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Temario Revista Científica - Año XIX - Nº 38 - Mayo de 2011

Tomografía por emisión de positrones -PET–Manejo clínico de pacientes con cáncer–

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Dr. Pedro M. Politi

Tiroiditis -Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento-

12

Dra. María del Pilar Serra

Enfermedades reumáticas y tabaquismo

25

Dr. Miguel Albanese

Fibromialgia –Nuevos enfoques–

36 41

Dra. Ana Prodanov

LGG el “Patrón Oro” de los probióticos en el mundo Insulinización oportuna en Diabetes Mellitus tipo 2

45

Dra. María Virginia García

Balón intragástrico endoscópico –su rol en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad–

53

Dr. Horacio Gutiérrez Galiana

Efecto de la ingesta de un yogur simbiótico sobre el hábito evacuatorio de mujeres con constipación funcional

59

Dr. Juan Andrés De Paula, Dr. Esteban Carmuega, Dr. Ricardo Weill

Disfunción Eréctil –manejo diagnóstico y terapéutico–

63

Dr. Santiago Cedrés

Antagonistas de GnRH en reproducción humana

67

Dr. Julio César Quintana Paunette, Dra. Claudia Flores Motta

Terapia Hormonal de Reemplazo –Resignificación del Estudio WHI nueve años después–

73

Dr. Eduardo Storch

Diabetes Mellitus –¿qué debe controlar el pediatra?–

79

Dra. Maren K Machado, Dra. Carina Giacoia, Profesora Dra. Alicia Montano

Corrección quirúrgica del envejecimiento facial –La frente, las regiones orbitarias y el cuello–

85

Dr. Carlos Carriquiry

Rinitis Alérgica –Factor de riesgo para asma–

97

Dr. Andrés Munyo, Dr. Matías López Paullier, Profesor Dr. Luis Schiavo

Anafilaxia

Dr. Juan Francisco Schuhl

Tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor –¿Qué cambia?– Dr. Ernesto Miguel Ylarri

De generación en generación –Nutrición y embarazo– Lic. Zenia Toribio

Diagnóstico de Diabetes –Controversias en el uso de la hemoglobina glicosilada A1c– Dra. María Virginia García

Esquizofrenia –La enfermedad psiquiátrica por antonomasia– Dr. Alvaro D’Ottone

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Edición y distribución: Informédica S.R.L. - Feliciano Rodríguez 2651 - Tel. 2709 1533 - www.tendenciasenmedicina.com Montevideo - Uruguay - Impresa en Gráfica Mosca - Dep. Legal Nº 354.376 - Edición amparada Decreto 218/96


GRAMON BAGO FREMALT SOBRES


Comité Científico Uruguay

Prof. Dr. Gaspar Catalá Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Dr. Carlos Carriquiry Dra. Griselda De Anda Dr. Alvaro D’Ottone Dra. Rosebel de Oliveira Dr. Jorge Facal Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Dr. Luis González Machado Dr. Alvaro Lista Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Dr. Jorge Rodríguez De Marco Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya

Profesor de Clínica Médica I. Hospital Maciel, Montevideo. * Dermatólogo. Ex-Docente de Dermatología. * Dermatóloga. Ex-Docente de Dermatología. * Cirujano Plástico. Ex-Profesor de Cirugía Plástica. * Dermatóloga. Ex-Profesora de la Cátedra de Dermatología.* Psiquiatra. Ex-Docente de Psiquiatría y Farmacología. * Pediatra Neonatóloga. Médico Internista. Profesor Agregado de Clínica Médica. * Especialista en Farmacología. Universidad de Montevideo. Médico Internista. Especialista en Medicina Familiar. Diabetóloga. Oncólogo Radioterapeuta. Ex-Docente de Oncología. * Psiquiatra. Psiconeurofarmacólogo. Endocrinóloga. Profesora Adjunta de Endocrinología y Metabolismo. * Reumatóloga. Ex-Docente de Reumatología. * Ginecólogo. Ex-Docente de Ginecología y Farmacología. * Neumólogo. Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa. Odontóloga. Profesora de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Odontología de Montevideo. Cardiólogo. Centro de Ciencias Biomédicas. Universidad de Montevideo. * Facultad de Medicina. Universidad Mayor de la República Oriental del Uruguay.

Argentina Dr. Ernesto Miguel Ylarri Dr. Pedro Politi

Docente Adscripto y Jefe de Trabajos Prácticos. 1ª Cátedra de Farmacología. ** Profesor Adjunto. 2ª Cátedra de Farmacología. ** ** Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina

Paraguay Prof. Dr. Guillermo Agüero Profesor de Gastroenterología. *** Prof. Dr. Laurentino Barrios Jefe de Departamento de Cardiología. *** Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Profesor Titular de Medicina Interna. *** Prof. Dr. Enrique de Mestral Profesor de Medicina. Especialista en Bioética. *** Prof. Dr. Silvio Espínola Alergista. Médico Internista. *** Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Jiménez Profesor de Farmacología. *** Prof. Dr. Ricardo Iramain Profesor de Pediatría. *** Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Profesor titular y ex Jefe de Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica. *** Prof. Dra. Carmen Sckell de Duarte Nefróloga. Médico Internista. *** Prof. Dr. Juan Bautista Wasmosy Titular de la Facultad de Ciencias Médicas. ***

*** Facultad de Medicina de Asunción, Paraguay.

Dirección Editorial: Dr. Luis González Machado - Prof. Dr. Gaspar Catalá - Dra. Rosebel de Oliveira

Ubicación de espacios promocionales Azul FM: Poder Ciudadano, 58 Boehringer Ingelheim: Spiriva Respimat, 101 Celsius: Ambix, 115; Corizan Gotas, 99; Luverina/Catepsin, 139

Clínica De Los Pocitos: Institucional, 141 C.M.E.: Institucional, 72 Conaprole: Vital +, 43 Danone: Actimel, 59; Activia, 60, 61 Dermagroup: Institucional, 90 Dérmico Farmacéutico: Lubremol Crema, 93 Dermur: Pantalla Solar, 96 Dispert: Tecuatro, 19 Droguería Industrial Uruguaya: Institucional, 135

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El Observador: Institucional, 77 Espectador: Institucional, 50 Fanio: Institucional, 133; Omron, 117 Farmacia Lyon-Pigalle: Institucional, 39 Gador: Rubí, 66 GlaxoSmithKline: Augmentin BID, 111; Seretide Diskus, 110

Gramón Bagó: Aclasta, 24; Condroxamin, 28; Diovan/Diovan D, 112; Trileptal, 144; Fremalt Sobres, 2; Gastrial Plus, 31 Grinlab: Línea Actenz, 94 Haymann: Programa Fumador Cero, 34, 35 La Roche-Posay: Substiane [+], 86 Murry: MCT Oil, 18

Natural Life: Ginseng, 57; Línea Assy, 78; Melatonina, 84; Multi Gummies, 143; Triple Omega 3-6-9, 52 Peluffo Giguens: Institucional, 51 Pfizer: Caduet, 119; Champix, 33 Roemmers: Institucional, 11 Sanofi Aventis: Lantus, 44, 49; Orudis/Profenid, 27; Profenid, 102, 103 Servimedic: Tadacip, 62 Spefar: Lordex KIT, 109; Moxifar Plus, 125; Mulsi D3 800, 17; Perifar 600, 29; Perifar Fem, 75 Syogra Uruguay: Institucional, 22, 23 Tresul: Nuvaring, 71; Temodal, 8

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Editorial Editorial

Con el foco puesto en la mejora continua

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on el presente volumen 38 de Tendencias en Medicina, nuestra revista ingresa en su decimonoveno año de vida. En este tiempo, nos hemos esforzado en mejorar la obra en sus contenidos, en el nivel de información, en su adaptación a las necesidades e intereses del cuerpo médico. Uno de los objetivos que con gran satisfacción consideramos alcanzado, es la consolidación de nuestro Comité Científico, un nutrido y calificado equipo constituido por colegas motivados en la tarea de aportar a la actualización y a la formación médica continua. Es motivo de orgullo para todos nosotros la permanencia de la publicación, su desarrollo creciente dentro y fuera de fronteras, especialmente destacable dado el carácter absolutamente independiente y autónomo de nuestra labor, que no recibe subsidios ni apoyos oficiales ni institucionales, sólo el respaldo de los lectores y de nuestros anunciantes, que validan a Tendencias como un medio de comunicación destacado en el área de la salud. Anualmente pasamos revista con el Comité Científico a los temas de mayor actualidad, analizamos el encare de los contenidos y su presentación, procurando profundizar en los aportes y buscando la excelencia en la información.

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El pasado mes de marzo celebramos una jornada de trabajo del Comité en el que evaluamos los alcances actuales de Tendencias, identificamos áreas de innovación y mejora, dando cabida a nuevas ideas y sugerencias que puedan hacer de este medio de comunicación un vínculo más estrecho con nuestros lectores. Han surgido de esta instancia nuevas inquietudes del Comité; como la de incorporar la publicación de monografías y estudios de investigación nacionales, el desarrollo de la revista en internet, avanzar en la indización e incorporar autores de las nuevas generaciones. En esa línea estamos trabajando y esperamos poder disponer antes de fin de año de un nuevo sitio web que contenga a texto completo, los 21 artículos que integran este volumen 38 y los más de 500 artículos publicados en Tendencias. También hemos previsto la realización de un llamado para la publicación de monografías, cuyo abstract será incluido en la publicación impresa, incorporándose el documento completo en internet. Con el acicate y estímulo de nuestro valioso Comité Científico, la única alternativa que nos queda es seguir mejorando. Este es el objetivo común que nos nuclea y nos impulsa. Dr. Luis González Machado

Premio Nacional de Medicina El Comité Científico de Tendencias en Medicina se congratula por el otorgamiento del Gran Premio Nacional de Medicina 2010 a uno de sus miembros. Felicitamos al Dr. Hugo Dibarboure, distinguido integrante de nuestro Comité, por la merecida distinción que fuera otorgada por su trabajo Estudio Epidemiológico de la Hepatitis A en Uruguay: una revisión de los últimos 30 años, 1980-2009. Le hemos propuesto al Dr. Dibarboure compartir con nuestros lectores un resumen de su trabajo en el próximo volumen de Tendencias en Medicina.

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Tomografía por emisión de positrones -PET-

– Manejo clínico de pacientes con cáncer – Dr. Pedro M. Politi*

Oncólogo clínico, Equipo de Oncología Personalizada, Buenos Aires. Profesor Adjunto, Segunda Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina

• La Tomografía por Emisión de Positrones mejora en algunos tumores la estadificación, la selección de la terapéutica y su monitoreo y la estimación del pronóstico, siendo hoy aplicable en: - evaluación preoperatoria de pacientes con cáncer pulmonar o metástasis hepáticas únicas, - búsqueda de compromiso ganglionar oculto en pacientes con cáncer de la esfera ORL - identificación del tumor primario en pacientes con metástasis de primitivo oculto. Palabras Clave: Tomografía por emisión de positrones, PET, oncología.

Introducción La técnica denominada tomografía por emisión de positrones (PET), mayormente utilizada en combinación con tomografía computada, es un estudio radioisotópico funcional que evalúa la captación y retención celular de un radiofármaco (en este caso 18F-deoxiglucosa (FDG) un derivado no metabolizable de la glucosa incorporado a los tejidos mediante el transportador GLUT-4), y genera imágenes en base a la emisión de fotones resultantes de reacciones “de aniquilación” de positrones. Los fotones son detectados en una cámara de centelleo especial, y la mayoría de los equipos disponibles permite superponer las imágenes del estudio radioisotópico con las de una tomografía computada del paciente, ya sea mediante equipos denominados “híbridos” (PET/TC) o vía importación de imágenes desde un equipo de TC separado. Las imágenes pueden ser presentadas en una gama de grises (en modo similar a como se observan en un centellograma), tanto en imágenes de cortes coronales como planares, o bien en un código de colores para facilitar el rápido reconocimiento de áreas hipermetabólicas. El cociente entre la cantidad de radiofármaco captado por unidad de volumen tisular respecto del valor de fondo en los tejidos normales adyacentes, se conoce como “valor de captación estandarizado” o SUV (la sigla en inglés por Standardized Uptake Value), y constituye un indicador numérico frecuentemente empleado en la evaluación del status metabólico de una imagen en estudio. Numerosos aspectos técnicos deben ser tenidos en cuenta para obtener un estudio preciso, confiable y de valor * Correo electrónico: cancerteam@gmail.com

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diagnóstico. El lector interesado puede hallar importante información en los trabajos de revisión citados en la bibliografía.(1, 2) Entre los detalles importantes para la precisión del estudio se cuentan: • la necesidad de ayuno previo, • un ambiente climatizado • condiciones del paciente que minimicen el consumo de glucosa en tejidos normales y • el requerimiento de niveles de glucemia dentro del rango normal, para no reducir la captación celular del radiofármaco. El uso del estudio PET/TC (tomografía computada) en la práctica clínica enfrenta variados obstáculos: • se trata de un estudio radiactivo, con las implicancias de seguridad radiológica que corresponden; • tiene elevado costo (entre 2.000 y 2.500 dólares para un estudio de cuerpo entero), • requiere un equipamiento costoso y sofisticado y • utiliza radioisótopos de corta vida media. El conjunto de estos elementos restringe la disponibilidad del estudio a unos pocos centros; en el Uruguay, el CUDIM (Centro Uruguayo de Imagenología Molecular) en Montevideo; en la Argentina, la Fundación Escuela de Medicina Nuclear en Mendoza y diversas instituciones en Buenos Aires y en La Plata; en Chile, el Hospital Militar y la Pontificia Universidad Católica en Santiago.

Aplicaciones clínicas del PET La tecnología PET viene siendo empleada en investigación clínica desde los años 80, y desde la segunda mitad de la década del 90 se han establecido una serie de indicaciones formales, siendo financiada la técnica por Mayo 2011 •

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Tomografía por emisión de positrones - PET

sistemas como Medicare/Medicaid en EEUU y el sistema nacional de salud canadiense, entre otros. Los usos reconocidos del PET en Oncología impactan sobre la evaluación de la extensión de la enfermedad (estadificación), la selección terapéutica, el monitoreo de la terapia y la estimación del pronóstico: 1. PET como método de detección de enfermedad maligna oculta -no identificable o no bien caracterizada por otras tecnologías de diagnóstico por imágenes: • en la búsqueda de tumor primario oculto, en paciente con enfermedad metastásica de tumor primitivo desconocido, • en la evaluación preliminar no invasiva de la naturaleza benigna o maligna de una lesión sólida parenquimatosa(3) (por ejemplo, nódulo solitario pulmonar, lesión hepática). 2. PET como herramienta no invasiva de estadificación: • para detectar compromiso ganglionar (por ejemplo, en la evaluación preoperatoria de pacientes con cáncer de pulmón no-microcítico, o con cáncer escamoso de la región del cuello), o • para detectar enfermedad metastásica (hepática, pulmonar, ósea, etc.), • la potencialidad en particular de completar la estadificación con un solo estudio (PET/TC de cuerpo entero - al que se le adiciona una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral según el nivel de sospecha clínica y el plan terapéutico, por ejemplo en cáncer de pulmón en evaluación preoperatoria, o ante enfermedad neoplásica avanzada). • El PET/TC provee rápida y adecuada estadificación en pacientes con cáncer pulmonar considerados clínicamente operables, y resulta superior a la rutina convencional de estudios por imágenes. Hay estudios en curso en pacientes con cáncer mamario,(3, 4) esofágico, tiroideo, melanoma, linfoma,(6) cáncer cervical, endometrial, cánceres urológicos(7) y otros. 3. PET como elemento de monitoreo y evaluación de la respuesta a la terapia.(8) • Algunos estudios señalan que una reducción del SUV luego de solamente un ciclo de quimioterapia resulta un buen indicador de la probabilidad de respuesta y de supervivencia libre de progresión - en diversas neoplasias sólidas: cáncer de esófago,(9) pulmón, sarcomas, etc. • Son numerosos los ensayos clínicos con nuevas drogas y agentes biológicos antitumorales (particularmente, fármacos anti-angiogénicos) en los que se emplea el PET como herramienta de evaluación precoz de la respuesta terapéutica.(10) Como es de imaginar, hay importantes aspectos técnicos a considerar, de modo de asegurar una adecuada comparación pre- versus post-tratamiento.(11) 4. PET como indicador predictivo de beneficio clínico con quimioterapia con altas dosis y soporte de células precursoras hemopoyéticas (“stem cells”) en linfoma(12) Mayo 2011 •

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y mieloma. En estos casos, el valor predictivo depende de la detección de baja “carga tumoral” pretratamiento con altas dosis. 5. PET para delinear el volumen tumoral a tratar con radioterapia y evaluación de la respuesta.(13) Se han publicado recomendaciones sobre las indicaciones y aspectos técnicos de esta aplicación, que ofrece la posibilidad de limitar la exposición de tejido normal a la terapia radiante.(14, 15, 16, 17, 18, 19) Al momento actual, los usos más reconocidos del estudio PET en la práctica estándar incluyen: • la evaluación preoperatoria de pacientes con cáncer pulmonar no-microcítico o con enfermedad hepática metastásica (en especial, a partir de un tumor de colon o recto), • la búsqueda de compromiso ganglionar oculto en pacientes con cáncer de la región de la cabeza y cuello recientemente diagnosticado y • la búsqueda de un tumor primitivo oculto en pacientes con neoplasia maligna metastásica. Adicionalmente, se hallan en etapa experimental diversos radiofármacos basados en otros radioisótopos(20, 21) (11C, por ejemplo), especialmente diseñados para evaluar otras neoplasias con los actuales detectores PET (gliomas, tumores neuroendócrinos, cáncer prostático, etc.).

Limitaciones de la técnica Como toda técnica, el estudio PET presenta limitaciones: a. si la glucemia es elevada, se restringe la captación del radiofármaco y el resultado puede ser no confiable, b. lesiones de diámetro inferior a los 10 mm, o bien neoplasias de mayor tamaño pero de baja tasa proliferativa y bajo consumo metabólico pueden no ser detectadas por el estudio PET, debido a que no captarían suficiente cantidad del radiofármaco, c. el hecho de ser un estudio radiactivo, como ya se apuntara arriba, impide su empleo en mujeres embarazadas (de todos modos, el recurso a la TC también estaría vedado en este caso), d. cambios inflamatorios post-operatorios, infecciones agudas o crónicas (tuberculosis y abscesos,(22) por ejemplo), sarcoidosis (23) y otras lesiones pueden asociarse con una incrementada captación del radiofármaco y representar “falsos positivos”, tanto es así que este tipo de estudio está siendo considerado seriamente como una técnica diagnóstica adicional en tales situaciones clínicas. Cabe recordar que un resultado anormal (“positivo”, “hipermetabólico”) no es sinónimo de neoplasia maligna, y que requiere una biopsia para la confirmación diagnóstica.

Rol del PET/TC en cáncer de pulmón El rol del estudio PET/TC en la evaluación preoperatoria en cáncer pulmonar no-microcítico clínicamente operable se ha establecido recientemente. 7


Politi P

Los primeros ensayos aleatorizados utilizaron PET-FDG como modalidad adicionada a una serie de estudios de estadificación (TC de tórax y abdomen, centellograma óseo, resonancia magnética de cerebro) en pacientes en estadíos tempranos de la enfermedad. Posteriormente, el advenimiento de la tecnología de fusión de imágenes PET/TC dio origen a una presión de mercado para su empleo, elevó los costos y motivó ensayos aleatorizados para examinar su uso. Un ensayo aleatorizado holandés mostró que la adición de PET (PET-FDG solo) a una secuencia predeterminada de estudios de estadificación redujo a la mitad la probabilidad de una toracotomía fútil en cáncer de pulmón operable.(24) Sin embargo, otro ensayo aleatorizado, realizado en Australia, no observó reducción en toracotomías con el agregado de PET a la estadificación preoperatoria, en 184 pacientes con cáncer pulmonar en estadíos I y II.(25) Un ensayo danés publicado hace aproximadamente un año utilizó, en cambio, imágenes de fusión obtenidas con PET/TC en la estadificación preoperatoria de pacientes clínicamente operables con cáncer pulmonar en estadíos precoces.(26) El ensayo mostró que el uso de PET/TC redujo significativamente las toracotomías (en 18%) y redujo asimismo las toracotomías fútiles en 45% (previamente definidas como las que resultaron en diagnóstico de enfermedad benigna, o enfermedad

maligna pero avanzada o metastásica, o en toracotomía exploradora solamente, o en las que fueron seguidas de recidiva tumoral o muerte dentro de los 12 meses de la intervención quirúrgica). Sin embargo, no hubo diferencias en supervivencia global. Otro ensayo, realizado en la provincia de Ontario, Canadá, comparó aleatorizadamente 337 pacientes con cáncer pulmonar considerado resecable, asignándolos a PET/TC + imágenes de cerebro, o bien a TC de tórax, abdomen, centellograma óseo e imágenes de cerebro (mayormente, RMN cerebral). En este estudio, el uso de PET/TC: • Aumentó el estadío (upstage) correctamente: 13.8% vs. 6.8% • Incrementó el estadío incorrectamente: 4.8% vs. 0.6% • Sub-estadificó incorrectamente 14.9% vs. 29.6% • PET/TC identificó más pacientes con enfermedad extratorácica y mediastínica. • Duplicó el correcto. • Evitó cirugías innecesarias. No obstante estos resultados, no hubo modificación en supervivencia global a 3 años.(27) Debe destacarse que el estudio PET-FDG / TC no es perfecto. Las guías del American College of Chest Phy-

TRESUL TEMODAL

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Tomografía por emisión de positrones - PET

sicians (ACCP)(28) mencionan los siguientes resultados para lesiones N2 o N3: TC

PET/TC

Sensibilidad

51 %

74%

Especificidad

85%

85%

Por supuesto, el costo adicional incurrido, la exposición a radiaciones y la duplicación de estudios (habitualmente, el estudio PET/TC es solicitado luego de una TC de tórax) son consideraciones importantes. Lamentablemente, no contamos con un análisis de costo-efectividad del PET/ TC en la estadificación y toma de decisión en cáncer de pulmón en nuestro medio. La decisión de incorporar un estudio de alto costo como el PET/TC con imágenes de fusión no está al alcance de todos. La distribución de los equipos es geográficamente despareja en la Argentina; diversos terceros pagadores retacean el acceso al estudio, y no todos los pacientes pueden trasladarse hasta los centros que ofrecen el servicio.

Rol del estudio PET-FDG en la detección de tumor primario oculto La búsqueda de un tumor primario oculto en un paciente con cáncer metastásico (“cáncer de primitivo desconocido”) es un importante desafío diagnóstico. Las estrategias más efectivas son una adecuada historia clínica, prolijo examen físico y un uso inteligente de las técnicas de inmuno marcación del material patológico, teniendo en cuenta el patrón metastásico que presenta el paciente. El estudio PET-FDG (generalmente, asociado a TC de cuerpo entero) se ha propuesto como un estudio comple-

mentario adicional para facilitar la búsqueda de un tumor primario oculto, y representa una de las situaciones en que hay consenso sobre su utilización. Sin embargo, es importante tener en cuenta las ventajas y limitaciones del estudio PET en este contexto, según surgen de un análisis de la literatura. Un meta-análisis examinó 15 ensayos, en general con reducido número de pacientes, y calculó una sensibilidad promedio de 0.87 y una especificidad de 0.71 para el PET-FDG en este contexto. Hubo importante variabilidad entre los ensayos, reflejando la heterogeneidad de los pacientes y de las sistemáticas de búsqueda estándar pre-PET-FDG.(29) Otro meta-análisis comparó PET-FDG versus PET-FDG/ TC.(30) En 28 estudios, la sensibilidad y especificidad del PET-FDG fue de 0.78 y 0.79 respectivamente, detectando 28% de tumores primitivos no hallados por el abordaje convencional. Un hallazgo notable fue que el 20% de los falsos positivos del PET-FDG se hallaron en el área de la cabeza y cuello, dando una tasa de falsos positivos de 28% para el PET-FDG en esta región anatómica. Con PET-FDG/ TC, la sensibilidad y especificidad promedio fue de 0.81 y 0.83 respectivamente, hallándose 31% de tumores no detectados por la sistemática convencional. Este meta-análisis señala (en medio de una heterogeneidad metodológica de ensayos) que el área anatómica correspondiente a los tumores de cabeza y cuello plantea mayores dificultades a la hora de interpretar los resultados. El mismo tema fue examinado por otros autores:(31) en 11 ensayos con esta tecnología combinada, la tasa de detección de tumor primitivo oculto fue de 37%, con sensibilidad y especificidad promedio de 0.84 y 0.84.

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different subtypes of non-Hodgkin’s lymphoma. Eur J Haematol. 2011 ;86(1):32-7. 7. Rioja J, Rodríguez-Fraile M, Lima-Favaretto R, et al. Role of positron emission tomography in urological oncology. BJU Int. 2010;106(11):157893. 8. Quarles van Ufford HM, van Tinteren H, et al. Added value of baseline 18F-FDG uptake in serial 18F-FDG PET for evaluation of response of solid extracerebral tumors to systemic cytotoxic neoadjuvant treatment: a meta-analysis. J Nucl Med. 2010;51(10):1507-16. 9. van Heijl M, Omloo JM, van Berge Henegouwen MI et al. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography for evaluating early response during neoadjuvant chemoradiotherapy in patients with potentially curable esophageal cancer. Ann Surg. 2011;253(1):56-63. 10. de Langen AJ, van den Boogaart V, Lubberink M, et al. Monitoring response to antiangiogenic therapy in non-small cell lung cancer using imaging markers derived from PET and dynamic contrast-enhanced MRI. J Nucl Med. 2011; 52(1):48-55.

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Politi P

La sensibilidad diagnóstica fue heterogénea entre los ensayos; no así la especificidad.

Conclusiones El estudio PET-FDG (y particularmente su empleo combinado con TC de cuerpo entero) brinda información metabólica y funcional en adición a la evaluación anatómica-estructural provista por la tomografía computada y la resonancia magnética convencional. Su utilidad clínica y su costo-efectividad son motivo de intensa investigación clínica. Por el momento, las aplicaciones más interesantes y más costo-efectivas parecen hallarse en la evaluación preoperatoria de pacientes con cáncer pulmonar no-microcítico (para reducir el número de toracotomías fútiles), y como complemento en la búsqueda de un tumor primitivo desconocido – una vez agotadas las opciones convencionales, en las que un adecuado nivel de diálogo interdisciplinario permite el mejor uso de las técnicas de inmuno marcación y de diagnóstico molecular, en base al patrón metastático y a la historia clínica. Una importante expectativa generada sobre el estudio PET-FDG es la potencial sustitución de diversos métodos de evaluación de la extensión de enfermedad por un único test. Todavía hay camino por recorrer en tal sentido. Sólo recientemente, un estudio retrospectivo sugiere que en pacientes con cáncer de mama, el PET-FDG podría hacer innecesario el centellograma óseo para descartar potencial compromiso metastático en el esqueleto.(32)

El elevado costo del estudio PET-FDG requiere de parte de los médicos un ejercicio de responsabilidad y lucidez en su indicación para un paciente individual. Los terceros pagadores (prepagas, obras sociales, programas gubernamentales) vienen reaccionando en forma variada ante las diversas solicitudes de cobertura de estudios PET-FDG. En líneas generales, en la Argentina, la búsqueda de un tumor primitivo desconocido y la evaluación preoperatoria de pacientes con cáncer de pulmón suelen ser más frecuentemente aceptadas (con amplio margen de variabilidad). El patrón de localización geográfica de los equipos refleja una centralización en las grandes ciudades en Argentina, y más de los dos tercios de los equipos se halla en la ciudad de Buenos Aires. En ésta, el isótopo es generado por un reactor nuclear gubernamental, transformado en radiofármaco inyectable por una empresa privada, y administrado mayormente por instituciones privadas. En Mendoza hay desde hace más de 10 años un ciclotrón dedicado; el primero en el país para tal uso. Prioridades son prioridades: en un país que no dispone de un acelerador lineal en cada capital provincial, como mínimo, nos falta mucho para mejorar la accesibilidad a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios para los pacientes oncológicos. Dada la velocidad con que se incorporan nuevos conocimientos, tecnologías y resultados de ensayos clínicos, es muy probable que la valoración de este tipo de estudios sufra cambios en el futuro próximo. Que la evidencia clínica y el buen criterio médico nos guíen.

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Tiroiditis

-Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento• La Tiroiditis de Hashimoto, la Tiroiditis Postparto y la Tiroiditis Silente tienen una base autoinmune. • Si bien el hipotiroidismo crónico se relaciona más frecuentemente con la Tiroiditis de Hashimoto, cualquiera de las formas de Tiroiditis autoinmune puede progresar al hipotiroidismo permanente.

Dra. María del Pilar Serra

Profesora Agregada de la Cátedra de Endocrinología Universidad de la República - Montevideo Uruguay

Palabras clave: Tiroiditis, hipotiroidismo, tiroiditis autoinmune.

Introducción y Definiciones El término Tiroiditis incluye varios desórdenes tiroideos. Su clasificación y denominación ha sido establecida según su forma de presentación y etiología. En la literatura existe una gran diversidad de términos para definir las diferentes formas de Tiroiditis. (Ver Tabla 1) Las características de los diferentes Síndromes de Tiroiditis se resumen en la tabla 2. Existen otras causas poco frecuentes, habiéndose descrito casos de Tiroiditis luego de cirugía de cuello, por embolias tumorales y por aspiración de quistes tiroideos.

Afectación Tiroidea Inmuno-mediada La Tiroiditis de Hashimoto (TH), la Tiroiditis Postparto (TP) y la Tiroiditis Silente (TS) tienen una base autoinmune. La respuesta inmune contra la tiroides en la Tiroiditis de Hashimoto se inicia con la activación de células T Helper por antígenos tiroideos específicos. Esta reacción, se cree que es desencadenada por infecciones virales que contienen proteínas similares a las que se encuentran en las células tiroideas. Los linfocitos T Helper activados inducen a los linfocitos B a secretar anticuerpos específicos. Las características histológicas de estas entidades pueden observarse en la figura 1. En las mujeres embarazadas la respuesta autoinmune de la Tiroiditis Posparto, puede estar inducida por acumulación de células fetales en la glándula tiroidea durante el embarazo. 12

Tabla 1

Terminología de las Tiroiditis Tipo

Sinónimos

Tiroiditis Linfocítica Crónica Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis Crónica Autoinmune Bocio Linfadenoide Tiroiditis Postparto

Tiroiditis Postparto Indolora Tiroiditis Linfocítica Subaguda

Tiroiditis Silente

Tiroiditis Esporádica Silente Tiroiditis Esporádica Indolora Tiroiditis Linfocítica Subaguda

Tiroiditis Subaguda de Quervain

Tiroiditis Subaguda Tiroiditis Subaguda Dolorosa Tiroiditis de Células Gigantes Tiroiditis Subaguda Granulomatosa Tiroiditis Seudo Granulomatosa

Tiroiditis Supurada

Tiroiditis Infecciosa Tiroiditis Aguda Supurada Tiroiditis Piógena Tiroiditis Bacteriana

Tiroiditis Inducida por Drogas

Amiodarona Interferón α Litio Interleuquina-2 (ILK-2)

Tiroiditis de Riedel

Tiroiditis Fibrosa Modificado de: Pearce EN y cols.(1)

En la Tiroiditis Silente los mecanismos son menos conocidos. De acuerdo con estudios poblacionales, los anticuerpos contra la tiroides están presentes en el 10% de la población general y en mujeres mayores de 65 años en más del 25%. (2, 3) La presencia y concentración de anticuerpos tiroideos Mayo 2011 •

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Tiroiditis Tabla 2

Los Síndromes de Tiroiditis Tiroiditis Supurada (TSup.)

Tiroiditis de Riedel (TR)

Todas 30-40

Tiroiditis Subaguda de Quervain (TSA) --20-60

Todas 20-40

--30-60

-

2/1

5/1

1/1

3-4/1

Autoinmune

Autoinmune

Autoinmune

?

Infecciosa

?

Infiltración linfocítica, centros germinales, fibrosis

Infiltración linfocítica

Infiltración linfocítica

Células Gigantes, Granulomas

Formación de abscesos

Fibrosis densa

Función Tiroidea

Hipotiroidismo

Tirotoxicosis. Hipotiroidismo o ambas

Anticuerpos TPO

Altos títulos persistentes

Altos títulos persistentes

Altos títulos persistentes

Títulos bajos transitorios o ausentes

Ausentes

Usualmente presentes

VES

Normal

Normal

Normal

Altos

Altos

Normal

Captación de Iodo en 24 hs.

Variable

< 5%

< 5%

< 5%

Normal

Bajo o normal

Tiroiditis de Hashimoto (TH)

Tiroiditis Postparto (TP)

Tiroiditis Silente (TS)

Edad de Presentación Edad: pico años

Todas 30-50

--Postparto

Sexo F/M

8-9/1

Etiología

Características

Anatomía Patológica

Modificado de: Pearce EN y cols.(1)

circulantes es variable de acuerdo con: raza, etnias, sexo y edad. Son más prevalentes en la raza blanca (14,3%) que en Méjico americanos (10,9%) y más baja en afroamericanos (5,3%) según datos del NHANES III.(3) A pesar de la presencia de anticuerpos circulantes, la mayoría de las personas que los presentan tienen una función tiroidea normal. La presencia de anticuerpos contra la tiroides en personas eutiroideas determina mayor probabilidad evolutiva al hipotiroidismo clínico. En el estudio Whickham se observó una progresión de 2 a 4% anual. (2) En el hipotiroidismo subclínico -definido por TSH por encima del límite superior normal acompañado de niveles normales de T3 y T4- altos títulos de anticuerpos predicen la progresión al hipotiroidismo clínico.(4) Los anticuerpos anti tiroideos más frecuentemente dosificados son los anti Tiro-Peroxidasa (TPO) y anti Tiroglobulina (TG). El primero se relaciona con daño tiroideo e inflamación linfocitaria. Son fijadores del complemento y por esta vía pueden ser citotóxicos a pesar de lo cual, no hay evidencias claras de que este efecto sea el mecanismo destructivo primario de la Tiroiditis Autoinmune (TA). Los anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH están presentes en más del 10% de las TH, pudiendo tener un rol predictivo para el desarrollo y severidad del hipotiroidismo. Los anticuerpos anti TG tienen un rol poco claro y menos frecuentemente están presentes. Se han descrito otros anticuerpos contra antígenos tiroideos: hormonas tiroideas, Simporter de Iodo/Na. Hoy en día estos últimos no tienen aplicación clínica habitual. En la Tiroiditis de Hashimoto los tirocitos expresan el gen FAS relacionado estrechamente con genes o familia de supergenes de TNF. Este gen y su ligando en la superficie Mayo 2011 •

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de los tirocitos es causa de apoptosis, por lo que se cree responsable de la destrucción celular en esta entidad.

Genética La expresión genética de la enfermedad tiroidea autoinmune (ETA) es compleja. La Tiroiditis de Hashimoto y la Tiroiditis Postparto se asocian a HLA DR3, DR4 y DR5 en individuos de raza blanca,(5) aunque no coinciden estos hallazgos en poblaciones de otras razas o etnias. En las TSA se ha encontrado una alta incidencia de haplotipos HLA B35.(6) Factores ambientales La Enfermedad de Graves y más particularmente la oftalmopatía tiroidea se relacionan con el hábito del tabaco.(7, 8) La relación del tabaco con la Tiroiditis de Hashimoto y con la Tiroiditis Postparto (vinculado a los tiocianatos que contiene el tabaco) ha sido establecida por algunos trabajos,(9, 10) pero no confirmada por otros.(7, 11, 12) Las diferencias geográficas de la prevalencia de ETA se relacionan con el contenido de Yodo de la dieta. Cuanto más elevado, mayor prevalencia de personas afectadas con ETA. Dicho de otro modo, la deficiencia de Yodo nutricional parece tener un rol protector en el desarrollo de respuesta autoinmune órgano específica y por el contrario, la profilaxis de Yodo nutricional induce inmunidad tiroidea.(13, 14) Cambios funcionales en las Tiroiditis Las Tiroiditis pueden presentarse con hipertiroidismo, eufunción o hipotiroidismo. El hipertiroidismo, que suele ser clínicamente poco expresivo y transitorio, es debido a la destrucción inflamatoria de la glándula que libera la hor13


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del

P Figura 1

Muestras histológicas de pacientes con Tiroiditis

A: Tiroiditis de Hashimoto

B: Tiroiditis Post Parto

C: Tiroiditis Sub Aguda

El panel A muestra los cambios típicos de la TH que incluye folículos linfoideos con centros germinales (G), pequeños linfocitos y células plasmáticas (P); folículos tiroideos con metaplasia de células de Hurthle (H) y mínimo material coloide (C). El Panel B, obtenido de una paciente con TP muestra folículos normales con mínima metaplasia de Células de Hurthle e infiltración linfocitaria densa (WG) sin centros germinales. El Panel C, de un paciente con TSA muestra los folículos residuales característicos (R), bandas fibróticas (F) inflamación mixta (I) y una célula gigante multinucleada (M). Modificado de: Pearce EN y cols.(1)

mona preformada. El primer cambio que puede detectarse es la elevación de la Tiroglobulina (Tg) circulante. En esta fase, la concentración de T4 suele ser más elevada que la T3 circulante, a diferencia de lo que se puede ver en la Enfermedad de Graves y en el Bocio Nodular Tóxico, en las que puede predominar la alta concentración de T3.(1, 15) Una vez que se depleciona el contenido hormonal glandular, se asiste a la aparición del hipotiroidismo, que se instala gradualmente. Si bien el hipotiroidismo crónico se relaciona más frecuentemente con la Tiroiditis de Hashimoto, cualquiera de las formas de Tiroiditis autoinmune puede progresar al hipotiroidismo permanente. El hipotiroidismo clínico es antecedido por una etapa de hipotiroidismo subclínico, etapa que puede ser variable en el tiempo. El hallazgo de hipotiroidismo severo en la clínica y/o los test funcionales tiroideos, es factor predictor de hipotiroidismo permanente.

Tiroiditis de Hashimoto La Tiroiditis de Hashimoto (TH) es la forma más común de las Tiroiditis. Fue descrita por primera vez en el año 1912 por el Dr. Hakaru Hashimoto a propósito de 4 pacientes caracterizados por una infiltración glandular linfocítica, fibrosis, atrofia parenquimatosa y cambios eosinofílicos en algunas de las células acinares, a lo que él denominó estruma linfomatoso.(16) Se caracteriza por la presencia de bocio, generalmente pequeño, de consistencia aumentada, indolora y simétrica; asociado a títulos elevados de anticuerpos tiroideos. El 10% de pacientes con Tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo permanente se presentan sin bocio debido a atrofia de la glándula, etapa final de esta forma de Tiroiditis. En países con adecuada ingesta de Yodo (yoduria > 100 ug/l), la Enfermedad de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo con bocio. 14

Títulos altos de anticuerpos anti TPO están presentes en el 90% de los casos de TH, mientras que los anticuerpos anti TG se encuentran en 20 a 50% de los casos. En algunos pacientes es posible ver la alternancia de hiper e hipotiroidismo debido a la frecuencia intermitente de anticuerpos tiroideos estimulantes y bloqueadores.(17, 18) Ecográficamente se caracteriza por la hipoecogenicidad e inhomogeneidad del parénquima glandular.(19) El centellograma puede mostrar una disminución e inhomogeneidad de la captación, variable de acuerdo con la fase o etapa evolutiva en la cual se haya realizado. Por esta razón, el centellograma tiroideo y el estudio de la captación de Yodo no son herramientas diagnósticas útiles para esta entidad. El diagnóstico de Tiroiditis de Hashimoto se basa en elementos clínicos, asociados a elementos de laboratorio: • presencia de paciente con bocio difuso de consistencia aumentada sin otra enfermedad tiroidea conocida, como la Enfermedad de Graves, • presencia de anticuerpos anti tiroideos (anti TPO y/o anti TG) e • infiltración linfocitaria confirmada por estudio citológico mediante Punción con Aguja Fina (PAF). Es altamente sugerente de Tiroiditis de Hashimoto la presencia de elementos clínicos asociados a una respuesta autoinmune órgano específica diferente de tiroides o sistémica, un resultado de ecografía tiroidea acorde con el diagnóstico de tiroiditis crónica o la constatación de hipotiroidismo primario sin causa conocida que lo pueda determinar.(18) La Tiroiditis de Hashimoto puede presentarse semiológicamente como bocio uni o multi nodular. Parte de estos pacientes tienen como base etiopatogénica de este hallazgo la presentación seudo nodular de la Tiroiditis de Hashimoto. Sin embargo, también puede coexistir la patología nodular tiroidea en un ambiente de TH. En estos Mayo 2011 •

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Tiroiditis

casos, el manejo de la lesión nodular se realiza de igual manera que cualquier nódulo tiroideo. Debe ser estudiado con ecografía y punción citológica con Aguja Fina (PAF). Hay estudios epidemiológicos que demuestran una mayor asociación entre Tiroiditis de Hashimoto y cáncer diferenciado de tiroides.(26) Para algunos autores, la presencia de una Tiroiditis inflamatoria crónica le imprime al cáncer de tiroides un pronóstico más favorable.(27)

Asociaciones nosológicas Un hecho a recordar es la asociación de Linfoma Tiroideo y Tiroiditis de Hashimoto.(24, 25) Si bien el Linfoma es una entidad de baja frecuencia, ocurre generalmente en pacientes con TH. Un aumento del tamaño del bocio en forma progresiva en un paciente con Tiroiditis de Hashimoto ya diagnosticado, y sin cambios en la administración de levotiroxina, debe recordar esta posibilidad. La asociación de TH con otras enfermedades autoinmunes como vitíligo, diabetes tipo 1, enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, enfermedades sistémicas autoinmunes, entre otras, es un hecho frecuente. Se ha descrito un grupo de desórdenes debido a alteraciones genéticas caracterizados por la presencia o combinación de enfermedades autoinmunes múltiples: los Síndromes Poliglandulares Autoinmunes (SPA). Existen dos formas principales: SPA tipo 1: monogénico, vinculado a mutaciones de un gen autosómico recesivo denominado AIRE y que asocia candidiasis muco cutánea; enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo y ocasionalmente hipotiroidismo, y el SPA tipo 2: poligénico, asociado a alteraciones genéticas del sistema de Histocompatibilidad (HLA), que se presenta más frecuentemente con enfermedad tiroidea autoinmune, diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca.(28) Sin embargo, cualquier tipo de enfermedad autoinmune se puede presentar en ambas formas. Ante síntomas y/o signos sugerentes de cualquier enfermedad autoinmune en un paciente con Tiroiditis de Hashimoto conocida, se debe prestar atención y realizar los estudios pertinentes para su pesquisa, más aún si existen antecedentes familiares de una o más de ellas.(18, 29) Boelaert y colaboradores(30) estudiaron la prevalencia y el riesgo relativo de otras enfermedades autoinmunes en sujetos con ETA en Birmingham, UK, encontrando en 495 sujetos con diagnóstico de Tiroiditis de Hashimoto y en 2791 con Enfermedad de Graves (EG) una asociación con otras enfermedades autoinmunes del 14,4% y 9,67% respectivamente. La enfermedad asociada de mayor prevalencia fue la artritis reumatoidea en el 3,15% con EG y 14,3% de los que padecen TH. El riesgo de asociación con otras enfermedades autoinmunes en cualquiera de las dos ETA se encontró multiplicada por 10 fundamentalmente para la asociación con anemia perniciosa, Lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Addison, enfermedad celíaca y vitíligo. Las radiaciones ambientales como se ha visto en accidentes de Centros de Energía Nuclear como el de CherMayo 2011 •

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nóbil en 1986, determinaron alteraciones en la prevalencia de enfermedades tiroideas autoinmunes y de cáncer de tiroides en sus formas de presentación y evolución sobre todo en niños y adolescentes. (18) Es de esperar que el reciente accidente de Fukushima en marzo del 2011 en Japón, cambiará en los próximos años la prevalencia de ETA en esta región geográfica.

