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PART

1

緒論

CHAPTER

PART

2

CHAPTER

CHAPTER

PART

3

CHAPTER

CHAPTER

CHAPTER

1 倫理與法律 ● 盧美秀

3

第一節

道德、倫理與法律

4

第二節

法律與倫理道德的歧異

5

第三節

法律與倫理道德的關係

6

倫理學的基本概念及倫理理論 2 倫理學的基本概念 ● 盧美秀

11

第一節

倫理學與醫護倫理學相關名詞之定義

12

第二節

倫理學的意涵

14

第三節

專業倫理學的意涵

15

第四節

醫護倫理學的意涵

16

3 倫理學分類與倫理理論 ● 盧美秀

19

第一節

倫理學分類

20

第二節

倫理理論

22

第三節

生命倫理學

30

生物醫學倫理原則與倫理規則 4 生物醫學倫理原則的基本認識 ● 盧美秀

37

第一節

西方醫學倫理原則

38

第二節

中國古代醫學倫理原則

40

5 自主原則與知情同意 ● 盧美秀

47

第一節

自主原則

48

第二節

知情同意

52

6 行善與不傷害原則 ● 盧美秀

63

第一節

行善原則

64

第二節

不傷害原則

67


CHAPTER

CHAPTER

PART

4

CHAPTER

CHAPTER

7 公平正義原則 ● 盧美秀

73

第一節

公平正義的概念

74

第二節

資源分配的正義理論

75

第三節

醫療資源分配典範

76

第四節

公平正義原則的分類

77

第五節

醫療資源的分配

79

第六節

醫療資源分配的倫理問題

82

第七節

醫療資源的使用與分配建議

83

8 倫理規則 ● 盧美秀

87

第一節

倫理規則的基本概念

88

第二節

誠實與告知實情

89

第三節

保密

99

第四節

隱私

101

第五節

忠誠與信賴

103

病人的權利與護理人員的專業責任 9 病人的權利與義務 ● 盧美秀

113

第一節

病人權利的起源

114

第二節

病人權利的意涵

114

第三節

病人應享有的權利

115

第四節

病人的義務

118

10 護理人員的專業責任 ● 盧美秀

121

第一節

社會學家對專業的看法

122

第二節

護理人員的專業責任

123

第三節

護理人員在病人安全與通報的倫理責任

129


PART

5

CHAPTER

CHAPTER

PART

6

CHAPTER

CHAPTER

護理倫理規範與倫理決策 11 護理倫理規範 ● 盧美秀

137

第一節

制定護理倫理規範的重要性

138

第二節

護理倫理規範發展史

140

第三節

世界各國的護理倫理規範

141

第四節

我國的護理倫理規範

145

12 護理倫理決策 ● 盧美秀

161

第一節

決策與倫理決策之基本概念

162

第二節

醫療兩難的倫理抉擇

163

第三節

倫理決策模式

168

第四節

倫理決策之考量

184

第五節

決策的倫理原則

191

第六節

護理人員在倫理決策上應有的準備

192

護理人員應具備之基本法律知識 13 基本法律概念 ● 盧美秀

199

第一節

法律教育的重要性

200

第二節

我國現行法律的類別

202

第三節

常用的法律基本概念

205

第四節

常用的法律專有名詞

211

14 法律的制裁 ● 盧美秀

215

第一節

刑事制裁

216

第二節

民事制裁

219

第三節

行政制裁

223

第四節

國際制裁

226


CHAPTER

CHAPTER

15 護理法律案件的司法程序 ● 盧美秀 第一節

民事訴訟程序

230

第二節

刑事訴訟程序

235

第三節

行政爭訟程序

243

16 消費者保護法與醫療照護無過失賠償責任 ● 盧美秀 第一節 第二節

CHAPTER

PART

7

CHAPTER

254

反對醫療照護服務受消費者保護法規範之 論點

第三節

253

消費者保護法的立法目的及對無過失賠償 的規定

CHAPTER

229

255

贊成醫療照護服務應受消費者保護法規範 的論點

257

17 護理執業的法律責任 ● 盧美秀

261

第一節

民事責任

262

第二節

刑事責任

266

第三節

行政責任

270

18 醫療糾紛的預防與處理 ● 盧美秀

277

第一節

醫療糾紛簡介

278

第二節

醫療糾紛發生時,病人常採取的途徑

280

第三節

醫療糾紛發生時,醫護人員或院方的處理 模式

283

第四節

醫療糾紛所引發的問題

284

第五節

醫療糾紛的預防

286

第六節

醫療糾紛的處理

287

護理助產執業的法律規定 19 護理助產人員的法律資格與業務 ● 盧美秀

293

第一節

一般護理人員的法律資格與業務

294

第二節

精神衛生護理人員的法律資格與業務

301


CHAPTER

CHAPTER

PART

8

CHAPTER

第三節

社區護理人員的法律資格與業務

304

第四節

護理教師的任用資格與業務

307

第五節

助產人員的法律資格與業務

307

20 護理人員的法定權利與義務 ● 盧美秀

311

第一節

護理人員的法定權利

312

第二節

護理人員的法定義務

313

第三節

開放外籍基層護理人力議題

319

21 護理機構的設置與法律規定 ● 盧美秀

331

第一節

護理機構

332

第二節

精神復健機構(精神護理之家)

339

第三節

護理機構相關的法律問題

343

護理執業的法律問題 22 護理人員在醫師指示下為病人拆線的法律 問題 ● 盧美秀

351

一、拆線是否屬於必須由醫師親自執行的醫療 行為?

352

二、拆線是否為手術連續過程的一環,必須由 醫師執行?

