Issuu on Google+

FICHA DE TRAUMATISMO EINA II FIDEL CASTRO OLIVARES

UNMSM 04/11/11


HISTORIA CLINICA Nº: 1195-11 PACIENTE: Ximena Francia Valerio OPERADOR: Fidel Castro Olivares FECHA: 04-11-11

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA CENTRO DE EXTENSION UNIVERSITARIA Y PROYECCIÓN SOCIAL Departamento de Estomatología Pediátrica

FICHA DE TRAUMATISMO A.

HISTORIA CLINICA  FILIACIÓN •

Nombre: Ximena Francia Valerio edad : 9 años 11 meses

Género: F Persona responsable: Margarita Santillana(Abuela)

Domicilio: Jr. Manuel Casos 1211(CERCADO) telf. : 4259999

 ANAMNESIS •

¿Cuándo ocurrió la lesión? Hace 4 días

¿Cómo? Estaba comiendo y se hinco con el cubierto

¿Dónde? en el comedor de su casa

¿Por qué? estaba distraída comiendo

Tratamiento recibido: ninguno.

Sintomatología actual: Dolor


HISTORIA CLINICA Nº: 1195-11 PACIENTE: Ximena Francia Valerio OPERADOR: Fidel Castro Olivares FECHA: 04-11-11

HISTORIA ODONTOLÓGICA

Caries, maloclusión, injurias previas: lesiones cariosas múltiples, mordida clase 1, gingivitis leve generalizada.

HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO No refiere antecedentes patológicos.

B.

BREVE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Sin alteraciones aparentes.

C.

EXAMEN EXTRAORAL Y PALPACION DEL ESQUELETO FACIAL •

Piel: tez trigueña adecuada hidratación sin alteración aparente.

Huesos: sin alteración.

Nariz: simétrico.

Oídos: pequeños asimétricos.

Ojos: asimétricos, negros.

Exploración de la articulación temporomandibular: Sin ruidos, desviación a la derecha en el cierre.


HISTORIA CLINICA Nº: 1195-11 PACIENTE: Ximena Francia Valerio OPERADOR: Fidel Castro Olivares FECHA: 04-11-11

D. EXAMEN INTRAORAL

Exploración de las lesiones de la mucosa oral y de la encía: lesión blanquecina con bordes eritematosos.

Palpación del proceso alveolar: conservado.

Estado periodontal: sin alteraciones.

Oclusión: Clase 1

Dientes:

Fractura de los tejidos duros: no presenta.

Movilidad : no presenta

Desplazamiento :no presenta

Cambio de coloración: los dientes deciduos grises y los permanentes con mancha blanca.

Dolor : Si presenta

Respuesta a las prueba de vitalidad pulpar : piezas vitales.

E. INFORME RADIOGRÁFICO

No se necesita porque es una lesión a nivel de la mucosa oral

F. FOTOGRAFÍAS


HISTORIA CLINICA Nยบ: 1195-11 PACIENTE: Ximena Francia Valerio OPERADOR: Fidel Castro Olivares FECHA: 04-11-11

โ€ข

Fotos preoperatorias


HISTORIA CLINICA Nº: 1195-11 PACIENTE: Ximena Francia Valerio OPERADOR: Fidel Castro Olivares FECHA: 04-11-11

G. DIAGNÓSTICO

Lesión de la encía y mucosa oral: Laceración

H. PLAN DE TRATAMIENTO

Medicación Analgésica Clonixinato de Lisina 125 mg 1 c/8 hrs x 1 día Solcoseryl 1 tope 3 v/día antes (10 minutos antes) y después de cada comida x 5 días

I.

Bueno

PRONÓSTICO


Ficha de Traumatismo