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Revista médica destinada a la educación médica continua. – Fundada en 1992 – Edición impresa y en Internet, disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com Año XXII, Nº 45 Noviembre de 2014 ISSN 0797-7271 ISSN on line 2301-1149 Edición semestral Suscripción anual en Uruguay $ 600 Producida por Comercializada por INFORMEDICA S.R.L. Feliciano Rodríguez 2651 Tel. (+598) 2709 1533 Montevideo - Uruguay Asesoría Bibliográfica Dr. Martín Caldeyro

Diseño y Realización Juan Tavaniello Leonardo Carretto Integra el Catálogo de LATINDEX www.latindex.unam.mx Impresión: Gráfica Mosca Dep. Legal Nº 358.289 Edición amparada por el Decreto 218/96

Comité Editorial Dr. Luis González Machado, Dra. Rosebel de Oliveira, Dra. Alejandra Battocletti E-mail: tendencias@farmanuario.com

Comité Científico Prof. Dr. Jorge Facal Prof. Dr. Guillermo Agüero Prof. Dr. Gustavo Arroyo Prof. Dr. Laurentino Barrios Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Prof. Dr. Carlos Carriquiry Prof. Dr. Gaspar Catalá Dra. Luciana D’Alessio Prof. Dra. Griselda De Anda Prof. Dr. Enrique de Mestral Dr. Alvaro D’Ottone Prof. Dr. Silvio Espínola Dr. Luis Fontán Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Prof. Dr. Ricardo Iramain Dr. Alvaro Lista Prof. Dr. Pedro Saúl Lipszyc Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Dr. Jorge Rodríguez De Marco Prof. Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya Prof. Dra. Carmen Sckell Prof. Dr. Juan B. Wasmosy Dr. Ernesto Miguel Ylarri

Profesor Director de Clínica Médica Facultad de Medicina, UDELAR, Uruguay Gastroenterología. UNA, Paraguay Farmacología, Facultad de Medicina CLAEH, Uruguay Cardiología. UNA, Paraguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Cirugía Plástica. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UDELAR, Uruguay Psiquiatría. Farmacología. UBA, Argentina Dermatología. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Alergología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Neurología. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Farmacología. CLAEH, Uruguay Medicina Interna. Diabetología. UDELAR, Uruguay Pediatría. UNA, Paraguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Farmacología. UBA, Argentina Endocrinología. UDELAR, Uruguay Reumatología. UDELAR, Uruguay Ginecología. Farmacología. UDELAR, Uruguay Cirugía. UNA, Paraguay Neumología. UDELAR, Uruguay Odontología. Farmacología. Facultad de Odontología, UDELAR, Uruguay Cardiología. UDELAR, Uruguay Nefrología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Medicina Interna. Gastroenterología. UNA, Paraguay Cardiología. Farmacología. UBA, Argentina

CLAEH: Centro Latinoamericano de Economía Humana UBA: Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina UDELAR: Universidad de la República, Montevideo, Uruguay UNA: Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay Las opiniones expresadas en Tendencias en Medicina reflejan los puntos de vista de los autores y no necesariamente representan la opinión del Comité editorial. Las normas de publicación y las instrucciones para los autores se publican en el primer número de cada año y están disponibles en www.tendenciasenmedicina.com Toda la colección de Tendencias en Medicina a partir del año 2007 está disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com. el resto de los artículos solicitarlos a tendencias@farmanuario.com Queda prohibida la reproducción o publicación en otros medios de los contenidos de Tendencias en Medicina sin autorización escrita de los editores y del autor.

en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII, Nº 45

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ADM

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Año XXII, Número 45, Noviembre de 2014

Temario Editorial

El desafío de adecuar la capacitación médica a las nuevas realidades de la Reforma de la salud Luis González Machado

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Revisión clínica

Los efectos de la marihuana sobre la salud pulmonar Jorge Rodríguez-De Marco Influencia de la Enfermedad Celíaca en el ciclo vital de la mujer Raúl Emilio Real Delor Colestasis intrahepática del embarazo María Rosa Cruells Alvarez, Valentina Zubiaurre

9 17 26

Encare clínico

Enfermedades autoinmunes sistémicas: Síndrome de Sjögren Victoria Altieri, Mónica Barrera, Gabriel Maciel, Jorge Facal, Sandra Consani, Luisa Servioli

37

Investigación clínica

Impacto de las políticas de control del tabaco en los fumadores de Uruguay Marcelo Boado Martínez, Diego Rodríguez Sendoya, Geoffrey Fong, Eduardo Bianco

43

Puesta al día Tecnología e información médica: Vademécum Móvil para celulares Luis González Machado Alopecia con patrón femenino. Herramientas diagnósticas y terapéuticas actuales Fátima Agüero de Zaputovich Síndrome de Gilles de la Tourette Pnina Dorit Szwarc, Marisa Pedemonte Benvenuto Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en etapa Estable María Victorina López Varela Diabetes mellitus y actividad física. Prevención primaria y secundaria Leonardo Schiavone Actividad Física en niños, niñas y adolescentes en el Uruguay María Cecilia del Campo Vega La importancia del agua en los primeros años del ciclo vital Zenia Toribio El dedo en resorte en el adulto Carlos Carriquiry Tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes Gabriela Amaya, Claudia Romero, Karina Machado

54 59 67 77 85 95 100 105 115

Opinión de expertos

La piel durante el Climaterio Eduardo Storch Fracturas osteoporóticas. Consideraciones acerca de los estudios clínicos David Vásquez Awad

123 129

Actualización terapéutica

Alertas farmacológicas recientes Juan Pablo García La vitamina D en adolescentes y su rol preventivo Selva Lima

Normas de publicación en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII, Nº 45

133 143 147 3


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Year XXII, Number 45, November 2014

Summary Editorial Notes

The challenge of adapting medical training to the new realities of Health Reform Luis González Machado

6

Clinical Review The effects of marijuana on lung health Jorge Rodríguez-De Marco

9

Influence of Celiac Disease in the life cycle of women Raúl Emilio Real Delor

17

Intrahepatic cholestasis of pregnancy María Rosa Alvarez Cruells, Valentina Zubiaurre

26

Clinical approach scheme

Systemic autoimmune diseases: Sjogren’s Syndrome Victoria Altieri, Mónica Barrera, Gabriel Maciel, Jorge Facal, Sandra Consani, Luisa Servioli

37

Clinical Research

Impact of snuff control policies on smokers in Uruguay Marcelo Boado Martínez, Diego Rodríguez Sendoya, Geoffrey Fong, Eduardo Bianco

43

Update

Technology and medical information: Vademecum Mobile for smartphones Luis González Machado

54

Female pattern alopecia. Current diagnostic and therapeutic tools Fátima Agüero de Zaputovich

59

Syndrome of Gilles de la Tourette Pnina Dorit Szwarc, Marisa Benvenuto Pedemonte

67

Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Stable Stage María Victorina López Varela

77

Diabetes mellitus and physical activity. Primary and secondary prevention Leonardo Schiavone

85

Physical activity in children and adolescents in Uruguay Maria Cecilia del Campo Vega

95

The importance of water in the early years of the life cycle Zenia Toribio

100

The trigger finger in adults Carlos Carriquiry

105

Treatment of obesity in children and adolescents Gabriela Amaya, Claudia Romero, Karina Machado

115

Expert opinion

The skin during menopause Eduardo Storch

123

Osteoporotic fractures. Considerations about trials. David Vásquez Awad

129

Therapeutic update Recent drug alerts Juan Pablo García

133

Vitamin D in adolescents and its preventive role Selva Lima

143

Publication rules en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII, Nº 45

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Editorial Editorial El desafío de adecuar la capacitación médica a las nuevas realidades de la Reforma de la salud La reforma de la salud en Uruguay ha pasado el punto de no retorno. La reforma cuenta con un marco legal estructurado y robusto, pero además existen realidades incontrastables que evidencian la no reversibilidad del actual proceso. Los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud ya superan hoy el 90% del total de afiliados a las instituciones mutuales y esta cifra se acercará al 100% a mediados del 2016, cuando terminen de ingresar los últimos colectivos de personas. El sistema mutual a su vez, ha sido confirmado como el preferido por la población, produciéndose un paulatino descenso del número de usuarios de los Hospitales Públicos de ASSE. Cada vez que un usuario tiene posibilidad de elegir, elige irse hacia el Mutualismo, pero ese Mutualismo es ahora altamente dependiente del Sistema Nacional Integrado de Salud. Las instituciones prestadoras de salud han cambiado, unas en mayor medida que otras. Su sistema y su modelo de atención médica se ha debido adaptar a las exigencias de la Metas Asistenciales. Se observa hoy una priorización creciente de las acciones en el primer nivel de atención, la referenciación también creciente de pacientes con su Médico, se constatan acciones y programas específicos hacia grupos vulnerables de población, abarcando ahora las instituciones de salud actividades del área de la Medicina Social anteriormente inexistentes. Hay un cambio profundo, progresivo e irreversible en el régimen de trabajo médico, a partir del desarrollo incremental de cargos médicos de alta dedicación, que favorecen la concentración del trabajo en una única institución e incluso estimulan la radicación de profesionales en el interior del país. Cumplida esta primera fase de la reforma, la Reforma ya no se discute, pero hay reclamos de ajustes: en la Gobernanza del sistema, en la actualización del financiamiento, etc. , pero sobre todo nuevos desafíos planteados en el horizonte.

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en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII, Nº 45


Desde Tendencias en Medicina queremos aportar a las necesidades de profundizar y extender la capacitación y actualización del conocimiento del cuerpo médico nacional, coadyuvando a su adaptación a los requerimientos del nuevo modelo prevalente. Se ha expresado desde diferentes sectores la preocupación por mejorar la calidad de la atención, por la necesidad de desarrollar centros médicos de referencia y de excelencia. A su vez, para asegurar la cobertura total de la población en toda la geografía nacional, debe mejorarse la distribución de los recursos profesionales y cubrirse carencias en áreas y especialidades específicas. El logro de estos objetivos se facilitaría a partir de la generación de un sistema de capacitación y educación médica continua articulado y de gran penetración. Los instrumentos pueden ser variados, pero el resultado debe ser invariable: más médicos, mejor capacitados, con formación específicamente adaptada a las necesidades actuales del sistema de salud. Uruguay cuenta con dos Facultades de Medicina, con escasas acciones de extensión hacia los egresados. La generación de conocimientos e investigaciones no está orientada ni estimulada hacia objetivos de aplicación práctica en el país. Son pocas las publicaciones médicas nacionales de alta circulación y sus líneas editoriales carecen de articulación con los objetivos y metas del sistema de salud. Tendencias en Medicina incluye en el presente volumen dos destacados artículos que refieren a realidades nuevas: la legalización de la Marihuana y el impacto de las políticas anti-tabaco. En la misma línea, procuraremos incluir cada vez mas artículos vinculados a las nuevas realidades del sistema de salud. Con el tiempo transcurrido desde 2008, ya existe caudal y tiempo que permitirá analizar, difundir y publicar –con criterio estrictamente técnico- los resultados y lecciones aprendidas de las acciones novedosas y el nuevo modelo en curso. Las páginas de Tendencias en Medicina estarán siempre abiertas para estas nuevas realidades.

Dr. Luis González Machado Director del Comité Editorial

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El Pais

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Revisión clínica

Los efectos de la marihuana sobre la salud pulmonar Dr. Jorge Rodríguez-De Marco Médico Neumólogo. Coordinador de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes - CHLA EP. Montevideo, Uruguay

Resumen: A nivel mundial el consumo problemático de drogas por consumidores habituales y personas que sufren trastornos por su consumo o dependencia, se mantiene estable en una cifra situada entre los 16 y los 39 millones de personas. El consumo de cannabis (marihuana) sigue siendo la sustancia ilícita más consumida en el mundo. Las consecuencias del humo de cannabis sobre el aparato respiratorio no son tan conocidas y algunas evidencias no son concluyentes y requieren investigaciones adicionales. La evidencia disponible permite concluir que la marihuana tiene efectos sobre la salud pulmonar, pero estos son diferentes a los provocados por el tabaco. No es clara la relación entre fumar marihuana y las afecciones habitualmente asociadas con fumar humo de tabaco: EPOC, enfisema y cáncer pulmonar. Las investigaciones sobre los efectos a largo plazo de fumar marihuana muestran un incremento de las resistencias de la vía aérea e hiperinsuflación asociada. La marihuana tiene efectos marcados sobre la mucosa bronquial como lo demuestra la presencia de síntomas de bronquitis y de inflamación de las grandes vías aéreas. El presente artículo pretende enfocar cuales son las evidencias disponibles de la repercusión del consumo de marihuana sobre la salud respiratoria de sus consumidores.

Palabras clave: Consumo problemático de drogas, Cannabis, Marihuana, Salud pulmonar.

Introducción Desde épocas inmemoriales, los seres humanos han utilizado sustancias psicoactivas con los más variados propósitos: ceremoniales religiosos (inducción de trance místico), usos terapéuticos (analgésico, antiemético, anticonvulsivo) y recreativos. La capacidad para alterar la conciencia e inducir comportamientos riesgosos y/o anti-sociales para el usuario, E-mail: jordemar@gmail.com

Abstract: Worldwide, the problematic drug use by regular users and people who suffer consumption disorders or dependence remains stable, it is between 16 and 39 million people. Cannabis (marijuana) remains the most widely used illicit substance in the world. The consequences of smoking cannabis on the respiratory system are not well known and some evidence is inconclusive and requires further investigation. The available evidence supports the conclusion that marijuana has effects on lung health, but are different from those caused by tobacco: COPD, emphysema and lung cancer and is not a clear relationship. Research on the long term effects of smoking marijuana show an increase in airway resistance and associated hyperinflation. Marijuana has marked effects on the bronchial mucosa as evidenced by the presence of symptoms of bronchitis and inflammation of the large airways. This article aims to focus on the evidence of the impact of marijuana on the respiratory health of its consumers.

Key words: Problematic drug consumption, Cannabis, Marijuana, Pulmonary Health.

así como para otras personas, ha generado una tendencia de las sociedades a controlar y fiscalizar el uso de dichas sustancias; inicialmente por mecanismos informales de control social y canales culturales. Sin embargo, el control a través de la promulgación de leyes y políticas punitivas es una forma relativamente reciente, ya que sus orígenes pueden encontrarse en los años 20 del siglo pasado, momento en el cual se comenzaron a establecer las bases para lo que varios años después, en 1961, sería la Convención Única de Estupefacientes (1).

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Los efectos de la marihuana sobre la salud pulmonar

Consumo ilícito de drogas

Descripción y vías de administración

El Informe Mundial sobre Drogas de 2014 estima que a nivel mundial en 2012, entre 162 y 324 millones de personas, es decir del 3,5% al 7,0% de la población de entre 15 y 64 años, consumieron por lo menos una vez alguna droga ilícita, principalmente sustancias del grupo del cannabis, los opioides, la cocaína o los estimulantes de tipo anfetamínico. El consumo problemático de drogas, por consumidores habituales y personas que sufren trastornos de consumo o dependencia, se mantiene estable en una cifra situada entre los 16 y los 39 millones de personas (2).

La marihuana se extrae del cannabis, una planta perteneciente a la familia de las cannabaceae de la cual además se produce el cáñamo, una fibra con múltiples usos industriales textiles. Si bien la principal sustancia psicoactiva de la marihuana es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) se han aislado con este potencial más de 60 ingredientes llamados cannabinoides (4). La combustión de marihuana libera cientos de sustancias. Después del tabaco, el cannabis es la sustancia más fumada en todo el mundo. Al igual que el humo del tabaco, el de marihuana consiste en una mezcla de más de 400 compuestos: hidrocarburos aromáticos policíclicos, cianuro, benceno, monóxido de carbono y muchos otros, incluso cancerígenos y co-cancerígenos. Como ejemplo, la fase de alquitrán del humo del cannabis que tiene un 50 % más de carcinógenos que una cantidad equiparable de humo de tabaco no filtrado (5). El consumo de cannabis puede hacerse de varias formas (bebidas, aceites), no obstante la vía más utilizada en la modalidad “recreativa” es la inhalación por vía respiratoria. Esto se logra inhalando el humo proveniente de cigarrillos (“porro”), pipas o dispositivos especiales (6) . Estos diferentes métodos pueden influir la cantidad y composición del humo inhalado. Independientemente del dispositivo utilizado, por lo general, la técnica más frecuente de fumar marihuana es distinta a la del tabaco ya que se realizan inhalaciones más profundas y mantenidas en el tiempo, y a veces se acompañan con maniobras de Valsalva con la finalidad de potenciar la absorción de sus principios activos. La consecuencia de esta técnica peculiar es la de una mayor deposición de sustancias tóxicas en el pulmón que al fumar tabaco (7). La marihuana se inhala sin filtrar, y además la temperatura del humo de esta sustancia es mayor que la del cigarrillo filtrado. Los estudios que intentan cuantificar la exposición al cannabis utilizan el índice “porros”-años (“joint”/year) lo cual equivale a un “porro” fumado diariamente por un año.

Consumo de cannabis (Marihuana) Sigue siendo la sustancia ilícita más consumida en el mundo. Según el referido informe mundial, se registró un pequeño aumento de la prevalencia de consumidores de cannabis (180,6 millones, es decir, el 3,9% de la población de 15 a 64 años de edad). En las Américas se estima que las más altas tasas de prevalencia se registran especialmente en los Estados Unidos (7.9%). En América del Sur el porcentaje de usuarios es mayor que el promedio mundial: 5,7%. En seis países de América del Sur fue la sustancia más consumida (2008), y en Uruguay 6% de las personas entre 15 y 64 años la consumen. El Poder Ejecutivo de nuestro país promulgó la Ley 19.172 destinada a regular la producción, distribución y venta del cannabis. La norma se enmarca en una política orientada a minimizar riesgos y reducir daños, promoviendo la información, educación y prevención sobre el uso problemático de ese producto. El Estado asumirá el control de su importación, producción, venta, etc., a través del Instituto de Regulación y Control de Cannabis (IRCCA) (3). No tenemos bases sólidas para predecir cuál será la tendencia al consumo de cannabis entre nuestra población como consecuencia de esta política, pero el consumo, ya de por sí elevado de esta sustancia, obliga a estudiar el impacto sobre la salud de los consumidores a efectos de elaborar en forma multidisciplinaria e intersectorial, las estrategias que permitan minimizar las consecuencias de su consumo.

Objetivo del artículo El estudio del impacto del uso de marihuana sobre la salud mental se ha llevado la mayor parte de los esfuerzos en la investigación experimental, clínica y epidemiológica. Las consecuencias del humo de cannabis sobre el aparato respiratorio no son tan conocidas y algunas evidencias no son concluyentes y requieren investigaciones adicionales. El presente artículo pretende enfocar cuales son las evidencias disponibles de la repercusión del consumo de marihuana sobre la salud respiratoria de sus consumidores. 10

Efectos del humo de marihuana sobre la función pulmonar Efectos a corto plazo Las propiedades broncodilatadoras del cannabis son conocidas desde hace mucho tiempo. Desde mediados del siglo XIX figuraba en las farmacopeas como tratamiento para el asma. Tetrault et al. (8) mediante una revisión sistemática evaluó los efectos agudos del humo de marihuana y encontró una asociación entre la producción de broncodilatación y el fumar marihuana. No obstante, este efecto broncodilatador agudo es bastante discreto, de inicio más lento que salbutamol y no se mantiene luego del uso continuado por más de 6 a 8 semanas (9). Contra este aparente beneficio prevalece el desarrollo de exacerbaciones de bronquitis y de asma cuando el uso es prolongado. Por lo tanto su uso no tiene un lugar en el tratamiento del asma bronquial. en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 9-15


Azul FM

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El Observador 365 Libre (Diagramaci贸n)


Revisión clínica

Rodriguez-De Marco J

Diferencias en la Función Pulmonar asociadas al uso de Marihuana y de Tabaco Medida de la Función Pulmonar FEV1 FVC FEV1/FVC TLC RV DLco sGaw

Marihuana

Tabaco

↔ ↑ ↔ ↑ ↑ ↔ ↓

↔/↓ ↔ ↓ ↑ ↑ ↓ ↔/↓

FEV1: volumen espirado en el primer segundo FVC: capacidad vital forzada TLC: capacidad pulmonar total RV: volumen residual DLco: capacidad de difusión sGaw: conductancia específica de la vía aérea ↑: aumento - ↓: disminución - ↔: sin cambios significativos Adaptado de Hancox RJ, Poulton R, Ely M, et al. Effects of Cannabis on Lung Function: A Population-based Cohort Study. Eur Respir J 2010; 35:42–47

Tabla 1

Efectos a largo plazo La información disponible sobre la producción de obstrucción de las vías aéreas por la inhalación de humo de cannabis no ha dado lugar a las conclusiones esperadas. Varios estudios han evaluado los efectos de la inhalación de humo de marihuana a largo plazo y han comparado la función pulmonar en fumadores que a su vez eran o no fumadores de humo de tabaco (10, 11, 12, 13). En la Tabla 1 se exponen las diferencias en la función pulmonar asociadas al uso de marihuana y de tabaco. En la Tabla 2 se exponen los principales hallazgos obtenidos en estudios epidemiológicos recientes, en los que se comparó el efecto del humo de marihuana sobre distintos índices funcionales en relación a no fumadores. Estos hallazgos no permiten afirmar que el uso ocasional o un uso acumulado de bajo grado constituyan un factor de riesgo para desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, se debe tener en cuenta que estos estudios tienen varias limitaciones

metodológicas y de diseño tales como: dificultades en obtener información fidedigna dado el carácter ilícito de la sustancia, la cuantificación de su uso, porcentajes muy bajos de sujetos que fumen exclusivamente marihuana e incluso el reclutamiento de números pequeños de fumadores muy intensos de esta sustancia psicoactiva. Es posible que el uso muy intenso solamente de marihuana y de marihuana en combinación con tabaco pueda tener un efecto que favorezca el desarrollo de EPOC. Para confirmar estos hallazgos sería necesaria la realización de estudios longitudinales adicionales.

Síntomas respiratorios Es frecuente la presencia de síntomas respiratorios en fumadores habituales de humo de marihuana: tos seca, tos productiva, faringitis, disfonía, sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y empeoramiento de los síntomas en quienes son asmáticos. Casi todos los estudios incluidos en un meta-análisis confirman una mayor frecuencia de síntomas respiratorios en sujetos fumadores de marihuana, ya sea sola o asociada al tabaco (8). Se postula que los síntomas respiratorios que presentan los fumadores de marihuana obedecen a lesiones de la mucosa bronquial. Se han observado lesiones inflamatorias a nivel de las grandes vías aéreas en muestras obtenidas de biopsias por fibrobroncoscopía, (14) como hiperplasia de células caliciformes, pérdida de células epiteliales ciliadas, inflamación intra- y sub-epitelial y cambios metaplásicos y alteraciones nucleares pre-malignas. En un estudio realizado en fumadores de marihuana asintomáticos, con examen físico y estudios espirométricos normales, se observaron elementos de inflamación de las vías aéreas centrales mediante observación directa por broncoscopía, de biopsias de mucosa bronquial y del estudio del líquido de lavado bronquial (15). Los autores sugieren que tanto el examen físico como la espirometría carecerían de la sensibilidad necesaria para detectar los daños en las vías aéreas provocados por fumar marihuana en esta clase de pacientes. En un estudio se demostró que los síntomas vinculados al fumar humo de marihuana pueden revertir al cesar esta práctica (116). Esto es de gran valor en la práctica diaria

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Los efectos de la marihuana sobre la salud pulmonar

Estudios epidemiológicos recientes que estudiaron los efectos de fumar Marihuana sobre la función pulmonar en comparación con no fumadores Medida de la Aldington et al. Tan et al. Hancox et al. Función Pulmonar 2007 2009 2010 FVC ↑ ↑ ↑ FEV1 ↔ ↔ ↑ FEV1/FVC ↔ ↔ ↔ TLC ↔ NM ↑ RV ↔ NM ↔ DLco ↔ NM ↔ sGaw ↓ NM ↓ Raw ↑ NM ↑ FVC: capacidad vital forzada - FEV1: volumen espirado en el primer segundo TLC: capacidad pulmonar total - RV: volumen residual - DLco: capacidad de difusión sGaw: conductancia específica de la vía aérea - Raw: resistencia de la vía aérea ↑: aumento - ↓: disminución - ↔: sin cambios significativos - NM: no medido Tabla 2

Pletcher et al. 2012 ↑ ↑ ↔ NM NM NM NM NM

Adaptado de Joshi M, Joshi A, Bartter T - Curr Opin Pulm Med. 2014;20:173-79

para convencer a los usuarios sobre la importancia de la cesación del hábito en la remisión de los síntomas respiratorios.

Marihuana y Cáncer de Pulmón Varios estudios demostraron que el humo de marihuana comparte con el de tabaco, varias sustancias carcinógenas y co-carcinógenas (5). La presencia de metaplasia escamosa de las células bronquiales y la sobre-expresión de marcadores moleculares de progresión pre-tumoral, permiten sospechar la posibilidad de que el humo de marihuana constituya un factor de riesgo para el de-

sarrollo de cáncer de pulmón (17). Sin embargo, la evidencia actual obtenida de estudios epidemiológicos no permiten establecer un vínculo claro entre fumar humo de marihuana y el desarrollo de cáncer pulmonar. Los estudios disponibles presentan factores de confusión por el uso concomitante de tabaco, el pequeño tamaño de las muestras, la juventud de los casos y sobre todo por el sub-reporte y las dificultades para cuantificar el consumo. Apoyando la hipótesis que relaciona el fumar humo de marihuana con la ocurrencia de cáncer de pulmón, un estudio que examinó esta asociación en una muestra de 49321 hombres de entre 18 y 20 años de edad, durante

Bibliografía 1. International Narcotics Control Board http:// www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/1961Convention/convention_1961_es.pdf (acceso 18 de septiembre de 2014) 2. United Nations Office on Drugs and Crime https://www.unodc.org/documents/wdr2014/ V1403603_spanish.pdf (acceso 18 de septiembre de 2014) 3. Presidencia de la República Oriental del Uruguay - http://archivo.presidencia.gub.uy/sci/ leyes/2013/12/cons_min_803.pdf (acceso 18 de septiembre de 2014) 4. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet 2003; 42:327–360. 5. Lee ML, Novotny M, Bartle KD. Gas chromatography/mass spectrometric and nuclear magnetic resonance spectrometric studies of carcinogenic polynuclear aromatic hydrocarbons in tobacco and marijuana smoke condensates. Anal Chem 1976; 48:405–416. 6. National Institute on Drug Abuse, US National Institutes of Health. Research Report Series. Marijuana abuse. http://www.drugabuse.gov/ sites/default/files/rrmarijuana.pdf.

14

7. Wu T, Tashkin D, Djahed B, et al. Pulmonary hazards of smoking marijuana as compared with tobacco. N Engl J Med 1988;318:347–51 8. Tetrault JM, Crothers K, Moore BA, et al. Effects of marijuana smoking on pulmonary function and respiratory complications: a systematic review. Arch Intern Med. 2007; 167:221–228 9. Tashkin DP, Shapiro BJ, Lee YE et al. Subacute effects of heavy marihuana smoking on pulmonary function in healthy men. N. Engl. J. Med. 1976; 294: 125–129. 10. Aldington S, Williams M, Nowitz M, et al. Effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms. Thorax 2007; 62:1058–1063 11. Tan WC, Lo C, Jong A, Xing L, et al. Vancouver Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) Research Group. Marijuana and chronic obstructive lung disease—a population-based study. CMAJ 2009; 180:814–820 12. Hancox RJ, Poulton R, Ely M, et al. Effects of cannabis on lung function: a population-based cohort study. Eur Respir J 2010; 35:42–47 13. Pletcher MJ, Vittinghoff E, Kalhan R, et al. Association between marijuana exposure and pulmonary function over 20 years. J Am Med Assoc 2012;307:173–181.

14. Fligiel SEG, Roth MD, Kleerup EC, et al. Tracheobronchial histopathology in habitual smokers of cocaine, marijuana, and/or tobacco. Chest 1997;112:319–326 15. Roth MD, Arora A, Barsky SH, Kleerup EC, Simmons M, Tashkin DP. Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 157(3), Pt 1, 928–937 (1998). 16. Tashkin DP, Simmons M, Tseng C-H. Impact of changes in regular use of marijuana and/or tobacco on chronic bronchitis. COPD 2012; 9:367–374. 17. Barsky SH, Roth MD, Kleerup EC, et al. Histopathologic and molecular alterations in bronchial epithelium in habitual smokers of marijuana, cocaine and/or tobacco. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1198–1205. 18. Callaghan RC, Allebeck P, Sdorchuk A. Marijuana use and risk of lung cancer: a 40-year cohort study. Cancer Causes Control 2013; 24:1811–1820 19. Beshay M, Kaiser H, Niedhart D, et al. Emphysema and secondary pneumothorax in young adults smoking marijuana. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32: 834–838.

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Revisión clínica

Rodriguez-De Marco J

un prolongado lapso, permitió establecer que una práctica intensa de fumar marihuana se asoció a un riesgo de más de dos veces de desarrollar este tipo de neoplasia durante un período de seguimiento de 40 años (18). Si bien es cuestionable establecer epidemiológicamente un vínculo definido entre fumar marihuana y la producción de cáncer de pulmón, la evidencia actualmente disponible permite por lo menos dar una alerta contra la práctica intensa y probablemente moderada de fumar humo de marihuana.

Bullas de enfisema y neumotórax Algunas observaciones publicadas destacaban un aumento de la frecuencia de neumotórax en personas jóvenes fumadoras de marihuana (19). Los estudios por tomografía computada mostraban grandes bullas en los ápices pulmonares que no se observaban en los pacientes usados como controles. Sin embargo, estos hallazgos son raros considerando el uso extendido de fumar marihuana. Con la evidencia disponible resulta difícil establecer una relación causal entre este hábito y el desarrollo de neumotórax y bullas de enfisema. Se postula que tal vez la técnica de inhalación del humo de marihuana, que a veces se acompaña de maniobras de Valsalva, sería la base de la producción de estas complicaciones más que la acción de la propia sustancia sobre las estructuras pulmonares.

Conclusiones Actualmente la marihuana es la droga ilícita más usada en todo el mundo. La evidencia disponible permite concluir que la marihuana tiene efectos sobre la salud pulmonar, pero estos son diferentes a los provocados por el tabaco. No es clara la relación entre fumar marihuana y las afecciones habitualmente asociadas con fumar humo de tabaco: EPOC, enfisema y cáncer pulmonar. La marihuana tiene efectos marcados sobre la mucosa bronquial como lo demuestra la presencia de síntomas de bronquitis y de inflamación de las grandes vías aéreas. Las investigaciones sobre los efectos a largo plazo de fumar marihuana muestran un incremento de las resistencias de la vía aérea e hiperinsuflación asociada. Es necesario obtener más información de estudios bien diseñados para intentar resolver la controvertida asociación entre fumar marihuana y la producción de cáncer de pulmón. Las publicaciones de numerosos casos de bullas de enfisema en fumadores de marihuana no han sido validadas en estudios sistemáticos, y es probable que representen complicaciones ocasionales en fumadores intensos de marihuana y/o que se asocien a la técnica de inhalación de esta sustancia psicoactiva. Recibido: 17/07/14 Aprobado: 26/09/14

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Revisión clínica

Influencia de la Enfermedad Celíaca en el ciclo vital de la mujer Prof. Dr. Raúl Emilio Real Delor Médico Especialista en Medicina Interna, Profesor Adjunto de la Primera Cátedra de Clínica Médica Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Asunción. Jefe del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional. Itauguá, Paraguay. Past Presidente de la Fundación Paraguaya de Celíacos.

Resumen: La enfermedad celíaca es una enfermedad sistémica, autoinmune, inducida por el gluten de la dieta en personas genéticamente susceptibles, en quienes produce lesiones en la mucosa intestinal que llevan a un estado de malaabsorción, presentándose con mayor frecuencia en las mujeres. En el presente trabajo se analiza la influencia de la Enfermedad celíaca en la vida sexual y reproductiva de la mujer. Se abordan sus manifestaciones más frecuentes y su fisiopatología, sugiriendo algunas recomendaciones para la búsqueda de esta enfermedad.

Abstract: Celiac disease is a systemic autoimmune dis disease induced by dietary gluten in genetically susceptible individuals wherein the intestinal mucosa is damaged leading to a state of malabsorption, occurring more frequently in women. In this paper we analyze the influence of celiac disease in sexual and reproductive life of women. It’s most common manifestations and pathophysiology is addressed, suggesting some recommendations for finding this disease.

Palabras clave: enfermedad celíaca, gluten, mujer enfermedad autoinmune, fisiopatología, diagnóstico, ciclo sexual y reproductivo

Keywords: celiac disease, gluten, woman, autoimmune disease, pathophysiology, diagnosis, sexual and reproductive life

Concepto

sentación, de la accesibilidad a los estudios serológicos y la disponibilidad de la endoscopía (5).

La Enfermedad Celíaca (EC) es una afección sistémica, autoinmune, inducida por el gluten de la dieta en personas genéticamente susceptibles, en quienes produce lesiones características en la mucosa intestinal, que llevan a un estado de malabsorción. El gluten, desencadenante de esta enfermedad, se encuentra en el trigo, avena, cebada y centeno. Las fracciones tóxicas del gluten para estos sujetos susceptibles incluyen a las gluteninas y prolaminas (1, 2, 3). La prevalencia de la EC es más elevada en europeos donde alcanza proporciones del 2 % en la población general. En Estados Unidos es tan frecuente como en Europa: 0,5 - 2% (1). En Sudamérica es propio de sujetos con ascendencia mediterránea. Estudios recientes están hallando casos en pakistaníes, hindúes y aún en chinos, raza que se creía no portaba el gen predisponente. Por lo tanto, la distribución es universal (4). En Paraguay no se tienen aún datos de prevalencia de la EC a nivel país. De hecho, no es rentable el tamizaje de EC en la población general, sino en grupos de riesgo. Se tienen datos de la incidencia: 5 a 10 casos nuevos por mes. El aumento en la incidencia se debería al mayor conocimiento de la EC y de sus formas atípicas de preE-mail: raulemilioreal@yahoo.com.ar

Etiopatogenia La EC es en general más frecuente en las mujeres, con una relación 7:3. Estudios genéticos demuestran que la EC aparece en sujetos susceptibles y portadores del antígeno de histocompatibilidad HLA-DQ2 en el 90% y HLA-DQ8 en el 10% restante. La concordancia de la EC entre gemelos monocigóticos es superior al 70% en comparación al 20 -30% entre hermanos que han heredado el mismo HLA (6). En relación a la patogenia, recientemente se ha comprobado la existencia de una proteína de peso molecular de 47 KDa denominada zonulina que es producida por los enterocitos y posee capacidad de modificar el funcionamiento de las uniones intercelulares densas de los enterocitos o zónula occludens. La zonulina está involucrada en la patogenia del estadío inicial de la EC, al demostrarse que la gliadina activa la liberación de zonulina en el epitelio intestinal normal de sujetos genéticamente susceptibles. Estas moléculas de gliadina pasan intactas a la submucosa a través de la zónula occludens incompetente y alcanzan los macrófagos con el gen HLA y activan a los linfocitos T.

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Influencia de la Enfermedad celíaca en el ciclo vital de la mujer

Formas clínicas de presentación de la Enfermedad celíaca (1, 2, 6, 8) Característica Predisposición genética Marcadores serológicos Cuadro clínico Histología Ejemplos Frecuencia en Paraguay (4)

Manifiesta clásica

Manifiesta atípica

Latente

Potencial

Silente

gen HLA DQ2-DQ8 (+)

gen HLA DQ2-DQ8 (+)

gen HLA DQ2-DQ8 (+)

gen HLA DQ2-DQ8 (+)

gen HLA DQ2-DQ8 (+)

(+++)

(+++)

(-)

(+)

(+++)

(+++) (+++) Diarrea crónica

(+++) (+++) Anemia ferropénica

(-) (-) Asintomático por dieta sin gluten

(-) (+) Etapa previa al diagnóstico

(+) (+++) Familiar consanguíneo

62,7%

30,2%

¿?

¿?

7,2%

Así también ingresarían al cuerpo otros antígenos desencadenantes de otras enfermedades autoinmunes como la Diabetes Mellitus Tipo 1, tiroiditis crónica, hepatitis autoinmune, colagenosis. Al activarse los linfocitos se inicia una cascada inflamatoria que lesiona la mucosa intestinal (2, 7).

Cuadro Clínico Los síntomas de la EC se manifiestan clásicamente en la niñez, pues se requieren varios meses de estimulación antigénica para desencadenar síntomas, pero hay otro pico de aparición en la edad adulta: entre los 30 y 50 años, aunque se conocen casos de diagnóstico recién en la tercera edad (8). Existe un amplio espectro clínico de presentación de la EC (ver Tabla 1), que se agrupa en cuatro formas clínicas (1, 2, 3, 6, 8): • Enfermedad Celíaca manifiesta, • Enfermedad Celíaca latente, • Enfermedad Celíaca potencial, • Enfermedad Celíaca silente o sub-clínica. En Paraguay la distribución clínica se caracteriza por afectar al sexo femenino en 72,4% y predominio de la forma clínica clásica (ver Figura 1) (5).

Tabla 1

Muchas veces los hallazgos compatibles con EC son laboratoriales: deficiencia de hierro sérico, vitamina B12 y folatos, hipertransaminasemia, hipoalbuminemia, trombocitosis, hipercoagulabilidad, hipocolesterolemia (9).

Enfermedad Celíaca latente Es la observada en pacientes celíacos que realizaron una dieta libre de gluten por lo que no tienen síntomas, los marcadores serológicos son negativos y la biopsia intestinal es normal. Pero el cuadro clínico puede aflorar en cualquier momento al ingerir un mínimo de gluten.

Enfermedad Celíaca potencial Corresponde al sujeto con el gen HLA de susceptibilidad, con serología positiva pero sin anormalidades histológicas y sin síntomas. Sería una etapa previa a la sintomática.

Enfermedad Celíaca silente o subclínica En ella el sujeto portador de EC está asintomático a pesar de consumir gluten, presenta los anticuerpos elevados y las

Formas clínicas de Enfermedad Celíaca en Paraguay (n = 656)

Enfermedad Celíaca manifiesta Es la que se presenta con síntomas. La forma clásica o típica se presenta con diarrea crónica con esteatorrea, meteorismo, dolor abdominal difuso, pérdida de peso y desnutrición. En algunos pacientes las manifestaciones son atípicas: anemia ferropénica, vómitos de origen incierto, dispepsia, estreñimiento, dolor abdominal recurrente, irritabilidad y fatiga crónica, osteopenia y osteoporosis, hipoplasia del esmalte dental, estatura baja, dificultad para subir de peso, aftas bucales a repetición, manifestaciones ginecológicas. Las manifestaciones neurológicas son variadas: neuropatía periférica, ataxia cerebelosa, afecciones desmielinizantes, calcificaciones cerebrales, epilepsia, depresión y otros trastornos psiquiátricos. 18

Figura 1

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Valor de los marcadores serológicos de la Enfermedad celíaca (1, 13) Prueba diagnóstica Ac. IgA antigliadina Ac. IgA antiendomisio Ac. IgA antitransglutaminasa Ac. IgG péptido deaminado glutamina HLA DQ2 o HLA DQ8

lesiones intestinales características (desde infiltración de linfocitos intraepiteliales hasta atrofia vellositaria total). Se trata sobre todo de adolescentes y adultos, que pueden ser reconocidos por ser familiares consanguíneos de conocidos celíacos o por pertenecer a los grupos de riesgo de esta enfermedad. La causa de la forma silente es la afectación parcelar de las lesiones intestinales, que son compensadas por el intestino delgado distal.

Diagnóstico de Enfermedad Celíaca Debido a que la gran mayoría de las personas afectas de EC se halla en forma oligosintomática o silente, las guías y consensos recomiendan investigar a aquellas que con mayor probabilidad presentarían la enfermedad (4, 8, 10-12). Dichas personas constituyen los llamados grupos de riesgo de EC, ya que tienen una prevalencia más alta de esta enfermedad que la población general. Estos grupos son: 1. Familiares consanguíneos de EC: con prevalencia de EC entre 5 y 10% (4); 17,6% en Paraguay (5). 2. Pacientes con enfermedades autoinmunes: Diabetes Mellitus Tipo 1 (2-15%), tiroiditis de Hashimoto (2-7%), hepatitis autoinmune (3-6%), adrenalitis autoinmune (3-6%) 3. Síndromes de Down (6%), de Turner (6%), de Williams 4. Dermatitis herpetiforme (98%) y otras dermopatías (vitíligo, alopacía areata, psoriasis, urticaria crónica) 5. Sujetos de baja estatura, anemia ferropénica de causa no explicada o refractaria al tratamiento (3-15%), osteoporosis de inicio precoz (2-4%), dispepsia, síndrome de intestino irritable (3%), hipertransaminasemia (2-9%), infertilidad (2-4%) y fatiga crónica. El diagnóstico de EC se realiza teniendo alta sospecha de esta afección y solicitando los marcadores serológicos, anticuerpos IgA e IgG contra: • gliadina, • endomisio, • transglutaminasa tisular, • reticulina y • péptido deaminado de la gliadina. Cada uno de ellos posee diferente sensibilidad y especificidad (ver Tabla 2). La detección de anticuerpos contra la gliadina ha caído en desuso por la alta frecuencia de falsos positivos.

Sensibilidad (%) 55-100 86-100 95-100 80-90 82-97

Especificidad (%) 71-100 98-100 95-100 86-96 12-68

Tabla 2

Actualmente, la detección serológica del anticuerpo IgA antitransglutaminasa es la más recomendada por ser una prueba altamente específica y sensible, objetiva en su interpretación y de menor costo (3). Concomitantemente se debe solicitar la medición del valor de la IgA sérica, debido a la frecuente presencia de déficit congénito de IgA en los celíacos, que podría dar falsos resultados negativos en la determinación propuesta (4, 8, 10-12). La serología tiene algunas deficiencias. Se registran falsos positivos (1-5%) debido a: • insuficiencia hepática, • insuficiencia renal, • gammapatía monoclonal, • artritis reumatoide y • lupus eritematoso sistémico. También existen falsos negativos (1-3%) por la deficiencia de IgA sérica, mala calidad de los reactivos y tratamiento inmunosupresor concomitante (4, 8). Figura 2

Mucosa duodenal con marcada atrofia vellositaria, infiltrado inflamatorio linfocitario y plasmocitario de la lámina propia. Fotografía cortesía del Dr. Pedro Rolón Gregorio

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Debido a estos probables errores, el diagnóstico de certeza aún se realiza con los hallazgos histológicos obtenidos con biopsias duodenales, donde se observa el infiltrado linfoplasmocitario de la mucosa, la atrofia de las microvellosidades intestinales y la hiperplasia de las glándulas submucosas (ver Figura 2). Existen diversas maneras de clasificar estos signos: clasificación de Marsh (tipos 1, 2 y 3), que luego fue modificada por Marsh-Oberhuber (tipos 1, 2, 3a, 3b y 3c), aunque ahora se propone una muy simple: • tipo A con infiltración linfocítica> 25 cél/100 enterocitos, • tipo B1 con atrofia parcial: relación vellosidad/cripta < 3/1 • tipo B2 con atrofia total (3, 13). Se encuentra en investigación la no necesidad de realizar biopsias duodenales cuando el cuadro clínico es muy sugestivo y la serología tiene valores muy elevados, pero aún ninguna guía avala esta posición (8-12). No todo hallazgo histopatológico como el citado es confirmatorio de EC. Otras causas de alteraciones inflamatorias duodenales son: • infección por VIH, • giardiasis intestinal, • linfoma intestinal, • duodenitis actínica, • alergia a proteínas. Así mismo existen biopsias duodenales falsamente negativas: • mala orientación de la pieza biopsiada, • escasa cantidad de muestras biopsiadas, • lesiones duodenales en parches, • dieta sin gluten (4, 8, 10-12). Ante estos dilemas diagnósticos se halla indicada la detección del gen HLA, pero no es un estudio rutinario, tiene alto costo y no se halla disponible en Paraguay. La presencia del gen HLA por sí sola tampoco confirma la EC, pero su ausencia la descarta. Su detección está indicada en: • pacientes con sospecha clínica y estudios serológicos negativos, • selección de individuos con alto riesgo entre familiares o con enfermedades asociadas, • pacientes con anticuerpos positivos que rechazan la biopsia y • pacientes que siguen una dieta exenta de gluten sin haber sido correctamente diagnosticados mediante biopsia intestinal (4, 8, 10-12). El diagnóstico de EC se reconfirma con la mejoría clínica tras la supresión total del gluten en la dieta. Esta mejoría, sobre todo de los síntomas gastrointestinales, se inicia pocas semanas luego de instaurada la dieta estricta sin gluten. En los meses siguientes se observa un aumento de peso, recuperación de la anemia y mejoría del estado de ánimo (14). La mejoría de estas manifestaciones clínicas es el mejor marcador del seguimiento de la dieta, ya que los anticuerpos tardan al menos 12 meses en desaparecer y la mucosa duodenal 24 meses en recuperarse. Actualmente,

La EC es la única afección autoinmune cuyo alérgeno (gluten) es conocido. Por lo tanto, el tratamiento aceptado hasta la fecha es la dieta sin gluten (10, 12). La dieta se caracterizará por ser estricta (no más de 2 ppm de gliadinas por gramo de alimento ingerido según el Codex Alimentarius: www.codexalimentarius.org) y continúa durante toda la vida del afectado, pues la reingesta desencadenará nuevamente los síntomas, aunque muchas veces los cambios sean sólo histopatológicos. La dieta nunca debe iniciarse antes de confirmar la afección. Tampoco es una opción, pues la ingesta continua de gluten llevará a las complicaciones de la EC, ya sea nutricionales (desnutrición, osteoporosis, anemia), aparición de otras afecciones autoinmunes y de neoplasias del tubo digestivo (linfomas y carcinomas). El riesgo de padecer estas neoplasias es 1,3 a 3 veces más que en la población no celíaca. Afortunadamente, este riesgo disminuye y se vuelve similar al de la población general al suprimirse el gluten de la dieta (10). Dado que el gluten sólo se encuentra en el trigo, avena, cebada y centeno, es imprescindible eliminar los alimentos elaborados con ellos: productos de panadería, pastas, cereales, cervezas de malta, etc. Pero el gluten es una proteína que posee características útiles en la industria alimenticia y se la utiliza ampliamente como: • gelificante (en postres, flanes, yogures, mermeladas, golosinas, helados), • homogenizante (fiambre, embutidos, patés), • espesante (salsas de tomate, mayonesas, pastas dentales, alimentos enlatados), • estabilizante (jugos de frutas), • secante (anís, orégano y otros condimentos envasados). Puede además estar presente en alimentos naturalmente libres de gluten por efecto de contaminación cruzada durante la siembra, almacenamiento o procesamiento industrial (Disponible en www.fisterra.com/guias-clinicas/ enfermedad-celíaca). La manera más segura de evitar la contaminación con gluten en la alimentación diaria es seguir una dieta con productos frescos: carnes, menudencias, huevos, leche,

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la repetición de la biopsia duodenal a los 2 años del inicio del tratamiento no se recomienda como criterio para evaluar la evolución de esta afección (12). Cuando existen dudas diagnósticas, con fines prácticos suele utilizarse la “regla de los 4 criterios de los 5 disponibles”: • cuadro clínico muy sugestivo, • serología fuertemente positiva, • hallazgos característicos en la histopatología, • HLA presente y • mejoría clínica con la dieta sin gluten. Así, con 4 de ellos ya se puede confirmar la EC (2, 8).

Tratamiento de la Enfermedad Celíaca


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frutas, verduras, leguminosas, tubérculos (papa, mandioca, batata), arroz y maíz. Cuando estos productos son industrializados corren el riesgo de adición de gluten y muchas etiquetas nutricionales no lo informan. Por ese motivo, los productos nacionales aptos para celíacos sólo pueden consumirse si son recomendados por la Fundación Paraguaya de Celíacos (www.fupacel.org. py), institución que realiza los análisis de alimentos industrializados y cuyo listado es publicado en Guías anuales. Estas Guías se distribuyen gratuitamente a los portadores de celiaquía una vez que su afección esté confirmada y sean registrados en los archivos de la Fundación. Los alimentos industrializados y aptos de procedencia argentina pueden consultarse en la Guía oficial del Gobierno Argentino (www.anmat.gov.ar), o pueden tener una etiqueta informativa (trigo barrado), o inscripción SIN TACC (sin trigo, avena, cebada, centeno). Los alimentos industrializados y aptos de origen brasileño poseen la etiqueta “nao contém glúten”, dado que la Legislación del Brasil obliga a todas las empresas alimentarias a analizar sus productos y avalar su pertinencia para los celíacos (www.acelbra.org.br). Se ha demostrado que los síntomas relacionados a la ingesta de gluten desaparecen rápidamente en la mayoría de los celíacos, sobre todo los portadores de la forma clásica (13). Estas manifestaciones mejoran a la semana de iniciada la dieta y desaparecen en general antes del mes en al menos 70% de los celíacos. No obstante, hay sujetos en quienes los síntomas persisten muchos meses (EC poco respondedora). En estos casos se deben plantear las siguientes. posibilidades (14): • Ingesta inadvertida de gluten. La mayoría de los errores dietéticos se deben a la ingesta de alimentos no autorizados o contaminados accidentalmente con gluten, en algunos casos se debe a la comunión con la hostia cristiana. En algunos casos, sobre todo niños y adolescentes, la ingesta es voluntaria y a escondidas. Esta situación puede detectarse clínicamente por la persistencia de valores elevados de los anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio, aunque se sabe que los mismos tardan al menos 12 meses en ir descendiendo y hasta desaparecer con la dieta sin gluten.

