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ISSN 1122-4 4959

Dal 1984 - Mensile - n°283- CeSIL - Via Olmetto,5 - MI- Iscr.Trib.MI n.398 del 15/6/96- Poste Italiane Spa Sped. Abb.Post. - D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Milano - Iscr.Servizio dell'Editoria n.1701/1710-85

www.cesil.com

Pofilo organizzativo e clinico di una Struttura Complessa di Chirurgia Generale

Organizational and Clinical Aspects of a General Surgery Unit

Claudio Lunghi

Dall’Europa due novità in materia sanitaria

Ettore Jorio


U

n'editoriale fuori dalle linee solite il cui tema non è la sanità, anche se indirettamente ne è ugualmente coinvolta. Attraversiamo un periodo socialmente anormale in cui non si può essere retori-

camente buonisti, chiudere gli occhi, otturarsi le orecchie per non vedere e non sentire quanto accade a Lampedusa lascia sbigottiti. L'indifferenza e la consapevole acquiescenza della classe politica presa più che dalla difesa del territorio nazionale, dalle beghe personali fatte di gossip, di letti e di lenzuola. Sia chiaro, questo vale sia per la destra, sia per il centro, sia per la sinistra, sia per i manipoli di tutto l'arco costituzionale. Non è fissare la data e festeggiare dopo 150 anni l'unità italiana e sventolare la bandiera per sentirsi dei patrioti, al contrario è una vergogna frutto di stupidità collettiva senza fine e senza confini. In tutto questo, non è esclusa l'informazione strumentalizzata e finalizzata da una parte e dall'altra, una lotta che ha radici lontane nel tempo e vede sulla scena sempre gli stessi contendenti che cercano di chiudere la partita. Pur di vincere usano tutti i mezzi, poco importa chi, in effetti, ne subisce le conseguenze. Il nuovo Presidente dei Giornalisti Lombardi, Letizia Gonzales, nello svolgere il proprio ruolo ha posto come tema l'etica nella professione, questo è un segnale positivo importante e ci auguriamo che proprio dalla Lombardia inizi la vera riforma nell'informazione: “informando e non diffamando”. E' troppo? Per chi fa giornalismo diffamando, si. Certi vizi sono difficili da perdere. Per chi fa informazione eticamente corretta è un sollievo anche se è consapevole che la lotta per affermare questa linea non sarà facile.


Profilo organizzativo e clinico di una Struttura Complessa di Chirurgia Generale La ricerca della migliore organizzazione e della best practice. L'esperienza al "Fatebenefratelli" di Milano Organizational and Clinical Aspects of a General Surgery Unit A pursuit of best management and best practice. The experience of "Fatebenefratelli" in Milan.

CLAUDIO LUNGHI

Since June 2010, the General Surgery Unit of Fatebenefratelli and Ophtalmological Hospital in Milan has begun a process of reorganization. What once were in fact the departments of Surgery I and Surgery II have been merged into a single complex structure of general surgery. Surgeons and Health Department, together, are working to give a new look to the department, principally for the benefit of patients. It began a process of total reorganization that 6

Da giugno 2010 la Chirurgia Generale dell'Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano ha intrapreso un percorso di riorganizzazione. Quelli che un tempo erano infatti i Reparti di Chirurgia I e Chirurgia II sono sati accorpati in un'unica Struttura Complessa di Chirurgia Generale. Chirurghi e Direzione Sanitaria, insieme, stanno lavorando per dare un nuovo assetto al reparto, a vantaggio soprattutto dei pazienti. È iniziato un processo di riorga-

nizzazione totale che vede coinvolti chirurghi e infermieri, con il consenso della Direzione Strategica Aziendale, in uno sforzo per raggiungere risultati di eccellenza non solo nella pratica professionale ma anche sotto il profilo organizzativo e gestionale. Negli ultimi anni la sanità è stato il settore delle amministrazioni pubbliche oggetto di maggiori attenzioni e di adozione di provvedimenti normativi che spesso stravolgevano la realtà preesistente.


Tale processo di cambiamento sembra tutt'altro che concluso e i processi di riorganizzazione, dettati da una nuova cultura, devono soprattutto attuarsi e consolidarsi alla base, cioè, per quanto riguarda la realtà ospedaliera, compartecipando tutti gli operatori a quei sistemi di gestione atti a raggiungere i più alti standard qualitativi. È proprio in questa ottica che abbiamo intrapreso la riorganizzazione della S.C. di Chirurgia Generale del Fatebenefratelli di Milano.

Analisi della S.C. di Chirurgia Generale La S.C. di Chirurgia Generale del Fatebenefratelli di Milano dispone di 40 posti letto per ricovero ordinario, mentre per la Day Surgery può contare sulla disponibilità di 45-50 ricoveri/mese presso il reparto polispecialistico dedicato. L'attività chirurgica consta di oltre 1.500 interventi l'anno di cui buona parte di chirurgia maggiore. È stata sviluppata grande esperienza nelle metodiche chirurgiche mini-invasive laparosco-

piche e toracoscopiche e nella chirurgia oncologica. Le tecniche mini-invasive sono utilizzate di routine non solo negli interventi di colecistectomia, appendicectomia e ernie della parte addominale ma anche nella chirurgia addominale maggiore (in particolare colon-retto e milza), nella chirurgia toracica resettiva e in appoggio ai colleghi neurochirurghi per la chirurgia del rachide dorsale. L'esperienza pluriennale fa si che tali metodiche vengano sempre più utilizzate anche nell'urgenza. L'attività ambulatoriale, che supera le 8.000 prestazioni specialistiche nell'arco dell'anno, è caratterizzata da tempi di attesa minimi nella quasi totalità e viene diversificata in base alle patologie. Oltre 500 sono le consulenze specialistiche erogate alle altre Unità Operative dell'Ospedale. È garantita da parte dei chirurghi la guardia attiva al Pronto Soccorso-DEA ed è sempre presente 24 ore su 24 un chirurgo "senior" che, insieme ad un chirurgo reperibile, è dedicato agli inter-

involves surgeons and nurses, with the consent of the Strategic Management Department, in an effort to achieve not only excellence in professional practice but also in the organizational and managerial sectors. In recent years, health has been the sector of the public administration that has received increased attention and the adoption of legislative measures that often overwhelmed the existentt reality. This process of change seems far from over and reorganization dictated by a new culture, should mainly be implemented and be consolidated at the base, that is, with regard to a hospital, sharing all the operators with those management systems capable of meeting the highest quality standards. It is in this context that we undertook the reorganization of the S.C. General Surgery of the Fatebenefratelli Milano.

Analysis of the S.C. General Surgery The S.C. General Surgery of the Fatebenefratelli Hospital in Milan 7


FIG. 1: QUALITY INDICATORS FOR ORDINARY HOSPITALIZATION, DAY SURGERY, AMBULATORY ACTIVITY.

venti chirurgici d'urgenza. Lo staff medico conta di 18 Dirigenti Medici, oltre il Direttore, e lo staff infermieristico è composto da un coordinatore infermieristico, 20 infermieri professionali, 5 operatori socio-sanitari e 2 operatori tecnici ausiliari. La struttura è convenzionata con la Scuola di Specializzazione di Chirurgia Generale dell'Università di Milano e si fa carico, ogni anno, della formazione professionalizzante di tre specializzandi. La nostra mission è quella di fornire adeguate risposte alle richieste dei pazienti in tema di gestione (prevenzione, diagnosi, presa in carico e cura) delle malattie chirurgiche, nel rispetto dei principi di scientificità e qualità e avendo come obiettivi la massima efficienza, che consentirà di ottenere la migliore efficacia, e la massima attenzione agli aspetti relazionali e di umanizzazione con il paziente.

Riorganizzazione della S.C. di Chirurgia Generale

has 40 beds for hospitalization, while for the Day Surgery it can count on the availability of 45-50 admissions per month at the dedicated multi-specialized department. 8

The activity consists of over 1,500 surgical operations per year, much of which is major surgery. An extensive experience has been developed in minimally invasive laparoscopic surgical techniques, tho-

Consci che la qualità dell'assistenza sia uno dei problemi principali per i servizi sanitari e non dipenda soltanto dalla competenza e abilità dei singoli professionisti, ma sia il risultato finale di più fattori-governo clinico, razionalità nell'uso delle risorse disponibili, controllo delle innovazioni tecnologiche, incanalamento dei comportamenti professionali verso scelte diagnostico-terapeutiche efficaci ed appropriate abbiamo intrapreso questo percorso riorganizzativo. I dati disponibili in letteratura rendono conto di quanto sia faticoso e complesso garantire una buona


qualità delle prestazioni sanitarie, indipendentemente dal grado di professionalità e sofisticazione tecnologica raggiunte. Secondo una stima fatta negli USA, circa il 40% dei pazienti non riceverebbe trattamenti efficaci mentre circa il 25% verrebbe sottoposto a trattamenti inappropriati1. Il miglioramento della qualità delle cure è reso possibile attraverso azioni coordinate e coerenti: la formazione continua dei professionisti (lifelong learning), il monitoraggio dei processi assistenziali (audit clinico), la gestione dei rischi clinici connessi all'assistenza sanitaria (risk management)2-3. Allo svolgimento di tali azioni, che corrispondono alla implementazione del governo clinico nel contesto assistenziale, si interpongono principalmente due ostacoli: l'eventuale carenza di risorse, soprattutto in termini di persone e di tempo per valutare e monitorare la qualità dell'assistenza, e la necessità di un cambiamento della cultura organizzativa e professionale4. La riorganizzazione della nostra unità operativa indirizzata principalmente, come già detto, all'incremento qualitativo delle cure erogate è caratterizzata schematicamente da tre interventi: 1. un nuovo approccio "metodologico" alle attività; 2. la suddivisione delle attività in relazione alle competenze professionali; 3. una nuova turnazione per l'attività assistenziale di reparto indirizzata al miglioramento dell'appropriatezza e della soddisfazione dell'utenza. 1. Riorganizzazione di tipo metodologico Tale approccio organizzativo ha lo scopo di rendere efficiente la

gestione, di liberare energie soffocate, di favorire la partecipazione, di dinamizzare la struttura verso obiettivi dichiarati e si basa sull'adozione di un sistema di rilevazione di indicatori di qualità. Sono stati individuati e definiti degli indicatori di qualità per il ricovero ordinario, per la Day Surgery e per le prestazioni ambulatoriali (Fig.1). Con questo sistema di rilevazione di indicatori di qualità si può ottenere un monitoraggio costante delle tre "dimensioni" della qualità (manageriale, tecnica, percepita) e pertanto conoscere meglio le proprie attività potendo così intraprendere un processo di miglioramento continuo. In pratica i prefissati indicatori di qualità per il ricovero ordinario e la Day Surgery dovrebbero aiutarci ad una costante ridefinizione dei percorsi diagnostico-terapeutici declinati secondo le più attuali linee guida suggerite dalla letteratura scientifica; in secondo luogo ci indicheranno, laddove necessario e opportuno, una "reingegnerizzazione" dei processi (percorsi organizzativi clinico-assistenziali). Ci è sembrato più opportuno l'adozione di un sistema di indicatori di qualità idoneo ad investigare l'esistente e a selezionare le "best practices" piuttosto che progettare a priori percorsi ideali, separati dal contesto reale di vincoli esistenti. Il percorso delineato necessita assolutamente di un ulteriore strumento: l'audit interno. Solo attraverso un programma pianificato di audit è possibile l'analisi degli indicatori di qualità e la conseguente rilevazione di eventi critici da cui possono generare adeguati correttivi procedurali (ridefinizione dei percorsi diagnostico-terapeutici, reingegne-

racoscopy and oncologic surgery. The minimally invasive techniques are routinely used not only in cholecystectomy, appendectomy and hernia of the abdominal area but also in major abdominal surgery (in particular colon-rectum and spleen), in thoracic surgery resection and in support of neurosurgeon colleagues for the surgery of the thoracic spine. Due to the many years of experience,these methods are increasingly used also in the urgency. The outpatient services unit exceeds the 8.000 patients over the year, it is characterized by minimal waiting time and is almost entirely diversified based on the pathologies. About 500 specialist visits are sent to the other units of the hospital. There are at all times surgeons on shift in the Emergency Room-DEA and a "senior " general surgeon is available in the hospital 24 hours a day that together with an on call surgeon are dedicated to emergency surgery. The medical staff is composed of 18 medical directors, as well as of the Director, and the nursing staff is composed of a nurse coordinator, 20 nurses, 5 medical social workers and 2 technical auxiliary workers. The hospital has an arrangement with the Postgraduate School of General Surgery, University of Milan and is responsible each year for the professional training of three interns. Our mission is to provide adequate responses to requests from patients about the management (prevention, diagnosis, care and treatment) of surgical diseases, the principles of sound science and quality with the objective of maximum efficiency, allowing to obtain the best efficiency and maximum 9


attention to the relational aspects of a more humane relationship with the patient.

FIG. 2: EFFECTS OF RE-ORGANIZATION

Reorganization of S.C. General Surgery We have taken this reorganization path, aware that the quality of care is a major problem for health services and do not depend only on the competence and skills of individual professionals, but the end result of several factors - clinical governance, rational use of available resources, control of technological innovations, channeling professional behavior toward effective and appropriate diagnostic and therapeutic choices-. The available data in the literature show how difficult and complex it is to ensure a good quality of health services, regardless of the degree of professionalism and technological sophistication achieved. According to an estimate made in the USA about 40 per cent of patients do not receive effective treatment, while about 25 per cent would be inappropriately treated.1 Improving the quality of care is made possible through coordinated and consistent actions: the continuing education of professionals (lifelong learning), monitoring of care processes (clinical audit), the management of clinical risks related to health care (risk management). 2 3 There are two main obstacles when carrying out these actions, which correspond to the implementation of clinical governance in the context of welfare: the possible lack of resources, especially in terms of people and time to evaluate and monitor the quality of care, and the need for a change in organizational and professional 10

rizzazione dei processi). Da non sottovalutare, inoltre, che l'audit crea buoni presupposti per facilitare condivisione, partecipazione e collaborazione fra i professionisti. È stato pianificato quindi un programma di quattro audit al mese con cadenza settimanale; ogni incontro sarà caratterizzato da temi specifici. L'incontro della prima settimana riguarderà la discussione di casi clinici e l'individuazione delle "best practices"; alla seconda settimana l'audit verrà dedicato a problemi di tipo organizzativo e inerenti gli obiettivi di budget; alla terza il tema sarà il governo clinico (qualità e risk management); alla quarta settimana ci si dedicherà a tutto ciò che riguarda la formazione professionale e la

produzione scientifica. A questi audit sono invitati i colleghi di altre unità operative, il personale infermieristico, dell'ufficio qualità e del controllo di gestione ogni qual volta si riterrà utile la loro attiva partecipazione per una più esauriente disamina degli argomenti. In un secondo tempo il sistema di rilevazione di indicatori di qualità potrebbe portare anche alla pianificazione di un programma di azioni rivolte all'educazione sul paziente e/o sul Medico di Medicina Generale ovvero ad un programma di cosiddetto "social marketing". Nella figura 2 sono sintetizzate le connessioni e gli effetti che ci attendiamo da queste nostre azioni. Da ultimo gli indicatori per le prestazioni ambulatoriali (Fig.1) rile-


2. Riorganizzazione per attività chirurgiche e competenze professionali Fermo restando che il Dirigente Medico della S.C. di Chirurgia Generale deve essere in grado di

culture. The reorganization of our business unit is primarily addressed, as mentioned above, to the enhancement of quality of care provided and is schematically characterized by three measures: 1. A new methodological approach to the activities; 2. The division of activities in relation to professional competence; 3. A new work schedule for the ward aimed at improving the appropriateness and user satisfaction.

technical and perceived) and therefore better understand the activities and be able to undertake a process of continuous improvement. In practice the set of quality indicators for the hospitalization and the Day Surgery should help us to redefine the processes of the diagnostic and therapeutic paths interpreted according to the most current guidelines suggested by the scientific literature, and secondly they will indicate reengineering processes (organiza-

compiere, in relazione alle proprie capacità e all'esperienza maturata, una gamma di prestazioni chirurgiche di tipo "generalista" soprattutto nell'espletamento delle attività di Pronto Soccorso e di Chirurgia d'Urgenza, è opportuno che ciascuno si dedichi anche a un settore specifico della Chirurgia così da aumentare (o acquisire ove non le avesse) competenze super-specialistiche, oggi ritenute indispensabili per raggiungere risultati di qualità e aumentare l'attrazione dell'utenza con beneficio della produttività. La riorganizzazione prevede che

1 . M e t h o d o l o g i c a l Reorganization This organizational approach is designed to facilitate the efficient management, to release suppressed energy, to encourage participation, boost the unit to the stated objectives and is based on the adoption of a system for collecting quality indicators. Quality indicators have been identified and defined for hospitalization, for day surgery and for outpatient services (Fig.1). With this detection system of quality indicators it is possible to constantly monitor the three "dimensions" of quality (managerial,

tional and clinical care pathways) where necessary and appropriate. It seemed more appropriate to adopt a system of quality indicators such as to investigate the existing and select the "best practices" rather than designing a priori ideal paths, far from the real context of existing constraints. A further instrument is essential for the roadmap: internal audit. Only through a planned program of auditing, the analysis of quality indicators and the subsequent detection of critical events which can generate appropriate corrective procedure (redefinition of the dia-

vati in modo costante ed in tempo reale potranno orientare, qualora si rendesse necessario, ad una riorganizzazione delle risorse e/o dei servizi accessori così da soddisfare le aspettative sul servizio da parte dell'utenza.

