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VIDA À VIDA HOSPICE PARA CUIDADOS PALIATIVOS

FELIPE SÉRVULO DA CUNHA


VIDA À VIDA HOSPICE PARA CUIDADOS PALIATIVOS

Felipe Sérvulo da Cunha aluno Prof. Me. Ricardo Wagner Alves Martins orientador

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Centro Universitário Senac - Campus Santo Amaro, como exigência acadêmica parcial para obtenção do grau de Bacharel em Arquitetura em Urbanismo.

São Paulo 2016


“As an architect you design for the present, with an awareness of the past, for a future which is essentially unknown.� Norman Foster


AGRADECIMENTOS

Devo agradecer primeiramente à todos colegas que em algum momento influenciaram na minha formação, seja dando uma mão, ou o braço inteiro. Ao meu orientador, Ricardo Wagner, pelos conselhos e dicas constantes durante este ano. Aos professores, sempre dispostos à ajudar, trazendo discussões construtivas e críticas que dão vontade de morrer na hora, mas que são as mais produtivas. Evidentemente devo agradecer aos meus pais, Fernando e Cristina, e ao meu irmão, André, pelo apoio de sempre, em mais esta etapa que se conclui em minha vida. Aos amigos que agora são da vida, pelos melhores e piores momentos desses últimos cinco anos e por me aguentarem sendo Zé Cricri. Por fim à lindinha Pilar, pelo amor, apoio e cumplicidade, partilhando alegrias e angústias desde o primeiro semestre.


Resultante do envelhecimento populacional, cada vez mais convivemos com pessoas próximas desenvolvendo doenças crônicas ou sem expectativa de cura. Eles, que poderiam ser nós, usualmente passam seus últimos dias de vida em hospitais, recorrendo à tratamentos agressivos ou buscando novas alternativas experimentais. Sempre em busca da longevidade, nem sempre em busca da vida. O conceito de Cuidados Paliativos, vem ao encontro da vontade de viver com qualidade, até o dia da morte. Não é buscada, nem a longevidade forçada, nem o interrompimento da vida. O foco é exclusivo na qualidade de vida do paciente e de todos que o rodeiam, por meio do controle da dor e sintomas, apoio físico e apoio psicológico para o paciente e familiares. Centros exclusivos para esse formato de tratamento, são chamados de “Hospices”. Portanto, o foco deste trabalho é a exposição e esclarecimento sobre o assunto, com o objetivo final da elaboração do projeto arquitetônico de um hospice para cuidados paliativos, considerando as necessidades médicas e pessoais dos pacientes, promovendo integração com a região e qualidade de vida.

RESUMO

Palavras chave: Cuidados Paliativos, Hospice, Qualidade de Vida


Resulting from population aging, increasingly we live with close people developing chronic or terminal illnesses. They, that could be us, usually spend their final days in hospitals, appealling to aggressive treatments or looking for experimental alternatives. Always searching for longevity, not in search for vitality. The idea of Palliative Care, meets the will to live with quality, until the end of life. It is sought, nor forced longevity, nor disrupting life. The focus is exclusively on the patient’s quality of life and those around him, throught pain and symptom control, physical and psychological support for the diseased and families. Exclusive centers for this type of treatment, are called “Hospices”. Therefore, the main focus of this research, are the exposition and elucidation on the matter, with the goal of developing an architectural design of a hospice for palliative care, considering the medical and personal nees of patients, by promoting integration to its surroundings and quality of life.

ABSTRACT

Key words: Palliative Care, Hospice, Quality of Life


WHPCA - Worldwide Hospice Palliative Care Alliance OMS - Organização Mundial da Saúde ALCP - Associação Latinoamericana de Cuidados Paliativos ONU - Organização das Nações Unidas CBCS - Conselho Brasileiro de Construção Sustentável LEED - Leadership in Energy and Enviromental Design AQUA - Alta Qualidade Ambiental HQE - Haute Qualité Environnementale ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas NBR - Norma Brasileira INCTR - International Network for Cancer Treatment and Research TUCCA - Associação para Crianças e Adolescentes com Câncer AHMM - Allford Hall Monaghan Morris LPUOS - Lei de Parcelamento, Uso e Ocupação do Solo ZM - Zona Mista CPTM - Companhia Paulista de Trens Metropolitanos GEGRAN - Grupo Executivo de Planejamento da Grande São Paulo CA - Coeficiente de Aproveitamento TO - Taxa de Ocupação PA - Perímetro Ambiental

LISTA DE SIGLAS

QA - Quota Ambiental


Tabela 1 - p. 28 Doenças elegíveis para cuidados paliativos. Fonte: http://cuidadospaliativos. org/uploads/2014/3/Atlas%20Latinoamerica%20-%20edicion%20 cartografica.pdf (Editado pelo autor) Tabela 2 - p. 32 Taxa de serviços oferecidos à cada 1 milhão de habitantes. Fonte: Associação Latinoamericana de Cuidados Paliativos. (Editado pelo autor)

LISTA DE TABELAS

Tabela 3 - p. 38 Ferramenta de análise e prioridade de ações práticas. Fonte: MOTTA & AGUILAR, 2012, apud CEOTTO, 2008.


Gráfico 1 - p. 29 Distribuição das maiores causas de morte no mundo, em 2011. Fonte: Organização Mundial da Saúde. Disponível em http://www.who.int/nmh/ Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf (Editado pelo autor) Gráfico 2 - p. 29 Distribuição de idade nas mortes no mundo, em 2011. Fonte: Organização Mundial da Saúde. Disponível em http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_ Palliative_Care.pdf (Editado pelo autor) Gráfico 3 - p. 29 Causas de morte em adultos maiores de 15 anos, em 2011. Fonte: Organização Mundial da Saúde. Disponível em http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_ Palliative_Care.pdf (Editado pelo autor) Gráfico 4 - p. 31 Causas de morte em crianças menores de 15 anos, em 2011. Fonte: Organização Mundial da Saúde. Disponível em http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_ Palliative_Care.pdf (Editado pelo autor)

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 5 - p. 31 Serviços oferecidos no Brasil. Fonte: Associação Latinoamericana de Cuidados Paliativos. Disponível em http://cuidadospaliativos.org/uploads/2014/3/ Atlas%20Latinoamerica%20-%20edicion%20cartografica.pdf (Editado pelo autor)


Anexo A - p. 112 Composição da pontuação da Quota Ambiental. Fonte: Câmara Municipal de São Paulo.

LISTA DE ANEXOS

Anexo B - p. 114 Tabela de áreas.


Imagem CAPA Fonte: Taylor Leopold. Disponível em https://unsplash.com/@taylorleopold Imagem 1 - p. 31 Taxa de pessoas nessecitadas de cuidados paliativos no mundo, em 2011. Fonte: Organização Mundial da Saúde. Disponível em http://www.who.int/ nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf Imagem 2 - p. 32 Mapa dos níveis de desenvolvimento dos cuidados paliativos. Fonte: Associação Latinoamericana de Cuidados Paliativos. Disponível em www.cuidadospaliativos. org/uploads/2014/3/Atlas%20Latinoamerica%20-%20edicion%20 cartografica.pdf Imagem 3 - p. 36 Dimensões da Sustentabilidade. Fonte: MOTTA & AGUILAR, 2012. Imagem 4 - p. 43 Dimensões para deslocamento de deficiente visual. Fonte: NBR 9050:15 Imagem 5 - p. 43 Dimensões para deslocamento de pessoa com andador rígido. Fonte: NBR 9050:15 Imagem 6 - p. 43 Dimensões para deslocamento de pessoa com muletas. Fonte: NBR 9050:15 Imagem 7 - p. 44 Dimensões para deslocamento de deficiente físico em cadeira de rodas. Fonte: NBR 9050:15 Imagem 8 - p. 48 Sala de convivência - Clínica Saint Marie - Unidade Brooklin. Fonte: Imagem do Autor. Imagem 9 - p. 48 Sala de convivência - Clínica Saint Marie - Unidade Brooklin. Fonte: Imagem do Autor.

Imagem 11 - p. 48 Quarto - Clínica Saint Marie - Unidade Brooklin. Fonte: Clínica Saint Marie. Disponível em http://www.clinicasaintemarie.com.br/index.php?estrutura Imagem 12 - p. 49 Jardim - Clínica Saint Marie - Unidade Morumbi. Fonte: Clínica Saint Marie. Disponível em < http://www.clinicasaintemarie.com.br/index.php?estrutura> Imagem 13 - p. 49 Corredor interno - Clínica Saint Marie - Unidade Brooklin. Fonte: Clínica Saint Marie. Disponível em < http://www.clinicasaintemarie.com.br/index. php?estrutura>

LISTA DE IMAGENS

Imagem 10 - p. 48 Refeitório - Clínica Saint Marie - Unidade Brooklin. Fonte: Imagem do Autor.


Imagem 14 - p. 51 Planta - TUCCA. Fonte: INCTR. Disponível em http://inctr-news.wikidot.com/ opening-of-the-tucca-hospice-francesco-leonardo-beira Imagem 15 - p. 51 Dormitório - TUCCA. Fonte: TUCCA. Disponível em http://www.tucca.org.br/ cancer-infanto-juvenil/cuidados-paliativos/ Imagem 16 - p. 52 Sala de hiroterapia - TUCCA. Fonte: IG. Disponível em http://ultimosegundo. ig.com.br/brasil/sp/2013-10-31/doacoes-vao-bancar-casa-de-atendimentoa-criancas-com-cancer-terminal.html Imagem 17 - p. 52 Entrada - TUCCA. Fonte: TUCCA. Disponível em http://www.tucca.org.br/cancerinfanto-juvenil/hospice/ Imagem 18 - p. 53 Área externa - TUCCA. Fonte: TUCCA. Disponível em http://www.tucca.org.br/ cancer-infanto-juvenil/hospice/ Imagem 19 - p. 53 Brinquedoteca - TUCCA. Fonte: TUCCA. Disponível em http://www.tucca.org.br/ cancer-infanto-juvenil/hospice/ Imagem 20 - p. 55 Planta do pavimento térreo - Willson Hospice House. Fonte: THE CARITAS PROJECT. Disponível em http://thecaritasproject.info/ Imagem 21 - p. 56 Vista externa - Willson Hospice House. Fonte: PERKINS + WILL. DIsponível em http://perkinswill.com/ Imagem 22 - p. 56 Detalhe dos equipamentos atrás do painel da cama - Willson Hospice House. Fonte: PERKINS + WILL. DIsponível em http://perkinswill.com/ Imagem 23 - p. 56 Quartos individuais - Willson Hospice House. Fonte: PERKINS + WILL. DIsponível em http://perkinswill.com/ Imagem 24 - p. 57 Imagem 24. Sala de convivência - Willson Hospice House. Fonte: PERKINS + WILL. DIsponível em http://perkinswill.com/ Imagem 25 - p. 59 Vista frontal - North London Hospice. Fonte: AHMM. Disponível em http://www. ahmm.co.uk/ Imagem 26 - p. 59 Sala de descanso dos funcionários - North London Hospice. Fonte: AHMM. Disponível em http://www.ahmm.co.uk/ Imagem 27 - p. 59 Escritório - North London Hospice. Fonte: AHMM. Disponível em http://www. ahmm.co.uk/


Imagem 28 - p. 60 Salão de convivência - North London Hospice. Fonte: AHMM. Disponível em http://www.ahmm.co.uk/ Imagem 29 - p. 60 Implantação e planta térreo - North London Hospice. Fonte: AHMM. Disponível em http://www.ahmm.co.uk/ Imagem 30 - p. 61 Planta primeiro pavimento - North London Hospice. Fonte: AHMM. Disponível em http://www.ahmm.co.uk/ Imagem 31 - p. 61 Planta segundo pavimento - North London Hospice. Fonte: AHMM. Disponível em http://www.ahmm.co.uk/ Imagem 32 - p. 62 Diagrama de usos - Livsrum Cancer Counceling Center. Fonte: EFFEKT. Disponível em http://www.effekt.dk Imagem 33 - p. 63 Diagrama volumétrico - Livsrum Cancer Counceling Center. Fonte: EFFEKT. Disponível em http://www.effekt.dk Imagem 34 - p. 63 Vista frontal - Livsrum Cancer Counceling Center. Fonte: EFFEKT. Disponível em http://www.effekt.dk Imagem 35 - p. 63 Cozinha e sala de refeições - Livsrum Cancer Counceling Center. Fonte: EFFEKT. Disponível em http://www.effekt.dk Imagem 36 - p. 64 Sala de apoio psicológico - Livsrum Cancer Counceling Center. Fonte: EFFEKT. Disponível em http://www.effekt.dk Imagem 37 - p. 64 Sala de fisioterapia e ginástica - Livsrum Cancer Counceling Center. Fonte: EFFEKT. Disponível em http://www.effekt.dk Imagem 38 - p. 64 Corte longitudinal - Livsrum Cancer Counceling Center. Fonte: EFFEKT. Disponível em http://www.effekt.dk Imagem 39 - p. 65 Pátio com participação do público - Livsrum Cancer Counceling Center. Fonte: EFFEKT. Disponível em http://www.effekt.dk Imagem 40 - p. 65 Pátio do silêncio - Livsrum Cancer Counceling Center. Fonte: EFFEKT. Disponível em http://www.effekt.dk Imagem 41 - p. 66 Diagrama da organização do setor de hospedaria - St. Michael’s Hospice. Fonte: ARCHITYPE. Disponível em http://www.architype.co.uk/


