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édito

Mariannvoe st Pré

Santé conjuguée est le fruit d’une intense collaboration, largement bénévole et militante. Merci à tous ceux qui y participent, merci à tous ceux qui auront envie de nous apporter leurs réflexions.

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Santé conjuguée décembre 2014 n° 69

Ce numéro 69 sort à l’ère du changement : le nouveau gouvernement belge menace ouvertement la santé et le bien-être social. 120.000 personnes ont manifesté contre ses décisions le 6 novembre. Nous en étions– citoyens indignés, professionnels révoltés. Ce n’est qu’un début : il faudra évidemment plus qu’une manifestation pour inverser le courant. Face à nous, une droite triomphante, un monde financier arrogant. Ils nous disent que chacun doit faire des sacrifices et qu’on ne fait pas d’omelette sans casser des œufs. Mais peut-on voler les œufs des uns pour faire l’omelette des autres ? Le dossier de ce numéro 69, réalisé en étroite collaboration avec la Plate-Forme Solidarité Santé, rappelle que la Belgique n’est pas seule en scène : les politiques économiques européennes - auxquelles le gouvernement précédent a adhéré – dictent l’austérité, et ont un impact fondamental sur la vie et la santé de tous. Les mécanismes à l’œuvre sont complexes, nous vous proposons d’en examiner l’essentiel. Certains changements sont agréables. Le lecteur attentif aura noté que Santé conjuguée a subi un lifting. Nouvel emballage, nouveau produit ? Pas vraiment : fidèle à son acte de naissance, Santé conjuguée continuera à diffuser points de vue, témoignages, analyses touchant aux enjeux éthiques et politiques de la santé, dans la perspective qui fonde les maisons médicales, tout en restant ouverte aux regards extérieurs, veillant à susciter le débat. Les points de vue présentés ne rencontrent donc pas toujours entièrement ceux de la Fédération et les articles publiés n’engagent que leurs auteurs. Mais bien sûr les personnes qui s’expriment dans nos colonnes partagent nos valeurs de base. Que vous soyez membre d’une maison médicale, travailleur, chercheur dans d’autres domaines, professionnel de santé ou profane, vous avez quelque chose à penser, à dire, autour de la santé. N’hésitez pas à nous contacter : Santé conjuguée est en partie construit sur base de contributions spontanées. Nos moyens ne sont, hélas, pas à la hauteur de nos ambitions. Pour maintenir la qualité et consolider le processus d’élaboration de Santé conjuguée, nous avons choisi de passer à trois numéros par an.

Marianne Prévost

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RUBRIQUES

DOSSIER

Politique

Historique, mécanismes des politiques de l’Union européenne influençant la santé, éclaircissements concernant les concepts privé/public

4 Les élections syndicales médicales 2014 Pierre Drielsma

9 Un réseau pour l’égalité Christian Legrève

Résonnances 14 Accessibilité aux soins, recommandations de Médecins du Monde et de l’INAMI Marianne Prévost

International 19 Préparer l’avenir pour mieux soigner, Colloque Prescrire Paris 2014 Patrick Jadoulle, Mima de Flores, Anne Gillet-Verhaegen, Caroline Colinet, Karin Verbist

34 Politiques fiscales en Europe à l’ère de la crise économique. Implications sur la santé et l’accès aux soins Elias Kondilis, Chiara Bodini, Pol De Vos, Alexis Benos, Angelo Stefanini

44 Privatisation, commercialisation, marchandisation… Késako ? Mathias Neel

47 La réforme des systèmes nationaux de santé sous la gouvernance économique de l’Union européenne Rita Baeten

51 L’Union européenne : cheval de Troie des systèmes sanitaires nationaux ? Rita Baeten

Lu pour vous

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Les mutuelles  : un acteur de premier plan face aux défis pour la santé

Médicaments mortels et crime organisé de Peter Gotzsche André Crismer

Hommage 28 Hommage à Jean Carpentier

Morgane Dor

Regards sur la situation en Belgique

62 Soins de santé en Belgique : un marché en or ? Marinette Mormont

68 Crise, austérité et régionalisation en Belgique : un mauvais cocktail ? Marinette Mormont

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Europe et marchandisation des soins Politiques et résistance

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Résistances et alternatives

La mutualité socialiste constate les impacts des mesures d’austérité sur l’accès aux soins

98 Grèce : résister malgré tout

Ivan Dechamps

Sebastian Franco

78 Débat café sur la marchandisation des services au public

100 Espagne, la marée blanche a bloqué la privatisation des hôpitaux

Marie Agnès Gilot

80

Carmen San José Pérez

Mutualités : les services complémentaires sous la pression de l’assurance privée

103 L’eau est un droit humain

Christel Tecchiato

Pablo Sanchez

84 Personnel de santé pour tous, tous pour le personnel de santé Marti Waals

107 En réseau contre Goliath, ou comment faire tomber la lobbycratie Gaëlle Chapoix

Perspectives internationales

87

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Conclusion

Le traité transatlantique : toxique pour la santé et pour la démocratie Etienne Lebeau

91 De l’austérité au libre-échange : la santé sacrifiée Marc Botenga

94 Néolibéralisme et santé en Argentine : la dictature du libre marché Alicia Stolkiner

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[politique] Les élections syndicales médicales 2014 Un petit tremblement de terre…

En octobre 2014, les médecins belges ont élu leurs représentants dans les lieux de concertation. Alors que les formations défendant une philosophie et une politique ‘soins de santé primaires’ avaient reculé lors des dernières élections ( 2010 ), la donne change en 2014 : les résultats semblent favorables à de solides avancées en faveur de la médecine générale. Analyse des enjeux et des rapports de force.

Pierre Drielsma, médecin généraliste, membre du bureau stratégique de la Fédération des maisons médicales. Mots clefs  : médecine générale, élections, politique.

Deux autres articles de Pierre Drielsma éclairent l’histoire du syndicalisme médical : « Ils ont voté … et après ? », Santé conjuguée n°6 octobre 1998 ; et « Elections médicales 2010 : le plus mauvais résultat du Cartel chez les médecins généralistes », Santé conjuguée n° 53, juillet 2010.

1998  : un tournant C’est en 1998 qu’on eu lieu les premières élections  médicales  : auparavant, et depuis les années 60, l’Association belge des syndicats médicaux - ABSyM avait le monopole de la représentation médicale, sans jamais avoir été élue ( ce monopole reposait sur une base historique ). L’ABSyM ( composée de généralistes et de spécialistes ) s’est toujours centrée sur la défense professionnelle et a, pendant 30 ans, imprimé une tournure budgétaire et hospitalocentrique aux débats de politique de santé. Les élections représentent donc un enjeu très important, car les représentants des médecins ont une grande influence sur l’évolution de notre système de santé, notamment sur la place de la première ligne de soins.

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Dès les première élections, le Cartel, composé du GBO (  Groupement belge des omnipraticiens  ), du SVH ( ex VBO, équivalent flamand du GBO ) et de l’ASGB ( syndicat flamand mixte rassemblant des généralistes et des spécialistes ), obtenait la majorité des voix auprès des généralistes ). Mais on observa, entre les deuxième et troisième élections, une perte importante des voix, suite probablement au départ du SVH ( et de ses électeurs ) du Cartel. En 2010, le Cartel obtenait son plus mauvais résultat auprès des généralistes. 

De quelques évidences et de quelques questions  La nouveauté en 2014, c’est que les services juridiques de l’INAMI ont autorisé un nouveau syndicat à se présenter ( après deux refus cinglants ) : l’ « Alliance avenir des médecins » qui se définit comme voulant « donner d’une manière positive un contenu à la défense professionnelle des médecins belges, aussi bien les médecins généralistes que les autres spécialistes ( et ) a pour point de départ des soins de santé en première ligne bien établis pour la ( ré )organisation des soins de santé. Le médecin généraliste joue à ce niveau un rôle-clé avec le cabinet du médecin généraliste comme son biotope naturel »1.

1. Voir www.aadm.be/fr/programme.

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Ce nouveau syndicat est en réalité (  quasi  )monoprofessionnel et ( quasi ) unilingue, ce qui ne correspond ni à la lettre ni à l’esprit du législateur. Et pourtant, nous ne pouvons entièrement donner tort aux instances inamesques. On sait depuis fort longtemps qu’une part non négligeable des généralistes flamands ( et moderato cantabile francophones ) ne se reconnaît pas dans les deux grands syndicats représentatifs. Cela était apparu : lorsque le SVH s’était allié en 1998 et en 2002, ( mais à contrecœur ) à l’ASGB et au GBO au sein du Cartel. La difficulté de nouer puis de poursuivre une telle alliance montrait la présence d’un fossé profond au sein du groupe des généralistes réformistes flamands.

Moins de voix, mais un succès pour la médecine générale Commençons par les voix avant d’étudier les sièges ! La première observation porte sur le nombre de votants  : il diminue depuis que les élections syndicales existent, tant chez les généralistes que chez les spécialistes. Ce qui est encore pis pour les médecins spécialistes qui connaissent une croissance démographique absolue,

Aujourd’hui l’ABSyM n’est plus à même de parler au nom de la médecine générale, la fiction de ses trois sièges généralistes a fait long feu.

Cela s’était encore mieux manifesté lors des élections de 2010 : le SVH avait alors prôné le vote blanc avec un succès mitigé mais réel. Si le conflit entre ces deux groupes de généralistes flamands devenait inexpiable, le différent se cristallisait sur l’appartenance ou non à un syndicat mixte ( généralistes/spécialistes ) ce qui n’est pas le cas de la médecine générale dont les effectifs réels diminuent. Au total la participation forcément irrespectueux de la médecine générale. reste plus élevée en médecine générale qu’en Le discours poujadiste anti-spécialistes a de beaux médecine spécialisée ( cette année la participation des jours devant lui. Il faut dire que l’ABSyM fait tout ce médecins généralistes dépasse les 50 % d’électeurs qu’elle peut pour se rendre peu aimable à la médecine potentiels : 7.852/15.0002 ; en médecine spécialisée la générale, des deux côtés de la frontière linguistique. participation est très inférieure à 50 % : 9.548/26.000 ). Certes, les spécialistes au sein du Cartel sont des gens de bonne compagnie. Mais il n’est pas impossible qu’ils 2. Les dénominateurs fournis par l’INAMI comprennent des médesoient encore perçus au Nord comme un tant soit peu cins qui n’ont plus d’activités clinique décelable, nous les avons arrogants. retirés même si théoriquement, ils conservent leur droit de vote.

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[politique] De cette participation maigrichonne, l’Alliance Avenir Des Médecins ( ADDM ) s’octroie le plus beau morceau : 3.300 voix. Exploit d’autant plus remarquable qu’il est atteint sur un corps électoral des médecins généralistes flamands d’environ 9.000 âmes3, soit plus du tiers. Pour garder la cohérence à nos analyses, nous sommes obligés de penser que les abstentionnistes se font plus rares au nord du 50,5e parallèle. Les deux grands syndicats perdent des plumes. Mais c’est surtout l’ABSyM qui fait les frais de l’apparition du nouveau venu. On comprend mieux les cris d’orfraie du Dr Moens contre l’AADM. L’ABSyM perd 1.600 voix généralistes entre 2010 et 2014, le Cartel seulement 1.250 pour la même période.

À partir d’une situation assainie, les deux lignes de soins pourront coopérer et organiser les soins partagés là où ils représentent une plus-value pour les patients porteurs d’une maladie chronique.

l’AADM. Ce qui ne laisse de troubler, c’est la difficulté des généralistes de l’ASGB à prévoir la déferlante de l’AADM en Flandre. En tous les cas, le poids respectif des alliés au sein du Cartel-MG dans les instances INAMI gagnerait à être réévalué.

Prenez un siège  ! En termes de sièges, l’ABSyM est la grande perdante, elle abandonne deux strapontins. Ce qui lui fait perdre aussi sa majorité à la médico-mut. Cette chute réjouira l’âme de tous ceux qui ont souffert de son droit de veto sur tout progrès en médecine générale. Le plus drôle dans cette affaire, c’est la lettre du Journal du médecin qui titre : « Victoire pour AADM avec 3 sièges de MG à la médico-mut, l’ABSyM conserve 6 sièges au lieu de 7  ! ». Alors qu’elle passe de 8 à 6, un déficit qui va lui coûter cher. L’ABSyM n’aura bientôt plus qu’à se fondre au sein du GBS qui est depuis longtemps sa colonne vertébrale. Jamais la configuration n’a été aussi déséquilibrée. L’ABSyM avec un seul siège pour la médecine générale, comme le Cartel avec un seul siège pour la médecine spécialisée. Et en face une armée gauloise ( c’est-àdire dispersée ) de 5 sièges généralistes ( 3 AADM et 2 Cartel ).

Tisser des alliances C’est une heureuse surprise, on aurait pu s’attendre à ce que l’AADM, basée en Flandre capte surtout des voix de l’ASGB, plus proche de son programme généralistocentrique. Il semble bien que l’aile généraliste flamande de l’ABSyM ait été laminée. Or, l’ABSyM était déjà minoritaire en médecine générale depuis 1998, sans jamais avoir pu remonter la pente. Aujourd’hui l’ABSyM n’est plus à même de parler au nom de la médecine générale, la fiction de ses trois sièges généralistes a fait long feu. Pour la partie généraliste du Cartel, l’analyse doit être plus nuancée. Il est difficile de croire que l’AADM, l’absente de tous bouquets4 en Walbruxie ait largement mordu sur l’électorat du GBO. C’est donc l’ASGB-Huisarts qui a perdu des voix au détriment de

3. Même remarque que ci-dessus, il est possible que des médecins

Le peuple généraliste a parlé, il va falloir respecter son vote. Le syndicat qui a la main en médecine générale pour le fédéral, c’est l’AADM. Seul pourtant il ne peut rien faire. Il lui faudra tisser des alliances et montrer, après le feu de la parole, sa capacité de négociation. Le Cartel est tout disposé à collaborer avec l’AADM pour modifier les règles du jeu en médecine générale. Pour cela il est nécessaire d’obtenir une autonomie accrue des généralistes sur leur propre budget. Il faudra remettre la proposition du Cartel à l’ordre du jour : 3 commissions : une mixte, une pour les médecins généralistes et une pour les médecins spécialistes. Il faudra aussi rééquilibrer les budgets entre les deux lignes. À partir d’une situation assainie, les deux lignes de soins pourront coopérer et organiser les soins partagés là où ils représentent une plus-value pour les patients porteurs d’une maladie chronique.

Une victoire pour le GBO ?

flamands sans activité clinique aient voté. 4. Qui est, aux yeux de Mallarmé, LA fleur, autrement dit une abstraction – pas une « vraie » fleur…

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Il semble difficile de parler de victoire pour une composante d’un syndicat, le Cartel, qui est tenu en échec par l’AADM et pourtant… Et pourtant, dans la

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Les élections syndicales médicales 2014

partie francophone du pays, l’AADM peut être tenue pour quantité négligeable. Dès lors l’analyse peut porter sur une situation bipolaire ( GBO vs AMF/ABSyM ). Il va de soi que les chiffres 2014 de ces deux syndicats ne peuvent être attribués intégralement à leur part francophone. Cependant, en partant des chiffres de 2010, et en attribuant les votes blancs à l’AADM, on peut inférer que la participation de l’AADM a enlevé environ 1250 votes ( 3806 – 2554 ) sur les 3806 qui s’étaient portés en 2010 sur le Cartel. On ne peut exclure que quelques généralistes francophones aient voté AADM pour aller voir ailleurs. Mais ce pas de côté en terre inconnue ne peut avoir dépassé les 10 % des transfuges, soit 125 sur les 1250. En supposant une quasi parité entre les deux composantes généralistes du Cartel en 2010, on se rend compte que le GBO s’est maintenu et que la tendance baissière observée en 2006 et 2010 a été stoppée. L’écart entre le GBO et l’AMF/ABSyM s’est profondément ré-élargi : il est passé de 317 à 652.

Tentative d’estimation de la répartition des votes du nord et du sud pour le Cartel MG Nous partons de l’hypothèse de parité entre les deux composantes en 2010. Soit 3806 = 1903 +1903. Nous répartissons les pertes de 1250 votants à 80 % pour l’ASGB ( transfuges ) et 20 % pour le GBO ( 10 % de transfuges + 10 % de pêcheurs à la ligne ). Soit 1.000 pour l’ASGB et 250 pour le GBO. Ce qui donne 903 votants pour l’ASGB et 1.653 pour le GBO. Pour les résultats de l’AMF ( ABSyM généralistes ), l’estimation est encore plus aléatoire. La perte de 1.600 voix a dû toucher préférentiellement le nord, mais moins nettement que le Cartel, car l’ABSyM présente un programme trop différent pour faciliter les transfuges. L’électeur généraliste a abandonné l’ABSyM, peut être en se réfugiant dans l’abstention ? Au demeurant l’écart de 600 voix observé globalement

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doit se retrouver presque intégralement au niveau francophone. Alors, une victoire pour le GBO ? D’une certaine façon, on peut le dire. Mais c’est une forme de victoire négative, car elle est obtenue par la défaite aggravée de l’adversaire absymiste, qui est probablement soumis au nord à une hémorragie vers l’ADDM et au sud par la panne de clavier ou de timbre-poste… Nous pensons que le GBO, fort d’un millier de cotisants n’a pu intégralement mobiliser ses sympathisants. Si cela avait été le cas, l’écart entre les deux syndicats AADM et GBO eût été plus serré.

Alors, quelle représentativité des médecins généralistes pour la Wallonie et Bruxelles ? Il ne serait pas sérieux de transposer les rapports de force établis au niveau fédéral dans les entités fédérées. En effet l’impact de l’AADM en Walbruxie ne peut qu’être très modeste ( cf. plus haut ). Dès lors, il paraît plus raisonnable d’utiliser le rapport de force entre le seul Cartel ( GBO ) et l’ABSyM ( AMF ). Ce qui donnerait pour six sièges à pourvoir : 4 Cartel et 2 ABSyM, pour 5 sièges 3 Cartel et 2 ABSyM ( Système d’Hondt ).

Que se passe-t-il en médecine spéciale ? L’ABSyM, syndicat largement majoritaire, poursuit sa lente régression chez les spécialistes. Entre 1998 et 2014, l’ABSyM a perdu près de 10 % chez les spécialistes ( de 89 % à 80 % ), soit 2.5 % en moyenne par élection. Si l’ABSyM poursuit sa descente et que la composante spécialiste du Cartel poursuit sa croissance, le deuxième siège de spécialiste pour le Cartel adviendra en 2018. Enfin, Il faudra se battre pour récupérer le 3ème siège pour la médecine générale, entre autres

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[politique]

par une mobilisation francophone meilleure. Trop de médecins généralistes francophones sont allé à la pêche5.

Quelle représentativité francophone à l’INAMI ? Il y a un problème : demain ce seront peut-être quatre médecins généralistes flamands qui donneront le ‘La’ à l’INAMI. Je pense que nous devrons réclamer des quotas, comme pour les médecins généralistes  ; à défaut nous serons encore plus minorisés que nous le sommes déjà maintenant ( d’après moi plus de 75 % des débats à l’INAMI ont déjà lieu dans la langue d’Hugo Claus ).

Un jeu plus ouvert et plus complexe Après ces élections, le jeu va être à la fois plus ouvert et plus complexe. Le risque de poussée régionaliste va croître, ce n’est pas douteux. Nous n’avons pas lieu de nous en réjouir. Par ailleurs les circonstances sont favorables à l’enterrement de l’ABSyM/MG. Et à de solides avancées en faveur de la médecine générale. Le Cartel est bien la seule structure à pouvoir garder l’église au milieu du village INAMI.

Il est clair que la représentation des généralistes se retrouve complexifiée par le fait de la présence de trois syndicats dont aucun n’est légitime pour représenter l’ensemble de la profession. L’AADM représente 40 % des votants, le CARTEL-MG un tiers dont plus de la moitié des francophones et l’ABSyM un quart avec probablement une nette sous-représentation des néerlandophones. Des alliances pratiques s’opéreront entre l’AADM et le Cartel pour tout ce qui concerne le développement de la médecine générale, mais il faudra se garder d’un développement exclusif à la sauce Nord. Nous serons vigilants et proactifs.

5. C’est une image dans la mesure où l’on peut voter de chez soi à n’importe quelle heure.

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[politique] Un réseau pour l’égalité

La traduction française du dernier ouvrage de Kate Pickett et Richard Wilkinson1 en 2013 a fourni l’occasion d’un partenariat nouveau entre le Réseau wallon de lutte contre la pauvreté, le centre local de promotion de la santé ( CLPS ) en province de Namur, et la Fédération des maisons médicales. Regards sur la construction de ce partenariat et sur la richesse de l’étude épidémiologique qui l’a nourri.

Christian Legrève, service Education permanente de la Fédération des maisons médicales. Mots clefs  : réseau, égalité, solidarité.

Le travail de l’équipe coordonnée par Kate Pickett et Richard Wilkinson est un déclencheur. La solidité, la masse et la richesse des données analysées, la rigueur et la pertinence de la démarche, la clarté du propos et le charisme tranquille de Richard Wilkinson provoquent des prises de conscience décisives un peu partout dans le monde depuis plusieurs années.

Méta-analyse L’équipe de recherche en épidémiologie a rassemblé d’énormes quantités de données existantes, collectées dans de nombreuses études sélectionnées pour leur rigueur méthodologique et portant, d’une part sur la qualité de vie des populations, d’autre part sur le niveau des inégalités de revenu. La première observation, déjà faite par Tim Jakson, notamment, est que, à partir d’un certain niveau, l’augmentation de la richesse dans un pays ( mesurée par la croissance du produit intérieur brut, par exemple ) n’améliore plus la qualité de vie des populations. « Au fur et à mesure que les niveaux de vie augmentent et que les pays s’enrichissent, le lien entre croissance économique et espérance de vie s’atténue. Il finit par disparaître entièrement et la courbe ascendante devient horizontale. En d’autres termes, dans les pays riches, 1. Wilkinson R & Pickett K, Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous. Les petits matins/Institut Veblen/ Etopia, 2013.

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augmenter la richesse ne se traduit par aucun gain supplémentaire en matière d’espérance de vie ». Dans les pays riches, on est au bout de ce que la croissance peut apporter aux gens. En fonction de ses hypothèses de départ, l’équipe de recherche a concentré ses observations sur les pays riches afin de déterminer quelle autre cause que la richesse moyenne pourrait expliquer les différences de qualité de vie entre pays. En pratique, ils sont partis de la liste des cinquante pays les plus riches du monde selon des données de la Banque mondiale concernant 2002. Ils ont écarté ceux dont la population est inférieure à trois millions de personnes pour exclure les paradis fiscaux, et ceux qui ne fournissent pas de données comparables en matière d’inégalité de revenus, comme l’Islande. Ils ont ainsi obtenu une liste de 23 pays riches. Les données disponibles sur l’état de santé ont permis aux chercheurs d’établir un indice synthétique des problèmes sanitaires et sociaux  basé sur 10 indicateurs : niveau de confiance, maladie mentale ( y compris addiction à la drogue et à l’alcool ), espérance de vie, mortalité infantile, obésité, réussite scolaire des enfants, maternité précoce, homicides, taux d’incarcération, mobilité sociale, et auto-évaluation de l’état de santé. Cet indice permet de comparer globalement la qualité de vie dans les différents contextes.

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[politique] Une partie des études permet d’établir des comparaisons entre les différents états des EtatsUnis. Dans ce dernier contexte, l’indice synthétique ne comporte que neuf indicateurs, la mobilité sociale n’étant pas disponible pour les États américains, et l’inégalité de revenus est mesurée par l’indice de GINI2 sur base des revenus des ménages fournis par le bureau du recensement américain ; pour le contexte international, les chercheurs ont utilisé le rapport entre les revenus des 20 % les plus riches et ceux des 20 % les plus pauvres, selon les données du programme des Nations-Unies pour le développement. On le sait depuis longtemps, et les travaux de Michael Marmot ( 2009 ) l’ont confirmé en 2009 : plus on est pauvre, moins on est en bonne santé. C’est un phénomène mondial, constaté dans les pays à revenu faible ou intermédiaire comme dans ceux à revenu élevé. Sur chaque marche de l’échelle sociale, on a, en moyenne, une santé moins bonne que les personnes de la catégorie supérieure. Tout le long de l’échelle. « Ainsi, si l’on examine les taux de mortalité des moins de cinq ans selon la richesse des ménages, on constate qu’il existe un lien entre la situation socio-économique et la santé. Plus le ménage est pauvre, plus la mortalité avant cinq ans est élevée ; dans les ménages appartenant au deuxième quintile le plus riche, le taux de mortalité des moins de cinq ans est plus élevé que dans ceux appartenant au premier quintile. C’est ce qu’on appelle le gradient social en santé. »3 Mais les travaux de Richard Wilkinson apportent un élément nouveau, et la conclusion est indiscutable, tant quand on compare les pays riches entre eux, que quand il s’agit des états des Etats-Unis. Le gradient social compare le niveau de santé entre catégories sociales d’une même société. Mais le niveau des inégalités de revenus dans la société occasionne des différences de qualité de vie entre classes socioéconomiques égales dans des contextes différents. On peut dire, et c’est le titre du bouquin en français, que « l’égalité est meilleure pour tous ». Que les riches aussi vivent mieux dans des contextes où les inégalités sont moins grandes.

2. L’indice de GINI mesure la distribution des revenus. Il varie entre 0 - tout le monde a le même revenu - et 1- une seule personne détient la totalité des revenus. En 2011, l’indice de GINI valait 0,26

Une occasion réussie et ratée En Belgique, la sortie, fin 2013, de la traduction française du dernier ouvrage de Kate Pickett et Richard Wilkinson4 a fourni l’occasion d’un partenariat nouveau entre le Réseau wallon de lutte contre la pauvreté, le centre local de promotion de la santé en province de Namur, et la Fédération des maisons médicales. Les trois associations qui se côtoient depuis longtemps ont déjà eu l’occasion d’échanger, et ont décidé de s’associer pour organiser un évènement autour de la venue de Richard Wilkinson pour la promotion de l’édition française. Plutôt que d’inviter R. Wilkinson à une simple conférence, comme il en donne des dizaines à travers le monde chaque année, nous avons voulu initier un espace de rencontre entre la parole citoyenne, le savoir expert et le discours politique sur la question des inégalités sociales. Nous avons donc donné à sa venue à Namur en novembre 2013 une forme particulière, que nous avons appelé forum citoyen. Nous voulions permettre à Richard Wilkinson de prendre connaissance de ce que son travail a provoqué chez des citoyens, militants du Réseau wallon de lutte contre la pauvreté, usagers des maisons médicales et travailleurs du secteur de la promotion de la santé. Avec le recul, je pense pouvoir dire aujourd’hui que chacune de ces interventions, pleines de sens, a été à la fois une réussite et un échec. La conférence elle-même, en tant qu’évènement, a été un succès. Trois cent personnes étaient présentes, et le public mêlait responsables politiques à tous les niveaux, élus, cadres des administrations, des associations et des mutuelles, professionnels et citoyens militants. La première intervention a été celle du Réseau wallon de lutte contre la pauvreté. Un groupe de parole au sein du Réseau a fait émerger des témoignages face aux inégalités vécues dans la société. A la lecture du livre de Richard Wilkinson, ils ont constaté que leurs propos se rejoignent. Les témoins du vécu ont pris la parole pour rendre compte de ce travail. Ça a été un moment très fort, et on a ensuite entendu Richard Wilkinson exprimer son émotion. Mais on l’a également entendu regretter que sa propre intervention soit nécessaire malgré la force et la pertinence des témoignages.

en Belgique, 0,25 en Wallonie, 0,24 en Flandre et 0,36 à Bruxelles ( 0,30 pour la moyenne de l’Union européenne ). 4. Wilkinson R & Pickett K, Pourquoi l’égalité est meilleure pour 3. www.who.int/social_determinants/final_report/key_concepts/fr/

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tous. Les petits matins/Institut Veblen/ Etopia, 2013.

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Un réseau pour l’égalité Comme si le témoignage ne suffisait pas. Comme si, tant que les pauvres témoignent, ils ne dérangent rien. Ils tiennent leur place et peuvent servir de faire-valoir du discours politique. La deuxième intervention était fondée sur des groupes de parole de professionnels au sein du centre local de promotion de la santé. Ces rencontres avaient été très riches, les professionnels confrontés à la pauvreté ayant été impressionnés et mobilisés par le propos de Richard Wilkinson. Par contre, il leur a semblé impossible de prendre eux-mêmes la parole lors de l’évènement. Ils ne s’en sentaient pas le droit, et évoquaient la crainte de réactions de leur hiérarchie. Nous avons décidé de confier à un comédien le soin de construire une intervention sur la base des témoignages. Philippe Vauchel a fait un travail remarquable, plein de force, d’humour et de pertinence qui, lui aussi, a touché Richard Wilkinson. A la Fédération des maisons médicales, nous avons préparé le forum avec un groupe d’usagers issus des « groupes de pression » que nous mettons sur pied autour des maisons médicales. Des groupes de citoyens qui essaient de partager leur expérience de la rencontre avec le soin et de construire une compréhension critique de notre système de santé. La venue de Richard Wilkinson nous a aidés à donner corps à ce projet. À Bruxelles, Charleroi et Ottignies, des gens ont commencé à se rencontrer. Nous nous sommes ensuite rassemblés pour constituer une sorte de groupe de lecture, et avons formulé des questions et des interpellations à présenter publiquement à Namur. Si tout le travail de préparation a été une rencontre décisive avec le propos de Richard Wilkinson, et a vraiment permis de lancer les « groupes de pression », la prise de parole elle-même n’a pas rendu la force de cette mobilisation, et n’a pas trouvé auprès du public l’écho qu’elle méritait.

lancer un réseau d’action. Un réseau pour se soutenir, au-delà des institutions et des positions des uns et des autres, dans la volonté de créer les conditions de l’égalité. Les trois associations ne peuvent évidemment pas mettre cette initiative au cœur de leurs missions, ni mettre beaucoup de ressources à son service. C’était donc un pari sur l’enthousiasme, considérable, qu’a suscité le forum du 27 novembre. Le public était nombreux, et nombreux celles et ceux qui nous disaient qu’il était temps de faire, dans notre région, quelque chose du constat de l’accroissement des inégalités. Nous les réinvitons à chaque début de saison à poursuivre ce passionnant projet.

Printemps : le partage du discours. Confrontation à l’action sur le terrain politique. Bien entendu, nous avions en tête, depuis le début, la concomitance avec la campagne électorale. Et, au sortir du forum du 27 novembre, c’est cette perspective qui mobilisait nombre de participants. Une cinquantaine de personnes ont répondu à notre invitation le 21 mars. A nouveau, des gens de toutes sortes, ce qui nous réjouit. Mais comment passe-ton des récits au discours ? Comment construit-on un propos sur le terrain politique entre personnes dont le rapport au politique est aussi différent ? Comment le valide-t-on ? Faut-il faire des propositions politiques, au sens strict ? Comment les faire avancer quand on souhaite rester en-dehors, ou au-delà du jeu institutionnel ?

Je le disais donc, trois interventions réussies et ratées, où, chaque fois, la possibilité de la parole citoyenne dans le débat public est questionnée.

Le projet d’un réseau Dès le départ, la conférence était entendue comme un élément déclencheur : « Le point de départ d’un processus de réflexion/analyse visant à influencer des synergies et actions de terrain favorisant la réduction des inégalités sociales dans le champ de la santé ». Que faire, vraiment de l’évidence des inégalités ? Notre projet, dont la conférence n’était qu’une étape, était de I

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[politique] Toutes ces questions se sont posées dans la préparation de la rencontre, et sont restées à l’œuvre durant la séance. Les échanges dans les tables de conversation ont été, à nouveau, riches et conviviaux. L’attente est énorme, et l’enthousiasme est grand. Mais entre poujadisme, activisme, autoritarisme et défaitisme, la réalisation de cet élan dans le cadre politique est restée éloignée, ambigüe, insaisissable. Et frustrante. Néanmoins, à l’issue de cette rencontre, le groupe porteur des trois associations a pu formuler une série d’enjeux aux trois niveaux des élections. Des enjeux à suivre dans la mise en place des différentes majorités, et dans un avenir plus lointain, pour créer les conditions de l’égalité.

Eté : le partage de la méthode. Confrontation à la tentative d’autogestion égalitaire du projet Le 21 juin, une trentaine de personnes étaient présentes pour poursuivre. Le groupe porteur s’était posé beaucoup de questions sur la méthode, et, en particulier, sur sa propre position. Comment garantir un cadre sans confisquer la direction du projet ? Comment assurer la pérennité d’un projet en le menant en laissant la place à chacun-e ? Comment animer un réseau sans le piloter ? En résumé, comment développer des relations égalitaires dans un réseau tout en garantissant son pilotage, l’animation de ses rencontres, la communication entre les membres et vers l’extérieur ? En particulier quand les personnes qui composent ce réseau ont des positions très différentes dans les lieux où elles évoluent, et en sachant qu’on travaille endehors de tout cadre institutionnel. Le groupe porteur s’est débrouillé comme il pouvait avec son inconfort. Il a élaboré et proposé une structuration des contenus issus de la rencontre précédente en ouvrant la possibilité que cette structuration soit remise en question. Il a prévu un temps pour organiser collectivement la mise en œuvre d’un plan de travail. En somme, une préparation qui, d’une part, permette au groupe de capitaliser ses acquis. Mais, d’autre part, au risque de perdre du temps, ou de tourner en rond, une méthode qui favorise le plus possible l’appropriation des suites. La rencontre a permis au groupe d’amender à la marge la structuration proposée, et à des participant-e-s, en-dehors du groupe porteur, de prendre en charge une étape décisive de mise au point d’une grille d’observation à utiliser ultérieurement dans le réseau 12

pour qualifier les pratiques au regard du principe d’égalité. Cette grille sera soumise à la validation lors de la prochaine rencontre. Le groupe porteur reste attentif à ses questions.

Comme si, tant que les pauvres témoignent, ils ne dérangent rien. Ils tiennent leur place et peuvent servir de faire-valoir du discours politique. Le réseau teste, en quelque sorte, des manières de travailler pour lesquelles les références manquent. La suite le 19 septembre.

Le partage du langage Dans ce réseau, tout repose sur l’échange, et l’échange repose sur le langage. Or, comme le développe David Vercauteren dans Micropolitique des groupes5, la langue est prise dans une série d’agencements collectifs, sociaux, culturels, économiques, sémantiques. Nous parlons social. Notre parole est à la fois déterminée et déterminante de ces agencements. « Le langage, avant d’être un marqueur syntaxique, est d’abord un marqueur de pouvoir ». Dès lors, le langage pourrait devenir un écueil dans un réseau pour l’égalité qui rassemble des gens aussi différents que des témoins du vécu du Réseau wallon de lutte contre la pauvreté, des professionnels, des élus, des responsables d’associations ou de services. La question n’est pas celle du vocabulaire, ou pas seulement. Si on prend en compte cet enjeu du langage, tout le monde peut faire un effort pour utiliser des termes compréhensibles par chacun-e. Mais il est plus difficile de faire place au rapport que chacun entretient avec le langage. Quand on s’échauffe ( et on s’échauffe ! ), il devient difficile de ne pas verser dans ses propres écarts ou habitudes de langage : couper la parole pour les uns, jargonner pour les autres, élever le ton, discourir interminablement, digresser, chercher les mots, changer de sujet, faire des apartés ou soliloquer. Des manières d’être présent-e à ce qui

5. Micropolitiques des groupes, pour une écologie des pratiques collectives ; Les Prairies ordinaires, Collection «Essais» ; Diffusion : Les Belles Lettres ; deuxième édition ; 2011.

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Un réseau pour l’égalité se passe, propres à chacun, pas toutes acceptables selon les canons de la communication en groupe. Et pas toutes favorables à l’égalité. La tension autour de ces manières de communiquer, parfois palpable, donne pourtant une vraie attention à ce qui se passe, à la vie du groupe. Le fil entre les gens est ténu, puisqu’il n’est pas garanti par une structure dont nous craignons qu’elle n’induise des inégalités. Du coup, on fait attention à ce qu’on se dit, et chacun-e est responsable de la qualité des relations.

Critique radicale Dans un article de 2009, Denis Colin6 revient sur la nature même de l’égalité. Se référant à la théorie marxiste qui constitue sa grille de lecture, il critique la position, qui est celle de Richard Wilkinson, qui consiste à se centrer sur l’égalité de revenu. « Le gouvernement des hommes libres, c’est le gouvernement des égaux et l’égalité n’est pas une question de grosseur du portefeuille mais une question de domination : Marx dénonçait ce «  communisme grossier  » obnubilé par l’égalité des revenus et, inversement, les patrons égalisent volontiers les salaires vers le bas. Dans l’inégalité qui existe entre ouvrier et capitaliste, le problème le plus fondamental n’est pas que le capitaliste gagne beaucoup plus que l’ouvrier ». Est-ce que tout s’écroule  ? Est-ce qu’on laisse tomber l’égalité de revenu comme revendication principale ? Pas sûr ! Mais cette critique, très largement reprise7 peut nous aider à réfléchir d’une manière dialectique. Dès le début, on a pu constater une contradiction, y compris dans le Réseau, et jusque dans le groupe porteur. Il y a une réelle illumination dans la rencontre avec Richard Wilkinson, ses vestons de demi-saisons, ses petits pulls confortables, et sa certitude tranquille : « it doesn’t take a revolution ». Au cours du repas qui a suivi la conférence, il enfonçait calmement le clou en expliquant que, pour lui, le moteur du changement, certes radical, à opérer dans nos sociétés inégalitaires ne devait pas être un bouleversement du système économique. Ce n’est pas un révolutionnaire, c’est peu de le dire. Personnellement, je me sens plus

proche politiquement de Denis Collin, par exemple, qui se décrit volontiers comme philosophe néomarxiste. Mais ce sont des points de vue différents. Richard Wilkinson répondait d’ailleurs aux premières questions du forum en disant qu’il n’était pas un politique, qu’il ne lui appartenait pas, sauf comme citoyen individuellement, de prendre position sur les conclusions politiques de ses travaux scientifiques. Qu’il se limite à démontrer, sur une base scientifique solide, que l’extension des inégalités des revenus est en soi un facteur de problèmes sanitaires et sociaux. Pourtant, dans le réseau, certains ont très vite mis en doute la pertinence de considérer l’inégalité de revenus comme la cause de problèmes. Mais ça ne manque pas d’intérêt stratégique de porter une revendication égalitariste qui ne se formule pas sur la base idéologique habituelle, et qui parle de l’intérêt pour les plus aisés. Comme Collin le dit plus loin dans son texte « Les classes dirigeantes savent bien le potentiel subversif que garde l’égalitarisme ». Quel qu’en soit le fondement idéologique, je dirais. Donc, pas de guerre de paroisse ou d’école entre les égalitaristes par principe, par raison, par intérêt, sur les revenus ou sur le statut. Une diversité de positions qui convergent vers le même objectif : plus d’égalité effective. Parce que ce réseau pour l’égalité, c’est une tentative de réaction à l’appel pressant d’un collègue médecin, interviewé à la sortie d’une conférence au 3ème colloque international des programmes locaux et régionaux de santé MONS2008 : « Moi, ce que je voudrais, c’est qu’on arrête de mesurer l’inégalité, et qu’on discute des moyens d’en sortir. On a assez mesuré les inégalités ». On essaye, André, on essaye.

6. L’égalité toujours subversive, http ://la-sociale.viabloga.com/ news/l-egalite-toujours-subversive. Denis Collin est professeur de philosophie. 7. Russell Jacoby ; « Thomas Piketty ou le pari d’un capitalisme à visage humain » in Le Monde Diplomatique ; août 2014.

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[résonnances] Accessibilité aux soins, recommandations de Médecins du Monde et de l’INAMI

Hier un Livre vert, aujourd’hui un Livre blanc : deux documents interpellant qui font le tour des questions liées à l’accessibilité aux soins en Belgique. Ce travail est le fruit d’une initiative inédite mise en œuvre par Médecins du Monde en collaboration avec l’INAMI dans le cadre des 50 ans de l’assurance soins de santé. Saluons tant le processus que le résultat.

Marianne Prévost, sociologue, Fédération des maisons médicales. Mots clefs  : accessibilité, système de santé, inégalités de santé, politique.

Oser une politique d’inclusion, renforcer les mesures existantes, investir davantage dans la prévention, offrir des soins « sur mesure », améliorer l’information du patient.

De la suite dans les idées En mars 2014, Médecins du Monde et l’INAMI publiaient un Livre vert ( 358 pages ) réalisé en collaboration avec une trentaine d’acteurs de la santé et du social1. Ce document analyse, fait  l’inventaire et propose des recommandations relatives aux difficultés d’accès pour les publics vulnérables. Le constat de base est simple et connu : si la protection universelle face aux risques de maladie est un des principes fondamentaux de l’assurance soins de santé et indemnités, une fraction croissante de la population n’a pas accès aux soins, ou pas assez. Dans le groupe social le plus faible, 27 % de gens renoncent aux soins pour des raisons financières - ce qui n’est que le sommet

de l’iceberg. Bien sûr, de nombreux dispositifs ont été mis en place en Belgique ( ils sont décrits dans le livre, ainsi que d’autres dispositifs prévus pour 2015 ) ; mais cela ne suffit pas. Les personnes ciblées dans ce travail sont les plus vulnérables et en situation précaires : sansabris, primo-arrivants, travailleurs du sexe, usagers de drogues, personnes en dehors du cadre de l’assurance obligatoire ( en séjour irrégulier, demandeurs d’asile, personnes détenues, internées )... Plus de 300 personnes du secteur social et de la santé se sont réunies lors de la publication du Livre vert : elles ont travaillé en tables rondes afin de trouver des solutions aux problèmes mis en évidence. Ces solutions ont été regroupées autour de cinq grands axes prioritaires. Le Livre blanc qui sort aujourd’hui ( 18 pages )2 propose pour chacun de ces axes une recommandation prioritaire destinée à rendre notre système de santé plus accessible. Ces recommandations se complètent et s’articulent. Le but de ce document est d’interpeller le monde politique et il soulèvera sans doute de nombreuses questions auprès d’autres acteurs.

1. En ligne sur http ://www.inami.fgov.be/information/fr/studies/ study69/pdf/livre-blanc.pdf et http ://www.medecinsdumonde.be

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2. Idem.

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Des recommandations fortes Une intégration phasée par groupe cible Cette recommandation est liée au premier axe qui concerne les demandeurs d’asile, les personnes en séjour irrégulier, détenues ou internées. Elle répond à la complexité des différents systèmes de « protection subsidiaire  », soumis à des réglementations et procédures lourdes  ; cette organisation donne des cheveux blancs aux intervenants, et, plus grave, provoque des lacunes dans la prise en charge de personnes souvent déjà confrontées à des risques de santé accrus et à d’importantes difficultés.

faibles revenus et l’application du tiers-payant ( pour un maximum de prestations, prioritairement en médecine générale et en dentisterie et à terme pour tous les autres secteurs ambulatoires ), pour tout patient qui a le statut de malade chronique et pour tout patient qui bénéficie de l’intervention majorée. Tout cela va dans le bon sens... mais il faut aller plus loin.

L’idéal serait de fusionner les systèmes subsidiaires en un système unique d’aide médicale.

L’idéal, soulignent les auteurs du Livre blanc, serait de fusionner les systèmes subsidiaires en un système unique d’aide médicale standardisé et informatisé  : cela supprimerait le caractère discriminatoire des systèmes actuels et simplifierait les procédures de remboursement pour tous les acteurs concernés.

Mettre en œuvre une approche globale de la santé maternelle/infantile et des soins préventifs adéquats pour les populations ayant des pratiques à risque

Dans un souci de réalisme, la recommandation propose toutefois la mise en place d’une intégration phasée par groupe cible : intégration des détenus et des internés dans l’assurance soins de santé, harmonisation des pratiques des CPAS pour les personnes émargeant de ces structures dans le cadre de l’aide médicale urgente3.

• Les femmes enceintes vulnérables ( et leur enfant ) ; le

Généraliser le tiers-payant  pour tous les actes ambulatoires et pour tous les patients La généralisation du tiers-payant serait, soulignent les auteurs, une réforme d’ampleur « historique » : un délai de quatre ans pour y aboutir leur semble nécessaire et réaliste. Cette recommandation répond au second axe, essentiel face aux signaux préoccupants tels que le renoncement aux soins de santé pour raisons financi��res, qui est associé à diverses situations : ménage jeune, famille monoparentale, faible niveau d’éducation ou de revenu. Certaines mesures ont déjà été prises4, d’autres devraient être appliquées dès 2015 : l’octroi automatique du régime préférentiel à partir des mutuelles pour les ménages à

3. Il faut noter que le système MediPrima, qui couvre la gestion automatisée de l’aide médicale, constitue déjà une étape importante. 4. Interdiction de facturer des suppléments d’honoraires dans les chambres commune ou à 2 lits, extension du maximum à facturer pour les bénéficiaires du statut affection chronique.

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Comme on le voit, deux groupes sont priorisés pour cette recommandation liée à l’axe 3.

secteur de la santé sexuelle et reproductive est particulièrement morcelé et l’offre varie fortement d’une région à l’autre. Par exemple, une femme enceinte vulnérable peut s’adresser à un point d’appui prénatal, mais en cas de complications ainsi que pour les échographies, il faut avoir accès à un gynécologue, et l’accouchement se passe à l’hôpital ; il existe quatre fédérations de centres de planning familial, tandis que l’Office de la naissance et de l’enfance et Kind en Gezin organisent le suivi prénatal ou les soins préventifs aux enfants de manière très différente. Tout ceci nuit au bon suivi de la grossesse – souvent entamé de manière tardive par les plus vulnérables. La recommandation est ici d’établir des programmes intégrés de santé destinés aux femmes et aux ménages à risque ( au minimum depuis la préconception jusqu’à ce que l’enfant rentre à l’école primaire ) – afin que toute femme puisse obtenir directement une réponse à ses questions, ( qu’elles soient d’ordre médical, social, juridique, ou psychologique ) et être redirigée si nécessaire vers un service approprié.