• Coexistencia de intolerancia a la lactosa. Una prueba de restricción alimentaria puede sugerir esta patología. La reintroducción de alimentos con lactosa (prueba de provocación) puede confirmar esta situación. La atrofia vellositaria está implicada en esta intolerancia, muchas veces reversible con la restitución de la mucosa intestinal. • Coexistencia de hipertiroidismo. Es frecuente la asociación de enfermedades autoinmunes, sobre todo las tiroiditis, que en su fase de hiperfunción pueden contribuir a la persistencia de la diarrea. El dosaje de TSH y FT4 pueden sugerir esta eventualidad. • Enfermedad celíaca refractaria: se define por la persistencia de síntomas digestivos, serología positiva y atrofia intestinal a pesar de la estricta dieta sin gluten llevada a cabo por lo menos por un año, siempre que se hayan descartados otras patologías (linfoma, SIDA, etc). Su frecuencia es muy rara, requiere una confirmación histológica donde el hallazgo característico es la presencia de linfocitos intraepiteliales en la mucosa duodenal. Tinciones inmunohistoquímicas permiten diferenciar la ausencia (EC refractaria tipo I) o presencia (EC refractaria tipo II) de linfocitos intraepiteliales con inmunofenotipos anormales. La primera es de mejor pronóstico pues responde a los corticoides mientras que la segunda es un estado preneoplásico pues se asocia al linfoma de células T intestinales en 41-56% de los siguientes 2-5 años (15). Otras causas más raras de persistencia de síntomas son la colitis microscópica, el sobrecrecimiento bacteriano, la insuficiencia pancreática exócrina y colon irritable (14, 15). La dieta sin gluten sigue siendo pues el pilar fundamental del tratamiento (10, 12). Esto conlleva una alteración en la calidad de vida de los celíacos y sus familias. Diversos estudios han comprobado que, si bien la calidad de vida de los celíacos muy sintomáticos mejora con la dieta, no ocurre lo mismo con los celíacos silentes, que deben incorporar un nuevo estilo de vida a pesar de no tener síntomas. Esto hace que la estricta adherencia a esta dieta restrictiva suele ser muy poco prevalente, sobre todo en personas con escaso apoyo familiar, poca capacidad de asumir con flexibilidad situaciones límite y sobreponerse a ellas

Spefar Meteofar 200

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(poca resiliencia), e inasistencia a los grupos de autoayuda como son las fundaciones y asociaciones de celíacos. En ellas se brinda información científica, apoyo emocional, contención psicológica, guías de alimentos y recetas de cocina adaptadas al ambiente socio-cultural de los individuos (16). El futuro de la Enfermedad celíaca se basa en nuevas alternativas terapéuticas: fármacos que hidrolizan la gliadina tóxica o impiden su absorción intestinal, inhibidores de la transglutaminasa, moduladores de la respuesta inmune, vacunas peptídicas, restauradores de la arquitectura intestinal (13).

Afectación de la vida sexual y reproductiva de la mujer con enfermedad celíaca Las manifestaciones de la Enfermedad celíaca detectadas en la mujer son muchas veces atípicas o silentes (ver Tabla 1). Como se verá, responden a una fisiopatología con determinantes vinculados a la desnutrición, aumento de prolactina y la transglutaminasa tisular.

Menarca tardía Un estudio poblacional realizado en Polonia halló que la edad media de la menarca en mujeres celíacas sin tratamiento dietético es 16 años vs 12 años en no celíacas (17). Estos hallazgos fueron también detectados en una muestra de mujeres de Brasil (18, 19) y en Italia (20). Retraso del desarrollo puberal Esta anormalidad se presentó en 11% de celíacos en India. Posiblemente esta alta frecuencia se debe a que la mayoría de esos sujetos tenía diarrea crónica, desnutrición, anemia y, algunos, hipotiroidismo (21, 22). Otros mecanismos involucrados serían la aparición de autoanticuerpos contra diversas hormonas del crecimiento o la deficiencia del Factor de crecimiento similar a la insulina por efecto de las citoquinas liberadas en la mucosa intestinal inflamada (23, 24). Chávez E et al (25) detectaron estadío de Tanner entre I y II en la mayoría de los celíacos chilenos recién diagnosticados. A pesar que esta forma de presentación es inusual en la literatura, muchos autores recomiendan la búsqueda activa de EC en todo caso de retraso en el desarrollo puberal (23, 26). The North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition reconoció en su Guía 2005 al retraso puberal como indicación de solicitar el dosaje de ATG al presentarse el retraso puberal (27).

En mujeres italianas, el riesgo de amenorrea fue aún más elevado: OR 33 (IC95% 7,17-15,8 p<0,001), así como los riesgos de oligomenorrea, hipomenorrea, metrorragia y dismenorrea (29). • Menopausia precoz La reducción de la edad fértil de la mujer celíaca no tratada está dada por la menarca tardía y la menopausia precoz, secundarias a la desnutrición (19, 30). El Indice de masa corporal bajo y la hipoestrogenemia son responsables de la reducción del riesgo de neoplasias hormonodependientes: mama (OR 0,85; IC95% 0,72-1,01), endometrio (OR 0,60; IC95% 0,41-0,86) y de ovario (OR 0,89; IC95% 0,59-1,34) (31). • Infertilidad En numerosos estudios se ha detectado EC en 4-8% de mujeres infértiles en quienes se han descartado causas anatómicas y endocrinológicas de la falta de progenie. Un estudio prospectivo realizado en 151 mujeres estadounidenses con infertilidad encontró EC en 5,9% de ellas (32). Resultados similares fueron encontrados en otras series: 2,7% en Finlandia, 3,05% en Sardinia, Italia, 2,65% en Arabia (33). La instauración de la dieta exenta de gluten ha logrado mejorar, en parte, las tasas de infertilidad (34).

Abortos a repetición Algunos estudios no encontraron mayor prevalencia de EC entre mujeres con esta patología (35); sin embargo, en otros, la frecuencia de EC en 217 mujeres rusas con abortos a repetición fue 4,1% (19, 36). Algunos investigadores han hallado una frecuencia de 8% y el riesgo de abortos fue elevado (RR 8,90; IC 95% 1,19-66,3) (34, 37-39). Restricción del crecimiento intrauterino Varios estudios han demostrado la asociación entre EC no diagnosticada y esta complicación obstétrica (34, 40-42). La frecuencia según Shah S et al es 15% (34). El peso medio de los recién nacidos de madres celíacas con ATG positivo y con gen HLA DQ2-DQ8 es en promedio 159 g menos que el peso de recién nacidos de madres no celíacas (49). Ante la aparición de RN de bajo peso, algunos autores recomiendan el tamizaje de EC en toda gestante, aún en las asintomáticas (44).

Trastornos menstruales Periodos prolongados de amenorrea fueron detectados en mujeres recién diagnosticadas de EC, hallándose un riesgo 3 veces más elevado que en los controles: 43,9% vs. 11,4% (p <0,01) (19, 28).

Parto de pretérmino En una gran serie danesa se halló asociación significativa entre EC no diagnosticada y parto de pretérmino (OR 1,33; IC 95% 1,02-1,72) (34, 41). Hallazgo similar fue obtenido en otro estudio poblacional sueco, donde se encontró que entre los celíacos había 4,2% de posibilidades de haber nacido de pretérmino, en comparación con no celíacos (p 0,004). En el mismo estudio se halló que la cesárea de emergencia se asocia a mayor riesgo de desarrollo de

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EC en el futuro de esos recién nacidos, posiblemente por alteraciones en la microflora intestinal. Los defectos en la colonización intestinal de estos niños puede persistir por años e influir en la respuesta inmune del intestino y la función de barrera de esa mucosa (45).

Bajo peso al nacer El riesgo de tener recién nacidos de bajo peso asociado a la EC no diagnosticada en una gran muestra de gestantes italianas fue muy alto (OR 6,97; IC95% 1,1-43,5). Notablemente, sólo 20% de ellas tenía síntomas gastrointestinales (34, 38, 39, 46). Otro estudio de casos y controles halló un riesgo similar (OR 5,84 IC95% 1,07-31,9) (37). Gestaciones con defectos del tubo neural Esta anomalía congénita fue detecta en 6,6% de mujeres celíacas sin tratamiento dietético (38). Se recomienda la búsqueda activa de EC en toda madre que concibe un feto con este defecto (47). Otros estudios, en cambio, no pudieron hallar la asociación entre estas dos patologías (48). Es común encontrar niveles séricos bajos de ácido fólico en mujeres recién diagnosticadas con EC (49). En las mujeres celíacas en edad reproductiva que no pueden ingerir los tradicionales cereales fortificados con ácido fólico y vitamina B12, es imperativo la suplementación de estos nutrientes en formulaciones farmacéuticas libres de gluten (50). Malformaciones congénitas En un estudio poblacional sueco a gran escala se halló mayor riesgo de malformaciones congénitas en hijos de madres o padres celíacos (RR 1,15; IC 95% 1,05-1;26) (51) . Las malformaciones más frecuentemente descritas fueron el paladar hendido (52, 53) y los defectos cardíacos, (49) aunque se sabe que existen factores genéticos predisponentes (54). Mortalidad perinatal El mismo estudio poblacional sueco no halló riesgo significativo de mortalidad perinatal entre madres que no se conocían portadoras de EC durante la gestación y madres sin EC (RR 1,09 IC95% 0,95-1,26) (55). Disminución en la lactancia Es 2,5 veces más frecuentes en celíacas no tratadas que en no celíacas (37, 38, 56). Osteoporosis precoz Se presenta en 3,4% de los celíacos vs 0,2% de la población no celíaca (57). Está directamente relacionada a la deficiencia de absorción de calcio y vitamina D, aunque también intervienen los altos niveles circulantes de citoquinas. La IL-1 está aumentada en mujeres con EC activa, incluso en sus familiares, y se asocia con pérdida ósea (57).

Los autoanticuerpos actúan contra la osteoprotegerina, encargada de disminuir el efecto de los osteoclastos (34). La osteoporosis detectada precozmente es una indicación de búsqueda activa de EC (10). Un meta-análisis demostró que el riesgo de fracturas es mucho más elevado en celíacos que en no celíacos (OR 1,43; IC 95% 1,15-1,78). La adherencia a la dieta sin gluten reduce el riesgo de fracturas a valores similares a las de la población general (34). En resumen, la búsqueda de EC se recomienda en mujeres premeopáusicas con osteoporosis y en postmenopáusicas con osteoporosis y síntomas sugestivos de EC (34).

Síndrome antifosfolipídico La asociación entre EC y este síndrome fue descrita en muchas referencias. Entre casi 1000 sujetos con este síndrome se halló la presencia de marcadores para EC en 6,1%, mucho más que en sujetos sanos (1%) que actuaron de control (p 0,01) (59). En un estudio de celíacos y controles sanos, el anticuerpo IgA anticardiolipina es el más frecuentemente detectado (26% vs 4%), en comparación con los anticuerpos IgA e IgG anti beta 2 glicoproteina. Estos celíacos no presentaban al momento del estudio ninguna manifestación clínica del síndrome antifosfolipídico (60). En otra investigación realizada en 50 sujetos con síndrome antifosfolipídico, se detectó EC silente en 14% vs 1% de controles (61). Por lo tanto, ante mujeres con abortos a repetición, trombosis arterial y/o venosa y anticuerpos antifosfolipídicos presentes, debería buscarse la presencia de EC (62). Endometriosis Esta afección es común en mujeres con infertilidad: 20-50%. Su etiología no está completamente elucidada, pero la teoría más aceptada es la menstruación retrograda. Además, la endometriosis reúne criterios de una afección autoinmune como anormalidades en los linfocitos B y T, apoptosis, daño en los tejidos, aumento de interferón gamma e interleukina 6, predominio familiar asociado al antígeno HLA-DBRI. Algunos autores la consideran una enfermedad inflamatoria crónica del tipo de la artritis reumatoidea y enfermedad de Crohn (63). Existen algunos estudios poblacionales que demuestran la asociación entre EC y endometriosis. En Brasil, Aguiar FM et al encontraron en 2009 entre 120 mujeres con endometriosis que 2,5% eran celíacas, mientras en el grupo control solo 0,6% eran celíacas (64). Por otro lado, las mujeres celíacas tienen riesgo significativo (RR 1,39; IC 95% 1,1-1,7) de padecer endometriosis durante su vida reproductiva, como lo ha demostrado Stephansson O et al en 2011 en una gran numero de mujeres de Suecia (63). Contrario a tantas evidencias citadas arriba, algunos estudios no han encontrado asociación significativa en EC y

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abortos a repetición, restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer ni partos prematuros (37, 65, 66).

Fisiopatología de las manifestaciones de Enfermedad Celíaca en la mujer Los mecanismos fisiopatológicos implicados en las manifestaciones de la EC en la mujer se deben a: • Estados de malnutrición • Aumento de la prolactina • Transglutaminasa tisular

respuesta a los antígenos y mitógenos y aumenta la producción de inmunoglobulinas y autoanticuerpos (67). Las enfermedades autoinmunes se asocian frecuentemente a estados de hiperprolactinemia, responsables de galactorrea, menarca tardía y amenorrea (68).

Transglutaminasa tisular

Esta hormona ejerce su mayor acción en la lactación, pero se ha demostrado que interviene además en la reproducción, metabolismo graso, inmunomodulación y osmoregulación. La prolactina es un estimulador inmunológico y promueve la autoinmunidad al detener la selección de linfocitos B autoreactivos que ocurre durante su maduración en linfocitos B maduros. Por lo tanto, la prolactina ejerce un efecto antiapoptótico, aumenta la

La ATG es una enzima distribuida por todos los tejidos. Una de sus funciones es la de catalizar la formación de proteínas. Representa el mayor autoantígeno de la EC (3, 5, 9, 42). Di Simone N et al han demostrado los efectos patogénicos de los anticuerpos contra la ATG en la placenta (69). Así se detectó que esos anticuerpos se ligan a las células endoteliales del endometrio humano y disminuyen la formación de los vasos sanguíneos, en experimentos in vivo e in vitro. Este efecto inhibidor de la angiogénesis es mediado por la activación de la metaloproteasa 2 de la matrix, la desorganización del citoesqueleto, el cambio en las propiedades físicas y mecánicas de las membranas celulares y la inhibición de la fosforilación intracelular de kinasa reguladora de la activación de la señal extracelular (ERKs) y de la kinasa de activación focal (FAK). Así, la ATG inhibe la angiogénesis y la degradación de la matriz extracelular, necesarias para la formación de nuevos vasos. Los autoanticuerpos dirigidos contra la transglutaminasa tisular de las microvellosidades del sincitiotrofoblasto facilitan la apoptosis, y alteran directamente la función placentaria como el pasaje de nutrientes a través de laplacenta (42). Otros autores han demostrado la correlación directa entre los niveles elevados de ATG y el peso de los recién nacidos de madres celíacas, en comparación con las madres no celíacas (43). Los efectos adversos en la mujer en etapa reproductiva no se deben solamente a las deficiencias nutricionales sino también a los efectos autoinmunes de ATG. Es sabido que la transglutaminasa es una familia muy grande de enzimas distribuidas por todos los tejidos. La transglutaminasa placentaria estabiliza los fragmentos desprendidos del sincitiotrofoblasto permitiendo su fagocitosis. La interferencia de anticuerpos contra transglutaminasa disminuye esta fagocitosis y se liberan antígenos fetoplacentarios en la circulación materna, alterando el

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Estados de malnutrición Son debidos a la mala absorción de nutrientes en personas que desconocen su condición celíaca o no realizan la dieta estricta sin gluten. Esto implicaría la deficiencia de diversos nutrientes, grasas necesarias para la esteroidogénesis, hipocalcemia responsable de la osteoporosis prematura y diferentes elementos necesarios para la organogénesis (28, 56). El zinc es un elemento imprescindible en la síntesis de ADN y su deficiencia disminuye la secreción de hormona folículo estimulante y luteinizante (34). Las necesidades de selenio aumentan durante la gestación y lactación y su deficiencia se asocia a infertilidad y abortos espontáneos en mujeres celíacas (34). La deficiencia en ácido fólico se relaciona con defectos del tubo neural y abortos espontáneos. La anemia gestacional por déficit de hierro genera disminución del trasporte de oxígeno (34).

Aumento de la prolactina


Revisión clínica

Real R

reconocimiento del feto por el sistema inmune materno (34). Además, los anticuerpos contra la transglutaminasa alteran la función placentaria comprometiendo la transferencia de nutrientes, la dinámica celular, suprimen los factores de crecimiento y altera la función secretoria (70). Adicionalmente, se ha demostrado que la EC afecta la embiogénesis y el crecimiento fetal (66). Actualmente se recomienda la búsqueda activa de la EC en mujeres con antecedentes de las patologías arriba citadas o en grupos de riesgo de EC (18, 20, 34, 71, 72). La presencia de anemia en una gestante aumenta las probabilidades de una asociación a EC (73). La adherencia a la dieta sin gluten mejora sustancialmente el riesgo de padecer estas complicaciones en la edad reproductiva (19, 22, 34, 65). Algunos autores han hallado que el riesgo de abortos espontáneos se reduce 9,18 veces y el riesgo de bajo peso al nacer de 29,4% a cero (20, 37). Otros autores han encontrado que la falta de la dieta sin gluten aumenta el riesgo de recién nacidos pequeños para su edad gestacional (OR 1,31; IC95% 1,06-1,63), recién nacidos muy pequeños para su edad gestacional (OR 1,54; IC95% 1,17-2,03) y parto de pretérmino (OR 1,33; IC95%1,02-1,72). Estos hallazgos resaltan la importancia del diagnóstico de EC en la infancia y del tratamiento adecuado (74). Estas alteraciones del recién nacido no se deberían sólo a estados de desnutrición materna, sino también a desregulación de la transglutaminasa en la placenta, alterando las funciones trofoblásticas y la invasión normal del endometrio (70).

El Gineco-obstetra debe estar alerta ante la aparición de diarrea y pérdida de peso en el puerperio, pues la gestación puede ser un factor desencadenante de una EC silente (19, 49). No obstante, las afecciones en la vida sexual y reproductiva no siempre se asocian a la desnutrición. Se ha visto que la disregulación del sistema inmunitario es responsable de estas complicaciones y cuanto más se retrasa el diagnóstico, más complicaciones aparecen (20). Concluyendo, las posibilidades de complicaciones durante la gestación en celíacas sin tratamiento son significativas (OR 4,1; IC95% 2-8,6, p <0,0001) (29). La osteoporosis puede disminuirse significativamente si la EC se detecta antes de la adolescencia, periodo de mayor consolidación ósea (57). Finalmente, se coincide con Martinelli P et al (20) que proponen la búsqueda sistemática de la EC en todas las gestantes por los siguientes motivos: • es más frecuente que otras enfermedades tamizadas rutinariamente, • la mayoría de los casos son silentes u oligosintomáticos, • los criterios diagnósticos son claros y bien establecidos, • las graves consecuencias que acarrea la enfermedad, • la facilidad y efectividad del tratamiento dietético. Recibido: 20/04/14 Aprobado: 16/06/14

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La bibliografía completa se encuentra disponible en la Editorial y en la página Web: www.tendenciasenmedicina.com

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Revisión clínica

Colestasis intrahepática del embarazo Dra. María Rosa Cruells Alvarez * Dra. Valentina Zubiaurre ** *Gastroenteróloga. Ex Profesora Adjunta de Gastroenterología. Policlínica de Medicina Interna del Embarazo. Seguro Americano. ** Médica Internista. Asistente de Clínica Médica B. Integrante de la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, Montevideo. Uruguay

Resumen: La colestasis es un problema frecuente en la práctica diaria. Constituye un desafío diagnóstico en el que, el rápido establecimiento de la causa, condiciona tratamientos radicalmente diferentes. Es así que la aplicación de terapia médica en un paciente de resolución quirúrgica urgente, o la innecesaria utilización de procedimientos quirúrgicos en un enfermo con colestasis médica, puede determinar pérdida de oportunidades y resultados desfavorables. Todo esto es aún más grave cuando se traslada a la mujer embarazada. Los diagnósticos en una gestante con colestasis deben ser pensados como en cualquier paciente no grávida, con el agregado de situaciones especiales que sólo aparecen durante la gestación. Cada una de ellas posee características clínicas y humorales diferentes y conllevan pronósticos variables para la madre y/o el feto. La colestasis intrahepática del embarazo es la forma más común. Su mejor conocimiento y el abordaje inter y multidisciplinario entre ginecólogo-obstetra, médico internista y gastroenterólogo-hepatólogo facilitan su diagnóstico precoz y mejoran el pronóstico.

Palabras clave: colestasis, embarazo, prurito, hepatopatía, ácidos biliares, ursodesoxicólico.

Epidemiología La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es la hepatopatía gestacional más frecuente, reversible espontáneamente tras el parto (1,2,3,4,5). Tiene alta recurrencia en embarazos posteriores o ante el uso de anticonceptivos orales (ACO). Pese a su carácter benigno para la gestante, posee elevada morbimortalidad perinatal (6,7). Representa la segunda causa de ictericia durante la gestación precedida por las hepatitis virales y seguida por la litiasis biliar (1). La primera referencia de la asociación entre colestasis y embarazo data de 1883 (Leipzig, Alemania) por Johann Friedrich Ahlfeld (3,8). La incidencia es variable entre 1/1000 a 1/10000 embarazos dependiendo de varios factores: antecedentes E-mail: marocruells@gmail.com, valezubi2@gmail.com 26

Abstract: Cholestasis is a common problem in daily practice. It is a diagnostic challenge in which the rapid establishment of the cause, conditions radically different treatments. So that the application of medical therapy in a patient from urgent surgical resolution, or the unnecessary use of surgical procedures in a patient with Cholestasis medical, can determine loss of opportunities and unfavorable results. This is even more serious when we moved it to the pregnant woman. Diagnostics in a pregnant woman with Cholestasis should be thought as in any non-gravid patient, with the addition of special situations that appear only during pregnancy. Each of them has different clinical and humoral characteristics and varying prognoses for the mother and/or the fetus they carry. Intrahepatic cholestasis of pregnancy is the most common form. Their best knowledge and addressing inter and multidisciplinary gynecologist-obstetrician, internist and gastroenterologist-hepatologist, facilitate early diagnosis and improve prognosis.

Key words: Cholestasis, pregnancy, pruritus, liver disease, bile acid, ursodeoxycholic.

familiares, edad mayor de 35 años, antecedente personal de CIE o colestasis ante ingesta de ACO, procedencia geográfica y grupos étnicos. Su más alta prevalencia se observa en América Latina (Bolivia y Chile) y países escandinavos. En el resto de Europa, Estados Unidos, Canadá y Australia oscila entre 0,1 y 1,5% (9,10). Es muy rara en Francia, en mujeres de raza negra y oriental (Japón, Corea, China) (1). En Chile, la prevalencia de CIE es de 5 a 22% siendo aún mayor entre los indios mapuches (25%) y aimaras (11,8%). La recurrencia de CIE también es mayor en el primer grupo (13,8%), que en la raza blanca (5,9%) y en indias aimaras (3,9%) (4, 11,12). En Bolivia la CIE aparece en 9,2% de las gestantes siendo también de distribución heterogénea entre las distintas etnias: 7,8% raza blanca, 13,8% en aimaras, 4,3% en quechuas (4). en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 26-35


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La población latina es la más expuesta independientemente de su residencia. Es así que en Estados Unidos, en ciudades como Los Angeles, en que un 40% de su población es de origen latinoamericano, asciende a 5,6% (13). Finalmente, en paralelo con el uso de técnicas de reproducción asistida, ha aumentado el número de embarazos múltiples y con ellos se ha descrito una mayor incidencia de CIE en embarazos gemelares (9,5% a 20, 9%) (14).

Cambios fisiológicos en el hígado durante la gestación El embarazo es un estado de fisiología alterada, pero normal, con modificaciones hepáticas similares a las que acontecen en pacientes con hepatopatías. En dos terceras partes de las gestantes se observa al examen físico, angiomas estelares y eritema palmar que traducen un hiperestrogenismo mantenido. Su mecanismo es la sobreproducción de estrógenos, en contrapartida de lo que acontece en las enfermedades hepáticas crónicas en la que existe inadecuada metabolización (15, 16, 17,18). Entre el segundo y tercer trimestre de la gestación se producen los mayores cambios. Precozmente se genera un aumento del volumen plasmático por encima del 50% y un incremento más leve del volumen eritrocitario (20%). Esta diferencia porcentual ocasiona un estado de hemodilución que se refleja en una caída del hematocrito y de otros parámetros séricos. Como consecuencia de estos cambios se objetiva un ascenso del volumen total de sangre, del gasto cardíaco y del volumen minuto cardíaco cercano al 50%; sin embargo el flujo sanguíneo hepático absoluto no se modifica. Esto

significa que el corazón manda al hígado todos los nutrientes y metabolitos necesarios en un tiempo menor, pero el hígado no es capaz de adaptarse a esa oferta. Ello ocasiona una reducción del volumen minuto cardíaco destinado al hígado. En tanto el flujo sanguíneo hepático constituye el 35% del gasto cardíaco en una mujer no gestante, cae al 28% durante la gestación. El pool sanguíneo sobrante es derivado a través de la placenta (15, 16, 17,19). Todos estos cambios revierten rápidamente tras la terminación del embarazo. ¿Cómo se traduce lo antedicho en la práctica diaria? • En cambios fisiológicos humorales que deben conocerse para después poder interpretar qué es lo patológico. Hay parámetros que no se modifican durante la gestación y son las aminotransferasas, el tiempo de protrombina y los ácidos biliares (AB) séricos. La albúmina disminuye entre 25 y 50% de su valor basal. Las gamaglobulinas pueden mantenerse normales o con leve descenso. Aumentan los niveles de fosfatasa alcalina (FALC) debido a la producción de la isoenzima placentaria y a un mayor metabolismo óseo. La gama-glutamiltranspeptidasa (GGT) tiende a mantenerse dentro del rango normal o con leve descenso hacia el final del embarazo. (Ver Tabla 1)

Fisiopatología de la CIE Una vez más entender lo normal permitirá una mejor comprensión de lo anormal. En condiciones normales la bilis es una mezcla de fosfolípidos (FL), colesterol, aniones orgánicos (bilirrubina) y AB que son su componente principal. Se sintetizan en

Variabilidad de los parámetros humorales durante el embarazo Parametro Transaminasas Asat(tgo)/alat(tgp) Tiempo de protrombina Ácidos biliares Gamaglutamiltranspeptidasa Fosfatasa alcalina Bilirrubinas Colesterol Triglicéridos Ceruloplasmina Transferrina Alfa y beta globulinas Gamaglobulinas Albúmina Fibrinógeno Lactato deshidrogenasa

Variante

Rango

Trimestre

Normal +

≤ 1,5 N

3

Aumenta

≤4N

3

Aumenta

≤2N

3

Aumenta

2N

3

Aumenta

2N

3

Aumenta

2N

3

Aumenta

2N

3

Aumenta

≤ 1,5 N

3

Disminuye

≤N

3

Disminuye

25-50%

2

Aumenta

1,5 – 2 N

2

Aumenta

2N

2

Normal Normal Normal

La mayoría de las variables se dan hacia el tercer trimestre ASAT/TGO: Transaminasa glutámico-oxalacética ALAT/TGP: Transaminasa glutámico pirúvica

N: normal +: puede aumentar

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Tabla 1

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Colestasis gravídica

el hepatocito y son llevados hacia la luz del canalículo biliar por transportadores de membrana ATP dependientes codificados en los genes ABCB11 y ABCC2. Desde allí por medio de bombas canaliculares llegan a la vesícula a través del cístico. Una de esas bombas dependiente del ABCB11 exporta sales biliares (BSEP). Otra codificada por el gen ABCB4 despacha fosfolípidos (MDR3), fundamentalmente fosfatidilcolina. Otra que depende del ABCC2, elimina metabolitos de hormonas sexuales (MRP2). Se agrega en esta tarea un transportador de FL denominado FIC1 codificado por el gen ATP8B1. Por interacción de estos mecanismos, los AB son volcados por el colédoco hacia el duodeno donde favorecen la absorción de grasas y vitaminas liposolubles (6,12). Los AB primarios, cólico y quenodesoxicólico, se vuelven altamente liposoluble en el intestino delgado tras conjugarse con aminoácidos: taurina y glicina. En el colon, la microbiota los transforma en AB secundarios: desoxicólico y litocólico. Ambos comparten receptores de unión y su equilibrio permite la homeostasis. Cuando predomina el último se producen procesos patológicos por su elevada citotoxicidad. Los AB se absorben en el intestino y a través de la vena porta llegan al hepatocito. Este los recicla y los devuelve al canalículo biliar y así se reinicia el ciclo. En cada cierre de este circuito de circulación enterohepática, se recuperan

el 95% de los AB. El 5% restante se elimina en las heces y se forma de nuevo a nivel del hepatocito. Normalmente existe un mecanismo de autoregulación en la síntesis y homeostasis de AB mediado por un receptor nuclear de hormonas, llamado X fernesoide (FXR), ubicado en el hígado e intestino. Cuando aumentan los niveles de AB intracelulares, FXR inhibe la síntesis y absorción de AB y aumenta su exportación. Ayudan en esta función rutas alternativas a través de otros receptores hormonales (PXR y CAR) (5). (Ver Figura 1) Las mutaciones de cualquiera de estos genes que codifican bombas, receptores y transportadores alteran la secreción o metabolismo de AB y hormonas, y son causa de colestasis. Cada día son mejor conocidos los mecanismos genéticos involucrados en la CIE, aunque no resultan suficientes. Es indiscutible que se trata de un trastorno multifactorial y que las hormonas (estrógenos y progesterona) tienen un rol protagónico. La consecuencia final es la alteración de la permeabilidad de la membrana para los AB, donde no encuentran el transportador, se acumulan y ejercen sus efectos tóxicos fundamentalmente sobre el feto. En la CIE se ha observado un aumento de los AB primarios y del índice ácido cólico/quenodesoxicólico, al mismo tiempo que desciende la tasa glicina/taurina. La

Bombas y transportadores de Ácidos Biliares

Figura 1 Principales transportadores y bombas implicadas en la homeostasis de las sales biliares. El principal regulador es el receptor X fernesoide.- Cuando los AB intracelulares aumentan, el X fernesoide, a través de receptor específico SHP, disminuye la entrada de AB a través del canal NTCP y estimula la exportación a través de los receptores MRP3 y MRP4. Al igual que X de pregnano (PXR) y de androstano (CAR) regulan rutas alternativas. Los óvalos celestes indican la exportación de AB desde el canalículo. Los rosados representan la absorción sinusoidal. Los óvalos lilas son rutas de exportación alternativas inducidas por la presencia de colestasis. Las flechas naranja indican los sitios de acción del ácido ursodesoxicólico.

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consecuencia es la acumulación de los primeros con menor producción de AB secundarios (5, 6, 12,20). Los factores que intervienen en estos cambios son: 1. Disrupción de la barrera mucosa intestinal con aumento de su permeabilidad intestinal que favorece la entrada de endotoxinas bacterianas, especialmente lipopolisacáridos. Estas estimulan la producción de citokinas proinflamatorias (interleukinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral) y radicales libres que volcadas al sistema portal, son potencialmente hepatotóxicas (20) . Algunas de estas sustancias actúan frente a los receptores como metabolitos hormonales. 2. Mutaciones genéticas heterocigotas en los transportadores aminofosfolipídicos ABCB4 (MDR3), ABCB11 (MDR2) y ABCC2 (BSEP y CIF 1) asociadas con esta enfermedad y con la PCIF 3 (colestasis intrahepática familiar progresiva (1,12). 3. Hiperestrogenismo que deteriora el transporte de ácidos biliares transplacentario de la madre al feto al mismo tiempo que existe un aumento de AB a nivel fetal (12, 20,21). 4. Hipersensibilidad a los estrógenos asociado con un descenso del número de receptores hormonales MRP2 genéticamente determinado. Ello permite entender que sólo una pequeña proporción de las gestantes (“hipersensibles”), desarrolla CIE y que estas pacientes desarrollen colestasis frente a la ingesta de ACO (20,22). 5. Hipersensibilidad a la progesterona y alteración en su metabolismo. Aunque su rol no es tan claro, cuando se la administra frente a una amenaza de parto prematuro, puede precipitar la aparición de una CIE en mujeres susceptibles, genéticamente predispuestas. Los metabolitos sulfatados de esta hormona inhiben la bomba canalicular (BSEP)(6,20,21,22) 6. Disminución de los sistemas antioxidantes (glutatión peroxidasa y citocromo P450) que favorece la producción de radicales libres y reducen la excreción de bilis. Esto se relaciona con bajos niveles séricos de selenio, vitamina D y oligoelementos. Esto explicaría las variantes estacionales de la CIE con predominio en invierno, cuando disminuyen los niveles naturales de los anteriores (5,22). 7. Predisposición genética y familiar ligada a la presencia del gen HLA BW16. Se ha sugerido que se transmite

Causas de colestasis durante la gestación Enfermedades gestacionales

Hepatopatías subyacentes

Enfermedades intercurrentes

Hiperémesis gravídica Preeclampsia-eclampsia Síndrome de hellp Colestasis intrahepática embarazo Microesteatosis gravídica Hepatitis virales crónicas Hepatitis autoinmune Cirrosis biliar primaria Litiasis biliar Colangitis esclerosante primaria Esteatohepatitis Enfermedad de Wilson Hepatitis virales agudas Litiasis biliar Tumores de vía biliar extrahepática Tabla 2

de forma autosómica dominante. Hasta un 14% de las mujeres con CIE tienen antecedentes familiares y algunos pacientes con síndromes cenestésicos familiares, colestasis intrahepática (CIH) familiar progresiva y CIH recurrente benigna tienen madres que han tenido CIE (5,22). En la madre los AB acumulados estimulan la secreción de prostaglandinas y la hipersensibilidad del miometrio a la oxitocina endógena, aumentando la contractilidad uterina (23). A nivel fetal, los AB alteran la contractilidad cardíaca fetal, producen bradicardia con aumento de muerte súbita intraútero, estimulan la peristalsis intestinal con pérdida de meconio en líquido amniótico y finalmente generan vasoconstricción de las venas de la placenta. Todo ello explica la elevada morbimortalidad fetal con partos pretérmino y distress (1, 8, 9,24). Dicho lo anterior no es casual que esta enfermedad sea más frecuente en el tercer trimestre y en embarazos múltiples, cuando los estrógenos alcanzan su máxima concen-

Celsius

Viosterol Caidas en Adulto mayor

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Colestasis gravídica

tración. Un hecho aún por dilucidar es si la fertilización in vitro u otras técnicas de reproducción asistida per sé, afectan la incidencia o severidad de CIE (19).

Clínica La CIE debuta típicamente con prurito que aparece en 80% de los casos después de la semana 30 (tercer trimestre), aunque se han reportado casos más precoces (semana 13 y 26) (23). Es de inicio palmo-plantar, generalizándose hasta afectar por último tronco y cara. Se incrementa durante la noche, y puede interferir con el carácter, el sueño y descanso nocturno. Su intensidad avanza en paralelo con el curso del embarazo. No se observan lesiones de piel, a excepción de erosiones superficiales producidas por el rascado. Es el síntoma dominante, y a veces el único. La CIE es habitualmente anictérica (70 a 90%), y cuando aparece ictericia, suele ser tardía, hasta 4 semanas después que el prurito. Pueden asociar coluria preictericia, sin que exista gran modificación en la coloración de las heces (6,7). Raramente las gestantes con CIE relatan náuseas o malestar general. Puede haber esteatorrea por malabsorción grasa secundaria al déficit de AB en el intestino. Al mismo tiempo disminuye la absorción de vitaminas liposolubles, como la K incrementando el riesgo de hemorragia postparto (7). Característicamente la enfermedad desaparece en el puerperio inmediato.

Diagnóstico El diagnóstico de CIE se basa en criterios clínico, de laboratorio y de exclusión. El primero ha sido analizado. En cuanto al laboratorio, el marcador más sensible, precoz y específico es la concentración de AB en suero. Para su

medición es aconsejable un ayuno de 8 horas y si bien las técnicas utilizadas son variables, en general se acepta un límite superior entre 6 y 14 micromoles/litro (mcm/L). Puede elevarse hasta 100 veces su valor normal y preceder a los síntomas en la mitad de los casos. Como no siempre se dispone de dosificación de AB, el diagnóstico de CIE debe plantearse en toda embarazada con prurito y/o transaminasas altas y en ausencia de otras causas que lo justifiquen (1,5,7,8,25). Los niveles de transaminasas se elevan entre 2 y 30 veces su valor normal, alcanzando incluso cifras similares a las observadas en hepatitis agudas. Como en toda colestasis, puede haber un aumento del colesterol en todas sus fracciones, a excepción del HDL que desciende. Durante la CIE las bilirrubinas y la GGT suelen estar normales o levemente elevadas. Cuando los niveles de GGT aumentan en paralelo con ascensos marcados de la FALC es necesario pensar en diagnósticos diferenciales. En ausencia de dolor acompañante puede tratarse de otras enfermedades colestásicas subyacentes, cirrosis biliar primaria (CBP), o colangitis esclerosante priaria (CEP) o propias del embarazo. Si hay dolor abdominal, dependiendo de sus características, debemos descartar obstrucción extrahepática. En mujeres con diagnóstico seguro de CIE, el ascenso de GGT orienta a mutaciones del transportador ABCB4 (MDR3) en su etiopatogenia (5). En la CIE la ecografía abdominal no muestra alteraciones. En cuanto a los diagnósticos diferenciales deben ser pensados como en cualquier colestasis y se resumen en la tabla 2 (26). El prurito es el síntoma prínceps que permite distinguir la CIE de otras enfermedades hepáticas gestacionales. (Ver Tabla 3) En las formas anictéricas hay que descartar otras causas de prurito, como se aprecia en la tabla 4 (8).

Diagnóstico diferencial de enfermedades hepáticas gestacionales Trimestre Vómitos Ictericia Dolor abdominal ASAT/ALAT FALC GGT Ácidos biliares Recurrencia Pronóstico materno Pronóstico fetal

Hiperemesis 1 ++++ -/+ ≤2N ≤4N N +/Bueno Bueno

CIE: Colestasis intrahepática del embarazo (+) Presente (–) Ausente (+/-) Variable GGT: Gamaglutamiltraspeptidasa

30

Preeclampsia/hellp 2-3 +++ ++ ++++ ≤4N ≤4N N +/Malo Muy malo

Microesteatosis 2-3 +++ ++ + ≤ 10 N ≥4N 2N N +/Malo Muy malo

+/- : A veces - : Ausente N: normal A mayor cantidad de +, mayor intensidad

CIE 3 ≤ 6 Mg/dL ≤ 10 N ≤4N ≤2N ≥ 10 Mcm/L +++ Bueno Riesgo

Tabla 3

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Revisión clínica

Cruells R, Zubiaurre V

Clasificación del nivel de riesgo de la CIE Dado que el diagnóstico precoz y la instrumentación adecuada del tratamiento médico son importantes para definir el riesgo fetal, se ha establecido una clasificación en base a niveles de riesgo, teniendo en cuenta niveles de AB, antecedente personal o familiar de CIE, abortos o fetos muertos con o sin diagnóstico de CIE. Por presentarse en el tercer trimestre, las complicaciones vinculadas a esta patología suelen aparecer tardíamente, cerca de la culminación del embarazo. Por ello es muy importante establecer correctamente la edad gestacional, sea en base a la fecha de la última menstruación o teniendo en cuenta la edad gestacional por ecografía hecha antes de las 20 semanas (10,27). (Ver Tabla 5) Estos niveles permiten definir el seguimiento de la embarazada con CIE. Los cambios propios de la gestación, hacen que sea reclasificada en cada control (10).

¿Cuándo internar a una paciente con CIE? Se deberán ingresar aquellas pacientes con: 1. Al momento: Riesgo alto y categoría especial con igual riesgo. Ver Tabla 5 2. Semana 28: riesgo moderado. 3. Semana 35: categoría especial con moderado y alto riesgo que responde al tratamiento médico.

4. Semana 36: todas las pacientes de bajo riesgo 5. Semana 37: pacientes que normalizaron sus parámetros clínicos y humorales con tratamiento médico. Una vez instituido el tratamiento, aquellas gestantes con 1 y 2, (excepto categoría especial) con gestación menor a 35 semanas, que desciendan un grado en la escala de riesgos, podrán tener alta institucional con seguimiento estricto ambulatorio (27). Las pacientes ambulatorias deben ser controladas en forma semanal con: • hemograma, • perfil hepático, • función renal, • tiempo de protrombina y • dosificación de AB. Al mismo tiempo se controlará vitalidad fetal cada 7 a 15 días con control ecográfico habitual según edad gestacional.

Tratamiento El máximo objetivo terapéutico es llegar al final de la gestación con una madre y un niño saludables. En este camino el tratamiento debe: reducir los síntomas maternos, mejorar sus parámetros bioquímicos y optimizar la viabilidad del feto, reduciendo el distress fetal, la prematuridad y la muerte intrauterina(10,27). Para ello es necesario trabajar de modo integrado (gíneco-obstetra, el gastroenterólogo-hepatólogo y médico internista) en el

Natural Life Acido alfa lipoico

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Colestasis gravídica

Causas y diagnóstico diferencial del prurito durante el embarazo Diagnóstico diferencial Causas de prurito específicas gestacionales

Prurito gravídico Erupción atópica del embarazo

Presentacion clínica

Características

Prurito de 3er trimestre Prurito sin colestasis y AB normales Prurito 1er trimestre

Erupción roja y seca con o sin vesículas

Prurito de 3er trimestre

Lesiones de urticaria en zonas de estrías respeta ombligo. Vesículas, pápulas

Penfigoide gestacional

Erupción pruriginosa 2do y 3er trimestres

Erupciones evolucionan a ampollas. Origen autoinmune. Recurre en embarazos subsiguientes o con uso de ACO. Riesgo fetal incrementado

Prurigo del embarazo

Prurito de 3er trimestre

Pápulas cafe rojizas en abdomen y extremidades. Pueden persistir postparto

Erupción polimorfa

Tabla 4

AB: ácidos biliares

seguimiento materno-fetal, el tratamiento farmacológico y la elección oportuna del parto. Es fácilmente deducible que se deben reducir los AB. Para ello se han utilizado varios fármacos: resincolestiramina, S adenosilmetionina (SAMe) y ácido ursodesoxicólico (UDCA). El UDCA es el tratamiento más efectivo y sus efectos son evidenciables a la primera semana. Es un AB terciario, hidrofílico, que actúa a través de mecanismos mixtos: reemplaza al ácido litocólico (citotóxico para el hepatocito), disminuye la absorción de los AB primarios e incrementa el flujo biliar. Se administra a dosis de 10 a 16 mg/k/día en dos tomas, con excelente tolerancia. Logra buenos resultados en el control del prurito, desciende los niveles de aminotransferasas y AB, sin efectos adversos sobre la madre ni el feto. Estas acciones permiten que un mayor número de embarazos llegue a término con recién nacidos de mayor peso y saludables (1, 5, 8, 10, 27,28). La resincolestiramina (8 a 16 g/d), es un quelante de los AB. Mejora el prurito, pero posee poca o nula incidencia en los parámetros humorales. Paradojalmente, puede empeorar el pronóstico fetal y comprometer el materno. Cuando se la emplea a altas dosis, incrementa el déficit de folatos y vitaminas liposolubles, en especial la K con el consecuente riesgo de hemorragia materna postparto y hemorragia cerebral fetal (1,2). La S adenilmetionina a través de la inhibición del etinilestradiol estimula el flujo biliar y promueve su detoxificación. Mejora el prurito y los parámetros bioquímicos, pero es superado por el UDCA (27,28). La asociación de ambos hasta ahora no ha demostrado ser superior a la monoterapia con UDCA. Para el tratamiento del prurito se han utilizado antihistamínicos (dexclorfeniramina, hidroxicina), benzodiazepinas y dexametasona. Ninguno ejerce efecto sobre los parámetros de colestasis ni en el pronóstico del feto. Las dos primeras pueden inducir sueño que podría ayudar a mejorar el descanso deteriorado por el prurito (5). 32

La dexametasona inhibiría la producción de estrógenos fetoplacentaria. Administrada durante una semana a dosis de 12 mg/d puede mejorar el prurito, pero es controvertido su efecto sobre los AB. De todos modos su uso no es recomendable (1). Administrada entre las 26 y 34 semanas, promueve la maduración pulmonar fetal (27). La rifampicina es un antibiótico que se utiliza con éxito en el tratamiento del prurito en enfermedades colestásicas, especialmente en la CBP. Anecdóticamente se lo ha aplicado en pacientes con CIE sin respuesta al UDCA, y han informado mejoría clínica y humoral. Sin embargo se desconoce el alcance real de estas observaciones y si incidiría en el pronóstico fetal. Su mecanismo de acción (desintoxicación y aumento de la excreción) complementarían al UDCA (5). Hay protocolos que incluyen la administración rutinaria de vitamina K, 10 mg/semana vía intramuscular (VIM),

Clasificación de la colestasis intrahepática del embarazo en niveles de riesgo Alto riesgo

• AB > 40 mcm/L y/o • TGO/TGP ≥ 2 n

Riesgo moderado

• AB 20 – 39 mcm/L y/o • TGO/TGP ≤ 2 n

Bajo riesgo A

• AB < 20 mcm/L • TGO/TGP siempre normal

Bajo riesgo B

• AB < 10 mcm/lL• TGO/ TGP normalizado bajo tratamiento

Categoría especial

• Cualquier nivel de AB • Cualquier valor de TGO/TGP • Con AP o AF de CIE • AP de fetos muertos sin causa conocida o por CIE

TGO/TGP: Transaminasas glutámico oxalacética y glutámico pirúvica. AP: Antecedentes personales Tabla 5 AF: Antecedentes familiares.

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Revisión clínica

Cruells R, Zubiaurre V

o diario por vía oral para prevenir complicaciones hemorrágicas fetales (1, 24,27). Se reserva la VIM para aquellas pacientes con esteatorrea, o descenso del tiempo de protrombina o en tratamiento con resincolestiramina y/o antiepilépticos (10). Cabe mencionar que en Uruguay al igual que en otros países, no se dispone de formulación de vitamina K para administración oral. Para subsanar la carencia, hemos visto que se prescribe por vía oral, el contenido de la ampolla para uso parenteral. Este hecho es técnicamente incorrecto debido a que se desconoce la capacidad de absorción y por tanto su efecto terapéutico verdadero. Si la paciente requiere suplemento de vitamina K, debe respetarse la vía de administración para la que fue formulada: por vía oral sólo comprimidos o tabletas, las ampollas únicamente por vía parenteral (I/M o I/V). Es muy importante considerar que si en la primera semana de tratamiento no se objetiva remisión clínica y humoral sostenida (descenso de los AB y transaminasas en 50% o más respecto al último valor), es prudente reclasificar el nivel de riesgo y actuar de acuerdo a ello (5,10).

Controles y pronóstico materno-fetal Para la madre, la CIE se resuelve rápidamente tras la culminación del embarazo (máximo 10 días). La persistencia del prurito más allá del primer mes, en ausencia de dosificación de AB, obliga a replantearse el diagnóstico diferencial con otras causas de colestasis crónicas o incluso hepatitis crónica por virus C, en la que se ha descrito purito hacia el final de la gestación(28). Existe un 45 a 90% de recurrencia de CIE en embarazos posteriores y la gestante debe ser correctamente informada. En cuanto al feto, la CIE aumenta el riesgo de parto pretérmino (20-60%), liberación de meconio en el líquido amniótico (30%), bradicardia fetal (15%), distress fetal (20-40%) y bajo peso al nacer (4%) (28). La amplia variabilidad en los partos prematuros refleja en parte la tasa de embarazos múltiples a la que se asocia. De hecho el parto pretérmino es más frecuente en embarazos múltiples. El riesgo de prematuridad es mayor cuanto menor es la edad gestacional en la que aparece el prurito (8).

Lamentablemente no existen pruebas que aseguren al médico y la familia, la predicción de riesgos y el bienestar fetal. De todos modos es aconsejable actuar y transferir tranquilidad a los futuros padres (5). Hecho el diagnóstico de CIE se aconseja: 1. Pruebas de bienestar fetal (NST: non stress test) cada 1 a 2 semanas. Dan tranquilidad pero se han descrito casos normales días u horas previas a la muerte fetal. 2. Ecografía siguiendo el cronograma según edad gestacional. No se justifica realizar ecodoppler ya que no existe sufrimiento placentario. 3. Control de movimientos fetales por parte de la gestante e instruirla frente a síntomas de alarma. Existe relación entre los niveles séricos de AB y el riesgo de resultados fetales adversos. Por cada incremento de 1 a 2 mcm/L en el dosaje de AB, se incrementa en 1 a 2% el riesgo de resultados adversos. Pese a ello, el aumento de riesgo real es indiscutible (significación estadística) por encima de los 40 mcm/L (5, 10, 25, 26,27). Se incrementa aún más si existen otros factores co-mórbidos como la diabetes gestacional o pre-eclampsia. Esto hace recomendable la inducción del parto a partir de la semana 36-38 en aquellas gestantes con prurito intratable y/o niveles de AB mayores de 40 mcm/L. En cambio cuando hay respuesta al tratamiento y los AB no alcanzan las cifras antedichas, se puede continuar la gestación hasta la semana 39. La decisión de terminar la gestación debe hacerse balanceando el riesgo de prematuridad asociado a un parto temprano contra el riesgo de muerte intrauterina. El pronóstico perinatal mejora terminando la gestación de manera electiva (10). Pese a la reversibilidad de la CIE, se ha formulado que estas mujeres acumulan a lo largo de su vida un mayor riesgo de enfermedad hepatobiliar y que entre sus hijos existe mayor prevalencia de obesidad y dislipemia durante la adolescencia (5). Al mismo tiempo, mujeres con CIE pueden presentar colestasis y prurito frente a ingesta de ACO, por lo que deben ser orientadas sobre la conveniencia de anticoncepción no hormonal.

Essen

en Medicina Genaral ????

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Colestasis gravídica

Fort Masis S.A. Actimel

Historia clínica

Puerperio y anticoncepción

Gestante sana de 39 años con antecedente de 2 abortos provocados. Cursando la semana 32, comienza con prurito palmoplantar progresivo en intensidad que imposibilita su descanso nocturno. Exploración física normal. La paraclínica y su evolución pre y postratamiento se reflejan en la tabla 6. Al inicio destaca aumento de transaminasas (TGO 349.mg/dL y TGP 184 mg/dL) y FALC 217 U/I. La dosificación inicial de ácidos biliares fue de 13 mcm/L (referencia normal ≤6). (Ver Tabla 6) Dado el cuadro clínico y en ausencia de otras alteraciones, se plantea el diagnóstico de CIE. Los antecedentes familiares eran negativos, pero los personales se asumieron con cautela en virtud de los dos abortos previos.

En toda paciente con CIE es aconsejable 48 horas luego del cese del embarazo y previo al alta, realizar un hepatograma de control (1,10). Se fomentará la lactancia de manera habitual. Una vez de alta, la paciente debe ser controlada para corroborar la remisión clínica y humoral absolutas en un lapso de 10 días. Se debe informar sobre el riesgo de recurrencia en embarazos futuros.

Discusión y conclusiones Para concluir ejemplificamos lo expresado a través de un caso clínico asistido por gíneco-obstetra y nuestro equipo de trabajo.

