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Editorial Expediente:

DESAFIO:

A socialização da Oxigenoterapia Hiperbárica no Brasil

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Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica Publicação Semestral Ano 1 Volume 1 Setembro de 2013 ISSN: 2317.2797 Tiragem: 100 mil

Editor Pedro Henry Email: pedrohenry@terra.com.br

Conselho Editorial Omar Feres Mariza D’Agostino Dias Eduardo Nogueira G. Vinhaes

Revisão

Natasha Mayumi Takinami

Fausto Alberto Olini

Capa e Diagramação Fausto Alberto Olini

Impressão e Acabamento Defanti Gráfica e Editora

Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica Presidente Omar Féres Vice Presidente Pedro Henry Neto 1º Secretário Antônio Carlos da Silva Rodrigues 2º Secretário Fabricio Valandro Rech 1º Tesoureiro Luciana Maria Martins Menegazzo 2º Tesoureiro Daniel Magalhães de Oliveira Diretor Científico Tomaz de Aquino P. Brito

Boa leitura.

Omar Féres

Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica Presidente

Rua Peixoto Gomide, 613 - 6ºAndar Cep: 01409-902 - Cerqueira César São Paulo/SP Telefone: 11. 3063-0611 Email: sbmh@sbmh.com.br Site: www.sbmh.com.br

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Projeto Gráfico

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esde fevereiro de 1983 os médicos da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica almejam a organização e o reconhecimento dessa atividade no Brasil. Não podemos dizer que tem sido uma tarefa fácil, pois o histórico de outros países trilhou um caminho mais curto e eficiente. Hoje, estabelecemos um marco nessa luta. A edição da Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica representa mais uma conquista para aqueles que percebem com clareza os benefícios que essa terapêutica pode proporcionar à sociedade em geral. As vezes, vítima da ignorância ou por interesses menores que não sejam o coletivo, essa atividade médica tem experimentado ao longo dos anos algumas dificuldades para sua organização e regulamentação. Resultando assim, em aumento dos riscos para os usuários em geral, bem como insegurança no ambiente do trabalho médico e subdesenvolvimento dessa tecnologia em nosso país. O recente exemplo que ocorreu em Santa Maria – SC, quando centenas de jovens perderam suas vidas intoxicados pelo monóxido de carbono e cianeto ou queimados pelo fogo, confirmam a falta de uso dessa tecnologia. Essa tragédia, revelou a ausência de uso deste processo médico. Desconhecimento, inexperiência, ausência de protocolos específicos levaram a sua não utilização naquela oportunidade sem nenhuma justificativa lógica. Por isso, a Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica vem capitaneando essa luta com metas alicerçadas na tríade: qualidade, segurança e ética. Até hoje, já avançamos bastante no reconhecimento das indicações de uso pelo Conselho Federal de Medicina através da resolução n˚ 1.457 de 15 de setembro de 1995, até a inclusão no rol de procedimentos mínimos da Agencia Nacional de Saúde Suplementar em 2010, que obriga todos os planos de saúde a ressarcir esse procedimento. Muitas lutas ainda estão por vir, dentre elas a maior, sem sombra de duvidas, é a universalização da tecnologia hiperbárica em redes públicas através do Sistema Único de Saúde – SUS. Com essa proposta, este benefício se estenderá a toda população brasileira de forma unificada. Atualmente, diversos estados e alguns municípios brasileiros já oferecem esses serviços aos usuários do SUS. A incorporação da tecnologia hiperbárica depende, principalmente, de maior produção científica de evidencias médicas. Desta forma, essa revista se propõe a estimular pesquisas criando um espaço exclusivo para publicação de artigos científicos, bem como uma oportunidade para divulgar informações sobre a oxigenoterapia hiperbárica e seus efeitos benéficos. Esta primeira edição está focada na informação ao leitor, não só para a classe médica mas também estendê-la a toda a população.

A Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica é o Órgão oficial de divulgação da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica que tem como objetivo oferecer aos médicos, um espaço onde possam publicar e socializar seus conhecimentos resultantes de pesquisas, estudos, relatos de casos clínicos, e outros que sejam de interesse e relevância, bem como divulgar todos os eventos da área, contribuindo assim com o desenvolvimento humano do Brasil.


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Oxigenoterapia Hiperbárica. Receita para mais qualidade de vida. Bem-estar é o melhor remédio para uma vida feliz. Por isso a Hiperbárica Santa Rosa e a Hiperbárica HGU oferece aos seus pacientes a Oxigenoterapia Hiperbárica, um método terapêutico inovador que aumenta em até 20 vezes a pressão de oxigênio no plasma sanguíneo, acelerando o processo de cicatrização de feridas crônicas e também a cura de algumas doenças graves. As sessões diárias duram cerca de 2 horas e são supervisionadas por uma equipe médica qualificada. Conheça a Hiperbárica Santa Rosa e a Hiperbárica HGU e comprove nossa tecnologia.

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Hiperbárica Santa Rosa

Inspirar oxigênio . Expirar saúde.

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R. Adel Malouf, 119 . Santa Rosa . Cuiabá/MT Telefone: 65. 3626.3701

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Vida Moderna

Uma indústria de fraturas e infecções. Dr. Alberto Almeida*

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violência de trânsito no Brasil, a cada dia faz mais vítimas e os acidentes envolvendo motocicletas são os campeões das estatísticas. Uma verdadeira indústria de fraturas expostas, às vezes, com perda de segmentos, que geralmente evoluem com infecção óssea e/ou pseudartrose (não união). O Oxigênio Hiperbárico (OHB) vem sendo usado em todo o mundo como adjuvante no tratamento das osteomielites refratárias, que normalmente respondem mal ao tratamento convencional, e cada vez mais, estudos clínicos relacionam a OHB a um melhor desempenho do transporte ósseo, técnica utilizada para o tratamento das falhas ósseas ou pseudoartroses. O Oxigênio Hiperbárico (OHB), quando combinado com antibióticos, suporte nutricional adequado, desbridamento cirúrgico eficaz e imobilização do foco, proporciona uma ferramenta clínica adjunta no manejo desses casos. Estudos clínicos sugerem que a adição da terapia com OHB ao manejo da osteomielite previamente refratária, produz uma paralisação nas taxas de infecção de aproximadamente 80% dos casos. Os tecidos comprometidos pela infecção precisam ser retirados cirurgicamente de forma abrangente, diante do risco de insucesso do tratamento, assim como todo e qualquer material de síntese óssea (fixadores, fios ou placas e parafusos), que interessem ao foco de infecção. O tecido retirado deve ser enviado a cultura e a antibioticoterapia, sempre que possível, deve ser realizada de forma dirigida.

Protocolo A Oxigenoterapia Hiperbárica adjunta pode ser instituída antes do desbridamento do foco de infecção, pois auxilia na definição do tecido comprometido e torna mais fácil a identificação visual durante o ato cirúrgico. Usualmente faz-se de 7 a 10 sessões de OHB antes da cirurgia, e a continuidade do tratamento com oxigênio *Médico Ortopedista Membro Titular da Sociedade Brasileria de Ortopedia e Traumatologia Membro Titular Da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo Diretor Clínico do Hospital Metropolitano de Várzea Grande - MT Diretor Técnico da Clínica Curat - Medicina especializada em Ortopedia contato: dralbertoalmeida@gmail.com

hiperbárico se prolonga usualmente até 60 sessões no pós-operatório, quando a maioria dos casos não apresenta mais atividade lítica ao controle radiológico RX simples ou Cintilografia. A evolução radiológica do tratamento da osteomielite de uma criança de 10 anos ilustra as vantagens do tratamento combinado com OHB; podendo-se observar a neoformação óssea ao controle radiológico RX simples ou Cintilografia: Lesão Inicial

Pós Desbridamento

53 Sessões

Alta 78 Sessões


10 Meses após

A oxigenoterapia hiperbárica comprovadamente aumenta de forma significativa a tensão parcial do oxigênio no tecido ósseo, normalmente com valores baixíssimos diante de uma infecção. A cascata de eventos decorrentes desse fenômeno envolve: ativação dos neutrófilos, proliferação dos osteoblastos, melhora da diferenciação osteogênica, estimulo à neoangiogênese e remodelação óssea de forma mais eficaz. Em um trabalho experimental na tíbia de coelhos, Esterhai em 1986 demonstrou que a tensão de oxigênio no tecido ósseo infectado é extremamente baixa quando respirando ar atmosférico ou oxigênio normobárico, mas quando administrado oxigênio hiperbárico, as tensões encontradas no osso infectado são muito próximas daquelas do osso normal. Tensão parcial de oxigênio na tíbia de coelhos

Osso Normal

Osteomielite

Ar atmosférico

31,9

16,7

Oxigênio normobárico

98,8

17,5

OHB com 2,0 ATA

191,5

198,4

OHB com 3,0 ATA

309,3

234,1

Condições

*Esterhai et al. In: J Orthop Res 1986.

Evolução com 11 sessões de OHB, crescizmento do tecido de granulação

Com 49 sessões de OHB, aguardando para rotação de retalho.

Com 29 sessões de OHB, redução da área cruenta

Com 60 sessões de OHB, aspecto final da lesão.

As estatísticas Brasileiras dos acidentes de trânsito nos remetem a uma triste realidade das vítimas, que quando não encontram a morte, claudicam durante vários anos lutando contra infecções que na maioria das vezes só terminam com a amputação do membro. Sem dúvida alguma a incorporação da tecnologia hiperbárica no arsenal médico dos Traumatologistas, representa um instrumento adjunto importante no combate dessas sequelas.

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Aspecto inicial da lesão

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Alguns casos em que ocorre a perda importante de tecido, a OHB proporciona um instrumento a mais para o controle da infecção, bem como a melhora eficiente das condições de granulação, preparando a ferida para a rotação de retalho e fechamento definitivo.


Aspecto da lesão no início da OHB

Com 21 sessões de OHB, redução as área.

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Com 39 sessões de OHB, rotação de retalho

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Sistema de Gerenciamento de Clínica Hiperbárica

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O software Oxsystem permite melhorias no sistema de atendimento aos pacientes e de gestão das câmaras hiperbáricas.

Com 43 sessões de OHB, alta.

Garantimos maior facilidade para o cadastro e o acompanhamento dos tratamentos dos pacientes. Mantemos o controle de agendamento de sessões, do consumo de oxigênio e fazemos a análise de desempenho das câmaras. É uma ferramenta que mantém o registro do Prontuário Eletrônico, fornece estatísticas da evolução dos pacientes e também gerencia todo o financeiro da clínica.

Os benefícios do uso da OHB em ortopedia e traumatologia precisam ser difundidos de uma forma mais abrangente entre os profissionais de saúde através de estudos e trabalhos que confirmem cientificamente as evidencias para o convencimento coletivo. Espero que este artigo possa despertar em todos a necessidade de ampliarmos nossos conhecimentos, deixando tabus e construindo novos protocolos.

Uma solução completa, totalmente WEB e que funciona 100% na nuvem.

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COMPORTAMENTO

Nem sempre é possível fazer uma reposição sanguínea Dra. Taenna Santana Henry*

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hemoglobina é a responsável pelo transporte do oxigênio para os tecidos através do sangue e diante de uma hemorragia severa essa função pode estar prejudicada e, dependendo da sua intensidade, leva a falência múltipla dos órgãos e até mesmo a morte. Lesão inicial após cirurgia reparadora

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Lesão com 6 dias de evolução após de ohb

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Aspecto final depois de 3 meses

A prática médica diária nos remete a algumas situações inusitadas e, de repente, todos os conceitos acadêmicos que adquirimos ao longo da vida profissional esbarram em dificuldades provocadas por comportamento social ou questões técnicas insuperáveis. Um paciente politraumatizado com perda sanguínea significativa que evolui para o estado de choque hipovolêmico, por si só já é um quadro que preocupa qualquer profissional pelas consequências dramáticas que podem advir. E se por qualquer motivação, ocorra o impedimento de realizar a reposição sanguínea, aí se transforma em uma situação verdadeiramente caótica. As razões do impedimento de uma transfusão sanguínea diante de perdas excepcionais de sangue ocorrem principalmente por recusa do paciente motivado por crença religiosa ou medo de adquirir infecções. Concorre também para essa situação aspectos mais técnicos como efeitos inflamatórios ou imunomodulatórios indesejáveis que impeçam a transfusão maciça de sangue, ou mesmo a falta do insumo essencial para que ocorra esse procedimento. O uso de substitutos do sangue ainda não encontram aceitação na comunidade acadêmica e carecem de estudos mais acurados, os demais recursos, como por exemplo, os expansores plasmáticos são meramente emergenciais sem eficácia no tempo. Quando, por qualquer motivo, a transfusão não é possível, a oxigenoterapia hiperbárica intermitente transforma-se em um recurso heróico que pode suprir o déficit de oxigênio e garantir um prognóstico melhor. A preferência é tratar os pacientes em câmaras multipacientes, cuja presença do guia minimiza riscos, em nosso serviço dispomos de câmaras mono e multipaciente e usualmente utilizamos o seguinte protocolo: Câmara Monoplace: Pressurizar o paciente até atingir 2ATA e permanecer por 2 horas respirando O². Intervalo de superfície de 4 horas e repete-se o esquema 3 vezes ao dia até que a melhora dos dados clínicos e/ou laboratoriais sugiram uma frequência menor.

*Pós graduanda em Medicina Hiperbárica pela Universidade do Estado de Mato Grosso Diretora Técnica da Hiperbárica Santa Rosa Ltda. E-mail: taenna@hotmail.com

Câmara Multiplace: Iniciar a pressurização com o paciente respirando O² até atingir 3 ATA, permanecer até completar 40 minutos do início; fazer um “break” de Ar de 5 minutos; após essa fase, iniciar a despressurização até 2 ATA com o paciente respirando O² e completar 30 minutos de exposição ao O²; fazer um “break” de Ar de 5 minutos; retornar o O² durante 30 minutos, após o qual iniciará a


descompressão total da câmara em 10 minutos com o paciente inalando O². Fazer um intervalo de superfície de 4 horas, repete-se o esquema 3 vezes ao dia e poder-se-á reduzir a pressão inicial de 3 para 2 ATA, a medida que o quadro clínico se estabilize. Monoplace Pressão (ATA) 3

Oxigênio 100%

2 1

10

10

100

Tempo Total Decorrido 120 minutos.

Tempo (min.)

O recente exemplo de uma jovem com 19 anos de idade com convicções religiosas familiares que impediam uma transfusão sanguínea, vítima de acidente de trânsito com motocicleta, apresentando fratura de fêmur, lesão esplênica, fratura e esmagamento no pé esquerdo e hemoglobina de 3,8 g/dL, inseriu toda a equipe do

Consultoria e Assessoria sobre fornecimento de oxigênio, com orientação e juridica análises de contratos e assistência junto a fornecedores. Venda, locação e instalação de medidores de oxigênio para controle e economia de consumo com resultados comprovados através de vários aparelhos já instalados em todo o território nacional.

Multiplace Pressão (ATA) Ar

3

Oxigênio 100%

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Tempo (min.)

Tempo Total Decorrido 120 minutos.

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hospital num enorme dilema. A gangrena subsequente àquelas lesões e uma nova cirurgia com aqueles níveis de hemoglobina, levou-nos ao emprego da OHB para melhorar a oxigenação dos tecidos adjacentes, evitar a evolução de um processo infeccioso grave e ganhar um tempo para melhora dos níveis hemoglobínicos. De fato, um processo de mumificação ocorreu no ante pé de forma localizada até que a hemoglobina chegasse a 9,6 g/ dL e a paciente foi submetida a uma nova cirurgia. Nenhuma técnica ou produto equivale à reposição sanguínea, entretanto essas situações nos remetem a medidas alternativas como a oxigenoterapia hiperbárica na tentativa de impedir um desfecho fúnebre, felizmente neste caso, apesar da amputação menor do pé, a paciente conseguiu sobreviver sem nenhuma outra sequela. A evolução para uma gangrena isquêmica, só não foi fatal neste caso pelo suporte oferecido pela equipe da unidade de terapia intensiva, associada à oxigenação hiperbárica. Utilizando critérios baseados em evidências, tanto a experiência clínica quanto estudos em animais, oferecem uma firme sustentação para o uso do Oxigênio Hiperbárico como uma opção para o tratamento da anemia aguda, por perda excepcional de sangue, quando a transfusão não é possível. A OHB provê uma forma de corrigir com sucesso o déficit cumulativo de oxigênio. Ressalte-se que esta não é a regra nem o protocolo para um tratamento, mas, diante de um impedimento inusitado pode ser uma alternativa técnica que salva vidas.


OPINIÃO

A Medicina Hiperbárica no Mundo Dr. Iriano da Silva Alves, MD, Ms.*

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Abstract

2. Metodologia

A survey was conducted of operational Hyperbaric Medicine Facilities sites in major countries of the world. In 22 countries we could contact local medical experts to confirm the current situation. We found 8.410 facilities, without regard to the type of chamber. China has 41% of the world’s facilities and the best ratio to chamber to inhabitants.

Optamos pela procura de endereços eletrônicos (e-mail) de Sociedades Médicas Hiperbáricas e serviços médicos hiperbáricos na América Latina e nos principais países do mundo, tanto na língua inglesa como traduções do português e do Inglês para a língua local, o que proporcionou o achado de diversos sites que não aparecem quando procuramos somente na língua inglesa. Isto foi realizado acessando tanto pelo Google como pelo Altavista e Facebook. Acessamos, ainda, o site da UHMS e enviamos mensagens para todos os países que têm médicos filiados. A seguir, enviamos mais de 100 e-mails tanto diretamente para os contatos das sociedades como para diretores das diversas clínicas. Infelizmente, recebemos poucas respostas, apesar das inúmeras repetições de contato. Não foi levada em conta a diferença de lugares entre multi e monoplace, o que prejudica a avaliação da relação de habitantes por câmara, mas dá uma ideia da oferta. A UHMS, tem 1000 membros dos EUA e 384 membros internacionais de 61 países diferentes. O Canadá se destaca como o país com mais membros e o Brasil, é o quarto país em número de sócios (3). Que torna o continente com a segunda melhor oferta per capita. Países como China (5 sócios) e Rússia (1 sócio) participam da UHMS de modo inexpressivo, apesar de serem os recordistas em número de câmaras no mundo.

Resumo Realizada pesquisa em sites dos serviços de Medicina Hiperbárica em funcionamento nos principais países do mundo. Em 21 países conseguimos contatar médicos especialistas locais para confirmação da situação atual. Foram encontradas 8.410 serviços, sem levar em conta o tipo de câmara. A China tem 41% das câmaras do mundo e a melhor relação com a população.

1. Introdução Há um grande desconhecimento da Medicina Hiperbárica no Brasil, e inclusive no mundo. Mesmo entre os médicos hiperbáricos e em documentos específicos, temos notícias de números de câmaras tão discrepantes como 1600 a 8000 nos EUA e 800 câmaras na Europa, mas não encontramos em nenhum site ou publicações com informações confiáveis. Existem sites das diversas sociedades, mas que só relacionam os sócios e não o total de câmaras, o que de modo nenhum reflete a realidade. Em pesquisas na Internet, encontramos alguns sites de localização de câmaras hiperbáricas que relacionam 4 câmaras no Brasil (1), quando na realidade existem cerca de 90 serviços. A Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica (SBMH) (2) tem relacionadas 85 serviços, e estima cerca de 5 não relacionados (5,8%), mas mesmo a Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) (3) dos EUA relaciona 896 serviços, mas estima-se que existam cerca de 300 não filiados (33,5%) (4).