• Pour les personnes ayant des pratiques à risque, il s’agit d’une part de mieux les informer et de fournir les soins préventifs adéquats ( dépistages précoces, vaccinations contre le virus de l’hépatite B et celui du papillome humain, distribution de matériels adéquats tels que préservatifs, seringues etc. ) ; d’autre part, d’intégrer les programmes de réduction des risques dans l’offre de soins proposée à la population ; ces programmes devant être coordonnés via les dispositifs de soins publics existants ( consultations, urgences hospitalières, etc. ). 15


[résonnances] Instituer dans chaque grande ville une ligne de soins intermédiaire Cette recommandation traduit l’axe 2 qui formule déjà une proposition assez concrète ( offrir des soins « sur mesure » à certains groupes ). Cela répond au constat d’une difficulté aigüe, voire d’une impossibilité pour les personnes vulnérables, d’avoir un accès « normal » aux soins, pour différentes raisons : perte de couverture sociale, non compréhension du système, perte de confiance avec le professionnel de santé, offre de service non adaptée, manque de moyens, etc. Ces barrières s’additionnent le plus souvent et sont renforcées par l’extrême complexité du système de santé belge sur le plan administratif. Des phénomènes d’auto-exclusion peuvent apparaître lorsqu’une mauvaise expérience avec un professionnel casse le lien précédemment tissé avec le système de soins ; des approches proactives sont nécessaires lorsqu’aucune demande de soin n’émarge plus spontanément.

Afin de garantir l’accrochage médical et la continuité des soins, il peut être nécessaire d’accompagner les personnes dans leur parcours, ce qui implique la création de nouveaux métiers tels qu’accompagnateurs psychosociaux, travailleurs pairs (  relais communautaires qui peuvent passer les messages de prévention et accompagner les personnes dans une recherche de solution ), activateurs de réseaux ( afin d’activer et de créer des liens entre différentes institutions qui prennent en charge ces personnes ). La taille du dispositif 0,5 dépendrait de l’accessibilité de l’offre de première ligne classique sur le territoire considéré. Un monitoring de ces différentes structures devrait être prévu afin qu’elles puissent travailler en réseau et de manière cohérente sur un territoire donné. Le financement de ces structures par l’INAMI serait conditionné par leur intégration cohérente dans cette ligne de soins. Créer de nouveaux métiers dans le secteur ambulatoire

La «  ligne de soins intermédiaire  » recommandée est nommée « ligne 0,5 », en référence à la première ligne de soins. Ce serait un ensemble de structures et/ou services de référence ayant une «  approche multidisciplinaire, flexible et proactive », avec un « bas seuil d’accès » ( aucune restriction à l’accès ) et visant à terme une réintégration dans le système de soins classique.

Proactivité : le service doit pouvoir aller à la rencontre des patients éloignés du système, notamment en offrant des soins en dehors du cadre institutionnel par exemple en plaçant des professionnels de la santé et du social dans les lieux de vie, de rencontre, afin de tisser des liens permettant de réintégrer les personnes dans le système. Référence : la « ligne 0,5 » ne doit pas se substituer à l’offre de soins classique : elle n’est spécifique que pendant un temps ( qui peut être long ) et crée ( ou restaure ) le lien avec la ligne de soins classique : c’est un « dispositif spécialisé dans l’insertion médicale », qui intègre un service social, un système d’interprètes et/ou de médiateurs culturels ainsi qu’un mécanisme d’orientation.

Cette recommandation est liée au cinquième axe  : améliorer l’information et la compréhension du patient. Elle vise spécifiquement à pallier la faiblesse des publics vulnérables en matière de « littératie en santé » ( health literacy5 ), c’est-à-dire la « capacité d’un individu à trouver, comprendre et utiliser l’information de base, les options de traitement qui s’offrent à lui et à prendre des décisions éclairées concernant sa propre santé ». Il s’agit d’étendre l’expérience des médiateurs culturels à la première ligne et de prévoir des « experts du vécu » à l’image du service public fédéral d’Intégration sociale qui fait appel, au niveau des services publics, à des personnes qui possèdent une expérience personnelle de la pauvreté.

Et les maisons médicales ? Le Livre vert identifie bien les maisons médicales au forfait parmi les mesures favorisant l’accès aux soins sur le plan financier et démontre leur accessibilité sur base d’études faites par les mutualités ( chrétienne et socialiste  )  : fréquence d’inscription auprès d’une maison médicale six fois plus importante parmi la classe la plus faible par rapport à la classe la plus élevée6 ; proportion d’indice de masse corporelle dans les pratiques au forfait de 36 % en moyenne contre 29 % pour la médecine à l’acte7.

5. Certains utilisent le terme « littérature claire ».

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Accessibilité aux soins,

recommandations de Médecins du Monde et de l’INAMI

L’accessibilité des maisons médicales ne se limite évidemment pas aux aspects financiers. Un chapitre du Livre vert consacré aux migrants et minorités ethniques décrit bien la richesse des pratiques pluridisciplinaires et de l’approche de la santé poursuivie en maisons médicales (  francophones et néerlandophones  : ce chapitre a été rédigé, à partir de témoignages du terrain, par les deux fédérations ), et leur nécessité : « Le problème qui semble croissant vis-à-vis de l’accès aux soins, c’est que cette disponibilité ne se retrouve pas chez l’ensemble des intervenants ; ceux qui veulent prendre en charge ces patients ont le sentiment de devoir pallier les réticences, les rejets exprimés par certains de leurs confrères – du premier et du deuxième échelon – vis-à-vis des publics les plus vulnérables. La réflexion sur l’accès aux soins des migrants et minorités ethniques engage donc à des réflexions plus larges concernant l’adaptation et l’engagement de l’ensemble du système de soins face aux inégalités de santé ».

Une médecine à deux vitesses ? Dans sa conclusion au Livre vert, Ri De Ridder8 pointe que « le plus frappant, dans ces histoires, c’est le rôle de nos systèmes eux-mêmes : l’exclusion institutionnelle illustrée clairement à l’aide des témoignages du combat des exclus sociaux face au « système ». Dans sa terminologie technocratique ( no shows9, sans domicile fixe, etc. ), mais plus encore dans sa méthode technocratique, l’approche compartimentée10 on le voit, crée de nombreux trous dans notre filet de sécurité sociale ».

6. Avalosse H., Gillis O., Cornelis K., Mertens R., Inégalités sociales

La recommandation de créer une « ligne 0,5 » peut interpeller les maisons médicales qui, dans le Livre vert soulignent « l’importance d’une approche non sélective et non catégorielle. Les maisons médicales sont accessibles pour toutes les couches de la population et prêtent une attention particulière aux obstacles qui entravent l’accès  ». Ajoutons que recommander ce niveau de soins « dans toutes les grandes villes » est sans doute excessif : toutes les grandes villes ne le nécessitent pas, et il suffit parfois de renforcer ce qui existe afin d’améliorer la couverture des besoins. C’est surtout à Bruxelles que les difficultés d’accès sont devenues massives et structurelles.

de santé en Belgique: des chiffres indéniables. Observations à l’aide de données mutualistes», Revue Belge de sécurité sociale, 2009, 1, 145-170, http://www.socialsecurity.fgov.be/docs/fr/ publicaties/btsz/2009/btsz_01_2009_fr.pdf 7. Boutsen, M. et Maron, L., L’accessibilité des maisons médicales au

Nous sommes de fait dans un système de santé à deux vitesses.

forfait: une analyse sur base des quartiers statistiques à Bruxelles, Bruxelles, Direction Etudes, Union Nationale des Mutualités socialistes, 2011. 8. Directeur général des services de soins de santé de l’INAMI. 9. Demandeurs d’asile ayant renoncé à l’hébergement dans une structure d’asile au bénéfice d’un logement privé à leur initiative ; ils doivent s’orienter eux-mêmes dans le système de santé et doivent demander un réquisitoire à Fedasil pour tout soin

Y a-t-il contradiction entre l’universalisation voulue par les maisons médicales et la création d’une « ligne 0,5 » ? Le Livre blanc préconise-t-il une médecine à deux vitesses ? Ces questions ont droit de cité mais le Livre blanc ne va évidemment pas dans ce sens-là : il part du constat que nous sommes de fait dans un système à deux vitesses et qu’il est urgent de réorienter le système au bénéfice de tous.

nécessaire.

La ligne 0,5 est donc conçue comme un « marche-pied » vers le système général, ce qui correspond au travail

10. Entre types de publics.

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[résonnances] réalisé par Médecins du Monde – actuellement débordé, et dont une des difficultés est, à Bruxelles, de référer les patients, notamment vers… des maisons médicales déjà saturées. La création de structures 0,5 permettrait d’accueillir des personnes actuellement exclues de facto sans estomper la nécessité d’une première ligne suffisante, de qualité et dotée d’outils supplémentaires : comment serait-il possible de sortir de la ligne 0,5 si la première ligne ne se développe pas ? La Fédération des maisons médicales a dans une certaine mesure répondu à ces questions en s’associant à Médecins du Monde et à d’autres dans le cadre d’un appel à projets de la Région bruxelloise reposant sur des financements européens. Ce projet répond à la difficulté, pour les usagers et pour les intervenants, de se diriger dans l’ambulatoire social-santé bruxellois, morcelé et largement cloisonné  ; il propose une recherche-action visant à renforcer l’accessibilité à la santé pour tous à travers de nouveaux processus

Les moyens ne sont pas colossaux : une bonne dose de courage politique et un leadership politique fort feront l’affaire. d’intégration des services. Trois types de structures, situées dans des quartiers vulnérables seraient mises en place et évaluées à titre pilote, deux d’entre elles étant construites à partir de services déjà existants ; la troisième, située dans un quartier très fréquenté par les usagers de drogue, viserait spécifiquement ce public et agirait dans la perspective décrite pour la ligne 0,5. Il est trop tôt pour décrire plus en détail ce projet : son acceptation éventuelle ne sera pas communiquée avant janvier 2015. On pourrait imaginer des maisons médicales développant des stratégies proactives telles que préconisées dans le cadre de la ligne 0,5 : certains travailleurs iraient alors à la rencontre des publics exclus - dans la rue, dans les abris de nuit, aux abords des gares, arrêts de métro, squats,… - s’attachant patiemment à tisser des liens avec les personnes éloignées du système11. Est-

il possible, souhaitable, d’intégrer ces pratiques « à la marge » dans les maisons médicales ? On pourrait aussi imaginer que des activités actuellement réalisées par des institutions centrées sur des publics ( par exemple les nourrissons ) ou des problématiques spécifiques ( la santé sexuelle ou mentale, la toxicomanie,… ) soient intégrées dans un même centre doté des moyens et des compétences nécessaires – sans pour autant que celui-ci devienne gigantesques, au risque de perdre en proximité avec la population et en fluidité du travail… Donc beaucoup de petits centres de santé globale très polyvalents : « Nous osons rêver tout haut… » dit Ri de Ridder dans la conclusion du Livre vert, et son rêve c’est justement cela. Mais c’est une autre histoire, qui ne ferait pas d’emblée l’unanimité ! Un des aspects du projet Fonds européen de développement régional évoqué ci-dessus est de tester des centres pilotes proches de ce rêve… s’il est accepté, il participera sûrement à nourrir la réflexion quant à de nouvelles orientations du système de santé.

Courage politique En fin de compte, le Livre blanc propose à la fois des réformes fondamentales et durables, et des mécanismes transitoires visant à parer à l’urgence. En espérant qu’à terme le système général se consolide de manière telle que chacun puisse y avoir accès sans se livrer à un parcours d’obstacles infini – et nuisible à sa santé, physique, mentale et sociale ! Laissons la conclusion à Ri De Ridder  : «  Certaines mesures peuvent être prises à court terme ( … ). Ce dont nous avons besoin, c’est une politique d’inclusion dans tous les domaines : sensée, rationnelle, efficace, pertinente. C’est la question formulée à l’attention de nos dirigeants par nombre de personnes qui s’engagent – souvent à contre-courant – en faveur d’une société qui offre davantage de chaleur et d’espace. Les moyens ne sont pas colossaux : une bonne dose de courage politique et un leadership politique fort feront l’affaire ». Mais cela ne peut être ancré que sur un modèle de société différent de celui qui se profile aujourd’hui. Les projets de la « suédoise » devront à coup sûr être éclairés, discutés, contrecarrés par une mobilisation citoyenne sans failles.

11. À l’instar des infirmiers de rue, l’équipe mobile de Médecins du Monde, certaines associations membres de la Fedito, d’autres encore.

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Préparer l’avenir pour mieux soigner

Les 24 et 25 mai derniers ont eu lieu à Paris les Rencontres Prescrire 2014 sur le thème « Préparer l’avenir pour mieux soigner ». Ces journées très riches réunirent plusieurs centaines de personnes dont une petite délégation de belges représentant plusieurs maisons médicales, la Ligue des usagers des services de santé, le Groupement belge des omnipraticiens, le département de médecine générale de l’université libre de Bruxelles et la Fédération des associations des médecins généralistes de Charleroi. Quelques échos présentés par ces participants.

Patrick Jadoulle, médecin généraliste, maison médicale La Glaise, Mima de Flores, médecin généraliste, maison médicale des Primeurs, Anne Gillet-Verhaegen, médecin généraliste, présidente du Groupement belge des omnipraticiens, Caroline Colinet, médecin généraliste maison médicale des Marolles, Karin Verbist, médecin généraliste, maison médicale des Primeurs. Mots clefs  : échange, médecine générale, système de santé.

Préparer l’avenir pour mieux soigner devrait s’imposer comme une évidence dans un contexte qui voit croître le nombre, la prévalence et la durée des maladies chroniques dont la plupart nécessitent de la part des soignants une organisation de leur travail et de leurs collaborations mutuelles bien différente de l’abord classique des maladies aiguës. Et si la nécessité de qualité ressort bien de notre devoir professionnel, il faut reconnaître que c’est un objectif parfois plus difficile dans un contexte de diminution, même toute relative, des moyens disponibles. Mais si nous ne nous en préoccupons pas, l’avenir pourrait se faire sans nous et contre nos valeurs. Cette démarche qualitative volontariste ne pourra par ailleurs se réaliser qu’à condition que l’usager-patient soit partenaire des décisions qui le concernent. Et aussi en se préoccupant de la formation des futures générations des professionnels concernés. Ainsi, en France, la formation des diverses professions paramédicales est-elle amenée dans un futur proche à évoluer, sous-tendue par une logique d’acquisition de compétences transversales pour tous ces professionnels. Ceci commence à être mis en œuvre pour les infirmières dont la formation s’universitarise sous formes d’unités d’enseignement semestrielles I

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soit thématiques soit d’intégration. L’objectif de cette réforme est d’amener les futures infirmières à développer plus de capacités analytiques et critiques, à partir de référentiels spécifiques, pour pouvoir réagir le plus adéquatement possible dans des environnements rapidement évolutifs. L’idée est donc bien d’encourager la posture réflexive et le raisonnement pour intégrer les connaissances théoriques à la réalité clinique rencontrée : il s’agit d’apprendre à apprendre. Une autre finalité est d’accentuer la capacité à mener à bien des recherches cliniques, de la prévention et de l’éducation thérapeutique. L’avenir est au regroupement des professionnels de santé, c’est une évidence. En France, depuis une dizaine d’années, émergent de plus en plus d’initiatives de Maisons de santé, que l’on pourrait rapprocher de nos maisons médicales même si ce n’est pas vraiment superposable (  alors que les «  maisons médicales  » françaises sont, elles, l’équivalent de nos postes de garde ! ), ainsi que des « pôles de santé », réseaux plus ou moins structurés de soignants de première et deuxième lignes desservant un territoire plus ou moins commun. Ces initiatives sont soutenues par les pouvoirs publics pour le financement de leur infrastructure, de leur coordination,… mais le financement des acteurs reste essentiellement à l’acte avec divers « palliatifs » pour 19


[international] les populations plus précarisées, comparables au tierspayant social ou à l’aide médicale urgente belges. Un exemple de pôle de santé parisien nous a été présenté, caractérisé par une grande disponibilité du service de

Cette démarche qualitative volontariste ne pourra par ailleurs se réaliser qu’à condition que l’usager-patient soit partenaire des décisions qui le concernent. médecine générale ( de 8h à 21h les jours ouvrés, donc samedi inclus ), une importante accessibilité financière et une volonté d’harmonisation des pratiques, effective mais encore limitée. Qui dit regroupement ou meilleure coordination des professionnels de santé dit aussi utilisation quasi incontournable des nouvelles technologies de l’information. Une intervention d’un sociologue a

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tenté d’attirer notre attention sur quelques dérives possibles en la matière. Une technologie est toujours normative et porteuse de valeurs inhérentes à la culture, au contexte dans lesquels elle a été conçue. Elle nous impose de plus en plus d’automatismes avec à la clé un risque de désapprentissage et de perte de la culture propre à chaque profession. L’on attend généralement d’une technologie qu’elle facilite l’exécution d’une tâche ou qu’elle effectue des tâches répétitives et ingrates pour libérer du temps et de l’espace pour les tâches plus nobles : mais pourtant ce sont les routines et le côtoiement des situations les plus banales qui construisent notre intuition pour repérer les choses extra-ordinaires et nous permettre d’y réagir adéquatement. Ainsi, c’est à force de voir des bébés en bonne santé, un peu tous les mêmes, dans des consultations de nourrissons, que le jeune médecin développe son intuition à repérer un bébé qui ne va pas bien, même parfois sans signe clinique explicite. Les robots interviennent habituellement dans des endroits « inhumains », parce que ces endroits sont inaccessibles ou trop dangereux pour les êtres humains, ou parce que les humains ne sont pas assez précis ou performants pour la tâche à exécuter. Quand on les fait intervenir en interaction avec des personnes malades,

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Préparer l’avenir pour mieux soigner cela peut poser une série de problèmes. Ainsi dans une expérience où des robots interviennent à domicile auprès de patients déments pour sécuriser et faciliter leur maintien à domicile, il a été observé que : • la présence du robot renvoie au handicap et aux limitations de la personne, et est dès lors parfois mal acceptée ; • l’intrusion du robot modifie les repères et l’environnement de la personne démente, ce qui se traduit parfois par une accentuation de sa dégradation intellectuelle. Outre les plénières, ces ‘Rencontres’ sont composées de nombreux ateliers de travail dont quelques-uns nous ont paru mériter un écho dans ces colonnes.

Inégalités sociales de santé Les inégalités de santé liées à des facteurs génétiques, à l’âge ou au sexe, sont par définition non modifiables ( quoique… ) ; il n’en va pas de même des inégalités sociales de santé que l’Organisation mondiale de la santé a qualifiées d’« injustices systématiques évitables  » sous forme d’un continuum qui touche toute la population. Alors que la notion de précarité, qui renvoie aux plus pauvres de la société n’est que la partie émergée de l’iceberg. On connaît le schéma des déterminants de la santé ( voir schéma en page précédente ) à travers lequel il apparaît clairement que les services de santé ( ne devrait-on d’ailleurs pas plutôt parler de services de soins de santé ? ) ne constituent qu’un des éléments qui influence la santé des individus et qu’ils devraient donc idéalement s’intéresser aussi aux autres déterminants ( à travers l’action communautaire, l’action politique, la santé publique,… ). Paradoxalement, les services de santé peuvent aggraver les inégalités sociales de santé : c’est bien connu dans le domaine de la prévention qui profite le plus aux personnes déjà en meilleure santé qu’à celles plus à risque qui en auraient le plus besoin. Qui plus est, la disponibilité et l’utilisation des soins médicaux de bonne qualité tend à varier de manière inversement proportionnelle aux besoins de la population concernée. Mais au lieu de faire partie du problème, pouvonsnous faire partie de la solution ? Oui, car nous pouvons nous doter d’outils de type « tableau de bord » ou « échéancier » pour améliorer le suivi des populations plus précarisées en terme de filets de sécurité. Il faut aussi pouvoir s’appuyer sur d’autres partenaires pour la prévention : protection maternelle et infantile, Office de la naissance et de l’enfance où il y a parfois plus de I

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temps pour aborder la prévention et l’éducation à la santé. Et inventer des manières un peu différentes et plus flexibles de délivrer les soins ( consultations plus longues, pluridisciplinaires,… ). Tout cela en vue d’une délivrance de soins proportionnels aux besoins afin de réduire autant que possible la part « soins dépendante » des inégalités sociales de santé. Mais pour lutter contre celles-ci, il faut d’abord pouvoir les repérer, d’où l’importance d’encoder le statut social des usagers et leur niveau de compréhension du langage écrit.

Déprescrire A partir du constat que nombre de patients sont surmédicamentés, en particulier en cas de pathologies chroniques intriquées et chez les personnes âgées, la revue Prescrire invite à la réflexion sur la « déprescription » : ou comment le médecin traitant peut aider ses patients à faire le ménage dans leur traitement médicamenteux, si possible évidemment en les y associant activement ! Ce qui nécessite souvent un long et minutieux travail d’investigation pour savoir depuis quand et pourquoi chaque médicament a été prescrit, ainsi parfois qu’un travail de persuasion de collègues médecins spécialistes.

Eviter l’évitable Dans cet atelier, centré autour de l’histoire d’un cas clinique réel où un « problème » est survenu, la discussion en petits groupes pluriprofessionnels a permis de prendre conscience du rôle essentiel de chaque intervenant (  médecin, pharmacien infirmier, secrétaire téléphoniste, membre de l’entourage, voisin, ambulancier,…  ) comme des maillons d’une chaîne. Le processus de soin est nécessairement pluriprofes-sionnel, l’analyser de manière pluriprofessionnelle en cas de souci est dès lors plus performant, plus apaisant et surtout plus juste. Mais cette approche connaît divers obstacles  : manque de temps, de disponibilité  ; agendas non congruents, en particulier entre les soignants institutionnels (  hôpitaux,…  ) et ceux de l’ambulatoire  ; rémunération  inexistante ou insuffisante ; désir insuffisant de travailler ensemble ; humilité non évidente ; difficultés de mettre à plat les jeux de pouvoir et/ou d’accepter les limites des compétences de chacun ; craintes de sanctions… Et, question centrale, quelle place y donner au patient et/ou à son entourage ? 21


[international] De l’information partagée à la décision éclairée Savoir expliquer aux patients les avantages et les inconvénients des options de soins : trouver les mots appropriés, accompagner les patients dans leurs choix. A partir de l’expérience québécoise et à travers des jeux de rôles, nous avons pu tester l’importance de se donner les moyens de partager la décision médicale avec le patient ; pour permettre cette approche, nous devons passer par 4 étapes : • amorcer un processus de prise de décision partagée : acter avec le patient le besoin de prendre une décision et identifier les options possibles ; s’entendre sur l’envie du patient de prendre cette décision ensemble ; • transmettre les informations pertinentes de façon claire et équilibrée ; il ne s’agit pas de convaincre le patient de choisir une option ou une autre ni, encore moins, de choisir à sa place sous prétexte que nous savons et que nous le connaissons bien ; • favoriser la participation active du patient à la prise de décision : l’information seule est insuffisante pour aider le patient à prendre sa décision, nous devons l’aider à clarifier ses valeurs vis-à-vis des avantages et inconvénients de chacune des options, à exprimer ce qu’il considère être le plus important pour lui ; • s’assurer que le patient assume pleinement sa décision ; si ce n’est pas le cas, il est préférable de l’aider à poursuivre sa réflexion.

Technologies de communication  : besoins et utilités Comment les inventeurs rencontrent le monde médical pour tenter de développer des outils technologiques et robotiques qui pourraient aider nos patients, nos pratiques… Des détecteurs de mouvements placés dans les pièces afin d’être averti d’une chute, à la caméra envoyant régulièrement la photo d’une plaie au dermatologue de la région pour éviter au patient de devoir se déplacer, à l’écran ergonomique qui combine TV, internet, accès téléphone avec webcam et télécommande très simple de trois boutons, de formes et couleurs différentes permettant aux personnes âgées ou malvoyantes de l’utiliser aisément et de rester connectées avec l’extérieur… L’astuce qui semblait la plus utile à notre pratique quotidienne : un stylo équipé d’une mini webcam qui filme ce qu’on écrit sur un cahier de liaison ( restant au domicile du patient par exemple ) et le transmet via smartphone vers le programme médical informatisé des différents intervenants auprès du patient.

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La question principale fut  ; qui va pouvoir payer/ financer ce genre de technologies/ aides à domicile ? ? ? L’avenir nous le dira !

Faciliter l’accès à la santé  : l’exemple des médiatrices de santé  La médiation en santé est née en France des « Femmes Relais » sur le terrain dans les années 1990, pour progressivement évoluer vers une reconnaissance professionnelle de la médiation socio-culturelle. Nous avons eu l’occasion d’en voir deux illustrations concrètes. Tout d’abord via l’exemple de l’Association Santé Bien-Etre, située dans un quartier populaire et prioritaire et créée suite à une démarche de diagnostic communautaire. Se rendant compte de leur difficulté à traiter les problématiques sociales, les médecins ont repéré des habitants « naturellement aidants » dans le quartier et l’association a proposé une formation à ces personnes, qui sont ensuite devenues « habitantes relais » avec un contrat subsidié. A travers les années d’expérience sur le terrain et grâce à une formation continue, ces habitantes relais deviennent de véritables professionnels de la médiation santé. Ces médiatrices sont bien accueillies et reconnues tant par les patients que par les professionnels de la santé du quartier. Leur travail a permis l’Association Santé Bien-Etre d’évoluer vers une structure offrant une prise en charge globale, transversale et multidisciplinaire avec un accueil global et convivial, un accompagnement individuel en médiation, des consultation de médecine générale, des activités en santé communautaire, un comité des usagers… Autre expérience, celle de la création d’un centre de santé communautaire dans une cité de la banlieue parisienne à l’initiative de l’association ‘La Place Santé’ qui regroupe médecins généralistes, musicothérapeute, psychologue, coordinatrice et surtout des médiatrices de santé. A la suite d’un diagnostic communautaire long de quatre ans, les professionnels santé du quartier se sont regroupés et ont fait appel à certains habitants du quartier capables de solidarité. Ils sont devenus des « habitants relais » prêts à donner des coups de main à des habitants forts malades ou nécessitant un accompagnement vers un service social par exemple.

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Préparer l’avenir pour mieux soigner Petit à petit cette fonction s’est développée, structurée ; les habitants ont été formés et cinq sont actuellement salariés par l’association. Les « médiatrices de santé » ( actuellement toutes des femmes ) issues de différentes communautés du quartier, assurent actuellement, au sein de l’association : accueil et animation du café santé, accompagnements des habitants vers les services sociaux, de santé etc., animation d’ateliers collectifs abordant différents aspects « santé », interprétariat lors de certaines consultations de médecine générale, explicitation de traitement, etc. Elles sont au cœur de la dynamique communautaire de l’association, mobilisant au mieux les habitants du quartier : cette expérience intéressante place les habitants du quartier au cœur de la structure de santé. Une difficulté dans ces expériences est que le statut de ces médiatrices en santé reste très fragile et dépendant des subsides octroyés. L’autre inconvénient est que ce métier est très lourd pour les médiatrices, vu qu’elles vivent dans le quartier où elles travaillent et sont souvent confrontées aux mêmes problématiques que les patients.

Connaître les compétences des autres professionnels de santé pour mieux coopérer La Suisse fait face à une pénurie de médecins dans certaines vallées et est en train de tester des projets pilote ( projet Netcare ) de délégation vers les pharmaciens. Ceux-ci, sur base d’arbres décisionnels créés avec les généralistes peuvent résoudre une série de syndromes courants menant à une prescription de « médicaments de comptoir » ou de conseils. Quand cela s’avère nécessaire, ils peuvent faire appel à un service de télémédecine où un médecin peut fournir une consultation via écran et caméra. Si le médecin sait résoudre le problème présenté par le patient, il faxe la prescription au pharmacien qui peut délivrer le produit ; trois jours plus tard, le patient est contacté par téléphone pour évaluer le résultat du conseil donné. Si le médecin ne peut pas résoudre le problème, il réfère le patient vers un médecin ou un service hospitalier adéquat.

Cela nécessite du matériel, un espace dans la pharmacie permettant la confidentialité et une organisation permettant au pharmacien de s’absenter quelques minutes de son comptoir.

Prévenir les diagnostics par excès, les traitements par excès et la surmédicalisation  Cet atelier avait pour but de réfléchir à travers des cas cliniques aux sens et non-sens de différents dépistages, diagnostics précoces et traitements.

La disponibilité et l’utilisation des soins médicaux de bonne qualité tend à varier de manière inversement proportionnelle aux besoins de la population concernée. On y a abordé notamment la question des différents dépistages de cancers ( prostate, thyroïde, seins, poumons  ) ainsi que de la découverte « d’incidentalômes ». Les normes et « l’invention des normes » en matière d’hypertension artérielle, de diabète, de dyslipidémie ont été regardés de manière critique. Cet atelier très riche nous a invités à nous poser des questions sur nos attitudes en matière de prévention et à être prudents lors de l’interprétation des guidelines.

Nourrir les pratiques à partir des données de santé publique

La soirée du vendredi fut festive, dans un restaurant au sommet de la butte de Montmartre. Le petit groupe de belges y a mis l’ambiance, lançant les participants dans des danses endiablées sur des airs de Piaf ou d’autres chanteurs francophones célèbres… de fameux Une autre utilisation des services du pharmacien  souvenirs ! consiste en la gestion de la MAPA ( mesure ambulatoire de la pression artérielle de 24H  ) et de la mini- Ces deux journées de rencontre se sont clôturées par quelques éclairages, en séance plénière, sur cette polysomnographie. question. Gain de temps, meilleure utilisation des ressources médicales, valorisation du rôle du pharmacien qui voit Prenant appui sur le constat renouvelé, chiffres à l’appui, son rôle de conseiller renforcé mais également mieux des inégalités sociales de santé, force est de relever que les politiques de prévention sont insuffisantes, « cadré ».

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[international] notamment parce que le système est trop fragmenté entre services multiples qui ne se parlent pas et n’ont pas d’objectifs coordonnés. Pour inverser la tendance et adopter une posture préventive réellement efficiente, il conviendrait de rencontrer les conditions suivantes : • poursuivre des objectifs de prévention clairement validés et définis ; • faire plus pour ceux qui en ont le plus besoin (  inégalités sociales, culturelles,…  ), soit faire preuve d’« universalisme proportionné » en commençant par les identifier (  enregistrement de la «  position sociale » ? ) et avec leur participation ; • se doter d’outils structurés et structurants : dossier informatisé avec rappels automatiques sur base d’un échéancier personnalisé ; • se former et analyser ses pratiques ; • travailler avec tous les professionnels de santé du territoire concerné ; • ainsi qu’avec les patients – habitants ( au moins leurs représentants ) et les ressources publiques et associatives du territoire.

Pour nous qui baignons dans le petit monde des maisons médicales, rien de très neuf… C’est en tout cas ce que nous expérimentons avec des bonheurs, certes divers, au quotidien de nos actions de promotion de la santé et de santé communautaire depuis déjà pas mal d’années pour certaines équipes, notamment grâce à tout le support méthodologique proposé par la Fédération des maisons médicales. Un participant a souligné très opportunément le risque de médicalisation quand la médecine préventive est essentiellement médicale alors que les facteurs de risque principaux pour notre santé, à savoir le tabac, l’alcool, l’obésité et la sédentarité relèvent plus de la promotion de la santé qui elle n’est pas l’apanage des soignants. Puis un représentant d’une association de patients vint utilement nous rappeler l’intérêt de tirer parti de l’expérience des patients : en effet certains passent progressivement du statut de profane à celui d’éclairés pour devenirs de réels acteurs de leur santé, à tel point qu’un néologisme est né pour designer ces « patients-acteurs » : ce sont des « actants » qui peuvent même devenir des patients « experts » au service d’autres patients, complémentairement aux professionnels de la santé. Mais cela ne s’improvise pas : cela nécessite une formation à l’écoute et la capacité à prendre du recul par rapport à sa propre pathologie. En France, ce sont des bénévoles sélectionnés et formés par des associations de patients, agréés et contrôlés par le ministère de la Santé. Il y a des recherches en cours pour connaître le rapport « bénéfice/risque » de ces interventions notamment au Québec, il n’y a donc pas encore de résultats à ce sujet mais le ressenti est positif. Les soignants peuvent en tirer parti pour améliorer la prise en charge d’autres malades car le patient-expert a généralement une bonne connaissance des aspects pratiques des répercussions de la maladie en question sur la qualité de vie : « Le malade passe en moyenne 10h/an chez des soignants professionnels, et 6000h/an à se soigner tout seul… » Donc chacun a sa place et doit être à sa place. Un atelier était consacré à ce sujet : Le « patient-expert » pour accompagner les soignants et améliorer les soins. Tout au long de ces journées, une soixantaines de posters sont restés exposés, souvent très intéressants. Ils sont toujours visibles sur le site internet de La Revue Prescrire : www.prescrire. org/Fr/107/457/48489/3187/SubReportList.aspx Rendez-vous à Toulouse !

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édition,

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[lu pour vous]

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Médicaments mortels et crimé organisé

Peter Gotzsche frappe fort avec cet essai1. Il démontre qu’en Occident, les médicaments sont la troisième cause de mortalité après les maladies cardiaques et les cancers. Aux Etats-Unis, les maladies cardiovasculaires font 600.000 morts par an, les cancers 575.000 et les médicaments 200.000. André Crismer, médecin généraliste au centre de santé Bautista van Schowen. Peter Gotzsche, qui écrit souvent dans le British Medical Journal a de bonnes référence : il est co-auteur des recommandations Consort 2, Prisma3 et strobe4 . Il est co-fondateur de la collaboration Cochrane. Son livre est préfacé par l’ex éditorialiste en chef du British Medical Journal et par un éditorialiste du Jama. Mots clefs  : médicament, éthique.

Il y a trop peu de régulation du marché du médicament, ce qui entraîne une surconsommation alors que beaucoup d’effets secondaires sont mal connus. Au Danemark, tout citoyen, y compris les enfants, prend 1.5 dose par jour, du berceau au tombeau ( from cradle to grave  ). Et pourtant, on est rarement dans une situation où un médicament va sauver notre vie. En limitant les médicaments inutiles ou en prescrivant des alternatives moins chères, on pourrait économiser 580 milliard de dollars par an : seuls 17 pays, dans le monde, ont un produit intérieur brut supérieur à ce montant ! Le livre abonde en exemples de tromperies, pratiques mafieuses, comme les ont révélées histoires du vioxx© (  120.000 morts estimés  ), tamiflu© ( des milliards d’euros dépensés lors

de les du de

1. Peter Gotzsche. Deadly Medicines and Organised Crime. How big pharma has corrupted health care. Peter C Gotzsche, 2013. 2. www.consort-statement.org 3. www.prisma-statement.org

l’épidémie A/H1N1 pour un médicament inefficace, le plus grand vol de l’Histoire selon l’auteur )… Lors d’un colloque sur la collaboration avec l’industrie pharmaceutique, son exposé présenta tous les crimes commis par les sponsors de la conférence ! L’auteur n’hésite pas à comparer l’industrie pharmaceutique aux compagnies de tabac qui se réjouissent lorsqu’elles augmentent leurs exportations dans les pays pauvres et même à la mafia ( qui cependant tue moins de monde ). Les compagnies pharmaceutiques ne vendent pas des médicaments, mais des mensonges concernant les médicaments. Les médicaments ont souvent une efficacité surestimée, des effets secondaires sous-estimés et un prix au gramme souvent bien multiple de celui de l’or.

Aventis avait développé un médicament contre le cancer, l’eflornithine. Il ne marchait pas pour le cancer, mais bien pour la maladie du sommeil. Ce marché n’étant pas rentable, on abandonna le produit jusqu’à ce qu’on découvre son efficacité comme épilatoire…

4. www.strobe-statement.org

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[lu pour vous] L’objectif des firmes est le profit et non la santé des patients5. Elles font plus de profits que la moyenne des autres entreprises et commettent plus de violations légales ( pots de vin et corruptions ). En 2002, les profits des 10 firmes pharmaceutiques du Fortune 500 dépassaient les profits des 490 autres entreprises ! La psychiatrie est un paradis des firmes pharmaceutiques6. Il y a là un champ immense pour trouver de nouvelles maladies et de nouveaux traitements. Peu de psychiatres admettent que leur spécialité est hors de contrôle. Selon le Centers for disease control and prevention, 25  % des Américains ont une maladie mentale et depuis l’invention des

à 15000 dollars par an par médecin aux Etats-Unis ! 12 % des médecins danois travaillent pour l’industrie pharmaceutique, certains travaillent pour 13 firmes, pour des études, des conférences ou des articles. Cela va jusqu’à la corruption de médecins, si possible des leaders d’opinions, d’hôpitaux, d’agences régulatrices des médicaments ( souvent plus proches des firmes que des patients ), de politiciens ( aux Etats-Unis, il y a plus d’un lobbyist pharmaceutique par membre du Congrès ), de journalistes. Il y a aussi les seeding trials ( de fausses études qui ont juste pour objectif de faire prescrire de nouveaux produits aux médecins ) : parfois un médecin touche plus de 40000 dollars pour recruter un patient.

L’auteur n’hésite pas à comparer l’industrie pharmaceutique aux compagnies de tabac qui se réjouissent lorsqu’elles augmentent leurs exportations dans les pays pauvres. antidépresseurs, la dépression a augmenté de plus de 1000 % ! On a caché que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ( la classe la plus prescrite d’antidépresseurs ) favorisaient le suicide et créaient une dépendance. L’industrie pharmaceutique a de nombreux moyens de tromper les médecins et les patients  : les auteurs fantômes ( ghostwriters ), les auteurs invités ( guestwriters ), la promotion de médicaments en dehors de leurs indications ( out of label ) ou de médicaments inefficaces ( les sirops contre la toux ), des manipulations malhonnêtes dans les études et dans la présentation de leurs résultats, la promotion de stéréoisomères ou autres « me-too », qui n’apportent rien de plus, mais qui coûtent beaucoup plus cher6. On parle de deuxièmes ou de troisièmes générations, toujours plus chères, pour signifier que les médicaments plus anciens sont devenus obsolètes, on cache délibérément les effets secondaires… Parmi les armes des firmes, on peut citer les cadeaux aux médecins, aux associations de patients dont certaines sont créées par les firmes elles-mêmes. Il y a 20 ans, l’industrie pharmaceutique dépensait 8000 5. C’est d’ailleurs les psychiatres qui sont le plus arrosés par les firmes pharmaceutiques. 6. Notez qu’on fait toujours plus de publicités pour les médicaments les plus chers.

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Les essais cliniques randomisés sont maintenant un moyen pour les firmes pharmaceutiques de manipuler et de faire du marketing. Dans ces études, les indicateurs choisis ( surrogate outcomes ) ont parfois peu à voir avec l’intérêt du patient : par exemple, un médicament peut diminuer la taille de la tumeur, ce qui ne signifie pas une amélioration de la qualité ou de l’espérance de vie du patient, un médicament antidiabétique peut améliorer l’hémoglobine glycosylée du patient mais augmenter sa mortalité. Les firmes ont la capacité d’influencer des journaux médicaux (  entre autres avec les tirés à part, où la conclusion est parfois différente du contenu ), d’influencer les peer reviews et les guidelines. Le New England Journal of Medicine, référence mondiale accepte maintenant que ses auteurs aient des conflits d’intérêt jusque 10000 dollars par an ! Les journaux sont classés selon leur facteur d’impact, mais celui-ci est très influencé par les firmes qui vont citer partout leurs études : les journaux ont donc intérêt à publier des études réalisées par les firmes. Peter Gotzsche cite même des exemples de manœuvres d’intimidations, des menaces quand on met en cause leurs produits, des pressions au licenciement dans des services universitaires dépendant du « mécénat » de firmes pharmaceutiques. Des études sont de plus en plus aux mains des firmes et de moins en moins aux mains du secteur public. Les

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Médicaments mortels et crime organisé études se déroulent de plus en plus dans des pays corrompus.

« Le désir de prendre des médicaments est sans doute le fait qui différencie l’homme de l’animal »7.

On profite de monopoles pour fixer des prix très élevés avec des bénéfices parfois de 7000 %. Pourquoi tant d’argent pour la publicité ? Un médicament efficace en a-t-il besoin ? Depuis les années 80, les profits ont explosé, mais il y a eu de moins en moins de nouvelles molécules. L’industrie pharmaceutique consacre 1 % de son budget à la recherche. La plupart des découvertes viennent du secteur public.

Il n’y a pas grand-chose de neuf pour ceux qui suivent ce type d’informations depuis des années, mais de les voir ainsi regroupées est impressionnant. On pourra reprocher à l’auteur de faire un plaidoyer essentiellement à décharge, mais quand on juge un criminel, faut-il expliquer qu’il est un bon voisin, un bon père de famille ou juger les faits ?

L’industrie pharmaceutique arrive à changer le nom de certaines maladies comme l’incontinence urinaire qu’on appelle vessie instable, ou l’impuissance qu’on appelle dysfonction érectile. Elle contribue aussi à inventer de nouvelles maladies comme la préhypertension artérielle ou le pré-diabète…

7. L’exemple le plus illustratif est la toxine botulique : 1g peut tuer 10.000.000 de singes, mais on l’utilise pour effacer les rides du visage.

L’auteur affirme qu’on ne peut plus faire confiance aux industries pharmaceutiques, car elles ont trop souvent trompé notre confiance et il y a trop de conflits d’intérêt. Il propose une série de mesures. L’industrie pharmaceutique ne doit plus évaluer elle-même ses propres produits ( cela coûterait beaucoup moins cher si c’était fait par des services publics ). Il faut un meilleur enregistrement des effets secondaires. Il ne faut pas accepter les résultats surrogates. Il faut des études avec des populations comparables à la réalité ( Les études se font souvent avec des patients jeunes qui n’ont qu’une maladie alors que les patients du quotidien sont souvent âgés et polymédiqués ). Il faut rendre toutes les données disponibles. Les agences de contrôle doivent être financées avec de l’argent public. Il faut interdire la publicité pour les médicaments, comme pour le tabac et le marketing. Il faut interdire les seeding trials et les meetings financés par l’industrie pharmaceutique. Il recommande d’éviter de prescrire, si possible, un médicament durant ses sept premières années sur le marché. Gotzsche raconte une blague  : trois femmes se rencontraient régulièrement dans la salle d’attente de leur centre de santé. Un jour, l’une manquait : une des deux autres suggéra : « peut-être qu’elle est malade ». Terminons par deux citations de William Osler ( 18491919  ) reprises dans l’essai  : «  Ce serait bon pour l’Humanité et mauvais pour les poissons si on jetait tous les médicaments dans la mer ».

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[hommage] Hommage à Jean Carpentier

Jean Carpentier, médecin généraliste français, communiste de la première à la dernière heure, s’en est allé le 9 juillet 2014. C’était un défricheur, infatigable, joyeux, clairvoyant, à la fois rebelle et fédérateur. Nous nous reconnaissons dans ses options pour la démédicalisation et la promotion de la santé globale.

Domminique Vossen, médecin généraliste Marianne Prévost, sociologue, Fédération des maisons médicales

Jean Carpentier refusait le moutonnement des idées ; il a embarqué des générations de soignants dans sa rébellion à la fois joyeuse, clairvoyante, habile, se méfiant des institutions mais jouant avec elles, à la fois franc-tireur et fédérateur1. « La maladie est une parole qui n’est pas adressée au médecin mais à l’entourage physique et humain de celui qui la parle ( … ). Le risque encouru par le malade lorsqu’il est pris en charge par la médecine est d’être dépossédé de son énergie rebelle, d’être objectivé, en abandonnant à d’autres son « libre-arbitre », ce qui faisait de lui le sujet de son histoire »2. Il voulait et pratiquait une autre médecine : sa vie était un combat contre tous les carcans. Les racines de son engagement sont claires3 : « mon père était maire le jour et médecin la nuit : c’était après la guerre, il fallait reconstruire, dans un élan solidaire. D’une certaine manière, j’ai appris là le socialisme et le communisme. Mais c’est en 1968, lorsque j’étais à l’hôpital que ( .. ) j’ai compris que la médecine, c’était ma manière en politique ».

1. Cf les hommages dans Pratiques, citer les auteurs. 2. In « Retrouver la médecine, 1996 », cité par Pratiques n°… 3. Interview accordé en octobre 2000, à la revue Humanitaire.

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Cette «  manière en politique  », il l’a déclinée de diverses manières, toujours sur le terrain. Dans le cabinet qu’il ouvre à Corbeil-Essonnes-Essonne autour des années 70 avec Clarisse Boisseau ( sa collègue pendant 30 ans ). A travers un tract, « Apprenons à faire l’amour », qui défraie la chronique en 1971 et lui vaut une sanction du Conseil de l’Ordre ainsi que des plaintes pour outrage aux bonnes mœurs. Puis à Aligre à partir de 1979, un quartier très populaire où il continue sa pratique de proximité en laissant la porte ouverte aux toxicomanes.

à partir du moment où il devient évident que c’est notre vie qui nous rend malades, le problème qui se pose à nous, c’est de changer notre vie. Le SIDA et l’hépatite C arrivent : il lutte avec ténacité, avant l’heure, pour des politiques de réduction des risques. Souvent tiraillé entre la loi et sa pratique parfois en marge de la légalité, il restera toujours fidèle à son idéal communiste, même si sa liberté de pensée lui a valu d’être exclu du parti en 1966. Il a aussi beaucoup écrit et participé, soutenu, créé divers groupes de travail, notamment l’Ecole dispersée de santé européenne. Laissons ici place à sa parole.