352

三、拆線應是醫療輔助行為的一種,在醫師指 示下,由護理人員執行並無不當

353

四、護理人員所執行的醫療照護活動,很多項 目其複雜性與困難度都比拆線行為還高

354

五、行政院衛生署在作成拆線限制的行政解釋後, 未發布使人民知悉,有違行政程序法之規定 CHAPTER

23 病人自殺的法律問題 ● 盧美秀

354 357

第一節

自殺的定義和原因

358

第二節

病人的自殺行為

359

第三節

自殺的預防

360


第四節 CHAPTER

PART

9

CHAPTER

24 病歷和護理記錄的法律規定與法律問題 ● 盧美秀

365

病歷的定義

366

第二節

有關病歷的法律規定

367

第三節

病歷的法律性質

368

第四節

護理記錄及其相關的法律問題

370

第五節

病歷偽造與變造的法律問題

371

臨床上常見的倫理與法律爭議議題 25 醫學研究、人體研究與人體試驗的 倫理與法律議題 ● 盧美秀、黃仲毅

377

醫學研究、人體研究與人體試驗的基本 概念

378

第二節

醫學研究的倫理思考

379

第三節

醫學研究、人體研究或人體試驗的倫理 問題

385

第四節

人體試驗和人體研究的一般倫理原則

387

第五節

人體試驗和人體研究相關的倫理規範

388

第六節

我國法律對人體試驗和人體研究的相關

第七節

CHAPTER

362

第一節

第一節

CHAPTER

病人自殺的法律問題

規定

395

護理研究的倫理考量

403

26 基因科技之臨床應用的倫理、法律與社會議 題 ● 盧美秀、黃仲毅

409

第一節

基因科技迅速發展對醫療保健的影響

410

第二節

基因科技可能引發的倫理與法律議題

413

第三節

建立基因科技的倫理與法律規範

419

27 生殖科技的倫理與法律議題 ● 盧美秀

425

第一節

生殖科技發展簡述

426

第二節

試管嬰兒

426


CHAPTER

第三節

代理孕母

428

第四節

複製人

435

28 器官捐贈和移植的倫理與法律議題 ● 盧美秀 第一節

器官移植概況

442

第二節

同種器官捐贈的倫理與法律問題

446

第三節

異種器官移植的倫理思考

458

第四節

世界醫學會對人體器官和組織捐贈與移 植的立場聲明

第五節 第六節

第八節

CHAPTER

467

我國器官移植等候者疾病嚴重度分級和 器官分配原則

第七節

461

世界衛生組織對有關人體器官和組織移 植的建議

CHAPTER

441

467

護理人員在器官捐贈與移植的角色與 職責

476

器官捐贈與移植流程

477

29 墮胎的倫理與法律議題 ● 盧美秀

483

第一節

因墮胎所產生的基本倫理爭論

484

第二節

墮胎的法律規定

487

第三節

尊重婦女墮胎自主權與尊重生命並重

