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NOVIEMBRE 2010

año 6 | número 24

año 6 | número 24

INVESTIGACIÓN

Cumplimiento de las leyes 24004 y 298 del Ejercicio de Enfermería INFORME

Conociendo las dimensiones del consumo de bebidas alcohólicas entre estudiantes universitarios del área salud

noviembre 2010

ACTUALIDAD

La importancia del juego en la recuperación de los niños hospitalizados

Adecra

70 años

Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Cuidados y competencias de enfermería en la valoración, tratamiento y seguimiento de un paciente diabético con lesiones del pie


Sumario 5 | Editorial

33 | RINCÓN LITERARIO El ser humano

Mg. Lic. Walter Leguizamón

6 | NOVEDADES Enfermería y su papel fundamental en hipotermia inducida post paro cardiorespiratorio Enfermero Juan Manuel Ortega

34 | GUÍA DE CUIDADOS DOMICILIARIOS

Guía de cuidados domiciliarios para el cuidador del anciano con enfermedad de Alzheimer Lic. Liliana Luna / Lic. Rosa Monzón

12 | INVESTIGACIÓN Cumplimiento de las leyes 24004 y 298 del ejercicio de enfermería Mg. Lic. Nilda Acosta

43 | FICHA 23

Catéter de monitoreo hemodinámico invasivo

45 | INSTITUCIONAL 20 | ACTUALIDAD La importancia del juego en la recuperación de los niños hospitalizados Alicia Zelicman / Nora Repetto

26 | PRESENTACIÓN DE CASO

XV Jornada de Enfermería: “Valores éticos como pilares de la gestión”

46 | INFORME

Conociendo las dimensiones del consumo de bebidas alcohólicas entre estudiantes universitarios del área salud

Cuidados y competencias de enfermería en la valoración, tratamiento y seguimiento de un paciente diabético con lesiones del pie

Martha C. Ballistreri / Alejandra M. Ballerini /

Lic. Mabel Homar / Lic. Sergio Santa Maria

Brok / Sonia Velasco Olivera / Dominga T.

Lía G. Garnica / Lorena Guarda / Mónica E. Tria / Gastón C. Ramírez / Mónica M. Ruiz

Vitola / Mónica L. Vieyra / María C. Vidal


visión de enfermería actualizada

STAFF

CONSULTORES ESPECIALISTAS

DIRECCIÓN

Aspectos legales de la profesión: Lic. Elena Perich, Presidente de FAE, Docente de la Escuela de Enfermería de la Univ. de Bs. As. • Actividades profesionales: Lic. Hermosinda Egüez, Presidente de la Asoc. Católica de Enfermería, Ciudad Autónoma de Bs. As. • Bioética: Dra. Elena Lugo, Directora del Centro de Filosofía, Universidad de Puerto Rico y Miembro Correspondiente de la Pontificia Academia por la Vida del Vaticano, Roma, Italia. • Educación en Enfermería: Mg. Silvina María Malvares, Asesora Regional de Desarrollo de Recursos Humanos de Enfermería y Técnicos en Salud de la OPS. Lic. Cecilia Rossi, Consultora Educación en Enfermería, docente de la Escuela de Enf., Univ. Nac. de Rosario. • Enfermería en A.P.S.: Lic. Adriana Brochero, Servicio Profesional 3M, Ciudad Autónoma de Bs. As. • Enfermería en Atención Domiciliaria: Lic. María del Carmen Maidana, Presidente de OSADEN, Empresa de Atención Domiciliaria, Ciudad Autónoma de Bs. As. • Enfermería en Control de Infecciones: Lic. Stella Maimone, Asesora de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (A.A.D.E.C.I.), Ciudad Autónoma de Bs. As. • Enfermería en Cuidados Paliativos: Lic. Marta Junín, Coordinadora de Grupo de Trabajo -Cuidados Paliativos- Hospital de Gastroenterología B. Udaondo, Ciudad Autónoma de Bs. As. • Enfermería Laboral: Lic. Sofía Pagliero, Tesorera de AECAF (Asociación de Enfermería de Capital Federal). • Enfermería Materno-Infantil: Lic. Esther Totongi, Coordinadora Proyecto UNIR - Tucumán, Provincia de Tucumán. • Enfermería Médico-Quirúrgica: Mg. Carmen del Pilar Santesteban, Directora del Programa de Educación a Distancia, Escuela de Enfermería de la Univ. Nac. de Rosario, Prov. de Santa Fe. • Enfermería Oncológica: Lic. Silvina Estrada de Ellis, Jefa del Departamento de Enfermería de FUNDALEU, Ciudad Autónoma de Bs. As. • Informática en Enfermería: Lic. Hugo Leoncio, Presidente de la Asociación de Informática en Enfermería de la Rep. Argentina (ADIERA). • Investigación en Enfermería: Mg. Bonifacia Colman, Directora de la Escuela de Enfermería de la Univ. Nacional de Córdoba, Provincia de Córdoba.

Prof. Lic. Miriam Cañete JEFA DE REDACCIÓN

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AÑO 6 | Nº 24 | NOVIEMBRE 2010 4


Editorial La demanda actual de enfermeros en nuestro país es crítica, se necesita un número difícil de calcular para atender las necesidades de cuidados de la salud de la población. Sabemos que la misma asciende a 40.5000.000 habitantes según el censo de octubre de 2010, con una tendencia importante al crecimiento demográfico. Haciendo un análisis de los datos que conocemos, existe hoy una matrícula aproximada de 83.000 enfermeros en todo el país, a razón de 2 enfermeros cada 1.000 habitantes. El sistema de atención médica de la Argentina tiene un déficit que supera las 90 mil enfermeras, mientras que la cantidad de médicos excede largamente la media internacional. En el país hay una enfermera cada cuatro médicos, según informes de la carrera de Enfermería de la Universidad de Buenos Aires (UBA), cuando debería ser a la inversa, de acuerdo con recomendaciones del Banco Mundial. El problema es que al déficit actual se le sumará el vacío que dejarán las enfermeras que se jubilen, ya que se estima que en cinco años un 40% del personal hoy en actividad estará en condiciones de jubilarse. Considerando esta realidad, ¿qué atención de salud estamos ofreciendo a los ciudadanos? ¿Cómo se ejerce o se goza del derecho a la salud establecido en nuestra Constitución Nacional para toda persona que habite en nuestro suelo? Son preguntas con pocas respuestas o sin ninguna concreta aún. Teniendo en cuenta la distribución demográfica y la accesibilidad a los centros de atención, se puede deducir que la calidad de los servicios presenta distintas realidades según el lugar o la región donde uno se encuentre. Es aquí donde el derecho toma un sentido distinto, donde se transforma en una utopía difícil de realizar, porque, los que tienen el poder de actuar o interferir de alguna manera, deberían hacerse presentes desde hechos tangibles y evidentes, demostrando el compromiso que la democracia otorga a través de la libre elección y que es sostenida por una ideología. Desde la perspectiva de los enfermeros, en todos los rincones del país existe una preocupación vivenciada en el día a día por la dificultad que se nos presenta frente a la falta de personal de enfermería, y no solo en número sino en la competencia necesaria para brindar servicios de calidad donde converjan la realidad educativa, social, económica, política y cultural. Los enfermeros somos necesarios, imprescindibles, valiosos desde lo filosófico, en la retórica común, pero sin proyectos y propuestas efectivas por parte de las autoridades, y sin respuestas reales al momento de buscar posibles soluciones al problema del Recurso Humano de Enfermería. Estimados lectores y colegas: la propuesta es que la Revista VEA, además de compendiar trabajos científicos, pueda brindar un espacio de información y comunicación en la búsqueda creativa de opciones, propuestas o experiencias, con la meta de encontrar mancomunadamente ideas que sirvan de inspiración a la comunidad. Que la palabra y el lenguaje como recurso cargado de simbolismo reflejen algunos de los caminos posibles de marcar para llegar a la meta: la concientización de la importancia del Recurso Humano de Enfermería. Para ello debemos tomar partido, nosotros los enfermeros, quienes somos los verdaderos protagonistas de nuestra realidad, quienes conocemos el SER ENFERMERO, nuestra noble disciplina tan reclamada en este mundo cambiante, inmediato, fluido, inestable, peligroso y maravilloso. Es un desafío, un desafío que debemos asumir, quizá esto es lo que hace falta. Prof. Lic. Miriam Cañete Directora

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Numerosos estudios demuestran que la hipotermia moderada inducida puede mitigar el daño neuronal derivado de RCP, mejorando el pronóstico neurológico.

Enfermería y su papel fundamental en hipotermia inducida post paro cardiorespiratorio Juan Manuel Ortega*

Palabras Clave: paro cardiorrespiratorio, reanimación cardiopulmonar, encefalopatía hipóxica, hipotermia inducida Keywords: cardiopulmonary arrest, cardiopulmonary resuscitation, hypoxic encephalopathy, therapeutic hypothermia

*Enfermero Supervisor del Sanatorio Anchorena, CABA. Integrante del Comité Editorial de la revista VEA.


NOVEDADES

Introducción

aguda neuronal inducida por la hipoxia,

ratura corporal (4-6 ºC), es más eficaz

Mas del 80% de los pacientes que so-

así como del edema celular. A continua-

que una disminución leve (1-3 ºC), mien-

breviven a la parada cardíaca presentan

ción progresa la fase latente, en la cual el

tras que una hipotermia profunda (menos

hipertermia en mayor o menor medida

paciente puede tener un metabolismo

15-20 ºC) puede producir efectos secun-

(>38°C). Su causa original no está clara,

energético oxidativo casi normal, pero

darios importantes.

pero lo que sí se ha comprobado es que

manifiesta una depresión de la actividad

Los mecanismos neuroprotectores de la

este aumento de la temperatura se tra-

electroencefalográfica y disminución del

hipotermia son múltiples:

duce en un aumento del sufrimiento del

flujo sanguíneo cerebral. Esta fase latente

1. Disminuye el consumo cerebral de

tejido cerebral debido a la sensibilidad

se asocia con el inicio de la cascada bio-

oxígeno

del tejido neuronal a los cambios de tem-

química intracelular que lleva a lesión

2. Lentifica la disminución de fosfocrea-

peratura. Esto supone una aceleración

neuronal. Finalmente, el proceso evolu-

tina / fósforo inorgánico (PCr/Pi)

de la muerte del tejido neuronal, que ya

ciona a una fase de deterioro secunda-

3. Suprime la actividad citotóxica de los

de por sí se puede encontrar isquémico.

rio con convulsiones, edema citotóxico

aminoácidos excitadores

Múltiples son los tratamientos que se

y acumulo extracelular de citocinas exci-

4. Inhibe la actividad de la sintetasa del

aplican en la actualidad para revertir el

totóxicas, fallo del metabolismo oxidativo

óxido nítrico

daño neuronal producto de la hipoxia.

y muerte celular. La hipotermia tiene un

5. Disminuye el nivel de interleukina-

Uno de los métodos de la encefalopatía

efecto neuroprotector moderado si es

1Beta

RESUMEN La falta de flujo sanguíneo cerebral durante unos pocos minutos y la reperfusión posterior, desenca-

denan la generación de radicales libres, la liberación de numerosos mediadores de la inflamación y aminoácidos excitatorios y cambios a nivel del calcio celular y mitocondrial que conducen a la lesión cerebral. Se han realizado dos estudios aleatorizados encaminados a evaluar los efectos de la hipotermia en la mortalidad y el pronóstico neurológico en pacientes con PCR. En ambos se demostró que la hipotermia inducida mejora el pronóstico neurológico a mediano y largo plazo.

ABSTRACT Just a few minutes deprived of circulation followed by reperfusion provoke free radical generation in the brain, the liberation of several inflammatory mediators and excitant aminoacids together with changes at the level of cell and mytochondrial calcium which lead to brain damage. Randomized studies have been carried out to evaluate the effects of hypothermia on mortality and neurological prognosis of CA patients. Both studies show that therapeutic hypothermia improves neurological outcomes in the medium and long run.

hipóxica isquémica (EHI) más novedoso,

breve (0.5-3 horas) durante la fase de re-

6. Disminuye la liberación de citokinas

desarrollado durante los últimos 30

perfusíón si se inicia inmediatamente, por

tóxicas por la microglia / glia

años, es el uso de la hipotermia para

ejemplo dentro de los primeros 15 minu-

7. Suprime la actividad de los radicales

atenuar la lesión cerebral secundaria a

tos tras hipoxia-isquemia reversible, con

libres

hipoxia-isquemia. Esto se debe básica-

reducción de la temperatura corporal en

8. Suprime la apoptosis

mente a que la población que abarca

1-3 ºC (hipotermia leve). Sin embargo, la

9. Disminuye la permeabilidad de la ba-

esta terapéutica es mucho mayor con

protección se pierde si la hipotermia se

rrera hematoencefálica, la presión intra-

respecto a otras.

retrasa hasta los 30 minutos. Por el con-

craneal y el edema cerebral

trario, la continuación de la hipotermia

Fisiopatología

durante las fases latente y secundaria (hi-

Hipotermia inducida

La patogenia de la EHI es un proceso

potermia prolongada hasta 72 horas tras

“Se recomienda la inducción de hipoter-

que evoluciona en varias fases. Durante

hipoxia-isquemia) produce una mejor

mia moderada precoz (temperatura de

la fase inmediata de reperfusión, al reins-

neuroprotección, incluso si se retrasa su

33 ± 1° C) tan pronto como sea factible,

taurarse la circulación cerebral, se res-

comienzo hasta 6 horas. El grado de hi-

incluso antes del ingreso en el hospital, y

taura el metabolismo energético celular

potermia también está en relación con su

en todo caso en las primeras cuatro

en unos 30 minutos aproximadamente,

efecto neuroprotector, de manera que

horas tras la recuperación del pulso, en

con resolución de la despolarización

una disminución moderada de la tempe-

los enfermos que han sufrido paro car-

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visión de enfermería actualizada

díaco por fibrilación ventricular o taqui-

• Los reflejos de los pares craneales (fo-

Respiratorio:

cardia ventricular sin pulso y permanecen

tomotor, corneal, oculocefálico, oculo-

• Inicialmente taquipnea, broncorrea,

en coma tras la resucitación (grado de

vestíbular, nauseoso, tusígeno) y los

broncoespasmo que evoluciona a bra-

recomendación I, nivel de evidencia A).

reflejos espinales se encuentran conser-

dipnea e hipoventilación, por menores

En los otros tipos de paro cardíaco se va-

vados en forma variable.

requerimientos respiratorios.

lorará la aplicación de dicha medida

• Afectación barrera mucociliar y ausen-

(grado de recomendación ll B, nivel de

Criterios de exclusión

cia de reflejos protectores de vía aérea.

evidencia C)” [2]

Son varios los criterios de exclusión para

• Regulación del pH: estado alcalino

aplicar este protocolo, y generalmente

con hiperventilación relativa. No corregir

Criterios de inclusión

se asocian a mal pronóstico. Se consi-

el pH ni pC02 por normograma de tem-

Iniciada la reanimación cardiopulmonar

deran los siguientes:

peratura, sino que se ajusta para una

(RCP), el factor tiempo es una de las va-

• Temperatura central (timpánica) < 30°C

riables vitales fundamentales. Teniendo

al ingreso

pC02 de 40, pH 7,4. (0,015 U de pH por cada grado por debajo de 37 °C).

en cuenta este concepto, se pueden es-

• Presencia de:

tablecer los criterios de inclusión en este

- Coma post RCP debido a administra-

Renal:

protocolo:

ción de drogas depresoras del S.N.C.

• “Diuresis fría” por disminución de re-

• RCP con retorno a la circulación es-

- Embarazo

absorción de solutos.

pontánea < de 60 minutos

- Respuesta a órdenes verbales luego

• Hipopotasemia e hipofosfatemia.

• RCP con retorno a la circulación es-

del retorno a la circulación espontánea

pontánea y que el paciente permanece

Hipotensión arterial (TAM < 60 mmHg)

Hematológicos:

comatoso.

por > 30 minutos luego del retorno a la

• Leucopenia, hemoconcentración, pla-

circulación espontánea.

quetopenia y alarga tiempos de coagu-

El diagnóstico de Estado Vegetativo o

- Hipoxemia (SaO2 < 85%) sostenida

lación.

comatoso es clínico y no precisa nin-

luego del retorno a la circulación espon-

guna exploración complementaria. El

tánea

Endócrino:

estado comatoso es una condición clí-

- Enfermedad terminal previa al paro

• Aumento de catecolaminas y des-

nica de completa inconsciencia (ausen-

cardíaco

censo del metabolismo a un 80%.

cia de reconocimiento) de uno mismo y

- Factores que previeran la imposibilidad

• Hiperglucemia.

del medio, acompañada de ciclos

del seguimiento de los pacientes

• Íleo.

sueño-vigilia, con preservación parcial o

- Emergencia

completa de las funciones autonómicas

- Pacientes enrolados en algún otro es-

Métodos para inducir hipotermia

del tronco encefálico y el hipotálamo.

tudio

• Radiación: transferencia del calor en

Puede diagnosticarse utilizando los si-

- Paro cardíaco luego del arribo del Per-

forma de rayos infrarrojos. La pérdida de

guientes criterios:

sonal de Emergencias

calor se produce por la exposición de la

• No hay evidencia de conciencia de

- Coagulopatía conocida preexistente

piel al medio ambiente. Es un método “pasivo” de hipotermia.

uno mismo o del medio ni capacidad de interacción con otras personas.

Efectos sobre otros sistemas

• Evaporación: transferencia del calor al

• No hay evidencia de respuestas vo-

Además de los efectos neuroprotecto-

pasar un liquido a estado gaseoso. Por

luntarias, reproducibles, intencionadas o

res, la hipotermia inducida ejerce accio-

aplicación de paños fríos o soluciones al-

sostenibles ante estímulos visuales, au-

nes sobre otros sistemas:

cohólicas sobre la piel del paciente. Se

ditivos, táctiles o nociceptivos. • No hay evidencia de comprensión o

Cardiovascular:

expresión del lenguaje.

• Inicialmente aumenta el Gasto Cardí-

• Hay fases intermitentes de vigilia, con

aco, Tensión Arterial, Presión Venosa

presencia de ciclos sueño-vigilia.

Central con descenso posterior.

• Las funciones autonómicas del tronco

• Vasoconstricción.

encefálico y del hipotálamo están sufi-

• Onda J de Osborn a los 33 °C, pro-

cientemente preservadas para permitir

longa QT y PR.

la supervivencia con cuidados médicos

• Riesgo de FV a < 28 °C.

y de enfermería.

• Tendencia a arritmias en el recalenta-

• Existe incontinencia fecal y urinaria.

miento. 8


NOVEDADES

trata de un método lento para obtener

plástico (polivinilo) que tienen un sistema

de la manta. Para ello, nos debemos

temperaturas menores de 34ºC que re-

de circulación interna de agua conec-

adelantar, calentando el agua de la

quiere el constante cambio de los

tado a través de unas gomas a una ma-

manta para evitar que la temperatura del

paños. En ocasiones estos pacientes

quina refrigerante, en donde se puede

paciente disminuya <30º C (mayor

tienen poca “superficie libre” para colo-

programar la temperatura deseada del

riesgo de arritmias y fibrilación). El en-

car los paños ya que están los cables de

circuito de agua.

friamiento entre 32-34ºC se consigue en

marcapasos, vías centrales, electrodos,

Este último, es el método mas eficaz

aproximadamente 2-3 horas, una vez

drenajes, etc…

para mantener de forma constante una

conseguido este punto, mantener ese

• Convección: transferencia de calor

hipotermia terapéutica (< 34 ºC). Los

grado de hipotermia resulta sencillo.

por corrientes de aire aplicadas sobre la

otros métodos son mucho más laborio-

Este tipo de mantas se pueden colocar

superficie del paciente, en este caso de

sos y requieren de la dedicación cons-

debajo o por encima del paciente, inter-

los ventiladores. Produce una gran in-

tante de una enfermera para conseguir

poniendo sólo una sábana pero no “em-

comodidad del paciente y requiere un

el grado de hipotermia deseado. Ade-

papadores”

alto nivel de sedación para tolerarlo. En

más presentan el siguiente riesgo: la

rentabilidad de la conducción al ser ais-

ocasiones, se puede mejorar el rendi-

falta de aplicación constante puede pro-

lantes térmicos.

miento de estos métodos combinándo-

ducir “recalentamientos” no deseados

• Administración endovenosa (EV): por

los (ej: años fríos + ventilador).

y/o “hipotermias de rebote” que pueden

último, un método rápido de inducción a

• Conducción: transferencia del calor

ser perjudiciales en el paciente crítico.

la hipotermia es el de Solución Fisioló-

que

disminuyen

la

por el contacto entre dos objetos. Pre-

Para el enfriamiento de la manta tér-

gica (0,9%) según el siguiente esquema

sentan la desventaja de que son los mé-

mica, utilizamos las mismas máquinas

(siguiendo la lógica de la clasificación).

todos de hipotermia inducida que más

que se utilizan para la circulación extra-

La mayor efectividad en la consecución

temblores (“tiritona”) desencadenan.

corpórea. Se programa la temperatura

de la hipotermia terapéutica, se consi-

Este es el caso de la aplicación de bol-

del agua a < 20ºC y cuando la tempera-

gue combinando los métodos de enfria-

sas de hielo protegidas sobre la super-

tura central del paciente se aproxima a

miento de superficie (externos) y los de

ficie del paciente.