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Extrait de Médecine Générale, Jean Carpentier, Maspero 1978 Il y a partout, dans ce que nous respirons, mangeons et buvons, des virus et des microbes de la grippe, de l’angine, de la tuberculose, de l’infection urinaire. Pourtant, nous n’attrapons pas tous la grippe, l’angine, la bronchite, la tuberculose et l’infection urinaire. Il y a à chaque instant, dans notre organisme, des désordres biologiques divers. Pourtant, nous ne devenons pas tous des gastritiques, des ulcéreux, des colitiques, des fragiles du foie, des migraineux et des asthmatiques. Nous avons, à tout instant, à nous occuper de choses délicates ou réputées « dangereuses ». Pourtant nous n’avons pas tous des accidents du travail ou de la circulation. Nous subissons chaque jour dans la rue, au travail ou à la maison, des agressions de la part d’autres gens, parents, amis ou inconnus. Pourtant, nous ne faisons pas tous des « crises de nerfs » ou des dépressions nerveuses. Pourquoi ? On sait bien maintenant que la maladie n’est pas seulement le résultat d’une infection microbienne, ou d’un désordre biologique, ou d’une maladresse ( accident du travail ). La maladie est aussi et surtout le résultat en réaction des répressions, inhibitions et refoulements de notre histoire personnelle et de notre vie de tous les jours : professionnelle, culturelle, amicale, ménagère, familiale, scolaire, sexuelle… Se soigner ne saurait se concevoir sans une analyse complète de cet ensemble ( avec le risque de mise en cause qu’une telle analyse comporte ). Ainsi, on peut se soigner en entreprenant cette analyse avec un médecin éventuellement, mais surtout avec ses voisins, ses amis, sa femme, son mari, ses enfants et soi-même. Faire cette analyse est un grave problème auquel on essaye souvent d’échapper, car ce n’est pas, au moins au départ, une solution confortable, rassurante.

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En effet, remettre tout en question, c’est prendre le risque de mettre beaucoup de choses établies, d’habitudes en cause : la machine à laver à crédit, le mariage, les cadences de travail, les heures supplémentaires, travail = labeur, les bonnes manières, la propriété privée, l’assurance-vie, les relations d’argent, les hiérarchies, l’autorité, la « bonne situation », « garder son rang », la télé, la vieille hégémonie de l’homme sur la femme, l’éducation des enfants, l’amour-propriété, une sexualité aussi « propre » que sommaire et pauvre, etc. En effet, à partir du moment où il devient évident que c’est notre vie qui nous rend malades ( c’està-dire qui rend nos nerfs et tout notre organisme fragiles devant l’infection microbienne, les désordres biologiques et les agressions verbales ou autres de la vie quotidienne ), le problème qui se pose à nous, par-delà la médecine et le médicament, c’est de changer notre vie. Changer nos conditions de vie, mais aussi tous les critères moraux et culturels, les « valeurs » qui nous permettent, au prix de la maladie, de les accepter : tout ce qui nous aliène, c’est-à-dire nous empêche de nous appartenir, d’être nous-mêmes : tout ce qui nous oblige à n’être que le spectacle de nous-mêmes, le spectacle que je donne aux autres et que finalement je suis également pour moi ( la maladie naît, entre autres raisons, de la différence entre ce spectacle et ce que nous sommes en réalité profondément ) : tout ce qui nous oblige à ne pas réaliser nos désirs, à les refouler, à les réprimer nous-mêmes pour ne pas risquer que d’autres les répriment ( gendarmes, instituteurs, juges, prêtres, médecins et autres gardiens violents ou pédagogues, diversement persuasifs, de l’ordre des choses établies ). Le problème de la santé est celui d’une thérapeutique totale : remettre en question notre façon de vivre. Le problème n’est pas que nous manquons de médecins. Le problème est qu’il y a trop de malades.

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La Plate-forme d’action Santé et Solidarité est une asbl qui rassemble des acteurs de santé d’horizons divers (  syndicats, mutualités, universités, organisations non gouvernementales et plusieurs associations ) qui ont décidé d’unir leurs forces pour défendre la santé comme droit fondamental. La Plate-forme analyse, sensibilise, mobilise et agit, en Belgique, mais aussi à l’étranger en adhérant à des initiatives internationales, pour soutenir tant l’organisation, la qualité et l’accessibilité des soins de santé que la prise en compte des déterminants sociaux, économiques, culturels et politiques qui influencent la santé. Plus d’infos  : «Santé, pour tous  ? Journée de mobilisation de la Plateforme d’action santé et solidarité», Santé conjuguée n°47, janvier 2009

Europe et marchandisation des soins Politiques et résistances Ce dossier propose quelques éclairages sur un danger qui menace tous les pays européens, au-delà de leur diversité : la montée en puissance d’un capitalisme sauvage (  souvent appelé, pour moins de clarté, « néolibéralisme » ) axé sur la destruction d’une notion fondamentale en démocratie : celle du bien commun – et au-delà, des mécanismes de régulation et de solidarité ( sociale, régionale, ethnique, etc. ) qu’elle implique. La solidarité, c’était le principe de base des systèmes de protection sociale conquis dans l’après-guerre dans la plupart des pays européens : il s’agissait d’assurer à tous une vie digne malgré les accidents de la vie. Mais les temps ont changé : les politiques de l’Union européenne entraînent le démantèlement de ces systèmes plutôt que leur pérennisation. En principe pourtant, l’Union européenne n’a que des compétences limitées dans le domaine de la santé. Selon les traités, le principe de subsidiarité prévaut en la matière : les compétences sont attribuées au niveau le plus bas, sauf pour les questions qui ne peuvent pas être gérés individuellement par les Etats nationaux : épidémies, directives en matière alimentaires, etc.1 . L’Union européenne soutient aussi la collaboration entre les Etats, l’échange d’expériences, la recherche et l’innovation en matière de santé - mais le budget réservé à ces activités ne représente qu’une petite partie de l’ensemble du budget européen2.

1. Europa Nu, Gezondheid voor groei. Geraadpleegd op 21 augustus 2014 via : http://www.europa-nu.nl/ 2. Greer, S.L., “The three faces of European health policy : policy, mar-

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kets and austerity”, Policy and Society, 33( 1 ), pp. 13-24, 2014.

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L’Union européenne intervient essentiellement sur le fonctionnement du marché interne et sur la politique économique  : c’est justement là que résident les principaux mécanismes à travers lesquels elle influence les politiques nationales de santé, en particulier l’organisation et le financement des services.

l’œil des Etats, pour le bien de tous, et non pour faire fructifier un capital au bénéfice des investisseurs et des actionnaires. Cette marchandisation entrave le fonctionnement des organisations dont la logique n’est pas marchande ( mutualités, organisation nongouvernementale, etc. ) et leur impose un changement de mission.

Influence indirecte, mais puissante et dévastatrice surtout depuis que le primat de l’austérité, censée ramener la croissance face à la « crise », guide les politiques. L’efficacité des mesures prises dans cette logique sont de plus en plus mises en doute par de nombreux acteurs, notamment des économistes - de plus en plus atterrés. Certains affirment même de manière virulente que ces mesures aggravent le mal. Pas pour tout le monde bien sûr : le malheur des uns fait le bonheur des autres, et de nombreuses analyses montrent à qui le crime profite.

Laisser détruire les principes de base des systèmes de protection sociale, tel est bien le risque majeur à l’heure actuelle. Il est d’autant plus aigu que les mécanismes à l’œuvre sont complexes, difficilement appréhendables et parfois franchement opaques – ou plutôt opacifiés : les négociations sur le traité transatlantique évoqué dans ce dossier se sont largement développées à l’abri des regards citoyens.

Malgré ces critiques, l’Union Européenne poursuit une logique d’austérité3. La réduction des dépenses publiques et le développement des investissements privés vont de pair avec la libéralisation des services, qui est devenue un objectif de pointe. Cela signifie que les activités de « service au public » doivent s’ouvrir à la concurrence nationale et internationale, dans une logique de marché uniquement régi par la « loi » de l’offre et la demande, sans régulations. Faut-il s’étonner que les acteurs privés préfèrent assurer les risques de santé peu coûteux ( et donc rentables ) et laisser les risques non rentables au secteur public ? La marchandisation des services vide de son sens la notion d’intérêt public, selon laquelle les services répondant aux besoins doivent être développés, sous

Nous proposons ici quelques pistes pour comprendre, en abordant des aspects théoriques et concrets, tentant le difficile exercice de clarifier sans simplifier à l’excès. La plupart des auteurs ont été invités par la Plateforme d’action Santé Solidarité à l’occasion d’une action menée en mars 20134 . Ils décryptent les politiques, décrivent leurs conséquences, évoquent les multiples résistances qui se construisent à l’échelon local et international, soulignant la nécessité de se battre de manière solidaire sans céder aux tentatives de repli sur soi. Nous avons voulu, dans ce dossier, montrer l’ampleur des dégâts – actuels et potentiels ; mais aussi susciter la mobilisation en montrant qu’une résistance est possible et qu’elle existe déjà - à chacun de trouver comment la soutenir et la rejoindre, d’où il est. Les nombreuses références indiquées permettront au lecteur de compléter l’information et de rejoindre les actions qui lui parlent. Comme toujours, Santé conjuguée invite des regards pluriels qui parfois se démarquent des positions prises

3. Baeten, R. ( 2010 ). Globalisering en gezondheidszorg. De invloed van Europa op de gezondheidszorgverzekering en de markt van de gezondheidszorg. Geraadpleegd op 21 augustus 2014 via : http://vve.

4. Julie Maenaut, “Ou Health is not for sale ! Notre santé n’est pas à

be/vwec2010/notulen/VWEC2010_sessie_III_Rita_Baeten.pdf

vendre ! » Santé conjuguée n°65, juillet 2013.

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L’Union européenne – carte d’identité Le Conseil représente les gouvernements des États membres. Il réunit les dirigeants nationaux et européens et donne à l’Union européenne sa direction politique globale.

par la Fédération. Toutefois ces visions se rejoignent dans le partage d’un principe intransigeant : la santé est un droit humain, la libéralisation des services s’oppose à l’exercice de ce droit. La lutte pour le droit à la santé s’enracine dans les mêmes valeurs que les luttes concernant tous les droits fondamentaux qui garantissent à chacun la possibilité de mener une vie digne.

Le Parlement est composé de députés élus au suffrage universel direct ; il représente les citoyens européens. La Commission représente les intérêts de l’Union dans son ensemble. Elle présente des propositions de législation qui sont en principe adoptées par le Parlement et le Conseil. Ces trois organes interviennent donc dans le processus législatif.

Alors même que la résistance au Traité transatlantique se renforce, les représentants de l’Union européenne discutent depuis 2012, avec les représentants d’une cinquantaine de pays – qui représentent 70% des échanges mondiaux de services - l’Accord sur le commerce des services ( ACS, ou TISA, Trade in Services Agreement ). Celuici vise à la libéralisation progressive de toutes les activités de services5 : « cette fois encore, il s’agit de démanteler les normes en matière de sécurité et d’hygiène sur le lieu de travail, les réglementations environnementales, la protection des consommateurs… Figurent surtout en ligne de mire les obligations de service universel, c’est-à-dire tout ce dont un Etat estime devoir faire bénéficier l’ensemble de sa population : santé, éducation, poste etc. »6

Deux autres institutions jouent un rôle crucial : la Cour de justice de l’Union européenne qui veille au respect de la législation européenne et l’interprète souvent lorsqu’elle n’est pas très explicite ; la Cour des comptes qui contrôle le financement des activités de l’Union européenne. Quelques autres organes européens : la Banque centrale européenne, le Comité économique et social européen ; la Banque européenne d’investissement; le Fonds européen d’investissement ; le Médiateur européen …. Le site http ://europa.eu clarifie de manière très accessible ( mais peu critique… ) l’historique, l’organisation et les documents fondateurs de l’institution.

5. Il reprend en fait les objectifs et méthodes de l’Accord général sur le commerce des services qui l’a précédé sous l’égide de l’Organisation mondiale du commerce et n’a jusqu’ici pas abouti mais poursuit dans l’ombre ses ambitions. 6. « Cinquante états négocient en secret la libéralisation des services », Raoul Marc Jennar, Le Monde Diplomatique, septembre 2014.

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Europe et marchandisation des soins : en Europe Politiques fiscales Politiques et résistance à l’ère de la crise économique

Implications sur la santé et l’accès aux soins

Elias Kondilis, laboratoire d’hygiène et de médecine sociale, université Aristote de Thessalonique, Grèce, Chiara Bodini, centre pour la santé internationale, université de Bologne, Italie, Pol De Vos, département de santé

L’Europe était, jusqu’il y a peu, un continent attractif grâce à sa combinaison réussie d’économies solides et de fortes protections sociales. Mais les temps changent, aujourd’hui tous les Etats sont en difficulté . Les auteurs de cet article montrent que le malheur des uns fait le bonheur des autres, que certains pompiers sont des pyromanes, que la misère augmente et que, heureusement, la colère gronde.

publique, Institut de médecine tropicale, Belgique, Alexis Benos, laboratoire d’hygiène et de médecine sociale, université Aristote de Thessalonique,

Cet article est écrit à partir d’un document réalisé en 2012, comme ‘Background paper for The Lancet–University of Oslo Commission on Global Governance for Health 12/2013’ ; intitulé Fiscal policies in Europe in the wake of the economic crisis. Implications on health and healthcare access1.

Grèce, Angelo Stefanini, centre pour la santé internationale, université de Bologne, Italie. Mots clefs  : Europe, crise économique, austérité, accès

Ceux qui s’opposent à l’Etat social ne ratent jamais une bonne crise .

aux soins, mobilisation.

Aux origines de la crise C’est après la Seconde guerre mondiale que les Etats européens ont développé leurs systèmes de sécurité sociale et de santé nationaux. Les travailleurs avaient vigoureusement lutté en ce sens sur une bonne partie du continent, et le contexte permettait des avancées : l’économie américaine, alors solide, stimulait la croissance économique tant au niveau mondial qu’en Europe. Les années 50 et les Golden sixties ont été celles d’un développement économique soutenu et d’une croissance de la productivité permettant des augmentations de salaires et une amélioration de la protection sociale. Les choses commencent à changer à partir du début des années 70. Les marchés sont saturés et les taux de profits baissent. Les premiers signes d’une surproduction apparaissent. L’Organisation des pays exportateurs de pétrole ( OPEP ) décide d’augmenter drastiquement le prix du pétrole, ce qui exacerbe les tensions économiques et conduit à une véritable crise. Il ne s’agit pas d’une récession cyclique normale dans une économie capitaliste ; la tendance économique générale commence à être celle d’un déclin à long terme. 34

C’est le début de la troisième crise structurelle dans l’histoire du capitalisme. La première, en 1873, avait affecté les grandes puissances capitalistes et s’était terminée par l’exportation massive de capital et un conflit pour le partage des colonies, conduisant finalement à la Première guerre mondiale. La seconde crise structurelle survint après le crash de 1929 et conduisit au déclenchement de la Seconde guerre mondiale. La troisième crise structurelle est actuellement en plein développement ; la saturation des marchés industrialisés est devenue une contrainte pour un développement de la croissance et la compétition entre les multinationales est féroce, les amenant à réduire leurs coûts et à trouver de nouveaux marchés. Cela s’est fait, au cours des années, à travers différentes stratégies. Pendant les années 80, les pays du Sud étaient le ballon d’oxygène permettant d’écouler la surproduction - les exportations massives conduisant à la longue à une dette 1. www.med.uio.no/helsam/english/research/global-governancehealth/background-papers/fiscal-policies-eu.pdf

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étouffant le Tiers-Monde. Pendant des décennies, les intérêts de cette dette ont assuré un revenu substantiel aux puissances occidentales, tout en leur donnant un prétexte pour piller le Sud à travers l’ajustement structurel et la mise en place de politiques néolibérales. Une deuxième stratégie d’oxygénation a été mise en œuvre pendant les années 90 : la restructuration des multinationales. Dans leur pays, ces firmes étaient soutenues grâce à des réductions fiscales et des programmes de privatisation ; les pays en développement ont été forcés d’accepter plus de libéralisation, de dérégulation et de privatisation, fournissant ainsi aux multinationales un débouché pour leur excès de capital. Le secteur de la santé n’a pas fait exception : ses éléments rentables ont été de plus en plus privatisés. Mais ce carrousel a masqué la baisse du pouvoir d’achat dans les économies occidentales, principalement aux états-Unis2 ; il a falllu, pour maintenir la consommation, toujours plus de crédits et d’endettements, notamment dans l’immobilier ( « dette des subprimes » ). La troisième stratégie d’oxygénation s’est basée sur le « capital fictif ». Cette fantastique création de monnaie a dépassé les capacités de l’économie réelle, et le système a atteint la fin de la boucle, ne sachant plus quoi inventer pour créer l’illusion d’une nouvelle croissance.

L’éclatement de la bulle spéculative A partir de 1985, d’importantes mesures d’intégration sont prises au niveau européen. Un marché commun 2. La consommation américaine représentant 25 à 30 % du produit intérieur brut mondial.

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est établi en 1990 et le traité de Maastricht est signé en 1992. La privatisation du secteur public se développe rapidement durant les années 90. En 2002, l’euro est introduit. Malgré une vive résistance populaire, la stratégie de Lisbonne se développe dans la première décade du XXIème siècle. Les politiques européennes ne peuvent être comprises en dehors des politiques allemandes. Pour la croissance des pays européens, l’augmentation des exportations est essentielle ; or l’Allemagne est la nation européenne exportatrice par excellence, et la plus forte puissance durant l’unification monétaire - dont elle fut aussi le moteur. A travers ses exportations vers le reste de l’Europe, l’establishment allemand est devenu le plus grand bénéficiaire de l’euro. Il a fait des profits essentiellement au détriment des peuples du Sud de l’Europe. La crise qui frappe des pays comme la Grèce, l’Italie, le Portugal, et l’excédent commercial de l’Allemagne exportatrice, sont les deux faces de la même pièce. Les trois premiers pays ont vu leurs industries nationales anéanties au profit de produits allemands et sont ainsi tombés dans la dette. De son côté, la politique d’exportation allemande repose essentiellement sur les réductions salariales dans ses propres entreprises et sur son impitoyable traque des sans-emploi et autres bénéficiaires sociaux. Cette politique est actuellement présentée comme un modèle pour l’Europe, et d’autres pays européens sont obligés de suivre le modèle allemand ; il n’est plus possible de développer une politique financière souveraine. Les nouveaux prêts consentis ont été utilisés pour payer les intérêts des banques et non pour aider les populations ( comme en Grèce ) ; ce qui a encore empiré 35


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Politiques fiscales en Europe Europe et marchandisation des soinsà: l’ère de la crise Politiques et résistance économique Implications sur la santé et l’accès aux soins

la situation. Aujourd’hui, la crise est utilisée comme une opportunité pour briser toutes les résistances et imposer un processus encore plus radical de ces « solutions » néolibérales. La récession actuelle est liée au fonctionnement même du système capitaliste, basé sur la nécessité d’une croissance continue alors que les possibilités de consommation de la population sont de plus en plus limitées. Comme la seule « solution » existante est de vendre plus pour gagner plus et pour produire encore plus, le serpent se mord la queue à mesure que le pouvoir d’achat de la population se réduit. La surproduction entraîne un surplus de capital qui ne peut pas être utilisé pour augmenter la production étant donné les limites du marché ; ce capital va chercher de hauts rendements, qui peuvent être atteints grâce à la dérégulation financière et à la création de nouveaux instruments financiers.

Malgré tout, les rapports officiels de la Commission européenne pendant l’année 2009 continuent de proclamer les mérites de la monnaie européenne : l’euro nous a sauvés de la catastrophe - bien sûr, l’économie européenne s’est un peu ralentie, mais rien d’anormal. En décembre cependant, un nouveau Gouvernement en Grèce révèle l’existence de comptes publics « enjolivés ». Les autorités européennes commencent par nier l’ampleur des déficits. Mais elles finissent par conclure que le problème repose sur une trop grande dette, aggravée par la récession économique.

La bulle entière a été gonflée à travers des incitants excessifs au crédit - puisque garantir le crédit est une manière de créer de la monnaie à partir de rien. à partir de 2006, les Etats-Unis entrent en récession ; les premières banques faisant des crédits hypothécaires font banqueroute en février 2007, Bear Stearn ( une des cinq plus grandes banques d’investissement ) en 2008 - et J.-P. Morgan Chase, saisissant l’opportunité, achète la banque à un prix bradé. Jusque-là, les leaders européens nous affirment qu’il n’y a rien à craindre pour l’Union européenne et pour l’eurozone. La Banque centrale européenne ( BCE ) augmente ses taux ( d’intérêt ) directeurs en juin.

A partir de fin 2009, les craintes d’une importante crise de la dette se développent. Dans plusieurs pays, par exemple l’Espagne, les dettes privées ( sur fond de bulle immobilière ) se transforment en une dette souveraine, ce qui résulte des sauvetages du système bancaire (  par exemple Caja de Ahorro – banque d’épargne - en Espagne ). Les économies ralenties après l’éclatement de la bulle immobilière impliquent une diminution des revenus fiscaux, ce qui aggrave le problème de la dette. En outre, la baisse de notation de la dette publique sur les marchés internationaux conduit à une augmentation dramatique des intérêts de la dette.

En septembre 2008, l’Etat fédéral américain doit secourir Freddie Mac et Fanny Mae, deux institutions privées commissionnées par le Gouvernement pour garantir les prêts immobiliers. Les trois plus gros poids de la finance, Lehman Brothers, Merrill Lynch et AIG font faillite. Les leaders européens continuent à assurer que les établissements financiers sont en parfaite santé de ce côté-ci de l’océan.

C’est là qu’on en est aujourd’hui  : partout, les restrictions des dépenses publiques et sociales ont été contreproductives. Elles ont conduit à une diminution du pouvoir d’achat.

Mais leurs paroles sont bientôt dépassées par les événements, et la bulle explose, toujours en 2008. Aux Etats-Unis, plus de deux millions de propriétaires perdent leur maison et se retrouvent à la rue. A travers le monde, plus d’1 billion de dollars US en valeur d’obligations spéculatives (  des obligations de pacotilles ) sont débités, et l’une après l’autre les 36

banques déclarent leurs pertes. La panique s’empare de chaque état national, qui accourt à la rescousse de ses banques. De Londres à Berlin, les gouvernements saisissent ou renflouent cinq banques chancelantes. En conséquence, la dette ( privée ) de la banque devient un problème d’Etat ( c’est-à-dire nous tous ), qui se combine à une aggravation de la crise économique.

La Grèce et l’Espagne sous les projecteurs En fait, les difficultés économiques affectent tous les Etats. Mais dans certains cas, les conséquences sont pires, surtout pour les finances publiques. La récession économique est synonyme de diminution du revenu des taxes et d’augmentation des dépenses – surtout sociales - ce qui conduit à des déficits budgétaires. Le sauvetage du système bancaire en faillite vient aggraver la situation qui devient très vite hors contrôle, comme on le voit en Grèce et en Espagne. I

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La Grèce est au centre de l’attention mondiale depuis 2010. Selon les leaders européens, les malheurs de la Grèce sont dus à un « mode de vie au-dessus de ses moyens », le pays ayant créé un « Etat providence en baudruche » et offrant des « salaires trop généreux à ses fonctionnaires ainsi que la possibilité de prendre une retraite généreuse à un âge relativement bas». Des dépenses publiques incontrôlées combinées à l’inefficience des entreprises étatiques, des régulations lourdes pour les affaires qui émoussent l’esprit d’entreprise en Grèce : là résideraient les facteurs clés de la « crise de la dette publique » en Grèce.

providence ( welfare state ) grec a toujours été faiblement financé et limité ; si l’on doit bien admettre que le secteur public en Grèce n’a jamais été synonyme d’efficience, les déficits publics du pays sont le résultat d’un déclin des revenus de l’Etat plutôt que d’une augmentation des dépenses publiques. Les allègements fiscaux accordés à la florissante industrie nautique grecque et les billions de monnaie grecque qui se sont envolés hors taxe vers les banques suisses sont les preuves incontestables que les gouvernements grecs ont, de manière répétée, réduit, évité ou raté la collecte des impôts auprès des tranches de revenus les plus élevées de leur société.

La récession actuelle est liée au fonctionnement même du système capitaliste, basé sur la nécessité d’une croissance continue alors que les possibilités de consommation de la population sont de plus en plus limitées. En fait, la crise en Grèce résulte du développement inégal entre ce pays et l’Union européenne, combiné à la pression exercée sur l’économie nationale par la crise structurelle globale. La participation de la Grèce à l’Union européenne et à l’eurozone a affaibli la compétitivité de son économie : des produits bon marché ont été importés, par exemple d’Allemagne, détruisant une partie de la production nationale et conduisant à une constante détérioration de la balance commerciale depuis la fin des années 80, en faveur des pays européens plus industrialisés. La situation s’est ensuite fortement détériorée à la suite de la crise de 2007. Si l’on compare « le secteur public surdéveloppé et surcoûteux » de la Grèce à celui d’autres pays européens, on s’aperçoit qu’il est en fait moins développé. L’état

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En Espagne, la crise met en lumière la faiblesse de la structure industrielle du pays qui dépense son argent pour des biens produits à l’étranger, ce qui génère une balance commerciale négative et une diminution des sources de revenus pour l’Etat. En période de récession, les conséquences de ce déséquilibre se sont aggravées. En 2007, l’Espagne avait un surplus budgétaire de 20,2 billions d’euros. En 2011, le déficit s’élevait à 98,2 billions ; soit une différence de 118,5 billions. Principale cause de cette diminution : une baisse des revenus de l’impôt, responsable de presque 43 % de la diminution totale du budget de l’Etat. La même chose à peu près s’est produite dans tous les pays européens. Mais la faiblesse de la structure industrielle espagnole et l’effondrement de son marché intérieur ont aggravé et prolongé la situation.

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Politiques fiscales en Europe Europe et marchandisation des soinsà: l’ère de la crise Politiques et résistance économique Implications sur la santé et l’accès aux soins L’analyse des responsables allemands et européens qui pointent la dette publique touche à l’absurde. La dette publique n’est pas le problème de l’Espagne. Au début de la crise, la dette publique espagnole s’élevait à 36,2 % du produit intérieur brut et le déficit budgétaire à 1,9 ; depuis lors, la situation se dégrade de manière dramatique. Les mesures d’austérité ont un effet dévastateur : elles conduisent à une diminution de l’activité économique et du produit intérieur brut. Pour la plupart des pays, un programme de réactivation économique est nécessaire  : cela conduirait à une augmentation, et non à une diminution, de l’activité économique. Mais Berlin et une partie des dirigeants d’entreprises ont leur propre agenda  : une diminution des coûts, essentiellement les coûts salariaux, les soutiendront dans leur compétition avec les pays nouvellement industrialisés. Ils veulent profiter de la crise pour imposer cet agenda.

Conséquences sociales de la crise Les réponses de l’Europe à la crise mondiale sont basées sur le renforcement des mécanismes du marché, allié à une compétition en termes de diminution des coûts de production, de politiques fiscales et de dumping social. Il s’ensuit inévitablement une diminution du pouvoir d’achat de la population ainsi que des investissements publics et un démantèlement constant des mécanismes de protection sociale. Le non-emploi en Europe était de 10,7 % en 2012, soit une augmentation de 3,6 % par rapport à 2008 ( 7,1 % ). Les jeunes sont les plus atteints. Sur l’ensemble de la population potentiellement active de 15 à 24 ans, 22,8 % étaient sans emploi en septembre 2012. En 2011, plus de 24,2  % de la population européenne ( presque 12 millions de gens ) était à risque de pauvreté ( avec une différence de 2 % en défaveur des femmes ). Avoir un travail n’est plus une assurance contre la pauvreté : en 2011, 8,7 % des travailleurs vivaient en-dessous du seuil de pauvreté et un tiers des pauvres étaient des « travailleurs pauvres ». La dette publique vertigineuse et la soi-disant « insoutenabilité » des systèmes de sécurité sociale 38

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et de santé sont utilisées comme argument pour pousser à la privatisation. Alors que les conséquences sociales de la crise ( pertes d’emplois, problèmes de logement, accroissement de la pauvreté, etc. ) engendrent une énorme augmentation des besoins sanitaires, les soins de santé passent progressivement d’un « droit humain que doivent assurer les gouvernements » à un confort pour ceux qui sont capables de les payer. En Grande-Bretagne, le Gouvernement a permis à des entreprises privées de s’introduire dans les soins de santé grâce à une série de changements légaux progressifs et profonds. Prétendument nécessaires dans le cadre des politiques d’austérité, ces changements incluaient la reconnaissance et la création de trusts hospitaliers ayant de nouveaux pouvoirs de facturation, des transferts de propriété ainsi que des mécanismes pour transférer les fonds au secteur privé, déréguler les équipes et les termes et conditions de travail, privatiser les services. Le projet de loi « soins de santé et social » était publié en 2012. En avril 2013, il devait aboutir à un système de financement mixte du National Health Service et à une approche de la santé guidée par le marché. Au Portugal, les mesures de la Troïka ont poussé à la baisse des salaires, des pensions et des allocations de chômage, avec une augmentation générale des taxes. D’importantes parties du secteur public ont été privatisées. Le service national de santé est en ligne de mire. Les tickets modérateurs ont augmenté de manière drastique, ce qui a causé une diminution de 900 000 consultations en première ligne et de un demimillion de consultations en urgence entre janvier et octobre 2012 par rapport à l’année précédente, tandis que la « rationalisation » de l’utilisation de la médecine impliquait de lourdes augmentations de prix. La privatisation est en voie de réalisation et beaucoup de travailleurs de la santé ont perdu leur travail. Fondé en 1978 en Italie, le Service national de santé symbolisait l’Etat Providence. En phase avec les réformes mondiales de la santé des années 80-90, des mesures favorables à la compétition ont été introduites et les dépenses imposées aux usagers ont augmenté dans les années 90 ; les hôpitaux sont devenus des « entreprises de soins » dans le but délibéré d’y introduire des pratiques de type commercial. Aujourd’hui, les restrictions budgétaires ( plus de 20 billions d’euros depuis 2010 ) affectent lourdement le secteur, conduisant à des dépenses croissantes pour l’usager, la suppression de certains avantages et une diminution de l’accessibilité, particulièrement pour les groupes socio-économiques vulnérables ( réduction des soins spécialisés et de la prescription de médicaments ). Selon une étude récente, 21 % des ménages déclarent une diminution de leurs I

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dépenses de santé, 10  % un report de traitement chirurgical pour des raisons financières, 26 % rapportent une diminution des dépenses dans des cas d’urgence. Combinées avec les effets de la crise elle même, les politiques fiscales actuelles pourraient détériorer les indicateurs de santé globaux et augmenter les inégalités d’accès aux soins et au bien-être. De plus, comme les dirigeants affirment que le service national de santé n’est plus soutenable, les réformes pour plus d’« efficience » pourraient recouvrir en fait des mécanismes plus radicaux de privatisation et de marchandisation. En Espagne, la crise a immédiatement conduit à une perte massive d’emplois. En un rien de temps, les huit millions d’emplois créés entre 1996 et 2007 se sont envolés en fumée et le taux de non-emploi a atteint le sommet inédit des 25 % en août 2012. Quant à l’accès au système de santé, il a changé : d’universel, il est devenu basé sur l’emploi, et les frais à charge des patients ont augmenté. Ajoutés aux restrictions budgétaires régionales en cours, ces changements pèsent lourdement sur l’accès, la qualité et les dépenses individuelles de santé publiques pour une population dont le sous-emploi et l’appauvrissement augmentent considérablement. En fait, les gouvernements (  au niveau national et régional ) se servent des objectifs de restrictions budgétaires pour imposer un processus de privatisation du service national de santé. Tandis que les partenariats public-privé sont soutenus, une information accablante circule à propos des conflits d’intérêts, du népotisme, des dynamiques monopolistiques et des « crédits renouvelables », en fait des « copinages » entre fonctionnaires du gouvernement et gestionnaires du secteur privé de la santé. Alors que le modèle économique allemand est présenté comme une « success story » et un exemple à suivre, il entraîne une sérieuse pauvreté : 16 % de la population allemande vit dans la pauvreté et presque 5 millions de travailleurs ont des « mini-jobs » avec un salaire de 400 euros par mois. Les 8 % d’augmentation du taux d’emploi entre l996 et 2011 sont dus à une augmentation de 1 % des heures de travail, tandis que le reste est lié à des mini-jobs ne donnant pas droit à la sécurité sociale. Aujourd’hui, 26 % des emplois sont précaires ( contrats temporaires, intérim, temps partiels imposés ). Le nombre de travailleurs pauvres a atteint 8 millions en 2010, c’està-dire 23 % de la population totale des travailleurs du pays. A peine la moitié des bas-salaires ont des emplois à temps plein. Alors qu’en l998, les 50 % les plus pauvres de la population ne possédaient que 4 % des richesses en Allemagne. En 2008, il n’en possède plus qu’un 1%. En Belgique aussi, 15 % de la population est pauvre et ce chiffre augmente. Aujourd’hui, les défenseurs 39


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Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

des politiques néolibérales attaquent durement le «  gaspillage  » de la sécurité sociale belge. Tandis que les syndicats subissent des attaques féroces, la division régionaliste est prônée pour briser la solidarité et la résistance. Mais, comparée à l’Allemagne, la Belgique avait entre 2006 et 2011 un plus grand taux d’accroissement de l’emploi, et celui-ci était également moins fragmenté ; le nombre de travailleurs pauvres n’a

En fait, les gouvernements ( au niveau national et régional ) se servent des objectifs de restrictions budgétaires pour imposer un processus de privatisation du service national de santé. pas augmenté. Autrement dit, même si les conséquences de la crise se ressentent de manière dure et directe, le cas belge indique l’importance des transferts solidaires et d’une forte sécurité sociale en temps de crise. Cela suggère que les modèles sociaux de redistribution et de solidarité peuvent – au moins sur le court terme – mieux protéger les emplois, les revenus et la sécurité sociale. Néanmoins, la pression de l’Union européenne – soutenue par les organisations patronales – augmente sans cesse, entraînant la Belgique comme les pays voisins de l’Allemagne à diminuer le coût du travail et à limiter les dépenses publiques.

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En Grèce, la récession économique et la stricte austérité continuent à empirer les conditions socio-économiques de la population. Au troisième trimestre de 2012, le nonemploi touchait 24,8 % de la population active. En 2011, 28 % de la population grecque ( contre 22 % en 2008 ) déclarait vivre dans des conditions de sévère privation matérielle, et ne pas pouvoir couvrir ses besoins de base tels que le paiement d’un loyer, la consommation de viande, de poisson ou de poulet tous les deux jours, ou encore le chauffage de son logement. Dans ces conditions, on peut s’attendre à une détérioration de l’état de santé de la population grecque. Les crises économiques survenues dans le passé indiquent qu’en cas de récession économique et de sous-emploi galopant, la mortalité infantile, le suicide, l’homicide, les maladies cardio-vasculaires chez l’homme et la mortalité due aux maladies transmissibles tendent à augmenter. La crise économique est aussi associée à une augmentation des taux de maladies infectieuses, de malnutrition, d’abus d’alcool et de troubles mentaux. Le taux de mortalité infantile grec a augmenté de 51 % en 3 ans ( de 2008 à 2011 ) ; cet indicateur reflète le plus directement la détérioration aigüe des conditions socioéconomiques dans ce pays durant les années de crise. Entre 2007 et 2010, le taux de mortalité par suicide a augmenté de 11,5 % ; la mortalité par homicide de 40 % ( de 2,6 et 1,0 décès pour 100 000 respectivement en 2008 à 2,9 et 1,4 en 2010 ). Dans la population masculine de moins de 65 ans, les augmentations de la mortalité spécifique sont encore bien plus frappantes. Une étude basée sur des données

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issues de l’Organisation mondiale de la santé Europe pour la période 1997-2007 avait déjà révélé qu’en 2008 et 2009, les taux de mortalité pour les hommes de moins de 65 ans pour suicide, homicide et maladies infectieuses dépassaient largement les prévisions basées sur les décennies précédant la crise ( 1997-2007 ). Une analyse plus récente faite à partir des données de santé publique Eurostat indique qu’entre 2007 et 2010, le taux de mortalité par suicide a augmenté de 75 % chez les hommes âgés de 30 à 34 ans et de 82 % chez les hommes âgés de 50 à 54 ans3.

Crise sanitaire en Grèce et politiques de santé restrictives : une combinaison fatale  L’histoire montre que les crises économiques s’accompagnent généralement de changements dans l’utilisation et la demande de services de santé : les ménages consomment moins pour leurs soins de santé parce que leurs revenus ont baissé, et se tournent davantage vers les services publics - ce qui peut finalement faire peser un poids insoutenable sur les services de santé publics. La Grèce semble suivre ce modèle  : • après avoir augmenté pendant dix ans ( 1998-2008 ), les dépenses privées en santé ont baissé fortement de manière régulière depuis 2009 – au total, elles ont diminué de 16,2 % entre 2008 et 20104 : cela reflète

l’incapacité des ménages en temps de crise à de prendre en charge les coûts de soins de santé ; • la demande pour des services publics de santé suit la tendance inverse. Selon notre analyse5, le nombre de patients hospitalisés dans les hôpitaux publics a augmenté de 37 % entre 2009 et 2011. En outre, le taux moyen de croissance annuelle des patients hospitalisés dans les hôpitaux publics pendant les années de crise a été multiplié par 4,9 comparé au taux observé dans la période précédant la crise ( le taux moyen annuel de croissance des patients hospitalisés dans les hôpitaux publics était de 11,3 % par an pour la période 2009-2011, et de 2,3 % par an pour la période 2000-2008 ). Les besoins de santé augmentent, les ménages réduisent leur demande vu la baisse de leurs revenus et se tournent davantage, de manière exponentielle, vers le secteur public… Les gouvernements grecs répondent à cette situation par des politiques restrictives : sousfinancement et diminution de la taille des services publics, augmentation des coûts pour l’usager ( ticket modérateur ). Entre 2009 et 2011, les dépenses totales du Ministère de la santé en Grèce ont diminué de 1,8 billion d’euros. Mais en 2011, seulement pour les services ambulatoires délivrés en hôpital pendant les horaires de jour, les patients ont payé personnellement 25,7 millions pour des services qui étaient gratuits avant la crise.

3. Passant respectivement de 4,5 à 7,8 décès pour 100 000 personnes dans la première tranche d’âge et de 6,3 à 11,5 dans la

5. Issue des études annuelles sur les hôpitaux réalisées par

seconde.

l’Autorité statistique grecque, et la base de données du Système

4. Calculées selon les prix constants du marché en 2009.

nationale de santé ( ESY ).

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Politiques fiscales en Europe Europe et marchandisation des soinsà: l’ère de la crise Politiques et résistance économique Implications sur la santé et l’accès aux soins

Tandis que les officiels du Gouvernement grec et des ex-gouvernements prétendent toujours que la crise en Grèce ne menace pas la santé de la population, un rapport de l’Organisation mondiale de la santé sur la crise financière et la crise globale disait déjà en 2009 que « certains pays sont particulièrement à risque ( … ), notamment les pays développés qui ont demandé une assistance urgente au Fonds monétaire international et où des restrictions des dépenses peuvent être imposées durant le remboursement du prêt ». Aujourd’hui en Grèce, la combinaison d’une récession économique de longue durée et de politiques néoclassiques d’ajustement constitue une double menace pour la santé et le bien-être de la population. La première étape pour affronter effectivement ce danger, c’est de le reconnaître.

Ainsi en Grande-Bretagne, le public a fait campagne pendant des mois pour abolir la réorganisation topdown du National Health Service, instituée par le Health Care and Social Care Act. Cependant, après des mois de manifestation au cours desquelles des professionnels de santé et des citoyens sont descendus dans les rues pour protester contre le rôle croissant du secteur privé dans les services de santé, ce fut le silence - quand l’acte est devenu une loi. En novembre 2012, un groupe de professionnels de santé ont décidé de créer un nouveau parti politique pour défier les réformes de santé au niveau politique. Le parti National Health Action vise à restaurer le National Health Service comme service de soins de santé financé par le secteur public, gratuit pour tous ceux qui en ont besoin.

En Grèce, un important mouvement populaire pour le droit aux soins de santé grandit. Il poursuit plusieurs objectifs. En rassemblements massifs, des gens forcent les bureaux administratifs des hôpitaux publics à fermer, pour les empêcher de faire payer aux patients un ticket d’entrée de 5 euros pour les départements ambulatoires - obligation récemment introduite. En parallèle, un mouvement de solidarité se développe envers les gens qui ont été exclus de toute forme de système d’assurance du fait qu’ils sont au chômage. Les cliniques solidaires se multiplient à travers tout le pays. Se démarquant des approches caritatives, ces actions rassemblent des professionnels de santé et des volontaires pour procurer des soins de santé primaires aux personnes dans le besoin. Leur but : combiner la solidarité et la mobilisation, à la fois des travailleurs et des patients, contre les politiques implantées, en intégrant ces activités au mouvement pour le droit à la santé. Plus récemment, le même mouvement s’est mobilisé contre la fermeture d’hôpitaux publics décidée par le Gouvernement. A Thessalonique, une large action a d’ailleurs réussi à faire postposer une telle décision.

En Espagne, les initiatives de privatisation et de restriction se sont heurtées à une résistance forte et inattendue, non seulement la société civile qui était très satisfaite de ses services de santé, mais aussi parmi les équipes de santé qui défendent fermement le système public. Une unité historique liant tous les types de professionnels ( médecins, infirmiers, travailleurs de santé ) et les positions hiérarchiques a rendu possible, à Madrid et dans d’autres régions, un

Au Portugal aussi, la résistance populaire est intense et diversifiée. Depuis le début de la crise, ont eu lieu quatre grèves générales et une série de manifestations nationales regroupant toutes les couches de la population. En juillet 2012, plus de 80 % des médecins partaient en grève. Le 15 septembre 2012, des centaines de milliers de personnes sont descendues dans la rue, dans toutes les grandes villes du pays.

Des résistances s’organisent Les citoyens européens résistent aux programmes d’ajustement structurels à travers des manifestations publiques et différents types d’actions, incluant des protestations violentes. Notamment.

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immense mouvement, « la marée blanche », une grève prolongée et une mobilisation massive dans les rues, avec une large couverture médiatique. La société civile et les professionnels de santé ont pris des initiatives variées ces dernières années, pour réfléchir à la manière d’inverser les politiques de privatisation du système public de santé  : des «  groupes de plaidoyer » se réunissent, comme la Federacion de asociaciones para la defensa de la sanidad publica, Depeus per la salut publica en Catalogne et le Centre d’anàlisis i programmes sanitaris ; des quartiers gèrent eux-mêmes un centre de soins de santé primaires ; des plate-formes civiles, construites en lien avec le mouvement 15-M, ont déposé une requête en appel devant la Cour contre les restrictions budgétaires, alléguant que celles-ci tuent les citoyens.

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La santé, nouveau patrimoine de l’humanité La santé est un bien public, la mise en oeuvre du droit à la santé engendre des obligations pour les gouvernements : l’ouverture à la reconnaissance de ces idées ont soulevé un vif intérêt tant chez les académiques que chez les activistes. Elles sont devenues un moteur pour la défense du secteur public et la célébration d’un nouveau patrimoine de l’humanité : la santé. La Déclaration universelle des droits de l’Homme l’affirme clairement : les droits sociaux et économiques sont des droits humains dont la mise en oeuvre et la préservation requièrent un gouvernement et un secteur public forts. Ce sont des prérequis nécessaires, mais non suffisants : la Convention internationale sur les droits économiques, sociaux et culturels traduit cette déclaration en un engagement contraignant.

Il y a dans l’histoire des moments où la logique sociale doit prendre les commandes.

fortunes serait un premier pas. En Europe, 3,2 millions de familles possèdent une richesse financière de 7,800 billions d’euros. Une taxe sur le patrimoine financier des 2 % les plus riches amènerait 100 billions d’euros par an. La solidarité européenne est nécessaire : si la taxe arrive là où elle est collectée, cela favorisera les régions les plus riches ; les régions florissantes ont des responsabilités envers les zones plus pauvres. Il y a dans l’histoire des moments où la logique sociale doit prendre les commandes. Au XIXème siècle, le Parlement était contre la prohibition du travail des enfants au nom de ce magnifique argument : ils avaient la taille parfaite pour travailler dans les mines. Le Mouvement ouvrier a imposé une logique sociale, et le changement a été obtenu grâce à une majorité parlementaire. Il est grand temps de suivre la logique élémentaire selon laquelle la prospérité produite doit être utilisée pour améliorer les conditions de vie de tous. Nous avons besoin d’une économie qui ne vise pas à soutenir les profits d’une minorité, mais à répondre aux besoins de la majorité ; et cette économie doit être intriquée à une approche de l’écosystème global pour protéger les générations futures. Cela suppose évidemment une transformation radicale de notre société.

Dans cette perspective, les ajustements structurels qui démantèlent systématiquement les services publics comme les soins de santé, l’éducation et les systèmes de sécurité sociale peuvent être considérés comme une guerre contre les pauvres ; la violence de cette guerre peut être mesurée à travers les indicateurs de mortalité et d’autres indicateurs de santé.

Stuckler et McKee le soutiennent : « Il y a une alternative : les professionnels de santé publique ne peuvent pas rester silencieux dans un moment de crise financière ». La mobilisation par la société civile, en encourageant le débat public et en éveillant la conscience politique, devrait contribuer à démystifier et contrecarrer l’orthodoxie néolibérale. Le défi est de faire en sorte que ces stratégies d’activisme puissent conduire à un changement social plus large. 

Un système de santé devrait être considéré non pas comme un marché, mais comme un bien commun, dont les priorités sont établies pour le bien public, où le risque est partagé et où les prestataires de santé sont redevables vis-à-vis de leurs communautés. «  Plutôt que de reposer seulement sur un droit individuel aux soins médicaux, concevoir un droit collectif à la santé publique, un droit appliqué au niveau sociétal pour se consacrer aux déterminants sous-jacents de la santé, atténuerait beaucoup des insupportables inégalités de santé liées à la globalisation ». C’est le moment d’assurer l’investissement public dans l’éducation, la santé, l’infrastructure. Les besoins sociaux sont immenses et exigent des programmes de logement, des crèches, des transports, des soins de santé, des services d’instruction, un développement culturel.

Pour faciliter la lecture, nous avons enlevé les références dans le texte mais sur simple demande au secrétariat, nous vous fournirons l’original complet.

Mais qui paye ? L’état est endetté et la dette publique est énorme. Une taxe sur les hauts revenus et les grosses I

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Mathias Neelen, sociologue, titulaire d’un master en sciences politiques et gestion des systèmes de santé, membre du service d’études aux Socialistische Mutualiteiten.

Europe et marchandisation des soins : Privatisation, Politiques et résistance commercialisation, marchandisation… Késako ?

