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AÑO XXV - Nº 48 - MAYO 2016 - ISSN 0797-7271 - ISSN on line 2301-1149 Revista Médica. Full-text en Internet: www.tendenciasenmedicina.com

Insuficiencia cardíaca: terapéutica

Guías clínicas de lípidos

Manejo del paciente con Artrosis

Dermatología y Dermoestética

Insuficiencia Intestinal en Pediatría

Dengue en Pediatría: 3 casos

Rehabilitación eréctil y endotelial

Criterios al elegir un antibiótico

Enteroscopía de Doble Balón

Nuevos métodos anticonceptivos

El agua en la alimentación

Plasma rico en plaquetas

Molusco contagioso

Dolor abdominal y abdomen agudo

Reproducción Humana Asistida

Densitometría ósea: interpretación


• Revista Médica arbitrada por pares e indexada en LATINDEX* - www.latindex.unam.mx • Publicación en Internet a texto completo: www.tendenciasenmedicina.com • Revista de circulación auditada. Instituto Verificador de Circulaciones (IVC) Revista científica de educación médica continua. – Fundada en 1992 – Año XXV, Nº 48 Mayo de 2016 ISSN 0797-7271 ISSN on line 2301-1149 Edición semestral Suscripción anual en Uruguay $ 800

Producida y Comercializada por INFORMEDICA S.R.L. Feliciano Rodríguez 2651 Tel. (+598) 2709 1533 Montevideo - Uruguay Asesoría Bibliográfica Stefani Lariccia Diseño y Realización Juan Tavaniello Leonardo Carretto Impresión: Gráfica Mosca Dep. Legal Nº 358.289 Edición amparada por el Decreto 218/96

Dirección Editorial Dr. Luis González Machado, Dra. Rosebel de Oliveira E-mail: tendencias@farmanuario.com

Comité Científico Prof. Dr. Jorge Facal Prof. Dr. Guillermo Agüero Prof. Dr. Laurentino Barrios Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Prof. Dr. Carlos Carriquiry Prof. Dr. Gaspar Catalá Dra. Luciana D’Alessio Prof. Dra. Griselda De Anda Prof. Dr. Enrique de Mestral Dr. Alvaro D’Ottone Prof. Dr. Silvio Espínola Dr. Luis Fontán Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Prof. Dr. Ricardo Iramain Dr. Alvaro Lista Prof. Dr. Pedro Saúl Lipszyc Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Dr. Jorge Rodríguez De Marco Prof. Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya Prof. Dra. Carmen Sckell Prof. Dr. Eduardo Storch Prof. Dr. Juan B. Wasmosy Dr. Ernesto Miguel Ylarri

Medicina Interna, UDELAR, Uruguay Gastroenterología. UNA, Paraguay Cardiología. UNA, Paraguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Cirugía Plástica. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UDELAR, Uruguay Psiquiatría. Farmacología. UBA, Argentina Dermatología. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Alergología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Neurología. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Farmacología. CLAEH, Uruguay Medicina Interna. Diabetología. UDELAR, Uruguay Pediatría. UNA, Paraguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Farmacología. UBA, Argentina Endocrinología. UDELAR, Uruguay Reumatología. UDELAR, Uruguay Ginecología. Farmacología. UDELAR, Uruguay Cirugía. UNA, Paraguay Neumología. UDELAR, Uruguay Odontología. Farmacología, UDELAR, Uruguay Cardiología. UDELAR, Uruguay Nefrología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Ginecología y Obstetricia. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. Gastroenterología. UNA, Paraguay Cardiología. Farmacología. UBA, Argentina

CLAEH: Centro Latinoamericano de Economía Humana UBA: Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina UDELAR: Universidad de la República, Montevideo, Uruguay UNA: Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay *Latindex: Sistema de información de las revistas de investigación científica de América Latina, el Caribe, España y Portugal.

• Los artículos presentados a Tendencias en Medicina son sometidos a arbitraje por pares y sujetos a aprobación por el Comité Editorial. • Las normas de publicación y las instrucciones para los autores están disponibles en www.tendenciasenmedicina.com • La colección de artículos publicados en Tendencias en Medicina está disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com. Las opiniones expresadas en Tendencias en Medicina reflejan los puntos de vista de los autores y no la opinión del Comité Editorial. Queda prohibida la reproducción o publicación en otros medios de los contenidos de Tendencias en Medicina sin autorización por escrito de Informédica S.R.L. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48

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Isalud


Año XXV, Número 48, Mayo de 2016 Year XXV, Number 48, May 2016

Temario/Summary 5

Editorial: 25 años y una nueva Medicina Manejo actual del paciente con Artrosis

15

Miguel Albanese

Dengue en Pediatría – Puesta al día y casos clínicos pediátricos – Mariana Más, Patricia Dall’Orso, Javier Prego

Insuficiencia Intestinal en Pediatría Trastornos en el desarrollo infantil

41

Molusco contagioso

51

Julio Magliano

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

59

Ernesto Miguel Ylarri

Gimnasios al Aire Libre como estrategia de promoción de salud

66

Cecilia del Campo y cols.

75

– Resumen de la Ley. Nº 19.167 y Decreto Nº 84/015 –

Rehabilitación Endotelial

77

Santiago Cedrés

Prescripción de antibióticos y criterios para su elección

87

Marcos Mouliá

Importancia de saber interpretar una densitometría ósea Diana Wiluzanski, Beatriz Mendoza

95

Dermatología y Dermoestética – Áreas de confluencia y sinergia –

Marcos Di Pascua

103 109

Gluconato de clorhexidina

– seguridad y eficacia como antiséptico en cirugía bucomáxilofacial – María Renée Romero, Virginia Papone, Claudio Jiménez 113

Nuevos métodos anticonceptivos Nancy Murillo

Diagnóstico y tratamiento de enfermedades del intestino delgado por Enteroscopía de Doble Balón Federico de Simone, Pablo Machado

Malnutrición y soporte nutricional en el paciente VIH/SIDA Marcelo Yaffé, Myriam De León

Sobrepeso y Obesidad: la epidemia de nuestro tiempo Isabel Bove

Guías clínicas de lípidos Edgardo Sandoya

Trombosis Venosa Cerebral Tammara Méndez, Andrés Boero, Cristina Pérez Lago

35

Ana María Inverso, María Noel Tanzi, Rosario Satriano-

41

Andrea Viettro

Molluscum contagiosum

51

Julio Magliano

Treatment of heart failure

59

Ernesto Miguel Ylarri

Outdoor gyms and health promotion strategy

66

Assisted Human Reproduction

75

– Summary of Law No. 19,167 and Decree No. 84/015. –

Endothelial rehabilitation

77

Santiago Cedrés

Prescription of antibiotics and criteria for election

87

Marcos Mouliá

Importance of knowing how to interpret a bone densitometry

95

Diana Wiluzanski, Beatriz Mendoza

Dermatology and Dermoestética – Areas of convergence and synergy – Cyntia de los Santos

Acute necrotizing ulcerative gingivitis Marcos Di Pascua

103 109

Chlorhexidine Gluconate

– safety and efficacy as an antiseptic in oral and maxillofacial surgery – María Renée Romero, Virginia Papone, Claudio Jiménez 113

New contraceptive methods

131

Diagnosis and treatment of diseases of the small intestine by double-balloon enteroscopy

137

Plasma rico en plaquetas – Indicaciones en lesiones deportivas – Alfredo Rienzi, Andrew Miller, Ignacio Cuevas

Intestinal failure in Pediatrics

123

Dolor abdominal y cuadro agudo de abdomen – Modelos Clínicos – Andrés Salom

26

Mariana Más, Patricia Dall’Orso, Javier Prego

Cecilia del Campo et al.

Reproducción Humana Asistida

Gingivitis ulceronecrotizante aguda

15

Miguel Albanese

Child development disorders – Diagnosis and Early Care –

– Diagnóstico y Atención Temprana – Andrea Viettro

Cyntia de los Santos

5

Pediatric Dengue - Update and pediatric clinical cases -

26 35

Ana María Inverso, María Noel Tanzi, Rosario Satriano-

Editorial: 25 years and a new Medicine Current management of patients with arthrosis

145

Nancy Murillo

Federico de Simone, Pablo Machado

Abdominal pain and acute abdomen box – Clinical Models – Andrés Salom

Platelet-rich plasma - Indications on sports injuries Alfredo Rienzi, Andrew Miller, Ignacio Cuevas

123 131 137 145

Malnutrition and nutritional support in HIV / AIDS patient

153 161

Marcelo Yaffé, Myriam De León

Overweight and Obesity: the epidemic of our time Isabel Bove

Lipid clinical guidelines

169 182

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48

Edgardo Sandoya

Cerebral Venous Thrombosis Tammara Méndez, Andrés Boero, Cristina Pérez Lago

153 161 169 182 3


Editorial 25 años de Tendencias Hacia una nueva Medicina En el 2016 Tendencias cumple un aniversario especial, son ni más ni menos que 25 años de trayectoria ininterrumpida. Como forma de celebrar estas Bodas de Plata de compromiso con la Educación Médica Continua, generamos un espacio de reflexión: “Hacia dónde va la Medicina”, en un Foro Médico en el que destacados Profesores nacionales y extranjeros, todos autores y miembros de nuestro Comité Científico, compartieron su visión sobre el impacto de los nuevos avances y las tecnologías en los sistemas de salud. Se hicieron presentes en el evento destacadas autoridades, como el Ministro de Salud Dr. Jorge Basso, el ex-Ministro de Salud de Argentina Dr. Ginés González García, el Presidente de la JUNASA Ec. Arturo Echevarría junto a destacados Profesores, Directivos de las principales instituciones de salud del país, y destacados representantes de la industria farmacéutica, acompañando a los numerosos integrantes de nuestro Comité Editorial. Las conferencias estuvieron a cargo de los Profesores Jorge Facal y Edgardo Sandoya, junto al Profesor Stephen Spann de Houston, que viajó especialmente para el evento. Spann es una autoridad mundial en Medicina, es M.D. y M.B.A. Profesor de Medicina Familiar y Comunitaria de Baylor, Profesor de Medicina de la Johns Hopkins School of Medicine de Baltimore y Ex Director Médico del Hospital Tawam en Al Ain en Emiratos Árabes Unidos. El rumbo del futuro de la medicina fue aportado por Spann, quién destacó como el objetivo central a conseguir por los sistemas de salud en el mundo, la denominada triple meta para la atención sanitaria, que implica: 1) Mejoría en la experiencia de los pacientes con su atención médica, 2) Mejoría en la salud de la población, 3) Reducción en los costos de la atención (per cápita).

Dr. Ginés González García, ex Ministro de Salud de Argentina; Ec. Arturo Echevarría, Presidente de la Junta Nacional de Salud; Dr. Jorge Basso, Ministro de Salud Pública; Dr. Luis González Machado y Prof. Jorge Facal, Directores de Tendencias en Medicina. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48

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Editorial Spann insistió en el concepto de que gastar más, como sucede en el sistema de salud de EE.UU, no es suficiente para lograr mejor salud, sino que se debe gastar inteligentemente. Sus recomendaciones para la mejora de la calidad enfatizaron el fortalecimiento de la atención médica primaria de calidad y enfoque en la seguridad del paciente; cuidado de los pacientes por equipos interprofesionales y gestión de la salud de poblaciones, manteniendo el cuidado médico centrado en el paciente y su familia. Remarcó la necesidad de asegurar la provisión de servicios de salud integrados y accesibles, a cargo de profesionales de la salud responsables y capaces de resolver la mayoría de las necesidades personales de salud, desarrollando una interrelación sostenida con los pacientes. También destacó que la tecnología no debe ir en desmedro del contacto médicopaciente, sino que por el contrario en la medicina del futuro el médico actuará como asesor personal, enfocado en el paciente y su familia, brindando un cuidado coordinado e integrado, con énfasis en la seguridad y calidad de la atención. Transcurridos 25 años desde la creación de Tendencias y a la luz de los aportes volcados en el reciente Foro Médico por Spann, Sandoya y Facal, la Medicina ha evolucionado notablemente y continuará cambiando. En el futuro cercano los aportes de la genómica y la tecnología estarán generando un nuevo rostro a nuestra profesión. Como señaló el Profesor Facal, debemos bregar por seguir actualizados en el conocimiento (-lo cual insume cada vez más tiempo y hace necesario identificar bien donde leer y aprender-) seleccionando lo mejor para nuestros pacientes, pero sin desatender el lado humano de la Medicina. Este concepto fue magistralmente expresado por el Profesor Spann en la frase "High tech, high touch", remarcando la necesidad del contacto y la relación médico-paciente renovada y profundizada, que no puede ser sustituida por ninguna tecnología. Tendencias surgió con el objetivo de acercar al médico práctico información calificada y respaldada sobre las innovaciones diagnósticas y terapéuticas, junto con una revisión del encare clínico de los grandes temas de la Medicina. Las miradas y las reflexiones del Foro Médico nos proyectan hacia adelante, ratificando el camino y el compromiso con nuestros colegas, de promover la generación de conocimientos locales de calidad, difundirlos a todo el cuerpo médico, coadyuvando a la mejora de la calidad de la nueva Medicina en Uruguay.

Dra. Rosebel de Oliveira

Dr. Luis González Machado

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Hotel Dazzer


SECOM: una mano amiga mayor o menor acierto, el modelo. En ese entonces no me fue fácil conseguir quien me siguiera y me apoyara. Afortunadamente algunos sí me dieron su apoyo y me permitieron llevar adelante un proyecto que demostró ser útil y necesario. Y nunca tuve dudas de que ese proyecto estaría vigente no sólo 25 años después, sino toda la vida. No fue una empresa armada para hacer dinero durante un tiempo y desaparecer, como suele pasar con algunos proyectos de negocio. SECOM fue armado como un negocio sí, eso es legítimo, pero un negocio basado en prestar un servicio. Me gusta mucho la palabra servicio; habla de servir al otro, de ayudar, de estar a su lado. Y para eso es que nació SECOM.

Hace 25 años, a principios de la década del ‘90 nacía SECOM, que hoy es líder indiscutido en el área de servicios de compañía de enfermos. En aquel tiempo, su Directora y Fundadora, Alicia Esquiera tuvo una idea sin precedentes en Uruguay: crear un servicio de compañía en sanatorio y domicilio con una sólida base que combinara la calidez humana con la capacitación necesaria para interpretar al equipo médico y poder colaborar desde ambos frentes para la recuperación del paciente. Conozcamos sus pensamientos y sus reflexiones, 25 años después. Su Directora y Fundadora nos cuenta en esta entrevista cuáles son los pilares fundamentales de la empresa y hacia donde se proyectan pensando en el futuro.

¿Cuándo surgió Secom, se imaginaba Alicia Esquiera esta realidad, 25 años después? Hace algo más de veinticinco años, viví en carne propia lo que es estar internada y sentirme sola. Quien lo haya vivido sabe que no es una experiencia para nada agradable. Así que comencé a pensar de qué forma podría brindarle a quienes podían llegar a estar en esa situación un servicio que fuera accesible, que no requiriera un gran desembolso de dinero en forma imprevista, que tuviera

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garantías de que la persona que nos iba a acompañar fuera puntual, estuviera preparada, no hubiera problemas de ausencias inesperadas, en fin, la forma de poder dar tranquilidad al enfermo y a su familia. En fin, tratar de dar una solución y no agregar un problema más al que esa familia ya tenía. Y así surgió SECOM. Dicen que toda idea es considerada una locura, hasta que la idea se convierte en realidad. Y a mí también me pasó eso. No todo el mundo creía que esto fuera posible. Hoy todos los ven como una gran idea, como un éxito y replican, con

¿Qué seguridad y respaldo da SECOM a los médicos? Todos sabemos que cuando estamos enfermos, a veces debemos hacer cosas que no nos gustan, o que no tenemos ánimo para hacer. Tomar medicación que nos cae mal, hacer ejercicios que nos duelen, o simplemente mantener el ánimo y la esperanza de que nos vamos a recuperar. Los acompañantes de SECOM están preparados para contener al enfermo y a su familia, emocional y psíquicamente. Y saben cómo estimular al enfermo a cumplir con todo lo que el médico indicó para lograr esa recuperación. La figura del acompañante es muy bienvenida dentro del sistema de salud, porque colabora sin interferir con quienes están a cargo del tratamiento del enfermo. SECOM cuenta con un equipo de Dirección Técnica, integrado por médicos, y los acompañantes pueden comunicarse en cualquier momento, las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana, con un integrante de ese equipo para resolver cualquier duda o situación que se les presente durante la ejecución del servicio.

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¿De que forma se complementa la labor del enfermero y el acompañante? Son tareas absolutamente distintas. La tarea del enfermero la veo como algo más puntual, visita al enfermo, le hace los controles necesarios, los procedimientos que requiera, vigila que se hayan cumplido las indicaciones. La tarea del acompañante la veo como algo más íntimo. Está más ligado con el soporte emocional, el estímulo y la ayuda necesaria para alimentarse, vestirse, tomar los medicamentos, en fin... lo que haría un familiar que estuviera al lado del enfermo, pero con unos conocimientos mucho más profundos y específicos que los de un familiar y sin el compromiso emocional del familiar que a veces hace perder objetividad o genera conflictos. El acompañante está presente permanentemente, durante varias horas al día, todos los días, al lado del enfermo. Se genera un vínculo y un conocimiento mutuo que potencia la tarea. Ni que hablar que ambas tareas son de la mayor importancia y se complementan perfectamente.

¿Qué tipo de capacitación reciben los acompañantes de SECOM? Los acompañantes de Secom reciben un curso de alrededor de doscientas horas de capacitación. En este curso aprenden terminología médica, para poder comunicarse con el equipo de salud e interpretar adecuadamente las indicaciones; psicología aplicada, para toda la tarea de estímulo y contención que hablábamos recién y, finalmente, vigilancia y atención al paciente, que hace a todas las tareas concretas que pueden llegar a desempeñar en un servicio. Este curso es dictado por Licenciadas en Enfermería, Psicólogos y Médicos.

¿Cómo contribuyen los acompañantes a la seguridad de los pacientes? Cuando el paciente está internado, el acompañante está entrenado para detectar signos de alarma y saber cuándo llamar a la enfermería. También sabe como acompañar a un paciente al baño, o a caminar por el pasillo, tratando de evitar en lo posible la ocurrencia de accidentes. En el domicilio pueden además, detectar elementos que puedan favorecer los accidentes domésticos (alfombras, cables en el piso, pantuflas gastadas) y sugerir a la familia que las corrija para evitar daños a la persona a quien están acompañando.

¿Qué inspira a la Directora de SECOM? ¿Tiene algún referente empresarial, o se va guiando por la experiencia propia? SECOM es la empresa que creó este sistema. Y hace veinticinco años que lidera en el sector. Es la empresa que más servicios y más horas de servicio de compañía ha prestado. Llevamos más de medio millón de servicios prestados. Casi sesenta millones de horas en que estuvimos junto a nuestros clientes. Eso es lo que nos inspira: estar atentos a sus necesidades, porque el sistema de salud ha cambiado, la atención de las enfermedades ha cambiado y las necesidades de nuestros clientes van cambiando. Tenemos un sistema de gestión de calidad (certificado por la norma ISO 9001) que nos ayuda a estar permanentemente escuchando a nuestros clientes y adecuando nuestros productos, y la forma en que los brindamos, a sus necesidades.

¿Cómo imagina a SECOM en los próximos 25 años? Es un ejercicio muy interesante pensar cómo será SECOM, y cómo será el

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mundo en el 2041. La tecnología avanza a pasos agigantados. Por más que éste es un servicio prestado por personas y para personas, el soporte tecnológico necesario para poder prestarlo bien es muy grande. Y así tenemos centrales telefónicas de última generación, un sistema informático de última generación y toda esa infraestructura es, nada más ni nada menos, que para apoyar la atención cálida y humana que deben recibir nuestros clientes, y no sólo del acompañante, sino de cada uno de los colaboradores de SECOM que toman contacto con él. El promotor que le ofrece el servicio, la gente del departamento de coordinación de servicios que recibe sus solicitudes, los supervisores y médicos que visitan a los acompañantes mientras están en el servicio. Todos, todos, deben dar esa calidez. Ya en Japón y en Francia hay robots que cuidan a pacientes. Y probablemente en el 2041, o mucho antes, hayan llegado a Uruguay. Pero los robots cuidan, ¿sabe lo que quiere decir cuidar? Cuidar es evitar daños, lo dice el diccionario. Pero sólo las personas pueden acompañar. Y esto es así porque también según el diccionario, acompañar es compartir sentimientos. Y ningún robot podrá sustituir el calor de una mano que toma la mía. Así que, dentro de veinticinco años, me imagino a SECOM con computadoras mucho más potentes, centrales telefónicas más inteligentes, con un servicio que quizá sea diferente en lo que tiene que ver con la forma de contratación o las características, pero siempre brindado por acompañantes, por personas, por seres humanos, Humanos, con mayúscula, que proporcionen a nuestros afiliados, como dice nuestra política de calidad: Honestidad, Profesionalismo, Credibilidad, Calidad y Calidez. Estos valores nos acompañan desde hace veinticinco años, y nos acompañarán siempre. Son la esencia de SECOM. Producción Periodística: Florencia Lepre

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Presenta:

Soluciones de impresión para Imagenología

Existen actualmente en el mercado dos formas de obtener imágenes médicas: • mediante la captura de señal de video (o análoga) y • mediante captura digital (sistemas DICOM) El sistema DICOM permite almacenar, transmitir o compartir la imagen capturada. Los proveedores tradicionales de Tomografías, Resonancias y Rayos X imprimen el estudio en costosas películas o placas. En los estudios de Ultrasonido y Endoscopía el costo de impresión también es muy elevado debido a que se realiza con tecnología térmica o sublimación. Las impresoras Konica Minolta funcionan en ambientes digitales que utilizan sistemas DICOM y que exigen la mejor calidad de imagen: • hospitales con laboratorio clínico completo, • hospitales y clínicas con laboratorio mediano, • grandes laboratorios especializados, • centros especializados de imagenología, • laboratorios medianos con estudios de radiología y gabinete, • radiología dental, • Universidades. La solución de Konica Minolta se adapta perfectamente a pequeñas clínicas y laboratorios de radiología e imagen.

Impresión Directa Las impresoras Konica Minolta imprimen estudios médicos directamente en papel desde la consola del equipo de diagnóstico o workstation Dicom, a papel en alta calidad. El sistema recibe todo tipo de estudios y los envía a la impresora de papel, manteniendo en el papel los mismos formatos que se utilizan para la impresión de film, soportando cualquier matriz de impresión de filas por columnas, dando resultados de óptima calidad y bajo costo por copia.

VM Print Server El sistema permite tener una calibración diferente de Windows con niveles para cada equipo de diagnóstico, con una escala de grises y curva de graduación ajustable La solución de Konica Minolta formada por un servidor de impresión, un software y una impresora láser, acepta conexiones de múltiples equipos de diagnóstico simultáneamente, estableciendo una comunicación simple y directa entre equipos de diagnóstico impresoras y Workstation. La operación para mandar a imprimir es la misma que para imprimir film directamente desde el equipo de diagnóstico; DICOM PRINT. La interface utilizada para la comunicación del servidor es DICOM PRINT, en caso de que la modalidad no fuera DICOM se puede convertir.

Compatible con los estándares: y

Ventajas de la impresión en papel:

• Impresión directa desde el equipo de diagnóstico DICOM PRINT. • Importante ahorro de costos de impresión en filma hasta 3 veces. • Excelente complemento del estudio en CD. • Ideal para compartir información médico/paciente. • Múltiples conexiones: Tomografías, Resonancia, Ecografía, RX, Medicina Nuclear, etc. • Impresiones en color de excelente calidad para reconstrucciones, 3D, ultrasonido doppler con muy bajo costo. • Formatos de papel utilizables: A4, A3 y SRA3+. • No existen desechos tóxicos.

Por más información: Mapa S.A, Tel: 29021034 int: 214/216, mapa@mapa.com.uy 10

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Anoro Ellipta:

una nueva combinación broncodilatadora para los pacientes con EPOC Dra. Djalma Operi, Dr. Gur Levyii, Dr. Patricio Jimeneziii, i Médico Internista, Gerente Médico GSK Uruguay Neumólogo, Area Medical Expert de Respiratorio GSK LatAm iii Neumólogo, Clínica Santa María, Santiago de Chile, Asesor Médico GSK Chile ii

El 13 de Abril de 2016 GlaxoSmithKline Uruguay lanzó ANORO Ellipta, una nueva combinación fija de dos broncodilatadores de diferentes mecanismos de acción, de una inhalación diaria. Anoro está indicado como terapia de mantenimiento para aliviar los síntomas de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).1 Anoro está compuesto por dos broncodilatadores: • bromuro de umeclidinio, antagonista de los receptores muscarínicos colinérgicos de larga acción (LAMA en la sigla en inglés) situados en el músculo liso de las vías respiratorias. Ejerce su actividad broncodilatadora inhibiendo competitivamente la unión de la acetilcolina a los receptores muscarínicos colinérgicos, presenta una acción prolongada y una actividad sobre múltiples subtipos de receptores muscarínicos. Umeclidinio proporciona una importante broncodilatación a los 30 minutos tras su administración (FEV1 ≥ 100 ml) y no hay evidencias de taquifilaxia a lo largo del tiempo.2 • trifenatato de Vilanterol, un agonista beta-adrenérgico de acción ultra larga (LABA en la sigla en inglés) con una mayor afinidad y selectividad sobre los receptores beta-2 lo que le confiere actividad superior a 24 horas. Además Vilanterol tine menor exposición sistémica, se metaboliza con rapidez a partir del plasma y sus metabolitos son no tóxicos y se eliminan rápidamente.3

Contacto: djalma.m.oper@gsk.com

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La broncodilatación constituye la piedra angular del tratamiento de mantenimiento en la EPOC al disminuir la capacidad residual funcional y aumentar la capacidad inspiratoria, con lo cual se reduce la hiperinflación en ejercicio. 4, 5 La mono-broncodilatación no siempre brinda un control adecuado de los síntomas; de hecho, el 54% de los pacientes que reciben otros LABA o LAMA en monoterapia como tiotropio, salmeterol o formoterol continúan presentando síntomas.6 La broncodilatación dual actúa a través de dos mecanismos de acción diferentes y complementarios aumentando la probabilidad de que los pacientes logren una broncodilatación efectiva.5 El documento GOLD apoya el concepto de broncodilatación dual, ya que la combinación de broncodilatadores de diferente clase farmacológica mejora la eficacia, a la vez que disminuye el riesgo de eventos adversos comparado con el incremento de dosis de un único broncodilatador.4 El programa de desarrollo clínico de Anoro contempla ocho estudios clínicos randomizados de fase III, dos en función pulmonar, tres comparativos vs tiotropio, uno específico para seguridad y dos que ponen en evidencia la eficacia de Anoro en aumentar la tolerancia al ejercicio. Los criterios de inclusión para todos los estudios fueron: pacientes ≥ 40 años, hombres y mujeres, con diagnóstico de EPOC (de acuerdo con la definición ATS/ ERS), fumadores actuales o ex fumadores (con antecedentes de

haber fumado ≥ 10 paquetes-año), con una relación VEF1/CVF post BD < 0,70 y un VEF1 post BD ≤ 70% del predicho. Además todos eran pacientes sintomáticos, con un puntaje ≥ 2 en la Escala de Disnea de mMRC en la Visita 1.7, 8, 9 En relación a los resultados, Anoro Ellipta demostró una mejoría significativa del VEF1 valle de 167 ml comparado con placebo (p<0,001) y mejoró considerablemente el VEF1 valle alcanzado con umeclidinio y vilanterol en monoterapia en 52 ml y 95 ml, respectivamente (p<0,001) a los 169 días de tratamiento.7 En comparación con Tiotropio, Anoro Ellipta demostró una mejoría estadísticamente significativa en el cambio promedio respecto del valor basal en el VEF1 valle de 112 ml comparado con tiotropio el Día 169 (p<0,001).8 Otros dos estudios demostraron que Anoro Ellipta aumentó el VEF1 valle en 90 ml (p<0,001) y 60 ml*) comparado con tiotropio, respectivamente.8 En un análisis combinado, Anoro Ellipta demostró mejorías en el VEF1 valle comparado con tiotropio desde la primera hasta la última dosis (86105 ml desde el período basal, p <0,001).8, 9 Anoro Ellipta demostró una mejoría considerable y clínicamente significativa en el Indice Transicional de Disnea (TDI) de 1,2 unidades comparado con placebo el día 168 (p<0,001)1. Se observaron mejorías clínicamente significativas en relación con el valor basal para todos los grupos de tratamiento el día 168,1 y

* A pesar que se demostró mejorías numéricas en el FEV1 en comparación con TIO, no se puede establecer significancia estadística para esta comparación debido a que un resultado de una prueba previa en la jerarquía de prueba predefinida no alcanzó significancia estadística.

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no hubo diferencias estadísticamente significativas vs tiotropio.7 En el más grande de los tres estudios vs tiotropio, Anoro Ellipta demostró una reducción significativa en el puntaje SGRQ (Saint George Respiratory Questionnaire) de 2,1 unidades al día 168 (p=0,006). En los otros dos estudios más pequeños, se observaron mejorías similares respecto del valor basal en el puntaje SGRQ para Anoro Ellipta y tiotropio. En los tres estudios se observaron reducciones clínicamente significativas (≥ 4 unidades) respecto del valor basal en el puntaje SGRQ para Anoro Ellipta y para tiotropio.8, 9

En cuanto a seguridad Anoro Ellipta es bien tolerado, con índices de eventos adversos comparables al de sus monocomponentes y a placebo. Con la administración de LABA y LAMA puede observarse efectos cardiovasculares como arritmias cardíacas, por lo cual recomendamos su utilización juiciosa en pacientes con enfermedad cardiovascular grave.1, 8 Anoro, al igual que toda la nueva generación de productos de GlaxoSmithKline en el área respiratoria, viene formulado como polvo seco y es administrado mediante el dispositivo Ellipta. El inhalador Ellipta es fácil de usar y 98% de

los pacientes logró una técnica correcta de uso del dispositivo luego de una primera instrucción.1 Ellipta proporciona una administración constante del fármaco requiriendo un esfuerzo inspiratorio mínimo, de modo que aún los pacientes más severos pueden utilizarlo sin inconvenientes.10 En conclusión, Anoro Ellipta es una nueva alternativa para el tratamiento de mantenimiento de los paciente sintomáticos con EPOC, al producir una significativa broncodilatación, lo que permite reducir las limitaciones en las actividades de la vida diaria y por ende mejorar su calidad de vida.

Referencias: 1. Anoro. Información para prescribir. 2. Salmon M, Luttmann MA, Foley JJ, Buckley PT, Schmidt DB, Burman M et al. J Pharmacol Exp Ther. 2013 May;345(2):260-70. 3. Procopiou et al. J Med Chem 2010;53:4522–30 4. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2015.

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5. Cazzola M & Molimard M. Pulm Pharmacol Ther 2010; 23:257–267 6. Dransfield M et al. Prim Care Respir J 2011; 20:46–53. 7. Donohue JF et al. Respir Med 2013; 107:1538−1546. 8. Maleki-Yazdi M et al. Respir Med 2014; 108:1752–1760. 9. Decramer M et al. Lancet Respir Med 2014; 2:472–486. 10. Hamilton M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187:A4281

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Encare terapéutico

Manejo actual del paciente con artrosis Dr. Miguel Albanese Médico Reumatólogo. Mutualista Hospital Evangélico. Ex Presidente de la Sociedad Uruguaya de Reumatología. Integrante de GEOSUR

Resumen: El paciente con artrosis ve afectada no sólo su calidad de vida por dolor y pérdida de función, sino que también puede ver disminuida su expectativa de vida por aumento de mortalidad. El proceso patológico involucrado en la artrosis no solo se afecta el cartílago articular sino que se ve involucrada la articulación entera En el presente trabajo se señalan los conceptos actuales para el abordaje del tratamiento del paciente con artrosis, incluyendo los fármacos modificadores de la enfermedad y las últimas incorporaciones a la terapéutica.

Abstract: The patient with osteoarthritis gets affected

Palabras clave: artrosis, tratamiento, SYSADOA.

Key words: osteoarthritis, treatment, SYSADOA.

El paciente con artrosis La artrosis, también llamada osteoartritis o enfermedad degenerativa articular, comprende un grupo de afecciones sobrepuestas que pueden tener diferentes etiologías, pero que comparten una biología, una forma de presentación y una evolución clínica. En este proceso patológico no solo se afecta el cartílago articular sino que se ve involucrada la articulación entera (hueso subcondral, cápsula articular, membrana sinovial, ligamentos periarticulares y la musculatura accesoria). Un concepto incorporado en los últimos tiempos, es que la artrosis, además de ser una enfermedad que afecta la calidad de vida a causa del dolor y la pérdida de función, también puede restar años de vida a quien la padece, siendo causa de aumento de mortalidad. Es un proceso patológico que tiene diferentes estadíos evolutivos, en los cuales siempre se puede tener un gesto, que si bien no es curativo, intente logar enlentecer la evolución de la enfermedad.(1) E-mail: alibafer@adinet.com.uy

not only in their quality of life due to pain and loss of function, but can also see their life expectancy reduced by increased mortality. The pathological process involved in osteoarthritis not only affects articular cartilage, the whole joint is involved In this article current concepts to understand the treatment of patients with osteoarthritis are presented, including disease modifying drugs and the latest additions to the therapeutic.

En las etapas finales, el cartílago articular degenera con fibrilación, fisura, ulceración y disminución del espacio articular, llegando al pinzamiento y la osteoformación periarticular (definición clásica de la artrosis). Existen muchas clasificaciones pero a modo de simplificar, las diferenciaremos en primaria y secundaria, según encontremos o no causa desencadenante de la enfermedad. Es la enfermedad reumatológica más frecuente en los países occidentales y es la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas.(2) Alrededor del 10% de los adultos presenta artrosis moderada o grave, aumentando la incidencia con la edad, con un crecimiento aritmético hasta los 50-55 años y geométrico a partir de esa edad. Se ha señalado que después de los 35 años el 50% de las personas presentan al menos una localización artrósica.(3, 4) El abordaje terapéutico del paciente con artrosis debe ser multidisciplinario, y será ajustado según el momento de la enfermedad en pos del beneficio del paciente. En su tratamiento podrán actuar, según las circunstancias de cada caso, médico de familia, reumatólogo, fisiatra,

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deportólogo, geriatra, traumatólogo, nutricionista, psicólogo, etc. En el presente artículo intentaremos realizar una puesta a punto de diferentes tratamientos fundamentalmente medicamentosos de los que hoy se dispone y sobre todo de las nuevas incorporaciones.

Tratamiento de la artrosis Abordaje general Si bien no existe en la actualidad un tratamiento médico curativo, cuánto más precozmente se actúe, mejor será la evolución, previniendo así el pasaje a etapas más avanzadas. Para ello es fundamental tanto la educación y medidas higiénicas como la acción farmacológica. (5) Aún cuando la enfermedad no tiene una evolución estacional, es en las épocas de frío en que aumenta sustancialmente el número de consultas por el aumento de intensidad en los síntomas. El tratamiento de la enfermedad tiene por objeto fundamentalmente: • el alivio del dolor, y • enlentecer la progresión de la enfermedad y • la pérdida de la función. Las medidas terapéuticas para el manejo de la artrosis se subdivide en Medidas no Farmacológicas y Tratamientos Medicamentosos, ambas complementarias.

Medidas no Farmacológicas Dentro de las recomendaciones generales que se hacen a los pacientes destacamos las siguientes: 1. Mantener un correcto peso corporal: La obesidad es una de las causas de la enfermedad y además favorece el progreso de la misma. 2. Calor/Frío: en general el calor es mejor recibido por pacientes con enfermedad no descompensada. Se le puede aplicar medidas térmicas caseras (bolsa de agua, de granos, lámpara etc.) que colocadas sobre la articulación pueden aliviar el dolor y relajar la musculatura accesoria dando sensación de alivio y de confort. En

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el espacio de calor, el pasaje por balnearios termales pues ser beneficioso. En ciertas circunstancias, la articulación artrósica puede desarrollar un intenso brote inflamatorio local y es en estas situaciones dónde es útil aplicar frío local (bolsas de hielo, baños fríos etc.). 3. Hábitos posturales: Aconsejar medidas ergonómicas correctas, dormir en cama firme, evitar sillones muy mullidos y bajos, promover el uso de sillas con respaldo recto, donde caderas y rodillas mantengan una posición neutral en cuanto a tensiones y con los pies en contacto con el suelo. 4. Ejercicio: El ejercicio practicado en forma regular protege a la articulación manteniendo o aumentado, según el caso, la fuerza muscular. Es muy bueno mantener una vida activa, caminar, ir en bicicleta, o ejercitarse en agua u otra forma de ejercicio (siempre que sea vigilada y asesorada por personal capacitado). De todas maneras, se debe tener cuidado con los deportes de contacto o de gran sobrecarga física. Además, según el caso, se puede planificar ejercicios específicos para cada articulación o región. En este espacio hago referencia a los ejercicios en agua, ya sea por la relajación de la musculatura como por el efecto analgésico que se logra. 5. Reposo: Puede haber episodios en los que el dolor nos obligue a indicar reposo. La idea es que el mismo sea relativo involucrando la articulación o región en empuje doloroso. Es ideal que el mismo sea lo más breve posible. Es beneficioso intercalar períodos de reposo breves con las actividades de vida diaria. 6. No sobrecargar las articulaciones: en este punto queremos remarcar evitar hacer carga de pesos excesivos, al hacer compras de supermercado, feria, etc. Para el paciente con artrosis de caderas y/o de rodillas, el empleo de bastón de descarga para caminar puede ser de utilidad. 7. Calzado adecuado: en personas que sufren de columna lumbar, caderas, rodillas o pies, es preferible utilizar un calzado de suela gruesa o con cámara de aire. También puede ser útil el uso de talonera o plantillas de silicona.

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Tabla 1

Analgésicos y AINE en la artrosis AINE Acido Acetil Salicílico

Presentación

Dosis

100-325-500-600 mg

Celecoxib

200mg

200-400 mg/día

Diclofenac

50-75-100 mg

150 mg/día

300 mg

600 mg/día

60-90-120 mg

120 mg/día

200-400-600-800 mg

100-200 mg

200 mg/día

7.5-15 mg

15 mg/día

500 mg

200-500 mg

1 gramo/día

500-1000 mg

2-4 gramo/día

20 mg

Etodolac Etoricoxib Ibuprofeno Ketoprofeno Meloxican Nabumetona Naproxeno Paracetamol Tenoxican

8. Contención psicológica: como en toda enfermedad crónica potencialmente invalidante que puede requerir en su evolución diferentes tratamientos, algunos quirúrgicos, es importante impulsar al paciente y a su entorno a tener una actitud positiva y esperanzadora en cuanto a su porvenir.(6)

Tratamiento Medicamentoso Desde hace muchos años se utilizan drogas de acción rápida que contribuyen a la abolición del síntoma más molesto que es el dolor y dentro de éstas es que se encuentra la gran familia de los analgésicos y los Antiinflamatorios no Esteroideos (AINE). El alivio del dolor es la primera indicación para el tratamiento farmacológico en pacientes con artrosis de cadera o rodilla. Cualquier agente farmacológico debe entenderse como complementario a las medidas no farmacológicas expuestas anteriormente, lo que supone la piedra angular en el manejo de la artrosis, y debería mantenerse durante todo el proceso terapéutico.

Paracetamol Inicialmente el fármaco oral de elección para abordar el dolor de leve a moderado en la artrosis debe ser el paracetamol, tanto por su demostrada eficacia como por su perfil de seguridad y sus razonables costos, siendo el preferido a largo plazo en caso de resultar efectivo. Hay pocas interacciones y contraindicaciones para el uso de paracetamol, aún en pacientes ancianos, mostrándose efectivo a dosis de 2-4 gramos/día durante largos períodos de tiempo, sin efectos adversos significativos, siendo comparable en muchos pacientes al ibuprofeno a corto

2-3 gramos/día

2 gramos/día

1-1.5 gramos/día

20 mg/día

plazo. De cualquier modo la dosis diaria de paracetamol no debe exceder los 4 gramos. Entre sus escasos efectos adversos cabe destacar la hepatotoxicidad, que si bien es rara a dosis habituales, debe emplearse con cautela en pacientes con daño hepático conocido y evitarse en sujetos con abuso crónico del alcohol, por el incrementado riesgo en esta población. El paracetamol puede aumentar la vida media de la warfarina, por lo que se recomienda estrecha monitorización del tiempo de protrombina en pacientes que estando en tratamiento con warfarina van a iniciar tratamiento con dosis altas de paracetamol. Aunque tiempo atrás se informó de una débil asociación entre el paracetamol y el fallo renal terminal, actualmente se recomienda como fármaco analgésico de elección en pacientes con función renal alterada. Sobre la seguridad gastrointestinal del paracetamol, particularmente al compararlo con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) el peso de la evidencia clínica avala el mejor perfil de seguridad gastrointestinal del paracetamol.(7, 8, 9)

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Se trata de un conjunto de fármacos químicamente heterogéneos, caracterizados por tener, en grado diverso, actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética, y que poseen como principal mecanismo de acción la inhibición de la ciclooxigenasa y con ello la reducción en la liberación de mediadores inflamatorios. Hay que tener en cuenta que existen variaciones cuali y cuantitativas entre los diversos AINE, lo que conlleva que un enfermo concreto pueda responder mejor a un AINE

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que a otro, tanto en lo referido al beneficio terapéutico como en lo referente a la tolerancia frente a las reacciones adversas. Estos agentes se consideran una lógica elección en aquellos pacientes que no responden a paracetamol, sobre todo los aquejados de una sinovitis clínica. En pacientes con gonartrosis y dolor de moderado a severo, junto a signos inflamatorios, la prescripción de AINE merece tenerse en consideración como alternativa en una aproximación terapéutica inicial.(10) La toxicidad es la mayor razón para no recomendar el empleo de AINE como primera línea terapéutica en pacientes con artrosis. A la hora de iniciar un tratamiento individualizado con AINE, merece una consideración especial la valoración de comorbilidad y terapias asociadas en el paciente, así como los efectos colaterales y el costo de tratamientos específicos.(11) Entre los efectos adversos, cabe destacar los gastrointestinales y los renales. En la mayoría de los estudios disponibles se demuestra que en personas de 65 años o más, un 20 a 30% de todas las hospitalizaciones y fallecimientos se deben a enfermedad ulcerosa péptica atribuible al consumo de AINE, siendo en esta población el riesgo dosis dependiente. Los factores de riesgo para el desarrollo de un fallo renal reversible en pacientes con enfermedad renal de base (creatinina sérica ≥ 2 mg/dl) que han sido tratados con AINE, incluyen la edad mayor o igual a 65 años, la hipertensión arterial y/o el fallo cardiaco congestivo, y el uso concomitante de diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Otros efectos secundarios mucho más infrecuentes son las reacciones de hipersensibilidad, que suelen ser específicas y no cruzadas para otros AINE, y las reacciones hematológicas (actividad antiagregante plaquetaria, episodios hemolíticos en pacientes con deficiencia de G-6PD, reacciones inmunitarias del tipo agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia). Las dosis iniciales deben ser bajas, incrementándolas sólo si son ineficaces en el alivio sintomático. En todos aquellos pacientes cuyos síntomas estén bien controlados, deberían hacerse intentos periódicos para reducir las dosis de fármacos, determinando si es posible, el uso de tales agentes a demanda en lugar de tratamiento continuado de fondo.(12, 13) Debe evitarse la asociación de varios AINE, ya que la combinación no aumentará el poder antiinflamatorio y sí sus efectos adversos, excepto para el uso concomitante de aspirina (dosis de 81-325 mg/día) por su efecto cardioprotector. (14) Los agentes más frecuentemente prescritos son ibuprofeno y naproxeno, si bien hay un amplio grupo de fármacos disponibles. 18

De entre ellos, la indometacina puede asociarse con una destrucción articular acelerada en pacientes con artrosis de cadera, por lo que probablemente no debería usarse como tratamiento a largo plazo. No se han hallado diferencias significativas en la eficacia de los AINES COX 2 selectivos con respecto a los AINES tradicionales, en lo que refiere al control de los síntomas. En suma: los AINE son fármacos recomendables para tratar el dolor y la inflamación en las enfermedades reumáticas. Las múltiples variaciones en los perfiles de riesgo de los pacientes y las diferencias que existen entre moléculas obligan a individualizar su uso en función del tipo de proceso para el que se utilicen y las características del paciente. Los AINE deben utilizarse, en la medida que la enfermedad de base lo permita, en ciclos cortos de tratamiento y a las dosis más bajas posibles, siempre dentro de su rango de eficacia y vigilando de manera específica las complicaciones digestivas, cardiovasculares, renales, hepáticas y hemáticas. (Ver Tabla 1)

Opioides El empleo de opioides debe quedar reservado para aquellos pacientes que presenten dolor refractario y que no han respondido a otros tratamientos farmacológicos o cuando éstos estén contraindicados. Han demostrado efectividad en el control del dolor y mejorar la función articular. (15, 16) Antidepresivos Los medicamentos antidepresivos demostraron tener también un efecto analgésico en el manejo del sufrimiento de dolor crónico. Los que demostraron mejor control del dolor musculoesquelético son los antidepresivos tricíclicos (la amitriptilina debe usarse con precaución en ancianos) y los inhibidores de la recaptación de serotonina.(17-19) También se utilizan con buena respuesta la sertralina y la duloxetina. Analgésicos tópicos Aunque son de eficacia controvertida, parece que producen una analgesia moderada de la zona donde se aplican, derivada tanto de la inhibición de las terminaciones nerviosas nociceptivas dérmicas y subdérmicas, como del efecto beneficioso del masaje en el drenaje venoso y linfático de mediadores inflamatorios, sin descartar un cierto efecto placebo. Son agentes bien tolerados y en general del agrado de los pacientes, de especial interés en pacientes con artrosis y dolor de leve a moderado, que no responden a paracetamol y que no desean pasar a otro tratamiento sistémico. Su uso es apropiado tanto como tratamiento coadyuvante a la terapia oral, como en monoterapia. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 15-24


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Cabe destacar los AINE y la capsaicina tópica. Múltiples AINE están disponibles en forma tópica. Los más comunes son: diclofenac, etofenamato, ketoprofeno, etc. Los AINE tópicos tienen un gran nivel de seguridad, siendo las reacciones cutáneas locales la principal complicación. No se encontró asociación alguna entre el empleo de AINE tópicos y complicaciones gastrointestinales. Hay disponibles presentaciones en gel, cremas y parches. (20, 21)

Antiartrósicos de acción lenta (SYSADOA) En la última década, han tomado importancia en el tratamiento de la artrosis. Fueron aceptadas como drogas modificadoras de síntomas y en menor medida modificadoras de la enfermedad ya que han demostrado detener o retardar parcialmente la degradación estructural. Estos fármacos han demostrado su eficacia clínica a nivel de la artrosis periférica y no tanto en la axial. Otro hecho a destacar es que actúan muy lentamente y su administración debe ser no menor a 3 meses y luego mantenerse en el tiempo para poder observar resultados. Los diferentes estudios que se publican lo hacen en función del menor consumo de AINE y el alivio de dolor. (22) Hay muchos estudios en diferentes regiones del mundo y muchos de ellos con resultados contradictorios. Vale la pena mencionar el caso de la glucosamina, donde se comparan estudios que involucran al sulfato de glucosamina y al hidroclorhidrato de glucosamina, sales con diferente capacidad de absorción y por ende, resultados terapéuticos. El hidroclorhidrato tendría menor capacidad absortiva y por lo tanto menos efectos positivos que el sulfato, de aquí que habría que ver de qué sal se está hablando antes de emitir un juicio justo. (22)

Condroitín Sulfato / Glucosamina sulfato Tanto el condroitín sulfato, como el sulfato de glucosamina han sido objeto de estudio, donde se demuestra que poseen un efecto de moderado a intenso sobre el dolor y la funcionalidad en pacientes con artrosis, al ser comparados con placebo. Son productos seguros que se asocian con pocos efectos indeseables. Distintos ensayos clínicos han comparado los efectos del condroitín y la glucosamina frente a distintos AINE en la artrosis de rodilla, encontrando una respuesta más lenta pero sostenida en el tiempo con estos fármacos; sin embargo el AINE resultó ser más efectivo en la disminución del dolor a corto plazo. Otro ensayo clínico demostró un retraso en la progresión de la pérdida del espacio articular y una mejoría en el dolor y la funcionalidad al comparar glucosamina con placebo, sugiriendo que la glucosamina podría ser usada como un agente modificador estructural en la artrosis de rodilla. En función del tiempo de uso y la respuesta analgésica, la buena tolerancia y la ausencia de grandes efectos secundarios, son ampliamente usados tanto en combinación como por separado.