Parámetros de laboratorio del caso presentado

(Se grafica desde el comienzo del prurito en las 32 semanas hasta el alta) 18/6 19/6 21/6 24/6 25/6 27/63 30/6 3/7

9/7 14/7 15/7 17/7

BI (mg/dL)

0,4

0,1

0,12 0,15 0,20 0,30 0,30 0,40 0,30

0,30

0,18

BD (mg/dL)

0,6

0,58 0,44 0,32 0,30 0,20 0,20 0,10 0,20

0,20

0,34

BT (mg/dL)

1

0,68 0,56 0,47 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50

0,50

FA (U/l) TGO (U/l) TGP (U/l)

216 349 184

176 346

143 447

139 331

162

224

111

GGT (U/l)

14

12

11

LDH (U/l)

366

360

Ácidos Biliares (micromol/L)

140 273 88

220

Ácido úrico T. de Prot (%)

196 226 62

159

13

Plaquetas (mil x mm3)

195 145

215 118

212 115

100

100

92

93

0,52

222

C

139

116

E

41

S

48

47

53

58

18

16

19

19

156

178

172

170

E A

16

33

31

51

217

178

177

180

4,1

4

90

93

4,3

BI: Bilirrubina indirecta, BD: Bilirrubina directa, BT: Bilirrubina total, FA: Fosfatasa alcalina, T de Prot: Tiempo de Protombina

34

7/7

77

85

Á R

81 8

Tabla 6

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Revisión clínica

Cruells R, Zubiaurre V

Se descartaron diagnósticos diferenciales y la ecografía abdominal fue normal. Se inició UDCA a 20 mg/k/día y clorfeniramina. Presentó buena respuesta clínica inicial, manteniendo escaso prurito hasta el final del embarazo. Las transaminasas descendieron progresivamente hasta niveles normales. Las bilirrubinas, GGT y tiempo de protrombina permanecieron siempre en rango normal. Como se observa, la monitorización de los AB mostró valores en ascenso, alcanzando en la semana 36 cifras de 51 mcm/L. Siguiendo los criterios de interrupción del embarazo se realizó una cesárea de coordinación. Se obtuvo un recién nacido de sexo masculino de 2800 g con un Apgar de 9/10 que permaneció en alojamiento conjunto con su madre, desde el nacimiento sin complicaciones. Previo al alta, a 48 horas del puerperio descienden los niveles de transaminasas con completa normalización a la semana. El caso presentado no difiere de la presentación clínica típica observada en CIE. Al no existir antecedente de

embarazo a término previo, por causa ya analizada, no sabemos si existió recurrencia. La respuesta al UDCA fue satisfactoria, el descenso progresivo de las enzimas hepáticas y la buena evolución clínica del prurito no se correspondieron con descenso de los AB. La dosificación seriada de los AB constituyó el pilar fundamental para la terminación oportuna del embarazo, no existiendo evidencia de otro estudio paraclínico predictivo de riesgo fetal. El manejo de estos enfermos por un equipo de salud inter y multidisciplinario es fundamental. El diagnóstico precoz es la llave de un correcto tratamiento que mejora los pronósticos materno-fetales. En una paciente con CIE el seguimiento de la enferma permitirá un juicio individualizado para determinar si el riesgo del cese del embarazo es menor que el de permitir su continuidad. Desde 1883 a la fecha es mucho lo que hemos aprendido, pero aún resta por saber en el conocimiento de esta entidad. Recibido: 11/08/14 Aprobado: 07/10/14

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Natural Life Colageno Hidro


Encare clínico

Síndrome de Sjögren

Enfermedades autoinmunes sistémicas – Desde el síntoma al diagnósticoDres. Victoria Altieri*, Mónica Barrera*, Gabriel Maciel**, Jorge Facal***, Sandra Consani****, Luisa Servioli***** Policlínica de enfermedades autoinmunes sistémicas, Clínica Médica “1”, Hospital Maciel Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Resumen: El Síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune caracterizada por sequedad bucal y ocular, aunque puede comprometer múltiples órganos lo que le otorga su carácter de enfermedad sistémica. Puede presentarse aislado (Síndrome de Sjögren primario) o junto con otras enfermedades autoinmunes (Síndrome de Sjögren asociado). Una cuidadosa historia clínica permite descartar otras causas de síntomas secos y realizar un correcto balance lesional. El presente artículo brinda elementos para la orientación diagnóstica, solicitud de exámenes complementarios y pautas terapéuticas.

Abstract: Sjögren’s Syndrome is an autoimmune disease characterized by dry eyes and mouth but may involve multiple organs which gives it its character of systemic disease. It can occur isolated (primary Sjögren Syndrome) or in conjunction other autoimmune diseases (Sjögren’s Syndrome associated). A careful history can rule out other causes of dry symptoms and stablish a correct lesional balance. This article provides guidance for clinical diagnosis, ordering of complementary tests and treatment regimen advice.

Palabras clave: Síndrome seco, xeroftalmia, xerostomía, Síndrome de Sjögren

Keywords: Sicca Syndrome, xerophtalmia, xerostomia, Sjögren Syndrome

Introducción El síndrome seco se define por la presencia de sequedad de ojos y boca (xeroftalmía y xerostomía, respectivamente). Muchas veces es manifestación del Síndrome de Sjögren (SS), enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por disfunción de las glándulas de secreción exócrina con sequedad de las principales superficies mucosas como boca, ojos, nariz, faringe, laringe y vagina. Cuando los

* Postgrado de Medicina Interna ** Médico Internista. Reumatólogo. Profesor Agregado de Clínica Médica 1 *** Médico Internista. Infectólogo. Profesor Titular de Clínica Médica 1 **** Médico Internista. Profesor Adjunto de Clínica Médica 3 ***** Médico Internista. Reumatólogo. Profesor Adjunto de Clínica Médica 1 E-mail: gamacol@adinet.com.uy

síntomas secos se presentan en una persona previamente sana, el síndrome se clasifica como Sjögren primario, mientras que cuando coexiste con alguna enfermedad autoinmune sistémica se denomina Sjögren asociado (60% aproximadamente de los casos) (1). Si bien los síntomas secos son un motivo frecuente de consulta, el SS primario, con frecuencia, es sub diagnosticado o mal diagnosticado. Constituye posiblemente la enfermedad autoinmune más frecuente, con una prevalencia entre 0,5% y 2%. Predomina en el sexo femenino (9 a 1) y en edad media de la vida (40-50 años) (1,2). El médico debe plantear recién el diagnóstico de Sjögren después de descartar otras causas más frecuentes de síndrome seco.

Orientación etiológica en el síndrome seco La xerostomía y xeroftalmía pueden deberse a múltiples causas: inflamatorias y no inflamatorias (3).

en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 37-41

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Enfermedades autoinmunes sistémicas – Síndrome de Sjögren –

Causas inflamatorias Se establecen varios grupos para entender mejor las enfermedades responsables: • Enfermedades autoinmunes sistémicas: SS primario, Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Esclerosis sistémica. • Enfermedades autoinmunes órgano específicas: Tiroiditis de Hashimoto, Hepatitis autoinmune. • Enfermedades infecciosas virales: hepatitis C (VHC), hepatitis B (VHB), virus de inmunodeficiencia humana (VIH), Epstein Barr (VEB), citomegalovirus (CMV). Las infecciones por VHC y VIH pueden presentar síndrome seco en diferentes fases de la enfermedad. En la histopatología se describe una sialoadenitis focal, pero con características diferentes a las encontradas en pacientes con SS.

Causas no inflamatorias: • Fármacos. Diferentes fármacos de uso frecuente pueden provocar como efectos adversos síntomas secos. Se destacan los antihistamínicos, diuréticos, antidepresivos, benzodiazepinas, etc. (2). (Ver tabla 1). • Hipovitaminosis A, atrofia de glándula lacrimal y traumatismos oculares son causa de xeroftalmía. • Diabetes mellitus. Los pacientes con mal control metabólico pueden presentar xerostomía por destrucción progresiva del parénquima glandular. Otro mecanismo podría ser la afectación vascular y la neuropatía diabética.

Drogas y otras sustancias que pueden disminuir la secreción lacrimal y salival Efecto marcado • • • • • • • • • • •

Atropina Antihistamínicos anticolinérgicos Antidepresivos (amitriptilina, IMAOs) Neurolépticos Morfina y derivados Antiarrítmicos clase A (disopiramida) Drogas sicoterápicas Tabaco Extasis Marihuana Cocaína Efecto moderado • Betabloqueantes • Alfabloqueantes • Calcioantagonistas • Benzodiazepinas • Inhibidores de la recaptación de la serotonina • Antihistamínicos anti H1 • Diuréticos • Algunos anti-retrovirales Modificado de: Tzioufas AG, Mavragani CP, Mariette X. Sjögren´s Syndrome and lympho-proliferation in autoimmune diseases (4). Tabla 1 38

• Radio y poliquimioterapia (PQT). La radioterapia en cabeza y cuello puede afectar a las glándulas salivales. Este daño es consecuencia de la destrucción de las células acinares con atrofia y fibrosis glandular. El grado de alteración está relacionado con el factor dosis-volumen-tiempo de exposición a las radiaciones y con la edad del paciente. Las glándulas más sensibles en orden decreciente son: parótidas, submandibulares, sublinguales y glándulas menores. La quimioterapia puede también producir cambios en la salivación, modificando la composición de la saliva y/o disminuyendo ligeramente la producción. Estas alteraciones son usualmente transitorias y menos severas que las determinadas por la radioterapia, pero los efectos son más pronunciados cuando se realiza un tratamiento combinado.

Síndrome de Sjögren: clínica Anamnesis La xeroftalmía o sequedad ocular, se puede manifestar por sensación de arenilla en los ojos, falta de lagrimeo, parpadeo excesivo, hipersensibilidad a la luz, intolerancia a los lentes de contacto y úlceras de córnea a repetición. La xerostomía se define como la disminución del flujo salival. Se puede presentar con sequedad bucal (Ver Fig. 1), necesidad de ingesta frecuente de líquidos, adhesión de los alimentos a la mucosa, disfagia, halitosis, intolerancia para alimentos ácidos, enfermedad periodontal, caries e incluso candidiasis oral. La xerostomía y/o xeroftalmía deben estar presentes por un período de al menos 3 meses para poder considerarlos elementos de orientación diagnóstica. La xeroftalmía está presente con menor frecuencia que la xerostomía (1). Pueden coexistir otros síntomas secos por compromiso de otras mucosas como sequedad nasal, ronquera, tos seca y en mujeres prurito, irritación vaginal y dispareunia. El SS es una enfermedad sistémica, y por tanto, pueden existir numerosas manifestaciones sistémicas que contribuyen a la dificultad diagnóstica. Las manifestaciones sistémicas se subdividen en no viscerales (piel, artralgias, mialgias) y viscerales (pulmón, corazón, riñón, gastrointestinal, endócrino, sistema nervioso central y periférico). El compromiso dermatológico más frecuente es la sequedad de piel, presente en 55% de los casos. Más de 10% de los pacientes refieren rash cutáneo, mientras que 18% puede presentar sensación urente (1). La fatiga es un síntoma general que se presenta con elevada frecuencia (70-80%). Muchos pacientes señalan que los afecta más que los síntomas secos y determina mala calidad de vida y repercusión a nivel laboral (5). Algunos pacientes, sobre todo los más jóvenes, pueden presentar febrícula. Otros síntomas inespecíficos como trastornos del sueño, depresión y/o ansiedad también pueden estar presentes (2). en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 37-41


Altieri V, Barrera M, Maciel G, Facal J, Consani S, Servioli L

Xerostomía en un paciente con de síndrome de Sjögren

Hipertrofia parotídea en un paciente con síndrome de Sjögren

Figura 1

Figura 2

Test de Schirmer

Biopsia de glándula salival menor Figura 4

Figura 3 Infiltración linfocitaria con un número superior de 50 linfocitos (focus score > 1)

El compromiso articular es típicamente una artropatía intermitente poliarticular, que afecta primariamente pequeñas articulaciones; en ocasiones, con distribución asimétrica. Las artralgias están presentes en hasta 53% de los pacientes y el 22% puede presentar mialgias (1,2, 6). El compromiso pulmonar no es clínicamente significativo en estos pacientes. El síntoma respiratorio más frecuente es la tos seca secundaria a xerotráquea. Los pacientes con Sjögren pueden tener compromiso en cualquier sector del tracto gastrointestinal, pudiendo presentar síntomas secundarios a malabsorción o disfagia por trastornos en la motilidad esofágica. Una de las manifestaciones sistémicas más frecuentes es la neurológica, puede comprometer nervios craneanos o periféricos y en forma menos frecuente, el sistema nervioso central. La neuropatía periférica, primariamente sensitiva, puede ser la presentación inicial en el Sjögren en 5% de los pacientes (1). Los antecedentes personales y familiares son importantes para la orientación etiológica, como por ejemplo, medicación, radioterapia, historia familiar o personal de enfermedades reumáticas o síntomas que orienten a enfermedades autoinmunes sistémicas u órgano específicas como las ya señaladas.

Encare clínico

Examen físico El SS puede asociar episodios de inflamación de glándulas salivares, parótida (Ver Fig. 2) y/o submaxilares en cerca del 30% de los casos (2). Se debe realizar la palpación bimanual de las glándulas para determinar sus características: tamaño, consistencia (blanda, firme, dura, nodular, difusa, fluctuante, etc.) y si existe dolor. Se debe buscar la existencia de hipertrofia de glándulas lacrimales, que puede estar presente en algunos pacientes. A nivel labial se busca la existencia de sequedad, fisuras, eritema, ulceración, inflamación, queilitis angular. En la boca se examinan la mucosa labial, bucal, paladar blando y duro, mucosa gingival, lengua y piso de la boca. Se puede secar con un trozo de gasa el piso de la boca y se determina si reaparece saliva proveniente de las glándulas submaxilares y sublinguales. También se puede explorar la salida de saliva por los conductos de Stenon hacia la cavidad oral luego de exprimir las parótidas. Se debe consignar las características de la saliva, clara, turbia o espesa. La lesión oral más frecuente es la candidiasis eritematosa (7). Se debe también explorar la articulación témporo-maxilar, que puede verse afectada por la acción repetitiva de masticar chicle para estimular la producción de saliva. Los dientes pueden presentar caries activas, recurrentes o incipientes, así como erosiones (químicas). A nivel cutáneo se detallará si existe eritema nodoso, eritema malar, lesiones de vasculitis cutánea con púrpura palpable, urticaria, elasticidad de la piel, Raynaud, como signos de probable enfermedad autoinmune asociada (LES, vasculitis, esclerodermia). Se destaca la importancia del examen articular, sobre todo de manos. Lo característico en el SS primario es la presencia de una artritis simétrica no erosiva (15-30% de los casos), que muchas veces lleva al diagnóstico diferencial con artritis reumatoide (AR)(1). Cuando existe sinovitis importante, deformaciones articulares o erosiones radiológicas el planteo de AR y Sjögren asociado cobra jerarquía. Se realizará el examen neurológico, buscando elementos clínicos sugestivos de compromiso del sistema nervioso periférico a forma de polineuropatía mixta sensitivo-motora (5-10%), neuropatía sensitiva pura (5%), mononeuritis múltiple (5%) así como del sistema nervioso central, por compromiso de nervios craneanos (neuralgia del trigémino, parálisis facial, hipoacusia neurosensorial), mielitis (< 5%) y lesiones de sustancia blanca (< 5%) (1, 6).

Pruebas complementarias Con la orientación diagnóstica clínica de SS se deben solicitar pruebas complementarias que demuestren el compromiso seco y confirmar el diagnóstico.

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Enfermedades autoinmunes sistémicas – Síndrome de Sjögren –

Spefar

Perifar Codeína

1. Estudio oftalmológico: A) Test de Schirmer (Ver Fig. 3): esta prueba consiste en la estimación de la producción lacrimal a través de la colocación de una tira de papel de filtro que se ubica en el saco conjuntival corneal inferior. Se considera positiva si el humedecimiento lacrimal de la tira es menor de 5 mm en un período de 5 minutos. B) Exámen con lámpara de hendidura con tinción corneal con colorantes (Rosa de Bengala, fluoresceína). Permite detectar la afectación y destrucción del epitelio conjuntival por la desecación (2). 2. Los estudios funcionales de glándulas salivales como medición del flujo salival no estimulado, sialografía parotídea y gammagrafía no son de uso frecuente en Uruguay. Sin embargo, la ecografía parotídea se solicita cada vez con mayor frecuencia y tiene utilidad clínica para confirmar la parotidomegalia, su característica y para el seguimiento evolutivo (desarrollo de linfoma). 3. Los estudios sanguíneos de rutina son inespecíficos: cerca de 25% de los pacientes presentan VES elevada y en 30% se encuentran citopenias en el hemograma (2). 4. Estudio inmunológico básico que incluya anticuerpos antinucleares (AAN), factor reumatoide (FR) y anticuerpos anti-Ro y anti-La. Se debe solicitar serología para virus: VIH, VHB, VHC, CMV y VEB. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La tienen una especificidad cercana a 100%, pero su sensibilidad es más baja, y son positivos en 50-70% de los casos,

por lo que un resultado negativo no permite excluir el diagnóstico (1,2, 8). 5. La biopsia de glándulas salivales menores constituye un requisito casi ineludible para establecer el diagnóstico. Está indicada principalmente en pacientes con clínica compatible y anticuerpos anti-Ro y anti-La negativos. Este examen tiene una elevada especificidad (86%) y una sensibilidad moderada (82%) para el diagnóstico de Sjögren (1, 2, 9). Para que la biopsia sea significativa se requiere la presencia de cinco glándulas accesorias y es diagnóstica cuando en un espacio de 4 mm2 se observa la presencia de infiltración con un número superior de 50 linfocitos (focus score > 1) (2) . (Ver Fig. 4) En el año 2012, la Sociedad Americana de Reumatología (ACR) propuso nuevos criterios de clasificación para el síndrome de Sjögren, basados en el trabajo de la Sjogren’s International Collaborative Clinical Alliance (SICCA) (10). Estos criterios presentan la ventaja de incorporar criterios objetivos y la posibilidad de considerar pacientes con anticuerpos anti-Ro y anti-La negativos pero con FR y AAN positivos. Sin embargo, los criterios Europeo-Americanos establecidos en el año 2002 continúan vigentes y han sido validados por el grupo SICCA (11). (Ver Tabla 2)

Criterios de clasificación propuestos por la ACR en 2012 Estos criterios de clasificación aplican a pacientes con síntomas y signos sugestivos de la enfermedad que presenten al menos 2 de los siguientes hallazgos objetivos: 1 - Anticuerpos anti-SSA/R y/o anti-SSB/La o FR positivo y AAN a títulos > o igual 1:320 2 - Biopsia de glándula labial salival que demuestre sialadenitis linfocítica focal con un score focal mayor o igual a 1 (50 linfocitos/4 mm2 de tejido glandular) 3 - Queratoconjuntivitis seca con score de tinción ocular mayor o igual a 3 evaluado mediante tinción con Rosa de Bengala o fluoresceína (criterios de exclusión: uso actual de gotas oculares para glaucoma, cirugía de córnea o cosmética de párpados en los últimos 5 años) Tabla 2

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Altieri V, Barrera M, Maciel G, Facal J, Consani S, Servioli L

Balance lesional: compromiso sistémico En el SS, como en toda enfermedad sistémica, se debe realizar un balance lesional, considerando los distintos órganos y sistemas que pueden estar comprometidos. En este sentido, más allá de las manifestaciones secas que han sido ampliamente analizadas, se señalará que otros sectores se deben valorar clínica y paraclínicamente, aunque su afectación se considere menos frecuente. En la esfera cardiovascular se puede encontrar derrame pericárdico, fenómeno de Raynaud y sítntomas de disfunción autonómica. A nivel digestivo pueden presentar dismotilidad esofágica, gastritis y malabsorción, insuficiencia pancreática exócrina (con episodios de pancreatitis recurrente). Puede haber insuficiencia hepatocítica habitualmente por asociación con hepatopatías autoinmunes (cirrosis biliar primaria -3-8%- y hepatitis autoinmune (<5%). El compromiso renal puede encontrarse a nivel tubulointersticial o glomerular (glomerulonefritis mesangial, membranoproliferativa y membranosa) (1, 2, 6). En el SS primario es frecuente la asociación con disfunción tiroidea y/o enfermedad tiroidea autoinmune (hasta 45% en una serie de pacientes) (1). Asimismo, se encuentra que 10% de los paciente con enfermedad tiroidea autoinmune presentan SS primario (6).

Tratamiento El manejo óptimo del componente oral y ocular del SS puede contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente. Se debe evitar el alcohol, tabaco e irritantes ambientales como polvo, aire acondicionado y ambientes con baja humedad (7). Las estrategias para mejorar los síntomas orales se inician con una correcta educación del paciente, el uso de métodos

Encare clínico

de estimulación mecánica o gustatoria para aumentar el flujo salival (chicles o jugos cítricos), enjuagues bucales antibacterianos, saliva artificial o uso de spray humectante a nivel oral. Existen trabajos que avalan el uso de agonistas orales muscarínicos (pilocarpina -5 mg v/o 3 o 4 veces diarias- y cevimelina) en pacientes con función glandular salivar residual (2,7). El tratamiento del ojo seco se realiza en base a lágrimas artificiales en solución o gel 3 o 4 veces al día, para evitar molestias oculares y úlceras de córnea. En pacientes con enfermedad severa refractaria se recomienda la adición de ciclosporina al 0,05% ocular (2,12, 13). El tratamiento sistémico será ajustado al paciente y al balance lesional, de acuerdo al órgano afectado y a la severidad. Los anti-inflamatorios no esteroideos pueden utilizarse como tratamiento sintomático de las artromialgias. La hidroxicloroquina ha demostrado en estudios observacionales no controlados que mejora la fatiga y artromialgias (1, 12, 13). El tratamiento del SS con corticoides o inmunosupresores no ha demostrado resultados positivos en el tratamiento de los síntomas secos. Solo debería reservarse en casos con severo compromiso sistémico. Algunos expertos recomiendan la asociación de metilprednisolona y pulsos de ciclofosfamida (con o sin plasmaféresis) en complicaciones rápidamente evolutivas con riesgo de vida (glomerulonefritis, neuropatía, enfermedad intersticial pulmonar o mielitis) o con vasculitis sistémica severa (2,46) . El anticuerpo monoclonal anti-CD20 Rituximab ha mostrado beneficios en algunas manifestaciones extraglandulares en ensayos controlados y no controlados (vasculitis, neuropatía, glomerulonefritis y artritis) (14). Recibido: 11/08/14 Aprobado: 10/09/14

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Glaxo avamys


Investigación clínica

Impacto de las políticas de control del tabaco en los fumadores de Uruguay – Artículo de investigación –

Dr. Marcelo Boado Martínez*, Lic. Diego Rodríguez Sendoya**, Prof. Geoffrey Fong***, Dr. Eduardo Bianco**** * Departamento Sociología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la República, Uruguay y Centro de Investigación para la Epidemia del Tabaquismo (CIET). ** Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la República, Uruguay y Centro de Investigación para la Epidemia del Tabaquismo (CIET). *** Universidad de Waterloo, Canadá. **** Director Centro de Investigación para la Epidemia del Tabaquismo (CIET).

Resumen: El presente trabajo de investigación presenta el marco conceptual y resultados de las evaluaciones del Proyecto Internacional de Evaluación de Políticas para el Control del Tabaco (ITCPES). El proyecto monitorea longitudinalmente cohortes de fumadores en 22 países, cuantificando el impacto de las acciones de política en Uruguay desde 2006 (n= 887 a 1411) sobre las creencias, la propensión a dejar de fumar y el abandono.

Abstract: This research presents the conceptual

Palabras Clave: tabaco, políticas sanitarias, impacto social.

Key words: tobacco, health policy, social impact

Proyecto de Evaluación Internacional de Políticas de Control del Tabaco (ITCPES)

Objetivo general del ITCPES

Introducción El Proyecto Internacional de Evaluación de Políticas para el Control del Tabaco (ITCPES: International Tobacco Control Policy Evaluation Survey) es una encuesta longitudinal, diseñada para evaluar a nivel nacional e internacional las políticas de control del tabaco inspiradas por el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMTC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que aplican los países. El proyecto se inició en el año 2002, y en la actualidad participan 22 países: Canadá, USA, UK, Australia, Irlanda, Tailandia, Malasia, Corea del Sur, México, China, Nueva Zelanda, Francia, Alemania, Holanda, Bangladesh, Brasil, India, Mauricio, Bhutan, Kenya, Zambia y Uruguay. Email: mrbmsoc2001@yahoo.com.ar

framework and the results of ITCPES (International Tobacco Control Project Evaluation Survey) evaluations. The project controls smokers groups in 22 countries, quantifying the impact of political actions in Uruguay since 2006 (n=887 to 1411) on beliefs, propensity to stop smoking and quitting smoking.

El objetivo general de este proyecto es medir el impacto psicosocial y comportamental de las principales políticas nacionales de control del tabaco inspiradas en el CMCT, en una cohorte de fumadores adultos (mayores de 18 años) de ambos sexos. Hay pues una doble pregunta subyacente a ese objetivo general: ¿Cómo lo hace Uruguay y por qué obtiene estos resultados? La Figura 1 describe el modelo conceptual del proceso por el cual las políticas de control del tabaco tienen impacto en los individuos. Si bien las políticas de salud pueden afectar una amplia gama de aspectos sicosociales y comportamentales, se puede establecer una secuencia temporal de impactos en los comportamientos de los sujetos. Por eso la observación no puede restringirse a un modelo de análisis transversal, o mismo a una secuencia de análisis transversales, sino que debe recurrirse a un modelo de tipo longitudinal que recoja información sobre los mismos sujetos para mostrar los cambios de comportamiento y los efectos secuenciales

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Impacto de las políticas del control del tabaco

Marco conceptual para el Proyecto Internacional de Evaluación de políticas para el control del tabaco (Proyecto ITCPES) Políticas • Incremento de impuestos/precios • Leyendas • Prohibicion de publicidad • Prohibición de fumar • Terapia accesible • Incremento del tamaño de advertencias y con imágenes gráficas

Figura 1

Variables proximales • Costo percibido • Tomar conciencia de: - Advertencias - Publicidad - Promociones - Prohibiciones - Productos de terapia

Variables distales • Conocimientos/actitudes • Percepción del riesgo personal • Percepción del riesgo a terceros • Capacidad propia para dejar de fumar • Creencias norma

Conducta • Dejar de fumar • Disminuir el nivel de consumo • Cambiar de marca • Envitar impuestos • Microconductas (p.e, fumar más % del cigarrillo; inhalar más profundamente)

Moderadores • Edad • Sexo • Nivel socioeconómico • Contexto sociocultural • Grado de adicción

Efecto económico Efecto en salud pública

Fuente: Fong, Hammond, Thompson & Driezen (2004).

de las políticas, que pueden variar en intensidad y alcance. Con este fundamento Fong, Hammond, Thompson y Driezen (2004), proponen un modelo temporal que distingue entre variables proximales o inmediatas, distales o mediatas, comportamientos “objetivo” de las políticas, impactos económicos y sanitarios y variables moderadoras. Los autores llaman variables de impacto inmediato de las políticas (proximales) a las variables que miden: • la percepción de las advertencias y las imágenes, • su ubicación, • la percepción de los precios, • la inquietud al fumar, • la inquietud por fumar en lugar prohibido, • abandono de lugares prohibidos, • las molestias que otros le ocasionan por fumar y • el tener que dejar de fumar antes de lo deseado. Las creencias, actitudes, percepciones de riesgo y de sanciones, normalizaciones, etc., son buenas predictoras del comportamiento del fumador, y del abandono del cigarrillo, pero son variables que están alejadas del primer impacto de la política, por eso las llaman variables distales. Con ellas se sostienen las principales teorías psicosociales del comportamiento sanitario (“Theory of planned behavior (Aijzen)”, “Social cognitive theory”(Bandura); “Health belief model”(Becker); y “Protection motivation theory”(Rogers). Las variables moderadoras son • el sexo, • la edad, • la dependencia nicotínica, • los años de fumador, • el status o clase socioeconómica, • el entorno social y familiar, • el ambiente de trabajo, etc., y todas aquellas que puedan llegar a interactuar con las variables comportamentales definidas, matizando sus efectos. Los autores sostienen que el efecto de las políticas es siempre indirecto sobre las conductas. Por ello las variables distales y los comportamientos “objetivo” de las 44

políticas, sólo son afectados a través de las variables proximales. Las políticas de control de la epidemia del tabaquismo se focalizan en generar un impacto en la predisposición y conducta de los individuos frente al tabaquismo. Por ello, para su diseño es relevante la predicción de la conducta humana antes de que ésta se lleve a cabo. Este tipo de mediciones de impactos se basa en aquellas teorías que consideran que la conducta humana se puede predecir atendiendo a factores psicológicos y sociales. En los factores psicológicos, podemos diferenciar entre características afectivas (ej. estados de ánimo y emociones) y cognitivas (ej. creencias y expectativas). Los factores sociales (ej. redes y normas sociales), que actuarán facilitando o inhibiendo la manifestación de una conducta dada. El objetivo de las políticas es generar un impacto en la salud de las personas. A través de una lógica causal se intenta llegar a esto, generando cambios en variables más inmediatas, las que se relacionan con la política en sí: • las etiquetas de advertencia en las cajillas de cigarrillos, • las advertencias sanitarias en los puntos de venta, • la prohibición de fumar en ambientes cerrados, etc. Esto aumenta la probabilidad de generar un impacto en variables más distantes de la medida política (creencias, actitudes, percepción de riesgo y daño), para luego lograr comportamientos en los que los fumadores dudan de mantener el consumo o planean renunciar. Este modelo de cadena causal de efectos solo se puede ver reflejado y evaluado a través de un estudio longitudinal y no transversal. Por tal motivo este estudio presenta un diseño metodológico de panel, lo cual favorece las evaluaciones de impacto debido a que se sigue a los mismos individuos a lo largo del tiempo.

Diseño y metodología del ITCPES en Uruguay. Es clara la temporalidad en la secuencia que articula el modelo de cambio del comportamiento, pero también es en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 43-52


Investigación clínica

Boado M, Rodriguez D, Fong G, Bianco E

Cronología de las políticas en Uruguay y relevamientos ITC Figura 2

necesaria una dimensión histórica. En el protocolo usual el objetivo es medir la situación antes de la política, y luego, los efectos a partir de la secuencia de medidas de la política. Esto es así porque aunque no es un experimento controlado, el fin mismo es la eficacia de las diferentes “dosis” de política que un país aplica, y posteriormente, la comparación verosímil entre todos los países que integran el estudio. En Uruguay el estudio pudo comenzar recién en 2006, cuando ya una serie de firmes medidas habían sido aplicadas, por lo que no hay una línea basal. La cronología en la Figura 2 explicita la dimensión macro del estudio, donde se concatenan las fechas de los relevamientos de International Tobacco Control (ITC) (2006, 2008 y 2010) con los principales hechos y medidas de política para el control del tabaco. Aquí se advierten la ratificación del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), la secuencia de aumentos de los impuestos a

los cigarrillos y al tabaco de armar, la prohibición de las sponsorización de eventos públicos deportivos o artísticos, la prohibición de fumar en espacios cerrados de cualquier tipo, la legislación regulatoria general, la obligatoriedad de los tratamientos de cesación en el sistema de salud, la prohibición de la propaganda, salvo en el punto de venta y las campañas educativas sobre los daños del tabaco. Y en secuencia con todo, las tandas de las advertencias sanitarias en los paquetes de cigarrillos, que son el aspecto clave de las políticas. El trabajo expondrá en la sección siguiente resultados que ilustran, en este marco histórico, las tendencias de algunas variables que componen el modelo teórico reseñado. El estudio de los resultados de las políticas es un estudio longitudinal, o “de cohorte”, de fumadores adultos (mayores de 18 años) de ambos sexos y urbanos, que realizó 3 relevamientos cada dos años: 1 (2006), 2 (2008) y 3 (2010).

Glaxo ventolin en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 43-52

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Impacto de las políticas del control del tabaco

Hay 2 agregados de muestreo: la ciudad de Montevideo, que está presente en la muestra en los tres relevamientos desde 2006; y cuatro ciudades del interior de Uruguay: Salto, Maldonado, Durazno y Rivera, que se incorporaron al estudio a partir del relevamiento 2 en 2008, y que representan una diversidad económica, social y cultural relevante para el país. Para Montevideo el tamaño muestral es 1000 casos, mientras que para todas las ciudades del interior el tamaño muestral es 402 casos (distribuidos proporcionalmente según el tamaño de cada una)(4). Aunque se puede advertir el perfil urbano del estudio, recuérdese que el 95% de la población es urbana en Uruguay, y que según la encuesta ENPTA 2008 (Encuesta Nacional de Prevalencia de Tabaquismo) (Boado y Bianco 2010ª; op.cit) la prevalencia de tabaquismo es decreciente en función del tamaño de los centros urbanos. A lo cual, si se advierte que la probabilidad de éxito de un panel es función de una pérdida de casos inferior al 30%, por onda de relevamiento, es claro que la chance de medir los impactos es la sola función de poder hallar a los participantes del estudio. Con esto queda claro que el objetivo no es la mera prevalencia, sino los efectos de la política allí donde más debe llegar. Como todo estudio longitudinal, sufre desgaste de participación (25-30%), por ello el cuerpo técnico de ITC cuida especialmente los pesos muestrales, y para cubrir los casos perdidos, aplica muestras aleatorias estratificadas de reemplazo. En ese sentido los estimados que se usan en el trabajo están balanceados por tiempo de permanencia en muestra.(10-13)

El cuestionario tiene preguntas sobre: • Consumo diario de tabaco. Marcas y tipo de empaquetado. Historia personal del fumador, frecuencia de consumo, comportamiento actual, dependencia de nicotina e intentos de abandono del tabaco. • Conocimientos y creencias básicas sobre fumar. Conocimientos sobre los efectos en la salud de fumar, riesgos percibidos y gravedad percibida de enfermedades relacionadas con fumar. • Percepciones de las políticas de control de tabaco: conciencia, impacto y creencias respecto a las políticas de reducción del tabaco del CMCT (mensajes de advertencias, impuestos/precios, publicidad/ promoción, ambientes libres de humo, descriptores light/suave), y percepción del nivel de acatamiento de la política. • Otros importantes predictores psicosociales de la conducta de fumar : creencias sobre normas, autoeficacia, intenciones de dejar, comportamiento planeado. • Otras variables individuales relevantes para la conducta de fumar: depresión, estrés, dolencias. • Indicadores socio demográficos: edad, sexo, estado civil, ocupación, ingresos, educación.

Resultados Características de los fumadores del estudio En promedio, entre las 3 ondas, el 54% del panel son mujeres y el 46% son hombres en Montevideo; la tendencia es la opuesta en las 4 ciudades del interior. La gran mayoría de los fumadores es fumador diario. Esta tendencia decreció en el tiempo: en Montevideo en

Impacto en las percepciones y comportamientos de los fumadores en el último mes, por relevamiento

80%

Abril 06 Tanda 1: 8 advertencias (50%)

Feb. 08 Dic. 09 Feb. 09 Tanda 2: Tanda 4: Tanda 3: 3 advertencias 9 advertencias 6 advertencias (50%) (80%) (50%)

70.9%

67.7% 65.1%

60%

48.0%

45.9% 44.0%

40% 29.9% 23.3% 20%

17.9% 10.5%

0%

46

Relevamiento 1 Nov. 06-dic. 06

33.1% 22.0% 15.6%

43.1%

30.3% 23.8% 21.1%

12.5%

Relevamiento 2 Oct. 08-feb. 09

Gráfico 1

Fumadores que percibieron las advertencias sanitarias “a menudo” o “muy a menudo” Fumadores que miraron con detenimiento las advertencias sanitarias “a menudo” o “muy a menudo” Fumadores a los que las advertencias sanitarias los hicieron pensar “algo” o “mucho” en los riesgos para la salud causados por fumar Fumadores que dijeron que las advertencias sanitarias hicieron que sea “algo” o “mucho” mas probable que dejen de fumar Fumadores que evitaron mirar o pensar en las advertencias en los envases. Fumadores que renunciaron al menos a un cigarrillo debido a las advertencias sanitarias.

Relevamiento 3 Oct. 10-ene. 11

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Montevideo Refrescos Hidratarte Hace bien Libre (Diagramaci贸n)


Alfa FM

Institucional Libre (Diagramaci贸n)


Investigación clínica

Boado M, Rodriguez D, Fong G, Bianco E

Creencias 100%

98.2% 97.5% 97.0%

98.4% 96.9% 94.3%

Gráfico 2 96.5% 94.7% 91.4%

90%

88.0%

86.9%

83.7% 82.4% 80%

77.6%

70%

69.2% 68.4%

76.5% 76.1%

67.7% 65.1%

60%

60.0%

53.7% 50%

49.5% 43.5%

40%

Relevamiento 1 Nov. 06 - dic. 06

Relevamiento 2 Oct. 08 - feb. 09

Relevamiento 3 Oct. 10 - feb. 11

Cáncer de pulmón

Enfermedad coronaria

Dientes manchados

Envejecimiento prematuro

Cáncer de pulmón en no fumadores

Impotencia en hombres fumadores

Cáncer bucal

Accidente cerebrovascular

Porcentaje de fumadores que creen que fumar causa los siguientes resultados en la salud, por relevamiento.

2006, 95% era fumador diario y 5% semanal u ocasional; en 2008, 83% era diario y 8% semanal, sumando 9% de abandonos; y en 2010, llegó a 79% diario y 9% semanal, alcanzando 13% los abandonos. Entre 2006 y 2010 pasaron del 66% al 75% los fumadores que preferían cigarrillos industriales, mientras que pasaron del 21 al 15% los que fumaban tabaco de armar y cigarrillos, y también se redujeron del 13 al 8% los que sólo preferían tabaco de armar. En este período, que coincide con el inicio de las medidas de control del tabaco, la economía de Uruguay creció a más del 8% promedio anual. Por lo cual los éxitos de la política ante la expansión de los ingresos reales de las personas debieron acompañarse con una creciente presión fiscal sobre el tabaco. La situación es compleja porque el tabaco aún no ha salido de la canasta básica de bienes, con la cual se mide la inflación. Por ende está limitada la presión fiscal recomendable por su efecto inflacionario. Esta situación es un déficit importante de la política general.

El influjo de las advertencias sanitarias ITC entiende que las advertencias sanitarias en la cajilla de cigarrillos ocasionan las primeras reacciones a la política. Este aspecto crucial se pregunta de manera directa -Ud. vio, leyó, pensó, dejó de fumar- sobre la base de respuestas graduadas. Si bien Uruguay ha liderado la implementación de imágenes de advertencia en tamaño, a los largo de varias tandas de advertencias, puede advertirse variaciones en la intensidad gráfica. Las tendencias de las respuestas de los fumadores destacan su efectividad. Ver Gráfico 1. Las advertencias sanitarias en las cajillas de cigarrillos de las tandas 1 y 2, fueron simbólicas y menos efectivas para captar la atención de los fumadores, y hacerlos pensar en los riesgos para la salud por fumar y en la posibilidad de dejar. En la tanda 2 las advertencias alcanzaron el 50% de ambos lados de la cajilla. Pero las advertencias de las tandas 3 y 4 fueron más grandes, ocuparon el 80% de cada lado, más directas y menos simbólicas, con imágenes explícitas del daño. Como resultado de este cambio, puede verse que aunque la visibilidad siempre fue alta (68-70%), y la lectura mediana y estable (44-48%), las otras variables, en secuencia, reflejan el impacto creciente en la propensión a pensar en los daños, la chance de

Porcentaje de hogares libre de humo de tabaco Años

Región

2006

MVD MVD Interior Todos MVD Interior Todos

2008

2010

Se puede fumar en cualquier parte de la casa 55,9 39,5 32,1 37,4 30,8 30,1 30,7

Tabla 1

Se puede fumar en algunas áreas de la casa

No se puede fumar nunca dentro de casa excepto circunstancias especiales

No se puede fumar nunca dentro de casa

26,2 28,2 21,4 26,2 27,8 20,0 26,7

9,0 8,0 8,7 10,1 11,1 10,3

17,4 23,1 38,6 27,6 31,2 37,6 32,0

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Sd

Total

0,2

100 100 100 100 100 100 100

0,1 0,1 1,2 0,2

49


Impacto de las políticas del control del tabaco

abandonar, la propensión a no querer mirar y la chance de frenarse de fumar. Los estudios que destacan las diferencias de énfasis en los diseños de las advertencias, comparando períodos de medidas de políticas y tipos de advertencias, entre países (Hammond Fong et al [2007], y Thrasher, Villalobos et al [2010]; Proyecto ITC2012 [op.cit]) señalan un comienzo tenue de las advertencias en Uruguay, y luego su pasaje a mensajes más directos y sensibles. Eso explica el debilitamiento hacia 2008 de la tendencia inicial y buena de 2006, y su recuperación hacia 2010, en estos indicadores seleccionados. Ver Gráfico 2. Pero como señala el esquema teórico de ITC el efecto de las políticas pasada la primera percepción va más allá. La evolución de las advertencias desde las tandas 3 y 4 han jugado un papel importante también en las creencias de los fumadores sobre los riesgos que tiene fumar para la salud. El grafico 2 señala que de manera creciente los entrevistados incorporaron ideas sobre las enfermedades. Sin embargo, sigue siendo necesario informar mejor acerca de los efectos de fumar sobre las enfermedades coronarias, accidentes cerebrovasculares y envejecimiento prematuro, que todavía no tienen plenamente asumidos y que representan desafíos para su implementación gráfica. El envasado y etiquetado plano de productos de tabaco es requerido por CMCT como componente esencial para una estrategia nacional que reduzca el consumo de tabaco, e impida que la industria tabacalera promueva sus productos como menos dañinos. Lo central es medir cuánto las advertencias ayudan a desenmascarar la publicidad engañosa que sugiere que cigarrillos light, o suaves,

Creencia en marcas menos dañinas

40%

Mar. 05 Prohibición de los descriptores engañosos

Mar. 08 La prohibición es extendida para incluir colores, números o letras

Feb. 10 Prohibición para mas de una variedad por marca

30%

24.3% 20%

18.3%

16.4%

Ajustado por permanencia en la muestra Sin ajustar

Relevamiento 1 Nov. 06 - dic. 06

Relevamiento 2 Oct. 08 - feb. 09

Relevamiento 3 Oct. 10 - feb. 11 Gráfico 3

Porcentaje de fumadores que al elegir su marca pensaron que era menos dañina, por relevamiento.

50

Espacios libre de humo Desde la implementación de la legislación en 2006 en Uruguay, continúa creciendo el apoyo de los fumadores a políticas integrales de espacios libres de humo de tabaco. En el tercer relevamiento (2010) más del 90% de los fumadores estuvieron “totalmente de acuerdo” o “de acuerdo” con que tanto clientes como empleados tienen derecho a respirar aire libre de humo de tabaco en espacios públicos, y lugares de trabajo. Ver Gráfico 4. Al igual que en otros países del ITC, el predominio de hogares libres de humo de tabaco (no se puede fumar en ningún momento ni lugar en su interior) aumentó cuando se implementó la legislación de ambientes libres de humo. Pasó de 17% en 2006 a 31% en 2010 en Montevideo, y se mantuvo en torno a 37,5% en el interior. Pero pese a que la diferencia de contexto puede sugerir diferencias normativas arraigadas, se destaca el retroceso de la no restricción a fumar dentro del hogar. Este es un aspecto muy importante y positivo porque el ámbito familiar es muy importante para los uruguayos. Ver Tabla 1. Frente al creciente predominio de los ambientes libres de humo en los hogares, la percepción de los entrevistados sobre el cumplimiento de la norma en otros ámbitos es dispar. Es elevada la percepción del cumplimiento de la prohibición de fumar en restaurantes y bares. No obstante es clara la diferencia entre Montevideo y las ciudades del interior. Por el contrario una proporción creciente de los entrevistados, que trabaja en lugares cerrados (65% de

Percepción sobre Tabla 2 cumplimiento de la norma (%) Años

10%

0%

son menos dañinos(8). Las reglas vigentes en Uruguay para envasar y etiquetar productos de tabaco son de las más firmes en el mundo después de Australia. Por ende, no es en vano que el juicio iniciado por Phillip Morris International (PMI) contra el gobierno de Uruguay es un intento de debilitar los esfuerzos que Uruguay ha hecho para proteger a sus ciudadanos de los efectos nocivos del uso de tabaco. La importancia de la resistencia al cambio está sustentada en la creencia en un daño menor de productos falsamente benignos. De 2006 a 2010 se advierte una tendencia decreciente de la creencia sobre el daño reducido de la marca que se consume. Ver Gráfico 3.

Región

2006 MVD MVD 2008 Interior Todos MVD 2010 Interior Todos

Vio fumar en trabajo

Vio fumar en restaurant

Vio fumar en bar

19,5 22,8 16,4 21,2 29,2 14,1 25,1

10,5 4,4 7,7 5,3 5,4 7,6 5,9

10,8 20,6 12,9 7,2 32,8 13,1

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Investigación clínica

Boado M, Rodriguez D, Fong G, Bianco E

Apoyo a la prohibición de fumar

100%

Gráfico 4

Mar. 06 Prohibición de fumar en lugares cerrados

90.3%

85.9% 80%

60%

40%

54.2% Ajustado por permanencia en la muestra

20%

Sin ajustar 0%

Relevamiento 1 Nov. 06 - dic. 06

Relevamiento 2 Oct. 08 - feb. 09

Relevamiento 3 Oct. 10 - feb. 11

Porcentaje de fumadores que apoya la prohibición de fumar en todas las áreas de los lugares de trabajo, por relevamiento.

la muestra), señaló ver personas fumando en los lugares de trabajo. Resultado que es particularmente elevado en Montevideo. Ver Tabla 2.

Comportamiento futuro de los fumadores Hemos repasado una serie de mediciones que anticipan elementos que pueden influir en la propensión al abandono. Como antecedente que puede agregarse a lo visto es que 2/3 de los fumadores han intentado abandonar el cigarrillo, y han recaído en la adicción. A este fin es que revisamos si los fumadores tienen planes de abandono de cigarrillo. Menos de 1/4 de los fumadores respondió tener planes para dejar en los próximos 6 meses. Naturalmente hay numerosas causas, y no es una percepción extendida entre los fumadores que la sociedad uruguaya desapruebe el fumar. Así, esta baja negatividad percibida representa un desafío para crear un contexto que apoye la cesación pese a los numerosos intentos. Ver Gráfico 5.

su efecto a mediano y largo plazo debe acompañarse con una evolución permanente. Así como las marcas de las tabacaleras están permanentemente intentado introducir formas, colores o diseños que anclen las decisiones de consumo y de fidelidad al producto, las políticas deben considerar lo contrario al beneplácito. Las primeras imágenes no tuvieron el impacto creciente que mostraron las últimas 2 tandas. Es por eso que las mediciones de numerosos aspectos que se presentaron señalaron buen arranque, luego debilitamiento y luego una recuperación de la iniciativa. Esto se nota en numerosas variables que expresan comportamientos que por sí no reciben un impacto directo de la política. Las creencias en los efectos de las enfermedades, la recurrencia a los servicios de asistencia (que esta vez no examinamos), los efectos sobre los daños directos o la benignidad de tipos de cigarrillos, están atados a esta instancia directa que se juega en las cajillas, y también en la cartelería que rodea al punto de venta. La población crecientemente apoya la política de ambientes libres, pero no ha desnormalizado el consumo de manera decisiva. El efecto está llegando a los hogares restringiendo el consumo sin control en el interior, y mismo radiándolo de manera definitiva. Pero aún faltan acciones más decisivas que sostengan el buen acatamiento y el reconocimiento positivo que la

Intención de dejar de fumar Gráfico 5 80% Ajustado por permanencia en la muestra Sin ajustar

60% 48.8%

40%

40.8% 32.4%

37.8%

20%

19.6%

15.6%

Discusión final Iniciamos el trabajo con una doble pregunta: ¿Cómo lo hace Uruguay? y ¿Por qué tiene estos resultados? Para poder responder usamos algunas variables del modelo ITCPES para evaluar políticas sanitarias anti-tabaco. Cada grupo de ellas tiene un papel claro en el modelo y es ilustrativo de la secuencia, y a la vez ilustra la evolución de la variable en la sucesión de las dosis de la política de control del tabaco. El efecto de las advertencias sanitarias en las cajillas de cigarrillos es notorio. Son visibles en todo momento, pero

48.0%

43.7%

13.5%

0%

Relevamiento 1 Nov. 06-dic. 06

Relevamiento 2 Oct. 08-feb. 09

Relevamiento 3 Oct. 10-ene. 11

Planeando dejar de fumar en el futuro en mas de 6 meses Sin planes de dejar Planeando dejar de fumar en los 6 meses siguientes Porcentaje de fumadores que planean dejar de fumar, por relevamiento.

