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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas

V.

Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad Del Perú, Decana De América)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA EINA II RESPONSABLE: C.D. CARMEN QUITANA DEL SOLAR PACIENTE

:

EDAD

:

FRANCISCO BLAS VILCHEZ 8 AÑOS 3 MESES

OPERADORA:

CASTRO OLIVARES FIDEL

CÓDIGO

:

08050058

TUTORA

:

Dra. Juana Bustos

TURNO

:

Lunes de 2- 6 p.m.

EINA II UNMSM 2011


N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas

V.

Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

2011

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA HISTORIA CLINICA DEL NIÑO •

I.ANAMNESIS

A. Motivo de la consulta. Quiero que vean los dientes de mi hijo y me digan cual están picados. Relato del motivo de consulta por el operador. Paciente niño de 8 años y 7 meses acude a consulta acompañado de su madre por presentar destrucción y dolor en 2 dientes de la zona inferior derecha e izquierda desde hace 3 meses aproximadamente. El dolor en ambos dientes que presenta es espontaneo y leve B. Antecedentes b.1Familiares Enfermedad: Hipertension Arterial

Grado de parentesco: abuela

b.2. Postnatal •

Lactancia: diurna y nocturna EINA II UNMSM 2011


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Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

Tipo de lactancia: o materna: desde los 00 meses hasta los 8 años o mixta: desde los 04 meses hasta los 4 años

¿Uso endulzante?: no

Alimentación mixta: la niña consume todo tipo de alimentos (sólidos, blandos y líquidos)

Mastica bien: si

Necesita agua para pasar los alimentos: si

b.3 Tratamientos que recibió: No ha recibido tratamiento odontológico anteriormente b.4. Hábitos: A. higiene oral se cepilla los dientes: si

X

supervisado al cepillarse: No

no

3 veces al dia con pasta dental usa enjuagatorios : No

B. nocivos Rechina los dientes

INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente niño de sexo masculino de 8 años 7 meses, acude a consulta acompañada de su madre, por presentar dolor y destruccion coronal en la zona inferior derecha e izquierda , presenta dolor espontaneo . No presenta antecedentes patológicos de riesgo. Nacida a termino, Lactancia de tipo materna y

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mixta hasta la actualidad. Paciente extrovertido cuyos padres lo castigan que no ha recibido tratamiento odontologicos anteriormente y rechina los dientes

II. EXAMEN FÍSICO: Exobucal Cráneo: mesocéfalo. Cara: mesofacial. Perfil (A-P): convexo. Facies: simétrica. Respiración: Nasal ATM: apertura normal. Ganglios: Sin alteraciones aparentes

Endobucal Labios: Ligeramente gruesos, humectados, comisura horizontal. Carrillo: Presenta línea alba. Color rosado coral, carúnculas conservadas. Frenillos: No tiene ninguna alteracion Paladar duro: rugas palatinas normales, rafe medio poco pronunciado EINA II UNMSM 2011


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Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

Paladar blando: amarilla con escasas glándulas sebáceas, flexible y vascularizado. Orofaringe: úvula central única y móvil. Lengua: Color rosado, normoglosia, con saburra 2/3 posteriores. Piso de boca: Translucido, vascularizado, carúnculas conservadas, adecuadamente irrigado e hidratado. Gingiva: manchas melánicas, consistencia dura, puntilladas. Encia libre: Color rosado, festoneada, de textura granular, flexible Encia adherida: Color rosado, de consistencia dura y textura lisa Saliva: Fluida y abundante.

