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ISSN 2175-2338

www.eurp.edu.br

Volume 4 n. 2 – Abr/Jun 2012

Expediente ISSN 2175-2338

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP

Publicação oficial da EURP Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto

Diretor Administrativo

Diretor Científico

Francisco Mauad Neto

Wellington de Paula Martins

Presidente do Departamento Científico

Diretor de Pesquisa

Procópio de Freitas

Fernando Marum Mauad

Bibliotecária

Secretária Geral

Priscila Gauna

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Responsável pelo Setor Gráfico

Responsável pelo Setor de Multimídia

Michel da Silva

Ricardo Tostes Diretor Presidente Francisco Mauad Filho

Professores Adilson Cunha Ferreira Fernando Marum Mauad Francisco Mauad Filho Jorge Garcia Procópio de Freitas Carlos César Montesino Nogueira Gerson Claudio Crott

Jorge Rene Garcia Arevalo José Augusto Sisson de Castro José Eduardo Chúfalo João Francisco Jordão Luís Guilherme Carvalho Nicolau Simone Helena Caixe Wellington de Paula Martins

EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Editor Científico Wellington de Paula Martins Editor Executivo Francisco Mauad Filho

Conselho Editorial Adilson Cunha Ferreira

Jorge Rene Garcia Arevalo

Carlos César Montesino Nogueira

José Eduardo Chúfalo

Carolina Oliveira Nastri

Luis Guilherme Nicolau

Fernando Marum Mauad

Procópio de Freitas

Gerson Cláudio Crott

Simone Helena Caixe

João Francisco Jordão

Secretária Executiva Priscila Gauna

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2012

SUMÁRIO EURP v. 4, n. 2, p 44-81

ISSN 2175-2338

Abr-Jun 2012

O uso da ultrassonografia na predição do parto prematuro

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Role of ultrasound in the prediction of preterm delivery Filipe Goncalves Pereira

Papel da ecografia no diagnóstico das doenças da vesícula biliar

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Role of ultrasound exam in the diagnosis of gallbladder diseases Lázaro Arnel Rodríguez Pérez

Avaliação da translucência intracraniana e fossa posterior do cérebro na detecção de espinha bífida aberta em fetos de 11 a 13 semanas

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Assessment of intracranial translucency and posterior brain in the detection of spina bifida in fetuses between 11 and 13 weeks Ana Maria Alves de Oliveira

Rastreamento de anormalidades fetais através do estudo do ducto venoso

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Fetal abnormalities’ screening through ductus venosus’ study Kátia Regina Soares de Meireles Campos

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EURP 2012

A importância da ultra-sonografia no sangramento uterino pós-menopausa

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The importance of ultrasound in postmenopausal uterine bleeding Josilaine Bubach

Síndrome dos ovários policísticos em adolescentes

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Polycystic ovary syndrome in adolescent Flávia Mendes Oliveira Freitas

A aplicação do ultrassom no paciente com isquemia crônica do membro inferior

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Use of ultrasound on the patient with chronic lower limb ischemia Luís Gustavo Campos da Silva

Twinkling artifact no diagnóstico diferencial de calcificações

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Twinkling artifact in the differential diagnosis of calcifications Raimundo Airton Holanda Filho

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Artigo de Revisão

O uso da ultrassonografia na predição do parto prematuro Role of ultrasound in the prediction of preterm delivery Filipe Goncalves Pereira 1

O trabalho de parto prematuro é uma das causas importantes de morbidade e mortalidade em recémnascidos. Apesar dos avanços tecnológicos na área médica, a prematuridade continua sendo uma das maiores incógnitas em obstetrícia e neonatologia, a sua prevenção se torna difícil, pois a etiologia é multifatorial. Entretanto inúmeros estudos tem tentado descobrir um fator de predição de trabalho de parto prematuro para diagnósticos e intervenções precoces e com objetivos de diminuir o numero de sequelas e mortes neonatais. Os métodos tradicionais como exame especular e toque digital para avaliar a cérvice na gestação são limitados e insatisfatórios, contudo, a ultrasonografia transvaginal com aferição do comprimento cervical é útil no rastreamento do parto prematuro, sendo o encurtamento do colo o fator mais importante para predição do trabalho de parto pré-termo. Além do comprimento do colo cervical, a presença de afunilamento, ausência do eco glandular endocervical e o índice de consistência cervical estão entre as características avaliadas e são também fatores de predição de parto prematuro. Palavras-chave: Ultrasonografia; Trabalho de Parto Prematuro; Medição de Risco.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 17/02/2012, aceito para publicação em 20/04/2012. Correspondências para Filipe Goncalves Pereira. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: fgpu@yahoo.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Preterm labor is one of the important causes of morbidity and mortality in newborns. Despite technological advances in medicine, prematurity remains one of the biggest unknowns in obstetrics and neonatology, its prevention is difficult because the etiology is multifactorial. However numerous studies have tried to find a predictor of preterm labor for diagnosis and early intervention goals and reduces the number of sequels and neonatal deaths. Traditional methods such as speculum examination and digital touch to evaluate the uterine cervix during pregnancy are limited and unsatisfactory, however, with transvaginal ultrasound measurement of cervical length is useful in the screening of preterm birth, and the shortening of the cervix the most important factor for prediction of labor preterm. Besides the length of the cervix, the presence of funneling, the absence of sonographic findings and cervical consistency index are among the traits and are also predictors of preterm delivery. Keywords: Ultrasonography; Obstetric Labor, Premature; Risk Assessment.

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Pereira – Predição do parto prematuro Introdução Define como parto pré-termo aquele cuja gestação termina entre 20º e 37º semana completa de gestação segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) 1. A prematuridade e suas graves consequências representam um problema de saúde pública no Brasil e no Mundo, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal. Atualmente, o diagnóstico antecipado e sua prevenção intriga a todos, não só por estarem envolvidos fatores emocionais, culturais e sociais , mas também em virtudes de várias causas não serem passiveis de prevenção primária ou serem de origem desconhecida. Nos dias de hoje, mais da metade das mortes em neonatos são causados pela prematuridade , bem como a sequelas neurológicas 1 . Assim sendo, o estudo de métodos menos invasivos de investigação diagnóstica torna se relevante na medida em que diminui os riscos aos pacientes. A ultrassonografia é um desses métodos, que tem sido objeto de diversos estudos, estudos estes que serão usados na revisão de literatura proposta neste trabalho. Importância A despeito do substancial avanço tecnológico na área de neonatologia, permitindo a sobrevida de prematuros extremos, esses resultados causam um elevado custo financeiro. Em 2001, o custo relacionado à internação de recém-nascidos prematuros totalizou US$ 5,8 bilhões no EUA, representando 47% do custo de todas as hospitalizações infantis. Cada prematuro em média gasta aos cofres público americano o valor corresponde a US$ 15,000.00 com média de 12,9 dias de internação comparados a US$ 600.00 e 1,9 dias para bebês sem complicações. O ônus dos bebês de baixo peso, com idade gestacional menor que 28 semanas e com peso inferior a 1000 g é ainda maior: US$ 65,000.00 2. Segundo levantamento em 2004, nos Estados Unidos, 36,5% de toda a mortalidade infantil foi relacionado à prematuridade. Alias, deve se ainda considerar as implicações econômicas que persistem após o período neonatal, pois os problemas da prematuridade vão além dos primeiros anos de vida.Em estudo de revisão sistemática no seguimento de prematuros em idade escolar com peso de nascimento inferior a 1500g , verificou se que pelo menos um terço deles apresentavam algum tipo de sequela neurológica 3. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Fatores de riscos Tem sido enfatizada a prevenção baseada na identificação de fatores que favoreçam o diagnóstico precoce em gestantes dos grupos de maior risco para parto prematuro em diversos elementos, como os epidemiológicos (baixo nível sociocultural, gravidez na adolescência, gestações acima dos 35 anos, baixo nível de higiene, desnutrição, dieta desequilibrada, baixo peso antes da gestação, estresse psicossomático, tabagismo e consumo de drogas ilícitas). Os fatores perinatais podem ser polidraminia, partos prematuros prévios, rotura prematura de membranas, corioamionite, alterações hormonais, incompetência cervical, sangramentos genitais de segundo e de terceiros trimestres, malformações fetais, placentárias e gemelaridade. Quanto aos fatores ginecológicos podemos mencionar as malformações uterinas, amputações do colo uterino, e miomas, além dos fatores clínico-cirúrgicos, como as doenças maternas, infecções geniturinárias e procedimentos cirúrgicos na gravidez. Contudo, 50% das causas são desconhecidas 4. A investigação clinica de mulheres com gestação com parto muito pré- termo com menos de 32 semanas mostrou relação do fumo como fator de risco de nascimento de prematuro (OR: 1,7; IC95%:1,3-2,2) 5. Prevenção e predição Em estudo recente tem demostrado e sugerido que a medição do comprimento do colo uterino pela ultrasonografia transpelvica é eficaz na triagem de pacientes com alto risco de trabalho de parto prematuro 6. Torna-se necessário obter um fator preditivo de perigo para ocorrência de parto pré-termo. Para tanto, alguns estudos tentam encontrar o correto valor da medida do comprimento cervical, por meio da ultrasonografia, capaz de prever tal risco. O encurtamento do colo uterino parece ser o melhor fator preditor de trabalho de parto prematuro. Em gestações submetidas à ultrasonografia transvaginal entre a 20ª e a 24ª semana, verificouse que o melhor ponto de corte foi a medida do colo inferior a 20 mm para a ocorrência de parto antes da 35ª semanas 7. Nas gestantes, com comprimento do colo igual ou superior a 20 mm têm baixo risco para o parto prematuro espontâneo. Contudo, aquelas com comprimento menor do que 20 mm devem ser consideradas de maior risco e necessitam de maiores cuidados. EURP 2012; 4(2): 44-48

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Pereira – Predição do parto prematuro Quanto menor o tamanho do colo, maior a chance de trabalho de parto prematuro, uma vez que o a diminuição cervical constitui uma das primeiras etapas do processo de parturição e antecipa o trabalho de parto em quatro a oito semanas. O comprimento do colo é o guia ultrassonográfico mais importante, e a sua medida é feita linearmente, no plano sagital entre o orifício externo e o interno, delimitados pelo início e pelo fim da mucosa endocervical ecogênica. As três melhores medidas de comprimento do colo do útero devem ser registradas e o menor relatado. Este método tem provado ser muito confiável, com interobservador baixa e variabilidade intraobservador menos do que 7%. Outros achados secundários também podem ser alcançados com o exame, tais como a presença de afunilamento, detectado pela abertura do orifício interno do colo uterino superior a cinco mm, e a ausência do eco glandular endocervical 8. A aferição do colo uterino pode ser feito pelo toque vaginal e pela ultrassonografia abdominal ou vaginal. O toque vaginal, com objetivo de verificar as características do colo (dilatação, esvaecimento e posição), revela baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo para a detecção do parto prematuro. Obtém- se melhores resultados para a predição do parto prematuro com a ultrassonografia transvaginal. Em comparação com a técnica abdominal, a via vaginal é mais benéfica, pois permite a avaliação da porção supravaginal do colo uterino com menor interferência das partes fetais no segmento inferior do útero, além de não necessitar do enchimento vesical 8. Um estudo envolvendo 154 mulheres mostrou que a mudança do tamanho cervical é um importante fator preditivo de parto 9. Outrora, analisadas covariáveis como: idade, paridade, e história de parto prematuro. As pacientes avaliadas tinham pelo menos duas ultrasonografias com tamanho cervical. Analisaram que o risco de parto prematuro aumentou à medida que o tamanho cervical diminuiu, (P menor que 0.05). Não apresentaram interações significativas entre o tamanho cervical inicial e mudanças no seu tamanho. Contudo a maior taxa de partos prematuros aconteceu cujas mulheres com tamanho cervical eram menores que três cm na primeira ultrasonografia (23%). Sendo assim, o tamanho cervical menor que três cm antes de 16 semanas de gestação está associado ao parto prematuro, foi a conclusão final. Segundo os autores, quanto mais rápida a Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

diminuição do colo cervical, maior o risco de parto prematuro. Um trabalho muito importante neste contexto foi realizado por Carvalho et. onde foram avaliadas 1.958 gestantes com comprimento do colo igual ou superior a 20 mm, relatando que esse comprimento é preditor de risco para o parto prematuro espontâneo. Desse modo, aquelas com comprimento inferior a 20 mm devem ser consideradas de maior risco e precisam de maiores cuidados. O comprimento do colo cervical menor que 20 mm demonstrou melhor valor para prenunciar o parto prematuro em idade gestacional menor que 37 semanas e adicionalmente para idade gestacional igual ou inferior a 34 semanas. Para os dois conjuntos de partos prematuros, o valor preditivo negativo do comprimento do colo uterino foi maior que 90%, enquanto que os valores preditivos positivos foram menores (58% para parto inferiores a 37 semanas e 42% para parto menor ou igual a 34 semanas). No caso de gestantes com história de parto prematuro, o valor de corte encontrado também foi de 20 mm. Na gravidez gemelar, consideraram o colo cervical curto, quando menor que 25mm 4. Mais de 600 estudos foram realizados nestes últimos anos para predizer qual o melhor comprimento, melhor ponto de corte e a melhor técnica. Além do comprimento surgiram diversos interesses em desenvolver novas técnicas que poderiam ser usados para avaliar as mudanças no colo do útero que precedessem o trabalho de parto prematuro. Atualmente, a consistência do colo do útero (índice cervical de consistência) tem sido a grande vedete. A grande dúvida tem sido em estabelecer intervalos de referência para esta nova variável, e determinar se este está correlacionado com o comprimento do colo uterino 10. De acordo com estes estudos, o colo do útero amolece antes de ser encurta. Esta é uma descoberta importante porque as mudanças no comprimento do colo uterino pode ser uma característica mais tardia, refletindo as mudanças que ocorrem na microestrutura do colo do útero e na concentração de água durante o processo de amadurecimento. Essas mudanças ocorrem sem sintomas e não são detectados pelo rastreio precoce de comprimento cervical no primeiro trimestre. Portanto, é razoável considerar o uso de índice de consistência cervical para detectar precocemente alterações na consistência do colo do útero (mesmo antes de 10 semanas de gestação), porque a identificação preEURP 2012; 4(2): 44-48

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Pereira – Predição do parto prematuro coce do grupo com risco elevado de início do trabalho de parto prematuro subseqüentes iria melhorar o resultado da gravidez através de uma intervenção precoce. Existe uma nítida relação linear do índice de consistência cervical com a idade gestacional, e também revelou este índice foi menor em gestações com história prévia de nascidos prematuros. Índice de consistência cervical teve uma alta sensibilidade para a predição de trabalho de parto prematuro espontânea menor que 34 semanas e pode ser determinado facilmente, mostrando um alto nível de repetibilidade intra-e interobservador. Deste modo, existe uma relação clara e bem descrita entre o comprimento do colo do útero curto e trabalho de parto prematuro espontânea. Essas podem ser avaliadas através de mudanças na consistência do colo do útero que são aparentes como um índice de consistência cervical baixo, logo no primeiro trimestre da gravidez 10. Trabalho de parto prematuro é uma doença causada por múltiplas etiologias. No entanto, a via comum, pode ser um início de amolecimento do colo do útero (talvez causada por edema e inflamação), que causa encurtamento precoce e trabalho de parto prematuro subsequente. O comprimento do colo do útero torna-se mais curto no final da gravidez em um modelo que difere da que verificamos no índice de consistência cervical. Pode haver uma diminuição contínua no comprimento cervical desde o inicio da gravidez, uma redução a partir de cerca de 30 semanas de gestação, ou uma diminuição brusca no comprimento cervical no momento do nascimento. Em pacientes com os dois últimos padrões de encurtamento, trabalho de parto prematuro não será previsto pela medição do comprimento do colo do útero antes de 23 semanas, mas pode ser previsto pela avaliação do índice de consistência cervical 11. Fonseca EB em 2007, publica um estudo demostrando o uso da progesterona em mulheres com um colo curto pela ultrasonografia transvaginal em 20-25 semanas onde notificou uma redução na taxa de parto prematuro espontâneo de uma gestação com menos de 34 semanas. Entretanto, este estudo não avaliou a ultrasonografia transvaginal em idade gestacional mais avançada. Além disso, esse estudo não foi desenhado para detectar uma redução da morbidade e mortalidade perinatal 12.