11


gnostic and therapeutic process re-engineering)is possible. Not to underestimate also that the audit establishes good conditions to facilitate sharing, participation and collaboration among professionals. A program of four audits per month on a weekly basis has been planned and each meeting will feature specific topics. The first week meeting will cover the discussion of clinical cases and the identification of "best practices" , the second week, the audit will be devoted to organizational problems and objectives relating to the budget, the third theme will be the clinical governance ( quality and risk management), in the fourth week we will focus on everything related to vocational training and scientific production. To these audits are invited colleagues from other units, nurses, and office quality management control whenever it is judged necessary for their active participation in a more comprehensive examination of the arguments. In a second phase the detection system of quality indicators could also lead to the planning of a program of actions aimed at educating the patient and / or the General Practitioner ,that is a program of so-called "social marketing". Figure 2 summarizes the connections and the effects that we expect from these actions. Finally, indicators for outpatient services (Fig. 1) collected in a consistent manner and in real time can guide, if it becomes necessary, a reorganization of resources and / or other services so as to meet the service expectations on the part of users. 12

siano assegnati settori di attività in base alle proprie competenze così che il miglioramento continuo porti a prestazioni di sicura efficacia e appropriatezza. Gli ambiti delle attività chirurgiche sono state così suddivisi: „ chirurgia

senologica colo-rettale „ chirurgia proctologica „ chirurgia gastro-enterologica „ chirurgia epato-bilio-pancreatica „ chirurgia toracica „ chirurgia della parete addominale „ chirurgia d'urgenza e trauma „ day-surgery e week-surgery. „ chirurgia

Tali settori di competenza potranno essere organizzati come unità semplici o far capo a referenti "professional". L'attribuzione delle competenze ai Dirigenti Medici rispecchia il meccanismo dei "privileges" degli ospedali statunitensi: ogni chirurgo presenta la propria casistica operatoria degli ultimi cinque anni sulla base della quale verranno effettuate le assegnazioni. Questo meccanismo permette anche di riconoscere obiettivamente chi ha un'esperienza tale da poter essere considerato idoneo all'attività di tutoraggio e quindi farsi carico della crescita professionale dei chirurghi non ancora completamente formati. 3. Riorganizzazione dell'attività assistenziale di reparto Per la buona qualità delle cure due bisogni sono essenziali: „ garantire

continuità assistenziale; „ garantire figure di riferimento certo, non solo per i pazienti, ma anche per i loro parenti e per i colleghi dei servizi e delle altre unità operative. Nei reparti di chirurgia, come il nostro, l'avvicendamento per i turni di

Pronto Soccorso, per i turni di guardia interdivisionale e per l'attività di sala operatoria rende spesso non riconoscibile la figura medica di riferimento per l'attività assistenziale di reparto. Ciò è frequentemente fonte di disagio nei pazienti, che percepiscono l'avvicendarsi dei medici come discontinuità della loro cura, e di impossibilità, da parte del medico, di instaurare un rapporto empatico con il paziente. Il turn-over dei medici, talvolta addirittura giornaliero, comporta altri non trascurabili inconvenienti: possibilità che le informazioni date dai medici siano percepite dai pazienti e/o dai parenti come differenti o addirittura contrastanti; mal interpretazioni nella comunicazione con i servizi e/o gli altri reparti dovute all'alternanza dei medici; possibili disguidi organizzativi nelle dimissioni; notevoli perdite di tempo per le necessarie "consegne" fra un medico e l'altro. Sulla base di queste considerazioni si è attuata una modifica dei turni di lavoro. Il nuovo piano di turnazione prevede che due Dirigenti Medici (di cui uno "senior") si occupino esclusivamente dell'attività assistenziale di reparto per un periodo ininterrotto di una settimana; in tale periodo i due medici saranno esentati da qualunque altra attività (Pronto Soccorso, guardie interdivisionali, sala operatoria, ambulatori) così da potersi dedicare unicamente ai degenti. Tale sistema, eliminando gli inconvenienti precedentemente elencati, non solo garantisce la continuità assistenziale ma perfeziona l'omogeneità nelle procedure e nella gestione delle problematiche cliniche. Ciò contribuisce positivamente all'immagine del gruppo, facendo migliorare la percezione -cosa non sempre facile che i singoli problemi so-


no elaborati in accordo, in condivisione e in uniformità metodologica.

Conclusioni Se è certo che uno degli obiettivi per i servizi e i sistemi sanitari è quello di garantire una buona qualità delle prestazioni è altrettanto certo che i sistemi sanitari moderni, pur nel loro alto grado di sofisticazione tecnologica, fanno fatica a garantire una buona qualità delle loro prestazioni con la non infrequente possibilità di generare sfiducia dei cittadini nei loro confronti. In questo contesto la nostra riorganizzazione mira al costante miglioramento della qualità mediante strumenti già ampiamente conosciuti (indicatori di performance clinica e di appropriatezza, audit, linee-guida) e la costruzione di relazioni, all'interno del team di operatori, che favoriscano una cultura della responsabilizzazione verso la qualità come dovere istituzionale.

Prof. Claudio Lunghi

„

2. Reorganization by surgical activities and surgical skills Understanding that the Medical Director of the S.C. General Surgery should be able to make in relation to their ability and experience, a range of surgical services such as "generalist" in the performance of particular activities and emergency department of emergency surgery, it is appropriate that each also be devoted to a specific area of the surgery so as to increase (or gain if he had not) super-specialized skills, necessary to achieve quality results and increase the attraction of users with the benefit of productivity. The reorganization provides for the assigned business areas according to their skills so that continuous improvement will lead to the provision of safe effectiveness and appropriateness. The areas of surgical activities were divided as follows: „

Breast Surgery

„ „ „ „ „ „ „

Colorectal Surgery Proctological Surgery Surgical gastro-enterology Hepato-biliary-pancreatic surgery Thoracic Surgery Abdominal wall surgery Emergency surgery and trauma Day-surgery and week-surgery

These areas of expertise may be organized as a unit or simply refer to "professionals." The allocation of responsibilities among the medical directors reflects the mechanism of the "privileges" of U.S. hospitals: each surgeon presents his own surgery cases of the last five years and will be given the assignments on the basis of experience. This mechanism also points out who can be regarded as appropriate to the activity of tutoring and then take on the professional development of surgeons who are not yet fully formed. 3. Reorganization of the care activities in the ward For good quality of care are two 13


essential needs: „ Ensuring continuity of care „ Ensure reliable figures of reference not only for patients but also for their relatives and colleagues of the services and other business units. In departments of surgery such as ours, the turnover for emergency room shifts, shifts in the ward and the activities of divisional operating room often turns the doctor in an unrecognizable figure of reference for the medical care activity department. This is frequently a source of discomfort in patients who see the succession of doctors as a discontinuity of their care and inability for the physician to establish an empathetic relationship with the patient. The turn-over of doctors, sometimes even daily, has other considerable drawbacks: the possibility that the information given by doctors are perceived by patients and / or relatives as diverse and sometimes conflicting, misunderstood in communication with the servi-

ces and / or other departments due to the alternation of doctors, possible disruption in the organization of the dismissal, considerable loss of time needed for deliveries between one doctor and another. Based on these considerations, a change of work shifts has been implemented. The new plan calls for two shifts of medical directors (one "senior ") dealing exclusively with the ward care processes for a continuous period of one week, in this period these two doctors will be exempt from any other activity (emergency room, interdivisional shifts, operating room, outpatient clinics) in order to dedicates himself exclusively to the patients. This system, eliminating the drawbacks listed above, not only ensures the continuity of care but perfect uniformity in procedures and management of clinical problems. This contributes positively to the image of the group, by improving the perception - which is not al-

ways easy - that individual problems are developed in accordance, in sharing and methodological uniformity.

Conclusion If it is certain that one of the objectives for services and health systems is to ensure a good quality of services is equally certain that the modern health systems, even though their high degree of technological sophistication, are struggling to ensure good quality of their performance with the not infrequent possibility of generating public distrust towards them. In this context our reorganization aimed at continually improving the quality of tools already widely known by (performance indicators and clinical appropriateness, audit, guidelines) and the building of relationships within the team of operators, which promotes a culture accountability for quality as an institutional duty.

References 1. Schuster MA, McGlynn EA, Brook RH. How good is quality of health care in the United States? Milbank Q 1998; 76(4): 517-63 2. Lugon M, Secker-Walker J.

clinical governance: making it happen. London: The Royal Society of medicine Press Ltd, 1999 3. Donaldson LJ, Gray JAM. Clinical governance: a quality du-

ty for health organizations. Qual Health Care 1998; 7(Suppl): S37-S44 4. Wallace LM, Freeman T, Latham L, Walshe K, Spurgeon P. Organizational strategies for

changing clinical practice: how trusts are meeting the challenges of clinical governance. Qual Saf Health Care 2001; 10: 76-82

Curriculum vitae Bruno Battiston ™Born in Milan ( Italy) on January 23th 1951, living in Milan. Ph. +39.3483853538 - email: claudio.lunghi@fbf.milano.it ™Graduated in Medicine in 1975. Specialization in General Surgery from 1980 and in Thoracic Surgery from 1986 ™Professor of the School of Specialization in Thoracic Surgery at University of Pavia from 1990 to 1997 ™Professor of the School of Specialization in General Surgery at University of Pavia from 1999 to 2004 ™Professor of the School of Specialization in General Surgery at University of Milan from 2004 and member of the Teaching Board ™Chief of the General Surgery and Emergency Unit at ICCS of Milan from

1994 to 2001 ™Chief of the General Surgery Unit at A.O. of Pavia from 2001 to 2003 ™Chief of the General Surgery Unit at A.O of Desio e Vimercate from 2003 to 2008 ™Chief of the General Surgery Unit at A.O Fatebenefratelli e Oftalmico in Milan since 2008 ™Scientific production: more than 52 papers have been published ™Member of Società Italiana di Chirurgia (SIC) and Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI) ™Personal experience: over 6,000 procedures have been performed in different surgical fields

15


Efficacia nella supervisione clinica MATTEO STORTI

Abstract La supervisione clinica è definita come parte di un processo di addestramento ed è considerata una funzione essenziale per il supporto del personale neo-laureato e neo-assunto. Soltanto negli ultimi anni è stata messa in rilievo l'importanza di tale processo. Lo scopo di questa revisione della letteratura è quello di provare l'efficacia della supervisione clinica infermieristica consultando 11 banche dati di letteratura bio-medica. In tali banche dati sono state inserite le parole chiave attinenti al quesito di ricerca e successivamente sono stati inseriti dei limiti. I risultati mostrano che 16

da 430 studi rilevati soltanto 8 sono meramente attinenti a tale argomento. Gli studi confermano l'importanza della supervisione clinica sugli esiti dell'utente, del supervisionato e del supervisore. L'efficacia della supervisione clinica comporta una riduzione del carico lavorativo e dello stress del sanitario, con un aumento della motivazione del lavoratore ed una conseguente ripercussione positiva nei malati.

Introduzione L'evoluzione della professione infermieristica ha comportato all'introduzione di nuovi modelli organizzativi e alla necessità di raggiungere nuove competenze più

avanzate. Per tale motivo diventa fondamentale permettere agli infermieri un percorso di apprendimento e di supporto necessario a migliorare le competenze del professionista e la qualità delle prestazioni erogate (1). Il termine supervisione clinica (SC) nasce dalla psicoanalisi e dal counseling come parte di un processo di addestramento che nella letteratura bio-medica trova come target di riferimento l'infermiere neo-laureato e neo-assunto. Lo scopo di questo contributo è quello di verificare l'efficacia della SC infermieristica attraverso una revisione della letteratura su 11 banche dati di letteratura biomedica primaria e secondaria.


TAB.1: DATABASE

DOCUMENTI RILEVATI

DOCUMENTI SELEZIONATI

Canadian Medical Association (CMA)

0

0

Cochrane Database of Systematic Reviews

2

0

Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)

74

1

Joanna Briggs Institute

4

0

National Guideline Clearinghouse

0

0

New Zealand Guidelines Group

164

0

PubMed

178

7

Registered Nurses' Association of Ontario

8

0

Royal College of Nursing

0

0

Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)

0

0

Sistema Nazionale Linee Guida

0

0

Materiali e metodi La prima tappa per ricercare gli articoli recensiti dalle numerose banche dati revisionate è stata quella di porsi un quesito di foreground con il relativo acronimo PICO. Successivamente, si è provveduto a tradurre le parole chiave (o descrittori) dall'italiano all'inglese, in modo tale che potessero essere impiegate nei vari browser delle banche dati, alle quali è stato effettuato l'accesso attraverso la piattaforma presente all'interno del sito internet del Centro Studi EBN dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna (2). La ricerca del materiale bibliografico è avvenuta fra i mesi di Marzo e Agosto 2009, consultando le seguenti banche dati di letteratura primaria e secondaria: ƒCochrane Database of Systematic Reviews; ƒJoanna Briggs Institute; ƒCanadian Medical Association (CMA); ƒPubMed;

ƒNational Guideline Clearinghouse; ƒScottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN); ƒNew Zealand Guidelines Group; ƒRoyal College of Nursing; ƒSistema Nazionale Linee Guida; ƒRegistered Nurses' Association of Ontario; ƒCumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Le voci di thesaurus immesse nei vari query box delle banche dati sono state: "nursing supervisory", "nursing", "evidence-based practice". Tali descrittori, dove possibile, sono stati combinati utilizzando l'operatore booleano "AND" in modo tale da restringere il campo dei record e l'operatore booleano "OR" per allargare la ricerca. E' importante utilizzare entrambi gli operatori booleani su una stringa di ricerca perché consentono di aumentare la sensibilità della ricerca, cioè ampliarla, attraverso l'operatore "OR" e aumentare allo stesso tempo la specificità, ovvero restringerla, attraverso l'operatore "AND" (3).

In tutte le banche dati bio-mediche sono stati immessi descrittori in inglese ad eccezione del "Sistema Nazionale Linee Guida" in cui sono stati cercati documenti immettendo parole chiave in italiano. I limiti che, dove possibile, sono stati utilizzati includono: articoli pubblicati negli ultimi 5 anni, articoli in inglese o italiano con il campione composto da soggetti umani. Gli studi considerati nella ricerca comprendono: studi clinici randomizzati e controllati (RCT), revisioni (review), studi clinici (clinical trial), meta-analisi (meta-analysis), linee guida (practice guideline), studi comparativi o di confronto (comparative study), studi multicentrici (multicenter study), studi di validazione (validation study).

Risultati Nella Tabella n. 1 vengono riassunti i risultati della ricerca bibliografica. Tale tabella mostra nella colonna di destra i vari database considerati, nella colonna centrale gli articoli individuati grazie al17


l'impiego delle parole chiave ed i limiti, nella colonna a sinistra gli articoli selezionati in base ad una prima valutazione iniziale. Sulle due colonne "Documenti" vengono già sommati i risultati degli articoli prodotti dalle stringhe di ricerca basate sulle tre parole chiave scritte pocanzi. Le banche dati sono elencate in ordine alfabetico. Complessivamente, inserendo le varie parole chiave nei database, sono stati trovati 430 articoli. Dai 430 studi sono stati esclusi tutti i lavori che non avessero l'abstract disponibile, non pertinenti alla ricerca bibliografica o che presentassero conflitti di interesse, articoli doppi individuati in più database. Con l'applicazione di tali criteri di eleggibilità sono stati selezionati 8 studi che a loro volta sono stati valutati criticamente attraverso uno schema già predisposto e valido (4). Di seguito vengono elencati gli studi selezionati sintetizzati in tabelle (Tabelle 2,3,4,5,6,7,8,9)

Discussione e conclusione I risultati della letteratura confermano l'efficacia della SC. La ricerca è stata condotta esplorando 11 basi di dati internazionali sul settore. L'esplorazione delle banche dati, assegnate a ciascun autore, è stata suddivisa inizialmente. In questo modo nessuna banca dati è stata visionata da due o più autori, mentre era possibile che un autore avesse il compito d'indagare su più banche dati. Ogni studio rilevato, a seconda del suo disegno, è stato valutato criticamente per mezzo di alcune griglie deputate alla valutazione critica degli studi catalogate in un 18

testo di recente pubblicazione (4). Con l'adozione di tali griglie ogni autore ha reso obiettivo il processo di analisi critica di ciascun studio riducendo la probabilità di libera interpretazione e quindi di procurare un errore metodologico della revisione. In totale sono stati trovati 430 documenti pubblicati negli ultimi cinque anni. La scelta di raccogliere soltanto articoli pubblicati nell'ultimo lustro è dovuta al fatto che nelle revisioni pubblicate sul sito del Centro Studi EBN è presente un elaborato datato 2003 il quale risponde al quesito di quest'esperienza (5). Sebbene fosse pertinente al PICO di questa ricerca e non fosse presente nella revisione pubblicata da Tagliati et al. (2003), è stata esclusa una linea guida della banca dati Royal College of Nursing perché non rispondeva ai criteri di eleggibilità prestabiliti: la sua pubblicazione è avvenuta nel febbraio 2002 e l'ultima ristampa nel dicembre 2003 (6). Come nel lavoro precedente di Tagliati et al. (2003), è stata effettuata una ricerca anche nelle banche dati di linee guida allo scopo di reperire raccomandazioni e suggerimenti, attraverso fonti secondarie, utili per il PICO considerato. Gli studi selezionati affermano che la SC si basa sui processi consci ed inconsci del professionista, sui suoi pregiudizi e le sue difficoltà aiutandolo a lavorare con un grado di soddisfazione sufficiente (7) e fornendo il modo sistematico per affrontare le difficoltà della pratica clinica. Per rispondere al quesito iniziale della presente revisione della letteratura si può affermare che la SC infermieristica è efficace per migliorare l'assisten-

za infermieristica (8-11). La SC sviluppa anche l'autonomia del professionista e l'autostima (12) e chiarisce le implicazioni della responsabilità nella pratica aumentando il bagaglio di conoscenza (13,14). Nei setting che adottano la SC c'è una riduzione significativa delle richieste di trasferimenti in altri contesti di assistenza (15) e gli infermieri subiscono uno stress lavorativo nettamente inferiore rispetto ai controlli (16). E' di fondamentale importanza ridurre lo stress lavorativo perché quest'ultimo è stato associato ad un incremento di errori clinici come per esempio all'atto di somministrazione di un farmaco (17) ed ad un aumento del burnout nei professionisti colpiti (18). Dai risultati di questa revisione è emerso che il professionista deve trasmettere al supervisionato una buona capacità riflessiva (9-11), orientandolo sugli obiettivi preposti favorendo l'apprendimento (15,19). Concludendo, gli esiti della SC si notano sull'efficacia organizzativa in termini di riduzione del carico lavorativo e dello stress del sanitario, con un aumento della motivazione del lavoratore ed una conseguente ripercussione positiva nei malati.

Matteo Storti, Sonia Cappozzo, Federico Pegoraro, Barbara Pozza, Valeria Rossetto Gruppo di Ricerca Collegio IPASVI di Vicenza (Italia).


TAB.2 - PRIMO STUDIO SELEZIONATO SULLA BANCA DATI DI CINAHL TITOLO

"The integration of clinical and managerial supervision: a critical literature review".

AUTORI

Kleiser H, Cox DL.

DISEGNO DELLO STUDIO

Revisione della letteratura.

RISULTATI

Questo lavoro vuole dimostrare l'efficacia della SC e manageriale. Ad un gruppo di professionisti è stata proposta l'introduzione di un percorso di supervisione con il FSK (Knowledge and Skill Framework). I risultati indicano che, malgrado molti professionisti siano incerti su come gestire nel tempo la SC, vi è una comune intesa verso una struttura che combina una supervisione clinica e manageriale, implementando l'FSK.

CONCLUSIONE

Una SC e manageriale è indicata, tuttavia si raccomanda che i ruoli del valutatore e supervisore rimangano separati in quanto più ricercatori hanno evidenziato un conflitto all'interno di questa dualità di ruolo con un conseguente impatto sull'efficacia della supervisione. Si raccomanda inoltre che siano intraprese nuove esperienze per valutare l'efficacia dell'integrazione del FSK nella supervisione.