35 ºC comenzamos a subir la tempera-

enfriamiento central (infusión de líquidos

Otro método de hipotermia por conduc-

tura del circuito de agua; puesto que

fríos).

ción es el lavado de suero frío a través

existe una “inercia térmica” por la cual la

Nuestro objetivo es conseguir una tem-

de la sonda nasogástrica o por vía en-

temperatura del paciente sigue disminu-

peratura de entre 32-34ºC y mantenerla

dovenosa. En los intercambios de Solu-

yendo a pesar de subir la temperatura

en esos márgenes durante 12-24 horas.

ción Fisiológica fría, valoramos la cantidad de volumen que introducimos.

Cuadro: Administración de solución salina EV

La introducción de volúmenes grandes de suero frío por SNG en pacientes de bajo peso puede producir reacciones vagales con bradicardia e hipotensión,

Suero salino isotónico Temperatura entre 4º y -6º centígrados Pauta inicial: 1500 c.c. en 30 minutos

que pueden resultar fatales si los mismos se encuentran inestables. Se administran volúmenes desde 50 a 100 ml aproximadamente. El tiempo que debe permanecer el suero frío en el estómago oscilará entre 4-5 min. El procedimiento se realizará de forma continua hasta que se consiga la hipotermia deseada. Asi-

Si Temperatura < 33,5º centígrados Mantener con enfriamiento externo

Si Temperatura > 33,5º centígrados Infundir 500 c.c. de suero en 10 minutos

mismo, se debe vigilar la cantidad exacta de suero en los intercambios y tenerlo en cuenta para el balance de líquidos en caso de no aspirar la totalidad de líquido introducido. Otro método de hipotermia por conducción es la utilización de mantas térmi-

Repetir hasta conseguir temperatura < 33,5º centígrados

cas. Se trata de mantas de material 9


visión de enfermería actualizada

Monitorización del paciente en hipotermia inducida 1. Temperatura

den alterarse por pérdidas y fugas del

para monitorizar el posible aumento de

tubo endotraqueal; sobre todo en tubos

la deuda tisular de oxígeno.

Temperatura: la monitorización de la

Sensores rectales: son frecuentemente

5. Control del balance de líquidos

temperatura en el paciente con hipoter-

utilizados, pero brindan un reflejo muy

Debido a que el paciente suele entrar en

mia inducida trata de reflejar la tempe-

irregular de la temperatura rectal (la am-

hipotermia inducida en oligoanuria, y

ratura de los órganos que se quieren

polla rectal ha de estar siempre vacía

que la hipotermia suele producir reten-

proteger (cerebro, riñón, corazón), es

para que la medición sea correcta).

ción hídrica tisular, hay que ser preco-

decir, la temperatura central.

Sensores vesicales: se utiliza con son-

ces en la instauración de un método de

Temperatura periférica: sensores adhe-

das Foley con sensor de temperatura.

depuración extrarrenal, como pueden

sivos sobre la piel del paciente. La ob-

Es posiblemente el método más fiable y

ser la diálisis peritoneal o la hemofiltra-

tenemos con la colocación de un sensor

más extendido. Si el enfriamiento es rá-

ción veno-venosa.

en la planta del pie, conectado a un ter-

pido, la temperatura vesical suele refle-

mómetro. No se corresponde con la

jar un retardo respecto a la temperatura

6. Control del nivel de sedación

temperatura central, pero es un dato útil

esofágica de 3 ºC.

Puesto que durante la hipotermia indu-

para el recalentamiento del paciente,

Sensores intravasculares: son un fiel re-

cida el paciente se encuentra sedado y

sobre todo en pacientes con mayor

flejo de la temperatura central. Monitori-

relajado, en ocasiones puede ser difícil

masa muscular. Por otra parte, el man-

zan directamente la temperatura de la

valorar si el grado de sedación es el

tenimiento de diferencias menores de 3-

sangre mediante la incorporación de un

adecuado. Si se dispone de la monitori-

4ºC entre la temperatura periférica y la

sensor de temperatura en el catéter in-

zación del índice bispectral (BIS) pode-

temperatura central es una situación de-

travascular; se puede realizar con el ca-

mos controlar su nivel de conciencia.

seable; significa un enfriamiento más

téter de Swan-Ganz, (situado en la arteria

El estadio ideal de sedación viene dado

homogéneo del paciente y un adecuado

pulmonar) y también mediante monitores

por que la medición oscile entre 40-60.

flujo de sangre hacia los territorios más

de oximetría intravascular continua y de

periféricos. El aumento de esta diferen-

gasto cardíaco intraarterial.

Cuidados de enfermería durante la hipotermia inducida

terapéuticas como los vasodilatadores

2. PCO2

Se debe actualizar el plan de cuidados

intravenosos (para compensar la vaso-

Es posiblemente uno de los parámetros

del paciente a la situación de PCR.

constricción periférica inducida por la hi-

más importantes a vigilar durante la hi-

Diagnósticos de enfermería: se mantie-

potermia).

nen los diagnósticos previos del plan de

Temperatura central:

potermia inducida. La PCO2 se debe mantener entre 40-50 mm Hg para favo-

Sensores Nasofaríngeos: son usados

recer la vasodilatación y el flujo cerebral.

• Patrón de respiración ineficaz

porque sus valores son el reflejo de la

PCO2 < 35 mm Hg pueden producir isquemia cerebral por vasoconstricción en-

• Riesgo de infección

temperatura de la base del cerebro (hipotálamo) por estar colocados en su

cefálica.

• Riesgo de deterioro de la integridad

no balonados.

cia puede condicionar el uso de otras

cuidados:

• Riesgo de aspiración cutánea

proximidad y cerca de áreas con un alto

3. Control de coagulación y hematocrito

• Déficit de autocuidado: baño – higiene

una correcta ubicación por detrás del paladar blando.

Se debe realizar 1 o 2 veces cada 24

aseo

Sensores Esofágicos: es muy buen in-

horas un control de Tiempo de Coagu-

• Déficit de autocuidado: vestido – arre-

dicador de la temperatura del corazón y

lación Activada (ACT). Un hemograma

glo personal

de la sangre, ya que está muy cerca del

cada 24 horas para monitorizar el re-

• Riesgo de alteración de la temperatura

arco aórtico. El extremo de la sonda

cuento plaquetario, así como el Hema-

corporal

debe situarse en el tercio distal del esó-

tocrito, que no debe sobrepasar el 35%

fago sin introducirse en la cavidad gás-

(pues se favorece la hiperviscosidad in-

El paciente en hipotermia inducida es un

trica. Se intentará estimar la longitud

ducida por la hipotermia).

paciente crítico, y a la vigilancia habitual

flujo sanguíneo (cornetes). Deben tener

• Déficit de autocuidado: evacuación -

de este tipo de cuadros se le añade la

necesaria a la que debe introducirse la sonda para que el sensor situado en la

4. Controles bioquímicos

monitorización de los elementos deriva-

punta alcance la altura aproximada de

Fundamentalmente vigilar niveles de po-

dos de esta técnica terapéutica especí-

las mamilas. Los valores obtenidos por

tasio, glucosa y resto de electrolitos. Los

fica. Debe tener una sedación adecuada

los sensores nasales y esofágicos pue-

niveles de ácido láctico son importantes

y, en la mayoría de los casos, deberá

10


NOVEDADES

estar relajado. Es importante vigilar mo-

cer la microcirculación capilar.

tectar alteraciones como la hipogluce-

vimientos espontáneos; mioclonías o

Prevención de úlceras por decúbito, el

mia y la hipokalemia.

temblores que indicarán una insuficiente

riesgo es mayor no sólo por la relajación

El control de la temperatura es una ac-

relajación y/o sedación.

muscular sino también por la mala perfu-

ción de enfermería. Los métodos como

La hipoventilación produce vasocons-

sión debido a la hipotermia. Se deben vi-

la manta térmica facilitan esa labor, pero

tricción cerebral. Durante la hipotermia

gilar con especial cuidado las zonas de

todo el personal debe estar familiarizado

inducida los niveles de Dióxido de Car-

apoyo.

con el uso del equipo, así como la diná-

bono deben estar elevados entre 40-50

La aparición de zonas de sangrado (a

mica a seguir para conseguir un control

mm Hg para mantener una vasodilata-

través de tubo endotraqueal, heridas

homogéneo y uniforme de la tempera-

ción cerebral y favorecer el flujo sanguí-

quirúrgicas, sonda vesical) puede ser un

tura. Es importante no disminuir la tem-

neo hacia el encéfalo del paciente.Toda

reflejo de la coagulopatía y alteración

peratura de 31 ºC en ningún caso, ya

situación de hipoventilación (CO2 < 35)

plaquetaria inducidas por la hipotermia.

que el riesgo de arritmias es mucho

es una situación de riesgo, puesto que

Su aparición puede indicar la necesidad

mayor. La terapia puede durar desde

puede producir una hipoperfusión cere-

de transfusión de plasma fresco conge-

unas horas a varios días.

bral con daño isquémico cerebral. La

lado y/o plaquetas.

monitorización continua de PCO2 y 02 es de una gran utilidad para la observa-

Durante la hipotermia, la persona tiene

Recalentamiento

una especial susceptibilidad a las infec-

Se establece también la sistemática de

ción de los parámetros ventilatorios a

ciones (leucopenia por hipotermia indu-

recalentamiento posterior progresivo (en

tiempo real.

cida). Las manifestaciones de una

unas 8 horas):

La hiperviscosidad que se produce du-

infección profunda, como puede ser la

De manera pasiva (al retirar los sistemas

rante la hipotermia inducida hace que

fiebre, no son evidentes durante el enfria-

de enfriamiento inducido, la temperatura

seamos menos agresivos con el uso de

miento. Por esto y como forma de pre-

corporal subirá por sí misma).

hemoderivados que con otro tipo de pa-

vención de este riesgo, se debe prestar

Con manta térmica (si queremos que el

cientes críticos (con quienes se pretende

especial atención a las medidas de asep-

calentamiento sea controlado).

que el hematocrito esté próximo al 40%);

sia (manejo de vías, aspiraciones…).

Suspender la relajación con 35 ºC y la

durante la hipotermia no sobrepasare-

Realización de equilibrio acido-base

sedación con 36 ºC.

mos el 35% de hematocrito para favore-

(EAB) y electrolitos frecuentes para de-

Conclusiones La evolución neurológica de los pacientes tras PCR es más favorable con la aplicación de hipotermia. Disminuye tanto las consecuencias de la encefalopatía post PCR como la mortalidad a los seis meses [3-6]. A pesar de ello, todavía no es una técnica de uso generalizado [7]; aunque sí es cierto que su utilización crece exponencialmente [8]. La existencia de procedimientos y registros específicos actualizados, junto con la disponibilidad de recursos adecuados, son piezas claves para conseguir un resultado neurológico favorable. La enfermería tiene un papel principal en este procedimiento, debido a que se encuentra en forma permanente aplicando cuidados profesionales a la persona en estado crítico y es aquella que va a ejecutar y monitorizar el mismo.

Bibliografía 1. Pérez Vela, JL. Hipotermia terapéutica tras la parada cardíaca. REMI 2007;7 (5) : A71. [En línea: http://remi.uninet.edu/2007/05/REMIA071.ht m; consultado el 29-05-07]. 2. De la Cal, M.A.; Latour J; De los Reyes M.; Palencia E. (2003) Recomendaciones de la VI Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Estado vegetativo persistente postanoxia en el adulto. Med Intensiva 57: 231-235. 3. J.P. Nolan, FRCA; P.T. Morley, MD; T.L. Vanden Hoek, MD; R.W. Hickey, MD (2003) Hypothermia after cardiac arrest study group. Mild therapeutic hypothermia to improve the

neurologic outcome after cardiac arrest. N Eng J Med 346:549-556 4. Bernard Sa Gray TW; Buist MD; Jones BM; Slvester W; Gutteridge G et al. (2002) Treatment of comatose survivorsof out-ofhospital cardiac arrest with induced hypotermia. N Eng J Med; 346:557-63 5. Laver SR; Padkin A; Atalla A; Nolan JP. (2006) Therapeutic hypothermia after cardiacarrest: a survey of practice in intensive care units in the Unitedd Kingdo. Anaesthesia; 61:873-877. 6. Polderman KH; Rinjsburger ER; Peerderman SM; Armand R; Girbes J. (2005) 11

Induction of hypotermia in patients with variosus types of neurologic injury with use of large volums of ice-cold intravenous fluid. Crit Care Med; 332744-2751. 7. Abella BS; Rhee JW; Huang K; Vanden Hoek TL; Becker LB. (2005) Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation; 64: 181-186. 8. Arrich J. (2007) European Resuscitation Council Hypothermia Alter Cardiac Arrest Registry Study Group. Clinical application of mild therapheutic hypothermia after cardiac arrest. Crit Care Med; 35: 1041-1047.


¿Cómo se ejerce la profesión de enfermería en la actualidad? ¿Se cumplen las leyes respecto a las incumbencias de la disciplina en las Instituciones?

Cumplimiento de las leyes 24004 y 298 del Ejercicio de Enfermería Mg. Lic. Nilda Acosta*

Palabras Clave: Leyes del Ejercicio de la Enfermería, legislación en enfermería, historia de la enfermería Keywords: laws for nursing practice, nursing legislation, history of nursing

*Coordinadora del Servicio de Emergencias del Sanatorio Anchorena, CABA


INVESTIGACIÓN

Introducción

como en las pertenecientes a cualquier

1060/004, Cap I, Art. 8 - Cap. II, Art. 11

En la década de 1990 comienza a cam-

otro subsector del sistema de salud

- Cap.III, Art.13 Inc a, b, c y d - Cap. VII,

biar la historia de la enfermería argentina,

(Obra Social o Privado) con residencia

cláusula 5ª

debido a que el ejercicio legal-técnico de

en la misma.

- Ley 24004 Decreto Reglamentario

la profesión deja de regirse por la Ley

Cabe destacar que, para las distintas

2497/93, Cap I, Art.3 - Cap. 3, Art 9 -

17.132 “Normas para el ejercicio de la

provincias argentinas, la Ley 24004

Art.10 Inc. e - Cap VIII, Art.24

Medicina, Odontología y Actividades de

actúa como Ley Marco, pues cada una

Colaboración” Titulo X, artículo 131. Esto

de ellas puede dictar su propia legisla-

• Describir la importancia y cumpli-

es consecuencia de muchas luchas de

ción para que rija el ejercicio de la enfer-

miento de ambas leyes.

docentes, de alumnos de todas las es-

mería (siempre que no se contraponga

cuelas de enfermería, organizaciones

con la Ley 24004) y/o puede adherirse a

como la Asociación de Enfermeros de

la ley nacional.

Objetivos específicos: 1. Relacionar el nivel de formación con

Capital (A.E.C.A.F.), Federación Argentina de Enfermería (F.A.E), (A.U.E.RA)

En 1967, cuando la carrera de enferme-

el cargo jerárquico que ocupa el perso-

Asociación Universitarias Escuelas Re-

ría se estructuró en dos ciclos, apareció

nal de enfermería (Ley 298, Cap II Art.11

pública Argentina y otras organizaciones

el título de grado de “Licenciada/o en

- Ley 24004, Cap I Art. 3).

no gubernamentales.

Enfermería”, y el primer ciclo otorgó el

RESUMEN El informe de este trabajo de investigación tiene el propósito de describir el cumplimiento de la Ley Nacional de Enfermería 24004 y de la Ley 298 que rigen para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en Instituciones de los sectores público y privado. Para ello se tomaron algunos artículos de ambas leyes y se analizó la relación existente entre las actividades frecuentes que realiza enfermería y el cumplimiento de ambas leyes en los siguientes aspectos: cargos de conducción, reducción horaria en áreas cerradas y funciones desarrolladas por auxiliares de enfermería

ABSTRACT The report on this research work aims at describing the enforcement of the National Nursing Law (Ley Nacional de Enfermería 24004) as well as law regulating the activiti for the Autonomous City of Buenos Aires (Ley 298, CABA) both for public and private establishments. Some of the articles from both laws were selected and analyzed to find the relationship that exists between the frequent activities nursing carries out and the enforcement of the laws as regards the following: management, time reduction for closed areas and the tasks nursing assistants carry out.

En 1990 se sancionó la Ley 24004: “Ré-

titulo de “Técnico Profesional”. La licen-

2. Describir el cumplimiento de la Re-

gimen Legal del Ejercicio de la Enferme-

ciatura se estableció en Rosario, Cór-

ducción Horaria en los Servicios consi-

ría”, fue promulgada en Octubre de

doba, Tucumán y Buenos Aires.

derados Insalubres de acuerdo a las

1991 y reglamentada en diciembre del

El perfil del Licenciado se orientó a la ges-

Disposiciones Transitorias (Ley 298,

1993 a través del Decreto 2497/93,

tión de los servicios de enfermería, a la

Cap. VII Cláusula (5ª) - Ley 24004,

luego de a derogación de los arts. 58 a

capacitación del personal y de los recur-

Cap.8 Art.24)

61 de la Ley 17.132.

sos humanos en salud e investigación.

A partir de la sanción de la Ley 24004, la

Más allá de la heterogeneidad del co-

3. Describir si los servicios de una insti-

enfermería argentina cuenta con una ley

lectivo enfermero, tanto la Ley 24004

tución pública y una privada donde se

propia, cuyo objetivo es regular el ejerci-

como la 298 reconocen y habilitan, den-

desempeña el personal de enfermería

cio de la profesión, rigiendo a todo el

tro de la enfermería, dos niveles de for-

encuestado/a cuentan con actualización

personal que cumple sus funciones y

mación: el de enfermero profesional

permanente (Ley 298, Art.13 Inc. d - Ley

actividades de enfermería.

“Profesional: Licenciado/a en enferme-

24004, Art.10 Inc. d).

Posteriormente, cuando la Capital Fe-

ría - Enfermero/a” y “Auxiliar de enfer-

deral pasó a constituir la Ciudad Autó-

mería”,

noma de Buenos Aires (CABA), el

funciones y responsabilidad propias.

asignándole

a

cada

uno

4. Identificar la relación entre la atención del paciente y las incumbencias legales por parte del personal de enfermería

gobierno de la misma sancionó, en noviembre de 1999, la Ley 298, Decreto

Objetivo general:

1060/004, cuyo ámbito de aplicación

• Describir el cumplimiento de las Leyes

eran tanto las instituciones públicas de-

del Ejercicio de Enfermería:

5. Analizar el conocimiento que tiene el

pendientes del Gobierno de la CABA

- Ley 298 Decreto Reglamentario

personal de enfermería de la Ley 298.

(Decreto PEN 2497/93 de ambas leyes).

13


visión de enfermería actualizada

Marco teórico

por primera vez en Argentina se impar-

Modalidades del ejercicio de la enfer-

tió la enseñanza de enfermería en Salud

mería: “libre” o autónomo en “relación

Contexto histórico:

Pública (Teresa Molina, Historia De la

de dependencia” (profesional en forma

En sus comienzos, la enfermería fue

Enfermería, 1961).

autónoma – auxiliar; sin autonomía). El art. 1 de la ley 24.004 establece que la

ejercida por órdenes religiosas (1633), quienes cuidaban de las personas en-

La enfermería en la Argentina actual

enfermería puede ejercerse en forma

fermas en hospitales, asilos y albergues.