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Impacto de las políticas del control del tabaco

Spefar Clinda cap

política ha despertado. El buen acatamiento en lugares públicos es una buena señal, pero la dificultad de vigilancia en los lugares de trabajo pone en evidencia nuevamente contradicciones y tolerancias que deberían atarse a decisiones institucionales precisas. La ley de 2008 prohibió fumar en hospitales e institutos de enseñanza. Debe priorizarse una vigilancia similar para las condiciones de trabajo, en especial de instituciones privadas, prohibiendo fumar en todos los perímetros. Y esto puede lograrse de la misma forma que se impide ingresar alcohol a los lugares de trabajo, o de la misma forma que se inspeccionan condiciones de seguridad laboral. Debe entrar el control de los ambientes libres de humo en la cartilla de salud laboral. El humo no es un desliz, como no lo son los gases o cualquier forma de contaminación aérea. También deben desnormalizarse ciertas prácticas técnicas que incluyen al tabaco como un producto de primera necesidad en la canasta básica de bienes con que se mide la inflación. Si sale de ese puesto puede subir en

forma ilimitada impactando sobre el consumo, pero sin hacer variar la inflación oficial. Esto es un cambio, otra vez hacia dentro del Estado. La baja propensión al abandono es un resultado complejo que en este trabajo no se analiza, pero que se ancla en la alta proporción de fracasos. Esto cierra el círculo de la alta chance que el relapso tiene si sólo se reciben comunicaciones y si no se recibe apoyo sanitario. Las políticas no parecen haber tenido toda la coordinación necesaria. A partir de la reglamentación de la ley y del fin de la propaganda del tabaco, cuando se da efectivización al discurso oficial, los resultados volvieron a recuperarse, pero aún hay huecos. Profundizar es posible y la propensión al abandono debe examinarse en futuros trabajos como consecuencia de todo el conjunto de resultados previos, porque debe recibir señales más claras aún de las políticas que se aplican. Recibido: 28/08/13 Aprobado: 24/02/14

Bibliografía 1. Bianco E, Boado M, Sandoya E. Control del tabaquismo Tendencias en medicina. 2009;34:156-164. 2. Boado M, Bianco E. Primera Encuesta Nacional de Tabaquismo - Uruguay 2008”. Tendencias en medicina. 2010;36:26-31. 3. Boado M, Bianco E. Tabaquismo y ambientes libres de humo en el Uruguay 2008. Tendencias en medicina. 2010;37:99-103. 4. Borland & Cummings (Eds) et al (2008) “Methods for evaluating Tobacco Control”; Vol 12, International Agency for Research on Cancer (IARC), World Health Organization, Geneve. 5. Fong, Hammond, Thompson & Driezen (2004) “International Tobacco Control Policy Evaluation Survey (ITC 4- Country Survey). Technical Report wave 1”. University of Waterloo. 6. Fong GT, Cummings KM, Borland R, Hastings G, Hyland A, Giovino GA, et.al. (2006)” The conceptual framework of the International Tobacco Control (ITC) Policy Evaluation Project”. Tob Control;15(suppl 3): en:http://tobaccocontrol. bmj.com/content/15/ suppl_3/iii3.abstract

52

7. Hammond D, Fong GT, Borland R, Cummings KM, McNeil A, Driezen P. “Text and Graphic Warnings on Cigarette Packages: Findings from the International Tobacco Control Four Country Study”. Am J Prevent Med. 2007; 32:202-9. 8. Panameriacan Health Organization. Global Adult Tobacco Survey (GATS): Uruguay 2009. Uruguay: PAHO/WHO, 2011; en: http://www.msp.gub.uy/ documentos/gats2009.pdf 9. Sandoya,E; Bianco E. (2011) “Mortalidad por tabaquismo y por humo de segunda mano en Uruguay”;en: Revista Uruguaya de Cardiología. 2011;26(3). 10. Thompson, Fong, Hammond, Boudreau, Driezen, Hyland, Borland Cummings, Hastings, Siapush, McIntosh & Laux (2006) “Methods of the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey”. Tobacco Control, June; 15(Suppl 3) doi: 10.1136/tc.2005.013870 11. Thrasher, J; Boado, M; Sebrie, E. (2009) “Smoke-free policies and the social acceptability of smoking in Uruguay and Mexico: Findings

from the International Tobacco Control Policy Evaluation Project”. Nicotine & Tobacco Research. 2009;11(6)591-599. 12. Thrasher, J; Villalobos, V.; Szklo, A.; Fong; G.; Pérez, C.; Sebrie, E.; Sansone, N.; Figueiredo, V.; Boado, M; Arillo-Santillán, E.; Bianco (2010) “Assessing the impact of cigarette package health warning labels that include different styles of pictorial imagery and text: A cross-country comparison of adult smokers in Mexico, Brazil, and Uruguay”. Salud Pública de Mexico. 13. Proyecto ITC2012 (2012)“Informe Nacional ITC Uruguay. Resultados de los levantamientos 1 al 3 de la Encuesta (2006 al 2011)”. Universidad de Waterloo,/ Canada; Centro de Investigacion para la Epidemia del Tabaquismo (CIET Uruguay); Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la Republica/Uruguay. 14. World Health Organization 2006 “Why is tobacco a public health priority?”. Ginebra, WHO. en:http:// www.who.int/tobacco/health_priority/en/index. html

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Pfizer

Champix Al cierre


Tecnología e información médica:

Vademécum Móvil para celulares

• Un nuevo y útil servicio está ahora disponible para los médicos uruguayos: el Vademécum Móvil de Farmanuario. incorporar • La nueva y moderna aplicación permite incorporar profesionales y todos aquellos en los smartphones y tablets de los profesionales y todos aquellos reconocido servicio de información vinculados al mundo de la salud, el reconocido servicio de información comunidad desde hace 25 años. médica que Farmanuario brinda a la comunidad desde hace 25 años. tecnologías, • Innovando y adaptándose a las nuevas tecnologías, Farmanuario es ahora accesible directamente desde dispositivos con sistema iOS (iPhone/iPad) y Android.

El avance de la informatización en la Medicina El proceso de informatización de los procedimientos continúa avanzando en todos los ámbitos, también en la salud. A nivel institucional en los prestadores de atención médica y en la gestión farmacéutica se vienen incorporando en forma creciente sistemas informatizados de gestión y programas de Historia Clínica Electrónica, que permiten alcanzar nuevos niveles de eficiencia en el quehacer empresarial y asistencial. Pero no son sólo las empresas, sino también las propias personas, los usuarios individuales, 54

quienes cada vez más incorporan los instrumentos informáticos en nuestra actividad de comunicación, de recreación y también en el área del trabajo profesional. Hoy en día, inmerso en un universo de datos e información, el médico y el ejecutivo de la salud necesitan más que nunca contar con información confiable sobre medicamentos, siempre a mano. En Farmanuario generamos información sistematizada, objetiva confiable. El desafío asumido por nuestro equipo profesional e informático ha sido el de hacer accesible esta información directamente desde los dispositivos móviles, dando

satisfacción a las necesidades del médico, del químico y de los técnicos del sector. Asi surge nuestro Vademécum Móvil, una aplicación para celulares con sistema operativo IOS (Iphone) y Android, que instala las bases de datos de Farmanuario en forma residente en el equipo. La aplicación se mantiene permanentemente actualizada con novedades farmacológicas, lanzamientos y cambios farmacológicos y comerciales. Estamos convencidos que al contar con esta aplicación profesional aumenta la productividad del usuario. En una consulta ágil sobre el celular, el usuario técnico o profesional accede a información farmacológica

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Tecnología Médica

actualizada sobre cada uno de los medicamentos y presentaciones comerciales disponibles en el país, manteniendose permanentemente respaldado y actualizado. Contar con la base de datos de Farmanuario en el celular, le permite al usuario acceder a información generada y validada profesionalmente cuyo contenido está provisto y verificado por profesionales, con un enorme rigo. Cabe recordar que existen más de 10.000 productos comerciales en Uruguay y más de 2000 fármacos o principios activos.

Acceso y descarga del Vademécum Móvil La aplicación se descarga directamente desde App Store

o Google Play en una versión free, sin cargo para el usuario, que puede utilizarla en forma completa y libre por 20 días. Al cabo de ese plazo, y luego de haberla probado, el usuario puede suscribirse directamente desde su celular, por períodos de un mes, tres meses, o un año, a valores muy accesibles.

Información completa y siempre actualizada Informédica realiza un trabajo sistemático manejando fuentes de información de referencia internacional y cuenta con profesionales dedicados a la revisión y actualización continua de las fichas técnicas de los fármacos de cada especialidad. El Comité Científico

analiza de manera constante las informaciones emergentes y los nuevos artículos científicos que informan sobre cambios en las Indicaciones y Precauciones, así como las disposiciones y normas de los Ministerios de Salud y las advertencias de los organismos reguladores. La actualización de las aplicaciones instaladas es asegurada por Informédica, que mediante un proceso totalmente automatizado y a través de Internet renueva en forma semanal los datos técnicos, precios y los lanzamientos en cada aplicación de Farmanuario Móvil instalado en el celular de cada usuario, que de este modo permanece siempre informado y al día.

Una producción tecnológica 100% Uruguaya La aplicación Vademécum Móvil es una realización de dos empresas nacionales que actúan en forma sinérgica, Informédica e ImasDev. Informédica es la empresa uruguaya responsable de la edición y producción de Farmanuario, con 25 años de trayectoria en Uruguay nacional y proyección internacional como productora de contenidos e información técnica sobre medicamentos y salud. Desde hace varios años Informédica se posiciona profesionalmente en el mundo de la informática, con el software Farmanuario PC, el Servicio de Información de Medicamentos (SIM) y ahora introduciendo al mercado la aplicación para dispositivos móviles Farmanuario Vademécum Móvil. Sin perjuicio de su propio desarrollo informático, para la producción de la aplicación Vademécum Móvil Informédica realizó una alianza estratégica con ImasDev, compañía de software nacional con importantes antecedentes a nivel nacional. La comercialización de Farmanuario Vademécum Móvil se realiza directamente a través de la tiendas de Apple, App Store y de Google, Google Play.

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Dr. Luis González Machado Director de Informédica

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Farmanuario Vademecum Móvil

Tecnología de punta en aplicaciones móviles

E

idea en la complementación de nuestras capacidades y de ese modo, brindar un nuevo servicio a la cartera de clientes de Farmanuario.

l reciente lanzamiento de Farmanuario Vademécum Móvil ha generado interesantes repercusiones entre consumidores y profesionales. La empresa tecnológica que ha desarrollado y brinda soporte a la aplicación es Imasdev, una empresa joven que comenzó a incursionar en el campo de las aplicaciones para smartdevices desde hace ya unos años. Juan Ferreyra, CEO de Imasdev da sus impresiones al respecto.

¿Cuáles cree que son las ventajas de este nuevo canal? Abarcar el canal móvil de una manera profesional en las empresas, actualmente es una necesidad importante. Hoy en día la gente navega mucho más desde su móvil. Para las empresas que brindan información y contenido de la calidad de Farmanuario, el porcentaje de navegación promedio es de 60% desde desktop y 40% desde dispositivos móviles.

¿Cómo se introduce Imasdev en el mundo de los celulares y las aplicaciones para teléfonos? Habíamos notado que los dispositivos inteligentes ingresaban a los mercados vertiginosamente y era evidente que el mundo entero necesitaría el desarrollo de aplicaciones para estos dispositivos. Los usuarios cada vez mas utilizaban sus dispositivos iPhone, iPad y Android para navegar, investigar e incluso comprar a través de ellos. Es así como Imasdev decidió focalizar todo su desarrollo en las apps para iOS (sistema operativo de los productos de Apple: iPhone, iPad) y Android (sistema operativo utilizado por Samsung, Sony, etc.). Imasdev es bien conocida en el medio ya que desarrolló la primera aplicación nativa de e-commerce de la región, para la cadena más prestigiosa de supermercados del Uruguay, como es Tienda Inglesa.

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¿Cómo surge la idea de crear el Vademécum Móvil de Farmanuario? En el año 2013 nuestra empresa se reúne con Informédica que estaba iniciando el desarrollo de su presencia en el mundo de los teléfonos celulares. Analizamos conjuntamente las posibilidades del nuevo medio y a las pocos semanas ya habíamos acordado en asumir nosotros el desarrollo de este servicio, que se suma a la propuesta global de Farmanuario. Ambas empresas visualizamos una buena

Adicionalmente a la necesidad de brindar una solución móvil inteligente, se encuentra la ventaja de poder estar en contacto con los clientes estén donde estén y accedan desde cualquier parte a Farmanuario, tal y como lo hacen con el libro como con Farmanuario PC. ¿Qué ventaja diferencial otorga la app Farmanuario Móvil? Farmanuario Móvil es una aplicación nativa, en otras palabras, un programa especifico que se instala en el teléfono o la tablet del usuario. Esto hace que la información se encuentre dentro del teléfono o tablet del cliente y otorgue dos diferenciales importan-

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Tecnología Médica

Farmanuario desde México, Paraguay, Argentina y España. Cabe destacar que estamos hablando de Farmanuario Uruguay, y ya hay un 30% de usuarios que consultan desde el extranjero. Varios cientos de usuarios activos hacen consultas diariamente y la mitad de ellos entran más de una vez por día. Este resultado no solo lo vemos nosotros sino que también lo ve Apple: Farmanuario Móvil figura ya como la primera aplicación en descargas, es decir que estamos hablando ya de la más popular dentro del store de Apple en Uruguay. ¿Cómo ve el futuro de Farmanuario Móvil? En realidad lo vemos como muy auspicioso. En base al éxito que obtuvo la aplicación en Uru-

tes: la rápida respuesta a las consultas (hasta 10 veces más que en la web) y no tener la necesidad de estar conectado a internet para obtener la información que necesitamos en ese momento. Ademas de lo ya mencionado otra ventaja es la presencia permanente, es decir, casi toda la población tiene constantemente el celular a mano, por tanto tiene Farmanuario a mano. ¿Cómo calificaría el proyecto Farmanuario Móvil? Ya no lo calificaría como un proyecto, sino como una realidad. En pocas semanas ya hemos logrado más de 5000 descargas en iPhone y Android. Lo llamativo es que la mayoría de los usuarios son de Uruguay pero también descargan

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guay, ya estamos trabajando con el lanzamiento de Farmanuario Paraguay en ciclo de pruebas internas y a pocos días de publicarse y hemos resuelto empezar a poner en nuestro horizonte otros mercados que se concretarán durante el año 2015. Estamos seguros que la calidad de nuestra aplicación y el alto valor de la información que aporta Farmanuario, tendrán una excelente recepción en otros países. Sin duda, una excelente conjunción: la tradición de 25 años de calificado servicio en el medio que caracteriza a Farmanuario, conjugada con el aporte tecnológico de una empresa joven pujante y destacada, han logrado un producto de alto nivel: Farmanuario Vademécum Móvil.

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Loreal Substiane


Puesta al día

Alopecia con patrón femenino

– Herramientas diagnósticas y terapéuticas actuales – Dra. Fátima Agüero de Zaputovich. Médica Dermatóloga. Auxiliar de la enseñanza. Cátedra de Dermatología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Directora de DERMALASER. Asunción, Paraguay.

Resumen: La alopecia con patrón femenino es una afección frecuente y muy angustiante en mujeres. Un correcto diagnóstico y la exclusión de otras patologías concomitantes son indispensables para la instauración de un correcto tratamiento que nos permitirá los mejores resultados. Se realizó una revisión exhaustiva acerca de los métodos de diagnóstico disponibles y las opciones terapéuticas existentes en la actualidad. Palabras clave: alopecia femenina, diagnóstico, minoxidil, antiandrógenos.

Introducción La caída de pelo es un motivo de consulta bastante frecuente en mujeres, y la mujer que consulta por ello por lo general se presenta muy angustiada y en busca de tratamientos rápidos y efectivos, ya que desde el punto de vista social y psicológico, nos encontramos mejor preparados para ver a un hombre calvo que a una mujer con pelo escaso y ralo. Se realizó una revisión exhaustiva de los más recientes artículos publicados en revistas científicas indexadas en PubMed con respecto al diagnóstico y posibilidades terapéuticas ante la alopecia con patrón femenino (FPHL por sus siglas en inglés: female pattern hair loss), una de las causas más frecuentes de caída de pelo difusa en mujeres, las que son resumidas a continuación junto con algunos aportes en base a la experiencia del autor.

Etiopatogenia Varias son las causas de caída de pelo en mujeres, pero entre las principales se encuentra los efluvios y la FPHL. Llamamos efluvio a una caída difusa y brusca de pelo frecuentemente secundaria a causas sistémicas o a un evento estresante para el cuerpo (drogas, post-quimioterapia, post-cirugías o enfermedades febriles, post-parto, enfermedades carenciales como la anemia, descenso brusco E-mail: fatima@dermalaser.com.py

Abstract: Female pattern hair loss is a frequent and very distressing condition in women. A correct diagnosis and exclusion of other concomitant pathologies are indispensable for the establishment of a proper treatment that will allow us the best results. A comprehensive review of available diagnostic methods and therapeutic options currently available was performed.

Keywords: female alopecia, diagnosis, minoxidil, antiandrogens.

de peso, deprivación de anticonceptivos orales por citar algunas de sus causas) y que por lo general tiende a resolverse espontáneamente al cabo de un tiempo o una vez tratada la causa desencadenante (1). Por otro lado, nos encontramos con la FPHL, afección en mujeres similar a la alopecia androgenética masculina, aunque cada vez más evidencia asegura que éstas son entidades diferentes y que la FPHL no es la contraparte femenina de la alopecia androgenética masculina (MAGA) (2,3), sino que se trata de una condición genética que predispone a la sensibilidad especial de los folículos pilosos a hormonas circulantes (herencia poligénica, en la que están comprometidos el gen receptor de andrógenos y el gen de la aromatasa), la que se inicia en mujeres en la pubertad, pero recién suele evidenciarse alrededor de los 30 a 40 años de edad, con una prevalencia de 6-12% en mujeres menores de 50 años y del 30-40% en mujeres entre 60 y 70 años (2,3). Aún no se han comprendido del todo los mecanismos etiopatogénicos pero hay consenso en que están implicados de algún modo los andrógenos y los estrógenos, a pesar de que en el 70% de los casos las mujeres no presentan evidencia de exceso de andrógenos. En las mujeres con FPHL la historia familiar de afectación no resulta tan clara como en el hombre, y muchas veces esta afección se pone en evidencia espontáneamente o al asociarse con otra patología que acelere el proceso de disminución difusa del pelo a nivel del cuero cabelludo (2). La FPHL se caracteriza por la miniaturización progresiva de folículos pilosos a nivel del cuero cabelludo con

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59


Alopecia con patrón femenino

Fases del folículo piloso

Proceso de miniaturización del folículo piloso

Figura 2 Esquema representativo de la miniaturización folicular por acción de la DHT a nivel de los folículos pilosos.

Figura 1 Cada folículo piloso pasa consecutivamente por una fase de crecimiento y de reposo: fase anágena (de crecimiento), fase catágena (fase de transición) y fase telógena (fase de reposo), en la que el pelo se desprende de su anclaje al folículo para luego ser desprendido, mientras un nuevo pelo anágeno inicia su crecimiento en el folículo.

el acortamiento de su fase de crecimiento (anágeno), la consiguiente disminución del diámetro, longitud y coloración de los pelos (sustitución de pelos terminales por vellos) hasta que se llega a su pérdida total (2,4) (Ver Figura 1 y 2). La responsable de todo este proceso es la enzima 5 alfa reductasa ubicada a nivel de los folículos en el cuero cabelludo y encargada de transformar testosterona en DHT (dihidrotestosterona) a este nivel, siendo ésta última la responsable de estos cambios de miniaturización y acortamiento del ciclo del folículo piloso. A diferencia de los hombres, la distribución de esta enzima en el cuero cabelludo de las mujeres es más escasa y difusa, razón por la cual la FPHL difiere de las clásicas alopecias masculinas en las que vemos un raleamiento del pelo a nivel parieto-temporal y en el vertex, preservando la zona occipital (2, 3). Un diagnóstico correcto y temprano es fundamental para evitar la progresión de esta afección y para lograr los mejores resultados posibles en cuanto a su reversión, ya que debido al carácter progresivo de ella, a menor estadio mejor respuesta tras el inicio del tratamiento (5).

Estadificación El patrón de la alopecia es diferente al del hombre debido a un menor número de receptores androgénicos, una menor cantidad de 5 α reductasa II, así como una mayor cantidad de aromatasa a nivel del cuero cabelludo en las mujeres, enzima encargada de transformar andrógenos en estrógenos (4). Existen 3 patrones principales de alopecias femeninas diferentes entre sí y cada una de ellas puede estadificarse según su gravedad (Ver Figura 3) (1,6). De estos patrones 60

sólo el patrón de Hamilton, similar al de los hombres, se considera vinculado a hiperandrogenia circulante y obliga la pesquisa de trastornos hormonales (3), mientras que los demás, el patrón de Ludwig y el de Olsen, no se encuentran precisamente vinculados a ella y salvo otros indicios, no implican la búsqueda de un trasfondo hormonal (2,7).

Diagnóstico El diagnóstico de la FPHL muchas veces es clínico, basado en la observación de un raleamiento a nivel del cuero cabelludo de mujeres adolescentes, adultas, pre o postmenopáusicas que consultan por disminución del volumen y la cantidad del pelo, acompañada o no de otros signos de hiperandrogenia, y en la que se observa una disminución de la densidad pilosa a nivel frontal, interparietal o difusa, que preserva la primera línea de implantación y cuya pérdida de pelo no es aguda ni muy llamativa sino más bien lenta y gradual (2,3,4). A la observación más cercana lo llamativo suele ser la diversidad del diámetro de los tallos pilosos, por la consiguiente miniaturización, siendo mayor el número de folículos miniaturizados conforme avanza la afección. El diagnóstico de la FPHL es predominantemente clínico, aunque varias herramientas están al alcance de nuestras manos hoy en día ante casos dudosos, o cuando deseamos realizar el seguimiento de esta afección o valorar su respuesta al tratamiento (2,3).

Tricoscopía o Dermatoscopía Es un método de diagnóstico no invasivo que permite apreciar estructuras a nivel del cuero cabelludo y de los tallos pilosos, que no son apreciables a simple vista, por medio de un sistema óptico de amplificación de imagen (lentes de aumento) y una fuente de luz convencional o polarizada. Para disminuir la reflexión o refracción de la luz por parte de la epidermis se usa una interfase líquida (agua, aceite o alcohol), lo que permite ver estructuras anatómicas de la epidermis o de la dermis papilar que no son visibles a simple vista. A nivel del cuero cabelludo de las pacientes con FPHL lo más llamativo a ser observado y de hecho, lo que nos da el diagnóstico, es la variación del grosor y tamaño de los tallos pilosos mayor al 20%, es decir, observamos tallos pilosos de diferente grosor entre sí en una misma zona (3, 5, 8, 9). Otras alteraciones que en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 59-66


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podemos observar son: la presencia de puntos amarillos a nivel de las aperturas foliculares (tapones de queratina y sebo a nivel de dichas aperturas), los cuales son abundantes en casos de alopecia areata focal o difusa, sin embargo en FPHL son escasos. Además es frecuente observar la presencia de una hiperpigmentación de color marrón grisáceo a nivel perifolicular (5). La tricoscopía ayuda a descartar los diagnósticos diferenciales cuando la clínica no es suficiente (1, 8, 9). Si observamos puntos blancos a nivel de las aperturas foliculares, estos indican cicatrización y fibrosis folicular, lo que podemos observar en FPHL en estadios ya muy avanzados y con imposibilidad de recuperación del pelo en dicha zona o de lo contrario, pueden significar que nos encontramos ante alopecias cicatriciales como la alopecia fibrosante frontal o un lupus discoide entre otras patologías y obliga a realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico (5). También podemos encontrarnos con otras estructuras como los puntos negros: los cuales a nivel de las aperturas foliculares indican la rotura del tallo piloso a la altura de su emergencia, no son compatibles con la FPHL, y más bien indican caída de pelo asociadas con tricotilomanía, rotura por tracción, tiñas o alopecia areata (1, 5, 8, 9). Alteraciones del tallo piloso: a la dermatoscopía también podemos observar alteraciones congénitas o adquiridas del tallo piloso, las congénitas se presentan desde edades muy tempranas y no van a presentar dificultad diagnóstica, mientras que la tricorrexis nodosa adquirida es una expresión de injuria química o física a dicho nivel y produce caída de pelo por su rotura, dejando a nivel de donde se produjo el trauma el extremo distal desmechado y desflecado (8, 9). Existen ciertos dispositivos que se basan en las observaciones tricoscópicas y por medio de un software pueden facilitar y mejorar el conteo de los folículos y la observación de sus características (videodermatoscopio, fototricograma), dan imágenes con aumento de hasta 70 o 160 veces el tamaño real y almacena información, lo cual resulta muy útil para el diagnóstico y seguimiento (2).

Pull test Es una clásica maniobra exploratoria de afecciones del pelo y cuero cabelludo, consiste en la tracción suave, pero en forma firme de un grupo de 50 a 60 pelos a fin de comprobar si estos se desprenden espontáneamente, lo cual hablaría de una caída activa. Se realiza por lo general a nivel de la región frontal y la región occipital. Se considera positivo cuando tras la tracción se desprenden más de 5 pelos (tener en cuenta que si la paciente se lavó recientemente el pelo, el resultado puede ser falsamente negativo) (1). En mujeres con FPHL puede ser levemente positivo a nivel frontal, pero por lo general es negativo a nivel occipital (4, 5). Un pull test muy positivo y en varias zonas del cuero cabelludo indica la presencia o la asociación de un efluvio telógeno o anagénico agudos (1, 2, 3, 4).

Tricograma Es un método de diagnóstico poco invasivo, sencillo, económico y rápido que consiste en la observación de bulbos y tallos pilosos de distintas zonas del cuero cabelludo, a fin de observar sus características y valorar la relación existente entre los bulbos en fase de crecimiento y aquellos en fase de caída. La utilidad del tricograma depende de una correcta preparación del paciente y una buena toma de la muestra. El paciente debe ser instruido a no lavarse ni cepillarse enérgicamente el pelo 3 días antes a la toma de muestra. Una buena muestra implica la realización de un pull test y posteriormente, la tracción enérgica y rápida de un grupo de 20 a 30 pelos de las diferentes zonas a estudiar, las que en casos de sospecha de FPHL son la zona frontal, parietal, vertex y región occipital. La observación de los bulbos y tallos se realiza con microscopio óptico (1). Al observar los bulbos podemos estimar la relación entre pelos anágenos (en fase de crecimiento) y pelos telógenos (en fase de caída). La relación normal entre ellos es de 9:1, es decir que consideramos normal la presencia de 80% de anágenos o más y de menos de 20% de telógenos (2). Si esta relación está alterada con un aumento de telógenos, estamos ante una real caída de pelo. La relación entre anágenos y telógenos en la FPHL suele estar levemente alterada, con telógenos ocupando entre el 20 al 25% de

Diferentes patrones de alopecia en mujeres

Tipo Hamilton

Tipo Ludwig

Tipo Olsen

Tipo Hamilton: tipo masculino, con recesión frontoparietal y del vertex. Tipo Ludwig: disminución de densidad capilar a nivel coronal, respetando línea de implantación capilar frontal. Tipo Olsen; con afectación triangular de base abierta hacia la región frontal, “árbol de navidad”. Figura 3 Los mismos patrones presentan diferentes estadios según la progresión de la alopecia.

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Alopecia con patrón femenino

Natural Life vitamina for hair

la muestra, valores por encima de este porcentaje indican que debemos investigar otras alteraciones concomitantes como efluvios telógenos (3). Por otro lado, la observación de los tallos pilosos también podrá ayudar al diagnóstico de la FPHL, ya que la miniaturización es bastante fácil de observar y objetivar: una relación entre pelos terminales y vellos (pelos miniaturizados y que a los pocos centímetros de crecimiento se vuelven telógenos como respuesta al proceso de miniaturización existente a nivel del cuero cabelludo) de 4:1 da el diagnóstico de FPHL en mujeres. No obstante, la presencia de otras alteraciones a nivel del bulbo como por ejemplo la distrofia, obliga a descartar alteraciones concomitantes como la alopecia areata incógnita, efluvio anágeno por quimioterapia sistémica, déficit de hierro, hipotiroidismo, hipoproteinemia entre otros (5).

Biopsia La toma de biopsia para estudio anatomopatólogico por lo general no es necesaria para el diagnóstico de FPHL, salvo en ciertos casos en que la clínica no es muy clara, no hay respuesta al tratamiento o se sospecha alguna patología concomitante que no puede diagnosticarse por otro método. Para el correcto diagnóstico se debe realizar la toma de 2 muestras de la zona central del cuero cabelludo, con un punch de 4 mm de diámetro o de lo contrario, dos pequeñas cuñas cutáneas. Los mismos parámetros descritos anteriormente (miniaturización, relación entre pelos terminales y vellos 4:1) confirman el diagnóstico, 62

además se puede observar una reducción del número de pelos por unidad de área (menos de 30-50 pelos por punch de 4 mm), lo cual sólo sería observada en estadios más avanzados, además de un leve infiltrado linfohistiocitario y cierta fibrosis perifolicular (2, 4).

Análisis laboratoriales Ante una mujer que acude a consultar por caída difusa de pelo, siempre es importante descartar alteraciones tiroideas, niveles bajos de ferritina y de vitamina D, anticuerpos antinucleares y VDRL para excluir factores que pueden estar produciendo la caída de pelo, o agravando la causa subyacente (2, 3, 4, 5, 10, 11). A las pacientes con signos de hiperandrogenia como seborrea, acné, hirsutismo, ciclos menstruales irregulares, con un índice de masa corporal elevado o en aquellas con inicio muy temprano, se debe solicitar un perfil hormonal que excluya alteraciones hormonales acompañantes principalmente el síndrome de ovario poliquístico o SAHA (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia) (Ver Tabla 1) (2, 3, 5).

Tratamientos disponibles Es importante recalcar a la paciente que va a iniciar su tratamiento que hoy por hoy no existe cura para el FPHL, que los tratamientos van dirigidos a frenar el proceso, retrasarlo y revertirlo en la medida que sea posible, lo cual es más factible en estadios tempranos, y que los tratamientos en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 59-66


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combinados son más efectivos que la monoterapia (12). Otro concepto que se debe saber es que los resultados empiezan a aparecer recién a los 3 a 6 meses, por lo que no deben desanimarse al inicio y deben tener constancia y paciencia para ver y mantener resultados. De todos los tratamientos disponibles en la actualidad, sólo uno es el aprobado por la FDA (Food and Drug Administration, ente que regula el uso de medicamentos en Estados Unidos de América), el Minoxidil, los demás tienen indicación off-label y cuentan con mayor o menor respaldo de estudios científicos según el caso (4, 13, 14, 15, 16) (Ver Tabla 2).

Minoxidil Es un fármaco cuyo metabolito activo es el sulfato de minoxidil, el cual abre canales de potasio a nivel celular. Su exacto mecanismo de acción aún es desconocido, pero se sabe que actúa como vasodilatador, angiogénico e inmunomodulador, prolonga el anágeno en los pelos, evita la apoptosis y aumenta la síntesis de ADN, lo que da como resultado el mantenimiento y engrosamiento de los pelos terminales y su aumento en cantidad (2, 3, 16). Es el fármaco que presenta mejores resultados en mujeres sin otros signos de hiperandrogenia (16). Está aprobado para uso en mujeres a una concentración de 2% en loción dos veces por día, o en espuma al 5% una vez por día, y tras 12 meses de uso se puede valorar su eficacia (5). Entre sus efectos colaterales podemos citar a la hipertricosis transitoria (2), la cual cede al descontinuar el fármaco, dermatitis de contacto, la cual puede ser tanto por el minoxidil como por sus excipientes como el propilenglicol (4), prurito, eritema difuso, xerosis. La taquicardia e hipotensión están descritas pero son muy infrecuentes, no obstante se debe valorar su uso en nefrópatas e hipertensos. Es de categoría C para uso en el embarazo (2).

Antiandrógenos Son utilizados para bloquear la unión de andrógenos a sus receptores.

Acetato de Ciproterona Antiandrógeno con acción progestágena. Los estudios sobre su efectividad son controversiales, y los mejores

resultados se observan en mujeres con FPHL y otros signos de hiperandrogenismo (4). El uso detiene la caída del cabello, pero no actúa sobre el diámetro. La dosis recomendada es de 100 mg/día, los días 5-15 del ciclo junto con un método anticonceptivo (por ejemplo la combinación de etinilestradiol+acetato de ciproterona, la dosis de ciproterona contenida en los anticonceptivos es insuficiente para tratar la alopecia) (2). Entre sus efectos colaterales se citan astenia, disminución de la libido, mastodinia, hipertensión arterial, aumento de peso, edema, náuseas, depresión. No necesita control laboratorial aunque a dosis muy altas podría ocasionar hepatitis y su uso está contraindicado en el embarazo (3).

Flutamida Antiandrógenono esteroideo que inhibe la unión de andrógenos a sus receptores, utilizado en cáncer de próstata y con varios estudios que hablan de su efectividad en el hirsutismo hormonal suprarrenal, en el acné hormonal y en las alopecias (4,16). El gran inconveniente que presenta es su hepatotoxicidad, al parecer relacionada a la dosis (2) (aunque un estudio reportó hepatotoxicidad incluso a dosis muy bajas (17)). Es por ello que se la utiliza a dosis de 250 mg/día, 125 mg/día o 62,5 mg/día, con la recomendación de controles laboratoriales mensuales al menos los primeros 6 meses y luego semestrales para monitorizar la funcionalidad hepática. Está contraindicada en el embarazo (3, 14, 16).

Espironolactona Es un diurético ahorrador de potasio con efecto antiandrogénico con buenos resultados en el tratamiento del hirsutismo, acné y en el POS (síndrome de ovario poliquístico). La dosis recomendada es de 100-200 mg/ día x 6 meses o más, considerando óptima la dosis de 150 mg/día. Existen pocos estudios que respalden su uso en FPHL, uno de los cuales iguala su eficacia con la de la ciproterona (14). Aunque es bastante seguro, entre sus efectos adversos se describen la hipotensión postural, desequilibrio electrolítico (hiperpotasemia), irregularidades menstruales, tensión mamaria, disminución de la libido, fatiga, cefaleas, náuseas, y escasos reportes de urticaria,

Análisis laboratoriales a ser solicitados en la consulta ante una mujer con FPHL (2, 3, 4) Bioquímica sanguínea

Perfil hormonal ante sospecha de hiperandrogenismo

• Hemograma completo

• FSH/LH (hormona folículo estimulante/hormonaluteinizante)

• Funcional hepático

• 17 OH progesterona

• Glucemia

• DHEAs (dehidroepiandrosterona sulfato)

• Perfil férrico

• Δ 4 androstenediona

• Perfil tiroideo

• Testosterona total y libre

• Vitamina D, Zinc, ácido fólico.

• SHBG (sex hormone binding globulin)

• ANA (anticuerpos antinucleares)

• Prolactina

VDRL (venereal disease research laboratory) en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 59-66

Tabla 1

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Alopecia con patrón femenino

Resumen de las principales opciones terapeúticas para FPHL (2, 3, 4, 6, 7, 14, 15, 16, 18, 20) Medicamento

Posología

Evidencia científica

Modificadores de la respuesta biológica • Minoxidil 2-5%

1 ml 2/día, loción, espuma

2% 2 x día loción, 5% 1 x día espuma aprobados x FDA p/FPHL.

Anti andrógenos centrales • Ciproterona

100 mg/día 5-15 + 50 mcg etinilestradiol 5-25 d/c

• Espironolactona

100-200 mg/día

• Flutamida

62.5-250 mg/día

No en USA, utilizado en Europa. Cáncer de próstata/ Acné, hirsutismo, alopecia, POS. Aprobado x FDA como diurético y p/hiperaldosteronismo 10 e idiop. Aprobado x FDA para cáncer de próstata. Hirsutismo+Alopecia

Anti andrógenos periféricos • Finasteride

2.5-5 mg/día

Aprobado x FDA para HPB y MAGA

• Dutasteride

0.5 mg/día

Aprobado x FDA para HPB

• Analog. PGF2a

Bimatoprost, Travoprost, Latanoprost 0.1% 1 x día

Bimatoprost aprob x FDA para Hipotricosis Estudios en MAGA.

• Antag. Recept PGD2

Ramatroban

Aprobado en Japón para MAGA. En estudio en USA

• LLLT

2-3-7/sem 15-18 min

• Transplante capilar

Una vez estabilizada la alopecia

HairMax comb aprobado x FDA. Otros: pocos estudios, MAGA y FPHL.

Misceláneas

erupción liquenoide, eritema multiforme, vasculitis y melasma (2, 3, 4).

Inhibidores de la 5 alfa-reductasa Finasteride Es un potente antiandrógeno no esteroideo, inhibidor de 5 α reductasa tipo II, aprobado por la FDA para el tratamiento de la HPB (hiperplasia prostática benigna) y de la MAGA (alopecia androgenética masculina) (4). La asociación con minoxidil ha mejorado los resultados y en las mujeres tiene la ventaja de no necesitar control laboratorial, aunque se debe descartar la existencia de hepatopatías. La dosis estandarizada para los hombres es de 1 mg/día, sin embargo, en mujeres los estudios que demostraron efectividad, lo hicieron con dosis de 2,5 a 5 mg/día, tanto en menopáusicas como en pre menopáusicas (junto con un método anticonceptivo seguro) (2, 3, 4, 15). Entre sus escasos efectos adversos se describen náuseas, cefaleas, flushing ocasional y depresión. Está contraindicado en el embarazo y además, se debe utilizar con precaución en mujeres con historia de cáncer de mama (3). Dutasteride Es un inhibidor de 5 α reductasa tipo I y II, más potente que el finasteride, aprobado por la FDA para HPB, no para MAGA, aunque para esta última afección se la utiliza a dosis de 0.5 mg/día (2). Entre sus efectos adversos se citan los mismos que posee el finasteride y la ginecomastia. En 64

Técnicas. Mejor en MAGA

Tabla 2

mujeres existe muy poca evidencia científica que respalde su uso, aunque algunos estudios hablan de su efectividad a dosis de 0.5 mg/día, 0.25 mg/día o incluso asociada a finasteride, en pacientes en las que este último no resultaba efectivo por sí solo (2, 3, 4, 15, 16).

Otros tratamientos disponibles LLLT (low level light therapy) Los tratamientos con láser de longitudes de onda del espectro rojo a infrarrojo (650 a 1200 nm) logran el estímulo del crecimiento del folículo piloso activando la producción de ATP mitocondrial, aunque el mecanismo exacto que implica liberación de prostaglandinas, citoquinas y factor de necrosis tumoral, la activación de células quiescentes y un aumento en el flujo sanguíneo no se encuentra del todo dilucidado. Existe cierta evidencia científica acerca del uso de estos equipos en alopecia androgenética con resultados muy prometedores, e incluso algunos dispositivos están aprobados por la FDA para ello, aunque no se encuentran en la bibliografía internacional muchos estudios específicos relacionados con FPHL (2, 3, 4, 18).

Productos naturales o botánicos Cada vez son más numerosas las ofertas acerca de productos derivados de plantas naturales o vitaminas que prometen el crecimiento del pelo. Entre los más citados encontramos a la Serenoa repens, esta es un producto en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 59-66


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botánico extraído de un tipo de palmera que se ha comprobado inhibe la conversión de testosterona en DHT y ha sido utilizado en casos de MAGA moderada con buenos resultados. Los fitoestrógenos (isoflavonas y lignanos entre otros) son plantas con acción similar a los estrógenos y se cree que podrían tener un papel benéfico en las alopecias androgénicas, aunque no encontramos estudios que respalden esta hipótesis (4, 7, 19).

madre a nivel de los mismos, de una fase de reposo a una fase activa, de esta manera, aumenta el número de folículos capilares activos y por ende la densidad capilar. Se comercializa en forma de ampollas para uso tópico y se encuentran disponibles estudios científicos que avalan su uso en diferentes tipos de alopecia (20).

Análogos de las prostaglandinas

La aplicación mediante punciones intradérmicas de dutasteride o finasteride, minoxidil y de complejos vitamínicos con biotina, piridoxina, zinc, cobre, hierro y antioxidantes está descrita en escasos reportes en la literatura y en todos ellos con buenos resultados (2, 4). La falta de estandarización de los productos aplicados obliga a comentar sin profundizar en la técnica y en los resultados, no obstante, tanto el estímulo mecánico de las punciones como la administración de los productos al sitio anatómico en donde queremos que actúen, sinergizan los resultados convirtiendo a la mesoterapia en un procedimiento adyuvante por demás interesante, siempre que sean tomados todos los recaudos de la buena técnica mesoterápica.

Los análogos de las prostaglandinas como el latanoprost, travoprost y bimatoprost, todos fármacos antiglaucomatosos, han demostrado efectividad en el crecimiento, oscurecimiento y el engrosamiento de pestañas al ser utilizados en forma tópica 1 vez al día, siendo el bimatoprost ya aprobado por la FDA para tal efecto (2, 19). El mecanismo de acción es debido a la inducción de la fase anágena. Escasos estudios están reportando resultados positivos moderados en los casos de alopecia androgenética (3, 4). Entre los efectos adversos se citan foliculitis, enrojecimiento y ardor (2). En Japón ha sido aprobado el uso del ramatroban, un antagonista de los receptores de prostaglandinas D2 en el tratamiento de MAGA, su uso todavía está en estudio en otros países (20).

Stemoxydine Se trata de una molécula que por medio de un estímulo similar al que produce la hipoxia tisular a nivel del folículo piloso, tiene el potencial de cambiar a células

Mesoterapia

Plasma Rico en Plaquetas La aplicación de plasma rico en plaquetas a nivel de cuero cabelludo a través de inyecciones intradérmicas genera la liberación de factores de crecimiento como por ejemplo el PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), TGF-β (factor de crecimiento transformante Beta), FGF (factor de crecimiento fibroblástico), VEGF

CME

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Alopecia con patrón femenino

(factor de crecimiento vascular endotelial) y otros que van a activar la circulación, la angiogénesis, la síntesis de proteínas, el crecimiento y el metabolismo celular a dicho nivel. Este es el motivo que explicaría los beneficios de este tratamiento en las alopecias, no obstante, no se han publicado muchos estudios científicos al respecto (2, 4, 19) ni se encuentra estandarizada la frecuencia de aplicación, aunque un esquema bastante utilizado es el de 3 a 4 sesiones mensuales y luego sesiones semestrales o anuales de mantenimiento. Estas sesiones no reemplazan al tratamiento médico diario, sino lo potencian.

Células Madre Actualmente existen varios centros de investigación avocados a estudios sobre la aplicación de células madre provenientes del tejido graso a nivel del cuero cabelludo para lograr su diferenciación, y lograr así la creación de nuevos folículos pilosos y la reversión de las alopecias androgenéticas. Estos estudios aún no han sido del todo publicados (2, 4, 19).

Trasplante capilar El trasplante capilar es una alternativa válida para mujeres con FPHL en las que el tratamiento médico local y vía oral ha conseguido una estabilización en la evolución de la afección, pero un resultado cosmético no del todo aceptable. Debido a la diferente disposición de los receptores androgénicos en las mujeres en relación a los hombres (las mujeres los tienen distribuidos más difusamente), es de vital importancia considerar el área donante antes de hablar de las expectativas (generalmente en las mujeres con FPHL avanzados la región occipital está más afectada que en los hombres). No obstante, las técnicas actuales

de trasplante de unidades foliculares (FUE), permiten obtener folículos de zonas distintas al cuero cabelludo con lo cual se pueden obtener mejores resultados (2, 3). Es importante recalcar que el trasplante no es la primera opción y que debe ir precedido del tratamiento médico a fin de estabilizar la evolución de la alopecia y que el mismo tratamiento debe ser continuado post trasplante (4).

Camuflaje En estadios avanzados y ante situaciones psicológicamente incómodas, se debe alentar el uso de pelucas, peluquines o el camuflaje del raleamiento capilar con polvos, sprays o fibras sintéticas. El tinte del cabello no empeorará la situación y no perjudicará el tratamiento (2, 4, 7).

Conclusión La alopecia en patrón femenino es una afección común en mujeres, bastante angustiante para quienes la padecen. Es imprescindible conocer y utilizar correctamente las herramientas diagnósticas que están a nuestro alcance para un diagnóstico correcto, y la exclusión de otras afecciones concomitantes que impedirían una buena respuesta al tratamiento. A pesar de los avances en genética, en el conocimiento de la patogenia y en la terapéutica, el ideal de un tratamiento efectivo, rápido, definitivo y de bajo costo todavía no fue alcanzado. Hoy por hoy nuestra opción sigue siendo el diagnóstico precoz, la instauración de tratamientos que han demostrado efectividad a nivel científico, combinados y realizados con constancia. Recibido: 12/05/2014 Aprobado: 30/06/2014

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Síndrome de Gilles de la Tourette Pnina Dorit Szwarc*, Marisa Pedemonte Benvenuto** *Doctora en Medicina. Ayudante Titular de Fisiología. Facultad de Medicina CLAEH ** Doctora en Medicina, Doctora en Biología (Neurociencia), Directora del Centro de Medicina del Sueño. Unidad Asociada a la Facultad de Medicina CLAEH. Investigadora PEDECIBA y del Sistema Nacional de Investigadores (ANII) Profesora Titular de Fisiología. Facultad de Medicina CLAEH. Punta del Este, Uruguay.

Resumen: El Síndrome de Gilles de la Tourette está caracterizado por tics motores y fónicos que comienzan en la niñez. Su prevalencia es de 1% en el mundo. La etiología y la fisiopatología de la enfermedad son poco conocidas y están en investigación. La mayoría de los pacientes que lo padecen presentan co-morbilidades, las más comunes son déficit atencional con hiperactividad y trastorno obsesivo-compulsivo. Los recursos terapéuticos actuales son terapia comportamental, tratamiento farmacológico y estimulación cerebral profunda. Esta revisión trata acerca del diagnóstico de la enfermedad, sus co-morbilidades, las teorías mas aceptadas acerca de su etiología y fisiopatología y de sus recursos terapéuticos.

Abstract: Gilles de la Tourette Syndrome is a child-

Palabras clave: Gilles de la Tourette, tics motores, tics fónicos, déficit atencional e hiperactividad, trastorno obsesivo-compulsivo.

Keywords: Gilles de la Tourette, motor tics, phonic tics, attention-deficit- hyperactivity disorder, obsessive compulsive disorder.

Introducción

globo ocular y sacudir la cabeza. Los tics motores complejos involucran varios grupos musculares. Es un movimiento que coordina secuencia de movimientos y simula una acción motora normal. Algunos ejemplos son saltar, tocar objetos, tirar, pegar o patear. Los tics fónicos son tics que generan sonidos usando las cuerdas vocales (tics vocales), o movimientos que generan sonidos sin el uso de las cuerdas vocales como mover el aire por la nariz o por la boca, chocar la dentadura superior con la inferior, entre otros. Los tics fónicos también se dividen en simples y complejos. Ejemplos de los primeros son olfatear, emitir ruidos guturales, toser, gritar y gruñir. Los tics fónicos complejos son vocalizaciones de sílabas, palabras de significado lingüístico o frases. Ejemplos de estos últimos son la repetición de sílabas o palabras que dice el mismo paciente (palilalia), repetición de palabras que dice persona ajena al paciente (ecolalia) y palabras obscenas (coprolalia). Una característica importante de los tics, que ayuda a distinguirlos de otras alteraciones del movimiento, es una sensación

El Síndrome de Gilles de la Tourette (ST) fue descrito por primera vez en el año 1885, por un neurólogo francés, Georges Albert Eduard Brutus Gilles de la Tourette (1). El síndrome está caracterizado por tics motores y fónicos que aparecen en la infancia. La prevalencia del ST es de 1% a nivel mundial, su etiología y fisiopatología son poco conocidas y están en investigación. Se define Tic como “movimiento o sonido rápido, repentino, recurrente y no rítmico”. Los movimientos y sonidos generados son estereotipados, intempestivos y sin un propósito determinado. Pueden aparecer en forma aislada o en crisis. Los tics motores se clasifican en simples y complejos. Los tics motores simples involucran un solo músculo o un solo grupo muscular. Algunos ejemplos de tics simples son contracciones de los párpados en forma de guiñada, girar el Email: marisa.pedemonte@gmail.com

hood onset condition characterized by motor and phonic tics. Its prevalence is about 1% worldwide. The etiology and physiopathology is unclear and it in research. Most of the patient’s have co-morbidities, the most common are, attention-deficit- hyperactivity disorder (ADHD) and obsessive compulsive disorder (OCD). The current therapeutic resources are behavioral and psychosocial intervention, pharmacotherapy and deep brain stimulation. This review discusses the diagnosis, co-morbidities, the most accepted theories of etiology and physiopathology and the current therapeutic resources.

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Síndrome de Gilles de la Tourette

premonitora (impulsiva) antes de generar el tic. Se trata de una sensación que puede ser localizada; manifestada como “disconfort” o ¨tensión¨ en el músculo o la zona donde se realizará el tic, como por ejemplo, un disconfort en el cuello que se alivia al torcerlo, o en la garganta que se alivia aclarándose la garganta o con la tos. Otras sensaciones pueden ser generales como es el sentimiento de urgencia o de energía interna que va en aumento y que se alivian al realizar el tic. Es importante destacar que la sensación premonitora se empieza a sentir alrededor de los 10 años de edad, por lo que los niños de menor edad pueden sufrir de tics sin tener dicha sensación. Otra característica de los tics es que los pacientes son capaces de suprimirlos voluntariamente por un corto período. Suelen hacerlo cuando están en público, por ejemplo en la escuela o en el trabajo e incluso durante la consulta médica, y los liberan en lugares que sienten más confianza para liberarlos (en el baño, en casa, etc). Los estados emocionales del paciente como la excitación, el estrés y la relajación pueden exacerbar los tics. Sin embargo, la concentración para hacer alguna actividad (tocar un instrumento musical, manejar un auto) puede disminuir la cantidad de tics (2). Actualmente se sabe que los tics pueden permanecer durante todas las etapas del sueño. La edad de inicio de los tics habitualmente es la edad escolar, sobre todo entre los 5 y los 7 años. Es raro que empiece en la adultez pero hay casos aislados que aparecen después de los 18 años. Para poder medir la discapacidad en la vida cotidiana de los pacientes que presentan tics se usan distintas escalas como la ¨escala de severidad global de Yale¨ (Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS) que da puntaje hasta 50. Otra es la escala de ¨valoración global de funcionamiento¨ (Global Assessment of Functioning) con puntaje de 0-90 en el que 0 significa totalmente dependiente de otros y 90 que no presentan discapacidad. Otros ejemplos son la ¨escala de impresión clínica global¨ (Clinical Global Impression Scale, CGI-S) y la ¨escala de salud relacionado a calidad de vida¨ (Health-related quality of life scale) (3). Las formas de presentación de tics son variadas, desde formas simples y transitorias hasta la forma más grave que es el ST.

Diagnóstico y cuadro clínico 1. Los criterios diagnósticos del ST acorde con la clasificación de la cuarta edición del manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM IV TR) (actualmente en revisión www.dsm5.org) y la décima versión de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) son: 2. durante la enfermedad tienen que presentar por lo menos 2 o más tics motores y 1 o más tics fónicos, aunque no necesariamente en el mismo período; 68

3. los tics tienen que aparecer varias veces a lo largo del día (habitualmente en crisis), todos los días, o por un período intermitente de más de 1 año sin períodos libres de tics mayores de 3 meses; 4. el comienzo tiene que ser antes de los 18 años; y 5. la alteración no puede ser por efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo estimulantes), o por condición médica general (por ejemplo enfermedad de Huntington o encefalitis post-viral) (1,3). La edad de inicio del ST es entre 2-18 años ocurriendo la mayoría entre los 5 y 7 años. Generalmente el paciente comienza con tics motores en la cara. Muchas veces el primer tic es el parpadeo que a su vez es uno de los tics más comunes. Luego los tics tienden a extenderse en forma caudal hacia la cabeza, cuello, hombros. etc. Los tics simples aparecen antes de los tics complejos, y los tics fónicos aparecen más tarde que los tics motores, la mayoría alrededor de los 11 años. Menos del 5% de los pacientes con ST comenzaron con tics fónicos. Para la mayoría de los pacientes la peor época de tics es entre los 8 y los 12 años, sin embargo hay que tomar en cuenta que la severidad y la frecuencia de los tics oscilan a lo largo de todo el curso de la enfermedad. A los 18 años de edad el 80% de los pacientes que comenzaron con tics antes de los 10 años disminuyen su intensidad y frecuencia. La mayoría siguen con tics leves que no genera discapacidad en su vida diaria. En algunos casos hay remisión completa de la sintomatología. Alrededor del 20% de los pacientes, sufren empeoramiento de la sintomatología del tic después de los 18 años. Este grupo de pacientes padece la forma más severa de la enfermedad en cuanto a frecuencia y severidad de los tics. Esto puede generarles problemas sociales, en el trabajo, discapacidad y mala calidad de vida. Estos pacientes pueden sufrir de tics dolorosos, que lesionan el cuerpo, que pueden poner en peligro la vida; como el tic cervical que puede ser tan fuerte y violento que genere déficit neurológico secundario como disección de la arteria cervical, mielopatía compresiva o no compresiva. Estos pacientes pueden desarrollar el ¨Síndrome de Gilles de la Tourette maligno¨ que se define como mas de 2 consultas en emergencia o más de 1 internación hospitalaria por síntomas del ST o sus co-morbilidades del comportamiento asociadas (1) . Actualmente no se puede predecir qué pacientes de los que sufren de tics en la niñez sufrirán de tics en la adultez en base a la frecuencia y severidad de los tics que presentan en su niñez.