La privatisation des soins de santé soulève des débats importants dans de nombreux pays européens. Certains y voient le remède par excellence aux problèmes d’efficience et à la crise de l’État providence. D’autres craignent l’augmentation des coûts, des inégalités et de l’injustice. L’auteur de cet article nous livre ses réflexions tout en apportant quelques éclaircissements aux termes utilisés dans ces débats.

Mots clefs  : privatisation, marchandisation, commercialisation.

Privé, public : des objectifs différents ? De façon générale, privatiser signifie transférer des tâches du secteur public vers le secteur privé. Le secteur public comprend les organismes gérés et contrôlés par une autorité publique ; son but est d’organiser des services accessibles à toute la population - les hôpitaux publics en sont un exemple. Le secteur privé, lui, est composé d’organismes et de services qui ne sont pas gérés par des autorités publiques, mais par des instances ou des personnes privées ; cela recouvre tant des petites initiatives ( prises par une seule personne ), que de grandes entreprises multinationales. Alors que le service public n’a jamais pour objectif principal de faire des bénéfices, cela peut être le cas pour le service privé. Cependant, certaines entreprises privées n’ont pas de but lucratif, ce qu’indique la dénomination asbl. Dans les soins de santé, la privatisation joue principalement au niveau de l’offre et au niveau du financement des soins. En ce qui concerne l’offre, on constate que la grande majorité des cliniques sont privées, mais ont un statut excluant le but lucratif. Ce type de ‘privatisation’ vise en principe une bonne accessibilité et une bonne qualité des soins. Il y a naturellement quelques exceptions, une autorité de surveillance est donc nécessaire : son rôle est de déceler les « mauvais élèves », et d’intervenir pour que la qualité et l’accessibilité ( notamment financière ) soient garanties. L’exemple belge montre que l’offre ne doit pas nécessairement être entièrement aux mains 44

du public ; un mélange d’offre publique et privée non commercial peut apparaître souhaitable. Quant au financement, la plus grande partie des dépenses de soins de santé sont de nature publique en Belgique. Cependant, 25% des dépenses en soins de santé sont à charge des ménages ; cette participation augmente et elle peut constituer une menace pour la santé, tout comme l’émergence d’assurances privées. En effet, les risques face à la santé sont répartis de façon inégale dans la population. Dans un secteur comme celui des assurances santé existe un risque de concentration, à quoi s’ajoute la possibilité croissante de prévoir les comportements à risque et la prédisposition à certains risques. La poursuite d’une privatisation à but commercial rampante mènera très probablement à la sélection des risques, à une augmentation des primes et à la fragmentation des frais administratifs. Les Etats-Unis sont depuis longtemps un exemple bien connu en la matière. Au regard de l’exemple américain, on peut mettre en doute l’idée que la privatisation mènerait à une maîtrise des dépenses ; alors qu’en Belgique les dépenses en soins de santé représentent un peu plus de 10% du produit intérieur brut, ce taux s’élève à 17% aux États-Unis, où le secteur des soins de santé est fortement privatisé – et, avant la mise en place par le Président Obama d’un système public d’assurance santé ( Obamacare ), plus de 40 million d’américains n’étaient pas assurés. Il semble donc nécessaire qu’une I

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autorité publique supervise le financement, libère les fonds nécessaires pour les soins de santé et tienne les dépenses sous contrôle.

La marchandisation est-elle bonne pour la santé  ? Quand on parle de privatisation, on fait presque automatiquement le lien avec la commercialisation et la marchandisation. Dans un système de soins de santé basé sur le marché, une gamme de produits est offerte et l’on attend du bénéficiaire de soins qu’il agisse comme un consommateur choisissant des soins adéquats ; la qualité de soins découlerait du libre choix du consommateur-patient ainsi que de la concurrence entre les prestataires de soins dans un fonctionnement de libre marché. Une question se pose alors : le bénéficiaire peut-il faire un choix parfaitement libre et éclairé dans le système des soins de santé ? La réponse est bien évidemment : non. En effet, même si le patient est bien mieux informé qu’auparavant, les connaissances restent essentiellement aux mains des prestataires de soins. Face à un système orienté vers le marché, il existe un modèle régulé dans lequel la maîtrise des dépenses est aux mains d’un pouvoir régulateur fort. Les opposants de ce modèle considèrent que la liberté de choix y serait trop limitée ; un modèle se situant entre ces deux systèmes pourrait être envisagé.

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Il est certain que les services à visée commerciale des soins orientés vers le marché se développent de plus en plus et qu’ils trouvent leur place dans les systèmes de soins de santé en Europe, ce qui donne plus de chance aux acteurs commerciaux d’être actifs sur le marché des soins de santé. La commercialisation des soins de santé est donc une conséquence possible de la privatisation et elle augmente l’entrée sur le marché d’acteurs qui considèrent les soins de santé comme un business devant produire des bénéfices. Comment faire des bénéfices ? En réduisant les charges au minimum. Où vont ces bénéfices ? Une partie peut être ristournée sous forme de bonus aux collaborateurs, une autre sous forme de dividendes aux actionnaires. Jusqu’à présent, rien ne prouve que les prestataires commerciaux travaillent de manière plus efficace et offrent de meilleurs soins à des prix moins élevés. En outre, les entreprises ne peuvent sans doute réussir que si elles ne s’occupent que des parties rentables des soins : par exemple les traitements cardiologiques ou les résidences pour personnes âgées. Il n’est cependant pas souhaitable de laisser des entreprises faire des bénéfices sur la santé des personnes âgées, ni qu’une personne malade soit la victime d’un prestataire à visée commerciale : on ne peut tout abandonner au marché. Il est donc primordial que les autorités publiques investissent suffisamment pour offrir une large gamme de soins accessibles à tous, et qu’elles mettent en place les règles du jeu :

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Privatisation, Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance commercialisation, marchandisation… Késako ?

par exemples des règles relatives à une transparence dans l’établissement des prix, un contrôle de qualité, un déploiement suffisant de personnel compétent. En outre, une partie des bénéfices des prestataires commerciaux devrait être réinvestie dans les soins plutôt que partagées entre les actionnaires.

Objectif : les meilleurs soins possible pour tous Dans le débat autour de la privatisation et la marchandisation croissante des soins de santé, il faut surtout rester conscient des effets négatifs, des risques et des pièges qui sont liés à ces évolutions. Il est primordial que nous ayons en Europe un système de soins de santé de qualité, accessible à tous : l’essentiel, c’est de penser avant tout aux patients et aux citoyens.

Mais il faut aussi être conscient du contexte actuel dans lequel se trouve l’Europe : les acteurs commerciaux sont actifs et le secteur privé joue, comme le public, un rôle dans les soins de santé. Il faut l’accepter de façon pragmatique, en examiner les aspects positifs et négatifs ; identifier non seulement les dangers, mais aussi les leçons qui peuvent être tirées des pratiques du secteur privé et commercial, et utiliser celui-ci d’une bonne manière. La réflexion doit porter sur le meilleur équilibre qu’il est possible d’atteindre pour arriver à une société où chacun, quel que soit son revenu ou son état de santé, puisse bénéficier des meilleurs soins. 

Comment définir la finalité publique ? Giusti, Criel et de Béthune - The case of health care delivery in sub-Saharan Africa (Giusti & al. 1997) - ont proposé les cinq critères suivant pour apprécier la finalité publique d’une offre de soins : •

Avoir une perspective sociale : se préoccuper de favoriser le bien-être et l’autonomie des usagers dans un climat de dialogue et d’harmonie avec le contexte socio-économique environnant,

L’absence de discrimination dans l’offre de soins, quelque soit la race, la religion, l’affiliation politique, le statut social ou le niveau de revenu...

Une offre en relation avec une population définie pour laquelle le service se sent responsabilisé et vis-à-vis de laquelle il est prêt à rendre compte ( accountability ),

En accord avec la politique de santé : respect de la politique des autorités en matière de niveau de soins offerts et en accord avec le plan plus général de couverture ( pour autant que cette politique soit adéquate ),

Un but non lucratif : un engagement que l’objectif du service ne se réduise pas à générer du profit. Bien sûr le staff a droit à de bonnes conditions de travail dans un service pérenne. Si du profit est possible, il devrait être réinvesti dans le service même ou dans des activités sociales similaires en accord avec les usagers.

Extrait de Santé conjuguée, des critères à tous les niveaux - cahier n°56 - Dessine-moi un centre de santé ! - avril 2011

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La réforme des systèmes nationaux de santé sous la gouvernance économique de l’Union européenne

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Rita Baeten, sociologue, analyste des politiques à l’Observatoire social européen. Mots clefs  : système de santé, accessibilité, Europe

La crise économique et financière qui a éclaté en 2007 a engendré un changement radical dans la manière dont l’Union européenne intervient en matière de réforme des systèmes nationaux de santé. Les États membres ayant toujours répugné à céder des pouvoirs à l’Union européenne en matière de politique sanitaire, son rayon d’action se limite à soutenir une coopération volontaire entre les autorités nationales. À la suite de la crise, en particulier dans la zone euro, les institutions de l’Union européenne ont acquis de nouveaux pouvoirs pour superviser les politiques nationales budgétaires et économiques. Dans ces politiques, les systèmes de santé sont particulièrement visés du point de vue des finances publiques.

La réforme des systèmes de santé dans le semestre européen de coordination des politiques économiques

européen des ministres européens des finances émet des recommandations spécifiques par pays sur ces programmes en juin.

Les nouveaux instruments de l’Union européenne sont inscrits dans le semestre européen de coordination des politiques économiques, entré en vigueur en 2011. Le semestre européen est une période de coordination des politiques structurelles, macroéconomiques et budgétaires des États membres se déroulant chaque année pendant six mois. Les politiques budgétaires et structurelles des États membres y sont examinées afin de repérer les incohérences et les déséquilibres émergents. Les gouvernements doivent établir leurs budgets ainsi que d’autres politiques économiques en gardant à l’esprit les priorités convenues par l’Union européenne, et cette dernière peut surveiller les efforts budgétaires nationaux et déterminer des mesures complémentaires à prendre au niveau européen.

Les États membres, de la zone euro et certains autres se sont engagés à des actions plus ambitieuses, soumises à une surveillance stricte, assignant un rôle central fort de suivi pour la Commission. De plus, des sanctions financières peuvent s’appliquer aux États membres de la zone euro qui ne prennent pas des mesures adéquates.

Le cycle commence en novembre avec la publication par la Commission européenne de l’Examen annuel de la croissance, qui énonce les priorités communautaires pour stimuler la croissance et la création d’emplois dans l’année à venir. Ensuite, les États membres rédigent un Programme national de réforme ou un Programme de stabilité et de convergence. Sur la base d’une proposition de la Commission, le Conseil I

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Depuis 2012, les soins de santé ont été inclus dans les Examens annuels de la croissance. Ces Examens annuels de la croissance insistent généralement sur l’importance d’améliorer l’efficacité en termes de coût et la viabilité des systèmes de santé tout en maintenant l’accès à des soins de qualité. Sur proposition de la Commission européenne, le Conseil émet un nombre croissant de recommandations spécifiques par pays sur les réformes du système de santé. Alors qu’en 2011 seuls trois États membres avaient reçu des recommandations spécifiques sur les soins de santé, l’année suivante, leur nombre est passé à six et, en 2013, à 16. En dehors de ces 16 États membres, quatre autres ont proposé d’eux-mêmes des réformes d’envergure du système de santé dans leur 47


Dossier

La réforme des systèmes nationaux de santé Europe et marchandisation des soins : Politiques résistance sous la et gouvernance économique de l’Union européenne

Programme national de réforme de 2013. Si l’on ajoute à ce chiffre les quatre pays astreints à un programme d’ajustement économique ( Grèce, Portugal, Irlande et Chypre ), que nous évoquerons ci-après, on constate que seuls des systèmes de santé du Danemark, de la Suède et du Royaume-Uni ne sont pas encore visés par le semestre européen. Il est intéressant de noter qu’il s’agit des trois pays qui ont choisi de ne pas rejoindre la zone euro. Cela signifie que les instruments ont peut-être moins de force contraignante pour ces pays que pour les autres. Sachant que les États membres reçoivent en moyenne six recommandations spécifiques ( tous domaines politiques confondus ), on peut conclure que la réforme des systèmes de santé est aujourd’hui au cœur du semestre européen. Les recommandations spécifiques sur la santé sont de surcroît beaucoup plus détaillées qu’auparavant. Alors que celles de 2011 préconisaient généralement une meilleure efficience des dépenses publiques pour les soins de santé et les soins de longue durée, celles de 2013 portent sur la teneur des politiques sanitaires. Il existe des similarités frappantes entre les recommandations adressées en 2013 aux différents pays. En vue d’améliorer l’efficience des dépenses publiques, les recommandations préconisent une réduction des coûts des soins institutionnels, tant dans

Ces grandes lignes montrent que les réformes des systèmes de santé inscrites dans le semestre européen sont principalement, mais pas exclusivement, axées sur un assainissement des finances publiques. Lorsqu’on se penche sur leur teneur, on s’aperçoit que les réformes proposées sont essentiellement structurelles, autrement dit qu’elles n’ont en principe un effet budgétaire qu’à long terme.

La réforme des systèmes de santé dans les mécanismes européens d’assistance financière aux États en difficulté économique La situation est différente pour les États membres qui reçoivent une assistance financière de l’Union européenne. Les mécanismes européens d’assistance financière sont des dispositifs de soutien des États membres en difficulté qui garantissent la stabilité financière de l’Union européenne et de la zone euro. L’aide financière est liée aux conditions macroéconomiques. Ces pays s’engagent à mettre en œuvre des politiques économiques et sociales reprises dans un protocole d’accord (  ou Memorandum of Understanding ). La plupart de ces protocoles prévoient d’importantes réformes des systèmes de santé. Le mécanisme est différent pour les États membres de l’Eurozone et les pays qui n’ont pas encore adopté l’euro.

Chaque protocole d’accord contient des instructions parfois extrêmement détaillées en matière de réforme du secteur des soins de santé. les maisons de retraite que dans les hôpitaux, ainsi qu’une réduction des dépenses pharmaceutiques. Cet objectif devrait être atteint grâce à des mesures telles que la multiplication des traitements ambulatoires, l’offre accrue de soins de santé publique primaire et l’amélioration de la coordination et de l’intégration de la fourniture des soins. En ce qui concerne les soins de longue durée, les recommandations portent essentiellement sur l’amélioration de la prévention, la fourniture de soins à domicile, la rééducation et l’autonomisation. Pour deux pays (  Bulgarie et Roumanie ), elles incluent une demande d’amélioration de l’accès aux soins de santé et de la qualité des soins.

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Ces derniers peuvent recevoir une aide à la balance des paiements. En vertu de ce dispositif, l’Union européenne peut fournir une assistance mutuelle à un État membre confronté à des difficultés dans sa balance des paiements, ou sérieusement menacé de le devenir. La Lettonie, la Hongrie et la Roumanie ont reçu une aide de ce type et, dans le cas de la Roumanie en particulier, cette aide est conditionnée par des mesures très précises dans le domaine de la santé. Les pays de l’Eurozone ( Grèce, Irlande, Chypre et Portugal ) ont reçu une aide financière du Fonds monétaire international, de la Commission européenne

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et de la Banque centrale européenne ( trois organismes rassemblés sous l’appellation « troïka » ) après avoir accepté de s’engager dans des programmes d’ajustement économique. C’est le type le plus complet de surveillance intégrée de l’Union européenne, qui vise à garantir la stabilité de la zone euro et à aider les États membres en difficulté financière ou sous pression sérieuse des marchés financiers. Chaque protocole d’accord contient des instructions parfois extrêmement détaillées en matière de réforme du secteur des soins de santé. Ces instructions font l’objet d’un examen trimestriel qui peut mener à des sanctions pour non-conformité. Certaines des réformes prévues dans les protocoles d’accord sont similaires à celles contenues dans les recommandations spécifiques émises pour les autres États membres. Elles incluent un renforcement des services de santé primaire, un passage des services hospitaliers aux soins de santé primaires, ainsi qu’une réduction des dépenses publiques en produits pharmaceutiques et soins hospitaliers.

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D’autres réformes visent un effet structurel à long terme et une amélioration de l’efficacité du système en termes de coûts. Elles incluent la centralisation des procédures de passation de marchés pour les médicaments et les services médicaux (  Grèce et Portugal ), des changements dans le remboursement des pharmacies et fournisseurs en gros de produits pharmaceutiques par les tiers-payant (  Grèce et Portugal  ), des services de e-santé comme les prescriptions électroniques génériques et leur suivi par l’intermédiaire de directives ( contraignantes ) pour les médecins, ainsi que la mise en place de dossiers médicaux électroniques pour les patients ( tous les États ), la restructuration des hôpitaux et des réformes dans le système de paiement hospitalier ( tous les États ), une mise en commun des fonds d’assurance santé ( Grèce ), une rationalisation de la couverture ( Grèce et Portugal ) et un dispositif de contrôle budgétaire renforcé ( tous les États ). Un système d’évaluation des technologies de la santé est par ailleurs proposé pour Chypre.

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La réforme des systèmes nationaux de santé Europe et marchandisation des soins : Politiques résistance sous la et gouvernance économique de l’Union européenne

D’autres mesures pourraient être considérées comme des réformes pour améliorer l’efficacité du système de santé en termes de coûts, mais elles risquent d’entraver l’accès aux soins si elles ne sont pas mûrement réfléchies. C’est notamment le cas pour les réductions de prix des produits pharmaceutiques ( tous les États ) – qui peuvent entraîner des ruptures d’approvisionnement  –, l’augmentation des frais à charge des patients pour encourager la consommation des médicaments génériques, et la réduction du nombre d’hôpitaux, de lits d’hôpitaux et de professionnels de la santé ( Grèce, Portugal et Roumanie ).

Les risques à surveiller

À la différence des recommandations spécifiques par pays, ces programmes incluent également des économies à court terme qui ne visent pas à améliorer l’efficacité du système à long terme, mais risquent au contraire de nuire à l’accès aux soins et à leur qualité. Non seulement tous ces pays ont dû augmenter les frais à charge des patients, mais certains se sont également engagé à prendre des mesures pour réduire le nombre de personnes qui ont un accès gratuit à des soins publics ( Chypre ) ou à des soins hospitaliers ( Irlande ) ainsi que la réduction du paquet de soins couverts ( Grèce, Chypre, Roumanie ). Une révision du régime de paiement pour les accords passés avec les médecins et des réductions de salaire est également prévue pour la Grèce et l’Irlande. Pour cette dernière, les réformes incluent par ailleurs des réductions d’effectifs et une augmentation des heures de travail ainsi que le recrutement de personnel à l’étranger, que ce soit au sein de l’Union européenne ou non.

La crise économique et financière de l’Union européenne soumet les finances publiques des États membres à des pressions accrues. Dans un tel contexte, le secteur de la santé apparaît comme une cible attrayante par rapport aux autres domaines de dépenses publiques, en raison de sa taille mais aussi de son potentiel de productivité accrue et de gains d’efficacité. Dans les pays gravement touchés par la crise en particulier, les conditions macroéconomiques liées à l’assistance financière des institutions supranationales requièrent des réformes du système de santé. Ces réductions des dépenses publiques de santé tombent au moment où les systèmes de santé ont au contraire besoin de davantage de ressources, notamment pour faire face aux effets néfastes du chômage sur la santé et aux problèmes de santé posés par le vieillissement de la population.

Finalement, quelques mesures visent à améliorer l’accès aux soins. Chypre est tenue de prendre des mesures pour garantir une couverture universelle tandis que la Grèce a annoncé la mise en place d’un système de bons de santé visant à assurer l’accès aux soins de santé primaires aux citoyens non couverts à long terme.

La mesure qui risque d’être la plus préjudiciable est la tentative de plafonner les dépenses publiques de santé. Pour la Grèce, leur montant doit être limité à 6% du produit intérieur brut ou moins, soit le niveau d’avant la crise. Ce niveau était déjà bas par rapport aux normes européennes ; fixer le plafond en pourcentage du produit intérieur brut à un moment où le produit intérieur brut réel est en forte baisse ne peut que réduire les dépenses publiques et, ce faisant, renforcer les barrières financières à l’accès aux services de santé.

Il est plus que jamais nécessaire que les recommandations de l’Union européenne soient fondées sur les faits, reposent sur des informations fiables et comprennent l’importance du contexte national. Or à l’heure actuelle, les responsables de la politique de santé au niveau national sont totalement absents des débats et des processus de prise de décisions de l’Union européenne. 

Traité de Lisbonne, article 168 L’action de l’Union est menée dans le respect des responsabilités des États membres en ce qui concerne la définition de leur politique de santé, ainsi que l’organisation et la fourniture de services de santé et de soins médicaux. Les responsabilités des États membres incluent la gestion de services de santé et de soins médicaux, ainsi que l’allocation des ressources qui leur sont affectées. 50

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L’Union européenne : cheval de Troie des systèmes sanitaires nationaux ?

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Rita Baeten, sociologue, analyste des politiques à l’Observatoire social européen. Mots clefs  : système de santé, Europe, accessibilité

Dans l’Union européenne, l’organisation et la fourniture de services sanitaires et sociaux ont toujours été considérées comme une matière relevant exclusivement de la compétence des états membres ; le projet d’intégration européenne concerne avant tout le marché économique. Cependant suite à certains développements, tant au niveau européen qu’au niveau de la politique ( infra )nationale, la ligne de démarcation entre l’économique et le social ( et par conséquent entre les compétences de l’Union européenne et celles des Etats membres ) est devenue de plus en plus floue.

Cet article est un résumé d’un article paru précédemment : Baeten, R. ( 2011 ) Effecten van de Europese Unie op de gezondheids- en welzijnszorg, Welzijnsgids Gezondheidszorg Beleid, 79, p. 1-26.

Des compétences nationales historiquement consacrées Dans la répartition implicite des tâches entre le niveau européen et le niveau (  infra  )national, l’Union est responsable de la création et du développement du marché tandis que le niveau ( infra )national se charge de corriger les excès indésirables des mécanismes du marché ( notamment la répartition inégale des richesses ) via la politique sociale et la sécurité sociale. Au cours de l’histoire, les soins de santé et les systèmes de protection sociale ont évolué différemment dans les états membres européens ; ils sont par conséquent organisés de manières très variées. Les états membres y ont par ailleurs investi d’énormes quantités de moyens publics. C’est pourquoi ils ont toujours attentivement veillé à préserver leurs compétences relatives à ces secteurs, et à ce que l’Europe ne puisse s’immiscer dans leur politique en la matière. En ce qui concerne les soins

1. Le fonctionnement de l’Union européenne repose sur des traités signés par les états membres de l’Union européenne. Le traité le plus récent réglementant le fonctionnement de l’Union européenne est le Traité de Lisbonne, il est entré en vigueur le 1er décembre 2009 ( http ://europa.eu/eu-law/decision-making/treaties/index_nl.htm ).

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de santé, ils pensaient avoir ancré cette compétence nationale dans le Traité européen de Lisbonne1 (  voir encadré page précédente  ) – qui, par ailleurs, ne mentionnait pas les services sociaux. L’Europe n’étant dotée d’aucune compétence explicite dans ces domaines, les états membres étaient donc convaincus qu’ils gardaient un contrôle total sur ces matières.

L’Europe s’est introduite par la porte arrière Bien entendu, il a toujours été clair que les systèmes de soins de santé n’échappaient pas complètement aux règles du marché intérieur européen. Ce marché intérieur a pour objectif de promouvoir les échanges commerciaux entre les états membres par la création d’un marché commun et l’élimination des entraves commerciales entre les états membres. Pour y parvenir, le Traité européen garantit la libre circulation des personnes, des marchandises, des services et des capitaux. Cette libre circulation s’applique au domaine de la santé et du bien-être organisé par les gouvernements. C’est ce qui explique l’élaboration d’une législation européenne dite secondaire qui réglemente cette circulation ( par exemple, les directives relatives à la reconnaissance des qualifications professionnelles ). Ces textes de loi étant le résultat de négociations politiques, les états membres ont généralement pu faire en sorte que ces 51


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L’Union : cheval de: Troie Europe et européenne  marchandisation des soins Politiques et résistance des systèmes sanitaires nationaux ?

mesures ne compromettent pas la cohésion interne de leurs systèmes sociaux et sanitaires. Toutefois, au cours de ces 15 dernières années, il est devenu de plus en plus manifeste que l’influence des règles de marché intérieur sur la politique de santé et de bien-être vont bien au-delà de la législation secondaire et que les gouvernements n’ont pas toujours un rôle décisif dans les décisions relatives à la manière dont les règles du marché intérieur sont appliquées dans ces secteurs.

Les soins de santé comme activité économique Les règles relatives à la libre circulation ( y compris la liberté d’établissement ) s’appliquent aux activités économiques ; les fournisseurs de ces activités tombent également sous l’application du droit de la concurrence, lequel doit garantir une concurrence loyale entre les entreprises. Les services sociaux et de santé sont pour leur part soumis aux règles du marché intérieur s’ils revêtent un caractère économique. Toute une série de facteurs interviennent dans la détermination du caractère «  économique  » d’une activité au sens du Traité européen. Le rôle joué par la Cour de Justice de l’Union européenne est ici

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fondamental : ce tribunal interprète la législation de l’Union européenne et les règles de base du Traité. Son rôle est de fixer les modalités d’application de la législation de l’Union européenne et de vérifier qu’elle est appliquée de la même manière dans tous les pays. Le rôle de la Cour de Justice est aussi de combler les lacunes que le législateur européen n’a pu ou n’a pas voulu combler. Sa jurisprudence a progressivement étendu le domaine d’application des règles du marché intérieur à des domaines que l’on croyait à l’abri de ces règles. Ses jugements ne sont pas, par définition, le résultat de négociations politiques. Dans son évaluation du caractère économique d’une activité, la Cour ne tient nullement compte de la forme juridique du service concerné, ni de son mode de financement. C’est la nature de l’activité qui est évaluée plutôt que la nature de l’institution. Ce qui signifie par exemple que les associations sans but lucratif ou les entités de droit public peuvent développer des activités économiques ( combinées ou non à des activités non économiques  )  ; c’est est particulièrement important dans le contexte belge où les soins et l’assistance sont fortement contrôlés et réglementés par les autorités, mais où l’exécution des services est en grande partie

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confiée à des acteurs privés du secteur non-marchand. Cela rend le système belge encore plus vulnérable face à l’application des règles du marché européen.

prestation de soin de santé purement publique proposée directement et gratuitement par l’état n’ont pas encore clairement été établis.

Les soins de santé hors d’atteinte ?

Régulation et financement public entravent le fonctionnement du marché intérieur

Les institutions dont le fonctionnement est essentiellement basé sur la solidarité sociale, ainsi que les dispositions légales en matière de sécurité sociale sont exclues du concept d’activité économique. C’est par exemple le cas de l’assurance maladie obligatoire : tant les primes que les prestations sont fixées par les autorités dans un règlement qui s’appuie sur le principe de solidarité. Par contre, un système d’assurance maladie où les opérateurs disposent d’une certaine liberté dans la fixation des primes et des prestations relève d’une activité économique, à laquelle s’applique par conséquent le droit de la concurrence. Autrement dit, les activités exercées par les mutualités belges dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire ne sont pas de nature économique, tandis que les assurances maladies complémentaires facultatives sont quant à elles des activités économiques.

L’objectif des règles relatives à la libre circulation est d’éliminer les obstacles aux échanges commerciaux entre les états membres. Ce qui implique que les états membres ne peuvent imposer aucune limite à la dispensation de soins transfrontaliers, excepté s’il existe des raisons valables de protéger un « intérêt public ». Les prestataires de soins qui souhaitent s’établir de façon permanente dans un autre état membre pourraient se heurter à la législation nationale, par exemple lorsque l’offre de services de soins de santé est planifiée par l’état, avec limitation du nombre de prestataires de services sur le territoire. Certaines conditions et systèmes d’autorisation, comme les normes d’agrément ou la détermination du statut juridique d’un prestataire de soins peuvent donc constituer un obstacle pour les prestataires de soins qui désirent s’établir dans un autre

Dans une série d’arrêts, la Cour de justice a qualifié d’activité économique les prestations de soins de santé, même lorsqu’elles sont remboursées par la sécurité sociale. Pendant longtemps les états membres de l’Union européenne sont partis du principe que les soins de santé n’étaient pas régis par les règles du marché intérieur lorsqu’ils étaient financés par la sécurité sociale. Mais les choses ont changé dès 1998. Dans une série d’arrêts, la Cour de justice a qualifié d’activité économique les prestations de soins de santé fournies contre une rémunération, même lorsque celles-ci sont remboursées par la sécurité sociale. Selon la Cour, il n’est pas nécessaire que le service soit directement payé par le patient et la manière dont est organisé le système des soins de santé qui rembourse ces soins n’a aucune importance. Les soins médicaux, les assurances maladie facultatives et en principe les services sociaux fournis contre paiement sont donc des activités économiques et sont par conséquent soumis aux règles qui régissent la libre circulation des services. Par ailleurs, en tant qu’entreprises, les prestataires de soins ou compagnies d’assurance maladie concernées tombent sous le champ d’application du droit de la concurrence. Les critères permettant de qualifier d’activité économique une I

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état membre. Lorsqu’il est attesté qu’une activité menée dans le secteur de la santé et du bien-être présente un caractère économique, la question est de savoir à quel moment un état membre qui poserait des limites à cette activité entrave la libre circulation ou la liberté d’établissement. Le seuil fixé pour l’application des principes de libre circulation aux prestations de soins est très bas. Pratiquement toutes les réglementations du secteur de la santé pourraient être considérées comme une entrave potentielle à l’exercice d’une activité transfrontalière et être attaquées par les prestataires de soins devant la Cour. Autrement dit, le marché intérieur a une dynamique de dérégulation, puisqu’il impose d’abolir certaines réglementations nationales sans qu’elles soient nécessairement remplacées par des normes européennes. De son côté, le droit de la concurrence européen impose diverses exigences en matière de comportement des entreprises et de relations entre états membres et entreprises. Les entreprises doivent par exemple 53


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L’Union : cheval de: Troie Europe et européenne  marchandisation des soins Politiques et résistance des systèmes sanitaires nationaux ?

s’abstenir de conclure des accords qui pourraient fausser la concurrence ( et notamment des accords sur les prix ). Il leur est également interdit d’abuser de leur position dominante sur le marché. De même, les états membres ne peuvent fausser la concurrence en octroyant à certaines entreprises des aides publiques. Tout comme ils n’ont pas le droit de leur accorder un « droit exclusif », ou monopole, puisque cela implique un abus de position dominante. L’application des principes du droit de la concurrence aux services de soins de santé peut s’avérer contraire aux valeurs de solidarité sociale et d’accès universel que l’on trouve généralement à la base de l’organisation de ces services. En effet, pour garantir l’accès universel, les services sont en grande partie subsidiés par les autorités et des accords sont pris avec les prestataires pour que les prix restent accessibles aux patients. Divers accords conclus par les organisations professionnelles médicales ont été condamnés dans certains états membres parce que considérés comme cartels ne respectant pas le droit de la concurrence européen. Dans la plupart des états membres, les contrats ou accords collectifs et sélectifs, négociés entre les groupes professionnels et les mutualités ou les autorités qui fixent le prix et le contenu des soins sont un pilier du système des soins de santé. Or, ces accords pourraient être contraires au droit de la concurrence européen. Chez nous, on ne sait pas dire avec certitude si le modèle de concertation belge entre les médecins et les mutualités qui inclut les accords sur les prix des prestations est conforme aux normes européennes. Cet exemple illustre à merveille le flou juridique auquel sont confrontés les systèmes de soins de santé, y compris en ce qui concerne leurs caractéristiques fondamentales. Les aides d’état octroyées pour les prestations de soins ne sont autorisées que sous certaines conditions très strictes, puisque ces subventions publiques peuvent être considérées comme potentiellement contraires au Traité de l’Union européenne.

Les objectifs d’intérêt général justifient les interventions des autorités L’application sans réserve des règles de marché intérieur dans le secteur de la santé et du bien-être aurait pu pousser les autorités à opérer des changements radicaux et une forte déréglementation. Ces règles ont en effet rendu contestables les interventions des autorités visant à garantir l’accès aux soins pour tous et elles ont limité 54

les options politiques. Tant le Traité que la jurisprudence de la Cour de Justice prévoient des cas justifiant les interventions des autorités notamment lorsqu’il est question de préserver «  l’intérêt général  ». Toutefois il n’existe pas de définition légale claire et précise du concept « mission d’intérêt économique général » ; de même, les conditions à remplir pour protéger une tâche d’intérêt général n’ont pas été définies. Les états membres jouissent en principe de la liberté de définir eux-mêmes ce qu’ils considèrent comme des services d’intérêt économique général. La Commission européenne est néanmoins habilitée à contrôler leur définition à la recherche d’éventuelles « erreurs manifestes ». Autrement dit, les entraves à la libre circulation des services peuvent être justifiées au nom de la protection de l’intérêt général. Ces possibilités protègent les secteurs concernés dans une certaine mesure contre une dérégulation débridée. La Cour reconnaît notamment que préserver l’équilibre financier d’un système de sécurité sociale est un objectif légitime. Toutefois, il arrive que même lorsque des raisons d’intérêt général légitiment une réglementation spécifique, l’autorité de régulation doive prouver que les mesures prises sont en mesure de garantir la réalisation de l’objectif visé. De leur côté, la Commission européenne et la Cour vérifient si pour atteindre le même objectif d’intérêt général il n’existe pas d’autres moyens moins restrictifs en matière de concurrence et de libre circulation. Elles évaluent en outre quel pourrait être l’effet si aucune exception n’était tolérée aux règles de marché intérieur. Autrement dit, les états membres doivent disposer d’arguments solides pour obtenir une exception aux règles de marché intérieur ( par exemple, les conditions d’autorisation limitant le nombre de prestataires sur le territoire ). C’est à eux qu’incombe la charge de la preuve. Les autorités ont donc tout intérêt lors de l’élaboration de leur législation à vérifier si leur réglementation est appliquée de manière systématique, cohérente et identique à tous les prestataires de soins et si les critères, sur base desquels les décisions sont prises, sont explicites et transparents.

De la jurisprudence à la politique Comme cela a été dit plus haut, les évolutions décrites ont surtout été encouragées par la jurisprudence de la Cour de Justice européenne. La Cour émet des arrêts sur base de cas spécifiques et concrets. Les principes sous-jacents sont appliqués de manière générale, mais l’application I

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à chaque cas concret est une question d’interprétation et de prise en compte d’une série de critères. Les systèmes sociaux des états membres de l’Union européenne sont très différents les uns des autres, ils sont en constante évolution et sont caractérisés par des mécanismes assez complexes en matière d’organisation, de financement et de réglementation. Cela a engendré agitation et incertitude dans les secteurs concernés. De plus, il arrive que la jurisprudence évolue sur certains points fondamentaux. C’est pourquoi les acteurs concernés, les autorités et les organisations du secteur social insistent, surtout depuis la proposition d’une directive sur les services en 2004, pour que la spécificité et les objectifs sociaux des services de santé et de bien-être soient mieux reconnus et protégés lors de l’application des règles de marché intérieur. Petit à petit on a commencé à prendre des initiatives politiques basées sur les lignes directrices tracées par la Cour, qu’elles aient ou non fait l’objet d’une interprétation et spécification détaillée. Via ces initiatives politiques, ou au contraire en l’absence d’initiatives dans certains domaines, les différentes institutions européennes ( le Conseil qui représente les états membres, le Parlement qui représente les citoyens européens et la Commission européenne qui défend les intérêts de l’Union européenne ) ont cherché à réaliser leur propre agenda et leurs propres objectifs politiques. Des groupes de pression ont également tenté d’influencer la politique et d’utiliser à leur avantage les nouvelles possibilités créées par la jurisprudence. Concernant l’application des règles de marché intérieur, le Traité de Lisbonne instaure une série de dispositions permettant d’aborder davantage les services sociaux du point de vue de leurs objectifs sociaux. Une base juridique a donc été créée pour la définition des missions d’intérêt économique général et un protocole a été annexé au Traité avec des précisions complémentaires sur les services d’intérêt général. Ces dispositions exigent de la part de l’Union la mise en place de conditions favorables au bon fonctionnement des services d’intérêt général. Ainsi, une nouvelle clause sociale dite horizontale impose à l’Union, lorsqu’elle élabore sa politique, de tenir compte de la dimension sociale ; elle doit notamment garantir une protection sociale adéquate et la lutte contre l’exclusion sociale. La Commission devra désormais évaluer l’impact social de ses initiatives politiques sur base de cette disposition avant qu’elles puissent être appliquées. Le Traité reprend la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne, qui reconnaît entre autres le droit à l’accès à la sécurité sociale et à la protection sociale pour tous. Ces dispositions pourraient jouer un rôle dans les évaluations faites par la Cour dans sa jurisprudence et pourraient ainsi permettre une approche des services sociaux et services de santé davantage axée sur leurs objectifs sociaux spécifiques. I

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Interventions de l’État comme garantie de l’accès aux soins de santé pour tous Dans notre société, la santé est considérée comme un bien très précieux et l’accès aux soins de santé comme un droit fondamental. Pour garantir à tous cet accès, les soins de santé sont en grande partie organisés, réglementés et financés par les pouvoirs publics sur base des principes de solidarité sociale. On ne peut appliquer ainsi les mécanismes de marché aux soins de santé. Comme les patients ne supportent pas intégralement le coût des soins fournis, il est impossible de fixer le prix sur base d’un équilibre entre l’offre et la demande. De plus, les patients ne disposent généralement pas de toutes les informations utiles et connaissances de base pour opérer un choix éclairé par rapport au soin dont ils ont besoin et pour pouvoir évaluer correctement la qualité du soin qu’ils reçoivent. Cette asymétrie de l’information fragilise la relation entre les patients et les prestataires, puisque les prestataires ont des intérêts différents de ceux des patients. Les risques liés aux coûts médicaux sont par ailleurs très inégalement répartis dans la population. Ce qui pousse les assureurs à ne vouloir assurer que les patients avec un profil de risque très bas. Toutes ces raisons expliquent l’échec des mécanismes normaux du marché dans le secteur des soins de santé et la nécessité des interventions de l’état. Pour assurer une utilisation efficace de moyens financiers limités, garantir la qualité des services et éviter que les acteurs du marché n’utilisent le système qu’à leur seul avantage, le Gouvernement doit pouvoir mener des interventions directrices et correctrices dans le secteur des soins de santé. Il en résulte une grande complexité des systèmes de santé et un subtil enchevêtrement des équilibres supposés garantir la participation des acteurs du marché à un système en grande partie financé par les autorités publiques. Les instruments employés par les autorités pour pouvoir préserver les objectifs sociaux des systèmes sont nombreux ( par exemple dispersion géographique de l’offre ; subventionnement des services ; accords entre les prestataires de soins et les assureurs pour limiter les tarifs et fixer le contenu des soins ; limitation des possibilités de profit pour les fournisseurs ; etc. ). Or, bon nombre de ces interventions pourraient être considérées comme entraves au marché dans la logique de l’Union européenne. 55 55


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L’Union : cheval de: Troie Europe et européenne  marchandisation des soins Politiques et résistance des systèmes sanitaires nationaux ?

Conclusions Les règles du marché intérieur ont un impact manifeste sur les services sociaux et services de santé. Ils ont également pour effet de restreindre les interventions des autorités et de limiter les possibilités de choix en matière de politique. Les interventions des autorités dans le secteur de la santé et du bien-être visent essentiellement à préserver l’accès à des soins de qualité pour tous. Les autorités sont sur la défensive et doivent apporter des arguments hautement probants pour légitimer leurs interventions. L’inquiétude et la confusion dans les secteurs intéressés sont grandes. Des contradictions sont apparues à l’intérieur du système de l’Union européenne entre l’intégration du marché au niveau supranational et la protection sociale au niveau national. Petit à petit, des compétences économiques renforcées ont interféré avec la sphère sociale. Les mécanismes qui sont à la base de tout ceci sont ancrés dans le Traité européen, où la logique du marché est la logique dominante. Le paysage des services sociaux se redessine ainsi progressivement sans grand bouleversement. Les acteurs intéressés, et notamment les fournisseurs commerciaux de services de santé ont tenté de profiter des nouvelles opportunités ainsi créées pour conquérir de nouveaux marchés. Les rapports de forces politiques peuvent soit ralentir soit renforcer ce processus.

Le modèle belge, où les autorités ont en grande partie confié l’exécution des services sociaux à des acteurs privés sans but lucratif s’en trouve extrêmement fragilisé. L’Europe reconnaît le «  marché  » et les « autorités », le secteur tertiaire se trouve lui dans une zone grise, comprimé entre ces deux concepts. Au cours de l’histoire, les initiatives prises en Belgique dans le secteur de la santé et du bien-être émanent de la société civile et ont pour but de répondre à certains besoins de la société. Plus tard, on a commencé à frapper à la porte des autorités pour obtenir un financement. Financement que les autorités ont ensuite assorti de conditions légales et de restrictions quant au nombre de services financés. C’est là un concept dont l’Europe ne sait pas très bien quoi faire.Avec l’entrée en vigueur du Traité de Lisbonne est également entrée en vigueur une série de dispositions qui permettent une meilleure évaluation de l’équilibre entre les objectifs économiques et les objectifs sociaux lors de l’élaboration de la politique de l’Union européenne. Quant à la manière dont les institutions européennes aborderont la zone de tension entre les libertés économiques et les droits sociaux fondamentaux, seul l’avenir nous le dira. 

La directive européenne relative aux services Il ne fait aucun doute que c’est la directive sur les services initialement proposée en 2004 ( également connue sous le nom de directive Bolkestein ) qui a permis au secteur social de prendre conscience de l’influence du fonctionnement du marché intérieur de l’Union européenne. Dans sa version originale, cette directive s’appliquait sans distinction aux services sociaux et de santé. Les états membres ont été contraints de passer au crible leur législation nationale pour vérifier l’éventuelle existence de dispositions pouvant entraver le fonctionnement du marché intérieur. Certaines mesures étaient tout spécialement visées, notamment celles qui renferment des restrictions quantitatives ou territoriales pour les fournisseurs de soins ( par exemple, les restrictions basées sur l’ampleur démographique ou la distance géographique minimum entre les fournisseurs ), les mesures qui exigent une certaine forme juridique du prestataire de soins ( par exemple, asbl ), les tarifs minimums et/ou maximum obligatoires, etc. Il a fallu attendre plusieurs années d’intense débat politique pour que les soins de santé ( et la plupart des services sociaux ) ne relèvent plus du domaine d’application de la directive. Mais cela n’empêche pas que les principes du Traité de l’Union européenne et ceux issus de la jurisprudence de la Cour continuent d’être appliqués aux soins de santé. 56

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Morgane Dor, master en politiques européennes appliquées, Think Tank européen Pour la solidarité. Mots clefs  : mutuelle, système de santé, Europe, sécurité sociale.

Europe et marchandisation des soins :acteur de Les mutuelles  : un Politiques et résistance premier plan face aux défis pour la santé

De nombreuses pistes existent pour aller vers le « mieux-être » de tous en Europe, à condition de sortir des logiques marchandes actuelles et de concevoir la santé de manière plus équitable. Morgane Dor souligne ici que le secteur privé va jouer un rôle de plus en plus important au niveau de la protection sociale ; les mutuelles, en tant qu’actrices de l’économie sociale et solidaire ont un rôle fondamental à jouer dans la construction des systèmes de santé de demain.

Ce texte est extrait d’un ‘Working Paper’ intitulé « Quels défis pour la santé en Europe ? » ( septembre 2013 ), qui analyse cinq défis majeurs que l’Europe devra relever pour assurer l’avenir : santé durable, égalité dans l’accès aux soins, égalité de genre, élaboration de réponses novatrices au vieillissement de la population, inclusion de nouvelles technologies dans les soins de santé et les services à la personne.

L’évolution des systèmes de protection sociale Les systèmes de protection sociale, fruits d’une histoire et de cultures très différentes, sont encore aujourd’hui, comme le rappellent les traités, une prérogative des Etats

1. La méthode ouverte de collaboration est un processus volontaire de coopération politique fondé sur l’établissement d’objectifs communs

membres. Or, l’Europe devrait pouvoir utiliser la méthode ouverte de collaboration1 sociale afin de coordonner des actions qui puissent prendre en compte les disparités dans les systèmes de protection sociale tout en apportant une solution plus globale afin de réduire les inégalités de santé en Europe. Pour cela, l’utilisation croissante du rôle des mutuelles en tant que vecteur économique et social de solidarité, ainsi que le renforcement des parcours de soins individualisés apparaissent plus que souhaitables.

et la mesure des progrès accomplis vers ces objectifs au moyen d’indicateurs communs. Ce processus exige aussi une coopération étroite de tous les acteurs concernés, y compris les partenaires sociaux et la société civile. La Commission collabore avec les États membres dans le cadre du comité de la protection sociale au moyen de la méthode ouverte de collaboration dans les domaines de l’inclusion sociale, des soins de santé et des soins de longue durée, ainsi qu’en matière de pensions ( méthode ouverte de collaboration sociale ).