Actualmente existe en tratamiento un

libre o en relación de dependencia (ver

La primera supervisora, Louis de Grass,

plan nacional propuesto por el Ministerio

anexo reglamento 2497/93). Esto signi-

estableció quizás el primer programa de

de Salud de la Nación con la participa-

fica que el profesional de la enfermería

formación de enfermeras en París.

ción de las organizaciones representan-

ejerce la actividad en forma “autónoma”,

En 1853 Florence Nightingale viajó a

tes de enfermería (FAE-AUERA). Dicho

es decir que de nadie depende para

París a estudiar con las Hermanas de

proyecto1 propone la formación de

obrar técnicamente en el ámbito de la

Caridad, mas tarde fue nombrada su-

45.000 nuevas enfermeras calificadas, y

competencia en la que esta autorizado.

perintendente de los English General

está siendo tratado en Cámara de Di-

(El concepto de competencia significa:

Hospital en Turquía. Su filosofía de la

putados con media sanción. El plan

habilidad para realizar una tarea, aptitud

práctica de la enfermería reflejó la nece-

prevé la formación y profesionalización

e idoneidad.)

sidad de cambios y grandes reformas

del personal de enfermería y se encuen-

en higiene y saneamiento. Nightingale,

tra en pleno desarrollo. Si bien se sabe

estableció las bases de la enfermería

que los recursos humanos capacitados

moderna con su forma de tratamiento

son imprescindibles para garantizar la

Competencia del Profesional: Licenciado/a en Enfermería Enfermero/a

de los enfermos y heridos durante la

calidad del cuidado, prevención, pro-

Ambas leyes, la 24004 y la 298, en su

Guerra de Crimea (1853-1856). Conce-

moción y atención de la salud, se puede

reglamentación establecen que es de la

bía la función de enfermería como una

afirmar que las reformas socioeconómi-

“competencia específica” de la Enfer-

disciplina. En 1860 desarrolló el primer

cas, políticas y sanitarias propiciadas

mera/o profesional el “asesorar” sobre

programa organizado de formación para

por el neoliberalismo en décadas pasa-

aspectos de su competencia en las

profesionales: el Nightingale Training

das no han sido favorables para los am-

áreas de asistencia, docencia, adminis-

School For Nurses en St. Hospital en

bientes de trabajo, ni para las prácticas

tración e investigación de enfermería.

Londres, y estableció las bases científi-

de salud.

Constituye parte de la “competencia es-

cas de esta práctica. La Guerra Civil es-

La distribución promedio según la titula-

pecifica” de la Enfermera/o administrar

timuló el crecimiento de enfermería en

ción alcanzada arroja un 7,29% de Li-

servicios de enfermería en los diferentes

los Estados Unidos y en 1882 se creó la

cenciada/os, 29,78% de Enfermera/os

niveles del sistema de servicios de

Cruz Roja Americana (Teresa Molina,

profesionales y un 63% de Auxiliares. En

salud, utilizando criterios tendientes a

Historia de la Enfermería, 1961).

el Sector Publico, según información

garantizar una atención personalizada y

provista por los (Departamentos Provin-

libre de riesgo en cumplimiento de dicha

Desarrollo de la enfermería en el país:

ciales de Enfermería en Junio de 2008)

“competencia específica”.

En 1889 llegó a la Argentina una discí-

de 65.806 trabajadores de enfermería,

La Enfermera/o profesional debe planear,

pula de Nightingale, la Matron Matilde

los Licenciados/as de grado universita-

implementar, ejecutar, dirigir, supervisar y

Elmes. En 1890 creó la Escuela de En-

rio representan el 7% (4.801), los Enfer-

evaluar la atención de enfermería en la

fermeras del Hospital Británico, siendo

meros/as el 30% (19.598) y los

prevención, recuperación y rehabilitación

la primera que se habilitó en el país. En

Auxiliares

63%

de la salud. Como asimismo brindar cui-

1914 se fundó la Escuela de Enferme-

(41.407). Analizado el peso relativo del

dados de enfermería a las personas con

ras Católicas, luego en 1918 la escuela

personal de enfermería del sector pú-

problemas de salud de mayor compleji-

Cecilia Grierson entre otras.

blico por jurisdicción, se observa que la

dad, asignando al personal a su cargo

En 1946, con la creación de la Secreta-

mayoría de las provincias tiene un alto

acciones de enfermería de acuerdo a la

ría de Salud Pública, se formó la Comi-

porcentaje de Auxiliares de Enfermería,

situación de las personas y al nivel de

sión Sanitaria, integrada por médicos y

encontrándose un rango que oscila

preparación y experiencia personal.

una enfermera encargada de estudiar y

entre 92,53% y 35,20 % (corresponden

unificar títulos y programas de estudios

a Santiago del Estero y Entre Ríos res-

en escuelas de enfermería. Esta comi-

pectivamente).

en

Enfermería

el

Auxiliar. Dar auxilio. Personal de enfer-

sión se abocó a preparar instructoras eficientes para las escuelas del país, y

Competencia del Auxiliar de Enfermería:

1

(Proyecto - Ministerio de Salud de la Nación)

14

mería que, siguiendo las instrucciones


INVESTIGACIÓN

del profesional de la enfermería o las di-

y colaboración sobre el ejercicio de la en-

en el modelo de encuesta (Anexo 1).

rectivas impartidas por el médico, ayuda

fermería. Dicha comisión fue designada

La encuesta utilizada consta de pregun-

o coopera en la prestación del servicio

por la Secretaría de Salud del Ministerio

tas estructuradas y de respuestas múl-

de salud, siempre dentro de la esfera

de Salud y Acción Social y está com-

tiples.

propia de su competencia. Le está pro-

puesta por once miembros, representa-

hibido al auxiliar de enfermería realizar

dos

funciones que excedan su “competen-

gubernamentales y no gubernamenta-

• Características de género de la pobla-

cia especifica”, esto es, ejercer la activi-

les, Asociaciones de Escuelas Universi-

ción total estudiada

dad propia de la competencia del

tarias de la República Argentina y

- 33% son masculinos

enfermero profesional o de la particular

Asociaciones de Escuelas Terciarias. Los

- 67% son femeninos

competencia médica. Las siguientes

miembros de la comisión están designa-

• Promedio de edad: 38 años

Disposiciones Transitorias correspon-

dos, pero no en funcionamiento. Con el

• Formación del personal

dientes a las dos leyes de enfermería

proyecto actualmente presentado por el

- En el Instituto Privado: 42% Enferme-

(Ley nacional 24004 y 298 de la Ciudad

Ministerio de Salud, se implementarán

ros Profesionales, 28% Enfermeros/a

Autónoma de Buenos Aires) describen

reglamentaciones, estrategias y/o auto-

universitarios, el 23% son Licenciados

las modalidades que el Estado imple-

ridades para el desarrollo de dicho plan.

en Enfermería, 7% Auxiliares de Enfer-

por

distintas

organizaciones

Resultados:

mería.

menta para que los auxiliares de enfermería que se encuentren trabajando

Diseño metodológico

- En el Hospital Universitario: 50% En-

como enfermeras/os, puedan comple-

Para este trabajo se utilizó metodología

fermeros Profesionales, 28% Enferme-

tar sus estudios y así realizar la carrera

cuantitativa, con diseño descriptivo,

ros/a Universitarios, 16% Licenciados

de enfermera/o profesional universitario.

transversal y con muestreo no probabilís-

en Enfermería, 5% Auxiliares de Enfer-

De lo expuesto anteriormente con res-

tico por conveniencia. La muestra estuvo

mería, 1% Magíster.

pecto al Art. 23 -Disposiciones Transito-

compuesta por personal de enfermería

• Estudios actuales

rias- de la Ley 24.004, este hace

que se desempeña en servicios que se

- En el Instituto Privado el 79% no estu-

mención a la Resolución Nro 1027/93

consideran áreas cerradas de una Institu-

dia, el 17% se encuentra cursando la li-

MSyAS Res, Nro 33/McyE- y su pro-

ción Pública y un Instituto Privado de la

cenciatura en enfermería, 2% medicina,

rroga Res, Min.935/99. Para la profesio-

Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

2% profesorado universitario. - En el Hospital Universitario el 91% no

nalización de Auxiliares de Enfermería que ya estuvieran en el sistema de salud

Material y métodos

estudia, el 7% estudia licenciatura en

por 6 años continua aún vigente, por su-

Se realizó una encuesta al personal de

enfermería, 1% estudia profesorado uni-

cesivas prorrogas. Al no haberse podido

enfermería, habiendo respondido 133

versitario, 1% artes plásticas.

hacer efectivo en tiempo y forma cum-

de un total de 219. De los encuestados:

• Distribución del personal en las distin-

pliendo ese plazo en todas las jurisdic-

114 pertenecían al Hospital público, de

tas áreas

ciones lo que debía ser transitorio, se ha

los cuales respondieron 73. De las 105

- En el Instituto: 17% en Terapia, 23%

convertido en una modalidad perma-

personas del Instituto Privado contesta-

Unidad Coronaria, 13% Hemodinamia,

nente para los auxiliares que se reciben

ron 60.

2% otro, Internación 25%, Emergencias

en la actualidad. Si bien el objetivo de la

Las preguntas fueron aplicadas al per-

13%, todas las áreas 7%.

ley fue profesionalizar a todos los auxi-

sonal de enfermería que se desempeña

- En el Hospital Universitario: terapia

liares, aún hoy no se ha podido cumpli-

en los siguientes servicios: Emergencias,

28%, unidad coronaria 25%, hemodina-

mentar, lo transitorio pareciera ser una

Terapia intensiva, Unidad Coronaria, He-

mia 5%, internación 16%, emergencias

situación permanente.

modinamia, Internación de pacientes

26%.

La reconversión de empíricos en Auxilia-

post-cirugía Cardiovascular y Periférica.

• Cargos

res de Enfermería - por 2 años- también

El ítem “todas las áreas” corresponde a

- En el Hospital Universitario el 7% son

estaría vigente. Como así también en

las respuestas de los supervisores (de-

supervisores, 4% encargados, todos

ambas leyes 24.004 y 298 del Régimen

bido a que estos supervisan todos estos

fueron por concurso.

Legal del Ejercicio de La Enfermería. En

servicios estudiados) y a los auxiliares de

- En el Instituto Privado no concursan; el

su artículo 17 (Dec.regl. 2497/93) esta-

servicios que en la pregunta por el cargo

6% son supervisores, y el 1% docentes.

blece que la Subsecretaría de Salud, en

contestaron “otro” (algunas de sus tareas

• Conocimiento de la Ley 298: el 51%

su calidad de autoridad de aplicación de

corresponden a la reposición de material

del total de la muestra respondió co-

la presente, podrá ser asistida por una

y acondicionamiento del mismo). Los

rrectamente.

comisión permanente de asesoramiento

datos que fueron recogidos se muestran

• Educación continua: el 41% de la po-

15


visión de enfermería actualizada

blación total estudiada contestó que

Tabla Nº 1

Comparación entre las variables “área

cuenta con actualización permanente.

de trabajo” y “horas trabajadas diaria-

• Concurrencia a clases: el 23% res-

mente”, en ambas instituciones.

pondió que asiste. • Procedimientos de colocación de ac-

Institución

Área

cesos venosos, sonda nasogástrica,

Instituto

Hemodinamia

6 hs

7 hs

8 hs

9 hs

10 hs

14 hs

Totales

5

3

0

0

0

0

8

sonda vesical: 98% efectúa dichos pro-

Todas las áreas

0

2

0

0

1

1

4

cedimientos, el 2% respondió que no

Internación

0

8

0

0

3

4

15

ejecuta tales procedimientos.

Unidad Coronaria

0

6

0

0

4

4

14

Importancia de la implementación de la

Emergencias

0

5

0

0

3

0

8

Ley del Ejercicio de la Enfermería: el

UCI

1

7

0

0

2

0

10

98% considera importante su imple-

Otro

0

0

1

0

0

0

1

Totales Parciales

6

31

1

0

13

9

60

Hemodinamia

0

4

0

0

0

0

4

Internación

0

8

0

1

0

3

12

mentación, el 67% opina que no se cumple, 17% no sabe, y el 16% contesta que se cumple dicha ley.

H. Público

Gráficos

Unidad Coronaria

0

11

0

0

2

5

18

Gráfico Nº 1

Emergencias

0

5

0

0

7

7

19

Nivel de formación: total del personal de

UCI

0

11

0

0

0

9

20

enfermería estudiado en ambas institu-

Otro

0

0

0

0

0

0

0

Totales Parciales

0

39

0

1

9

24

73

Total General

6

70

1

1

22

33

133

ciones. El gráfico Nº 2 resume la formación del total del personal de enfermería. Entre las dos instituciones se observa un total de 20% de licenciados. Aproximada-

La tabla Nº 4: resume las áreas de tra-

Gráfico Nº 2

mente la mitad de la población (el 45%)

bajo y las horas trabajadas diariamente

Educación continua, total de la pobla-

corresponde a Enfermeros profesiona-

por el personal de enfermería en ambas

ción.

instituciones. Muestra que en el único lugar donde se cumple el horario reducido es en el Instituto, en la sala de Hemodinamia, donde se hallaron cinco enfermeros que trabajan 6 horas. En la sala de cuidados intensivos figura una enfermera, la cual cumplía horario reducido por estar en periodo de lactancia. En el Hospital Público en todas las áreas se trabaja 7 horas de lunes a viernes, 10 horas noche por media, y 14 horas enles. La formación representa un tema de

sábado, domingo y feriados. Cumplen

Gráfico Nº 3

discusión actual, debido a que todo per-

el mismo régimen horario en el Instituto

Concurrencia a clase, total de la pobla-

sonal de enfermería que no posea título

en el resto de las áreas.

ción

de licenciado es considerado técnico. En la actualidad está en pleno desarrollo en el Ministerio de Salud la reformulación en cuanto al abordaje de la capacitación, incumbencias y jerarquización del personal de enfermería.

16


INVESTIGACIÓN

Gráfico 2-3:

Gráfico Nº 4

Gráfico Nº 5

Para identificar si ambas insituciones

Importancia de la Ley del Ejercicio de

Cumplimiento de la Ley del Ejercicio de

cuentan con actualización permanente,

la Enfermería

la Enfermería

se formularon dos preguntas en la encuesta: si existe educación continua y si concurren a clase; del total de los encuestados el 41% respondió afirmativamente, en tanto el 48% contestó negativamente, el 11% no sabe. Con respecto a la información recabada con los Directivos de Enfermería en referencia a la capacitación del personal, no existen programas de educación continua, sí en cambio Jornadas Intra-hospitalarias, clases en relación a algunos temas de enfermería. En cuanto a la asistencia del personal a dichas clases:

Por último, los gráficos 4-5 muestran que el 98% del total del personal encuestado

acude el 23%, el 60% no concurre, el

de las dos instituciones consideran importante la Ley del Ejercicio de Enfermería. El

17% nunca asiste.

67% considera que no se cumple, el 17% no sabe y el 16% cree que sí se cumple.

Conclusiones De las respuestas obtenidas de las variables en estudio se puede inferir que las dos leyes del Ejercicio de la Enfermería (Ley 298 y 24.004) se cumplen parcialmente en cuestiones fundamentales. Actualmente, en el Ministerio de Salud de la Nación existe un Plan Nacional de Formación de Enfermeros que cuenta al presente con media sanción en la Cámara de Diputados. De la encuesta realizada en las dos instituciones, se obtuvieron las siguientes especificaciones: 1) El elevado porcentaje de personal masculino que se desempeña como enfermero en estas áreas tal vez responda a la necesidad en la atención de pacientes que permanecen en lugares cerrados y que requieren en algunos casos sedación, que se los movilice, rotarlos de posición, higiene y confort. Esto implica la realización de un gran esfuerzo físico, por lo cual quizás se vuelve necesario contar con personal masculino en cada turno. Este es un elemento a tener en cuenta al promocionar la carrera en los colegios secundarios, instando a los varones a inscribirse y destacando que es una de las profesiones más nobles. Asimismo destacar también la importancia de cuidar al prójimo en los momentos más difíciles de la vida como es la enfermedad, y también la realización de tareas de prevención y promoción de la salud. 2) En cuanto a la formación del personal de enfermería, en las dos instituciones existen enfermeros/as ocupando cargos sin poseer titulo de licenciados. En el Hospital Universitario se concursa y esto le da un sustento más equitativo. En cambio en el Instituto Privado no hay concursos, aunque esto no demuestra que los cargos sean otorgados a conveniencia de la Institución. La Ley 298 en el Art. 4 refiere que los servicios de enfermería deben estar a cargo del nivel profesional, y además en el Art. 11 su reglamento aclara cuáles deben ser las prelaciones en caso de igualdad de méritos de los postulantes. Es notorio que para las empresas privadas del Sistema de Salud no se respete la Ley por cuestiones de conveniencia. 3) Respecto a los Auxiliares que se encuentran trabajando y realizan procedimientos de incumbencias profesional, en las dos instituciones encuestadas resulta que: en el Hospital Universitario, los auxiliares existentes que se desempeñan ejerciendo las tareas del profesional el porcentaje asciende al 5%. En cambio en el Instituto corresponde al 7% -y solo el personal auxiliar con antigüedad elevada continua desarrollando actividad de implicancia profesional-. Los auxiliares de reciente ingreso cumplen la función de Auxiliar de Servicio como lo establece la Ley. 4) Referido a la reducción horaria en áreas cerradas en el Hospital: en ninguno de los sectores encuestados se cumple dicha reducción de horas trabajadas. En el Instituto, el único lugar donde se cumplen horarios de 6 horas es en la sala de Hemodinámia, en el resto no se tiene en cuenta. 5) Acerca del personal que se encuentra estudiando: un porcentaje del 17% en el Instituto Privado se encuentra cursando la carrera de Licenciatura, un 7% en el Hospital, y un 3% en ambos cursan Profesorado Universitario. Es positivo y muy valioso que continúen mejorando su formación. La pregunta fue formulada hacia aquellos con título de Auxiliar que se en17


visión de enfermería actualizada

cuentran desempeñando tareas de incumbencia profesional. Mi interés era encontrar la respuesta a si el auxiliar está cursando el ciclo de Enfermero/a Profesional o no. Posiblemente, los propios Enfermeros/as que ocupan los cargos de conducción sean responsables de esta situación, de la complicidad que existe entre ellos y el auxiliar que ejerce su trabajo fuera de la “ley”. Puede ser cuestionado este punto debido a las reiteradas prórrogas del decreto 1027/93 que permiten que los auxiliares continúen ejerciendo y a su vez regularicen su situación. Los jefes de servicios y/o directivos aducen la falta de personal y la gran demanda de la población a la que hay que atender en los distintos subsistemas de salud. 6) De los encuestados: el 49% desconoce qué ley rige para el Ejercicio de la Enfermería para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Si no conocemos nuestra ley del ejercicio profesional no podemos reclamar su cumplimiento, y mucho menos esperar que las instituciones la cumplan. 7) El 98% de los encuestados consideran que es importante la ley pero no se informan y tampoco la cumple el mismo personal de enfermería.

Recomendaciones

http://www.aecaf.com.ar/institucion/noti

fermería intermédica. Buenos Aires.

cias/2008/leyenfermer%C3%ADaminis-

García, Susana; Linares, Maria V; Pe-

Es importante incluir en la currícula de

terio.pdf [en línea] [ref. 27 de Octubre de

ralta, Fabian F; Alcuaz, Horacio; Gil Lo-

Enfermería materias legales que profun-

2008]

zano, Claudia F. Ley 24004:

dicen el estudio de las leyes que rigen la

CIE Consejo internacional de enferme-

Modificación art.24 Expte 16118-D-8

profesión. Este debería ser tema de eva-

ras 3, placeJean Marteau,

[en línea] Disponible en web:

luación en todos los niveles de forma-

http://www.icn.ch/spanish.htm. Gine-

http://www1.hcdn.gov.ar/proyxml/ex-

ción. De ese modo el personal de

bra. Suiza [en línea] [ref. 20 de julio de

pediente.asp?fundamentos=si&num-

enfermería, una vez obtenido el título,

2008]

exp=1611-D-2008 [ref. 19 de julio de

podría ejercer sus derechos de una ma-

Espino, S.; Malvarez S. Davini; M. Here-

2008]

nera efectiva y cumplir con sus obliga-

dia A. (1995) Desarrollo de enfermería

La Enfermera hoy [en línea] Disponible

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en Argentina 1985-1995: análisis de si-

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de instituciones que integran el sistema

tuación y líneas de trabajo. OPS

http://www.laenfermerahoy.com.ar/ar-

de salud y que prestan servicios cuida-

Temas y recursos de enfermería [en

ticulo.php?id=176 [ref. 19 de julio de

dos de salud a las personas, como pro-

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2008]

fesionales tenemos la obligación de

meros.org [ref. 12 de noviembre de

Ley Enfermería 298. [en línea] Disponi-

cumplir y hacer que se cumplan nues-

2010]

ble en web: www.salvador.edu.ar/un-

tras leyes, respetando las incumbencias

http://enfermeros.org/historia-vocacio-

emnis/enfermeria/infoutil2.htm consulta

del ejercicio tanto desde lo personal

nal.html [en línea] [ref. 28 de julio de

20/07/2006 [ref. 20 de julio de 2008]

como desde lo institucional. De esta

2008]

Ley 17132 Ejercicio de la Medicina [en

manera desempeñaremos nuestra pro-

F.A.E.Y ; A.U.E.R.A (2008) Considera-

línea] Disponible en web:

fesión en la promoción, prevención y re-

ciones y fragmentos de la Entrevista

http://www.notivida.com.ar/legna-

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cional/Ley%2017132%20ejerci-

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“Quede bien entendido que el hombre sólo juega en cuanto es plenamente tal, y sólo es hombre completo cuando juega”. F. Schiller

La importancia del juego en la recuperación de los niños hospitalizados Alicia Zelicman* Nora Repetto**

Palabras Clave: lúdico, juego, juego terapéutico, juegoteca Keywords: recreation, play, therapeutic play, resource centre for games

* Licenciada en Ciencias de la Educación. Fundación Hospitalaria ** Licenciada en Enfermería. Fundación Hospitalaria

20


ACTUALIDAD

Introducción

mos, sino el espacio donde nos cura-

• Espacios físicos disponibles en los

Nuestra visión proviene de dos campos

mos. Esta concepción del hospital

hospitales donde los niños ingresados

distintos pero complementarios: Educa-

como espacio de salud resulta espe-

puedan jugar (ludotecas)

ción y Salud.

cialmente importante en el caso de la

• Materiales lúdicos que el hospital pone

Nos une un mismo enfoque: la impor-

hospitalización pediátrica. Jugar es un

a disposición de los niños ingresados

tancia de la promoción de la Salud y la

derecho inalienable del niño. La Con-

• Personal con que los niños pueden

prevención de la Enfermedad.

vención Internacional por los Derechos

jugar (disponibilidad y formación del

En este trabajo partimos de la idea de que

del Niño, la Constitución Nacional y la

mismo en técnicas de juego creativo

los comportamientos lúdicos y creativos

Ley 114 de la Ciudad de Buenos Aires

como recurso de salud)

por parte de los niños responden a nece-

así lo establecen.

sidades básicas en su desarrollo, y que

Los chicos internados en los hospitales

Los datos se obtuvieron a través de:

cuando ellos están enfermos y requieren

tienen muchos momentos libres y es

• Consultas bibliográficas

hospitalización, estas necesidades de

absolutamente necesario que cuenten

• Entrevistas a quienes podían brindar

juego y creatividad no desaparecen, más

con un espacio lúdico que funcione du-

información sobre la existencia o no de

bien al contrario, cobran especial signifi-

rante todo el día.

ludotecas en las instituciones seleccio-

cado.