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Além da ultrasonografia, vem sendo utilizados fatores bioquímicos para predição de parto prematuro como, por exemplo o teste de fibronectina fetal. Alguns estudos vêm tendo promissores resultado demonstrado o encontro de quantidades aumentadas de fibronectina, proveniente do deslizamento das membranas ovulares nas secreções vaginais de mulheres que evoluem para o parto prematuro 13. Considerações finais Encontramos diversos fatores de risco com relação ao nascimento prematuro, devido às diversidades das populações estudadas ou diferentes métodos utilizados para a coleta e análise. A predição, diagnóstico precoce, tratamento ou mudanças em relação a alguns fatores de risco antes da concepção ou no início da gestação pode evitar o trabalho de parto prematuro. Apesar de ainda não haver um método ideal para a predição do parto prematuro, o uso de múltiplos marcadores como comprimento cervical e índice de consistência cervical pode ser válido em um futuro próximo, especialmente em gestantes sintomáticas. Entre as pacientes assintomáticas, o uso desses marcadores ainda apresentam altas taxas de resultados falso-positivos. Evidências mostram que o comprimento do colo uterino por via ultrassonografia transvaginal é um dos melhores marcadores para esta finalidade. Sendo importante fator preditor de trabalho parto prematuro. Algumas características do colo cervical como a presença de afunilamento, ausência do eco glandular endocervical e o índice de consistência cervical estão entre as características avaliadas adicionalmente. A relevância clínica do diagnóstico antecipado do parto prematuro reside na possibilidade de aumento nos dias de gestação, por meio de uma intervenção em tempo hábil. Tal intervenção permitiria uma melhora no número de partos prematuros, peso fetal ao nascer, associada a uma diminuição da morbidade e mortalidade neonatal. Compreender, detectar e, quando possível, erradicar os fatores de risco da interrupção precoce e espontânea de uma gestação. Isso representa a maior aspiração da atual assistência pré-natal. Prevenção é a principal saída, se não a única, para a diminuição dos péssimos resultados neonatais observados.

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Pereira – Predição do parto prematuro Em resumo, a nossa meta-análise revelou que a medição ultrassonográfica transvaginal do comprimento cervical uterino é útil no reconhecimento de um subgrupo de pacientes em maior risco de parto prematuro espontâneo. Além disso, este teste de forma consistente é melhor realizado quando usado em idade gestacionais inferiores a 35 semanas ; e quando um limiar de comprimento cervical uterino de 20 milímetros ou menos for usado. O índice de consistência cervical, apesar de ser reprodutível e eficaz em alguns estudos, ainda não há consenso na literatura médica mundial que, na realidade, mostra divergência entre os diversos valores observados. Referências

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Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Artigo de Revisão

Papel da ecografia no diagnóstico das doenças da vesícula biliar Role of ultrasound exam in the diagnosis of gallbladder diseases Lázaro Arnel Rodríguez Pérez 1

As doenças do trato biliar constituem hoje uns dos principais problemas de saúde da população geral. Seu diagnostico é realizado pelas manifestações clinicas e em ocasiões se faz necessário o uso de métodos de imagens especificamente o exame ecográfico do abdome superior para fazer o diagnóstico positivo, ou mesmo o diagnóstico diferencial com outras patologias que acostumam ter a mesma foram de apresentação clinica das doenças do trato biliar. Palavras-chave: Ultrassonografia; Vesícula Biliar.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 27/02/2012, aceito para publicação em 25/04/2012. Correspondências para Lázaro Arnel Rodríguez Pérez. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: lizmel48@hotmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The biliary tract diseases now constitute one of the major health problems of the general population. Its diagnosis is made by clinical manifestations and sometimes becomes necessary to use methods specifically ultrasound images of the upper abdomen to make either a positive diagnosis or differential diagnosis with other pathologies that usually have been the same clinical presentation of diseases of the biliary tract. Keywords: Ultrassonography; Gallbladder.

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Pérez – Doenças da vesícula biliar Introdução As doenças do trato biliar afetam significativamente a população mundial, sendo considerada hoje uma das principais patologias 1 encontrada na prática medica diária, mais do 95 % dos casos são atribuídos a litíase vesicular 2. A prevalência da litíase vesicular varia muito em dependência das populações estudadas, estimasse que nos Estados Unidos 25 milhões de pessoas sejam portadoras de litíases vesicular, sendo diagnosticados um milhão de casos todos os anos, resultando em 600 mil colecistectómias neste período. No continente africano, por exemplo, a prevalência de litíases vesicular e muito baixa, em media, inferior a 5% . No Brasil a prevalência em estudos realizados em necropsias em pessoa acima de 20 anos de idade esteve entre 9,1% a 19,4%, já desde o ponto de vista de diagnóstico ultrassonográfico a prevalência foi de 9,3% 3. Se levarmos em consideração que no Brasil a população acima de 20 anos é de aproximadamente 82 milhões de habitantes, estima-se que 12 milhões de brasileiros podem apresentar litíase vesicular 3. Alguns fatores de risco podem estar relacionados com uma maior prevalência de litíase biliar, sendo os mais importantes: idade superior a 60 anos, sexo feminino, paridade, e índice de massa corporal acima de 30 4. Nosso trabalho tem como objetivo fundamental fazer uma descrição das principais patologias da vesícula biliar, além da litíase biliar, que podem se beneficiar com o uso da ecografia como método auxiliar de diagnóstico e acompanhamento após o tratamento. Anatomia ecográfica da vesícula biliar A vesícula biliar é uma estrutura sacular, utilizada para o armazenamento da bile formada no fígado, sendo subdividida em fundo, corpo e infundíbulo. Sua parede é representada no exame ultrassonográfico abdominal, e utilizando-se transdutores de baixa frequência, como uma camada única fina, ecogênica não devendo ultrapassar de 3 mm de espessura, e o conteúdo da vesícula biliar de aspecto ecográfico anecoico 5. Quando realizamos o exame ultrassonográfico utilizando transdutores de alta freqüência, podemos visualizar duas ou três camadas na parede da vesícula biliar normal. A primeira camada ecogênica representa o limite entre a luz da vesícula biliar e o inicio da parede, a segunda camada hipoecogênica representa a mucosa e a camada Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

muscular, e a ultima camada mais ecogênica constitui a serosa/sub-serosa6 . Técnica do exame ultrassonográfico O exame ecográfico da vesícula biliar deve ser realizado com adequada preparação do paciente para evitar erros diagnósticos, especialmente a contração fisiológica da vesícula biliar com espessamento das paredes e dimensiones reduzidas. O paciente deve ser submetido a jejum de 8 a 12 horas, para que a vesícula apresente uma distensibilidade adequada ao exame ultrassonográfico. Recomenda-se a utilização de transdutores de 3,5 MHz, preferencialmente convexos o setoriais, frequências acima de 5 MHz serão utilizadas com o objetivo de lograr imagens de melhor resolução. O exame deve ser iniciado com o paciente em decúbito dorsal, e realizar a complementação do exame com análise intercostal em decúbito lateral esquerdo, podem ser utilizadas outras posições para determinar a mobilidade de cálculos dentro da luz da vesícula biliar. A visualização do infundíbulo da vesícula biliar, pode ser de difícil análise, especialmente pela presença de gases intestinais, podendo apresentar cálculos impactados nesta região 5-7. Processos inflamatórios da vesícula biliar Colecistite aguda A colecistite aguda e um processo inflamatório da vesícula biliar, causado na maioria dos casos por obstrução por cálculos do conduto cístico. A variedade acalculosa ocorre em cerca de cinco ao 10 % dos pacientes que apresentaram colecistite aguda 8. Alguns fatores podem predispor ao paciente apresentar um quadro de coleciste aguda acalculosa, entre eles se encontram : infecções crônicas da vesícula biliar, cirurgias recentes, traumas, e também pode ocorrer por obstrução do conduto cístico por causas extrínsecas especialmente linfoadenopatias ou metástases hepática . Desde o ponto de vista clínico se caracterizam por apresentar dor no hipocôndrio direito, febre, vômitos, icterícia, e a intensificação da dor quando o transdutor e colocado no quadrante superior direito do abdômen na realização do exame, caracterizando o sinal de Murphy ultrassonográfico 7. As imagens ecográficas na colecistite aguda calculosa e acalculosa são as mesmas, com a diferença da presença do calculo impactado no infundíbulo, causando obstrução do conduto cístico EURP 2012; 4(2): 49-53

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Pérez – Doenças da vesícula biliar na variedade calculosa 7. Os principais sinais ultrassonográficos da colecistite aguda são: • Distensão da vesícula biliar no seu diâmetro transversal maior de 4 cm. • Presença de calculo com nítido reforço posterior. • Bílis espessa. • Espessamento parietal acima de 3 mm. • Pode ser identificado o duplo contorno na parede da vesícula biliar visualizado como uma fina camada hipoecogênica entre duas camadas ecogênicas traduzido a presença de edema na parede. Colecistite crônica A colecistite crônica pode ter uma apresentação assintomática durante anos ou em algumas situações se manifestar através de cólicas biliares recorrentes, freqüentemente de longa data de duração, decorrentes de obstrução transitória ou mesmo episódios de agudização 9 Quase sempre esta relacionada a presença de cálculos o que leva a desenvolver quadros de colecistite aguda ou subaguda, com persistente irritação mecânica da parede da vesícula biliar. Em mais do 10 % dos casos estão associado a presença de bactérias na bile 9. Desde o ponto de vista ultrassonográfico as principais alterações estão associadas a lesões da parede da vesícula biliar principalmente fibrose da parede, e por outro lado, ao estase biliar, tendo por tanto duas formas principais : uma escleroatrófica e uma forma hipertrófica 9. Na forma escleroatrófica, a vesícula pode ser visualizada com volume reduzido, a parede nitidamente espessada, hiperecogênica, quase sempre relacionado a presença de cálculos no seu interior, e conseqüentemente pequena quantidade de bílis. A chamada vesícula em porcelana não é possível visualizar a parede vesicular devido ao fato desta encontrar-se muito calcificada, produzindo imagens hiperecogênica com sombra acústica posterior compactada. Já na forma hipertrófica a vesícula pode se apresentar com seu volume aumentado, predominado seu diâmetro longitudinal e as paredes espessadas e heterogênicas 9. A colecistite crônica, é uma das principais causas da não caracterização de vesícula biliar ao estudo ultrassonográfico, podendo ser observada na sua topografia imagens ecogênicas de diferen-

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tes aspectos, quase sempre relacionados a presença de material litogênico no seu interior 9. Alterações da parede da vesícula biliar Entre as principais causas de espessamento da parede da vesícula biliar encontra-se: Espessamento Considera-se espessada a parede da vesícula biliar, quando esta acima de 3mm, mensurada num corte transversal, adjacente ao fígado, na parede anterior da vesícula biliar e estando adequadamente cheia para afastar os falsos positivos (diâmetro transversal interno não inferior a 2 cm) 9. O espessamento da parede vesicular, nos critérios acima descritos, não necessariamente significa doença primaria da vesícula biliar. Dentre as principais etiologias de espessamento da vesícula biliar encontramos 9: a) Hepatopatias crônicas (alcoólica ou viral) b) Hepatite agudas virais. c) Dengue hemorrágico. d) Esquistosomiase mansonica. e) Ascite de qualquer etiologia. f) Pacientes portadores de AIDS. g) Varizes císticas h) Insuficiência cardíaca e renal crônica. i) Leucemias e mieloma múltiplo, entre outras causas. Polipos vesiculares É denominado pólipo vesicular uma lesão procedente da parede da vesícula biliar crescendo para o interior da mesma. Seu diagnóstico aumentou muito depois do uso da ecografia como método de estudo das doenças da vesícula biliar. Os pólipos vesiculares podem ser encontrados com uma prevalência de 4 a 7 % dos indivíduos normais durante um exame ultrassonográfico abdominal, sendo a maioria deles de natureza benignos e conteúdo de colesterol 4. Devido a esse fato alguns autores recomendam que pólipos menores de 0,5 cm podem ser acompanhados com exames ultrassonográficos com intervalos de 12 meses, aqueles com diâmetros entre 0,5 a 1,0 cm, devem ser acompanhados com exames mais frequentes, cada 6 meses, e aqueles com diâmetros superiores a 1,0 cm, existe maior probabilidade de malignidade e seria indicada a colecistectomia 6. Os pólipos vesiculares podem ser classificados em benignos ou malignos 10. As lesões polipóides benignas podem ser classificadas em : pseudotumores ( de conteúdo de colesterol, pólipos inflaEURP 2012; 4(2): 49-53

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Pérez – Doenças da vesícula biliar matórios), tumores epiteliais (adenomas) e mesenquimatosos (fibroma, lipoma, hemangioma)11. Aquelas lesões polipóides consideradas como malignas são os chamados carcinomas da vesícula biliar, os quais descreveremos posteriormente. Os pólipos de colesterol se apresentam ao estudo ecográfico como formações arredondadas, ecogênicas ou hipoecogênicas, pequenas, com reverberação acústica posterior, com pequenas irregularidades na sua superfície em aspecto de “framboesa”, devendo ser diferenciadas das lesões malignas, de pólipos adenomatosos e de pólipos hipertróficos o que nem sempre é possível desde o ponto de vista ecográfico 12. Adenomiomatose A adenomiomatose da vesícula biliar se caracteriza desde o ponto de vista histológico, pelo espessamento de suas paredes e dilatação dos seios de Rokitansky-Aschoff, estas alterações podem ser reconhecidas pelo estudo ultrassonográfico, sendo que estes últimos podem atingir dimensões de 1 a 2 mm, produzindo ecos num padrão denominado “cauda de cometa”, sendo assim a identificação dos seios de RokitanskyAschoff juntamente com os ecos anteriormente descritos, constituem características da adenomiomatoses da vesícula biliar e ajudam no diagnóstico diferencial dos tumores malignos da vesícula biliar 8. Sua incidência varia de 5 a 10%, sem predominância de sexo, sem fator de risco isolado, podendo ficar o paciente assintomático por muito tempo, ou quadros de dores abdominais, em hipocôndrio direito, geralmente de longa duração. A etiologia desta entidade permanece desconhecida, sendo a hipertensão intramural a causa mais aceita pela maioria dos autores 9. A aparência ultrassonográfica da adenomiomatose da vesícula biliar pode ser apresentar como divertículos intramurais e sua ecogenicidade vai depender do seu conteúdo: anecoico quando o conteúdo dos divertículos é só de bile, e ecogênico quando o conteúdo é colesterol ou calcificações 7. Colesterolose Caracteriza-se pela presença de depósitos de ésteres de colesterol e lípidos nos macrófagos da lamina própria, situando-se difusamente, criando uma superfície de pápulas amarelas com diâmetro de cerca de 1 mm. Podem ser identificados dois tipos de colesterolose: A forma plana, que Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

desde o ponto de vista ultrassonográfico, caracteriza-se por múltiplos pontos hiperecogênicos na parede da vesícula biliar com sombra acústica posterior, e a forma polipóide que se caracteriza pela presença de imagens ecogênicas únicas ou múltiplos, fixa a parede da vesícula biliar, projetando-se para a luz da mesma 9. Carcinoma da vesícula biliar A neoplasia maligna da vesícula biliar representa o quinto tumor maligno mais frequentemente encontrado no trato gastrointestinal, pudendo ser diagnosticado incidentalmente em ate 3% das amostras de colecistectomias enviadas para estudo histológico. Delas 90% correspondem a adenocarcinomas 8. A prevalência das lesões malignas é de aproximadamente 0,011 % da população geral, quando comparado com as lesões benignas especificamente lesões polipóides, que tem uma prevalência de 4,3 a 6.9% da população geral, em estudos realizados utilizando a ultrassonografia como método de rastreamento 1. Desde o ponto de vista de estudo ecográfico, podem apresentar diferentes imagens, desde lesões polipóides intra-luminares ate processos infiltrantes de estruturas adjacentes 8. São descritos três padrões ecográficos do carcinomona de vesícula biliar: padrão polipóide,padrão tumoral infiltrativo, e padrão de massa tumoral infiltrando a parede e preenchendo a luz da vesícula biliar. Litíase vesicular A litíase vesicular é a mais comum doença das vias biliares, sendo que 95% das doenças do trato biliar são atribuídas a esta entidade medica 2. Sua prevalência varia de acordo com o continente, pais, estado e cidade, inclusive com os diferentes grupos de pacientes estudados. França et al, realizando analise de laudos de necropsias, encontraram uma prevalência de 19,5% em pacientes portadores de cirroses hepática. Ferreira et al, no seguimento de pacientes após tratamento de câncer de mama, encontraram uma prevalência de 10%, já a litíase vesicular assintomática acomete 10% da população americana e inglesa 4. No Brasil, os estudos relativos á prevalência de litíase biliar são escassos, Coelho et al, em estudo realizado em 1.303 necropsias, encontraram 7,8 % de calculo biliar, sendo maior no sexo feminino (5.3%), em comparação com o sexo masculino que EURP 2012; 4(2): 49-53