Imagem 42 - p. 67 Foto aérea anterior, 2011 - St. Michael’s Hospice. Fonte: Google Maps. Imagem 43 - p. 67 Implantação proposta - St. Michael’s Hospice. Fonte: ARCHITYPE. Disponível em http://www.architype.co.uk/ Imagem 44 - p. 68 Planta do projeto de reestruturação - St. Michael’s Hospice. Fonte: ARCHITYPE. Disponível em http://www.architype.co.uk/ Imagem 45 - p. 68 Corredor interno - St. Michael’s Hospice. Fonte: ARCHITYPE. Disponível em http://www.architype.co.uk/ Imagem 46 - p. 69 Vista externa do bloco de dormitórios - St. Michael’s Hospice. Fonte: ARCHITYPE. Disponível em http://www.architype.co.uk/ Imagem 47 - p. 69 “Cluster” de convivência entre os quartos - St. Michael’s Hospice. Fonte: ARCHITYPE. Disponível em http://www.architype.co.uk/ Imagem 48 - p. 71 Imagem aérea do terreno. Fonte: Google Maps. Imagem 49 - p. 71 Mapa do município de São Paulo. Fonte: Centro de Estudos da Metrópole. Imagem 50 - p. 72 Mapa de Zoneamento. Fonte: Prefeitura de São Paulo. Imagem 51 - p. 74 Levantamento topográfico do terreno. Fonte: Gegran 2004. Editado pelo autor. Imagem 52 - p. 75 Mapa de uso e ocupação. Fonte: Google Maps. Elaborado pelo autor. Imagem 53 - p. 76 Equipamentos do entorno. Fonte: Google Maps. Elaborado pelo autor. Imagem 54 - p. 76 Mapa de transporte público. Fonte: Google Maps. Elaborado pelo autor. Imagem 55 - p. 77 Mapa de transporte cicloviário. Fonte: Google Maps. Elaborado pelo autor. Imagem 56 - p. 77 Vias de acesso e níveis de tráfego. Fonte: Google Maps. Elaborado pelo autor. Imagem 57 - p. 78 Percurso do levantamento fotográfico. Fonte: Gegran. Imagem 58 - p. 79 1- Av. Horácio Lafer. Fonte: Imagem do autor.


Imagem 59 - p. 79 2- Vista da Av. Horácio Lafer. Fonte: Imagem do autor. Imagem 60 - p. 80 3- Vista da Av. Henrique Chamma. Fonte: Imagem do autor. Imagem 61 - p. 80 4- Cruzamento entre a Av. Henrique Chamma e a Rua Prof. Geraldo Ataliba. Fonte: Imagem do autor. Imagem 62 - p. 81 5- Vista da Rua Prof. Geraldo Ataliba. Fonte: Imagem do autor. Imagem 63 - p. 81 6- Vista da Rua Prof. Geraldo Ataliba. Fonte: Imagem do autor. Imagem 64 - p. 82 7- Ponto de ônibus na Rua Prof. Geraldo Ataliba. Fonte: Imagem do autor. Imagem 65 - p. 82 8- Cruzamento entre a Av. Henrique Chamma e a Rua Prof. Geraldo Ataliba. Fonte: Imagem do autor. Imagem 66 - p. 83 9- Av. Horácio Lafer. Fonte: Imagem do autor. Imagem 67 - p. 83 10- Vista da Av. Horácio Lafer. Fonte: Imagem do autor. Imagem 68 - p. 84 Mapa de Qualificação Ambiental. Fonte: Prefeitura de São Paulo. Imagem 69 - p. 85 Levantamento da locação das Árvores. Fonte: Gegran. Imagem 70 - p. 86 Carta solar do Município de São Paulo. Fonte: LABCON_UFMG. Imagem 71 - p. 87 Mapa de incidência solar da Região Metropolitana de São Paulo. Fonte: Governo do Estado de São Paulo. Imagem 72 - p. 87 Gráfico do comportamento da chuva e temperatura média anual, no Município de São Paulo. Fonte: Climatempo. Imagem 73 - p. 87 Gráfico de direção e intensidade predominante de ventos anuais, no Município de São Paulo. Fonte: Windfinder. Imagem 74 - p. 94 Imagem aérea da proposta. Fonte: Google Maps. Elaborado pelo autor. Imagem 75 - p. 94 Perspectiva vista da frente do edifício. Fonte: Elaborado pelo Autor.


Imagem 76 - p. 104 IsomĂŠtrica explodida. Fonte: Elaborado pelo Autor. Imagem 77 - p.105 Perspectiva vista do estacionamento. Fonte: Elaborado pelo Autor. Imagem 78 - p. 105 Perspectiva vista da horta. Fonte: Elaborado pelo Autor.


Introdução

18

I. O que são Cuidados Paliativos? Origem Cuidados Paliativos Modernos

21 21 24

Princípios éticos da medicina paliativa

Mundo e Brasil

28

II. Arquitetura e a Qualidade de Vida Humanização Hospitalar Sustentabilidade Conforto Ambiental Acessibilidade e Desenho Universal

35 35 37 40 42

III. Estudos de Caso Clínica Saint Marie Hospice Francesco Leonardo Beira Willson Hospice House North London Hospice Livsrum Cancer Counselling Center St. Michael’s Hospice

47 47 50 54 58 62 66

IV. Estudo do Terreno Localização Zoneamento e Legislação Levantamento

71 71 72 74

Levantamento Topográfico Uso e Ocupação Equipamentos no entorno Vias e Transporte Levantamento Fotográfico

Aspectos Ambientais

Levantamento arbóreo Levantamento climático

V. Projeto

SUMÁRIO

25

74 75 76 76 78

84 85 86

89

Considerações Finais

111

Anexos

112

Referências Bibliográficas

116


20 | Introdução

INTRODUÇÃO

Muito se discute sobre nosso destino após a morte. Católicos, evangélicos e islâmicos almejam o paraíso; Espiritas, budistas e hindus esperam a reencarnação; Ateus creem ser o fim. Mas não existe discordância na afirmação: “vamos todos morrer”. Existe uma busca constante pela longevidade e a medicina moderna dispõe de conhecimento, técnicas e equipamentos para fornecê-la. Mas, por mais avançada que ela seja, não se pode impedir a morte indefinidamente, nem prevenir que as doenças se tornem terminais, crônicas ou progressivas. Com o envelhecimento populacional, precisaremos cada vez mais aprender a conviver com essas doenças. A Medicina Paliativa se propõe a ser benéfica dentro dessa tendência, e está centrada no cuidado humano e ético com o paciente. O cuidado deve ser constante e planejado. A comunicação do paciente com familiares e equipe deve ser delicada e verdadeira. Os Cuidados Paliativos contemplam uma série de ações focadas na melhoria da qualidade de vida de pacientes e familiares, através da prevenção e alívio do sofrimento, promovendo um controle da dor, controle dos sintomas causados pelas doenças e dando suporte psicológico, físico, social e espiritual até o final da vida. Os locais específicos para esse tipo de cuidado são chamados de “Hóspices”, que são como uma hospedaria, mas preparada com todo aparato médico e equipe que envolvendo além de médicos e enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e assistentes sociais. Tem horários flexíveis para visitas, ambientes para lazer, espaço para convívio com outros pacientes e familiares e contato com o público da região. Segundo a Worldwide Hospice Palliative Care Alliance (WHPCA), estima-se que 722 mil brasileiros precisam de cuidados paliativos, mas somente 5 mil efetivamente o recebem. No Brasil, existem muitas barreiras para centros específicos nesse tipo de tratamento se espalharem, desde culturais à religiosas. Por este motivo, os hospices que trabalham hoje em dia no Brasil ocupam, em sua grande maioria, prédios adaptados de antigos hospitais ou casarões, o que ajuda na falta de conhecimento sobre o assunto. Portanto, objetivo deste trabalho será o desenvolvimento do projeto de um Hóspice para Cuidados Paliativos na cidade de São Paulo, na região do Itaim Bibi, próximo ao Parque do Povo. O


público alvo será de pessoas que sofrem de doenças crônicas ou terminais, que precisem ou não de cuidados constantes, e pessoas que conseguem se manter em casa durante a noite e precisam de um local de convivência preparado para passar o dia. Para o desenvolvimento e realização, será necessário um aprofundamento e entendimento das necessidades médicas e pessoais de pacientes nas condições apresentadas. Além dos cuidados médicos necessarios, o principal foco será a promoção de qualidade de vida e bem-estar ao paciente. O primeiro capítulo deste trabalho, O que são Cuidados Paliativos, tem o objetivo de expor a história e situação atual dos Cuidados Paliativos, afim de nos colocar no mesmo patamar de conhecimento sobre o assunto, novo à muitos, e quebrar algumas barreiras culturais. O capítulo seguinte, Arquitetura e Qualidade de Vida, abordará os benefícios do projeto de arquitetura pensada no bem-estar do usuário e com um desenho propício à ocupação por pessoas de diversas capacidades físicas e mentais. No terceiro capítulo, Estudos de Caso, serão explorados alguns exemplos de hóspices, no Brasil e no exterior, buscando um melhor entendimento do programa e das necessidades arquitetônicas do edifício. Serão expostos seis edifícios: Clínica Saint Marie e Hospice Francesco Leonardo Beira, em São Paulo; Willson Hospice House, nos Estados Unidos; North London Hospice e St. Michael’s Hospice, no Reino Unido; Livsrum Cancer Counselling Center, na Dinamarca. Por fim, nos dois últimos capítulos, Estudo do Terreno e Projeto, serão apresentados o terreno com dados e levantamentos, o programa proposto para suprir as necessidades dos pacientes e toda etapa do projeto final.