1. América do Norte No total, existem cerca de 1.320 câmaras no continente e a relação global é de 1 câmara para cada 349.279 habitantes (5), o que mantêm o continente com segunda melhor oferta per capita. 1.1. CANADÁ - São 63 câmaras, sendo 10 multiplace em hospitais nas grandes cidades (todas públicas) e o restante espalhado em várias cidades em âmbito privado,

*Capitão-de-Fragata (Md-RRM) - Marinha do Brasil, Curso de Especialização em Medicina de Submarino de Escafandria - Marinha do Brasil (C-Esp-Medsek) -1986; Diving Medical Officer na US NAVY – 1990; Chefe do Departamento de Saúde da Base Almirante Castro e Silva da Marinha do Brasil – 1991; Chefe do Serviço de Medicina Hiperbárica do Hospital Naval Marcílio Dias da Marinha do Brasil – 1987 a 1990 e de 1992 a 1998, Instrutor do Curso de Medicina Hiperbárica da USP; Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica 2000-2002 e 2002-2004; Diretor Clínico da Hiperbárica Hospitalar S/C Ltda., Rio de Janeiro, RJ – 1998 a 2012.


todas monoplace. O tratamento é pago, desde que dentro das indicações de cada província, que basicamente seguem a UHMS (6). Um novo Centro Hiperbárico com 3 compartimentos retangulares, com capacidade de atendimento de 18 pacientes, até 6 ATA acabou de ser instalado no Centre Hospitalier Affilié Universitaire (CHAU) em Lévis, Québec, e irá se tornar o maior do Canadá e fará pesquisas em Medicina Hiperbárica (6) (7). A especialidade está em processo de reconhecimento e a primeira câmara hiperbárica foi instalada em 1860. A relação é de 1 câmara para cada 539.683 habitantes (5). distribuição das câmaras por continente

1.320 câmaras América do Norte 59 câmaras América Central

2.264 câmaras Europa

4.472 câmaras Ásia

Conseguimos localizar serviços em quase todos os países, exceto Haiti e São Salvador e em praticamente todas as ilhas onde há atividade de mergulho existem câmaras, mas nota-se que somente Porto Rico, como estado associado aos EUA, possui 22 câmaras em funcionamento. A relação no continente varia de 1 câmara para 14.200.000 habitantes na Guatemala até 1 câmara para cada cerca de 100.000 habitantes nas pequenas ilhas (5). 2.1. CUBA - Existem 10 serviços em funcionamento, todos em hospitais. Inicialmente as câmaras eram monoplace, mas foram todas substituídas por multiplace, sem motivo aparente (12). A primeira câmara foi instalada em 1986 e em 1993 completou uma cobertura nacional. O tratamento é totalmente estatal e a especialidade reconhecida e com formação técnica e médica oficializadas. A primeira pesquisa em Medicina Hiperbárica foi realizada em 1967 pelo Prof. Castellanos. A relação é de 1 câmara para cada 1.120.000 habitantes (5).

3. América do Sul

47 câmaras África

217 câmaras América do Sul 31 câmaras Oceania

2. América Central e Caribe No total, existem 59 câmaras no continente, e a relação global é de 1 câmara para cada 1.030.034 habitantes, semelhante à oferta per capita da Ásia e da Oceania (5).

PAÍSES COM MAIOR NÚMERO DE CÂMARAS HIPERBÁRICAS NO MUNDO

País

Nº de Câmaras

China

3.500

EUA

1.230

Japão

771

Outros

2.909

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1.3. MÉXICO - Não tivemos resposta às informações solicitadas por e-mail. Existem 27 serviços relacionados pela Associação Mexicana de Medicina Hiperbárica (9), mas a Associação Latino-Americana de Medicina Hiperbárica relaciona 57, sendo 13 monoplaces, e aparentemente cerca de 5 em ambiente hospitalar. Três serviços pertencem ao Sistema Mexicano de Seguro Social (10). Segundo informações (11) existem cerca de 600 câmaras, com grande número de câmaras flexíveis. A relação é de 1 câmara para cada 1.982.456 habitantes (5).

3.1. ARGENTINA - Existem 19 serviços hiperbáricos registrados na Sociedade, sendo 13 em hospitais e 6 ambulatoriais. Em serviços públicos são duas câmaras multiplace. Há ampla cobertura pelos sistemas de saúde pública e privados e a especialidade tem reconhecimento oficial. Foram ministrados cursos de Medicina Hiperbárica e de Mergulho em universidades a partir de 1995, na Universidade Católica Argentina, em 2008, 2009 e 2011 na Universidade de Buenos Aires (250 horas prática e teórica), e em 2013 será ministrado um curso na Universidade Católica Argentina (11). A relação global de habitantes por câmaras é de 2.128.947 (5).

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1.2. EUA - Encontramos 896 serviços, sendo 496 baseados em hospitais, 315 em outros serviços médicos ambulatoriais e 86 independentes. Além disso, existem câmaras relacionadas em todos os estados, exceto na Dakota do Norte. Em 4 estados existem mais de 50 câmaras relacionadas: Texas (91 serviços), Flórida (82 serviços), Califórnia (68 serviços) e Pensilvânia (57 serviços) (8). Em 2010, 1.023 serviços emitiram cobrança de tratamentos hiperbáricos para o MEDCARE, então, estima-se em pouco mais de 1200 serviços em 2012, porém não existem números exatos. O tratamento é pago pelo MEDCARE dentro das indicações da UHMS, e as câmaras ali relacionadas seguem as indicações da sociedade. As que não estão vinculadas realizam tratamentos diversos, que vão da paralisia cerebral, lesões de esporte, autismo, etc. (4). A especialidade é reconhecida com curso de formação. A relação é de 1 câmara por cada 260.833 habitantes (5).

No continente existem 217 câmaras, e a relação global é de 1 câmara para cada 1.781.475 habitantes, o dobro da Ásia e Oceania, um quarto da oferta na Europa e menos de um quinto da oferta da América do Norte (5). A primeira câmara instalada no continente parece ter sido em 1916 em Buenos Aires (11) e para tratamento clínico foi instalada pelo Professor Osório de Almeida na década de 30 no Rio de Janeiro, Brasil (13).


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3.2. BOLÍVIA - Encontramos 2 serviços multiplace, em La Paz e em Cochabamba, ambos privados, e sem relatos do sistema de pagamento, formação ou reconhecimento da especialidade (14). Não conseguimos identificar câmaras instaladas em hospitais públicos em funcionamento, e a relação global de habitantes por câmaras é de 4.975.000, o dobro da média do continente (5).

3.8. PERÚ - Existem 23 serviços, 5 em hospitais públicos (12) com tratamento pago pelo sistema público de saúde, com sociedade médica formada, com relato de ter sido o primeiro país a ter a especialidade e a formação universitária reconhecidas (17). A relação global de habitantes por câmaras é de 4.883.333, cerca do dobro da média do continente (5).

3.3. BRASIL - Estimamos que não existam 85 serviços no Brasil, cerca de 60% multiplace, e 40% em hospitais (2). O sistema público de saúde não dá cobertura obrigatória e automática, nem nas indicações aprovadas (embora possa ser obtido em alguns municípios), apesar dos esforços da SBMH. Até onde temos conhecimento, todos os serviços seguem as orientações da SBMH e aplicam as indicações do Conselho Federal de Medicina. Diversas tentativas já foram realizadas para reconhecimento da especialidade, e agora temos alguma esperança mais palpável a partir da existência de um curso de pós-graduação na Universidade Federal de Mato Grosso. Só existem dois serviços com 2 câmaras multiplace e 1 monoplace instaladas em hospitais públicos em funcionamento (Hospital Naval Marcílio Dias da Marinha do Brasil no Rio de Janeiro, e no Hospital das Forças Armadas, em Brasília, com atendimento somente a militares e dependentes). A única que existia para atendimento ao sistema público de saúde, no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, está desativada no momento. Apesar de contar com 57% das câmaras do continente, a relação global de habitantes por câmaras é de 2.329.412, semelhante à média do continente (5).

3.9. URUGUAI - Existem 3 serviços, sendo um privado na capital com duas câmaras multiplace no mesmo local (18) (19). Sem outras informações sobre os outros serviços. A relação global de habitantes por câmaras é de 1.133.333, mais do que o dobro da média do continente, e o pior indicador (5).

3.4. CHILE - Existem 3 serviços hospitalares e mais 13 câmaras, todas multiplace e dedicadas quase exclusivamente ao atendimento de acidentes de mergulho. Somente 2 serviços são públicos (Hospitais da Aeronáutica e Marinha), os demais privados. No momento, o Sistema Público de Saúde faz o pagamento apenas dos pacientes internados, embora haja grande demanda para outros tratamentos (15). A relação global de habitantes por câmaras é de 1.214.286, pouco menor do que a média do continente (5). 3.5. COLÔMBIA - Encontramos 8 serviços, todos privados, e sem relatos do sistema de pagamento, formação ou reconhecimento da especialidade. A relação global de habitantes por câmaras é de 5.747.500, mais do que o dobro da média do continente, e o pior indicador do continente (5).

3.10. VENEZUELA - São de 60 serviços, sendo 20 privados. O tratamento não é pago pelo sistema de saúde no setor privado. Apenas 2 serviços estão em hospitais e apenas 12 são multiplace. A especialidade é reconhecida pelos conselhos, e a primeira câmara foi instalada em 1985 (20). A relação global de habitantes por câmaras é de 480.000, cinco vezes a média do continente, e o melhor indicador (5).

4. Oceania No continente existem 31 câmaras, sendo 5 na Nova Zelândia, 14 na Austrália e o restante nas ilhas onde há atividade de mergulho, mas sempre com ampla aplicação clínica (21). A relação global é de 1 câmara para cada 920.942 habitantes, um terço da relação da América do Sul (5). Isto se dá, porque um grande número de câmaras situam-se em países-ilhas, com população limitada, o que diminui muito a relação global (21). 4.1. AUSTRÁLIA - São 14 câmaras, sendo 10 multiplace em hospitais. No serviço público são 4 câmaras e o sistema público paga nos serviços privados apenas em 4 condições (22) (23). A relação global é de 1 câmara para cada 1.550.000 habitantes, quase o dobro da relação do continente. A especialidade é reconhecida e há curso de formação universitária (5). 4.2. NOVA ZELÂNDIA - Encontramos 5 câmaras, todas multiplace e em hospitais, sendo 2 públicos e 1 privado. Sem outras informações (21). A relação global é de 1 câmara para cada 881.040 habitantes, semelhante à relação do continente (5).

3.6. EQUADOR - Encontramos 3 serviços, todos privados, e sem relatos do sistema de pagamento, formação ou reconhecimento da especialidade (16). Um dos serviços se encontra em Galápagos, e provavelmente atende somente a acidentes de mergulho. A relação global de habitantes por câmaras é de 4.566.667, cerca do dobro da média do continente (5).

5. Ásia

3.7. PARAGUAI - Não encontramos nenhuma citação no país, em nenhum mecanismo de busca.

5.1. CHINA - Existem cerca de 3.500 câmaras, sendo 2.099 baseadas em hospitais, com 85% de multiplaces e 98%

No continente existem 4.472 câmaras, e a relação global é de 1 câmara para cada 1.006.261 habitantes, o triplo da América do Norte e Europa. A grande maioria instalada na China (79%), Japão (17%), Taiwan (0,9%) e Índia (0,5%). O restante está espalhado em diversos países, com números variando de 1 a 7 câmaras.


Grupo Oxigênio Hiperbárico Médicos pioneiros em OHB Intra-Hospitalar Duas câmaras multiplace Oito câmaras monoplace Clínica de Feridas Mergulho Construção Civil Consultorias

15 RBMH

• • • • • • •

09/2013

PACAEMBÚ Av. Pacaembú, 1105 Santa Cecilia . São Paulo . SP Telefone: 011. 5549.4029 / 3667.1596 HOSPITAL NOVE DE JULHO Oxigenio Hiperbarico SS Ltda Rua Peixoto Gomide, 623 Terreo . São Paulo . SP Tel: 011. 3289.3728 / 3147.9713 HOSPITAL SANTA CRUZ Oxigenio Hiperb. Vila Mariana Rua Santa Cruz . 398 . São Paulo . SP Tel: 011. 5549.6041/ 5080.2255


públicas (24). Somente na cidade de Xangai existem 45 serviços e em Beijim 39 (25). Alguns serviços privados credenciados são pagos pelo sistema de saúde pública, mas a maioria é pelo próprio paciente. A formação especializada é realizada em diversas províncias e reconhecida pelo sistema de saúde (24). As indicações vão de IAM: paralisia cerebral, envenenamento por monóxido de carbono, doença cerebrovascular, fraturas, encefalopatia, surdez súbita, isquemia da artéria central da retina, lesão cerebral traumática, diabetes, transplantes de órgãos e mais de 60 outros tipos de patologias. Diversos sites dão muita ênfase ao tratamento de pacientes em estado vegetativo que acordaram após o tratamento (25). A relação global é de 1 câmara para cada 382.286 habitantes (5). Figura 2 - Número de habitantes por câmara

6. África No continente existem 47 câmaras, e a relação global é de 1 câmara para cada 17.021.277 habitantes, mas só foram encontrados serviços em 9 (África do Sul, Marrocos, Egito, Quênia, Etiópia, Namíbia, Nigéria, Tanzânia e Ilhas Seicheles) dos 54 países do continente, e só conseguimos números seguros de 3.

URUGUAI

480.000

6.2. EGITO - Foram encontradas 16 câmaras, sem outros dados. A relação global é de 1 câmara para cada 5.125.000 habitantes (5).

VENEZUELA

1.214.286 CHILE

1.133.333

1.273.913

ARGENTINA

0

BRASIL

1.000.000

EQUADOR

09/2013

2.000.000

PERU

2.128.947

3.000.000

BOLIVIA

RBMH

2.833.333

4.000.000

COLOMBIA

16

2.329.412

5.000.000

5.5. TAIWAN - Existem 40 câmaras, todas baseadas em hospitais públicos, com tratamento custeado pelo sistema de saúde, todas multiplace (30) (31). A especialidade é reconhecida e existe formação universitária específica. A relação global é de 1 câmara para cada 577.500 habitantes, metade da relação do continente (5).

6.1. ÁFRICA DO SUL - Existem 12 câmaras operacionais, sendo 3 multiplace e 8 baseadas em hospitais. Cinco serviços são públicos (32). Há formação especializada em três cursos universitários e reconhecimento como subespecialidade (33). O tratamento pode ser reembolsado pelo sistema público e pelo sistema de seguro privado. A relação global é de 1 câmara para cada 4.083.333 habitantes (5).

4.975.000

6.000.000

5.747.500

7.000.000

A relação global é de 1 câmara para cada 163.424 habitantes, muito abaixo da do continente, o dobro da China e um terço da dos EUA (5).

5.2. CORÉIA - Localizamos 87 câmaras, sem especificação do tipo, cerca de 10 centros públicos, com indicações diversas, indo de clínicas especializadas em Medicina do Esporte, Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Autismo, Cirurgia Plástica, Neurologia, etc. (26). A relação é de 540.230 habitantes por câmara (5). 5.3. ÍNDIA - São 25 centros hiperbáricos, sendo cerca de 5 multiplace. Somente 2 são baseadas fora de hospital. Existem 3 centros públicos, e o sistema público de saúde não paga pelo tratamento. A especialidade está em processo de reconhecimento, mas apenas em Mumbai e Délhi (27) (28). A relação é de 47.560.000 habitantes por câmara, a mais alta entre os países pesquisados (5). 5.4. JAPÃO - Identificamos 771 câmaras, sem conseguir distinguir a especificação de modelo. As indicações utilizadas são basicamente as mesmas da UHMS, acrescidas de AVE, e pagas pelo sistema de saúde pública (29).

6.4. NIGÉRIA - São 6 câmaras, todas duoplace, todas privadas ou da Marinha, e o tratamento não é pago pelo sistema público de saúde, mas a especialidade já é reconhecida, no entanto está em organização (35) (36). A relação global é de 1 câmara para cada 25.833.333 habitantes (5).

7. Europa No continente existem 2264 câmaras, a grande maioria foram instaladas na Rússia e outros países da antiga União Soviética (88%), seguida pela Itália (2.78%), França (1%), Inglaterra (0,75%), Turquia (0,70%) e Espanha (0,61%). O restante está espalhado em diversos países, com números variando de 1 a 9 câmaras (37). A relação global é de 1 câmara para cada 330.220 habitantes, a menor do mundo, mas muito semelhante à relação da América do Norte (5). 7.1. ALEMANHA - Encontramos 28 câmaras (38), sendo 5 atendendo a acidentes de mergulho, 8 atendendo emergências, inclusive de OHB 24 horas ao dia e 15 com horário de atendimento limitado, perfazendo um total de 28 serviços. A relação é de 2.907.143 habitantes por câmara (5). 7.2. BÉLGICA E LUXEMBURGO - São 13 câmaras, 5 em hospitais, 11 multiplace, todas são públicas. A especiali-


17

RBMH

09/2013


dade não é reconhecida pela comunidade médica (39) (40) (41). A relação é de 1 câmara para cada 800.000 habitantes (5). Figura 3 - Habitantes por câmara

1.600.000 1.400.000

1.781.475

1.800.000

18

OCEANIA

ÁSIA

AMÉRICA CENTRAL E CARIBE

0

AMÉRICA DO SUL

200.000

AMÉRICA DO NORTE

348.485

400.000

329.785

600.000

EUROPA

800.000

920.942

1.030.034

1.000.000

1.006.261

1.200.000

RBMH

7.3. FRANÇA - Encontramos 26 serviços hospitalares, sendo 3 em hospitais militares, todos multiplace. A especialidade é reconhecida e existem padrões de exigência para o exercício. Existem 3 centros de formação de pessoal médico e técnico (42). A relação é de 2.511.538 habitantes por câmara (5).

09/2013

7.4. GRÉCIA - São 7 câmaras, sendo 5 em hospitais e 2 ambulatoriais, todas multiplace, 4 públicas, sendo 2 militares. No momento o tratamento não é pago pelos seguros privados, embora tenham sido até janeiro de 2012, Entretanto encontra-se em revisão no momento (43). A relação é de 1 câmara para cada 1.528.571 habitantes (5). 7.5. HOLANDA - São 10 centros hiperbáricos sendo todos multipacientes, 3 em hospitais, e apenas 1 em hospital público, em Amsterdã, mas o tratamento é coberto pelo sistema público de saúde nos outros 9 centros privados. A especialidade não é reconhecida. O primeiro serviço instalado em Amsterdã foi o do Prof. Boerema em 1956 (44) (45). A relação é de 1.849.444 habitantes por câmara (5). 7.6. INGLATERRA - São 18 câmaras, todas multiplace, e um dos serviços tem uma monoplace acessória, 10 são baseadas em hospitais, sendo apenas uma pública. As primeiras câmaras foram instaladas pela Marinha no início do século XIX e atualmente se encontra no “Historical Diving Society Museum”. O sistema público de saúde paga apenas pelo tratamento de acidente de mergulho, e algumas indicações são pagas, dependendo de decisões locais e caso a caso. A especialidade é reconhecida pelo Serviço Nacional de Saúde, e parcialmente pela Faculdade de Medicina Ocupacional, mas não há programa de treinamento formal (46) (47). A relação é de 1 câmara para cada 3.688.235 habitantes, 10 vezes maior que a média do continente (5).

7.7. ITÁLIA - Encontramos 63 serviços, a grande maioria multiplace, em quase todas as regiões da Itália (48). A relação é de 1 câmara para cada 968.254 habitantes (5). 7.8. POLÔNIA - Existem 8 instalações hiperbáricas, sendo todas multiplace e todas com reembolso do Sistema Nacional de Cuidados da Saúde da Polônia, sendo que um dos centros possui uma câmara monoplace ao lado. Destas, 3 são públicas e em hospitais e 5 são privadas, mas funcionalmente ligadas a um hospital próximo. Até o momento a especialidade não é reconhecida, mas existe uma proposta em análise no Ministério da Saúde local, e deve ser aprovada como subespecialidade. Existe uma seção de Medicina Hiperbárica da Sociedade Polonesa de Anestesiologia e uma Sociedade Polonesa de Medicina e Técnicos Hiperbáricos, sem serem ligados a nenhum centro, mas apenas concentrados na discussão dos aspectos teóricos e técnicos (49) (50). A relação é de 1 câmara para cada 4.805.000 habitantes (5). 7.9. REPÚBLICA TCHECA - São 6 câmaras, todas em ambiente hospitalar, multiplaces (51). O tratamento é regulamentado pelo Sistema Público, que custeia o tratamento. A Sociedade está organizada e possui formação oficializada. A relação é de 1 câmara para cada habitante (5). 7.10. RÚSSIA - Existem cerca de 2000 câmaras em operação na Rússia, todas em hospitais e somente cinco multiplace. O percentual de câmaras privadas é ínfimo. Todos os tratamentos eram pagos pelo sistema público, mas atualmente somente os que são aprovados pelo governo. A especialidade não é reconhecida, mas considerada somente um método de tratamento, utilizado por diversos especialistas (52). Em sites russos, encontramos notícias e indicações de tratamento realmente de todas as especialidades, desde intoxicações diversas (não somente por gases, mas por todo tipo de droga), sofrimento fetal intra-útero, gastrites, etc. A relação global é de 1 câmara para cada 69.000 habitantes, a menor do mundo, um quarto do número dos EUA (5). 7.11. SUÉCIA - Existem 5 serviços, sendo 4 em ambiente hospitalar, todas públicas com 5 câmaras multiplace e 3 monoplace (53) (54). O sistema público de saúde paga por todo o tratamento, a especialidade é reconhecida e existem cursos universitários de formação. A relação é de 1 câmara para cada 1.800.000 habitantes (5). 7.12. SUIÇA - São duas câmaras, ambas multiplace, sendo uma em hospital, uma pública e outra privada, o tratamento é pago pelo sistema de saúde pública, embora os custos com tratamento de acidentes de mergulho necessitem de seguro complementar. O hiperbarismo é considerado uma subespecialidade (com certificado de competência) e pode ser exercida por diversos especialistas (55) (56). A relação é de 2.526.667 habitantes por câmara (5).