El condroitín sulfato forma parte del grupo de los glucosaminoglicanos, que son constituyentes estructurales de la matriz extracelular del cartílago. Está organizado en moléculas de alto peso molecular que son los proteoglicanos (moléculas éstas que le dan al cartílago resistencia y elasticidad).(23) Se utiliza en el tratamiento de la artrosis gracias a datos obtenidos de modelos de animales in vivo que han demostrado que los glucosaminoglicanos sulfatados exógenos poseen un efecto sobre el metabolismo del condrocito (estimularían la síntesis de los proteoglicanos, aumentarían la síntesis de ácido hialurónico y de colágeno tipo II).(24) La eficacia terapéutica del condroitín sulfato en pacientes con artrosis puede ser debida a su actividad antiinflamatoria y a la estimulación de la síntesis de proteoglicanos, así como a la disminución de la actividad catabólica de los condrocitos inhibiendo algunas enzimas proteolíticas (metaloproteinasa, colagenasa, y elastasa). (25, 26, 27) También hay trabajos que muestran que el condroitín sulfato actúa a nivel del hueso subcondral o en la membrana sinovial con disminución de los procesos inflamatorios a esos niveles.(28,29) Finalmente, destacamos que hay diferentes trabajos clínicos en los últimos 20 años en los que el condroitín sulfato demuestra eficacia clínica sostenida por algunos meses en el manejo del dolor, impotencia funcional y movimiento, fundamentalmente en la articulación de la rodilla.(30, 31,32) A su vez, el sulfato de glucosamina es un principio activo que se encuentra en el ser humano, es el sustrato natural para la síntesis de proteoglicanos del cartílago. Posee una actividad antiinflamatoria que es independiente de la ciclooxigenasa, de allí su buena tolerancia digestiva en general. Tiene acción comprobada en la inhibición de algunas enzimas destructoras del cartílago (colagenasa, agrecanasa, fosfolipasa A2). El sulfato de glucosamina ha demostrado una acción beneficiosa en el tratamiento de la artrosis siendo su acción de inicio lenta pero sostenida en el tiempo y su fortaleza la disminución del dolor.(33) Se lo puede usar solo en dosis de 1500 mg día. En nuestro medio, la asociación de 1500 mg de sulfato glucosamina + 1200mg de condroitín sulfato es muy uyilizada y de gran utilidad en el manejo de numerosos casos de artrosis periférica. (34)

Péptidos del Colágeno Bioactivos Los péptidos del colágeno resultan de un proceso de degradación enzimática específica del colágeno porcino, resultando compuestos con características químicas únicas y particulares, que son registradas en análisis por espectroscopía de masa, dándole al producto final propiedades que son de utilidad en el metabolismo articular donde estimula la biosíntesis de colágeno tipo ll y de proteoglicanos.(35, 36) Al llegar al intestino atraviesan la mucosa intestinal y se presentan en el plasma para posteriormente acumularse

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significativamente en el tejido articular, y allí estimular la biosíntesis de colágeno tipo II y de proteoglicanos. En estudios clínicos fue demostrado que los hidrolizados de colágeno administrados por vía oral son totalmente absorbidos por el intestino y disponibles en la corriente sanguínea, alcanzando un pico de concentración plasmática en 6 hs, momento en el cual < 10% del colágeno hidrolizado permanece en el tracto gastrointestinal. Esos estudios mostraron también que el colágeno hidrolizado no es completamente fraccionado por el sistema digestivo, y que diversos fragmentos de colágeno, hasta el 10%, permanecen en la forma molecular alta (que varía entre 1~10 kD) y son absorbidos, con alguna variación entre los individuos.(37, 38) Una vez que ingresan en el organismo, los péptidos de colágeno hidrolizado estimulan a los condrocitos para la regeneración de cartílago y otra parte actúan en forma directa sobre la masa de cartílago. Las moléculas de colágeno se ensamblan automáticamente para formar las fibrillas de colágeno, que a su vez se unen para formar las fibras de colágeno. De los colágenos que forman fibras encontramos el tipo II, presente en el cartílago hialino. Las moléculas de colágeno producen fibras orientadas en forma de malla para soportar tensiones que pueden venir de todas las direcciones, como ocurre en el hueso, en el cartílago y en el tejido conectivo. (39, 40) Para poder apreciar cambios sostenibles en la clínica y en la evolución de la artrosis se aconseja un uso de por

lo menos 90 días y luego mantener períodos repetidos en el tiempo. En los trabajos consultados se muestra mejoría del dolor, reducción del consumo de analgésicos y mejoría de la movilidad de las articulaciones. Estos productos en general son productos de consumo seguro, bien tolerados, y no se han reportado efectos colaterales negativos salvo algún episodio de flatulencia o diarrea. No existe restricción formal a su consumo para cualquier edad.(40)

Insaponificables de Palta y Soja Están elaborados con 1/3 de aceite de palta y 2/3 de aceite de soja. Se postula un efecto condroprotector por su capacidad antiinflamatoria por acción sobre la interleuquina 1 (IL1) algo menos en las interleuquinas 6 (IL6) y 8(IL8), sobre la prostaglandina E2 (PGE2) y sobre las metaloproteasas, y un efecto proanabólico sobre el condrocito en la síntesis de proteoglicanos, colágeno y factores de crecimiento (TGF-B). Los insaponificables de Palta y de Soja han demostrado ser superior al placebo en mejorar el dolor y la función, sobretodo en artrosis de rodilla y de cadera.(41) Hay un estudio doble ciego, controlado, con placebo en un grupo de 399 pacientes con artrosis de cadera, que demostró que en un tratamiento con los insaponificables de palta y soja de tres años se reduce la progresión del pinzamiento articular en el 20% de los pacientes. (42)En

Bibliografía 1. United States Bone and Joint Decade. The Burden of Musculoskeletal Diseases in the United States. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 2008. Pp. 71-96. 2. Cardiel MH. ��������������������������������� Presente y futuro de las enfermedades reumáticas en Iberoamérica. ¿Estamos preparados para hacerles frente? Reumatol Clin.2011;7(5):279-280. 3. Hunter DJ. In the clinic. Osteoarthritis. Ann Intern Med. 2007;147:ITC8-1 - ITC8-16. 4. Roos EM. Joint injury causes knee osteoarthritis in young adults. Curr Opin Rheumatol. 2005;17:195200. 5. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recomendations for the medical management of the osteoarthritis of the hip and knee: update. Arthritis Rheum 2000;43:1905-1915. 6. Manual SER de Manejo de Artrosis (Página Web SER). �������������������������������������������������� 7. Paracetamol (Acetaminophen): a critical bibliographic review LF Prescott, LF Prescott - 1996 - Taylor & Francis London. 8. Effectt of gel fibre on gastric emptyingand absorption of glucose and paracetamol S Holt, DC Carter, P Tothill, RC Heading, LF Prescott - The Lancet, 1979 - Elsevier. 9. The dependence of paracetamol absorption on the rate of gastric emptying. British Journal of

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Pharmacology. Volume 47, Issue 2, pages 415421, February 1973. 10. Uso apropiado de los antiinflamatorios no esteroideos en reumatología: documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología y el Colegio Mexicano de Reumatología Bori Segura G, Hernández Cruz B, Gobbo M, et al. Reumatología Clínica 2009;05(1): 3-12. 11. Adecuación de la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos y gastroprotección en atención primaria. Paloma Carrillo Santiestevea, Ester Amado Guiradob, Josep Antoni de la Fuente Cadenasc, Enriqueta Pujol Riberaa, Cèlia Tajadad, Silvia Calvetd, Clara Pareja Rosselld Atención Primaria Volume 40, Issue 11, November 2008, Pages 559-564. 12. Relevancia clínica de las interacciones medicamentosas entre antiinflamatorios no esteroideos y antihipertensivos J Villa, A Cano, D Franco, M Monsalve, J Hincapié… - Atención Primaria, 2014 - Elsevier. 13. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica M Gorostidi, R Santamaría, R Alcázar… - Nefrología…, 2014 - SciELO España. 14. Recomendaciones para una prescripción segura de antiinflamatorios no esteroideos: documento de consenso elaborado por expertos nominados por 3 sociedades… A Lanas, P Benito, J Alonso,

B Hernández-Cruz… - Gastroenterología y…, 2014 - Elsevier. 15. Opioides en la artrosis. De las guías a la práctica clínica. AA Ruiz - Reumatología Clínica, 2009 Elsevier. 16. Evidencias de la eficacia de los opioides mayores y menores en el tratamiento del dolor osteoarticular. Rodríguez De La Serna A, Carmona L, Abásolo Alcázar L, Martínez López Ja. Dolor. Investigación Clínica & Terapéutica 2008; 23(2): 92-99. 17. Un tratamiento farmacológico antidepresivo óptimo unido a un programa de automanejo del dolor mejora los resultados en pacientes con depresión y dolor crónico músculo-esquelético. Francisco Buitrago FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria Volume 16, Issue 9, November 2009, Pages 603. 18. Sánchez Magro, I & Neira Álvarez, M. Antidepresivos en dolor musculoesquelético. 19. Tratamiento médico de la artrosis. B Mazières EMC-Aparato Locomotor, 2009 - Elsevier. 20. Reunión multidisciplinaria de expertos en diagnóstico y tratamiento de pacientes con osteoartritis. Actualización basada en evidencias. TC Ruiz16 Medicina Interna de México, 2013 - medigraphic. com. 21. Guía de manejo clínico de la artrosis de cadera y rodilla. I Morgado, AC Pérez, M Moguel… - Revista de la Sociedad Española del Dolor volumen 12 Nº 5, 2005 - SciELO España.

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pacientes con artrosis de manos, en los que han fracasado otros tratamientos, puede ser una alternativa (nivel de evidencia débil). Tienen buena tolerancia digestiva. El inicio de acción es lento, de 60 días y luego de un período mantenido de 6 meses aproximadamente mantienen un efecto sostenido de mejoría clínica y funcional. (43, 44)

Diacereína La Diacereína ha demostrado mejoría significativa del dolor y de la función articular, sobretodo en manos, caderas y rodillas. Hay trabajos que muestran que enlentece la progresión radiológica en cadera. La Diacereína inhibe la producción y la actividad de la IL1 y de las metaloproteasas sin afectar la síntesis de las prostaglandinas por lo que no produce daño en la mucosa gástrica o la función renal. Como efecto colateral puede producir materias muy blandas.(45, 46) S-adenosylmetionina La S-adenosylmetionina es un compuesto sintetizado desde el aminoácido L-Metionina. Tiene efecto en el dolor, con un inicio de acción lento. Se aplica por vía intramuscular, asociado o no a complejo B12. Se utiliza en series de 12 inyecciones, 2 o 3 por semana, según intensidad de sintomatología.(47)

Colágeno tipo ll no desnaturalizado-UC-ll Lo primero que corresponde destacar es que en este caso se trata de colágeno no hidrolizado. El término hidrolizado determina que la molécula de colágeno ha sido procesada hasta ser fragmentada en su mínima expresión. En contraposición, el término no hidrolizado o nativo determina que la molécula de colágeno se mantiene intacta, preservando su estructura y epítopes. Esta diferencia determinará distintos mecanismos de acción y por ende distintas propiedades terapéuticas.(48) El colágeno articular de tipo II nativo no desnaturalizado, cuando es administrado por vía oral resiste bien el Ph gástrico y la acción de la pepsina, por lo que llega intacto al intestino delgado donde interacciona con las placas linfoides. El colágeno tipo II tiene un mecanismo de acción que se basa en un proceso que se llama de “tolerancia oral”, en el que por acción a nivel del sistema linfoide del intestino se evita la liberación de anticuerpos anticolágeno y por lo tanto actúa como regulador negativo de los procesos de degeneración articular. Esta respuesta de inmunomodulación sólo se logra con formas nativas de colágeno no desnaturalizadas. La respuesta autoinmune se basa en la supresión de la activación de los linfocitos T y las células Natural Killer, y una diferenciación de la expansión de los linfocitos T regulatorios, lo que secundariamente lleva a una disminución de la actividad de los linfocitos B y de la producción de auto-anticuerpos anticolágeno.(49)

Bibliografía 22. Souto R., Cabal A., Andrade A. Utilidad de los antiartrósicos de acción lenta. Carta Reumatológica 2012, Volumen 3 Nº1 Sociedad Uruguaya de Reumatología. 22. Aghazadeh-Habashi A, Jamali F. The glucosamine controversy; a pharmacokinetic issue. J Pharm Pharm Sci. 2011;14:264-273. 23. García A G, Abad Santos F. Fármacos de acción sintomática lenta para la artrosis: una realidad terapéutica. Actualidad ���������������������������������� en Farmacología y Terapéutica 2006; 4; 165-75. 24. Hardingham T. Chondroitin sulphate and joint disease. Osteoarthritis cartilage 1998; 6 (Supl A):3-5. 25. Iovu M, Dumais G, du Souich P. Anti-inflamatory activity of chondroitin sulfate. Osteoarthritis cartilage 1998; 16 (Supl 3):S14 -8. 26. Ronca F, Palmieri L, Panicucci P, Ronca G. Anti-inflamatory activity of chondroitin sulfate. Osteoarthritis cartilage 1998;6(Supl A):14 -21. 27. Montfort J, Pelletier JP, García Giralt N, Martel Pelletier J. Biochemical basis of the effect of chondroitin sulphate in the arthicular tissues. Ann Rheum Dis 2008;67:735-40. 28. du Souich P, Garcìa AG, Vergés J, Montell E. Inmunomodulatory and anti-inflamatory effects of the chondroitin sulphate. J Cell Mol Med 2009;13(8A):1451-63. 29. Tat SK, Pelletier JP, Verges J, Lajeunesse D, Montell E, Fahmi H, Lavigne M, Martel Pelletier

J. Chondrotin and glucosamine in combination decrease the proresortive proprieties of human osteoarthritis subchondral bone osteoblasts: a basic science study. Arthritis Res Ther 2007; 9 (6):R117. 30. Montfort J. Martell-Pelletier J, Pelletier Jp. Chondroitin Sulphate for symptomatic osteoarthritis: critical appraisal of meta-analyses. Current Med Res Opin. 2008;24: 1303-8. 31. McAllindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin sulphate for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283: 1469-75. 32. Uebelhart D. Clinical rreview of chondrotin sulphate in osteoarthritis. Osteoarthritis cartilage 2008; 16 (Supl 3):19 -21. 33. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’ Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, Chondroitin sulfate and the two in combination for paionful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354: 795-808. 34. Kahan A, Uebelhart D, De Vathaire, Delmas PD, Reginister JY. Long-Term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two year, randomized, doubleblind, placebo-contrlled trial. Arthritis Rheum 2009; 60:524-33. 35. Affinito P et al. Maturitas 33; 1999 239-247. 36. Clark K. Clin Sports med 26 ; 2007 101-118.

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 15-24

37. Oesser S, Adam M, Babel W and Seifert J, 1999. Oral administration of (14)C labeled gelatin hydrolysate leads to an accumulation of radioactivity in cartilage of mice (C57/BL). Journal of Nutrition, 129, 1891-1895. 38. Oesser S and Seifert J, Stimulation of type II collagen biosynthesis and secretion in bovine chondrocytes cultured with degraded collagen. Cell Tissue Research, 311, 393-399 2003. 39. Oesser S and Seifert, J, Impact of collagen fragments on the synthesis and degradation of extracellular matrix (ECM) of cartilage tissue. Orthopaedische Praxis, 41, 565-568 2005. 40. Oesser S. apuntes del autor de Conferencia dictada en Encuentro de Expertos de América Latina, celebrado enHeidelberg, Alemania abril de 2015. 41. Christensen R, Bartels E M, Astrup A, Biddal H. Symptomatic efficacy of avocado soybean unsaponificables in osteoarthritis trials. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16:399-408. 42. Maheu E, Cadet C, Marty M et al. Randomised, controlled trial of avocado-soybean unsaponificable (Piascledine) effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study. Ann Rheum. Dis 2013. 43. Lequesne M, Maheu E, Cadet C, Dreiser L. Structural effect of avocado/soybean unsaponificables on joint space loss in OA of the hip.Arthrtitis and Rheumatism 2002; 47: 50-58.

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Manejo actual del paciente con artrosis

Inyección de ácido hialurónico intra-articular (Viscosuplementación) La viscosuplementación es una alternativa válida, sobre todo para el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla. Es una interesante oportunidad terapéutica que puede asociarse a otros condromoduladores. No se utilizaría en etapas avanzadas o en pacientes con probabilidad de cirugía de rodilla inminente. La utilidad del ácido hialurónico en el tratamiento de la gonartrosis está ampliamente documentada. Uno de los aspectos más discutidos es la duración de su efecto beneficioso, pero al parecer el promedio sería de 6 meses.(50) Otro de los puntos es saber qué peso molecular utilizar, ya que en el mercado hay diferentes presentaciones con diferentes pesos (bajo, medio y alto). Inyección intra-articular de Corticoides Los corticoides intra-articulares han demostrado beneficio en el corto plazo sin alterar la historia natural de la enfermedad. Son un recurso a utilizar en situaciones especiales, fundamentalmente en rodillas, pero también son de utilidad en otras articulaciones como manos, codos, hombros, caderas, pies, etc., tanto articular como peri-articular, según sea el caso. Está indicada fundamentalmente en pacientes con artrosis de rodilla con dolor importante, con o sin derrame articular que no cede con las medidas habituales. En caso que exista derrame está indicada la artrocentesis previa, enviándose el líquido articular para estudio de laboratorio, seguida de la infiltración de corticoides, que a medio y corto plazo disminuirá el dolor. El efecto de los corticoides ha sido avalado por distintos estudios, demostrando ser más efectivos que placebo, y encontrándose los mayores beneficios en pacientes con efusión articular.La inyección puede ser usada en monoterapia en pacientes seleccionados o como adyuvante a la terapia sistémica. Se recomienda que la inyección intra-articular de corticoides no se realice más de 3 o 4 veces al año, por el

posible daño cartilaginoso que puede producirse tras inyecciones repetidas, principalmente en articulaciones sometidas a carga. No debe olvidarse que se trata de una técnica invasiva, habiéndose de realizar en condiciones asépticas.(51, 52)

Conclusiones La Artrosis es la más común de las enfermedades articulares crónicas. Su presentación clínica habitual es el dolor, el envaramiento, la deformación progresiva con la pérdida de la función articular y la discapacidad final. Si bien la artrosis afecta comúnmente a los adultos mayores, no debe ser considerada solo como una enfermedad del adulto mayor. Es interesante tener en cuenta que durante toda la vida se pueden tomar actitudes tanto terapéuticas como de higiene de vida que retrasen la evolución y el deterioro articular. Durante muchos años se consideró a la Artrosis como una enfermedad degenerativa que tenía su centro principal en el cartílago articular, hoy en día el encare fisiopatológico considera a todas las estructuras del órgano articular además del cartílago, teniendo en cuenta al hueso subcondral, la degeneración meniscal, la membrana sinovial que padece una sinovitis de bajo grado, a los ligamentos periaricualares, y a la debilidad muscular como estructuras que cuando se alteran en su función favorecen el desarrollo de la destrucción de la articulación. Al momento de planificar el tratamiento de la artrosis se debe enfocar y ver que variables atender para lograr enlentecer el deterioro de la función articular. En todo momento de la vida de nuestros pacientes los ejes terapéuticos serán: a) la educación e información del paciente b) aliviar el dolor c) optimización de la función articular d) buscar la modificación del proceso de destrucción del cartílago. Recibido: 28/03/2016 Aprobado: 20/04/2016

Bibliografía 44. Apelboom T, Schuermans J, Verbruggen G, Henrotin Yves, and Reginister Jean Ives. Symptoms modifying effects of avocado/soybean unsaponificable in knee osteoarthritis. A double blind prospective, placebo-controlled study. Scand J rheumathology 2001; 30: 242-7. 45. Pelletier JP, Yaron M, Haraoui B et al Efficacy and safety of diacerein in osteoarthritis of the knee: a double- blind, placebo-controlled trial. The Diacerein study group. Arthritis and rheumatism 2000;43:2339-2348. 46. Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Mazieres, ignon E, Lequesne M. Evaluation of the structure-

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modifying effects of diacerein in hip ostearthritis Arthritis and rheumatism 2001; 44: 23592547. ��������������������������������������������������� 47. Guías argentinas de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de la osteartritis. Sociedad Argentina de Reumatología. Revista Argentina de Reumatología 2010. 48. Juan Pablo García. Artrosis y suplementos del colágeno. ¿Son todos iguales? ¿Cuál es la diferencia entre ellos? Carta Reumatológica 2015, Volumen 4 Nº1 Sociedad Uruguaya de Reumatología.

49. Rafael Radi. Anticuerpos anti-colágeno, degeneración articular e inmunomodulación por tolerancia oral. Setiembre de 2014 DIROX Monografía del Producto. 50. A. Cortes Fabregat, et alts. Rehabilitación Volume 38, Issue 3, Pages 101-150 (2004). 51. AG Juan, PJA Molina, JMB López, MJ González… Evaluación de las infiltraciones locales con corticoides en un centro de salud - Atención primaria, 2000 - Elsevier. 52. JL Rodríguez-Hernández. Dolor osteomuscular y reumatológico - Revista de la Sociedad Española del…, 2004 - SciELO España.

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Libra - Acido hialurรณnico frente al pรกrrafo que nombra el producto


Puesta al día y casos clínicos

Dengue

– puesta al día y casos clínicos pediátricos – Dra. Mariana Más*, Dra. Patricia Dall’Orso**, Dr. Javier Prego*** *Prof. Adjunta de Emergencia Pediátrica. **Prof. Agregada de Emergencia Pediátrica. ***Profesor de Emergencia Pediátrica. Departamento de Emergencia Pediátrica. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo. Uruguay. Dra. Más, Dr. Prego y Dra. Dall’Orso

Resumen: El Dengue es una enfermedad viral ampliamente difundida en el mundo. En América alcanza anualmente millones de casos. En febrero del 2016 se confirmó el primer caso de Dengue autóctono en Uruguay. Es una enfermedad febril, sistémica y de gran variabilidad. Tiene 3 fases clínicas: febril, crítica y de recuperación. Se clasifica como: Dengue sin signos de alarma, con signos de alarma y Dengue grave. Los casos con signos de alarma, shock o dengue grave requieren tratamiento en forma inmediata y monitorización clínica y analítica estrecha. Se presentan 3 casos clínicos pediátricos con diferentes presentaciones, complicaciones y evolución. Se recomienda una asistencia sistematizada, respetando las clasificaciones y tratamientos recomendados.

world. In the american continent it reaches millions of cases annually. In February 2016, the first ntive case of dengue was confirmed in Uruguay. It is a systemic febrile disease of great variability. It has 3 clinical stages: febrile, critical and recovery. It is classified as: Dengue without alert signs, with alert signs and severe dengue. Cases with alert signs, shock or severe dengue require immediate treatment and a clinical monitoring as well as a close analytical. 3 pediatric cases with different clinical presentations, complexities and evolution, are presented. A systemized assistance is recommended, respecting the classifications and treatments suggested.

Palabras clave: dengue, pediatría, Uruguay.

Key words: dengue, pediatrics, Uruguay.

Epidemiología e importancia del tema El Dengue es una enfermedad viral, transmitida por artrópodos, ampliamente difundida que afecta a niños y adultos constituyendo un grave problema de Salud Pública. Existen 4 serotipos (Dengue 1, 2, 3 y 4) que tienen diferentes características antigénicas y genéticas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima un aumento de la incidencia de Dengue de más de 30 veces en los últimos 50 años. En América es un problema creciente alcanzando en el año 2013 más de 16 millones de casos reportados.(1) Uruguay y Chile continental fueron hasta el año 2015 los únicos países de la región libres de Dengue autóctono. A partir del año 1997 se identificó nuevamente el vector de esta enfermedad, el mosquito Aedes aegypti, en Uruguay. E-mail: marianamas@gmail.com 26

Abstract: Dengue is a viral disease widespread in the

Este factor de riesgo sumado al aumento de Dengue en la región que afectó a los países limítrofes puso a Uruguay en una situación de alerta epidemiológica. Anualmente se implementaron campañas de erradicación del vector, planes de contingencia, capacitación del personal de salud, fortalecimiento de los sistemas de vigilancia y notificación para evitar el ingreso y circulación del virus en el territorio nacional.(2) A pesar de los esfuerzos realizados en febrero del 2016 se confirmó el primer caso de Dengue autóctono en Uruguay. A partir de ese momento se fueron agregando nuevos casos alcanzando una totalidad de 1337 casos sospechosos denunciados y 29 casos confirmados hasta abril de 2016(3). Hubo 5 casos de Dengue en menores de 15 años.

Clínica El Dengue es una enfermedad sistémica de gran variabilidad en su presentación clínica. Frecuentemente se en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 26-33


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expresa como una enfermedad sutil, casi inaparente, pero también puede manifestarse como una enfermedad grave y mortal. Uruguay adopta la definición de caso promovida por la OMS y establece como caso sospechoso de Dengue a: • fiebre de inicio abrupto ≤ a 7 días de duración, • acompañada de al menos 2 de los siguientes síntomas: --mialgias, --cefaleas, --dolor retroocular, --artralgias, --erupción cutánea o --manifestaciones hemorrágicas leves. • En ausencia de afección de vías aéreas superiores y sin foco aparente. • Es necesario el vínculo epidemiológico: que el paciente haya viajado o resida en área endémica.(1,2,4) Se describe clásicamente como una enfermedad febril con 3 fases clínicas. Luego de un período de incubación variable de 4 a 10 días comienza la fase febril con fiebre de inicio brusco, acompañada de cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias, náuseas, vómitos y erupción. Estos síntomas resultan en la edad pediátrica comunes a muchas otras enfermedades prevalentes de la infancia por lo cual el diagnóstico clínico es difícil de realizar. En esta fase es importante asegurarse un adecuado aporte de líquidos, la

deshidratación y las convulsiones son las complicaciones más frecuentes de este momento. Luego de 2 a 7 días de fiebre el paciente podrá recuperarse con mejoría del estado general o pasar a la fase crítica. Clínicamente se debe estar atento y buscar sistemáticamente y en forma reiterada los signos de alarma que marcan el inicio de la fuga capilar que anuncia la fase crítica. Estos son: • dolor abdominal intenso y mantenido, • vómitos persistentes, • sangrado de mucosas o hemorragias espontáneas, • ascitis, • derrame pleural, • letargia, • irritabilidad, • hepatomegalia, • aumento del hematocrito (más del 20% del valor basal), • plaquetopenia menor 100.000/µl. Su identificación y tratamiento oportuno determinan un mejor pronóstico. La fase crítica que habitualmente ocurre luego del descenso de la fiebre se caracteriza por la presencia de los signos de alarma: • compromiso hemodinámico, • hepatitis, • encefalopatía y • miocarditis, dura de 48 a 72 h.

Eventos clínicos, laboratoriales y serológicos según días de enfermedad

Figura 1

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Dengue

Figura 2

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Si el paciente sobrevive, es seguida por la fase de recuperación, en donde hay una clara mejoría del estado general, recuperación del apetito, estabilización de los signos vitales y aumento de la diuresis. Puede presentarse una erupción intensamente eritematosa, generalizada, pruriginosa, que deja marcas blancas bien delimitadas a la digitopresión. La principal complicación de esta fase es la hipervolemia en aquellos pacientes que hubieran requerido expansión enérgica intravenosa en la fase crítica(1,2,4-7). En los adultos el cuadro clínico puede ser típico, presentando todas las fases bien definidas. En los niños en ocasiones las fases se solapan, pudiendo presentar los signos de alarma y shock cuando aún está en fase febril. Muchos niños, sobre todo los más pequeños, se presentan con pocos síntomas, como un síndrome febril inespecífico constituyendo un desafío para el pediatra que los asiste identificar el diagnóstico más probable. El antecedente epidemiológico es determinante para sospechar Fiebre por Dengue en niños(8).

Exámenes de laboratorio Los exámenes de laboratorio son necesarios. En la fase febril el hemograma ayuda a orientar el diagnóstico, siendo característico la leucopenia con predominio linfocitario. Debe tenerse en cuenta que el día 1 de enfermedad habitualmente el hemograma es normal. Al día 3 tienen leucopenia el 96% de los niños mayores de 5 años y el 30% de los lactantes, al día 5 la presentan el 76% y 21% de niños mayores de 5 y lactantes respectivamente(9). Los reactantes de fase aguda, proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT), rara vez se elevan siendo característico valores de PCR menores de 50 y de PCT negativos. Los exámenes de diagnóstico etiológico en la fase febril resultan de mucha utilidad en la edad pediátrica, sobre todo en los menores de 2 años, en los que la presentación clínica puede ser únicamente fiebre. Durante las epidemias en los lactantes febriles puede identificarse los casos de Dengue rápidamente con antigenemia (test rápido NS1), y hemograma cuando aún no tienen signos clínicos(7-9). Durante el período febril, período de la viremia deben realizarse estudios etiológicos directos: • cultivo viral, • detección del ARN nucleico viral por reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) o • detección de antígenos virales NS1. El aislamiento viral requiere de infraestructura compleja y se realiza con el objetivo de determinar el serotipo causal del brote.

La PCR identifica el ARN viral en 24 h, requiere un laboratorio equipado y personal entrenado en la técnica. Los test de diagnóstico rápido para la detección del antígeno NS1 tienen un rendimiento variable según la situación epidemiológica, nivel de sospecha clínica y marca comercial (sensibilidad entre 65-85% y especificidad 90-98%)(10-13). Pasado el 5º día de enfermedad (fase crítica o de recuperación) los niveles de anticuerpos de tipo IgM comienzan a elevarse y es posible hacer el diagnóstico por métodos serológicos. Los anticuerpos de tipo IgG resultan poco útiles para el diagnóstico. En la primoinfección se elevan tardíamente y en los casos de infección previa por Dengue se encuentran positivos desde el inicio con títulos bajos evidenciando una infección pasada (Ver Figura 1)(1,4,7). Las infecciones por otros flavivirus o la vacunación por fiebre amarilla puede resultar en serología de tipo IgG positiva, aún en ausencia de infección por Dengue. Se considera caso confirmado al cultivo viral positivo, ARN-PCR positiva o a la seroconversión de anticuerpos IgM o IgG en muestras pareadas. En poblaciones con infección previa con Dengue el aumento de 4 veces el título de IgG en muestras pareadas también es diagnóstico(1,2,4). El aumento significativo y mantenido del hematocrito (mayor 20% del basal) producido por la fuga capilar constituye un signo de alarma analítico. Habitualmente es acompañado por una caída de plaquetas (menor de 100.000/µl) debida a una coagulopatía de consumo determinada por el virus y a la presencia de anticuerpos antiplaquetarios. La caída del hematocrito y la hemoglobina conjuntamente con signos vitales inestables puede indicar una hemorragia severa. Hay hepatitis con aumento de enzimas hepáticas con cifras por encima de 5 veces el valor basal (12%). El seguimiento con hemograma cada 24-48 h en la fase febril es necesario para detectar precozmente los signos de alarma(1,2,4,9).

Clasificación En el año 2007, a partir del estudio DENCO (Dengue control), la Organización Mundial de la Salud (OMS) cambia la clasificación de esta enfermedad. Actualmente se clasifica en 4 grupos: A. Dengue sin signos de alarma ni comorbilidad, B1. Dengue con comorbilidad, B2. Dengue con signos de alarma y C. Dengue grave. Se considera comorbilidad la edad menor a 2 años o mayor de 65, el embarazo, las enfermedades crónicas y la situación de riesgo social(1).

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Dengue

Diagnósticos diferenciales Muchas enfermedades pueden presentarse de manera similar al Dengue. Durante la fase febril considerar según la epidemiología local: • Influenza, • mononucleosis, • escarlatina, • meningococcemia, • infección por rotavirus. En la fase crítica: • gastroenteritis, • leptospirosis, • fiebre tifoidea, • hepatitis, • VIH, • sepsis, • shock séptico, • neoplasias, • abdomen agudo, • cetoacidosis diabética(1,2,4).

Tratamiento De acuerdo al grupo en el que fue clasificado el paciente se decidirá el tratamiento. Los niños pertenecientes al grupo A, o sea aquellos sin signos de alarma ni comorbilidad, pueden tratarse en domicilio. Se requiere de un adulto responsable capaz de controlar al niño, asegurar una hidratación suficiente, administrar antitérmico e identificar signos de alarma. El tratamiento incluye medidas ambientales como el aislamiento del paciente bajo mosquitero tul durante la fase febril. El relevamiento de larvas en el hogar del caso sospechoso, el uso de repelentes y la colocación de mosquiteros en las ventanas puede ser útil para evitar nuevos casos. Los controles clínicos son diarios y de laboratorio cada 24-48 h, se sugiere mantenerlos hasta 2 días luego del descenso de la fiebre. Se recomienda que el antitérmico

utilizado sea paracetamol por ser el que presenta menos efectos adversos en el curso de esta enfermedad. Los clasificados como grupo B1, B2 y C requieren hospitalización y la inmediata puesta en marcha de medidas terapéuticas. El algoritmo de tratamiento se expone para cada grupo en las recomendaciones del Ministerio de Salud Pública de Uruguay (Ver Figura 2). Recordar que se trata de una enfermedad muy dinámica, por lo que la evolución y el tratamiento deben monitorizarse en forma continua(1,2,4). Todos los casos sospechosos deben ser denunciados a la División Epidemiología del Ministerio de Salud Pública. Los estudios de confirmación etiológicas se decidirán de acuerdo a cada caso, a la situación epidemiológica local y al momento de la enfermedad(2) Se presentan a continuación 3 casos pediátricos atendidos en el Hospital de Niños de Acosta Ñu, Paraguay, con participación de la Dra. Mariana Más. Los mismos exponen diferentes presentaciones clínicas, complicaciones y evolución de una enfermedad poco conocida en Uruguay. La asistencia de estos niños requiere de una monitorización clínica y de laboratorio estricta. Se recomienda una asistencia sistematizada, respetando las clasificaciones y tratamientos recomendados. La adhesión a los protocolos internacionales ha demostrado buenos resultados y disminución de la mortalidad por Dengue.

Agradecimientos A la Dra. Viviana Pavlicich por su total disposición y colaboración con el equipo médico y de enfermería de Uruguay en sus reiteradas visitas a Asunción, Paraguay. A la Licenciada Natalia Cardozo y a todo el personal del Hospital de Niños de Acosta Ñu, Paraguay. A los pacientes y sus familias por su autorización para participar en la asistencia. Recibido: 24/05/2016 Aprobado: 21/05/2016

Caso clínico 1 Adolescente de 13 años, sexo femenino, sin antecedentes personales patológicos. Consulta por fiebre de 24 h de evolución, decaimiento, artromialgias y cefalea holocraneana. No dolor abdominal, no vómitos, no sangrados. AA: vive en zona epidémica de Dengue (Paraguay), hermana hospitalizada con Dengue. Examen: triángulo de evaluación pediátrica: estable. Frecuencia cardíaca (FC) 86 cpm, frecuencia respiratoria (FR) 18, tiempo de recoloración menor 2”, pulsos llenos. PA 110/60. Bien hidratada y perfundida. Extremidades cálidas. Piel sana. Abdomen blando, depresible, indoloro. Resto normal.

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1. ¿Debo comenzar alguna conducta en forma inmediata? El triángulo de evaluación pediátrica lo clasifica como estable, sus signos vitales son normales. Nivel IV de prioridad en la atención médica. 2. ¿Tiene Dengue? Fiebre 24 h de evolución acompañada de artromialgias y cefalea. Sin afectación de vía aérea superior y sin foco aparente. Vive en zona epidémica, hermana con Dengue. Caso sospechoso de dengue.

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3. ¿Tiene shock? FC 86, extremidades cálidas, tiempo de recoloración 2”, pulsos llenos, PA 110/60. No tiene shock. 4. ¿Tiene signos de alarma? No presenta ningún signo de alarma clínico. 5. ¿En qué fase clínica está? Comienza el día previo con fiebre. Día 2 de fiebre, día 2 de enfermedad. Fase Febril. 6. ¿Qué complicaciones puede tener en esta fase? Deshidratación, por lo que es prioritario asegurarse un aporte de líquidos adecuado y que permanezca acompañada. Control estricto de signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, sangrados, alteración de la conciencia, hepatomegalia. Hemograma cada 24-48 h para monitorización de signos paraclínicos de alarma: aumento del hematocrito y plaquetopenia. 7. ¿Tiene comorbilidad o pertenece a grupos de riesgo? Es una adolescente sana, sin riesgo social. 8. ¿Requiere hospitalización? Se trata de un caso probable de Dengue en fase febril, sin signos de alarma, sin comorbilidades, por lo que pertenece al grupo A. Permanecerá acompañada e ingiere líquidos por lo que puede otorgarse el alta con seguimiento en 24 h.

Caso clínico 2 Lactante de 8 meses, sexo femenino, sana. Vive en zona endémica de Dengue (Paraguay). Fiebre 39 °C, sin otros síntomas, de 24 h de evolución. Examen febril, resto normal. Hemograma: GB 4130/µl (L 54%), Hb 11 g/dl, Hto 34%, plaquetas 250.000/µl. PCR negativa. 1. ¿Debo tomar alguna conducta en forma inmediata? No tiene afectada la conciencia, no tiene trabajo ni ruidos respiratorios, la piel es cálida y esta normocoloreada. No tiene afectado ningún lado del triángulo. Está estable. Administro antitérmico. No son necesarias en lo inmediato otras conductas. 2. ¿Tiene Dengue? Fiebre de menos de 7 días de evolución, en ausencia de síntomas de vías aéreas superiores ni otra causa evidente de la fiebre. Vive en zona endémica. Por ser lactante la sospecha diagnóstica debe ser mayor ya que muchos de los síntomas pueden no ser evidenciados. En estos casos la realización de hemograma y antigenemia por test rápido ayuda a la identificación de casos. Hemograma: GB 413 µl 0/ y test rápido NS1 positivo. Caso sospechoso de Dengue.

Figura 3 Exantema. Islas blancas sobre mar rojo. Fase de recuperación.

Evolución: Presentó buena evolución, febril hasta el día 4, control clínico y hemograma cada 24 h, no tuvo signos de alarma. El día 5 agrega erupción generalizada eritematosa, que a la digitopresión deja sectores blancos “islas blancas sobre mar rojo”, intensamente pruriginosa. Seguimiento ambulatorio hasta el día 7.

3. ¿Tiene shock? Refieren examen normal y triángulo de evaluación pediátrico estable. No tiene shock. 4. ¿Tiene signos de alarma? La lactante se encuentra febril, sin otra sintomatología. No vómitos, no dolor abdominal, no sangrados. Hemograma con hematocrito normal y plaquetas normales. No tiene signos de alarma. 5. ¿En qué fase de la enfermedad está? Segundo día de fiebre, segundo día de enfermedad. Fase febril. 6. ¿Qué complicaciones puede tener? Por encontrarse en la fase febril las principales complicaciones pueden ser deshidratación y convulsiones febriles. En este grupo etario debe monitorizarse especialmente el estado hemodinámico dado que se pueden presentar aún en etapas iniciales de la enfermedad. 7. ¿Pertenece a grupo de riesgo o tiene comorbilidad? Se trata de una lactante sana. Pertenece a grupo de riesgo por ser menor de 2 años. Dengue grupo B1. Evolución: día 3 de enfermedad, febril, decaída, vómitos esporádicos en las últimas 12 h y rechazo del alimento. Se inició aporte parenteral, suero medio salino.

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Dengue

Examen: FR 32, FC 140, extremidades frías, tiempo de recoloración 5”. Atenta al examen. CV: ruidos bien golpeados. PP: buena entrada de aire bilateral, abdomen blando, impresiona dolor a la palpación. Exantema eritematoso generalizado, petequias en miembros superiores e inferiores. Edema en dorso de pies. (Ver Figura 4) Se clasifica como Dengue con signos precoces de shock. Se inicia tratamiento: O2, suero fisiológico (SF), monitorización, se amplían exámenes de laboratorio. A las 2 h mejora la perfusión, extremidades más cálidas, tiempo de recoloración de 3”, FC 140. Tranquila en brazos de su madre, succionando pecho con avidez. Edema en dorso de pies y párpados. Ecografía abdominal: vesícula distendida, pared 4 mm, líquido escaso libre en cavidad abdominal, en fondo de saco de Douglas 13 mL. Derrame pleural bilateral 70 mL a izquierda y fina lámina a derecha. Ecocardiograma: disminución de la fracción de eyección, hipocontractilidad. Se inicia tratamiento inotrópico con milrinona. Pasa a cuidados intensivos pediátricos. Se mantiene reactiva,

Figura 4

Exantema y petequias en mano con oxígeno por cánula nasal, estable con volumen e inotrópicos. Los primeras horas aumento de los edemas y las lesiones de piel, no presenta sangrados. No otras complicaciones. Buena evolución posterior. Dada de alta el día 8. Serología para dengue IgM e IgG positiva.

Caso clínico 3 Nueve años, varón, sano. Vive en zona endémica de Dengue (Paraguay). Consulta por fiebre persistente de 48 h de evolución, cefaleas frontales y retrooculares, astenia. Desde la madrugada vómitos reiterados (7). No dolor abdominal, no sangrados. Tránsito urinario y digestivo bajo normal. Examen: triángulo de evaluación pediátrica: aspecto normal, circulación: cianosis, respiratorio: normal. FR 20, FC 110, PA 110/60, saturación de O2 con ventilación espontánea al aire de 96%, temperatura axilar de 36,9 ºC. Extremidades frías, cianosis distal, tiempo de recoloración 5”, pulsos llenos presentes. Piel sin lesiones, inyección conjuntival bilateral. PP: sin síndrome funcional respiratorio, buena entrada de aire bilateral. Abdomen blando, depresible, indoloro. (Ver Figuras 5 y 6) 1. ¿Debo comenzar alguna conducta en forma inmediata? El triángulo de evaluación pediátrica lo clasifica rápidamente en fallo circulatorio, nivel II en su prioridad de asistencia. Debe continuar su asistencia en un período menor a 10 minutos. 2. ¿Tiene Dengue? Cumple con la definición de caso sospechoso (Fiebre 48 h de evolución más cefalea, más vómitos) y vive en zona endémica. 3. ¿Tiene shock? FC 110, extremidades frías, cianosis distal. Tiene signos de compromiso hemodinámico.

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Figura 5 Extremidades cianóticas Shock compensado. 4. ¿Tiene signos de alarma? Vómitos reiterados (7 en las últimas horas) y hemorragia conjuntival.

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Puesta al día y casos clínicos

Más M, Dall´Orso P, Prego J

5. ¿En qué fase clínica está? Hoy tercer día de fiebre y por lo tanto tercer día de enfermedad: fase febril, la presencia de signos de alarma define el comienzo de la fase crítica aunque el niño aún esté febril. 6. ¿Qué complicaciones puede tener? Progresión del compromiso hemodinámico, shock descompensado, muerte. Aparición de otros signos de alarma. Sangrados masivos, encefalitis, hepatitis grave, miocarditis. Se clasifica rápidamente como Dengue Grave, grupo C. Se extrae sangre para exámenes de laboratorio, se inicia tratamiento con O2 y SF 20 mL/k, paracetamol. Mejora la perfusión, FC 96, FR 18, PA 110/60, extremidades más cálidas, tiempo de recoloración 2”. Se desciende progresivamente el aporte de SF. Laboratorio: GB 3800/µl (82%N), Hb 12 g/dl, Hto 34,9%, plaquetas 172.000/µl, Proteínas totales 4,1 g/dl, Albúmina 3 g/dl, TGO 162 U/l, TGP 63 U/l. Test rápido NS1 positivo. Día 4 de enfermedad: febril, fascies de dolor, FR 23, FC 92, tiempo de recoloración 2”, extremidades cálidas. Erupción morbiliforme generalizada, en miembros inferiores múltiples petequias. PP: buena entrada de aire bilateral, MAV disminuido en ambas bases. Abdomen distendido, dolor intenso. Hemograma: GB 3100/µl, Hb 12 g/dl, Hto 36%, plaquetas 70.000/µl. 1. ¿Tiene shock? FC 92, extremidades cálidas, tiempo de recoloración 2”.

Figura 6

Hemorragias conjuntivales No tiene elementos de shock. 2. ¿Tiene signos de alarma? Dolor abdominal intenso y continuo. Plaquetopenia. Requiere nueva expansión con suero fisiológico, analgesia. Radiografía de tórax: derrame pleural derecho. Ecografía: pared vesicular engrosada (15,8 mm), líquido libre en cavidad abdominal 200 mL, derrame pleural derecho. No presenta otros signos de alarma, mantiene dolor abdominal por 48 h y polipnea superficial, febril hasta el día 4. Plaquetas descienden hasta 21.000/µl. Se otorga el alta el día 8 en apirexia, buen estado general, sin dificultad respiratoria, plaquetas 90.000/ µl. Permaneció con aislamiento bajo mosquitero tul hasta 24 h en apirexia. Serología para Dengue IgM e IgG positiva.

Bibliografía 1. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Dengue: guías de atención de enfermos en la región de las américas. La Paz. OPS/OMS.2010. 2. Ministerio de Salud Pública, Dirección General de la Salud, División Epidemiología, OPS/OMS 2011. Guía clínica de atención de pacientes con Dengue. Disponible en: http://www.msp. gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/Gu%C3%ADa%20cl%C3%ADnica%20 de%atención%20de%pacientes%20con%20 Dengue.pdf 3. Ministerio de Salud Pública, Dirección General de la Salud, División Epidemiología. Informe epidemiológico 6/04/16. Disponible en: www.desafioceroaedes.com/documentos/ DENGUE-Informe_6_04.pdf 4. Ministerio de Salud y Bienestar social. Dengue. Guía para manejo del paciente. Asunción, Paraguay, 2012. Disponible en: www.mspbs. gov.py/documentacion/Dengue_guía_2012. pdf

5. L´Azou M, Moureau A, Sarti E, Nealon J, Zambrano B, Wartel A, Villar L, Capeding M, Ochiai L. Symptomatic Dengue in Children in 10 Asian and Latin American Countries. N Engl J Med 2016;374:1155-1166. 6. Lugo S, Pavlicich V. Indicadores tempranos de Dengue grave en pacientes hospitalizados. Pediatr. (Asunción)2014; 41(2):113-120. 7. Simmons CP, Farrar JJ, van Vinh Chau N, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012;366:14231432. 8. Ministerio de Salud Pública, Dirección General de la Salud, División Epidemiología. Enfermedades transmitidas por Aedes Aegypiti (ETAa) en Pediatria. Consideraciones sobre presentación clínica y diagnósticos diferenciales. Disponible en: www.desafioceroaedes.com/documentos/ Dengue_en-Pediatria_05_03_16.pdf. 9. Arce M, Lugo S, Pavlicich V. Estudio comparativo de características clínicas, laboratoriales y terapéuticas en lactantes y escolares

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hospitalizados por fiebre Dengue. Pediatr. (Asunción).2014;41(2):17-23. 10. Bessoff K, Phoutrides E, Delorey M, Acosta L, Hunsperger E. Utility of a Commercial Nonstructural Protein 1 Antigen Capture Kit. 11. Wang SM, Sekaran SD. Early diagnosis of Dengue INfections Using a Commercial Dengue Duo Rapid Test Kit for the Detection of NS1, IgM and IgG. Am J.Trop Med Hyg 2010;83(3):690-695. 12. Blacksell SD, Jarman RG, Bailey MS, et al. Evaluation of Six Commercial Point of Care test for Diagnosis of Acute Dengue Infections: the Need for Combining NS1 Antigen and IgM/ IgG Antibody Detection To Achieve Acceptable Levels of Accuracy. Clin Vaccine Immunol 2011;18:2095-2101. 13. Tuan NM, Nhan HT, Chau NVV, Hung NT, Tuan Hm, Tram TV, et al.(2015) Sensitivity and Specificity of a Novel Classifier for the Early Diagnosis of Dengue. PLoS Negl Trp Dis 9(4):e0003638. doi:10.137/journal.pntd0003638.

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Scienza - Nutrini Inverso Presenta


Puesta al día

Insuficiencia Intestinal en Pediatría Dra. Ana María Inverso*, Dra. María Noel Tanzi**, Dra. Rosario Satriano*** * Médico Pediatra Intensivista, especialista en Nutrición ** Médico Pediatra Gastroenteróloga, especialista en Nutrición *** Médico Pediatra Coordinadoras de la Sala de Soporte Nutricional Enteral y Parenteral Pediátrica (UNEPP). Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo. Uruguay.

Resumen: La insuficiencia intestinal es una enfermedad en la que el intestino no puede cumplir sus funciones, principalmente la absorción de los nutrientes, lo que lleva a trastornos hidroelectrolíticos y a la desnutrición. La causa más frecuente de insuficiencia intestinal es el síndrome de intestino corto. También puede verse en pacientes con longitud intestinal conservada, debido a la alteración de la motilidad intestinal, como la Enfermedad de Hirschsprung y la Pseudo obstrucción crónica. Todos estos niños tienen un común denominador que es la necesidad de soporte nutricional, principalmente la alimentación parenteral prolongada, lo que va a permitirles un crecimiento y desarrollo adecuado. En los últimos años la incidencia de insuficiencia intestinal en el área pediátrica ha aumentado debido a que los pacientes prematuros tienen mayor sobrevida. Esto ha llevado a ampliar los conocimientos de la patología de base, sobre todo en las técnicas quirúrgicas de rehabilitación intestinal, y en la mejor utilización de los nutrientes en la alimentación parenteral. Por su complejidad, estos pacientes deben ser manejados por un equipo multidisciplinario con lo que se logra disminuir la morbimortalidad y los costos económicos. Cuando no se alcanza la suficiencia intestinal, y surgen complicaciones de la alimentación parenteral prolongada, muchos de estos pacientes deben derivarse a un centro de trasplante intestinal.

Palabras clave: insuficiencia intestinal, soporte nutricional, alimentación parenteral, rehabilitación intestinal.

Definición La insuficiencia intestinal (II) es “la Incapacidad prolongada y permanente para ingerir, digerir o absorber adecuadamente los nutrientes y fluidos para evitar la deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos y la malnutrición”. E-mail: anainverso@adinet.com.uy

Dras. Tanzi, Satriano e Inverso

Abstract: intestinal failure is a condition in which the intestine can not perform its functions, mainly the absorption of nutrients, leading to electrolyte disorders and malnutrition. The most common cause of intestinal failure is short bowel syndrome. It can also be seen in patients with preserved intestinal length due to impaired intestinal motility, such as Hirschsprung’s disease and chronic pseudo-obstructive. All these children have a common denominator that is nutritional support, mainly prolonged parenteral nutrition, which will enable proper growth and development. In recent years the incidence of intestinal failure in the pediatric area has increased due to premature patients have higher survival. This has led to broaden the knowledge of the underlying disease, especially in surgical techniques intestinal rehabilitation, and better utilization of nutrients in parenteral nutrition. Due to their complexity, these patients should be managed by a multidisciplinary team with which they managed to decrease morbidity, mortality and economic costs. When intestinal sufficiency is not achieved, and complications of prolonged parenteral nutrition, many of these patients should be referred to a intestinal transplant center.

Key words: intestinal failure, nutritional support, parenteral nutrition, intestinal rehabilitation.

Se define también como aquel paciente que requiere de una nutrición parenteral por más de 8 semanas Esa incapacidad del tracto gastrointestinal para proveer la autonomía nutricional (independiente de la etiología), va a requerir un soporte nutricional enteral y parenteral para mantener el equilibrio calórico, hídrico o electrolítico, además de permitir el crecimiento del niño.

