Issuu on Google+

Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

REVISTA DEL HOSPITAL DE NIÑOS Dr. DEBILIO BLANCO VILLEGAS TANDIL. Bs. As. ARGENTINA

AÑO 2 NÚMERO 1 Marzo 2014

Año 2. Número 1. Marzo 2014


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

REVISTA

Dirección/ edición: Brindo Mabel Inés. Comité de edición: Brindo Mabel Inés. Levy Mario Néstor. Carbone Myriam. Heit Adriana Ilustración tapa: “ Infancia” acrílico sobre madera Carlos D. Pérez Viecho. cpviecho@gmail.com

Año 2. Número 1. Marzo 2014

2


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

ÍNDICE

PRÓLOGO

……………………….

Pág 4

Y CUANDO SEAMOS HISTORIA

………………………

5

ALIMENTACION COMPLEMENTARIA

……………………...

8

ESTRABISMOS . GENERALIDADES Y ESOTROPIAS

……………………….

11

NEUMONÍA RECURRENTE

……………………….

14

CHICOS Y COMPUTADORAS

……………………….

21

DESARROLLO DE CAPACIDADES COMUNICACIONALES

………………………..

25

QUE PENSAR ANTE UN PACIENTE CON HEMATURIA

………………………..

28

PALIVIZUMAB 2014

…………………………

35

ENFERMERÍA A PLENO

…………………………

38

CORREO DE LECTORES

………………………….

39

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

…………………………..

40

AUTORIDADES

…………………………..

41

Tandil . Bs. As Año 2. Número 1. Marzo 2014

3


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

PROLOGO Hace algunos años (nos resistimos a escribir muchos) , el Dr Poli, docente de la Cátedra de Anatomía del Dr Niveiro, le repartió esta poesía a los alumnos. Hoy queremos compartirla con todos ustedes, como un homenaje a los sueños que abrazamos alguna vez.

SER MEDICO ES FACIL Me pides muchacho aclare tus dudas que como fantasmas, te acosan y apuran. Seguro que esperas respuestas maduras que alumbren a giorno tus sombras oscuras. Sé bien lo que quieres y ansío ayudarte, porque esas dudas remozan mi sangre ya que fueron mías al recién graduarme, algo, poco o mucho, tengo que brindarte. La ruta es muy larga, casi inalcanzable, es siempre exigencia, permanente darse, pensar en los otros, comprender, amarles, sentir sus dolores, sufrir en su carne. Ser timón y guía en cada percance: responsable pleno de sus desenlaces. Ser hermano, amigo, confesor o padre, tumba de secretos que jamás violares. Calmante de angustias, dolores o hambre, curioso obsesivo que explora incesante el cuerpo, la psiquis, el mundo o el aire, sin renunciar nunca a beneficiarles. Que el fin del balance no pueda acusarte, que tu meta sea siempre un semejante: sin nombre, sin cara, al que te entregaste con toda tu ciencia, tu atención y tu arte. Recibir por pago lo que no soñaste: los ojos llorosos de una pobre madre que rogando al cielo pretende expresarse, y lágrimas sólo tienen para darte. Ya ves mi muchacho, no te me acobardes, vocación ya tienes, completa el bagaje, junta valentía, honradez, coraje, y verás entonces: ser médico...es fácil. Dr. Antonio Armando Lara

Año 2. Número 1. Marzo 2014

4


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Y cuando seamos historia??... La Organización Mundial de la Salud definía en 1948 la salud como «un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad».

Esta sección de la revista tiene tantas y muy pocas pretensiones, simplemente intenta recorrer hitos en la historia de esta carrera que elegimos cuando empezamos a estudiar y que reelegimos a diario. De más está aclarar que no es una sección cerrada, y que con gusto incluiremos los aportes a ella que los autores que se sientan con ganas de investigar quieran acercarnos. «Curar pocas veces, aliviar a menudo, consolar siempre». Bérard y Gubler. Francia, Siglo XIX

Qué sabemos de la Paleopatología y de la paleomedicina??

Hay evidencias de bacterias petrificadas que datan de más de 500 millones de años, aparentemente los virus aparecerían posterior y paulatinamente .

Mientras que la historia de la medicina es la rama de la historia como ciencia que estudia la evolución de la medicina dentro de la evolución de la humanidad, ha encontrado distintos encares y profundidad en los conocimiento que va adquiriendo, dando lugar al surgimiento de la paleomedicina y de la paleopatología. Por paleopatología se conoce al estudio de los rastros e indicadores de enfermedad que pueden reconocerse en fósiles y momias, así como los signos hallados en objetos arqueológicos. Este concepto fué acuñado por Mark Armand Ruffer (1859-1917), médico y arqueólogo británico Paleomedicina por su parte nos cuenta las huellas dejadas por el accionar médico en los fósiles, momias y objetos arqueológicos. (quizás en un millón de años aún encuentren los implantes dentales ó las prótesis de caderas) Los investigadores parecen coincidir fundamentalmente en dos certezas, una que las enfermedades existen mínimamente desde la aparición de la vida, tal vez desde antes. Y dos que los mecanismos de enfermedad (no las patologías en particular) han sido básicamente los mismos a lo largo de la historia. Año 2. Número 1. Marzo 2014

5


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Las evidencias de patología halladas en la paleopato- cantidad de lesiones de tipo traumática, que probablelogía son fundamentalmente óseas,. Ya en el mente estén relacionadas con el estilo de vida y la sua el Pithecanthropus encontraron evidencia de exosto- pervivencia en un medio adverso. sis en uno de los fémures. Pero el estudio de nuestros ancestros no solo reveló la En el hombre del paleolítico se han encontrado lesio- presencia de patologías que nos han acompañado en la nes de artritis, tumores, traumas, y malformaciones, evolución, sin también del avance del hombre sobre como la , espina bífida y la luxación congénita de la ellas. cadera. La paleomedicina intenta recrear el accionar médico Evidencias en restos humanos del Neolítico muestran de nuestros ancestros. No podemos olvidar que en sus anomalías como acondroplasia, alteraciones de origen orígenes la ciencia medica distaba bastante de la que endócrinas evidenciadas por gigantismo, enanismo, conocemos en la actualidad. La literatura nos muestra acromegalia y gota, así como enfermedades de tipo la medicina antigua sustentada por dos pilares, el emdegenerativas como artritis y espondilolisis. Existien- pirismo primitivo, que apoyaba el uso de hiervas u do también evidencia de lesiones tumorales como el otros elementos de la naturaleza para aliviar diferentes osteosarcoma . No hay que olvidar que solo llegan a males, y la medicina mágico-religiosa que recurrió a nuestros días los restos óseos, por lo que no se puede los dioses para explicar lo inexplicable. descartar la existencia de otro enorme caudal de patología sin manifestaciones de este tipo. La mejor evidencia nos llega desde las momias egipcias de hace 4.000 años. Se han estudiado por lo menos 36.000 momias en las cuales a podido documentarse evidencia de tuberculosis ósea, el mal de Pott, mastoiditis, la enfermedad de Paget , pie bot. En los tejidos blandos y vísceras se han podido identificar arterioesclerosis, neumonía, pleuritis, cálculos renales y biliares y apendicitis, lesiones cutáneas similares a las de la viruela y bilharziasis. La presencia de Sífilis se evidencia en algunas lesiones óseas compatibles, aunque no encontraron evidencia de osteítis gomosa del craneo, por lo cual la especulación más aceptada parece radicar en que esta enfermedad llego a Europa a través de los marinos que alcanzaron otros continentes. La tuberculosis es considerada por algunos autores la enfermedad humana más antigua conocida. Fue hallada una micobacteria llamada M. archaicum, como bacteria libre que habría dado origen a los Mycobacterium conocidos , incluido el M. tuberculosis. El resto de la evidencia encontrada muestra enorme Año 2. Número 1. Marzo 2014

6


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Recién 500 años aC , de la mano de Alcmeón de Bibliografía Crotona , surge una etapa basada en la técnica, y en la convicción de que las enfermedades son origina- 1. Historia de la medicina . Wikipedia das por eventos naturales pausibles de ser modificados ó revertidos. Este es realmente el principio 2.www.historiadelamedicina.org/‎ de la medicina tal y como la conocemos. 3.escuela.med.puc.cl/publ/historiamedicina La paleomedicina muestra evidencias escasas y dudosas, El elemento más encontrado fue la trepana- 4. www.bizkaia.ehu.es/p209-shmhmhm/es/ ción. Ya desde el neolítico surge la presencia de cráneos trepanados, se han descartado las causas Bibligrafia citada en articulos consultados: accidentales, lo que no ha podido determinares si esto correspondía a un procedimiento terapéutico, o Mirko GRMECK, 1983. Otras hipótesis en A. a creencias religiosas, como permitir la salida de Cockburn (1963), o R. Hare (1967) malos espíritus. (tal como creía Broca) Esto lo pueIaul BARTELS (1967) de avalar el hecho de que la rodaja ósea era utilizada como amuleto. Zink A., Sola C., Reischl U., Grabner W., Rastogi N., Wolf H., Nerlich A.: «Characterization of Mycobacterium tuberculosis complex DNAs from egyptian mummies by spoligotyping», en Journal of Clinic Microbioly, volumen 41, págs. 359-367, 2003. ICoperías, Enrique M. (1 de agosto de 2003). «El misterio de la trepanación». Madrid: Revista Muy Interesante.

Cráneo datado en el Neolítico, con gran orificio de trépano, descubierto en Nogent-les-Vierges (Seineet-Oise, Francia). Conservado en el Musée de l’Homme (París). Las enfermedades y los intentos de resolverlas son tan antiguos como la vida misma. Hay mucho por leer, y por aprender porque se progresa mirando hacia adelante pero aprende desde el pasado, pero eso será para otro articulo.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

7


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Silvana Gonzales. Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas. Servicio de Nutrición.