Dr. Hakaru Hashimoto (1881 - 1934)

Tratamiento de la Tiroiditis de Hashimoto El tratamiento de elección es la sustitución con levotiroxina. El objetivo es disminuir los síntomas adjudicados a la disfunción y normalizar TSH. Existen evidencias de que en el hipotiroidismo subclínico, en presencia de anticuerpos anti tiroideos, existe mayor prevalencia de dislipemia y ateroesclerosis, por lo que se recomienda el tratamiento con levotiroxina con el objetivo de normalizar la TSH. Por otra parte, este grupo poblacional evoluciona al hipotiroidismo clínico con mayor frecuencia.(20, 21) Para algunos autores, la presencia de bocios grandes justifica el tratamiento con levotiroxina en dosis supresivas de TSH por cortos períodos de tiempo, con el objetivo de disminuir su tamaño. En casos de función tiroidea normal o hipotiroidismo se puede observar una disminución del tamaño de alrededor de un 30% en un período de 6 meses.(22) En caso de no lograr su disminución, se desciende la dosis ajustándola para lograr una TSH en rangos normales. Generalmente, el tratamiento con levotiroxina no altera la concentración de anticuerpos anti tiroideos a excepción de algunos casos de los que cursan con hipotiroidismo. Por esta razón, no se indica la levotiroxina con este objetivo y tampoco se aconseja la monitorización de anticuerpos una vez que el diagnóstico de Tiroiditis de Hashimoto está establecido. En los últimos años, varios autores han hallado un rol beneficioso en el uso de selenio como adyuvante para el tratamiento de esta entidad. Recientemente ha sido publicado un meta análisis de estos estudios, que concluye que dicha suplementación se asocia con una disminución significativa a los 3 meses de anticuerpos anti TPO y mejoría del humor y de la sensación de bienestar. Este estudio encontró un patrón de respuesta al tratamiento diferente en el grupo en quienes se usó selenio que se relaciona con el título de anticuerpos pre tratamiento, y concluye que la suplementación con este elemento puede ser recomendado para el tratamiento de la Tiroiditis de Hashimoto.(23)

Tiroiditis Postparto La Tiroiditis postparto (TP) es una alteración tiroidea frecuente, provocada por una inflamación e infiltración linfocitaria en los primeros meses postparto (generalmen15


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te entre el 3º al 9º mes). Ocurre aproximadamente en el 10% de las mujeres norteamericanas que han tenido un parto, según estudios poblacionales en ese país.(31) Las estimaciones son variables según diferentes estudios de prevalencia en distintos países oscilando entre 1 a 17%. Las diferencias de resultados de los estudios de prevalencia pueden estar relacionadas con la aplicación de diferentes criterios diagnósticos, frecuencia y posibilidad de rastreo, factores ambientales y genéticos, determinando mayor o menor riesgo de desarrollo de ETA. En regiones sin deficiencia de Yodo la prevalencia es de 5 a 7%.(32) Es más frecuente en mujeres con altos títulos de anticuerpos anti TPO durante el primer trimestre de gestación o postparto inmediato, y en aquellas con antecedentes personales de enfermedades autoinmunes y/o familiares de ETA. Aunque no ocurre en todas las situaciones, en unas dos terceras partes de las mujeres que desarrollan Tiroiditis Postparto, se pueden identificar 3 etapas, similar a lo que se puede observar en la TSA y en la TS. (Ver Figura 1) • Primera etapa o Tirotoxicosis “benigna”. Ocurre entre el primer y sexto mes postparto y dura entre 1 a 2 meses. • Segunda etapa o Estado Hipotiroideo. Entre el cuarto al octavo mes postparto con una duración de 4 a 6 meses. • Tercera etapa o de Recuperación Ad Integrum. El 80% de las mujeres se recuperan totalmente al año. Existen estudios a largo plazo que encontraron a los 7 años el desarrollo de hipotiroidismo clínico en un 50% de los casos.(33) En la tiroiditis posparto es habitual el hallazgo al examen físico de bocio pequeño, firme, asociado a altas concentraciones de anticuerpos anti TPO y/o anti TG. La VES es normal y la captación de Yodo en 24 horas, al contrario de lo que ocurre en la Enfermedad de Graves, es menor a 5%. Es necesario recordar que el Yodo pasa a la leche materna por lo que el centellograma y el estudio de captación con Yodo radiactivo no deben ser realizados manteniendo la lactancia. Generalmente, la fase de tirotoxicosis es leve y en caso de ser necesario puede ser tratada con betabloqueantes. Los anti tiroideos de síntesis están contraindicados, ya que no existe producción excesiva de hormonas tiroideas. La fase de hipotiroidismo generalmente no requiere tratamiento, pero si fuera muy sintomática es posible usar levotiroxina sódica que debe descenderse o suspenderse para la re evaluación funcional a los 6 a 9 meses.

Tiroiditis Silente La Tiroiditis silente (TS) es una forma de Tiroiditis indistinguible de la Tiroiditis postparto, excepto por la relación temporal con el embarazo y parto de ésta última. La TS es menos frecuente. Hay autores que consideran que estas formas de Tiroiditis son formas subagudas de la Tiroiditis de Hashimoto.(34, 35) El curso clínico es similar al anterior. Se considera 16

del

P Figura 2

Curso Clínico de la Tiroiditis Sub Aguda (TSA), Tiroiditis Postparto (TP) y Tiroiditis Silente (TS). Medidas de TSH, T4 circulante y Captación de Yodo en un período de aproximadamente 9 meses. Modificado de Pearce En y cols.(1)

hoy día que esta etiología da cuenta de menos del 1% de todos los hipertiroidismos. Los síntomas son habitualmente leves, así como el hallazgo de bocio difuso pequeño y muy firme que ocurre en más del 50% de los casos.(36) Anticuerpos anti TPO en títulos más bajos que los que frecuentemente se encuentran en la TH, están presentes en la mitad de los casos. El manejo terapéutico es el mismo que en la Tiroiditis Postparto. No se conoce con exactitud la tasa de recurrencia que puede tener esta modalidad de Tiroiditis.

Tiroiditis Subaguda La Tiroiditis Sub Aguda (TSA) es una afección autolimitada caracterizada por la inflamación glandular dolorosa uni o bilateral, que puede durar entre semanas a varios meses, con una prevalencia del 5% de las personas con alteraciones tiroideas. Histológicamente es una inflamación granulomatosa. Es frecuente que la anteceda una infección respiratoria aguda alta con un cuadro de impregnación viral, teniendo mayor incidencia en meses de verano. Por estas razones se ha propuesto la etiología viral. Es la entidad que más comúnmente determina dolor de la glándula tiroides.(37, 38) Puede o no presentarse con síntomas sistémicos. Los síntomas prodrómicos de faringitis, mialgias, febrícula y debilidad muscular son seguidos por fiebre, dolor en cuello y signos inflamatorios en la cara anterior de la base de cuello. En más de la mitad de los casos los pacientes presentan síntomas de tirotoxicosis que se extiende por varias semanas, hasta volver al eutiroidismo para posteriormente desarrollar hipotiroidismo que dura de 4 a 6 meses de manera similar a lo que se asiste en los casos de TS y Tiroiditis Postparto. Un porcentaje menor de pacientes persiste con hipotiroidismo primario residual y puede recurrir en un 2% de los casos.(39) El signo cardinal de este tipo de Tiroiditis es la elevación de la VES y también de la Proteina C Reactiva. Los glóbulos blancos se pueden ver elevados levemente. Las hormonas tiroideas periféricas suelen encontrarse elevadas en proporciones características de destrucción celular Mayo 2011 •

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(T4/T3 <20) y TSH en rangos bajos o indetectables. Los anticuerpos anti TPO suelen ser normales. La dosificación de Tg es elevada en el período de destrucción celular. La captación de Yodo es baja, el centellograma tiroideo muestra una ausencia de captación y el eco doppler color muestra hipo ecogenicidad y pobre vascularización al contrario de la Enfermedad de Graves.(40) El tratamiento de la Tiroiditis Subaguda tiene como objetivo principal el proveer alivio sintomático. Los anti inflamatorios no esteroideos o salicilatos son las drogas habitualmente usadas en estos casos. En los pocos casos de dolor intenso el uso de corticoides a altas dosis (Ej.: 40 mg/día de prednisona) determina alivio rápido. Estas dosis deben disminuirse paulatinamente a lo largo de un período de 2 a 6 semanas. Los síntomas de tirotoxicosis pueden dominarse con el uso de betabloqueantes y raramente es necesario el uso de levotiroxina sódica porque la fase de hipotiroidismo es habitualmente leve y transitoria. En casos de hipotiroidismos muy expresivos puede ser necesario su uso.

Tiroiditis Supurada Generalmente, la Tiroiditis Supurada es causada por infección bacteriana, aunque otro tipo de agentes como las micobacterias, hongos, parásitos pueden determinarla. La tiroides es una glándula que naturalmente tiene una gran resistencia a las infecciones debido a la presencia de la cápsula, el aumento de contenido de Yodo en su interior, a la gran vascularización y drenaje linfático que posee. Debido a ello, es que frecuentemente se ve en personas que tienen alguna enfermedad o lesión tiroidea previa congénita o adquirida (Ej: fístula del seno piriforme) o en inmunodeprimidos, personas añosas, debilitados y particularmente en portadores de SIDA, en los que las infecciones por Pneumocistis carinii u otros agentes oportunistas pueden desencadenar esta afección.(41, 42) Clínicamente determina fiebre, disfagia, disfonía, dolor en cara anterior de cuello y presencia de un proceso inflamatorio localizado dentro de la glándula o difuso, muy doloroso a la palpación. Es un cuadro muy expresivo que

puede estar acompañado de síntomas sistémicos por la infección que la determina. Existen formas de presentación insidiosa o crónica cuando el agente determinante es un hongo, un parásito o el paciente es portador de SIDA. Generalmente, la función tiroidea en la Tiroiditis Supurada es normal, aunque han sido reportados casos de hipertiroidismo e hipotiroidismo. En los exámenes de laboratorio se destacan la VES y la leucocitosis elevadas. El centellograma tiroideo muestra imágenes frías donde existe supuración. El test diagnóstico de elección es la Punción con Aguja Fina (PAF). El tratamiento de la Tiroiditis Supurada se basa en el drenaje quirúrgico y antibióticos adecuados.

Tiroiditis de Riedel La Tiroiditis de Riedel (TR) es una manifestación local de un proceso fibrótico sistémico. Fue descrita en 1896 como una Tiroiditis esclerosante crónica, que ocurre especialmente en mujeres entre los 30 a 60 años de edad. Se caracteriza por fibrosis progresiva y completa destrucción de la tiroides, que puede extenderse a tejidos circundantes pudiendo determinar síntomas compresivos en el cuello.(43, 44) Su etiología es desconocida, aunque más de la mitad de los casos (67%) presentan anticuerpos órgano específicos circulantes. Su prevalencia es baja, 0,05% de pacientes con enfermedad tiroidea que han requerido cirugía. Puede involucrar toda la glándula o parcialmente, y a la palpación es muy firme, como roca, e indolora. Puede ocurrir en un bocio multinodular, lo que plantea el diagnóstico diferencial con cáncer de tiroides. La fibrosis puede comprometer la tráquea o el esófago provocando síntomas compresivos loco regionales. Puede extenderse al tejido paratiroideo adyacente y determinar hipoparatiroidismo. La mayoría de los casos se presentan en eutiroidismo, pero puede tener una evolución estable por años o progresar lentamente hasta determinar hipotiroidismo. Raramente la TR puede asociarse a procesos fibróticos similares en otras áreas incluyendo las glándulas lacrima-

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del

P

MURRY MCT OIL PROXIMO A ESTE ARTICULO LO PIDIÓ

les, órbitas, glándulas paratiroides, mediastino, pulmones, miocardio, tejidos retroperitoneales, ductos biliares en combinaciones variables. Existen datos actuales de que la Tomografía de Emisión de Positrones con FDG, estudios dinámicos de Resonancia Magnética Nuclear e imágenes Tomográficas en T1 y ponderadas en T2 pueden aportar datos útiles para su diagnóstico.(45, 46, 47) El diagnóstico certero es por biopsia. Su tratamiento es quirúrgico. Algunos autores han descrito tratamientos exitosos en etapas tempranas con el uso de corticoides, metotrexate y tamoxifeno.(48, 49, 50)

Tiroiditis Inducida por Drogas Múltiples drogas afectan los tests funcionales tiroideos, pero sólo algunas pueden provocar una Tiroiditis inflamatoria destructiva o autoinmune. Se describen a continuación las Tiroiditis inducidas por Amiodarona, Litio e Interferón o Interleuquina e Inhibidores de la Tirosina-kinasa.

Amiodarona La amiodarona puede determinar cambios en los tests funcionales tiroideos, pero también puede determinar cambios funcionales y estructurales de la tiroides. En zonas geográficas donde hay suficiente Yodo, el exceso de Yodo por la ingesta de esta droga puede determinar hipotiroidismo en más del 20% de los casos que la reciben. Las personas con autoinmunidad pre existente tienen mayor riesgo de hipotiroidismo.

La prevalencia de tirotoxicosis por amiodarona es muy variable según diferentes autores: 2 a 23% , dependiendo del grado de deficiencia de Yodo regional y de la presencia de afectación tiroidea clínica o subclínica, diagnosticada o desconocida, previo al inicio del tratamiento.(51) Se describen dos tipos de formas etiopatogénicas de tirotoxicosis por amiodarona: • Tipo 1: Se ve frecuentemente en personas con disfunción subclínica previa, sobre todo en bocios nodulares, y es debida al aumento de síntesis y liberación de hormonas tiroideas en exceso, inducida por el Yodo contenido en la molécula de la amiodarona. • Tipo 2: Es una tirotoxicosis debida a una Tiroiditis por destrucción celular con liberación de la hormona preformada por efecto tóxico de la amiodarona sobre la glándula. Algunos pacientes pueden presentar simultáneamente ambos mecanismos etiopatogénicos haciendo muy dificultoso el diagnóstico diferencial entre una u otra forma. El estudio de la captación de Yodo muestra valores bajos en ambas formas clínicas, por lo que no es útil para ese objetivo. El elevado contenido en Yodo de la molécula de amiodarona hace que en la gran mayoría de los casos el centellograma tiroideo muestre una pobre o ninguna captación. La ecografía con estudio doppler puede ser de utilidad ya que en la afectación Tipo 1 muestra una hipervascularización, mientras que en el Tipo 2 hay disminución de la misma.(52) Tabla 3

Tiroiditis por Amiodarona Tamaño Tiroideo Captación de Yodo Anticuerpo Tiroideos ILK 6 Ecodoppler Tiroideo Tratamiento

Tipo 1

Tipo 2

Bocio difuso o bocio nodular

Normal

↓, normal ,↑

↓↓

↑ Normal, ↑

↑↑

↑ Antiroideos: metidazol o PTU; Perclorato potásico, tiroidectomía

↓ Corticoides. Eventualmente antitiroideos Modificado de Smallridge RC(54)

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DISPERT TECUATRO


Serra Ma.

Existen trabajos que demuestran el aumento de ILK6, fundamentalmente en la forma Tipo 2, lo que puede ser de utilidad para diferenciarlas.(53) Un adecuado interrogatorio de los antecedentes personales y familiares asociado a la dosificación de anticuerpos anti tiroideos, junto con la de TSH, deberían ser solicitados en todos los casos previo al uso de esta droga, con el fin de conocer cuáles personas tienen más riesgo de desarrollar alteraciones. Las diferencias entre los dos tipos de tirotoxicosis por amiodarona son presentadas esquemáticamente en la tabla 3. El tratamiento con levotiroxina sódica está indicado en el hipotiroidismo por amiodarona y no es necesario suspender la administración de amiodarona. La dosis necesaria para lograr el objetivo de normalización de TSH puede ser mayor que en el hipotiroidismo espontáneo, por la acción de la amiodarona de inhibición de la actividad de la deiodinasa en los tejidos periféricos que lleva a una disminución de la producción de T3. El tratamiento de la tirotoxicosis tipo 1 se basa en antitiroideos de síntesis como el metil mercapto imidazol

del

P

o el propiltiouracilo (PTU), asociado -si se dispone- de perclorato de potasio, con el fin de disminuir la captación de Yodo por la tiroides. Otra droga de alternativa para este tipo de Tiroiditis son las sales de litio.(55) En todo paciente tratado con amiodarona se aconseja la monitorización semestral de los tests funcionales tiroideos durante el período que se mantenga esta droga. En casos excepcionales en los que no es posible el tratamiento médico puede plantearse la tiroidectomía.

Litio El uso de Litio en personas con autoinmunidad previa contra tiroides, puede determinar un aumento de los anticuerpos circulantes y provocar hipotiroidismo sub clínico o clínico. La prevalencia de anticuerpos TPO/TG circulantes en personas que han recibido litio por largo tiempo es variable, en un rango entre 10 y 33%.(56, 57) El tratamiento prolongado con esta droga podría tener un efecto tóxico directo sobre las células tiroideas y provocar tirotoxicosis transitoria.(58)

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Tiroiditis

Interferón alfa e Interleuquina 2 (ILK 2) Los pacientes tratados con Interferon alfa aún sin autoinmunidad órgano específica previa, pueden desarrollar en más del 15% de los casos anticuerpos anti tiroideos y disfunción glandular.(59) La presencia de altos títulos de anticuerpos anti tiroideos en pacientes que reciben interferón o ILK2 pueden determinar híper o hipotiroidismo.(60) Se ha descrito al interferón alfa como agente causante de Tiroiditis destructiva inflamatoria.(61, 62) En estos casos la captación de Iodo es muy baja a diferencia de lo que ocurre con la Enfermedad de Graves, como ya hemos descrito en las otras formas de Tiroiditis destructivas. Cuando los pacientes desarrollan hipertiroidismo con el uso de estas drogas, el tratamiento se basa en el uso de anti tiroideos de síntesis, igual que en la Enfermedad de Graves. Cuando el mecanismo es por destrucción celular, el tratamiento es similar a los ya descritos: betabloqueantes, corticoides y eventualmente antiinflamatorios no esteroideos en la fase de tirotoxicosis y levotiroxina para la fase de hipotiroidismo.

La función tiroidea suele normalizarse al suspender estas drogas, pero en la evolución presentan con mayor frecuencia ETAs. Este es el fundamento para que todo paciente que ha recibido terapéuticas con estas citoquinas, deba ser chequeado seriadamente (p.e. cada 6 meses), con tests funcionales tiroideos y anticuerpos tiroideos.

Inhibidores de la Tirosina-kinasa Esta clase de medicamentos novedosos son accesibles en Uruguay a través del Fondo Nacional de Recursos para el tratamiento de Cáncer de Riñón. Pueden causar la supresión transitoria de TSH seguido de hipotiroidismo en pacientes con tiroides previamente sana. La prevalencia de estas alteraciones son para Sunitinib 40%, y para Sorafenib 18%. Se postulan tres mecanismos fisiopatológicos: tiroiditis destructiva, inhibición de la actividad de la peroxidasa tiroidea y disminución de la vascularización tiroidea debido a vasoconstricción y disminución de los factores de crecimiento endotelial. Se recomienda realizar tests funcionales tiroideos previo al inicio de estas drogas. En caso de TSH elevada debe iniciarse tratamiento con levotiroxina.

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Camas de Automasajes Syogra aporta innovación en el Uruguay Una importante innovación, útil en el tratamiento de afecciones de columna, inflamatorias, reumáticas, estrés, cefaleas, etc., llega a Uruguay de la mano de Syogra. Syogra es una empresa alemana, que desde hace 15 años está en el mercado mundial con la misión de fabricar productos para mejorar la calidad de vida de las personas. Año a año se crean nuevos accesorios y se realizan work shops, donde se lanzan los mismos y se intercambian experiencias entre los centros de Sudamérica.

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GRAMON BAGO ACLASTA


Enfermedades reumáticas y tabaquismo • El tabaquismo se vincula con la fisiopatología de muchas enfermedades, entre ellas las osteoarticulares, siendo factor de riesgo de osteoporosis, dolor musculoesquelético y poliartritis reumatoidea. • El tabaquismo conduce a una expresión más severa de las patologías señaladas, con peor respuesta clínica, por lo cual la primera prescripción terapéutica es el abandono del consumo de tabaco. Palabras clave: Tabaco, osteoporosis, artritis reumatoidea.

Enfermedades reumáticas y tabaquismo En la génesis de las enfermedades reumáticas confluyen muchos factores, entre los cuales si bien el terreno genético juega su papel (herencia multifactorial) también influyen diferentes elementos del estilo de vida: • la alimentación, • el consumo de alcohol, • el tabaco, • la exposición a diferentes agentes como infecciones, situaciones de stress, etc. El tabaquismo, este mal hábito, como noxa se vincula con la fisiopatología de muchas enfermedades. También lo señalan numerosos estudios en relación a la patología osteoarticular, no siendo ésta la excepción. En muchas publicaciones se describen acciones de los diferentes componentes del “humo del cigarrillo” sobre el hueso, también sobre estructuras articulares implicadas ya sea en patologías mecánicas o inflamatorias.

Dr. Miguel Albanese* Reumatólogo Integrante de Biobada Uruguay Sociedad Uruguaya de Reumatología Vicepresidente para el Cono Sur 2010-2012 de la PANLAR (Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología)

Se enumera a continuación la acción del tabaquismo y su relación en: • osteoporosis, • lesiones músculo esqueléticas y • artritis reumatoidea.

Osteoporosis El hábito de fumar es considerado, desde hace mucho tiempo, como el mayor factor de riesgo de osteoporosis, tanto en individuos jóvenes como en personas mayores. Como afirma el Prof. Kannis de la International Osteoporosis Foundation (IOF): “el tabaquismo tanto en el pasado como en la actualidad está asociado con un alto riesgo de fractura y debe ser considerado como un factor predictor mayor de la fractura osteoporótica, y se debe iniciar tratamiento en consecuencia.” Un estudio realizado en una población de 41 pares de mellizos discordantes en cuanto al uso del cigarrillo, entre edades de 23 a 73 años, demostró que el conte-

Con este artículo el autor procura: • Si el lector es fumador, que al final de la lectura se cuestione el consumo de tabaco. • O si no lo es, que se sume a la lucha contra esta pandemia y busque motivar a sus pacientes fumadores para que busquen ayuda. • Si es reumatólogo, que entienda que el abandono del tabaquismo debe ser la primera prescripción terapéutica en nuestros pacientes. *Correo electrónico: malbanese57@gmail.com Mayo 2011 •

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Albanese M

nido mineral óseo es significativamente más bajo en el mellizo fumador que en el que no fuma. La densidad mineral ósea (DMO) se encontró disminuida en función directa con el consumo de tabaco a nivel raquídeo (9.3%) y a nivel del cuello de fémur (5.8%).(4) El fumar es también un determinante significativo en el pico de masa ósea en ambos sexos. Desde 1976 diferentes estudios mostraron que las mujeres no menopáusicas fumadoras tenían una menor DMO que las fumadoras, y desde muy temprana edad empezaban a tener mayor riesgo de fracturas vertebrales y de cuello de fémur. El efecto del humo de tabaco disminuye o bloquea el efecto protector que los estrógenos poseen sobre el hueso. También hay fuerte evidencia que el fumar disminuye la absorción intestinal de calcio y aumenta la fase de resorción ósea.(5) Hay trabajos que evidencian una acción negativa de la nicotina sobre el hueso aún si es administrada por vía oral. El consumo de nicotina incluso sin combustión se acompaña de baja masa ósea.(6) En cuanto a los hombres, un estudio investigó la DMO en 57 hombres, entre 20 y 45 años, 26 no fumadores comparados con 31 fumadores. La DMO fue significativamente más baja en los fumadores y esta diferencia aumentaba más con el consumo de más de

20 cigarrillos por día. En este trabajo no se objetivó un aumento del turnover óseo, y se encontraron niveles bajos de DHEA.(7) Un meta-análisis sobre 89 estudios que comprendieron a 40.753 pacientes mostró que los fumadores tenían una masa ósea disminuida en todos los sitios, sobre todo en la cadera.(8) En un trabajo datado en 2005, se dosificó en 14.000 fumadores la cotinina sérica, metabolito de la nicotina, y se mostró una relación inversa entre el contenido mineral óseo en ambos sexos y el nivel de este metabolito.(9)

Tabaco y dolor musculoesquelético Existe una asociación estadísticamente significativa entre los sujetos jóvenes fumadores y los dolores musculoesqueléticos. Los fumadores parecerían tener episodios de raquialgia más frecuentes.(10) Esta asociación dolor-tabaquismo se observa en sujetos portadores de una escoliosis idiopática.(11) Veamos en estos casos: 1. El efecto de la tos sobre el raquis que tiene baja DMO puede ocasionar microfracturas. 2. La fibrinolisis inducida por el tabaco produciría depósitos anormales de fibrina.

El tabaquismo En un mundo globalizado, como en el que hoy vivimos, el consumo del tabaco es un claro ejemplo del proceso de globalización. “El tabaco es el único producto de consumo legal que mata al 50% de los consumidores cuando se utiliza exactamente de acuerdo a las indicaciones del fabricante”.(1) El tabaco es originario de América, donde tenía un uso limitado a ciertas actividades religiosas y medicinales, fue llevado a Europa luego de la conquista del nuevo continente, y pasó de ser un objeto de culto y medicinal de uso restringido, al consumo masivo del que hoy es objeto. Lo identifica en forma muy clara la frase “todo medicamento es un veneno, todo es cuestión de la dosis”. El tabaquismo se comporta como una verdadera pandemia con importantes picos de consumo, un pico se observa en el período que siguió a la segunda guerra mundial, otro a partir de los años 70 con el ingreso de la mujer como consumidora masiva.

Corriente de humo principal

Otro punto a tener en cuenta, que es muy importante, es el concepto de fumador pasivo, quien está más agredido sanitariamente que el fumador activo. Ello tiene que ver con las corrientes de humo que se generan al fumar: • los fumadores inhalan el “humo principal (HP)”, este humo es el que se aspira a través de la columna encendida de tabaco y el filtro del cigarrillo, • los no-fumadores inhalan principalmente “el humo lateral (HL)”, es el humo que se emite al aire entre las bocanadas de los fumadores y también un poco de humo principal exhalado.

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SANOFI AVENTIS KETOPROFENO


GRAMON BAGO CONDROXAMIN


Enfermedades reumáticas y tabaquismo

Dejar de fumar es una de las mejores medidas preventivas que existe para diferentes enfermedades autoinmunes.(22, 23, 24) Tabla 1

of Washington School of Medicine (USA) que el tabaquismo retrasa la reparación de heridas articulares.(12) En dicho estudio se evaluó la recuperación de fracturas en ratones expuestos 6 días por semana al humo de tabaco durante un mes y se demostró una asociación negativa entre el humo de tabaco y el cartílago y en la curación de fracturas.

“Clínicamente se puede afirmar que la cesación de tabaco aún temporalmente mejora o acelera el proceso de recuperación de las lesiones del aparato locomotor”.(12) El tabaco y los reumatismos inflamatorios crónicos

3. La hipoxia local y la disminución del pH intradiscal agrava un dolor preexistente. 4. Los efectos directos sobre el SNC constantes en la Fibromialgia (disminución del flujo sanguíneo cerebral en el tálamo y en el núcleo caudado) se acompañaría de disminución de fosfatos de alta energía. 5. Aumento de la sustancia P a nivel del LCR. Si bien no hay fuertes evidencias que relacionen en forma negativa la artrosis y el consumo de tabaco, podemos afirmar, según un estudio de la University

Entre los factores etiológicos de la poliartritis reumatoidea (PAR) se sabe acerca del papel que tiene el terreno genético y su fuerte relación con los factores medioambientales. (Ver Tabla 1) Fumar ha demostrado que aumenta el riesgo de desarrollar anticuerpos anti-citrulinados (anti-CCP). En presencia de alelos de epítopo compartido (EC) el riesgo de desarrollar PAR aumenta hasta 20 veces. Entre estos últimos, existe una relación muy fuerte entre el hábito del tabaquismo y el desarrollo de una PAR seropositiva, lo que permitiría afirmar que el tabaquismo es un factor de riesgo mayor para dicha patología. El riesgo aumenta con el número de paquetes consumidos por año.(13) Hay muchos trabajos que aportan evidencias.(14) Un estudio realizado en 54.440 pacientes de ambos sexos, sero (+) y sero (-) con cuestionario retrospectivo, no observó aumento del riesgo relativo (RR) en mujeres,

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pero se observó un RR de 2,6 en hombres con historia pasada de tabaco, y un RR de 3,8 en hombres fumadores activos. La hipótesis de Tuoni (1990) plantea que la exposición al humo de tabaco produce que las mucosas respiratorias se irriten y aumente la producción de IGA (FR). En el año 1996, Silman excluyó el factor genético al realizar un trabajo con una población de 150 pares de gemelos. Este estudio demostró una clara asociación positiva entre el hábito de fumar (independiente del número de cigarrillos consumidos) y el factor reumatoideo, independientemente que el individuo sea portador de una PAR. (15) En otro estudio con 326.564 mujeres profesionales de la salud, 8.376 PAR, 3.648 sero (+), se evidenció un aumento de RR entre mujeres fumadoras con un efecto dosis dependiente tanto para una PAR sero (+) como para sero (-).(16) Uhlig y sus colaboradores investigaron a 361 pacientes de ambos sexos, con PAR, comparados con 5.831 controles. En este estudio se demostró que el tabaco es un factor de riesgo significativo sobre todo para los hombres y esta asociación es más marcada en las PAR sero (+).(17) El trabajo realizado por Wolfe considera al tabaco como un factor pronóstico en la PAR. El autor observó

un vínculo cuantitativo entre el consumo de tabaco y la presencia de FR, la presencia de nódulos reumatoides y la progresión de las erosiones radiológicas a largo plazo.(18) Linn Rasker sostiene que fumar es un factor de riesgo mayor para anticuerpos anti-CCP, solo en pacientes PAR sero (+) que posean el HLA DR B1 (par de alelos). El gen epítopo compartido, el hábito de fumar y los anti-CCP estaban asociados con enfermedad erosiva, actividad inflamatoria o status funcional en PAR.(19) En un estudio sueco que incluyó una muestra de 858 pacientes con PAR (612 mujeres) y 1.048 individuos sanos, se hicieron pruebas de ADN y varios cuestionarios que evaluaban el estilo de vida, hábitos de tabaco, etc.(21) El análisis del ADN buscaba un gen que produce una proteína denominada epítopo compartido (EC) en los sujetos con artritis y factor reumatoide (+). Se observó que si un sujeto era fumador y tenía una copia de ese gen EC, el riesgo de tener una PAR sero (+) aumentaba 20 veces.(20, 21) Hay clara evidencia de que el fumador tiene más severos síntomas clínicos de PAR, la actividad de su enfermedad es mayor y tiene mayor necesidad de fármacos remisivos, incluso de terapias biológicas y el bienestar general es peor.

Tabaquismo y mortalidad Estudios epidemiológicos señalan que la mitad de los fumadores muere a causa directa del tabaquismo, la mayoría de esas muertes ocurre entre los 35 y los 70 años. En el mundo 5 millones de personas fumadoras mueren por año, 13.500 por día, 563 por hora, 10 por minuto. Para el año 2025 se llegará a 10 millones de muertes por año en el mundo. En Uruguay 5.600 muertes por año, 18% de las muertes al año, 15 por día. El tabaquismo es la primera causa de morbimortalidad evitable en el mundo. Es una enfermedad crónica, adictiva, que evoluciona con recaídas de acuerdo a la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La mayoría de los fumadores cumplen con los criterios diagnósticos de adicción o dependencia a droga del DSM IV (Manual de Diagnóstico y estadística de los Corriente de humo lateral trastornos mentales).(3) El humo lateral es la mayor fuente de “humo de tabaco ambiental”, que es la combinación de humo lateral y humo principal exhalado. El humo principal y el humo lateral son generados bajo distintas condiciones de combustión. Cuando se considera el HL y el HP sin diluir, las concentraciones de algunas toxinas claves tienden a ser mayores en el HL. Sin embargo, el HL se diluye rápidamente a medida que se aleja del cigarrillo. Las concentraciones de los distintos componentes en el aire dependen, entre otros factores, de la distancia al cigarrillo y del nivel de ventilación.(2)

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El abandono del hábito de tabaco contribuye con una mejoría clínica.

Consideraciones finales La cesación del tabaquismo produce beneficios de gran importancia y trascendencia: • En lo personal: siempre se obtiene beneficio independientemente de la edad, del tiempo de tabaquismo, de la intensidad del consumo y de la presencia o no de enfermedades tabaco dependientes. • En lo familiar: mejora la salud de todos (mejor aprovechamiento de la economía del hogar, disminuye el riesgo de hijos fumadores). • En lo laboral: favorece los ambientes libres de humo, mejora el rendimiento y disminuye el ausentismo por enfermedad. • En lo social: contribuye a desnormatizar la conducta de fumar. Como medida terapéutica, el abandono del hábito de fumar debe ser una indicación formal en pacientes con artritis reumatoide, incluso sería una condición óptima no fumar previo al inicio de las terapias biológicas, pues en el grupo de los pobres respondedores a esas terapias el tabaco se muestra como una de las causas. Fumar es predictor de PAR. Los fumadores no sólo tienen un riesgo aumentado de desarrollar autoanticuer-

pos y enfermedades autoinmunes, sino que también experimentan una enfermedad más agresiva y de peor pronóstico. Hay clara evidencia de que el fumador tiene síntomas clínicos más severos, la actividad de su enfermedad es mayor con mayor necesidad de fármacos remisivos, incluso de terapias biológicas, y el bienestar general es peor y peor es la respuesta a la terapéutica.(25)

20 cigarrillos por día por 20 años equivalen a 146.000 cigarrillos y esto equivale a un cigarrillo de 14.500 metros. ¿Esta fumata es poco o es mucho para la salud? Todo fumador hoy día a la luz de la información disponible, debe cuestionar seriamente el consumo de tabaco. Todos los que conocen la evidencia del daño que ocasiona el tabaquismo deben trabajar para intentar detener esta verdadera pandemia. Los pacientes reumatológicos fumadores deben recibir como primera prescripción terapéutica la cesación del consumo de tabaco.

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Fibromialgia: nuevos enfoques • La fibromialgia, síndrome doloroso complejo, continúa siendo de diagnóstico fundamentalmente clínico, a pesar de importantes avances realizados por los aportes de las modernas tecnologías disponibles. • Alteraciones en la nocicepción, demostradas por técnicas de neuroimagenología están permitiendo conocer hechos importantes como la sensibilización central. • La evaluación de alteraciones cognitivas, fundamentalmente la catastrofización se ha agregado a la entrevista clínica. • Duloxetina, milnacipram y pregabalina son los fármacos con actual aceptación en las guías de manejo de la fibromialgia.

Dra. Ana Prodanov Reumatóloga Ex Profesora Adjunta de la Cátedra de Reumatología Facultad de Medicina Montevideo. Uruguay

Palabras clave: Fibromialgia, dolor, comorbilidad, catastrofización.

Introducción En los últimos años se han reformulado, a la luz de estudios recientes, hechos diagnósticos, fisiopatológicos y terapéuticos en los pacientes portadores de síndromes dolorosos complejos. Entre estos, la fibromialgia (FM) ha sido foco de reevaluación. Existen aportes de igual importancia procedentes de áreas diversas como lo son la neuroimagenología y la neurofarmacología. Asimismo, del campo de lo neurocognitivo se conocen hechos que influyen en nuevos aspectos de evaluación integradora y multidimensional. En el presente artículo se tratan algunos de los múltiples enfoques de mayor interés para el conocimiento, evaluación, tratamiento y seguimiento de la fibromialgia. Se definen los puntos clave que contribuyen a trazar nuevas pautas diagnósticas y terapéuticas.

Definición El Colegio Americano de Reumatología (ACR) definió criterios de clasificación de la fibromialgia en 1990.(1) Se basó para definir el síndrome en la presencia de: • dolor difuso musculoesquelético a predominio axial • puntos dolorosos a la palpación en topografías características. Esta definición fue útil para una comprensión en lo que respecta a estudios acerca de esta entidad, pero resultó insuficiente como elemento a utilizar en la práctica. 36

Si se pretende “etiquetar” a una persona como portadora de fibromialgia, por presentar dolor a la presión de 11 de los 18 puntos dolorosos requeridos (tender points) en topografías precisas, o rechazar este diagnóstico si un paciente presenta dolor a la presión en menos de 11 de estas topografías de fibromialgia, nuestro espectro se vería reducido.(2) La sintomatología musculoesquelética domina frecuentemente el caso clínico y la derivación al reumatólogo hace que este deba abordar el síntoma dolor. En el momento actual el especialista que hace el diagnóstico de fibromialgia lo realiza en un contexto complejo en el que la comorbilidad influye constituyendo la “esencia” del síndrome.(3) Con gran frecuencia, la asociación lesional con artrosis, tendinitis, entre otras entidades que generan dolor musTabla 1 Pasos a seguir en el abordaje de la fibromialgia • Establecer un tratamiento personalizado. • Tratar el síntoma dolor propio de la FM. • Evaluación cuidadosa del dolor musculoesquelético no debido a FM. • Reconocer el rol de hechos perpetuadores de dolor. • Evaluación de la esfera anímica y cognitiva.

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culoesquelético, funciona como “disparador” o “gatillo” de la sintomatología propia de la FM. En estos casos el médico debe establecer y trazar pautas terapéuticas y de seguimiento de cada una de las patologías musculoesqueléticas que participan. Es importante, en este primer momento, el discernimiento acerca de la procedencia del dolor y la jerarquía que se da desde el inicio a estos hechos patológicos disparadores en su génesis.(4) Los síntomas no musculoesqueléticos son característicos: • La fatiga: es uno de los principales síntomas asociados y puede ser la causa de disfunción global. • Los trastornos del sueño y • los síntomas gastrointestinales son parte de la sintomatología. El Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) re-estudiaron todos estos hechos que definen y acompañan la sintomatología dolorosa y en 2011 presentaron pautas diagnósticas de utilidad práctica. Estas organizaciones no desconocen los problemas inherentes al efectuar un diagnóstico de síndromes con pocos datos objetivos de laboratorio y pocos hallazgos patológicos bien caracterizados, por lo que su definición continúa dependiendo fundamentalmente de hechos clínicos.(5) Si bien estas guías cumplen esa importante función, sus autores insisten en que el abordaje debe ser personalizado.

Clínica El manejo “holístico” del paciente con FM dejó de ser un hecho atribuido y de competencia de la medicina alternativa y complementaria, para ser realizado por profesionales que basan su acción en evidencias científicas firmes.(9) Si bien es un pilar fundamental el conocimiento de la fisiología y la bioquímica del dolor crónico y los diferentes blancos a los que se dirige la intervención terapéutica, el médico que dirige el encare de un paciente fibromiálgico debe hacer un manejo que abarque el conocimiento de: • la disfunción psicológica, • el sueño alterado, • la fatiga, • las demás disfunciones cognitivas y • las entidades asociadas. Estas comorbilidades junto con el síntoma fatiga son los mayores responsables de que el paciente no adhiera al tratamiento farmacológico y menos aún al no farmacológico (ejercicio, tratamiento cognitivo, etc.). Es necesario evaluar en las distintas etapas si este cumple con el plan terapéutico estipulado o el hecho de que su sintomatología no retroceda es debido a esa falta de adherencia mencionada. Se debe escuchar atentamente la percepción que tiene la persona portadora de fibromialgia sobre su sintomatología y planificar en conjunto algunos aspectos de la terapéutica para lograr su continuidad. Mayo 2011 •

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El paciente portador de FM puede llevar muchos meses o años sin tener un diagnóstico y plan terapéutico establecido. Para un gran número de especialistas es importante establecer precozmente el diagnóstico e identificar y ajustar luego en qué grado cada síntoma asociado participa de esta patología.

Trastornos de la esfera anímica La afectación del sueño y los trastornos de la esfera anímica, por lo frecuentes y discapacitantes, deben ser comprendidos y evaluados para un abordaje racional de este síndrome. No solo se deben tener en cuenta los hechos presentes, sino también es importante interrogar la posibilidad de sintomatología asociada neuropsiquiátrica en los antecedentes de la persona portadora de FM.(8) La depresión, en el caso de la FM se reconoce desde el momento de la descripción de esta entidad como la entidad psiquiátrica mayormente asociada. En el momento del inicio esta se encuentra en el 30% de los pacientes y en el 60% en el transcurso de la vida.

Estudios de neurobiología. Sensibilización central Muchos de los conocimientos sobre FM requieren conocer aspectos neurobiológicos para entender su génesis y el porqué del uso de determinados fármacos en su tratamiento. La repercusión y la contribución en la perpetuación de este dolor se traduce en hechos como la hiperalgesia (percepción amplificada del dolor), alodinia (percepción del dolor frente a estímulos no dolorosos), etc. Una causa fundamental de estos hechos alterados de dolor en FM es debido a la llamada sensibilización central. La sensibilización central se define como un incremento prolongado en la excitabilidad por medio de un incremento en la eficacia sináptica de neuronas en los pasos nociceptivos centrales. Tabla 2 Entidades que contribuyen al inicio y perpetuación del dolor en la fibromialgia Musculoesqueléticas • Artrosis. • Tendinitis. • Atrapamientos nerviosos. • Dolor sectorial miofascial. • Enfermedades sistémicas. De otros órganos y sistemas • Dolor visceral intestinal procedente de intestino irritable. • Cefaleas. • Vejiga irritable. • Sensación subjetiva de tumefacción. • Baja tolerancia al frío y al calor.

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Interesa conocer cómo influyen en lo que respecta a la percepción global de “estado de salud” la entidad sensibilización central.(10)

do para definir y establecer diagnósticos diferenciales. También la respuesta a fármacos está siendo evaluada por estas técnicas de neuroimagen.(14)

Distorsión cognitiva en el síndrome fibromiálgico

Subtipos de Fibromialgia

Son varias las distorsiones cognitivas planteadas como objeto de evaluación y estudio en el sujeto fibromiálgico. Es de gran valor, por la repercusión que tiene sobre la evolución del paciente, la llamada catastrofización. Probablemente pase a ser un hecho diagnóstico mayor a tener en cuenta en diagnóstico y tratamiento.(11) Catastrofización es la distorsión cognitiva que consiste en considerar el peor resultado posible sin importar lo improbable de su ocurrencia, o pensar que una situación es insoportable o imposible cuando en realidad es incómoda o muy incómoda. Frente al dolor, la catastrofización es fundamental en su génesis y perpetuación. Los mecanismos alterados que se registran a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) están siendo elucidados. Será crucial determinar si la relación entre la modulación alterada es efecto de la catastrofización, o si otras distorsiones cognitivas vinculadas al dolor tienen como consecuencia estas alteraciones. En la práctica, se han comenzado a utilizar instrumentos para medir la catastrofización. Pain Catastrophizing Scale(12) es una de las escalas validadas para investigación clínica y en la práctica asistencial.(13) Esta escala presenta propiedades psicométricas que evalúan fundamentalmente tres hechos de la esfera cognitiva: • rumiación, • magnificación y • desesperanza.

Estudios de neuroimagenología en fibromialgia La experiencia compleja llamada dolor, tiene un componente sensitivo-emocional y una modulación regulada por múltiples factores. Mencionamos factores cognitivos que pueden ser propiciadores o inhibidores de la nocicepción. Las técnicas de neuroimagen cerebral, resonancia magnética funcional (fMR) y la tomografía de emisión de positrones (PET), han definido circuitos neuronales implicados en esta experiencia dolorosa. De esta manera, es posible visualizar las áreas cerebrales implicadas en la experiencia subjetiva de dolor. Los pacientes portadores de fibromialgia presentan una actividad disminuida por fMR en las regiones implicadas en los pasos inhibitorios descendentes de dolor.(14) Se ha descrito una llamada “matriz neural del dolor”, que define a la red cortical y subcortical implicada en el procesamiento del dolor. En el momento actual, estos estudios se utilizan en investigación para observar la respuesta funcional cerebral a estímulos nociceptivos, y en otros medios se ha utiliza38

Actualmente, se propone conocer distintos subtipos de FM de acuerdo a la presencia de manifestaciones asociadas al síntoma dolor y a las características propias de este síntoma. Este reconocimiento nos va a permitir establecer diversos planes de tratamiento y seguimiento generales, que luego se irán adecuando a cada caso en particular de acuerdo a la evolución. Se tienen en cuenta agrupaciones sintomáticas para la administración de las diferentes terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Estos subtipos fueron establecidos en un estudio de la Universidad de Michigan y su definición incluye el constatar no sólo el dolor difuso, evaluar su intensidad con escalas analógicas, sino también la presencia de hiperalgesia. Para establecer el tratamiento según su ubicación en estos subgrupos definidos, debemos contar con una evaluación de la depresión y el estado de ansiedad(5) en el momento de establecer el tipo de tratamiento y seguimiento:(5) • El primer subgrupo correspondería a pacientes con escasos trastornos anímicos, moderados niveles de percepción de catastrofización y buen control del dolor medido por métodos objetivos. • El segundo subgrupo tiene valores elevados en los tests que miden trastornos anímicos, los más altos valores en las escalas de catastrofización, bajos valores en el control del dolor y bajo nivel de hiperalgesia. • El tercer grupo tiene estado de ánimo normal, bajos niveles de catastrofización y el más alto nivel de la percepción de dolor, pero presentan una severa hipersensibilidad a la palpación (tendernes de los autores sajones) y dolor.

Tratamiento Farmacológico Hay estudios que ponen de manifiesto la existencia de bajos niveles de sustancias como la noradrenalina y/o serotonina en el SNC en la fibromialgia. Hay fuerte evidencia acerca del beneficio del tratamiento con nuevos antidepresivos, a pesar de que pueden no actuar sobre la depresión en estos casos sino fundamentalmente sobre el síntoma dolor. Actualmente, son tres las drogas aconsejadas en FM que han demostrado eficacia sobre dolor, trastornos del sueño y fatiga: • dos inhibidores duales de la recaptación de serotonina y norepinefrina • milnacepram, • duloxetina • un alfa 2-delta ligando • pregabalina Fármacos usados hace varios años como amitriptilina, ciclobenzaprina, etc., pueden tener que ser actualmente Mayo 2011 •

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indicados en casos de intolerancia a estos nuevos fármacos. El uso de analgésicos opioides puede justificarse en asociación lesional con patología degenerativa. Existe un número importante de tratamientos farmacológicos, comúnmente prescriptos, particularmente corticosteroides, antiinflamatorios no esteroideos, y varios hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos que fuera de otro contexto patológico asociado no tendrían argumentos para ser utilizados. La dosis de duloxetina es de 60 mg, una o dos veces por día. La mejoría ocurre muy rápidamente y es sostenida durante tiempo prolongado. Milnacipram es el último medicamento aprobado y tiene significativa mejoría versus placebo. Se conoce su efecto sobre dolor en fibromialgia así como la mejoría significativa del status global de bienestar en los pacientes, fatiga y trastornos cognitivos,(15) fundamentalmente catastrofización. Pregabalina se une a subunidades alfa 2 de los canales de calcio neuronales, resultando en una inhibición de neurotransmisores, glutamato y sustancia P. Fue aprobado en 2007 por la FDA para el tratamiento de la FM. La dosis óptima de pregabalina depende de cada paciente. Se debe iniciar el tratamiento con 75 a 150 mg/día y se incrementa a más de 300 mg. Los efectos adversos de la pregabalina incluyen somnolencia, mareos y ganancia de peso.(18)

Tabla 3 Nuevos tratamientos aprobados en los últimos años • Pregabalina: Alfa 2 delta ligando • Duloxetina: aprobada en 2008 por la FDA • Milnacipram: aprobado en 2009 Cuando fallan los tratamientos mencionados, se debe reconsiderar al paciente desde el punto de vista de la FM y las entidades comórbidas.