TAB. 3 - PRIMO STUDIO SELEZIONATO SULLA BANCA DATI DI PUBMED TITOLO

"The student-supervisor relationship in the phD/Doctor process".

AUTORI

Gill P, Burnard P.

DISEGNO DELLO STUDIO

Revisione della letteratura.

RISULTATI

Il lavoro vuole dimostrare che gli studenti possono aumentare significativamente la qualità delle prestazioni erogate nei contesti lavorativi a cui sono affidati. L'articolo mette in luce che eventuali successi o fallimenti sono correlati alla SC.

CONCLUSIONE

Lo scopo del presente documento è fornire gli elementi chiave per una SC in studenti specializzandi. Discute sulle attese che un professionista ha dopo l'applicazione corretta di una SC, come identificare e indirizzare i potenziali problemi di supervisione e come mantenere un effettivo rapporto di lavoro.

TAB. 4 - SECONDO STUDIO SELEZIONATO SULLA BANCA DATI DI PUBMED TITOLO

"Nursing staff descriptions of clinical supervision and management in Veterans Affairs-affiliated nursing homes".

AUTORI

Dellefield ME.

POPOLAZIONE O SETTING

40 infermieri di 2 RSA, San Diego, USA.

DISEGNO DELLO STUDIO

Osservazionale analitico.

RISULTATI

Hanno partecipato allo studio 40 infermieri di 2 RSA i quali hanno preso parte a dei focus di lavoro suddivisi per titolo di studio. Il personale ha descritto le proprie esperienze lavorative con gli infermieri supervisori e con gli staff manageriali ed i loro comportamenti concernenti 5 pratiche cliniche comuni quali l'incontinenza, la mobilizzazione, la nutrizione, il dolore e la gestione delle ulcere da decubito.

CONCLUSIONI

I temi associati ai comportamenti identificati furono usati per l'analisi dei contenuti. L'implicazione degli infermieri supervisori, gli staff manageriali e le persone con ruoli di leadership in RSA e in altri ambienti clinici, sono stati presentati nel lavoro. 19


TAB. 5 - TERZO STUDIO SELEZIONATO SULLA BANCA DATI DI PUBMED TITOLO

"Staffing adequacy, supervisory support and quality of care in long term care settings: staff perceptions"..

AUTORI

Raikkonen O, Perala ML, Kahanpaa A.

POPOLAZIONE O SETTING

Personale sanitario di 112 reparti in 40 diversi istituti di assistenza a lungo termine in Finlandia.

DISEGNO DELLO STUDIO

Osservazionale analitico.

RISULTATI

La percezione della qualità dell'assistenza e delle competenze professionali non varia a seconda delle tipologie d'istituti coinvolti nello studio ma dalla percezione del personale di un inadeguato e insufficiente sostegno nella SC. Generalmente il personale regolarmente seguito è in grado di produrre cure di maggiore qualità e ha una percezione positiva delle proprie competenze professionali.

CONCLUSIONI

L'adeguatezza del personale nel posto di lavoro è la condizione principale per una buona qualità dell'assistenza in strutture con ricoveri a lungo termine. Ciò consente lo sviluppo di cure efficaci sia per il singolo dipendente sia per l'intera équipe di lavoro. Se i coordinatori hanno una buona percezione nell'individuare le esigenze del personale riescono poi a supportare meglio i loro bisogni. Oltre a ciò tale capacità percettiva può aumentare la soddisfazione e il benessere del personale e dei pazienti ricoverati nei ambienti clinici. Tale caratteristica facilita e aumenta anche lo sviluppo professionale creando un'atmosfera positiva all'interno dell'UO. Rimangono un campo da esplorare gli aspetti (negativi) psicologici provocati da una supervisione inadeguata. Questo studio dimostra che un mancato supporto basato sulla SC è correlato ad una scarsa qualità assistenziale.

TAB. 6 - QUARTO STUDIO SELEZIONATO SULLA BANCA DATI DI PUBMED TITOLO

"Group clinical supervision for mental health nursing students".

AUTORI

Clibbens N, Ashmore R, Carver N.

POPOLAZIONE O SETTING

Studenti infermieri inglesi.

DISEGNO DELLO STUDIO

Studio qualitativo.

RISULTATI

La SC è riconosciuta come un fondamento nell'infermieristica. L'attenzione è concentrata sulla ricerca di trovare modelli organizzativi che garantiscano la SC, mentre una minore attenzione è dimostrata sullo stato psicologico dello studente infermiere.

CONCLUSIONI

Questo articolo promuove la discussione sui problemi relativi ai soggetti coinvolti nella supervisione.

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TAB.7 - QUINTO STUDIO SELEZIONATO SULLA BANCA DATI DI PUBMED TITOLO

"The relationship between supervisor support and registered nurse outcomes in nursing care units".

AUTORI

Hall DS.

POPOLAZIONE O SETTING

3 unità operative composte da infermieri all'interno di un centro medico accademico nel Kentucky, USA.

DISEGNO DELLO STUDIO

Osservazionale analitico.

RISULTATI

La richiesta principale delle varie unità operative è un supporto relativo al controllo dello stress nel lavoro. Infatti la presenza di una supervisione organizzativa e manageriale all'interno di un'équipe infermieristica crea un effetto positivo sulla soddisfazione e sul burnout degli infermieri. Sono state analizzate, in 3 unità infermieristiche all'interno di un centro medico accademico, le percezioni relative al supporto del supervisore e le misure di assistenza intraprese relative a tale percezione.

CONCLUSIONEI

Si è visto che gli infermieri adeguatamente supportati nel lavoro hanno effetti positivi, migliore performance, meno stress professionale, rispetto ai colleghi che percepiscono un minor supporto di supervisione. In quest'articolo, inoltre, sono discussi gli effetti sull'assistenza multipla come conseguenza delle implicazioni del ruolo del supervisore infermieristico.

TAB. 8 - SESTO STUDIO SELEZIONATO SULLA BANCA DATI DI PUBMED TITOLO

"The effect of two models of supervision on selected outcomes".

AUTORI

Uys LR, Minnaar A, Simpson B, Reid S.

POPOLAZIONE O SETTING

Infermieri e coordinatori di tre diversi distretti sanitari del Sud Africa.

DISEGNO DELLO STUDIO

Osservazionale analitico.

RISULTATI

I punti analizzati nello studio sono stati: 1. effetti della supervisione o vigilanza; 2. soddisfazione del personale sul posto di lavoro; 3. qualità delle cure nelle diverse cliniche; 4. soddisfazione del paziente.

CONCLUSIONE

Questo studio vuole dimostrare che la supervisione nella qualità delle cure può portare ad una maggiore soddisfazione del personale e del paziente. Si conferma la necessità di monitorare una più ampia gamma di variabili d'input per consentire una migliore comprensione di ciò che contribuisce al miglioramento delle condizioni sia del personale che del paziente.

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TAB. 9 - SETTIMO STUDIO SELEZIONATO SULLA BANCA DATI DI PUBMED TITOLO

"Nurses' satisfaction with their work environment and the outcomes of clinical nursing supervision on nurses' experiences of well-being-a Norwegian study".

AUTORI

Begat I, Ellefsen B, Severinsson E.

POPOLAZIONE O SETTING

71 infermieri di 2 diversi ospedali norvegesi.

DISEGNO DELLO STUDIO

Osservazionale analitico.

RISULTATI

I risultati hanno rivelato che la SC determina un incremento della soddisfazione psico-sociale professionale all'interno dell'ambiente di lavoro che, a sua volta, determina: 1. minimo stress ed ansia nel posto di lavoro; 2. migliore rapporto con i colleghi; 3. buona collaborazione e comunicazione 4. motivazione nel svolgere la propria professione; 5. minor richiesta di turnover; 6. sviluppo professionale. E' stato dimostrato un incremento d'ansia e stress nelle persone che non avevano un'adeguata SC rispetto a chi possedeva tale requisito.

CONCLUSIONE

In conclusione si può dire che una mancanza di SC nel luogo di lavoro è fonte di stress e ansia. Una SC che sostiene gli infermieri ha un'influenza positiva sulla loro percezione del benessere. La SC ha un effetto positivo della persona supervisionata riducendo l'ansia oltre ad avere un senso di controllo della situazione.

References 1. Kotzer AM, Arellana K. Defining an evidence-based work environment for nursing in the USA. J Clin Nurs. 2008; 17(12): 1652-9. 2. Centro Studi EBN del "S. OrsolaMalpighi" dell'Azienda OspedalieroUniversitaria di Bologna disponibile al sito: www.evidencebasednursing.it. Ultimo accesso il 14/06/2010. 3. Chiari P, Mosci D, Naldi E e il Centro Studi EBN. L'infermieristica basata su prove di efficacia guida operativa per l'Evidence based Nursing. McGaw-Hill, Milano 2006. 4. Vellone E, Piredda M. La ricerca bibliografica strumenti e metodi per trovare e utilizzare la letteratura sanitaria. McGraw-Hill, Milano 2009. 5. Tagliati E, Cerruti G, Castellari M. Prove di efficacia sulla supervisione clinica. 2003. 6. Royal College of Nursing. Clinical

supervision in the workplace. Guidance for occupational health nurses. London 2003. 7. Kleiser H, Cox DL. The integration of clinical and managerial supervision: a critical literature review. Br J Occup Ther 2008; 71(1): 2-12. 8. Kovner C, Brewer C, Wu YM, Cheng Y, Suzuki M. Factors associated with work satisfaction of registered nurses. J Nurs Scholarsh. 2006; 38: 71-9. 9. Bégat I, Ellefsen B, Severinsson E. Nurses' satisfaction with their work environment and the outcomes of clinical nursing supervision on nurses' experiences of wellbeing. A Norwegian study. J Nurs Manag. 2005; 13(3): 221-30. 10. Rodwell J, Noblet A, Demir D, Steane P. Supervisors are central to work characteristics affecting nurse outcomes. J Nurs Scholarsh. 2009;

41(3): 310-9. 11. Hall D. The relationship between supervisor support and registered nurse outcomes in nursing care units. Nurs Adm Q. 2007; 31(1): 68-80. 12. Räikkönen O, Perälä ML, Kahanpää A. Staffing adequacy, supervisory support and quality of care in long-term care settings: staff perceptions. J Ad Nurs. 2007; 60(6): 615-26. 13. Grant A, Townend M. Some emerging implications for clinical supervision in British mental health nursing. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2207; 14(6): 609-14. 14.Clibbens N, Ashmore R, Carver N. Group clinical supervision for mental health nursing students. Br J Nurs. 2007; 16 109: 594-8. 15. Uys LR, Minnaar A, Simpson B, Reid S. The effect of two mod-

els of supervision on selected outcomes. J Nurs Scholarsh. 2005; 37(3): 282-8. 16. Vahey DC, Aiken LH, Sloane DM, Clarke SP, Vargas D. Nurse burnout and patient satisfaction. Med Care. 2004; 42(2): 1157-66. 17. Dugan J, Lauer E, Bouquot Z, Dutro BK, Smith M, Widmeyer G. Stressful nurses: the effect on patient outcomes. J Nurs Care Qual. 1996; 10(3): 46-58. 18. Kennedy BR. Stress and burnout of nursing staff working with geriatric clients in long-term care. J Nurs Scholarsh. 2005;37(4):381-2. 19. Dellefield ME. Nursing staff descriptions of clinical supervision and management inVeterans Affairs-affiliated nursing homes. J Nurs Care Qual. 2008 Jan-Mar;23(1):66-74.

Curriculum vitae Matteo Storti Luogo: Brosciano (VI) TITOLI ƒMaster di Primo Livello in “Management per le funzioni di coordinamento per le professioni sanitarie e dell’assistenza sociale” conseguito presso l’Università degli Studi di Bergamo, sede a Bergamo, in data 15 dicembre 2010 con voto 110 e Lode; ƒFormatore EBN; Corso di Alta Formazione universitaria “L’insegnamento dell’Evidence Based ƒPractice” conseguito presso l’Università di Bologna, sede di Bologna nel-

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l’anno accademico 2007/08; ƒCorso di “Ricercatore Evidence-Based Practice”, conseguito presso l’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi, sede presso il Centro Studi EBN anno 2007; ƒLaurea in Infermieristica conseguita presso l’Università di Verona nel 2005, sede di Vicenza, riportando punti cento su centodieci (100/110) e regolarmente iscritto all’Albo Professionale degli infermieri con il n. 5744; ƒDiploma di operatore addetto all’assistenza e operatore tecnico addetto all’assistenza (OAA/OTA) conseguito a Valdagno (VI) nel 2001;


ƒMaturità professionale in Tecnico Industrie Meccaniche nel 2000. ATTIVITÀ PROFESSIONALE ƒConsigliere, eletto per il triennio 2009/2011, del Direttivo del Collegio IPASVI di Vicenza. ƒCoordinatore scientifico, da gennaio 2008, del progetto di ricerca promosso dal Collegio IPASVI di Vicenza. Anche per il triennio 2009-2011 è ribadito questo ruolo. ƒUnico collaboratore esterno, dalla provincia di Vicenza, del Centro Studi e Ricerche EBN di Bologna. ƒInfermiere presso l’UO di Semiintensiva dell’Ospedale Civile di Valdagno “San Lorenzo”, da novembre 2010 a tutt’oggi, presso l’ULSS n. 5 “Ovest Vicentino”. ƒInfermiere presso l’UO di Medicina dell’Ospedale Civile di Valdagno “San Lorenzo”, da marzo ad ottobre 2010, presso l’ULSS n. 5 “Ovest Vicentino”. ƒInfermiere presso l’UO di Pronto Soccorso dell’Ospedale Civile di Valdagno “San Lorenzo”, da novembre a febbraio 2009, presso l’ULSS n.5 “Ovest Vicentino”. ƒInfermiere presso l’UO di Lungodegenza dell’Ospedale Civile di Valdagno “San Lorenzo”, da settembre 2009, presso l’ULSS n. 5 “Ovest Vicentino”. ƒInfermiere presso il Centro Servizi Sociali (CSS)“Villa Serena” di Valda-

gno (VI) da dicembre 2005. Durante la formazione universitaria ho svolto i seguenti tirocini clinici: ƒUO di Chirurgia Generale dell’ospedale civile “San Bortolo” di Vicenza; ƒUO di Medicina Fisica e Riabilitazione dell’ospedale civile “San Bortolo” di Vicenza; ƒUO di Medicina dell’ospedale civile “San Bortolo” di Vicenza; 2 ƒServizio Urgenza Emergenza Medica (SUEM 118) presso l’ospedale civile “San Bortolo” di Vicenza; ƒServizio Psichiatrico Diagnosi e Cura dell’ospedale civile “San Bortolo” di Vicenza; ƒAssistenza Domiciliare Integrata del distretto di Valdagno (VI) presso l’ULSS n. 5. ƒMembro del primo e unico Gruppo di Ricerca del Collegio IPASVI di Vicenza dal 2007. ƒIscritto al “Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze” (GIMBE®) dal 2006. ƒPrimo classificato della prima edizione del Concorso provinciale di divulgazione della cultura infermieristica “A spasso con Tesi” promosso dal Collegio IPASVI di Vicenza il 08/03/2008.

Curriculum vitae Federico Pegoraro Luogo e data di nascita: Arzignano (VI) 23/07/1972 TITOLI DI STUDIO ƒ Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, conseguita il 30 novembre 2009 presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università degli Studi di Verona con la tesi "Percorsi clinico-assistenziali e sistemi di accreditamento: confronto tra modelli nell'ambito della Regione Veneto", punteggio 108/110; ƒ Master universitario di primo livello in Management Infermieristico per le Funzioni di Coordinamento, conseguito il 25 gennaio 2005 presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia "A. Gemelli" dell'Università Cattolica del Sacro Cuore, sede staccata alla Casa di Cura Poliambulanza di Brescia con la tesi "L'inserimento nell'equipe assistenziale dell'Operatore Socio-Sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria: proposta di uno strumento per la decisione di fattibilità"; ƒ Laurea in Infermieristica, conseguita il 7 novembre 2002 presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università degli Studi di Padova con la tesi "Triage: il pace-maker del pronto soccorso. La formazione del personale infermieristico come motore di miglioramento", punteggio 103/110; ƒ Diploma di Maturità Professionale per Assistente per Comunità infantili conseguito il 22 luglio 1995 presso l'Istituto professionale di Stato per i Servizi Sociali "B. Montagna" di Vicenza; ƒ Attestato di qualificazione specialistica "Tecnico di Pronto Soccorso", conseguito il 23 giugno 1994 presso l'Istituto di alta formazione sanitaria "M.C. Visconti" di Roma; ƒ Diploma di Infermiere Professionale, conseguito il 28 giugno 1991 presso la Scuola per Infermieri Professionali dell'ULSS 34 Arzignano - Montecchio Maggiore. ESPERIENZE PROFESSIONALI ƒ Collaboratore professionale sanitario - Infermiere di ruolo con funzioni di coordinamento dal 1/01/2010 ad oggi presso l'Unità Operativa Formazione dell'Azienda ULSS 5 "Ovestvicentino", con le seguenti attribuzioni di responsabilità: -Tutor del Master di "Coordinamento delle Professioni Sanitarie", attivato in convenzione con l'Università degli Studi di Padova presso l'Azienda ULSS 5 a Lonigo (VI) per l'AA 2010/2011; -Referente aziendale per la gestione dei tirocini nella formazione di base e post-base delle professioni socio-sanitarie e del personale OSS.

-Tutor di progetti formativi aziendali di Formazione sul Campo per le professioni socio-sanitarie. ƒ Collaboratore professionale sanitario - Infermiere di ruolo con funzioni di coordinamento dal 2/12/2008 al 31/12/2009 presso la Direzione Medica Ospedaliera dell'Azienda ULSS 5 "Ovestvicentino" con le seguenti attribuzioni di responsabilità: -Referente aziendale per l'Accreditamento Istituzionale per l'area ospedaliera; -Tutor del Master per "Coordinatori delle professioni sanitarie", attivato in convenzione con l'Università degli Studi di Padova presso l'Azienda ULSS 5 a Lonigo (VI) per l'AA 2008/2009; -Tutor di progetti formativi aziendali di Formazione sul Campo per le professioni sanitarie. ƒ Collaboratore professionale sanitario - Infermiere di ruolo con funzioni di coordinamento dal 1/12/2004 al 1/12/2008 presso l'Unità Operativa Complessa di Pronto Soccorso ed Emergenza Territoriale 118 dell'Azienda ULSS 5 "Ovestvicendno", stabilimento ospedaliero di Valdagno (VI); ƒ Collaboratore professionale sanitario - Infermiere di ruolo dal 26/08/1991 al 30/11/2004 presso l'Unità Operativa Autonoma di Pronto Soccorso ed Emergenza Territoriale 118 dell'Azienda ULSS 5 "Ovestvicendno", stabilimento ospedaliero di Arzignano (VI); ƒ Stage svolto presso l'Area Formazione Post Base - Master per le Professioni Sanitarie dell'Università degli Studi di Verona, polo didattico di Trento, nel periodo dicembre 2007 - aprile 2008, per un totale di ore 100; ƒ Stage osservazionale delle attività di tutoraggio degli studendi del 1° anno presso il Corso di Laurea in Infermieristica dell'Università degli Studi di Verona, polo didattico di Vicenza, nel periodo gennaio - settembre 2007, per un totale di ore 70; ƒ Stage presso l'U.O. di Ortopedia e l'Ufficio Infermieristico Centrale dell'Azienda ULSS 6 "Vicenza", dal 4/10/2004 al 28/10/2004, per un totale di ore 140; ƒ Stage presso il Centro di Formazione Aziendale dell'ULSS 5 "Ovestvicentino", dal 1/05/2004 al 31/05/2004, per un totale di ore 75; ƒ Incarico di Infermiere Professionale addetto alla sala operatoria ed al reparto di cura dal 13/05/1992 al 22/03/1993 presso il reparto OrtopediaTraumatologia del Policlinico Militare di Padova.