492

第四節

訂定墮胎前思考期,以減少墮胎率

493

30 安樂死的倫理與法律議題 ● 盧美秀

497

第一節

安樂死的定義與類別

498

第二節

末期病患向醫師要求安樂死的原因

499

第三節

護理人員對安樂死的態度

501

第四節

目前國際間對安樂死議題的發展趨勢

502

第五節

安樂死合法化的倫理議題

508

第六節

贊成安樂死合法化的呼聲及其所持理由

509

第七節

安樂死的法律議題

510

第八節

安寧緩和醫療

511


CHAPTER

31 電子病歷、個人資料保護法與病人隱私權保 護之法律與倫理議題 ● 盧美秀、黃仲毅

519

第一節

電子病歷的發展

520

第二節

電子病歷與病人隱私

521

第三節

電子病歷之法律規範

522

第四節

電子病歷的倫理議題

523

第五節

電子病歷的病人隱私保護建議

523

第六節

個人資料保護法對個人醫療資料隱私 之規定

524

第七節

個人資料保護法之倫理議題

525

第八節

個人資料保護法實施後對醫療作業的 衝擊與因應

526

附錄一

護理人員法

532

附錄二

護理機構設置標準表

538

附錄三

精神復健機構設置標準表

545

附 錄


12 護理倫理決策 盧美秀 編著

第一節

決策與倫理決策之基本概念

第二節

醫療兩難的倫理抉擇

第三節

倫理決策模式

第四節

倫理決策之考量

第五節

決策的倫理原則

第六節

護理人員在倫理決策上應有的準備

在讀完本章後,應能夠: 了解決策與倫理決策的定義。 了解個人和專業價值觀對倫理決策的影響。 了解臨床上常見的倫理困境以及其對護理人員的影響。 認識倫理決策模式,並練習應用於臨床上。 認識倫理決策之醫學、社會、法律和倫理考量方式。 了解護理人員在倫理決策上應有的準備,並作好自我準備,以應付臨 床各種倫理困境。


162 護理倫理 與 法律

第一節

決策與倫理決策之基本概念

決策的定義 決策(decision-making)就是「決斷」或「對某一種意見或行動路線、方 案的抉擇」。決策的基本概念是抉擇(choice),係根據問題或目標擬訂許多 可行的方案,然後從中選出最能達成目標的方案。也是指在解決問題和採取行 動時,對一連串事務有所認識、理解、分析及選擇的審慎處理過程,其特性如 下(許,1999;盧,2005;Edge & Groves, 2006; Gore, Murray, & Richardsin, 1992): 決策是解決問題的思考過程。 決策是由前提假設導出結論的有意識推論。

命運

決策具有搜尋、發展和評估等動作。 決策過程可以劃分為好幾個階段。 方案之執行並不一定在決策過程中。 決策也是「命運與思考的連結」,表示「自 己的未來掌握在自己的手中,包括「思考什麼」 和「如何思考」,每一個人每天都不停的在作決 策,決策正確就會帶來成功,因此,掌握決策的