Tratamiento no farmacológico En cuanto al tratamiento no farmacológico, se insiste en poner énfasis en su ejecución. El ejercicio ha demostrado ser de importancia en estos pacientes. Esto ha sido particularmente visto con el ejercicio de training cardiovascular: caminatas, ciclismo, natación y ejercicio acuático.(19, 20) La evidencia es modesta en lo que respecta a los ejercicios de fuerza. Sabemos que el desacondicionamiento muscular agrava la FM y sus comorbilidades. La liberación de endorfinas y otros mecanismos pobremente identificados, pero en pleno estudio, producidos por el ejercicio cardiovascular pueden mejorar sustancialmente el dolor crónico.(21)

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Obviamente es difícil llegar al nivel de fitness cardiovascular adecuado para tratar el tema dolor en estos pacientes. Se necesita ir de manera moderada y lenta. Se debe dar a los pacientes un plan moderado de ejercicio aeróbico, con control riguroso cardiovascular, como mínimo cuatro veces a la semana. Fuerza y elongación deben ser incorporados gradualmente luego de que el paciente llegó a realizar un modesto programa de entrenamiento cardiovascular. El ejercicio estandarizado y controlado por el médico especialista en dolor crónico es más efectivo que el que puede realizar el paciente por sus propios medios, y le evita correr algunos riesgos de efectuar ejercicios nocivos para enfermedades intercurrentes. Acupuntura, hipnosis, biofeedbadck, balneoterapia y un método de estimulación eléctrica se aplican en casos individuales, sin existir acuerdo en incluirlos en las guías de tratamiento. Si bien se aplican métodos como quiropraxia, terapia de masaje manual y ultrasonido, estos no estarían sostenidos en argumentos firmes en caso de FM como única patología. No existe evidencia en cuanto a inyecciones en los tender points y ejercicios de flexibilidad hechos de manera exclusiva. La falta de confirmación en estas dos últimas categorías de tratamiento puede deberse a la dificultad para realizar estudios de evaluación adecuado. Por lo tanto, tratamientos con débil o nula confirmación científicamente válida pueden ser beneficiosos con respecto a algún síntoma aislado.

Los programas de educación y sesiones de educación formal son útiles. La combinación de ejercicio, terapia cognitiva, información y educación ha dado lugar a trabajos controlados en los que se demostró particularmente mejoría en el síntoma fatiga y en actividades de la vida diaria más que en depresión y dolor.(22) Las tres terapéuticas mencionadas en conjunto superan a cada una por separado.(22)

Conclusiones La fibromialgia ha dejado de ser una entidad diagnosticada únicamente por dolor musculoesquelético y un recuento de puntos dolorosos a la palpación. Alteraciones en la nocicepción, demostradas por técnicas de neuroimagenología están permitiendo conocer hechos importantes como la sensibilización central. La evaluación de alteraciones cognitivas, fundamentalmente la catastrofización se ha agregado a la entrevista clínica. La existencia de subtipos, recientemente descritos de fibromialgia, probablemente anticipe varias entidades que serán descritas de acuerdo a los nuevos conocimientos fisiopatológicos en síndromes dolorosos complejos. Duloxetina, milnacipram y pregabalina son los fármacos con actual aceptación en las guías de manejo de la fibromialgia.

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LGG el “Patrón Oro” de los probióticos en el mundo Las innumerables especies bacterianas que componen la flora intestinal se distribuyen en dos grandes grupos: las autóctonas y las pasajeras o transitorias. Las primeras son microorganismos fijos que se multiplican con rapidez, están bien adaptados y son estables e inocuos. La flora transitoria no se fija en forma permanente al epitelio, ni se establece en el intestino, en términos generales vive entre 24 y 48 horas y está formada por microorganismos no patógenos procedentes de la alimentación y del medio ambiente. Dentro de estas especies de colonización transitoria, se encuentran los llamados microorganismos probióticos (pro=a favor, bios=vida). Estos cuentan con la capacidad de resistir el pasaje a través de la acidez gástrica y llegar al intestino para colonizarlo transitoriamente y ejercer allí su efecto beneficioso. En síntesis, son “microorganismos vivos que administrados en cantidades suficientes confieren un beneficio adicional al huésped” (FAO-OMS 2001). Dentro de los más estudiados científicamente, encontramos dos grandes grupos principales de bacterias probióticas con efectos comprobados en la salud humana: las bifidobacterias y los lactobacilos. Dentro de los lactobacilos, el LGG (Lactobacilos rhamnosus Gorbach-Goldin) es el probiótico tomado como Golden Standard o “patrón oro”, por ser el que ha demostrado brindar más beneficios para la salud. El LGG es a nivel mundial el probiótico más estudiado, contando al momento actual con más de 500 publicaciones científicas que avalan sus efectos positivos y contando además con el aval de la Sociedad Europea de Gastroenterología. El LGG (ATCC 53103) fue aislado en 1984 de una flora intestinal humana sana. Actualmente se conoce la secuencia de su genoma, lo que ha permitido confirmar la presencia de secuencias genéticas codificadoras de formaciones pilosas observadas en su morfología, que le brindan al LGG su particular característica de adhesión a la mucosa intestinal. Su probado efecto de colonización y sobrevida intestinal ha quedado demostrada en estudios comparativos con otros probióticos que incluyeron además otros L. rhamnosus.

))Disminuye la intensidad y duración de la diarrea producida por consumo de antibióticos.(4) ))Reduce el número de episodios dolorosos y mejora la permeabilidad intestinal en niños con colon irritable. (5)

))Colabora en la digestión y absorción de sustancias nutritivas, como vitaminas y minerales. A la vez, propicia una mejor nutrición de la pared intestinal. ))Regula el tránsito intestinal, favorece la evacuación y evita así el estreñimiento y la producción de gases. ))Contribuye a una menor formación de sustancias tóxicas a nivel intestinal, disminuyendo el riesgo de cáncer de colon. ))Reduce la incidencia de diarrea aguda en pacientes con cáncer sometidos a cirugía y tratamiento con citostáticos y radioterapia. El LGG redujo a un 22% de casos versus un 37% con placebo.(6) ))En pacientes con infecciones por Enterococo Resistente a la Vancomicina (VRE) acelera el tiempo de erradicación y recuperación en el grupo consumidor de LGG.(7)

QQ Nivel respiratorio ))El suministro de LGG en niños hospitalizados logró una disminución de las infecciones respiratorias, intestinales, vómitos y diarrea.(8) ))El LGG combinado con la vacuna oral a virus vivos atenuados para la gripe, mejoró la respuesta inmunitaria.(9)

QQ Nivel bucal ))Contribuye a una menor formación de caries, ya que compite a nivel bucal con las bacterias formadoras de caries dental.

QQ En alergias ))Acelera la recuperación de las atopías inmediatas y tardías.

Beneficios científicamente comprobados del LGG QQ Nivel gastrointestinal ))Estimula la función del sistema inmunológico, previniendo el crecimiento de bacterias dañinas en el intestino. ))Reduce la adhesión y traslocación de bacterias patógenas (E.coli) del intestino a los tejidos.(1) ))Previene y disminuye la duración de la diarrea aguda a nivel hospitalario y ambulatorio. En caso de niños con diarrea ya instalada, mejora el tratamiento logrando una disminución en el número de días con diarrea.(2, 3) En el área hospitalaria la disminución fue de 1 día y en pacientes ambulatorios de 3 días.(2, 3)

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))El LGG administrado en el último mes de embarazo a futuras madres con historia familiar (de padres o hermanos de enfermedades atópicas) y durante los primeros 6 meses postparto, produjo una disminución de los casos de eczema atópico a los 2, 4 y 7 años del niño respectivamente en comparación con placebo.(10, 11)

LGG como equilibrador de la respuesta inmune El organismo está sometido en forma permanente a innumerables agresiones: las externas propias del medio ambiente, las vehiculizadas por la alimentación, las causadas por el stress y las internas, provenientes de los procesos metabólicos fisiológicos. El consumo de LGG ha demostrado que favorece la activación de la inmunidad innata y potencia los mecanismos de la inmunidad adaptativa, ayudando de esta manera a lograr una mejor y eficaz respuesta inmunitaria. Parece controversial, pero es muy importante conocer cómo el LGG puede producir reacciones opuestas en organismos con diferentes necesidades: provoca un aumento en la respuesta inmunológica de personas con inmunidad normal y produce una depresión del sistema inmunitario en personas con hipersensibilidad. A través de un mecanismo equilibrador del sistema inmunitario, el LGG en ambos casos mejora las defensas.

QQMecanismo de acción ))Aumenta la respuesta inmune frente a infecciones,(13) ))estabiliza la microflora intestinal,(14) ))restaura la barrera mucosa,(15) ))reduce la invasión de bacterias patógenas,(16) ))disminuye la proliferación de los virus.(17)

Bibliografía 1. Lee et al. 2000, Khaled et al, 2003 Pathogen adhesion and bacterial translocation. 2. Huang et al. 2002. The effect of lactobacilli on duration of diarrhea. 3. Guarino et al. 1997 LGG in treatment of acute diarrhea in outpatients. 4. Armuzzi et al, 2001 a b. Effect on antibioticassociated symptons. 5. Francavilla et al. 2010 Relief of symptoms of IBS/functional abdominal pain in children. 6. Osterlund et al. 2007 Effect on symptoms caused by cancer therapy. 7. Manley et al. MJA 2007 Eradication of VRE.

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LGG todos los días El efecto beneficioso de los probióticos en general y del LGG en particular, se logra con una ingesta frecuente. Las investigaciones aseguran que ejercen su acción durante las 24 horas posteriores a su consumo, por lo que se sugiere el ingreso alimentario diario, no siendo recomendable interrumpir o descansar en su consumo. La dosis necesaria de consumo diario para lograr los efectos beneficiosos del LGG son 10 millones de UFC (unidades formadoras de colonias). En Uruguay, el LGG es el probiótico exclusivo de Conaprole y se lo encuentra en las distintas variedades de Vital+, la línea experta en alimentos funcionales de Conaprole: ))Vital+ clásico: variedades de yogures bebibles de diferentes sabores y presentaciones incluyendo productos convencionales y sus versiones light: descremados y 0% azúcar agregado. ))Vital+ Pro Defens: variedad de yogures “monodosis”, con la cantidad de LGG concentrada necesaria para lograr el efecto beneficioso en 100 g. ))Y ahora, Vital+ Pro Defens Light sabor multifrutas, 0% grasa y azúcar agregado.

8. Croacia, Hojsak et al. 2009, 2010. Reduction of infections in hospital. 9. Isolauri et al. 1993 a,b,Forsyth et al, 2009 Enhancement of antibody formation. 10. Kalliomaki et al. Lancet 2001 y 2003 LGG reduces the risk of atopic disease. 11. Kalliomaki et al. Allergy Clin Immunol 2007. 12. Kankainen et al. PNAS 2009. 13. Kaila et al. 1992. Majamaa et al. 1995. 14. Isolauri et al. 1994. 15. Banazas et al. 2002, Mack et al. 1999, Yamaguchi et al., 2003. 16. e.g. Hirano et al. 2003. 17. Maragkoudakis et al. 2010.

Bibliografía complementaria • Banazas et al. 2002. Effects on intestinal mucosa of probiotics. • Guarner F. El colon como órgano: hábitat de la flora intestinal. Alim Nutr Salud 2000; 7(4):99-106. • Roberfroid MB, Bornet F. Bouley C, Cumming JH. Colonic microflora: nutritiion and health. Nutr Rev 1995; 53:127-30. • Torres R. Flora intestinal, probióticos y salud. Guadalajara: Edit Gráfica Nueva, Yakult; 1999. • Scientific concepts of functional foods in Europe consensus document. Br J Nutr 1999; 81. • Fuller R. Probiotics in man and animal. J Applied Bacter. 1989; 66:36578. • Penna FJ. Diarrea y probióticos. Simposio sobre utilidad de los probióticos en el manejo de las diarreas. Rev Enfer Infec Ped. 1998; XI (6):182.

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CONAPROLE AVISO IMPAR ENFRENTADAS

ANTES QUE DANONE


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Insulinización oportuna en Diabetes Mellitus tipo 2 Dra. María Virginia García

Médico Internista, Especialista en Medicina Familiar, Diabetóloga, Diabetóloga Infantil Ex Presidente de la Sociedad de Diabetología y Nutrición del Uruguay

• La insulinoterapia con insulina exógena, ha dejado de ser el “último recurso” en Diabetes tipo 2, incorporándose como opción en los primeros escalones de todos los algoritmos de los consensos internacionales. Palabras clave: Insulinización, diabetes tipo 2, tratamiento de la diabetes. Establecido el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se impone explicar al paciente los aspectos básicos de la enfermedad, su carácter de afección crónica y progresiva, así como los pilares de su tratamiento. Cuando desplegamos las opciones terapéuticas, deberíamos tener siempre en mente, que la única sustancia capaz de lograr que la glucosa ingrese a las células y pueda ser utilizada como el combustible con el cual funciona nuestro cuerpo, es la Insulina. Esto significa que el tratamiento de la diabetes es siempre la insulina. Claro está que esto no significa que hablemos siempre de administrar insulina exógena, pero aún en etapas que interpretemos, por

el contexto clínico, como ”tempranas” de la DM2, es necesario mencionar la insulinoterapia como una opción muy efectiva y que no dudaremos en indicar. Trasmitir el concepto de que muchas personas con DM2 requieren insulina significa desmistificar el concepto tan ampliamente arraigado de no querer ser “insulinodependiente”.

¿Por qué se demora la insulinización en el diabético tipo 2? Las demoras son atribuibles a ambas partes involucradas: el paciente, que trata de eludir los “pinchazos” y el equipo médico que sigue Tabla 1

Opciones terapéuticas en DM tipo 2

Primera opción: Terapias bien validadas Al diagnóstico: Estilo de vida + Metmorfina

Estilo de vida + Metmorfina + Insulina Basal

Estilo de vida + Metmorfina + Insulina Intensificada

Estilo de vida + Metmorfina + Sulfonilureaa

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Segunda opción: Terapias menos validadas Estilo de vida + Metmorfina + Pioglitazona No hipoglucemia Edema/IC Pérdida ósea

Estilo de vida + Metmorfina + Pioglitazona + Sulfonilurea

Estilo de vida + Metmorfina + GLP-1 agonista No hipoglucemia Pérdida de peso Nausea/vómitos

Estilo de vida + Metmorfina + Pioglitazona + Sulfonilurea

Reforzar intervenciones en el estilo de vida en cada visita y controlar la HbA1c cada 3 meses hasta que sea < de 7%, luego cada 6 meses por lo menos. Se debe modificar el tratamiento si la HbA1c es > de 7%. a

Sulfonilureas: de preferencia evitar glibenclamida y clorpropamida. Experiencia clínica insuficiente en relación con la seguridad.

b

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Diabetes mellitus tipo 2: ¿cuándo insulinizar? La secuencia habitual de tratamiento medicamentoso de la DM2, incluye en las diversas etapas: • insulino sensibilizadores, • insulino secretores, • incretinomiméticos e • inhibidores de la DPP4. En todos los casos siempre estamos apuntando a la insulina: tratando de mejorar su desempeño, aumentando su liberación por parte de las células beta del páncreas, o aumentando su secreción mediada por la glucosa. La insulinoterapia con insulina exógena, ha dejado de ser el “último recurso” en Diabetes tipo 2, incorporándose como opción en los 46

Tabla 2

Remisiones y duración de la euglucemia

Porcentaje de Remisiones (%)

dando “nuevas oportunidades” para revalorar resultados con terapia oral. Existe además una sensación por parte de los médicos no especializados en diabetes, de que no cuentan con directivas claras de cómo insulinizar. No debe utilizarse la indicación de insulina como “castigo” o “amenaza” frente a la no adhesión al tratamiento. La actitud del médico tratante debe ser positiva, enfatizando que la insulinoterapia es parte habitual del tratamiento en la evolución de la diabetes tipo 2. Wallace y Matthews(2) llegan más lejos en sus apreciaciones y sugieren que pacientes y médicos llegan a confluir en un “acuerdo implícito, no verbal, de continuar con medicación oral por el mayor tiempo posible”. Es necesario derribar las barreras que los preconceptos y la ignorancia generan a la hora de implementar la insulinoterapia. Evidencias científicas muestran que, en la práctica clínica habitual, lo que lleva a plantear la insulinoterapia son valores de Hemoglobina Glicosilada HbA1c igual o mayor a 9%. Esta decisión tardía es desafortunada dado que numerosos estudios muestran que se puede alcanzar un excelente control metabólico en DM2 con insulina. Estas dilaciones o “Inercia Clínica” llevan a que la indicación de la insulina deje de ser realmente oportuna y termine iniciándose en pacientes que ya arrastran complicaciones severas irreversibles. Se ha medido el tiempo de “inercia clínica” para iniciar la insulina en el entorno de los 3 años de sostenido mal control terapéutico, a pesar de todas las evidencias de los beneficios del buen control metabólico. Aproximadamente un 25% de las personas con DM2 están recibiendo insulina y en los servicios especializados, este porcentaje ronda el 50%.

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Li 2004 (CSII) Ilkova 1997 (CSII) Ryan 2004 (MDI) Weng 2008 (CSII) Weng 2008 (MDI) Weng 2008 (OAD) Park 2003 (CSII) Retnakaran 2010 (MDI)

100 80 60 40 20

0 Fin del estudio

6 Meses

12 Meses

Duración de la euglucemia All studies in newly diagnosed patients except Park (mean disease duration, 7.2 years) and Retnakaran (mean disease duration, 5.9 years). Retnakaran R, et al. Lancet. 2008;371:1725-1726. Retnakaran R, et al. Diabetes Obes Metab. 2010;12:65-71.

primeros escalones de todos los algoritmos de los consensos internacionales. En el consenso de ADA (American Diabetes Association) y EASD (European Association for the Study of Diabetes) (Ver Tabla 1), se clasifican las opciones terapéuticas en 2 grupos: las más validadas (con más experiencia en su uso) y las menos validadas (medicamentos con menos tiempo de experiencia). Sin dudas, la insulinoterapia está entre las terapias mejor validadas y se la coloca dentro de los primeros escalones del tratamiento. Tabla 3

Inducción de remisión con Insulina en DM2 de reciente diagnóstico PARÁMETRO

Dosis promedio inicial de insulina U/kg Duración promedio del tratamiento(días) HbA1c promedio Respuesta promedio HOMA-IR Promedio AOC (Cpep/gluc)/HOMA-IR IMC promedio

RESPONDEDORES

(n = 23)

NO RESPONDEDORES

(n = 11)

Inicio

Final

Inicio

Final

0.25

0.65

0.29

1.11a

29

42a

6.8

6.1

7.1

6.6

4.9

2.7

3.5

2.9

54.1

109.3

51.3

57.4a

32.7

32.7

28.5

29.7

Episodios mayores de hipoglucemia

0

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Insulinización oportuna en Diabetes Mellitus tipo 2 Tabla 4

Inicio de Insulinización en DM2 Ajustar dosis prandial de Insulina

A1C ≥ 7% con dieta, ejercicio, medicación oral

Si muy alta antes del almuerzo agregar 4 u rápida pre desayuno

INICIAR NPH 10 u o Análogo Basal al acostarse

Si muy alta antes de la cena agregar 4 u NPH desayuno o 4 u insulina rápida almuerzo

Glucemia ayunas FPG 70 - 130 mg/dL Ajustar dosis de Insulina Basal Si glucemia en ayunas <70 mg o síntomas de Hipoglucemia: bajar 4 u

OK

Si antes de acostarse muy alta, agregar 4 u rápida cena

Controlar A1c cada 3 m A1C < 7% OK

Si glucemia en ayunas >130 mg agregar 2 a 4 u cada 3 días

Glucemia en ayunas OK pero A1C ≥ 7%: control 3 veces/día

Con�nuar plan Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203.

Nos vamos a referir a la insulinización definitiva y no a los casos de insulinización transitoria por intercurrencias diversas.

Oportunidad de la insulinización Hay evidencia científica de que el uso de insulina al diagnóstico de la DM2 puede inducir su remisión.(4) (Ver Tablas 2 y 3) Habitualmente la iniciación de la insulina se realiza según pautas como las de la ADA/EASD. La insulina, como opción terapéutica tiene muchas ventajas: • Es el tratamiento más antiguo de la diabetes. • Es el más potente, las dosis son ilimitadas. • La titulación de la dosis es precisa: se ajusta por unidad. • Disponemos de insulinas con distintos perfiles de acción para lograr reemplazos más fisiológicos. • Los dispositivos para la administración de la insulina son cada vez más fáciles de usar. • Los esquemas de insulinización son diversos y adaptables a cada caso. • La insulina exógena disminuye las exigencias de la célula beta. • La insulina mejora no solamente la glucemia sino también la disfunción endotelial y el metabolismo lipídico, fundamentalmente de los ácidos grasos. Mayo 2011 •

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La insulinoterapia se plantea bajo consignas más o menos exigentes, según los diversos consensos. Esencialmente debería indicarse siempre que no se alcancen los objetivos del tratamiento: • Cuando la HbA1c se mantiene por encima de 7% por más de 3 meses, en dosis máximas de 2 o más medicamentos hipoglucemiantes. • Cuando las glucemias pre prandiales son mayores de 130 mg y/o las post prandiales mayores de 180 mg por más de 3 meses con dosis máximas de 2 o más medicamentos hipoglucemiantes. Se asume que la combinación de hipoglucemiantes orales se realizó en forma adecuada.

¿Cómo insulinizar? Se plantean 3 opciones posibles de inicio. El primer objetivo es lograr que la glucemia en ayunas se mantenga alrededor de 100 mg (entre 70 y 130). La insulina por lo tanto se indica a la noche, antes de acostarse (no antes de cenar). El empezar el día con la glucemia dentro de los objetivos, permite durante el día una mejor respuesta de las células β a los hipoglucemiantes orales.

Insulina basal agregada a los agentes orales Se manejan distintas opciones de cálculo de la dosis inicial de insulina, (Ver Tabla 5) la más fácil de recordar y de utilizar sin temor a las 47


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hipoglucemias son las 10 unidades de NPH o de análogo de acción prolongada (glargina o detemir) a la hora de ir a acostarse. El uso de análogos de acción prolongada ofrece la ventaja de que se evitan los errores por no homogeneizar correctamente la insulina NPH y se corre menos riesgo de hipoglucemias, dado su perfil de acción sin picos.

Insulinización plena Cuando no es suficiente con una dosis basal de insulina agregada a agentes orales, se suspenden los insulino secretores (sulfonilureas), se pasa a 2 o más dosis de insulina. Si el paciente es insulino resistente (básicamente por obesidad) se mantiene el insulino sensibilizador (en la mayoría de los casos la metformina) siempre que no esté contraindicado y sea bien tolerado. En estos casos tenemos que mejorar no solamente la glucemia en ayunas, sino también las postprandiales. Las opciones posibles son: 1. Insulina basal más bolos prandiales: • Insulina Basal Plus: Funciona muy bien la combinación de una dosis diaria de análogo de acción prolongada, con insulina análoga de acción rápida en una única dosis con la comida principal, fundamentalmente si el paciente no está dispuesto a efectuar monitoreo glucémico y ajuste con cada ingesta. • Insulina Basal Bolos: Este esquema es similar al que se recomienda a las personas con diabetes tipo 1: consiste en la combinación de insulina basal con bolos de insulina rápida según monitoreo y conteo de hidratos en las ingestas. 2. Insulinas Premezcladas: • Cuando se requiere insulinización plena y el paciente no está dispuesto a más de 2 dosis diarias y los controles post prandiales de desayuno y cena se mantienen fuera de objetivo. Contamos con análogos bifásicos. Las insulinas premezcladas se administran antes de desayuno y cena. El uso, en cualquiera de estos planes de tratamiento, de los análogos de insulina, permite lograr un perfil más fisiológico y más predecible de la acción insulínica.

Tabla 5

Opciones de cómo calcular la dosis inicial de Insulina en DM2 • La forma más sencilla es indicar 10 unidades de insulina NPH o análogo de acción prolongada a la hora de acostarse. • También se puede calcular a 0,2 a 0,5 unidades por kilo peso. • Otra forma de calcular la dosis es según el valor de la HbA1c: • 0,1 u/kilo si es <8%, • 0,2 u/k si está entre 8 y 10% y • 0,3 u/k si es mayor de 10% • Promedio glucémico -50 ÷ 10 Ej: 260 mg-50%10=21 u/día • Promedio glucémico sin última cifra – 10 Ej. 260 mg=26-10= 16 u/día

¿Cómo ajustar la dosis de insulina? La titulación de la dosis de insulina basal se realizará según los resultados del automonitoreo de la glucemia capilar en ayunas. Cuando se utiliza NPH los ajustes se pueden hacer cada 2 o 3 días. Si estamos utilizando análogos de acción prolongada, los ajustes se indican una vez por semana, dado que el tiempo de estabilización del efecto es más prolongado. Es fundamental dar al paciente las indicaciones de cómo realizarlos, para evitar demoras en la optimización del tratamiento. Si está recibiendo una dosis de insulina nocturna, el ajuste se basará en los resultados del monitoreo de la glucemia capilar en ayunas. Uno de los esquemas sugeridos es: • Glucemia capilar en ayunas < 70 mg, descender dosis 1 a 3 unidades. • Glucemia capilar en ayunas entre 70 y 120 mg, no realizar cambios. • Glucemia capilar en ayunas entre 121 y 200 mg: aumentar 1 a 3 unidades. • Glucemia capilar en ayunas > 200 mg aumentar 3 a 5 unidades o un 10%. La indicación la ajustará el médico según las condiciones de cada caso, dependiendo básicamente de la insulino sensibilidad del paciente (normopeso, sobrepeso u obesidad) y de otras circunstancias que prolonguen la vida media de la insulina como por ejemplo la insuficiencia renal. En los pacientes plenamente insulinizados, se establecerán las pautas de ajuste según cada plan.

Bibliografía

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EL ESPECTADOR INSTITUCIONAL


Farmanuario apoya a la Fundación Peluffo Giguens

Fundación Peluffo Giguens Una obra de los uruguayos con resultados reales Hace 40 años la Leucemia era incurable y solo un 10% de los casos de tumores sólidos lograban curarse. Hoy en día el porcentaje de curación alcanza un 70% de los pacientes, lo que ubica a Uruguay en una situación muy similar a la que se registra en los países desarrollados. Con el apoyo de todos los uruguayos se ha logrado, entre otras cosas, la creación y optimización de las tres áreas de atención: • el Hospital de Día, • el Area de Internación y • el Hogar La Campana. Dentro de su estrategia de recaudación de fondos, la Fundación cuenta con 3 importantes eventos anuales: • el “Domingo Amigo”, • el Mc Día Felíz y • la Lotería Nacional Especial.

Lotería Nacional Especial Por Ley 17.719 de fecha 18 de diciembre de 2003, por resolución del Senado y la Cámara de Representantes de la República Oriental del Uruguay reunidos en Asamblea General, se dispuso que la Dirección de Loterías y Quinielas realice anualmente un sorteo especial de Lotería a total beneficio de la Fundación Peluffo Giguens.

Este año la Lotería se jugará el día viernes 24 de junio.

El premio mayor será de $ 15 millones. El entero tendrá un costo de $1.250.- y el quinto de $ 250.

A quienes compren un número o formen un colectivo: Gracias!! en nombre de cada uno de los niños de la Fundación.

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NATURAL LIFE OMEGA 3-6-9


Balón intragástrico endoscópico -su rol en el tratamiento del sobrepeso y la obesidadDr. Horacio Gutiérrez Galiana

Director de la Clínica del Aparato Digestivo. Hospital Italiano. Jefe del Servicio de Endoscopía Digestiva. Asociación Española Past-President de la Sociedad de Gastroenterología del Uruguay y de la Sociedad Uruguaya de Endoscopía Digestiva Vicepresidente de la Sociedad Interamericana de Endoscopía Digestiva

• El balón intragástrico es un arma más dentro del difícil manejo de los pacientes obesos. • Los pacientes con sobrepeso y obesidad tipo I pueden ser candidatos ideales para el balón intragástrico, al lograr adelgazamientos promedio de 15 kg, motivándose sicológicamente a reeducarse en sus hábitos alimenticios y estilo de vida. Palabras clave: Balón intragástrico, obesidad, endoscopía.

Epidemiología de la Obesidad Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) existen en el mundo más de un billón de adultos con sobrepeso y 300 millones con obesidad. Por lo tanto, la obesidad se considera como una enfermedad desde 1991. Su alta prevalencia es tan preocupante como la desnutrición. La obesidad es una de las cinco principales enfermedades de los países industrializados y está directamente asociada a: • diabetes, • hipertensión arterial, • alteraciones cardiovasculares, • enfermedades osteoarticulares, • trastornos siquiátricos y • algunos tipos de cáncer. La enfermedad se ha convertido en una pandemia cuyas complicaciones aumentan 12 veces la mortalidad en relación a individuos con peso normal. De acuerdo con un estudio que recopiló datos de 3457 voluntarios entre 1948 y 1990, personas con exceso de peso a los 40 años de edad tienen una reducción de por lo menos 3 años en la expectativa de vida en relación a personas sin exceso de peso. Las mujeres Mayo 2011 •

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obesas pierden en promedio 7.1 años de vida y los hombres pierden 5.8 años. La obesidad es variable según áreas geográficas desde el 5% en China y Japón, hasta el 75% en zonas urbanas de Samoa. La prevalencia se triplicó desde 1980 y actualmente el 20% de la población europea es considerada obesa. Esta tendencia es preocupante en los niños y en estratos socioeconómicos más desfavorecidos. En USA el 31% en hombres y el 35% de las mujeres sufren de obesidad, predominando en las mujeres de raza negra (60%) y de origen hispano. La obesidad mórbida (IMC mayor a 40) se cuatriplicó entre 1986 y 2002. Se estima que el costo para ese país de los adultos obesos corresponda a cerca de 100 billones de dólares, lo que corresponde a más del 6% del gasto en salud, constituyendo una amenaza a la salud pública similar al tabaquismo. Según la OPS, en Brasil las cifras son muy preocupantes, mientras que en la Unión Europea la obesidad aumentó 66% en 2 décadas, en Brasil subió 240%. El aumento es consecuencia del cambio de hábitos alimenticios, con el consumo de alimentos ricos en grasas y bebidas gaseosas y la falta de ejercicio. Es especialmente preocupante la obesidad en los niños, pues los niños 53


Gutiérrez Galiana H

IMC (Kg/m2) <18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 >=40

Clasificación Peso insuficiente Peso normal Sobrepeso Obesidad leve Obesidad moderada Obesidad grave

Grado de obesidad 0 0 0 I II III

Tabla 1 Riesgo de enfermedad Elevado Normal Poco elevado Elevado Muy elevado Elevadísimo

Clasificación de la obesidad según el IMC y riesgo de enfermedad (Organización Mundial de la Salud)

con exceso de peso con padres obesos tienen 79% de chances de ser obesos en la vida adulta. En Brasil, en el grupo etario de 45 a 54 años, más del 50% de mujeres y el 37% de hombres tienen exceso de peso, con cifras aun mayores en el área urbana y en el sur del país.

aún no existe consenso sobre cuál es el mejor método para menores grados de obesidad y sobrepeso. En muchos casos, la dieta y el ejercicio no son suficientes, aun con el apoyo de un equipo multidisciplinario, pues en el largo plazo los pacientes retoman su peso inicial.

Diagnóstico y clasificación de Obesidad y Sobrepeso

Balón intragástrico endoscópico

El sobrepeso y la obesidad pueden ser diagnosticados a través del Índice de Masa Corporal (IMC) asociado a la medida de la circunferencia abdominal. IMC: peso/(altura al cuadrado) el resultado se expresa en Kg/m2 A partir de la aplicación de la fórmula se establecen los grados de sobrepeso y obesidad: (Ver tabla 1) Las enfermedades asociadas a la obesidad se detallan en la tabla 2.

Tratamiento de la Obesidad Si bien el régimen dietético asociado al ejercicio son las primeras medidas que deben tomarse para adelgazar, muchas veces es importante integrar un equipo multidisciplinario que acompañe el proceso. Dicho equipo debe estar integrado por nutricionista, endocrinólogo, psicólogo, deportólogo y según el grado de obesidad debe integrarse un cirujano y otras especialidades. Para el tratamiento de la obesidad mórbida, la cirugía bariátrica es el procedimiento de elección. No obstante,

El balón intragástrico de silicona colocado por vía endoscópica es considerado una estrategia temporal para reeducar al paciente en sus hábitos dietéticos. Actúa como un cuerpo extraño, que ocupa un volumen dentro del estómago de entre 500 y 700 mL aproximadamente, produciendo una sensación de replección gástrica e inapetencia refleja durante 6 meses aproximadamente. El procedimiento es incruento, pues se realiza mediante una endoscopía gástrica similar a las habituales en un paciente ambulatorio, con una sedación mínima. El método es reversible, debiéndose retirar el balón en aproximadamente 6 meses, aunque puede colocarse nuevamente según cada caso. Los riesgos son mínimos, comparables a los de una endoscopía digestiva convencional. Se utilizan 2 tipos de balones de silicona, uno relleno con suero fisiológico, que es el que nosotros utilizamos, Balón Bioenterics intragástrico (BIB) de la firma Bioenterics Allergan Medical (Figura 1). El otro balón disponible es relleno con aire, el Heliosphere Bag, del que no tenemos experiencia.

Tabla 2 Enfermedades asociadas a la obesidad Categoría Ejemplos Insuficiencia cardíaca, hipertensión, enfermedad coronaria, enfermedad Enfermedades cardiovasculares cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, embolia pulmonar. Enfermedad pulmonar restrictiva, apnea del sueño, síndrome de Enfermedades respiratorias hipoventilación de la obesidad, policitemia secundaria. Endocrinopatías Diabetes mellitus, dislipidemia, hipotiroidismo, infertilidad, hiperuricemia. Enfermedad gastrointestinal Hernia de hiato, litiasis biliar, colecistitis, esteatosis hepática. Enfermedad dermatológica Estrías, acantosis nigricans, hirsutismo. Enfermedad genitourinaria Anormalidades menstruales y anovulación, proteinuria. Neoplasias Mama, cuello uterino, ovario, endometrio, próstata, colorrectal, vesícula biliar. Artrosis de columna y rodilla, síndrome del túnel del carpo, gota, Enfermedad musculoesquelética espolón de calcáneo, defectos posturales.

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Balón intragástrico endoscópico Figura 1

multidisciplinario, y si los resultados obtenidos fueron insatisfactorios.

Colocación y extracción del balón intragástrico

Balón intragástrico

Las indicaciones y contraindicaciones pueden observarse en las tablas 3 y 4. La indicación principal del balón intragástrico es en personas con sobrepeso de 10 a 15 kg (IMC: 25 a 30) u obesos con resultados insatisfactorios del tratamiento clínico convencional. El balón también puede ayudar en la preparación para la cirugía bariátrica con el fin de reducir los riesgos anestésicos y quirúrgicos. En todos los casos, la utilización del balón solo puede tener lugar si ya se hubieran aplicado y cumplido las medidas higiénico dietéticas, controladas por un equipo Tabla 3 Indicación para el uso de balón en el tratamiento de la obesidad ))Paciente con IMC > 35: sin éxito en el tratamiento clínico, o que no acepta una terapéutica quirúrgica, o presenta contraindicaciones para la cirugía. ))Paciente con IMC < 35: con co-morbilidades, sin éxito en el tratamiento clínico en un período superior a tres años. ))Preparación para la cirugía en superobesos (IMC>50) ))Reducción del riesgo anestésico para otras cirugías de gran importancia ))Reducción del riesgo clínico de enfermedades crónicas graves o que causan invalidez.

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El paciente debe ser evaluado por su equipo multidisciplinario, donde se le indica dieta líquida 5 días antes, a fin de tener un estómago totalmente evacuado de alimentos, e inhibidores de la bomba de protones (IBP) desde 5 días antes, los que se mantendrán hasta 7 meses. Por vía endoscópica y con sedación, se coloca el Balón de silicona insuflado con 450 a 700 ml de suero fisiológico estéril. Luego de colocado el balón, se inyecta ondansetrón 4 mg I/V a fin de evitar el reflejo nauseoso. El paciente permanece con una vía venosa durante las primeras 24 horas, por si se mantienen las náuseas. Se inyectan antiespasmódicos por vía I/V y clonazepan 1 mg sublingual de noche. El paciente debe continuar la dieta líquida 2 o 3 días luego de colocado el balón y luego seguir las instrucciones de la nutricionista. Los controles se realizan por el equipo médico tratante, al principio semanalmente, luego cada 15 días durante los 6 meses en que permanecerá el balón intragástrico. Al extraer el balón, 6 meses después, el paciente debe realizar 3 días de dieta líquida y 12 horas de ayuno, pues se realizará con anestesia general con intubación de la vía aérea. De este modo se minimizan los riesgos de complicaciones como la aspiración a la vía a aérea por rotura del balón al retirarlo.

Nuestra experiencia En el Servicio de Endoscópica Digestiva del Hospital Italiano, de Montevideo, hemos colocado y retirado 40 balones BIB desde Agosto de 2005 a Abril de 2011. El promedio de edad fue de 38.1 años y el rango de 18 a 71 años, el 70% mujeres y 30% hombres. Tabla 4 Contraindicación para el uso de balón en el tratamiento de la obesidad ))Lesión en el trato digestivo superior: hernia de hiato >3 cm, esofagitis > grado C, úlcera gástrica y duodenal, várices, angiodisplasia, enfermedad de Crohn, divertículo/estenosis esofágica/faringe. ))Cirugía abdominal previa. ))Embarazo y lactancia. ))Dependencia de drogas y de etilismo. ))Uso crónico de antiinflamatorios y anticoagulantes orales. ))Trastornos psiquiátricos. ))Falta de motivación y de interés con el tratamiento.

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Gutiérrez Galiana H Figura 2

El balón se dejó colocado un promedio de 6 meses (rango de 9 a 4 meses) y el promedio de peso disminuido fue de 15 kg (rango de 39 a 4 kg). No hubo complicaciones en nuestra serie ni durante la colocación y extracción del balón ni durante los 6 meses de permanencia dentro del estómago. En el 80% de los casos hubo algún tipo de síntomas durante la primer semana, sobre todo náuseas y vómitos que pudieron ser controlados con medicación intravenosa. En un caso debió ser retirado el balón a los 4 meses por intolerancia prolongada. En la literatura internacional hay descriptas complicaciones sobre todo al comienzo de la técnica que se adjuntan en la tabla 5.

Rx simple c/balón

Discusión

El IMC promedio fue 38.06 (rango de 58.78 a 27.53) con peso promedio de 107 kg (rango de 189 a 84 kg). La población tratada correspondió a: • sobrepeso (IMC menor de 30): 8.3% de los pacientes, • obesidad tipo 1 (IMC menor de 35): 41.6% de los pacientes, • obesidad tipo II (IMC menor de 40): el 25% y • obesidad mórbida (IMC mayor de 40): el 25% de los pacientes.

Las series internacionales son homogéneas al concluir que el balón de silicona insuflado con 450 a 700 mL de suero fisiológico estéril y dejado durante 4 a 6 meses en el estómago es eficaz cuando hay una adecuada indicación y seguimiento del paciente. Doldi y colaboradores realizaron el tratamiento con balón en 281 pacientes, los resultados que obtuvieron fueron un adelgazamiento promedio de 13.9 kg y una media de reducción de IMC de 4.8. La eficacia de la asociación del balón con una dieta hipocalórica fue superior al tratamiento dietético convencional. En

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Balón intragástrico endoscópico Tabla 5 Complicaciones del uso del balón intragástrico ))Vaciamiento espontáneo con migración, llevando a cólicos y a obstrucción intestinal ))Vómitos y regurgitación excesiva de saliva ))Plenitud gástrica ))Dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, debido a la insuflación del balón ))Perforación gástrica ))Úlcera gástrica

paralelo al adelgazamiento, se observó una mejoría de las comorbilidades, particularmente de la diabetes, tal como fue observado también por Kuhlman y col. en los obesos tratados con cirugía bariátrica. Hay evidencia en otras series en concordancia, encontrando un adelgazamiento medio de 15 kg también asociado a una dieta hipocalórica. Un trabajo publicado en 2006 evidenció que en 17 pacientes usando balón con el objetivo de conseguir una reducción de peso antes de la cirugía bariátrica, presentaron reducción de peso que varió entre 5 y 70 kg con un promedio de 19.6 kg y una reducción de exceso de peso de 22%. Se presentaron complicaciones en el 47% de los casos, siendo principalmente náuseas y vómitos, y en

algunos fue necesaria la remoción precoz de la prótesis debido a vómitos incoercibles. Otra publicación evidenció que tras la remoción, cerca de la mitad de los pacientes programados para la cirugía rehusaron la operación bariátrica. Esos pacientes retornaron al peso inicial después de un seguimiento de 12 años, siendo finalmente recomendada la cirugía bariátrica tras la remoción del balón. Se ha demostrado el beneficio que produce la reducción de peso de solamente 10 kg, (Dr. Valenzuela) disminuyendo la mortalidad global en 20-30%, disminuyendo la mortalidad por diabetes mellitus en 30-40%, disminuyendo los síntomas de angina de pecho en 91%, disminuyendo el colesterol LDL en 10% y los triglicéridos en 30% así como las chances de contraer diabetes mellitus en 50%. Del mismo modo, solo disminuir 10 kg de peso mejora la tolerancia al ejercicio en el 33% de los casos. En suma: entendemos que el balón intragástrico es un arma más dentro del difícil manejo de los pacientes obesos, que de ningún modo sustituye a la cirugía bariátrica en la obesidad mórbida, y es controvertida su indicación para mejorar las condiciones preoperatorias. Los pacientes con sobrepeso y obesidad tipo I pueden ser los candidatos ideales para el balón intragástrico, al lograr adelgazar aproximadamente 15 kg y motivarse sicológicamente a reeducarse en sus hábitos alimenticios y estilo de vida.

NATURAL LIFE GINSENG

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AZUL FM INSTITUCIONAL ES APAISADO EL AVISO


Efecto de la ingesta de un yogur simbiótico sobre el hábito evacuatorio de mujeres con constipación funcional Dr. Juan Andrés De Paula*, Dr. Esteban Carmuega**, Dr. Ricardo Weill*** *Gastroenterology Division - Hospital Italiano of Buenos Aires, Argentina, **Nutritia, ***Danone Argentina

Resumen Introducción La constipación funcional es un problema prevalente en la población occidental. Existen evidencias de que la toma de alimentos pre y probióticos puede modificar favorablemente el hábito evacuatorio intestinal.

Objetivos En este trabajo se estudió el efecto de la ingesta de Activia®, un yogur conteniendo 108 UFC/g de Bifidobacterium animalis (DN-173 010) y un fructoligosacárido, en mujeres de 18 a 55 años con y sin constipación funcional (criterios de Roma II).

En el grupo sin constipación se observaron variaciones estadísticamente significativas en igual sentido pero de menor magnitud, con excepción del dolor que mostró un valor basal muy bajo.

Conclusión La ingesta del yogur prebiótico en mujeres con constipación funcional mostró una mejoría significativa de los parámetros relacionados con la evacuación intestinal. La utilización de este alimento simbiótico puede resultar una herramienta útil y segura en el manejo de la constipación.

Métodos

7

Luego de sendos períodos de estabilización y basal, fueron aleatorizadas a recibir durante 14 días 2 unidades/día de Activia® o de un postre lácteo sin probiótico ni prebiótico (control). Luego los grupos fueron entrecruzados durante otros 14 días.

6

Mujeres constipadas

Figura 1

Basal 5

Control

4

Activia®

3

Resultados De las 399 mujeres que iniciaron el estudio, 378 fueron evaluables. En el grupo de constipadas (n= 266) la toma del simbiótico se asoció con una mayor frecuencia evacuatoria (6,1±2,7 dep/semana con Activia® vs. 5,0±2,6 dep/semana en controles; P < 0,01), mejoría en la escala de Bristol de calidad de las heces (3,6±1,0 vs. 3,4±1,0; P < 0,01), menor esfuerzo evacuatorio (1,9±0,8 vs. 2,2±0,9; P < 0,01) y menor proporción de dolor evacuatorio (0,1±0,2 vs. 0,2±0,3; P < 0,01) (Ver Figura 1).

2 1 0

Frecuencia evacuatoria

Calidad de Esfuerzo Dolor las heces evacuatorio evacuatorio

La toma del simbiótico se asoció con una mayor frecuencia evacuatoria, mejoría en la escala de Bristol de calidad de las heces, menor esfuerzo evacuatorio y menor proporción de dolor evacuatorio.

Manuscrito original publicado en el Acta Gastroenterológica Latinoamericana Effect of the ingestion of a symbiotic yogurt on the bowel habits of women with functional constipation. Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:16-25

DANONE EN ARTICULO DE ELLOS

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DANONE va dsps del artículo ACTIVIA PAR ENFRENTADAS DESPUES DE CONAPROLE


DANONE ACTIVIA IMPAR ENFRENTADAS DESPUES DE CONAPROLE


SERVIMEDIC AVISO TADACIP PRESENTA NOTA


Disfunción Eréctil

-manejo diagnóstico y terapéutico• La Disfunción Eréctil es la disfunción sexual más frecuente en el hombre, y también la más dramática, tanto para el paciente como para su pareja. • Todos los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica se relacionan con el riesgo de disfunción eréctil, ya que los une el mismo trastorno de fondo; la “disfunción endotelial”. Dr. Santiago Cedrés

• Es de gran importancia la detección y tratamiento de la Disfunción Eréctil, por como contamina la calidad de vida del varón y su pareja, y también por ser un aspecto clínico a tener en cuenta en la prevención del evento cardiovascular.