Nos propusimos indagar en la Ciudad

nadas

RESUMEN Este trabajo propone abrir al debate un tema poco tratado en nuestra sociedad: el lugar que ocupa el juego para los niños de hasta 12 años internados en los hospitales públicos con afecciones de buen pronóstico, entendiendo que dichas instituciones deberían funcionar como espacios de salud integral y el juego ser un recurso de salud para los niños. Los niños internados en las salas de internación pediátrica por problemas de salud no dejan de ser niños, sus necesidades de juego y creatividad no desaparecen, más bien al contrario, cobran especial significado. El hospital no debería ser solamente el lugar donde estamos enfermos y sufrimos, sino el espacio donde nos curamos. En tal sentido, intentamos destacar el aspecto creativo del juego y su influencia como valor positivo en el tratamiento de la enfermedad. Nos apoyamos en otros trabajos que se interesaron en el tema y es nuestra intención generar un espacio de reflexión en donde nosotros, los adultos que tenemos la responsabilidad de cuidar a los niños, tomemos real conciencia de la relevancia del juego en el desarrollo del niño como persona. Jugar es un derecho inalienable del niño y es nuestro deber no olvidarnos de respetarlo y cumplirlo.

ABSTRACT This work aims at presenting for debate a subject rarely considered in our society: the role recreation plays for children up to 12 years of age who are hospitalised at public facilities and have a favourable prognosis. Those institutions should be spaces fostering integral health care; consequently, playing should be one health resource for children. Children at pediatric wards because of health problems are still children, their need for recreation and creativity do not disappear, quite on the contrary, they acquire a special meaning. The hospital environment should not merely equate to the place of being sick and suffering but the place where we are healed. In that sense we would like to highlight the creative aspect of playing and its influence as positive value in the treatment of a disease. Based on other works on the subject, we would like to open up a space for reflection in which us, adults, responsible for caring after children, become fully aware of the relevance recreation has in the development of the child as a human being. Playing constitutes an inalienable right for every child and it is our duty not to forget about such a fundamental right. Nuestra experiencia como profesionales

de Buenos Aires sobre el lugar que

• Visitas a instituciones especializadas y

de la educación y la salud es que con

ocupa el juego para los niños de hasta

entrevistas a expertos en actividades lú-

un chico se juega más de lo que se

12 años hospitalizados, con afecciones

dicas

habla; el objetivo y el fin del juego en

de buen pronóstico. Para ello recaba-

• Observaciones en 5 instituciones pú-

este caso no es “curar la enfermedad”

mos información sobre:

blicas: 3 hospitales pediátricos, y 2 hos-

sino rescatar y reforzar la parte sana que

• Importancia del juego en la salud de

pitales

todo niño enfermo tiene en su interior.

los niños

funcionar como espacios de salud inte-

El hospital no debería ser solamente el

• Existencia de políticas sanitarias con

gral y considerar al juego como un re-

lugar donde estamos enfermos y sufri-

respecto a este tema

curso de salud para los niños 21

generales,

que

deberían


visión de enfermería actualizada

Objetivo

dialéctica, mutuamente modificante con

zación práctica de dicha ley, el gobierno

Abrir al debate un tema poco tratado en

el mundo. Dice Winnicott que “para do-

sueco puso a disposición del Ministerio

nuestra sociedad, a fin de estimular nue-

minar lo que está afuera es preciso

de Salud Pública todos los medios para

vas áreas de investigación sobre el

hacer cosas, no sólo pensar o desear”.

desarrollar una importante campaña de

papel que desempeña el juego en la re-

“Jugando nos relacionamos con el ser,

información. En los Hospitales Pediátri-

cuperación de los niños hospitalizados.

con la vida y la muerte, el más allá y el

cos de Suecia se propicia la concurrencia

más acá, lo visible y lo invisible, la gracia

a salas de juego, para que puedan aban-

Marco conceptual

y la desgracia” dice Graciela Scheines.

donarse allí a juegos no estructurados.

El juego permite ir construyendo y con-

La Lic. Hilda Cañeque opina: “el juego

Consideran importante el uso de disfra-

solidando el significado del entorno per-

es un banco de prueba para resolver

ces, sobre todo para la dramatización de

sonal y social, así como la propia

problemas, y realizar la catarsis del

situaciones (relación con profesionales de

identidad. A través del mismo el niño in-

trauma de la enfermedad; dicha catar-

la salud y con los procedimientos diag-

vestiga, conoce y aprende a relacio-

sis sirve para elaborar y calmar el nivel

nósticos y terapéuticos).

narse con el mundo y con sus pares.

de las fantasías terroríficas…”; “…frente

En nuestra sociedad, asistimos en los

Al jugar, el niño se divierte, aprende a re-

a la incertidumbre que crea cualquier

últimos años a un repliegue lúdico

solver situaciones, a controlarse a sí

crisis, el pánico que genera, el juego

acompañado de la desvalorización del

mismo, su cuerpo y su entorno. La rela-

puede crear circuitos fuertes para la in-

juego a nivel social, sobrevalorando la

ción entre juego y salud es especial-

vención y la resolución de grandes con-

“tarea productiva” y desvalorizando el

mente significativa.

flictos”.

“ocio improductivo”, característica bá-

Para los niños “estar sano” significa

Es por lo expuesto que el juego debe

sica del juego.

“poder jugar”. El juego los puede ayudar

ser considerado como un recurso de

Las juegotecas surgen a partir de la de-

a comprender y a interpretar mejor las

salud, ya que el jugar constituye un fac-

tección de este repliegue lúdico y de

imágenes, los signos, los sonidos y el

tor fundamental en el desarrollo integral

considerar al juego junto con los reque-

lenguaje del hospital. En un ambiente

del niño (Ullán de la Fuente, Hernández

rimientos de nutrición, salud, vivienda y

estresante como es el hospitalario, lleno

Belver) y debe ser mantenido y poten-

educación como vital para el desarrollo

de procedimientos e imágenes traumá-

ciado durante un período de su hospi-

de los niños.

ticas, el niño necesita un espacio “sin re-

talización, cuando está atravesando una

glas que vengan del afuera” para poder

difícil situación que necesita compren-

sentirse bien.

der y poder aceptar desde un rol prota-

Nuestro primer contacto fue un encuen-

La recuperación de los niños internados

gónico, que no lo deje sumido en la

tro con la Directora General de Enfer-

a los que se les ha brindado posibilida-

pasividad de la enfermedad.

mería del GCBA, la Prof. Lic. Alicia

des de juego se ve enormemente facili-

Ivonny Lindquist fue pionera en la idea

Gutiérrez, con el objeto de solicitarle au-

tada, ya que a través de él se ponen en

de la terapia lúdica. La palabra “juego

torización para visitar algunos efectores

contacto con sus fuerzas autocurativas,

terapéutico” no tiene en Suecia -ni en el

de salud.

y se reduce la frustración, el enojo, el

resto de países escandinavos- la misma

Además de proporcionarnos los con-

miedo, la tensión y la ansiedad que

significación que, por ejemplo, en Ingla-

tactos con los Jefes de los Departa-

acompaña a la pérdida de autoestima

terra.

mentos de Enfermería (con quienes

como factor inherente a toda internación

En el Congreso de Pediatría realizado en

seleccionamos las instituciones a visi-

infantil.

Bologna en 1987, Lindquist dice:

tar), nos contó su experiencia como Jefa

En este caso, se debe deslindar al juego

“La experiencia más difícil para un niño

de Sala y Supervisora en el Hospital Ri-

de toda finalidad diagnóstica y de trata-

es permanecer lejos de su casa, ser

cardo Gutiérrez hasta el año 2000.

miento, estimularlo sólo por mero placer

asustado por cosas desconocidas (olo-

En su relato señaló que ella sabía de la

de “jugar por jugar”, ya que es justa-

res extraños, sonidos, instrumentos, ais-

existencia de un “cuarto pequeño” en el

mente su “inutilidad” lo que le da su

lamiento). Estas experiencias pueden

que a través del tiempo se desarrollaron

valor ontológico. Según Graciela Schei-

dejar cicatrices incurables en el ánimo

distintas funciones: sala de ayuda esco-

nes: “Al juego hay que jugarlo porque es

de un niño, mucho más profundas que

lar, iniciación musical, y en algunas

inútil. Entonces sí tiene valor, un valor

las de las cirugías”.

oportunidades, entretenimiento para los

ontológico…”

Una ley sueca promulgada en 1977 es-

chicos que podían movilizarse.

Enrique Pichon Rivière sostiene que el

tableció el derecho de todo niño hospi-

ser humano se configura en una activi-

talizado a tener acceso al juego

dad transformadora, en una relación

terapéutico. Con el fin de facilitar la reali22

Desarrollo


ACTUALIDAD

Nuestra primera visita fue entonces, al

En el Hospital de Pediatría Dr. Juan

están en la sala de espera. La Dra. Glo-

Hospital General de Niños Ricardo

P. Garrahan nos conectamos con la Li-

ria Sacroisky, jefa de consultorios exter-

Gutiérrez. La Jefa del Departamento de

cenciada en Psicología María José Fe-

nos, nos presentó a Silvina Expósito,

Enfermería nos contactó con Silvia Villa-

rrea, quien coordina las actividades de

encargada de la biblioteca, quien en la

nueva, Licenciada en Psicología, quien

la Ludoteca para niños internados: de-

antesala estaba realizando la dramatiza-

nos mostró el pequeño espacio desti-

pende de la Asociación Juego y Vida, y

ción de un cuento (ese día era “Caperu-

nado al juego, explicándonos que allí se

del Gabinete de Salud Mental del Hos-

cita Roja”), como lo hace todos los

realiza la atención emocional del niño in-

pital.

miércoles a la mañana.

ternado, y depende exclusivamente del

El personal está compuesto por la Co-

La biblioteca cuenta con una gran can-

Departamento de Salud Mental. Fun-

ordinadora (rentada) y Licenciados en

tidad de libros donados por particulares,

ciona de lunes a viernes únicamente en

Psicología que cumplen con un pro-

empresas y editoriales; allí se trata de

el horario de 9 a 12 hs. Es una sala tera-

grama de concurrencia de 2 años (1700

estimular la lectura prestándolos y en

péutica creada por la Asociación Juego

hs) “ad honorem”.

palabras de la doctora Sacroisky “nos

y Vida. No funciona como ludoteca.

La Sala funciona todos los días de 9 a

alegra cuando se los llevan”.

11.30 hs y los lunes y jueves de 13 a 15 El juego en el Hospital General de

hs. Ante un pedido médico se pueden

Por último, visitamos el Hospital Gene-

Niños Pedro Elizalde está a cargo de

efectuar acciones puntuales en sala de

ral de Agudos Carlos Durand, que era

una organización sin fines de lucro, deno-

internación.

uno de los hospitales en los que la Aso-

minada “Legionarios de Buena Voluntad”.

En este caso no se realiza la difusión

ciación Juego y Vida había creado una

Establecimos el contacto con Graciela

programada. Los pacientes se enteran

juegoteca. Hablamos con Gianina La-

Gavilán, quien nos narró la experiencia

por el “boca a boca”; tienen acceso

grange, médica residente de primer año

que realizan, a la que llaman “Ronda de

todos los niños internados y los ambu-

de Pediatría, quien nos refirió que en el

Juegos”, y que tiene como finalidad ayu-

latorios reincidentes.

lugar de la sala de juegos, ahora fun-

dar a la recuperación de los niños me-

El ambiente es amplio, con mobiliario

ciona el Hospital de Día. Cuenta con es-

diante el juego “porque sí’’. Las

adaptado para los más chicos. Hay una

tantes donde se almacenan los juguetes

actividades se llevan a cabo 2 días por

gran variedad de juguetes donados por

conseguidos por donaciones, y se les

semana (martes y viernes de 14 a 17 hs)

particulares o empresas, desde gran-

permite a los chicos que allí se atienden

por personal voluntario, alternando su

des peluches hasta juegos de mesa. No

hacer uso de ellos. Esos mismos jugue-

actividad en diferentes salas. El perso-

se siguen procedimientos de higiene de

tes, cuando el tiempo del personal lo

nal es capacitado por formadores de

rutina.

permite, se llevan a la sala de internación

IPA (Internacional Play Association) y

En ese ambiente los niños tienen total li-

para solaz de los niños que permanecen

toman el nombre de “ludo educadores”.

bertad para elegir los juegos y son mo-

en sus camas.

Habitualmente, trasladan los juguetes

tivados para ejercer su creatividad.

El hospital no cuenta con personal es-

que consiguen por donaciones en el

Los padres están invitados a participar;

pecializado ni lugar físico instituido que

móvil, y los reparten según las edades y

no se acepta su presencia como meros

cumpla con las funciones de un espacio

demandas de los chicos.

espectadores.

lúdico.

Utilizan desde juegos de mesa, títeres,

Las personas a cargo observan a los

En búsqueda de enfoques enriquece-

enhebrado de cuentas, hasta una note-

niños y participan activamente de los

dores sobre el tema que nos ocupa, en-

book. Los materiales utilizados son: ma-

juegos. A partir de las observaciones rea-

trevistamos a Hilda Cañeque, miembro

dera o plástico (nunca peluches) porque

lizadas pueden detectar necesidades de

fundador de la Federación Latinoameri-

luego de utilizados se deben desinfec-

intervención profesional, que se efectúa

cana de Ludotecas, y Directora de “Es-

tar con DG6 o Lysoform.

mediando interconsultas.

tudio de Juego”, institución dedicada al

Tienen un taller de construcción de ju-

Los hospitales generales seleccionados

estudio y la práctica del juego.

guetes en el mismo hospital, en donde

fueron: Tornú y Durand.

Ella considera que el Juego es sinónimo

llevan muñecas o títeres a medio hacer para que los chicos los completen con

de vida, y que es la medicina que más Al Hospital General de Agudos Enri-

cura.

la ayuda de sus padres.

que Tornú lo elegimos porque nos in-

Le da mucha importancia al juego en la

Para las fechas extraordinarias, como el

formaron de la existencia de una sala de

recuperación de casos de neto corte

Día del Niño y fiestas patrias, se organi-

juegos. Si bien el hospital no cuenta con

psicógeno: por ejemplo, las enfermeda-

zan espectáculos y actividades espe-

internación pediátrica, existe un espacio

des respiratorias en los niños.

ciales.

recreativo pensado para los chicos que

Frente a nuestro pedido de propuestas

23


visión de enfermería actualizada

concretas para los hospitales, hizo refe-

salas con materiales y RRHH calificados

con personal idóneo de 3 o 4 personas,

rencia a la experiencia de Brasil, donde

(recreólogos).

fijar actores y horarios; buscar financia-

las empresas privadas montan el servi-

Los objetivos deberían ser compartidos

miento de empresas, y contar con múl-

cio lúdico en los hospitales mediante

con los profesionales del área de la

tiples y variados materiales en stock.

convenios.

Salud.

Poca inversión para muchos y mejores

Lo ideal para ella sería montar y equipar

Para 50 chicos, sería adecuado contar

resultados.

Conclusiones A través de nuestro recorrido pudimos constatar la falta de políticas sanitarias para sistematizar el juego como recurso terapéutico en las instituciones de salud visitadas. No se le da la importancia ni el lugar que merece. Las salas de juego son concebidas sólo como espacios de diagnóstico y/o terapéutica, o bien para niños con tratamientos prolongados, como los que padecen enfermedades oncológicas. Aunque toda la bibliografía consultada enfatiza la importancia de respetar los derechos del niño, el derecho a jugar se ve vulnerado en el mismo instante en que el niño entra en un hospital. No hay espacios físicos adecuados donde pueda jugar por el mero placer de hacerlo. Las ludotecas existentes no cuentan con los recursos materiales necesarios y con un sistema de higiene y desinfección adecuado. Los recursos humanos son escasos, voluntarios, y en el mejor de los casos, concurrencias “ad honorem” que al menos garantizan cierta sistematización. Consideramos que la falta de interés por establecer espacios de juego en las instituciones es consecuencia de la filosofía imperante en el Sistema de Salud actual, que utiliza la mayoría de los recursos en la atención secundaria (medicina curativa), en lugar de poner el acento en la atención primaria (promoción de la salud y prevención de enfermedades). En la Declaración de la OMS “Salud para todos en el año 2000” (Alma Ata, 1978) se definió esa atención primaria como “la función central de un sistema nacional de salud y del desarrollo social y económico global de la comunidad, que incluye

24


ACTUALIDAD

la plena participación de la comunidad en cada una de las etapas de su desarrollo: planificación, ejecución y evaluación”. Lejos estamos de ello. Como dice Francisco Maglio: “Desde Hipócrates hemos estado “al lado del enfermo”; creo que llegó el momento de ponernos “del lado” del enfermo”. Sugerencias • Seguir profundizando este tema mediante investigaciones tales como: 1. Estudios comparativos (con análisis estadísticos a través de un tiempo sostenido) sobre la recuperación de los pacientes en dos instituciones, una de las cuales tenga en cuenta al juego como recurso terapéutico y la otra no. 2. Ampliar esa investigación estratificando la población por edades y por complejidad de afecciones. 3. Tipos de juegos que ayuden a la elaboración de traumas. • Buscar el apoyo de instituciones oficiales y privadas que puedan financiar dichos proyectos. • Contactar a responsables del área de salud a fin de que tomen conciencia de los beneficios a menor costo que se logran con acciones de atención primaria, como en el caso del juego.

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Al analizar las estadísticas sobre amputaciones de miembros inferiores en diabéticos, se piensa en los efectos y consecuencias posibles e inevitables. Los intentos por revertir el proceso de amputación del pie en estos pacientes son estadísticamente bajos, pero para la persona en cuestión, lo que se pone en juego es la conservación de la estructura de todos sus dominios o Patrones Funcionales de Salud, centrándose en los de Percepción de la Salud, Actividad/Reposo y Autopercepción. Esto se puede lograr brindando cuidados individuales, personalizados, con modelos enfermeros apoyados en el pensamiento crítico y en el establecimiento de una alianza terapéutica con el paciente.

Cuidados y competencias de enfermería en la valoración, tratamiento y seguimiento de un paciente diabético con lesiones del pie Lic. Mabel Homar* Lic. Sergio Santa Maria**

Palabras Clave: paciente diabético, lesiones del pie, cuidados y seguimiento de enfermería, alianza terapéutica Keywords: diabetic patient, foot injuries, nursing care and followup, therapeutic alliance * Especialista en Docencia Universitaria. Docente de la carrera de Licenciatura en Enfermería, Facultad de Ciencias De la Vida y la Salud de la Universidad Autónoma de Entre Ríos. Supervisora del Sanatorio Río, Paraná Entre Ríos. ** Enfermero asistencial Del Servicio de Guardia de Emergencias del Hospital San Martín, Paraná Entre Ríos. Enfermero asistencial del Servicio Clínica Quirúrgica del Sanatorio Río Paraná Entre Ríos. Docente de la Carrera de Licenciatura en Enfermería, Facultad de Ciencias De la Vida y la Salud de la Universidad Autónoma de Entre Ríos.