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Insuficiencia Intestinal en pediatría

Prevalencia

Reseña anátomo fisiológica Durante el desarrollo fetal la longitud del intestino delgado alcanza aproximadamente los 120 cm alrededor de las 26 semanas de gestación, duplica su longitud al tercer trimestre, y mide alrededor de 250 cm en el momento del nacimiento. En los últimos años, en un estudio realizado por el Dr. Gondolesi y col., demostraron que la longitud intestinal desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal es de 321 cm. Se observó que el crecimiento es longitudinal desde el nacimiento hasta que el niño alcanza una estatura de 150 cm, luego alcanza un plateau, pero con un progresivo aumento del diámetro que sería el principal responsable del incremento en la superficie absortiva. La superficie de la mucosa intestinal alcanza aproximadamente 950 cm2 en los niños y 3023 cm2 en el adulto. Si además, le agregamos la superficie por las microvellosidades, la superficie absortiva alcanzaría 1.700.000 cm2.(1) En el caso del intestino, conociendo que se requieren entre 100 y 150 cm2 para absorber una kilocaloría, se podría inferir que con la superficie calculada un ser humano podría absorber aproximadamente 11.333 kilocalorías, cantidad muy superior al requerimiento diario de un adulto. Además de la capacidad absortiva, el intestino delgado debe mantener una serie de funciones que en su conjunto garantizan la suficiencia intestinal, como la función motora, secretora endócrina, parácrina e inmunológica. Debe quedar claro que no todos los segmentos del intestino delgado tiene la misma estructura y función, por lo que es importante saber qué sector de intestino delgado es el remanente luego de una resección intestinal. El yeyuno se caracteriza por presentar vellosidades más altas y criptas más profundas, lo que determina una mayor superficie absortiva, sus uniones son más porosas, por lo que la osmolaridad de su contenido luminal es similar a la plasmática, en dicho segmento se secretan gran cantidad de péptidos, hormonas y factores de crecimiento, por lo cual controlan las secreciones, motilidad intestinal, regulan la digestión y se promueve el crecimiento de los enterocitos. A nivel de yeyuno se absorben la mayor parte de los hidratos de carbono, proteínas, lípidos y vitaminas hidrosolubles. A diferencia del yeyuno, el íleon presenta vellosidades más cortas, posee una mayor cantidad de uniones estrechas que aumentan la eficacia en la absorción de agua y electrolitos al concentrar su contenido, además, en dicho segmento intestinal se absorben la vitamina B12, y las vitaminas liposolubles a través de la circulación enterohepática, y se mantiene el trasporte activo de sales biliares. En el íleon terminal se secretan péptidos y hormonas como el péptido YY, enteroglucagón, que es péptido similar al glucagón tipo 1 y tipo 2 y el glucagón like péptido 2 que son las que regulan el vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal (freno ileal). Por estas características el íleon se adapta mejor que el yeyuno, como veremos, y puede reemplazar la función absortiva Cuadro 1 36

La prevalencia de la II es desconocida, sin embargo puede estimarse conociendo la cantidad de pacientes que están en alimentación parenteral domiciliaria, que en EE.UU. es de 2-3 por millón y en Europa de 3-4 por millón. En el Uruguay no hay registros nacionales, pero en la actualidad existen 7 pacientes pediátricos en alimentación parenteral prolongada.

Etiología El Síndrome de Intestino Corto (SIC) es la causa más frecuente de insuficiencia intestinal. El SIC es una entidad compleja, y se define como pérdida anatómica o funcional de una parte del intestino delgado que ocasiona un cuadro clínico de graves alteraciones metabólicas y nutricionales, debido a la reducción de la superficie abortiva intestinal efectiva.

Figura 1

Enterocolitis necrotizante

Figura 2

Atresia de intestino

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Puesta al día

Inverso AM, Tanzi MN, Satriano R

Las causas más frecuentes son: • la Enterocolitis Necrotizante con 35% (Ver Figura 1); • Atresia de intestino con 25% (Ver Figura 2); • Gastroquisis 18% (Ver Figura 3); • Onfalocele 18% (Ver Figura 4); • Enfermedad de Hirschprung 2% (Ver Figura 5). La insuficiencia intestinal puede también afectar a pacientes con longitud intestinal conservada cuando presentan: • alteraciones en la motilidad (Pseudo Obstrucción Crónica Intestinal; Enfermedad de Hirschsprung), • alteraciones en la función celular normal causadas por radiación (enteritis actínica), o enfermedades secretoras (linfangiectasia intestinal) o mal absortivas incluyendo la infiltración intestinal por amiloide y • alteraciones vasculares (displasia fibromuscular), ésta dos últimas más frecuentes en pediatría.

Figura 4

Onfalocele

Consecuencias de la resección intestinal Luego de una resección de intestino de delgado la fisiología se altera según el segmento resecado. La pérdida del yeyuno genera una deficiencia de péptidos y hormonas como la colecistokinina, secretina y péptido inhibidor gastrointestinal, entre otros, por lo que habrá una disminución de las secreciones biliares y pancreáticas, generando una alteración de la digestión enzimática con el consecuente cuadro de maldigestión. (2,3) A nivel gástrico se produce una hipertrofia de las células parietales con hipergastrinemia e hipersecreción gástrica, las que estarán aumentadas en respuesta al estimulo de la ingesta, produciéndose un descenso del pH intraluminal a nivel duodenal, con inactivación de las enzimas pancreáticas agravándose el cuadro de maldigestión y agregándose un cuadro de mal absorción de hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Sin embargo, la presencia de íleon y colon compensarán la absorción de agua y electrolitos, así como de macro y micronutrientes. Figura 3

Gastroquisis

Figura 5

Enfermedad de Hirschprung

La resección de menos de 100 cm de íleon generará la pérdida de parte de las sales biliares hacia el colon, con la estimulación en la secreción de agua y electrolitos y la producción de diarrea colerética. Otra parte de las sales biliares serán absorbidas por la circulación enterohepática remanente y el hígado aumentará su producción para compensar la pérdida. Con una resección mayor de 100 cm el hígado no podrá compensar la pérdida de sales biliares generándose malabsorción de las vitaminas liposolubles, B12 y de las grasas, produciéndose esteatorrea. Además se debe tener en cuenta que las grasas no absorbidas se unen al calcio, desplazándolo de su unión al oxalato, generando en la evolución hiperoxaluria y desarrollo de litiasis renal. Con la resección del íleon y colon derecho se pierde el freno ileal y colónico, lo que genera un vaciamiento gástrico y un tránsito intestinal acelerados, que lleva a una mayor pérdida de líquidos y electrolitos con la consecuente diarrea y deshidratación. Con la pérdida de la válvula ileocecal se generará además contaminación retrógrada del intestino delgado y sobrecrecimiento bac-

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Insuficiencia Intestinal en pediatría

teriano; y con la resección del colon derecho, además, se perderá la capacidad de recuperación de energía a través de la absorción de ácidos grasos de cadena corta. El íleon tiene una gran población linfoide, de tal manera que su resección afecta la inmunidad. En el intestino se encuentra más del 80% de la población linfocitaria humana, y su pérdida afecta tanto a la inmunidad innata como la adaptativa, observándose un descenso en el número de macrófagos y células dendríticas, así como una disminución de la secreción de IgA y péptidos antimicrobianos por parte de la células de Panneth. Además se producirá alteraciones en la producción de anticuerpos mediados por linfocitos B y la activación de linfocitos T citotóxicos, presentes en las placas de Peyer. Por lo tanto la presencia de íleon, válvula ileocecal y colon en continuidad son los factores anatómicos que favorecerán la rehabilitación intestinal luego de una enterectomia, y la insuficiencia intestinal no solo dependerá de la longitud, sino también del segmento intestinal resecado. Existen tres tipos de pacientes con Síndrome de Intestino Corto: • el primer grupo son los pacientes con una yeyunostomía terminal, • un segundo grupo con anastomosis yeyuno-colónica • un tercer grupo con una resección predominantemente yeyunal con más de 10 cm de íleon terminal y colon. Según el largo remanente del intestino el SIC será: • grave cuando es < de 40 cm, • moderado >40-<100 cm y • leve >100-<150 cm Resecciones mayores a 75% requerirán de nutrición parenteral para evitar la malnutrición. Por otra parte, la capacidad funcional del intestino residual es también muy importante medida a través de la citrulina plasmática, que se sintetiza en el enterocito a partir de aminoácidos de su metabolismo. Puede considerarse un marcador de la masa de enterocitos funcionantes en pacientes con función renal normal. Concentraciones < de 20 mcmol/L indican falla intestinal, siendo más fiable cuando la causa en SIC que cuando es por otras causas como enfermedades de la pared intestinal. (2,3,4,6)

Adaptación Intestinal Luego de la resección intestinal, se produce una disminución en la absorción de energía y como consecuencia se pone en marcha el proceso de adaptación intestinal. Este proceso trata de restablecer la absorción intestinal total de macronutrientes, minerales y agua previa a la resección y tiene una gran variabilidad individual. Este mecanismo se inicia con la denominada hiperfagia compensadora, cambios a nivel estructural con el ob38

jetivo de lograr una mayor superficie absortiva, principalmente a través de la hiperplasia de las células de las criptas, el incremento en la longitud de las vellosidades y profundidad de las criptas y el aumento del diámetro intestinal. Este proceso que se inicia 48 h después de la enterectomía puede demorar entre 1 o 2 años y según los últimos reportes, hasta 5 años. Además hay una adaptación funcional con un incremento en la tasa de absorción de nutrientes como resultado de los cambios estructurales, el enlentecimiento del tránsito y/o alteraciones en aspectos moleculares intracelulares (aumento del transporte y/o actividad enzimática). Los factores que influyen en su desarrollo, como ya se estableció, son la longitud y el segmento intestinal remanente, la presencia o no de válvula ileocecal y de colon en continuidad y que el remanente intestinal esté libre de patología (enfermedad de Crohn, enteritis radiante, carcinoma, pseudo obstrucción, etc.). Mientras este proceso se lleva a cabo, los pacientes deberán recibir como primera línea de tratamiento el soporte nutricional parenteral, inicialmente en el hospital y posteriormente en el domicilio. Sin embargo, es importante la presencia de nutrientes en la luz intestinal, por lo que se debe iniciar la nutrición oral o enteral lo más pronto posible. Los nutrientes no solo proporcionan soporte para la reproducción del enterocito, sino que pueden estimular la liberación de factores tróficos: glucagón-like peptide-2 ( GLP-2), enteroglucagón, epidermal growth factor, hormona de crecimiento, colecistoquinina, gastrina, insulina, leptina e IGF-I.

Rehabilitación médica En los pacientes que presentan insuficiencia intestinal severa el objetivo es recuperar la suficiencia intestinal en forma total, lo que le permitirá la suspensión del soportal parenteral, o parcial disminuyendo los días de conexión a la parenteral, y mantener un crecimiento adecuado. Por esta razón y dada la complejidad del tratamiento, estos pacientes deben ser manejados por un equipo multidisciplinario. El manejo inicial de estos pacientes está dirigido a mantener un adecuado balance hidroelectrolítico y evitar la deshidratación. Los pacientes con SIC tienen una pérdida neta de electrolitos, sobre todo potasio y magnesio que deberá ser corregida. Antes de iniciar el tratamiento es importante saber a qué nivel del tubo digestivo el paciente presenta las ostomías, o la anastomosis intestinal, porque de esto dependerá los nutrientes aportados. Podemos dividir el tratamiento en 3 fases: • Fase 1 - Diarrea profusa. • Fase 2 - De transición. • Fase 3 - Adaptación intestinal definitiva. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 35-40


Puesta al día

Inverso AM, Tanzi MN, Satriano R

Fase 1 - Diarrea profusa

Rehabilitación intestinal quirúrgica

Comienza en el posoperatorio inmediato y dura entre 1 semana y 2 meses. Esta fase se caracteriza por grandes pérdidas hidroelectrolíticas y aumento de la secreción por lo que se requiere de balance diario, antagonistas H2 e inhibidores de la motilidad intestinal y de la secreción (loperamida). Se recomienda el ayuno por las grandes pérdidas, pero puede iniciarse una alimentación trófica: pecho ordeñado, hidrolizado extenso o aminoácidos, pero el soporte nutricional principal es la alimentación parenteral. Cuando a pesar de las medidas las pérdidas continúan siendo altas y presentan características malabsortivas se deberá considerar el sobrecrecimiento bacteriano como causa, sobre todo si el paciente tiene en su anatomía remanente un asa ciega o ausencia de válvula ileocecal. Se indican antibióticos como: metronidazol, gentamicina y ciproflaxacina en períodos de 7 a 10 días y en forma cíclica.

Existen procedimientos quirúrgicos cuyos objetivos primarios son incrementar la superficie de absorción y prolongar el tránsito intestinal, y secundariamente evitar el sobrecrecimiento bacteriano; dentro de estas se describen las técnicas de elongación intestinal. Se han descrito dos técnicas de elongación, que serán consideradas cuando el intestino delgado remanente se encuentra dilatado más de 5 cm. El primer procedimiento de elongación intestinal descripto fue la llamada cirugía de Bianchi, y consiste en seccionar en forma longitudinal con suturas lineales cortantes el intestino a través de la línea del mesenterio obteniendo dos cilindros de la mitad del diámetro, que se anastomosan en forma termino-terminal e isoperistáltica, obteniendo así una longitud del doble del intestino original. El segundo procedimiento se describió en el año 2003, conocido como STEP (Serial Transverse Enteroplasty), consiste en aplicar suturas lineales cortantes, pero en forma perpendicular al eje del mesenterio, y aplicándose en sentido opuesto una respecto de la siguiente. Así se obtiene una “guirnalda” que sin requerir anastomosis, permite reducir el calibre del segmento elongado ganando una longitud de aproximadamente el 66% respecto a la inicial. Además el STEP es una técnica que se puede realizar nuevamente sobre el mismo intestino si éste se dilatara.(7,8) Una revisión sistemática de la literatura, encontró que no hay diferencias significativas entre el procedimien-

Fase 2 - De transición Con mejoría de la diarrea. Dura de 10 a 12 semanas. En esta fase continúa la adaptación morfológica y funcional. Se inicia el peristaltismo intestinal y se comienza con la vía enteral. Se debe mantener la nutrición parenteral hasta que la enteral pueda mantener la cobertura energético-proteica (75% de la NP). De acuerdo a la tolerancia se comenzará con la vía oral. Continúa en discusión el tipo de dieta y la vía de administración. Habrá que supervisar los trastornos de la deglución y aversión a los alimentos. Se debe tener en cuenta la presencia o no de colon en continuidad. Si éste está presente, la dieta puede contener entre 50-60% de hidratos de carbono y 20-30% de grasas. En cambio si el colon está ausente 40-50% de hidratos de carbono y grasas de acuerdo a tolerancia. En paciente con colon en continuidad se deberá, además, restringir la ingesta de oxalatos para evitar el desarrollo de litiasis renal.

Figura 6

Fase 3 - Adaptación intestinal definitiva Algunos enfermos tardan 1 o 2 años en lograrla, y se deberá llevar un estrecho control del crecimiento. Otros consiguen disminuir los días de conexión de la parenteral y otros serán dependientes en forma permanente. Deberemos tratar de evitar las complicaciones vinculadas a la alimentación parenteral prolongada: pérdida del capital venoso, sepsis por catéter, afectación hepática, síndrome de sobrealimentación y la enfermedad metabólica ósea.

Técnica de Bianchi

Solar Muniz H, Pedraza Alonzo N, Gondolesi GE Insuficiencia intestinal. Rehabilitación médica y quirúrgica. F. Galindo y col. Enciclopedia Cirugía Digestiva. www.sacd.org.ar 2014, Cap. III-257, pág. 1-13

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Insuficiencia Intestinal en pediatría

Figura 7

Técnica de Step

Solar Muniz H, Pedraza Alonzo N, Gondolesi GE Insuficiencia intestinal. Rehabilitación médica y quirúrgica. F. Galindo y col. Enciclopedia Cirugía Digestiva. www.sacd.org.ar 2014, Cap. III-257, pág. 1-13

to de Bianchi y el STEP, en cuanto a complicaciones postquirúrgicas (estenosis o fístulas) o supervivencia, pero existe un riesgo mayor de necrosis en la técnica de Bianchi. La tasa de respuesta considerada como discontinuación de la nutrición parenteral total es de aproximadamente un 50-60% para el STEP y 55% para el Bianchi. Como concepto debemos saber que adecuadamente indicados, estos procedimientos permitirán que un 50% de los pacientes puedan recuperar la suficiencia intestinal, siendo los pacientes pediátricos los principales beneficiados, aunque se ha aplicado también en pacientes adultos.

En Uruguay existen dos pacientes con insuficiencia intestinal por intestino corto en quienes se realizó la técnica de STEP con buenos resultados. Son usuarios de Salud Pública: un paciente en quien se realizó la técnica a los 4 meses y actualmente tiene 2 años; y el otro al mes de vida. Ambos continúan con dependencia de la alimentación parenteral. Cuando los pacientes han sido sometidos a rehabilitación médica y/o quirúrgica y no han podido ser destetados de la alimentación parenteral serán considerados portadores de insuficiencia intestinal crónica e irreversible, y tienen indicación de alimentación parenteral domiciliaria y deberán ser incluidos en la lista de trasplante intestinal. A partir del 2012 fue aprobada por la FDA el fármaco Teduglutide, derivado semisintético similar al glucagón tipo 2 (GLP-like 2), secretado por las células L del íleon y colon ascendente que retrasa el vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal, disminuye la secreción gástrica y aumenta el flujo sanguíneo esplácnico. Su indicación es en todos aquellos pacientes con requerimiento de por lo menos 12 meses de alimentación parenteral y por más de tres días por semana, con el fin de disminuir los días de alimentación parenteral. Si bien su eficacia en adultos ha dado resultado, aún no hay mucha evidencia en pediatría.(9)

Conclusiones El tratamiento de los pacientes pediátricos portadores de insuficiencia intestinal conducido por un equipo multidisciplinario reduce la morbimortalidad asociada al soporte nutricional y optimiza el tiempo de derivación para la cirugía de rehabilitación o trasplante, lo que mejora su pronóstico. Recibido: 24/05/2016 Aprobado: 31/05/2016

Bibliografía Consultada 1. Gondolesi G, Ramisch D, Padin J, Almau H, Sandi M, Schelotto B, y col. What Is the Normal Small Bowel Length in Humans/? First Donor-Based Cohort Analysis. 2012;(May 2006): 49-54. 2. Mataresse LE. Nutrition and Fluid Optimization for Patients with Short Bowel Syndrome. JPEN 2013. Vol 37 N°2:161-170. 3. Mataresse L, Abu-Elmagd K y col. Short Bowel Syndrome: Clinical Guidelines for Nutrition Management. Nutrition in Clinical Practice 2005; 20:493-502. 4. Nightingale JMD, Kamm MA, Van Der Sijp JRM. Gastrointestinla hormones in short bowel syndrome. Peptide YY may be the colonic brake to gastric empyting. Gut 1996;39:267-272. 5. Pironi L, Goulet O y col. Outcome on home parenteral nutrtion for benign intestinal failure: A review of the literature and benchmarking with the European prospective survey of ESPEN. Clinical Nutrition. 2012: 1-15.

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6. Solar H, Pedraza N, Gondolesi G. Insuficiencia Intestinal. Rehabilitación Médica y Quirúrgica. Enciclopedia Cirugía Digestiva. F. Galindo y col. Cap III-25;1-13 2014. 7. Javid PJ Jaksik T. Serial Transverse Enteroplasty is associated with succsessfull short term outcomes in infants with short bowel syndrome. Journal of Pediatric Surgery 2005 (40):10191024. 8. Jones BA, Hull MA y col. Report of 111 Consecutive Patients Enrolled in the International Serial Transverse Enteroplasty (STEP) Data Registry: A Retrospective Observational Study. J Am Coll Surg. Vol 16. 9. Jeppessen PB, Pertkiewicz M y col. Teduglutide Reduces Need for Parenteral Support Among Patients with Short Bowel Syndrome with Intestinal Failure. Gastroenterology 2012; 143: 1473-1481.

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Puesta al día en Pediatría

Trastornos en el desarrollo infantil Diagnóstico y Atención Temprana Dra. Andrea Viettro Médico Pediatra. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay Post-Grado de la Maestria en Atención Temprana. Universidad Católica del Uruguay - Universidad de Málaga

Resumen: La Atención Temprana es un campo de trabajo e investigación centrado en los niños de 0 a 6 años y sus familias, que presentan algún trastorno en su desarrollo, en el que participan profesionales con una orientación inter y transdisciplinaria. Es un abordaje que implica la participación de un equipo de profesionales provenientes de distintos ámbitos, los cuales intervienen con el niño y su entorno (familiar, escolar y social), buscando optimizar su desarrollo. Esta forma de intervención en Atención Temprana ha comenzado a desarrollarse recientemente en nuestro país, contando con profesionales formados en esta disciplina.

Abstract: Early Childhood Atention is a field of work

Palabras clave: trastornos del desarrollo, atención temprana, intervención multidisciplinaria.

Key words: developmental disorders, early atention, multidisciplinary intervention.

and research, focusing on children from 0 to 6 years who have some developmental disorder and their families, with the participation of professionals with inter- and transdisciplinary orientation. It is an approach that involves the participation of a team of professionals from various fields, which are involved with the child and their environment (family, school and social), seeking to optimize their development. This kind of intervention in Early Atention has not been developed yet in our country, however, there are professionals trained in it.

Trastornos del desarrollo

Atención Temprana

Se considera trastorno del desarrollo a cualquier desviación significativa del desarrollo típico a nivel físico, psíquico o sensorial. Puede tener distinto grado de severidad, pero, en mayor o menor medida, afecta al individuo y su entorno, en forma transitoria o permanente. Los niños con trastornos en su desarrollo, como todos los niños, son sujetos de derecho, según los principios de la Declaración Universal de los Derechos del Niño. Debemos comprometernos como sociedad en la protección a la infancia, con especial énfasis en los grupos más vulnerables como son los niños con trastornos en su desarrollo, intentando compensar las desigualdades individuales y garantizando el derecho a alcanzar una vida plena y autónoma.

La Atención Temprana es un conjunto de intervenciones e investigaciones que ha ido evolucionando en los últimos 50 años, durante los cuales se han ido produciendo cambios, tanto en su definición como en la forma de intervención, pasando de una visión exclusivamente basada en el niño, a una visión que tiene en cuenta también a la familia y a su entorno(1). La Atención Temprana surgió desde los Servicios Sociales en España, como ayuda pública, ante la necesidad de detectar niños con discapacidad y de actuar sobre los problemas derivados de las minusvalías. La actuación consistía en asistencia, rehabilitación y orientación a las familias(3). En el año 2000 se publica en España el Libro Blanco de la Atención Temprana, un documento consensuado que ha supuesto la búsqueda de criterios comunes de actuación, y ha dado la importancia que tiene a la coordinación entre Servicios e Instituciones(3).

E-mail: andreaviettro@vera.com.uy

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Trastornos del desarrollo infantil

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Se entiende por Atención Temprana el conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil, de 0 a 6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en el desarrollo, o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales, de orientación interdisciplinaria o transdisciplinaria(2). Del análisis de esta definición surgen varios conceptos: 1. La intervención incluye al niño, su familia y su entorno. Intervenir en Atención Temprana no es solamente estimular al niño, es sobre todo favorecer la creación de contextos adecuados donde él pueda interactuar en condiciones óptimas(4), favoreciendo su autonomía. El contexto físico y las emociones de todas las personas que conviven con el niño son elementos básicos sobre los que se debe actuar(4). 2. Destaca la detección y la intervención precoz de los trastornos del desarrollo, inmediatamente luego de detectada cualquier desviación. 3. Tiene un pilar preventivo, en el sentido de poder detectar lo antes posible los factores que pueden influir de manera negativa en el desarrollo del niño, y así poder intervenir rápidamente y minimizar sus efectos.

Trastornos del desarrollo infantil • Trastorno en el desarrollo del lenguaje (dislalias, disfemias, disfonías, retraso simple del lenguaje, Trastorno Específico del Lenguaje). • Trastornos del Espectro Autista • Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad. • Trastorno en el desarrollo motriz (Parálisis cerebral, Espina bífida, miopatías, retardo motriz, hipotonía, dificultades en la motricidad gruesa o fina,etc). • Trastorno en el desarrollo sensorial (déficits visuales o auditivos de diferentes grados). • Síndrome de Down. • Enfermedades raras. • Prematurez.

Cuadro 1

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Puesta al día en Pediatría

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4. Las intervenciones deben considerar la globalidad del niño, teniendo en cuenta los factores intrapersonales (biológicos, psicosociales y educativos, propios de cada individuo) y los interpersonales (familia, cultura, escuela, contexto social). 5. Las intervenciones que se llevan a cabo tienen una planificación (qué, cómo, cuándo) individualizada y realizada por un equipo interdisciplinario, formado por profesionales de distintas disciplinas, con un espacio formal común, en el que se comparte información, se elaboran objetivos comunes y se toman decisiones en conjunto. En los últimos años se apunta a que el equipo sea transdisciplinario, donde los profesionales que participan adquieren conocimientos de disciplinas relacionadas y las incorporan a su práctica(1, 2).

Bases de la Atención Temprana El desarrollo infantil es un proceso dinámico que está determinado genéticamente, es influido por el ambiente, y tiene una complejidad creciente, tanto en las estructuras como en las funciones(1, 2). Los primeros años de vida son fundamentales, ya que en ellos se adquieren las habilidades motrices, cognitivas, lingüísticas, afectivas y sociales que permitirán al niño una adecuada interacción con el mundo. Estos primeros años de vida se caracterizan por la plasticidad del sistema nervioso, lo que por un lado lo hace más vulnerable a los estímulos adversos, pero, por otra parte, determina una mayor capacidad de recuperación y reorganización orgánica y funcional. Estos conceptos, aportados desde la neurociencia, explican la importancia de la intervención durante esta etapa de la vida(1, 2). La atención temprana se nutre de distintas disciplinas: pediatría, neuropediatría, psicología, psiquiatría infantil, pedagogía, fisioterapia, fonoaudiología, psicomotricidad, neurociencias, genética, entre otras. Los CDIAT desarrollados en España, son un buen ejemplo de centros integrados (ver cuadro 2).

Objetivos de la Atención Temprana Objetivo General El principal objetivo de la Atención Temprana es que los niños que presentan trastornos en su desarrollo o tiene riesgo de padecerlos, reciban, siguiendo un modelo que considera los aspectos biopsicosociales, todo aquello que desde la vertiente preventiva y asistencial pueda potenciar su capacidad de desarrollo y de bienestar, posibilitando de la forma más completa su integración en el medio familiar, escolar y social, así como su autonomía personal(2).

Los principales trastornos del desarrollo infantil que son causa de derivación a centros especializados, se detallan en el cuadro 1.

Objetivos Específicos 1. Reducir los efectos de una deficiencia o déficit sobre el conjunto global del desarrollo del niño. 2. Optimizar, en la medida de lo posible, el desarrollo del niño. 3. Introducir los mecanismos necesarios de compensación, de eliminación de barreras y adaptación a necesidades específicas. 4. Evitar o reducir la aparición de efectos o déficits secundarios o asociados producidos por un trastorno o situación de alto riesgo. 5. Atender y cubrir las necesidades y demandas de la familia y el entorno en el que vive el niño. 6. Considerar al niño como sujeto activo de la intervención(2).

Niveles de intervención en Atención Temprana Prevención primaria La prevención primaria consiste en evitar las condiciones que pueden llevar a la aparición de deficiencias o trastornos en el desarrollo infantil(1). En este nivel se encuentran los programas de planificación familiar, de atención a la mujer embarazada y los de atención a la infancia(1, 2). La atención pediátrica ocupa un lugar fundamental en la prevención de los trastornos del desarrollo a través de los controles del niño sano, así como los programas de seguimiento de niños de riesgo, desde las unidades neonatales, servicios de pediatría y neuropediatría. Los centros educativos tienen también un rol importante en la prevención primaria de estos trastornos, sobre todo en poblaciones de riesgo, al ofrecer un entorno estable y estimulante. Los servicios sociales al trabajar con las familias tratando de mejorar sus condiciones de vida tienen también un papel importante en la prevención(1, 2).

Prevención secundaria La prevención secundaria en Atención Temprana tiene por objetivo la detección y el diagnóstico precoz de los trastornos del desarrollo y de situaciones de riesgo(1, 2). La detección de signos de alerta, que son posibles indicadores de este tipo de problemas, deben ser tenidos muy en cuenta por todos aquellos que trabajan con niños. La detección temprana de cualquier desvío del desarrollo infantil típico es fundamental para poder iniciar lo antes posible la intervención terapéutica(1, 2).

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Trastornos del desarrollo infantil

Centros de Desarrollo Infantil y Atención Temprana Los Centros de Desarrollo Infantil y Atención Temprana (CDIAT) se desarrollaron es España. Son servicios que disponen de los recursos personales y materiales, propios o en coordinación con los existentes en la zona de cobertura, suficientes para realizar una intervención global y personalizada a los niños, su familia y su entorno, que presentan, o tienen riesgo de presentar trastornos en su desarrollo (5). El equipo básico de los CDIAT incluye fisioterapeuta, psicóloga, fonoaudióloga, psicopedagoga y asistente social, al que puede agregarse neuropediatra y psiquiatra infantil. Los niños son derivados a los CDIATS cuando el pediatra encuentra alguna desviación en su desarrollo. Allí se entrevistan con la directora del centro y luego se realiza un proceso de evaluación (observación, entrevista con los padres, aplicación de pruebas estandarizadas). De esta evaluación surge un programa de intervención personalizado para cada niño. La detección debe ir seguida, además de la intervención, del inicio del proceso diagnóstico. En la detección precoz de los trastornos del desarrollo participan distintos agentes: • Servicios de obstetricia, donde se pueden detectar distintas condiciones o situaciones de riesgo, por ejemplo, espina bífida, cromosomopatías, infecciones maternas, edad materna avanzada, madres adolescentes, etc.(1, 2). • Servicios de Neonatología desde donde a menudo no es posible determinar con certeza la futura evolución del niño, pero sí establecer la condición de riesgo y la necesidad de un seguimiento(1, 2). • Servicios de Pediatría, que son el principal agente de la detección temprana. Los pediatras tenemos el privilegio de acompañar el crecimiento y el desarrollo de los niños y, por lo tanto, somos los que debemos estar muy atentos a cualquier desvío. No debemos banalizar los comportamientos atípicos por miedo a “etiquetar” en forma precoz a nuestros pacientes, ya que esto muchas veces lleva a retrasar diagnósticos y, sobre todo, intervenciones.

• Servicios educativos donde los maestros y educadores constituyen un importante agente de detección al compartir muchas horas con los niños.

Prevención terciaria La prevención terciaria en Atención Temprana agrupa a todas las actividades dirigidas al niño y su entorno con el objetivo de mejorar las condiciones de su desarrollo, prevenir trastornos secundarios y modificar los factores de riesgo en el entorno del niño(1, 2). La intervención debe iniciarse inmediatamente que se detecta un desvío en el desarrollo, tratando que la familia conozca y comprenda la realidad de su hijo, sus limitaciones, pero también sus capacidades, y pueda actuar como potenciador del desarrollo del niño. En el momento en que se detecta algún trastorno del desarrollo los padres atraviesan por estados de ansiedad y de crisis que pueden influir negativamente en la interacción afectiva y emocional con su hijo, por lo que los profesionales de Atención Temprana deben intervenir para favorecer el ajuste a la nueva situación(4). Recibido: 04/04/2016 Aprobado: 26/05/2016

Bibliografía 1. Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana. Libro Blanco de la Atención Temprana. Madrid: Real Patronato sobre discapacidad, 2003. Páginas 7-59. 2. Buceta MJ. Manual de Atención Temprana. Madrid: Síntesis S.A., 2011. Páginas 5-48. 3. Pérez López J, Brito de la Nuez A. Manual de Atención Temprana. Madrid: Pirámide, 2004. 4. Perpiñan S. Atención Temprana y Familia. Cómo intervenir creando entornos competentes. Madrid: Narcea, 2009. 5. El desarrollo Infantil y la Atención Temprana. Juan Carlos Belda (2010). Disponible en https://epropias.cv.uma.es/pluginfile. php/126720/mod_resource/content/1/Belda1.pdf

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Leche Conaprole: 80 Años en la mesa de los Uruguayos Ing. Ana Echenique Investigación, Innovación y Desarrollo - CONAPROLE Uruguay está dentro de los principales consumidores de leche fluida a nivel mundial con casi 70 litros de leche/habitante/año, siendo el primero a nivel de América Latina. Desde el inicio de su actividad en 1936, CONAPROLE contribuye a la buena nutrición de los uruguayos poniendo al alcance de todos, leche de la mejor calidad. A través del tiempo, nuevas oportunidades tecnológicas y de mercado llevaron a la Cooperativa a innovar en sus productos, procesos industriales, inocuidad, sustentabilidad y fundamentalmente, en el valor nutricional de los alimentos que elabora. A lo largo de estos 80 años, los principales avances tecnológicos incluyeron mejoras en la productividad, automatización de los procesos y una operativa higiénica, a través de la implementación de buenas prácticas de manufactura. Cambios en los procesos de estandarización, tratamientos térmicos, homogenización y envasado llevaron a la obtención de leches de mayor calidad, y más convenientes para el consumidor. Gracias a la modernización tecnológica, avances en las ciencias, y evolución en tendencias de consumo, nuevas opciones de leches fluidas se fueron introduciendo al mercado, hasta alcanzar la diversidad de productos que CONAPROLE hoy ofrece al consumidor uruguayo. La salud y el bienestar han sido aspectos preponderantes en el desarrollo de nuevos productos, debido a la

creciente demanda de nuestros consumidores por disponer de alimentos que beneficien su salud y cumplan con las expectativas sensoriales y de vida útil.

El avance tecnológico en la producción de leches fluidas En los comienzos de la Cooperativa, la leche ingresaba a la planta industrial con diferente tenor graso según la estación del año, y el procesamiento únicamente incluía la pasteurización y el envasado. La leche llegaba al consumidor con la misma composición que tenía al recibirse en la planta, por lo que el contenido de materia grasa del producto era variable a lo largo del año. A principios de la década de 1980, se comenzó con la práctica de estandarización, a fin de obtener un producto homogéneo, con una composición estable en materia grasa a lo largo del año, y con un contenido que acompañaba las tendencias mundiales para las leches fluidas. En 1982, con el comienzo de la práctica de estandarización, el contenido de graso de la leche entera pasó de 3.6 % a 2.8%, para dos años más tarde estabilizarse en 2.6%, valor que se ha mantenido hasta el momento. Al mismo tiempo, el tratamiento térmico de la leche tuvo cambios importantes. Hasta mediados de la década de 1950, la leche era sometida a una pasteurización lenta (VAT), a fin de destruir la totalidad de la flora patógena y buena parte

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de la flora banal que pudiese estar presente en la leche cruda, además de inactivar enzimas deteriorantes. Dicho tratamiento, que tomaba 30 minutos a 63°C, insumía mayor tiempo de enfriado y solo permitía procesar volúmenes relativamente bajos de leche. A partir de 1955, la necesidad de la empresa de procesar en forma continua volúmenes de leche sustancialmente mayores, determinó la implementación de un proceso rápido de pasteurización a alta temperatura (HTST) con intercambiadores a placa, que sustituyó al sistema VAT anterior. El tiempo de tratamiento disminuyó notablemente, ya que solo se necesitaban 15 segundos a 72°C. A su vez, la efectividad del tratamiento térmico fue mayor, lo cual mejoró la calidad y vida útil del producto en forma significativa. En 1985, además de continuar con el proceso de pasteurización HTST para leche fresca, CONAPROLE implementó la ultra pasteurización (UHT) o temperatura ultra-alta, en la que se mantiene la leche a una temperatura de 138 a 140° C durante un período de 2 a 5 segundos. Este tratamiento determinó en forma sustancial la extensión de la vida útil de algunos días a uno o seis meses, dependiendo de la condición de envasado y tipo de envase que se emplee. Los cambios en los procesos térmicos fueron acompañados por innovaciones en el sistema y material de envasado.

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La clásica botella de vidrio, con tapa de cartón parafinado primero y de aluminio después, perduró por casi 50 años. En Montevideo, a principios de la década de 1980 la botella aún estaba presente en el mercado, pero el sachet de polietileno de baja densidad cada vez tenía mayor participación, terminándose de imponer hacia el año 1983, gracias a las ventajas que presenta desde el punto de vista de la inocuidad, la practicidad y el costo. Con la aparición de tratamientos térmicos de ultra pasteurización a mediados de los ´80, se comienza con el envasado aséptico en cartón (TetraBrik), dando lugar a la leche larga vida, con una duración de seis meses a temperatura ambiente. El destino de esta leche ha sido fundamentalmente la exportación. Una década después, hacia 1996, la leche tratada a ultra alta temperatura comenzó a envasarse también en sachet de polietileno multicapa reciclable, con un vencimiento a los 30 días mantenida en condiciones de refrigeración. El destino de la leche ultrapasteurizada es el mercado interno, proporcionándole a la leche en sachet una mayor vida de anaquel que la leche pasteurizada fresca, lo cual se alinea con las nuevas tendencias de consumo y estilo de vida de los uruguayos.

El desarrollo de leches especiales Además del suministro regular de leche de alta calidad, desde sus inicios la Cooperativa fue pionera en la promoción de leches especiales para atender la demanda de distintos segmentos de la población. Entre las primeras en desarrollarse se destacan Bebelet, formulado para niños lactantes y Delactan, para personas con intolerancia a la lactosa. La presentación de ambos productos era en polvo y fueron formulados en la década de 1950 y elaborados en la primera torre de secado

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de leche de CONAPROLE, instalada en la Planta N° 1 de la calle Magallanes. Las leches especiales fluidas comenzaron a desarrollarse fundamentalmente a principio de la década del 2000, dentro de la línea de leches ultra pasteurizadas. La innovación en leches fluidas enriquecidas se encuentra en permanente desarrollo en CONAPROLE, destacándose leches con diferente tenor graso (enteras, semidescremadas y descremadas), enriquecidas en minerales y vitaminas, adicionadas en ácidos grasos esenciales, bajos en lactosa y formuladas para satisfacer requerimientos nutricionales de la población. La leche adicionada que actualmente ocupa la mayor porción dentro de las leches especiales es la Leche Extra Calcio vitaminizada, en dos presentaciones: descremada y semidescremada, con 0,1% y 1,5% de materia grasa, respectivamente. Posee un 25% más de calcio que la leche común, siendo el mismo de origen lácteo, lo que le confiere una óptima biodisponibilidad para el organismo. La leche presenta naturalmente fósforo, magnesio y zinc, lo que contribuye a una absorción más efectiva del calcio agregado. La Leche Extra Calcio es además adicionada con vitaminas A, D3 y E. Esta combinación de nutrientes en la leche, contribuye a la salud ósea, previniendo el desarrollo de importantes patologías. Otro producto dentro de la línea de leches adicionadas es la Leche con Hierro y vitaminas. El hierro adicionado es aminoquelado de muy alta biodisponibilidad, que a diferencia de otros tipos de hierro, no interfiere en la normal absorción del calcio lácteo. La adición en vitaminas A, D3 y E la convierte en una leche ideal para favorecer el desarrollo de niños y adolescentes. La Leche con Omega 3 (EPA y DHA), es recomendada por la So-

ciedad Uruguaya de Cardiología e ingresó al mercado por primera vez en el 2006. Además de adicionársele ácidos grasos omega 3 microencapsulados, esta leche es enriquecida con calcio lácteo y un complejo vitamínico liposoluble, compuesto por vitaminas A, C, D3 y E. Esta última le confiere un efecto antioxidante y protector, además de potenciar la acción de los omega 3. Dentro de la línea de productos desarrollados para segmentos especiales de la población se encuentra la Leche Primeros Pasos, dirigida a niños entre 12 y 36 meses de edad, a base de leche entera, enriquecida con hierro de alta biodisponibilidad, nueve vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales. Este producto, que cuenta con la aprobación de la Sociedad Uruguaya de Pediatría, ingresó al mercado en el año 2009 dentro de la línea ultra pasteurizada en sachet de un litro primero y luego también UHT en envase de cartón TetraBrik de 250 ml. El último desarrollo de CONAPROLE en esta línea de productos es la Leche Deslactosada, lanzada al mercado en 2015, que está diseñada para personas con intolerancia a la lactosa. La nueva leche es ultrapasteurizada, deslactosada al 85% y descremada. Su proceso de elaboración involucra la hidrólisis de la lactosa en sus azúcares simples, mantenido el resto de las propiedades nutricionales de la leche descremada común. Los desarrollos continúan en CONAPROLE, buscando responder a nuevos desafíos, producto de las tendencias actuales en alimentación y a los cambios en los patrones de consumo de la sociedad. Los consumidores demandan alimentos de alta calidad sensorial, saludables, seguros y que presenten facilidad para ser adquiridos y consumidos.

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Puesta al día

Molusco contagioso Dr. Julio Magliano Médico Dermatólogo, Asistente (Grado 2) de la Cátedra de Dermatología Médico Quirúrgica. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo - Uruguay

Resumen: El molusco contagioso es una infección viral común, benigna, autolimitada, que afecta piel y raramente las mucosas, causada por el virus del molusco contagioso. Principalmente se presenta en los niños, con un pico de incidencia entre los 3-12 años. Se transmite principalmente por contacto directo piel a piel, pero son reconocidas varias vías de transmisión, incluyendo en el adulto la transmisión sexual. Las lesiones suelen curarse después de varios meses o años. Su tratamiento procura también prevenir la transmisión o la autoinoculación.

Abstract: Molluscum contagiosum is a common, benign, self-limited viral infection that affects skin and mucous rarely, caused by the molluscum contagiosum virus. Mainly it occurs in children, with a peak incidence between 3-12 years. direct skin to skin it is transmitted mainly by contact, but are recognized multiple transmission paths, including sexually transmitted infections in adults. Lesions usually heal after several months or years. Treatment also attempts to prevent the transmission or self inoculation.

Palabras clave: virus del molusco contagioso, poxvirus, infección viral cutánea, calidad de vida.

Key words: Molluscum contagiosum virus, poxvirus, skin viral infection, quality of life.

Introducción Las infecciones de piel por virus se observan con frecuencia tanto en atención primaria como en las consultas de dermatología a nivel mundial. Las más comunes son las causadas por los virus del herpes, virus del papiloma humano y el virus del molusco contagioso.(1) El molusco contagioso (MC) es una infección viral común, benigna, que afecta piel y raramente mucosas, causada por el virus del molusco contagioso.(2) La enfermedad afecta principalmente niños, adultos sexualmente activos y a individuos inmunocomprometidos.(3) El MC principalmente se presenta en los niños, con un pico de incidencia entre los 3-12 años. En los adultos sexualmente activos, el pico se correlaciona con el contacto sexual; el mayor número de casos se produce entre pacientes de 20-29 años.(4,5) Datos publicados estiman la incidencia del MC en un 22% de la población mundial. La prevalencia del MC entre los individuos infectados por el VIH varía de Email: juliomagliano@gmail.com

5 a 18%.(3) En Estados Unidos el 5% de los niños presentan la infección.(6) El virus del MC (VMC) se transmite principalmente por contacto directo piel a piel, además de otras vías de transmisión. En los niños, la transmisión viral se produce por el contacto con una persona infectada, por fomites o por autoinoculación.(7) La posibilidad de abuso sexual se debe considerar cuando presentan lesiones de MC a nivel genital o perianal. La infectividad es favorecida en los ambientes de hacinamiento y humedad. El uso de las piscinas(8) también se correlaciona con la infección en la infancia, la infección se facilita por el contacto con personas infectadas (piel con piel), a través de fomites (objetos contaminados empleados para nadar, como manguitos o ‘‘corchos’’, o para el aseo, como toallas o esponjas) y por alteración de la barrera cutánea causada por el agua con cloro.(2,6) En los adultos el VMC es trasmitido frecuentemente por vía sexual.(4) El MC se asocia con varias enfermedades con alteración de la inmunidad mediada por células como

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Molusco contagioso

la dermatitis atópica, la epidermodisplasia verruciforme y la infección por VIH.(9) Para la mayoría de los niños el MC repercute mínimamente sobre la calidad de vida, sin embargo, en uno de cada diez niños tiene una repercusión muy importante sobre ella. Olsen et al.(10) enfatizan la necesidad de considerar el tratamiento para algunos niños, especialmente los que tienen un mayor número de lesiones y los que tienen afectación importante en la calidad de vida.

Etiología y patogenia El VMC es un miembro de la familia Poxviridae (género Molluscipoxvirus).(11) Es un poxvirus de doble cadena de ADN y solo infecta a los seres humanos. El VMC se replica en el citoplasma de las células huésped epiteliales, induce hiperplasia y produce inclusiones citoplasmáticas.(9) Han sido identificados 4 tipos diferentes de VMC: VMC-I a VMC-IV (VMC-I es el más frecuente, 75-90%).(1,2,12) El VMC se puede transmitir directamente de persona a persona, o lo que parece ser más común por autoinoculación (ejemplo: al rascarse o tocar una lesión). El período de incubación puede ir de semanas a varios meses.(13) En los adultos, el VMC es de transmisión sexual y por lo general afecta la zona genital. La infección extragenital en adultos se observa con frecuencia en inmunocomprometidos, en particular en la infección por VIH. En los pacientes con VIH la mayoría de las infecciones son causadas por VMC-II. Las lesiones producidas por cualquiera de los subtipos son indistinguibles. En muy pocos casos se describe la transmisión vertical, el antecedente materno de la infección con MC ayuda al diagnóstico de la infección en los neonatos con lesiones papulares características.(14-16) La patogenia de las lesiones es incierta, pero se ha postulado en tener un papel importante a un polipéptido de crecimiento epidérmico. En la capa basal de la piel lesionada, la tasa de células en división es dos veces a la de la piel normal. El número de los receptores para el factor de crecimiento epidérmico (EGF) aumenta en las células infectadas, lo cual es una evidencia indirecta de que el VMC sintetiza un factor de crecimiento similar al EGF. Los queratinocitos infectados se mueven más rápidamente que los no infectados a través de la epidermis. El papel de la inmunidad humoral en esta infección no está claro, se han detectado anticuerpos específicos del virus en un 80% de los pacientes con MC. 52

La mayoría de los pacientes infectados con VMC producen anticuerpos predominantemente de clase IgG. La inmunidad mediada por células es probablemente la más importante en la patogenia de la enfermedad. El VMC actúa escapando al sistema inmune a través de unas proteínas virales específicas que inhiben las defensas e incrementan la resistencia de las células infectadas del huésped sin desarrollar latencia. El VMC tiene la propiedad de inducir la síntesis de una quimiocina que ejerce un efecto inhibitorio sobre la migración de leucocitos y retrasa así la reacción inflamatoria. Estas características explican una cierta tolerancia inmunológica al VMC.(13) La respuesta del huésped a la infección es multifactorial y progresiva, y en ella participan los interferones, la vía alternativa del complemento y sobre todo, la inmunidad celular retardada (hipersensibilidad tipo IV).(3) Las reinfecciones son comunes, McCollum et al(17) reportaron 30% de recurrencia. Figura 1

Típicas lesiones de Molusco contagioso.

Figura 2

Típicas lesiones de Molusco contagioso. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 51-56


Puesta al día

Magliano J

Presentación Clínica La lesión típica es una pápula brillante, de color blanco nacarado, semiesférica con umbilicación central y un tamaño de entre 3 a 5 mm.(1) Rara vez el MC puede ser gigante con un tamaño de 1,5-3 cm de diámetro.(18) Las lesiones pueden ser color piel, blancas, translúcidas, o amarillo claro (ver Figuras 1 y 2). El número de lesiones es generalmente menor a 20, aunque una sola lesión o varios cientos de ellas pueden presentarse. Cuando las lesiones son traumatizadas, un material gris-blanquecino, cremoso, puede ser extraído (denominado “cuerpo del molusco“).(1) Puede haber una reacción eccematosa circundante llamada dermatitis del molusco, que puede dificultar el diagnóstico.(13) Si bien es rara la afectación de mucosas, se describen casos de afectación mucosa oral y la mayoría con un estado inmunitario competente.(19) Los pacientes con MC son generalmente asintomáticos, pero pocos pueden quejarse de prurito o de sensibilidad. Como se ha mencionado anteriormente, en adultos se trata de una infección de transmisión sexual y las lesiones se localizan por lo general en los genitales, la parte inferior del abdomen, la región supero-interna de los muslos y los glúteos.(4) Las formas eruptivas, la localización extragenital y en los párpados en adultos se observan con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en la infección por VIH.(20, 21) En los niños, las pápulas pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero los sitios más comunes son la cara(22), los párpados, el

Figura 3

Lesiones por Molusco contagioso por dermatoscopía.

cuello, las axilas, los codos y los muslos. Se han descrito localizaciones atípicas, como la localización subungueal.(23) Esta descrita la localización de lesiones en tatuajes, debido a la transmisión del virus por medio los instrumentos utilizados para tatuar, o a que la tinta haya sido contaminada. Asimismo, se ha sugerido que el pigmento negro puede disminuir tanto la inmunidad celular como la humoral localmente.(24) Las lesiones de MC son a menudo lesiones individuales y de diferentes tamaños, pudiendo presentar simultáneamente hasta varios cientos de lesiones. Las lesiones pueden cambiar la apariencia en inmunocomprometidos o por la contaminación bacteriana. Las lesiones en los párpados pueden causar conjuntivitis unilateral.(25) En los pacientes con VIH, los

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Molusco contagioso

Figura 4

Figura 5 Lesiones por Molusco contagioso por dermatoscopía.

niños con leucemia u otras deficiencias inmunes, que reciben tratamiento con fármacos citotóxicos o glucocorticoides, las lesiones de MC pueden ser grandes y numerosas, especialmente en la cara.(1,4,26) Los pacientes con dermatitis crónicas o dermatitis atópica pueden desarrollar cientos de moluscos.(5) A diferencia de las verrugas vulgares, las palmas y las plantas no se ven afectadas. Las lesiones de MC pueden presentar regresión espontánea en 6 a 28 meses, pero también pueden persistir por más tiempo.(7) Las complicaciones incluyen la impetiginización secundaria o abscedación. Pueden dejar cicatrices residuales y en pacientes inmunodeprimidos afectar a la dermis, la hipodermis e incluso la fascia muscular.(9)

Diagnóstico y diagnóstico diferencial El diagnóstico de MC se hace generalmente con relativa facilidad sobre la base de la presentación clínica.(9) Una rápida congelación con nitrógeno líquido puede acentuar su umbilicación distintiva. Los estudios citológicos pueden ser necesarios para confirmar el diagnóstico. La dermatoscopía mejora la precisión diagnóstica, magnificando la observación de las lesiones cutáneas y facilitando la visualización de microestructuras en la epidermis, unión dermoepidérmica y la dermis papilar, que son apenas visibles a simple vista.(27) Ayuda a acentuar la presencia de vasos y la umbilicación central pudiendo ayudar al diagnóstico (Ver Figura 3 y 4). Las características dermatoscópicas vasculares del MC incluyen vasos en corona, vasos puntiformes y los patrones radiales, además del denominado patrón de “flores mixtas“.(1) 54

Lesiones por Molusco contagioso con tinción de hematoxilina y eosina. Lóbulos de epitelio abiertos a la superficie cutánea que penetran en la dermis.