Un correcto aporte de calorías, proteínas y otros nutrientes, que ya no se cubren solo La alimentación complementaria es la transición de la alimentación a nuevos alimentos que no sean leche, la cual no es reemplazada sino complementada para cubrir los requerimientos nutricionales a partir de los 6 meses de edad. Para implementarla se deben contemplar tres interrogantes:

con leche. Estimular el desarrollo psicosensorial del niño (nuevos gustos, olores, colores y texturas). Crear patrones de horarios y hábitos alimentarios. Contribuir al desarrollo fisiológico de las estructuras orofaringeas y de los procesos

¿Cuándo? La edad de introducción de alimentos complementarios ha ido variando a través de los años, pasando desde la incorporación precoz hasta hacerlo en

masticatorios. Promover la conducta exploratoria del niño. Estimular su desarrollo psicoemocional e integrarlo a la vida familiar.

forma tardía. En 1984 la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó que la edad elegida para la misma sea a los 6 meses, concepto que fue revisado y reafirmado en 1998. A dicha edad hay adecuado desarrollo nutricional, maduración de las funciones digestiva y renal, y el necesario desarrollo neurológico (neuromuscular) e inmunológi-

¿Qué? La elección de los alimentos a introducir dependerá del desarrollo digestivo y psiconeural del niño. Además, en función a la aparición y progresión de los mecanismos masticatorios, se podrá ir variando la consistencia de la alimentación brindada. La proporción de calorías que deben ser apor-

co.

tadas por los alimentos complementarios surge de la diferencia entre las necesidades totales de ¿Por qué?

energía según la edad y lo que se estima que recibe el niño a través de la lactancia:

Es necesario complementar la alimentación láctea (sea materna o con fórmulas) para:

Año 2. Número 1. Marzo 2014

8


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Edad (meses)

% calórico aportado por lactancia

% calórico aportado por alimentos

6-8

60-70

40-30

9-11

40-45

60-55

12-23

30

70

Comenzar incorporando 1 comida diaria (almuerzo) de alta densidad calórica (0,93 kcal/g) a los 6 meses. Hacia los 8 meses agregar la cena y aumentar a 3 comidas entre los 9 y 11 meses (desayuno o merienda). Al llegar a los 12 meses el niño ya debe realizar las 4 comidas pero con menor densidad calórica (0,73 kcal/g). Para llevar a cabo una correcta alimentación complementaria es necesario: Introducir de a un alimento por vez. No agregar sal ni azúcar a los alimentos. Ofrecer pequeñas cantidades cada vez. Variar las texturas y formas de presentación de las preparaciones. No insistir si el niño rechaza un alimento. Volverlo a ofrecer luego de unos días y si es posible a través de otra forma de preparación. No manejar el alimento como premio o castigo. Que los niños crezcan sanos, aprendan y se desarrollen depende en gran medida de la alimentación que reciban en sus primeros años. De aquí la importancia de una alimentación complementaria oportuna, completa, armónica y adecuada a cada uno de ellos.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

9


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Edad (meses)

Alimentos

6

Quesos untables (enteros). Yema de huevo. Vegetales amarillos: zapallo y zanahoria. Vegetales blancos: papa y batata. Frutas: banana y manzana. Frutas cítricas: en jugos colados y diluidos. Cereales sin TACC: almidón y harina de arroz y maíz. Aceite.

7

Yogur (entero, de vainilla). Quesos blandos (enteros). Carne roja y pollo sin piel. Vegetales verdes: acelga, espinaca y zapallito. Frutas de estación: durazno y damasco.

8-9

10-11

12

Quesos de postre (enteros). Vegetales rojos: remolacha y tomate. Pulpa de mandarina y naranja. Cereales con TACC y en grano: fideos, arroz, pan y galletitas (blancos). Dulces: jaleas, mermeladas y dulces compactos. Manteca o margarina. Clara de huevo. Otros vegetales: chauchas. Pastas rellenas. Pescado. Miel. Dieta familiar.

Bibliografía: Carmuega,‎E.,‎O'Donnell,‎A.:‎“La‎Alimentación‎Complementaria”,‎Boletín‎CESNI,‎Vol.‎7,‎1998. Torresani,‎M.E.:‎“Cuidado‎Nutricional‎Pediátrico”,‎Eudeba,‎2010. Mazza,‎C:‎“Alimentación‎Complementaria‎Oportuna”,‎Módulo‎n°2,‎PRONAP-SAP, Secretaría de Educación Continua, 1999.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

10


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

ESTRABISMOS . GENERALIDADES Y ESOTROPIAS. Mercedes Torres. Médica Oftalmóloga. Servicio de Oftalmología Htal Ramón Santamarina . Htal Dr Debilio Blanco Villegas El estrabismo es la no alineación de los ejes visuales, ya sea producida por un mal desarrollo de la visión binocular o anomalías a nivel neuromuscular. Es una de las patologías más frecuentes en la infancia. Entre el primer mes de vida y los 3 meses, los recién nacidos muestran ángulos variables de desviación de sus ojos, tanto sea de divergencia o convergencia, esto es debido a que hasta ese momento tienen lo que se llama visión simultanea es decir, supe imponen imágenes provenientes de ambos ojos y recién a los tres meses comienzan a poder fusionar esas imágenes a nivel de la corteza visual, considerándose que a los 6 meses han logrado un buen grado de estereopsis. Es decir que las desviaciones que persisten más allá de esa etapa deberían ser consideradas como patológicas. Lo que más tenemos que temer de estas desviaciones es que pueden causar disminución de la visión o ambliopía, porque el cerebro presta atención al ojo que fija e ignora la imagen del desviado, como mecanismo de defensa para evitar la visión doble. Si esto se mantiene durante la primera infancia ,ese ojo no desarrolla buena visión .Cuando detectamos que un niño con estrabismo no fija con uno de los ojos o no mantiene la fijación ,implementamos las oclusiones del ojo dominante ,que pueden variar entre 2 y 6hs ,según la magnitud del defecto. Como regla general cuanto antes comience el tratamiento mejor son los resultados. Antes de referirnos a las distintas entidades clínicas es importante conocer algunos términos utilizados para describir las desviaciones. Así denominamos FORIA a la desviación latente de los ojos, que aparece cuando se rompen los mecanismos de fusión, es decir que se desvía en casos de fatiga ,o cuando ocluimos uno de los dos ojos. Si el ojo se desvía hacia adentro decimos que tiene esoforia, si se va hacia afuera exoforia. No es infrecuente ver sobretodo en niños que luego de oclusiones prolongadas, como las que se suelen hacer cuando tienen una ulcera corneal, que estas forias se descompensen y Año 2. Número 1. Marzo 2014

muestren desviaciones las cuales tardan unos días en volver a se, hay pocos casos que quedan permanentes, por eso cuando se puede evitar la oclusión en un niño es mejor. Ortoforia cuando está en perfecto equilibrio. Este tipo de desviaciones latentes pueden dar origen a síntomas molestos como diplopía o astenopia (cansancio visual). Tropia es la desviación manifiesta o estrabismo propiamente dicho, si la desviación es convergente se llama esotropía, endotropia o ET, si es hacia afuera decimos exotropía o xt .Si la desviación es vertical se describe como hipertropia si el ojo esta hacia arriba o hipotropia si esta mas abajo. Cuando los ojos están alineados decimos que esta en ortotropia. Es importante ante un niño estrábico realizar un examen oftalmológico completo, para descartar que sea secundario a otra patología: como lesiones en retina , opacidad de medios, etc. La consecuencia más grave del estrabismo es la ambliopía u ojo vago. Otra consecuencia del estrabismo es la pérdida de la visión binocular, es decir, la capacidad de ver en profundidad, calcular distancias y ver en 3D. Además de lo estrictamente fisiológico, cabe considerar la carga estética y psicológica que supone para los niños tener un ojo desviado. Dentro de las esotropias se distinguen distintas formas clínicas: -La esotropia congénita o síndrome de Ciancia, la esotropia comitante adquirida y la esotropia acomodativa, entre las más frecuentes. La esotropia que conocemos como congénita, o síndrome de Ciancia (fig1), no está presente al momento del nacimiento ,sino que aparece luego de un periodo de latencia ,siendo evidente entre los 2 y 5 meses, esto es porque las principales funciones visuales maduran en ese período.

11


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Alternancia de fijación

Fig 1:Esotropia congénita-Síndrome de Ciancia

Con mayores riesgos de desarrollar este tipo de estrabismo son los niños con patologías cerebrales, hemorragias peri o intraventriculares en el período neonatal, bajo peso al nacer ,sindrome de Down. Los factores genéticos juegan un rol importante. Primero aparecen en forma intermitente hasta que después se hace permanente. Es habitual que sean desviaciones importantes, que les cueste la abeducción, es decir llevar el ojo hacia afuera y que debido a esto tengan lo que se llama fijación cruzada, fijan con el ojo derecho objetos que están a su izquierda, y viceversa, acompañando esto con la rotación de la cabeza hacia el lado del ojo que fija (Torticolis horizontal)

Fijación cruzada 1 Generalmente no tienen problemas refractivos de importancia y desarrollan buena agudeza visual, ya que alternan espontáneamente.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

Otra de las características es que presentan nistagmus latentes. El tratamiento de la esotropia cogénita es quirúrgico, pero siempre antes de programar una cirugía es importante, como en todos los estrabismos, asegurarnos que no tenga ambliopía y si la detectamos realizar en ese caso oclusiones y corregir con anteojos los defectos refractivos de importancia si existieran. La edad a la que se sugiere la cirugía es precoz, va desde los 6 a los 18 meses aproximadamente. Es importante considerar que con la cirugía no se cura el estrabismo .en el mejor de los casos se obtienen desviaciones con ángulos muy pequeños que les permite cierta fusión y estabilidad en la alineación Es fundamental controlar periódicamente la agudeza visual hasta los 7 u 8 años ya que pueden aparecer ambliopías y controlar la aparición frecuente de otras alteraciones motoras como hiperfunción de músculos oblicuos o desviaciones verticales que suelen manifestarse después de la primer cirugía ,lo cual exige las reintervenciones . La esotropia adquirida o esencial , aparece entre el año y los 3 años. Su comienzo puede ser brusco o después de algún stress emocional o enfermedad. La desviación puede comenzar como intermitente y luego ir aumentando hasta hacerse permanente, no tienen nistagmus ni limitación de sus movimientos oculares y los ángulos de desviación no son tan grandes como los de la esotropia congénita. También el tratamiento es quirúrgico, cuando el paciente tiene igual agudeza visual en ambos ojos y con la corrección óptica necesaria. 12