Dientes Examen diente por diente (signos y síntomas)

ARCADA SUPERIOR

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11: forma cuadrilátera, color blanco lechosos, mamelones en el borde incisal.Giroversion mesiopalatina 12: forma trapezoidal, color blanco lechoso. 53: forma romboidal, color blanco lechosos, placa en la zona cervical. 54: forma cuadrilátera,Lesion cariosa a nivel vestibular de color marron oscuro de pequeño tamaño q compromete a esmalte sin dolor a la palpación ni a la percusión.Lesion cariosa a nivel oclusomesial que compromete a esmalte sin dolor a la percusión ni a la palpación de color marron y consistencia dura 55:forma cuadrilátera , Fosita central con lesión cariosa que aparentemente compromete a esmalte de color negro y consistencia dura 16:forma cuadrilátera, presencia de surcos profundos.Pieza libre de caries con placa en la cara oclusal EINA II UNMSM 2011


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Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

21: forma cuadrilátera, mamelones en el borde incisal.Giroversion mesiopalatina 22: forma cuadrilátera.Libre de caries 63. forma romboidal. 64: forma trapezoidal, Lesion cariosa a nivel oclusodistal sin dolor a la palpación ni a la percusión de color negro.Lesion cariosa a nivel oclusomesial que compromete a esmalte sin dolor a la percusión ni a la palpación de color marron y consistencia dura 65: forma cuadrilátera, lesión cariosa de pequeño tamaño de forma redonda que compromete a esmalte sin dolor a la percusión ni a la palpación de consistencia dura y de color marron 26: forma cuadrilátera, Libre de caries,presenta placa en la cara oclusal

ARCADA INFERIOR

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31: forma triangular,giroversión. 32: forma triangular, giroversión mesiovestibular. 73: forma romboidal .Libre de caries 74: forma trapezoidal, Lesion cariosa de mediano tamalo oclusodistal que compromete a esmalte y a dentina sin dolor a la palpación ni a la percusión de color marron y de consistencia dura 75: forma cuadrilátera, lesión cariosa amplia a nivel oclusal de color marron oscuro que compromete a esmalte,dentina(2/3 internos).presenta dolor a la percusión vertical y a la palpación de color marron y de consistencia dura 36: forma cuadrilátera,presencia de surcos profundos. 41: forma triangular, girovesión mesiopalatina 42: forma triangular, giroversión mesiovestibular 83: forma romboidal EINA II UNMSM 2011


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84: forma trapezoidal, Lesión cariosa a nivel oclusodistal que compromete a esmalte y a dentina sin dolor a la percusión y a la palpación de color marron y de consistencia dura 85: forma cuadrilátera, lesión cariosa amplia a nivel oclusal que compromete a esmalte y 2/3 internos de la dentina con dolor a la percusión vertical y a la palpación de color marron y de consistencia dura 46: forma cuadrilátera, presenta surcos profundos

III.EXAMENES COMPLEMENTARIOS Conclusiones del informe radiográfico(Bite Wing, Periapicales, Panorámica, y otros) Periapicales: Pza.85 Imagen radiolúcida amplia, profunda que compromete esmalte hasta el tercio interno de la dentina, compatible con lesión cariosa. Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucedáneo correspondiente. Pza 84 Imagen radiolucida no amplia que abarca en la parte distal que abarca esmalte y hasta el tercio medio de la dentina compatible con lesión cariosa Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucedáneo correspondiente. Pza. 75 EINA II UNMSM 2011


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Imagen radiolúcida amplia con mediana profundidad con un cachito de forma redonda, que compromete esmalte y hasta el tercio interno de la dentina, compatible con lesión cariosa. Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucédáneo correspondiente. Pza 74 Imagena radiolucida que abarca esmalte y el tercio medio de la dentina de poca profundidad en la parte mesial y distal compatible con lesión cariosa Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucédáneo correspondiente.

