Page 1

PREPARO DE DIETA PARENTERAL Análise das condições de trabalho no preparo manual de nutrição parenteral sistema fechado.

SESMT – HOSPITAL GERAL

MAIO 2010


Resumo Este estudo foi desenvolvido na farmácia de um hospital geral, com o objetivo de analisar as solicitações ergonômicas a que são sujeitadas as operadoras responsáveis pelo preparo da nutrição parenteral (NP). Para este estudo a operadora acompanhada foi uma própria farmacêutica responsável pela farmácia central, tendo sido a experiência na tarefa o fator preponderante nesta seleção. A metodologia utilizada foi a combinação de observação normatizada, entrevistas, registros fotográficos e aplicação de instrumentos de avaliação quantitativa dos riscos ergonômicos. Já durante as primeiras fases da verificação foram observados problemas relacionados à postura, aos esforços despendidos e a quantidade de movimentos repetitivos na realização da tarefa. A operadora referiu-se, por algumas vezes, ao cansaço e relatou dores e sensação de formigamento, principalmente nas regiões do ombro direito e cervical. O desenvolvimento deste trabalho possibilitou o reconhecimento da real intensidade dos riscos ergonômicos imputados aos operadores desse sistema depois de extinto prazo fixado pela RDC 45, de 12/03/2003, para as empresas produtoras fazerem a substituição do sistema de infusão de soluções parenterais, de aberto para o sistema fechado.


1. INTRODUÇÃO A era moderna da Nutrição Parenteral começou em 1968, quando Stanley Dudrick demonstrou que filhotes de cães da raça Beagle, sob nutrição parenteral total e exclusiva, cresceram de maneira igual a seus controles ingerindo ração canina. Dudrick foi um dos maiores colaboradores para o desenvolvimento da nutrição, parenteral moderna.1 A nutrição parenteral (NP) é uma solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais; estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Quando a NP é uma emulsão, contém lipídio, sendo caracterizada como uma mistura 3 em 1. Quando é uma solução, não contém lipídio, sendo caracterizada como uma mistura 2 em 1. O preparo da solução/emulsão requer cuidados de assepsia devendo ser efetuado em sala própria, classe 100 e com auxílio de capela de fluxo laminar. Devido à necessidade da classe 100 o natural é que estas salas sejam ambientes reduzidos. A sala disponível para este fim no hospital em estudo, não foge dessa característica comportando a capela e no máximo 02 pessoas (operadora e ajudante) efetivamente atuando com clara limitação de movimentos. O preparo manual da NP no sistema aberto (figura 1), não imputava aos operadores o esforço observado no preparo manual do sistema fechado com acondicionamento em bolsa estéril.

Figura 1 – Preparo manual de nutrição parenteral Sistema Aberto

Se por um lado o sistema fechado, diferentemente do sistema aberto, reduz, significativamente, o risco de contaminação das soluções/emulsões, garantindo maior segurança ao paciente, reduzindo os índices de mortalidade, o custo e o tempo de internação hospitalar, devido à diminuição de incidência de infecções da corrente sanguínea. Por outro inviabilizou o preparo manual dessas dietas, mesmo que em pequenas quantidades diárias, devido ao trabalho extenuante e repetitivo requerido, como pôde ser observado e será demonstrado neste estudo.

1

Fragmento extraído do Curso de Nutrição Parenteral do Portal Educação e Sites Associados, empresa referência em Educação a Distância no Brasil, mantenedora da ABED - Associação Brasileira de Educação a Distância. RIBEIRO, Daniela. Nutrição parenteral. Disponível em: www.portalfarmacia.com.br.


No caso do hospital geral, segundo relatos da farmácia, nos últimos tempos têm sido manipuladas, em média, 08 dietas diariamente. O tempo médio de preparo de cada dieta varia de acordo com alguns fatores como: • Agilidade da operadora; • Força da operadora e; • Ordinal da dieta a ser preparada (as primeiras são mais rápidas); Ficando entre 10 e 15 minutos o que perfaz um total de 1,5 a 2,5 hora de serviço. Essa demanda temporal tem explicação no fato de todos os componentes terem que ser aspirados dos frascos originais e misturados em bolsa plástica estéril conforme visto na sequencia mostrada na figura 2.

