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第一章 緒論 第一節

第二節

第三節

第二章 癌症之基本認識 第一節 第二節

第三節

第四節

第五節

陳敏鋑.黃采薇/ 1

癌症的現況 / 2 癌症死亡率 / 2 主要癌症種類 / 2 全民健保的影響 / 3 癌症的流行病學 / 3 癌症的流行病學研究 / 3 癌症三段五級的預防工作 / 6 癌症登記 / 10 癌症護理的演變與發展趨勢 / 10 癌症的治療方式及型態 / 12 癌症護理發展史 / 12 癌症護理專業團體 / 13 癌症護理未來展望 / 15

陳敏鋑.黃采薇/ 19

癌症的定義 / 20 正常細胞的生長與分化 / 21 細胞簡介 / 21 細胞的分裂與分化 / 22 癌症的形成 / 24 與癌症有關的基因 / 26 致癌因素 / 28 癌症的命名及分期 / 33 癌症的命名 / 33 癌症的分期 / 34 癌症的診斷 / 41 診斷之目的 / 41 癌症診斷之常規項目 / 42


第三章 癌症個論 第 一 節 第 二 節 第 三 節 第 四 節 第 五 節 第 六 節 第 七 節 第 八 節 第 九 節 第 十 節 第十一節 第十二節 第十三節 第十四節

陳敏鋑.黃采薇/ 51

肺癌 / 52 肝癌 / 58 結腸直腸癌 / 61 乳癌 / 66 胃癌 / 71 口腔癌 / 75 子宮頸癌 / 78 前列腺癌 / 82 食道癌 / 85 胰臟癌 / 87 膽囊癌 / 89 惡性淋巴瘤──非何杰金氏淋巴瘤 / 91 白血病 / 96 鼻咽癌 / 104

第四章 治療方式及護理 趙子傑.簡淑慧.陳秋慧.陳瑞儀.胡文郁.陳敏鋑.黃采薇/ 111

第一節

第二節

第三節

第四節

癌症手術治療及護理 / 112 手術治療之介紹 / 112 手術治療在癌症治療的角色 / 113 手術治療的原則 / 120 手術前的護理 / 121 手術後的照護 / 124 癌症放射線治療及護理 / 128 治療的生物效能及途徑 / 128 體外放射線治療過程之準備 / 133 癌症化學治療及護理 / 146 化學藥物之作用機轉 / 147 不同癌症對化學療法的反應 / 151 影響化學治療的因素 / 151 化學療法給藥的方式 / 154 安全性給藥 / 157 化學藥物常見的副作用及護理重點 / 163 造血幹細胞移植及護理 / 187 移植的種類 / 187 移植的過程 / 190


第五節

第六節

移植相關的合併症 / 196 出院後的護理指導 / 205 生物反應調劑治療及護理 / 212 生物反應調劑臨床研發的簡史 / 212 生物反應調劑的種類 / 214 生物反應調劑之個論 / 215 生物反應調劑的護理 / 224 癌症疫苗 / 225 輔助與替代療法 / 227 輔助與替代療法的分類 / 227 癌症病患使用輔助與替代療法的現況分析 / 230 輔助與替代療法的臨床價值及使用注意事項 / 231 護理人員的臨床角色與職責 / 239 結論 / 240

第五章 治療的合併症處理 第一節

第二節

第三節

第四節

鄭春秋/ 253

骨髓抑制 / 254 造血生理介紹 / 254 骨髓抑制的原因 / 256 骨髓抑制個論及處理 / 256 輸血及相關護理 / 263 血液障礙 / 268 凝血機轉 / 268 癌症病患的凝血障礙問題 / 273 腸胃道障礙 / 283 腸道阻塞 / 283 腸道排泄障礙──便祕及腹瀉 / 287 皮膚黏膜障礙 / 293 生理構造 / 294 皮膚黏膜障礙個論及處理 / 296