Le concept de santé durable ne saurait être pensé sans une réforme globale des systèmes de protection sociale. Ces systèmes, très hétérogènes en Europe, devraient être repensés dans leur dimension solidaire et égalitaire. En effet, les pays d’Europe de l’Ouest se distinguent souvent des autres pays industrialisés par leur « modèle social ». Le modèle social européen repose sur un socle commun érigé

Le Think tank européen Pour la Solidarité est une asbl créée à Bruxelles en 2002 . Laboratoire d’idées indépendant oeuvrant en faveur de l’Europe solidaire et durable, il vise à mettre en réseau les pouvoirs publics ( aux niveaux supranational, européen, national, régional, local ), les entreprises, les syndicats, les associations de la société civile organisée et les chercheurs. Il est en lien avec quatre observatoires européens, organise des rencontres et conférences au niveau européen, publie de nombreux documents clairs et approfondis. Un site à visiter ! 58 www.pourlasolidarite.eu Santé conjuguée I décembre 2014 I n° 69


au cours des Trente Glorieuses qui associent recherche du plein emploi, garantie de droits sociaux et du bien-être, relativement déconnecté de la situation sur le marché du travail, d’autre part politiques keynésiennes de soutien de la demande. Chaque pays de l’Europe occidentale a cependant élaboré ses propres compromis politiques autour de ce socle commun, et instauré des façons de faire, des institutions de protection sociale particulières. Le modèle social européen est en fait décliné en différentes familles (  britannique, nordique, continentale, méditerranéenne,

En effet, comme le souligne Noëlle Burgi dans un article pour le Monde Diplomatique : « Au nom de la « compétitivité » de l’économie, de la « mobilité », de l’ « autonomie » et de la « responsabilité » individuelles, les règles et les valeurs qui fondaient l’Etat social européen font l’objet d’une déconstruction méthodique. Le pacte qui liait, implicitement ou explicitement les différentes composantes de la société ( capital, travail, Etat ) est remis en cause, graduellement mais très efficacement. C’est par l’introduction de concepts issus de l’univers des compagnies d’assurances qu’on légitime les « réformes » aux yeux des populations. La notion de risque a ainsi été mobilisée pour redéfinir les droits sociaux

Le concept de santé durable ne saurait être pensé sans une réforme globale des systèmes de protection sociale. et de l’Europe orientale ). Depuis le milieu des années 1970, ce modèle est en crise et fait l’objet de nombreuses réformes2. La comparaison des réformes menées dans les différents pays d’Europe montre un certain nombre de tendances communes qui semblent imposées par le nouveau contexte global. Les politiques sociales ont connu au cours des années 1990-2000 une phase de réajustement au nouveau cadre économique, marqué par la domination des politiques néo-classiques centrées sur l’offre et l’orthodoxie budgétaire. A partir de la fin des années 1970, les nouvelles conditions économiques ont transformé les mécanismes de la protection sociale et amené les gouvernements à revoir leur usage des politiques sociales. Deux tendances générales marquent alors l’ensemble des politiques menées dans les différents pays d’Europe : la volonté de limiter les dépenses sociales publiques et de redéfinir la place de l’Etat, et la réorientation des programmes sociaux vers l’emploi3. Toutes ces familles de protection sociale tendent à se fondre dans un modèle libéral où cohabitent un système fortement soutenu par l’Etat — plutôt de type « assistantiel », accordant des prestations à ceux qui en ont besoin - et un système professionnel limité à des services de base. Le débat est engagé partout en Europe sur le caractère solidaire ou individualiste de la protection sociale4.

et entretenir une confusion entre assurances sociales et privées. Parallèlement, l’idée de solidarité a été réactivée pour suggérer que la révision des droits collectifs était orientée vers un nouvel équilibre respectant toujours la responsabilité de chacun et la protection de tous. »5.

Le débat actuel sur la privatisation potentielle des systèmes de sécurité sociale La polémique sur la participation accrue du secteur privé dans la couverture sociale de base, lancée par Médiapart6, a éclaté à la faveur d’un texte sur les marchés publics et les contrats de concessions. Dans ces deux propositions de directives, la Commission européenne envisage en effet l’ouverture de la sécurité sociale à la concurrence, par le biais d’appels d’offres qui transformeraient l’actuel système public en un marché d’assurances privées. Ainsi, au même titre que la construction d’écoles, l’achat de matériel hospitalier, ou les transports urbains, la sécurité sociale pourrait donc faire l’objet d’un appel d’offre ou d’une délégation de service public. Seule différence, la Commission n’impose pas le recours à la mise en concurrence. Elle l’évoque comme un moyen de couvrir divers besoins, sans remettre en cause le bien-fondé du modèle public décliné dans différents pays européens, tels 4. Denis Stokkink, « Diversité continentale », in « Le modèle mutualiste au défi de l’Europe », les dossiers du Monde Diplomatique, mars 2011. 5. Noëlle Burgi, « Enjeux d’une sécurité sociale universelle », in « Le modèle mutualiste au défi de l’Europe », le Monde Diplomatique, mars 2011. 6. Mediapart, « Bruxelles veut ouvrir la sécurité sociale au privé »,

2. Bruno Palier, Les évolutions de la protection sociale en Europe,

article du 10 octobre 2012 : http ://www.mediapart.fr/journal/

Fondation Jean-Jaurès, N° 13, Août 2005.

international/091012/bruxelles-veut-ouvrir-la-securite-sociale-

3. Ibid.

au-prive

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Dossier

Les mutuelles  : un acteur premier plan Europe et marchandisation des de soins : Politiques résistance face auxet défis pour la santé

que la France, la Belgique, l’Italie ou encore le RoyaumeUni.

de libéraliser des domaines qui touchent au coeur des valeurs sociales de solidarité des Etats membres.

Déjà en France en 2010, la taxation des mutuelles de santé, puis en 2011 le déremboursement de toute une série de médicaments ont été autant de signes d’une tentation du Gouvernement d’aller pas à pas vers une privatisation de la sécurité sociale7.

Le rôle indispensable des mutuelles

En effet, l’évocation dans l’annexe 16 de la directive sur les marchés publics proposée par la Commission nomme explicitement la sécurité sociale comme un secteur qui pourrait faire l’objet d’un « avis de marché » et dont les Etats pourraient choisir la privatisation. Cette proposition en l’état soumettrait le système de protection sociale, basé sur la solidarité et la redistribution équitable des richesses, au libéralisme et aux logiques de marché. Cependant, cette éventualité, qui n’est encore qu’au stade de la proposition fait déjà l’objet de nombreux débats et ne semble pas applicable en l’état. Marc Tarabella, rapporteur de la directive s’est opposé à cet ajout dans l’annexe 16. « Privatiser la sécurité sociale, c’est condamner l’ensemble des mécanismes de solidarité collective dans nos pays. C’est aussi laisser le champ libre aux logiques de capitalisation en lieu et place de la solidarité entre les générations, entre les malades et bien-portants…  » ajoute le chef de la délégation du Parti socialiste au Parlement européen. Le collectif ‘services sociaux d’intérêt général’ se mobilise aussi contre l’entrée en vigueur du texte litigieux : il prône la reconnaissance de la spécificité des services sociaux d’intérêt général, dont fait partie la sécurité sociale,en tant que services non économiques, devant dès lors être exclus des marchés publics et du droit de la concurrence8. La conséquence inévitable de la privatisation des systèmes de protection sociale, soumis aux régimes des assurances privées serait sans nul doute l’augmentation exponentielle des inégalités de santé en Europe. Ainsi, ces textes, toujours en débat et ayant peu de chance d’aboutir sur ce point doivent tout de même alerter l’opinion sur une éventuelle volonté sous-jacente des décideurs européens

Les mutuelles se situent au coeur des systèmes de protection sociale en tant qu’acteurs de santé proposant une alternative directe aux assurances privées. Le mouvement mutualiste se situe, depuis ses prémisses, au plus proche du développement durable, notamment par l’absence de but lucratif et par ses objectifs d’équité sociale. En effet, le Code de la Mutualité précise que les mutuelles de santé n’ont pas de but lucratif et ont pour vocation « la prévoyance, la solidarité, et l’entraide afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique des membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. L’activité des mutuelles se situe donc dans le domaine de la protection sociale exclusivement en ce qui concerne la personne humaine »9. Les mutuelles sont des acteurs stratégiques de la santé durable parce que vecteurs économiques et sociaux de la solidarité. À l’heure actuelle, on estime que les sociétés mutuelles fournissent des services sociaux et de soins de santé à 230 millions de citoyens européens et qu’elles représentent en tout plus de 180 milliards d’euros de primes d’assurance. Les mutuelles emploient 350000 personnes en Europe10. Elles ont une place importante et sont ancrées dans les traditions historiques, économiques et sociales de nombreux Etats européens. Cependant, le vieillissement de la population européenne et les distorsions démographiques qu’il engendre remettent en question petit à petit la viabilité des systèmes de protection sociale, et les mesures de soutien au régime obligatoire se réduisent comme peau de chagrin. Cette situation risque à terme d’inciter les assurances complémentaires à différencier les aides et tarifs en fonction du risque que présente l’assuré. Les personnes les plus vulnérables, telles que les personnes sans emploi, les personnes âgées et les personnes en

9. Pour la Solidarité, « Agir pour une santé durable, priorités et

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7. Le plus du Nouvel Observateur, « La privatisation de la sécurité

perspectives en Europe », Cahier de la solidarité n°25, janvier

sociale par Bruxelles, pourquoi ce serait un scandale ? », article

2011, p.15.

mis à jour le 15 octobre 2012.

10. Travaux du Parlement européen, direction générale des

8. Veille du collectif SSIG, in « La Commission européenne

politiques internes, département thématique A : politiques

propose de privatiser la sécurité sociale, analyses et réaction »,

économiques et scientifiques, emploi et affaires sociales, Le rôle

Revue internationale de l’économie sociale, article du 17 octobre

des sociétés mutuelles au XXIème siècle, IP/A /EMPL/ST/2010-004,

2012.

Juillet 2011.

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mauvaise santé risquent donc de ne plus pouvoir financer correctement leurs soins de santé. Or, ce constat, s’il devait se généraliser en Europe, serait en total désaccord avec les objectifs européens de la stratégie Europe 2020, en faveur d’une croissance intelligente, durable et inclusive. De plus, les travaux du Parlement européen11 rappellent que les mutuelles vont, à la suite d’une soumission excessive à un marché très concurrentiel, devoir se comporter en tant qu’opérateur économique à but lucratif pour survivre. Cependant, comme le souligne Jacques Delors : « Ces nouvelles structures prennent en compte ce que ni l’économie de marché, ni l’économie publique n’arrivent à appréhender, tout en proposant des réponses économiques viables et complètes par leurs valeurs d’innovations. Elles doivent avoir toute leur place dans notre société à la recherche d’un monde de développement plus soucieux de l’Homme et plus respectueux de la nature. »12. L’avenir des organismes mutualistes est encore très prometteur. En effet, le secteur privé va, à terme, jouer un rôle de plus en plus important au niveau de la protection sociale ; les mutuelles, en tant qu’actrices de l’économie sociale et solidaire, pourraient jouer un rôle fondamental. Comme le rappelle la direction générale des politiques internes du Parlement européen dans son étude13 : « Attachées aux valeurs de la solidarité, de la gouvernance démocratique et de l’absence d’actionnaires, les mutuelles agissent dans l’intérêt de leurs membres et, de par leur nature même, adoptent un comportement socialement responsable ». Elles doivent, par conséquent, pouvoir conserver leur statut et leurs valeurs face à une économie de marché phagocytaire aux mains des assurances privées.

prépondérant et stratégique au sein de l’économie sociale et solidaire. Elles représentent également un intérêt commercial non négligeable et résistent relativement bien aux crises financières compte tenu de leur non cotation financière en bourse et de leurs capitaux plus sains. Rappelons également que, comme le conclut l’étude du Parlement sur le rôle actuel des sociétés mutualistes : «  des acteurs économiques dont l’organisation est profondément ancrée dans la responsabilité sociale s’avèrent de plus en plus nécessaires pour conserver des systèmes de protection sociale abordables et durables, conformément aux objectifs stratégiques de l’Union européenne ». En conclusion, les mutuelles ont un futur rôle clé à jouer dans le secteur de la santé, en y apportant leurs valeurs et leur stabilité, à condition qu’une règlementation du marché aux niveaux nationaux puisse s’opérer. Dans son discours du 20 octobre 2012, le président de la Mutualité française Etienne Caniard rappelle la nécessité d’« une protection sociale et solidaire élargie, articulant régime obligatoire et complémentaire santé tout au long de la vie, dans un cadre cohérent, articulé et organisé [pour] lutter contre une logique concurrentielle de marché qui conduit à sélectionner les populations plutôt que d’organiser les parcours de soins en fixant un cadre règlementaire et législatif ». Le président de la Mutualité française ajoute, en résumant les raisons du rôle indispensable des mutuelles : « La refondation de systèmes de santé est indispensable […] afin de concilier qualité et proximité, choix individuels et intérêt général, prévention et santé durable ». 

Pour ce faire, les Etats devraient réglementer les marchés des complémentaires de santé, de façon à imposer des portefeuilles à risques sains14 à tous les opérateurs du secteur, que ce soit les sociétés par actions ou les sociétés mutualistes. Portées par des valeurs de solidarité, les mutuelles ont aujourd’hui une valeur ajoutée qui leur donne un rôle

11. Ibid. pp.10-11. 12. Interview de J. Delors sur le site de l’UNIOPSS « L’économie sociale et solidaire met en cause l’économie de marché », 3 mai 2012 : http ://www.uniopss-presidentielles2012.fr/ dernieres-infos/l-economie-sociale-et-solidaire-met-en-cause-leconomie-de-marche.html 13. Travaux du Parlement européen, direction générale des

14. Les portefeuilles à risques sains sont l’ensemble des effets

politiques internes, département thématique A : politiques

de commerce et des titres mobiliers appartenant à une personne

économiques et scientifiques, emploi et affaires sociales, Le rôle

ou à une entreprise dépourvus de risques de taux d’intérêt,

des sociétés mutuelles au XXI

d’évolution des cours ( change, actions ) et de risques de

ème

siècle, IP/A /EMPL/ST/2010-004,

Juillet 2011, p.11.

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contrepartie.

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Dossier Dossier

Marinette Mormont, journaliste à l’agence Alter Echos. Mots clefs  : privatisation, commercialisation, accessibilité, qualité,

Europe et marchandisation desen soins :Belgique : Soins de santé Politiques et résistance un marché en or ?

Dans les pays du Sud d’Europe, la crise et les programmes d’austérité pèsent sur les systèmes de santé, ouvrant la brèche à une commercialisation du secteur. La Belgique, forte d’un régime de sécurité sociale développé, avec des acteurs mutualistes puissants est préservée de cette tendance. Mais elle n’échappe pas complètement au phénomène.

conditions de travail.

Cet article a été publié dans la revue Alter Echos n° 382-383 du 20 mai 2014.

« Nous devons nous défaire ( … ) de cette phobie de la course au profit et du spectre de soins rendus médiocres par leur ‘commercialisation’. Il faut au contraire faire en sorte que le bénéfice financier soit le reflet d’une valeur ajoutée en termes d’innovation, d’efficacité ou de qualité. ». L’institut Itinera, qui se définit comme un « think tank qui formule des recommandations de réformes politiques structurelles favorisant une croissance économique et une protection sociale durables » s’est récemment positionné sur les défis de la politique santé des personnes âgées pour la prochaine législature. Il prône entre autres une implication moins importante des pouvoirs publics dans le secteur des soins et « la mise en place de règles du jeu ouvertes qui soient les mêmes pour tous les acteurs ». Les partisans de la privatisation y voient l’occasion de plus d’innovation, de plus d’émulation, ainsi que de plus d’efficacité dans le secteur de la santé. Ses détracteurs par contre, pointent la mise à mal de l’accessibilité et la qualité des soins. « Au niveau des prestataires de soins, explique Naïma Regueras, du service d’études des Mutualités chrétiennes, il y a une dualisation de la privatisation. Elle se manifeste par le développement de soins de haute qualité mais qui sont très chers ou, à l’inverse, par des services accessibles mais où la qualité cesse d’être l’objectif premier. Dans les maisons de repos par exemple, il y a un segment ‘low-cost’, avec des frais de fonctionnement assez faibles. ».

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S’il existe un flou conceptuel autour des termes « privatisation » et « commercialisation » de la santé, ces concepts vont de pair. Et derrière eux, décrypte Yves Hellendorff, secrétaire national du non-marchand à la Centrale nationale des employés, un mécanisme est à l’œuvre : « Le sous-financement de la santé dans certains secteurs favorise le développement de pratiques marchandes ou de cofinancement public-privé. ».

Des personnes âgées rentables et sans risque Les maisons de repos et les maisons de repos et de soins sont aujourd’hui l’un des secteurs les plus touchés par la commercialisation. De gros groupes privés, souvent internationaux, y ont fait leur apparition ; et avec eux, de nouvelles formes de management. En avril 2014, la Belgique comptait 32,6% de lits commerciaux. Un phénomène plus marqué à Bruxelles ( 62,9% ) et en Wallonie ( 49,4%, où il existe un quota de 50% à ne pas dépasser ) qu’en Flandre ( 15,5% ).  À Bruxelles, six gros groupes se partagent près d’un tiers de l’offre, soit environ 5.000 lits sur les 15.000 recensés dans la Région. Les sociétés Orpea et Senior living group ( rachetées en 2013 par le groupe français Medica ) y possèdent à elles seules 3.574 lits. Jean-Marc Rombeaux, conseiller à l’Union des villes et des communes et à l’Association de la ville et

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des communes de la Région de Bruxelles-capitale, retrace l’évolution du paysage. « On n’a jamais fermé la porte au secteur commercial, il y en a toujours eu. Mais à l’époque, c’était plus des petits indépendants, par exemple un kinésithérapeute qui montait son affaire. ». En 1984, le gouvernement Martens V ( coalition entre sociaux-chrétiens et libéraux ) assouplit les normes permettant aux indépendants d’exercer leur activité. Paradoxalement, c’est ensuite un durcissement des normes régissant le secteur, de même qu’une revalorisation des salaires du personnel qui travaille dans le secteur, qui favorisent l’essor de groupes commerciaux. «  Les normes y sont devenues telles que les petites structures, qu’elles soient publiques ou privées non lucratives ( asbl ) ne peuvent plus s’en sortir financièrement », commente Naïma Regueras, précisant qu’il faut aujourd’hui qu’une structure possède cent lits pour tenir le coup financièrement. Dernier facteur, la crise bancaire et financière de 2008 a eu des répercussions sur le secteur : investir dans « le marché des personnes âgées » est désormais devenu une activité peu risquée et rentable.

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Encore peu fréquents dans les soins de santé, les partenariats public – privé sont également en train de faire leur apparition. « Beaucoup d’administrations communales en difficulté sont en train de préparer ces partenariats pour des résidences services ou des maisons de repos, dénonce Yves Hellendorff. Car les CPAS ne sont plus en mesure de les financer. ». Leasing, construction, location, maintenance… le rôle joué par le partenaire privé dans ces nouvelles alliances est multiforme. En quelques décennies, le secteur a changé de visage. Mais quelles sont les conséquences sur l’accessibilité et la qualité des prestations ? Les statistiques du service public fédéral de l’Économie nous éclairent sur les écarts de prix entre les différents types de structures. À Bruxelles, ce sont les institutions publiques qui sont les moins coûteuses ( 41,4 euros par jour en moyenne ), suivies par le secteur commercial ( 45,3 euros ) puis par l’associatif ( 51 euros ). Des écarts moins marqués en Wallonie ( 36,10 euros dans le public, 37 dans le privé commercial et 39,7 dans le secteur associatif ). « Mais attention, ce sont des moyennes, commente Jean-Marc

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Dossier

Soins santé en Belgique  : : Europe de et marchandisation des soins Politiques et résistance un marché en or ?

Rombeaux. Les grosses maisons privées qui s’ouvrent aujourd’hui à Bruxelles se situent au-dessus de 50 euros la journée. ».

Le danger de la privatisation se situe plus dans l’ambulatoire que dans le secteur hospitalier. Plusieurs indices attestent d’une qualité moindre dans le secteur commercial. Le rapport annuel des plaintes relatives aux maisons de repos et maisons de repos et de soins transmises à l’Administration wallonne ( 2013 ) fait état de 77% de plaintes visant le secteur privé commercial ( qui représente 50% des lits ), alors que 9,64% concernent le secteur associatif ( 23% des lits du secteur ) et 13,10% touchant le secteur public ( 28%

des lits ). Le secteur commercial emploie relativement moins de personnel de soins que les deux autres secteurs, nous renseigne aussi Jean-Marc Rombeaux. Et les activités d’hôtellerie et de buanderie y sont davantage sous-traitées avec, comme conséquence, une offre plus standardisée. Face aux allégations de certains selon lesquelles les techniques de management contestables ne sont pas l’apanage du privé ( réduction du personnel… ), JeanMarc Rombeau rétorque que les pratiques demeurent très différentes, même si « vu la crise financière et les charges qui pèsent sur les communes, c’est vrai qu’on serre les boulons partout ».

L’ambulatoire, plus commercial que l’hospitalier ? Les hôpitaux de notre pays sont en mauvaise santé. C’est ce que titraient début mai nombre de journaux

« On ne fait pas des bénéfices sur le dos de personnes vulnérables ! » Julie Maenaut, Plate-forme d’action Santé et Solidarité Mais d’ou vient donc ce manque de personnel dans les maisons de repos commerciales ? Lors d’une table-ronde organisée 2009 à l’initiative de la CSC-services publics néerlandophone, Johan Tryers ( service d’étude de l’OKRA, mouvement social des aînés en Communauté flamande ) et Olivier Remy ( syndicats des employés néerlandophones, LBC-NVK ) ont apporté quelques éléments de réponses : « Les maisons de repos privées s’en tiennent habituellement aux normes de personnel légales. Ces normes de l’INAMI sont cependant minimales. Il ressort d’une enquête de ZorgnetVlaanderen que, du prix payé par les résidents – à savoir 40 à 50 euros par jour -, 20 euros vont au personnel. C’est donc bien dans l’économie de personnel que l’on peut faire des bénéfices. ». Ce manque de personnel n’engendre-t-il pas une grande pression sur le personnel des maisons de repos commerciales ? Olivier Remy : « Quand on travaille dans les soins de santé, on sait qu’on doit s’attendre à une certaine flexibilité, avec des soirée et des week-end de travail. Dans les maisons de repos commerciales, les membres du personnel reçoivent parfois une voiture pour pouvoir rapidement se déplacer d’une maison de repos du groupe à une autre, et un gsm pour être joignable - lisez employable -, à tout moment. Dans certaines institutions, les horaires ne sont connus que cinq à six jours à l’avance. Ce n’est pas tenable pour les membres du personnel concernés. A cause du manque criant de personnel, la pression est énorme dans la plupart des institutions. La prise en charge du manque de personnel, la pression au travail et une amélioration des conditions salariales du personnel sont les priorités dans notre dossier de revendications. » Y a-t-il des pratiques frauduleuses dans les maisons commerciales ? Olivier Remy : « Dans certaines institutions, il y a en effet des pratiques frauduleuses. Elles découlent de la pression en termes d’économies et de maximalisation des profits des groupes commerciaux. Nous voulons dénoncer ces pratiques frauduleuses. Il en va aussi de la qualité des repas, de la longueur d’attente extrême avant qu’un soignant ne vienne suite à l’appel d’un résident, ou du fait qu’une 64 personne soit ‘’oubliée’’ dans un couloir ou aux toilettes... ». Santé conjuguée I décembre 2014 I n° 69


Soins de santé en Bourse Fondée en 2003 par Nicola d’Aniello, un jeune infirmier d’origine montoise, Personalized nursing services propose, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, des soins infirmiers à domicile ainsi qu’en centres d’hébergement pour personnes handicapées. Elle emploie aujourd’hui 85 personnes. En août 2006, elle a fait une entrée remarquée sur le marché de la Bourse ( marché libre d’Euronext Brussels ). La société se targuait alors de fonctionner sans subventions. « Les tarifs demandés aux patients sont-ils dès lors plus élevés ? » s’interrogeait La Libre Belgique du 21 août 2006. Question à laquelle Nicola D’Aniello répondait par la négative : « Les patients ne paient rien. Nous facturons directement le tiers-payant aux mutuelles. Nous demandons juste au patient la prescription médicale. Et les prestations de nos infirmières et infirmiers sont alignées sur le barème de l’INAMI. ». Le jeune entrepreneur affirmait alors s’en sortir « grâce une gestion drastique des coûts et avec une structure administrative réduite à sa plus simple expression ». L’introduction en Bourse de Personalized nursing services a suscité de nombreuses réactions dans le milieu de la santé. Un risque, celui d’augmenter le nombre de prestations par infirmière au détriment de la qualité. Avec un volume d’affaires de 4,249 millions d’euros au 31 décembre 2013 ( soit + 15,3 par rapport à l’année précédente ), et de 3,984 millions d’euros pour son activité de soins infirmiers ( soit + 18,7 par rapport à décembre 2012 ), la société semble se porter comme une fleur. « Grâce aux actions menées pour rationaliser les coûts, Personalized nursing services renforce sa marge opérationnelle dans son pôle d’activité de nursing à 9,84. L’objectif de 10 fixé fin de l’année dernière n’est plus très loin », se réjouit-on sur le coin des actionnaires du site de Personalized nursing services. Allez, c’est peut-être le moment pour vous d’investir, l’action est aujourd’hui à 2, 26 euros…

belges, s’appuyant sur la dernière analyse sectorielle 2009-2012 de Belfius Banque, qui analyse la situation financière des hôpitaux généraux en Belgique. Si les hôpitaux, publics comme privés se sont jusqu’ici assurés une part substantive de financement public ( plus de 90% ), celle-ci est devenue insuffisante. Ici aussi la crise est passée par là. La sous-traitance est dès lors une manière de garder la tête hors de l’eau. Touchant au départ les services de catering ou de blanchisserie, cette tendance s’est étendue aux services techniques médicaux comme la radiologie ou les laboratoires. « Tous les jours, il y a des tentatives de fusion, de rationalisation, de sous-traitance, dépeint Yves Hellendorff. Saint-Jean et Saint-Michel ont fusionné leur labo. Chirec ( qui rassemble six hôpitaux de Bruxelles et du Brabant wallon, NDLR ) est en train de sous-traiter son laboratoire et son service radiologie. Les firmes allemandes font le tour des hôpitaux bruxellois pour mettre sur pied un gros labo allemand à Bruxelles. ». Un autre moyen de ramener ( un peu ? ) de beurre dans les épinards consiste à appâter une clientèle étrangère fortunée. L’asbl Healthcare Belgium, fondée en 2007 regroupe les hôpitaux belges et plusieurs sociétés privées spécialisées dans les technologies médicales. Elle a notamment pour ambition de valoriser l’offre de soins de santé belges à l’étranger. Des accords sont signés avec certains pays du Golfe, le Kazakhstan, l’Azerbaïdjan et plus récemment avec la Russie. « Ce qui a commencé comme une louable tentative visant I

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à inciter les patients étrangers à se faire soigner en Belgique est aujourd’hui devenu, en l’espace de cinq ans, un modèle commercial qui exporte avec succès notre industrie de la santé vers les pays du Golfe et de l’ancienne Union soviétique », peut-on lire dans un article publié en mai 2012 par la Fédération belge de l’industrie des technologies médicales. À ce jour, ce sont environ 35.000 patients étrangers qui affluent annuellement vers notre pays ( l’objectif de Healthcare Belgium est d’en atteindre 100.000 ). Un afflux de patients internationaux qu’il ne faut pas « confondre avec le tourisme médical », précise dans cet article Herwig Fleerackers, chief executive officer de Healthcare Belgium. « Le privé est entré dans l’hôpital au nom de l’efficacité et d’une meilleure adaptation des services, déplore Hanne Bosselaers, médecin généraliste de Médecine pour le peuple à Molenbeek. En réalité, ces services sont plus chers et on a créé des besoins qui ne sont pas réels. On crée des maladies pour faire tourner la machine à examens. ». Autre fait marquant, relève la docteure du Parti du travail de Belgique - PTB, les listes d’attente dans les hôpitaux étant importantes, les médecins qui y travaillent ont une fâcheuse tendance à renvoyer les patients vers leur consultation privée. Des consultations qui ne sont pas toujours conventionnées et dont le prix est fixé au bon vouloir du médecin. Un élément qui ne date pas d’hier, mais qui aurait tendance à se développer : De plus en plus de médecins 65


Des travailleurs de maisons de repos commerciales témoignent de leurs mauvaises conditions de travail

Dossier

Europe et marchandisation des soins :

Les témoignages sont issus d’un article paru dans le journal : Het LaatsteNieuws, 21 mai 2013 Politiques et résistance

http ://www.deodata.be/TONIA_VANDAAG/ToniaVandaag_2013_bijlagen/ groot_20130521_HLN_deel-II-1_Werkdruk-leidt-tot-hartverscheurendekeuzes.pdf

Il ressort des chiffre de l’INAMI que, parmi les maisons de repos des CPAS, les asbl et les institutions commerciales, ce sont ces dernières qui travaillent avec le moins de personnel infirmier et de soins. Conséquence, le personnel doit faire face à des choix devant lesquels il ne devrait jamais être placé. Témoignages de travailleurs d’une grande maison de repos de la multinationales Senior Living Group dans la région anversoise. « Le week-end, pour le service de fin de journée, je me retrouve souvent seul infirmier pour 187 résidents des quatre unités de notre institution. De temps en temps, il y a deux infirmiers, mais je suis souvent seul. Pour le service de nuit, le week-end, je suis toujours seul, car selon la norme minimale, il suffit globalement d’un seul infirmier. Mais cette norme minimale ne suffit absolument pas. » « Lorsqu’au premier étage un résident se casse la hanche en tombant et qu’à un autre étage quelqu’un se casse la jambe, alors je dois, et je trouve cela terrible à dire, choisir qui des deux blessés je soignerai en premier. Je me retrouve souvent devant un tel choix à faire. Alors, je ne peux qu’espérer que les soignants de service ont suffisamment d’expérience pour prendre soin du résident que je dois faire attendre. Car quand dans une telle situation d’urgence je dois faire appel à un intérim, un stagiaire ou un soignant qui ne parle pas la même langue – et cela arrive souvent- rien ne va plus. » « Il arrive que des personnes âgées meurent ou se blessent à cause du manque de personnel. Lorsque les personnes tombent et restent des heures couchées par terre parce que pour la nuit nous ne sommes que deux membre du personnel pour plus de 100 résidents, de telles tragédies sont inévitables. Il y a quelque temps une collègue a oublié de rentrer dans la chambre d’une dame lors de sa tournée nocturne, uniquement par manque de temps. On a retrouvé cette dame morte des heures plus tard dans son lit. Peut-être serait-elle décédée de toute façon, mais peut-être pas. » « Nous travaillons constamment avec un service minimum, ce qui nous empêche de donner de bons soins. Cette semaine encore, je courais d’une chambre à l’autre et j’étais occupée avec trois résidents en même temps – j’ai dit à une dame « Mettez-vous déjà au lit, j’arrive tout de suite pour bien arranger votre couverture et éteindre la lampe. ». Lorsque je suis revenue plus d’une heure plus tard dans sa chambre, elle était étendue sur le sol et s’était cassé la hanche. Comme j’étais partie si longtemps elle s’était relevée toute seule pour fermer la porte, et est tombée à cette occasion. Elle est toujours hospitalisée. Je suis remplie de culpabilité » « Une autre conséquence de ce manque cruel de personnel, c’est qu’on doit réveiller nos résidents à 6 heures du matin et les coucher à 6 heures du soir, sinon on n’arrive pas à finir notre tournée matinale et nocturne. Si on ne commence pas à laver si matinalement les résidents, la moitié déjeuneraient sans être lavés et habillés. C’est donc les déments qu’on réveille et qu’on lave si tôt parce que de toute façon, ils ne savent pas se plaindre. Souvent ils s’endorment au petit déjeuner dans le réfectoire parce qu’ils ont été réveillés trop tôt. Je trouve cela cruel. » Par Julie Maenaut, Plate-forme d’action Santé et Solidarité 66

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en ambulatoire pratiquent sans être conventionnés. C’est particulièrement vrai dans certaines disciplines. En 2013, c’était le cas de 68 des dermatologues, 59 des chirurgiens plasticiens, 56 des ophtalmologues et 51 des gynécologues obstétriciens. « Le danger de la privatisation se situe plus dans l’ambulatoire que dans le secteur hospitalier, souligne d’ailleurs JeanMarc Laasman. Car dans les hôpitaux, les suppléments d’honoraires sont strictement encadrés depuis janvier 2013, en tout cas dans les chambres communes et à deux lits. Cela a d’ailleurs généré de grosses tensions avec les médecins, mais c’est une grande victoire pour l’accessibilité des soins.  ». Un problème demeure néanmoins, celui des énormes variations, entre hôpitaux, des suppléments liés aux chambres particulières ( de 100 du tarif INAMI à 300-400 ) et du manque de lisibilité de ces tarifs : « Cela crée une concurrence entre les hôpitaux pour attirer les médecins et une insécurité tarifaire pour les patients. ». « Jusqu’à présent, le secteur de la santé en Belgique a été préservé de la commercialisation, conclut Jean-Marc Laasman. Plus de 75% des soins de santé y sont financés par la collectivité. Mais les enjeux sont devant nous. Il faut continuer à investir dans un contexte qui va rester difficile. ». Un constat qui est finalement partagé par les pros et les contres de la privatisation : car les besoins vont en augmentant ( vieillissement de la population, augmentation des maladies chroniques…  ) tandis que les ressources publiques tendent à diminuer ( assainissement des finances publiques, réforme institutionnelle )… 

Sources 

• Alter Échos n° 380 du 30 avril 2014 :« Vu de Flandre : Vers une privatisation des soins psychiatriques ? ».

• Alter Échos n° 382-383 du 27 mai 2014 :

« Privatisation : le social, ça peut rapporter gros » ( dossier ).

• Manifeste du Réseau européen contre la privatisation

et la commercialisation de la santé et de la protection sociale, Bruxelles, février 2014, sur le site de la Plateforme d’action Santé et Solidarité : http ://www. sante-solidarite.be

• Het LaatsteNieuws, 21 mai 2013 • www.deodata.be/TONIA_VANDAAG/ ToniaVandaag_2013_bijlagen/groot_20130521_ HLN_deel-II-1_Werkdruk-leidt-tothartverscheurende-keuzes.pdf

• Gazet van Anterpen, 18 mars 2013. • http://www.gva.be/nieuws/binnenland/ aid1388195/eten-bejaarde-mag-maar-4-euro-perdag-kosten.aspx

• Knack, 31 mars 2010 « Handel in senioren ». •  On ne fait pas des bénéfices sur le dos de personnes vulnérables ! , table ronde entre Johan Tryers ( Service d’étude de OKRA, Jean-Pierre Tommissen ( ACV Services publics, Olivier Remy ( LBC-NVK ) sur la commercialisation des soins de santé.

• https ://www.acv-online.be/Actualiteit/Nieuws/ Detail/Commercialiseringvanzorg.asp

•  Commercialisation des soins de santé. Le point sur les maisons de repos , octobre 2012, http ://www.cnegnc.be/cmsfiles/file/NON20MARCHAND/201210012 0Commercialisation20des20soins20de20santC3A9 20en20Belgique20-20MR-MRS20.pdf

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Dossier Dossier

Marinette Mormont, journaliste à l’agence Alter Echos. Mots clefs  : régionalisation, crise économique, privatisation, accès aux soins, sécurité sociale.

Europe et marchandisation des et soins : Crise, austérité Politiques et résistance régionalisation en Belgique : un mauvais cocktail ?

Au premier janvier 2015, pas moins de 5,08 milliards d’euros seront transférés du fédéral aux entités fédérées pour la santé dans le cadre du transfert des compétences prévu par la sixième réforme de l’État. Alors que les politiques européennes accentuent les effets de la crise économique et financière dans les états membres, la régionalisation en Belgique ne risque-t-elle pas d’ouvrir davantage la porte aux entreprises privées commerciales dans le secteur de la santé ?

Depuis quelque temps déjà, la commercialisation de la santé se fait sentir dans le paysage belge. De nouveaux opérateurs font leur apparition. De nouvelles formes de management – qui ne sont d’ailleurs plus l’apanage du privé – se mettent en place. Certaines activités sont sous-traitées. En témoignent par exemple la place croissante prise récemment par de grosses entreprises commerciales dans les secteurs des maisons de repos ou du handicap ; l’attribution, en avril dernier, de la gestion du centre de psychiatrie légale de Gand à un consortium privé regroupant entre autres Sodexo et Parnassia ; ou encore l’entrée en Bourse de petites et moyennes entreprises spécialisées dans les soins à domicile. Ces évolutions auraient-elles tendance à s’accentuer en temps de crise ? Yves Hellendorff, secrétaire national de la Centrale nationale des employés pour le nonmarchand voit dans la vague récente de sous-traitance de certains services par les hôpitaux un effet de la crise. « Les hôpitaux sont passés dans le rouge, ces deux dernières années, ils cherchent des solutions. ». Autre exemple, dans le secteur du handicap, les subsides de fonctionnement ne sont plus indexés, dénonce le syndicaliste. Autre facette de la privatisation  : la part du financement privé des dépenses de santé. Pour Jean-Marc Laasman du service d’études de l’Union nationale des mutualités

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socialistes, n’augmentent pas en Belgique suite à la crise. En 2011, 75,9% des dépenses de soins de santé en Belgique étaient prises en charge par les pouvoirs publics. En la matière, la Belgique se situe en dessous de la moyenne de l’Union européenne. De 91% de financement public dans les hôpitaux à 10% de remboursement des lunettes par l’assurance maladie, en passant par 68% de financement public pour les médicaments ou 65% pour les maisons de repos, on le voit, les parts respectives du public et du privé dans le financement des soins varient selon les catégories de soins. « Certains soins essentiels restent aujourd’hui faiblement remboursés », confirme Jean-Marc Laasman. Mais, précise-t-il aussitôt, la part publique de ce financement, que ce soit via l’assurance maladie ou d’autres types de financements, est restée stable au cours des dix dernières années : 24,2% en 2000 pour 24,1% en 2011. Bref, de ce point de vue, pas de grande vague de privatisation résultant de la crise, et ce malgré le fait que les dépenses ont bel et bien crû au cours de cette même période. À certains égards, souligne-t-il encore, l’accessibilité aux soins a même été améliorée : 23% de la population bénéficie aujourd’hui d’un remboursement préférentiel ( entre autres parce que l’intervention majorée a été étendue ), les soins dentaires ont été rendus gratuits

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Sixième réforme de l’État : de quoi parle-t-on ? En juillet 2014, c’est tout un paquet de compétences santé qui ont été transférées aux entités fédérées. Grosso modo, il s’agit de : • la politique des personnes âgées ( maisons de repos, maisons de repos et de soins… ) ; • une partie de la politique hospitalière ( travaux d’infrastructures des hôpitaux, définition des normes d’agrément ) ; • les soins de santé mentale ( maisons de soins psychiatriques, initiatives d’habitations protégées, les plates-formes ) ; • les politiques des personnes handicapées : l’allocation pour l’aide aux personnes âgées ( APA ) et des aides à la mobilité ; • une partie de la politique de prévention et de dépistage ( entre autres : la vaccination, le fonds de lutte contre les assuétudes ) ; • un certain nombre de conventions de rééducation fonctionnelle spécifiques ( soins aux toxicomanes, prestations de rééducation ambulatoire ) ; • l’organisation des soins de première ligne ( cercles généralistes, fonds Impulseo, services intégrés de soins à domicile… ) ; • une partie, marginale, du maximum à facturer, liée aux les services G isolés ( revalidation de patients gériatriques ) et les services Sp isolés ( services spécialisés de traitement et de revalidation ) et à certaines conventions de revalidation. Ces compétences sont transférées aux communautés. Côté francophone, en vertu des accords de la Sainte-Émilie scellés en septembre 2013 par les quatre partis, elles sont en fait déléguées par la Fédération Wallonie-Bruxelles à la Région wallonne d’un côté et à la Commission communautaire française ( Cocof ) de l’autre. L’objectif de ces accords : renforcer les liens de solidarité entre la Wallonie et Bruxelles dans le cadre du transfert de la santé, des allocations familiales et de l’aide aux personnes. Toujours dans le contexte de la réforme institutionnelle en cours, les régions sont sur le point d’obtenir une plus large autonomie fiscale : elles vont désormais être amenées à lever une partie de l’impôt des personnes physiques, tout en recevant pour certaines matières des dotations de l’État fédéral.

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Le financement des compétences transférées sera donc noyé dans la manne globale du budget de la Région wallonne et dans celle de la Commission communautaire commune de Bruxelles-capitale ( Cocom ) à Bruxelles, car tous les budgets des compétences transférées migrent non vers la Commission communautaire française ( Cocof ) mais bien vers Cocom, dans le but d’harmoniser sur le territoire bruxellois des politiques aujourd’hui éclatées entre Cocom, Cocof et Communauté flamande. Les budgets régionalisés de la santé ne seront donc plus des budgets affectés, comme l’étaient ceux de la sécurité sociale au niveau fédéral. Conséquence : les gouvernements régionaux pourront donc, théoriquement, décider de faire diminuer les budgets de la santé au profit d’une autre politique ( et inversement ). « C’est un risque faible, mais qui existe théoriquement, commente Naïma Regueras. Je pense qu’au début les budgets affectés à la santé vont le rester, mais à plus long terme... ». Autre enjeu : la gestion de ces compétences. Si la sécurité sociale est gérée au niveau fédéral sur base d’une concertation associant les mutualités, les syndicats, les organisations patronales et les dispensateurs de soins, qu’en sera-t-il au niveau des entités fédérées ? Il semble acquis qu’en Wallonie, un organisme d’intérêt public « type INAMI adapté », comprenant deux comités de gestion personnes âgées / handicap et social/ santé, verra le jour à Charleroi. Les récentes négociations pour la formation d’un gouvernement bruxellois nous laissent à penser qu’il en sera de même à Bruxelles : un organisme d’intérêt public dépendant de la Cocom et géré de manière paritaire devrait être créé, si l’on en croit la déclaration politique du Collège réunion de la Cocom, qui vient d’être adoptée. « J’ai un peu peur pour Bruxelles, réagit Hanne Bosselaers, médecin généraliste à la maison médicale Médecine pour le peuple à Molenbeek. Si à terme davantage de compétences sont transférées, les Bruxellois vont-ils devoir choisir dans quel système de santé ils vont se faire soigner ? Cela va générer un énorme désordre. Et quid des personnes sans-papiers dans un tel système ? ». De même, ajoute-elle, la politique santé de la Belgique pourrait perdre de son crédit. Comment justifier les priorités d’une région par rapport à celles de l’autre ?

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Dossier

Crise, et régionalisation Europe austérité et marchandisation des soins : en Belgique : Politiques et résistance un mauvais cocktail ?

pour les enfants ( à condition de trouver un dentiste conventionné, voir l’article en page 62 ), les soins des malades chroniques sont mieux remboursés, les indépendants ont été intégrés en 2008 dans l’assurance maladie… L’accès aux soins n’est pour autant pas garanti. La crise, bel et bien en cause cette fois, fragilise la capacité de payement des ménages : elle a donc eu un impact sur l’accessibilité financière aux soins de santé. En Wallonie, un cinquième des ménages déclarait en 2013 avoir retardé ou renoncé à des soins pour des raisons financières. C’est ce que nous révèle une étude récente de l’Union nationale des mutualités socialistes. Cette situation touche particulièrement les familles monoparentales ( 44,3% ), les femmes ( 24,9% ) et les

Il y a là une crainte de l’instauration, certes progressive, d’une médecine à deux vitesses à l’américaine.

jeunes adultes. Les premiers types de soins reportés ou postposés sont les médicaments ( 32,9% ), les soins dentaires ( 22,9% ), et les consultations ou visites chez un médecin généraliste ( 21,8% ). La crise génère aussi son lot de soucis de santé. À titre d’exemple, Naïma Regueras, du service recherchedéveloppement de la Mutualité chrétienne évoque une augmentation rapide au cours des dernières années de l’invalidité pour cause de maladie mentale. « C’est aujourd’hui la première cause d’invalidité : schizophrénie, mais aussi burn-out et dépressions qui sont liés au travail, à l’environnement économique. ».

Régionalisation : vers plus de privatisation ? Quels seront, dans un contexte déjà fragile, les impacts sur notre système de santé des transferts des compétences dans le cadre de la sixième réforme de l’État ? Une chose est claire, la sixième réforme de l’État inquiète les acteurs de la santé. Car elle implique pas mal d’incertitudes. Les dotations accordées aux entités 70

fédérées dans le cadre de la réforme sont inférieures à l’évolution des moyens accordés à ces secteurs au cours des dernières années. La raison ? Des moyens limités d’un côté, des besoins croissants de l’autre. Les entités fédérées, tout comme l’État fédéral, vont être amenées à participer à l’effort d’assainissement budgétaire voulu par l’Europe. Un effort de 3 milliards d’euros ( sur 12 milliards pour l’ensemble de la Belgique ) qui sera étalé sur 2015 et 2016. Elles vont en outre devoir participer aux besoins liés au vieillissement de la population ( principalement les pensions ). Ces efforts devront être fournis sur base de l’ensemble de leurs compétences ( et pas seulement celles qui sont transférées ). Or les défis sont énormes. « Car si les dépenses liées aux soins de longue durée ( dans le contexte du vieillissement de la population ) ont déjà fortement augmenté ces dernières années ( elles représentaient 16,3% des dépenses totales en 2003 contre 20,6% en 2011 ), il ne faut pas oublier que le véritable boom démographique aura lieu après 2025, lorsque la génération du babyboom atteindra les 80 ans, explique Naïma Regueras dans un texte sur l’assurance obligatoire préparé à l’occasion des cinquante ans de l’INAMI. Il nous reste donc encore dix ans pour nous y préparer et adapter notre système de soins de santé aux nouveaux besoins de cette population. ». Liée entre autres à cette augmentation de la durée de vie : la progression des maladies chroniques. D’après la dernière enquête de santé ( 2008 ), plus d’un Belge sur quatre serait atteint d’une maladie chronique. « Si cela entraîne certainement une pression à la hausse sur les dépenses de santé, ces personnes représentent un groupe de patients particulièrement vulnérables dont les dépenses de soins peuvent être très élevées  ».

