidsuitgaven.

Men stelt het Duits economisch model voor als een ‘successtory’ en een voorbeeld om na te volgen. Het brengt echter ontzettend veel armoede met zich mee. 16% van de Duitse bevolking leeft in armoede. Bijna 5 miljoen werknemers hebben een ‘mini-job’ aan een

In Griekenland blijven de sociaaleconomische omstandigheden voor de bevolking als gevolg van de economische recessie en de strenge bezuinigingen verslechteren. In het derde trimester van 2012 steeg de werkloosheid onder de beroepsactieve bevolking

De dramatisch hoge overheidsschuld en de zogezegde «onhoudbaarheid» van de sociale zekerheidsstelsels vormen het excuus voor privatiseringen.

14

maandloon van 400 euro. Tussen l996 en 2011 steeg de werkloosheid met 8%. Dit is hoofdzakelijk te wijten aan een stijging van de arbeidsduur met 1% voor wie werkt. Verder houdt het verband met de mini-jobs die geen recht geven op sociale zekerheid. Vandaag biedt 26% van de banen geen vaste tewerkstelling (tijdelijke contracten, uitzendarbeid, verplichte deeltijdse banen). In 2010 telde men 8 miljoen arme werkende mensen, dat is 23 % van de totale beroepsactieve bevolking in het land. Amper de helft van de werknemers in de lagere loonklassen heeft een voltijdse baan. In l998 beschikte de 50% armsten van de bevolking slechts over 4% van de rijkdom in Duitsland. Dit percentage is nog verder gedaald naar 1% in 2008.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


tot 24,8%. In 2011 verklaarde 28% van de Griekse bevolking (tegenover 22% in 2008) dat ze zich materieel zeer veel moesten ontzeggen en dat ze niet meer konden voorzien in basisbehoeften, zoals huur betalen, om de twee dagen vlees, vis of kip eten of nog het huis verwarmen. In dergelijke omstandigheden hoeft een verslechtering van de gezondheidstoestand van de Griekse bevolking niet te verbazen. Economische crisissen uit het verleden geven aan dat bij een economische recessie en zeer snel toenemende werkloosheid kindersterfte, zelfmoord, doodslag, cardiovasculaire ziektes enzovoort toenemen. Daarnaast sterven meer mensen aan overdraagbare ziektes. De toename van infectieziektes, ondervoeding, alcoholmisbruik, geestesziektes, het is allemaal in verband te brengen met de economische crisis. Tussen 2008 en 2011 ging het kindersterftecijfer in Griekenland omhoog met 51%. Het weerspiegelt de scherpe achteruitgang van de sociaaleconomische omstandigheden in dit land in de crisisjaren. De sterfte als gevolg van zelfdoding en moord steeg tussen 2007 en 2010 met respectievelijk 11,5 en 40 % (van 2,6 zelfdodingen en 1,0 overlijdens door doodslag per 100.000 mensen in 2008 naar resp. 2,9 en 1,4 in 2010). Voor de mannelijke bevolking onder de 65 jaar is de toename van de sterftecijfers als gevolg van specifieke oorzaken nog veel frappanter. Eerdere analyse van cijfers van de Europese afdeling van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO Europe) voor 1997-2007 bevestigt deze tendens. Ze bracht aan het licht dat in 2008 en 2009 de sterftecijfers voor mannen onder de 65 jaar als gevolg van zelfdoding, doodslag en infectieziektes ruim uitstegen boven de verwachtingen, op basis van het decennium voorafgaand aan de crisis (1997-2007). Een meer recente analyse van Eurostat over de openbare gezondheid voor de jaren 2000-2010 wijst eveneens op hogere sterftecijfers. Tussen 2007 en 2010 steeg het sterftecijfer als gevolg van zelfdoding bij mannen van 30 tot 34 jaar en van 50 tot 54 jaar respectievelijk met 75 % en 82 % (een stijging van resp. 4,5 en 6,3 overlijdens per 100.000 mannen in 2007 naar 7,8 en 11,5 overlijdens per 100.000 in 2010).

Gezondheidscrisis en een restrictief gezondheidsbeleid: een fatale combinatie De geschiedenis leert ons dat economische crisissen over het algemeen gepaard gaan met veranderingen in het gebruik van en de vraag naar gezondheidsdiensten. Gezinnen maken minder gebruik van gezondheidszorgen als gevolg van een daling van hun inkomen. Dit gaat op zijn beurt samen met een stijgende vraag naar openbare I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

dienstverlening. In tijden van economische recessie kan dit onhoudbaar zwaar gaan wegen op die openbare gezondheidsdiensten. Ook Griekenland lijkt dit scenario te volgen:

• Na gedurende tien jaar te zijn toegenomen (19982008), daalden de privé-uitgaven voor gezondheid sinds 2009 sterk: met 16,2 % tussen 2008 en 2010. Dit geeft een beeld van de mate waarin gezinnen in tijden van crisis niet langer in staat zijn beroep te doen op gezondheidsdiensten die ze zelf moeten bekostigen.

• De vraag naar openbare gezondheidsdiensten gaat in omgekeerde lijn. Tussen 2009 en 2011 steeg het aantal patiënten, opgenomen in openbare ziekenhuizen, met 37 %. Bovendien vervijfvoudigde de gemiddelde jaarlijkse groeivoet van de in publieke ziekenhuizen gehospitaliseerde patiënten bijna over de periode 2009-2011 (11,3%) in vergelijking met de periode 2000-2008 (2,3%) voorafgaand aan de crisis. Er is een duidelijke toename van de noden in de gezondheidszorg. Tegelijk maken de Griekse gezinnen minder gebruik van de dienstverlening omwille van de daling van hun inkomen. Maar vervolgens krijgen we een exponentiële stijging van de vraag naar dienstverlening in de openbare sector. Het antwoord van de Griekse regeringen in deze context was bezuinigingsmaatregelen: onderfinanciering en kleinere overheidsdiensten, verhoging van de eigen kosten voor de gebruiker en verdeling van de kosten. Tussen 2009 en 2011 daalden de totale uitgaven van het ministerie van gezondheid in Griekenland met 1,8 miljard euro. In 2011 betaalden de patiënten voor diensten die voor de crisis gratis waren echter 25,7 miljoen uit eigen zak, alleen al voor de ambulante diensten die gedurende de normale openingsuren overdag in het ziekenhuis worden verstrekt. De Griekse regeringsautoriteiten en personen uit eerdere regeringscoalities bleven beweren dat de crisis in Griekenland geen bedreiging vormt voor de volksgezondheid. Ondertussen stelt een rapport van de WHO over de financiële crisis en de wereldwijde economische crisis al in 2009 dat “bepaalde landen bijzonder veel risico lopen (…), meer bepaald de ontwikkelde landen die noodhulp hebben gevraagd aan het IMF. Dit kan immers aanleiding zijn tot gedwongen uitgavenbeperkingen gedurende de tijd van de terugbetaling van de lening.” Vandaag vormt de combinatie van een langdurige economische recessie en een neoklassiek beleid van herschikkingen in Griekenland een dubbel gevaar voor de volksgezondheid en het welzijn van de bevolking. 15


Dossier

Fiscaal in Europa Europe etbeleid marchandisation des soins : Politiques et résistance ten tijde van economische crisis

Om dit gevaar daadwerkelijk te counteren, is de eerste stap wel het te erkennen.

Burgers gaan overal in verzet Via openbare manifestaties en allerlei soorten acties, soms met gewelddadig protest, bieden de Europese burgers weerstand aan de programma’s voor structurele hervormingen. Een paar voorbeelden. In Groot-Brittannië voerde het publiek maandenlang campagne tegen de nieuwe gezondheidswet. Doel was het ongedaan maken van de topdown reorganisatie van het NHS via de ‘Health Care and Social Care Act’. Gezondheidswerkers en burgers kwamen samen op straat tegen de toenemende rol van de privésector in de gezondheidsdiensten. Maar na maanden actie, toen het ontwerp eenmaal definitief wet was, viel het protest stil. In november 2012 besliste een groep gezondheidswerkers een nieuwe politieke partij op te richten om de hervormingen in de gezondheidssector via politieke weg te lijf te gaan. De partij ‘National Health Action’ streeft naar het herstel van het NHS als gezondheidsdienst gefinancierd door de overheid en gratis voor al wie het nodig heeft. In Spanje botsten de privatiseringen en andere bezuinigingen op onverwachte en felle weerstand. Weerom waren het niet alleen de professionele gezondheidsteams die het openbare gezondheidssysteem met veel verve verdedigden. Het verzet kwam tegelijk van gewone burgers die zeer tevreden zijn over de bestaande gezondheidsdiensten. Niet eerder in de geschiedenis zagen we zo’n grote eenheid over alle beroepscategorieën en hiërarchische posities heen (artsen, verpleegkundigen, gezondheidswerkers). Het bracht in Madrid en in andere regio’s een enorme beweging op gang, “de witte woede” («la marea blanca»), een maandenlange staking gecombineerd met een massale mobilisatie op straat die zeer veel aandacht kreeg in de media. De afgelopen jaren ontstonden tal van initiatieven vanuit de burgermaatschappij en het gezondheidspersoneel. Een brede discussie kwam op gang over hoe een andere wending te geven aan het beleid van privatiseringen. Allerlei groepen die het openbare gezondheidsstelsel verdedigen, zien het levenslicht: ‘Federacion de asociaciones para la defensa de la sanidad publica’, ‘Depeus per la salut publica’ in Catalonië en het

16

‘Centre d’anàlisis i programmes sanitaris’. In bepaalde wijken gaan mensen over tot de oprichting van eigen medische eerstelijnshulpcentra. In het kielzog van de Movimiento 15-M (15 mei-beweging van de Indignados) ontstaan burgerplatforms uit protest tegen de budgettaire besparingen. Ze trekken naar het gerecht met verzoekschriften tot herroeping van de bezuinigingsmaatregelen die volgens hen dodelijk zijn voor de burgers, enz. In Griekenland groeit een brede volksbeweging voor het recht op gezondheidszorg met verschillende doelstellingen. Een nieuw ingevoerde maatregel verplicht patiënten een entreekaartje van 5 euro te betalen voor de ambulante medische zorgdiensten. De mensen verzamelen zich en zetten druk op de administratiekantoren van de openbare ziekenhuizen om dicht te blijven en zo de toepassing van de maatregel te verhinderen. Tegelijk groeit een solidariteitsbeweging met diegenen die hun werk kwijt zijn en daardoor meteen uitgesloten zijn van elke vorm van verzekeringsstelsel. In het land ontstaan lokale solidaire poliklinieken. De initiatieven houden zich ver af van liefdadigheid. Beroepsmensen uit de medische wereld verstrekken samen met vrijwilligers eerstelijns gezondheidszorgen aan wie het nodig heeft. Doel is solidariteit te combineren met het mobiliseren van de mensen, zowel de professionele mensen uit de sector als de patiënten, tegen de doorgevoerde maatregelen en voor het recht op gezondheidszorg. Meer recent kwam deze zelfde beweging in actie tegen de regeringsbeslissing om een aantal openbare ziekenhuizen te sluiten. In Thessaloniki lukte een breed gedragen actie trouwens in het doen uitstellen van de toepassing van die maatregel. Ook in Portugal zien we in allerlei vormen hevig volksverzet. Sinds het begin van de crisis kende het land vier algemene stakingen. Meerdere nationale betogingen brachten mensen uit alle lagen van de bevolking samen. Juli 2012 ging meer dan 80 % van de dokters in staking. Op 15 september 2012 kwamen honderdduizenden mensen op straat in alle grote steden van het land.

Gezondheid, het nieuwe werelderfgoed Gezondheid is een openbaar goed en een mensenrecht. Mensen zien echter steeds meer in dat dit mensenrecht

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


op de helling staat. Het doet een levendig debat ontstaan zowel onder de activisten, als onder academici. Deze ideeën zijn de motor gaan vormen voor de verdediging van de openbare sector en de promotie van een nieuw werelderfgoed: de gezondheid. Op 7 februari 2014 dienden het Europees Netwerk tegen de Privatisering en Commercialisering van de Gezondheid en Sociale Bescherming en het Actieplatform Gezondheid en Solidariteit een symbolische aanvraag in bij de UNESCO voor de erkenning van het Europees Sociaal Model als werelderfgoed. De Universele Verklaring van de Rechten van de Mens stelt klaar en duidelijk dat sociale en economische rechten mensenrechten zijn. Voor het behoud en de toepassing hiervan zijn een sterke regering en een sterke overheidssector nodig – als noodzakelijke, hoewel niet voldoende voorwaarde. De Internationale

Er zijn in de geschiedenis momenten waarop de sociale logica het stuur moet overnemen. Conventie betreffende de economische, sociale en culturele rechten vertaalt deze verklaring in een dwingend engagement. Vanuit dit perspectief kunnen we de structurele aanpassingsmaatregelen die systematisch de openbare diensten zoals de gezondheidszorg, het onderwijs en de sociale zekerheidsstelsels ontmantelen, beschouwen als een oorlog tegen de armen. De sterftecijfers en andere gezondheidsindicatoren meten het gewelddadig karakter van deze oorlog. We mogen een gezondheidssysteem niet beschouwen als een markt, maar als een gemeenschappelijk goed. De prioriteiten van dit systeem moeten vertrekken van het algemeen welzijn, met gedeeld risico en waarbij de zorgverstrekkers verantwoording moeten afleggen tegenover de gemeenschap. “In plaats van ons te baseren op medische zorgen als zuiver individueel recht, zouden we beter uitgaan van een collectief recht op openbare gezondheid. Als we dit recht op maatschappelijk niveau zouden toepassen en ons zouden toeleggen op de onderliggende determinanten die bepalend zijn voor de gezondheid, zou dit de ondraaglijke ongelijkheden als gevolg van de globalisering al heel wat afzwakken.” Nu moet de overheid juist investeren in opvoeding en onderwijs, gezondheidszorg en infrastructuur. De I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

sociale noden zijn immens. Ze vereisen programma’s voor huisvesting, kinderopvang, openbaar vervoer, gezondheidszorg, opleidingsdiensten, culturele ontplooiing. Wie betaalt echter? De staat zit in de schulden en die overheidsschuld is enorm. Een taks op de hoge inkomens en grote fortuinen zou een eerste stap zijn. In Europa bezitten 3,2 miljoen families gezamenlijk een financiële rijkdom van 7,800 miljard euro. Een taks op het financieel vermogen van de 2% rijksten zou jaarlijks 100 miljard euro opbrengen. Hierbij is Europese solidariteit noodzakelijk: als de taks daar terechtkomt waar hij wordt geïnd, begunstigt dat nogmaals de rijkste regio’s. De bloeiende regio’s hebben een verantwoordelijkheid ten aanzien van de armere gebieden. Er zijn in de geschiedenis momenten waarop de sociale logica het stuur moet overnemen. In de 19e eeuw verzette het parlement zich tegen het verbod op kinderarbeid onder het mom van volgend prachtig argument: ze hadden de perfecte grootte om in de mijn te werken. De arbeidersbeweging heeft toen haar sociale logica opgedwongen en de verandering kwam er uiteindelijk dankzij een parlementaire meerderheid. Het is hoog tijd dat men gevolg geeft aan de elementaire logica die stelt dat de geproduceerde welvaart moet dienen ter verbetering van de levensomstandigheden voor iedereen. We hebben nood aan een economie die niet is gericht op winst voor een minderheid, maar een economie die beantwoordt aan de behoeften van de meerderheid. En deze economie moet verstrengeld zijn met een benadering van het globale ecosysteem om de toekomstige generaties te beschermen. Dit onderstelt natuurlijk een radicale verandering van onze maatschappij. Stuckler en McKee onderschrijven dit: “Er is een alternatief: op een moment van financiële crisis mogen de beroepsmensen uit de openbare gezondheidszorg niet stil blijven.” Ze moeten het publieke debat aanzwengelen en het politiek bewustzijn ontwikkelen. De mobilisatie van de burgermaatschappij moet bijdragen tot het ontluisteren en dwarsbomen van de neoliberale orthodoxie. De strategieën van activisme moeten leiden tot een bredere sociale verandering. Dat is de uitdaging. 

Ten behoeve van het leesgemak werden de referenties uit de tekst weggelaten. Indien u deze graag wenst, mag u altijd contact opnemen met de redactie.

17


Dossier Dossier

Mathias Neelen, socioloog, master in het management en beleid van de gezondheidszorg, medewerker van de studiedienst van de Socialistische Mutualiteiten. KERNWOORDEN  : privatisering, vermarkting, commercialisering.

Europe et marchandisation des soins : Privatisering, Politiques et résistance commercialisering, vermarkting. What’s in a name ?

De privatisering van de gezondheidszorg is een belangrijk onderwerp van debat in vele Europese landen. Door de ene wordt privatisering gezien als de remedie bij uitstek voor de huidige efficiëntieproblemen en crisis van de welvaartsstaat. Anderen vrezen voor toenemende kosten, ongelijkheid en onrechtvaardigheid. In dit artikel tracht de auteur duidelijkheid te scheppen in het debat hierrond en daarmee samenhangend in de verwarring omtrent de gebruikte terminologie van privatisering, commercialisering en marktwerking.

Private versus publieke zorg: andere doelstellingen? Algemeen genomen betekent privatisering het overdragen van taken uit de publieke sector naar de private sector. De publieke sector omvat veelal organisaties beheerd en bestuurd door de overheid. Het doel van de publieke sector is zich zo te organiseren dat de diensten die men verleent voor de hele bevolking in hoge mate toegankelijk zijn. Openbare ziekenhuizen zijn hiervan in principe een voorbeeld. De private sector daarentegen bestaat uit organisaties en diensten die niet door de overheid uitgebaat worden maar door privé-instanties of privépersonen. Het kan hier gaan van kleine initiatieven (bestaande uit één persoon) tot grote multinationale ondernemingen. Daar waar de publieke sector winst maken nooit als doel heeft, kan dit in de private sector wel het geval zijn. Het is echter niet zo dat elke private onderneming per definitie uit is op winst. Zo heb je onder de private ondernemingen ook nonprofit organisaties zonder winst als doel. In de gezondheidszorg speelt de privatisering op diverse niveaus. De twee voornaamste zijn het aanbod en de financiering van de zorg. Qua aanbod zien we in België dat de overgrote meerderheid van de ziekenhuizen van private aard zijn, met een non-profit statuut. Deze ‘privatisering’ loopt samen met goede toegankelijkheid van de zorg en een goede kwaliteit. Er zijn natuurlijk altijd enkele uitzonderingen en het is hiervoor dat een controlerende overheid nodig is. Zij dient haar rol te 18

spelen om deze slechte leerlingen op te merken en er tegen op te treden zodat de kwaliteit, betaalbaarheid én toegankelijkheid gewaarborgd blijven. Het Belgische voorbeeld geeft weer dat het aanbod van zorg niet noodzakelijkerwijs geheel in publieke handen dient te liggen. Een mix tussen publiek en privaat aanbod kan wenselijk lijken. Wat de financiering betreft, is het overgrote deel van de gezondheidszorguitgaven in België van publieke aard. Toch betalen de huishoudens ondertussen gemiddeld 25% van de uitgaven voor gezondheidszorg uit eigen zak. Deze toenemende eigen kost en de opkomst van private verzekeringen in de gezondheidszorgen brengen gevaren met zich mee. Gezondheidsrisico’s zijn immers niet gelijk verspreid over de gehele bevolking. In een sector als de ziekteverzekering zien we een duidelijke risicoconcentratie. Tel daarbij nog eens de toenemende mogelijkheid om risicogedrag en aanleg voor bepaalde risico’s te voorspellen en de gevolgen zijn duidelijk. Een blijvende toename van privatisering zou in dit geval leiden tot risicoselectie, een toename van de prijzen en door de versplintering ook tot hogere administratiekosten. Een typisch voorbeeld hiervan zijn steeds de Verenigde Staten geweest. Terwijl in België iets meer dan 10 procent van het BBP naar gezondheidszorg gaat, zien we dat dit in de Verenigde Staten, met hun sterk geprivatiseerde gezondheidszorg, ruim 17 procent van het BBP is. Daarenboven is het aandeel van het budget dat effectief naar zorgen gaat I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


laag door de winstreservatie die speelt bij de privéspelers. Dit laatste zorgt ervoor dat de beheerskosten al makkelijk oplopen tot 15 à 25 procent. Daarbij komt dat in de periode voor Obamacare er ruim 40 miljoen onverzekerde Amerikanen waren. Dat privatisering op zich dus leidt tot kostenbeheersing valt sterk te betwijfelen en is ronduit onjuist als we naar het voorbeeld van de Verenigde Staten kijken. Een overheid die toezicht houdt op de financiering en zelf de nodige fondsen voor gezondheidszorg vrijmaakt lijkt dus noodzakelijk om de kosten onder controle te houden.

Is commercialisering gezond? De term privatisering wordt bijna automatisch in verband gebracht met commercialisering en marktwerking. In een gezondheidszorgsysteem gebaseerd op marktwerking wordt een waaier aan producten aangeboden en verwacht men van de zorgafnemers dat zij handelen als consumenten die zorg kiezen op eigen maat. De gewenste zorgkwaliteit zou hier tot stand komen door de vrije keuze van de patiëntconsument en de concurrentie tussen de zorgaanbieders. Door de werking van de markt dus. De vraag is dan onmiddellijk of gezondheidszorg wel een systeem is waar de afnemer een perfect afgewogen keuze kan maken? Dat is niet het geval. Al is de patiënt tegenwoordig meer op de hoogte dan voorheen, de kennis blijft toch sterk geconcentreerd bij de zorgverstrekkers.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Tegenover dergelijk marktgericht systeem staat het economiserend model. Dit laatste is een model waarbij kostenbeheersing centraal staat onder het toeziend oog van een sterke en regulerende overheid. Volgens tegenstanders hiervan zou de keuzevrijheid in dergelijk systeem te beknopt zijn. In de praktijk zien we dat een mix van beide systemen haalbaar moet zijn. Toch is het een feit dat marktgerichte zorg een steeds grotere impact lijkt te krijgen en meer en meer ingang vindt in de Europese gezondheidszorgsystemen. Toenemende marktwerking geeft op zijn beurt meer kans aan commerciële spelers om actief te worden op de markt van de gezondheidszorgen. Commercialisering is dus een mogelijk gevolg van privatisering en slaat op de markttoetreding van spelers die gezondheidszorg bekijken als een business waar een minimum aan winst gemaakt moet worden. Om winst te maken moet men tevens de kosten zo laag mogelijk houden. Van de gemaakte winst kan men een deel uitkeren als bonus aan medewerkers of als dividend aan aandeelhouders. Tot op heden is er geen bewijs gevonden dat commerciële aanbieders betere zorg kunnen aanbieden tegen een lagere kost door efficiënter te werken. Ondernemingen kunnen waarschijnlijk slechts succesvol zijn als ze zich enkel bezig houden met lucratieve onderdelen van de gezondheidszorg. Zoals bijvoorbeeld cardiologie of residentiële ouderenzorg. Het is echter niet wenselijk om ondernemingen winst te laten maken op de

19


Dossier

Privatisering, commercialisering, vermarkting. Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance What’s in a name ?

zorg van mensen. Iemand die lijdt aan een ziekte of gezondheidsproblemen heeft, mag niet nog eens slachtoffer worden van een op winst gericht hulpaanbod. Zij kunnen immers zorg mislopen doordat de aanbieders aan risicoselectie zouden doen om alzo hun kosten te drukken. Het is dus belangrijk dat de overheid zelf voldoende investeert in een ruim zorgaanbod. Niet alles mag aan de markt overgelaten worden. De patiënt moet kunnen rekenen op een betaalbaar zorgaanbod. Noodzakelijk hierbij is dat de overheid een aantal spelregels oplegt. Regels omtrent een transparante prijszetting, controle op het vlak van kwaliteit, de inzet van bekwaam en voldoende personeel en het behouden van toegankelijkheid in de zorg. Verder zou (een deel van) de winst die commerciële zorgverleners maken opnieuw geïnvesteerd moeten worden in de zorg in plaats van een uitkering aan aandeelhouders.

De best mogelijke zorg voor allen als objectief Binnen het debat omtrent de privatisering en toenemende marktwerking in de gezondheidszorg

moet men vooral de toenemende commercialisering en bijbehorende negatieve effecten in het oog houden. Het is hier dat de grootste risico’s en valkuilen zich bevinden. Het is immers van groot belang dat we in Europa een gezondheidszorg kennen waar er voor iedereen een hoge kwaliteit is, die betaalbaar is en toegankelijk is voor allen. Het belangrijkste in elk gezondheidszorgdebat zijn immers de patiënten en burgers. Toch moet men zich bewust zijn van de huidige situatie in Europa. Er zijn immers commerciële spelers actief en de private sector speelt, net als de publieke, zijn rol in de gezondheidszorg. Dit zijn feiten waar pragmatisch mee omgegaan moet worden. Naast de gevaren zijn er immers ook leermogelijkheden vanuit de private en commerciële sector. Men mag zich dus niet blind staren op termen als commercialisering en privatisering. Men moet ze correct gebruiken en afwegen wat er positief en negatief aan is. En zich afvragen wat de ideale mix is om te komen tot een samenleving waarbij iedereen, ongeacht inkomen of gezondheidstoestand, beroep kan doen op de best mogelijke zorg. 

Publieke gezondheidszorg? Giusti, Criel en de Béthune, schuiven vijf criteria naar voor om het publieke karakter van de gezondheidszorg te definiëren: •

Een sociaal objectief hebben: het welzijn en de autonomie van de zorggebruikers moeten centraal staan, met ruimte voor dialoog en in harmonie met de sociaaleconomische context;

Afwezigheid van discriminatie van welke aard dan ook (op basis van etnische, religieuze, politieke, sociaaleconomische gronden, etc.) in het zorgaanbod;

et aanbod richt zich naar een welomschreven bevolking opdat de dienstverleners zich H verantwoordelijk voelen en bereid zijn rekenschap af te leggen aan de gebruikers;

vereenstemming met het gezondheidsbeleid dat door de bevoegde overheden is gedefinieerd, O inclusief de dekking zoals bepaald in het sociale beschermingsstelsel.

fwezigheid van een winstoogmerk: de gezondheidsdienst mag niet gericht zijn op het maken van A winst. Dat staat los van de plicht om goede arbeidsvoorwaarden voor het gezondheidspersoneel te garanderen. Eventuele winsten moeten in de gezondheidsdienst geherinvesteerd worden of in aanverwante sociale diensten met het akkoord van de gebruikers.

(Uittreksel uit Santé Conjuguée n°56 (april 2011))

20

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Hervorming van de nationale gezondheidssystemen onder het economisch bestuur van de Europese Unie1

Dossier

De economische en financiële crisis die in 2007 losbarstte, heeft geleid tot een radicale verandering in de manier waarop de Europese Unie de hervorming van nationale gezondheidssystemen beïnvloedt. De lidstaten zijn altijd terughoudend geweest om bevoegdheden aangaande gezondheid aan de EU over te dragen. Maar naar aanleiding van de crisis, met name in de eurozone, verwierven de EU-instellingen nieuwe bevoegdheden om toezicht te houden op het nationale begrotings- en economisch beleid van de lidstaten. Gezondheidssystemen komen daarbij in het vizier vanuit het oogpunt van de openbare financiën.

Rita Baeten, sociologe en senior beleidsanalist bij het Onderzoekscentrum Sociaal Europa. kernwoorden  : Europa, gezondheidssystemen, toegankelijkheid.

De hervorming van de nationale gezondheidssystemen binnen het Europees Semester

door de Europese Commissie, vaardigt de Raad van Ministers van Economische en Financiële zaken (ECOFIN) in juli landenspecifieke aanbevelingen uit.

De nieuwe beleidsinstrumenten waarover de Europese Unie beschikt, schrijven zich in in het “Europees semester” dat in 2011 in voege trad. Het Europees semester is een jaarlijkse cyclus waarin het structureel, macro-economisch en budgettair beleid van de lidstaten wordt gecoördineerd. De EU controleert de economische en structurele hervormingen van de lidstaten op mogelijke inconsistenties en eist dat hun begrotingen en andere economische maatregelen worden afgestemd op de overeengekomen Europese prioriteiten. De EU surveilleert deze nationale budgettaire inspanningen en bepaalt of er complementaire maatregelen op Europees niveau nodig zijn.

De lidstaten van de eurozone (plus enkele andere landen) zijn gehouden tot meer ambitieuze maatregelen. Deze staan onder streng toezicht van de Europese Commissie, onder meer om de stabiliteit van de eurozone te waarborgen. Er kunnen bovendien financiële sancties worden opgelegd aan de eurolanden indien zij niet afdoende maatregelen nemen.

Deze jaarlijkse cyclus van beleidscoördinatie verloopt gefaseerd en begint in november met de publicatie van de jaarlijkse groeianalyse van de Europese Commissie. Daarin staan de EU-prioriteiten voor het komende jaar, o.m. wat betreft economische groei en jobcreatie. Vervolgens stellen de lidstaten hun nationale hervormingsprogramma’s op deze terreinen voor, evenals hun stabiliteits- en convergentieprogramma’s die de gezondheid van de overheidsfinanciën moeten aantonen. Na een beoordeling van deze programma’s I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Sinds 2012 maken ook de gezondheidszorgen deel uit van de jaarlijkse groeianalyses. Algemeen genomen, benadrukken deze analyses het belang van het verbeteren van de efficiëntie in termen van kosten en van de financiële duurzaamheid van de gezondheidszorg, met het behoud van de toegang tot kwalitatief hoogstaande zorg. Op voorstel van de Europese Commissie vaardigt de Raad van Ministers een toenemend aantal landenspecifieke aanbevelingen uit voor de hervorming van de gezondheidszorg en langdurige zorg. Terwijl in

1. Dit artikel is grotendeels een vertaling van: Baeten, R. (2014). La réforme des systèmes nationaux de santé sous la gouvernance économique de l’Union européenne, Humanitaire, p. 46-51.

21


Dossier

Hervorming van de nationale Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance gezondheidssystemen onder het economisch bestuur van de Europese Unie

2011 slechts drie lidstaten specifieke aanbevelingen voor de gezondheidszorg kregen, was dat aantal het jaar erop al gestegen tot zes en in 2013 zelfs tot 16. Naast deze lijst van 16, stelden vier andere landen zelf belangrijke hervormingen van de gezondheidszorg voor in hun nationale hervormingsprogramma’s van 2013. Als we aan deze lijst dan nog eens de vier landen toevoegen die een verplicht economisch aanpassingsprogramma kregen opgelegd (Griekenland, Portugal, Ierland en Cyprus) – waarop we zo dadelijk verder ingaan – stellen we vast dat alleen de hervorming van de gezondheidszorg in Denemarken, Zweden en het Verenigd Koninkrijk tot nu toe gevrijwaard blijft van de invloed van het Europees economisch toezicht. Het is interessant om hierbij op te merken dat het drie landen betreft die ervoor kozen om niet in de eurozone te stappen. Dit betekent ook dat de instrumenten die de EU hanteert waarschijnlijk minder bindend zijn voor deze landen dan voor de andere. We kunnen concluderen dat de hervorming van de gezondheidszorg vandaag centraal staat in het Europees Semester. De specifieke aanbevelingen op het vlak van gezondheid zijn mettertijd ook gedetailleerder geworden. Waar die in 2011 over het algemeen een grotere efficiëntie van de overheidsuitgaven voor gezondheids- en langdurige zorg beoogden, raken de aanbevelingen in 2013 ook aan de inhoud van het gezondheidsbeleid. Er zijn opvallende overeenkomsten tussen de aanbevelingen in 2013 voor de diverse landen. Voor een doelmatiger gebruik van de overheidsuitgaven focussen de aanbevelingen op het verminderen van de kosten van de institutionele zorg (zowel in rust- als in ziekenhuizen) enerzijds en de uitgaven voor geneesmiddelen anderzijds. Dat moet bereikt worden d.m.v. maatregelen zoals meer ambulante zorg, het verruimen van het aanbod van eerstelijnsgezondheidszorg en het verbeteren van de coördinatie en integratie van de zorgverlening. Wat de langdurige zorg betreft, richten de aanbevelingen zich voornamelijk op een verbetering van de preventie, het verstrekken van thuiszorg, revalidatie en het verhogen van de zelfredzaamheid van de patiënten. Voor twee landen (Bulgarije en Roemenië) moeten ook de toegang tot de gezondheidszorg en de kwaliteit ervan verbeterd worden. Deze grote lijnen tonen aan dat de hervormingen van de gezondheidszorg in het Europees Semester voornamelijk, maar niet uitsluitend, gericht zijn op een sanering van de overheidsfinanciën. Wanneer we 22

naar de inhoud kijken, zien we dat de voorgestelde hervormingen in wezen structureel zijn: ze hebben met andere woorden in principe slechts op lange termijn een effect op de begroting.

De hervorming van de gezondheidssystemen in het kader van de Europese financiële steun aan landen in economische moeilijkheden De situatie is anders voor de lidstaten die financiële steun van de EU ontvangen. De Europese mechanismen voor financiële bijstand aan landen in economische moeilijkheden dienen om de financiële stabiliteit in de EU en de eurozone te waarborgen. Deze financiële steun is gekoppeld aan bepaalde voorwaarden. De landen verbinden zich meer bepaald tot de uitvoering van een economisch en sociaal beleid dat wordt vastgelegd in een “memorandum van overeenstemming” (Memorandum of Understanding – MoU). De meeste van deze overeenkomsten voorzien belangrijke hervormingen in de gezondheidszorg. Het mechanisme verschilt voor landen uit de eurozone en landen die de euro nog niet hebben ingevoerd. Landen van buiten de eurozone kunnen van de EU bijstand krijgen voor tekorten of dreigende tekorten op hun betalingsbalans. De betalingsbalans is een overzicht van alle betalingen aan en ontvangsten van het buitenland. Letland, Hongarije en Roemenië ontvingen reeds zulke steun en in het geval van Roemenië in het bijzonder is deze steun afhankelijk van zeer specifieke maatregelen op het gebied van gezondheid. De landen uit de eurozone (Griekenland, Ierland, Cyprus en Portugal) ontvingen financiële steun van de zgn. Trojka (het Internationaal Monetair Fonds, de Europese Commissie en de Europese Centrale Bank), onder de voorwaarde om “economische aanpassingsprogramma’s” te implementeren. Dit is de meest verregaande vorm van toezicht door de EU, erop gericht om de stabiliteit van de eurozone te waarborgen en lidstaten in financiële moeilijkheden of onder zware druk van financiële markten, te helpen. Elk memorandum bevat instructies, soms uiterst gedetailleerd, over de hervorming van de gezondheidszorg. Deze instructies zijn onderworpen aan een driemaandelijkse controle, die tot sancties kan leiden in het geval van niet-naleving. Sommige van de hervormingen in de memoranda van I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


overeenstemming zijn vergelijkbaar met degene die zijn opgenomen in de specifieke aanbevelingen voor andere lidstaten. Zij omvatten een verschuiving van intramurale zorg naar de eerstelijn en een vermindering van de overheidsuitgaven voor geneesmiddelen en ziekenhuiszorg.

in betalingsregeling van ziekenhuizen (alle landen); een groepering van de ziekenfondsen (Griekenland); rationalisering in de gedekte behandelingen (Griekenland en Portugal) en een striktere begrotingscontrole (alle landen). Voor Cyprus komt daar nog een evaluatiesysteem voor de gezondheidstechnologie bij.

