Page 1

PARALELO ENTRE CIERRE ESTERNAL CON ALAMBRE Y KRIPTONITA VS CIERRE ESTERNAL CON ALAMBRE

MOTTA P. FELIPE, ANGULO C. OSWALDO, RICO C. CARLOS ALBERTO, ARIAS C. LUZ MARINA

Universidad Santiago De Cali Facultad De Salud Programa De Instrumentaci贸n Quir煤rgica Grupo De Investigaci贸n Ambiental En Salud-Gu铆as Santiago De Cali 2013


Universidad Santiago De Cali Facultad De Salud Programa De Instrumentación Quirúrgica Grupo De Investigación Ambiental En Salud - Guías REGISTRO COLCIENCIAS: COL0052736 Santiago De Cali Cali- Colombia 2013

ARIAS C. LUZ MARINA, Instrumentadora Quirúrgica, Universidad del Rosario. Especialista en gerencia. Maestría en Educación Ambiental. Directora del programa de Instrumentación Quirúrgica universidad Santiago de Cali. Integrante del grupo GUIAS. RICO C. CARLOS ALBERTO, Lic. En biología y Química. Universidad Santiago de Cali. Especialista en educación Ambiental, Especialista en Gerencia en Salud Ocupacional. Tesista Doctorado Investigación Educativa. Univ. Sevilla España. Coordinador Grupo de Investigación Ambiental en Salud (GUIAS) MOTTA P. FELIPE, Instrumentador Quirúrgico, Universidad Santiago de Cali. Integrante del Grupo GUIAS. ANGULO C. OSWALDO, Instrumentador Quirúrgico, Universidad Santiago de Cali. Integrante del Grupo GUIAS


INTRODUCCION El dolor torácico dentro de los procesos postoperatorios y de recuperación en cirugía cardiovascular, siempre es de gran importancia y preocupación, debido a que muchos de los procedimientos requieren un abordaje esternal, el cual facilita el acceso a órganos y estructuras vitales como lo son el corazón, la arteria aorta, venas pulmonares y los pulmones. Para lo cual es de gran preocupación para los cirujanos cardiovasculares las secuelas y retardos en la etapa de recuperación de los pacientes y su incorporación a la vida cotidiana A raíz de ello, durante largos años, se han realizado investigaciones y experimentos para lograr una evolución rápida y de analgesia considerada en el postoperatorio del paciente, En el año 2009 en Canadá, se publica un artículo por parte de Medical Research grou No hay ninguna fuente en el documento actual.. En el cual, después de 10 años de investigación y pruebas, se logra crear un producto a base de resinas llamado Kriptonita1. Este es un Bio-cemento Óseo natural, que ayuda a realizar una óptima consolidación esternal y bloquea los receptores terminales del umbral de dolor minimizando el dolor y ayudando a una evolución más rápida en el paciente. Este trabajo investigativo pretende establecer diferencias entre dos tipos de cierre esternal en cirugías por abordaje esternal, se realiza con la necesidad de evaluar las diferencias entre ambas técnicas de cierre esternal con y sin kriptonita. 1

DOCTORS RESEARCH GROUP INC. Médicos Grupo de Investigación recibe aprobación de la FDA para la distribución en EE.UU. de KRYPTONITE (TM) Bone Cement. Disponible en línea [on line]: http://www.prnewswire.com/newsreleases/doctors-research-group-receives-fda-clearance-for-us-distribution-of-kryptonitetm-bone-cement-70300772.html.


Pretende establecer los niveles de conocimiento y manejo en las diferentes técnicas de cierre esternal que se emplean en las diferentes especialidades quirúrgicas, como en la cirugía cardiovascular, torácica y ortopédica.


CAPITULO I ANATOMIA DEL SISTEMA OSEO


1. ANATOMIA DEL SISTEMA OSEO 1.1.

Sistema Esquelético

El sistema óseo está formado por huesos y cartílago, a él se encuentran anexos ligamentos y tendones como sistema de complemento a este, donde desempeñan acciones vitales. El hueso es un tejido vivo de forma viva y altamente especializado de tejido conectivo, que forma la mayor parte del esqueleto, siendo el principal tejido de sostén del esqueleto. (Ver figura 1) FIGURA 1. ESQUELETO

FUENTE: www.es.dreamstime.com.

2

2

DREAMSTIME.COM. Consultado junio del 2013. Disponible en línea: http://www.google.com.co/imgres? imgurl=http://thumbs.dreamstime.com/thumblarge_530/1281862958H65B6U.jpg&imgrefurl=http://es.dreamstime.com/fotode-archivo-esqueleto-del-ser-humano-3dimage15600450&usg=__r6FYEKyFWL9NKZsgJH2FFUN2_T0=&h=450&w=321&sz=44&hl=es419&start=14&zoom=1&tbnid=EWbeZsXtfwF07M:&tbnh=127&tbnw=91&ei=BV19UdDSKZKl4AO37IH4DA&prev=/search %3Fq%3Desqueleto%2Bhumano%2B3d%26sa%3DN%26hl%3Des-CO%26gbv%3D2%26tbm %3Disch&itbs=1&sa=X&ved=0CEQQrQMwDQ


Dentro de las múltiples funciones del hueso se encuentran las de dar protección a órganos vitales, ser soporte para el cuerpo, base mecánica para el movimiento, almacén de nutrientes, un aporte de células sanguíneas nuevas 3 El sistema esquelético se divide en dos partes principales: esqueleto axial y esqueleto apendicular. El esqueleto axial el cual está compuesto por el cráneo, columna vertebral, costillas y sacro. El esqueleto apendicular está conformado por la cintura pectoral y la cintura pélvica y por los huesos de los miembros superiores e inferiores.4 1.1.1. Huesos

Se caracterizan por ser de diferentes formas y tamaños y se dividen en dos clases: hueso cortical o compacto y hueso esponjoso. El conjunto de huesos que conforman el esqueleto está conformado por 208 huesos, relacionados y articulados entre sí, para cumplir muchas funciones. 5 El hueso es un tejido conjuntivo especializado, cuya composición, organización y dinámica le permiten aportar una función mecánica de sostén y participar en la homeostasis mineral. Está conformado por una matriz mineralizada que incluye distintos tipos celulares, lo que le confiere una gran dureza y resistencia. Las fuerzas que actúan sobre el tejido óseo modifican permanentemente su forma, de tal manera que la presión condiciona su reabsorción y la tensión da lugar a la neo formación ósea. 3Moore. Keith,

sistema esquelético. Anatomía esencial. FUNDAMENTOS DE ANATOMIA CON ORIENTACION CLINICA. Editorial Panamericana. 4Moore. Keith, sistema esquelético. Anatomía esencial. FUNDAMENTOS DE ANATOMIA CON ORIENTACION CLINICA. Editorial Panamericana. 5 Gutiérrez. G. Principios de Anatomía, fisiología e higiene. Pág. 29 http://books.google.com.co/books?id=KI68T_8d24C&pg=PA29&dq=anatomia+sistema+oseo&hl=es#v=onepage&q=anatomia%20sistema%20oseo&f=false


Dentro de la configuración de los huesos se encuentran formados por hueso esponjoso, cortical, hueso compacto, medula ósea, la cual está compuesta por dos tipos de medula ósea; medula ósea roja la cual está compuesta por tejido hematopoyético y medula ósea amarilla, la cual está compuesto por tejido adiposos el cual se distribuye a lo largo de los canales medulares de los huesos largos. 1.1.2. Hueso esponjoso

Este también es conocido como sustancia esponjosa 6, en el

las trabéculas

forman un sistema tridimensional y en sus espacios se forma tejido adiposo o hematopoyético. 1.1.3. Hueso cortical

Este es formado por una serie de tejidos que brindan mayor rigidez y sostén, está formado por varias facetas: periostio, hueso trabécular y endostio. El hueso trabécular gracias a sus estructuras porosas permite mantener en contacto a la medula ósea, vasos sanguíneos y tejido conectivo con el endostio. El endostio juega un papel fundamental en el metabolismo del hueso, íntimamente relacionado con la remodelación ósea.