Epidemiologia y co-morbilidades La prevalencia del ST en el mundo es alrededor de 1%. La enfermedad es más prevalente entre hombres que en mujeres con una relación de 3:1 (1,2). Alrededor de 90% de los individuos que sufren ST presentan co-morbilidades. La comorbilidad mas prevalente es déficit atencional e hiperactividad (ADHD) que la padecen alrededor de los 60% de los pacientes. Lo siguen el comportamiento de obsesión-compulsión y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 67-75


Puesta al día

Pedemonte M, Szwarc P

Otras co-morbilidades menos comunes son depresión, ansiedad, trastorno de oposición desafiante (oppositional defiant disorder, ODD), dificultad de aprendizaje, trastornos de conducta y otras enfermedades psiquiátricas. En los hombres predomina más el déficit atencional e hiperactividad, mientras que entre las mujeres predomina más el TOC. La severidad de los tics en los pacientes con ST y TOC suele ser mayor que los pacientes únicamente con ST. Sin embargo, la severidad de los tics en los pacientes con ST y ADHD suele ser igual o levemente mayor que en los pacientes únicamente con ST. Varios estudios han mostrado que los pacientes que tienen como co-morbilidad el TOC tienen mayor severidad en otras medidas de psicopatías como la ansiedad, la depresión, estrés psicosocial y pobre función global. Mientras que los pacientes que tienen como co-morbilidad el ADHD no tienen impacto sobre otras medidas de psicopatías, y tienen más impacto en medidas generales como el estrés psicosocial y función global (4). Estas características de las co-morbilidades de la enfermedad llevaron a la hipótesis que el TOC como co-morbilidad podría ser un fenotipo más severo del ST, y que acompañarse con ADHD es realmente una comorbilidad que más que nada dificultará la vida social por problemas comportamentales (4). Hay que destacar que son hipótesis basadas en estudios anteriores y serán necesarios más estudios para comprobar su certeza.

Diagnóstico diferencial Cuando el cuadro clínico es claro, es fácil hacer el diagnóstico de ST, pero habitualmente el cuadro no es tan claro y hay que diferenciar los tics de otros trastornos hiperquinéticos. Por ejemplo, deben distinguirse las mioclonias que habitualmente no son repetitivas al igual que los tics y la distonía que se caracteriza por movimientos lentos y sostenidos. Los tics repetitivos pueden interpretarse como TOC. El TOC presenta movimietos relacionados a un ritual que sigue determinadas reglas, no así los tics. Es importante diferenciar los tics de expresiones del autismo, psicosis o retardo mental.

Los tics fónicos muchas veces simulan alergia, asma, rinitis que son patologías más comunes en niños. La Tabla 1 resume algunas características ST que hay que diferenciar de otras patologías (3).

Etiología La etiología del ST aún no es clara. Se están investigando tanto factores genéticos como ambientales. Las primeras investigaciones genéticas datan de la década del 80 (3) en donde se estudiaron varias familias, y se evidenció que en una misma familia había más de un miembro que sufría de tics, ST y/o sintomatología obsesiva-compulsiva. Las conclusiones de estos estudios fueron que la enfermedad tiene un patrón monogénico de transmisión autosómica dominante con penetrancia incompleta. Las nuevas investigaciones muestran un patrón más complejo de herencia que consiste en transmisión bilineales (de los dos progenitores), anomalías cromosómicas, mutaciones monogénicas y mutaciones multigénicas. Las anomalías cromosómicas consisten en translocaciones, duplicaciones y deleciones de regiones o brazos en los cromosomas largos, y como consecuencia mutan genes que podrían dar la sintomatología de la enfermedad. Ejemplos de dicha anomalía son deleción de los exones 1-3 en IMMP2L con translocacion de cromosoma 2 a cromosoma 7 e inserción de 2p21–p23 en cromosoma 7q35–q36 que interrumpe el gen CNTNAP2 (5). Las mutaciones multigénicas son aquellas mutaciones en genes que generan susceptibilidad para padecer la enfermedad. Cuanto más mutaciones tenga el individuo más susceptible va a ser hasta que llegue a un determinado umbral de mutaciones que haga manifestar la enfermedad aún con un estímulo ambiental mínimo. Hasta el momento no se logró aislar un gen responsable de la enfermedad. Sin embargo, los primeros estudios mostraron una herencia monogénica autosómica dominante. Se están estudiando varios genes candidatos como son SLITRK1 y CNTNAP2.

Características clínicas de trastornos de tic para distinguir de fenómenos similares de otros trastornos(3) Fenómeno de TIC Giro de globo ocular Enfocarse en el control de los tics Repetición de tic (después de urgencia post-tic) Tic “excesivo” Sacudidas del cuello Muecas convulsivas Tics motores complejos (movimientos balísticos) Tics “temblorosos” Tics monótonos (ritmicos) Tics durante el sueño

Tabla 1

Diagnóstico diferencial Ausencia (epilepsia) Problemas atencionales Comportamiento obsesivo-compulsivo Imitación/somatización Distonía, disquinesia farmacológica Blefarospasmo/ espasmo facial Corea Mioclonías Estereotipias Piernas inquietas, epilepsia Rolándica, Parasomnias

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Síndrome de Gilles de la Tourette

Un gen muy interesante es el HDC. Se trata de un gen que codifica para la histidina decarboxylasa, enzima limitante en la biosíntesis de histamina. Esta última modula la excitación y el comportamiento cognitivo en el Sistema Nervioso Central (SNC). Existen 4 receptores de histamina de los cuales H1-H3 están en el SNC y H4 está en el sistema nervioso periférico. H1 y H2 se localizan en la membrana postsináptica y H3 en la membrana presináptica y postsináptica. Además, los receptores H2 y H3 son muy abundantes en el striatum y la corteza cerebral humana, regiones que están involucradas en la fisiopatología del ST. Si bien el receptor H3 actúa en la membrana presináptica de neuronas histaminérgicas para regular la liberación de histamina, dicho receptor esta también en la membrana presináptica de neuronas que no son histaminérgicas y regula la liberación de otros neurotransmisores, como son las dopamina y la serotonina. La hipótesis que la mutación en este gen genera ST está basada en que se cree que la neurotransmisión histaminérgica tiene un rol en la fisiopatología de esta enfermedad; estudios en roedores con mutación en este gen mostraron características compatibles con el ST (5). En recientes relevamientos se encontró una asociación entre el ST y variabilidad en número de copias de exones recurrentes, pero los estudios todavía no son suficientes para ser concluyentes. Se acepta que hay una relación genética entre el ST y el TOC, ya que algunos autores consideran fenotipos distintos de la misma enfermedad. A su vez se está aceptando que hay una relación genética entre el ST y el ADHD (3). Todavía no se sabe bien el patrón de herencia que tiene el ST. La dificultad en descubrir el patrón se atribuye a que aún se han hecho pocos estudios y en pequeñas poblaciones. Otro de los factores que se está investigando es el rol de la inmunidad. Se encontró un grupo de pacientes con ST en los cuales se detectó autoanticuerpos y leve déficit en anticuerpos IgA, IgG e IgM que no se manifiestan con susceptibilidad a enfermedades infecciosas. Otro factor ambiental es la infección por Streptoccoco beta hemolítico (grupo A), ya que en un grupo de pacientes los síntomas de ST comenzaron luego de la infección por dicho patógeno. También fueron estudiados los factores de riesgo pre y perinatales. Se vio que los hijos de madres con complicaciones durante el embarazo tenían 1.5 más probabilidades de tener tics. Los factores de riesgo que parecen ser más relacionados son el estrés severo de la madre, y náuseas y vómitos severos durante el primer trimestre. A su vez se vio que entre gemelos monocigotos el gemelo que nació con menos peso es el afectado por tics. Los factores de riesgo perinatales mas asociados son bajo peso al nacer y un bajo score de Apgar (3). Por último, se está estudiando la posibilidad de un factor hormonal, ya que la época de mayor severidad de tics es en la pubertad. Como la enfermedad se da más en varones la hipótesis es que los andrógenos formarían parte de la etiología de la enfermedad. 70

Fisiopatología La fisiopatología del Síndrome de Gilles de la Tourette no es clara. Se cree que su base es la supersensibilidad de los receptores dopaminérgicos en la membrana postsináptica estriatal. Le da soporte a esta teoría el hecho de que los pacientes tienen un nivel reducido de metabolitos de dopamina en el líquido céfalo-raquídeo, y la buena respuesta a los fármacos que bloquean los receptores dopaminérgicos y los que generen depleción de la dopamina (1). A su vez se cree que los circuitos del control del movimiento afectados son los de la corteza frontal-estriado-tálamo-corteza. Esto llevó a pensar que hay una desinhibición de los movimientos involuntarios generados en los ganglios basales. Para poder comprobar esta teoría se han realizado varios estudios con pacientes y postmortem, utilizando neuroimagenología como la resonancia magnética y métodos de neuroimagen funcional como SPECT, PET y la estimulación magnética transcraneal. Uno de dichos estudios es el realizado por Yulia Worbe y colaboradores, realizado en Francia, en el cual se investigó los distintos cambios estructurales en el cerebro comparando distintos fenotipos clínicos del ST en adultos usando RMN (6). Se midió el espesor en distintas regiones del cerebro en grupos de pacientes con tics simples, tics complejos, tics complejos con TOC y controles sanos. En los resultados se vio que tics simples fueron asociados con reducción del espesor de las áreas premotoras y sensoriomotoras, los tics complejos fueron asociados con reducción más extensa en las áreas premotoras, prefrontales y asociativas parietales. El ST y TOC fueron asociados con una morfología alterada del hipocampo y reducción del espesor en la corteza cingular anterior. Estos resultados son similares a estudios anteriores realizados en adultos. Sin embargo, hay estudios que no han mostrado diferencias estructurales en adultos. Este estudio tuvo como limitación el hecho de realizar el estudio en hombres en edad adulta y que se encontraban medicados con distintos fármacos con potencial de generar cambios estructurales en el cerebro, lo cual podría haber alterado el resultado. En otro estudio, realizado por Veit Roessner y colaboradores en Alemania, se investigó los cambios estructurales en el cerebro en niños con ST sin co-morbilidad y sin tratamiento farmacológico usando RMN (7). El estudio mostró mayor volumen del putamen bilateral y leve alargamiento de la sub-región motora 3 del cuerpo calloso. Si bien en este estudio se evitó la desviación por medicación y co-morbilidad, tiene como limitación el haber sido realizada únicamente en pacientes de sexo masculino y niños donde el área motora todavía no concluyó su desarrollo. Otra limitación de este estudio fue que la muestra era pequeña (N=49). Otro estudio, realizado por Friedhelm C. Hummel y colaboradores en Alemania, investigó la modulación de la excitabilidad intracortical durante la preparación del movimiento en 11 pacientes con ST sin comorbilidades, comparado con controles de la misma edad y sexo (8). El estudio fue realizado con el método de estimulación magnética transcraneal y en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 67-75


Eurofarma SINOT En el medio del artĂ­culo


Puesta al día midió la excitabilidad en 6 momentos distintos durante la preparación del movimiento. En este estudio se vio que los pacientes con ST en reposo tenían un nivel de inhibición menor que el de los controles (desinhibición en reposo). Durante la preparación del movimiento los pacientes con ST empezaban de un punto de inhibición menor que los controles, y durante T1-T2 aumentaban la inhibición hasta llegar a niveles compatibles de inhibición en reposo de los controles y luego de desinhibición hasta realizar el movimiento. El período de desinhibición hasta realizar el movimiento fue de características similares al de los controles. Este estudio plantea la posibilidad que en reposo los pacientes con ST tendrían circuitos aberrantes que generarían retroalimentación entre la corteza y los ganglios basales. Como la corteza tiene un mayor nivel de desinhibición se manifiesta como tic, mientras que cuando el individuo prepara el movimiento, áreas secundarias prefrontales modulan la inhibición llevando a la corteza a un nivel de inhibición normal para luego generar el movimiento voluntario. Esto significa que la corteza motora funciona como una estación de tráfico de los impulsos, y que probablemente éste sea un mecanismo de compensación por tener niveles más bajos de inhibición en reposo.

Las limitaciones del estudio fueron que la muestra fue pequeña (N=11), todos fueron pacientes adultos y ninguno tuvo co-morbilidad. Por lo que hay que ver si en los pacientes con co-morbilidad también se da este patrón de preparación del movimiento. En otro estudio, realizado también por Yulia Worbe y colaboradores en Francia, se estudiaron las conexiones en cantidad, longitud y fuerza en fibras sensorimotoras, asociativas y límbicas por RNM funcional en reposo (9). Se vio que los pacientes con ST tienen integración global fuerte y desorganización de los circuitos córtico-basales comparando con controles. En los pacientes no aparecieron regiones esenciales de transferencia de información (llamados “Hubs”), fibras más cortas, y número mayor con mayor fuerza de conexiones funcionales (Ver Figura 1). Estos resultados llevan a pensar que dichos circuitos córtico-basales en pacientes ST no llegan a la maduración como en los controles. Todos los estudios realizados plantean hipótesis sobre la fisiopatología de la enfermedad. Como se han realizado pocos estudios todavía no hay certeza con respecto a este tema y son necesarios más estudios para aclarar la fisiopatología de la enfermedad.

Representación de los nodos funcionales

Figura 1 Representación de los nodos funcionales y el número de conexiones (k) entre los nodos funcionales en 3 redes córtico-ganglios basales en controles (A) y en pacientes con ST (en B). Las líneas violetas representan a la conectividad entre los nodos funcionales (umbral en 0.1), los círculos violetas a los nodos funcionales con tamaño proporcional a k (cuanto más grande el círculo, más grande es el k). Los hubs en los controles son representados en color rosado. No se han identificado hubs en redes córtico-ganglios basales en pacientes con ST.(9) 72

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Puesta al día que pueda hasta que ya no asocie más esa sensación con la realización del tic (11).

Tratamiento El tratamiento del Síndrome de Gilles de la Tourette se sustenta en 3 pilares: • el tratamiento comportamental, • el tratamiento farmacológico y • el tratamiento quirúrgico. Antes de comenzar el tratamiento del paciente, el médico tiene que determinar cuál es el síntoma para tratar. Se debe tratar el síntoma que altere más la vida del paciente. Muchas veces el síntoma que más altera la vida del paciente no son los tics, sino las comorbilidades, como el ADHD y el TOC, y no se necesita tratamiento farmacológico para los tics. Se debe tener presente que los tics tienen épocas de empuje y remisiones por lo que a veces esperar un tiempo puede alcanzar y no ser necesario un tratamiento farmacológico. Se debe educar a la familia, el personal de la escuela y la sociedad en la cual convive el paciente para evitar vergüenza, malos entendidos y no aumentar el estrés psicosocial del paciente. Es muy importante cuidar que no se afecte la autoestima del paciente por padecer la enfermedad. En algunos casos raros el tratamiento se establece por la repercusión social de la enfermedad, Ejemplos de repercusión social son la necesidad de salir al baño en el medio de la clase, hacer pruebas en un cuarto solo, etc. Si los tics alteran la vida cotidiana del paciente más allá que la parte social, hay que empezar con tratamiento.

Terapia comportamental Consiste en varias estrategias de enseñar al paciente cómo comportarse con los tics para poder evitarlos. En casos leves o de un solo tic puede ser muy efectivo y suficiente para manejarlo. Terapia de inversión de los hábitos (habit reversal therapy) enseña al paciente a ser consciente a la sensación premonitora del tic, cuando aparece el individuo tiene que realizar un movimiento que sea incompatible con el tic hasta que desaparezca la sensación premotora (11). Exposición y prevención de respuesta (exposure and response prevention). Consiste en que el paciente inhiba el tic cuando siente la sensación premonitora todo el tiempo

Tratamiento Farmacológico Antipsicóticos típicos Los antipsicóticos típicos bloquean los receptores dopaminérgicos D2, se cree que la supresión de los tics se genera al bloquear los receptores D2 estriatales. Estos fármacos pueden reducirlos en alrededor de un 80%. Los más usados son haloperidol, pimozida y flufenazina. Si bien estos fármacos son eficaces en muchos casos, son mal tolerados por sus efectos adversos como son los síntomas extrapiramidales (distonía, acatisia, parkinsonismo) disquinesia tardía, sedación, depresión, síndrome neuroléptico maligno, aumento de peso, síndrome metabólico, amenorrea, hiperprolactinemia y ginecomastia. El fármaco menos tolerado por los efectos adversos es el haloperidol. Pimozida es mejor tolerada, tiene la ventaja de bloquear receptores D2 y D1, aunque con menos potencia, genera menos sedación pero puede tener efectos adversos a nivel cardiaco como son las arritmias severas y alargamiento del intervalo QT. Flufenazina es utilizada particularmente en Estados Unidos de Norteamérica (USA) desde hace varios años para suprimir tics en niños y en adultos, pero se ha estudiado poco. Parece ser efectiva y la mejor tolerada de estos tres fármacos, pero hace falta más estudio para tener certeza (10, 12,13).

Antipsicóticos atípicos El antipsicótico atípico más conocido para la supresión de tics es la risperidona. Varios estudios demostraron que es tan eficaz como el haloperidol y el pimozide y es mejor tolerado que estos últimos. Sus efectos adversos más preocupantes son el alargamiento del intervalo QT, la ganancia de peso y la hiperprolactinemia. La risperidona inhibe los receptores D2 y serotoninérgicos 5-HT2. Por estas características parece ser efectivo también para el tratamiento del TOC y a su vez para el tratamiento de comportamiento agresivo. Algunos autores lo consideran de primera elección para inicio de tratamiento con co-morbilidades (12, 13).

Celsius Cloplatic

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Puesta al día El segundo antipsicótico atípico con buena eficacia en el tratamiento de los tics es olanzapina. Este tiene mayor afinidad por los receptores 5-HT que los D2, lo que puede explicar la menor incidencia de síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia. Los efectos adversos más comunes son la somnolencia/sedación y el aumento de peso (12, 13). La quetiapina fue poco estudiada. Inhibe los receptores 5-HT2 y D2 con mayor afinidad a los receptores serotoninérgicos. En los pocos estudios realizados la quetiapina fue efectiva para el tratamiento de los tics con pocos efectos adversos. Los más comunes fueron sedación, especialmente en la primera semana del tratamiento y aumento de peso. (12, 13)

Ziprasidona es un antagonista D2 y 5-HT, pero fue muy poco estudiado. Parece ser efectivo y seguro ya que no generó aumento de peso ni alteraciones en el ECG en los estudios realizados, a pesar de considerarlo un fármaco de riesgo aumentado para el alargamiento de QT. El efecto adverso más común fue la sedación transitoria. Como está poco estudiado no se usa casi, hasta que se confirme su seguridad y eficacia (12, 13). El aripiprazol es un caso muy interesante. Es agonista parcial del receptor D2 y algunos 5-HT y antagonista de 5-HT2A. Está más estudiado que el ziprasidone. En los estudios realizados mostró ser eficaz y seguro ya que los efectos adversos son leves a moderados, los más comunes son sedación y leve

aumento de peso. No tiene riesgo de alteraciones en el ECG. Otra ventaja que tiene es que se puede usar en dosis variables y ajustarlo a las necesidades del paciente ya que la frecuencia y la severidad de los tics oscila a lo largo del tiempo (12, 13). Se ha investigado la clozapina para la supresión de tics, pero no dio buenos resultados y no se la debe usar para su tratamiento (12, 13).

Agonistas a2 adrenérgicos

Los agonistas α2 adrenérgicos mejoran los tics moderadamente. Son muy usados en las últimas 3 décadas pero se han realizado pocos estudios. Los más usados en esta familia son clonidina y guanfacina. Clonidina se dejó de utilizar por los efectos adversos (sedación, cefalea, irritabilidad, boca seca), mientras que guanfacina (disponible en EEUU) se usa cada vez más ya que presenta efectos adversos con menor frecuencia. Otra ventaja de guanfacina es que se puede medicar con una dosis al día mientras que con clonidina se requieren dosis 3-4 veces al día. Los agonistas α2 se pueden utilizarse en parches, lo que puede ser útil en niños pequeños en lo que no puede utilizarse la via oral. A su vez presentan efectos beneficiosos para el tratamiento de tics con comorbilidad de ADHD. Varios autores los consideran de primera elección para tratar tics leves en niños con o sin ADHD asociado (10, 12).

Propuesta de algoritmo para el tratamiento de ST Figura 2 Síndrome de Gilles de la Tourette Estrategias terapéuticas

Tics

TOC

ADHD

Primera línea Guanfacine Tetrabenzaine

Primera línea Terapia comportamental ISRS

Primera línea Terapia comportamental Guanfacine

Segunda línea Flufenazina, Risperidona Antipsicóticos atípicos Clonazepam Topiromato Toxina butulínica Inversión de hábitos

Segunda línea Antipsicóticos atípicos

Segunda línea Clonidina Metilfenidato Otros estimulantes del SNC Atomoxetina

Tercera línea Estimulación cerebral profunda

Tercera línea Estimulación cerebral profunda

(Modificado de Joseph Jankovic y Roger Kurlan(1). 74

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Puesta al día

Otros Fármacos Benzamidas. Son D2 antagonistas con mucha afinidad a dicho receptor. Prácticamente no son antipsicóticos. Mejoran los tics por bloquear los receptores en striatum ventral. Sus efectos adversos son similares a los de los antipsicóticos. Se han estudiado poco, ya que no se encuentran disponibles en USA, siendo más usados en Europa. En los casos estudiados generaron pocas reacciones adversas. No afecta la cognición ni el sistema endocrinológico, por lo que parecen ser seguros. Tetrabenazina. Su modo de acción es la depleción de la dopamina y el bloqueo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos. Es una de las opciones terapéuticas sin ser antipsicótica. Demostró eficacia para el tratamiento de los tics, pero un 78% de los pacientes presentaron efectos adversos, entre los que se destacaron la sedación, depresión y parkinsonismo. Clonazepam. Suprime los tics en forma moderada. Potencialmente beneficioso en el ST asociado con ansiedad. Hay que administrarlo 2-3 veces por día. Sus efectos adversos son la tolerancia, sedación, alteración en la memoria a corto plazo y ataxia. Otros benzodiacepinas no son recomendados para el tratamiento de tics. En casos severos o en casos de un solo tic o pocos tics que generan autolesión o muy molestos se puede tratar con inyección local de toxina botulínica. La toxina inhibe la liberación de acetilcolina en la placa motora y así inhibe la contracción muscular. El tiempo medio para que el paciente empiece a sentir efecto son 15 días y el tiempo medio de efectividad son 3 meses, por lo que puede ser necesario repetir el tratamiento. Además del efecto de suprimir los tics los pacientes manifiestan que también hace desaparecer la sensación premonitora al tic.

Estimulación cerebral profunda

Las primeras cirugías realizadas fueron de ablación, en 1955 se realizó la primera y en 1970 Hassler y Dieckmann las realizaron sobre el tálamo (14). Dichas operaciones obtuvieron muy buenos resultados con respecto a los tics pero también complicaciones. En 1999 se realizó la primera cirugía de estimulación cerebral profunda. Se han publicado pocos estudios y la mayoría son reportes de casos, parece ser un método muy eficaz en más de 90% de los casos publicados. Sin embargo no hay estudios estadísticos con este tratamiento. Los blancos más utilizados para este método son el tálamo y el globo pálido interno. Otros blancos son el núcleo accumbens, el brazo anterior de la cápsula interna y el subtálamo. No hay pautas formales publicadas para esta técnica. Las complicaciones publicadas son hematoma subdural, alteración en la libido, fatiga, pérdida de peso y psicosis. No hay pautas publicadas para el tratamiento del ST. Cada médico trata acorde a la experiencia de sus profesores y a la suya propia. En la Figura 2 se presenta un esquema a modo de ejemplo de plan de tratamiento para pacientes únicamente con ST y con comorbilidades (ADHD o TOC) acorde a los autores Joseph Jankovic y Roger Kurlan (1).

Conclusiones El ST es una enfermedad rara y poco conocida la cual se encuentra en estudio. Hasta el momento ninguna de las investigaciones en factores genéticos y ambientales fue concluyente para determinar la etiología y la fisiopatología de la enfermedad. Hacen falta más exploraciones para comprenderla y poder disponer de tratamientos que cuenten con mayor efectividad.

Hay pacientes que por el curso de la enfermedad y a pesar del tratamiento farmacológico persisten tics severos, autolesivos o llegan al Síndrome de Gilles de la Tourette maligno.

Recibido: 02/04/14 Aprobado: 26/05/14

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Diagnóstico y Tratamiento en etapa Estable Evidencias y Controversias María Victorina López Varela Profesora Agregada de la Cátedra de Neumología. Facultad de Medicina UDELAR Jefe de Servicio de Neumología ASSE. Hospital Maciel Montevideo, Uruguay.

Resumen: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad prevalente y subdiagnosticada, de presentación heterogénea, con frecuencia progresiva. Se caracteriza por la limitación al flujo de aire que se confirma por espirometría posbroncodilador (posBD). En sujetos de 40 años o mayores, con exposición a factores de riesgo (tabaco, humo de biomasa, polvos y gases ocupacionales) se debe considerar realizar una espirometría. En todo paciente con EPOC debe evaluarse: gravedad según disnea, calidad de vida, grado de obstrucción y frecuencia de exacerbaciones; presencia de comorbilidades y pronóstico. El tratamiento en fase estable se realizará en forma escalonada según gravedad y respuesta. Debe abarcar medidas generales, de prevención y tratamiento farmacológico. Los broncodilatadores son el tratamiento central de la enfermedad, de preferencia por efectividad y conveniencia se utilizarán beta2 agonistas y antimuscarínicos (LABA/ LAMA) solos o asociados

Palabras clave: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Prevalencia. Diagnóstico. Tratamiento en Fase estable.

Introducción La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad prevalente, con alta morbimortalidad con frecuencia subdiagnosticada e inadecuadamente tratada. Es la tercera causa de muerte a nivel mundial. (1-2) Recientemente el documento GOLD (Global Initiative for Chronic Lung Disease) y otras normativas sobre diagnóstico y tratamiento de la EPOC han sido actualizadas incorporando nuevos conceptos en relación a la forma de presentación de la enfermedad, diagnóstico, E-mail: victorina.lopezvarela@gmail.com

Abstract: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a prevalent, underdiagnosed disease, heterogenous and usually progressive. It is characterized by airflow obstruction diagnosed by post bronchodilator spirometry. In subjects aged 40 years or older with risk factors (tobacco, biomass, occupational gases and dusts), spirometry should be considered. Every COPD patient must be evaluated for: severity through dyspnea, quality of life, airway obstruction, and frequency of exacerbations; comorbidities and prognostic. Treatment should be established according to severity and response, including prevention and pharmacotherapy. Bronchodilators are central to COPD treatment. Long acting beta2 agonists and anticholinergics are more effective and convenient alone or associated.

Key words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Prevalence. Diagnosis. Treatment of Stable Disease.

gravedad y pautas terapéuticas. (3-4) Abordaremos algunos de los aspectos novedosos, sin pretender abarcarlos en su totalidad.

Prevalencia La prevalencia global de EPOC se estima en 10%, según datos provenientes de estudios epidemiológicos de diferentes regiones. (5) PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar) es el estudio sobre prevalencia de EPOC en individuos de 40 años o más, en cinco ciudades de Latinoamérica.

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Escala de Disnea

del Medical Research Council (MRC). Cuestionario que se realiza Grado a los pacientes acerca de la percepción de su disnea.

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(24)

“Falta de aire con el ejercicio vigoroso”; “Me falta el aire al precipitarme sobre el nivel o subir una pendiente suave”; “Camino más lento que la gente de la misma edad en el nivel, debido a la falta de aire o tengo que parar para respirar cuando camino a mi propio ritmo sobre mismo nivel”; “Me detengo para respirar después de caminar 100 metros o después de unos minutos sobre mismo nivel”; “Necesito demasiado aliento para salir de la casa”

Tabla 1

Las ciudades participantes fueron: Ciudad de México (México), San Pablo (Brasil), Montevideo (Uruguay) y Santiago de Chile (Chile). (6) En Montevideo la prevalencia de EPOC según el criterio diagnóstico utilizado fue de 19.7% (diagnóstico por relación VEF1/CVF < 0.70) y 9.7% (diagnóstico por relación VEF1/CVF < al límite inferior de la normalidad). Sólo tenían diagnóstico previo un 2.4% de los individuos con la EPOC (subdiagnóstico de 97.6%). (7)

Definición y Diagnóstico La EPOC se caracteriza por una limitación crónica al flujo de aire persistente y con frecuencia progresiva, en relación con una reacción inflamatoria pulmonar como consecuencia principalmente de la exposición al humo del tabaco, ocupacional y combustible de biomasa. Con frecuencia se asocia a otras co-morbilidades. Si bien el consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para EPOC, existen evidencias suficientes para sugerir la asociación con exposición ocupacional y a biomasa. (8-10) El concepto de EPOC como enfermedad progresiva está cambiando. La declinación de la función pulmonar sólo se produce en algunos pacientes. (11-13) Es imprescindible realizar una espirometría para confirmar el diagnóstico de EPOC. La obstrucción al flujo de aire se define por una relación fija entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) menor de 0.70 luego del uso de un broncodilatador inhalado (VEF1/CVF<0.70 posBD). Utilizar el valor de la relación fija menor a 0.70 como criterio diagnóstico, puede llevar a un sobrediagnóstico de enfermedad en individuos añosos, por lo que algunos autores proponen utilizar el valor de VEF1/ CVF menor al límite inferior de la normalidad. 78

Existe controversia en relación a la mejor forma de enfrentar el problema del subdiagnóstico y diagnóstico tardío en EPOC. La aplicación de cuestionarios, tanto a la población general (búsqueda activa) como a la población que consulta por cualquier causa (búsqueda oportunista), permite seleccionar una población con mayor riesgo de EPOC y mejora el rendimiento diagnóstico de la espirometría. (14-15) En este sentido la espirometría estaría indicada para la detección de casos de la EPOC en población de 40 años o más de edad, expuesta a factores de riesgo conocidos, como tabaco (≥10 paquetes/año), humo de leña (≥200 horas/ año o 10 años o más) u ocupación, tanto en población general como en población que consulta por cualquier causa. Aquí resulta fundamental el rol del médico de atención primaria. La enfermedad es heterogénea en su forma de presentación y evolución -fenotipos- pudiendo estar o no acompañada de síntomas como disnea, tos y expectoración o sus exacerbaciones, manifestaciones extra-pulmonares y enfermedades concomitantes. Dentro de los fenotipos clínicos se destacan: enfisematoso-hiperinsuflado, bronquítico crónico, exacerbador frecuente y la EPOCAsma. Su diferenciación podría conducir a enfoques diagnósticos y terapéuticos diferentes. (16-18). Algunas guías han incorporado la tipificación de los enfermos en fenotipos, basando las directivas de tratamiento en esta caracterización. (4) La EPOC se asocia a múltiples enfermedades crónicas que pueden influir en su pronóstico. La prevalencia de comorbilidades es variable, sin embargo la mayoría de los pacientes tiene al menos una comorbilidad importante. (19-23). Es así que las enfermedades cardiovasculares, la Diabetes Mellitus, el cáncer de pulmón, la osteoporosis, la artritis y los trastornos psiquiátricos (ansiedad y depresión) son comunes en pacientes con EPOC. Deben evaluarse y tratarse como parte del tratamiento integral de los pacientes.

Gravedad Uno de los cambios más importantes en el abordaje de los pacientes con EPOC ha sido la forma de evaluar la gravedad, incorporando otros parámetros además del grado de obstrucción lo que permite medir el verdadero impacto de la enfermedad. La estratificación según gravedad en los pacientes con EPOC se realiza evaluando síntomas de disnea, calidad de vida, obstrucción y exacerbaciones. Estas son variables de fácil medición que pueden ser usadas en cualquier nivel de atención y representan diferentes dimensiones de la enfermedad. Para evaluar gravedad de la disnea se recomienda la escala MMRC: 0-1 leve, 2 moderada, 3 grave y 4 muy grave. (24) (Ver Tabla 1). La iniciativa GOLD ha propuesto la utilización del cuestionario CAT (COPD Assessment Test) para medir calidad de vida. (25) El grado de obstrucción se determina con el valor del en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 77-82


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porcentaje de VEF1 posBD. El riesgo de exacerbación se evalúa en base a la historia de exacerbaciones u hospitalizaciones en el último año, 2 o más exacerbaciones o 1 o más hospitalizaciones por exacerbación son indicadores de enfermedad grave o muy grave. Los pacientes pueden tener entonces, a igual grado de obstrucción mayor gravedad si tienen más síntomas, peor calidad de vida o más exacerbaciones. Este nuevo abordaje de gravedad de los pacientes es muy importante para establecer pautas terapéuticas. El uso en la práctica clínica de escalas multidimensionales, en particular el índice BODE (Body mass index, Obstruction Dyspnea, Exercise), permite además de la evaluación integral de los pacientes, establecer un pronóstico de la enfermedad. Este índice utiliza variables de fácil medición, (disnea, VEF1, índice de masa corporal y caminata 6 minutos). Su puntuación oscila entre 0 (mejor pronóstico) y 10 (peor pronóstico). (Ver Tabla 2). (26)

Abordaje del paciente con EPOC El abordaje de un paciente con EPOC debe ser siempre integral evaluando en forma secuencial: gravedad a través del impacto clínico, funcional y riesgo de exacerbación; comorbilidades y pronóstico.

Tratamiento El tratamiento de la EPOC será individualizado, orientado según la gravedad de paciente, pudiendo modificarse según la respuesta al mismo. Debe abarcar medidas generales, de prevención y tratamiento farmacológico. La trasmisión de conceptos sobre la enfermedad al paciente y su familia es parte del tratamiento. Se debe incentivar a los pacientes para lograr el adecuado autocontrol de su enfermedad y adherencia al tratamiento mediante programas educativos que aborden: cesación de tabaco, medicamentos, uso correcto de inhaladores, ejercicio, reconocimiento de las exacerbaciones, estrategias para minimizar la disnea y control del estrés. La EPOC es una enfermedad prevenible y dejar de fumar es la mejor intervención costo-efectiva para su

prevención. El consejo médico impartido con duración no menor de 3 minutos, incrementa la tasa de cesación en 2,5%. Su efecto se incrementa con el número y la duración de las sesiones. Los medicamentos más efectivos para dejar de fumar con un perfil de seguridad adecuado en pacientes con dependencia nicotínica moderada y alta son la terapia de reemplazo de nicotina (TRN), el bupropión y la vareniclina. (27) El uso anual de la vacuna contra la influenza está recomendado en todo paciente con EPOC. (28) Los pacientes deben realizar actividad física. Los datos disponibles muestran que realizar actividad física regular, al menos 30 minutos tres veces por semana, reduce el riesgo de hospitalizaciones y mortalidad. (29)

Tratamiento farmacológico Está dirigido fundamentalmente a reducir los síntomas, la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida, función pulmonar y tolerancia al ejercicio. La elección del tratamiento dependerá de la disponibilidad de la medicación, gravedad de la enfermedad y respuesta clínica.

Broncodilatadores Los Broncodilatadores son piedra angular del tratamiento farmacológico. De acuerdo a la duración de acción se clasifican en broncodilatadores (BD) de acción corta y de acción prolongada, y por el mecanismo de acción en antimuscarínicos y beta2-agonistas. El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada es más efectivo y conveniente que el tratamiento con los de acción corta. En pacientes sintomáticos se recomienda el uso de broncodilatadores de acción prolongada en forma regular. Los beta2-agonistas de acción prolongada (LABA por su nombre en inglés, long-acting beta2-agonists) y antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA por su nombre en inglés, long-acting muscarinic antagonists) han demostrado beneficios sobre la calidad de vida, la disnea, las exacerbaciones y la función pulmonar con un perfil de seguridad adecuado. (30-37)

Indice BODE: Variables y valor de puntos usados para computar el índice de masa corporal, grado de Obstrucción de la vía aérea, Disnea y el índice de capacidad de Ejercicio. (26) Variable VEF1 (porcentaje predictivo) Distancia en metros que camina en 6 minutos Escala de disnea MMRC Índice de masa corporal

≥65 ≥ 350 0-1 > 21

Puntos de Indice BODE 50-64 36-49 250-349 150-249 2 3 ≤ 21

≤35 ≤149 4

VEF1. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Las categorías de VEF1 están basadas de la American Thoracic Society. MMRC. Score de la escala de disnea modificada de Council Research Medical. Adaptado de Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005-12. Tabla 2

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Actualmente se dispone de LABAs de 12 y 24 horas de acción (salmeterol-formoterol e indacaterol, respectivamente). La eficacia de estos fármacos reside en su vida media prolongada y la mayor selectividad sobre los receptores beta2. Nuevos LABAs de 24 horas (olodaterol y vilanterol) se están desarrollando. Los LAMAs inducen broncodilatación a través del bloqueo de los receptores muscarínicos de la vía aérea. Se dispone de Tioptropio con duración de acción de 24 horas. Reduce el riesgo de exacerbaciones y las hospitalizaciones por exacerbación, con adecuado perfil de seguridad y tolerancia. Nuevos LAMAS de reciente introducción y desarrollo son: Aclidinio (uso cada 12 horas) y dos fármacos de 24 horas de duración, Glicopirronio y Umeclidinio. Los LABAs asociados a corticosteroides inhalados (LABA/CI) reducen las exacerbaciones, mejoran la calidad de vida y función pulmonar. Su uso se ha asociado a riesgo aumentado de neumonia. (38) De acuerdo a gravedad se iniciará tratamiento farmacológico con: • Enfermedad leve a moderada: monoterapia broncodilatadora LAMA/LAMA. • Enfermedad moderada: doble terapia broncodilatadora (LABA + LAMA).

• Enfermedad grave a muy grave: doble terapia broncodilatadora (LABA + LAMA) o triple terapia (LABA/CI + LAMA), de acuerdo a la respuesta. • Pacientes con 2 o más exacerbaciones o 1 o más hospitalizaciones por exacerbación: monoterapia broncodilatadora con LAMA, terapia combinada (LABA/CI) o doble terapia broncodilatadora (LABA + LAMA) • Pacientes con 2 o más exacerbaciones o 1 o más hospitalizaciones por exacerbación y mayor gravedad por obstrucción (VEF1< 50%) o por disnea (MMRC 3-4): triple terapia (LABA/CI + LAMA) y considerar asociar Roflumilast.

Otras terapéuticas La teofilina tiene un discreto efecto broncodilatador a concentraciones plasmáticas relativamente altas, con un estrecho margen entre el nivel terapéutico y su toxicidad, por lo que su uso es muy limitado. Se recomienda monitorear los niveles séricos de teofilina y utilizar rangos más bajos que los aceptados como broncodilatador. (39) El inhibidor de la fosfodiesterasa-4, Roflumilast mejora la función pulmonar y reduce la probabilidad de exacerbaciones. Su acción propiciaría un efecto antiinflamatorio. Son comunes los efectos adversos

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gastrointestinales (diarrea, náuseas). El roflumilast puede ser útil como terapia adicional para disminuir el número de exacerbaciones en pacientes con VEF1 menor o igual a 50%, presencia de bronquitis crónica (tos y expectoración habitual) y exacerbaciones frecuentes no controladas con broncodilatadores de acción prolongada. (40) El uso de corticosteroides sistémicos en la EPOC sólo está indicado durante las exacerbaciones.

Tratamiento no farmacológico El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) por un promedio de 15 horas/día está indicado en pacientes con Presión arterial de oxígeno (PaO2) menor o igual a 55 mmHg u oximetría de pulso (SpO2) menor o igual a 88% con o sin hipercapnia o en individuos con PaO2 56-59 mmHg asociada a: hipertensión pulmonar, y/o edema periférico, sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva, o policitemia (hematocrito mayor a 55%). El objetivo es incrementar PaO2 al menos a 60 mmHg al nivel del mar en reposo, y/o SpO2 ≥ 90%. La evidencia disponible muestra en estos pacientes una disminución de la mortalidad global con el uso de oxigenoterapia por más de 15 horas diarias. En individuos con hipoxemia moderada (PaO2 entre

59-65mmHg) no se ha demostrado ningún efecto beneficioso de la OCD sobre la mortalidad por todas las causas. (41) La Rehabilitación Pulmonar (PR) es parte del tratamiento integral del paciente con EPOC. Es una intervención multidisciplinaria, individualizada que incluye entrenamiento físico, educación y cambio en el comportamiento. Los pacientes en PR mejoran la disnea capacidad de ejercicio y calidad de vida. (42) La Ventilación mecánica no Invasiva (VMNI) no puede recomendarse en la EPOC grave estable de manera generalizada. (43) Solo estaría indicada en pacientes graves que presentan hipoxia crónica e hipercapnia con empeoramiento clínico y de los gases arteriales. En este sentido tiene un rol importante en el tratamiento de la exacerbación grave de la EPOC. La Cirugía de reducción de volumen y trasplante pulmonar son procedimientos con indicación muy precisa en un limitado subgrupo de pacientes. En los pacientes en las fases finales de la vida se debe delinear un enfoque terapéutico orientado a atender especialmente al alivio de la disnea, así como al impacto de la ansiedad y de la depresión. Recibido: 29/08/14 Aprobado: 06/10/14

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en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 77-82


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Puesta al día

Diabetes mellitus y actividad física -Prevención primaria y secundariaDr. Leonardo Schiavone Médico Deportólogo. Técnico Cineantropometrista Nivel 2 ISAK. Asistente de la Cátedra de Medicina del Deporte y el Ejercicio. Universidad de la República. Secretario General Sociedad Uruguaya de Medicina del Deporte. Montevideo, Uruguay.

Resumen: En Uruguay las enfermedades hipocinéticas, es decir asociadas a una vida sedentaria, se encuentran dentro de las más prevalentes: diabetes mellitus, hipertensión, obesidad y dislipemia. El tratamiento de la diabetes debe ser digirido por un equipo multidisciplinario, y deberá basarse en un trípode terapéutico: dieta, ejercicio físico y el arsenal farmacológico. El ejercicio es una herramienta de prevención y tratamiento en la diabetes tipo 2. Todos los diabéticos deben tener la oportunidad de obtener los beneficios del ejercicio físico. El rol del médico deportólogo es motivar a que el paciente adquiera un estilo de vida físicamente activo. Palabras claves: diabetes mellitus, ejercicio, prescripción.

Importancia de la diabetes La diabetes mellitus es uno de los problemas de salud que viene incrementándose a pasos agigantados, por lo que es considerada una epidemia mundial. Afecta a 371 millones de personas en el mundo. La enfermedad crecerá y en el año 2035 1 de cada 10 personas la padecerá, según la Fundación Internacional de Diabetes. En Uruguay el 8,2% de la población es diabética (afecta a más de 260.000 personas en Uruguay); un 20% de ellos no lo sabe. Además existe otro 8% de la población con grandes posibilidades de serlo, según la Asociación de Diabéticos del Uruguay (ADU), en 2008 (1). La diabetes es un trastorno del metabolismo de los carbohidratos caracterizado por hiperglucemia y glucosuria. Corresponde a una de las primeras causas de muerte y discapacidad por enfermedad cardiovascular. Se desarrolla a partir de una inadecuada secreción o utilización de la insulina. Se clasifica en 4 tipos principales: • diabetes tipo 1, • diabetes tipo 2, E-mail: drleonardoschiavone@gmail.com

Abstract: In Uruguay hypokinetic diseases, associa associated with a sedentary lifestyle, are between the most prevalent: diabetes mellitus, hypertension, obesity and dyslipidemia. Treatment for diabetes must be directed by a multidisciplinary team, and will be based on a therapeutic tripod: diet, exercise and pharmacological arsenal. Exercise is a tool for prevention and treatment in type 2 diabetes and must convey that all diabetics should have the opportunity to benefit from exercise. The role of the sports doctor is motivate the patient to acquire a physically active lifestyle.

Keywords: diabetes mellitus, exercise, prescription.

• diabetes gestacional y • otros tipos de diabetes mellitus: • diabetes MODY (Maturity Diabetes in the Young), • diabetes relacionada con la fibrosis quística y • diabetes secundaria a fármacos (2). La diabetes tipo 1 se caracteriza en la incapacidad del páncreas para secretar insulina. Estos pacientes dependen totalmente de la administración intravenosa de insulina para su superviviencia (3). La diabetes tipo 2 generalmente supone el deterioro de la secreción o acción de la insulina, una liberación excesiva de glucosa del hígado o una combinación de todo ello. Es la forma más frecuente en personas mayores de 40 años, aunque está aumentando mucho su incidencia en adolescentes e incluso pre-adolescentes con obesidad. Presenta mayor riesgo hereditario que la tipo 1. El 80% de las personas con diabetes tipo 2 tienen obesidad y son sedentarios. El restante 20% tiene a menudo un defecto hereditario que causa resistencia a la insulina. Precisamente en estos pacientes es donde el ejercicio físico tiene su mayor influencia (2,3).

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Diabetes mellitus y actividad física

Tratamiento de la Diabetes Como todos ya conocemos el tratamiento de la diabetes se realiza con un equipo multidisciplinario, que se basan en un trípode terapéutico compuesto por: • la dieta, • el ejercicio físico y • el arsenal farmacológico. El objetivo de la terapéutica es mantener cerca de lo normal los niveles de glucemia, y los factores de riesgo cardiovascular, logrando impedir o retrasar las complicaciones microvasculares y macrovasculares; logrando una mejor calidad de vida del individuo (4). El rol del médico deportólogo será motivar a que el paciente adquiera un estilo de vida físicamente activo. El ejercicio es una herramienta de prevención y tratamiento en la diabetes tipo 2. Debemos trasmitir que todos los diabéticos deben tener la oportunidad de obtener los beneficios del ejercicio físico.

Efectos del ejercicio en el paciente diabético La insulina y el ejercicio presentan una acción sinérgica sobre los tejidos insulino-sensibles (músculo, hígado y tejido adiposo). Luego de realizar ejercicio de intensidad leve o moderada, los pacientes obesos diabéticos tipo 2 presentan descensos en los niveles de glucosa plasmática. Este descenso se debe a una disminución en la producción de glucosa a nivel hepático, por un mecanismo de feedback negativo secundario a niveles mantenidos de insulina durante el ejercicio, y niveles elevados de glucosa previo a la actividad, y por el incremento en la utilización de glucosa por el tejido muscular. Mientras tanto, durante ejercicios de alta intensidad y corta duración los niveles de glucosa aumentan frecuentemente en diabéticos obesos con hiperinsulinemia debido a incrementos en el nivel de hormonas contra-reguladoras, permaneciendo elevados hasta1 hora pos-ejercicio. Algunos estudios han demostrado que el ejercicio incrementa la sensibilidad a la insulina a nivel esplácnico y periférico, manteniéndose dicho efecto por 12 a 24 horas pos-ejercicio. Por lo tanto el beneficio de una única sesión de actividad física es muy breve. Por ello se recomienda realizar actividad de baja a moderada intensidad en forma regular permitiendo de esta forma reducir la insulinoresistencia de manera sostenida (5). La regulación del metabolismo de la glucosa a nivel muscular depende de muchos factores: • Vasodilatación (directamente proporcional a la intensidad del ejercicio), • Duración del ejercicio, • Dieta, • Insulina circulante, • Contracción muscular (estímulo tan importante como la presencia de insulina), • Receptores de insulina presentes en todos los tejidos insulino-dependientes y • Transportadores de glucosa (GLUT-4). 86

Señalización de insulina y de GLUT4 Señal, insulina, translocación GLUT4 Ejercicio

Glucosa

Insulina

IR Ca

PI3-K

NO

IRS

AMP/ATP

? AMPK/AKT/p38

GLUT4

Akt

Figura 1

En el diabético, a nivel celular muscular el transportador GLUT-4 no es traslocado de manera correcta desde el citoplasma hacia la membrana plasmática, no existiendo alteraciones estructurales ni a nivel del ARNm para dicha proteína que expliquen esta alteración. Se ha propuesto una secuencia de alteraciones en la fosforilación por sustrato en cadena de proteínas plasmáticas, en donde se destaca el receptor de insulina sustrato-1 y fosfatidil-inositol-kinasa, luego de estimulación por la insulina.