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Las esotropias acomodativas

Se denominan esotropias acomodativas a aquellas desviaciones que se producen cuando el sujeto utiliza la acomodación. Es decir cuando el paciente, que generalmente es hipermétrope quiere ver mejor un objeto tanto de lejos como de cerca ,realiza un esfuerzo de enfoque (acomodación) para aclarar la imagen ,este esfuerzo lleva a que los ojos convergen en exceso, cuando relaja este mecanismo los ojos vuelven a estar alineados. Este tipo de estrabismo aparecen alrededor de los 2 años pero existen casos precoces. Generalmente la consulta la realizan porque desvía cuando presta atención, también puede referir diplopía. El tratamiento en estos casos la prescripción del anteojos con la corrección total para corregir la hipermetropía, generalmente son aumentos importantes, que asustan a los padres , pero es imprescindible que comprendan la necesidad de su uso permanentemente. Si con esta corrección el niño se mantiene alineado tanto de lejos como de cerca se realizan controles cada 6 meses. Es frecuente que los padres observen que cuando el niño se saca lo anteojos sus ojos se desvían otra vez , esto es normal que ocurra Si persiste una desviación importante de cerca con el anteojo puede llegar a ser necesario la prescripción de bifocales o una intervención quirúrgica.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

Con corrección ,persiste desviación .

Como conclusión, todo niño con estrabismo debe ser evaluado lo antes posible. La prescripción de anteojos, en estos casos se realiza solo cuando presenta errores refractivos importantes o anisometropias. Las oclusiones son indicadas cuando vemos que un ojo no fija bien o si le podemos tomar la agudeza visual y esta es distinta entre un ojo y otro. Es importante explicarle a los padres que las oclusiones son para estimular la visión, no para enderezar el ojo. Las cirugías se realizan con anestesia general, y consisten en debilitamientos ,refuerzos o desplazamientos musculares, no sustituyen ni los anteojos ni las oclusiones. Lo que se logra es restaurar el alineamiento ocular lo que mejora la autoestima y también se mejora la percepción de profundidad o visión binocular.

13


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

NEUMONÍA RECURRENTE Fernando Romagnoli. Médico Pediatra-Neumonólogo Pediatra Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil Definición Se define la neumonía recurrente como la existencia de dos o más episodios en un año o bien tres o más en cualquier periodo de tiempo, teniendo en cuenta que entre los eventos debe existir evidencia clínica y radiológica de resolución completa del cuadro, esta es una sustancial diferencia con la neumonía persistente, que implica un proceso que se prolonga en el tiempo y tarda en resolver entre uno y tres meses según diferentes autores. También con neumonía de lenta resolución, proceso en el cual la evolución es hacia la curación pero con persistencia de imágenes mas allá de las 4 semanas, sin mejorar más del 50% radiológicamente con resolución completa de los síntomas, este es un concepto puramente radiológico. Es también conveniente remarcar que en múltiples oportunidades se informa a los padres en motivo de consulta que el paciente tiene neumonía, medicándose correspondientemente, la mayoría de las veces por procesos infecciosos de origen viral, en contexto de un niño con fiebre, tos y dificultad respiratoria. En estos casos es importante contar con radiografías compatibles con neumonía que avalen el diagnostico y permitan establecer el segmento afectado ya que se constata con frecuencia existe un sobre diagnostico de tal patología. La premisa siempre es establecer la causa de la neumonía recurrente, a fin de evitar futuros episodios que dañen o alteren el parénquima pulmonar y tratando de evitar lesiones irreversibles del mismo. Epidemiologia La neumonía es causa frecuente de morbilidad en la etapa pediátrica, la mayoría de los procesos son de manejo ambulatorio. La incidencia en países desarrollados es inversamente proporcional con la edad, siendo de 30 a 45 casos/1000 niños/año en menores de 5 años, 16 a 20 casos/1000 niños/año entre los 5 y 9 años y 6 a 12 casos/1000 niños/año en mayores de 9 años. De acuerdo a publicaciones, se estima que de las neumonías ingresadas a internación entre un 6 y un 8% corresponderían a neumonías recurrentes, marcando una mayor tendencia a ser cursadas por niños que por niñas. Año 2. Número 1. Marzo 2014

Causas subyacentes De acuerdo a distintos estudios, se ha podido establecer que entre un 85 y 90% de los pacientes con neumonía recurrente presentan una causa subyacente, que debe ser investigada, siendo el asma una de las causas más comunes (30-40%), otras causas comunes son síndrome aspirativo, inmunodeficiencias, reflujo gastroesofagico, cardiopatías congénitas y malformaciones broncopulmonares

Tabla1-Diagnosticos diferenciales de neumonía recurrente Enfermedad sibilante recurrente Atelectasia persistente Atelectasia recurrente Neumonía persistente Neumonía de lenta resolución Neumonía insuficientemente tratada Malformación pulmonar con opacidad persistente Tumores de tórax

Sistematización Para ordenar el estudio de la neumonía recurrente es conveniente dividirla principalmente en dos tipos, de acuerdo a la localización de la consolidación. Se debe considerar si se trata de un proceso que recurre siempre en la misma localización (neumonía recurrente homofocal), o por el contrario la consolidación cambia de segmento o lóbulo de un episodio a otro (neumonía recurrente heterofocal), porque tanto la fisiopatología y el enfoque diagnostico cambian en ambas situaciones. Neumonía recurrente homofocal: en este caso la causa predominante es la obstrucción bronquial tanto intraluminal como por compresión extrínseca. Cau14


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

sas comunes de este tipo de neumonía recurrente también son las provocadas por malformaciones broncopulmonares, que pueden presentarse como neumonías asentando siempre en el mismo segmento pulmonar y que solo resolverán hasta tanto se tome una conducta quirúrgica al respecto. Usualmente el diagnostico se realiza mediante imágenes (TC AR). Tabla 2-Causas de neumonía recurrente homofocal Obstrucción Bronquial Cuerpo extraño TBC endobronquial Tumor intrabronquial (carcinoide) Compresiones extrínsecas Adenopatías Malformaciones Anomalías vasculares Tumores mediastinicos Alteraciones intrínsecas Estenosis bronquial Broncomalacia Bronquiectasia localizada Malformaciones broncopulmonares Quiste broncogenico Enfisema lobar congénito Malformación adenomatoidea quística Secuestro pulmonar

Imagen 3 y 4-Neumonia recurrente homofocal (paciente con aspiración de cuerpo extraño

Imagen 1 y 2-Neumonia recurrente homofocal (paciente con secuestro pulmonar)

Año 2. Número 1. Marzo 2014

15


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Neumonía recurrente heterofocal (localización variable) Es el grupo más frecuente, dentro de los diagnósticos de enfermedades subyacentes los más frecuentes son asma, síndromes aspirativos y cardiopatías, que en conjunto comprenden entre el 65 y 85% de los casos. En distintos estudios se demuestra una mayor prevalencia de sibilancias y de sibilancias con ejercicio entre los pacientes con neumonía recurrente. Existe una asociación entre el desarrollo de neumonía en la infancia y alteración de la función pulmonar en el adulto, sin embargo se ha demostrado que lactantes con peor función pulmonar están mas expuestos a infecciones respiratorias de la vía aérea inferior, Castro Rodríguez y col publicaron en 1999 que entre los 6 y 11 años la función pulmonar de niños que han padecido una neumonía es significativamente menor que la de los que no la han padecido, esta alteración probablemente ya se encuentra presente desde el nacimiento. Los síndromes aspirativos se deben fundamentalmente a incoordinación motora orofaringea en pacientes con patología neurológica, especialmente parálisis cerebral, también en niños con fistula traqueoesofagicas. En estos casos es conveniente investigar ahogos y tos con líquidos preferentemente. Las cardiopatías congénitas son también causa frecuente, la mayoría con cortocircuito izquierda derecha, como CIA, CIV, Canal AV. Frecuentemente se da entre el primer y segundo año de vida. Los pacientes con reflujo gastroesofagico, rara vez

han sido diagnosticados de tal antes del primer evento de neumonía y la edad con frecuencia es menor a los 18 meses de vida. Las inmunodeficiencias suponen un reto diagnostico y pueden presentar un riesgo de vida. La edad media suele ser en los primeros meses de vida. Las inmunodeficiencias primarias (IDP) con déficit de anticuerpos predisponen a neumonía recurrente por neumococo, haemophilus o mycoplasma, los defectos en células T predominantemente o en las ID combinadas graves así como el sida, predisponen a infecciones por citomegalovirus, pneumocistis jirovecii, micobacterias, hongos y también bacterias como estreptococos y haemophilus. Las ID por trastorno del sistema fagocitico se infectan especialmente por gérmenes catalasa negativos como estafilococo, nocardia, bacterias entéricas gram negativas. Los pacientes neutropenicos tienen mayor riesgo de infecciones por virus como VSR, adenovirus, enterovirus, hongos como aspergillus y cándida, bacterias como neumococo, estafilococo, klebsiella, pseudomonas y enterobacterias. Es frecuente en casos de alteración del aparato mucociliar como en fibrosis quística y disquinesia ciliar primaria que los cuadros de neumonía recurrente se hagan presentes.