Figura 2 – Preparo manual de nutrição parenteral Sistema Fechado

2. METODOLOGIA O método utilizado neste estudo teve por base a observação normatizada, isto é, a observação das etapas da tarefa foi precedida de entrevista com a operadora onde foram colhidas informações necessárias a estruturação da observação como: Necessidade de avaliação postural, observação das expressões faciais, cronometragem dos ciclos e escolha dos métodos de avaliação quantitativa dos riscos ergonômicos. Para maior confiabilidade das observações também foram feitos registros fotográficos e a filmagem do preparo completo de uma dieta. As observações são relatadas no item 3 e os métodos de avaliação do Risco Ergonômico que estão disponíveis são: • Strain Index – SI (MOORE e GARG, 1995) • Checklist de Couto - Avaliação simplificada do fator biomecânico no risco para distúrbios musculoesqueléticos de membros superiores relacionados ao trabalho (2007, Hudson Couto); • Rapid Entire Body Assessment – REBA (2000, Hignett e Mc Atamney); • Rapid Upper Limb Assessment – RULA (1993, Mc Atamney e Corlett); • Occupational Repetitive Actions – OCRA (2005, Colombini et al.) • Ovako Working Posture Analising System – OWAS (1977, OVAKO OY et Instituto Filandês de Saúde). Para esta avaliação optou-se pela aplicação do método Strain Index – SI de Moore e Garg .


3. OBSERVAÇÕES REGISTRADAS O preparo das dietas parenterais ocorre diariamente, sempre no período vespertino, sendo elaborada por uma farmacêutica assistida por uma auxiliar de farmácia . Devido ao esforço despendido criou-se um sistema de rodízio que, em tese, soluciona o problema imediato das dores, dando tempo de recuperação das operadoras. O período estudo não foi o de maior produção de dietas parenterais, tendo sido manipuladas 08 dietas sendo que há registro de manipulação de 10 dietas num mesmo período. Das 04 operadoras habilitadas para tarefa apenas uma foi acompanhada, opção de escolha considerou a que era detentora de maior prática e concentrava praticamente todo conhecimento do setor. A operadora que fez parte deste estudo é farmacêutica e coordenadora da farmácia central do hospital, tendo sido assistida por uma auxiliar de farmácia. O processo se iniciou pelo preparo e disposição dos componentes das dietas, bolsa estéril e seringas a serem utilizadas na aspiração dos componentes. A seguir a operadora iniciou o preparo da dieta que separamos em 04 Etapas para melhor quantificação das situações: 1ª Etapa – Aminoácido1 A operadora iniciou aspiração(do frasco) e injeção(na bolsa) de 450ml de aminoácido. Para isso foi utilizada uma seringa de 60ml marca B-D, com o-ring de silicone, o que reduz o atrito do êmbolo com a parede e agulha de 25 x 12. Nesta etapa registramos as seguintes observações: Tempo do ciclo completo: 00:03:20 (=3,33minutos) Nº de Aspirações: 8

Nº de Injeções na bolsa : 8

Freq.esforço (nº/minuto).: 4,80

Sequência de posições fora da linha neutra: Membro direito Dedos: Hiperflexão dos dedos – Preensão com a mão - Hiperflexão dos dedos – Compressão palmar Mãos e punho: Extensão de punho- Desvio ulnar –Flexão de punho – Extensão de punho Antebraço: Fletido pronado Ombros: Adução – Extensão - Adução Membro Esquerdo Dedos: Preensão com a mão Mãos e punho: Desvio ulnar –Flexão de punho – Desvio Radial Antebraço: Fletido pronado Ombros: Adução – Extensão – Adução Membros Inferiores Pernas/Joelho: Flexão Cabeça Flexâo <20º