8. Conclusão Conseguimos identificar 8.410 câmaras em todo o mundo, na maioria dos países são multiplace, com exceção da Rússia. A China sozinha tem 41% das câmaras no


mundo e tem a melhor relação de habitantes por câmara, apesar da maior população mundial. Com exceção do continente africano, a América do Sul tem a pior relação, e dentro desta, o Brasil ocupa o terceiro ou quarto pior lugar (os dados que obtivemos da Colômbia não são confiáveis). Na América do Norte e Ásia, quase todos os países têm formação oficializada, e fazem o pagamento do tratamento pelo sistema público de saúde, bem como na maioria dos países da Europa. Na América do Sul, o pagamento é realizado por uma minoria dos países.

Referências bibliográficas

Agradecimentos 1. ÁFRICA DO SUL – Dr. Francois Burman; 2. ARGENTINA – Dra. Nina Subbotina; 3. AUSTRÁLIA - Dr. Malcolm R. Hooper; 4. BÉLGICA – Dr. Sigrid Theunissen; 5. CANADÁ – Dr. Jocelyn Boisvert; 6. CHILE Dra. Tania Capote; 7. CHINA – Dr. Wei-gang Xu; 8. CUBA – Dr. Rafael Castellanos Gutiérrez; 9. EUA - Dr. Tom Workman; 10. GRÉCIA – Dr. Vasileios N. Kalentzos; 11. HOLANDA - Dr.Tjeerd P Van Rees Vellinga; 12. ÍNDIA - Dr. Manoj Gupta; 13. INGLATERRA –Dr. Mark Glover; 14. MARROCOS – Dr. Mostafa Amsaf; 15. NIGÉRIA – Dr. Akinremi Nanna; 16. POLÔNIA – Dr. Jacek Kot; 17. RÚSSIA – Dra. Elena Kolchina; 18. SUÉCIA – Dr. Folke G. Lind; 19. SUIÇA – Dr.Jürg Wendling; 20. TAIWAN – Dr. Kuo-Yang Liu; 21. URUGUAI – Dr. Gustavo Oh; 22. VENEZUELA - Dr. Pedro Rojas.

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Experiência

Única empresa Brasileira há 15 câmaras hiperbáricas.

anos fabricando

09/2013

1. Worldwide Hyperbaric Chamber Locator. [Online] [Citado em: 09 de 12 de 2012.] http://www. midlandsdivingchamber.co.uk/index.php?id=contact&page=11&region=9. 2. SBMH. Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. SBMH. [Online] [Citado em: 12 de 12 de 2012.] http://www.sbmh.com.br/web/. 3. UHMS. UHMS. [Online] [Citado em: 31 de 11 de 2012.] http://uhms.org. 4. Workman, W.T. e-mail. Dir, Quality Assurance & Regulatory Affairs, UHMS. San Antonio, Texas, EUA. : Director of Quality Assurance & Regulatory Affairs, UHMS, 2012. 5. Index Mundi. [Online] [Citado em: 20 de 12 de 2012.] http://www.indexmundi.com/map/. 6. Boisvert, Jocelyn. e-mail. Coordonnateur, Centre de Médecine de Plongée du Québec. Quebec, Canadá : s.n., 2012. 7. Centre de Médecine de Plongée du Québec (CMPQ). [Online] [Citado em: 04 de 01 de 2013.] http://www.cmpq.org/. 8. Hyperbaric Link. [Online] [Citado em: 11 de 12 de 2012.] http://www.hyperbariclink.com/. 9. DIRECTORIO DE CAMARAS HIPERBARICAS EN LA REPUBLICA MEXICANA. [Online] ASOCIACION MEXICANA DE MEDICINA HIPERBARICA Y SUBACUATICA, A.C. [Citado em: 10 de 12 de 2012.] http://amhs.tripod.com/Camarashyp.htm. 10. Asociación Latinoamericana de Medicina Hiperbárica A.C. [Online] [Citado em: 02 de 01 de 2013.] http://www.almh.com.mx/multiplaza.htm. 11. Subbotina, Nina. e-mail. Vice-Presidente, Sociedade Argentina de Medicina Hiperbárica e Atividades Subaquáticas. Buenos Aires, Argentina. : s.n., 2012. 12. Gutiérrez, Rafael Castellanos. e-mail. Havana, Cuba : Serviço de Medicina Hiperbárica do Hospital Hermanos Ameijeiras , 2012. 13. Dicionário Histórico-Biográfico das Ciências da Saúde no Brasil (1832-1930). [Online] [Citado em: 23 de 12 de 2012.] http://www.dichistoriasaude.coc.fiocruz.br/iah/P/verbetes/almalvoz. htm#dadospessoais. 14. Centro Hiperbárico de Medicina Actual. [Online] [Citado em: 10 de 12 de 2012.] http://www. hiperbaricabolivia.com/index.php?mc=12. 15. Capote, Tania. e-mail. Jefe Unidad de Baromedicina, HT-Santiago. Santiago, Chile : s.n., 2012. 16. Hospital Eduardo Alcívar. [Online] [Citado em: 19 de 12 de 2012.] www.hiperbarica.ec. 17. Camara Hiperbárica Lima. [Online] Oxivida. [Citado em: 14 de 12 de 2012.] http://www.oxividaysalud.com/. 18. Oh, Gustavo. e-mail. Diretor, Centro de Medicina Hiperbarica del Uruguay. Montevideo, Uruguai : Medicina Hiperbárica del Uruguay, 2012. 19. MHU Medicina Hiperbárica del Uruguay. [Online] [Citado em: 05 de 12 de 2012.] http://www. medicinahiperbarica.com.uy. 20. Villafañe, Dr. Pedro Rojas. e-mail. Caracas, Venezuela. : Hiperbaricas de Venezuela CA, 2012. 21. Hyperbaric Health. [Online] [Citado em: 11 de 12 de 2012.] http://www.hyperbarichealth.com/. 22. Hooper, Malcolm R. e-mail. South Yarra, Victoria, Australia. : HyperMED Clinical Director, 2012. 23. HyperMED | OxySPORTS Peptides. [Online] [Citado em: 20 de 12 de 2012.] http://www.hypermed.com.au/. 24. Xu, Weigang. e-mail. 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21 RBMH 09/2013

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Diabetes

300 milhões de pessoas convivem com esse mal Dr. José Ribamar Carvalho Branco Filho*

T 22 RBMH 09/2013

odos nós temos conhecimento que indivíduos diabéticos apresentam maior propensão a certos tipos de infecção, particularmente nos pés, no trato urinário e no sistema tegumentar. As infecções dos pés estão associadas à morbimortalidade e são causa frequente de internações hospitalares e amputações: 25% das internações dos indivíduos diabéticos são causadas diretamente por infecções nos pés e 59% das amputações não traumáticas dos membros inferiores são atribuídas a estas infecções. No mundo todo, a mortalidade após uma amputação é bastante alta, atingindo 13 a 40% em um ano e 40 a 80% no quinto ano. De acordo com as estatísticas da IDF (International Diabetes Federation) de 2011, estima-se que aproximadamente 336 milhões de pessoas têm diabetes, ou seja, 8,3% da população mundial. Cerca de 80% dessas pessoas vivem em países em desenvolvimento. Em 2030, a estimativa global esperada é de um crescimento acima de 552 milhões, em torno de 9,9% da população adulta. A cada ano, mais de 1 milhão de pessoas com diabetes perdem um membro como consequência da doença. Isto significa que a cada 30 segundos um membro inferior é amputado em algum lugar do mundo.

A predominância de úlceras e amputações em pacientes diabéticos varia entre diversos estudos, no entanto com pequenas diferenças. A prevalência de úlceras varia de 4 a 15%. Seis a 43% dos pacientes diabéticos com úlceras nos pés evoluirá eventualmente para amputação do membro. Cerca de metade de todas as amputações de extremidades inferiores não traumáticas são realizadas em pacientes diabéticos, sendo que as úlceras nos pés precedem 71 a 85% delas. Paciente de evolução crônica, com lesão diabética avançada, provocando deformidades (Pé de Charcot). Início das sessões de OHB

Aspecto após 10 sessões

com 24 sessões de OHB

Alta após 31 sessões com a ferida cicatrizada

A evolução rápida da lesão e a demora na autorização da OHB determinaram a amputação.

*Infectologista MBA de gestão em Saúde FGV Diretor Clínico do Hospital São camilo Unidade Santana Diretor Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente Sócio-diretor do Serviço de Medicina Hiperbárica do Hospital São Camilo Unidades Santana, Pompeia e Ipiranga - e Hospital Bandeirantes - (São Paulo - SP) Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica

Tem sido calculado que em países desenvolvidos, uma em cada seis pessoas com diabetes desenvolverá uma úlcera de membro inferior durante sua vida. Anualmente, de 2% a 3% dos diabéticos podem desenvolver úlceras nos membros inferiores e este percentual se eleva para 15% no transcurso de toda sua vida. Em países em desenvolvimento, como o Brasil, pessoas com diabetes que desenvolvem problemas relacionados aos pés são muito mais comuns. O pé diabético além de gerar um sério sofrimento ao paciente e seus familiares, tem um enorme impacto


nos custos do sistema de saúde e para a sociedade em geral. Pelo menos um quarto dos pacientes com pé diabético não terá sua lesão curada e acima de 28% resultará em algum tipo de amputação. O desafio do sistema de saúde é criar condições para um atendimento integral aos pacientes diabéticos, fornecendo diretrizes com as melhores evidencias cientificas no gerenciamento e prevenção de lesões, com meta focada e adequadamente implementada. De acordo com estudos internacionais, a presença de equipe multidisciplinar visando o tratamento dos pacientes com diabetes mellitus e úlceras em membros inferiores contribuem para a redução de amputações maiores em até 78%. No Brasil, temos um estudo realizado no Rio de Janeiro, que mostrou a seguinte situação no ano 2000: o percentual de amputações com presença de diabetes foi de 73,2% e a incidência de amputações em diabéticos era de 8,8/1000 indivíduos. O espectro de lesões varia de região para região devido a diferenças socioeconômicas, padrão de cuidados dos pés e a qualidade do calçado.

gradiente de oxigênio que é produzido pela OHB promove a formação de novos vasos que são importantes para a cicatrização devido ao aumento da proliferação de fibroblastos e à produção de colágeno. Adicionalmente, a OHB tem ação bactericida e bacteriostática e também efeito sinérgico com alguns antibióticos. Além disso, a vasoconstrição provocada pela hiperoxia causada pelo OHB reduz a pressão capilar e aumenta a permeabilidade vascular, resultando uma diminuição do edema. Em revisão de 2004, realizada pela Cochrane Library avaliando as publicações sobre o tratamento de úlceras crônicas disponíveis até aquele período, concluiu-se que o tratamento com OHB comprovadamente reduz o risco de amputações maiores em pacientes com úlcera diabética e melhora a possibilidade de cicatrização em um ano. Estatisticamente, para cada quatro pacientes tratados uma grande amputação é prevenida (25%). Em 2009, em nova revisão sistemática dos estudos entre 1978 e 2008, o professor Goldman, da Filadélfia, reavaliou 64 estudos originais observacionais e controlados randomizados para obtenção de cicatrização como desfecho. A avaliação foi realizada pelo critério GRADE para alta,

A partir da lesão inicial realizou 8 sessões de ohb delimitando o tecido viável para auxiliar no desbridamento.

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Evolução do pós desbridamento até a alta com 70 sessões de ohb.

A literatura médica, tem respaldo do uso da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) como tratamento adjuvante de feridas complexas e refratárias ao tratamento convencional. Em 1995, o CFM reconheceu, em sua resolução nº 1.457/95, em quais situações clínicas pode ser empregada a OHB como tratamento adjuvante. A OHB tem sido empregada como adjuvante ao tratamento padrão do pé diabético, aumentando o índice de cura das lesões e diminuindo o risco de amputações. Há evidências de que a hipóxia tecidual tem um fator significativo na etiologia das úlceras de pés diabéticos que não cicatrizam. Através da correção da isquemia periférica, a OHB é fundamental no processo de cicatrização da úlcera, atuando em diferentes vias. Primeiro, o

média, baixa ou muito baixa evidência. O estudo concluiu que há alto nível de evidência de que nas úlceras infectadas submetidas à cirurgia, a OHB reduz a possibilidade de amputação (OR95%) por aumentar o índice de cicatrização (OR95%), promovendo a cura de osteomielite de extremidades em 85% dos casos. Temos esperança que globalmente continue aumentando a conscientização sobre diabetes e suas complicações e que o tratamento baseado na melhor evidência científica, com gerenciamento e cuidados com os pés levará, indubitavelmente, à redução do número de amputações ao redor do mundo.


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ANVISA

Registro nº 80082260001

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Câmara Multipacientes

para oxigenoterapia hiperbárica

Certificação DNV (Det Norske Veritas)


Indicações

Quando e como o Oxigênio Hiperbárico pode ser usado Dra. Mariza D’Agostino Dias*

Introdução

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O Oxigênio Hiperbárico (O2HB) é empregado como tratamento para alterações patológicas teciduais no mundo todo há cerca de 50 anos. No Brasil, de forma disciplinada e reconhecida há 20 anos. Seu uso constituise na Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB), que consiste na respiração de oxigênio puro (FiO2 = 1) estando o paciente dentro de uma câmara em ambiente hiperbárico. Dessa forma, o oxigênio dissolvido no plasma em grande quantidade, atinge a todos os tecidos do corpo por circulação e por difusão tecidual. Essa aplicação é realizada em sessões com duração de 90 a 120 minutos. Os efeitos obtidos são redução dos edemas, neovascularização, combate à infecção, estímulo aos processos de cicatrização, correção das alterações imunológicas, entre outros.

Esse processo leva a ocorrência das “feridas que não cicatrizam”, que podem ser lesões agudas como traumas, queimaduras, deiscências e infecções dos sítios cirúrgicos, gangrenas (Fournier, G. gasosa), ou lesões crônicas como osteomielites, pés diabéticos, úlceras crônicas de membros inferiores. Exemplos de lesões com hipóxia localizada

Princípios Científicos A OHB é norteada por princípios científicos que serão expostos a seguir. Para responder a agressões, todos os tecidos do corpo possuem mecanismos intrínsecos para detectar o processo, bloquear sua progressão e restaurar-se, retornando o mais próximo possível às condições originais. Esse é o mecanismo normal da resolução dos processos traumáticos (incluindo traumas cirúrgicos), inflamatórios ou infecciosos. Esses mecanismos naturais dos tecidos demandam gasto energético e são oxigênio-dependentes, isto é, dependem de que exista pelo menos 35 a 40 mmHg de pressão de oxigênio nos capilares e tecidos periféricos. Muitas vezes, nos locais das lesões, há condições desfavoráveis tais como: grande extensão infecção, edemas, hematomas e outras que não permitem a manutenção do nível de oxigênio necessário e os mecanismos de defesa permanecem inativos, impedindo a cicatrização. A essa alteração denominamos “hipóxia localizada”. *Médica intensivista e hiperbarista Doutora em Ciências Médicas pela USP Diretora de Ensino da SBMH. Responsável Técnica pelo “Grupo Oxigênio Hiperbárico” de São Paulo. CORRESPONDÊNCIA - R. Barata Ribeiro 380 / 16 Cep 01308-000 São Paulo - SP

A hipóxia localizada pode resolver-se espontaneamente após algum tempo, porém na maioria das vezes isso não ocorre, pois devido à falta de oxigênio no local, há bloqueio nos processos que seriam mobilizados para essa resolução. Assim sendo, é necessária a intervenção médica para o manuseio da hipóxia localizada. A aplicação da OHB é o único método terapêutico conhecido para atingir esse objetivo pelo grande volume de oxigênio fornecido aos tecidos. O efeito do O2HB não ocorre apenas por seus mecanismos diretos, mas também porque a disponibilidade de oxigênio faz com que os demais tratamentos como antibióticos, curativos, nutrição e outros passem a ser efetivos. Por essa razão a OHB é chamada de “tratamento adjuvante”. Em resumo, o tratamento com O2HB leva a cicatrização mais rápida com menores perdas teciduais, de lesões agudas ou crônicas com inflamação, infecção, isquemia, necrose ou alterações imunológicas. Seus


efeitos são tanto diretos quanto indiretos, fornecendo oxigenação local para que as demais medidas terapêuticas possam ser efetivas (adjuvante). Como regra geral, não se indica OHB para tratar lesões que estejam evoluindo de forma satisfatória e dentro do tempo esperado.

candidatos ao tratamento hiperbárico. A SBMH criou também o “Código de Ética do Médico Hiperbarista” e o “Código de Ética do Enfermeiro Hiperbarista, publicados nas “Diretrizes” e também disponíveis no site www.sbmh.com.br.

Seleção dos Pacientes

Regulamentação

A aplicação do O2HB é um procedimento relativamente complexo e que exige cuidados especiais. Há necessidade de conhecimento dos possíveis efeitos desfavoráveis tanto da pressurização quanto da hiperoxigenação. A grande maioria dos pacientes que necessitam desse tratamento tem múltiplas patologias associada tais como: senilidade, desnutrição, diabetes, hipertensão, insuficiências orgânicas, etc. O médico hiperbarista deve ter conhecimento para indicar a OHB, estabelecer como realizar as sessões, a pressão a ser empregado, o tempo de oxigênio, e o intervalo entre as aplicações. Deve orientar o paciente como se comportar para tolerar a pressurização sem desconforto e respeitar o ritmo de cada um até que seja atingido o nível previsto para tratamento. As lesões que estão sendo tratadas precisam ser periodicamente reavaliadas para definir como serão realizadas as etapas seguintes. O contato constante com o médico responsável pelo paciente é fundamental para que essas decisões sejam tomadas em conjunto.

Imediato

10 a 30 (95% dos casos)

Início imediato

Início planejado

- em sepse, choque séptico, ou insuficiências orgânicas

Fonte: Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica

30 a 60 (95% dos casos)

- evolução desfavorável nas primeiras 48 horas. e avaliação a cada 5 sessões

- associada a suporte respiratório e eritropoietina

10 a 40 (95% dos casos)

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2a5 (95% dos casos)

Imediato conforme condições clínicas ou outros procedimentos

2. INDICAÇÕES DE OHB RECONHECIDAS PELO CFM

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No Brasil, a aplicação de O2HB é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina pela sua Resolução CFM 1457/95 que estabelece os pontos mais importantes dessa atividade. Define o que são câmaras hiperbáricas, e exige a presença de médico qualificado para indicar esse tratamento e realizar ou supervisionar sua aplicação. Também reconhece 16 indicações possíveis, desde o tratamento de doença descompressiva e outros acidentes de mergulho, alguns tipos de intoxicações e envenenamentos e patologias relacionadas à hipóxia localizada como queimaduras, pés diabéticos, osteomielites, infecções rebeldes, gangrenas e outras. A Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica (SBMH) estabeleceu critérios para classificação das lesões e adotou a Escala USP de Gravidade para classificação dos pacientes. Publicou também em suas “Diretrizes de Segurança, Qualidade e Ética” um detalhamento das indicações reconhecidas pelo CFM facilitando aos médicos de todas as especialidades identificarem pacientes


Uso de OHB no Brasil Existem aproximadamente 85 clínicas no Brasil em condições de realizar tratamentos hiperbáricos, desconsiderando câmaras que estão a serviço da Marinha. Periodicamente, a SBMH promove levantamentos multicêntricos registrando os indicadores desses tratamentos. No ano de 2011, foram realizadas cerca de 180.000 sessões de OHB em aproximadamente 7.000 pacientes, com um índice de resolução de lesões de 87,6%. Não se deve esquecer que a maioria absoluta destas são lesões refratárias que não responderam ao tratamento convencional. As lesões mais frequentes nessa amostra foram dentre as crônicas, pés diabéticos e úlcera crônica de membros inferiores e das agudas, infecção de sítio cirúrgico, traumas e infecções necrosantes de tecidos moles. Escala ‘‘USP’’ DE GRAVIDADE AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO COM OHB

28 RBMH 09/2013 (*) The “UNIVERSITY OF SÃO PAULO (USP) SEVERITY SCORE” for hyperbaric oxygen patients. M. D’Agostino Dias, S.V. Trivellato, J.A. Monteiro, C.H.Esteves, L..M/.Menegazzo, M.R.Sousa, L.A Bodon . Undersea & Hyperbaric Medicine V. 24 Supplement p35 – 1997

Conclusão “A OHB pode ser de extrema utilidade para o tratamento de lesões refratárias, difíceis e complexas, economizando tecidos, membros e vidas.” A seguir estão listados alguns livros – texto para aprofundar o conhecimento das pessoas interessadas em Medicina Hiperbárica.