Imagen 5 y 6-Neumonia recurrente heterofocal (paciente con inmunodeficiencia) Año 2. Número 1. Marzo 2014

16


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Tabla 3-Causas de neumonía recurrente heterofocal Asma Cardiopatías congénitas Neumonías aspirativas Trastornos deglutorios Reflujo gastroesofagico Fistulas traqueoesofagicas Trastornos del aclaramiento mucociliar Disquinesia ciliar primaria Fibrosis quística Inmunodeficiencias Agammaglobulinemia Inmunodeficiencia común variable Déficit de IgA Déficit de subclases de IgG Sida Inmunodeficiencias combinadas Enfermedad granulomatosa crónica Otras Displasia broncopulmonar Enfermedades neuromusculares Malformaciones de la caja torácica Diagnostico Ante un paciente con diagnostico de neumonía recurrente debe establecerse un protocolo flexible, basado en una cuidadosa historia clínica y evitando exploraciones de rutina en forma rutinaria. La anamnesis es de alto valor, debiendo investigar edad de comienzo, que permite descartar enfermedades congénitas y malformaciones, cuya sintomatología comienza cercana al nacimiento. Muchas veces las ID comienzan en la época de lactante, es conveniente investigar sobre sintomatología acompañante, como por ejemplo vómitos o regurgitaciones que sugieren reflujo, atragantamientos que sugieren fistula o trastornos deglutorios, diarrea crónica o malnutrición, sugerentes de FQP, infecciones en otros órganos o sistemas, como absesos cutáneos y diarreas recurrentes o crónicas que sugieren ID. Sinusitis, otitis crónicas y situs inversus son sugestivos de disquinesia ciliar. La respuesta al tratamiento también Año 2. Número 1. Marzo 2014

es importante, ya que si la adherencia ha sido buena se debe pensar en gérmenes no habituales, ID o malformaciones broncopulmonares. Los antecedentes familiares de asma o atopia alertan sobre asma no diagnosticada. Siempre es conveniente certificar el diagnostico de neumonía mediante Radiografía y constatar la completa resolución del cuadro. La exploración física debe ser exhaustiva, buscando síntomas generales como desnutrición que sugiere ID o FQP, signos de atopia, como pliegue nasal y atopia sugieren asma. La presencia de acropaquias debe alentar a pensar en hipoxemia crónica, como cardiopatías cianosantes o FQP/Bronquiectasias. La presencia de sibilancias localizadas sugiere obstrucción focal de la vía aérea, generalizadas que sugieren asma, estridor que sugiere patología de obstrucción laríngea o traqueal como en la estenosis subglótica, traqueomalacia o anillos vasculares. En las neumonías recurrentes homofocales, suele ser diagnostico un estudio de imágenes, como la tomografía computada o la broncoscopia tanto rígida como flexible, en la que se pueden observar compresiones u obstrucciones bronquiales y se pueden hallar cuerpos extraños. También en este caso es importante descartar tuberculosis. En tanto la neumonía recurrente heterofocal suele ser mas difícil de diagnosticar, requiriendo en general un espectro de estudios complementarios más amplio. De aquí la importancia de los datos epidemiológicos, donde sabemos que entre el asma, los síndromes aspirativos, las cardiopatías congénitas y las inmunodeficiencias abarcamos cerca del 80% de las causas más frecuentes. Los estudios iniciales se basan en la sospecha diagnostica, siendo importante los microbiológicos, como la PPD y los cultivos de secreciones, que pueden ser positivos en tuberculosis y en fibrosis quística, si se halla en el esputo pseudomonas aeruginosa. Estudios de función pulmonar son importantes para diagnostico de asma. Un análisis de sangre, con recuento de formula leucocitaria, junto a un dosaje de Inmunoglobulinas permite descartar o destacar alteraciones frecuentes en inmunodeficiencias. En el estudio de síndromes aspirativos son importan17


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

tes el transito baritado esofágico, el salivograma, la Phmetria.

Tabla 4-Algoritmo diagnostico de Neumonia Recurrente

Tandil, Bs. As. Argentina

Año 2. Número 1. Marzo 2014

18


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Tabla 5-Estudios complementarios para diagnostico Pruebas complementarias básicas

Hemograma Dosaje inmunoglobulinas G,A,M,E y subclases IgG PPD Test del sudor Radiografía de tórax Estudio de función respiratoria y gasometría Estudios microbiológicos Esputo, tinción de Gram, Cultivo, Ziehl Nielsen Serología para causas de neumonías atípicas

Estudios complementarios según patología sospechada

Diagnostico por imágenes Radiografía de tórax en inspiración, espiración y decúbitos TC AR con cortes especiales (inspiración, espiración y decúbitos) RNM mediastinica Estudios de deglución Test de deglución Seriada esófago gastro duodenal Ph Metria esofágica Estudios isotópicos de RGE Estudios inmunológicos Estudios de la inmunidad humoral (Células B) Anticuerpos específicos Naturales Isohemaglutininas Anticuerpos frente a vacunas (difteria, tétanos, triple viral) Numero de linfocitos B Estudios de la inmunidad celular (Células T) Numero de linfocitos T Test de hipersensibilidad retardada (candidina-PPD) Medida de transformación de linfocitos Estudios del sistema fagocitico Recuento y morfología de los neutrofilos Test de NBT Test para estudios de la quimiotaxis y poder bactericida Determinación del complemento C3 C4 CH50 Endoscopia de la vía aérea Rinolaringoscopia Fibrobroncoscopia Aspirado bronquial, lavado bronco alveolar, cepillado bronquial Broncoscopia rígida Otras técnicas de imagen Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión RNM Cateterismo cardiaco Ecocardiograma Angiografía digital Biopsia de cornete nasal Biopsia pulmonar

Exploraciones mas especificas

Año 2. Número 1. Marzo 2014

19


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Recordar, el principal motivo de consulta por neumonía recurrente es la falsa neumonía recurrente. . Bibliografìa: -Cabezuelo G, et al. Causas subyacentes de neumonia recurrente. An Pediatr (Barc).2005;63:409-412 -Castro Rodriguez J et al. Association of radiologically ascertained pneumonia before age 3 yr with asthmalike symptoms and pulmonary function during childhood. Am j Respir Crit Care Med.1999;159:18911897 -Couriel J, et al. Assesstment of the child with recurrent chest infections. Brit Med Bull. 2002;61-115-132 -Eigen H, et al. Recurrent pneumonia in children and its relationship to bronchial hyperreactivity. Pediatrics. 1982;70:698-704 -Heffelfinger J, et al. Evaluation of children with recurrent pneumonia diagnosed by WHO criteria. Pediatr Infect Dis J. 2002;21:108-112. -Hilman B, et al. How to work up recurrent pediatric pneumonia. J Respir Dis.1991;12:315-332 -Lodha R, et al. Recurrent pneumonia in children: Clinical profile and underlying causes. Acta Paediatr. 2002;91(11):1170-1173 -Martinez F, et al. Diminished lung function as a predisposing factor for wheezing respiratory Ilness in infants. N Engl J Med.1988;319:1112-1117

Tandil, Bs. As . Argentina Año 2. Número 1. Marzo 2014

20


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

CHICOS Y COMPUTADORAS Dr Héctor Equizza Primer director. Htal de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. “Al hombre que invente una máquina capaz de reunir las presencias disgregadas, haré una súplica” Bioy Casares: “La invención de Morel”

A partir de la masiva invasion de las PC (personal computer), computadoras, ordenadores, o como quiera que se llamen, en la vida nuestra de todos los días, vienen ocurriendo en el mundo una serie de cambios que transformaron ya radicalmente nuestra manera de vivir y, lo que es más importante, nuestra manera de pensar y de sentir la realidad que nos circunda aunque no nos hemos dado mucha cuenta de ello. Estos cambios (téngase en cuenta que el fenómeno no lleva más de escasos treinta años) recién ahora comienzan a ser materia de estudio para psicólogos, filósofos y sociólogos, todos ellos – y también nosotros- aún perplejos por esta alucinante y vertiginosa transformación de nuestro entorno. Jean Baudrillard, el brillante filósofo francés, resumió gran parte de su pensamiento expresando que la humanidad asiste en estos días (en lo que supongo que sería un dudoso privilegio) a lo que define como un crimen perfecto, gradual y silencioso: la muerte de la realidad tal como la hemos concebido hasta hoy, y también de la ilusión, ésta tomada como un forma metafórica o poética de la imaginación. El mundo -mal que nos pese- ya no ha de ser el mismo, y su inteligibilidad y comprensión será (en realidad ya lo es) para nuestros hijos completamente diferente de la nuestra. Este introito -cuya médula merecería sin duda un análisis más profundo- viene a cuento de la particular y a menudo incomprensible (para nosotros, los adultos) relación que establecen los chicos con las computadoras. Una relación que de comienzo suele embelesar a los padres cuando observan la facili-

Año 2. Número 1. Marzo 2014

dad y rapidez con que sus hijos adquieren el dominio de la máquina, en comparación a las dificultades que los adultos tienen para incorporar la misma tecnología. Y se ésta y de cada nueva tecnología que incorporemos desconocemos todavía qué cons3cuencias tendrá sobre sus mentes y sus vidas. Una de las pocas certezas que hoy tenemos es que estamos asistiendo a la más profunda transformación del pensamiento humano ocurrida desde aquel lejano día en que, hace ya más de dos mil años, los griegos introdujeron el concepto de libertad en la filosofía y en la vida de los individuos. Se está gestando en este momento un nuevo hombre con una nueva forma de pensar, nuestros hijos están conformando ahora mismo una sociedad que ha de ser completamente diferente a la que vivimos hoy. La posibilidad cierta que tienen de vivir al menos parte de su tiempo en una realidad virtual fabricada casi a piacere a partir de sus PC, me trae de inmediato‎el‎recuerdo‎de‎“La‎invención‎de‎Morel”,‎ aquella genial novela de Adolfo Bioy Casares (perfecta, según la prologaba Borges), una deslumbrante, genial anticipación, según ahora podemos comprobar, al mundo digitalizado de hoy. (Y que yo sepa en ella se planteaba por primera vez en el mundo la creación de una realidad virtual, a pesar de que por ese entonces Bioy solo conocía el cinematógrafo). Pero los actuales y principales actores, los jóvenes que desaprensivamente se sientan frente a sus monitores, han de enfrentarla sin la imaginación prodigiosa que le infundía Bioy, ya que según la opinión de muchos analistas, una buena parte de su capacidad de pen-

