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PROTOCOLO  DE  INDUCCIÓN  DE  TRABAJO  DE  PARTO                                                                                                                                                                                                                                                        PROTOCOLO  DE  INDUCCIÓN  DE  TRABAJO  DE  PARTO                                                                                            COMFENALCO  ANTIOQUIA  AGOSTO  2012     ELABORADO  POR    WILSON  QUINTERO    RESTREPO                                                        GINECOOBSTETRA  U  de  A    (FEDSALUD)   OCTAVIO  OSPINA  ARIAS                                            GINECOOBSTETRA  Ude  A      (FEDSALUD)     El  siguiente  protocolo  fue  basado  en  artículos  que  fueron    revisados  y  evaluados  por   calidad  de  acuerdo  al  método  diseñado  por  el  U.S.  Preventive  Services  Task  Forces:     I              Evidencia  obtenida  de  al  menos  un  bien  diseñado,aleatorizado,controlado  ensayo   II-­‐1    Eviencia  obtenida  de  un  bien  diseñado  controlado  ensayo  sin  aleatorización   II-­‐2    Evidencia  obtenida  de  una  bien  diseñada  cohorte  o  análisis  de  estudio  de  casos-­‐y   ……..controles,prefeveriblemente  de  más  de  un  centro  o  grupo  de  investigación   II-­‐3    Evidencia  obtenida  denmúltiples  series  con  o  sin  intervención.Dramáticos  resultados                  en  experimientos  no  controlados  podrían  también  ser  tenidos  en  cuenta  en  este  tipo                    de  evidencia   III        Opiniones  de  respetadas  autoridades  basadas  en  experiencias  clínicas,estudios   descriptivos  o  reportes  de  comités  de  expertos     Basado  en  los  más  altos  niveles  de  evidencia  encontrados  a  la  fecha,recomendaciones  son   dadas  y  graduadas  de  acuerdo  a  las  siguientes  categorías     Nivel  A-­‐  Recomendaciones  son  basadas  en  una  buena  y  consitente  evidencia  científica   Nivel  B    Recomendaciones  son  basadas  en  limitada  o  inconsistente  evidencia  científica   Nivel  C    Recomendaciones  son  basadas  primariamente  en  conseso  u  opiniones  de   expertos           El  propósito  de  esta  gúia  es  estandarizar  los  métodos  utilizados  en  la  clínica  Comfenalco   para  maduración  cervical  e  inducción  del  trabajo  de  parto.Esta  guía  clasifica  indicaciones  y   contraindicaciones  para  inducción  del  trabajo  de  parto  y  describe  los  fármacos  que   utilizaremos  para  maduración  cervical  e  inducción  de  trabajo  de  pato,así  como  sus  efectos   adversos.   MADURACIÓN  CERVICAL   El    objetivo  de  ésta  es  facilita  el  proceso  de  ablandamiento,acortamiento  y  dilatación   cervicalcon  el  propósito  de  disminuir  las  ratas  de  inducción  fallida.El  estado  del  cérvix   Esta  guía  fue  desarrollada  por  el  grupo  de  ginecologos  de  TAHUS  en  la  Clínica  Comfenalco  

 


PROTOCOLO  DE  INDUCCIÓN  DE  TRABAJO  DE  PARTO       puede  ser  determinado  por  el  índice  de  Bishop  ver  tabla  1,un  cuello  no  favorable  es   definido  como  el  que  tiene  un  índice  de  bishop  menor  de  6,si  el  índice  de  Bishop  es  mayor                                                                                                                                                                           de  8  la  probabilidad  de  un  parto  vaginal  después  de  la  inducción  del  trabajo  de  parto  es   similar  a  la  de  un  trabajo  de  parto  espontáneo                                                                                                                                                                           Table  1.  Bishop  Scoring  System   Factor   Score  Dilation  (cm)  Position  of  Cervix  Effacement  (%)  Station*  Cervical  Consistency         Puntuaciòn            Dilataciòn  en  cms              Borramiento  %        Estaciòn    Consistencia            Posiciòn  del  cuello  