Outras observações: • Na aspiração o esforço despendido foi nítido, embora sem expressão facial. • Parte desse esforço deve-se ao fato do aminoácido ser embalado sob vácuo o que mesmo com a inserção de agulha auxiliar na tentativa de reduzir o vácuo, a posição do frasco durante a aspiração faz com que o vácuo provocado pelo êmbolo da seringa seja inferior ao remanescente no frasco. Outra parte deve-se à pobreza da pega devido ao formato anatômico da seringa não ser adequado à tarefa. • São necessárias três “puxadas de êmbolo” para a obtenção dos 60ml da seringa. • A operadora relatou que há casos de utilização de seringas de outra marca (Injex) cuja inexistência do o-ring de silicone multiplica o esforço. • A intensidade do esforço foi considerada pesada. 2ª Etapa – Glicose A operadora iniciou a aspiração e injeção de 250ml de glicose na bolsa. Para isso foi utilizada a mesma seringa de 60ml e agulha de 25 x 12. Nesta etapa registramos as seguintes observações: Tempo do ciclo completo: 00:02:10 (=2,16 minutos) Nº de Aspirações: 5

Nº de Injeções na bolsa: 5 Frequência do esforço (nº/minuto): 4,63

Sequencia de posições fora da linha neutra: Foram observadas as mesmas posições e dificuldades da etapa anterior. 3ª Etapa – Lipídeo e Aminoácido2. Nesta etapa a operadora fez aspirações(dos frascos) e injeções(na bolsa) de Lipídeo(100ml), e outro aminoácido(100ml).Utiliza para tal ainda a seringa de 60ml e agulha de 25 X 12. Ambos os frascos também são embalados a vácuo propiciando a mesma dificuldade de aspiração. Nesta etapa registramos as seguintes observações: Tempo do ciclo completo: 00:02:30 (=2,5minutos) Nº de Aspirações: 4

Nº de Injeções na bolsa: 4

Frequência do esforço (nº/minuto): 1,6

Sequencia de posições fora da linha neutra: Foram observadas as mesmas posições e dificuldades das etapas anteriores. 4ª Etapa – Adição de outros componentes. Nesta etapa a operadora fez aspirações(dos frascos) e injeções(na bolsa) de Oligoelementos (2ml) utilizando seringa de 3ml e agulha 25 x 7,magnésio(10ml), sódio(10ml) e potássio(10ml) onde é utilizada seringa de 20ml e agulha 40 X 10. O fato das seringas assim com as quantidades serem menores e a pega ser melhor propicia um menor nível de esforço nesta etapa. Foram feitas as seguintes observações: Tempo do ciclo completo: 00:02:40 (=2,6minutos) Nº de Aspirações: 4

Nº de Injeções na bolsa: 4

Frequência do esforço (nº/minuto): 1,53

Sequencia de posições fora da linha neutra: As posições observadas foram as mesmas, porém com pega melhor e consequente menor esforço.


Observações adicionais: • Durante a troca de componentes com utilização da seringa de 60ml foram observados riscos adicionais de acidentes devido aos vários reencapes e desconexões manuais da agulha contrariando a norma NR-32: 32.2.4.15 São vedados o reencape e a desconexão manual de agulhas. Entendemos que para atender este item seriam necessárias no mínimo 4 agulhas 25 X 12 o que, segundo a operadora, não era possível por elevar o custo da operação. 4. QUANTIFICAÇÃO DO RISCO ERGONÔMICO. Para quantificação do grau de risco ergonômico aplicou-se o método do Índice de Moore Garg. O indice de Moore Garg é um método semiquantitativo que se propõe a avaliar principalmente se os trabalhadores estão expostos a um risco aumentado de contrair distúrbios músculoesqueléticas nos membros superiores, principalmente patologias dos cotovelos, pulsos, mãos além da síndrome do Túnel Carpal.. A avaliação é feita comparando-se o resultado obtido com os indicadores de nível de risco apresentado na tabela 1.

Tabela 1 – Avaliação do resultado Strain Index

As avaliações cujo resultado apontem algum risco e risco presente exigem intervenções a diferença é que no primeiro a solução pode esperar no segundo a atenção deve ser imediata para se evitar danos ao trabalhador. A variável “força” tem papel fundamental para a análise de risco pelo método SI e sua avaliação deriva da consideração do esforço subjetivo percebido pelo avaliador através da escala de Borg (BORG, 1998).