21 | Introdução


o que são cuidados paliativos

ORIGEM O conceito de hóspice pode ser encontrado na Europa desde o sec. IV, quando surgem as primeiras entidades assistenciais, os hospitais. Com a propagação do cristianismo e seus ensinamentos, “amar o próximo como a si mesmo” impulsionou uma mudança do hábito egoísta de se manter distante de deficientes e enfermos, criou a consciência da preocupação com o semelhante que necessita de assistência. (Amitabha Hospice Service Trust, 2000) Na Era Medieval, monastérios recebiam viajantes que buscavam refúgio, muitas vezes feridos ou doentes. Muitos destes passavam seus últimos dias sob os cuidados dos frades e freiras. Mulheres ricas e viúvas trabalhavam nesses monastérios e frequentemente ajudavam no cuidado desses viajantes, sendo consideradas as primeiras enfermeiras. (Amitabha Hospice Service Trust, 2000) O nome “Hospice” foi aplicado pela primeira vez em Lyon, na França, quando Jeanne Garnier fundou, em 1842, a primeira casa para cuidados exclusivamente de moribundos. Hoje, a Les Dames du Calvaire (Associação das Mulheres do Calvário) é o maior hóspice da Europa. (FIGUEIREDO, 2008, p. 382) A jovem viúva americana chamada Annie Blount Storrs, viveu na França durante alguns anos no final do século XIX e conheceu a rotina da associação fundada por Jeanne Garnier, focada no cuidado dos doentes terminais, proporcionando conforto e consolação aos pacientes e familiares. Ao voltar para os Estados Unidos, em 1899, ela reuniu um pequeno e dedicado grupo de mulheres para criar a Woman of Calvary (Mulheres do Calvário) em Nova Iorque. (Calvary Hospital, 2007) Em 1879, aparentemente sem influência dos demais, as Irmãs Irlandesas da Caridade (Irish Sisters Charity), fundadas pela madre Mary Aikenhead, criaram em Dublin o Our Lady’s Hospice e mais tarde, em Londres, em 1905, o St. Joseph’s Hospice. (FIGUEIREDO, 2008, p. 382) Também em Londres, muitas entidades passaram a atender enfermos sem expectativa de cura. Em uma delas, a St. Luke’s Home for Dying Poor, trabalhou Cicely Saunders, criadora dos conceitos que conhecemos hoje como cuidados paliativos. (FIGUEIREDO, 2008, p. 382) 23 | O que são Cuidados Paliativos


Dame Cicely Mary Saunders nasceu em 22 de junho de 1918 em Barnet, na Inglaterra. Em 1938, começou a faculdade de Política, Filosofia e Economia em Oxford, mas em 1940 desistiu para estudar Enfermaria na Nightingale School of Nursing, baseada no St Thomas’s Hospital, em Londres. Após se tornar enfermeira, se especializou em Medicina Social em 1947 e cursou Medicina no St Thomas’s Hospital Medical School de 1947-57. (FIGUEIREDO, 2008, p. 383) Durante seus anos no St Thomas’s Hospital, Saunders conheceu um paciente refugiado judeu da Polônia, David Tasma, que escapou do Gueto de Varsóvia1 e estava diagnosticado com câncer terminal. Vivendo aquela situação, eles discutiram sobre como ela poderia abrir um local mais adequado para o controle da dor e para o preparo para a morte do que uma ala de um hospital lotado. Antes de sua morte, deixou em testamento todos os seus bens para Cicely Saunders, com um recado para aplicar naquele plano que os dois haviam discutido. (PESSINI, 2007, p. 205) Em 1967, Cicely Saunders fundou o primeiro estabelecimento construído especificamente para abrigar um Hospice, o St Christopher’s Hospice. O hospice foi fundado com os princípios de unir a pesquisa clínica e o ensino, aperfeiçoar o controle da dor e dos sintomas das doenças, prover apoio físico, social, psicológico e espiritual necessário para os pacientes, familiares e amigos. Um local onde os pacientes podem conviver, se exercitar e se divertir. O hospice tem como foco a qualidade durante a vida, preparar o paciente e familiares para a morte e dar o apoio necessário para o luto. (FIGUEIREDO, 2008, p. 383) Esse conceito, idealizado pela Dra. Saunders, posteriormente se propagou na Europa e na América do Norte, chamando atenção dos órgãos de saúde para a importância da qualidade de vida até 1. Gueto de Varsóvia foi criado pela Alemanha Nazista, na cidade de Varsóvia, na Polônia, em 1940. O Gueto foi um isolamento de um bairro da cidade, por meio de muros, para controle sob a população judaica da cidade. No período, a população que era de aproximadamente 380 mil judeus, passou para 70 mil. Para conhecer melhor a história do Gueto de Varsóvia, consultar o relato em forma de diário escrito pela sobrevivente BERG, Mary, The Diary of Mary Berg.

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o momento da morte e oficializando o termo “cuidados paliativos”. O trabalho de Cicely Saunders, gerou muito interesse em todo o Reino Unido e em partes do exterior e logo se tornou uma iniciativa pela luta por melhores tratamentos à moribundos, que sempre foram excluídos dos sistemas de saúde. Em 1985 foi fundada a Associação de Medicina Paliativa da Grã-Bretanha e Irlanda, e o Reino Unido foi o primeiro país a reconhecer como uma especialidade médica a medicina paliativa, definida como “o estudo e o controle de pacientes com doença ativa e progressiva em fase avançada, para os quais o prognóstico é limitado e o foco dos cuidados é a qualidade de vida” (SAUNDERS, C.; BAINES, M.; DUNLOP, R, 1995, p.2)

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CUIDADOS PALIATIVOS MODERNOS “Eu me importo pelo fato de você ser você, me importo até o último momento de sua vida e faremos tudo que está ao nosso alcance, não somente para ajudar você a morrer em paz, mas também para você viver até o dia da sua morte”. Dame Cicely Sauders

O conceito de Cuidados Paliativos é resumido perfeitamente nessa citação de Saunders. A medicina paliativa não busca adiar nem acelerar a morte, não prega a eutanásia nem é obcecada pela distanásia. Reconhece e ensina que o processo da morte é uma etapa natural da vida. O termo “paliativo”, é derivada do latim pallium1, que remete à “coberta”. Então, quando não se pode mais curar, os sintomas são “cobertos” ou “escondidos” com tratamentos específicos, não agressivos, com o objetivo simples do alívio do sofrimento. A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou sua primeira definição de medicina paliativa em 1990: “O cuidado ativo e total para pacientes cuja doença não é mais responsiva ao tratamento de cura. O controle da dor, de outros sintomas e de problemas de ordem psicológica, social e espiritual é primordial. O objetivo do Cuidado Paliativo é proporcionar a melhor qualidade de vida possível para pacientes e familiares.” (OMS, 1990, tradução nossa)

Revisada em 2002: “Cuidado paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio da identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicológica, social e espiritual” (OMS, 2002, tradução nossa) 1. Consultado em The Latin Lexicon. Disponível em <http://latinlexicon. org/>

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A essência da medicina paliativa: a) fornece alívio da dor e dos sintomas angustiantes; b) afirma a vida e encara a morte como um processo natural; c) não procura acelerar nem postergar a morte; d) integra os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado do paciente; e) oferece suporte para os pacientes viverem o mais ativos possível até a morte; f) oferece suporte à família para lidar com a doença e com o luto; g) foca na melhora da qualidade de vida, que pode influenciar positivamente na doença; h) é aplicável no início do curso da doença, em conjunto com outras terapias que tem a intenção de prolongar a vida, incluindo nesses tratamentos uma investigação para melhor compreender e tratar complicações clínicas angustiantes. (OMS, 2002, tradução nossa) Princípios éticos da medicina paliativa Segundo Taboada (2000, apud PESSINI, 2007, p. 211), cinco princípios são essenciais no tratamento de pacientes sem perspectiva de cura: veracidade, proporcionalidade terapêutica, duplo efeito, prevenção e não-abandono. Princípio da veracidade é o fundamento da confiança das relações interpessoais. Podemos dizer que comunicar a verdade ao paciente e aos familiares é, em geral, benéfico. (PESSINI, 2007, p. 211) Apesar de muitas vezes ser uma situação difícil, por se tratar de notícias ruins, essa atitude permite que o paciente e familiares tomem decisões baseadas em todos os fatos reais, não em uma mentira ou meia verdade. Segundo Pessini (2007), não são raras as situações em que o profissional toma uma posição de falso paternalista e conta uma verdade mascarada, ocultando fatos difíceis, porém importantes, aos interessados. O comunicado de uma verdade dolorosa não pode interferir na esperança da pessoa. O como, quando e quanto informar deve ser pensado com muita cautela e deve servir para comunicar, orientar e ajudar o paciente a compreender a situação em que se encontra e quais os passos devem ser tomados. A comunicação das angústias e medos por parte do paciente, que é uma etapa terapêutica importante no tratamento, depende da confiança que ele deposita no profissional. Para isso, as mentiras e omissões são evitadas, prevenindo uma reação negativa do paciente, que muitas vezes o faz se isolar. 27 | O que são Cuidados Paliativos


Princípio da proporcionalidade terapêutica confere ao médico a medida da proporção nas intervenções médicas, entre os meios empregados e o resultado final. Elementos que devem ser levados em conta no julgamento das medidas: “utilidade ou inutilidade da medida; alternativas de ação, com seus respectivos riscos e benefícios; prognóstico com ou sem a implementação da medida; custos, sejam de ordem física, psicológica, moral ou econômica ao paciente, à família e à equipe de saúde” (PESSINI, 2007, p. 212)

No final da vida, a preservação da vida progressivamente adquire um caráter impossível e o alívio do sofrimento se torna o fator mais importante, sempre preservando a proporcionalidade. Conforme citado anteriormente, a “medicina paliativa não busca adiar nem acelerar a morte”, portanto não existe obrigação moral na utilização de tratamentos que, ao final da vida, prolongarão o processo da morte. Princípio do duplo efeito nos alerta aos resultados indesejados que as medidas terapêuticas podem provocar, trazendo o resultado esperado (efeito bom) mas também trazendo na bagagem um sintoma negativo. Tratando-se de doentes sem prospecto de cura, são frequentes as situações de dor intensa, dificuldade para respirar ou sintomas psicológicos, como ansiedade, agitação e confusão. A morfina é um medicamento utilizado no controle desses sintomas, mas que também agem na redução da pressão arterial ou controle da respiração, ou outras drogas que reduzem ou até anulam a consciência do paciente. Portanto se faz necessária a medida proporcional entre os resultados indesejados (muitas vezes mortais) e o alívio do sofrimento. (PESSINI, 2007, p. 213) Princípio da prevenção é a responsabilidade médica de prever qualquer complicação na progressão da doença e planejar os caminhos à seguir caso ocorram. A orientação aos familiares deve ocorrer sempre que houver oportunidade, evitando assim sofrimentos desnecessários e desavisados ao paciente e facilitando nas decisões de quais intervenções médicas utilizar. “Quando não 28 | O que são Cuidados Paliativos


se discute oportunamente sobre as condutas a serem seguidas [...], com muita facilidade se tomam decisões erradas, difíceis de serem revertidas posteriormente.” (PESSINI, 2007, p. 213) Princípio do não-abandono descreve que é “eticamente condenável abandonar um paciente porque este recusa determinadas terapias, mesmo quando o médico considere a recusa inadequada” (PESSINI, 2007, p. 214). Poderá, no entanto, orientar e conversar com o paciente e com a família para que ele repense sobre a decisão. Este princípio nos lembra que, mesmo quando não se pode curar, é possível cuidar. No tratamento de moribundos, esse desafio é enfrentado com frequência e se faz necessária a compreensão e aceitação que a vida é finita e pode ser vivida até a morte.

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MUNDO E BRASIL Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 54 milhões (54.591.143) de pessoas morreram, por diversas causas, em 2011 (Gráfico 1). A maioria das mortes, 66%, foram por doenças não transmissíveis e os cuidados paliativos tem como foco [não exclusivo] nesse grupo. DOENÇAS QUE EXIGEM CUIDADOS PALIATIVOS Adultos

15 anos ou mais

Crianças

Abaixo de 15 anos

Alzheimer Artrite reumática Cancer Cirrose no fígado Doenças cardiovasculares Doença pulmonar obstrutiva crônica Diabetes Esclerose múltipla Falência Renal HIV/AIDS Parkinson Tuberculose multirresistente Anomalias congenitais Cancer Cirrose no fígado Condição neonatal Desnutrição protéico-calórica Distúrbio endócrino, sanguíneo, imunológico Distúrbio mental Doenças cardiovasculares Doença renal HIV/AIDS Meningite

Tabela 1. Doenças elegíveis para cuidados paliativos.

A Worldwide Hospice Palliative Care Alliance (WHPCA), estima que 20 milhões (20.398.772) de pessoas necessitam de cuidados paliativos no mundo. A maior porção, 94%, é composta de adultos de 15 anos ou mais (Gráfico 2). Baseado em essas estimativas, anualmente em todo o mundo, 377 em 100.000 adultos acima de 15 anos e 63 em 100.000 crianças abaixo de 15 anos, precisarão de cuidados paliativos no final da vida. Segundo a OMS, o número estimado de adultos com a necessidade de cuidados paliativos é de 19 milhões (19.228.760). 30 | O que são Cuidados Paliativos


Gráfico 1. Distribuição das maiores causas de morte no mundo, em 2011.

Gráfico 2. Distribuição de idade nas mortes no mundo, em 2011.

Gráfico 3. Causas de morte em adultos maiores de 15 anos, em 2011.