Sexólogo clínico Ex Profesor Adjunto de Medicina Interna

Palabras clave: Disfunción eréctil, impotencia, sildenafil, tadalafilo.

Introducción La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad del hombre para lograr y mantener una erección suficiente para realizar el coito. Si logra la erección y la pierde antes o a poco de la penetración sin eyacular, también se trata de una disfunción eréctil. Esta definición se restringe a la capacidad de la erección del pene y no incluye alteraciones del deseo, la eyaculación o el orgasmo. En Uruguay contamos con el estudio “Prevalencia de la disfunción eréctil en la consulta al Médico Internista”(1) realizado en el 2005, que definió una prevalencia del 60% para pacientes que consultaron en policlínica de Medicina Interna por cualquier motivo. Merece destacarse que ninguno de los pacientes relató espontáneamente la disfunción que padecía. Con respecto a la etiología de esta disfunción sexual, antes se pensaba predominantemente en el origen psicógeno. Hoy sin embargo, las alteraciones vasculares han ganado protagonismo. Todos los factores de Mayo 2011 •

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riesgo de la cardiopatía isquémica se relacionan con el riesgo de disfunción eréctil, ya que los une el mismo trastorno de fondo; la “disfunción endotelial”: • tabaquismo, • diabetes, • hipertensión, • sedentarismo, • dislipemia, • obesidad. También han cobrado relevancia otras causas como alteraciones hormonales (hipogonadismo), neurológicas, patología urológica o DE inducida por sustancias, tóxicos y fármacos. Estudios científicos realizados en Europa por Montorsi et al. y publicados en European Urology en el 2006, concluyeron que de 547 pacientes con DE y problemas cardíacos, la DE se reportó previo a síntomas cardíacos en un 92% de los casos. También se concluyó que el intervalo entre la Disfunción eréctil y luego el evento cardíaco fue de 38.8 meses. En nuestro país, en la investigación "Estudio de la disfunción eréctil en

pacientes portadores de cardiopatía isquémica",(2) se analizaron 264 cateterismos. La frecuencia de DE en estos pacientes fue del 81%, lo que ilustra la relación que tienen por compartir los mismos factores de riesgo. Se comprobó que todos los pacientes con DE severa presentaban lesiones coronarias significativas. El 78% presentó DE previo a los síntomas de insuficiencia coronariana, y en la mayoría, el tiempo de latencia entre ambos síntomas fue mayor a 24 meses. Se trata entonces de una disfunción sexual de gran importancia en su detección y tratamiento, por como contamina la calidad de vida del varón y su pareja, y también por ser un aspecto clínico a tener en cuenta en la prevención del evento cardiovascular.

Aspectos clínicos y diagnósticos Debemos tener en cuenta, que la evaluación de estos pacientes debe ser personalizada, considerando las expectativas del paciente y su pareja, su 63


Cedrés S Tabla 1

International Index of Erectile Function (Abreviado)

1

2

3

4

5

1

¿Qué porcentaje de confianza se tiene usted en que podría conseguir y mantener una erección?

Muy baja

Baja

Moderada

Alta

Muy alta

2

Cuando usted tenía erecciones con estimulación sexual, ¿con qué frecuencia lograba la penetración?

Nunca o casi nunca

Algunas veces (mucho menos que la mitad de las veces)

Algunas veces (aprox. la mitad de las veces)

La mayoría de las veces (mucho más que la mitad de las veces)

Siempre o casi siempre

3

Durante el intercurso sexual, ¿con qué frecuencia usted puede mantener su erección después de haber penetrado (entró) a su compañera?

Nunca o casi nunca

Algunas veces (mucho menos que la mitad de las veces)

Algunas veces (aprox. la mitad de las veces)

La mayoría de las veces (mucho más que la mitad de las veces)

Siempre o casi siempre

4

Durante el acto sexual, ¿cuan difícil es mantener su erección hasta completar el coito?

Extremadamente difícil

Muy difícil

Difícil

Levemente difícil

No presenta dificultades

5

Cuándo usted intenta un acto sexual, ¿con qué frecuencia es satisfactorio para usted?

Nunca o casi nunca

Algunas veces (mucho menos que la mitad de las veces)

Algunas veces (aprox. la mitad de las veces)

La mayoría de las veces (mucho más que la mitad de las veces)

Siempre o casi siempre

Durante los últimos 6 meses

El rango del score es de 5 a 25. Un score de 21 o menos sugiere disfunción eréctil

estado de salud física y mental y sus motivaciones y deseos de tratamiento. Además, es importante ayudar al paciente a entender el problema básico que causa la disfunción, así como discutir con él y su pareja el tratamiento más apropiado. Como herramienta diagnóstica es válido apoyarse en cuestionarios que resultan fundamentalmente útiles en estudios epidemiológicos, en ensayos clínicos y para valorar objetivamente la eficacia de los diferentes tratamientos.(3) El cuestionario más reconocido para valorar la función sexual, es el IIEF o Índice Internacional de Función Eréctil.

Manejo terapéutico de la disfunción eréctil La Sociedad Internacional de Medicina Sexual promueve que a la luz de los conocimientos actuales, se debe en primer medida corregir los factores de riesgo modificables y si persiste la DE se debe establecer una propuesta terapéuticas escalonadas 64

de menor a mayor. Siempre es importante que sea acompañada de terapia sexológica, ya que aunque sean causas exclusivamente orgánicas, el impacto emocional en el paciente no es de menor jerarquía, y muchas veces el temor al fracaso o la ansiedad sexual son los que perpetúan la disfunción. Desarrollaremos a continuación los fármacos orales del primer escalón terapéutico.

Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa tipo 5 La estimulación sexual produce la liberación de NO en el músculo liso peneano y esto induce la producción de GMPc. Al inhibirse la PDE 5 se produce una elevación significativa de las concentraciones de GMPc en glande, cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso, incrementando la relajación del músculo liso y produciendo la erección. Se encuentran disponibles en Uruguay el Sildenafil y el Tadalafilo.

Estos fármacos son eficaces y seguros, aunque están contraindicados cuando el paciente presenta: • uso concomitante de nitratos, • HTA no controlada (> 170/110 mmHg), • hipotensión (PA < 90/50 mmHg), • angina inestable, • enfermedad cardíaca descompensada clase funcional NYHA III/IV, • IAM o Stroke en los últimos 2 meses.

Sildenafil Las dosis orales únicas de sildenafil se absorben rápidamente; la concentración plasmática máxima se alcanza en aproximadamente 60 minutos después de la administración y su vida media es de 4 horas. El citrato de sildenafil se metaboliza de forma importante en el primer paso por el hígado. En pacientes con DE orgánica, se aconseja empezar el tratamiento con una dosis de 50 mg y, si es efectiva, se mantiene o se desciende a 25 mg. Mayo 2011 •

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Disfunción Eréctil

tadalafilo potencia la respuesta natural del organismo a la estimulación induciendo la relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso. Se absorbe rápidamente por vía oral, la vida media es de 18 hs, y es capaz de facilitar la erección a partir de los 16 minutos de su administración, manteniendo su eficacia durante al menos 36 horas, permitiendo varias relaciones sexuales. Los datos comunicados y publicados indican que es un fármaco con alta selectividad sobre la PDE 5. A dosis de 10 y 20 mg ha demostrado alta eficacia y buena tolerancia. Es un fármaco muy importante en el manejo terapéutico de los varones con D.E. como tratamiento de primera línea, o para pacientes no respondedores o con respuesta parcial al Sildenafil. En cuanto a los efectos secundarios, son prácticamente los mismos que el sildenafil, a diferencia de que no presenta alteraciones visuales y se describe una incidencia de dorsalgia del 3%.

Si no lo es, se aconseja subir a 100 mg pre coito. En los ensayos clínicos, los efectos adversos más frecuentemente asociados con este tratamiento fueron: • cefalea (16%), • rubor (10%), • dispepsia (7%), • congestión nasal (4%), y • alteraciones visuales, leves y transitorias (3%), que pueden consistir en variaciones del color verde/azul, mayor percepción de la luz o visión borrosa.(4) Está contraindicado en pacientes portadores de retinitis pigmentaria, y la absorción se ve influenciada por las comidas ricas en grasas.

Tadalafilo Es un potente y muy selectivo inhibidor de la PDE 5. Tadalafilo aumenta la respuesta mediada por el NO en tejido cavernoso humano y promueve la acumulación de GMPc aumentando su efecto de manera que potencia la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos facilitando la rigidez peneana. Así,

No se ve alterada su absorción por la ingesta previa de alimentos ricos en grasa. Estudios comparativos de ambos fármacos, han concluido superioridad del tadalafilo frente al sildenafil, en cuanto a la preferencia de los pacientes y sus parejas(5) así como en cuanto a la adherencia al tratamiento a las 12 semanas.(6)

Conclusiones La disfunción eréctil es una condición médica con una consulta cada vez más frecuente, donde los médicos nos vemos obligados a adoptar un papel protagónico en el diagnóstico y tratamiento de la misma. Resulta de fundamental importancia su detección, sobre todo porque se trata de una situación de alarma al ser centinela de trastornos vasculares de fondo. La aparición de fármacos eficaces y seguros en el tratamiento de la DE, animan al médico a participar en la detección, diagnóstico y tratamiento de un gran porcentaje de las mismas.

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FARMANUARIO

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GADOR RUBI


Antagonistas de GnRH en reproducción humana Dr. Julio César Quintana Paunette* Dra. Claudia Flores Motta** *Médico Ginecólogo. Director Médico de Más Vida Reproducción, Sevilla-España. Ex Profesor Adjunto de Clínica Ginecotocológica, Ex Asistente de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina de Montevideo - Uruguay **Médica Ginecóloga. Más Vida Reproducción, Sevilla-España.

• Para alcanzar mayor éxito en la fecundación in vitro en humanos, se han desarrollado protocolos de estimulación ovárica para recuperar un mayor número de ovocitos y conocer el momento adecuado para obtenerlos. • La introducción en reproducción humana de los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina ha logrado destacados beneficios. • El presente artículo realiza un análisis de sus indicaciones y principales protocolos de tratamiento en reproducción humana, describiendo también su indicación en el tratamiento de Endometriosis y Cáncer de Próstata. Palabras clave: Fertilización in vitro, gonadotrofinas, antagonistas sintéticos.

Introducción La Fecundación in Vitro (FIV) y la Transferencia embrionaria intrauterina se remonta al año 1891, cuando Heap realizó el lavado de los oviductos de una coneja y extrajo dos embriones, que transfirió luego al útero de otra coneja, consiguiendo un embarazo y parto normal. Esto inspiró a otros autores a realizar FIV en otros animales como hámster, rata, perra, mona, logrando también embarazos y partos normales (Chang, 1971, Rogers, 1978). A partir de la realización de FIV, en la especie humana surge el término Fecundación Asistida, que se refiere a todas las técnicas que tanto in vivo como in vitro son capaces de facilitar el encuentro del gameto femenino con el masculino.(1) En 1978 Steptoe y Edwards lograron el primer nacimiento por FIV sin estimulación ovárica.(2) El problema de realizar una FIV con un ciclo ovárico espontáneo es que se obtienen pocos ovocitos. Además, es difícil la predicción de cuándo va a producirse el pico de Hormona Luteinizante (LH) que llevará a la ovulación, por lo tanto, se desconoce el momento adecuado para la punción, ya que esta debe realizarse entre las 30 y 36 hs luego del pico de LH. Mayo 2011 •

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Para lograr la recuperación de un mayor número de ovocitos, surgieron los protocolos de estimulación ovárica, cuyos resultados fueron mejores comparados con los ciclos sin estimulación. El primer estimulante de la ovulación utilizado fue el citrato de clomifeno.(3) Más adelante, en 1982, Jones comenzó a utilizar Gonadotropina Menopáusica Humana (HMG), derivada de la orina de mujeres postmenopáusicas para la estimulación ovárica y obtuvo aún mejores resultados.(4) Luego se extrajo Hormona Folículo Estimulante (FSH) de la orina de mujeres postmenopáusicas, con diferentes grados de pureza. En 1983, Schenken y col. demostraron que en algunos casos la administración de gonadotropinas exógenas podía inhibir el pico de LH. A partir de éste y otros trabajos se comenzó a usar la Gonadotropina Coriónica Humana (HCG) como paso previo a la extracción de ovocitos, ya que tiene un mecanismo de acción similar a la LH, sustituyendo su pico endógeno. Esto permite predecir el momento más adecuado para la punción folicular, que será entre 30 y 36 horas post administración de la gonadotropina coriónica humana. En 1971, Schally y Guillemin aislaron la Hormona Liberadora de Gonadotropinas (GnRH). 67


Quintana Paunette JC, Flores Motta C

Luego de conocerse la estructura química de la molécula de la GnRH se desarrollaron sus análogos, tanto agonistas como antagonistas. Los agonistas provocan inicialmente una potente estimulación de la secreción de gonadotropinas (efecto “flare up”), por lo que al principio fueron desarrollados como superovuladores, pero luego se vio que la estimulación mantenida de la hipófisis por estos fármacos, provoca supresión de las gonadotropinas, por lo que pasaron a ser utilizados como inhibidores de su secreción.

Regulación de la secreción de GnRH Los esteroides ováricos por un mecanismo de retroalimentación actúan fundamentalmente a nivel hipotalámico, si bien también tienen funciones directas sobre la hipófisis. Cuando las concentraciones de estradiol y progesterona no son muy elevadas, la secreción de GnRH disminuye, y aumenta bruscamente cuando las concentraciones de estradiol se incrementan en el periodo preovulatorio, esto determina un aumento importante de la secreción de Gn en especial de la LH que desencadena la ovulación. Las proteínas ováricas (inhibinas) en cambio, actúan sobre la hipófisis disminuyendo la secreción de FSH.(6)

Estructura de la GnRh La GnRH es un péptido de 10 aminoácidos, que proviene de la división proteolítica de un péptido precursor de 92 aminoácidos.

Dicho péptido precursor está formado por los siguientes componentes: • una secuencia 23 aminoácidos, • el decapéptido de GnRH, • una secuencia de 3 aminoácidos de procesamiento proteolítico y • el GAP de 56 aminoácidos (péptido asociado a la GnRH). Si bien el GAP tiene acciones inhibitorias sobre la secreción de prolactina y estimulantes sobre la secreción de Gn, aún no se ha dilucidado si tiene un papel fisiológico en dichas secreciones. Se cree que su función principal es dar soporte de conformación a la GnRH. En el brazo corto del cromosoma 8 se encuentra el gen que codifica la proteína precursora de la GnRH.

Antagonistas de la GnRh Buscando sustancias que bloquearan la acción de la GnRH sin que tuvieran el efecto estimulante inicial de los análogos agonistas, se sintetizó en 1972 el primer antagonista de la GnRH. El mismo surgió de la sustitución de la histidina en posición 2 de la molécula original de la GnRH.(7) Este análogo antagonista de síntesis tenía importantes efectos secundarios ocasionados por la liberación de histamina, tanto a nivel local como general, esta acción se atribuyó a la presencia de aminoácidos básicos en posición 6. Por este motivo, se buscaron nuevas moléculas, con mayor tolerabilidad. La sustitución de dichos aminoácidos por D aminoácidos, condujo al hallazgo de nuevos compuestos antago-

Fisiología del ciclo ovárico Los eventos fundamentales en la función reproductora comienzan en el hipotálamo. Éste al recibir información del sistema nervioso central y periférico responde con acciones sobre la adenohipófisis. Estos eventos se efectúan a través de la hormona liberadora, la cual por medio del sistema sanguíneo porta hipotálamohipofisario llega a la hipófisis anterior donde ejerce sus efectos. En el caso de la función que nos ocupa, la hormona liberadora es la Hormona Liberadora de Gonadotrofinas o Gonadotropinas (GnRH). El ciclo menstrual es controlado por los folículos en crecimiento a través de la secreción de esteroides y péptidos que actúan sobre el hipotálamo y la hipófisis. En respuesta a estas hormonas, el hipotálamo regula la secreción de las gonadotrofinas (FSH y LH) aumentando o disminuyendo la secreción de la GnRH. El hipotálamo secreta la GnRH en forma pulsátil lo que determina que la liberación de gonadotrofinas (Gn) sea también en forma discontinua. Las diferentes influencias que recibe el hipotálamo modulan la secreción de la GnRH que varía en frecuencia y amplitud. La frecuencia de dicha secreción está regulada por un grupo de neuronas hipotalámicas a través de un mecanismo aún no bien conocido. Las hormonas ováricas, en forma directa o indirecta, ejercen una influencia importante en la frecuencia con que se liberan las Gn, en especial la LH. La secreción pulsátil de la GnRH es de fundamental importancia para la secreción y acción biológica de las Gn. La administración exógena de GnRH, o sus análogos en forma continua, produce una disminución del número de receptores en la hipófisis, ocasionando su desensibilización.(5) La síntesis y secreción de Gn por parte de la hipófisis se produce en respuesta a la estimulación de receptores acoplados a proteína G, mediante la vía de la fosfolipasa C – trifosfato de inositol. Los receptores de GnRH no solo se han identificado en la hipófisis, sino también en los folículos ováricos y en los testículos, aunque aún no está clara su función. También han sido identificados en el endometrio y en el embrión.

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Antagonistas de GnRH

Agonistas de GnRH

Figura 1 Pyro Glu

Nal

Nal

His

Phe

Phe

Trp

Pal

Pal

Ser

Ser

Ser

Tir

Tyr

Tyr

Gli

Cit

Aph

Leu

Leu

Leu

Arg

Arg

Ipr

Pro

Pro

Pro

Gli

Ala

Ala

CONH2 GnRH

CONH2 Ganirelix

CONH2 Cetrorelix

nistas, con disminución importante de la liberación de histamina, lo que ha permitido su uso clínico. Las sustituciones de los aminoácidos en la molécula original de GnRH confieren mayor potencia y afinidad por el receptor y mayor vida media por resistencia a la degradación enzimática. Las sustituciones en posición 6 y 10 aumentan la potencia, las modificaciones en la posición 6, en especial la sustitución de la glicina por un D aminoácido, aumenta la vida media del compuesto, ya que la degradación del GnRH se lleva a cabo por acción de una endopeptidasa que rompe la molécula entre los aminoácidos 5 y 6. Los aminoácidos responsables de la activación del receptor se encuentran en las posiciones 1, 2 y 3 del GnRH, por eso también han sido sustituidos los aminoácidos en estas posiciones. Los antagonistas más utilizados actualmente son el cetrorelix y el ganirelix.(8) (Ver Figura 1)

Mecanismos de acción de los agonistas y antagonistas de la GnRH La GnRH endógena es rápidamente degradada por escisión a nivel de los enlaces 5-6, 6-7 y 9-10 teniendo, por tanto, una breve vida media. Para modificar las características farmacocinéticas de la GnRH se han realizado sustituciones de aminoácidos a estos niveles, obteniendo moléculas más resistentes a la degradación proteolítica. Por ejemplo, se obtienen compuestos agonistas con vida media más larga sustituyendo la glicina C terminal o reemplazando los aminoácidos en posición 6. Mayo 2011 •

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Los agonistas inicialmente son estimulantes, el efecto “flare up” o hiperproducción, esto determina al actuar sobre los receptores de GnRH, un aumento de las concentraciones séricas de gonadotrofinas. Esta acción es más pronunciada al principio de la fase folicular, efecto que se ha aprovechado para la estimulación inicial en los ciclos cortos con agonistas de GnRH. La administración continua o de depósito de dichos compuestos origina luego de 1 a 3 semanas una desensibilización de los receptores hipofisarios, ocasionando el fenómeno de “down regulation”. Éste se traduce en un estado de hipogonadismo hipogonadotrófico. A la desensibilización sigue una pérdida neta del número de receptores y un desacoplamiento receptor-sistema efector que mantiene dicho estado hormonal. Se ha visto también, la secreción de gonadotrofinas biológicamente inactivas, atribuidas a un mecanismo post receptor, que pueden ser detectadas en sangre por radioinmunoanálisis.

Antagonistas de GnRH (GnRHant) Como hemos dicho anteriormente, los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRHant) surgen de la sustitución de numerosos aminoácidos en la cadena original de GnRH. Ejercen su acción por un bloqueo competitivo de los receptores de GnRH. Este bloqueo, a diferencia de los agonistas, lleva a una rápida disminución de las concentraciones de gonadotrofinas en 24 a 72 hs. (Ver Figura 2)

Indicaciones y dosis de los GnRHant Reproducción Humana La introducción de los GnRHant en reproducción humana, con la finalidad de bloquear el pico prematuro de LH en los ciclos de hiperestimulación ovárica controlada (HOC) para Fecundación in Vitro/Microinyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (FIV/ ICSI), ha demostrado tener una tasa de recién nacido vivo similar a los tratamientos de ciclo largo con Agonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotrofinas (aGnRH).(11, 12) Los ciclos de HOC para FIV/ICSI que utilizan GnRHant, comienzan, en la mayoría de los casos, con la administración de hormona folículo estimulante (FSH) y/o gonadotropina menopáusica humana (HMG) el 2º o 3º día del ciclo menstrual. Luego de investigar la dosis mínima eficaz de GnRHant, se han realizado básicamente 2 protocolos: • dosis única de 3 mg o • dosis múltiples de 0.25 mg. El primer protocolo denominado “francés” (Olivennes y col.) consiste en la administración de 3 mg de antagonista cuando en la HOC se obtiene un folículo de 14 mm; si en las siguientes 72 hs no se ha administrado la 69


Quintana Paunette JC, Flores Motta C Figura 2

Esquema de la acción de la GnRH natural, liberada en forma pulsátil, luego los Agonistas de la GnRH con su efecto “flare up”, y los Antagonistas de la GnRH con su efecto depresor inmediato. (Tomado de Tresguerres)(7)

Gonadotropina Coriónica Humana (HCG) se inyecta una nueva dosis. También, a partir de ese momento es posible administrar 0.25 mg diarios de GnRHant, hasta el día de la HCG. El protocolo de dosis múltiples (Diedrich y col.) o protocolo de Lübeck (Alemania) se basa en la administración del antagonista en dosis de 0.25 mg diarios, a partir del día 6º del ciclo estimulado y hasta el día que se inyecta la HCG incluido. Otros protocolos de dosis múltiples que administran el antagonista cuando el folículo de mayor tamaño alcanza los 14 mm de diámetro, han demostrado obtener resultados similares al anteriormente mencionado, con la utilización de dosis menores de antagonistas.(13) En casos especiales, como pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos o bajas respondedoras, el comienzo de la administración de antagonistas en forma fija el 6º día de estimulación puede llevar a la necesidad de cancelar el ciclo, por no haber un desarrollo folicular adecuado en etapas tan tempranas de la estimulación ovárica. Recientemente, se ha sugerido que la administración de GnRHant conjuntamente con parches de estradiol en la fase lútea previa a la estimulación ovárica en bajas respondedoras, mejora los resultados de embarazos clínicos. Estos estudios retrospectivos deben ser confirmados con trabajos prospectivos y mayor número de casos. (14) 70

También se ha visto que los GnRhant pueden ser utilizados con éxito en ciclos de terapia hormonal sustitutiva para la preparación endometrial en ovodonación y transferencia de embriones criopreservados.(15) Con la finalidad de lograr un mejor desarrollo folicular y por tanto, mejorar las tasas de embarazos y nacimientos en ciclo de inseminación intrauterina, se han diseñado protocolos que administran diariamente GnRHant cuando el/los folículos en crecimiento en HOC tienen 14 - 16 mm y hasta que el/los mismos alcanzan 18 mm o más en que se administra la HCG. El resultado de estos tratamientos es controvertido, ya que algunos autores muestran mejores tasas de embarazos con la incorporación de GnRHant, mientras otros estudios recientes, no han podido comprobar que este tipo de tratamientos mejoren los resultados.(16, 17) Se han destacado como ventajas de los antagonistas: • menor duración de la estimulación con gonadotrofinas, • menores dosis totales y • menor incidencia de síndrome de hiperestimulación ovárica. • También se han señalado como ventajas, la ausencia del pico inicial de secreción de gonadotrofinas (flare up), • menor costo económico y • la posibilidad de inducir la ovulación administrando un análogo agonista de GnRH. Esta posibilidad se utiliza actualmente para minimizar el riesgo de desarrollo del Síndrome de HiperestimuMayo 2011 •

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Antagonistas de GnRH

Abreviaturas utilizadas: aGnRH: Agonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotrofinas

FIV: Fecundación in Vitro

FIV/ICSI: Fecundación in Vitro/ Microinyección Intracitoplasmática de Espermatozoides

FSH: Hormona Folículo Estimulante Gn: Gonadotrofinas

GnRHant: Antagonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotrofinas GnRH: Hormona Liberadora de Gonadotrofinas o Gonadotropinas

HCG: Gonadotropina Coriónica Humana

HMG: Gonadotropina Menopáusica Humana

HOC: Hiperestimulación Ovárica Controlada

LH: Hormona Luteinizante

lación ovárica (SHO), en las pacientes con alto riesgo de desarrollarlo. Como efecto negativo se ha planteado que los GnRHant pueden ejercer una acción perjudicial sobre la implantación embrionaria, este efecto lo ejercerían disminuyendo

factores de crecimiento indispensables para el adecuado desarrollo del ciclo celular. El bloqueo de receptores de GnRH en localizaciones periféricas (ovario, endometrio, embrión) podría comprometer el buen desarrollo folicular y endometrial.(18, 19) En todo caso, es de fundamental importancia aprender el uso correcto de estos fármacos antes de valorar su eficacia.

Vías de administración La administración de los GnRHant debe realizarse por vía parenteral ya que la vía oral no es posible por la degradación que sufren en el tubo digestivo. Se administran por vía subcutánea, en general en la pared abdominal inferior. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los aGnRH, a los GnRHant o a las hormonas peptídicas extrínsecas, mujeres posmenopáusicas, embarazo, lactancia, insuficiencia renal o hepática moderada y grave. Precauciones Alergia activa o historia conocida de alergia. Especial cuidado se debe tener con pacientes que presenten antecedentes de episodios alérgicos graves, puede constituir una contraindicación.

TRESUL NUVARING

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Quintana Paunette JC, Flores Motta C

Reacciones Adversas Reacciones de hipersensibilidad local en el sitio de inyección (eritema, prurito, edema), se presentan en el 9.4% de los casos, en general leves (se debe rotar el sitio de inyección). Raramente anafilaxia. Cefaleas. Náuseas. Síndrome de Hiperestimulación ovárica (riesgo secundario a la HOC).

Otras indicaciones de los GnRHant Fuera del ámbito de la reproducción asistida, los GnRHant han mostrado beneficios en el tratamiento de la Endometriosis y el Cáncer de próstata.

Endometriosis Los estudios realizados han demostrado que la administración de análogos y antagonistas de la GnRH en pacientes con endometriosis estadio I-II sometidos a FIV/ICSI (microinyección intracitoplasmática de espermatozoides) tienen similares resultados.(9)

Cáncer de próstata El tratamiento en pacientes con cáncer de próstata y adenomas benignos con cetrorelix ha demostrado una mejora de los síntomas obstructivos y disminución del riesgo quirúrgico, con la administración de 500 microgramos diarios subcutáneos durante 6 y 4 semanas de tratamiento respectivamente.(10)

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CME INSTITUCIONAL

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Terapia Hormonal de Reemplazo

-Resignificación del Estudio WHI nueve años después• En el presente artículo se revisan algunos aspectos del método utilizado en el estudio WHI, que en 2002 cuestionó la vigencia de la Terapia Hormonal de Reemplazo, el análisis realizado y la forma en que se presentaron los datos a los medios. • Son atendibles los cuestionamientos a dicho estudio, por parte de varios importantes autores…“en contraste a las conclusiones Dr. Eduardo Storch* a que arriban los investigadores del WHI, el tratamiento de la Ex Profesor Agregado de mujer post menopáusica mediante la asociación de estrógenos Ginecología y Obstetricia. y progesterona, no aumenta los riesgos de enfermedad Ex Presidente de la Sociedad Uruguaya de Endocrinología Ginecológica y cardiovascular, el cáncer invasivo de la mama, los accidentes Menopausia (SUEGYM). (12) vasculares encefálicos ni los tromboembolismos.” Experto en Menopausia de la • Dado el peso de la evidencia actual, las mujeres menopáusicas sintomáticas que ven afectada seriamente su calidad de vida, deberían sentirse seguras si reciben Tratamiento Hormonal de Reemplazo desde el inicio de la menopausia y por el tiempo que sea necesario, para controlar esos síntomas.(14)

Federación Latino Americana de Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASCYM) Ex Representante de Uruguay ante la International Menopause Society Miembro de la Comisión Internacional de la North American Menopause Society

Palabras clave: Menopausia, tratamiento hormonal, calidad de vida.

Análisis epistemológico de la investigación En el año 2002 se publicó en la revista JAMA (Journal of the American Medical Association) el estudio “Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal Results From the Women´s Health Initiative Randomized Controlled Trial”, conocido por las siglas WHI.(1) En esta ocasión se desea considerar la epistemología de la investigación médica (del griego, Episteme: conocimiento y Logos: teoría) así como resignificar los conceptos del estudio a casi 9 años del mismo. Una idea o un concepto se resignifica cuando adquiere un significado nuevo, que se agrega al que ya tenía, o lo cambia por completo. Esto ocurre por lo general cuando se cambia el contexto en el cual el concepto o la idea se aplican y esto es lo que ha pasado con el estudio WHI desde el mismo momento de su publicación. Desde entonces son cientos los trabajos que lo han cuestionado. Mayo 2011 •

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En este artículo se considerarán algunos de esos trabajos, que sintetizan muy concretamente los problemas que surgen en la investigación médica y en la forma de presentar y analizar los resultados. El Dr. Michael Power y colaboradores,(2) publicaron en el año 2009 en Menopause, la revista de la North American Menopause Society (NAMS) un interesante estudio en el que destacan desde el mismo título del trabajo, la actitud escéptica que tienen los ginecólogos con respecto a las evidencias de la hormonoterapia de reemplazo (HTR) del estudio WHI. Los resultados de las encuestas del propio Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) desde 2002, denominada “Follow Up 1” y del ACOG Collaborative Ambulatory Research Network denominada “Follow Up 2”, revelan como menciona Power y colaboradores, que la mayoría de los médicos encuestados por el ACOG fueron escépticos sobre los resultados del WHI. * Correo Electrónico: eduardo.storch@gmail.com

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Storch E

Los médicos estimaron que era más necesario: • conocer la ética para realizar ese estudio, • entender la diferencia entre Validación Interna (es decir cuán bien realizado está el estudio) y la Validación Externa (o sea la aplicabilidad en la práctica clínica) y • obtener orientación de cómo utilizar la Evidencia Científica de los estudios con Nivel de Evidencia 1 (estudios prospectivos, aleatorios, doble ciego). En una editorial de la revista Menopause JoAnn Pinkerton y Robert Wild(3) manifestaban que la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) entendía que existía necesidad de integrar la Medicina Basada en la Evidencia en la práctica clínica. Basaban esta necesidad ante la información abrumadora y conflictiva, al desacuerdo entre expertos de cómo se debe interpretar la información, a la confusión de las pacientes sobre “qué creer y a quién creer” y a la existencia de celebridades y expertos autoproclamados que promueven recomendaciones sin base científica. Según refieren los propios voceros de la Medicina Basada en la Evidencia(4, 5) ésta no constituye un “recetario” de medicina, no se restringe a los ensayos clínicos aleatorios y meta-análisis, sino que consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes, lo cual parece contradecirse con el comentario de los médicos consultados por los estudios del Follow Up 1 y 2 del ACOG, mencionados anteriormente. El problema radica en que la propia información de los estudios con Nivel de Evidencia 1 (NE1) que son los estudios bien diseñados, prospectivos y aleatorios, puede ser confusa y aportar datos erróneos. Estos estudios también varían en cuanto a su Rigor Científico (Consistencia Interna) y a su Aplicación Clínica (Validación Externa) lo cual conduce al escepticismo entre los clínicos y las pacientes. Como manifiestan Bluming y Tavris,(6) tanto los estudios prospectivos como los observacionales tienen sus “fuerzas y sus debilidades” y consideran jocosamente que son como “Los Diez Mandamientos”, un buen ideal, pero difícil de alcanzar en la práctica. Estos autores sostienen que, como debería ser siempre, se debe contemplar “todo” el patrón de evidencias, más que los resultados de un único estudio. David Slawson y colaboradores, Profesores de Medicina Familiar de la Universidad de Virginia en EEUU, han acuñado en los años 90 el término de POEMs que significa “Patient-Oriented Evidence that Matters”.(7) Es decir, “La Evidencia que Importa, Orientada al Paciente”. Según Richard Smith, un POEM debe cumplir con tres criterios:(8) • contener una interrogante que confronte a los médicos, • cuantificar resultados que interesen a médicos y pacientes (síntomas, morbilidad, mortalidad, calidad de vida, etc.) 74

• tener el potencial de cambiar la conducta médica. Para Smith, muchos artículos informan sobre los mecanismos de una enfermedad, su etiología, prevalencia, fisiopatología y farmacología, pero si bien usualmente estos datos son válidos, pocas veces son relevantes para los médicos y no le interesan a los pacientes. Algo que debe ser tenido en cuenta más frecuentemente, sobre todo en medicina, tanto en la investigación como en la práctica clínica, es “lo impredecible” de ciertos acontecimientos y las consecuencias que dichos acontecimientos pueden tener. Nassim Nicholas Taleb,(9) Profesor de “Ciencias de la Incertidumbre” de la Universidad de Massachusetts, en Amherst, es matemático empírico, analista del comportamiento económico de los individuos, investigador de las reglas y la lógica de la suerte, la incertidumbre, la probabilidad y el saber. Según Taleb, si tenemos en cuenta la idea fundamental de la incertidumbre, para tomar una decisión, debemos centrarnos en las consecuencias, qué podemos conocer, más que en las probabilidades, que no podemos conocer. Siguiendo al filósofo y sociólogo Popper, Taleb denomina cisnes negros a los eventos altamente improbables, los cuales tienen tres características principales: • son una rareza, • producen un impacto tremendo, • pese a su condición de rareza, la naturaleza humana hace que se inventen explicaciones de su existencia después del hecho, con lo que se hacen explicables y predecibles. En un reportaje realizado al académico argentino Alberto Agrest(10) , este también se refiere a la incertidumbre, entre otros importantes conceptos, afirmando que: • la medicina es una profesión que trabaja con la incertidumbre, • la incertidumbre se debe tolerar, • la búsqueda de seguridad es la búsqueda de lo imposible, • el azar juega un papel muy importante en la vida, de modo que no se puede controlar todo, • hay que tener claro que uno no sabe todo y que el pronóstico es muy aleatorio siempre, • cada uno debe hacer lo mejor que sabe, lo mejor que puede y lo mejor que debe. Steven Pinker, Profesor de Psicología y Director del Centro para la Neurociencia Cognitiva en el Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT), hace interesantes observaciones en su libro “Cómo Funciona la Mente”,(11) que también deberían tenerse muy en cuenta tanto cuando se escribe, como cuando se interpreta, un artículo de investigación médica. Pregunta Pinker en su libro: En una muestra de mujeres entre 35 y 50 años, cuatro de cada 100 desarrollan cáncer de mama en el lapso de un año. ¿Una mujer de 49 años tiene por lo tanto un 4% de probabilidades de tener un Mayo 2011 •

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Terapia Hormonal de Reemplazo

cáncer de mama en el próximo año? No hay respuesta para esta pregunta. Continúa preguntando: Supongamos ahora que en una muestra de mujeres entre 45 y 90 años once de cada 100 desarrollan cáncer de mama en el lapso de un año. ¿Tiene por lo tanto la misma mujer del ejemplo anterior con 49 años, un 4% o un 11% de probabilidades de tener un cáncer de mama en el próximo año? Y finalmente dice: En el supuesto caso que las mujeres entre los 45 y los 49 años cuyas madres tuvieron cáncer de mama tienen el 22% de posibilidad de desarrollarlo.¿La mujer del ejemplo tendrá el 4%, el 11% o el 22% de posibilidades de desarrollarlo?

Cuestionamientos al estudio WHI Con respecto al estudio del WHI, al analizar la metodología empleada y las conclusiones alcanzadas se pueden apreciar varios sesgos en el mismo, a pesar de ser considerado como un estudio con NE 1. Varios artículos científicos lo han criticado desde su misma aparición y por la forma en que fue presentado, pero en esta oportunidad el interés estará centrado en algunos aspectos del método utilizado, el análisis realizado y la forma en que se presentaron los datos. El Profesor James Clark,(12) en el año 2006 escribió un interesante artículo, lamentablemente poco difundido, en el cual criticaba al estudio del WHI. Es muy interesante destacar que Clark es Profesor del Departamento de Biología Celular y Molecular del Baylor College of Medicine en Houston, Texas, por tanto no se dedica a tratar pacientes climatéricas y no tiene intereses vinculados con la industria farmacéutica, sino más bien, con la investigación científica. Para este autor “en contraste a las conclusiones a que arriban los investigadores del WHI, el tratamiento de la mujer post menopáusica mediante la asociación de estrógenos y progesterona, no aumenta los riesgos de enfermedad cardiovascular, el cáncer invasivo de la mama, los accidentes vasculares encefálicos ni los tromboembolismos”, no obstante, los autores del WHI, conclu-

yeron que el tratamiento hormonal en la post menopausia aumentaba el riesgo para todas esas enfermedades. Según Clark, cuando esa información fue divulgada a “los medios”, provocó mucha confusión entre las pacientes así como entre los médicos, y como consecuencia, muchas mujeres abandonaron o no iniciaron dicho tratamiento y no se beneficiaron de los potenciales efectos beneficiosos del mismo. Las consecuencias finales de estas conclusiones incorrectas aún están por ser determinadas, pero es de esperarse que muchas mujeres padezcan enfermedades que el tratamiento hubiese podido prevenir. Un artículo de revisión escrito por sugerencia del American Council of Science and Health cuyo panel aportó muchas y muy útiles sugerencias, ha sido el que nos ha estimulado a abordar este tema. El artículo fue escrito por los Profesores Avrum Bluming y Carol Tavris bajo el título “Hormone Replacement Therapy: Real Concerns and False Alarms” y fue publicado nada menos que en el Cancer Journal.(13) Es muy interesante destacar aquí también, que el Profesor Bluming es Master del American College of Physicians, Profesor de Medicina de la Universidad de Southern California, Oncólogo y Ex Investigador del Instituto Nacional de Cáncer, y que la Profesora Tavris es Psicóloga Social, Miembro de la Asociación de Ciencias Psicológicas, que ninguno tiene intereses en la industria farmacéutica y que incluso la Dra. Tavris ha sido muy crítica con los frecuentes sesgos de las investigaciones realizadas por la misma. Bluming y Tavris destacan que el estudio WHI, que tuvo un costo de US$ 1.000.000.000 (mil millones de dólares) estuvo a cargo de médicos especialistas en estadística y epidemiología y que sus resultados provocaron la caída de la indicación del tratamiento hormonal de reemplazo en aproximadamente 50%. Debido a esos resultados la mayoría de las mujeres en los Estados Unidos de Norteamérica no recibe ninguna forma de tratamiento hormonal y aquellas que lo hacen, es por un promedio de 3 años. Sin embargo, Bluming y Tavris sostienen que es sorprendente la enorme discrepancia entre la creencia sobre el peligro del tratamiento hormonal y la falta de datos que

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puedan sostener esas ideas. Sobre todo, en el entendido que la ciencia es un proceso, y “un único estudio”, no puede dar una respuesta definitiva a ninguna interrogante. Los autores señalan que, dos errores estadísticos comunes en la investigación sobre el tratamiento hormonal de reemplazo han contribuido a que las dudas sobre el mismo sigan persistiendo: • el “Data Mining”, • la forma en que se presentan los datos.

El “Data Mining” El Data Mining se refiere al proceso que utilizan algunos investigadores, cuando hurgan retrospectivamente en los datos de una gran base de datos, en busca de algo que pudiera verse como un factor de riesgo significativo. El Data Mining o Minería de Datos, como también se le conoce en español, consiste en un conjunto de técnicas y tecnologías que permiten explorar grandes bases de datos, de manera automática o semiautomática, con el objetivo de encontrar patrones repetitivos, tendencias o reglas que expliquen el comportamiento de los datos en un determinado contexto. Al Data Mining o Data Dredging (Dragado de datos) como también se le llama, consiste por tanto en la subestadificación retrospectiva, lo cual constituye una práctica severamente desaprobada en investigación. Algunos la utilizan cuando habiendo fracasado en encontrar asociaciones estadísticamente significativas, que podría haber habido entre algunos factores de riesgo y enfermedad y que habían sido planteados previamente en la hipótesis de trabajo, retornan a los datos y comienzan a “revolver” buscando algún otro factor que sí pudiera tener una relación estadística con la variable dependiente investigada. Cuando existe una base de datos de miles de personas, muchas veces alguna relación puede ser desenterrada retrospectivamente y por casualidad convertirse estadísticamente significativa. Bluming y Tavris sostienen que, debido a lo antes señalado, la relación entre el tratamiento hormonal de reemplazo

y cáncer de mama, sigue siendo poco clara a pesar de la vasta cantidad de estudios que se han realizado durante décadas y que solamente han aportado una mezcolanza de hallazgos, que aún ameritan explicación.

Forma de presentación de los datos Cuando los datos se presentan en porcentajes, como suele hacerse habitualmente, pueden parecer más importantes de lo que son. Sin embargo, los medios y muchos investigadores suelen hacerlo de ese modo. Por ejemplo, un aumento de 100 a 300 en 10.000, corresponde a 300%. Por otra parte un aumento de 1 a 3 en 10.000, también corresponde a 300%. Es por ello, que en estudios de decenas de miles de personas, pequeñas relaciones pueden ser “significativas” estadísticamente, pero en la práctica ello puede no significar mucho por el poco número de casos. Por lo tanto, siempre se debe conocer el número basal “absoluto”. Para evitar errores en la forma de presentación de los datos, la estrategia para comunicarlos, debe ser especificada “previamente al conocimiento de los mismos”. Se debe desestimular la presentación selectiva de datos y/o poner énfasis en resultados significativos, obtenidos del análisis de subgrupos de post facto.

Conclusiones Según Shapiro, siguiendo una línea similar a la idea ya mencionada del “Patient-Oriented Evidence that Matters”, es decir, “La Evidencia que Importa, Orientada al Paciente” (POEM); en el futuro cercano, aquellos que estén involucrados en el manejo de la menopausia deberán continuar utilizando su criterio clínico, informado, pero no controlado por la evidencia epidemiológica. Este autor afirma, que dado el peso de la evidencia, las mujeres menopáusicas sintomáticas que ven afectada seriamente su calidad de vida, deberían sentirse seguras si reciben tratamiento hormonal de reemplazo desde el inicio de la menopausia y por el tiempo que sea necesario, para controlar esos síntomas. (14)

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EL OBSERVADOR INSTITUCIONAL


NATURAL LIFE ASSY


Diabetes Mellitus

– ¿qué debe controlar el pediatra? – Dra. Maren K Machado*, Dra. Carina Giacoia**, Profesora Dra. Alicia Montano*** *Pediatra. Profesora Adjunta de Pediatría. **Pediatra. Ex Residente de Pediatría. ***Pediatra. Profesora Directora de Clínica Pediátrica. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.

• La diabetes mellitus ha tenido un alarmante incremento en niños y adolescentes en los últimos años, con una tendencia a presentarse cada vez a edades más tempranas. • La participación de un equipo multidisciplinario, el grado de comprensión, responsabilidad y apoyo del grupo familiar se asocia a un mejor pronóstico de la enfermedad. • La Unidad de Atención de pacientes diabéticos del Centro Hospitalario Pereira Rossell elaboró un Carné de salud del niño diabético para mejorar el control y seguimiento de los niños y adolescentes diabéticos y ofrecer una guía a los médicos del primer nivel de atención. Palabras clave: Diabetes infantil, complicaciones, carné del niño diabético.

Introducción La diabetes mellitus (DM) es un síndrome metabólico caracterizado por hiperglucemia crónica y alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas, debido al defecto en la secreción o en la acción de la insulina. No es una entidad única, sino un grupo heterogéneo de desórdenes que tienen patrones genéticos, etiologías y mecanismos fisiopatológicos diferentes. Dentro de éstos, los más importantes son la diabetes melittus tipo I (DM 1) y la diabetes melittus tipo II (DM 2). En la DM 1 hay un déficit absoluto en la secreción de insulina por destrucción de las células β del páncreas, y en la DM 2 el déficit es relativo, debido a una resistencia a la insulina en los tejidos periféricos. Se cita una prevalencia de DM cercana a 0,2% en menores de 20 años. La DM 1 es la segunda enfermedad crónica más frecuente en la niñez y la adolescencia y la enfermedad endocrinológica más frecuente de la edad pediátrica. La DM 2, que hasta hace unos años prevalecía en adultos y ancianos, ha sufrido un alarmante incremento en niños y adolescentes. Las estimaciones recientes sugieren que al menos la mitad de la población pediátrica con diabetes, a nivel mundial, pertenece al tipo 2. La incidencia de la DM 1 ha aumentado en los últimos años en regiones específicas del mundo, con una tendencia a presentarse a una edad cada vez más temprana. El 40% de los pacientes portadores de DM 1 son menores de 20 años de edad. Mayo 2011 •

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En nuestro país, la incidencia estimada de DM 1 es de 8.2/100.000 habitantes, este valor es el más elevado de América del Sur. La incidencia de DM 2 en niños y adolescentes se ha multiplicado por más de 10 veces, en parte como consecuencia de la epidemia de obesidad infantil, y puede suponer hasta un 30% de los casos nuevos de diabetes. La morbilidad y la mortalidad se deben a los desajustes metabólicos agudos y a las complicaciones a largo plazo que afectan a vasos de pequeño y gran calibre, lo cual puede producir retinopatía, nefropatía, neuropatía, cardiopatía isquémica y obstrucción arterial con gangrena de las extremidades. El tratamiento de la DM se basa en la educación del niño y de sus cuidadores y en la modificación de los hábitos de vida, específicamente la alimentación y el ejercicio. En la DM 1 se agrega el monitoreo de la glucemia y la administración de insulina. Cada aspecto debe ser considerado en forma exhaustiva. Para ello, se requiere un equipo profesional completo, formado en educación en diabetes, integrado por pediatra, endocrinólogo, nutricionista, enfermero, psicólogo, odontólogo y Dra. Maren K Machado Kmachado@adinet.com.uy asistente social. 79


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La evolución y el pronóstico de la enfermedad se vinculan a la adherencia al tratamiento y al adecuado control. Los factores psico-sociales son las influencias más importantes que afectan el cuidado y el manejo de la diabetes. Los niños con DM 1 tienen riesgo de desarrollar problemas durante el período de adaptación, luego del diagnóstico. Los factores familiares son fundamentales en el manejo de la enfermedad. El grado de adhesión y conformidad con el tratamiento, responsabilidad, comprensión y colaboración en la solución de problemas por parte de la familia se asocian a mejor pronóstico de la enfermedad. Los objetivos del tratamiento de la DM en el niño y el adolescente establecidos por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) se indican en la Tabla 1.