Referências bibliográficas Kindwall E. P. Hyperbaric Medicine Practice, – 3ª ed. U.S.A., Best Publishing Company Flagstaff – AZ; 2008. Guyton A.C., Tratado de Fisiologia Médica, 7ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan; 1989. Fisiología da Aviação Espacial, cap. 44, pag. 421, Fisiologia do Mergulho em Águas Profundas, cap. 45, pag. 432. Jain K.K.Textbook of Hyperbaric Medicin, 3ª ed., Toronto, Hogrefe e Huber Publishers, 1999.

Levin M.E., O”Neial L., Bowler J. The Diabetic Foot, 5ª ed., St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto, Mosby Year Book, 1993. Bennett P., Elliott D. The Physiology and Medicine of Diving, 4ª ed. London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokyo, W.B.Saunders Company Ltd, 1993.


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QUAL O PAPEL DOS MÉDICOS HIPERBARISTAS? Dra. Mariza D’Agostino Dias*

E

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ntre os muitos motivos de orgulho da sociedade brasileira despontam, dois que são diretamente dependentes dos conhecimentos da Medicina Hiperbárica: as descobertas do pré-sal e as mega-construções. Para quem ficou surpreso com as afirmações contidas no parágrafo acima, explico melhor: a Medicina Hiperbárica iniciou-se a partir dos conhecimentos das alterações fisiológicas que ocorrem durante os mergulhos. Estudou e desenvolveu a tecnologia necessária para atingir profundidades cada vez maiores dentro da água. Para isso teve que definir como o ser humano poderia mergulhar (comprimir) e voltar a superfície (descomprimir) com segurança. A partir daí, diferentemente do passado, inúmeras mortes e sequelas foram evitadas. Graças aos conhecimentos da Medicina Hiperbárica desenvolveram-se equipamentos e técnicas cada vez mais eficientes que permitem mergulhar mais profundamente e por maior tempo. Hoje são realizados rotineiramente mergulhos de saturação, com misturas gasosas especiais e com alta tecnologia para execução de trabalhos no fundo do mar a profundidades de 300 m ou mais. Essas atividades são planejadas e realizadas sob a supervisão de profissionais médicos com qualificação em medicina hiperbárica. A descoberta das jazidas do pré-sal só foi possível graças a essa tecnologia. A Medicina Hiperbárica ocupa-se também do diagnóstico e tratamento das complicações decorrentes de acidentes pós mergulho, as doenças descompressivas e as embolias traumáticas pelo ar. Essas duas doenças, específicas da descompressão acidental ou mal realizada ocorrem com frequencia em mergulho recreacional. Seu tratamento envolve recompressão em câmara hiperbárica com técnicas especiais, além do tratamento clínico de suporte. A Medicina Hiperbárica é aplicada à construção civil através dos conhecimentos da física dos gases sobre pressão e de outras condições ambientais. Seu papel é cuidar da segurança dos operários que trabalham pressurizados na perfuração de túneis ou dentro de tubulações. Através dos conhecimentos da Medicina Hiperbárica foram elaboradas as tabelas de compressão e de descompressão para que o ser humano possa tolerar esses procedimentos e consiga trabalhar produtivamente. Outra atividade da Medicina Hiperbárica é no diagnóstico e tratamento das doenças ou acidentes que possam ocorrer por descompressões mal realizadas ou omitidas durante a pressurização “a seco”. O tratamento consiste em recompressão programada em câmaras hiperbáricas em conjunto com suporte clínico. O médico hiperbarista visita periodicamente os canteiros de obras inspeciona o sistema hiperbárico da pressurização e permanece na retaguarda para qualquer orientação. *Médica intensivista e hiperbarista Doutora em Ciências Médicas pela USP Diretora de Ensino da SBMH. Responsável Técnica pelo “Grupo Oxigênio Hiperbárico” de São Paulo. CORRESPONDÊNCIA - R. Barata Ribeiro 380 / 16 Cep 01308-000 São Paulo - SP

O médico hiperbarista é quem pode realizar exames admissionais para mergulhadores profissionais e operários que irão trabalhar pressurizados e exames médicos para mergulhadores recreacionais. Também é atribuição do médico hiperbarista a realização dos “Testes de Pressão” obrigatórios por norma legal do Ministério do Trabalho para funcionários que irão trabalhar sobre pressão. A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) consiste na pressurização de pacientes com oxigênio puro, para o tratamento de várias doenças com alterações teciduais hipóxicas. Pelos seus resultados muito rápidos e intensos, levando à resolução de problemas clínicos por vezes graves e arrastados, ganhou grande popularidade entre médicos, pacientes e familiares, e levou a uma certa simplificação da visão da Medicina Hiperbárica a ponto de muitos imaginarem ser esta a única atividade da Medicina Hiperbárica e que não há necessidade de nenhum conhecimento específico, qualquer médico ou mesmo um técnico pode fazer isso. Essa visão simplista da atividade da Medicina Hiperbárica reduz a “uma terapêutica somente” considera da apenas OHB, ignorando as demais atividades, e levando a que médicos, empresários e até gestores hospitalares tenham a tentação de montar e operar uma Clínica Hiperbárica sem orientação de médico hiperbarista, expondo os pacientes, funcionários e os frequentadores a grandes riscos. O médico hiperbarista tem conhecimento de física dos gases e de misturas gasosas, fisiologia e fisiopatologia humana sob pressão e descompressão. Aprende a pressurizar e depressurizar sem danificar o organismo humano; no caso da OHB o médico hiperbarista sabe como pressurizar e despressurizar pessoas doentes com as mais diversas patologias como diabetes, hipertensão, cardiopatias, etc. Tem conhecimentos básicos de Medicina do Trabalho aplicável à Medicina Hiperbárica e aprende a operar câmaras hiperbáricas para realizar os vários procedimentos. Os equipamentos são de alta complexidade, com risco de explosão e fogo; existem inúmeras normas de segurança internacionais e nacionais, incluindo da ABNT, além da regulamentação da ANVISA. Nas clínicas hiperbáricas é obrigatória a presença do médico com o conhecimento tanto clínico como dessas normas de segurança. A SBMH há muitos anos realiza o Curso de Extensão Universitária em Medicina Hiperbárica, com uma semana de duração e, mais recentemente o Curso de Extensão Universitária em Enfermagem Hiperbárica nos quais são ministrados os conhecimentos mínimos básicos de Mergulho, Trabalho e OHB que permitem aos profissionais se iniciarem na área. Para quem deseja aprofundar ainda mais seus conhecimentos há o Curso de Pós Graduação com certificação pela Universidade Estadual de Mato Grosso, em parceria com a SBMH, com duração de 19 módulos mensais.


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Complicação

Infecção no sítio cirúrgico Dr. Fabrício Valandro Rech*

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tratamento das infecções no sítio operatório ainda representa um grande desafio. Os avanços alcançados até o momento propiciaram novas opções de tratamento que diminuíram a morbidade e mortalidade de infecções graves. As evidências indicam que abordagens agressivas e precoces associadas ao uso de antimicrobianos representam importantes formas de tratamento. A equipe médica responsável pela condução clínico-cirúrgica desses pacientes deve utilizar as melhores evidências disponíveis para individualizar o tratamento com segurança e eficácia. A infecção do sítio cirúrgico é o processo pelo qual o microorganismo penetra, estabelece-se e multiplica-se na incisão operatória. Os tecidos normais podem tolerar a presença de até 105 bactérias/grama de tecido sem que se desenvolva infecção. A infecção da ferida operatória é uma das complicações cirúrgicas mais frequentes, e, é responsável por alta taxa de morbidade e mortalidade, com consequente aumento dos gastos médico-hospitalares. Vários fatores podem influenciar o estabelecimento e a gravidade do processo infeccioso. Diabetes mellitus, obesidade, desnutrição, extremos de idade e tabagismo são os principais fatores de risco associados ao aumento da incidência de infecção no sítio cirúrgico, devendo ser identificados, preferencialmente, no período pré-operatório. Como consequência do envelhecimento da população, os cirurgiões vêm atuando de maneira crescente em pacientes com comorbidades associadas, o que aumenta substancialmente o risco e a gravidade das infecções no pós-operatório. Por isso, os princípios fundamentais devem ser seguidos rigorosamente para obtenção de resultados satisfatórios com menor morbidade, favorecendo a pronta recuperação dos pacientes, tanto do ponto de vista funcional como do estético. Para profilaxia das infecções de ferida operatória, deve-se reduzir ao mínimo a contaminação. A pele do paciente constitui-se na principal fonte de contaminação endógena da ferida operatória. Os microorganismos têm acesso ou se implantam no campo cirúrgico no período *Especialização em Cirurgia Geral Pós Graduado em Terapia Intensiva Secretário da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica Diretor Médico do Centro Sul Brasileiro de Medicina Hiperbárica

entre a incisão e seu completo fechamento. Portanto, a preparação adequada da pele é fundamental. Consensualmente, os antimicrobianos profiláticos são recomendados, com o objetivo de diminuir a incidência de infecções cirúrgicas nas operações classificadas como potencialmente contaminadas. Mastectomia por c.a de mama evoluiu para infecção e deiscência de sutura.

Com 9 sessões de OHB, melhora do aspecto geral, com surgimento de tecido de granulação.

Para diagnóstico precoce de infecção pós-operatória é necessário um alto grau de suspeição. Em geral, as infecções de feridas cirúrgicas manifestam-se entre o quinto e o sétimo dias de pós-operatório. O paciente pode apresentar queda do estado geral, anorexia e febre.


Aspecto com 13 e 18 sessões, após fechamento por sutura direta e enxerto de pele. Repare a ausência de sinais flogísticos e o controle da infecção.

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA A oxigenoterapia hiperbárica é uma modalidade terapêutica usada desde a década de 1930, e consiste na respiração de oxigênio puro (100%) a pressões maiores que a atmosférica, com o paciente no interior de uma câmara especialmente preparada. Com essa situação ocorre um aumento no oxigênio dissolvido nos tecidos de 10 a 20 vezes, proporcionando um ambiente pouco

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taxia e a angiogênese. Não existem contraindicações à sua utilização, em feridas com presença ou não de sinais de infecção. Recomenda-se lavagem inicial com SF e cobertura da ferida com gazes embebidas com o TCM. As trocas se fazem diariamente e sempre que necessário. Os curativos com hidrocolóide têm em sua camada interna um meio bom para absorção de secreções e manutenção de um ambiente úmido (gelatina e pectina) estimulando a angiogênese e o desbridamento autolítico. A camada externa composta de espuma de poliuretano serve como barreira térmica a gases e líquidos. Devem ser utilizados em feridas limpas, sem processo infeccioso ou tecidos necrosados. As trocas devem ser feitas sempre que o gel extravasar ou o curativo deslocar-se e no máximo em sete dias. Os curativos a base de alginato de cálcio são derivados das algas marinhas marrons. Feridas com muita exsudação, com ou sem processo infeccioso e lesões cavitárias, representam suas melhores indicações. Possuem alto poder de absorção e auxiliam no processo autolítico. As trocas devem ser feitas diariamente em feridas infectadas. Nas lesões com pouca exsudação podem ser feitas a cada três ou quatro dias. Existem no mercado vários produtos, e outros estão em franco processo de produção e pesquisa, para utilização nos diferentes tipos de feridas. É necessária a análise criteriosa dos diversos produtos para selecionar o melhor tratamento. Com o objetivo de evitar complicações maiores, recomenda-se: identificar pacientes de risco; utilizar técnica cirúrgica meticulosa; reconhecer prontamente as complicações e instituir precocemente o tratamento recomendado.

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A despeito de sua natureza pouco específica, a febre é o sinal clínico inicial mais comum de infecção. O processo cicatricial é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições gerais do organismo. Para sua melhor caracterização, é dividido em fases. A fase de inflamação, que dura de quatro a cinco dias, é caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular com abundante exsudação. Observa-se migração de células que promoverão limpeza biológica. No período de 48 a 72 horas, há formação de tecido epitelial que não confere força de tensão à ferida. A fase de fibroplasia estende-se do 5ª ao 15° dias e caracteriza-se por abundante formação de colágeno. A fase de contração e maturação está praticamente completa no 28° dia, porém sua remodelação continua até um ano, ocasião em que a força de tensão da ferida é máxima. O tratamento da ferida aberta é um processo que depende de avaliações sistematizadas, prescrições distintas em relação à frequência e tipo de curativo, de acordo com cada momento da evolução do processo cicatricial. A proposta atual do tratamento da ferida constitui-se na oclusão da lesão e manutenção do meio úmido para cicatrização. O meio úmido facilita a migração celular, formação dos tecidos de granulação e reepitelização, além de proteger as terminações nervosas superficiais reduzindo a dor, acelerando a cicatrização, prevenindo a desidratação e morte celular promovendo a fibrinólise. O curativo úmido impede a formação de crostas, estrutura que pode acarretar atraso no processo de cura. As finalidades dos curativos são: limpeza da ferida, proteção de traumas mecânicos, prevenção da contaminação exógena, absorção de secreções, diminuição do acúmulo de fluidos por compressão local e imobilização da ferida. A realização dos curativos deve seguir os princípios básicos de assepsia. Recomenda-se a utilização de técnicas estéreis quando o paciente encontra-se em ambiente hospitalar, e a técnica limpa quando ele está em ambiente domiciliar. Os curativos com a utilização de triglicérides de cadeia média (TCM) foram instituídos desde 1994 por Declair. Essas substâncias aceleram o processo de granulação tecidual, promovem a quimio-


Herniorafia que evoluiu com infecção.

Após 9 sessões melhora de infecção.

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Após 29 sessões cicatrização da ferida.

09/2013 propício para as bactérias em geral, e principalmente aos anaeróbios. Recomenda-se esse tratamento em infecções necrotizantes dos tecidos moles, celulites graves, fasceítes, miosites, deiscências de sutura e osteomielite crônica. Seu mecanismo básico de atuação é a aceleração da formação do tecido de granulação, além de agir como coadjuvante no controle das infecções, objetivando um processo de cura mais acelerado. As condições patológicas, como lesões ou infecções podem diminuir notavelmente a tensão de oxigênio no sítio afetado, onde o fluido de lesões experimentais frequentemente apresenta valores inferiores a 10 mmHg. Portanto, condições de considerável hipóxia ou mesmo anaerobiose são verificadas em tecidos orgânicos infectados, favorecendo o crescimento de bactérias específicas. A princípio, é nestas infecções que a hiperóxia hiperbárica apresenta maior potencial terapêutico. A sensibilidade bacteriana em relação à tensão de oxigênio é variável, dependendo de vários fatores:

tensões de oxigênio acima de 4 mmHg são bactericidas para anaeróbios estritos; anaeróbios aerotolerantes podem suportar níveis de até 60 mmHg. Estes microrganismos exibem um padrão caracteristicamente bifásico, havendo uma tensão de oxigênio ideal para o seu crescimento, após o que, ocorre uma inibição bacteriostática em relação a controles expostos a condições ambiente, superadas as defesas antioxidantes da bactéria. De maneira genérica, a zona de inibição in vitro será diretamente proporcional ao logaritmo da pressão de oxigênio, ou seja, mantidos os outros parâmetros, para duplicar-se a zona de inibição é necessário aumentar dez vezes a tensão de oxigênio. Aumentos desta ordem não são possíveis em condições normobáricas, tornando-se, entretanto, relevantes em condições de hiperóxia hiperbárica para certas bactérias. O oxigênio não é uma substância farmacologicamente seletiva. As bactérias aeróbias mostram por vezes uma resposta bifásica ao aumento da pressão parcial do O2 (pO2). O aumento da pO2 entre 0.6 a 1.3 ATA aplicado as culturas de Corynae bacterium diphteriae; escherichia coli; pseudomonas aeruginosa e staphilococos áureos, aumenta a reprodução das bactérias; porém, a partir de 1.3 ATA a multiplicação é inibida. Alguns dos mecanismos bacteriostáticos induzidos pelo oxigênio hiperbárico incluem, em termos de biologia molecular: inibição da biossíntese de aminoácidos, do transporte em membranas e da síntese e degradação de DNA. Também foi demonstrado que uma pO2 de 250 mmHg, durante 90 minutos, interrompe completamente a produção pelo Clostridium welchii (perfrigens) de α-toxina, uma α-lecitinase que destrói as membranas celulares e aumenta a permeabilidade capilar, sendo responsável pelo estado toxêmico do paciente vítima de infecção. O suprimento de oxigênio para uma área de invasão bacteriana é essencial para a efetiva atuação dos leucócitos, uma vez que o oxigênio molecular é necessário para a produção de H2O2 e superóxido, elementos fundamentais nos mecanismos de ativação da capacidade de morte intracelular leucocitária (fagocitose). Assim sendo, o aumento de pO2 proporcionado pela OHB favorece a atuação dos leucócitos, mesmo em meios isquêmicos e/ou hipóxicos. A hiperóxia restabelece níveis de oxigênio normais os quais permitem que os polimorfonucleares oxidem bactérias tais como estaphilococos aureus e epidermidis, pseudomonas aeruginosa e escherichia coli. Os processos oxigeno-dependentes correspondem a 60% do poder fagocitário dos polimorfonucleares. A importância deste mecanismo é ilustrada na clínica pela granulomatose crônica, doença caracterizada por infecções de repetição, nas quais os leucócitos mostram uma capacidade oxidativa muito diminuída. A partir dessas constatações, demonstrou-se que nas condições de hipóxia, os leucócitos normais tinham o poder fagocitário muito diminuído, semelhante aquele encontrado nos portadores de granulomatose crônica e que a utilização do O2 a 100% sob pressão seria a única maneira de normalizar a capacidade fagocitária.


Lesão Inicial

Com 15 sessões

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É certo que com a familiarização desta tecnologia, a comunidade médica brasileira, já consegue perceber os efeitos benéficos desencadeados pelo oxigênio hiperbárico, tanto que muitos protocolos de tratamentos das infecções de sítio cirúrgico o incluem.

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Com 31 sessões Evoluindo para a cura


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Cuidados

Úlceras por pressão (UPP) Dr. Tomaz de Aquino Brito*

A

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s lesões conhecidas como “escaras de decúbito” ou úlceras por pressão, são um tipo de lesão isquêmica resultante do contato contínuo da pele e consequentemente por contiguidade, dos demais tecidos subjacentes sobre uma superfície incapaz de absorver a pressão gerada por esse contato. São, portanto lesões inicialmente de pele que evoluem para tecidos mais profundos, provocadas pela isquemia regional devida à interrupção do fluxo sanguíneo em resposta à pressão exercida pelo peso do próprio paciente. Projeções ósseas também podem contribuir para sua formação. Na fase mais tardia, quando ocorre o surgimento de tecido necrótico são mais apropriadamente chamadas de escaras. As regiões anatômicas frequentemente acometidas são a região sacral, trocantéricas e calcâneas. Lesões localizadas no dorso, nas projeções escapulares e no pavilhão auricular são também frequentes em pacientes debilitados, crônicos e idosos. Localizações e frequências

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Supina

Occiput 1%

• Occipital – 1 % • Escápula – 0,5 % • Processos Espinhosos – 1 % • Cotovelo – 3 % • Sacral – 23 % • Calcâneo – 8 %

Chin 0,5% Scapula 0,5% Spinous Process 1% Elbow 3% Sacrum 23% Iliac crest 4% Trochanter 15%

Ischium 24%

Estágio I Nessa fase, pode-se observar hiperemia e rachaduras ou ulceração superficial. Pode haver também depressão devida à perda da elasticidade e de tecido celular subcutâneo.