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Le cefalee

LIVIO MECIANI

Introduzione Il dolore localizzato al capo (ossia la cefalea) costituisce - salvo i casi sicuramente traumatici - un problema molto frequente, basta citare i testi classici e successivamente quelli abbastanza recenti (1 - 39). Senonché, dal punto di vista eziopatogenetico, tale problema non è ancora stato completamente risolto, tant'è vero che:

delle acquisizioni che man mano venivano acquisite. D'altra parte occorre innanzitutto precisare che, vista la sua vulnerabilità, la testa rappresenta il punto del corpo ove sussistono più fitti i sensori per il dolore; in secondo luogo le circolazioni cerebrale e meningea risultano particolarmente ricche di tali sensori; cosicché non vi sono dubbi sul fatto che il capo costituisca l'area ove sono maggiormente concentrate le possibilità di presentare un dolore.

„ dal 1962 fino ad oggi si sono susseguite molte classificazioni quale indice dell'evoluzione sistematica delle concezioni in tema di cefalee (40 - 49); „ dal canto loro i numerosi volumi (1 - 39) consultati hanno costantemente modificato il proprio testo in funzione

Le cefalee non traumatiche rappresentano tuttavia un cospicuo problema vista la loro insorgenza spontanea, ossia senza che sia possibile - almeno inizialmente individuarne il processo produttivo. E' ovvio che intendo riferirmi

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alle cosiddette cefalee essenziali (dette anche "primarie": vedansi gli schemi n.° 1 e 2), ossia a quei disturbi che insorgono apparentemente "sinecausa", mentre nella realtà dipendono sempre da un "quid patologico" (locale o generale) che a tutta prima il medico non è quasi mai in grado di individuare. Esiste pertanto a mio avviso, la stretta necessità di introdurre una vera "cultura delle cefalee", che eviti al paziente di curarsi da solo e per troppo tempo mediante il - sempre insufficiente - impiego degli analgesici. In questi casi infatti, il disturbo regolarmente e progressivamente peggiora in modo tale che cronicizzando, di-


venta assai difficile da curare. Per una "cultura" delle cefalee. La vignetta che viene qui riportata (tratta da J.Graham : Treatment of migraine - Little Brown and Co. Boston 1955) dimostra come fin da allora il cosiddetto "elefantecefalea" venisse considerato da molti punti di vista: e questo in funzione sia della sua patogenesi, sia delle varie "specializzazioni" di ciascun medico. Il che documenta al di là di ogni dubbio, la necessità attuale di creare una "cultura delle cefalee" perché altrimenti - proprio in funzione del (quasi) caos eziopatogenetico tutt'ora esistente - risulterebbe ben difficile qualsiasi orientamento. Comincerò quindi con l'affermare nove punti fondamentali: 1° Quasi nessun profano conosce il principio secondo cui le cefalee si suddividono in due categorie: a - le cefalee primarie (molto tipico il cosiddetto "attacco emicranico"), costituenti circa 1'80% dei vari e cosiddetti "mal di testa"; b - le cefalee secondarie, rappresentanti soltanto il 20% (circa) di tutti i casi. 2° Le cefalee dovrebbero esser considerate quali malattie sociali perché colpiscono qualcosa come il 20% della popolazione: cioè circa 12 milioni di persone. Il che determina una incalcolabile perdita di produttività individuale ed un fortissimo carico di spese sanitarie. Purtroppo questa innegabile situazione sembra interessare ben poco le Autorità preposte allo scopo, con il risultato di non giungere al riconoscimento di una condizione di "vita patologica", che invece dovrebbe esser messa sullo stesso piano ad esempio, dell'ipertensione arteriosa. 3° Le cefalee secondarie costitui-

TAB.1:

Rapporti fra le "cefalee primarie ", le sindromi depressive e le vasculopatie cerebrali. 1° L'emicrania è da considerarsi come la "cefalea accessionale" più tipica 2° Qualora l'emicania si "trasformi", essa assume le caratteristiche della "cefalea cronica quotidiana" e generalmente perde la caratteristica di colpire metà della testa: diventa, infatti, quasi sempre "totocefalica". 3° La cefalea cronica di tipo tensivo non è stata completamente chiarita nella sua essenza, tuttavia - a parte la componente genetica - sembra, analogamente all'emicrania, dipendere da un "disturbo" della regolazione mesencefalo-bulbare della percezione dolorosa. 4° Sono da considerarsi come "somatizzazioni cefaliche " la sensazione di sovratensione pericranica e tutte le cenestopatie cefaliche. 5° Costituiscono delle vere e proprie "lesioni organiche cefaliche " la cerebrosclerosi (abitualmente "senile"), l'ictus ed i vari tipi di TIA: osservando che l'emicrania "con aura" può più facilmente, rispetto a quella senz'aura, esporre il soggetto alla comparsa di un TIA. Nell'ambito delle sofferenze dolorose acute e spontanee,che possono colpire il capo, vi sono tre gruppi di malattie che in qualche modo possono esser fra loro collegate così da creare parecchie perplessità di tipo diagnostico differenziale: non raramente infatti i confini, che le separano, si presentano alquanto "sfumati". Nel complesso delle cefalee primarie, ad esempio, l'emicrania è considerabile alla stregua di una sofferenza della circolazione cerebrale, poiché gli "attacchi" sono costituiti ad un tempo da una sorta di bufera vascolare associata ad una bufera biochimica neuronale, la cui collocazione corrisponderebbe ad un'area sub-corticale piuttosto vagamente denominata '''generatore emicranico " (situata probabilmente a livello del bulbo e comprendente tutti i molteplici "nuclei del rafe"). Se poi è presente l'aura (fenomeno ancor oggi non del tutto chiarito, basato tuttavia su di una particolare forma di arteriolo-costrizione ad andamento corticale postero-anteriore), la situazione presenterebbe confini incerti verso le forme di franca "ischemia cerebrale transitoria", cioè ad un qualcosa che li avvicinerebbe ai temutissimi TIA: basti pensare infatti alle non così rare forme di aura con difficoltà nel reperimento e/o nell'articolazione della parola, fino a quelle caratterizzate da momentanee emiparesi. D'altra parte proprio i TIA possono esser l'anticamera di un vero ictus cerebrale, ed entrambi i fenomeni possono associarsi, o provocare nel tempo, una involuzione cerebrale sclerotica, spesso associata alla demenza. Inoltre l'emicrania con aura sembra possa costituire un solido fattore di rischio verso l'evenienza di un ictus, com'è il caso delle giovani donne, che assumono la pillola anticoncezionale e contemporaneamente fumano ogni giorno parecchie sigarette. L'emicrania, peraltro - qualora non sia gestita in modo adeguato - evolve negativamente nella cosiddetta emicrania trasformata, le cui principali espressioni sono la modificazione del dolore da critico a sub-continuo e la frequente associazione con una cefalea intercritica di tipo tensivo. Se poi si passa alla considerazione della vera cefalea cronica di tipo "tensivo ", non può esser disconosciuto il suo stretto e costante collegamento con la psico-nevrosi depressiva, vista la scadente qualità di vita, che si determina regolarmente in chiunque soffra per un qualsiasi dolore continuo. Psico-nevrosi che, in modo quasi costante provoca la comparsa di somatizzazioni multiple, che nei soggetti cefalalgici cronici vengono "proiettate" prevalentemente al capo, sotto forma di abnormi e fastidiose sensazioni responsabili di un .perfetto circolo vizioso di auto-mantenimento e talora di auto-aggravamento. D'altronde è ben noto che le sindromi depressive si associano in modo frequente ad un "mal di testa" secondario, definito (forse un po' malamente) come cefalea psicogena. Il tutto tenendo ben calcolo del fatto che sia l'emicrania, sia la cefalea di tipo tensivo sembrano esser caratterizzate da un comune denominatore rappresentato da un deficit (probabilmente costituzionale ed in parecchi casi eredo-famigliare) nel funzionamento del sistema nocicettivo, cioè dal meccanismo - strettamente neuronale - preposto al controllo del dolore. Meccanismo principalmente costituito dalla produzione di endorfine e di serotonina, le cui influenze sui "centri vegetativi" e sul "tono dell'umore" sono molto ben conosciuti.

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TAB.2

La successione degli eventi che concretano l'attacco emicranico è costituita da: a - Prodromi: la cui durata oscilla da 2 a 12 ore circa. La sintomatologia non è costante (l'inizio, infatti, può esser senza prodromi). Se tale sintomatologia compare, essa è variabilmente rappresentata da: • Possibili equivalenti del dolore (indolenzimento del capo e/o della nuca; dolori vaghi senza sede precisa; trafitture varie). • Blocco della digestione (anoressia, ma talvolta impulsi bulimici). Sovente questa sintomatologia orienta il paziente a considerare come responsabile dell'attacco emicranico l'insieme dei disturbi digestivi. • Sbadigli e/o sonnolenza. • Accentuazione di tutte le senso-percezioni. • Irritabilità (specialmente come "sindrome pre-mestruale"). • Diminuzione della diuresi. Durante la fase prodromica può comparire l'AURA (oftalmica, o neuro-ischemica), la cui durata varia da 15 a 30 minuti: esistono tuttavia casi di "aura prolungata", che possono durare parecchie ore. b - Crisi dolorosa: la cui durata oscilla da qualche ora a 2-3 giorni. La sintomatologia è caratterizzata da: • Dolore pulsante emicranico (cioè monolaterale destro, o sinistro). Spesso irradiato: - anteriormente: lungo la 1^ e talora la 2^ e la 3^ branca del trigemino; - posteriormente: alla nuca ed eventualmente al collo ed alle spalle. • Nausea, spesso fino al vomito (talora di tipo "biliare"). • Sbadigli e/o sonnolenza (talvolta "sonno riparatore" con risveglio a crisi terminata). • Intontimento, difficoltà di concentrazione e di relazionare con il mondo circostante. • Vertigini, oppure sensazione soggettiva di instabilità del proprio equilibrio. • Sensofobie (per luce, suoni, rumori, odori, contatti cutanei). • Isolamento soggettivo (con ritiro al buio ed immobilità). • Persistenza dell 'oliguria. e - Sequele: la cui durata varia da 2 a 12 ore circa. • Dolore cosiddetto "sordo " e pesantezza del capo. • Astenia più o meno profonda (cenestesi a tipo di "stroncatura"; con progressivo recupero. • Diuresi abbondante (talvolta profusa). • Diminuzione, fino a scomparsa, della nausea. L'eventuale ritardo nell'assunzione dei tarmaci specifici, cioè in grado di "stroncare" la crisi, ne allunga le fasi tanto di dolore pulsante, quanto di dolore post critico.

scono soltanto uno dei differenti sintomi della malattia di base" che deve essere quindi individuata al fine di porre una diagnosi esatta ed instaurare così un'adeguata te28

rapia: altrimenti la cefalea inesorabilmente persiste. Per esempio: l'ipertensione arteriosa, il periodo mestruale, le artropatie cervicali, il cosiddetto "raffreddore" le sinu-

siti e sopratutto qualsiasi tipo di febbre (dalla semplice influenza, alle più gravi forme febbrili) possono associarsi al "mal di testa" ed esserne tanto la spia iniziale, quanto la dipendenza da una condizione di malattia in atto, che impone ovviamente di attuare una terapia efficace. 4° Tutti gli esami che vengono consigliati dal medico, sono finalizzati soltanto a scoprire se la cefalea sia provocata da qualche forma morbosa diversa dalla cosiddetta cefalea essenziale: la cui individuazione è indispensabile per prescrivere una cura adeguata. Tali esami non servono assolutamente a nulla qualora siano effettuati coltivando l'illusione, purtroppo presente in tutti i cefalalgici - di scoprire quale sia la causa originaria della propria cefalea primaria, cioè della forma morbosa di cui purtroppo, non si conoscono a tutt'oggi le "cause prime". 5° Le cefalee primarie - e questo in genere nessun "profano" (e talora anche qualche non profano) ne è a conoscenza - rappresentano un vero mistero che a tutt'oggi la scienza medica non è riuscita ad individuare. E ciò anche se alcuni meccanismi sono stati riconosciuti, mentre la vera essenza del fenomeno è del tutto sconosciuta. Due infatti sono le cause primitive, che (si fa per dire) sono state individuate: ossia lo stress ed il sovraccarico psicoemotivo. Ma si tratta purtroppo di disturbi in se stessi, altrettanto misteriosi. Attribuire perciò ad essi l'origine delle cefalee primarie significa attribuire qualcosa di reale come l'attacco emicranico ad un qualcosa a sua volta di "evanescente": come ad esempio, la quotidiana pressione esistenziale,


oppure la stigmate caratteriale cosiddetta ansiosa. Le quali sono entrambe, principalmente correlate alla personalità del malato cefalalgico, cioè alla sua costituzione e probabilmente (per una certa parte) al suo patrimonio genetico. 6° Occorre inoltre tener presente che qualsiasi cefalea coinvolge sempre tutto l'organismo. Infatti il dolore localizzato al capo influenza due tipi di equilibrio: a - l'equilibrio psico-emotivo in

dipendenti entrambi dalla trasformazione della cefalea intermittente in cefalea cronica. Ed è tipica in questo senso la cosiddetta -emicrania trasformata- (che tratterò più oltre) fra le cui concause sussiste uno stato veramente "fobico" nei confronti tanto del mal di testa, quanto delle conseguenze ad esso collegate; b - l'equilibrio cardio-vascolare, poiché - com'è ben noto - il dolore intenso può provocare (specialmente nei soggetti predisposti,

mente, rendendo ancor più complessa l'individuazione dell'eziopatogenesi) sono quattro e precisamente: a - L'ipotesi vascolare, ormai classica (ed in parte superata quanto ad elemento determinante della sindrome cefalalgica), che si basava sull'interpretazione del fatto che il dolore dipendesse principalmente da una vasodilatazione arteriosa (e probabilmente anche venosa) tanto delle meningi, quanto (forse) della parte super-

quanto si tratta sempre di un disstress piuttosto violento, che ogni volta turba piuttosto profondamente l'emotività personale. Se poi il soggetto soffre di per se di una psiconevrosi (ed oggi sono davvero parecchi quelli che ne soffrono), oppure se tale è diventato - cioè uno psico-nevrotizzatocome conseguenza della scadente qualità di vita che la cefalea gli concede, è possibile che il quadro clinico si complichi presentando la sintomatologia tipica della "sindrome di ansia acuta", talora con veri e propri "attacchi di panico",

o addirittura cardiopatici) una consistente accelerazione della frequenza cardiaca ed un possibile aumento della pressione arteriosa: il che può costituire un certo imbarazzo diagnostico (sopratutto quando ci si trova di fronte ad un soggetto "over 50") dal momento che la cefalea acuta può entrare nel contesto sintomatologico sia della crisi ipertensiva, sia di un possibile TIA. 7° Sempre a proposito di cefalee primarie, le ipotesi che si contendono il primato (e che probabilmente si integrano vicendevol-

ficiale della massa cerebrale. Non veniva tuttavia spiegato il perché la vasodilatazione si determinasse: a meno che non si ricorresse da un lato alla solita reazione da stress (che "tutto e nulla" spiega contemporaneamente) e da un altro lato all'ipotesi (ben lungi dall'esser dimostrata) che il soggetto cefalalgico producesse un quantitativo inferiore di sostanze regolatrici della nocicezione e cioè la serotonina (50 - 56) e le cosiddette "morfine naturali" (endorfine, encefaline, ecc.).. In sostanza si concludeva che il cefalalgico 29


FIG.3:

fosse un iperalgico congenito: il che potrebbe esser sostenuto (ma geneticamente per ora non dimostrato) dalla frequente "famigliarità" della cefalea, la quale tuttavia potrebbe dipendere da tutt'altro motivo. b - L'ipotesi piastrinica, che si rifarebbe ad un impulso neuronale "anomalo" responsabile della genesi di un'iperaggregabilità piastrinica, che sarebbe a sua volta responsabile di una forte liberazione di prostaglandine, notoriamen30

Gli "stressors", tanto psicologici, quanto somatici (psico-stress e somato-stress) sono in grado di scatenare un attacco emicranico: semprecché il soggetto presenti una predisposizione non solo psicologica (ad esempio: l'individuo "ansioso"), ma anche costituzionale (come sono, infatti, i soggetti proni all'emicrania perché iperalgesici, cioè con insufficienza del sistema di controllo del dolore). Se poi si associa una inadeguata gestione della sindrome dolorosa, dovuta ad esempio ad una troppo lunga assunzione di analgesici, nonché ad un ritardo nella terapia anti-critica (generalmente imputabili al fatto che il soggetto tarda troppo a lungo nel consultare il medico), si verifica l'inesorabile trasformazione dell'emicrania, che per sua natura è invece sporadica, ossia colpisce mediante crisi intervallate da periodi più o meno lunghi, privi di dolore. La trasformazione avviene mediante l'instaurazione di una cefalea cronica quotidiana, perché: da un lato le crisi diventano più frequenti ed aumentano di intensità, mentre da un altro lato compare sistematicamente la sovrapposizione di una cefalea cronica di tipo tensivo, dovuta senza dubbio alla pessima qualità di vita, cui sono costretti questi pazienti. D'altra parte non bisogna dimenticare che questi soggetti vanno incontro ad importanti danni cerebrali (si veda lo schema successivo), i quali possono portare ad una sindrome (anche larvata) di tipo demenziale, e comunque sono sempre persone, che vanno certamente incontro ad una seria sindrome depressiva.