Andere hervormingen beogen een structureel effect op lange termijn en een verbetering van de efficiëntie van de gezondheidssystemen in termen van kosten. Zij omvatten de centralisatie van de aanbestedingsprocedures voor geneesmiddelen en medische diensten (Griekenland en Portugal); veranderingen in de terugbetaling aan apotheken en groothandelaars van farmaceutische producten via de derdebetalersregeling (Griekenland en Portugal); “e-gezondheidsdiensten” zoals het elektronisch voorschrijven voor artsen (bindende richtlijnen) evenals de implementatie van elektronische medische dossiers van de patiënten (alle landen); de herstructurering van ziekenhuizen en hervormingen

Ook andere maatregelen zouden beschouwd kunnen worden als hervormingen om de efficiëntie van de gezondheidszorg in termen van kosten te verbeteren, maar als deze niet voldoende doordacht zijn, riskeren ze de toegang tot de zorg te verminderen. Dit is met name het geval voor de verlaging van de prijzen van geneesmiddelen (in alle landen) – die verstoringen in de voorziening kan veroorzaken – , de stijging van de kosten ten laste van de patiënt om de consumptie van generieke geneesmiddelen te stimuleren en het verminderen van het aantal ziekenhuizen, ziekenhuisbedden en gezondheidswerkers (Griekenland, Portugal en Roemenië).

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

In tegenstelling tot de landenspecifieke aanbevelingen

23


Dossier

Hervorming van de nationale Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance gezondheidssystemen onder het economisch bestuur van de Europese Unie

in het kader van het Europees Semester, bevatten deze programma’s echter ook besparingen op korte termijn die niet gericht zijn op het verbeteren van de efficiëntie van het systeem op de lange termijn, maar die integendeel de toegang tot de zorg en de kwaliteit ervan ondermijnen. Niet alleen moesten al deze landen de patiëntenbijdragen voor zorg verhogen; in sommige landen werden ook maatregelen genomen om het aantal mensen met gratis toegang tot publieke zorg (Cyprus) of ziekenhuiszorg (Ierland) te beperken en om het pakket van verzekerde prestaties af te bouwen (Griekenland, Cyprus, Roemenië). Een herziening van de betalingsregeling vastgelegd in overeenkomsten met artsen en loonsverlagingen staat ook gepland voor Griekenland en Ierland. Voor deze laatste omvatten de hervormingen ook een inkrimping van het personeelsbestand en een verlenging van de arbeidsduur. Tot slot moet een aantal maatregelen de toegang tot zorg zien te verbeteren. Cyprus moet maatregelen nemen die de universele toegang tot gezondheidszorg garanderen, terwijl Griekenland de invoering van een systeem van gezondheidstickets voorziet om de toegang tot primaire gezondheidszorg te waarborgen voor zij die niet op lange termijn gedekt zijn.

Risico’s om op te volgen De maatregel die waarschijnlijk het schadelijkst is, is deze die de overheidsuitgaven op het vlak van gezondheid begrenst. Voor Griekenland moet het bedrag beperkt worden tot 6% van het BBP of minder, het niveau van voor de crisis. Maar dit niveau was al laag

naar Europese normen. Het instellen van een maximum percentage van het BBP op een moment dat het reële BBP keldert, zorgt dan wel voor een vermindering van de overheidsuitgaven maar werpt onvermijdelijk daarmee evenzeer financiële belemmeringen op voor de toegang tot gezondheidsdiensten. De economische en financiële crisis van de EU zet de overheidsfinanciën van de lidstaten onder zware druk. In deze context lijkt de gezondheidssector een aantrekkelijk doelwit in vergelijking met andere overheidsuitgaven, enerzijds door zijn omvang, maar anderzijds ook omwille van het potentieel voor een hogere productiviteit en kosteneffectiviteit. In zwaar getroffen landen in het bijzonder vereisen de voorwaarden die aan de financiële steun van de supranationale instellingen gekoppeld zijn een hervorming van het gezondheidssysteem. Maar deze verminderingen van de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg komen op een moment dat deze gezondheidssystemen net de behoefte hebben aan meer middelen, om de negatieve gevolgen van werkloosheid op de gezondheid en gezondheidsproblemen als gevolg van de vergrijzing het hoofd te kunnen bieden. Het is meer dan ooit noodzakelijk dat de EUaanbevelingen gebaseerd zijn op de feiten, op betrouwbare informatie en dat ze het belang van de nationale context begrijpen. Maar vandaag zijn degenen die verantwoordelijk zijn voor het gezondheidsbeleid op nationaal niveau volledig afwezig in de discussies en besluitvorming van de EU. 

Verdrag van Lissabon, artikel 168, 7° “Het optreden van de Unie eerbiedigt de verantwoordelijkheden van de lidstaten met betrekking tot de bepaling van hun gezondheidsbeleid, alsmede de organisatie en de verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging. De verantwoordelijkheden van de lidstaten omvatten het beheer van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging, alsmede de allocatie van de daaraan toegewezen middelen.” 24

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


De Europese Unie : paard van Troje voor nationale gezondheidssystemen ?

Dossier

Het organiseren en verstrekken van gezondheidszorg en sociale diensten wordt in de EU traditioneel als een exclusief bevoegdheidsdomein van de lidstaten beschouwd. Het project van de Europese integratie is immers in de eerste plaats een project van marktintegratie. Men ging uit van een impliciete taakverdeling tussen het Europese niveau en het (sub)nationale niveau, waarbij de Europese Unie verantwoordelijk is voor het creëren en ontwikkelen van de markt en het nationale beleidsniveau zich toelegt op het corrigeren van ongewenste uitwassen van de zuivere marktwerking (m.n. de ongelijke verdeling van de welvaart) via sociaal beleid en de sociale zekerheid. Een aantal ontwikkelingen op het Europese niveau en in het (sub)nationaal beleid hebben er echter voor gezorgd dat de scheidingslijn tussen het economische en het sociale (en dus tussen de bevoegdheden van de EU en de lidstaten) van langsom meer vervaagt.

Rita Baeten, sociologe en senior beleidsanalist bij het Onderzoekscentrum Sociaal Europa. Kernwoorden  : Europa, gezondheidssystemen, toegankelijkheid.

Dit artikel is een samenvatting van het eerder verschenen Baeten, R. (2011) Effecten van de Europese Unie op de gezondheids- en welzijnszorg, Welzijnsgids Gezondheidszorg Beleid, 79, p. 1-26.

Historisch verankerde nationale bevoegdheden De gezondheidszorg en sociale beschermingssystemen in de Europese lidstaten hebben zich doorheen de geschiedenis verschillend ontwikkeld en zijn als gevolg erg verschillend georganiseerd. De lidstaten investeren bovendien enorme hoeveelheden publieke middelen in deze sectoren. Daarom hebben ze er altijd nauwlettend op toegekeken dat ze zelf bevoegd blijven voor de gezondheids- en sociale diensten en dat Europa zich niet met hun beleid op deze domeinen zou bemoeien. Wat gezondheidszorg betreft, dachten ze die nationale bevoegdheid in het Europees Verdrag verankerd te hebben (zie kader op de vorige bladzijde). Over sociale

1. De werking van de Europese Unie berust op verdragen aanvaard door de EU-lidstaten. Het meest recente verdrag dat het functioneren van de EU regelt – het Verdrag van Lissabon – trad op 1 december 2009 in werking (http://europa.eu/eu-law/decisionmaking/treaties/index_nl.htm).

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

diensten wordt er in het Verdrag niet gesproken. Europa heeft dus geen expliciete bevoegdheid op deze domeinen en de lidstaten waren ervan overtuigd dat ze er de volledige controle over behielden.

Europa komt binnen via de achterdeur Het is nochtans altijd duidelijk geweest dat gezondheidszorgsystemen niet volledig onttrokken waren aan de regels van de Europese interne markt. De interne markt heeft tot doel het handelsverkeer tussen de lidstaten te bevorderen door een gemeenschappelijke markt te creëren en handelsbelemmeringen tussen de lidstaten weg te werken. Om dit te bereiken garandeert het Europees Verdrag het vrij verkeer van personen, goederen, diensten en kapitaal. Ook voor goederen, personen en diensten die geïntegreerd zijn in de door de overheid georganiseerde gezondheidsen welzijnsdiensten geldt bijgevolg dit vrij verkeer. Daarom werd zgn. secundaire Europese wetgeving uitgewerkt die dit vrij verkeer regelt (bv. de richtlijnen 25


Dossier

De Europese Unie : paard van Troje Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance gezondheidssystemen ? voor nationale

m.b.t. de erkenning van beroepskwalificaties). Aangezien deze wetteksten het resultaat zijn van politieke onderhandelingen, hebben de lidstaten er over het algemeen over kunnen waken dat deze maatregelen de interne cohesie van hun sociale en zorgsystemen niet in het gedrang brachten. In de loop van de voorbije 15 jaar is het echter steeds duidelijker geworden dat de invloed van de Europese interne marktregels op gezondheidsen welzijnsbeleid veel verder gaat dan die specifieke secundaire wetgeving en dat de nationale overheden niet steeds een doorslaggevende inbreng hebben in de beslissingen over de wijze waarop de interne marktregels uit het Verdrag in de sectoren welzijn en gezondheid worden toegepast.

26

Gezondheidszorg als economische activiteit

Heel wat factoren spelen een rol bij het vaststellen of een bepaalde activiteit al dan niet de kwalificatie “economisch” krijgt toebedeeld in de zin van het Europees Verdrag. Een cruciale rol is daarbij weggelegd voor het Hof van Justitie van de Europese Unie. Dit rechtscollege interpreteert de EU-wetgeving en de basisregels uit het Verdrag. Het moet erover waken dat de EU-wetgeving in alle landen op dezelfde manier wordt toegepast en hoe dat moet gebeuren. Het Hof vult eigenlijk de leemten in de wetgeving die de Europese wetgever niet heeft kunnen of willen invullen. Via haar rechtspraak werd het toepassingsgebied van de interne marktregels geleidelijk aan uitgebreid naar domeinen waarvan men traditioneel dacht dat ze afgeschermd waren van deze regels. Haar uitspraken zijn echter per definitie niet het resultaat van politieke onderhandelingen.

De regels in verband met het vrij verkeer van diensten (inclusief de vrijheid van vestiging) zijn van toepassing op economische activiteiten. Bovendien vallen de aanbieders van dergelijke economische activiteiten onder het toepassingsgebied het mededingingsrecht dat de eerlijke concurrentie tussen ondernemingen moeten garanderen. Sociale en gezondheidsdiensten vallen dus onder de interne marktregels indien ze een economisch karakter hebben.

In haar evaluatie van het economische karakter van een activiteit houdt het Hof geen rekening met de rechtsvorm van de betrokken voorziening noch met de wijze waarop zij wordt gefinancierd. De aard van de activiteit wordt geëvalueerd, eerder dan de aard van de instelling. Dit betekent dat bijvoorbeeld ook verenigingen zonder winstoogmerk of publiekrechtelijke entiteiten economische activiteiten kunnen ontwikkelen (al dan niet in combinatie met niet-economische). Dit is belangrijk

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


in de Belgische context, waar zorg- en hulpverlening sterk door de overheid wordt gestuurd en gereguleerd, maar waar de uitvoering van de dienstverlening in grote mate is uitbesteed aan private, non-profit actoren. Dit maakt het Belgische systeem extra kwetsbaar voor de toepassing van Europese marktregels.

Gezondheidszorg buiten schot? Instellingen waarvan het functioneren essentieel gebaseerd is op sociale solidariteit, zoals wettelijke regelingen voor sociale zekerheid, zijn evenwel uitgesloten van het concept economische activiteit. Dat is bijvoorbeeld het geval voor de ziekteverzekering waarbij zowel de premies als de uit te keren prestaties door de overheid worden bepaald in het kader van een regeling die steunt op het solidariteitsprincipe. Een ziekteverzekeringsstelsel waarbij de betrokken operatoren een zekere mate van vrijheid hebben in het bepalen van de premies en de prestaties, is echter wél een economische activiteit, waarop het mededingingsrecht bijgevolg van toepassing is. Zo zijn de activiteiten die de Belgische ziekenfondsen verrichten in het kader van de

en zijn bijgevolg onderworpen aan de regels inzake vrij verkeer van diensten. Bovendien vallen de betrokken zorgverstrekkers of ziekteverzekeraars als ondernemingen binnen het toepassingsgebied van het mededingingsrecht. Over de mate waarin zorgvoorzieningen die zuiver publiek zijn en rechtstreeks en kosteloos door de overheid worden aangeboden, ook als een economische activiteit beschouwd moeten worden, bestaat echter nog onduidelijkheid.

Regulering en publieke financiering belemmeren de werking van de interne markt De bedoeling van de regels in verband met vrij verkeer is om de obstakels voor het handelsverkeer tussen de lidstaten weg te werken. Dat houdt dus in dat de lidstaten geen beperkingen mogen opleggen aan grensoverschrijdende zorgverstrekking, tenzij hiervoor gerechtvaardigde redenen bestaan ter bescherming van een “algemeen belang”. Indien het voor een activiteit in de gezondheids- en welzijnssector vaststaat dat ze een economisch karakter heeft, is een tweede centrale vraag dus: wanneer belemmert een lidstaat het vrij verkeer

In een serie arresten kwalificeerde het Hof van Justitie van de Europese Unie gezondheidszorgverlening die tegen een vergoeding is verstrekt als een economische activiteit, óók indien ze door een regeling van sociale zekerheid wordt verplichte ziekteverzekering niet van economische aard. Maar de vrijwillige en aanvullende ziekteverzekeringen van de ziekenfondsen zijn in principe dan weer wel economische activiteiten. De EU-lidstaten gingen er dus lange tijd van uit dat de gezondheidszorgverlening zelf uitgesloten was van de interne marktregels indien ze gefinancierd was via de sociale zekerheid. Dit veranderde evenwel sinds 1998. In een serie arresten kwalificeerde het Hof gezondheidszorgverlening die tegen een vergoeding is verstrekt als een economische activiteit, óók indien ze door een regeling van sociale zekerheid wordt terugbetaald. Hierbij is het volgens het Hof niet nodig dat de dienst rechtstreeks door de patiënt wordt betaald en heeft het geen belang op welke wijze het gezondheidszorgsysteem dat deze zorgen vergoedt, georganiseerd is. Medische zorgverlening, vrijwillige ziekteverzekeringen en in principe ook sociale diensten die tegen betaling verstrekt zijn, vormen dus een economische activiteit

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

of de vrije vestiging? Zo kunnen zorgaanbieders die zich op een permanente wijze willen vestigen in een andere lidstaat hierbij gehinderd worden door nationale wetgeving, bijvoorbeeld omdat overheden het aanbod aan gezondheidsdiensten plannen, wat het aantal dienstenverstrekkers op hun grondgebied beperkt. Maar ook andere vergunningsstelsels en vereisten, zoals erkenningsnormen of de bepaling van het juridisch statuut van een zorgaanbieder, kunnen de facto een belemmering betekenen voor zorgaanbieders om zich te vestigen in een andere lidstaat. De drempel voor het toepassen van de principes van het vrij verkeer op zorgverstrekking is erg laag. Ongeveer elke reglementering in de gezondheidssector kan potentieel beschouwd worden als een hinderpaal voor het uitoefenen van een grensoverschrijdende activiteit en kan door zorgaanbieders bij het Hof aangevochten worden. De dynamiek van de interne markt is er m.a.w. een van deregulering, waarbij de potentiële afschaffing van nationale reglementering niet gepaard gaat met een effectieve vervanging door Europese normen.

27


Dossier

De Europese Unie : paard van Troje Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance gezondheidssystemen ? voor nationale

Het Europese mededingingsrecht van haar kant stelt eisen aan het gedrag van ondernemingen en aan de relaties tussen lidstaten en ondernemingen. Ondernemingen moeten zich bijvoorbeeld onthouden van afspraken die de concurrentie vervalsen (zoals prijsafspraken). Het wordt hen ook verboden om misbruik te maken van hun economische machtspositie. Lidstaten mogen de concurrentie niet vervalsen door bepaalde ondernemingen staatssteun te verlenen. Ze mogen hen evenmin een “uitsluitend recht” – of monopolie – toekennen dat een misbruik van een machtspositie inhoudt. De toepassing van deze principes van het mededingingsrecht op gezondheidsdiensten kan echter in conflict komen met de waarden van sociale solidariteit en universele toegang die vaak ten grondslag liggen aan de wijze waarop deze diensten zijn georganiseerd. Om de universele toegang te garanderen, worden de voorzieningen immers grotendeels door de overheid gesubsidieerd en worden afspraken met de verstrekkers gemaakt om de prijzen voor de patiënten betaalbaar te houden. Akkoorden die door medische beroepsorganisaties gesloten worden, werden in verschillende lidstaten echter al als kartels in strijd met het Europese mededingingsrecht veroordeeld. In de meeste lidstaten vormen collectieve of selectieve overeenkomsten of contracten, onderhandeld tussen de beroepsgroepen en ziekenfondsen of overheden, die de prijs en inhoud van de zorgen bepalen, echter een basispijler zijn van het zorgsysteem. Dergelijke overeenkomsten kunnen dus in strijd zijn met het Europese mededingingsrecht. Zo is het bijvoorbeeld niet duidelijk of het Belgische overlegmodel tussen artsen en ziekenfondsen waarin afspraken worden gemaakt over de tarieven van prestaties aan patiënten de Europa toets zou doorstaan. Dit illustreert de juridische onzekerheid waarin gezondheidssystemen zich bevinden, ook wat de fundamentele kenmerken van hun stelsels betreft. Staatssteun voor zorgvoorzieningen kan eveneens slechts onder strikte voorwaarden vermits overheidssubsidies kunnen beschouwd worden als mogelijk in strijd met het EU-Verdrag.

Doelstellingen van algemeen belang kunnen overheidsoptreden rechtvaardigen De onverkorte toepassing van de regels van de interne markt in de gezondheids- en welzijnssector zou de overheid dus kunnen dwingen tot fundamentele aanpassingen en een verregaande deregulering. 28

Overheidsinterventies om universele toegang tot de zorg te garanderen, worden door deze regels betwistbaar en de beleidsopties beperkt. Zowel het Verdrag als de rechtspraak van het Hof van Justitie hebben echter mogelijkheden voorzien om overheidsoptreden te rechtvaardigen indien doelmatig voor het “algemeen belang”. Er bestaat echter geen duidelijke en nauwkeurige wettelijke definitie van het begrip “opdracht van algemeen economisch belang”, noch van de voorwaarden waaraan moet voldaan worden om een taak van algemeen belang te beschermen. De lidstaten genieten in principe de vrijheid om te definiëren wat zij beschouwen als diensten van algemeen economisch belang. De Europese Commissie kan hun definitie wel op “duidelijke fouten” controleren. Zo kunnen belemmeringen voor het vrij verkeer van diensten gerechtvaardigd worden vanuit de bescherming van het algemeen belang, wat de betrokken sectoren dus in zekere mate beschermt tegen ongebreidelde deregulering. Het vrijwaren van het financieel evenwicht van een sociaalzekerheidssysteem werd bijvoorbeeld door het Hof erkend als een gerechtvaardigde doelstelling. Maar ook indien redenen van algemeen belang een rechtvaardiging kunnen vormen voor bepaalde specifieke regelgeving, dan nog zal de regulerende overheid moeten kunnen aantonen dat de genomen maatregelen geschikt zijn om de verwezenlijking van het nagestreefde doel te waarborgen en niet verder gaan dan nodig om dit doel te bereiken. Daarnaast gaan de Europese Commissie en het Hof na of er geen andere middelen mogelijk zijn om hetzelfde doel van algemeen belang te bereiken, die de mededinging of het vrij verkeer minder beperken. Ze evalueren ook wat het effect zou kunnen zijn indien er geen uitzondering gemaakt zou worden op de interne marktregels. Lidstaten moeten m.a.w. erg goede argumenten hebben om een uitzondering van de interne marktregels (bv. vergunningsvereisten die het aantal verstrekkers op hun grondgebied beperken) te kunnen behouden. De bewijslast is erg hoog. Overheden gaan bij het uitwerken van hun wetgeving dus best zorgvuldig na of hun regelgeving systematisch en consistent op gelijke wijze op alle zorgaanbieders wordt toegepast en of de criteria op basis waarvan beslissingen genomen worden expliciet en transparant zijn.

Van de rechtspraak naar het beleid Zoals gezegd, worden de beschreven ontwikkelingen I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


voornamelijk gedreven worden door de rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Unie. Het Hof doet uitspraken op basis van specifieke, concrete gevallen. De achterliggende principes moeten dan algemeen worden toegepast, maar de toepassing in elk concreet geval is een kwestie van interpretatie en afweging van diverse criteria. De sociale systemen in de EU verschillen immers erg van elkaar, zijn voortdurend in evolutie en worden gekenmerkt door complexe organisatie-, financierings- en regelgevingsmechanismen. Dat leidt tot heel wat onrust en onzekerheid in de betrokken sectoren. Bovendien evolueert de rechtspraak, soms op fundamentele punten. De betrokken spelers, overheden en organisaties uit de sociale sector dringen er daarom, vooral sinds het voorstel voor de Dienstenrichtlijn in 2004, op aan dat de specificiteit en sociale doelstellingen van de gezondheids- en welzijnsdiensten beter zou erkend en beschermd worden bij de toepassing van de interne marktregels. Geleidelijk aan worden er politieke initiatieven genomen op basis van de krijtlijnen die door het Hof zijn getrokken, die de rechtspraak al dan niet verder specificeren en interpreteren. Via deze beleidsinitiatieven – of juist door geen initiatieven in bepaalde domeinen te nemen – trachten de verschillende Europese instellingen (de Raad die de lidstaten vertegenwoordigt; het Parlement dat de Europese burgers vertegenwoordigt en de Europese Commissie die het belang van de EU bewaakt), elk hun eigen politieke doelstellingen en agenda te verwezenlijken. Ook drukkingsgroepen trachten hun stempel op het beleid te drukken en trachten de door de rechtspraak gecreëerde nieuwe mogelijkheden in hun eigen voordeel aan te wenden. Het Verdrag van Lissabon voert een aantal bepalingen in die het potentieel bevatten om sociale diensten meer vanuit hun sociale doelstellingen te benaderen bij de toepassing van de interne marktregels. Zo wordt er een rechtsbasis gecreëerd voor het definiëren van de opdrachten van algemeen economisch belang en wordt er een protocol aan het Verdrag toegevoegd met verduidelijkingen over diensten van algemeen belang. Deze bepalingen vereisen dat de Unie geschikte voorwaarden creëert voor de goede werking van diensten van algemeen belang. Een nieuwe, zgn. horizontale sociale clausule vereist dat de Unie bij de bepaling van haar beleid rekening houdt met de sociale dimensie en onder meer een adequate sociale bescherming en de bestrijding van sociale uitsluiting waarborgt. Op basis van deze bepaling zal de Commissie voortaan de sociale impact van haar beleidsinitiatieven moeten evalueren voordat ze geïmplementeerd worden. In het Verdrag wordt verder het Handvest van grondrechten van de Europese Unie opgenomen, waarin onder meer het recht op toegang tot sociale zekerheid en sociale bescherming worden erkend. Deze bepalingen kunnen een rol gaan spelen in I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Overheidsingrijpen als garantie voor de universele toegang tot gezondheidszorgen Gezondheid wordt in onze samenleving als een zeer waardevol goed beschouwd en de toegang tot gezondheidszorgen als een fundamenteel recht. Om deze universele toegang te waarborgen worden de gezondheidsdiensten in grote mate door de overheid georganiseerd, gereglementeerd en gefinancierd, op basis van principes van sociale solidariteit. De normale marktmechanismen kunnen immers niet onverminderd in de gezondheidszorg toegepast worden. Vermits, vooreerst, patiënten niet de volledige kost van de verstrekte zorgen dragen, kan de prijs ervan niet worden bepaald op basis van het evenwicht tussen vraag en aanbod. Daarnaast beschikken patiënten in de gezondheidszorg doorgaans niet over alle noodzakelijke informatie en achtergrondkennis om een geïnformeerde keuze te maken over de zorg die ze nodig hebben en om de kwaliteit te evalueren van de zorg die ze ontvangen. Deze informatieasymmetrie maakt de relatie tussen patiënten en verstrekkers erg precair, vermits zorgaanbieders andere belangen kunnen hebben dan patiënten. De risico’s op medische kosten zijn bovendien zeer ongelijk verdeeld over de bevolking. Dit moedigt zorgverzekeraars aan om bij voorkeur patiënten met een laag risicoprofiel te verzekeren. Om al deze redenen falen de normale marktmechanismen in de gezondheidszorg en is overheidsingrijpen noodzakelijk. Om een doelmatig gebruik van de beperkte financiële middelen te garanderen, de kwaliteit van de diensten te waarborgen en te vermijden dat marktspelers het systeem aanwenden in hun eigen voordeel, moet de overheid daarom sterk sturend en corrigerend kunnen optreden in de gezondheidssector. Het gevolg is dat gezondheidszorgsystemen erg complexe systemen zijn met veel subtiele ingebouwde evenwichten die de medewerking van marktspelers aan een hoofdzakelijk publiek gefinancierd systeem moeten garanderen. De instrumenten die de overheid aanwendt om de sociale doelstellingen van de systemen te kunnen garanderen zijn talrijk (bijvoorbeeld geografische spreiding van het aanbod; subsidiëring van voorzieningen; overeenkomsten tussen zorgaanbieders en verzekeraars die de tarieven beperken en de inhoud van de zorgen bepalen; beperking van de winstmogelijkheden voor aanbieders, etc.). Veel van dit overheidsoptreden kan binnen de logica van de EU echter beschouwd worden als marktverstorend. 29 29


Dossier

De Europese Unie : paard van Troje Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance gezondheidssystemen ? voor nationale

de afwegingen die het Hof in haar rechtspraak maakt en zouden ertoe kunnen leiden dat gezondheids- en sociale diensten meer vanuit hun eigen specifieke sociale doelstellingen worden benaderd.

nieuw gecreëerde mogelijkheden gebruik trachten te maken om nieuwe markten te veroveren. Politieke krachtsverhoudingen kunnen dit proces vertragen of versterken.

Conclusies

Het Belgische model, waarin de overheid de uitvoering van de sociale dienstverlening in grote mate heeft uitbesteed aan private spelers zonder winstoogmerk is hierbij erg kwetsbaar. Europa kent de “markt” en de “overheid”. De derde sector zit bijgevolg in een grijze zone geprangd tussen die twee concepten. Vaak zijn initiatieven in de welzijns- en gezondheidssector in België historisch gegroeid uit het middenveld om aan bepaalde maatschappelijke behoeften tegemoet te komen. Achteraf is men bij de overheid gaan aankloppen voor financiering. A an deze financiering heeft de overheid vervolgens reglementaire voorwaarden gekoppeld en beperkingen vastgelegd qua aantal voorzieningen dat gefinancierd wordt. Dit is een concept waar Europa moeilijk blijf mee weet.

De werking van deze de interne marktregels hebben een duidelijke impact op de gezondheids- en sociale diensten. Ze leggen bovendien het overheidsingrijpen aan banden en beperken de keuzemogelijkheden voor het beleid. Overheidsoptreden in de welzijns- en gezondheidssector is er echter in wezen op gericht universele toegang tot kwaliteitsvolle zorgen te garanderen. Overheden worden in het defensief gedrukt en moeten een relatief zware bewijslast aandragen om hun optreden te rechtvaardigen. De ongerustheid en verwarring in de betrokken sectoren is groot. In het EU systeem zijn er interne asymmetrieën ontstaan tussen marktintegratie op supranationaal niveau en sociale bescherming op nationaal niveau. Geleidelijk aan wordt de sociale sfeer doorkruist door de sterkere economische bevoegdheden. De mechanismen die hieraan ten grondslag liggen, zijn in het Europees Verdrag verankerd waarin de marktlogica de dominante logica is. Het landschap van sociale diensten wordt hierdoor beetje bij beetje, zonder grote omwenteling, hertekend. Belanghebbende spelers, zoals commerciële aanbieders van gezondheidsdiensten, zullen van de

Met de in werking treding van het Verdrag van Lissabon zijn een aantal bepalingen van kracht geworden die mogelijk een perspectief bieden om een betere afweging tussen economische en sociale doelstellingen te maken bij de uitwerking van het EU beleid. Hoe de Europese instellingen zullen omgaan met het spanningsveld tussen economische vrijheden en sociale grondrechten zal de toekomst moeten uitwijzen. 

De EU-Dienstenrichtlijn Het is ongetwijfeld het aanvankelijke voorstel van de dienstenrichtlijn in 2004 (ook gekend als de Bolkensteinrichtlijn) dat de sociale sector bewust maakte van de invloed van de interne marktwerking van de EU. In haar oorspronkelijke versie was deze richtlijn zonder onderscheid ook op de sociale en gezondheidszorgdiensten van toepassing. Lidstaten werden verplicht hun nationale wetgeving te screenen op maatregelen die de werking van de interne markt in de weg staan. Verschillende maatregelen werden expliciet geviseerd. Het betrof o.m. maatregelen die kwantitatieve of territoriale beperkingen van zorgaanbieders inhielden (bijv. beperkingen o.b.v. bevolkingsomvang of geografische minimumafstand tussen de aanbieders); maatregelen die van de zorgaanbieder een bepaalde rechtsvorm (bijv. vzw) vereisen; verplichte minimum- en/of maximumtarieven; etc. Na enkele jaren zwaar politiek debat werden gezondheidszorgen (en de meeste sociale diensten) van het toepassingsgebied van de richtlijn uitgesloten. Dat neemt echter niet weg dat de principes uit het EU-verdrag zoals hiernaast geschetst en uit de rechtspraak van het Hof onverminderd op de gezondheidszorg van toepassing blijven. 30

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

31


Dossier Dossier

Morgane Dor, Master Europees Beleid, Europese denktank «Pour la solidarité» KERNWOORDEN  : mutualiteit, gezondheidssysteem, Europa, sociale zekerheid.

Europemutualiteiten: et marchandisation des soins : De Politiques et résistance vooraan in de strijd voor de gezondheidszorg

Er zijn talrijke pistes om het welzijn van iedereen in Europa te vergroten, op voorwaarde dat we de huidige marktlogica achter ons laten en een rechtvaardigere opvatting over gezondheid ontwikkelen. Morgane Dor wijst er in dit artikel op dat de privésector een steeds belangrijkere rol zal spelen op het terrein van de sociale bescherming. Als actoren van de sociale en solidaire economie moeten de mutualiteiten echter een fundamentele rol spelen in de opbouw van de gezondheidssystemen van morgen.

Deze tekst is een uittreksel van een Working Paper van Morgane Dor met als titel “Welke uitdagingen voor de gezondheidszorg in Europa?”, gepubliceerd in september 2013 door de Europese denktank voor Solidariteit. Dit document maakt een duidelijke analyse van vijf grote uitdagingen waaraan Europa het hoofd moet bieden om de toekomst veilig te stellen: duurzame gezondheidszorg, gelijke toegang tot gezondheidszorg, gendergelijkheid, vernieuwende oplossingen voor de vergrijzing en de invoering van nieuwe technologieën in de gezondheidszorg. Het volledige artikel is terug te vinden op de website van de denktank .

De evolutie van de sociale bescherming 2. De open samenwerkingsmethode is een vrijwillig proces

Onze sociale beschermingssystemen zijn het resultaat van een zeer diverse geschiedenis en cultuur en blijven tot op vandaag een voorrecht van de lidstaten, zoals blijkt uit de Europese verdragen. Europa zou echter gebruik moeten kunnen maken van de zgn. open samenwerkingsmethode1 om acties te coördineren die rekening houden met deze verschillen en een globale oplossing te kunnen uitwerken om de ongelijkheden in de gezondheidszorg in Europa te verminderen. Het lijkt dan ook meer dan wenselijk dat de mutualiteiten als economische en sociale transmissieriem van solidariteit een grotere rol gaan spelen en dat de individuele gezondheidszorg meer aandacht krijgt.

van politieke samenwerking, gebaseerd op de uitwerking van gemeenschappelijke objectieven en een evaluatie van het behalen van deze aan de hand van gemeenschappelijke indicatoren. Dit proces vereist een nauwe samenwerking van alle betrokken actoren, met inbegrip van de sociale partners en de civiele maatschappij. De Europese Commissie werkt samen met de lidstaten in het kader van het comité voor sociale bescherming en door middel van de open samenwerkingsmethode op het vlak van sociale inclusie, gezondheidszorg en langdurige zorg alsook op het vlak van de pensioenen (open methode van sociale samenwerking).

De Europese denktank voor Solidariteit werd in 2002 in Brussel opgericht. Deze vzw omschrijft zichzelf als een onafhankelijk laboratorium van ideeën ten voordele van een solidair en duurzaam Europa. De denktank wil met de verschillende overheden (supranationaal, Europees, nationaal, regionaal en lokaal), ondernemingen, vakbonden, verenigingen van de civiele maatschappij en onderzoekers een netwerk vormen rond volgende thema’s: sociale zaken, sociale economie, maatschappelijke verantwoordelijkheid van ondernemingen en diversiteit, duurzame ontwikkeling, burgerparticipatie. De Europese denktank formuleert voorstellen en aanbevelingen voor het beleid, ontwikkelt transnationale projecten, publiceert dossiers, studies en nieuwsbrieven. De denktank werkt samen met vier Europese observatoria en organiseert ontmoetingen en conferenties op Europees niveau. 32 www.pourlasolidarite.eu Santé conjuguée - Bijzondere druk I juni 2015 I n° 69


Er kan geen sprake zijn van een duurzame gezondheidszorg zonder een globale omvorming van de bestaande sociale zekerheid. Die systemen zijn in de verschillende landen van Europa zeer heterogeen en het is noodzakelijk de solidaire en egalitaire dimensie ervan te herdenken. Het is een feit dat de West-Europese landen zich vaak van de andere geïndustrialiseerde landen onderscheiden door het bestaan van hun “sociaal model”. Het Europese sociale model berust op een gemeenschappelijke sokkel, opgebouwd tijdens de voorspoedige naoorlogse periode 1945-1975, die het streven naar volledige tewerkstelling, gewaarborgde sociale rechten en welzijn verbindt met een keynesiaans beleid van ondersteuning van de vraag, en dit relatief onafhankelijk van de situatie van de arbeidsmarkt.