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Pérez – Doenças da vesícula biliar foi de 3,9%. Estudo realizado também pelos mesmos autores relataram uma prevalência de 4,8%, em pacientes hospitalizados e com idade acima de 20 anos, já na população geral encontraram uma prevalência de 9,3%, utilizando a ultrassonografia como método auxiliar de diagnóstico 3. Desde o ponto de vista clinico, pode se apresentar como: colecistite aguda, colecistite crônica, ou mesmo ter uma forma assintomática, definida pela presença de cálculos na luz da vesícula biliar não associados a sintomatologia, ou historia de dor de tipo cólica biliar 4. Considera-se, desde o ponto de vista ecográfico, como critério de litíases vesicular 9: • Toda imagens ecogênicas no interior da vesícula biliar, produtora de sombra acústica posterior e habitualmente moveis a mudanças do decúbito; • Estrutura ecogênica, não produtora de sombra acústica posterior, mas que no exame ultrassonográfico, pode se diferenciar de estruturas como septos ou pólipos vesiculares; • Estrutura hiperecogênica, com sombra acústica posterior compactada, na topografia da vesícula biliar, aonde a vesícula biliar não esta sendo adequadamente identificada. Considerações finais A ecografia tornou-se hoje em dia, uma ferramenta indispensável no estudo das doenças da vesícula biliar, em primeiro lugar, por sua inocuidade, alta especificidade e sensibilidade na identificação das doenças do trato biliar, ser considerado um método barato, com adequada disponibilidade, evitando o uso de outras ferramentas diagnósticas consideradas invasivas e com risco para a saúde do paciente, como por exemplo, TAC e ressonância magnética, que utilizam radiações ionizantes, e em muitas ocasiões neces-

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sitam de contrastes radiológicos para sua interpretação. Tem como desvantagens: necessidade de equipamentos bem calibrados, de hardware e software constantemente atualizados, médicos treinados na identificação e interpretação das imagens, além de ser um método considerado operador dependente. Referências

1. Inui K, Yoshino J, Miyoshi H. Diagnosis of gallbladder tumors. Intern Med 2011;50:(11):1133-1136. 2. Rhomberg HP, Judmair G, Lochs A. How common are gallstones? Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:(6450):1002. 3. Coelho JC, Bonilha R, Pitaki SA, Cordeiro RM, Salvalaggio PR, Bonin EA, et al. Prevalence of gallstones in a Brazilian population. Int Surg 1999;84:(1):25-28. 4. Chapman BA, Frampton CM, Wilson IR, Chisholm RJ, Allan RB, Burt MJ. Gallstone prevalence in Christchurch: risk factors and clinical significance. N Z Med J 2000;113:(1104):46-48. 5. Ware OL. Medical sonography (ultrasonography). J Spec Oper Med 2010;10:(1):66. 6. Yasuda K, Nakajima M, Kawai K. Technical aspects of endoscopic ultrasonography of the biliary system. Scand J Gastroenterol Suppl 1986;123:143-150. 7. Meacock LM, Sellars ME, Sidhu PS. Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol 2010;83:(991):615-627. 8. Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging benign and malignant disease of the gallbladder. Radiol Clin North Am 2002;40:(6):1307-1323, vi. 9. Trivino T, Lobo EJ, Goldenberg A. Guias de medicina ambulatória e hospitalar Unifesp - Gastroenterologia. São Paulo; 2002. 10. Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H. Diagnosis and treatment of polypoid lesions of the gallbladder: report of 194 cases. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004;3:(4):591-594. 11. Csendes A, Burgos AM, Csendes P, Smok G, Rojas J. Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm. Ann Surg 2001;234:(5):657-660. 12. Mukai H, Nakajima M, Yasuda K, Mizuno S, Kawai K. Evaluation of endoscopic ultrasonography in the pre-operative staging of carcinoma of the ampulla of Vater and common bile duct. Gastrointest Endosc 1992;38:(6):676-683.

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Avaliação da translucência intracraniana e fossa posterior do cérebro na detecção de espinha bífida aberta em fetos de 11 a 13 semanas Assessment of intracranial translucency and posterior brain in the detection of spina bifida in fetuses between 11 and 13 weeks Ana Maria Alves de Oliveira 1

Durante um exame ultrassonográfico realizado entre 11 e 13 semanas e seis dias, ao realizar-se um corte sagital estrito da face fetal para avaliação da translucência nucal e osso nasal, pode-se também ressaltar alterações que contribuem para detecção precoce da espinha bífida aberta. Nos fetos normais, o quarto ventrículo cerebral, denominado translucência intracraniana, é de fácil visualização e mensuração e seu diâmetro ântero-posterior aumenta de 1,5 mm, para CCN de 45 mm, até 2,5 mm para CCN de 84 mm. Nos fetos com espinha bífida, o quarto ventrículo encontra-se comprimido pelo deslocamento caudal do tronco cerebral, desaparecendo a translucência intracraniana, e produzindo alterações nos diâmetros de estruturas da fossa posterior cerebral. Palavras-chave: Medida de Translucencia Nucal; Disrafismo Espinal; Ultrasonografia.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 05/03/2012, aceito para publicação em 25/04/2012. Correspondências para Ana Maria Alves de Oliveira. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: anamariacomini@terra.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract During an ultrasound performed between 11 and 13 weeks and six days, when a strictly sagittal view is made to assess fetal nuchal translucency and nasal bone; it is also possible to emphasize changes that contribute to the early detection of open spina bifida. In normal fetuses, the fourth ventricle of the brain, called intracranial translucency, it is easy to see and measure and its anteroposterior diameter increases from 1.5 mm to 45 mm CCN, CCN up to 2.5 mm for 84 mm. In fetuses with spina bifida, the fourth ventricle is compressed by the caudal displacement of the brainstem, disappearing intracranial translucency, and producing changes in diameters of the posterior fossa brain structures. Keywords: Nuchal Translucency Measurement; Spinal Dysraphism; Ultrassonography.

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Oliveira – Detecção de espinha bífida aberta Introdução As doenças do trato biliar afetam Desde o início da década de 1990, quando se observou que o aumento da espessura da translucência nucal, no primeiro trimestre, estava associada a fetos com aneuploidias e cardiopatias, o papel da ultrasonografia morfológica do primeiro trimestre (11 – 13 semanas + seis dias) vem se revestindo, cada vez mais, de maior importância na detecção precoce de malformações fetais 1. A cada dia, são identificados marcadores específicos que dirigem a atenção dos ultrasonografistas para anomalias fetais específicas. Um grande desafio do primeiro trimestre continua sendo o diagnóstico da espinha bífida aberta, sobremaneira diante da possibilidade de tratamento intra útero, que permite um prognóstico mais otimista, em longo prazo, das crianças com essa patologia. A espinha bífida aberta está associada com a síndrome de ArnoldChiari II e apresenta marcadores cranianos resultantes do escoamento do líquor na cavidade amniótica e hipotensão no espaço subaracnóideo, levando à herniação parcial do cerebelo através do forame magno e obliteração da cisterna magna. Tal seqüência de eventos imprime no cerebelo o formato de uma banana, tratado como sinal da banana. O achatamento bilateral anterior dos ossos parietais dá ao crânio formato de limão. O sinal da banana e o sinal do limão são sinais cranianos característicos de espinha bífida, bem identificados no segundo trimestre da gestação. Contudo, começam a existir evidências de que a espinha bífida aberta manifesta-se no primeiro trimestre, pela compressão do quarto ventrículo, denominado translucência intracraniana, e alterações nos diâmetros obtidos através da medição de espaços na fossa posterior do cérebro. Tais alterações podem ser visualizadas no mesmo corte sagital da face fetal, usado rotineiramente para avaliação da translucência nucal e osso nasal, sem excessivos esforços adicionais 1. Medida da translucência intracraniana A translucência intracraniana é avaliada através do mesmo corte sagital estrito da face fetal, e mesma idade gestacional (11 – 13 + 6 dias), usado para medida da translucência nucal e visualização do osso nasal. Com 11 a 13 semanas e seis dias, o tronco cerebral aparece hipoecóico, enquanto que a translucência intracraniana (TCI) é anecóica e possui uma aparência levemente curvada. Posteriormente a TCI encontra-se a futura Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

cisterna magna. O quarto ventrículo, que é reconhecido como a translucência intracraniana, encontra-se paralelo à translucência nucal e é delimitado por duas bordas ecogênicas, sejam elas a borda inferior do tronco cerebral, anteriormente, e o plexo coróide do quarto ventrículo, posteriormente. Entre o quarto ventrículo e o osso occipital, existe uma tênue translucência, ocasionada pelo desenvolvimento da cisterna cerebelo medular (futura cisterna magna). Para medição da TCI, similarmente à TN, é recomendado selecionar o local de maior diâmetro, colocando o caliper sobre as linhas ecogênicas anterior e posterior 2. Valores de referência da translucência intracraniana Chaoui et al. 3 analisaram, retrospectivamente, 200 fetos normais, de 11 a 13 semanas, com imagens no plano médio sagital da face fetal, com medição do diâmetro ântero posterior do quarto ventrículo, por dois observadores. Foi constatado que esse diâmetro aumenta linearmente com a progressão da gestação, de uma média de 1,5 mm para CCN de 45 mm até 2,5 mm para CCN de 84 mm. Nos fetos normais, ambos operadores facilmente identificaram quarto ventrículo em todos os casos. Em quatro casos de espinha bífida, o quarto ventrículo cerebral não foi visualizado e o diagnóstico de espinha bífida foi realizado no segundo trimestre, em todos os casos, com a presença do sinal do limão e da banana. Esses achados sugerem que, na espinha bífida aberta, o deslocamento caudal do tronco cerebral pode ser evidenciado, desde o primeiro trimestre, representado pela compressão do quarto ventrículo e perda da translucência intracraniana normal. Portanto, se o quarto ventrículo não é visualizado no screening do primeiro trimestre, o ultrassonografista deverá ficar alerta para a possibilidade de uma malformação do tubo neural e um exame detalhado da coluna fetal deverá ser realizado. Achados ultrasonográficos na fossa posterior do cérebro em fetos com espinha bífida aberta Através de um corte sagital estrito da face fetal, na idade gestacional de 11 a 13 semanas, podemos identificar, na parte mais baixa do cérebro fetal, entre o osso esfenóide, anteriormente, e o occipital, posteriormente, duas regiões: o tronco cerebral, na frente, e, posteriormente, a região resultante do quarto ventrículo e cisterna magna. EURP 2012; 4(2): 54-56

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Oliveira – Detecção de espinha bífida aberta LACHMANN et al., 4 analisaram imagens de 1.000 fetos normais e 30 fetos com espinha bífida aberta, com o objetivo de estabelecer índices normais para o diâmetro do tronco cerebral e para o diâmetro da distância do tronco cerebral até o osso occipital e, posteriormente, estabelecer índices de referência e razões entre esses diâmetros, para os fetos alterados. Para tanto, foram traçadas três linhas, quais sejam: a primeira (linha A), através da borda posterior do osso esfenóide; a segunda (linha B), através do meio da linha produzida pela borda posterior do tronco cerebral e borda anterior do quarto ventrículo; e a terceira (linha C), através da borda anterior do osso occipital. Uma linha vertical que une a linha A até a linha B representa a medida do tronco cerebral e uma segunda linha vertical que une B a C representa a medida da distância do tronco cerebral até o osso occipital, e a razão dessas duas medidas é calculada. No grupo controle, com 1.000 fetos normais, houve um aumento significativo dos diâmetros do tronco cerebral e tronco cerebral – osso occipital, em relação ao CCN. A razão dos dois diâmetros avaliados diminui com o aumento do CCN. Nos fetos com espinha bífida, quando comparados com o grupo controle normal, o diâmetro médio do tronco cerebral estava significativamente aumentado, acima do percentil 95, em 29 dos 30 casos (96,7%). O diâmetro médio da distância do tronco cerebral e osso occipital estava significativamente diminuído e abaixo do percentil 5 (86,7%), em 26 dos 30 casos. A razão dos dois diâmetros estava significativamente aumentada e acima do percentil 95, nos 30 casos. Estes achados representam a consequência do deslocamento caudal do tronco cerebral e compressão do quarto ventrículo e cisterna magna.