第六章 特殊症狀的處理 第一節

第二節

第三節

第四節

第五節

第六節

趙子傑/ 307

感染 / 308 引發感染的因素 / 308 引起感染的微生物病原 / 312 受感染之癌症病患評估 / 312 不明原因發燒 / 314 感染之處理 / 314 疼痛 / 316 癌症病患疼痛的分類 / 316 疼痛的臨床評估 / 318 疼痛的處理 / 321 脊髓壓迫 / 325 病理生理 / 325 臨床表徵 / 326 診斷檢查 / 328 醫療處置 / 330 護理措施 / 332 惡性肋膜積水 / 334 臨床表徵 / 334 診斷檢查 / 334 醫療處置 / 336 護理措施 / 337 癌症代謝急症 / 338 高鈣血症 / 338 高尿酸血症 / 341 腎上腺功能衰竭 / 342 乳酸毒症 / 343 低血糖症 / 343 腫瘤溶解症候群 / 344 認知功能障礙 / 346


第七章 癌症與營養 第一節

第二節

第三節

趙子傑/ 355

癌症病患的營養障礙 / 356 營養成分及其功能 / 356 發生營養不良與惡病質的機轉 / 358 營養、免疫與癌病的交互關聯 / 362 營養與手術治療的關係 / 365 癌症病患的營養照護 / 366 營養篩檢 / 366 營養評估 / 368 營養治療 / 371 癌症病患營養的護理要點 / 374 腸道營養之護理 / 375 全靜脈營養法之護理 / 378 癌症病患之飲食護理 / 380

第八章 癌症心理、社會、靈性層面的探討 周繡玲.胡文郁.許麗珠/ 389

第一節

第二節

第三節

第四節

癌症對病患的衝擊與調適 / 390 病患面對臨終階段的新概念 / 390 癌症病患的心理與社會衝擊 / 393 癌症病患的靈性衝擊 / 396 健康照顧專業人員面臨告知真相的困擾 / 397 癌症病患的需求與照顧 / 402 哀傷輔導 / 409 癌症對家庭的衝擊與調適 / 412 癌症對家庭的衝擊 / 413 癌症病患家屬的壓力與照顧負荷 / 415 癌症病患家屬照顧的重要性 / 416 家庭於癌症病程中的相關健康調適議題 / 417 癌症病患家屬的照顧需求與護理原則 / 421 癌症護理人員的壓力與調適 / 426 認識壓力 / 426 護理人員的壓力 / 431 與癌症相關的社會資源 / 444 社會支持概念 / 444 認識社會資源 / 446 與癌症相關的病友支持團體 / 448 癌症護理人員與社會資源的協同關係 / 449 國內喪親服務與關懷 / 451


第九章 安寧與緩和療護 第一節 第二節 第三節

第四節

第五節

第十章 倫理與法律 第一節

第二節

楊克平/ 459

基本概念 / 460 發展史與現況 / 463 相關的生死議題 / 466 死亡的概念 / 466 各種宗教的死亡觀 / 468 療護人員應有的正確生死觀 / 469 瀕死病患的生活品質與干擾症狀 / 471 瀕死病患的生活品質 / 471 症狀困擾的概念 / 472 靈性關懷與輔導 / 474

顧乃平.陳敏鋑.黃采薇/ 485

癌症照護的倫理觀 / 486 護理倫理的基本概念 / 486 癌症病患常見的倫理議題 / 493 倫理決策模式及其應用 / 524 癌症照護的法律觀 / 538 醫護人員的權利與法律責任 / 538 醫療糾紛的構成要素 / 540 醫療糾紛的防範之道 / 541 癌症病情的告知 / 541 不實醫療廣告的取締 / 543 知情同意書的簽具 / 544 不予施行心肺復甦術的法律觀 / 544 安樂死的法律爭議 / 545


