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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Factores de Riesgo Cardiovascular Fisiopatología Médica

Presentado por: Fernando Parra Velarde

05-28461

Héctor Quilla Salas

05-284


RESUMEN A pesar de los magníficos progresos en la identificación de factores de riesgo cardiovascular (RC), el desarrollo de alta y efectiva tecnología para el diagnóstico clínico y el amplio armamentario farmacológico con el que actualmente se cuenta, las muertes por enfermedad cardiovascular continúan en aumento en todo el mundo. Teniendo a la cabeza una obesidad epidémica mundial, el síndrome metabólico (SM) y la incidencia en aumento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM), se puede explicar el interés que existe en poder estratificar el RC que puede llegar a tener un paciente determinado. Muchos y grandes estudios clínicos controlados como el Scandinavian Simvastatin Survival Study, indican que los eventos cardiovasculares continúan y llegan a ocurrir hasta en dos tercios de todos los pacientes. Aunque modificaciones en el estilo de vida, tienen un beneficio franco en la salud general, influyen positivamente en el síndrome metabólico y disminuyen la resistencia a la insulina, muchos pacientes continúan resistiéndose a cambiar sus rutinas diarias. De ahí que el médico debe continuar educando a sus pacientes con respecto al óptimo balance entre la terapia farmacológica y el comportamiento personal.


INTRODUCCIÓN

En frecuentes estadísticas citadas, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en todo el mundo y no sólo en los países desarrollados. Esto representa un esfuerzo por identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular. Los avances en la identificación y manejo de estos factores de riesgo cardiovascular se espera cambiar la tendencia actual, que para el año 2020 se predice será la misma. Ahora reconocemos que existen factores de riesgo mayor y otros que son predisponentes. La presencia de factores de riesgo mayor se asocian con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. El manejo de los factores de riesgo cardiovascular debe ser multidisciplinario, involucrando al paciente, su médico, otros profesionales de la salud y a la familia. La meta es prevenir futuros eventos cardiovasculares.


1. ESTRATIFICACIÓN

Lo anterior ratifica que la mayoría de

En la actualidad, el poder estratificar adecuadamente

el

riesgo

cardiovascular de un paciente, no es un

proceso

simple.

Años

antes

bastaba el conocimiento de la historia familiar

de

enfermedad

prematura,

cardíaca

antecedente

de

pacientes con enfermedad coronaria y cardiovascular, tienen al menos un RC mayor claramente detectable, lo que

colesterol

actualmente

total. se

En

requiere

cambio, de

un

profesional de la salud bien informado y actualizado de cuáles son los factores de riesgo que realmente representan un factor de riesgo para su salud. El movimiento tan acelerado de la información, hace difícil poder separar los datos aún no firmes para poder

imponerlos

en

la

práctica

diaria. Baste señalar que en varios reportes se encontró la ausencia de los principales RC en más del 50% de pacientes con enfermedad coronaria, sin embargo muchos otros estudios,

una

historia

clínica

minuciosa y profunda al investigar factores de RC. 2. FACTORES

hipertensión arterial (HAS) y niveles de

implica

MAYORES

PARA

RIESGO CARDIOVASCULAR Existe

consenso

considerar

como

tabaquismo,

mundial CR

HAS,

en

mayor

LDL

al

colesterol

elevado, DM y a la edad avanzada. Como factores predisponentes para el

desarrollo

de

enfermedad

cardiovascular, NO mayores hasta este momento, se consideran a la obesidad,

inactividad

enfermedad

coronaria

características

étnicas,

física, prematura, factores

psicosociales, triglicéridos elevados, homocisteína elevada, PCR elevada, lipoproteína (a) elevada, HDL CT.

Heart

El poder cuantificar la severidad de la

Study,2 demostró que la cifra de CT,

aterosclerosis en un paciente ofrece

HAS, tabaquismo y DM, eran factores

una

de riesgo mayor para enfermedad

factores

coronaria.

indiscutiblespromotores

incluyendo

el

Framingham

excelente

Tanto

reconocidos

aterosclerosis, HAS,

ayuda.

como de

(dislipidemia,

tabaquismo),

los

como

DM, el


antecedente

de

eventos

3. FACTORES

cardiovasculares previos personales o

familiares

y

la

presencia

de alta sensibilidad elevada, niveles anormales de homocisteína, ofrecen una

información

invaluable

para

poder establecer las probabilidades de un evento cardiovascular cercano, 5-10

años,

en

un

enfermo

en

cuestión.