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PRESENTACIÓN DEL CASO

Introducción Se denomina “pie diabético” a la lesión de los miembros inferiores en un paciente diabético, ocasionada por las alteraciones metabólicas e interactuando con las complicaciones neuropatías, micro y macroangiopáticas. El pie diabético es un problema de salud pública por su gran frecuencia; el riesgo de padecer una úlcera en el pie es más prevalente que el infarto de miocardio. Estadísticamente, los problemas del pie afectan al 20% de las personas diabéticas y el 20% de las internaciones de estos pacientes se deben

todas las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores son realizadas en pacientes diabéticos. El 85% de las amputaciones de los miembros inferiores relacionadas con la diabetes son precedidas de una úlcera en el pie. La prevalencia de la úlcera en el pie es de 410% en la población diabética. Luego de una amputación, la sobrevida a 3 años es del 50%. La sobrevida a los 5 años es del 40%. Se produce una amputación contralateral en el 42% de los pacientes de 1 a 3 años después de la primera amputación y en el 56% entre los 3 a 5 años posteriores.

ción, que Luis Rodrigo (2006) define como “…Problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera realice por él las actividades de tratamiento y control prescriptas por otro profesional, generalmente el médico”1. Vasculopatía periférica Las macroangiopatías pueden agravar las úlceras por incremento de la hipoxia celular, dificultando su cicatrización y curación. Cuando se diagnostica la diabetes, el 8% de los diabéticos tipo 2 la padecen. A los 20 años el porcentaje se eleva al 45%. La isquemia es la

RESUMEN El presente artículo tiene la finalidad de compartir una experiencia asistencial, en la cual se efectuó un tratamiento conservador en el pie de un paciente diabético, y que fue sugerido por el equipo de enfermería. En primer lugar se hace una introducción sobre los problemas en colaboración o potenciales de la diabetes, y los tratamientos mas frecuentes; luego se presenta el caso, los cuidados y seguimiento durante la internación y posteriores al alta, hasta lograr la derivación del paciente para realizar un injerto en el talón. ABSTRACT The aim of this presentation is to share an experience of healthcare in which a conservative treatment, suggested by the nursing team, was carried out preserving the foot of a diabetic patient. First, an introduction to the potential problems of diabetes and their most frequent treatments is offered; then, a case is presented, with the care and followup during hospitalization and after discharge till the patient was referred for a heel graft.

a úlceras en los pies. En Estados Unidos las complicaciones de la diabetes ocasionan 86.000 amputaciones anuales. La úlcera es el predictor más común de la amputación. La mayoría de las úlceras de los pies son tratadas ambulatoriamente y requieren, en promedio, de 6 a 14 semanas para cicatrizar. Entre tanto, las úlceras más complicadas con infección profunda y/o gangrena, necesitan de un tiempo más prolongado para su curación. El pie diabético representa un problema económico significativo debido a la hospitalización prolongada, a la rehabilitación, y a una mayor necesidad de cuidados domiciliarios y de asistencia social, particularmente si se ha realizado una amputación. Aproximadamente el 40-60% de

Factores de riesgo de úlceras y amputaciones de pie • Neuropatías • Vasculopatías periféricas • Nefropatías • Deformaciones del pie • Pobre visión • Callos • Pobre control glucémico • Gerontes, especialmente los que viven solos o sin sistema de apoyo • Falta de educación diabetológica • Desconocimiento de los cuidados del pie y falta de higiene • Alcoholismo y tabaquismo La combinación de neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica y anormalidades mecánicas pueden llevar a la deformación, infección, ulceración y amputación del pie. Estos son problemas de Colabora27

causa del retraso en la curación en un territorio vascular afectado. Un traumatismo interno o externo puede desencadenar una lesión que, al infectarse y necrosarse, termina en una amputación o con la muerte del paciente. Cuanto más distal sea la afección, peor será el pronóstico y los resultados. En los diabéticos se afectan las arterias tibiales, pedias, los pequeños vasos y las colaterales, con lesiones múltiples en cada sector con placas excéntricas, fibrosas y calcificadas. En muchos casos este cuadro es asintomático, expresándose en otros por claudicación intermitente, dolor en reposo, necrosis o 1

LUIS RODRIGO, M.T. “Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica”. 7ma ed. Edit. Elsevier- Masson. Barcelona 2006. Pag. 33.


visión de enfermería actualizada

gangrena. Neuropatía periférica Afecta por igual a los pacientes diabéticos tipo 1 y 2, encontrándose en el 8% de los pacientes con diabetes de reciente diagnóstico y llegando al 50% a los 20 años de evolución. La neuropatía diabética aumenta con la hiperglucemia persistente y la antigüedad de la enfermedad. Entre otros factores se destacan las dislipoproteinemias, la hipertensión arterial, la talla elevada, la edad, el tabaquismo, el sexo femenino y la obesidad. Se asocia con un incremento de 8 a 18 veces más en el riesgo de úlceras de pie y de 2 a 15 veces más en el riesgo de amputación. Infecciones del pie diabético Las infecciones son más severas y frecuentes en pacientes con diabetes, requieren mayor atención médica, apropiada evaluación diagnóstica, varias modalidades terapéuticas y hospitalizaciones frecuentes. Se asocian con importante morbilidad, infecciones recurrentes de parte blandas, involucrando hueso y en ocasiones conllevan a resecciones quirúrgicas o amputaciones. Clasificación de las úlceras de pie diabético Las categorías son: Perfusión Grado I: sin isquemia clínica evidente Grado II: síntomas o signos de vasculopatía periférica pero no isquemia clínica Grado III: isquemia grave, retraso en la cicatrización Profundidad Grado I: toma epidermis y dermis Grado II: más profunda, respeta hueso

Grado III: todo el espesor de la piel, comprometiendo articulaciones y hueso Infección Grado I: sin signos ni síntomas Grado II: toma pie solamente Grado III: infección subcutánea con linfagitis, absceso, osteomielitis, artritis séptica. Sin signos de inflamación sistémica Grado IV: repercusión sistémica Herida crónica: es la que ha fallado en progresar en el orden de las 10 semanas Tratamiento del pie diabético El tratamiento debe ser integral, no solo el antibiótico y no solo el pie, sino todo el paciente en su totalidad. Este incluye: • Control adecuado de la diabetes • Evaluación y mejoría del estado de nutrición • Búsqueda y control de factores de riesgo de la aterosclerosis • Descarga de la zona, evitando el apoyo • Debridación y tratamiento local según el tipo de herida Heridas sin exudado o con poco exudado: Mantener la humedad de la herida mediante la rehidratación activa. En heridas superficiales se pueden colocar hidrogeles recubiertos con apósitos de película transparente o hidrocoloides cuidando la

Presentación del caso Paciente de 62 años de edad, casada, convive en el domicilio con su marido. Ingresa al servicio de internación por cuadro de necrosis e infección en úlceras de talón derecho. Antecedente de diabetes en tratamiento con insulina NPH. Se le realizó: laboratorio, cultivos, Rx y tratamiento con antibióticos. Laboratorio de ingreso: Radiografía de calcáneo: aumento del espesor de partes blandas de

Hematíes: 3720000/ul

Sodio:137 meq/l

Leucocitos: 9100/ul

Potasio: 4.5 meq/l

Hemoglobina 11 g/dl

Creatinina: 8 mg/dl

Neutrofilos segmentados: 66 %

Uremia:32 mg/dl

Eosinofilos: 2 %

Glucosa: 94 mg/dl

Basofilos: 2 %

Hemocultivo: negativo

Linfocitos: 26 %

Urocultivo: negativo

Monocitos: 4 % 28

piel circundante. En las profundas, gasas saturadas con hidrogeles, recubiertas con películas o apósitos. Heridas con exudado moderado: Mantener el medio húmedo con apósitos de espuma o colágeno, recubierto con película transparente. En heridas profundas, se debe empaquetar la cavidad con apósito absorbente. Heridas con mucho exudado: Controlar el exudado y mantener el medio húmedo colocando colágeno con alginatos. Pueden ser útiles apósitos biológicos con antisépticos o con nitrato de plata y carbón. Heridas con infección: Lavados, debridamientos. Debe controlarse viendo la evolución del paciente y el cumplimiento de las indicaciones. Debridamientos: Es fundamental, reduce el gasto de las curaciones, controla y previene la infección.


PRESENTACIÓN DEL CASO

talón y estructura heterogénea, presencia de cuerpo extraño en talón. Ecodoppler arterial: enfermedad de arteria tibial posterior con flujo presente a nivel de la úlcera. Debridamiento quirúrgico: se le realizó toilette de úlcera debridando tejido necrótico y séptico. Informe anátomo patológico de tejido debridado: necrosis tisular gangrenosa asociado a arteriopatía diabética. Cultivo del tejido debridado: desarrollo de proteus mirabilis. Característica de herida en el post operatorio: perfusión grado I, profundidad grado II, infección grado II. Extensión de 8 x 9 cm, exudado moderado, bordes definidos, lecho sangrante con visualización de tendones plantares, piel circundante intacta (fig. 1). Breve historia de la evolución de la enfermedad En el postoperatorio la paciente refirió dolor moderado, cursó, afebril, normotensa, con picos de hiperglucemia. Se movilizó en cama sin problemas, cumplió con las medidas higiénico alimentarias. El tratamiento médico tuvo como pilares: los antibióticos, analgésicos e insulina; y el de enfermería: disminuir el dolor, favorecer el autocuidado, contribuir a

Figura 1

mejorar la integridad tisular, disminuir la ansiedad, instaurar el tratamiento médico indicado y detectar precozmente complicaciones. Se le indicaron curaciones del pie con gasas furasinadas, presentado a las horas de su colocación dolor de moderado a intenso. A los 2 días se evaluó conducta a seguir, pues el lecho de la herida presentaba nuevos signos de necrosis, el aspecto había desmejorado y había aumentado el dolor. Se valoró a la paciente y se le comunicó a ella y a su familia la posibilidad de la amputación del talón. Dentro del equipo de enfermería se discutió la posibilidad de sugerir el uso de hidrogel y apósitos absorbentes de espuma hidropolimero, posteriormente se informó al equipo médico sobre las ventajas de este método. Posteriormente a este planteo se inició esta terapéutica, a las 48 horas del uso se evaluó la conducta y pronostico. Al notar una leve mejoría en la herida y sobretodo al ceder el dolor, se modificó la indicación de la curación a lavado con solución fisiológica, colocación de hidrogel y cobertura con apósito absorbente de espuma Hidropolimero cada 72 horas. El pie era observado permanentemente para detectar precozmente la presencia de olor, calor o dolor, frente a

Figura 2 29

lo cual estaba indicado retirar el apósito. Sin embargo la evolución de la úlcera fue favorable ya que presentaba buena granulación de tejidos, con bordes rojos y sangrantes, sin olor fétido, ni secreciones. Las curaciones fueron espaciándose cada cuatro días hasta terminar el plan de antibióticos (20 días aprox.), luego del que se decidió el alta, continuando con la misma técnica de curación cada cinco días. A las 5 semanas se observaron excelentes resultados, ya que la úlcera tenia una perfusión grado I, profundidad II, sin signos de infección, con exudado moderado (fig. 2). A los tres meses aproximadamente, el tamaño de la úlcera había disminuido notablemente en profundidad y extensión de 3 x 5 cm, con perfusión I, profundidad I, sin signos de infección y con poco exudado (fig. 3). En este momento se suspendió el uso de los parches absorbentes de espuma hidropolimero y se indicó curación con solución fisiológica y la colocación de parche de hidrocoloide cada 4 – 5 días. Las curaciones se extendieron por 7 meses, al cabo de los cuales finalmente la herida “crónica” quedó reducida a una extensión de 1,5 x 2 cm, sin exudado, sin signos de infección con bordes regulares y con


visión de enfermería actualizada

Figura 3

Figura 4

presencia de tejido cicatrizal fibroso en la periferia como muestra la fig. 4. Con esta situación el equipo médico decidió hacer un injerto de piel. El logro de estos excelentes resultados no hubiese sido posible sin la

formación de una Alianza Terapéutica. Este término está considerado según Rosalinda Alfaro-Lefebre (1995) como uno de los pilares para promover la satisfacción del usuario y se lo define como “el grado de rela-

ción positiva entre el consumidor y la enfermera”; en este caso, la paciente era evaluada y atendida exclusivamente por el equipo de enfermería, que verificaba los logros y planificaba los cuidados. Durante la atención ambulatoria la paciente estuvo con niveles de glucemia normales y leve dolor al apoyo -lo que le dificultaba en cierta medida su movilidad-. Refería cumplir con las recomendaciones del equipo de enfermería y sentirse contenida y acompañada por su familia durante el tratamiento. En este momento se establecieron cuidados orientados hacia los dominios del bienestar de la salud, actividad y reposo, y seguridad y protección. Para esto se elaboraron los siguientes diagnósticos con sus respectivos cuidados:

Diagnóstico de enfermería

Objetivos

Acciones

Fundamentos

Deterioro de la movilidad física R/C. Dolor y restricción de movimientos manifestado por alineación corporal, gestos y posturas

- La paciente adquirirá su máxima capacidad de movilización. - Disminuirá el dolor. - Argumentará los beneficios de una posición funcional.

- Identificar con la paciente las actividades que podía realizar. - Ayudar a priorizar objetivos realistas a corto y largo plazo. - Reforzar los logros obtenidos remarcando la necesidad de seguir con los cuidados que hayan sido eficaces.

Fomentar el autocuidado y reforzar prácticas generadoras de salud que favorezcan la percepción de una relación positiva entre autoestima y salud física.

- Determinar los cambios temporales requeridos en el estilo de vida y en la dinámica del grupo familiar. - Recomendar la adaptación, en lo posible, de su entorno físico según sus capacidades. - Fomentar al máximo la participación de la paciente y la familia en la toma de decisiones. - Discutir los efectos nocivos de las malas conductas

La paciente mejoró su capacidad de movilización. Refiere que el dolor disminuyó notablemente. Incorporó progresivamente Identificar los recursos dentro del actividades de la vida soporte social del paciente que diaria. pudieran ayudar a cubrir los Tomó conciencia de requerimientos de las actividades de la una posición funcional vida diaria (AVD) fuera de los límites de correcta. su capacidad física real.

- Explicar las técnicas de movilización de la zona lesionada. - Proponer y fomentar la práctica de ejercicios pasivos y de amplitud de movimientos. - Reforzar el autocuidado sobre las actividades.

El sedentarismo produce disminución de la fuerza y tamaño de los músculos y cambios en los vasos sanguíneos. Los beneficios del ejercicio incluyen: aumento de endorfinas que contribuyen a la sensación de bienestar; y la liberación de lipoproteínas de alta densidad que protege ante la enfermedad cardiovascular.

- Educar sobre la forma de usar la relajación progresiva, la imaginación dirigida, la musicoterapia y otras terapias no invasivas como complemento de los analgésicos.

El control del dolor es un componente fundamental para mantener una movilidad óptima de músculos y articulaciones

- Sugerir el cumplimiento de la terapia farmacológica para el dolor según prescripción médica.

Los analgésicos son más eficaces cuando se administran con una pauta consistente y fija para mantener niveles séricos más elevados.

30

Evaluación


PRESENTACIÓN DEL CASO

Diagnóstico de enfermería

Objetivos

Acciones

Fundamentos

Deterioro de la integridad tisular R/C. Déficit de la circulación manifestado por úlcera en talón izquierdo con grado I de perfusión, profundidad grado I

La persona recuperará la integridad de los tejidos.

- Valorar en cada sesión signos de complicaciones en la herida.

La temperatura, el eritema, el edema y la presencia de secreciones en la zona lesionada son signos de inflamación que pueden ser respuesta de un proceso infeccioso.

- Realizar curaciones utilizando solución fisiológica, hidrogel, parches absorbentes de espuma e hidrocoloide según el caso y prescripción médica.

Evaluación

La lesión cutánea permaneció limpia y en proceso de cicatrización, reducida a una extensión de 1,5 x 2 cm, sin La solución fisiológica es un medio exudado, sin signos isotónico mediante la cual se mantiene de infección, con la humedad de la herida para estimular bordes regulares y la autolisis. Los parches absorbentes de con presencia de espuma e hidrocoloide se utilizan para tejido cicatrizal fibroso el manejo del exudado de heridas. en la periferia. Manteniéndolas húmedas, favorecen la cicatrización, eliminan tejidos en su retirada, forman una barrera antimicrobiana y alivian el dolor al cubrir las terminaciones nerviosas Los hidrogeles, cumplen funciones similares a los parches con la ventaja de que tienen más facilidad de aplicación.

- Explicar la necesidad de una hidratación y nutrición adecuadas.

Una inadecuada nutrición e hidratación alteran la recuperación de la enfermedad o la cirugía. El paciente desnutrido tiene menos fuerza, se le producen más úlceras, infecciones, hay más complicaciones postoperatorias y una pobre curación de las heridas.

- Incentivar al paciente a participar en sus cuidados.

Ayuda a la paciente a percibir y comprender la importancia de participar en el manejo del cuidado propio.

- Explicar los signos y síntomas que El conocimiento del proceso patológico preceden a la complicación de la lesión. puede ayudar a que el paciente tome decisiones informadas sobre elecciones del tratamiento y modificaciones sobre su estilo de vida. - Ayudar a identificar las medidas de protección doméstica adecuadas. - Fomentar la participación de la familia.

La colaboración de los miembros de la familia ayuda al paciente a encontrar otras alternativas para enfrentar los problemas.

- Estimular la expresión de sentimientos respecto a la evolución de la lesión. - Elogiar los logros obtenidos remarcando la necesidad de seguir con los cuidados que hayan sido eficaces.

Refuerza prácticas generadoras de salud que favorecen la percepción de una relación positiva entre autoestima y salud física.

Conductas La persona se - Educar a la paciente sobre la generadoras de mostrará necesidad de mantener la glucemia salud satisfecha por dentro de límites normales. el nivel de salud o bienestar alcanzado. - Explicar la importancia de una alimentación rica en proteínas, vitaminas y minerales y de una hidratación adecuada.

Mantener la glucemia dentro de límites normales favorece la granulación y evita re infecciones. La hiperglucemia induce resistencia a los factores de crecimiento con glicolis anaeróbica, alterando la actividad proliferativa de los fibroblastos. La malnutrición contribuye al riesgo incrementado de desarrollo de úlceras, alteración en la curación y susceptibilidad a la infección. Los tejidos son más vulnerables a la necrosis por pequeñas cantidades de presión si la dieta es deficiente en proteínas, hierro y vitamina C. Esta última es importante para la cicatrización de heridas, formación de colágeno y función capilar. El hierro mejora la capacidad de transporte de oxigeno a la sangre. Las proteínas aportan los elementos plásticos para la regeneración de tejidos y la movilización de los nutrientes no será eficaz si no existe una hidratación adecuada. 31

La paciente mostró adherencia a prácticas preventivas, actuales y futuras para el mantenimiento de la salud, demostrando amplia percepción sobre su cuidado.


visión de enfermería actualizada

Diagnóstico de enfermería

Objetivos

Acciones

Fundamentos

Evaluación

- Instruir sobre el tipo de actividad y reposo que debía mantener.

Estas medidas son importantes para descargar la zona, evitando el apoyo.

- Fomentar el uso de calzado apropiado.

Un cazado inapropiado puede generar zonas de presión en la úlcera que retrasan su cicatrización.

- Evitar crear falsas expectativas.

El patrón de percepción de salud – manejo de la salud, influye hacia el logro de un nivel óptimo de funcionamiento humano. La identificación de los puntos fuertes puede ayudar al paciente a construir una autoimagen positiva, al igual que el aprendizaje de nuevas capacidades producirá sensación de autocontrol.

Conclusión El logro de los excelentes resultados fue posible debido a que se estableció una Alianza Terapéutica. Este término está considerado según Rosalinda Alfaro-Lefebre como uno de los pilares para promover la satisfacción del usuario, y lo define como el grado de relación positiva entre el consumidor y la enfermera2; en este caso la paciente era evaluada y atendida exclusivamente por el equipo de enfermería, el cual sugirió otra alternativa al tratamiento y se comprometió con el seguimiento y evaluación periódica de la usuaria. De esta manera, se verificaron los logros y se planificaron los cuidados, con una actitud de búsqueda permanente de soluciones que contribuyeron al bienestar de la persona optimizando el papel protagónico en su cuidado, para mejorar su calidad de vida.