21


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

samiento abstracto ha de ser obligatoriamente trasladada y/o delegada en la computadora. ¿Ha de ser esto al fin una ventaja para ellos en el mundo del futuro?. ¿Constituirá realmente como algunos psicólogos previenen una suerte de amputación emocional?. Y por último, lo que están viviendo ¿ha de transformar su concepto de la ética o de la política?, habida cuenta de la necesidad de pensamiento abstracto que ambas disciplinas necesitan. Si bien estos cambios y los por venir debemos aceptar que son absolutamente ineludibles, y que oponerse a ellos constituiría una lamentable reedición de la pelea contra los molinos de viento, creo sin embargo que es imprescindible que esos interrogantes sean asumidos por los padres, que ponen las PC en sus manos y en sus mentes. Deberían hacerlo para al menos advertirles del riesgo que corren de quedar atrapados -y no por propia voluntad como finalmente hace Morelen la telaraña virtual de sus programas. Como si se tratara de pequeños modernos Frankestein, un poco omnipotentes y al mismo tiempo inocentes e indefensos, pero donde el muñeco inanimado, la materia trasmutable son ello mismos. Sin embargo, como sucede siempre, esa visión pesimista de las relaciones entre los chicos y sus PC tienen su contracara, una opinión opuesta. Otros analistas, , basados sobre todo en el desarrollo de programas para la creación de realidad virtual y de la universal digitalización de los sistemas, descreen del rol excesivamente pasivo de los usuarios, porque sostienen que esas nuevas herramientas han de propender a una expansión de las posibilidades de elección y de creación individual. Quien utilice estas nuevas tecnologías debería poner en juego -según ellos- dosis crecientes de imaginación y creatividad para exprimir las posibilidades que les brindan. Así como el teléfono no ha terminado con las entrevistas persona a persona, como alguien llegó a temer, sino que la complementa y aún las magnifica, las PC no limitarían las posibilidades de desarrollo de la imaginación sino que incluso podrían incrementarla, (pero por lo que vamos viendo hasta ahora al parecer Año 2. Número 1. Marzo 2014

tienen la razón los más agoreros). Psicología Los chicos establecen relaciones diferentes con sus computadoras, que varían según la edad que tengan. Turkle distingue tres etapas bien definidas: la primera, a la que podríamos llamar metafísica, llega más o menos hasta los siete años. En esa edad los chicos creen, o mejor dicho sienten que las PC tienen alma, que son capaces de pensar y sentir, esto es que de alguna manera tienen vida propia. La segunda etapa va del los ocho a los quince años y podría llamarse del desafío, ya que es una etapa en la que los chicos compiten con la maquina, tratan de dominarla y de vencerla. Aquí es donde predominan

los juegos electrónicos. La tercera etapa, a partir de los quince años, es la de la identidad: la práctica informática entraña ahora para los jóvenes una reflexión (consciente o no) acerca de ella, o bien la construcción de su identidad pasará predominantemente por la informática, como en el caso extremo de los hackers. A menudo estas tres etapas se confunden o se encuentran imbricadas, sobre todo en el caso de aquellas personas que entraron ya adultos al mundo de las computadoras, como los de mi generación. En ellos casi siempre persiste subconcientemente la etapa metafísica, una difusa sensacion de magia, de estar‎frente‎al‎“octavo‎pasajero”,‎a‎una‎probable‎conciencia electrónica, sensación que no existe entre los 22


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

adolescentes que crecieron inmersos entre los bits. Se trata entonces sin duda de una nueva generación con una nueva cultura, la de la simulación en sentido lato. En la segunda etapa, la del desafío, es cuando más independientes se muestran de la maquina. Aquí la interrelación consiste fundamentalmente en un juego de ida y vuelta, más o menos complicado, al que se accede voluntariamente para entretenerse, usarla y dominarla. Es un período de omnipotencia, de ejercitación de la voluntad de dominio, pero en el que la personalidad, salvo por algún proceso de autoafirmación, no se modifica mayormente. (No consideramos aquí los casos patológicos- de algunos autismos PC dependientes). Posteriormente en la adolescencia, aproximadamente a partir de los quince años, la práctica intensiva de la computación ha de conducir casi a una reflexión sobre si mismos, cualquiera que esta sea, consciente o no. Nos‎referimos‎por‎supuesto‎a‎los‎“monjes”‎del‎sistema, a los chicos que conviven con su maquina, con la que pasan cuatro o cinco horas por día, siete días a la semana. Con ella logran crearse un orden relativo y propio dentro del caos en que viven, y rebelarse contra el mundo que los rodea aún sin practicar ninguna rebelión, con el simple recurso de construirse un mundo aparte. Es decir que pueden utilizar la máquina para recluirse en una realidad hecha a su medida y antojo, cerrada, de la que solo ellos tienen el password, y de la que los adultos, sobre todo los padres, quedan absolutamente excluidos. Se trata en estos casos de una adolescencia vivida hacia adentro, en la que la PC es a la vez herramienta y objeto de la libido, proyectada hacia una realidad virtual. Pero si lo pensamos mejor, sería el equivalente al fin de aquellos mundos ideales (e igualmente ficticios) que las generaciones anteriores supieron fabricarse a fuerza de imaginación quimeras o poesía. Otra consecuencia de esta delegación del pensamiento abstracto en la máquina es la notoria incapacidad que tienen los jóvenes de hoy para proyectarse en el tiempo. Su capacidad de anticipación en casi todos los casos va mucho más allá del próximo fin de semana, y por lo tanto son incapaces de elaborar un proyecto de vida propio, no pueden verse a sí mismos en un estadío futuro. (Por todo lo dicho hasta ahora entiendo que la medida gubernamental de proveer a cada chico de una compuAño 2. Número 1. Marzo 2014

tadora denota una total ignorancia de las interferencias que han de provocar en su desarrollo intelectual).

Cuando las generaciones anteriores (entre la mia) llegaban a la juventud, y con ello a la necesidad ineludible de repensar el mundo que les legaban sus mayores, no quedaba otro medio que recurrir a la política en su aceptación más amplia y en sus más diversas formas. Incluyendo como tal a los diferentes esquemas morales o éticos propugnados por las diversas religiones y por todos los ismos y cracias elecubrados por diversos pensadores de derecha, de izquierda, de arriba o abajo. Gran parte del profundo nihilismo que hoy invade a los jóvenes parte no solo del hecho de que ninguna de aquellas líneas de pensamiento, devenidas en ideologías, hayan podido demostrar cierta eficacia para modificar – para bien- nuestros sistemas de convivencia (Fukuyama dixit), sino de la sensación, todavía subconsciente de que en un futuro próximo podremos dejar todo en manos de las máquinas. La presunción facilista -supongo- que la tecnología, sobre todo la electrónica aplicada a la computación, ha de poderlo todo y resolverá todos los problemas acumulados, está incorporada ya al imaginario colectivo, no todavía en forma consciente o explícita, pero no por ello menos real. Las generaciones anteriores tratábamos de racionalizar el mundo reduciéndolo a esquemas, sistemas o calificaciones, las más de las veces ilusorias según pudimos saberlo después. Todo ello conformó una forma de hacer política, una cultura de los espacios comunes muy peculiar, basada en los diversos idealismos que proyectaban o prefiguraban un mundo mejor. La experiencia, la vida al fin nos lo fue demoliendo uno a uno. Los jóvenes hoy no precisan forjarse un mundo ideal en el cual depositar sus esperanzas y hacia el cual tender. Creen -o mejor dicho presienten- que existe un fatalismo ineludible en el curso de los hechos, que el compromiso político implica casi siempre un pacto con fuerzas regresivas atadas al pasado, y que los bits de una plaqueta han de encargarse en el futuro de escoger por ellos la solución mejor para cada problema que se presente. Este pragmatismo nihilista -o nihilismo pragmático, da lo mismo- desconoce dos cosas fundamentales: primero, que los bits tienen dueños, 23


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

sido el modelo de crianza a lo largo de los últimos dos mil años, y del que los hackers constituyen el ejemplo paradigmático. No podemos hablar aquí de chicos malos o buenos, sino de seres para los cuales tal opción no existe. Y subsiguientemente tampoco existen para ellos las emociones que motorizaban muchas de las actitudes solidarias de las generaciones anteriores, reemplazadas hoy por las diferentes experiencias sensoriales inmediatas y masivas que pueden procurarse (vía jueguitos, bailes, alcohol, velocidad, transgresiones o drogas, en ese orden. Dice‎Lucien‎Sfez‎en‎su‎“Crítica‎de‎la‎comunicación”‎que‎“una‎cultura‎nueva,‎apoyada‎en‎un‎nuevo‎ sistema de significación, no consiste en una transferencia de valores ni en el descubrimiento de un secreto, no se trata de un despliegue ni de una transmutación. Verdaderamente exige que haya una invención‎simultánea‎de‎nuevas‎relaciones‎entre‎el‎hombre‎y‎las‎cosas”.‎En‎ese‎punto‎estamos. Es posible que, como decía Baudrillard, tal vez nunca antes el hombre haya asistido tan en primer plano al cambio explícito de su realidad actual, a la elaboración en vivo y en directo de su propio futuro. Este apasionante privilegio exige de nosotros, los padres y abuelos, la lucidez necesaria para lograr que nuestros hijos puedan llegar a ser realmente los usuarios de sus máquinas, no sus esclavos .