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Considerações finais Os marcadores recentemente descritos como translucência intracraniana e alterações da fossa posterior do cérebro podem contribuir para melhorar os baixos índices de detecção da espinha bífida aberta na ultrasonografia morfológica do primeiro trimestre, utilizando o mesmo corte sagital estrito da face fetal, usado para mensuração da TN e osso nasal 3, 4. Quando a translucência intracraniana é visualizada com exatidão, apresentando diâmetros que variam de 1,5 mm, para CCN de 45 mm, até 2,5 mm para CCN de 84 mm 3, a espinha bífida aberta poderá ser excluída 1. Em contrapartida, quando a translucência intracraniana não é visualizada conjuntamente com alterações de diâmetro da fossa posterior do cérebro, o ultrasonografista deverá fazer um exame mais detalhado da coluna fetal e atentar para o sinal da banana o do limão, a partir da 16ª semana gestacional. Referências

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Rastreamento de anormalidades fetais através do estudo do ducto venoso Fetal abnormalities’ screening through ductus venosus’ study Kátia Regina Soares de Meireles Campos 1 Nos últimos 20 anos houve uma grande evolução na medicina fetal e na ultrassonografia com a introdução dos marcadores ultrassonográficos do 1° trimestre. Começou com a introdução da translucência nucal, seguida pelo osso nasal, ducto venoso, ângulo fronto maxilo facial e regurgitação tricúspide. O exame ultrassonográfico entre 11 e 13 semanas é usado como rastreamento para efeitos cromossômicos e estruturais fetais e o ducto venoso tem importante papel nesta tarefa. Na detecção das anomalias cromossômicas, o rastreamento utilizando a idade materna, a medida da translucência nucal (TN) e marcadores bioquímicos, pode ter a detecção de anomalias como a trissomia do 21, 18 e 13 e a síndrome de Turner melhorada com a introdução do ducto venoso. No caso da trissomia do 21, com o rastreamento original a taxa de detecção era de 91 %, com 3,1% de falso positivo e com a introdução do ducto venoso aumentou a detecção para 96% e reduziu o falso positivo para 2,5%. No diagnóstico de defeitos cardíacos maiores o uso do ducto venoso em fetos cromossomicamente normais com TN alterada, aumenta a taxa de detecção e o numero de indicação precoce de ecocardiograma fetal. Nas gestações gemelares a onda “a” reversa no 1° trimestre pode estar associado a maior perda fetal, aumento do risco de aneuploidia e desenvolvimento da síndrome de transfusão feto-fetal severa. Palavras-chave: Efeito Doppler; Primeiro trimestre de gravidez; Ultrassonografia. Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 05/03/2012, aceito para publicação em 27/04/2012. Correspondências para Kátia Regina Soares de Meireles Campos. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: krsmcampos@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Over the past 20 years there have been many developments in fetal medicine and ultrasound with the introduction of ultrasonographic markers during the first trimester of gestation. It began with the introduction of nuchal translucency followed by nasal bone, ductus venosus, fronto-maxillary facial angle and tricuspid regurgitation. The ultrasonographic examination between 11 and 13 weeks is used of early screening for chromosomal and structural fetal defects and ductus venosus plays an important role in this task. For the detection of chromosomal abnormalities, screening using maternal age, the nuchal translucency (NT) measurement and biochemical markers may detect abnormalities such as trisomy of 21, 18 and 13 and the Turner syndrome improved with the introduction of the ductus venosus. In the case of trisomy of 21, with the original screening, detection rate was 91%, with 3.1% false positive rate. With the introduction of the ductus venosus, detection increased to 96% and the false positive rate reduced to 2.5 %. In the diagnosis of major cardiac defects, the evaluation of the ductus venosus in chromosomally normal fetuses with altered NT, increases the detection rate and the numbers of early indications for fetal echocardiography. In twin pregnancies cases, the reverse "a" wave in the first trimester may be associated with increased fetal loss, increased risk for aneuploidy and development of the severe twin-to-twin transfusion syndrome. Keywords: Doppler effect; Pregnancy trimester, first; Ultrasonography.

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Campos – Rastreamento através do ducto venoso Introdução Nos últimos 20 anos, muita coisa mudou na medicina fetal e na ultrassonografia com a introdução de marcadores ultrassonográficos para rastreamento de alterações cromossômicas e outras anomalias fetais. Em 1992 1, descreveu-se a avaliação da translucência nucal e seus valores normais. Depois disto surgiram outros marcadores como osso nasal, ângulo fronto- maxilo-facial, ducto venoso e regurgitação tricúspide. O exame ultrassonográfico entre 11 e 13 semanas é amplamente aceito para o rastreamento precoce de defeitos cromossômicos e estruturais fetais e da pré-eclâmpsia 2. Vários estudos mostram o ducto venoso como importante marcador destas alterações, sendo considerado como fator integrante do rastreamento do 1° trimestre 2. O ducto venoso está completamente formado na 8° semana de gestação e mantem a forma de funil até o termo. Seu diâmetro é ligeiramente inferior ao da veia cava inferior, medindo aproximadamente a metade junto a sua origem no seio umbilical. Ele tem sua origem na porção ventral do seio umbilical e segue em sentido ascendente da região ventral para a dorsal e ligeiramente inclinado para a direita. Sua desembocadura é variável, mas ocorre mais frequentemente na porção final da cava inferior (infundíbulo). O fluxo vindo da cava inferior faz um ângulo para dirigir a coluna de sangue direita para o átrio direito (Via dextra) e o sangue umbilical oxigenado que vem do ducto venoso é acelerado em direção ao compartimento esquerdo, dilata a válvula do forame oval e é lançado diretamente no átrio esquerdo (Via sinistra) 3. Após o parto, com os primeiros movimentos respiratórios fetais, ocorre a diminuição da resistência pulmonar e o canal arterial se fecha. O fluxo venoso umbilical diminui, e o ducto venoso é obliterado no final dos três primeiros meses e o forame oval se fecha. Anatomicamente, o ducto venoso tem localização estratégica e recebe 30% do sangue oxigenado da veia umbilical que é direcionado diretamente para o átrio esquerdo. Diferentes condições que afetam a pré e pós-carga podem produzir mudanças no gradiente de pressão que afetam a onda do ducto venoso 2.

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Avaliando a onda do ducto venoso ao Doppler O ducto venoso tem uma onda típica com 3 fases : a primeira onda corresponde a sístole ventricular (S), onde o gradiente entre a veia umbilical e o átrio é o mais alto e coincide com o preenchimento das aurículas. O segundo pico (onda D) corresponde a diástole precoce, a fase precoce do preenchimento ventricular. A terceira fase (onda a), com a mais baixa velocidade, ocorrem no final da diástole com a contração auricular 2. Critérios para a obtenção do ducto venosoprotocolo da Fetal Medicine Foundation 2 1- O exame deve ser feito com o feto parado 2-A magnificação da imagem deve ser o suficiente para que o tórax e o abdome fetal ocupem toda a imagem 3-Uma visão ventral direita médio sagital deve ser obtida e o mapa de cor deve mostrar a veia umbilical, ducto venoso e coração fetal 4- O tamanho da amostra Doppler deve ser pequena (0,5 - 1,0 mm) para evitar contaminação com veias adjacentes e o local onde deve ser colocado a amostra é na área amarela do alliasing. 5-O ângulo de insonação deve ser menor do que 30 ° 6-O filtro deve ter baixa frequência (50 a 70 Hz) para que a onda não seja obscurecida 7-A velocidade deve ser alta ( 2 a 3 cm/s ) A técnica correta de obtenção da curva do ducto venoso evita contaminação por veias adjacentes. A contaminação com a veia cava inferior e a veia supra hepática, que têm onda a reversa fisiológica, pode determinar uma falsa onda a reversa no ducto venoso 4. A determinação correta do ducto venoso requer extensa supervisão e treinamento e um ultrassonografista experiente necessita de 80 exames supervisionados para adquirir o nível de competência 5. No protocolo desenvolvido pela Fetal Medicine Foundation para a avaliação do fluxo do ducto venoso, a onda a só é considerada anormal quando reversa 6. Fluxo do ducto venoso em gestação normal Entre 11 e 13 semanas o fluxo do ducto venoso durante a contração atrial (onda a) é usualmente positivo. O fluxo ausente ou reverso pode ser visto em fetos normais. O ducto venoso anormal ocorre em maior proporção quanto menor o CCN EURP 2012; 4(2): 57-61

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Campos – Rastreamento através do ducto venoso e quanto menor o valor da proteína associada a gestação (PAPP-A) e em mulheres de raça negra. A relação entre o aumento do CCN e a diminuição da onda a anormal é explicado por 3 fatores : 1- A melhora do enchimento ventricular e o decréscimo da rigidez do miocárdio com o avançar da gestação; 2- decréscimo da resistência placentária e consequentemente da pós carga; 3- melhora da função renal com diminuição da tendência da retenção de fluidos. O aumento da pós carga devido a placentação prejudicada é o fator que explica a associação entre o baixo nível de PAPPA e a raça negra, este grupo esta relacionado ao aumento do crescimento intrauterino restrito, desenvolvimento de pré eclampsia e morte fetal 7. Ducto Venoso no rastreamento de cromossomopatias (trissomia do 21, 18, 13 e síndrome de Turner) O rastreamento de cromossomopatias feito entre 11 e 13 semanas, que inclui a medida da translucência nucal e dosagens bioquímicas, pode ser acrescido do estudo do ducto venoso para aumentar a taxa de detecção. Uma análise combinada de sete estudos mostrou fluxo anormal do ducto venoso em 5,2 % dos fetos euploides, 70,8 %, 89,3%, 81,8% e 76,9% em fetos com trissomia do 21, 18, 13 e Síndrome de Turner respectivamente 8. Em um estudo incluindo mais de 19 mil gestações únicas 8, a onda a reversa foi encontrada em 3% dos fetos euploides, 65% com trissomia do 21, 55% com trissomia do 13 e 18 e 75% com Síndrome de Turner. A detecção da trissomia do 21 através da combinação da medida da TN, dosagem da fração livre do βhCG e PAPP-A entre 11 e 13 semanas chega a 90%, com o falso positivo de 5%. Além destes fatores, pode ser incluído a idade materna e recentemente também a frequência cardíaca fetal (FHR) 8. O uso combinado destes fatores pode elevar a taxa de detecção para 91%, 97%, 94% e 100% na trissomia do 21, 18, 13 e Síndrome de Turner respectivamente 8. O estudo feito por Maiz e Col, 8 visa analisar o desempenho da combinação do ducto venoso com a idade materna, medida da TN, FHR, dosagem da fração livre de βhCG e PAPP-A na detecção da trissomia do 21, 18, 13 e Síndrome de Turner. Ele estudou esses fatores em dois estágios: O 1° estagio integrando o estudo do ducto venoso no rastreamento do 1° trimestre em todos os pacientes e o 2° estagio usando o rastreamento com Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

idade materna medida da TN, FRH, dosagem da fração livre do βhCG e PAPP-A para avaliação do risco e associando o ducto venoso apenas nas pacientes com risco intermediário entre 1 para 51 e 1 para 1000. Após analise dos resultados, devido a necessidade de treinamento apropriado do ultrassonografista na avaliação do ducto venoso, a estratégia de uso deste no 1° trimestre somente no grupo de risco intermediário (1 para 51 a 1 para 1000) foi sugerido por Maiz e Col. Um rastreamento adequado no 1° trimestre inclui a combinação da idade materna, medida da TN, dosagem da fração livre de βhCG e PAPP-A. Usando estes fatores a taxa de detecção da trissomia do 21 é de 91 % e a taxa de falso positivo é de 3,1%. Neste estudo o acréscimo do ducto venoso aumentou a taxa de detecção para 96% e reduziu o falso positivo para 2,5% 8. Ducto venoso no rastreamento dos defeitos cardíacos O defeito cardíaco é encontrado entre 3 a 8 por 1000 gestações. É a forma mais comum de defeito congênito, porém só é detectado em 15 a 30 % dos casos antes do nascimento. A associação da medida da TN e ducto venoso do 1° trimestre seria uma maneira de aumentar a detecção pré natal dos defeitos cardíacos 9. O achado da onda a reversa em fetos cromossomicamente normais com TN aumentada está associado a um maior risco de defeitos cardíacos maiores. Analisando oito estudos onde foi avaliado a onda a do ducto venoso em 791 fetos cromossomicamente normais com aumento da TN acima do percentil 95, o defeito cardíaco maior foi observado em 5,7% dos casos e destes casos 86,7% tinham onda a anormal no ducto venoso (MAIZ, NICOLAIDES, 2010). Em um estudo 5 onde foi avaliada a onda a em 191 fetos cromossomicamente normais, foi encontrado 8,4 % de defeito cardíacos maiores e destes fetos 96,6% tinham fluxo anormal do ducto venoso. Em outro estudo 10 avaliando 6120 gestações, foi visto que o uso do ducto venoso aumentou aproximadamente 11% a detecção de defeitos cardíacos congênitos quando comparado ao uso da medida da TN isoladamente. Este autor comenta que alguns defeitos estruturais que não estão relacionados à falência cardíaca no segundo e terceiro trimestre, mas estão associados à falência cardíaca após o nascimento, tem onda a reverEURP 2012; 4(2): 57-61

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Campos – Rastreamento através do ducto venoso sa no ducto venoso no primeiro trimestre. Isto ocorre porque o coração fetal tem mais baixa complacência que o coração adulto e isto é mais evidente no primeiro trimestre, e também a póscarga é maior no primeiro trimestre devido a alta resistência placentária. Estes fatores reafirmam a importância da analise do ducto venoso no primeiro trimestre. Outro autor 11 acrescenta a regurgitação tricúspide à medida anormal da TN e ducto venoso anormal na detecção de defeito cardíaco congênito. Segundo este autor quando a medida da TN esta acima do percentil 99 ou quando ocorre regurgitação tricúspide e/ou fluxo anormal do ducto venoso, um ecocardiograma fetal precoce é indicado seguido de novo exame em torno de 20 semanas de gestação. Analisando estes estudos verificamos que o aumento da medida da TN associado ao ducto venoso anormal aumenta a detecção de defeitos cardíacos maiores e aumenta a indicação do ecocardiograma fetal mesmo antes de 20 semanas de gestação. Ducto Venoso e complicações da gestação gemelar Comparando a gestação única com gestação gemelar dIcoriônica, a prevalência da onda a reversa é semelhante. A prevalência da onda a reversa no mínimo em um dos fetos é maior na gravidez monocoriônica (18,4 %) que na dicoriônica (8,3%), sendo maior também nas gestações complicadas por perda fetal (28,6%) aneuploidia fetal (70%) e nas gestações com síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) (38,5%) quando comparado com gestações com 2 fetos vivos e saudáveis (7,7%) 8. 77,7% das gestações dicoriônicas e 42,4% das gestações monocoriônicas com onda a reversa em no mínimo 1 feto pode ter um final favorável da gestação 7. A prevalência da onda a reversa é similar em gravidez única e dicoriônicas, porém é alta em gravidez monocoriônica, mesmo naquelas que não vão desenvolver STFF. Existe uma hipótese que explica que as anastomoses existentes na placenta responsáveis pela STFF podem ser reduzidas com o evoluir da gestação e o achado anormal do Doppler no primeiro trimestre pode resultar em final normal da gestação, ocorrendo então uma resolução espontânea do sinal precoce da STFF 2. Outras manifestações precoces da STFF, além da alteração do ducto venoso, podem ser Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

consideradas, como o aumento da TN em no mínimo um dos fetos ou a grande discordância da TN entre os dois fetos. Em gestações monocoriônicas o aumento da TN é uma manifestação precoce de STFF, como este aumento pode ser um marcador precoce de anormalidades cromossômicas, a taxa de falso positivo para anormalidades cromossômicas pode ser alta usando o marcador TN aumentada, nestas gestações 12. Analisando estes estudos concluímos que a onda a reversa em gestação gemelar pode estar associada a maior perda fetal, aumento do risco de aneuploidia e desenvolvimento de STFF severa. Considerações finais O estudo do ducto venoso entre 11 e 13 semanas tem importância na detecção das anomalias cromossômicas, dos defeitos cardíacos maiores e nas complicações das gestações gemelares. O acréscimo do ducto venoso ao rastreamento de cromossomopatias entre 11 e 13 semanas que usa a idade materna, medida da TN e marcadores bioquímicos como PAPP-A e fração livre do βhCG, serve para aumentar a taxa de detecção de cromossomopatias como a trissomia do 21. A alteração da onda a é vista na trissomia do 21, 18, 13 e Síndrome de Turner. Devido a necessidade de ultrassonografista treinado no estudo do ducto venoso, foi proposto a avaliação deste apenas no grupo de risco intermediário para cromossomopatias (1 para 51 a 1 para 1000) A medida da TN associada ao estudo do ducto venoso é de fundamental importância no aumento da detecção dos defeitos cardíacos congênitos e na indicação precoce de ecocardiograma fetal. O seu uso também tem importância na detecção de aneuploidias, maior risco de perda fetal e STFF precoce, que estão associados à onda a anormal. No entanto, vale lembrar que em 75% das gestações dicoriônicas e 40 % das gestações monocoriônicas com onda a anormal pode ter final satisfatório. Referências

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Campos – Rastreamento atravÊs do ducto venoso 3. Chaoui R, Benoit B, Mitkowska-Wozniak H, Heling KS, Nicolaides KH. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detection of spina bifida at the 11-13-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:(3):249-252.