5. RESULTADOS E DISCUSSÃO Conforme a análise das atividades desempenhadas pela operadora no preparo manual da NP e o resultado da avaliação semiquantitativa, observa-se que existem determinantes que interferem no desenvolvimento das atividades ocasionando sobrecarga, principalmente sobre os membros superiores, mas também sobre a região cervical, dos ombros e torácica posterior. A execução das tarefas neste posto exige a adoção da posição em pé durante toda a execução da tarefa. Outro fator contribuinte na sobrecarga foi a postura do tronco da operadora. Foram observados movimentos que concorrem para o desenvolvimento de problemas: Extensão de cerca de 20º, durante as aspirações que exigiam aplicação de maior força sobre o êmbolo da seringa, e repetidas torções em adução para as injeções de produtos na bolsa estéril. O elevado número de movimentos repetitivos combinados com a exigência de força nos membros superiores e com a pega ruim durante a maior parte da tarefa exigiu a contração contínua de alguns músculos, para manutenção de determinadas posições. A tarefa requer níveis de concentração considerados razoáveis, porém a monotonia provocada pela repetitividade e a fadiga pelo esforço podem levar a uma diminuição da atenção, bem como a mudança de humor e a redução do interesse pelo trabalho, o que nos remete a um sofrimento psíquico. Foi observado um esquema de rodízio que facilita a recuperação fisiológica das operadoras, mas não se pode afirmar que isso venha a evitar o surgimento de doenças somáticas. Anotou-se o relato de dores e formigamentos até 36 horas depois da execução da tarefa. A análise da dor, através do diagrama de CORLETT, mostrou dores na região cervical, nos ombros, nas costas na parte medial direita, nas costas na parte superior, nos punhos e nas mãos, dão uma indicação do esforço desprendido.

6. CONCLUSÃO Verificou-se através deste trabalho que as operadoras da nutrição parenteral, são submetidas a uma sobrecarga física que não poderá ser evitada com nenhuma mudança de layout ou de melhoria no processo manual. Possíveis soluções para o problema passam pela automação do processo e/ou terceirização com aquisição de dietas manipuladas em estabelecimentos autorizados e fiscalizados. Paliativamente deve-se adotar a fisioterapia através de alongamentos e cinesioterapia, associado a períodos de pausa e orientações posturais visando aliviar o quadro álgico, porém o risco de desenvolvimento de patologias associadas ao esforço repetitivo principalmente nos punhos e ombros permanecerá enquanto o preparo manual da NP existir.


7. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

BORG, G. Perceived Exertion and Pain Scales. Human Kinetic Europe, 1998. BRASIL. Ministério da Previdência Social. Ordem de serviço INSS – Instituto Nacional do Seguro Social - DSS Nº 606, de 5 de agosto de 1998. Aprova norma técnica sobre distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho – Dort. DOU, 19 ago. 1998. ______. Ministério da Previdência Social. Instrução normativa INSS – Instituto Nacional do Seguro Social – INSS/DC Nº 98, de 5 de dezembro de 2003.Atualização clínica das lesões por esforços repetitivos (ler) ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (dort). DOU, 10 dez. 2003. ______. Ministério da Previdência Social. Resolução MPS/CNPS Nº 1.269, de 15 de fevereiro de 2006. Nexo Técnico Epidemiológico e Fator Acidentário Previdenciário - DOU de 21 fev. 2006b. ______. Ministério do Trabalho e Emprego, Norma regulamentadora nº 17 – Ergonomia. Portaria 3751 de 23 de novembro de 1990. ______. Ministério do Trabalho e Emprego. Manual de aplicação da norma regulamentadora nº 17. 2.ed. Brasília: MTE, SIT, 2002b. MOORE, Js.; GARG, A. The strain index: a proposed method to analyze jobs for risk of distal upper extremity disorders. Am. Ind. Hyg. Association Journal, v. 56, p. 443-458, 1995.


ANEXO 1 – Formulários de Avaliação MOORE & GARG

Preparo manual de dieta parenteral uma análise ergonomica  

Análise Ergonomica do Trabalho

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you