Piedra movediza. Tandil Argentina

Año 2. Número 1. Marzo 2014

24


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

DESARROLLO DE CAPACIDADES COMUNICACIONALES (para estudiantes de ciencias de la salud y médicos en formación) Méd. Levy Mario Néstor Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas. Tandil. La comunicación con el paciente o con su entorno es importante en el quehacer médico. La forma de ser del profesional de la salud es sin duda un punto clave para alcanzar efectivamente el entendimiento con sus pacientes. Si bien algunas personas tienen condiciones innatas que facilitan el establecimiento de un diálogo efectivo, se pueden esbozar algunas recomendaciones tendientes a lograrlo. Recibirlas con actitud humilde, especialmente en el período formativo, puede ayudar al médico en su ejercicio, como un eje trascendente de actuación, paralelo a la imprescindible formación y actualización disciplinar. Se exponen brevemente solo algunos de los aspectos que pueden contribuir a una comunicación efectiva entre el profesional de la salud y los pacientes. Con el paciente o con la familia: Se habla aquí genéricamente de la relación médico - paciente y de la comunicación entre ellos. En muchas ocasiones en la medicina de adultos, y siempre en pediatría, el diálogo se debe establecer también con los cuidadores. Los médicos que atendemos niños estamos acostumbrados a establecer este tipo de comunicación, especialmente con la madre, sin dejar de prestar atención a que los niños mayores y adolescentes necesitan y merecen también explicaciones de nuestra parte. En pediatría, lo más frecuente es que concurra la madre o ambos padres. Cuando no son ellos los que acompañan al niño, es conveniente registrarlo en la historia clínica señalando la razón por la que no asisten los cuidadores primarios. Franqueza: El diálogo sincero con el paciente o con sus cuidadores es básico para la continuidad de la relación profesional. La mayoría de los procesos que se presentan en la práctica cotidiana se encuadran dentro de entidades que por nuestra formación Año 2. Número 1. Marzo 2014

conocemos y dominamos. Pero en muchas ocasiones, especialmente en el inicio del proceso de enfermedad, pueden aparecer dudas legítimas respecto a la evolución del paciente, o puede necesitarse la consulta con subespecialistas con los que no siempre se cuenta; asimismo, ante cuadros de desarrollo sobreagudo sabemos que la evolución puede ser incierta y a veces desfavorable. En todos los casos, una comunicación franca, asignando el tiempo y forma de la misma a la urgencia del caso, resulta tranquilizadora para la familia, asegurando así compromiso profesional y humano. Lenguaje: Una premisa básica en el intercambio comunicacional consiste en adecuar el lenguaje médico a la condición del interlocutor. Cuando se debe dar una información importante con respecto a un tema de salud o enfermedad, debe hacerse de manera que nuestro paciente comprenda la situación que presenta, tratando de explicar sencillamente, desde una visión más general hasta llegar al problema puntual. Por ejemplo, no es adecuada una comunicación rápida y en tono severo, aunque sea absolutamente veraz, de este tipo: “Ud. padece un adenocarcinoma de próstata grado IV, con una posibilidad de infiltración local del 75%, y con una probabilidad de metástasis de …”. En el ejemplo, explicaremos pausadamente qué es la próstata y para qué sirve, que a veces su tejido sufre una degeneración, y que de acuerdo a los estudios que se le han realizado estamos en condiciones de afirmarle que tiene un proceso importante, neoplásico, que requiere una intervención médica especial. Del diálogo que se vaya estableciendo, y de acuerdo a la capacidad de comprensión, surgirá la necesidad de explicar, en este o en próximos encuentros, las posibilidades de diseminación local y general. La manifestación expresa de nuestro compromiso como agentes de salud debe renovarse y comunicarse explícitamente. En todos los casos hay algo para hacer, en el mejor de los escena25


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

rios curar la enfermedad, en otros establecer un tratamiento, y siempre, acompañar al paciente y su familia. El tuteo: El tuteo es mandatorio en el trato con niños y adolescentes, y muchas veces bienvenido en la comunicación cogeneracional, o cuando el médico es mayor que el paciente. No es conveniente usarlo rutinariamente en el intercambio comunicacional de un médico joven con un anciano, ya que puede ser interpretado como una falta de respeto. Cuando el paciente lo permite, o directamente lo pide, el uso afectuoso del tuteo puede contribuir, en un contexto adecuado, a allanar diferencias y al acercamiento emocional. Tiempo: Hablar pausadamente implica destinar el tiempo que se requiera para lograr el entendimiento, y con ese objetivo debe hacerse. Existe la posibilidad de que el médico tenga legítimamente poca disponibilidad de tiempo para atender adecuadamente la consulta actual, ya sea porque tiene una lista muy larga de consulta para el día, o por tener otro paciente que le preocupa y requiere también en forma urgente su atención, o bien por cuestiones particulares que debe solucionar. Lo mejor en estos casos es comunicarlo y programar un nuevo encuentro para seguir hablando del tema. El no decir nada y cerrar abruptamente la consulta puede ser interpretado como una falta de interés. “No puedo seguir ahora porque tengo que ver ya a un paciente que tengo internado, pero quiero que sigamos charlando de lo suyo, ¿puede mañana?”. Disculparse con la verdad es habitualmente bien entendido ya que el propio paciente interpreta el compromiso que ese médico tiene con su profesión. La silla: El simple hecho de sentarse para hablar jerarquiza el asunto que se va a tratar. En todo caso que se deba comunicar un tema importante respecto de la salud de un paciente, la actitud de tomar asiento, e invitar a hacerlo, denota involucramiento y seriedad, y refleja la disposición a brindar el tiempo necesario para el desarrollo del problema que preocupa a la familia. Siempre es así interpretado y bien recibido por el paciente o su entorno.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

Entonación de la voz: En la comunicación de cuadros serios o que generan ansiedad, naturalmente usamos una cadencia en la verbalización con el paciente que denota comprensión por la situación que está atravesando. Al momento de las indicaciones médicas, las pautas deben ser bien claras y definidas, enunciadas de manera pausada, sin tonos severos, con voz suave, aunque firme, para que las mismas sean cumplidas. Demás esta decir que esta actitud no debe ser fingida, ni por lástima, sino fruto de un respetuoso entendimiento. Todo escrito: La situación de entrevista médica produce muchas veces en los pacientes sensación de inquietud y stress, por lo cual muchos de nuestros consejos e indicaciones pueden no ser completamente entendidos. Resulta básico en la asistencia que todas las indicaciones sean escritas, con letra clara, enumeradas para facilitar la interpretación, y releídas para asegurar su comprensión. Fechar y firmar con aclaración son exigencias adicionales, legales por otra parte, que facilitan consultas ulteriores con el mismo u otro médico. Lamentablemente, es común en la práctica que no se cumplan estas premisas elementales.

26


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Guardar comportamiento acorde al lugar: Especialmente en áreas de internación críticas, es recomendable adoptar una actitud de seriedad, en muestra de respeto por quienes pasan un momento crucial de sus vidas. No implica mostrar una falsa postura de solemnidad, sino simplemente guardar una forma austera, y en caso de ingresar en grupos a estos servicios, evitar conversaciones altisonantes o risas francas. Probablemente, los padres de un niño que se halla asistido dentro de esas áreas de internación se pregunten, comprensiblemente, si esos médicos estarán en condiciones de atender a su hijo, si son profesionalmente sólidos o, fundamentalmente, si se involucrarán en el caso tanto como ellos pretenden. Si bien en la realidad, lo más probable es que esos mismos médicos pongan todo de sí en el momento de la asistencia, es entendible que los familiares de un paciente comprometido esperen de los profesionales de la salud una actitud más empática. Mirar a los ojos: El establecimiento de contacto visual con el interlocutor es parte esencial de una adecuada comunicación. Mirar a los ojos traduce sinceridad del contenido de nuestro discurso. Si el paciente, o su cuidador, es reticente o incapaz de establecer contacto visual, puede estar expresando desconfianza o negación a comunicarse francamente. En estos casos suele ser útil pedir ayuda al equipo de salud mental. La asistencia de un profesional de Psicología, especialmente en las áreas de internación, es siempre positiva, pero en estos casos resulta indispensable. La comunicación con otros agentes de salud: El perfil del profesional se ve reflejado también en la

Año 2. Número 1. Marzo 2014

forma en que se comunica con otros integrantes del sistema de salud, ya sean colegas, interconsultores, profesionales de enfermería, técnicos, agentes administrativos o de servicios de limpieza. En todos los casos es deseable una actitud humilde en el trato, sin dejar de tener en claro la defensa del beneficio último del paciente como objetivo máximo e inalterable. Quedan así esbozados sintéticamente algunos conceptos acerca de la importancia de la actitud comunicacional del profesional de la salud que inciden directa o indirectamente en la atención médica. Conceptos que a primera vista aparecen como obvios, pero que resulta conveniente repensarlos y racionalizarlos desde los primeros años de actuación en áreas de Salud. Finalmente, es bueno reiterar que la formación disciplinar sólida y un adecuado proceso normado de actualización son la base de un ejercicio profesional serio, solo sobre el cual, o paralelo al mismo, puede establecerse un plan de recomendaciones de habilidades comunicacionales que resulte verdadero y efectivo .