La biopsia de una lesión es esencial para ver los cuerpos eosinófilos de inclusión viral en la epidermis. Con la tinción con hematoxilina y eosina, las lesiones de MC muestran lóbulos de epitelio abiertos a la superficie cutánea que penetran en la dermis (Ver Figura 5). Es muy frecuente la afectación del epitelio de los infundíbulos foliculares y en estos casos las lesiones pueden mostrar una configuración quística. En el citoplasma de muchos de los queratinocitos se observan los característicos cuerpos de inclusión (cuerpos de Henderson Paterson)(12), que aumentan de tamaño desde las capas basales a las más superficiales de la epidermis y también aumentan, a medida que ascienden, su grado de basofilia.(28) Algunos autores describen a los cuerpos de inclusión como imagen en “cesta de frutas“.(13) La medición de anticuerpos por fijación de complemento aún no se encuentra estandarizada y usualmente se utiliza en protocolos de estudio. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) se puede realizar para detectar y clasificar al VMC en lesiones de piel.(12,29) Si bien la mayoría de las veces el diagnóstico es claro, como diagnóstico diferencial se deben plantear, en lesión única y en adultos: carcinoma basocelular, histiocitoma, tricoepitelioma, nevo intradérmico, siringoma, hidrocistoma apocrino y ecrino, adenoma sebáceo.(9) En lesiones múltiples: verrugas, varicela. En los pacientes infectados por el VIH, el MC único debe diferenciarse del carcinoma basocelular y queratoacantoma.(26) Por el contrario, en pacientes en etapa SIDA, la criptococosis e histoplasmosis puede imitar al MC.(5) Por estas razones, la biopsia de la lesión atípica está justificada. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 51-56


Puesta al día

Magliano J

Tratamiento El tratamiento puede ser útil para prevenir la transmisión o la autoinoculación. La tasa de resolución es extremadamente variable en inmunocomprometidos y presentan mayor riesgo de inflamación y sobreinfección bacteriana. Además del riesgo de transmisión de sexual, algunos pacientes pueden experimentar dolor y el malestar que afectan negativamente a su calidad de vida. También pueden asociar malestar emocional y psicológico, particularmente vergüenza cuando las lesiones por el VMC se localizan a nivel genital.(4) Desafortunadamente, no existe una terapia causal. La mayoría de las opciones de tratamiento consiste en métodos destructivos, otros no se basan lo suficientemente en la evidencia científica. La elección de una opción terapéutica debe ser individualizada, en función del paciente (edad, número de lesiones, localización, complicaciones, etc.) y de la experiencia del médico en determinadas técnicas.(2)

Tratamientos locales • La criocirugía es una opción terapéutica y no precisa anestesia en la mayor parte de los casos.

• Se aplica pulverizando las lesiones desde una distancia de un centímetro hasta blanquearlas, con un tiempo de congelación de entre 10 y 20 segundos. Con frecuencia, se requiere más de una sesión, a intervalos de 2 a 3 semanas.(3) • El curetaje es un procedimiento relativamente indoloro y fácil de realizar. Es una de las opciones terapéuticas más comúnmente utilizadas. Se emplea cuando las lesiones son recientes y en escaso número. Se utiliza una cureta afilada y se raspa la lesión. En los niños, se realiza aplicando previamente una crema anestésica.(30) • La aplicación de imiquimod al 5% en crema, tres veces por semana es otra opción de tratamiento, pero los efectos secundarios irritantes pueden ser limitantes. El imiquimod es un modificador de la respuesta inmunitaria que produce una respuesta inmune localizada en el sitio de aplicación, estimula a los monocitos/macrófagos y a las células dendríticas para producir interferón alfa, varias interleuquinas y el factor de necrosis tumoral.(31) • La cantaridina es un vesicante obtenido del extracto de escarabajos del orden Coleoptera, en dermatología se ha empleado desde la década de 1950 para el tratamiento de las verrugas vulgares y de las infecciones cutáneas por molusco contagioso (una sola aplicación cada 3 a 4 semanas,

Bibliografía 1. Chen, X, Anstey AV, Bugert JJ. Molluscum contagiosum virus infection. Lancet Infec Dis 2013;13(10):877-888. 2. Monteagudo B, Cabanillas M, Acevedo A, de Las Heras C, Pérez-Pérez L, et al. [Molluscum contagiosum: descriptive study]. An Pediatr (Barc), 2010;72(2):139-42. 3. González Hermosa M, Soleta Arechavala R. Molusco contagioso. Piel 2001;16(7):322-328. 4. Tyring SK. Molluscum contagiosum: the importance of early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol 2003;189(3):S12-S16. 5. Ferrándiz-Pulido C, Ferrándiz C. Molluscum con tag i osum . Pi e l 2010;25(4):203-210. 6. Dohil MA, Lin P, Lee J, Lucky AW, Paller AS, Eichenfield LF. The epidemiology of molluscum contagiosum in children. J Am Acad Dermatol, 2006;54(1):4754. 7. Leung AK. The natural history of molluscum contagiosum in children. Lancet Infect Dis 2015;15(2):136-137. 8. Goodyear H. Infections and infestations of the skin. Paediatrics and Child Health 2015;25(2):72-77.

9. Godoy Gijón E, Fraile Alonso MC, Unamuno Pérez P. Molluscum contagiosum: valoración terapéutica. FMC 2009;16(10):627-633. 10. Olsen JR, Gallagher J, Finlay AY, Piguet V, Francis NA. Time to resolution and effect on quality of life of molluscum contagiosum in children in the UK: a prospective community cohort study. Lancet Infect Dis 2015;15(2):190195. 11. Birthistle K, Carrington D. Molluscum contagiosum virus. J Infect 1997;34(1):21-8. 12. Pérez S, Ramos A, Bernal E. Molusco contagioso e infección por el virus de inmunodeficiencia humana. Comunicación de dos casos. Rev Cent Dermatol Pascua 2007;16(1)34-6. 13. Plantin P. Molluscum contagiosum. Arch Pediatric 2007;14(9):1157-9. 14. Bouyahyaoui Y, Meziane M, Gallouj S, Mikou O, Mernissi FZ, Badioui I, et al. [Molluscum contagiosum on the buttocks of neonates]. Ann Dermatol Venereol, 2011;138(11):795-7. 15. M éndez C, Vicente A, Suñol M, Gonzalez-Enseñat MA. Congenital

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 51-56

molluscum contagiosum. Actas Dermosifiliogr, 2013;104(9)836-7. 16. Mira-Perceval Juan G, Alcalá Minagorre PJ, Betlloch Más I, Sánchez Bautista A. [Molluscum contagiosum due to vertical transmission]. An Pediatr (Barc), 2016. 17. McCollum AM, Holman RC, Hughes CM, Mehal JM, Folkema AM, Redd JT, et al. Molluscum contagiosum in a pediatric American Indian population: incidence and risk factors. PLoS One 2014;9(7):103419. 18. Pérez-Diaz CE, Botero-García CA, Rodríguez MC, Faccini-Martínez AA, Calixto OJ, Benítez F, et al. Giant Molluscum Contagiosum in an HIV positive patient. Int J Infect Dis, 2015;38:153-5. 19. Singh G, Garg S, Arora R, Kumar D, Nangia A, Sharma G. A rare case of intraoral molluscum contagiosum of the tongue: Case report with review of literature. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol 2014;26(4):596-598. 20. Ficarra G, Gaglioti D. Facial molluscum contagiosum in HIV-infected patients. Int J Oral Maxillofac Surg 1989;18(4):200-1.

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Molusco contagioso

el área que ha sido tratada se debe lavar a las 4-6 h de cada aplicación), es a veces doloroso y conlleva el riesgo de erosiones cutáneas graves.(32) Cuando se aplica de una manera controlada y se combina con la educación adecuada del paciente, es una monoterapia segura y muy eficaz para el MC en los niños.(33) • Otras opciones de tratamiento son los retinoides (tretinoína), derivados de la podofilina, nitrato de plata o queratolíticos (ácido salicílico, ácido láctico). En la práctica, estos tratamientos son a veces eficaces, pero son irritantes y a veces es difícil completar el tratamiento.(13) • El cidofovir, análogo de nucleósidos con actividad antiviral, actúa bloqueando la síntesis del ADN viral al interactuar con la ADN polimerasa viral. Puede administrarse en crema al 3% una vez al día durante 7-8 semanas.(9,34) • El ingenol mebutato al 0,015% aplicado 1 vez al día en la parte superior de la lesión durante 3 días, produjo remisión de la lesión por MC.(35)

Tratamientos sistémicos • La cimetidina, antihistamínico antagonista de receptores H2, utilizado por su efecto proliferativo en los linfocitos y por la supresión de los inhibidores de linfocitos T. Se emplea a una dosis

de 40 mg/kg/día durante 2-3 meses. No existen, por el momento, resultados estadísticamente significativos en los estudios que respalden su utilización.(9) • Los pacientes con VIH/SIDA con lesiones de MC diseminadas mejoran con la terapia antirretroviral altamente efectiva.(36)

Prevención Las medidas de prevención, una vez que se tiene lesiones de MC, son cubrir las lesiones con ropa y/o vendajes de manera eficaz para evitar la propagación. La higiene de las manos es importante, evitando tocar las lesiones y la desinfección de los potenciales fomites. Evitar compartir toallas con otras personas, con el fin de minimizar los riesgos de transmisión. Los pacientes que no reciben información adecuada sobre los riesgos de transmisión pueden extender la infección a otras partes de su cuerpo o a terceros con los que se tiene contacto (en el hogar, en la escuela, etc.). Por otra parte, el asesoramiento para restringir los niños con MC a la guardería o a la escuela hasta que desaparezca la infección no es práctico ni necesario.(37,38) Recibido: 28/03/2016 Aprobado: 29/04/2016

Bibliografía 21. Nogueras Flores I, Borbujo J. Molluscum contagiosum en un paciente inmunodeprimido. FMC 2005;12(4):255-6. 22. del Arco BV. Molusco contagioso. FMC 2010;17(3):141. 23. Gracia Cazaña T, Morales Moya A, Pastushenko I, Grasa Jordán MP. [Unusual location of molluscum contagiosum]. An Pediatr (Barc), 2014;81(5):330-1. 24. Pérez-Barrio S, González-Hermosa MR, Ratón JA, Díaz-Pérez JL. Molusco contagioso sobre tatuaje. Actas Dermosifilogr 2009;100(2):152-154. 25. Falzon K, Scotcher S, Parulekar M. Primary Epibulbar Molluscum Contagiosum in an Immunocompetent Child. J Pediatr, 2015;167(4):936. 26. Basu S, Kumar A, Giant molluscum contagiosum - a clue to the diagnosis of human immunodeficiency virus infection. J Epidemiol Glob Health 2013;3(4):289-91. 27. Mun JH, Ko HC, Kim BS, Kim MB. Dermoscopy of giant molluscum contagiosum. J Am Acad Dermatol, 2013;69(6):e287-8.

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28. Requena L, Requena C. Histopatología de las infecciones víricas cutáneas más frecuentes. Actas Dermosifiliogr 2010;101(3):201-216. 29. Hosnjak L, Kocjan BJ, Kusar B, Seme K, Poljak M. Rapid detection and typing of Molluscum contagiosum virus by FRET-based real-time PCR. J Virol Methods 2013;187(2):431-4. 30. Monteagudo B, Cabanillas M, Acevedo A, de las Heras C, Suarez-Amor O, Ramírez-Santos A, Labandeira J. [Curettage for the treatment of molluscum contagiosum: a descriptive study]. Actas Dermosifiliogr, 2011;102(2):157-8. 31. Skinner RB. Treatment of molluscum contagiosum with imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol 2002;47(4):S221-S224. 32. Romero G, Garrido J, RodríguezVázquez M, García-Arpa M, Cortina P, García-Bracamonte B. Tratamiento tópico con cantaridina de moluscos contagiosos. Actas Dermosifiliogr 2004;95(9):548-552.

33. Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ. Childhood molluscum contagiosum: experience with cantharidin therapy in 300 patients. J Am Acad Dermatol 2000;43(3):503-7. 34. Davies EG, Thrasher A, Lacey K, Harper J. Topical cidofovir for severe molluscum contagiosum. Lancet 1999;353(9169):2042. 35. Javed S, Tyring SK. Treatment of molluscum contagiosum with ingenol mebutate. J Am Acad Dermatol 2014;70(5):e105. 36. Koudoukpo C, Atadokpede F, Adegbidi H, Yedomon GH, Padonou F. Molluscum contagiosum: régression totale d’une forme érosive et bourgeonnante sous thérapie antirétrovirale. Ann Dermatol Venereol 2011;138(12):A290-A291. 37. Hughes CM, Damon IK, Reynolds MG. Understanding U.S. healthcare providers’ practices and experiences with molluscum contagiosum. PLoS One 2013;8(10):e76948. 38. Patient Perspectives: Molluscum Contagiosum. Pediatr Dermatol 2015;32(6): p. e-362-7.

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Innovación terapéutica

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

De la digitalis lanata a la inhibición de la neprilisina Dr. Ernesto Miguel Ylarri Médico Cardiólogo, 1ª Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires. Argentina. Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Héctor Cura, Olavarría, Argentina

Resumen: La comprensión de la insuficiencia cardíaca ha pasado por variadas etapas. La concepción cardiorenal dio paso a la hemodinámica hasta la actual concepción heurohumoral, que ha cambiado definitivamente el tratamiento de los pacientes. Los tratamientos recientes se enfocan en optimizar la inhibición neurohumoral, habiendo surgido así los inhibidores duales, nuevos β bloqueantes y nuevos ARNI. Se destacan en este contexto los resultados con sacubitril/ valsartán, que son muy alentadores. Palabras clave: insuficiencia cardíaca, concepción neurohumoral, nuevos fármacos.

Lo que nos enseña la historia El conocimiento de la insuficiencia cardíaca (IC) como causa de morbimortalidad y su tratamiento tienen ya más de 2 siglos. Desde que William Withering en Inglaterra descubriera los beneficios obtenidos con infusiones de digitalis purpurea (foxglove) en pacientes con “hidropesía”(1) se ha recorrido un largo camino en el conocimiento de esta enfermedad. Así, la utilización de diferentes formulaciones de digital asociadas a diuréticos, inicialmente mercuriales, en la década de 1950 constituye uno de los primeros tratamientos efectivos y racionales en esta entidad. Basados en la hipótesis “cardiorenal” de tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la utilización de un fármaco que incrementaba la fuerza de contracción del corazón con otro que incrementaba la diuresis, significaba un avance importante en la mejoría de los síntomas en los E-mail: emylarri@gmail.com

Abstract: Understanding heart failure has gone through various stages. The original cardio-renal concept let to hemodynamics until the current heurohumoral conception, that has definitely changed the treatment of patients. Recent treatments focus on optimize neurohormonal inhibition, having thus emerged dual inhibitors and new β-blockers and new ARNI. Highlighted in this context the results with sacubitril / valsartan, which are very encouraging.

Key words: heart failure, neurohumoral conception, new drugs.

pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente con severa cardiomegalia y disfunción sistólica. No es sino hasta la década de 1970 en que se desarrolla una nueva hipótesis para tratar a los pacientes con esta entidad. Conceptos antes no bien entendidos, como la precarga y la postcarga, el volumen sistólico, resistencia periférica, etc. y el desarrollo de nuevos fármacos (o la óptima utilización de algunos que se conocían hace tiempo como los nitratos) sumado a la posibilidad de monitoreo hemodinámico a la cabecera del paciente especialmente con medición de presiones intracavitarias y métodos de termodilución, favorece el desarrollo de una concepción “hemodinámica” de la insuficiencia cardíaca(2) (Ver Figura 1). Comienza a predominar el uso combinado de vasodilatadores arteriales y/o venosos (fundamentalmente la nitroglicerina, el nitroprusiato y la hidralazina) con inotrópicos (dopamina, dobutamina). El advenimiento de diuréticos como los de asa, más potentes y menos tóxicos que los previamente utilizados favorecen el manejo de la eliminación de sodio y agua y de la insuficiencia renal, con lo que el manejo de

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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Fisiopatología y tratamientos en insuficiencia cardíaca

Figura 1

los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda cambia drásticamente. La concepción neurohumoral pero no es hasta finales de la década de 1980 y principios de la de 1990 en que se comprende cabalmente la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica. La concepción “neurohumoral” pasa a dominar no solo el entendimiento de la fisiología, sino que cambia para siempre el manejo de estos pacientes(3,4). Ya no se comprende a la entidad sin conocer en profundidad los diferentes sistemas homeostáticos (sistema renina angiotensina aldosterona –SRAA-, sistema nervioso simpático, endotelinas, hormonas natriuréticas, etc.), los diversos sistemas de citokinas, los mediadores y señalización causante de fibrosis miocárdica o vascular, o los conceptos actuales de inflamación y enfermedad cardiovascular, tan importantes en la patogenia desde la hipertensión arterial hasta la aterosclerosis. El estudio SOLVD(5) abre un camino en el manejo de estos pacientes, y cambia drásticamente su pronóstico, antes ominoso en el corto plazo. Al reconocer los efectos impresionantes de los inhibidores del SRAA, en este caso con enalapril, se inhibe por primera vez a un mecanismo que es tanto homeostático por preservar la presión arterial o la función renal ante noxas agudas, como deletéreo al producir por hiperactividad crónica vasoconstricción, fibrosis miocárdica y vascular, progresión de la enfermedad, arritmias y muerte. Otros estudios posteriores confirman estos beneficios y lo extienden a otro tipo de fármacos que actúan en este sentido como los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) (6-8). El siguiente paso fue el inicialmente sorprendente descubrimiento de que los β bloqueantes (BB) podrán ser útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. 60

A pesar de su aparente y “obvia” contraindicación en la disfunción sistólica por el efecto inotrópico negativo, se comprendió que la estimulación simpática, inicialmente compensadora para mantener el volumen minuto y la presión arterial, podría hacerlo a expensas de taquicardia, aumento de la postcarga, retención hidrosalina y arritmias. Así luego de tres estudios importantes como el CIBIS(9) con bisoprolol, MERIT(10) con metoprolol y CAPRICORN(11) con carvedilol, se generalizó e instituyó el uso de estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica. El hecho importante es que vuelve a mejorar la mortalidad de estos pacientes, más allá de lo logrado con la inhibición del SRAA.

Avances en la inhibición de sistemas neurohumorales Nuevos estudios llevan más lejos el concepto del tratamiento por inhibición neurohumoral. Eran bien conocidos los antagonistas de la aldosterona, especialmente la espironolactona, como diuréticos con mecanismos de acción en tubo colector, permitiendo la eliminación de sodio, pero con conservación de potasio. La indicación en el hiperaldosteronismo, como por ejemplo edemas por insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca congestiva logra mejorías clínicas importantes. Sin embargo, el conocimiento cabal del SRAA demuestra que existen receptores a mineralocorticoides no solo en el tubo colector sino también en otras estructuras como corazón, vasos sanguíneos y determinadas regiones cerebrales. La importancia fisiopatológica de éstos sitios potenciales de acción de la aldosterona en la insuficiencia cardíaca llevó al desarrollo de estudios como el RALES(12) y el EPHESUS(13), que demostraron, aún en pacientes con tratamiento “habitual” y máximo con antagonistas del SRAA y BB (que ya bajaban sustancialmente la mortalidad), mayor descenso de la misma. De esta forma se incorporaron a los otros dos grupos al tratamiento “habitual”. El uso adecuado de estas estrategias reduce como se mencionó eventos “duros” en estos pacientes como reinternaciones y muerte. Sin embargo, los efectos colaterales e intolerancia a los mismos deben obligarnos a un control frecuente y estricto de estos pacientes no solo respecto a su insuficiencia cardíaca. La hipotensión, disfunción renal, la hiperkalemia, el angioedema, la enfermedad pulmonar o vascular, ginecomastia, etc. nos obligará a la decisión de titulación de dosis, selección de fármacos o de discontinuar el tratamiento para evitar complicaciones graves. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 59-64


Innovación terapéutica

Ylarri E

Anatomía del SRAA extendido

tidos que contrarrestan la vasodilatación provocada por el aumento de péptidos natriuréticos endotelina 1 o angiotensina II. Además, es posible el desarrollo de angioedema por el aumento de bradicinina. (Ver Figura 3) El primer inhibidor dual fue el omapatrilat(15), que inhibe tanto la neprilisina como la ECA. Los efectos beneficiosos son claros al aumentar los péptidos natriuréticos y al disminuir la angiotensina II. Pero como tanto la ECA como la neprilisina son enzimas que metabolizan la bradicinina, el incremento de ésta es la causa de los severos y frecuentes casos de angioedema (6 veces más que el enalapril) asociados con su uso(16). Otra causa de este efecto adverso es una inhibición no selectiva de la Aminopeptidasa P, otra enzima importante en la degradación de la bradicinina.

Figura 2

Inhibidores duales Una síntesis de las guías es: • utilizar iECA y uno de losBB probados en estudios y mencionados más arriba en todos los pacientes con fracción de eyección menor al 40%. • ARA ante intolerancia con iECA o como alternativa válida a los mismos en algunos pacientes, • evitar la combinación de estas dos clases, • y utilizar antagonistas de aldosterona si la FE es menor a 35% o el paciente continúa sintomático.

Nuevas alternativas Aunque no siempre evaluados en insuficiencia cardíaca sino en otras entidades relacionadas como la hipertensión arterial, la insuficiencia renal o la hipertensión pulmonar, se han desarrollado nuevas alternativas de bloqueos en diversos componentes de la regulación neurohumoral. Son ejemplos los inhibidores de la endotelina, como el bosentan y el desarrollo de inhibidores duales, tanto de la enzima convertidora de angiotensina (ECA),de la enzima convertidora de endotelina (ECE) o del receptor de angiotensina II en conjunto con un inhibidor de la neprilisina (NEP), también llamada endopeptidasa neutral. Esta última enzima degrada diversos péptidos vasoactivos, incluyendo péptidos natriuréticos, por lo que su inhibición sería de enorme importancia al aumentar el efecto diurético, natriurético y vasodilatador de los péptidos natriuréticos endógenos. La NEP, degrada a la bradicinina, a la adrenomedulina y también a péptidos vasoconstrictores, proliferativos y profibróticos como la angiotensina II o la endotelina(14). (Ver Figura 2) Los problemas de la inhibición aislada de la neprilisina son lógicos: los efectos de este inhibidor específico serán escasos al incrementarse las acciones de pép-

Un enfoque similar pero que intentó disminuir la frecuencia elevada de angioedema fue la asociación de efectos para inhibir la endopeptidasa, pero con una inhibición mucho más intensa y duradera de la ECA que de la neprilisinay sin efectos sobre la Aminopeptidasa P. Un ejemplo es elilepatril(17), fármaco que se encuentra en fase 2 y 3 de investigación para nefropatía e hipertensión arterial. Una alternativa es el desarrollo de inhibidores combinados o duales tanto de la neprilisina como de la ECE. Esta última cataliza el paso de big-endotelina inactiva a endotelina-1, poderoso vasoconstrictor por efectos sobre su receptor ET-A. Esta estrategia permite asociar los efectos vasodilatadores, antihipertrófico y antifibrótico de los péptidos natriuréticos con la disminución de la vasoconstricción, proliferación y fibrosis provocada por la endotelina. Las ventajas de esta asociación de efectos es que la neprilisina alternativamente metaboliza la endotelina, de modo que el aumento de esta por la inhibición aislada de la endopeptidasa no ocurre por la inhibición dual y

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Figura 3 61


Fรกrmaco Uruguayo - Sueros Ylarri (UxLGM)


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el aumento de los péptidos natriuréticos evita la retención salina provocada por la inhibición aislada de la endotelina. El Daglutril(18) se encuentra en fase 2 para evaluación del manejo de la hipertensión arterial. El enfoque de este tipo más desarrollado es la inhibición combinada de la neprilisina y de los receptores AT 1 de la angiotensina II(19). En este caso se combinan en una sola molécula (LCZ696) el valsartán, antagonista del receptor AT 1 y el sacubitril (AHU377) en una relación 1:1. El poco frecuente desarrollo de edema angioneurótico es la principal ventaja de esta asociación en relación con las mencionadas más arriba(20). Los menores efectos sobre la degradación de bradicinina y sobre todo de aminopeptidasa P justifican este hecho. En estudios iniciales en pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada se demostró mayores efectos neurohumorales y hemodinámicos que con los ARA solos. En el estudio PARADIGM-HF(21) se analizaron puntos finales “duros” con este fármaco de diseño en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica disminuida. Se randomizó una dosis de 200 mg 2 veces por día de sacubitril/valsartán con 10 mg 2 veces por día de enalapril. Más del 90% de los pacientes recibía BB, más del 50% antagonistas de aldosterona, 80% diuréticos y 30% digoxina. Los resultados son muy alentadores, pues demostraron una disminución de los puntos finales primarios combinados (muerte cardiovascular e internación por insuficiencia cardíaca) del 20%, de la muerte cardiovascular del 20% y de primera internación por insuficiencia cardíaca del 21% y también en puntos finales secundarios. Es interesante el hecho que los resultados positivos ocurrieron comparados con enalapril y no con placebo, en pacientes tratados adecuadamente por IC. Esto probablemente implique un avance semejante al de la incorporación de cualquiera de los otros grupos farmacológicos al tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El perfil de seguridad fue aceptable. Fue más frecuente la hipotensión sintomática (aunque no el abandono del fármaco por este motivo). Sin embargo, con sacubitril/ valsartán hubo menor empeoramiento de la función renal y menos incidencia de hiperkalemia. Comparado con enalapril la frecuencia de angioedema fue la misma. Esta mejora en los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, contrastan con la falta de resultados positivos con la infusión de nesiritide(22) (péptido natriurético cerebral) en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.

Existen menos evidencias de los beneficios de sacubitril/valsartán en la IC con función sistólica conservada. El estudio de fase 2 PARAMOUNT(23) comparó en este tipo de pacientes la inhibición dual con valsartán en dosis de 200 y 160 mg respectivamente. En la evaluación a las 11 y 36 semanas se determinó que los objetivos primarios de disminución de los niveles de BNP se lograban con mayor frecuencia en el grupo con inhibición de neprilisina. El perfil de seguridad también fue favorable. Los puntos finales duros en este tipo de IC serán estudiados en el estudio PARAGON-HF en curso(24). La FDA ha aprobado a este fármaco para uso en IC con baja fracción de eyección, en pacientes con CF II a IV en reemplazo de inhibidores del SRAA y en pacientes que reciben terapéutica convencional adicional para IC. Si bien se ha comentado un trabajo que demuestra mejoría de puntos finales duros es obvio que falta experiencia para decidir una recomendación del rol del sacubitril/valsartán en el manejo actual de la insuficiencia cardiaca. Si bien ya se menciona al sacubitril/valsartán en las guías de manejo de IC, la importancia de estos nuevos fármacos de la categoría ARNI (Angiotensin Receptor Neprylisin Inhibitors) aún no está claramente establecida. La Sociedad Cardiovascular Canadiense(25) en una actualización de 2015 recomienda comenzar con sacubitril/valsartán en pacientes con IC leve a moderada con FE menor de 40%, BNP elevado, hospitalización por IC en los últimos 12 meses, con la medicación adecuada según las guías. Recomiendan un control estricto de los niveles de potasio y creatinina y considerar preferencias y costos. Otras guías como la Europea(26) y la del ACC/AHA(27) en actualizaciones del 2016 colocan a este primer miembro ARNI indicado como reemplazo de iECA en pacientes con IC, con fracción de eyección menor al 35%, sintomáticos y que hayan tolerado al mismo. No existe la indicación de reemplazo de los ARA pues éstos son mejor tolerados y no hay comparación hasta el momento de los ARA con los ARNI en ensayos clínicos controlados. Por su parte para las guías escocesas SIGN los pacientes II-III (y considerase en los de CF IV) con menos de 40% de fracción de eyección deben recibir sacubitril/valsartán en lugar de IECA o ARA si permanecen sintomáticos. Muchas de las guías insisten en que debe esperarse más de 36 horas en la transición para evitar angioedema y que debe ser indicada por especialistas en insuficiencia cardíaca. Existen muchos interrogantes respecto de la posición de este grupo en la vida real. Los aspectos de costo efectividad no son menores especialmente en nuestros países. Algunas características del único estudio

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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

donde ha demostrado efectividad, el PARADIGM-HF deben considerarse, como la edad de los pacientes (son pacientes en general más jóvenes que los de la población general con IC), la poca representatividad de mujeres y la ausencia de comorbilidades. Se ha criticado que la dosis de sacubitril/valsartán fue algo elevada respecto a su equivalencia con valsartán: 100 mg 2 veces por día de una combinación 1:1 equivale a 160 mg de valsartán. En su análisis, las guías NICE consideran que la selección de enalapril, si bien es el fármaco más utilizado, no representa la realidad en el Reino Unido, que utiliza ramipril; considera que los diferentes resultados entre la población europea del este y los de américa de norte y Latinoamérica debe considerarse en el análisis de resultados y que los aspectos de seguridad no están claros al haber sesgos dependientes de la selección

de la población: los pacientes que recibían el ARNI presentaban ya baja incidencia de angioedema por enalapril. Considerando la evolución del tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca, nuevas alternativas han surgido como nuevos β bloqueantes, la ivabradina y los nuevos ARNI, en la línea del manejo neuroautonómico de la patología. Los resultados con sacubitril/ valsartán son muy alentadores. Probablemente se requieran nuevos estudios que confirmen los primeros resultados, se definan mejor las poblaciones especialmente en pacientes con función sistólica conservada y el perfil de seguridad en el largo plazo. Recibido: 22/04/2016 Aprobado: 20/05/2016

Bibliografía 1. Hauptman PJ, Kelly RA. Circulation. Digitalis. 19999;99:1265-70. 2. Chatterjee K, Parmley WW Vasodilator treatment for acute and chronic heart failure. Br Heart J. 1977 Jul;39(7):706-20. 3. Francis GS. Neurohumoral mechanisms involved in congestive heart failure. Am J Cardiol. 1985;11;55:15A-21A. 4. Mancia G. Neurohumoral activation in congestive heart failure. Am Heart J. 1990;120(6 Pt 2):1532-7 5. The SOLVD Investigators.Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302. 6. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensinreceptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345:1667-75. 7. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349:1893-906. 8. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-convertingenzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362:772-6. 9. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. Circulation. 1994;90:1765-73. 10. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) Lancet. 1999 Jun 12;353(9169):2001-7. 11. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001;357:138590.

64

12. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al; Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341:709-17. 13. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364:1121. 14. Braunwald E.The path to an angiotensin receptor antagonist-neprilysin inhibitor in the treatment of heart failure. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1029-41. 15. Packer M, Califf RM, Konstam MA, et al.Comparison of omapatrilat and enalapril in patients with chronic heart failure: the Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events (OVERTURE). 16. Armstrong PW, Lorell BH, Nissen S, Borer J.Omapatrilat.Circulation. 2002 Aug 6;106:e9011-2. 17. Azizi M, Bissery A, Peyrard S, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the vasopeptidase inhibitor AVE7688 in humans. Clin Pharmacol Ther. 2006;79:49-61. 18. Dickstein K, De Voogd HJ, Miric MP, et al. Effect of single doses of SLV306, an inhibitor of both neutral endopeptidase and endothelinconverting enzyme, on pulmonary pressures in congestive heart failure. Am J Cardiol. 2004;94:237-9. 19. Vardeny O1, Tacheny T, Solomon SD.First-inclass angiotensin receptor neprilysin inhibitor in heart failure.Clin Pharmacol Ther. 2013 Oct;94(4):445-8. doi: 10.1038/clpt.2013.146. Epub 2013 Jul 19. 20. Feldman AM, Haller JA, DeKosky ST.Valsartan/ Sacubitril for Hear t Failure: Reconciling Disparities Between Preclinical and Clinical Investigations. 21. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. PARADIGM-HF

Investigators and Committees.N Engl J Med. 2014;371:993-1004. 22. Wang DJ, Dowling TC, Meadows D, et al. Nesiritide does not improve renal function in patients with chronic heart failure and worsening serum creatinine.Circulation. 2004;110:1620-5. 23. Solomon SD, Zile M, Pieske B, et al. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial.Prospective comparison of ARNI with ARB on Management Of heart failUre with preserved ejectioN fracTion (PARAMOUNT) Investigators. Lancet. 2012;380(9851):1387-95. 24. Katsanos S, Bistola V, Parissis JT.Combining angiotensin II receptor 1 antagonism and neprilysin inhibition for the treatment of heart failure.Expert Rev Clin Pharmacol. 2016; Feb 29:1-11. [Epub ahead of print] 25. Howlett JG, Chan M, Ezekowitz JA et al. The Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Companion: Bridging Guidelines to your Practice Can J Cardiol 2016;32:296-310. 26. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. [Epub ahead of print] 27. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America.Circulation. 2016 May 20. pii: CIR.0000000000000435. [Epub ahead of print]

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 59-64


Libre


Investigación

Gimnasios al Aire Libre como estrategia de promoción de salud Usuarios y características de uso en Uruguay Dra. Cecilia del Campo*, Lic. Gustavo Bermúdez**, Lic. Sebastian Peluffo***, Javier del Campo*** * Coordinadora del área Actividad Física y Salud de la Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular, Directora de Investigación. ** Licenciado en Neurofisiología Clínica, Asesor de Bioestadística y Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular. *** Equipo de investigación. Montevideo. Uruguay.

Resumen: Es vasta la evidencia científica que demuestra la asociación positiva entre el nivel de Actividad Física y el uso de espacios abiertos como parques o plazas, especialmente por la proximidad de la residencia y las instalaciones de los parques. El presente estudio describe, por primera vez en Uruguay, las características del uso y de los usuarios de los Gimnasios al Aire Libre (GAL) a partir de una encuesta realizada a 188 usuarios en un muestreo al azar de tres gimnasios de Montevideo. El uso de los gimnasios es similar en proporción entre hombres y mujeres de un amplio rango de edad (18 a 75 años). Los aparatos de preferencia de uso para las mujeres son los aeróbicos y de movilidad articular, mientras que los hombres prefieren los aparatos que ejercitan la fuerza. El tiempo de uso es de 25 a 50 minutos por sesión, siendo mayor en los hombres que las mujeres. Los Gimnasios al Aire Libre se utilizan entre 46 y 77% por residentes del barrio, pero también por usuarios de otros barrios. Las instalaciones, el entorno y la gratuidad son valorados como los principales atributos de los usuarios.

Abstract: There is an extensive scientific evidence

Palabras clave: espacios abiertos, gimnasios al aire libre, actividad física, instalaciones.

Key words: open spaces, outdoor gyms, exercise facilities.

Dra. Cecilia del Campo

Lic. Gustavo Bermúdez

showing the positive association between physical activity level and the utilization of open spaces such as parks, especially for the proximity of the residence and park facilities. This study describes the characteristics of the use and users of Outdoor Gyms from a survey through a random sampling of three gyms in Montevideo. There is a similar proportion between the use of gyms for men and women of a wide age range (18-75 years). The devices preferably used for women are aerobic and joint mobility ones, while men prefer resistant devices. The usage time is 25-50 minutes per session, being higher in men than women. The gym is used between 46% and 77% by residents of the neighborhood, but also people from other neighborhoods. Facilities, environment and gratuity are considered the main attributes for users.

Lic. Sebastián Peluffo

Javier del Campo

E-mail: ceciliadelcampovega@gmail.com 66

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 66-73


Del Campo C, Bermúdez G, Peluffo S, Del Campo J

Introducción A través de años de estudio del nivel de Actividad Física (AF) y su relación con el entorno, se ha demostrado la importancia de los espacios abiertos y parques para aumentar el nivel de AF de la comunidad.(1-4) Estudios evidencian que la exposición a espacios verdes o espacios abiertos, tiene un efecto independiente en la salud y en los comportamientos relacionados a la salud de la población usuaria.(5) La existencia y uso de espacios abiertos contribuye a generar un estilo de vida saludable. Este efecto es muy importante tal como lo expresa el estudio de Mitchell y Popham(5) . Los referidos autores, al asociar la cantidad de parques en barrios con altos o bajos ingresos económicos, y la morbimortalidad por varias causas, demostraron que la exposición a espacios abiertos mejora el nivel de salud en morbilidad y mortalidad, independientemente del nivel de ingresos económicos del barrio. Sin duda la accesibilidad y uso de espacios públicos de recreación acerca una brecha de posibilidad de salud a través de la promoción de AF democrática en la población. La construcción de un entorno urbano que favorece o potencia la práctica de AF, ya sea como actividades deportivas, ejercicio o simplemente recreativas, también ha sido estudiado ampliamente.(6) Sin embargo, existen algunas características de los ambientes construidos y del uso mixto del suelo (en cuanto a la proporción del área residencial, industrial y comercial), las cuales se asocian con mayores niveles de AF.(7) Las personas que residen en barrios con mayor uso mixto del suelo, tienen mayores niveles de AF que las personas que viven en barrios únicamente residenciales.(7) Los parques y espacios libres constituyen un factor que influye positivamente en mejorar el nivel de AF de la población.(1-4) Los individuos que viven cercanos a parques o plazas, a circuitos de caminata o corrida y/o instalaciones físico-recreativas, se relacionan con mayor uso de las instalaciones y mayores niveles de AF.(6) Sin embargo, el hecho de agregar o mejorar las instalaciones existentes, no asegura su mayor uso, siendo considerado necesario desarrollar actividades de promoción e incorporación de programas específicos para mejorar el nivel de actividad de la población.(6) Los niveles de percepción de seguridad, de acceso a instalaciones, con mejor estética y mejor calidad de los programas, existen en menor proporción en barrios carenciados.(6) Los Gimnasios al Aire Libre (GAL) son un conjunto de aparatos que permiten realizar ejercicio de tipo aeróbico, de potenciación de la fuerza muscular y/o de movimiento articular. Están indicados para todas las edades por la facilidad de su uso ya que el propio movimiento que permite el aparato guía al usuario en el gesto que estimula el desarrollo del grupo muscular para el cual fue construido.

Investigación

Los GAL han comenzado a instalarse en todo el Uruguay como estrategia de promoción de AF para la población a partir de la inauguración del Primer GAL instalado en la Plaza Líber Seregni en noviembre de 2011, con la participación de instituciones como el Ministerio de Turismo y Deporte, la Intendencia de Montevideo y la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular (CHSCV). En Montevideo ya existen más de 170 GAL colocados, y todos los Departamentos del Uruguay cuentan con estos equipamientos. Los lugares de colocación de los GAL se han elegido por visibilidad y mayor población cautiva para la AF, priorizando cercanía de parques, ramblas costeras o sendas para caminar o andar en bicicleta. Sin embargo, a pedido de algunos barrios o instituciones, se ha expandido su colocación a otros lugares del interior (rural y suburbano) de distintas localidades. La configuración del suelo, según índices de capacidad de caminar y de andar en bicicleta (conectividad, uso diverso del suelo y comunidades urbanas o suburbanas) en el barrio, incide en la práctica de AF.(8) Sectores en los que prevalece el uso del suelo para áreas residenciales o comerciales (no mixtas), pero que tienen mayor número de instalaciones, incrementan su uso para la realización de AF.(8) Es por ello que la cantidad de instalaciones físicodeportivas en los barrios puede influir en el nivel de AF de sus pobladores. Cuando se compara la percepción de los usuarios de espacios abiertos según test de estado de salud mental y percepción de salud, los resultados señalan que los espacios abiertos son amortiguadores de los efectos negativos de la vida estresante (9). En Uruguay aún no se han publicado trabajos que relacionen el uso del suelo y de espacios abiertos con el nivel de AF de la población y/o características de los usuarios.

Objetivo Describir y analizar las características de uso y de los usuarios de GAL, evaluado sobre tres gimnasios ubicados en Montevideo.

Objetivos específicos • Describir las características de los usuarios de cada GAL. • Describir algunas características del uso de los GAL en relación a frecuencia y tiempo de uso, rondas y preferencias de aparatos. • Describir y relacionar la percepción de salud con variables individuales de AF de los usuarios.

Metodología Instrumento El estudio se basó en una encuesta realizada por evaluadores capacitados que la aplicaron a cada participante mayor de 18 años.

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 66-73

67


Gimnasios al Aire Libre y promoción de salud

Se utilizó un cuestionario que incluía información sobre: • características sociodemográficas de los encuestados: edad, sexo y ocupación, • uso del GAL: frecuencia semanal o mensual y tiempo de uso por sesión, • práctica de otra AF además de GAL (gimnasio, actividad deportiva, entre otras), inclusión de caminata, trote o corrida con uso del GAL, • factor por el que prefieren utilizar el GAL y aparatos de preferencia. La encuesta además incluía un ítem de percepción del nivel propio de AF (de muy activo a sedentarios); residencia en el barrio y distancia desde su residencia al gimnasio. También se registraron las razones por las que se utiliza el GAL (infraestructura/ instalaciones, entorno, la gratuidad, cercanía, personas que asisten, seguridad y otros).

Rondas Las observaciones de campo y cuestionarios se realizaron los días entre semana y fin de semana según un cronograma al azar y en tres rondas: • mañana (entre las 7:00 y 12:00 h), • tarde (12:01 a 18:00 h) y • noche (18:01 a 21:00 h). Planilla de codificación de aparatos Los aparatos de los GAL son similares, variando en la cantidad y algún aparato entre los gimnasios de cada barrio; sin embargo todos cuentan con aparatos que principalmente favorecen algunas de las tres categorías: el acondicionamiento aeróbico, la tonificación muscular y los de movilidad articular en similar proporción. Para identificar aparatos y su uso, se puede consultar el video http://cardiosalud.org/video/gimnasios-al-aire-libre. Se clasifica cada aparato dentro de cada grupo de estímulo: aeróbico, fuerza, movilidad, o mixto si cumplía con más de una categoría. En la capacitación previa se le muestra al evaluador catálogos de aparatos para que pueda identificar la categoría y

Ubicación de los Gimnasios estudiados Las instalaciones escogidas para el estudio fueron: 1- el GAL de Parque Rodó, situado en la rambla costanera sobre la playa Ramírez: “GAL Rambla”; 2- el GAL de Trouville, también situado en la rambla costanera en el barrio Villa Biarritz, en la zona de Trouville: “GAL Trouville” y 3- el GAL ubicado en el Parque Batlle: “GAL Parque Batlle”, situado frente a la Pista de Atletismo, cercano al Velódromo Municipal. Las instalaciones de los GAL son similares entre sí en cantidad y tipos de aparatos, además de encontrarse formando parte de circuitos de corrida o bicicleta. El GAL Rambla está además, junto a una pista de patinaje de 50 x 30 metros. No existen otras instalaciones físico-deportivas contiguas a los GAL.

68

nombre en cada GAL. Luego se registra en el cuestionario los dos aparatos que primero se escogen por el usuario, y se registran en la planilla según el nombre y categoría.

Muestra La muestra se obtuvo al azar a partir de la presencia de usuarios al momento de la visita de los evaluadores. El cronograma de visitas se realizó en forma aleatoria según días de semana y fin de semana, encuestador y horarios de visita. La muestra analizada incluye un total de 188 encuestados.

Recolección de datos y análisis Posteriormente a la capacitación del equipo de investigación y a la realización de un estudio piloto en un GAL de Montevideo, se comenzó con la recolección de datos en el período de setiembre de 2013 a marzo del 2014, incluyéndo el período lectivo y de vacaciones de verano. Se registró un 100% de tasa de respuesta y se realizaron los ajustes correspondientes a la encuesta según resultados del estudio piloto. Se cubrieron los horarios de visita, días de semana y fin de semana en los tres GAL del estudio. Se realizó un cronograma con visitas al azar en los tres GAL seleccionados en Montevideo. Cada investigador realizó 100 visitas en diferentes horarios y días de semana de manera de obtener una proporción de encuestados entre dichas variables. La tasa de respuesta fue del 100% de la población usuaria presente al momento de la visita. Una vez que el investigador llegaba a un GAL realizaba la encuesta a todos los presentes mayores de 18 años. Se les informaba sobre el estudio y se obtenía el consentimiento informado, brindándole al encuestado una copia con datos del Director de la investigación e Institución de referencia. Los datos se registraron en planillas y se filtraron los datos perdidos. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS versión 20.0 Se valoran los datos con variables descriptivas y las asociaciones se realizan con un intervalo de confianza de 95% utilizando el Chi2.

Resultados Se presentan los resultados de las características de la población usuaria de los tres GAL, respecto a la frecuencia, duración y momentos de uso, así como variables de autopercepción del nivel de AF y preferencia de uso de los GAL. Los datos descriptivos de los usuarios de los tres GAL se detallan en la Tabla 1. Se comparó la edad y el tiempo de uso del GAL en cada sesión, entre la localidad (los tres barrios: Parque Batlle, Trouville y Rambla de Parque Rodó) y el sexo de los participantes. Para ello se utilizó un ANOVA (análisis de varianza) de dos factores (localidad y sexo) con correcciones de Bonferroni para el análisis pos hoc con un nivel de significancia de 0,05. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 66-73


Alfa FM


DeDiseño


Investigación

Del Campo C, Bermúdez G, Peluffo S, Del Campo J

Tabla 1

Edad por sexo y GAL GAL

Femenino

Media

Masculino

DS

Mín.

Máx.

N

Media

DS

Mín.

Máx.

N

P. Batlle

38

12,5

18

59

24

43,3

14,9

25

75

19

Trouville

32

14,1

18

67

18

36,4

13,7

18

67

28

Rambla

38,8

16,3

19

74

41

39,9

15,3

19

68

47

Residencia de los individuos según sexo y localidad

Frecuencia de concurrencia al Gal

Figura 1

Figura 2

Existe una gran dispersión en la edad de los usuarios femeninos y masculinos encuestados en todos los GAL, con un mínimo de 18 años (definido según protocolo de investigación) y 75 años. Las edades promedio de las mujeres: 38,32 y 38,8 años son menores que la de los hombres: 43,3, 36,4 y 39,9 años en las tres localidades, si bien no se encontraron diferencias en las edades de los participantes tanto respecto a los GAL como respecto a su sexo. En la Tabla 2 se presenta la asociación entre edad, sexo y minutos de uso de GAL. Se encontraron diferencias para el sexo de los participantes: las mujeres dedican menos tiempo que los hombres en el uso de los GAL (p=0,027). Para las localidades de los GAL se encontró diferencias (p<0,01), siendo el de la Rambla el de menor tiempo de uso con duración en minutos de 24 +13 para mujeres y 29+ 25 para hombres, (p<0,01). El GAL de mayor uso es el de Parque Batlle con duración en minutos de 45 + 28 para mujeres y 52 + 25 para hombres (p<0,01). El rango promedio de uso de los GAL es de 25 a 50 minutos, con mayor tiempo de sesión para los hombres que para las mujeres en cualesquiera de los tres GAL estudiados.

En cuanto a la residencia en el Barrio (Ver Figura 1), el GAL que es más aprovechado por residentes es el de Parque Batlle con un 77% de usuarios residentes del barrio (44% mujeres y 33% hombres). En Trouville los usuarios residentes son un 49% y un 46% de los de la Rambla. La mayor proporción de hombres de otros barrios que usan el GAL es en la Rambla de Parque Rodó siendo 32% de los usuarios. Se encontraron diferencias significativas en las distribuciones para cada localidad (p<0,05). En cuanto al uso de los GAL en la mañana, tarde o noche (Rondas) según el sexo, no se hallaron diferencias significativas, siendo similar la proporción de uso de los GAL en hombres y mujeres en distintos momentos del día. Al considerar la frecuencia de uso de los GAL, se observa que en Parque Batlle un 23,3% concurren 1 o 2 veces por semana y el 65% todos los días. En Trouville hay un 30% que concurre 1 vez al mes, 28,3% 1 o 2 veces por semana y 47,8% todos los días. En el GAL Rambla el 20,5% concurre todos los días y un 48,9% 1 o 2 veces por semana. Aproximadamente 70% de los usuarios concurren entre 1 vez por semana y todos los días (Ver Figura 2). Al encuestar la autopercepción de los usuarios respecto al nivel de AF, se encontró que el 61% de las mujeres y 55% de los hombres, se consideran activos; y el 29% de Tabla 2

Tiempo de uso en minutos (Min) según sexo y localidad del GAL GAL

Femenino

Masculino

Media (min)

DS

Mín.

Máx.

Media (Min)

DS

Mín.

P. Batlle

45

28

15

120

52

25

20

120

Trouville

32

18

10

60

51

41

10

180

Rambla

24

13

5

60

29

25

8

180

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 66-73

Máx.

71


Gimnasios al Aire Libre y promoción de salud

Tabla 3

Autopercepción de nivel de Actividad Física según sexo Autopercepción de Actividad Física

Sexo

Total

Femenino

Masculino

Muy activo

19%

29%

24%

Activo

61%

55%

58%

Poco activo

17%

16%

16%

Sedentario

2%

--

1%

Razones del uso del GAL

Figura 3

los varones encuestados se consideran muy activos frente al 19% de las mujeres en esta misma categoría. El 82% de la muestra se consideran activos o muy activos (Ver Tabla 3). No se encontraron diferencias en la autopercepción de los participantes según el sexo (p=0,24). Al estudiar la relación entre la percepción del nivel de AF y la realización de otras actividades además del uso del GAL, se observa que dentro de los usuarios que únicamente realizan AF en el GAL, el 50% se considera activo y el 50% poco activo, pero ninguno se percibe sedentario. Sin embargo los que realizan alguna otra actividad además del uso del GAL, el 76% se considera activo o muy activo. Los aparatos de mayor preferencia por las mujeres son: • cadera Lateral (19,9%). • press de piernas (19,3%), • elíptico (16,9%) • caminador (15,7%), y • press de bíceps (12,7%). Los hombres prefieren: • el press de bíceps (23,5%), • las barras paralelas (17,9%), • la camilla abdominal (17,6%), • el press de piernas (13,4%). Al analizar la preferencia de uso entre hombres y mujeres, se observa que existen diferencias significativas en barras paralelas, caminador, press de bíceps, camilla abdominal, elíptico y cadera lateral (Ver Tabla 4). Los aparatos de principal componente aeróbico son preferidos por las mujeres en relación a los hombres: caminador (15,7 % vs 3,7%) y elíptico (16,9% vs 7,5%) (p< 0,05). 72

Los hombres prefieren los aparatos que potencian la fuerza muscular, especialmente de miembros superiores y tronco con una diferencia significativa (p< 0,05) respecto a las mujeres en el uso de las barras paralelas (17,6% vs 1,8%), press de bíceps (23,5% vs 12,7%) y camilla de abdominales (17,6% vs 4,8%). En cuanto a las razones por las cuáles las personas concurren a ese GAL (Ver Figura 3), se destaca del GAL de Trouville que la infraestructura (instalaciones) es el principal factor (40,6%), seguido por el entorno (36,2%). La gratuidad fue señalada como un factor preponderante entre los usuarios con una elección de este atributo por el 19% de los usuarios de Parque Batlle, 13% en Trouville y 3,9% de los de la Rambla. La seguridad que ofrecen estos GAL no fue señalada como un atributo destacable en Trouville ni en Parque Batlle, pero fue un elemento destacado por el 13,3% de los usuarios del GAL de la Rambla. Existen diferencias significativas para los tres GAL estudiados de p<0,05. La cercanía fue señalada como elemento de preferencia en los que asisten a la Rambla (16%), mientras que en Parque Batlle y Trouville lo destacan sólo un 4,4% y 4,35 de los usuarios respectivamente.