Al deze aan elkaar verwante modellen van sociale bescherming hebben de neiging samen te smelten tot een liberaal model waarin een sterk door de overheid gesteund systeem − van het “bijstands”-type dat diensten verleent aan wie het nodig heeft − samengaat met een professioneel systeem dat zich beperkt tot de verstrekking van basisdiensten. Overal in Europa wordt gedebatteerd over het solidaire of individualistische karakter van de sociale zekerheid5. Noëlle Burgi schrijft het volgende in een artikel in de krant Le Monde Diplomatique “In naam van het “concurrentievermogen” van de economie, de individuele “‘mobiliteit”, de “autonomie” en de “verantwoordelijkheid”, worden de regels en waarden die de grondslag vormden

Er kan geen sprake zijn van een duurzame gezondheidszorg zonder een globale omvorming van de Elk West-Europees land heeft echter rond deze gemeenschappelijke sokkel zijn eigen politiek compromis uitgewerkt, bepaalde manieren van werken ingevoerd en eigen specifieke instellingen voor sociale bescherming uitgebouwd. Het Europese sociale model is in feite uiteengevallen in verschillende families (de Britse, de Scandinavische, de continentale, de Oost-Europese en die van het Middellands Zeegebied). Sinds het midden van de jaren 1970 verkeert dit model in crisis en het werd in de loop der jaren al herhaaldelijk hervormd2. Als we een vergelijking maken tussen de hervormingen van de verschillende Europese landen, dan ontwaren we een aantal gemeenschappelijke tendensen die lijken opgelegd te zijn door de nieuwe globale context. Het sociaal beleid, ooit in een keynesiaanse context uitgewerkt, heeft in de loop van de jaren 1990-2000 een fase van heraanpassing gekend aan een nieuw economisch kader, dat wordt gekenmerkt door de overheersing van een neoklassiek beleid, dat focust op aanbod en begrotingsorthodoxie. Vanaf het einde van de jaren 1970 hebben de nieuwe economische omstandigheden de mechanismen van de sociale bescherming omgevormd en de regeringen ertoe aangezet hun sociaal beleid te herzien. Twee algemene tendensen kenmerken het geheel van de beleidslijnen die in de verschillende landen worden gehanteerd: de wil om de openbare sociale uitgaven te beperken en de plaats van de overheid te herdefiniëren, en de heroriëntatie van sociale programma’s naar tewerkstelling3.

van de Europese sociale staat, systematisch afgebouwd. Het pact dat expliciet of impliciet de verschillende onderdelen van de samenleving (kapitaal, arbeid, overheid) met elkaar verbond, wordt in vraag gesteld, geleidelijk aan maar zeer effectief. Het is door de invoering van concepten uit het universum van de verzekeringsmaatschappijen dat de «hervormingen» gewettigd worden ten aanzien van de bevolking. Zo werd een beroep gedaan op het begrip risico om de sociale rechten te herdefiniëren en de verwarring tussen sociale verzekeringen en privéverzekeringen in stand te houden. Parallel daarmee werd de solidariteitsidee opnieuw geactiveerd om te suggereren dat de herziening van de collectieve rechten georiënteerd werd naar een nieuw evenwicht, met respect voor de verantwoordelijkheid van ieder afzonderlijk en de bescherming van allen5».

Het huidige debat over de potentiële privatisering van de sociale zekerheid Over de stijgende deelname van de privésector aan de basis sociale bescherming, gelanceerd door Médiapart76 is een polemiek losgebarsten in het

4. Denis Stokkink, « Diversité continentale », in « Le modèle mutualiste au défi de l’Europe », Les dossiers du Monde Diplomatique, maart 2011. 5. Noëlle Burgi, « Enjeux d’une sécurité sociale universelle », in « Le modèle mutualiste au défi de l’Europe », Le Monde Diplomatique, maart 2011.

2. Bruno Palier, Les évolutions de la protection sociale en Europe,

6. Mediapart, « Bruxelles veut ouvrir la sécurité sociale au privé

Fondation Jean-Jaurès, nr.13, augustus 2005.

», artikel van 10 oktober 2012 : http ://www.mediapart.fr/journal/

3. Ibid.

international/091012/bruxelles-veut-ouvrir-la-securite-sociale-auprive.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

33


Dossier

De mutualiteiten: vooraan in de Europe et marchandisation des soins : strijd Politiques et résistance voor de gezondheidszorg

voordeel van een tekst over de overheidsopdrachten en de concessieovereenkomsten. In beide voorstellen van richtlijnen voorziet de Europese Commissie inderdaad dat de sociale zekerheid wordt opengesteld voor concurrentie door middel van offerteaanvragen, waardoor het huidige overheidssysteem zou omgevormd worden tot een markt van privéverzekeringen. Zo zou net als voor de bouw van scholen, de aankoop van ziekenhuismaterieel of het transport in de stad, ook voor de sociale zekerheid een offerteaanvraag worden uitgeschreven of het bestuur van een openbare dienst kunnen overgedragen worden aan een privémaatschappij. Het enige verschil is dat de Commissie de openstelling voor de concurrentie niet oplegt. Ze biedt ze enkel aan als middel om bepaalde noden te dekken zonder de gegrondheid van het overheidsmodel in de verschillende Europese landen zoals Frankrijk, België, Italië of het Verenigd Koninkrijk in vraag te stellen. Al in 2010 waren de Franse belastingheffing op de ziekenfondsen en daarna in 2011 de niet-terugbetaling van een hele reeks medicamenten tekenen aan de wand van een poging van de regering om stapje voor stapje te evolueren naar een privatisering van de sociale zekerheid7. Bijlage 16 van de door de Europese Commissie voorgestelde richtlijn voor overheidsopdrachten vernoemt expliciet de sociale zekerheid als een sector die het onderwerp zou kunnen uitmaken van een “aankondiging van opdracht”, waarbij de overheden zouden kunnen kiezen voor privatisering. In zijn huidige vorm zou dit voorstel het systeem van sociale bescherming, dat gebaseerd is op solidariteit en een rechtvaardige verdeling van de rijkdom, onderwerpen aan het liberalisme en de marktlogica. Toch wordt er over deze eventualiteit, die zich nog maar in het stadium van voorstel bevindt, al druk gediscuteerd. Ze lijkt overigens in haar huidige vorm niet toepasbaar. Marc Tarabella, rapporteur van de richtlijn en leider van de socialistische fractie in het Europees parlement, is gekant tegen die toevoeging in bijlage 16: “De privatisering van de sociale zekerheid betekent dat het geheel van de mechanismen van collectieve solidariteit in ons land gedoemd is. Het betekent dat de kapitalisatielogica vrij spel krijgt in plaats van de solidariteit tussen de generaties, tussen zieke en gezonde mensen...” Ook het collectief

“Sociale Diensten van Algemeen Belang” dat die sociale diensten specifiek erkent als zijnde niet-economische diensten, waarvan de sociale zekerheid deel uitmaakt, en die bijgevolg uitgesloten moeten zijn van overheidsopdrachten en het recht op concurrentie, verzet zich tegen de invoering van deze omstreden tekst8. De privatisering van de sociale beschermingssystemen, die daardoor zouden overgaan in handen van privéverzekeringen, zou onvermijdelijk leiden tot een exponentiële toename van de ongelijkheden op het vlak van de gezondheidszorg in Europa. Daarom moeten deze teksten − die nog altijd ter discussie liggen − de publieke opinie waarschuwen voor de eventuele onderliggende wil van de Europese beleidsmakers om de terreinen, die in de lidstaten de kern uitmaken van de sociale waarden van solidariteit, te liberaliseren.

De onontbeerlijke rol van de mutualiteiten De mutualiteiten vormen de kern van de sociale beschermingssystemen als actoren van een gezondheidszorg die een rechtstreeks alternatief biedt voor de privéverzekeringen. De mutualiteiten hebben van in het begin het dichtst een duurzame ontwikkeling benaderd, namelijk door de afwezigheid van het winstoogmerk en door hun doelstelling van sociale rechtvaardigheid. De Code van de Mutualiteiten preciseert dat de ziekenfondsen geen winstoogmerk hebben en het hun missie is in te staan voor “voorzorg, solidariteit en onderlinge hulp met het oog op de culturele, intellectuele en fysieke ontwikkeling van de leden en de verbetering van hun levensvoorwaarden. De activiteiten van de mutualiteiten liggen bijgevolg in het domein van de sociale bescherming exclusief voor wat betreft de menselijke persoon9.” De mutualiteiten zijn strategische actoren voor duurzame gezondheidszorg doordat zij economische en sociale doorgeefluiken van solidariteit zijn. Op dit ogenblik verstrekken de mutualiteiten sociale diensten en gezondheidszorg aan naar schatting 230 miljoen Europeanen en beheren zij in totaal meer dan 180 miljard

8. Veille du collectif SSIG, in « La Commission européenne propose de privatiser la sécurité sociale, analyses et réaction », Revue 7. Nouvel Observateur, « La privatisation de la sécurité sociale par

internationale de l’économie sociale, artikel van 17 oktober 2012.

Bruxelles, pourquoi ce serait un scandale ? », artikel van 15 oktober

9 Pour la Solidarité, « Agir pour une santé durable, priorités et

2012.

perspectives en Europe », Cahier de la solidarité, nr. 25, januari 2011, p.15.

34

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


euro aan verzekeringspremies. De mutualiteiten stellen in Europa 350.000 mensen te werk10. Zij bekleden een belangrijke plaats en zijn verankerd in de historische, economische en sociale tradities van talrijke Europese landen. Nochtans zetten de vergrijzing van de Europese bevolking en de ermee gepaard gaande verstoring van het demografisch evenwicht de leefbaarheid van onze sociale beschermingssystemen op de helling. De steunmaatregelen aan het verplichte stelsel verdwijnen stukje bij beetje. Op termijn kan dit de aanvullende verzekeringen ertoe aanzetten hun hulp en tarieven te differentiëren in functie van het risico dat de verzekerde stelt. De meest kwetsbare personen, zoals de werklozen, bejaarden en mensen met een zwakke gezondheid, riskeren dan niet langer hun gezondheidszorg te kunnen betalen. Als dit in Europa de algemene regel zou worden, dan zou dit volledig ingaan tegen de objectieven van de Europa 2020-strategie voor intelligente, duurzame en inclusieve groei. Bovendien herinnert het werk van het Europees parlement11 eraan dat de mutualiteiten zich door een overdreven onderwerping aan een zeer concurrentiële markt zouden moeten gedragen als economische operatoren met winstoogmerk om te kunnen overleven. Maar zoals Jacques Delors onderlijnt: “Zij (de mutualiteiten, nvdr) moeten in onze maatschappij volledig hun plaats innemen in de zoektocht naar een ontwikkelingsmodel dat meer bezorgd is om de mens en meer respect opbrengt voor de natuur12.” Ondanks die hindernissen is de toekomst van de mutualiteiten nog veelbelovend. De sector zal op termijn een almaar belangrijker en zelfs fundamentele rol spelen in de sociale bescherming als actoren van de sociale en solidaire economie. In een studie van het Europees parlement lezen we in de algemene richtlijn van het interne beleid: “Door hun gehechtheid aan de waarden van solidariteit, democratisch bestuur en de afwezigheid van aandeelhouders, handelen de mutualiteiten in het belang van hun leden en door hun aard zelf gedragen ze zich sociaal verantwoordelijk13.” Bijgevolg moeten zij in staat zijn vast te houden aan hun statuut en hun waarden op een economische markt waar ze

dreigen opgeslokt te worden door de privéverzekeringen. Daarvoor moeten de landen de markt van de aanvullende gezondheidszorg reguleren zodat portefeuilles met beperkte risico’s14 kunnen opgelegd worden aan alle operatoren in de sector, of het nu aandelenmaatschappijen of mutualiteiten zijn. Dankzij hun waarden van solidariteit betekenen de mutualiteiten vandaag een toegevoegde waarde die hen een vooraanstaande en strategische rol toekent binnen de sociale en solidaire economie. Ze vertegenwoordigen ook een niet-verwaarloosbaar commercieel belang en weerstaan relatief goed aan de financiële crisissen, rekening houdend met het feit dat ze niet-beursgenoteerd zijn en over gezonder kapitaal beschikken. Vergeet ook niet dat, zoals blijkt uit de studie van het Europees parlement over de actuele rol van de mutualiteiten, “economische actoren waarvan de organisatie diep verankerd is in de sociale verantwoordelijkheid almaar meer noodzakelijk blijken voor het behoud van toegankelijke en duurzame systemen van sociale bescherming, in overeenstemming met de strategische objectieven van de Europese Unie”. Wij besluiten dat de mutualiteiten in de toekomst een sleutelrol te spelen hebben in de gezondheidssector door er hun waarden en stabiliteit binnen te brengen, op voorwaarde dat de markt op nationaal niveau gereguleerd wordt. In zijn discours van 20 oktober 2012 herinnerde Etienne Caniard, voorzitter van de Franse Mutualiteit, aan de noodzaak van “een uitgebreide sociale en solidaire bescherming, met een verplichte en aanvullende ziekteverzekering voor het leven, in een coherent kader dat strijdt tegen de concurrentielogica van de markt die slechts leidt tot de selectie van bevolkingsgroepen in plaats van een zorgparcours te organiseren op basis van een gereglementeerd en wettelijk kader”. En hij vat de redenen voor de onontbeerlijke rol van de mutualiteiten als volgt samen: “Het is absoluut noodzakelijk de gezondheidssystemen te hervormen [...] zodat kwaliteit en nabijheid, individuele keuze en algemeen belang, preventie en duurzame zorg met elkaar kunnen verzoend worden.” 

10. Travaux du Parlement européen, direction générale des politiques internes, département thématique A: politiques économiques et scientifiques, emploi et affaires sociales, Le rôle des sociétés mutuelles au XXIème siècle, IP/A/EMPL/ST/2010-004, juli 2011.

13. Travaux du Parlement européen, direction générale des politiques

11. Ibid. p.10-11.

internes, département thématique A: politiques économiques

12. Interview met J. Delors op de website van UNIOPSS « L’économie

et scientifiques, emploi et affaires sociales, Le rôle des sociétés

sociale et solidaire met en cause l’économie de marché », 3 mei

mutuelles au XXIème siècle, IP/A/EMPL/ST/2010-004, juli 2011, p. 11.

2012. Zie: http ://www.uniopss-presidentielles2012.fr/dernieres-

14. Portefeuilles met beperkte risico’s zijn het geheel van

infos/l-economie-sociale-et-solidaire-met-en-cause-l-economie-de-

handelseffecten en roerende waardepapieren van een persoon of een

marche.html.

onderneming, met beperkte risico’s op het vlak van interest, evolutie van de koersen (valuta, aandelen) en tegenpartijrisico.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

35


Dossier Dossier

Marinette Mormont, journaliste Alter Echos. KERNWOORDEN  : privatisering, commercialisering, toegankelijkheid, kwaliteit, arbeidsomstandigheden.

Europe et marchandisation des soinsin : Gezondheidszorg België : Politiques et résistance een goudmijn ?

De crisis en de besparingsprogramma’s wegen zwaar op de gezondheidsstelsels in de landen van Zuid-Europa. Ze slaan bressen voor een mogelijke commercialisering van de sector. België, met een sterk ontwikkeld systeem van sociale zekerheid en de ziekenfondsen als belangrijke spelers, blijft voorlopig gespaard van deze tendens. Toch ontsnapt ons land niet volledig aan het fenomeen.

Dit artikel verscheen eerder in het Frans in het tijdschrift Alter Echos nr. 382-383 van 20.05.2014.

“We moeten af (…) van die fobie van de jacht naar winst en van het schrikbeeld van een minder goede gezondheidszorg door de ‘commercialisering’ van de zorg. We moeten het daarentegen zo aan boord leggen dat de financiële winst een weerspiegeling is van de toegevoegde waarde in termen van innovatie, efficiëntie en kwaliteit.” Het instituut Itinera, dat zichzelf omschrijft als een “denktank die aanbevelingen formuleert voor structurele politieke hervormingen die zorgen voor een duurzame economische groei en sociale bescherming”, deed onlangs uitspraak over de uitdagingen van het gezondheidsbeleid op het gebied van de ouderenzorg voor de huidige legislatuur. Het is onder meer voorstander van een minder sterke betrokkenheid van de overheid in de gezondheidssector en van “de uitwerking van een aantal klare en duidelijke spelregels die dezelfde zijn voor alle spelers op het terrein.” De aanhangers van privatisering zien hierin de opportuniteit voor meer innovatie, meer concurrentie, alsook meer efficiëntie in de gezondheidssector. De tegenstanders van privatisering wijzen dan weer op het bemoeilijken van de toegang tot de gezondheidszorg en de tanende kwaliteit van de zorg. “Wat de medische hulpverlening aangaat, verklaart Naïma Regueras van de studiedienst van de Christelijke Mutualiteiten, treedt door de privatisering een zekere dualisering op. Die uit zich in de ontwikkeling van zorgen van zeer hoge kwaliteit maar die tegelijk zeer duur zijn of, omgekeerd, in diensten

36

waar iedereen terecht kan maar waar kwaliteit niet langer als hoogste objectief wordt gesteld. In de rusthuizen bijvoorbeeld bestaat nu al een ‘low-cost’ segment, met redelijk lage werkingskosten.” Er bestaat alsnog enige begripsverwarring rondom de termen ‘privatisering’ en ‘commercialisering’ van de gezondheid, maar die concepten gaan wel samen. En daarachter gaat een welbepaald mechanisme schuil, aldus Yves Hellendorff, nationaal secretaris voor de non profit sector bij de CNE: “De onderfinanciering van de gezondheidszorg in sommige sectoren werkt de ontwikkeling in de hand van bepaalde handelspraktijken of van privaatpublieke cofinanciering.”

Rendabele bejaarden die weinig risico met zich meebrengen De rustoorden voor bejaarden (ROB) en de rust- en verzorgingstehuizen (RVT) behoren vandaag tot een van die sectoren die het sterkst getroffen worden door de commercialisering. Invloedrijke, veelal internationale privégroepen maken er hun opwachting en met hen nieuwe vormen van management. In april 2014 telde de sector voor heel België 32,6% ‘commerciële’ bedden. Het fenomeen was meer uitgesproken in Brussel (62,9%) en in Wallonië (met 49,4% en een quotum van 50% waar men niet over mocht gaan) dan in Vlaanderen (15,5%).

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


In Brussel verdelen zes grote groepen bijna een derde van het aanbod onder elkaar. Dat is goed voor ongeveer 5000 bedden op de 15000 geregistreerd in het gewest. De privémaatschappijen Orpea en Senior Living Group (in 2013 overgenomen door de Franse groep Medica) bezitten hiervan samen 3574 bedden. Jean-Marc Rombeaux, adviseur bij de Waalse Vereniging van Steden en Gemeenten en de Brusselse Vereniging van Steden en Gemeenten, beschrijft hoe het landschap evolueerde. “Men heeft de privésector nooit echt helemaal buiten gehouden. Private rusthuizen hebben altijd bestaan. Maar vroeger ging dat meer om kleine zelfstandigen, een kinesitherapeut bijvoorbeeld die een eigen zaak opstartte.” In 1984 versoepelde de regering Martens V (een coalitie van christendemocraten en liberalen) de normen voor zelfstandigen voor het uitoefenen van hun activiteit. Paradoxaal genoeg is het vervolgens een verstrenging van de normen, samen met een opwaardering van de lonen van het personeel in de sector, die de opkomst van grote commerciële groepen bevorderen. “De normen zijn zodanig veranderd dat kleine structuren, of het nu gaat om openbare of privé-

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

instellingen zonder winstoogmerk (vzw’s), financieel het hoofd niet langer boven water kunnen houden”, is het commentaar van Naïma Regueras. Ze preciseert dat een instelling vandaag over minstens honderd bedden moet beschikken, wil die financieel overleven. Bovendien had ook de bank- en kredietcrisis in 2008 gevolgen voor de sector: investeren in ‘de markt van de ouderenzorg’ is van toen af aan een activiteit geworden die weinig financieel risico inhoudt en rendabel is. Het komt nog niet zo heel veel voor in de gezondheidszorg, maar stilaan duiken hier en daar ook de privaatpublieke samenwerkingsinitiatieven op. Yves Hellendorff is verontwaardigd: “Heel wat gemeentebesturen die budgettair in de problemen zitten, zijn momenteel dit soort samenwerkingsverbanden op de rails aan het zetten voor serviceflats of rusthuizen. De OCMW’s zijn namelijk niet meer in staat die zelf te financieren.” En de rol die de privépartner opneemt in deze nieuwe combinaties, kan van alles zijn: leasing, bouw, verhuur, onderhoud, ... In nauwelijks enkele decennia is de sector er helemaal anders uit gaan zien. Maar welke gevolgen heeft

37


Dossier

Gezondheidszorg in België : een Europe et marchandisation des soins : goudmijn ? Politiques et résistance

dat voor de toegankelijkheid en de kwaliteit van de dienstverlening? De statistieken van de FOD Economie geven ons wat meer inzicht in de prijsverschillen

Het grootse gevaar voor privatisering dreigt voor de ambulante zorg eerder dan voor de ziekenhuizen. naargelang het type structuur. In Brussel zijn de openbare instellingen het goedkoopste (een gemiddelde dagprijs van 41,4 euro). Daarop volgt de commerciële sector (45,3 euro) en het duurste zijn de privé vzw’s (51 euro). In Wallonië zijn de prijsverschillen minder uitgesproken (36,10 euro in de openbare instellingen; 37 euro in de commerciële privésector en 39,7 euro in de sector van

de vzw’s). “Maar opgelet, dat zijn gemiddelden, zegt Jean-Marc Rombeaux. De echt grote privérusthuizen die vandaag in Brussel de deuren openen, gaan gemakkelijk tot een dagprijs van boven de 50 euro.” Er zijn verschillende aanwijzingen voor een daling van de kwaliteit in de commerciële sector. Een jaarrapport, overgemaakt aan de Waalse regering (2013), geeft een overzicht van de klachten in verband met ROB en RVT. 77 % van alle klachten heeft betrekking op de commerciële privésector (de sector vertegenwoordigt 50 % van de bedden); 9,64 % houdt verband met vzw’s (voor een aandeel in de bedden van 23%) en 13,10 % heeft te maken met de openbare sector (goed voor 28 % van de bedden). Verder vertelt Jean-Marc Rombeaux ons dat in de commerciële sector verhoudingsgewijs minder hulpverleners en zorgpersoneel tewerkgesteld zijn dan in de twee andere sectoren. Bovendien worden steeds meer zaken uitbesteed, de activiteiten verbonden met

Je maakt geen winst op kap van kwetsbare zorgbehoevenden! Julie Maenaut, Actieplatform Gezondheid en Solidariteit vzw Vanwaar die krappe personeelsomkadering in privérusthuizen? In een rondetafel die doorging in 2009 op initiatief van ACV-Openbare dienst, brachten Johan Tryers (OKRA-studiedienst, sociale beweging voor ouderen in de Vlaamse gemeenschap) en Olivier Remy (Vakbond voor bedienden en kaderpersoneel, LBC-NVK) enkele elementen van antwoord aan. Olivier Remy en Johan Truyers: “De privérusthuizen houden zich (meestal) aan de wettelijk opgelegde personeelsnormen. Die RIZIV-normen zijn echter minimaal. Uit onderzoek van Zorgnet Vlaanderen blijkt dat van de prijs die de rusthuisbewoner betaalt – een dagprijs die varieert tussen 40 en 50 euro – 20 euro naar het personeel gaat. De winstfactor zit hem dus in het personeelsbestand. Als je daarop bespaart, maak je (meer) winst.” Is door de krappe personeelsomkadering de werkdruk dan niet erg hoog voor het personeel in de privérusthuizen? Olivier Remy: “Als je in de zorg werkt dan weet je dat je je aan flexibiliteit mag verwachten, met avonden weekendwerk. In privérusthuizen krijgen personeelsleden soms een auto om zich snel van het ene rusthuis van de groep naar het andere te kunnen begeven en een gsm om op elk moment bereikbaar – lees inzetbaar – te zijn. In sommige instellingen worden de werkroosters maar 5 à 6 dagen op voorhand bekend gemaakt. Dit is geen houdbare situatie voor de betrokken personeelsleden. Door de veel te krappe personeelsomkadering is de werkdruk in de meeste instellingen enorm hoog. De aanpak van het personeelstekort, de werkdruk en een betere verloning van het personeel zijn speerpunten in onze eisenbundel.” Zijn er echt wanpraktijken in de privérusthuizen? Olivier Remy: “In sommige instellingen zijn er inderdaad wanpraktijken. Die zijn het gevolg van de besparingsdrang en winstmaximalisatie van de commerciële groepen. Die wanpraktijken willen we aan de kaak stellen. Het gaat ook om voeding die van mindere kwaliteit is, het feit dat ouderen als ze een oproep doen extreem lang moeten wachten vooraleer een verzorgende langskomt of het feit dat ze in een gang of op het toilet gedropt en ‘vergeten’ worden”. 38

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Gezondheidszorg naar de Beurs Opgericht in 2003 door Nicola d’Aniello, een jonge verpleger uit de streek van Bergen, biedt ‘Personalized Nursing Services’ (PNS) 24 uur op 24 en 7 dagen op 7 zorg in de thuisverpleging en in opvanghuizen voor gehandicapten. Vandaag stelt de organisatie 85 mensen tewerk. In augustus 2006 deed het bedrijf een opgemerkte intrede op de Beurs (Euronext Brussels). De maatschappij ging er toen prat op dat ze kon werken zonder subsidies. “Liggen de tarieven die het bedrijf de patiënten aanrekent, dan hoger?”, vroeg de krant La Libre Belgique (21 augustus 2006) zich dan af. Een vraag die Nicola D’Aniello volmondig met ‘nee’ beantwoordde: “De patiënten betalen niets. Wij factureren rechtstreeks aan de ziekenkas via het derdebetalersysteem. Het enige wat we aan de patiënt vragen is het doktersvoorschrift. En het tarief voor de prestaties van onze verpleegkundigen is overeenkomstig het barema van het RIZIV.” En ja, deze jonge ondernemer, bevestigde dat hij hiermee uit de kosten kwam “dankzij een drastisch kostenbeheer en met een administratieve structuur die tot de meest eenvoudige handelingen beperkt bleef.” De beursintroductie van PNS riep heel wat reacties op in kringen van de gezondheidszorg. Een inherent risico, het verhogen van het aantal prestaties per verpleegkundige ten koste van de kwaliteit.” Met een zakencijfer van 4,249 miljoen euro op 31 december 2013 (of een stijging met 15,3 % ten opzichte van het jaar ervoor) en van 3,984 miljoen euro voor de verpleegkundige activiteiten (+18,7 % ten opzichte van december 2012), lijkt de maatschappij zo gezond als een vis. De aandeelhouders tonen zich op de website van PNS bijzonder verheugd: “Voor de tak ‘verpleging’ is het exploitatieresultaat van PNS, dankzij de initiatieven om de kosten te rationaliseren, verbeterd met 9,84 %. Het objectief van 10 % dat eind vorig jaar werd gesteld, is dus niet meer veraf”.

het hotelbedrijf als dusdanig bijvoorbeeld of met het linnengoed en de wasserij. Dat leidt ook tot een meer eenvormig standaardaanbod. We confronteren Jean-Marc Rombeau met de uitspraken van een aantal mensen, dat beweert dat betwistbare managementtechnieken heus niet alleen in de privé voorkomen (inkrimping van personeel bijvoorbeeld). Zijn reactie laat niet lang op zich wachten. Er blijven heel wat verschillen in de praktijk, “al is het een feit dat ze overal de duimschroeven aanspannen als gevolg van de financiële crisis en de lasten waar de gemeenten onder gebukt gaan”.

Ambulante zorg commerciëler dan residentiële zorg in ziekenhuizen? De ziekenhuizen in ons land verkeren in een slechte gezondheid. Begin mei 2014 pakten tal van Belgische kranten uit met een dergelijke kop op hun voorpagina. Ze baseerden zich op de laatste sectoranalyse 2009-2012 van Belfius. De bank analyseert de financiële toestand van de algemene ziekenhuizen in België. Tot nu toe waren de ziekenhuizen, zowel de openbare als de privéziekenhuizen, voor een substantieel deel verzekerd van overheidsfinanciering (voor meer dan 90 %). Maar die volstaat vandaag niet meer. Ook hier kwam de crisis om de hoek kijken. Vandaar dat onderaanneming een manier wordt om het hoofd boven water te houden. In begin gold dat alleen voor de catering of de wasserij. I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Maar deze tendens heeft zich ondertussen uitgebreid tot een aantal medisch technische diensten zoals radiologie of laboratoria. Yves Hellendorff beschrijft ons de toestand: “Iedere dag weer zien we nieuwe pogingen tot fusies, rationalisering en onderaanneming. Sint-Jan (Brussel-Stad) en Sint-Michiel (in Etterbeek) fusioneerden hun labo. Chirec (een groep met zes ziekenhuizen in Brussel en Waals-Brabant, nvdr) werkt momenteel aan de uitbesteding van hun labo en hun dienst radiologie. Duitse firma’s doen momenteel alle Brusselse ziekenhuizen aan in een poging één groot Duits labo in Brussel op poten te zetten.” Een ander middel om het voor de ziekenhuizen weer (een beetje?) comfortabeler te maken, bestaat in het aantrekken van gefortuneerde buitenlandse patiënten. In 2007 richtte men de vzw ‘Healthcare Belgium’ (HCB) op. Ze groepeert Belgische ziekenhuizen en meerdere privémaatschappijen, gespecialiseerd in medische technologie. Streefdoel van de vzw is precies het aanbod aan Belgische gezondheidszorgen te doen renderen in het buitenland. Ze ondertekende al akkoorden met een aantal Golfstaten, Kazachstan, Azerbeidzjan en meer recent ook met Rusland. Hierover lezen we in een artikel uit mei 2012 van de Belgische overkoepelende federatie van de medische technologie industrie (UNAMEC): “Wat startte als een verdienstelijke poging om buitenlandse patiënten te sensibiliseren zich in België te laten verzorgen, groeide op vijf jaar tijd uit tot een businessmodel dat onze gezondheidsindustrie met succes exporteert naar de Golfstaten en ex-Sovjetstaten.” Op dit 39


Werknemers uit de privérusthuizen getuigen over hun slechte werkomstandigheden. Europe et marchandisation des soins : Dossier Julie Maenaut, Actieplatform Gezondheid en Solidariteit vzw

Politiques et résistance

De getuigenissen werden gepubliceerd in een krantartikel van Het Laatste Nieuws van 21 mei 2013: Uit cijfers van het RIZIV blijkt dat van alle OCMW-rusthuizen, vzw’s en commerciële instellingen het duidelijk deze laatsten zijn die met het minste verpleegkundig en verzorgend personeel werken. Gevolg, het personeel ziet zich geplaatst voor hartverscheurende keuzes. Normaalgezien zouden ze hier nooit toe gedwongen mogen worden. Getuigenissen van werknemers uit een groot rusthuis van de multinationale keten ‘Senior Living Group’ in het Antwerpse. “In het weekend sta ik met de late dienst geregeld als enige verpleger in voor de 187 bewoners van de vier wooneenheden van onze instelling. Af en toe zijn er twee verpleegkundigen, maar vaak sta ik dus alleen. Met de nachtdienst sta ik in het weekend altijd alleen, want dan hoeft er volgens de minimumnorm ook maar één overkoepelende verpleegkundige te zijn. Maar die minimumnorm volstaat absoluut niet.” “Wanneer op de ene verdieping een bewoner bij het vallen een heup breekt en op een andere verdieping iemand bij een val een bovenbeenfractuur oploopt, dan moet ik — en ik vind het vreselijk om te zeggen — kiezen wie van de twee ik eerst ga verzorgen. Voor dat soort keuzes sta ik geregeld. En dan kan ik alleen maar hopen dat de zorgkundigen van dienst genoeg ervaring hebben om zich te ontfermen over de bewoner die ik moet laten wachten. Want wanneer ik in zo’n noodsituatie een beroep moet doen op een interim-kracht, een stagiair of een zorgkundige die de taal niet spreekt —en dat komt vaak voor — is het huilen met de pet op.” “Het gebeurt dat bejaarden sterven en gekwetst raken door een tekort aan personeel. Wanneer mensen vallen en uren op de grond blijven liggen omdat wij ’s nachts maar met twee man personeel instaan voor meer dan 100 bewoners, zijn zulke tragische dingen helaas onvermijdelijk. Zo is een collega een tijd geleden tijdens zijn ronde vergeten om de kamer van een dame binnen te gaan. Puur uit tijdsgebrek. Uren later is die dame dood teruggevonden in haar bed. Misschien was die dame sowieso gestorven, maar misschien ook niet.” «We werken bijna constant op een minimumbezetting en daarmee kan je onmogelijk goeie zorg geven. Van de week nog — ik liep zoals altijd te hollen van de ene kamer naar de andere en was met drie bewoners tegelijk bezig — zei ik tegen een dame: ‘Kruip maar al in bed, ik kom sebiet terug om uw lakentjes goed te leggen en het licht uit te doen.’ Toen ik meer dan een uur later terug op haar kamer was, lag die mevrouw op de grond met een gebroken heup. Omdat ik zolang was weggebleven, was ze zelf opnieuw uit haar bed gestapt om de deur dicht te doen. Tijdens dat manoeuvre is ze gevallen. Ze ligt nog in het ziekenhuis. Ik verga van de schuldgevoelens.” “Een ander gevolg van die krappe personeelsbezetting is dat we onze residenten al vanaf zes uur moeten wekken en om zes uur ’s avonds ook te slapen moeten leggen. Anders krijgen we onze ochtend- en avondronde niet afgewerkt. Als wij zo vroeg niet al mensen beginnen te wassen, zou de helft van de bewoners ongewassen en nog in pyjama aan het ontbijt zitten. Degenen die ’s ochtends als eersten worden gewassen, zijn gewoonlijk de dementen. Want die kunnen toch niet klagen. Tegen dat ze aan het ontbijt zitten in de refter, vallen ze daar dikwijls ter plekke in slaap. Ah ja, want ze zijn veel te vroeg wakker gemaakt. Ik vind dat wreed.”

40

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


moment zijn er jaarlijks ongeveer 35.000 buitenlandse patiënten die naar ons land toestromen (het objectief, dat HCB zich heeft gesteld, is 100.000 patiënten per jaar). Een toestroom van internationale patiënten, “niet te verwarren met medisch toerisme”, beklemtoont Herwig Fleerackers, CEO van HCB, in dit artikel. “De privé kwam de ziekenhuizen binnen in naam van efficiëntie en het beter op elkaar afstemmen van diensten, maar in werkelijkheid zijn die diensten duurder, betreurt Hanne Bosselaers, huisarts voor Geneeskunde voor het Volk in Molenbeek, en heeft men behoeften gecreëerd die niet reëel zijn. Men komt aanzetten met allerlei ziektes in feite alleen maar om de machines te doen draaien voor onderzoeken.” En de PVDA-dokter wijst nog op een ander opvallend feit. Er bestaan enorm lange wachtlijsten in de ziekenhuizen, wat maakt dat de artsen die in die ziekenhuizen werken, de kwalijke neiging hebben de patiënten door te sturen naar hun privéraadpleging. Raadplegingen waarvoor diezelfde artsen niet altijd geconventioneerd zijn. De prijs voor de privéconsultatie ligt dus niet vast en kan de arts naar believen zelf bepalen. De praktijk dateert niet van gisteren, maar lijkt toch steeds meer voor te komen: meer en meer artsen hebben een privépraktijk zonder geconventioneerd te zijn. Dat geldt vooral voor een aantal concrete medische specialisaties. In 2013 was dit het geval voor 68 % van alle huidspecialisten, 59 % van de plastische chirurgen, 56 % van de oogartsen en 51 % van de verloskundigen. “Het gevaar voor privatisering situeert zich eerder in de ambulante zorg dan binnen de ziekenhuissector, beklemtoont trouwens Jean-Marc Laasman (Directeur van de studiedienst van de Socialistische Mutualiteiten). In de ziekenhuizen is sinds januari 2013 het aanrekenen van supplementen immers aan strikte regels onderworpen, in elk geval voor de gemeenschappelijke kamers en de tweepersoonskamers. Dat heeft trouwens aanleiding gegeven tot flinke spanningen met de artsen, maar het is een grote overwinning voor de toegankelijkheid van de zorg.” Toch is er nog steeds een probleem. Er blijven tussen de verschillende ziekenhuizen enorme verschillen bestaan wat betreft de aangerekende supplementen voor een privékamer (gaande van 100 % van het normale RIZIV-tarief tot wel 3 à 400 %). En hoe je die tarieven moet interpreteren is ook niet altijd even duidelijk: “Dit schept concurrentie tussen de ziekenhuizen voor het aantrekken van geneesheren en het leidt bij de patiënten tot onzekerheid over de kosten.” “Tot nu toe bleef de gezondheidssector in België gespaard van de commercialisering, besluit Jean-Marc Laasman. De gemeenschap financiert nog steeds meer dan 75 % van

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

de gezondheidszorgen. Maar we weten wat op het spel staat. En we moeten verder investeren, in een context die moeilijk gaat blijven.” Een vaststelling die uiteindelijk wordt gedeeld zowel door voor- als tegenstanders van de privatisering: want de behoeften gaan in stijgende lijn (vergrijzing, toename van chronische ziektes,...), terwijl het ernaar uit ziet dat steeds minder overheidsgeld ter beschikking zal zijn (sanering van de overheidsfinanciën, institutionele hervormingen, ...). 