6Ulrich Welsch. J- Histología de Sobotta pág.

132


FIGURA 2. SISTEMA TRABECULAR- HUESO ESPONJOSO

FUENTE: Sketch Ucation 7 Clasificación de los huesos

1.2.

Los huesos se clasifican según su forma y tamaño según esto los encontramos así8: •

Huesos largos: son estructuras tubulares, ejemplos de ellos encontramos el humero en el miembro superior, el fémur en el miembro inferior.

Huesos cortos: se caracterizan por tener formas cubicas, se encuentra en tobillo en el tarso y en la muñeca en el carpo.

Huesos planos: suelen ejercer funciones protectoras, por ejemplo los huesos del cráneo para proteger el encéfalo.

7

Huesos irregulares: tienen varias formas pueden ser largos, cortos o planos.

Sketch Ucation. Consultado Junio del 2013. Disponible en línea: http://img7.uploadhouse.com/fileuploads/8327/8327177e6416fa9c3861362542e95f3f872af82.jpg. 8 Moore, Keith l. Fundamentos de anatomía: con orientación clínica. Anatomía clínica esencia. Editorial panamericana. Pág. 14


Huesos sesamoideos: se desarrollan en zonas donde hay tendones, los protegen del desgaste excesivo. FIGURA 3. TIPOS DE HUESOS.

FUENTES: IMAGUI.COM9 De acuerdo a los diferentes tipos de hueso podemos identificar que su estructura anatómica así: •

Diáfisis: es el cuerpo o la porción cilíndrica del hueso.

Epífisis: es aquella que corresponde a los segmentos distal y proximal del hueso.

Metáfisis: corresponde al sitio de unión entre la diáfisis y la epífisis y corresponde a una línea de crecimiento la cual va disminuyendo.

9 IMAGUI. Consultado en junio de 2013. Disponible en línea: http://www.imagui.com/a/imagenes-dehuesos-cortos-cRRjpG87G.


Cartílago articular: es una porción de cartílago hialino, la cual cubre una parte de la epífisis de un hueso que se articula con otro.

Periostio: es una capa de tejido conectivo denso, el cual rodea la superficie ósea que no contiene cartílago articular, participa en la nutrición del hueso, reparación y es el punto de inserción de tendones y ligamentos. FIGURA 4. PERIOSTIO

Fuente: GENOMA SUR 10 •

Cavidad medular: espacio interno de la diáfisis que contiene la medula ósea amarilla.

Endostio: es la capa que recubre la cavidad medular y contiene las células formadoras de hueso.

10

GENOMA SUR. Consultado junio del 2013. http://www.genomasur.com/BCH/BCH_libro/imagenescap_10/periostio.JPG

Disponible

en

[ON

LINE]


FIGURA 5. ESTRUCTURAS DEL HUESO

Fuente: monografías.com 11

1.3.

Histología del tejido óseo

El tejido óseo es un

conjuntivo especializado en la función esquelética y de

sostén. El tejido óseo es una parte fundamental del aparato locomotor 12. Cuenta con una matriz muy abundante un número de células muy separado entre sí. 1.3.1. Matriz ósea

A esta es que se le deben la mayor parte de las características y funciones del hueso, esta es altamente calcificada lo que permite dar resistencia a la compresión y tracción.

11

MONOGRAFÍAS.COM. Consultado junio del 2013. Disponible en las listas [online]: http://3.bp.blogspot.com/_7ep0eDh0tyM/SxUDJUXq26I/AAAAAAAAAEg/LkoEWcrCHNE/s320/morfolog%C3%ADa.jpg. 12 Welsch Ulrich. Capítulo III Tejidos. Histología De Sobotta. Editorial Panamericana. PÁG. 131-146


Dentro de su composición de encuentran fosfato de calcio en presentación hidroxiapatita, fibras de colágeno y agua. La matriz ósea está compuesta de la siguiente manera13: •

Alrededor del 35% está compuesto por material orgánico como fibras colágenas ,proteínas óseas y proteoglucanos

65% sales inorgánicas

1.3.2. Componentes orgánicos

El colágeno corresponde al 90%

del material orgánico del hueso, su forma

microscópica variara de acuerdo al grado de madurez del hueso, tienen una importante participación en el proceso de formación del tejido óseo. Como componentes orgánicos las proteínas cumplen un papel fundamental dentro del metabolismo del tejido óseo. Estas proteínas son la osteocalcina, osteopontina, la cuales una fosfoproteína, la osteonectina, sialo-proteina ósea y la trombos-pondina. La función de estas proteínas de la matriz ósea, desempeñan un papel importante en la mineralización, mientras que otras regulan los osteoclastos14 1.4.

Anatomía del Esternón

Esternón proviene del griego “sternón”, derivado de la palabra stornymi

que

significa extender. Es un hueso impar, mediano y simétrico. Es un hueso plano situado en la parte anterior del tórax, entre los cartílagos costales derechos e izquierdos. Mide entre 13 Ibid Welsch Ulrich. Capítulo III Tejidos 14 Ibid Welsch Ulrich. Capítulo III Tejidos. Pág 131


15 a 20 cm de longitud en los adultos, en cuanto a su espesor disminuye de forma gradual de arriba

hacia abajo, se encuentra dividido en tres segmentos: uno

superior llamado manubrio, segmento medio (cuerpo) y un segmento inferior que forma el extremo inferior en punta llamado apófisis xifoides. 15 FIGURA 6. PARTES DEL ESTERNÓN

FUENTE: CEANFI CENTRO DE ESTIUDIANTES DE ANTROPOLOGIA 16

Está compuesto por dos caras una anterior y otra posterior. La cara anterior se caracteriza por una serie de líneas transversas paralelas las cuales van de borde a borde del hueso. La línea más prominente separa el manubrio del cuerpo esternal, formando así el ángulo de Louis, también es llamado ángulo esternal, es de fácil palpación bajo la piel. En la unión del cuerpo con la apófisis xifoides se encuentra una depresión cóncava llamada fosita supra-xifoidea. Las líneas transversales representan esternebras, el cual constituye el esternón primitivo. 15 Latarjet. Michael,

capitulo 71 Esqueleto del tórax. Anatomía Humana. Volumen II. Editorial panamericana. Pág. 881883 16 CEANFI CENTRO DE ESTIUDIANTES DE ANTROPOLOGIA FISICA-FOREN. Consultado Junio del 2013. Disponible en línea: http://3.bp.blogspot.com/_j2mUL7ddbg0/S7TzMuBqryI/AAAAAAAAAJg/7jMc_z3KjIk/s1600/Picture12.png


La cara posterior, es una estructura cóncava, sus líneas son menos marcada que en la cara anterior, a nivel del manubrio presenta unas rugosidades correspondientes a la inserción de los músculos infra-hioideos y ligamentos. FIGURA 7. CARA ANTERIOR