Los GLUT-4 son los principales transportadores de la glucosa, que se localizan preferentemente en los tejidos muscular y adiposo. En ausencia de insulina o de ejercicio el transportador queda retenido dentro de las células, desde donde se desplaza hacia el exterior ante la llegada de un estímulo. La insulina se une a la porción extracelular del receptor, lo que desencadena la translocación del GLUT-4 a la membrana plasmática, en un proceso mediado por un sistema de quinasas activadas y controlado por proteínas que regulan la partición de vesículas que contienen al transportador proteico. Estos transportadores GLUT-4 trabajan por difusión facilitada, sin gasto de ATP. Presentan un mecanismo insulino-dependiente, en donde la insulina aumenta el número de transportadores en la membrana plasmática, y un mecanismo insulino- independiente, el cual es activado por el ejercicio. (Ver Figura 1) Los pacientes diabéticos tipo 2 presentan niveles de VO2 máx. menores en comparación con sujetos sanos de la misma edad, esto se debe a la hiperglucemia, la baja densidad capilar, las alteraciones en la llegada de oxigeno a los tejidos, el aumento de la viscosidad sanguínea o la presencia de complicaciones vasculares o neuropáticas. Además debemos tener presente la asociación con hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y sedentarismo. En función de estos elementos, al adoptar un estilo de vida físicamente activo luego de realizar un programa de entrenamiento, presentará beneficios sobre la capacidad cardio-respiratoria, y los factores de riesgo cardiovascular mencionados. en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 85-91


Puesta al día

Schiavone L

El ejercicio físico posee varios beneficios para la salud como: • disminución de los valores de presión arterial, • disminución de valores de la frecuencia cardíaca, • mejora del perfil lipídico, • disminución de peso, • control de la obesidad, • mejora la resistencia muscular, flexibilidad y motricidad, la coordinación y la locomoción, • mejora de la eficiencia cardiovascular y respiratoria, • aumento del VO2 Máx, VO2Máx/Kg (METS)*, • reduce variables del síndrome metabólico, • mejora de la figura corporal, la autoestima, el bienestar psicológico y el estrés, • mejora los indicadores de salud como la longevidad y la calidad de vida. Son beneficios del ejercicio físico regular en el paciente diabético tipo 2: • mejora de la tolerancia a la glucosa, • aumento en la sensibilidad a la insulina, • disminución de la HbA1C, • disminución de los requerimientos de insulina, • existen beneficios adicionales en los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular para pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, a nivel de perfil lipídico, presión arterial, peso corporal y capacidad funcional. • previene la diabetes tipo 2 en aquellos individuos con riesgo elevado de desarrollar la enfermedad como es la situación de una pre-diabetes. *Se denomina V02 Máx, consumo máximo de oxígeno o capacidad aeróbica; máxima cantidad de oxígeno que puede ser consumida por un individuo en un minuto.

Exámen médico pre-participativo en el paciente diabético (EMPP) El EMPP es fundamental en medicina preventiva. Consiste en la evaluación del estado de salud del individuo previo a un programa de ejercicio destinado a evitar la aparición o enlentecer la progresión y complicaciones de las patologías.

En el paciente diabético la evaluación previa debe ser exhaustiva, principalmente valorando el sistema cardiovascular, sistema nervioso, renal y oftalmológico, buscando identificar complicaciones relacionadas con la diabetes. Deben ser sometidos a una prueba ergométrica graduada, los individuos con diabetes mellitus tipo 2 mayores de 35 años o con más de 10 años de diagnóstico, los que pretendan iniciar un plan de actividad de intensidad vigorosa o los diabéticos tipo 1 con más de 15 años de diagnosticada la enfermedad. (Ver Tabla 1) Dada la alta incidencia de isquemia silente que presentan estos pacientes se recomienda realizar las evaluaciones de forma anual (2,6).

Prescripción del ejercicio en el paciente diabético Las recomendaciones para las personas con diabetes mellitus son las aplicadas para toda prescripción de ejercicio. La prescripción debe ser individualizada y comprender todos los componentes de la condición física: • capacidad cardio-respiratoria, • fuerza y resistencia muscular, • flexibilidad y • composición corporal. Al planificar la actividad y prescribir se deben respetar los principios generales del entrenamiento: el principio de la individualidad, la progresividad, la especificidad, la variabilidad y la relación carga y recuperación. Toda prescripción de actividad física programada debe ser dinámica y contemplar: • tipo de ejercicio, • intensidad, • duración de la sesión, • frecuencia semanal, • progresión del ejercicio.

Clasificación de la intensidad de la actividad física, basada en actividades con duración de hasta 60 minutos Tipo de actividad de Resistencia - Intensidad Relativa Intensidad

VO2 máx (%)

Frecuencia cardíaca máxima (%)(*1)

PSE(*2,*3)

Muy suave

< 20

< 35

< 10

Suave

20-39

35-54

10-11

Moderada

40-59

55-69

12-13

Intensa

60-84

70-89

14-16

Muy Intensa

≥ 85

≥ 90

17-19

Máxima

100

100

20

* Frecuencia cardíaca máxima (FCmax)= 220 - edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmax se obtenga durante una prueba de esfuerzo) *2 Usando la escala 6-20 de la Percepción Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg. 1

*3 Los valores máximos son promedios alcanzados durante ejercicio máximo por adultos sanos.

Tabla 1

Modificado de Haskel y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General.

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Schiavone L

Toda sesión de ejercicio deberá incluir una entrada en calor, la sesión de ejercicio propiamente dicha y una vuelta a la calma (7).

Necesidad de colación previa en relación al nivel de glicemia e intensidad y duración de ejercicio propuestos

Tipo:

Intensidad y duración Glicemia (mg/dl)

Colación

Se recomienda realizar actividades aeróbicas que involucren grandes grupos musculares. También habrá que incluir los ejercicios de fortalecimiento muscular de 2 a 3 veces /semana.

Alta intensidad Duración: < 30 min

< 100 100-180

15-20 g CHO*

Baja intensidad Duración:30-60 min

< 100 >100

Intensidad:

Mod intensidad Duración:45-60 min

< 100 100-180 >180 Y < 250

30 – 45 g CHO 15 g CHO Sin ingesta

Mod intensidad Duración:> 60 min

< 250

10-15 g CHO Bajar insulina

Intenso Duración:< 60 min

< 100 100-180 >180 Y < 250

45 g CHO 30-45 g CHO 15-30 g CHO

<100 100-180 >180 Y <250

50 g CHO 25-30 g CHO 10-15 g CHO

Será moderada, alcanzando niveles entre 40% y 75% de la frecuencia cardíaca de reserva, lo que en la escala de esfuerzo percibido de Borg es de 12 a 16.

Duración: Se recomienda un mínimo de 20 minutos a 60 minutos diarios, con el objetivo de totalizar 150 minutos semanales. Una alternativa efectiva es acumular la totalidad de los minutos recomendados en varias sesiones de ejercicio diario de 10 minutos de duración.

Frecuencia: La recomendación será de un mínimo de 3 a 7 sesiones por semana.

Progresión: Se realizará un aumento gradual de la duración diaria y luego de la intensidad.

Fortalecimiento muscular Debemos hacer algunas consideraciones cuando se indica realizar ejercicios de fortalecimiento muscular para estos individuos, ya que deben ser realizados ante la ausencia de contraindicaciones, retinopatía y tratamientos recientes con láser. Un programa de entrenamiento de esta capacidad debe incluir los siguientes componentes: • Intensidad: 2 a 3 series de ejercicios que involucren grandes grupos musculares con un total de entre 8 a 12 repeticiones entre 60% y 80% del valor de una repetición óptima. • Tiempo: Se indican sesiones con múltiples estaciones donde se ejercitan diferentes grupos musculares de manera secuencial en cada estación (totalizando 8 a 10 ejercicios diferentes), con pausas de 1 minuto entre ejercicios y de 5 a 8 min entre series controlando frecuencia cardíaca y/o presión arterial de ser necesario, totalizando entre 40 a 60 minutos de actividad en la sesión diaria.

Actividad aeróbica Dado que muchos pacientes diabéticos presentan comorbilidades, es necesario indicar la actividad aeróbica de una manera acorde.

Intenso Duración:> 60 min Tabla 1

15 g CHO Sin ingesta

* Hidratos de Carbono

Se deberá insistir en una técnica correcta de realización minimizando actividades de alto impacto osteo-articular, trabajo estático y maniobra de Valsalva a fin de prevenir una respuesta presora exacerbada (8). Aquellos individuos sin contraindicaciones para la realización de ejercicio se beneficiarán con una actividad que suponga un gasto calórico semanal acumulado de 1000 kcal, mediante la realización de actividad de intensidad moderada (55% - 70% del valor estimado de frecuencia cardíaca máxima según la edad) totalizando 150 min de actividad semanal. Se recomienda no realizar actividad por más de dos días consecutivos por semana. Para los individuos con diabetes mellitus tipo 2 el objetivo es la reducción y mantención de un peso corporal adecuado, se recomienda mayor volumen de actividad a intensidad moderada que suponga un consumo calórico > 2000 kcal/semanales adoptando planes de actividad diaria. El ejercicio físico puede provocar altas tasas de sudoración y pérdidas sustanciales de agua y electrolitos, particularmente en climas calientes. Si no se reponen las pérdidas de agua y electrolitos entonces el individuo se

Conducta con insulinoterapia en relación a la intensidad y duración del ejercicio y necesidad de colación previa. Intensidad y duración

Conducta con insulinoterapia

Colación

VO2 < 60 % Duracion: < 30 min

No disminuir insulina Disminuir 25% de la dosis

CHO según glicemia Mañana 10 gr Tarde 20 gr

VO2 60-80% Tabla 2

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Diabetes mellitus y actividad física

Sugerencias a la hora de comenzar un plan de entrenamiento en el individuo con diabetes • Todo diabético debe realizar actividad física regular, sistematizada, planificada de acuerdo a la condición física, mental y social del paciente. • El ejercicio se practica sólo cuando el paciente se siente bien (no realizarlo cursando infecciones). • Realizar ejercicio junto con un compañero que conozca de la patología y pueda detectar los síntomas y signos precoces de hipo/hiperglucemia. • Familiarizarse con los patrones glucémicos en respuesta a las distintas actividades. • El ejercicio sólo va a ser comenzado en el momento en que se estableció una relación estable entre el consumo de alimentos, la insulina y los niveles de glucemia. • Realizar la actividad física con un calzado adecuado para evitar traumatismos en los pies. El pie debe permanecer seco recomendándose el uso de medias de poliéster o algodón. • Inspeccionar los pies en forma regular y el calzado antes de realizar actividad física. • La hipoglucemia es un riesgo potencial durante el ejercicio, usualmente en individuos que reciben insulina o hipoglucemiantes orales (11).

deshidratará durante la actividad física. La deshidratación excesiva puede disminuir el rendimiento en el ejercicio y aumentar el riesgo de complicación por calor durante el esfuerzo (9).

Pacientes con complicaciones asociadas a la diabetes Los pacientes con retinopatía presentan el riesgo de presentar desprendimiento de retina y hemorragia vítrea cuando realizan ejercicio de intensidad vigorosa. Por lo tanto debemos evitar actividades que determinen un aumento dramático de la presión arterial. No deben realizar ejercicio intenso tanto aeróbico como de fortalecimiento

muscular los pacientes con retinopatía no proliferativa severa y con retinopatía proliferativa. En los diabéticos con neuropatía autonómica debemos realizar controles antes, durante y después del ejercicio, porque pueden presentar una respuesta presora y cronotrópica inadecuada, anhidrosis, mayor riesgo de isquemia miocárdica silente, son susceptibles a la hipo e hiperglucemia y presentan una tendencia a la deshidratación e hipotermia. En los pacientes con neuropatía periférica han de tomarse estrictos cuidados de los pies a fin de evitar lesiones, ampollas y úlceras. Debemos evitar actividades que supongan permanecer de pie y soportar el peso corporal de

Sugerencias para minimizar el riesgo de hipoglucemia • Conocer sus síntomas: temblor, sudoración excesiva, nerviosismo, disestesias en dedos y boca, hambre junto a los síntomas neuroglucopénicos como cefalea, disturbios visuales, confusión, amnesia, deterioro cognitivo brusco y coma. • Realizar la medición de la glucemia capilar previa y posteriormente a la realización de ejercicio. • Si la glucemia capilar previa o posterior a la actividad es < 100 mg/dl se recomienda ingerir 20 o 30 g de carbohidratos adicionales. • Considerar el tiempo de ejercicio en pacientes en tratamiento con insulina o hipoglucemiantes orales. • No realizar ejercicio durante el pico de acción de la insulina, en el caso de insulina cristalina a los 30-40 min de la inyección, y la insulina NPH a las 2-3 h de la inyección. • No realizar ejercicio previo al descanso nocturno. • No administrar insulina a nivel de miembros, cuando la actividad suponga utilizar tales segmentos corporales. • El ejercicio no planificado debe ser precedido de una ingesta extra de carbohidratos de 20-30 mg cada 30 minutos de ejercicio, la dosis de insulina debe ser disminuida luego del ejercicio. • Si el ejercicio es planificado, la dosis de insulina debe ser disminuida antes y luego del ejercicio, acorde a la intensidad del ejercicio y la duración. • Durante el ejercicio se deben consumir carbohidratos de fácil absorción. • Después del ejercicio se debe consumir un snack muy rico en carbohidratos. 90

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Schiavone L

Hiperglucemia Es una situación que se puede presentar en el paciente diabético que no tiene un control glucémico adecuado. Síntomas comunes asociados a la hiperglucemia: poliuria, fatiga, debilidad, adelgazamiento y respiración cetósica. Si previo al ejercicio se constata glucemia capilar: • ≥ 300 mg/dl → se contraindica iniciar la sesión hasta lograr su descenso. • ≥ 250 mg/dl: se debe descartar una cetonuria. De presentarla se suspende la sesión hasta lograr un control metabólico. • < 250 mg/dl sin síntomas, sin cetonuria o cetonemia: puede realizar actividad física no vigorosa. Debe tenerse en cuenta el riesgo elevado de sufrir un golpe de calor por deshidratación secundaria a la poliuria que acompaña a la hiperglucemia.

manera prolongada. Como por ejemplo realizar ejercicio en la bicicleta. En pacientes diabéticos con nefropatía, no existe evidencia que la actividad de intensidad vigorosa acelere el proceso de la enfermedad renal. En este caso lo recomendado son planes de actividad que mayormente incluyan ejercicios tolerables a una intensidad moderada (10).

Recomendaciones para el ejercicio en el paciente insulinodependiente Antes del ejercicio: • Estimar la intensidad, duración y el gasto energético del ejercicio. • Realizar 30- 45 minutos de ejercicio es seguro cuando hay un buen control metabólico. • Ingerir alimentos 1-3 horas antes de la realización de actividad física. • Insulina: • La dosis dependerá de la duración e intensidad del ejercicio.

• Evitar administrar insulina de acción corta 1 hora antes del ejercicio. • Administrar insulina en abdomen, evitar extremidades. • Disminuir la insulina que tiene el pico durante la actividad física. • Insulina de acción intermedia: disminuir entre 3035% el día del ejercicio. • Insulina de acción intermedia-corta: omitir la dosis de insulina que precede al ejercicio. • Múltiples dosis de insulina de acción corta: reducir la dosis previa a la sesión 30-35% y suplementar con carbohidratos.

Durante el ejercicio: • Cada 30 minutos durante el ejercicio prolongado o vigoroso se recomienda suplementar calorías con carbohidratos (caramelos, barritas o jugos) de 30-40 g para adultos y 15-25 g para niños. • Hidratar en forma adecuada. • Monitoreo de glucosa en los ejercicios de larga duración.

Después del ejercicio: • Monitorear la glucemia capilar luego de realizar ejercicio. • Aumentar la ingesta calórica por 12-24 h luego de la práctica deportiva, de acuerdo a la intensidad y duración del ejercicio. • Estar atentos a los síntomas o signos de hipoglucemia. • Reducir la insulina que realiza su pico en la tarde o en la noche, de acuerdo a la intensidad y duración del ejercicio (puede no ser requerida). • Consultar frente a cualquier síntoma desarrollado durante la práctica deportiva. • Notificar a su médico cuando se cambia la rutina de ejercicios. En las tablas 2 y 3 se resumen algunos de los aspectos prácticos a tener en cuenta al momento de realizar la actividad, referente a la necesidad de colación previa o ajuste de la insulina a administrar según intensidad y duración del ejercicio así como nivel de glicemia previo. Recibido: 30/07/14 Aprobado: 06/10/14

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Grupo Bimbo

Bimbo Cero Par enfrentada a Bimbo Vital


Grupo Bimbo

Bimbo Vital Impar Enfrentada a Bimbo Cero


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Actividad Física en niños, niñas y adolescentes en el Uruguay Dra. María Cecilia del Campo Vega Médica Deportóloga Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. Montevideo, Uruguay.

Resumen: La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha proclamado al sedentarismo como una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad prematura, con importante impacto en la familia y la sociedad, convirtiéndose en un problema de salud pública (1). La inactividad física causa el 9 % de muertes prematuras. El sedentarismo de la población actual no escapa a los más jóvenes. Los datos en Uruguay son tan alarmantes como en otros países de América Latina y acompañan una tendencia mundial. La toma de decisiones concierne a los políticos, pero también a cada uno como ciudadano, educador y padre, para afrontar un problema en el que dar soluciones de salud se enfoca principalmente en la prevención a través de un estilo de vida saludable. Se debe considerar la capacitación y realización de prescripción de actividad física adaptada a esta edad, siguiendo las recomendaciones mínimas para la salud. La carta de Toronto (2) explica las principales intervenciones que han demostrado ser eficientes en la promoción de actividad física en la comunidad, desde implementar una política nacional, un plan de acción, reorientar servicios y financiación con prioridad a la actividad física (educación, transporte, planeación y medio ambiente, en el lugar de trabajo o estudio, en espacios recreativos y en la salud) así como desarrollar alianzas para la acción.

declared that sedentary lifestyle is one of the leading causes of morbidity and premature mortality, with significant impacts on the family and society, becoming a public health problem (1). It is the first time in history that this parent generation will see their children die, because of the Noncommunicable Diseases (NCDs) leading to premature death and poor quality of life. The data in Uruguay is not yet so alarming as in other Latin American countries, but goes on the same way. Decision makers, politicians but also everyone as a citizen, educator and parent, should tackle the problem in the solution that focuses on prevention through a healthy lifestyle. Training in Physical Activity (PA) prescription adapted to this age should be considered based on minimum PA recommendations for health. The letter of Toronto (2), explains the main interventions that have proven effectiveness in promoting PA in the community since implement a national policy, an action plan, introduce policies that support PA, financing services and reorient priority in PA like: education, transportation, planning and environment, in the workplace or study, recreation and to develop partnerships for action.

Palabras clave: actividad física, niños, adolescentes, intervenciones.

Keywords: physical activity, children, adolescents, interventions.

Introducción Los términos Actividad Física (AF), ejercicio y deporte se utilizan indistintamente, pero al hablar de salud la especificación es importante para entender las recomendaciones básicas, y desmitificar que el “deporte es salud”, pero entender que la práctica deportiva en la infancia y juventud también son un medio importante para combatir la epidemia de sedentarismo. • Según Caspersen(3), la actividad física es todo movimiento de los músculos esqueléticos que conllevan a un gasto calórico por encima del nivel de reposo.

Abstract: The World Health Organization (WHO) has

• El ejercicio es la AF estructurada buscando un fin en salud, estética, sociales u otros, pero es pautado y con una planificación en un período de tiempo. • El deporte busca el resultado deportivo como fin, y por ello a veces el ejercicio que también es de forma estructurado, llega al límite de las capacidades humanas (incluso en niños y adolescentes), llevando a estados no saludables pudiendo causar lesiones o alteraciones cardiovasculares y metabólicas debido a las importantes exigencias en un organismo inmaduro y en crecimiento. E-mail: ceciliadelcampovega@gmail.com

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Actividad física en niños, niñas y adolescentes

Estimación de la ganancia de la expectativa de vida mundial al eliminar la inactividad física

Figura 1

El deporte de alto rendimiento puede suponer riesgos aparejados de eventos cardiovasculares agudos, osteoporosis y lesiones músculo-esqueléticas con mayor probabilidad que si se realizara actividad física o ejercicio en forma moderada. Sin embargo, el Movimiento Olímpico ha expresado su preocupación por la inactividad de los niños y adolescentes, y reconoce la importancia de la AF y el deporte como medios de disminución del sedentarismo para una mejor calidad de vida, no sólo orientado al rendimiento deportivo. El consenso del Comité Olímpico Internacional sobre la salud y fitness de los jóvenes evalúa las recomendaciones para los “stakeholders” del deporte y la AF de los jóvenes (4). Las actividades deportivas en niños, niñas y adolescentes pueden ser un fuerte componente de su nivel de actividad física general, alcanzando además destrezas importantes para su desarrollo psicomotor, social y moral. La opción deportiva debería ser una buena opción para que los chicos sean activos, sin descuidar otras formas o manifestaciones de la actividad física (juego, traslado, ejercicio), que pueden permitir alcanzar las recomendaciones básicas para la salud. Las actividades sedentarias, como estar frente a una pantalla sentado (televisión, computadora, videojuegos) son un factor de riesgo independiente a la AF para la salud (5,6). Según el estudio realizado por Pedro Hallal (7) , de la población de 13 a 15 años estudiada en 105 países, los que realizan menos de 60 minutos de AF moderada a vigorosa por día es de 80%, siendo los varones más activos que las mujeres. Según se muestra en la figura 1, mejorando el sedentarismo la expectativa de vida aumentaría en el Uruguay más de medio año para el promedio de la población (7). 96

Estado actual de AF en niños y adolescentes del Uruguay Según la encuesta Global School-based Student Health Survey(8) realizada por el Ministerio de Salud Pública (MSP) en el 2012, a niños y adolescentes entre 13 y 15 años, el nivel de AF en esta población que cumplieron las recomendaciones mínimas para la salud en los últimos 7 días es de 42% para varones y 17% para mujeres (Ver Tabla 1). Además de ser un número escaso, la clara tendencia de inactividad en el género femenino alerta sobre estrategias específicas a implementar. La asociación entre nivel de AF y género ha sido ya demostrado en otros estudios como la revisión de la correlación de actividad física(9). La Educación Física (EF) a nivel escolar no alcanza para cumplir las recomendaciones de 60 minutos de actividad aeróbica moderada a intensa por día, ni siquiera un 40% de los chicos y chicas tienen 3 veces semanales actividades de EF. La ley de Universalización de la Educación Física en Uruguay, Ley Nº 18.213, ha permitido que todos los niños y niñas de escuelas y liceos públicos del Uruguay accedan por lo menos a 1 hora semanal de educación física en caso de los escolares y 2 horas semanales en los liceales. Queda aún por resolver la situación de las escuelas públicas rurales, que no todas cuentan con profesores o licenciados de educación física a cargo. Se reconoce el aporte de las clases de EF en el nivel de AF de los estudiantes, pero el tiempo real de movimiento está lejos de acercarse a su tiempo curricular, incluso se ha documentado un tiempo real de movimiento de 10 a 15 minutos semanales para las 2 o 3 horas de dedicación semanal de EF (10). Obviamente esto requiere un cambio de paradigma en la propuesta pedagógica, hecho que ha estimulado a varios programas para promover movimiento de los niños en las escuelas orientados a las destrezas en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 95-99


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Encuesta mundial de salud a nivel estudiantil (GSHS) Uruguay 2012 - Hoja de datos - Actividad física

Tabla 1

Resultados para estudiantes entre 13 - 15 años

Total

Varones

Mujeres

Porcentaje de estudiantes que realizaron actividad física por 60 minutos mínimo/día, por 5 días o más en los últimos 7 días.

28,8 (25,9-31,9)

42,6 (38,8-46,6)

17,1 (14,7-19,7)

Porcentaje de estudiantes que asistieron a clases de gimnasia por tres o más días por semana durante el año curricular.

36,0 (33,2-38,8)

35,8 (32,3-39,3)

36,3 (33,0-39,6)

Porcentaje de estudiantes que pasaron sentados 3 o más horas por día en una jornada habitual.

58,3 (55,3-61,3)

56,3 (52,7-59,8)

60,1 (56,1-64,0)

deportivas, y también al juego y movimiento libre como SPARK, CATCH y PACE plus en los Estados Unidos. En cuanto a las actividades sedentarias, consideradas como un riesgo independiente de la realización de AF, casi el 60% de esta población usa 3 o más horas para actividades sentadas (8). Se consideran actividades sedentarias aquellas que tienen un gasto calórico escaso, muy similar al de reposo y cuyo efecto es dañino en el estado funcional de salud. Se recomienda disminuir las horas de pantalla (televisión, videojuegos, computadora) por lo menos a 2 horas diarias (1). Según el reporte anual de UNICEF en Uruguay (11) 59% de los adolescentes no completan la educación media y el 26% no completa el ciclo básico. Este hecho nos marca una referencia de la incidencia en educación en salud y hábitos de vida que se ve agravada por el abandono escolar y liceal. Sumado a ello la relación reconocida entre nivel educativo y mejor control de enfermedades no transmisibles (1) y de allí el interés especial en esta población tan vulnerable. El Plan Ceibal es un programa nacional para la construcción de aprendizajes y difusión de información a toda la comunidad a través de un portal socio-educativo. Desde su implementación en el 2007 se brinda una herramienta de inclusión en las Nuevas Tecnologías de la Información en el aula, se obsequia a cada niño y niña de institucionalización pública una computadora personal con conexión gratuita a internet en centros educativos y ambientes públicos determinados. Para el 2012 se habían entregado 570.000 laptops además de herramientas tecnológicas y

capacitación, para disminuir la “Brecha Digital” promoviendo la inclusión (12). En los informes anuales del Plan Ceibal, se señalan las tendencias de uso a nivel individual y familiar, frecuencia y naturaleza del uso de tecnología de la información y la comunicación (TIC) en los hogares, pero no se ha evaluado aún el impacto que este plan tendrá en el nivel de AF en los jóvenes o en la repercusión en actividades sedentarias. El número promedio de horas de uso de las computadoras portátiles “XO” en el 2011, fue de 4 horas semanales. Los alumnos utilizaban las XO para trabajo en clase en un 80%, para entretenimiento 71% y para tareas domiciliarias 49% (12). Es indiscutible la necesidad de disminuir las horas frente a una pantalla(1,13,14), pero también otros señalan que éste tiempo no es el único que hay que atender en relación a las actividades sedentarias de los menores. Se deberían reducir todos los momentos de inactividad para realmente producir un impacto en el nivel de AF y la salud de estos niños y niñas. Incluso el rendimiento escolar ha sido asociado con el nivel de AF(14). En cuanto a la asociación de AF y otras variables, Van der Horst(9) y Sallis(10) señalan como el género y la etnia se asocian fuertemente, pero no la edad ni indicadores antropométricos como el índice de masa corporal o sumatoria de pliegues. En cuanto a las variables psicológicas se encontró asociación del nivel de AF y la intencionalidad de realizar AF, pero no con la autoestima, imagen corporal ni autoeficacia, hechos que deberán estudiarse en profundidad.

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Actividad física en niños, niñas y adolescentes

Es relevante el haber tenido una historia de AF para ser activo, así como la fuerte asociación con la práctica de deportes comunitarios. Las actividades sedentarias y su asociación con la AF demuestran relevancia cuando el chico o chica optan por realizar actividades sedentarias inmediatamente después de la escuela y la relación con su menor nivel de AF. Pero incluso puede haber menores con altos niveles de AF y también alta dedicación a actividades sedentarias (más de 2 horas diarias de pantallas), por ello el llamado a proponer actividades físicas al chico o chica para que la opción de la inactividad quede como una opción de seguno plano (10). El rol de los padres en la AF de los hijos está más relacionado con el traslado a los menores a un lugar con opciones de AF que el propio involucramiento en la actividad con sus niños (9, 10).

Recomendaciones de AF Para los niños y niñas entre 6 a 17 años, se recomienda realizar 1 hora de AF aeróbica moderada a intensa una vez por día (1,15,16). La actividad aeróbica es aquella que estimula al sistema cardiorespiratorio y vascular por necesidad de oxígeno a nivel muscular. El consumo de oxígeno necesario para la producción de energía por vías aeróbicas se relaciona con la cantidad de energía producida para la AF. Por ello la medición de la intensidad y el volumen de ejercicio se asocian con la cantidad de calorías consumidas, y por ende con las necesidades funcionales. Todo esto influye en la fisiología de los sistemas del organismo y la salud. Nuestros genes determinan la necesidad de movimiento y consumo calórico diario de 1,7 del metabolismo basal, es decir necesitaríamos movernos y gastar energía un 70% más que nuestro metabolismo basal para estar en buen estado de salud. En niños y adolescentes se relaciona con una dosis mínima de 60 minutos diarios en forma divertida y adaptados para la edad (16), como parte del juego de la vida cotidiana o como ejercicio y/o deporte. Luego deben incluirse ejercicios que estimulan la musculatura esquelética y fortaleza ósea, incluidos en los 60 minutos diarios o adicionales (16). La realización de AF debe ser a través del juego, treparse, saltar o correr. A su vez se hace hincapié en la adaptación cultural de la AF a cada región (17). Los niños y adolescentes pueden participar en entrenamiento de fuerza, bajo debida supervisión e instrucción. De 8 a 15 repeticiones submáximas deberían realizarse hasta la fatiga moderada con un buen gesto mecánico en la ejecución. En niños con sobrepeso y/o sedentarios, la meta de 60 minutos de actividad moderada a vigorosa se debe alcanzar de forma progresiva, primero a través de AF moderada y luego aumentar frecuencia y duración, para luego incluir actividades de mayor intensidad (16). 98

Los niños y adolescentes con enfermedades establecidas deben realizar exámenes previos y un programa adaptado a su estado de salud y su condición física. A mayores niveles de AF mayores serán los beneficios en salud. Sólo el deporte de alto rendimiento o actividades extenuantes y no adecuadas a la edad biológica, pueden determinar mayor riesgo que beneficio. Se deben tener especiales consideraciones con la temperatura externa en la que se realiza el ejercicio, así como con la hidratación debido al inmaduro sistema de termorregulación en la infancia.

Beneficios de AF en la salud Según la publicación de la revista The Lancet(18) existe evidencia convincente de los beneficios de la AF en la mortalidad por todas las causas, la disminución de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad coronaria y cerebrovascular, síndrome metabólico, cáncer de mama y colon, depresión así como prevención de caídas, todo esto relacionado con una mayor calidad de vida. Con fuerte evidencia científica la AF mejora el fitness cardiorespiratorio y muscular, composición corporal más saludable, el estado de salud general, la salud ósea y la función cognitiva. (Ver Figura 1).

Evaluación de la condición física en niños y adolescentes La evaluación de la condición física en niños y adolescentes está orientada a evaluar capacidades relacionadas con el rendimiento deportivo y selección de talentos y cuando existe algún indicador de afección de salud. En general no se realizan evaluaciones periódicas de la aptitud física (fuerza, capacidad aeróbica, flexibilidad, etc.) en niños como indicación de examen precompetitivo, más allá de las variables pediátricas consideradas en la consulta habitual. Los componentes del fitness o acondicionamiento físico para la salud son: la capacidad cardio-respiratoria (capacidad aeróbica), la fuerza muscular (máxima y fuerza resistencia), la flexibilidad y la composición corporal. Para un niño, niña o adolescente deportista se requiere evaluar otras habilidades asociadas al tipo de disciplina deportiva como velocidad, coordinación, potencia, entre otras, además de los componentes necesarios para la salud.

Prescripción del ejercicio Los esfuerzos deberían enfocarse en disminuir el sedentarismo y aumentar las actividades que promueven un estilo de vida activo (16), por ello la primera meta es estimular actividades que disminuyan los tiempos de actividades sedentarias. Con ello se intenta disminuir el gusto por la inactividad y ofrecer posibilidades de diversión a través del movimiento (10).

Examen médico pre-participativo En Uruguay consta del carné de control pediátrico del niño y el carné del adolescente, que lo habilita a realizar educación física escolar y liceal. Para deportes federados en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 95-99


Puesta al día

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se debe presentar la ficha médica con exámenes médicos más exhaustivos. En caso de afecciones o situaciones de salud específicas, que podrían agravarse frente a la práctica deportiva, se sugiere la interconsulta con especialistas de las patologías en cuestión y con deportólogo, sabiendo que muy pocos centros de salud ofrecen consultas con esta especialidad. Lo que buscan estos exámenes es detectar enfermedades o factores de riesgo que podrían dañar al individuo frente a una situación de stress como es el ejercicio intenso. Se busca también identificar el grado de funcionamiento del organismo y de desequilibrios que podría ocurrir frente a una enfermedad establecida. El principal riesgo es la muerte súbita, por lo que a esta edad se despistan enfermedades cardíacas congénitas. Así mismo se buscan alteraciones morfo-funcionales del sistema músculo-esquelético que podrían incidir o agravarse en la ejecución de gestos mecánicos específicos de las disciplinas deportivas. Se valora entonces la aptitud para poder realizar determinado tipo de actividad físico-deportiva y su intensidad. Situaciones de enfermedades temporales pueden sugerir un reposo deportivo o una aptitud parcial para la realización deportiva específica.

Como ya fue explicitado, el principal factor de riesgo es la inactividad, incluso frente a los riesgos implícitos de algún tipo de actividad, es por ello que el objetivo debería ser promover la actividad física, ejercicio y/o deporte a cada edad; y la valoración previa no debería retrasar el comienzo de actividades leves a moderadas. La búsqueda de factores agravantes debe estar recomendada en chicos y chicas con patología establecida, pero ello no debería alejarlos de la práctica física-deportiva. El desafío de los padres y los educadores debería enfocarse también a mejorar y mantener buenos hábitos de vida, el entorno y las políticas deberían dar información y accesibilidad para que todos pudieran ser activos (10). El equipo profesional de salud sería pues, un eslabón más en la cadena de promoción de la actividad física. En Uruguay se llevan a cabo cursos de capacitación a médicos sobre la prescripción del ejercicio, según las pautas del Colegio Americano de Medicina del Deporte, con la finalidad de brindar conocimientos y destrezas de la indicación de realizar ejercicio para la práctica médica diaria. Asimismo, se aboga por incorporar a las historias clínicas electrónicas preguntas sobre actividad física y actividades sedentarias. Recibido: 14/10/2013 Aprobado: 25/02/2014

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Puesta al día

La importancia del agua en los primeros años del ciclo vital Zenia Toribio Lic. en Nutrición. Nutrition Advisor for Health. R&D Danone Waters - Uruguay

Resumen: A lo largo de la vida, se producen muchos cambios fisiológicos y metabólicos, variando las necesidades de energía, de nutrientes y de agua según la etapa del ciclo vital. Las mayores necesidades en relación con la masa corporal, son durante la infancia y la adolescencia, dadas las necesidades adicionales por el crecimiento y desarrollo. En el presente artículo se detallan las características de la composición corporal y los requerimientos de hidratación en la etapas clave de la vida del individuo, como la infancia, el embarazo y la lactancia.

Abstract: Throughout life, many physiological and meta metabolic changes occur, varying power requirements, nutrient and water according to the life cycle stage. The biggest needs in relation to body mass are during childhood and adolescence, given the additional needs for growth and development. In this paper the characteristics of body composition and hydration requirements in the key stages of the individual’s life, such as childhood, pregnancy and lactation are detailed.

Palabras clave: Hidratación, composición corporal, infancia, embarazo, lactancia.

Keywords: Hydration, body composition, infancy, pregnancy, lactation.

Infancia Las necesidades y la fisiología del agua cambian con la edad, constituyendo la hidratación saludable una parte importante de una dieta equilibrada (1). La fisiología del agua cambia rápidamente durante los primeros años de vida, y alcanza progresivamente la fisiología adulta en la adolescencia. Los niños tienen un mayor contenido de agua en relación con su masa corporal que los adultos debido a las diferencias de composición corporal. En promedio, el agua representa el 75% de la masa corporal de un lactante durante los 6 primeros meses de vida (2). Entre los 6 meses y 2 años de edad se reduce, y va atenuándose, alcanzando el nivel adulto hacia la pubertad (>12 años). A partir de los 12 años aparecen las diferencias por sexo: el agua como porcentaje del peso corporal total se reduce más rápido en las niñas, debido a que, en general, las mujeres tienen un mayor porcentaje de grasa corporal que los hombres (3). E-mail: nutzenia@hotmail.com 100

Figura 1

Agua corporal total media como porcentaje del peso corporal por grupo de edad en hombres y mujeres.

(Adaptado de Altman, 1961)

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Puesta al día

Toribio Z

Cuando las pérdidas de agua superan su ingesta, la sed junto con los riñones, contribuye a restaurar el equilibrio hídrico estimulando el deseo de beber. La sed es una sensación en la que influyen factores fisiológicos (tonicidad celular, volumen extracelular, distensión estomacal, volumen de ADH en sangre) y factores conductuales (comidas, preferencias, disponibilidad de bebidas). Sin embargo, al igual que sucede en los adultos, la sed y la ingestión voluntaria de líquidos no siempre garantizan una hidratación adecuada (4,5). Algunos estudios han indicado que, cuando están deshidratados y se les deja elegir, los niños no beben lo suficiente como para garantizar la reposición total de la pérdida de agua (6). Figura 2

A corto plazo el estado hídrico puede tener consecuencias para los niños, la función cognitiva y en la actividad física. La función cognitiva incluye la atención, el aprendizaje, la memoria y el razonamiento, así como la vista, el oído, la capacidad para actuar. Se ha observado una disminución de la memoria con bajos niveles de deshidratación, de 1 a 2% del peso corporal (8). Según el informe clínico del Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Consejo de Medicina del Deporte y la Salud, “con los niños y adolescentes, hay que tener mucho cuidado al seleccionar la bebida con la que se hidratarán antes, durante o después del ejercicio”(9). En general, para los niños que realizan actividad física regularmente, basta con que consuman agua para reponer el agua perdida por el sudor durante el ejercicio. El agua no aumenta la ingesta de calorías ni el volumen de solutos en el riñón. Así, su consumo es adecuado como parte de un modo de vida saludable que combine una dieta equilibrada con una actividad física moderada. Los niños pasan la mayor parte del día en la escuela, por lo cual el fomentar la disponibilidad de agua durante y después del horario escolar puede contribuir la ingesta de agua suficiente.

Embarazo

Características de la fisiología del agua desde la infancia hasta la adolescencia.

Figura 3

Durante el embarazo hay modificaciones de la dinámica del agua, con un aumento del volumen total de 6 a 8 L en mujeres embarazadas sanas (10), la que se encuentra en el líquido amniótico y la placenta, en la expansión de los volúmenes de fluido intra y extracelular de la madre, tales como el volumen de sangre (11). Además, el propio feto está compuesto principalmente de agua (75-90%) (12). Este aumento del agua corporal total de la madre es necesario para la expansión del volumen plasmático, para la constitución del líquido amniótico y la placenta, esenciales para el desarrollo del feto. Las necesidades de agua en mujeres embarazadas aumentan considerablemente para permitir el aumento del agua corporal y cubrir las mayores necesidades metabólicas del feto. Figura 4

Esquema sobre las posibles consecuencias del estado hídrico en niños a corto plazo

Componentes del aumento de peso gestacional a térnimo.

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La importancia del agua en los primeros años del ciclo vital

Figura 5

Figura 5. El Equilibrio hídrico en las mujeres no embarazadas en comparación con las embarazadas (mujeres sedentarias en un clima templado).

El volumen de líquido amniótico ha sido reconocido como un predictor del bienestar fetal y, por consiguiente, de un mal resultado (11). Varios estudios han demostrado que la ingesta materna de líquidos y el estado hídrico de la madre pueden influir en el volumen de líquido amniótico (13, 14). La ingesta de agua podría ser una forma de aumentar el volumen de líquido amniótico (15).

che de 750 mL/día con un 87% de agua, equivale una pérdida adicional de agua considerable. Es evidente la necesidad de una hidratación adecuada de la madre durante la lactancia, para compensar la producción de leche. Figura 6

Lactancia La hidratación resulta especialmente importante durante la lactancia, ya que la producción de leche materna aumenta considerablemente la pérdida de agua de la madre. La leche materna contiene un promedio de 87% de agua (EFSA, 2010), y el contenido en agua varía según la hora del día. Al principio de una lactada, la leche tiene mayor contenido en agua y mantiene al lactante hidratado, y al final de la toma, contiene de dos a tres veces más grasa que la leche de inicio (16). La leche materna se produce utilizando el agua del cuerpo materno, la producción de un volumen de le-

El equilibrio hídrico en las mujeres lactantes.

Bibliografía 1. Kant AK. Graubard BI. Contributors of water intake in US children and adolescents: associations with dietary and meal characteristics-National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006. Am J Clin Nutr 2010. 92: 887-896. 2. Altman Philip. Dittmer Dorothy. Blood and Other Body Fluids. Federation of American Societies for Experimental Biology, 1961, Washington, D.C. 3. Novak LP. Changes in total body water during adolescent growth. Hum Biol 1988. 61: 407-414. 4. Rowland T. Thermoregulation during exercise in the heat in children: old concepts revisited. J Appl Physiol 2008. 105: 718-724. 5. Rowland T. HagenbuchS.Pober D. Garrison A. Exercise tolerance and thermoregulatory responses during cycling in boys and men. Med Sci Sports Exerc 2008. 40: 282-287. 6. Bar-Or O, Dotan R, Inbar O, Rotshtein A, Zonder H. Voluntary hypohydration in 10- to 12-year-old boys. J App Physiol 1980. 48: 104-108.

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Puesta al día

El dedo en resorte en el adulto Dr. Carlos Carriquiry Ex Profesor de Cirugía Plástica. Ex Profesor Adjunto de Anatomía Facultad de Medicina. Universidad de la República. Seguro Americano. Montevideo, Uruguay.

Resumen: El dedo en resorte es motivo de consulta frecuente en reumatología, cirugía plástica y traumatología y no es raro en la consulta del generalista. Provoca dolor e interfiere progresivamente en la función de la mano. No es raro que se presente con co-morbilidades importantes. La falta de riesgo vital per se tal vez lleve a subestimar su grado de morbilidad. El diagnóstico es, casi siempre, solamente clínico. El tipo de tratamiento se corresponde con el estadio evolutivo: fisioterapia con ortesis, inyección local de corticoides, sección de la 1ª polea anular, ya sea abierta o percutánea. Bien indicado y ejecutado, el tratamiento es eficaz en casi todos los casos y las complicaciones graves son raras.

Palabras clave: Enfermedades músculo tendinosas, mano, dedo en resorte, diagnóstico, tratamiento, fisiopatología, ecografía, diabetes.

Introducción El dedo en resorte es una entidad patológica que puede ser considerada un síndrome loco regional de la mano, ya descrito desde 1850 en los “Archives génerales de médecine” por el médico francés Alphonse Notta, citado y comentado, quien por entonces, en 1882, había identificado 19 casos recogidos en 5 artículos sucesivos más el original (1). Se ha visto como uno de los motivos frecuentes de consulta para el cirujano plástico en el área de la mano, aunque tampoco es rara la consulta inicial con el médico generalista, el reumatólogo, el traumatólogo y el fisiatra. En una unidad de tratamiento de afecciones de la mano muy activa, ha resultado ocupar el 4º lugar en frecuencia de “pases” y ha motivado una de cada 18 consultas (2). Se estima una incidencia de 28 casos por 100.00 habitantes por año, lo que implica un riesgo de 2,6% para el promedio de duración de vida en el Reino Unido (2,3). Su frecuencia se eleva entre 5-10% en diabéticos. Estas E-mail: carcarri@montevideo.com.uy

Abstract: Trigger finger is a common cause of visits to rheumatologists, plastic surgeons and orthopedists and is not uncommon in a general practice. It is a painful condition which increasingly interferes with hand function. Comorbidities are not rare. As it poses no vital risk per se, trigger finger’s morbidity may be underestimated. Diagnosis is made on clinical bases. Treatment is chosen according to the severity of symptoms and how long they have been present: Physiotherapy with splints, local corticosteroid injections, and-or transection of the proximal annular pulley (either open or percutaneous). A well-chosen and performed treatment will be effective in most cases. Serious complications are rare.

Keywords: Musculoskeletal disorders, hand, trigger finger, diagnosis, treatment, physiopathology, ultrasound, diabetes.

cifras muestran que desde el generalista al cirujano especializado es muy probable que esta afección se presente en nuestra práctica profesional. Aunque no es una afección que implique riesgo vital, sí interfiere, a veces gravemente, en la función del dedo y la mano afectados, y puede ser una causa de dolor repetido en el día, a veces intenso. Por su benignidad en cuanto a riesgo vital se puede cometer el error de banalizarla, omitiendo detectar afecciones asociadas, retardando su diagnóstico y tratamiento efectivo, o procediendo con acciones terapéuticas mal indicadas o mal ejecutadas. En todos estos casos, las secuelas funcionales pueden ser importantes y de difícil corrección. Además, la formación médica general en cuanto a afecciones de la mano parece ser insuficiente en países con muy diversas características (4). Por lo dicho, presentamos una puesta al día de esta largamente conocida enfermedad de la mano, poco frecuentada por presentaciones o publicaciones de interés médico general. Procuramos subrayar los consensos y controversias actuales sobre diferentes aspectos de su diagnóstico, patología y tratamiento. No incluimos en

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El dedo en resorte en el adulto

Anatomía pertinente de un dedo Figura 1

Patología funcional y estructural Figura 2

Vista de perfil esquemática de un dedo desde la diáfisis del metacarpiano, a la izquierda del lector. Se destacan: tendones flexores, el extremo proximal de la vaina sinovial y las poleas anulares fibrosas. Se ven también las poleas cruciformes, estructuras fibrosas menos resistentes y de menor importancia en este tema.

esta puesta al día los casos “congénitos” y en general los que se presentan durante la infancia. Esta puesta al día se basa en el contenido de artículos y libros relevantes; se ha dado preferencia a los más recientes, sin dejar de tener en cuenta excelentes publicaciones de hace varias décadas, vigentes en buena parte de su contenido. La larga experiencia del autor en afecciones de la mano ha estructurado el texto, con la intención de que sea de interés para el médico no especialista en esta área y puesto énfasis, matices y algunas breves ampliaciones allí donde lo ha considerado pertinente.

Presentación clínica y diagnóstico La presentación clínica es en general clara; los casos que se prestan a confusión y/o a un diagnóstico incompleto son poco frecuentes. Típicamente comienza con dolor en el sector distal de la palma, cercano a un pliegue dígito palmar (la posición de la polea A1 como veremos más adelante). La compresión lo incrementa y a veces se palpa un nódulo doloroso que acompaña el movimiento del tendón. Esto puede generar crepitación local. Se agregan dificultades para completar el arco de flexión y extensión normal, en especial esta última, que progresivamente exige un esfuerzo creciente y es más dolorosa. El dedo afectado puede edematizarse y sentirse entumecido al despertar en la mañana. Finalmente se llega al punto en que la extensión se bloquea con el dedo en semiflexión (Ver Figuras 1 y 2), y para lograr extenderlo se requiere un esfuerzo concentrado o aún la ayuda de la otra mano. La resistencia se vence con resalto brusco y doloroso: se ha conformado el dedo en resorte completo. Esto es mucho más frecuente que el bloqueo durante la flexión, lo que se explica porque los flexores son mucho más fuertes que los extensores de los dedos. En casos extremos, la inhibición del movimiento para evitar dolor y el retraso de la consulta, pueden dar lugar 106

Misma vista de perfil: Se destaca la zona de conflicto entre el nódulo tendinoso y la polea anular estenosada. El esquema reproduce la posición de bloqueo del dedo afectado. El vector de fuerza flexora es mayor que el de extensión.

a la retracción de los ligamentos articulares de la interfalángica proximal (IFP) y agravar mucho el pronóstico. No es raro que el dedo en resorte se presente en las dos manos y en varios dedos, en general sucesivamente. Los más afectados son el pulgar y en general en la mano dominante (3,5). En la mayoría de los dedos en resorte no hay noción de un traumatismo local intenso ni infección: la mayoría resultan idiopáticos o primarios. Lo que no excluye preguntar sobre actividades que generen cargas mecánicas elevadas y repetidas sobre los flexores del dedo y sus vainas sinoviales y fibrosas. Asimismo, se buscarán datos clínicos y eventualmente de laboratorio que indiquen la presencia de enfermedades como diabetes y otras que detallaremos. Para establecer el diagnóstico y en consecuencia el plan de tratamiento se considera suficiente un cuadro clínico claro por la gran mayoría de los autores. Esto, sin perjuicio de los estudios complementarios que correspondan si hay indicios de enfermedades asociadas. Los estudios ecográficos han ganado sensibilidad y especificidad en cuanto al dedo en resorte. Pueden revelar engrosamiento de la polea A1, edema o derrame sinovial y engrosamiento tendinoso localizado. Utilizando el modo Doppler, no es raro ver congestión y aumento de vascularización de la polea (5, 6,7). En las etapas iníciales con diagnóstico aún dudoso, o para evaluar el grado de los trastornos estructurales alcanzados, o ayudar en uno de los infrecuentes casos de diagnóstico diferencial, o casos especiales en que se requiera un refuerzo de los datos que fundamentan el diagnóstico, las ecografías pueden estar indicadas como estudio complementario (6,7). Exigen equipamiento adeen Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 105-111


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Topografía de las poleas A1 con respecto a los pliegues cutáneos palmares Figura 3

En el meñique y el anular las poleas A1 se ubican entre el pliegue dígito palmar (PDP) y el palmar distal. En el dedo medio, el pliegue distal cruza la mitad o el sector distal de A1, en el índice A1 se ubica entre el PDP y el pliegue proximal transverso palmar. En el pulgar, el PDP cruza la polea A1. Estas relaciones topográficas son útiles para el examen clínico y los tratamientos percutáneos o las incisiones quirúrgicas (A partir de una imagen de Testut-Jacob, 1914).

cuado y un imagenólogo familiarizado con la anatomía y patología regionales.

Diagnósticos diferenciales (DD) No se plantean con frecuencia, pero hay casos que exigen obtener el máximo de la clínica y estudios complementarios para dilucidarlos. La enfermedad de Dupuytren es uno de ellos, cuando condiciona una flexión de la IFP, o bien cuando se presenta como un nódulo palmar distal que genera molestias. Puede, además, coexistir con un fenómeno en resorte. Un DD menos frecuente es la luxación rebelde o inveterada de la IFP, o un esguince de la metacarpofalángica (MF). En algunos casos de enfermedad de De Quervain, el extensor largo del pulgar puede sufrir bloqueos en resorte. En casos infrecuentes, el conflicto del flexor profundo es con la polea A3, más distal. En la artritis reumatoidea, una sinovitis proliferativa es la causa principal del fenómeno en resorte.