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El ser humano Mg. Lic. Walter Leguizamón

RINCÓN LITERARIO

“Ausente voy como paloma herida en un ala penando estoy, me suelen ver a medio vuelo de tu pañuelo buscándote, buscándote…” Cesar Isella

Aquellos que tenemos la dicha de ser trabajadores de la salud, sabemos a ciencia cierta que uno de los mayores tormentos de la profesión no lo constituyen los pacientes sino todos los interminables trámites burocráticos que, desde el inicio de la carrera hasta el trámite de matriculación, se suceden. Justamente en esos menesteres me encontraba yo cuando, a las 5:30 de la mañana de uno de los tantos lunes de mi vida, transitaba por los pasillos del Ministerio de Salud en busca de los primeros turnos, para luego ser atendido por un empleado de esa dependencia publica en el horario de 9:30, 31, 32, 33… Luego de obtener el tan preciado numero 11, y con 4 horas por delante, tomé la no muy meditada decisión de ir a desayunar a uno de los bares de la zona. Lo conocía muy bien por haber sido habitué durante mis dos años de cursada de la carrera de Maestría en Economía y Gestión de la Salud, en una casa cercana de altos estudios. El bar se encontraba emplazado en la esquina de Moreno y Salta, enfrentado lateralmente del lado de Salta con el ENERC (Escuela Nacional para el Emprendimiento y las Realizaciones Cinematográficas). Ya en su interior, realicé una recorrida visual para poder buscar la ubicación deseada, que sin muchas posibilidades se debatía entre la ventana a la ochava o el obscuro rincón cercano al toilette. Demás está decir que prioricé el lóbrego paisaje que ofrecía la intersección de ambas calles, al desagradable rincón escatológico. Inmediatamente se acercó el mozo de siempre, a quien saludé cordialmente como lo solía hacer. Le pedí el clásico café con leche con tres medias lunas, como era mi costumbre. Con la mente aún en los trámites bu-

rocráticos, con los ojos orientados hacia la ventana para no mirar nada, me sorprendió de repente la imagen que me brindaba una paloma parada a escasos metros sobre la acera, que indiferente al vertiginoso trajín en doble mano de los transeúntes, miraba empecinada al cielo en tanto que realizaba un mecánico movimiento de cabeza arriba y abajo junto con otro mas plástico, de giro de cabeza derecha-izquierda, izquierda-derecha, como un chiflado que dialogaba con Dios y con los hombres. Debo confesar que esa actitud hizo centrar mi atención en el animal, el cual, además, sólo se desplazaba ante amenaza inminente de pisotón, realizando cortos y torpes vuelos. De esta manera, y al ser acorralada por una piara de humanos, llegó dando vuelos y volteretas hasta la intersección de las calles en el mismo instante en que el tránsito avanzaba por Salta. Grande fue mi sorpresa cuando el ave, al verse presa de esos grandes predadores de metal, se lanzó en un estrepitoso vuelo ascendente, bizarro, carente de toda gracia y plasticidad, que fue cobrando una altura impensada, hasta que, cual ejercicio de física de tiro libre y caída vertical, comenzó a caer como pandorga que perdió la cola, para llegar justamente al mismo punto de partida. Pero esta vez en una situación aun más complicada. El pobre animal había caído de espaldas, y se debatía inútilmente por bipedestar o acaso volar. A esta altura me di cuenta de que todos los que estábamos en el bar nos encontrábamos absortos viendo el nefasto espectáculo, observando y hasta conturbándonos al ver cómo los autos esquivaban el bulto viviente, esperando el desenlace sangriento. De repente, y sin saber desde dónde 33

apareció, vi acercarse a un hombre, con una expresión muy amigable, que mientras intentaba con una mano atrapar al ave que inconciente de su benefactor intentaba escapar, con la otra detenía la marcha de un taxi repeliendo con una sonrisa el gesto adusto del chofer. En cuanto pudo atrapar al animal, lo dejó al resguardo en una ángulo seguro al pie del edificio del ENERC, e indiferente a las miradas de admiración y sorpresa, ingresó en el mismo bar en donde me encontraba. Saludó cortésmente y se sentó. En ese mismo momento comprendí que todos los que allí nos encontrábamos eramos los clásicos homo sapiens-sapiens; pero sólo uno se distinguía como ser humano. Sin más, pero no sin menos, me levanté para finalizar el trámite de rematriculación que había iniciado; que entre papeleos y traspapeleos finalizó a las 11hs. Salí apurado del Ministerio, con el afán de realizar otro trámite ese mismo día en el Ministerio de Seguridad para no tener que regresar al día siguiente. Caminé nuevamente dos cuadras por Moreno hasta Salta para tomar un taxi que bajara hasta Tucumán y así hacer más rápido. Pasé raudo por el ENERC sin percatarme del ángulo en donde momentos antes se encontraba la paloma rescatada. El taxi se detuvo justo frente al edificio, y al disponerme a subir, se interpuso entre el taxi y yo, una masa amorfa de carne, huesos y plumas que se confundía con el asfalto. No pude entonces más que recordar el suceso en el bar y tímidamente, y sin ser advertido por el taxista que aguardaba mis indicaciones, dejé escapar una lagrima, pero no por la pobre paloma, tal vez por los homo sapiens.


“…Ella siempre pierde las llaves, pero el martes pasado no podía recordar para qué eran…”

Guía de cuidados domiciliarios para el cuidador del anciano con enfermedad de Alzheimer Lic. Liliana Luna* Lic. Rosa Monzón**

Palabras Clave: cuidadores, ancianos, Alzheimer, guía de atención Keywords: carers, elderly patients, Alzheimer’s, care guide

* Supervisora general del dpto. de Enfermería del Hospital SAMIC de Oberá, Misiones. ** Supervisora de UTI/ UCO/ UTIM del Sanatorio Anchorena, enfermera de la UTI de la Clínica Suizo Argentina.


GUÍA DE CUIDADOS DOMICILIARIOS

Introducción La gerontología es un campo amplio que abarca el estudio del proceso del envejecimiento, con la participación de las ciencias biológicas, psicológicas y sociales. La adquisición de estos conocimientos acerca de los ancianos y su atención óptima, solo pueden lograrse mediante un esfuerzo interdisciplinario compuesto por diferentes especialistas que, combinando la experiencia y los recursos necesarios, logren ampliarlos aún más, permitiendo conocer todos los aspectos del envejecimiento.

mutuos, prioridades y estrategias, para establecer las intervenciones terapéuticas preventivas, recuperadoras y/o rehabilitadoras del anciano. El mantenimiento de las capacidades restantes del anciano durante el mayor tiempo posible debe ser priorizado a la hora de desarrollar un plan de cuidados específicos, ayudando y acompañando a la familia a diseñar su propio sistema y en previsión de la evolución de la enfermedad o a través de requerimientos de nuevas estrategias de atención.

sión y satisfacción de las necesidades básicas del individuo. 1. Cambios biológicos Existe una atrofia senil de los órganos y los tejidos que conlleva una disminución de la capacidad funcional. Pueden observarse los siguientes cambios: a) Disminución del volumen y del peso de los órganos y los tejidos. b) Distrofia del tejido conectivo. c) Disminución del contenido hídrico de los tejidos. d) Retraso en la diferenciación y crecimiento celular.

RESUMEN Este artículo hace referencia a la elaboración de una guía de atención domiciliaria para cuidadores de ancianos con Alzheimer, siendo útil a enfermeros, familiares y personas a cargo. El cuidado de estos pacientes presenta características especiales, debido a la gravedad y progresión de la enfermedad. Es importante informarse sobre su evolución, tener claridad en los aspectos que hay que trabajar y tener en cuenta la historia personal de cada adulto mayor. El estar informado nos permite ir adelantándonos a la enfermedad, anticiparnos a los cambios y adaptaciones que será necesario realizar en la forma de proporcionar los cuidados en el entorno del anciano. La planificación y la organización de las actividades a lo largo del día nos permiten realizar un cuidado de mayor calidad y efectividad. ABSTRACT This article refers to the guidelines for home care elaborated with people who care for the elderly affected by Alzheimer’s disease in mind. This could be useful for nurses, carers and relatives as well. These patients have special needs so care should be provided that takes into account the severity and the progression of this disease. It is fundamental to be informed about the evolution so that changes and adaptations can be foreseen and the person is properly looked after. Planning and scheduling activities along the day shall enable a better and more effective delivery of care.

En la actualidad, la enfermería gerontológica tiende a integrarse a los servicios asistenciales que brindan atención inmediata, crónica o comunitaria destacando el fomento, la conservación y la restauración de la independencia y la salud. Esta tarea puede ser llevada a cabo por una enfermera especialista o una enfermera general que posea conocimientos sobre el cuidado de los ancianos. El proceso de atención de enfermería debe tener como objetivo proporcionar atención individualizada a la persona anciana y su entorno. La enfermera se suma al equipo interdisciplinario para concretar objetivos

Envejecimiento y alteraciones de la salud El envejecimiento es un proceso normal de cambios relacionados con el paso del tiempo que comienza en el nacimiento y continúa a lo largo de la vida, encontrando en la ancianidad la etapa final. Este proceso se inicia con una serie de cambios biológicos, psicológicos y sociales, los cuales no deben ser considerados como una patología, sino como una modificación individual, pausada e irreversible que necesita de una readaptación de las actividades cotidianas. Estas modificaciones repercuten en la expre35

e) Disminución de la elasticidad de los tejidos. f) Acumulación de los pigmentos, de lípidos, de calcio. g) Disminución de la capacidad de homeostasis interna (equilibrio hidroelectrolítico, ácido/base, temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial). h) El aspecto externo va cambiando progresivamente, con la aparición de las canas en el cabello, arrugas en la piel y fragilidad de las uñas. 2. Cambios psíquicos a) Modificación de estructuras cerebrales, cambios anatomofisiológicos


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del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos. b) Modificación de las funciones cognitivas: memoria; resolución de problemas; creatividad; reacción a estímulos. c) Modificación en la afectividad: emociones; motivaciones; personalidad. 3. Cambios sociales a) Cambio de rol específico por el aumento de la edad. b) Cambios en las estructuras familiares. c) La jubilación. Los trastornos de salud mental se clasifican de manera amplia en: funcionales (psicógenos) y orgánicos cerebrales. Los primeros con frecuencia se originan antes de la vejez, como resultado de factores bioquímicos, genéticos y psicosociales, y responden a los medicamentos y orientación psicoterapéutica. La depresión es el trastorno funcional más común. Entre sus signos se cuentan: tristeza, disminución de la memoria y la capacidad de concentración, trastornos del sueño y el apetito, retraimiento social, irritabilidad, abuso de bebidas alcohólicas, etc. Otros trastornos funcionales son: hipocondría y paranoia. Los trastornos orgánicos cerebrales se acompañan de funcionamiento mental y conductas anormales, así como de cambios patológicos. Los cinco síntomas principales son: disminución de la memoria, disminución del funcionamiento intelectual, el juicio y la orientación en el tiempo y lugar, así como inestabilidad en los afectos. Dos de los síndromes más comunes que se caracterizan por todos o algunos de estos síntomas son: el delirio, que suele ser agudo y la demencia, usualmente crónico.

Enfermedad de Alzheimer Fue descrita por Alois Alzheimer, quien nació en Marktbreit (Alemania) el 14 de junio de 1864 y falleció el 19 de diciembre de 1915. El conocido neuropatólogo publicó en 1906 el caso de una mujer de 51 años, Augusta D., cuyas facultades intelectuales habían desaparecido gradualmente en un periodo de 4 años. Al realizar la necropsia de su cerebro descubrió dos tipos de anomalías: la muerte neuronal y la disminución de la capacidad de síntesis de los mediadores químicos (los neurotransmisores). Si bien en algún momento se lo consideró como un trastorno raro, hoy se sabe que la enfermedad de Alzheimer es la causa más corriente de demencia. Perturba el funcionamiento del cerebro, y afecta a aquellas partes del mismo que controlan el pensamiento, la memoria y el lenguaje. Se trata de una cadencia progresiva, que se desarrolla en fases, destruyendo gradualmente la memoria, el raciocinio, el juicio, el lenguaje y con el tiempo, la habilidad para llevar a cabo incluso las tareas más sencillas. La llamada “enfermedad del siglo” no es la consecuencia normal y benigna del envejecimiento, es un tipo de demencia degenerativa o senil a la que le corresponden al menos el 50% de los casos de demencia en ancianos. Se trata de una enfermedad neurológica degenerativa, irreversible y progresiva, de origen desconocido y que comienza de manera insidiosa, pudiendo iniciarse en la quinta o sexta décadas de la vida (en cuyo caso recibe el nombre de demencia presenil). Su incidencia más alta se da en mayores de 65 años y aumenta a partir de los 70 años. La esperanza de vida, una vez confirmado el diagnóstico varia de 6 a 20 años. La demencia presenil suele tener un curso más rápido. 36

La pérdida de memoria, la confusión y la desorientación que describimos en este ejemplo son signos de enfermedades por demencia. La más frecuente entre estas es la enfermedad de Alzheimer. Muchos suponen que tales conductas son parte normal del proceso de envejecimiento, pero esto no es correcto. Los ancianos con enfermedad de Alzheimer se olvidan acciones inmediatas y no las pueden volver a recordar, como por ejemplo: no recordar que ya preparó la comida y volver a hacerlo, o dejar algo en el horno y no recordar sacarlo. Todos tenemos una dificultad para encontrar palabras adecuadas alguna vez, pero el anciano con Alzheimer se olvida de palabras simples o las reemplaza por otras que no son sinónimos, volviendo dificultosa la comprensión de lo expresado. También estos pacientes sufren desorientación en cuanto a tiempo y lugar, pudiendo perderse en su propia calle, confundiendo los lugares o ignorando cómo fue que llegaron ahí. Tienen un juicio empobrecido, incluso para las actividades más elementales como seleccionar la vestimenta correcta para la estación y la ocasión. Por esto, también suelen dejar las cosas en sitios impropios, como por ejemplo guardar la plancha en la heladera. Tienen además dificultades severas con el pensamiento abstracto, pudiendo olvidar a qué se refieren las cifras y qué hacer con ellas. Si bien la personalidad se modifica con los años, en el anciano afectado con Enfermedad de Alzheimer cambia en forma drástica. Se manifiestan conductas inapropiadas para el contexto y modificaciones bruscas del humor, pudiendo pasar de las lágrimas al enojo sin motivos.


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El anciano con Alzheimer suele perder la iniciativa, aun en las tareas menores, puede volverse muy pasivo y necesitar de indicaciones para realizar las actividades cotidianas. A continuación, se presenta un cuadro en donde están resumidos los principales cambios que van ocurriendo a lo largo de la enfermedad. Los síntomas avanzan por etapas haciéndose cada vez más profundos, lo que ocasiona una progresiva dependencia de quienes están a cargo del anciano. También encontrará algunas sugerencias que pueden ser de ayuda al momento de organizar los cuidados diarios.

des del diario vivir, y eventualmente necesitaran cuidado a largo plazo. Hay distintas clasificaciones. Las más utilizadas hacen referencia a la intensidad con que se presentan los síntomas, caracterizando tres momentos: Etapa 1. Manifestación leve (1-3 años) El anciano sufre pérdida moderada de la memoria, sobre todo aquella relacionada con los eventos recientes. Se observan los siguientes cambios: - Dificultad para encontrar palabras (anomia) - Dificultad en relación al tiempo - Desorientación geográfica - Dificultad para resolver problemas - Depresión

- Palabras sin sentido o mutismo - Orientación hacia su propia persona - Incapacidad de tomar decisiones o resolver problemas - Postura rígida y doblada - Incontinencia Otra clasificación de las etapas de la enfermedad de Alzheimer delimita los siguientes momentos y sus características: Primera etapa: Temprana-Leve (olvido). 2-10 años La pérdida de la memoria es uno de los primeros síntomas, aunque casi nunca durante esta etapa el anciano y los familiares son conscientes de que existe un problema de salud. En

Fases de la enfermedad de Alzheimer Memoria

Comportamiento

Lenguaje y comprensión

Gestos y movimientos

Actividades Cotidianas

FASE 1

- Olvida sus citas y nom- - Cambios de humor bres de personas - Se enfada cuando se da cuenta de que pierde el control de lo que le rodea

- Continúa razonando - En esta fase todavía está - Tiene problemas para bien encontrar las palabras - Utiliza frases más cortas - Mezcla ideas sin relación directa

-Es capaz de realizarlas sin demasiados problemas

FASE 2

- Reciente disminuida

- Agresividad - Miedos - Alucinaciones - Deambulación continua -Fatiga

- Conversación lentificada -No acaba las frases - Repite frases

- Pierde equilibrio - Caídas espontáneas - Necesita ayuda para deambular - Pueden aparecer mioclonias

- Confusión - Se viste mal - Se pierde en trayectos habituales

FASE 3

-Reciente perdida -No reconoce familiares ni amigos -Memoria emocional conservada

- Llora - Balbucea - Grita - Se agita - No comprende una explicación

- No controla sus gestos - Le cuesta tragar - Se atraganta - No controla esfínteres

- Desaparecen totalmente - Permanece en cama - Alimentación por sonda - No deglute

Evaluación y diagnóstico A la fecha, el diagnóstico se elabora por exclusión, y se confirma en la necroscopía. Este diagnóstico suele sustentarse o refutarse con base en los síntomas clínicos: electroencefalografía, tomografía computada, resonancia magnética, y estudios de sangre y líquido cefalorraquídeo. Manifestaciones clínicas Los primeros síntomas varían de persona a persona, pero siempre causan un deterioro en las activida-

Etapa 2. Manifestación moderada (2-10 años) En esta etapa hay: - Pérdida severa de la memoria - Pérdida de la facultad de la expresión hablada - Desorientación en tiempo y lugar - Dificultad con el razonamiento y el juicio - Cambios en la personalidad y el comportamiento Etapa 3. Manifestación severa (8-12 años) Puede observarse en esta etapa: - Pérdida severa de la memoria 37

general se la asocia a olvidos relacionados con la fatiga, la demasiada tensión, la inconstancia, la terquedad y la pereza como causales de los problemas. Por lo general, el anciano permanece en su hogar, cuidado por familiares. Progresivamente el anciano comienza a repetir preguntas o frases, se confunde y se pierde con mayor frecuencia. Segunda etapa: Intermedia-Moderada (confusión). 2-10 años Muchas veces el anciano, quien no está completamente consciente del


decaimiento de sus funciones, comienza en esta etapa a sentir tensión creciente. Puede recibir servicios o cuidados alternos como por ejemplo la asistencia a un centro de cuidados diurnos, servicios de salud en el hogar o viviendas con cuidado de salud. A medida que la enfermedad progresa el anciano tiene dificultades para recordar los eventos recientes y para retener los conocimientos de hechos actuales. La habilidad del lenguaje se deteriora, le es difícil encontrar palabras para describir los objetos; la comprensión y el juicio se empeoran, no puede manejar situaciones de mediana complejidad, tales como manejar dinero o viajar. Tercera etapa: Final-Severa (Demencia severa). 8-12 años En esta etapa el anciano ya no puede sobrevivir solo, requiere de cuidado constante, ya sea en su domicilio o en un asilo. El anciano con Alzheimer en esta fase de desarrollo, casi siempre se encuentra desorientado en tiempo y lugar, generalmente es incapaz de comer y usar el baño por sí solo, necesita ayuda para seleccionar la ropa y vestirse. Queda completamente incapacitado y desorientado. La incontinencia es habitual. La comunicación entre el cerebro y el cuerpo está severamente lesionada. Los cambios emocionales y de personalidad se hacen más severos, pueden llorar constantemente. En esta etapa, ocurren cambios importantes en el sistema nervioso que afectan la flexibilidad del cuerpo y la rigidez comienza a acentuarse. Se sobresalta y se asusta al escuchar ruidos estridentes o repentinos. Tiene la tendencia a llevarse objetos a la boca y chuparlos. El anciano ahora depende totalmente del cuidador.

Las relaciones familiares y la red de cuidados domiciliarios Dentro de la sociedad actual, encontramos un sinnúmero de contradicciones, especialmente con respecto a la familia. Existen ciertos conceptos sobre ella y en especial sobre las familias numerosas. Elogiamos el ideal de casas en la que viven distintas generaciones y, por otro lado, apreciamos nuestra privacidad y defendemos nuestra independencia a cualquier costo. El trabajo fuera de casa u otras responsabilidades familiares influyen en los pros y los contras de vivir juntos. Por eso es importante tener en cuenta que cada situación familiar es única. Esta sencilla cuestión de cuidar del anciano con Enfermedad de Alzheimer en el domicilio merece una discusión mas profunda, que evalúe las ventajas y desventajas que podrían originarse: Ventajas - Ahorro en los gastos por los cuidados en el caso de tener que recurrir a una residencia de rehabilitación. - Seguridad de que su familiar recibe los cuidados, porque se los proporciona usted o supervisa a la persona que lo hace. - Podrá tomar decisiones importantes con respecto a la atención de su familiar. - Podrá pasar más tiempo con él. - El entorno tendrá la oportunidad de estar cerca del anciano aprendiendo a respetarlo y continuando la relación familiar. - El anciano podrá ayudar en algunas tareas domesticas, si su salud se lo permite. Desventajas - Contará con menos tiempo para sí mismo y para otros miembros de la familia.