Fuente: Eruditos wiki17 1.4.1. Articulaciones del Esternón

En el esternón se encuentran un sistema de articulaciones entre sí como lo son la articulación entre el mango y el cuerpo, esta es de tipo anfiartrosis, posee una pequeña cavidad compuesta por cartílago, un ligamento anterior y uno posterior, 17 Eruditos Wiki. Disponible en línea: http://www.google.com.co/imgres? imgurl=http://www.eruditos.net/mediawiki/images/6/62/Esternon.gif&imgrefurl=http://www.eruditos.n et/mediawiki/index.php%3Ftitle%3DEstern %25C3%25B3n&usg=__Vkutq27YuR_JrnMYp_i_87PAxV0=&h=319&w=400&sz=37&hl=es419&start=5&zoom=1&tbnid=KLcx4HTT8Hmc_M:&tbnh=99&tbnw=124&ei=n3EbUsT6Dqaw2QX7k oD4BQ&prev=/search%3Fq%3Dcara%2Banterior%2Besternon%26hl%3Des-CO%26gbv %3D2%26tbm%3Disch&itbs=1&sa=X&ved=0CDIQrQMwBA


los cuales se encuentran cubiertos por periostio. La otra articulación formada es la compuesta por el cuerpo y la xifoides esta se encuentra unida por un cartílago es de tipo sincondrosis. Las articulaciones entre el esternón y la caja torácica están compuestas así: la articulación esterno-costo-clavicular, esta es una articulación sinovial de encaje, esta es compuesta por un fibrocartílago interarticular y ligamentos en todas sus caras. La articulación condroesternal, de tipo sinovial plana, es formada por la unión entre los cartílagos condrocostales y el esternón, las dos más reconocidas son las que se encuentran en la unión en la unión del mango y cuerpo con la segunda costilla y entre el cuerpo y el xifoides con la séptima costilla 18. 1.4.2. Ligamentos Esternales

Ligamento esternopericárdico superior: va desde la zona medio- superior del pericardio y se inserta en la cara posterior del mango.

Ligamento esternopericárdico inferior: Va desde la zona inferior del pericardio hasta la cara posterior del tercio inferior del cuerpo y apéndice xifoides.

1.4.3. Inserciones Musculares

Región superior: son aquellas que corresponden a cuello y a esta corresponden el siguiente grupo de músculos: esternocleidohioideo el cual tiene inserciones desde el manubrio esternal al hioides- clavicula.

El Esternotiroideo

se inserta desde el manubrio y primer cartílago costal al

cartílago tiroides. El esternocleidomastoideo tiene una porción mastoidooccipital la

18SANCHEZ, Voces

Roberto. Nueva Técnica de Cierre Postesternotomia. Estudio clínico y experimental. UNIVERSIDAD DE SALAMANCA- ESPAÑA [ONLINE] gredos.usal.es/.../DC_VocesSanchezR_TecnicadeCierrePostesternotomia.pdf


cual a desde la cara anterior del manubrio hasta la mastoides y una zona occipital superior, siendo este un punto de referencia

IMAGEN 1. INSERCIONES MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

Fuente: 123 RF 19 quirúrgico muy importante al momento de realizar un cierre esternal, ya que una mala técnica de cierre puede limitar los arcos de movilidad del cuello. 20 •

Con el miembro superior: “subclavio” va desde el primer cartílago costal hasta la clavícula. “pectoral mayor” tiene un sistema de corredera en el labio anterior

19

Consultado junio del 2013. Disponible en línea: [ONLINE] http://es.123rf.com/photo_20954466_anatomiamusculos-masculinos-humanos-destacando-esternocleidomastoideo.html 20IBID SANCHEZ, voces Roberto Nueva Técnica de Cierre Postesternotomia. Estudio clínico y experimental. UNIVERSIDAD DE SALAMANCA- ESPAÑA.


de la clavícula, cara anterior del esternón y los cinco primeros cartílagos costales, 4 a 5 costillas y la parte anterior del recto del abdomen. “intercostal medio” esta da inserciones en los bordes externos del esternón a nivel de las escotaduras intercostales. •

Relación a la región abdominal: IMAGEN 2. ANATOMÍA PECTORAL MAYOR

FUENTE: VISION MEDICA MUNDIAL21.

En la región abdominal se encuentran dos inserciones musculares principalmente, la del diafragma la cual se presenta en el tercio inferior del cuerpo esternal y la del recto del abdomen.

21 VISION MÉDICA MUNDIAL. Una herramienta on line para ayudar al estudio, comprensión y presentación de la anatomía humana. Consultado junio 2013. Disponible http://www.visionmedicavirtual.com/gallery/b_MUSCULARURATRONCO9C.png.

en

línea

[online]


En cuanto a la anatomía quirúrgica del esternón es importante tener en cuenta el musculo triangular del esternón ya que al momento de disecar la arteria mamaria interna esta se puede encontrar en todo su recorrido (ver FIGURA). Ese se ubica en la pared posterior del cuerpo del esternón a nivel medial hasta el apéndice xifoides y hacia el borde inferior de los cartílagos costales 3, 4.5 y 6. Este es el único musculo que se secciona durante la esternotomía FIGURA 8. MÚSCULO TRIANGULAR DEL ESTERNÓN

Fuente: LAS CADENAS FISIOLOGICAS

22

1.4.4. Irrigación del esternón

La irrigación arterial en el esternón es dada por las ramas de la arteria mamaria interna 1.4.5. Proceso de consolidación ósea

22

LAS CADENAS FISIOLOGICAS TOMO VII- EDITORIAL PAIDOTRIBO [ON LINE] bookshelf.de/download/0000/6383/47/L-X-0000638347-0001274777.XHTML/images/pg_23.jpg

https://download.e-


El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa por medio de la reactivación de los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. Cuando un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica se origina su fractura, desencadenándose el proceso de consolidación o reparación ósea, que tiene como objetivo restablecer la estructura tisular y las propiedades mecánicas originales. La consolidación comienza con la estabilización otorgada por el callo perióstico y endóstico, proceso que restablece la continuidad de los extremos fracturarios. Cuando la fractura es manejada en condiciones de estabilidad óptima por medio de la reducción anatómica y compresión inter-fragmentaria no se forma el callo perióstico, denominándose a este proceso consolidación primaria. La siguiente fase corresponde al establecimiento de una unión ósea entre los fragmentos fracturarios. Si durante este periodo la fractura carece de condiciones de estabilidad, se puede generar una Pseudo-artrosis hipertrófica, debido a la persistencia de tejido fibroso. Sin embargo, el proceso tolera un pequeño margen de movimiento, que es capaz de estimular la consolidación ósea. En la fase final del proceso de reparación el tejido óseo neo formado experimenta fenómenos de remodelación que se mantienen hasta conseguir la resistencia inicial del hueso lesionado. Los factores que favorecen la consolidación son : La presencia de fracturas en áreas de hueso esponjoso, la estabilización correcta, el procedimiento de transporte óseo, los injertos óseos, los biomateriales sustitutivos del tejido óseo, la matriz ósea desmineralizada, los factores de crecimiento, las células de la medula ósea, el traumatismo craneoencefálico concomitante, los campos eléctricos, el oxígeno hiperbárico, el ejercicio físico, la hormona somatotrófica ,las hormonas


tiroideas, la calcitonina, la insulina, las vitaminas A y D, los esteroides anabolizantes, el condroitinsulfato y la hialuronidasa, entre muchos. Los factores que dificultan la consolidación son la ocurrencia de fracturas en hueso de tipo cortical, el compromiso de los tejidos blandos en las fracturas expuestas o por alta energía, las lesiones articulares, las fracturas en hueso patológico, la interposición de tejidos blandos, la des vascularización extensa o el aporte sanguíneo precario, la manipulación tardía, la edad avanzada, la infección, la malnutrición, el tratamiento con corticoides, la diabetes mellitus, la anemia, el uso de cera ósea, la denervación y los anticoagulantes, entre otros. La consolidación ósea se desarrolla en tres etapas secuénciales que se superponen en el tiempo, que corresponden a las fases de inflamación, reparación y remodelación. 1.5.

