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GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA GERIÁTRICA Autor: Augusto Enrique Anaya Hoyos. (Residente de anestesia Universidad CES) Juan Felipe Vargas Silva (Anestesiólogo CES)

OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Brindar a los anestesiólogos una visión más amplia del estado actual de la anestesiología geriátrica perioperatoria, considerando conceptos claves como la capacidad y la reserva funcional, los cambios fisiológicos propios del envejecimiento en cada órgano o sistema, las complicaciones previstas y no previstas, los trastornos cognitivos y otros aspectos relevantes en el manejo del paciente geriátrico que va a ser intervenido quirúrgicamente.

POBLACIÓN OBJETO Estas guías son dirigidas al anestesiólogo, para ser aplicadas a los pacientes geriátricos que van a ser llevados a cirugía de cualquier especialidad.

DEFINICIONES Y/O SIGLAS Se define como paciente geriátrico aquel individuo que tenga más de 65 años en países desarrollados y mayor de 60 años en países en vía de desarrollo (1). ASA: Sociedad Americana de Anestesiología. CVC: Catéter Venoso Central. EKG: Electrocardiograma. SNC: Sistema Nervioso Central. GC: Gasto Cardíaco. PaO2: Presión arterial de oxígeno. PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono. ADH: Hormona Antidiurética. MAC: Concentración Alveolar Mínima. 1


UCE: Unidad de Cuidados Especiales. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitoria ASA básica. 2. Se enfatiza el uso rutinario de la monitoria de la temperatura. 3. Monitoria de la relajación neuromuscular. 4. Monitoria invasiva tipo catéter venoso central (CVC), línea arterial, sonda vesical en los casos pertinentes.

EPIDEMIOLOGÍA Se estima que el 12% de la población mundial corresponde a personas mayores de 65 años y que para el año 2050 serán aproximadamente el 25%. Colombia, una sociedad en transición demográfica, tiene 9% de población en edad geriátrica, es decir que en este momento hay alrededor de 3’700.000 personas mayores de 60 años y 1’100.000 mayores de 75 años (2). Estos datos se correlacionan con la creciente proporción de pacientes mayores que día a día deben ser sometidos a cirugía. De hecho, cerca de un tercio de los pacientes quirúrgicos pertenece a esta cohorte y es interesante anotar que, al menos, la mitad de los pacientes mayores de 60 años se verá abocada a una cirugía en lo que les resta de vida, bien sea como urgencia o como cirugía programada (3).

ETIOLOGÍA Independientemente de las teorías acerca del envejecimiento, se han identificado diferentes cambios fisiológicos que ocurren con la edad y que es fundamental que el anestesiólogo los tenga en cuenta para el acto anestésico. Los cambios más relevantes incluyen el sistema nervioso autónomo, central y periférico, el sistema cardiorrespiratorio, y el sistema hepático y renal. Un manejo anestésico óptimo depende de la clara comprensión de los cambios normales en la fisiología y anatomía del anciano, y los cambios farmacodinánicos y farmacocinéticos que se producen con la edad. Para una mejor comprensión haremos un breve repaso a los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen a medida que avanza la edad y de qué forma estos cambios van a modificar nuestra práctica de la anestesia. 2


CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS ASOCIADOS CON LA EDAD Composición corporal: Disminución del agua corporal total. Disminución de la masa corporal total debido a atrofia muscular, principalmente. Aumento de la grasa corporal total. Así, la disminución de la masa corporal produce una disminución en V2 (compartimento de equilibrio rápido); la disminución del agua corporal total determina una disminución del V1 (compartimento central) que se traduce en un aumento en el pico de concentración de las drogas cuando se administran en bolo o infusiones rápidas; el aumento de la grasa corporal determina una aumento en el V3 (compartimento de equilibrio lento), que se traduce en una mayor duración del efecto de las drogas, con demora en el tiempo de recuperación postanestésica (existe una salida de agentes anestésicos liposolubles desde los depósitos grasos hacia la circulación sanguínea). La reducción de la masa muscular determinará una menor predictibilidad en cuanto al efecto cuando una droga se administra de forma intramuscular (4). Los cambios esqueléticos incluyen estrechamiento de los discos intervertebrales, acortamiento y, algunas veces, fusión de las vértebras con aumento de la cifosis torácica, todo lo cual contribuye a la pérdida de estatura. La respuesta a la anestesia regional en el anciano está alterada. Un nivel ligeramente superior de bloqueo sensorial ocurre típicamente cuando se usan dosis de adulto de anestésico local para bloqueo subaracnoideo. De igual forma, los requerimientos de dosis segmentarias de anestésicos locales durante la analgesia epidural están disminuidos. Cuando se produce esta cifosis torácica se desarrolla una extensión compensatoria de la cabeza sobre la columna cervical. Por lo tanto, puede verse muy limitada la extensión del cuello durante la intubación endotraqueal. Además la osteoartritis, osteoporosis y artritis reumatoide, tan común en esta edad en hombres y mujeres, tienen efectos obvios en el manejo de la vía aérea y en la colocación durante la cirugía. Las atrofia de la piel, que se vuelve frágil al trauma y/o presión prolongada, debe tenerse en cuenta para proporcionar el acolchado adecuado de las zonas de peligro (cuidado con adhesivos, planchas de electro bisturí, electrodos EKG, etcétera (1).

Tasa metabólica: Los cambios en la composición corporal que se producen en el anciano y la disminución de la función de la glándula tiroides reducen los requerimientos 3


metabólicos basales entre un 10% a 15% comparado con los jóvenes, lo que lleva a una disminución del consumo de oxígeno. Hay aumento de la actividad de las glándulas paratiroideas lo que representa una disminución del Calcio, y se ha relacionado con la presencia de osteoporosis en el anciano (1).

Termorregulación: La reducción correspondiente en la producción de calor y la alteración simultánea de la vasoconstricción termorreguladora mediada por el sistema autónomo coloca al paciente quirúrgico de edad en riesgo especial de hipotermia postoperatoria (2).

Sistema nervioso: El sistema nervioso central y el sistema nervioso autónomo, son los órganos blanco principales durante la anestesia. Los cambios relacionados con la edad disminuyen la reserva funcional y parecen alterar la respuesta a los anestésicos y al estrés perioperatorio. La complicación más común del SNC en la población geriátrica que va a cirugía es el delirium, sobre todo en presencia de antecedentes de depresión o alcoholismo y puede haber susceptibilidad a una sutil, pero persistente, disfunción cognitiva postoperatoria que se describe hasta en el 50% de los pacientes geriátricos sometidos a cirugía cardiaca u ortopédica. Los cambios más relevantes incluyen: Pérdida de la masa cerebral: Disminución del número de neuronas por gramo de tejido cerebral. Atrofia de la corteza cerebral. Disminución de la producción de neurotransmisores. Disminución de fibras aferentes llevando a una menor conductividad neuronal periférica. Desmielinización de las fibras periféricas. Disminución de la transmisión dolorosa. Aumento de la sensibilidad visceral. Las funciones autonómicas están alteradas, se presentan unas concentraciones plasmáticas de epinefrina y norepinefrina, consistentemente elevadas tanto en reposo como en respuesta al estrés, creando así un estado progresivamente hiperadrenérgico, pero con una disminución marcada en la respuesta a las catecolaminas en los órganos autonómico-dependientes, por lo tanto, la homeóstasis se encuentra disminuida con la edad, presentando variaciones grandes en la presión arterial sistémica y una respuesta lenta de la frecuencia cardiaca frente a episodios de hipo o hipertensión (5).

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Sistema cardiovascular: Los cambios anatómicos que se presentan con la edad son: Pérdida progresiva del número de miocitos, con hipertrofia compensadora de los restantes. Esclerosis valvular. Alteración de las fibras de conducción. Elongación y tortuosidad de las arterias. Fibrosis de la capa media de las arterias. Arterioesclerosis generalizada. Los cambios funcionales derivados de los anatómicos son: Disminución del flujo coronario máximo. Disminución de la frecuencia cardiaca máxima tolerada. Aumento de la resistencia vascular sistémica. Disminución de la distensibilidad arterial lo que lleva a un aumento de la presión de pulso. Predisposición a arritmias y bloqueos cardiacos. Disminución del gasto cardiaco por disminución del volumen sistólico. Disminución de la fracción de eyección. Aumento del tiempo circulatorio. Los cambios en la dinámica cardiovascular tienen implicaciones en la farmacocinética de las drogas anestésicas. Virtualmente todas las drogas anestésicas disminuyen en algún grado el GC (gasto cardíaco). Dado que el corazón de los ancianos está comprometido mecánicamente, es más sensible a los efectos hipotensores de las drogas anestésicas. Esto hace que haya que disminuir la dosis de inducción dado que se distribuirá en el cerebro una dosis relativamente mayor. Los objetivos perioperatorios deberán incluir el mantenimiento del ritmo sinusal, disminuir la frecuencia cardíaca, controlar la tensión arterial, optimizar la volemia, y ser capaz de detectar y tratar rápidamente la isquemia miocárdica (5).

Sistema Respiratorio: Cambios anatómicos: Disminución del tejido elástico pulmonar. Aumento del tejido conectivo. Disminución del revestimiento del epitelio pulmonar. Aumento de la rigidez de la caja torácica. Disminución de la superficie y del número de alveolos. Disminución de la distensibilidad pulmonar. Cambios funcionales: 5


Disminución de la distensibilidad de la caja torácica. Disminución del las fuerzas del retroceso elástico. Disminución de la actividad ciliar y movilización de secreciones. Aumento del espacio muerto anatómico. Alteración de la relación Ventilación/Perfusión. Aumento del shunt fisiológico. Aumento del trabajo respiratorio. Aumento de atelectasias. Aumento de la frecuencia respiratoria. Cambios significativos en los volúmenes y capacidades pulmonares. En los gases arteriales se observa aumento del pH y bicarbonato, disminución de la presión arterial tanto de oxígeno (PO2) como del dióxido de carbono (PCO2). La respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia en los ancianos es la mitad que en los jóvenes. Cerca del 15% de la población geriátrica también presenta evidencias de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el preoperatorio. La reserva pulmonar limitada y el estrés de la cirugía pueden aumentar la necesidad postoperatoria de ventilación mecánica (6).

Sistema renal: Cambios Anatómicos: Disminución de la masa renal total. Disminución de la corteza renal. Disminución de en el numero de glomérulos funcionantes. Disminución del flujo sanguíneo renal. Aumento de la esclerosis renal. Aumento del tejido Intersticial. Cambios Funcionales: Disminución de la tasa de filtración glomerular. Disminución del metabolismo ácido-base. Reserva mínima de la función renal. Disminución de la depuración de creatinina. Disminución de la respuesta a la hormona antidiurética (ADH). La combinación de estos cambios produce una declinación gradual de la filtración glomerular. Como resultado, el paciente anciano es vulnerable a la sobrecarga de líquidos y el efecto acumulativo de las drogas que dependen del aclaramiento renal. El tiempo medio de eliminación virtual renal de ciertas drogas anestésicas que se eliminan por esta vía, y sus metabolitos, está prolongado en los ancianos, especialmente en aquellos que presentan insuficiencia renal preexistente (5). 6


Cambios hepáticos: Disminución de la masa hepática. Disminución de la utilización de glucosa. Disminución en la producción de albumina y factores de coagulación. El tamaño del hígado disminuye marcadamente con la edad. Aproximadamente un 40-50% del tejido hepático adulto joven puede involucionar a los 80 años, y el flujo sanguíneo hepático está reducido (7). La velocidad de aclaramiento hepático de las drogas anestésicas y drogas coadyuvantes que requieren biotransformación hepática, especialmente aquellas que utilizan un mecanismo de “primer paso”, está reducido. El efecto de estos cambios producirá una disminución del aclaramiento de las drogas anestésicas, ya que la mayoría de las drogas intravenosas usadas en la práctica son metabolizadas en el hígado (excepción del Remifentanilo y varios relajantes musculares).

Cambios del tracto gastrointestinal: El vaciado gástrico está retardado por una disminución de la motilidad esofágica e intestinal. El tono del esfínter gastroesofágico también se reduce con la edad. Estos cambios aumentan el riesgo de aspiración pulmonar.

ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. Una buena valoración comienza siempre con una historia clínica completa seguida de un examen físico adecuado, continuando con la revisión de los datos de las pruebas complementarias realizadas. Estas pruebas se realizan con la intención de optimizar las condiciones para la cirugía.

2. DIAGNÓSTICO. Según la valoración pre anestésica. Tenga en cuenta la valoración del estado mental y del nivel de conciencia, antecedentes patológicos, tóxicos y farmacológicos para identificar patologías concomitantes.

3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. En general los laboratorios necesarios se correlacionan con la presencia de patologías asociadas, el tipo de cirugía y el estado funcional del paciente. En la 7


práctica se recomienda a todos los adultos sanos mayores de 60 años un hemograma, electrolitos, función renal, radiografía de tórax y electrocardiograma (8).

4. MANEJO CLÍNICO. Formule el plan anestésico: Elija el plan anestésico que menos altere la función en los órganos que presentan patología asociada, tenga en cuenta los cambios propios de esta población. Monitorice el paciente: La necesidad de monitoria invasiva está dada por la presencia de patologías concomitantes, por el estado del paciente y la clase de cirugía. Tenga en cuenta las interacciones medicamentosas que pueden presentarse entre las drogas anestésicas y las que el paciente se encuentre tomando (8).

5. CONDUCTA Al iniciar la anestesia tenga en cuenta los cambios en el tono simpático y del volumen sanguíneo, se recomienda el uso de anestesia regional en lo posible o anestesia general balanceada con opioides. Evite los cambios bruscos de la presión arterial y garantice estabilidad hemodinámica durante el transoperatorio. Evite la hipotermia y cambios en el nivel de glicemia. Manejo adecuadamente el dolor en el post operatorio. Evite la sedación excesiva.

ASPECTOS GENERALES Los problemas médicos de los ancianos son más complejos que aquellos de otros grupos de edad, e incluyen una alta incidencia de enfermedades, una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, alteraciones funcionales severas, y alta incidencia de múltiples problemas médicos. A este bajo nivel de reservas manifiesto se le agrega el del estrés del período perioperatorio (6). La disminución de la reserva funcional es el mayor determinante del riesgo. Adicionalmente el efecto acumulativo del tabaco, alcohol y toxinas ambientales aceleran el deterioro físico. Esto determina una mayor variabilidad farmacocinética y farmacodinámica que deriva en una incidencia mayor de reacciones adversas a drogas en el anciano. Para evitarlo, deberá tenerse mayor cuidado en la dosificación y, si está indicado, monitorización del tratamiento terapéutico con drogas. 8


La MAC de los anestésicos halogenados declina progresivamente con la edad hasta cerca de un 30%, con respecto a los valores en adultos jóvenes. La dosis efectiva media (ED50) para los anestésicos intravenosos también disminuye. El volumen de distribución aumentado, la disminución del aclaramiento renal, y la reducción del metabolismo hepático pueden manifestarse como un aumento del tiempo de vida media de eliminación de drogas tales como Diacepam, Digoxina, Aminoglucósidos, Lidocaína, Vecuronio y Propanolol (7).

EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Siempre se deben informar el paciente y sus familiares acerca del riesgo inherente a la cirugía y las implicaciones anestésicas especiales para la población geriátrica. Se deben explicar y firmar los consentimientos informados para la anestesia, la cirugía, la posibilidad de transfusiones, requerimiento de UCE/UCI en el post operatorio. Cuando el paciente se interviene de forma emergente y no se obtuvieron previamente los consentimientos se deberá recordar el dar información a la familia del paciente acerca de la condición del paciente durante el transoperatorio (8).

MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los asociados.

MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.

MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.

FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.

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BIBLIOGRAFÍA 1.

Cook D J, Rooke G A. Priorities in perioperative geriatrics. Anesth.Analg. 2003; 96 (6): 1823-1836.

2.

John A D, Sieber F E. Age associated issues: geriatrics. Anesthesiol.Clin.North America 2004; 22 (1): 45-58.

3.

Monarch S, Wren K. Geriatric anesthesia implications. J.Perianesth.Nurs. 2004; 19 (6): 379-384.

4.

Rosenthal R A, Kavic S M. Assessment and management of the geriatric patient. Crit.Care Med. 2004; 32 (4 Suppl): S92-105.

5.

Marik P E. Management of the critically ill geriatric patient. Crit.Care Med. 2006; 34 (9 Suppl): S176-82.

6.

Preston S D, Southall A R, Nel M, Das S K. Geriatric surgery is about disease, not age. J.R.Soc.Med. 2008; 101 (8): 409-415.

7.

Rivera R, Antognini J F. Perioperative drug therapy in elderly patients. Anesthesiology 2009; 110 (5): 1176-1181.

8.

Bettelli G. Preoperative evaluation in geriatric surgery: comorbidity, functional status and pharmacological history. Minerva Anestesiol. 2011.

ANEXOS Tabla 1 DROGAS

REQUERIMIENTOS

Atropina

Aumentar la dosis para respuesta de aumento de la frecuencia cardíaca.

Barbitúricos, Propofol, Etomidato

Disminuir leve o moderadamente la dosis inicial y la velocidad de infusión; preveer aumento de la duración de acción tanto por vía sistémica como epidural; mayor incidencia de rigidez y depresión respiratoria.

Benzodiacepinas

Disminuir dosis inicial moderadamente; anticiparse al aumento en la duración de acción. 10


Beta-agonistas

Aumentar la cardiovascular.

Anestésicos locales espinal/epidural)

Relajantes despolarizantes

musculares

dosis

para

obtener

(anestesia Pequeña a moderada disminución en los requerimientos de dosis segmentaria; anticipar efectos prolongados.

no- Igual o ligero aumento dosis inicial; anticiparse al aumento en duración de acción (excepto Mivacurio y Atracurio)

Opiáceos

Reducción marcada en bolo de inducción y menor dosis de infusión.

Succinilcolina

Ligera reducción en dosis inicial.

Anestésicos volátiles

MAC disminuída: disminuir concentraciones Inspiradas.

Neostigmine

Atropina

las

No cambios en dosis ni eficacia; efecto ligeramente prolongado; preveer bradiarritmias postoperatorias.

Aumentar la dosis para obtener igual dosis respuesta, preveer síndrome anticolinérgico central.

Adrenalina, isoproterenol, otros Aumentar la dosis para obtener igual agonistas adrenérgicos; beta-agonistas respuesta Cardiovascular.

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