Discusión Se destaca como principal beneficio de los parques la oportunidad de AF a las personas adultas mayores, coincidiendo con los estudios de Tinsley et al en 2002(10).

Preferencia de aparatos según sexo Aparato de mayor uso Femenino Platos cadera 4,2% Paralelas* 1,8% Caminador* 15,7% Press de piernas 19,3% Press de bíceps* 12,7% Camilla de abdominal* 4,8% Elíptico* 16,9% Cadera lateral* 19,9% Press de pecho 1,8% Remo 3,0%

Masculino 2,7% 17,6% 3,7% 13,4% 23,5% 17,6% 7,5% 5,3% 4,3% 4,3%

*Diferencia significativa en la proporción entre hombres y mujeres (p<0,05).

Tabla 4

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 66-73


Del Campo C, Bermúdez G, Peluffo S, Del Campo J

La edad promedio de las mujeres es similar a la de los hombres en las tres localidades, con un gran rango de entre 18 y 75 años. A diferencia de otros estudios(11, 12) donde la proporción de hombres supera a la de mujeres, nuestro estudio evidenció que no existen diferencias en el uso de hombres y mujeres según los momentos del día. Este resultado sugiere la importancia de estas instalaciones para la promoción de AF en poblaciones consideradas más vulnerables por su nivel de sedentarismo, como son las mujeres y los adultos mayores. En cuanto al tiempo dedicado al uso del GAL, los hombres lo utilizan por más tiempo que las mujeres, especialmente en el GAL que no se encuentra sobre la rambla (Parque Batlle), y un menor tiempo de uso en los GAL sobre la costa (Trouville y Rambla). El rango promedio de uso de los GAL es de 25 a 50 minutos, con mayor tiempo de sesión para los hombres que para las mujeres. Aproximadamente 70% de los usuarios concurren entre una vez por semana y todos los días. Los usuarios de los GAL no son sólo residentes del barrio, sino que en un 50% del uso es aprovechado por usuarios de otros barrios en los GAL de Trouville y Rambla. En el GAL del Parque Batlle el mayor uso es por residentes del barrio (77%). Según demostraron Kaczynski y Henderson(13), existe asociación entre la proximidad a parques y AF. Los hombres prefieren los aparatos de GAL para el desarrollo de la fuerza muscular (barras paralelas, press de bíceps, press de piernas y camilla abdominal), las mujeres prefieren los aparatos que potencian la capacidad aeróbica (caminador, elíptico) y la movilidad articular (cadera lateral), y para el desarrollo de la fuerza prefieren el press de bíceps y press de piernas.

Investigación

Las preferencias demuestran una tendencia a los aparatos de mayor gasto calórico debido a la intensidad del ejercicio para hombres y la preferencia de ejercicios aeróbicos y movilidad de menor gasto calórico para las mujeres. La preferencia por uso de aparatos de fuerza, mayor intensidad, que los de tipo aeróbico o movilidad articular por los hombres, concuerda con los estudios de Reed et al(14) y Cohen et al(15), los cuales señalan que los hombres tienen más actividades vigorosas que las mujeres, o como señala McKenzie(16), duplican la intensidad de las mujeres en la práctica de AF. Las principales razones por las que las personas utilizan los GAL estudiados son: la infraestructura (instalaciones), el entorno y la gratuidad. La cercanía y la seguridad parecen ser atributos destacados en el GAL de la Rambla. Como señalan varios estudios(17, 18), las instalaciones de los parques suelen ser más importantes que los servicios que éstos brindan. Si bien nuestro estudio no analizó el impacto en AF y sí la percepción del nivel de AF así como razones para el uso de GAL, los hallazgos se aproximan a las conclusiones de otros autores. Entre otros atributos, la seguridad y cercanía se destacan como características que eligen los usuarios del GAL Rambla de Parque Rodó. Las instalaciones de los GAL no son sólo para uso de los residentes del barrio, sino que en un 50% se aprovechan por usuarios de otros barrios en los GAL situados sobre la rambla costera. En el GAL en medio del Parque Batlle el mayor uso es por residentes del barrio. Futuros estudios podrán complementar estos primeros hallazgos del uso y características de los usuarios de los GAL en Uruguay. Recibido: 28/09/2015 Aprobado: 16/10/2015

Referencias Bibliográficas 1. Bedimo-Rung AL, Mowen AJ, Cohen DA. The significance of parks to Physical activity and public health: a conceptual model. Am J Prev Med. 2005;28( 2):159-168. 2. Mowen A, Kaczynski TL, Cohen D. The potential of parks and recreation in addressing physical and fitness. President´s Council on Physical Fitness and Sports. 2008;9(1):1-8 3. Fisher KJ, Li FZ, Michael Y, Cleveland M. Neighborhoodlevel influences on physical activity among older adults: a multilevel analysis. J Aging Phys Act. 2004;12:4563. 4. Wendel-Vos GC, Shuit AJ, de Niet R, Boshuizen HC, Saris WH, Kromhout D. Factors of physical environment associated with walking and bicycling. Med Sci Sports Exerc. 2004;36:725-730. 5. Mitchell R., Popham F, 2008. “The effect of exposure to natural environment on Health inequalities: an observational population study.” The Lancet 372(9650):1655-1660. 6. Sallis JF, Millstein RA, Carlson JA. Making Healthy Places: Community Design for Physcial Activity pp 33-49 Available: http://link.springer.com/ chapter/10.5822/978-1-61091-036-1_2page-2. 7. Frank LD, Sallis JF, Saelens BE, Leary L, Cain K, Conway L, Hess PM. “The development of a Walkability Index: Application to the neighborhood Quality of Life Study.”

British Journal of Sports Medicine. 2009. Available: http://bjsm.bmj.com/content/early/2010/04/22/ bjsm.2009.058701.full. 8. Kaczynski AT, Johnsons AJ, and Saelens BE. “Neighborhood land use diversity and physical activity in adjacent parks.” Health and Place. 2010; (2) 413-415. 9. Van den Berg AE, Mass J, Verheij RA, Groenewegen PP. “Green space as a buffer between stressfull life events ans health” Social Science & Medicine. 2010;70(8):1203-1210. 10. Tinsley HE, Tinsley DJ, Croskeys CE. Park usage, social milieu, and psychosocial benefits of park use reported by older urban park users from four ethnic groups. Leisure Sciences. 2002;24:199-218. 11. Roemmich JN, Epstein LH, Raja S, Yin L, Robinson J, Winiewicz D. Association of access to parks and recreational facilities with the physical activity of young children. Prev Med. 2006;43(6):437-441. 12. Kruchelski S, Rauchbach R. CrutibAtivagestaonascidadesvoltada a promocao da atividade física, esporte, saude e lazer: Avaliacao, prescricao e orientacao de atividade física e recreativas, na promocao de saude e hábitos saudáveis da populacaocurtibana. Curtiba R Rauchbach. 2005:149. 13. Kaczynski AT, Henderson KA. “Environmental Correlates of Physical Activity: A review of Evidence about

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Parks and Recreation.” Leisure Sciences. 2007; 29: 315-54. 14. Reed JA, Arant CA, Wells P, Stevens K, Hagen S, Harring H. A descriptive examination of the most frequently used activity setting in 25 community parks using direct observation. J Physic Act Health. 2008;5(1):S183-S195. 15. Cohen DA, McKenzie TL, Sehgal A, Williamsons S, Golinelli D, Lurie N. Contribution of public parks to physical activity. Am J Public Health. 2007;97(3):509514. 16. McKenzie TL, Cohen DA, Sehgal A, Williamson S, Solinelli D. System for Observing Play Recreational in Communities (SOPARC): reliability and feasibility measures. J Phys Act Health. 2006;3(1):S208-S222. 17. Sallis JF, Bowles HR, Bauman A, Ainsworth BE, Bull FC, Craig CL, Sjostrom M, De Bourdeaudhuij I, Lefevre J, Matsudo V, Matsudo S, Macfarlane DJ, Gomez LF, Inoue S, Murase N, Volbekiene V, McLean G, Carr H, Heggebo LK, Tomtem H and Bergman P. “Neighborhood Environments and Physical Activity among Adults in 11 Countries.” American Journal of Preventive Medicine. 2009;36:484-90. 18. Kaczynski AT, PotwarkaLR, and Saelens BE. “Association of Park Size, Distance and Features With Activity in Neighborhood Parks.” American journal of Public Health. 2008; 98(8): 1451-1456.

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Rinque - Ferring en TRHA


Reproducción Humana Asistida – Regulación y alcance de las prestaciones vigentes en Uruguay –

La Ley Nº 19.167 del 22 de noviembre de 2013 y el Decreto 84/015 de 27 de febrero de 2015, regulan las técnicas de reproducción humana asistida de baja y alta complejidad para el tratamiento de la infertilidad, definida como la incapacidad de haber logrado un embarazo por vía natural después de doce meses o más de relaciones sexuales. A continuación se destacan los aspectos más relevantes de dicha normativa, que pauta la aplicación de los procedimientos y técnicas referidas en el Uruguay. Técnicas de reproducción humana asistida (TRHA) Las TRHA incluyen un conjunto de tratamientos o procedimientos que implican la manipulación de gametos o embriones humanos para lograr embarazo, las que se clasifican en dos grupos: de baja y alta complejidad. Las técnicas de baja complejidad incluyen los procedimientos en los cuales la unión entre el óvulo y el espermatozoide se produce dentro del aparato genital femenino. Estas técnicas comprenden la inseminación artificial y el diagnóstico genético preimplantacional. Las mismas están incluidas dentro del Programa Integral de Atención en Salud (P.I.A.S.) que brindan y financian las instituciones de asistencia integral del Sistema Nacional Integrado de Salud. Las técnicas o procedimientos de alta complejidad son aquellas en los cuales la unión entre el óvulo y el espermatozoide tiene lugar fuera del aparato genital femenino, transfiriéndose a éste los embriones resultantes.

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Los procedimientos de alta complejidad están incluidos dentro de la cobertura total o parcial del Fondo Nacional de Recursos, hasta un máximo de tres intentos, e incluyen: ¥¥fecundación in vitro ¥¥inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI) ¥¥transferencia de embriones ¥¥transferencia intratubárica de gametos, cigotos o embriones ¥¥criopreservación de gametos y embriones ¥¥donación de gametos y embriones ¥¥gestación subrogada

Transferencia de embriones y conservación de gametos Una vez producida la fertilización de los ovocitos, pueden transferirse al útero solamente dos embriones por ciclo, con un máximo de tres ciclos, pudiendo autorizarse excepcionalmente a transferir hasta tres embriones por expresa indicación médica. Superados los tres intentos o interrumpido el proceso, se procederá a la conservación de los embriones viables no transferidos.

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Reproducción Humana Asistida

Donación de gametos La donación de gametos debe ser anónima y altruista y requiere de una autorización por escrito con expreso consentimiento del donante, que podrá revocar la donación si necesita para sí los gametos donados. El donante debe ser mayor de edad y acreditar buen estado de salud psicofísica, sin enfermedades genéticas, hereditarias o infecciosas que comprometan la viabilidad del embrión o que sean trasmisibles a la descendencia y no puedan ser tratadas luego del nacimiento. La donación no genera vínculo filiatorio alguno entre los donantes de gametos y el nacido, quienes tampoco tendrán entre sí ningún tipo de derechos ni obligaciones. Los receptores tienen derecho a conocer las características fenotípicas del donante. La ley prevé la confidencialidad de los datos de los donantes, si bien los mismos pueden ser revelados previa resolución judicial al nacido o sus descendientes en línea directa hasta el segundo grado, si así lo solicitaran.

Experimentación y clonación La ley prohíbe a texto expreso la investigación o experimentación científica y la clonación de seres humanos a partir de embriones generados por TRHA para desarrollar embarazos.

do a enfermedades genéticas o adquiridas. En dicho caso excepcional la mujer podrá acordar con un familiar en segundo grado de consanguinidad la implantación y gestación de su embrión. El referido acuerdo deberá ser gratuito, documentado por escrito y suscripto por todas las partes. La filiación del nacido corresponderá a quienes hayan solicitado y acordado la subrogación.

Alcance de las TRHA El estado garantizará que las TRHA se incluyan dentro de las prestaciones del Sistema Nacional Integrado de Salud y puedan ser aplicadas a toda aquella persona que lo solicite como principal método para tratar la infertilidad de parejas biológicamente impedidas, como también en el caso de mujeres sin importar su estado civil. La realización de las técnicas requiere que la mujer sea mayor de edad y menor de 60 años, en buen estado de salud psicofísica, con reales posibilidades de embarazo de éxito y que el mismo no suponga riesgo para su salud o de la descendencia, consentimiento escrito por parte de la pareja o de la mujer y ratificación del mismo al momento de la inseminación e implantación.

Gestación subrogada

Sólo pueden aplicar las TRHA aquellas instituciones públicas o privadas que hayan recibido la habilitación específica a estos efectos por parte del MSP, las que podrán mantener sus bancos de gametos.

Son nulos los contratos, gratuitos u onerosos, para la provisión de gametos o embriones para la gestación en el útero de otra mujer, con excepción de aquella mujer cuyo útero no pueda gestar su propio embarazo debi-

El Instituto Nacional de Donaciones y Trasplantes llevará un registro nacional de los datos de donantes de gametos y embriones y del material biológico que ingresa o egresa a cada banco de gametos o laboratorio.

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Puesta al día

Rehabilitación endotelial - 2a parte* – otro objetivo terapéutico en la disfunción eréctil – Dr. Santiago Cedrés Médico especialista en Sexología Clínica Ex Profesor Adjunto de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Presidente de la Sociedad Uruguaya de Sexología. Montevideo, Uruguay.

Resumen: El vinculo entre disfunción endotelial y disfunción eréctil es estrecho, implicando factores de riesgo vascular que perjudican la vasodilatación dependiente del óxido nítrico y altera la capacidad de respuesta de los cuerpos cavernosos peneanos. La evaluación no invasiva de la función endotelial, en el marco de la evaluación medico sexológica, permite evaluar su severidad y la etiología vasculogénica de la DE diagnósticada precozmente, permitiendo acciones preventivas sobre futuros eventos cardiovasculares. Se debe confirmar la disfunción endotelial, cuantificarla, ver la carga ateroesclerótica para hacer un tratamiento agresivo y precoz de la misma. Mejorar la función endotelial emerge como un blanco terapéutico fundamental en todo paciente con DE, buscando el efecto beneficioso de evitar el desarrollo y progresión de la aterosclerosis. La administración crónica de inhibidores de la PDE 5 mejora la función eréctil y la respuesta endotelial. Hoy sabemos que la testosterona es uno de los principales moduladores de la expresión de la isoenzima peneana fosfodiesterasa tipo 5, lo que abre un nuevo escenario en el tratamiento de varones con disfunción eréctil y comorbilidades. Palabras clave: endotelio, disfunción endotelial, disfunción eréctil, paraclínica, tratamiento.

Disfunción Endotelial y Eréctil La pared endotelial ha dejado de considerarse una simple barrera física constituida por una monocapa de células que separa la sangre de la pared vascular, para ser vista casi como un “órgano endócrino”, donde se producen, activan o actúan numerosas sustancias, jugando un rol crucial en la vasodilatación y los eventos hemodinámicos que ocurren durante la función eréctil. E-mail: santiagocedres@yahoo.com

Abstract: The link between endothelial dysfunction and erectile dysfunction is narrow, involving vascular risk factors that impair NO-dependent vasodilation and alter the responsiveness of penile corpora cavernosa. Noninvasive assessment of endothelial function in the context of the sexological medical evaluation, can assess their severity and vasculogenic etiology of ED diagnosed early, allowing preventive actions for future cardiovascular events. It should confirm endothelial dysfunction, quantify, see atherosclerotic burden to an aggressive and early treatment of it. Improve endothelial function emerges as a key therapeutic target in all patients with ED, seeking the beneficial effect of preventing the development and progression of atherosclerosis. Chronic administration of PDE-5 inhibitors improves erectile function and endothelial response. Today we know that testosterone is one of the main modulators of expression of phosphodiesterase type 5 penile isoenzyme, which opens a new stage in the treatment of men with erectile dysfunction and comorbidities.

Key words: endothelium, endothelial dysfunction, erectile dysfunction, paraclinical, treatment.

En un artículo anterior* hemos descrito el estrecho vínculo entre los factores de riesgo vascular, el deterioro de la función endotelial y la ocurrencia de disfunción eréctil, destacando que la disfunción eréctil es expresión temprana de un desorden vascular más generalizado, con rol predictor de eventos vasculares mayores. El correcto abordaje terapéutico de la disfunción eréctil debe necesariamente contemplar la rehabilitación de la función endotelial como causa de las dificultades de la * La primera parte del artículo está publicada en el volumen 47 de Tendencias en Medicina, Noviembre de 2015.

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Rehabilitación endotelial: otro objetivo terapéutico en la disfunción eréctil

erección, ya que la disfunción sexual eréctil (DE) es actualmente interpretada como un alerta vascular, síntoma de afecciones vasculares profundas que precede a otras manifestaciones clínicas. El conocimiento exhaustivo de los procesos celulares subyacentes ha permitido el desarrollo de la endoteliología como rama de la ciencia con una visión nueva para al manejo de la DE de causa predominantemente orgánica. La DE debe ser entendida como un síntoma de una condición sistémica y no como una entidad nosológica aislada. El endotelio y su función han entrado plenamente en la práctica clínica; y el control de la función endotelial está emergiendo como la llave de terapias de rehabilitación médico sexológicas para el tratamiento sintomático de la erección junto con el propósito de retrasar el desarrollo de la arteriosclerosis y sus complicaciones clínicas. El proceso de la erección es un fenómeno que particularmente requiere integridad neuronal, tejido cavernoso viable y células endoteliales funcionales. Todos estos componentes celulares tienen funciones específicas y esenciales en la erección normal mediante el control de la producción y liberación de transmisores, que son mediadores de la cascada de eventos que provocan la erección peneana. Lo más característico de la disfunción endotelial es la disminución de la respuesta a los mediadores vasodilatadores o el aumento de la sensibilidad a las moléculas vasoconstrictoras que afectan a la función reguladora normal del endotelio vascular periférico, incluyendo los cuerpos cavernosos, el sistema arterial y venoso. La traducción clínica más temprana de este proceso es la disfunción sexual eréctil. Se define la disfunción endotelial como un desequilibrio en la biodisponibilidad de sustancias activas de origen endotelial. Esta situación predispone a vasoconstricción, inflamación y aumento de la permeabilidad vascular. Por estos mecanismos es que facilita el desarrollo de arteriosclerosis, agregación plaquetaria y trombosis(1). Los factores de riesgo para la disfunción sexual eréctil son hoy bien conocidos: el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad [cLDL], el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, etc.así como otros factores emergentes producen disfunción endotelial(1): radicales libres de oxígeno, homocisteína, infecciones, déficit estrogénico, etc. En la primera parte del artículo desarrollamos la vinculación entre LDL e inflamación con la disfunción endotelial, el rol del óxido nítrico, la homeostasis del endotelio, la apoptosis y las alteraciones genéticas implicadas en la disfunción endotelial. 78

Vasodilatación mediada por flujo de la arteria braquial El cambio en el diámetro del vaso se usa como un índice de función en vasos de conductancia, mientras que cambios en el flujo se utilizan como índice en vasos de resistencia. Se utiliza un método no invasivo de evaluación por medio de ultrasonografía de alta resolución. El examen se realiza en ayunas, evitando ingesta de comidas grasas en la noche anterior y solicitándole al paciente que no fume en las horas previas al estudio. Las mediciones se realizan en una habitación con temperatura media, con el sujeto en reposo, entre las 8:00 y las 10:00 am. El brazo no dominante del sujeto permanece extendido e inmovilizado, para brindar el acceso a la arteria braquial con el transductor. La imagen de la arteria braquial se registra utilizando un transductor lineal con una frecuencia de 7,5 MHz. La imagen de la arteria braquial se obtiene 3 a 7 cm por encima del pliegue antecubital, captando una vista longitudinal de la arteria en un segmento de aproximadamente 5 cm. La ganancia del equipo se ajusta para obtener óptima delineación de la pared arterial. Las mediciones se coordinan al final de diástole. Se evalúa el porcentaje de cambio en el diámetro arterial con respecto al diámetro basal (promedio de dos mediciones). Luego de la determinación del diámetro basal de la arteria, se coloca un manguito de presión por debajo del nivel donde se coloca el transductor y se aplica una presión de 200 mm Hg por 5 minutos para luego soltar rápidamente la oclusión. Al minuto de liberada la misma se realizan varias mediciones del diámetro arterial observando la dilatación en respuesta a hiperemia. Luego de 15 minutos de espera, se realiza una evaluación de la vasodilatación. Las mediciones del diámetro arterial se obtienen a partir del análisis del registro digital de la imagen. Durante cada etapa del procedimiento se registra el pulso y presión arterial del sujeto.

Se analizaron los factores de riesgo vascular, como la hipertensión, la resistencia a la insulina, la diabetes, la hipercolesterolemia, el sindrome metabólico y el tabaquismo. También la relación con las hormonas sexuales, destacando el rol protector del endotelio asignado a la testosterona. En el presente artículo se desarrollan en particular los estudios complementarios indicados en la evaluación de la disfunción endotelial y eréctil, así como las intervenciones terapéuticas adecuadas según el caso clínico. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 77-85


Puesta al día

Cedrés S

Estudios de la disfunción endotelial en varones con disfunción eréctil Del endotelio al pene La disfunción endotelial puede ser evaluada clínicamente a través de mediciones de vasodilatación dependiente del endotelio, y también por marcadores plasmáticos: • endotelina 1, • factor von Willebrand, • trombomodulina y • moléculas de adhesión de monocitos. Sin embargo ninguno de ellos por sí sólo logra reflejar la indemnidad de la función endotelial(2). Hasta ahora la evaluación más eficaz de la misma se logra a través de la respuesta vasodilatadora a un estímulo farmacológico o mecánico. Estos estudios no invasivos, están indicados en los varones portadores de disfunción eréctil predominantemente orgánica, para valorar la disfunción endotelial, como reflejo de la salud vascular sistémica.

Medición del espesor miointimal cavernoso No se ha logrado todavía contar con una caracterización precisa de la disfunción eréctil de origen vascular. Sin embargo, el Doppler color peneano permite medir la intima media de las arterias cavernosas, con importante valor predictivo de riesgo vascular. Se ha hipotetizado sobre la relación entre el espesor miointimal de las arteriales cavernosas con las arterias carotideas. Prezioso D, Iacono F, y Russo U, publicaron en el 2014 una investigación sobre la exactitud de predicción de resultados de la ecografía Doppler carotídea y cavernosa para pacientes portadores de DE vascular. Concluyeron que un aumento del espesor miointimal cavernoso puede predecir DE de origen vascular con gran precisión y puede ser un predictor sensible también para estadios precoces de aterosclerosis sistémica.(2)

Vasodilatación mediada por flujo Desde principios de los años noventa, se ha demostrado que la vasodilatación postisquémica en las grandes arterias depende en gran medida de una respuesta derivada del NO. Basados en este concepto, se desarrollaron pruebas de reactividad vascular que establecen la evaluación clínica de la función endotelial. La vasodilatación mediada por flujo de la arteria braquial es la técnica no invasiva más utilizada para evaluar la función de vasodilatación del endotelio (ver cuadro 1). Se ha demostrado una correlación entre la magnitud de la dilatación endotelial mediada por flujo de la arteria braquial y la función eréctil en los pacientes.

Los varones sin enfermedad aterosclerótica establecida pero con DE, evidenciaban en este estudio anomalías sugestivas de disfunción endotelial(3-4).Algunos autores consideran que las anormalidades en este estudio son las que tienen que hacer plantear al médico clínico, la necesidad de realizar un examen de arterias cavernosas en todo paciente con DE (5).

Espesor miointimal carotídeo La evaluación de la íntima media carotídea por ultrasonido de alta definición es una herramienta útil para el diagnóstico precoz de la ateroesclerosis subclínica. Constituye un marcador que proporciona una medición reproducible, no invasiva y segura para estimar la extensión, la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Bocchio M, Scarpelli P, Necozione S, et al. concluyeron estudiando pacientes con DE de causa vascular, que se correlaciona íntimamente la disfunción endotelial cavernosa con la aterosclerosis de las arterias carótidas comunes (6).

Combinación de ambos estudios El uso combinado de la medición del espesor miointimal carotideo y vasodilatación mediada por flujo, ha establecido el diagnóstico de la disfunción eréctil vasculogénica con 100% de sensibilidad y 59,2% de especificidad. En el trabajo publicado por Ucar G, Secil M, Demir O, el valor predictivo positivo fue del 72%, valor predictivo negativo del 100% y la precisión 80%(7).

Biomarcadores de función endotelial Hasta la fecha, varios biomarcadores circulantes han sido propuestos para la evaluación de la función endotelial; sin embargo, ninguno de ellos ha sido considerado el ideal o más específico, y la mayoría no están disponibles para la práctica actual. Los marcadores séricos de inflamación y la adhesión celular, que subyace a la importancia de estos procesos en la aterosclerosis temprana, son los más comúnmente utilizados para evaluar la disfunción endotelial. Entre los marcadores inflamatorios, el más utilizado es la Proteína C-reactiva ultrasensible. Niveles elevados de ésta se han asociado con la función endotelial cardiovascular, con eventos cardiovasculares y con la disfunción eréctil(8).

Potenciales intervenciones en la disfunción endotelial El endotelio como meta de tratamiento en la disfunción eréctil Se han definido variados abordajes para el tratamiento de la disfunción endotelial, con métodos actualmente disponibles y con nuevas propuestas todavía por venir.

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Libre


Puesta al día

Cedrés S

Parece razonable suponer que las futuras estrategias terapéuticas y agentes estarán directamente destinados para esta capa única de células que regulan el tono vascular y estructural. El diagnóstico precoz de la disfunción endotelial es una medida provechosa para la terapia guiada previa al desarrollo de la ateroesclerosis sintomática. El conocimiento de los mecanismos endoteliales que hemos definido y los métodos de diagnóstico y detención de la evolución de la disfunción endotelial, hace que las intervenciones deban estar dirigidas a las manifestaciones de disfunción endotelial además del alivio sintomático de las disfunciones provocadas. Seguramente en el futuro se definirán medidas terapéuticas dirigidas exclusivamente a la capa simple de células endoteliales.

Intervenciones No Farmacológicas Dieta Eestudios realizados por Vogel y cols. evidenciaron que en sujetos sanos una comida hipergrasa, induce una alteración transitoria de la función vasodilatadora del endotelio, que se correlaciona con el incremento postprandial de lípidos plasmáticos, principalmente triglicéridos. En un estudio posterior, los autores demostraron que la suplementación previa de vitamina C y E previene esta alteración, sugiriendo un mecanismo oxidativo de daño endotelial(9). La modificación de la dieta consta de 2 pasos que limitan el aporte graso a <30% de las calorías, grasas poliinsaturadas <10% y monoinsaturadas a 10-15%: el 1º paso reduce el aporte diario de colesterol a <300 mg/ dl con <10% de grasas saturadas; y el 2º paso reduce el aporte diario de colesterol <200 mg/dl con <7% de grasas saturadas, cuando no se logran los objetivos del tratamiento luego de 3 meses con el 1º paso. Esto se correlaciona a una disminución del riesgo de nuevas lesiones ateroescleroticas, tal como lo mostrara el estudio Cholesterol-lowering atherosclerosis Study (CLAS). Tanto la dieta como las estatinas disminuyen el colesterol LDL, aunque es mayor el aumento de HDL con estatina, concluyendo que los efectos de ambas intervenciones son independientes pero aditivos(9). No solo deben considerarse el porcentaje de grasas totales sino también la composición de las mismas. Las grasas saturadas derivadas de la carne, productos lácteos y aceite de palma elevan tanto colesterol LDL y HDL. Los ácidos grasos “trans” elevan el LDL y triglicéridos, disminuyen el HDL e intervienen con la respuesta de Insulina por lo que debe alentarse a disminuir su consumo.

Las grasas monoinsaturadas en cambio, disminuyen el LDL, aumentan el HDL y mejoran la insulinosensibilidad. Los aceites de pescados que contienen ácidos grasos insaturados omega 3 y aceites de soja, canola y de nuez disminuyen la trigliceridemia, aumentan la sensibilidad a Insulina y disminuyen las arritmias. En el Nurses Health Study (NHS) y en el Oslo Diet Heart Study se vio que los ácidos grasos trans y las grasas saturadas aumentaban el riesgo de Diabetes, mientras que las poli y monoinsaturadas disminuyen el riesgo. En este estudio y en más de 11 estudios se han demostrado que el consumo de pescado disminuye el riesgo de enfermedad coronaria y que mayor consumo de ácido linoleico como se encuentra en vegetales verdes, soja o aceite de canola también se asocia a disminución del riesgo coronario. De manera similar, se aconseja 50-60% de carbohidratos complejos, fibras solubles 15-25 g/día, esteroles y estanoles vegetales 2 g/día. Es importante diferenciar los efectos de los distintos tipos de carbohidratos en relación al riesgo de Diabetes y disfunción endotelial, ya que los granos en general, pastas, frutas y verduras, particularmente legumbres, disminuyen este riesgo. Se ha comprobado que una dieta hipocalórica que contenga granos como la avena disminuye la Presión Arterial Sistólica, el colesterol total y el LDL en hombres y mujeres, en 6 semanas, comparando con una dieta hipocalórica sin avena(9). En los últimos años ha crecido el interés por la “dieta mediterránea” como medida de prevención primaria; ésta es baja en grasas saturadas y rica en ácidos grasos poli y monoinsaturados y aceites de pescado ya que mejoran la función vascular cambiando favorablemente el perfil lipídico, reduciendo la agregación plaquetaria y formación de trombo y tendría efectos antiarrítmicos; junto con frutas y verduras que aportan vitaminas antioxidantes. El Lyon Diet Heart Study, un estudio prospectivo, randomizado de prevención secundaria, comparó los efectos de una dieta mediterránea con una dieta occidental en pacientes con infarto agudo del miocardio previo, mostrando una significativa reducción de eventos cardíacos y mortalidad en los pacientes asignados a la dieta mediterránea(9). Teniendo en cuenta la hipótesis de la modificación oxidativa, que propone que la aterosclerosis se inicia por peroxidación de los lípidos antes detallada, las vitaminas antioxidantes limitarían la aterosclerosis y sus manifestaciones como es la disfunción coronaria y eréctil. Estudios de casos y controles indican que pacientes con angina de pecho tienen menores concentraciones plasmáticas de Vitamina E y que la determinación de concentraciones reducidas de Vitamina C en leucocitos

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Rehabilitación endotelial: otro objetivo terapéutico en la disfunción eréctil

era predictor de enfermedad coronaria angiográficamente evidente. En estudios prospectivos como el Nurses Health Study y el Health Professionals Follow-up Study hubo un 35-40% de reducción en la incidencia de eventos coronarios mayores entre sujetos en el quintilo más alto de ingesta de Vitamina E en un período de seguimiento de 4-8 años; logrando mayor beneficio con 100 a 250 U de suplemento diario de Vitamina E. Abandono del sedentarismo Un capítulo aparte es lograr la actividad aeróbica regular en los pacientes. La actividad física ha demostrado ser un factor de protección para la función eréctil normal. La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, et al, comprobaron que el ejercicio aeróbico regular mejora la calidad arterial en la disfunción eréctil, aún sin el agregado de farmacoterapia. La causa de esto es la disminución de la apoptosis endotelial(10) La evidencia derivada de estudios epidemiológicos apoya fuertemente el hecho de que el ejercicio aeróbico reduce la morbimortalidad cardiovascular. • El ejercicio se asocia a: 1. cambios en el porcentaje de tejido graso y perfil lipídico. 2. sensibilidad a insulina y tolerancia a carbohidratos. 3. liberación neurohormonal de catecolaminas, renina, aldosterona, ADH. 4. descenso de la presión arterial. 5. aumento del diámetro luminal coronario. 6. regresión de enfermedad coronaria. 7. mejoría del síndrome metabólico. 8. incremento de la testosterona. 9. rehabilitación endotelial. • El ejercicio aumenta el flujo sanguíneo con efectos directos sobre la función y estructura vascular, liberando Oxido Nítrico y prostaciclinas. Ambos inhiben múltiples procesos involucrados en la aterogénesis y reestenosis (generación de anión superóxido, adherencia de monocitos, agregación plaquetaria, proliferación de músculo liso vascular). Las prostaciclinas inhiben la captación de los ésteres de colesterol por los macrófagos y células musculares lisas vasculares e inhiben la adherencia de neutrófilos y plaquetas al endotelio. Se ha demostrado que las prostaciclinas están disminuidas en la aterosclerosis e hipercolesterolemia y que el segmento de pared vascular comprometido por una placa ateromatosa no produce prostaciclinas. (9) Para obtener beneficio vascular, la intensidad del ejercicio será moderada, lo que está marcado por el 60% del consumo de oxígeno y el 60% de la frecuencia cardíaca máxima a una frecuencia de 5-6 horas semanales. 82

El ejercicio debe prescribirse en la forma más precoz posible, como parte del plan terapéutico de la obesidad, dislipidemia y rehabilitación endotelial, desde la primer consulta médico sexológica; aplicando medidas psicológicas con una actitud positiva que motive al paciente a adherirse al programa de ejercicios progresivos. Es imprescindible además educar al paciente y su pareja para adoptar un estilo de vida saludable tendiente al control de sus factores de riesgo, incrementar la capacidad aeróbica, fuerza muscular y flexibilidad. Durante la consulta médica se debe: • recalcar que los beneficios del ejercicio se pierden ante el abandono de la práctica regular, de ahí la importancia de mantener en el tiempo e incluir nuevas actividades físicas y deportivas, • establecer metas, • registrar en las fichas personales los tipos de ejercicio y las frecuencias cardíacas alcanzadas. Tabaquismo Los daños que ocasiona el hábito de fumar al organismo son sistémicos y progresivos, conduciendo a un deterioro marcado de la salud, determinado principalmente por los efectos deletéreos de la nicotina sobre la función endotelial y el sistemas nervioso; la carcinogénesis producida por el alquitrán y la hipoxemia e irritabilidad de las vías aéreas a consecuencia del monóxido de carbono y en general de las sustancias irritantes. El abandono del hábito de fumar implica beneficios a corto, mediano y largo plazo, que repercuten significativamente en la calidad de vida sexual y en la esperanza de vida del individuo: • A los 20 minutos del último cigarrillo: se restablece la presión arterial y la frecuencia cardíaca. También se restablece la temperatura normal de los pies y las manos. • A las 8 horas: se normaliza el monóxido de carbono y el oxígeno en sangre. • A las 24 horas: disminuye la probabilidad de ataque cardíaco. • A las 72 horas: los bronquios se relajan y mejora la capacidad pulmonar (facilita la capacidad ventilatoria para el ejercicio de la función sexual). • De las 2 semanas a los 3 meses: mejora la circulación sanguínea, comienza a restablecerse la función endotelial, mejora la capacidad eréctil y la respuesta a los fármacos pro-erectógenos. La función pulmonar mejora en un 30%. • De 1 a 9 meses: disminuye la tos, la congestión nasal y la disnea. Al año disminuye a la mitad el riesgo de mortalidad cardiovascular. • A los 5 años: el riesgo de mortalidad cardíaca es igual a los no fumadores. • A los 10 años: el riesgo de morir por cáncer de pulmón es similar al de los no fumadores. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 77-85


Puesta al día Intervenciones Farmacológicas Para muchos pacientes, el seguimiento de medidas conservadoras puede ser efectivo y evita el uso de fármacos hipolipemiantes. Sin embargo, en aquellos pacientes cuyo riesgo vascular es alto, o en que la respuesta a la dieta y al ejercicio es insatisfactoria, hay que acudir a un tratamiento farmacológico. Estatinas Ensayos clínicos muestran que los inhibidores de la 3 hidroxi 3 metilglutaril CoA (HMGCoA) reductasa o estatinas se encuentran entre los agentes hipolipemiantes más utilizados actualmente en mejorar la supervivencia en pacientes con disfunción endotelial. Se ha comprobado un efecto beneficioso directo de las estatinas en la proliferación de las células musculares lisas y la infiltración de macrófagos, así como que son capaces de inhibir la oxidación de la LDL, contribuyendo este efecto antioxidante a la disminución de células espumosas, además de favorecer la expresión de ON sintetasa y prevenir la desregulación que sobre ella provocan las LDL oxidadas. En la guía de ACC/AHA 2013, se concentra la reducción del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECA) que incluye la cardiopatía coronaria, el accidente cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica (9). Se identificaron 4 grupos de pacientes que se benefician del tratamiento con estatinas: • Grupo 1: pacientes con ECA sintomática. Hombres y mujeres ≤ 75 años de edad deben recibir tratamiento de alta intensidad con estatinas a menos que esté contraindicado. • Grupo 2: pacientes ≥ 21 años de edad con elevación primaria de c-LDL ≥ 190 mg/dl: deben recibir tratamiento con estatinas. • Grupo 3: pacientes diabéticos de 40-75 años de edad deben recibir tratamiento con estatinas a intensidad moderada. Pacientes de 40-75 años con diabetes mellitus y un riesgo estimado ≥ 7.5% de presentar ECA a 10 años deben recibir un tratamiento de alta intensidad con estatinas. • Grupo 4: pacientes sin ECA sintomática ni diabetes con c-LDL entre 70 y 180 mg/dl y un riesgo estimado ≥ 7.5 % de presentar ECA a 10 años deben recibir tratamiento con estatina de intensidad moderada a alta. Se ha comprobado que reducir y normalizar los niveles lipídicos en pacientes hipercolesterolémicos con arterias normales, en quienes se documenta disfunción endotelial, condiciona una mejoría de la vasomotilidad dependiente de endotelio, combinando una dieta adecuada y estatinas que en un seguimiento de 24 meses logra una reducción en 26% del colesterol total, en 13% del

colesterol LDL y un aumento en 9% del colesterol HDL, comparado con los valores iniciales (p<0.001), por tanto, su detección precoz y corrección podrían contribuir a la prevención del desarrollo de aterosclerosis coronaria demostrando que la vasodilatación que se produce luego de un tratamiento con estatinas se debe a un aumento de la biodisponibilidad de NO. La reducción del colesterol LDL con estatinas podría contribuir directamente con el efecto beneficioso en la función endotelial porque se ha encontrado que la simple aféresis de LDL mejoraría la vasodilatación dependiente de endotelio en pacientes con hipercolesterolemia. Las estatinas tienen otros mecanismos importantes para mejorar la disfunción endotelial, ya que in vitro hacen up-regulation de la expresión de la NO sintetasa en las células endoteliales. Además revierten la disregulación de los receptores AT-1 que es la causa de mayor respuesta vasomotora a la angiotensina II en los pacientes hipercolesterolémicos. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Los IECA y antagonistas de receptores AT-1 pueden preservar la vasodilatación dependiente de endotelio en conejos hipercolesterolémicos, esto explicaría el efecto antiaterosclerótico observado en la terapia crónica con estas drogas. Entre sus ventajas, mejoran la sensibilidad a la insulina y tienen efecto simpaticolítico al eliminar la acción de la angiotensina II. Además, al disminuir la resistencia periférica contribuyen a disminuir la presión arterial y la resistencia vascular coronaria mediada por el Simpático. Un beneficio adicional es la disminución de la presión intraglomerular que protege la función renal, ventaja considerable en un grupo de pacientes en quienes con frecuencia coexiste diabetes con el riesgo de nefropatia. Además influyen en la reducción de hipertrofia ventricular izquierda. Acido Acetil Salicílico El uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención de enfermedad vascular muestra efectividad en la reducción del riesgo de infarto agudo del miocardio y enfermedad cerebrovascular isquémica(10). Existen diversas recomendaciones acerca del nivel adecuado de riesgo en el cual se debe iniciar la profilaxis con AAS. Sin embargo, los meta-análisis de los ensayos clínicos realizados hasta el momento, así como los análisis de costo-efectividad, muestran que la recomendación de la American Heart Association, acerca de implementar terapia con AAS en sujetos con un riesgo cardiovascular mayor o igual a 10% a diez años según la escala de Framingham, es la que aporta el balance de riesgo/beneficio más adecuado.

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Rehabilitación endotelial: otro objetivo terapéutico en la disfunción eréctil

Efectos sobre el endotelio de fármacos para la disfunción eréctil

función endoteliales sin causar efectos sistémicos pertinentes(16).

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5-i) Aunque una cura farmacológica completa para la DE no está disponible actualmente, los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) sildenafil, vardenafil y tadalafilo constituyen una opción de tratamiento oral eficaz para la disfunción eréctil. Los resultados de estudios recientes sugieren que el tratamiento diario con un inhibidor de la PDE5 puede conducir a la mejoría de la función eréctil más allá de la observada con el uso bajo demanda, posiblemente a través de la mejora de la función endotelial. Tal efecto puede ser visto como la rehabilitación del tejido eréctil dañado(11). Estudios han evidenciado específicamente en pacientes diabéticos no insulino requirientes, que la función endotelial se ha mejorado con el uso diario de PDE5-i, luego de 10 semanas del mismo (12). Pocos estudios han explorado la duración del efecto de estos fármacos sobre el endotelio luego de la interrupción. Autores como La Vignera S, Condorelli RA y Vicari E., demostraron que la administración de tadalafilo provoca mejoría de la disfunción endotelial hasta 6 meses luego de discontinuado (13)

Conclusiones

Pacientes no respondedores a PDE5-i La respuesta farmacológica baja a este grupo de fármacos representa una expresión más alta de daño endotelial en cierta categorías de pacientes con disfunción eréctil y riesgo cardiovascular elevado. Se define gran valor clínico a la baja respuesta obtenida con los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 en el tratamiento de la disfunción eréctil en los pacientes con alto perfil de riesgo cardiovascular, tales como los diabéticos. Esta situación se debe interpretar en la práctica clínica como un indicador útil de alteración endotelial (14). De Bon E, Bonanni G, Saggiorato G, publican en el 2010 que el tadalafilo induce un efecto beneficioso sobre la activación plaquetaria en pacientes con DE y sin factores de riesgo cardiovascular; y concluyen además que este efecto no fue mediado por NO. El conocimiento de que la testosterona es una de los principales moduladores de la expresión de la fosfodiesterasa de tipo 5, abre un nuevo escenario en el tratamiento de hombres con DE y comorbilidades (15). Si bien el efecto de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en la función endotelial en la circulación sistémica ha sido ampliamente estudiado, su efecto sobre la función endotelial del pene permanece en estudio. Trabajos recientes siguen poniendo en evidencia que el uso de estos fármacos diarios mejoran significativamente el flujo sanguíneo del pene y mejoran los índices de 84

El vínculo entre disfunción endotelial y DE es francamente estrecho. Varios factores de riesgo vascular están implicados en este nexo, perjudicando primariamente la vasodilatación dependiente del NO, lo que altera la capacidad de respuesta de los cuerpos cavernosos peneanos frente al estímulo del deseo. Es fundamental reforzar el concepto de que la disfunción endotelial se manifiesta inicialmente por disfunción eréctil, es por eso que ésta se considera como un signo de alerta temprana para el desarrollo de la aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares. La evaluación no invasiva de la función endotelial está disponible actualmente, lo que permite el diagnóstico de la severidad de la misma y de la etiología vasculogénica de la DE. Aunque con ventajas y limitaciones, estas herramientas de evaluación han demostrado gran utilidad en el diagnóstico precoz de la disfunción eréctil. Pueden tener acciones preventivas sobre futuros eventos cardiovasculares y ser utilizadas como pruebas predictivas con gran valor terapéutico. Los métodos no invasivos sistémicos de la función endotelial son extremadamente valiosos, pero siempre debe llevarse a cabo en conjunción con una minuciosa evaluación medico sexológica. Se debe diseñar un tratamiento específico de los síntomas sexológicos, pero enfocarse en las posibilidades de rehabilitación endotelial. Muchas veces, la preocupación por lograr o mantener la potencia eréctil es un gran motivador para mejorar los hábitos de vida, y lograr el abandono del tabaquismo, sedentarismo, sobrepeso, el control metabólico de las comorbilidades, y así ayudar a proteger a los pacientes del evento vascular con las complicaciones y morbimortalidades que ocasiona. Diseñar una correcta estrategia diagnóstica y terapéutica en estos pacientes va mucho más allá de limitarse a formular un vasoactivo. El tratamiento holístico de esta patología obliga al médico sexólogo a controlar el estado metabólico sistémico, a diagnosticar y tratar las patologías subyacentes de manera agresiva y acertada y a prever que el mismo daño que ha sucedido en la circulación peneana debe estar ocurriendo en otros lechos vasculares como el renal, coronario o cerebral. Se debe confirmar la disfunción endotelial, cuantificarla, ver la carga ateroesclerótica para hacer un tratamiento agresivo y precoz de las mismas. La búsqueda exhaustiva de otros marcadores de enfermedad sistémica (salud cardiovascular por ejemplo) es mandatorio, si en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 77-85


Puesta al día se quiere ejercer una buena medicina sexual más allá de la simple “erectología”. Mejorar la función endotelial emerge como un blanco terapéutico fundamental en todo paciente con DE, buscando el efecto beneficioso de evitar el desarrollo y progresión de la aterosclerosis. La disfunción endotelial es el eslabón inicial de un largo proceso fisiopatológico que si no es controlado eficientemente y a tiempo, conduce inexorablemente a cuadros invalidantes o a poner en riesgo la vida del paciente. A falta de terapéuticas específicas, se impone la necesidad de crear nuevas estrategias de abordaje de la disfunción sexual que incluya indefectiblemente la rehabilitación endotelial en los pacientes con sintomatología de DE de origen vascular. Las publicaciones recientes, que concluyen que la administración crónica de PDE-5i mejora la función eréctil y la respuesta endotelial de los varones previa-

mente no respondedores a los tratamientos a demanda, y el conocimiento de que la testosterona es uno de los principales moduladores de la expresión de la isoenzima peneana fosfodiesterasa tipo 5, abre un nuevo escenario en el tratamiento de varones con disfunción eréctil y comorbilidades. El advenimiento de nuevos fármacos que actúa más allá de inhibir la contracción muscular, reducir los radicales o descender los niveles de lípidos en sangre, nos permite augurar que nos encontramos en la antesala de nuevas y mejores alternativas para tratar a nuestros pacientes, no solo con lo nuevo sino también con lo importante, el enfoque de la DE desde sus causas, contemplando la morbimortalidad de los procesos que la causan. Recibido: 28/09/2015 Aprobado: 16/11/2015

Bibliografía 1. Drexler H. Endothelial dysfunction: clinical implication. Prog Cardiovasc Dis 1997;4:287-324. 2. Prezioso D(1), Iacono F, Russo U. Evaluation of penile cavernosal artery intima-media thickness in patients with erectile dysfunction. A new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction. Our experience on 59 cases. Arch Ital Urol Androl. 2014 Mar 28;86(1):9-14. 3. Averbeck MA(1), Colares C, de Lira GH, Selbach T, Rhoden EL. Evaluation of endothelial function with brachial artery ultrasound in men with or without erectile dysfunction and classified as intermediate risk according to the Framingham Score. J Sex Med. 2012 Mar;9(3):849-56. 4. Kovács I(1), Császár A, Toth J, Siller G, Farkas A, Tarján J, Horváth J, Koller A. Correlation between flowmediated dilation and erectile dysfunction. J.Cardiovasc Pharmacol. 2008 Feb;51(2):148-53. 5. Mazo E(1), Gamidov S, Anranovich S, Iremashvili V.Testing endothelial function of brachial and cavernous arteries in patients with erectile dysfunction. J Sex Med. 2006 Mar;3(2):323-30. 6. Bocchio M(1), Scarpelli P, Necozione S, Pelliccione F, Mhialca R, Spartera C. Intima-media thickening of common

carotid arteries is a risk factor for severe erectile dysfunction in men with vascular risk factors but no clinical evidence of atherosclerosis. J Urol. 2005 Feb;173(2):526-9. 7. Ucar G, Secil M, Demir O, Demir T, Comlekci A, Uysal S, Esen AA.The combined use of brachial artery flowmediated dilatation and carotid artery intima-media thickness measurements may be a method to determine vasculogenic erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2007 Nov-Dec;19(6):577-83. 8. Billups KL, Kaiser DR, Kelly AS, Wetterling RA, Tsai MY, Hanson N, Bank AJ. Relation of C-reactive protein and other cardiovascular risk factors to penile vascular disease in men with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2003;15: 231–6. 9. Wilson Jennifer Robinson, J. Sanford Schwartz, Susan T. Shero. Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: Circulation by guest on October 4, 2014 Downloaded from http://circ. ahajournals.org 10. La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, D’Agata R, Calogero A. Aerobic physical activity improves endothelial function in the middle-aged patients with erectile dysfunction. Aging Male. 2011 Dec;14(4):265-72.

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 77-85

11. S ommer F, Schulze W. Treating erectile dysfunction by endothelial rehabilitation with phosphodiesterase 5 inhibitors. World J Urol. 2005 Dec;23(6):385-92. 12. D Deyoung L, Chung E, Kovac JR. Daily use of sildenafil improves endothelial function in men with type 2 diabetes. J Androl. 2012 Mar-Apr;33(2):176-80 13. La Vignera S, Condorelli RA, Vicari E. Endothelial apoptosis decrease following tadalafil administration in patients with arterial ED does not last after its discontinuation. Int J Impot Res. 2011 Sep-Oct;23(5):200-5. 14. Condorelli RA, Calogero AE, Favilla V. Arterial erectile dysfunction: different severities of endothelial apoptosis between diabetic patients “responders” and “non responders” to sildenafil. Eur J Intern Med. 2013 Apr;24(3):234-40. 15. De Bon E, Bonanni G, Saggiorato G. Effects of tadalafil on platelets and endothelium in patients with erectile dysfunction and cardiovascular risk factors: a pilot study. Angiology. 2010 Aug;61(6):602-6. 16. Vardi Y(1), Appel B, Ofer Y. Effect of chronic sildenafil treatment on penile endothelial function: a randomized, double-blind, placebo controlled study. J Urol. 2009 Dec;182(6):2850-5.

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Blau Farma - Línea Hematológica Mouliá PRESENTACION


Actualización terapéutica

Prescripción de antibióticos y criterios para su elección

– Impacto y peculiaridades de su uso en Geriatría – Dr. Marcos Mouliá Médico Internista, especialista en Farmacología y Terapéutica, Geriatría y Gerontología, Medicina Intensiva y Cardiología. Médico Geriatra Gerontólogo. Círculo Católico de Obreros del Uruguay Ex Jefe del Departamento de Urgencias del CASMU Prof. Agregado de la Facultad de Medicina UDELAR Docente de la Universidad de Montevideo. Montevideo. Uruguay.