Anatomía y fisiología, normal y patológica Para la comprensión de la presentación clínica y de las modalidades terapéuticas que describiremos es útil un breve recuerdo anatómico y funcional. Así, la flexión activa de los dedos, en especial de la 2ª y 3ª falanges, depende de los tendones flexores (TF) superficial y profundo, que se deslizan en sentido proximal para este efecto. Están contenidos por una sucesión de “poleas”, similares a pequeños túneles fibrosos de sección semicircular o en herradura, implantados sobre el sector distal de los metacarpianos y sobre las falanges (Ver Figuras 1 y 3). Evitan que los TF, al tensarse y deslizarse proximalmente durante la flexión tiendan a separarse de la proximidad del esqueleto de la mano, empujando contra la aponeurosis y piel palmar, formando la cuerda del arco y perdiendo así la eficacia mecánica y estabilidad axial que sus múltiples poleas les aportan. Cada polea genera un cambio en la dirección de la fuerza transmitida por los tendones flexores, de modo que ésta se aplique en la dirección más favorable para la flexión del segmento digital siguiente. Excepto en el pulgar, hay 4 o 5 poleas por dedo, numeradas de proximal a distal y precedidas por la letra A. La polea A1 recibe la mayor carga durante la flexión (3). A los efectos del diagnóstico y el tratamiento en todos sus modos, es muy útil tener presente la relación de poleas y vainas sinoviales con los pliegues palmares (Ver Figura 3) (5, 8). Una delgada vaina sinovial cubre a los TF a lo largo de su trayecto. En el pulgar y el meñique se extiende desde la base de la falange distal hasta el túnel carpiano (TC); en los 3 dedos centrales se interrumpe en el tercio medio de la palma y vuelve a envolver a los flexores en el TC. La capa parietal de esta membrana se aplica sobre la cara profunda de las poleas, la visceral cubre la superficie de los TF. En conjunto, este aparato flexor de los dedos (completado por otros elementos que escapan al tema del artículo), constituye una estructura funcional muy eficaz para transmitir una fuerza considerable y lograr un arco armónico de flexión de unos 260º, reduciendo al mínimo la fricción durante el deslizamiento de los TF. Se ha estudiado la microestructura de estas poleas: se componen de colágeno agrupado en haces paralelos, densos, regulares. Se encuentran también fibroblastos de aspecto fusiforme dispersos entre estos haces. En el pulgar la polea A1 se extiende desde la extremidad distal del primer metacarpiano hasta la base de la primera falange (F1), como en el resto de los dedos. La A2 se ubica sobre la extremidad distal de F1. Entre ambas, existe una banda fibrosa oblicua con la misma estructura que A1 y A2 ( Ver Figura 3).

Patología En casos de dedo en resorte, la cara profunda de las poleas A1 presenta una metaplasia fibrocartilaginosa, más un engrosamiento de su espesor, hasta el triple del normal

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. Esto puede comprobarse por ecografías adecuadas, histopatología y durante un abordaje quirúrgico (6, 7,10). Por otra parte, es muy frecuente encontrar un tendón flexor engrosado, generalmente como un nódulo fusiforme, que se ubica justamente proximal a la polea A1 en la mano en reposo. Se ha descrito una desorganización de los haces de colágeno en el tendón, similar a la que acontece al intentar pasar un hilo multifilamento a través del ojo de una aguja demasiado estrecho (11). También, elementos de inflamación sub aguda o crónica intratendinosa, hasta constituir una tendinosis completa (12). Es raro que el TF (profundo en estos casos) se encuentre engrosado próximo a las poleas A3 y A4, pero puede suceder excepcionalmente. La sinovial, por su parte, es infrecuente que muestre signos claros inflamatorios macroscópicos. Pueden faltar o ser escasos los microscópicos. De aquí que el término “tenosinovitis” no resulte exacto para designar al dedo en resorte según autores prestigiosos (5,9). Los recientes estudios histológicos de Atiemo y colaboradores (13) y estudios ecográficos cada vez más sensibles (6,7), muestran sin embargo signos inflamatorios sinoviales claros, especialmente al inicio de los síntomas. En suma, el fenómeno fisiopatológico subyacente en que confluyen los procesos inflamatorios y metaplásicos mencionados es una discrepancia entre el diámetro de la polea (disminuido) y el o los TF (aumentado) (Ver Figura 2), que genera un círculo vicioso por incremento de la fricción entre ambas estructuras. Se genera en ellas un grado de inflamación, sub aguda o crónica, al que se adjudica un carácter principalmente reactivo, secundario al conflicto mecánico entre la polea y TF. Según las fuentes que se consulten, se atribuye el inicio de esta cadena patológica ya sea al engrosamiento y estrechamiento de la polea A1 (concepto predominante), como al engrosamiento de los TF y su sinovial (2, 5, 11, 14,15). Una vez instalado, este círculo vicioso no se detendrá espontáneamente salvo que se interpongan medidas terapéuticas. Es notable la discusión de Blum (1), en su “Chirurgie de la main” de 1882, sobre este punto: Hace notar las poleas anulares, aunque sin denominarlas así, que había estudiado con Quenu, en especial A1 y A2 su carácter fibroso y muy resistente y el nódulo indurado en los flexores. Aunque prudentemente admite no tener una explicación etiológica sobre el nódulo tendinoso, se “inclinaría por una ‘tenositis’ por productos inflamatorios.” Reafirma la entrada a la polea A1 del pulgar como el sitio de conflicto y resalto, aunque parece inclinarse por lo que hoy llamamos A2 o A3 como el sitio problemático en los otros dedos.

Etiología ¿Cuál es la causa de estas alteraciones? ¿Qué lleva al conflicto de diámetros expuesto arriba? En la mayoría de los casos primarios, no asociados a enfermedades sistémicas ni a trauma único e intenso o infección locales, no se la puede definir, como ya adelantamos. Tal 108

Tratamiento quirúrgico abierto

A

Figura 4

B

A) Incisión longitudinal sobre polea A1 del anular. Los separadores retraen grasa subcutánea y paquetes colaterales. Se ve la mitad proximal de A1. La flecha amarilla señala la sinovial moderadamente inflamada. Las flechas verdes oscuras marcan el borde proximal de A1; los trazos verdes claros siguen los bordes ocultos de A1. Su borde distal no sobrepasa el pliegue dígito palmar (PDP). B) Sección de A1 desde proximal hacia distal. El corte no deberá sobrepasar el PDP (resaltado en verde) para no abrir la polea A2 y así generar un posible efecto en “cuerda de arco” tendinosa.

vez un exceso de fuerza con fricción que descargan los TF sobre la polea A1 durante la flexión máxima o la prensión de potencia, si son repetidos, podría iniciar la metaplasia cartilaginosa, inflamación tendinosa sub aguda, también sinovial, y engrosamiento de la polea y tendones. La incidencia de dedo en resorte es mayor en pacientes que sufren otras enfermedades como: diabetes, artritis reumatoide, hipotiroidismo, gota, insuficiencia renal y amiloidosis (13,14, 15). En la diabetes tipo 1 la incidencia puede ser 3 o 4 veces mayor (2, 5,9). Hay claramente una mayor incidencia en mujeres entre 40 y 60 años (2, 3, 5, 9, 17) . La asociación con patologías regionales es bastante frecuente: síndrome del túnel carpiano y de De Quervain. en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 105-111


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Tratamiento quirúrgico completado

Figura 5

Notar la separación de las paredes de A1 al completarse la sección axial. En adelante el engrosamiento tendinoso no chocará contra aquella. Se justifica una resección sinovial sólo si ésta es muy densa y o proliferativa. La polea A2 permanece intacta. El efecto en arco de cuerda que genera la sección de A1 es menor y tiene poca traducción funcional.

La tendencia a la sinovitis podría estar en la base de las tres afecciones y puede explicar su coexistencia (4). Incluir al dedo en resorte como enfermedad de causa laboral es, como sucede con otras afecciones del miembro superior, motivo de controversia. En efecto, hay estudios con resultados diversos, aún opuestos (2, 5, 18, 19, 20, 21). El hecho de que esta afección predomine en la mano dominante, hace pensar que las tareas que exigen manipular útiles o herramientas con prensión de fuerza repetida, puede ser una causa, tal vez no la única. Esto coincide con la experiencia del autor tratando heridas y enfermedades de la mano de origen laboral. Conviene precisar por otra parte que no todo trabajo manual ni cualquier herramienta serán causa cierta de un dedo en resorte. Muchos pacientes que presentan un dedo en resorte primario carecen de antecedentes de esfuerzos repetitivos y de prensión de fuerza frecuente.

Tratamiento Según el estadio evolutivo varían las indicaciones.

Fisioterapia Se basa en férulas de diverso diseño, de material termoplástico. Está indicada como tratamiento primario, sin descartar la inyección de corticoides en estadios iniciales. Su característica común es mantener la articulación metacarpo falángica (MF) angulada 0º, o flexionada 15º. Las articulaciones interfalángicas proximales y distales se dejan libres para permitir y alentar el deslizamiento, que es diferencial, de los tendones flexores. En el pulgar, lo más práctico es una ortesis corta que bloquee la articulación IF. Se indican por períodos de 3 a 8 semanas. No asociadas a infiltración con corticoides, su eficacia es de 50 a 80 %, según las series y en casos incipientes (5, 9, 14, 15,17, 22).

“Infiltración”, de corticoides de acción prolongada (2, 3, 4, 9, 14) Puede asociarse al plan de fisioterapia, aunque más comúnmente se realiza como medida aislada. Idealmente, la inyección debería ser en la luz, casi virtual, de la vaina sinovial, lo que no se logra fácilmente (Ver Figuras 3 y 4). En una serie controlada por contraste radio opaco, en menos de la mitad de los casos la inyección fue en el ambiente sinovial (17). Según diferentes autores y series de casos, la eficacia de las inyecciones difiere: desde 66% hasta 97% y es mayor en el pulgar (23). La diferencia de eficacia en cuanto a mejoría obtenida, comparada con las inyecciones en el ambiente adiposo contiguo a los tendones y la polea A1 ha sido de moderada a escasa en varias series: en la de Taras y Miskowsky (17) 100% vs. 70%. Existe consenso en que cuanto más precoz sea este tratamiento, tanto mejores serán sus resultados, muy buenos en los casos incipientes y buenos en casos de hasta 4 a 6 meses de duración, sin un bloqueo intenso o muy frecuente. Puede repetirse la inyección, no más de 3 en total y esperando 3 o 4 semanas entre cada una. Insistir con más inyecciones arriesga la atrofia y aún ruptura de los tendones, una complicación grave, y los nuevos éxitos decrecen con sucesivos intentos (23,24, 25). Los corticoides no deben inyectarse dentro del tejido tendinoso, aparte de que esto exige aplicar mucha mayor fuerza durante la inyección. Un detalle técnico poco citado en la literatura: es muy conveniente realizar este procedimiento bajo anestesia local o troncular, la cual se inyectará de 2-5 minutos antes que el corticoide. La razón es que la inyección de este último es muy dolorosa. Incluir un anestésico local junto con el corticoide en la misma inyección generará alivio minutos después, pero no durante la inyección. En Uruguay generalmente se usa acetonida de triamcinolona en suspensión, en principio 1 mL (10 mg); también es de uso internacional la betametasona y la triamcinolona. Aparte de una rotura tendinosa por exceso de infiltraciones, raramente puede dañarse un nervio o arteria durante la inyección. Los corticoides pueden atrofiar parcialmente la grasa y piel adyacentes. La infección es rara. Finalmente: el resultado será peor en diabéticos (16). Las recaídas son más frecuentes que cuando se secciona la polea (25).

Cirugía“abierta” (4, 9,13) Está indicada directamente en casos avanzados, con bloqueos más rebeldes o frecuentes, como también si han fracasado otros modos de tratamiento. La clave del procedimiento es la sección longitudinal completa de la polea A1 (Ver Figura 5). Esto se logra por una incisión cutánea longitudinal, oblicua o transversal en la palma distal, sobre la polea afectada. Así se obtiene una vista completa de la polea, su vaina sinovial, los tendones en su trayecto contiguo, la sinovial y los nervios colaterales-digitales. En el pulgar, se prefiere una transversal o angulada sobre el pliegue dígito palmar. Debe cuidarse especialmente no dañar al nervio colateral (o digital) radial, que cruza el extremo proximal de la polea.

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Algunos textos de técnica quirúrgica muestran incisiones muy limitadas, bastante menores que la polea subyacente. Dado que la cicatriz resultante, si está bien emplazada y suturada es poco perceptible y en pocos meses asintomática, no parece justificada una incisión tan exigua. Si se la emplea, aumenta el riesgo de una sección incompleta de la polea, o por el contrario extendida a A2. Se aumenta también el riesgo de dañar un nervio colateral o digital, siempre cercanos a las poleas. El procedimiento es exitoso en un 100% o valores muy próximos.

Cirugía percutánea o “cerrada” (4, 9, 13) Es una variante de la anterior, que en manos experientes puede lograr resultados similares. Exige determinar la ubicación de las poleas con exactitud y aproximarlas a la piel extendiendo el dedo completamente. Por una punción se introduce una aguja G19 o 21, o bien un pequeño tenótomo. Estimada la profundidad de A1, se mueve el bisel de la aguja sobre el eje de la polea, procurando sentir cuando se ha llegado a seccionar hasta ambos extremos. Pope y Wulf, (26) encontraron una sección incompleta en 5 de 13 pacientes, aunque un buen resultado en toda la serie. Se acepta en general que la técnica “abierta” asegura una sección más completa y ajustada sólo a A1, y ofrece mejor control de nervios y arterias colaterales. Wolfe (5) prefiere la técnica abierta para el pulgar por este motivo (el nervio colateral radial cruza el sector proximal de la polea anular). Una razón similar puede aplicarse para el meñique y el índice. La recuperación postoperatoria es más rápida si se ha usado una correcta técnica percutánea.

Postoperatorio, resultados insatisfactorios, complicaciones Es conveniente la movilización activa del dedo operado en el día de la cirugía (14). Esto deberá ser gradual, sin forzar los movimientos o generar dolor intenso (27). Usar una computadora o escribir será posible el mismo día o el siguiente, probablemente con menor velocidad inicial. Conducir un automóvil será aconsejable según cada paciente y el tipo de vehículo. Puede ser posible desde el 3º o 4º día postoperatorio, según se sienta el paciente suficientemente hábil y sin molestias que le entorpezcan el manejo. La vuelta al ejercicio físico dependerá de la clase de actividad física. Caminar con intensidad y correr pueden retomarse en 24 o 48 horas, si se requieren prensiones de fuerza la demora será de 3 o 4 semanas. Es claro que no es posible establecer un cronograma completo y general para todos los pacientes y todas las actividades. En casos de sección incompleta de la polea, puede no haber mejoría o haberla parcialmente. La cicatriz palmar y su entorno de tejidos blandos subyacentes pueden permanecer indurados y sensibles por semanas y requerir fisioterapia, eventualmente intervenciones de terapia ocupacional. No es lo habitual. Una sección parcial o total nerviosa es una complicación rara; aunque un grado 110

de hipostesia o disestesia transitorias ocurren con baja frecuencia. La infección es rara. La cicatriz que genera puede ser dolorosa en el mediano plazo o adherente a la polea seccionada. En mi experiencia, no he observado fístulas de líquido sinovial citadas como complicación mayor (28). La técnica percutánea produce casi siempre rasguños sobre el tendón subyacente: esto puede originar dolor postoperatorio pero no se han hallado trastornos funcionales en el largo plazo. Las complicaciones son similares a las de la técnica abierta, aunque menores en cuanto a la cicatriz, casi inexistente. Como se indicó más arriba, las secciones incompletas de la polea probablemente son más frecuentes, aunque esto se traduce menos en los resultados (29). Como en la mayoría de las operaciones en la mano, la movilización precoz y gradual es un pilar de la recuperación funcional (14). Si se retrasa por aprensión, renuencia, umbral bajo del dolor u otros motivos, el dedo demorará mucho más en lograr su arco de movimiento y permanecerá más edematizado, entrando en un círculo vicioso. De nuevo, una fisioterapia bien conducida y constante estará indicada. También, como en cualquier traumatismo de la mano, accidental o quirúrgico, aún menor, la instalación de un síndrome doloroso regional complejo es una complicación improbable pero no imposible. En caso de coexistir artrosis en el dedo tratado, ésta puede condicionar una mejoría más limitada (14). Ambos tipos de cirugía obtienen una solución del fenómeno en resorte cercano al 100% de los casos. En la experiencia del autor con la técnica “abierta”, en los últimos 20 años se han operado 116 casos primarios, todos con eliminación del resorte. En un caso éste demoró pocas semanas en desaparecer totalmente. Ambas técnicas se realizan bajo anestesia local o troncular, con o sin sedación intravenosa. Una vez completada la sección de la polea, se mantiene al paciente suficientemente vigil como para extender y flexionar los dedos hasta los extremos de su arco dinámico y así verificar que se ha logrado una excursión completa y sin resaltos.

Discusión y conclusiones Desde su primera descripción en la literatura médica en 1850, se han sucedido aportes para un mejor conocimiento de la patología y un diagnóstico y tratamiento más adecuados y eficaces del dedo en resorte. El incremento de los estudios, experiencias y publicaciones ha aclarado muchos puntos así como ha abierto opciones y controversias sobre las que aún se investiga y discute. De todo esto, son destacables los siguientes conceptos: • En la base patológica de esta afección participan alteraciones histológicas y funcionales de las poleas anulares, de las vainas sinoviales y de los tendones flexores. La sucesión cronológica y las influencias entrecruzadas de estas alteraciones no están dilucidadas aún. en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 105-111


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• Predomina claramente en el sexo femenino y su incidencia es mayor entre los 40 y 60 años. Su incidencia es significativamente mayor en diabéticos. La incidencia a lo largo de la vida de la población en general es cercana al 2,6 %. • Por esto, no es un motivo de consulta raro. Establecido el diagnóstico, deben investigarse las comorbilidades más frecuentes, regionales y generales. • El diagnóstico es clínico en la gran mayoría de los casos. Si se precisa una confirmación, un estudio ecográfico es la mejor opción. • Según las circunstancias, puede ser catalogada como enfermedad de origen laboral. Esto requiere una adecuada investigación del tipo de tareas y herramientas que se emplean, las maniobras específicas realizadas, con cuánta fuerza y frecuencia, etc. • Hay grados evolutivos a los que corresponden diferentes tratamientos de elección, tiempo de rehabilitación postoperatoria y eventuales recaídas o secuelas. Una buena opción terapéutica puede ser inútil o despro-

porcionada si no corresponde al estadio evolutivo. Algunas comorbilidades afectan el pronóstico. • Un buen recuerdo anatómico es valioso en todas las etapas diagnósticas y terapéuticas. • La sección longitudinal de la polea A1 es la modalidad con mayores probabilidades de éxito terapéutico, cercano al 100%. También tiene el mayor riesgo, bajo pero no nulo, de complicaciones loco regionales importantes. La inyección local de una dosis menor de corticosteroides también puede generar, aunque con poca probabilidad, daños importantes. Nunca exceder las 3 inyecciones. No hay maniobra terapéutica “menor” o banal en este sentido. • La opción terapéutica que se ha desarrollado más recientemente y demostrado una alta eficacia es la sección percutánea de la polea A1. Exige una prudente curva de aprendizaje para aplicarse con éxito y seguridad. No se aconseja en el pulgar. Recibido: 01/09/2014 Aprobado: 10/10/2014

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Tratamiento de la Obesidad en niños y adolescentes

Dra. Gabriela Amaya*, Dra. Claudia Romero**, Dra. Karina Machado***. * Asistente de Clínica Pediátrica, ** Profesora Adjunta de Clínica Pediátrica, ***Profesora Agregada de Clínica Pediátrica. Clínica Pediátrica “A”. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

Resumen: El tratamiento del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario. Se basa en lograr un cambio en el estilo de vida, con reeducación alimentaria y promoción de actividad física, para lograr una disminución del sobrepeso y mantenimiento del peso óptimo en el tiempo. Debe ser imprescindible el apoyo familiar desde el inicio. La reeducación alimentaria implica modificar actitudes y conductas, y generar nuevos hábitos de alimentación. Se debe ajustar la ingesta de nutrientes a las necesidades reales del niño. En la mayoría de los casos es necesario reducir la cantidad de calorías ingeridas, sobre todo a expensas de disminuir grasas y carbohidratos. Los niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad deben realizar actividad física que no difiere de la recomendada para el resto de la población. Esta actividad debe ser regular y acorde a la edad del paciente. Están incluidas acciones espontáneas y ejercicios programados. Se deben evitar períodos prolongados de inactividad, sobre todo estar muchas horas frente a una pantalla. Es imprescindible que la familia conozca y esté de acuerdo con el tratamiento. Es muy importante que tenga una participación activa, compartiendo el cambio en el estilo de vida y brindando el apoyo que necesitará el niño/adolescente. El tratamiento farmacológico puede estar indicado cuando están presentes complicaciones graves y tras la ausencia de respuesta a las otras medidas terapéuticas. En algunos casos muy seleccionados puede estar indicado el tratamiento quirúrgico. Las indicaciones para la cirugía bariátrica en la edad pediátrica son muy restrictivas. La terapia conductual refuerza la modificación en los hábitos alimentarios y los patrones de actividad física. Brinda estrategias para lograr el cambio en el estilo de vida que requieren estos pacientes y lograr mantenerlo en el tiempo.

Abstract: Treatment of overweight and obesity in chil-

Palabras clave: Obesidad, sobrepeso, pediatría, niños, alimentación, ejercicio físico, orlistat, sibutramina, cirugía bariática.

Keywords: Obesity, overweight, pediatrics, children, nutrition, exercising, orlistat, sibutramine, bariatric surgery.

Introducción La prevalencia de obesidad en la infancia y adolescencia ha experimentado un incremento alarmante en el curso de las tres últimas décadas, constituyendo el trastorno nutriEmail: kmachado30@gmail.com

dren and adolescents should be conducted by a multidisciplinary team. It is based on achieving a change in lifestyle, food- rehabilitation and promotion of physical activity, which will achieve a reduction of overweight and maintenance in time of optimal weight. Also, family support is essential from the beginning. The food reeducation involves changing attitudes and behaviors and creates new habits. The intake of nutrients should be adjusted to the real needs of the child. In most cases it is necessary to reduce the amount of ingested calories, especially at the expense of lower fat and carbohydrates. Physical activity in overweight/obesity children and adolescents should not differ for the recommended for the general population. This activity must be regular and consistent with the patient’s age. Are included, programmed exercises and spontaneous actions. Prolonged periods of inactivity should be avoided, especially spending hours in front of a screen. It is imperative that the family knows and agrees the treatment. Also, it is very important to have an active participation, sharing the change in lifestyle and providing support that is needed. When severe complications are present and after no response to other therapeutic measures, drug therapy may be indicated. In some selected cases may be indicated surgical treatment. Having bariatric surgery in children very restrictive indications. Behavioral therapy reinforces the change in eating habits and physical activity patterns. Provides strategies for changing lifestyle and helps the maintenance of this in time.

cional más frecuente, no sólo en las sociedades desarrolladas, sino también en los países en vías de desarrollo. Ha sido declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 como la epidemia del siglo XXI (1). La obesidad se asocia con múltiples problemas de salud tanto en niños como en adultos (2). Su creciente prevalencia en la infancia obliga a buscar alternativas adecuadas

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Tratamiento de la Obesidad en niños y adolescentes

Tabla 1

Definiciones de riesgo de sobrepeso y obesidad de la OMS Menores de 1 año

1 a 5 años

Mayores de 5 años

Riesgo de sobrepeso

P/L > 1Z y < 2Z

P/T o IMC/E >1Z y <2Z

---

Sobrepeso

P/L > 2Z y <3Z

P/T o IMC/E >2Z y < 3Z

IMC/E >1Z y < 2Z

P/L > 3 Z

P/T O IMC/E > 3 Z

IMC/E > 2 Z

---

---

IMC/E > 3 Z

Obesidad Obesidad severa

P/L: relación peso/longitud; P/T: relación peso/talla; IMC/E: relación Índice de Masa Corporal (IMC)/ edad.

de prevención y tratamiento. Pese a la gran cantidad de estudios disponibles sobre el tema, aún existen dudas con respecto a la efectividad y la seguridad de estas intervenciones (3, 4, 5).

Definiciones De acuerdo a la OMS los índices antropométricos a utilizar para definir sobrepeso y obesidad en la edad pediátrica son la relación peso para longitud (P/L) en los menores de 1 año y a partir de esta edad la relación índice de masa corporal (IMC) para la edad (IMC/E). Así mismo, los puntos de corte para definir estos índices son diferentes en los menores de 5 años y los mayores de esta edad (6) (Ver Tabla 1). En los niños menores de 5 años la OMS ha optado por un enfoque cauteloso debido a que estos niños todavía están creciendo, y hasta el momento hay pocos datos sobre la importancia funcional para los puntos de corte del extremo superior de la distribución del IMC/E en una población con óptimo estado de salud (7). En el presente artículo se enfocará el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes.

Generalidades del tratamiento El tratamiento del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes es complejo, prolongado y debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario. El objetivo fundamental del tratamiento es lograr un cambio en el estilo de vida a través de la reeducación alimentaria y la promoción de la actividad física. A partir de este cambio se alcanzarán los objetivos finales: • disminución del sobrepeso, • mantenimiento del peso óptimo en el tiempo,

• mejoría y desaparición de algunas complicaciones y prevención de otras, • sensación de mejor calidad de vida y • bienestar general (Ver Figura 1). La mayoría de los niños y adolescentes obesos no consulta al pediatra por este tema, ya que muchas veces ni ellos ni sus familias viven la obesidad como un problema. A esto se suman la presión social y propagandas televisivas sobre dietas y/o ejercicios que lograrían un descenso de peso “mágico”. Estas falsas expectativas contribuyen notablemente al fracaso y frustración de los obesos, facilitando su cronificación, ya que minimizan la noción de dificultad, disciplina y esfuerzo terapéutico. El tratamiento debe ser realista y respetar los plazos requeridos. Para el niño/ adolescente obeso vencer los hábitos oro-alimentarios y sedentarios adquiridos es sumamente difícil, incluso si el paciente está convencido de la importancia de modificarlos. La meta primaria para manejar la obesidad no complicada es obtener hábitos de alimentación y actividad física saludables y no el alcanzar un ideal de peso corporal, por lo que se debe enfatizar en los cambios conductuales y su mantenimiento. El establecer como objetivo de tratamiento el estancamiento o la reducción de peso, va a depender de la edad del niño, de la gravedad de la obesidad y de la presencia de complicaciones asociadas. En la tabla 2 se muestran algunos puntos importantes que debe tener en cuenta el pediatra que asiste a un niño/ adolescente con sobrepeso u obesidad. La mayoría de las intervenciones terapéuticas de esta enfermedad se basan en los siguientes pilares: 1. Reeducación y modificación de la conducta alimentaria 2. Fomento de la actividad física. 3. Fomento del apoyo a la familia.

Generalidades del tratamiento de la obesidad Figura 1

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Amaya G, Romero C, Machado K

1. Reeducación y modificaciones de la conducta alimentaria La reeducación alimentaria implica modificar actitudes y conductas, y generar nuevos hábitos de alimentación. Es necesario diseñar un régimen de comidas variado, apetecible, realizable y adaptado al niño y a su familia. Los cambios deben ser graduales, pequeños y permanentes. • El principio de la intervención dietética está basado en ajustar la energía y los nutrientes a las necesidades reales del niño. Su objetivo es conseguir un peso ideal para la talla, manteniendo los aportes nutricionales necesarios para no interferir con el crecimiento(8, 9). Los cambios en la dieta implican 3 objetivos básicos: 1. Reducción de la ingesta calórica. Se puede lograr a través de las siguientes medidas: • Aumentar el consumo de agua y disminuir el consumo de jugos y otras bebidas azucaradas. • Aumentar la ingesta de fibra alimentaria. • Los hidratos de carbono deben representar hasta el 50-60% de la ingesta calórica total. Debe priorizarse el consumo de carbohidratos complejos. • Las proteínas pueden representar hasta el 15% de la ingesta calórica. Deben preferirse las de alto valor biológico (ricas en aminoácidos esenciales). • Aumentar el consumo de frutas y verduras. • Se debe reducir el uso de condimentos calóricos. 2. Reducción de la ingesta de grasas: • Consumir lácteos descremados. • Evitar la ingesta de fritos, embutidos, comidas enlatadas y otros alimentos ricos en lípidos. • Los lípidos pueden representar hasta el 30% de la ingesta calórica total diaria. • Las grasas de la dieta deben ser: un tercio monoinsaturadas, un tercio poliinsaturadas y otro tercio saturadas. • Debe consumirse menos de 200 mg diarios de colesterol. 3. Sensibilización alimentaria: • El número de comidas no debe ser inferior a 4 al día. • Se debe evitar comer entre comidas. • Realizar una correcta distribución de la energía, priorizando el desayuno y el almuerzo. • Aprender a comer porciones pequeñas, masticando y saboreando los alimentos. • Evitar los distractores a la hora de alimentarse.

Recomendaciones según grupos etarios • Niños menores de 7 años (necesidades energéticas inferiores a 1.600 Kcal/día): la reeducación nutricional tendrá por objeto suprimir en forma gradual los alimentos con alto contenido energético, ricos en hidratos de carbono y grasas y estimular el consumo de alimentos de bajo contenido energético: frutas y verduras. • Niños entre 8 y 10 años (necesidades energéticas entre 1.800 a 2.300 Kcal/día): debe aportarse entre 1000 y 1200 Kcal/d, con una distribución adecuada de carbohidratos, lípidos y proteínas. Debe asegurarse un aporte adecuado de nutrientes, vitaminas y oligoelementos. • Púberes y adolescentes (necesidades energéticas entre 2.500 a 3.000 Kcal/día): se sugiere un régimen que aporte 1.000 a 1.500 Kcal/día, con una distribución similar al régimen anterior. Cuando se indica un régimen hipocalórico, no es aconsejable mantenerlo por más de 2 meses. Al cabo de este período se establece un régimen de mantenimiento. Para aumentar las probabilidades de éxito del tratamiento es fundamental contar con la adhesión del paciente y el apoyo del entorno familiar, lo que permitirá consolidar el proceso de cambio. Es un objetivo del tratamiento lograr que los nuevos hábitos se acepten como tales.

2. Fomentar la actividad física Diversos trabajos han demostrado múltiples efectos beneficiosos de la práctica regular de ejercicio físico como: • Incrementa la masa muscular. • Eleva el gasto energético total y reduce la masa visceral adiposa. • Aumenta la apetencia por alimentos de origen vegetal: frutas y verduras. • Evita recaídas posteriores de la obesidad. Todos estos efectos se suman a • la disminución del riesgo de hiperlipidemia y • de diabetes mellitus. Sin embargo, el coste energético del ejercicio físico vigoroso es inferior al contenido calórico de muchos alimentos “chatarra” que pueden consumir los niños y adolescentes, por lo que puede afirmarse, y debe explicarse, que la actividad física como única terapéutica para tratar la obesidad no es efectiva y no puede considerarse como una “licencia” para comer libremente.

Puntos importantes en el tratamiento del niño/adolescente con sobrepeso/obesidad

Tabla 2

Hablar con claridad Integrar a la familia desde la primera consulta No minimizar el problema: la obesidad es una enfermedad Explicar en qué consitirá el tratamiento Dejar claro con el paciente y su familia que la comida y la actividad física no son un premio ni un castigo Establecer metas nutricionales y antropométricas Afirmar y confirmar los hábitos adecuados de alimentación y actividad física que presente el paciente en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 115-120

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Las recomendaciones de actividad física en niños obesos o con sobrepeso no difieren de las recomendaciones para todos los niños en general. Es deseable que los niños participen todos los días en una variedad de actividades, acordes a su edad, para alcanzar un óptimo estado de salud y bienestar. Estas actividades incluyen acciones espontáneas y ejercicios programados.

Actividad espontánea: La actividad espontánea son acciones acordes a cada edad, como juegos que se pueden realizar en la plaza, el patio escolar, u otros lugares. También incluye las actividades cotidianas como hacer mandados, ir caminando al colegio, pasear al perro, etc. El juego desestructurado es lo más apropiado para niños pequeños, sobre todo los juegos al aire y aquellos que se pueden realizar con la familia o grupos de amigos. Actividad programada: La actividad programada son actividades grupales que favorecen la sociabilidad del niño. La actividad deportiva no debe ser competitiva, brindando al niño/adolescente la posibilidad de participar activamente, independientemente de sus destrezas naturales. Se recomienda incluir al niño en grupos o entidades que exigen una asistencia frecuente y regular a las actividades (equipos deportivos,

grupos especiales, actividades de ocio y tiempo libre programadas, etc.). Los niños deben acumular al menos 60 minutos de actividad física por día, la mayor parte de los días de la semana. Esta actividad debe incluir actividades moderadas y vigorosas, de características intermitentes por su naturaleza. Es necesario encontrar un equilibrio entre la buena disposición aeróbica del niño y su escasa capacidad de mantener durante largo tiempo su atención y dedicación a la actividad. En este sentido el niño menor de 5 años debe realizar entre 30 y 60 minutos diarios de actividad física, pudiendo dividirlos en periodos de 10 a 15 minutos. A partir de la edad preescolar se recomiendan 60 minutos diarios de actividad física. La mayoría de las actividades físicas deben ser aeróbicas. Se deben evitar períodos prolongados de inactividad, de 2 horas o más. Esta recomendación excluye las horas de descanso nocturno, que deben ser adecuadas. Evitar el sedentarismo es un punto fundamental en el tratamiento del niño obeso. El estilo de vida sedentario, y en concreto el tiempo que está sentado frente a la televisión, la computadora o el videojuegos, tiene relación directa con el desarrollo de obesidad. El tiempo frente a una pantalla impacta fuertemente en el desarrollo de sobrepeso/obesidad ya que, por un lado, quita tiempo para la realización de actividades físicas más o menos vigorosas,

Pirámide de actividad física para niños Figura 2

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Ejemplos de conductas parentales que pueden contribuir al éxito del tratamiento

Tabla 3

• Encontrar motivos para elogiar al niño. • No utilizar comida como recompensa. • Establecer un menú semanal. Los padres son los que lo determinan y la calidad de la comida. • Ofrecer solo opciones de alimentos sanos. La posibilidad de elegir entre dos alimentos sanos permite al niño ejercer su independencia. • Eliminar tentaciones de la alacena. • Los padres deben ser un ejemplo o “modelo”. El niño aprende de la conducta de los adultos. • Los padres deben ser consistentes en sus decisiones y cambios realizados. • Los padres son un modelo no solo en lo que respecta a los hábitos alimentarios, sino que su nivel de actividad/sedentarismo se verá reflejado en los patrones de actividad de sus niños.

y por otro incita a consumir alimentos hipercalóricos por la influencia de la publicidad que se exhibe. En la promoción de la actividad física se pueden utilizar herramientas educativas para niños y adolescentes como la pirámide de actividad física que se muestra en la Figura 2 (10, 11, 12, 13).

casos que presenten complicaciones muy graves que no hayan respondido a las pautas tradicionales. Orlistat y sibutramina son los 2 fármacos que más se han utilizado en pediatría (14, 15).

3. Fomentar el apoyo de la familia

El orlistat es un inhibidor de la lipasa intestinal, reduce 30 % de la absorción de grasa y colesterol a nivel del intestino. Los efectos adversos más frecuentes son dolor abdominal, flatulencias, incontinencia fecal, grasa fecal y mal absorción de vitaminas liposolubles. Está aprobado por la FDA (Foods and Drugs Administration) para su uso a partir de los 12 años.

Se debe acondicionar al niño/adolescente y a su familia para el cambio en el estilo de vida que implicará el tratamiento de la obesidad. Si el paciente y/o la familia no se adecuan a estos cambios, la terapéutica no tendrá éxito y además podrá tener efectos negativos. La información precisa del pediatra sobre las bases del tratamiento permitirá al niño y la familia contar con mayor información y construir metas realistas que faciliten las futuras intervenciones, derrumbando mitos y falsas percepciones que pueden entorpecer cualquier tratamiento. Se debe educar a las familias sobre los problemas de la obesidad: el niño y las personas que conviven con él deben conocer los riesgos a largo plazo de la enfermedad, incluyendo hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad cardiovascular y diabetes. La existencia de otros familiares portadores de estas enfermedades puede motivar a la familia para una adecuada prevención en sus hijos. Es importante invitar a que el resto de las personas que conviven puedan ser incluidas en la terapéutica. Los cambios familiares en relación a los hábitos alimentarios y de actividad física son esenciales para el éxito a largo plazo del tratamiento. Es esencial el apoyo familiar para alcanzar los objetivos terapéuticos planteados en el enfoque del niño/ adolescente obeso y reforzar las conductas positivas en cada consulta. En la Tabla 3 se enumeran ejemplos de conductas parentales que pueden contribuir al éxito del tratamiento. (10, 11, 12).

Tratamiento farmacológico • El tratamiento farmacológico no es de primera línea en niños y adolescentes; puede estar indicado en los

Orlistat

Sibutramina La sibutramina es un fármaco que tiene acción central y actúa inhibiendo la absorción de serotonina, noradrenalina y dopamina. Tiene efecto anorexígeno e incrementa el gasto calórico. Está aprobado por la FDA para su indicación a partir de los 16 años. Los efectos secundarios más frecuentes son el aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, insomnio, ansiedad, depresión y cefalea, que en ocasiones obligan a suspender el tratamiento. Si bien disminuye los niveles posprandiales de insulina y triglicéridos y aumenta los niveles de c-HDL, produce una reducción escasa del riesgo cardiovascular.

Metformina La metformina no está aprobada para el tratamiento de la obesidad. La FDA aprobó su uso para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en niños mayores de 10 años. Tiene un efecto anorexígeno y produce una reducción de los valores de glucosa e insulina, de la gluconeogénesis, de la oxidación de los ácidos grasos, de los valores de triglicéridos, de c-LDL y de los depósitos de grasa, especialmente subcutáneos.

Leptina La leptina es una hormona cuya función es informar sobre las reservas grasas de nuestro organismo. Pese a que se ha postulado mucho sobre su utilidad como tratamiento

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Tratamiento de la Obesidad en niños y adolescentes

de la obesidad, en la actualidad su uso queda reservado exclusivamente para pacientes que tienen un déficit selectivo de leptina. La mayoría de ensayos clínicos que se han realizado con fármacos para el tratamiento de la obesidad se han hecho en población adulta y sólo se dispone de estudios limitados en población adolescente, que en la mayoría de los casos no evalúa efectos a largo plazo. Por tanto, es recomendable tener mucha cautela al indicar estos fármacos.

Tratamiento quirúrgico Si se decide realizar tratamiento quirúrgico para niños y adolescentes obesos, tanto la selección de los pacientes como el seguimiento posterior deben ser realizados por un equipo multidisciplinario que incluya pediatra, gastroenterólogo, cirujano, nutricionista y psicólogo. Algunas sociedades científicas ya han emitido sus recomendaciones para la selección de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica, como la American Pediatric Surgical Association Clinical Task Force on Bariatric Surgery (16). Las indicaciones de este tipo de cirugía en la edad pediátrica son mucho más restrictivas que en adultos ya que el pronóstico de la obesidad en el niño es mejor, las comorbilidades son menos graves y la pérdida brusca de peso puede influir en el crecimiento. En el momento actual, la técnica más empleada es la colocación de una banda gástrica, que no interfiere en la absorción de micronutrientes y es reversible.

Terapia conductual El enfoque conductual en el tratamiento de la obesidad se desarrolló a partir de la teoría del aprendizaje social. En relación con la alimentación, es necesario el establecimiento de metas intermedias y finales, con el objetivo de evitar frustraciones. Hay que esperar recaídas, para las que deben tenerse soluciones ya preparadas. El fin principal de las estrategias de reforzamiento es compensar las posibles frustraciones debidas a alteraciones de los planes previstos. Los tratamientos cognitivo-conductuales se han desarrollado para modificar los hábitos alimentarios y los patrones de actividad física. Estos tratamientos están compuestos por un conjunto de estrategias dirigidas a dotar a los niños, adolescentes y sus padres de las habilidades necesarias para modificar su estilo de vida de forma lenta, pero permanente, ya que prescribir una dieta como único tratamiento, puede tener efectos sobre el peso, pero tiene muy poca repercusión sobre los patrones alimentarios. Dado que la obesidad es una enfermedad cuyo tratamiento es difícil, una vez que se ha instaurado, y que cualquier esfuerzo encaminado a su prevención resulta importante, es fundamental proponer intervenciones para realizar desde la atención primaria que contribuyan a disminuir la prevalencia de esta gran pandemia del siglo XXI (17). Recibido: 13/04/14 Aprobado: 16/06/14

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Journal of Pediatric Obesity, 2010; 5 (6): 458-460. 8. Bras J. Obesidad en la infancia y la adolescencia. Rev Pediatr Aten Primaria 2005; 7: 209-230. 9. Comité de nutrición de la Sociedad Argentina de Pediatría. Guías de Práctica Clínica para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la obesidad. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (3): 256-266. 10. Eklund UJ, Aman J, Yngve C, Renman K, Sjöström M. Physical activity but not energy expenditure is reduced in obese adolescents: A case-control study. Am J Clin Nutr 2002; 76: 935-41. 11. Pate RR, Pratt M, Blair SN. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995; 273: 402-7. 12. Dobbins M, Husson H, DeCorby K, LaRocca RL. School-based physical activity programs for promoting physical activity and fitness in children and adolescents aged 6 to 18. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD007651. DOI: 10.1002/14651858.CD007651.pub Available from: http://summaries.cochrane.org/ CD007651/school-based-physical-activityprograms-for-promoting-physical-activity-

and-fitness-in-children-and-adolescentsaged-6-to-18#sthash.5yCgMBx7.dpuf 13. Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Educación y Ciencia de España. Aznar Lain S, Webster T. Actividad Física y Salud en la Infancia y la Adolescencia. Guías para todas las personas que participan en su educación. Madrid, 2006. Obtenido de: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/adultos/actiFisica/docs/ ActividadFisicaSaludEspanol.pdf 14. Dalmau Serra J, Alonso Franch M, Gómez López I, Martínez Costa C y Sierra Salinas C. Obesidad Infantil. Recomendaciones del Comite de Nutrición de la Asociación Española de Pediatria. An Pediatr (Barc). 2007; 66 (3): 294-304. 15. Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D, Shugarman LR, et al. Meta-analysis: Pharmacologic treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005; 142: 532-46. 16. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, Skelton JA, Guice KS, Strauss RS, et al. Bariatric surgery for severely overweight adolescents: Concerns and recommendations: Concerns and recommenda- tions. Pediatrics. 2004; 114: 217-23. 17. Sargent GM, Pilotto LS, Baur LA. Components of primary care interventions to treat childhood overweight and obesity: a systematic review of effect. Obesity Reviews 2011; 12 (501): e219e235.

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Opinión de expertos

La Piel durante el Climaterio Dr. Eduardo Storch Ex Profesor Agregado de Ginecología y Obstetricia. Experto en Menopausia de la Federación Latino Americana de Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASCYM). Ex Presidente de la Sociedad Uruguaya de Endocrinología Ginecológica y Menopausia (SUEGYM). Ex Representante de Uruguay ante la International Menopause Society y ante la Comisión Internacional de la North American Menopause Society.

La piel se comporta relativamente bien durante el climaterio, a pesar que el contenido de colágeno y el espesor de la piel disminuyen significativamente con la edad. La exposición a factores extrínsecos, especialmente el sol y en cierto grado el tabaco, es lo que más influye en los cambios cronológicos que se observan en la piel (1). Si bien este tema no es significativo estrictamente desde el punto de vista médico, para muchas mujeres constituye una preocupación cosmética importante, afectándole su calidad de vida durante y luego del climaterio. Las fibras presentes en la dermis consisten en colágeno (97.5%) y elastina (2.5%). El colágeno constituye aproximadamente 1/3 de la masa total del cuerpo y 20% de la proteína total. Es el mayor constituyente de todos los tejidos conectivos encontrándose un 88% en la dermis y en los huesos (2). A pesar que el tejido conectivo está constituido por los mismos componentes histológicos básicos, es muy versátil y tiene diferentes roles en los diferentes órganos de los que forma parte. Ofrece fuerza y resistencia al hueso, distensión a los vasos sanguíneos y elasticidad a la piel, donde también cumple un rol crucial en la estética (3). La edad afecta a todo el tejido conectivo en una forma similar. Por tanto, los cambios que se aprecian en el hueso ocurren paralelamente a los de la piel, por lo que, según Brincat, lo que ocurre en la piel puede ser un indicador de lo que está pasando a nivel del hueso, ya que la piel sigue un patrón similar al del hueso a lo largo del tiempo. El grosor de la piel de una persona responde a múltiples factores. Se considera que un individuo que tiene una predisposición genética para tener una piel con mala calidad de tejido conectivo, tendrá una piel más fina.

Con la edad, las enzimas involucradas en la biosíntesis del colágeno disminuyen conduciendo a una reducción de su producción. Además los macrófagos se tornan más activos que los fibroblastos, y esos dos procesos conducen a que la dermis y la epidermis se tornen más delgadas. La menopausia, con su concomitante déficit estrogénico, acentúa aún más los efectos de la edad sobre el tejido conectivo, y constituye un hecho sustantivo general en la senescencia, afectando a la mayoría de los procesos sistémicos. Como sostienen Brincat y Galea (2), la disminución del colágeno de la piel luego de la menopausia, ocurre más rápidamente en los primeros años de la postmenopausia que a edades más tardías. Un 30% se pierde en los primeros 5 años, continuando con un promedio de 2.1% por año durante un período de 20 años. Las células del tejido conectivo tienen receptores de estrógenos. Por tanto, resulta lógico esperar cambios en el metabolismo de estas células tanto en la presencia como durante la ausencia de estrógeno. Ha sido demostrado que los estrógenos aumentan directamente la concentración de mucopolisacáridos y el contenido del colágeno de la dermis. Del mismo modo que la edad afecta al hueso, también lo hace en la piel en forma paralela como se ha mencionado: • Además del afinamiento de la dermis y la epidermis, la “rete pegs” que une ambas capas de la piel también se afina. • Los hematomas se producen con mayor facilidad debido a la falta del soporte del tejido conectivo que rodea a los capilares. • La piel se afloja, la cicatrización se enlentece y ocurren cambios estéticos significativos.

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Storch E

• El contenido de agua, así como también la cantidad de colágeno y de mucopolisacáridos también disminuye. • El colágeno posee mayor cantidad de “cross links” evidenciando una reducción en la renovación, perdiendo también algo su elasticidad. • La Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) destaca a la xerosis como la condición más común, la cual suele ser más pronunciada en el dorso y en los tobillos, pudiendo además producir prurito o bien algún otro tipo de incomodidad. Esta situación tiende a ser más notoria en climas secos y durante los meses de invierno. La estrogenoterapia puede ayudar a detener los cambios señalados, y aunque las evidencias son controvertidas, aparentemente puede mejorar el grosor de la piel, tal como ha sido determinado mediante biopsias cutáneas en mujeres que han pasado largamente la edad de la menopausia. También mejora la elasticidad una vez que se comienza el tratamiento estrogénico, y los hematomas se producen menos frecuentemente. El afinamiento de la “rete pegs” revierte, y se piensa que mejora la cicatrización. Los cambios del tejido conectivo y la pérdida de elasticidad durante el climaterio, se traducen también en el deterioro funcional de otros sistemas (piso pélvico y vejiga). Los vasos sanguíneos han demostrado responder a los estrógenos aumentando el grosor de la media y disminuyendo el grosor de la íntima, con lo que retoman la elasticidad a la vez que se reduce el riesgo de arteriosclerosis. La edad, la menopausia y el tratamiento estrogénico tienen todos marcados efectos sobre el tejido conectivo. El deterioro de su calidad y la disminución de su cantidad, cuentan en el proceso del envejecimiento en forma importante. En lo que se refiere a la deficiencia estrogénica, esto puede retrasarse y parcialmente revertirse. La mejoría en el contenido del colágeno luego de iniciado el tratamiento estrogénico depende también, como afirman Brincat y Galea (2), del contenido en colágeno previo al tratamiento.

La NAMS considera muy importante mantener la piel bien hidratada bebiendo cantidades adecuadas de agua. Los líquidos tales como el café, el té y los refrescos con cafeína, pueden aplacar la sed, pero sus efectos diuréticos no permiten una buena hidratación. Para mantener la salud cutánea, también recomienda evitar el consumo excesivo de alcohol e incluir hábitos saludables tales como el ejercicio y el sueño adecuados, así como evitar el stress y el tabaquismo. Es recomendable que las mujeres que usan pantallas o filtros solares, tomen suplementos de vitamina D, para tener las cantidades recomendadas de esta vitamina. Como es conocido y ha sido señalado anteriormente, el tratamiento hormonal tiene algunos efectos beneficiosos sobre la piel. Si bien la evidencia científica no es lo suficientemente concluyente como para indicar el tratamiento hormonal solamente para la protección de la piel, los beneficios potenciales sobre el cutis atrae a muchas mujeres, pero debe destacarse, que dicho tratamiento no está aprobado para esos efectos por la Food and Drug Administration (FDA) (4). Brincat (3) ha señalado, que la mejoría del tratamiento hormonal depende del contenido de colágeno previo, no modificando lo que depende de la condición genética ni el daño provocado por el sol. Tampoco aumenta o reduce el riesgo del cáncer de piel. Algunas mujeres incluso pueden tener un aumento de la pigmentación cutánea (cloasma), ya sea debido a altas dosis de estrógenos o a su vulnerabilidad individual, lo cual puede no ser reversible. Por último, es importante señalar, que algunas mujeres durante el climaterio pueden desarrollar acné. Ello suele deberse al incremento de la relación entre los andrógenos y los estrógenos. En general, el nivel androgénico se encuentra dentro del rango normal, pero se ha visto en algunas mujeres, sobre todo en aquellas con acné, que los valores están significativamente aumentados. Ello suele ser más frecuente en aquellas que han tenido acné en la adolescencia, y el efecto de los andrógenos en el acné es más marcado en las mujeres adultas. Recibido: 01/02/14 Aprobado: 22/08/14

Bibliografía 1. The North American Menopause Society (NAMS). Skin Changes. In: Menopause Core Curriculum Study Guide. 2nd Edition. Cleveland. NAMS, 2002;J.101:86. 2. Brincat MP, Galea R. Estrogens and skin. In: The Management of the Menopause Annual Review

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1998. New York. John Studd Parthenon Publishing, 1998:19-25. 3. Brincat Skin MP. Collagen-Metabolism, Pathology and Clinical Aspects. Menopause. The State of the Art – in research and management. In: The Proceedings of the 10th World Congress

on the Menopause. Par thenon Publishing, 2003;248. 4. Yankelevich D. Estrogen and Skin. International Menopause Society IMS Update 2011. Disponible en: http://www.imsociety.org/updates_ view_open.php?menopauseliveID=1215.

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¿Por qué recomendar a los pacientes el cuidado de la microbiota intestinal? Zenia Toribio Lic. en Nutrición. Asesora en Nutrición para la Salud. Grupo Danone Uruguay La evidencia sugiere que algunos aspectos de la salud humana, pueden atribuirse a trillones de microbios que habitan en el tracto gastrointestinal, que conforman la flora intestinal, denominada también microbiota intestinal. Por su importancia se la está considerando un órgano adicional pero vital, jugando un papel clave en funciones tales como la digestiva y la inmune (1).

La microbiota intestinal

• Comienza a desarrollarse al nacer, adquiriendo diversidad a medida que se crece, y se va perdiendo en la vejez (2). • Al igual que las huellas dactilares, es probable que cada persona tenga una combinación única de bacterias que conforman su microbiota(3,4). • Hay miles de especies de bacterias en el intestino, pero en cada individuo predominan 200. • El tipo de bacterias cambia durante toda la vida, dependiendo de la dieta, la edad y el entorno (5,6).