27


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

QUE PENSAR ANTE UN PACIENTE CON HEMATURIA . Como estudiarlo. Revisión bibliograficaMabel brindo. Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil.

cuatro La hematuria es una manifestación frecuente de enfer- semanas. medad nefrourológica en la infancia. Estadísticamente, ocupa el segundo lugar detrás de la infección urinaria. Algunas definiciones: La incidencia de 1. Hematuria microscópica o micro hematuria: Hematuria microscópica entre los niños de presencia de un número anormal de edad escolar varía entre 0,4-2% en alguna bibliografía y del 2 al 6% para otros autores. Sin embargo, en pohematíes en una orina de aspecto normal. cas ocasiones constituye la manifestación de una enfermedad grave. Hematuria macroscópica: cuando la orina está coloreada, el color puede variar de rosado a La macro hematuria, es decir, la presencia de orina rojo brillante y de pardo verdoso a marrón choteñida de rojo, genera gran ansiedad por parte del pacolate (tabla 1). Estos cambios de coloración ciente y su familia, lo que motiva la consulta rápida, se relacionan con el origen de la hematuria, el muchas veces en servicios de emergencia. ph de la orina, la concentración de proteínas, etc. Sucede cuando la concentración de GlóbuSi bien la mayoría de las micro hematurias se tratan en los rojos es suficiente para teñir la orina (más forma ambulatoria, muchas de los pacientes con macro de 5000 hematíes / mm3 ó más de 500000 hematuria requieren internación. La mayoría de la hematíes / min) para esto basta con 1 ml de bibliografía coincide en que el elemento clave sería sangre / litro de orina. diferenciar si la hematuria es ó no glomerular glomeHematuria transitoria: muestra aislada y corto rular. tiempo Hematuria persistente: en todas las muestras de La hematuria se define como la presencia orina durante 2 a 4 semanas. anormal de hematíes en la orina ya sea visible a simHematuria intermitente recurrente: si es disconple vista, (hematuria macroscópica) o con microscopio tinua. (hematuria microscópica). Hematuria asintomática: si es la única anomalía detectada. En pacientes pediátricos se considera normal la preHematuria sintomática: si se asocia a otras manisencia de hasta 5 hematíes / cpo. De ahí que el hallazfestaciones clínicas, por ejemplo hipertensión. go‎de‎“trazas”‎en‎tiras‎reactivas,‎en‎muestras‎aisladas,‎‎ Hematuria glomerular: cuando logra identificarno debe considerarse patológico. se el sangrado en el glomérulo hematuria extra glomerular: cuando el origen Se considera patológico la existencia de 6 o más del sangrado está fuera del glomérulo, sea el hematíes por campo (con objetivo de origen renal ó extra renal 400x) en orina fresca centrifugada o 6 o más hematíes por mm3 en orina fresca no centrifugada, en tres muestras de orina consecutivas y separadas entre ellas de dos a Año 2. Número 1. Marzo 2014

28


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Cambios en la coloración de orina

Color rosado o rojo Fármacos y tóxicos

Marrón obscuro , negra Asociada a enfermedad Fármacos y tóxicos

Amidopirina

Ibuprofeno

Alcaptonuria

Alanina

Benceno

Metildopa

Aciduria homogentisica Resorcinol

Cloroquina

Nitrofurantoína

Melanina

Timol

Desferoxamina

Plomo

Metahemoglobinemia

Matronidazol

Difenilhidantoína

Rifampicina

Tirosinosis

Fenacetina

Sulfas

Fenotiacinas Alimentos y colorantes

Pigmenturia

Antocianina

Hemoglobina

Colorantes Nitrogenados

Mioglobina

Fenolftaleína

Porfirinas

Moras

Uratos

Setas Remolacha

Etiología de la Hematuria en Pediatría La hematuria puede originarse en cualquier segmen- En el siguiente cuadro, resumiremos las diferencias to del sistema urinario, el glomérulo, los túbulos orientativas aceptadas por la bibliografía en general. renales, el intersticio renal o en cualquier punto de la vía urinaria desde los cálices y la pelvis renal hasta la uretra. Asimismo, sus causas pueden ser congénitas, hereditarias o adquiridas. Las características del sangrado, color, duración, en qué momento de la micción sucede, pueden orientar acerca de su origen glomerular ó extra glomerular.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

29


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Características de la hematuria según su localización de origen. Glomerular

No glomerular

Aspecto macroscópico

Pardo, verdoso, marrón uniforme

Rosada – roja no uniforme

coágulos

ausentes

Presentes *

Cilindros hemáticos

presentes

Ausentes *

Hematíes dismórficos

> 80 %

< 20 %

Acantocitos

> 5%

<5%

Volumen corp medio hematíes

< 60 fl

Similar a la sangre

Ancho de distribución erirocitaria

elevado

Similar a la sangre

Asoc a proteinuria

frecuente

infrecuente

Podemos comenzar por analizar la hematuria según su forma de presentación: macroscópica microscópica con síntomas clínicos microscópica aislada, asintomática (muchas veces un hallazgo) microscópica asintomática con proteinuria

Microscópica aislada: frecuente en niños, muchas veces es un hallazgo. Recordar que se requieren tres muestras separadas, para establecer el diagnóstico de hematuria. Existen episodios aislados en pediatría cuya etiología es desconocida. Establecido el diagnóstico orienta a cuadros como hipercalciuria idiopática, nefropatías por IgA, Enfermedad de membrana basal delgaMacroscópica. Poco frecuente en pediatría, consulta da, hematurias familiares. generalmente en servicios de emergencia. Causa mucha ansiedad en la familia. En el 56% de los ca- Micro hematuria asintomática con proteinuria: no es sos su etiología se resuelve con anamnesis y labora- frecuente, pero la presencia de proteinuria obliga a torio sencillo, con diagnósticos de infección urina- descartar compromiso glomerular. ria, cistitis hemorrágica, irritación perineal, trauma- La primera distinción a hacer es, como ya fue dicho tismo, litiasis. El resto requiere estudios más profun- entre hematuria de causa glomerular y no glomerudos, en busca de nefropatías agudas o crónicas, lar, A partir de ahí se orientan los diagnósticos posihereditarias o adquiridas. bles. Microscópica con síntomas clínicos: asociada a síntomas específicos ó inespecíficos, como rash, fiebre, hipertensión, edema, disnea, etc. Orienta a diagnósticos como colagenopatías, S. Henoch, entre otros. Año 2. Número 1. Marzo 2014

30


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

CAUSAS Hematuria glomerular Nefropatía IgA

Hematuria no glomerular Renal

GN aguda pos infecciosa

Poliquistosis renal

GN rápidamente progresiva

Nefropatía intersticial

GN membranoproliferativa

Infecciosa (pielonefritis, tuberculosis)

GN mesangial

Metabólica (nefrocalcinosis, ác. úrico, oxalato)

Nefropatía de la púrpura de Schönlein-Henoch Tóxica (analgésicos, antimicrobianos) Nefropatía del LES Necrosis tubular aguda Nefritis por shunt Trombosis de la vena renal Enfermedad de membrana basal fina (EMBF) Malformación vascular (hematuria benigna familiar y esporádica) Nefropatía de la anemia falciforme (Hb S) Nefritis familiar o síndrome de Alport Tumor de Wilms y otros Glomeruloesclerosis focal (global y segmentaria) Síndrome hemolítico-urémico (SHU) Necrosis cortical

Traumatismo renal Extra renal Infección urinaria (cistitis hemorrágica) Uropatía obstructiva Litiasis renal Hipercalciuria idiopática Malformaciones vasculares Tumores (rabdomiosarcoma) Traumatismo Toxicidad de fármacos (ciclofosfamida) Enfermedad hemorrágica Hematuria por el ejercicio

Año 2. Número 1. Marzo 2014

31


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Otra forma de encarar el diagnóstico de un paciente con hematuria es orientandose al diagnóstico probable según la edad.

* Traumatismo

Recién Nacidos (hasta 28 días) *Malformación congénita

* Glomerulopatías

* Uropatía obstructiva

- GN aguda postinfecciosa

-Uropatía obstructiva

- Nefropatía Ig A

-Enfermedad renal poliquística

- Púrpura de Schönlein-Henoch

* Necrosis cortical

* Tumor de Wilms

- Asfixia perinatal

* Hipercalciuria, nefrocalcinosis

- Shock (hipovolemia, sepsis) * Alteraciones vasculares -Trombosis de la vena renal

De 6 años hasta la adolescencia * Infección urinaria * Traumatismo

-Traumatismo obstétrico

* Ejercicio físico (hematuria de esfuerzo) Lactantes (hasta el año) * Infección urinaria

* Glomerulopatías - Nefropatía IgA

* Uropatía obstructiva * Síndrome hemolítico-urémico * Necrosis tubular aguda

- Hematuria benigna familiar y no familiar - Púrpura de Schönlein-Henoch

- Shock séptico

- GN aguda postinfecciosa

- Deshidratación

- GN membranoproliferativa

* Trombosis de la vena renal

- LES

* Tumor de Wilms

* Hipercalciuria, litiasis

* Nefrocalcinosis

* Nefritis intersticial (fármacos, tóxicos)

Niños de 1 a 5 años * Infección urinaria * Cistitis hemorrágica (adenovirus) Año 2. Número 1. Marzo 2014

32


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Como estudiar un paciente con hematuria?? El primer paso, como ya fuera dicho, consiste en establecer el diagnóstico. (Recordar las tres muestras). Hecho esto, debemos orientarlo hacia la patología glomerular ó no glomerular., y basarnos en la existencia ó ausencia de síntomas agregados, y en la frecuencia etaria de las distintas patologías. Resulta indispensable pensar en un diagnostico y solicitar los estudios complementarios necesarios para confirmar lo pensado.

??

solicitar

Hematuria + Orina comsíntomas orienta- pleta con urotivos: disuria , polaquiuria, fie- cultivo bre, etc.

Hematuria sin otros síntomas orientativos

Urocultivo GR dismórficos Glomerular Proteinuria Calcio/creatinina en orina Función renal Complementemia

Ecografía renal

Asto C3, C4 Streptozime Anti ADN, FAN Proteinuria de 24 hs Evaluacion familiar

C3 bajo: LES, GNDA *, shunt, nefritis C3 normal:

familia (+) Alport, membrana basal delgada, hematuria benigna familia familia (-) solicitar IgA

Nomral No Glomerular

Ecografía renal

Patológica

Infeccion urinaria, trauma, drogas Malformaciones, hipercalciuria, idiopáticas.

Existen estudios más específicos que quedan fuera del algorritmo. Si tiene antecedentes traumáticos, pedir Tomografía axial computada (TAC) Si sospechamos litiasis: ecografía renal, y Rx abdomen de pie (siempre que recordemos que solo serán visibles los cálculos de calcio. Año 2. Número 1. Marzo 2014

33


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Hay que recordar que existe un alto porcentaje de hematurias benignas, monosintomáticas, que no tendrán nunca un diagnóstico etiológico, pero que no conllevan un riesgo en sí mismas. Siempre debe tenerse presente que sin proteinuria asociada no hay riesgo de Insuficiencia Renal Crónica (ICR) La punción biopsia renal (PBR) es un estudio cruento que tiene por objetivo llegar a un diagnóstico histopatológico de la afección causante, (en el tema que nos atañe) de la hematuria. No podemos olvidar que en ocasiones nuestro resultado será la presencia del tejido sano.