Resumen: La duplicación de la esperanza de vida al nacer en el siglo XX es debida principalmente a la reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas mediante medidas de higiene y a la aparición de los antibióticos. Los antibióticos actúan sobre células diferentes a las del huésped y constituyen un tratamiento etiológico, con fines curativos. La elección del antibiótico y su dosificación está determinada por factores relacionados al microorganismo, al fármaco, a la topografía del foco infeccioso y a las condiciones de salud del paciente. Corresponde destacar que la población de adultos mayores es especialmente susceptible a las infecciones y que en estos pacientes se producen cambios farmacocinéticos de relevancia a nivel de la eliminación renal de los antibióticos. El objetivo del tratamiento planteado puede ser profiláctico o terapéutico, y a su vez etiológico o empírico, guiado por criterios clínicos y epidemiológicos. El uso juicioso y racional de los antimicrobianos es la mejor defensa para enfrentar la creciente resistencia bacteriana que amenaza con neutralizar el avance terapéutico más importante de la medicina moderna. Palabras clave: antibióticos, antibioticoterapia, uso racional de antibióticos, Geriatría.

Introducción Los antimicrobianos, al permitir el tratamiento y la prevención efectiva de las enfermedades infecciosas, han colaborado en la prolongación del promedio de vida; y han permitido realizar maniobras instrumentales y quirúrgicas, antes destinadas al fracaso por la infección.(12) E-mail: mtmt@adinet.com.uy

Abstract: The doubling of life expectancy in the twentieth century is mainly due to the reduction in mortality from infectious diseases through hygiene, health and the arrival of antibiotics. Antibiotics act on different cells than own host´s cells and constitute an etiological treatment for healing purposes. The choice of antibiotic and its dosage is determined by factors related to the organism, the drug, the topography of the infectious focus and health conditions of the patient. It is worth stressing that the elderly population is especially susceptible to infections and that these patients experience relevant pharmacokinetic changes at the level of the renal elimination of antibiotics. The aim of the proposed treatment may be prophylactic or therapeutic, and also etiological or empirical time, guided by clinical and epidemiological criteria. Judicious and wise use of antimicrobials is the best defense to address the growing bacterial resistance threatens to neutralize the most important therapeutic advance in modern medicine

Key words: antibiotics, antibiotic therapy, rational use of antibiotics, Geriatrics

No obstante lo expresado, las enfermedades infecciosas continúan siendo un grave problema sanitario, particularmente dentro de la población geriátrica. El aumento del número de adultos mayores debido al proceso de envejecimiento de la población, impacta en la causa de morbi-mortalidad infecciosa en este grupo etario. La infección constituye la tercera causa de muerte en los ancianos, siendo a la vez una frecuente causa de internación.(2,10,14)

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Prescripción de antibióticos: criterios para su elección

Tabla 1

Envejecimiento poblacional Población Mundial

7260 millones

Mayores de 65 años

  588 millones

Indice de envejecimiento

8,1%

A Nivel Mundial Japón

25,71%

Comunidad Europea

18,81%

Canadá

15,69%

Estados Unidos

14,39%

Uruguay

14.33%

América Latina Uruguay

14.33%

Cuba

13,61%

Argentina

10,81%

Brasil

7,58%

El envejecimiento poblacional A 80 años del descubrimiento de las sulfamidas y a 75 años del uso a gran escala de la penicilina, uno de los hechos de mayor trascendencia ha sido el envejecimiento de la población. La esperanza de vida al nacer se ha duplicado pasando de 40 años en 1900 a 83 años para la mujer y 75,7 años para el hombre en el año 2000; ello se debió en gran parte a la reducción de la mortalidad por las enfermedades infecciosas. El envejecimiento poblacional de acuerdo a la OMS puede considerarse un éxito de las políticas de salud pública y el desarrollo socio sanitario. (Ver Tabla 1) Uruguay es el país más envejecido de América Latina y el cuarto país más envejecido del mundo.(1) (Ver Tabla 2)

La infección en el anciano La predisposición a las infecciones en la población geriátrica se debe a la interacción de factores múltiples, que favorecen la infección y sus complicaciones, como se detalla en la Tabla 1.(2) La presentación atípica, oligosintomática e inespecífica es frecuente; con el consiguiente retraso diagnóstico. (2,3,9,10,15,20) La ausencia de fiebre también es frecuente, por el contrario su presencia hace muy alta la probabilidad de infección (Ver Tabla 2). Debe sospecharse la presencia de infección frente a cualquier cambio brusco en las constantes vitales, del estado de conciencia, de una alteración de la capaci88

dad funcional del anciano de instalación reciente, sin explicación clara. Es común el debut de un cuadro infeccioso con la presencia de un Síndrome Confusional, la aparición de deterioro funcional físico o mental, la descompensación de patologías crónicas, caídas, anorexia, etc.

Tratamiento antibacteriano Es de destacar que los ATB actúan sobre células diferentes que las del huésped. Constituyen un tratamiento de tipo etiológico, con fines curativos. Para que el tratamiento antibacteriano sea eficaz, el antibiótico debe ser capaz de penetrar en la bacteria y fijarse en receptores por tiempo suficiente. El tratamiento debe ser: de inicio temprano, apropiado y con las dosis adecuadas. Por las características de esta franja etaria, es necesario el diagnóstico y tratamiento precoz de la infección. En función de ello, la antibioticoterapia inicial es habitualmente de tipo empírico, debiendo iniciarse lo antes posible; idealmente en forma inmediata a la obtención de los cultivos apropiados.(10,14,15,19) Tabla 2

Características del anciano

(2,9,15,20)

Población heterogénea • Por edad • Patología previa • Estado funcional Polipatología (comorbilidad) • consulta ambulatoria 3,5 patologías • internado 5 o 6 patologías Factores subyacentes • Nutrición • Médicos • Farmacológicos • Psicosociales • Sociales Polifarmacia • reacciones adversas a medicamentos • interacciones medicamentosas • incumplimiento de la prescripción Yatrogenia Clínica oligosintomática Problemas de comunicación • Déficit sensoriales: - auditivos - visuales • Déficit cognitivo Descompensación de patologías crónicas Nuevas patologías Disminución de la capacidad de adaptación Disminución de las reservas funcionales en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 87-93


Actualización terapéutica

Mouliá M

Tabla 3

Tabla 4

infecciones en el anciano

Causas predisponentes

(2,9,10,15,20)

• Mayor susceptibilidad.

Disminución de la respuesta inmune • por edad (inmunosenecencia) • por comorbilidad: malnutrición, diabetes, alcoholismo, cirrosis, esplenectomía, etc.

• Clínica oligosintomática e inespecífica. • Dificultades diagnósticas (frecuente retraso diagnóstico). • Presentan peor evolución.

Patologías crónicas: E.P.O.C., patología prostática, etc.

• Aumenta el riesgo de iatrogenia.

Lesiones de las barreras naturales

• Mayor gravedad.

Medicación: corticoides, citostáticos, etc.

• Aumento de las posibilidades de complicaciones.

Procedimientos instrumentales: sonda vesical, catéteres endovasculares, gastrotomías, sonda nasogástrica, etc.

Se deben utilizar los datos microbiológicos teniendo en cuenta el perfil de resistencias y la epidemiología locales, a efectos de seleccionar el tratamiento antibiótico adecuado. En la selección del tratamiento empírico inicial, conviene evitar los antibióticos a los cuales el paciente haya estado expuesto previamente. En lo posible se seleccionará un antibiótico: • con acción bactericida, • de espectro adecuado, • de posología simple (preferentemente una o dos tomas al día), • de ser posible de administración por vía oral. Se prescribirá el antibiótico con una duración que cubra el mínimo tiempo necesario para obtener la curación,

considerando los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que se producen con la edad.

Cambios farmacocinéticos en el adulto mayor Los cambios farmacocinéticos que tienen relevancia clínica se producen fundamentalmente a nivel de la eliminación, principalmente a nivel renal. La disminución de la eliminación renal es el cambio farmacocinético más importante en el adulto mayor. Con la edad, la funcionalidad renal disminuye un 10% por década. Hay disminución del filtrado glomerular,

Elección del Plan de Antibióticos Figura 1

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Prescripción de antibióticos: criterios para su elección

Prevención de la infección • Medidas higiénicas individuales y colectivas • Medidas dietéticas adecuadas a la edad sexo y actividad • Control de factores ambientales • Saneamiento • Agua potable • Lucha contra los vectores • Vivienda adecuada • Vacunaciones vigentes Cuadro 1 • Seguimiento de contactos

del flujo plasmático renal, de la reabsorción y de la secreción tubular. El clearence renal puede declinar hasta un 50% desde los 25 a los 85 años, a pesar que la creatinina sérica puede permanecer incambiada debido a la disminución de la masa muscular. Como consecuencia, el fármaco alcanza mayores concentraciones plasmáticas y prolonga su vida media, lo cual aumenta la posibilidad de reacciones adversas. La eliminación por metabolismo hepático se retrasa porque se produce una disminución del flujo sanguíneo hepático, de la masa hepática y del metabolismo microsomal, particularmente las reacciones de Fase I. En función de ello, los fármacos de metabolización hepática alcanzan mayores concentraciones plasmáticas y prolongan su vida media, con mayor posibilidad de efectos indeseables. La dosis terapéutica debe ajustarse para evitar reacciones adversas, pero no minimizarse. La primera dosis o dosis de carga, en general no debe ser ajustada.

Antibióticos de elección y precauciones de uso De preferencia se elegirán como fármacos de primera línea, orientados por la sospecha clínica: • betalactámicos de amplio espectro, • macrólidos o • fluoroquinolonas.

Normas del tratamiento de la infección(12)

• Identificación del germen • Elección del antibiótico adecuado • Mantener dosis útiles durante el tiempo necesario, lo que requiere: • Controles Clínicos, Biológicos y Microbiológicos • Mantener las vías de drenaje naturales • Drenaje de las colecciones purulentas

Esta elección se basa en su baja toxicidad y eficacia adecuada.(4,7,11) Se deben prevenir y detectar efectos secundarios y/o interacciones farmacológicas, ajustando el tratamiento de acuerdo a los hallazgos microbiológicos y la evolución clínica. Se tendrá en cuenta especialmente la función renal y hepática del paciente. Se debe pasar a la vía oral cuando lo permita la evolución y cuando la misma es una alternativa válida. Se tendrán en cuenta los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos del anciano, ya mencionados, considerando la toxicidad del antibiótico. En función de ello, se procura en general evitar aminoglucósidos y vancomicina (nefrotoxicidad y ototoxicidad). Deberá evaluarse cuidadosamente la selección del fármaco y su posología. Cabe recordar que los trastornos de la deglución pueden condicionar la vía de administración y la forma farmacéutica más adecuada (comprimidos, jarabe, inyectable). Corresponde mantener el tratamiento de la enfermedad de base y sus comorbilidades, suspendiendo toda la medicación que no sea imprescindible y que pueda interactuar con el antibiótico. Es importante lograr la adherencia terapéutica, con instrucciones por escrito para el paciente y los cuidadores, e insistir en la importancia de la misma para asegurar que el tratamiento dure el tiempo indicado: el tiempo menor en que se alcanza la mayor eficacia clínica y microbiológica.

Indicaciones del uso preventivo de ATB(12) • Previo a una situación que implica exposición de riesgo • Viaje previsto a un área de malaria endémica • Inmediatamente después que el contacto con riesgo ha ocurrido • Meningitis meningocóccica • Contacto sexual • Prevenir infección o enfermedad

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Cuadro 2

Cuadro 3

• Tuberculosis • Evitar complicaciones de otras infecciones • Maniobra con riesgo de bacteriemia en paciente con factores de riesgo para EI • Maniobra urológica con riesgo de bacteriemia en paciente con bacteriuria asintomática • Prevenir recurrencias • Erisipela, faringitis estreptocócica, colopatía diverticular, etc.

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Prescripción de antibióticos: criterios para su elección

Cuadro 4

El Tratamiento Antiinfeccioso Empírico parte de un razonamiento sencillo(12, 19) 1- ¿Qué patógenos pueden ser los responsables de esa enfermedad infecciosa? 2- ¿Cuáles antimicrobianos son activos frente a esos patógenos, en ese medio? 3- ¿Cuáles de ellos alcanzan niveles terapéuticos en el área de la infección?

Mantener el tratamiento sólo por el tiempo necesario disminuye los efectos adversos y las resistencias bacterianas, mejora la adherencia y reduce los costos. En los pacientes institucionalizados debe tomarse en consideración que existe una flora distinta (intermedia entre la comunidad y hospitalaria). Es fundamental tener en cuenta que cada vez que se indica un antibiótico se ejerce un efecto biológico trascendente sobre el huésped y sobre el medio ambiente. El uso juicioso y racional de los antimicrobianos es la mejor defensa para evitar la emergencia de resistencias. (Ver Figura 1)

• Uso profiláctico (quimioprofilaxis): El objetivo es prevenir la aparición de una infección en pacientes con inmuno compromiso o ante una situación o exposición de riesgo, • Uso terapéutico: se actúa frente a una infección constituida con el objetivo de obtener la curación de la misma. En este último caso, y dado que el diagnóstico etiológico microbiológico tiene una demora mínima de 48 a 72 horas, nos encontramos frente a dos escenarios que determinan el tipo de tratamiento a aplicar.

Uso de los Antimicrobianos(4,12)

Tratamiento etiológico Es el tratamiento ideal y definitivo. Para indicarlo, la situación clínica debe permitir esperar los resultados microbiológicos (identificación del agente y estudio de la sensibilidad antimicrobiana).

Los antimicrobianos se pueden utilizar en diferentes situaciones. Deben tomarse en consideración los diferentes objetivos posibles para el tratamiento antibiótico y también los tipos de tratamiento a realizar.

Objetivos del tratamiento El tratamiento antibiótico puede perseguir habitualmente uno de dos objetivos:

Tipo de tratamiento

Tratamiento empírico Cuando la situación clínica no permite esperar los resultados microbiológicos, se inicia tratamiento precoz guiado por criterios clínicos y epidemiológicos.

Bibliografía 1. Banco Mundial (http://databank.bancomundial. org/) datos hasta Diciembre de 2014, actualizados a Octubre de 2015 2. Abizanda Soler, P.; Rodríguez Maña, L.: Tratado de Medicina Geriátrica, Elsevier, Barcelona 2015 3. Brocklehurst’s, J.C.; Tallis, R.C.; Fillit, H.M.: Blockerhurst’s Geriatria, 6ta. Edición, Marban Libros SL, Madrid 2005 4. Brunton, L.L.; Chabner, B.N.; Krollemann, B.C.: Goodman & Gilman: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12ª Edicion, Mc Graw Hill, México 2012 5. Canut Blanco A.: Infecciones en Residencias de Ancianos: Microorganismos más frecuentes, uso de antimicrobianos y resistencia bacteriana. Revista Española de Geriatria y Gerontología, Volumen 42, Setiembre 2007 6. Cecchini, E.; Gonzalez Ayala, S.; Infetología y Enfermedades Infecciosas, 1ra Edición, Bs.As., Journal 2008 7. Flores, J.; Armijo, J.A.; Mediavilla, A.: Farmacología Humana, 6ta Edición, Elsevier, Barcelona 2014 8. Greca, A.; Gallo, R.; Parodi, R.; Carlson, D.; Terapéutica Clínica, 1ª Edición, Rosario, Corpus Libros Médicos y Científicos, 2011

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9. Guillen Llera, F.; Pérez del Molino, Martín, J.; Petidier Torregrosa, R.: Síndromes y Cuidados en el Paciente Geriátrico, Elsevier Doyma, 2da Edición, Barcelona 2008 10. Jauregui, J.R.; Rubin, R.K.; Kaplan, R.: Emergencias en el Anciano, 1ª Edición, Edimed Argentino 2011 11. Katzung, B.G.; Masters, S. B.; Trevor, A. J.; Farmacología Básica y Clínica, 11ª Edición, Mc Graw Hill, Lange, México 2010 12. Moulia M.; Rey, A.; Gutierrez S.: Antibióticos, Farmacología y Clínica de los Antimicrobianos en la Práctica Médica. Librería Médica Editorial; Montevideo 1991 13. Rivera Casado, J.M.; Cruz Jentofet, A.J.: Geriatría en atención primaria, Grupo Aula Médica SL, 3ra Edición, Madrid 2002 14. Rodríguez García, R.; Lazcano Botello, G.A.: Practica de la Geriatría, 3ra Edición, Mc Graw Hill, México 2011 15. Salgado A.; Guillen Llera F.; Ruipérez, I.: Salgado Alba, Manual de Geriatría, 3ra Edición, Barcelona 2002 16. Soriano F.: Nuevos Antibióticos frente a grampositivos: Linezolid, tigeciclina, daptomicina,

dalbavancina, telavancina, ceftobiprole. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008, 26 Supl 2:13-20 17. Arencibia, H.; Becerra, I.; Gamarra, M.P.; Gonzalez, A.; Valdés, P: Celulitis y Erisipela, http://www. almageriatria.info/pdf_files/col_09/grupos_3/ Celulitis%20y%20Erisipela%20Cartajena%20 FINAL.pdf 19/11/2015 18. Cárdenas, M.: Comorbilidad e Infección en el Adulto Mayor, http://www.almageriatria.info/ pdf_files/col_09/alumnos_1/Mauricio%20Cardenas-%20comorbilidad%20%20%20infeccion. pdf, 19/11/2015 19. Gómez Montes, F.: Tratamiento empírico de la Infección (cuando y como hacerlo y cuando no hacerlo) http://www.almageriatria.info/pdf_files/ col_09/ponencias_1/Fernando%20Gomez-%20 antibioticos.pdf 19/11/2015 20. González Moro, A.; Valdés Corchado, P.E.: Uso y Selección de Antibióticos, http://www. almageriatria.info/pdf_files/col_09/alumnos_3/ Pedro%20Valdes-%20Mexico-%20Uso%20y%20 Seleccion%20de%20antibioticos%20alyn%20 final.pdf 19/11/2015 21. Soria, L.: Infecciones de piel y partes blandas, http://www.fcm.uncu.edu.ar/medicina/posgrado/ dermatologia/teoricos/Infecciones_piel_y_partes_blandas.pdf 19/11/2015

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Actualización terapéutica

Mouliá M

Suele constituir el tratamiento inicial orientado por criterios clínicos y epidemiológicos. En la población geriátrica, dada las características de la infección, es necesario un diagnóstico precoz y un rápido inicio de la antibioticoterapia, lo cual mejora el pronóstico y disminuye las complicaciones. Por ello es frecuente el inicio de los antibióticos en forma empírica, previa recolección de las muestras microbiológicas correspondientes.

Indicaciones del uso empírico de antibióticos(12) Cuando nos encontramos frente a una enfermedad infecciosa clínicamente diagnosticada, pero no hay identificación del agente responsable y tanto los gérmenes causantes y sus patrones de sensibilidad pueden ser previsibles con razonable certeza (ej.: neumonía aguda comunitaria), el tratamiento puede ser seleccionado en forma empírica. Constituyen también situaciones de tratamiento empírico la sospecha de infección (p.e. paciente neutropénico febril) o la necesidad de profilaxis o supresión pre o post-exposición a un agente infeccioso. El tratamiento empírico puede igualmente indicarse para evitar recurrencias y/o complicaciones infecciosas,

para evitar la diseminación de un agente en la comunidad o el tratamiento de portadores. El tratamiento antibiótico empírico está justificado cuando es posible sospechar los eventuales agentes causales y a su vez no se dispone de un laboratorio microbiológico, existe dificultad para obtener muestras adecuadas, o se requiere la participación de técnicos especializados no disponibles (punciones, endoscopías, etc.). Muchas veces no es posible esperar el resultado microbiológico para iniciar un tratamiento y existen indicios epidemiológicos y clínicos que orientan fuertemente hacia el germen causal. (Ver Cuadro 3 y 4)

Infecciones más frecuentes en la población geriátrica Las infecciones más frecuentes en la población geriátrica son las respiratorias, urinarias y de tejidos blandos, junto con la gastroenterocolitis, muy frecuente en la población institucionalizada. En el próximo volumen de Tendencias en Medicina se desarrollarán los aspectos clínicos y terapéuticos de estos cuadros clínicos. Recibido: 02/02/2016 Aprobado: 23/03/2016

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Spefar - Mulsi D3 Nutriciรณn


Actualización diagnóstica

Importancia de saber interpretar una densitometría ósea Dra. Diana Wiluzanski*, Profesora Agregada Dra. Beatriz Mendoza** *Doctora en Medicina. Densitometrista Clínica. Directora de CENTROSEO. **Cátedra de Endocrinología y Metabolismo. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Resumen: La medida de la densidad mineral ósea (DMO) por densitometría ósea (DXA) es una importante herramienta clínica. Provee en forma segura y no invasiva una ventana al esqueleto. A través de ella el profesional podrá obtener una información vital para conocer mejor al paciente desde el punto de vista estructural del hueso. El aumento del número de equipos de DXA, y por lo tanto varios técnicos operando en ellos y diferentes médicos interpretando los resultados, exige conocer las pautas actuales para elaborar un adecuado informe en base a los datos proporcionados por el equipo. Poder leer un estudio densitométrico, más allá de la información proporcionada por el centro, ofrece un beneficio adicional para el clínico. No se trata a los pacientes en base exclusivamente de los resultados de la DMO. El resultado de la DXA asociado a la presencia de factores de riesgo para osteoporosis permite tomar las decisiones terapéuticas apropiadas para cada individuo. Teniendo en cuenta las últimas posiciones oficiales de la International Society of Clinical Densitometry (ISCD), se discutirán los criterios actuales en la interpretación de la densitometría y se presentarán algunos ejemplos prácticos de diferentes situaciones clínicas.

Abstract: Bone Densitometry is an extraordinary cli-

Palabras clave: osteoporosis, tratamiento, DXA, calidad, interpretación.

Key Words: osteoporosis, treatment, DXA, quality, interpretation

Introducción La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica altamente prevalente, que presenta severas consecuencias clínicas debido a sus complicaciones: las fracturas.(1) Las de columna y cadera están asociadas con un aumento de la morbilidad (disminución de la calidad de vida y dolor crónico). Por otra parte, la fractura de cadera tiene E-mail: diwilu@gmail.com

nical tool, it provides a safe noninvasive window to the skeleton. Through that window a physician can obtain vital clinical information that enhances the management of the patient. The proliferation of devices to measure bone mineral density (BMD), with large number of technologists operating instruments and numerous physicians interpreting and reporting the results, demands to know the actual criteria in order to elaborate an adequate inform of the data provided for the equipment. The ability to interpret a DXA report offers additional benefit to the physician. The DXA result associated to the existence of risk factor for ostheoporosis, allows to make appropriate therapeutic decisions for each patient. Regarding the latest ISCD´s Official Positions (2013) we will discuss the actual criteria in the interpretation Of DXA results, presenting some clinical examples.

severas consecuencias para el individuo, la familia y el sistema sanitario, lleva a pérdida de la independencia y tiene una alta mortalidad, aproximadamente 25% mueren durante el año posterior a la fractura.(2) La densitometría por absorciometría de rayos X (Rx) de doble haz (DXA) identifica pacientes en riesgo de fractura antes de que ocurra la primera, y ofrece información a fin de seleccionar quién se beneficiará con el tratamiento. Permite una clasificación diagnóstica y monitorear los cambios de la DMO en el tiempo.

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Importancia de saber interpretar una densitometría ósea

La interpretación de un DXA comprende tornar útil la información por él generada. No solo consiste en clasificar un individuo como portador de osteoporosis u osteopenia, se debe obtener la máxima información para la elección del tratamiento adecuado.(3)

Figura 1

Clasificación diagnóstica HASTA ˃ -1.0 DS

NORMAL Clasificación de la OMS Hasta 1994, la clasificación de los resultados de una densitometría obedecían a métodos de la más variada naturaleza: región geográfica, experiencia personal y modelos de la radiología convencional. Fue en dicho año que la Organización Mundial de la Salud (OMS) en reunión de expertos coordinados por el Dr. John A Kanis, de Shenffield, en Inglaterra, decidieron los criterios para clasificación de la DMO por DXA. (Ver Figura 1). Una vez realizada la DXA, recordar que los criterios de la OMS no son propuestos para sugerir o desaconsejar intervenciones terapéuticas. El diagnóstico de osteopenia u osteoporosis utilizando el criterio de la OMS surge de comparar la DMO del paciente con el promedio del pico de DMO del joven adulto (T-score) y constatar a cuantos desvíos estándar (DS) por debajo se encuentra dicho valor.(4) El T-score se calcula en la mujer blanca, entre 20 y 29 años de edad (base de datos NHANES III).

Uso del término “osteopenia” El término “osteopenia” se conserva, pero se prefiere actualmente “masa ósea baja” o “baja densidad ósea”. No todas las personas con baja masa ósea tienen igual riesgo de fractura.(5)

DXA Central de diagnóstico(5) La norma de referencia Internacional de la OMS para el diagnóstico de la Osteoporosis es: T-score ≥ a -2,5. La osteoporosis puede ser diagnosticada en mujeres postmenopáusicas y en hombres de ≥ 50 años si el T-score de la columna lumbar, cadera total o cuello femoral es ≥ a -2,5* En ciertas circunstancias, el radio 33%.

Sitios esqueléticos a medir

-1.0 DS hasta -2.5 DS

BAJA MASA OSEA (OSTEOPENIA) < -2.5 DS

OSTEOPOROSIS

Establecida: < -2.5 SD + FRACTURA Criterios de la O.M.S.

• En el hiperparatiroidismo primario. • En pacientes muy obesos si superan el límite de peso que soporta la mesa DXA. Región de interés (ROI) columna lumbar Se utiliza la DMO de columna AP L1-L4. Todas las vértebras son evaluables. Se excluye del análisis una vértebra cuando: • es claramente anormal, • está afectada por un cambio estructural local o artefacto, • no es evaluable dentro de la resolución del sistema y • existe una diferencia ≥ de 1,0 desvío del T-score entre la vértebra en cuestión y las adyacentes. No debe hacerse una clasificación diagnóstica basada en la DMO de una sola vértebra. El fundamento es que una sola vértebra puede presentar modificaciones que no son representativas de la columna y puede conducir a un diagnóstico erróneo y por lo tanto a la indicación de un tratamiento no siempre necesario. Si después de excluir alguna, sólo permanece una vértebra evaluable, el diagnóstico debe basarse en otro sitio válido del esqueleto.

Columna vertebral tanto antero-posterior (AP) y cadera en todos los pacientes. Antebrazo se debe medir en las siguientes circunstancias: • Si la cadera y/o la columna vertebral no se pueden medir o interpretar.

ROI de cadera Se mide el cuello de fémur o cadera total (el de menor DMO). No hay datos suficientes para determinar si el T-score de la DMO de la cadera bilateral puede utilizarse para el diagnóstico.

* Otras regiones de interés (ROI) de la cadera incluyendo el área de Ward y el trocánter mayor, no se deben utilizar para el diagnóstico. La aplicación de las recomendaciones podrían variar según las necesidades locales.

ROI de antebrazo Se utiliza el radio 33% del antebrazo no dominante. No se recomiendan otros ROI de antebrazo.

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Actualización diagnóstica

Wiluzanski D, Mendoza B

Informe de DMO

Las mediciones de DMO en serie

Informe de DMO en mujeres postmenopáusicas y en hombres ≥ de 50 años Se prefieren el T-score. Se aplica la clasificación densitométrica de la OMS.

• La prueba de DMO seriada se puede utilizar para determinar si el tratamiento debe iniciarse en pacientes no tratados. Una pérdida significativa, puede ser otra indicación para su inicio. • Es posible monitorear la respuesta a la terapia mediante la búsqueda de la estabilidad de la DMO. • Permite evaluar a los individuos que no responden al encontrar pérdida de DMO. Sugiere la necesidad de una reevaluación del tratamiento y la búsqueda de las causas secundarias de osteoporosis. • Los intervalos entre las pruebas de la DMO deben determinarse de acuerdo con el estado clínico de cada paciente: normalmente a dos años después de la iniciación o el cambio de la terapia adecuada,

Informe de DMO en mujeres premenopausia y en varones < de 50 años de edad Se prefiere el Z-score y no el T-score. Un Z-score ≤ a -2,0 se define como “por debajo del rango esperado para la edad”, y un Z-score por encima ˃ a -2,0 “dentro del rango esperado para la edad.” En mujeres que se encuentran en la transición a la menopausia se puede usar como referencia el TScore(5).

Interpretación de las DXA Paciente con menopausia precoz 42 años. Menopausia espontánea a los 35 años. Referencia: T- score. • En suma: osteoporosis en columna lumbar y cadera total.

L1-L4 Total

Figura 2

0.827 g/cm² 0.697 g/cm²

T-score T-score

-3.0 -2.5

Z-score Z-score

-2.9 -2.1

Paciente premenopáusica con Z-score ≤ -2.0 38 años. Referencia: Z-score. • En suma: la DMO se encuentra por debajo de los valores esperados para su edad en columna lumbar.

Z-score ≤ -2.0 L1-L4 0.868 g/cm² Cuello 0.832 g/cm²

T-score T-score

-2.6 -2.5

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Z-score Z-score

-2.7 -1.1

Figura 3

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Fรกrmaco Uruguayo - Insulinas Wiluzanski (UxLGM)


Actualización diagnóstica

Wiluzanski D, Mendoza B

Paciente premenopáusica con Z score ≥ -2.0 45 años. Referencia: Z-score • En suma: la DMO se encuentra dentro de los valores esperados para su edad en columna lumbar y cuello de fémur.

Figura 4

Z-score ˃ -2.0 L1-L4 0.987 g/cm² cuello 0.669 g/cm²

T-score T-score

-1.7 -2.7

Z-score Z-score

-0.9 -1.6

Paciente postmenopáusica. 56 años. T-score < en columna lumbar que en cuello de fémur. Referencia: T-score. • En suma: baja masa ósea u osteopenia en columna lumbar.

L1-L4 Cuello

1.025 g/cm² 0.915 g/cm²

T-score -1.4 T-score -0.9

con intervalos más largos una vez que se establece el efecto terapéutico. • Es adecuado hacerla a los 6 meses en condiciones asociadas con la pérdida rápida de masa ósea: terapia con glucocorticoides. • Disponer de esta información contribuye además a la adherencia del paciente al tratamiento.

Evaluación de Precisión(5) Cada centro de DXA debe determinar su error de precisión y calcular el Coeficiente Mínimo Significativo (CMS). No se debe utilizar el error de precisión suministrado por el fabricante.

Z-score -1.1 Z-score -0.2

Figura 5

Si el centro DXA tiene más de un técnico, cada uno deberá realizar una valoración de precisión in vivo utilizando pacientes representativos de la población de la clínica. Se utilizará el promedio de error de precisión de los datos de todos los técnicos y el CMS. La precisión aceptable de CMS es: • Columna lumbar: 5,3% • Cadera Total: 5,0% • Cuello femoral: 6,9% El cambio de DMO entre 2 estudios es significativo cuando el resultado difiere en más o en menos con el CMS del centro de diagnóstico, con un 95% de intervalo de confianza.

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Importancia de saber interpretar una densitometría ósea

Paciente postmenopáusica. 52 años. Referencia: T-score con Z-score ≤ a -2.0. • En suma: Osteoporosis. Por tener un Z-score ≤ a -2.0 se sugiere investigar causas secundarias.

Figura 6

L1-L4 Cuello

0.850 g/cm² 0.839 g/cm²

T-score T-score

-2.7 -1.4

Z-score Z-score

-2.4 - 0.7

Paciente postmenopáusica 65 años. Referencia: T-score. • En suma: Osteoporosis

L1-L4 Total

0.839 g/cm² 0.791 g/cm²

T-score T-score

-2.9 -1.7

Informe de DXA: elementos que no deben incluirse(5) • Una declaración de que no hay pérdida de hueso sin conocimiento de la DMO anterior. • La mención de “leve”, “moderada” o “marcada” osteopenia u osteoporosis. • Diagnósticos separados para diferentes ROI (por ejemplo, la osteopenia en la cadera y osteoporosis en la columna vertebral). • Expresiones tales como “ella/él tienen los huesos de una persona de 80 años de edad,” si el paciente es menor. • Los resultados de los sitios del esqueleto que no son técnicamente válidos. • Un cambio de la DMO significativo si no está basado en el error de precisión y el CMS. 100

Z- score Z-score

-1.2 -0.4

Figura 7

Dificultades específicas en la interpretación ¿Qué es lo esperado para la edad?(5) En las dolencias de características degenerativas estamos habituados a hablar de manifestaciones compatibles con la edad. Este concepto ganó mucha fuerza en los últimos 50 años, donde con el incremento de la expectativa de vida se convive más con patologías crónicas degenerativas. Respecto a las densitometrías, sabemos que una persona que además de presentar -2.5 DS comparado con adultos jóvenes (T-score), también presenta ≤ -2.0 DS en relación a las referencias para su edad (Z-score) (ver Figura 6), se encontrará, probablemente, en situación clínica peor que otro con las mismas condiciones fíen Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 95-101


Actualización diagnóstica

Wiluzanski D, Mendoza B

sicas, igual -2.5 DS para el T-score pero sin los DS ≤ a 2.0, cuando se lo compara con su barra de regresión etaria (Z-score).

Columna lumbar y cadera con resultados discordantes, ¿cómo se informa? El informe se realiza por la región de menor DMO (Ver Figura 7), se explica porque la osteoporosis postmenopáusica presenta una característica singular en cuanto al compromiso del tejido trabecular y cortical. El hueso trabecular, que compone aproximadamente el 65% de los cuerpos vertebrales es el primer tejido óseo en sufrir resorción durante los estados metabólicos de elevada remodelación. El tejido óseo cortical (mayormente en cuello de fémur) es de comportamiento

metabólico más lento. Comienza a presentar pérdidas más tarde que el trabecular. Por la misma razón, si instituimos tratamientos antirresortivos, es común que el cuello no responda, o aún exhiba una pérdida cuando ya se aprecian ganancias significativas en el segmento vertebral.(4)

Conclusiones Teniendo en cuenta las últimas posiciones oficiales de la ISCD y la experiencia adquirida, hemos ofrecido a los médicos pautas para saber interpretar una DXA. Solamente así estaríamos en condiciones de enlentecer o evitar la aparición de fracturas osteoporóticas, especialmente las de cadera, que siguen en aumento a pesar de los esfuerzos en disminuirlas.(6) Recibido: 29/03/2016 Aprobado: 23/05/2016

Bibliografía 1. Bonnick SL.Bone Densitometry techniques in modern medicine. In: Rosen C, ed. Osteoporosis: diagnosis and therapeutic principles. Totowa, NJ: Humana Press, 1996;89-112. 2. Lewiecki EM, Binkley N, Petak S. Impact of DXA quality on patient care: clinician and technologist perception. J Bone Miner Res 2006;21 (Suppl 1):S354. 3. Wahner HW and Fogelman I. The evaluation of Osteoporosis: Dual energy X-Ray absorptometry in clinical practice. London, Ed. Martin Dunitz, 1994.

4. Eis, Sergio Ragi. DXA problemas & soluciones. 1° edición 2001;(6):119125. 5. Posiciones Oficiales ISCD 2013. Disponible URL:www.iscd.org//official positions/#sthash.neuF2cqg.dpuf.19/10/2013. 6. &Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002;359:1929-1936.

Natural Life - Glucosamine Reumatología

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 95-101

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OMD Beiersdorf - PRESENTA De los Santos


Puesta al día

Dermatología y Dermoestética – áreas de confluencia y sinergia – Dra. Cyntia de los Santos Eredes Médica Dermatóloga. Ex Asistente grado 2 de la Cátedra de Dermatología Médico Quirúrgica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Delegada Adjunta para Uruguay del Colegio Ibero-latinoamericano de Dermatología, CILAD. Directora del Centro de Tratamiento Dermatológico CTD. Montevideo. Uruguay.

Resumen: La Dermatología ha tenido una gran evolución y demanda en los últimos años, en consultas tanto por patologías cutáneas como por prevención y mejoría de los signos de envejecimiento cutáneo. En el presente artículo se presentan los variados procedimientos que permiten mejorar la piel, incluyendo la utilización de fuentes de luz, tales como láser y luz pulsada intensa, las ondas de radiofrecuencia y la criolipólisis. La correcta selección de la tecnología específica para los requerimientos de cada paciente en particular es la mejor herramienta para lograr la mejoría del aspecto de la piel y la calidad de vida de nuestros pacientes. Palabras clave: envejecimiento cutáneo, prevención, tratamiento, tecnología, procedimientos mínimamente invasivos.

Evolución de la Dermatología Actualmente la Dermatología dispone de una amplia variedad de procedimientos para mejorar la piel, ya que los avances tecnológicos han revolucionado estas posibilidades. Así por ejemplo, es posible disminuir sustancialmente las arrugas, cicatrices y distintos tipos de manchas gracias a la utilización de fuentes de luz, tales como láser y luz pulsada intensa, que han tenido un aumento vertiginoso en los últimos 20 años. También es posible eliminar la adiposidad localizada y mejorar la flaccidez cutánea con técnicas E-mail: cyntiadelossantos@hotmail.com

Abstract: Dermatology has had a great evolution and demand in recent years, both in consultations related to skin diseases but also for prevention and improvement of the signs of skin aging. In this article the various procedures that improve the skin are presented, including the use of light sources such as laser and intense pulsed light, radiofrequency waves and cryolipolysis. The correct selection of the specific technology requirements of each particular patient is the best tool to achieve improvement in skin appearance and quality of life of our patients.

Key words: skin aging, prevention, treatment, technology, minimally invasive procedures.

dermoestéticas. Gracias a las ondas de radiofrecuencia de alta potencia se logra tensar la piel, debido a la neo formación de colágeno dérmico inducido por el calor generado por esta tecnología. Estudios basados en la paniculitis por frío han sido realizados en la Universidad de Harvard con la finalidad de tratar la adiposidad localizada, lo que ha resultado en la generación de equipox de criolipólisis que mediante la apoptosis de los adipocitos logran una eliminación progresiva de la adiposidad localizada. La correcta selección de la tecnología específica para los requerimientos de cada paciente en particular es la mejor herramienta para mejorar el aspecto y la calidad de vida de nuestros pacientes.

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 103-106

Piel y calidad de vida La piel tiene una gran connotación psicológica, al verse mejor, la autoestima aumenta y con esto la seguridad para desempeñarse frente a todos los aspectos de la vida. En varios estudios se demuestran como la realización de procedimientos estéticos mínimamente invasivos, por ejemplo toxina botulínica y aplicación de ácido hialurónico, mejora la autoestima.(1) Otros trabajos demuestran la mejoría de los síntomas depresivos luego del uso de toxina botulínica para el tratamiento del las arrugas glabelares, tanto en pacientes con depresión como sin la enfermedad constituida.(2-3) La Dermatología es una de las especialidades médicas que ha sufrido 103


Dermatología y Dermoestética

Novopharm - ClearSkin Dermatología

mayor demanda en los últimos años, no solamente en consultas por patologías cutáneas que vienen en ascenso, sino también por prevención y mejoría de los signos de envejecimiento cutáneo. La gran demanda por parte de los pacientes, ha producido un incremento en la formación estética de los dermatólogos. En muchas ocasiones es difícil delimitar lo estético de lo clínico y muchos especialistas trabajan simultáneamente ambas ramas. Se describen a continuación los fundamentos y principales indicaciones de las técnicas más utilizadas en Dermatología y Dermoestética, que cuentan con adecuado respaldo científico.

Técnicas especializadas En la práctica diaria se cuenta actualmente con una amplia variedad de técnicas para mejorar la piel que van desde las más básicas como dermoabrasión hasta técnicas modernas y revolucionarias como el láser fraccionado. Este último ha revolucionado las posibilidades de mejorar la calidad cutánea con mínimos tiempos de recuperación. Las técnicas que pueden ser utilizadas en nuestra práctica diaria son variadas, pudiéndose clasificar en: • técnicas quirúrgicas • técnicas exfoliativas • técnicas infiltrativas Dentro de las técnicas quirúrgicas contamos con la cirugía dermatológica convencional, criocirugía y la electrocirugía, avocadas principalmente a la excéresis de lesiones. Las técnicas de exfoliación son utilizadas con el fin de lograr un recambio cutáneo rápido mejorando así la textura y luminosidad. Estas exfoliaciones pueden ser: • químicas (con ácidos) o • mecánicas (con puntas de cristales). Por último las técnicas infiltrativas consisten en la inyección de sustancias a nivel dérmico, ya sea de medicamentos para mejorar ciertas patologías, como también vitaminas, oligoelementos y otros productos cuyo objetivo es la revitalización de la piel.

Toxina botulínica La toxina botulínica es una de las sustancias más utilizadas en dermoestética, siendo muy segura y de excelentes resultados, siempre y cuando sea colocada correctamente según los requerimientos del paciente. • Sea cual sea el motivo de consulta, dermatológica o dermoestética, lo primero a considerar es el aumento exponencial que ha sufrido el cáncer de piel en las últimas décadas. • Este hecho nos obliga a examinar toda la piel y mucosas del paciente, ya que varias veces nos encontramos con lesiones pre-malignas o malignas que pasan desapercibidas para el paciente y que él médico debe evaluar.

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de los

Puesta al día

Santos C

Los criterios de belleza van cambiando con el transcurso del tiempo y en las diferentes sociedades.

En el tercio superior del rostro disminuye las arrugas dinámicas como las frontoglabelares y perioculares. En el tercio medio e inferior se usa para las bandas platismales del cuello y para demarcar el óvalo del rostro. (4, 5)

Inyectando en músculos específicos como los maseteros mejoramos el bruxismo. Usando pequeñas dosis en los músculos elevadores del labio superior eliminamos la sonrisa gingival la cual se normaliza en pocos días de la aplicación. También son de gran utilidad en la hipertonía del mentón (celulitis del mentón), en la mejoría de hipertonías o asimetrías faciales. En patologías como la hiperhidrosis axilar y/o palmoplantar es ampliamente utilizada, logrando efectos excelentes. Sus indicaciones van en aumento con el uso, por ejemplo se está utilizando en muy pequeñas dosis para el tratamiento del eritema en la rosácea.

Rellenos cutáneos Otra de las técnicas infiltrativas ampliamente utilizada son los rellenos

cutáneos. El más común hoy en día es el ácido hialurónico, ya que colocados de manera correcta casi no presentan efectos adversos. Existen varias presentaciones de ácido hialurónico, los más reticulados y densos para generar volumen facial ya sea en surcos o depresiones del rostro; otros de menor reticulación o densidad que se utilizan para delineado de labios o pequeñas rítides peribucales o perioculares, también para rellenar cicatrices deprimidas. Otra formulaciones de hialurónico son las utilizadas para redensificar la piel y mejorar su calidad, el llamado mesolift.

Luz láser y luz pulsada Otro gran capítulo de la dermatología es la utilización de fuentes de luz, tales como láser y luz pulsada intensa, que constituyen un gran avance en el tratamiento con fines correctivos de afecciones inestéticas y patologías cutáneas y que ha tenido un aumento vertiginoso en los últimos 20 años. Actualmente existen disponibles una gran diversidad de equipos, cada uno con características propias que lo hace más adecuado para el tratamiento de determinadas dermatosis y no así para otras. Por este motivo es fundamental el conocimiento de las indicaciones y limitaciones de cada uno de ellos con el afán de ofrecerle la mejor opción terapéutica a nuestros pacientes. La tecnología láser, ha revolucionado la posibilidad de mejorar la piel. Existen diferentes tipos de láseres cada una para diferentes afecciones cutáneas. Como se señaló, los láseres son equipos emisores de luz que tiene la característica de ser monocromática (una única longitud de onda). La luz láser es captada por algún componente de la piel llamado cro-

La búsqueda de la naturalidad y el uso de sustancias o productos que sean reabsorbibles con el tiempo marcan las últimas tendencias.

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móforo dando así origen a diferentes efectos: fototérmico, fotoquímico o fotomecánico. El efecto fototérmico es el más utilizado en dermatología. La luz láser al ser absorbida por el cromóforo produce una acumulación muy importante de calor en él, lo cual lleva a su destrucción. Este principio se conoce como fototermólisis selectiva. Dependiendo de la longitud de onda del láser será el cromóforo sobre el cual actuará. En la piel los principales cromóforos son: la hemoglobina en las lesiones vasculares, la melanina en las lesiones pigmentadas o pigmentos exógenos como las tintas en los tatuajes o de origen accidental por ejemplo materiales del asfalto, etc. El agua intracelular es un cromóforo en los láseres ablativos que se utilizan generalmente para resurfacing. Los blancos terapéuticos de los láseres pueden clasificarse en Vasculares, Lesiones pigmentadas, Remodelación cutánea y Fotodepilación.

Patologías vasculares Las patologías vasculares pasibles de tratamiento con láser, son las siguientes: 1. Malformaciones vasculares (Mancha en vino Oporto) 2. nevos capilares tanto en niños como adultos 3. cuperosis de la rosácea 4. telangiectasias faciales y varículas de MMII 5. nevo arácneo 6. poiquilodermia de Civatte 7. radiodermitis 8. hemangioma 9. granulomaspiogénicos 10. lagos venosos 11. cicatrices hipertróficas y queloides 12. angioqueratomas Los más utilizados en estas patologías son el Láser Nd:YAG 1064nm y el Dye láser. 105


Dermatología y Dermoestética

Lesiones pigmentadas En el tratamiento de las lesiones pigmentadas el gold-estándar es el láser Q-switch, que emite pulsos muy cortos en nanosegundos, haciéndolo mucho más selectivos para la destrucción del pigmento sin generar daño perilesional. Se utiliza para tratar, entre otras, lentiginas, efélides, lentigos solares, manchas café con leche, Nevo de Becker, Nevo de Ota, Melasma, Hiperpigmentación postinflamatorias. También es utilizado para eliminar tatuajes Láseres para remodelación cutánea Estos se utilizan principalmente en el envejecimiento cutáneo y tratamiento de cicatrices de diversas causas, pudiéndose dividir en ablativos o no ablativos. Los ablativos producen un daño controlado de la epidermis y la dermis papilar, lo que lleva a la franca mejoría de los estigmas de fotoenvejecimiento y a la desaparición o atenuación de cicatrices poco profundas. Los láseres ablativos más utilizados son los CO2 y los de Erbio com el YAG. (6) Los más recientes láseres ablativos fraccionados como el Er:YAG fraccionado lleva a una destrucción selectiva de pequeñas zonas dermoepidérmicas, produciendo una rápida regeneración celular con el consiguiente efecto de rejuvenecimiento cutáneo. Es muy adecuado para el tratamiento de lentigos solares, queratosis seborreicas, lesiones

premalignas como las queratosis actínicas, mejoría de cicatrices y estrías, mejoría de arrugas y rítides, eliminación de nevos epidérmicos y verrugas. Las fimas de la rosácea mejoran muchísimo con esta tecnología así como también las cicatrices de quemaduras. El láser mejora la flexibilidad, textura e hiperpigmentación de las secuelas cicatrizales. Cuando se trabaja con niños generalmente se hace acompañado de un anestesista para realizar una sedación leve ya que el procedimiento pueden generar ciertas molestias en el momento de su realización.

Radiofrecuencia Otra de las tecnologías más usadas en dermatología estética son las ondas de radiofrecuencia. Cuando son de alta potencia producen mejoría en la tensión de la piel, esto se debe a que inducen una neo formación de colágeno dérmico por el calor generado.(7) Son métodos muy poco agresivos que se realizan de forma ambulatoria. Pueden utilizarse tanto en rostro como también en la mejoría de la flaccidez corporal. Cuando se habla de flaccidez se puede asociar con otras técnicas como los hilos de sustentación, de los que hoy en día se utilizan los reabsorbibles de PDO.

Criolipolisis Actualmente se dispone de tratamientos para remodelación corporal a través del frío, como el Cools-

culpting. Estos equipos generan una paniculitis por frío, lo cual lleva a una apoptosis de los adipocitos con su consiguiente eliminación progresiva. Corresponde destacar que este es el único equipo de criolipolisis aprobado por la FDA.

Conclusiones y precauciones El aumento en la demanda tecnológica ha llevado a que surjan muchos equipos que no cuentan con las certificaciones adecuadas y carecen de avales científicos, por lo cual es necesario estar muy atento en el momento de adquirir y utilizar la tecnología. Algunos de los temas a tener en cuenta es que se encuentran cada vez más productos en el mercado, constatándose falta de controles, el uso de tecnología sin ningún respaldo médico e incluso la utilización de productos intradérmicos impulsados por publicidad masiva que promete rostros y cuerpos perfectos. Nuestra responsabilidad como médicos nos debe llevar a seleccionar los productos y la tecnología correcta, con el respaldo científico que nos de tranquilidad para trabajar en las mejores condiciones. Es muy satisfactorio acompañar al paciente en este proceso de mejoría de su aspecto psico físico social que lleva evidentemente a la mejoría de su calidad de vida. Recibido: 04/05/2016 Aprobado: 31/05/2016

Bibliografía 1. de Aquino MS, Haddad A, Ferreira LM. Assessment of quality of life in patients whounder went minimally invasive cosmetic procedures. AestheticPlastSurg. 2013 Jun;37(3):497-503. 2. Hexsel D, Brum C, Siega C, Schilling-Souza J, Dal’Forno T, Heckmann M, Rodrigues TC. DermatolSurg. Evaluation of self-esteem and depression symptoms in depressed and non depressed subjects treated with on a botulinum toxin. A forglabellar lines. 2013 Jul;39(7):1088-96.

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3. Dayan SH, Arkins JP, Patel AB, Gal TJ. A doubleblind, randomized, placebo-controlled health-out comes survey of the effect of botulinum toxin type a injections on quality of life and self-esteem. DermatolSurg. 2010 Dec;36 Suppl 4:2088-97. 4. Cavallini M, Cirillo P, Fundarò SP, Quartucci S, Sciuto C, Sito G, Tonini D, Trocchi G, Signorini M. Safety of botulinumtoxin A in aesthetic treatments: a systematicreview of clinicalstudies. Dermatol Surg. 2014 May;40(5):525-36.

5. Phillip M. Platysma and the Nefertiti Lift® Levy Botulinum Toxin: Procedures in Cosmetic Dermatology, 19, 129-134. 6. Jason N. Pozner, Barry E. Dibernardo and Lawrence S. Bass. Laser resurfacing. Lasers and Lights: Procedures in Cosmetic Dermatology, 7, 72-85. 7. Melissa A. Bogle and Michael S. Kaminer. Nonsurgical skin tightening. Lasers and Lights: Procedures in Cosmetic Dermatology, 9, 97-113.