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- Podría tener conflictos laborales en caso de trabajar fuera de la casa. - La relación con su familiar podría sufrir cambios que lo hagan sentir molesto con él. - Perderá al menos parte de su privacidad. Para los cuidadores principales de los ancianos con enfermedad de Alzheimer, el cuidado resulta una tarea muy difícil, debido a que la enfermedad supone un duro golpe para todas aquellas personas a las que afecta. Es fundamental que toda la familia y entorno se involucren en el cuidado del anciano pero en la mayoría de los casos esto no sucede, es una única persona la que asume la mayor parte de la responsabilidad de los cuidados. Necesidades de los cuidadores Como consecuencia del ejercicio de su tarea, se ha comprobado que los cuidadores sufren de ansiedad y depresión superiores a la población de referencia y una salud física más deteriorada. El cuidador debe enfrentarse a una cantidad de situaciones estresantes: el estado mental o psicológico del anciano, en el que se incluyen: dificultades de la memoria y problemas de la comunicación; el estado físico: problemas de alimentación y control de esfínteres; emociones particulares del cuidador y sentimientos de perdida, depresión, culpa y vivencia del deterioro general del ser querido. Todas estas situaciones son las que aparecen con mayor frecuencia generando malestar en el cuidador. Estrategias e intervenciones para el cuidado Información Estar desinformados nos predispone a tener una mala adaptación a


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los cambios, y de allí surge la sobrecarga. Es importante informarse sobre cómo evoluciona esta enfermedad, tener claro qué hay que trabajar desde la flexibilidad y desde la historia personal de cada anciano. El estar informados nos permite ir adelantándonos a la enfermedad, anticiparnos a los cambios y adaptaciones que será necesario realizar en la forma de proporcionar los cuidados en el entorno del anciano. Planificación La planificación y la organización de las actividades a lo largo del día nos permiten realizar el cuidado con mayor calidad. Establecer qué tareas y cuándo llevarlas a cabo, quién nos puede ayudar y cómo, puede ayudarnos a sacar el mayor rendimiento al día e incluso establecer el tiempo de descanso del cuidador. Cuidado de sí mismo El cuidado de sí mismo es parte esencial de la persona, en cierto modo, el cuidador es el motor del anciano y por lo tanto, debe primero atender sus propias necesidades. El reconocimiento de las mismas permite que pueda ponerse en el lugar del otro. (Es habitual que los cuidadores se sientan culpables por atender sus propias necesidades.)

Existen varios factores que predisponen al cuidador a sufrir sobrecarga y a sentir que no puede seguir con los cuidados. Para protegerse de esta situación de desborde, el cuidador debe tener una relación intima con el anciano, estar informado, adaptarse al cambio de una manera positiva, afrontar los sentimientos negativos, reconocerlos y aceptarlos. La Enfermedad de Alzheimer es un trastorno que afecta la rutina de todo el sistema familiar, aunque sea solo una la persona la encargada del cuidado. Es un reto a superar que puede unir a la familia, es la oportunidad de sentirnos útiles cuidando a la persona a quien queremos y de intentar aprender algo de esta circunstancia. Hay ciertas actitudes frente a la enfermedad que permiten afrontar de manera más óptima las circunstancias que se van presentando: Paciencia para interactuar con el anciano. Imaginación para superar los contratiempos que se vayan presentando. Empatía para ponerse en el lugar de la otra persona y pensar cómo nos gustaría ser tratados y cómo pensamos que se podría resolver un problema concreto.

Respeto a la persona por su situación concreta y por su condición de ser humano. Cuidados específicos para el anciano con enfermedad de Alzheimer Al cuidar a un anciano con enfermedad de Alzheimer, hay que tener en cuenta los siguientes criterios: - Conservar la calma - Favorecer su independencia - Tener tolerancia por los ritmos propios - Respetar su modo de vivir - Ayudar a organizar rutinas cotidianas La atención a dispensar debe basarse en la valoración individual e integral de cada anciano. Para esto, resulta útil la elaboración de un plan de cuidados adaptado a cada uno, para asegurar la cobertura de todas las necesidades. El cuidado del anciano con Alzheimer debe estar orientado tanto hacia la persona como hacia su entorno, y adaptarse periódicamente a los cambios que se produzcan en los mismos. Las intervenciones se encaminarán a proporcionar sustento para mantener las capacidades funcionales, prevenir las complicaciones y la incapacidad en la medida de lo posible.

Guía de cuidados para el anciano con enfermedad de Alzheimer 1. Comunicación y memoria Es muy importante mantener una comunicación compasiva con los ancianos enfermos de Alzheimer

Proponemos los siguientes consejos: • Promueva la independencia del anciano • Ayude a mantener su autoestima • Repita las instrucciones y oraciones exactamente de la misma manera • Dele el tiempo necesario para que le entienda 39

• Mantenga

la comunicación con el

anciano • Establezca rutinas y condúzcalo para que las cumpla diariamente • Simplifique las tareas • Reaccione a los sentimientos y no a las palabras • Sea paciente, alegre y dele confianza


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Es importante también que usted reconozca aquello que no es conveniente: • NO intente hacerlo razonar • NO discuta con el anciano • NO confronte a la persona afectada • NO remarque sus olvidos • NO insista en preguntarle las cosas recientes que no recuerda • No lo empuje a tomar decisiones • No lo obligue a elegir entre diferentes posibilidades • NO tome en forma personal las actitudes y comportamientos inadecuados del anciano Es importante respetarlos y brindarles afecto para que se sientan seguros y protegidos Recuerde que es usted quien conduce y garantiza la comunicación, para esto: • Hable claro, despacio, cara a cara y mirando a los ojos • Asegúrese de tener la atención del anciano antes de hablarle • Esté atento al lenguaje corporal del anciano, ya que al tener el habla deteriorada se comunican a través de formas no verbales • Esté consciente de su propio lenguaje corporal Utilización de auxiliares para ejercitar la memoria del anciano En las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer estas actividades pueden servirle para ayudar a recordar y disminuir la confusión: • Coloque etiquetas en las puertas de las habitaciones y en los cajones, con palabras sencillas y colores brillantes • Exhiba fotos de los familiares y colóquele los nombres para que los reconozcan • Hágale escuchar canciones que le sean familiares para que las reconozca • Hágale hacer rompecabezas sencillos

(Estas actividades serán menos útiles en las etapas posteriores.) Recuerde siempre: Que ellos no están locos ni son perezosos, y que su incapacidad se debe a la perdida incontrolable de la memoria. Usted no puede controlar la enfermedad pero puede ayudarlo a sobrellevar sus reacciones 2. Medidas de seguridad para el anciano • Debe tener siempre a mano y en forma rápida la posibilidad de comunicarse con otras personas que puedan ayudarlo en caso de encontrarse en una urgencia. • Debe contar, en la medida de sus posibilidades, con un teléfono inalámbrico con memoria mediante el cual pueda tocar una tecla y así obtener ayuda. • Debe contar con un sistema de señales (timbre, intercomunicadores) mediante el cual pueda pedir ayuda con una sola pulsación o comunicarse en caso de que el cuidador se encuentre en otra habitación. Para evitar las caídas del anciano preste atención a los siguientes cuidados: • Fije al suelo o retire alfombras y peludos, especialmente los que estén en el baño, al pie de la cama y en el living. • Mantenga recogidos los cables eléctricos, para que no los arrastren por el suelo. • Acolche o bien retire los muebles que tengan picos sobresalientes y cristales. • Reemplace las sillas inseguras. • Retire todos los obstáculos que interrumpan la deambulación, especialmente durante la noche. • Coloque bandas antideslizantes o clausure las escaleras. • Procure una buena iluminación, 40

sobre todo durante la noche. Para prevenir los accidentes recuerde siempre no dejar al alcance del anciano: Aparatos eléctricos; encendedores y fósforos; armas de fuego; productos tóxicos; objetos pequeños; medicamentos; llaves del automóvil; llaves de la puerta principal. 3. Sueño y descanso • Se debe regular la actividad durante el día, programando, si es necesario, una siesta para que el anciano pueda relacionar el periodo diurno con las actividades y el nocturno con el descanso o cese de mismas. • Se debe evitar que realice siestas no programadas en sillas o sillones donde permanece sentado durante el día. • Durante la noche, garantizar una luz tenue en la habitación y en el baño. 4. Alimentación importante que el anciano reciba comidas que contengan calorías, vitaminas, minerales y proteínas. • Durante la primera y segunda fase el anciano todavía puede comer solo. • Conviene dejarlo elegir, pero sin abusar. • Distraerlo entre comidas, con postres u otros alimentos. • Evitar las comidas altas en grasas saturadas, sales, conservantes, químicos, azucares y calorías que no refuercen la alimentación. • Controlar el peso. • En la fase tres o última fase suele aparecer con frecuencia dificultad para tragar (disfagia), por lo que suelen indicar alimentación por sonda. • Es

Algunos consejos para la alimentación por sonda • Procesar los alimentos hasta for-


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mar una pasta blanda homogénea. • Mantener una dieta rica en proteínas y pobre en grasas animales. • El número de comidas programadas suele ser de dos veces por día. Mantener la sonda permeable. Técnica para alimentar por sonda 1. Aspirar el contenido de la sonda con una jeringa de 20cc para corroborar que esté en su sitio (sale jugo gástrico). 2. Conectar la jeringa o la bolsa de alimentación e introducir lentamente la alimentación, para evitar la producción de gases y regurgitación. 3. Cada 50 0 60 CC que se administran de alimentación, lavar con agua, para evitar que se tape la sonda. 4. El volumen aconsejado para cada ración de comida es de 200 a 300 CC de alimentos y unos 50 a 70 CC de agua. 5. Después de cada comida lavar la sonda con 20 cc de agua. 5. Higiene y arreglo personal En las primeras fases de la enfermedad, el anciano puede cuidarse a sí mismo bajo vigilancia de un cuidador, pero poco a poco va perdiendo esa capacidad. Algunos consejos a seguir durante la primera y segunda fase • No invadir al anciano mientras se higieniza, esto le puede causar irritación o miedo. Permanecer cerca. • Crear una rutina de baño y hacer que se cumplan los pasos (automatización de la conducta). • Ir a buscarlo y acompañarlo hasta el baño. • Pedirle que se quite la ropa él mismo en forma ordenada y dándole tiempo suficiente para que lo haga. • Pedirle amablemente que se enjabone, diciéndole qué parte debe enjabonar por vez, vigilar que lo haga y

si no lo logra, asistirlo con cuidado y sin prisa. • Ayudarlo a salir de la bañera. • Controlar que se seque bien. • Alcanzarle la ropa de a una prenda por vez, indicándole que se las coloque y esperar que lo haga. • Vigilar su piel. Observe los puntos de apoyo en búsqueda de enrojecimiento o irritación. ¿Cómo preparar el baño? • No llenar la bañera con demasiada agua. • Controlar la temperatura del agua antes de que el anciano llegue al baño. • No añadir geles o espuma de baño, el anciano podría resbalarse. Si la caída del agua en la cara le causa agitación o miedo, colocarle una visera de plástico. Si es en ducha, colocar una silla de plástico para que permanezca sentado durante todo el proceso del lavado. Cuando el baño se convierte en una tarea difícil... Pruebe realizarlo cuando esté de buen humor. Procure no desnudarlo totalmente. Si las dificultades o problemas se agudizan, consiga ayuda de otra persona al realizar esta tarea. Otros cuidados de la higiene personal que se deben tener en cuenta... La boca Vigile los dientes Prepare el cepillo, la pasta dental y si fuera necesario, lávese frente a él, tendrá tendencia a imitarlo. Si tiene dentadura postiza, recuerde lavarla, realizar enjuagues bucales y colocar nuevamente la prótesis. Retirarla por las noches y dejarla siempre en el mismo lugar.

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Higiene íntima Por pudor personal suele resultar dificultoso lavarle los genitales, pero es necesario porque existen pliegues cutáneos que pueden irritarse o infectarse. Cabellos Evite hacerlo en la bañera, siéntelo de espaldas a una pileta dejando caer la cabeza hacia atrás para evitar que el agua le caiga en la cara. En la fase 3 de la enfermedad el anciano permanece en la cama. Cuando el anciano está en etapa 3 de su enfermedad debe prestar especial atención al momento de lavar la cavidad bucal Usted debe colocar al anciano en posición sentado. Retire la dentadura postiza si la tuviera y lávela. Enjuague la boca o utilice hisopos embebidos en alguna solución de limpieza bucal. Controle la cantidad de líquidos utilizados durante el enjuague. Observe si hay hongos en la cavidad bucal (placas blanquecinas). Enjuague con bicarbonato y si no mejora, avise al médico. También debe recordar limpiar el pabellón auditivo externo y los ojos. No limpiar con hisopos, porque se introduce aún más el cerumen e incluso puede quedar el algodón del hisopo en el interior del conducto. Secar con una toalla pequeña los pliegues del conducto. Como la mayoría de los ancianos permanecen con los ojos cerrados, se debe intentar abrirlos suavemente para observar si hay secreciones u otras anormalidades. Luego se deben colocar gotas de lágrimas artificiales para proteger la córnea.


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Cuidados de la piel Mantenga seca e hidratada la piel con cremas. Realice masajes con el fin de favorecer la absorción y circulación. Rote de posición al anciano en la cama cada hora. 6. Incontinencia Al hablar de incontinencia nos referimos a la incapacidad para controlar la evacuación de orina y heces. El deterioro de las funciones menta-

les impide al anciano ejercer este control. Durante la primera y segunda fase llevar al anciano cada dos horas al baño, creando de esta manera una rutina que retrasará el uso de pañales. Asegurarse de que la ropa sea fácil de desprender. Disminuir la ingesta de líquidos antes de acostar al anciano. En la fase 3, el anciano no controla sus esfínteres y requiere pañales.

Los pañales deben ser cambiados con frecuencia. Realizar higiene de zona perineal con agua y jabón neutro cada vez que se cambia el pañal. Aplicar cremas emolientes para proteger la piel. Valorar el peso del pañal, el olor y el color de la orina como también de la materia fecal, teniendo en cuenta frecuencia con que evacúa y su consistencia.

Consideraciones finales Los diferentes comportamientos del anciano con enfermedad de Alzheimer acaban transformándose en una problemática diaria que produce agotamiento físico y psicológico importante para el cuidador; por lo tanto, si entendemos y comprendemos mejor el por qué de ciertas conductas, podremos hacer que todos se sientan más complacidos con el cuidado que se le brinda y principalmente, que el anciano se sienta seguro y contenido en su entorno familiar. Le corresponde al personal de enfermería, que brinda atención en la comunidad, educar a los cuidadores de los ancianos con demencia de Alzheimer sobre los aspectos más importantes de la enfermedad. Los cuidados diarios, las rutinas, permitirán reducir la sobrecarga o estrés que ellos pudieran presentar y mejorar así la calidad de vida del anciano aquejado de este mal. Contar con una guía como la que se sugiere en este trabajo ayuda a organizar esos cuidados, estableciendo un plan de acción que sea útil y beneficioso para la persona que se cuida.

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FICHA Definición: La monitorización hemodinámica es un elemento clave en el cuidado de los pacientes críticos, proporcionando una ayuda indiscutible en la asistencia al diagnóstico y en la elección de un tratamiento adecuado. Los dispositivos invasivos son una alternativa eficaz de monitorización, entre ellos se encuentra el catéter de SWAN GANZ. Objetivos 1. Monitorear continua o intermitentemente el gasto cardíaco 2. Determinar la fracción de eyección del ventrículo derecho 3. Medir en forma continúa la presión de la aurícula derecha y la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta 4.Marcapasear la aurícula o el ventrículo Roles y responsabilidades Este procedimiento se realiza en la sala de cuidados críticos. El enfermero/a asistencial a cargo es el responsable de realizar la preparación del paciente, el material, el catéter, el circuito y asistir al especialista en la colocación del mismo. Consideraciones generales Descripción El catéter de Swan Ganz es un catéter de poliuretano de 110 cm de largo y un diámetro externo de 7 o 7.5 French, que consta de: *Una luz proximal (color azul) que tiene su salida a 30 cm del extremo del catéter y queda ubicada en aurícula derecha. Por ella se capta la presión de esta cavidad y se puede usar para administrar medicación (si bien no es aconsejable, para evitar su manipulación). *Una luz distal (color amarillo) que vierte en el extremo del catéter. Mide presión arterial pulmonar y presión capilar pulmonar. No se debe administrar ningún tipo de soluciones o drogas por esta vía, ya que puede causar daños o reacciones tisulares severas en la arteria pulmonar. *Sistema de inflación del balón. Tiene una jeringa incorporada de 1.5 cm. A unos 2 cm del final del

catéter se encuentra el balón, el cual, al hincharse, posibilita el enclavamiento y, con ello, la medición de la presión capilar pulmonar. Se introducirá únicamente aire, nunca líquidos. El desinflado debe ser pasivo. *Cable del termistor. Tiene una cuerda termosensible, que termina aproximadamente a 4 o 5 cm. de la punta del catéter. La conexión de ésta vía del catéter con una computadora de volumen minuto permite determinar el gasto cardíaco después de la inyección de una solución fría por la variación de la temperatura de la sangre. Puntos a tener en cuenta: 1. El paciente debe estar monitorizando de forma continua, a fin de detectar cualquier alteración del ritmo y/o la conducción. 2. El procedimiento para la colocación del catéter en la arteria pulmonar es un procedimiento estéril, que se puede realizar en la sala de cuidados críticos o en sala de cirugía. El mismo es realizado por el médico terapista o cirujano cardiovascular. 3. Vías de inserción del catéter Swan Ganz: • Vena yugular interna • Vena yugular externa • Vena subclavia • Vena femoral • Vena cubital Equipo • Monitor para registrar presiones • Transductor de presiones preparado con llaves de tres vías y conector macho-macho • Camisolín, barbijo, gorro, guantes estériles • Campos estériles 3 (dos para el campo quirúrgico y una para armado de la mesa) • Compresas estériles (2) • Gasas estériles • Xyloxaína al 2% sin epinefrina • Jeringas de 10 cm (3) • Agujas 40 / 8 y 25 / 8 o mosquito (3) • Set de introductor (abbocath 18, cuerda de piano J 35 corta, dilatador, introductor con colateral) • Hoja de bisturí • Sutura 43

23 Monitoreo hemodinámico invasivo Catéter de Swan Ganz

• Set

de catéter de Swan Ganz

• Presurizador • Sachet de lavado (Dextrosa al 5% 250 + 5000 u de heparina)

Procedimiento y preparación 1. Preparación del Transductor de Presiones El transductor de presiones recibe la presión de la columna de líquido y la transmite y digitaliza al monitor. Se le coloca el lavado y se lo presuriza entre 150 y 200 mmHg. Esto es necesario para asegurar un lavado continuo de la guía para

Catéter de arteria pulmonar de cinco lúmenes (fibra óptica)

Catéter de Swan Ganz de 4 vías


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evitar que se ocluya y para que no haya reflujo. Se colocan entonces 3 llaves de tres vías: • Una para calibrar • Una para conexión al extremo distal del catéter • Una para conexión al prolongador macho- macho Una vez colocado el conector, se colocan en su extremo: • Una llave de tres vías para el lavado continuo • Una llave de tres vías para infusión de solución y para medición por termodilución • Un termistor Este procedimiento es llevado a cabo por el enfermero a cargo del paciente, quien fija el transductor de presiones, calibrándolo a 0 antes del procedimiento y dejándolo listo para la conexión al catéter. 2. Preparación del paciente • Lavado de manos • Explicarle al paciente y familia el procedimiento que se le va a realizar • Colocar al paciente en la posición adecuada, de acuerdo a la tolerancia y a la vía de inserción elegida • Colocar una salea descartable debajo del sitio de inserción del catéter • Administrar analgesia o sedación, según indicación médica 3. Inserción del catéter 1. Asistir al especialista en la colocación del equipo estéril. 2. Colocar gasas y solución antiséptica en un recipiente estéril, posteriormente realizar la antisepsia del sitio de punción. 3. Una vez que el médico esta vestido para el procedimiento, dispone los campos estériles al pa-

ciente y a una mesa en donde se colocará todo el material estéril a utilizar luego. Verifica que el balón del catéter de Swan-Ganz esté indemne; coloca la protección del mismo; envuelve el catéter en una compresa estéril dejando las conexiones distal y proximal al alcance del enfermero; este las conecta y procede al lavado de ambas, observando su permeabilidad. 4. Primero se coloca el catéter introductor y posteriormente se introduce el Catéter de arteria Pulmonar (CAP). 5. Una vez colocado el catéter en el introductor, se hará avanzar el mismo observando las curvas de presión en el monitor. Una vez que ha llegado a la aurícula derecha, el enfermero inflará el balón con aire para poder atravesar la válvula tricúspide y entrar en el ventrículo derecho. 6. El balón debe continuar inflado mientras el catéter pasa por el ventrículo derecho y entra en la arteria pulmonar. 7. Una vez que se considera que el catéter está en posición, se lo protege en su longitud con la cobertura para tal fin. 8. Se controla que todas las conexiones se encuentren firmes y se realiza la curación del sitio de inserción. 9. Se realiza una placa radiográfica de control. Curva de inserción arterial pulmonar A medida que se va introduciendo

el catéter, y éste pasa de la circulación venosa central a las cámaras cardíacas, se deben identificar las curvas específicas: AD: Curva con ondas a, c y v, con oscilaciones continuas. VD: Onda de presión 3 o 4 veces mayor que la de la AD, tiene forma de dientes de sierra, es pulsátil sus valores están entre 0 y 5 mm Hg y 20 a 30 mm Hg. Arteria pulmonar: La presión diastólica se eleva y la curva tiene una cisura dícrota: el cierre de la válvula pulmonar. Capilar pulmonar enclavado: la curva se aplana, deja de ser pulsátil y presenta ondas a, v y c, de la aurícula izquierda. Finalización • Colocar al paciente en posición de 30° - 45°. • Descartar el material utilizado. • Acondicionar la unidad y el equipo utilizado. • Lavarse las manos. • Registrar en la hoja de evolución de enfermería la fecha y hora; el procedimiento realizado; la respuesta del paciente; las observaciones efectuadas durante el mismo; por último, consignar firma, aclaración y número de matrícula del responsable. • Realizar el control de los valores hemodinámicos en la hoja de enfermería y registrar toda variable en relación con los signos y síntomas del paciente.