te sensibilizzatrici delle terminazioni sensoriali dolorifìche. Siccome il capo rappresenta la zona più ricca di tali terminazioni, si spiegherebbe il perché della comparsa della cefalea: senonché anche in questo caso non viene spiegato il perché si determini l'anomalia dell'impulso neuronale. c - L'ipotesi neuronale, che si fonderebbe sulla constatazione che - in base a moderne osservazioni di "imagings" circolatorie cerebra-

li - nel cefalalgico sussista un mal funzionamento del complesso dei nuclei sottocorticali incorporati nel cosiddetto "generatore emicranico" e costituiti dal grigio peri-acqueduttale, dai nuclei del rafe, dal locus ceruleus e dal bulbo mesencefalico del trigemino. Quali sollecitati dai vari fattori scatenanti, fra cui va citata la cosiddetta sovra-tensione psico-emozionale da stress - diverrebbero responsabili dell'insorgenza di una disfunzione, proiettata poi tramite il talamo, alla corteccia sensoriale trigeminale. Al che si assocerebbe una sorta di "crollo" del sistema anti-nocicettivo (sopratutto: endorfìne, encefaline e serotonina), sicché ne scaturirebbe quel particolare tipo di dolore noto come "cefalea". d - L'ipotesi canalopatica, assai moderna e basata sulla constatazione che un gruppo di ricerche "neuronali" avrebbe stabilito che una delle cause della comparsa della cefalea va ricercata in una particolare disfunzione del tratto spinale del nucleo trigeminale: disfunzione dipendente da un disturbo della locale trasmissione neuronale, la quale provocherebbe un eccesso di "liberazione'' del CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide). In sostanza l'emicrania (e le cefalee ad essa correlate) sarebbe da ascrivere, forse per un errore genetico, ad una sofferenza sita nel canale, che determina la fuoriuscita di questo speciale neuro-trasmettitore (da qui il nome di "canalopatia"): sofferenza suffragata dal fatto che, farmacologicamente i triplani ed altri farmaci - dei quali non è ancora terminata la sperimentazione (ossia il BIBN4096BS, il telcagepant, l'olcegepant ed il tornabersat: 188-


FIG.4: L'evoluzione peggiorativa dell'emicrania dipende principalmente da una inadeguatezza della sua gestione. Il che dipende solitamente da tre fattori: a - L'assenza di una terapia preventiva delle crisi, che vengono curate soltanto nella loro forma di dolore acuto, ma non come profilassi dell'attacco. b - La persistenza di uno stile di vita incongruo (fumo, disordini alimentari, dieta erronea, persistenza di fattori stressanti, ecc.,ecc.). c - II sistematico ritardo nella cura delle crisi, che non vengono trattate se non quando si esprimono in modo parossistico (farmacofobia, timori tossicologici, ecc.). Tali fattori provocano a loro volta due conseguenze, ossia: 1° Malfunzionamento del sistema trigemino-vascolare, che viene indotto a produrre una maggiore quantità di "peptidi vasodilatatori" e quindi ad accentuare la componente "vasomotoria" delle crisi. 2° Ulteriore deficit nel fisiologico sistema di auto-controllo del dolore, (legato principalmente alla normale produzione di endorfine, encefaline e serotonina) perché - oltre al crollo di questi neuro-trasmettitori - si creno nuovi percorsi sinaptici favorenti le sensazioni dolorose. Tutto questo provoca quattro fenomeni clinici e cioè: •L'aumento della frequenza delle crisi (che fra loro si avvicinano). •L'intensificazione degli attacchi dolorosi. •L'allungamento della fase post-critica. •Comparsa di una cefalea tensiva intercritica. Cosicché si determina la trasformazione dell'emicrania in cefalea cronica quotidiana.

191) sono i soli che (quasi sempre) riescono a stroncare la crisi emicranica perché sono i soli in grado di bloccare la liberazione del CGRP. Probabilmente la estremamente complessa patogenesi delle cefalee trae conforto da tutte e quattro queste ipotesi, poiché appare verosimile come - accanto alla vasodilatazione ed all'iperaggregazione piastrinica possa sussistere anche un malfunzionamento sub-corticale del segmento mesencefalo-bulbare, che si concreterebbe in una su-

per-produzione di CGRP. 8° E' molto importante considerare che il cefalalgico - specialmente in fase acuta - non riesce ad esprimere la propria personalità, cioè non riesce ad instaurare e mantenere le proprie relazioni con il mondo circostante. Non solo, ma non riesce neppure a leggere, a studiare, ad apprendere, a memorizzare, a ricordare ed a "produrre": il che in ultima analisi significa "non vivere" durante l'espressione della propria malattia, cioè durante le "crisi".

9° Da ultimo va menzionato il fatto che, fra i numerosi errori commessi in tema di eziopatogenesi, va inclusa anche l'abitudine (sopratutto presso i "profani") di considerare come causali quelli che invece sono soltanto dei fattori scatenanti, ossia: lo "stress"; la sovraresponsabilizzazione; l'ansia e la depressione; il fumo; le incongruenze dietetiche come l'abuso di alcool; l'insonnia; le metereopatie; il periodo mestruale; ecc.,ecc. Ci si potrebbe chiedere a chi dovrebbe esser demandato 31


il compito di concretare questa forma di "cultura delle cefalee". Indubbiamente il maggior impegno dovrebbe esser demandato all'educazione sanitaria, intesa nel senso più vasto della parola e quindi sopratutto alla scuola. Tuttavia occorre riconoscerlo, proprio la scuola si rivela insufficiente nel dimostrare di esser all'altezza dei tempi moderni quando si tratta di un'altra essenziale forma di educazione, cioè quella "sessuale" (il che viene documentato dall'attuale impressionante

zione del dolore, che nei primi tempi era situato nella metà della testa (donde, appunto, il suo nome) e si configura poi (allorché si "trasforma") come un dolore di tipo toto-cefalico; o si "trasforma" come conseguenza di una gestione inadeguata della malattia iniziale (vedasi lo schema n.4) perché mancano: un'assenza di terapia "preventiva"; uno stile di vita incongruo; un ritardo nella terapia della crisi, che esige invece uno stroncamento immediato dell'attacco.

mata" non è facile, soprattutto quando il paziente descrive i propri disturbi in modo disordinato; non ha tenuto un diario (almeno per quel che riguarda i giorni durante i quali presenta un dolore più intenso) ed eventualmente si presenta alla visita medica sprovvisto di esami abbastanza recenti: in sostanza non si è adoperato al fine di facilitare la diagnosi, che può rimanere quindi ed almeno inizialmente, piuttosto vaga. Occorre evidentemente raccogliere scrupolosamente l'anamnesi: il

aumento, in Italia, della sieropositività verso il virus HIV). Questioni ezio-patogenetiche: l'emicrania "trasformata" (106 115). Si definisce come "emicrania trasformata" (vedasi lo schema n.°3} quella particolare situazione caratterizzata dal fatto che: o l'emicrania perde una delle sue caratteristiche distintive e cioè quella di presentarsi sotto forma di crisi (della durata da qualche ora a due-tre giorni) e diventa una cefalea cronica quotidiana; o perde anche la tipica localizza-

Il che si associa frequentemente a plurime manifestazioni sintomatologiche di tipo tanto psichico, quanto somatico, quali: timore e preoccupazione di presentare un tumore cerebrale; nausea e vomito sovente incoercibili; disturbi cardiovascolari (fra cui tachi-aritmia ed ipertensione arteriosa); dispnea di tipo prevalentemente "sospiroso"; difficoltà relazionali eventualmente correlate a precedenti o persistenti alterazioni visive; disartrie; ecc.,ecc. La diagnosi di emicrania "trasfor-

che però - qualora il soggetto ricorra ad un Pronto Soccorso perché il dolore al capo si configura in modo drammatico (si veda più oltre) - risulta piuttosto difficile in funzione dell'urgenza di operare in modo tale che il paziente possa usufruire (almeno momentaneamente) di un'adeguata terapia analgesica. Sarà quindi in un momento successivo che il paziente - opportunamente "sondato" - potrà ottenere una congrua diagnosi ed esser avviato alla giusta terapia. Il che generalmente si con-


creta con un più o meno cospicuo miglioramento, ma ben difficilmente con la cosiddetta guarigione "completa". E ciò proprio in funzione della cronicizzazione di una malattia che inizialmente con il carattere delle crisi estemporanee (spesso a soluzione spontanea) - finisce per modificarsi assumendo le caratteristiche appunto, della trasformazione in forma cronica, sovente irriducibile. I motivi fisio-patologici di questa eventualità sono così riassumibili (vedasi lo schema n.° 5):

meningea propria (forse congenitamente) dei cefalalgici. Entrambi i fenomeni simultaneamente provocano una cosiddetta "flogosi sterile ", che determina un'attivazione tanto dei mastociti, quanto dei leucociti; una parte dei quali fatalmente, va incontro alla diapedesi, alla degranulazione ed al disfacimento, le cui conseguenze possono essere configurate in una vera e propria bufera biochimica. 3° Contemporaneamente la flogosi sterile provoca un'inversione nella liberazione di altri peptidi

ro che mantengono vivace la disfunzione mesencefalo-bulbare. „ Alcuni enzimi proteolitici come le endoproteasi e le fosforilkinasi che concorrono nel determinare il disfacimento dei mastociti e soprattutto dei leucociti, a sua volta responsabile dell'intensificazione dell'anzidetta "bufera biochimica". „ Parecchie sostanze flogogene (contemporaneamente vasodilatatrici) fra le quali non può non esser citato, vista la sua importanza biochimica, il 5 Tumor Necrosis Factor alfa. „ I peptidi vasodilatatori, che vanno ad alimentare la persistenza della vasodi-

1° II persistere nel senso più generale della parola dello stress (ossia la sua cronicizzazione), oppure del suo equivalente (cioè la sovra-responsabilizzazione) provocano - per vie tutt'ora sconosciute - una persistente disfunzione mesencefalo-bulbare. 2° Ciò determina due conseguenze e precisamente: „ una iper-liberazione di Calcitonin Gene Related Peptide (si veda quanto detto in precedenza) „ una sindrome da riperfusione dovuta all'iper-reattività vascolare encefalo-

vasodilatatori (cosiddetta "liberazione anti-dromica"), la quale concorre cospicuamente nel mantenere persistente sia la vasodilatazione meningo-encefalica, sia la disfunzione mesencefalobulbare. 4° L'anzidetta "bufera biochimica" provoca la sovra-produzione (e pertanto la liberazione) di quattro importanti entità biologiche, ossia: o I radicali liberi la cui deleteria responsabilità - qualora super-prodotti - è ben conosciuta, tant'è ve-

latazione meningo-encefalica. 4° Tutto questo scombussolamento biochimico determina un cospicuo e persistente danno neuronale, il quale contribuisce in maniera sostanziale nel promuovere e nell'accelerare l'involuzione della massa cerebrale: in altre parole un aggravamento e soprattutto una velocizzazione dell'invecchiamento del cervello. Il cardiologo e le cefalee (71 - 105) Ho già precisato che una delle specializzazioni che più frequentemente hanno a che fare con le 33


gliare. 4° Recentemente è stata individuata una molto frequente compresenza di cefalea e comunicazione inter-atriale, accoppiata alla possibilità che la cefalea venga provocata da micro-embolizzazioni, facilmente documentabili (quando presenti) mediante l'"imaging" della massa cerebrale. Il numero delle pubblicazioni in proposito è davvero considerevole tanto come casi singoli, quanto come "rassegne" sull'argomento: a tal punto che ormai non esiste più esperto in cefalalgologia che quanto ad esami essenziali - non richieda più l'eco-cardiografìa come esame fondamentale per orientarsi circa la presenza (o meno) di una comunicazione interatriale e prendere di conseguenza i provvedimenti terapeutici indispensabili.

TAB. 5

Il ricorso al pronto soccorso Patogenesi della comparsa di un danno neuronale qualora persista (e non venga adeguatamente trattata) un' "emicrania trasformata" (Spiegazione nel testo).

cefalee è quella "cardiologica" perché parecchie coincidenze stringono le due specializzazioni. Si tratta infatti di quattro coincidenze, che non debbono mai esser dimenticate, ossia: 1° II carattere epidemiologico: tanto l'ipertensione arteriosa, quanto le cefalee colpiscono in Italia mediamente il 20% circa della popolazione, il che costituisce un fenomeno tale per cui, con notevole frequenza, le due forme morbose appaiono associate. 2° La co-morbilità cardiovascolare e cefalalgica. Vedansi la fre34

quente compresenza di cefalea ed ipertensione arteriosa; cefalea e morbo di Raynaud; cefalea e prolasso della mitrale; cefalea e possibilità di ictus, specialmente se il paziente conduce uno stile di vita incongruo. 3° Parecchie cefalee con aura sono caratterizzate da sintomatologie (transitorie, o persistenti) a tipo di ischemia cerebrale. Vedansi: l'emicrania parestesica; quella disartrica, o momentaneamente afasica; quella sincopale detta anche "emicrania dell'arteria basilare"; quella emiplegica fami-

Tutti gli studi epidemiologici sull'emicrania (57 - 70) documentano in modo concorde la cospicua frequenza con cui i pazienti colpiti da attacchi cefalalgici ricorrano al "pronto soccorso". Il fatto non stupisce poiché si tratta sempre di attacchi acuti, violenti, persistenti e soprattutto resistenti ai più comuni analgesici (assunti - magari in posologie cospicue - durante le ore precedenti il ricorso al P.S. da parte di soggetti già abbastanza abituati a questa sorta di dolore). Quello che nella quasi totalità preoccupa questi ammalati non è soltanto il timore di esser colpiti da un "qualcosa" di serio e grave (data la prolungatezza e l'intensità del dolore), bensì di presentare se il paziente già possiede


un'esperienza come cefalalgico recidivante - un'evoluzione peggiorativa della propria malattia. Generalmente quando si tratta di soggetti che si rivolgono per la prima volta al P.S., lo fanno perché - pur essendo abituati al dolore sub-continuo della cefalea cronica quotidiana - si spaventano per l'inusuale violenza del dolore cefalico, non foss'altro per la quasi totale impossibilità di svolgere le più comuni attività ideative, ossia quelle che consentono le abituali relazionalità con il mondo circostante. Il ricorso al P.S. avviene di solito per vari motivi: o Perché il paziente non ha tempestivamente messo in atto le misure terapeutiche specifiche capaci di stroncare l'attacco cefalalgico: comportamento che dipende dal fatto che i cefalalgici cronici sperano sempre che la crisi possa risolversi pressocché da sola ed in tempi relativamente brevi. Il che, invece, non succede mai (purtroppo!). o Oppure perché sussiste il mal-

vezzo auto-curativo di lasciare che la crisi arrivi al suo massimo prima di intraprendere qualsiasi provvedimento terapeutico. Il che dipende dai sorpassati concetti (cosiddetti "della nonna") che consideravano in modo negativo l'impiego di qualsiasi farmaco, sconsigliandone l'uso per timore tanto della loro intrinseca tossicità (il che in parte era vero quando si utilizzavano i farmaci tradizionali), quanto della diminuzione dell'efficacia, ossia della cosiddetta "assuefazione". o Infine perché il paziente - abusando troppo spesso degli antidolorifici di più comune impiego (mi riferisco specialmente ai FANS ed eventualmente agli ergot-derivati) - può incorrere nella apparentemente paradossale cefalea da analgesici, correlata ad una violenta e fortemente algogena scarica di prostaglandine, oppure ad una "bufera vasomotoria" non appena cessa l'assunzione dell'analgesico, o dell'ergolinico. In questi casi com'è ovvio, si presentano

subito parecchi problemi di diagnosi differenziale dal momento che l'ezio-patogenesi di una crisi cefalalgica acuta (salvo i casi di trauma, e spesso neppure in simili casi) si espande in un ampio spettro, che spazia dalle banali somatizzazioni fino alle ben più gravi ed impegnative forme di arteriopatia cerebrale. Tale diagnosi differenziale si basa sostanzialmente su tre elementi: 1° L'anamnesi, considerando - beninteso - che non è certamente agevole colloquiare con un soggetto preda di un dolore cefalico acuto e magari in fase di intensa nausea (spesso associata a vomito). Questi ammalati tuttavia, sono sovente accompagnati da qualche parente, al quale può esser richiesto quel minimo di informazioni, che si considerano indispensabili per un iniziale orientamento diagnostico. 2° L'esame obiettivo, rivolto soprattutto al quadro neurologico, nel senso di individuare rapida-

TAB. 6

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mente gli eventuali deficit neuronali. Ma, anche qui, l'orientamento può risultare piuttosto diffìcile dal momento che, com'è ben noto, possono comparire - in corso di crisi cefalalgiche - da un lato segni di disartria, da un altro lato segni di TIA transitori: entrambi tuttavia correlati alla possibilità che sia in atto una cosiddetta "emicrania con aura emiplegica". 3° Gli accertamenti diagnostici: nel qual caso sorge il problema dei costi. Si prospetta infatti costantemente il dilemma se procedere oppure no all'esecuzione di una TAC encefalica (ed eventualmente di una RMN del sistema nervoso centrale). In primo luogo occorre pensare che non tutti i P.S. sono adeguatamente attrezzati per eseguire tempestivamente tali accertamenti sicché il medico è costretto ad avvalersi soltanto dell'esame neurologico: il quale, in assenza di segni positivi per una qualsiasi alterazione, può consentire il passaggio a concrete misure terapeutiche. In secondo luogo - qualora il P.S. possegga un'attrezzatura capace di consentire l'uno, o l'altro dei sopradetti esami - sembrerebbe tuttavia opportuno, pur in completa ne-

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gatività dell'esame neurologico, effettuare anche questo tipo di accertamento dal momento che da esso il medico trae sempre abbastanza concreti orientamenti diagnostici differenziali.

Riflessioni circa il trattamento anti-cefalalgico (193 - 213) Nonostante il "clamore" svolto dalle televisioni a proposito della terapia delle cefalee, occorre precisare che - salvo in un ristretto numero di casi - la terapia analgesica risulta pressocché inefficace e questo per due buoni motivi. Anzitutto se si tratta di una forma secondaria, qualora non venga curata la malattia da cui la cefalea dipende, questa inesorabilmente ricompare non appena cessa l'effetto analgesico. In secondo luogo: il trattamento delle forme primarie (emicrania con o senza l'aura) deve obbligatoriamente esser effettuato mediante due contemporanei tipi di cura e precisamente: a - mediante un trattamento profilattico, rivolto a terapeutizzare il paziente in modo tale che gli attacchi divengano meno frequenti e meno intensi e che venga evita-

ta la "trasformazione" dell'emicrania in cefalea cronica quotidiana. A questo proposito possono esser utili: i beta bloccanti, la flunarizina, l'indobufene, l'oxitriptano, l'amitriptilina, il citalopram, la nimodipina, il verapamile, ecc.,ecc. b - mediante un trattamento anticritico, basato essenzialmente sui triplani, cioè su farmaci dotati simultaneamente di effetto analgesico e vasocostrittore, capaci cioè di incidere sulla patogenesi (acuta) dell'attacco emicranico. Soltanto in un tempo successivo potranno esser utilizzati i farmaci analgesici (tipo aspirina, indometacina, ketorolac, ecc.), dal momento che - qualora venga ammessa l'esistenza patogenetica della "vasodilatazione" - qualsiasi vaso, violentemente "stirato", produce dolore. Dal momento che nell'ambito dell'ezio-patogenesi delle cefalee vengono sempre prese in considerazione tanto lo stress quanto la sovra-responsabilizzazione, appare evidente come non debba essere trascurato il trattamento psico-terapeutico. Il quale in alcuni casi esige una vera e propria terapia psichiatrica, ma generalmente esige soltanto qualche


za può consentire l'ottenimento di quei miglioramenti che nel linguaggio corrente possono venir considerati come "guarigione clinica".