0   Cuello  cerrado                0-­‐30%                                  -­‐3   Duro                                                Posterior       1                                                      1  a  2                                                40-­‐50                                -­‐2                          Media                                            Intermedio   2                                                      3  a  4                                                60-­‐70                              -­‐1                            Blanda                                          Anterior   3                                                        mayor  de  5                  mayor  del  80    +1-­‐+2                  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐                                              -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐         AMNIORREXIS:   Consiste  en  despegamiento  o  separación  digital  de  las  membranas  del  cérvix,con  esto  se   incrementa  la  actividad  de  fosfolipasa  A2  y  PG  F2  ALFA,esta  maniobra  aumenta  la   probabilidad  de  inicio  de  trabajo  de  parto  dentro  de  las  próximas  48  horas  y  reduce  la   incidencia  de  inducción  con  otros  métodos,se  debe  explicar  a  la  paciente  el  objetivo  de  la   maniobra  ya  que  para  algunas  resulta  un  poco  molesto,puede  presentarse  algo  de   sangrado  que  cede  ràpidamente     MISOPROSTOL   Es  la  droga  que  utilizaremos  para  maduración  cervial,estos  agentes  ejercen  efecto  local   sobre  el  cérvix  para  causar  borramiento  ,dilatación  y  estimulan  la  actividad   miometrial,cuando  se  administra  intravaginalmente  el  pico  de  concentración  se  logra  a  la   1-­‐2  horas,los  efectos  sistémicos  y  gastrointestinales    son  raros  cuando  de  comparan  con  la   administración  oral,pero  la  contractilidad  uterina  se  incrementa  continuamente  por  cerca   de  4  horas  después  de  la  administración  vaginal   Un  análogo  sintético  de  la  prostaglandina  E1,puede  se  administrado  intravaginalmente  en   presentación  de  tabletas  de  25  ug,la  F.D.A  lo  aprobó  en  el  2002  para  uso  en  embarazo   para  maduración  cervical  y  para  la  inducción  del  trabajo  de  parto.La  ACOG  recomienda  25   ug  intravaginal  en  fondo  de  saco  ojalá  insertándolo  en  el  fondo  de  saco  posterior  con  el   aplicador  que  viene  con  la  tableta,no  se  recomienda  pulverización  de  la  tableta  de   Esta  guía  fue  desarrollada  por  el  grupo  de  ginecologos  de  TAHUS  en  la  Clínica  Comfenalco  

 


PROTOCOLO  DE  INDUCCIÓN  DE  TRABAJO  DE  PARTO       misoprostol,ni  reconstituirla  en  gel  pues  no  se  garantiza  de  esta  forma  la  estabilidad  del   componente,tampoco  se  sugiere  añadir  agua  antes  de  aplicarla  en  la  vagina  25  ug  se   considera  la  dosis  inicial  para  maduración  cervical  o  para  inducción  de  trabajo  de   parto,dosis  que  se  puede  repetir  cada  6  horas  según  la  respuesta,oxitocina  no  debe  ser   administrada  antes  de  4  horas  de  última  dosis  de  misoprostol.A  estas  dosis  y  frecuencia  de   administración  del  misoprostol  se  ha  evidenciado  menor  frecuencia  de  taquisistolia                                                                                                                                                                                             asociada  a  bajas  de  la  frecuencia  cardíaca  fetal.El  uso  de  misoprostol  en  pacientes  con   cesárea  previa  o  cirugía  uterina  mayor  ha  sido  asociado  con  incremento  en  ruptura   uterina  y  no  se  debe  usar  en  tales  casos  en  tercer  trimestre  de  embarazo.En  pacientes  en   quienes  se  usa  misoprotol  deben  tener  monitoreo  fetal  continuo,en  caso  de  presentarse   taquistolia,o  monitoreos  fetales  categoríaIII(patrón  sinusoidal,ausencia  de   variabilidad,recurrentes  desaceleraciones  tardías  ,recurrentes  desaceleraciones  variables   o  bradicardia  se  debe  realizar  recuperación  de  bebé  in  útero  con  posición  de  la  materna   en  decúbito  lateral  izdo,oxígeno  nasal  a  3  litros  por  mto,terbutalina  subcutánea,en  caso   de  no  corregirse  la  situación  con  estas  medidas  se  debe  recurrir  a  cesárea       DINOPROSTONA   Es  una  prostaglandina  E2,a  que  con  el  misoprotol  se  han  visto  resultados  iguales  o  mejores   no  será  la  prostaglandina  de  primera    elección  en  esta  institución  para  maduración  de   cuello   Dos  preparaciones  comerciales    son  disponibles,jeringa  de  2.5  ml  que  contiene  0.5  mg  de   dinoprostona  y  la  otra  es  un  dispositivo  de  inserción  vaginal  que  contiene  10  mg  de   dinoprostona,es  de  liberación  lenta  y  lebera  dinoprostona  a  una  rata  de  0.3  mg/hora.   El  uso  de  oxitocina  después  de  la  aplicación  de  2.5  mg  vaginales  se  debe  retrasar  hasta  6  -­‐ 12  horas,cuando  utilizamos  la  dinoprostona  de  liberación  sostenida  se  puede  iniciar  la   oxitocina  30-­‐60  minutos  después  de  retirar  el  dispositivo.     MADURACIÒN  CERVICAL  CON  MEDIOS  MECÀNICOS   Hay  reportes  de  maduración  cervical    utilizando  sonda  de  Foley  del  tamaño  de  14  -­‐26   gauges  y  añadiendo  30-­‐50  ml  de  sln  salina,se  coloca  el  balòn  inmediatamente  por  encima   del  orificio  cervical  interno  mediante  examen  digital  o  previa  aplicación  de  espèculo  y   limpieza  de  cuello  con  sln  antiséptica,después  de  insuflar  con  solución  salina  se  tracciona   suavemente  hasta  quedar  anclado  en  orificio  cervical  interno,se  le  permite  deambular  a  la   paciente  con  el  catéter,en  la  mayoría  de  estudio  en  pacientes  de  tèrmino  la  expulsión  de   catéter  en  pacientes  de  tèrmino  es  en  promedio  en  las  primeras  19  horas  y  se  obtienen   resultados  similares  que  con  las  otras  formas  de  maduración  explicadas  anteriormente.   Este  método  sería  una  alternativa  en  esta  institución  para  pacientes  en  quienes  estè   contraindicado  el  uso  de  prostaglandinas   Esta  guía  fue  desarrollada  por  el  grupo  de  ginecologos  de  TAHUS  en  la  Clínica  Comfenalco  