Funciones

Los microorganismos presentes en el intestino descomponen nutrientes de la dieta, producen vitaminas, protegen de las infecciones e interactúan con el sistema inmunológico e hígado para regular, desde inflamaciones hasta la forma en que se descomponen las grasas alimentarias.

• Funciones digestivas y metabólicas Degradación de material no digerible de la dieta, regulación del almacenamiento de energía, biotransformación de xenobióticos, síntesis de vitaminas esenciales y aumento de absorción de minerales(7).

• Funciones de protección Una función importante es el efecto barrera que impide la invasión de microorganismos patógenos. Las bacterias residentes representan un factor de resistencia a la

colonización por microorganismos exógenos o bacterias oportunistas que están presentes en el intestino, pero su crecimiento está restringido (8).

Equilibrio

Una microbiota intestinal estable y equilibrada es una garantía de buena salud. Ciertos factores pueden alterar ese equilibrio: la dieta, el estilo de vida, y el medio ambiente, como viajar a otro país(9). El estrés cotidiano es enemigo número uno(10). La presencia de comunidades microbianas intestinales estables se puede vincular a largo plazo con los hábitos alimentarios, y se asocian las dietas altas en frutas, verduras y fibra con el aumento de la riqueza microbiana(11). Los antibióticos pueden provocar cambios persistentes en la composición microbiana, con posibles consecuencias a largo plazo para la inmunidad del huésped y las actividades metabólicas(12). El uso adecuado y pertinente de Antibióticos, es otra recomendación necesaria para la protección de la microbiota intestinal. Las recomendaciones más consistentes, orientadas al mantenimiento del equilibrio y preservación de una microbiota saludable son: tomarse tiempo para las comidas, masticar bien los alimentos, cuidar la exposición al estrés y hacer ejercicio(9).

Los probióticos

Los probióticos son herramientas potenciales para modular la microbiota(13). Según la Organización Mundial de la Salud, son microorganismos vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas confieren un beneficio de salud al huésped (14). Los probióticos son en su mayoría bacterias del tipo Lactobacillus y Bifidobacterium. Estas bacterias sobreviven a lo largo del tracto digestivo y algunos al llegar vivos al colon, proporcionan diferentes beneficios en ciertos problemas digestivos, o apoyando la interacción de la flora intestinal con el sistema inmune (10).

Bibliografía 1. Craig L. Maynard et al. Reciprocal interactions of the intestinal microbiota and immune system. Nature. 2012;489:231–241. 2. Yanjiao Zhou, MD, Ph.D. Barbara B. Warner, MD Phillip I. Tarr, MD Acquisition of the Human Gut Microbiota WGO HANDBOOK ON GUT MICROBES.World Digestive Health Day WDHD May 29, 2014. http://www.isapp. net/Portals/0/docs/handbook%20gut%20microbes. pdf 3. Turnbaugh PJ et al. A core gutmicrobiome in obeseand lean twins. Nature. 2009;457:480-484. 4. Turnbaugh PJ, Quince C, Faith JJ, McHardy AC, Yatsunenko T, Niazi F, Affourtit J, Egholm M, HenrissatB, Knight R, Gordon JI. Organismal, genetic, and transcriptional variation in the deeply sequenced gut microbiomes of identical twins. ProcNatlAcadSci U S A 2010;107:7503-7508. 5. Claesson MJ, Cusack S, O’Sullivan O, et al. Composition, variability, and temporal stability of

the intestinal microbiota of the elderly. ProcNatlAcadSci U S A2010;108(Suppl 1):4586-91. 6. Claesson MJ, Cusack S, O’Sullivan O, et al. Composition, variability, and temporal stability of the intestinal microbiota of the elderly. ProcNatlAcadSci U S A2010;108(Suppl 1):4586-91. 7. Agans R, Rigsbee L, Kenche H, Michail S, Khamis HJ, Paliy O. Distal gut microbiota of adolescent children is different from that of adults. FEMS MicrobiolEcol 2011;77:404-12. 8. Cruells MR, Microbiota y probióticos en salud y enfermedad. Tendencias en Medicina. Mayo 2014;44:97107. 9. GuarnerF.Functions of the Gut Microbiota. (Handbook On Gut Microbes). World Gastroenterology Organisation. 2014 8-10.Disponible URL: http://www.isapp.net/ Portals/0/docs/handbook%20gut%20microbes.pdf 10. A sensible balance. Love Your Tummy Campainge. World Digestive Health Day. Disponible URL: http://

www.loveyourtummy.org/gutflora/gut-flora-functions/ a-sensible-balance/ 11. Costandi, M. Microbes on Your Mind. Scientific American Mind, 2012;23(3):32-37. 12. GuarnerF. Albenberg L. Wu G. Impact of Diet on Gut Microbes. (WGO Handbook On Gut Microbes) World Gastroenterology Organisation. 2014;23-25. Disponible URL: http://www.isapp.net/Portals/0/docs/ handbook%20gut%20microbes.pdf 13. Manichanh C. Antibiotics and Gut Microbes( WWO Handbook On Gut Microbes) World Gastroenterology Organisation. 2014;26–27. Disponible URL http:// www.isapp.net/Portals/0/docs/handbook%20gut%20 microbes.pdf 14. SokolH. The Gut Microbiota in Inflammatory Bowel Disease. (WGO Handbook On Gut Microbes). World Gastroenterology Organisation. 2014, 32 – 34. Disponible URL http://www.isapp.net/Portals/0/docs/ handbook%20gut%20microbes.pdf


Gramon Bago ORAFIX


Opinión de experto

Vásquez d

Fracturas osteoporóticas - consideraciones acerca de los estudios clínicosM.D C.C.D. David Vásquez Awad Ginecólogo, epidemiólogo y densitometrista clínico (ISCD) Miembro del Consejo de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, Colombia Miembro de la Academia Nacional de Medicina de Colombia

Fracturas osteoporóticas Los estudios de eficacia en osteoporosis (OP) se llevan a cabo indagando la eficacia de los medicamentos en reducir la fractura vertebral. Esto se hace por varias razones. En primer lugar, debemos entender que la OP es una enfermedad de todo el esqueleto óseo y no de un determinado hueso en particular. Sin embargo, es claro que la OP es un trastorno en el cual la resorción ósea está exacerbada en relación con la formación, y como en el hueso esponjoso o trabecular es donde se lleva a cabo la mayor parte del fenómeno de remodelado, es en el hueso trabecular donde podemos medir exactamente la eficacia de los fármacos anti-resortivos. El hueso trabecular por excelencia es la vértebra, es decir, es en la medición de la eficacia de reducción de la fractura vertebral donde se evalúa la potencia anti resortiva y el impacto en fractura de los distintos fármacos. Por otra parte, la fractura vertebral se produce básicamente por un deterioro intrínseco de la masa y la microarquitectura de la vértebra; son pues fracturas por aplastamiento, por acuñamiento y por deformidad. Por el contrario, la fractura no vertebral, por ejemplo las de cadera y muñeca, están relacionadas con factores extrínsecos como son las caídas y los traumatismos. E-mail: vasconia12008@gmail.com en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 129-132

Por esa razón, la eficacia de los medicamentos en ese tipo de fracturas no va a depender solo del medicamento en sí, sino de esos factores extrínsecos, difíciles de considerar, de controlar y de homogeneizar en los estudios clínicos.

Factores a considerar en los estudios clínicos Debemos considerar dos puntos muy importantes en los estudios clínicos. El primero tiene que ver con que las poblaciones analizadas en los diferentes estudios pilotos de anti-resortivos difieren enormemente en el riesgo de fractura no vertebral de las pacientes; unos estudios incluyeron pacientes con bajo riesgo de fractura no vertebral y otros incluyeron pacientes en alto riesgo de fractura no vertebral. Esto significa que los análisis cabeza a cabeza en este resultado final (fractura no vertebral) no pueden hacerse. El otro punto tiene que ver con la definición que los estudios pilotos hacen de fractura no vertebral; no siempre es la misma, y así pues es muy difícil hacer comparaciones cuando la definición exacta del evento final no es uniforme. Por estas, entre otras razones, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EEUU y la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) exigen eficacia en fractura vertebral cuando de aprobar medicamentos para OP se trata. Con base en esa eficacia se han aprobado los medicamentos, específicamente los anti-resortivos. 129


Fracturas ostoporóticas

Principales estudios Alendronato El estudio piloto de alendronato, FIT 1 (1) , mostró eficacia en fractura de cadera, pero no en fractura no vertebral. El estudio subsiguiente de alendronato, FIT 2 (2), no mostró eficacia en fractura de cadera ni en fractura no vertebral. Importante es anotar que la reducción de fractura de cadera solo se vio en el grupo de pacientes con T score de cuello de fémur menor a – 2,5; en las que tuvieron un T score de cuello femoral mayor a – 2,5 no se observó reducción del riesgo de fractura de cadera. Este hallazgo corrobora el hecho de que la fractura no vertebral y de cadera solo debe ser evaluada en pacientes de alto riesgo de este tipo de fractura. Risedronato En cuanto a risedronato, el estudio VERT norteamericano (3) mostró eficacia en fractura no vertebral, pero no en fractura de cadera. Esta eficacia en fractura no vertebral no pudo ser demostrada nuevamente en el estudio VERT multinacional (4) con una población de características similares a la del VERT norteamericano. Ninguno de los estudios VERT mostró eficacia en fractura de cadera. Ibandronato El estudio piloto de ibandronato, BONE (5) , mostró eficacia en fractura de columna vertebral de un 62%, numéricamente la más alta observada con bisfosfonato oral

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alguno, pero no mostró eficacia en fractura no vertebral en el grupo global, y solo un análisis post-hoc mostró esta eficacia en un subgrupo de pacientes con alto riesgo de fractura de cadera. Ahora bien, al analizar la incidencia de fractura no vertebral en el grupo placebo del estudio BONE, se observa que solo cuando el T score de cuello femoral descendía por debajo de – 2,5, era cuando se empezaba a aumentar la incidencia de fractura no vertebral, hallazgo que confirma también que el análisis de la fractura no vertebral depende de manera importante del tipo de pacientes que estemos analizando.

Eficacia en fractura no vertebral Es claro que la eficacia en fractura no vertebral, particularmente en cadera, es un punto clave a considerar en el momento en que los médicos clínicos elegimos un medicamento. Esto es dado principalmente por la alta morbimortalidad que conlleva este tipo de fractura y porque el deterioro de la calidad de vida del paciente y de su entorno es evidente. El único estudio diseñado para evaluar eficacia en fractura de cadera fue el estudio HIP (6). Este estudio evaluó la eficacia del risedronato en una población europea de adultos mayores, divididos en dos grupos: entre 70 y 79 años, y en mayores de 80 años. La administración diaria de risedronato redujo significativamente el riesgo de

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Gramon Bago

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Fracturas ostoporóticas

fracturas de cadera en las mujeres entre los 70 y los 79 años de edad, con una fractura vertebral pre-existente en el registro basal. Sin embargo, no se observó una eficacia significativa en la fractura de cadera en las mujeres sin fractura vertebral, o mujeres de 80 años de edad o mayores. En enero de 2008, Harris (7) publicó los resultados de un meta-análisis de pacientes individuales tratados con ibandronato realizado por Cranney, investigadora canadiense ampliamente conocida en el campo de los estudios de tratamientos de osteoporosis, como quiera que en 2002 publicó un excelente meta-análisis en Endocrine Reviews (8) que tuvo gran acogida entre la población médica. En este meta-análisis nuevo, el ibandronato a las dosis habituales: 150 mg al mes vía oral y 3 mg I/V trimestral, mostró eficacia en reducción de fractura clínica de un 28,8% (p 0,01), no vertebral 29,9% (p 0,041) y no vertebral clave 34,4% ( p 0,032) comparada con placebo.

Conclusiones En resumen, podríamos decir que los amino-bisfosfonatos han mostrado ser la terapia de elección en la osteoporosis postmenopáusica en razón de su eficacia, seguridad y tolerabilidad, siendo los que existen hoy en día en el mercado muy similares en estos términos. Los estudios clínicos en osteoporosis se hacen para mostrar eficacia en fractura vertebral, así lo han entendido los entes regulatorios y así deben ser analizados. La eficacia en fractura no vertebral tiene tantos sesgos, tantas circunstancias alrededor y tantas variables a tener en cuenta para interpretar sus resultados –siendo la más importante el tipo de población analizada-, que mal haríamos, desde el punto de vista metodológico, en sacar conclusiones al respecto. Recibido: 25/08/14 Aprobado: 28/09/14

Bibliografía 1. Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996 348:1535–1541 2. Cummings SR, Black DM Thompson DE et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA 1998 280:2077–2082 3. Harris ST, Watts NB, Genant HK et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporo-

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sis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999 282:1344–1352 4. Reginster J,MinneHW, SorensenOH et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int 2000. 11:83–91 5. Chesnut CH, Skag A, Christiansen C, et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004; 19:1241-1249.

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Actualización terapéutica

Alertas farmacológicas recientes Dr. Juan Pablo García Magister en Farmacología Clínica. Docente de Farmacología de la Facultad de Medicina CLAEH. Punta del Este. Uruguay

Resumen: Las Reacciones Adversas a Medicamentos son el principal objeto de estudio de la farmacovigilancia, rama de la farmacología que tienen por objeto la identificación y la cuantificación del riesgo de efectos indeseados producidos por los medicamentos, así como la identificación de los factores o características que incrementan el riesgo. Los sistemas de Farmacovigilancia recogen, clasifican, elaboran información sobre las reacciones adversas medicamentosas mediante la comunicación voluntaria y espontánea de eventos, siendo la infranotificación uno de los grandes problemas. Resulta vital hacer entender, al equipo de salud y a la población general, que no se notifican certezas, sino sospechas de reacciones adversas y que es la suma de estas sospechas las que, en ocasiones, logran generar las certezas. En el presente artículo sintetizamos y comentamos algunas de las alertas de mayor significancia clínica que las principales agencias internacionales han emitido en los dos últimos años.

Palabras clave: Farmacovigilancia. Reacciones adversas. Alertas farmacológicas.

Reacciones Adversas a Medicamentos Las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) son el principal objeto de estudio de la farmacovigilancia. Las RAM se definen como la respuesta a un medicamento nociva y no intencionada, que ocurre a las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de una función fisiológica. La farmacovigilancia es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la cuantificación del riesgo de efectos indeseados producidos por los medicamentos, así como la identificación de los factores o características que incrementan el riesgo. Los objetivos de la farmacovigilancia son: identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos o desconocidos; cuantificar el riesgo de éstos; proponer medidas de salud pública para reducir la incidencia e informar a los E-mail: jpg@montevideo.com.uy

Abstract: Adverse Drug Reactions are the main object of study of pharmacovigilance branch of pharmacology aimed at identifying and quantifying the risk of unwanted effects of medications, as well as identifying the factors or characteristics that increase the risk. Pharmacovigilance systems collect, sort and elaborate information on adverse drug reactions through voluntary and spontaneous event reporting, underreporting remains a big problem. It is vital that the health staff and the general public understand that no certainties but suspected adverse reactions are reported and that is the sum of these suspicions which sometimes fail to generate certainties. In this article we will just summarize and discuss some of the most clinically significant alerts that major international agencies have issued in the last two years.

Keywords: Pharmacovigilance. Adverse reactions. Pharmacological Alerts.

prescriptores, a otros profesionales sanitarios, a las autoridades sanitarias y al público. Los sistemas de Farmacovigilancia recogen, clasifican y elaboran información sobre las reacciones adversas medicamentosas. Además tienen el cometido de notificar y publicar alertas sobre los diferentes fármacos las cuales pueden ser desde restricciones en el uso hasta la notificación de su retirada. Los sistemas de farmacovigilancia toman sus decisiones sirviéndose entre otras herramientas, de la notificación y reporte espontáneo de eventos por parte de profesionales del equipo de salud y en algunos casos de pacientes. Una de las grandes desventajas de este sistema es la infranotificación. El profesional de la salud no suele estar familiarizado con este sistema y, cuando sí lo conocen, frecuentemente se duda sobre qué efectos debe comunicar o subestima la importancia de esta acción. La literatura internacional suele adjudicar como los motivos más frecuentes de infranotificación a: dudas sobre la importancia de la notificación a realizar; dudas acerca de la relación reacción-fármaco; sobrecarga de trabajo; ignorancia de la existencia del programa de notificación o bien la no disponibilidad de

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formularios de reportes (tarjetas amarillas) en el centro de trabajo; o pensar que su llenado es engorroso. Otros motivos son la ausencia de educación sobre el tema y su importancia por parte de las autoridades sanitarias, universitarias e institucionales. Uruguay tiene la peculiaridad de que los reportes también pueden realizarse telefónicamente con el asesoramiento de un médico toxicólogo de guardia permanente en el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT). Además el formulario de notificación se encuentra disponible online en la página web del MSP, dentro de la sección epidemiología, junto con un instructivo de cómo proceder. A nivel global se estima que los niveles de notificación espontánea representan no más del 5 al 10% de la incidencia real de efectos adversos, incluso si se trata de eventos severos o graves. Y si bien el grado de notificación depende del efecto adverso, resultan especialmente bajo en enfermedades que los pacientes encuentran difícil comentar con sus médicos, como los trastornos sexuales o en aquellos casos en los cuales el evento es difícil de relacionar con la ingesta del fármaco. (1) (Ver figura 1) La falta de reportes es un problema generalizado y preocupante. A modo de ejemplo podemos citar a México quien en nueve años (1999 al 2010), realizó sólo 50.000 reportes de eventos adversos por medicamentos al Programa Internacional de la OMS, cuando se estimaba que debía reportar al menos 22.000 notificaciones anuales. Debemos tener en cuenta que este país posee una población de aproximadamente 112 millones de habitantes y ocupa el segundo lugar en el mercado farmacéutico latinoamericano. (2) Algunos sistemas de salud han tomado acciones con el fin de propiciar al menos la detección de eventos adversos en los fármacos de reciente ingreso al mercado, ya que en estos aun resta por descubrir gran parte de sus reacciones adversas e interacciones, ya que han sido probados en un número limitado de pacientes y en condiciones restringidas. Lo fundamental es hacer entender, al equipo de salud y a la población general, que no se notifican certezas, sino sospechas de reacciones adversas, y que es la suma de estas sospechas las que, en ocasiones, logran generar las certezas. En el presente artículo se sintetizan y comentan algunas de las alertas de mayor significancia clínica que las principales agencias internacionales han emitido en los dos últimos 2 años.

Hipnóticos Desde hace tiempo se insiste en tener cautela en la dosis al momento de indicar Zolpidem y recientemente la FDA ha disminuido la dosis inicial para eszopliclona, ya que en ambos fármacos los niveles plasmáticos pueden permanecer, a la mañana siguiente, lo suficientemente elevados como para determinar un deterioro de la agudeza mental, incluso aunque se sientan completamente despiertos pueden impedir o entorpecer el normal desarrollo de actividades que requieren atención, como conducir. (3) En caso de Zolpidem recomienda que la dosis inicial sea no mayor a 5 mg para mujeres y también para mayores de 65 años, ya que éstos presentan, per se, un metabolismo 134

Infranotificación espontánea en Farmacovigilancia

Figura 1

Las sospechas de reacciones adversas que se notifican constituirían la parte visible de un iceberg conformado por todas las reacciones adversas que se producen. Ocultas permanecen las reacciones adversas sospechadas pero no notificadas y las no sospechadas.

disminuido en comparación con los adultos jóvenes de ambos sexos. En hombres se mantienen las dosis iniciales, pero con la precaución de que debe ser tomada al acostarse, en dosis única y siempre que resten no menos de 7 u 8 horas para la hora prevista de despertar. (4,5) Para eszopliclona se recomienda, en todos los casos, disminuir a 1mg la dosis inicial. (6) Además se han reportado casos de sonambulismo en pacientes bajo los efectos del zolpidem. Varios informes describen casos de amnesia anterógrada en pacientes que han preparado alimentos, tenido relaciones sexuales o incluso han manejado automóviles. Se han documentado tres casos de episodios violentos tras la ingesta de una dosis superior a la recomendada de zolpidem en asociación con antipsicóticos. Zolpidem es el hipnótico más prescripto y por tanto el que genera mayor número de reportes, pero no es de extrañar que se trate de un efecto de grupo, por lo que sería cauto tener presente este llamado de atención al momento de prescribir cualquier hipnótico no benzodiazepínico.

Azitromicina Dentro de los antibióticos macrólidos, claritromicina y eritromicina ya habían sido relacionados como potenciales causantes de prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, en tanto que la azitromicina era considerada un fármaco seguro y de menor riesgo de producir dichos eventos. Esto ha cambiado dado que la FDA (Food and Drug Administration) advirtió sobre el incremento de riesgo de alteraciones eléctricas cardíacas serias, en especial en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 133-140


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prolongación del intervalo QT, y ocurrencia de torsades de pointes en sujetos tratados con azitromicina. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir estos trastornos son aquellos con factores predisponentes conocidos, como prolongación del intervalo QT preexistente, niveles séricos bajos de potasio o magnesio, bradiarritmias o el uso concomitante de otros medicamentos que prolongan el intervalo QT .(7)

Acetato de ciproterona y etinilestradiol En enero de 2013 la Agencia Francesa suspendió, en su país, la comercialización de medicamentos con ciproterona y etinilestradiol (EE2) debido al incremento del riesgo de tromboembolismo y su posible uso al margen de la indicación autorizada (tratamiento del acné). (8) Tras esta decisión unilateral de la Agencia Francesa, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) inició una revisión de seguridad a nivel europeo sobre el balance riesgo/beneficio de esta asociación. El PRAC finalizó la revisión de seguridad llegando a la conclusión de que la asociación de ciproterona y EE2 continúa manteniendo una relación beneficio-riesgo favorable cuando se emplea para el tratamiento del hirsutismo y/o el acné moderado o severo en mujeres en edad reproductiva, sólo cuando los tratamientos tópicos o la antibioticoterapia hayan sido insatisfactorios. (9, 10)

Ketoconazol Según varias agencias internacionales el ketoconazol por vía oral podría determinar daño hepático severo en sujetos tratados con dosis elevadas por cortos períodos de tiempo, o con dosis bajas por períodos prolongados. La FDA, ha estimado que el daño hepático ocurre en 1 de cada 500 pacientes sin antecedentes de enfermedad hepática. El ketoconazol también puede causar insuficiencia suprarrenal al disminuir la producción de corticosteroides endógenos. El mismo día la FDA y la EMA emitieron una alerta sobre riesgos del uso de ketoconazol oral y su potencial riesgo de hepatotoxicidad, trastornos de las glándulas suprarrenales e interacciones medicamentosas. (11, 12, 13,14) Lo interesante es que ante el mismo riesgo, las agencias tomaron decisiones muy dispares, ya que la agencia europea recomendó la suspensión de la comercialización de los comprimidos de ketoconazol al concluir que los riesgos del fármaco superaban sus beneficios, y que existían otras alternativas más seguras para las infecciones fúngicas, en tanto que la FDA permitió que el fármaco continuara en el mercado estadounidense con algunas restricciones y alertas a los usuarios. En nuestra región, la Agencia Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología médica en Argentina (ANMAT) optó por no retirar el fármaco del mercado, pero sí por imponer limitaciones y recomendaciones al tratamiento sistémico con ketoconazol. (15)

Principales recomendaciones y restricciones: • Limitar el empleo de ketoconazol únicamente a infecciones sistémicas severas.

• Monitorear la función hepática antes del inicio del tratamiento y de forma semanal. • Suspender el ketoconazol si los valores de alanina aminotransferasa (ALT o SGPT o TGP o GPT) se elevan por encima de los valores normales, aumentan un 30% por sobre el valor basal, o si el paciente presenta signos y/o síntomas de hepatopatía. • No utilizar ketoconazol en pacientes con alteraciones de la función hepática, y evitar combinarlo con otros fármacos hepatotóxicos o alcohol. • Monitorear la función suprarrenal en pacientes tratados con ketoconazol que tengan trastornos adrenales preexistentes o que estén sometidos a situaciones de estrés prolongado (cirugías mayores, unidades de cuidados intensivos). • Evitar el uso concomitante de ketoconazol con fármacos que se metabolicen a través del citocromo P4503A4.

Dabigatrán El dabigatrán etexilato es un anticoagulante de nueva generación. Es un inhibidor competitivo, reversible y directo de la trombina. Está indicado en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular (FA), pero su empleo está contraindicado en pacientes con fibrilación auricular de etiología valvular y en pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas. (16) El estudio europeo RE-ALIGN debió ser suspendido debido a que los pacientes asignados al grupo de dabigatrán fueron más propensos a sufrir accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y trombosis en las prótesis valvulares que aquellos que estaban tratados con warfarina. También se detectó una mayor incidencia de sangrado después de la cirugía valvular en los usuarios de dabigatrán que en los usuarios de warfarina. Esta alerta no es la primera que recibe este fármaco, en noviembre de 2012 la Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos (ISMP) lo incluye en la lista de medicamentos de alto riesgo. Se considera medicamento de alto riesgo a aquellos que a pesar de no tener mayor predisposición a ser mal empleados, cuando se utilizan incorrectamente presentan una mayor probabilidad de causar daños graves o incluso mortales. En diciembre de 2011 la FDA emitió un comunicado tras la recepción de reportes de eventos hemorrágicos mayores con Dabigatrán, en el cual recuerda que empleado en las dosis y aprobaciones recomendadas, las tasas de sangrado por uso de Dabigatrán no presentan mayor riesgo que las evidenciadas por la instauración de un tratamiento con warfarina. En abril del 2013, el laboratorio Boehring Inglelheim emitió un comunicado en el cual informa el agregado en el prospecto, consiste en un recuadro advirtiendo sobre el aumento del riesgo de stroke tras la suspensión del tratamiento con Dabigatrán. También se agregó la trombocitopenia como reacción adversa detectada en Fase IV. El uso de Dabigatrán en pacientes con otro tipo de reemplazo de válvula hecha de tejido biológico natural, conocidas

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como bioprótesis, no ha sido evaluado y por ende no se puede recomendar. (17,18,19) La agencia reguladora australiana Therapeutic Goods Administration (TGA) finalizó en abril de 2013 una segunda revisión sobre la seguridad del Dabigatrán. Estos resultados sustentan las conclusiones de la primera revisión, la cual concluyó en agosto de 2012, destacando la importancia de seleccionar apropiadamente los pacientes a ser tratados con Dabigatrán. Se hace especial hincapié en la evaluación de los factores de riesgo de sangrado previo a su indicación. (20)

Interferones beta Las agencias de medicamentos de la Unión Europea (UE) han llevado a cabo la evaluación de los datos disponibles sobre la asociación de microangiopatía trombótica y síndrome nefrótico con el uso de interferones beta en pacientes con esclerosis múltiple. El uso de interferones beta puede asociarse con la aparición microangiopatía trombótica (MAT) y síndrome nefrótico (SN) en pacientes con nefropatías subyacentes. En ambos casos, la aparición de estas patologías puede ocurrir luego de transcurridas varias semanas o incluso años del inicio del tratamiento. En la mayoría de los casos la MAT se manifiesta como púrpura trombótica trombocitopénica o síndrome urémico hemolítico. La MAT es una enfermedad grave caracterizada por la aparición de trombosis microvascular oclusiva y de hemólisis secundaria. Las manifestaciones clínicas iniciales incluyen trombocitopenia, hipertensión de nueva aparición e insuficiencia renal. Ante microangiopatía trombótica o síndrome nefrótico suspender de inmediato el tratamiento con interferón beta e iniciar el tratamiento de soporte, en caso de MAT puede llevarse a cabo el recambio plasmático. En pacientes tratados con Interferón Beta vigilar periódicamente la función renal y la aparición de signos o síntomas de SN, especialmente en aquellos con alto riesgo de enfermedad renal. (21)

Ácido acetilsalicílico La FDA ha comunicado que luego de analizar minuciosamente los datos científicos de estudios importantes, ha concluido que estos no sustentan el uso del ácido acetilsalicílico como un medicamento preventivo para quienes no han sufrido un IAM, un STROKE o padecen problemas cardiovasculares. Además volvió a advertir sobre el ya conocido aumento del riesgo de sangrados que este fármaco puede determinar. Desde hace muchos años han estado buscando nuevos usos para este fármaco cuya invención data del siglo XIX, últimamente se han estado redoblando esfuerzos en el ámbito del cáncer y también en el ámbito de la prevención. Pero las agencias reguladoras están firmes en evitar que este fármaco sea convertido en la panacea de los medicamentos. Algunos análisis niegan los beneficios del ácido acetilsalicílico en pacientes con alto riesgo cardiovascular. (22) 136

Metoclopramida Metoclopramida es una benzamida perteneciente al grupo de los neurolépticos. Es ampliamente utilizada por sus propiedades antieméticas y procinéticas tanto como monofármaco, como asociada a otros activos. La Agencia Europea de Medicamentos, tras revisar el balance riesgo/beneficio de este fármaco confirma el riesgo ya conocido de reacciones extrapiramidales a corto plazo y de disquinesia tardía. Las reacciones adversas neurológicas agudas son más frecuentes en niños, a dosis altas, y es más probable que ocurran tras la administración de varias dosis. Los pacientes de edad avanzada mostraron un mayor riesgo de disquinesia tardía irreversible tras tratamientos prolongados. También se han notificado casos de reacciones adversas cardiovasculares graves (incluyendo hipotensión, shock, síncope, bradicardia, bloqueo auriculoventricular y paro cardíaco), fundamentalmente tras la administración intravenosa en pacientes que presentaban factores de riesgo para patologías cardíacas. En base a los datos disponibles la agencia europea ha recomendado restringir sus indicaciones terapéuticas, duración de tratamiento y dosis máxima diaria además de retirar del mercado los productos que presentaban las concentraciones más elevadas. El tratamiento con metoclopramida no se debe prolongar por más de 5 días. En pacientes adultos no se debe emplear en tratamientos crónicos por gastroparesia, dispepsia, enfermedad por reflujo gastroesofágico ni como coadyuvante en procedimientos quirúrgicos o radiológicos. • Se contraindica su uso en menores de un año, y en los demás niños su uso queda restringido a segunda línea de tratamiento en náuseas y vómitos post-operatorios, y prevención de náuseas y vómitos retardados tras quimioterapia. • Posología: En adultos la dosis recomendada (por todas las vías) es de 10 mg hasta 3 veces al día. En niños, de 0,1 a 0,15 mg/kg hasta 3 veces al día. La dosis máxima en adultos y niños en 24 horas será de 0,5 mg/kg de peso corporal. La administración intravenosa debe realizarse en no menos de 3 minutos y prestar especial atención en pacientes de edad avanzada, con alteraciones en la conducción cardíaca, desequilibrio electrolítico no corregido, bradicardia o en aquellos medicados con fármacos que puedan prolongar el intervalo QT. • Se retiraron del mercado internacional las formulaciones orales líquidas con concentración superior a 1 mg/ mL y las parenterales (intravenosas) con más de 5 mg/ mL (en Uruguay una sola presentación, en gotas, supera esta concentración). Asimismo se desestima su empleo como primera línea en el tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia por ser su eficacia inferior a los antagonistas de 5HT3 .(23)

Risperidona o paliperidona La agencia de medicamentos de Francia y la agencia de alta vigilancia sanitaria de Canadá (Health Canada), han en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 133-140


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alertado sobre el riesgo de síndrome del iris fláccido en pacientes tratados con Risperidona o Paliperidona que se someten a cirugía de cataratas. La aparición del síndrome del iris fláccido puede aumentar las complicaciones postquirúrgicas en sujetos que se someten a cirugía de cataratas, por lo que se recomienda mayor precaución en aquellos pacientes medicados o con historia de tratamiento con risperidona o paliperidona. Los casos de complicaciones de la cirugía de ojo, denominado síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS), han sido reportados con el uso de risperidona, pero no con paliperidona. Sin embargo, como ambos medicamentos están relacionados, los pacientes que toman cualquiera de estos fármacos pueden estar en riesgo de presentar esta complicación.(24,25)

Ranelato de estroncio El Ranelato de Estroncio es un fármaco con indicación en el tratamiento de la osteoporosis, el cual había sido cuestionado y puesto a revisión en varias oportunidades. Los problemas con el ranelato de estroncio no son nuevos, en 2011 se acuso a Servier de ocultar información sobre su seguridad y en el año 2012 se alertó sobre reacciones adversas severas (tromboembolismo venoso y reacciones cutáneas graves), en tanto que en 2013 se constató un mayor riesgo

cardiovascular en los pacientes tratados. (26, 27,28) Por todo esto en 2013 se encargó al Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo (PRAC) una reevaluación de su balance riesgo/beneficio. Las conclusiones de esta revisión fueron desfavorables y el PRAC recomendó su retirada del mercado europeo. (29) Finalmente el veredicto de la EMA fue más débil que la recomendación de su órgano asesor al decidir aplicar severas restricciones, pero dejarlo en el mercado. (30) De ahora en más las indicaciones del ranelato de estroncio se restringen a “pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fracturas que no puedan utilizar otras alternativas terapéuticas y no presentan ni tienen antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o patología cerebrovascular” y no debe utilizarse en pacientes con hipertensión arterial no controlada. La decisión de utilizar ranelato de estroncio debe basarse en la evaluación individual de cada paciente, valorándose además su riesgo cardiovascular antes del inicio del tratamiento y periódicamente durante su uso. El fármaco sigue siendo centro de atención de cuestionamientos ya que la agencia reguladora australiana TGA ha anunciado que se encuentra llevando a cabo una revisión para evaluar el riesgo de eventos adversos, incluyendo los eventos cardiovasculares.(31)

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¿Qué es el PRAC? El Comité de evaluación de riesgos en farmacovigilancia (PRAC) es el organismo responsable de la evaluación de todos los aspectos de la gestión del riesgo de los medicamentos de uso humano para la Agencia Europea del Medicamento. Entre sus cometidos figuran la detección, evaluación, minimización y comunicación del riesgo de reacciones adversas, así como el estudio del efecto terapéutico de un medicamento. También tiene la responsabilidad del diseño y la evaluación de los estudios de seguridad posteriores a la autorización y auditorías de farmacovigilancia. La principal responsabilidad del PRAC es preparar recomendaciones sobre cualquier cuestión relacionada con las actividades de farmacovigilancia relativos a un medicamento para uso humano. Las recomendaciones de este Comité son considerados por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), por el Grupo de Coordinación para el Reconocimiento Mutuo y Procedimientos Descentralizados (el CMDh), o bien por la secretaría de la Agencia Europea de Medicamentos, el Consejo de Administración y de la Comisión Europea, según sea el caso. Los miembros titulares y suplentes del PRAC son propuestos por los estados miembros de la Unión Europea,

en consulta con el Consejo de Administración de la Agencia. Son elegidos por sus calificaciones y experiencia con respecto a los asuntos de farmacovigilancia y la evaluación de riesgos de los medicamentos de uso humano. Sus sesiones son mensuales y los integrantes sirven en el Comité por un período de tres años, el cual puede ser renovado una sola vez. El PRAC se compone de la siguiente manera: 1. Un presidente y un vicepresidente, elegidos por los miembros activos del comité; 2. Un titular y un suplente designados por cada uno de los 28 estados miembros de la UE; 3. Un titular y un suplente designados de Islandia y de Noruega; 4. Seis expertos científicos independientes nombrados por la comisión europea; 5. Un titular y un suplente designado por la comisión europea y previa consulta al parlamento europeo para representar a los profesionales sanitarios; 6. Un miembro y un suplente designado por la comisión europea y previa consulta al parlamento europeo para representar a las asociaciones de pacientes. Recibido: 29/04/14 Aprobado: 20/09/14

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en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 133-140


Gramon Bago CALCID


Actualización terapéutica

La vitamina D en adolescentes y su rol preventivo Dra. Selva Lima Ginecotocóloga. Profesora Asociada de la Facultad de Medicina CLAEH. Punta del Este. Uruguay

Resumen: La vitamina D juega un rol fundamental en el crecimiento y desarrollo de los jóvenes. Investigaciones recientes indican también su importancia en la prevención de diversas enfermedades crónicas, muy prevalentes en nuestra población. Se hace imprescindible a la luz de los conocimientos actuales considerar estos aspectos y cuidar que los niveles de vitamina D se encuentren dentro del rango de suficiencia. Palabras clave: vitamina D, adolescentes, salud ósea, exposición solar, dieta, enfermedades Actualización crónicas. Terapéutica

Abstract: Vitamin D plays a critical role in the growth and development of young people. Recent research also indicates its importance in the prevention of various chronic, highly prevalent diseases in our population. It is essential in the light of current knowledge and take care considering these issues that vitamin D levels are within the range of sufficiency. Keywords: vitamin D, adolescents, bone health, sunlight exposure, diet, chronic disease.

Introducción La adolescencia es una etapa de cambios tanto en los aspectos psicososicales como biológicos, y este aspecto es de capital importancia debido a la repercusión futura que tendrá en la vida adulta del joven. Muchas de las afecciones crónicas mas prevalentes que conocemos en la población adulta, comienzan en etapas muy tempranas como en la niñez y adolescencia. Enfermedades como osteoporosis, afecciones metabólicas, afecciones cardiovasculares pueden manifestarse tardíamente en la vida, pero su inicio es precoz, por lo que una adecuada identificación de riesgo o vulnerabilidad permitirá evitar mayores daños de salud. Mantener adecuados niveles de vitamina D, es uno de esos aspectos a considerar, como veremos a continuación.

Síntesis de vitamina D Figura 1

Vitamina D La vitamina D es una vitamina liposoluble, que actúa como una hormona. En la población joven la principal fuente de vitamina D se obtiene con la exposición solar a los rayos ultravioleta B (UVB) sobre la piel, donde actúan a nivel de receptores transformando la provitamina colecalciferol en vitamina D3; luego de sufrir hidroxilación a nivel hepático y a nivel renal, se transforma en la molécula biológicamente activa y más potente: el calcitriol o 1,25diOHvitamina D o vitamina D3. (Ver Figura 1) E-mail: zaraeche@adinet.com.uy en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 143-146

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La vitamina D en adolescentes y su rol preventivo

Niveles de 25OH Vitamina D en ng/mL(16) Deficiencia Vit. D valores < a 10 Insuficiencia Vit. D entre 10-20 Hipovitaminosis D entre 20-30 Valores deseables niveles > 30 Figura 2

Tomado de Hollis B (16)

Alimentos que contienen vitamina D Cantidad Vit. D (UI) Aceite de hígado de bacalao medicinal

1 cuch.

2300

Salmón enlatado, rosado

100 g

624

Atún enlatado en aceite

100 g

236

Sardina enlatada en aceite, del Atlántico

100 g

272

Sardina enlatada en aceite, del Pacifico

100 g

332

Sardinas enlatada en salsa de tomate

100 g

480

6 ostras

269

Caballa enlatada en aceite

100 g

228

Arenque ahumado

100 g

120

Camarones, langostinos

100 g

152

Queso camembert

100 g

12

Queso cheddar

100 g

12

Queso parmesano

100 g

28

Queso suizo

100 g

44

Crema de leche

100 g

52

Leche fortificada, entera, descremada

1 taza

92

Leche evaporada

1 taza

97

Leche chocolateada entera, descremada

1 taza

92

4 hongos

249

Hongos shiitake frescos

100 g

100

Yema de huevo, fresco

1

25

Manteca

100 g

56

Margarina fortificada

100 g

429

Ostras

Hongos shiitake secos

Tabla 1

144

La vitamina D también se puede obtener de nutrientes: pescados, lácteos, huevos, los cuales aportan vitamina D2, la cual tiene menor potencia biológica que la vitamina D3. Existen receptores para la 1,25OH vitamina D prácticamente en todos los tejidos del organismo. Es importante mantener niveles adecuados de vitamina D, para que pueda cumplir con todos los roles que hoy se reconocen tiene esta hormona. Los niveles plasmáticos (si bien aun no hay un consenso universal) más aceptados son los propuestos por Hollis (Ver Figuras 2 y 4) de: • 30 ng/mL o más: suficiencia, • < de 30 ng/mL a 10: hipovitaminosis y • < de 10 ng/mL: insuficiencia. Clásicamente se conocía la importancia de la vitamina D en su acción intestinal favoreciendo la absorción de calcio y fósforo, así como su rol en el metabolismo óseo y mantenimiento de la salud ósea. Hoy se conocen sus acciones no esqueléticas en prevención de diversas afecciones crónicas, donde el mantenimiento de niveles adecuados juega un rol muy importante. Estas acciones comprenden: desórdenes metabólicos: insulinoresistencia, diabetes, enfermedad cardiovascular, algunos procesos infecciosos, enfermedades autoinmunes, algunos cánceres y algunos estudios demuestran la disminución de la mortalidad general en población con niveles suficientes de dicha hormona (1, 2, 3,4). Numerosos estudios demuestran que la población general, a diferentes edades y aun la población joven está expuesta a niveles bajos de vitamina D (5, 6,7). Estudios realizados en población uruguaya por el Grupo de estudio de osteopatías de la Sociedad Uruguaya de Reumatología (GEOSUR) encontró en población sana, mayor de 50 años, un 78% de insuficiencia-deficiencia de vitamina D. En otro estudio del mismo grupo (datos no publicados aún), en población femenina de 12 a 19 años, 69% presentó valores de insuficiencia y un bajo porcentaje de deficiencia en los niveles de vitamina D. Estos datos coinciden con los publicados en poblaciones de la región y otros países americanos y europeos: México - 67%; Chile - 50.4%; Brasil - 42.4% (8) y Argentina -87% (9) y 79%. (10). Atendiendo a sus múltiples acciones esqueléticas y no esqueléticas, cabe prestar atención, ya que es conocido el incremento en la prevalencia de obesidad en la población joven (como lo demuestran los estudios realizados en nuestro país por el Dr. Pisabarro y cols.: ENSO 1 y 2, publicado en la Revista Médica del Uruguay en 2000 y en 2009 (11,12)), con las consecuencias negativas que ello determina en la salud: síndrome metabólico, diabetes, enfermedad cardiovascular, patología oncológica, patología autoinmune, etc. Referido a sus acciones esqueléticas, es importante recordar que el pico de masa ósea, esencial en la disminución del riesgo de fracturas osteoporóticas en la edad adulta, en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 143-146


Actualización terapéutica

Lima S

se alcanza en la etapa de la adolescencia y primeros años de edad adulta, por lo que es capital lograr niveles adecuados de vitamina D, así como un adecuado consumo de productos lácteos (calcio), ejercicio regular y evitar tóxicos (alcohol, tabaco, etc.). Ver Tabla 1. Las causas que se reconocen como responsables de los bajos niveles plasmáticos de vitamina D son: • falta de exposición a la luz solar (causa muy frecuente en la población joven), • latitud, • menor cantidad de precursores de vitamina D en la piel, • menor capacidad para la síntesis de 25 OH vitamina D, • factores genéticos (mutaciones del gen VDR), • pigmentación de la piel, • malnutrición, • obesidad, • disfunción renal, • enfermedades hepáticas, • síndromes malabsortivos, • drogas y fármacos y • uso de bloqueadores solares. En la población joven se recomienda: • la ingesta de lácteos enteros o semidescremados, si no hay contraindicaciones (ej: dislipemia, enfermedad metabólica), • exposición solar de 10 a 15 minutos en horarios permitidos, sin bloqueador solar (la piel debe quedar

Niveles de vitamina D tomado de Hollis B (16)

Figura 4

ligeramente hiperémica), lo que permitirá alcanzar niveles suficientes en plasma de vitamina D.(13,14,15) (Ver Tabla 1) Si hubiera dificultades en cumplir con estos requisitos, la dosis recomendada de mantenimiento de vitamina D es de entre 800 y 1000 UI diaria. Lo ideal es realizar la determinación en plasma y administrar de acuerdo a esos valores hasta lograr niveles plasmáticos de por lo menos 30 ng/mL. Debe aclararse que la toxicidad por vitamina D se alcanzaría con dosis mayores de 10.000 UI diarias o con niveles plasmáticos mayores de 100 ng/mL (16, 17,18).

Deficiencia de Vitamina D

Tomado de Holick M, Chen TC. (19)

Figura 3

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La vitamina D en adolescentes y su rol preventivo

Conclusiones La realización de una medicina preventiva debe prestar atención al rol de la vitamina D en la prevención de diversas enfermedades crónicas, algunas de ellas muy

prevalentes desde años muy jóvenes, como la obesidad y sus consecuencias, entre otras. Vigilar estos aspectos redundará en beneficio de nuestra población. Recibido: 25/08/14 Aprobado: 16/09/14

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Celsius Viosterol

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Tendencias en Medicina – Normas de publicación –

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• Título principal. Título en español y en inglés. Deberá ser lo más explícito posible sobre el contenido del artículo y en cualquier caso de una extensión no superior a 85 letras. Se prefiere un título breve y conciso acompañado de un subtítulo aclaratorio. • Autores: Deben figurar los autores con sus nombres y apellidos completos, en el mismo orden en que aparecerá en la publicación, sus títulos científicos y académicos. Nombre y dirección de la institución académica o asistencial en la que se desempeñan. Si el trabajo ha sido financiado debe incluirse el origen y numeración de dicha financiación. Se requerirá una foto de los autores. Nom-

Empresas patrocinantes de Tendencias en Medicina Alfa FM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Allegro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Azul FM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Bayer: Supradyn Pronatal . . . . . . . 114 Caba: Alcohol en gel . . . . . . . . . . . 104 Explorador . . . . . . . . . . . . . 137 Celsius: Cloplatic . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Viosterol . . . . . . . . 29, 130, 146 CME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Compañía Salus. . . . . . . . . . 103 Consultor de Salud . . . . . . . . 88

El Moncayo. . . . . . . . . . . . . . . 12 El Observador . . . . . . . . . . . . . 8 El País . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Essen . . . . . . . . . . . .33, 112, 113 Eurofarma: Pantocal . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Sinot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Talis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Farmashop . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Danone: Actimel . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Activia . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 GlaxoSmithKline: Augmentin . . . . . . . . . . . . . . 13 Avamys . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Ventolin . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Gramón Bagó: Calcid D . . . . . . . . . . . . . . . 142 Dioxaflex Plus Rapid . . . . . 131 Onbrize . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Orafix . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Grupo Bimbo: Bimbo Cero. . . . . . . . . . . . . . 92 Bimbo Vital . . . . . . . . . . . . . . 93 Publicity . . . . . . . . . . . . . . . 121 La Roche Posay: Substiane [+]. . . . . . . . . . . . . 58 Montevideo Refrescos . . . . . 47 Natural Life: Acido Alfa Lipoico . . . . . . . . . 31 Colágeno Hidrolizado . . . . . . 36 Red Krill Oil. . . . . . . . . . . . . . 15

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Magnesio . . . . . . . . . . . . . . . 97 One . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Vitaminas para el Cabello . . . 62 Pfizer: Champix . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Spefar: Clinda-Cap . . . . . . . . . . . . . . 52 Esoprazol . . . . . . . . . . . . . . . 24 Meteofar 200 . . . . . . . . . . . . 21 Moxifar Plus . . . . . . . . . . . . . 76 Mulsi D3 . . . . . . . . . . . . . . . 122 Perifar 600 . . . . . . . . . . . . . 132 Perifar con Codeína . . . . . . . 40 Unilever: Vasenol . . . . . . . . . . . . . . . . 125

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bre, dirección, número de teléfono y e-mail del autor al que debe dirigirse la correspondencia. Fecha de envío. • Resumen: (en español e inglés). Incluir un resumen (hasta 700 caracteres) con los conceptos básicos destacando objetivos, procedimientos básicos, resultados y conclusiones principales. • Palabras clave: (español e inglés) servirán para su indexación y clasificación temática. Emplear palabras o frases cortas, descriptivas de los contenidos más importantes. Utilizar los términos listados en el Medical Subject Heading (MeSH9, del Index Medicus). Texto principal del trabajo. • Revisiones, puestas al día, monografías, encares clínicos. Los artículos contarán con: introducción, revisión y el método utilizado para la obtención de los datos, desarrollo, discusión, conclusiones, resumen y referencias bibliográficas. • Manuscritos de investigaciones clínicas o básicas originales. El texto debe presentarse con introducción y antecedentes, material y métodos, resultados, discusión, conclusiones y referencias bibliográficas. Deberá figurar el lugar de realización. • Comunicación de casos clínicos, actualización de técnicas diagnósticas y tratamiento. Su presentación se organizará en: introducción, antecedentes, descripción, discusión, conclusiones y referencias bibliográficas. Para cada sección del trabajo podrán utilizarse hasta tres niveles de subtítulos que deberán identificarse de forma precisa en el texto, utilizando los estilos predeterminados de Word: Título 1; Título 2; Título 3. Ilustraciones. Las imágenes, esquemas, gráficos, tablas, dibujos o fotografías deberán venir por separado en su formato original (jpg, gif, tif, bmp, etc.) para su mejor procesamiento por el Departamento de Diseño. Los cuadros y fotos pegadas en el archivo de Word no se pueden utilizar. En caso de mandar imágenes de PowerPoint enviar el archivo original (ppt o pps). Aclarar en el artículo el lugar en el que deben colocarse y el texto que considere pertinente incluir. No podrán reproducirse aquellas ya publicadas en libros o revistas sin la autorización expresa del autor. Se recomienda que cada sección encabece páginas separadas. Abreviaturas y siglas. Se utilizarán sólo abreviaturas estándar. Se evitarán las abreviaturas en el título y en el resumen. En su primer uso en el artículo, se explicitará el término completo y la abreviatura o sigla, a menos que se trate de una unidad estándar de medida.

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Todos los artículos deben finalizar con las Referencias Bibliográficas. Es responsabilidad del autor la veracidad y verifica-

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En nuestro sitio de internet www.tendenciasenmedicina.com se publica la versión ampliada de las normas de publicación.

Lista de árbitros que participaron del arbitraje de artículos de Tendencias en Medicina:

148

Lic. Isabel Bove (Uruguay)

Dr. Milton Mazza (Uruguay)

Dra. Liliana Calandria (Uruguay)

Dra. Beatriz Mendoza (Uruguay)

Dr. Alvaro D’Ottone (Uruguay)

Dr. Eduardo Savio (Uruguay)

Dr. Luis Fontán (Uruguay)

Dra. Diana Wiluzanski (Uruguay)

Dr. Juan Pablo García (Uruguay)

Dr. Ernesto Ylarri (Argentina)

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UN OJilOJ~ SOBRE OTRAS ASOCIACIONES:

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al. Safety and efficacy of undenatured type II collage n in the treatment of osteoa rthntís of the knee : a clínical trtal. Int J Med Sct 2009;6 :312-321.

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