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Loreal - Redermic R De los Santos


GSK - Parodontax Di Pascua


Enfermedades gingivales y periodontales

Gingivitis ulceronecrotizante aguda Dr. Marcos Di Pascua D’Angelo Doctor en Odontología Carrera de Especialización en Implantología Oral y Máxilofacial - UdelaR Postgrado en Administración de Proyectos en Salud - Hospital Italiano de Buenos Aires

Resumen: Las enfermedades gingivales y periodontales están catalogadas entre las afecciones más comunes del género humano. Dentro de estas, se destaca la gingivitis ulceronecrotizante aguda, que aunque poco común tiene una presentación muy sintomática y con posible afectación definitiva de la anatomía gingival. De esto se desprende la importancia de una correcta higiene bucal y la consulta precoz para evitar complicaciones.

Sumary: Gingival and periodontal diseases are one of the most common conditions in the human specie. Among these, is high lighter the acute ulceronecrotic gingivitis, which although uncommon, has a very symptomatic presentation and can impact on the definite gingival anatomy. These facts let us to remark the importance of a correct oral hygiene and prompt consultation in order to prevent major complications.

Palabras clave: salud oral, gingivitis, periodontitis

Key words: oral health, gingivitis, periodontitis

Introducción Las enfermedades gingivales y periodontales están catalogadas entre las afecciones más comunes del género humano. La gingivitis afecta aproximadamente al 80% de los niños de edad escolar, y más del 70 % de la población adulta ha padecido gingivitis, periodontitis o ambas. Los resultados de investigaciones y estudios clínicos revelan que en la tercera edad la gingivitis destruye gran parte del soporte óseo maxilar natural, privando a muchas personas de todos sus dientes durante la senectud(1). (Ver Figura 1)

Ha recibido diferentes denominaciones, como infección de Vincent, fusoespiroquetosis, gingivitis ulceromembranosa, gingivitis marginal fusoespirilar, estomatitis pútrida, boca de trinchera (debido a su aparición frecuente entre los soldados durante la 1ra. Guerra Mundial(2).

Epidemiología La mayoría de los casos se presentan en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente entre 15 y 30 años, aunque puede aparecer a cualquier edad(3-4). En países subdesarrollados se presentan los cuadros clínicos más graves, lo mismo sucede en pacientes

Definición La gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA) es una infección gingival rápidamente destructiva de etiología compleja. La característica diferencial con respecto a otras entidades patológicas periodontales le viene atribuida por tener lugar en un huésped que presenta alteradas sus resistencias frente a las entidades bacterianas patogénicas. Existe una situación inmunitaria comprometida de forma temporal que facilita la invasión bacteriana y la manifestación de la enfermedad. (Ver Figura 2) Email: info@doctordipascua.com

Figura 1

Encía enferma y encía sana.

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Gingivitis ulceronecrotizante aguda

Figura 2

Paciente con gingivitis ulceronecrotizante aguda.

portadores del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)(5-6). Durante mucho tiempo se creyó que la enfermedad no se presentaba en niños, a excepción del síndrome de Down. Hoy en día se sabe que puede presentarse en niños mal nutridos e inmunodeprimidos. No hay diferencias en cuanto al sexo. Hasta el momento se señala que la enfermedad no es transmisible, ya que la transferencia experimental de microorganismos de lesiones activas de un individuo a otro no inicia la enfermedad, aunque los tejidos gingivales se hayan traumatizado de antemano. El hallazgo de gingivitis ulceronecrotizante en grupos que hacen vida común se asocia a otros factores como tensiones emocionales, y no al posible contagio. Suele encontrarse en bocas sanas o sobreañadido a una enfermedad gingival o periodontal; aparece en un diente, o un grupo de ellos; puede abarcar toda la boca y presentarse en individuos con buena o deficiente higiene bucal. Es rara en desdentados, pero a veces, según refiere la bibliografía se producen lesiones esféricas aisladas en el paladar blando.

Etiopatogenia Factores de riesgo como el tabaquismo, estrés, diabetes mellitus, bruxismo, prótesis mal ajustadas, factor socioeconómico, nivel de instrucción, dietas, estilo de vida y muchos otros, interactuando entre sí, se asocian con el origen y evolución de las enfermedades que afectan el periodonto, así como de las urgencias periodontales como la GUNA. El estrés emocional parece ser el factor más significativo por la vasoconstricción que provoca y el déficit de aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos, lo que favorece la acción microbiana. Se ha asociado el tabaquismo con esta entidad, señalándose que la liberación de epinefrina que se produce 110

al fumar ocasiona vasoconstricción e hipoxia relativa en las zonas de los capilares, puede a su vez producirse una disminución del potencial de óxido-reducción de la boca deteriorándose la función leucocitaria(7). La inflamación por gingivitis o periodontitis crónica ocasiona alteraciones circulatorias y degenerativas que aumentan la susceptibilidad a la infección. La presencia de bolsas periodontales profundas y capuchones pericoronarios ofrecen un ambiente favorable para la proliferación de bacilos fusiformes y bacterias anaerobias. Deficiencias nutricionales, agranulocitosis, leucemia aguda y crónica, inmunodeficiencia congénita o adquirida y neutropenia cíclica son factores de riesgo importantes. Las infecciones víricas como el citomegalovirus, las alteraciones en la función endócrina y la posible predisposición genética pueden influir en la aparición de esta entidad.

Signos y síntomas La GUNA se caracteriza por aparición repentina, de forma frecuente después de una enfermedad debilitante o infección respiratoria aguda. La modificación de los hábitos de vida, trabajo intenso sin descanso adecuado y la tensión psicológica son elementos frecuentes de la historia del paciente(8). Es un proceso inflamatorio agudo destructivo del periodonto, que puede afectar tanto la encía marginal, papilar, y en menor grado y frecuencia, la encía adherida, el cual conduce a una necrosis del epitelio y del tejido conectivo, y presenta síntomas y signos característicos(9). El dolor gingival es el más común de los síntomas y una de las causas más frecuentes de consulta, constituye una urgencia y su atención es responsabilidad del nivel primario. Este síntoma varía desde una sensación de quemazón hasta un dolor intenso que se incrementa con la ingestión de alimentos condimentados, picantes y calientes. (Ver Figura 3) El sangramiento gingival se observa fácilmente, tanto en forma provocada como espontánea, dependiendo de la duración, intensidad o avance de la lesión. Tanto el sangrado como el dolor están en relación con el nivel de destrucción tisular y se deben a la falta de acción protectora del epitelio, ya que al desaparecer, los vasos sanguíneos y las terminaciones nerviosas de la dermis quedan expuestos al medio bucal. La halitosis es un hallazgo muy común, sabor metálico, salivación abundante de tipo viscosa, sensación de acuñamiento interdentario. Puede acompañarse también de fiebre y malestar general, adenopatías regionales especialmente en el en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 109-112


Enfermedades gingivales y periodontales

Di Pascua M

Figura 3

Esquema de los procesos de inflamación aguda y crónica en la gingivitis.

grupo submaxilar y cadena cervical, fatiga general, cefaleas, insomnio, depresión, anorexia y alteraciones gastrointestinales.

Evolución En caso de ausencia de tratamiento puede extenderse lateral y apicalmente (durante la aparición de sucesivas recidivas), y transformarse en una periodontitis ulceronecrotizante aguda (PUNA) con destrucción del soporte óseo dentario. En muchas ocasiones después de lograr la curación del GUNA, se observa como secuela, pérdida de la morfo-

logía gingival, que de no ser tratada quirúrgicamente facilita la recurrencia de la enfermedad.

Diagnóstico y pronóstico la GUNA se caracteriza clínicamente por ulceración y necrosis de las papilas gingivales, y sobre esa superficie alterada es frecuente encontrar la presencia de una pseudomembrana de color gris, o gris amarillento que deja al ser eliminada una superficie ulcerada sangrante y dolorosa, signo patognomónico de la enfermedad(10). (Ver Figura 4) El diagnóstico de la GUNA se hace basándose en la historia de los síntomas y en los signos clínicos que se

Spefar - Perifar c/Codeína Odontlogía

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Gingivitis ulceronecrotizante aguda

Figura 4

GUNA. Pseudomembranas grises.

presentan. No se requiere estudios histopatológicos ni microbiológicos para su diagnóstico. El pronóstico por lo general es favorable siempre que se diagnostique correctamente y se le imponga el tratamiento específico. Sin embargo, existen algunos factores que pueden influir en él, como son el grado de la afección, tiempo de evolución, estado físico, psíquico, nutricional, tabaquismo y la cooperación del paciente.

Tratamiento El paciente con GUNA constituye una urgencia que será responsabilidad del odontólogo general en la atención primaria. Su tratamiento consiste fundamentalmente en el alivio de los síntomas agudos. En la primera visita se deben eliminar las pseudomembranas y los residuos superficiales no adheridos con una gasa embebida en agua oxigenada al 3%. De referir el paciente dolor, se puede aplicar anestesia tópica y después de 2 o 3 minutos se procede a la limpieza de la zona. Deberán evitarse movimientos de barrido sobre zonas amplias con la misma torunda. Se le indica realizar el cepillado dentogingival de 3 a 4 veces al día acorde a sus posibilidades; guardar el

cepillo en lugar aireado para que se mantenga seco. Evitar el tabaco y el alcohol, proseguir sus actividades habituales evitando el ejercicio físico intenso o las exposiciones prolongadas al sol. Se le indica al paciente enjuagues con sustancias oxigenantes como agua oxigenada al 3% (10 Vol.) y/o perborato de sodio. Un colutorio de clorhexidina puede ser de gran ayuda. La concentración ideal es del 0.12%. Los nuevos vehículos de aplicación de clorhexidina (geles, spray) deben ser tenidos en cuenta como posible complemento para el control de placa, puesto que permiten su aplicación en zonas mucho más localizadas. El autor ha utilizado con mucho éxito la fitoterapia en colutorios con Caléndula, Llantén, Manzanilla o Romero, y acupuntura(11). De existir afectación del estado general (fiebre y linfoadenopatía) se prescribe penicilina (750 mg c/12 horas por 7 a 10 días), de ser alérgico el paciente, indicar tetraciclina o eritromicina (250 mg c/6 horas por 7 a 10 días). Después de controlada la fase aguda se continúa con el control de placa bacteriana y las sesiones que sean necesarias. Si no existe secuela de la enfermedad, pérdida de la morfología gingival o enfermedad periodontal previa, se otorga el alta dando las indicaciones precisas con el objetivo de prevenir la recidiva. En caso de la pérdida de la morfología gingival se realizará una gingivoplastia, previa interconsulta con el periodoncista. Todo tratamiento quirúrgico está contraindicado hasta pasadas 4 semanas de controlada la fase aguda, por la posibilidad de extender la infección hacia el tejido profundo y producir bacteriemia. Recibido: 14/03/2016 Aprobado: 30/04/2016

Bibliografía 1. Carranza FA. Periodontología Clínica de Glickman. 9na ed. México, DF: Interamericana; 2004. 2. LOESCHE WJ, SALAMAS, LAUGHON BE, STOLL J. TheBacteriology Of AcuteNecrotizing Gingivitis. J Periodontol 1982;53:223229. 3. Bascones Martínez A, Escribano-Bermejo M. Necrotizing Periodontal Disease: a manifestation of sistemic. MedClin(Barc). 2005 Nov 19;125(18):706-13. 4. Dean HT, Singleton JE. Vincent’sinfection. A wartimedisease. Am J PublicHealth. 1945;35:433.

7. MURAYAMA Y, KURIHURA H, NAGAI A, DOMPKOWSKI D Y Cols. AcuteNecrotizingUlcerative Gingivitis: RiskFactorsInvolving Host DefenseMechanisms. Periodontology 2000 1994; 6:116124. 8. Bermejo-Fenoll A, Sánchez Pérez A. Necrotizing Periodontal Diseases. Oral Cir Bucal. 2004;9 Suppl:114-9,108-14. 9. Del Valle MC. Epidemiología de las periodontopatías. Rev Cubana Estomatol. 1972 Sep-Dic;9(3):177-80.

5. Stammers AF. Vincent’sinfection. Br Dent J. 1944;76:171.

10. SHAFER Tratado de patología bucal. Editorial Interamericana, 1977.

6. Pereira AC. AcquiredImmuneDeficiencySyndrome: social aspects, riskperception and oral manifestationsamonginfectedpatients. Sao Paulo; 2001. p. 162.

11. Cano Reyes V. Eficacia de la Homeopatía en pacientes con aftas bucales. Trabajo presentado en el primer congreso de Estomatología General Integral. Santiago de Cuba. Nov.1999.

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Investigación Clínica

Gluconato de clorhexidina: seguridad y eficacia como antiséptico en cirugía bucomáxilofacial María Renée Romero*, Virginia Papone**, Claudio Jiménez*** * Profesora de la Cátedra de Farmacología, Profesora Adjunta de Cirugía Bucomáxilofacial. ** Profesora de la Cátedra de Microbiología. *** Ex-Profesor de la Cátedra de Cirugía Bucomáxilofacial. Facultad de Odontología - Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Prof. Dra. Virginia Papone y Prof. Dra. Ma. Renée Romero

Resumen: Se presenta un ensayo clínico controlado en el

que se evaluó la eficacia y la seguridad de dos soluciones de gluconato de clorhexidina aplicadas como antiséptico de piel y mucosas. Los resultados se compararon con los de un antiséptico de referencia en cirugía, la yodopolivinil pirrolidona. El ensayo se realizó en una población de estudiantes que concurrieron a la Clínica de Cirugía Bucomáxilofacial. La aplicación de gluconato de clorhexidina al 2% demostró un efecto inhibitorio mayor sobre el desarrollo bacteriano que el gluconato de clorhexidina al 0,12%, y por lo tanto mayor eficacia como agente antiséptico en los pacientes del estudio. No se recibieron notificaciones de reacciones adversas a los antisépticos utilizados.

Palabras clave: gluconato de clorhexidina, eficacia, seguridad, antisepsia, cirugía bucomaxilofacial.

Introducción La asepsia quirúrgica comprende un conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica. La cavidad bucal nunca está estéril, pero se puede disminuir la carga microbiana antes de la intervención efectuando, entre otras medidas, la limpieza de la piel de la cara y la mucosa bucal con antisépticos.(1) En la elección del antiséptico a administrar se debe valorar el beneficio de su aplicación y la posibilidad de que surjan efectos indeseables. Pocos estudios han llegado a demostrar la superioridad de la eficacia antiséptica de la clorhexidina sobre la yodopolivinil pirrolidona o el alcohol, (2-6) aunque se han comprobado diferencias en cuanto a su seguridad. (7-10) E_mail: reromero@odon.edu.uy

Abstract: We present a controlled clinical trial performed to evaluate the efficacy and safety of two solutions of chlorhexidine gluconate as an antiseptic applied to the skin and mucous membranes. The results were compared with those of an antiseptic often used, the povidone iodine. The trial was conducted in a population of students who attended Maxillofacial Surgery Clinic The application of chlorhexidine gluconate 2% showed a greater inhibitory effect on bacterial growth that chlorhexidine gluconate 0.12%, and therefore was more effective as an antiseptic agent in study patients. No reports of adverse reactions to antiseptics used were received. Key Words: clorhexidine gluconate, effectiveness, safety, antisepsis, maxillofacial surgery.

Los odontólogos utilizan la clorhexidina con más frecuencia que la yodopovidona ya que la clorhexidina es el agente antiplaca más empleado. La clorhexidina es un antiséptico que se descubrió a fines de 1940, cuando se desarrollaron agentes denominados polibiguanidas que tenían amplio espectro antimicrobiano (11) de uso muy extendido en odontología. Löe y Schiott demostraron, a principios de 1970, que el uso de colutorios con clorhexidina contribuye a la inhibición de la formación y desarrollo de placa bacteriana. La clorhexidina se usa como terapia coadyuvante en la prevención, manejo y control de infecciones orales desde 1970. Después de la Periodoncia, la especialidad que más utiliza la clorhexidina como medicamento de acción local es la Cirugía Oral, empleándola para la antisepsia de la piel, previa a la cirugía bucal y para la antisepsia de las mucosas.

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Eficacia y seguridad del gluconato de clorhexidina

Se ha estudiado el efecto de la clorhexidina al 0.12% para la prevención de alveolitis secas (una clase de osteítis), después de las exodoncias de los terceros molares, y se concluyó que en pacientes no fumadores y fumadores previene en un 56% la alveolitis comparado con el grupo control en el que no se usó clorhexidina. (11-14) Los colutorios con clorhexidina tienen el sello de aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) por su eficacia en la reducción de la placa y de la inflamación gingival. (14)

Figura 1

Química y relación estructura-actividad de la Clorhexidina La clorhexidina es un antiséptico derivado de una biguanida de carga positiva, con gran sustantividad y amplio espectro de actividad antibacteriana. La clorhexidina es una base, que se mantiene más estable como sal. La preparación más usada en odontología, por su alta solubilidad en agua y capacidad de liberación a pH fisiológico del componente activo, es la sal de digluconato de clorhexidina. (15) Son susceptibles a la clorhexidina varios gérmenes de la flora bucal: estreptococos, estafilococos, Candida albicans, Eschericia coli, salmonellas y bacterias anaeróbicas. (15)

Gasas con antisépticos Figura 2

Eficacia antiséptica de la clorhexidina y mecanismo de acción El pH óptimo para la actividad bactericida de la clorhexidina se encuentra entre 5,5 y 7 (14). El pH de la boca está en ese rango. La clorhexidina se une fuertemente a la hidroxiapatita del esmalte dentario, la película orgánica del diente, la mucosa oral, proteínas salivales y a las bacterias. Se liga a las moléculas de carga negativa, fundamentalmente a grupos fosfato en los lipopolisacáridos de la cápsula de las bacterias Gram negativas y grupos carboxilo de las proteínas, impidiendo el transporte de sustancias. Desestabiliza y penetra las membranas bacterianas, precipita el citoplasma e interfiere con la función de la membrana inhibiendo la utilización de oxígeno, lo que causa una disminución de los niveles de ATP y muerte celular. (15) Clorhexidina se inactiva fácilmente por aniones inorgánicos y orgánicos. Por eso es necesario limpiar mecánicamente la superficie a desinfectar, antes de aplicarla como antiséptico. Su acción es rápida y duradera por su adhesividad tisular. (15) En solución alcohólica aumenta su eficacia, pero también aumenta su potencial irritativo, por otro lado la inestabilidad y la contaminación de las soluciones acuosas de clorhexidina constituyen un inconveniente. La Burkholderia cepacia o Pseudo114

Técnica aséptica

monas cepacia engloba a un grupo de bacterias Gram negativas aerobias que contaminan las soluciones acuosas de clorhexidina. Las infecciones producidas por estos gérmenes, si bien son poco frecuentes y en la mayoría de los pacientes no revisten gravedad, son persistentes. Esta potencial fuente de infección ocasionó oportunamente la retirada del mercado de algunos agentes y un comunicado de la FDA.

Seguridad La clorhexidina es un antiséptico para uso exclusivamente local y no debe ingerirse. Su uso como antiséptico bucal generalmente es bien tolerado. La máxima concentración usada en geles para inhibición de placa microbiana es al 1%, utilizándose 3 o 4 mL (40 mg), de modo que en caso de ser deglutida accidentalmente es inocua. La clorhexidina como colutorio se emplea en solución hidroalcohólica a concentraciones del 0,12% al 0,2%. (15) Rara vez provoca reacciones cutáneas, aunque su en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 113-121


Investigación Clínica

Romero.M*, Papone.V**, Jiménez.C***

Figura 3

Aplicación de gluconato de clorhexidina al 2%

uso tópico prolongado y repetido puede ocasionar dermatitis por contacto y fotosensibilidad en el 8% de los usuarios. A partir de 1960 se han comunicado reacciones de hipersensibilidad que varían desde rash cutáneo leve hasta shock anafiláctico. La alergia a la clorhexidina está mediada por IgE y se produce entre 20 y 40 minutos luego de la exposición. En 1965 aparece el primer informe de hipersensibilidad cutánea publicado en la revista Lancet (16) y en 1980 en Dinamarca se describen dermatitis de contacto. (17) Los efectos secundarios son leves y transitorios: manchas pardas en la superficie de los dientes, alteración del gusto, sabor amargo, descamación de la mucosa bucal, coloración del dorso lingual, sensación urente de la lengua o tumefacción parotídea.

Antiséptico control: yodopolivinil pirrolidona 1% El uso de compuestos con yodo acarrea algunos inconvenientes: mancha la piel y las ropas, algunos pacientes relatan “sensibilidad” (interpretada como idiosincrasia o como hipersensibilidad al yodo), y posee sabor desagradable. Como ventajas es conocida su eficacia bactericida, y la coloración del producto evidencia la extensión de la zona tratada con el antiséptico. (2) La yodopolivinil pirrolidona es un bactericida de potencia intermedia, con elevada actividad frente a cepas Gram positivas y Gram negativas, virus con cubierta, virus sin cubierta y hongos. Su actividad frente a micobacterias es variable. Es poco activa frente a esporas y sufre moderada inactivación por materia orgánica. El compuesto es poco irritante para la piel pero puede ocasionar reacciones de sensibilización. Los compuestos de yodo están contraindicados en pacientes con intolerancia al yodo o alteraciones tiroideas. (Ver Figura 1 y 2)

Figura 4

Aplicación de yodopolivinil pirrolidona 1%

Objetivo general El objetivo general del estudio consistió en realizar un ensayo clínico controlado de tratamiento y control inmediato acerca de la eficacia y seguridad del gluconato de clorhexidina como antiséptico para piel y mucosas en cirugía bucomaxilofacial, en una población de estudiantes de la Clínica de la Facultad de Odontología (CBMF) de la Universidad de la República de Uruguay.

Objetivos específicos • Evaluar la eficacia antiséptica de la solución hidroalcohólica de gluconato de clorhexidina al 0,12% en su aplicación como antiséptico de piel y de mucosas, comparada con gluconato de clorhexidina solución acuosa al 2%, y con una solución de yodopolivinil pirrolidona al 1%. • Evaluar la seguridad de la clorhexidina.

Materiales y métodos Para realizar el presente estudio de fase IV, categoría II, investigación con riesgo mínimo, los autores se rigieron por la declaración de Helsinki (1996) y las Normas del MERCOSUR. El estudio contó con la correspondiente aprobación del Comité de Ética para Investigación de la Facultad de Odontología. El estudio se realizó de acuerdo a las características con que fue autorizado el medicamento (antiséptico de piel y mucosas), para establecer el valor terapéutico, la aparición de nuevas reacciones adversas y/o confirmación de la frecuencia de las ya conocidas y las estrategias de tratamiento. Se comparó el resultado terapéutico de la antisepsia de piel y mucosas con gluconato de clorhexidina 0,12% solución hidroalcohólica y gluconato de clorhexidina

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Eficacia y seguridad del gluconato de clorhexidina

Figura 5

Tomas bacteriológicas de piel y mucosa con hisopo.

2% solución acuosa (Ver Figura 3), con respecto a un tratamiento de referencia: el antiséptico yodopolivinil pirrolidona 1% (Ver Figura 4) y con una toma de la piel y mucosa sin antiséptico, (en la que se utilizó suero fisiológico). Los participantes fueron controles de sí mismos porque se registraron los valores basales de su flora autóctona y los encontrados luego de aplicar una gasa con el antiséptico. Se realizaron en cada participante tomas microbiológicas con hisopo de cuatro sectores de la piel de la cara y tomas con hisopo en cuatro sectores de la mucosa de la mejilla. (ver Figura 5)

Población La investigación se realizó sobre 35 estudiantes de la clínica de Cirugía Bucomáxilofacial. Se seleccionaron personas de ambos sexos, con edades entre 18 y 65 años, que aceptaron firmar en presencia de un testigo un consentimiento informado y que presenten simetría en sus arcadas dentarias. Se exigió en este sentido una razonable simetría porque la flora bucal varía con la presencia de dientes sanos, cariados o sin ellos. La presencia de dientes en ambas hemiarcadas es un dato de importancia porque influye sobre el número de microorganismos presentes, es decir los pacientes seleccionados contaron con similares características para el estudio de los recuentos. 116

Los criterios de exclusión fueron: embarazo, antecedentes de alergia a medicamentos, drogas, y/o a alimentos, hipersensibilidad al yodo, alteración hepática o consumo de medicamentos que pudieran producirla, historia de alcoholismo u otras adicciones, trastornos tiroideos, presencia de infección o lesión en piel o mucosas, o enfermedades sistémicas afectando piel, mucosas o ambas, asimetría en las arcadas dentarias, desdentados, presencia de barba o bigote y no haber firmado el formulario de consentimiento informado. Cada paciente recibió un formulario para registrar efectos secundarios, hoja amarilla de Farmacovigilancia, del Nodo Odontología de la Facultad de Odontología, UDELAR.

Etapa de Laboratorio Cultivo e incubación De cada tubo con el hisopo se sembraron las muestras realizadas de piel, cuatro por participante, en agar sangre y las muestras realizadas de mucosa, cuatro por participante en agar mitis salivarius. Las placas de agar sangre se incubaron en atmósfera de aerobiosis durante 24 horas a 37º C. Las placas sembradas de tomas de mucosa se incubaron durante 48 horas en jarra de CO2. Se realizó el recuento cuantitativo de las UFC de las placas sembradas. en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 113-121


Gramón Bagó - Dioxaflex Forte Rapid Odontología


Libre


Investigación Clínica

Romero.M*, Papone.V**, Jiménez.C***

Recuentos de UFC de piel Nº de suero caso fisiológico

Figura 6

clorhexidina clorhexidina 0,12% 2%

yodo

1

450

130

4

1

2

580

90

3

0

3

210

13

2

0

4

110

8

3

2

5

500

18

3

0

6

540

15

1

0

7

770

400

3

1

8

518

110

30

1

9

130

85

1

0

10

690

310

5

1

11

670

85

1

0

Resultados

12

380

140

0

1

13

135

16

8

4

14

350

33

1

1

15

680

310

1

1

16

450

18

14

1

17

150

85

0

1

18

700

200

10

0

19

7

3

4

0

20

260

60

3

2

21

690

310

5

1

22

740

230

1

0

23

385

140

0

1

24

150

16

8

4

25

790

34

1

1

26

540

210

1

1

28

320

18

2

1

29

180

85

0

1

30

300

115

1

0

31

780

310

1

1

32

580

85

1

0

33

310

140

0

1

34

559

210

3

4

35

335

60

1

1

De los resultados obtenidos se puede observar que tanto en piel como en mucosas hay menores recuentos de UFC de microorganismos por mL de muestra con el uso de la yodopovidona, aumentando los recuentos con el uso de el gluconato de clorhexidina al 2% y con recuentos mucho más elevados con el uso de gluconato de clorhexidina al 0,12%. (Ver Tabla 1 y 2) Los recuentos de UFC de las muestras de piel con gluconato de clorhexidina al 2% resultaron ser: • el 14,2% sin crecimiento (0 UFC), • el 34,2% con 1 UFC, • el 42,8% entre 2 y 8 UFC y • el 8,6% con más de 10 UFC. (Ver Figura 6) Los recuentos de las placas en donde se aplicó yodo povidona mostraron: • el 31.4% sin crecimiento (O UFC), • el 51.4% con 1 UFC y • el 16.4% entre 2 y 4 UFC. Los recuentos de placa en donde se aplicó gluconato de clorhexidina al 0,12% presentaron: • el 42,8% más de 100 UFC y • el 28,5% de los recuentos más de 50 UFC por mL de muestra. Los recuentos de UFC de las muestras de mucosa con gluconato de clorhexidina al 2% resultaron ser: • el 2% sin crecimiento (0 UFC), • el 2,9% con 1 UFC, • el 40% entre 2 y 4 UFC y • el 34,2% entre 5 y 11 UFC. (Ver Figura 7) Los recuentos de las placas en donde se aplicó yodo povidona mostraron: • el 85,7% sin crecimiento (0 UFC) y • el 8,5% con 1 UFC .

Tabla 1

Recuento de UFC en piel.

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 113-121

119


Eficacia y seguridad del gluconato de clorhexidina

Figura 7

Recuentos de UFC de mucosa Nº de suero caso fisiológico

clorhexidina clorhexidina 0,12% 2%

yodo

1

560

300

10

0

2

280

85

8

1

3

830

280

5

0

4

910

510

0

0

5

360

110

8

0

6

450

90

75

7

7

160

80

5

0

8

730

250

4

0

9

660

26

9

0

10

470

120

9

0

11

540

260

11

0

12

510

250

0

0

Conclusiones

13

690

200

2

0

Se compararon la eficacia y la seguridad de dos soluciones de gluconato de clorhexidina, antiséptico de uso extendido en odontología, una solución hidroalcohólica al 0, 12% y otra acuosa al 2%, contra un antiséptico de referencia en cirugía, la yodo polvinil pirrolidona al 1%. De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, la aplicación de gluconato de clorhexidina al 2% tendría un efecto más inhibitorio sobre el desarrollo bacteriano que el gluconato de clorhexidina al 0,12%, y por lo tanto mayor eficacia y seguridad como agente antiséptico. En cuanto a la seguridad, no se recibieron notificaciones de reacciones adversas a ninguno de los antisépticos utilizados en la población estudiada.

14

140

70

0

0

15

317

110

4

0

16

470

115

0

0

17

390

230

2

0

18

620

290

0

15

19

210

210

0

0

20

520

230

2

1

21

560

300

8

0

22

315

95

8

1

23

823

240

5

0

24

890

480

0

0

25

310

115

7

0

26

540

110

15

0

27

150

75

4

0

28

870

250

3

0

29

590

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8

0

31

390

112

7

0

32

540

210

5

0

33

580

250

2

0

34

710

210

0

0

35

160

80

4

0

Recuento de UFC en mucosa

Los recuentos de placa en donde se aplicó gluconato de clorhexidina al 0,12% presentaron: • el 74,28% más de 100 UFC y • el 20 % de los recuentos más de 50 UFC por mL. Los recuentos no sufrieron variaciones entre hombres y mujeres.

Discusión El uso de clorhexidina frente a la yodopolivinil pirrolidona tiene algunas ventajas en Odontología. Es un antiséptico presente en todos los consultorios y se conoce su eficacia y seguridad como agente antiplaca. El odontólogo está familiarizado con el uso de la clorhexidina, lo utiliza también como solución irrigante de conductos radiculares en el tratamiento de micosis orales y en la antisepsia de manos. En contraste con la yodopolivinil pirrolidona, para la antisepsia de mucosas las soluciones hidroalcohólicas tienen agradable sabor. En cuanto a la antisepsia de la piel, si bien los resultados muestran mayor eficacia bactericida con la solución 120

Tabla 2 en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 113-121


Investigación Clínica

Romero.M*, Papone.V**, Jiménez.C***

acuosa al 2%, es importante tener en cuenta la inestabilidad del compuesto y la posible contaminación bacteriana. Con respecto a la ventaja de usar gluconato de clorhexidina al 2%, frente a la yodopolivinil pirrolidona en la antisepsia de la piel, debe tenerse en cuenta

que se aplica en la cara y no mancha la piel, así como tampoco la ropa del paciente, (se aplica en pacientes ambulatorios que son asistidos con un campo que cubre su ropa de calle). Recibido: 03/02/2016 Aprobado: 10/03/2016

Bibliografía 1.- Gay Escoda C, Berini Aytés L- Cirugía Bucal. 1 ed. Madrid. Ed. Ergon,1999. Pág 7-11. 2.- Rabih O, Darouiche M. J. Clorhexidine – Alcohol versus Povidone – iodine for surgical – site antisepsis, N Engl J Med. 2010; 362: 18-26. 3.- Lene Heise Garvey, MD. Danish Anaesthesia Allergy Centre, Department of Anaesthesia, HOC 42 31. Copenhagen University Hospital , New Horizons No. 2, 2006 -4.Anafilaxia por Clorhexidina. 4.- Webster J, Osborne S. Baño o lavado preoperatorio con antisépticos cutáneos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico. (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. http://www. update-software.com. 5.- PREEVID, Preguntas basadas en la evidencia. Murcia Salud, portal sanitario de la Región de Murcia. www.murciasalud.es 14/3/2009. 6.- Calfee David P, Barry M. Farr. Comparison of four antiseptic preparations for skin in the prevention of contamination of percutaneously Drawn blood

cultures: a randomized trial. Journal of Clinical Microbiology. 2002;40(5):1660-1665. 7.- Larson Elaine L. Cimiotti Jeannie Haas Janet. Effect of antiseptic handwashing vs alcohol sanitizer on health care – associated infections in neonatal intensive care units. Arch pediatr Adolesc Med. 2005;159: www.archpediatrics. com 8.- Doyon S, Welsh C. Intoxication of a Prison Inmate with an Ethyl Alcohol–Based Hand Sanitizer. N Engl J Med. 2007;356:529-530. 9.- Krobbuaban B, Diregpoke S, Prasan S, Thanomsat M, Kumkeaw S. Alcohol -based chlorehexidine vs.povidone iodine in reducing skin colonization prior to regional anesthesia procedures. J Med Assoc Thai. 2011;94(7):807-12. 10.- Final Report on the Safety Assessment of Clorhexidine / clorhexidine diacetate/clorhexidine dihydrochloride / clorhexidine digluconate. International Journal of Toxicology 1993;12(3):20122. 11.- Arévalo,Jm; Arribas, M; Hernández,M. coordinador: R Herruzo Guía de utilización de antisépticos.

Medicina Preventiva. 2001;1(1er Trimestre):1723. Hospital Clínico San Carlos de Madrid 12.- Chimenos Küster E. La Clorhexidina como antiséptico bucal . Universidad de Barcelona. Estudio 2. La Clorhexidina perspectiva actual. Fecha, págs. 13.-Torres Lagares, Daniel; Infante Cossio, Pedro. Gutiérrez Pérez, José. Gel de clorhexidina intraalveolar en la prevención de la alveolitos tras la extracción de terceros molares inferiores. Estudio piloto. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. Madrid. 2006;11(2). 14.- Herrera Ustariz Iván, Isaza Mejía, Silvana. CES, Medellín, Colombia. Clorhexidina terapia coadyuvante en la prevención manejo y control de infecciones orales. FOC No 14 NOV. 2005 15.- Sebastián Ciancio. Terapéutica Dental. ADA. 1 ed. Barcelona. Ed. Masson. 2003. 16.- Birdwood G. Reaction to chlorhexidine and cetrimide. The Lancet. 1965;(7386):651-652. 17.- Osmundsen PE. Contacto dermatitis to chorhexidine. Contact Dermatitis. 1982;8(29):81-3.

Colgate - Colgate Odontología

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Cibeles - Nuvaring Murillo PRESENTACION


Actualización terapéutica

Nuevos métodos anticonceptivos – métodos y dispositivos reversibles de acción prolongada– Dra. Nancy Murillo Médica Especialista en Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina de Montevideo. Universidad de la República. Uruguay.

Resumen: El presente artículo describe métodos de administración de hormonas con acción anticonceptiva, que ofrecen efecto prolongado en el tiempo, pero reversible, los que son conocidos como LARCs por su sigla en inglés (Long Action Reversible Contraceptives). Su ventaja respecto a los clásicos anticonceptivos hormonales de administración diaria es que logran igualar las cifras de eficacia teórica y real al evitar olvidos u otras circunstancias que alteran la biodisponibilidad.

Abstract: The present article describes methods of administration of hormones with contraceptive action, providing prolonged effect over time, but reversible; whichare known as LARCs by its acronym (Long Action Reversible Contraceptives). Their advantage over classical hormonal contraceptives of daily administration si to achieve equal theoretical and actual effectiveness, by avoiding oversights or other circumstances that alter the bioavailability.

Palabras clave: planificación familiar, anticonceptivos, salud sexual y reproductiva, LARCs.

Key words: family planning, contraceptives, sexual and reproductive health, LARCs.

Planificación Familiar y Anticonceptivos La ONU considera a la Planificación Familiar como un Derecho Humano incluido en la Salud Sexual y Reproductiva(1) a partir de 1994 en que se celebró la “International Conference on Population and Development”, si bien ya había sido mencionado en 1968 en la Proclamación de Teherán, durante la “Conferencia Internacional de los Derechos Humanos”, La adquisición de estos derechos debe ejercerse con amplias garantías sanitarias, con elementos de información suficiente y con accesibilidad a los diferentes métodos(2). Desde 1960, en que la Food and Drug Administration (FDA) autorizó la primera píldora anticonceptiva, se vienen desarrollando avances importantes en el desarrollo de diversas tecnologías que incluyen cambios no solo en el fármaco y la dosis, sino también en sistemas E-mail: nancylmurillo@gmail.com

de administración novedosos; lo que permite a las personas ser parte del proceso de toma de decisiones que aseguren su bienestar y su autonomía para tener el número de hijos que consideren, en el momento que lo consideren y sin que ello afecte su libertad sexual. Cada usuaria debe decidir la opción más adecuada a su situación en base a parámetros tales como edad, estado de salud, accesibilidad geográfica al proveedor, costo, frecuencia y tipo de relaciones sexuales(3).

Optimización de la Planificación Las limitaciones para una correcta planificación en anticoncepción incluyen: • escasa accesibilidad en tiempo y forma a los productos, • falta de conocimiento sobre la amplia variedad de métodos actuales, • costos de algunos métodos y • limitaciones que pueden existir en el correcto vínculo con los proveedores y consejeros en salud reproductiva.

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Novedades en métodos anticonceptivos

El porcentaje de embarazos no planificados continúa siendo un problema importante, aun en las usuarias de métodos de corta duración. Dado que los programas destinados a planificación familiar se incluyen entre las intervenciones en salud con mayor costo-efectividad, debemos asegurar que los grupos más vulnerables (mujeres sin pareja, adolescentes, procedentes de sectores de bajo nivel socio-económico-cultural o de zonas rurales), accedan a los métodos para lograr reducir las inequidades que enfrentan con respecto al embarazo no deseado. El estudio europeo CHOICE (Investigación de Salud Anticonceptiva sobre la Experiencia con la Elección Informada, por sus siglas en inglés), buscó las percepciones y razones para escoger determinado método anticonceptivo luego del asesoramiento, y concluyó que, para respaldar la decisión de usar un anticonceptivo, el profesional de la salud debe entender que, en la elección de un anticonceptivo por una mujer, es más importante la facilidad de uso que las percepciones de eficacia, tolerancia, beneficios de salud o riesgos(4). Es así que los nuevos métodos anticonceptivos reversibles, pero de acción prolongada (LARCs), pueden encontrar su mayor indicación, ya que tienen como ventajas fundamentales (5): • no estar sometidos a olvido en la toma diaria, • a alteración de la absorción ante trastornos gastrointestinales, • no interfieren con el momento sexual y • requieren concurrencia a los servicios de salud con menor frecuencia.

Nuevos métodos y dispositivos anticonceptivos Anticonceptivos transdérmicos. Parches Los sistemas de liberación transdérmica como ruta de administración de fármacos ofrecen ventajas sobre la vía oral:(6,7) • proveen liberación constante con efectiva concentración terapéutica, • ofrecen mayor biodisponibilidad al evitar degradación durante el pasaje hepático, lo que permite menores dosis con menos efectos secundarios • no presentan dificultades de absorción ante eventuales trastornos digestivos. • Son, además, de fácil e indolora aplicación, todo lo cual asegura buena aceptación y adherencia de las usuarias. Los parches transdérmicos disponibles en Uruguay (Evra®) son matrizados de 20 cm2 y contienen 6 mg de norelgestromina (NGMN) mas 600 microgramos de etinilestradiol (EE), liberando 150 microgramos de 124

Figura 1 Parche anticonceptivo transdérmico

NGMN y 20 microgramos de EE cada 24 horas (Ver Figura 1). Se aplica una vez por semana durante 3 semanas con la cuarta semana de descanso, sobre piel sana, limpia y seca. Puede ocasionar irritación en la piel sobre la que se adhiere, por lo que se recomienda rotar el sitio en cada semana, evitando siempre la región mamaria. Fueron aprobados por la FDA para uso anticonceptivo en 2001 y actúan a travé������������������������������� s de la supresi���������������� ón de gonadotrofina por la acción estrogénica y progestágena. Aunque el principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación, también pueden contribuir a su eficacia los efectos sobre el moco cervical y el endometrio. Presentan una eficacia anticonceptiva de 99%, la que disminuye en mujeres con un peso igual o mayor de 90 kg, en las que no se recomiendan como primera elección(8).

Anillo vaginal anticonceptivo El anillo anticonceptivo disponible en Uruguay (Nuva Ring®) es de acetato de etinil vinil (EVA), flexible, de aproximadamente 5 cm de diámetro, con una película semipermeable, que no contiene silicona ni látex y que permite una fácil inserción por parte de la paciente. (Ver Figura 2) Es de destacar que la posición exacta del anillo en la vagina determina la comodidad de la paciente, pero no es importante para el efecto anticonceptivo (o sea que no existiría una forma “incorrecta” de inserción). Es suficiente que el anillo se encuentre en contacto con cualquier sector de la mucosa vaginal para que la en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 123-128


Actualización terapéutica

Murillo N

Figura 2 Anillo vaginal anticonceptivo

Cada anillo contiene 11,7 mg de Etonogestrel (metabolito activo del Desogestrel) y 2,7 mg de EE, los cuales se absorben rápidamente por la mucosa vaginal, liberando 0,120 mg de Etonogestrel y 0,015 mg de EE durante 24 horas. Al igual que el parche, basa su efecto anticonceptivo (AC) en varios mecanismos, de los cuales el fundamental es la inhibición de la ovulación. Presentan una eficacia del 99% (Indice de Pearl de 0,96), con la ventaja de tener baja incidencia de sangrado vaginal imprevisto (2,0 a 6,4%) y fecha predecible de sangrado mensual. Los efectos adversos más frecuentes son locales como la vaginitis (14%), prurito genital y leucorrea (6%) y otros menos frecuentes tales como mastalgia, cefaleas, acné o dismenorrea(8).

Implantes anticonceptivos absorción esté asegurada. Sin embargo, dado el origen autónomo de las fibras sensoriales en la parte superior de la vagina, cuanto mayor es la profundidad de colocación, la presencia del anillo es menos percibida por la usuaria(9,10). Una vez insertado se deja en vagina durante 3 semanas, se extrae luego de ese lapso mediante tracción, enganchando el anillo con el dedo índice y se inserta otro luego de 7 días de intervalo libre durante el cual se produce el sangrado por deprivación. Luego de los 7 días se inserta otro anillo aunque no haya finalizado completamente dicho sangrado. Permite ser retirado durante 3 horas como máximo, sin perder la efectividad al ser recolocado. A pesar de ello es una maniobra no aconsejada, ya que no es necesario retirarlo durante el coito ni para la realización de exámenes tales como la recolección de muestra para citología oncológica. El uso concomitante de tampones no altera la absorción.

Se insertan por vía subdérmica entre el 1o y 5o día del ciclo, o al día siguiente del último comprimido activo de un AC hormonal combinado o de la extracción de un parche o un anillo vaginal. Consiste en una varilla que sólo contiene progestágeno como componente activo que se libera en microdosis diarias, y que se presenta precargado en un aplicador desechable. Mide aproximadamente 4 cm de longitud y 2 mm de diámetro y contiene sulfato de bario como componente radio-opaco (Ver Figura 3). Debe colocarse en la zona supero-interna del brazo no dominante, por un profesional entrenado. Se extrae también por un profesional entrenado cuando la paciente lo solicite o una vez vencido el lapso de efectividad, momento en que puede sustituirse por otro utilizando la misma incisión. El procedimiento requiere condiciones de asepsia y aplicación de anestésico local. Actúan mediante inhibición de la ovulación por bloqueo del pico de LH, por espesamiento del moco cervical y disminución del espesor endometrial.

Spefar - Perifarm Fem Murillo

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Bayer - Jaydess Murillo


Actualización terapéutica

Murillo N

Figura 3

En caso de aborto, pueden administrarse inmediatamente luego del mismo.

Sistemas intrauterinos

Implante anticonceptivo

Los implantes anticonceptivos brindan alta seguridad, con un Indice de Pearl (Número de embarazos/100 mujeres/año) de 0,05(11). En Uruguay se encuentra disponible Implanon® que contiene 68 mg de Etonogestrel y dura 3 años. En otros países se dispone de Norplant® que contiene 36 mg de Levonorgestrel y dura 7 años, así com de Jadelle® y Capronor® que contienen 75 mg de Levonorgestrel y duran 5 años. Al igual que otros anticonceptivos con gestágeno solo, estos implantes pueden ocasionar cambios en el patrón de sangrado con sangrado vaginal impredecible, hecho que debe ser informado a la usuaria. Otros efectos secundarios son cefalea y disminución de la libido(12).

Son dispositivos intrauterinos medicados que liberan levonorgestrel (SIU-LNG) de acción fundamentalmente local (Ver Figura 4). El mecanismo anticonceptivo se logra mediante espesamiento del moco cervical que impide el ascenso espermático, provocando además inhibición de la supervivencia y capacitación espermática, y alteración endometrial. En algunos casos, sin embargo, la ovulación es inhibida. Actualmente se dispone de dos tipos de endoceptivos SIU-LNG, que difieren en tamaño, contenido y liberación diaria de hormona, con diferente duración del efecto. El endoceptivo de 52 mg de Levonorgestrel (Mirena®) presenta un nivel de liberación inicial de 20 mcg/día, que desciende aproximadamente un 50% a los 5 años, momento en que se sugiere su recambio. Los primeros meses el patrón de sangrado suele verse alterado, induciendo luego frecuentemente amenorrea reversible o franca hipomenorrea, efecto secundario beneficioso en muchas situaciones clínicas. El elevado nivel local de LNG provoca cambios morfológicos que incluyen pseudo-decidualización del estroma, atrofia glandular, infiltración leucocitaria y disminución de las mitosis tanto en el estroma como en las glándulas. Es relativamente frecuente durante su uso la aparición de quistes de ovario, los

Anticonceptivos Inyectables Son formulaciones hormonales de administración I/M, por lo que evitan el pasaje hepático. El inyectable combina 50 mg de enantato de Noretisterona y 5 mg de valerato de Estradiol y se administra por vía I/M profunda en región glútea o deltoidea el primer día del ciclo, reiterando la aplicación cada 30 +/- 3 días. Actúan mediante inhibición de la ovulación por igual mecanismo que las preparaciones combinadas orales, y comparten con ellas las mismas contraindicaciones para su uso. No deben administrarse durante la lactancia. Si la usuaria es una puérpera que no amamanta, la primera inyección puede administrarse en la tercera semana luego del parto.

Figura 4 Anticonceptivo intrauterino

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Novedades en métodos anticonceptivos

que suelen ser asintomáticos y desaparecen espontáneamente. El endoceptivo con 13,5 mg de Levonorgestrel (Jaydess®), presenta una liberación diaria de 6 mcg. Tiene una duración de 3 años, durante los cuales se mantiene el ciclo de sangrado. Existen mitos paradigmáticos en torno a los dispositivos intrauterinos, sobre todo acerca de su indicación en mujeres nulíparas, que no se sostienen por la evidencia científica(13). La eficacia clínica y la fertilidad futura son iguales en mujeres nulíparas y en multíparas, pero es probable que la inserción sea más dolorosa en las primeras, aunque no más difícil. A este respecto se debe señalar que el endoceptivo de 13,5 mg suele facilitar la inserción en nulíparas por ser de menor tamaño.

Conclusiones Los LARCs ofrecen una nueva perspectiva para el control de la fertilidad(14): • aseguran efecto prolongado, • facilitan la adherencia, • evitan la falla atribuible al olvido en los métodos de uso diario o de uso vinculado al momento del encuentro sexual. Estos hechos hacen que la eficacia del uso teórico y el uso real sean equivalentes. No es un aspecto menor el hecho de empoderar a la mujer de la decisión de evitar el embarazo, con un adecuado grado de reserva y confidencialidad que le

otorgue independencia de la opinión de su familia o pareja, si así lo desea. Los nuevos sistemas de administración permiten menores dosis de liberación hormonal efectiva, lo que disminuye los efectos secundarios, con disponibilidad de diferentes opciones respecto a la duración del efecto anticonceptivo. Por tratarse de métodos hormonales, comparten con ellos las precauciones y contraindicaciones conocidas para su uso, tales como la existencia de tumores hormono-sensibles, factores de riesgo trombótico, migrañas con síntomas neurológicos focales, genitorragia no diagnosticada, hepatopatía grave, etc. Los SIU-LNG pueden presentar además contraindicaciones para su uso en presencia de alteraciones anatómicas uterinas que impidan su inserción. Los nuevos métodos anticonceptivos; implantes, inyectables y SIU-LNG pueden ser recursos de primera elección en pacientes con déficit intelectual que mantengan actividad sexual y en quienes el cumplimiento correcto de un método de uso diario ofrece serias dificultades. Dado que la prevención del embarazo no planificado y la prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS) merecen consideraciones de igual importancia, debemos ser insistentes con las usuarias y enfatizar la advertencia de que los LARCs son métodos que no proveen protección contra la transmisión de dichas infecciones, para lo cual se deben asociar métodos de barrera. Recibido: 30/03/2016 Aprobado: 06/05/2016

Bibliografía 1. Fescina R.,De Mucio B. et al. Sexual and reproductive health. Scientific Publication CLAP/WR 1577-02. 2. Speroff L, Darney P. A clinical guide for contraception. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2011. 3. Paul D. Blumenthal. Current Opin Obstet Gynecol 2015, 27:449 – 450. Update in family planning: hardware and software improvements. 4. Egarter C, Frey Tirri B, Bitzer J, Kaminskyy V, Oddens BJ, et al. Women’s perceptions and reasons for choosing the pill, patch, or ring in the CHOICE study: a cross-sectional survey of contraceptive method selection after counseling. BMC Womens Health. 2013 Feb 28;13:9. doi 10.1186 /1472-6874-13-9. 5. Pamela S. Lotke, MD, MPH . Increasing Use of Long- Acting Reversible Contraception to

128

Decrease Unplanned Pregnancy . Clin N Am 2015;42:557–567.

11. Indice de Pearl (IP) de los diferentes métodos anticonceptivos. Sonalkar S. et al., 2014.

6. Current status and future prospects of transdermal drug delivery.Guy RHPharm Res. 1996 Dec; 13(12):1765-9.PubMed.

12. Power J, French R, Cowan F. Subdermal implantable contraceptives vs. other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.

7. Bagade et al. World Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences.www.wjpps.com 2014;Vol 3, Issue 10:38 8. de la Parra, I. et al. ALEG. Endocrinología Ginecológica. 1a. Edición. 2013. 9. Ahrendt H-J, Nisand I et al. Efficacy, acceptability and tolerability of the combined contraceptive ring. Contraception. 2006;74(6):451-457 10. Barnhart KT, In vivo assessment of Nuva Ring placement. Contraception. 2005;72(3):196199.

13. Neyro JL, Cristóbal I, Celis-González C, Gómez M, Elorriaga MA et al. Mitos y realidades de los anticonceptivos reversibles de larga duración. Ginecol Obstet Mex 2015;83:707-721. 14. Trussell J. Contraceptive efficacy. En: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Nelson A, Cates W, Guest F, Kowal D. Contraceptive Technology. Eighteenth Revised Edition. New York, NY, Ardent Media, 2004.