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A importância da ultrassonografia no sangramento uterino pós-menopausa The importance of ultrasound in postmenopausal uterine bleeding Josilaine Bubach 1

Sangramento uterino pós-menopausa é o sintoma mais comum do câncer de endométrio. A ultrasonografia, muito utilizada na propedêutica diagnóstica atualmente, tem grande papel na decisão de prosseguir numa investigação mais agressiva, nos casos de pacientes menopausadas que apresentem o referido sintoma. Além do carcinoma endometrial, os pólipos uterinos, miomas submucosos e hiperplasia endometrial podem se apresentar como imagem ultra-sonográfica de espessamento endometrial. A medida do eco endometrial pode determinar a necessidade ou não de biópsia, por isso, é importante que seu estudo seja cuidadoso e de acordo com os padrões estabelecidos. Palavras-chave: Ultrassonografia; endométrio; pós-menopausa.

1 Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP)

Recebido em 26/03/2012, aceito para publicação em 01/06/2012. Correspondências para Josilaine Bubach. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: drajosilaine@hotmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Postmenopausal uterine bleeding the most common symptom of endometrial cancer. Ultrasound, widely used in diagnostic assessment now plays a large part in the decision to proceed a more aggressive investigation in cases of menopausal patients who have such symptoms. In endometrial carcinoma, uterine polyps, submucous myomas and endometrial hyperplasia may present as ultrasound imaging of endometrial thickening. The measurement of endometrial echo can determine whether or not to biopsy, so it is important that this assessment is handled with care and in accordance with established standards. Keywords: Ultrasonography; endometrium; postmenopause.

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Bubach – Sangramento uterino pós-menopausa Introdução Sangramento uterino pós-menopausa é o sintoma mais comum do câncer de endométrio e ocorre em cerca de 90% das pacientes afetadas 1. A esperança de vida das mulheres, publicada em 2010, com dados referentes ao ano de 2009, no Brasil, foi de 77 anos 2. A incidência do câncer do corpo do útero aumenta com o aumento da expectativa de vida populacional. Mais de 90% dos casos encontra-se em mulheres acima de 50 anos (pós-menopausa), atingindo o seu pico aos 65 anos. É o sétimo tipo de câncer mais frequente entre as mulheres, com aproximadamente 290 mil casos novos por ano no mundo, sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente, 74 mil mulheres por ano. Esperam-se 4.520 casos novos para o Brasil no ano de 2012, com um risco estimado de 4 casos a cada 100 mil mulheres 3 A incidência de malignidade em pacientes menopausadas varia de 1% a 14%, dependendo do tempo de menopausa e de fatores de risco tais como obesidade, hipertensão, diabetes, baixa paridade, uso de terapia hormonal 4. Diante de um caso de sangramento uterino pós-menopausa, uma avaliação rápida do endométrio deve ser orientada, a fim de não retardar o diagnóstico dessa doença maligna, pois, quando detectada em estádios iniciais, apresenta uma boa sobrevida. É importante ressaltar que em muitos casos, a paciente portadora dessa patologia é assintomática. Outras causas de sangramento uterino na pósmenopausa incluem a atrofia endometrial (a causa mais comum, estimada em pelo menos 50% dos casos), hiperplasia endometrial, pólipos endometriais, miomas submucosos. À imagem ultrasssonográfica, essas lesões benignas e malignas podem se apresentar apenas como espessamento endometrial. A ultrasssonografia na avaliação do endométrio Introduzida em meados dos anos 1980, a ultrasssonografia transvaginal é essencial para avaliação das causas de sangramento pósmenopausa, avaliação do endométrio na reposição hormonal e qualquer alteração na cavidade pélvica. O objetivo principal quando se avaliam mulheres na menopausa é a exclusão de malignidade, mas até o diagnóstico de endométrio atrófico ou de outras patologias anatômicas benignas

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são importantes na propedêutica, norteando o tratamento das mesmas 4. O uso de transdutores transvaginais de maior freqüência (5-7,5 MHz), além de melhor visibilização do útero, permitiu excelente resolução possibilitando maior acurácia do método 5. É um dos testes de diagnóstico mais comumente usados na avaliação endometrial, sendo que em 2009, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) não só reconheceu que o ultrasssom tem um papel importante na avaliação do sangramento pós-menopausa, mas também, de fato, dedicou um documento inteiro com o tema 6. Antes dele, as pacientes que apresentavam sangramento uterino pós-menopausa eram submetidas à dilatação do colo uterino e curetagem para exclusão de carcinoma de endométrio, método cirúrgico com riscos, desconforto para a paciente e custos hospitalares. Estudos atuais demonstram que a ultrasssonografia pode excluir o câncer de maneira confiável, sem a necessidade de biópsia, em algumas dessas mulheres 7. No caso de um endométrio fino (<5 mm), a possibilidade de carcinoma endometrial é considerada como sendo baixa e conduta expectante pode ser adotada, impedindo que essas pacientes sejam submetidas à dilatação e curetagem ou biópsia endometrial 8. Para mulheres sem anormalidades, a ultrasssonografia reduz a necessidade de procedimentos invasivos diagnósticos e naquelas com alguma condição patológica, aumenta a sensibilidade de detecção de anormalidades 4. O ACOG, através do parecer do Comité no 440, lançado em agosto de 2009, afirmou que em mulheres pós-menopausadas com sangramento uterino, a biópsia endometrial não é exigida quando o eco endometrial é fino e distinto (</= 4 mm). Caso seja realizada, é comum não obter tecido de amostra ou quando o mesmo está presente, é insuficiente para avaliação 4. Importante ressaltar, que nem sempre existe correlação entre o achado de espessamento da mucosa uterina, obtido pela ultrasssonografia transvaginal, com lesões existentes na cavidade uterina. Em parte significativa das pacientes menopausadas com eco endometrial espessado, verificou-se que as verdadeiras anormalidades intracavitárias consistiam em pólipo endometrial, sinéquia uterina, mioma submucoso ou líquido intracavitário, especialmente muco 4.

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Bubach – Sangramento uterino pós-menopausa A ultrasssonografia pode excluir a necessidade de biópsia ao indicar baixa probabilidade de patologia significativa (como pólipo ou outra patologia não anatômica) assim como ajudar na escolha da melhor técnica de avaliação endometrial quando necessário 7. Aparência do endométrio à ultrasssonografia A aparência ultrasssonográfica do endométrio pode predizer a causa do sangramento de maneira bastante precisa 7. Em pacientes menopausadas sem terapia hormonal, o endométrio atrófico aparece à ultrasssonografia, como uma linha de fina ecogenicidade, rodeada por um halo hipoecóico. Esta linha hipoecogênica apenas representa a interface entre os dois lados do endométrio atrófico basal 9. Sob terapia hormonal, o endométrio é, em média, mais espesso do que naquelas mulheres que não estão em terapia. As pacientes que fazem uso de terapia seqüencial têm o endométrio mais espessado. Importante lembrar que o exame deve ser realizado no início ou no fim de um ciclo, quando o endométrio é mais fino, de tal modo que as lesões endometriais são menos susceptíveis de serem obscurecidas por tecido endometrial normal. Nas pacientes que utilizam terapia estrogênica ou terapia contínua combinada (estrogênio e progesterona), a época de realização do ultrasssom é indiferente. De qualquer forma, espessura endometrial > 8 mm garante uma avaliação mais profunda com histerossonografia ou biópsia 9. O pólipo endometrial mostra-se como uma área focal de espessamento do endométrio com vaso de alimentação visível ao Doppler colorido e, em alguns casos, cistos dentro da porção mais espessa do endométrio, que correspondem às glândulas dilatadas. Apresentam-se como lesões ovóides com ecogenicidade semelhante à do tecido circundante do endométrio, podendo imitar espessamento endometrial. São melhores representados em histerossonografia, como lesão bem definida intracavitária. Na hiperplasia endometrial existe uma forma homogênea de espessamento endometrial, na maioria dos casos podendo parecer idêntico ao endométrio normal secretor. Infelizmente, a imagem ultrasssonográfica não pode determinar com confiança a presença ou ausência de atipia, sendo que avaliação histológica é necessária 9.

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O aspecto mais sugestivo de carcinoma endometrial é endométrio espesso, heterogêneo, com margens irregulares. A espessura endometrial tende a ser maior, quando comparado com causas benignas de espessamento, porém não existe limite de confiança para distinção entre os dois 9. Características que sugerem carcinoma invasivo são irregularidade da fronteira endométrio/miométrio e presença de invasão no miométrio adjacente ou tecidos circundantes. Os miomas submucosos aparecem como lesões hipoecóicas causando recuo ou irregularidade no endométrio, podendo mimetizar outras lesões endometriais. O eco endometrial O fato de a espessura endometrial ter um importante papel sobre a decisão de realização de biópsia, mostra que sua medida deve ser feita com cuidado e de acordo com diretrizes estabelecidas. A medição é feita por um corte ultrasssonográfico transvaginal sagital, englobando as porções anterior e posterior do endométrio, com exclusão de qualquer fluido que esteja presente na cavidade, tomando-se o cuidado de não incluir a camada interna miometrial (Figura 1). É importante a varredura através do útero para encontrar o local de espessura máxima e em caso de o mesmo não poder ter claramente visualizado, classificá-lo como incomensurável 9. Com a diminuição do estímulo hormonal após a menopausa, o endométrio torna-se relativamente inativo. Na ausência de terapia hormonal, o endométrio normal na pós-menopausa mede 5 mm em média. A espessura endometrial </= 8 mm na ultrasssonografia transvaginal é considerada normal em mulheres assintomáticas na pósmenopausa. Porém, esse limite se aplica apenas para a paciente assintomática. Qualquer espessamento endometrial > 5 mm em uma paciente menopausada com sangramento vaginal requer investigação. Espessura endometrial </= 4 mm é compatível com atrofia, independente de o sangramento estar ou não presente 9. Outra consideração a ser feita, é em relação à textura do endométrio, se heterogêneo e irregular. Para ser considerado como “normal”, o revestimento endometrial também deve ser regular e claramente visível sobre a totalidade da cavidade uterina. Em caso de espessamento focal, o endo-

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Bubach – Sangramento uterino pós-menopausa métrio deve continuar sendo devidamente investigado. A ultrasssonografia e a histerossonografia Devido à introdução da ultrasssonografia na prática ginecológica de rotina, um número crescente de lesões intra-uterinas assintomáticas são identificadas, sendo algumas vezes consideradas suspeitas, exigindo avaliação histopatológica, como é o caso de espessamento endometrial, endométrio heterogêneo, massa focal e irregularidades das margens endometriais 1. O eco endometrial pode ser de difícil avaliação ultrasssonográfica nos casos de cirurgia anterior, leiomiomas coexistentes, orientação axial, obesidade. Nesses casos, assim como com lesões suspeitas, a histerossonografia deve ser pensada como complementar ao ultrasssom transvaginal 4. A utilização da histerossonografia conduziu a um aumento significativo na precisão do diagnóstico da ultrasssonografia transvaginal 10, auxiliando até mesmo na escolha da técnica de biópsia (curetagem às cegas ou por histeroscopia), ao determinar se o endométrio é difusamente espesso ou se as áreas de espessamento são focais 7. Considerações finais A ultrasssonografia é um método sensível e bem tolerado para investigação da maioria das mulheres com sangramento pós-menopausa, em associação com o exame físico. A avaliação da espessura endometrial é a única característica

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ultrasssonográfica que pode indicar ou eliminar a necessidade de realização de biópsia nessas pacientes. Referências

1. Lev-Toaff AS, Toaff ME, Liu JB, Merton DA, Goldberg BB. Value of sonohysterography in the diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Radiology 1996;201:(1):179-184. 2. IBGE. Síntese dos Indicadores Sociais. Available at: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicao devida/indicadoresminimos/sinteseindicsociais2010/SIS_2010.pdf . Accessed 19/12/2012. 3. INCA. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Available at: http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111. pdf. Accessed 19 fev. 2012. 4. Goldstein SR. Significance of incidentally thick endometrial echo on transvaginal ultrasound in postmenopausal women. Menopause 2011;18:(4):434-436. 5. Pastore AR, Cerri GG. Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2010. 6. ACOG Committee Opinion No. 426: The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2009;113:(2 Pt 1):462-464. 7. Doubilet PM. Diagnosis of abnormal uterine bleeding with imaging. Menopause 2011;18:(4):421-424. 8. Salim S, Won H, Nesbitt-Hawes E, Campbell N, Abbott J. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:(5):569581. 9. Goldstein SR. The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal endometrium. Am J Obstet Gynecol 2009;201:(1):5-11. 10. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000;89:(8):1765-1772.

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Síndrome dos ovários policísticos em adolescentes Polycystic ovary syndrome in adolescent Flávia Mendes Oliveira Freitas 1

A adolescência é um período fisiológico do crescimento do ser humano, onde acontecem transformações elevadas tanto no físico e psicológico como também emocionais. Dessa maneira, a síndrome dos ovários policísticos (SOP) é considerada a endocrinopatia mais comum entre mulheres no período fértil e que pode comprometer a saúde reprodutiva. Este estudo, portanto, tem como objetivo descrever a prevalência de ovários policísticos durante o desenvolvimento puberal normal e ainda a importância do diagnóstico exato antes de cogitar a idéia de qualquer procedimento cirúrgico e terapêutico. Palavras-chave: Adolescente; Ultrassonografia; Anovulação.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 21/03/2012, aceito para publicação em 01/06/2012. Correspondências para Flávia Mendes Oliveira Freitas. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: flaviamendes.freitas@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Adolescence is a period of physiological growth of the human being, where large changes occur in both the physical and psychological as well as emotional. Thus, the polycystic ovary syndrome (PCOS) is considered the most common endocrinopathy among women in fertile period and that may compromise reproductive health. This study therefore aims to describe the prevalence of polycystic ovaries during normal pubertal development and the importance of accurate diagnosis before you entertain the idea of any surgical procedure and therapeutic. Keywords: Anovulation.