Fases de la atención pediátrica del niño con diabetes Luego del diagnóstico de DM se debe proveer al niño y a su familia de la educación necesaria para llevar a cabo el tratamiento de la enfermedad. Se recomienda brindar guías prácticas que incluyan conocimientos básicos de fisiopatología de la diabetes y su tratamiento. Son muy útiles los materiales de lectura en un lenguaje que la familia pueda entender. En los primeros 6 meses luego del diagnóstico se recomienda el contacto frecuente de la familia con el equipo asistencial, lo que permitirá el mejor manejo de la enfermedad en sus fases iniciales. Posteriormente, se irán espaciando las consultas, a medida que el paciente y la familia se sientan más seguros en el cumplimiento del tratamiento y el manejo de las complicaciones que puedan surgir. El pediatra debe estar atento ante la necesidad de soporte psico-social por parte del paciente y su familia.

Aspectos que deben incluirse en el control del paciente con diabetes Anamnesis En cada consulta de un niño diabético se recomienda preguntar acerca de: • Insulina: tipos, dosis, sitios de inyección y su rotación, si la administra el paciente o sus cuidadores (teniendo en cuenta la edad del niño), ajustes de acuerdo a valores de glucemia, ingestas y ejercicios. • Control de glucemia y análisis de los registros realizados en domicilio. Los valores patológicos deben ser analizados en conjunto con el paciente, sus cuidadores y el médico para indagar sobre sus causas. Debe controlarse el valor de la hemoglobina glicosilada (HbA1c). • Descompensaciones metabólicas: hipoglucemias, hiperglucemias y cetoacidosis. Deben analizarse sus 80

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causas, su reconocimiento por parte del paciente, su familia y su tratamiento. Problemas de salud intercurrentes: infecciones u otras complicaciones. Dieta: grado de adherencia al tratamiento, dificultades en su cumplimiento. Ejercicio físico: qué tipo de ejercicio realiza, duración, intensidad y repercusiones sobre el control de la glucemia. Síntomas de enfermedades asociadas como hipotiroidismo y enfermedad celíaca. Nuevos problemas de salud: incluye alteraciones del comportamiento alimenticio y desórdenes depresivos. Alteraciones en el desarrollo, cambios en el desempeño escolar. Repercusión sobre la calidad de vida del niño y su familia. Comportamiento psico-social. Vacunas. Las inmunizaciones que se recomiendan para los niños sanos deben ser administradas a los niños con DM. Se recomienda realizar la vacunación en forma anual contra influenza a los niños y adolescentes diabéticos y a su familia. El Advisory Committee on Inmmunization Practices (ACIP) recomienda administrar vacuna antineumocócica a portadores de DM; no se recomienda la revacunación a los 5 años. Conocimiento de la diabetes por parte del niño, de acuerdo a su edad, y de la familia. En cada consulta reforzar la información y adecuarla a la edad. Debe evaluarse la comprensión de los riesgos y las complicaciones de la enfermedad, así como los planes de tratamiento para minimizar esos riesgos, siempre adecuándolo a la edad del paciente. Deben darse recomendaciones acerca de: consumo de alcohol, drogas o tabaco, prevención de embarazo y de infecciones de transmisión sexual.

Examen físico En cada consulta del niño con DM se debe valorar: • Desarrollo psico-somático. Valorar si está de acuerdo a la edad. Evaluar desarrollo puberal. • Crecimiento. El niño con diabetes debe lograr crecimiento similar a sus pares. Se recomienda el uso de las tablas y curvas de la OMS como estándar para valorar el crecimiento. Tabla 1 Objetivos del tratamiento de la DM en el niño y el adolescente según ALAD Eliminación de los síntomas Lograr un bienestar emocional y un estilo de vida lo más normal posible. Promover un crecimiento y desarrollo acorde con las expectativas genéticas. Prevenir complicaciones agudas (hipoglicemias, CAD) Prevenir o retrasar complicaciones crónicas Detectar y tratar enfermedades asociadas

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Diabetes Mellitus

• Estado nutricional. En la DM 1 la dieta muy estricta puede llevar a adelgazamiento y las transgresiones reiteradas sumadas a los ajustes de insulina cristalina pueden causar obesidad. Ambos trastornos deben evitarse. En la DM 2 el control del sobrepeso y la obesidad es indispensable para el control de la enfermedad. • Estado general. Los trastornos del humor pueden ser evidentes. • Examen de la piel y las faneras. Buscar las siguientes lesiones: * Lipodistrofia (lipoatrofia y lipohipertrofia): la lipoatrofia es infrecuente con el uso de insulina humana. La lipohipertrofia es una complicación frecuente del uso de insulina, se ha reportado en más del 48% de los pacientes insulinodependientes y está asociada con el mal control metabólico. La no rotación del sitio de inyección es un factor independiente de riesgo. * Acantosis Nigricans: pigmentación oscura de los pliegues cutáneos y flexuras, signo de resistencia a la insulina. Presente en la mayoría de los pacientes con DM 2. Es un marcador cutáneo de resistencia a la insulina. * Vitiligo: desorden adquirido en la pigmentación resultando en puntos blancos o leucoderma. Es una condición autoinmune y está presente en el 6% de los niños diabéticos.

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* Infecciones micóticas o bacterianas: pueden verse cuando existen alteraciones del control metabólico. * Lesiones ungueales y periungueales. Articulaciones. Puede haber limitaciones en su movimiento como complicación de la enfermedad. Es bilateral e indolora, afecta a articulaciones de los dedos (metacarpofalángicas e interfalángicas), muñeca, codo, tobillos y columna. No genera gran incapacidad aún en estadios severos. Examen neurológico. Debe realizarse en forma periódica, buscando signos de neuropatía periférica (sensibilidad vibratoria y táctil y reflejos osteo-tendinosos disminuidos). Genitales. Debe vigilarse la aparición de los caracteres sexuales secundarios, su normalidad se correlaciona con un buen control metabólico. La vulvo-vaginitis y la balanitis son frecuentes en niños y adolescentes con DM. Abdomen. En cada control debe evaluarse el tamaño hepático, ya que la hepatomegalia es el signo más sensible de esteatosis hepática. Examen cardiovascular. Se recomienda la determinación de la presión arterial según la técnica recomendada. Examen bucodental. La diabetes y en especial la hiperglucemia favorecen la aparición de patologías orales: caries, úlceras orales, infecciones micóticas, periodontitis, xerostomia, entre otras.

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Carné de salud del niño y el adolescente con DM En la Unidad de Atención de pacientes diabéticos del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina del Centro Hospitalario Pereira Rossell se desarrolló un Carné de salud del niño diabético. Se elaboró un carné para el niño (celeste) y otro para la niña (rosado). Se presenta como ejemplo el carné de la niña. Sus objetivos son: • Mejorar el control y seguimiento de los niños y adolescentes diabéticos mediante la incorporación de esta nueva forma de registro que complementará a las ya existentes. • Brindar una guía para el médico en el primer nivel de atención en salud.

El carné también incluye las Tablas de percentiles peso/edad, talla/edad, IMC/edad de OMS 2006. Se registran en cada control los valores antropométricos sobre la curva de crecimiento.

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Exámenes de laboratorio recomendados Hemoglobina A1c basal (HbA1c) La hemoglobina glucosilada refleja el control glucémico a largo plazo. Representa la fracción de hemoglobina a la que se ha unido la glucosa de forma no enzimática. La formación de HbA1c es una reacción lenta que depende de la concentración plasmática de glucosa y se mantiene de manera irreversible a lo largo de toda la vida del eritrocito. Cuanto más elevada sea la glucemia y más larga sea la exposición del eritrocito a ella, más alta será la fracción de HbA1c, la cual se expresa como un porcentaje de la hemoglobina total. Se recomienda reiterar la dosificación de HbA1c cada tres meses. El valor de la HbA1c objetivo (%) es: • menores de 5 años: 7.5-9.0% • de 5 a 11 años: 6.5-8.0%, • entre 12 y 15 años: 6.0-7.5% y • entre 16 y 18 años: 5.5-7.0%. Exámenes para el control de las complicaciones Las complicaciones micro y macro vasculares son raras en niños y adolescentes, pero las anomalías funcionales y estructurales ya están presentes unos años después del diagnóstico. Es por ello que debemos adelantarnos previniendo su aparición o actuando en forma precoz. Para ello debemos buscar las complicaciones en forma sistemática.

Se ha probado que el tratamiento intensivo de la diabetes reduce la retinopatía un 74%, la microalbuminuria un 48%, la albuminuria un 85%, la neuropatía un 60% y eventos cardiovasculares un 50%. • Retinopatía diabética: El riesgo tras 15 años de duración de la diabetes es de 98% en las personas con DM 1 y de 78% en las DM 2. Se recomienda la realización de fondo de ojo (FO) anual desde los 11 años de vida con 2 años de duración de la diabetes o desde los 9 años de vida con 5 años o más de enfermedad. • Nefropatía diabética: es la primera causa conocida de enfermedad renal terminal en Estados Unidos. Afecta al 20-30% de los pacientes con DM 1 y al 15-20% de los pacientes con DM 2 a los 20 años del inicio de la enfermedad. La esperanza de vida media a los 5 años luego de ser instalada la enfermedad renal terminal es menor al 20%. La nefropatía es responsable de un 50% de las muertes en la DM 1. Se define nefropatía diabética por la presencia de proteinuria persistente mayor a 500 mg/24 horas o albuminuria mayor a 300 mg/24 horas. • Se recomienda la realización de: * Índice albuminuria/creatininuria anual desde los 11 años de vida con 2 años de duración de la diabetes, o desde los 9 años de vida con 5 años o más de enfermedad. El valor normal es de 2.5 a 25 mg/mmol o 30 a 300 mg/g en hombres y 3.5 a 25 mg/mmol o 35 a 250 mg/g en mujeres. * Albuminuria en la primera orina de la mañana.

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• Neuropatía diabética: se busca a través de la historia clínica y el examen físico. No está recomendada la realización de exámenes paraclínicos de seguimiento. • Enfermedad Macrovascular: para detectar otros factores de riesgo se recomienda la realización de perfil lipídico después de los 12 años de edad, cada 5 años (si los resultados son normales) y control de presión arterial anual. Si hay antecedentes familiares de dislipoproteinemia o estos son desconocidos, debe realizarse el screening a partir de los 2 años de edad. La aterosclerosis comienza ya en la niñez y adolescencia afectando a grandes vasos.

Control de enfermedades asociadas Las siguientes enfermedades se asocian a DM: • Enfermedad celíaca. Ocurre en el 1-10% de los niños y adolescentes con diabetes o 0.7/100 pacientes/año. La incidencia de enfermedad celíaca es significativamente mayor en los menores de 4 años. • Enfermedad tiroidea. Tiroiditis autoinmune y otras causas de hipotiroidismo. El hipertiroidismo es menos frecuente. El screening de tiroiditis y enfermedad celíaca es recomendado en el momento del diagnóstico de la DM y luego cada 2 años en los individuos asintomáticos y con anticuerpos negativos. Debido a que el elevado estrés fisiológico puede alterar el eje

hipofisario-tiroideo, debe determinarse la tiroxina libre (T4) y la TSH después de que el niño permanezca estable algunas semanas. • Insuficiencia adrenal primaria o enfermedad de Addison. Está presente en el 2% de los pacientes. Es muy infrecuente durante la primera década de la vida. Produce hipoglucemia frecuente (disminución de la necesidad de insulina), aumento de la pigmentación de la piel y de la mucosa bucal, apetencia intensa por los alimentos salados, debilidad, pérdida de peso, astenia, hipotensión postural, hiponatremia e hiperpotasemia. El aumento de ACTH y los anticuerpos adrenales positivos confirman el diagnóstico.

Transición a clínicas de adultos La transición del niño diabético a clínicas de adulto debe hacerse en forma planeada, en conjunto con todo el equipo tratante y la familia. Se recomienda su realización en forma lenta, durante varias visitas. Una transición programada de pediatras a médicos de adultos mejora los resultados y contribuye a la continuidad del tratamiento. El modelo óptimo de transición puede ser la atención combinada entre el pediatra y el médico de adultos con los especialistas.

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Corrección quirúrgica del envejecimiento facial La frente, las regiones orbitarias y el cuello • La casi centenaria cirugía del envejecimiento facial ha cambiado técnicamente a medida que su base conceptual científica y estética se ha incrementado y refinado. • Es hoy aceptado que un rostro envejecido cuya piel solo ha sido estirada y aplanada no resulta mayormente en una apariencia más joven y natural. • Actualmente se cuenta con diferentes opciones quirúrgicas que se emplean en forma personalizada según los estigmas a corregir para obtener resultados más balanceados y eficaces. Palabras clave: Envejecimiento facial, cirugía plástica facial.

Dr. Carlos Carriquiry Ex Profesor de Cirugía Plástica Ex Profesor Adjunto de Anatomía Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Introducción

La región frontal

En un artículo previo se expusieron las bases del envejecimiento facial, su evolución y las técnicas quirúrgicas empleadas para atenuarlo y corregirlo(17). Se hizo énfasis en la importancia de: • no solo estirar y resecar excedentes de piel o grasa subcutánea, sino también en restituir volúmenes desplazados (sea piel grasa o músculo) hacia una posición más juvenil, • atenuar surcos demasiado acentuados, ya sea por estiramiento o por relleno, • tener presente que hay un envejecimiento a nivel histológico de la piel, que no puede ser tratado únicamente con cirugía. Para ordenar la descripción de los estigmas del envejecimiento y las técnicas de corrección se definieron regiones o tercios anatómicos de la cabeza y el cuello: • el superior o región frontal, • el medio: entre la región orbitaria/temporal y la comisura labial y • el inferior: desde la comisura labial a la línea inferior de la mandíbula. El cuello es tratado como una región diferenciada por muchos autores, aunque otros lo asocian al tercio inferior de la cara a los efectos del tratamiento. Ya se presentó el tratamiento del tercio medio y del inferior, con exclusión del cuello.(17) Este artículo se centrará en la semiología y tratamiento de las regiones frontal, orbitaria y del cuello.

A efectos de este artículo se delimita la región frontal a la comprendida entre el borde de implantación capilar y las cejas. La excepción serán casos de alopecia, en los que se adopta como límite superior y/o lateral una línea correspondiente a la implantación original del cabello en el paciente. Las cejas deben ser consideradas como pertenecientes tanto a la región estética frontal como a la región orbitaria, debido a que su posición y forma son influidas por músculos de la región frontal tanto como de la orbitaria.

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Anatomía relevante de la región frontal La piel frontal es medianamente gruesa y muy adherente al músculo frontal subyacente. Por debajo de éste existe una delgada capa conjuntiva laxa, que tiene cierto grado de deslizamiento sobre el periostio. El plano óseo formado por la escama frontal, suavemente convexa, tiene por límite inferior el reborde orbitario, que puede tener importancia estética. La frente es recorrida verticalmente desde el reborde hacia el vértex craneano por nervios sensitivos y paquetes vasculares. Desde la región temporal y parotídea vienen ramas arteriales y venosas del pedículo temporal y la rama frontal motora del nervio facial. (Ver Figura 1) 85


LAROCHE POSAY SUBSTIANE


Corrección quirúrgica del envejecimiento facial Figura 1

Figura 2

Signos de envejecimiento frontal y los músculos causantes Músculos con acción sobre la frente

1) Frontal, 2) Orbicular de los párpados, 3) Corrugador, 4) Procerus, 5) Tronco del nervio facial, 6) Rama frontal del facial

Para el cirujano, todos estos elementos son importantes; tal vez la rama frontal del facial lo sea en grado máximo porque inerva los músculos frontal, parte superior del orbicular palpebral, el corrugador superciliar y el procerus. (Ver Figura 1) Su parálisis o paresia es en general notoria, aunque muchas veces transitoria, puede hacer ingrato un postoperatorio. Los signos de envejecimiento en la frente se muestran en la figura 2. • Arrugas transversales. Se acentúan con la contracción del músculo frontal. Si las cejas están en una posición muy baja, o el párpado superior es redundante y tiende a caer sobre la línea ciliar, o hay un verdadera ptosis palpebral el frontal se contrae involuntariamente en forma tónica para compensar estos descensos. El resultado es una acentuación continua de las arrugas frontales. • Arrugas verticales del ceño. Como las anteriores, se hacen aparentes y/o se acentúan con la contracción del músculo corrugador. Las arrugas frontales son evidentes en la juventud solo cuando se contraen los músculos mencionados; con el paso de los años se forman surcos permanentes, que se acentúan con la contracción muscular. • Arrugas horizontales. En el entrecejo y a veces sobre la raíz nasal. Dependen de la contracción del músculo procerus. • Retroceso de la línea de implantación capilar, tanto en su sector central como en los laterales o temporales. (Ver Figura 8) Se hace referencia al retroceso gradual y pérdida de densidad de la población capilar, no a la alopecia masculina que puede existir en sujetos jóvenes. Un lifting con tracción o resección excesiva de cuero cabelludo temporal puede acentuar este signo. Mayo 2011 •

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Se observan arrugas horizontales (m. frontal, flecha blanca), arrugas verticales del entrecejo (m. corrugador, flecha negra menor), arrugas horizontales de la raíza nasal (m. procerus, flecha negra mayor), ceja descendida especialmente en su extremo lateral (m. orbicular, flecha amarilla)

• Desviación de las cejas. Las cejas tienen considerable importancia en la percepción estética, anímica y etaria del rostro. Por su posición y dinámica, participan tanto de la frente como de la región orbitaria. Se ha estudiado mucho sobre su posición y su forma ideal. Es imposible establecer criterios absolutos al respecto, más aún viendo que los estilos cambiantes entre épocas han generado ideales bastante diferentes. Actualmente se acepta(1) que la ceja femenina debe estar algo por encima del borde orbitario superior (hasta 1 cm), y tener cierta convexidad superior, con un vértice en la tangente vertical lateral del iris. (Ver Figura 3) El extremo lateral debe estar en el nivel horizontal del extremo medial, o algo por encima. La ceja masculina está a nivel del borde orbitario y puede ser menos arqueada, así como más poblada. Desviaciones mayores de estos parámetros impactan tanto en el aspecto etario como en la expresividad del rostro: cejas descendidas por debajo del borde orbitario, sin convexidad y cuyo extremo lateral cae por debajo del medial sugieren envejecimiento, fatiga o tristeza. Figura 3

Comparación entre cejas juveniles y envejecidas

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Carriquiry C Figura 4

El abordaje coronal:

1) A través de una ventana en la gálea se observa parte del m. frontal, 2) La gálea despegada del perisotio, 3) Paquete supratroclear, 4) Paquete supraorbitario, 5) Sector superior del orbicular, 6) Procerus, 7) Corrugador, que ha sido resecado entre sus inserciones.

Tratamiento quirúrgico de la frente envejecida Los objetivos del tratamiento de la frente surgen de los párrafos precedentes: • Disminuir la cantidad y profundidad de las arrugas. • Dar a las cejas una posición más favorable: en general, algo más elevada en su tercio lateral, con el ápex de su convexidad ubicado también en la mitad lateral. • Avanzar o restituir la línea de implantación capilar. Esto es necesario y solicitado con más frecuencia por varones. Procedimientos y técnicas • Abordaje abierto de la integridad de la frente. Se eleva un colgajo “coronal” o “bi coronal”.(2) (Ver Figura 4). Esta técnica fue objeto de muchas publicaciones en la década de los 80, aún sigue estando vigente, pero el desarrollo de abordajes menos extensos y selectivos, como la toxina botulínica (TxB) y algunas formas de relleno selectivo la han hecho menos necesaria. Esta técnica requiere una 88

incisión extensa, generalmente dentro del cuero cabelludo, y un decolamiento descendente hasta los rebordes orbitarios superiores y la raíz nasal. Permite actuar directamente sobre los músculos frontal, corrugadores, procerus y sector superior de los orbiculares; se debilita la acción muscular por secciones o resecciones segmentarias. La debilidad muscular resultante disminuye las arrugas; sin embargo, la debilidad del frontal, potente elevador de las cejas, expone a una caída indeseable de éstas. Esto se compensa con la tracción superior del colgajo y la resección de una franja cutánea en su borde superior, lo que debe cuantificarse muy cuidadosamente tanto para evitar un resultado insuficiente como un exceso de elevación, especialmente en la mitad medial de las cejas. Esto último genera una expresión indeseable, de asombro permanente. En pacientes con una implantación capilar recesiva, puede optarse por una incisión en el borde de la línea capilar. Así, se evita sacrificar más cuero cabelludo piloso y aún se puede hacer avanzar la línea de implantación capilar. Se requiere una técnica impecable para minimizar una cicatriz demasiado perceptible (también el terreno propio de cada paciente es muy relevante), que al término de su maduración puede quedar ligeramente hipocrómica. • Abordajes abiertos abreviados. Un ejemplo destacable y vigente es la técnica “Tucán”, (3) otro aporte nacional a la cirugía estética internacional. (Ver Figura 5). La incisión es en parte prepilosa temporal y se hace horizontal para penetrar en la frente. Este tramo puede ser bastante inferior a la línea capilar. La disección, más laboriosa, separa el orbicular de la dermis. Permite suspender el orbicular y debilitar el corrugador, más una resección cutánea sin tensión; aplica el principio ya visto en el tercio medio Figura 5

La técnica del “Tucán”: En azul más oscuro la zona de resección cutánea. En azul más claro la de disección subdérmica. Las flechas muestran la dirección y sentido de tracción de los puntos que suspenden el orbicular, e indirectamente la ceja. (Modifificado de referencia nº 3).

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Corrección quirúrgica del envejecimiento facial Figura 6

Figura 9

Comparación entre la extensión vertical del párpado juvenil y envejecido.

Esquema de abordajes, área de trabajo e instrumental del lifting frontal endoscópico. Figura 7

Esquema de la formación de las bolsas adiposas: Las flechas indican fuerzas actuantes y desplazamientos. En azul el septo orbitario, en rojo el orbicular, en rosado la piel. Figura 8

La región orbitaria envejecida:

1) Borde orbitario muy prominente, 2) Surco palpebral superior muy profundo, 3) Exceso de piel y pliegues superpuestos, 4) Hipotonía muscular y arrugas finas cutáneas, 5) Surco subpalpebral muy acentuado y descendido, 6) Arrugas o surcos irradiando hacia la mejilla.

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de la cara: aplicar tracción sobre las estructuras musculares y no solo sobre la piel. Las cicatrices, en pacientes con tipo de piel adecuada y usando técnica impecable, resultan casi imperceptibles y pueden hacerse más cortas que en la imagen que ilustra la técnica original. • Abordajes endoscópicos. Emplea instrumental y técnicas de video cirugía, se han difundido a partir de mediados de la década de 1990.(4, 5,6) Se minimizan las incisiones de abordaje y se actúa sobre el procerus, corrugadores y a veces orbiculares. (Ver Figuras 4 y 6). El plano de disección es subperióstico y llega hasta el borde orbitario. Permite acceder a los músculos mencionados por su cara profunda y seccionarlos o resecarlos parcialmente. La sección de la inserción perióstica del frontal permite que éste se retraiga hacia arriba, arrastrando las cejas en esa dirección. Para asegurar esta nueva posición hay variantes que fijan el borde de las incisiones de abordaje a la calota, con suturas desde la piel a túneles en la tabla externa, o bien aseguradas a tornillos monocorticales que se extraerán después de un par de semanas o se reabsorberán si son de material con esta capacidad. En esta zona supraorbitaria, se debe cuidar no dañar los paquetes neurovasculares que emergen desde la órbita para ascender verticalmente en la frente. (Ver Figura 4) Puede agregarse un plano de despegamiento premuscular, subcutáneo, en la mitad superior de la frente si existen arrugas horizontales muy marcadas. Aunque atractiva por la economía de incisiones y porque en principio no requiere exéresis de piel, la técnica endoscópica no está exenta de complicaciones, puede ser laboriosa y requiere una curva de aprendizaje considerable. No ha sustituido a las técnicas abiertas aunque ofrece una opción interesante en este campo. No se ha generalizado en nuestro medio.

La región orbitaria Hasta hace 15 años se pensaba solo en el tratamiento de los párpados; desde entonces se ha ampliado al de la región orbitaria completa. 89


Carriquiry C

DERMAGROUP LIBRE

Figura 10

El tratamiento incluye en cuanto a estigmas de envejecimiento la posición de las cejas (ya analizada), el borde orbitario, los párpados superior (PS) e inferior (PI), la transición entre este último y la mejilla y las arrugas finas laterales o “patas de gallo”.

Anatomía relevante y signos de envejecimiento orbitario

Una técnica de suspensión del párpado inferior empleando un colgajo fino del orbicular:

A. A través de la incisión subciliar en el pároado inferior se ha disecado un colgajo muscular con base lateral. Se ve también el área de resección en el párpado superior aún no suturada. B. El colgajo se vuelca sobe su base muscular y comienza a ser traccionado hacia arriba y afuera. C. La tracción sobre el colgajo arrastra el párpado hacia arriba y algo hacia afuera D. La tracción sobre el colgajo ha permitido, en otra paciente, deplazar por encima del borde ciliar un exceso de piel de 10 mm, cantidad que es mayor que la promedial.

Figura 11

La Figura 7 muestra los elementos anatómicos más importantes en cuanto a la génesis y la corrección del envejecimiento orbitario. La grasa orbitaria tiende a perder volumen y/o a deslizarse hacia adelante y abajo al ceder el septo inferior y perder tono el orbicular.(7) Esto se traduce en un aspecto hundido del globo ocular, una acentuación exagerada del surco palpebral y a veces del borde orbitario superior y la formación de las “bolsas” adiposas en el párpado inferior. Lo que generalmente se acompaña de la acentuación del surco subpalpebral entre párpado y mejilla, generando una “ojera” o “surco semilunar”.(7) La hipotonía del orbicular, la pérdida de elasticidad y resistencia de la piel y su estiramiento progresivo por la gravedad generan un exceso relativo y absoluto de superficie cutánea, con formación de repliegues (puede ocurrir en ambos párpados) o festones. La extensión vertical del párpado aumenta. (Ver Figuras 8 y 9).También se forman arrugas finas, marcadas en la dermis y epidermis, así como pérdida de la tersura superficial. (Ver Figuras 2, 3, 4, 8 y 9)

Tratamiento quirúrgico del envejecimiento orbitario

Cantopexia

1. Ligamento palpebral o cantal externo 2. Fijación al periostio del borde orbitario

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Los objetivos surgen de lo antedicho: • Disminuir o eliminar el exceso cutáneo-muscular y los repliegues consecuentes en ambos párpados, superior e inferior. • Ídem para las bolsas adiposas prominentes, mucho más notorias en el PI. En el PS en general se manifiestan en el sector medial. Mayo 2011 •

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Corrección quirúrgica del envejecimiento facial Figura 12

Las bolsas adiposas:

1. Protruyendo y empujando a un septo distendido. 2. Las suturas retensan el septo y lo fijan al periostio del borde orbitario.

• Atenuar el surco de transición entre PI y mejilla y recolocarlo más arriba. • Atenuar las patas de gallo. • Atenuar las arrugas finas, dérmicas y dar aspecto más terso a la piel. • Disminuir la profundidad excesiva del surco palpebral y la prominencia del borde orbitario superior. Aspectos técnicos(8) Los repliegues por exceso cutáneo se tratan por resección, ya sea de solo la piel o incluyendo el orbicular subyacente. En el PS se reseca dentro de un perímetro aproximadamente fusiforme cuyo borde inferior sigue el borde superior del tarso (Ver Figura 10 A); sus bordes se suturan directamente. En el PI la resección se hace desde una incisión ligeramente inferior al borde ciliar. Desde allí se diseca la piel del orbicular o bien en el plano más laxo entre éste y el tarso y septo (Ver Figuras 8 y 10). En ambos casos se aplica tracción hacia arriba y ligeramente lateral (Ver Figura 10 C). Se estima el excedente que puede resecarse sin generar excesiva tensión vertical descendente sobre el borde ciliar y se reseca, de nuevo siguiendo aproximadamente a este último, al cual se sutura el borde resultante de la escisión (Ver Figura 10 D).

Una de las dificultades principales del tratamiento del PI es conseguir una resección suficiente y efectiva sin generar un descenso permanente del borde ciliar, exponiendo la esclerótica blanca entre el iris y el borde palpebral, o en casos extremos, un grado de ectropión o de eversión conjuntival. Además de la estimación correcta (no hay una medida preestablecida aplicable en general), es útil añadir en la operación elementos de suspensión que contrarresten la fuerza descendente excesiva y en general permitan una mayor exéresis con riesgo disminuido. Dentro de la variedad de técnicas usadas, hacemos notar la suspensión del PI por un colgajo del sector superior del orbicular que se fija al periostio del borde lateral de la órbita (Ver Figuras 10) tal como describiera el autor(9) o con otras variantes técnicas. También, ya sea en forma independiente, ya simultánea, es muy efectiva una cantopexia lateral: suspensión del ligamento palpebral externo hacia arriba y afuera, suturándolo al periostio orbitario. (Ver Figura 11) Las bolsas adiposas prominentes pueden tratarse de varias maneras. La tradicional y aún vigente es resecarlas, abriendo previamente el septo y dejándolas “herniarse”.(8) La resección es, una vez más, estimativa, sin una medida prefijada. Se ha objetado que al quitarle relleno, se puede acentuar en el mediano plazo la apariencia de ojo excavado, senil. Son más recientes y también efectivas las técnicas que reponen las bolsas hacia dentro de la órbita plegando y dando mayor resistencia al septo,(10) o bien abriendo el septo y explayándolas hacia abajo del reborde orbitario, atenuando así el surco subpalpebral.(11)(Ver Figura 12) Una vez más, vemos que la resección simple puede ser sustituida o complementada con la recolocación de los tejidos. A través de una incisión conjuntival inferior, se puede acceder a las bolsas adiposas y resecarlas

Figura 13

Se muestran ambos músculos cutáneos del cuello con un borde anterior reslatado. Las inserciones superiores cerca de la comisura bucal están convergiendo entre las flechas. Los depósitos grasos superficiales al músculo se destacan en color.

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Primero se suturan entre sí los borde libres musculares. Es frecuente asociar una sección de estos bordes más abajo.

Un punto fuerte suspende el sector lateral muscular cerca del ángulo mandibular y lo tracciona hacia arriba y algo afuera. Se fija esta sutura más alto, en la aponeurosis temporal de preferencia.

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según necesidad.(12, 13) Es una técnica atractiva por la mínima disección que implica y por no exigir incisiones palpebrales. No resuelve los festones ni arrugas cutáneas ni modifica el surco subpalpebral. Su mejor indicación es en jóvenes con bolsas notorias de tipo hereditario o constitucional. Las arrugas más finas, de profundidad dérmica, generalmente oblicuas hacia abajo y afuera, y el aspecto laxo, ligeramente redundante sin llegar a formar repliegues se benefician de la exéresis cutánea y una moderada tensión vertical como describimos. Aún así, un tratamiento complementario en superficie o “resurfacing”, por medio de láser o exfoliación química muy cuidadosa y no sin riesgos pueden mejorar aún más este aspecto.(14)

El cuello La flacidez cutánea progresiva, la hipotonía del músculo cutáneo (Ver Figuras 13, 14 y 15) del cuello y un exceso del tejido adiposo subcutáneo contribuyen a generar signos de envejecimiento en la región que pueden ser muy expresivos.

Signos de envejecimiento cervical

Figura 14

A

B

C

D

Caso clínico; tratamiento de un cuello con importantes depósitos adiposos y flacidez muscular. Operada según técnica en figura 13. A. Perfil preoperatorio B. Perfil postoperatorio. Se destaca la definición del ángulo a nivel hioideo. C. Oblicua preoperatoria. D. Oblicua postoperatoria. Se destaca la definición lograda ente mejilla y cuello al hacerse aparente el borde del cuerpo mandibular.

Figura 15

Caso clínico; tratamiento de frente y regiones orbitarias. 1. Preoperatorio. Se destacan arrugas frontales y del entrecejo, cejas ptósicas, párpado superior muy excavado, patas de gallo, surco subpalpebral muy marcado y descendido. 2. Postoperatorio. Mejoría de los estigmas destacados. Aparte de un abordaje “Tucán” modificado, se han empleado injertos de grasa en el surco palpebral superior y se realizado una suspensión del párpado inferior. Se inyectó selectivamente TxB como complemento.

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Las arrugas laterales o patas de gallo, que dependen de la contracción del orbicular, con las décadas puede remodelar la dermis al punto que sean perceptibles con el músculo en reposo: pueden tratarse directamente desde un abordaje prepiloso temporal, con resección de un segmento lateral muscular. Otra opción es la inyección de TxB.

Flacidez de la piel y del cutáneo del cuello que pueden producir surcos transversales, poco profundos. Son más notorios los pliegues verticales, paramedianos, que corresponden al borde anterior libre del cutáneo del cuello. El exceso adiposo es máximo en la región suprahioidea, sector central, formando una “papada”. Puede extenderse lateralmente por encima y debajo del borde de la mandíbula, obliterando su contorno y haciendo perder definición al límite entre cara y cuello. En el perfil, el ángulo hioideo se atenúa o se rectifica totalmente (Ver Figuras 13, 14 y 15).

Tratamiento quirúrgico del cuello envejecido Nuevamente los objetivos surgen de lo antedicho: • Atenuar o eliminar los pliegues verticales paramedianos que corresponden al borde anterior del cutáneo del cuello. • Resecar y/o remodelar los depósitos adiposos que abultan excesivamente u obliteran el contorno inferior mandibular. • Atenuar o eliminar la flacidez cutánea y los surcos transversales. Aspectos técnicos La manera habitual de tratar los pliegues paramedianos es a través de una incisión submentoniana, identificar con claridad el borde anterior de ambos músculos cutáneos y suturarlos entre sí, de modo que pasen a formar una lámina única extendida a través del cuello y del borde inferior de la mandíbula. (Ver Figura 13, B y C) Se agregan suturas de suspensión en sus extremos laterales, desde los abordajes preauriculares, se tensa esta nueva lámina unificada hacia arriba y atrás, como se haría con una cincha o una hamaca paraguaya. Esto es fundamental para dar definición al ángulo hioideo cervical. Mayo 2011 •

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DERMICO FARMACEUTICO


ACTENZ


Corrección quirúrgica del envejecimiento facial Figura 16

Figura 17

Caso clínico; tratamiento del cuello en paciente delgada. A. Perfil preoperatorio - B. Perfil postoperatorio

También se hacen miotomías por debajo de la línea de sutura intermuscular, lo que interrumpe el borde libre remanente y permite un mayor desplazamiento hacia arriba del sector suturado y retensado. (Ver Figuras 13 B y C) Hay cirujanos que prefieren miotomías extensas en vez de la miorrafia medial.(15) Estas diferencias técnicas indican en general que no existe un método que asegure un resultado totalmente previsible y durable. En la experiencia del autor, la técnica esquematizada en la figura 13 C produce buenos y consistentes resultados.(16) El exceso adiposo se puede reducir por lipoaspiración o por exéresis directa con tijera. En los sectores laterales, la suspensión del sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) de la mejilla arrastra hacia arriba la grasa subcutánea que interrumpe el óvalo del contorno mandibular y contribuye a despejar el contorno superior del cuello (Ver Figuras 13 y 14), como apuntamos en al artículo inicial sobre este tema.(17) El exceso cutáneo se resuelve resecándolo cuando, una vez tratados el plano muscular del SMAS y el panículo, se tracciona la piel hacia arriba y lateralmente (la oblicuidad de este vector varía según la técnica, la región y la preferencia del cirujano), y se estima cuidadosamente cuánto puede resecarse sin generar una tensión en la sutura ni excesiva ni muy laxa. De nuevo, se insiste en que las suturas que ejercen mayor tensión se aplican al plano del músculo cutáneo del cuello continuo con el SMAS, no sobre la piel.

Tratamientos complementarios Escapan al campo estricto de este artículo, pero al menos 3 de ellos requieren una mención: • La toxina botulínica (TxB), • los rellenos con grasa autóloga o con ácido hialurónico y • la remodelación superficial ablativa de la piel. La TxB se inyecta selectivamente para paralizar o debilitar músculos de la expresión. Su acción no se prolonga más allá de los 6 a 8 meses, pero empleada con técnica correcta y conocimiento puede ser muy eficaz para corregir arrugas frontales, del entrecejo y patas de gallo. (Ver figura 15) También puede ser eficaz en la atenuación de los pliegues verticales del cuello y con técnica impecable y en pacientes muy seleccionados, en la atenuación de Mayo 2011 •

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Caso clínico; tratamiento de párpados. Se destacan bolsas adiposas y moderado exceso de piel en párpado superior formando repliegues.Tratada según figuras 10 y 12.

A. Preoperatorio. Había interés en una biopsia completa de la lesión pigmentada, aparte de la mejoría estética. B. Postoperatorio. Se han corregido las bolsas y el surco subpalpebral; párpado superior más despejado, sin repliegues.

las arrugas finas labiales. No está exenta de complicaciones por parálisis de músculos fuera del objetivo (por ejemplo: ptosis palpebral por debilidad del elevador). Es llamativo y muy frecuente que una de las marcas más conocidas (Botox®) es empleada erróneamente en el habla no médica como sinónimo de relleno facial con productos sintéticos. El relleno selectivo de ciertas depresiones, surcos o regiones que han perdido su prominencia juvenil puede aportar mucho al rejuvenecimiento facial. En general se prefiere grasa autóloga inyectada a nivel subdérmico o subcutáneo más profundo para zonas que requieren mayores volúmenes (ejemplo: pómulos, surcos nasogenianos profundos), y ácido hialurónico para surcos menos acentuados y arrugas más finas, o bien para realzar con sutileza algunos contornos como el de los labios. Las diversas presentaciones de ácido hialurónico se reabsorben en un plazo de 4 a 10 meses. La grasa autóloga exige una técnica cuidadosa de extracción, decantación e inyección. Empleada de este modo, se estima que el volumen del injerto adiposo que permanece vital y logra el efecto de relleno varía entre 50 y 75%. El tratamiento ablativo superficial de la piel (el anglicismo “resurfacing” se usa habitualmente) elimina la epidermis y capas superficiales de la dermis. Puede lograrse por abrasión, por exfoliación química y con láseres pulsados o “superpulsados”. Es eficaz para atenuar arrugas finas superficiales, irregularidades menores y máculas, entre otros efectos. Requiere cuidado con la profundidad a la que se actúa y un período de re-epitelización y maduración posterior. El tema ha sido desarrollado recientemente en esta publicación(18) en una puesta al día que desarrolla el empleo de láseres y luz pulsada.

Resultados De lo expuesto surge que se han ampliado los conceptos y opciones técnicas para tratar el envejecimiento facial en diferentes sectores. Esto permite personalizar más el tratamiento en cada caso y obtener resultados más balan95


Carriquiry C

ceados y eficaces, minimizando dejar signos de artificio en las facciones. (Ver Figuras 14 a 17) Es claro que todo procedimiento, quirúrgico o por otros agentes, por mínimamente invasivo o superficial que resulte, está expuesto a complicaciones, aún con técnicas adecuadas y exige un inevitable período de convalecencia y maduración tisular.

También, la avalancha de imágenes a que los pacientes están expuestos en todo tipo de medios de comunicación, puede generar expectativas y comparaciones desmesuradas. En este contexto, aún un buen resultado puede dejar un punto de frustración, (19) pero buena información y adecuada comunicación preoperatorias pueden hacer mucho, aunque no siempre ni todo, para minimizar esto.

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DERMUR PANTALLA SOLAR AL FINAL DEL ARTICULO CUIDADO

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Rinitis Alérgica

Factor de riesgo para asma Dr. Andrés Munyo*, Dr. Matías López Paullier**, Profesor Dr. Luis Schiavo*** Cátedra de Otorrinolaringología - Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay

• La Rinitis Alérgica es una enfermedad respiratoria de alta prevalencia en la población mundial. • El 80% de asmáticos presenta rinitis, mientras que el 20-25% de riníticos tiene asma.

Dr. Andrés Munyo Otorrinolaringólogo.

Dr. Matías López Paullier Asistente Grado 2 de Otorrinolaringología.

Profesor Dr. Luis Schiavo Profesor de Otorrinolaringología.

• Conocer su clínica, sus desencadenantes ambientales, su nueva clasificación y adecuado tratamiento permitirá una mejoría clínica que otorgará una mejor calidad de vida del paciente. Palabras clave: Rinitis alérgica, asma, alérgeno, IgE.

Introducción e importancia La Rinitis Alérgica (RA) es la expresión clínica de la inflamación de la mucosa nasosinusal en el curso de una respuesta inmunológica mediada por la inmunoglobulina E (IgE) frente a un alergeno específico.(1) La Rinitis Alérgica representa un problema de salud global. Se trata de una enfermedad extremadamente frecuente, afecta como mínimo de un 10 a un 40% de la población y su prevalencia está en aumento. Aunque normalmente no constituye una enfermedad grave, altera la vida social de los pacientes, afecta el rendimiento escolar y la productividad laboral. Además los costos que ocasiona son significativos.(5) La Rinitis Alérgica se debe considerar como un factor de riesgo para el asma, junto a otros factores de riesgo conocidos. El asma y la rinitis son enfermedades comórbidas que sugieren el concepto de “una vía aérea, una enfermedad”. Se han publicado pautas para el diagnóstico y el tratamiento de la Rinitis Alérgica. Se ha desarrollado Mayo 2011 •

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la iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impacts on Asthma), la cual pretende proporcionar los últimos avances en Rinitis Alérgica basados en la evidencia.

Mecanismos de la Rinitis Alérgica La comprensión de los mecanismos que generan la RA proporciona un marco para la terapia racional de esta enfermedad, basado más en la compleja reacción inflamatoria que solamente en sus síntomas. La Rinitis Alérgica no difiere en sus aspectos básicos de una respuesta inmunológica convencional, en la que se destacan tres tipos de protagonistas: • el alérgeno específico, • tipos celulares concretos como las células presentadoras de antígeno, las células efectoras, las células reguladoras de los endotelios, y finalmente, • el componente humoral, constituido en este caso por la IgE y los mediadores químicos, entre ellos la histamina y las interleuquinas.(2)

Historia clínica La historia clínica es la pieza clave en los procesos alérgicos, por lo cual, el primer paso para un correcto diagnóstico será la realización de una detallada anamnesis, que permita cuantificar la duración e intensidad de los síntomas y los antecedentes familiares de atopía, que en este tipo de rinopatía, resultan determinantes. Los síntomas más evocadores de RA son: • rinorrea acuosa, • obstrucción nasal bilateral, • estornudos paroxísticos acompañados de • prurito nasal y ocular. Frente a síntomas unilaterales siempre debemos tener presente la patología orgánica como ser: rinosinusitis y neoplasias, por lo cual se debe derivar al otorrinolaringólogo. En lo que refiere al examen físico, es importante realizar una rinoscopia anterior y determinar: • el aspecto y color de la mucosa, • la presencia de secreciones, • morfología de los cornetes, así como • descartar lesiones orgánicas. 97


Munyo A, López M, Schiavo L

En la actualidad, la realización de una endoscopía nasal con ópticas rígidas permite realizar un análisis muy detallado de toda la anatomía nasosinusal.

Alérgenos El contacto de la mucosa nasosinusal con sustancias del medioambiente con capacidad para producir reacciones de hipersensibilidad, en el individuo predispuesto genéticamente, es el principal factor de riesgo para desarrollar una Rinitis Alérgica. Estas sustancias se denominan alergenos y tienen normalmente una estructura proteica. En la Rinitis Alérgica los alergenos actúan fundamentalmente por vía inhalatoria, por lo que se denominan aeroalergenos. Los alérgenos domésticos presentes en el hogar son principalmente: • ácaros, • animales domésticos, • insectos o • derivados de origen vegetal. Entre los alérgenos exteriores comunes se incluyen pólenes y mohos. En la actualidad los contaminantes ambientales (dióxido de azufre, óxido nítrico, humo del tabaco) están implicados en el agravamiento de los síntomas nasales. En algunos pacientes la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden inducir rinitis y asma.

Diagnóstico clínico Síntomas que sugieren la existencia de Rini�s Alérgica

2 o más de los siguientes síntomas durante más de 1 hora la mayoría de los días: rinorrea anterior acuosa estornudos, especialmente paroxís�cos obstrucción nasal prurito nasal conjun�vi�s

Se proponen cuatro tipos de Rinitis Alérgica en función del curso clínico y gravedad: • rinitis alérgicas intermitentes leves, • rinitis alérgicas intermitentes moderadas/graves, • rinitis alérgicas persistentes leves, • rinitis alérgicas persistentes moderadas/graves.(3)

Diagnóstico de Rinitis Alérgica Aunque la Rinitis Alérgica es una enfermedad de diagnóstico fundamentalmente clínico, la demostración mediante diferentes pruebas del alérgeno responsable conduce a un mejor enfoque terapéutico mediante la exacta indicación de medidas de evitación y tratamiento etiológico.