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

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SUPERIOR

Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

INFERIOR

M

I

M

M

I

M

16

11

26

36

31

46

0

3

0

2

1

1

TI

TM

Promedio

4

3

1,1

o regular (0,7 a 1,8): la paciente tiene 1,1 o IHO :1.1 (MODERADO)

ODONTOGRAMA DE ENTRADA

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Numero de lesiones cariosas: 8 Riesgo alto

FICHA DIETETICA

ALIMENTO

HORA

1er día

2do día

3er día

4to día

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Desayuno

7:00

1 vaso de

1 vaso de

1 vaso leche

1 vaso de

am

leche con

leche con

y azúcar

leche con

azúcar.

azúcar

2 panes con

2 panes con

huevo.

queso

3 panes con queso

azucar 2 panes con mermelada

1 pan con mantequilla Extras

10:30 am

Almuerzo

1 galleta 1 manzana

1 mandarina

1 plátano

1:30

Arroz con

Arroza

Arroz con

Tallarines

pm

pollo

chaufa

pollo

con atún

1 vaso de

1 vaso de

1 vaso de

jugo de fresa

limonada

limonada

con azúcar

con azucar

con azúcar

1 vaso de gaseosa

1 platito de ensalada Extras

4:30 pm

1 galleta

1 galleta

1 vaso de gaseosa

1 plátano

1 pan solo Cena

8:00

Caldo de

Arroz con

Arroz con

Tallarín con

pm

gallina

pollo

pollo

pollo

1 taza de te

1 limonada

1 taza de te

1 jugo

con azúcar

con azúcar

surtido con EINA II UNMSM 2011


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con azúcar

azúcar

1 mandarina Extras

9:00

1 chocolate

1 chocolate

---

1 chocolate

4

6

4

5

pm TOTAL FINAL

o Fecha de entrega: 29/04/11 o Fecha de devolución: 06/05/11

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ANALISIS DIETETICO ALIMENTO

1er día

2do día

3er día

4to día

(forma)

Total diario

Sólidos

2 panes 1 chocolate

Líquidos 1 vaso de leche con azúcar. 1 vaso de gaseosa 1 taza de te con azucar

con

1 chocolate

mermelada

2 galleta

1 galleta

1 vaso de

1 vaso de

1 vaso de

leche con

leche con

leche con

azúcar

azúcar

azucar

1 vaso de

1 vaso de

1 vaso de

jugo surtido

limonada

limonada

con azúcar 1 limonada

8

1 taza de te con azúcar

con azucar

1 chocolate

13

con azúcar 1 vaso de gaseosa 1 vaso de jugo surtido con azúcar

TOTAL

4

6

3

7

21

( S+L )

TOTAL FINAL= 19/4 = 4.75

(RIESGO ALTO)

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA

CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Francisco Blas Vilchez de 8 años 7 meses de edad, se aconseja a los padres de la niña tener como máximo 3 exposiciones de azucares al día y estos solamente deben limitarse a las comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la caries dental y enfermedad periodontal. Tambien debe eliminar los alimentos extra después de la cena y eliminar el consumo de golosina y alimentos azucarados

El niño consume ampliamente azucares extrínsecos o incorporados en las bebidas, por ello se recomienda controlar la cantidad de azúcar en los líquidos que consuma

Es recomendable mantener la ingesta de frutas e incrementar el consumo de verduras frescas.

Es importante que el niño se cepille después de cada comida.

V°B° Docente_________________ Firma del operador__________________ EINA II UNMSM 2011


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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES o 8 lesiones cariosas……………….ALTO

2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL o 1,1……………………………………Moderado

3er factor: ANALISIS DIETETICO o 5.25 exposiciones diarias…………ALTO

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA Fecha de toma de impresiones:____29-04-11__ Firma________________________ Fecha de revisión de informe:__________________________ Firma________________________ I.EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

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PLANO VERTICAL Over bite 40% PLANO SAGITAL Over jet 2mm Relación molar (Angle) : clase I derecha e izquierda.

Relación Canina: Derecha : clase 1

Izquierda : clase 1.