思考 什麼

如何 思考

資料來源: 盧美秀(2005)‧ ‧臺北市:五南。

圖 12-1

命運與思考的連結

技巧,就能有好的未來,見圖 12-1。

倫理決策的定義 倫理決策(ethical decision-making)係指針對爭論議題作倫理判斷,並作 出決定。它不只是一種「對錯的判斷」,更是一種「對道德推理的探索」,以 找到選擇的合理性。在倫理決策過程中,「要或不要的判斷」雖有價值判斷包 含其中,但「該或不該的判斷」,才具有倫理與道德的意涵。臨床上有關倫理 的決策,通常包括下列四種狀況:

應先有一必須解決的問題存在;

題的方案有二個或二個以上有待抉擇; 性,以及

解決問

但每一個方案執行的行動具不確定

不同的方案,會有不同的執行結果,因此臨床上在進行倫理決策

時,必須具有道德思考的概念和倫理相關知識,才能作出符合現實情境和倫理 要求的決定。醫護人員個人的道德發展等級、知識程度、對倫理理論、倫理原 則和倫理規則的了解程度,以及倫理決策模式的應用能力等,都會影響其倫理


12

Chapter 護理倫理決策

決策的品質以及所採取行動的正確性(盧,2011a;戴、李,2004;Arrant & Dimmitt, 1996; Ballou & Bryant, 1997; Burkhardt & Nathaniel, 2008)。

第二節

醫療兩難的倫理抉擇

過去在單純義務論倫理體系下,醫護人員在執行倫理決策時,只要應該做 的,為病人去做就是對的,不必思考情境因素。但近年來由於病人的自我意識 和個人自主權高張,加上醫學科技的精進與發展,過去醫師束手無策的疾病, 今天已有藥可治,而且醫藥科技能使病人延長生命,在延長生命所牽涉的道德 和資源分配與耗用問題也引發誰有權作決定?如何作決定才合乎倫理要求的問 題,這就牽涉到價值判斷問題(盧,2011a;戴、李,2004;Degrazia, 1995)。

價值判斷 價值判斷可以分成下列二種(戴、李,2004):

以效益為導向的價值判斷:著重在一個行為動作的結果是否帶來合乎期待的 效益,認為道德判斷應以行為所產生的效益為思考的重心,行為的對錯是以 結果的好處來決定的,強調行為本身是中性的,行為的對錯、善惡應以行為 的結果來評定。 以義務為導向的價值判斷:著重在行動本身應不應該,凡是應該的就是對 的,認為行動所產生的結果不應作為行動的判斷基礎。強調行為本質富有價 值判斷的內涵,亦即行為本身已有它的道德價值在內。

價值觀與倫理決策 倫理決策方向會受個人價值觀、專業價值觀、社會價值觀、文化價值觀所

影響,茲簡述於下(盧,1995,2011a;Bailey, 2002; Degrazia, 1995): 個人價值觀:價值觀代表一個人的信念和看法,個人價值觀來自個人的生活 經驗,有時也會受宗教信仰的影響,在過去父權主義時代,有關病人的醫療 決策,即使牽涉到醫療兩難的困境,也都由醫師全權決定,不過,在目前強 調病人自主權時代,尊重病人的決定下,病人的個人價值觀如何,通常會左 右最後的決策。此外,醫護人員本身的價值觀也會左右其對事情的判斷,一

163


164 護理倫理 與 法律

位強調生命價值的醫護人員,當在面對病人生命的抉擇時,大多會朝「維護 生命」去作詮釋並採取行動。 專業價值觀:醫護人員的專業價值觀是醫護界所共同認為應該具有的特質, 它來自各項對醫療照護執業的規定和醫師倫理規範或護理倫理規範的要求。 專業角色所包含的價值觀,有時會與工作情境中的官僚體制有所衝突,醫護 人員必須同時培養對專業角色和工作體制的尊重,並使道德價值高於其他價 值(牛,1991;Ketefian, 1985)。 社會價值觀:社會變遷會造成價值觀的改變,也會影響價值觀的認定,尤其 是對生命尊嚴和高科技醫療的態度及支持程度,例如對安樂死、墮胎、基因 複製以及代理孕母等的看法和態度。 文化價值觀:不同的文化對健康、疾病與生老病死的信念也會有所不同,會 影響其追求健康生活的方式。文化價值觀常受風俗習慣和宗教信仰所影響。 病人和醫護人員的文化價值觀也會影響臨床倫理判斷與倫理決策,例如東西 方文化不同,對告知癌症或末期疾病真相的看法也有所不同。