Clasificación actual Clásicamente las Rinitis Alérgicas se clasificaban en: • estacionales: cuando eran producidas por la exposición a pólenes, y • perennes : cuando se debían a la exposición a alérgenos de interior. A raíz de un consenso promovido por un grupo de trabajo respaldado por la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica se propuso una nueva clasificación de la rinitis en función de su duración y su gravedad clínica.(5, 7, 9) 98

A.R.I.A

Figura 1 Síntomas normalmente NO asociados a la Rini�s Alérgica

síntomas unilaterales obstrucción nasal sin otros síntomas rinorrea mucopurulenta dolor epistaxis recurrente anosmia rinorrea posterior (goteo posnasal) con mucosidad densa y/o sin rinorrea anterior

El diagnóstico etiológico de la Rinitis Alérgica se puede realizar mediante técnicas in vivo o in vitro. Las técnicas in vivo incluyen las pruebas cutáneas y las pruebas de provocación nasal. Las pruebas in vitro persiguen la determinación de IgE específica para determinados alérgenos, o bien la cuantificación de otros mediadores de la inflamación alérgica. El diagnóstico por imagen no es habitualmente necesario.

Impacto de la rinitis en el asma Rinitis y asma suelen coexistir en el mismo paciente, la idea de una sola vía, una sola enfermedad queda ampliamente definida por Brozek y col. en el ARIA(10), donde se contempla rinitis y asma como distintas manifestaciones de una misma patología respiratoria. Así, el 80% de asmáticos presenta rinitis, mientras que el 20-25% de riníticos tiene asma clínicamente relevante.(4, 10) Los pacientes con Rinitis Alérgica persistente deben ser evaluados sobre el asma mediante la historia clínica, el examen físico, y si es posible, mediante la valoración de la obstrucción al flujo aéreo antes y después del broncodilatador.(5) Idealmente debería utilizarse una estrategia combinada para tratar las enfermedades de las vías aéreas altas y bajas en términos de eficacia y seguridad. Mayo 2011 •

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Tratamiento El tratamiento de la Rinitis Alérgica combina: • evitación del alérgeno, • farmacoterapia e • inmunoterapia.(6) El control ambiental implica el conocimiento exacto del alérgeno responsable, que permitirá aplicar una serie de medidas encaminadas a limitar su contacto. Para ello, es de fundamental importancia el diagnóstico etiológico del alérgeno involucrado. Los fármacos que han demostrado mayor eficacia en el tratamiento de la Rinitis Alérgica son: • los corticoides tópicos nasales, • los antihistamínicos orales, • los descongestionantes nasales, • las cromonas tópicas y • los antileucotrienos.(7, 10) El documento ARIA(10) propone un enfoque terapéutico escalonado que se muestra en la figura 3. Los corticoides tópicos nasales son los fármacos que más eficacia han demostrado en el tratamiento de la Rinitis Alérgica, por lo tanto hoy se consideran tratamiento de primera línea en la Rinitis Alérgica moderada a grave. Los antihistamínicos H1, tanto los de primera generación o sedativos y los de segunda generación, han de-

Cuatro tipos de Rinitis Alérgica en función del curso clínico y gravedad

Síntomas Persistentes

Síntomas Intermitentes

> 4 días a la semana y > de 4 semanas consecutivas

< 4 días a la semana o < de 4 semanas consecutivas

Moderada/Grave

Leve (todos los siguientes)

(uno o mas de los siguientes) alteración del sueño interferencia en actividades diarias, deporte y ocio interferencia en el trabajo o la actividad escolar síntomas molestos

sueño normal actividades diarias, deporte y ocio normal trabajo y actividad escolar normales síntomas presentes pero no molestos

de concentraciones del alérgeno responsable del cuadro alérgico, con la idea de provocar buena tolerancia en los contactos posteriores con éste.(8) Es el único tratamiento capaz de alterar la evolución natural de la enfermedad alérgica y es capaz de prevenir nuevas sensibilizaciones. Para poder aplicar un tratamiento con inmunoterapia hay que asegurarse de que se trata de una enfermedad IgE mediada, que no mejora con otras medicaciones y que va incrementando su gravedad con el tiempo. Los estudios sobre inmunoterapia subcutánea han demostrado que es un tratamiento eficaz, cuyos efectos se mantienen incluso tras años de haberse interrumpido.(10)

mostrado producir alivio de todos los síntomas de la Rinitis Alérgica, por lo que están indicados como tratamiento sintomático de esta enfermedad. Los descongestionantes nasales (oximetazolina) son medicamentos de acción vasoconstrictora. Su efecto de alivio sobre la obstrucción y la congestión nasal se debe a su acción alfa adrenérgica. Sin embargo, tienen el inconveniente de causar tolerancia y efecto rebote, por lo que si su administración se prolonga más de diez días pueden causar rinitis medicamentosa. La inmunoterapia se define como la administración progresiva y creciente

Tratamiento de la Rinitis Alérgica (ARIA)

Intermitente Moderada/Grave Intermitente Leve

Figura 2

Figura 3

Persistente Moderada/Grave

Persistente Leve

Corticoides intranasales Cromonas tópicas Anti- H1 oral o intranasal Descongestivos intranasales (< sw 10 días) o vía oral Evitar alérgenos Inmunoterapia

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Rinitis Alérgica

Resumen final La Rinitis Alérgica es la expresión clínica de la inflamación de la mucosa nasosinusal en el curso de una respuesta inmunológica mediada por la inmunoglobulina E (IgE) frente a un alergeno específico que actúa fundamentalmente por vía inhalatoria; tiene alta prevalencia

en la población mundial, altera la calidad de vida a nivel laboral y educativo, y se la considera factor de riesgo para el desarrollo de asma. Sus síntomas más importantes son rinorrea acuosa, obstrucción nasal bilateral, crisis de estornudos y prurito nasal y ocular.

La nueva clasificación propuesta en base a su curso clínico la cataloga como: Rinitis Alérgica intermitente y persistente y en base a su gravedad en: leve y moderada/severa. En el tratamiento se combinan la evitación del alérgeno, la farmacoterapia indicándose como primera línea los corticoides tópicos nasales y la inmunoterapia.

Bibliografía 1. Plaut M, Valentine MD. Clinical practice. Allergic rhinitis. N Engl J Med. 2005;353(18):1934-1944. 2. Hansen I, Klimek L, Mosges R, Hormann K. Mediators of inflammation in the early and the late phase of allergic rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Inmunol. 2004; 4(3):159-163. 3. Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy. 2005; 60(3):350-353. 4. Demoly P, Rullier-Meyer P, Godard P, Bousquet J, Michel FB. Nasal Allergy and Asthma: one or two diseases? Bull Acad Nath Med. 2005; 189(7):14611473. 5. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(Suppl. 5):S147–S334. 6. Price D, Bond C, Bouchard J, Costa R, Keenan J, Levy ML, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006;15:58-70.

7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Bachert C, Canonica GW, Demoly P, Durham SR et al. Requirements for medications commonly used in the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy. 2003;58:192–197. 8. Bousquet J, Lockey R, Malling H. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy. 1998;53(Suppl. 54):1–55. 9. Fokkens W, Lund V, Mullol J; on behalf of the European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyp Group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology. 2007; Suppl 20:1-136. 10. Brozek J., Bousquet J., Baena-Cagnani C., Bonini S., Canonica W, Casale T, Gerth R, Ohta K, Zuberbier T, Schunemann H. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision.

RELLENO FARMANUARIO

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Anafilaxia • La anafilaxia es una emergencia clínica que puede provocar la muerte por hipoxia o paro cardiorrespiratorio. • Se produce por liberación brusca de mediadores contenidos en mastocitos y basófilos al entrar en contacto con un alérgeno en un sujeto sensibilizado. • El diagnóstico inmediato y el tratamiento adecuado son claves para la sobrevida. Palabras clave: Alergia, anafilaxia, shock anafiláctico, angioedema.

Definición La definición de anafilaxia es exclusivamente clínica. Es una verdadera emergencia médica y puede presentarse de tres formas: 1. Como una reacción de comienzo agudo (minutos a horas), con compromiso de piel y/o mucosas junto con compromiso respiratorio y/o hipotensión arterial o síntomas hemodinámicos. 2. Con dos o más síntomas que aparecen después de la exposición a un alérgeno probable para ese paciente como: • compromiso de piel y/o mucosas, • síntomas respiratorios, • hipotensión arterial o síntomas hemodinámicos, • síntomas gastrointestinales persistentes o • todos estos síntomas asociados. 3. Con hipotensión arterial severa que aparece pocos instantes después del contacto con un alérgeno al cual el paciente se encuentra sensibilizado (por ejemplo picadura de abeja).(1) La anafilaxia es una emergencia, incluso con posibilidad de muerte por hipoxia o por paro cardiorrespiratorio. El diagnóstico debe ser realizado por médico emergencista, quien es habitualmente el primero que brinda asistencia a estos pacientes.

Fisiopatología Los síntomas de anafilaxia aparecen como consecuencia de la acción de una serie de sustancias y mediadores que se liberan bruscamente en el organismo. Varios de estos compuestos están contenidos en los mastocitos y basófilos como la histamina, prostaglandinas y leucotrienos. Estos productos al ser liberados actúan especialmente a nivel de los capilares, donde provocan vasodilatación 104

Dr. Juan Francisco Schuhl

Presidente de la Sociedad Uruguaya de Alergia e Inmunología Fellow American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Past President de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología Past Profesor Adjunto de Alergia e Inmunología Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay

marcada y edema por aumento importante de la permeabilidad capilar y a nivel del músculo liso bronquial y digestivo, lo que determina los habituales síntomas respiratorios, cutáneos, hemodinámicos (por hipotensión e hipovolemia) y digestivos. Clásicamente se comprobó que la liberación de estos mediadores se produce cuando un sujeto sensibilizado frente a un alérgeno produce inmunoglobulina E (IgE) específica frente a ese alérgeno, que se coloca entre otros en sus receptores específicos en la membrana de mastocitos y basófilos. Modernamente se demostró que mastocitos y basófilos, células centrales de la fisiopatología de la anafilaxia, liberan una constelación de sustancias biológicamente activas detalladas en la figura 1.(2) La liberación masiva de estas sustancias tiene efectos sobre el endotelio capilar y el músculo liso, también recluta otros sistemas biológicos como el de la coagulación y células muy activas como los eosinófilos con sus enzimas muy potentes a través de la interleuquina 5, lo cual exacerba las manifestaciones clínicas.(3) En la mayoría de las situaciones de anafilaxia el mecanismo es vehiculizado por la unión de un alérgeno con su anticuerpo específico IgE en el receptor específico en la membrana mastocitaria. Además, referido a lo inmunológico no IgE dependiente, los mastocitos también tienen receptores para las fracciones C3a y C5a del complemento activado, cuya ocupación por estas sustancias también los activa y libera ese amplio espectro de sustancias biológicamente activas. Los complejos inmunes que activan el complemento a través de IgG o IgM y un antígeno específico, por ejemplo reacciones transfusionales y situaciones autoinmunes pueden determinar anafilaxia. Mayo 2011 •

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Anafilaxia Sustancias Activas en la Anafilaxia Histamina

Proteasas

Mediadores Lipídicos

Citoquinas

Otras Enzimas

Triptasa Carboxipeptidasa Elastasa Activador del plasminógeno Renina Metaloproteinasa Prostaglandina D Leucotrieno C4 Factor Activador Plaquetario (PAF) Interleuquina, (IL)-4 IL-5 IL-8 IL-13 TNF - α Otros factores activadores β-Glucuronidasa β-Hexosamina Arylsulfatasa Figura 1

Por otra parte, los mastocitos pueden activarse y liberar sus mediadores directamente sin intervención inmune como en ciertas situaciones: por exposición a sustancias químicas (medios de contraste radiológicos, opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos) o factores físicos (como el ejercicio o la exposición al frío). Aunque las manifestaciones clínicas de la anafilaxia son similares y de la misma gravedad potencial, como una vía final común por varios mecanismos, el conocimiento de las distintas formas es importante para el diagnóstico y la prevención. Desde hace pocos años se ha agregado el miocardio a los órganos directamente afectados por la activación mastocitaria. Se han descrito mastocitos entre las fibras miocárdicas, alrededor de los vasos del corazón y en la capa íntima de las arterias miocárdicas. La activación y los mediadores son similares a los mastocitos de otras áreas.(4) En la figura 2 se resume el mecanismo de la anafilaxia.

Mecanismos de anafilaxia Mecanismos de Anafilaxia 1 Hipersensibilidad

IgE-dependiente

No IgE-dependiente

2 No inmunológicos (anafilactoideos) Figura 2

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Prevalencia No existen cifras claras de prevalencia o de los aspectos epidemiológicos, debido a que con mucha frecuencia es una entidad subdiagnosticada. Por lo general el episodio es tratado por médicos emergencistas o por unidades de socorro médico derivando posteriormente a los pacientes. En estudios internacionales las cifras de prevalencia varían entre 0,05 y 2%.(5)

Causas desencadenantes Clásicamente las causas más frecuentes y reconocidas de anafilaxia son: • Alimentos: • por ingestión conocida, • contaminado por otros o • por contacto. • Medicamentos: • medicamentos aislados; • en el curso de anestesia general (perioperatorias); • por medios de contraste radiológicos; • transfusionales. • Picaduras de insectos: • venenos: hymenópteros (abejas, avispas, hormigas), • saliva de mosquitos o tábanos. A ello se debe agregar otras causas como: • látex, • ejercicio, con o sin alimentos conjuntamente responsables, • líquido seminal. Finalmente existen dos situaciones que clínicamente pueden simular una anafilaxia y responden a otro tipo de mecanismo: • mastocitosis y • angioedema hereditario por déficit de C1q inhibidor del complemento. En un pequeño número de pacientes es imposible reconocer una causa determinada, aún después de una exhaustiva investigación clínica y de laboratorio. En esos casos se trata entonces de una Anafilaxia Idiopática. El diagnóstico, como siempre en medicina, es provisorio.

Alimentos Cualquier alimento es capaz de sensibilizar e inducir una anafilaxia. En niños los más frecuentes son: huevo, leche y maníes u otras frutas secas. En adultos, en nuestro medio, los principales son: crustáceos, huevo, kiwi y duraznos (pese a la creencia popular que atribuye a frutillas, chocolates y tomates como muy alergizantes). Hay documentados casos de anafilaxia con alérgenos alimentarios muy poco frecuentes: té de cedrón, arroz blanco, manzana. 105


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Pueden ser responsables no los alimentos en sí, sino contaminantes como los ácaros del polvo de la casa,(6) parásitos como el anisakis en los peces,(7) condimentos como la pimienta o sésamo, gomas vegetales o colorantes como el rojo carmín. Si bien toda causa de anafilaxia puede verse a cualquier edad, la inducida por los alimentos es más frecuente en las personas jóvenes, en especial entre los 15 y 30 años. En cambio, los medicamentos como causa de anafilaxia se observan en los adultos y adultos mayores con mayor frecuencia.

Medicamentos Todo medicamento puede sensibilizar y ser causa de anafilaxia. No existe medicamento que no sea capaz de sensibilizar. Los más frecuentes siguen siendo los antibióticos betalactámicos, en especial penicilina y derivados. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también son causa frecuente de anafilaxia aunque su mecanismo no es por IgE, sino a nivel molecular por interacción con la ciclooxigenasa 1. La similitud de fórmulas físico-químicas de ciertos medicamentos con acciones farmacológicas diferentes, por ejemplo sulfas y diuréticos tiazídicos, explican las sensibilizaciones cruzadas de medicamentos que determinan la anafilaxia a las sulfas y a un diurético en el mismo paciente. En otras situaciones como son los betalactámicos, la sensibilización cruzada no es tan frecuente; los sensibilizados a penicilina, por lo general, no lo son frecuentemente a las cefalosporina. Se han descrito más recientemente anafilaxia con medicación de quimioterapia oncológica en especial las sales de platino, con productos biológicos como el infliximab, trastuzumab y rituximab. Toda medicación utilizada en el curso de una anestesia general puede determinar anafilaxia, es la llamada anafilaxia perioperatoria. Por lo general, los síntomas son cardiovasculares y/o respiratorios, quizás por la situación del paciente: dormido y cubierto con campos que no permiten ver los síntomas cutáneos. Con mayor frecuencia son las

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drogas bloqueadoras neuro-musculares, pero pueden ser también los hipnóticos, los opiáceos, colorantes vitales, látex, dextrán, antibióticos, analgésicos o aun desinfectantes utilizados.(8) Los medios de contraste radiológicos son causa de anafilaxia a veces muy severa. Aquí son varios los mecanismos en juego, en ocasiones es una sensibilidad real a IgE, otras veces es por liberación directa de los mediadores mastocitarios o por activación del complemento.(9) Las vacunas inmunizantes raramente determinan anafilaxia. Por lo general, no son las proteínas inmunizantes sino el excipiente proteico como las gelatinas o el huevo (aunque en sensibilizados al huevo, aun siendo de gran riesgo, raramente hacen anafilaxia a la vacuna). Otras veces por el excipiente de dextrán.(10)

Picaduras de insectos Dentro de las anafilaxias por picaduras de insectos, la gran mayoría lo es al veneno de abeja y hormiga en nuestro medio. Afecta a cualquier edad pero con mayor frecuencia a jóvenes y adultos. En niños es más frecuente la anafilaxia por picadura de hormiga que de abeja.

Látex El látex es una causa de anafilaxia en especial en trabajadores de la salud. El contacto con objetos de látex es muy amplio y difundido (chupetes, preservativos, guantes). Sin embargo, la mayoría de los casos de anafilaxia al látex se desarrollan en ambientes de salud, médicos, odontológos, veterinarios o en trabajadores de látex. El látex es producto de una proteína vegetal para su defensa, se encuentra con frecuencia en otros vegetales como bananas, paltas, ananás, que pueden determinar síntomas en pacientes sensibilizados al látex al ingerirlos.

Ejercicio En los casos de anafilaxia por ejercicio, muchas veces existe un factor alimentario de sensibilización asociado, por ejemplo: un paciente presentaba anafilaxia con el ejercicio si ingería naranjas en las 6 horas previas.

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Anafilaxia

Otros alérgenos Otros alérgenos son muy raramente causa de anafilaxia: pólenes o faneras de animales (en especial caballos, conejos o hámsters), líquido seminal o alérgenos ocupacionales. Alteraciones no inmunológicas de los mastocitos que determinan la liberación de mediadores, también pueden ser responsables de anafilaxia. Esto puede suceder por ejercicio, etanol, medios de contraste radiológicos, aire o agua fría, calor, radiación solar ultravioleta y a veces con medicamentos por acción directa como los opioides, AINE inhibidores de ciclooxigenasa-1, vancomicina, etc.

Factores de riesgo Los factores de riesgo están referidos al paciente. Se caracterizan por aumentar la severidad del episodio clínico pudiendo llegar a la muerte. Los factores de riesgo están relacionados con: • la edad, • enfermedades co-mórbidas, • medicación concomitante y • otros factores.

Edad En relación a la edad: en niños pequeños, sobre todo, está el subdiagnóstico o la falta de reconocimiento de la gravedad potencial (muchas veces se denomina “alergia aguda”), lo cual lleva a un retraso o aun a la ausencia de un tratamiento adecuado en la fase aguda. En los adolescentes y adultos jóvenes son las conductas riesgosas, ejercicios con exposición a alérgenos conocidos como drogas o antidepresivos. En los adultos mayores son la medicación concomitante y las picaduras de himenópteros. En las embarazadas, los antibióticos beta-lactámicos para la profilaxis de la infección neonatal a estreptococo B es una causa que se observa con frecuencia.

Co-morbilidades En relación a las co-morbilidades, son factores de riesgo el asma y otras enfermedades obstructivas respiratorias, en especial si no están bien compensadas, las cardiopatías, la hipertensión arterial, la mastocitosis y otras afecciones del mastocito. La depresión por el uso de sedantes que pueden enmascarar los síntomas. Rinitis alérgica y eccema atópico pueden verse en los sensibilizados a alimentos, látex o ejercicio, no así en las sensibilizaciones medicamentosas o a picaduras de insectos.

Medicación concomitante Con la medicación concurrente, los beta-bloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Mayo 2011 •

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(IECA) aumentan la severidad de los síntomas. Los sedantes, antidepresivos, etanol y drogas adictivas afectan el reconocimiento de los síntomas por el paciente.

Otros factores Otras situaciones no tan claras, en las cuales muchas veces es necesaria la presencia de varios de estos factores simultáneamente se destaca: el ejercicio, infecciones agudas, en especial de las vías respiratorias superiores, el estrés, el efecto sensibilizante de una anafilaxia anterior reciente y elementos ocupacionales (por ejemplo: apicultor).

Clínica De acuerdo con su definición, la anafilaxia presenta varios síntomas:(11) • Cutáneos en un 90% de los casos: urticaria, eritema diseminado, erupción maculo-papulosa, angioedema (labios, párpados, genitales, manos). • Respiratorios en un 70% de los casos: nasales (prurito, obstrucción, estornudos, rinorrea), laríngeos (prurito, obstrucción con disnea y estridor, disfonía, tos seca laríngea), bronquial (disnea, sibilancias, tos seca quintosa, caída del pico de flujo espiratorio) y cianosis. • Gastrointestinales en un 45%: náuseas, vómitos, dolores cólicos y diarrea. • Cardiovasculares en un 45% de los casos: dolores precordiales, taquicardia, hipotensión (a veces muy severa), palpitaciones, arritmias, síntomas de alteración hemodinámica (confusión, pérdida de conocimiento, shock) y paro cardíaco. • Compromiso del sistema nervioso central (SNC) en el 15%: sensación de catástrofe (“impending doom”), mareos, confusión y en niños cambios de comportamiento. Por lo general, los pacientes se presentan en servicios de emergencia con una erupción cutánea aguda, ya sea eritema o urticaria junto con angioedema de labios o párpados u otros y tos seca persistente o rinorrea. El examen clínico debe buscar evidencias de compromiso respiratorio o hemodinámico. Otras veces, los pacientes comienzan en agudo con síntomas respiratorios de obstrucción laríngea con prurito diseminado muy intenso (clásico el prurito palmo-plantar y de cuero cabelludo), que rápidamente si no se trata va a la hipotensión marcada, shock y paro cardiorrespiratorio. Esta situación se observa en nuestro medio después de la administración de un medicamento (habitualmente penicilina inyectada) o por picadura de abeja. De acuerdo con la definición, en algunas ocasiones el episodio clínico es solamente de hipotensión con colapso cardiovascular que aparece a los pocos instantes del contacto con un alérgeno, al cual el paciente se encuentra sensibilizado (ya conocido). Se observa con mayor frecuencia con picaduras de insectos o con al107


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gunos medicamentos, en especial antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Reacciones Bifásicas Desde el punto vista clínico aunque la mayoría de los casos son situaciones agudas, pueden presentarse reacciones bifásicas o retardadas. Las reacciones bifásicas se caracterizan por un evento agudo que mejora con la medicación para reaparecer a las 6 a 8 horas, a veces de manera más intensa. Este hecho tiene una consecuencia terapéutica muy importante: cuando un paciente portador de anafilaxia aguda es atendido en emergencia y mejora, de todas formas debe permanecer en observación por 8 horas más. Las reacciones retardadas se caracterizan por aparecer entre 8 y 12 horas después del contacto con el alérgeno. Clínicamente pueden adoptar cualquiera de las manifestaciones clínicas anteriormente enunciadas. Esta posibilidad determina que en la investigación de la causa deba no sólo interrogarse al paciente sobre lo inmediato anterior al episodio, sino las causas potenciales de 12 a 24 horas antes, que se observan en especial con medicamentos o alimentos. Un paciente puede tener varios episodios de anafilaxia y presentar diferentes modalidades clínicas en cada uno de ellos.

Estudios de laboratorio en el episodio agudo No existe un examen de laboratorio específico para el diagnóstico de anafilaxia. La dosificación de histamina plasmática es útil pero debe ser realizada entre los 15 a 60 minutos luego del comienzo de los síntomas. No es una técnica de uso habitual en los laboratorios clínicos. Más útil es la dosificación de triptasa sérica en sangre obtenida entre los 15 minutos y las 3 horas del comienzo del caso clínico. Aunque no es específica de anafilaxia (se observan niveles elevados en la mastocitosis), es muy útil y de técnica al alcance de los laboratorios clínicos.(12) Se han hallado niveles elevados de metabolitos de histamina: N-metilhistamina en orina de las 24 horas. Otros exámenes de laboratorio recientes se hallan aun en etapa experimental alejados de la mayoría de los laboratorios clínicos: carboxipeptidasa mastocitaria A3, factor activador de plaquetas (PAF), citoquinas como las IL-2, IL-6, IL-10, IL-33, prostaglandinas.(13) Otro examen que puede ser de utilidad durante el evento agudo es la medida de saturación del O2 en sangre para valorar la suficiencia respiratoria, así como los estudios cardiológicos de emergencia. Otros exámenes para el diagnóstico de anafilaxia no son de utilidad en el proceso agudo. En cambio, para diagnosticar o identificar los desencadenantes, pasado el 108

episodio agudo puede recurrirse a exámenes tales como la IgE específica para alimentos, venenos de hymenópteros, la dosificación de C1q inhibidor del complemento para descartar un angioedema hereditario, la triptasa basal y los niveles de C3 y C4 para evaluar el complemento activado.

Diagnóstico diferencial Los episodios agudos de anafilaxia deben diferenciarse de: Eventos de emergencia habituales: • urticaria aguda (faltan todos los demás síntomas posibles), • crisis aguda de asma, • síncopes (eventos de síncope vaso-vagal, crisis de pánico), • aspiración de cuerpo extraño, • alteraciones cardiovasculares (IAM, embolia pulmonar) y • episodios neurológicos (convulsiones, AVE). Síndromes postprandiales: • episodios de alergia oral, • escombriosis (síntomas que aparecen con la ingestión de alimentos contaminados con histamina), • síndrome de glutamato monosódico (síndrome de restaurantes chinos) e • ingestión de sulfitos. Shock: • hipovolémicos, • cardiogénicos, • sépticos e • injuria de médula espinal, Exceso endógeno de histamina: • mastocitosis, • leucemia basofílica. Otros episodios son variados, como angioedema hereditario, síndrome del hombre rojo por vancomicina, urticaria vasculítica, síndromes de hiper IgE y disfunción de cuerdas vocales.

Tratamiento El tratamiento de una anafilaxia comprende una rápida evaluación de la vía aérea del paciente, su estado circulatorio y el estado de orientación físico-psíquico. Se debe discontinuar la exposición al desencadenante cuando ello es posible (por ejemplo: suprimir una droga que se está inyectando en ese momento), y comenzar con el tratamiento medicamentoso.

Tratamiento farmacológico La droga básica en el tratamiento de la anafilaxia es la adrenalina. Es la única medicación realmente eficaz en el momento agudo y sus contraindicaciones son prácticamente nulas. Todas las guías de este tema así lo postulan.(11) Mayo 2011 •

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Anafilaxia

La dosis de adrenalina es 0,01 mg/kg dosis hasta un máximo de 0,5 mg por vía intramuscular, ya sea en el deltoides o en la cara externa del muslo (vasto externo) no por vía S/C o I/V. Para ello, lo mejor es utilizar una jeringa de insulina de 100 UI/ml, o bien de tuberculina. La dosis habitual de adrenalina en un adulto es de 0,3 ml. Se puede repetir cada 15-20 minutos si es necesario. Las ampollas vienen ya a la dilución de 1/1000 (1 mg/ ml), por lo que la dosis es 0.01 mL/kg. Se debe tener la precaución de observar la fecha de vencimiento y que no tenga color amarillento o rosado en la jeringa, pues indica que la droga puede ser ineficaz. Las ampollas son de color caramelo y solamente se aprecia el color de la adrenalina dentro de la jeringa. Habitualmente a los pocos minutos, el paciente mejora desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico. La inyección de adrenalina puede acompañarse de temblor, escalofríos y taquicardia que son pasajeros.(14) Las únicas contraindicaciones que pueden hacer dudar la indicación de adrenalina son: la hipertensión arterial descompensada, las arritmias en curso y el hipertiroidismo mal compensado. Pero aun en estas condiciones si el episodio clínico es de mucha gravedad respiratoria o hemodinámica se debe utilizar igual la adrenalina, pues la relación riesgo-beneficio es significativa para su uso. En pacientes con coronariopatía existe un aumento de los mastocitos en miocardio y placas ateromatosas y sus mediadores pueden determinar espasmos de las coronarias. Hay que cuidar que el paciente que ha recibido adrenalina permanezca en decúbito para evitar la hipovolemia relativa al incorporarse bruscamente. Es el único medicamento que por su acción α1-adrenérgica actúa sobre las pequeñas arteriolas y los esfínteres precapilares en la mayoría del organismo, lo que conduce a disminución del edema, de la obstrucción respiratoria, de la hipotensión y el shock. Mejora la actividad miocárdica y es broncodilatadora por su acción β-adrenérgica. En los niños la dosis máxima es de 0,3 ml.

En muchos países existe la adrenalina en autoinyectores con la dosis ya preparada para que se lo pueda administrar el propio paciente. El retraso o falta del uso de adrenalina ha sido causa de muchas muertes por anafilaxia.(15)

Antihistamínicos Los antihistamínicos, generalmente, utilizados de entrada son medicación de segundo nivel. Clorfeniramina y difenidramina se utilizan por vía endovenosa: 10 mg lentamente. Los antihistamínicos por vía oral no son eficaces ya que su acción comienza entre 1 y 3 horas después de la administración. Los antihistamínicos no mejoran la hipotensión ni la obstrucción respiratoria o el shock. Por lo general los episodios de anafilaxia que mejoran con antihistamínicos solamente, reflejan una remisión espontánea de la anafilaxia. Los antihistamínicos de primera generación, inyectables, pueden determinar somnolencia que dificulta la apreciación del compromiso del SNC en el evento clínico. El único beneficio del uso de antihistamínicos en la anafilaxia aguda es en la remisión de los síntomas cutáneos, en especial la urticaria que no ha remitido con la adrenalina. Glucocorticoides Los glucocorticoides tienen como única indicación evitar la anafilaxia bifásica, pero por su farmacología no están indicados en la fase aguda, ya que el tiempo necesario para su acción farmacológica es demasiado prolongado para una situación de emergencia aguda circulatoria y/o respiratoria. Por ello, los glucocorticoides deben utilizarse en tercer lugar después de la adrenalina y los antihistamínicos. Se debe utilizar el hemisuccinato de hidrocortisona: 200-500 mg I/V o la metilprednisolona: 500 mg I/V. Broncodilatadores El uso de broncodilatadores beta-adrenérgicos ya sea en nebulización o inhaladores presurizados puede ensayarse como complemento en aquellos pacientes que después

SPEFAR LORDEX IMPAR

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Schuhl J

GLAXO SERETIDE DISKUS

de la administración de adrenalina, aún presentan obstrucción bronquial residual sin otras manifestaciones circulatorias o dermatológicas.

Antihistamínicos H2 Los antihistamínicos H2 (ranitidina, cimetidina) nunca deben ser utilizados aisladamente en el tratamiento de la anafilaxia pues son hipotensores por vía I/V. Prácticamente no tienen indicación en el tratamiento de la anafilaxia, ya que el efecto aditivo al de los antihistamínicos H1 es menos del 10%.(16) Una vez compensado, el paciente debe permanecer en observación por 8 horas para estar alerta a una reacción bifásica.

Medidas complementarias Otras medidas inmediatas comprenden: • colocar al paciente acostado con las piernas levantadas, • evaluar la vía aérea agregando oxígeno y las medidas de permeabilidad necesarias desde intubación hasta traqueotomía de emergencia, si es necesario. Si la hipotensión arterial persiste y es refractaria a la adrenalina utilizada varias veces, es necesario realizar entonces perfusión con una sustancia vasopresora. Después de ese período, el paciente es dado de alta con algunos elementos importantes: • instructivo escrito de las medidas terapéuticas a realizar si repite la anafilaxia. Esto incluye, en nuestro medio donde no existen los autoinyectores de adrenalina, entregarle al paciente: • una ampolla de adrenalina y la jeringa adecuada con las indicaciones de cómo utilizarla, • identificar al paciente en su historia clínica y • entregarle una identificación de anafilaxia. • tener en cuenta las comorbilidades y las medicaciones concomitantes que puede recibir el paciente y afectar la evolución de un episodio posterior. • investigar y tratar a fondo las causas desencadenantes de la anafilaxia. 110

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GLAXO AUGMENTIN


GRAMON BAGO DIOVAN


Tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor ¿Qué cambia? • La hipertensión arterial se encuentra presente en un elevado y creciente porcentaje de adultos mayores, los que requieren y se benefician con su adecuado tratamiento. • El tratamiento antihipertensivo en el adulto mayor obliga a considerar cambios funcionales asociados al envejecimiento, frecuentes co-morbilidades y cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos. Esto obliga a adecuar la terapéutica para contemplar estas condiciones.

Dr. Ernesto Miguel Ylarri*

Médico Cardiólogo Profesor Adjunto de Medicina, Escuela Superior de Ciencias de la Salud, UNICEN Jefe de TP, Primera Cátedra de Farmacología, Facultad de medicina, UBA

Palabras Clave: Hipertensión arterial, adulto mayore, rigidez arterial, tratamiento.

Resumen

Introducción

Sin dudas es conveniente tratar la hipertensión arterial (HTA) en los adultos mayores, especialmente en los que presentan otros factores de riesgo. Esta decisión resulta en un problema epidemiológico, debido al número progresivamente creciente de la población añosa, a las frecuentes comorbilidades relacionadas con la edad, al gran potencial de interacciones farmacológicas (por la elevada prescripción, muchas veces sin una adecuada supervisión, la falta de consideración de precauciones, etc.), la elevada incidencia de efectos colaterales, a una farmacocinética alterada de los principios activos y la fisiopatología peculiar de la HTA en los ancianos, entre otros factores. Son factores a tener en cuenta igualmente, los cambios producidos por la menopausia, la insuficiencia renal, la sensibilidad a la sal, la activación de los sistemas neurohumorales y sobre todo los cambios en la compliance de la aorta por daños estructurales. Este último factor es el responsable de que diferentes intervenciones farmacológicas puedan modificar en forma diferencial la presión aórtica central de la periférica (braquial), haciendo que la reducción del riesgo cardiovascular al reducir la presión arterial pueda no ser evaluado en forma adecuada. Se analizan en el presente trabajo los efectos diferenciales de varios fármacos, en particular sobre el último factor mencionado.

La conveniencia de tratar la hipertensión arterial (HTA) en pacientes adultos mayores, especialmente en los más añosos, ha sido debatida durante mucho tiempo. Sin embargo, ya no existen dudas de la eficiencia de este enfoque, especialmente de la necesidad de tratar la HTA sistólica. Varios estudios han demostrado la reducción de diversos puntos finales, especialmente de los eventos coronarios, del accidente cerebrovascular, del desarrollo a futuro de insuficiencia cardiaca y de la mortalidad cardiovascular y total, lo que es especialmente cierto en pacientes con más factores de riesgo.(1, 4) Los fármacos utilizados varían entre los diferentes estudios, así como el rango de edad, llegándose a demostrar beneficios aún en pacientes mayores de 85 años.(5) Muchas variables pueden modificar la eficacia del o de los tratamientos seleccionados. Debe considerarse en primer lugar que la población de pacientes añosos se ha incrementado extraordinariamente en todas las sociedades. Además se espera un aumento muy importante en las próximas décadas, estimándose que para el año 2050 se triplicará el número de personas de más de 75 años. Debe considerarse que estos pacientes serán a su vez más enfermos, ya que existe una relación muy estrecha entre la edad y la prevalencia de enfermedades cardiovasculares (por supuesto no sólo HTA) y no cardiovasculares como diabetes, hipotiroi-

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* Correo electrónico: eylarri@fmed.uba.ar 113


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dismo, anemia, cáncer, etc. Estos factores deben tenerse en cuenta al tratar un paciente. Debido a todo esto se espera un aumento exponencial de las cifras de hipertensos, pues cerca del 70 u 80% de los pacientes de más de 75 años pueden padecer hipertensión. En segundo lugar, los ancianos están más expuestos a interacciones medicamentosas, siendo algunos de sus motivos: • la mayor frecuencia de enfermedades múltiples, • los cambios en los hábitos de vida, • problemas nutricionales y problemas económicos, • la mayor frecuencia en la prescripción. La polifarmacia en si es un problema significativo, pues permite: • una mayor posibilidad de prescripciones erróneas, • favorece la autoprescripción o la prescripción por personal no adecuado, • los errores en la selección de los fármacos y las dosis, • la falta de puntualidad en las dosis, • la susceptibilidad a las interacciones, • los efectos colaterales más frecuentes y graves y • la falta de consideración de precauciones o advertencias. Adicionalmente, la depresión, la percepción de soledad, la internación en asilos, especialmente entre los pacientes con menores recursos y educación, favorece este tipo de problemáticas.(6) En tercer lugar, los cambios biológicos que resumiremos en este trabajo, tienen un rol trascendente en la definición de la medicación más adecuada en este grupo etario. Los cambios incluyen modificaciones farmacocinéticas,(7) relacionadas a trastornos de la absorción (hipoclorhidria, tránsito lento), distribución (disminución del flujo, hipoalbuminemia, disminución de la masa muscular), del metabolismo y excreción de fármacos (disminución del clearence, de la función hepática) y farmacodinámicas (mecanismo de la hipertensión en ancianos, trastornos del climaterio, alteraciones de la respuesta inmune, etc.). Por último, el conocimiento de la fisiopatología de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano ha tomado en los últimos años matices que han modificado cuantitativa y cualitativamente el manejo de esta entidad. Es así como varios estudios sugirieron que algunas intervenciones podrían tener beneficios en reducir algunos eventos específicos: • el accidente cerebrovascular por los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) • los eventos cardiovasculares por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA), • o bien otras como los beta bloqueantes (BB) y los diuréticos, podrían reducir igual los riesgos, pero con perfil metabólico adverso. 114

Cambios en la farmacocinética La absorción de fármacos depende de múltiples factores; no solo de la capacidad de absorción, sino también de los cambios en la motilidad intestinal, el pH gástrico y el flujo sanguíneo. Si bien la absorción gástrica suele ser escasa, las alteraciones descriptas más arriba pueden alterar la disolución, ionización, etc. La hipoclohidria espontánea o inducida por fármacos frecuentemente usados como ranitidina u omeprazol, pueden retrasar la absorción de fármacos con PK ácido, pero pueden aumentar la absorción de otros como digoxina o nifedipina.(8) Los resultados de las alteraciones en la movilidad son la disminución del tiempo al pico de concentración plasmática o de la concentración máxima alcanzada, pero en general con mantenimiento del área bajo la curva. La biodisponibilidad de algunos fármacos con efecto de primer paso importantes (p. e. betabloqueantes liposolubles) puede aumentar por disminución de la concentración hepática de enzimas como CYP y proteína P. La distribución de los fármacos en los ancianos no suele modificarse demasiado, a pesar de que el tamaño corporal está muchas veces disminuido, presenta mayor porcentaje de grasas y disminuye la relación albúmina/ alfa glicoproteína plasmática. No suele modificarse el área bajo la curva pero puede aumentar la concentración de drogas hidrosolubles y disminuir las de las liposolubles. Excepto algunos ejemplos como la digoxina, no es necesario en la práctica clínica modificar dosis con estos parámetros. Respecto a la eliminación y excreción de fármacos en los ancianos, el aumento de la fracción de droga libre provocado por las posibles alteraciones en la distribución puede en general compensar cambios en el clearence intrínseco de los fármacos provocado por la reducción del flujo sanguíneo hepático (cerca de un 40%) y algo menos de la masa, aunque no suele haber cambios demasiado significativos en la actividad enzimática. También disminuye la masa renal y el número de nefronas, el flujo de la arteriola aferente, la filtración glomerular y la secreción tubular. Esto último parece ser debido en gran parte a las enfermedades concomitantes (que es la causa de las alteraciones en la eliminación de los fármacos) y no en si a la edad. De todas maneras en esta población existe una gran heterogeneidad en los valores de función renal. De todas formas es importante reconocer que la evaluación de la función renal en pacientes ancianos puede diferir de la realizada en los jóvenes. La evaluación del clearence de creatinina por la fórmula de Cockcroft y Gault tiene menos validez y puede subestimar la función renal en ancianos.(9) (Ver Tabla 1) Clearence de Creatinina: (140-edad) x peso/72 x creatinina plasmática Noviembre 2010 •

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Tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor Tabla 1 Parámetros de función renal en el joven y en el anciano. DS: desvío standard Ancianos

Jóvenes

P

Creatinina plasmática (mg/dl) (ds)

0,9 (0,1)

0,9 (0,2)

NS

Filtración glomerular (inulina)

104 (12)

120 (14)

0,01

Clearence de creatinina (ml/min) (ds)

95 (24)

121 (20)

0,0025

Cockcroft y Gault (ml/min) (ds)

74 (17)

122 (16)

0,001

Cambios vinculados a la menopausia La muerte por causas cardiovasculares es del 49% en mujeres y del 39% en varones, probablemente por la mayor esperanza de vida en mujeres, por la adquisición de hábitos de riesgo por estas y por los cambios inducidos por el climaterio. Incluso la frecuencia de hipertensión, que es mayor en varones menores de 45 años que en mujeres de esa edad, se invierte luego de los 55 años. De esta manera, la prevalencia global de HTA es mayor en mujeres que en varones y habla de los cambios hormonales de la menopausia, que pierden su “efecto protector” en mujeres jóvenes. Incluso la sensibilidad a la sal parece ser mayor en postmenopáusicas e inversamente proporcional a los niveles hormonales, con un desplazamiento a la derecha de la curva presión-natriuresis.(10) De esta forma, las alteraciones de hormonas sexuales (disminución del estradiol, aumento de testosterona y disminución de la relación estrógeno/andrógenos), se agregan a los factores ambientales y genéticos en esta población.(11) Las consecuencias de la disminución del estradiol son: • disfunción endotelial, con disminución del óxido nítrico, aumento de endotelina, vasoconstricción renal y aumento del stress oxidativo, lo que contribuye a la mayor sensibilidad a la sal;

• aumento del peso corporal y diabetes con estimulación simpática y del sistema renina angiotensina, frecuentes en la HTA de mujeres postmenopáusicas. Otra alteración fisiopatológica característica en hipertensas postmenopáusicas es el aumento de la rigidez arterial, siendo la causa de la hipertensión sistólica en ellas. También la falta de estradiol contribuye al aumento de la actividad del SRAA, pues aquel puede disminuir la expresión de receptores AT1 vasculares y renales, disminuir la concentración de enzima convertidora de angiotensina y de una forma poco clara, influir en la concentración de renina y prorenina, que pueden sintetizarse también a nivel ovárico.

Rigidez arterial y edad Uno de los elementos diferenciales de la hipertensión en el anciano son los cambios aórticos estructurales y funcionales:(12) • adelgazamiento y fractura de láminas elásticas, • pérdida de fibras musculares, • aumento de fibras colágenas, • aumento de material mucoide, • focos de necrosis de la media, • depósitos de calcio y • disfunción endotelial. Independientemente de las cifras de presión arterial basales en la juventud y de otras comorbilidades, en los ancianos se produce un incremento de la presión arterial sistólica, una disminución de la presión arterial diastólica, sin grandes cambios en la presión arterial media y consecuentemente un incremento de la presión de pulso, que es un marcador de riesgo muy importante, en ocasiones más aún que las cifras de presión arterial sistólica o diastólica aisladas. (13) De esta forma, el reconocimiento clínico de la rigidez arterial aporta un elemento fundamental de evaluación de riesgo en este grupo etario. Básicamente en aortas rígidas la velocidad de pulso de la onda incidente está aumentada, lo que permite un

CELSIUS AMBIX

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VASOS ELASTICOS

Tabla 2

Figura 1

Mecanismos de la sensibilidad a la sal y de alteraciones neurohumorales en ancianos

V.O.P. 8 M/Sec

SENSIBILIDAD A LA SAL EN ANCIANOS • Insuficiencia renal • Aumento de la resistencia vascular renal • Polimorfismos del gen de la ECA • Falta de efectos estrogénicos en postmenopáusicas MECANISMOS NEUROHUMORALES • Disminución de la ARP • Disminución de la respuesta a la aldosterona • Hipotensión ortostática • Aumento del tono basal del SNS •"Downregulation" de receptores beta

VASOS RIGIDOS

V.O.P. 12 M/Sec

Amplificación de la presión sistólica

Otra consecuencia de la disminución de la distensibilidad es la disminución de la capacitancia y por lo tanto de la posibilidad de adaptarse a las variaciones del ciclo cardíaco, dificultando la conversión del flujo intermitente provocado por cada latido cardíaco en un flujo continuo. En diástole, ante la falta de distensibilidad en sístole, no hay un “recoil” elástico adecuado que mantenga la presión diastólica y por lo tanto esta disminuye.