PRESIONES HEMODINAMICAS

CURVAS HEMODINAMICAS

LIMITES NORMALES

Aurícula derecha

• 0 a 8 mmHg.

Arteria pulmonar

• Sistólica: 15 a 30 mmHg • Promedio: 9 a 17 mmHg • Diastólica: 0 a 8 mmHg

Capilar pulmonar enclavado: wedge

• 5 a 15 mm Hg.

Curva de inserción arterial pulmonar

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Organizada por Adecra y Aclife

XV Jornada de Enfermería: “Valores éticos como pilares de la gestión” Se realizó en el marco de la Feria Internacional de Productos, Equipos y Servicios de Salud - ExpoMedical y contó con la presencia de casi 300 personas. Como todos los años, desde hace quince años, se llevó a cabo la Jornada de Enfermería organizada por la Asociación de Clínicas Sanatorios y Hospitales Privados (Adecra) y Asociaciones de Clínicas y Sanatorios de la Provincia de Buenos Aires Federadas (Aclife), dentro del marco de ExpoMedical. La Jornada, que contó con la presencia de casi 300 personas entre profesionales y estudiantes de enfermería, tuvo como eje temático el

papel de los valores éticos como pilares de la gestión en Enfermería. Las Lic. Victoria Rosso (Hospital Italiano) y Norma Ríos (Universidad del Salvador) y el Dr. Elián Pregno (Universidad de Buenos Aires) participaron de una mesa redonda sobre La Ética en las Instituciones de Salud. Más tarde, el médico legista Edgardo Liaño (CEMIC) y la Lic. Elena Perich (Asociación Argentina de Enfermería) disertaron acerca de los Dilemas Éticos en la Aplicación del Cuidado y en la Formación del Recurso Humano. Por último, las Lic. Graciela Rojas (Sanatorio de los Arcos) y Hna. Mercedes Zamuner (Escuela de Enfermería del Hospital Churruca) y la

Dra. Fernanda Suárez (Swiss Medical Group) abordaron el tema de la ética del cuidado y sus valores éticos, los comités de seguridad del paciente y la oposición que parece darse entre los costos de la salud y los valores éticos. “En Adecra estamos convencidos de que la enfermería es un pilar fundamental en las instituciones de salud, por eso nos enorgullecemos del éxito rotundo que significó esta Jornada. La gran concurrencia nos muestra que cada vez más profesionales apuestan, como nosotros, a la continua capacitación de calidad”, señaló el contador Jorge Cherro, Presindete de Adecra.

“Con mucho orgullo y gran placer he comprobado, una vez más, la gran convocatoria que año a año nos demuestra que transitamos el camino correcto, ofreciendo a la enfermería las herramientas de gestión que requiere para el desarrollo de su profesión. Este año, el tema que nos convocó: “los valores éticos como pilares de la gestión” significó darle una vuelta más a esos valores humanos y proyectarlos a través de actitudes y acciones, ante personas y situaciones concretas de gestión”. María Ester Elldid Presidente Comisión Enfermeros de Gestión ADECRA

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Conociendo las dimensiones del consumo de bebidas alcohólicas entre estudiantes universitarios del área salud Martha C. Ballistreri(1) Alejandra M. Ballerini(2) Lía G. Garnica(3) Lorena Guarda(4) Mónica E. Tria(5) Gastón C. Ramírez(6) Mónica M. Ruiz Brok(7) Sonia Velasco Olivera(8) Dominga T. Vitola(9) Mónica L. Vieyra(10) María C. Vidal(11)

Palabras Clave: AUDIT, estudiantes, universidad, salud, bebidas alcohólicas, consumo Keywords: AUDIT, students, university, health, alcoholic beverages, consumption

(1)

Licenciada en Enfermería. Especialista en Capacitación en Investigación sobre el Fenómeno de la droga. Profesora Titular de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. Directora del proyecto. (2) Psicóloga. Jefe de Trabajos Prácticos de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Rosario. Co- Directora del proyecto. (3) Licenciada en Enfermería. Profesora Adjunta Semi Dedicación de la Universidad Nacional de Santiago del Estero y Jefa del Departamento de Enfermería del Hospital Independencia (Santiago del Estero). (4) Licenciada en Enfermería. Jefa de Trabajos Prácticos de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario Jefa de un Centro (Tío Rolo) del

Programa de Atención Primaria de la Salud de la Municipalidad de Rosario. (5) Licenciada en Enfermería. Profesora Adjunta de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. (6) Licenciado en Enfermería. Jefe de Trabajos Prácticos de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. Enfermero asistencial de un Centro de atención en la ciudad Villa Constitución (Pcia. de Buenos Aires). (7) Licenciada en Enfermería. Profesora Adjunta de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. (8) Licenciada en Enfermería. Jefe de Trabajos Prácticos Semi Dedicación de la Escuela de Enfermería

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de la Universidad Nacional de Rosario. Enfermera e integrante del equipo de gestión de un Centro (1º de Mayo) del Programa de Atención Primaria de la Salud de la Municipalidad de Rosario. (9) Licenciada en Enfermería. Profesora Adjunta de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. Co- Directora del proyecto. (10) Licenciada en Enfermería. Jefa de Trabajos Prácticos de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. Sub Directora, Dirección de Enfermería, Municipalidad de Rosario. (11) Doctora en Bioquímica. Profesora Adjunta, Universidad Nacional de Rosario. Asesora del Proyecto.


INFORME

El problema del alcoholismo se ha convertido, sin duda, en uno de los fenómenos sociales, junto con el consumo de otras sustancias psicoactivas, más generalizado de las últimas décadas. Entre los estudiantes universitarios las bebidas alcohólicas vienen siendo señaladas en la bibliografía como una de las sustancias de mayor consumo. Dada la importancia de este fenómeno se presenta aquí el siguiente estudio, que intenta establecer sus verdaderas dimensiones. Introducción Los problemas relacionados con el uso de alcohol son múltiples y complejos e interfieren en diversos aspectos de la vida de la persona. El

alguna bebida alcohólica en el último mes, sin diferencias por sexo. La edad de inicio en el consumo de tabaco y alcohol se ubica en los 13 años, y a medida que aumenta la

nen un consumo levemente superior. Los estudiantes consumen preferentemente durante el fin de semana, tanto quienes toman cerveza como aquellos que consumen

RESUMEN Objetivo: caracterizar el uso de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios de las carreras de Licenciatura en Enfermería y Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario y de las carreras de Educación para la Salud y Licenciatura en Enfermería de la Facultad de Humanidades, Ciencias Sociales y de la Salud de la Universidad Nacional de Santiago del Estero. Estudio descriptivo transversal con metodología cuantitativa. Instrumento: cuestionario auto administrado para datos socio demográficos / rendimiento académico y l Test para la identificación de problemas relacionados con el uso de bebidas alcohólicas (AUDIT). Resultados: 85.00% estudiantes consumo de “bajo riesgo”; 13,42 % consumo de “riesgo”; sólo 0.96 % consumo “perjudicial” y 0.64% como “dependiente alcohólico”. El consumo de bebidas alcohólicas está relacionado al género de los estudiantes, a su lugar de procedencia, al hecho de trabajar o no, a la carrera que estudia dentro del área salud y al tipo de bebidas que consume habitualmente. Contrariamente a lo esperado, no se encontró asociación entre el rendimiento académico y el consumo de alcohol. Se vio que la probabilidad de que un consumo sea de riesgo es mayor para varones; estudiantes que proceden de la misma localidad donde estudian y aquellos que no trabajan. ABSTRACT Objective: To characterize the consumption of alcoholic beverages in university students of the Bachelor’s Degree in Nursing and Medicine courses of the Faculty of Medical Sciences from the National University of Rosario and from the Health Education and Bachelor’s Degree in Nursing courses of the Faculty of Humanities and Social and Health Sciences from the National University of Santiago del Estero. This is a quantitative transversal descriptive study. Instrument: a self-administered questionnaire: to obtain demographic data/ academic performance and the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Results: 85.00% of students with a “low risk” level of consumption; 13.42% of students with “risk” level of consumption; only 0.96% students with “detrimental” levels of consumption and 0.64% students as “alcoholic-dependent”. The consumption of alcoholic beverages is related to students’ gender, birth place, if they work or not, to the course they are studying within the health area and the kind of beverages that they consume. On the contrary to what was expected, there was no connection found between the academic performance and the consumption of alcohol. It was evidenced a greater risk level of consumption in men over women, in students who study in their birth place and those students who do not work. estudio en la población estudiantil es uno de los métodos de diagnóstico del consumo de drogas entre los jóvenes y permite realizar una proyección en dicho consumo. Según la Cuarta Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseñanza Media durante el año 2009, en los estudiantes de 13 a 17 años de todo el país, las sustancias de mayor consumo fueron las bebidas alcohólicas y el tabaco. Alrededor del 46% tomaron

edad de los estudiantes se observa mayor consumo. La bebida más consumida es la cerveza, seguida por bebidas fuertes o combinaciones de bebidas diferentes al vino o cerveza y, por último, el vino. La mayor diferencia entre sexos se presenta en el vino, siendo los varones quienes consumen en mayor proporción. En las bebidas fuertes o tragos las diferencias son casi inexistentes, aunque las mujeres tie-

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vino o bebidas fuertes. En cuanto al uso abusivo de alcohol, sobre el total de estudiantes que declaran consumo en el último mes, alrededor del 60% reconoce haber tomado cinco tragos o más en una misma ocasión durante las últimas dos semanas, más entre los varones. Dado que una parte de estos estudiantes luego ingresan a la vida universitaria para alcanzar un título profesional, los autores, como tra-


visión de enfermería actualizada

bajadores de la educación y profesionales de la salud, se han interesado a través de esta investigación en conocer si los estudiantes que se encuentran en carreras del área salud consumen bebidas alcohólicas. Asimismo, en la caracterización de su patrón de consumo o nivel de riesgo en dicho consumo. Se partió de la presunción de que los futuros profesionales con uso problemático de alcohol u otras drogas podrían tener inconvenientes en su vida profesional y además durante el periodo de formación académica el consumo o abuso podría retrasar su egreso o precipitar el abandono. Metodología Esta investigación descriptiva, transversal con metodología cuantitativa, se propuso caracterizar el uso de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios de las carreras del área salud de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario y de la Facultad de Humanidades, Ciencias Sociales y de la Salud de la Universidad Nacional de Santiago del Estero. Se realizó un perfil socio demográfico de los mismos e identificó su rendimiento académico en el último año (2007). Por último, se relacionó el patrón de consumo con el rendimiento académico y perfil socio demográfico de los estudiantes por universidad, comparando a posteriori en forma conjunta en toda la muestra. La población estudiada estuvo conformada por los estudiantes de las carreras de Medicina y Licenciatura en Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario, y las carreras de Educación para la Salud y Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Santiago del Estero. Se logró una muestra de 360 encuestas realizadas durante el segundo semestre de 2008 y 2009.

El instrumento de recolección de datos estuvo compuesto de dos partes: una referida a los datos socio demográficos de los sujetos investigados, elaborada por los autores, y complementariamente, el Test AUDIT para identificar el patrón de consumo de alcohol. 2 El AUDIT (Test de Identificación de Desórdenes con el Alcohol) fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un método simple de screening del consumo excesivo de alcohol, siendo el único test de screening diseñado para uso internacional. Este instrumento tiene varias ventajas: es corto, fácil de usar, flexible, se focaliza en el uso reciente del alcohol, fue validado en muchos países y está disponible en varias lenguas. Si bien el objetivo principal del AUDIT era encontrar “casos de dependencia de alcohol” tras lo cual se sugieren tratamientos especializados, se vio en la práctica que colabora en la detección temprana de personas con problemas de alcoholismo. De allí la importancia del instrumento para los profesionales de la salud enmarcados en un modelo preventivo y de promoción de la salud. El AUDIT no es un instrumento que determine en sí mismo que una persona sea dependiente: su objetivo es simplemente la detección temprana de personas con problemas de alcohol. Resultados Perfil socio demográfico Los estudiantes encuestados en su mayoría fueron mujeres (74.4%) y solteros (70.2%). Para ambos sexos se mantuvo la mayoría de solteros. La edad promedio de los mismos es de 28 años, con un desvío estándar de 8.71 años. Un 61.9% de los estudiantes trabajan. Si se los clasifica según la carrera, sólo en la Licenciatura en Enfermería son mayoría los que trabajan. El 40.3% provie48

nen de otras provincias y el 36.4% son de la misma localidad donde estudian. Un 86.6% viven en casas o departamentos. El 40.3% viven con sus padres y hermanos; y un 31.3%, con su pareja e hijos. Patrón de consumo de bebidas alcohólicas El AUDIT es un instrumento que consta de diez (10) preguntas, de selección múltiple, donde cada respuesta tiene una puntuación de 0 a 4, que luego deben sumarse. Como punto de corte se tomó en este trabajo 7 (siete), y a partir de allí se reconocieron cuatro niveles de riesgo en relación al consumo de alcohol de los sujetos encuestados: “consumo de bajo riesgo o abstinencia”; “consumo de riesgo”; “consumo perjudicial o nocivo” y “dependencia alcohólica”. Figura 1. Patrón de consumo de alcohol de los estudiantes de las carreras de Licenciatura en Enfermería; Medicina (UNR) y Licenciatura en Enfermería; Educación para la Salud (UNSE), durante el segundo semestre de 2008 y 2009.

De la Figura 1, se tiene que el 85.00% de los estudiantes encuestados presenta “bajo riesgo” en el uso de bebidas alcohólicas, 13,42 % un consumo de “riesgo”; sólo un 0.96 % está clasificado dentro del consumo “perjudicial” y un 0.64% como “dependiente”.


INFORME

Figura 2. Tipos de bebidas consumidas por los estudiantes de las carreras de Licenciatura en Enfermería; Medicina (UNR) y Licenciatura en Enfermería; Educación para la Salud (UNSE), durante el segundo semestre de 2008 y 2009.

Tipos de bebidas alcohólicas Las bebidas consumidas habitualmente por los estudiantes son: cerveza (51.58%) y vino (22.46%). Sólo un 4.91% manifestó no beber alcohol. Rendimiento académico En cuanto al rendimiento académico, se consideraron por estudiante de la muestra: el número de materias cursadas, regularizadas y rendidas durante el año 2007 Tabla 1. Rendimiento académico de los estudiantes de las carreras

Materias

de Licenciatura en Enfermería; Medicina (UNR) y Licenciatura en Enfermería; Educación para la Salud (UNSE), durante el año 2007. Al analizar el rendimiento académico durante el año 2007 de ambas Facultades bajo estudio, el test de asociación Chi-cuadrado dio “no significativo”, es decir, no hay evidencia estadística para concluir que existe una relación de asociación entre el número de materias cursadas, regularizadas, rendidas o aprobadas, por estudiante y el nivel de riesgo en el consumo de alcohol.

En promedio

Desvío estándar

Valor - p

Cursadas

3,72

2,78

0,991

Regularizadas

3,09

2,52

0,974

Rendidas

2,80

2,36

0,923

Aprobadas

2,47

2,42

0,684

Relación entre el perfil sociodemográfico, el rendimiento académico y el patrón de uso de bebidas alcohólicas Del análisis de datos en forma conjunta surge que el consumo de bebidas alcohólicas está relacionado al género de los estudiantes, a su lugar de procedencia, al hecho de trabajar o no, a la carrera que estudia dentro del área salud y al tipo de bebidas que consume habitualmente. Contrariamente a lo esperado, no se encontró asociación entre el rendimiento académico y el consumo de alcohol. Se vio que la probabilidad de que el consumo de bebidas alcohólicas sea de riesgo es mayor para varones; estudiantes que proceden de la misma localidad donde estudian y aquellos que no trabajan.

Conclusiones La bibliografía es extensa en relación a la asociación de uso problemático de alcohol con el sexo masculino. También la mayoría de las investigaciones en torno al consumo de alcohol y drogas en general, tanto a nivel nacional como internacional, consideran que los grupos más vulnerables son fundamentalmente los jóvenes y aquellas personas en situación de vulnerabilidad socio-económica. Es posible que la situación de inestabilidad económica, las relaciones tensas con la familia y la ausencia de un organizador de la vida cotidiana como es el trabajo conlleven a una inestabilidad emocional que podría traer aparejadas dificultades para enfrentar la vida, para controlarla. Los estudiantes, al carecer de esos elementos protectivos, se encuentran más expuestos a un consumo riesgoso de alcohol. En este estudio el 14,38% de los estudiantes puntuaron por encima de 7, lo que indica que hacen algún tipo de uso problemático de alcohol (consumo de riesgo y nocivo). Un estudio americano 3 realizado con 14.000 estudiantes universitarios encontró números superiores a esta investigación. Sin embargo, es de destacar que en el mismo se utilizó una muestra mixta, mientras que en este fue mayoritariamente de mujeres (74%).

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Datos muy similares al actual se evidenciaron en un estudio brasilero4, donde 20,5% puntuaron un consumo de riesgo perjudicial dentro de estudiantes, y en la muestra el 96,9% fueron mujeres. Respecto al supuesto “a mayor consumo, menor rendimiento académico” no se pudo comprobar, ya que no se encontró una asociación significativa estadísticamente. En términos generales se puede deducir que los estudiantes que consumen alcohol presentan situaciones de estrés y ansiedad emergentes de la propia vida estudiantil y /o familiar, lo que los lleva a compensar con un mayor consumo. Esto podría ocasionar un deterioro en el sujeto (a nivel biológico, psicológico, social) dando como resultante un deficiente rendimiento académico evidenciado en imposibilidad de cursar, regularizar y / o aprobar materias. 5 Pero los resultados obtenidos fueron contrarios a las expectativas del equipo investigador. Para finalizar, como educadores de futuros profesionales de la salud, los autores reconocen que el consumo de alcohol dentro de niveles de riesgo está presente en la población estudiantil universitaria, y es preciso continuar investigando la temática, para encontrar formas más efectivas de prevención, involucrando a estos futuros profesionales en un uso responsable de las bebidas alcohólicas.

Bibliografía Ahumada, G y Cuasnicu A. (2010) Informe Final de Resultados Cuarta Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseñanza Media (2009). SEDRONAR (Área de Investigaciones) Anleu Cabrera, B; Hernández Servin, G; Hinojosa Guerrero, C; Lemus, C; Mondragon Carvajal, S y Puentes Britos, C. (2006) Consumo de alcohol y rendimiento académico. México (DF).

Universidad Autónoma Metropolitana. Babor, T; Higgins-Bibble, J; Saunders, J; Monteiro, M. (2001) Cuestionario de Identificación de los trastornos debidos al Consumo de Alcohol. Pautas para su utilización en Atención Primaria. Organización Mundial de la Salud Departamento de Salud Mental y Dependencia de Sustancias.

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Rimsza ME, Moses KS. (2005) Substance abuse on the college campus. Pediatr Clin North America, 52 (1): 307. Pillon,S y Mendoça Corradi-Webster. (2006) Teste de Identificaçao de Problemas relacionado ao uso de alcool entre estudantes Universitarios. Rev. Enferm UERJ, Rio de Janeiro (2006 jul/set). 14(3):325-32.


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