附錄/ 553 附錄 一 附錄 二 附錄 三 附錄 四 附錄 五 附錄 六 附錄 七 附錄 八 附錄 九 附錄 十 附錄十一 附錄十二 附錄十三 附錄十四 附錄十五

美國癌症協會對無症狀民眾之癌症早期篩檢 指引 / 554 安寧療護心理社會需要評估及照顧記錄 / 556 安寧療護靈性需要評估及輔導記錄 / 558 癌症社會資源相關機構 / 560 全國安寧病房服務機構 / 562 全國安寧居家照護服務機構 / 564 癌症病患的支持團體 / 566 安寧緩和醫療條例 / 567 預立選擇安寧緩和醫療意願書 / 569 不施行心肺復甦術同意書 / 570 醫療委任代理人委任書 / 571 選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書 / 572 新醫療技術人體試驗計畫接受試驗者同意書 / 573 ○○○○醫院自動出院意願書樣本 / 574 國內與癌症及安寧療護相關網頁介紹 / 575

索引 英文索引 / 577 中文索引 / 583


治療方式 及護理 第一節

癌症手術治療及護理

第二節

癌症放射線治療及護理

第三節

癌症化學治療及護理

第四節

造血幹細胞移植及護理

第五節

生物反應調劑治療及護理

第六節

輔助與替代療法

趙子傑 編著/修訂 簡淑慧 編著/修訂 陳秋慧 編著/修訂 陳瑞儀、胡文郁 編著/修訂 陳敏鋑 編著/黃采薇 修訂

陳秋慧 編著


112 癌 症 護 理 學

癌症的治療方式包括:手術治療(surgery)、化學治療(chemotherapy)、放射 線治療(radiation therapy)、荷爾蒙治療(hormone therapy)、免疫治療(immunotherapy)等。通常只要能早期發現、早期治療,可獲得不錯的預後,而治療方式之 選擇,除了需考慮癌細胞的種類、位置與大小及惡性程度外,還需評估病患對治療 副作用及合併症的忍受程度,以及其生理及心理的狀況。護理人員在照顧癌症病患 時,應了解病患的治療目標,給予適切的護理計畫及心理支持,以積極的醫療措施 及護理方法,減緩病患因癌症帶來的痛苦,進而提升生活品質。

癌症手術治療及護理

手術治療在癌症治療中占有相當重要之地位,而且是最常用的方法;與其他各 種方法比較,手術切除腫瘤可以說是唯一有可能以單一方式治癒癌症的方法。 對局限於特定部位、實質性之惡性腫瘤(solid malignant tumors)而言,手術 治療是主要之治療方式。約 90 %的癌症病患會接受治癒性或緩解性的外科手術治 療,其中約有 75 %病患接受手術治療是基於治癒之目的,這也說明了手術治療在 癌症治療中之重要地位。

手術治療之介紹 手術治療惡性腫瘤之方法隨著年代而改變。在早期,惡性腫瘤之手術治療為局

部切除腫瘤,但因為局部切除惡性腫瘤之效果並不好,因而改為大範圍切除腫瘤及 周邊組織,希望能改善治療之效果。以乳癌為例,因局部切除腫瘤無法改善病患之 存活率,因此在 20 世紀初期乳房根治性切除術(radical mastectomy)被廣泛地使 用於乳癌治療上,這種手術方法除了切除患側整個乳房之外,同側之胸大肌、胸小 肌與腋下淋巴結也一併切除,甚至更有人同時切除同側之上肢,進行所謂的整體切 除(en bloc resection),期望藉著廣泛性的切除手術來改善乳癌病患之存活率,可 惜的是存活率並沒有因此改善,但是手術後發生併發症之機率卻相對地提高。因 此,改採用改良型根治性乳房切除術(modified radical mastectomy)來治療乳癌, 因此種手術方法較為保守,故同側之胸大肌沒有被切除。近數十年來,更採用部分 乳房切除加上術後放射線治療,來治療腫瘤較小的乳癌。 隨著放射線治療與化學治療之應用,癌症之手術治療方式也有所改變。外科手 術治療在癌症治療中不再擔任單一之角色,除了早期癌症之外,在術前或術後配合 放射線治療與化學治療,已使得癌症治療之效果獲得大幅改善。以局部性瀰漫性乳