Sensibilidad a la sal y edad

ONDA VERDADERA (COMPUESTA) ONDA INCIDENTE ONDA REFLEJADA

Fig. 1: Ondas incidentes y reflejadas en vasos elásticos (jóvenes) y rígidos (ancianos). La mayor velocidad de la onda de pulso (y también la reducción de la frecuencia cardíaca) adelanta la superposición de ambas en pacientes ancianos hasta la sístole, una de las causas de la mayor presión arterial sistólica en estos pacientes.

precoz “rebote” en sitios de bifurcación arterial de la onda reflejada. De esta forma esta última onda es más precoz y se puede sumar a la onda sistólica produciendo una amplificación y aumento de la presión sistólica.(14, 15) De esta manera, una disminución de la distensibilidad produce un aumento de la presión de la onda incidente, a lo que se agrega la mayor reflexión sistólica por el aumento de la velocidad, dando como resultado una onda de pulso “verdadera”, caracterizada por un punto de inflexión en la rama ascendente que indica la onda reflejada, produciendo un aumento de la presión sistólica. (Ver Figura 1) 116

La disminución de la capacidad de eliminación de sal por la insuficiencia renal de algunos ancianos es la causa del aumento de la sensibilidad a la sal en pacientes hipertensos. También pueden influir una disminución de la actividad de la bomba sodio/potasio de la membrana y de la ATP-asa de calcio. Esto produce un aumento del calcio intracelular, vasoconstricción y aumento de la resistencia periférica. El aumento de inhibidores endógenos de esta bomba con la edad puede ser una de las causas de ésta. Otros mecanismos propuestos de la sal sensibilidad son el polimorfismo de la enzima convertidora de angiotensina y la ya mencionada disminución de los niveles estrogénicos en mujeres postmenopáusicas. (Ver Tabla 2)

Mecanismos neurohumorales y edad En los ancianos se produce una notable alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático, de gran importancia en la regulación de la presión arterial en pacientes jóvenes. Los ancianos presentan una disminución de la actividad de renina plasmática y de la secreción de renina ante la depleción de sal o por administración de furosemida, de un 40-60% respecto a la obtenida en jóvenes. También está retardada la respuesta de la aldosterona a estímulos como la carga o la deprivación de sodio. En contraste, la actividad del Sistema Nervioso Simpático basal está aumentada con la edad. La concentración Noviembre 2010 •

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Tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor

plasmática de noradrenalina en pacientes de más de 65 años es aproximadamente el doble de la encontrada en jóvenes, probablemente por un aumento de la liberación asociada a una reducción de su clearence por insuficiencia renal como por disminución de la recaptación neuronal, especialmente en corazón. (Ver Tabla 2)

Fármacos que reducen la rigidez arterial Varios mecanismos de acción pueden estar involucrados en los efectos de los fármacos que actúan sobre la rigidez arterial. (Ver Tabla 3) • Vasodilatación. La reducción de la resistencia periférica puede disminuir la rigidez de grandes arterias, reduciendo la presión de distensión y el estiramiento de fibras elásticas. Un ejemplo son los bloqueantes cálcicos. • Reducción crónica de la postcarga. Permite regresar la hipertrofia ventricular izquierda, del músculo liso vascular y el remodelamiento de pequeñas arterias. Los antagonistas del receptor de angiotensina y los inhibidores de la enzima convertidora pueden actuar de esta manera. • Vasodilatación de pequeñas arterias. Puede disminuir los sitios de reflexión de la onda de pulso y retrasarla, lo que disminuye el pico de presión sistólica y la postcarga, sin una reducción en la rigidez

Tabla 3

Mecanismo de acción de fármacos sobre la rigidez arterial REDUCCIÓN GENERAL EN LA RIGIDEZ ARTERIAL Disminución de la resistencia vascular sistémica Regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y del remodelamiento arterial (iECA, ARA, BCC) REPRODUCCIÓN EN LA REFLECCIÓN TEMPRANA DE LA ONDA DE PULSO Vasodilatadores de arterias pequeñas (nitratos) OTROS MECANISMOS Diuréticos y reducción de la ingesta de sodio Ejercicio aeróbico, control glucémico y lipídico

estructural. Los nitratos, en dosis que no alcanzan a reducir la resistencia periférica reducen así la reflexión temprana de la onda de pulso. • Reducción de la fibrosis cardíaca, renal y vascular, por antagonistas de la aldosterona como la espironolactona y la eplerenona, que pueden reducir (e incluso revertir en pacientes ancianos con hipertensión sistólica), la rigidez vascular al mejorar las condiciones estructurales determinantes de ésta. • Se ha descripto reducción de la rigidez arterial con intervenciones como diuréticos, dieta hiposódica, estatinas y control de la glucemia en diabéticos.

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Ylarri E M Tabla 4 Efectos de diversas intervenciones farmacológicas sobre la rigidez arterial y sus mecanismos Fármacos Diuréticos Bloqueantes cálcicos

Onda reflectiva ? Disminuye

Rigidez arterial Sitio de acción -? Disminuye Arterias de conductancia

IECA

Disminuye

Disminuye

Antagonistas del receptor de angiotensina Nitratos Antagonistas de aldosterona BB tradicionales

Disminuye

Disminuye

Disminuye

--

?

Disminuye

Aumenta

?

Disminuye

?

BB vasodilatadores

• Efectos de la frecuencia cardíaca sobre la presión arterial central. Varios estudios recientes sugieren que los betabloqueantes son menos efectivos en la reducción de riesgo por HTA que otros antihipertensivos. Aparentemente la falta de reducción de la presión arterial central, a iguales descensos de la presión arterial braquial por algunos de ellos como el atenolol, tiene relación con esta falta de eficacia.(16) El mecanismo parece ser un aumento de la onda de reflexión con la bradicardia, que puede coincidir con la sístole previa, o bien a un aumento del volumen sistólico que no puede ser “adaptado” por la falta de distensibilidad de la aorta. Este efecto no es compartido por betabloqueantes vasodilatadores como el nebivolol.(17) De esta forma la rigidez arterial es otro parámetro importante en la elección de fármacos anhipertensivos en el anciano. (Ver Tabla 4)

Mecanismos ? Vasodilatación Arterias pequeñas distales Vasodilatación Efectos pleiotrópicos Vasodilatación Arterias pequeñas distales Efectos pleiotropicos Arterias de conductancia Vasodilatación Efectos pleiotrópicos Arterias elásticas y antiinflamatorios -Bradicardia VD/VC Arterias pequeñas distales Bradicardia Vasodilatación por ON

Conclusiones Los cambios biológicos propios de la edad avanzada, junto con la mayor frecuencia de comorbilidades, cambios climatéricos y alteraciones estructurales de los vasos sanguíneos modifican la elección de fármacos antihipertensivos, por razones farmacocinéticas y farmacodinámicas. El tratamiento de la hipertensión en pacientes de edad avanzada debe por lo tanto considerar muchos aspectos desde las enfermedades concomitantes, interacciones farmacológicas, alteraciones hormonales y mecanismos de la hipertensión, sobre todo los relacionados a los trastornos renales y la rigidez arterial. En este último sentido, los fármacos pueden modificar en forma diferente la presión arterial central actuando sobre sus distintos componentes, a través de modificaciones en la resistencia periférica, en la frecuencia cardíaca o incluso en la estructura vascular.

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De generación en generación -nutrición y embarazo• El lapso comprendido entre el período preconcepcional, el embarazo y la lactancia se considera la ventana de oportunidad más significativa para preservar la buena nutrición en la madre y asegurar la salud de su hijo.

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• Quienes tengan una adecuada historia nutricional desde su gestación, tendrían menor riesgo de padecer enfermedades crónicas no transmisibles, principales causas de morbi-mortalidad mundial.

Palabras clave: Embarazo, nutrición, enfermedades crónicas no transmisibles.

El desarrollo fetal óptimo exige que la madre esté física y emocionalmente sana, tanto antes como durante el embarazo. Así lo afirma el documento “Promoción Del Desarrollo Fetal Óptimo”, de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicado en el año 2006. El documento surgió de la reunión consultiva técnica para la elaboración de una estrategia de Promoción del Desarrollo Fetal Óptimo (año 2003), que tuvo entre otros objetivos determinar el estado de los conocimientos sobre lo que constituye el desarrollo fetal, desde el punto de vista poblacional hasta el individual.(1) Uno de los expertos que participó de la reunión consultiva de la OMS fue el Dr. David Barker, quien en 1987 analizó los datos de una gran cohorte de adultos seguidos desde su nacimiento, y en base a este estudio publicó en 1988 la hipótesis del “origen fetal de algunas enfermedades del adulto”. Conocida como la “programación metabólica”, el científico afirma que el ambiente intrauterino al que está expuesto el feto determina un fenotipo especial de crecimiento en la vida posterior. Un feto expuesto a malnutrición se adapta para sobrevivir dentro del útero, luego, en el período postnatal mantiene los mecanismos adaptativos, pero las condiciones ambientales cambian y este hecho podría llegar a determinar algunas de las enfermedades del adulto.(2) (Ver Figura 1) El ritmo y el patrón de las primeras etapas del crecimiento fetal constituyen factores de riesgo importantes 120

para el desarrollo de patologías crónicas, que incluyen la enfermedad coronaria, la hipertensión y la diabetes tipo 2.(3) Fotografía Manuela Aldabe

Introducción

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Nutrición y embarazo

Se han publicado múltiples estudios consistentes que vinculan el Crecimiento Intrauterino Restringido (CIUR)* con las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles (ECNT). El CIUR se asocia con múltiples complicaciones para la salud como el asma infantil, reportándose como causa independientemente de la edad gestacional, del medio ambiente y de los factores genéticos.(4) En otra interesante línea de investigación, un estudio de cohorte ha vinculado la salud mental del adulto con el bajo peso al nacer independiente de la edad gestacional.(5)

Figura 1

El estado nutricional de la gestante El lapso comprendido entre el período preconcepcional, el embarazo y la lactancia se considera la ventana de oportunidad más significativa para preservar la buena nutrición en la madre y asegurar la salud de su hijo. El estado nutricional (EN) ideal de la mujer en edad fértil puede definirse como aquel en el que han sido satisfechas sus necesidades nutricionales para el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de los diferentes órganos y tejidos, para alcanzar su capacidad reproductiva óptima, estando en condiciones de satisfacer las demandas nutricionales del feto y del lactante, conservando su EN. La regulación del crecimiento y desarrollo fetal es un proceso complejo, basado en la interacción de diversos factores genéticos y ambientales. En el déficit de crecimiento, la relación entre el eje endócrino y el aporte de nutrientes está alterada, así como su efecto sobre la función placentaria. Los mecanismos de adaptación a situaciones restrictivas del entorno fracasan, dando lugar al CIUR.(6) Eduardo Atalah desglosa los factores que inciden en el crecimiento fetal y estima que la nutrición materna correspondería al 15-20% dentro de los factores ambientales.(7) (Ver Tabla 1) Aunque la embarazada se alimente en cantidad suficiente y calidad adecuada, la utilización biológica puede verse afectada por su status sanitario, adquiriendo este Tabla 1 Evaluación nutricional de la embarazada.**

Factores que afectan el crecimiento fetal:

• Genéticos (fetal y materno): 20-30%. • Maternos (edad, paridad, talla): 10-15%. • Edad gestacional: 15-25%. • Ambientales (tabaquismo, alcohol, nutrición, patología): 15-20%. • Factores desconocidos: 25-30%. ** Eduardo Atalah(7) * El término “Retraso de Crecimiento Intrauterino (RCIU)” ha sido modificado y sustituido por “Crecimiento Intrauterino Restringido (CIUR)”, con la finalidad de reflejar de mejor manera la fisiopatología de esta afección y evitar connotaciones emotivas y palabras como “retraso”.(6) La autora se adhiere a esta nomenclatura.

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Hipótesis del origen fetal de las enfermedades del adulto(2)

aspecto una influencia determinante en quienes padecen hipertensión crónica, estado hipertensivo del embarazo, cardiopatía, diabetes, entre otras patologías que podrían limitar el CIUR hasta un 20% del crecimiento fetal.(7) Deben considerarse los trastornos frecuentes durante el embarazo como las náuseas, vómitos, gastritis, estreñimiento, trastornos que pueden ser controlados a través de la dieta como recurso terapéutico, aunque en algunos casos pueden requerir otras intervenciones para evitar daños mayores. Otros factores que pueden afectar el EN son el trabajo físico intenso que incrementa las necesidades de nutrientes, los efectos posturales de determinados tipos de trabajos que pueden reducir el flujo de sangre al útero y limitar los nutrientes que llegan a la placenta y al feto. El estrés que muchas mujeres sufren, ya sea emocional o como consecuencia de la exposición a infecciones, al consumo de tabaco o de alcohol, pueden afectar su EN al incrementar las pérdidas corporales de nutrientes y modificar la disponibilidad de estos en el organismo o por alterar el apetito y la composición de la dieta.(1) Los embarazos múltiples y los intervalos cortos entre embarazos pueden también limitar las oportunidades de reponer las reservas nutricionales antes de la siguiente gestación, otro factor de riesgo sobre el estado nutricional de la mujer.

Malnutrición por déficit y por exceso El CIUR y la desnutrición grave durante los dos primeros años de vida pueden causar daños irreparables al impedir el crecimiento físico, y si existe un rápido aumento de peso subsiguiente, entre los 3 y 5 años, aumenta el riesgo de enfermedades crónicas en el futuro, siendo menor su desarrollo cognitivo y su potencial productivo.(8) La desnutrición primaria temprana deja en la mujer un útero de menor tamaño, con menor cantidad de receptores de estrógenos, lo que condiciona a futuro un menor peso de nacimiento y desnutrición intrauterina en sus hijos, especialmente si están adelgazadas, de menor talla o con un incremento insuficiente de peso durante el embarazo. 121


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La desnutrición puede ser causa de infertilidad y provocar alteraciones en el curso del embarazo: • partos prematuros, • malformaciones congénitas, • abortos.(9) El embarazo en mujeres que padecen malnutrición por exceso (sobrepeso u obesidad) se asocia a: • reducción de la fertilidad, • diabetes gestacional, • preclampsia e • hipertensión. Se le atribuye también a la obesidad materna el mayor riesgo de macrosomía fetal por si misma o secundaria a la diabetes gestacional inducida por la obesidad. La prevalencia de cesárea en las mujeres con IMC mayor a 30, aumenta en un 60%.(9) Una revisión sistemática y metanálisis publicada en el año 2010, concluye que el sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de partos prematuros antes de las 32 semanas y de partos inducidos antes de la semana 37, con los consecuentes neonatos de bajo peso.(10) En Uruguay, la Encuesta ENSO II muestra que las edades comprendidas entre los 35 y 45 años serían un punto de inflexión abrupta en el aumento de la obesidad, elemento de alerta pues está comprendido dentro del período fértil. El mismo estudio informa que tener una madre obesa duplica el riesgo de ser obeso, mientras que el 26% de los uruguayos con normopeso reportaron madre obesa, así lo hicieron el 52% de los obesos.(11)

Embarazo adolescente Un alto riesgo adicional, es la condición de adolescente gestante. Durante este período se deben satisfacer las necesidades de energía y nutrientes por el crecimiento, a lo que deberían agregarse aquellas necesarias para cubrir las

demandas propias del embarazo. El riesgo es mayor si las embarazadas adolescentes están en el lapso comprendido entre su menarca y los cinco años siguientes. Por otra parte, el comportamiento alimentario de las adolescentes es inestable, con frecuencia siguen dietas desordenadas. Muchas embarazadas tienden a ignorar su estado, pues no tienen conciencia suficiente sobre la importancia de cuidar su salud. Además de sus demandas incrementadas, su comportamiento agrega otros factores de riesgo que afectan el estado nutricional, cuando es mayor la probabilidad del CIUR.(12)

Evaluación del estado nutricional La alimentación insuficiente en cantidad y/o calidad, así como las enfermedades que interfieren en el EN también comprometen al feto, exponiéndose al riesgo de la transferencia intergeneracional. Ver en la Figura 2 el Ciclo Vicioso de la Malnutrición: madre desnutrida-hija desnutrida-madre desnutrida. La detección precoz a través de controles tan simples como los pondo-estaturales y la estimación del Indice de Masa Corporal (IMC) permiten la intervención oportuna. Es esta una herramienta eficaz que podría ayudar a mejorar el status nutricional de la madre y evitar la transmisión intergeneracional de la desnutrición materna. El estado nutricional materno y su evolución durante el embarazo, debe ser evaluado cuidadosamente. Conocer el EN previo a la concepción, realizar las orientaciones y brindar el apoyo en caso que padezca déficit o exceso ponderal acorde a su talla, debe ser una prioridad en la atención sanitaria de todas las mujeres. Uruguay es un país en transición nutricional, donde convive la malnutrición por déficit y la malnutrición por exceso. Esta situación obliga al control riguroso a fin de

Figura 2

Del Círculo Vicioso de la Malnutrición al Circulo Virtuoso de la Nutrición – INCAP/OPS/OMS(13)

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Nutrición y embarazo Tabla 2 Ganancia de peso de la embarazada* Peso en Gramos Estado Nutricional Kilogramos por semana Bajo Peso (IMC <19.8) 12.0 a 18.0 400 - 600 g Normal (IMC 19.8 - 26) 10.0 - 13.0 330 - 430 g Sobrepeso (IMC 26-28.9) 7.0 -10.0 230 - 330 g Obesidad (IMC =>29) 6.0 -7.0 200 - 230 g Embarazo mellizos* 15.9 - 20.4 700 g Gráfica para evaluación nutricional de la embarazada. *Adaptada de M. de Salud, Chile.

evitar el impacto negativo de la desnutrición, así como del sobrepeso/obesidad materna, evitando tanto el bajo peso al nacer como la macrosomía. Hasta la fecha lo recomendado por el Programa Nacional de Nutrición del MSP de Uruguay(14) es la utilización de la tabla de Ganancia de Peso de la Embarazada del Ministerio de Salud de Chile. (Ver Tabla 2) Como la ganancia de peso durante las 10 primeras semanas es insignificante -menos de 1 kg- con el fin de evaluar el incremento adecuado, se consideran las 30 semanas siguientes, y se deben comparar con la referencia. El IMC es la herramienta más sencilla y adecuada para evaluar el EN de acuerdo a la edad gestacional.(14) Se ha incorporado también la tabla correspondiente a las Nuevas Guías para la Ganancia y rangos de peso durante el embarazo, del año 2009, que actualizaron los puntos de corte del IMC respecto a la anterior de 1999 (referencia usada por E. Atalah para su gráfico) y el peso esperado en mujeres con IMC =>30.0 kg/m2. Incluye las estimaciones para embarazos dobles.(15) (Ver Tabla 3)

Necesidades nutricionales durante el embarazo Casi sin excepciones, las necesidades nutricionales en el embarazo están incrementadas para los nutrientes esenciales. La gran mayoría se cubren fácilmente a través de la dieta, con pequeños incrementos en las porciones de los alimentos de consumo habitual. No obstante, ciertos nutrientes son críticos: hierro, el ácido fólico y el calcio, por lo que se hace referencia a ellos en particular, además de las necesidades de energía y las recomendaciones de

proteínas. Se agrega una mención a los ácidos grasos poliinsaturados. (Ver Tabla 4)

Energía El aporte de energía debe de ser suficiente para asegurar el crecimiento del feto, la placenta y los tejidos maternos asociados. Debe adecuarse a las demandas metabólicas aumentadas durante el embarazo, además de la energía necesaria para mantener un adecuado peso materno, composición corporal y actividad física. El aporte energético deberá proveer además suficientes depósitos de energía para asegurar una lactancia materna exitosa. R. Uauy y col.(4) señalan que hay disminución de la actividad física durante el embarazo, con la consecuente disminución del gasto energético, existiendo además mecanismos adaptativos que determinan una mejor utilización de la energía consumida, lo cual explicaría el discreto incremento energético que requieren las mujeres sanas durante el embarazo. Para la población uruguaya el Programa Nacional de Nutrición del Ministerio de Salud Pública (MSP) recomienda un incremento de las necesidades energéticas de un 13% en el segundo trimestre y un 20% en el último trimestre del total de la energía que debe de consumir por día, una embarazada con peso normal y feto único.(16) Las cantidades de energía adicionales requeridas a partir del segundo trimestre del embarazo no equivalen a cantidades sustanciales de alimentos. En mujeres con EN normal, en términos absolutos, la energía adicional es de: • + 300 kcal/día en el segundo trimestre a • + 475 kcal/día en el tercer trimestre, Son cantidades muy fáciles de cubrir a través de la dieta. Debe aconsejarse que ese aporte adicional sea a través de alimentos de buena densidad nutricional, evitando aquellos con “calorías vacías” como jugos artificiales o refrescos azucarados, de consumo tan frecuente en la población. En el caso de mujeres con embarazo múltiple deberá adicionarse 300 kcal diarias, dado el incremento de la demanda metabólica, ya que los componentes del peso

Ganancia de peso y rangos de peso durante el embarazo para mujeres con embarazos simples y con dos fetos

Tabla 3

Embarazo único Garancia Semanal Embarazo doble Peso Total 2do y 3er trimestre Peso total 2 12.7 - 18.3 450 - 589 ------Bajo Peso (18.5 k/m ) 13.0 - 15.8 360 - 450 16.9 - 24.4 Normopeso (18.5 - 24.9 k/m2) 6.8 - 11.3 230 - 320 14.0 - 22.7 Sobrepeso (25.0- 29.9 k/m2) 4.9 - 9.0 180 - 270 11.3 - 19.0 Obesa (=>30.0 k/m2) Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, The National Academies, Washington, DC, USA. 200915 Categoría por IMC

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Hierro Mientras que las recomendaciones para la mujer uruguaya, adulta y sana son de 24 mg/día, en el embarazo esa cifra se incrementa a más del doble: 54 mg/día. Esta necesidad adicional de hierro tiene como objetivo: • reponer las pérdidas basales habituales, • permitir la expansión de la masa eritrocitaria, • proporcionar hierro al feto y la placenta y • sustituir las pérdidas de sangre durante el parto.(19) En la embarazada, la deficiencia de hierro determina mayores riesgos de: • hemorragia intraparto, • sepsis, • mortalidad materna, • mortalidad perinatal, • prematurez y • bajo peso al nacer. Se estima que la mayoría de las mujeres en edad fértil tienen reservas insuficientes de hierro y que casi la mitad de las mujeres embarazadas en países subdesarrollados padecen anemia.(20) Para las embarazadas uruguayas, la recomendación del MSP es la suplementación con hierro medicamentoso, comenzando la administración desde su primer control con 60 mg de hierro elemental en días alternos o dos veces por semana. Se aconseja suministrarlo lejos de las comidas y si hay intolerancia, en la noche antes de ir a dormir. Esta suple124

Energía (kcal) Proteínas (gramos) Vitamina A (microgramos) Vitamina D (microgramos) Vitamina E (mg Tocoferol) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Folatos (microgramos) Vit. B 12 (microgramos) Calcio (mg) Hierro (mg)

Diferencia porcentual %

Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio un 20%, equivalente en términos absolutos a 10 gramos diarios de proteína de buena calidad. Al parecer, estas cantidades no deberían preocupar en las embarazadas uruguayas, ya que el consumo promedio de la población general es de 92 g/día,(18) cifra que supera los 60 g diarios recomendados. Si bien se ha calculado que la cantidad de proteína adicional necesaria para los nuevos tejidos, es de 1.3, 6.1, y 10.7 durante los trimestres primero, segundo y tercero respectivamente, como el aumento de las necesidades de proteínas podría ser más uniforme, se recomienda 10 g adicionales por día a lo largo del embarazo.(19) El incremento se refiere a proteína de buena calidad, con adecuada proporción de aminoácidos esenciales. La proteína de origen animal es considerada óptima por lo que para las mujeres que no consumen alimentos de origen animal, en particular las vegetarianas estrictas, deberá recomendarse una dieta que asegure la provisión de los aminoácidos esenciales mediante combinaciones de alimentos con eficiencia proteica; esto significa que su destino sea formar nuevas proteínas.

Mujeres en edad fértil

Proteínas

Tabla 4 Recomendaciones para la ingesta de calorías y nutrientes para la mujer en edad fértil y la mujer embarazada* Mujeres embarazadas Nutriente Unidad por Día

corporal se incrementan a expensas de los fetos y el líquido amniótico.(17)

1er.T

2do.T

3er.T

2000

2000

2300

2475

0-24%

50

60

60

60

20%

500

800

800

800

60%

5

5

5

5

--

7.5

7.5

7.5

7.5

--

45

55

55

55

22%

1.1

1.4

1.4

1.4

36%

1.1

1.4

1.4

1.4

36%

400

600

600

600

50%

2.4

2.6

2.6

2.6

8%

1000

1200

1200

1200

20%

24

54

54

54

125%

Zinc (mg) 4.9 5.5 7 10 12-104% Yodo 110 200 200 200 82% (microgramos) Las necesidades de energía fueron calculadas para una mujer de 18 a 30 años (FAO/OMS/2004), que tiene la talla promedio de las mujeres uruguayas (1,59 cm de acuerdo a la Encuesta de Factores de Riesgo, MSP, 2006) y que tiene un IMC de 22 (55.6 kg), con una actividad sedentaria. Los incrementos de energía por trimestre, así como las recomendaciones de proteínas, vitaminas y minerales corresponden a las del MSP 2005. *Cerruti, F. El embarazo y la lactancia: dos períodos de altas demandas en la vida de la mujer. 2008. Gentileza de la autora.

mentación debe durar durante todo el embarazo y los seis primeros meses de lactancia como mínimo.(20) La ingesta de hierro medicamentoso puede producir intolerancia gástrica, estado nauseoso, estreñimiento y coloración oscura de las deposiciones, por lo que debe alertarse a la embarazada respecto a esos síntomas, además de recomendarle que consulte tempranamente ante la intolerancia, para orientarla en la medida de lo posible con consejos prácticos vinculados a la dieta, que coadyuven a la ingesta suficiente de hierro. Es fundamental también orientar acerca de los alimentos fuente de hierro, los fortificados y los que favorecen su absorción, como carnes y frutas. Así también se debe informar sobre aquellos alimentos que inhiben su absorción como los fitatos o fosfatos presentes en cereales Mayo 2011 •

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integrales, avena o compuestos fenólicos presentes en el té, café y cocoa, entre otros. En Uruguay, las embarazadas en situación socio-económica más vulnerable deben estar consideradas en los programas de asistencia alimentaria del Estado, teniendo el derecho de recibir leche fortificada con bisglicinato ferroso aminoquelado, por decreto reglamentario 330 (2007) del MSP.

Calcio Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/día, lo que equivale aproximadamente a un 50% más que en el estado pregestacional. El feto acumula alrededor de 30 gramos de calcio, a un promedio de 7 mg/día durante el primer trimestre, 110 mg/día en el segundo trimestre y 350 mg/día en el tercer trimestre. Se recomienda un aporte adicional de 400 mg/día a través de leche o productos lácteos. La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml (1/2 taza), de ahí que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 mL de leche por día, más otros productos lácteos adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal y el mantenimiento de su masa ósea. De acuerdo a las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA) para la población uruguaya del MSP, la incorporación de una porción más de un lácteo cubriría ese 20% adicional, que corresponde a una taza de leche o sustitutos. Si bien el mecanismo por el cual se vincula el calcio con la presión arterial no estaría completamente esclarecido, estudios experimentales han mostrado una reducción significativa de la presión arterial en aquellos que reci-

ben suplementación con calcio, con una reducción a la mitad del riesgo de preemclampsia. Algunos estudios han apuntado a que una ingesta mayor de calcio durante el embarazo se asocia a una menor presión arterial sistólica en la progenie.(21)

Acido fólico Las necesidades de ácido fólico se incrementan considerablemente durante el embarazo. De acuerdo al riesgo de defectos del tubo neuronal en aquellas embarazadas con déficit, se recomienda la ingesta adecuada de folato antes del embarazo y durante el primer trimestre. La recomendación es de 600 mg, lo que equivale a un incremento de un 50%. En Uruguay, por Ley, se fortifica la harina de trigo blanca con 30 mg/kg de Fe elemental y 2.4 mg de ácido fólico, como estrategia universal.(22) El impacto aún debe de ser medido en Uruguay, pero diversos estudios realizados en la región han mostrado que la fortificación podría ser exitosa en un corto plazo y disminuir las tasas de mortalidad fetal e infantil, así como las malformaciones congénitas asociadas a la deficiencia de ácido fólico.(23) Su uso en dosis de 4 mg/día es especialmente importante en mujeres con antecedentes previos de hijos con defectos del tubo neural desde 6 a 8 semanas antes de la concepción hasta completar el primer trimestre del embarazo. En el informe 2009 del Observatorio Nacional de Género y Salud Sexual (Uruguay) se destaca que si bien los indicadores utilizados mostraron una tendencia creciente a la adhesión de recomendar suplemento de ácido fólico, está lejos del óptimo y observa con preocupación la baja adhesión en los servicios del Interior del país.(24)

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Nutrición y embarazo

Acidos grasos poliinsaturados El ácido omega 3 da origen al ácido docosahexanoico (DHA) esencial para el desarrollo del sistema nervioso y de la función visual del recién nacido y del lactante. El consumo adecuado de DHA en el embarazo y la lactancia se asocia a resultados positivos en el desarrollo neurológico infantil. Se sugiere lograr un consumo diario de 200 mg/día, cantidad que podría disminuir el riesgo de parto prematuro y asegurar adecuados depósitos de DHA en el cerebro y otros tejidos.(25) Esta cantidad recomendada puede alcanzarse con el consumo de una a dos porciones de pescado de mar (de profundidad) por semana, incluyendo(11) aceite de pescado y utilizando aceites crudos como el de soja, girasol de alto tenor oleico, o canola. Esta recomendación es actualmente un desafío para Uruguay, donde se ha reportado un consumo aparentemente bajo, de 60 g por semana (cifra promediadas) en la población general.(18)

Prácticas en el parto y nutrición Durante el parto, la atención que se le preste a la madre y al niño son relevantes para la salud inmediata y futura de ambos. Es por ello que se hace necesaria la mención de uno de los tres pasos en el Manejo Activo del Alumbramiento, que refiere a las maniobras y al momento óptimo para pinzar el cordón umbilical. La pauta del Manejo Activo del Alumbramiento es respetar un lapso de aproximadamente 3 minutos después del nacimiento para realizar el clampeo del cordón umbilical, pues hay circulación de la placenta al recién nacido (RN). Pinzar el cordón umbilical de inmediato, entre 10 a 15 segundos del parto, impide al recién nacido recibir el volumen sanguíneo y las reservas de hierro suficientes.

Respetar los 3 minutos, siguiendo estas pautas, facilita la transferencia fisiológica de la sangre placentaria al RN, proporcionando de ésta manera una reserva de hierro suficiente para los primeros 6 a 8 meses de vida. Otra de las pautas refiere al inicio de la lactancia materna en la primera hora del nacimiento. Esta práctica promueve el inicio temprano de la lactancia materna y está relacionada con una duración más larga de la lactancia materna exclusiva.

Desafío al presente para el futuro El Observatorio de UNICEF(27) informa que en Uruguay la tendencia de la Tasa de Mortalidad Infantil en los últimos años ha sido de un creciente peso de la mortalidad neonatal, teniendo como principales causas la prematurez y el bajo peso al nacer. En el año 2007 un 20,2% de los embarazos tuvo menos de seis controles (número mínimo recomendado), del cual un 3,8% nunca se controló antes del parto. Mientras que un 58,3% fue captado en el primer trimestre, un 41,7% se controló tardíamente. El momento de la captación de la embarazada y los siguientes controles durante el embarazo son claves para intervenir oportunamente, siendo una gran responsabilidad de los actores en salud. La promoción de la alimentación adecuada y la realización de los controles que alerten de posibles afectaciones del estado nutricional de la mujer, mejorará el pronóstico de esos embarazos que hoy culminan en prematurez y desnutrición. Priorizar las intervenciones que apuntan al cuidado del estado nutricional durante el embarazo prometen mejores condiciones de salud de generación en generación.

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Diagnóstico de Diabetes – Controversias en el uso de la hemoglobina glicosilada A1c – • Desde hace años, la determinación de la glucemia en plasma venoso ha sido el método por excelencia para el diagnóstico de Diabetes. • El presente artículo revisa la evidencia disponible en torno a la determinación de hemoglobina glicosilada A1c, como opción que sustituya o complemente los estudios para diagnóstico de diabetes y “prediabetes”. Palabras Clave: Diabetes, diagnóstico, hemoglobina glicosilada.

Introducción La diabetes mellitus es una afección que está permanentemente presente, no solo en la práctica de la medicina, sino a nivel de la sociedad en su conjunto, dado el universal alcance de su impacto como problema prioritario de salud. Estamos habituados a que las discusiones se centren en el algoritmo de tratamiento y los riesgos y beneficios de los distintos recursos terapéuticos disponibles. Recientemente, las controversias en el mundo también se han centrado en cómo diagnosticar diabetes y otros estados de alteración de la tolerancia a la glucosa. Originariamente la diabetes se identificó por la presencia de glucosa en la orina, hace ya casi 2.500 años. La medida de la glucosa en sangre se inició hace 100 años. La determinación de la glucemia en plasma venoso pasó a ser el método diagnóstico por excelencia. Sabemos que la glucemia es una variable continua y que también el riesgo vascular asociado a su concentración es igualmente continuo; el establecimiento de un punto de corte es forzosamente arbitrario. Los “puntos de corte” para definir la presencia o ausencia de la enfermedad han variado a través del tiempo. El punto de corte diagnóstico de diabetes, para glucemia plasmática en ayunas se estableció, a partir de 1997 en 126 mg/dl (7 mmmol/l). La elección de este valor se basó en el aumento de la prevalencia de retinopatía diabética que presentaba una clara inflexión a partir de ese valor.(1, 2) (Ver figura 1) El mundo científico logró mayoritariamente alinearse con los criterios diagnósticos tanto de diabetes como de 128

Dra. María Virginia García Médico Internista, Especialista en Medicina Familiar, Diabetóloga, Diabetóloga Infantil Ex Presidente de la Sociedad de Diabetología y Nutrición del Uruguay

las distintas clases de intolerancia o tolerancia alterada a la glucosa en relación con la glucemia plasmática, incluyendo también la Prueba de Tolerancia oral a la glucosa. (Ver Tabla 1). Hasta el año 2010 los criterios diagnósticos sólo incluían la glucemia (1, 2, 3, 4) además de las manifestaciones clínicas. Desde hace algunos unos años se comenzó a discutir si la determinación de hemoglobina glicosilada A1c, tradicionalmente utilizada para evaluar la calidad del control metabólico en el paciente diabético ya diagnosticado, podía convertirse en una opción que eventualmente sustituyera o complementara los estudios clásicos de laboratorio para diagnóstico de diabetes y otros estados disglucémicos o de “prediabetes”. Luego del análisis del informe del Comité de Expertos Internacional, (5) la American Diabetes Association (ADA) decidió respaldar la inclusión de la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c)(4) tanto para el diagnóstico de diabetes mellitus (DM) como de población de riesgo o “prediabética”. (Ver Tabla 2) En las recomendaciones de la ADA 2009 se proponía catalogar como de riesgo o prediabetes cuando los valores de HbA1c fueran => 6%, pero < de 6,5%. En las recomendaciones del 2010 se fundamentó bajar el punto de corte inferior para población de riesgo a 5,7%.(4) Recordemos que para diagnosticar diabetes (excepto que el paciente presente claros síntomas de la enfermedad y glucemia al azar igual o mayor a 200 mg/dl) el procedimiento diagnóstico debe repetirse. Además, no se deben modificar las condiciones en las que se realiza el segundo Mayo 2011 •

en Medicina


Hemoglobina glicosilada en diagnóstico

estudio, es decir, nos tenemos que asegurar que la persona no restrinja el consumo de alimentos o aumente el ejercicio previo al segundo análisis. La recomendación es de repetir el mismo estudio, se desaconseja mezclar métodos por la falta de concordancia entre los mismos. Si usáramos entonces como screening o tamizaje la HbA1c, deberíamos, en la mayoría de los casos asintomáticos, repetir el mismo estudio. Sabemos que no existe 100% de concordancia entre la glucemia en ayunas y la postcarga, tampoco hay una perfecta concordancia entre la HbA1c y las glucemias. El debate no está cerrado y siguen apareciendo estudios que ponen en evidencia las posibles causas de distorsión del valor de la HbA1c en relación con diversos factores

Retinopatía (%)

Figura 1

A

FPG 2hPG HbA1c

15 10 5 0

FPG (mg/dl) 70-

89-

93-

97-

100- 105- 109- 116- 136- 226-

Retinopatía (%)

2hPG (mg/dl) 38- 94- 106- 116- 126- 138- 156- 185- 244- 364HbA1c (%) 3.4- 4.8- 5.0- 5.2- 5.3- 5.5- 5.7- 6.0- 6.7- 9.5-

B

FPG 2hPG HbA1c

50 40 30 20 10 0

FPG (mg/dl)

57-

79-

84-

89-

93-

99-

108- 130- 178- 258-

Retinopatía (%)

2hPG (mg/dl) 39- 80- 90- 99- 110- 125- 155- 218- 304- 386HbA1c (%) 2.2- 4.7- 4.9- 5.1- 5.4- 5.6- 6.0- 6.9- 8.5- 10.3-

C

FPG 2hPG HbA1c

15 10 5

Hemoglobina glicosilada A1c La HbA1c es una medida integrada del promedio glucémico que refleja la exposición a la glucosa de los glóbulos rojos durante las 8 a 12 semanas previas. Es un estudio con una especificidad elevada, pero con menor sensibilidad en relación con la glucemia. Tabla 1

0

FPG (mg/dl)

que van más allá de la técnica de laboratorio utilizada para su determinación. Asimismo, en un escenario donde los costos de la atención médica ponen en riesgo la calidad de la atención, también la relación costo-beneficio se debe considerar cuando se proponen modificaciones en la práctica clínica, muy especialmente si hablamos de procedimientos que potencialmente se indicarían a un porcentaje elevado de población como método de screening o tamizaje. En el marco de las diversas evidencias disponibles y las posibles ventajas y desventajas del uso de la HbA1c para diagnóstico, se incluyó la discusión del tema en las Jornadas Rioplatenses desarrolladas en abril de 2010 que reunió a un grupo de expertos de la Sociedad de Diabetología y Nutrición del Uruguay y de la Sociedad Argentina de Diabetes. En las citadas Jornadas, se elaboró un documento de Consenso(6) “Convergencias, divergencias, variabilidad, puntos de corte e indicación de la glucemia de ayuno, la hemoglobina glicosilada e insulinemia”. La recomendación emanada de dicho Consenso propone que: El uso de la HbA1c para el diagnóstico de diabetes no se recomienda en nuestros países hasta que no se cuente con una metodología adecuadamente estandarizada y de fácil acceso. La preocupación por el uso de la HbA1c en los países en vías de desarrollo ha generado otras publicaciones de opinión como la de Francisco J. Gómez-Pérez y colaboradores, de Méjico,(7) en la cual se concluye que las evidencias son insuficientes para recomendar la HbA1c como método de elección para el diagnóstico, y que carecemos de la validación correspondiente de los puntos de corte para países de Latinoamérica y África. En esta revisión nos proponemos destacar algunas de las evidencias disponibles, con la convicción de que aún no está dicha la última palabra.

42-

87-

90-

93-

96-

98-

101- 104- 109- 120-

2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195HbA1c (%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2-

HbA1c – Puntos de corte para el diagnóstico de DM Histograma comparando la distribución de la HbA1c en relación con la glucemia en ayunas en adultos de 20 años sin diagnóstico de diabetes.

U.S. 1992-2006. Diabetes Care, Volume 32, Number 5, May 2009.

Mayo 2011 •

en Medicina

Diabetes mellitus. Criterios diagnósticos (clásicos) Glucemia al azar =>200 + síntomas clínicos. Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg (repetir). Glucemia en ayunas => 100 o 110: Tolerancia alterada en ayunas. PTOG 2 horas: 140 a 199: Tolerancia alterada postcarga. 2 horas: => 200: Diabetes mellitus.

129


Garcia V

Usos clínicos de la HbA1c

Rol de la HbA1c en el diagnóstico de diabetes Como ya lo mencionáramos en la introducción, a partir del año 2010 se introdujo en los criterios diagnósticos el uso de la HbA1c, si bien en la recomendación el Comité

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Glucosa normal en ayunas (<100mg/dl) Intolerantes a la glucosa en ayunas (100≤126mg/dl) Diabéticos no diagnosticados (≥126mg/dl)

Densidad

Evaluación del control metabólico en el diabético conocido En el paciente diabético, el valor de la HbA1c se correlaciona bien con las complicaciones a largo plazo de la diabetes. Su uso para evaluar la calidad del control metabólico del diabético ya conocido, se convirtió en el estándar de oro luego de la publicación del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) en 1993.(8) De esto surge el uso de técnicas de medición “alineadas” con las usadas en el DCCT. Otro estudio que marcó fuertemente los criterios de control metabólico y su evaluación con la HbA1c fue el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS).(9) Por otro lado, Sabanayagam y colaboradores(10) demostraron que la HbA1c era útil para la detección de diversas complicaciones crónicas de la diabetes: retinopatía, nefropatía y neuropatía. El umbral de la HbA1c encontrado para estas complicaciones estuvo entre 6,6 y 7%. Estos estudios han demostrado que es imprescindible, para evaluar y hacer un seguimiento del control metabólico de la diabetes, la determinación con regularidad de la HbA1c. Para estos casos, en especial para pacientes en tratamiento intensivo, contar con dispositivos para medir la HbA1c en sangre capilar en el Point of Care (POC) cobra singular relevancia, pero escapa al propósito de esta revisión que apunta a la forma de diagnosticar la diabetes y no de cómo evaluar su control.

Figura 2

0

1 2

3 4

5

6

7

8 9 10 11 12 13 14 15

Hemoglobina A1c(%)

HbA1c – Puntos de corte para el diagnóstico de DM Histograma comparando la distribución de la HbA1c en relación con la glucemia en ayunas en adultos de 20 años sin diagnóstico de diabetes. U.S. 1992-2006. Diabetes Care, Volume 32, Number 5, May 2009.

de Expertos de la ADA recomienda a los clínicos seguir usando los métodos convencionales de diagnóstico en base a la determinación de la glucemia, especialmente si no es posible contar con la HbA1c. En junio de 2009, el Comité Internacional de Expertos(5) estableció, sobre el rol de la determinación de la hemoglobina glicosilada A1c para diagnóstico de diabetes, un punto de corte de 6,5%. La medida de la HbA1c debía hacerse usando un método certificado por el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP) y Tabla 2

Criterios diagnósticos ADA 2010 1. HbA1c => 6.5%. El estudio debe ser realizado en laboratorio, con técnica certificada por el NGSP* y estandarizada según las referencias del estudio DCCT. 2. Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg/dl (7 mmol/l). Se define “ayuno” como el no consumo de alimentos por lo menos por 8 horas. 3. Glucemia plasmática 2 horas luego de la carga oral con glucosa (PTOG) => 200 mg/dl (11,1 mmol/l). La PTOG debe hacerse según las recomendaciones de la OMS, usando una carga de glucosa equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.a 4. Glucemia al azar => 200 mg/dl (11.1 mmol/l) en paciente con síntomas típicos de hiperglucemia. 5. Categorías de Riesgo Aumentado para Diabetes:b “Prediabetes” • Glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl (5.6 a 5.9 mmol/l) “Tolerancia a la glucosa alterada en ayunas” • Glucemia 2 horas post carga de glucosa (PTOG) entre 140 y 199 mg/dl (7.8 mmol/l a 11 mmol/l). HbA1c 5.7 a 6.4%. “Tolerancia alterada a la glucosa” * NGSP: National Glycohemoglobin Standarization Program. a En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los criterios 1 a 3 deben ser confirmados repitiendo el estudio. b Para los tres estudios, el riesgo es continuo, extendiéndose debajo del límite inferior del rango establecido y

haciéndose desproporcionadamente mayor en los límites superiores del rango.

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Mayo 2011 •

en Medicina


Hemoglobina glicosilada en diagnóstico Tabla 3

HbA1c: Factores que modifican su determinación (Interferencias) Valores falsamente elevados Valores falsamente bajos Uremia (HbA1c carbamilada)

Disminución de la vida media de los eritrocitos

Componentes glicados lábiles

Transfusiones de glóbulos rojos

Productos de Schiff

Embarazo

Hipertrigleceridemia

Flebotomías

Hiperbilirrubinemia

Anemia hemolítica

Adicción a opiodes

Eritropoyetina

Alcoholismo

Hemoglobinopatías

Altas dosis de aspirina Deficiencia de hierro

Vitaminas C y E Malaria crónica

alineado o trazable al usado en el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Dicho comité advertía que dicho valor no debía ser tomado como un límite absoluto entre la normoglucemia y la diabetes, pero observaron que una HbA1c de 6,5% tenía la sensibilidad y especificidad suficientes para identificar sujetos en riesgo de desarrollar retinopatía diabética y que por consiguiente era adecuada como punto de corte para el diagnóstico. También disponían de evidencias de nueve estudios efectuados en poblaciones de Europa y Asia que compararon la HbA1c con la glucemia plasmática, encontrando que el área bajo la curva (ROC) era similar con ambos métodos. (11) Asimismo, concluyeron que los valores de HbA1c entre 5,7 y 6,4% identifican individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro, a los cuales se les puede calificar como “prediabéticos”. El Colegio Americano de Endocrinólogos (ACE) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) dieron su aprobación a la propuesta, pero estableciendo algunas limitaciones:(11) • De ser posible utilizar los métodos tradicionales de diagnóstico. • No se recomienda la HbA1c para diagnóstico de diabetes tipo 1 ni para diabetes gestacional. • Se señalan las posibles causas de error por interferencias. (Ver Tabla 3) • Se insiste en la necesidad de usar métodos de laboratorio validados y estandarizados. • No respalda el uso de HbA1c para diagnóstico de prediabetes, ni en población de riesgo. • Si se dispone de HbA1c con valores entre 5,5 y 6,4% como screening o tamizaje, se debe completar con glucemia en ayunas o PTOG. Asimismo, el Colegio advierte de las limitaciones que tiene la HbA1c en algunas patologías y que utilizar la HbA1c para diagnóstico de prediabetes, identificaría menos personas en riesgo que si se utiliza la glucemia en ayunas (en EEUU bajaría de 25% a 12%). Por el contrario, utilizando el límite de 100 mg/dl para Mayo 2011 •

en Medicina

diagnosticar glucemia en ayunas alterada o la HbA1c =>5,7% y menor de 6,4% aumentaría la prevalencia de prediabetes a 33%.(11) En las tablas 4 y 5 se enumeran las ventajas y desventajas de cada método diagnóstico.