Estágio II Esta é a fase na qual se observa ulceração até a subderme, podendo surgir bolhas contendo plasma ou mesmo uma infiltração hemorrágica.

Estágio III Neste estágio, a lesão é profunda e há envolvimento de camada muscular.

Estágio IV Este é o estágio definido como de espessura total, com destruição muscular e exposição de periósteo, envolvimento de tecido ósseo e tecidos associados como tendões, ligamentos e até de cápsula articular. A osteomielite é freqüentemente uma complicação associada neste estágio. Úlcera de pressão estágio IV localizada na região sacra

Ventral

• Menton – 0,5 % • Joelho – 6 % • Pré tibial – 2 %

Knee 6% Pretibial crest 2%

Malleolus 7%

Supine position

Siting position

• Ísquio – 24 %

Lateral

Heel 8% Prone position

Sentado

Lateral pressure

• Crista Ilíaca – 4 % • Trocânter – 15 % • Maléolo 7 %

Há uma longa lista de fatores predisponentes, perpetuadores e agravantes para essas lesões: permanência prolongada no leito ou em cadeiras de roda, imobilidade, traumas por atrito da pele com tecidos usados no leito, senilidade, desnutrição, quadros edematosos, contaminação por incontinência urinária e diarréias, infecção secundária, hipovitaminoses e exposição da pele a umidade excessiva. As úlceras de compressão são classicamente identificadas de acordo com estágios bem definidos: *Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia Especialista em Terapia Intensiva – AMIB Especialista em Medicina do Esporte PUC – Rio de Janeiro Diretor técnico da OHB Rio Ltda Diretor científico da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica

Úlcera sacral com escara (crosta escurecida)


Evidentemente, são os pacientes acamados os mais afetados por essas lesões, sendo que comorbidades como Diabetes Mellitus, Aterosclerose, Mal de Alzheimer e Paraplegia contribuem significativamente para a pior evolução. Tanto quanto em qualquer outro cenário em medicina, a prevenção é o melhor tratamento. É, portanto, essencial estabelecer um protocolo visando à profilaxia dessas lesões, o qual é baseado nos cuidados gerais e também com a pele do paciente:

2

Promover a mudança frequente do posicionamento do paciente.

3

Manter rigorosa higiene e limpeza imediata quando houver contaminação.

4

Manter a temperatura do ambiente sempre entre 22ºC e 25ºC.

5

Oferecer dieta calórica-protéica com o objetivo de manter a albuminemia sempre acima de 3,0g%.

6

Manter sempre uma boa hidratação sistêmica.

7

Proteger a pele com óleos vegetais (Ac. Graxos Essenciais).

8

Inspecionar sempre as pregas cutâneas em busca de sinais de contaminação fúngica e tratá-las se houver.

Na grande maioria dos casos de úlceras de pressão, uma vez iniciado o processo que leva à ulceração, ela se torna irreversível e tende a agravar-se a cada dia, evoluindo para um quadro infeccioso local e posteriormente até mesmo sistêmico. INTERIOR DA CÂMARA HIPERBÁRICA

Sistema de Gerenciamento de Clínica Hiperbárica O software Oxsystem permite melhorias no sistema de atendimento aos pacientes e de gestão das câmaras hiperbáricas. Garantimos maior facilidade para o cadastro e o acompanhamento dos tratamentos dos pacientes. Mantemos o controle de agendamento de sessões, do consumo de oxigênio e fazemos a análise de desempenho das câmaras. É uma ferramenta que mantém o registro do Prontuário Eletrônico, fornece estatísticas da evolução dos pacientes e também gerencia todo o financeiro da clínica. Uma solução completa, totalmente WEB e que funciona 100% na nuvem.

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39

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Aliviar as pressões com a utilização de almofadas ou de colchões especiais como “caixa de ovo” ou TempurR (“colchão da NASA”).

RBMH

1


somente a O2HB não é o suficiente para a cicatrização. Todas as demais medidas terapêuticas e profiláticas devem ser acrescentadas à abordagem do problema e não menos importante é relembrar que a O2HB tem um papel determinante no fechamento da lesão, mas não vacina o paciente contra uma nova lesão. Se as medidas profiláticas não forem sustentadas e as causas das úlceras se mantiverem, novas lesões certamente serão iniciadas. Localizações e frequências

PACIENTES INICIANDO A OHB

Oxigênio a 3 atm.

Oxigênio a 2 atm.

Oxigênio a 1 atm.

Concentração de O2 no Sangue em Vol.% Ar normobárico

No Brasil é muito elevada a incidência de úlceras de compressão tanto na rede pública quanto na rede privada, fato este que revela uma grave e permanente deficiência na assistência hospitalar. Infelizmente não há estatísticas ou informações numéricas confiáveis sobre a incidência destas lesões no sistema de saúde do país. Dependendo do padrão de atenção e de cuidados das equipes médica e de enfermagem, são iniciados os curativos e demais medidas adicionais as quais, idealmente, incluem a Oxigenoterapia Hiperbárica (O2HB). A O2HB é uma forma de tratamento médico que consiste em oferecer ao paciente oxigênio puro e pressurizado dentro de um equipamento estanque chamado câmara hiperbárica. O mecanismo de ação da oxigenoterapia hiperbárica está fundamentado na Lei de Henry a qual rege a solubilidade dos gases nos líquidos: “A quantidade de um gás que se dissolve em um meio líquido é diretamente proporcional à pressão exercida por esse gás sobre esse líquido”.

Oxigênio Dissolvido no Plasma

Oxigênio Ligado a Hemoglobina

40 RBMH

100

600

1.400

2.000

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Tensão do Oxigênio inspirado em mmHg

A O2HB é, portanto, o padrão ouro quando associada às medidas terapêuticas convencionais na abordagem multiprofissional às úlceras de compressão, cabendo à equipe de apoio perenizar os cuidados necessários à profilaxia de novas lesões.

Quando ventilado (“respirado”) estando pressurizado, o oxigênio exerce ação farmacológica intensa, afetando positivamente diversas funções fundamentais para a resposta imunológica e proliferativa do organismo. A O2HB é um tratamento muito eficaz e com excelente relação custo-benefício, porque promove oxigenação dos tecidos isquêmicos: a formação de novos vasos sanguíneos (neovascularização) e de tecido de granulação, levando à cicatrização e ajuda a combater as infecções, permitindo a redução do uso de recursos hospitalares e do tempo total de tratamento. Ao acelerar a produção e estabilizar o tecido de granulação, a O2HB permite a realização e viabilização de enxertos antes improváveis. Existe vasta literatura disponível sobre os efeitos do tratamento com O2HB nas úlceras de compressão e demais lesões necrotizantes, mas é preciso ressaltar que


NA

Terapia Efetiva e Segura

S

LO PA U

M E DI C I

R B Á R I CA

ÃO

Oxigenoterapia Hiperbárica

PE HI

41 RBMH

• Maior Serviço Monoplace do Brasil alinhado aos padrões de Qualidade e Segurança; • 18 anos de experiência; • 3000 sessões de OHB realizadas/mês; • 10.000 pacientes atendidos; • Equipe Multidisciplinar altamente qualificada;

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Utilidade

Onde estão as Câmaras Hiperbáricas no Brasil Dr. Pedro Henry*

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s primeiras experiências que culminaram com o desenvolvimento da Oxigenoterapia Hiperbárica no mundo, datam de 1600. Hoje se estima a existência de mais de 8.000 câmaras hiperbáricas no mundo. Aqui no Brasil, desde 1995, o Conselho Federal de Medicina disciplinou o uso do oxigênio hiperbárico. Alguns estados brasileiros ainda não possuem nenhum serviço profissional de assistência hiperbárica. É claro que a maior

concentração reserva-se ao Sudeste Brasileiro, como em todas as áreas de maior complexidade da medicina, mas o crescimento do segmento tem sido constante e mensalmente temos informações de novas clínicas com novas câmaras, sendo inauguradas no País. Os dados que apresentamos a seguir retratam o conhecimento oficial das clínicas associadas da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica, agrupadas por estado.

São Paulo

MEDICINA HIPERBÁRICA ZONA NORTE LTDA Médico Responsável: Sandra Maria Teixeira - CRM. 51535 Rua Rua Francisca Biriba, 329, Apto 53, Vila Ester, São Paulo / SP CEP. 02451-040 - Fone: (11) 2973-6513 / 2950-8743 site:www.medhiperbarica.com.br - e-mail:medhiperbarica@uol.com.br

RBMH

OXIGÊNIO HIPERBÁRICO S/C LTDA Médico Responsável: Mariza D’Agostino Dias – CRM - 12712 Rua Peixoto Gomide, 613, 6º andar, Cerqueira César, São Paulo / SP CEP: 01409-902 - Fone: (11) 3147-9760 / 3289-3728 / 3263-0611 site: www.hiperbarico.com.br - e-mail: contato@hiperbarico.com.br

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OXIGÊNIO HIPERBÁRICO VILA MARIANA S/C LTDA Médico Responsável: Luciana Maria Martins Menegazzo Rua Santa Cruz, 398 Santa Cruz, São Paulo / SP CEP: 04122-000 - Fone: (11) 5080-2255 / 5549-6041 site: www.hiperbarico.com.br - e-mail: ohbvm@ig.com.br MEDICINA HIPERBÁRICA PACAEMBU Médico Responsável: Luiz Antonio Cavalcante Bodon - CRM 69796 Av. Pacaembu, 1105, Santa Cecília, São Paulo / SP CEP: 01234-001 - Fone: (11) 5549-4029 / 5083-6682 / 3667-1596 site: www.hiperbarico.com.br - e-mail: clinicamultiplace@uol.com.br CENTRO MÉDICO HIPERBÁRICO – CEMHIPER Médico Responsável: Ivan Ribeiro Praça Senador Lineu Prestes, 326, Alto de Pinheiros, São Paulo / SP CEP. 05434-070 - Fone: (11) 3815-6067 / 3813-6957 / 9618-8224 e-mail: cemhiper@uol.com.br UNIDADE HIPERBÁRICA DO HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN Médico Responsável: Lilian Moreira Avenida Albert Einstein, 627, 5ºA, Morumbi, São Paulo / SP CEP. 05651-901 - Fone: (11) 3747-1500 / 3747-1520 / 3747-0570 e-mail: lilian.moreira@eistein.br /// lilianmpinto@bol.com.br IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SÃO PAULO Médico Responsável: Paulo Roberto C. Azevedo - CRM. 80426 Rua Doutor Cesário Mota Junior, 112, Vila Buarque, São Paulo / SP CEP. 01221-020 - Fone: (11) 2176-7342 e-mail: ohb@santacasasp.org.br ; secretuesdi@santacasasp.org.br MEDICINA HIPERBÁRICA ZONA SUL Médico Responsável: Carlos Henrique Esteves Rua das Perobas, 344, 1º ss, Jabaquara, São Paulo / SP CEP. 04321-120 - Fone: (11) 5018-4470 / 5011-6658 / 5018-4610 site: www.hiperbarica.com.br - e-mail: medhiperbaricazs@uol.com.br

*Especialista em Medicina Legal e Perícias Médicas Pós graduado em Perícias Médicas Pós graduando em Medicina Hiperbárica Diretor Clínico da Hiperbárica Santa Rosa Diretor Clínico da Hiperbárica Hospital Geral de Cuiabá Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica

CENTRO HIPERBÁRICO PAULISTA LTDA Médico Responsável: Moacir Eduardo Armelim Avenida Eusébio Matoso, 222, Pinheiros, São Paulo / SP CEP. 05423-000 - Fone: (11) 3034-6464 site: www.institutodehiperbarica.com.br e-mail: moacirarmelim@institutodehiperbarica.com.br CENTRO EUROPA MEDICINA HIPERBARICA LTDA Médico Responsável: Carlos Henrique Esteves Rua Barão de Mauá, 547, Centro, Guarulhos / SP CEP. 07012-040 - Fone: (11) 2463-5056 / 6463-5000 e-mail: contato@hiperbarica.com.br HIPERBÁRICA SERVIÇOS MÉDICOS LTDA Médico Responsável: Reinaldo Sacco – CRM. 14783 Avenida Dom Pedro II, 843, Jardim, Santo André / SP CEP. 09080-110 - Fone: (11) 4437-3232 / 4437-1344 site:www.barolitho.com.br - e-mail:falecom@barolitho.com.br CENTRO MÉDICO ASSIS MARINHO LTDA Médico Responsável: Francisco de Assis Marinho Pereira - – CRM. 23445 Rua Porangaba, 1855, Jardim Presidente, Araçatuba / SP CEP. 16072-475 - Fone: (18) 3625-5545 / 3301-5545 site: www.centromedicohiperbarico.com.br - e-mail:marilzageraldi@hotmail.com BAROMED LTDA Médico Responsável: Marcus Vinicius de Carvalho Avenida José Longo, 1189, São Dimas, São José dos Campos / SP CEP. 12245-001 - Fone: (12) 3913-3199 / 3913-3198 site; www.baromed.com.br - e-mail: baromed@baromed.com.br ORGANIZAÇÃO MÉDICA HIPERBÁRICA – POLICLIN Médico Responsável: Márcia Muxagata Avenida Nove de Julho, 430, Jardim Apolo, São José dos Campos / SP CEP. 12243-000 - Fone: (12) 3913-5005 / 3927-9800 ramal 213 e-mail: uti@policlin.com.br, marcia.muxagata@policlin.com.br HOSPITAL DE BASE Médico Responsável: Antônio Carlos Cristiano Junior Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5416, 5º andar, São Pedro, São José do Rio Preto / SP CEP. 15090-000 - Fone: (17) 3201-5000 / 3201-5083 e-mail: hb@hotmail.com MEMORIAL HOSPITAL S/A – CEMEHI Médico Responsável: Omar Feres – CRM. 55108 Rua Visconde de Inhaúma, 1600, Sumaré, Ribeirão Preto / SP CEP. 14025-100 - Fone: (16) 3977-8406 Site: www.hspaulo.com.br - e-mail:cemehi@hspaulo.com.br


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áreas de Mergulho Recreativo e Profissional, Trabalho em Ambiente Hiperbárico e Oxigenoterapia Hiperbárica.

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CENTRO DE MEDICINA HIPERBARICA - CEMEHI Médico Responsável: Paulo Cesar Daguano Antoniazzi – CRM. 44651 Rua Sete de Setembro, 777, Centro, Ribeirão Preto / SP CEP. 14010-180 - Fone: (16) 3636-8010 e-mail: cemehimultiplace@hspaulo.com.br

HIPERMED CLÍNICA DE MEDICINA HIPERBÁRICA DR. LAPENA LTDA Médico Responsável: Luis Claudio Lapena Barreto – CRM. 68672 Rua Serventuário Antonio Di Nardo, 24, Fonte, Araraquara/SP CEP. 14802-390 - Fone (16) 3331-7117 e-mail: hipermed-hiperbarica@hotmail.com

CETAFE- CENTRO DE TRATAMENTO DE FERIDAS DO HOSPITAL ESPECIALIZADO Médico Responsável: Olimpio Colocchio Filho – CRM 45948 Av. Independência, 4000, Jardim Califórnia, Ribeirão Preto / SP CEP. 14026-160 - Fone: (16) 3913-0004 / Fax: (16) 3620-8020 e-mail: ocolocchio@terra.com.br /// cetafe@hospitalespecializado.com.br:

MEDICINA HIPERBÁRICA IPIRANGA LTDA Médico Responsável: Ivan Silva Marinho - CRM 48389 Rua Pouso Alegre, 01, Ipiranga, São Paulo - SP CEP - 04261-030 - Fone: 11-20667000 ramal 7269/23082857

OXIBARIMED – SERVIÇO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA LTDA Médico Responsável: Sergio Passerotti – CRM. 16703 Rua Rio Branco, 13 – 83, Centro, Bauru / SP CEP. 17015-311 - Fone: (14) 4009-8605 / 3214-4787 site: www.oxibarimed.com.br - e-mail:contato@oxibarimed.com.br; HOSPITAL MATERNIDADE FREI GALVÃO Médico Responsável: José Alberto Nunes de Campos CRM - 45407 Rua Domingos Leme, 77, Santa Rita, Guaratinguetá / SP CEP. 12502-380 - Fone: (12) 3128-3800 site: www.hospitalfreigalvao.com.br - e-mail: jancampos@uol.com.br SANTA CASA DE SANTOS – CÂMARA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Antônio Carlos Giometti Martins Avenida Dr. Cláudio Luiz da Costa, 50, 2ºandar, Ala I, Jabaquara, Santos / SP CEP. 11075-900 - Fone: (13) 3202-0746 site: www.sems.org.br - e-mail: hiperbarica.scms@gmail.com MEDICINA HIPERBÁRICA DE SANTOS LTDA Médico Responsável: Luiz Alberto Vieira dos Santos Junior – CRM. 19222 Avenida Ana Costa, 193, Vila Mathias, Santos / SP CEP. 11060-904 - Fone: (13) 3221-8081 site: www.hiperbaricasantos.com.br - e-mail:hiperbarica@hiperbaricasantos.com.br

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SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA Médico Responsável: Marcos Boteon Neto Av. Bernardino de Campos, 47, Vila Belmiro, Santos / SP CEP. 11065-910 - Fone: (13) 2102-3434 / 2102-4023 e-mail: administracao@spb.org.br /// hiperbárica@spb.org.br

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CENTRO MÉDICO ASSIS MARINHO – ILHA SOLTEIRA Médico Responsável: Francisco de Assis Marinho Pereira - CRM - 23445 Alameda Bahia, 618, Centro, Ilha Solteira / SP CEP. 15385-000 - Fone: (18) 3742-5330 / 3743-1500 site: www.centromedicohiperbarico.com.br - e-mail: marilzageraldi@hotmail.com

MEDICINA HIPERBÁRICA ZONA OESTE LTDA Médico Responsável: José Ribamar C. Branco Filho - CRM 61663 e Dr Ivan Silva Marinho - CRM 48389 UNIDADE 1 Avenida Pompéia, 1178, 2ºss bl 02, Pompéia, São Paulo / SP CEP. 05022-001 - Fone: (11) 3677-4409 / 3872-7555 e-mail: chiperbarica.pompeia@uol.com.br UNIDADE 2 Médico Responsável: José Ribamar C. Branco Filho - CRM 61663 e Dr Ivan Silva Marinho - CRM 48389 Rua Galvão Bueno, 257 BL C 1 andar, Liberdade, São Paulo/SP CEP 01506-000 - Fone: (11) 3677-4409 / 3345-3334 e-mail: camarahiperbarica@hospitalbandeirantes.com.br CENTRO ESPEC. EM REABILITAÇÃO DR. ARNALDO PEZZUTTI CAVALCANTE Médico Responsável: Magno Santos Leite - CRM - 39279 Rodovia Candido Rego Chaves, km 3,5, Jundiapeba, Mogi das Cruzes/SP CEP. 08751-970 - Fone (11) 4723-9942 4723-9800 (PABX) Site: www.cerapc.com.br - e-mail: magnochi@bol.com.br IRMANDADE SANTA CASA DE MARÍLIA Médico Responsável: Sergio Passerotti Avenida Vicente Ferreira, 828, Cascata, Marília/SP CEP. 17515-000 - Fone ( )3402-5555 / 3316-5554 Site: www.oxibarimed.com.br - e-mail: oxibarimedmarilia@hotmail.com O2 CENTRO HIPERBÁRICO PIRACICABA LTDA Médico Responsável: Rafael Basso – CRM - 102777 Rua Joaquim André, 775, sala 01, Centro, Piracicaba/SP CEP. 13400-850 - Fone (19) 3377-9993 site: www.o2centrohiperbarico.com.br - e-mail: piracicaba@o2centrohiperbarico.com.br

Rio de Janeiro

CENTRO MÉDICO HIPERBÁRICO DO OESTE PAULISTA LTDA - OXICLÍNICA Médico Responsável: Aroldo Ferreira da Silva – CRM. 31908 Avenida Marechal Deodoro, 205, Vila São Jose, Presidente Prudente / SP CEP. 19013-060 - Fone: (18) 3908-2113 / 3908-7932 site:www.oxiclinica.com.br - e-mail: oxiclinica@hotmail.com