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Adolescent;

Ultrasonography;

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Freitas – SOP em adolescentes Introdução A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a causa mais comum de hiperandrogenismo na mulher adulta e, em sua forma clássica, é caracterizada por irregularidade menstrual, hirsutismo, obesidade, níveis plasmáticos elevados dos androgênios e do hormônio luteotrófico e ovários policísticos (OP) ao ultrassom 1. Nos últimos anos vem aumentando muito o interesse na SOP, porque essas mulheres podem apresentar infertilidade e importante morbidade, principalmente por esta síndrome estar associada a um maior risco de desenvolver doença cardiovascular e diabetes mellitus 2. A SOP pode ser bem mais comum na adolescência do que se imagina, mais na prática diária não existem critérios bem estabelecidos para descrever a estrutura ovariana. O reconhecimento preciso da SOP é crucial, pois afeta diretamente o manejo terapêutico das pacientes. Na reprodução assistida, os termos de estimulação serão ajustados para evitar resposta à hiperestimulação ovariana. Além disso, o diagnóstico preciso é necessário antes de se considerar qualquer tratamento cirúrgico do ovário, que parece melhorar consideravelmente a dismenorréia, às vezes retomada dos ciclos ovulatórios 2. Hipervascularização dos ovários policísticos Seu interesse reside na definição dos ovários policísticos, mas também na tentativa de compreender a fisiopatologia das complicações do ovário e, possivelmente o engendrado de síndrome de estimulação (SHO). Vários parâmetros são analisados. Estudo da vascularização do estroma O interesse reside em pequenos vasos do estroma que são remotos dos vasos peri-folicular, o que pode ser identificado com a área de Doppler da cor de intensidade de cor máxima e obter o espectro correspondente ao navio, em modo Doppler pulsado. Assim, é possível estudar a velocidade sistólica máxima (Vmax) grandes vasos visíveis média de velocidade máxima (Hora Média de Velocidade Máxima = Vmax = TAMXV média), e índice de pulsatilidade [PI = (Vmax - V diastólico final ) / Vmoyenne] ou resistência [RI = (Vmax-V no final da diástole) / Vmax]. Todos os estudos recentes encontraram os valores de Vmax TAMXV estromal e do estroma signifiExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

cativamente maior para ovários policísticos, com ou sem sinais clínicos e biológicos, se não a existência de ciclos longos e irregulares (anovulatórios) quando comparados com indivíduos normais. Desenvolvimento ovariano As mudanças morfológicas nos ovários das pacientes com SOP podem ser consideradas como um exagero daquelas que ocorrem na puberdade normal 3. Em estudo prévio analisou-se que a estrutura ovariana depende da maturidade biológica, isto é, varia de acordo com a idade e o estágio puberal. O ovário normal passa por várias fases de desenvolvimento e assume, transitoriamente, os aspectos homogêneo, microcístico, multicístico e folicular, sugerindo que o número de cistos aumente à medida que ocorre o avanço puberal. O ovário homogêneo é típico do estágio prépuberal, sendo de aspecto sólido em apenas 11% dos casos. Com o início da puberdade, os ovários homogêneos não são mais visibilizados e ocorre uma mudança na estrutura, com predomínio dos microcistos e multicistos. Os folículos dominantes ou pré-ovulatórios são observados principalmente próximos à menarca, quando a maturação sexual é mais avançada 3. Os multicistos parecem ocorrer como uma resposta normal da maturação ovariana, antes da seleção do folículo dominante, e o diâmetro máximo dos folículos aumentam com a progressão da puberdade 4, 5. Assim que o padrão adulto de secreção hormonal é atingido, a resposta ovariana às gonadotrofinas torna-se bastante reduzida e, então, os multicistos desaparecem 6, 7. Possivelmente, neste momento, os ovários reassumem o aspecto normal, isto é, a estrutura homogênea 7. Como descrito, o ovário passa por várias fases de desenvolvimento, que são dependentes do estímulo das gonadotrofinas. Mesmo assim, os OPs estão presentes em poucos casos na infância, quando a concentração de gonadotrofinas é baixa. Bridges et al. encontraram prevalência de OPs que aumentou de 6% para 26% dos seis aos 15 anos 4, enquanto que os achados são de 4% nas meninas pré-puberais e de 11% nas pós-puberais. Critérios ultrassonográficos Nem sempre os critérios ultrassonográficos utilizados para o diagnóstico da SOP são os mesmos. Stein e Leventhal descreveram a SOP, enfatizando a presença de ovários grandes bilateralEURP 2012; 4(2): 66-68

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Freitas – SOP em adolescentes mente, com múltiplos cistos de 7 mm em mulheres com amenorréia secundária, hirsutismo e obesidade 8. Outra definição ultrassonográfica amplamente utilizada e a escolhida em nosso estudo é a descrita por Adams et al., que definem como OP a presença de dez ou mais cistos de 8 mm de diâmetro envoltos por aumento do estroma 9. Vem sendo também utilizada a classificação de Nobels et al. para ovários multicísticos quando, apesar da presença de dez ou mais cistos, o estroma não está aumentado 3. Parece que a diferenciação entre ovários multicísticos e policísticos tem alguma importância clínica, como demonstrado por Hohleuwerger et al., que consideram a presença dessas estruturas como dois extremos das alterações anatômicas e de um amplo espectro clínico e hormonal presentes na SOP 1. Alguns autores consideram a análise do VO maior que 10 cm3 importante para o diagnóstico de SOP, tanto em adolescentes quanto na mulher adulta 1, 10, 11. Conduta terapéutica Ovários policísticos podem ser encontrados em meninas e adolescentes com desenvolvimento puberal normal, embora não seja achado ultrassonográfico muito comum. Na infância o ovário apresenta crescimento contínuo e progressivo, logo a utilização do volume como critério diagnóstico pode ser de difícil interpretação e a avaliação da ecogenicidade do estroma torna-se o principal parâmetro para a classificação ultrassonográfica de OPs. Como a SOP geralmente se desenvolve na adolescência e ainda não é claro se a aparência policística ao ultrassom reverte ao normal, então essas meninas devem ser acompanhadas para se afastar uma provável evolução para a SOP. Considerações finais Os ovários policísticos são típicos à ultrassonografia, raros de diagnóstico óbvio. O ultrassom tem um papel importante no diagnóstico de ovários policísticos em adolescentes, bem como critérios clínicos e biológicos combinados. A ultrasso-

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nografia pélvica transvaginal deve ser realizada por operadores treinados e informados sobre as atualizações e avanços tecnológicos. Atualizar os dados de referência deve ser uma preocupação constante. A melhoria de imagem do ultrassom, incluindo o surgimento de harmônicos permite uma análise precisa dos típicos dos ovários policísticos na infância, o que pode ou não se reverter a normal e como a SOP geralmente se desenvolve na adolescência, precisamos acompanhar essas pacientes para se afastar uma provável evolução para a SOP. Referências

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menstrual disorders and/or hirsutism. Braz J Med Biol Res 1993;26:(10):1041-1046.

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Artigo de Revisão

A aplicação do ultrassom no paciente com isquemia crônica do membro inferior Use of ultrasound on the patient with chronic lower limb ischemia Luís Gustavo Campos da Silva 1

A isquemia crônica dos membros inferiores é representada pela doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), e possui prevalência de 12% na população geral. Sua causa mais comum, a aterosclerose, compreende um fenômeno sistêmico que também acomete outros territórios vasculares como artérias carótidas, coronárias, viscerais e renais. Isto se reflete em grandes taxas de morbimortalidade e evidencia a gravidade destes pacientes. O ultrassom tem mostrado grande utilidade na detecção, avaliação, tratamento e no seguimento das lesões arteriais nos membros inferiores. Por ser um método prático, não-invasivo, e com acurácia comparável a outros métodos de imagem, sua utilização tem sido fundamental para o cirurgião vascular da atualidade. Este trabalho objetiva revisar a sua aplicação no paciente com isquemia crônica do membro inferior. Palavras-chave: Doença Arterial Periférica; Ultrassonografia Doppler; Ultrassonografia de Intervenção; Artérias.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 23/03/2012, aceito para publicação em 01/06/2012. Correspondências para Luís Gustavo Campos da Silva. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: LG-campos@usp.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Adolescence is a period of physiological growth Chronic limb ischemia is represented by peripheral arterial disease (PAD), and has a prevalence of 12% in the general population. Its most common cause, atherosclerosis, comprehends a systemic phenomenon that also reaches other vascular territories like carotid arteries, coronary arteries, visceral and renal arteries. This reflects the high morbidity and mortality rates and highlights the severity of the disease in these patients. Ultrasound has shown great utility in detection, assessment, treatment and follow-up of arterial lesions in lower limbs. Because it is a practical method, non-invasive, and with accuracy comparable to other imaging modalities, it has been a fundamental tool to the vascular surgeon nowadays. This study aims to review the application of ultrasound in the patient with chronic lower limb ischemia. Keywords: Peripheral Arterial Disease; Ultrasonography, Doppler; Ultrasonography, Interventional; Arteries.

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Silva – Isquemia crônica de membros inferiores Introdução A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) apresenta prevalência de cerca de 12% da população adulta, com homens sendo ligeiramente mais acometidos que as mulheres. No entanto, esta prevalência é dependente da idade. Quase 20% dos indivíduos acima de 70 anos apresenta DAOP 1. Em autópsia de adultos randomizados, 15% dos homens e 5% das mulheres que eram assintomáticos apresentaram estenose de 50% ou mais em uma artéria da perna 2. Dentre as causas de DAOP, o processo mais comumente encontrado é o aterosclerótico, que possui altíssima prevalência nestes pacientes. Por definição, a aterosclerose compreende um fenômeno sistêmico, acometendo concomitantemente outros territórios do sistema arterial, principalmente as artérias coronárias, carótidas, artérias renais e viscerais 3, 4. Os fatores de risco para aterosclerose como diabetes, hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemia são bem conhecidos e estudados. Sabe-se que a presença de diabetes eleva em 4 vezes o risco de isquemia crítica do membro, o tabagismo aumenta em 3 vezes, e a dislipidemia e idade maior que 65 anos aumentam, cada um, em 2 vezes este risco 5. Com esta característica, a aterosclerose leva os pacientes à alta taxa de morbimortalidade, sendo as doenças cardiovasculares as principais causas de morte no mundo atualmente. Dos pacientes com isquemia crítica do membro, 40% a 60% apresentam aterosclerose coronariana, e de 26% a 50% apresentam acometimento carotídeo; o que leva estes indivíduos a prognósticos desfavoráveis 5. A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) apresenta-se com evolução clínica definida e progressiva: doença assintomática, claudicação de membros inferiores, e isquemia crítica. Caracterizada pela presença de dor em repouso, lesões tróficas ou gangrena, esta última compreende isquemia importante que ameaça a viabilidade do membro, quando o fluxo sanguíneo arterial é insuficiente para suprir as demandas metabólicas dos tecidos em repouso. No momento da instituição do tratamento para a isquemia crítica, 50% são submetidos a revascularização do membro, 25% recebem tratamento clínico apenas, e 25% dos pacientes sofrem amputação primária do membro por inviabilidade. Um ano depois, 25% têm a isquemia tratada, 20% continuam com isExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

quemia crítica, 30% se encontram vivos e amputados, e 25% evoluem para o óbito 5. Atualmente há uma gama de opções terapêuticas, incluindo a endarterectomia (retirada da placa aterosclerótica ou endartéria), as pontes ou bypass com enxertos autólogos, homólogos ou sintéticos, procedimentos endovasculares como angioplastias com ou sem stents, e até mesmo as amputações. Para a programação destas intervenções, há necessidade de exames complementares de imagem visando a elaboração da estratégia de tratamento. A arteriografia permanece como padrão-ouro dentre os exames complementares. Por ser um método invasivo e exigir punções arteriais, outras modalidades se tornaram importantes métodos alternativos na avaliação do sistema vascular, como a angiotomografia computadorizada e a angiorressonância magnética. Ainda assim, o alto custo dos exames, a radiação imposta por alguns e a utilização de contrastes, fazem com que a ultrassonografia represente um método nãoinvasivo, prático, de resultados comparáveis às outras modalidades de exames 6, e de importância fundamental na atualidade. Desde a programação cirúrgica e revisão de enxertos, até mesmo na orientação para angioplastia sem o uso da arteriografia, a aplicação do ultrassom tem se multiplicado nos últimos anos 7, 8. Será detalhada, a seguir, a sua aplicação no paciente com isquemia dos membros inferiores. Ultrassonografia Doppler de ondas contínuas (US DOC) US DOC é considerado o estetoscópio do cirurgião vascular. Estes aparelhos geram sinal sonoro a partir da diferença de comprimento entre a onda emitida e captada pelo cristal da sonda, correspondendo à deflexão causada pelo fluxo das hemácias dentro do vaso sobre o qual esta aplicada. Assim, detecta o fluxo sanguíneo e pode ser aplicado de várias maneiras. Índice Tornozelo-Braquial (ITB) A detecção do fluxo sanguíneo por este método possibilita a aferição da pressão dos membros inferiores em diferentes artérias e permite a comparação com a pressão dos membros superiores. O chamado índice tornozelo-braquial (ITB) é revelado pela razão da maior pressão aferida no tornozelo (artéria tibial posterior, fibular ou pediosa) sobre a maior pressão braquial aferida nos membros superiores. Portanto, obtendo-se presEURP 2012; 4(2): 69-76

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Silva – Isquemia crônica de membros inferiores sões iguais o resultado é 1. A DAOP é caracterizada por valor no ITB menor que 0,9 - a maior pressão aferida no membro inferior examinado correspondendo a 90% da maior pressão braquial aferida nos membros superiores. Assim, quanto maior o grau de obstrução, menor é a pressão distal ao nível do tornozelo, sendo então o ITB capaz de definir a gravidade da doença (Tabela 1). Tabela 1. Correlação do ITB com a apresentação clínica do paciente.

ITB

Clínica

> 1,3

Incompressível

0,9 – 1,3

Normal

0,7 – 0,9

Claudicação moderada

0,5 -0,7

Claudicação limitante

0,3 – 0,5

Dor em repouso

< 0,3

Lesão trófica

Algumas considerações devem ser ressaltadas quanto ao ITB. A presença de estenoses e obstruções arteriais nos membros superiores pode ocasionar queda da pressão no braço, e elevar o valor deste índice. Por isto, devemos adotar a maior pressão braquial (direita ou esquerda) no seu cálculo. Além disso, pode haver calcificações na parede arterial nos membros inferiores, o que promove endurecimento do vaso e exige uma maior pressão do manguito para realizar a sua oclusão. Desta forma, pressões muito elevadas são aferidas em pacientes com importantes obstruções. Este é o caso de alguns pacientes com insuficiência renal crônica avançada e diabetes mellitus, em quem deve ser realizado o índice artelho-braquial com manguito específico do hálux, pois as artérias digitais são geralmente poupadas pela calcificação 9. Admite-se que índices menores do que 0,5 são críticos e que dificilmente uma lesão cutânea terá condição de cicatrização espontânea - até mesmo com o auxílio de desbridamentos ou curativos, não obterá evolução satisfatória com este grau de perfusão. A vantagem da utilização dos aparelhos portáteis de US DOC é que, além da medida pressórica permitem avaliar, mesmo diante da ausência de pulso, se as artérias periféricas mantêm fluxo em Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

seu interior, o que permite também inferências importantes no plano de tratamento. Para se praticar a medida da pressão nos pés, por exemplo, o manguito pneumático do esfigmomanômetro deve ser colocado na região distal da perna, próxima ao tornozelo, e a sonda do aparelho portátil de US colocada sobre a artéria dorsal do pé, tibial posterior ou mesmo fibular 10. Esta avaliação pode ser feita antes e depois de uma revascularização do membro, possibilitando análise criteriosa do seu grau de sucesso e manejo terapêutico 11. Medidas segmentares da pressão no membro inferior A localização e extensão das obstruções arteriais na isquemia crítica do membro podem ser indiretamente definidas de maneira não-invasiva, por medidas segmentares da pressão sistólica nas extremidades. Posiciona-se o manguito do esfigmomanômetro nas regiões da coxa proximal e distal, perna proximal, tornozelo e metatarso; e afere-se os valores pressóricos. A maioria dos autores considera um gradiente de 20 mmHg, entre um nível aferido e o seu adjacente, indicativo de lesão obstrutiva significativa 12. As informações fornecidas pelo método auxiliam na programação de estratégias de intervenção. Há necessidade, entretanto, de manguitos de ideais larguras para cada seguimento para que a acurácia do método seja otimizada. Análise morfológica espectral A análise da morfologia da onda espectral Doppler pode adicionar informações úteis àquelas obtidas com as medidas segmentares de pressão. Por exemplo, uma pressão reduzida unilateralmente na coxa proximal pode ser devida a uma doença oclusiva tanto na artéria ilíaca comum ou externa ipsilateral como na porção proximal da artéria femoral superficial. Uma onda de baixa resistência para a artéria femoral comum pode indicar que a oclusão mais provavelmente inclui a artéria ilíaca comum ou externa, enquanto uma onda de alta resistência sugere que as artérias ilíacas estejam livres de doenças e que a oclusão envolva principalmente a artéria femoral superficial 13. Os benefícios da análise da morfologia da onda Doppler podem ser maximizados com a visualização ultrassonográfica da parede arterial em escala de cinza (Duplex-Scan) e ainda mais com a EURP 2012; 4(2): 69-76

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Silva – Isquemia crônica de membros inferiores visualização do fluxo em cores (Color-Doppler Triplex-Scan), detalhados a seguir. Eco-color-doppler Após a avaliação não invasiva do paciente com isquemia crítica do membro, dá-se seguimento á programação de estratégia de tratamento e revascularização. Para tanto, há a necessidade de avaliação dos diferentes territórios arteriais. As estratégias de revascularização baseiam-se na detecção de todas as estenoses significativas ou oclusões que estejam entre o coração e o tecido isquêmico. Em geral, identifica-se então a artéria sadia mais distal antes das lesões, e esta servirá como doadora de fluxo; e a artéria sadia mais proximal após as lesões e que possua livre deságüe ao tecidoalvo, que será a receptora do fluxo. Em casos de lesões curtas e localizadas, procedimentos locais como endarterectomias e até mesmo endovasculares como angioplastias podem ser preferidos aos enxertos arteriais 5. Com isso, os exames de imagem constituem condição primordial para obtenção de sucesso terapêutico. A arteriografia permanece como padrão-ouro, no entanto, por ser um método invasivo outras modalidades estão ganhando espaço nos últimos anos. Apesar de proporcionar maior conforto ao paciente, a angiotomografia computadorizada ainda assim também produz radiação ionizante e também requer utilização de contraste. A angiorressonância magnética ainda é considerada um exame caro, com limitações como pacientes com claustrofobia e próteses metálicas, superestima lesões e em pacientes nefropatas pode ocasionar a chamada esclerose nefrogênica sistêmica. Mapeamento arterial O eco-color-doppler (ECD) permite a identificação do local anatômico e o grau da estenose na doença arterial obstrutiva periférica combinando o US modo-B e US Doppler colorido. A avaliação hemodinâmica é realizada medindo-se o pico de velocidade sistólica (PSV) e suas razões na lesão e após esta comparando-as com o segmento adjacente à montante, a presença ou ausência de turbulência, e preservação da pulsatilidade. Uma razão de PSV maior que 2:1 é considerada como indicação de estenose > 50%, uma razão de PSV maior que 4:1 revela estenose > 75%; e uma razão de PSV maior que 7:1, estenose > 90% 12.