Chapter 癌(locally advanced breast cancer)為例,若手術前先行注射化學藥物,又於手術 後再給予放射線治療及化學治療,其治療效果遠比任何單一之治療方法良好。 手術治療可以有效地清除局限於某一特定區域內之惡性腫瘤及腫瘤周邊的淋巴 組織,這是放射線治療與化學治療無法達到的。雖然如此,手術治療與化學或放射 線治療之間應是處於相輔相承的角色;也就是說,手術切除惡性腫瘤後,可降低惡 性腫瘤之腫瘤負擔(tumor burden),減輕惡性腫瘤加諸於宿主之免疫抑制(immunosuppression)效應,從而增加其他治療方法之清除顯微性殘餘癌細胞效果及降低局 部復發機率。

手術治療在癌症治療的角色 手術治療在癌症治療最主要之角色為根治性切除惡性腫瘤,以治癒為目的。手

術治療還有診斷、緩解性治療、緊急性治療、轉移性惡性腫瘤之治療等多重角色 (表 4-1),分別敘述於下。

表 4-1 手術治療在癌症治療的角色 手術治療的角色

診斷

•腫瘤活體組織切片 •診斷性腹腔鏡檢查及切片 •前哨淋巴結切片檢查

治癒性手術治療

•胃癌之根治性胃次全切除手術

緩解性手術治療

•局部復發腫瘤之切除 •無法切除晚期胃癌之胃空腸吻合術(gastrojejunostomy)

緊急性手術治療

•造成阻塞之直腸癌的手術 •治療小腸癌穿孔之手術 •胃癌大量出血之切除手術

轉移性惡性腫瘤之手 •肝臟部分切除治療轉移至肝臟的腫瘤 術治療

•肺臟部分切除治療轉移至肺臟的腫瘤 •脊椎體切除併金屬支撐物固定治療脊椎轉移性骨折

重建手術

•改良型根治性乳房切除術後之乳房重建 •膀胱癌根治性切除術後之可禁尿式尿路改流(continent urinary diversion)

細胞量縮減切除術

•卵巢癌併有腹膜轉移之切除

其他癌症治療法所產 •治療腹部放射線治療後腸道狹窄之手術 生併發症之治療

•治療化學治療後腸胃道穿孔之手術

4 113 治 療 方 式 及 護 理


診斷

114 癌 症 護 理 學

不論癌症之分期或嚴重程度為何,首先必須先確立其病理組織學的診斷,以作 為癌症治療之根據及選擇治療之方法;而病理組織學的診斷需由活體組織切片取得 病灶組織,來做病理組織學之檢查。 如果腫瘤位置較為表淺,取得切片組織較簡單;若腫瘤位置較深,則可藉助超 音波(ultrasound)或電腦斷層攝影(CT scan)來引導、取得活體組織(圖 4-1、 4-2)。若為乳房之病灶則可藉由趨實體的乳房 X 光攝影術(stereotactic mammography)施行針吸式活組織檢查法(needle biopsy);另外,若腫瘤之位置可經由 某些開口到達,則可利用內視鏡、支氣管鏡、膀胱鏡等取得活體組織切片。

圖 4-1 乳房腫瘤(如左箭頭

所示)在超音波

引導下行粗針活組織檢查法取得部分組 織,以為病理檢查之需。粗針在超音波 下呈一白色粗線狀(如右箭號

示)

圖 4-2 在電腦斷層攝影引導下對肋膜外之腫瘤 (如灰色箭號所示)施行粗針(如黑色 箭號所示)活組織檢查法。病患俯臥, 粗針由背部插入。白色箭號所示為腫瘤 內之鈣化點