ACQUAMED MEDICINA OCUPACIONAL LTDA Médico Responsável: Ricardo Vivacqua Av. Nilo Peçanha, 50, Sala 3010, Centro, Rio de Janeiro / RJ CEP: 20020-100 - Fone: (21) 2157-3550 / Fax: (21) 2157-3551 e-mail: acquamed@acquamed.com.br; vbmsilva@acquamed.com.br

OXICENTER CENTRO DE MEDICINA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Camilo M. Saraiva – CRM-SP 108.221 Rua Martinica, 265, Jardim América, Sorocaba / SP CEP. 18046-805 - Fone: (15) 3418-4560 / Fax: (15) 3418-4563 site: www.oxicenter.com.br - e-mail: oxicenter@oxicenter.com.br

STA HOSPITALAR S/C LTDA Médico Responsável: Joaquim Duarte – CRM. 5244194-6 Rua Santo Amaro, 80, Glória, Rio de Janeiro / RJ CEP. 22211-230 - Fone: (21) 2222-2320 site: www.hiperbaricahospitalar.com.br - e-mail: gerencia@oxigeniohiperbarico.com.br

OXICENTER CENTRO DE MEDICINA HIPERBÁRICA MULTIPLACE Médico Responsável: Camilo M. Saraiva – CRM-SP 108.221 Rua Florindo Júlio, 69, Parque Campolim, Sorocaba / SP CEP. 18047-650 - Fone: (15) 3418-4560 / Fax: (15) 3418-4563 site: www.oxicenter.com.br - e-mail: oxicenter@oxicenter.com.br

OHB – RIO MEDICINA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Tomaz de Aquino Pedreira Brito – CRM 5238562-4 Rua Carolina Amado 280, Vaz Lobo, Rio de Janeiro / RJ CEP. 21.361-320 - Fone: (21) 2504-3579 / 3971-6943 site: www.ohb-rio.med.br - e-mail: tombrito@infolink.com.br

HYPERMED MEDICINA HIPERBÁRICA LTDA Médico Responsável:.Iêso Dutra Junior Avenida Jesuíno Marcondes Machado, 1050, Nova Campinas, Campinas / SP CEP. 13092-321 - Fone: (19) 3255-3809 / 8123-9000 site:www.hypermed.com.br - e-mail:hypermed@terra.com.br, ieso.dutra.jr@gmail.com

CENTRO MÉDICO HIPERBÁRICO DO RJ – OXYLIFE DO BRASIL LTDA. Médico Responsável: Solany Zerbiny – CRM 5243307-1 Av. Geremário Dantas, 877, Pechincha, Jacarepaguá /RJ CEP. 22743-011 - Fone: (21) 2424-6699 / 2424-6734 / 9147-1379 site: www.oxylife.com.br - e-mail: luizoliveira@oxylife.com.br

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA HOSPITAL VERA CRUZ Médico Responsável: Thiago Jair Vedovello – CRM - 110006 Av. Andrade Neves, 402, Bairro Botafogo, Campinas / SP CEP. 13013-900 - Fone: (19) 3734-3115 / 3734-3000 e-mail: tved@bol.com.br

STA Hospitalar S/C Ltda - Glória Médico Responsável: Iriano da Silva - CRM 5228471-6 Rua Santo Amaro, 80 - Glória - Rio de Janeiro/RJ CEP: 22211-230-Fone: (21) 2222-2320 site: www.hiperbaricahospitalar.com.br - e-mail: gerencia@oxigeniohiperbarico.com

O2 CENTRO HIPERBÁRICO Médico Responsável:. Marcos Abboud – CRM 75077 Avenida Dr. Antonio B. Filho, 1240, Jardim Franciscano, Franca / SP CEP: 14400-005 - Fone: (16) 3724-7000 site: www.o2centrohiperbarico.com.br - e-mail: o2@o2centrohiperbarico.com.br

STA Hospitalar S/C Ltda - Vila da Penha Médico Responsável: Iriano da Silva - CRM 5228471-6 Estrada Vicente de Carvalho, 1159, Vila da Penha, Rio de Janeiro/RJ CEP: 21210-003 -Fone: (21) 2482-9696 site: www.hiperbaricahospitalar.com.br - e-mail: recepcaosemiu@oxigeniohiperbarico.com


STA HOSPITALAR – Niterói Médico Responsável:. Marcio Jorge Soares Leite – CRM. 5234876-4 Avenida Sete de setembro, 301, Icaraí, Niterói/RJ CEP. 24230-251 - Fone: (21) 2612-1111 site: www.hiperbaricahospitalar.com.br - e-mail: adm@oxigeniohiperbarico.com OXIGÊNIO HIPERBÁRICO DE MACAÉ Médico Responsável: Cristiano Passos Alonso – CRM. 52674478 Praça Veríssimo de Melo, 391, Centro, Macaé/RJ CEP. 27913-100 - Fone: (22) 2759-9082 e-mail: oxigenioterapia@yahoo.com.br SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA DE CAMPOS Médico Responsável: Jorge Luiz Almeida Miranda – CRM. 52674478 Rua Barão de Miracema, 140/142, Centro, Campos dos Goytacazes CEP. 28035-300 - Fone: (22) 2737-6250 / 2737-6262 ramal 270 e-mail: spbc.rol@terra.com.br O2HLAGOS - OXIGÊNIO HIPERBÁRICO DE CABO FRIO. Médico Responsável: Cristiano Passos Alonso Avenida Teixeira e Souza, 2104, São Cristóvão, Cabo Frio/RJ CEP. 28905-100 - Fone: (22) 2640-0878 site: www.o2hlagos.com.br - e-mail: o2hlagos@hotmail.com CENTRO FLUMINENSE DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Adriana Pacheco Rodrigues Janus Alameda Pio XII, 138, Centro, São Gonçalo/RJ CEP. 24440-410 - Fone: (21) 2604-1741 / (21) 2604-3264 e-mail: cefohb@gmail.com CEO2 - CENTRO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Ricardo Veiga Silva – CRM 5254251-5 Rua Paulino Afonso, 477, 2º andar, Centro, Petrópolis/RJ CEP. 25684-900 - Fone: (24) 2246-3258 / 2233-4600 Ramal 4923 site: www.ceo2.com.br - e-mail: ceo2@ceo2.com.br

Minas Gerais CENTRO MINEIRO DE MEDICINA HIPERBÁRICA S/C LTDA Médico Responsável: Maria do Carmo Maia de Oliveira Perpétuo – CRM. 5570 Avenida do Contorno, 9495, Prado, Belo Horizonte/MG CEP. 30110-063 - Fone: (31) 2126-6180 / 2126-6161 / 2126-6166 site: www.medicinahiperbarica.com - e-mail: lady@medicinahiperbarica.com INSTITUTO BRASILEIRO DE MEDICINA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Paulo César de Abreu Sales Avenida Francisco Sales, 1681, Santa Efigênia, Belo Horizonte/MG CEP. 30150-221 - Fone: (31) 3241-2946 / 8835-4068 e-mail: ibmh@uai.com.br // pcsales@terra.com.br INSTITUTO DE MEDICINA HIPERBÁRICA DO LESTE DE MINAS - HIPERBAROX Médico Responsável: Wallace Alfredo Cardoso – CRMMG 39279 Rua Francisco Sales, 262, Esplanada, Governador Valadares/MG CEP: 35010-110 - Fone (33)3271-1341 Site: www.hiperbarox.com.br e-mail:hiperbarox@hotmail.com.br CLÍNICA OX LTDA Médico Responsável: Valter Moreno Junior Rua do Carmo, 378, Nossa Senhora da Abadia, Uberaba/MG CEP. 38025-000 - Fone (34) 3333-9765 / 3312-7190 CENTRO DE MED HIPERBÁRICA ESPEC. EM TRAT. DE FERIDAS LTDA – OXIMEDI Médico Responsável: Alysson Marcondes - CRM - 44231 Rua João Pessoa, 786, Martins, Uberlândia/MG CEP. 38400-338 - e-mail: dr.alyssonmarcondes@gmail.com OHT – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA DO TRIANGULO LTDA Médico Responsável: André Luis Cautella Navarro Avenida Getúlio Vargas, 194, Martins, Uberlandia/MG CEP. 38400-434 - Fone (34) 9922-6564 site: www.oht.com.br - e-mail: andrelcnavarro@gmail.com

MEDICINA HIPERBÁRICA BRASIL-SUL LTDA Médico Responsável: Luciano Machado Avenida São José, 300, Cristo Rei, Curitiba/PR CEP. 80050-350 - Fone: (41) 3262-9467 / 3271-2989 site:www.ohb.com.br - e-mail: ohb@ohb.com.br MEDICINA HIPERBÁRICA GMA Médico Responsável: Fabrício Valandro Rech – CRM 26667 Rua Emílio de Menezes, 833, Térreo, Curitiba/PR CEP. 80.520-240 - Fone / FAX: (41) 3027-3696 site: www.hiperbarica.med.com - e-mail: hiperbaricahp@gmail.com CENTRO DE MEDICINA HIPERBARICA SS LTDA Médico Responsável: Emanuel Góis Junior Antonio Amado Noivo, 290, Vila Ipiranga, Londrina/PR CEP. 86010-010 - Fone: (43) 3376-6044 e-mail: hypermed@terra.com.br IRMANDADE SANTA CASA DE LONDRINA Médico Responsável: Wilson Albieri Vieira Rua Espírito Santo, 523, Londrina /PR CEP: 86010-510 - Fone: (43) 3373-1777, Fax: (43) 3373-1777 site: www.ox.med.br - heber@tecnocenterlda.com.br MEDICINA HIPÉRBÁRICA LTDA Médico Responsável: Gustavo Ferst Fleiniibing – CRM 18.906 Avenida Gramado, 580, Vila A, Bloco 8, sala 813, Foz do Iguaçu/PR CEP. 85860-460 - Fone (45) 3025-7500 e-mail: medhiperbarica@hotmail.com

Rio Grande do Sul CLÍNICA DE MEDICINA HIPERBÁRICA LTDA Médico Responsável: Fernando Bernardi – CRM. 19761 Rua Rodolfo Braghirolli, 415, Cinquentenário, Caxias do Sul/RS CEP. 95013-340 - Fone: (54) 3027 1981 / 3225 6125 site:www.climedhi.com.br - e-mail: climedhi@climedhi.com.br INSTITUTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA DO BRASIL LTDA – IOHB Médico Responsável: Luciana Caccavo Miguel – CRM. 33477 Rua Visconde do Rio Branco, 545 Floresta, Porto Alegre/RS CEP. 90220-231 - Fone: (51) 3346-7344 Site:www.iohbnet.com.br - e-mail: iohb@iohbnet.com.br CENTRO SUL BRASILEIRO DE MEDICINA HIPERBÁRICA LTDA Médico Responsável: Fabrício Valandro Rech– CRM. 23141 Rua: Itália, 878, Centro, Erechim/RS CEP. 99700-000 - Fone: (54) 3522-1745 site: www.hiperbarica.med.br - E-mail: adm@hiperbarica.med.br CENTRO SUL BRASILEIRO DE MEDICINA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Fabricio Valandro Rech– CRM. 23141 Rua Uruguai, 2050, Boqueirão, Passo Fundo/RS CEP: 99010-112 - Fone: (54) 3045-2010 e-mail: adm@hiperbarica.med.br

Espírito Santo OXIGENIUM MEDICINA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Adonai Machado Rua Resk Salim Carone, 04, Gilberto Machado, Cachoeiro do Itapemirim/ES CEP. 29303-096 - Fone (28) 3518-5565 e-mail: adonai_albuquertque@hotmail.com MHM – MEDICINA HIPERBÁRICA METROPOLITANO LTDA Médico Responsável: Francisco José Centoducatte Avenida Civit II, lotes 6 e 7, Laranjeiras, Serra/ES CEP: 29168-032 - Fone: (27) 3348-9644 e-mail: f.jose@metropolitano.org.br MEDICINA HIPERBÁRICA VITÓRIA LTDA EPP Médico Responsável: José Aldir de Almeida - CRM - 5383 Br 101 norte Km 2, s/n. Carapina, Serra / ES CEP. 29161-900 - Fone: (27) 3348-5965 e-mail: hiperbarica@vah.com.br

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CENTRO DE MEDICINA HIPERBÁRICA ITAPERUNA LTDA Médico Responsável: Marcus Lima Bedim – CRM 52803260 Rua Cel. Luiz Ferraz, 479, Centro, Itapéruna/RJ CEP. 28300-000 - Fone: (22) 3824-2440 site:www.hsja.com.br e-mail: hiperbaricaitaperuna@yahoo.com.br

Paraná

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CENTRO SERRANO DE MEDICINA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Túlio Augusto de Azevedo - CRM – 5266587-8 Rua Judith Mauricio de Paula, 40, Lucas, Teresópolis/RJ CEP. 25964-220 - Fone (21) 2741-4352 ramal 460 Site: www.ohbserrano.com.br - E-mail: ohbserrano@gmail.com

OXIVIDA - CENTRO MEDICO HIPERBARICO DO LESTE DE MINAS LTDA. Médico Responsável: Layla Mendes Faria Morais - CRM 43851 Avenida Eng. Kiyoshi Tsunawaki nº 140, Cariru, Ipatinga/MG CEP. 35160-157 - Fone: (31) 9192-7373 e-mail: layla.mendes@hiperbaricaoxivida.com.br


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09/2013 producaocoletiva.com.br


MEDOX MEDICINA AVANÇADA LTDA Médico Responsável: Filipe Cardoso Matias – CRM 10528 Rua 02 S/n, Parque Washington, São Mateus/ES CEP. 29938-030 - Fone (27) 3773-4219 / (27) 9783-2047 e-mail: hiperoxhb@hotmail.com HIPERBÁRICA MERIDIONAL LTDA Médico Responsável: Irmo Marino Neto Rua São Joõa Batista nº 200, Trevo de Alto Lage, Cariacica/ES CEP – 29151-920 – Fone (27) 8129-0044 e-mail: irmomarino@yahoo.com.br

Santa Catarina HIPEROX MEDICINA HIPERBÁRICA S/C LTDA Médico Responsável: Roque Marcio Gonçalves Angerami - CRM 6687 Rua Amazonas, 301, Ribeirão Fresco, Blumenau/SC CEP. 89020-001 - Fone: (47) 3340-3909 site: www.hiperox.com.br - e-mail: hiperox@hsc.com.br CLINOX - JOINVILLE CLÍNICA DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA S/S LTDA Médico Responsável: Mario Tadeu Waltrick Rodrigues - CRM 3402 Rua Doutor Plácido Gomes, 500, Anita Garibaldi, Joinville/SC CEP: 89202-050 - Fone: (47) 3423-0303 / 3423-0304 site: www.clinox.com.br - e-mail: clinox@terra.com.br OXVITTA - INSTITUTO CATARINENSE DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Gervani Bittencourt Bueno – CRM 5591 Rua João Cechinel, 352, Centro, Criciúma/SC CEP: 88811-500 - Fone: (48) 3433-0777 site: www.oxvitta.com.br - e-mail: contato@oxvitta.com.br

Bahia

CENTRO DE MEDICINA HIPERBÁRICA DE FEIRA DE SANTANA Médico Responsável: Álvaro Rodolfo Vieira Lima Ramos Avenida Sampaio, 523, Centro, Feira de Santana/BA CEP. 44001-575 - Fone (75)3221-1833

Rio Grande do Norte BASE NAVAL – SERVIÇO DE MEDICINA HIPERBÁRICA Médico Responsável: Carlos Henrique Rua Silvio Pelico, s/n, Alecrim, Natal/RN CEP. 59040-150 - Fone: (84) 3216-3420 / 3216-3448

Ceará CENTRO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA DO CEARÁ Médico Responsável: Vânia Lucia Cabral Rebouças Rua Paula Ney, 170, Aldeota, Fortaleza/CE CEP. 60140-200 - Fone: (85) 3224-0892 / 3268-3562 site: www.clinicasaobento.com.br - e-mail:contato@clinicasaobento.com.br

PernaMbuco BOURBON & PANTOJA SERVIÇOS LTDA Médico Responsável: Paulo Santos Pantoja Avenida Lins Petit, 165, Boa Vista, Recife/PE CEP. 50070-230 - Fone: (81) 3423-4331 / 5874 e-mail: uniad2005@yahoo.com.br

Pará SERVIÇO DE MEDICINA HIPERBÁRICA PORTO DIAS Médico Responsável: Norma Sueli de Carvalho Fonseca Avenida Almirante Barroso, 1454, Marco, Belém/PA CEP: 66095-000 - Fone (91) 3084-3097 e-mail: rosangelaleao@uol.com.br

Amazonas MEDBARICA – SERVIÇO DE MEDICINA HIPERBÁRICA DO AMAZONAS Médico Responsável: Daniel Magalhães de Oliveira – CRM. 4631 Av. Joaquim Nabuco, 1359, Centro, Manaus/AM CEP: 69020-030 - Fone: (92) 3622-3392 / 3631-1043 e-mail: dr_dmo@hotmail.com // medbarica@oi.com.br

Mato Grosso HIPERBÁRICA SANTA ROSA Médico Responsável: Taenna Henry – CRM 5936 Rua Adel Maluf, 119, Subsolo, Jardim Mariana, Cuiabá / Mato Grosso CEP. 78040 – 783 - Fone: (65) 3626.3701 site: www.hiperbaricasantarosa.com.br - e-mail: anapaula@hiperbaricasantarosa.com.br CETRA-OHB CENTRO DE TRATAMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA Médica Responsável: Sabryna Rocha Felipe – CRM 4609 Rua 13 de junho, 2101 – Anexo ao Hospital Geral Universitário – Centro – Cuiabá / Mato Grosso CEP 78.025-000 – Fone: (65) 9929-3290 e-mail: sabryna@hiperbaricasantarosa.com.br

Goiás

CLÍNICA HIPERBÁRICA NATAL LTDA Médico Responsável: Marcus Vinicius de Moraes – CRM 4555 Rua Maxaranguape, 614, sala 01, Tirol, Natal/RN CEP. 59020-160 - Fone (84) 3220-5462 / 4006-5462 / 9610-9999 Site: www.hiperbaricanatal.com.br - e-mail: marcus@hiperbaricanatal.com.br

OXIGYN (FERNANDES E WALTRICK) Médico Responsável: Dr Helio Fernandes da Silva - CRM 1088 Rua 1126 n 226 Qd. 229 Lt. 03, Setor Marista, Goiânia/GO CEP. 74175-050 - Fone (62) 3877-5338 e-mail: oxigyngo@yahoo.com.br

Distrito Federal

Alagoas

BRASÍLIA MEDICINA HIPERBÁRICA LTDA Médico Responsável: Alberto Jorge Madeiro Leite – CRM. 7248 SGAS 914 conjunto H lote 64, Asa Sul, Brasília/DF CEP. 70390-140 - Fone (61) 3346-6005 site:www.bmh.med.br - e-mail:bmhiperbarica@gmail.com

CEOHG – Centro de Excelência em Oxigenoterapia Hiperbárica de Goiania Médico Responsável: Dr. Fernando de Oliveira Rodrigues - CRM 16407 Rua 15, quadra J19, lote 21 e 22, n º 1930, Setor Marista, Goiânia/GO CEP 74150-150 – Fone (62) 3932-0011 e-mail: fo.rodrigues@hotmail.com

SERVIÇO DE MEDICINA HIPERBÁRICA DO HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS Médico Responsável: Antônio Carlos da Silva Rodrigues Estrada do Contorno do Bosque, S/N, Cruzeiro Novo, Brasília/DF CEP. 70658-900 - Fone: (61) 3966-2384 / 3966-2486 E-mail: antoniocsrodrigues@gmail.com

HIPERBÁRICA SANTA CASA LTDA Médica Responsável: Dra. Lívia Pereira Nunes - CRM 5308 Rua Dias Cabral s/nº, Anexo á Santa Casa de Misericórdia de Maceió, Centro, Maceió / AL CEP 57020-250 – Fone (82) 9321-2753 e-mail: liviapnunes@hotmail.com Fonte: Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica.