Riassunto

buon consiglio. Consiglio che obbliga qualunque medico ad adoperarsi affinché il paziente cefalalgico possa affrontare i personali "problemi esistenziali" con il minor danno possibile.

Conclusioni In questa rassegna ho cercato di fornire alcuni elementi in grado di far comprendere quale sia l'importanza clinica delle cefalee, quali ne siano i collegamenti con

la cardiologia e soprattutto quali siano i limiti della terapia analgesica. Questa, infatti, qualora venga utilizzata isolatamente non è assolutamente in grado di risolvere terapeuticamente un problema così complesso (e non ancora del tutto chiarito) qual'è appunto quello delle cefalee. Il trattamento delle cefalee esige sempre una precisa ed approfondita esperienza personale, poiché soltanto una specifica competen-

La rassegna si prefigge lo scopo di riaffermare la necessità di indurre una "cultura delle cefalee" al fine di evitare che il paziente per troppo tempo si curi da solo mediante il "misuso" degli analgesici. Dopo aver riassunto le principali ipotesi ezio-patogenetiche ed aver accennato all'emicrania trasformata, la rassegna tratta brevemente della terapia, indicandone le suddivisioni e le motivazioni.

Prof. Livio Meciani Professor University of Milan, Italy

References 1° Duram PL., Russo AF.: Regulation ofCGRP secretion by a serotonergic antimigraine drug. J Neurol 1999,19,3423-3429 2° Ashima M. et al.: Evidence for increased plasma leveis ofCGRP in migraine outside of attacs. Pain 2000,86,133-138 3° Edvinsson L.: Sensory nerves in man and their role in primary headaches. Cephalalgia 2001, 21(7),761-764 4° Doods H.: Development of CGRP antagonists for the treatment of migraine. Curr Opin Invest Drugs 2001,2 (9), 1261 1268 5° Williamson DJ., Hargreaves RJ.: Neurogenic inflammation in the context of migraine. Microsc

Res Tech 2001,53(3),167-178 6° Doods H.: Development ofCGRP antagonists for the treatment of migraine. Curr Opin Invest Drugs 2001,2,1261-1268 7° Lassen LH. et al.: CGRP may play a causative role in migraine. Cephalalgia 2002,22,54-61 8° Duram P., Russo A.: New insights into thè molecular actions of serotonergic antimigraine drugs. Pharmacol Ther 2002,94 (1-2),77-92 9° Goadsbv PJ. et al.: Migrainecurrent understanding and treatment. NEJM 2002,346,257-270 10° Edvinsson L.: New therapeutic target in primary headaches: blocking the CGRP receptor. Expert Opin Ther

Targets 2003,7(3),377-383 11° Duram PL. et al.: Stimulation ofthe cgrp enhancer by mitogen-activated protein kinases and repression by an antimigraine drug in trigeminal ganglia neurons. J Neurosci 2003,23,807-815 12° Akerman S. et al.: Voltagedependent calcium channeis are involved in neurogenic durai vasodilatation via a presynaptic transmitter release mechanism. Br J Pharmacol 2003,140(3),558 13° Arulmani U. et al.: CGRP and its role in migraine pathophysiology. Eur J Pharmacol 2004,500,315-330 14° Brain SD.: CGRP antagonists :blokers ofneuronal trans-

mission in migraine. Br J Pharmacol 2004,142,10531054 15° Durham PL.: CGRP receptor antagonists: a fresh approach to migraine therapy? NEJM 2004,350,1073-1074 16° Durham PL.: CGRP receptor antagonists: a new choiche for acute treatment of migrarne?. Curr Opin Invest Drugs 2004,5(7),731-736 17° Edvinsson L.: Blockade ofCGRP receptors in the intracranial vasculature: a new target in the treatment of headache. Cephalalgia 2004, 24,611-622 18° Edvinsson L.: Correlation between CGRP and migraine attacks. Cephalalgia 2005,25(3),

37


163 19° Goadsby PJ.: Advances in the understanding of headache. Br Med Bull 2005,73-74,83-92 20° Goadsby PJ.: CGRP antagonists as treatments of migraine and other primary headaches. Drugs 2005,65(18),2557-2567 21° Levy D. et al.: CGRP does not excite or sensitize meningeal nociceptors : implications for pathophysiology of migraine. Ann Neurol 2005,58,698-705 22° Pietrobon D.: Migrarne: new molecular mechanisms. Neuroscientist 2005,11,373-386 23° Durham PL.: Emerging neural theories of migraine pathogenesis: CGRP and migraine. Headache 2006,46 (Suppl.l),S3S8 24° Goadsby PJ.: Recent advances in the diagnosis and management of migraine. BMJ 2006,332,25-29 25° Ramadan NM., Buchanan TM.: New and future migraine therapy. Pharmacol Ther 2006,112,199-212 26° Schoenen J.: Neurophysiological features of migranious brain. Neurol Sci 2006,27 (Suppl.6),S77-S81 27° Benemei S. et al.: Pain pharmacology in migraine: focus on CGRP and CGRP receptors. Neurol Sci 2007,28 (Suppl.),2,S89-S93 28° Doods H. et al.: CGRP antagonists: unravelling the role of CGRP in migraine. Trends Pharmacol Sci 2007,28(11),580-587 29° Edvinsson L., Petersen KA. : CGRP-receptor antagonism in migraine treatment. CNS Neurol Disord Drug Targets 2007,6(4),240-246 30° Edvinsson L.: Novei migraine therapy with CGRP receptor antagonists. Expert Opin Ther Targets 2007,11 (9), 1179-1188 31° Goadsby PJ.: Recent advances in understanding migraine mechanisms, molecules and therapeutics. Trend Mol Med 2007,13,39-44 32° Russo AF., Dickerson IM.: CGRP: a multifunctional neuropeptide. In: Lajtha A., Lim R.: Handbook of neurochemistry and molecular neurobiology. Springer-Verlag NY Ine. 2007 -

38

pagg.392-416 33° Cutter FM., Charles A.: Thè neurogenic basis of migraine. Headache 2008,16,1411-1414 34° Schoonmann GG. et al.: Migraine headache is not associated with cerebral or meningeal vasodilatation: a 3T magnetic resonance angiography study. Brain 2008,131,2192-2200 35° Tepper SJ., Stillman MJ.: Clinical and preclinical rationale for CGRP-receptor antagonists in thè treatment of migraine. Headache 2008,16,1259-1268 36° Davis CD., Xu C.: Thè tortuous road to an ideai CGRP fùnction blocker for thè treatment of migraine. Curr Top Med Chem 2008,8(6), 1468-1479 37° Farinelli I. et al.: Proinflammatory mediators and migrarne pathogenesis: moving towards CGRP as a target for a novei therapeutic class. Exper Rev Neurother 2008,8(9), 134713 54 38° Goadsbv PJ.: CGRP antagonists and migraine: is mista novei era? Neurology 2008,70,1300-1301 39° Lassen LH. et al.: Involvement ofCGRP in migraine. J Headache Pain 2008,9(3), 151-157 40° Link AS. et al.: Treatment of migraine attacks based on thè interaction with thè trigeminocerebrovascular system. J Headache Pain 2008,9(1),5-12 44° Benemei S. et al.: CGRP receptors in thè control of pain and inflammation. Curr Opin Pharmacol2009,9(l),9-14 45° Cady RK.: Thè future of migraine: beyond just another pili. (Editorial). Mayo din Proc. 2009,84(5),397-399 46° Goadsbv PJ.: Thè vascular theory of migraine: a great story wrecked by thè facts. Brain 2009,132,6-7 47° Olesen J, et al.: Finding new drug targets for thè treatment of migraine attacks. Cephalalgia 2009,29,909-920 48° Paone DV., Staas DD.: CGRP receptor antagonists for thè treatment of migraine: a patent review. Expert Opin Ther Pat 2009,19(12), 1675-1713 49° Recober A., Russo AF.: CGRP: an update on thè biology.

Curr Opin Neurol 2009,22(3),241-246 50° Tfelt-Hansen P., Le H.: CGRP in blood: is it increased in thè extemal jugular vein during migraine and cluster headache? A review. J Headache Pain 2009,10(3), 13 7-143 51° Tfelt-Hansen PC.: Is mere an inherent limit to thè efficacy of CGRP receptor antagonists in thè acute treatment of migraine? A comment. J Headache Pain 2009, 10(6),389-391 52° Vallon CM., Olesen J.: Thè role of CGRP in pathophysiology of migraine and efficacy of CGRP receptor antagonists as acute antimigraine drugs. Pharmacol Ther 2009,124(3),309-323 2° BIBN4096BS 53° Doods H. et al.: Pharmacological profile of BIBN4096BS, thè first selective small molecular CGRP antagonist. Br J Pharmacol 2000,129,420-423 54° Moreno MJ. et al.: Efficacy thè non-peptide CGRP receptor antagonist BIBN4096BS inbioking CGRP-induced dilatation in human and bovine cerebral arteries: potential implications in acute migraine treatment. Neuropharmacology 2002, 42,568-576 55° Schindler M., Doods HN.: Binding properties of thè novei, non-peptide CGRP receptor antagonist radioligand, (3)HBIBN4096BS. Eur J Pharmacol 2002,442(3), 187-193 56° Verhaggen R., et al. : BIBN4096BS in a potent competitive antagonist ofthe relaxant effects of alpha-CGRP on human temperai artery: comparison with CGRP(8-37). Br J Pharmacol 2002,136(1),120126 57° Petersen KA. et al. : Thè effect ofthe nonpeptide CGRP-antagonist BIBN4096BS on human-alphaCGRP induced headache and haemodynamics in healty volunteers. Cephalalgia 2003,23,725 58° Petersen KA. et al.: Thè novei CGRP-antagonist BIBN4096BS does not affect cerebral haemodynamics in healty volunteers. Cephalalgia

2003,23,729 59° Grant AD, et al.: CGRP receptor antagonist BIBN4096BS bloks CGRP and adrenomedullin vasoactive responses in microvasculature. Br J Pharmacol 2004,142(7), 1091-1097 60° lovino M. et al.: Safety, tolerability anch pharmacokinetics of BIBN4096BS thè fìrst selective small molecule CGRP antagonists. Cephalalgia 2004,24(8),645-656 61° Olesen J. et al.: CGRP receptor antagonist BIBN4096BS for thè acute treatment of migraine. NEJM 2004,350(11),1104-1110 62° Trodoniz IF. et al.: Population pharmacokinetict modelling of BIBN4096BS, thè first compound ofthe new class ofCGRP receptor antagonists. Eur J Pharm Sci 2004,22(4),287-295 63° Petersen KA. et al.: CGRPantagonist BIBN4096BS does not affect cerebral or systemic haemodynamics circulation in volunteers. Cephalalgia 2005,25,139-147 64° Petersen KA. et al.: BIBN4096BS antagonizes hunÌàn alpha-CGRP-induced headache and extracerebral artery dilatation. din Pharmacol Ther 2005,77(3),202-213 65° Hav DL. et al.: Determinants of BIBN4096BS affìnity for CGRP and amylin receptors: thè role ofreceptor activity modyfìng protein 1 : Mol Pharmacol 2006,70(6), 1984-1991 66° Doods H. et al.: CGRP antagonists : unravelling thè role of CGRP in migrarne. Trends Pharmacol Sci 2007,28(11),580-587 67° Farinelli I. et al. : Proinflammatory mediators and migraine pathogenesis: moving towards CGRP as a target for a novei therapeutic class. Expert Rev Neurother 2008,8(9), 134713 54 68° Link AS. et al.: Treatment of migraine attacks based on thè interaction with trigemino-cerebrovascular system. J Headache Pain 2008,9(1),5-12 69° Tepper SJ., Stillman MK. : Clinical and preclinical rationale for CGRP-receptor antagonists in thè treatment of migraine.


Headache 2008,48(8), 12591268 70° Miller PS., et al.: Non-peptidic antagonists of thè CGRP receptor, BIBN4096BS and MK0974, interact with calcitonin receptor-like receptor via methionine-42 and RAMPI via tryptophan-74. Biochem Biophys Res Commun 2010,39(1),43 7-442 3° Telcagepant (MK-0974) e Olcegepant 71° Recober A., Russo AF.: Olcegepant, a non-peptide CGRP1 antagonist for migraine treatment. Drugs 2007,10(8) 566-574 72° Ho TW.et al.: Orai CGRP antagonist: MK-0974. Headache 2007,47,748-749 73° Ho TW. et al.: Effìcacy and tolerability of MK-0974 (telcagepant), a new orai antagonist of CGRP receptor, compared with zolmitriptan for acute migraine: a randomized, placebo-controlied, parallel-treatment trial. Lancet 2008,372,20892090 74° Salvatore CA. et al.: Pharmacological characterization of MK-0974 a potent and orally active CGRP receptor antagonist for thè treatment of migraine. J Parmacol Exp Ther 2008,324(2),416-421 75° Connor KM. et al.: Randomized, controlied trial of olcegepant for thè acute treat-

ment of migrarne. Neurology 2009,73,970-977 76° Sixt ML. et al.: CGRP receptor antagonist olcegepant in thè spinai trigeminal nucleus. Brain 2009,132,3134-314 4° Tonabersat 77° Durham PL., Garrett FG.: Neurological mechanismas of migraine: potential of thè gapjunction modulator tonabersat in prevention ofmigraine. Cephalalgia 2009,s2,l-6 78° Dahiof CGH. et al.: Efficacy and safety of tonabersat, a gapjunction modulator, in thè acute treatment of migraine. Cephalalgia 2009,29,s2,7-16 79° Silberstein SD. et al.: Tonabersat, a gap-junction modulator: effìcacy and safety in two randomized, placebo-controlied, dose ranging studies of acute migraine. Cephalalgia 2009,29,s2,17-27 80° Silerstein SD.: Tonabersat, a novei gap-junction modulator for thè prevention of migraine. Cephalalgia 2009,29,s2,28-3. h - Terapia precoce e super-uso di analgesici 81° Laska E., Siegel C.: Assessing thè onset of relief of treatment for migraine. Cephalalgia 2000,20,724-731 82° Grazzi I. et al.: Behavioral and pharmacologic treatment of transformed migraine with analgesie overuse: outcome at 3

years. Headache 2002,42,483490 83° Winner P., Mannix L.: Treatment of migraine at thè fìrst sign of pain. Neurology 2002,58,suppl.3,A,415 84° Ferrari MD.: Shouid we advise patients to treat migrarne attacks early? Cephalalgia 2004,24,915-917 85° Schlopp J. et al.: Early treatment of a migraine attack while pain is stili mild increases thè efficacy of sumatriptan. Cephalalgia 2004,24,925-933 86° Silberstein SD., Goadsbv PI.: Migraine: preventive treatment. Cephalalgia 2002,22,491512 87° Mattson P.: Migrarne: preventive treatment. Cephalalgia 2004,24,908-916 88° Valade D.: Early treatment of acute migraine: new evidence of benefìts. Cephalalgia 2009,29,s3,15-21 89° Pini LA. et al.: Long-term follow-up of patients treated for chronic headache with analgesie overuse. Cephalalgia 2001,21,878-883 90° Limmroth V. et al.: Features ofmedication overuse headache following overuse ofdifferent acute headache drugs. Neurology 2002,59,1011-1014 91° Diener HC., Limmroth V.: Medication overuse headache. Curr Opin Neurol 2004,17,301-

306 92° Kavuk I. et al.: Chronic headache : a focus on medication overuse. Eur J Med Res 2004,9,28593° Limmroth V.. Katsarava Z.: Medicationoveruse headache. Curr Opin Neurol 2004,17,301306 94° Zvart JA. et al.: Analgesie overuse among subjects with headache, neck and low-back pain. Neurology 2004,11,15401544 95° Saper JR. et al.: Medication overuse headache is a biobehavioural disorder. Cephalalgia 2005,25,545-546 96° Silberstein SD. et al.: Thè Intemational Classifìcation of Headache Disorders, 2™1 Edition (ICHD-II): revision criteria for 8-2 medication overuse headache. Cephalalgia 2005,25,460-465 97° Boe MG. et al.: Chronic daily headache with medication overuse : a randomized followup neurologist or PCP. Cephalalgia 2009,29,8,855-863 98° Hagen K. et al.: Management ofmedication overuse headache: 1-year randomized multicentre open-label trial. Cephalalgia 2009,29,2,221-232 99° Holland PR.: Modulation of trigeminovascular processing: novei insights into prirnary

Curriculum vitae Livio Meciani DEGREE Medicine and Surgery (University of Milan) Honours degree (marks: 110/110) SPECIALISATION Internal Medicine (University of Milan); Cardiology (University of Milan); Medical Angiology (University of Milan); Pharmacology (University of Milan) VISITING PROFESSOR Special Medical Pathology and Clinical Methodology; (Confirmed at the University of Milan: 1972) CURRENT POSITION Professor/Collaborator (former "Contracted Professor"), University of Milan: At the School of Pharmacy: School of Specialisation in Pharmacology, Institute of Pharmacological Science (University of Milan; Dir. Prof. R. Paoletti) - Clinical Pharmacolo-

gy of Cardiovascular Drugs (decompensated circulation); -At the School of Medicine: School of Specialisation in Medical Psychology, Institute of Medical Psychology (University of Milan; Director Prof. M. Cesa Bianchi) - Psychosomatic and Stress Medicine. PUBLICATIONS 150 scientific papers (Egida Universitaria) + 6 Monographs (another two volumes in printing). 160 medical articles for the general public. UNIVERSITY CAREER 8 years - Clinical Medicine - University of Milan (Prof. L. Villa) 2 years - Institute of Cardiology - University of Milan (Prof. L. Villa) 6 years - Institute of Occupational Medicine - University of Milan (Prof. A. Vigliani) 16 years - Cardiologist, Surgery Clinic - University of Milan (Prof. E. Malan)

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Ettore Jorio

La proposta di riforma inglese e l’assistenza transfrontaliera.