RIESGO

PREDISPONENTES

de

marcadores indirectos como la PCR

DE

3.1. La

OBESIDAD

American

Heart

Association,

(AHA) define a la obesidad como un factor

de

riesgo

mayor

para

enfermedad cardiovascular. El riesgo se acentúa cuando la obesidad es predominantemente

abdominal.

La

obesidad básicamente aumenta la presión arterial y los niveles de

Es difícil poder adaptarse a un solo

colesterol, baja los niveles de HDLc y

esquema de riesgo como el Global

predispone a la diabetes tipo 2.

Risk

Afecta adversamente otros factores

Assesment

del

estudio

Framingham, pues no toma en cuenta

de

otros muchos factores de riesgo

pequeñas

como por ejemplo la historia de

resistencia a la insulina y factores

enfermedad

protrombóticos.

prematura

de

enfermedad cardiovascular, obesidad

3.2.

abdominal y diabetes mellitus etc. 2.1.

La

BAJO RIESGO

risego

AHA

como: partículas

triglicéridos, de

LDLc,

INACTIVIDAD FÍSICA también

define

a

la

inactividad física como un riesgo

El paciente con bajo riesgo para que

mayor. El grado por el cual la

pueda

enfermedad

inactividad física puede aumentar el

cardiovascular/coronaria a 10 años,

riesgo coronario, independientemente

será aquel que tenga < 120/80 mmHg

de

de presión arterial, el colesterol total

desconoce, aunque ciertamente este

se encuentre entre 160 a 199 mg/dL,

rubro tiene efectos adversos sobre

(LDLc inferior a 100 mg/dL), o tenga

muchos de los conocidos factores de

un HDL superior a 55 mg/dL. No

riesgo, quizás por esta razón no se

diabético ni fumador.

ha incluido en la cuantificación del

desarrollar

los

riesgos

mayores,

se


RC. A pesar de estas limitaciones,

aislamiento

estudios previos han documentado

tener

que la actividad física regular reduce

factores no han sido incluidos en los

el riesgo de desarrollar enfermedad

datos del Framingham Study, aun así,

cardiovascular.

deben ser tomados en cuenta en un

3.3.

HISTORIA DE

PREMATURA ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR Pocas dudas existen de que el

un

social, valor

han

mostrado

predictivo.

Estos

paciente individual cuando se trata de elaborar una estrategia para reducir los factores de riesgo. 3.5.

FACTORES ÉTNICOS

antecedente familiar de enfermedad

El estudio Framingham no puede ser

cardiovascular prematura, significa un

tomado en cuenta para valorar si la

riesgo adicional para presentar un

etnicidad tiene valor para predecir

evento cardiovascular. Aún así, el

RC, ya que su población es en su

grado de independencia de otros

mayoría de raza blanca. La evidencia

factores de riesgo así como su

disponible en la actualidad, sugiere

magnitud,

este

que la etnicidad puede ser un factor

antecedente permanezca incierto. Por

independiente de riesgo. Dada la

esta razón, los investigadores del

gran

estudio Framingham no incluyen la

etnicidades

a

historia familiar dentro de los factores

desarrollados,

los

de riesgo mayor.

pueden ser representativos, ya que

3.4.

hacen

que

emigración

de los

diferentes países

resultados

no

los inmigrantes adoptan las formas de

FACTORES

vida de los países en donde se llevan

PSICOSOCIALES

a cabo los estudios, lo cual influye

Ha habido un gran interés en la

determinantemente en los factores de

contribución que pueden tener la

riesgo que adoptan. Sin embargo,

personalidad

estudios realizados en los países de

y

los

factores

socioeconómicos en cuanto al RC.

origen,

Recientemente factores específicos

comparativamente,

ciertas

como

etnicidades,

mayor

hostilidad,

depresión

y

muestran

tienen

que


susceptibilidad

desarrollar

anormales en la determinación de

enfermedad cardiovascular que otras.

glucosa. La resistencia a la insulina

3.6. Los

para

se puede asumir cuando el paciente

HIPERTRIGLICERIDEMIA

investigadores

del

tiene obesidad con un índice de masa

estudio

corporal > 30 kg/m2,

sobrepeso

Framingham han reportado que los

(índice de masa corporal 25 a 29.9

niveles elevados de triglicéridos son

kg/m2,

un factor de riesgo independiente,

especialmente cuando se acompaña

como ha sucedido en otros reportes.

de

La resistencia a la insulina es otro

triglicéridos

factor de riesgo que correlaciona bien

resistencia a la insulina se adquiere

con la enfermedad cardiovascular.

en gran parte por la obesidad y la

Los mecanismos de esta asociación

inactividad física, aunque los factores

son

genéticos

por

demás

complejos

y

más

obesidad

elevación

en

y

abdominal,

la

cifra

de

HDLC

bajo.