Faire barrage au privé en finançant la sécurité sociale Face à ces défis, que ce soit à Bruxelles ou en Wallonie, « il y a un risque de l’entrée du privé commercial dans cette brèche », explique Yves Hellendorff. Car le sousfinancement public favorise la recherche des formes de cofinancements et donc la marchandisation. Un processus contre lequel il serait difficile de lutter, « parce qu’il y a toujours à la clé une menace de pertes d’emplois... ». « On va avoir tendance à financer tous les services non rentables par le public, par exemple les personnes âgées ( une partie du secteur, considéré comme rentable Santé conjuguée I décembre 2014 I n° 69


est déjà investi par des entreprises privées lucratives, tandis que la partie la moins rentable reste à charge du secteur public ), les maladies chroniques, tandis que tout ce qui est rentable comme une prothèse de genou, va être pris en charge par le privé », s’inquiète quant à elle Hanne Bosselaers, médecin généraliste Médecine pour le peuple à Molenbeek. Bref il y a là une crainte de l’instauration, certes progressive, d’une médecine à deux vitesses à l’américaine. Il s’agit donc de trouver des pistes de solutions pour financer la future sécurité sociale. D’aucuns défendent l’idée d’une «  cotisation sociale généralisée  ». Le concept : se baser sur une assiette de financement plus large ( salaires, revenus de remplacement, entreprises, biens immobiliers, transactions financières... ). « L’idée n’est pas d’alourdir l’impôt, mais de le répartir différemment », étaye Naïma Regueras. Autre piste, communément admise  : arriver à une meilleure efficience de l’organisation du système de soins. Ici en équilibrant mieux soins à domicile et lits en maisons de repos en fonction des besoins et de leurs coûts, là en rationalisant les soins spécialisés à partir de centres d’expertise spécialisés sur certains traitements complexes et lourds ( selon le principe du « Pay for quality » : l’objectif étant d’encourager les prestataires évoluant vers une démarche qualité en incitant les patients à se soigner dans ces centres spécialisés par le biais d’un meilleur taux de remboursement ).

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Un meilleur investissement dans une première ligne accessible, des médicaments moins chers, une action sur les déterminants de santé, l’investissement dans l’emploi du non-marchand, la mise au point de mécanismes de financement garantissant l’accessibilité financière aux soins de santé : autant d’autres voies évoquées pour préserver notre système santé d’un assaut massif des entreprises privées à vocation commerciale… 

Références  • Accessibilité financière aux soins de santé et priorités Solidaris, Mutualité socialiste, 18 février 2014.

• Mormont M., « Régionalisation, bonne pour la santé ? », Alter Échos n°377 du 04.03.2014.

• Salah M.-H., « La santé n’est pas à vendre », Question Santé n° 68, octobre 2012.

• Regueras N., Cinquante ans de l’INAMI. Passé, présent, futur de l’assurance maladie-invalidité obligatoire, Alliance nationale des mutualités chrétiennes, 2014.

• Gilisen P., «  Vers une privatisation des soins psychiatriques ? », Alter Échos n° 380 du 30 avril 2014.

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Dossier Dossier

Ivan Dechamps, assistant social et sociologue, conseiller à la direction Service social de l’Union nationale des mutualités socialistes. Mots clefs  : travail social,

Europe et marchandisation socialiste des soins : La mutualité Politiques et résistance constate les impacts des mesures d’austérité sur l’accès aux soins

Quels sont les effets des mesures d’austérité sur l’accès aux soins de santé ? S’appuyant sur les constats d’une grosse centaine d’assistants sociaux des centres de service social de la Mutualité quotidiennement en prise avec les problématiques rencontrées par des populations vulnérables, Yvan Dechamps nous livre un tableau quelque peu inquiétant.

mutualité, crise économique, usagers, accès aux soins.

Avant de décerire les constats recueillis auprès des travailleurs sociaux de Solidaris-Mutualité socialiste, il nous semble utile de préciser  : • en quoi les constats d’un service social sont-ils les indicateurs d’une réalité sociologique, tant d’un point de vue heuristique ( est-ce utile pour la découverte de faits sociaux et l’élaboration de théories explicatives ? ) que méthodologique (  comment a-t-on fait pour récolter les informations ? Quelle pertinence ou quels biais, y-a-t-il dans cette récolte ? ) ? • ce que l’on entend par « crise ».

Ce sur quoi il faut s’accorder Premier point La validité de la démarche. Nous postulons, avec les éditeurs du dossier que les constats «  de terrain  » peuvent lever, à leur niveau, un coin du voile qui brouille la réalité sociale. Ces constats ne sont certes pas une réponse scientifique à une question scientifique, mais considérons les pour ce qu’ils sont : des témoignages à propos des difficultés éprouvées par certaines catégories de la population, relevés dans la quotidienneté d’une pratique assidue de travail social qui, comme le remarque Pierre Bourdieu, à propos de la sociologie, « s’affronte au plus brûlant du présent »1.

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Méthodologiquement, le témoignage est celui de travailleurs sociaux, ce n’est pas celui des personnes qui s’adressent à eux2. Ce sont des travailleurs sociaux qui parlent des bénéficiaires venant avec leurs problèmes à leurs permanences ou à qui ils rendent visite à domicile. Ces bénéficiaires s’adressent aux travailleurs sociaux librement, et non sous le coup d’une obligation émanant de l’autorité publique. Cette liberté d’usage du service social mutualiste est la condition sine qua non pour que s’instaure la non-violence dans la communication entre le travailleur social et l’usager. De même que la gratuité du service social et son ouverture à tout un chacun sans discrimination d’affiliation mutualiste. Nous faisons l’hypothèse que témoigner du vécu d’autrui à partir de son vécu propre de travailleur social est

1. Bourdieu P., Esquisse pour une auto-analyse, Paris, Ed. Raisons d’agir, 2004, p. 61. 2. A ce propos, voir « Réseau belge de lutte contre la pauvreté », Redessiner le droit à la santé, Bruxelles, 2011, 70 p. ainsi que Service de lutte contre la pauvreté, la précarité et l’exclusion sociale, Protection sociale et pauvreté. Contribution au débat et à l’action politique. Rapport bisannuel 2012-2013, Bruxelles, CECLR, 2013, en particulier le chapitre « Protection sociale pour les personnes malades ou handicapées », pp. 62 à 95.

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pertinent lorsque s’instaure une relation de confiance, d’écoute active dans la proximité sociale et la familiarité, grâce à une communication « non violente » qui permet à la fois de comprendre et d’expliquer3. Cependant, le témoignage des travailleurs sociaux qu’on lira dans les pages qui suivent est lui-même médié : ce ne

Quarante ans de crise et tant d’efforts pour déréguler les marchés et accroître les profits, rendre le travail moins coûteux et tenter de réintégrer les gens dans l’emploi ! sont pas les travailleurs sociaux de Solidaris-Mutualité socialiste qui rédigent cette contribution, c’est un auteur qui travaille en seconde ligne et qui a récolté pour la cause, les paroles de ces travailleurs. Le raisonnement à propos de la communication « non violente » basée sur l’écoute active, la proximité sociale et la familiarité vaut aussi bien entre le chercheur et le travailleur social qu’entre le travailleur social et l’usager du service social. En dehors de l’ordre de la mesure, du calcul et du rendement en tant que définition dominante du savoir et de l’action, la méthode de travail privilégie ici comme sources de connaissance, « l’attention à autrui et l’ouverture oblative  », «  l’amour intellectuel  » pour reprendre d’étonnantes formules de Pierre Bourdieu4.

3. Voir P. Bourdieu, « Comprendre » in Bourdieu P. ( dir. ), La misère du monde, Paris, Ed. du Seuil, 1993, pp. 903 à 925. 4. On pourrait, autrement mais dans la même veine, promouvoir la pertinence heuristique d’une sociologie alliant recherche et art et qui, par exemple et pour ce qui nous concerne, mette en scène les

Second point La « crise ». Qu’est cette « crise » ? Depuis 1973 et le premier choc pétrolier, on nous parle de la « crise ».Et si l’on contemple les quarante années qui viennent de s’écouler, on constatera que les pouvoirs publics n’ont de cesse de détricoter les protections organisées par le droit du travail et la sécurité sociale, de blâmer les allocataires sociaux et de laisser grandir, avec plus ou moins de résistance selon les coalitions au pouvoir, les inégalités sociales et de santé5. Depuis tout ce temps, et certainement depuis la crise financière de 2008-2009, les objectifs des institutions internationales et européennes, des gouvernements nationaux et régionaux riment le plus souvent avec réduction des dépenses publiques, rigueur budgétaire, vente des entreprises et biens publics, rétablissement de la compétitivité des entreprises et de la croissance économique avec, en filigrane, l’espoir de relancer l’emploi et d’assurer la protection sociale tout en maintenant un modèle consumériste valorisant le profit immédiat. Et, pour augmenter encore et encore les profits, l’on demande aux populations de se « serrer la ceinture », d’accepter la diminution des prestations sociales ou l’accroissement des exclusions du chômage, voire l’allongement des carrières professionnelles ou le recul de l’âge de la pension. Quarante ans de crise et tant d’efforts pour déréguler les marchés et accroître les profits, rendre le travail moins coûteux et tenter de réintégrer les gens dans l’emploi ! Et pourtant, a-t-on le sentiment que ce soit le cas ? Déréguler les marchés, rendre le travail moins coûteux, certainement, mais intégrer les gens dans des emplois stables et de qualité accompagnés d’une bonne protection sociale, certainement pas. Permettre aux employeurs et aux spéculateurs d’accroître leurs profits tout en payant moins de salaires et plus de dividendes, certainement, mais permettre aux gens de vivre dignement et assurer un avenir meilleur pour leurs enfants, on en doute. C’est ce qui ressort en tout cas des constats de nos travailleurs sociaux.

témoignages recueillis ainsi que l’essaye l’expérience théâtrale de la recherche-action « Regards croisés usagers et travailleurs sociaux » de la Fédération des services sociaux ( cfr. Warsztacki S., « Sociologie mise en scène », Alter Echos, n° 377, 2014, p. 33 ). 5. Voir Avalosse H., Vancorenland S. et Maron L., « Inégalités de santé et importance des déterminants sociaux sur l’état de santé des populations » in INAMI-Médecins du Monde, Livre vert sur l’accès aux soins en Belgique, Bruxelles, Ed. Kluwer, 2014, pp. 25 à 34 ; « Dispositifs, mesures et initiatives favorisant l’accès aux

Tout se passe comme si nous ne vivions pas une simple et longue crise permettant d’ajuster les variables économiques quelque peu déstabilisées par une trop grande cupidité afin de retrouver un état d’équilibre profitable à tous ( a-t-il jamais existé ailleurs qu’en théorie économique classique ? ) mais une mutation sociétale métamorphosant notre quotidienneté et nos identités qui, si l’on n’y prend garde, pourrait bien se transformer

soins, à la santé » in INAMI-Médecins du Monde, op.cit., pp. 325 à 340 ainsi que Dechamps I., « De quelques moyens de lutter contre la pauvreté en matière de santé », L’Observatoire, n° 65, 2010, pp.

6. Morin E. et Kern A .-B., Terre-Patrie, Paris, Ed. du Seuil, 1993, p.

45 à 50.

217.

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en un désastre collectif, social, économique, politique, écologique. Rassurons-nous toutefois, «  le pire n’est pas encore sûr, tout n’est pas encore joué. Sans qu’il y ait pour cela certitude ni même probabilité, il y a possibilité d’un avenir meilleur. La tâche est immense et incertaine »6. Car une crise n’est pas un retour à l’état antérieur, c’est un périlleux moment de bifurcation, de changement, dont il convient de juger et qu’il convient de décider. Un développement qui peut être progressif ( une économie de progrès humain, par exemple ) et qu’il nous appartient de promouvoir, ou régressif ( une économie dérégulée et prédatrice par exemple ) et qu’il nous appartient de combattre. La crise n’est jamais le retour à un état préexistant ni la réalisation d’un programme inscrit dans les astres7. La crise est une mutation. Elle ne se fait pas sans bouillonnement créatif, ni recherche d’alternatives sociales, économiques, politiques, artistiques, scientifiques, philosophiques, spirituelles, écologiques, créant de nouvelles espérances et inventant de nouvelles voies pour l’aspiration universelle à l’altruisme, la coopération, l’harmonie, bref au bonheur8 . Mais elle ne se fait pas sans danger, ni douleur non plus.

Les constats, du côté des bénéficiaires Lorsque nous abordons les choses du point de vue des bénéficiaires du service social de SolidarisMutualité socialiste, nous sommes plutôt dans l’ordre de la souffrance que dans l’ordre de l’espérance : nous constatons en effet une modification des demandes et du profil des demandeurs.

nous sont adressées portent de plus en plus souvent sur des questions financières : • soit parce que les personnes croient que le service social mutualiste délivre des aides sonnantes et trébuchantes, ce qui n’est pas le cas ; mais on voit les usagers venir dans nos permanences pour demander de l’argent dont ils ont un besoin impérieux et non pour solliciter des avantages sociaux, tout comme on a vu des personnes envoyées par des CPAS pour nous demander de l’argent, ce qui est tout de même le monde à l’envers ! On voit aussi nos assistantes sociales et assistants sociaux ouvrir la porte des CPAS parce que les gens n’osent pas y aller, par honte ou par peur ; • soit parce qu’elles attendent avec impatience les remboursements de l’assurance obligatoire soins de santé ( le maximum à facturer par exemple ) ou s’enquièrent du bénéfice de l’intervention majorée ou encore des possibilités d’intervention de la mutualité dans les frais de déplacement occasionnés par les soins de santé, ce qui était moins le cas auparavant ; • soit parce qu’elles sont fortement endettées. Lequel endettement n’est pas, contrairement à ce que l’on croit communément, lié à une consommation irrationnelle de crédits, mais à la difficulté de supporter les charges de la vie courante : gaz-électricité, eau, soins de santé, médicaments, hospitalisation, lunettes, frais scolaires, téléphone9.

Cela signifie report de soins, non-achat des médicaments prescrits, abandon du traitement médical ou encore choix à faire entre les dépenses de soins, les dépenses d’alimentation ( nous voyons ainsi de plus en plus de recours aux banques alimentaires et épiceries sociales ) ou de chauffage ( ainsi, lors des visites à domicile, nous constatons que de plus en plus de personnes ne chauffent

L’accroissement des demandes d’aide financière Le revenu mensuel de bien des ménages évolue faiblement alors que le coût de la vie augmente ; il n’est donc pas étonnant que les demandes d’aide qui

9. Ce qui corrobore l’étude de l’Observatoire du crédit et de l’endettement : Jeanmart C., « Des chiffres pour mieux cibler la prévention », Echos du crédit et de l’endettement, n°36, 2012, pp. 11 à 15. 10. La question du report des soins n’est pas neuve mais elle

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7. Le poète le disait joliment : « [...] voyageur, il n’y a pas de

est prégnante. Il y a plus de dix ans, déjà, la Mutualité socialiste

chemin. Le chemin se fait en marchant. En marchant, se fait

réalisait une étude à ce propos : « Les difficultés de recours aux

le chemin. Et en regardant en arrière, on voit le sentier que

soins pour raisons économiques », Renouer, n° 37, 2000, pp. 1 à

personne ne doit fouler à nouveau. » ( Machado A ., Proverbes et

7. On trouvera des informations actualisées dans : Laasman J.-M.,

chansons, XXIX ).

Fernandez J., Maron L. et Vrancken J., L’intervention majorée :

8. Morin E., La Voie. Pour l’avenir de l’humanité, Paris, Ed. Fayard,

pour qui ? Pour quelle accessibilité aux soins de santé ?, Bruxelles,

2011, 308 p.

UNMS-Direction Etudes, 2014, 36 p.

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pas ou chauffent leur logement au strict minimum ), ou encore entre se soigner et soigner les enfants10.

conditions de travail ainsi que montants des revenus de remplacement.

La complexité administrative

Les constats, du côté du service social

Les demandes d’aide sont aussi de plus en plus complexes et les situations administratives lourdes, voire inextricables, imbriquant santé, (  non  )emploi, dettes, logement, famille, énergie, téléphonie, etc. Les réglementations sont foisonnantes, changeantes, les gens n’y comprennent rien et sont administrativement démunis. Nombre d’entre eux, y compris des personnes disposant d’un capital scolaire, deviennent dépendants de l’aide administrative que des spécialistes peuvent leur apporter. Beaucoup ignorent ce à quoi ils ont droit et que faire pour y accéder. Beaucoup ignorent aussi leurs devoirs ou les négligent. Tous ont besoin de professionnels qui soient des interprètes ou des guides dans des situations administratives et financières trop souvent incompréhensibles pour eux11.

La segmentation des interventions et l’ignorance réciproque : nécessité de la transversalité

Cela génère une perte de confiance, autant en soi qu’en l’autorité publique, un certain fatalisme voire un sentiment, sinon de rejet, du moins de méfiance envers des catégories de personnes que l’on soupçonne d’être injustement favorisées, par exemple les demandeurs d’asile ou, plus largement, les « étrangers ». La fragilisation de la population Nous constatons aussi la présence accrue de demandeurs que l’on voyait peu auparavant, non seulement des personnes ( sur )vivant de revenus de remplacement mais aussi des étudiants, des personnes ayant un emploi ou des travailleurs indépendants, des actifs précarisés ou faillis. Des personnes, donc qui ne se situent pas endeçà du seuil de risque de pauvreté ( 60% du revenu médian national disponible par type de ménage selon la méthodologie Eurostat ) mais à la limite du basculement dans la pauvreté. Ce qui procède d’une « déstabilisation des stables »12 et interroge rémunérations, contrats et

11. Contrairement à l’air du temps, les personnes bénéficiant

Du point de vue du service social lui-même, nous constatons que les personnes ne savent pas à qui s’adresser et sont fréquemment ballotées d’un service à l’autre ; ceux-ci sont trop souvent ignorants de l’offre sociale dans leur propre secteur géographique d’activité et délivrent des informations morcelées, trop spécialisées. Il est essentiel que les pouvoirs publics investissent significativement dans des services sociaux généralistes, à condition que ces services pratiquent une méthode de travail globale et intégrée. La complexité des situations vécues ne permet plus de segmenter, et ainsi de mutiler, les interventions. Il faut, au contraire, les globaliser et analyser transversalement les effets d’une intervention sociale dans un domaine sur les autres dimensions de la vie des demandeurs. Le temps, rare et indispensable Mais pour cela, il faut, outre une formation continuée systématique et régulière des travailleurs sociaux, que les services ne soient pas acculés à travailler dans l’urgence. Or, tout doit être « vite fait, bien fait », sous la double contrainte de rentabilité exigée par l’employeur ( en effet, pourquoi passer une heure, une heure et demi à faire l’anamnèse d’un cas alors que les files d’attente s’allongent ? ) et de réponse rapide aux besoins pressants de la part des demandeurs d’aide. Il est dès lors malaisé de dépasser la première demande, la demande urgente, et de prendre le temps de conduire les personnes à plus d’autonomie. Parler d’autonomisation et d’( auto )activation des demandeurs est irréaliste si on ne prend pas en compte ce temps pour cet accompagnement. Sinon, nombreux sont ceux qui risquent de s’installer dans la désespérance et la « désaffiliation » ( Robert Castel ).

d’allocations ou d’avantages sociaux ne sont pas toutes, loin de là, des virtuoses de l’ingénierie ou de la fraude sociales. Voir Devlésaver S., Action sociale : sur le ton de la confidence, sur cbcs. be/Action-sociale-sur-le-ton-de-la, 28/02/2014. 12. Selon une formule, malheureusement très contemporaine, de Robert Castel, Les métamorphoses de la question sociale. Une chronique du salariat, Paris, Ed. Fayard, 1995, 491 p.

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Et c’est peut-être vers cela, malheureusement, que l’on se dirige. Vers un service social qui pare au plus pressé, permettant certes d’accéder aux droits mais se répétant indéfiniment, sans prise sur la réalité collective, ni même individuelle puisque l’accès aux droits ne garantit pas nécessairement ni la sécurité matérielle d’existence, I

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la « sécurité ontologique » dont chacun a besoin pour s’épanouir. La présence territoriale ou l’espace de relégation sociale S’il veut se préserver de cette impuissance, le service social mutualiste doit être présent là où les personnes résident et vivent, dans leurs espaces géographiques et sociaux, ainsi qu’à leur domicile quand cela s’impose. Le service social de Solidaris-Mutualité socialiste se caractérise jusqu’à présent par une présence territoriale forte : beaucoup de permanences et de points de contact et de nombreuses visites à domicile. En effet, les centres de service social mutualistes ne travaillent pas sur mandat et leurs usagers ne sont en rien contraints d’y recourir. Rien à voir avec les visites domiciliaires de contrôle des assistants sociaux de CPAS ou de protection/aide à la jeunesse. Cela peut paraître traditionnel mais c’est capital. Et aujourd’hui fragilisé par la réduction imposée des frais administratifs des Mutualités. Bien des services publics et privés non-marchand désinvestissent les territoires ; ils préparent ainsi, avec la disparition des emplois et l’« activation » des allocataires sociaux, des déserts sociaux locaux qui ne manqueront pas de renforcer « l’effet de destin » ( Pierre Bourdieu ) que subissent déjà, du fait de leur appartenance sociale, les populations habitant ces espaces devenus ceux de la relégation sociale. La présence territoriale des assistantes sociales et des assistants sociaux de la mutualité et les visites à domicile qui limitent les déplacements des personnes sont précieuses, non seulement bien entendu pour les personnes malades ou handicapées mais aussi pour bien d’autres bénéficiaires. En effet : • elles contribuent à l’instauration et au maintien d’un climat de confiance nécessaire au travail social  ; • elles permettent de prendre le temps de parler et d’établir une communication « non violente »  ; • elles permettent de briser l’isolement des personnes  ; • elles permettent de dépister des problèmes et donc de les ajouter dans l’approche globale et intégrée dont nous nous revendiquons et ainsi de pratiquer une intervention multidimensionnelle  ; • elles permettent une connaissance fine de l’offre sociale et de santé sur le secteur afin d’orienter au mieux les personnes  ; • et aussi, dans une perspective plus collective, elle assure la présence d’un service social sur des territoires délaissés par les pouvoirs publics, y compris locaux, et par les commerces.

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Conclusion Plusieurs de nos assistants sociaux ne se sentent plus « agents de changement » et ne voient pas dans le travail social qu’ils accomplissent la réalisation concrète de ce que l’école sociale leur a appris. Le sentiment est que leur travail s’apparente de plus en plus à un « travail social palliatif »13 qui pallie les carences des politiques sociales, de santé et de l’emploi pour permettre aux gens de « tenir debout », de rester la tête hors de l’eau. Un travail social qui aide ses bénéficiaires, agit partiellement contre leur paupérisation ou leur désaffiliation, mais ne touche en aucune façon aux inégalités sociales14. D’autres, plus optimistes, voient dans leur travail un moyen de promotion des bénéficiaires et assistent à des happy ends. L’accès à un droit, à un avantage social

La complexité des situations vécues ne permet plus de segmenter, et ainsi de mutiler, les interventions. ( par la voie administrative ou par la voie judiciaire ) ou l’amélioration du droit acquis change malgré tout quelque chose dans la vie des personnes. Des situations difficiles peuvent se débloquer au niveau microsocial : des droits qui s’octroient, des problèmes administratifs qui se résolvent ; c’est donc à ce niveau que le travailleur social peut ressentir de la satisfaction et de la fierté. Les travailleurs sociaux ne peuvent pas baisser les bras, démissionner, contempler la paupérisation ou la désaffiliation de leurs usagers. Car, par leur travail quotidien et leurs motivations propres, ils contribuent, au-delà de la résolution de cas individuels de plus en plus complexes, « à perpétuer les bases, sans cesse fragilisées, de l’Etat social »15. C’est leur responsabilité et leur vertu. 

13. Soulet M.-H., « La reconnaissance du travail social palliatif », Dépendances, n°33, 2007, pp. 14 à 18. 14. Siroux J.-L. et Zamora D., « La lutte contre les inégalités, promesse oubliée de la lutte contre la pauvreté », Pauvérité, n° 4, 2014, 20 p. 15. Gaspar J.-F., Tenir ! Les raisons d’être des travailleurs sociaux, Paris, Ed. La Découverte, 2012, p. 277.

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Débat-café sur la marchandisation des services au public Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

Conditions de travail, qualité de soins et commercialisation des soins de santé : un ménage à trois où il y a toujours des perdants. Témoignage autour d���un verre. Marie-Agnès Gilot, infirmière, Croix Jaune et blanche. Mots clefs  : marchandisation, conditions de travail, qualité, accès aux soins.

Article déjà paru dans Santé conjuguée n°47 en janvier 2009.

Deux travailleuses se retrouvent dans un café, fin de semaine, histoire de ‘breaker’ un peu. M-A : Salut Nath, comment va ? Nath : Fatiguée… Tu sais… Fin de semaine, mais aujourd’hui j’ai eu fini plus tôt. M-A : Ah, bon, c’est pas mal ça. Nath : Tu parles. Tu sais que je travaille en salle d’op et cet après midi, un médecin indépendant avait loué la salle avec son personnel. Nous avons donc été priées de laisser les locaux. Quand tu vois la liste d’attente des opérations, c’est incroyable de faire attendre les patients et permettre à ceux qui ont les revenus les plus élevés de profiter des infrastructures. Vive l’outsourcing… Tu parles, quelle catastrophe pour chacun.

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M-A : C’est malheureusement moi. Eve : Ah bon, tu as changé de boulot ? Tu n’es plus dans un service de soins à domicile, d’aide aux usagers ? M-A : Si bien sûr, mais tu sais, on nous demande plus de répondre aux exigences économiques qu’aux exigences professionnelles. On bascule de la qualité à la quantité. Et qui subit cette politique ? Ce sont les patients et les travailleurs, évidement. Eve : Qualité, quantité… Dans mon secteur, l’accueil de l’enfance, on nous édicte un paquet de normes de qualité à raison, mais en parallèle, le politique accepte la création d’une multitude de structures privées, à but lucratif, sans réel contrôle, et inaccessibles pour la majeure partie des parents. Les parents ne paient donc plus en fonction de leur revenus mais bien sur base d’un forfait, que l’enfant vienne ou pas.

M-A : A chacun son secteur et à chacun ses soucis. Chez nous, dans les services de soins à domicile, on nous demande d’être rentables. On doit donc sélectionner nos patients pour trouver ceux qui seraient financièrement intéressants, ceux dont les soins ne demandent pas trop de temps et qui rapportent beaucoup. Bonjour le respect de la personne ! ! ! !

Nath : L’argent, toujours l’argent. Les hôpitaux raccourcissent bien souvent l’hospitalisation des patients, parfois même sans précaution, car le maître mot est la rentabilité. Et nous les travailleurs, on assiste à ça chaque jour, impuissants et face à des familles qui ne comprennent pas mais qui subissent.

Eve : Salut. Qui a parlé de rentabilité ?

M-A : Et ce sont des services comme les nôtres qui II

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assument après. Mais de moins en moins parce que les prestataires de service indépendants sont passés de 40% à 60% en moins de dix ans. Enfin, indépendants, ou faux indépendants… Nath : Décidément, nous allons finir par devenir des recruteurs : chercher la clientèle la plus solvable. Tu ajoutes à cela le benchmarking : on doit rester concurrentiel et chaque hôpital réalise ses propres statistiques pour fonctionner avec le minimum de personnel en place. Pff… Au fait, c’est donc bien vrai que des services de soins infirmiers sont « côtés » en bourse ? M-A : Oui, depuis 2006. C’est incroyable, les soins de santé sont payés en grande partie par la sécurité sociale, et donc par la collectivité et ces services privés profitent du système. Et tu penses bien que le tri des patients est réalisé à outrance. Les infirmiers indépendants n’adhèrent pas forcément à la convention INAMI. Ils demandent donc les honoraires qu’ils veulent : « Bonjour madame, c’est pour un soin lourd, qui demande du temps… Nous pouvons le réaliser… Mais cela vous en coûtera trois fois le prix. ». Sauf que ce n’est pas dit ouvertement ! Nath : Tu parles : « Bonjour Monsieur… Oui... Vous avez la carte Visa ++++, vos revenus sont de 5.000 euros par mois… Mais bien sûr nous pouvons vous soigner dans notre hôpital, et vous offrir un frigo dans la chambre, des menus différenciés, internet… A quand le jacuzzi ! ». Et à côté de cela, on chipote pour certaines opérations bien nécessaires. Eve : Et puis viendra la suite logique et marchande pour ces clients intéressants, à la sortie de l’hôpital, après l’accouchement. S’ils sont intéressants pour le secteur soins de santé, ils le seront pour l’accueil de l’enfance. « Bonjour Madame, vous souhaitez mettre votre enfant en garde. Bien sûr, nous vous proposons des titres services à domicile, qui garderont votre enfant à partir de 6 heures du matin, feront votre ménage en plus, vos courses avec l’enfant dans la poussette histoire de faire une petite balade, le jardinage,… ». Seb : Salut, désolé d’arriver si tard mais pas moyen de quitter le boulot à l’heure. Vous parliez de marchandisation de vos boulots ? Nath : Oui, ça devient grave chez nous. Pas chez toi ? Seb : Evidemment, on n’échappe pas à la tendance. Tu sais que depuis trois ans des places en maison de repos se transforment en maison de repos et de soins avec plus de moyens financiers bien sûr. Ce sont les subsides pour personnes fortement dépendantes. M-A : C’est plutôt bon, les personnes sont mieux soignées, il II

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y a plus de personnel, c’est plus confortable… Seb : Tu rêves ! Ce sont des grands holdings internationaux qui rachètent les petites institutions. Ils font des investissements dans le mobilier, sous-traitent les services d’entretien, de buanderie ou de repas et raflent les subsides pour les aspects plus « sociaux » et donc moins rentables. Moralité : ils sont de plus en plus grands et peuvent influencer les décisions politiques dans le sens qui leur convient. Eve : Si je te suis bien, cela devient de plus en plus cher d’aller en maison de repos ? Seb : Ca dépend… Mais si tu veux de la qualité, tu as intérêt à pouvoir payer. Et si tu es vraiment riche, tu pourras même trouver quelque chose à la Côte d’Azur ou en Espagne. Evidemment, si tu as une petite pension… Tu devras te contenter d’une maison de repos publique ou gérée par une petite asbl. Nath : Mais le personnel profite quand même indirectement des nouveaux subsides ? Ils sont plus nombreux, ils ont plus de matériel… Seb : Tu crois ça ? Pour le personnel, on compte au plus juste et je te prie de croire que les conditions de travail sont pénibles. Nath : On est bien loin des beaux discours : accessibilité des soins pour tous, pratique des soins de façon humaine en respectant la personne, ou encore « des travailleurs qui se sentent bien travaillent bien ». Quand tu vois que la proposition de la Fédération des entreprises de Belgique est de rentabiliser certaines périodes plus creuses en faisant venir de riches patients étrangers pour garantir un taux d’occupation maximum. M-A : La marchandisation de nos services précarise l’emploi, mais aussi la représentation syndicale des travailleurs, éparpillés dans des petites équipes d’indépendants. On demande aux travailleurs d’être des opérateurs d’un produit et plus d’un service aux personnes. Eve : Non seulement les emplois sont plus précaires, mais dans mon secteur, cette privatisation « déprofessionnalise » le métier, l’encadrement du personnel d’accueil n’est plus adéquat, voire inexistant. Les pouvoirs publics perdent la maîtrise du fonctionnement et de cette sacrosainte qualité. M-A : Mais nous ne voulons pas d’une telle société, nous voulons une Belgique sociale, respectueuse des besoins de ces citoyens ! Tous : Allez, santé pour nous et… santé pour tous !

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Christel Tecchiato, attachée de direction, Alliance nationale des mutualités chrétiennes. Mots clefs  : mutualité, privatisation, sécurité sociale, intérêt général.

Europe et marchandisation des services soins : Mutualités  : les Politiques et résistance complémentaires sous la pression de l’assurance privée

Les assurances complémentaires ont été développées par les mutualités dans un but de protection sociale sont mises sous pression par le secteur de l’assurance privée. Ce dernier, s’appuyant sur les règles européennes en la matière, invoquait ce caractère déloyal de ces services sur le marché concurrentiel de l’assurance hospitalisation. Si le modèle mutualiste a jusqu’ici été préservé, il n’est pas à l’abri de nouvelles tentatives de démantèlement.

Après la Seconde Guerre mondiale, pour assurer la sécurité économique et politique de l’Europe, naquirent, en même temps, nos sécurités sociales modernes et les communautés européennes du charbon et de l’acier ( CECA ). Ces grands marchés CECA unifiés ont évolué vers notre actuelle Union européenne dont l’ADN mercantile transparaît dans l’ensemble des décisions prises par la Commission, au point même que certains secteurs qui jusqu’alors semblaient à l’évidence protégés s’en trouvent secoués. Le secteur des services complémentaires des mutuelles est un bel exemple. Au niveau européen, La France a commis l’erreur d’inscrire ses mutualités dans l’annexe des directives relatives aux assurances non vie, si bien que les activités de remboursement des «  tickets modérateurs  » tombent aujourd’hui sous le coup des directives assurances. Les Pays-Bas ont réformé leur système de santé en 2006, de sorte que les gestionnaires du système de santé sont des « assureurs santé » régis par les «directives assurances» pour l’ensemble de leurs activités. Le système belge, qui reste assurantiel et solidaire par opposition au système d’assistance, est soumis à rude pression. Sa particularité est que chaque assuré social participe selon sa capacité contributive, et non, comme

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c’est le cas dans une assurance privée, en fonction du niveau de risque qu’il présente. Dans ce cadre, les mutualités jouent un rôle important en tant qu’associations de personnes physiques qui, dans un esprit de prévoyance, d’assistance mutuelle et de solidarité, ont pour but de promouvoir le bienêtre physique, psychique et social de la population et qui, chose essentielle, exercent leurs activités sans but lucratif. La loi du 06/08/1990 conforte les mutualités dans leurs missions : exécuter l’assurance obligatoire, organiser des services complémentaires dans le domaine de la maladie et l’incapacité de travail, déployer des activités en matière d’assistance et d’information, défendre ses membres. Dans ce cadre, en 2000, la Mutualité chrétienne voulant prémunir ses membres et leur permettre de faire face à des besoins croissants en matière de soins de santé, lance « L’hospi-solidaire » dans le cadre de ses services « complémentaires» à l’assuré ordinaire, sans variation de cotisation selon l’état de santé de l’affilié ou de sa famille. S’ensuit une action en cessation introduite par Assuralia devant le président du Tribunal de commerce de Bruxelles. L’argument principal évoqué par les assureurs privés était le caractère déloyal de l’offre

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qui aurait provoqué une distorsion sur le marché de l’assurance hospitalisation incompatible avec les principes généraux du droit de la concurrence. Les juridictions chargées de trancher le litige balayeront l’argument. Assuralia sera déboutée.

Ainsi le législateur belge a eu la volonté d’ancrer les mutualités et leurs services dans le champ des services sociaux d’intérêt général. Quand l’Europe s’en mêle Néanmoins, au cours de cette procédure, les critiques des assureurs privés prennent une tournure européenne, une plainte s’attaquant au cadre légal des mutualités sera déposée auprès de la Commission européenne en 2006. L’enjeu étant l’application des directives assurances non-vie aux activités complémentaires des mutualités. En mai 2008, la Commission européenne met en demeure la Belgique de modifier ses lois afin de soumettre les services mutualistes complémentaires aux règles européennes. Le Gouvernement fédéral demande aux interlocuteurs en présence ( Assuralia et le Collège inter-mutualiste mandaté par les cinq unions nationales de mutualités  ) de négocier un compromis permettant de répondre aux injonctions de la Commission européenne. La Cour de justice européenne constatera que la Belgique n’avait pas transposé les directives assurances dans le délai imparti1.

C’était la suite logique des arrêts précédents : les arrêts Pistre et Poucet 3 avaient exclu du champ de la concurrence les organismes qui concouraient à la gestion de la sécurité sociale dans la mesure où leur activité était fondée sur le principe de la solidarité nationale et dépourvue de but de lucre ; arrêts Kohll et Decker4 avaient notamment invoqué le souci de garantir un service sanitaire équilibré et accessible à tous comme relevant d’un intérêt général à sauvegarder. Ainsi, par la loi promulguée le 26 avril 2010, le législateur belge répondant à l’injonction de la Commission et à l’arrêt de la Cour, entend d’une part se conformer aux directives européennes « non-vie » en vigueur en la matière et d’autre part, fixer le cadre dans lequel les entités mutualistes peuvent proposer des services qui ne relèvent pas du champ d’application de ces directives, formalisant ainsi l’accord intervenu entre les parties. La loi sauvegarde le modèle mutualiste belge en maintenant la mutualité dans une fonction sociale et d’intérêt général, lui conservant son rôle de gestionnaire de la sécurité sociale et lui autorisant le développement d’activités complémentaires en rapport avec la santé dans un but de protection sociale. Elle distingue trois types de services différents : les opérations, services à caractère assurantiel pour lesquels l’affiliation est obligatoire et qui doivent répondre à une série de critères de solidarité5, ensuite les services « ni-ni », sans caractère assurantiel6, et les assurances facultatives7. Ainsi le législateur belge a eu la volonté d’ancrer les mutualités et leurs services dans le champ des services sociaux d’intérêt général. Ceux-ci se caractérisent par  :

5. Activité non lucrative, cotisation identique pour tous les

Un accord sera trouvé sur base des principes de l’arrêt AOK d’Allemagne2 : dans la mesure où les mutuelles, organismes qui gèrent le régime légal d’assurance maladie, ne poursuivent pas un intérêt propre qui serait dissociable de l’objectif exclusivement social du service rendu en s’acquittant d’une obligation de gestion du système de sécurité sociale imposée par la loi, ils n’agissent pas comme des entreprises exerçant une activité économique et n’entrent dès lors pas dans le champ de la concurrence.

membres avec des exceptions possibles pour les plus démunis –BIM-, exclusion interdite sur base de critère lié à l’état de santé, l’âge, etc., obligation de couverture des états préexistants, garanties identiques pour tous des majorations restant possible pour les plus démunis –BIM-, gestion financière par répartition en fonction des moyens disponibles gérés « en bon père de famille » et enfin souveraineté de l’assemblée générale pour l’adaptation des conditions d’octroi des services et avantages. 6. Pour lesquels la prestation n’est pas liée à la réalisation d’un événement incertain et futur et la gestion financière se fait par répartition, en fonction des moyens disponibles. 7. ( accessibles uniquement aux membres ) mais qui doivent relever des Branches 2 et 18 ( assistance en cas de maladie )

1. C.J., 28 octobre 2010, État belge c. Commission, C-41/10.

abritées dans une forme juridique appelée « société mutualiste

2. C.J., 16 mars 2004, 62001CJ0264.

d’assurance », créée en se basant sur des principes mutualistes

3. C.J. 17 février 1993, C-159/91 et C-160/91.

d’absence de but lucratif, de gouvernance démocratique et

4. C.J. 28 avril 1998, C-120/95 et C-158/96.

participative.

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le caractère obligatoire d’une solidarité entre tous les membres ; l’interdiction de l’exclusion liée à l’âge ou à un état préexistant ; l’absence de segmentation des cotisations ; des garanties identiques pour tous ( équité ) ; une gouvernance citoyenne ( par assemblée générale et conseil d’administration ) ; une absence de but lucratif. Malgré leurs multiples mais vaines tentatives de limiter les activités des mutualités afin d’occuper tout le champ des assurances complémentaires de santé selon la logique du marché et du profit, les assureurs privés ont encore introduit un recours contre la loi du 26 avril 2010 devant la Cour constitutionnelle belge, qui s’est soldée par un nouvel échec pour Assuralia.

Obligations à impact social  : des bombes à retardement Comme le dit Jean Hermesse : « Etre social, c’est plus efficace que le marché. Grâce aux mutualités fondées sur les principes de solidarité, de participation, d’absence de but lucratif, nous avons pu construire un des systèmes de protection sociale les plus performants et les plus appréciés au monde. Il serait désastreux que nos systèmes de protection sociale généralisée et solidaire soient progressivement remplacés par des assurances commerciales. »8. Le secteur social n’est pas pour autant à l’abri de la créativité des investisseurs  : ceux-ci rêvent à de nouveaux marchés en imaginant des produits financiers liant le secteur social et le monde de la finance et visant à assurer des rendements financiers et fiscaux appréciables. C’est ce que l’Europe, les Etats Unis, la Grande-Bretagne et le Canada appellent déjà des « obligations à impact social ». L’expérience anglaise9 est née en 2010, au milieu de la crise des subprimes, alors que le secteur bancaire tentait de redorer son blason. L’idée a alors germé de remplacer des subventionnements de programmes sociaux par des apports d’entreprises privées. Ainsi des projets comme la réinsertion de prisonniers ou l’aide aux sans-abris profitaient de financements privés dont le rendement assuré par l’Etat peut atteindre jusqu’à 13  %, à condition que les objectifs du programme ainsi financé soient atteints ; à défaut, le bailleur de fonds perd l’intégralité de sa mise.

C’est alors qu’à New-York, ce modèle est choisi pour financer la « réduction de la récidive chez les jeunes délinquants ». La fondation Blommberg philantropies propose à la banque Goldman Sachs de transformer ces obligations à impact social en titres d’emprunt afin que la banque soit certaine de récupérer ses fonds. On aperçoit immédiatement les risques d’un tel mécanisme… Certaines déclarations européennes confirment une stratégie communautaire d’abord fondée sur la libre concurrence érigée au rang de dogme européen et la conduite des affaires économiques10. Notons au passage qu’en matière sociale, la notion de perte ne s’évalue pas forcément comme en matière financière. Néanmoins, en appliquant au travail social des notions telles que la gestion du risque financier, l’élaboration d’indicateurs de performance, d’indicateurs de référence, ou de classements standardisés…, les obligations à impact social entraînent une mutation de ce travail social par une pression quantitative sur un secteur qui devrait privilégier la qualité. Or, pour en revenir aux soins de santé qui servent de base à notre analyse, « les expériences étrangères le prouvent  : là où les assurances commerciales jouent un rôle important, le coût total des soins de santé est moins bien maitrisé, l’espérance de vie est moindre, les inégalités en santé s’accroissent, les frais d’administration sont très élevés et une médecine à plusieurs vitesses s’installe. Au regard de tous ces aspects, les systèmes organisés à partir des mécanismes de solidarité avec des opérateurs sans but lucratif sont plus performants. Dans le domaine de la santé et des soins de santé, un modèle inspiré par la logique sociale se révèle plus efficace que le marché »11. En conclusion, ce n’est pas en renforçant la concurrence ou en favorisant les logiques de marché dans le domaine social que l’on garantira une sécurité d’existence face aux risques sociaux. Cette garantie requiert une régulation forte. Au regard de l’évolution européenne, il est donc important de continuer à défendre les fondements de notre système de protection sociale généralisé et solidaire. 

8. Hermesse J., « Edito », En Marche, novembre 2011. 9. « Commerce and conscience », The economist, 23/02/2013 -

10. Lazslo A ., Déclaration du 20 février 2013, sur : http ://www.

social impacts bonds, sur : http ://www.economist.com/news/

cne-gnc.be/cmsfiles/file/Le  %20Droit/leDroitAvril13site.pdf ( 20

finance-and-economics/21572231-new-way-financing-public-

février 2013 - COM2013/83 ).

services-gains-momentum-commerce-and-conscience.

11. Hermesse J., « Editorial », En Marche, novembre 2011.

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Marti Waals, responsable presse, projets humanitaires MEMISA - point focal du programme HW4ALL pour la Belgique. Mots clefs  : personnel de santé, migration, infirmier.

Europe et marchandisation soins : pour tous, Personnel de des santé Politiques et résistance tous pour le personnel de santé

La pénurie de personnel de santé augmente dans le monde entier et devient un problème social de plus en plus aigu : si la situation actuelle perdure, un milliard de personnes ne verra jamais un médecin ou un infirmier qualifié. Le recrutement de personnel étranger peut apparaître comme une bonne solution pour certains pays – ceux qui en ont les moyens ! Mais cette « solution » a des effets pervers : le responsable belge du projet européen ‘Personnel de santé pour tous, tous pour le personnel de santé’ les décrit ici et lance l’appel pour que d’autres pistes soient élaborées.

Cela se passe près de chez nous…

Le projet ‘Personnel de santé pour tous et tous pour le personnel de santé’ a été lancé par la Plate- forme internationale Because Health en avril 2013, à l’initiative de différentes associations de la société civile européenne qui souhaitent contribuer à une gestion durable du personnel médical en suffisance partout au monde. Le projet est soutenu par l’Union européenne et par l’Organisation mondiale de la santé - Europe qui prend également des initiatives pour arriver à ce même objectif, ainsi que par l’Alliance mondiale pour les personnels de santé.

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Le manque chronique de personnel médical dans les pays du Sud ( surtout l’Afrique et l’Asie ) est un phénomène ancien qui pose, depuis longtemps, des problèmes dramatiques. Ce qui est plus récent, c’est la pénurie de personnel de santé dans les pays du Nord : sur les 7,2 millions de professionnels qui manquent dans le monde, environ un million manque  en Europe. La demande de soins à long terme et donc de personnel soignant s’accroît avec le vieillissement de la population ; une recherche aux Pays-Bas montre qu’en l’absence d’un revirement, un travailleur sur cinq se consacrera en 2050 aux personnes âgées et/ou à ses proches malades. Cette situation engendre un énorme coût social et soulève l’inquiétude quant à la capacité future des gouvernements à assurer les soins « du berceau au tombeau ». Une autre conséquence très problématique de cette pénurie est qu’elle ouvre grand la porte à la concurrence et à la commercialisation des soins de santé en Europe ; les institutions médicales plus fortes mettent les plus faibles en danger, selon la dure loi de l’offre et de la demande. Cette évolution approfondit encore le déséquilibre entre les pays.

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Recruter des professionnels de santé à l’étranger : solution à la pénurie ? Nos contacts avec différents hôpitaux belges montrent que, dans certaines régions moins peuplées (  par exemple la province du Luxembourg ) mais aussi à Bruxelles, une surenchère est apparue afin de pouvoir engager du personnel dans certains services « moins intéressants » tels que les urgences. Dans certains cas, on y recrute par exemple des médecins urgentistes Roumains  ; ceux-ci font le tour des institutions médicales, à la recherche de la plus offrante. Le chemin peut aller dans le sens inverse : certains infirmiers traversent simplement la frontière vers le Grand-Duché du Luxembourg où les salaires sont bien supérieurs. Vu de la Belgique, n’est-ce pas une bonne solution de faire appel aux nombreux ( jeunes ) infirmiers chômeurs des pays en crise au Sud de l’Europe ( Espagne, Portugal, Italie, Grèce ) ? Cette question est à l’origine du projet Européen ‘Professionnels de santé pour tous et tous pour les professionnels de santé’1 qui vise à réunir les différentes parties prenantes pour en discuter et y répondre de façon durable.