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INSTITUTO BRANDÃO DE REABILITAÇÃO LTDA – IBR Médico Responsável: Maurilucio Cotrim Brandão Rua Góes Calmon, 235, Centro, Vitória da Conquista/BA CEP. 45020-040 - Fone: (77) 21014101 / 21014100 site: www.ibr.com.br - e-mail: ibr@ibr.com.br

OXIMED–CENTRO DE MED. HIPERBÁRICA E DIAG. DE CAMPO GRANDE LTDA Médico Responsável: Cláudio W. Luz Saab Rua Bahia, 443 Jardim dos Estados, Campo Grande/MS CEP. 79002-530 - Fone: (67) 3321-3948 / 3324-1400 e-mail: ox-help@uol.com.br

RBMH

CENTRO DE MEDICINA HIPERBÁRICA DO NORDESTE LTDA Médico Responsável: João Rodrigues David Neto Rua Plínio de Lima, 01, Monte Serrat, Salvador/BA CEP. 40425-310 - Fone: (71) 3310-9225 / 3310-9228 e-mail:hbonordeste@terra.com.br

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Founier

Uma infecção grave que pode levar a morte Dr. Omar Féres*

Resumo A Síndrome de Fournier é uma grave infecção polimicrobiana que evolui com fasciíte necrotizante, comprometendo principalmente as regiões, genital, perineal e perianal. Caracteriza-se por rápida evolução e pode complicar com sepse, falência de múltiplos órgãos e óbito. A base do tratamento é o diagnóstico e tratamento precoce com desbridamento cirúrgico, antibiótico-terapia de amplo espectro e oxigenoterapia hiperbárica.

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necrose de períneo e região glútea pós hemorroidectomia e mulher jovem

Introdução

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A Síndrome de Fournier é uma infecção polimicrobiana causada por microrganismos aeróbios e anaeróbios que, atuando de maneira sinérgica, determinam uma fasciíte necrotizante acometendo principalmente as regiões, genital, perineal e perianais (figura 1a,b,c). Lesão necrotizante acometendo vulva, períneo e raiz da caxo em paciente diabética

Sem tratamento, o processo pode não só estender rapidamente à parede abdominal anterior, à região dorsal, aos membros superiores e ao retroperitônio bem como induzir à sepse, à falência de múltiplos órgãos e à Necrose fulminante acometendo escroto, períneo e coxa da paciente em estilismo

Esse processo infeccioso através de uma endarterite obliterante leva à trombose dos vasos cutâneos e subcutâneos e consequente necrose da pele da região acometida.

morte. Recebeu o nome de Síndrome de Fournier em homenagem ao urologista francês Jean Alfred Fournier que a descreveu com detalhes em dois trabalhos publicados em 1863 e 1864. Considerada inicialmente um processo limitado ao sexo masculino, idiopático e fulminante em

*Professor Doutor da Divisão de Coloproctologia. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica CORRESPONDÊNCIA: Av. Carlos Consoni 1100, casa 37, CEP 14024-270 Ribeirão Preto – SP e-mail: omar.feres@hspaulo.com.br


sua descrição original hoje é uma entidade bem conhecida, mas que ainda persiste com índices variáveis, porém elevados de mortalidade, alcançando em algumas séries 40% a 67%. Necrose perineal e ecrotal em paciente imunosuprimido em uso crônico de corticosteroides

Etiologia Inicialmente, descrita como uma doença de causa desconhecida, sabe-se hoje que um processo patológico subjacente pode ser encontrado na maioria dos casos de Síndrome de Fournier. Embora, ainda em um número expressivo dos pacientes a causa não possa ser determinada. Portanto uma investigação cuidadosa pode demonstrar a porta de entrada que pode ser localizada, sobretudo, no trato urogenital, no trato digestivo ou em afecções cutâneas. Focos no trato urogenital, descritos na literatura, incluem causas diversas: estenoses uretrais, sondagem vesical de demora, abscesso escrotal, orquites, epididimites, abscesso renal, cateterização uretral traumática, cálculos uretrais, cálculos vesicais, câncer vesical, câncer de pênis, massagem prostática e biópsia prostática. No trato digestório foram relatados focos originários em abscessos perianais, carcinomas do cólon e do reto, apendicites e diverticulites agudas, Doença de Crohn, hérnias encarceradas, e perfuração do reto por corpo estranho (osso de frango). Em artigo de revisão, abrangendo 1726 casos, as afecções cutâneas lideram a sede dos focos de infecção respondendo por 24 % dos Necrose de bolsa escrotal com flictena (bolha enegrecida) secundário à fístula e abscesso anal

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Epidemiologia A doença, embora ocorra principalmente em Indivíduos jovens do sexo masculino não é restrita aos homens, afetando todas as faixas etárias, com média das idades ao redor dos 50 anos. É uma doença relativamente incomum. Até 1984 estimava-se em 300 o número de casos descritos na literatura. Contudo, tem sido motivo de publicações constantes tanto em artigos de revisão ou como relato de caso. Na nossa faculdade, foram estudados 88 casos em um período de 10 anos e isso foi motivo de uma tese de doutorado. Algumas doenças sistêmicas parecem ser fatores de risco para o desenvolvimento da Síndrome de Fournier, entre estas: o diabetes mellitus encontrado em 40 a 60 % dos pacientes, o alcoolismo encontrado em 25 a 50% dos casos, a hipertensão arterial, a obesidade, o tabagismo e as doenças e condições imunossupressoras como infecção pelo HIV, radio e quimioterapia, leucemias, dentre outras. Face ao número crescente de casos de infecção pelo HIV na população, alguns autores têm sugerido que a Gangrena de Fournier possa ser a primeira manifestação de infecção pelo HIV recomendando a pesquisa em pacientes que desenvolvem a gangrena sem um fator causal aparente.


casos. Entre estas se destacam as bartolinites, abscessos subcutâneos superficiais e complicações de procedimentos cirúrgicos comuns e de porte relativamente pequeno como vasectomia, hemorroidectomia, orquiectomia, herniorrafia, cirurgia para correção de hidrocele e postectomia.

Microbiologia

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Diversos estudos demonstram que a Síndrome de Fournier é uma infecção polimicrobiana, um verdadeiro caldo de cultura onde são encontradas bactérias aeróbias e anaeróbias que habitualmente não são patogênicas, mas que associadas, e em condições favoráveis, são devastadoras. As culturas realizadas demonstram, em média, a presença de quatro microrganismos por paciente. Os microrganismos mais frequentemente isolados entre os Gram negativos aeróbios são Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis.Streptococcus viridans e o Streptococcus fecalis. Os anaeróbios estão representados pelo Bacteróides fragilis, Bacteróides melaninogenicus, cocos Gram positivos e Clostridium species (não perfringens). Atuando de maneira sinérgica essas bactérias agem através de diferentes mecanismos contribuindo não só para a gravidade, mas também, para a rápida disseminação do processo. Assim, a oclusão vascular é facilitada pela ação de bactérias aeróbicas por agregação plaquetária, de bactérias anaeróbias pela produção de heparinase e pela ação indutora de trombose pela ação da endotoxina de bactérias Gram-negativas. Por outro lado, a destruição tissular é promovida pela ação direta da hialuronidase, produzida por estreptococos, estafilococos e bacteróides, sobre o tecido conjuntivo. A ação de outras enzimas como estreptoquinases e estreptodornases produzidas por estreptococos agravam ainda mais a destruição tissular. Ao inibir a fagocitose os bacteróides impedem a destruição de microrganismos aeróbicos. A crepitação é produzida pela produção de hidrogênio e nitrogênio por anaeróbios.

Quadro Clínico As manifestações mais frequentes são dor, eritema, edema e necrose do escroto ou região perianal e perineal em associação com febre e calafrios . Por outro lado, a doença pode manifestar-se de maneira insidiosa ou como sepse. (infecção generalizada). Outras manifestações locais incluem flictenas (bolhas de coloração enegrecida), crepitação, cianose e secreção com forte e repulsivo odor fétido. Deve-se lembrar de que as manifestações cutâneas constituem a “ponta do iceberg” uma vez que a infecção alastra-se rápida e agressivamente ao longo de planos fasciais profundos. A falta de resposta ao tratamento adequado de uma celulite é forte indício da presença da doença. A suspeita clínica deve ser levantada quando essas manifestações aparecem em pacientes portadores de condições predisponentes para instalação da doença: diabetes, alcoolismo e imunode-

pressão, lembrando que a Gangrena de Fournier pode ser a primeira manifestação da infecção pelo HIV ou quando as manifestações sistêmicas (febre, toxemia, prostração, taquicardia, dentre outros ) são desproporcionais às manifestações locais. Pela localização mais frequente, são várias as possibilidades no diagnóstico diferencial: celulite, hérnia estrangulada, abscesso de escroto, fasciite estreptocócica necrotizante, herpes simples, pioderma gangrenoso, necrose pelo warfarin, dentre outros. Embora o diagnóstico possa ser feito em bases clínicas na maioria dos pacientes, nos casos de dúvida, a radiografia e ultrassonografia podem demonstrar a presença de gás e a tomografia é útil não só para fechar o diagnóstico e definir a causa, mas também para demonstrar a extensão da infecção. O tratamento precoce e agressivo é a única chance de sobrevivência para o paciente. Não tratada ou tratada de maneira tímida e inadequada a Gangrena de Fournier leva à falência progressiva de órgãos e sistemas e ao êxito letal.

Tratamento O tratamento clássico da Síndrome de Fournier, consiste na imediata correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-base e hemodinâmicos, a antibioticoterapia de largo espectro e o desbridamento cirúrgico de emergência. O objetivo do tratamento cirúrgico é remover todo o tecido necrótico, interromper a progressão do processo infeccioso e minimizar os efeitos tóxicos sistêmicos. A remoção de todo tecido necrótico nem sempre pode ser feita em apenas um procedimento cirúrgico, exigindo em alguns casos, que o paciente seja operado diversas vezes até o controle completo da infecção. A literatura tem demonstrado que, em média, três ou quatro procedimentos são necessários, porém em casos mais avançados este número pode ultrapassar de 15 procedimentos. A extensão da ressecção do tecido necrótico, até alcançar tecido viável, deve nortear o cirurgião como objetivo a ser alcançado durante a realização do ato cirúrgico (Figura 3). Pós-operatório imediato de desbridamento cirúrgico com ressecção de tecido necrótico antes de iniciar a sessão de oxigenoterapia hiperbárica.


Desbridamento do períneo e reparo do orifício da fístula com dreno de látex. Nota-se perda da pele escrotal com exposição do testículo.

Evolução da área cruenta com 20 sessões de oxigenoterapia hiperbárica. Nota-se cicatrização evidente, o tecido de granulação e a diminuição da área cruenta.

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Mesmo com desbridamento extenso e antibióticoterapia adequada, os índices de óbitos permanecem elevados o que levou alguns autores a tentar identificar e validar fatores que possam predispor à maior mortalidade. Um estudo concluiu que o tempo decorrido entre o início da doença e o tratamento era o fator mais importante na indução de mortalidade. Sendo assim, é importante ressaltar que o diagnóstico precoce e a instituição de um tratamento rápido mudam radicalmente a mortalidade, sendo necessário um cirurgião experiente para avaliação e tratamento precoce. Nos países mais desenvolvidos o tratamento da Síndrome de Fournier obedece a protocolos bem estabelecidos que indicam o tratamento inicial e encaminhamento a serviço de oxigenoterapia hiperbárica o mais precoce possível.

Oxigenoterapia Hiperbárica Pelo papel proeminente das bactérias anaeróbicas na fisiopatologia, recomenda-se a utilização de oxigenação hiperbárica como um tratamento adjuvante para esse tipo de infecção. O uso da terapia hiperbárica diminui a extensão da necrose e reduz os índices de mortalidade e morbidade. Essa terapia tem efeito facilitador na cicatrização de feridas e acelera a recuperação após desbridamento, reduzindo inclusive a necessidade de desbridamentos sucessivos (Figura 4).

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Fatores Prognósticos


Evolução da ferida inguinal com a oxigenoterapia hiperbárica. Nota-se que 25 sessões foram suficientes para resolução do caso

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As sessões de oxigenoterapia hiperbárica devem ser diárias com 2 horas de duração com pressão de 2,4 ATA por um período médio de 15 a 20 sessões dependendo da evolução. Os casos críticos em sepse, internados na UTI, mesmo na vigência de ventilação mecânica e uso de drogas vasoativas, podem ser pressurizados e apresentam benefício com o tratamento. Com o uso da oxigenoterapia hiperbárica a mínima remoção de tecidos necróticos e pequenas incisões para drenagem podem ser suficientes para controlar o processo, não alterando a sobrevida. A oxigenoterapia hiperbárica, exerce um efeito antibacteriano direto sobre os anaeróbios e a atividade de endotoxinas é reduzida na presença de níveis teciduais elevados de oxigênio. Benefícios atribuídos a este tratamento incluem a melhora na ação fagocitária dos neutrófilos, aumento da proliferação dos fibroblastos e da angiogênese, redução do edema devido à vasoconstricção, aumento do transporte intracelular de antibióticos e síntese de radicais livres de oxigênio. Assim, este tratamento está indicado nos pacientes com Síndrome de Fournier que permaneçam com toxemia. Outro estudo também conclui que a duração dos sintomas do início do quadro até a internação é um fator contribuinte para a mortalidade e assinala a localização ano retal, a insuficiência renal e a extensão da gangrena como outros fatores importantes. Portanto, os principais fatores relacionados com a mortalidade na Síndrome de Fournier parecem ser: tempo decorrido entre o início da doença e o tratamento cirúrgico, uso precoce da oxigenoterapia hiperbárica extensão da necrose e repercussões sistêmicas representadas por alterações fisiológicas refletindo o impacto da doença sobre o paciente.

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Ciência

Oxigênio, que gás é este? Dr. Eduardo Nogueira Garrigós Vinhaes*

A

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oxigenoterapia hiperbárica (OHB) é uma terapêutica baseada no uso do oxigênio em condições onde ocorre um aumento importante da pressão atmosférica. Realizada com o uso de uma câmara hiperbárica, o paciente inala oxigênio puro em um ambiente com pressões atmosféricas que podem variar entre 2,0 a 2,8 atmosferas absolutas (ATA). Através da Lei de Henry, ou Lei da Solubilidade dos Gases, esta inalação de oxigênio em condições hiperbáricas promove a dissolução de uma enorme quantidade deste gás nos tecidos do corpo cujos efeitos sobre o próprio corpo bem como sobre algumas bactérias podem produzir resultados bastante positivos no tratamento de algumas doenças. Considerada como tratamento adjuvante na maioria das situações clínicas onde pode ser utilizada, a indicação correta para o uso da OHB frequentemente se torna um desafio para o médico. Como o sucesso terapêutico é de extrema importância para o paciente e, também, para se obter o reconhecimento do método pela comunidade médica em geral, é fundamental que o médico especialista em medicina hiperbárica (médico hiperbárico) conheça os principais mecanismos por onde o oxigênio hiperbárico atua no corpo humano. Associados ao conhecimento sobre a fisiopatologia da doença a ser tratada, os mecanismos de ação do oxigênio hiperbárico formam a base da racionalização do uso da OHB de modo que o médico hiperbárico possa visualizar quais os efeitos desejados e os objetivos terapêuticos a serem atingidos para cada paciente. O primeiro efeito causado pela inalação de oxigênio hiperbárico é a própria hiperoxigenação tecidual. Um paciente recebendo oxigênio (O2) puro a 2,0 atmosferas absolutas (ATA) apresenta uma pressão parcial alveolar de O2 em torno de 1430 mmHg(1). Esta pressão parcial de oxigênio é suficiente para saturar a hemoglobina a 100% e ainda levar à dissolução do O2 no plasma sanguíneo de maneira significativa (figura 1) – a três ATA teremos a dissolução de 6,8 vol% de O2 no sangue arterial(2). E justamente é este oxigênio dissolvido no plasma sanguíneo

que será levado aos tecidos e que será responsável pelos efeitos terapêuticos desejados. Conteúdo de O2 (ml%) Sangue arterial 3 ATA

2 ATA

1 ATA 30

dissolvido no plasma

20

ligado a hemoglobina

10 0

100

500

1000

1500

2000

2500

3000

(mm Hg) Figura 1 – Relação entre pressão ambiente e conteúdo de arterial oxigênio. Respirado a 100%, o aumento da pressão ambiente (em ATA) dentro da câmara hiperbárica eleva linearmente o conteúdo de oxigênio dissolvido no plasma(1).

Os experimentos realizados por Boerema(3) em 1954, demonstraram que a quantidade de oxigênio dissolvido no plasma em condições hiperbáricas é tão significativa que pode ser suficiente para a manutenção da vida mesmo em condições onde praticamente não existem hemácias suficientes disponíveis na corrente sanguínea. Este conhecimento atualmente é a base para a indicação da OHB em casos de anemias agudas importantes onde há impossibilidade técnica de se realizar o tratamento transfusional e, também, nas intoxicações agudas graves por monóxido de carbono, justamente devido a impossibilidade da hemoglobina do paciente em carrear o O2 até os tecidos do corpo. Outro aspecto importante em relação a hiperoxigenação tecidual é a compensação da hipóxia celular. Em um tecido hipóxico, por exemplo devido a um edema agudo tecidual após uma queimadura, as células tornam-se progressivamente hipóxicas levando à diminuição na produção de trifosfato de adenosina (ATP), perda da efetividade das bombas de Na/K e K/Ca além da ativação de outras vias de produção de energia como exemplo: o sistema xantina-oxidase onde ocorre a produção dos

* Doutor em Medicina pelo Depto. de Patologia da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) Pesquisador associado do Depto. de Poluição Ambiental – Depto. de Patologia da FMUSP Professor Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Medicina Hiperbárica – Universidade do Mato Grosso Diving Medical Examiner – Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) Diving Medical Technician – Duke University / Divers Alert Network (DAN) Coordenador do Curso de Medicina Hiperbárica e de Mergulho DAN em português


bito cardíaco(12). Além destes efeitos cardiovasculares o oxigênio hiperbárico atua diretamente também no eritrócito com um aumento da plasticidade da hemácia(16) e diminuição da agregação plaquetária(17) e da viscosidade sanguínea(18). Talvez alguns dos efeitos mais significativos da OHB ocorram no processo de cicatrização. Além de atuar diretamente na produção de fatores importantes no processo de cicatrização(19) tais como as citocinas, as prostaglandinas e o óxido nítrico, a OHB atua também sobre o fibroblasto estimulando a sua proliferação(20) e migração(21) e a produção de colágeno(22), facilitando a hidroxilação da lisina e da prolina(23). Desta maneira, a OHB pode agir positivamente sobre a cicatrização particularmente em tecidos onde os processos envolvidos estão prejudicados devido à falta de tensões teciduais adequadas de oxigênio. A OHB atua de maneira complexa sobre as células nas diversas fases do processo de cicatrização (figura 3) levando a um melhor controle da infecção (melhor ação de macrófagos e neutrófilos)(24), uma melhor produção da rede de colágeno e estimulando a angiogênese (células endoteliais)(25) e a linfogênese(26). Relaxamento

Constricção

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Figura 2 – O oxigênio hiperbárico (OHB) causa uma elevação na quantidade de superóxido dismutase extracelular (SOD3) a qual reage com ânions superóxido (O2-) produzindo peróxido de hidrogênio (H2O2). Ocorre, também, um aumento da atividade da enzima óxido nítrico sintetase endotelial (eNOS) e consequente aumento de produção de óxido nítrico (NO). Durante a OHB, o NO reagem com o O2- que excedeu a capacidade de reação da SOD3 produzindo peroxinitrito (ONOO-) resultando em constricção da parede do vaso arterial (adaptado de Allen BW, Demchenko IT, Piantadosi CA. Two faces of nitric oxide: implications for cellular mechanisms of oxygen toxicity. J Appl Physiol 106: 662, 2009).

Lesões

Coagulação

Vasoconstricção Plaquetas Fibrina

Inflamação

Neutrófilos Macrófagos Linfócitos

Proliferação

Proliferação de Fibroblastos Proteoglicans Ativação de angiogenese Epitelização Linfócitos

Remodelação

Rede de colágeno Maturação da cicatriz

Figura 3 – Ação da oxigenação hiperbárica no processo de cicatrização. O oxigênio hiperbárico pode auxiliar o processo de cicatrização (em negrito) no controle da infecção (fase de inflamação), na proliferação de fibroblastos, na produção e deposição de colágeno e na angiogênese.

Outro efeito significativo da OHB está na neovascularização de alguns tecidos, particularmente naqueles que sofreram alterações devido à radiação(27). Observa-se uma melhora no gradiente de O2 em tecidos irradia-

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chamados radicais livres ou espécies reativas de oxigênio (EROs). As alterações da membrana celular devido à ação das EROs, principalmente através da peroxidação lipídica, somadas a perda de controle das concentrações de íons intracelulares levam ao edema celular que se não for adequadamente corrigido poderá levar a morte celular. Neste caso, a OHB pode auxiliar uma vez que em condições hiperbáricas torna-se possível ofertar o O2 ao nível celular, mesmo quando a perfusão tecidual apresenta-se prejudicada. A preservação de ATP e de outros compostos fosforados pela OHB nestas situações é bem documentada em animais de experimentação(4, 5). A produção de EROs a nível mitocondrial é um evento normal. Cerca de 5% do oxigênio que chega ao nível mitocondrial resulta na produção de EROs(6) que reagem prontamente com o sistema antioxidante intracelular composto por diversas enzimas, em especial a enzima superóxido dismutase. Durante a OHB observa-se um aumento na produção desta enzima a nível mitocondrial(7) o que garante a exposição segura de pacientes mesmo em pressões elevadas. Além da ação do oxigênio hiperbárico ao nível celular existem outros efeitos sistêmicos importantes. Assim, no sistema cardiovascular a OHB pode produzir alterações importantes tais como a vasoconstricção pré-capilar. Este efeito observado em tecidos sadios pode proporcionar uma diminuição do fluxo sanguíneo que varia entre 20 até quase 40%, dependendo do tecido estudado, tanto em humanos(8, 9) como em animais de experimentação(10). É interessante notar que, apesar da diminuição do fluxo sanguíneo tecidual não há uma perda na oxigenação dos tecidos uma vez que o sangue transporta uma carga adicional de O2 que compensa a diminuição no aporte sanguíneo aos tecidos. Apesar de os mecanismos que levam a esta vasoconstricção pelo oxigênio hiperbárico ainda estão sendo estudados, alguns pesquisadores(11) sugerem que há uma alteração na regulação do tônus vascular provavelmente devido à ação da enzima óxido-nítrico sintetase em conjunto com o aumento da produção da enzima superóxido dismutase a nível extracelular, o que levaria a uma alteração na produção concomitante de óxido nítrico, elemento fundamental no controle do tônus vascular (figura 2). Em tecidos hipóxicos, por outro lado, este efeito vasoconstrictor parece não ser tão intenso levando a um desvio do fluxo sanguíneo enriquecido de O2 justamente para as áreas mais carentes deste elemento(12) (efeito Robin Hood). Esta ação vasoconstrictora em conjunto com a compensação da hipóxia e do edema celulares leva, então, a uma diminuição importante do edema tecidual em algumas situações, mantendo uma oxigenação adequada dos tecidos(13). A vasoconstricção tecidual pela OHB tem influencia, também, no aumento na resistência vascular periférica. Entretanto, durante a OHB observa-se uma diminuição na freqüência cardíaca(14) e na fração de ejeção ventricular(15), provavelmente por efeitos do oxigênio hiperbárico tanto no próprio miocárdio como no sistema nervoso simpático, o que leva a uma diminuição do dé-


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dos com um melhor recrutamento de macrófagos e um aumento na síntese de fatores de crescimento endotelial (28) (p.ex., VEGF). Além disto, a OHB estimula a mobilização das células tronco vasculogênicas a partir da medula óssea favorecendo também a vasculogênese(29). Um aspecto interessante da OHB é o seu efeito sobre a lesão de isquemia e reperfusão. Em tecidos expostos a uma situação de diminuição da perfusão sanguínea com a conseqüente hipóxia tecidual e que tiveram o seu fluxo sanguíneo posteriormente restabelecido pode ocorrer uma lesão secundária devido à ativação e adesão de neutrófilos na parede endotelial com a liberação de EROs por parte dos neutrófilos além de outras substancias vasoativas locais (figura 4). A lesão de peroxidação lipídica na membrana celular, causada pelas EROs e a vasoconstricção secundária observada nos vasos sanguíneos próximos à área de reperfusão levam a uma segunda lesão tecidual (lesão de reperfusão)(30). Apesar de a causa da lesão de reperfusão ser devida justamente pela reperfusão e reoxigenação tecidual, a OHB tem um efeito paradoxal sobre os tecidos reperfundidos resultando na diminuição da aderência dos neutrófilos na parede endotelial(31), provavelmente pela diminuição na expressão das moléculas de aderência (integrinas β2 e CD 18) destas células nas paredes dos vasos e levando a diminuição da intensidade da lesão de reperfusão tecidual(32, 33).

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N N N

vênula Substâncias Vasoativas Locais

arteríola H

H H

H

Vasoconstricção Figura 4- Lesão de isquemia-reperfusão. Em tecidos submetidos à isquemia com hipóxia prolongada e que foram reperfundidos ocorre a aderência de neutrófilos (N) na parede endotelial, com liberação de EROs e consequente lesão do endotélio. Há liberação de diversas substancias locais que levam à vasoconstricção das arteríolas adjacentes com diminuição do fluxo sanguíneo e do aporte de hemácias (H) gerando um novo episódio de isquemia e hipóxia teciduais.

A OHB atua, também, na remodelação do tecido ósseo(34, 35, 36). O aumento da tensão de oxigênio na cavidade articular leva a um aumento das atividades do osteoclasto e do osteoblasto facilitando o processo de remodelação óssea. Observa-se uma melhor integração do tecido ósseo e da reparação da cartilagem, favorecendo o alargamento ósseo e uma melhor reposta ao torque. Além das ações da OHB citadas acima, há também o efeito que a oxigenação hiperbárica tem sobre

alguns tipos de infecções. Como se observa uma diminuição importante da tensão crítica de O2 em tecidos infectados, eventualmente abaixo de 10 mmHg(37), este estado de hipóxia tecidual leva a uma diminuição da atividade dos polimorfonucleares, particularmente de neutrófilos e macrófagos, com um menor poder de combate à infecção. A OHB não apenas corrige este déficit de O tecidual restabelecendo a atividade bactericida destas células mas fornece o substrato (oxigênio) para a produção de aldeídos bactericidas intracelulares além de atuar diretamente como bacteriostática em alguns tipos de bactérias, particularmente nos microorganismos anaeróbios(38). Alem disto, a OHB atua de maneira sinérgica potencializando o efeito de alguns antibióticos, em especial os aminoglicosídeos e a sulfa-trimetropim(39). Os mecanismos de ação e os efeitos da OHB, portanto, tanto a nível celular como tecidual são bastante diversos. É importante que o médico hiperbárico conheça estes mecanismos básicos não apenas para uma indicação mais precisa para o uso da OHB mas também como uma maneira de ampliar as indicações já reconhecidas para o uso desta terapêutica. Entretanto, novas áreas de estudo tem surgido como, por exemplo, o uso da OHB em conjunto com células progenitoras ou tronco pluripotentes de maneira que novas aplicações provavelmente poderão surgir em breve cabendo ao médico estar sempre atento a estes novos avanços na fisiologia e bioquímica do oxigênio hiperbárico.

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VARIZES

Úlceras que não saram Dr. Angelo Lobato Campos Tonussi*

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maioria dos médicos que lidam com os portadores de úlceras venosas sabem do grau de dificuldade que enfrentarão no curso do tratamento da doença. A adesão e o comprometimento do paciente e de sua família serão fundamentais para definir o sucesso ou fracasso. As varizes dos membros inferiores são umas das doenças mais comuns que acometem a humanidade e a mais comum dentre as doenças vasculares periféricas. Há muito estudadas, com relatos documentados desde, aproximadamente, 1500 anos a.c. Acometem até 40% da população adulta mundial. Grande parte dos pacientes portadores de varizes desenvolverá úlcera nos membros inferiores, sendo esta uma das complicações mais importantes dessa doença. Para que possamos aquilatar a relevância do problema, basta sabermos que 70% de todas as úlceras que acometem os membros inferiores são causadas pela Insuficiência Venosa. Ficando os 30% restantes divididos entre as chagas de origem diabética, arterial, traumáticas, entre outras. O impacto social e econômico é gigantesco quando observamos dados de pacientes portadores de úlceras varicosas que mostram 35% de pacientes aposentados por invalidez, 16% afastados devido a doença, 2,5% recebendo auxílio doença e 4,2% de desempregados em plena idade produtiva.

Úlcera com 4 anos de evolução.

Há muito se busca o tratamento ideal para este problema de saúde, onde encontramos relatos de cuidados com bandagens para feridas e inchaços já no velho testamento. A necessidade primordial para tratar um paciente com úlcera varicosa é ter bom conhecimento do mecanismo e evolução da doença, podendo lançar mão de um variado arsenal de possibilidades em cada uma de suas fases evolutivas. O tratamento convencional envolve um cuidadoso trabalho de classificar a ferida e definir o adequado tratamento local e sistêmico para a mesma. Adequar o melhor curativo, dentre os muitos ora existentes, escolher o ideal para cada paciente, é uma tarefa que exige conhecimento e sensatez. A principal arma do profissional de saúde é a terapia compressiva, a fisiopatologia da doença nos remete a ter o conceito que o fundamento do tratamento deverá ser o de prover o organismo de instrumentos que promovam o adequado retorno venoso, eliminando a estase sanguínea e toda a cadeia de eventos decorrentes. Desde a tradicional bota de Una até as ataduras elásticas, uma gama de métodos tem sido utilizados com esse fim. Os recursos cirúrgicos e a busca por melhorias sociais fazem parte do dia a dia dos profissionais que se dedicam a cuidar dos portadores desta doença. Não menos importantes são os cuidados de manutenção, pois o índice de recidivas em pacientes sem acompanhamento pós-cicatrização de úlcera varicosa chega a 80% em dois anos, principalmente se levarmos em consideração que os mecanismos fisiopatológicos de origem da lesão, invariavelmente persistem.

*Especialista em cirurgia vascular - SBACV Pós-graduado em cirurgia endovascular Cirurgião vascular do ambulatório de feridas e pé em risco do Centro de Referencia de Alta e Média Complexidade da Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grasso. Cirurgião Endovascular da CINECOR – Cuiabá / MT.


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Nacionais e Intern


Úlcera de evolução crônica.

Com 6 sessões de OHB, melhora do leito da ferida.

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Atualmente uma nova tecnologia, a Oxigenoterapia Hiperbárica, com a qual oferecemos oxigênio puro em ambiente pressurizado, possibilitando a elevação de cerca de 20 vezes a pressão parcial do oxigênio no sangue e, consequentemente nos diversos tecidos, aumenta extraordinariamente a velocidade de cicatrização das úlceras varicosas, principalmente em uma de suas fases iniciais – a fase inflamatória- onde o trabalho de macrófagos e neutrófilos é otimizado com uso da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB), facilitando o trabalho de reparação tecidual, com a aceleração da eliminação de bactérias e outras estruturas danosas no leito das lesões. O uso da OHB não é a definitiva tábua de salvação dos portadores de úlcera varicosa, contudo tem se mostrado valioso adjuvante no seu tratamento. Na prática diária temos notado principalmente a redução no tempo do tratamento dos pacientes aos quais oferecemos o tratamento com OHB o que implica em redução do sofrimento para os pacientes e redução de custas com curativos, antibióticos, cirurgias e internações. Diversos são os profissionais que já se utilizam dessa tecnologia como terapia adjunta ao tratamento das úlceras varicosas. Necessário também se faz a divulgação deste método, relativamente novo em nosso país, contudo já bastante utilizado e pesquisado a nível internacional. O conhecimento do método e sua aplicabilidade pelo profissional que cuida de feridas e por gestores em saúde tanto pública quanto privada é fundamental para que nossos pacientes possam ser beneficiados.


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Instrução para autores de artigos científicos Dr. Pedro Henry*

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s instruções abaixo representam as normas adotadas pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica para publicação de artigos científicos na Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica, sendo a regra geral que norteará a aprovação de publicação de trabalhos a partir do número dois da revista. Não se trata de imposição absurda mas sim de um conjunto de regras que a maioria das publicações científicas adotam em todo o mundo, facilmente tangível pelos autores e que disciplinará a apresentação de forma homogênea. Doravante todas as edições futuras da Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica deverão trazer necessariamente estas instruções. INSTRUÇÕES AOS AUTORES

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Escopo e política Tipos de publicações Forma e preparação de manuscritos Envio de manuscritos Check-list para submissão

Escopo e política

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A Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica - RBMH (Rev Bras Med Hiperbárica) – ISSN 2317-2797, publicação científica semestral da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica, propõe-se a divulgar artigos com elevado mérito, que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Medicina Hiperbárica, sendo sua distribuição gratuita. Após a aprovação pelos editores, serão submetidos à avaliação de revisor qualificado, sendo o anonimato garantido em todo o processo e o manuscrito aceito passa a ser propriedade da revista. Os pesquisadores que utilizarem em seus trabalhos experimentos com seres humanos e animais deverão observar as normas editadas pelos órgãos oficiais (Resolução CNS 196/96, Lei 6.638/79 e Resolução Normativa 04/97). Os artigos para publicação deverão ser encaminhados com exclusividade à Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica. Não serão aceitos artigos já publicados em outros periódicos. Recomendamos aos autores a leitura atenta e minuciosa das instruções a seguir antes de submeterem seus artigos a Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica.

Tipos de publicações A Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica analisará para publicação manuscritos das seguintes categorias:

*Especialista em Medicina Legal e Perícias Médicas Pós graduado em Perícias Médicas Pós graduando em Medicina Hiperbárica Diretor Clínico da Hiperbárica Santa Rosa Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica

a) Editoriais: todos os Editoriais da Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica são resultados de convite do Editor. Não serão aceitos editoriais enviados espontaneamente. b) Artigos Originais: A Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica aceita todos os tipos de pesquisas originais na área da Medicina Hiperbárica, incluindo pesquisas envolvendo seres humanos e pesquisas experimentais. c) Artigo de Revisão: A Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica receberá artigos que tenham como finalidade abordar, de forma aprofundada, o estado atual do conhecimento referente a temas de importância clínica para a Medicina Hiperbárica, devendo compreender, de preferencia, análises críticas e sistemáticas da literatura (medicina baseada em evidências científicas), assim como metanálises. (examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avaliação crítica e sistematizada da literatura que apresentem conclusões importantes). d) Relato de Casos: Os relatos de casos enviados a Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica deverão conter introdução, relato detalhado do caso e discussão. Não conter detalhes irrelevantes e referirem-se a entidades nosológicas de relevada importância quer pela raridade ou pela não usual forma de apresentação. e) Cartas ao Editor: Tem por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério do Editor, com a respectiva réplica quando pertinente.

Forma e preparação de manuscritos Norma A Revista Brasileira de Medicina Hiperbárica adota as “Normas de Vancouver” – International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver Group), disponível no seguinte endereço eletrônico: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Idioma Os trabalhos devem ser redigidos em português e/ou inglês. As versões inglês/português dos trabalhos serão disponibilizadas integralmente através do site da SBMH (http://www.sbmh.com. br/web/). Aprovação para Publicação Todos os artigos propostos à publicação serão previamente submetidos à apreciação de dois ou mais membros do Conselho Editorial ou outros Consultores Especializados no assunto. Eventuais modificações na forma, estilo ou interpretação só ocorrerão após prévia consulta. Quando recusados, os artigos serão devolvidos com a justificativa do Editor. Para aprovação final do artigo o autor e os co-autores deverão assinar Termo de Cessão dos Direitos Autorais à Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica, cujo teor será enviado pelo Editor.


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Forma de Apresentação Formato geral do artigo: a) Espaçamento entre linhas: 1,5. b) Número de páginas do artigo: maximo de 10 (dez) páginas (incluindo tabelas, gráficos, fotos e figuras). c) Fonte: Times New Roman, tamanho 12 para o texto e tamanho menor para as citações longas, notas de rodapé, legendas das ilustrações e tabelas; formato A4 (210 X 297); cor preta; margens no modo justificado, com as seguintes medidas: superior 3 cm.; esquerda 3 cm.; inferior 2 cm.; direita 2 cm; não se deve usar barras ou outros sinais na margem lateral do texto. d) Citações: seguir NBR 10520, 2002. e) Abreviações: devem ser definidas na primeira aparição no texto. f) Tabelas: Devem ser numeradas em número arábico por ordem de aparecimento e em páginas separadas.

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g) Figuras ou fotos: Devem ter boa resolução e estar em páginas numeradas e separadas. As fotografias e imagens digitalizadas deverão ser coloridas, em formato tif, gif ou jpg, com resolução mínima de 300 dpi e 8 centímetros de largura. As fotografias clínicas não devem permitir a identificação do paciente que neste caso é obrigatório o envio do documento escrito fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicação.

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Folha de rosto: a)Título do artigo: Escrito em português e inglês, em negrito, tamanho 14, com no máximo 150 caracteres com espaços.

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b) Sub-título: se houver, separado por dois pontos do título. c) Autor(es): O(s) nome(s) do(s) autor(es) deverá(ão) ser colocado(s) por extenso, abaixo do título, seguido(s) do vínculo institucional. O currículo deve aparecer em rodapé na página de abertura e indicado por asterisco. d) O nome e endereço completo do autor correspondente, incluindo telefone e e-mail. Segunda folha: a) Resumo: Escrito em português e inglês, com texto contínuo deverá conter a essência do trabalho com os fundamentos (racional para o estudo), objetivos, métodos, resultados e conclusões. b) Descritores: No mínimo 3 e no máximo 10 em português e inglês (que estejam incluídos no “DeCS” ou “MeSH”, normalmente 5 em cada língua). Texto: a) Introdução: Abordagem inicial que situa o tema do artigo contendo citações, objetivos e justificativa do estudo delimitando o assunto tratado. b) Métodos: Deve descrever em sequencia lógica a população/ amostra ou espécimes, as variáveis e os procedimentos do estudo com detalhamento suficiente para sua publicação. Métodos já aplicados e consagrados na literatura devem ser brevemente descritos e a referencia original deve ser citada. Caso o estudo tenha análise estatística, esta deve ser descrita ao final da seção com detalhes. (Deve conter informação suficiente para saber-

-se o que foi feito e como foi feito, guardando possibilidade de reprodutibilidade e/ou continuidade. A metodologia estatística utilizada deverá ser descrita com detalhes). c) Resultados: Ser escrito no texto de forma direta, sem interpretação subjetiva. Os resultados, sempre que possível, devem ser apresentados em tabelas, figuras, gráficos ou fotos e não devem ser repetidos no texto. d) Discussão: Todos os resultados obtidos deverão ser discutidos na integralidade e comparados com estudos anteriores, estabelecendo-se as concordâncias ou divergências observadas e sugestões para futuros estudos, bem como a aplicação prática e/ou relevância dos resultados. Deve ser abordado, caso houver, as limitações do estudo. e) Conclusão: Apoiada pelos objetivos e a luz dos resultados obtidos bem como da discussão estabelecida, a conclusão deve salientar os fatos inusitados e de forma concisa e direta abordar as possíveis mudanças de comportamento que ensejarão. Referências: As referências devem ser numeradas sequencialmente conforme aparição no texto, formatadas sobrescritas e respeitando as Normas de Vancouver.

Envios de manuscritos Os trabalhos deverão ser enviados via internet seguindo as instruções disponíveis no endereço http://www.sbmh.com. br/web/ do portal da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Os textos devem ser editados em Word e as figuras, fotos, tabelas e gráficos devem vir após o texto, ou em arquivos separados, conforme orientação anterior. Todos os artigos devem vir acompanhados por uma carta de submissão ao Editor com declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando ou não conflitos de interesse e a inexistência de problemas éticos relacionados.

Check-list para submissão: Os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão com todos os itens listados a seguir. Serão devolvidas aos autores as submissões que não estiverem de acordo com as normas. a) Carta de submissão: deve ser assinada por todos os autores, responsabilizando-se pelo conteúdo original do trabalho. Deve conter declaração expressa de transferência de direitos em caso de aceitação do trabalho e de existência ou não de conflito de interesses. Enviar como documento suplementar. b) Manuscrito: formatado de acordo com as Diretrizes para Autores, encontradas na seção “Forma e apresentação de manuscrito”. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas. c) Os arquivos de texto do manuscrito estão em formato Microsoft Word. d) O texto está digitado em espaço 1,5, fonte Times New Roman 12. e) Todos os endereços “URL” no texto (ex.: http://pkp.ubc.ca ) estão ativos. f) Comprovante do registro do protocolo de pesquisa em seres humanos no SISNEP ou documento equivalente, quando cabível. Enviar como documento suplementar.


Trabalha amos com um sorriso no rosto pa ara que nem uma lágrima caiia.

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Profissionais especializados nas mais diversas áreas da medicina infantil estão de prontidão sempre que seu filho precisar. Afinal, sabemos que não há nada mais angustiante do que ver seu pequeno chorar.


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Revista hiperbárica edição 1