臨床上常見倫理困境的產生及其影響 倫理困境 Moral Dilemmas 倫理困境係指由於法律的規定或醫院政策的限制或護理人員以及病人看法

上的差異,致產生混淆不清,難以選擇某一行動或某一決定的情況。護理人員 較常遭遇的倫理困境可歸納為下列數種並舉例加以說明(盧,1995;Aroskar, 1980; Bailey, 2002; Smith & Davis, 1980):

���個人所秉持的兩個倫理原則互相衝突時 李太太本籍美國,嫁到臺灣來已有 5 年之久,因胃潰瘍發生大出血,送到 醫院時血壓只有 70/40 mmHg、脈搏 110 次/分、臉色蒼白、四肢冰冷,醫師 認為應立即給予輸血,但她強調因宗教信仰(耶和華)的理由不能輸血,堅決 拒絕輸血,此時即產生尊重病人自主權(自主原則)以及維護病人生命安全 (不傷害原則)間的衝突,我們是否可以不顧病人的反對,而給予輸血?或是 否可以為尊重病人的自主權而眼睜睜的看著病人血壓一直往下掉,終至休克死 亡?


12

Chapter 護理倫理決策

當兩個可行的醫護措施互有利弊時 康小弟 9 歲,罹患急性白血病,醫師向康小弟父母解釋,目前有兩種新藥 的治療效果都不錯,A 藥治癒成功率 70 %,發生副作用的機率為 60 %,B 藥 治癒成功率 85 %,發生副作用機率為 75 %,到底應選擇哪一種藥比較好呢? 是選擇治癒率高的?還是選擇副作用低的?有無其他更好的選擇?

當病人要求某一醫療措施,但卻沒有明確的規定可循,或與法律規 定相衝突時 郭太太今年 28 歲,已結婚 6 年,始終無法懷孕,郭先生與郭太太接受檢 查結果,健康狀況非常良好、精子活力和卵巢功能都正常,但因郭太太子宮前 傾,受精卵不易著床,因此希望採人工授精方式培育出胚胎,再將胚胎植入郭 太太母親的子宮,由其母親代理懷孕。郭太太母親今年 48 歲,健康狀況良好, 月經周期正常,郭爸爸也不反對。 雖然人工生殖技術絕無問題,但卻會造成將來孩子出生後,孩子母親的認 定問題,依照我國法律規定,孩子的母親應是懷胎生出小孩者,但實際上卻是 其祖母,而遺傳上的母親則變成他的姊姊。郭太太的請求是否應予同意,雖然 郭太太的母親早已同意,但是否可不考慮倫理和法律的問題而幫他們施行?何 況我國代理孕母並未合法化?是否可為幫助郭太太而違反法律?

當兩個可行的措施都不太理想時 廖先生 58 歲,是一大企業家,因肝癌面臨治療上的選擇,因屬於多發性 肝細胞癌,雖未轉移,但無法單純切除某些肝葉,因此醫師建議採取光子刀療 法或施行肝移植,光子刀治療雖然可直接針對肝癌病灶治療,但因整個肝臟都 有,治療結果也可能造成大片肝壞死。而肝臟移植一方面肝臟來源有問題,其 子女都是 B 肝帶原者,也不適合捐贈,而且廖太太也反對其子女捐贈,在此 種情況下,很難決定採取哪一種方法較佳?而且時間緊迫,是否可由病人自己 決定?如果病人決定選擇肝臟移植,但久等不到捐肝者怎麼辦?最後是否會因 惡化或轉移而死亡?