1. Ce programme a mis en place un dialogue en ligne et une plateforme de collaboration, où tous les acteurs concernés et les partis politiques sont invités à partager leurs expériences, les initiatives ( positives ), leurs opinions, suggestions, et recommandations pour le déploiement du personnel médical ainsi que souscrire à un ‘call to action’ pour mettre plus de pression sur les responsables politiques. Plus d’info et accès à la Plate-forme de dialogue sur : http ://bit.ly/hw4all-news

Les partenaires du projet ‘Personnel de santé pour tous et tous pour le personnel de santé’ : African and medical research foundation ( AMREF-Italie ), Centre pour des stratégies et services en matière de santé ( Roumanie ), Fondation pour l’aide humanitaire, Redemptoris Missio ( Pologne ), Health Poverty Action ( Royaume-Uni ), Réseau Medicus Mundi International ( Suisse ), Fédération des fondations de Medicus Mundi ( Espagne ), Terre des Hommes ( Allemagne ), Wemos pour la coordination générale ( Pays-Bas ) www.healthworkers4all.eu I

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En Belgique, c’est Memisa, organisation nongouvernementale médicale spécialisée dans le domaine des soins de santé primaires qui mène le débat en collaboration étroite avec la Plate-forme d’action Santé et Solidarité et la Plate-forme pour la santé internationale Because-Health. Toutes ces associations défendent le droit à la santé pour tous. Dans certains pays, le chômage élevé parmi les professionnels de santé pousse ceux-ci à émigrer ; ils sont bien reçus puisque la pénurie de personnel devient préoccupante partout. Certaines initiatives de recrutement international sont correctement menées et semblent bien se dérouler : par exemple le Veilige Have à Aalter a réussi à intégrer, après un soigneux screening et une sélection minutieuse, des infirmières espagnoles au sein de son personnel. Le secteur médical, les institutions de soins souhaitent poursuivre la réflexion sur ce type de pistes. Mais si celles-ci sont compréhensibles et raisonnables au point de vue individuel, il n’en reste pas moins qu’elles posent de sérieuses questions sur un plan social global. En effet, il ne faut pas oublier que le chômage des professionnels de santé est lié aux programmes d’austérité très stricts mis en place suite aux normes budgétaires européennes, dont les conséquences se font surtout sentir dans les secteurs sociaux et sanitaires. L’impact de ces mesures sur divers indicateurs de santé est déjà bien établi, et le danger est que la réponse aux besoins dans certaines contrées entraîne ou renforce un sérieux recul de la qualité des soins dans les pays d’origine des soignants migrateurs.

« Je ne crois pas aux solutions locales qui provoquent des problèmes ailleurs. Puisque l’Europe contribue à l’émergence de la crise sur le plan du manque de personnel médical partout dans le monde, nous pouvons joindre nos forces afin de trouver des solutions durables ! ». Thomas Schwarz, coordinateur européen du projet ‘Personnel de santé pour tous, tous pour le personnel de santé’.

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Personnel de santé pour Europe et marchandisation destous, soins : Politiques et résistance tous pour le personnel de santé

On assiste en fait à une variante européenne du braindrain ( fuite des cerveaux ) qui est en cours depuis des décennies à partir des pays de l’hémisphère Sud vers le Royaume-Uni ou les Etats-Unis. Les conséquences de cette politique – ou devrions-nous écrire de ce manque de politique ? – sont suffisamment connues : tout particulièrement, l’énorme pénurie de personnel médical qualifié pour assurer les soins de santé de base aux populations souvent pauvres dans les régions rurales des pays d’Afrique centrale et d’Asie du Sud est.

Appel au dialogue et à une action largement portée C’est pourquoi, nous voulons d’urgence lancer ce dialogue. En partant du principe « ne pas nuire », nous essayons d’y impliquer des groupes d’intérêts aussi variés que possible : responsables politiques, institutions universitaires, (  coupoles  ), institutions de soins, groupes professionnels et organisations de patients, mais aussi nos propres mouvements sociaux ainsi que la société civile.

Notre fil rouge est issu du « Code de pratique mondial pour le recrutement international des personnels de santé »2 rédigé en 2008 par l’Organisation mondiale de la santé. Ce code affirme notamment que « si le recrutement est bien géré, les migrations internationales de personnels de santé peuvent contribuer utilement au développement et au renforcement des systèmes de santé ». Signé par la Belgique, ce code – qui est jusqu’aujourd’hui encore très théorique – a été affiné par Because-Health qui attend que la société civile, et en particulier la Plate-forme d’action Santé et Solidarité, relaie des observations du terrain, illustrant clairement de quelle manière les plus démunis de notre société sont les premières victimes des évolutions actuelles via l’allongement des listes d’attentes, le manque de personnel dans les services d’urgence, les problèmes de communication avec le personnel médical étranger, le report de consultations par les médecins et par d’autres services médicaux... 

2. OMS : www.who.int/entity/hrh/governance/fr/

Le droit aux soins de santé de la plupart des personnes démunies de notre société, mais plus largement aussi ailleurs en Europe et au niveau mondial ne peut pas devenir un terrain de jeu mercantile où seul le plus offrant peut recruter le personnel médical disponible.

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Le Traité transatlantique : toxique pour la santé et pour la démocratie

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Etienne Lebeau, conseiller pour les questions européennes, service d’études et de formation de la Centrale nationale des employés ( CNE ). Mots clefs  : économie, Europe, commercialisation.

Depuis l’été 2013, l’Union européenne et les états-Unis ont entamé les négociations d’un « partenariat transatlantique de commerce et d’investissement », plus communément appelé Traité transatlantique. Ce traité pose des questions essentielles par rapport aux politiques de santé ; il questionne aussi la recomposition des relations entre l’Etat et le secteur privé. L’auteur de cet article nous apporte quelques éclairages, en pointant particulièrement les menaces que ce traité fait peser sur nos systèmes de santé.

Objectif : commerce Comme l’indique le site internet de la Commission européenne, le traité transatlantique, s’il voit le jour, constituera « le plus important accord commercial au monde » : non seulement parce qu’il implique deux géants de l’économie mondiale, mais aussi parce qu’il relancera la dynamique de libéralisation du commerce mondial, bloquée depuis plusieurs années au sein de l’Organisation mondiale du commerce. Le but affiché du traité est d’harmoniser les législations entre l’Europe et les Etats-Unis. S’il ne s’agissait que d’aligner des règlementations techniques qui compliquent la vie des entreprises et des citoyens, il n’y aurait pas lieu de s’en inquiéter. Deux raisons plaident cependant pour qu’on s’intéresse de très près à ce traité. Premièrement, il couvre un champ potentiellement énorme . Nous sommes face à une approche tous azimuts qui aboutira à des changements dans de nombreux secteurs de la société, y compris les plus sensibles : sécurité alimentaire, protection des consommateurs, santé, environnement, politiques sociales, services publics... Deuxièmement, il repose sur une philosophie néolibérale qui voit dans les règlementations des « entraves au commerce » qu’il faut, autant que possible, réduire ou supprimer.

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Cette philosophie est inhérente aux accords commerciaux et d’investissement qui se multiplient dans le monde depuis deux décennies : ceux-ci visent à promouvoir une mobilité totale des mouvements de capitaux, de marchandises et d’entreprises, partant du principe - infirmé par la crise actuelle - que cette mobilité est la meilleure manière d’accroître la prospérité. Les tarifs douaniers ayant aujourd’hui largement disparu, les principaux obstacles, aux yeux des néolibéraux sont aujourd’hui les réglementations étatiques auxquelles les entreprises sont soumises. En promouvant ces accords, les gouvernements de par le monde font donc bien plus que subir la globalisation néolibérale  : ils participent activement à son renforcement. Le fait que l’interlocuteur de l’Europe dans ce traité soit les Etats-Unis ne peut que renforcer l’inquiétude : s’il est un état au monde qui, depuis très longtemps, constitue le fer de lance des politiques de déréglementation, c’est bien entendu les Etats-Unis. Le Traité transatlantique, s’il voit le jour, marquera sans aucun doute une nouvelle étape dans la recomposition des rapports entre l’Etat et les entreprises. Celle-ci est déjà perceptible dans les négociations actuelles. Dans les consultations organisées par la Commission européenne en amont des négociations, ce sont les principaux lobbies patronaux qui ont eu la parole : 119

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des 135 réunions organisées entre janvier 2012 et avril 2013 par la Commission l’ont été avec des représentants de grandes entreprises ou des associations qui les représentent, parmi lesquelles Business Europe, la Chambre américaine de commerce et le Transatlantic Business Council1. Par ailleurs, le traité lui-même va très probablement accoucher de nouvelles institutions qui ne feront que renforcer le pouvoir d’influence des lobbies patronaux. La première d’entre elles est le Conseil de coopération réglementaire, une structure ardemment souhaitée par les associations patronales et désormais également soutenue par la Commission européenne. C’est dans ce lieu que les Etats-Unis et l’Europe négocieront l’alignement de leurs législations. A partir des informations qui filtrent sur le projet de la Commission, nous savons que les lobbies d’affaires auront un accès privilégié à ce forum, avec la possibilité de réagir, y compris sur des projets de législation, dès les premiers stades d’élaboration de ceux-ci. Certains y voient un véritable droit de co-écriture des législations par les lobbies patronaux2. Le traité accouchera très vraisemblablement d’une deuxième institution importante  : un organe de règlement des différends entre les Etats et les entreprises. Il s’agit d’une juridiction internationale spécifiquement créée par le traité – la plupart des traités commerciaux existants prévoit un tel organe - et qui permet aux entreprises de poursuivre les Etats qui, selon elles, lèsent leurs intérêts. Ces tribunaux n’ont aucun lien avec les juridictions nationales ordinaires, et l’observation de leur fonctionnement montre qu’ils sont imprégnés d’une approche très « pro-business ». Les juges qui y opèrent sont issus des grands cabinets internationaux d’avocats d’affaires et jouent euxmêmes le rôle d’avocats des multinationales dans certaines affaires.

Lourde menace sur la santé Un litige récent concernant les politiques de santé publique a contribué à mettre en lumière les risques que ces juridictions représentent pour les Etats. En 2012, la multinationale Philip Morris a déposé une plainte contre l’Australie parce que ce pays avait adopté

1. Corporate Europe Observatory, European Commission

une loi imposant un packaging uniforme des paquets de cigarettes ( absence de logos commerciaux et photos alertant sur les impacts du tabac sur la santé ). Les spécialistes estiment que l’Australie risque peu d’être condamnée, mais elle devra néanmoins acquitter les frais de défense encourus dans cette affaire qui se chiffrent à une vingtaine de millions de dollars.

En promouvant ces accords, les gouvernements de par le monde font donc bien plus que subir la globalisation néolibérale : ils participent activement à son renforcement. La seule existence de tels tribunaux met donc la pression sur les gouvernements  : exposés à devoir payer des montants pouvant dépasser – dans certaines affaires - le milliard de dollars s’ils sont condamnés, les gouvernements y regardent à deux fois avant d’adopter des législations déplaisant aux grandes entreprises. Un autre domaine à risque est celui de l’accès aux médicaments. En 2012, la firme pharmaceutique Eli Lilly a attaqué le Gouvernement canadien parce qu’il avait invalidé un brevet portant sur un de ses médicaments. La firme réclame 500 millions de dollars canadiens de compensation au Canada. La NouvelleZélande, qui négocie en ce moment avec les Etats-Unis et d’autres pays de la région un accord de partenariat trans-pacifique, pourrait être contrainte de revoir à la baisse son célèbre système de régulation du prix des médicaments3. La remise en question des réglementations européennes en matière alimentaire ou environnementale constitue un autre risque pour la santé. La culture du « principe de précaution » est bien plus présente en Europe qu’aux Etats-Unis ; elle se traduit par l’interdiction ou la réglementation en Europe de denrées qui ne font pas problème aux Etats-Unis, telles que les aliments à base d’organismes génétiquement modifiés, les viandes traitées aux hormones ou au chlore. Un autre exemple de réglementation menacée est la directive REACH qui impose aux entreprises chimiques de réaliser une évaluation des risques pour la santé et l’environnement des molécules chimiques synthétiques qu’elles mettent sur le marché. Il ne fait

preparing for EU-US trade talks : 119 meetings with industry lobbyists, 4 septembre 2013. 2. Corporate Europe Observatory, Regulation – none of our

3. Health and the Trans-Pacific Partnership Agreement – Aotearoa

business ?, décembre 2013.

New Zealand perspective, octobre 2013.

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Le Traité transatlantique  Europe et marchandisation des :soins : Politiques et résistance toxique pour la santé et pour la démocratie

aucun doute que les lobbies américains feront tout pour pousser l’Union européenne à réviser à la baisse ces réglementations. La relance du débat sur la commercialisation des services, et notamment des services de santé, est un autre risque lié au traité. Plusieurs tentatives en ce sens ont vu le jour ( mais ont avorté ) dans la période récente que ce soit au niveau européen ( la directive Bolkestein  ) ou mondial (  l’Accord général sur le commerce des services, de l’Organisation mondiale du commerce ). La signature d’un traité avec les Etats-Unis, dont le système de santé est dominé par une logique de marché, va certainement redonner des opportunités aux partisans de la commercialisation. Il faut toutefois rappeler que l’article 207 du traité européen prévoit que le Conseil doit statuer à l’unanimité sur le volet des accords commerciaux touchant à l’organisation des services de santé ( alors

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que sur les autres volets, c’est la règle de la majorité qualifiée qui prévaut ). Il n’est cependant pas certain qu’une telle clause suffirait à protéger de décisions imbuvables adoptées par rapport à la santé, étant donné le climat très libéral qui règne actuellement en Europe. Du point de vue de la Centrale nationale des employés, le partenariat transatlantique de commerce et d’investissement ne constitue aucunement une solution à la crise économique en Europe tout en créant un danger majeur pour la souveraineté des Etats. C’est pourquoi nous appelons les parlementaires européens  et nationaux à ne pas le ratifier4 .

4. Pour une analyse plus complète du TTIP, nous renvoyons à notre brochure pédagogique Le traité transatlantique. Le comprendre pour le couler, CNE, Avril 2014 et aux capsules vidéos déposées sur notre site, www.cne-gnc.be/index.php ?m=151&n=2556.

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De l’austérité au libreéchange : la santé sacrifiée

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Dans sa stratégie « Europe 2020», l’Union européenne se pose comme objectif d’élargir l’accès aux marchés pour les services et les investissements de ses propres entreprises transnationales, de mieux faire respecter les droits de propriété intellectuelle et d’obtenir un accès illimité, dans l’hémisphère sud, aux produits bruts et à l’énergie. Dans un contexte de crise économique, il s’agit surtout de permettre à des entreprises et institutions financières européennes de conquérir de nouvelles parts de marché. Afin d’y arriver, l’Union européenne combine mesures d’austérité et accords de libre-échange. Peu évoquée dans le débat public, la santé ne s’en trouve pas moins en ligne de mire, y compris dans le Sud.

Marc Botenga, juriste, coordinateur partenariat et politique, Médecine pour le Tiers-Monde. Mots clefs  : Europe, austérité, économie, droit à la santé.

Offrir des parts de marché au secteur privé afin d’en garantir les profits se fait principalement de deux manières. Une première voie parcourue en Europe consiste en la libéralisation ou la privatisation des secteurs réservés jusqu’à présent au secteur public. L’austérité, obligeant les pays membres de l’Union européenne à limiter leurs dépenses sociales, est l’option politique choisie pour y arriver. Le Traité sur la stabilité, la coordination et la gouvernance – dit Pacte de stabilité – approuvé à la quasi unanimité par les parlements belges il y a quelques mois, codifie cette austérité et interdit sous peine de lourdes amendes tout déficit public, même temporaire, supérieur à 0,5%. Difficile dans ces conditions pour un État d’investir dans la construction des écoles ou des hôpitaux par exemple. Déjà aujourd’hui, en Espagne, seul un départ sur dix est remplacé dans le secteur public de la santé. Sans surprise, quand le public se retire, c’est le secteur privé à but lucratif qui avance. L’État est dès lors contraint de se limiter à réguler le marché privé. Ce retrait du public se paye chèrement. En France, une personne sur quatre dit renoncer à des soins pour des raisons financières. Au Portugal, l’augmentation des frais médicaux pris en charge par les patients a entraîné une I

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diminution de 900 000 consultations de première ligne. En Grèce 40% de la population serait sans couverture sociale. L’Europe du Sud n’a pas l’exclusive en matière : en 2012, un Belge sur quatre renonçait à des soins de santé pour des raisons financières.

Accords de libre-échange, des états asservis au marché Une deuxième façon d’offrir de nouvelles parts de marché au secteur privé marchand européen est de faire pression sur des pays tiers pour qu’ils ouvrent leurs marchés à travers des accords de libre-échange. Un accord de libre-échange implique l’abaissement ou la suppression des barrières tarifaires, comme les tarifs douaniers et les taxes, mais aussi des barrières « techniques » et non tarifaires, comme les quotas à l’importation, les normes sanitaires et de protection du consommateur, ou encore des limitations aux investissements étrangers servant à protéger des services publics ou des secteurs stratégiques de l’économie nationale. Les accords de libre-échange sont donc le moyen par excellence pour l’Union européenne de renforcer la position de ses entreprises transnationales face aux États tiers. Trois éléments 91


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De l’austérité au libre-échange  Europe et marchandisation des soins : : Politiques résistance la santéetsacrifiée

en particulier permettent d’y arriver : la privatisation en faveur des transnationales européennes, le renforcement des droits de propriété intellectuelle et brevets, et les mécanismes de règlement des différends entre les investisseurs et l’État. En premier lieu, un accord de libre-échange facilite les investissements privés étrangers dans les hôpitaux et la provision des soins, et promeut l’entrée sur le marché local des sociétés d’assurance privées. Ce secteur est particulièrement intéressant puisqu’il est un des secteurs à forte croissance. Un rapport du cabinet de conseil McKinsey affirme par exemple qu’en Afrique le marché des soins de santé représentera 35 milliards de dollars par an en 2016. Le secteur privé à but lucratif se concentrera sur la demande rentable de la population. La partie défavorisée de la population devra dès lors se contenter d’un secteur public sous-financé ou n’aura plus du tout accès aux soins de santé. Pendant que le mouvement social aux Philippines se bat, hôpital par hôpital, pour un système public accessible à tous, l’Union européenne prépare un accord de libre-échange avec les Philippines pour commercialiser davantage ce secteur. Difficile de s’imaginer un mépris plus grand pour la population locale.

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Deuxièmement, le renforcement des droits de propriété intellectuelle généralement inclus dans les projets d’accord de libre-échange, vise quant à lui à garantir les monopoles des entreprises européennes sur certains médicaments. L’Union européenne promeut notamment une prolongation des brevets, au-delà des 20 ans prévus par l’Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle touchant au commerce. S’y ajoutent des tentatives pour imposer l’exclusivité des données : cela empêche un producteur de médicaments génériques d’utiliser les données des tests cliniques originaux, et l’oblige à produire des données de tests propres et à effectuer de nouvelles études, coûteuses en temps et en argent. Il n’est pas rare de voir les accords de libre-échange inclure des sanctions pénales pour le non-respect des droits de propriété intellectuelle, comme la saisie des marchandises lors de l’importation, de l’exportation ou du transport. En limitant la concurrence des génériques, les accords de libre-échange favorisent des hausses de prix. Le prix des médicaments en Jordanie a augmenté d’environ 20% suite à l’application d’un accord de libreéchange de 2001 avec les États-Unis. Au Guatemala, un accord du même genre a débouché sur des conséquences similaires.

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En dernier lieu, les mécanismes de règlement des différends entre les investisseurs et les États, typiques des accords de libre-échange permettent aux multinationales et autres investisseurs privés de poursuivre un État qui, à travers une décision démocratique de son parlement, déciderait de protéger un service public des investisseurs privés. Les accords de libre-échange se révèlent ainsi un excellent instrument pour soumettre le pouvoir souverain d’une population sur sa politique sanitaire aux priorités des multinationales. Il n’en sera pas autrement avec le Traité transatlantique en négociation actuellement entre l’Union européenne et les ÉtatsUnis.

Changer de logique Entre austérité et libre-échange, il y a une remarquable cohérence. Les deux outils sont destinés à faire reculer l’État et sauvegarder voire accroître les bénéfices du secteur privé à but lucratif. Le libre-échange permet à la fois de garantir des investissements privés dans un secteur rentable comme celui des soins de santé et de protéger les monopoles de certaines entreprises pharmaceutiques. Renforcer le rôle du secteur privé signifie redimensionner le rôle de l’État pour le limiter à celui d’un faible régulateur d’un marché privé. Le concept du service public passe à la trappe pour transférer le pouvoir sur

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la santé publique au secteur à but lucratif. Un secteur qui, par nature, cherche avant tout à maximiser le profit. Des recherches comparatives sur l’Argentine, Cuba, le Pérou, l’Indonésie et la Russie montrent pourtant qu’en période de crise, refuser la marchandisation des soins de santé permet de préserver, voire de promouvoir la santé publique. Tous ces pays ont, au milieu des années 90 perdu entre 14 et 42% de leur produit national brut. Seul le choix politique d’un renforcement du système de soins de santé non-marchand, avec un accent sur les soins de santé primaires ( pari fait à l’époque par le Gouvernement cubain ) a pu éviter la chute des indicateurs de santé les plus fondamentaux comme la mortalité infantile et l’espérance de vie. En santé il n’y a pas de miracle. De nombreuses avancées significatives sont dues non pas à la commercialisation et à la privatisation, mais bien à la prise en main de la santé par le secteur public. L’ouverture de « nouveaux marchés  » aux investissements privés entrave la capacité de l’État à protéger et promouvoir la santé. C’est encore plus vrai dans les pays pauvres. Pour arrêter ce cycle vicieux, il est indispensable de s’opposer à l’inclusion des secteurs publics et sociaux dans les mandats de négociation et le champ d’application des accords commerciaux et d’investissement. Il sera aussi nécessaire de mettre nos gouvernements devant leurs responsabilités. La santé doit rester un droit, non un privilège. 

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Néolibéralisme et santé en Argentine : la dictature du libre marché Alicia Stolkiner, licenciée en psychologie et en santé publique. Mots clefs  : libéralisation, économie, accès aux soins, soins de santé primaires.

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L’Argentine a une histoire mouvementée, émaillée de dictatures, de coups d’états, de mouvements de résistance populaire et d’embellies démocratiques. Alicia Stolkiner évoque les liens existant entre l’histoire politique des dernières décennies et la marchandisation des soins : il y a certainement quelques leçons à tirer de cette expérience argentine.

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Néolibéralisme et dictature Au milieu des années 1970, l’Argentine a, comme d’autres pays latino-américains, entrepris diverses réformes néolibérales. Mais le peuple argentin avait une forte tradition de résistance ; pour imposer des politiques qui avaient un coût humain élevé, le premier pas de la dictature installée en 1976 après un coup d’état militaire fut la mise au pas de la population. La terreur d’Etat régna pendant plusieurs années  : détentions illégales, enlèvements, torture, assassinat de 30.000 personnes, jeunes pour la plupart. Pendant ce temps, les salaires baissaient, le Gouvernement privatisait à tout va et nationalisait la dette contractée par le secteur privé – faisant peser son poids sur l’ensemble de la population – tandis que la dette externe faisait un bond de 364%1! Mais après 7 ans de ce que l’on a appelé la « guerre sale », la dictature s’effondra suite aux mouvements de résistance menés par les organismes de droits humains, des mères, des familles qui s’insurgeaient contre les disparitions2 ; le discrédit, tant interne qu’international provoqué par la guerre des Malouines joua aussi un rôle dans cette déconfiture. Les élections de 1983 marquent le retour de la démocratie ; elles portent au pouvoir le radical Raoul Alfonsin. Mais le nouveau Gouvernement se heurte à des oppositions, à des mutineries militaires, et, surtout, hérite d’une lourde dette. Il fait plusieurs tentatives pour sortir de cet héritage et juger les responsables des crimes commis sous la dictature ; mais l’inflation record qui touche le pays en 1989 conduit au départ anticipé du Gouvernement d’Alfonsin. En fait, cette crise économique a été clairement utilisée comme un instrument politique par les groupes financiers ; elle a aussi permis de prendre des mesures de « discipline sociale » créant des conditions favorables au développement du marché qui se met en place dans les années 90.

Le consensus de Washington A cette époque, les réformes appliquées dans les pays d’Amérique latine sont guidées par le ‘Consensus de Washington3 et la recette néolibérale est appliquée de manière systématique en Argentine : ouverture et dérégulation de l’économie, privatisation des services

et des entreprises publiques, transfert de fonds et de capitaux sociaux vers des entreprises financières, flexibilisation du marché du travail et diminution des dépenses publiques - à quoi il faut ajouter une politique monétaire de « convertibilité » qui établit la parité de la monnaie locale avec le dollar. Cette mesure permet de stopper l’inflation ; mais elle a aussi des effets destructeurs à court terme sur la structure productive, déclenchant une augmentation dramatique de la dette, du chômage et de la pauvreté. A la fin des années 90, deux mesures économiques précipitent la crise : le refinancement de la dette au grand bénéfice des banques internationales et le blocage des comptes et de l’épargne pour préserver les banques. De nouveaux mouvements de résistance s’élèvent, comme celui des travailleurs sans emploi, appelés ‘piqueteros’ en référence à leur stratégie de blocage des voies de communication  ; ou comme celui des travailleurs, qui récupèrent de manière autogestionnaire des entreprises en faillite pour maintenir leur emploi.

Crise et résistance populaire Malgré une répression brutale, cette mobilisation massive mène à la démission du Président en décembre 2001. Le projet néolibéral s’effondre, et le pays endure la plus grave crise économique, sociale et politique qu’il ait jamais connue. En 15 jours seulement, cinq présidents se succèdent, le pays est déclaré en défaut de paiement et la monnaie est dévaluée de manière abrupte. Le pays entre alors dans une récession aigüe et la misère augmente de manière dramatique. Des mouvements sociaux, solidaires et de résistance se mettent à proliférer  et l’on voit revenir des pratiques de troc permettant aux gens de subvenir à leurs besoins. C’est probablement grâce à cette forte mobilisation sociale que la sortie de crise s’est faite en dehors des recettes néolibérales, lesquelles ne faisaient plus consensus. Certains groupes économiques ont bien sûr voulu imposer à nouveau la dollarisation de l’économie et appliquer des ajustements importants, mais sans succès. A partir de 2003, suite à de nouvelles élections, un changement radical s’opère par rapport aux politiques

1. Source : Lettre d’Information de l’Observatoire des

3. On appelle ainsi une série de mesures créées par les

Transnationales, dimanche 23 décembre, 2001, France.

organismes internationaux de crédit sur base de documents de

2. Ces luttes ont abouti, lors de la dernière décennie, à amener

John Williamson de 1989, prescrites pour le développement des

devant les tribunaux les responsables des crimes de la dictature.

pays périphériques endettés.

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Néolibéralisme et santé Argentine  : Europe et marchandisation desen soins : Politiques et résistance la dictature du libre marché

antérieures. Dans un contexte favorable à l’exportation des produits agricoles, des politiques sont mises en place pour développer l’industrie nationale et favoriser le marché intérieur et l’emploi, avec une intervention active de l’Etat. Un cycle de croissance soutenue commence alors – le produit intérieur brut augmente d’environ 7% par an. Toutefois cette croissance ralentit à partir de la crise internationale de 2008, et certains secteurs du pouvoir économique s’opposent aux mesures redistributives. Mais, à partir d’un nouvel alignement avec les pays de la région, la proposition de Traité de libre commerce avec les Etats-Unis est rejetée et la dette contractée auprès du Fonds monétaire international est annulée, libérant le pays de la surveillance et des injonctions de cet organisme.

réformes du secteur de la santé pour les pays à bas et moyen revenu, partant d’un principe de base : le marché est le meilleur moyen d’allouer les ressources, et les prestations fournies par l’Etat sont nécessairement inefficientes. Le modèle proposé impliquait de considérer la santé comme un bien marchand que les individus doivent se procurer sur le marché. Pour ceux qui ne le peuvent pas, l’Etat doit garantir – de préférence en faisant appel au secteur privé – des prestations minimales sélectionnées selon leur rapport coût-bénéfice. Cette vision impliquait de fait une inégalité dans l’accès au système de soins de santé : pour les pays à bas revenu, le rapport préconisait le non-remboursement des chirurgies cardio-vasculaires, des thérapies néonatales

La résolution de ce conflit n’est pas technique mais bien politique : elle dépend des forces et des acteurs en présence, en ce compris les travailleurs du secteur et les usagers. Le chômage a diminué de manière notable : il est passé de 21% en 2003 à 6,8%4 en 2012. Des politiques sociales ont également fait diminuer les indices de pauvreté et d’indigence. Certaines ressources stratégiques comme le pétrole ont été renationalisées et des politiques sociales plus inclusives ont vu le jour, dans une tendance générale au néokeynesianisme. Actuellement, les problèmes principaux sont le contrôle de l’inflation, les besoins d’importations qu’impliquent l’industrialisation – dans un contexte de crise internationale – et la résistance de certains groupes de pouvoir. Malgré ces changements, les politiques de santé n’ont quant à elles pas connu de changement radical.

Banque mondiale et réforme néolibérale de la santé En 1993, le rapport sur le développement mondial de la Banque mondiale ‘Investir dans la Santé’ proposait des

4. Source : INDECsur notre site, www.cne-gnc.be/index. php ?m=151&n=2556.

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intenses ainsi que des chimiothérapies contre le SIDA et les cancers à haute mortalité. Le modèle idéal recommandé, inspiré de celui des Etats-Unis, reposait sur des assurances privées avec attention minimale pour les plus pauvres ; il supposait le remplacement du financement de l’offre par celui de la demande et par-là même une séparation nette entre fourniture de services et financement, laissant ainsi peu d’espace pour l’intervention de l’Etat. En Argentine, ces transformations sont imposées comme une condition pour la renégociation de la dette avec le Fonds monétaire international et elles sont financées grâce à des crédits de la Banque mondiale. Elles sont appliquées dans un système qui était déjà auparavant fragmenté et segmenté, se composant de prestations publiques d’accès gratuit, d’« œuvres sociales » - une multiplicité d’institutions de sécurité sociale pour travailleurs, financées par leurs salaires –, d’entreprises de soins prépayés et d’assurances privées de couverture maladie. Cette réforme vise à mettre en concurrence toutes les institutions du système. Les services publics cessent d’être universels et gratuits, faisant payer les usagers I

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ayant une « capacité contributive » et les « œuvres sociales », afin de générer ses propres revenus et de pouvoir se passer du financement public. Les « œuvres sociales » mettent fin à l’affiliation par branche ou par secteur, permettant aux affiliés d’opter pour l’institution de leur choix. Elles sont par ailleurs obligées d’assurer une couverture minimale appelée Programme médical obligatoire. Quant aux assurances privées, une régulation est proposée - mais elle n’est jamais traduite en loi. En fait, ces assurances en viennent à « aspirer » les usagers à haut pouvoir contributif  des «  oeuvres sociales  »  : un petit surplus à leurs cotisations obligatoires leur permet d’«  éviter  » les fondements solidaires du système ( apports selon le revenu, même couverture pour tous ) : c’est ce qu’on appelle l’« écrémage ». Il s’agit en fait de rendre naturelle et normale l’idée que l’accès aux services de santé est différent selon la capacité contributive. Cette réalité existait déjà auparavant, mais elle était considérée comme une injustice qui devait être corrigée par la société. Cette réforme ne sera jamais finalisée, pour des raisons politiques et à cause de la pression exercée par certains secteurs corporatistes dont les intérêts étaient mis en péril. Mais elle a quand même affecté l’accès des plus pauvres à la santé et les conditions de travail des professionnels du secteur, soumis à des normes de productivité incompatibles avec la nature de leur tâche. La monnaie reste stable, mais le prix des médicaments augmente, alourdissant les dépenses des ménages pour leurs soins de santé. Pendant ce temps, l’augmentation du chômage affecte les revenus des « œuvres sociales » qui dépendent des contributions salariales. L’appauvrissement des classes moyennes oblige celles-ci à renoncer à leurs assurances privées ; cette population est absorbée par un système public sous-financé, qui s’avère être le seul système structurellement anticyclique en période de crise aiguë. Les systèmes assuranciels sociaux et privés diminuent la couverture des besoins au moment précis où empirent les conditions de vie et de santé de la population.

Progrès et limites Après la crise de 2001, les premières mesures prises au niveau de la santé ont suivi deux axes principaux : la politique des médicaments et le renforcement de la capacité de régulation du gouvernement national, amené à établir les axes des politiques de santé dans les provinces.

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La gratuité des médicaments au niveau de la première ligne a été mise en place, ainsi que l’obligation de prescription pour les médicaments vendus en pharmacie. Les dépenses publiques en santé ont progressivement augmenté. Un des programmes-phare fut l’allocation d’une certaine somme par enfant aux familles dont le chef de foyer était sans emploi formel, sous condition que les enfants consultent et soient vaccinés dans les centres de soins de santé primaires ( nommés centres d’Attention primaire en santé ). Il y eut également d’importantes avancées législatives tendant à favoriser les soins de santé primaires  : réglementation des assurances privées, lois sur les droits des patients, la santé reproductive, la santé mentale, etc. D’un autre côté, il y eut une diminution des prestations assurées par la sécurité sociale, celle-ci étant déclarée en état d’urgence. Ces changements ont fait apparaître de nouveaux acteurs : par exemple ceux qui luttent pour la production de médicaments de base par l’Etat, ou ceux qui ont obtenu une loi avancée sur les droits des patients psychiatriques. Cependant, la structure fragmentée et segmentée du système de santé est restée pratiquement intacte ; d’importantes inégalités d’accès à la santé subsistent entre les secteurs sociaux et les régions du pays.

Un débat politique En Argentine, le secteur de la santé comporte des acteurs corporatistes qui résistent aux réformes dans une optique de course aux revenus. Historiquement, ces acteurs ont été des obstacles à l’intégration du système, y compris lors des réformes néolibérales. Aujourd’hui, le débat s’articule entre ceux qui souhaitent un « marché régulé d’assurances pour les soins de santé » - dont la base resterait le modèle assurantiel - et ceux qui défendent un système de santé intégré sous la responsabilité de l’Etat, d’accès universel et basé sur le principe de la santé comme droit humain. La résolution de ce conflit n’est pas technique mais bien politique : elle dépend des forces et des acteurs en présence, en ce compris les travailleurs du secteur et les usagers. Elle est également fondamentalement liée à la possibilité de construire une société plus équitable basée sur les droits humains et sociaux en tant que valeur et non subordonnée à la tyrannie des marchés. Dans ce conflit comme dans d’autres est clairement mise en lumière la relation existant entre la démocratie formelle institutionnalisée et la démocratisation globale de la société à travers une participation directe. 

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Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

Sebastian Franco, économiste, coordinateur du Réseau européen

Grèce : résister malgré tout

contre la privatisation et la commercialisation de la santé et de la protection sociale, Plate-forme d’action Santé et Solidarité. Mots clefs  : austérité, Europe, résistance.

La Grèce vit une des crises les plus importantes de son histoire : les politiques exigées par l’Union européenne font des ravages sur la situation sociale d’une grande partie de sa population. Cependant, la résistance tente de s’organiser : comme on le verra dans cet article, elle navigue entre défaites et espoirs.

La Troïka : à l’attaque des droits sociaux… Suite à l’éclatement de la crise financière en 2008, la Grèce a dû faire face à des attaques spéculatives sans précédent, menaçant le pays de sombrer à tout moment dans le marasme économique. La réponse de l’Union européenne à l’attaque des marchés a été, elle aussi, d’une force inouïe ; en contrepartie de sommes « prêtées » aux pays, l’Union européenne a exigé de la Grèce une baisse drastique du niveau de vie de ses habitants : diminutions de salaires, coupes gigantesques dans les dépenses publiques, quasi destruction des services publics, licenciements massifs dans tous les secteurs de l’économie, augmentation de taxes horizontales ( TVA, taxe sur le logement principal, sans critères de revenu ),... L’instrument pour imposer ces politiques s’appelle Troïka. Composée de représentants de l’Union européenne, de la Banque centrale européenne et du Fonds monétaires international ( les créanciers ), c’est sous son égide que sont signés les memoranda qui fixent sur le marbre les sacrifices présents et à venir du peuple grec. Les résultats de cette politique imposée par les bailleurs de fonds, l’Union européenne en tête, sont amplement 98

connus et ils sont dramatiques : explosion du chômage et de la pauvreté, salaires de misère, augmentation de la dette du pays, destruction et privatisation des services publics. En termes de santé, les indicateurs sont tout aussi inquiétants : baisse de l’espérance de vie, augmentation de la mortalité infantile, explosion des suicides. Le système de santé est dans un tel état de délabrement que des dispensaires bénévoles ont vu le jour et ne désemplissent pas. La Troïka a imposé des coupes salariales de 30% dans le secteur public. Il y a 1,5 millions de chômeurs officiels pour une population active de 5,7 millions. On estime à 1,1 million le nombre de travailleurs qui ne sont pas régulièrement payés. Environ 3 millions d’habitants ( sur 10,5 millions ) n’ont pas d’assurance maladie. Le pouvoir d’achat des ménages a diminué de 37% et l’exclusion sociale a crû de 23%. Le chômage des jeunes atteint 60%...1

… et des droits démocratiques Les pouvoirs conférés à la Troïka sont énormes et ils mettent à mal la souveraineté des peuples à choisir leur avenir. En effet, pas une seule instance

1. Yiorgos Vassalos, Grèce : quand l’Union européenne détériore les droits de l’Homme, Bruxelles, 2014.

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démocratique nationale ou européenne n’a été consultée sur les politiques mises en place ( et qui concernent pourtant des millions de citoyens européens, notamment grecs mais aussi espagnols, portugais ou encore irlandais ). La responsabilité des institutions de l’Union européenne dans la dégradation des conditions de vie du peuple grec pose également question mais rappelle surtout que l’Europe ne fait qu’appliquer les politiques qu’elle-même préconise depuis longtemps dans les pays du Sud qui ont fait les frais, dès les années 80, d’impositions autoritaires de politiques antisociales. Depuis l’éclatement de la crise, le mouvement social grec n’est pourtant pas resté passif. Syndicats, collectifs, partis ont tenté d’organiser la résistance. Pas moins de 30 grèves générales ont été décrétées, certaines organisées par secteur : la grève du métro d’Athènes reste emblématique. Il y eut également des récupérations d’usines, etc. Face à la montée du mécontentement populaire et afin de maintenir le cap des « réformes » imposées par la Troïka, le Gouvernement grec - en perte totale de légitimité - a adopté de nombreuses lois limitant les droits démocratiques  : démantèlement du dialogue social, imposition des salaires par décret, affaiblissement du droit de grève ou encore criminalisation de la résistance populaire. Les négociations collectives appliquées dans le pays depuis 1914 sont devenues caduques dans les faits. A défaut d’un nouvel accord entre employeurs et employés, l’ancien accord n’est plus automatiquement renouvelé comme c’était le cas dans le passé. A défaut d’accord, la seule contrainte est le salaire minimum : autant dire que les employeurs ne sont guère motivés à en conclure un ! En novembre 2012, une autre loi a prévu que le salaire minimum pouvait être imposé par décret gouvernemental, et que l’avis des « partenaires sociaux » n’était que consultatif. Un autre exemple saillant, c’est la résistance au projet minier de la multinationale canadienne El Dorado, dans la localité Skouries de Chalkidiki - ainsi que sa répression : grenades lacrymogènes lancées par les forces anti-émeutes dans des cours d’écoles, irruptions domiciliaires durant la nuit sans raison valable, arrestations de mineurs pour forcer un prélèvement d’ADN, détentions injustifiées et sans procès durant plusieurs mois. Des dizaines d’habitants de la région ont été inculpés pour formation d’organisation criminelle...

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La résistance populaire, des hauts et des bas La profondeur de la crise économique en Grèce sans perspectives de sortie prochaine a également profondément modifié les rapports politiques. Les partis qui se sont partagés le pouvoir depuis la fin de la dictature ( les socio- démocrates du PASOK et les conservateurs de la «  Nouvelle Démocratie  »  ) sont en pleine déconfiture. La société grecque se polarise notamment autour de deux tendances : la gauche radicale incarnée par le parti Syriza ( coalition de partis issus de la gauche historique ) et l’extrême droite d’Aube dorée. Cette dernière, malgré la violence qu’elle incarne ( et dont elle fait preuve contre les immigrés, les femmes, etc. ), s’enracine durablement dans l’échiquier politique et représente aujourd’hui 10% des votes. D’un autre côté, le parti Syriza est devenu le premier parti grec avec plus de 25% des voix au dernier scrutin européen. Ce parti a su tirer profit de la résistance populaire à l’austérité en remettant à l’ordre du jour un discours de gauche et de changement. Après de fortes mobilisations en 2011 et 2012 et le peu de victoires engrangées, le mouvement social grec est aujourd’hui en reflux. La population s’adapte tant bien que mal à la nouvelle réalité économique et à la précarité. Cependant, la résistance continue sous d’autres formes : solidarités de proximité, comités de quartiers,... C’est peut-être de ces foyers de résistance que renaîtront les grande batailles de demain, les nouvelles manières de faire de la solidarité et par làmême de la politique. Que pourrait être une politique économique alternative ? C’est difficile de l’imaginer aujourd’hui, tant le carcan national et européen interdit toute velléité de changement substantiel. Imposer un nouveau cap dans les politiques économiques exige un rapport de force au niveau européen qui n’existe pas encore : il faut s’atteler à le construire. Les mouvements sociaux actifs en Europe commencent à le comprendre et des initiatives se font jour pour construire des réseaux de résistance au niveau européen. Les tâches d’un tel mouvement social sont énormes. Il s’agira de résister au saccage des droits fondamentaux attaqués de toutes parts en Europe. Et dans une perspective plus lointaine, commencer à construire une alternative politique faite de solidarité et de justice sociale. Tout un programme... à inventer ensemble. 

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Carmen San José Pérez, médecin de famille, membre du Mouvement des assemblées de travailleur-euse-s de la santé.

Europe et marchandisation des soins : blanche Espagne, la marée Politiques et résistance a bloqué la privatisation des hôpitaux

Des mobilisations pour la santé publique se sont considérablement renforcées ces dernières années en Espagne, en réponse aux réformes – coupes et privatisations – menées tant par le Gouvernement central que par ceux des communautés autonomes.

Mots clefs  : privatisation, austérité, mobilisation, résistance.

Depuis les années 90, de nombreuses luttes ont été menées contre les politiques néolibérales qui, à l’époque comme aujourd’hui, visent à faire du secteur de santé un marché lucratif. Cependant, c’est à partir de 2011, lorsque les coupes budgétaires sont devenues plus brutales, que ces mobilisations ont pris de l’importance : enfermements dans les hôpitaux, grèves indéfinies, manifestations massives. Les collectifs qui ont participé à la ‘marée blanche’ à Madrid ont finalement obtenu le retrait du Plan de soutenabilité du système de santé publique madrilène et la démission du Conseiller de la santé qui avait imposé ce plan après quinze mois de lutte.

Aux origines de la privatisation Le système national de santé en Espagne est un système décentralisé en 17 services de santé, un pour chaque communauté autonome. Ces dernières sont compétentes en matière de services publics comme la santé, l’éducation et les services sociaux ( enfance, aide à domicile et aux personnes âgées dépendantes, handicap, etc. ). Les pensions et les allocations de chômage sont de la compétence du Gouvernement central. Les politiques appliquées tant par le Parti socialiste que par le Parti populaire ( conservateurs ) ont consisté en d’énormes coupes des dépenses publiques. La diminution de l’investissement dans la santé a été de 7.000 millions d’euros au cours de ces trois dernières années. Mais si les coupes ont été particulièrement intenses ces dernières années, les privatisations ont été planifiées

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antérieurement. Les bases d’un système dans lequelles secteurs public et privé seraient en compétition ont été jetées dès la moitié des années nonante. Autrement dit, le « marché » a été introduit dans le système national de santé. L’objectif principal des centres de santé et des hôpitaux est devenu le contrôle des comptes et des dépenses de santé, perdant ainsi de vue l’objectif de l’amélioration de la santé des patients. Ces politiques ont changé le système national de santé. De citoyens et patients, nous sommes devenus clients ; on est passé d’une santé publique et communautaire à une santé individuelle. La culture de la prévention et de la promotion de la santé s’est transformée en une culture de la médicalisation de la vie quotidienne, impliquant une surconsommation des médicaments les plus modernes et de la technologie la plus avancée, qu’elle soit ou non nécessaire pour la santé du patient. La première loi qui a introduit les privatisations au sein du système national de santé a été approuvée en 1997. Permettant une gestion au travers du droit marchand, comme pour n’importe qu’elle autre entreprise, cette loi a marqué le début d’une forte contestation citoyenne. Les mobilisations contre la loi 15/1997 et contre d’autres lois du même type n’ont pas été massives ; seules les personnes les plus impliquées pour une santé publique sont sorties dans la rue. Les grands syndicats – UGT et CC.OO. – ainsi que les syndicats de médecins ne se sont pas opposés à la loi et aux modifications qu’elle entraînait. Il faut également signaler que la loi fut votée au Parlement tant par les socialistes que par le Parti populaire. La loi fut donc approuvée par une ample majorité.

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Durant la décennie qui suivit, de nouveaux mécanismes furent introduits visant la privatisation des centres de santé : fondations, consortium, etc. Ces mécanismes ont permis à des entreprises privées et à des multinationales d’assurances de faire leur entrée au sein du système

L’universalité et l’équité ont disparu du système national de santé, plus d’un million de personnes sont aujourd’hui exclues de l’attention médicale. national de santé. Ce qui a produit d’importants transferts de fonds publics vers des entreprises gérant des hôpitaux. Les excédents/bénéfices de ces entreprises ont dès lors quitté la sphère publique. Les mécanismes les plus utilisés ont été les concessions pour travaux publics - similaires aux Private Finance Initiative du Royaume-Uni - et les concessions administratives, telles les collaborations public-privé ou public private partnership. Tous les services de santé ont été touchés, même si dans certaines communautés gouvernées par des socialistes, l’impact fut moindre : plus de centres de santé y sont restés publics. D’un autre côté, en Catalogne et au Pays valencien, les privatisations se sont faites plus nombreuses. On ne peut comprendre les mobilisations des deux dernières années sans considérer le Mouvement 15M, la contestation sociale la plus importante de ces trente dernières années selon de nombreuses personnes  : indigné-e-s campèrent durant des mois à la Plaza del Sol au centre de Madrid, puis sur les places de nombreux villes et villages de tout le pays. Ce mouvement a constitué une nouvelle forme d’intervention dans la vie publique, surtout de la part des jeunes. Une forte démocratie participative et une prise de décision plus horizontale en assemblées se sont développées. Le leadership et l’autoritarisme furent rejetés, se démarquant ainsi des grands syndicats et des partis politiques.