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O ECD pode ser utilizado para a programação pré-intervenção avaliando se um determinado paciente possui anatomia adequada para tratamentos endovasculares, como uma angioplastia femoro-poplítea, com uma acurácia de 84-94% 14. Também tem sido utilizado alternativamente à ASD para programação de revascularização infrainguinal com enxertos, proporcionando a seleção da artéria mais apropriada para a anastomose distal 15. No entanto, alguns estudos sugerem que o ECD, somente, é inferior à ASD para a avaliação de artérias tibiais para cirurgia de bypass distal 16. Outro estudo não demonstrou diferença na perviedade dos enxertos infra-poplíteos em coortes não randomizados de pacientes com avaliação pré-operatória pelo ECD e pela ASD 17. Entretanto, além da análise dos vasos distais, o ECD parece ter outras limitações como avaliação de vasos pélvicos e vasos calcificados. Allard et al. 18 demonstraram que a presença de doença arterial em segmento adjacente ao estudado promove limitação na detecção e quantificação das estenoses. Comparação com outros métodos de imagem Vários estudos têm relatado a alta acurácia do ECD em comparação com o padrão-ouro arteriografia por subtração digital (ASD). Uma metaanálise recente de estudos publicados entre 1996 e 2005 relatou uma sensibilidade de 88% (84-91%) e especificidade de 94% (93-96%) para ECD, confirmando os dados de outra meta-análise 19. Quando utilizada por examinadores experientes e em pacientes adequados, o ECD pode produzir um mapeamento de estenoses significativas e obstruções da aorta abdominal até o pé 20. A angiotomografia computadorizada (ATC) das artérias do membro inferior apresenta sensibilidade de 95% (92-97%) e especificidade de 96% (93-97%) para estenoses maiores que 50% ou oclusões. Assim como o ECD, a acurácia diagnóstica é menor para vasos pequenos e mais distais do membro mantendo, porém, boa performance com sensibilidade de 85-99% e especificidade de 79-97% (CAO et al., 2011). Esta modalidade encontra suas limitações na avaliação de artérias calcificadas, exposição à radiação e contrastes nefrotóxicos e alergênicos 21. Outro exame, a angiorressonância nuclear magnética (ARNM), apresentou sensibilidade de 95% (92-100%) e especificidade de 97% (64-99%); que foi superior às encontradas para ATC e ECD EURP 2012; 4(2): 69-76

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Silva – Isquemia crônica de membros inferiores quando comparados separadamente com a arteriografia por subtração digital 19. Nesse estudo, não houve comparação direta da ARNM com ECD. Como vantagens não utiliza radiações ionizantes; não promove nefropatia induzida por contraste (quando o gadolíneo é usado em doses recomendadas); ao contrário do ECD e ATC não possui limitação com vasos calcificados; e realizado em menos de 15 minutos de maneira não-invasiva. Já suas limitações incluem pacientes claustrofóbicos; presença de implantes metálicos e marca-passo; apresenta tendência a superestimar estenoses; e a contaminação pela fase venosa pode prejudicar a avaliação das artérias distais 12. Vigilância dos Enxertos O ECD também pode ser utilizado para a vigilância de enxertos venosos e próteses após a revascularização. Os enxertos venosos podem sofrer oclusão devido a novas obstruções no próprio corpo do enxerto ou nas anastomoses (hiperplasia intimal), ou devido a progressão das lesões ateroscleróticas à montante e à jusante do enxerto. A análise pelo ECD na vigilância e seguimento de revascularizações com enxertos pode detectar estas lesões antes mesmo da trombose do enxerto com maior sensibilidade que a avaliação pela história clínica, exame físico, ou uso do ITB 22. Em geral, baixas velocidades indicam influxo arterial pobre, estenoses proximais, ou diâmetro grande do enxerto. Um estudo mostrou que a presença de PSV menor que 45 cm/s no corpo do enxerto indica que sua oclusão e trombose provavelmente ocorrerá 23. Outro estudo revelou que enxertos venosos que foram revisados cirurgicamente com base em achados positivos para lesões ao ECD obtiveram perviedade de 90% em 1 ano, similar aos enxertos com análises iniciais normais ao ECD. Enxertos que não foram revisados cirurgicamente apesar das lesões detectadas ao ECD tiveram uma perviedade de apenas 66% em 1 ano 23. Entretanto, estudos randomizados controlados forneceram resultados conflitantes, com perviedade primária assistida em 3 anos em enxertos venosos monitorados com ECD de 78% contra 53% para aqueles seguidos clinicamente e com o ITB, em um estudo; e sem melhora da perviedade no outro 24, 25. O estudo VGST (Vein Graft Surveillance Randomised Trial) 26avaliou os benefícios do ECD Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

comparado à vigilância clínica em termos de taxa de amputação, qualidade de vida e custos financeiros em pacientes com revascularizações fêmoro-poplíteas e fêmoro-crurais com enxertos venosos. Um total de 594 pacientes com um enxerto pérvio 30 dias após a cirurgia foram randomizados para seguimento clínico ou com DS em 6 semanas e depois 3, 6, 9, 12 e 18 meses de pósoperatório. Ambos os grupos obtiveram taxas de amputação (7% e 7%) e de mortalidade semelhantes (3% e 4%). Mais pacientes no grupo clínico possuíam estenoses no enxerto após os 18 meses (19% e 12%, p= 0.04), mas a perviedade primária, perviedade primária assistida e perviedade secundária, respectivamente, foram semelhantes no grupo clínico (69%, 76% e 80%) e no grupo do duplex-scan (67%, 76% e 79%). Não houve diferenças na qualidade de vida, mas a média dos custos e gastos financeiros no programa de vigilância por ECD foi maior em 495 libras por paciente. Em outro estudo prospectivo, um exame de ECD normal em 6 semanas de pós-operatório de revascularização infra-inguinal com enxerto venoso esteve associado a uma taxa de perviedade cumulativa em 40 meses de 82%, indicando que a vigilância periódica nestes pacientes pode não mostrar benefício 27. Atualmente há controvérsias e discussões em andamento, se há ou não benefício na vigilância do enxerto com ECD, com tendência a realizá-la na América do Norte 23, 28, enquanto na Europa as opiniões estão divididas e o seu uso é mais restrito 27, 29, 30. A vigilância dos enxertos sintéticos é mais questionável. Vários estudos não encontraram melhora na perviedade dos enxertos 31, enquanto outros detectaram estenoses com sucesso e encontraram algum benefício 32. Esta falta de evidência por estar associada a dificuldades técnicas ao ECD (incapacidade de visualizar estenoses, dificuldades anatômicas) ou à própria dificuldade do procedimento de revascularização, que mesmo realizando-se revisões cirúrgicas subseqüentes do enxerto não melhorariam a perviedade. Quanto à vigilância após procedimentos endovasculares de angioplastia, o ECD mostrou utilidade na avaliação de obstruções recorrentes 33. Embora haja a tendência em se assumir que a revisão das lesões após angioplastia promova melhora da perviedade do vaso, ainda não há

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Silva – Isquemia crônica de membros inferiores estudos que possam confirmar esta hipótese com alto nível de evidência. Procedimentos endovasculares ecoguiados A angioplastia convencional com balão requer o uso de fluoroscopia e infusão intra-arterial de contraste. Nos territórios fêmoro-poplíteo e infrapoplíteo, o ECD tem sido utilizado como guia para estes procedimentos com sucesso. Ascher et al. 34 obtiveram sucesso técnico em 95% dos casos na realização de angioplastia femoral com stent, e 96% na angioplastia com balão dos vasos infrapoplíteos. Observaram ainda que o fluxo na artéria poplítea menor que 100ml/min foi o mais importante preditor de trombose arterial em 30 dias e também em 6 meses. Uma vez comprovada a segurança e eficácia deste método, seria necessário demonstrar se ele ofereceria vantagens significativas sobre a angioplastia guiada fluoroscopicamente. As óbvias vantagens da não utilização de radiação ionizante e meios de contraste, isoladamente, não devem ser consideradas como fortes argumentos. Os riscos parecem pequenos, e talvez a maior vantagem do ECD seja na capacidade de proporcionar também a correção de anormalidades hemodinâmicas, e não somente as anatômicas. Mewissen et al. 35 demonstraram que após a angioplastia convencional a arteriografia controle pode parecer normal na presença de distúrbios residuais e significativos de fluxo (razão do pico de velocidade sistólica - PSV > 2,0 ou mais) ao ECD, e que a presença de tais distúrbios é preditora de falência precoce da angioplastia. Ultrassom intravascular A ultrassonografia intravascular (IVUS) aplica a tecnologia convencional do ultrassom aos sistemas de cateterismo para a avaliação anatômica e morfológica dos vasos e placas ateroscleróticas, a partir de uma posição endoluminal. Nos últimos anos houve grande evolução na tecnologia dos transdutores nas pontas dos cateteres, capazes de produzir imagens transmurais de estruturas vasculares em 360 graus, por meio de probes de 3.5Fr a 6.2Fr em diâmetro. Estes transdutores de alta freqüência (10-30 MHz) são altamente sensíveis e promovem alta acurácia na avaliação da anatomia e morfologia vascular antes, durante, e após os procedimentos de cirurgia endovascular. Os componentes básicos da placa aterosclerótica podem ser prontamente identificados com o Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

IVUS, principalmente com transdutores de freqüência maior (30-40 MHz). As áreas ecolucentes correspondem a regiões de depósito lipídico. Ecos brandos compreendem o tecido fibromuscular, proliferação intimal, e áreas de lípides dispersos. As áreas ecodensas refletem o tecido fibroso rico em colágeno, e áreas com sombra acústica se correlacionam com tecido calcificado. Ainda, o IVUS demonstra a distribuição da placa no vaso. Na doença aterosclerótica, após a formação inicial da placa e subseqüente dilatação compensatória do vaso, até 70% das placas arteriais periféricas estão excentricamente posicionadas e de formas elípticas (GLAGOV et al., 1987). A arteriografia uniplanar está altamente sujeita a estimar inadequadamente o grau de estenose do segmento vascular doente, a menos que este possua uma placa concêntrica 36. Sabe-se que há dilatação compensatória da artéria até A que 40% de sua luz seja ocupada B pela placa. Desta forma, conclui-se que a arteriografia subestima os graus de estenose, uma vez que assume que os reais diâmetros do vaso em local livre de doença e em região com placas são os mesmos. Assim, o IVUS proporcionaria melhor análise da estenose que a própria arteriografia 37. O uso do IVUS tem sido útil em estabelecer a necessidade de colocação de stent em angioplastias, e também como guia no seu implante. Melhora nos resultados de angioplastias foram documentados com o uso do IVUS na avaliação de dissecções pós-angioplastias, que eram significativas a ponto de exigir implante de stents para correção 38. O IVUS é capaz de reconhecer expansão incompleta do stent ou mau posicionamento após angioplastias em 20% a 40% dos pacientes, dentro de um grupo onde a arteriografia controle mostra-se satisfatória. Em um seguimento de 52 pacientes submetidos à angioplastia com stent de estenoses ilíacas, foi documentada melhora da perviedade a longo prazo, pela definição do diâmetro final apropriado após angioplastia e adequação da liberação do stent 39. A área de lúmen residual é conhecida por ser uma variável importante na determinação de perviedade a longo prazo em procedimentos endovasculares, e otimizando as medidas das dimensões luminais durante o procedimento de angioplastia por adicionar durabilidade a esta intervenção. EURP 2012; 4(2): 69-76

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Silva – Isquemia crônica de membros inferiores Considerações finais O ultrassom constitui um armamentário de grande importância para a detecção, avaliação, tratamento e seguimento dos pacientes com doença arterial periférica. Apesar de algumas limitações como avaliação de vasos pélvicos, vasos distais, colaterais e vasos calcificados; compreende um método prático, não invasivo, de variada aplicabilidade, e acurácia comparável aos outros métodos de imagem; sendo considerado atualmente ferramenta fundamental no manejo do paciente com isquemia do membro inferior

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Artigo de Revisão

Twinkling artifact no diagnóstico diferencial de calcificações Twinkling artifact in the differential diagnosis of calcifications Raimundo Airton Holanda Filho 1

O twinkling artifact foi descrito inicialmente em 1996 como um artefato gerado por uma interface fortemente refletora, aparecendo como uma “cauda de cometa”, misturando tons que vão do vermelho ao azul, posterior a objetos estacionários, dando a impressão de movimento. O sinal aparece predominantemente diante de superfícies irregulares e/ou rugosas e depende relevantemente de parâmetros do equipamento, como zona focal, ganho da escala de cinzas, prioridade da escala de cores, frequência de repetição de pulsos, entre outros; e, ainda, do tipo de equipamento usado, bem como da composição bioquímica dos meios envolvidos. Muito utilizado, inicialmente, como ferramenta adicional no diagnóstico de cálculos do trato urinário, o artefato, hoje, demonstra que sua utilidade é bem mais ampla, abrangendo diagnósticos que vão desde a adenomiomatose de vesícula biliar e os hamartomas de ductos biliares até a incrustação de cristais em cateteres urinários e o diagnóstico de corpos metálicos estranhos. Este trabalho tem como objetivo informar àqueles que utilizam o método USG como ferramenta elucidativa, sobre a relevância do sinal Doppler e seus artefatos, bem como suas interpretações e armadilhas, aumentando, dessa forma, a confiança de tais diagnósticos. Palavras-chave: Artefatos; Calcificação; Ultrassonografia, Doppler em cores. 1 Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP)

Recebido em 26/04/2012, aceito para publicação em 01/06/2012. Correspondências para Raimundo Airton Holanda Filho. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: escola@ultra‐sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract

The twinkling artifact was first described in 1996 as an artifact generated by a strongly reflecting interface, appearing as a “comet tail”, mixing hues ranging from red to blue, behind stationary objects, giving the impression of movement. The signal appears predominantly on irregular surfaces and depends from equipment parameters, such as focal zone, gray scale gain, color write priorities, pulse repetition frequency, among others; and also the type of equipment used, as well as the biochemical composition of the medium involved. Widely used initially as an additional tool in the diagnosis of urinary tract stones, the artifact, today, shows that its usefulness is much broader, encompassing diagnoses ranging from gallbladder adenomyomatosis and bile duct hamartomas to encrusted indwelling urinary stents and the diagnosis of metallic foreign bodies. This work aims to inform those who use the method USG as a diagnostic tool, about the relevance of the Doppler signal and its artifacts, as well as their interpretations and pitfalls, increasing thus the confidence of such diagnoses. Keywords: Artifacts; Calcification; Ultrasonography, Doppler, Color.