 


PROTOCOLO  DE  INDUCCIÓN  DE  TRABAJO  DE  PARTO                 INDICACIONES  PARA  INDUCCIÓN  DE  TRABAJO  DE  PARTO   Las  indicaciones  no  son  absolutas  pero  deben  tenerse  en  cuenta  condiciones   maternas,condiciones  fetales,edad  gestacional,estado  del  ´cérvix,algunas  de  estas   condiciones  son:   Corioamnionitis                                                                                                                                                                             Hipertensión  gestacional   Preeclampsia,eclampsia   Ruptura  prematura  de  membrana   Embarazo  de  41  semanas  o  más   Condiciones  maternas  como  enfermedad  pulmonar  crónica,enfermedad  renal,síndrome   antifosfolípidos   Compromiso    fetal  como  severa  RCIU,isoinmunización.   CONTRAINDICACIONES   Son  las  mismas  que  para  permitir  un  parto  vaginal   Vasa  previa  o  placenta  previa  total.   Situación  fetal  transversa   Prolapso  del  cordón  umbilical   Cesárea  corporal  previa   Herpes  genital  activo   Previa  miomectomía  que  interese  la  cavidad  endometrial           Desde  1953  cuando  du  Vigneaud  y  asociados  sintetizaron  la  oxitocina  se  ha  venido  usando   en  el  manejo  de  inducción  del  parto,otros  métodos  utilizados  son   amniorrexis,amniotomía,estimulción  del  pezón  y  análogos  de  la  prostaglandina  E.   OXITOCINA   Es  una  de  las  más  comunes  drogas  usadas  para  estimular  las  contracciones  uterinas,es  una   hormona  polipeptídica  producida  en  el  hipotálamo  y  secretada  de  la  hipófisis  posterior  en   una  forma  pulsátil  ,la  sensibilidad  y  respuesta  es  individual  y  depende  también  del  tiempo   de  gestación  incrementándose  la  sensibilidad  al  final  de  la  gestación.Para  ejercer  su  efecto   uterotónico  la  oxitocina  debe  unirse  a  su  receptor,aunque  oxitocina  proteína  receptor  es   detectable  en  mujeres  no  embarazadas  este  logra  aumentarse    unas  300  veces  en   embarazo  de  término  comparada  con  no  embarazada.Ha  sido  demostrado  que  mujeres   Esta  guía  fue  desarrollada  por  el  grupo  de  ginecologos  de  TAHUS  en  la  Clínica  Comfenalco  

 