Referenties  • Alter Échos nr. 380 van 30.04.2014: “Vu de Flandre: Vers une privatisation des soins psychiatriques?” • Alter Échos nr. 382-383 van 27.05.2014: “Privatisation: le social, ça peut rapporter gros”(dossier). • Manifest van het Europees Netwerk tegen de Privatisering en Commercialisering van de Gezondheid en Sociale Bescherming, Brussel, februari 2014, op de website van het Actieplatform Gezondheid en Solidariteit: http://www. gezondheid-solidariteit.be/artikel/manifest-europeesnetwerk-tegen-de-privatisering-en-commercialisering-vande-gezondheid-en • Het Laatste Nieuws, 21-05-2013: http://www.deodata. be/TONIA_VANDAAG/ToniaVandaag_2013_bijlagen/ groot_20130521_HLN_deel-II-1_Werkdruk-leidt-tothartverscheurende-keuzes.pdf • Rondetafel met Johan Tryers (OKRA-studiedienst), JeanPierre Tommissen (ACV-Openbare Diensten), Olivier Remy (LBC-NVK) over commercialisering in de ouderenzorg: https://www.acv-online.be/Actualiteit/Nieuws/Detail/ Commercialiseringvanzorg.asp • Commercialisering van de gezondheidszorg. Stand van zaken voor de rusthuizen, oktober 2012: http://www.cnegnc.be/cmsfiles/file/NON%20MARCHAND/20121001%20 Commercialisation%20des%20soins%20de%20 sant%C3%A9%20en%20Belgique%20-%20MR-MRS%20. pdf • Van Praet J., «Les soins de santé représentent un gros marché», mei 2012, op http://www.unamec.be/wp-content/themes/ twentyeleven-child/pdf/press/13062012_1339583359_fr.pdf • “Eten bejaarde mag maar 4 euro per dag kosten”, Gazet van Antwerpen, 18-03-2013: http://www.gva.be/nieuws/ binnenland/aid1388195/eten-bejaarde-mag-maar-4-europer-dag-kosten.aspx • “Handel in senioren”, Knack, 31-03-2010.

41


Dossier Dossier

Marinette Mormont, journaliste Alter Echos. KERNWOORDEN : regionalisering, economische crisis, privatisering, toegang tot zorg, sociale zekerheid

Europe et marchandisation des soins : en Crisis, besparingen Politiques et résistance regionalisering in België : een slechte cocktail ?

Op 1 januari 2015 werd niet minder dan 5,08 miljard euro overgeheveld van het federale niveau naar de deelstaten voor de gezondheidszorg, in het kader van de overdracht van de bevoegdheden voorzien in de zesde Staatshervorming. Terwijl de Europese politiek de effecten van de economische en financiële crisis accentueert in de lidstaten, riskeert de regionalisering in België dan niet om de deur nog meer open te zetten voor de commerciële private ondernemingen in de gezondheidssector?

Al geruime tijd laat de commercialisering van de gezondheidszorg zich voelen in het Belgische landschap. Nieuwe operatoren verschijnen op het toneel en nieuwe managementvormen installeren zich. Diverse prestaties gebeuren al in onderaanneming. Het groeiende aandeel van de activiteiten die verzorgd worden door grote commerciële ondernemingen in de sectoren van de rusthuizen en de gehandicapten, getuigt hiervan. De toekenning, in april 2014, van het beheer van het centrum voor forensische psychiatrie in Gent aan een privé consortium, bestaande uit o.a. Sodexho en Parnassia, of de beursgang van kleine en middelgrote ondernemingen gespecialiseerd in thuiszorg, zijn enkele andere voorbeelden (zie het artikel “Gezondheidszorg in België: een goudmijn?”).

42

middelen gefinancierd wordt. Volgens Jean-Jacques Laasman van de studiedienst van de Nationale Vereniging van Socialistische Mutualiteiten (UNMSNVSM), ondersteunt men in België de verhoging van deze private uitgaven, die het gevolg zou zijn van de crisis, niet.

Hebben deze evoluties de neiging om zich meer te manifesteren in tijden van crisis? Yves Hellendorff, nationaal secretaris van de Nationale Bediendencentrale voor de non-profit, ziet in de recente golf van onderaanneming van sommige diensten door de ziekenhuizen alvast een crisiseffect. “De ziekenhuizen gaan de laatste twee jaren in het rood en zoeken oplossingen.” Een ander voorbeeld in de sector van de gehandicaptenzorg, is dat de werkingstoelagen niet meer geïndexeerd worden, klaagt de syndicalist aan.

In 2011 werd 75,9 % van de uitgaven voor de gezondheidszorg ten laste genomen door de overheid. Daarmee bevindt België zich onder het gemiddelde van de EU. Het respectievelijke aandeel publieke versus eigen middelen in de financiering van de zorg varieert volgens de zorgcategorieën: van 91 % publieke financiering voor de ziekenhuizen, over 68 % publieke financiering voor geneesmiddelen of 65 % voor de rusthuizen tot 10 % terugbetaling voor brillen door de ziekteverzekering. «Sommige essentiële zorgen blijven momenteel zeer beperkt terugbetaald», bevestigt Jean-Marc Laasman. Maar, preciseert hij onmiddellijk, het publieke gedeelte van de financiering ervan, of het nu gaat via de ziekteverzekering of andere soorten financieringen, is in de loop van de laatste tien jaren stabiel gebleven: 24,2 % in 2000 en 24,1 % in 2011. Kortom, vanuit dit oogpunt is er geen grote privatiseringsgolf als resultaat van de crisis, en dit ondanks het feit dat de uitgaven toch wel gestegen zijn in de loop van deze periode.

Een ander facet van de privatisering: het deel van de uitgaven voor de gezondheidszorg dat met eigen

In sommige opzichten, onderstreept hij nog, is de toegankelijkheid van de zorg zelfs verbeterd: 23 % van

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


De zesde staatshervorming: waarover gaat het? In juli 2014 werd een gans pakket bevoegdheden overgeheveld naar de deelstaten. In grote lijnen komt dit neer op: • Het beleid rond bejaarde personen (rusthuizen, rusten verzorgingstehuizen,…); • Een deel van het ziekenhuisbeleid (infrastructuurwerken van de ziekenhuizen, bepaling van de goedkeuringsnormen); • De geestelijke gezondheidszorg (psychiatrische zorgen, beschermd wonen, de platformen); • Het beleid voor personen met een handicap; de uitkering voor hulp aan bejaarde personen en de mobiliteitshulp; • Een deel van het preventie- en opsporingsbeleid (o.a.: inentingen, het fonds voor de strijd tegen verslavingen); • Een zeker aantal specifieke conventies voor functionele heropvoeding (zorgen voor drugverslaafden, prestaties voor poliklinische zorg); • De organisatie van eerstelijngezondheidszorg (huisartsenkringen, Impulsfonds, geïntegreerde diensten voor thuisverzorging…); • Een klein deel van het maximum te factureren bedrag (MAF - Maximumfactuur), verbonden aan de zgn. G-diensten (geïsoleerde geriatrische diensten) en SP-diensten (gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie) en bepaalde revalidatieconventies. Deze bevoegdheden worden overgeheveld naar de deelstaten. Aan Franstalige kant, bezegeld door de vier partijen in de akkoorden van Saint-Emilie van september 2013, worden zij in feite door de Federatie Wallonië-Brussel gedelegeerd naar het Waalse Gewest enerzijds en naar de Franse Gemeenschapscommissie (COCOF) anderzijds. Het doel van deze akkoorden: de solidariteitsbanden tussen Wallonië en Brussel versterken in het kader van de overdracht van de gezondheidszorg, de familiale uitkeringen en de hulp aan personen. Nog steeds in de context van de lopende institutionele hervorming, staan de Regio’s op het punt om een grotere fiscale autonomie te verwerven: zij zullen er dus toe gebracht worden om een deel van de personenbelasting te heffen, terwijl zij voor sommige zaken dotaties van de federale Staat ontvangen. De financiering van de overgedragen bevoegdheden zal dus gedekt worden door de globale korf van het budget van de Waalse Regio en door die van de I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-hoofdstad – Cocom – in Brussel. Alle budgetten van de overgedragen bevoegdheden verhuizen niet naar de Franse Gemeenschapscommissie (COCOF), maar wel naar de COCOM, met het oog op de harmonisering op het Brusselse territorium van de huidige uitgebarsten politieke conflicten tussen COCOM, COCOF en de Vlaamse Gemeenschap. De geregionaliseerde budgetten voor de gezondheid zullen dus geen bestemde budgetten meer zijn, zoals die van de sociale zekerheid op federaal niveau. Gevolg: de regionale regeringen zullen dus, in theorie, kunnen beslissen om de budgetten voor gezondheid te verminderen in het voordeel van een andere beleidsdomeinen (en omgekeerd). “Dat is een zwak risico, maar in theorie bestaat het, argumenteert Naïma Regueras. Ik denk dat in het begin de voor de gezondheid bestemde budgetten wel zullen blijven, maar op langere termijn...” Een ander gevaar is het beheer van deze bevoegdheden. Als de sociale zekerheid op federaal niveau beheerd wordt op basis van een overleg dat mutualiteiten, syndicaten, patronale organisaties en zorgverstrekkers met elkaar verenigt, wat zal er dan gebeuren op het niveau van de gefedereerde entiteiten? Het lijkt een vaststaand feit, dat in Wallonië een organisme voor sociaal belang “type aangepaste INAMI – RIZIV”, bestaande uit twee comités, met name (1) comité voor ouderen/personen met een handicap en (2) sociaal/ gezondheidscomité, het licht zal zien in Charleroi. De recente onderhandelingen voor de vorming van een Brusselse regering doen ons denken dat hetzelfde zal gebeuren in Brussel: een organisme voor sociaal belang dat afhangt van de COCOM en die op paritaire manier beheerd wordt, zou er moeten gecreëerd worden, als men de recent aangenomen politieke verklaring van de Collegevergadering van de COCOM gelooft. “Ik ben een beetje bang voor Brussel, reageert Hanne Bosselaers, huisdokter van het gezondheidscentrum van Geneeskunde voor het Volk in Molenbeek. Als er op termijn te veel bevoegdheden overgebracht worden, zullen de Brusselaars dan kunnen kiezen in welk gezondheidssysteem zij zich kunnen laten verzorgen? Dat zal een enorme chaos teweegbrengen. En wat met de mensen zonder papieren in zulk systeem?” De dokteres voegt eraan toe dat het gezondheidsbeleid in België zelfs zijn krediet zou kunnen verliezen. Hoe kan men de prioriteiten van de ene regio verantwoorden tegenover de andere? 43


Dossier

Crisis, besparingen en des regionalisering in België : Europe et marchandisation soins : Politiques et résistance een slechte cocktail?

de bevolking geniet momenteel van een preferentiële terugbetaling (onder andere omdat de verhoogde tussenkomst uitgebreid werd), de tandverzorging werd gratis voor kinderen (op voorwaarde dat men een geconventioneerde tandarts vindt, zie het artikel: “Gezondheidszorg in België, een goudmijn?”), de zorgen voor chronische ziekten worden beter terugbetaald, de zelfstandigen werden in 2008 geïntegreerd in de ziekteverzekering,... Maar anderzijds is de toegang tot de zorgen niet steeds gewaarborgd. De crisis, deze keer wel als verantwoordelijke aan te wijzen, verzwakt de betalingsmogelijkheid van de gezinnen en heeft een impact gehad op de financiële toegankelijkheid tot de gezondheidszorgen. In Wallonië verklaarde een

De vrees bestaat voor de invoering, zij het geleidelijk, van een geneeskunde op twee snelheden op Amerikaanse leest geschoeid. vijfde van de gezinnen in 2013 dat zij de zorgen uitof afgesteld hadden omwille van financiële redenen. Dat blijkt uit een recente studie van de UNMSNVSM. Deze situatie treft vooral éénoudergezinnen (44,3 %), vrouwen (24,9 %) en jonge volwassenen. De eerste soort af- of uitgestelde zorgen betreffen geneesmiddelen (32,9 %), tandzorgen (22,9 %), en raadplegingen of bezoeken aan de huisarts (21,8 %). De crisis heeft ook haar aandeel in de bezorgdheid voor de gezondheid. Naïma Regueras van de studiedienst van de Christelijke Mutualiteit, constateert gedurende de laatste jaren bijvoorbeeld een versnelde toename van invaliditeit als gevolg van mentale ziekten. «Dit is vandaag de eerste oorzaak van invaliditeit: schizofrenie, maar ook burn-out en depressies, die verbonden zijn met het werk, met de economische context.»

Regionalisering: naar meer privatisering?

bevoegdheidsoverdrachten in het kader van de zesde staatshervorming? Eén zaak is duidelijk, de zesde Staatshervorming verontrust de gezondheidsactoren. Want zij bevat heel wat onzekerheden. De aan de gefedereerde entiteiten toegewezen dotaties in het kader van de hervorming zijn lager dan de evolutie van de aan deze sectoren toegewezen middelen in de loop van de laatste jaren. De reden? Enerzijds beperkte middelen en anderzijds groeiende behoeften. De gefedereerde entiteiten, zoals de federale Staat, zullen ertoe gebracht worden om deel te nemen aan de door Europa opgelegde budgettaire bezuinigingsinspanning. Een inspanning van 3 miljard Euro (op 12 miljard voor België als geheel), die gespreid wordt over 2015 en 2016. Zij zullen bovendien moeten tegemoet komen aan de groeiende behoeften als gevolg van de veroudering van de bevolking (vooral de pensioenen). Deze inspanningen zullen moeten geleverd worden op basis van het geheel van de bevoegdheden (en niet enkel van degene overgeheveld zijn). De uitdagingen zijn bovendien enorm. “Want de uitgaven die verbonden zijn aan langdurige zorgen (in de context van de veroudering van de bevolking, nvdr) zijn al fors gestegen de laatste jaren (zij vertegenwoordigden 16,3 % van de totale uitgaven in 2003 tegenover 20,6 % in 2011). Men mag niet vergeten dat de echte demografische boom pas na 2025 zal plaatsvinden, wanneer de generatie van de babyboom 80 jaar zal worden, legt Naïma Regueras uit in een tekst over de verplichte verzekering, voorbereid ter gelegenheid van de vijftigste verjaardag van het RIZIV. Er blijven ons dus nog tien jaar om ons hierop voor te bereiden en ons gezondheidszorgsysteem aan te passen aan de nieuwe behoeften van deze groep van de bevolking.” Verbonden aan de verhoging van de levensduur is onder andere de toename van chronische ziekten. Volgens de laatste gezondheidsenquête (2008) zou één Belg op vier lijden aan een chronische ziekte. “Dat veroorzaakt zeker een druk op de verhoging van de gezondheidsuitgaven. Deze personen vertegenwoordigen een zeer kwetsbare groep patiënten, voor wie de zorguitgaven bijzonder hoog kunnen oplopen.”

Welke zullen, in een al broze context, de invloeden zijn op ons gezondheidssysteem van de

44

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


De privésector een halt toeroepen door de financiering van de sociale zekerheid Tegenover deze uitdagingen, hetzij in Brussel of in Wallonië, “bestaat het risico van het binnendringen van de commerciële privésector”, legt Yves Hellendorff uit. Want de publieke onderfinanciering stimuleert het zoeken naar cofinanciering en dus naar vermarkting. Een proces dat moeilijk te bestrijden zou zijn, “want achter de deur wacht altijd de dreiging van banenverlies...”. “Men zal de neiging hebben om alle niet rendabele diensten te doen financieren door de staat, bijvoorbeeld de bejaarde personen (in een deel van de sector, als rendabel beschouwd, wordt al geïnvesteerd door winstgevende private ondernemingen, terwijl het minder rendabele deel ten laste blijft van de publieke sector, nvdr), de chronische ziekten, terwijl al wat rendabel is, zoals een knieprothese, door de privé ten laste genomen zal worden”, zegt Hanne Bosselaers, huisdokter van Geneeskunde voor het Volk in Molenbeek ongerust. Kortom, de vrees bestaat voor de invoering, zij het geleidelijk, van een geneeskunde op twee snelheden op Amerikaanse leest geschoeid. Er moeten dus oplossingen gevonden worden voor de financiering van de toekomstige sociale zekerheid. Niemand verdedigt de idee van een “veralgemeende sociale bijdrage”. Het concept bestaat erin om zich te

baseren op een bredere financieringsgrondslag (lonen, vervangingsinkomsten, ondernemingen, onroerende goederen, financiële transacties…). “De idee is niet om de belasting te verzwaren, maar om ze anders te verdelen”, ondersteunt Naïma Regueras. Een andere, algemeen aanvaarde, piste: komen tot meer efficiëntie in de organisatie van het gezondheidssysteem. Enerzijds door een groter evenwicht tussen betere thuisverzorging en bedden in de rusthuizen in functie van de behoeften en hun kostprijs, en anderzijds door het rationaliseren van de gespecialiseerde zorgen via gespecialiseerde deskundige centra voor ingewikkelde en zware behandelingen (volgens het principe Pay for quality: het doel is de patiënten te stimuleren om zich te laten verzorgen in deze gespecialiseerde centra door middel van een betere terugbetalingsregeling). Andere pistes zijn: meer investeren in een beter toegankelijke eerstelijnszorg, zorgen voor minder dure geneesmiddelen, meer werken rond de sociale determinanten van gezondheid, investeren in de tewerkstelling in de non-profitsector, het op punt stellen van financieringsmechanismen die de financiële toegankelijkheid tot de gezondheidszorg garanderen. Er kan en moet nog veel gebeuren om ons gezondheidssysteem te vrijwaren van een massale instroom van private ondernemingen met commerciële bedoelingen… 

Referenties  • Financiële toegankelijkheid tot de gezondheidszorg en prioriteiten van Solidaris, Socialistische Mutualiteit, 18 februari 2014.

• Mormont

M., “Regionalisering, goed voor de gezondheid?”, Alter Échos, nr. 377 van 04 maart 2014.

• Salah M.-H., “Gezondheid is niet te koop”, Question Santé, nr. 68, oktober 2012.

• Regueras N., Vijftig jaren INAMI - RIZIV. Verleden, heden, toekomst van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, Nationaal Verbond van Christelijke Mutualiteiten, 2014.

• Gilisen P., “Naar een privatisering van de psychiatrische zorgen?”, Alter Échos, nr. 380 van 30 april 2014.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

45


Dossier Dossier

Ivan Dechamps, maatschappelijk assistent en socioloog, adviseur bij de Sociale Dienst van het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten. KERNWOORDEN : sociale dienstverlening, mutualiteit,

Europe et marchandisation soins : Impact van dedesbesparingsPolitiques et résistance maatregelen op de toegang tot gezondheidszorg: vaststellingen van de Socialistische Mutualiteiten Wat zijn de effecten van de besparingsmaatregelen op de toegang tot de gezondheidszorg? Deze vraag werd voorgelegd aan Ivan Dechamps van de Sociale Dienst van de Socialistische Mutualiteiten. Het beeld dat hij schetst is vrij verontrustend. Het berust op de waarnemingen van een honderdtal maatschappelijk assistenten die werkzaam zijn in de sociale dienstencentra van de mutualiteit en dagelijks te maken krijgen met de problemen van de meest kwetsbare bevolkingsgroepen.

economische crisis, gebruikers, toegang tot gezondheidszorg

Alvorens dieper in te gaan op de vaststellingen van de terreinactoren, zijn een aantal verduidelijkingen nodig, met name:

Pierre Bourdieu opmerkt, “geconfronteerd wordt met de harde realiteit”1. Vanuit

methodologisch

standpunt

komen

de

• In welke mate staan de vaststellingen van een sociale gedocumenteerde getuigenissen van de maatschappelijk dienst een sociologische realiteit voor? Dit zowel op heuristisch (Is de informatie nuttig om sociale feiten te ontwaren en verklarende theorieën te formuleren?) als op methodologisch vlak (Hoe is men tewerk gegaan bij het vergaren van de informatie? Wat met de representativiteit? Zit er een bepaalde vertekening in de verzamelde data?)

• Wat verstaat men precies onder “crisis”? Uitgangspunten van de analyse Ten eerste: over de geldigheid van de aanpak Samen met de uitgevers van het dossier, zijn we de mening toegedaan dat de terreinvaststellingen, op hun niveau, een tip kunnen lichten van de sluier die de sociale realiteit verstoort. Die vaststellingen vormen zeker geen wetenschappelijk antwoord op een wetenschappelijke vraag, maar we beschouwen ze voor wat ze waard zijn, namelijk: getuigenissen over de moeilijkheden die bepaalde bevolkingsgroepen ondervinden; getuigenissen die dagelijks worden gehoord in het kader van een toegewijde sociale dienstverlening die, zoals socioloog 46

werkers en niet van de mensen die zich tot hen wenden2. Het zijn de maatschappelijk werkers die praten over de uitkeringsgerechtigden die hen hun problemen toevertrouwen tijdens een huisbezoek of een gesprek in de sociale centra. De uitkeringsgerechtigden wenden zich uit vrije wil tot de maatschappelijk werkers en worden daartoe niet verplicht door een openbare instantie. Die vrijheid om gebruik te maken van een sociale dienst van de mutualiteit is de conditio sine qua non voor een geweldloze communicatie tussen de hulpverlener en de gebruiker van de dienst, net als de kosteloosheid van dienst en de toegankelijkheid

1. Bourdieu P., Esquisse pour une auto-analyse, Paris, Ed. Raisons d’agir, 2004, p. 61. 2. Belgisch Netwerk Armoedebestrijding, Recht op gezondheid hertekenen, Brussel 2011, 70 p. en Steunpunt tot bestrijding van armoede, bestaansonzekerheid en sociale uitsluiting, Sociale bescherming en armoede. Een bijdrage aan het politiek debat en de politieke actie. Tweejaarlijks verslag 2012-2013, Brussel, CECLR, 2013, in het bijzonder het hoofdstuk “Sociale bescherming voor wie ziek is of een handicap heeft”, pp. 62 tot 95.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


ervan voor iedereen, zonder discriminatie naargelang het lidmaatschap van de mutualiteit. We gaan ervan uit dat getuigen over wat anderen ervaren vanuit iemands eigen ervaring als maatschappelijk werker pertinent is, wanneer zich een vertrouwensrelatie, een relatie van actieve luisterbereidheid installeert in een

Veertig jaar crisis en ettelijke inspanningen om de markten te dereguleren en de winst op te drijven, om de arbeid minder duur te maken en de mensen opnieuw aan het werk trachten te zetten. context van sociale nabijheid en gemeenzaamheid. Het is een geweldloze communicatie, vrij van elke vorm van symbolisch geweld, die het mogelijk maakt de andere te begrijpen en te informeren3. Desalniettemin zijn de getuigenissen van de maatschappelijk werkers, die op de volgende pagina’s te lezen zijn, zelf gemedieerd: de bijdrage is niet opgemaakt door de maatschappelijk werkers van de Socialistische Mutualiteiten, maar door een auteur die vanop de tweede lijn werkt en de bevindingen van de hulpverleners heeft vergaard. De redenering over geweldloze communicatie op basis van actieve luisterbereidheid, sociale nabijheid en gemeenzaamheid geldt zowel tussen de onderzoeker en maatschappelijk werker als tussen de maatschappelijk werker en de gebruiker van de sociale dienst.

3. Cfr. P. Bourdieu, “Comprendre” in Bourdieu P. (dir.), La misère du monde, Parijs, Ed. du Seuil, 1993, pp. 903 tot 925. 4. Voor de analyse van de ongelijkheden in de gezondheidszorg, zie: H. Avalosse, S. Vancorenland en L. Maron,

Ten tweede: over de “crisis” Wat houdt die “crisis” precies in? Sinds 1973, het jaar van de eerste olieschok, heeft men het al over de “crisis”. Kijken we naar de afgelopen 40 jaar, dan stellen we vast dat de overheid de sociale bescherming die het arbeidsrecht en de sociale zekerheid ons bieden, stelselmatig heeft afgebouwd, de uitkeringsgerechtigden heeft gestigmatiseerd en de ongelijkheden4 op sociaal en medisch vlak heeft laten aangroeien - al naargelang de regerende coalities al dan niet gepaard gaand met enig verzet. Al die tijd, en zeker sinds de financiële crisis van 20082009, rijmen de doelstellingen van de internationale en Europese instellingen en van de nationale en gewestelijke overheden het vaakst met de inkrimping van de overheidsuitgaven, strakke begrotingen, de verkoop van overheidsbedrijven en -eigendommen, het herstel van het concurrentievermogen van de ondernemingen en economische groei. De hoop om de werkgelegenheid op te krikken en de sociale bescherming te verzekeren staat slechts in de kantlijn van de betrachting voor het behoud van een op consumptie gericht model dat onmiddellijke winst nastreeft. En om steeds meer winst te blijven maken, vraagt men aan de bevolking om de buikriem aan te halen, om in te stemmen met een vermindering van de sociale dienstverlening of een stijging van de uitsluitingen uit de werkloosheid, zelfs met een verlenging van de professionele loopbaan of een verhoging van de pensioengerechtigde leeftijd. Veertig jaar crisis en ettelijke inspanningen om de markten te dereguleren en de winst op te drijven, om de arbeid minder duur te maken en de mensen opnieuw aan het werk trachten te zetten. Maar heeft men het gevoel dat het werkelijk ook zo is? De markten dereguleren, de arbeid minder duur maken, zeker, maar de mensen aan een stabiele kwaliteitsvolle job helpen mét een goede sociale bescherming, allesbehalve. De werkgevers en speculanten de kans geven om hun winst te verhogen en tegelijk lagere lonen en meer dividenden uit te betalen, zeker, maar mensen de kans geven om waardig te leven en hun kinderen een betere toekomst te verzekeren, zeer twijfelachtig. Dat blijkt in ieder geval uit de vaststellingen van onze maatschappelijk werkers.

“Gezondheidsongelijkheden en belang van sociale invloeden op de gezondheidstoestand” in het Riziv-Dokters van de wereld Groenboek over de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in België, Brussel, Uitg. Kluwer, 2014, pp. 25 tot 34. Voor diverse voorzieningen ter beperking van die ongelijkheden, zie ook “Voorzieningen, maatregelen en initiatieven voor een betere toegang tot de gezondheidszorg en een betere gezondheid”, in Riziv-Dokters van de wereld, op. cit, pp. 325 tot 340, alsook Dechamps I, “De quelques moyens de lutter contre la pauvreté en matière de santé”, L’Observatoire, nr. 65, 2010, pp. 45 tot 50.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Het lijkt alsof we niet gewoon een lange crisis meemaken, de tijd om de economische variabelen aan te passen die ietwat uit balans zijn geraakt door een te grote hebzucht en zo opnieuw tot een evenwichtige toestand te komen die voor iedereen gunstig is (heeft die trouwens ooit elders bestaan dan in de klassieke economische theorie?) maar wel een mutatie van de samenleving die ons dagelijks leven en onze identiteit verandert en die, als we niet uitkijken, wel eens zou kunnen resulteren in een 47


Dossier

Impact de besparings-maatregelen Europe etvan marchandisation des soins : Politiques et résistance op de toegang tot gezondheidszorg: vaststellingen van de Socialistische Mutualiteiten

collectieve sociale, economische, politieke en ecologische ramp.

logisch dat de steunaanvragen die we ontvangen steeds meer van financiële aard zijn,

Laten we echter niet defaitistisch zijn, “het ergste is nog niet zeker, alle kaarten zijn nog niet uitgespeeld. Een betere toekomst zit er nog in, al bestaat hiervoor geen zekerheid noch waarschijnlijkheid. Het is een zware en onzekere opgave»5. Een crisis is immers geen terugkeer naar een eerdere toestand, maar een gewaagd moment van koersverandering dat moet worden beoordeeld en waarover moet worden beslist. Een ontwikkeling die progressief kan zijn (zoals een economie van menselijke vooruitgang) en die we moeten bevorderen, of regressief (zoals een gedereguleerde roverseconomie) en die we moeten bestrijden. Een crisis is nooit een terugkeer naar een vooraf bestaande toestand, noch de bewerkstelliging van een programma dat in de sterren staat geschreven6.

- ofwel omdat de mensen soms denken dat de sociale dienst van de mutualiteit meteen met geld over de brug komt, wat niet het geval is. Maar we zien mensen naar onze permanenties komen om geld te vragen voor hoogstnoodzakelijke behoeften en niet om sociale voordelen aan te vragen, net zoals we mensen hebben gezien die door de OCMW’s waren gestuurd om ons geld te vragen. Dat is de wereld op z’n kop! We zien ook onze maatschappelijk assistenten bij het OCMW aankloppen omdat de mensen er niet heen durven te gaan, uit schaamte of uit schrik;

De crisis is een mutatie en gaat gepaard met creatieve stimulansen, met een zoeken naar sociale, economische, politieke, artistieke, wetenschappelijke, filosofische, spirituele en ecologische alternatieven die nieuwe verwachtingen doen ontstaan en nieuwe wegen banen naar de universele verzuchting van altruïsme, samenwerking en harmonie, kortom naar het geluk7. Maar ze gaat echter evenzeer gepaard met gevaar en leed.

Vaststellingen aan uitkeringsgerechtigden

de

kant

van

de

Bekijken we de situatie vanuit het oogpunt van de uitkeringsgerechtigden van de sociale dienst van de Socialistische Mutualiteiten, dan verkeren we veeleer in een toestand van leed dan in een toestand van hoop: we stellen een verandering in de aanvragen en in het profiel van de aanvragers vast.

- ofwel omdat ze vol ongeduld zitten te wachten op terugbetalingen van de verplichte ziekteverzekering (bijvoorbeeld de maximumfactuur). Ze informeren ook naar het voordeel van de verhoogde tegemoetkoming of naar de mogelijke tegemoetkomingen van de mutualiteit in de verplaatsingsonkosten in het kader van geneeskundige verzorging, wat vroeger minder het geval was; - ofwel omdat ze diep in de schulden zitten. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, zijn die schulden niet het gevolg van een irrationele toevlucht tot kredieten, maar wel van de moeilijkheid om in de kosten van het dagelijks levensonderhoud te voorzien: gas, elektriciteit, gezondheidszorg, geneesmiddelen, ziekenhuisopname, bril, onderwijskosten, telefoon8. Resultaat: zorgen worden uitgesteld, voorgeschreven geneesmiddelen niet aangekocht, de medische behandeling niet gevolgd of er moet een keuze worden gemaakt in de uitgaven: medische zorgen, voedingswaren (vanwaar een almaar grotere toevlucht tot de voedingsbanken en de sociale kruidenierszaken) of

Het aantal financiële steunaanvragen stijgt Het maandelijks inkomen van de gezinnen evolueert maar weinig, terwijl de levenskosten stijgen; het is dus maar

8. Wat de studie van het Observatorium Krediet en Schuldenlast staaft: Jeanmart C., “Des chiffres pour mieux cibler la prévention”, Echos du crédit et de l’endettement, nr. 36, 2012, pp. 11 tot 15 9. De kwestie van het uitstel van de medische verzorging is niet

48

5. Morin E. en Kern A.-B. , Terre-Patrie, Parijs, Uitg. Seuil, 1993, p.

nieuw, maar wel prangend. Ruim tien jaar geleden al voerden

217.

de Socialistische Mutualiteiten een studie hieromtrent uit: “Les

6. De dichter verwoordde het mooi: « [...] wandelaar, er is geen

difficultés de recours aux soins pour raisons économiques”,

weg. de weg wordt gaandeweg gebaand. Gaandeweg wordt de

Renouer, nr. 37, 2000, pp. 1 tot 7. Meer recente informatie is te

weg gebaand. En als je omkijkt zie je het pad dat nooit meer

vinden in: Laasman J.-M., Fernandez J., Maron L. en Vrancken J., De

betreden zal worden”. (Machado A., Proverbes et chansons, XXIX).

verhoogde tegemoetkoming: voor wie? Voor welke toegankelijkheid

7. Morin E., La Voie. Pour l’avenir de l’humanité, Parijs, Uitg. Fayard,

tot de gezondheidszorg? Brussel, NVSM-Directie Studiedienst,

2011, 308 p.

2014, 36 p.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

49


Dossier

Impact de besparings-maatregelen Europe etvan marchandisation des soins : Politiques et résistance op de toegang tot gezondheidszorg: vaststellingen van de Socialistische Mutualiteiten

verwarming (tijdens onze huisbezoeken stellen we steeds meer vast dat mensen hun woning niet meer of slechts minimaal verwarmen). Of er moet een keuze worden gemaakt tussen zichzelf of de kinderen verzorgen9.

rijzen over de verloningen, de arbeidsovereenkomsten en -voorwaarden alsook over de bedragen van de vervangingsinkomens.