Variabilidad del resultado de la hemoglobina glicosilada HbA1c Los factores que influyen en la variabilidad del resultado de HbA1c se clasifican básicamente en tres categorías: • variabilidad biológica, • variabilidad analítica y • variabilidad clínica o pre analítica.

Variabilidad biológica La variabilidad intraindividual en personas no diabéticas es mínima, con un coeficiente de variación (CV) < de 1%. En cambio, la variabilidad interindividual es mayor. Se argumenta que habría personas que “glucosilan rápido” y otras que “glucosilan lento”, concepto aún en discusión. Se han demostrado diferencias según edad y etnia.(12-20) En el estudio de los descendientes de la cohorte de Framinghan(12) (Framingham Offspring FOS) y el NHANES 2001-2004 se analizó el efecto del envejecimiento sobre los niveles de HbA1c en personas no diabéticas. Los resultados mostraron una asociación positiva entre la edad y los niveles de HbA1c observándose un aumento de 0,014 y 0,010 unidades por año en no diabéticos del FOS y del NHANES respectivamente. Las diferencias según edad también quedaron demostradas en el Estudio de Rancho Bernardo,(13) cuyo objetivo era el de examinar la sensibilidad y especificidad de la HbA1c para diagnóstico en población entre 58 y 80 años de edad. Se observó que la baja sensibilidad de la HbA1c producía un retraso en el diagnóstico de la diabetes. Herman y colaboradores(14) demostraron la variabilidad de los resultados de HbA1c en distintos grupos étnicos que ingresaron en el Programa de Prevención de Diabetes tipo 2 que incluía: blancos, negros, hispanos, indios Tabla 4

Glucemia plásmica para dignóstico Ventajas Ya establecida como diagnóstico Mide molécula que causa complicaciones No resultados engañosos por factores no glucémicos Diferencias más pequeñas en laboratorio Determinación más accesible y menos costosa

Desventajas Requiere ayuno y procesamiento rápido de la muestra Puede requerir una POTG Un solo valor tiene mayor variabilidad que la HbA1c. POTG no realizable en pacientes con cirugía gástrica Influida por el estrés y enfermedades agudas

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Garcia V

americanos, y asiáticos. En la raza blanca la HbA1c resultó consistentemente más baja que en el resto de los grupos. Araneta y colaboradores(15) examinaron la sensibilidad y especificidad del valor de la HbA1c=>6,5% para diagnosticar diabetes en poblaciones de Filipino-Americanos, Japoneses-Americanos y nativos de Hawai, concluyendo que la HbA1c de 6,5% tiene baja sensibilidad y puede retrasar el diagnóstico de diabetes si no se realiza además una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG). Existe un componente hereditario no glucémico. En efecto, se ha observado correlación de los valores de HbA1c en gemelos siendo ambos diabéticos, pero también cuando uno de ellos no lo es.(16)

Variabilidad analítica No es nuestra intención entrar en detalles técnicos del área de la bioquímica, sino señalar algunos aspectos relevantes. La sustancia que medimos o “analito” es el componente de hemoglobina glicosilada presente en la sangre humana, y que bioquímicamente está caracterizada por el resultado de la fijación no enzimática irreversible de restos glucosilo al aminoácido N-terminal de la cadena β de la hemoglobina (valina) durante su exposición continua a la glucosa. A los efectos del diagnóstico, hay que prestar particular atención a los efectos de sesgo sobre la certeza diagnóstica. • Métodos y unidades de medida Existen distintos métodos para medir HbA1c y también el resultado se puede expresar en distintas unidades. La propuesta de estandarización del método, usando una calibración común, fue realizada por primera vez en 1984.(21) La carencia de materiales de referencia primarios y secundarios, motivó la realización de una estandarización global, que llevó a contar con un material primario certificado de referencia usado para calibrar, Primary reference measurement system (PRMS). Estos valores de referencia primaria son asignados al material de referencia secundaria (SRMs; sangre total) y los SRMs son usados por los fabricantes para calibrar sus instrumentos. El método a utilizarse debería tener un coeficiente de variación inter ensayo deseable < de 5%, idealmente < de 3%. • Valores de referencia Con el objeto de establecer criterios relacionados con el informe de HbA1c en el ambiente clínico, la International Federation for Clinical Chemistry and Medicine Laboratory (IFCC) organizó una reunión con la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) que dio por resultado (22, 23, 24)

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Tabla 5 HbA1c para diagnóstico Ventajas

Desventajas

No requiere ayuno. Muestra más estable.

Resultados alterados por anemia, hemoglobinopatías, insuficiencia renal, raza, edad, etc.

Refleja niveles de la glucemia correspondiente a semanas o meses.

Diferencias en los métodos. Acceso restringido en muchas zonas geográficas.

Variabilidad individual más baja que la de la glucemia.

Marcador indirecto de hiperglucemia con diferencias entre los individuos y discordancias entre la glucemia y la A1c.

tres recomendaciones que fueron avaladas por la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) en 2009: • Los resultados de los tests de HbA1c tienen que ser estandarizados mundialmente, incluyendo el sistema de referencia y el reporte de los resultados. • El nuevo sistema de referencia de la IFCC para la HbA1c representa la única referencia válida para implementar la estandarización de la medición de HbA1c. • Con la finalidad de lograr una suave transición a las nuevas unidades SI (Sistema Internacional), los resultados deben expresarse tanto en las unidades SI (mmol/mol) como en las unidades derivadas regionales o nacionales, utilizando la “ecuación maestra” correspondiente a cada caso; para la National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP), los resultados se expresan en porcentaje %. Con el objeto de ayudar a la interpretación de los resultados de la HbA1c se sugirió el cálculo del valor derivado promedio de glucosa (eAG), pero sólo luego de la apropiada validación de las ecuaciones que permitan dicho cálculo. En la tabla 6 se muestra la equivalencia de estas dos formas de expresar la HbA1c en relación con los puntos de corte para diagnóstico. Tabla 6

HbA1c: Valores de referencia y de corte para NGSP e IFCC Valor inferior

Valor superior

Unidad

NGSP

4.0

6.0

%

IFCC

20

42

mmol/mol

PUNTOS DE CORTE Diagnóstico

Buen control

Unidad

NGSP

=> 6.5

< 7

%

IFCC

=> 48

< 53

mmol/mol

Mayo 2011 •

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Hemoglobina glicosilada en diagnóstico

Variabilidad pre analítica Cualquiera de los parámetros que utilicemos para diagnóstico de diabetes, todos poseen una variabilidad pre analítica que es mayor para la prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG), menor para la glucemia plasmática en ayunas y aún menor para la HbA1c. Esto significa que el resultado más reproducible en distintos momentos en la misma persona es la HbA1c y el menos reproducible la PTOG. Los factores que influyen en el valor de la HbA1c (Ver Tabla 3) son: • Valores falsamente elevados: uremia (HbA1c carbamilada), componentes glicados lábiles, productos de Schiff, hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, adicción a opiodes, alcoholismo, altas dosis de AAS, deficiencia de hierro. • Valores falsamente bajos: disminución de la vida media del eritrocito, transfusiones de glóbulos rojos, embarazo, flebotomías, anemia hemolítica, vitaminas C y E. En el caso de las hemoglobinopatías, si están correctamente diagnosticadas, se pueden utilizar métodos de determinación alternativos, que no sean influidos por estas alteraciones. Contar con técnicas diversas para contemplar las distintas situaciones resulta más costoso.

Comparación del desempeño de la glucemia y la HbA1c Al comparar el desempeño de la glucemia plasmática en relación con la HbA1c, cabe analizar dos interrogantes: • ¿Identifican las mismas poblaciones? • ¿Cómo impactan los costos? Respecto a si se identifican las mismas poblaciones, cabe señalar que con la bibliografía disponible las evidencias son contradictorias, siendo algunas favorables al uso de la HbA1c para diagnóstico y otras desfavorables. Nos limitaremos a citar algunos trabajos, dada la extensión de esta revisión. El análisis de los puntos de corte de HbA1c y su comparación con la glucemia en ayunas, realizado en EEUU sobre

adultos de 20 años de edad entre 1996 y 2006, muestra áreas de superposición de glucemias normales y HbA1c alterada tanto en normales, intolerantes y diabéticos no diagnosticados. (Ver Figura 2) El análisis del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) demostró que si asumimos el punto de corte de la HbA1c en => 6,5%, se identifican un tercio menos de casos de diabetes no diagnosticadas, que usando la glucemia en ayunas => 126 mg/dl.(25) En un estudio reciente en Finlandia(26) se comparó el desempeño de la HbA1c según los nuevos criterios propuestos, con la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) para diagnóstico de diabetes tipo 2 en población de individuos adultos de alto riesgo (sobrepeso y tolerancia a la glucosa alterada), en un seguimiento promedio de 4 años. Las conclusiones de este estudio fueron que de aquellos diabéticos diagnosticados en base a dos PTOG durante el seguimiento del Diabetes Prevention Study, 60% habrían permanecido sin diagnóstico si se hubieran basado en la HbA1c => 6,5% (=> 48mmol/mol). Otro trabajo reciente, efectuado en la División de Epidemiología del Hospital de Clínicas de Porto Alegre(27) (Porto Alegre, Brasil), analizó el desempeño de la HbA1c para diagnóstico de diabetes tipo 2 tomando como base la glucemia en ayunas y/o la PTOG en población de adultos. Las conclusiones fueron que la HbA1c => 6,5% (48 mmol/mol) mostró limitada sensibilidad pero alta especificidad. Se diagnosticó diabetes en 23% de los participantes utilizando los métodos basados en la glucemia, y sólo en 11% usando la HbA1c (sensibilidad del 20,9%, especificidad 95,3%). Otro estudio realizado en Australia y el Reino Unido(28) tuvo como propósito la validación de un algoritmo que combine HbA1c y glucemia en ayunas para diagnóstico de diabetes. Dicho algoritmo consistía en realizar PTOG en las personas con HbA1c => de 6% o con glucemia en ayunas < de 126 mg (7 mmol/l). La conclusión que extrajeron fue que dicho algoritmo podría simplificar los procedimientos de diagnóstico y también los de monitoreo de prediabetes. Aclaran que se requiere validación

FANIO LINEA

Mayo 2011 •

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Garcia V

en otras poblaciones y grupos de pacientes. Los autores concluyeron que, en la población estudiada, existía una considerable discordancia entre los dos métodos por separado. En cuanto al diagnóstico precoz e identificación temprana de población de riesgo, el trabajo de Selvin y colaboradores(29) que analizó datos de 15.934 participantes de edad => de 20 años sin diagnóstico de diabetes y que tenían una medición de HbA1c (National Health Nutrition Examination Survey 1999-2006) concluyeron que un único valor de HbA1c > de 6% es común en la población general de adultos sin historia de diabetes y es altamente confiable para la detección de glucemia elevada en ayunas. Los adultos no diabéticos con HbA1c elevada tienen más probabilidades de tener intolerancia a la glucosa y un abanico de otros factores de riesgo para diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. En otro estudio de Selvin y colaboradores,(30) publicado en Diabetes Care de enero de 2011, en el que se analiza el comportamiento de la HbA1c para clasificación y predicción de diabetes, se concluye que la HbA1c tiene valor siempre que se correlacione con los métodos clásicos de diagnóstico. En relación con el impacto sobre los costos, cabe señalar que en la mayoría de los países, los costos de medir HbA1c son mayores que los de la glucemia plasmática. En Uruguay, si lo medimos en Unidades de Valor Relativo (Asociación Uruguaya de Laboratorios de Análisis Clínicos: AULAC) que incluye costos globales y no sólo los de la técnica de laboratorio, es doce veces más cara la determinación de la HbA1c que la de la glucemia. No ocurre lo mismo en Argentina, donde la brecha de costos

es menor aunque con situaciones heterogéneas en las distintas regiones. Cabe señalar, como lo mencionáramos previamente, que la medición de la HbA1c utilizando los métodos de “Point of Care” (POC), si bien hoy en día están correctamente estandarizados, no están aún recomendados para diagnóstico; sí para monitoreo de la calidad del control metabólico de los diabéticos ya diagnosticados.

Conclusiones Según la revisión efectuada y la opinión de expertos(31-34) nuestras conclusiones son que la determinación de HbA1c para diagnóstico de diabetes tiene limitaciones: • por falta de acceso a métodos validados y estandarizados en algunas regiones del mundo, • por desconocimiento en algunas poblaciones de la distribución normal de los valores, • por interferencias en su valor provocadas por diversas alteraciones genéticas como las hemoglobinopatías, o patológicas como anemia, insuficiencia renal, etc., • por variaciones vinculadas a edad o etnia, • por el costo considerablemente más alto que el de los métodos convencionales, habiendo diferencias entre los distintos países, • por la no recomendación de su uso en diabetes tipo 1 y diabetes gestacional. Finalmente, no podemos dejar de señalar que, más allá de los recursos diagnósticos de que dispongamos, las personas siempre requieren ser evaluadas como individuos. El contexto en el que interpretemos los resultados, en este caso de estudios bioquímicos, debe ser el que finalmente nos guíe en la decisión clínica.

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Hemoglobina glicosilada en diagnóstico

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Esquizofrenia La enfermedad psiquiátrica por antonomasia • La esquizofrenia es una enfermedad crónica que afecta a 60 millones de personas en el planeta. • Se desconoce su causa, no tiene marcadores biológicos específicos y plantea problemas que van desde lo filosófico (el significado de la palabra “realidad”) hasta lo más práctico (qué puede hacer la sociedad para ayudar concretamente a quienes la padecen y a sus familias). Dr. Alvaro D’Ottone

Ex Profesor Adjunto de Clínica Psiquiátrica

• No hay un tratamiento curativo, pero se dispone de herramientas psicosociales y biológicas que mejoran la calidad de vida de los pacientes.

Palabras Clave: Esquizofrenia, diagnóstico, tratamiento.

Introducción Etimológicamente, “Esquizofrenia” significa “mente dividida”. Esta palabra fue acuñada hace un siglo, y se impuso como nombre de un abanico de situaciones clínicas, que tienen en común la afectación severa y persistente de las funciones psíquicas: pensamiento, afectos, producción de conductas. En su pasaje al uso popular, se ha producido una distorsión del significado del término, y no es raro encontrar quien piense que padecer esquizofrenia es tener doble personalidad, o que una situación o persona que muestre aspectos muy contradictorios merezca el adjetivo “esquizofrénico”. Por lo tanto, una primera aproximación a la idea de qué es la esquizofrenia no debería partir de su etimología. En sentido técnico, la esquizofrenia es una enfermedad mental del grupo de las psicosis, es decir, de las afectaciones severas de la relación con la realidad. Dentro de ellas, la esquizofrenia ocupa el lugar principal tanto por su alta prevalencia (¡la padece el 1% de la población!) como por el impacto negativo en la calidad de vida de quienes la sufren. Es una enfermedad de causa desconocida, sin una anatomía patológica o marcadores biológicos que permitan la confirmación del diagnóstico. Por lo tanto, este es exclusivamente clínico, y esto genera en no pocos casos, una etapa inicial de incertidumbre, si comienza con síntomas poco específicos. La enorme mayoría de los casos debuta entre los 15 y los 30 años, aunque existen esquizofrenias que empiezan en la infancia o luego de la tercera década. Es una enfermedad con alta tendencia a la persistencia sintomática, aunque en las etapas iniciales puede haber períodos intercalares de aparente salud. 136

En los años siguientes al comienzo, la enfermedad muestra su potencial destructor sobre el proyecto de vida del enfermo: aun bajo correcto tratamiento, pocos pacientes tienen una recuperación integral. La mayoría ven entorpecido, detenido o deteriorado su desarrollo social, afectivo, laboral y académico, y suelen necesitar de por vida alguna forma de protección o supervisión de su entorno familiar para que el deterioro no alcance grados mayores. Sin tratamiento ni apoyo familiar, un alto número de casos evolucionan a una situación de autoabandono, aislamiento, y muchas veces de calle, nutriendo de modo importante el grupo de personas sin hogar. La profunda alteración de las funciones psíquicas que el enfermo experimenta en esos años juveniles, llevó a que el nombre del trastorno, antes que se acuñara el término “esquizofrenia”, fuera el de “demencia precoz”. Este nombre resaltaba el deterioro global, y lo contrastaba en cuanto a la etapa vital con las demencias que se inician en la tercera edad. Pero como ya dijimos, a diferencia de estas, no hay una alteración obvia de la estructura cerebral; asimismo, el plano cognitivo puede conservar esferas de integridad operacional que las demencias del anciano jamás respetan. Con adecuado tratamiento, la evolución suele ser a la estabilidad, en el sentido de no repetición de episodios agitados, y de no profundización de los deterioros que se instalan en los primeros años. La mayor parte de los pacientes pueden continuar en su núcleo familiar de origen, pero no son muchos los que alcanzan autonomía, con inserción laboral plena, ni formar exitosamente una familia. Los recursos terapéuticos son mínimos en cuanto a prevención. El tratamiento no es curativo; se necesita prácticamente siempre un doble abordaje, médico y psicosocial. Los fármacos denominados “antipsicóticos” Mayo 2011 •

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Esquizofrenia

son el pilar del tratamiento médico; su utilidad es que disminuyen tanto la presencia de síntomas (especialmente la agitación y los delirios) como el avance del deterioro psíquico global.

Características semiológicas No existe un síntoma patognomónico de la esquizofrenia. Por lo tanto, el diagnóstico se hace valorando el conjunto de síntomas y el perfil evolutivo. Se debe descartar, como es obvio, patología neurológica o estados tóxicos (psicodislépticos, etc.) que puedan provocar cuadros similares. Pero a este respecto, digamos que en realidad nada que no sea esquizofrenia resulta, en lo semiológico, consistentemente idéntico a esta; así se explica por qué en la mayoría de los casos el psiquiatra realiza el diagnóstico positivo sin recurrir a interconsultas ni a exámenes paraclínicos. Los síntomas más frecuentes en la esquizofrenia son: • los delirios, • las alucinaciones, • la desorganización del lenguaje, • los comportamientos extraños e incomprensibles, y • síntomas llamados “negativos”.

Delirios Una idea delirante es una creencia totalmente por fuera de las creencias de la comunidad, que no deriva de una observación empírica válida, ni de una deducción sólida desde el punto de vista lógico. (“E pure si muove” no era un delirio de Galileo, pese a chocar con la creencia comunitaria, porque se basaba en sus observaciones con el telescopio). Para que una idea “errónea” sea calificada de delirante, debe además ser irreductible a la persuasión basada en la evidencia o en la lógica. Es que en el fondo un delirio no es un error, sino la forma que toma en el campo del pensamiento y de la percepción, un proceso de desapego, de distanciamiento, respecto a la realidad. Los contenidos ideicos dejan de ser los que esta impone, y son sustituidos por los procesos interiores, normalmente inconcientes. Tomemos el ejemplo de las ideas delirantes más comunes en la esquizofrenia: la de ser “perseguido” – es decir, objeto preferente de alguna forma de hostilidad del prójimo. Todos los seres humanos tenemos, para nuestra protección, dispositivos mentales de desconfianza y miedo, que nos ayudan a prevenir daños. Pero si bien tales desconfianzas y prevenciones forman parte del entramado psíquico de nuestro pensamiento, emociones y conductas, permanentemente aquellas pasan por un filtrado automático que nos permite diferenciar posibilidades de realidades, y asignar, en todo caso, un coeficiente de certeza inferior al 100%. Esto nos permite que los hechos o la lógica nos persuadan de que no estamos en peligro, por ejemplo, en la relación con un familiar, aunque tengamos las naturales diferencias de la convivencia. En cambio, un joven en quien el proceso delirante de la esquizofrenia está instalado, ya sea en forma súbita Mayo 2011 •

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o insidiosa, puede estar convencido de que uno de sus progenitores, o un hermano, o un conocido, se dedica a controlarlo, manipularlo, destratarlo, amenazarlo o hasta a envenenarlo sutilmente. Las explicaciones que puede dar el enfermo a tal creencia son escasas, inconsistentes, vagas, en general se sustentan en una mera intuición (“lo sé porque lo sé, me doy cuenta”) y se acompañan de percepciones tales como “se nota en el gesto” “la comida que me ofrece tiene un aspecto extraño” o aún más exótico: “no me deja pensar” “me tranca la mente” “me produce un barullo en la cabeza, que me altera”. Otras veces el armado argumental parece más convincente, pero está en definitiva al servicio de una captación primaria que no admite cuestionamiento. Otra expresión frecuente de delirio es la “autorreferencia”, la creencia de ser objeto casi permanente de la observación ajena. A todos nos importa la actitud general del prójimo ante nosotros: evitamos exponernos en situaciones humillantes o vergonzantes, y sentiríamos el peso (muchas veces, imaginario) de la mirada ajena si esta nos pillara en tales situaciones. En el delirio autorreferencial de la esquizofrenia, la actitud ajena es vivida como universalmente centrada en uno mismo: conocidos y desconocidos participan de un interés, en general agresivo o despectivo, en el paciente; piensan, comentan, gesticulan, ríen, murmuran en relación a él. Inútil argumentarle que la mayoría de las personas no lo conocen a uno, que somos uno más en la multitud, que casi todos los presentes en una reunión o en un espacio público, son indiferentes a nosotros: al enfermo la presencia ajena se le hace intolerable, ve o escucha alusiones a su persona, interpreta los movimientos de los demás como señales o tomas de distancia, y a consecuencia de ello elude exponerse, y en última instancia se aísla completamente. Pero si los delirios antes expuestos pueden ser en alguna medida comprendidos por analogía con situaciones de la vida normal, como la hostilidad o las habladurías ajenas, otros son altamente extravagantes, como los de filiación (ser descendiente de personajes históricos) o de contacto con potencias sobrenaturales o extraterrestres, o de imposición externa de procesos mentales o de acciones (“órdenes” alucinatorias de dañar o dañarse, comunicaciones telepáticas).

Alucinaciones Se las puede considerar formas seudoperceptivas de delirar; así por ejemplo, las “voces” que se escuchan llamando, insultando, dando órdenes, comentando los actos del paciente, son expresiones en un campo perceptivo (el auditivo es el más frecuente) de la profunda desconexión con la realidad. A menudo las alucinaciones son “intrapsíquicas” (el sujeto no refiere las percepciones como proviniendo del entorno sino ocurriendo en su mente). Las alucinaciones cenestopáticas (síntomas y sensaciones extrañas en el cuerpo) pueden llevar a la consulta médica y generar una serie interminable de estudios diagnósticos. 137


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Las alucinaciones no son un fenómeno primariamente perceptivo: no es desde ellas que se constituye el proceso delirante, sino que ideas delirantes y alucinaciones son la “producción” que emerge a partir de un déficit primario, el propio de las psicosis: la distorsión o pérdida de esa construcción que es el mundo compartible. Esta construcción la comenzamos desde el nacimiento, y a través de ella ponemos en común con el prójimo un sistema de decodificación, que nos permite separar contenidos internos, personales, inaccesibles para los demás, y los contenidos psíquicos que provienen de estímulos generados por el mundo exterior, procesados de un modo que al mismo tiempo nos es común a todos (a todos los que no estén psicóticos) y mantiene las diferencias individuales.

Desorganización del lenguaje Reconozcamos en primer lugar que todos podemos padecer una dificultad en comunicar adecuadamente nuestros contenidos mentales, por efecto del cansancio, la tensión, la excitación, la mera prisa: quisimos transmitir algo, y fracasamos en la expresión oral, escrita, gestual, gráfica, etc. Pero la persona con esquizofrenia, una vez más como fruto de su desconexión del mundo compartible, no todo el tiempo utiliza correctamente, ni con intención de comunicación, los lenguajes disponibles y sus códigos (léxico, sintaxis, concatenación, prosodia). Así, si consideramos el lenguaje oral, el enfermo puede expresarse de modo oscuro, incongruente, difícil o imposible de seguir en su ilación lógica (“carencia de hilo conductor” solemos decir los psiquiatras) o incluso en su articulación sonora (por momentos se torna inaudible o farfullante). Puede esto ser la expresión de un desorden interno, o el resultado de una indiferencia hacia la pertenencia a ese mundo en común que el lenguaje nos permite. A veces podemos “rellenar” nosotros el bache en la comunicación, imaginando qué quiere expresar; a veces ni siquiera eso es posible, y quedamos perplejos de estar interactuando con un ser humano que al mismo tiempo que nos habla, nos excluye, a través de un discurso que sentimos impenetrable pues no nos permite acceder a su pensamiento. A veces, para el lego, esta manera de hablar, si no se acompaña de contenidos delirantes o conductas que hagan obvia la enfermedad, resulta enojosa, pues puede confundir esa oscuridad esquizofrénica con la que voluntariamente introducen en su discurso las personas que están ocultando información o manipulando un diálogo. La sensación es que luego de un período considerable de conversación, es imposible reproducir o sintetizar lo que el paciente ha querido decir.

Comportamientos extraños El más conocido: el soliloquio. “Hablar solo” es, en el imaginario popular, una importante señal de alteración mental. Efectivamente, las dos fuentes mayores -no únicas- de esta conducta extraña, son las psicosis y el trastorno obsesivo-compulsivo. Quien padece este último trastorno es “llevado” por sus procesos mentales 138

reiterativos, a los cuales en general no puede detener, a verbalizaciones compulsivas, cuya falta de pertinencia y extravagancia reconoce y lo avergüenzan. En cambio, la persona con esquizofrenia, aun interpelado sobre su síntoma, carece en general de la conciencia de que aquel es llamativo socialmente. A veces el paciente habla solo exclusivamente cuando no está interactuando con otras personas; puede ser un susurro, o una verbalización más estentórea. En otros casos, el soliloquio se cuela en medio del diálogo con el interlocutor real; a menudo se acompaña de una desviación de la mirada y la cabeza, como si alguien estuviera presente a su costado o atrás de él. En formas avanzadas, visibles en los hospitales de crónicos o en los pacientes en situación de calle, la voz se eleva al nivel de grito, a menudo incomprensible, acompañado de grandes gesticulaciones. Otros comportamientos que salen de la norma social, son: extravagancias en la vestimenta o el arreglo, maneras afectadas de hablar, mímica y gestos extraños. Pero muchas veces es algo más sutil, una inadecuación en el desempeño interpersonal difícil de precisar pero que genera en los demás sentimientos de: extrañeza, incomodidad, impaciencia, desconfianza, compasión, actitud paternalista, y en algunas oportunidades, temor. Esta inadecuación de la conducta interactiva no suele ser percibida como la de quien pretende asediarnos, molestarnos o atacarnos en búsqueda de un provecho, sino como una rareza. Uno de los más extraños fenómenos conductuales que pueden darse en la esquizofrenia, es la catatonía. Establezcamos desde ya que este llamativo síndrome psicomotor no es exclusivo de esta enfermedad; situaciones médicas, y enfermedades psiquiátricas distintas de la esquizofrenia pueden expresarse en una catatonía. El concepto de catatonía ha sufrido modificaciones a través del tiempo; los estudios fisiopatológicos han sido escasos y poco exitosos. Actualmente tiende a considerársela un síndrome que acontece en vigilia y está compuesto por varios de los siguientes sub-síndromes o síntomas: • alteraciones del movimiento: inmovilidad (a veces asombrosa por su duración), o por el contrario, agitación severa (movimientos sin sentido, violentos, a menudo estereotipados, extenuantes para una persona normal); ecopraxia (imitación repetitiva de los movimientos de otros). • alteraciones posturales, gestuales y del tono muscular: conservación de posturas impuestas, o por el contrario, resistencia a todo cambio de postura; flexibilidad cérea (cuando el examinador moviliza un miembro del paciente, siente una resistencia leve, similar a la que ofrecería un muñeco de plasticina); realización de muecas incomprensibles. • alteraciones en el discurso: mutismo, o por el contrario repetición ad infinitud de frases (como verbigeración o como ecolalia). • catalepsia: el término describe un estado hipertónico, rígido, inmóvil, sin respuesta motora ni verbal a estímulos externos, con conservación de posturas impuestas. Mayo 2011 •

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Esquizofrenia

Comportamientos violentos y agresivos Obviamente, no son las personas con esquizofrenia las autoras o generadoras de la violencia, crueldad y sevicia que nos avergüenzan como miembros de la especie humana. Su catadura moral no es inferior a la de otras personas, y aun dentro de su déficit psíquico y su aislamiento, algunas muestran actitudes y conductas de valor social. No puede desconocerse, en cambio, que esporádicamente algunos actos de destrucción y agresión son el fruto de delirios persecutorios -en medio de la vivencia de ser atacado o destratado, el paciente realiza conductas reactivas, que él considera de autodefensa-. Y, más raramente, en su caos alucinatorio, algunos enfermos reciben la orden alucinatoria, imperativa, de cometer un acto agresivo. Esto remarca la responsabilidad que le cabe al médico, psiquiatra o no, cuando es llamado a actuar en una situación de aquellas en las que el discurso y la conducta del paciente, o lo que informan sus familiares, demuestran una atmósfera de violencia potencial.

Síntomas negativos Lamentablemente, se ha impuesto en el lenguaje psiquiátrico la denominación que clasifica en “positivos” y “negativos” los síntomas de esquizofrenia; obviamente que no son calificativos de valor, pues nada de positivo pueden tener los delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y de la conducta – es decir, los síntomas clasificados como positivos. La idea fue describir a estos últimos como fenómenos que se suman al estado psíquico previo a la enfermedad, mientras que los síntomas que expresan la pérdida de conductas o habilidades previas son considerados negativos (lo que la enfermedad resta a la persona). Los tres síntomas negativos prínceps atañen respectivamente a los afectos, el pensamiento y la conducta, inferidos los dos primeros a través de la expresión de emociones y la comunicación verbal. En lo afectivo, se habla de “aplanamiento”; es la impresión que tiene el observador de que las resonancias emocionales del paciente son en general escasas, pobres, de distanciamiento o indiferencia. Los gestos, la actitud,

lo que verbaliza en relación a lo que ocurre en el mundo inmediato (las personas más allegadas) o no tan cercano (la comunidad) parecen demasiado frías. En lo cognitivo, lo “negativo” es la pobreza del pensamiento, mostrado por la escasez de palabra: monosílabos, falta de iniciativa verbal, la conversación sólo se mantiene si el interlocutor la fuerza con preguntas y comentarios, que a veces parecen estar siendo muy poco atendidos. En lo conductual, la abulia es el fenómeno prototípico: no hay iniciativa para la acción, y sobre todo, para mantener un esfuerzo. Sólo a propuesta de sus allegados el paciente realiza acciones -algunas tan elementales como su propio aseo- y cuando las acepta, o genera algún deseo de actuar, el impulso se extingue prontamente. Hablamos de actividades tales como bañarse, cortarse el cabello o las uñas, elegir ropa adecuada a las ocasiones, realizar tareas domésticas o mandados, hacer ejercicio, encontrarse o llamar a familiares y amigos. En esta abulia, suele naufragar la idea de avanzar en el estudio o de obtener y mantener un trabajo; año tras año inician algún curso, que pronto abandonan; en los trabajos rápidamente se muestran indolentes o ineficaces. Pero no se trata de la holgazanería del pícaro, que elude tareas para que otros las hagan por él y tener más tiempo para divertirse; el tiempo que el paciente no dedica a actividades productivas u obligatorias tampoco lo invierte netamente en esparcimiento o placer: permanece horas encerrado en su habitación, en general fumando, a veces escuchando música o jugando en la computadora, o simplemente estático. El término clásico usado en nuestro medio para estas manifestaciones de la apatía esquizofrénica, es “apragmatismo”. Cuando el repliegue y la inacción son máximas, se habla de autismo -en este caso, este término designa un síndrome, que aparece al final de la evolución de la enfermedad-. En cambio, en Psiquiatría Pediátrica, autismo es el nombre de una enfermedad específica, en la cual este tipo de síntomas está presente desde el inicio, el cual ocurre en los primeros años de vida). Es tarea del psiquiatra diferenciar los síntomas negativos propiamente dichos, intrínsecos de la esquizofrenia, de los

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que son secundarios a otros aspectos de la enfermedad, y que revierten al mejorar estos: delirios que por temor a perseguidores lleven a permanecer encerrado; depresión; efectos secundarios de la medicación antipsicótica, especialmente la de primera generación (neurolépticos).

Síntomas anímicos La historia anímica de un paciente con esquizofrenia suele mostrar períodos de depresión; esta puede llegar a grados severos, con ideas, planes, y actos suicidas. Se ha observado que en las etapas iniciales de enfermedad, cuando un joven que se sentía y se sabía capaz de importantes logros personales, sufre el embate de la desintegración psíquica, que le impide acceder a las metas que se planteaba, el riesgo de cometer suicidio es especialmente alto.

Estado cognitivo Hemos dicho que en una época esta enfermedad se llamó Demencia precoz. Ya aclaramos que no es una demencia, pero es claro que si mereció ese nombre es, entre otras causas, porque el funcionamiento cognitivo de los pacientes es inferior al del estado premórbido.

La atención, la comprensión, la memoria, la habilidad de razonar para resolver situaciones de la vida cotidiana, sufren un descaecimiento global o parcial; no es raro sin embargo que en algún aspecto el enfermo conserve o desarrolle alguna habilidad cognitiva específica.

Falta de conciencia de enfermedad Es inherente a la psicosis la falta de conciencia de estar enfermo, pues como es obvio, no estaría delirando o alucinando alguien que reconozca a dichos síntomas como tales. Pero aún más allá de los momentos de franca presencia de los delirios, en los momentos en que la psicosis parece estar controlada en cuanto a esta forma de expresarse, no son todos (y según algunos estudios, son minoría) los pacientes que se reconocen portadores de una enfermedad psíquica. Esto tiene, al parecer, algunas consecuencias positivas (menos sentimientos depresivos y de insatisfacción que los pacientes con insight). Pero al mismo tiempo, suele producir un efecto negativo sobre la aceptación del tratamiento farmacológico y psicosocial, con lo cual el pronóstico general se ensombrece.(1) Tabla 1

Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia

DSM-IV –Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): • ideas delirantes, • alucinaciones, • lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) • comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, • síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

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Esquizofrenia

Problemas de diagnóstico diferencial El cuadro sintomático que acabamos de describir es el propio del período de estado. En esa etapa, el psiquiatra realiza el diagnóstico basado en la presencia, cantidad y duración de los síntomas, así como en la repercusión de estos en la existencia cotidiana del paciente. El Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana, DSM IV, ha logrado consenso planetario en cuanto a algoritmos diagnósticos; estos no sustituyen el criterio clínico pero han permitido una uniformización muy útil, sobre todo en la investigación. Aquí proporcionamos sus criterios diagnósticos para Esquizofrenia. (Ver Tabla 1) Como se ve en dicha tabla, se considera que los grandes trastornos anímicos pueden generar un cuadro similar, por lo cual deberá abstenerse de diagnosticar esquizofrenia si aquellos están presentes. Sin embargo, las propias características de transitoriedad que tienen los grandes episodios anímicos (depresión y manía con delirios) hacen que raramente se plantee el diagnóstico diferencial con esquizofrenia, proceso persistente y casi siempre crónico. Por el contrario, el diagnóstico no siempre es sencillo en las fases iniciales. Debemos diferenciar dos tipos de situaciones: el inicio florido, sintomáticamente rico, y el inicio insidioso, donde el paciente se irá deslizando lenta y progresivamente al período de estado. Cuando se trata de un primer episodio delirante, de irrupción bastante brusca (psicosis delirante aguda, psicosis reactiva breve) puede tener muchos de los síntomas de la esquizofrenia, y sin embargo tener una evolución muy favorable, con restitutio ad integrum. El problema a la hora del diagnóstico (y sus importantes consecuencias pronósticas y sobre todo, de política terapéutica) es triple. En primer lugar, que la descripta evolución a la remisión era de valor diagnóstico y pronóstico en la era pre-terapéutica: si un episodio curaba totalmente sin tratamiento, sin dejar síntomas residuales, era probablemente un hecho aislado. Pero actualmente, todo episodio psicótico es tratado con las mismas pautas, y la remisión que se obtiene

puede ser inherente a la transitoriedad del cuadro o estar sostenida exclusivamente en el tratamiento. En segundo lugar, algunos procesos psicóticos persistentes, esquizofrénicos, debutan con características propias de un episodio agudo y después de un tiempo de remisión sintomática total, reaparecen, demostrando que estaban latentes. En tercer lugar, el cuadro puede aparecer en relación con el consumo de psicotóxicos (cannabis u otros psicodislépticos) y remitir con la suspensión de los mismos. No obstante, debe recordarse: • que el uso de estas drogas ilegales a veces es el resultado de la búsqueda de alivio a la angustia psicótica que un joven está experimentando, • que en otros casos, aunque el inicio en el uso de drogas fuera solamente un hecho socio-ambiental, aquellas pueden ser el desencadenante de una vulnerabilidad esquizofrénica latente – que ya no dejará de expresarse (este hecho va contra el mito de que el cannabis es universalmente inocuo). El Psiquiatra cuenta con una serie de indicadores que permiten estimar la mayor o menor probabilidad de que se trate de una esquizofrenia, pero en virtud de la incertidumbre, es preferible conducirse del siguiente modo: • en la comunicación de un diagnóstico, cautela para evitar un shock emocional en el paciente y en la familia, que a la postre pudiera no estar justificado. • en la formulación del pronóstico, resaltar la imposibilidad de ser categóricos, aun si la evolución inicial es muy buena. • en lo terapéutico, apostar en lo farmacológico a un tratamiento de muy largo plazo. El fundamento es que empíricamente se ha determinado que, tras un primer episodio con muy buena respuesta al tratamiento, la suspensión de este en los años siguientes suele culminar con la recaída. En el otro extremo de las formas de inicio, las que van produciendo un cambio gradual en la actitud, rendimiento y estado emocional del joven, muchas veces nos encontramos con la siguiente situación: la familia advierte un cambio, decide consultar, y la sintomatología que el psiquiatra enfrenta no permite afirmar que se trate de una psicosis,

CLINICA DE LOS POCITOS INSTITUCIONAL

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D'Ottone A

pero sí de lo que hoy se llama “síndrome prodrómico” o “síndrome de síntomas psicóticos atenuados”. Son deterioros leves en la vida cotidiana y académica, y síntomas fugaces, rápidamente criticados por el propio paciente, de estirpe delirante o alucinatoria; también puede haber algo de desorganización del lenguaje. Cobran aún más valor si el sujeto posee antecedentes familiares de esquizofrenia. De los pacientes que consultan con un síndrome prodrómico, en los dos años siguientes el 40 a 50% desarrollan una psicosis franca.(2, 3) En cuanto a qué política se recomienda, no hay consenso, dado que instalar una medicación antipsicótica es tomar el riesgo de que el paciente padezca sus nada despreciables efectos secundarios (especialmente metabólicos). En los estudios con intervención farmacológica en síndrome prodrómico -todos ellos recientes, y con cantidad no muy grande de probandos- tiende a hacerse visible la conveniencia de tales intervenciones. Por ejemplo, en el Estudio PRIME (norteamericano) sobre intervención con olanzapina, 60 pacientes “prodrómicos” fueron randomizados a olanzapina (5 a 15 mg diarios) o placebo, durante 1 año. Al cabo de este, la tasa de conversión a esquizofrenia fue de 17% en el grupo tratado, vs. 40% en el no tratado.(4) En suma, las áreas de diagnóstico diferencial comportan: • otro tipo de psicosis (las psicosis delirantes transitorias) • los trastornos del ánimo con componente delirante o catatónico, • los trastornos psicóticos y apáticos de los consumidores de drogas, • los trastornos de personalidad esquizoide (personas sin psicosis, con fuerte tendencia al aislamiento social) y • los trastornos de personalidad esquizotípico (personas cuasi delirantes, muy proclives a ideas y creencias extrañas, pero sin alteraciones profundas del pensamiento y las conductas). Insistamos en lo dicho al principio: no hay paraclínica que actualmente permita confirmar o descartar el diagnóstico de esquizofrenia.

Factores de riesgo para contraer esquizofrenia El gran factor de riesgo conocido es tener familiares con esquizofrenia. El gemelo monocigoto de alguien que la padece, tiene un 75% de riesgo de contraerla. Esta tasa de concordancia se reduce algo, pero no muy significativamente, cuando los gemelos son criados separadamente. El riesgo es de alrededor de un 50% para un hijo de padre y madre con esquizofrenia, y de un 10% para quien tiene un solo progenitor que la padece. Los estudios genéticos aún no permiten determinar qué genes o grupo de genes tienen valor determinante para ser portador de la vulnerabilidad. 142

Otros factores que pueden mencionarse: • enfermedades virales maternas durante el embarazo, • accidentes obstétricos y perinatales, • retardo del desarrollo motor o intelectual en la infancia, y • consumo de cannabis en la adolescencia. Los varones tienen un poco más de riesgo que las mujeres. Las chicas pertenecientes a un estrato social alto tienen más riesgo que sus coetáneas de estratos menos favorecidos; los varones de mayor nivel intelectual parecen tener un poco más de riesgo que sus compañeros de nivel intelectual medio. No se conocen a ciencia cierta factores de riesgo vinculados a la historia emocional de la persona; sí debe decirse que las que ya padecen la enfermedad, tienen una evolución más favorable si las rodea un entorno calmo y mesurado en la expresión de las emociones.

Tratamiento de la esquizofrenia No existe un tratamiento curativo. Como en toda la medicina, el tratamiento sólo es posible en el marco de una alianza: la del paciente -o sus representantes- y el equipo asistencial. Por la ante citada falta de conciencia de estar enfermo, en algunas etapas la alianza sólo se puede realizar con los familiares; sin embargo, todo el tiempo el equipo debe promover que el paciente entienda y acepte, al menos parcialmente, su necesidad de tratamiento, y debe ser preferencialmente escuchado y respetado en sus dudas, desacuerdos y temores sobre este. Los familiares tienen un papel importantísimo, a través -además de su afecto y compromiso con el enfermo- de su comprensión de la situación clínica, su tolerancia y firmeza, su capacidad de remodelar sus propias conductas frente a la enfermedad de su ser querido, y su papel muchas veces impulsor y adecuadamente demandante hacia el equipo técnico. Como ya dijimos, el paciente con una esquizofrenia de grado severo, sin continencia familiar, está destinado al estado asilar o de calle. A impulsos de la Sra. Ofelia Stajano, esposa de quien fue el gran científico uruguayo Roberto Caldeyro Barcia, y familiar de un paciente, nació en nuestro medio hace 25 años la que fue la primer asociación de familiares de personas con esquizofrenia y otros trastornos severos en muestro medio -Grupo La Esperanza- que hoy ya no es el único. La enorme angustia de familiares (particularmente los padres) que presencian la alteración, el sufrimiento y el menoscabo de su ser querido, encuentra en estos grupos un modo de tramitación apoyado en la recíproca comprensión, el compartir experiencias, el aprendizaje mutuo, y la actualización sobre lo que la ciencia médica y psicológica van progresivamente aportando. Pero además, impulsa una relación más provechosa con los profesionales del área, que a veces corremos el riesgo de no percibir, desde el consultorio, algunos aspectos de la situación. Mayo 2011 •

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Esquizofrenia

Cuando hablamos de equipo técnico (psiquiatra, médico general o especialistas necesarios, psicoterapeuta, miembros de la institución de intervención psicosocial) el significado es obvio, aunque en la práctica a veces existe desconexión entre los diferentes agentes terapéuticos. Siendo la esquizofrenia primariamente una enfermedad psiquiátrica del individuo, y no un problema relacional o social (aunque estos factores tengan en algunos casos un alto peso específico) lo lógico es que el tratamiento sea dirigido y coordinado por el psiquiatra tratante. Pero este debe estar ampliamente disponible, tanto en los períodos de calma sintomática como en las tormentas (descompen-

saciones delirantes, depresivas, agitadas). Esto permite afianzar la alianza terapéutica, realizar psicoeducación (ver más abajo el concepto) cuando el paciente y la familia están más receptivos, y corregir (en macro o en aspectos sutiles) el programa de tratamiento. Lamentablemente, algunos de los sistemas de asistencia son muchas veces incompatibles con esta disponibilidad. En un próximo artículo se desarrollará el Tratamiento Psicosocial, el Tratamiento Farmacológico, el rol de la Electroconvulsoterapia y el rol de los médicos no Psiquiatras en el tratamiento del paciente esquizofrénico.

Bibliografía 1. Baier M Insight in schizophrenia: a review. Curr Psychiatry Rep. 2010 Aug;12(4):356-61. 2. Yung et al, .Psychosis prediction: 12-month follow up of a high-risk ("prodromal") group. Schizophr Res. 2003 Mar 1;60(1):21-32. 3. Miller et al. Prodromal assessment with the structured interview for prodromal syndromes and the scale of prodromal symptoms: predictive validity, interrater reliability, and training to reliability. Schizophr Bull. 2003;29(4):703-15. Erratum in: Schizophr Bull. 2004;30(2):following 217.

4. McGlashan et al Randomized, double-blind trial of olanzapine versus placebo in patients prodromally symptomatic for psychosis. Am J Psychiatry. 2006 May;163(5):790-9. 5. Lee YJ, Jeong JH. A systematic review of metformin to limit weight-gain with atypical antipsychotics J Clin Pharm Ther. 2011 Mar 21. 6. Hasnain M, Fredrickson SK, Vieweg WV Metformin for obesity and glucose dysregulation in patients with schizophrenia receiving antipsychotic drugs. J Psychopharmacol. 2010 Dec 17.

Bibliografía recomendada Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. 7ma. Edición - Barcelona: Toray-Masson; 1975 Sadock B, Sadock V, Ruiz P. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2009. American Psychiatry Association. DSM-IV -Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995.

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