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ESCUELA CANARIA DE MONTAÑA

ESCUELA CANARIA DE MONTAÑA HOJA DE INSCRIPCION A CURSOS CURSO: _____________________________________________________________ FECHAS: _____________________________________________________________ NOMBRE DEL ALUMNO/A:______________________________________________ APELLIDOS:__________________________________________________________ DIRECCION:__________________________________________________________ _____________________________________________________________________ CLUB AL QUE PERTENECE: ____________________________________________ MODALIDAD LICENCIA:________________________________________________ TFNO: _________________________ MOVIL:_______________________________ DNI:__________________________ FECHA NACIMIENTO:___________________ E-MAIL:_____________________________________________________________ ALGUNA ENFERMEDAD O PATOLOGIA A DESTACAR / ALERGIA A MEDICAMENTOS: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿MEDIANTE QUE MEDIO TUVISTE CONOCIMIENTO DEL CURSO?

CURSOS REALIZADOS CON ANTERIORIDAD:_____________________________

FECHA DE LA INSCRIPCION: ____ de ________________ de 2012


HOJA DE INSCRIPCION A CURSOS