Vaststellingen aan de kant van de sociale dienst

Administratieve complexiteit De steunaanvragen worden ook alsmaar ingewikkelder en de administratieve situaties alsmaar zwaarder, hachelijker omdat gezondheid, werkloosheid, schulden, huisvesting, gezin, energie, telefonie enz. erin verwikkeld zijn. De regelgevingen zijn legio, veranderen constant, de mensen raken er niet meer aan uit en zijn op administratief vlak totaal ontredderd. Velen onder hen, zelfs mensen met een zeker onderwijsniveau, worden afhankelijk van de administratieve hulp die specialisten hen kunnen bieden. Velen weten gewoon niet waarop ze recht hebben en welke weg ze moeten volgen om steun te trekken. Velen kennen ook hun plichten niet of verzaken eraan. Allemaal hebben ze nood aan professionelen die de voor hen vaak onbegrijpelijke administratieve en financiële situaties kunnen toelichten en hen erin wegwijs kunnen maken10. Dit genereert een verlies van zelfvertrouwen en van vertrouwen in de openbare instanties, een zeker fatalisme of zelfs een gevoel van wantrouwen, verwerping zelfs ten opzichte van de personen die men ervan verdenkt onterecht bevoorrecht te worden, zoals asielzoekers of, in ruimere zin, de ‘vreemden’. De bevolking wordt kwetsbaarder We stellen ook vast dat er meer aanvragers zijn die men vroeger minder vaak zag, niet alleen mensen die leven van vervangingsinkomens maar ook studenten, mensen met een baan of zelfstandigen, actieven waarvan de baan onzeker is geworden of gefailleerden. Mensen die dus niet onder de armoedegrens leven (60 % van de mediaan van het nationaal beschikbaar inkomen per type van gezin volgens de Eurostat-methodologie), maar op de grens van het verval in armoede. Dit vloeit voort uit een «destabilisering van de stabiele banen»11 en doet vragen

10. In tegenstelling tot de heersende trends, zijn niet alle mensen die van uitkeringen of sociale voordelen genieten, fraudeurs of specialisten van financiële instrumenten, verre van. Zie

Segmentering van de tegemoetkomingen en wederzijdse onwetendheid: nood aan transversaliteit Vanuit het oogpunt van de sociale dienst zelf, stellen we vast dat de mensen niet weten tot wie ze zich moeten wenden en dat ze vaak van het kastje naar de muur worden gestuurd omdat de verschillende diensten te vaak niet op de hoogte zijn van het sociale aanbod in hun activiteitensector en slechts stukje bij beetje inlichtingen verstrekken die dan nog vaak ook te gespecialiseerd zijn. Het is van kapitaal belang dat de overheden fors investeren in algemene sociale diensten, op voorwaarde dat deze er een globale en geïntegreerde werkwijze op na houden. De situaties die we meemaken zijn dermate complex geworden dat de tegemoetkomingen niet langer mogen worden gesegmenteerd en verminkt. De tegemoetkomingen moeten daarentegen worden geglobaliseerd en de effecten van een sociale tegemoetkoming in een bepaald domein op de andere dimensies van het leven van de aanvragers, moeten transversaal worden geanalyseerd. Tijd, een zeldzaam en onontbeerlijk goed Voorwaarden hiervoor zijn dat de maatschappelijk werkers een systematische en geregelde bijscholing volgen en dat de diensten niet inderhaast werken. Maar alles moet ‘snel en goed worden afgehandeld’ onder de dubbele verplichting van rentabiliteit vanwege de werkgever (waarom een uur tot anderhalf uur spenderen aan de anamnese van een geval, terwijl de wachtrijen alsmaar langer worden?) en van een snelle oplossing voor de hoogstnodige behoeften vanwege de steunaanvragers. Het is bijgevolg moeilijk om voorbij de eerste vraag te komen, de dringende vraag, en de tijd te nemen om de mensen naar meer autonomie te begeleiden. Het hebben over autonomisering en (zelf)activering van de aanvragers is onrealistisch als men niet de tijd neemt voor deze begeleiding. Anders dreigen velen totaal wanhopig te worden.

Devlésaver S., Action sociale : sur le ton de la confidence, sur cbcs. be/Action-sociale-sur-le-ton-de-la, 28/02/2014. 11. Volgens een, jammer genoeg heel hedendaagse formule van Robert Castel, Les métamorphoses de la question sociale. Une

Jammer genoeg gaan we misschien wel die richting uit. Richting een sociale dienst die slechts de ergste nood lenigt en die wel toegang biedt tot de rechten maar zich

chronique du salariat, Parijs, Uitg. Fayard, 1995, 491 p.

50

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


onbegrensd herhaalt, zonder vat op de collectieve of zelfs de individuele werkelijkheid omdat de toegang tot de rechten niet noodzakelijk de materiële levenszekerheid garandeert, noch de ‘ontologische zekerheid’ waarover eenieder moet beschikken om zich te kunnen ontplooien. Territoriale aanwezigheid of sociale verbanning Wil de sociale dienst van de mutualiteit zich behoeden voor deze onmacht, dan moet zij daar aanwezig zijn waar de mensen wonen en leven, in hun geografische en sociale ruimten, en tot bij hen thuis gaan wanneer de situatie dit vergt. De sociale dienst van de Socialistische Mutualiteiten onderscheidde zich tot nog toe door een sterke territoriale aanwezigheid: talrijke permanenties en contactpunten en tal van huisbezoeken (de sociale dienstencentra van de mutualiteiten werken niet op mandaat en hun gebruikers zijn niet verplicht er een beroep op te doen. Dit heeft niets te maken met de controlehuisbezoeken van de maatschappelijke assistenten van het OCMW of van de jeugdbescherming/hulpverlening aan de jeugd). Het mag dan al traditioneel klinken, toch is het van kapitaal belang, maar door de verplichte inkrimping van de administratieve kosten van de mutualiteiten is de sociale dienst vandaag kwetsbaarder geworden. Heel wat openbare en private diensten uit de nonprofitsector verdwijnen uit de regio’s en creëren zo, samen met de verdwijning van de werkgelegenheid en de ‘activering’ van de uitkeringstrekkers, lokale sociale woestijnen die het ‘noodloteffect’ (dixit Pierre Bourdieu) dat de bevolkingen in deze sociaal verbannen regio’s al treft omwille van hun sociale klasse, nog zal versterken. De territoriale aanwezigheid van de maatschappelijk assistenten van de mutualiteit en de huisbezoeken die maken dat de mensen zich minder moeten verplaatsen, zijn kostbaar, niet alleen voor de zieken of gehandicapten, maar ook voor tal van andere uitkeringsgerechtigden, want: • ze dragen bij tot de invoering en het behoud van een vertrouwensklimaat, wat een must is voor het maatschappelijk werk; • ze maken het mogelijk de tijd te nemen om te praten en een geweldloze communicatie tot stand te brengen; • ze maken het mogelijk de mensen uit hun isolement te halen; • ze maken het mogelijk problemen op te sporen en ze in te passen in de globale en geïntegreerde benadering die we allen opeisen, en op die manier een multidimensionale interventie toe te passen; • ze maken het mogelijk het sociale en medisch aanbod grondig te kennen om de mensen beter te oriënteren; • in een meer collectief perspectief, verzekeren ze de aanwezigheid van maatschappelijke dienstsverlening I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

in regio’s die de (lokale) overheid en de commerciële sector links laten liggen.

Besluit Veel van onze maatschappelijk assistenten voelen zich niet langer ‘actoren van de verandering’ en zien in het werk dat ze verrichten niet meer de concrete bewerkstelliging van wat de sociale school ze heeft bijgebracht. Ze hebben het gevoel dat hun werk steeds meer weg heeft van een ‘palliatieve sociale activiteit’12 die de leemten van het sociale, medische en tewerkstellingsbeleid vult om mensen toe te laten ‘overeind te blijven’, het hoofd boven water te houden. Een sociale activiteit die de uitkeringsgerechtigden helpt, deels hun verarming of hun ontankering bestrijdt, maar die in geen geval iets doet aan de sociale ongelijkheden13 . Anderen, die meer optimistisch zijn ingesteld, zien in hun werk een promotiemiddel voor de uitkeringsgerechtigden en maken ‘happy ends’ mee. De toegang tot een recht, tot een sociaal voordeel (via administratieve of gerechtelijke weg) of de verbetering van het verworven recht brengt hoe dan ook een verandering in het leven van de mensen teweeg. Moeilijke situaties kunnen op microsociaal vlak worden opgelost: rechten worden toegekend, administratieve problemen worden opgelost. Het is bijgevolg op dit niveau dat de maatschappelijk werker voldoening en trots kan ervaren. Maatschappelijk werkers mogen de moed niet laten zakken, ontslag nemen, de verarming of ontankering van hun gebruikers met lede ogen toezien. Want door hun dagelijks werk en de motivatie die hen eigen is, dragen ze, naast het oplossen van almaar complexere individuele problemen, bij tot de “bestendiging van de steeds kwetsbaarder wordende fundamenten van de sociale Staat”14. Dat is hun verantwoordelijkheid en verdienste. 

12. Soulet M.-H., “La reconnaissance du travail social palliatif”, Dépendances, nr. 33, 2007, pp. 14 tot 18. 13. Siroux J.-L. en Zamora D. , “La lutte contre les inégalités, promesse oubliée de la lutte contre la pauvreté”, Pauvérité, nr. 4, 2014, 20 p. 14. Gaspar J.-F. , Tenir ! Les raisons d’être des travailleurs sociaux, Parijs, Uitg. La Découverte, 2012, p. 277.

51


Dossier Dossier

Cafégesprek over de commercialisering van de openbare diensten Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

Werkomstandigheden, kwaliteit van de zorg en commercialisering van de gezondheidszorg: een triootje waar altijd verliezers bij zijn. Getuigenissen tussen pot en pint. Marie-Agnès Gilot, verpleegster Wit-Geel Kruis. KERNWOORDEN  : thuisverpleging, thuiszorg, gezondheidseconomie, volksgezondheid.

Article déjà paru dans Santé conjuguée n°47 en janvier 2009.

Twee werkneemsters drinken iets op café, aan het eind van de week, kwestie van wat bij te komen. M-A : Dag Nath, hoe is het ? Nath : Moe,… Je weet wel,… Eind van de week, gelukkig wat vroeger gedaan vandaag.

M-A : Ik, helaas. Eve : Hoezo, ben je van werk veranderd dan ? Zit je niet meer in de thuiszorg, in de zorgverstrekking ? M-A : Zeker wel, maar nu moeten we beter beantwoorden aan de economische eisen dan aan de beroepseisen. We vallen van de kwaliteit

M-A : Da’s tof, niet slecht zeg. Nath : Je zegt het. Je weet dat ik in de operatiekamer werk en deze namiddag had een onafhankelijke arts de zaal afgehuurd met zijn eigen personeel. We werden dus verzocht de lokalen te verlaten. Als je de wachtlijst ziet voor operaties, ongelooflijk hoe ze patiënten doen wachten om anderen die beter verdienen te laten profiteren van de infrastructuur. Leve de outsourcing… Pfft, een echte ramp voor iedereen.

52 52

in de kwantiteit. En wie is de dupe van zo’n beleid ? De patiënten en de zorgverleners natuurlijk. Eve : Kwaliteit, kwantiteit... In mijn sector, de kinderopvang, zijn ze afgekomen met een pakket kwaliteitsnormen, maar tegelijk aanvaardt de politiek dat er tal van privéstructuren met winstoogmerk ontstaan, zonder echte controle, en niet toegankelijk voor de meeste ouders. De ouders betalen daar niet in functie van hun inkomen maar op basis van een forfait, of het kind nu komt of niet.

M-A : Ieder zijn sector en ieder zijn zorgen. Bij ons in de thuisverpleging vragen ze om rendabel te zijn. We moeten onze patiënten uitkiezen naar gelang ze financieel interessant zijn, diegenen voor wie de zorg niet teveel tijd vraagt en die veel opbrengen. Van respect voor de mensen gesproken !!

Nath : Geld, altijd weer dat geld ! De ziekenhuizen korten het verblijf van de patiënten vaak in, zelfs zonder voorzorgen, want het moet rendabel zijn, hé. En wij die er werken maken dat elke dag mee, machteloos zien we hoe die gezinnen er niets van begrijpen en alles moeten ondergaan.

Eve : Hé, dag ! Wie heeft het hier over rendabel zijn ?

M-A : En dan zijn het ons soort diensten die daar de brokken

II

II

Santé Santéconjuguée conjuguée- -Bijzondere Bijzonderedruk druk juni juni2015 2015 n° n°69 69


van moeten lijmen. Maar steeds minder want het aantal zelfstandige dienstverleners is in minder dan tien jaar tijd gestegen van 40 tot 60%. Enfin, zelfstandigen of zogezegd zelfstandigen... Nath : We worden nog een recruteringsbureau : op zoek naar de meest solvabele klanten. Voeg daar nog de benchmarking aan toe : concurrentieel blijven, elk ziekenhuis zijn eigen statistieken om te functioneren met een minimum aan personeel ter plaatse. Pfft... Zeg, is het waar dat de diensten van de verpleegzorg op de beurs genoteerd staan ? M-A :Jawel,alsinds2006.Ongelooflijkhé,degezondheidszorg is grotendeels betaald door de sociale zekerheid en dus door de maatschappij maar die privédiensten profiteren van het systeem. En je kunt er van op aan dat de patiënten op de rooster geteld zijn ! De zelfstandige verpleegsters zijn niet noodzakelijk aangesloten bij het RIZIV, ze vragen dus de honoraria die ze zelf willen : « Dag madammeke, het is voor zware zorg, die veel tijd vraagt... Wij kunnen dat doen... Maar het zal wel drie keer zoveel kosten... » Behalve dat ze dat niet zo openlijk zeggen ! Nath : Zeg dat wel : « Dag meneer, ja, je hebt een visakaart, je verdient meer dan 5.000 euro per maand, maar natuurlijk kunnen wij u verzorgen in onze kliniek, en je krijgt een frigo op de kamer, je kiest zelf het menu, je hebt internet... Wanneer een jacuzzi ?? » En daarnaast zitten ze moeilijk te doen voor broodnodige operaties. Eve : En als ze uit het ziekenhuis komen, volgt de rest, heel logisch en commercieel, na een bevalling, als ze interessant zijn voor de zorgsector zijn ze interessant voor de kinderopvang. “Dag mevrouw, u wilt kinderopvang ? Heel goed, we bieden u thuiszorgchèques aan, die mensen kunnen op uw kinderen passen vanaf 6 uur ‘s morgens, ze kunnen zelfs uw huishouden doen, uw boodschappen, met het kind in de buggy zodat het even buiten komt, ze onderhouden uw tuin...” Seb : Dag, sorry dat ik laat ben maar ik kon niet op tijd weg van mijn werk. Jullie hebben het over de commercialisering van je baan ? Nath : Ja, bij ons wordt het elke dag erger, bij jou niet ? Seb : Tuurlijk, niemand ontsnapt eraan. Weet je, sinds drie jaar zijn plaatsen in een rusthuis plaatsen in een rust- en verzorgingstehuis geworden, met meer financiële middelen natuurlijk. Subsidies voor mensen die sterk afhankelijk zijn. M-A : Dat is toch goed ? De mensen krijgen betere verzoring, er is meer personeel, meer comfort...

II

II

Santé Santéconjuguée conjuguée- -Bijzondere Bijzonderedruk druk juni juni2015 2015 n° n°69 69

Seb : Ja, dat zal wel ! Het zijn grote internationale holdings die de kleine instellingen opkopen. Ze doen wat investeringen in het meubilair, geven het onderhoud, de wasserij en de catering in onderaanneming en ze steken de subsidies voor meer sociale en dus minder rendabele aspecten in hun zak. Moraal van het verhaal : ze worden alsmaar groter en ze kunnen de politieke beslissingen in hun voordeel doen uitdraaien. Eve : Als ik het goed heb, wordt het steeds duurder om in een rusthuis te verblijven ? Seb : Hangt ervan af... Maar als je kwaliteit wil, kun je maar beter veel geld hebben. En als je echt rijk bent, vind je zelfs iets aan de Côte d’Azur of in Spanje. Maar met een klein pensioentje zul je tevreden moeten zijn met een openbaar rusthuis of eentje van een kleine vzw. Nath : Maar het personeel profiteert toch onrechtstreeks van de nieuwe subsidies ? Ze zijn met meer, er is meer materiaal... Seb : Geloof je dat nu echt ? Het personeel blijft heel krap en de arbeidsomstandigheden zijn vreselijk, geloof me. Nath : De mooie woorden dekken de werkelijkheid niet : toegankelijkheid van de zorg voor iedereen, humane zorgverstrekking met respect voor de persoon, of zoiets als “werknemers die zich goed voelen, werken ook goed”... Als je het voorstel ziet van het Verbond van Belgische Ondernemingen om bepaalde luwe periodes te rentabiliseren door rijke patiënten uit het buitenland te laten overkomen zodat een maximale bezettingsgraad gegarandeerd is ! M-A : De commercialisering van onze diensten brengt de tewerkstelling in gevaar maar ook de vakbondsvertegenwoordiging, die versnipperd geraakt in kleine ploegen van zelfstandigen. Ze vragen de werknemers om operatoren van een product te worden en niet langer in dienst van de mensen. Eve : Niet alleen komen de banen op de helling maar in mijn sector stelt de privatisering ons beroep zelf in vraag ; de omkadering van het onthaalpersoneel stelt niet meer veel voor. De overheid verliest zijn greep op de werking en op die o zo heilige kwaliteit. M-A : Maar wij willen niet weten van zo’n maatschappij, wij willen een sociaal België, dat respect heeft voor de noden van de burgers. Allen : Allez, gezondheid voor ons en gezondheid voor iedereen ! 

53 53


Dossier Dossier

Christel Tecchiato, directieatttachée, Landsbond der Christelijke Mutualiteiten.. KERNWOORDEN  : mutualiteit, aanvullende verzekering, privatisering, sociale zekerheid, algemeen belang.

Europe et marchandisation des soins Ziekenfondsen : : Politiques et résistance aanvullende diensten onder druk van de private verzekeringssector

De aanvullende verzekeringen die de ziekenfondsen ontwikkelden om de sociale bescherming te verbeteren, komen onder druk te staan vanuit de private verzekeringssector. Die baseren zich op de Europese regelgeving om in te roepen dat deze diensten oneerlijke concurrentie op de markt van de hospitalisatieverzekeringen vormen. Het ziekenfondsmodel bleef tot nu toe buiten schot van Europa maar kan opnieuw in het vizier komen bij nieuwe pogingen om dit te ontmantelen.

Om de economische en politieke veiligheid in Europa na de tweede wereldoorlog te waarborgen, ontstonden tegelijkertijd onze moderne sociale zekerheid en de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal (EGKS). Die grote eengemaakte markten binnen de EGKS evolueerden verder tot onze huidige Europese Unie waarvan het mercantiele DNA zichtbaar is in alle beslissingen van de Europese Commissie. Sommige sectoren die tot nu duidelijk beschermd leken, worden hierdoor door elkaar geschud. De sector van de aanvullende diensten van de ziekenfondsen is hiervan een mooi voorbeeld. Zo maakte Frankrijk op Europees vlak de fout om haar ziekenfondsen in de (bijlage bij de Europese) richtlijnen betreffende de niet-levensverzekeringen in te schrijven. Daardoor valt de terugbetaling van het remgeld nu onder de richtlijnen betreffende de verzekeringen. Nederland hervormde zijn gezondheidsstelsel in 2006 op een manier waardoor de beheerders van het systeem “gezondheidsverzekeraars” werden en daardoor de richtlijnen betreffende de verzekeringen op al hun activiteiten van toepassing zijn. Het Belgische systeem blijft een solidair verzekeringssysteem dat zwaar onder druk komt te staan. De bijzonderheid van het Belgische systeem is dat elke sociaal verzekerde bijdraagt volgens zijn bijdragevermogen en niet volgens zijn risicograad, zoals bij een private verzekering.

54

De ziekenfondsen spelen daarbij een belangrijke rol als verenigingen van natuurlijke personen die, in een geest van voorzorg, wederzijdse bijstand en solidariteit, als doel hebben het fysiek, psychisch en sociaal welzijn van de bevolking te bevorderen en hun activiteiten zonder winstoogmerk – dit is essentieel – uit te voeren. De wet van 06/08/1990 sterkt de ziekenfondsen in hun taken: uitvoeren van de verplichte ziekteverzekering, organiseren van aanvullende diensten op het vlak van ziekte en arbeidsongeschiktheid, ontwikkelen van activiteiten op het vlak van bijstand en informatieverstrekking en het verdedigen van de rechten van hun leden. Binnen dit kader startte de CM in 2000 met een solidaire hospitalisatieverzekering om hun leden te beschermen wanneer zij meer geneeskundige verzorging nodig hebben. Deze solidaire hospitalisatieverzekering is georganiseerd binnen de aanvullende verzekering (aanvullend op de verplichte ziekteverzekering). Het premieniveau wordt niet beïnvloed door de gezondheidstoestand van het lid of zijn of haar gezin. Assuralia, de Beroepsvereniging van Verzekeringsondernemingen, stelde daarop echter

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


een rechtsvordering in bij de voorzitter van de Handelsrechtbank van Brussel. Het belangrijkste argument dat de private verzekeraars aanvoerden, was dat dit aanbod oneerlijke concurrentie vormde die tot een scheeftrekking van de markt van de

De Belgische wetgever wilde zo de ziekenfondsen en hun diensten verankeren binnen het domein van de maatschappelijke diensten van algemeen belang. hospitalisatieverzekeringen kon leiden want onverenigbaar met de algemene beginselen van het mededingingsrecht. De klacht van Assuralia werd verworpen.

De inmenging van Europa Tijdens deze procedure nemen de kritieken van de private verzekeraars echter een Europese wending met de indiening van een klacht betreffende het wettelijk kader voor de ziekenfondsen bij de Europese Commissie in 2006. De inzet hierbij was de toepassing van de richtlijnen voor niet-levensverzekeringen op de aanvullende activiteiten van de ziekenfondsen. In mei 2008 dagvaardt de Europese Commissie België om de wetgeving aan te passen zodat de aanvullende diensten van de ziekenfondsen aan de Europese regels onderworpen zijn. De regering vraagt de aanwezige gesprekspartners (Assuralia en het Nationaal Intermutualistisch College dat door de vijf landsbonden van de ziekenfondsen gemandateerd is) om een onderhandeld compromis te bereiken dat aan de aanmaning van de Europese Commissie tegemoet komt. Het Europees Hof van Justitie zal echter vaststellen dat België de richtlijnen betreffende de verzekeringen niet omzette binnen de daarvoor opgelegde termijn1.

want dat zou onverenigbaar zijn met het exclusief maatschappelijk doel van de dienstverlening. Zij treden dus niet op als ondernemingen die een economische activiteit beoefenen en vallen dus niet onder het toepassingsgebied van de mededinging. Dit volgde logisch voort uit voorafgaande arresten. De arresten Pistre en Poucet 3 stelden dat de instellingen die medebeheerder van de sociale zekerheid zijn, uitgesloten zijn uit het toepassingsgebied van de mededinging omdat hun activiteit steunt op het principe van nationale solidariteit en zij hierbij geen winst nastreven. In de arresten Kohl en Decker4 werd dan weer gesteld dat de zorg om een evenwichtige, voor iedereen toegankelijke gezondheidsdienst tot het vrijwaren van het algemeen belang behoort. De wet die op 26 april 2010 werd afgekondigd, vormde het antwoord van de Belgische wetgever op de aanmaning van de Commissie en het arrest van het Hof. Hiermee conformeerde deze zich enerzijds met de geldende Europese richtlijnen betreffende de nietlevensverzekeringen, en legde anderzijds het kader vast waarbinnen de ziekenfondsen diensten kunnen aanbieden die niet onder het toepassingsgebied van deze richtlijnen vallen. Deze wet formaliseert zo het akkoord dat de betrokken partijen bereikten. De wet beschermt het Belgische ziekenfondsmodel doordat het ziekenfonds hierin een sociale functie van algemeen belang behoudt, het verder de rol van medebeheerder van de sociale zekerheid blijft vervullen en aanvullende activiteiten in verband met gezondheid met het oog op sociale bescherming kan blijven ontwikkelen. De wet onderscheidt drie verschillende soorten diensten: de diensten met verzekeringskarakter waarbij de aansluiting verplicht is en die aan reeks solidariteitscriteria5

4. E.H.v.J. 28 april 1998, C-120/95 en C-158/96 5. Activiteit zonder winstoogmerk, identieke bijdrage voor alle leden met mogelijke uitzonderingen voor de zwaksten, verbod van uitsluiting op basis van criteria die te maken hebben met de

Een akkoord wordt gevonden op basis van de principes van het AOK-arrest 2: de ziekenfondsen zijn instellingen die het duits wettelijk ziekteverzekeringsstelsel beheren en dus geen eigenbelang nastreven

gezondheidstoestand, leeftijd enz., verplichting om een vooraf bestaande gezondheidstoestand te dekken, dezelfde waarborgen voor iedereen met mogelijkheid van ruimere waarborgen voor de zwaksten, financieel beheer door repartitie volgens de beschikbare middelen die «als een goede huisvader worden beheerd» en

1. E.H.v.J., 28 oktober 2010, Belgische Staat versus Europese

ten slotte soevereiniteit van de algemene vergadering om de

Commissie, C-41/103.

toekenningsvoorwaarden voor de diensten en voordelen aan te passen.

2. E.H.v.J., 16 maart 2004, 62001CJ0264 6. Waarvoor de prestatie niet gekoppeld is aan een onzekere, 3. E.H.v.J. 17 februari 1993, C-159/91 en C-160/91

toekomstige gebeurtenis en die financieel beheerd wordt op basis van repartitie, volgens de beschikbare middelen.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

55


Dossier

Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance moeten voldoen; vervolgens de ‘ni-ni’-diensten die geen verzekeringskarakter hebben6 en tot slot de facultatieve verzekeringen7. De Belgische wetgever wilde zo de ziekenfondsen en hun diensten verankeren binnen het domein van de maatschappelijke diensten van algemeen belang die gekenmerkt worden door:

• verplichte solidariteit tussen alle leden • verbod van uitsluiting wegens leeftijd of een vooraf bestaande toestand

• geen segmentering van de bijdragen • dezelfde waarborgen voor iedereen • beheer door de burgers (door de algemene vergadering en de raad van bestuur)

• afwezigheid van een winstoogmerk

Ondanks hun talrijke maar ijdele pogingen om de activiteiten van de ziekenfondsen te beperken en zo het hele domein van de aanvullende verzekeringen in de gezondheidssector te bezetten en dit te onderwerpen aan de logica van de markt en winst, gingen de private verzekeraars nog in beroep tegen de wet van 26 april 2010 bij het Grondwettelijk Hof van België. Maar Assuralia werd opnieuw in het ongelijk gesteld.

Sociale obligaties: een tikkende tijdbom Zoals Jean Hermesse zegt: «Sociaal zijn, is efficiënter dan de markt. Dankzij de ziekenfondsen die op de principes van solidariteit, participatie en de afwezigheid van een winstoogmerk zijn gebaseerd, konden wij één van de beste en meest gewaardeerde stelsels van sociale bescherming ter wereld uitbouwen. Het zou een ramp zijn wanneer onze systemen van algemene sociale bescherming progressief zouden worden vervangen door commerciële verzekeringen»8.

7.

(enkel toegankelijk voor de leden) die echter moeten

behoren tot de Takken 2 en 18 (bijstand ingeval van ziekte) welke

zijn

ondergebracht

onder

een

rechtsvorm

die

«

verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand » wordt genoemd en die is opgericht op basis van mutualistische principes zoals afwezigheid van een winstoogmerk, democratisch participatief beheer. 8. Hermesse J., « Edito », En Marche, november 2011. 9. « Commerce and conscience », The economist, 23/02/2013 - social impacts bonds, online via: www.economist.com/news/ finance-and-economics/21572231-new-way-financing-servicesgains-momentum-commerce-and-conscience

56

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

I

I

Santé conjuguée décembre 2014 n° 69


De sociale sector blijft echter in het vizier van creatieve investeerders die dromen van nieuwe markten en nieuwe producten bedenken die de sociale en financiële sector met elkaar verbinden en een aanzienlijk financieel en fiscaal rendement waarborgen. In Europa, de Verenigde Staten, Groot– Brittannië en Canada worden dit nu reeds ‘obligaties met sociale impact’ genoemd. De Engelse ervaring 9 ontstond in 2010 toen de bankensector te midden van de subprime-crisis zijn blazoen probeerde op te poetsen. Toen kiemde de idee om de subsidies voor sociale programma’s te vervangen door een inbreng van privébedrijven. Projecten zoals bijvoorbeeld voor de re-integratie van gevangenen of hulp aan daklozen ontvingen zo privéfinancieringen met een rendement tot 13% dat door de overheid werd gegarandeerd op voorwaarde dat de doelstellingen van het gefinancierde programma werden bereikt, want anders verloor de geldschieter zijn volledige investering.

Laten we echter terugkeren naar de gezondheidszorg die de basis voor de analyse vormt. «Buitenlandse ervaringen bewijzen het: waar commerciële verzekeringen een belangrijke rol spelen, is de totale kostprijs van de gezondheidszorg minder goed onder controle, ligt de levensverwachting lager, nemen de ongelijkheden toe, zijn de administratiekosten zeer hoog en krijgt men een geneeskunde met meerdere snelheden. Rekening houdend met al die aspecten geven stelsels die zijn georganiseerd op basis van solidariteitsmechanismen met operatoren zonder winstoogmerk, betere resultaten. Op het vlak van gezondheid en gezondheidszorg blijkt een model dat door sociale logica is geïnspireerd, efficiënter te werken dan de markt».11 Conclusie: bestaanszekerheid tegenover de sociale risico’s zal niet worden gegarandeerd door meer concurrentie of door de marktlogica op sociaal vlak te bevorderen. Om die garantie te kunnen geven, is een sterke regulering nodig. Gezien de Europese evolutie is het dus belangrijk om de fundamenten van ons veralgemeend solidair systeem van sociale bescherming te blijven verdedigen. 

Zo werd in die periode werd in New York gekozen voor dit model om een programma te financieren dat “het hervallen van jonge delinquenten” poogt te verminderen. De stichting Bloomberg Philantropies stelde aan de bank Goldman Sachs voor om dergelijke obligaties met sociale impact in ‘ontleende effecten’ om te zetten zodat de bank zeker was dat ze haar fondsen zou recupereren. De risico’s van een dergelijk mechanisme zijn onmiddellijk zichtbaar… Verschillende Europese verklaringen bevestigen een communautaire strategie die vooral gebaseerd is op vrije concurrentie, dat bijna de vorm van een Europees dogma aanneemt, en op het sturen van economische aangelegenheden.10 Wij merken echter op dat het begrip “verlies” op sociaal vlak niet noodzakelijk wordt beoordeeld zoals in financiële materies. Wanneer op sociale dienstverlening echter begrippen als ‘financieel risicobeheer, uitwerken van prestatie- en referentieindicatoren of gestandaardiseerde rangschikkingen,… worden toegepast, leiden de “obligaties met sociale impact” tot een mutatie in dit sociaal werk omdat een kwantitatieve druk wordt gelegd op een sector die voorrang zou moeten geven aan kwaliteit.

10. Lazslo A., Verklaring van 20 februari 2013,

%20Droit/

leDroitAvril13site.pdf ( 20 februari 2013 - COM2013/83) 11. Hermesse J. « Edito », En Marche, november 2011.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

57


Dossier Dossier

Marti Waals, MEMISA – Verantwoordelijke Europees Project HW4ALL. KERNWOORDEN : gezondheidspersoneel, migratie.

Europe et marchandisation des soins : “Gezondheidswerkers voor allen, Politiques et résistance allen voor gezondheidswerkers”: het groeiend tekort aan medisch personeel

Het tekort aan voldoende zorgpersoneel is overal ter wereld een nijpend maatschappelijk probleem. Als de huidige situatie niet verandert, zal een miljard mensen zelfs nooit een dokter of gekwalificeerde verpleger of verpleegster te zien krijgen. De rekrutering van buitenlands personeel kan voor sommige landen, die er de middelen voor hebben, een oplossing lijken. Maar deze “oplossing” is niet zonder perverse effecten. Marti Waals, de verantwoordelijke voor het Belgische luik van het Europees project “Gezondheidswerkers voor allen, allen voor gezondheidswerkers” (Health Workers for All) zet een aantal van deze uiteen en doet een oproep voor de uitwerking van solidaire alternatieven.

Ver van mijn bed?

Het programma “Gezondheidswerkers voor allen en allen voor gezondheidswerkers” heeft een online dialoog– en samenwerkingsplatform opgezet waarbinnen alle relevante actoren en partijen worden uitgenodigd om hun ervaringen, initiatieven, meningen, suggesties en aanbevelingen op het vlak van de inzet van voldoende medisch personeel, met elkaar te delen. Voor meer info en toegang tot het communicatieplatform: www.healthworkers4all.eu

58

Het chronisch gebrek aan gezondheidspersoneel in het globale zuiden (voornamelijk in Afrika en Azië) zorgt al lang voor soms schrijnende toestanden. Recenter is het tekort aan gezondheidspersoneel in Europa: wereldwijd zijn er 7,2 miljoen gezondheidswerkers te weinig, waarvan ongeveer een miljoen in Europa. De vergrijzing en de toegenomen zorgvraag op lange termijn spelen hierin een belangrijke rol. Nederlands onderzoek wees uit dat, indien niet fors wordt ingegrepen, in 2050 één op vijf werknemers zal moeten instaan voor oudere en/of zieke medemensen. Dit brengt niet alleen een enorme maatschappelijke kostprijs met zich mee; het doet ook de vraag rijzen of de overheid nog kan instaan voor onze verzorging van wieg tot graf. Maar het zet bovendien de deur wagenwijd open voor een verdere commercialisering van de zorg binnen Europa én het tegen elkaar uitspelen, volgens de harde wet van vraag en aanbod, van zwakke tegenover sterke medische instituten. Het zorgt eveneens voor een versterking van het onevenwicht tussen landen.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Internationale rekrutering van gezondheidswerkers als oplossing? Uit onze contacten met verschillende Belgische ziekenhuizen blijkt dat in een aantal minderbevolkte gebieden (bijvoorbeeld in de provincie Luxemburg), maar evenzeer in Brussel, er een opbod is ontstaan om bepaalde “minder gegeerde” diensten, zoals urgentiediensten, van voldoende personeel te voorzien. In een aantal gevallen wordt daarbij een beroep gedaan op buitenlands personeel (bijvoorbeeld Roemeense urgentieartsen), die een ronde doen van de medische instellingen op zoek naar de meest biedende. Er zijn ook gezondheidswerkers die de omgekeerde weg bewandelen, zoals in het geval van verpleegkundigen die de grens naar het Groothertogdom Luxemburg oversteken waar de lonen stukken hoger liggen. Is het voor België dan geen oplossing om bijvoorbeeld een beroep te doen op de vele (jeugdige) werkloze verpleegkundigen uit crisislanden in Zuid-Europa (Spanje, Portugal, Italië, Griekenland) om een aantal vacatures hier in te vullen? Deze vraag vormt mee de basis voor het Europees project “Gezondheidswerkers voor allen, allen voor gezondheidswerkers” dat de verschillende belanghebbenden met elkaar in dialoog wil brengen om hierop een duurzaam antwoord te formuleren. Voor België neemt MEMISA, de ngo voor medische coöperatie, het voortouw in nauwe samenwerking met het platform voor internationale gezondheid “Because-Health” en het Actieplatform Gezondheid en Solidariteit, die zich beiden inzetten voor het recht op gezondheid voor iedereen.

De partners in het project HW4ALL zijn: African Medical and Research Foundation (Italië); Center for Health Policies and Services (Roemenië); Humanitarian Aid Foundation Redemptoris Missio (Polen); Health Poverty Action (Verenigd Koninkrijk); Medicus Mundi International Network; Memisa (België); Federation of Associations of Medicus Mundi Spain; Terre des hommes Duitsland; Wemos (Nederland). www.healthworkers4all.eu

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Een aantal goed begeleide initiatieven zoals de Veilige Have in Aalter (dat er na een zorgvuldige screening en met de nodige begeleiding in slaagde Spaanse verpleegkundigen binnen hun personeel te integreren), lijken goed te verlopen en vanuit de sector van medische en verzorgingsinstellingen komt de vraag om hier verder over na te denken. Maar hoewel deze ontwikkeling vanuit individueel standpunt van de betrokken verpleegkundigen volkomen begrijpelijk en plausibel lijkt, oogt het maatschappelijk plaatje anders. We mogen immers niet vergeten dat die vele werklozen mede het gevolg zijn van een zeer stringent bezuinigingsprogramma, als gevolg van de door Europa opgelegde begrotingsnormen. Die bezuinigingen laten zich vooral binnen de sociale sectoren voelen. Het gevaar is dan ook zeer reëel dat het vullen van de noden in onze contreien, een sterke achteruitgang van de kwaliteit van de zorg in de betrokken landen van oorsprong als gevolg heeft. In deze zin dreigt dit uit te groeien tot de Europese variant van de “brain-drain” die al decennia lang aan de gang is van landen uit het globale zuiden naar landen als het Verenigd Koninkrijk en, grote slokop, de Verenigde Staten. De gevolgen van dit beleid – of moeten we schrijven het gebrek eraan – zijn genoegzaam bekend, vooral met betrekking tot het groot tekort aan bekwaam medisch personeel om de basisgezondheidszorg voor de vaak kansarme bevolking in de rurale streken van landen in Centraal Afrika en Zuidoost Azië te verzekeren.

“Ik geloof niet in lokale oplossingen die elders problemen veroorzaken. Europa draagt bij aan het tekort aan gezondheidspersoneel in grote delen van de wereld. We moeten daarom onze krachten bundelen om duurzame oplossingen te vinden!” Thomas Schwarz, Europees coördinator van het project HW4ALL

59


Dossier

“Gezondheidswerkers voor allen, Europe et marchandisation des soins : Politiques résistance allenetvoor gezondheidswerkers”

Oproep tot dialoog en een breed gedragen actie Juist daarom wensen we dringend deze dialoog op te starten. Vanuit het beginsel “do not harm” trachten we zo verschillende belangengroepen (politieke verantwoordelijken, universitaire instellingen, (koepels van) medische en verzorgingsinstellingen, beroepsgroepen en patiëntenorganisaties), maar zeer zeker ook bewegingen uit ons eigen brede maatschappelijk middenveld, bij deze dialoog te betrekken. Een leidraad hiervoor vormt de door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) opgestelde gedragscode m.b.t. de internationale aanwerving van gezondheidswerkers. Een document dat ook door België werd ondertekend, maar tot op vandaag vooral theorie blijft. In België werd deze bovendien nog wat aangescherpt door “Because-Health”, een groep van organisaties die werken rond internationale gezondheidszorg.

Vanuit het maatschappelijk middenveld, en meer in het bijzonder het Actieplatform Gezondheid en Solidariteit worden bijdragen vanuit het veld verwacht, met duidelijke indicaties over de wijze waarop, vooral de meest kansarmen uit onze samenleving, het eerste slachtoffer zijn van deze evolutie. Het gaat hier onder meer over langer wordende wachtlijsten, onderbemande urgentie- en andere diensten, communicatieproblemen met (buitenlands) medisch personeel, uitstel van het consulteren van huisartsen en andere medische diensten... 

Het recht op medische zorg voor de meest kansarmen in onze samenleving, maar bij uitbreiding ook elders in Europa en evenzeer op mondiaal vlak, mag niet het speelveld worden van een puur mercantiele logica waarbij enkel de meest biedende bij de rekrutering van het beschikbaar medisch personeel aan het langste eind trekt.

60

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Het Trans-Atlantisch Handelsen Investeringsakkoord: schadelijk voor de gezondheid en de democratie

Dossier

Sinds de zomer van 2013 onderhandelen de Europese Unie en de Verenigde Staten over een “Trans-Atlantisch Partnerschap voor Handel en Investeringen”, ook bekend als het Trans-Atlantisch Akkoord of TTIP (Transatlantic Trade and Investment Parntership). Dit akkoord werpt cruciale vragen op met betrekking tot het gezondheidsbeleid. Het stelt ook de relatie tussen de overheid en privésector in vraag. De auteur van dit artikel brengt ons een aantal inzichten bij, waarbij hij vooral wijst op het gevaar dat het akkoord vormt voor onze gezondheidszorg.

Etienne Lebeau, raadgever Europese vraagstukken, studie- en opleidingsdienst CNE (Centrale Nationale des Employés). KERNWOORDEN  : TTIP, economie, Europa, commercialisering.

Eén doel: handel We lezen op de website van de Europese Commissie dat het trans-Atlantisch akkoord, eens in voege, “het belangrijkste handelsakkoord ter wereld” zal zijn. Niet alleen omdat het met de EU en de VS twee reuzen van de wereldeconomie betreft, maar ook omdat het de dynamiek van de vrijmaking van de wereldhandel, die al enkele jaren geblokkeerd wordt in de Wereldhandelsorganisatie (WTO), zal heropstarten. Het doel van het akkoord is de wetgeving tussen Europa en de Verenigde Staten te harmoniseren. Als het hier enkel zou gaan over het afstemmen van technische regelgevingen die het leven van bedrijven en burgers bemoeilijken, zou er geen reden tot bezorgdheid zijn. Maar er zijn twee argumenten die maken dat we dit akkoord van heel dichtbij moeten volgen. Ten eerste beslaat het akkoord potentieel een enorm toepassingsveld: de allesomvattende aanpak kan leiden tot veranderingen in zeer veel sectoren van de samenleving, waaronder de meest gevoelige: voedselzekerheid, consumentenbescherming, gezondheid, milieu, sociaal beleid, openbare dienstverlening, ... En ten tweede is het akkoord gebaseerd op een neoliberale filosofie die reguleringen als “handelsbelemmeringen” beschouwt die zoveel mogelijk afgebouwd of afgeschaft moeten worden. I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Deze filosofie is inherent aan de handels- en investeringsakkoorden die zich de voorbije twintig jaar hebben vermenigvuldigd: ze promoten een zo vrij mogelijk verkeer van kapitaal, handelswaar en ondernemingen, vertrekkend van het principe dat deze mobiliteit de beste manier is om de welvaart te doen toenemen. Nu de douanetarieven al grotendeels weggevallen zijn, zijn - in de ogen van de neoliberalen - de belangrijkste obstakels vandaag de rigide overheidsreguleringen waaraan de bedrijven onderworpen zijn. Door deze akkoorden door te drukken, doen regeringen overal ter wereld dus meer dan de neoliberale globalisering louter ondergaan: ze nemen actief deel aan de bekrachtiging ervan. Het feit dat Europa’s gesprekspartner in dit akkoord de Verenigde Staten is, doet de ongerustheid enkel toenemen: als er één land in de wereld is dat al lang het voortouw neemt voor een dereguleringsbeleid, is het wel de Verenigde Staten. Het trans-Atlantisch akkoord, eens in voege, betekent zonder twijfel een nieuwe stap in de reorganisatie van de verhoudingen tussen de staat en de bedrijven. Dat is al merkbaar in de huidige onderhandelingen. Tijdens de door de Europese Commissie georganiseerde consultaties in aanloop naar de onderhandelingen, waren het de belangrijkste werkgeverslobby’s die het woord hadden: 119 van de 135 tussen januari 2012 en april 2013 door de Commissie georganiseerde vergaderingen, waren 61


Dossier

Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

62

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


vergaderingen met vertegenwoordigers van grote ondernemingen of organisaties die hen vertegenwoordigen, waaronder Business Europe, de Amerikaanse Kamer van Koophandel en de Transatlantic Business Council.1 Bovendien zal het akkoord zelf heel waarschijnlijk nieuwe instellingen voortbrengen die niets anders zullen doen dan de invloed en macht van de werkgeverslobby’s uitbreiden. De eerste onder hen is de Regelgevende Samenwerkingsraad, een structuur waarnaar vurig uitgekeken wordt door de werkgeversorganisaties, en desondanks ook gesteund wordt door de Europese Commissie. Het is hier dat de Verenigde Staten en Europa zullen onderhandelen over het afstemmen van hun wetgeving. Op basis van wat er uitlekt over dit project van de Commissie, weten we dat de zakenlobby’s een bevoorrechte toegang zullen hebben tot dit forum, met de mogelijkheid om te reageren, ook omtrent wetsontwerpen, en dit vanaf de eerste uitwerkingsfases. Sommigen zien hier een mogelijkheid in voor de werkgeverslobby’s om de wetgeving mee op te stellen.2 Het akkoord zal naar alle waarschijnlijkheid ook een tweede belangrijke instelling voortbrengen: een orgaan voor geschillenbeslechting tussen staten en bedrijven. Het gaat om een internationale rechtbank die speciaal gecreëerd is voor het Akkoord – de meeste bestaande handelsakkoorden voorzien in zo’n orgaan – en dat ondernemingen toelaat staten aan te klagen wanneer die volgens hen hun belangen schaden. Deze tribunalen hebben geen enkele band met de gewone nationale rechtbanken, en een blik op hun functioneren toont dat ze heel erg “pro-business” ingesteld zijn. De rechters die er opereren werden naar voor geschoven door grote internationale kantoren van zakenadvocaten en zijn in sommige zaken soms zelf advocaten van multinationals.

Grote bedreiging voor de gezondheid Een recent geschil rond gezondheidsbeleid heeft de risico’s aan het licht gebracht die deze rechtbanken vormen voor de staten. In 2012 heeft de multinational Philip Morris een klacht ingediend tegen Australië omdat het land een wet had aangenomen die uniforme verpakkingen van sigarettenpakjes verplichtte (pakjes zonder commerciële logo’s en met foto’s die waarschuwen voor de gevolgen van tabak op de gezondheid). Hoewel experts 1. Corporate Europe Observatory, European Commission preparing

menen dat Australië weinig risico loopt om veroordeeld te worden, moet het toch de kosten voor de verdediging in deze zaak betalen: zo’n twintig miljoen dollar.

Door deze akkoorden door te drukken, doen regeringen overal ter wereld dus meer dan de neoliberale globalisering louter ondergaan: ze nemen actief deel aan de bekrachtiging ervan. Het louter bestaan ​​van dergelijke rechtbanken zet daarom druk op de regeringen: blootgesteld aan het risico om bedragen te moeten betalen die - in sommige gevallen – bij veroordeling kunnen oplopen tot een miljard dollar, zal de overheid twee keer nadenken alvorens wetten aan te nemen die grote bedrijven tegen de borst stuiten. Een ander domein dat risico loopt, is dat van de toegang tot geneesmiddelen. In 2012 viel het farmaceutische bedrijf Eli Lilly de Canadese overheid aan omdat het een patent op een van haar medicijnen had vernietigd. Ter compensatie eist het bedrijf 500 miljoen Canadese dollar van de Canadese staat. Nieuw-Zeeland, dat momenteel in onderhandeling is met de Verenigde Staten en andere landen in de regio over een trans-Pacific partnerschap, zou gedwongen kunnen worden om de basis van haar beroemd reguleringssyteem voor de prijzen van geneesmiddelen te herzien.3 Het in vraag stellen van de Europese regelgeving inzake levensmiddelen of milieu betekent nog een extra risico voor de gezondheid. De cultuur van het “voorzorgsprincipe” is veel sterker aanwezig in Europa dan in de Verenigde Staten en vertaalt zich in Europa in het verbod op of de regulering van bepaalde voedingsmiddelen die in de Verenigde Staten wel mogen verkocht worden. Voorbeelden zijn voedsel op basis van genetisch gemodificeerde organismes of met hormonen of chloor behandeld vlees. Een ander voorbeeld van een bedreigde regelgeving is de REACH-verordening die chemische bedrijven oplegt de synthetische chemische moleculen die zij op de markt brengen te boordelen op

for EU-US trade talks: 119 meetings with industry lobbyists, 4 september 2013. 2. Corporate Europe Observatory, Regulation – none of our business?,

3. Health and the Trans-Pacific Partnership Agreement – Aotearoa New

december 2013.

Zealand perspective, oktober 2013.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

63


Dossier

Het Trans-Atlantisch Europe et marchandisationHandelsdes soins : en Politiques et résistance Investeringsakkoord: schadelijk voor de gezondheid en de democratie

hun risico’s voor de gezondheid en het milieu. Het leidt geen twijfel dat de Amerikaanse lobby’s er alles aan zullen doen om de Europese Unie onder druk te zetten haar regelgeving grondig te herbekijken. De heropleving van het debat over de commercialisering van sociale diensten, waaronder in het bijzonder gezondheidsdiensten, is nog een risico verbonden met het akkoord. Er zijn in de recente geschiedenis verschillende pogingen in deze richting ondernomen (maar afgebroken), zowel op Europees niveau (de Bolkesteinrichtlijn) als op mondiaal niveau (de Algemene overeenkomst inzake de handel in diensten door de Wereldhandelsorganisatie). Het ondertekenen van een akkoord met de Verenigde Staten, waar de gezondheidszorg gedomineerd wordt door een marktlogica, zal ongetwijfeld opnieuw kansen geven aan de voorstanders van de commercialisering.

de andere onderdelen is de regel van de gekwalificeerde meerderheid van kracht). Maar gezien het zeer liberale klimaat dat momenteel heerst in Europa, is het niet zeker dat een dergelijke clausule zal volstaan om ons te beschermen tegen onaanvaardbare beslissingen omtrent de bescherming van de gezondheid. Volgens de CNE biedt het trans-Atlantisch partnerschap voor handel en investeringen geen enkele oplossing voor de economische crisis in Europa. Het vormt daarentegen een groot gevaar voor de soevereiniteit van staten. Daarom roepen we de Europese en nationale parlementen op het akkoord niet te ratificeren.4 Door deze akkoorden door te drukken, doen regeringen overal ter wereld dus meer dan de neoliberale logica louter ondergaan: ze nemen actief deel aan de bekrachtiging ervan. 

Hierbij moet worden opgemerkt dat artikel 207 van het EU-Verdrag bepaalt dat de Raad unaniem moet instemmen over het onderdeel van de handelsakkoorden dat gaat over de organisatie van de gezondheidszorg (voor

4. Voor een volledigere analyse van het TTIP verwijzen wij naar onze educatieve brochure Le traité transatlantique. Le comprendre pour le couler, CNE , april 2014 en de videos voorzien op onze website: http : //www.cne-gnc.be/index.php ?m=151&n=2556.

64

I

I

I

Santé conjuguée Bijzondere druk juni 2015 Santé-conjuguée décembre 2014 n° 69


Het plurilateraal Handel in Diensten Akkoord (TISA) ondermijnt het recht op gezondheid Europees Netwerk tegen de Privatisering en Commercialisering van de Gezondheid en Sociale Bescherming. KERNWOORDEN  : privatisering, besparingen, mobilisatie,

De Europese Commissie heeft alweer een prominent zitje aan de onderhandelingstafel voor een nieuw handel – en investeringsakkoord, genaamd TISA of het Handel in Diensten Akkoord, dat wel eens enkele schadelijke neveneffecten kan hebben voor de gezondheid van mensen wereldwijd. Een beleid gespekt door commerciële belangen bedreigt immers onze sociale voorzieningen en de principes van solidariteit en universaliteit waarop deze zijn gebaseerd. Ondanks deze risico’s wordt dit akkoord in het geheim onderhandeld; rapporten worden na de onderhandelingenslechts deels vrijgegeven voor publieke inzage en zijn dan zwaar gecensureerd. In contrast hiermee, gaat de Europese Commissie wel pro-actief op zoek naar adviezen van commerciële bedrijfslobbies. Wij eisen van onze democratisch verkozen politici dat ze de inhoud van de onderhandelingen integraal vrijgeven voor publieke inzage. We willen eerst de bijsluiter lezen vooraleer ze een giftig akkoord onherroepelijk ondertekenen.

TISA: Wat staat er op het spel? ‘TISA’ staat voor Trade In Services Agreement oftwel het ‘handel in diensten’ akkoord. Het is een plurilateraal handel- en investeringsverdrag dat momenteel wordt onderhandeld door 23 verschillende staten, waarvan de Europese Unie er één is. Via dit akkoord wil men de openbare dienstverlening openstellen voor de vrije markt; men wil ze inzetten om economische groei te creëren. Diensten omvatten elk aspect van het dagdagelijkse leven; van de trein naar het werk, je hospitalisatieI

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

verzekering, je hypotheek, internet, electriciteits- en watervoorziening tot onderwijs. De overheid speelt dan ook een sleutelrol in het verlenen of reguleren van deze diensten zodanig dat ze duurzaam zijn en voor iedereen toegankelijk. Laat dit nu net hetgene zijn dat hier op het spel wordt gezet, de rechtmatige toegang tot levensnoodzakelijke dienstverlening.

Wablieft? Universele toegang tot gezondheidszorg in gevaar? Via de TISA wil men ook de gezondheidszorg liberaliseren, waardoor publieke en non-profit zorgverleners in competitie zullen gaan met buitenlandse commerciële zorgverstrekkers. Deze laatste focussen zich alleen op mensen die het zich kunnen veroorloven, terwijl dit middelen ontzegt aan de publieke en non-profit dienstverleners die nochtans zorgen voor patiënten met hoge noden en weinig koopkracht. Ongelijkheden in toegang tot gezondheidszorg zullen toenemen. Oh ironie, zolang je genoeg geld hebt en je kerngezond bent zal je toegang hebben tot de meest gespecialiseerde zorgen. Maar in tijden van tegenslag, armoede en langdurige ziekte, zal het moeilijker worden om kwalitiatieve zorgen te verkrijgen aan een schappelijke prijs, net wanneer je ze het meeste nodig hebt. Het akkoord zou de import van gezondheidswerkers uit ontwikkelingslanden vergemakkelijken, wat vaak een goedkopere strategie lijkt dan hier te investeren in het opleiden van gezondheidswerkers. Het verlies van gezondheidswerkers aan deze “brain drain” kan fragiele gezondheidssystemen in ontwikkelingslanden zelfs geheel doen instorten. Mensen die leven op het platte65


Dossier

Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

land en in arme gebieden in ontwikkelingslanden blijven achter zonder toegang tot kwalitatieve gezondheidszorg. Dit akkoord zet ook in op medisch toerisme. Het gevaar loert ook hier dat dit een reden vormt om minder te investeren in gezondheidszorg maar patienten op medische “vakantie” te sturen naar een ontwikkelingsland. De kwaliteit van de zorgverlening komt hiermee in het gevaar. Bovendien zijn medisch toeristische diensten in ontwikkelingslanden vaak te duur voor de lokale bevolking, maar ze halen wel de gezondheidswerkers weg uit de publieke zorgsector, waardoor de lokale bevolking minder toegang krijgt tot gezondheidszorg.

Onze gezondheid is niet te koop Openbare diensten bestaan om onze families veilig en gezond te houden, niet om winsten van multinationals te verzekeren. Gezondheidszorg en toegang tot gezondheidszorg zijn dan ook een recht. We ijveren voor een politiek die het welzijn van mensen prioritair stelt boven handelsbelangen en niet andersom. Vanwege de gezondheidsrisico’s verbonden aan de TISA, moet men de inhoud van de onderhandelingen integraal

66

vrijgeven voor publieke inzage en een publiek debat mogelijk maken. We willen dat geen overeenkomst wordt ondertekend die de gezondheid in gevaar brengt. Laten we samen opkomen om onze gezondheid en die van iedereen te beschermen! 

Het Europees Netwerk tegen de Privatisering en Commercialisering van de Gezondheid en Sociale Bescherming groepeert verenigingen, vakbonden, politieke partijen en sociale platformen doorheen gans Europa. Het baseert haar acties op het universeel recht op gezondheid en een collectieve en solidaire financiering van de gezondheidszorgen en de sociale beschermingsmaatregelen.

www.europe-health-network.net

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Van besparingen naar vrijhandel : gezondheid geofferd

Dossier

Marc Botenga,, jurist, coördinator partnerwerking Geneeskunde voor Derde Wereld (G3W) KERNWOORDEN  : Europa, besparingen, economie, vrijhandelsakkoorden, recht op gezondheid.

In haar Europa 2020-strategie stelt de Europese Unie verschillende doelen voorop. Zo streeft de EU naar een grotere markttoegang voor de diensten en investeringen van de eigen transnationale ondernemingen en een betere afdwinging van het intellectuele eigendomsrecht. In het globale Zuiden ambieert de EU een ongelimiteerde toegang tot grondstoffen en energie. Dit vertaalt zich, in een context van economische crisis, vooral in het faciliteren van Europese financiële instellingen en ondernemingen om nieuwe marktsegmenten in te palmen. Om dat te realiseren, combineert Europa besparingsmaatregelen met vrijhandelsakkoorden. De gezondheid ligt hierbij scherp in het vizier, niet in het minst in het Zuiden, ook al hoor je hier nauwelijks iets over in het publieke debat

Marktaandeel aan de privésector geven en zo winstmaximalisatie mogelijk maken, gebeurt hoofdzakelijk op twee manieren. Een eerste weg die Europa bewandelt, is deze van de liberalisering of de privatisering van sectoren tot nog toe voorbehouden aan de openbare sector. De gekozen politieke weg ligt in het voeren van een besparingsbeleid, dat de lidstaten verplicht hun sociale uitgaven te beperken. Vorig jaar gaven de Belgische parlementen quasi unaniem hun goedkeuring aan een Stabiliteitspact, officieel Verdrag voor stabiliteit, coördinatie en governance. Dit pact legt de wettelijke regels vast voor de bezuinigingen. Bij het geringste overheidstekort - zelfs indien van tijdelijke aard - van meer dan 0,5% riskeren de staten zware boetes. Niet eenvoudig om als land in dergelijke omstandigheden te investeren in de bouw van scholen of ziekenhuizen. In Spanje bijvoorbeeld, wordt in de openbare gezondheidssector slechts één persoon op tien die zijn of haar job verlaat, effectief vervangen. Het hoeft niet te verwonderen dat, als de overheid zich terugtrekt, het de privésector met een duidelijk winstoogmerk is die erop vooruitgaat. De rol van de staat wordt op die manier beperkt tot het reguleren van deze privémarkt. Dat de staat zich terugtrekt, wordt duur betaald. In Frankrijk zegt één persoon op vier af te zien van I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

gezondheidszorg om financiële redenen. In Portugal leidde de verhoging van het remgeld voor de patiënten tot een daling van het aantal eerstelijnsconsultaties met 900 000. In Griekenland zou momenteel 40 % van de bevolking geen volledige sociale bescherming meer hebben. Zuid-Europa heeft op dit vlak evenwel geen monopolie. In 2012 zag ook in België een op vier mensen af van medische verzorging om financiële redenen.

Vrijhandelsakkoorden, staten ten prooi aan de markt Een tweede manier om nieuwe marktaandelen aan de Europese privésector te geven, is door druk te zetten op derde landen om hun markten open te stellen via vrijhandelsakkoorden. Een vrijhandelsakkoord houdt de verlaging of de opheffing in van tariefmuren en tolheffingen, maar ook van andere, niet financiële “technische” barrières. Voorbeelden daarvan zijn invoerquota, gezondheidsnormen, normen in verband met consumentenbescherming en beperkingen van buitenlandse investeringen ter bescherming van overheidsdiensten of strategische sectoren van de nationale economie. Vrijhandelsakkoorden zijn dus voor de EU het middel bij uitstek om de positie van de eigen transnationale ondernemingen te versterken ten 67


Dossier

Van besparingen naardes vrijhandel : Europe et marchandisation soins : Politiques et résistance gezondheid geofferd

opzichte van derde landen. Hiervoor zet Europa voornamelijk in op drie zaken: privatisering ten gunste van Europese transnationale ondernemingen, versterking van intellectuele eigendomsrechten en brevetten en tot slot mechanismen om geschillen tussen de investeerders en de staat te regelen. Vooreerst spreidt een vrijhandelsakkoord het bedje voor buitenlandse privé-investeringen in ziekenhuizen en zorgverstrekking en stimuleert het de intrede van privéverzekeringsmaatschappijen in de lokale markt. Voor privé-investeerders is de gezondheidssector bijzonder interessant omdat het een van de sectoren is die nog een sterke groei kennen. De markt van de gezondheidszorg in Afrika bijvoorbeeld zal in 2016 jaarlijks 35 miljard dollar vertegenwoordigen, zo leren we uit een rapport van het adviesbureau McKinsey. De privésector, met winstoogmerk, zal zich concentreren op de rendabele vraag van de bevolking. Het kansarme deel van de bevolking zal zich daarentegen tevreden moeten stellen met een ondergefinancierde openbare sector of zal gewoon helemaal geen toegang meer hebben tot gezondheidszorg. De sociale beweging op de Filippijnen vecht momenteel, ziekenhuis per ziekenhuis, voor een publiek gezondheidssysteem dat iedereen toegang tot gezondheidszorg waarborgt. Ondertussen bereidt

68

de EU een vrijhandelsakkoord met de Filippijnen voor om deze sector verder te commercialiseren. Men kan zich moeilijk nog meer misprijzen voor de plaatselijke bevolkingen voorstellen. Ten tweede is er de versterking van de intellectuele eigendomsrechten, over het algemeen opgenomen in elk ontwerp van vrijhandelsakkoord. De bedoeling hiervan is Europese bedrijven een monopolie te verzekeren voor bepaalde medicijnen. Concreet stimuleert de EU een verlenging van bepaalde brevetten tot een periode langer dan de 20 jaar die werd voorzien in het Akkoord over de Handelsgerelateerde Aspecten van Intellectuele Eigendom (Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights - TRIPS). Hierbij komen ook nog pogingen om het alleenrecht op het gebruik van bepaalde gegevens op te leggen. Op die manier kan een producent van generische geneesmiddelen geen gebruik meer maken van de gegevens van oorspronkelijke klinische testen. Die is dan verplicht nieuwe onderzoeken uit te voeren en eigen testgegevens te ontwikkelen. Een kostbare en tijdrovende bezigheid. Niet zelden zien we in vrijhandelsakkoorden clausules met strafrechtelijke sancties voor het niet respecteren van eigendomsrechten. Het gaat dan bijvoorbeeld over inbeslagname van goederen bij import, export of trans-

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


port. Met het aan banden leggen van de concurrentie van generische geneesmiddelen werken de vrijhandelsakkoorden prijsstijgingen in de hand. Als gevolg van de toepassing van een vrijhandelsakkoord uit 2001 met de Verenigde Staten ging de prijs voor geneesmiddelen in Jordanië met ongeveer 20 % omhoog. In Guatemala leidde een akkoord van hetzelfde genre tot gelijkaardige gevolgen. Ten slotte zijn er de mechanismen die de geschillen moeten regelen tussen de investeerders en de staten. Ze zijn typisch voor de vrijhandelsakkoorden. Op basis hiervan kunnen transnationale ondernemingen en andere privé-investeerders vervolgingen instellen tegen een staat die via een democratische besluitvorming in het eigen parlement zou beslissen een overheidsdienst te beschermen voor privé-investeerders. De vrijhandelsakkoorden ontpoppen zich op deze manier tot een uitstekend instrument om de soevereine macht van een bevolking over haar gezondheidsbeleid te onderwerpen aan de prioriteiten van transnationale ondernemingen. Dit zal niet anders zijn bij het Trans-Atlantisch Verdrag (TTIP) dat men momenteel onderhandelt tussen de EU en de Verenigde Staten.

Een andere logica We zien een opvallende samenhang tussen de bezuinigingen en vrijhandelsakkoorden. De twee instrumenten zijn bedoeld om de staat terug te dringen en de winsten van een privésector met winstoogmerk veilig te stellen

I

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere décembre 2014 druk juni n° 69 2015 n° 69

of te verhogen. Met vrijhandel slaat men twee vliegen in één klap. Het waarborgt privé-investeringen in een rendabele sector zoals die van de gezondheidszorg. Tegelijk beschermt vrijhandel het monopolie van bepaalde farmaceutische bedrijven. De rol van de privésector versterken, betekent dat men een andere dimensie geeft aan de rol van de staat. Die wordt voortaan beperkt tot die van regulator van een privémarkt. Men schuift het begrip «overheidsdienst» terzijde om de macht over de volksgezondheid in handen te geven van de sector met winstoogmerk. Een sector die van nature uit op de eerste plaats streeft naar maximale winst. Vergelijkend onderzoek naar de situatie in Argentinië, Cuba, Peru, Indonesië en Rusland toont nochtans aan dat door verzet tegen commercialisering van de gezondheidszorg de openbare gezondheid kan behouden blijven en zelfs bevorderd in crisistijd. In al deze landen daalde het BNP midden jaren ‘90 tussen 14% en 42 %. Alleen de politieke keuze voor de versterking van het niet-commerciële gezondheidsstelsel met de nadruk op de eerstelijnszorg (een uitdaging indertijd aangegaan door de Cubaanse regering) kon de ineenstorting vermijden van de meest fundamentele gezondheidsindicatoren zoals de kindersterfte en de levensverwachting. Er bestaan geen mirakels wat betreft gezondheid. Tal van betekenisvolle sprongen voorwaarts hebben we niet aan de commercialisering en privatisering te danken, maar wel aan een overheid die gezondheid in handen neemt. Het openstellen van “nieuwe markten” voor privé-investeringen ondermijnt de capaciteit van een land om de gezondheid van haar burgers te beschermen en te bevorderen. Dit is nog veel meer het geval in de arme landen. Om deze vicieuze cirkel te doorbreken, zijn twee dingen noodzakelijk. Enerzijds moeten we ons verzetten tegen het feit dat sociale en openbare sectoren worden opgenomen in onderhandelingsmandaten en in het toepassingsveld van handelsakkoorden en investeringsverdragen. Anderzijds zullen we onze regeringen voor hun verantwoordelijkheid moeten stellen. Gezondheid moet een recht blijven en mag geen privilege worden. 

69


Dossier Dossier

Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

Neoliberalisme en gezondheid in Argentinië : de dictatuur van de vrije markt Alicia Stolkiner, professor Volksgezondheid en Mentale Gezondheid, Universiteit van Buenos Aires. KERNWOORDEN  : Argentinië, liberalisering, economie,

Argentinië kent een bewogen geschiedenis met dictaturen, staatsgrepen, volksverzetsbewegingen en democratische tussenpozen. Alicia Stolkiner verduidelijkt het verband tussen de politieke geschiedenis van de laatste decennia en de privatisering van de gezondheidszorg. Er vallen zeker lessen te trekken uit de Argentijnse ervaring.

toegang tot gezondheidszorg, eerstelijnszorg.

70

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Neoliberalisme en dictatuur Midden de jaren ’70 voert Argentinië, zoals vele andere Zuid-Amerikaanse landen, een aantal neoliberale hervormingen door. De Argentijnse bevolking kent echter een lange traditie van verzet. Om haar beleid er toch door te krijgen, begint de dictatuur, die in 1976 geïnstalleerd werd na een militaire staatsgreep, de bevolking streng te controleren. De staatsterreur heerst gedurende verschillende jaren: illegale celstraffen, ontvoeringen en foltering zijn legio. 30.000 mensen worden vermoord, vooral jongeren. De lonen dalen, de regering privatiseert zowat alle diensten en nationaliseert de schulden gemaakt door de privésector. Op die manier betaalt de ganse bevolking de bekening, terwijl de externe schulden oplopen met 364%1. Na 7 jaar van wat «de vuile oorlog» werd genoemd, komt een einde aan de dictatuur dankzij de verzetsbewegingen van mensenrechtenactivisten, moeders en families die in opstand komen tegen de verdwijningen2. Ook het feit dat de regering zowel in het binnen- als buitenland in diskrediet komt door de Falkland-oorlog draagt daartoe bij. De verkiezingen van 1983 betekenen de terugkeer van de democratie. De radicaal linkse Raúl Alfonsín komt aan de macht. Maar de nieuwe regering krijgt te maken met felle oppositie, tegenstand van militaire muiters en erft vooral een zware schuld. Ze doet verschillende pogingen om onder deze erfschuld uit te komen en de schuldigen voor de misdaden begaan onder de dictatuur te berechten. Maar de monsterinflatie die het land treft in 1989, leidt tot het vroegtijdige einde van de regering van Alfonsín. Deze economische crisis wordt duidelijk als politiek instrument gebruikt door financiële groeperingen. De crisis laat toe om maatregelen van “sociale discipline” door te voeren en zo de nodige voorwaarden te creëren voor de markt die zich in de jaren ’90 ontwikkelt.

De Washington-consensus In die periode worden de hervormingen in de Zuid-Amerikaanse landen ingegeven door de zgn. «consensus van 1. Bron : Informatiebrief van « L’Observatoire des Transnationales », zondag 23 december 2001, Frankrijk 2. Deze strijd heeft er het laatste decennium toe geleid dat de

Washington»3. Het neoliberale recept wordt op een systematische manier toegepast in Argentinië: openstellen en deregulatie van de economie, privatisering van de openbare diensten en bedrijven, transfer van sociale fondsen en kapitaal naar financiële instellingen, flexibeler maken van de arbeidsmarkt en verminderen van de publieke uitgaven. Daarbij voert men een monetair «convertibiliteitsbeleid» dat de lokale munt gelijkschakelt met de dollar. Deze maatregel laat toe de inflatie een halt toe te roepen, maar heeft op korte termijn eveneens zeer destructieve effecten op de productieve structuren door de schulden, de werkloosheid en de armoede dramatisch de hoogte in te jagen. Op het einde van de jaren ’90 versnellen twee economische maatregelen de crisis: de herfinanciering van de staatsschuld (tot grote winst van internationale banken) en het blokkeren van de toegang tot rekeningen en spaarboekjes om de banken te redden. Nieuwe verzetsbewegingen staan op, zoals die van de werkloze arbeiders, de «piqueteros», een naam die verwijst naar hun strategie, nl. het blokkeren van de verbindingswegen. Of zoals de beweging van arbeiders die hun failliete bedrijven in eigen beheer recupereren om hun job te behouden.

Crisis en volksverzet Ondanks een brutale repressie, leidt deze massale mobilisatie tot het vertrek van de president in 2001. Het neoliberaal project stort in, en het land gaat door de ergste economische, sociale en politieke crisis die het ooit gekend heeft. In 15 dagen volgen 5 presidenten elkaar op. Het land is niet in staat zijn schulden te betalen en de munt wordt abrupt gedevalueerd. Argentinië wordt meegesleurd in een acute recessie en de levensomstandigheden verslechteren dramatisch. Overal ontstaan sociale en solidaire verzetsbewegingen, en op sommige plaatsen zijn de mensen genoodzaakt opnieuw aan ruilhandel te doen om in hun behoeften te voorzien. Waarschijnlijk is het dankzij deze sterke sociale mobilisatie dat de uitweg uit de crisis buiten de neoliberale recepten, waarover geen consensus meer heerst, gevonden wordt. Sommige economische groeperingen stellen een nieuwe «dollarisatie» van de economie voor met belangrijke structurele hervormingen, maar zonder succes.

verantwoordelijken voor deze misdaden van de dictatuur terecht staan voor het gerecht. 3. Zo noemen we een reeks maatregelen in het leven geroepen door de internationale kredietorganismen op basis van de documenten van John Williamson uit 1989, voorgeschreven voor de ontwikkeling van perifere landen met schulden.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Vanaf 2003, na nieuwe verkiezingen, vindt een radicale koerswijziging plaats in vergelijking met het vroegere beleid. Terwijl de export van landbouwproducten bloeit, wordt de nationale industrie ontwikkeld en gekozen voor de interne markt en maximale tewerkstelling, met 71


Dossier

Neoliberalisme en gezondheid Europe et marchandisation des soins : in Argentinië : Politiques et résistance de dictatuur van de vrije markt

een actieve rol voor de staat. Zo start een periode van economische groei – het BBP stijgt met 7% per jaar. Maar bij het begin van de internationale economische crisis in 2008 vertraagt deze groei en bepaalde sectoren met economische macht verzetten zich tegen herverdelende maatregelen. Maar dankzij een nieuwe alliantie met landen van de regio wordt een voorstel tot Vrijhandelsverdrag met de Verenigde Staten verworpen en wordt de Argentijnse schuld bij het Internationaal Monetair Fonds kwijtgescholden, wat het land bevrijdt van de controles en bevelen van dit organisme. De werkloosheid daalt opzienbarend: van 21% in 2003 naar 6,8% in 20124 . Het sociale beleid deed eveneens de armoede en de hulpbehoevendheid van de bevolking verminderen. Bepaalde strategische bronnen, zoals aardolie, zijn opnieuw genationaliseerd en een meer

aanschaffen op de markt. Voor zij die dat niet kunnen, moet de staat – zich daarbij liefst beroepend op de privésector - een minimale selectie aan diensten garanderen, gebaseerd op een gunstige kosten-baten analyse. Deze visie op gezondheid creëert een ongelijke toegang tot het gezondheidszorgsysteem. Voor de lage inkomenslanden adviseert het rapport om o.a. cardiovasculaire chirurgie, intense neonatale therapie en dure chemotherapie tegen HIV en kankers met hoge mortaliteit, niet terug te betalen. Het ideale aangeraden model, geïnspireerd op dat van de Verenigde Staten, is gebaseerd op privéverzekeringen en een minimaal zorgpakket voor de armsten. Dit model vraagt een overstap naar een financiering van de vraag in plaats van het aanbod en zo zelfs een strikte scheiding tussen de dienstverlening en de financiering ervan, waarbij er

De oplossing voor dit conflict is niet technisch, maar politiek. Ze hangt af van de aanwezige actoren en krachten, waaronder de professionelen en de gebruikers van de sector. inclusief sociaal beleid zag het licht, midden in een algemene tendens naar het «neokeynesianisme». De grote problemen zijn vandaag het controleren van de inflatie, de nood aan import die de industrialisatie meebrengt – dit in een context van globale crisis - en de oppositie van bepaalde machtsgroepen. Ondanks deze veranderingen heeft het gezondheidszorgbeleid als dusdanig geen radicale hervormingen ondergaan.