活體組織切片之方法有:針吸式活組織檢查法、切開式活組織檢查法(incisional biopsy)與切除式活組織檢查法(excisional biopsy)三種。

針吸式活組織檢查法 此檢查法可用於檢查皮下腫瘤(如:乳房腫瘤、甲狀腺腫瘤等)、肌肉內腫瘤

及內部器官(如:肝、腎等)的病灶。


Chapter 針吸式活組織檢查法之優點為簡單、便宜、對組織之傷害小。雖然有文獻報告 腫瘤細胞可能附著於針管所行經之路徑,但其發生之機率非常低;縱然發生此情 形,受侵犯之部位也可以手術切除。 其缺點是所取得之組織或細胞量較少,有時無法代表主要之病灶,因此標本需 要有經驗者小心判讀。當臨床上高度懷疑為惡性腫瘤,且針吸式活組織檢查為「無 惡性腫瘤細胞」時,則必須用切開式活組織檢查法或切除式活組織檢查法來確立診 斷。

種類 細 針 抽 吸 細 胞 學 檢 查 法(f ine needle aspiration cytology)(圖 4-3):當針吸式活組織檢查法所 使用的針為 22 G 之細針時稱之。 粗針活組織檢查法(core needle biopsy)(圖 4-4):當所使用之 針為較大口徑的針(如:Vim Silverman 針或 Tru Cut 針等)時,稱

圖 4-3 細針抽吸細胞學檢查法:使用 22 G 的 細針及 20 ml 之針筒,裝置於專用之握 把以利於抽吸細胞

之。粗針活組織檢查法取得之活 組織標本較細針抽吸細胞學檢查 法取得者多,有時可同時取得病 灶及其臨近的正常組織以為病理 學檢查之用。因此,粗針活組織 檢查法取得之活組織標本較具代 表性。

切開式活組織檢查法 切開式活組織檢查法通常指的

是以手術方式取得腫瘤部分組織, 以作為病理檢查之需;但若為支氣 管、食道、胃、大腸、直腸或膀胱 等腫���,則需以內視鏡方式取得活 組織標本,也可以算是一種切開式 活組織檢查法。

圖 4-4 粗針活組織檢查所使用之器械。(A)為 裝置粗針之基座,內有彈簧。(B)為使 用之粗針,由內針(如 所示)及外 針(如 所示)組成。內針前端有一 凹槽[(C),如 所示],基座彈簧擊 發時可將內針向前推出,同時亦將外針 向前推,如此可切下部分組織於凹槽內 以為病理組織檢查之用

4 115 治 療 方 式 及 護 理


116 癌 症 護 理 學

如果無法以針吸式活組織檢查法獲得診斷,或腫瘤太大時,可以施行切開式活 組織檢查法來取得標本,此時應盡量取腫瘤深部之組織,而且最好能包含部分正常 組織。倘若對檢查結果有疑問時,應再次檢查或施行切除式活組織檢查法;但要注 意的是,有時取得之組織並不能代表整個腫瘤,且切開式活組織檢查法可能導致在 傷口附近散播癌細胞,因此在之後進行手術治療時,應將傷口全部切除。

切除式活組織檢查法 切除式活組織檢查法指的是將腫瘤完全切除,以作為病理組織學檢查。適合做

這種檢查法的腫瘤通常較小,而且腫瘤之切除不會影響日後之大型切除手術,此檢 查法最常應用於大腸的息肉狀腫瘤、乳房腫瘤、甲狀腺結節、皮膚腫瘤等的診斷。 但是,當腫瘤太大時,則不適合做切除式活組織檢查法,其主要理由是因為移 除過大之腫瘤需剝離較大之空間,且有可能散播癌細胞,而影響之後的切除手術。