Indicaciones para realizar PBR

* Caída del filtrado glomerular * Proteinuria persistente * Hipertensión arterial * Antecedentes familiares de IRC * Presión Familiar.

El tratamiento de este síntoma estará marcado por los lineamientos de terapéutica para su enfermedad de base. Sin embargo , tranquilizar y contener al paciente y a su familia no solo redundará en mejores resultados clínicos, sino que evitará la ejecución de innumerables alternativas diagnósticas , sin criterio clínico, con mala relación costo-beneficio, y fundamentalmente ocasionando incomodidad y sufrimiento innecesario e inútil al paciente. Bibliografía 1 - Protocolos diagnósticos y terapéuticos. Nefrourología Pediátrica. Prof Alfonso Delgado Rubio. Tomo 3. 2- Hematuria Asintomática. Dra Chris Elias Costa. Htal de Niños. Dr Ricardo Gutierrez. 3- Evaluation of Gross Hematuria. Cinthia G. Pan. Pediatrics Clinics of North América. 53 (2006) 401-412 4- Evaluation of hematuria in children. Kevin E. C. Meyers. Urologic Clinics of North América. 31(2004) 559-573. 5- The Clinical Significance of Asyntomatic Gross and Microscopic Hematuria in children. Jerry Bergstein; Jeffrey Leiser, Sharon Andreoli. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:353-355

Año 2. Número 1. Marzo 2014

34


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

PALIVIZUMAB 2014 Extraido de: “Prevención de la infección respiratoria aguda grave por Virus sincicial respiratorio en pediatría: Anticuerpos monoclonales específicos (Palivizumab). Lineamientos Técnicos. Argentina 2014.” (Ministerio de Salud de la Nación) Población objetivo El Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles en consenso con la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, el Programa de Cardiopatías Congénitas, UNICEF, las Sociedades Científicas y líderes de opinión, definió a los siguientes grupos de riesgo como población objetivo para la inmunización pasiva con Palivizumab: - Prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional o con peso al nacimiento menor a 1.500 gramos, hasta los 6 meses de edad cronológica al inicio de la temporada de administración del anticuerpo. - Prematuros con diagnóstico de displasia broncopulmonar y requerimiento de oxígeno suplementario hasta los 12 meses de vida al inicio de la temporada de administración del anticuerpo. - Niños menores de dos años con cardiopatías congénitas que presenten inestabilidad hemodinámica significativa* al inicio de la temporada de administración del anticuerpo. * Incluye las siguientes cardiopatías congénitas: 1) Cardiopatías con shunt de izquierda a derecha con insuficiencia cardíaca, recibiendo medicación cardiológica y en espera de turno quirúrgico: - Comunicación interventricular (CIV) grande, Canal aurículo-ventricular (AV), Tronco arterioso, Anomalía total del retorno venoso (ATRV) pulmonar, Doble salida de ventículo derecho (DSVD) con hiperflujo 2) Cardiopatías cianóticas que requieran cirugía o inter-estadios: - Ventrículo único en todas sus estadios y variantes, Hipoplasia de corazón izquierdo, Atresia tricuspídea, Atresia pulmonar con septum intacto - Fallot con anastomosis sistémico pulmonar Cardiopatías operadas con defecto residual y repercusión hemodinámica Año 2. Número 1. Marzo 2014

35


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Palivizumab 2014 Meta Administrar el anticuerpo al 100% de la población objetivo en forma mensual, durante los meses conocidos como de mayor circulación viral. Acciones La autoridad nacional en salud de Argentina administrará anticuerpos monoclonales contra VSR a la población de niños definidos como grupos de riesgo y que se encuentren ambulatorios, durante los meses correspondientes al período de mayor circulación viral. El cronograma de administración se compone de 4 dosis de anticuerpos que deberán ser aplicados una vez por mes . Prematuros Los niños pertenecientes a grupos de riesgo, que nazcan durante estos meses deberán recibir la primera dosis de palivizumab durante la semana previa al alta. Posteriormente recibirán las dosis correspondientes durante los meses de circulación de VSR, y según el mes de nacimiento se le administrarán de una a cuatro dosis. Los niños prematuros que ingresen por edad gestacional, peso y grupo etario al cronograma de aplicación de palivizumab, deberán cumplir con todas las dosis correspondientes a la temporada de circulación viral, independientemente de la edad que presenten al finalizar la misma. Cardiopatías congénitas Los niños portadores de cardiopatías congénitas que resuelvan la situación clínica de inestabilidad hemodinámica durante la temporada de circulación viral, interrumpirán el cronograma al alcanzar estabilizarse. Palivizumab puede ser administrado en forma simultánea con cualquiera de las vacunas correspondientes por edad, e incluidas en el Calendario Nacional.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

36


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

POBLACION Niños pertenecientes a grupos de riesgo y que se encuentren ambulatorios al inicio de la temporada de circulación de VSR. Se aplicará en el sector público, bajo registro nominal y en función de la planificación.

ACCIONES Administrar 1 a 4 dosis de 15mg/kg en forma mensual. Vía de administración: intramuscular. Cronograma de administración: 1° dosis de Palivizumab: a partir de la última semana de abril, lo más precozmente posible. 2° dosis de Palivizumab: al mes de la 1° dosis (mes de junio). 3° dosis de Palivizumab: al mes de la 2° dosis (mes de julio). 4° dosis de Palivizumab: al mes de la 3° dosis (mes de agosto). Vida media de los anticuerpos: aproximadamente 18-20 días.

RECORDAR Frasco ampolla de 50 mg; diluir en 0,5 mL de agua destilada Frasco ampolla de 100 mg: diluir en 1 mL de agua destilada Las ampollas de agua destilada que se proveerán como diluyente serán de 5 mL Dosis: 15 mg/kg de peso corporal por dosis, en un máximo de 4 dosis: una dosis por mes durante los 4 meses correspondientes a la mayor circulación viral (mayo-agosto).

Año 2. Número 1. Marzo 2014

37


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Enfermería a pleno................

Espacio dedicado para recibir aportes desde y para enfermería Sabedores de su rol fundamental en el cuidado de los pacientes, estamos seguros de que tienen mucho que decir y aportar. Queremos inaugurar esta sección con un homenaje hacia esta profesión y sus representantes.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

38


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

CORREO DE LECTORES

Espacio reservado para un intercambio respetuoso de opiniones. Serán admitidos la discusión de trabajos publicados y lel aporte de observaciones o experiencias Como se trata de una revista joven, aceptaremos aportes en cuanto al diseño y la estructura, así como a la eventual incorporación de nuevas sesiones.. Todos las sugerencias para esta u otra sesión serán recibidos en : revistahospitaldbv@gmail.com

Todos los aportes para la Revista deben ser enviados por correo electrónico, en formato Word a: . La redacción se reserva el derecho de decidir si la publicación se hará en 1 ó más fracciones, dependiendo de la longitud y el espacio disponible. En cualquier caso le será informado al autor de la decisión. revistahospitaldbv@gmail.com

Año 2. Número 1. Marzo 2014

39


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

.

La revista del Hospital de niños Dr. Debilio Blanco Villegas, es una publicación científica destinada a compartir e intercambiar experiencias . Pensada como una herramienta de docencia-aprendizaje mutua, considerará para su publicacion todos aquellos trabajos relacionados con el hacer pediátrico en sus diferentes facetas. Se admitirán aportes para las distintas secciones planteadas en el esquema original de la publicación. Originales Trabajos de investigación sobre etiología, fisiopatología, anatomía patológica, diagnóstico, prevención y tratamiento que no hayan sido pulblicados en tro medio. Casos clínicos Descripción de un caso clínico que resulte de interés para el quehacer pediátrico. Con la resolucion y discusión del mismo Recopilaciones bibliográficas Debe constar el análisis sobre un tema en particular e incluir la bibliografía consultada. Editoriales Discusión sobre temas de relevancia para la práctica de la pediatría Artículos Especiales Trabajos de interes particular para las distintas áreas de la Pediatría, y que no cumplan las características de una editorial Educación Continuada Temas básicos para una revisión ó puesta al día. Puede deasarrollarse a lo largo de varios números. Otras secciones: se publicarán datos de estadística y funcionamiento de otras actividades que se desarrollan dentro del hospital ó el municipio y tienen implicancia en el trabajo pediátrico. Correo de lectores: Se admitirán crítica a trabajos publicados, comentarios y aportes Entrevistas a especialistas Artículos de Interes general articulos relacionados con historia de la medicina y refflexiones acerca de diferentes aspectos de la profesión. Todos los aportes para la Revista deben ser enviados por correo electrónico , en formato Word a: revistahospitaldbv@gmail.com . La redacción se reserva el derecho de decidir si la publicacón se hará en 1 ó más fracciones, dependiendo de la longitud y el espacio disponible. En cualquier caso le será informado al autor de la decisión.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

40


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

AUTORIDADES Intendente Municipal Miguel A. Lunghi Secretario de Salud: Vito Mezzina Sub-Secretario de Salud_ Daniel Binando Dirección Médica General HRS: Diego Macagno Dirección Medica Asociada HRS: Gloria Menéndez Dirección Medica Asociada HDBV : Marta Brea Dirección Administrativa General HRS: Norberto D. Pretti Coordinador Administrativo HRS: Emilio Gomory Coordinador Administrativo HDBV: Alejandro Ruffa Secretaria Dirección Asociada HDBV: Antonela Juananea Presidente Comité de Docencia e Investigación: Mónica Sparo Jefe del Departamento de Operaciones y Estadísticas: Patricia Ferreira Consejo de Administración de la Fundación HDBV Presidente: Leticia Saligari Vice Presidente: Norma Rodrigo Secretaria: Eva Lischner de Ejdin Pro-secretario: Cayetano Mora Tesorero: Hector Villalba * Las fotos publicadas son imágenes libres ó se encuentran debidamente autorizadas.

Año 2. Número 1. Marzo 2014

41


Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas. Tandil. Buenos Aires. Argentina

Año 2. Número 1. Marzo 2014

42


4º Revista Hospital de Niños DBV