L'ipotesi di riforma inglese In tema di sanità, due importanti novità dall'Europa, perfettamente coeve. La prima, da quella geografica, più esattamente dalla Gran Bretagna. La seconda, da quella comunitaria, più precisamente dal Parlamento europeo. Il ministro della sanità britannica, Andrew Lasley, ha presentato alla Camera bassa dei Comuni, l'appena trascorso 19 gennaio 2011, la proposta di riforma della sanità inglese, in quanto tale non modificativa dell'ordinamento caratteristico scozzese e gallese, nonché di quello dell'Irlanda del Nord. Siffatta iniziativa formalizza quanto idealizzato e anticipato dal premier, David Cameron, nel mese di luglio 2010, nel corso del suo discorso tenuto all'università di Liverpool. L'ipotesi di riforma, che ha concretamente intrapreso l'iter parlamentare inglese, si compone di un articolato normativo di notevole dimensione e di particolare complessità, addirittura più voluminoso

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di quanto lo sia stato l'atto legislativo con il quale, nel 1946, fu istituito il National Health Service (NHS), l'attuale sistema sanitario anglosassone. Quel sistema che, dal 5 luglio 1948, garantisce l'assistenza salutare a tutti i residenti nel Regno Unito, organizzato oggi in quattro versioni diverse (Inghilterra, Scozia, Galles e Irlanda del Nord) - che si differenziano quanto a modalità di gestione, più manageriale per alcuni che per altri, a metodologia di copertura finanziaria, sempre a carico del bilancio pubblico, e di erogazione delle prestazioni/servizi, da esigere ovunque (nel senso, di tutto il Regno Unito) senza alcuna discriminazione - ancorché ispirate e ancorate a valori, principi e criteri comuni. In buona sostanza, la proposta di riforma tende a denazionalizzare il vigente sistema della salute, devolvendone i compiti gestionali ad "enti" di chiaro spessore imprenditoriale. Un modo, questo, che lascia desumere la volontà dell'attuale legislatore inglese di volere trasfor-


mare profondamente, in senso prevalentemente privatistico, l'attuale organizzazione sanitaria, tanto da mutarla da servizio pubblico direttamente gestito a sistema/mercato regolamentato, comunque garante del libero esercizio di scelta per tutti i cittadini. Con questo, l'iniziativa riformatrice snatura la filosofia che ha, a suo tempo, generato l'esistente che ha attribuito al sistema inglese quella peculiarità che ha fatto in modo che lo stesso fosse portato ad esempio, ovunque, come modello efficiente di gestione pubblica della sanità -, modificando il ruolo dei suoi tradiziona-

na generale e dei pediatri di libera scelta, costituiti in cinquecento consorzi/associazioni territoriali, diverrebbero - oltre che mantenere l'esercizio dell'attività prescrittiva in senso lato, che costituisce la loro storica prerogativa i titolari della organizzazione e gestione delle prestazioni e dei servizi sanitari extraospedalieri necessari per tutelare il diritto alla salute della collettività/utenza. Insomma, verrebbe rilasciata in favore dei medesimi una sorta di delega omnia. Uno strumento che consentirebbe loro di divenire gestori in senso proprio (da potersi considerare anche titola-

generatori della spesa caratteristica post-prescrittiva da doversi sopportare dal sistema nell'interesse esclusivo della salute dei suoi assistiti. Fatte queste considerazioni, è appena il caso di precisare che, concentrando in capo a loro stessi le precisate funzioni manageriali, afferenti il sistema salutare, verrebbe a determinarsi una sorta di conflittualità di interessi tra il loro dovere epicureo e quello imprenditoriale, dal momento che quest'ultimo - condizionato dalle dure regole proprie del sistema budgetario potrebbe risultare auto-impeditivo dell'esercizio delle loro "li-

ri/destinatari dell'attribuzione di un mandato in rem propriam?), seppure attraverso appositi enti privati da essi stessi massimamente partecipati, dello stesso sistema in cui operano funzionalmente e dal quale "dipendono" economicamente nella qualità di prestatori professionali, intendendo per tali coloro che, liberamente, dispongono degli itinerari terapeutici e riabilitativi dei loro assistiti (da considerarsi destinatari della attività del sistema complessivo). In quanto tali, soggetti

bertà" prescrittiva. Ciò in quanto lascerebbe verosimilmente presupporre un loro diretto condizionamento gestorio, tale da comprimere la portata del diritto alla salute attraverso la minimizzazione dei costi relativi, disattendendo, con questo, il perseguimento del più generale principio professionale di individuare le prestazioni più appropriate per i loro assistiti, nel senso di prescrivere in loro favore quanto più utile al buon esito degli interventi e dei percorsi sanitari cui doversi

In Inghilterra un sistema diverso rispetto a Scozia, Galles e Irlanda del Nord

li protagonisti, prioritariamente individuati nel segmento ospedaliero pubblico e in quello assistenziale di primo livello. L'opzione inglese presentata all'esame parlamentare trasferirebbe ai cosiddetti medici di base l'iniziativa "imprenditoriale", nel senso di fare assumere ai suddetti la responsabilità della gestione della salute, attraverso l'assegnazione in loro favore dell'80% del budget, sino ad oggi, nella disponibilità del NHS. Una scelta che porterebbe a considerare gli anzidetti professionisti medicali "consorziati", in ragione dei singoli territori di loro competenza, alla stregua di munera legali, cui verrebbero attribuite specifiche funzioni, organizzative e gestionali, costituti direttamente dalla legge di riforma. Così facendo gli omologhi dei nostri medici di medici-

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La gestione ai medici di base

sottoporre nel loro esclusivo interesse salutare. Osservazioni, queste, che hanno fatto sì che l'organizzazione che riunisce i medici di base inglesi (il Royal College of General Practitioners) si dichiarasse fortemente preoccupata dall'applicazione pratica della proposta di riforma, anche perché, analizzata nel suo complesso, andrebbe a duplicare i centri prestazionali e, quindi, a demolire l'unitarietà del servizio, tipica del sistema anglosassone, provocando inevitabilmente la frammentarietà dell'offerta posta a tutela della salute. Una critica severa, e non solo perché intesa a difendere interessi tipicamente categoriali, ma anche fondata, perché l'attuazione di una riforma in tal senso: ƒse, da una parte, eluderebbe (con il naturale abbattimento dei costi relativi) ogni mediazione burocratica prestata sino ad oggi dai 151 enti di gestione inglesi e dai 10 istituti di supervisione sugli standard sanitari (quelle attività comunemente svolte nel nostro SSN dalle aziende territoriali della salute), garanti dell'efficienza dei servizi sanitari resi in favore degli assistiti connazionali; ƒdall'altra, imprenditorializzerebbe il sistema a tal punto da correre il rischio, al fine di conseguire un obiettivo puramente economico, di mutare al ribasso lo standard qualitativo relativo, dal momento che il risultato consequenziale andrebbe a premiare l'attività gestionale resa da chi è, nel contempo, storicamente responsabile della prescrizione.

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Conseguentemente, una tale contraddizione verrebbe a cozzare con i presupposti giuridici che rendono correttamente ossequiabile la obbligazione di mezzo (intuitu personae) ordinariamente assunta dai medici prestatori d'opera, nel caso di specie diagnostico/prescrittiva, ma anche con quell'altra, di risultato (intuitu rei), nel senso che gli stessi, nell'ipotesi di corretto esercizio, magari doverosamente più dispendioso, andrebbero a rispondere quanto ad inadempimento gestorio nel confronti del NHS. Sul fronte del livello di assistenza ospedaliera, l'ipotesi di riforma propone la totale trasformazione delle strutture esistenti in fondazioni, generalizzando quanto il precedente premier Tony Blair aveva sancito per alcune di queste, cui le anzidette organizzazioni di base dovrebbero riferirsi per garantire le prestazioni spedalizzate ai pazienti di loro riferimento. A ben vedere, verrebbe a crearsi una fitta rete di fondazioni, in quanto tali soggette anche a fallimento, libere di agire nel mercato in un regime di normale concorrenza con le più tradizionali strutture private. In tema di controlli quali-quantitativi, è prevista nella ipotesi di riforma la costituzione di due distinte istituzioni, entrambe finalizzate ad esercitare concretamente, nel loro insieme, il ruolo di authority della sanità. L'Healthwatch avrà il compito di monitorare costantemente la performance assicurata dalle neointrodotte organizzazio-

ni gestorie sanitarie e, nel contempo, rappresentare il ruolo di contraddittore collaborativo con l'utenza, dalla quale assumere le indicazioni estimative sulle quali fondare le sue analisi e i suoi giudizi. Il Public Health England sarà, invece, incaricato di vigilare sugli standard prodotti dalla sanità nazionale, ma soprattutto di individuare i percorsi e i programmi che dovessero rendersi necessari per migliorare l'offerta salutare. Un sistema sanitario nuovo, quello appena scandito, che dovrebbe rendersi protagonista attivo di una politica di contenimento dei costi burocratico-organizzativi nazionali (che andrebbero, ovviamente, a ricadere sui neo-imprenditori, i cosiddetti consorzi locali dei medici di base), tale da garantire un risparmio di oltre 20 miliardi di sterline in un quadriennio. Un dato valoriale presunto che andrebbe ad essere incrementato da una attenta politica di cost efficiency, dai risvolti molto simili agli introdotti criteri che stanno alla base dei costi standard, voluti dalla legge 42/09, di attuazione del cosiddetto federalismo fiscale. Più in generale, il disegno di legge presentato alla Camera dei Comuni è inteso a creare una Big society, da contrapporre all'attuale Big government, attraverso la quale ridisegnare i confini gestori tra il pubblico e il privato e incrementare così il protagonismo della "imprenditoria" - nel caso che ci riguarda quella locale a


cura della corporazione della classe medica di base - a discapito dei compiti istituzionali svolti tradizionalmente dalla Autorità centrale. La realizzazione di quello anglosassone risulterebbe un modello/percorso innovativo e di non facile realizzazione - peraltro in linea con il principio della sussidiarietà orizzontale insediato nella nostra novellata Costituzione (art. 118) e valorizzato nei principi della legge di delegazione n. 42/09 (art. 2, lettera ff) - che stimolerebbe, per un verso, lo spostamento dell'esercizio delle funzioni gestorie dal centro alla periferia e, per un altro, la nascita di nuovi soggetti privati che siano espressione delle comunità locali, del mondo dell'associazionismo medico e dell'impresa senza fini di lucro. Un modo per consentire risposte più adeguate e "ravvicinate" ai reali bisogni dei cittadini in tema di erogazione dei diritti sociali, attraverso una maggiore sensibilizzazione delle capacità e delle risorse direttamente espresse dal territorio caratteristico. Più precisamente, per come anticipato dallo stesso David Cameron nel citato suo discorso tenuto all'università di Liverpool, tale progetto riformista che dal mese di aprile 2011 sarà attuato in quattro zone campione (area di Sutton a Londra, Liverpool, l'Eden Valley in Cumbria e il Berkshire Council di Windsor) prevede, nello spirito, di volere "aumentare la legittimità democratica locale": ƒ da un versante, nuove forme di partecipazione diretta dei cittadini alla gestione di numerosi servizi pubblici (tra i quali, anche la sanità, ma pure i trasporti, la raccolta dei rifiuti, la conservazione dei parchi na-

turali e musei); ƒdall'altro, la sostituzione graduale dell'autorità pubblica e, quindi, delle istituzioni locali, ad opera di una rinnovata imprenditorialità privata sulla base di progetti preventivamente condivisi. Un tale progetto troverà il suo sostegno finanziario nella Big society bank, che rappresenterebbe una sorta di grande serbatoio statale in cui andrebbero a confluire, per esplicita disposizione legislativa nazionale, anche le risorse cosiddette dormienti depositate nei numerosissimi conti bancari, rimasti inattivi per oltre 15 anni. In buona sostanza, da

L'associazione dei medici nicchia.

una siffatta ipotesi riformatrice emerge la necessità di volere modificare radicalmente il sistema della gestione della salute anglosassone, originariamente approvato nel 1991, che aveva profondamente accentrato i poteri in capo all'autorità statale, sensibilmente modificato dai laburisti di Tony Blair nel 1999, nel senso di prevedere il più alto coinvolgimento di quelle locali, soprattutto nella fase di programmazione. Una esigenza, questa, che lascia presupporre, secondo le aspirazioni dell'attuale leader conservatore, una partecipazione, più allargata possibile, nella gestione della sanità, finanche estesa al volontariato e alle organizzazioni filantropiche, del tipo quelle che negli Usa sono sorte ad iniziativa di Bill Gates e Geor-

ge Soros, molto attive anche in campo internazionale sul tema della salute pubblica in generale e per la universale vaccinazione dei bambini nel mondo. L'esigibilità dell'assistenza sanitaria transfrontaliera Il Parlamento Europeo ha recentemente votato (sempre il 19 gennaio scorso) a favore della direttiva UE in tema di esigibilità del diritto alla assistenza sanitaria transfrontaliera, da parte dei cittadini/pazienti. Con la condivisione del massimo organo comunitario, formalizzatasi a seguito dell'ampia relazione rappresentata dalla on.le Françoise Grossetete, si è concluso un lungo negoziato, grazie anche all'impegno profuso in tal senso da John Dalli, commissario europeo responsabile per la salute. L'evento conduce verso la conclusione un iter intrapreso ad iniziativa della Commissione delle Comunità Europee che, in data 2 luglio 2008 (COM 2008, 414 definitivo; 2008/0141 COD), ebbe ad adottare la proposta di direttiva del Parlamento Europeo e del Consiglio "concernente l'applicazione dei diritti dei pazienti relativi all'assistenza sanitaria". Una ipotesi legislativa nei confronti della quale il Consiglio dell'Unione Europea si è pronunciato favorevolmente in data 13 settembre 2010, sottolineando, nell'occasione, i necessari distinguo - nell'assoluto rispetto di quanto affermato dalla giurisprudenza della Corte di Giustizia Europea - tra i diritti dei pazienti a potere frequentare liberamente l'accesso all'assistenza sanitaria transfrontaliera, anche nell'ottica di promuovere la massima cooperazione in materia assistenziale tra gli Stati membri, e il diritto di questi ultimi ad organizzare, al-

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trettanto liberamente, i loro sistemi salutari e, quindi, il relativo funzionamento interno. A tal proposito, è stata tuttavia riconosciuta dal Consiglio, come non affatto comprimibile, la facoltà di ogni Stato UE di limitare l'applicazione del disposto in tema di rimborsi per prestazioni extranazionali, in presenza di un interesse generale di tutela dell'economia interna ovvero di grave alterazione dell'equilibrio finanziario del relativo sistema di sicurezza sociale, attraverso il ricorso ad una apposita autorizzazione preventiva, anche contingentata, all'accesso dei servizi transfrontalieri. A ben vedere, una posizione apprezzabile, quella assunta dal Consiglio dell'Unione Europea, che ha fatto proprie tutte le istanze dei ministri della sanità del 2003 prodotte alla Commissione europea perché si interessasse dell'individuazione delle migliori modalità per rafforzare la certezza del diritto alla salute transfrontaliera, sì da consentire a tutti i pazienti di beneficiare delle cure mediche di alta qualità offerti negli Stati membri diversi da quello di loro appartenenza. Un modo, questo, che concretizza il principio della cooperazione sostanziale tra i paesi comunitari nel settore sanitario (in base al qua-

Ok all'assistenza pressi tutti i Paesi dell'UE

le, per esempio, è stato sancito, con la direttiva 2005/35/CE, il reciproco riconoscimento delle qualifiche professionali degli operatori della salute), da realizzarsi attraverso l'altrettanto reciproco riconoscimento prescrittivo dei medici, la disponibilità reale e il migliore utilizzo, da parte dei cittadini UE, delle reti erogative di specifico riferimento terapeutico/riabilitativo, la disponibilità diffusa delle migliori tecnologie e, infine la raccolta dei dati relativi, utili a favorire la celerità dei rimborsi dovuti. Con l'approvata direttiva comunitaria, che dovrà essere recepita nei diversi ordinamenti interni degli Stati membri, viene codificato il diritto dei cittadini dei Paesi ricadenti in ambito UE di potersi curare, ordinariamente, extraconfine nazionale e, quindi, in ogni altro Stato comunitario, senza acquisire, al riguardo, alcuna autorizzazione preventiva, a meno che trattasi di una prestazione salutare che richieda il ricovero ospedaliero. Ciò comporterà il libero esercizio della pretesa assistenziale e il

suo indisturbato godimento, a fronte della quale lo stesso dovrà, tuttavia, provvedere a pagare il relativo corrispettivo, rimborsabile ad istanza della parte medesima a cura e a carico del servizio sanitario del suo paese di residenza. Un tale trattamento è, però, limitato alle istanze di portata ordinaria, ovverosia che non richiedano - come detto - ricovero oppure il ricorso a prestazioni altamente specializzate e, comunque, costose, per le quali rimane condizionante il rilascio della relativa autorizzazione preventiva. Un provvedimento autorizzativo che può essere legittimamente negato dal Paese di origine in due ipotesi, allorquando: a) il trasferimento del paziente all'estero comporti per il medesimo un ulteriore rischio per la sua salute; b) la prestazione richiesta è obiettivamente disponibile nel proprio Paese, nella qualità richiesta, e godibile nel tempo più utile.

Ettore Jorio Professore di diritto amministrativo sanitario all'Università della Calabria - Unical

RIFERIMENTI 1. Maisano L., Londra cancella le Asl. Gestione ai medici di base, IlSole24Ore, 20 gennaio 2011 2. Jorio E., Una soluzione possibile: l'agenzificazione del Servizio sanitario nazionale, www.astrid.eu, n. 17, 2010.. 3.Cazzullo A., Sacconi: diamo più spazio alla società. Con la crisi è finito lo Stato pesante, Corriere della sera, 30 agosto 2010.