La

juegan

un

factor

muy

multifactoriales. La mayor incidencia

importante. La única terapia para este

se describe en aquellos pacientes

tipo de pacientes es la reducción de

que cursan con SM, lo cual hace más

peso y aumentar su actividad física.

difícil su interpretación, pues estos pacientes tienen alteraciones en el metabolismo

de

hipertensos,

cursan

protrombóticos

los

y

lípidos, con tienen

son

estados cifras

3.7. Las

HOMOCISTEÍNA altas

concentraciones

de

homocisteína se asocian con un elevado

riesgo

de

enfermedad


coronaria. Si las concentraciones se

supervivientes

encuentran

debe

miocardio, así como menor riesgo de

aconsejar al paciente a consumir las

infarto recurrente si se deja de fumar

dosis recomendadas de ácido fólico,

comparado con los que continúan

vitamina B6 y B12.

haciéndolo.

3.8.

elevadas,

OTROS

se

FACTORES

de

infarto

DE

Esta caída del riesgo se produce de

RIESGO RELACIONADOS

forma muy rápida; por ejemplo la

Entre otros se incluyen las elevadas concentraciones de lipoproteína a, fibrinógeno y proteína C reactiva de alta sensibilidad.22 En el caso de la lipoproteína a, algunos investigadores

posibilidad de un nuevo IAM cae a la mitad al año de la suspensión del tabaco, para llegar a igualarse con el de los no fumadores de forma gradual en un par de años más.

recomiendan el manejo más agresivo en disminuir el LDLc. En cuanto a los niveles elevados de fibrinógeno, no hay terapia específica, excepto para los fumadores, el dejar de fumar reduce

las

concentraciones

de

fibrinógeno. Son factores de riesgo coronario indiscutibles

el

tabaquismo,

la

hipercolesterolemia (colesterol total >200-220 mg/dl, LDL-colesterol >160 mg/dl y/o HDL-colesterol <35 mg/dl), la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Existen abundantes estudios de

de

prevención

demuestran

secundaria

reducción

de

que la

mortalidad general del 25 al 50% en

Tabla N° 1: Factores de riesgo en la enfermedad cardiaca coronaria


Tabla N° 2Framingham Score: Evalúa el riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria en los próximos 10 años.


• Otros factores de riesgo coronario

• En los pacientes con cardiopatía

más dudosos o menos importantes

isquémica tiene gran importancia el

son la elevación de la lipoproteína a,

tratamiento de los factores de riesgo

la

el

como prevención secundaria. Este

sedentarismo, la obesidad abdominal

enfoque debe ser más agresivo en

(perímetro

abdominal

los pacientes con diabetes mellitus en

superior a 102 cm en varones y 88

los que existe un mayor riesgo de

cm en mujeres), el estrés psíquico, el

padecer todo tipo de complicaciones

sexo masculino, la historia familiar,

vasculares.

los

hipertrigliceridemia,

de

cintura

antecedentes

enfermedad

de

arterial

ACVA

o

periférica,

la

4. SÍNDROME METABÓLICO 4.1.

hipercoagulabilidad

SÍNDROME METABÓLICO E INFLAMACIÓN

(hiperfibrinogenemia,hiperhomocistei

El concepto original de Reaven, puso

nemia, etc.) y otros. • Los estrógenos en las mujeres ejercen

un

papel

protector.

Sin

embargo, hasta el momento no se ha demostrado que el tratamiento con terapia hormonal sustitutiva en la menopausia disminuya el riesgo de cardiopatía isquémica sino todo lo contrario, ya que aumenta el número de eventos coronarios.

a la resistencia a la insulina como el mecanismo patogénico fundamental del entonces llamado Síndrome X, independiente de la presencia de obesidad, mientras que la definición de

la

NCEP-ATPIII

le

importancia

al

Investigación

reciente

dio

más

adipocentrismo. muestra

la

íntima relación de ambas, unidas mediante

el

mecanismo

de

• El consumo de alcohol tiene un

inflamación.

efecto en “J”. Consumos reducidos

proceso de inflamación radica en que

parecen ser protectores, mientras que

no sólo participa en la transición de

consumos elevados son perjudiciales

adipocentrismo-resistencia

(parecen

de

insulina y desarrollo de síndrome

de

metabólico (SIMET)- diabetes tipo 2

cardiopatía

elevar

el

riesgo

isquémica

miocardiopatía alcohólica).

y

el

La

importancia

a

del

la

(DT2), sino que parece contribuir en


la patogénesis de la enfermedad

monocitos

vascular aterotrombótica (EVA) y sus

complemento 3 (C3) y la adipsina.

complicaciones. Otras proteínas de la

Todas

respuesta de fase aguda (Amiloide

retroalimentación

sérico,

acumulación de tejido adiposo, con

fibrinógeno,

factores

del

(MCP-1),

éstas

haptoglobina,

tienen

activador del plasminógeno, factor

concentración está disminuida en

tisular) se han asociado al SIMET y

obesidad

DT2. Por otro lado, se ha observado

inducida por dieta. Aunque se les

que la reducción de peso corporal se

asocia más frecuentemente con la

ha

una

respuesta inflamatoria, se les ha visto

de

un efecto importante en la regulación

inflamación como PCR, factor de

de peso corporal, sensibilidad a

necrosis

insulina y control de glicemia. La

disminución

de

marcadores

tumoral

interleucina-6

alfa

(TNF-α),

genética

como

manipulación trasgénica (suprimida-

resistencia a la insulina. Esto sugiere

knockout) en la expresión de IL-6 en

que la adiposidad es una causa

ratones

importante

obesidad, mientras que la deficiencia

de

la

IL-18

tanto

cuya

y

sistémica

(IL-6),

adipsina,

la

excepción

con

la

con

complemento sérico, inhibidor- 1 del

correlacionado

de

positiva

una

inflamación

observada

con

la

resistencia a la insulina y DT2.

los

llevó

COMO FÁBRICA DE INFLAMACIÓN

de C3 redujo el contenido de grasa

contraparte,

otras

proteínas (adipocinas) con efecto

inmunomodulares.

con

el

cerebro y tejidos periféricos en la regulación de la homeostasis de energía y metabolismo. Entre ellas, existen factores inflamatorios como el TNF-α, IL-6, proteína quimiotáctica de

adipocinas

regulación del apetito y la secreción de

comunicar

En

involucradas fundamentalmente en la

El tejido adiposo es productor de

al

desarrollar

corporal y niveles de leptina.

4.2. EL TEJIDO ADIPOSO EXCESIVO

endocrino,

a

insulina,

tienen

efectos

La adiponectina, que incrementa la sensibilidad

a

insulina

y

está

suprimida en estados de obesidad y diabetes, puede inhibir la adhesión de macrófagos a células endoteliales y su acumulación de lípidos, pasos


esenciales en la patogénesis de la

grasos libres (AGL), que afectan la

aterosclerosis.

acción de insulina a través de la

La leptina, hormona

reguladora en la homeostasis de

interferencia

energía, es también proinflamatoria y

señales de insulina, principalmente a

promotora

de

los niveles de los substratos de

plaquetas. El tejido adiposo, además

receptores de insulina (IRS) y la

de los adipocitos y preadipocitos, está

fosforilación de los mismos. De una

compuesto por matriz tisular, nervios,

manera simplificada, la sobrecarga de

células

nutrientes en el tejido adiposo lleva a

de

de

la

agregación

estroma

vascular

y

con

la

secreción

genes involucrados en la respuesta a

adipocinas

estrés, inflamación y remodelación de

cuales

tejido fueron los más frecuentemente

residentes del tejido adiposo. Éstos a

regulados en el tejido adiposo de

su

ratones obesos. El cambio en la

quimocinas que reclutan monocitos

expresión genética estuvo dado por la

adicionales y macrófagos al tejido

infiltración significativa de macrófagos

adiposo.

células similares

gigantes a

multinucleares

granulomas,

con

producción importante de TNF-α, IL-6 y sintetasa inducible de óxido nitrico (iNOS). Esta activación fenotípica de respuesta inflamatoria ha provisto el eslabón

entre

el

aumento

de

adiposidad y el estado inflamatorio.