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A maioria destes, sofre de doenças cardiovasculares e câncer, seguidos por doença pulmonar obstrutiva crônica (DOCP) e HIV/ AIDS (Gráfico 3). Já de crianças abaixo de 15 anos, com condições médicas que pedem cuidados paliativos, o número total estimado é de 1 milhão (1.170.011). A maioria com anomalias congenitais, condições neonatais, má-nutrição, meningite e HIV/AIDS (Gráfico 4). A Imagem 1 mostra a distribuição mundial da quantidade de pessoas que necessitam de cuidados paliativos à cada 100.000 habitantes. Pode-se notar que a região da Europa, proporcionalmente, apresenta números maiores que a região da África e sul da Ásia. Essa proporção tem relação direta com a idade média de cada país, pois mais de 69% (Gráfico 2) das pessoas que sofrem com condições que exigem cuidados paliativos é composta de adultos com 60 anos ou mais. A WHPCA mapeou todos os países do mundo em níveis de desenvolvimento em relação aos cuidados paliativos (Imagem 2). Esses níveis foram separados nos grupos abaixo: Grupo 1. Sem atividade de Cuidados Paliativos conhecida Grupo 2. Indícios de organizações para criação de programas. Sem serviços estabelecidos. Grupo 3a. Provisões e atividades isoladas. Grupo 3b. Provisões e atividades generalizadas. Grupo 4a. Integração inicial com o sistema nacional de saúde. Grupo 4b. Integração avançada com sistema nacional de saúde.

O Brasil se encontra no grupo 3a, com atividades e organizações isoladas que incentivam os cuidados paliativos. Segundo a Associação Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP), existem 93 serviços de cuidados paliativos implantados no Brasil (Gráfico 5). Na América Latina se encontra na quarta posição em números totais, atrás do México (119), Argentina (151) e do Chile (277). Mas considerarmos o número de serviços em relação à população total, temos uma taxa de 0.48 em 1.000.000 habitantes, terceira pior taxa da América Latina.

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Grรกfico 4. Causas de morte em crianรงas menores de 15 anos, em 2011.

Imagem 1. Taxa de pessoas nessecitadas de cuidados paliativos no mundo, em 2011.

Grรกfico 5. Serviรงos oferecidos no Brasil.

33 | O que sรฃo Cuidados Paliativos


PAÍS

Nº SERVIÇOS

POP. [2010]

TAXA/MI DE HAB

Chile

277

17.248.450

16,06

Costa Rica

63

4.301.712

14,65

Uruguai

23

3.286.314

7,00

Colombia

23

4.604.601

5,00

Cuba

51

11.241.161

4,54

Argentina

151

40.177.096

3,76

Panamá

9

3.405.813

2,64

Nicarágua

13

6.071.045

2,14

Venezuela

45

28.946.101

1,55

México

119

112.322.757

1,06

Equador

12

14.488.499

0,83

Rep. Dominicana

8

10.010.590

0,80

El Salvador

4

6.216.143

0,64

Paraguai

4

6.561.785

0,61

Bolivia

6

10.426.154

0,58

Guatemala

7

14.713.763

0,48

Brasil

93

192.376.496

0,48

Peru

12

28.664.496

0,42

Honduras

2

8.215.313

0,24

Tabela 2. Taxa de serviços oferecidos à cada 1 milhão de habitantes.

Grupo 1. Atividade desconhecida Grupo 2. Atividade inicial Grupo 3a. Provisões isoladas Grupo 3b. Provisões generalizadas Grupo 4a. Integração preliminar Grupo 4b. Intregração avançada

Imagem 2. Mapa dos níveis de desenvolvimento dos cuidados paliativos.

34 | O que são Cuidados Paliativos


HUMANIZAÇÃO HOSPITALAR

arquitetura e a qualidade de vida

O ambiente hospitalar, na maioria dos casos, se torna um ambiente inóspito e agressivo ao usuário, devido à natureza do serviço prestado, que lida ininterruptamente com a saúde dos pacientes. Humanizar é o ato de tornar algo mais humano. Entende-se que, tornar algo humano, no ambiente da arquitetura, seja oferecer um ambiente que respeite o conforto físico e psicológico dos usuários. Estes devem caminhar juntos, com uma relação de codependência. Para humanizar, é exigido o entendimento das necessidades dos usuários, sejam eles pacientes, familiares ou funcionários. Também é preciso ter a consciência que, a pessoa que utiliza o serviço, é a peça fundamental para a elaboração do ambiente, pois somente entendendo as suas necessidades pessoais e expectativas, se faz uma arquitetura focada no bem-estar delas. “A humanização dos espaços para a saúde significa fazer boa arquitetura, eficiente, bela e agradável. A consideração do bem-estar da pessoa deve estar em cada traço do arquiteto, reconhecendo que, quando se está mais frágil, a sensibilidade aumenta, juntamente com a necessidade de apoio, compreensão e ambientes dignamente projetados” (CARVALHO, 2014, p. 62).

A humanização hospitalar se opõe à crença que o hospital deve ser uma “oficina da cura”, que busca maior eficiência no tratamento, sem preocupação com os aspectos emocionais e sociais dos pacientes. Um ambiente que lida, em muitos momentos, com a morte e com a dor, não deve ser mais um elemento causador de estresse. Deve sim, proporcionar um ambiente agradável e confortável, afim de, na medida do possível, amenizar o sofrimento. Diversos condicionantes são determinantes para tornar um atendimento mais humanizado. O papel do arquiteto é a otimização do conforto sem comprometer a funcionalidade. Além de espaços de espera bem dimensionados, corredores que não sejam homogêneos, espaços de estar e convivência para os usuários, entende-se que são importantes as conexões com o ambiente externo ao edifício, permitindo a percepção da passagem do tempo e mudanças climáticas. 37 | Arquitetura e a Qualidade de Vida


SUSTENTABILIDADE A Sustentabilidade, em todo o mundo, tem sido foco de debates, principalmente pelas altas emissões de gases e sua relação com o aumento da temperatura média mundial. Outro debate com a pauta nesse tema é causado pela falta de cuidado, muitas vezes causada por falta de informação, ao se trabalhar com as fontes naturais. Apesar de termos discussões desde 1972, na conferência das Nações Unidas (ONU) de Estocolmo, na Suécia, o tema começou a ser tratado com mais seriedade e frequência após a RIO-92, conferência realizada no Rio de Janeiro, em 1992, com o tema “Meio Ambiente e o Desenvolvimento”. Representantes de 178 países, sendo 108 chefes de Estado, construíram a visão de “desenvolvimento sustentável”, afirmando que para o desenvolvimento, devem ser consideradas questões ambientais, econômicas e sociais. Como um banco de três pernas, não fica em pé se tirarmos uma.

Imagem 3. Dimensões da Sustentabilidade.

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É importante citar a importância da arquitetura nesse contexto, pois a construção civil é responsável pela criação e adequação de espaços e alteram o modo de vida das pessoas, mas também é um grande responsável pela utilização de recursos naturais, emissão de gases em produção e transporte de materiais, descarte de resíduos sólidos e alto consumo de água e energia. “Os desafios para o setor da construção são diversos, porém, em síntese, consistem na redução e otimização do consumo de materiais e energia, na redução dos resíduos gerados, na preservação do ambiente natural e na melhoria da qualidade do ambiente construído.” (MINISTÉRIO DO MEIO AMBIENTE)

Segundo MOTTA & AGUILAR, o Conselho Brasileiro de Construção Sustentável (CBCS) e a Associação Brasileira dos Escritórios de Arquitetura (AsBEA), sintetizaram algumas premissas para a sustentabilidade na construção, sendo as principais: a)aproveitamento de condições naturais locais; b)utilizar mínimo de terreno e integrar-se ao ambiente; c)implantação e análise do entorno; d)não provocar ou reduzir impactos no entorno; e)qualidade ambiental interna e externa; f)gestão sustentável da implantação da obra; g)adaptar-se às necessidades atuais e futuras dos usuários; h)uso de matérias-primas que contribuam com a eco-eficiência do processo; i)redução do consumo energético; j)redução do consumo de água; k)reduzir, reutilizar, reciclar e dispor corretamente os resíduos sólidos; l)introduzir inovações tecnológicas sempre que possível e viável; m)educação ambiental: conscientização dos envolvidos no processo.

Existem hoje muitos certificados que definem quão ecológico e sustentável é o projeto e a construção de um edifício. A mais conhecida e difundida é a Leadership in Energy and Enviromental Design (LEED), concebida e concedida pela organização americana U.S. Green Building Counsil. Aqui no Brasil, temos o certificado AQUA-HQE, oferecido 39 | Arquitetura e a Qualidade de Vida


pela Fundação Vanzolini, que avalia 14 categorias de qualidade ambiental em empreendimento. De acordo com a avaliação, o edifício recebe a certificação. A Prefeitura da Cidade de São Paulo, de acordo com o Plano Diretor Estratégico de 2014 (revisado em 2016), oferece incentivos financeiros por metro quadrado de lote, de acordo com a pontuação atingida de Quota Ambiental. A pontuação é calculada conforme o Anexo A, que tem uma avaliação sobre a dimensão de áreas verdes, quantidade de árvores e área drenante. Ainda não possui uma avaliação no quesito de eficiência energética nem redução no uso de águas pluviais.

Menos sustentável

Mais sustentável

Tabela 3. Ferramenta de análise e prioridade de ações práticas.

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CONFORTO AMBIENTAL O conforto ambiental de uma arquitetura, pode ser considerado um dos fatores que mais interferem na qualidade de vida e bemestar do usuário. Portanto, o projeto de arquitetura deve sempre buscar técnicas para suprir as necessidades do organismo humano, levando em consideração o conforto higrotérmico, acústico e visual. O conforto higrotérmico está diretamente ligado à capacidade de controle da temperatura do corpo, ou seja, é dependente do funcionamento do organismo de cada indivíduo. Segundo FROTA e SCHIFFER, o homem é um animal homeotérmico, portanto, sua temperatura interna em estado saudável é sensivelmente constante - entre 36,1 e 37,2ºC. O organismo humano experimenta sensação de conforto térmico quando, a relação entre a temperatura e a umidade relativa do ar, são favoráveis para a perda do calor produzido pela atividade humana, sem recorrer à nenhum mecanismo de termorregulação. (FROTA; SCHIFFER, 2001, p.20). A condição de conforto ou desconforto térmico dos usuários de um edifício, está intimamente vinculada com a eficiência energética do mesmo. Isso ocorre pois, quanto menos confortável termicamente é o ambiente arquitetônico, maior será o consumo energético em busca de condicionamento artificial. O conforto visual de um ambiente, está relacionado com as cores empregadas, a incidência de luz natural no ambiente e a utilização da luz artificial. Assim como o conforto térmico, o conforto visual se relaciona com a eficiência energética do edifício pois, quanto maior é a incidência de iluminação natural externa, menor é a energia gasta com iluminação artificial. Para a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), em sua NBR 8995-1, de 2013: “Uma boa iluminação propicia a visualização do ambiente, permitindo que as pessoas vejam, se movam com segurança e desempenhem tarefas visuais de maneira eficiente, precisa e segura, sem causar fadiga visual e desconforto. A iluminação pode ser natural, artificial ou uma combinação de ambas.”

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A qualidade visual esá diretamente relacionada com a qualidade que a iluminação chega no ponto de observação, evitando esforço visual. Os olhos são comumente comparados à uma câmera fotográfica, “em razão da similaridade com que permite o acesso da luz através da pupila” (ANVISA, 2014): sob uma luz intensa o diâmetro diminui, controlando a intensidade da luz; na ausência de luz, se abre, permitindo a absorção e percepção do máximo de iluminação disponível. O conforto acústico de um ambiente, está relacionado com dois principais fatores: defesa contra ruídos, buscando a absorção ou bloqueio de um ruído, seja ele interno ou externo ao edifício; controle de sons do ambiente, evitando reverberação de sons do próprio ambiente. Conforme definição apresentada por IIDA (1997, p. 239), “o ruído é um estímulo auditivo que não contém informações úteis para a tarefa em execução”, portanto interfere negativamente na realização das atividades diárias. Aspectos da região estudada, como: insolação, velocidade e direção predominante do vento, temperatura média e arborização presente, devem interferir diretamente na concepção arquitetônica do projeto.