PROTOCOLO  DE  INDUCCIÓN  DE  TRABAJO  DE  PARTO       que  van  a  prolongada  inducción  presentan  una  disminución  en  complejos  oxitocina  – receptores  sugiriendo  que  el  receptor  es  sensible  a    “down-­‐regulation”  con  repetitiva   estimulación,esto  es  muy  importante  para  entender  el  efecto  de  inducciones  prolongadas.   Después  de  su  administración  intravenosa  el  inicio  de  acción  es  a  los  3-­‐5  mtos  y  se  logran   niveles  estables  a  los  40  minutos,oxitocina  es  rápidamente  metabolizada  por  peptidasas   en  el  riñón  y  oxitocinasas  de  la  placenta   Hay  esquemas  de  inicio  de  alta  y  bajas  dosis  ,desúés  de  muchos  trabajos  se  ha  concluido   que  el  uso  de  altas  dosis  para  inducción  ha  logrado  disminuir  el  tiempo  de  trabajo  de   parto  sin  incremento  en  morbilidad  materna  y  neonatal  en  comparación  con  el  uso  de   bajas  dosis,nosotros  en  esta  institución  implementaremos  el  inicio  de  altas   dosis,empezamos  con  5  mu/mto  esto  se  logra  diluyendo  10  unidades  de  oxitocina  en  500   cc  de  sln  salina  y  pasar  en  bomba  de  infusión  a  15  cc/hora  y  se  aumentará  5mu  cada  30                                                                                                                                                                                     minutos  hasta  obtener  por  lo  menos  tres  contracciones  en  10  minutos  de  buena   intensidad,debe  ser  administrada  en  bomba  de  infusión  que  permita  el  control  de  la  rata   de  flujo,no  hay  una  dosis  máxima  a  utilizar,esto  es  dosis  respuesta,la  frecuencia  cardíaca   fetal  y  la  actividad  uterina  se  deben  monitarizar  frecuentemente.   EFECTOS  ADVERSOS  DE  OXITOCINA  Y  MANEJO   Si  taquisistolia(más  de  5  contracciones  en  10  minutos,)    aparece  se  debe  disminuir  la  dosis   de  infusión,en  caso  de  presentarse  monitoreos  categoría  III  por  la  taquisitolia  se  debe   suspender  ésta,e  iniciar  medidas  de  reanimación  fetal  intrauterina,decúbito  lateral  izda  a   la  madre,oxígeno  a  3  litros  por  mto,en  caso  de  persistir  la  taquisistolia  uso  de  terbutalina   o  nifedipina  oral    puede  ser  requerida.   Hiponatremia:oxitocina  tiene  estructura  similar  a  hormona  antidiurética,cuando  se  está   aplicando  a  altas  dosis  hay  potencial  riesgo  de  reactividad  cruzada  con  el  receptor  de   vasopresina  situado  en  el  riñón  resultando  retención  de  agua  e  hiponatremia   dilucional,por  esta  razón  diluir  la  oxitocina  a  aplicar  en  solución  salina,con  esta  medida  el   riesgo  de  hiponatremia  es  extremadamente  raro  aún  a  razón  de  300  mu  /mto,signos  de   hi´ponatremia  incluyen  confusión,sonvulsiones,coma,falla  cardíaca  y  muerte.por  esto  se   debe    monitorizar  los  ingresos  y  egresos  de  paciente  que  está  recibiendo  oxitocina  y  estar   alerta  con  signos  de  hiponatremia  ,en  tal  caso  se  debe  interrumpir  la  infusión    de  oxitocina   y  restringir  la  ingestión  de  agua  y  administrar  suero  salino  .   Hipotensión:se  presenta  especialmente  cuando  la  oxitocina  es  dada  en  bolos  iv,por  eso  la   debemos  administrar  en  bomba  de  infusión    para  mantener  una  lenta  y  consistente   infusión,en  caso  de  presentarse  la  hipotensión  corregir  con  administración  de  líquidos   endovenosos  y  si  es  necesario  vasopresores.   USO  DE  OXITOCINA  EN  PACIENTES  CON  CESÁREA  PREVIA   En  varios  estudios  se  llega  a  la  conclusión  de  que  parece  que  el  uso  de  oxitocina  a  las  dosis   expuestas  anteriormente  es  probablemente  segura,sin  embargo  el  riesgo  de  ruptura   uterina  se  incrementa  si  se  promueve  inducción  de  trabajo  de  parto  en  paciente   Esta  guía  fue  desarrollada  por  el  grupo  de  ginecologos  de  TAHUS  en  la  Clínica  Comfenalco  

 