Cronología de la consolidación ósea

Tras el proceso que con lleva a la formación de una fractura, se produce una solución de continuidad en el hueso, con una pérdida de continuidad del periostio y perdida de algunos vasos sanguíneos en la zona, a partir de aquí, se genera una serie de procesos que producen la consolidación ósea y está compuesto pos las fases de inflamación, callo duro, callo maduro y una fase de remodelación 23. (Ver figura 10 consolidación ósea) a) Fase de inflamación: Los traumatismos causantes de las fracturas lesionan

las células, vasos sanguíneos y matriz del tejido óseo y también comprometen los tejidos adyacentes como periostio y músculos. De esta forma, se establece un hematoma fracturario que es la base del proceso de consolidación. La

23 BURGO F. Fisiopatología del callo de fractura-

Fracturas. Editorial Panamericana. Págs. 6-8


lesión vascular interrumpe el aporte sanguíneo a los osteocitos y por ello en los extremos fracturados no se encuentran células vivas. Los mediadores de la inflamación liberados por las plaquetas y demás células lesionadas provocan vasodilatación la aparición de un exudado plasmático que lleva al edema agudo. Entre las células inflamatorias que migran al foco de fractura se encuentran leucocitos polimorfos nucleares, macrófagos y linfocitos. En la medida que disminuye la reacción inflamatoria, el tejido necrótico y el exudado plasmático son reabsorbidos y los osteoblastos se encargan de producir una nueva matriz ósea. FIGURA 9. Consolidación Ósea

FUENTE: Proceso de formación del callo óseo durante la curación de fracturas 24

1.5.1. Fase De Callo Blando

24GONZALEZ Yoimar, GONZALEZ Cesar y NIETO Felix. Proceso de formación del callo óseo durante la curación de fracturas. Rev. INABIO. Consultado junio 2013. Disponible en línea:http://www.google.com.co/imgres? q=cronologia+de+la+consolidacion+osea&um=1&hl=es&biw=1024&bih=560&tbm=isch&tbnid=kHwyZHyVPr7hMM


Esta inicia con el incremento de la vascularización, ya en la zona cercana a la lesión se podrá observar en el periostio la aparición de hueso joven formado por los procesos de osificación membranosa y en la zona de formación de callos se comienza a formar una especie de tejido cartilaginoso a vascular (ver Figura 11 fases de la consolidación ósea). FIGURA 10. FASES DE LA CONSOLIDACION OSEA

FUENTE: imagen monografias.com

25

1.5.2. Fase De Callo Duro

Inicia con un proceso de osificación endocondral, donde en su proceso paulatino el tejido cartilaginoso empieza a desintegrarse, en este se caracteriza porque el hueso trabecular se encuentra con células inmaduras, que progresivamente van cumpliendo con el proceso de maduración normal, a su vez se puede apreciar la aparición de una osteosíntesis rígida, el hueso nuevo actúa como un sistema de

25 USQUIL Luis Ernesto. Factores que disminuyen el proceso de consolidación ósea en fracturas. Consultado junio del 2013. Perú. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos90/factores-proceso-consolidacion-osea-fracturas/factoresproceso-consolidacion-osea-fracturas.shtml.


puente el cual proviene de los canales de havers, a partir de este los osteoclastos podrán eliminar el tejido óseo necrótico existente. 1.5.3. Fase De Remodelación

Esta fase final el callo voluminoso empieza a ser reemplazado por uno menos voluminoso, este proceso puede durar varios años, siendo este más efectivo e intenso en la infancia y menos efectivo en la edad adulta.


CAPÍTULO II SISTEMAS DE OSTEOSINTESIS ESTERNAL


2. OSTEOSÍNTESIS ESTERNAL Esta puede ser empleada, tanto para cierre de esternotomías o fracturas esternales, ya sea por cierres primarios o secundarios. Los materiales de osteosíntesis deben estar basados en los principios de la “AO (Asociación para el estudio de osteosíntesis), la cual establece que todo sistema de osteosíntesis debe cumplir estos 4 principios que son. Reducción anatómica, fijación estable, conservación de la vascularización y movilización precoz 26. Los principales sistemas

con los que se puede realizar el cierre del esternón son:

Acero quirúrgico

Placas de cuerpo esternal para disección mínima

Placas en forma de estrella y en forma de H para fijación del manubrio esternal.

Placas de bloqueo rectas con o sin varilla de emergencia para bloqueo

Clipaje esternal

Para poder emplear cualquiera de estos sistemas de osteosíntesis a excepción del acero quirúrgico el cirujano debe empezar teniendo en cuenta unos procesos básicos como:  Exposición de la reja costal: este procedimiento el cirujano lo realizara si el

sistema de osteosíntesis lo requiere, este proceso a su vez le permite al realizar colgajos musculo-cutáneos que le facilitaran en términos finales realizar un cierre de estos. Ver figura

26 M.E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider y R. Willenegger: Manual de osteosíntesis, 3ª edición. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1991.


 Determinación del grosor del reborde esternal: en este paso el usara un

medidor de profundidad para tornillos de 1.5mm y 2.0mm, esto permitirá establecer la longitud del tornillo. Ver figura 10  Reducción del esternón: este proceso se aplica mediante el uso de pinzas de

reducción cuyo objeto principal. Una vez terminado este paso el cirujano debe proceder a seleccionar el medio de osteosíntesis que requiere para el cierre. FIGURA 10. EXPOSICIÓN CEJA COSTAL

FUENTE: SYNTHES. IMPLANTES E INSTRUMENTOS APROBADOS POR LA AO FOUNDATION27

IMAGEN 3. MEDICIÓN REBORDE ESTERNAL

Fuente: SYNTHES. IMPLANTES E INSTRUMENTOS APROBADOS POR LA AO FOUNDATION 27 DEPUY SYNTHES. Fijacion esternal con http://www.synthes.com/sites/intl/IntlContent/Files/046.000.009.pdf

titanio.

Ver

en

línea


IMAGEN 4. REDUCCIÓN ESTERNAL

Fuente: SYNTHES. IMPLANTES E INSTRUMENTOS APROBADOS POR LA AO FOUNDATION

2.1. Acero quirúrgico El acero quirúrgico inoxidable, es el más fuerte de los materiales de sutura, es el más usado en cirugía de tórax y cardiovascular, provoca muy poca fricción tisular y poca reacción inflamatoria. Este hilo viene en presentaciones monofilamento y multifilamento. Las multifilamento poseen mayor flexibilidad y resistencia a la ruptura por estrés en los sitios de flexión. 28 Es una sutura inerte, no posee una fuerza tensil definida y viene en calibres del 1 al 6. 29 Una de las principales complicaciones en el uso del acero quirúrgico es la dehiscencia esternal por ruptura del acero quirúrgico. 28

FULLER K, Joanna. Capitulo 16. Suturas y curación de heridas. Instrumentación quirúrgica: teoría, técnicas y procedimientos. Pág. 363 29 COVIDIEN [online]. Consultado junio 2013. Disponible en [on line]: http://www.cohan.org.co/content/43/proveedores/3/kardex129/productos/88626/fichatec131765822341.pdf.


IMAGEN 5. ALAMBRE QUIRÚRGICO

Fuente: blog spot- materiales de sutura

30

Para el cierre con alambre quirúrgico existen diferentes técnicas con las cuales se puede efectuar un cierre las cuales se clasifican así: •

Cierre simple: para el se usan 6 alambres cada uno penetra de la zona externa a la zona interna del hemiesternón, cada una llegando a la zona contralateral. De los 6 alambres dos van ubicados en el manubrio y cuatro en el cuerpo, cada uno debe ir equidistante. (Ver figura cierre simple)

Cierre en ocho o en X: en este se usan tres alambres, cada uno penetra de afuera hacia adentro el hemiesternón, se pasa al lado contralateral de adentro hacia afuera, se repite el procedimiento realizando maniobras cruzadas, un alambre se ubicara en el manubrio y dos en el cuerpo.

Cierre pericondral lateral: en él se emplean tres alambres, cada uno perforara un hemiesternón de afuera a dentro, para cruzar la línea media y salir de adentro hacia afuera, consecutivo a esto del mismo lado del hemiesternón

30

Consultado junio del 2013. Disponible en: blog spot- materiales de sutura [online]http://www.google.com.co/imgres? imgurl=http://1.bp.blogspot.com/_qpu6l5-Q0ME/SvTSCqP_wI/AAAAAAAAAC0/Q8cM5eqlyCQ/s320/SUT.jpg&imgrefurl=http://barm90. http://es.youscribe.com/catalogue/recursos-pedagogicos/conocimientos/ciencias-formales/nueva-tecnica-de-cierrepostesternotomia-estudio-clinico-y-1848089


donde se encuentra a dos centímetros por debajo de la costilla se ingresara al siguiente espacio intercostal. FIGURA 11. CIERRE SIMPLE

FUENTE: UNIVERSIDAD DE SALAMANCA-TESIS DOCTORAL NUEVA TECNICA DE CIERRE POSTESTERNOTOMIA: ESTUDIO CLINICO Y ESPERIMENTAL31

IMAGEN 6. CIERRE SIMPLE

FUENTE: UNIVERSIDAD DE SALAMANCA-TESIS DOCTORAL NUEVA TECNICA DE CIERRE POSTESTERNOTOMIA: ESTUDIO CLINICO Y ESPERIMENTAL

31 SANCHEZ, Voces Roberto. Nueva Técnica de Cierre Postesternotomia. Estudio clínico y experimental. UNIVERSIDAD DE SALAMANCA- ESPAÑA [ONLINE] gredos.usal.es/.../DC_VocesSanchezR_TecnicadeCierrePostesternotomia.pdf


FIGURA 12. CIERRE EN OCHO

FUENTE: UNIVERSIDAD DE SALAMANCA-TESIS DOCTORAL NUEVA TECNICA DE CIERRE POSTESTERNOTOMIA: ESTUDIO CLINICO Y ESPERIMENTAL

IMAGEN 7. CIERRE EN OCHO

FUENTE: UNIVERSIDAD DE SALAMANCA-TESIS DOCTORAL NUEVA TECNICA DE CIERRE POSTESTERNOTOMIA: ESTUDIO CLINICO Y ESPERIMENTAL

FIGURA 13. CIERRE EN OCHO


FUENTE: UNIVERSIDAD DE SALAMANCA-TESIS DOCTORAL NUEVA TECNICA DE CIERRE POSTESTERNOTOMIA: ESTUDIO CLINICO Y ESPERIMENTAL

IMAGEN 8. CIERRE EN OCHO

FUENTE: UNIVERSIDAD DE SALAMANCA-TESIS DOCTORAL NUEVA TECNICA DE CIERRE POSTESTERNOTOMIA: ESTUDIO CLINICO Y ESPERIMENTAL

Dentro de las complicaciones más comunes que se puede presentar en un cierre esternal con acero quirúrgico son la inestabilidad por desgarros o fracturas transversales, esto suele suceder en pacientes con EPOC, diabetes, obesidad,


osteoporosis.

La

dehiscencia

es

acompañada

de

dolor,

retraso

en

la

consolidación y riesgo de infección. 2.2. VENTAJAS Y DESVENTAJAS Menor costo vs otros métodos de cierre esternal, permite tener una vía de acceso más rápida en el postquirúrgico si hay presencia de alguna complicación, la cual requiera un abordaje de emergencia, las desventajas se enfocan en la sintomatología que interviene en el proceso de recuperación como lo es el dolor torácico general, un mayor tiempo de retraso al incorporar a la vida cotidiana normalmente, en pacientes obesos y bronconeumopatas pueden generarse alta tasa de dehiscencias, este efecto puede llevar al paciente a una pseudoartrosis esternal32. “synthes” es una de las principales casas medicas de osteosíntesis proveedora de diferentes sistemas de cierre esternal, se basa en las directrices 2.3. SISTEMA DE BLOQUEO ESTERNAL Estos sistemas son ampliamente desarrollados especialmente por la casa médica “synthes” hoy día perteneciente

a DE PUY de Johnson &

Johnson. Se ha

basado bajo las directrices de osteosíntesis de la AO (asociación para el estudio de osteosíntesis), la cual fue fundada en suiza en 1958. Esta contiene los principios básicos que debe tener todos los sistemas de osteosíntesis 33. En la actualidad los sistemas existentes son placas de cuerpo esternal de disección mínima, placas en forma de estrella y de H, para fijación del manubrio

32Rodríguez

h, José. Matamoros, Luis. La cirugía convencional sigue siendo la mejor opción en el tratamiento quirúrgico de la valvulopatia aortica. Argumentos en contra. Sociedad Española de cardiología. Revista Española de Cardiología. Vol53 número 4 del 2000. 33 AO FOUNDATION. Historia de la AO. Capítulo I. [ver online] https://www.aofoundation.org/Structure/network/aospain/sobre/Pages/historia.aspx


esternal, placas de bloqueo rectas. a todos estos sistemas se les pueden incluir varillas de emergencia para bloqueos. 2.4. IMPLANTACIÓN DE PLACAS EN EL MANUBRIO Para esta región se emplea un sistema de placas, las cuales se diferencian de acuerdo a su forma y pueden ser en forma de H, estrella, X. En algunas instancias colocar unas una placa en manubrio es opcional, son colocadas para generar un mayor apoyo, las placas en forma de H y estrella solo deben colocarse cuando no se puede realizar de forma convencional una fijación costal. IMAGEN 9. PLACA EN FORMA DE ESTRELLA

Fuente: SYNTHES SISTEMA DE FIJACION ESTERNAL DE TITANIO34

IMAGEN 10. PLACA EN FORMA DE ESTRELLA 34 SYNTHES INSTRUMENTOS E IMPLANTES APORBADOS POR LA AO http://www.synthes.com/sites/intl/IntlContent/Files/046.000.009.pdf

FOUNDATION VER EN LINEA


Fuente SYNTHES SISTEMA DE FIJACION ESTERNAL DE TITANIO 35 2.5. PLACAS DE BLOQUEO Se encargan de proporcionar una fijaci贸n con mayor estabilidad, las placas rectas se utilizan para osteos铆ntesis costo-costal

35 SYNTHES INSTRUMENTOS E IMPLANTES APORBADOS POR LA AO http://www.synthes.com/sites/intl/IntlContent/Files/046.000.009.pdf

FOUNDATION VER EN LINEA


CAPITULO III ESTUDIO USO DE LA KRIPTONITA PARA CIERRE ESTERNAL EN LA CIUDAD DE CALI


3. ESTUDIO USO DE LA KRIPTONITA PARA CIERRE ESTERNAL EN LA CIUDAD DE CALI La incidencia en el uso del cemento óseo triglicérido cálcico osteoconductivo comercialmente llamado KRYPTONITA, fue empleada en la ciudad de Santiago de Cali, el 6 de abril de 2011, en paciente de sexo femenino de 65 años, en un procedimiento de reemplazo de válvula aortica, este procedimiento fue llevado a cabo por los cirujanos cardiovasculares Dr. Roberto Díaz del Castillo, cirujano cardiovascular y el Dr. Benjamín Narváez, cirujano cardiovascular. A partir de este inicio el Dr. Díaz del castillo, comenzó a realizar estudio en base al análisis de casos donde realizo un proceso comparativo en el cierre esternal con Kryptonita vs acero quirúrgico. Este estudio fue presentado así: Se realiza un estudio para saber las ventajas de la kriptonita en el cierre esternal, se tomó una cardiacas

muestra de

N 25 pacientes,

(revascularización

miocárdica,

todos operados por patologías reemplazo

de

válvula

aortica,

comunicación atrial) De la muestra un total de N13 pacientes eran femeninos, y un N12, masculinos. Las edades en las muestras varían de los 10 a los 80 años con una media de 66. Para el estudio, se realizó una evaluación de las siguientes variables •

Dolor esternal en descanso a las 72 horas de evolución.

Dolor esternal al toser a las 72 horas de evolución.

Uso de analgésico a las 24 horas de evolución.

Capacidad de inspiración a las 72 horas de evolución.

Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (Dr. Roberto Díaz del Castillo) de mayo del 2010 – agosto del 2011.


FIGURA 14. CONTROL DE VARIABLES N= 25 Media Media geométrica:

59,92 56,63

Mediana:

66 75 63 12,26

Valor modal: Rango Desviación media

FIGURA 15. GENERO MUJERES: 13.

HOMBRES: 12

FIGURA 16. DIAGNOSTICO

Revascularización miocárdica Reemplazo de válvula aortica Comunicación atrial

3.1. ANALISIS BIVARIADO


FIGURA 17. COMPARACION ENTRE EDAD Y GENERO

EDAD

TRATADOS

CON

EDAD

KRIPTONITA

TRATADOS

SIN

KRIPTONITA

MEDIA

61,40

MEDIA

61,10

MEDIA GEOMETRICA

59,70

MEDIA GEOMETRICA

60,57

MEDIANA

65,5

MEDIANA

59,5

VALOR MODAL

68

VALOR MODAL

70

RANGO

42

RANGO

22

DESVIACION MEDIA

11,72

DESVIACION MEDIA

7,32

FIGURA 18. GENERO

GENERO

CON

KRIPTONITA

GENERO SIN KRIPTONITA

FEMENINO

7

MASCULINO

3

FEMENINO MASCULINO

4 6


FIGURA 19. DOLOR ESTERNAL EN DESCANSO

Dolor esternal en descanso a las 72 Dolor esternal en descanso a las 72 horas con kriptonita Valor modal 2 Rango 4

horas sin kriptonita Valor modal 6 Rango 2

FIGURA 20. DOLOR ESTERNAL AL TOSER A LAS 72 HORAS

Dolor esternal al toser 72 h con Dolor esternal al toser 72 h sin kriptonita Valor modal

4

kriptonita Valor modal

6


Rango

4

Rango

1

FIGURA 21. USO DE ANALGÉSICO EN 24 HORAS (48 – 72 H)

Uso de analgésico en 24 horas

Uso de analgésico en 24 horas (48-72H) sin

(48-72H) con kriptonita

kriptonita

Narcótico No Narcótico

2 8

Narcótico No Narcótico

5 5

5 5


FIGURA 22. CAPACIDAD DE INSPIRACIÓN EN 72 HORAS

Capacidad inspiración

de en

72

Capacidad de inspiración en 72

con kriptonita Media : 810 Media geométrica : Mediana : Valor modal : Rango

sin kriptonita Media : 570 Media geométrica

778,37 750 600 600

: mediana: Valor modal : Rango :

551,95 600 600 600

Hacer un comentario sobre la procedencia de los datos del doctor

CAPITULO IV TECNICA Y MANIPULACION DEL CEMENTO OSEO


4. KRIPTONITA Un Triglicérido cálcico osteoconductivo con propiedades mecánicas similares al hueso. Resultado de combinar las propiedades naturales de ácidos grasos y carbonato de calcio. IMAGEN 10. KRIPTONITA

FUENTE: XXXX

4.1. PROPIEDADES •

Osteoconductivo

No tóxico

Propiedades Adhesivas

Características similares al hueso

Exotermia baja


FIGURA 23. PROPIEDADES DE LA KRIPTONITA

FUENTE: XXXX IMAGEN 11: COMPONENTES

FUENTE: XXXX 4.2. FORMULA Resultado de combinar un pre polímero,polioly carbonato cálcico


Derivado del aceite de ricino y es acido ricinoleico un 90%.

Un triglicérido cálcico resultante de la combinación de dos ácidos

grasos naturales de cadena de 18 carbonos con Carbonato cálcico Formado por la polimerización de un pre polímero sintetizado a partir de aceite de ricino (Diol) y un monómero de isocianato, un poliol que contiene una base de aceite de ricino (dioles), un catalizador; el agua, y carbonato de calcio en polvo. 4.2.1. Que es el Carbonato Cálcico •

Componente C es de 100% carbonato cálcico (CaCO3).

No participa en la reacción química.

Aumenta las propiedades mecánicas del cemento óseo Kryptonite.

Aumenta la viscosidad durante la mezcla inicial y mejora la miscibilidad de "A" y "B".

supone el 30% del total.

Carbonato cálcico se absorbe fácilmente por el organismo. IMAGEN 12. CARBONATO CÁLCICO

FUENTE: XXXX


4.3. TECNICA QUIRURGICA 4.3.1. FASES IMAGEN 13. FASE 1

FUENTE: XXXX IMAGEN 14. FASE 2.

FUENTE XXXX


IMAGEN 15. FASE 3.

FUENTE XXX 4.4. TECNICA QUIRURGICA •

¿Cómo cargar Cemento Óseo Kriptonita una Jeringa? 1. Pequeños cortes en el émbolo 2. Tope posterior 3. Vierta el material en la jeringa 4. Inserte el émbolo y desplácelo hasta que todo el aire haya salido a través de los cortes en el émbolo. IMAGEN 16. CÓMO CARGAR CEMENTO ÓSEO KRIPTONITA UNA JERINGA

FUENTEXXXXX


4.5. TECNICA QUIRURGICA •

Cuando destapamos la jeringa a los 5 minutos el material fluye incontroladamente. ¿Qué pasa?

Aproximadamente entre 5 y 8 minutos después de la mezcla, se libera dióxido de carbono y el material se expande. El aumento de la presión no siempre es suficiente para mover el émbolo, de modo que cuando la tapa se quita el material se expande rápidamente y sale de la jeringa. Tire el émbolo hacia atrás antes de quitar la tapa para igualar la presión y reducir al mínimo esta expansión incontrolada IMAGEN 17. CUANDO DESTAPAMOS LA JERINGA A LOS 5 MINUTOS EL MATERIAL FLUYE INCONTROLADAMENTE

FUENTE XXXX


4.6. TECNICA QUIRURGICA •

Que tamaño de aguja debo utilizar para técnica percutánea?