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ACESSIBILIDADE E DESENHO UNIVERSAL Para que um ambiente possa ser ocupado, ele deve ser acessível à todos e inclusivo. Deficiência é uma questão exclusivamente de perspectiva. Segundo Cambiaghi (2011), quando um deficiente físico está em um ambiente acessível e universal, a deficiência não afeta em suas atividades. Mas quando uma pessoa, sem qualquer deficiência, está em um ambiente hostil e inacessível para ela, essa pessoa pode ser considerada deficiente para esse espaço. No Brasil, a ABNT organizou e publicou, em 1985, a primeira norma brasileira (NBR) relativa à acessibilidade, a NBR 9050, denominada “Acessibilidade a edificações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos”, que sofreu revisões em 1994, 2004 e 2015. O conceito de Desenho Universal, consiste na eliminação das barreiras, comumente presentes, nos projetos e equipamentos de edifícios e áreas urbanas. As exigências não são somente referentes à acessibilidade ao deficiente físico, também precisam ser inclusivas para deficientes visuais, auditivos, mentais e às pessoas que tem uma mobilidade reduzida, seja ela permanente ou temporária, isto é, englobando desde o idoso que necessita de uma bengala para a locomoção, até uma pessoa sem qualquer deficiência que carrega uma criança. Para que esse objetivo seja alcançado, na NBR 9050 foram descritos os sete princípios do Desenho Universal, adotados mundialmente: 1. Uso equitativo: proposição de espaços ou mobiliários que possam ser utilizados por pessoas com diferentes capacidades, evitando qualquer segregação ou estigmação, oferecendo privacidade, segurança e conforto, sem permitir que deixe de ser atraente ao usuário. 2. Uso flexível: criação de ambientes que permitam o atendimento das necessidades de usuários de todas as capacidades físicas e mentais, permitindo adequações e transformações, inclusive nas dimensões de um ambiente limitado. 3. Uso simples e intuitivo: permitir fácil compreensão do espaço, independente da capacidade intelectual, grau de conhecimento, 43 | Arquitetura e a Qualidade de Vida


habilidades linguísticas e sem exigir um alto nível de concentração, eliminando possiveis complexidades desnecessárias. 4. Informação de fácil percepção: criação de ambientes e elementos legíveis, apresentando as informações visando todos os modos de comunicação (visuais, verbais e táteis), maximixando a clareza das informações necessárias e tornando fácil o uso para todos os usuários. 5. Tolerância ao erro: minimização dos riscos e consequências adversas de ações acidentais, considerando a segurança na concepção dos ambientes e na escolha de acabamentos (ex. pisos escorregadios) e produtos (ex. corrimãos). 6. Baixo esforço físico: oferecer condições ao usuário utilizar o espaço e equipamentos de maneira eficiente e confortável, minimizando o esforço físico por meio do dimensionamento correto do ambiente e elementos, evitando ações repetitivas e fadiga desnecessária. 7. Dimensão e espaço para aproximação e uso: dimensionamento do espaço permitindo o acesso, visualização, alcance, manipulação e uso confortáves para todos os usuários, sentados ou em pé. Quando falamos em pacientes sem prospecto de cura ou em doentes crônicos, podemos encontrar desde pessoas sem qualquer dificuldade de locomoção, até pessoas que perderam a capacidade de sair da cama.

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Imagem 4. Dimensões para deslocamento de deficiente visual.

Imagem 5. Dimensões para deslocamento de pessoa com andador rígido.

Imagem 6. Dimensões para deslocamento de pessoa com muletas.

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Imagem 7. DimensĂľes para deslocamento de deficiente fĂ­sico em cadeira de rodas.

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CLÍNICA SAINT MARIE

ESTUDOS DE CASO

São Paulo, Brasil A Clínica Saint Marie, que hoje trabalha com três unidades em São Paulo e foi um dos primeiros estabelecimentos no Brasil a tratar exclusivamente de pacientes com doenças crônicos ou sem perspectiva de cura na filosofia de Hospice. Em 2001 foi inaugurada sua primeira unidade, no Morumbi, em 2010 foi aberta a segunda unidade, no Brooklin, e em 2015 a unidade Alphaville. Somadas, as unidades podem receber até 144 pacientes internos. São propostas atividades diárias de convivência entre os pacientes, como leituras, jogos e musicoterapia, esta última acontecia no momento da visita na Unidade Brooklin, com uma música voluntária, que já teve parentes internados na clínica. Essas atividades acontecem na sala de convivência, que fica disponível ao uso dos pacientes ininterruptamente. Existem também as salas de fisioterapia e fisiatria, psicologia e fonoaudiologia, sempre tentando propor essas atividades fora dos quartos, para oferecer uma experiência mais humanizada e social, sempre que possível. As três unidades são instaladas em edifícios adaptados ao uso em formato de hóspice, não foram projetados e estudados especificamente para este fim. Os três exemplos, internamente, apresentam um aspecto diretamente ligado aos hospitais, com revestimento de piso vinílico (emborrachado), paredes lisas e sem muitas aberturas para contato visual com o exterior e iluminação modulada. A unidade Morumbi dispõe de um jardim externo, com bancos ao longo de um caminho asfaltado entre as árvores e flores, promovendo um importante contato com a natureza e possibilitando a percepção do clima e da passagem do tempo.

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Imagem 8. Sala de convivência - Clínica Saint Marie - Unidade Brooklin.

Imagem 10. Refeitório - Clínica Saint Marie - Unidade Brooklin.

Imagem 11. Quarto - Clínica Saint Marie - Unidade Brooklin.

50 | Estudos de Caso

Imagem 9. Sala de convivência Clínica Saint Marie - Unidade Brooklin.


Imagem 12. Jardim - ClĂ­nica Saint Marie Unidade Morumbi.

Imagem 13. Corredor interno - ClĂ­nica Saint Marie - Unidade Brooklin.

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HOSPICE FRANCESCO LEONARDO BEIRA São Paulo, Brasil Inaugurado em 2012, o TUCCA Hospice Francesco Leonardo Beira foi o primeiro hospice pediátrico do Brasil e atende crianças e adolescentes de zero à 15 anos. Projetado pela arquiteta Sandra Perito, diretora-presidente do Instituto Brasil Acessível, o hospice foi implantado no bairro de Itaquera, na Zona Leste de São Paulo, à 200 metros do Hospital Santa Marcelina, de onde recebe todo apoio profissional necessário para o funcionamento. O custo mensal para o funcionamento do hospice é de 40 mil reais, pagos com recursos privados, majoritariamente doações, e o serviço oferecido é gratuito. (TUCCA, 2012) O hospice foi projetado com três quartos individuais, para o paciente e dois familiares, e uma “sala reversível”, que serve de apoio caso algum dos pacientes esteja acompanhado de três ou mais pessoas. Essa quantidade de dormitórios é suficiente para suprir a demanda pediátrica do Hospital Santa Marcelina. Nas áreas de convivência do hospice, estão as salas de estar e refeições, brinquedoteca e uma área externa com playground. O projeto conta com um oratório, que é livre para uso dos pacientes e familiares. A rotina não é rígida como a de um hospital, o importante é o bem-estar da criança ou adolescente. Horários de visita são muito flexíveis, refeições podem atender a pedido do paciente. (TUCCA, 2012) A construção foi feita com pilares em concreto e fechamentos em alvenaria. O oratório e a sala de hidroterapia receberam fechamentos com cobogós, permitindo a penetração da luz natural.

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Imagem 14. Planta - TUCCA.

1. Recepção 2. Consultório 3. Cozinha 4. Lavanderia 5. Sala de estar 6. Sala de refeições 7. Brinquedoteca 8. Oratório 9. Sala de hidroterapia 10. Dormitórios 11. Sala reversível

Imagem 15. Dormitório - TUCCA.

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Imagem 16. Sala de hiroterapia - TUCCA.

Imagem 17. Entrada - TUCCA.

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Imagem 18. Área externa - TUCCA.

Imagem 19. Brinquedoteca - TUCCA. Fonte: TUCCA. Disponível em <http://www.tucca. org.br/cancer-infanto-juvenil/hospice/>

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WILLSON HOSPICE HOUSE Albany, EUA Localizado na cidade de Albany, estado da Geórgia, nos Estados Unidos, o Willson Hospice House foi construído em 2010 para abrigar a primeira unidade para pacientes internos da Albany Community Hospice. Essa comunidade, antes da construção do hospice, somente oferecia serviços de homecare de cuidados paliativos, para pacientes em onze distritos na região de Albany (PERKINS + WILL). O projeto foi elaborado pelo escritório PERKINS + WILL com uma concepção estrutural em madeira, no telhado e nas muitas paredes envidraçadas, e em pedra, nas paredes sólidas para ambientes fechados. O terreno tem 85 hectares de mata, dos quais somente 6 foram designados à construção do hospice. O edifício está inserido no meio da propriedade, portanto o contato com a natureza fica evidenciado. O edifício foi projetado para economizar mais de 20% de energia e 21% de água, 80% dos ambientes recebe luz do sol e 92% tem vistas para fora do edifício. Estes e muitos outros fatores concederam o certificado LEED Silver ao projeto (PERKINS + WILL). O programa abriga um setor administrativo, onde não só é controlada a organização do hospice, mas também recebe e organiza os 50 funcionários que atendem aos pacientes não residentes (PERKINS + WILL). O restante do programa é organizado em três grandes blocos ao longo de um corredor, chamados de “pods”, cada um com seis quartos individuais ao redor de uma sala de convivência para os pacientes e familiares, equipada para refeições, estar, leituras. Cada par de dormitórios tem um acesso à uma varanda coberta e entre cada bloco existe um jardim. Em cada bloco foi implantado uma sala para uso de todos os pacientes, como a biblioteca, salão de jogos e capela.

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Imagem 20. Planta do pavimento tĂŠrreo - Willson Hospice House.

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Imagem 21. Vista externa - Willson Hospice House.

Imagem 22. Detalhe dos equipamentos atrรกs do painel da cama - Willson Hospice House.

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Imagem 23. Quartos individuais Willson Hospice House.


Imagem 24. Sala de convivĂŞncia Willson Hospice House.

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NORTH LONDON HOSPICE Londres, Reino Unido A North London Hospice é uma instituição de caridade que trabalha com cuidados paliativos desde 1984. Segundo a própria instituição, são atendidos todas as pessoas do norte de Londres que buscam apoio físico, psicológico e espiritual que sofrem de doenças que ameaçam a continuidade da vida. Todo tratamento é gratuito aos pacientes, mas existe um custo de mais de 8 milhões de euros anualmente, que uma pequena parte é fornecida pelo governo e o restante de doações e eventos beneficentes. Em 2009, a instituição contratou o escritório Allford Hall Monaghan Morris (AHMM) para a construção de um edifício que receberia a sede e um centro de apoio e aconselhamento para pacientes externos. A construção, localizada no extremo norte da capital inglesa, foi concluída em 2012. O projeto do edifício foi pensado em 3 andares, cada um com uso específico. No térreo, pavimento de acesso à rua, se concentram os ambientes comuns do programa, como a sala de recepção, o salão de convivência, salão de beleza, cozinha e espaço para refeições. O primeiro pavimento recebeu os ambientes destinados à tratamentos mais específicos, como a sala de fisioterapia, terapia e consultório, sala de reunião de apoio em grupo e sala de palestras. No segundo pavimento, ficaram concentrados os usos restritos da instituição, com escritório para a equipe, salas de reunião interna e sala de descanso.

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Imagem 25. Vista frontal - North London Hospice.

Imagem 26. Sala de descanso dos funcionรกrios - North London Hospice.

Imagem 27. Escritรณrio - North London Hospice.

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Imagem 28. Salão de convivência North London Hospice.

Imagem 29. Implantação e planta térreo - North London Hospice.

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Imagem 30. Planta primeiro pavimento - North London Hospice.

Imagem 31. Planta segundo pavimento - North London Hospice.

63 | Estudos de Caso


LIVSRUM CANCER COUNCELING CENTER Næstved, Dinamarca Localizado na cidade de Næstved, 20 quilômetros de Copenhage, capital da Dinamarca. Em concurso, realizado pelo Hospital de Næstved para um novo centro de aconselhamento ao paciente com câncer, em 2012, o projeto selecionado foi o idealizado pelo escritório EFFEKT. Por não possuir nenhuma estrutura para pacientes internos, não é considerado um hospice, e sim um centro de aconselhamento e apoio ao paciente com câncer e seus familiares. A área necessária para suprir as necessidades exigidas pelo programa foi fragmentada e organizada ao redor de dois pátios internos (Imagem 24). Cada setor do edifício tem seu programa específico e juntos eles formam uma sequência coerente de usos, como cozinha, biblioteca, academia, áreas de convivência e de apoio psicológico. Os pátios internos têm usos diferentes - um promove atividades físicas e interação social, inclusive organizando feiras abertas para o público; outro oferece um ambiente mais calmo para leituras e meditações (EFFEKT, 2012). Com uma variação nas alturas do telhado, a construção proporciona uma visão totalmente diferente dos edificios hospitalares em seu entorno, dando maior sensação de não estar em um ambiente hospitalar.

Imagem 32. Diagrama de usos Livsrum Cancer Counceling Center.

64 | Estudos de Caso


Imagem 33. Diagrama volumétrico Livsrum Cancer Counceling Center.