治癒性手術治療 絕大部分的惡性腫瘤都需要手術切除;與化學治療、放射線治療、免疫治療、 荷爾蒙治療來比較,手術治療是唯一有可能以單一方法治癒早期癌症者。對於大部 分之惡性腫瘤而言,手術切除腫瘤後可減低宿主之腫瘤負擔,改善宿主因癌症所導 致的免疫機能受抑制之現象,進而加強如化學治療等輔助療法之功效。 外科手術在癌症治療中最主要之角色為治癒性切除(curative resection)。如果 惡性腫瘤局限於某一部位又沒有轉移之跡象時,治癒性切除術是主要之選擇。治癒 性切除術又稱為根治性切除術(radical resection),除了切除主要之惡性腫瘤外, 腫瘤鄰近部分的正常組織與局部淋 巴組織(regional lymphatics)也將 同時切除(圖 4-5)。 例如:改良型根治性乳房切除 術除了切除患側的乳房外,同側之 腋下淋巴結也要切除;又如胃癌病 患接受根治性胃次全或胃全切除術 時(圖 4-6),除了切除包含腫瘤之 大部分或全部胃組織之外,大網膜 及胃周邊之淋巴結也要一併清除。

圖 4-5 腹部電腦斷層攝影檢查顯示胰臟惡性腫 瘤(箭號所示),此病患接受胰十二指 腸切除術治療


Chapter 而初期之惡性腫瘤可以做較小範

117 治 療 方 式 及 護 理

圍 之 手 術,即 可 達 到 治 癒 性 目 的。 如:初期乳癌(腫瘤小於 2 公分者)可 以施行乳房保留手術(breast conservation),也就是說,除了切除惡性腫瘤 之外,同時仍切除腫瘤旁邊部分之正 常組織,但不必將整個乳房切除。另 外,可對同側腋下做前哨淋巴結切片 檢查(sentinel lymph node biopsy),

圖 4-6 根治性胃次全切除之胃癌(箭號所

如果檢查結果發現淋巴結有乳癌轉移

示)標本

才做腋下淋巴結廓清術,若淋巴結沒 有乳癌轉移就不需做腋下淋巴結廓清術,以避免發生併發症。因此,初期癌症之治 療可以採取較保守之手術方法,換言之就是切除之範圍較小,除了有治癒性之目的 外,也可保留器官之功能與外觀。

緩解性手術治療 對於不能做治癒性切除之惡性腫瘤,則可 考慮做緩解性手術(palliative resection),也

表 4-2 執行緩解性手術的適應症 適應症

就是雖然不能把主要腫瘤做根治性切除,但亦

改善器官 •膽道阻塞

可切除主要之腫瘤或採用其他的手術方法,以

功能

減輕腫瘤負擔、改善器官功能及緩解症狀(表 4-2)。例如: 胃空腸吻合術(gastrojejunostomy):可以 改善無法切除胃癌之病患的阻塞現象及營養 狀態。

•腸胃道阻塞 •出血 •營養不良 •呼吸道阻塞

緩解症狀 •疼痛控制 •褥瘡 •感染性傷口

餵食性胃造口術(gastrostomy)或空腸造口 術(jejunostomy):可提供灌入液態食物之管道,以供病患所需之營養(圖 4-7)。 氣管造口術(tracheostomy):可以解除因頭頸部腫瘤所造成的氣管狹窄或壓迫 現象。 皮下人工血管注射座及導管(central venous port systems)之植入(圖 4-8、 4-9):可以提供注射化學藥物之途徑,減低發生靜脈炎或因化學藥物溢出引起 皮膚壞死的可能。

4


118 癌 症 護 理 學

圖 4-8 皮下人工血管注射座及導管。白色箭號 所示為注射座,黑色箭號所示為導管

圖 4-7 胃癌病患接受根治性胃次全 切除術後 3 年發生局部腫瘤 復發,造成胃空腸吻合處狹 窄(箭 號 所 示),無 法 進 食。因無法再次手術切除復 發的腫瘤,所以施以空腸造 口術提供腸灌食之用