當個人的倫理原則與角色要求有所衝突時 龔先生今年 81 歲,因罹患肺癌而使用呼吸器協助呼吸,意識清醒,他覺 得插著氣管內插管使用呼吸器很不舒服,而且病情愈來愈差,他希望拿掉呼吸

165


166 護理倫理 與 法律

器,以提早結束痛苦,我們是否應尊重病人的意願?但若我們拿掉呼吸器讓病 人提早結束痛苦,是否屬於安樂死的行為,除了違反不傷害原則之外,是否也 算幫助病人自殺或殺人?與護理人員的角色要求是否符合?

臨床倫理困境產生後對護理人員的影響 護理人員較常遭遇的倫理事件包括:家屬要求對病情保密,而病人卻不斷 詢問病情;病人已成年且具行為能力,但家屬常在床邊代言且做出違反病人意 思的決定;病人要求停止維生治療,但家屬則要求積極治療;病人有強烈求生 意願,但家屬要求放棄治療;被要求對癌症或疾病末期病人執行「延長死亡」 的急救;發生醫療疏失已造成病人損害,對是否誠實告知病人左右為難;絕望 病人請求協助自殺……等。上述事件都會造成護理人員不安、挫折、生氣、悲 傷、焦慮、懊惱、罪惡感、憂悒,甚至痛若到萌生離職念頭 (林、蔡,1998; Corley, 1995; Jameton, 1984; Park, Cameron, & Ham et al., 2003)。

誠如 Wilkinson(1988)所提出的倫理困境模式(如圖 12-2),這個模式 主要在說明護理人員在臨床情境中,時常會遭遇到倫理衝突事件,在事件發生 時,如果護理人員了解倫理事件爭端,相信自已有責任做出倫理抉擇(道德自 主權),他(她)們就會作出倫理決策,以化解此倫理衝突事件。不過,護理 人員對倫理架構的認知,是否具有同理心,以及期望幫助病人的意願程度,都 會影響倫理決策的內涵,以及所採取的行動是否合乎倫理道德原則。此外,護 理人員所具有的經驗和知識廣度,也會影響他(她)克服某些限制的能力,以 及執行倫理決策的程度,而且,往往實際背景上(包括醫院政策或法律限制) 的限制,也會妨礙護理人員所採取的倫理決策行動。護理人員若無法合宜的執 行倫理決策行動,則會產生負向感受和心理的不平衡。此種感受程度的大小, 係受護理人員對病人的認同度以及對護理角色的體認所影響。護理人員的負向 感受或心理不平衡可能會直接影響護理照護品質。大多數護理人員可能會應用 調適機轉進行自我調適,而找回控制感,為病人謀求補償,仍可維持自我人格 的完整性,並繼續留在護理界,提供病人高品質的護理服務。但那些既缺乏倫 理概念又無法對病人產生認同感,對護理角色也體認不足者,則可能無法成功 的調適,此時就會有被擊敗感和無力感,除了可能會為照護病人而苦惱、逃避 病人之外,也可能因此產生低自尊,使自我人格完整性受損,最後只好離開護


12

Chapter 護理倫理決策

理界。有些人也許繼續留在護理界,但因人格完整性已經受損,可能無法提供 高品質的護理。

資料來源:Wilkinson, J. M. (1988). Moral distress in nursing practice: Experience and effect. Nursing Forum, 23(1), 16-18.

圖 12-2

倫理困境模式

167


168 護理倫理 與 法律

第三節

倫理決策模式

倫理決策模式(ethical decision making models)是指用於解決倫理困境的 模式,與倫理有關的決策模式非常多,不同的學者提出的模式略有不同。倫理 決策模式在各種倫理問題的考慮上是非常有用的,在應用時必須審慎的進行倫 理思考(ethical reasoning)並適當管理個人的情緒反應,使最後所做成的決策 能符合病人最佳利益(牛,1991;盧,1995,2011a;Arrant & Dimmitt, 1996; Burkhardt & Nathaniel, 2008; Catalano, 1997; Iris, 1995)。