Imagem 34. Vista frontal - Livsrum Cancer Counceling Center.

Imagem 35. Cozinha e sala de refeições - Livsrum Cancer Counceling Center.

65 | Estudos de Caso


Imagem 36. Sala de apoio psicolรณgico - Livsrum Cancer Counceling Center.

Imagem 37. Sala de fisioterapia e ginรกstica - Livsrum Cancer Counceling Center.

Imagem 38. Corte longitudinal Livsrum Cancer Counceling Center.

66 | Estudos de Caso


Imagem 39. Pátio com participação do público - Livsrum Cancer Counceling Center.

Imagem 40. Pátio do silêncio - Livsrum Cancer Counceling Center.

67 | Estudos de Caso


ST. MICHAEL’S HOSPICE Hereford, Reino Unido Inaugurado em 2015, após uma grande reforma projetada pelo escritório inglês ARCHITYPE, o St. Michael’s Hospice fica localizado no vilarejo de Bartestree, na área rural da cidade de Hereford, 190 quilômetros à oeste da capital inglesa, Londres. Segundo a instituição, o hospice original, fundado em 1985 pelo Dr. Richard Miller, tinha 16 quartos para pacientes internos e um pequeno setor utilizado para convivência e centro de apoio. O projeto proposto separou o programa em 3 grandes setores: o setor composto pelas áreas públicas, de serviços integrados e centro de apoio, que foram instalados na edificação original do hospice; setor administrativo; e setor de hospedaria para pacientes internos. A ala de hospedaria foi organizada por um grande corredor central, com cinco anexos chamados de “clusters” e cada um destes, atendendo quatro quartos, totalizando 20. Os “clusters” são salas de convivência entre os pacientes e familiares, eles servem como uma extensão dos dormitórios, possibilitando a interação e atividade social, ou a privacidade, à escolha do paciente. Tanto esses salões, quanto os quartos, tem acesso direto à área externa do hospice, possibilitando um contato maior com o entorno da edificação.

Imagem 41 - Diagrama da organização do setor de hospedaria St. Michael’s Hospice.

68 | Estudos de Caso


Imagem 42 - Foto aérea anterior, 2011 - St. Michael’s Hospice.

Imagem 43 - Implantação proposta St. Michael’s Hospice.

69 | Estudos de Caso


Imagem 44 - Planta do projeto de reestruturação - St. Michael’s Hospice.

Imagem 45 - Corredor interno - St. Michael’s Hospice.

70 | Estudos de Caso


Imagem 46 - Vista externa do bloco de dormitórios - St. Michael’s Hospice.

Imagem 47 - “Cluster” de convivência entre os quartos - St. Michael’s Hospice.

71 | Estudos de Caso


Marginal P inheiros

LOCALIZAÇÃO

Parque do Povo

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Imagem 48. Imagem aérea do terreno.

Imagem 49. Mapa do município de São Paulo.

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ESTUDO DO TERRENO

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O terreno está localizado no distrito do Itaim Bibi, da cidade de São Paulo. Ele se encontra na Avenida Henrique Chamma, na altura do número 900, entre as vias, Rua Professor Geraldo Ataliba e Avenida Horácio Lafer. A outra face é um fundo de lote. O lote possui uma área de 8.566,35m². O sítio apresenta um desnível de aproximadamente 2 metros, entre o nível da calçada da Avenida Henrique Chamma e o fundo do lote.

73 | Estudo do Terreno


ZONEAMENTO E LEGISLAÇÃO

Imagem 50. Mapa de Zoneamento.

74 | Estudo do Terreno


Observando a Lei de Parcelamento, Uso e Ocupação do Solo (LPUOS), sancionada em março de 2016, vigente na cidade de São Paulo, o terreno se encontra em uma Zona Mista (ZM). Os perímetros delimitados como ZM estão inseridas na Macrozona de Estruturação e Qualificação Urbana, portanto possuem parâmetros de parcelamento, uso e ocupação do solo compatíveis com as diretrizes da macrozona. As ZM, são zonas destinadas à promoção de usos mistos com densidades demográfica e construtiva médias, também com a oferta de qualificação dos espaços públicos e paisagística. Temos, nas ZM, os seguintes parâmetros construtivos:

a) Coeficiente de Aproveitamento (CA) Mínimo: 0,3 b) Coeficiente de Aproveitamento (CA) Máximo: 2 c) Taxa de Ocupação (TO), para lotes igual ou superior a 500 m²: 0,70 d) Gabarito máximo: 28 metros e) Recuo mínimo da frente: 5 metros f) Recuo mínimo dos fundos e laterais: Para edificação menor ou igual a 10 m: NA Para edificação superior a 10 m: 3 metros

O uso proposto é permitido no local e se encaixa na categoria de uso não residencial compatível com a vizinhança residencial (nR1), dentro do grupo de atividades nR1-4, de “estabelecimentos de pequeno porte destinados ao atendimento à saúde da população, sem unidade de pronto atendimento médico”. Para tal uso, segundo a Prefeitura, são exigidas 1/75m² vagas para automóvel, 1/250m² vagas para bicicleta e 1+1/4.000m² vagas para veículos utilitários para carga e descarga [metragem construída e computável, nos três casos].

75 | Estudo do Terreno


LEVANTAMENTO

Levantamento Topogrรกfico

Imagem 51. Levantamento topogrรกfico do terreno.

76 | Estudo do Terreno


Uso e Ocupação a Ru ol op Le do Ma

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Rua Prof.

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Avenida Henrique Chamma

Parque do Povo

Legenda

ek Juscelino Kubitsch Avenida Presidente

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Imagem 52. Mapa de uso e ocupação.

Terreno Uso institucional Uso residencial Uso comercial Uso de serviços

Com este levantamento, pode-se perceber a concentração de edifícios de serviços e comerciais nas proximidades da Av. Pres. Juscelino Jubitschek e a predominância de edifícios residenciais ao sair do eixo comercial. A proximidade ao Shopping JK Iguatemi e principalmente ao Parque do Povo, além de atrair público para a região em todos os dias da semana, possibilita visitas dos pacientes internos, com familiares e visitantes, para incentivar a saida do ambiente interno do Hospice, sempre respeitando os limites médicos dos pacientes.

77 | Estudo do Terreno


Equipamentos do Entorno Estação CPTM Cidade Jardim

heiros

Parque do Povo

Avenida

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Terreno

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Avenida He

. Rua Prof a Aralib Geraldo

Avenida

Shopping JK Iguatemi

Presiden te Juscel ino Kubi tschek

Marginal Pin

Imagem 53. Equipamentos do entorno.

Vias e Transporte

Legenda Estação CPTM Linha Esmeralda CPTM Rota de Ônibus

78 | Estudo do Terreno

Imagem 54. Mapa de transporte público.


Legenda

Imagem 55. Mapa de transporte cicloviário.

Locação de bicicleta Ciclovia

Legenda

Imagem 56. Vias de acesso e níveis de tráfego.

Tráfego intenso Tráfego moderado Tráfego moderado leve Tráfego leve

79 | Estudo do Terreno


Levantamento Fotogrรกfico

2

10

3

4 5 9

8 6

7

Imagem 57. Percurso do levantamento fotogrรกfico.

80 | Estudo do Terreno

1


Imagem 58. 1- Av. Horรกcio Lafer.

Imagem 59. 2- Vista da Av. Horรกcio Lafer.

81 | Estudo do Terreno


Imagem 60. 3- Vista da Av. Henrique Cham

Imagem 61. 4- Cruzamento entre a Av. Henrique Chamma e a Rua Prof. Geraldo Ataliba.

82 | Estudo do Terreno


Imagem 62. 5- Vista da Rua Prof. Geraldo Ataliba.

Imagem 63. 6- Vista da Rua Prof. Geraldo Ataliba.

83 | Estudo do Terreno


Imagem 64. 7- Ponto de Ă´nibus na Rua Prof. Geraldo Ataliba.

Imagem 65. 8- Cruzamento entre a Av. Henrique Chamma e a Rua Prof. Geraldo Ataliba.

84 | Estudo do Terreno


Imagem 66. 9- Av. Horรกcio Lafer.

Imagem 67. 10- Vista da Av. Horรกcio Lafer.

85 | Estudo do Terreno


ASPECTOS AMBIENTAIS

Imagem 68. Mapa de Qualificação Ambiental.

O terreno se encontra no Perímetro de Qualificação Ambiental PA4. Observando os parâmetros ambientais da Lei de Parcelamento, Uso e Ocupação do Solo, vigente na cidade de São 86 | Estudo do Terreno


Paulo, encontramos os seguintes dados para as áreas delimitadas pela PA4: a) Taxa de Permeabilidade Mínima, para lotes acima de 500 m²: 0,25 b) Pontuação da Quota Ambiental (QA) mínima, para lotes entre 5.000 e 10.000m²: 0,65 c) Fator Cobertura Vegetal (alfa): 0,5 d) Fator Drenagem (beta): 0,5

O cálculo da Quota Ambiental consta no anexo A.

Levantamento Arbóreo

Imagem 69. Levantamento da locação das Árvores.

87 | Estudo do Terreno


Levantamento Climático Observando a carta solar (Imagem 62), é possível identificar os ângulos de incidência solar que devem ser bloqueados, por apresentarem maiores temperaturas na exposição ao sol, e os que devem ser expostos, para aquecmento dos ambientes nos dias e horários mais frios do ano. A Imagem 63, apresenta um mapa de incidência solar para identificação dos municípios com maior potencial energético na captação da energia solar. O município de São Paulo, apresenta uma incidência média anual de 4,5 kWh/m²dia. O gráfico apresentado pela Imagem 64, traz as temperaturas e volumes de precipitação médios, mês à mês, para o município de São Paulo. Temperaturas médias máximas variando entre 22 e 28ºC e temperaturas médias mínimas variando entre 12 e 19ºC. Somando o volume de precipitação médio mensal, chegamos à um valor de 1.443mm de volume médio de chuvas ao longo do ano. O gráfico de ventos (Imagem 65), apresenta a predominância de direção de ventos na cidade de São Paulo, possibilitanto um estudo de ventilação natural ao decorrer do desenvolvimento do projeto. Legenda Maior temperatura solar

Menor temperatura solar

Imagem 70. Carta solar do Município de São Paulo.

88 | Estudo do Terreno


Imagem 71. Mapa de incidência solar da Região Metropolitana de São Paulo.

Imagem 72. Gráfico do comportamento da chuva e temperatura média anual, no Município de São Paulo.

Imagem 73. Gráfico de direção predominante de ventos anuais, no Município de São Paulo.

89 | Estudo do Terreno


O programa foi pensado para atender as necessidades básicas pessoais dos pacientes, sempre com foco no bem-estar, com ambientes reservados e espaços para contato com o público da região, possibilitando integração total. Os ambientes foram projetados preferencialmente com fechamentos de vidro, permitindo a percepção da passagem do tempo, mudança do clima e direção do olhar. Distribuídos em um edifício térreo e um pequeno anexo separado, os ambientes foram divididos em cinco grupos: área pública, área de convivência, área médica, área administrativa e área privada. Área Pública .Praça .Estacionamento .Frutaria .Recepção .Espera .Capela .Velório .Sala de entrevistas

Área Administrativa

PROJETO

.Administração .Salão de descanso .Sala Home Care .Refeitório .Cozinha funcionários .Cozinha pacientes .Vestiário .Lavanderia

Área de Convivência .Salão de encontro .Biblioteca .Salão de jogos .Sala de palestras .Reunião em grupo .Capela

Área Médica .Apoio Psicológico .Consultórios .Enfermaria .Academia e Fisioterapia .Descanso enfermeiros .Sala medicamentos

Área Privada .Dormitórios .Cozinha familiar .Sala íntima .Jardim externo .Horta

91 | Projeto


Área pública - Para o público externo, com acesso irrestrito ao uso dos usuários internos, foram propostos, uma frutaria e uma praça, que servirão de ponto de encontro dos pacientes com o público da região, incluíndo os internos com a vida cotidiana da cidade. Também aberto ao público, será o edifício onde se encontra o ambiente de velório, anexo à uma pequena capela. O estacionamento para funcionários e visitantes tem 21 vagas para automóveis, 4 vagas preferenciais, 5 para motocicletas, 2 para veículos de carga e descarga e uma área para até 20 bicicletas.

Área da frutaria e área de recepção.

Praça pública.

Áreas de estacionamento.

Área de velório.