圖 4-9 右側乳癌病患於術後,在左上胸植入 皮下人工血管注射座及導管。胸部 X 光攝影可看到植入之導管(箭號所

緊急性手術治療

示)到達上腔靜脈

癌症病患可能因腫瘤本身、治 療的併發症或其他原因,而需要緊 急手術治療。惡性腫瘤能造成阻塞 (如:大腸或小腸因腫瘤壓迫而造 成腸阻塞)、穿孔或大量出血(圖 4-10)等情形,此時需施行緊急手術 以治療及救治病患生命。茲將需施 行 緊 急 手 術 治 療 的 情 形,說 明 於 下。

阻塞 造成癌症病患腸胃道阻塞的原 因,一 半 以 上 是 因 惡 性 腫 瘤 所 引

圖 4-10 罹患胃惡性淋巴瘤之病患,其手術切 除之標本顯示胃之腫瘤(箭號所示) 有潰瘍並有出血現象


Chapter 起,而良性原因(如:消化性潰瘍、腸粘連等)也能造成腸胃道阻塞。因惡性腫瘤 所導致的腸胃道阻塞,絕大部分是因復發性腫瘤所造成;此時手術應該以切除腫瘤 為目標,但是如果不能切除這些腫瘤,則應採取繞道(bypass)等以緩解為目的之 手術。

穿孔 造成癌症病患腸胃道穿孔的原因,除了腫瘤之破裂外,化學治療、感染或檢查 (如:大腸鏡檢查等)也會造成腸胃道之穿孔(圖 4-11)。另外,腹部接受放射線 治療後,也可能會引起放射性腸炎(radiation enteritis),更可能併發腸道狹窄、穿 孔或瘻管。

圖 4-11 惡性淋巴瘤病患接受化學治療後發生急性 腹痛,胸部 X 光檢查顯示右側橫膈膜(白 色箭號所示)之下有自由氣體(黑色箭號 所示)。於手術治療時發現在幽門之前有 一穿孔

出血、膿瘍 導致癌症病患腸胃道出血的原因很多,但是腫瘤本身的出血應以手術為主要之 治療方法。癌症病患在腹部手術之後可能併發腹腔內膿瘍,而腹腔內膿瘍可以在超 音波或電腦斷層攝影引導下做經皮引流術引流,若引流效果不佳,則可考慮以手術 方法引流。 需施行緊急手術治療的癌症病患通常營養情況較差,所面臨之手術危險性(手 術併發症及死亡率)非常高,而且此類病患大都處於較末期之病情,手術方法之選 擇大都以能救治病患性命為首要考慮。因此,通常無法做治癒性手術,而是以緩解 性手術來治療。如:癌症病患併發十二指腸或胃穿孔時,通常選擇較不複雜且不影 響病患生命,但能有效控制腹腔內感染及重建腸胃道完整性的手術方法(如:單純 縫合穿孔等)。

4 119 治 療 方 式 及 護 理


120 癌 症 護 理 學

轉移性惡性腫瘤之手術治療 轉移性惡性腫瘤之治療,通常以「緩解症狀」及 「延長存活期」為主要目的,如:轉移性硬膜外脊髓壓 迫可以採手術治療,以期恢復神經功能;因惡性腫瘤轉 移而造成的骨折,可使用內固定(internal fixation)以恢 復行動能力及減輕疼痛(圖 4-12);腦轉移性惡性腫瘤 可以手術或手術放射線治療(radiosurgery)得到良好的 治療效果。 惡性腫瘤常會轉移至肝臟與肺臟,故若能完全切除 轉移至肝臟(圖 4-13)或肺臟之惡性腫瘤,其治療效果 較好,然而若轉移至肝臟之惡性腫瘤不能切除時,可考 慮施行冷凍手術(cryosurgery)。以手術治療切除轉移至 肝臟或肺臟之惡性腫瘤的先決條件是沒有其他器官轉 移,而且能完全切除或清除轉移之腫瘤。