效益論的倫理決策模式 效益論(功利主義)者強調不論採取何種行動,最後都應以最大利益和最

大多數人的最大好處為依歸。強調社會大眾的利益應比個人利益優先,它與傳 統的醫學倫理認為應竭盡所能,及使用所有可利用的資源去救治一個人的觀念 不同,本模式強調應進行以結果為導向的思考(consequence-oriented reasoning) 其倫理決策過程包括下列六步驟(圖 12-3),特簡要說明於下(盧,1995,2011a; Brody, 1981; Edge & Groves, 2006)。

感受到倫理問題 列出所有可行方案 分析每一個方案的利弊 選擇具有最高價值的方案

優 缺 點 ____________ ____________ ____________ ____________

評分 +++ ++ -- -

作倫理上正確抉擇 採取行動 資料來源:盧美秀(1995)‧ ‧臺北市:匯華。 盧美秀(2011a)‧ (三版)‧臺北市:五南。 Brody, H. (1981). Ethical decision in medicine. Boston: Little Brown Co.

圖 12-3

效益論之倫理決策模式


12

Chapter 護理倫理決策

效益論的倫理決策過程 感受到問題的存在:當感受倫理困境發生,而且確定是屬於倫理事件時,就 應開始搜尋相關的背景資料,包括病人和家屬的看法、價值觀及文化背景 等。同時也應了解社會大眾對此事旳看法及法律的相關規定。 列出所有可行方案:依倫理事件的性質、病人和家屬的意見、社會的期待和 法律的要求,列出所有可行的方案,愈詳細愈具體愈好。 分析每一個方案的優缺點:將每個方案的優缺點或利弊一一列出,並給予評 分。 選擇具有最高價值的方案:將每一個方案的優缺點或利弊一一比較,並選擇 優點最多,缺點最少,亦即總分最高的方案。 作倫理上正確的抉擇:若價值最高的方案可合法執行也符合當時社會的期 待,即是可選定的方案。 採取行動:依所選定的方案採取行動。

案例分析 茲 特 以 臨 盆 案 例,運 用 效 益 論 之 倫 理 決 策 模 式,進 行 案 例 分 析 (盧, 2011b)。

案例簡介 陳太太 29 歲大學畢業,是一位 G1P0,EDC:2011 年 6 月 11 日,之前一 直都在私人婦產科診所進行產前檢查,2 月 18 日起因考量醫院設備較佳故轉 往區域醫院產檢,至 2011 年 6 月在該院已有 8 次產檢紀錄,且產檢過程皆正常。 2011 年 6 月 10 日陳太太已懷孕 39 週又 6 天,早上 10 點多因落紅故至產 房安裝胎兒監視器及內診檢查,當時子宮頸變化 OS:FT,eff:poor,station: floating,FHB:140 ~ 160 次/分,子宮不規則收縮;持續監測胎兒至 12 點 30 分,主治醫師診視後表示未符合收住生產條件,故建議返家休息或入院催 生待產。 12 點 35 分個案與家屬考慮後強調希望一切皆能順其自然,不希望採人工 方式;當下經醫師再次評估胎動及胎心音皆正常,於是護理師詳盡解說產兆及 返家注意事項後,約 12 點 50 分在陳先生陪同下離院返家。直至晚上 10 點多, 個案再次因落紅量持續增加而返產房,胎兒監視及內診結果:子宮頸變化 OS:

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170 護理倫理 與 法律

1/2+Fb,eff:poor,station:floating,FHB:130 ~ 170 次/分,胎動正常,宮 縮約 7 ~ 8 分鐘一次。因醫師認為產程仍未符收住院條件,故請個案返家,返 家前個案及先生問及有關自費剖腹產費用相關事宜,解釋後,個案知情了解下 再次返家休息。 2011 年 6 月 11 日凌晨 2 點左右,個案來電表示陣痛約 5 分鐘一次,且陣 痛強度有比之前增加;故護理師建議返院。 凌晨 4 時 30 分左右個案三度返院,護理人員欲予裝胎兒監視器及內診檢 查,但個案表示因之前內診過程感覺不舒服因此不想內診,護理師雖儘可能予 以解釋內診對掌握產程進展及寶寶狀況之必要性,並承諾會盡量輕柔,但個案 仍非常在意內診,並詢問「若檢查後仍未達 1.5 Fb 是否仍需返家?」,護理師 表示目前自然生產健保住院天數為 3 天,待產天數會影響產後住院天數,若個 案不想返家亦不想延長待產天數,可以入院採催生的方式。 於是個案問:「如何催生?」,護理師見個案及先生都非常重視生產之自 然性,為免造成個案或先生之錯誤期待,故謹慎說明催生方式及步驟,以及住 院後相關處置內容。個案與先生表示了解,兩人互相討論後決議先在醫院內再 走一走,等晚一點再檢查(常規若有急診個案由護理人員先裝置胎兒監視器及 內診後再請值班醫師診視,但因個案未檢查所以未通知值班醫師),護理師只 好再次提醒注意產兆及相關事項,並請其至少於 1 小時內返回產房檢查以確保 安全,個案表示了解且接受建議。 但在院內散步 20 分鐘後(清晨 5 點 15 分),個案實在無力再走了所以返 回產房,護理師立即進行胎心音監測卻找不到胎心音,於是改用 Doppler 搜尋 亦無發現,遂立即通知值班醫師,醫師以超音波檢查確認胎兒已無心跳,案家 當時反應相當震驚,陳先生不斷哭泣並哀求醫師再次確認;值班醫師告知,新 生兒已胎死腹中,鑑於母體安全建議剖腹生產,遂於清晨 6 點 5 分剖腹產娩出 一男嬰。 儘管,醫護團隊即時的專業搶救,但胎死腹中對一位初產婦且已數次醫院 家裡兩頭奔波的家庭而言,確實很難接受這個惡耗。等候產婦麻醉恢復過程, 陳先生開始質疑凌晨 4 時許三度返院當時為何護理師「未強制要求」產婦應裝 置胎兒監視器及內診檢查?且認為當時若有裝置及內診檢查,是不是就可避免 胎死腹中。


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Chapter 護理倫理決策

可行方案及優缺點分析 本案例採用效益論之倫理決策模式,進行可行方案及優缺點分析如下(表 12-1)。 表 12-1

臨盆案例分析

可行方案

} }

尊重孕產婦自主權 孕產婦可免除內診之不適 無法即時了解產程進展 胎兒狀況無法掌握 未善盡護理照護義務

+ + -- -- --

-4

定時內診並 進行胎心音 監測

違背孕產婦意向 孕產婦會有內診之不適 可即時了解產程進展 可即時掌握胎兒狀況 善盡護理照護義務

- - ++ ++ ++

+4

不予內診, 但定時監測 胎心音

尊重孕產婦自主權 孕產婦可免除內診之不適 可即時掌握胎兒狀況 善盡護理照護義務

+ + ++ ++

+6

不予內診及 胎心音監測

上述三個可行方案以(三)評分最高,是優點多,無缺點的方案,應是價 值最高的方案。此外,產房若配置助產師,將可免除法理瑕疵。

義務論的倫理決策模式 義務論(道義主義)者認為在進行倫理決策時,應依據倫理原則和道德美

德行事,不必在乎最後結果。強調只要是對病人好的,都應該去做,臨床上有 關延長末期病人生命的措施即基於義務論所做成的決策。本模式包括下列四步 驟(圖 12-4),特簡介於下(盧,1995,2011a;Brody, 1981): 感受到倫理問題:當感受到倫理事件時,即開始收集相關資料,包括背景資 料、病人和家屬的意見、醫師和其他醫護人員的看法、病人的價值觀、社會 的期待和相關的法律規定。

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護理倫理與法律