Politiques d’austérité et coupes budgétaires En 2009, les dépenses publiques en santé représentaient 6,7% du produit intérieur brut, c’est-à-dire 70.506 millions d’euros. Le total des dépenses de santé représentait quant à lui 9,6% ou 100. 872 millions d’euros. En 2012, suite aux ajustements « recommandés » par la Troïka, le Gouvernement espagnol s’est engagé à couper

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15.000 millions d’euros dans la santé et l’éducation en échange d’un prêt pour sauver les banques de la faillite. Les dépenses publiques en santé sont donc passées pour 2014 à 57 632 millions d’euros. Tout cela fit retentir l’alarme. Car ces coupes brutales rendent impossibles la qualité du service et la sécurité des patients. Elles ont fait baisser de 10% le nombre de professionnels de la santé ( 55 000 les trois dernières années ), leur salaire a diminué de plus de 5% et leurs conditions de travail se sont sensiblement dégradées. A tout cela, il faut ajouter le changement de modèle sanitaire mené à bien par le Gouvernement conservateur ( loi 16/2012 ). Auparavant, toute personne avait accès aux soins de santé et à toutes les prestations du système national de santé par le fait même d’habiter dans le pays. Mais depuis l’adoption de cette loi, l’accès aux soins est lié aux cotisations payées à la sécurité sociale par les travailleurs et travailleuses. Dès lors, quelqu’un qui ne travaille pas ou qui reçoit une allocation de chômage n’a pas de droit reconnu à l’assistance sanitaire, sauf s’il est parent ( époux-se et enfants ) d’un travailleur. L’universalité et l’équité ont disparu du système national de santé, plus d’un million de personnes sont aujourd’hui exclues de l’attention médicale. Le co-paiement a également été introduit pour les pensionnés qui auparavant ne payaient pas leurs médicaments ; 17% des pensionnés ne peuvent plus acheter les médicaments dont ils ont besoin pour se soigner. Ces coupes dans la santé et l’éducation s’ajoutent aux baisses des années précédentes dans les salaires et les pensions, et à la réforme du marché du travail qui a contribué aux licenciements massifs élevant le chômage à plus de 26% de la population active. C’est dans ce sombre contexte qu’ont surgi les luttes les plus importantes contre les coupes et les privatisations dans les services sanitaires.

Une marée humaine pour défendre la santé publique Les mobilisations les plus importantes, les plus massives et soutenues dans le temps ont eu lieu à Madrid ainsi que dans les communautés où les conservateurs et les nationalistes ont soutenu des politiques de privatisation. Les fermetures des services d’urgence des centres de santé ont fortement mobilisé les voisins en Catalogne, Castille La Mancha ou en Pays valencien, arrivant souvent à empêcher ces fermetures. De même, la privatisation

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Espagne, la marée blanche a bloqué Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistancedes hôpitaux la privatisation

des hôpitaux en Catalogne, au Pays valencien et en Galice continue à mobiliser les citoyens.

vendre, elle se défend ! », la population a appuyé les professionnels en grève.

La ‘marée blanche’ a surgi de manière spontanée par la mobilisation des travailleurs et travailleuses de la santé lorsque fut connu le plan de privatisation du 31 octobre 2102. Les travailleu-rs-ses de la santé se sont enfermés dans les hôpitaux devant être privatisés, appelant leurs collègues et la population de Madrid à la mobilisation. La réponse fut immédiate : rapidement tous les grands hôpitaux et centres de santé ont été occupés. Une grève indéfinie a été organisée.

Après un an et demi de lutte, la ‘marée blanche’ a obtenu que les six hôpitaux et les 27 centres de santé madrilènes ne soient pas privatisés. Le co-paiement de 1 euro par ordonnance a également été abandonné, et il n’y aura pas de licenciements de travailleurs de la santé. Le conseiller en santé de la Communauté de Madrid a dû démissionner.

Ce mouvement auto-organisé n’était pas dirigé par des leaders syndicaux ou politiques. Les travailleurs de la santé, organisés en assemblées permanentes, prenaient les décisions de manière démocratique. Ainsi, les occupations et la grève purent durer plus de deux mois. Dès le premier jour, les citoyens ont été intégrés au mouvement ; ils ont pris part activement aux assemblées et mobilisations de rue, formant dans chaque quartier des plateformes de défense de la santé publique. Cette unité a pu être atteinte par le fait que de larges couches de la population subissaient les politiques d’austérité et ont vu la nécessité de lutter pour un service public construit avec l’argent de toutes et tous. Avec le slogan « la santé n’est pas à

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Aussi importante que fut cette victoire sur le plan concret, elle a surtout été une victoire idéologique gagnée contre le Gouvernement et son impact sur l’opinion publique n’est pas négligeable. En effet, des années de recul dans la pensée des gens avaient mené à une majorité absolue pour les gouvernements nationaux et madrilènes actuels. La nécessité de privatiser un service public à haute reconnaissance scientifico-technique pour qu’il soit durable dans les années à venir avait fait du chemin dans les têtes. Les politiques néolibérales avaient fait leur travail pour convaincre. Et la gauche institutionnelle et les deux grands syndicats n’avaient rien entrepris pour que cela change. Il nous reste encore beaucoup de choses à accomplir, et l’organisation au travers des nombreuses plateformes qui se sont créées et qui convergent donnant nom à la ‘marée blanche’ est toujours solide et capable de continuer la lutte. Pour le moment du moins. 

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L’eau est un droit humain !

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Le succès d’une initiative citoyenne : bien conçue et bien dotée elle a abouti malgré de nombreux défis.

Pablo Sanchez, Politique de communication, des relations publiques, des relations au Parlement européen. Mots clefs  : citoyen, solidarité, réseau, international.

L’eau  : un service public Les syndicats européens de la fonction publique préconisent depuis longtemps des services publics de qualité pour tous. L’eau est un service public parce qu’elle est essentielle à la vie et à la santé ; personne ne peut vivre sans eau. Ils préconisent aussi la reconnaissance du droit humain à l’eau et à l’assainissement et font pression pour que les États assurent ces services publics de manière transparente, responsable et participative. Les Nations-Unies ont reconnu ce droit en 2010. Or, beaucoup d’États membres de l’Union européenne se sont abstenus lors du vote final aux Nations-Unies. Depuis, la Commission européenne n’a rien fait de sérieux pour promouvoir son application dans l’Union européenne. En outre, les dispositions prises au niveau européen qui favorisent la marchandisation et la libéralisation des services publics au moment où les entités publiques ( pouvoirs locaux, régionaux ou gouvernements ) se

trouvent démunis d’argent à cause du sauvetage des banques. Dès lors, la Fédération syndicale européenne des services publics a relevé le défi consistant à utiliser une initiative citoyenne européenne pour mettre le droit humain à l’eau et à l’assainissement au programme de l’Europe et réclamer sa mise en œuvre dans la législation et les politiques européennes. L’initiative évoquée ici revendiquait plus précisément  : • Des services des eaux et d’assainissement garantis pour tous dans l’Union européenne  ; • Que les droits de l’homme passent avant les intérêts commerciaux : pas de libéralisation des services des eaux  ; • Un accès mondial/universel à l’eau et à l’assainissement pour tous.

Une initiative citoyenne européenne est une invitation faite à la Commission européenne de présenter une proposition législative portant sur tout domaine dans lequel l’Union européenne est habilitée à légiférer. L’initiative doit être soutenue par au moins un million de citoyens européens issus d’au moins sept pays sur les 28 que compte l’Union. Un nombre minimum de signataires est requis dans chacun de ces sept États membres. Pour lancer une initiative citoyenne, il faut créer un « comité des citoyens » composé d’au moins sept citoyens de l’Union européenne résidant dans au moins sept États membres différents. Pour en savoir plus : http ://europa.eu I

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L’eau un droit humain  ! Europeest et marchandisation des soins : Politiques et résistance

L’initiative citoyenne européenne  : un outil puissant L’eau est une ressource naturelle limitée et un bien public. Nous voulons préserver les ressources hydriques pour les générations futures. L’eau étant un monopole naturel, cette initiative citoyenne européenne demande que les services des eaux ne soient pas libéralisés ni soumis aux règles du marché intérieur. Les travailleurs et les citoyens ont pâti de la libéralisation des services publics qui a provoqué des pertes d’emplois, des hausses de prix et une inégalité d’accès. La libéralisation n’a pas engendré une société plus équitable, durable et juste bien au contraire. L’initiative citoyenne européenne est un outil puissant quoique limité : même si elle recueille le nombre de signatures obligatoire et respecte tous les critères, elle peut être repoussée par la Commission. L’initiative citoyenne européenne doit donc être vue pour ce qu’elle est : un outil qui permet aux citoyens de définir les enjeux prioritaires et d’amorcer un débat européen sur un thème donné en attirant l’attention de la Commission ainsi que des médias et du grand public.

Un succès politique L’initiative citoyenne européenne ‘L’eau est un droit humain !’ a été une réussite incontestable à plusieurs égards. Premièrement, elle a montré que l’initiative citoyenne européenne est un instrument qui fonctionne. Elle peut aboutir et la Fédération syndicale européenne des services publics et ses partenaires l’ont fait aboutir ! Deuxièmement, elle fut un succès politique. A plusieurs niveaux et dans différents pays le monde politique a réagi à notre campagne. Nous avons poussé la Commission à dire que l’eau est un bien public et qu’elle ne privatisera pas les services des eaux. Cette action a aussi suscité un débat dans de nombreux États membres et parmi les citoyens qui ont utilisé notre initiative citoyenne européenne pour exprimer leurs préoccupations devant la libéralisation en général, et celle des services des eaux en particulier. Les gens veulent que le service public et le souci de l’environnement priment sur les intérêts commerciaux. Par exemple, en Espagne, le nombre des villes qui remunicipalisent les services et déclarent un minimum de subsistance augmente.

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Troisièmement, ce fut une réussite pour la Fédération syndicale européenne des services publics et ses sympathisants en termes de reconnaissance, de réputation et de visibilité. Plus de trois millions de personnes ont consulté le site www.right2water.eu. Notre action auprès de la presse et notre participation à des manifestations de grande ampleur ont eu un large retentissement. Pour faire aboutir cette campagne, nous avions besoin de soutiens très divers. Nous avons été rejoints par toutes sortes d’organisations de tous bords  : de nombreuses organisations non gouvernementales sociales et environnementales et des organismes de développement, mais aussi des organisations de femmes, des églises, des compagnies publiques des eaux et des municipalités. Parmi les plus connues figuraient le Réseau européen anti-pauvreté, le Bureau européen de l’environnement, l’Alliance européenne de santé publique, Women in Europe for a Common Future et Acqua Publica Europea. Toutes étaient animées d’un intérêt commun : que le droit humain à l’eau et à l’assainissement garantisse ce service essentiel pour tous, réduise la pauvreté, améliore la santé publique, assure une gestion durable des ressources hydriques et favorise l’égalité entre les sexes. Ce fut une large alliance entre différents acteurs de la société civile européenne qui se sont engagés à transmettre les objectifs aux organisations de leurs pays respectifs.

Des écueils La campagne s’est avérée plus difficile que prévu. Nous avions l’avantage d’une longue expérience des campagnes sur le thème de l’eau, en collaboration avec des organisations non-gouvernementales ; le fait que le ‘droit à l’eau’ soit un concept simple et relativement clair nous a aussi beaucoup aidés. En revanche, l’approvisionnement en eau et l’assainissement ne constituent pas un « problème » pour les membres de la Fédération syndicale européenne des services publics de plusieurs pays ; nous avons dès lors eu plus de mal que prévu à mobiliser les gens. L’obligation de donner son numéro d’identité personnel était un obstacle majeur : en fait, ce fut le premier frein à la collecte de signatures en France, en Italie, en Autriche, en République tchèque, en Grèce, en Hongrie, en Roumanie et au Portugal. Sans cela, le nombre des signatures récoltées dans ces pays aurait pu au moins être doublé.

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L’eau est un droit humain !

Europe et marchandisation des soins : Politiques et résistance

Le fait que notre initiative citoyenne européenne était une des premières du genre présentait à la fois des avantages et des inconvénients. Cela a certainement contribué à susciter l’attention des médias, mais nous avons aussi dû consacrer beaucoup de temps à expliquer ce qu’est une initiative citoyenne européenne. Notre initiative citoyenne européenne étant la première à récolter des signatures à la fois sur papier et en ligne, nous avons pâti d’un manque d’expérience du fonctionnement de ces deux systèmes. Enfin, la Commission européenne n’était pas prête lorsque nous avons ouvert la procédure de signature en ligne : à n’en pas douter, sa défaillance nous a fait perdre des milliers de signatures ! Un défi de taille : l’obligation de s’adresser aux gens dans leur langue était un énorme défi. Ce n’est pas qu’une question de vocabulaire : il faut ‘traduire’ les concepts et ‘nationaliser’ les contenus c’est-à-dire les adapter à chaque pays, parfois à chaque région si la gestion est décentralisée. Nous avons démarré notre site Internet en huit langues, ce qui n’était pas une mince affaire. Puis nous avons ajouté deux langues supplémentaires. Très vite, nous nous sommes aperçus qu’il faut faire campagne dans la langue maternelle de ceux à qui on s’adresse  ; heureusement, nous avons trouvé des traducteurs bénévoles. Les syndicats finlandais et allemands ont créé leurs propres sites Internet, ce qui a été d’une grande aide. Plusieurs affiliés ont créé des pages Facebook. Il est à noter qu’en Grèce, en Lituanie et en Hongrie, la campagne n’a démarré qu’après que nous ayons transmis les informations nécessaires en grec, en lituanien et en hongrois.

Les ingrédients du succès Les facteurs favorables furent l’attention des médias, le soutien reçu de ‘célébrités’ et, surtout, notre capacité à faire campagne. Dans les pays où nous avons connu le plus de succès, tous ces facteurs étaient réunis. Le meilleur exemple est celui de l’Allemagne ; une vaste coalition s’est rassemblée dans ce pays, sous l’égide d’un syndicat puissant. L’information était disponible en allemand. Nous avons attiré l’attention des médias. Un comédien de renom, Erwin Pelzig, s’est prononcé publiquement en faveur de l’initiative citoyenne européenne et des milliers de personnes ont fait la promotion de l’initiative citoyenne européenne dans

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leurs villes, leurs lieux de travail, leurs clubs sportifs et leurs familles. Cette initiative citoyenne européenne a été portée par les syndicats. Pour ceux dont les capacités étaient limitées, le défi était énorme : ils devaient rester concentrés sur le quotidien, en particulier sur les difficultés causées par les politiques d’austérité. Pour d’autres, cette initiative citoyenne européenne a été un immense succès qui les a fait gagner en reconnaissance. Une campagne de cette nature nécessite beaucoup de ressources. Son coût pour la Fédération syndicale européenne des services publics a été de 140.000 euros. Heureusement, la Fédération syndicale européenne des services publics avait été prévoyante et avait constitué une réserve à cet effet. Il faut aussi mobiliser beaucoup de temps en personnel ; pendant 18 mois, cette initiative citoyenne européenne a nécessité l’équivalent d’une personne et demie à temps plein. Par moments, deux à trois collègues y ont été affectés en permanence, avec l’aide d’autres. Par ailleurs, des syndicats et d’autres organisations ont contribué à la campagne aux niveaux national et local. Quoi qu’il en soit, l’initiative citoyenne européenne doit faire la preuve de son utilité à trois niveaux. Premièrement, elle doit s’imposer en tant qu’outil démocratique. Ensuite, la Commission doit réagir positivement à notre initiative citoyenne européenne et mettre en œuvre le droit humain à l’eau et à l’assainissement ( elle doit faire ça avant le 22 mars 2014 Journée Mondiale de l’eau ). Troisièmement, il faut voir si une étape déterminante sur la voie d’un changement de paradigme, délaissant la croissance pour la pérennité et l’approche basée sur le marché pour une approche fondée sur les droits, est possible. Pour une campagne efficace, une large coalition est nécessaire. Chacun doit aider et s’engager à consacrer du temps et des ressources. Il ne suffit pas de répandre le message : les gens veulent savoir les raisons de l’initiative que les médias sociaux sont utiles en tant qu’outils de campagne, mais ils ne suffisent pas en soi. Finalement, une conclusion importante est que les organisateurs ont besoin des plans d’action et de campagne à tous les niveaux : européen, national et local. 

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En réseau contre Goliath

Dossier

Ou comment faire tomber la lobbycratie

Gaëlle Chapoix, animatrice au service Education permanente de la Fédération des maisons médicales.

La lobbycratie nuit à la démocratie. Elle est très active entre autres au niveau européen. Elle y impose ses valeurs ultralibérales comme une incontournable évidence sans alternative possible... Éclairage de zones d’ombres.

Mots clefs  : Europe, résistance.

2050. La trame de la magie s’est réveillée sur Terre. Des enfants mutent en elfes et autres créatures que l’on croyait imaginaires. Les dragons et autres monstres de légende sont réapparus. Chamans et magiciens sont actifs en nombre. Les états ont été à peu près vidés de leur substance sous les pressions des mégacorporations et autres multinationales qui leur dictent à présent les politiques à mener. Celles-ci ont acquis le principe d’extraterritorialité1 et le droit de développer leurs propres forces armées. Par ailleurs, les implants cybernétiques ou biotechnologiques sont désormais courants. Internet a été supplanté par le monde virtuel de la matrice utilisée presque quotidiennement par la quasi-totalité de la population mondiale qui se déconnecte ainsi d’une douloureuse réalité. Cet univers c’est celui de Shadowrun ou Ombres portées, un jeu de rôle américain conçu en 1989 comme une projection de notre société de l’époque 60 ans plus tard. La 5ème édition est sortie en 2013, à peu près au même moment que « Le grand marché transatlantique » de Cherenti et Poncelet qui pourrait en partie se confondre avec le livre du jeu. L’année dernière, se sont aussi multipliées les nouvelles à propos des actions de multinationales comme Monsanto et les résistances humaines et naturelles qui y sont opposées. Le soutien au Traité de stabilité, de coordination et de gouvernance2 a été voté au Parlement wallon en octobre 2013. A l’occasion du premier sommet européen de 2014, des manifestations les ont dénoncés en même temps que la politique d’austérité qui n’en est qu’une petite facette.

Survolons ensemble la situation actuelle, ses pièges et les pistes pour les déjouer.

Les accords transatlantiques Depuis plusieurs années, l’Union européenne et les États-Unis négocient, essentiellement dans l’ombre, la création d’un marché transatlantique, vaste zone de libre-échange commerciale et industrielle dont la concrétisation est prévue en 2015, avant les élections présidentielles américaines. Résurgence ou résurrection de l’Accord multilatéral sur l’investissement (  voir encadré page suivante ), la négociation du partenariat transatlantique de commerce et d’investissement « résulte des recommandations du Groupe de travail à haut niveau sur l’emploi et la croissance, mis en place à la suite d’un sommet Union européenne/États-Unis qui s’est tenu à Washington DC en novembre 2011 »3. On peut lire aussi sur le site du Parlement européen que ce « rapport conclut qu’un accord global couvrant tous les secteurs serait largement positif, en ouvrant les échanges et en donnant ainsi un coup d’accélérateur à la croissance économique et à la création d’emplois des deux côtés de l’Atlantique. ». Pour peu que l’on considère encore la

2. Ce pacte budgétaire européen comprend entre autres la « règle d’or » qui impose aux états membres d’arriver à l’équilibre budgétaire ( déficit maximum de 0,5 % du produit intérieur brut ) or les emprunts publics sont nécessaires pour permettre les investissements dans les services publics fondamentaux tels que l’enseignement, les soins de santé...

1. L’extraterritorialité est un principe de droit international public qui revient pour un pays à laisser s’exercer l’autorité d’un État

3. Selon la page qui y est consacrée sur le site du Parlement

étranger ou d’une organisation internationale sur une partie de

européen ( http ://www.europarl.europa.eu/oeil/popups/

son territoire propre. ( Wikipédia )

thematicnote.do ?id=2052000&l=fr ).

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Accord multilatéral sur l’investisEn réseaudes contre Europe et marchandisation soins :Goliath Dossier sement, Dracula, zombies : Ou comment faire tomber la lobbycratie la stratégie du mort-vivant Politiques et résistance Conçu et négocié en toute discrétion à l’Organisation pour la coopération économique et le développement entre mai 1995 et octobre 1998, l’Accord multilatéral sur l’investissement définissait l’investissement de manière très large ( incluent les divers instruments financiers, la propriété foncière, les ressources naturelles, la propriété intellectuelle ). Il prévoyait notamment l’interdiction pour les états d’établir de nouvelles lois restrictives par rapport aux domaines couverts par l’Accord multilatéral sur l’investissement et l’obligation de démanteler les restrictions existantes. Il comprenait aussi la mise en place d’un panel d’experts siégeant à huis clos pour traiter les plaintes d’un investisseur contre un état, pour perte de revenus ou de bonne renommée. Cet accord a échoué, entre autres grâce à la mise en lumière de ces négociations opaques suivie d’une mobilisation citoyenne massive ( y compris des parlementaires européens ), d’où son surnom d’accord « Dracula ». En 1999, nous étions déjà mis en garde contre les suites probables par Susan Georges, écrivaine franco-américaine militante altermondialiste et présidente d’honneur d’ATTAC. L’Accord multilatéral sur l’investissement était-il vraiment mort ? Alors même que la lutte contre l’Accord multilatéral sur l’investissement battait son plein, la Commission européenne travaillait activement au Partenariat économique transatlantique alors que la France venait de récuser officiellement le Nouveau marché transatlantique en raison notamment de son caractère antidémocratique... Ainsi, parmi les stratégies employées pour brouiller les pistes et décourager les questions et les actions citoyennes, on retrouve aujourd’hui les ingrédients repérés hier par Susan Georges : les changements de noms alliés à une haute technicité des contenus. Lors de la consultation publique sur le partenariat transatlantique de commerce et d’investissement qui s’est achevée début juillet 2014, technicité et opacité caractérisaient d’ailleurs ce que Léo Noleti ( 2014 ) a qualifié d’« écran de fumée ». 108

croissance comme LA solution ou même comme une solution, ce « partenariat » viserait donc le bien de tous... Mais quel est l’envers du décor ? Les valeurs fondatrices du libre-échange Comme le développent Cherenti et Poncelet, le marché n’est pas spontané. Le mythe de la « main invisible »4 a été ébranlé par la crise de 2008, même s’il a vite fait l’objet d’une restauration par ses fervents défenseurs. Les tentatives de régulation du marché se multiplient donc, avec des lois en constante évolution : normes de production et de sécurité, critères sanitaires, contraintes et contrôle en matière d’émission de polluants... Cette régulation nécessite la création d’institutions, privées et publiques. Le marché est donc une construction humaine, résultat de choix politiques. Créer un marché commun implique de partager des valeurs de référence qui vont influer sur la création des lois et des institutions. Dans le cadre des accords transatlantiques, dont la première déclaration date de 1990, au lendemain de la chute du mur de Berlin et de la « menace communiste », les valeurs avancées sont la démocratie, les droits humains, les libertés civiles et la prospérité économique. Présentées comme «  naturelles  », les valeurs dominantes sont en fait celles du néolibéralisme et des grandes entreprises : concurrence, compétitivité, liberté totale de circulation des biens, des services, des capitaux, des investissements. La lobbycratie Aujourd’hui, les fondements mêmes du marché sont constitués d’un amalgame entre démocratie et libre-échange. De plus en plus, au niveau européen en particulier, c’est plutôt la lobbycratie qui règne. «  […] loin d’être indépendants, les hommes politiques américains et européens sont de plus en plus inféodés au pouvoir d’influence d’un seul type de lobby : celui constitué par de puissantes multinationales. » ( Cherenti et Poncelet, p 37  ). Les couloirs des institutions européennes fourmillent en effet de représentants de multinationales et aussi de représentants d’organisations non-gouvernementales5 ( association

4. « Dans le domaine socio-économique, la main invisible est une expression ( due à Adam Smith ) évoquant l’idée que des actions guidées uniquement par l’intérêt personnel de chacun peuvent contribuer à la richesse et au bien-être de tous. » ( Wikipédia )

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de défense des Droits de l’Homme, mouvements écologistes, syndicats, mutuelles, …  ). Les intérêts sont divers et divergents. Et les moyens sont inégaux. Les multinationales grossissent jusqu’à atteindre ou dépasser la puissance financière de certains pays, tel Toyota par rapport à Israël ( Cherenti et Poncelet, p 39 ). Elles se regroupent en lobbies encore plus puissants. Le Conseil d’affaires Europe Amérique compte 72 membres. Leur chiffre d’affaires global se situe entre le produit intérieur brut de la France et celui du RoyaumeUni ( respectivement cinquième et sixième puissance économique mondiale ). Leur stratégie d’influence est double : mise en place de groupes techniques qui rendent des avis et points de vue des membres au monde politique, identification de personnes-clefs dans la réalisation des textes législatifs et organisation de contacts privilégiés avec leurs membres lors de déjeuners, conférences, forums… Ces lobbies produisent donc des mémorandums comme les organisations non gouvernementales. Mais ils possèdent la capacité d’assurer une présence et de développer des contacts avec les représentants politiques bien supérieure à celles-ci. Et les collusions sont nombreuses ( parlementaires venus de multinationales et/ou qui partent y faire carrière ensuite ). A ces lobbys qui font pression de l’extérieur, s’ajoute l’influence interne du Réseau de gouvernance transatlantique, créé en 1992  ). Le Réseau de gouvernance transatlantique rassemble hommes d’affaires et hommes politiques ( parlementaires européens et sénateurs américains ). Son objectif est la création d’un grand marché transatlantique qui inclurait aussi bien des accords commerciaux que des ententes judiciaires, pénales, policières et militaires. Les spécificités des législations nationales constituent en effet autant d’entraves pour les multinationales dont la stratégie s’applique à une échelle mondiale. Elles ont donc tout intérêt à supprimer la capacité législative des nations pour avoir accès à un large marché de consommateurs et de travailleurs et faciliter les fusions et les acquisitions vers toujours plus de puissance financière. Le Réseau de gouvernance transatlantique conseille les politiques dans bien des domaines : sécurité, vie privée, armée, police, tribunaux… Cette approche globale est effectivement nécessaire pour empêcher par exemple les mouvements sociaux qui pourraient remettre en 5. Il n’existe pas de définition internationale légale de ce terme. Nous l’entendrons ici comme organisme sans but lucratif,

question leurs pratiques. Elle constitue par ailleurs une occasion de développer le marché du matériel de surveillance, de l’armement… En 1994, le Réseau de gouvernance transatlantique propose d’ailleurs de créer un espace sécuritaire et militaire transatlantique. Les effets Contrairement à ce que laisse entendre le terme de libre-échange, les multinationales ne s’opposent pas aux régulations. Elles encouragent simplement, avec les puissants moyens dont elles disposent, celles qui vont dans leur sens. Les effets de cette efficace stratégie se font sentir depuis longtemps dans la politique européenne. Les accords transatlantiques promettent de pousser le bouchon bien plus loin encore. Ils incluent entre autres des accords de reconnaissance mutuelle selon lesquels un bien produit et commercialisé dans un état devrait pouvoir l’être dans les autres « même lorsqu’il ne satisfait pas totalement aux règles techniques de l’état membre de destination » ( Cherenti et Poncelet, p72 ). Sécurité électrique, produits pharmaceutiques, alimentation (  présence ou non d’organisme génétiquement modifiés, pesticides autorisés, etc. )... Les exceptions actuelles liées à la sécurité, la santé, l’environnement sont d’ores et déjà remises en question par le conseil de l’Union européenne. Dans le même ordre d’idée, le droit de propriété intellectuelle devrait être étendu à un maximum de secteurs, dans la logique actuelle du « premier qui dépose le brevet » et pas du premier qui invente, logique qui permet le pillage par des multinationales de ressources locales, naturelles et culturelles, exploitées bien souvent avec sagesse et respect depuis des dizaines ou des centaines d’années... Il en va ainsi entre autres des usages médicinaux traditionnels de plantes récupérés par des firmes pharmaceutiques ou de semences habilement sélectionnées par des générations de communautés agricoles. Avec la création de tribunaux spécifiques, les entreprises pourraient aisément intenter des procès aux états et leur réclamer des dommages et intérêts en raison des contraintes posées par les législations de protection des citoyens6. Les exemples d’états traînés en justice par des multinationales se multiplient, comme le Québec pour son moratoire sur la fracturation

d’intérêt public, qui ne dépend ni d’un état ni d’une institution internationale. Même s’il est plus restrictif, nous l’avons préféré au concept de « société civile » désormais largement galvaudé.

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6. Voir Konstantatos F ( 2014 ) et Wallach L. ( 2013 )

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hydraulique pour l’exploitation du gaz de schiste. Dans le cadre de la reconnaissance mutuelle sécuritaire, au nom de la lutte antiterroriste, « la répression transatlantique s’annonce la plus féroce. Reposant sur une définition très floue du terrorisme ( « contraindre indûment un État ( ou une organisation internationale ) à prendre ou à s’abstenir de prendre une décision » ), ces législations font de toute personne ou tout mouvement social un suspect potentiel. Lesquels sont alors privés des droits démocratiques les plus fondamentaux tels que droits à la vie privée, présomption d’innocence, procès équitable… 7»�. Des régulations, les accords transatlantiques en prévoient donc  ! Mais les choix politiques qui les façonnent omettent les législations de protection du citoyen  : sociales (  tels que conventions collectives de travail, normes salariales, droit de grève ), fiscales ( tels qu’impôts sur les sociétés ou sur la fortune ) et environnementales. Et ils visent de plus en plus à empêcher l’expression et la mobilisation citoyenne.

Un coup de pouce à la compétitivité Selon Cherenti et Poncelet, les accords transatlantiques incluent aussi des accords académiques avec la mise en place de diplômes transatlantiques dans le cursus desquels l’accent est mis sur l’esprit d’entreprise. Une accentuation de la privatisation des programmes scolaires est donc à craindre avec pour corollaire la montée en puissance d’un mode de pensée unique, celui du néo-libéralisme. C’est aussi celui qui est véhiculé par les « grands médias ». A côté du lobbying européen et transatlantique par l’extérieur et l’intérieur des institutions, nombre de gouvernements, comme celui de Barack Obama et de François Hollande, sont conseillés par des économistes qui combinent la recherche à l’université et des fonctions rémunérées par des banques ou de grandes entreprises, cette deuxième appartenance étant moins souvent mise en lumière8. La généralisation des valeurs de l’entreprise qui en découle, c’est aussi celle qui conduit à l’absurde application du principe de compétitivité aux territoires, aux pays, aux régions ( Ardinat, 2013 ). Comme les

entreprises, les « territoires » devraient réduire leurs dépenses, « se vendre » pour attirer des capitaux ; ils sont comparés et classés les uns par rapport aux autres sur base d’indicateurs dont on peut remettre en question la pertinence... Ardinat dénonce la transposition d’un concept micro-économique (  compétitivité des produits et des entreprises ) dans la sphère politique, au niveau des territoires. Ceux-ci n’ont pourtant pas pour but de dégager du profit. Ils constituent des espaces de vie, imprégnés d’une histoire, d’une culture... Miroir aux alouettes, la compétitivité avancée comme un moyen d’accroître l’emploi, la productivité et le niveau de vie, apparaît plutôt comme un concept utile pour imposer diverses mesures impopulaires. La période de crise que nous connaissons est ainsi particulièrement propice à la mise à œuvre de politiques d’austérité, avec leur cortège de mesures visant à réduire les dépenses publiques et à favoriser la relance de l’économie par la privatisation et la compression des coûts du travail9. Les effets contre-productifs et dévastateurs de telles mesures sont pourtant dénoncés par les organisations non-gouvernementales depuis des dizaines d’années pour leur application dans les pays du sud sous forme de plans d’ajustement structurels. Le Fonds monétaire international reconnaît d’ailleurs aujourd’hui leur échec. Et pourtant, c’est avec une recette très voisine que sont préparés aujourd’hui les citoyens européens, pour être servis au grand banquet du capital. Selon Ardinat, les « politiques » ont donc pour principal effet de réduire les moyens de contrôle publics sur les entreprises et les marchés internationaux vers une perte de souveraineté des états. Un renoncement politique vers une plus grande marchandisation du monde.

Résistance et résilience : « Un autre monde est possible »10 Le développement des implants biotechnologiques et de la cybernétique avec la création de Rex, le premier robot bionique avec des organes de synthèse. L’augmentation des dépendances aux jeux et aux mondes virtuels, notamment chez les jeunes. Des états

9. mais pas du capital bien sûr alors que le potentiel d’économies y est pourtant faramineux : lire entre autres « Perversion et néolibéralisme : chercher la poutre ! » dans Santé conjuguée n° 66 d’octobre 2013.

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7. www.no-transat.be/plus-infos/droits-democratiques-en-

10. « Un autre monde est possible » était le sous-titre du congrès

danger

des maisons médicales en 2011 et le thème des cahiers de Santé

8. Lire entre autres Lambert ( 2012 ), Raim ( 2013 ).

conjuguée n°54 ( octobre 2010 ) et n°57 ( avril 2011 )

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affaiblis, des multinationales en croissance continue, toujours plus puissantes, qui imposent leur modèle de pensée au monde… L’intervention musclée d’une entreprise allemande en Belgique il y a quelques années… Ces quelques éléments contemporains évoquent le monde de Shadowrun.

A ces lobbys qui font pression de l’extérieur, s’ajoute l’influence interne du Réseau de gouvernance transatlantique, créé en 1992. Manque la magie  ? Quoi que... Il y a une dizaine d’années déjà, l’amaranthe a montré l’exemple. Elle a fait beaucoup parler d’elle, sur les réseaux sociaux, dans les groupes altermondialistes, parmi les opposants à Monsanto et autres multinationales de l’agroalimentaire, comme un modèle de résistance11. L’amaranthe est devenue résistante au glyphosate, matière active du célèbre herbicide de Monsato nommé Round-Up. Elle a ainsi envahi les champs de soja transgénique au grand dam des agriculteurs. Elle porte pourtant un message intéressant car cette plante, sacrée pour les incas, est riche, entre autres, en protéines de qualité et intéressante donc pour l’alimentation humaine. Le soja, lui, même non génétiquement modifié, n’est par contre pas adapté pour l’alimentation du bétail à laquelle il est principalement destiné, menant à la production d’une viande pauvre en acides gras Oméga 3 et riche en Oméga 6 aux effets inflammatoires… Plus récemment, certaines multinationales de l’agroalimentaire ont choisi de retirer leur organismes génétiquement modifiés du marché européen en raison des actions et résistances citoyennes contre les organismes génétiquement modifiés12. La conclusion des accords transatlantiques leur permettrait cependant de revenir par la grande porte.

On pourrait ainsi dire qu’il y a quelque chose de magique, au sens de surprenant, d’un pouvoir merveilleux dans la culture de résistance, dans le développement de l’agriculture urbaine et solidaire, dans la réappropriation de notre santé et de notre puissance d’agir. A travers la création et la multiplication d’alternatives au système dominant. Et aussi par l’action militante pour marquer notre refus d’une telle « dévolution ». Ne serait-il pas temps de se mobiliser, avant que cela ne suffise à nous faire accuser de terrorisme, de s’allier au nom des biens communs et de bien-être du plus grand nombre, par opposition aux intérêts privés de quelques grosses multinationales ? Les mobilisations pacifiques mènent déjà parfois à quelques heures de cachot. Ce fut le cas pour plus de 300 citoyens lors de l’European Business Summit qui s’est tenu le 15 mai 2014 à Bruxelles, peu avant les élections européennes. Ils ont fait l’objet d’une arrestation administrative alors qu’ils manifestaient leur opposition aux accords transatlantiques dans le cadre de la mobilisation organisée par l’Alliance D192013. Pour l’instant, l’action politique est également possible à d’autres niveaux. Ainsi « La Suède a annoncé [le 22 mai 2014] qu’elle allait porter plainte contre la Commission européenne, car celle-ci tarde à faire la liste des produits chimiques toxiques que l’on trouve dans les produits quotidiens, et met en cause les pressions du lobby de la chimie. Lena Ek, ministre suédoise de l’environnement explique à l’Agence France-presse : “Ce retard est le résultat des pressions que le lobby européen de la chimie exerce sur chaque commissaire européen.”14 ». Dans le livre dont il est co-auteur, Richard Wilkinson, épidémiologiste, nous a démontré que les sociétés

12. http ://www.lemonde.fr/planete/article/2013/01/29/ pommes-de-terre-ogm-basf-retire-ses-demandes-d-autorisationdans-l-ue_1824126_3244.html 13. Le D19-20 est une plate forme qui rassemble des agriculteurs-trices, citoyen-ne-s, travailleur-ses, chômeurseuses, artistes, représentant-e-s de syndicats, d’organisations

11. http ://botany.wiki.lovett.org/file/view/

non gouvernementales, d’asbl, des collectifs de militants et

U.S.+Farmers+Cope+With+Roundup-Resistant+Weeds+-

d’activistes, etc. qui luttent contre les politiques d’austérité et le

+NYTimes.com.pdf/198334058/U.S. %20Farmers %20Cope %20

partenariat transatlantique.

With %20Roundup-Resistant %20Weeds %20- %20NYTimes.

14. http ://www.amisdelaterre.org/La-Commission-europeenne-

com.pdf

prepare.html

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plus égalitaires, c’est mieux aussi pour la santé des riches, qu’il vaut mieux, pour cette raison, être riches en Suède plutôt qu’aux Etats-Unis. De quoi convaincre les décideurs de lutter contre les inégalités  ? Pas si sûr... comme il l’a exprimé lors de la conférence participative à Namur en novembre 2013, il n’est pas évident que l’amélioration de la santé par la réduction des inégalités touche également de manière nette le tout petit pourcentage des plus riches... Ceux-là mêmes que l’on retrouve entre autres à la tête des lobbies privés et qui, de plus en plus, concentrent le pouvoir en quelques paires de mains.

Références

Il est donc urgent de renforcer les solidarités citoyennes afin de s’opposer à la concentration toujours plus grande du pouvoir. C’est un des objectifs de la Plateforme contre le transatlantisme (  www. no-transat.be  ), de l’Alliance D19-20 également. Le «  Réseau Européen contre la commercialisation et la privatisation de la santé, de l’action sociale et de la protection sociale  » y contribue aussi avec son manifeste et ses actions citoyennes15. La Fédération des maisons médicales soutient ces initiatives.

• Georges Susan, L’accord multilatéral sur les

Poursuivons ensemble les actions créatives et les mises en réseau, du niveau le plus local à l’échelle internationale. 

• Ardina Gilles, « La compétitivité : un mythe en vogue » Le Monde Diplomatique, octobre 2012. www.mondediplomatique.fr/2012/10/ARDINAT/48241

• Chapoix Gaëlle, «  Perversion et néolibéralisme  : chercher la poutre ! », Santé conjuguée 66, 2013. En ligne  : www.maisonmedicale.org/Perversionet-neoliberalisme.html

• Cherenti R. et Poncelet B., Le grand marché

transaltantique. Les mutinationales contre la démocratie. Editions Bruno leprince, politique à gauche, 2013.

investissements ( AMI ) et ses clones. Contribution au colloque Mondialisation, Institutions, Citoyenneté, Parlement Européen, Bruxelles, 29-30 avril 1999. In ‘Mondialisation et Citoyenneté’, JeanPierre Michiels et Dmitri Uzinidis, coordinateurs, l’Harmattan, coll. Economie et Innovation, Paris 1999 En ligne  : www.tni.org/archives/archives_george_ dimitri

• Konstantatos

Frédérique, Contre le traité transatlantique, SAW-B, Analyse 2014. En ligne  : w w w.saw- b.be/spip/IMG/pdf/a1402_ traite _ transatlantique_web.pdf

• Lambert Renaud, « Les économistes à gages sur la sellette », Le Monde diplomatique, Mars 2012.

• Noleti Léo, « A Bruxelles, l’écran de fumée de la

En savoir plus encore sur les accords transatlantiques, ses racines et ses perspectives :

• Plateforme contre le transatlantisme : www.no-transat.be • Les enjeux du traité transatlantique. ERTV, mai 2014 • http://www.dailymotion.com/video/ x1tm5pj_les-enjeux-du-traitetransatlantique • Alliance D19-20 : http ://www.d19-20.be/ fr/

consultation publique », Le Monde Diplomatique, juillet 2014. En ligne : www.monde-diplomatique. fr/2014/07/NOLETI/50583

• Raim Laura, « Pire que l’autre, la nouvelle science économique », Le Monde diplomatique, juillet 2013.

• Wallach L.M., « Le traité transaltantique, un typhon

qui menace les Européens », Le Monde Diplomatique, novembre 2013. En ligne  : www.monde-diplomatique.fr/2013/11/WALLACH/49803

• « Je rêve d’un autre monde », dossier de Santé

conjuguée n°54, octobre 2010. En ligne  : www. maisonmedicale.org /Je -reve - d-un -autre monde,2407

• «  La face cachée du changement  », dossier de Santé conjuguée n°57, avril 2011. En ligne : www. m a i s o n m e d i c a l e . o r g /- L a - f a ce - c a c h e e - d u changement-.html

15. www.sante-solidarite.be/article/manifeste-du-reseaueuropeen-contre-la-privatisation-et-la-commercialisation-de-lasante-et

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Dossier Dossier

Europe et marchandisation des soins : Conclusion Politiques et résistance

Plate-forme d’action Santé et Solidarité & Fédération des maisons médicales

Nous remercions les nombreux auteurs qui ont contribué à ce dossier. Ils viennent de différents horizons, et tous sonnent l’alarme : la commercialisation de la santé met à mal le droit à la santé pour toutes et tous. Gageons que cette publication soutiendra le travail de sensibilisation, d’interpellation et de mobilisation que nous souhaitons poursuivre et convaincra les lecteurs de la nécessité de résister. Nous espérons que cette édition servira aussi d’outil pour toutes celles et ceux qui veulent défendre la santé comme bien commun, à contre-courant de la volonté des multinationales qui, par tous les moyens tentent d’imposer leur volonté de faire de notre société un grand marché. A l’heure de rédiger ces quelques lignes, le nouveau Gouvernement belge, baptisé la suédoise par certains, la kamikaze par d’autres fait des choix inquiétants. Suivant le dogme libéral, ce Gouvernement entreprend des coupes budgétaires dans les secteurs tels que les pensions, le chômage, les services publics... pour retrouver le fameux équilibre. Une fois encore, nous ne trouvons dans le programme aucune réelle perspective de nouvelles pistes de financement pour plus de justice fiscale, pour assurer les besoins toujours plus nombreux d’une grande partie de la population précarisée par les pertes d’emploi, le vieillissement, ou la maladie. Pourtant, plusieurs études scientifiques et auteurs nous montrent, chiffres à l’appui, que le creusement des inégalités est nuisible pour l’ensemble de la population1.

1. Par exemple : Thomas Piketty, le Capital au XXIème siècle, Editions du Seuil - Septembre 2013 ; Richard Wilkinson et Kate Pickett, Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous, éd. Les Petits matins - Institut Veblen, 2013.

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Mariannvoe st Pré

Et l’histoire nous a enseigné le désastre de telles politiques d’ajustements structurels qui ont été appliquées de main de fer dans la grande majorité des pays en développement à partir des années 80. Le témoignage d’Alicia Stolkiner sur le cas de l’Argentine nous donne cependant l’espoir : les mobilisations sociales suite à la banqueroute du pays au début des années 2000 ont abouti à la mise en place de gouvernements qui ont changé de cap et décidé d’investir dans des programmes sociaux, avec des résultats palpables en termes de santé et de bien-être.

Pour que se développe dans les pays du Sud une véritable couverture de santé universelle, il faudra une bonne dose de courage et de volonté politique. Il s’agit notamment de mettre en place des régimes fiscaux permettant une redistribution équitable de la richesse, et d’organiser un système de santé public digne de ce nom. Au niveau européen, ce sont les fondements de l’Union européenne même qu’il faudrait changer pour que la solidarité remplace la concurrence et le libre marché, actuelles pierres angulaires de l’institution. Les nombreux accords de libre-échanges, TISA - Trade in Services Agreement ( Accord sur le commerce des services ), CETA - Comprehensive Economic and Trade Agreement ( Accord économique et commercial global, TTIP - Transatlantic Trade and Investment Partnership ( Partenariat transatlantique de commerce et d’investissement )… négociés secrètement par la Commission européenne sont une illustration flagrante des mécanismes promus par l’Union européenne et visant à réduire à peau de chagrin les services publics et les ouvrir au secteur privé commercial en manque de débouchés rentables. Cela vaut la peine de se mobiliser, parce que certaines luttes sont victorieuses : rappelons-nous que grâce à l’action citoyenne, un accord baptisé AMI - Accord multilatéral d’investissement à la fin des années noI

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nante n’a pas vu le jour en raison de la forte opposition organisée au niveau européen. En 2006, la directive ‘Bolkestein’ avait dû être fortement remaniée également suite aux mobilisations. D’autres exemples existent. Qu’il en soit de même avec tous les accords commerciaux actuellement en cours de négociation ! C’est dans cette perspective que la Plate-forme d’action Santé et Solidarité, et à travers elle la Fédération des maisons médicales a adhéré au Réseau européen contre la privatisation et la commercialisation de la santé et de la protection sociale et participent activement à la mobilisation européenne qu’il organise. Pour renverser le rapport de force actuel, comme toujours dans l’histoire, il faudra initier des résistances à tous les niveaux, du local au global, développer des stratégies diversifiées, s’unir sur des fronts communs entre organisations diverses, avec des acteurs issus de tous les secteurs. C’est ce que nous enseignent plusieurs des auteurs. 

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