Plano de oclusión Derecha

Izquierda

( x ) Normal

( x ) Normal

( ) Irregular

( ) Irregular

PLANO TRANSVERSAL Línea media: ( ) Coincidente

( X ) desv. Der. 1mm

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Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

II. VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO

FORMA DE ARCO

( X) ovoidea

( ) ovoidea

( ) triangular

( ) triangular

(

( x ) cuadrática

) cuadrática

FORMA DEL PALADAR

INSERCION DE FRENILLO

( X )profundo

LINGUAL

( )mediano

( x ) Normal

( )plano

( ) Corto

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Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

INSERCIÓN DE FRENILLOS SUPERIOR Labial

( )alto

INFERIOR Labial

( )medio

( )alto ( X )medio

(X)bajo

( )bajo

Laterales ( )alto

Laterales ( )alto

( X)medio

( X)medio

( )bajo

( )bajo

FACETAS DE DESGASTE Piezas:

Piezas:

GIROVERSIONES I.Distoversión.

II.Mesioversión

pzas.

I.Distoversión.

pzas.

II.Mesioversión

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V.

Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

III.Palatoversión

pzas.

IV. Vestibuloversión pzas11,21,22,12

III.Linguoversión pzas.32,42

IV. Vestibuloversión pzas.31, 41

V. Supraversión pzas.

V. Supraversión pzas.

VI.Infraversión

VI.Infraversión

Combinaciones

pzas.

Combinaciones

SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

DIASTEMAS

SI( x )

SI( )

NO( )

APIÑAMIENTO

pzas.

NO( X )

APIÑAMIENTO SI( X ) NO( )

SI( ) NO( X )

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Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente niño de 8 años 7 meses, presenta dentición mixta temprana. o Overbite: 40 % o Overjet: 2 mm o RMD: clase I o RMI: clase I o RCD: clase I o RCI: clase I o Giroversiones 11,12,21,22,31,31,41,42 o Maloclusion Clase 1

FIRMA DEL DOCENTE: ______________

FECHA: __________________

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Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ANALISIS FRONTAL

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V.

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

Línea media: Desviada Tres tercios: simétricos.

ANALISIS DE PERFIL

TRES TERCIOS EINA II UNMSM 2011


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V.

Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

o No son proporcionales TERCIO SUPERIOR •

10 mm No es proporcional al tercio medio y al tercio inferior

TERCIO MEDIO o 15mm.No Proporcional al tercio superior y al tercio inferior TERCIO INFERIOR o 16 mm No es proporcional al tercio medio y al tercio superior

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL EN OCLUSION N HC:19004

Edad: 8 años 7 meses

fecha:

Nombre del paciente: Francisco Blas Vilchez Nombre del operador: Fidel Castro Olivares

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III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Tejidos blandos Encía libre: rosada clara y brillosa y ligeramente inflamada Encía adherida: rosado coral con puntillado con manchas melanicas.

SUPERIOR

INFERIOR

Inserción del frenillo lingual: normal, de inserción media Inserción del frenillo labial: inserción medio.

Inserción del frenillo labial:

medio

Inserción de frenillos laterales: medio

Inserción de frenillos laterales:

medio

Trastornos del desarrollo: no presentan Trastornos del desarrollo: no presentan

Facetas de desgaste: No presenta.

Facetas de desgaste: no

presenta

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Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Over bite: 40% PLANO SAGITAL Over jet: 2mm PLANO TRANSVERSAL Línea media: Desviada hacia la izquierda 2 milimetros

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR N°:19004

Edad: 8 años 7 meses

fecha:

Nombre del paciente: Francisco Blas Vilchez Nombre del operador: Fidel Castro Olivares

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Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN o Forma de arco: ovoidal. o Tejidos blandos: color rosado coral con rugas palatina pronunciadas o Paladar duro profundo. o Lesiones cavitadas: pzas 54,55,64,65 o Vestibuloversion:11,21

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR N°:19004

Edad: 8 años 7 meses

fecha:

Nombre del paciente: Francisco Blas Vilchez EINA II UNMSM 2011


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V.

Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

Nombre del operador: Fidel Castro Olivares

III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN o Forma de arco: cuadrilatero o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado o Vestibuloversión :31,41 o Lingoversion:32,42 o Lesiones cavitadas con compromiso pulpar 75, 85 o Lesión cariosa pza 74, 84, 54,55,64,65.

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DIAGNÓSTICO A. Del estado de salud general Paciente masculino de 8 años y 7 meses con ABEG, ABEN, ABEN. B. Consideraciones estomatológicas 1. Tejidos blandos: Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana. 2. Tejidos duros:. A. Lesiones cariosas leves Pza 55: A nivel oclusal. Pza 64: A nivel oclusal. Pza 65: A nivel oclusal B. Lesiones cariosas moderadas Pza 54 :A nivel oclusal Pza 84 A nivel oclusal que abarca esmalte y hasta el tercio medio de la dentina Pza 74 A nivel oclusal que abarca esmalte y hasta el tercio medio de la dentina C. Fosas y fisuras profundas: Pza .16,26,36,46 D. Pulpitis reversible EINA II UNMSM 2011


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Pza 85: A nivel oclusal que compromete esmalte,dentina(1/3 interno). Pza 75: A nivel oclusal.que compromete esmalte,dentina(1/3 interno)

3.

Oclusión: Clase 1

4. Conducta: Paciente colaborador,extrovertido

PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO FASE SISTÉMICA: No requiere. FASE ESTOMATOLÓGICA: 1.-Fase Educativa: EINA II UNMSM 2011


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Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

Fisioterapia oral (Motivación, educación, profilaxis). 2.-Fase preventiva: Fluorización : con flúor gel acidulado. Sellante no invasivo pieza: 16.,26,36,46 3.- Fase de tratamiento: Restauración con resina en piezas: 54,55,64,65 Pulpotomia Pza 74,84. Pulpectomia: Pza 75,85. •

Restauracion con corona ambas piezas

Controles cada 3 meses. PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

1.-Fase Educativa: Fisioterapia oral (Motivación, educación, profilaxis).

……………………………………

……………………………

Firma del alumno

Fecha:

/

Firma del docente

/

CRONOGRAMA DE CITAS 1ra cita; EINA II UNMSM 2011


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V.

Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

SELLANTE NO INVASIVOS: 16,26 2 da cita SELLANTE NO INVASIVO: 36,46 3 ra cita: Restauraciones con resina: pza 54,55 4 ta cita Restauracion con resina pza 64,65 5ta cita Pulpotomia Pza 74 6 ta cita Pulpotomia Pza 84 7 ma cita : Pulpectomia 85 8 va cita: Pulpectomia 75 9 na cita: Fluorizacion

MANEJO DE CONDUCTA EINA II UNMSM 2011


N° HC: 19004 Nombre del paciente: Francisco Blas

V.

Edad: 8años 7meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

Nombre del paciente: Francisco Blas Vilchez

edad: 8 año(s) 7 mes(es)

Nombre del padre/madre/tutor: Carmen Vilchez. Relación : Madre. I. Información clínica: Talla: 1.32m

FR:

Presenta alguna enfermedad?

Pulso: SI( )

PA:

Peso:36.8kg

NO( x )

II. Informacion de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica: Paciente extrovertido, curiosa.

III. Clasificación de la conducta: DEL NIÑO

Especial

Colaborador

Introvertido

extrovertido

X X

No colaborador ansioso

agresivo

DE LOS PADRES Castigan

x

Determinan límites

Sobreprotegen

Amonestan

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V.

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Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica odontológica: 1°cita: decir, mostrar, hacer, en presencia de la madre. 2°cita: atención sin atención de la madre ¿Se modificó positivamente la conducta del niño? SI(X)

NO ( )

Requiere sedación consciente?

NO(X)

SI ( )

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Caso clinico n1 FRANCISCO  

Paciente de 8años 7 meses que requiere tratamiento integrasl

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