圖 4-12 肺癌轉移至脊椎造成第 9 胸椎及第 1 腰椎骨折而接

手術治療的原則

受內固定治療

決定是否進行手術治療時,應詳加評估手術是否對 病患有利。當下列情況發生時,通常不建議手術治療: 手術造成死亡機率高於可能治癒之機率時。

可能使病情惡化時。

可能造成過度肢體傷殘時。

可以用非手術方法治療時。

一旦決定以手術治療癌症時,則必須仔細擬定手術計畫。手術執行者一定要切 記,最好且唯一能夠治癒癌症的機會是在第一次的手術,且於手術中應嚴防癌細胞

圖 4-13 (A)腹部電腦斷層攝影檢查顯示轉移至肝臟的直腸癌(箭號所示);(B)接受肝臟部分 切除取下之標本(箭號所示表異常)


Chapter 剝落而殘留於手術部位,以免發生局部復發或隨血流散布到其他器官而造成遠端轉 移;在傷口部分,可用大量的無菌生理食鹽水沖洗,以減低癌細胞殘留及日後發生 局部復發之機率。 在非腫瘤區域進行另一手術時,必須更換手套與器械以免將腫瘤細胞帶至他 處,並盡量不要擠壓腫瘤以免癌細胞隨血流散布到其他器官;而於手術過程中,應 盡量減少失血量以降低腫瘤復發之機率。如果腫瘤及周邊之部分正常組織可同時被 切除,或沒有遠端轉移之跡象時,則可以考慮做治癒性手術,而切除組織之邊緣應 確定沒有癌細胞之存在。

手術前的護理 手術前的護理從計畫手術時開始,結束於將病患送到手術室時為止。護理人員

對病患做完整的評估之後,依據病患身體及心理的需要擬定護理計畫;病患的身體 與精神狀態、疾病的程度、手術的範圍、社會與經濟資源、對手術的心理準備等因 素,皆會影響病患對手術的生理及心理反應。

病患對手術的心理反應 無論手術大小,即使是診斷性活體組織切片,手術對病患而言都是一種心理與 肉體之特殊經驗,皆會產生壓力反應(stress response)。這種壓力反應是人體很自 然之反應,除了適應手術的衝擊外,可能有助於手術後之恢復,但是當壓力反應過 大時,手術後之恢復反而會受到影響。 無 論 腫 瘤 之 大 小,癌 症 病 患 常 會 有 害 怕(fear)、焦 慮(anxiety)及 抑 鬱 (depression)之心理反應。因此,醫護人員應了解手術前病患之心理反應,而給 予適度之支持以免其壓力反應轉化成一種窘迫(distress)狀態,影響手術後之恢 復。最常見的一種心理反應是害怕手術中及手術後的疼痛及不適,醫護人員應向病 患解釋手術將採用哪一種麻醉方法、手術會在麻醉發生完全效用之後才會施行,及 在手術後會給予止痛劑或麻醉劑,以減輕手術後之疼痛及不適。 病患對手術及手術後之處理的不了解,也會產生恐懼與焦慮,病患常會擔心手 術後其身體外觀、機能或形象會發生改變(如:截肢手術後、乳房切除術後等), 這時應盡量傾聽病患之感受、提供相關之訊息,並且在適當時機給予心理支持與解 釋,以讓病患了解、安心;另外,有些病患會擔心手術可能造成死亡,如果發生這 種情形時,應與醫師討論延遲手術之可能性,以免這種極端的心理狀態影響手術後 之恢復。必要時,須尋求心理醫師或精神科醫師的協助。 其他心理反應包括:害怕麻醉會造成昏迷、腦部受損、麻痹等,以及害怕術後

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癌症護理學