92 | Projeto


Área convivência - Neste grupo encontram-se os ambientes de convivência entre pacientes internos e externos, familiares e visitantes. O salão de encontro é o ambiente central do edifício, dando acesso e interligando todos os grupos. Anexo ao salão, foram locados o salão de jogos, sala de palestras e reunião de grupo, biblioteca e uma capela, que, diferente da capela externa, é reservada para uso interno.

Área de convivência.

Área médica.

Área médica - Composto pelas áreas de apoio médico para os pacientes e familiares, essa área conta com uma sala de academia e fisioterapia, consultórios médicos gerais, enfermaria e sala de apoio psicológico. Esta área tem acesso direto à área de convivência, para abrir a possibilidade de acesso de acompanhantes externos, à área privada, para pacientes poderem acessar com privacidade e à área administrativa, que é o suporte para os profissionais.

93 | Projeto


Área administrativa - Neste bloco estão os ambientes de administração e serviços para funcionamento do Hospice, sala de administração, sala de home care (para enfermeiros externos), salão de descanso, cozinha, lavanderia e depósito de lixo.

Área administrativa.

Área privada interna.

Jardim externo privado.

Horta.

94 | Projeto


Área privada - Neste bloco ficam as áreas de convivência e descanso reservadas somente para os pacientes internos e para familiares que os acompanham. Além dos dormitórios dos pacientes, todos individuais e acessíveis, um grande salão com uma cozinha familiar, livre para os pacientes e familiares utilizarem, anexa ao refeitório, que se extende para uma das varandas abertas, criando a possibilidade de uma refeição à céu aberto. Também com um acesso para um jardim externo, voltado para o fundo do edifício, criado para servir de área de descanso com ligação à natureza e, com acesso deste jardim externo, uma horta, para os pacientes poderem ter um contato direto com a terra, plantando e colhendo flores, folhas ou temperos.

95 | Projeto


Imagem 74. Vista aérea da proposta.

O formato e orientação da implantação no terreno criou grandes áreas nas laterais do edifício e uma pequena e reservada área no fundo. A frente e entrada do Hospice coincide com uma das entradas do Parque do Povo, no lado contrário da avenida. As árvores presentes nas áreas externas ao edifício são existentes no terreno e a decisão da implantação foi influenciada pela posição destas árvores, afim de evitar ao máximo a retirada de indivícuos arbóreos. Os dormitórios foram orientados para receber iluminação da manhã e evitar o sol forte da tarde, seguindo a recomendação da pesquisa no estudo do terreno.

NÃO FINALIZADA

Imagem 75. Perspectiva vista da frente do edifício.

96 | Projeto


IMPLANTAÇÃO

Esc 1:500

97 | Projeto


Na praça pública, existe a possibilidade da criação de feiras e atividades. Pode-se criar um calendário com pequenas feiras de artesanato ou de adoção, eventos de yoga coletiva, palestras ao ar livre, cinema, etc. As atividades na praça atrairão a população da região e servirão de incentivo para os pacientes saírem e conviverem com o público, aumentando a qualidade de vida e proporcionando uma maior convivência com a rotina da cidade.

98 | Projeto


O pequeno bloco contento o ambiente de velório foi separado do edifício e implantado no lado contrário da praça pública para proporcionar maior privacidade aos familiares e amigos do velado. A escolha de dar as costas para a rua, com uma grande parede estrutural, também ajuda a criar esse ambiente mais reservado, mesmo sendo aberto. Entre o bloco e o edifício principal, foi criada uma pequena praça para comportar parentes, familiares e amigos em dia de uso.

99 | Projeto


PLANTA TÃ&#x2030;RREO

Esc 1:250

100 | Projeto


PLANTA Tร‰RREO Velรณrio / Capela Esc 1:250

101 | Projeto


Na concepção do espaço, a relação entre o espaço público e o privado precisou ser bem estudada e dimensionada. Foram criados espaços com 4 níveis de interação entre os pacientes e o público. No primeiro nível, a convivência com o público da região é incentivada, na praça pública e na frutaria. Esses são os principais ambientes para se ter uma relação com o público externo e com a rotina da cidade. Encontrar, conversar e conhecer.

Ver e encontrar

O segundo nível de interação torna a relação um pouco mais visual. Esses ambientes zelam pela convivência física entre os pacientes, familiares e visitantes e pelo contato visual com o público externo. Esse nível está presente nas áreas de convivência. Presença constante de luz natural por meio de grandes aberturas de vidro possibilitam a relação constante com o exterior, sempre direcionando o olhar e possibilitando a percepção da passagem do tempo.

Ver e ser visto

102 | Projeto


Em ambientes mais íntimos, como os dormitórios e a área médica, o contato com o exterior é opcional. Aqui são os ambientes com o terceiro nível de interação. O paciente consegue olhar para o entorno do edifício e as atividades praticadas na praça, sem poder ser visto. Este é o mais impotante dos níveis de interação, onde o paciente enxerga possibilidades de convivência e pode ser incentivado a visitar os ambientes com maior interatividade.

Ver sem ser visto

Os ambientes mais íntimos são escondidos do contato visual com o exterior do edifício. Ambientes iluminados somente por cima, reservados para um descanso mais íntimo e meditação. Estes são os pátios internos, cada um reservado para um uso diferente. Anexo ao refeitório, possibilitando uma refeição externa. Anexo à sala de fisioterapia e academia, com gramado, zelando pela meditação. Anexo à biblioteca, com uma árvore, reservado para um uso silencioso, uma leitura solitária ou uma conversa tranquila.

Não ver nem ser visto

103 | Projeto


ELEVAÇÃO 1

Esc 1:250

ELEVAÇÃO 2

Esc 1:250

104 | Projeto


ELEVAÇÃO 3

Esc 1:250

ELEVAÇÃO 4

Esc 1:250

105 | Projeto


Imagem 76. IsomĂŠtrica

106 | Projeto

explodida.


NĂ&#x192;O FINALIZADA

Imagem 77. Perspectiva

vista do estacionamento.

Imagem 78. Perspectiva

vista da horta.

107 | Projeto


CORTE A

Esc 1:250

CORTE B

Esc 1:250

108 | Projeto


CORTE C

Esc 1:250

CORTE D

Esc 1:250

CORTE E

Esc 1:250

109 | Projeto


PLANTA CISTERNAS

Esc 1:250

As caixas d’água de água potável foram calculadas para suprir um período de até 3 dias sem abastecimento de água. Para chegar neste consumo diário de aproximadamente 20.000L, foi utilizada a fórmula para determinação de consumo mensal estimado de cada categora de estabelecimento, fornecido pela SABESP, na NTS 181: 2012. A capacidade de armazenamento de água quente foi calculada conforme NBR 128, da ABNT, onde é informado que cada leito consome aproximadamente 125 litros de água por dia. Também foi incluído o uso de água quente pela lavanderia, onde foi necessário o cálculo da carga de roupa para lavagem por dia, indicado pela ANVISA em seu Manual de Processamento de Roupas, chegando em uma carga de 120 kg/dia. Somados os consumos de água quente dos leitos e da lavanderia, aproximam-se de 4.000L. A quota ambiental do projeto, citada no item Sustentabilidade, do Capítulo II, calculada no Anexo A com dados do capítulo IV e do projeto, é de 1,96, que representa 3,02 vezes mais que o mínimo estipulado para o terreno. Para tal QA atingido, o incentivo é de R$60,00/m² de terreno, resultando em um valor de R$513.960,00 total.

110 | Projeto


PLANTA CAIXAS D’ÁGUA

Esc 1:250

111 | Projeto


O objetivo inicial da escolha foi a exposição dos termos “Hóspice” e “Cuidados Paliativos”, desconhecidos ou ignorados, apesar de sua evidente importância. Com a pesquisa do primeiro capítulo, ficou claro que o tema sofre com preconceitos por ser mal interpretado, pois todos desejam uma morte tranquila quando a idéia é para um futuro distante, mas quando fica evidente a proximidade, o desespero pela longevidade usualmente supera essa ambição à qualidade de vida. A citação de Cicely Saunders, repetida na capa e no primeiro capítulo, faz um breve e acertado resumo sobre o objetivo dos cuidados paliativos e vale mais uma citação: “Eu me importo pelo fato de você ser você, me importo até o último momento de sua vida e faremos tudo que está ao nosso alcance, não somente para ajudar você a morrer em paz, mas também para você viver até o dia da sua morte”. Dame Cicely Sauders

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este assunto deve ser tratado com mais seriedade pelo setor público e privado, deixando de lado barreiras culturais e religiosas, zelando pelo bem estar dos pacientes e preparando familiares para o luto. O levantamento feito nas visitas aos hóspices de São Paulo, auxiliou no entendimento da importância de uma arquitetura universal e que incentive a convivência dos pacientes entre si e com a cidade, para afirmar que a vida deve ser vivida até o momento da morte. Do estudo do terreno ao último traço do projeto, a preocupação com o usuário precisou estar presente. Acessos, aberturas, fluxos, materiais, iluminação natural, ambientes públicos, incentivo à convivência. Tudo sempre pensado no uso do dia-a-dia. A arquitetura criada atende às expectativas e às necessidades que o tema pede, proporcionando um edifício confortável e funcional, doando áreas para a cidade e trazendo o paciente para fora, priorizando áreas verdes e o contato com o exterior. 113 | Considerações Finais


ANEXO A - Composição da pontuação da Quota Ambiental. NOTAS EXPLICATIVAS (1) P: Projeto proposto, conforme unidade indicada; (2) FV: Fator de eficácia ambiental do indicador cobertura vegetal, quanto maior valor mais eficaz; (3) Pontuação de cada solução construtiva ou paisagística na composição do indicador cobertura vegetal obtida pela equação na nota de cálculo I abaixo (4) Classificação do porte conforme definição do Quadro 1 da presente lei; (5) Indivíduos arbóreos ou palmeiras a serem plantados, oriundos de Termo de Compromisso Ambiental – TCA; (6) Os indivíduos arbóreos existentes com DAP menor do que o constante dos itens B5 a B8 deverão ser computados como indivíduos arbóreos a serem plantados, conforme itens B1 a B4; (7) A vegetação integrante de maciço arbóreo, definido conforme Quadro 1 da presente lei, não poderá ser computada individualmente como palmeira ou indivíduo arbóreo existente ou a ser plantado; (8) FD: Fator de eficácia ambiental do indicador drenagem, corresponde ao coeficiente de escoamento superficial, quanto menor o valor mais eficaz; (9) Pontuação de cada mecanismo na composição do indicador drenagem obtida pela equação na nota de cálculo IV abaixo; (10) Superfície constituída de material cuja porosidade, em combinação com uma sub-base de pedras de granulometria diferenciada, assegura a retenção temporária das águas, seguido de drenagem e se possível, infiltração, no solo do subleito (11) Superfícies com pavimentos não permeáveis do lote corresponde à área total do lote subtraída a soma das áreas dos itens A1, A2, A3, C1, C2, E e F; (12) A somatória das áreas de projeto listadas no item III deve ser igual à área total do lote. NOTAS DE CÁLCULO (I) Pontuação atingida = P x FV/A Sendo: P: Projeto proposto, conforme unidade indicada; FV: Fator de eficácia ambiental do indicador cobertura vegetal; A: Área do lote, em metros quadrados. (I.I) Em caso de TCA: Pontuação atingida = P x FV – (TCA x FV x 0,5)/A Sendo: P: Projeto proposto, conforme unidade indicada; FV: Fator de eficácia ambiental do indicador cobertura vegetal; TCA: número de indivíduos oriundos de Termo de Compromisso Ambiental - TCA; A: Área do lote, em metros quadrados. (II) V PARCIAL = somatória de (I) e (I.I) (III) PONTUAÇÃO FINAL DO INDICADOR COBERTURA VEGETAL (V): V FINAL = V PARCIAL/0,38 Sendo: V FINAL: pontuação final do indicador cobertura vegetal; V PARCIAL = somatória de (I); 0,38 = valor de referência do indicador cobertura vegetal. (IV) Pontuação atingida = P x FD/A Sendo: P: Projeto proposto, conforme unidade indicada; FD: Fator de eficácia ambiental do indicador drenagem; A: Área do lote, em metros quadrados. (V) D PARCIAL = somatória de (IV) Obs. D PARCIAL deve ser arredondado para 2 (duas) casas decimais depois da vírgula. (VII) PONTUAÇÃO FINAL DO INDICADOR DRENAGEM (D), calculado conforme as variáveis a seguir: se DP ≤ 0,38; então D FINAL = 1,0 se DP > 0,38; então D FINAL = 1-(0,0105 x (VP/A)-DP+0,38)/(0,38-DP) Sendo: D FINAL: pontuação final do indicador drenagem; DP: D PARCIAL, calculado conforme nota de cálculo (V); VP: Volume de reservação para controle do escoamento superficial proposto, conforme item III H, em litros; A: Área do lote, em metros quadrados. Obs. O volume de VP não inclui o volume de reservação de aproveitamento de águas pluviais provenientes da cobertura. (VIII) PONTUAÇÃO FINAL QUOTA AMBIENTAL: QA = Vα x Dβ Sendo: QA: pontuação atingida da Quota Ambiental; V: pontuação final do indicador cobertura vegetal, conforme nota de cálculo (III); D: pontuação final do indicador drenagem, conforme nota de cálculo (VII); α: fator alfa; β: fator beta.

114 | Anexos


ITEM I. CARACTERÍSTICAS DO LOTE Área dotal do lote - A (m²)

8566

Perímetro de Qualificação Ambiental

PA 4

Taxa de Permeabilidade - TP

0.25

Fator alfa α

0.5

Fator beta β

0.5

QA mínimo obrigatório

0.65

ITEM II. COBERTURA VEGETAL SOLUÇÕES CONSTRUTIVAS E PAISAGÍSTICAS

PROJETO (1)

UNID.

FATOR FV (2)

TCA (5)

PONTUAÇÃO ATINGIDA (3)

A. Áreas ajardinadas 3513

0.25

NÃO

0.1025

A2. Área ajardinada sobre laje com espessura de solo maior que 40 cm

A1. Área ajardinada sobre solo natural

0

0.20

NÃO

0.0000

A3. Pavimento semi-permeável com vegetação sobre solo natural

0

0.10

NÃO

0.0000

B1. Indivíduo arbóreo a ser plantado de porte pequeno (4)

1

unidade

15

SIM

0.0130

B2. Indivíduo arbóreo a ser plantado de porte médio (4)

0

unidade

35

SIM

0.0000

B3. Indivíduo arbóreo a ser plantado de porte grande (4)

0

unidade

80

SIM

0.0000

B4. Palmeira a ser plantada (4)

0

unidade

20

SIM

0.0000

B5. Indivíduo arbóreo existente com DAP entre 20 e 30 cm (7)

5

unidade

80

NÃO

0.0467

B6. Indivíduo arbóreo existente com DAP entre 30 e 40 cm (7)

23

unidade

180

NÃO

0.4833

B7. Indivíduo arbóreo existente com DAP maior que 40 cm (7)

10

unidade

400

NÃO

0.4670

B8. Palmeira existente (7)

0

unidade

90

NÃO

0.0000

B9. Maciço arbóreo existente (7)

0

17

NÃO

0.0000

C1. Cob. Verde com espessura de substrato superior a 40 cm

0

0.20

NÃO

0

C2. Cob. Verde com espessura de substrato inferior ou igual a 40 cm

0

0.15

NÃO

0

D1. Porção de fachada / muro verde

0

0.10

NÃO

0.0000

D2. Jardim Vertical

0

0.15

NÃO

B. Vegetação

C. Cobertura verde

D. Fachada / muro verde 0

V PARCIAL

1.1125

V FINAL

2.9276

ITEM III. DRENAGEM SOLUÇÕES CONSTRUTIVAS E PAISAGÍSTICAS A1. Área ajardinada sobre solo natural

PROJETO (1)

UNID.

FATOR FD (8)

PONTUAÇÃO ATINGIDA (3)

3475

0.22

0.0892

A2. Área ajardinada sobre laje com espessura de solo maior que 40 cm

0

0.26

0.0000

A3. Pavimento semi-permeável com vegetação sobre solo natural

0

0.6

0.0000

C1. Cob. Verde com espessura de substrato superior a 40 cm

0

0.26

0.0000

C2. Cob. Verde com espessura de substrato inferior ou igual a 40 cm

0

0.31

0.0000

3342

0.1

0.0390

0

0.78

0.0000

1749

0.82

E. Pavimento poroso (10) F. Pavimento semi-permeável sem vegetação G. Superfícies com pavimentos não permeáveis (11) D PARCIAL (12)

0.1674 0.2957

Volume de reservação mínima obrigatório para controle de escoamento superficial

n/a

n/a

H. Volume de reservação proposto para controle de escoamento superficial

n/a

n/a

D FINAL ITEM IV. PONTUAÇÃO FINAL - QA

1 1.9638

115 | Anexos


ANEXO B - Tabela de áreas. ÁREAS PÚBLICAS Velório 51,50 Capela 51,50 Sanitários bloco velório 18,50 Área de recepção do edifício 194,49 Frutaria 77,28 Recepção / Espera / Sala de Entrevistas 38,44 TOTAL DESTE ITEM

431,71

ÁREA CONVIVÊNCIA Salão de Encontro 191,90 Biblioteca 87,20 Pátio Biblioteca 55,66 Salão e Jogos 118,30 Sala de Palestras / Reunião em Grupo 86,30 Capela 50,70 Sanitários 54,00 Circulação 58,30 TOTAL DESTE ITEM

702,36

ÁREA MÉDICA Sala de Fisioterapia / Academia Pátio Fisioterapia / Academia Sala de Apoio Psicológico 3 Consultórios 18,90 cada Enfermaria Descanso Enfermeiros Sala de Medicamentos Circulação

88,20 62,55 24,90 56,70 24,25 41,74 14,62 48,82

TOTAL DESTE ITEM

361,78

116 | Anexos


ÁREA ADMINISTRATIVA Vestiários 73,10 Depósito 5,77 Sala Administração / Sala Home Care 20,60 Refeitório 60,00 Cozinha 31,50 Lavanderia 18,69 Despensa 15,48 Depósito de Lixo 30,00 Circulação 94,90 TOTAL DESTE ITEM

350,04

ÁREA PRIVADA Cozinha pacientes 22,00 Cozinha Familiar / Refeitório 122,30 Pátio Refeitório 80,08 15 Dormitórios 20,48 cada 307,50 Circulação 124,40 TOTAL DESTE ITEM 656,28

TOTAL DO PROJETO Áreas Públicas 431,71 Áreas Convivência 702,36 Área Médica 361,78 Área Administrativa 350,04 Área Privada 656,28 TOTAL

2.502,17

117 | Anexos


Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Disponível em <http:// www.paliativo.org.br/>. Acesso em 04 de abril de 2016. ALLFORD HALL MONAGHAN MORRIS (AHMM). North London Hospice. Disponível em <http://www.ahmm.co.uk/projectDetails/71/ North-London-Hospice>. Acesso em 10 de maio de 2016. Amitabha Hospice Service Trust. Disponivel em <http://www. amitabhahospice.org/>. Acesso em 15 de abril de 2016. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Processamento de Roupas de Serviços de Saúde. Disponível em <http://www. anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/proces samento_roupas.pdf>. Acesso em 02 de novembro de 2016.

Calvary Hospital. Disponível em <http://www.calvaryhospital. org/>. Acesso em 15 de abril de 2016. Camara Municipal de São Paulo. Revisão da Lei de Zoneamento. Disponível em <http://www.camara.sp.gov.br/zoneamento/pl2722015/>. Acesso em 17 de maio de 2016. CAMBIAGHI, Silvana. Desenho Universal: métodos e técnicas para arquitetos e urbanistas. 2ª edição. São Paulo: Editora Senac São Paulo, 2011. CARVALHO, Antônio Pedro Alves de. Introdução à arquitetura hospitalar. Salvador: Quarteto Editora, 2014.

118 | Referências Bibliográficas

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFIICAS

ARCHITYPE. St. Michael’s Hospice. Disponível em <http://www. architype.co.uk/project/st-michaels-hospice/>. Acesso em 08 de maio de 2016.


CLIMATEMPO. Climatologia do Município de São Paulo. Disponível em <http://www.climatempo.com.br/climatologia/558/saopaulosp>. Acesso em 01 de junho de 2016. Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo (SABESP). NTS 181. Revisão 3. Disponível em <http://www2.sabesp.com.br/ normas/nts/NTS181.pdf>. Acesso em 12 de outubro de 2016. EFFEKT. Livsrum - Cancer Counselling Center. Disponível em <http:// www.effekt.dk/work#/liv/>. Acesso em 04 de maio de 2016. FIGUEIREDO, Maria das Graças. Temas em psico-oncologia. São Paulo: Summus, 2008. p. 382-385 FROTA, Anésia Barros; SCHIFFER, Sueli Ramos. Manual de conforto térmico. 5ª edição. São Paulo: Studio Nobel, 2001. Governo do Estado de São Paulo. Levantamento do Potencial de Energia Solar Paulista. Disponível em <http://www.energia.sp.gov. br/portal.php/atlas-solar>. Acesso em 02 de junho de 2016. IIDA, Itiro. Ergonomia, projeto e produção. São Paulo: Editora Edgar Blücher Ltda., 1997. International Association for Hospice and Palliative Care. Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamérica. Disponível em <http://cuidadospaliativos.org/uploads/2014/3/Atlas%20 Latinoamerica%20-%20edicion%20cartografica.pdf>. Acesso em 25 de abril de 2016. International Network for Cancer Treatment and Research programs (INCTR). Hospice Francesco Leonardo Beira. Disponível em <http:// inctr-news.wikidot.com/>. Acesso em 16 de maio de 2016.

119 | Referências Bibliográficas


Laboratório de Conforto Ambiental e Eficiência Energética da Universidade Federal de Minas Gerais (LABCON-UFMG). Disponível em <http://www.pbeedifica.com.br/sites/default/files/ projetos/etiquetagem/residencial/downloads/Anexo1RTQ-R.pdf>. Acesso em 01 de junho de 2016. MOTTA, Silvio R. F.; AGUILAR, Maria Teresa P. Sustentabilidade e Processos de projetos de edificações. Gestão & Tecnologia de Projetos. Vol. 4, nº 1, 2009. National Hospice and Palliative Care Organization. Disponível em <http://www.nhpco.org/>. Acesso em 22 de março de 2016. Ohio Health Hospice, Columbus. Let’s Talk about Palliative and Hospice Care. Ohio: USA. 2014. Pastrana T, De Lima L, Wenk R, Eisenchlas J, Monti C, Rocafort J, Centeno C. Atlas of Palliative Care in Latin America ALCP. 1ª edição. Houston: IAHPC Press, 2012 PERKINS + WILL. Willson Hospice House. Disponível em <http:// perkinswill.com/work/willson-hospice-house.html>. Acesso em 08 de maio de 2016. PESSINI, Leocir. Distanásia: Até quando prolongar a vida?. 2ª edição. São Paulo: Centro Universitário São Camilo, 2007. p 203. SAUNDERS, Cicely. The evolution of palliative care. Journal of the Royal Society of Medicine. 2001. Disponivel em <http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1282179/> SAUNDERS, Cicely, BAINES, Mary, & DUNLOP, R J. Living with dying: A guide to palliative care. 3ª edição. Oxford: Oxford University Press. 1995 120 | Referências Bibliográficas


THE CARITAS PROJECT. A Place do Flourish: Willson Hospice House. DIsponível em < http://thecaritasproject.info/aplacetoflourish/ awardWinner_2011.html>. Acesso em 08 de maio de 2016. TUCCA - Associação para Crianças e Adolescentes com Câncer. Hospice Leonardo Francesco Beira. Disponível em <http://www. tucca.org.br/>. Acesso em 12 de abril de 2016. Windfinder. Estatísticas de vento & condições atmosféricas. Disponível em <https://pt.windfinder.com/windstatistics/ guarapiranga_sao_paulo>. Acesso em 01 de junho de 2016. World Health Organization. Disponível em <http://www.who.int/ cancer/palliative/en/>. Acesso em 15 de março de 2016. World Palliative Care Alliance; World Health Organization. Global atlas of palliative care at the end of life. Janeiro/2014. Disponível em <http://www.who.int/cancer/publications/palliative-care-atlas/ en/>. Acesso em 15 de março de 2016.

121 | Referências Bibliográficas


“Eu me importo pelo fato de você ser você, me importo até o último momento de sua vida e faremos tudo que está ao nosso alcance, não somente para ajudar você a morrer em paz, mas também para você viver até o dia da sua morte”. Dame Cicely Sauders


VIDA À VIDA - Hospice para Cuidados Paliativos