De Wereldbank en de neoliberale hervorming van de gezondheidszorg In 1993 stelt het ontwikkelingsrapport van de Wereldbank, getiteld «Investeren in gezondheid» hervormingen in de gezondheidssector voor, voor landen met lage of gemiddelde inkomens, vertrekkend van volgend basisprincipe : de markt is de beste manier om middelen te verkrijgen en te verdelen en de diensten door de staat geleverd zijn hoe dan ook inefficiënt. Het model dat het rapport voorstelt, impliceert dat je gezondheid beschouwt als een koopwaar dat individuen zich kunnen

4. Bron: INDEC

72

weinig ruimte overblijft voor inmenging van de staat. In Argentinië zijn deze veranderingen ingevoerd als voorwaarde voor de heronderhandeling over de schulden van het land bij het IMF en werden ze gefinancierd met kredieten van de Wereldbank. Ze werden toegepast op een systeem dat voordien al gefragmenteerd en gesegmenteerd was, bestaande uit gratis openbare diensten; zgn. “sociale werken” (i.e. een veelheid aan instellingen van sociale zekerheid voor arbeiders, gefinancierd via hun salaris); zorgbedrijven met voorafbetaling; en privéziekteverzekeringen. De hervorming had als doel alle instellingen van het systeem met elkaar in concurrentie te laten treden. De openbare diensten houden op universeel en gratis te zijn, door de gebruikers die een «capaciteit tot bijdrage» hebben te laten betalen. Idem voor de “sociale werken”, om zo hun eigen inkomsten te genereren en niet meer te moeten afhangen van een publieke financiering. De “sociale werken” stoppen het lidmaatschap per tak of per sector, zodat de arbeiders vrij kunnen kiezen bij welke instelling ze zich aansluiten. Ze blijven evenwel verplicht een minimale dekking te garanderen (het Verplicht Medisch Programma).

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Wat de privéverzekeringen betreft, werd een regulering voorgesteld, maar die heeft zich nooit in een wet vertaald. In de praktijk richtten de verzekeringen hun pijlen op de leden van de “sociale werken” die over een hoog inkomen beschikken. Voor een kleine opleg, in vergelijking met hun verplichte bijdrage, liet de aansluiting bij een privéverzekering hen toe de solidaire financiering van het systeem van de «sociale werken» (i.e. bijdrage volgens inkomen, maar eenzelfde dekking voor iedereen) te vermijden. Dit werd bekend als de zogenaamde afroompraktijk en komt er op neer dat het idee gangbaar wordt dat de toegang tot gezondheidszorg afhangt van wat je kan betalen. Deze realiteit bestond ook voordien al, maar werd toen als een onrecht beschouwd, dat de gemeenschap moest corrigeren. Deze hervorming werd niet volledig doorgevoerd, om politieke redenen en door de druk van sommige corporatistische sectoren die hun belangen bedreigd zagen. Maar ze heeft desalniettemin geleid tot een verhoging van de toegangsbarrières tot gezondheidszorg voor de allerarmsten en een verslechtering van de werkomstandigheden en de lonen van de gezondheidswerkers. Deze worden nu onderworpen productiviteitsstandaarden, die niet compatibel zijn met hun zorgtaken. Ondanks de stabiele munt, namen de prijzen voor geneesmiddelen toe alsook de eigen bijdrage van de gezinnen in de kosten voor gezondheidszorg. In deze periode was de stijging van de werkloosheid bovendien problematisch voor de “sociale werken”, die afhangen van bijdragen uit loon. De verarming van de middenklasse dwingt deze om hun privéverzekeringen stop te zetten. Deze bevolking wordt opgevangen door een publiek systeem dat echter ondergefinancierd is, maar het enige structureel contracyclisch systeem blijkt in tijden van acute crisis. De sociale en privéverzekeringssystemen verminderen de dekking van de noden net op het moment dat de levensomstandigheden en de gezondheid van de bevolking in gevaar komt.

Vooruitgang en grenzen Na de crisis van 2001 volgden de eerste maatregelen in de gezondheidszorg twee basisoriëntaties: een betrof het geneesmiddelenbeleid en een tweede de versterking van de regulerende macht van de nationale regering, wat de basis vormde voor het gezondheidsbeleid op het niveau van de provincies. Medicatie werd gratis in de eerste lijn en voor medicatie verkrijgbaar in apotheken werd een verplicht voorschrift ingevoerd. De publieke investeringen in gezondheid namen progressief toe. Een van de pilootprojecten was een uitkering per kind aan gezinnen waarvan het hoofd werkloos is, op voorwaarde dat de kinderen eerstelijnscentra consulI

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

teren en daar gevaccineerd worden. Er waren ook belangrijke wetsvoorstellen die de eerstelijnszorg promoten : reglementering van de privéverzekeringen, wetten over de rechten van de patiënt, over reproductieve gezondheid, geestelijke gezondheid, enz. Langs de andere kant was er de vermindering van diensten door de sociale zekerheid, die in staat van crisis verkeerde. Deze veranderingen deden nieuwe actoren ontstaan, zoals groeperingen die de productie van basismedicamenten door de staat willen gegarandeerd zien, of zij die een doorgedreven wet over de rechten van psychiatrische patiënten konden laten goedkeuren. Niettemin is de gefragmenteerde, gesegmenteerde structuur van het gezondheidssysteem ongeveer dezelfde gebleven. Er blijft belangrijke ongelijkheid bestaan in de toegang tot gezondheidszorg tussen de sociale sectoren en de regio’s van het land.

Een politiek debat In Argentinië zijn er in de gezondheidszorgsector corporatistische actoren, die zich verzetten tegen hervormingen omwille van financiële belangen. Historisch zijn deze actoren de obstakels geweest voor een geïntegreerd systeem, ook tijdens de neoliberale hervormingen. Vandaag gaat het debat tussen zij die een gereguleerde verzekeringsmarkt voor gezondheidszorg willen –waarvan het verzekeringsmodel de basis uitmaakt- en zij die een geïntegreerd gezondheidszorgsysteem onder de verantwoordelijkheid van de staat verdedigen, met universele toegang en gebaseerd op het principe dat gezondheid een mensenrecht is. De oplossing voor dit conflict is niet technisch, maar politiek. Ze hangt af van de aanwezige actoren en krachten, waaronder de professionelen en de gebruikers van de sector. Ze is ook fundamenteel verbonden met de mogelijkheid een meer gelijke maatschappij op te bouwen, gebaseerd op mensenrechten en sociale rechten als waarden die niet onderworpen kunnen worden aan de tirannie van de markten. In dit conflict, zoals in andere conflicten, toont zich de verhouding tussen de formele, geïnstitutionaliseerde democratie en de globale democratisering van de maatschappij door middel van een directe participatie. De oplossing voor dit conflict is niet technisch, maar politiek. Ze hangt af van de aanwezige actoren en krachten, waaronder de professionelen en de gebruikers van de sector. 

73


Dossier Dossier

Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

Sebastian Franco, econoom, Europees Netwerk tegen de Privatisering en

Griekenland: verzet loont

Commercialisering van de Gezondheid en Sociale Bescherming en Actieplatform Gezondheid en Solidariteit vzw. KERNWOORDEN  : besparingen, Europa, verzet.

De verkiezingen in Griekenland in januari 2015 werden in gans Europa met argusogen gevolgd. Het linkse Syriza kwam als overwinnaar uit de bus. De partij verzilverde de onvrede die onder de bevolking heerst over het verstikkend besparingsbeleid dat door de Europese Unie wordt opgelegd. Dat is de afgelopen jaren dramatisch gebleken voor de sociale situatie van een groot deel van de Griekse bevolking. De uitdagingen voor de nieuwe regering zijn dan ook enorm, evenals de obstakels die de aanhangers van het “status quo” opwerpen, de Europese instellingen voorop.

De Trojka en de afbraak van de sociale rechten Door de financiële crisis van 2008 werd Griekenland het slachtoffer van ongekende speculatieve aanvallen. Het antwoord van de Europese Unie op de aanval van de markten was al van een even ongehoorde heftigheid: in ruil voor de toegestane leningen, eiste de EU van Griekenland drastische hervormingen die niet minder dan een aanslag inhielden op de levensstandaard van de Grieken: loonafbraak, draconische besparingen in de overheidsuitgaven, de quasi vernietiging van de openbare dienstverlening, massale afdankingen in alle sectoren van de economie, een verhoging van de belastingen, etc. Het instrument om dit beleid op te leggen is de Trojka, samengesteld uit vertegenwoordigers van de Europese Unie, de Europese Centrale Bank en het Internationaal Monetair Fonds. Zij treden op als schuldeisers binnen de memoranda die met de voormalige Griekse regering werden ondertekend en de voorwaarden beschrijven waaraan de hervormingen en besparingen moeten voldoen.

De resultaten van dit beleid zijn ondertussen ruimschoots bekend en ronduit dramatisch. Er volgde een explosie van de werkloosheid en de armoede, de nationale schuld schoot de hoogte in, de openbare diensten werden vernietigd of geprivatiseerd. Op het vlak van gezondheid zijn de indicatoren al even verontrustend: daling van de levensverwachting, stijging van de kindersterfte en een explosie van het aantal zelfmoorden. De gezondheidszorg is er zo miserabel aan toe dat vrijwilligerscentra voor gezondheidszorg zijn ontstaan met overvolle wachtzalen. De Trojka legde in de openbare sector loonsverminderingen van 30% op. Op een actieve bevolking van 5,7 miljoen zijn er anderhalf miljoen werklozen. Naar schatting worden 1,1 miljoen werknemers niet regelmatig betaald. Ongeveer 3 miljoen inwoners (op 10,5 miljoen) hebben geen ziekteverzekering. De koopkracht van de huishoudens is gedaald met 37% en de sociale uitsluiting met 23% gestegen. De werkloosheid onder de jongeren bedraagt 60%...1

1. Yiorgos Vassalos, Grèce: quand l’Union européenne détériore les droits de l’Homme, Brussel, 2014.

74

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


De democratische rechten in puinhoop De macht die de Trojka kreeg toegekend is niet alleen enorm, maar tast eveneens de soevereiniteit van de Europese volkeren aan om hun eigen toekomst te kiezen. De beleidsmaatregelen (die nochtans miljoenen Europese burgers aangaan, vooral de Grieken, maar ook de Spanjaarden, Portugezen en Ieren) werden opgelegd zonder dat één enkele nationale of Europese democratische instantie hierover werd geconsulteerd. Ook de verantwoordelijkheid van de EU in de afbouw van de levensomstandigheden van het Griekse volk roept vele vragen op, temeer omdat Europa niets anders doet dan haar beproefde recepten van in ontwikkelingslanden toe te passen. Die landen krijgen al sinds de jaren tachtig een antisociaal beleid aangesmeerd.

Hoe zou een alternatief economisch beleid er kunnen uitzien? Zolang de nationale en Europese dwangbuis elke substantiële poging tot verandering verbiedt, kunnen we ons daar moeilijk een beeld van vormen. Een nieuwe koers opleggen in het economisch beleid vereist een krachtsverhouding op Europees vlak die vandaag nog onbestaande is. Er moeten inspanningen gedaan worden om die op te bouwen. De sociale bewegingen die actief zijn op Europees vlak beginnen dit in te zien en her en der steken initiatieven voor de opbouw van een Europees verzetsnetwerk de kop op. Hoop is vereist. Het pad zal moeilijk zijn, maar de kracht van de volksbeweging heeft eens te meer aangetoond dat alles mogelijk is. 

Maar de sociale beweging is in Griekenland niet onbetuigd gebleven. Vakbonden, collectieven en partijen organiseerden het verzet. Er werden niet minder dan 30 algemene stakingen uitgeroepen, sommige daarvan georganiseerd per sector: de staking van de metro van Athene is een belangrijk voorbeeld. Ook werden fabrieken bezet, enzovoort... Het principe van de collectieve onderhandelingen, dat in Griekenland sinds 1914 van toepassing is, belandde feitelijk in de prullenbak. Als werkgevers en werknemers in het verleden niet tot een nieuw akkoord kwamen, werd het oude akkoord automatisch hernieuwd. Dat is niet langer het geval. Als er nu geen akkoord bereikt wordt tussen werkgevers en werknemers, blijft alleen het minimumloon nog over: dat is zoveel als zeggen dat de werkgevers nauwelijks gemotiveerd zijn om een nieuw akkoord af te sluiten! In november 2012 werd een wet gestemd die het minimumloon per decreet kan opleggen en de mening van de “sociale partners” als louter consultatief bestempelt. Syriza kondigde alvast aan deze hervormingen terug te draaien. Na een sterke mobilisatie in 2011 en 2012 en het kleine aantal geoogste overwinningen, is de Griekse sociale beweging vandaag op zijn terugkeer. De verkiezingsoverwinning van Syriza opent echter een nieuwe horizon: de beweegruimte van de Griekse sociale bewegingen wordt weer groter. Een van de belangrijkste uitdagingen voor de komende maanden en jaren zal zijn hoe de sociale bewegingen zich articuleren met het beleid. De overheid zal de sociale bewegingen nodig hebben om meer gewicht te geven aan het beleid en meer durf aan de dag te leggen.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

75


Dossier Dossier

Carmen San José Pérez, huisarts en lid van de Beweging van Comités van Gezondheidswerk(st)ers KERNWOORDEN  : privatisering, besparingen, mobilisatie,

Europe et marchandisation soins : Spanje : “wittedeswoede” roept Politiques et résistance privatiseringen een halt toe !

De sociale mobilisaties voor de openbare gezondheidszorg zijn de laatste jaren aanzienlijk versterkt in Spanje. Ze zijn in hoofdzaak het antwoord op de hervormingen (i.c. besparingen en privatiseringen) die zowel door de centrale regering als door de regeringen van de Autonome Gemeenschappen werden uitgevoerd.

verzet.

De strijd woedt reeds sinds de jaren 90 als antwoord op een neoliberaal beleid dat, zowel toen als nu, erop gericht is om van de gezondheidssector een lucratieve markt te maken. Het is echter vanaf 2011, wanneer de besparingen ingrijpender werden, dat deze mobilisaties aan belang hebben gewonnen: bezettingen van de ziekenhuizen door het gezondheidspersoneel, stakingen van onbepaalde duur, massale betogingen. De organisaties die zich verenigden in deze “witte woede” in Madrid (“la marea blanca”) bekwamen uiteindelijk, na vijftien maanden strijd, de terugtrekking van het “Plan voor de duurzaamheid van het Madrileense systeem van de openbare gezondheidszorg”, evenals het ontslag van het gezondheidsraadslid dat dit plan had voorgesteld.

Privatiseringen aan de basis Het nationale gezondheidssysteem (SNS) in Spanje is een gedecentraliseerd systeem, bestaande uit 17 gezondheidsdiensten (SS), één voor elke Autonome Gemeenschap. Deze laatste zijn bevoegd voor de openbare dienstverlening op het gebied van gezondheidszorg, onderwijs en diverse sociale diensten (kinderwelzijn, thuiszorg voor hulpbehoevende ouderen, mensen met een beperking, etc.). De pensioenen en werkloosheidsuitkeringen vallen onder de bevoegdheid van de centrale regering. Het gevoerde beleid van zowel de socialistische partij als de volkspartij (conservatieven), is er een van enorme besparingen op de overheidsuitgaven. De afgelopen drie jaar werd in totaal voor 7 miljard euro gesnoeid in de investeringen in gezondheidszorg. 76

Deze draconische besparingsmaatregelen zijn dan wel tekenend voor de gezondheidssector in de afgelopen jaren, de privatiseringen daarentegen werden reeds lang daarvoor gepland. De basis voor een systeem waarin openbare en private gezondheidszorg met elkaar concurreren werd midden de jaren 90 gelegd. Anders gezegd: de ‘markt’ werd geïntroduceerd in het SNS. De voornaamste bekommernis van gezondheidscentra en ziekenhuizen is nu de controle van de rekeningen en gezondheidsuitgaven geworden, waardoor de verbetering van de gezondheid van de patiënten als belangrijkste doelstelling uit het oog verloren is gegaan. Dit beleid heeft het SNS wezenlijk veranderd. Burgers en patiënten zijn klanten geworden. Men is overgestapt van een publieke en gemeenschapsgerichte gezondheidszorg naar een individuele gezondheidszorg. De cultuur van gezondheidspromotie en -preventie is omgevormd tot een cultuur van medicalisering van het dagelijkse leven. Met als gevolg een overconsumptie van de meest moderne geneesmiddelen en van de meest geavanceerde technologie, zonder zich af te vragen of die al dan niet nodig zijn voor de gezondheid van de patiënt. De eerste wet die de privatiseringen in het SNS invoerde, werd in 1997 goedgekeurd. Door een beheer in de gezondheidssector toe te laten conform de reglementeringen van het handelsrecht (zoals voor elke andere commerciële onderneming), gaf deze wet aanleiding tot hevig protest vanwege de burgers. Maar de mobilisaties tegen deze wet 15/1997 (en andere gelijkaardige wetten) waren niet massaal. Slechts degenen die het dichtst betrokken waren bij de openbare gezondheidszorg kwamen op straat. De grote I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


vakbonden (UGT en CC.OO.) verzetten zich, net als de artsensyndicaten, niet tegen de wet en de wijzigingen die deze meebracht. We moeten er bovendien op wijzen dat de wet in het parlement gestemd werd door zowel de socialisten als door de volkspartij en als dusdanig door

De universaliteit en gelijkheid zijn uit het SNS verdwenen: meer dan een miljoen mensen zijn nu uitgesloten van geneeskundige zorg. een brede meerderheid werd goedgekeurd. Het daaropvolgend decennium werd vervolgens gekenmerkt door de introductie van nieuwe mechanismen die de privatisering van de gezondheidscentra op het oog hadden en het privéondernemingen en verzekeringsmultinationals mogelijk maakten om het nationale gezondheidssysteem binnen te dringen. Dat veroorzaakte belangrijke transfers van publieke fondsen naar private ondernemingen die de ziekenhuizen nu beheerden. De overschotten of winsten van deze ondernemingen verdwenen sindsdien bijgevolg uit de publieke sfeer. De meest gebruikte mechanismen waren de concessies voor openbare werken – te vergelijken met het private financieringsinitiatief (PFI – Private Finance Initiative) uit het Verenigd Koninkrijk – en de zogenaamde publiekprivate samenwerkingsverbanden (PPP – Public Private Partnerships). Alle diensten van gezondheidszorg werden fel geraakt, zelfs al was in sommige Gemeenschappen onder socialistisch bestuur de impact minder (en werden daar meer openbare gezondheidscentra behouden). In Catalonië en in de regio rond Valencia daarentegen zijn er veel meer privatiseringen doorgevoerd. De mobilisaties van de afgelopen jaren kan men echter niet begrijpen zonder de Beweging 15M te beschouwen - volgens velen de belangrijkste sociale contestatie van de laatste 30 jaar. De indignados kampeerden maandenlang op de Plaza del Sol in het centrum van Madrid, en later op de centrale pleinen van tal van steden en gemeenten in gans het land. Deze beweging schiep een nieuwe vorm van interventie in het publieke leven, vooral vanwege de jongeren. Een sterke participatieve democratie en meer horizontale besluitvorming in comités ontwikkelde zich daar. Leiderschap en autoritarisme werden verworpen waardoor men zich ook distantieerde van de grote vakbonden en van de politieke partijen. I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Een blind besparingsbeleid In 2009 vertegenwoordigden de openbare uitgaven voor gezondheid 6,7% van het Bruto Binnenlands Product (BBP), goed voor bijna 71 miljard euro. De totale gezondheidsuitgaven bedroegen toen 9,6% van het BBP of om en bij de 101 miljard euro. In 2012, als gevolg van de door de Trojka “aanbevolen” aanpassingen, verbond de Spaanse regering er zich echter toe om 15 miljard euro te besparen in de gezondheidszorg en het onderwijs, in ruil voor een lening om de banken van het faillissement te redden. Daardoor daalden de openbare uitgaven in de gezondheidszorg tot minder dan 58 miljard euro in 2014. Dergelijke brutale besparingen maken het echter onmogelijk om de kwaliteit van de dienstsverlening en de veiligheid van de patiënten te garanderen. Door die budgettaire inkrimping daalde het aantal beroepskrachten in de gezondheidszorg met 10% (55.000 gezondheidswerkers in de afgelopen drie jaar), en verslechterden hun arbeidsvoorwaarden aanzienlijk, inclusief een salarisvermindering van meer dan 5 %. Aan dat alles moeten we nog de wijzigingen toevoegen die door de conservatieve regering werd ingevoerd met wet 16/2012. Vroeger had iedereen toegang tot gezondheidszorg en tot alle prestaties van het SNS met als enige voorwaarde in het land zelf te wonen. Maar sinds de stemming van deze wet is de toegang tot zorg verbonden aan het betalen van sociale zekerheidsbijdragen door de werknemers. Dat betekent dat iemand die niet werkt of een werkloosheidsuitkering ontvangt, geen erkend recht heeft op geneeskundige bijstand, tenzij hij of zij verwant is (echtgeno(o)t(e) of kind) met een werknemer. De universaliteit en gelijkheid zijn uit het SNS verdwenen: meer dan een miljoen mensen zijn nu uitgesloten van geneeskundige zorg. Gepensioneerden, die voorheen hun geneesmiddelen gratis kregen, moeten nu zelf opdraaien voor een deel van de kosten. Als gevolg hiervan kan 17% van hen de nodige medicijnen niet meer betalen. Deze besparingen in de gezondheidszorg en het onderwijs komen bovenop de verlaging van de wedden en pensioenen van de afgelopen jaren en bovenop de hervorming van de arbeidsmarkt die tot massale ontslagen leidde. Daardoor steeg de werkloosheid onder de actieve bevolking tot boven de 26%. Het is binnen deze sombere context dat de voornaamste strijd tegen de besparingen en privatiseringen in de gezondheidsdiensten is ontstaan.

77


Dossier

Spanje “witte woede” des roept Europe et: marchandisation soins : Politiques et résistance een halt toe ! privatiseringen

Witte woede om de openbare gezondheidszorg te verdedigen De belangrijkste, meest massale en langdurige mobilisaties vonden plaats in Madrid en in de Gemeenschappen waar de conservatieven en nationalisten hun privatiseringsbeleid hadden doorgevoerd. De sluiting van de spoeddiensten van de gezondheidscentra hebben sterk bijgedragen tot de mobilisatie van burgers in Catalonië, Castilla La Mancha en in de regio Valencia, waardoor de sluitingen vaak konden voorkomen worden. De privatiseringen van ziekenhuizen in Catalonië, in de regio Valencia en in Galicië leidden tot voortdurende mobilisaties van de bevolking. De “witte woede” ontstond spontaan door de mobilisatie van de werknemers en werkneemsters in de gezondheidszorg toen het privatiseringsplan van 31 oktober 2012 bekend raakte. Het gezondheidspersoneel bezette toen de ziekenhuizen die zouden geprivatiseerd worden en riep haar collega’s en de bevolking van Madrid op tot mobilisatie. De respons kwam er meteen: alle grote hospitalen en gezondheidscentra werden bezet en er werd overgegaan tot een staking van onbepaalde duur.

Deze zelf georganiseerde beweging werd niet geleid door syndicale of politieke leiders. Het waren de gezondheidswerkers zelf, georganiseerd in permanente comités, die de beslissingen op democratische wijze namen. Daardoor konden de bezettingen en de staking ruim twee maanden duren. Vanaf dag één werden de burgers in de beweging betrokken en konden ze actief deelnemen aan de bijeenkomsten van de comités en mobilisatieacties op straat. In elke wijk werden platforms gevormd voor de verdediging van de publieke gezondheidszorg. Deze eenheid was mogelijk vanwege het feit dat brede lagen van de bevolking het besparingsbeleid aan den lijve hebben ondervonden en de noodzaak inzagen om te strijden voor een openbare dienst die met het geld van allen wordt uitgebouwd. Met de slogan “gezondheid wordt niet verkocht maar verdedigd!” steunde de bevolking het stakende gezondheidspersoneel. Na anderhalf jaar strijd slaagde de “witte woede” erin om de privatisering van de zes Madrileense ziekenhuizen en 27 gezondheidscentra te voorkomen. De eigen bijdrage van 1 euro per verrichting werd ingetrokken en er zullen geen gezondheidswerkers ontslagen worden. Het raadslid verantwoordelijk voor gezondheid van de Gemeenschap Madrid diende ontslag te nemen. Hoe belangrijk deze overwinning ook moge zijn in concrete termen en maatregelen, ze is vooral een ideologische overwinning op de regering en haar impact op de publieke opinie valt niet te verwaarlozen. Gedurende jaren van neoliberaal beleid werd de “noodzaak” belicht van de privatisering van een openbare dienst “van hoog wetenschappelijk-technisch belang” om duurzaam te kunnen zijn. Noch institutioneel links noch de grote vakbonden hadden iets ondernomen om dit tegen te gaan. We moeten nog veel verwezenlijken maar de organisatie, door middel van de talrijke platforms die zich gevormd hebben en die samenkomen onder de noemer “witte woede”, lijkt stevig geconsolideerd en in staat om de strijd verder te zetten. Op dit moment op zijn minst. 

78

I

I

I

Santé-conjuguée décembre 2014 n° 69 Santé conjuguée Bijzondere druk juni 2015


Water is een mensenrecht !

Dossier

Pablo Sanchez (EPSU, European Federation of Public Service Unions), verantwoordelijke

Over een Europees burgerinitiatief, dat ondanks de vele uitdagingen, een succes is gebleken.

communicatiebeleid, publieke relaties en relaties met het Europees Parlement. KERNWOORDEN  : burgerinitiatief, solidariteit, internationaal netwerk.

Water: een openbare dienst De Europese vakbonden van de publieke sector pleiten sinds lang voor kwalitatief hoogstaande openbare diensten voor iedereen. Water is zo een van die diensten, omdat het eenvoudigweg essentieel is voor het leven en de gezondheid. De vakbonden pleiten voor de erkenning van water als een mensenrecht en oefenen druk uit opdat overheden deze openbare dienst op een transparante, verantwoordelijke en participatieve manier zouden verzekeren. De Verenigde Naties erkenden dit recht al in 2010, al onthielden heel wat lidstaten van de Europese Unie zich bij die stemming. Sindsdien heeft de Europese Commissie nog geen enkele stap van betekenis gezet om de toepassing van dit recht binnen de Europese Unie te bevorderen. Integendeel, op Europees vlak werden zelfs maatregelen genomen ten voordele van de commercialisering en liberalisering van de openbare dienstverlening, op een ogenblik dat de lokale en

regionale overheden en nationale regeringen zowat op zwart zaad zaten na de redding van de banken. De Europese Federatie van Vakbonden uit de Publieke Sector (EPSU - European Federation of Public Service Unions) heeft daarom gebruik gemaakt van het instrument van het “Europees burgerinitiatief” om het recht op water en sanitaire voorzieningen op de Europese agenda te plaatsen en de toepassing ervan te eisen in de Europese wetgeving en het Europees beleid.

Het Europees burgerinitiatief is een uitnodiging van de Europese Commissie om een wetsvoorstel in te dienen met betrekking tot elk domein waarvoor de Europese Unie wetten mag maken. Het initiatief moet ondersteund worden door minstens een miljoen Europese burgers uit minstens zeven van de 28 lidstaten. Ook is er een minimum aantal handtekeningen vereist in elk van de zeven lidstaten. Om een burgerinitiatief te lanceren, dient een «burgercomité» opgericht te worden, samengesteld uit minstens zeven burgers van de Europese Unie die woonachtig zijn in minstens zeven verschillende lidstaten. Voor meer informatie hierover, kan je terecht op www.ec.europa.eu I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

79


Dossier

Water is marchandisation een mensenrecht ! : Europe et des soins Politiques et résistance

De eisen van het Europees burgerinitiatief voor water en sanitaire voorzieningen zijn meer precies:

• De verzekering van een openbare dienst voor water en sanitaire voorzieningen in alle landen van de Europese Unie;

• Mensenrechten gaan voor op commerciële belangen: geen liberalisering van de openbare waterdienst;

• Wereldwijd toegang tot veilig drinkwater en sanitaire voorzieningen voor iedereen.

Het Europese burgerinitiatief: een krachtig wapen Water is een eindige grondstof en een publiek goed. Wij willen de waterbronnen veilig stellen voor de toekomstige generaties. Het Europees burgerinitiatief eist daarom dat die openbare dienst niet wordt geliberaliseerd of onderworpen aan de wetten van de interne markt. De liberalisering van de openbare dienstverlening berokkende de werknemers en de burgers in het verleden al heel wat schade: banenverlies, stijging van de prijzen en ongelijke toegang tot sociale diensten. De liberalisering heeft geen meer rechtvaardige, meer duurzame noch meer gelijke samenleving gecreëerd, wel integendeel. Het Europees burgerinitiatief is een krachtig wapen, hoewel het ook beperkingen kent: zelfs wanneer het vereiste aantal handtekeningen wordt verzameld en alle andere criteria worden gerespecteerd, kan de Commissie de petitie alsnog naast zich neerleggen. We moeten het burgerinitiatief dan ook zien voor wat het is: een instrument dat de burgers de mogelijkheid biedt om de prioritaire uitdagingen te definiëren en een Europees debat op gang te trekken over een bepaald thema door het onder de aandacht te brengen van de Commissie, de media en het grote publiek.

Een politiek succes Het burgerinitiatief «Water is een mensenrecht!» is op veel vlakken ontegensprekelijk een succes geweest. Vooreerst heeft het aangetoond dat het Europees burgerinitiatief een instrument is dat kan werken. EPSU en haar partners hebben het in elk geval doen werken! Ten tweede was het een politiek succes. De campagne heeft op verschillende niveaus en in verschillende landen een reactie uitgelokt van de politieke wereld. 80

Wij hebben de Commissie zover gekregen dat ze moest erkennen dat water een publiek goed is en dat ze de waterdienst niet zou privatiseren. Door die actie is er ook een debat op gang gekomen in talrijke lidstaten en onder de burgers, die gebruik hebben gemaakt van dit initiatief om hun bezorgdheid uit te drukken over de liberalisering in het algemeen en die van de waterdiensten in het bijzonder. De bevolking wil dat de waterdiensten en de bekommernis om het milieu primeren op commerciële belangen. In Spanje bijvoorbeeld brengen steeds meer steden de waterdiensten weer onder hun beheer. Ten derde is het een overwinning geweest voor de Europese Federatie van Vakbonden uit de Publieke Sector en haar sympathisanten qua erkenning, reputatie en zichtbaarheid. Meer dan drie miljoen mensen hebben de website www.right2water.eu geraadpleegd. Onze acties naar de pers en onze deelname aan grote betogingen hebben veel weerklank gevonden. Om deze campagne tot een goed einde te brengen was steun uit diverse hoeken onontbeerlijk. Allerlei organisaties hebben zich bij ons aangesloten: talrijke sociale en niet-gouvernementele organisaties, milieu- en ontwikkelingsorganisaties, maar ook vrouwenorganisaties, openbare waterbedrijven, gemeentelijke waterbedrijven, kerkelijke organisaties... De bekendste zijn: het Europees Netwerk tegen Armoede, het Europees Milieubureau, de Europese Alliantie voor Volksgezondheid, Women in Europe for a Common Future en Acqua Publica Europea. Ze hadden één gemeenschappelijk doel: dat het recht op water en sanitaire voorzieningen voor allen zou verzekerd worden, wat zou bijdragen tot een daling van de armoede, het verbeteren van de openbare gezondheidszorg, een duurzaam bestuur van onze waterbronnen en gendergelijkheid. Dit breed bondgenootschap van diverse actoren van de Europese civiele maatschappij engageerde zich om de doelstellingen van het burgerinitiatief verder binnen alle landen op de kaart te zetten.

De valkuilen De campagne bleek ondanks het succes wel heel wat moeilijker dan voorzien. We hadden weliswaar het voordeel dat we heel wat ervaring hadden opgedaan met campagnes met water als thema, in samenwerking met niet-gouvernementele organisaties. Ook het feit dat het «recht op water» een eenvoudig en relatief duidelijk concept is, hielp ons. Maar waterbevoorrading en sanitaire voorzieningen zijn voor veel EPSU-leden in I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

81


Dossier

Water is een mensenrecht !

Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

heel wat landen niet echt een «probleem». Vanuit dat opzicht was het dus moeilijker om de mensen te mobiliseren. Ook het verplichte meedelen van het persoonlijk identiteitsnummer bleek een grote hindernis voor vele mensen. Het was een belangrijke rem op de ophaling van handtekeningen in Frankrijk, Italië, Oostenrijk, Tsjechië, Griekenland, Hongarije, Roemenië en Portugal. Zonder deze hadden we het aantal handtekeningen in die landen minstens kunnen verdubbelen. Dat ons burgerinitiatief het eerste in zijn genre was, leverde zowel voor- als nadelen op. Het heeft ons vast en zeker heel wat media-aandacht opgeleverd, maar we hebben ook veel tijd moeten uittrekken om uit te leggen wat een Europees burgerinitiatief nu eigenlijk is. Vermits ons initiatief als eerste zowel op papier als online handtekeningen wilde verzamelen, hadden we weinig ervaring met de werking van beide systemen. En tot slot was de Europese Commissie niet klaar toen wij onze campagne online startten: ongetwijfeld zijn we daardoor duizenden handtekeningen misgelopen. De verplichting om de mensen aan te spreken in hun eigen taal was een enorme uitdaging. En dat is niet enkel een kwestie van woordenschat: je moet de concepten «vertalen» en de inhoud «nationaliseren», dat wil zeggen aanpassen aan elk land en, als het beheer gedecentraliseerd is, soms aan elke regio. Wij hebben onze website opgestart in acht talen, en dat was een heuse krachttoer. Daarna hebben we er nog twee talen aan toegevoegd. We gaven er ons al snel rekenschap van dat het nodig is campagne te voeren in de moedertaal van de mensen die je aanspreekt. Gelukkig konden we rekenen op tal van vrijwillige vertalers. De Finse en Duitse vakbonden hebben hun eigen website gemaakt, wat een grote hulp was. Meerdere leden hebben een Facebookpagina aangemaakt. Belangrijk is ook te vermelden dat de campagne in Griekenland, Litouwen en Hongarije pas van start is gegaan nadat we over de nodige informatie beschikten in het Grieks, Litouws en Hongaars.