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Filho – Twinkling artifact Introdução A ultrassonografia em escala de cinzas tem sido complementada com a ferramenta Doppler, principalmente na área vascular, com células e fluidos em movimento. No entanto, vários tecidos e superfícies, ainda que não estejam em movimento, podem gerar o sinal Doppler 1. O twinkling artifact ou twinkle artifact foi primeiramente descrito em 1996 2 e foi definido como um fenômeno onde uma imagem, que se assemelha a uma “cauda de cometa”, mistura rapidamente tons que variam do azul ao vermelho, ocorrendo atrás de superfícies ou meios fortemente refletores e irregulares, mimetizando o que acontece durante um fluxo turbulento, por exemplo, numa estenose arterial 2, 3. Aqui, pretende-se enfatizar os efeitos do twinkle artifact do ponto de vista Doppler colorido, embora a análise espectral também se mostre eficiente para este fim, apresentando-se como uma onda finamente heterogênea, sem um espectro discernível, quando a janela espectral é posta na área de interesse 2. Embora, inicialmente, as pesquisas e esforços clínicos tenham convergido para a utilização dessa ferramenta no sistema urinário 1, 4, 5, na verdade, ela pode ser vista e utilizada em várias condições abdominais e pélvicas, atuando como fator que facilita a detecção de achados e aumenta a confiança do diagnóstico. Sendo assim, descrever-se-ão a seguir, os principais e atuais usos do artefato na prática médica diária, bem como as situações onde este pode ser encontrado, além das habituais, como em cristais incrustados no interior de cateteres urinários, fios de sutura, adenomiomatose de vesícula biliar, hamartomas de ducto biliar comum, dentre outras 1, 3. Assim, o objetivo maior do presente estudo, é de atualizar os operadores de USG sobre a utilização dessa ferramenta de forma consciente, técnica, com adequado conhecimentos dos controles e funções do equipamento envolvidos na geração dos diversos artefatos e como utilizar isso a favor dos diagnósticos, aumentando sua confiança. E, finalmente, embasado nesse fato, pretende-se com este trabalho, informar àqueles que utilizam o método como ferramenta diagnóstica para várias condições importantes na clínica diária, envolvendo pacientes ambulatoriais ou de emergência, sobre a relevância do sinal Doppler e seus artefatos, bem como suas interpretações para fins elucidativos em clínica médica. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Mecanismos geradores do artefato Na primeira hipótese, o twinkling artifact seria concebido quando um feixe sonoro incidente atingisse um meio fortemente refletor. Com uma interface plana, as ondas acústicas seriam refletidas ao mesmo tempo, resultando na produção de sinais de ondas curtas. No entanto, quando o mesmo feixe incide sobre uma superfície áspera, composta de refletores individuais, o feixe incidente é dividido em um feixe padrão complexo, causado por múltiplas reflexões, o que representa um pulso de duração prolongada do sinal sonoro transmitido. Isto é interpretado por unidades Doppler como movimento e, portanto, são atribuídas diferentes cores 2. Na segunda hipótese, o artefato seria causado por uma banda estreita de ruído intrínseco do equipamento de ultrassonografia, referido com phase jitter, provavelmente gerado por ligeiras flutuações aleatórias de tempo no percurso das ondas sonoras transmitidas e refletidas. Assim, foi proposto que para um forte refletor, com interface rugosa, estas ligeiras flutuações de tempo, seriam amplificadas com a finalidade de produzir movimento semelhante ao aliasing 6. Parâmetros dependentes do equipamento Zona focal A localização da zona focal pode influenciar tanto a ocorrência como a intensidade do efeito Doppler do artefato em cauda de cometa ou twinkling. Quando uma zona focal está localizada abaixo de um tecido ou superfície rugosa e/ou irregular, o sinal torna-se mais consistente; no entanto, quando o foco encontra-se acima de tal superfície, o efeito twinkle fica enfraquecido 7. Prioridade da escrita de cores (color write priority) A função do aparelho que se conhece por color write priority é quem decide se um determinado pixel será representado em cores ou em escala de cinzas, sendo assim, um aumento no nível da prioridade de cores, reforçará, inevitavelmente, o efeito do artefato 6. Ganho da escala de cinzas Contrariamente ao exposto no item anterior, e corroborando com seu raciocínio, tem-se que um implemento no ganho da escala de cinzas, gerará uma diminuição dos pixels disponíveis para a imagem em cores, daí o motivo para o enfraqueEURP 2012; 4(2): 77-81

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Filho – Twinkling artifact cimento do twinkle artifact nesse caso. De todo modo, convém ressaltar que essa lógica não está bem sedimentada em todas as situações 6. Frequência de repetição de pulsos (PRF) A redução da escala ou PRF normalmente aumenta a intensidade do artefato, mas de modo geral e, principalmente, em áreas que demonstram esse efeito com maior força, independente do PRF, o sinal aparece. Condições clínicas que demonstram ecograficamente o artefato Calcificação testicular O artefato de Doppler colorido twinkling normalmente ocorre posteriormente a objetos altamente refletores, particularmente aqueles com superfícies irregulares, como se fosse um vaso sanguíneo com fluxo turbulento. A microlitíase testicular apresenta o artefato, mas macrocalcificações não 3, 8. Lesões calcificadas no fígado São encontradas nas lesões inflamatórias e nos tumores benignos e malignos. A maioria dessas calcificações são pequenas e irregulares, assim, produzem o artefato. O seu reconhecimento nesses casos é fundamental, pois se pode diferenciar uma lesão inflamatória calcificada de histoplasmose ou turberculose, por exemplo, de uma massa hipervascularizada 1. Adenomiomatose/Colesterolose de vesícula biliar A colesterolose é uma doença de depósito da parede vesicular, este depósito é composto, geralmente, de precursores de colesterol e ésteres de colesterol, no epitélio e estroma da parede. Na forma plana, há múltiplos pontos hiperecogênicos na parede, acompanhados por reverberação sonora (artefato em “cauda de cometa”). A adenomiomatose é uma colesterolose hiperplásica, caracterizada pelo espessamento da parede vesicular e formação de divertículos, os chamados seios de Rokitansky-Aschoff, onde se depositam cristais de colesterol e calcificações, com interfaces ásperas, portanto, produtoras do artefato. O conhecimento do twinkle articfact é, nesse caso, fundamental para fazer diagnóstico diferencial entre as doenças supracitadas e o câncer de vesícula biliar 1.

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Hamartomas de ducto hepático comum Consistem em dilatações císticas dos ductos biliares, acompanhadas por variáveis quantidades de matriz colagenosa. Sonograficamente, mimetizam uma ecotextura hepática heterogênea, com múltiplos pequenos nódulos hiperecogênicos ou hipoecogênicos, ou ainda ecos brilhantes com o artefato em cauda de cometa no modo B, semelhante ao que acontece na cirrose. A importância do twinkle artifact aqui é na diferenciação dos hamartomas que podem se confundir ecograficamente com metástases hepáticas ou cirrose 1. Colelitíase e coledocolitíase Twinkling artifacts são comumente observados em cálculos de vias biliares, especialmente os vesiculares, no entanto, não apresentam impacto tão forte quanto em outras regiões, pois estes cálculos são muito bem caracterizados pela escala de cinzas, além do que, a produção do artefato depende da composição bioquímica do cálculo. Os compostos predominantemente por colesterol produzem o artefato em mais da metade dos casos, enquanto que os pigmentares não. Exceção deve ser atribuída aos cálculos de vias biliares, muitas vezes, não visibilizados por interposição gasosa intestinal, tendo a identificação do artefato certa relevância 1. Pancreatite crônica O diagnóstico de pancreatite crônica está associado comumente à presença de pontilhado hiperecogênico heterogeneamente distribuído pelo parênquima, no entanto, quando são pequenos ou produzem sombra acústica posterior débil, são omitidos pela USG na escala de cinzas. Sendo assim, o twinkle artifact ajuda a estabelecer o diagnóstico das calcificações com sua presença 1. Enxerto renal com utilização de malha em prolene Durante um transplante renal, seja devido a sangramento cortical, ruptura do enxerto renal ou falta de uma cápsula do rim doador, a hemorragia consiste numa rara, mas grave complicação de um transplante renal. Em um estudo experimental, KAMAYA at al. 6, descreveram o efeito twinkling em malha de arame (metálico), in vitro; no entanto, foram REUBEN at al. 9, os primeiros a descrever tal artefato in vivo, apresentando, assim, mais uma aplicação importante, permitindo acompanhar a evolução de tais pacientes, bem como melhorando a diferenciação da malha enEURP 2012; 4(2): 77-81

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Filho – Twinkling artifact voltória do rim transplantado com possível ar ao redor do mesmo ou ainda gordura perinefrética. Gás intestinal O gás intraluminal pode produzir o artefato, provavelmente devido às superfícies irregulares dos conteúdos intestinais. O reconhecimento é importante, pois pode obscurecer uma lesão de vesícula biliar ou do trato urinário 1. Nefrolitíase e ureterolitíase A detecção de cálculos renais por ultrassonografia pode ser problemática quando estes são obscurecidos por ecogenicidade confusa causada por não adequada diferenciação em relação à gordura do seio renal ou ainda devido a uma sombra acústica posterior fraca. Não obstante, cerca de 80% dos cálculos renais exibem o artefato twinkle, o que facilita o diagnóstico, aumentando a confiança em casos duvidosos 7. Além do exposto, tem-se que para cálculos ureterais, causadores de hidronefrose ou hidroureter, é comumente difícil o diagnóstico devido à interposição gasosa das alças intestinais, sendo o artefato de grande relevância nesses casos para o diagnóstico 5. Há que se ressaltar ainda a composição bioquímica dos cálculos, pois os de fosfato de cálcio e oxalato de cálcio dihidratado, produzem o artefato, enquanto que os compostos predominantemente por oxalato de cálcio monohidratado ou urato, não 1, 4, 6. E finalmente o tamanho, utilizando-se o ponto de corte de 4 mm, observou-se no trabalho de MITTERBERGER at al. 4, que até 4 mm, 96% dos cálculos renais e ureterais apresentaram o artefato e acima de 4 mm, 100% (Tabela 1). Cristais incrustados no interior de cateteres urinários Os cateteres urinários são amplamente utilizados para aliviar obstruções do trato urinário distal, no entanto, a incrustação por cristais pode obstruir o sistema novamente, sendo assim, a presença do artefato permite a identificação da incrustação, ocorrendo especialmente durante depósitos de fosfato e oxalato de cálcio. Lembrando que a taxa de incrustação depende da composição bioquímica da urina e do material do cateter 1. Corpos estranhos metálicos O artefato twinkle também ajuda na identificação de materiais metálicos, em procedimentos de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

biópsia guiados por ultrassom, provavelmente devido à superfície irregular do ar que fica aprisionado durante o procedimento. Pode ainda ser útil no diagnóstico de corpos estranhos metálicos enferrujados pelo mesmo mecanismo 1. Tabela 1. Comparação entre o percentual de diagnósticos realizados por meio da escala de cinzas da USG e do artefato twinkling, baseados na localização e tamanho do cálculo.

Tamanho

Cálculos

Cálculos

Modo B

Twinkling

renais

ureterais

≤4 mm

30

19

29 (59%)

47 (96%)

>4 mm

22

6

22 (79%)

28 (100%)

Total

52

25

51 (66%)

75 (97%)

artifact

Comentários O artefato de Doppler colorido twinkling foi primeiramente descrito por RAHMOUNI at al. em 1996 2 e, nessa época, havia sido pensado em relação a superfícies irregulares e/ou rugosas com múltiplos refletores individuais capazes de dividir um feixe sonoro incidente em um complexo feixe padrão, que no final seria interpretado como se fosse fluxo ou movimento, gerando a famosa “cauda de cometa multicolorida”. Como limitações ao trabalho supracitado, pode-se dizer que principalmente cálculos urinários ou de vias biliares foram avaliados; não foi explicado como o processo de formação do artefato, do ponto de vista físico, ocorreria; além do mais, hoje se sabe que somente a irregularidade do meio não é suficiente para produzir o artefato. Desde então, a literatura vem publicando pesquisas nessa área, para aprofundar os conhecimentos de como o artefato é produzido, quais mecanismos dependentes do aparelho de ecografia influenciam na geração do mesmo, quais as outras áreas médicas em que este pode ser útil e quais os pitfalls envolvidos nos diversos artefatos produzidos pelo Doppler colorido. Segundo POZNIAK at al. 10 e CAMPBELL at al. 11, o médico ultrassonografista que utiliza a ferramenta Doppler em seus exames, deve entender os fatores que produzem o sinal Doppler, seja na área vascular, em fluxos com movimentos ou ainda em relação aos artefatos. Assim, enfatiza que o twinkle artifact é extremamente útil para detecção de cálculos renais ou outras calcificações/cristais, bem como o aliasing para detecção EURP 2012; 4(2): 77-81

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Filho – Twinkling artifact de fluxos turbulentos como em fístulas arteriovenosas e estenoses. Ressalvando-se atenção especial para os fatores dependentes do aparelho, a saber, frequência de repetição de pulso, ganho, filtro, entre outros. Quanto às armadilhas do uso do twinkling artifact, deve-se estar atento a diversas situações, exemplo, apesar de frequentemente observados posteriormente a superfícies irregulares, algumas calcificações não produzem artefatos; em casos de adenomiomatose do tipo fúndica, ou casos onde não há deposição de cristais de colesterol na vesícula biliar, os artefatos também não são produzidos; gás intestinal produz o artefato, mas ar nas vias biliares não; durante a ecografia dos rins, focos ecogênicos nem sempre sugerem cálculos, pois se pode tê-los em calcificações das artérias renais, de tumores, cistos e do próprio parênquima, entre outras. Assim, além do conhecimento dos artefatos produzidos e dos controles relativos ao equipamento, o operador deve atentar para fatores importantes como a localização das calcificações, presença de pulsação arterial ou não, histórico de procedimentos invasivos, como biópsias, e, principalmente, o histórico clínico de seu paciente. Segundo KAMAYA at al. 6 a aparência do twinkle artifact é fortemente dependente dos parâmetros do equipamento e também da marca/tipo de equipamento utilizado. Ainda, segundo o estudo, o efeito mostra tendências, mas alguns efeitos não são lineares e concatenados. Considerações finais Concluindo, pelo exposto anteriormente, o artefato twinkling está bem estabelecido no diagnóstico adicional ou confirmatório de cálculos do trato urinário, mas desponta em outras situações relevantes da clínica médica como ferramenta que aumenta a precisão dos diagnósticos, possibili-

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tando, inclusive, ao operador mais inexperiente, melhor acurácia diagnóstica. Sendo assim, a ampliação dos conhecimentos envolvidos na geração do artefato, bem como dos melhores equipamentos e especificações técnicas, certamente contribuirá para o aumento da confiança de inúmeros diagnósticos em diversas condições clínicas cotidianas Referências

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