AGL

proinflamatorias,

activan

vez

de

de

macrófagos. Se ha observado que los

en el tejido adiposo, formación de

aumentada

cascada

los

secretan

y las

macrófagos

citocinas

y

Los AGL, IL-6 y TNF-α causan resistencia

a

la

insulina

en

los

adipocitos a través de la activación de vías de cinasa serina-treonina que interfieren con las señales de insulina mediante fosforilación de serina y subsecuente inactivación del IRS-1. Además, otras vías inflamatorias que afectan la sensibilidad a la insulina

4.3. LA INFLAMACIÓN CRÓNICA Y LA

(IKKβ, NK1, PKC-θ) activan factores

RESISTENCIA A LA INSULINA

de transcripción que incrementan la

Existen

varias

vías

inflamatorias,

activadas por citocinas y ácidos

expresión

de

citocinas

y

genes

inflamatorios. El estrés metabólico inducido por obesidad incrementa la


carga de trabajo celular, lo cual lleva

elevación de glucosa está en el rango

a estrés en el retículo endoplásmico o

de pre-diabetes o diabetes. El estado

estrés oxidativo en la mitocondria,

protrombótico incluye incremento en

nuevamente

vías

factores procoagulantes (fibrinógeno

inflamatorias IKKβ y JNK1. De tal

y factor VIII), factores antifibrinolíticos

forma,

(elevación

activando

adipocinas

las

proinflamatorias

del

PAI-1),

anomalías

liberadas de tejido adiposo parecen

plaquetarias y disfunción endotelial.

ser el principal contribuyente de un

El estado proinflamatorio, como se

estado crónico de inflamación de bajo

mencionó previamente, se manifiesta

grado asociado a la resistencia a la

con elevación de citocinas y proteínas

insulina. Estos cambios modulatorio

de fase aguda (PCR). Una vez

inmunes llevan también a un efecto

presente, el SIMET tiene un riesgo

similar al efecto de insulina en hígado

relativo que varía entre 1.5 y 3 para el

y músculo.

desarrollo de complicaciones de EVA,

4.4. SÍNDROME

METABÓLICO

Y

RIESGO CARDIOVASCULAR El

SIMET

está

constituido

y 5 veces el riesgo de desarrollar DT2 comparado con aquellos que no tienen SIMET. Una vez presente, un

por

paciente con DT2 tiene un impacto en

factores de riesgo que tienen un

el riesgo cardiovascular equivalente a

efecto conocido en el desarrollo de

historia cardiovascular previa.

complicaciones

cardiovasculares:

dislipidemia

aterogénica,

hipertensión, elevación de glicemia, estado

protrombótico

y

estado

proinflamatorio. La dislipidemia está caracterizada

por

lipoproteínas apolipoproteína elevados, pequeñas

elevación

que

contienen

B,

triglicéridos

lipoproteínas y

de

densas,

así

LDL como

disminución de lipoproteínas HDL. La

El SIMET es el epítome de la expresión “el todo es mayor que la suma de sus partes”, pues el riesgo cardiovascular a largo plazo es mayor que aquel calculado por ecuaciones multifactoriales Framingham.

como Por

otro

la lado,

de el

algoritmo de Framingham y similares son superiores al SIMET para el cálculo de riesgo a corto plazo (10 años), pues este último no incluye


factores de riesgo importantes como

 Martínez RJ. Estratificación de riesgo

la edad, género, tabaquismo.

cardiovascular.

5. CONCLUSIONES  Las

epidemias

paralelas

de

obesidad, diabetes y en particular síndrome

metabólico

sociedades

en

las

contemporáneas

demandan una mejor comprensión en

los

factores

que

las

 El síndrome metabólico ofrece una visión conciliadora de tal fenómeno, pues el proceso inflamatorio crónico inherente constituye el eslabón entre el adipocentrismo y la resistencia a la insulina, además de revelar un mecanismo esencial que participa en la patogénesis de la enfermedad vascular aterotrombótica.  Aunque existe evidencia de genotipo facilitador en ciertas poblaciones, la epidemia de obesidad se debe en su mayor parte a circunstancias de estilo de vida modificables que han alterado la expresión fenotípica de

metabólicos.

inmunomodulares

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Cardiol

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Factores riesgo Cardiovascular