De ingrediënten van het succes De gunstige factoren voor onze campagne waren de media-aandacht, de steun van «Bekende Europeanen» en vooral ons vermogen om campagne te voeren. In de landen waar we het meest succes boekten, waren al deze factoren verenigd. Het beste voorbeeld is Duitsland: in

82

dat land heeft zich een brede coalitie gevormd onder leiding van een machtige vakbond. De informatie was beschikbaar in het Duits. We kregen veel aandacht van de pers. Erwin Pelzig, een cabaretier met faam, schaarde zich openlijk achter ons initiatief en duizenden mensen promootten het in hun stad, op de werkvloer, in hun sportclub of in hun familie. Het Europees burgerinitiatief werd gedragen door alle vakbonden. Voor de vakbonden met beperkte middelen was het een enorme uitdaging, want daarnaast moesten ze zich blijven concentreren op de actuele problemen, in het bijzonder de moeilijkheden veroorzaakt door het besparingsbeleid. Voor andere was het Europees burgerinitiatief dan weer een geweldig succes dat hen veel erkenning opleverde. Een campagne van die aard heeft aardig wat middelen nodig: ze kostte EPSU maar liefst 140.000 euro. Gelukkig was de Europese Federatie vooruitziend geweest en kon ze zich beroepen op een reserve. De campagne eiste ook heel wat personeelstijd. Het initiatief stelde gedurende achttien maanden anderhalve voltijdse equivalenten tewerk. Op bepaalde momenten kwamen er nog twee tot drie vaste collega’s bij, met de hulp van nog anderen. Daarnaast hebben vakbonden en andere organisaties bijgedragen aan de campagne op nationaal en lokaal niveau. Het Europees burgerinitiatief moet zich steeds op drie niveaus bewijzen. Ten eerste moet het zijn plaats afdwingen als democratisch instrument. Vervolgens moet de Commissie positief reageren op het initiatief (en het recht op water en sanitaire voorzieningen implementeren). Ten derde moet je nagaan of een paradigmaswitch mogelijk is waarbij de focus op eeuwige groei wordt losgelaten en een benadering gebaseerd op de markt wordt vervangen door een benadering gebaseerd op rechten. Een doeltreffende campagne vereist een brede coalitie. Iedereen moet meehelpen en bereid zijn er de nodige tijd en middelen in te investeren. Het is niet voldoende enkel de boodschap te verspreiden: sociale media zijn nuttig als campagne-instrument, maar volstaan op zich niet. Mensen willen de achterliggende motieven en argumenten van de campagne kennen. Tot slot was een belangrijke conclusie dat de organisatoren moeten beschikken over een actieplan en een campagneplan op alle niveaus: Europees, nationaal en lokaal.  I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Een netwerk tegen Goliath

Dossier

Of hoe we de lobbycratie ten val kunnen brengen

De lobbycratie is schadelijk voor de democratie. Maar op onder meer Europees vlak is deze lobbycratie zeer actief. Zij dwingt haar ultraliberale waarden op als zijnde dé te volgen weg, zonder mogelijk alternatief... Laten we even wat licht werpen op de schaduwzones.

Gaëlle Chapoix, dienst Permanente Vorming van de Fédération des Maisons Médicales. KERNWOORDEN  : transAtlantisch verdrag, Europa, verzet.

2050. Magie heeft de aarde veroverd. Kinderen muteren in elfjes en andere schepseltjes waarvan we dachten dat ze tot het rijk der verbeelding behoorden. Draken en andere monsters uit eeuwenoude legendes verschijnen weer ten tonele. De sjamanen en tovenaars zijn talrijk en zeer actief. De overheden van de verschillende landen zijn van hun substantie ontdaan onder druk van megaondernemingen en andere multinationals die hen nu het te volgen beleid dicteren. Deze bedrijven hebben het extraterritorialiteitsbeginsel1 en het recht op een eigen leger verworven. Daarnaast zijn cybernetische of biotechnologische implantaten voortaan courant. Internet is verdrongen door de virtuele wereld van de Matrix die nagenoeg dagelijks wordt toegepast door zowat de ganse wereldbevolking, die zich op die manier bevrijdt van een pijnlijke realiteit. Het is de wereld van Shadowrun, een Amerikaans rollenspel uit 1989 dat een beeld schept van hoe onze maatschappij er binnen zestig jaar zal uitzien. In 2013 kwam de vijfde editie op de markt, min of meer op hetzelfde ogenblik als «De grote Trans-Atlantische markt» van Cherenti en Poncelet, die voor een deel met de beschrijving van dit spel zou kunnen samenvallen. Vorig jaar hoorden we ook almaar meer over acties van

1. Extraterritorialiteit betekent dat je buiten de jurisdictie van de lokale wet valt. Dit is bijvoorbeeld ook van toepassing op ambassades, militaire basissen of kantoren van de VN. 2. Dit Europese begrotingspact hanteert onder andere de «gouden regel» die de lidstaten verplicht tot een

multinationals zoals Monsanto en het menselijk verzet of de natuurlijke resistentie ertegen. Het Stabiliteits- en Groeipact 2 werd in oktober 2013 goedgekeurd door het Waals parlement. Ter gelegenheid van de eerste Europese top van 2014 werd dit pact aangeklaagd in betogingen, net als het besparingsbeleid dat er maar een klein facet van was. Laten we even in vogelvlucht de huidige situatie, de valkuilen en de pistes om deze te vermijden onderzoeken.

De Trans-Atlantische akkoorden De Europese Unie en de Verenigde Staten onderhandelen al vele jaren − vooral in de schaduw − over de totstandkoming van een Trans-Atlantische markt: een uitgebreide zone voor vrijhandel en industrie die in 2015, nog vóór de Amerikaanse presidentsverkiezingen, concreet zou moeten worden. De onderhandelingen over het Trans-Atlantisch Partnerschap voor Handel en Investeringen − of de herrijzenis van het Multilateraal Investeringsakkoord (zie kader) − «is het resultaat van aanbevelingen van de werkgroep voor tewerkstelling en groei, opgericht na de EU/VS-top van november 2011 in Washington DC».3 Op de website van het Europees parlement kunnen we ook lezen dat dit «rapport concludeert dat een globaal akkoord voor alle sectoren grotendeels positief zou zijn doordat het uitwisseling mogelijk maakt en zo de economische groei en de schepping van tewerkstelling aan beide kanten van de Atlantische Oceaan versnelt.» Voor wie groei nog ziet als «de» oplossing of zelfs «een» oplossing, zou dit

begrotingsevenwicht (maximum begrotingstekort van 0,5% van het bbp) en bepaalt de noodzakelijke overheidsleningen die

3. Volgens de pagina die eraan gewijd is op de website van het

investeringen moeten toelaten in basis openbare diensten zoals

Europees parlement (zie http://www.europarl.europa.eu/oeil/

onderwijs, gezondheidszorg, etc.

popups/thematicnote.do?id=2052000&l=fr).

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

83


Multilateraal Investeringsakkoord, Een netwerk tegen Europe et marchandisation des soins : Dossier Dracula, zombies: de strategie van de Politiques et résistance levende doden Het Multilateraal Investeringsakkoord, in alle discretie ontworpen en onderhandeld door de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) tussen mei 1995 en oktober 1998, definieerde het begrip investering zeer ruim (inbegrepen zijn de verschillende financiële instrumenten, grondbezit, grondstoffen, intellectuele eigendom). Het akkoord verbood landen nieuwe wetten op te stellen die een beperking zouden inhouden m.b.t. de door het akkoord gedekte domeinen en verplichtte hen eveneens bestaande beperkingen op te heffen. Daarnaast moest er een panel van deskundigen worden gevormd, dat achter gesloten deuren klachten van investeerders tegen een bepaald land kon behandelen over het verlies van inkomsten of schending van hun goede naam. De onderhandelingen over het akkoord liepen echter met een sisser af, onder meer doordat de ondoorzichtigheid ervan werd ontmaskerd en er een massale mobilisatie van burgers én Europese parlementsleden op gang kwam. Het leverde het akkoord de bijnaam «Dracula» op. In 1999 waarschuwde Susan Georges, een militante Frans-Amerikaanse schrijfster, erevoorzitster van ATTAC en voorstandster van andersglobalisme echter reeds: Is het Multilateraal Investeringsakkoord wel echt dood? Want terwijl de strijd ertegen zijn hoogtepunt bereikte, werkte de Europese Commissie al actief aan het Trans-Atlantisch economisch partnerschap, op een moment dat Frankrijk net officieel de Nieuwe Trans-Atlantische Markt had afgewezen vanwege zijn antidemocratisch karakter... En zo vinden we vandaag, tussen de verschillende strategieën aangewend om onduidelijkheid te scheppen en vragen en acties van burgers te ontmoedigen, de ingrediënten terug zoals ze eerder door Susan Georges werden gesignaleerd: een andere naamgeving, gekoppeld aan een hoge techniciteit op het vlak van de inhoud. Tijdens de openbare raadpleging over het Trans-Atlantisch Handels- en Investeringspact, afgerond begin juli 2014, waren techniciteit en ondoorzichtigheid kenmerkend voor wat Léo Noleti (2014) omschreef als «een rookgordijn». 84

Goliath

«partnerschap» ons aller welzijn beogen. Maar wat is de andere kant van de medaille? De basiswaarden van de vrijhandel Zoals Cherenti en Poncelet uiteenzetten, is of werkt de markt niet spontaan. De mythe van de «onzichtbare hand»4 werd door de crisis van 2008 aan het wankelen gebracht, ook al probeerden de ferventste verdedigers ervan haar nieuw leven in te blazen. De pogingen om de markt te reguleren, vermenigvuldigen zich dus, en dat gebeurt met wetten die constant in evolutie zijn: normen voor productie en veiligheid, criteria op het vlak van hygiëne, beperkingen en controle van de uitstoot... Daarvoor moeten zowel overheidsinstellingen als privéinstellingen opgericht worden. De markt is bijgevolg een menselijke constructie, het resultaat van politieke keuzes. Om een gemeenschappelijke markt te creëren moeten dus referentiewaarden gedeeld worden, die een invloed zullen uitoefenen op het creëren van de wetten en instellingen. In het kader van de Trans-Atlantische akkoorden, waarvan de eerste aankondiging dateert van 1990, kort na de val van de Berlijnse muur en het einde van de «communistische dreiging», zijn deze waarden die naar voor geschoven worden: democratie, mensenrechten, burgerrechten en economische welvaart. Deze dominante waarden worden als «natuurlijk» voorgesteld, maar zijn in feite die van het neoliberalisme en de grote ondernemingen: concurrentie, concurrentievermogen, totale vrijheid voor de circulatie van goederen, diensten, kapitaal, investeringen... De lobbycratie Vandaag zijn de grondslagen van de markt samengesteld uit een amalgaam van democratie en vrijhandel. Meer en meer is het veeleer de lobbycratie die regeert, in het bijzonder op Europees vlak, «[…] verre van onafhankelijk, zijn de Amerikaanse en Europese politici steeds meer ondergeschikt aan de invloed van één enkel type lobby: die van de machtige multinationals.» (Cherenti en Poncelet, p. 37). In de gangen van de Europese instellingen wemelt het dan ook van de vertegenwoordigers van

4. Een onzichtbare hand beschrijft het zelfregulerende effect van een markt waar iedereen slechts eigenbelang nastreeft, maar daarmee collectief welvaart weet te creëren. Adam Smith beschreef dit principe onder meer in The Theory of Moral Sentiments uit 1759. De onzichtbare hand zou werken via eigenbelang, mededinging en marktwerking.

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


multinationals en ook van niet-gouvernementele organisaties5 (bijvoorbeeld mensenrechtenverenigingen, milieubewegingen, vakbonden, mutualiteiten...). De belangen zijn divers en uiteenlopend. En de middelen ongelijk. De multinationals groeien zo sterk dat ze over evenveel financiële middelen gaan beschikken als bepaalde landen of die zelfs overstijgen. Een voorbeeld is Toyota in vergelijking met Israël (Cherenti en Poncelet, p. 39). De multinationals groeperen zich in steeds machtigere lobby’s. De European-American Business Council telt 72 leden. Het globale zakencijfer ligt tussen het BBP van Frankrijk en dat van het Verenigd Koninkrijk (respectievelijk de vijfde en zesde economische wereldmacht). De strategie van de lobby’s is meerledig: het vormen van technische werkgroepen die raadgevingen en standpunten overmaken aan de politieke wereld, identificeren van personen die een sleutelrol vervullen in de totstandkoming van wetteksten en organiseren van geprivilegieerde contacten met haar leden tijdens lunches, conferenties, fora... De lobby’s produceren dus memoranda zoals niet-gouvernementele organisaties doen. Met dat verschil dat zij over een veel grotere capaciteit beschikken om hun aanwezigheid te laten gelden en contacten met politieke vertegenwoordigers te ontwikkelen. En maar al te dikwijls vallen die twee werelden samen (parlementairen, afkomstig uit multinationals en/of parlementairen die vertrekken om in een multinational carrière te maken). Aan deze lobby’s die druk uitoefenen van buitenaf, moeten we nog de invloed van binnenuit toevoegen van het in 1992 opgerichte Transatlantic Policy Network, dat zakenlui en politici (Europese parlementairen en Amerikaanse senatoren) bijeenbrengt. Het doel van dit netwerk is de totstandkoming van een grote TransAtlantische markt met zowel commerciële akkoorden als overeenkomsten op het vlak van justitie, strafrecht, politie en leger. De specifieke nationale wetgevingen zijn inderdaad even zovele hindernissen voor multinationals die werken met een strategie op wereldvlak. Zij hebben er dus alle belang bij de wetgevende macht van de landen te zien verdwijnen om toegang te krijgen tot een ruime markt van verbruikers en werknemers en hun fusies en aankopen te vergemakkelijken en zo almaar meer financiële macht te verwerven.

5. Er bestaat geen internationale wettelijke definitie van deze term. Wij hanteren volgende betekenis: een organisme zonder winstoogmerk, dat niet van een overheid of internationale instelling afhankelijk is. Ook al is dit een beperktere betekenis, wij verkiezen toch die term boven de term «civiele maatschappij», die erg bezoedeld is. 6. Zie Konstantatos F (2014) en Wallach L. (2013).

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

Het Netwerk adviseert het beleid op verschillende domeinen: veiligheid, privéleven, leger, politie, gerecht... Die globale aanpak is inderdaad noodzakelijk om bijvoorbeeld sociale bewegingen te verhinderen hun praktijken in vraag te stellen. Bovendien biedt het een kans om de markt van bewakingsmaterieel, bewapening enzovoort te ontwikkelen. In 1994 stelde het Netwerk trouwens voor een TransAtlantische ruimte voor veiligheid en militaire aangelegenheden te creëren. De gevolgen In tegenstelling tot wat de term vrijhandel doet veronderstellen, zijn de multinationals dus niet gekant tegen regulering. Zij moedigen gewoonweg die regulering aan die hen zint en maken daarbij gebruik van alle krachtige middelen waarover ze beschikken. De gevolgen van deze doeltreffende strategie laten zich al sinds lange tijd voelen in het Europese beleid. De Trans-Atlantische akkoorden beloven die strategie nog verder door te trekken. Zij omvatten o.m. afspraken van wederzijdse erkenning, waardoor een product dat vervaardigd en gecommercialiseerd wordt in een bepaald land, in een ander land aangeboden moet kunnen worden «ook al beantwoordt het niet helemaal aan de technische regels van de lidstaat van bestemming» (Cherenti en Poncelet, p.72). Het gaat bijvoorbeeld om de veiligheid op het vlak van elektriciteit, farmaceutische producten, voeding (de al dan niet aanwezigheid van genetisch gemodificeerde organismen, toegelaten pesticiden, enz.). De huidige uitzonderingen op het vlak van veiligheid, gezondheid en milieu worden van nu af aan door de Raad van de EU op de helling gezet. In dezelfde zin zou het recht op intellectuele eigendom tot zoveel mogelijk sectoren moeten uitgebreid worden, volgens de huidige logica van «wie het eerst het brevet neerlegt» en niet van de eerste die het uitvindt, een logica die de roof door de multinationals van lokale grondstoffen, natuurlijke en culturele rijkdommen mogelijk maakt, rijkdommen die voorheen tientallen en soms honderden jaren met veel wijsheid werden beheerd. Hieronder vallen bijvoorbeeld het traditionele medicinale gebruik van planten dat door farmaceutische ondernemingen wordt toegeëigend of zaden die met kennis van zaken werden geselecteerd door vele generaties landbouwgemeenschappen. Door de oprichting van specifieke rechtbanken zouden ondernemingen gemakkelijk processen kunnen aanspannen tegen landen en schadevergoeding en interesten kunnen eisen vanwege de beperkingen van wetgeving ter bescherming van de burgers.6 85


Dossier

Een netwerk tegen Goliath Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

Almaar vaker worden overheden aangeklaagd door multinationals, zoals Québec voor zijn moratorium op het hydraulisch frakken van schaliegas. In het kader van de wederzijdse erkenning van de veiligheid, in naam van de strijd tegen het terrorisme «ziet het ernaar uit dat de Trans-Atlantische repressie meedogenloos zal zijn. Die wetgeving, die berust op een zeer wazige definitie van terrorisme (namelijk «een staat − of een internationale organisatie − onterecht verplichten al dan niet een beslissing te nemen»), maken elke persoon of elke sociale beweging tot potentiële verdachten. Die vervolgens hun democratische rechten ontnomen worden, zoals het recht op privacy, een rechtvaardig proces, het vermoeden van onschuld...»7 Er is dus wel degelijk sprake van regulering in de TransAtlantische akkoorden. Maar de politieke keuzes die zulke regulering invoeren, laten de wetgeving ter bescherming van de burger gewoon weg: sociale wetgeving (zoals collectieve arbeidsovereenkomsten, loonnormen, stakingsrecht), fiscale wetgeving (zoals ondernemingsbelastingen of belastingen op grote fortuinen) en milieuwetgeving. En meer en meer willen ze ook de stem en mobilisatie van de burgers onderdrukken.

Een stimulans voor het concurrentievermogen Volgens Cherenti en Poncelet bevatten de Trans-Atlantische akkoorden ook academische akkoorden die voorzien in de invoering van Trans-Atlantische diploma’s waarin het accent wordt gelegd op de ondernemingsgeest. We kunnen dus vrezen dat de privatisering van onderwijsprogramma’s zal gestimuleerd worden met als gevolg een toename van het eenheidsdenken, met name het neoliberalisme. Dat wordt ook door de «grote media» gepromoot. Naast het Europese en Trans-Atlantische gelobby van buiten en binnen de instellingen worden tal van regeringen, zoals die van Barack Obama en François Hollande, geadviseerd door economisten die universitair onderzoek combineren met betaalde functies bij banken of grote ondernemingen, al horen we over dat laatste maar bitter weinig. 8

86

rentievermogen op grondgebieden, landen en regio’s (Ardinat, 2013). Net zoals ondernemingen zouden de «territoria» hun uitgaven moeten doen dalen, «zich verkopen» om kapitaal aan te trekken. Ze worden met elkaar vergeleken en vervolgens geklasseerd op basis van indicatoren waarvan we de relevantie in twijfel kunnen trekken... Ardinat onthult hier de overdracht van een micro-economisch concept (concurrentievermogen van producten en ondernemingen) naar de politieke sfeer, op het niveau van de territoria. Nochtans hebben die geen winstoogmerk. Het zijn levensruimtes die doordrongen zijn van geschiedenis, cultuur... Het concurrentievermogen is niet meer dan een rookgordijn... Het pretendeert tewerkstelling te creëren, de productiviteit en het levensniveau te doen stijgen, terwijl het niet meer is dan een handig concept om diverse onpopulaire maatregelen op te leggen. De huidige crisis is bijzonder gunstig om een besparingsbeleid door te drukken dat bestaat uit een sliert maatregelen om de overheidsuitgaven te doen dalen en de economie weer op gang te trekken door privatisering en drukking van de arbeidskosten. Niet-gouvernementele organisaties ontmaskeren nochtans al tientallen jaren de contraproductieve en vernietigende gevolgen van dat beleid. Zij zien immers het failliet in van die maatregelen, die in de landen van het Zuiden onder de vorm van structurele aanpassingsprogramma’s worden opgelegd. Het Internationaal Monetair Fonds heeft trouwens zelf het failliet van die ingrepen toegegeven. En toch wordt voor de Europese burgers zowat hetzelfde recept bereid en opgediend op het grote banket van het kapitaal. Volgens Ardinat wil dit «beleid» in de eerste plaats de controlemiddelen van de overheid op de ondernemingen en internationale markten verzwakken en een verlies van soevereiniteit in de hand werken. Politieke zelfverloochening met het oog op een grotere vermarkting van de wereld.

Verzet en weerbaarheid: «Een andere wereld is mogelijk»9

De veralgemening van de waarden van het ondernemerschap die eruit voortvloeit, leidt eveneens tot de absurde toepassing van het principe van het concur-

De ontwikkeling van biotechnologische implantaten en cybernetica met de creatie van Rex, de eerste bionische robot met synthetische organen. Toenemende afhankelijkheid van spelen en virtuele werelden, vooral bij de

7. www.no-transat.be/plus-infos/droits-democratiques-en-

9. « Un autre monde est possible » was de ondertitel van het

danger

Congrès des Maisons Médicales in 2011 en het thema van de

8. Lees onder andere Lambert (2012), Raim (2013).

cahiers Santé Conjuguée n°54 (oktober 2010) en n°57 (april 2011)

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

87


Dossier

Een netwerk tegen Goliath Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

jongeren. Verzwakte staten, multinationals die constant groeien en steeds machtiger worden en hun denken aan de wereld opleggen... De gespierde tussenkomst van een Duitse onderneming in België enkele jaren geleden...

ficeerde organismen uit de Europese markt terug te trekken vanwege de acties en het verzet van de burgers.11 De afsluiting van de Trans-Atlantische akkoorden zou hen echter door de grote poort laten terugkeren.

Het zijn maar enkele van de hedendaagse elementen die de wereld van Shadowrun oproepen.

Zo zou je kunnen zeggen dat er iets magisch, in de zin van verrassend of voorzien van een wondere macht, zit in de cultuur van verzet, in de ontwikkeling van solidaire stadslandbouw, in het ons opnieuw toe-eigenen van onze gezondheid en in onze kracht om te handelen. Door alternatieven voor het dominante systeem te creëren en te verruimen. En ook door militante actie te organiseren die de uitdrukking is van onze afwijzing van zo’n «devolutie». Wordt het geen tijd om zich te mobiliseren vooraleer dat dreigt te leiden tot een beschuldiging van terrorisme? Wordt het geen tijd dat we ons organiseren in naam van de «commons» en het welzijn van het grootste aantal mensen, en ons verzetten tegen de privébelangen van enkele grote multinationals?

Een gebrek aan verbeelding? Wel dan. Een tiental jaren geleden was er al het voorbeeld van amarant, een plant die als voorbeeld van «verzet» druk werd becommenta-

Aan deze lobby’s die druk uitoefenen van buitenaf, moeten we nog de invloed van binnenuit toevoegen van het in 1992 opgerichte Transatlantic Policy Network, dat zakenlui en politici bijeenbrengt. rieerd op de sociale netwerken, bij de andersglobalisten en de tegenstanders van Monsanto en andere landbouwen voedselmultinationals.10 Amarant is namelijk resistent geworden voor glyphosaat, het actieve bestanddeel van de belangrijke onkruidverdelger Round-Up van Monsanto. Tot grote ergernis van de landbouwers is de plant de velden van genetisch getransformeerde soja binnengedrongen. Nochtans schuilt hierachter een belangrijke boodschap. Deze voor de Inca’s heilige plant is onder andere rijk aan hoogstaande proteïnen en dus interessant voor de menselijke voeding. Soja daarentegen, zelfs niet genetisch gemodificeerde, is echter niet geschikt voor dierenvoeding waarvoor het voornamelijk wordt geteeld, en leidt tot de productie van vlees dat arm is aan Omega 3-vetzuren en rijk aan Omega 6 dat ontstekingen bevordert...

Nu al leiden vredelievende mobilisaties vaak tot enkele uren in de gevangenis. Dat was het geval voor meer dan 300 burgers tijdens de European Business Summit van 15 mei 2014 in Brussel, kort voor de Europese verkiezingen. Ze werden administratief aangehouden tijdens een betoging tegen de Trans-Atlantische akkoorden die was georganiseerd door Alliance D19-20.12 Maar ook op andere niveaus is politieke actie mogelijk. Zweden bijvoorbeeld: «... kondigt [op 22 mei 2014] aan dat het klacht zal indienen tegen de Europese Commissie voor de vertraging in de opstelling van de lijst van toxische chemische producten die terug te vinden zijn in dagelijkse producten en stelt de door de chemielobby uitgeoefende druk in vraag. Lena Ek, de toenmalige Zweedse milieuminister, verklaart aan Agence Francepresse: ‘Die vertraging is het resultaat van de druk die de Europese chemielobby uitoefent op elke Europese commissaris.’»13 11. http://www.lemonde.fr/planete/article/2013/01/29/

Meer recent hebben bepaalde landbouw- en voedselmultinationals ervoor gekozen hun genetisch gemodi-

pommes-de-terre-ogm-basf-retire-ses-demandes-d-autorisationdans-l-ue_1824126_3244.html 12. Alliance D19-20 is een platform van landbouwers, burgers, werkers, werklozen, kunstenaars, vertegenwoordigers van

10. http://botany.wiki.lovett.org/file/view/

de vakbonden, niet-gouvernementele organisaties, vzw’s,

U.S.+Farmers+Cope+With+Roundup-Resistant+Weeds+-

collectieven van militanten en activisten enzovoort, die

+NYTimes.com.pdf/198334058/U.S.%20Farmers%20Cope%20

strijden tegen de besparingsplannen en het Trans-Atlantisch

With%20Roundup-Resistant%20Weeds%20-%20NYTimes.com.

partnerschap.

pdf

13. http://www.amisdelaterre.org/La-Commission-europeenneprepare.html

88

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


In het boek waarvan hij coauteur is, toont epidemioloog Richard Wilkinson aan dat rechtvaardiger samenlevingen ook beter zijn voor de gezondheid van de rijken en dat rijk zijn in Zweden daarom beter is dan rijk zijn in de VS. Volstaat dit om de beleidsmakers ervan te overtuigen de ongelijkheden aan te pakken? Dat is niet zo zeker... En dat legde Wilkinson ook uit op een participatieve conferentie in Namen in november 2013: het is niet evident dat de verbetering van de gezondheid door het wegwerken van de ongelijkheden, het zeer kleine percentage van de superrijken netto evenveel zal treffen... Diezelfde superrijken vinden we terug aan het hoofd van de privélobby’s die steeds meer de macht in de handen van slechts enkelen concentreren. We moeten dus dringend de solidariteit versterken om ons te verzetten tegen de steeds grotere machtsconcentratie. Dat is een van de doelstellingen van het Platform tegen het Trans-Atlantisme (www.no-transat.be) en ook van Alliantie D19-20. Het Europees Netwerk tegen de Privatisering en Commercialisering van de Gezondheid en Sociale Bescherming» roept hier in haar manifest en acties ook toe op.14 De Fédération de maisons médicales ondersteunt deze initiatieven. Laten we samen de creatieve actie en de opbouw van netwerken verder zetten, van het laagste lokale niveau tot wereldwijd. 

Referenties Ardina Gilles, « La compétitivité  : un mythe en vogue  » Monde Diplomatique, oktober 2012. http  ://www.monde-diplomatique.fr/2012/10/ARDINAT/48241 Chapoix Gaëlle, « Perversion et néolibéralisme : chercher la poutre !»   , Santé conjuguée 66, 2013. Zie: http ://www.maisonmedicale.org/Perversion-et-neoliberalisme.html Cherenti R. et Poncelet B., Le grand marché transaltantique. Les mutinationales contre la démocratie. Editions Bruno leprince, politique à gauche, 2013. Georges Susan, L’accord multilatéral sur les investissements (AMI) et ses clones. Contribution au colloque Mondialisation, Institutions, Citoyenneté, Parlement Européen, Bruxelles, 29-30 april 1999. In ‘Mondialisation et Citoyenneté’, Jean-Pierre Michiels et Dmitri Uzinidis, coordinateurs, l’Harmattan, coll. Economie et Innovation, Paris 1999 Zie: http ://www.tni.org/archives/archives_george_dimitri Konstantatos Frédérique, Contre le traité transatlantique, SAW-B, Analyse 2014. Zie: www.saw-b.be/spip/IMG/pdf/a1402_traite_transatlantique_web.pdf Lambert Renaud, «  Les économistes à gages sur la sellette », Monde diplomatique, maart 2012.

Meer weten over de trans-atlantische akkoorden ?

• Plateforme contre le transatlantisme : www.no-transat.be • Les enjeux du traité transatlantique. ERTV, mei 2014 : http://www.dailymotion.com/ video/x1tm5pj_les-enjeux-du-traitetransatlantique • Alliantie D19-20 : http ://www.d19-20.be

Noleti Léo, « A Bruxelles, l›écran de fumée de la consultation publique », Le Monde Diplomatique, juli 2014. Zie: http  ://www.monde-diplomatique.fr/2014/07/ NOLETI/50583 Raim Laura, « Pire que l’autre, la nouvelle science économique », Monde diplomatique, juli 2013. Wallach L.M., «  Le traité transaltantique, un typhon qui menace les Européens », Monde Diplomatique, november 2013. Zie: http ://www.monde-diplomatique.fr/2013/11/WALLACH/49803 « Je rêve d›un autre monde », dossier de Santé conjuguée n°54, oktober 2010. Zie: http  ://www.maisonmedicale.org/Je-reve-d-unautre-monde,2407

14. www.sante-solidarite.be/article/manifeste-du-reseaueuropeen-contre-la-privatisation-et-la-commercialisation-de-lasante-et

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

« La face cachée du changement », dossier de Santé conjuguée n°57, april 2011. Zie: http  ://www.maisonmedicale.org/-La-face-cacheedu-changement-.html 89


Dossier Dossier

Europe et marchandisation des soins : Conclusie Politiques et résistance

Actieplatform Gezondheid en Solidariteit vzw en Fédération des maisons médicales.

We wensen in de eerste plaats alle auteurs die aan dit themanummer hebben bijgedragen van harte te bedanken. Ondanks hun diverse achtergrond, luiden ze allemaal dezelfde alarmbel: de commercialisering van de gezondheid gaat ten koste van het recht op gezondheid voor iedereen. We hopen dat deze publicatie het omvangrijke werk van sensibilisering, beleidsbeïnvloeding en sociale mobilisatie kan ondersteunen en de lezers van de noodzaak om samen te ageren heeft overtuigd. We hopen dat deze uitgave ook als instrument kan dienen voor al degenen die gezondheid als publiek goed wensen te verdedigen en een tegengewicht willen vormen tegen de multinationale ondernemingen die onze samenleving in een grote markt wensen om te toveren. Op het moment van dit schrijven, neemt de Zweedse coalitie beleidsmaatregelen die ons ten zeerste verontrusten. Het liberale dogma eigen, wordt beslist fors in overheidsuitgaven te snoeien, waaronder de pensioenen, werkloosheid, publieke dienstverlening, enz. met de bedoeling voor dat ondertussen befaamde evenwicht te zorgen. Binnen dit programma vinden wij geen enkel perspectief voor nieuwe financieringspistes, een rechtvaardigere fiscaliteit, noch een tegemoetkoming aan de noden van een steeds groter wordende groep mensen die zienderogen verarmen door het verlies van hun jobs, de vergrijzing of door ziekte. Nochtans blijkt uit veelvuldig onderzoek dat een stijgende ongelijkheid schadelijk is voor het geheel van de bevolking1. Bovendien leerde de geschiedenis ons al ruimschoots over de desastreuze impact van dergelijke

Mariannvoe st Pré

“structurele aanpassingsprogramma’s”, die doorheen de jaren 80 in vele landen in het Zuiden werden geïmplementeerd. De getuigenis van Alicia Stolkiner over Argentinië geeft evenwel hoop: na het bankroet van het land in het begin van de jaren 2000 leidde sociale mobilisatie tot een investering in sociale programma’s met aantoonbaar positieve resultaten in termen van gezondheid en welzijn. Opdat er in het Zuiden een universeel toegankelijke gezondheidszorg kan gegarandeerd worden heeft men een dosis goede moed en vooral veel politieke wil nodig. Meer in het bijzonder gaat het om het implementeren van fiscale regimes die een gelijke herverdeling van de rijkdom toelaten en een gezondheidssysteem die naam waardig te organiseren. Op Europees niveau zijn het de fundamenten van de EU zelf die aan revisie toe zijn opdat solidariteit de plaats kan innemen van concurrentie en vrije markt, wat momenteel de steunpilaren van de Unie zijn. De talrijke vrijhandelsakkoorden (TTIP, TISA, CETA) die in het grootse geheim door de Europese Commissie worden onderhandeld, vormen een flagrante illustratie van de mechanismen die door de EU gepromoot worden met de bedoeling de publieke sector af te bouwen en ruimte te creëren voor de private sector in de sociale dienstverlening. Het is daarom nodig zich te mobiliseren. Dat sociale strijd haar vruchten kan afwerpen, bleek nog toen eind de jaren 90 dankzij wijd burgerprotest het Multilateraal Investeringsakkoord werd afgeblazen dankzij felle burgeroppositie op Europees niveau. In 2006 werd de Bolkenstein richtlijn fel geamendeerd dankzij de sociale mobilisaties. Dit zijn maar enkele voorbeelden. Hetzelfde dient te gebeuren met de vrijhandelsverdragen die momenteel onderhandeld worden!

1. Bij voorbeeld Thomas Piketty, le Capital au XXIème siècle, Editions du Seuil - Septembre 2013 ; Richard Wilkinson en Kate Pickett, Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous, éd. Les Petits matins - Institut Veblen, 2013.

90

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69


Het is binnen dit kader dat het Actieplatform Gezondheid en Solidariteit, en via het Platform ook de Fédération des Maisons Medicales, is toegetreden tot het Europees Netwerk tegen de Privatisering en Commercialisering van de Gezondheid en Sociale Bescherming en actief deelneemt aan de Europese mobilisatieacties die dit netwerk organiseert. Om de huidige strijd kracht bij te zetten, is, zoals steeds in de geschiedenis, verzet nodig op alle niveaus, van het lokale tot het globale; moeten er gediversifieerde strategieën ontwikkeld worden en moeten we een gemeenschappelijk front vormen, met actoren uit alle sectoren. Dat is de centrale boodschap van de meeste auteurs. 

I

I

Santé conjuguée - Bijzondere druk juni 2015 n° 69

91

Santé conjuguée 69: Europa en vermarketing  

Santé conjuguée 69: version NL

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you