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Molti sono gli emblemi della religione del Vangelo in ogni angolo d’Egitto, parecchi nella sua capitale: Il Cairo. Tra questi una collina, quasi una montagna incantata, il Mokattam. Aristide Malnati E' un momento cruciale e terribile per la storia contemporanea e le sorti future dell'Egitto, Paese faro del mondo arabo, Paese da sempre connotato da rapporti privilegiati con il bacino del Mediterraneo e con l'Occidente in genere, terra che i suoi stessi abitanti chiamano "Umm el Donya" ("Madre del mondo") per via di una cultura millenaria, ancora oggi perfettamente e grandiosamente testimoniata: la terra del Nilo fu sede e crocevia di civiltà antiche e raffinate, alla base del moderno "idem sentire"; e fu grembo accogliente per tutte le più 64

importanti religioni del mondo occidentale, da quelle pagane e politeiste del mondo antico, oggi estinte, ai tre grandi monoteismi, che da soli oggi coprono i tre quarti della vita spirituale del pianeta. E presenza importante, ancor oggi fondamentale nella dialettica costruttiva della società egiziana, fu da sempre il Cristianesimo: nel Sinai e in riva al Nilo si concretizzò il viaggio in Egitto della Sacra Famiglia, quella fuga, che in realtà, nel racconto evangelico, diventa anche omaggio e contatto con un Paese raffinato e antichissimo, baluardo

solido di grande fermento spirituale. Una geografia possibile del viaggio in Egitto di Giuseppe, la Madonna e il Bambino è stata costruita dagli esegeti e tocca oggi luoghi pregnanti del Sinai, fino al Cairo stesso per finire ad Assiut (Medio Egitto), dove importanti monasteri sorsero nel V secolo a ricordare eventi simbolo della fede in Gesù e a ergersi a baluardo eroico della religione cristiana, minacciata dall'arrivo delle orde islamiche più radicali. E ancor adesso questo eroismo al limite del martirio si palpa in vescovi e monaci, in tanti fedeli (i cri-


stiani-copti sono quasi 10 milioni), mai disposti a rinnegare le loro radici spirituali. Ecco quindi i pellegrinaggi quotidiani e quasi la venerazione da parte di migliaia di fedeli sui luoghi-chiave della religione cristiana, numerosissimi in quello che fu il Paese dei Faraoni. Molti sono gli emblemi della religione del Vangelo in ogni angolo d'Egitto, parecchi nella sua capitale: Il Cairo. Tra questi una collina, quasi una montagna incantata, il Mokattam, ai piedi della quale sorge la Cittadella, fatta costruire dal feroce Saladino, simbolo del Cairo islamico, quasi una provocazione. Provocazione, che però nei secoli i copti, forti del loro evangelico ecumenismo, non hanno raccolto, invitando anzi in un abbraccio fraterno i musulmani, egiziani come loro, a venerare insieme questa sacra altura, emblema imponente di una città, ora una megalopoli, dal passato illustrissimo. Il Mokattam appunto: gli egiziani la considerano, come detto, una montagna, in realtà è una collina che domina il lato est dell'agglomerato urbano cai-

rota. Anche se poco segnalata nei circuiti turistici, la salita al Mokattam è un itinerario molto singolare, che parte dallo squallore ammorbante dell'estesa baraccopoli degli "zibellin" (i raccoglitori della pattumiera dei 19 milioni di cairoti) e arriva alla vetta, punto delle tradizio-

imponenti formazioni calcaree. La leggenda, che rende ancora più suggestiva "la montagna", si innerva però su un episodio sacro, tutto cristiano; una sorta di evento miracoloso avvenuto durante il periodo della dominazione islamica. Pare che il califfo dell'epoca (epoca Fatmide, verso la fine del primo

Anche se poco segnalata nei circuiti turistici, la salita al Mokattam è un itinerario molto singolare, che parte dal lo squallore ammorbante dell’estesa baraccopoli degli “zibellin” (i raccoglitori della pattumiera dei 19 milioni di cairoti) e arriva alla vetta, punto delle tradizioni più an tiche che avvolgono la memoria del luogo. ni più antiche che avvolgono la memoria del luogo. Durante l'epoca faraonica, la zona era un'enorme cava di calcare, da cui gli egizi traevano i massi per costruire le piramidi (anche se le cave più famose, ma anche più lontane erano quelle di Asswan): e ancora oggi si possono notare le

millennio dopo Cristo), Al Mu'izz Ledeenallah Al Fatemy, si dilettasse ad organizzare incontri con i rappresentanti delle altre fedi per intavolare appassionanti discussioni, filosofiche e teologiche. Durante una di queste riunioni l'ebreo Jacob Ibn Killis avrebbe provocato il pope copto Anba Abram

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a proposito del versetto di Matteo 17,20 ("Se aveste fede pari a un granellino di senapa, potreste dire a questo monte: spostati da qui a là, ed esso si sposterebbe"), chiedendogli di dimostrare la validità delle parole di Gesù. Una provocazione sostenuta anche dal califfo, una sfida per i cristiani d'Egitto, pena la loro sopravvivenza. Narra la leggenda che dopo tre giorni di preghiere e digiuni fosse stato scelto un tal Simone detto "il conciatore", per realizzare il miracolo. Ebbene quest'uomo dalla fede pura e incrollabile sarebbe stato capace di suscitare un terribile terremoto, che sconquassò il Mokattam fino a sollevarlo in cielo per tre volte. Un prodigio alla base poi delle ottime relazioni tra il califfo e i copti d'Egitto. Ma nonostante il fatto miracoloso, di san Simone "il conciatore" si persero subito le tracce e anche il monastero in cima al Mokattam (che porta il suo nome) non conserva alcun resto del santo. La salita alla cima del Mokattam riserva poi un'altra peculiarità, qua-

si una sorpresa tanto più pregnante visto il contesto di degrado: le pareti di roccia sono qua e là incise da rilievi che raffigurano episodi biblici, scolpiti di recente da un artista polacco, e sembrano accompagnare il percorso di ascesi del visitatore. Oggi però purtroppo il Mokattam è tristemente famoso, oltre che per i raccoglitori di immondizie che - come detto - brulicano nell'enorme discarica (sono circa 17 mila che dal mattino presto rovistano tra le montagne di rifiuti), anche per ripetuti smottamenti delle friabili pareti in calcare, spesso micidiali agenti di morte: il terreno e i grossi massi, franando, schiacciano impietosamente i poveretti alle pendici, che non sono stati mai seriamente protetti da simili catastrofi: sono ritenuti cittadini "minori", sia perché miserabili sia soprattutto perché di religione cristiana e quindi degni di un'attenzione secondaria, almeno fino ai tempi recentissimi dell'ultimo Governo, e questo li condanna a morte, vittime della "crudeltà" inesorabile di una montagna, che para-

dossalmente per loro è sacra; nessuna opera di consolidamento, nessun intervento di protezione da parte delle autorità. Eppure la salita da questi inferi maleodoranti, ma ricchi di vita e di fede, alla cima della collina è davvero suggestiva, quasi catartica, proprio nel ricordo dell'antico miracolo di San Simone: dopo una serie di tornanti si conquista la vetta e si gode un panorama mozzafiato sulla metropoli sottostante, spettacolare alla luce del tramonto. Proprio al crepuscolo con un po' di fortuna (se si dirada la spessa coltre dell'inquinamento urbano) si riesce a vedere il disco solare fare capolino dietro le tre piramidi di Gizah: quasi un ricordo del dio Ra degli egizxi, che ogni sera muore, si spegne negli inferi, per poi puntualmente tornare in vita il mattino dopo.

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Carlo Franza

Le farfalle ispirano l’artista, trasportano la sua creatività nella definizione dello spazio.

La vicenda artistica di Eugenia Serafini è un intreccio fra tutte le arti, ella infatti dipinge, fa scultura, mette in piedi installazioni, inscena performance, è fine poetessa e scrittrice, ed ancora è illustre docente nell'Università della Calabria dopo aver insegnato per anni in un prestigioso liceo romano. 72

Eugenia Serafini che vive a Roma e qui fin dagli anni Sessanta ha frequentato il più bel mondo intellettuale, per poi divenire oggi ella stessa un punto di riferimento significativo per quanti nell'arte trovano il coraggio di dichiarare messaggi sapienti oltrechè forti, e farsi traino di una bellezza ge-

nerante e la sola capace di salvare ancora il mondo. Un'intellettualità prestigiosa la sua ma anche emozionante per una sorta di fresca comunicazione che sale dal suo operare, dal suo dipingere, dal suo mostrare immagini che sono spesso sollecitate dal mondo e dalla natura che gli


ruota attorno. Osservata nel suo descriversi e nella sua sostanza la pittura di Eugenia Serafini si colloca in un'area astratto-informale che ancor oggi, pur vivendo la sua naturale riflessione in un clima colto di miti e leggende, di tracce e naturalità, si manifesta come propagazione di energie materico-gestuali legate all'aspetto epidermico. Si vedrà come sia la nostra artista capace di far lievitare condizioni pittoriche su carta, su tela, su installazioni, declinate certo all'espressionismo astratto europeo ma capaci anche di evidenziare un'indagine sulle radici profonde di questa pittura che progressivamente si allontana dalla spontaneità gestuale, per porgere occasioni, per verificare il fondo di quell'impulso pittorico che muove analogie e processi vitali. Non c'è solo un formalismo dell'informale, ma per lei campionessa del disegno, c'è la consapevolezza di una tensione che porta a una globalità cromatica dove spazio e tempo, forma e corporeità, si attivano in un confinamento dove l'operazione manuale della pittoricità trova ragione

del suo conformarsi nell'atto e nel gesto che la fa esistere, lasciando emergere una sorta di riappropriazione del mondo, attraverso atmosfere sottoposte ad alcune modalità linguistiche. Eugenia Serafini riscrive a colori le mitologie del mondo, della terra e del cielo, riducendo e apportando segni e memoria alla grande ricchezza della natura. Nelle sue opere l'arte vive l' energia del visibile e dell'invisibile, nel senso che tutto riprende a vivere sotto altra forma, per via di una ricchezza interiore travasata e capace di lasciar leggere non solo una geografia del mondo, ma anche una geografia esistenziale e umana. D'altronde le necessità della memoria sono uno degli aspetti che tutt'oggi caratterizzano la ricerca artistica, una vasta regione solcata dal percorso che l'artista intraprende, lasciando all'evidenza delle immagini lo sconfinamento fra terra e cielo, fra rivisitazioni e allusioni, fino alla fluttuazione di un sapere mutevole e complesso, dove passato presente e futuro vengono calamitati entro una lievitazione dove pensiero, abito concettuale, cerimonia e feticcio sono modelli signi-

Cassiopea

Eugenia e GiralUne

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Vega

Cassiopea

ficanti. La Serafini lavora da sempre per temi, per argomenti, per nuclei creativi, ciò basta a dire come la classificazione enciclopedica che ratifica ogni frammento, il fascino della casualità, la transitabilità degli stili e l'accumulo delle tecniche, svolga quella pratica costruzione in cui con fare alchemico esplora l'universo, l'intero cosmo, sporgendosi verso una nostalgia di purezza, di sintesi in cui tutto torna, di volo negli spazi raccontati con eleganza e artificio ottico. Nell'universo si lascia leggere

Esplosioni in rosso

tutto il suo lavoro artistico, ma ogni forma pittorica entra in relazione con una sensibilità che va oltre la pittura, si immerge in una concezione filosofico-naturalistica, e scava respiri del sacro, di quel divino che tutto muove, agita, converte e rifonda; perché tutto ciò non è un intervento di carattere ecologista, rivolto ad ammonire la società, ma la constatazione di fenomeni necessari alla continuità del ciclo vitale, dove lucidità, liquidità, timbricità dei toni e dei colori, accendono le superfici alla luce che trapassa, vibra, inchioda e mostra la bel-

lezza. Non dimentichiamo che l'operato di Eugenia Serafini è uno scavo intenso, una tramutazione estetica del dipingere, un sottile e segreto modificarsi delle superfici mimate ad intenzioni poetiche, un fermentare immagini e colori attorno a una poesia che orchestra e tiene insieme l'intero creato.

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1 - COQ cm 82 x 54

Carlo Franza Ha preso il via, all'interno dello storico museo "MIMAC" (Museo Internazionale Mariano d'Arte Contemporanea) della Fondazione Don Tonino Bello di Alessano - Lecce, il nuovo progetto dal titolo "GLI SPLENDORI DEL TEMPIO", un percorso artistico internazionale, di durata biennale, ideato e diretto dall'illustre Storico dell'Arte di piano internazionale Prof. Carlo Franza., direttore dello stesso MIMAC. Questo evento dal titolo "L'Albero della Pace" è il quarto del nuovo percorso, e si impone come ulteriore gradino di un progetto più ampio che vedrà la collocazione in territorio alessanese di sculture monumentali, veri fuochi di bellezza accesa per Tonino Bello, in quanto è desiderio del curatore proporre sia nomi di rilievo dell'arte contemporanea, italiani e stranieri, che rassegne visibilmente accompagnatrici delle "notti insonni" di Don Tonino. La mostra evento oltre che essere dedicata a don Tonino Bello, padre dei buoni e dei giusti, rientra nella serie di quattro appuntamenti dell'estate culturale alessanese 2010, voluti dal Mimac e dalla Fondazione che ne porta il nome nel diciassettesimo anniversa-

Al Mimac della Fondazione Don Tonino Bello.

rio della morte dell'insigne vescovo italiano. L'evento è curato dall'illustre Storico dell'Arte di fama internazionale, Prof. Carlo Franza, che firma anche il testo in catalogo dal titolo "L'Albero della Pace" per l'inaugurazione e la collocazione dell'opera in cristallo del maestro italiano Bruno Fael, che appare oggi agli occhi della critica internazionale come una delle figure più innovative, interessanti e vitali, della nuova arte italiana contemporanea. La collocazione e l'inaugurazione della scultura nelle vicinanze della tomba nella cittadina che ha dato i natali al Servo di Dio, è metafora forte del messaggio nuovo e trepidante di Tonino Bello ( "che la Pasqua porti via il macigno della solitudine da tutti i cuori" - Tonino Bello). L'artista, milanese di adozione, nato a Sacile in Friuli nel 1935, è uno degli artisti contemporanei più illustri e maggiormente dotati nel comunicare l'immediatezza di emozioni, colori e bellezza. Di lui hanno scritto i nomi più significanti della critica internazionale, Pierre Restany, Carlo Franza e Frèdèric Altmann. Ha tenuto oltre

160 mostre personali in tutto il mondo. Di particolare rilievo le sue sculture monumentali, talune di oltre dieci metri e l'installazione di dieci "rocce sacre" realizzata in Africa. Ultimo capolavoro la scultura monumentale in cristallo blu dal titolo "L'albero della pace" per il sentiero della memoria che porta alla tomba di Don Tonino Bello nel Cimitero di Alessano (Lecce). Tra gli ultimi riconoscimenti ufficiali, la nomina ad "artista dell'anno 2005" e la "Bruno Fael Street" nel celebre Resort Stella di Mare ad Ain Soukhna (Egitto) nel 2005. Presente in tutti i cataloghi d'arte nazionali e internazionali. Entriamo ora nel merito di questa donazione al Mimac,museo internazionale di prim'ordine,che si pone come evento a seguito della inizianda causa di beatificazione del Servo di Dio Tonino Bello. L'arte di Bruno Fael certificata negli anni dal vistoso assenso critico di colleghi storici dell'arte di chiara fama come Pierre Restany - che ha curato anche una poderosa monografia - e Frederic Altmann, si è innervata con distintiva spettacolarità in un codice stilisti77


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co di nuove geometrie radicate nel grande filone dell'avanguardia moderna e postmoderna. Oltre centocinquanta mostre personali in tutto il mondo documentano l'impegno nella creatività sempre nuova e sempre diversa, visionata al Consolato italiano di Lugano, al Museo Sant'Apollonia di Venezia, all'Ain Soukhna e First Mall del Cairo in Egitto, alla Fondazione delle Stelline di Milano. Noi stessi che da decenni abbiamo seguito il suo lavoro presentando anche una grande antologica a Milano nella Rotonda della Besana avevamo intuito il suo sicuro coinvolgimento nei sentieri dell'arte presente, dando maggior forza al suo rapporto con la storia estetica contemporanea, per la singolare iconicità creativa che via via si è portata a maturazione postcubista, fino alla lettura di un mondo descritto con forme e colori di sorprendente poesia, di smagata perizia, di avvolgente elettricità. Bruno Fael come pochissimi e grandi altri artisti italiani ha trovato un suo stilema capace di ridare energia a quell'international style che semplifica, riduce, assembla e movimenta un mondo che sottilmente rivive un'intenzionalità pop, come gioco della mente e del cuore. Con quanta passione, sentimento, forza, coraggio, Fael porta avanti il suo lavoro, è poca cosa dirlo, le parole non basterebbero a significare i semi suoi dell'arte cresciuti a dismisura e dispersi ormai nell'intero mondo. Basterebbe pensare alle sculture 78

monumentali che sono state collocate in Egitto e in Kenia, alla loro forza germinativa, alla loro futurista lettura di forme, inseguendo quel lavoro iniziato da Balla e Boccioni; sculture monumentali, spettacolari alberi e palmizi alti fino a dieci metri, realizzati in cristallo nei toni variegati, compresi taluni esemplari monocromi. La sua non è stata mai un'arte fredda, ma partecipativa e colorata, vitale e interiore. Ed è proprio da questo dato ultimo che lo sostiene e lo rapporta umanamente con il mondo intero, "qualcosa di misterioso e miracoloso"- direbbe ancora Restany - che occorre partire per leggere la sua grande opera monumentale "L'ALBERO DELLA PACE", ultimo capolavoro portato a compimento grazie al sostegno tecnico della Glass Accademy di Michele Ghiro a Milano che ha sede in Via Watt , 5. L'opera in cristallo - un palmizio in cristallo variegato, capolavoro unico al mondo (alto due metri e mezzo) proprio nella sua essenzialità costruttiva e nella sua cromaticità - è stata pensata da Bruno Fael, su mio suggerimento, come evento e come donazione per la collocazione permanente nel Cimitero di Alessano e all'entrata al Sentiero della Memoria di Don Tonino Bello, le cui spoglie mortali qui riposano nella cittadina natale. Una grande opera pensata per la Tomba del fratello tra i fratelli, don Tonino come amava farsi chiamare, vescovo degli ultimi e dei beati i costruttori di pace, vescovo della Chiesa di Cristo che attende cie-

2 - La Modella cm 98x40 3 - Dietro il Cespuglio cm 100 x 40

li e terre nuove. Ritengo che il tema dell'albero rappresenti l'asse e il centro mistico del cosmo e l'elemento di congiunzione tra il mondo sotterraneo (le radici), quello terrestre (il tronco) e la dimensione celeste (la chioma). Il libro della Genesi colloca nel Giardino dell'Eden l'albero della vita e l'albero del bene e del male, dal cui legno è stata ricavata la croce di Cristo; e se l'albero è segno dell'ascesa spirituale, e l'ulivo è segno dell'accoglienza come lo fu per Cristo accolto nella domenica antecedente la via del calvario, ecco che l'albero-palmizio di Bruno Fael, opera contemporanea ricavata da fogli di cristallo, lucentissima, si legge e respira mediante la dialettica degli equilibri plastici tra vuoti e pieni, in un'articolazione del tutto polidimensionale. La limpidezza della materia e la luce che trapassa l'albero, unitamente al linguaggio allusivo e simbolico, sono state le virtù generative dell'opera, tanto che Bruno Fael tra memoria e sogno, tra radici e idealità, ha innalzato il suo altare fatto di superfici purissime.


LEADERSHIPMEDICA 283