PROTOCOLO  DE  INDUCCIÓN  DE  TRABAJO  DE  PARTO       precesareada  con  un  cérvix  no  favorable,especialmente  si  la  paciente  no  ha  tenido  un   parto  vaginal  previo  o  si  es  obesa  .     RECOMENDACIONES  Y  CONCLUSIONES     Las  siguientes  recomendaciones  y  conclusiones  son  basadas  en  una  buena  y  consistente   evidencia  científica  NIVEL    A     El  régimen  de  altas  dosis  de  infusión  de  oxitocina  es  apropiado  para  inducción  de  trabajo   de  parto     Análogos  de  la  prostaglandina  E  son  efectivos  para  maduración  cervical  e  inducción  de   trabajo  de  parto                                                                                                                                                                                 Antes  de  las  28  semanas  de  getación  misoprostol  vaginal  parece  ser  el  más  efectivo   método  de  inducción  de  trabajo  de  parto  independiente  de  índice  de  Bishop  aunque   inducción  con  altas  dosis  de  oxitocina  es  una  aceptable  escogencia     Aproximadamente  25  ug  de  misoprostol  deben  ser  considerados  como  dosis  inicial  de   maduración  cervical  en  inducción  de  trabajo  de  parto,la  frecuencia  de  administración   debe  ser  no  mayor  de  3-­‐6  horas     Prostaglandinas     E2  intravaginales  para  inducción  de  trabajo  de  parto  en  mujeres  con   ruptura  de  membranas  parece  ser  un  régimen  efectivo     El  uso  de  misoprostol  en  mujeres  con  cesárea  previa  o  cirugía  uterina  mayor  ha  sido   asociado  con  un  incremento  de  ruptura  uterina  y  así  debe  ser  evitado  en  el  tercer   trimestre  de  embarazo     El  catéter  de  Foley  es  una  razonable  y  efectiva  alternativa  para  maduración  cervical  e   inducción  de  trabajo  de  parto     La  siguiente  recomendación  es  basada  en  evidencia  que  puede  ser  limitada  o   inconsistente  .NIVEL  B     Misoprostol  de  50  ug  cada  6  horas    para  inducción  de  trabajo  de  parto  puede  ser   apropiado  en  algunas  ocasiones  aunque  altas  dosis  son  asociadas  con  incrementado  

Esta  guía  fue  desarrollada  por  el  grupo  de  ginecologos  de  TAHUS  en  la  Clínica  Comfenalco  

 


PROTOCOLO  DE  INDUCCIÓN  DE  TRABAJO  DE  PARTO       riesgo  de  complicaciones  incluyendo  taquisitolia  uterina  con  desaceleraciones  de  la   frecuencia  cardíaca  fetal                                                                                                                                                                                                                                                               Esta  guía  fue  desarrollada  por  el  grupo  de  ginecologos  de  TAHUS  en  la  Clínica  Comfenalco  

 


PROTOCOLO  DE  INDUCCIÓN  DE  TRABAJO  DE  PARTO         BIBILIOGRAFÌA     American  College  of  Obstetricians  and   Gynecologists.  New  U.S.  Food  and   Drug  Administration  Labeling  on  Cytotec   (Misoprostol)  Use  and  Pregnancy.   ACOG  Committee  Opinion  No.  283.   Washington,  DC:  American  College  of   Obstetricians  and  Gynecologists;  May   2003..   .  Bujold  E,  Blackwell  SC,  Gauthier  RJ.  Cervical  ripening   with  transcervical  Foley  catheter  and  the  risk  of  uterine   rupture.  Obstet  Gynecol  2004;103:18–23.  (Level  II-­‐2).   Daskalakis  GJ,  Mesogitis  SA,  Papantoniou  NE,   Moulopoulos  GG,  Papapanagiotou  AA,  Antsaklis  AJ.   Misoprostol  for  second  trimester  pregnancy  termination   in  women  with  prior  caesarean  section.  BJOG  2005;112:   97–9.  (Level  II-­‐2)     Lin  MG,  Nuthalapaty  FS,  Carver  AR,   et  al.  Misoprostol  for  labor  induction  in   women  with  term  premature  rupture  of   membranes:  a  meta-­‐analysis.  Obstet   Gynecol.  2005;106:593–601.   Gelber  S,  Sciscione  A.  Mechanical  methods  of  cervical   ripening  and  labor  induction.  Clin  Obstet  Gynecol  2006;   49:642–57.  (Level  III)   Smith  Jennifer.  Oxitocin  for  induction  of    labor.Clin  obstet  Gynecol  2006;49:594-­‐608.Wing     Deborah  and  Gaffaney  Lyons.  Vaginal  misoprotol  administration  for  cervical  ripening  and   labor  induction.Clin  Obst  Gynecol    2006;49:627-­‐641   American  College  of  Obstetrician  and  GynecologistClinical  management  guidelines  for   obstetrician  –gynecologist..Induction  of  Labor.Num.  107,Agosto  2009        

Esta  guía  fue  desarrollada  por  el  grupo  de  ginecologos  de  TAHUS  en  la  Clínica  Comfenalco  

 


PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO