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GUIA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA PARA CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA Autor: Sandra Milena Martínez Ramírez. (Residente de anestesia Universidad CES) David Felipe Castrillón Estrada. (Anestesiólogo CES)

OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Elaborar directrices que fomenten la coherencia de la atención por parte del anestesiólogo para así minimizar los riesgos y complicaciones durante procedimientos oftalmológicos, brindando una atención segura y de excelente calidad.

POBLACIÓN OBJETO La presente guía está dirigida a anestesiólogos encargados del cuidado y manejo de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos oftalmológicos.

DEFINICIONES Y/O SIGLAS Reflejo Oculocardiaco: Descrito por primera vez por Aschner y Dagnini en 1908. Se presenta secundario a la tracción de los músculos extraoculares, o por ejercer presión sobre el globo. Causa bradicardia, bloqueo auriculoventricular, arritmias ventriculares o asistolia. Se ve especialmente con la tracción en el músculo recto interno, pero puede ocurrir con la estimulación de cualquiera de los elementos que se encuentran contenidos en la órbita, incluyendo el periostio. Hialuronidasa: Enzima que disminuye el tiempo de latencia de la anestesia regional para el ojo y aumenta su rata de éxito. La literatura es controversial en cuanto a su beneficio real para la aquinesia. Otro posible beneficio es la menor incidencia de estrabismo post-operatorio, posiblemente por limitar la miotoxicidad del anestésico local debido a su rápida extensión. SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño. BUN: Nitrógeno ureico. Hb/Hcto: hemoglobina/hematocrito. PIO: Presión intraocular. VO: Vía oral.


IV: Intravenosa.

INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva). 2. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20cc con agujas calibre 18, 20, 23 y 25G. 3. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer. 4. Aguja roma Atkinson de calibre 23G. 5. Cánulas romas de diferentes longitudes (para realización del bloqueo subtenoniano). 6. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales). 7. Sonda vesical (considerar en cirugías de larga duración). 8. Bombas de Infusión. 9. Fuente de oxígeno en sala de recuperacion con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre-Rees. 10. Aspirador disponible y funcionando, tanto en quirófano como en sala de recuperación. 11. Carro de paro. 12. Desfibrilador.

EPIDEMIOLOGÍA Los pacientes que requieren procedimientos oftalmológicos se encuentran abarcados en las edades extremas de la vida, desde neonatos, hasta octogenarios. Dos de los procedimientos más comunes son la facoemulsificación de cataratas y las cirugías refractivas. En 2005, el programa de salud de los Estados Unidos pagó cerca de tres millones de solicitudes para cirugía de cataratas. Estos son procedimientos rápidos


usualmente realizados en forma ambulatoria, que no implican pérdida sanguínea o importante dolor post-operatorio (1). La cirugía de catarata es el procedimiento oftalmológico más común, cerca de 1,5 millones de cirugías se realizan en los Estados Unidos cada año. El Instituto Nacional del Ojo (NEI) informó recientemente que más de la mitad de los residentes en Estados Unidos mayores de 65 años tiene una catarata. Las cirugías electivas de refracción, sobre todo aquellas realizadas con láser, se desarrollan con relativa frecuencia en la población en edad media entre los treinta y cuarenta años. A pesar de que la mayoría de los pacientes que se someten a este tipo de cirugías tienen otros factores de riesgo (tales como diabetes, hipertensión y ateroesclerosis), la mortalidad después de procedimientos oculares es mucho menor que para la población que es sometida a procedimientos de cirugía general. La cirugía oftalmológica no plantea un riesgo elevado de reinfarto cardiaco al compararla con procedimientos quirúrgicos de cirugía general.

ETIOLOGÍA Los pacientes pueden ser llevados a procedimientos oftalmológicos por diferentes causas como (1): Incisión y drenaje de chalazión en caso de respuesta inadecuada a los métodos conservadores. Tarsorrafia con el fin de permitir la cicatrización de úlceras o problemas de exposición. Biopsia de la arteria temporal para diagnosticar la arteritis temporal.

Paracentesis de la cámara anterior para hacer pruebas de diagnóstico o para reducir la presión intraocular rápidamente. Enucleación en ojos dolorosos y tumores intraoculares. Extracción de cataratas. Facoemulsificación. Procedimientos en glaucoma como la trabeculectomía. Procedimientos para la córnea como la queratoplastia y la queratotomía radial. Escisión de pterigión.


Cirugía vítreo-retiniana. Crioterapia de retina. Reparación del desprendimiento de retina. Vitrectomía. Cirugía oculoplástica. Reparación de ectropión, intropión y ptosis. Blefaroplastia. Dacriocistorrinostomía. Cirugías de la órbita. En casos emergentes como quemaduras químicas de la córnea y la oclusión de la arteria central de la retina. Situaciones urgentes como lesiones abiertas del globo ocular, endoftalmitis, glaucoma agudo de ángulo estrecho, desprendimiento agudo de retina y cuerpo extraño en la córnea.

ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. El establecimiento de una buena relación médico-paciente reduce la ansiedad y ayuda al paciente a prepararse para la cirugía. Dar información al paciente es tan importante como la obtención de la información. Un paciente informado está más tranquilo, cómodo, y colaborador (1). Debe realizarse una evaluación preanestésica completa con especial atención en factores que pueden influir en el manejo anestésico como: Demencia. Sordera. Dificultades en el lenguaje. Síndrome de las piernas inquietas. SAOS. Temblores. Mareos.


Claustrofobia. En el examen físico evaluar signos de descompensación cardiaca o pulmonar, así como alteraciones en la postura del paciente que puedan sugerir deformidades físicas como escoliosis o cifosis severas, que al igual que la ortopnea, pueden dificultar el posicionamiento del paciente en cirugía.

Evaluación oftalmológica: Examinar la agudeza visual de ambos ojos ya que los pacientes con baja visión en el ojo no operado tienen un riesgo potencial de pérdida funcional. Se debe evaluar además la longitud axial del globo ocular, a través del ultrasonido (longitud máxima 26mm), sobre todo en pacientes con antecedente de miopía. En caso de no estar disponible, se debe asumir que el paciente miope tiene una longitud axial mayor y por lo tanto un incremento en el riesgo para la implementación de técnicas regionales. También en los casos de un estafiloma posterior los riesgos de los bloqueos anestésicos pueden aumentar drásticamente. También es importante reconocer pacientes con antecedente de glaucoma o situaciones que generen aumento de la PIO, ya que éstos, junto con el aumento de la longitud axial, son factores importantes de riesgo para la hemorragia supracoroidea.

Evaluación cardiovascular: Se siguen las directrices dadas por La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología para la evaluación perioperatoria cardiovascular para cirugía no cardíaca (2). Se recuerda que los procedimientos oftalmológicos como la extracción de la catarata son específicamente identificados como de bajo riesgo.

Hipertensión arterial: La hipertensión es un problema común en pacientes oftalmológicos, y en caso de ser categorizada como severa o con una emergencia hipertensiva (compromiso de órgano blanco), ésta puede llevar a complicaciones perioperatorias, por lo que en estos casos es prudente reprogramar los procedimientos, hasta después de dos semanas luego de un tratamiento antihipertensivo adecuado.

Consideraciones Pulmonares: Indagar por síntomas como ortopnea, síndrome de apnea obstructiva del sueño, disnea paroxística nocturna y tos. Esto hallazgos aumentan la


probabilidad de complicaciones perioperatorias. Dentro de las estrategias perioperatorias para la reducción del riesgo se incluyen: Cese del hábito de fumar, el tratamiento de la bronco-obstrucción con broncodilatadores o esteroides y la administración de antibiótico en caso de infección respiratoria.

Consideraciones endocrinas: La Diabetes Mellitus es muy común en los pacientes sometidos a cirugía oftálmica (1). Idealmente estos pacientes deben ser llevados a cirugía a primera hora de la mañana, evitando al máximoestados de hiper o hipoglicemia. Los pacientes en tratamiento prolongado con esteroides por lo general no requieren dosis adicional a la que reciben diariamente.

Anticoagulación: Muchos de los pacientes sometidos a cirugía oftalmológica toman anticoagulantes. Aunque se debe sopesar los riesgos relativos de trombosis frente a posibles complicaciones hemorrágicas, se ha evidenciado que la incidencia de complicaciones hemorrágicas fue muy baja en aquellos pacientes en los que se continúa la terapia anticuagulante y/o antiplaquetaria. Hay alta probabilidad de complicaciones hemorrágicas en pacientes sometidos a cirugía de órbita y oculoplástica; probabilidad intermedia en cirugía vítreo-retiniana, glaucoma y cirugía de trasplante de córnea; y baja probabilidad en la cirugía de catarata, por lo que en estos casos está autorizado la realización del procedimiento a los pacientes en tratamiento con Warfarina (1). No hay un aumento significativo de complicaciones hemorrágicas en pacientes con anticoagulación o antiplaquetarios en el bloqueo peribulbar o retrobulbar, por lo que no se recomienda descontinuar la terapia anticoagulante o antiplaquetaria de rutina. Los únicas medicamentos para las que no hay recomendaciones son el Clopidogrel y los nuevos agentes antiplaquetarios; en este caso la decisión se debe individualizar (3). Por último, se deberá dar información clara al paciente con respecto a su estado de salud, y se dará respuesta a las preguntas sobre la técnica anestésica y la premedicación; de esto deberá quedar constancia escrita y firmada por ambas partes mediante el consentimiento informado. De acuerdo a los hallazgos encontrados durante esta valoración inicial, se deberá seleccionar la técnica anestésica (General vs Regional).


2. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico dependerá de la condición médica o quirúrgica que haya llevado al paciente a requerir la realización de un procedimiento oftalmológico. Previo a la intervención quirúrgica, el anestesiólogo debe verificar el estado de salud del paciente, para así poder identificar tempranamente la descompensación de alguna patología de base o la inestabilidad clínica; lo cual puede interferir con el acto anestésico, siempre haciendo un balance adecuado entre el riesgo y el beneficio del procedimiento.

3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. No se ha demostrado que los exámenes pre quirúrgicos de rutina mejoren los resultados. Las indicaciones para solicitar exámenes paraclínicos son las siguientes: EKG: Dolor torácico nuevo, disminución de la tolerancia al ejercicio, palpitaciones, síncope, disnea, taquicardia, bradicardia o pulso arrítmico en el examen físico. Electrolitos: Historia de vómito o diarrea, pobre ingesta de líquidos, cambios en los diuréticos o arritmias. BUN: Signos o síntomas de descompensación renal. Glucosa sérica: Polidipsia, poliuria y pérdida de peso. Hemoglobina y hematocrito: Historia de sangrado, pobre ingesta oral, fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio o taquicardia.

4. MANEJO CLÍNICO. PREMEDICACIÓN Los pacientes con deterioro visual pueden ser muy aprensivos con respecto a la cirugía y requerir una constante comunicación verbal. Las intervenciones bajo anestesia regional o local, requieren una adecuada sedación para que el paciente esté tranquilo y pueda cooperar. Se recuerda que la premedicación habitual no aumenta la PIO, por lo que siempre debe ser considerada la administración de benzodiacepinas como Midazolam: 0.5 a 2mg IV 30 minutos antes de la administración de la anestesia (1). Al llegar el paciente al quirófano se deberá verificar la lista de chequeo y colocar el monitoreo ASA básico.


Se debe estar atento a la posición del paciente (decúbito supino), ya que muchos de ellos presentan degeneraciones óseas (artrosis lumbar, escoliosis), por lo que se debe ubicar en la posición más cómoda, haciendo protección de las zonas de presión. Se debe estimular la micción previa a la cirugía ya que es importante evitar distensiones de la vejiga urinaria en el intraoperatorio.

ANESTESIA GENERAL La elección de la anestesia general versus regional se hace con base en la duración de la cirugía, los riesgos y beneficios relativos de cada técnica para el paciente y las preferencias del mismo. Ninguna de estas técnicas ha demostrado ampliamente ser más segura que la otra (1). Los objetivos de la anestesia general incluyen: Realizar una intubación orotraqueal suave. Mantener la PIO estable y un campo inmóvil. Evitar el reflejo oculocardíaco grave y la aparición de complicaciones. Estos objetivos se pueden lograr con la administración de anestesia inhalatoria, anestesia balanceada con opioides o fármacos intravenosos (con o sin el uso de relajantes musculares). La máscara laríngea puede ser utilizada en procedimientos oftalmológicos y en algunas situaciones puede estar asociado con menos tos en el momento de despertar al paciente. Debido a la inaccesibilidad de la vía aérea durante la cirugía, y el riesgo de laringoespasmo o aspiración, la máscara laríngea debe ser utilizada por anestesiólogos con experticia en la técnica (1). Consideraciones: Puede lograrse con una técnica balanceada: Halogenado más opioide. Según varios autores, el empleo de gas intraocular (aire, SF6, C4F8, C3F8) durante la cirugía del desprendimiento de retina contraindica el empleo concomitante de óxido nitroso (N2O) ya que la re expansión de la burbuja de gas aumentaría y, consecuentemente, se presenta el riesgo de pérdida de visión. El N2O puede usarse hasta 15 minutos antes de la colocación del gas ocular. Está contraindicado al menos durante 5 días si se inyectó aire, 10 días si fue SF6, 14 días para el C4F8 y cinco semanas para el C3F8; esta información debe tenerse en cuenta si el paciente debe re intervenirse por su patología oftalmológica. Si considera la necesidad de usar relajante muscular no olvide colocar el


monitoreo de la relajación. Están indicados relajantes musculares no despolarizantes de acción intermedia. En situaciones en que se intervengan pacientes con estómago lleno, está autorizado el uso de Succinilcolina a pesar de que ésta aumenta la PIO, sin embargo este efecto es de corta duración y no suele superar los 5-15 mmHg. Mantenimiento de la anestesia: Intravenosa o inhalatoria. Control de vía aérea: Tubo endotraqueaI o máscara laríngea. Recordar que una máscara facial mal colocada puede poner suficiente presión sobre el ojo para reducir el flujo sanguíneo a cero. El despertar y la extubación deben ser suaves para disminuir lo más que se pueda el aumento de la PIO. No olvide aspirar todas las secreciones orofaríngeas mientras el paciente está bajo anestesia profunda.

ANESTESIA REGIONAL Varias técnicas de anestesia regional confiables y seguras han sido desarrolladas. Debido al malestar y ansiedad que pueden generar éstas técnicas al paciente, se recomienda la suplementación con sedación intravenosa, oxígeno por cánula nasal (si el cirujano no está usando electrocauterio) y monitorización continua del paciente durante todo el transopertarorio. La anestesia regional está contraindicada en pacientes que no puedan estar quietos por diferentes factores como: Senilidad. Población pediátrica. Psicosis o barreras del lenguaje. Tos crónica. Temblor involuntario. La anestesia regional tiene varias ventajas sobre la anestesia general. El bloqueo local ofrece analgesia postoperatoria significativa, las náuseas y los vómitos son menos frecuentes y el paciente puede deambular más rápidamente.

Sedación intravenosa: Una combinación de Midazolam, Fentanil y Propofol proporciona una excelente amnesia y sedación para la colocación de los bloqueos. Se debe omitir el uso de Midazolam y Fentanil en pacientes con reserva cognitiva limitada, como resultado de una demencia leve o de un antecedente de accidente cerebrováscular (1). Cualquiera de las siguientes opciones puede usarse: Midazolam: 0.25 a 1mg IV


Fentanilo: 10 a 50ug IV Remifentanilo: 0.1 a 0.5ug/kg IV Propofol: 5 a 20mg IV

Bloqueo Retrobulbar (4): El bloqueo retrobulbar proporciona una excelente aquinesia y anestesia del ojo, fue el estandar de oro en el siglo XX antes del advenimiento del bloqueo peribulbar y el subtenoniano. El principal riesgo es la lesión del globo ocular, los músculos rectos y otras estructuras dentro del cono muscular. Es usado menos frecuentemente por sus potenciales complicaciones. Procedimiento (3): Paciente con monitoreo ASA básico. Inyección de 3 a 5ml de una mezcla 50:50 de Lidocaína al 2% con Bupivacaina al 0.5% en el cono muscular formado por los cuatro músculos rectos y los dos oblicuos. Ojo en posición neutra, se introduce una aguja calibre 23 o 25G a través del párpado inferior o la conjuntiva a nivel del borde orbital inferior en el cuadrante inferotemporal. Se avanza la aguja en sentido inferior y temporal aproximadamente 1.5cm, luego de pasar el ecuador del ojo se dirige superior y nasal 3,5cm. Se siente un “click” al pasar el cono muscular, allí se deposita la mezcla.

Complicaciones: Como se mencionó, este bloqueo tiene una mayor frecuencia de complicaciones, comparado con la técnica peribulbar. Entre las complicaciones se incluyen (5): Trauma del nervio óptico. Hemorragia retrobulbar. Compresión transitoria del globo ocular y aumento de la PIO. Perforación ocular. Estimulación del reflejo oculocardiaco. Inyección intravascular. Excitación del sistema nervioso central y convulsiones (generalmente transitorios). Obnubilación y paro respiratorio han sido reportados; estos efectos se prolongan probablemente por la inyección en la vaina del nervio óptico, que es continuo con el espacio subaracnoideo (1).

Bloqueo Peribulbar:


Técnica ampliamente utilizada desde 1986. Paulatinamente ha venido reemplazando al bloqueo retrobulbar debido a su mayor seguridad (3). La técnica clásica es de dos inyecciones: inferotemporal y superonasal. Técnica de una inyección: La administración de suficiente volumen es tan efectiva como la técnica de inyección doble (la segunda inyección sólo se debe colocar cuando la primera ha fallado) (3). Procedimiento: No se ingresa al cono muscular (se localiza el espacio extraconal). Una aguja roma Atkinson de calibre 23 G se sitúa en la unión de los tercios medio y lateral del párpado inferior, justo por encima del reborde orbitario inferior, 1 ml de anestesia local se coloca justo debajo del septum orbitario, 3 ml en el ecuador, y 2 ml posterior fuera del cono muscular. Se avanza la aguja por el piso de la órbita controlando la profundidad de la misma (máximo 2.5cm). El volumen empleado es de 6 a 12ml de anestésico local, a veces se requiere 5U/ml de hialuronidasa para ayudar a la difusión hacia el espacio intraconal y párpados bloqueando así el músculo orbicular (1). Se puede realizar compresión con el fin de disminuir la presión intraocular después de la inyección: 30mmHg por 10 a 15 minutos es suficiente, aunque esto no ha mostrado aumentar la calidad del bloqueo (3).

Técnica de dos inyecciones: Es la combinación del abordaje inferotemporal con el abordaje superonasal. El abordaje superonasal supone una menor distancia entre la órbita y el globo ocular, aumentando el riesgo teórico de perforación del globo ocular, y en algunos casos también se puede lesionar el músculo oblicuo superior. Un sitio alternativo de punción es el canto medial nasal (carúncula lacrimal) en dirección posterior (15mm), este espacio es grande y libre de vasos sanguíneos, donde se puede inyectar de 2 a 3 ml de anestésico local. Las desventajas del bloqueo son: Pobre reproducibilidad de la eficacia del bloqueo, tiempo de inicio más largo (9 a 12 minutos) y menor incidencia de la acinesia completa. La perforación del globo ocular ha sido reportada (6) (3).

Bloqueo Subtenoniano: Se logra inyectando anestésico local en el espacio subtenonioano o episcleral (6). Hay dos técnicas: con cánula a 5 a 10mm del limbo (más segura) y con aguja, la cual supone mayor riesgo (1). El acceso puede lograrse por cualquiera de los cuadrantes, el superotemporal,


superonasal, inferotemporal y cantal medial, el más común es el inferonasal a 5mm del limbo (7). El anestésico considerado estándar de oro en este tipo de bloqueo es la Lidocaína al 2% en un volumen de 2 a 5ml (8). Adicionalmente si se usan volúmenes superiores (8 a 11ml) se logra una dispersión del anestésico hacia los músculos extraoculares, logrando una efectiva aquinesia (9), (3). El uso de Hialuronidasa en combinación con el anestésico local ha demostrado incrementar la acinesia, sin aumentar el volumen de anestésico. Esta combinación no tiene efecto de bloqueo sensorial, sólo motor (3), (10). La principal desventaja de éste bloqueo es la alta tasa de complicaciones (2.5 veces más comparado con los dos anteriores), secundarias al pobre entrenamiento (3). Complicaciones (3): Hemorragia retrobulbar: Por punción arterial, puede producirse un hematoma compresivo y afectar la perfusión de la retina. El principal factor de riesgo es la fragilidad arterial (Diabetes, ateroma). Punción venosa: Produce un hematoma no compresivo, generalmente la cirugía puede continuar. Trauma directo del nervio óptico: Muy raro pero causa ceguera. Reflejo óculo-cardíaco. Quemosis (edema subconjuntival): Usualmente mínimo y desaparece con presión. Miotoxicidad: Por anestésico local altamente concentrado, o por inyección dentro del músculo, puede producir parálisis muscular. El edema pulmonar es muy raro y su mecanismo es pobremente entendido.

Anestesia tópica e intracameral: La anestesia tópica consiste en la instilación de gotas de anestésico local sobre la córnea. Es fácil, rápida, costo efectiva y evita los riesgos de la inyección. Se usa ampliamente en cirugía de catarata por facoemulsificación disminuyendo las tasas de complicaciones. Dentro de los medicamentos empleados con éxito están la Tetracaína 0,5% y Lidocaína al 4%. Sus desventajas consisten en una analgesia incompleta (11), de corta duración, falta de aquinesia, falta de control de la PIO y el riesgo aumentado de endoftalmitis (12). Esto último debido a que el anestésico genera una película que actúa como


una barrera al momento de aplicar el desinfectante, por lo cual el ojo puede quedar desprotegido contra los microorganismos. Para mejorar la eficacia de la anestesia local se ha propuesto la inyección intracameral de anestésicos locales, principalmente de larga acción como la Bupivacaina o Ropivacaina, en volúmenes muy pequeños de 0.1ml, inyectados en la cámara anterior al inicio de la cirugía (13). La selección adecuada del paciente para la implementación de ésta técnica es crucial ya que a un paciente que demuestre confianza, calma y cooperación por lo general tiene buenos resultados, pero un paciente nervioso y ansioso puede ser un mejor candidato para otra técnica (1). Actualmente su uso es debatido y no está claramente recomendado.

5. CONDUCTA PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS Lesiones oculares abiertas Se trata de una urgencia, generalmente son pacientes con estómago lleno y es de vital importancia evitar la bronco-aspiración así como también los factores que aumenten la PIO, ya que esto podría llevar a una expulsión del contenido ocular y a una pérdida permanente de la visión. En este tipo de paciente está indicada una secuencia de intubación rápida (4). Succinilcolina: Puede aumentar la PIO en hasta 15mmHg durante cinco minutos, pero esto no ha demostrado que tenga influencia en los resultados. Como alternativa están los relajantes no despolarizantes (Rocuronio 1,2mg/kg). Sea cual sea el método debe asegurarse una profundidad adecuada que evite aumentos de la PIO de 40 a 50mmHg como los asociados a la tos y los esfuerzos. En niños en quienes no fue posible obtener un adecuado acceso IV, y en condiciones emergentes, considere inducción por gravedad asociado a presión cricoidea.

Reparación del estrabismo Se emplea anestesia inhalada más relajantes musculares no despolarizantes. Como se trata de una cirugía que implica riesgo de náuseas y vómito post-


operatorio se puede emplear:    

Dexametasona 4mgr IV Droperidol 25 a 30ug/kg IV o Haloperidol 1 a 2mgr IV, Ondansetrón 0.15mmg/kg IV. Otras medidas son descomprimir el estómago con sonda nasogástrica, el cese del óxido nitroso y del uso continuo de Propofol (4).

Cirugía retiniana para el desprendimiento de retina y la hemorragia vítrea Es frecuente en niños prematuros con retinopatía. Generalmente tienen otras comorbilidades, por lo que debe prestar especial atención a problemas respiratorios, estado hemodinámico, balance hídrico, temperatura etcétera. También puede ser necesario realizar este tipo de procedimientos en pacientes diabéticos o con anemia de células falciformes, por lo que se deben tener en cuenta todas las consideraciones específicas para el manejo de pacientes con estas entidades. Se recomienda el uso de anestesia general, ya que cualquier movimiento podría ser muy deletéreo. Durante la cirugía, indagar si se va a inyectar gas intravitreo, se debe suspender al menos 20 minutos antes la administración de óxido nitroso (seguir el resto de recomendaciones dadas al inicio de la guía).

ASPECTOS GENERALES El anestesiólogo debe estar comprometido con el manejo de los pacientes que van a ser llevados a procedimientos oftalmológicos; esto se logra con la realización de una buena consulta preanestésica, una excelente relación médico-paciente y la selección conjunta con el oftalmólogo de los pacientes, para cada técnica anestésica. El profesional en anestesiología debe estar actualizado y entrenado en la ejecución de diferentes bloqueos, así como en la prevención y tratamiento de las complicaciones durante la cirugía oftalmológica. El correcto aprendizaje, la evaluación del paciente y la experiencia acumulada permitirán al anestesiólogo realizar las técnicas con seguridad y efectividad. La tendencia actual nos lleva al aumento de las indicaciones de la anestesia regional en oftalmología, especialmente en ramas como la oculoplastia, cirugía de vías lagrimales, cirugía del segmento posterior y del estrabismo, por lo que la invitación es a mantener en constante aprendizaje y entrenamiento para así poder


proveer una muy buena anestesia, con excelentes resultados quirúrgicos y mínimas complicaciones.

EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El anestesiólogo es el encargado de informar al paciente y a su familia el riesgo que implica el procedimiento y las implicaciones anestésicas con sus respectivas complicaciones; de lo anterior se debe dejar constancia por escrito donde las dos partes firmen. En el caso de cirugías emergentes, no olvidar mantener contacto con la familia con el fin de brindar información acerca del estado de salud del paciente en el transperatorio.

MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.

MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.

MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.

FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.

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