La viscosidad, el diámetro y la longitud de aguja determinan la fuerza necesaria para empujar Kryptonitea través de cánula. No es diferente que con el PMMA. El material puede transportarse utilizando una aguja calibre 11G usando una jeringa estándar durante aproximadamente 5 minutos. Más allá de eso (o con agujas más pequeñas o más largas) puede ser necesario utilizar un sistema de que genere una mayor presión. Usar una jeringa de carga frontal es otra opción para eliminar el riesgo que el material quede atrapado en la jeringa debido a una obstrucción de la aguja. IMAGEN 18. TAMAÑO DE AGUJA

FUENTEXXXX

4.7. TECNICA QUIRURGICA •

¿Qué debo hacer para evitar que el cemento se adhiera al instrumental quirúrgico?


Humedecer el instrumental con solución salina reducirá su adhesión a Kryptonite bone cement. Minimizar el uso de solución salina hasta que el material ha llegado a la fase de adhesión y tenga cuidado de mantener las superficies a pegar, secas. •

Limpieza de los instrumentos de metal que se han convertido en Kryptonite hueso revestido de cemento?

La mejor solución es limpiar de material el instrumental durante el. Una vez que la se haya terminado de usar cada instrumento, retirarlo del campo y sumergirlos en alcohol. NO limpiar los instrumentos con alcohol durante el procedimiento ya que el alcohol puede reaccionar con el material en el paciente y evitar la polimerización completa. IMAGEN 19. Qué debo hacer para limpiar los instrumentos de metal que se han convertido en Kryptonite hueso revestido de cemento

FUENTE XXXX


4.8. TECNICA QUIRURGICA •

Kryptonite bonecement mantiene su propiedad adhesiva en el estado de masilla moldeable?

Kryptonitebonecementalcanza su máximo nivel adhesivo unos 8 minutos después del mezclado y mantiene algo de la propiedad en la fase masilla. En general, cuanto más sólido menos adhesivo a otros materiales. Si una pieza moldeada de masilla ya no es adhesiva , considere la posibilidad de mezclar un segundo paquete y aplicarlo, mientras que en estado líquido. Tenga en cuenta que el uso de solución salina en el instrumental y las manos hace que sea más fácil para manejar el material, pero también disminuye sus características adhesivas. IMAGEN 20. Kryptonitebonecementalcanza

FUENTE XXX


CAPITULO V TERMINOLOGIA Y BIBLIOGRAFIA 5.1. TERMINOLOGIA Aceite de ricino: Es un aceite vegetal obtenido de la planta del ricino. (Ricinuscommunis): Es un triglicérido en la que aproximadamente el noventa por ciento de ácidos grasos son cadenas de ácido ricinoleico. •Ácido graso-Un ácido carboxílico con una larga cadena de átomos de carbono. •Ácido ricinoleico-El ácido graso, que constituye una parte importante de Kryptonite, contiene una cadena de 18 átomos de carbono con un grupo hidroxilo (OH) en el átomo de carbono12. •Triglicéridos-Molécula formada por una combinación de glicerol con 3 ácidos grasos, en nuestro caso ácido ricinoleico Poliol-Molécula con dos o más grupos hidroxilo (-OH) . Un dioles un poliol con 2 grupos OH. Un triol tiene tres. •Isocianato-Molécula altamente reactiva con grupo NCO. Kryptonite contiene un disocianato denominado MDI para formar el pre polímero y facilitar la polimerización.


5.2. BIBLIOGRAFIA A.D.A.M. Anatomia Humana. Libro de Educación física en la red. Consultado junio 2013.

Disponible

en

línea:

http://recursosparaeldeporte.blogspot.com/2011/09/hueso-ligamentos-y-musculostendones.html. AGUILERA Eduardo. Cerámica como biomaterial de elección. Facultad de medicina. Clínica Alemania. Universidad del Desarrollo Biomateriales. 2011. Pág 4. Disponible

en

[on

line]:

http://www.materialesdentales.cl/udd/biomateriales/03Ceramicas.pdf. ALKHRAISAT M. Bioactividad de cementos fosfatos cálcicos sustituidos con estroncio y su aplicación en regeneración ósea, materiales de sustitución ósea. Universidad

complutense

de

Madrid.

2008.

Pág.

40.

Disponible

en:

http://eprints.ucm.es/8581/1/T30934.pdf BIOMET. Cemento y Sistemas de Cementación. Consultado junio 2013. Disponible en: http://www.bonecement.com/products/bonecement/bonecementr BIOMET. Biomet cemento y sistemas de segmentación. Consultado junio del 2013. Disponible

en:

http://www.bonecement.com/cementing-

techniques/bonecement/history?cookieAccept=true BIOMATERIALES. Análisis crítico para el uso de indicadores de los cementos dentales. Boletín Científico. Volumen IV Número 3 de 1996 de la Sociedad Colombiana

de

Operatoria

Dental

y

Biomateriales.

http://www.encolombia.com/scodb_analisis15.htm.

Disponible

en:


BURGO F, Fisiopatología del callo de fractura- Fracturas. Editorial panamericana. Págs. 6-8 CAMPS Alemany I. Avances de odonto-estomatología- La evolución de la adhesión a dentina. Facultad de odontología de Valencia. Volumen 20 año 2004. Pág. 20-1, 11-17. [online] http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v20n1/original1.pdf. CASTEL François. Historia de Israel y de Juda.1998 CHARLENY John. El Libro: Historias del Movimiento. Academia Americana de Cirugía ortopédica. Consultado junio 2013. Disponible en línea [on line]: http://www.aaos75th.org/stories/physician_story.htm?id=12 CRUZ Shirley. Celulas Óseas. Consultado junio del 2013. Disponible en [on line]: http://celulasoseasshirley.blogspot.com/. DOCTORS RESEARCH GROUP INC. Médicos Grupo de Investigación recibe aprobación de la FDA para la distribución en EE.UU. de KRYPTONITE (TM) Bone Cement.

Disponible en línea [on line]: http://www.prnewswire.com/news-

releases/doctors-research-group-receives-fda-clearance-for-us-distribution-ofkryptonitetm-bone-cement-70300772.html. EMDOGAIN STRAUMANN. Fosfato Cálcico Bifásico. 2008. Industria de Implantes Dentales.

Osseo

Tech.

Disponible

en:

http://osseotech.com/category/dental_implant_industry/ FARMACIA Y SALUD. Cal Apatite Forte. Consultado junio 2013. Disponible en: http://farmacia-salud.com/index.php? p=product&id=2572&parent=377&is_print_version=true.


FEDAK Paul y KASATKIN Aleksey. Mejora de cierre esternal Uso Kryptonite Bone Adhesivo. Informe Técnico. Universidad de Calgiari. Surgical Innovation. 2012. Diponible en: http://sri.sagepub.com/content/18/4/NP8.abstract. EMOL CIENCIA Y TECNOLOGÍA. Científicos creen que súper pegamento revolucionara operaciones a corazón abierto. Revista virtual. 2010. Disponible en línea:

http://www.emol.com/noticias/tecnologia/2010/10/24/443298/cientificos-

creen-que-superpegamento-revolucionara-operaciones-a-corazonabierto.htmlogia/2010/10/24/443298/cientificos-creen-que-superpegamentorevolucionara-operaciones-a-corazon-abierto.html. FITZGERALD, R.N., BARASS, S., CAMPBELL, J., HINTON, S., WHITELAW, M. & RYAN, Y. (2006-08). Digital Learning Communities (DLC) FITZGERAL Robert H. Injertos Óseos y Sustitutos Óseos- Antecedentes históricos del trasplante óseo. Ortopedia. 2006. Volumen 1. Sección II. Capitulo 6. pág. 207 FULLER Joanna. 1998. Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Capitulo 27. Instrumentación quirúrgica: teoría, técnicas y procedimientos. Pág 813 FUNDACIÓN COSME Y DAMIÁN Banco de Huesos y Tejidos. Consultado Junio del 2013. Disponible en línea [on line]: http://www.cydbank.org/tipos.php GARCIA R. PADILLA S. DOS SANTOS L.A, DA SILVA E.C. y ORTEGA A. Cementos óseos de fosfatos de Calcio: actualidad y perspectivas. Revista MédicaDentum-

año

1-

número

2

en

1999

[online]:

http://www.ibmc.up.pt/projectos/FJMonteiro/Researchers/RCarrodeguas/Dentum_1 _2_1999_19-23.pdf


GONZALEZ Yoimar, GONZALEZ Cesar y NIETO Felix. Proceso de formación del callo óseo durante la curación de fracturas. Rev. INABIO. Consultado junio 2013. Disponible

en

línea:

http://www.google.com.co/imgres?

q=cronologia+de+la+consolidacion+osea&um=1&hl=es&biw=1024&bih=560&tbm= isch&tbnid=kHwyZHyVPr7hMM. GOOGLE- Imágenes: Ministerio de Educación de España- Proyecto Biosfera. Consultado

junio

del

2013.

Disponible

en

[on

line]:

http://recursostic.educacion.es/ciencias/biosfera/web/alumno/3ESO/locomotor/cont enidos1.htm GRACIA Pablos. La Kryptonita de los médicos. Universidad de Cagliari. Toronto Canadá.

2010.

Disponible

en

el

mundo

en

orbyt.

[online]

http://www.elmundo.es/elmundosalud/documentos/2010/10/pegamento/kryptonite. html. GUZMÁN F, VARGAS F, ARANGO E, PINILLA A, BERNAL M, URDANETA E. Enfermedades Cardiovasculares: 2012. Temas Básicos Vol. 1 HORCH H.H. SADER R. y KOLK A. Cerámica de beta fosfato tricálcico en fase pura (Cerasorb), para la regeneración ósea de la cirugía moral y la reconstrucción de

los

maxilares.

2004.

Disponible

en

[on

line]:

http://www.biotrinon.com/archivo/docs/29.pdf KRYPTONITE osteconductive adhesive – información técnica y manipulación. http://clidents.com/userfiles/file/Kryptonite%20Technical%20Esp.pdf LIZARAZO Mauricio. Sistema de Hueso a Medida. Osteophoenixsystem. 2011. Disponible

en

línea[on

line]:


http://osteophoenixsystem.files.wordpress.com/2011/08/celulas-de-la-medulaosea-blog.jpg. MACHON Ángel. Tesis doctoral síntesis y caracterización de cerámicas de fosfato cálcico sustituidos con iones de estroncio, silicio y hierro- universidad rey Juan Carlos De Madrid 2011. NEVADA Ariel. Anatomía humana. 2008. Osteología. Generalidades. Esqueleto axil.

Huesos

del

Cráneo.

Disponible

en

[on

line]:

http://unefaanatomia.blogspot.com/2008/04/osteologia-generalidades-huesosdel.html. ORTEGA M. RODRIGUEZ C. y ALONSO G. Materiales usados en la artroplastia de rodilla. Par fricción. Superficies de recubrimiento. Recambios protésicos de rodilla.

Págs.

56-59.

Disponible

en:

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/3639/Recambios-Protesicos-deRodilla.html. OTERO Coto E. y JORGE Sierra M. Complicaciones generales de la cirugía cardiaca. Capitulo 4 Libro Riesgo y complicaciones en cirugía cardiaca. 2004. Editorial panamericana. Pág. 41-46 [online]:http://books.google.com.co/books? id=tb3w18DVWvMC&pg=PA41&lpg=PA41&dq=complicaciones+esternotomia+ciru gia+cardiovascular&source=bl&ots=jqpddiXHHQ&sig=2KF93iaKV9U9QoYJsDXik3K_fA&hl=es419&sa=X&ei=JWcUUdqlGIL49QTd6YHoCQ&ved=0CDQQ6AEwCA#v=onepage& q=complicaciones%20esternotomia%20cirugia%20cardiovascular&f=false. PEREDA Osvaldo. Metodología de empleo de la hidroxiapatita coralina HAP-200 en Ortopedia y Traumatología. Rev Cubana Ortop Traumatol 2005;19(1):35-40. Disponible en: [on line]: http://www.forumcyt.cu/UserFiles/File/Nubes%20sobre%20la %20Coralina_files/carolina.jpg.


RHOM Otto. Universidad Estado de Michigan. Departamento de Química. Consultado

junio

2013.

Disponible

en

línea

[on

line]:

http://www.chemistry.msu.edu/faculty-research/portraits/portraitdetails/params/id/108/. RODRIGUEZ Cindy. Microfiltración marginal en restauraciones de resina compuesta.

2012.

Disponible

en:

http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/723/1/Cyndi%20Thayli%20Rodriguez %20Cede%C3%B1o.pdf ROSS Michael. Tejido óseo. Histología: Texto y atlas a color con biología celular y molecular. Editorial panamericana. 2008. Págs. 226-230. Dispónible en línea: http://celulasoseasshirley.blogspot.com/ ROSS, MH; PAWLINA, W. “Histología. Texto y atlas color con Biología Celular y Molecular”. 2007. Ed. Médica Panamericana UNICARE BIOMEDICAL. Vidrio Bioactivo- Unigraft. Consultado junio 2013. Disponible en: http://unicarebiomedical.com/image/unigraft-box1.jpg USQUIL Luis Ernesto. Factores que disminuyen el proceso de consolidación ósea en

fracturas.

Consultado

junio

del

2013.

Perú.

Disponible

en:

http://www.monografias.com/trabajos90/factores-proceso-consolidacion-oseafracturas/factores-proceso-consolidacion-osea-fracturas.shtml VALLEJO Galbete J.C. Biomateriales y hueso. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología. Rev. ELSERVIER. España. 2000. Vol 9. No. 2. Pág. 7. Disponible

en:

http://zl.elsevier.es/es/revista/reemo-70/articulo/biomateriales-y-

hueso-10016980?referer=buscador.


VILLANUEVA Manuel. Especialistas en Prótesis de Rodilla y Cadera. Consultado junio

del

2013.

Disponible

en

[on

line]:

http://www.protesiscaderarodilla.com/INJERTOS%20Y%20SUSTITUTOS %20OSEOS.PSEUDOARTROSIS.htm WELSCH Ulrich y SOBOTTA J. Tejidos Óseo. Histología de Sabotta. Editorial panamericana. Pág.131 WINTERGERST Fish Alberto,* ITURRALDE Espinosa Carlos Javier y DE LA RIVA Parra Vladimir, REINOSO Quezada Santiago. Osteomielitis crónica maxilar. Informe de 4 casos clínicos Revista Odontológica Mexicana. Vol. 16, Núm. 2 AbrilJunio 2012 pp. 105-111

Manual final agoto 26  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you