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 123-128


Gramรณn Bagรณ - Equibral Murillo Preferencial


LIBRE


Actualización en diagnóstico

Diagnóstico y tratamiento de enfermedades del intestino delgado por Enteroscopía de Doble Balón – la última frontera –

Dr. Federico de Simone*, Dr. Pablo Machado** Médico Especialista en Gastroenterología. *Ex-Asistente, **Ex-Residente de la Clínica de Gastroenterología. Facultad de Medicina de Montevideo. Universidad de la República. *Director del Centro de Referencia Regional Olympus en Endoscopia Digestiva. MUCAM.

Resumen: El intestino delgado es el sector de más difícil acceso del tubo digestivo, representando su patología un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico. La enteroscopía de doble balón es el método endoscópico de elección para realizar diagnóstico y tratamiento de las patologías del intestino delgado. El presente artículo describe el método de exploración, indicaciones, complicaciones y la experiencia de los autores en esta técnica.

Abstract: The small intestine is the more difficult section to reach in the digestive tract. The diagnostic ant therapeutic of patology at this level, represents a real challenge . The double-balloon enteroscopy is the endoscopic method of choice for diagnosis and treatment of diseases of the small intestine. This article describes the method of examination, indications, complications and the experience from the authors in this technique

Palabras Clave: intestino delgado, cápsula endoscópica, enteroscopía de doble balón.

Key Words: small intestine, endoscopic capsule, double-balloon enteroscopy.

Diagnóstico de enfermedades del intestino delgado El intestino delgado (ID) ha sido sin duda el trayecto de más difícil acceso del tubo digestivo debido a su longitud, su ubicación intraperitoneal, su peristaltismo y la superposición de las asas intestinales, representando su patología un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico. La Enteroscopía de Doble Balón (EDB) es una técnica incorporada en nuestro medio desde hace pocos años (1). Con la llegada de la Cápsula Endoscópica (CE) en el año 2000, se logró la exploración total del ID permitiendo de forma rápida, mínimamente invasiva, sin generar molestias ni dolor y sin requerir sedación un diagnóstico preciso de múltiples patologías(2). La limitante de esta técnica la configura la imposibilidad de brindar intervención terapéutica (cauterizar angiodisplasias, extraer pólipos), así como obtener biopsias para análisis anatomopatológico de lesiones encontradas. La EDB es el único procedimiento no quirúrgico en nuestro medio que permite explorar el intestino delgado E-mail: clinicaceven@hotmail.com

y brindar la intervención terapéutica que el paciente requiera, pudiendo complementar en forma eficaz a la cápsula endoscópica (3,4). Los estudios paraclínicos utilizados previamente a estas técnicas contaban con bajas tasas de rédito diagnóstico, generando hospitalizaciones frecuentes y prolongadas, impactando de gran manera en los costos del sistema de salud.

Método de exploración de la EBD La Enteroscopía de Doble Balón fue diseñada e implementada por Hironori Yamamoto en 1998 y se comenzó a utilizar en Japón y China en el año 2003, extendiéndose rápidamente al resto del mundo y siendo aceptada por la FDA (Food and Drug Administration) en 2004(5). El desarrollo de la EDB se fundamenta en la distensión de la pared del intestino delgado. lo que evita que el endoscopio siga avanzando, y en el empleo de un balón que ejerce un efecto de presión sobre la pared intestinal, evitando así la formación posterior de bucles. El enteroscopio más utilizado (EN-450, Fujinon, Japón) presenta una longitud de 2000 mm (2 m) y posee un so-

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Diagnóstico y tratamiento por Enteroscopía de Doble Balón en el intestino delgado

Figura 1 Enteroscopio de doble balón.

Figura 2 Control fluoroscópico del enteroscopio.

bretubo flexible de 1500 mm de longitud (1,5 m). Ambos instrumentos llevan acoplados balones en su extremo distal que se rellenan de aire, y están conectados mediante catéteres a un equipo de manometría que monitoriza la presión. El enteroscopio avanza mediante su sujeción al intestino mediante el inflado alternativo de los balones del endoscopio y del sobretubo (mecanismo de avance-pulsión y retirada-tracción), con lo cual se consigue que el ID vaya telescopándose y se explore en su totalidad con buena maniobrabilidad. Es una técnica aplicable tanto a adultos como a niños. El procedimiento se realiza bajo anestesia y requiere de apoyo fluoroscópico, lo que permite estimar correctamente la posición del endoscopio y minimizar la formación de bucles. Puede requerir abordaje por vía anterógrada (oral) o retrógrada (anal), la elección debe basarse en la sospecha clínica de donde se encuentra la lesión al igual que de los resultados de laboratorio, radiológicos o CE previamente realizados. La presencia de cirugías abdominales previas puede generar adhesiones que hagan más dificultosa la EDB, por lo tanto es muy importante no avanzar el enteroscopio ni el sobretubo en forma forzada. Asimismo debe evitarse la insuflación excesiva. Los cambios de posición del paciente y la presión externa del abdomen pueden resultar beneficiosos para el avance del enteroscopio. La preparación consiste en el consumo de dieta líquida el día anterior, ayuno de 8 horas y preparación de colon cuando se utiliza la vía de abordaje anal o retrógrada. La duración del procedimiento oscila entre 67 y 190 minutos con un promedio de 90 minutos para el abordaje anterógrado y de 110 minutos para el retrógrado. La curva de aprendizaje en esta técnica muestra una reducción en el tiempo necesario del procedimiento (de 109 min a 92 min) y una mayor extensión explorada luego de 10 estudios realizados(6). La tasa de exploración completa del intestino delgado es variable y oscila entre 25 y 40% de los casos, aumentando a 75% cuando se realiza abordaje por ambas vías (5,6). La tasa de fracasos al insertar el íleon por vía retrógrada es del 30%. 132

Figura 3 Yeyuno de aspecto habitual

Uno de los problemas relacionados con este procedimiento es la dificultad para valorar la profundidad de inserción y poder topografiar correctamente las lesiones. A través de experiencias en modelos, el grupo de May y cols publicaron un sistema de estimación. En cada maniobra de avance y retirada, el endoscopista decide si el avance ha sido nulo, de 10, de 20, de 30 o de 40 cm. Esta valoración es registrada lo que facilita la estimación de la inserción total (7). (Ver Figuras 1, 2 y 3)

Indicaciones de la EDB La Enteroscopía de Doble Balón se encuentra indicada en aquellos pacientes con sospecha de patología del ID, y en aquellos que teniendo previamente diagnóstico requieren confirmación anatomopatológica y/o intervención terapéutica.

Hemorragia Digestiva Oscura La hemorragia digestiva oscura es la indicación en la cual la EDB posee mayor impacto terapéutico. Se define como aquel sangrado de origen desconocido que persiste o recurre luego de una endoscopía alta y una colonoscopía negativos. Puede manifestarse con un sangrado evidente (melenas, enterorragia), u oculto (anemia ferropénica, test de sangre oculta en heces positivo). Se conoce que un 5% de los sangrados de origen oscuro se originan en el ID. Es recomendable antes de realizar la EDB, reiterar la endoscopía alta y la colonoscopía, ya que un porcentaje aproximado del 30% de los pacientes pueden diagnosticarse con una lesión del tubo digestivo alto o del colon que no fue vista en la primera evaluación. Entre las principales causas de sangrado oscuro se destacan: • las angiodisplasias, • las erosiones y ulceraciones provocadas por el uso de AINE, • pólipos, • lesiones tumorales y • la enfermedad de Crohn(8). La cápsula endoscópica es de vital importancia para poder topografiar las lesiones y permitir un correcto abordaje por parte de la EDB (disminuye un 12% la necesidad de EDB con doble abordaje, oral y anal). en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 131-135


Actualización en diagnóstico

De Simone F, Machado P

muy variada. Pueden ser completamente asintomáticos, presentarse con anemia, dolor abdominal difuso, pérdida de peso o síntomas de obstrucción intestinal. Los tumores malignos más frecuentes son carcinoides, adenocarcinomas, linfomas y GIST. Los tumores benignos más frecuentes son los estromales, lipomas, hamartomas y hemangiomas (9,10) .

Malabsorción Figura 4 Lipoma en yeyuno.

La diarrea crónica y/o el síndrome de malabsorción es otra causa de indicación de enteroscopía(11). Si bien la enfermedad celíaca puede diagnosticarse mediante biopsias duodenales, las lesiones pueden comenzar en sectores más distales, hacia el yeyuno, o bien adquirir un patrón parcheado, por lo que en casos de elevada sospecha con biopsias de duodeno negativas la exploración mediante EDB permite la visualización directa de la mucosa de yeyuno, donde se podrá observar imágenes en festoneado, atrofia, permitiendo un correcto mapeo mediante toma de múltiples biopsias. La enfermedad celíaca que presenta una mala evolución también requiere de EDB ya que nos permitirá descartar la presencia de linfoma (fundamentalmente de tipo T) al igual que la presencia de yeyunitis ulcerativa.

Estudio de pólipos intestinales Figura 5 Tratamiento de coagulación con argón plasma de angiodisplasia sangrantes en yeyuno proximal.

La terapéutica con argón plasma es un método efectivo para lograr la coagulación de las angiodisplasias, pero requiere en ocasiones de varias sesiones para lograr su control efectivo.

Tumores de intestino delgado La sospecha de tumores del ID es otra indicación frecuente de EDB. La incidencia de tumores del ID es aproximadamente del 5% de los tumores gastrointestinales primarios. Son más frecuentes en mayores de 50 años y la sintomatología es

La EDB es un buen método para diagnóstico, seguimiento y tratamiento de distintas poliposis, fundamentalmente la poliposis adenomatosa familiar y el síndrome de PeutzJeghers, permitiendo tanto la toma de biopsias como la posibilidad de realizar polipectomías en caso de ser necesario(12).

Enfermedad de Crohn Tanto la sospecha de enfermedad de Crohn como el estudio de un paciente ya diagnosticado representan otras posibles indicaciones de EDB. Permite establecer la participación o no del ID, lo que cambia la estrategia terapéutica en los pacientes con enfermedad de Crohn, así como también descartar diagnósticos diferenciales como tuberculosis intestinal, enteritis eosinofílica, enfermedad de Behchet, enteritis por AINE, etc.(13-15) . (Ver Tabla 1)

Experiencia de los autores Hasta la fecha los autores hemos realizado 25 Enteroscopías de Doble Balón a 24 pacientes, 16 de sexo masculino y 8 de sexo femenino. La edad promedio para los hombres fue de 52 años y para las mujeres de 60 años. Coincidiendo con la literatura internacional el hallazgo más frecuente fue el de angiodisplasias (10 pacientes), los cuales fueron tratados exitosamente mediante coagulación con gas argón, siendo necesario retratamiento en 1 paciente. Otros de los diagnósticos realizados fueron parasitosis intestinal, enfermedad de Crohn, compresión extrínseca yeyunal, linfangiectasias, adenocarcinoma de yeyuno. Se realizó tratamiento mediante polipectomía de cuatro grandes pólipos yeyunales en un paciente con diagnóstico previo de síndrome de Peutz-Jeghers. No hemos registrado complicaciones en esta serie de casos ni procedentes del estudio ni debido a complicaciones anestésicas.

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Diagnóstico y tratamiento por Enteroscopía de Doble Balón en el intestino delgado

Figura 7

Figura 6 parasitosis intestinal.

Otras indicaciones Diferentes hallazgos en estudios radiológicos o en CE realizadas anteriormente pueden requerir de la EDB para determinar la naturaleza de la lesión. Son múltiples las indicaciones terapéuticas que nos ofrece esta técnica, como mencionamos anteriormente, la coagulación con argón plasma de angiodisplasias sin duda es la de mayor frecuencia y más alto impacto terapéutico. También puede realizarse dilatación de estenosis mediante balón hidrostático intraluminal (enfermedad de Crohn,

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Infiltración por adenocarcinoma en primer asa yeyunal, la lesión no fue advertida por tomografía de abdomen.

enfermedades inflamatorias no específicas o relacionadas con AINE, etc.). La extracción de cuerpos extraños, por ejemplo de una CE retenida en una estenosis, es otra indicación de EDB al igual que la colocación de sonda yeyunal de alimentación enteral en pacientes con exclusión gástrica por cirugía de obesidad u otras circunstancias. El dolor abdominal crónico representa la indicación con el menor rendimiento diagnóstico, ya que la EDB solo

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Actualización en diagnóstico

De Simone F, Machado P

Indicaciones frecuentes y potenciales intervenciones terapeuticas de la EDB Hemorragia del ID. Hemostasis 1. Coagulación con argón plasma 2. Inyección de adrenalina diluida, escleroterapia (cianocrilato, Histoacryl) 3. Colocación de clips Enteropatía por AINE: Dilatación de estenosis con balón Enfermedad de Crohn: Retirar cápsula retenida en estenosis. Dilatación de estenosis con balón Tumores de intestino delgado: (carcinoides, GIST, adenocarcinomas, linfomas) Poliposis de intestino delgado: (diagnóstico y seguimiento) Síndromes malabsortivos Extracción de cuerpos extraños Yeyunostomía endoscópica percutánea

Tabla 1

reporta hallazgos que expliquen el dolor en un 16% de los procedimientos (16-18). (Ver Figuras 4 a 7)

Complicaciones La morbilidad de la enteroscopía por doble balón es de entre un 1% y un 3%, siendo las principales complicaciones: la perforación intestinal, dolor abdominal y pancreatitis (19).

Conclusiones

siendo esto posible anteriormente solo con el uso de la enteroscopía intraoperatoria. La cápsula endoscópica es el método diagnóstico inicial en la gran mayoría de los pacientes donde se sospecha patología de intestino delgado, debido a su inocuidad y por tratarse de un método no invasivo. La enteroscopía de doble balón es el método complementario ideal ya que agrega la posibilidad de confirmar diagnósticos mediante biopsias y/o realizar la terapéutica adecuada que genere un impacto real en el tratamiento y pronóstico de nuestros pacientes.

La introducción de la cápsula endoscópica y la enteroscopía por doble balón ha permitido a los endoscopistas acceder en forma completa y eficaz al intestino delgado,

Recibido: 30/03/2016 Aprobado: 28/04/2016

Bibliografía 1. De Simone F, Machado P, Irisarri V, Pérez D. Nueva técnica de diagnóstico y tratamiento en intestino delgado en Uruguay. Primeras 20 enteroscopías de doble balón. Rev Méd Urug 2015; 31(2): 9296. 2. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and managment of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118:20121. 3. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO. Enteroscopy. Gastrointest Endosc 2001;53:871-873. 4. Hadithi M, Heine GD, Jacobs MA, Bodegraven AA, Mulder CJ. A prospective study comparing video capsule endoscopy with double balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2006;101(1):52-7. 5. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al. ���������� Total enteroscopy with a non surgicals teerable doubleballon method. Gastrointest Endosc 2001 Mar 1;53:216-20. 6. Kita H, Yamamoto H, Yano T, Miyata T, Iwamoto M, Sunada K. et al. Double ballon endoscopy in two hundredfifty cases forthe diagnosis and treatment of small intestinal disorders. Inflammo pharmacology. 2007 Apr; 15: 74-7. 7. May A, Nachbar L, Schneider M, Neumann M, Ell C. Push-and –pull enteroscopy using the double-

balloon technique: Method of assessing depth of insertion and training of the enteroscopy technique using the Erlangen endo-trainer. Endoscopy. 2005;37: 66–70. 8. Akahoshi K, Kubokawa M, Matsumoto M, Endo S, Motomura Y, Ouchi J, et al. Double-balloon endoscopy in the diagnosis and management of GI tract diseases. Mathodology, indications, safety and clinical impact. World J Gastroenterol. 2006;12: 7654–9. 9. Ross A, Mehdizadeh S, Tokar J, Leighton JA, Kamal A, Chen A, et al. Double balloon enteroscopy detects small bowel mass lesions missed by capsule endoscopy. Dig Dis Sci. 2008;53:2140–3. 10. Yamaguchi T, Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Shimamoto, Nakao M, et al. Multiple carcinoid tumors of the ileum preoperatively diagnosed with the double-balloon technique. Gastrointest Endosc. 2005;62:315–8. 11. Fry LC, Bellutti M, Neumann H, Malfertheiner P, Mokenmuller K. Utility of double ballon enteroscopy for the evaluation of malabsortion. DigDis 2008; 26:134-9. 12. Kaffes AJ, Koo JH, Meredith C. Double-balloon enteroscopy in the diagnosis and managment of small-bowel diseases: an initial experience in 40 patients. Gastrointest Endosc. 2006;63(1)81-6. 13. Leighton AJ, Triester SL, Sharma VK. Capsule endoscopy: A meta-analysis for use with

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 131-135

obscure gastrointestinal bleeding and Crohns disease. Gastrointest Endosc Clin NA. 2006;16: 229–50. 14. Sunada K, Yamamoto H, Kita H, Yano HT, Sato H, Ayashi Y, et al. Clinical outcomes of enteroscocpy using the double-balloon method for strictures of the small intestine. World J Gastroen- terol. 2005;11:1087–9. 15. Semrad CE. Role of double-balloon enteroscopy in Crohn’s disease. Gastrointest Endosc. 2007;66:S94–5. 16. Ross AS, Semrad C, Alverdy J, Waxman I, Dye C. Use of double- balloon enteroscopy to perform PEGin the excluded stomach after Roux-en-Y gastric bypass. Gastrointest Endosc. 2006;64: 797–800. 17. May A, Nachbar L, Pohl J, Ell C. Endoscopic interventions in the small bowel using doubleballoon enteroscopy feasibiliaty and limitations. Am J Gastroenterol. 2007;102:527–35. 18. Wu CR, Huang LY, Song B, Yi LZ, Cui J. Application of double- balloon enteroscopy in the diagnosis and therapy of small intestinal diseases. Chin Med J. 2007;120:2075–80. 19. Moschler O, May AD, Muller MK, EllC, DBE Studien gruppe Deuchland. Complications in doubleballoon-enteroscopy: Results of the German DBE register. Z Gastroenterol. 2008;46: 266–70.

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Astra Zeneca - Nexium Gastro


Encare Clínico

Dolor abdominal y cuadro agudo de abdomen – Modelos Clínicos – Dr. Andrés Salom Profesor Adjunto del Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas. Ex Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.

Resumen: El dolor abdominal es uno de los principales motivos de consulta en los Servicios de Urgencia, siendo el síntoma cardinal del Síndrome de abdomen agudo. Es un síntoma clave, dado que constituye la expresión de una dolencia que debemos diagnosticar y que muchas veces requiere realizar una operación de urgencia. El médico general que realiza guardias en Emergencia, no solo el emergencista y el cirujano, debe saber interpretar y diagnosticar los diferentes cuadros agudos de abdomen manifestados por este síntoma. Para lograr este objetivo es necesario realizar una correcta y minuciosa semiología, de manera de poder diagnosticar las diferentes patologías médicas y quirúrgicas responsables del dolor. Los estudios de imagen son un auxiliar diagnóstico que generalmente nos permite en muchas situaciones, confirmar o descartar los diagnósticos planteados. La laparoscopía permite confirmar el diagnóstico en forma precisa y realizar el tratamiento quirúrgico más adecuado con morbilidad menor. Palabras clave: dolor abdominal, cuadro agudo de abdomen, laparoscopía.

Introducción El dolor abdominal es un síntoma clave, dado que constituye la expresión de una dolencia que debemos detectar y diagnosticar y que muchas veces requiere tomar una decisión con respecto a si es o no necesario realizar una operación de urgencia. Constituye por lo tanto un desafío clínico mayor, dado que se debe realizar un diagnóstico acertado en el menor lapso de tiempo posible. Es una expresión subjetiva del paciente, que el médico debe ser capaz de comprender e interpretar. Las personas varían ampliamente en su sensibilidad al dolor según las capacidades culturales, intelectuales, de Email: andressalom@gmail.com

Abstract: Abdominal pain is one of the most common consult at admission in the Emergency Department being the most important symptom of acute abdomen syndrome. In order to diagnose and manage causes of this symptom, the physician must correctly examine the patient and determine which patient will need a surgical resolution. It is a mayor challenge, not only to surgeons and emergency department physicians, but also to general doctors. To achieve a correct diagnosis is essential a proper semiology and clinical judgment. Diagnosis may be confirmed o discarded with radiological studies. Laparoscopy may confirm the diagnosis with minor morbidity and nowadays it is also the best surgical approach to treat most surgical causes of abdominal pain.

Key words: abdominal pain, acute abdomen, laparoscopic.

comunicación, del sistema nervioso y en sus requerimientos de atención médica. El dolor abdominal generalmente es originado en órganos o estructuras del abdomen y en algunos casos extraabdominales. Es la expresión de una gran variedad de patologías y puede ser producido por injurias o lesiones graves o trastornos banales. Es el síntoma cardinal del abdomen agudo, siendo común a todas sus etiologías y constituye uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia. Se denomina dolor abdominal agudo al que tiene corta evolución y una intensidad suficiente que lleva al paciente a la consulta médica. Cuando se prolonga horas o días en general es debido a la existencia de una lesión orgánica

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Dolor abdominal

El dolor abdominal crónico es el que tiene meses o años de duración. Puede ser constante o intermitente, separado por períodos sin dolor. Su causa puede ser orgánica o funcional. La dispepsia y el intestino irritable son las etiologías más frecuentes y es el tipo de dolor que genera más consultas en la práctica médica. El dolor abdominal crónico funcional es un dolor crónico o recurrente, generalmente de más de 6 meses de duración, no explicable por una alteración estructural o bioquímica. El estímulo nociceptivo periférico contribuye a la experiencia del dolor, pero factores psicosociales modifican la percepción del mismo así como los requerimientos de atención. Tiene como características: • no presentar relación con eventos fisiológicos (ingesta, defecación, menstruación), • no ser fingido, • generar algún grado de incapacidad para realizar las tareas diarias, involucrar una gran área anatómica, • no tener irradiaciones típicas, ser fuerte y constante, • no aliviar con analgésicos ni antiespasmódicos, • presentar antecedentes de otros episodios de dolor y/u operaciones de comienzo temprano en la vida o enfermedades crónicas y • episodios de repercusión psíquica como la pérdida de un progenitor, aborto, abuso físico o sexual. El Dolor abdominal inespecífico es una denominación clínica no bien definida, caracterizado por la presencia de un dolor abdominal agudo lo suficientemente intenso como para motivar la consulta del paciente, autolimitado y generalmente no recurrente, en el que el examen físico y la exploración diagnóstica son normales.

Fisiopatología Conocer algunos conceptos básicos del mecanismo fisiopatológico del dolor, facilitan el análisis de la semiología y nos permiten ayudar a comprender su forma de expresión en cada paciente. El dolor abdominal puede ser catalogado en tres tipos diferentes: visceral, somático y referido.

Dolor visceral El dolor visceral es sordo, generalmente mal localizado y puede ser percibido a distancia del lugar afectado. Se origina por un estímulo de los receptores a nivel del peritoneo visceral y parietal posterior, mesenterio, serosa de órganos sólidos y en la mucosa y capas musculares de las vísceras huecas.

Se produce por un estímulo mecánico como ser: • estiramiento o contracciones musculares intensas de una víscera hueca (ejemplo: cólico hepático o nefrítico), • por distensión de la cápsula de un órgano macizo, • por el estiramiento del mesenterio por tracción o torsión como ocurre en los vólvulos y • por isquemia o inflamación. Es transmitido por vía simpática por los nervios esplácnicos, a las astas dorsales de la médula espinal y luego a los centros nerviosos superiores: neuronas del tálamo y de la formación reticular y de estos centros a la corteza somatosensorial (discriminativa), sistema límbico (componente emocional) y lóbulo frontal (componente evaluativo). Estos componentes explican la diferente reacción de los pacientes frente a una experiencia dolorosa. Las leyes que lo regulan se conocen como leyes de Stajano y se caracterizan por: • una primera etapa de localización dolorosa a nivel de la víscera afectada, • una segunda etapa de irradiación, • una tercera etapa de propagación a través de los plexos nerviosos de la víscera afectada y • una cuarta etapa de generalización debida a la transmisión del dolor a otros plexos nerviosos.

Dolor somático El dolor somático es bien localizado y se correlaciona con el sitio o lugar de origen de la afección, es de inicio brusco, intenso y aumenta con los movimientos. Se origina por estímulos que llegan de la piel y músculos de la pared abdominal, peritoneo parietal anterior y la raíz del mesenterio. Se transmiten por las fibras somáticas de los nervios espinales que corresponden a los dermatomas D6 a L1 y transportan el estímulo hacia la médula espinal. Luego ascienden con los haces espinotalámicos y llegan a la corteza cerebral discriminativa contralateral.

Dolor referido El dolor referido es aquel que se percibe en zonas alejadas del órgano afectado. Generalmente es bien localizado y casi siempre aparece cuando el dolor se torna más intenso. Se origina en las estructuras musculares y viscerales, conduciéndose el estímulo por axones somáticos aferentes de la piel, por lo que se proyecta la sensación dolorosa en la piel, no discriminándose el origen del estímulo. Es resultado de la convergencia de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somáticas de diferente región anatómica, en la segunda neurona del mismo segmento de la médula espinal.

“Preocuparse por los problemas del dolor de barriga es un ejercicio tan intelectual como lo es trabajar en el genoma humano” Hugh Dudley.

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Encare Clínico

Salom A

Semiología Realizar una meticulosa y cuidadosa semiología del dolor abdominal es capital para poder orientarnos hacia su etiología. Mediante la anamnesis realizamos la exploración del síntoma dolor, o sea del trastorno subjetivo que éste determina y como se expresa. Es muy importante tener una actitud de atención, observación, interés y preocupación frente al relato del dolor por parte del paciente, lo que permite además establecer un adecuado vínculo. Se debe pesquisar la actitud del paciente: si está tranquilo, inquieto, ansioso, depresivo, hostil o indiferente o muy dolorido, por lo que puede ser necesario en algunos casos administrarle analgésicos, para luego continuar con el interrogatorio. Debemos realizar un correcto, completo y meticuloso interrogatorio, para lo cual nos basamos en la conocida sigla: ATILIEF, que generalmente contempla todos los aspectos de las características del dolor y permite sistematizarnos en la forma de realizarlo, aunque naturalmente en la práctica debemos adaptarlo a cada paciente(1). En la realización del examen físico, muchas veces la simple observación del paciente, de su posición, nos puede orientar al diagnóstico de su causa. Por ejemplo es típica la inmovilidad, la posición en gatillo de fusil y el tipo de respiración torácica, superficial y entrecortada en las peritonitis agudas generalizadas; el desasosiego y los cambios de posición permanente en los cuadros de cólico nefrítico; la posición mahometana cuando el dolor es de origen pancreático.

Diagnóstico Pocas situaciones clínicas ponen a prueba la habilidad diagnóstica, los conocimientos y el buen criterio médico como los cuadros de dolor abdominal. El primer desafío que debe plantearse el médico y el cirujano de urgencia, es si frente a un cuadro de dolor abdominal, se trata de un cuadro agudo de abdomen de causa médica o quirúrgica. El problema mayor es debido a que la mayoría de los textos contienen un largo listado de posibles causas de dolor abdominal, enumerando más de 30 etiologías que van desde la apendicitis aguda, hasta la porfiria aguda(2). (Ver cuadro 1) La causa más frecuente de dolor abdominal es el dolor abdominal inespecífico, en el cual no se encuentra una causa clara. Siempre debe aceptarse este diagnóstico, tras descartar el origen quirúrgico o médico del dolor abdominal. Según el resultado de encuestas realizadas por la Organización Mundial de Gastroenterología, el dolor abdominal inespecífico constituye el 45% de las consultas en los Servicios de Urgencia. No se conoce su causa y se observa con más frecuencia en las mujeres jóvenes.

Causas de dolor abdominal 1. Dolor de origen intraabdominal a. Inflamación del peritoneo parietal

i. Contaminación bacteriana: perforación apendicular, diverticular o de víscera hueca, enfermedad inflamatoria pelviana. ii. Irritación química: úlcera perforada, pancreatitis aguda, folículo roto. iii. Inflamación peritoneal no infecciosa: LES, fiebre del Mediterráneo familiar

b. Obstrucción mecánica de una víscera hueca

i. Obstrucción del intestino delgado o colon ii. Obstrucción de la vía biliar iii. Obstrucción del uréter

c. Trastornos vasculares

i. Embolia o trombosis ii. Vasculitis de cualquier etiología iii. Oclusión por presión o torsión iv. Anemia de células falciformes v. Púrpura de Schönlein-Henoch

d. Pared abdominal

i. Tracción del mesenterio ii. Traumatismo o infección de los músculos

e. Distensión de las superficies viscerales (cápsulas hepáticas, renal y esplénica)

2. Dolor referido de origen extraabdominal a. Tórax: esofágicas, pulmonares, cardíacas, pleurales, pericárdicas b. Columna vertebral: radiculitis, aplastamiento vertebral. c. Genitales: torsión testicular, ginecológicas.

3. Causas metabólicas a. Exógenas:

i. Picadura de araña (viuda negra) ii. Intoxicación por plomo y otras sustancias

b. Endógenas:

i. Uremia ii. Cetoacidosis diabética iii. Porfiria (porfiria aguda intermitente) iv. Factores alérgicos (déficit de inhibidores de la esterasa C1) v. Insuficiencia suprarrenal aguda

4. Causas neurogénicas a. Orgánicas:

i. Tabes dorsal ii. Herpes zoster iii. Causalgia y otras

b. Funcionales

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Cuadro 1

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Dolor abdominal

El dolor suele ceder espontáneamente y ser intermitente, mal localizado y no presenta sensibilidad dolorosa focal, defensa muscular ni dolor a la descompresión. Con maniobras de distracción no se localiza el dolor. Grey y Collin describieron el signo de los ojos cerrados, que consiste en que el paciente mantiene sus ojos cerrados en el momento del examen abdominal. El diagnóstico se realiza por exclusión y en algunas oportunidades luego de realizada una laparoscopía o laparotomía exploradora. Los pacientes dados de alta con el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico, tienen una probabilidad más alta de tener un diagnóstico posterior de cáncer abdominal, por lo que se le debe indicar al paciente le necesidad de consultar y realizarse investigaciones diagnósticas electivas. La evaluación de los datos del interrogatorio y del examen físico sumado a los estudios complementarios, deben conducirnos a elaborar un presunto diagnóstico positivo, a los efectos de realizar una toma de decisión y un tratamiento adecuado. En ocasiones no es posible establecer un diagnóstico presuntivo en cuanto a la causa del dolor en el examen inicial. En estos casos es necesaria la observación cuidadosa y la repetición del interrogatorio y el examen físico luego de calmar al paciente. Puede ser conveniente la interconsulta y participación de otros profesionales. Muchas veces los estudios de imagen nos permiten confirmar la causa del cuadro. Siempre debemos de observar la evolución, reexaminar al paciente y esperar los estudios complementarios antes de tomar una conducta terapéutica invasiva. El cirujano puede llegar a indicar una intervención quirúrgica de urgencia o emergencia, aún sin tener un diagnóstico etiológico, basándose en los datos obtenidos y debido a que de la decisión que se tome dependerá la evolución y en algunos casos la vida del paciente, no debiéndose retrasar el diagnóstico de abdomen agudo de causa quirúrgica. Con un criterio práctico es conveniente tratar de identificar un patrón o modelo clínico específico, para determinar un curso de acción a seguir, frente a un paciente con dolor abdominal como expresión de un cuadro agudo de abdomen(3).

Cinco modelos clínicos Las múltiples etiologías del abdomen agudo (Ver cuadro 2), pueden ser agrupadas en cinco modelos clínicos distintos y bien definidos, cada uno de ellos asociado con una opción específica de manejo: • dolor abdominal y shock, • peritonitis generalizada, • peritonitis localizada, • obstrucción intestinal y • causas médicas. 140

Causas del Síndrome de Abdomen Agudo A. Afecciones intraabdominales que requieren una cirugía de urgencia

a. Apendicitis aguda b. Obstrucción intestinal c. Perforación de víscera hueca d. Ruptura de embarazo ectópico e. Torsión de una víscera f. Torsión del ovario g. Otras

B. Afecciones intraabdominales que habitualmente no requieren una cirugía de urgencia

a. Pancreatitis aguda b. Diverticulitis aguda c. Enfermedad pelviana inflamatoria d. Ovulación dolorosa e. Linfadenitis mesentérica f. Ileitis regional g. Otras

C. Afecciones que pueden simular un abdomen agudo a. Torácicas:

i. Neumonía aguda ii. Infarto pulmonar iii. Pleuresía diafragmática y derrame pleural iv. Neumotórax espontáneo v. Mediastinitis aguda vi. Otras

b. Cardiovasculares:

i. IAM ii. Angina inestable iii. Angor mesentérico iv. Embolias esplénicas y renales v. Pericarditis aguda y derrame pericárdico vi. Hígado congestivo vii. Aneurisma disecante viii. Otras

D. Enfermedades generales

a. Uremia b. Cetoacidosis diabética c. Crisis gástrica tabética d. Porfiria aguda intermitente e. Insuficiencia suprarrenal aguda f. Aracnoidismo (viuda negra) g. Intoxicación por plomo y otras h. Púrpura de Schönlein-Henoch i. Otras

E. Dolor abdominal inespecífico Cuadro 2

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Encare Clínico

Salom A

Dolor abdominal y shock El cuadro de dolor abdominal y shock es el más dramático y menos frecuente de los cuadros agudos de abdomen. Las dos etiologías más frecuentes son la ruptura de un aneurisma de aorta abdominal y el embarazo ectópico con hemoperitoneo grave. El paciente tiene intenso dolor abdominal, un cuadro de insuficiencia circulatoria periférica con hipotensión y palidez cutáneo y mucosa intensa por anemia aguda. El tratamiento indicado es la reposición y cirugía de emergencia. Peritonitis generalizada El cuadro de peritonitis generalizada consiste en la presencia de un dolor abdominal difuso y severo en un paciente con fiebre y elementos tóxicos. El paciente se encuentra inmóvil con signos de irritación peritoneal difusa. Las causas más frecuentes son la apendicitis aguda perforada, la úlcera péptica perforada y una perforación colónica. El modelo de acción implica una adecuada preparación preoperatoria, inicio de la antibioticoterapia y cirugía de urgencia. La única excepción importante que debe tenerse en cuenta es la pancreatitis aguda dada la necesidad de adoptar una conducta de tratamiento médico, no quirúrgica. Peritonitis localizada El cuadro de peritonitis localizada es cuando el paciente limita los signos y el dolor abdominal a un cuadrante del abdomen. En el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca derecha) la causa más común es la apendicitis aguda, en el cuadrante superior derecho (hipocondrio derecho), la colecistitis aguda y en los cuadrantes inferiores izquierdos (fosa ilíaca y flanco izquierdo), las complicaciones de la enfermedad diverticular colónica (diverticulitis, abscesos). Oclusión intestinal En el cuadro clínico de oclusión intestinal el dolor es cólico en los cuadros de obstrucción del intestino delgado

y colon. Generalmente se acompaña de vómitos, distensión abdominal y detención del tránsito para materias y gases de más de 24 horas de evolución. El problema más importante en la obstrucción intestinal es determinar el diagnóstico etiológico y definir la necesidad y oportunidad del tratamiento quirúrgico. Las causas más frecuentes de oclusión intestinal de intestino delgado son la presencia de adherencias, vólvulos sobre bridas y menos frecuentemente tumores o cuerpos extraños como bezoares o litiasis (íleo biliar). Las causas más frecuentes de obstrucción colónica son los tumores malignos de colon y en segundo lugar vólvulos y complicaciones de la enfermedad diverticular colónica.

Causas médicas de dolor abdominal Dentro de las causas médicas de dolor abdominal más frecuentes y que se deben tener presentes son el infarto agudo de miocardio de cara inferior, la cetoacidosis diabética, la porfiria y las neumonias de base pulmonar.

Exámenes complementarios Los exámenes complementarios están destinados a confirmar el diagnóstico de origen del dolor y causa que lo determina, valorar la repercusión del cuadro y valoración general del paciente con vistas al tratamiento. Una vez que descartamos con la valoración clínica los cuadros que requieren una cirugía de emergencia se solicitan los exámenes pertinentes, orientados por la semiología. Podemos dividirlos en: estudios bioquímicos en sangre, estudios de imagen y estudios invasivos.

Estudios bioquímicos en sangre Hemograma • Serie roja: la hemoglobina, los glóbulos rojos y el hematocrito nos pueden confirmar la presencia de una anemia, como expresión de un cuadro de sangrado intraperitoneal o externo. Debemos tener en cuenta

Spefar - Esoprazol Gastro

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Dolor abdominal

que los valores pueden estar alterados por hemoconcentración por deshidratación o hipovolemia. • Serie blanca: La leucocitosis elevada es un indicador inespecífico de infección. En general se observa en estos casos un porcentaje mayor de las formas inmaduras (desviación a la izquierda). Pueden observarse leucopenias como signos de infección en ancianos o en pacientes inmunodeprimidos, siendo este un factor de mal pronóstico.

Ionograma Los electrolitos séricos pueden estar alterados (hipopotasemia, hiponatremia) como consecuencia de los vómitos, diarrea o deshidratación. Función renal La azoemia puede estar elevada por deshidratación con o sin elevación de la creatininemia y asociarse a una insuficiencia renal, de causa prerrenal. Examen de orina A menudo nos proporciona muchos datos de valor para el diagnóstico, como ser: • piocituria (en procesos infecciosos del tracto urinario), • hematuria (por ejemplo en los cólicos nefríticos), • cilindros (en cuadros de pielonefritis, glomerulonefritis o por lesión renal), • glucosuria (como expresión de una cetoacidosis diabética), • pigmentos biliares (en los cuadros de colangitis, hepatitis), • proteínas y cetonas (en enfermedades renales crónicas). Funcional hepático Se observa: bilirrubina aumentada a expensas de la directa, aumento de GGT y FA en los cuadros obstrucción biliar, TGP y TGO en las hepatitis. Amilasemia Puede aumentar en muchos procesos pero se eleva en forma más importante en los cuadros de pancreatitis aguda, aunque su valor normal no la excluye. Es muy importante en los cuadros agudos de abdomen de origen biliar valorar mediante su determinación, el grado de repercusión y participación pancreática, por las implicancias terapéuticas que esto puede tener. Test de embarazo La determinación de la gonadotrofina coriónica, nos permite confirmar o excluir la presencia de un embarazo con un sensibilidad de un 99%. Tiene valor cuando sospechamos la presencia de complicaciones del embarazo, como es el embarazo ectópico. 142

Estudios de imagen Radiología (Rx) • La Rx de tórax nos permite poner en evidencia la presencia de un proceso pleuropulmonar agudo (neumonía o derrame), la existencia de un neumoperitoneo (presencia de aire subdiafragmática). Además sirve como elemento de evaluación cardiovascular y mediastinal. • La Rx de abdomen nos permite visualizar la distribución de los gases y valorar la presencia de niveles hiroaéreos en los cuadros de oclusión intestinal, engrosamientos de la pared intestinal por edema, neumoperitoneo, opacidades por la presencia de líquido intraperitoneal o tumoraciones, borramiento de los bordes del músculo psoas y el riñón por edema o colecciones. El diagnóstico de oclusión intestinal es clínico radiológico por lo que es imprescindible contar con este estudio. Nos permite determinar: altura de la oclusión o topografía, tipo mecánico (gases en continuidad) o funcional (gases en contigüidad), localizada o generalizada, presencia de vólvulos (asa volvulada), en colon si es abierta o cerrada (con válvula ileocecal continente o no). Ecografía abdominal (ECO) Tiene como gran ventaja que es un estudio no invasivo, de fácil realización y bajo costo. Su sensibilidad y especificidad dependen de la experiencia del técnico que lo realiza dado que se basa en la interpretación de imágenes. Tiene un alto valor diagnóstico frente a un dolor abdominal en el que sospechamos que la causa es una patología hepatobiliar, siendo imprescindible su realización para confirmar o descartar el diagnóstico. Constituye un complemento de la clínica y hoy el diagnóstico de los cuadros de origen hepatobiliar es clínico ecográfico. Nos permite confirmar el diagnóstico de colecistitis aguda y generalmente su causa, al observarse una vesícula biliar distendida, de paredes engrosadas con edema, con litiasis en su interior y fija a nivel del bacinete. Además nos permite valorar la presencia de una dilatación de la vía biliar principal como elemento de obstrucción biliar (en cuadros colangíticos), litiasis en su interior, el parénquima hepático (imágenes quísticas o tumores) y el páncreas. En los cuadros de pancreatitis puede observarse un aumento del tamaño de la glándula, edema, líquido peripancreático, colecciones y tumoraciones quísticas (seudoquistes). En los cuadros sospechosos de apendicitis aguda pueden observarse signos directos como ser la presencia de un apéndice aumentado de tamaño y engrosado, líquido y colecciones (abscesos). En los cuadros dolorosos pelvianos en la mujer nos permite valorar la presencia de patología ginecológica (quistes y abscesos de ovario y trompas, embarazo ectópico, miomas uterinos, etc). en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 137-144


Encare Clínico

Salom A

Se le puede asociar el efecto doppler para confirmar o descartar el diagnóstico de aneurisma de aorta en sufrimiento, con rotura en el retroperitoneo. Este diagnóstico es relevante poderlo realizar con este método, dado que estos pacientes necesitan de un tratamiento quirúrgico de emergencia, con mínimos traslados y pérdida de tiempo. Algunas veces estos pacientes pueden fallecer al realizarse una TAC, debido al mayor tiempo y movilización que se requiere para su realización.

Tomografía computada (TC) La TC abdominopélvica es un estudio de gran valor y muy importante para diagnosticar el origen del dolor en los cuadros agudos de abdomen, en muchos casos. Las estructuras intraabdominales se visualizan directamente sin alteraciones por la interposición de gases, a diferencia de lo que ocurre con la ECO y se puede valorar el compartimento retoperitoneal. El estudio tiene un rendimiento óptimo cuando se puede utilizar contraste por vía intravenosa y oral. Puede valorarse: la presencia de líquido libre intraabdominal, presencia de colecciones, neumoperitoneo, distensión intestinal con niveles en intestino delgado y colon, presencia de tumoraciones, obliteración y alteración de los planos adiposos normales cuando hay procesos inflamatorios, edema mesentérico, presencia de cuerpos extraños, se puede visualizar el apéndice cecal alterado en muchos cuadros de apendicitis, engrosamientos del colon en cuadros de diverticulitis, etc. Electrocardiograma (ECG) La presencia de un dolor en el abdomen superior puede ser debida a un infarto agudo de miocardio (IAM). Debe tenerse en cuenta que en algunos casos las manifestaciones electrocardiográficas son tardías, por lo que deben completarse los estudios de valoración con la solicitud de enzimas cardíacas (troponina).

Estudios invasivos –Estudios endoscópicos– Videoesofagogastroscopía (VGC) Es un procedimiento invasivo que se puede realizar sin trasladar y utilizando anestesia local en la mayoría de los pacientes. Nos permite valorar la mucosa del esófago, estómago y generalmente hasta la segunda porción del duodeno. Se solicita de urgencia cuando el paciente por ejemplo presenta un dolor abdominal vinculado a una probable ingestión de un cuerpo extraño o frente a los síntomas agudos de un síndrome ulceroso que no ceden con el tratamiento médico. La indicación más frecuente de este estudio es en los cuadros de hemorragia digestiva alta. Videocolonoscopía (VCC) Es un estudio invasivo que requiere para su realización la preparación previa del paciente para limpiar el intestino

de materias. Puede ser indicado en la urgencia frente a un cuadro de dolor abdominal, en el que planteamos la presencia de un vólvulo de colon. La realización de una devolvulación endoscópica muchas veces nos permite solucionar la urgencia desobstruyendo el intestino y diferir el tratamiento quirúrgico definitivo para una cirugía de elección. Cuando planteamos que la causa del dolor es una enfermedad diverticular colónica complicada con una diverticulitis, está contraindicado realizar este estudio por el mayor riesgo de perforación colónica. Cuando la causa del dolor es un cuadro de oclusión intestinal por un tumor maligno de colon, si la oclusión es completa no se indica este estudio porque es difícil de realizar, generalmente no aporta información valiosa y el paciente debe ser operado. En los cuadros suboclusivos, si el paciente mejora, se suele diferir el tratamiento quirúrgico y se puede indicar la realización de la FCC para confirmar el diagnóstico de cáncer de colon, realizar tomas biópsicas y valorar la presencia de otras lesiones.

Laparoscopía La realización de la laparoscopía en los pacientes con dolor abdominal, ha sido una técnica diagnóstica y muchas veces terapéutica, revolucionaria y de enorme valor, que ha cambiado y mejorado en forma notoria el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con un cuadro agudo de abdomen. Este procedimiento mínimamente invasivo permite explorar directamente las estructuras intraabdominales y la cavidad peritoneal, mediante una mínima agresión de la pared abdominal, por lo que prácticamente ha sustituido a la laparotomía exploradora practicada durante muchos años. La laparoscopía ha pasado a tener no sólo un rol diagnóstico, sino terapéutico en la mayoría de los cuadros. Si bien puede ser realizado con anestesia local o epidural en casos muy seleccionados, el mayor rendimiento de este procedimiento se obtiene cuando es realizado con anestesia general. Es realizado por el cirujano, quien explora la cavidad abdominal en forma activa, mediante la utilización generalmente de 3 puertos. Las pocas contraindicaciones de su realización son: • la inestabilidad hemodinámica en pacientes muy graves o con insuficiencia cardíaca o respiratoria avanzada, por intolerancia al neumoperitoneo; • pacientes multioperados con numerosas incisiones, • en los cuadros evolucionados de oclusión intestinal por el riesgo de lesión visceral en el abordaje por el emplazamiento de los trócares. Las indicaciones más frecuentes de la laparoscopía son: • Cuadros agudos de abdomen de origen apendicular: nos permite confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda y realizar la apendicectomía laparoscópica en la mayoría de las situaciones(4,5).

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Dolor abdominal

• Cuadros agudos de abdomen con dolor pelviano en la mujer joven: se confirma el diagnóstico causal y pueden ser tratadas la mayor parte de las patologías de origen genital. • Cuadros de peritonitis aguda: nos permiten confirmar su causa, tratar en gran parte de los casos su etiología y realizar una correcta limpieza de la cavidad peritoneal(6). • Cuadros agudos de abdomen de causa biliar: colecistitis aguda. La realización de la colecistectomía laparoscópica es de elección(7). • Otros cuadros agudos de abdomen: como ser la presencia de una úlcera perforada, complicaciones de la enfermedad diverticular (Hinchey III). • Cuadros de oclusión intestinal de delgado por bridas. Muchas veces es posible su resolución por laparoscopía, realizándose la adhesiolisis. El tratamiento por laparoscopía tiene como principales ventajas la posibilidad de confirmar el diagnóstico en forma precisa y la menor morbilidad parietal al tratarse de incisiones mínimas en la pared abdominal producidas por el emplazamiento de los puertos mediante disociación de los planos músculofasciales. Esto trae como consecuencias un menor dolor postoperatorio, una recuperación más rápida de los pacientes, un alta precoz, un reintegro laboral más rápido y prácticamente se suprimen las complicaciones de las heridas (infección, hematomas, seromas, eventraciones).

Conclusiones Como conclusión podemos decir que el dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuente en todos los servicios de urgencia. El médico general que realiza guardias en emergencia, debe conocer y saber interpretar y diagnosticar los diferentes cuadros agudos de abdomen manifestados por este síntoma. Para lograr este objetivo es necesario realizar una correcta y minuciosa semiología, de manera de poder diagnosticar las diferentes patologías médicas y quirúrgicas responsables del dolor. Es importante poder definir aquellos cuadros de causa quirúrgica que requieren un tratamiento por cirugía de urgencia o emergencia. Los estudios de imagen son un auxiliar diagnóstico que generalmente nos permite confirmar o descartar los diagnósticos planteados. Actualmente la laparoscopía es un procedimiento invasivo que nos permite confirmar el diagnóstico en forma precisa y realizar el tratamiento quirúrgico más adecuado en muchas situaciones y con menor morbilidad. Recibido: 19/11/15 Aprobado: 10/04/16

Bibliografía 1. Iade B. Dolor abdominal. En: Semiología Gastroenterológica. Zeballos, Cohen, Taullard. Ed Oficina del Libro, Montevideo 2001. Cap 2: 31-61. 2. Balza Moreno JD. Abdomen agudo de causa médica. En: Cirugía de Urgencia. Perera, García. 2da Ed Panamericana, Argentina 2010. Cap 35:467-76. 3. Mosche Schein. Abdomen agudo. En: Cirugía Abdominal de Urgencia. Ed: Mediterraneo, Chile 2001. Cap 2: 9-16. 4. Salom A. Valor diagnóstico y terapéutico de la laparoscopía y la videocirugía en la apendicitis aguda. Cir Uruguay 2002; 72(2):124-36.

5. Salom A, Perini MJ, Cubas S. Apendicectomía laparoscópica, nuestra experiencia. Rev Latinoam Cir 2014; 4(2):70-3. 6. Salom A, Viola M. Papel de la cirugía videoasistida en el tratamiento de la peritonitis aguda. En: Peritonitis Aguda, Celso Silva. Oficina del Libro, Montevideo, Uruguay, 2010. Capítulo 18:295-334. 7. Salom A. Tratamiento de la colecistitis aguda por cirugía laparoscópica. Trabajo presentado en la Sociedad de Cirugía del Uruguay el 12 de mayo de 2010 (en prensa).

Spefar - Meteofar 200 Gastro

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Innovación en Terapéutica

Plasma rico en plaquetas

– Indicaciones en lesiones deportivas – Dr. Alfredo Rienzi*, Dr. Andrew Miller**, Dr. Ignacio Cuevas*** *Especialista en Medicina del Deporte **Especialista en Hemoterapia ***Medico Residente de Anestesiología

Resumen: El uso del plasma rico en plaquetas dirigido a la reparación de tejidos en diversas áreas de la medicina, se ha incrementado en años recientes, debido a los numerosos resultados positivos derivados de estudios con base clínica y científica. El propósito del presente artículo es realizar una revisión actualizada y crítica acerca de las bases biológicas del plasma rico en plaquetas, las indicaciones en el tratamiento de lesiones deportivas de las cuales existe mayor sustento bibliográfico y las nuevas aplicaciones en las que se está comprobando su eficacia.

Abstract: The use of platelet-rich plasma intended for

Palabras clave: plasma rico en plaquetas, medicina regenerativa, factores de crecimiento, artrosis, tendones, músculos, ligamentos.

Key words: platelets-rich plasma, regenerative medicine, growth factors, osteoarthritis, tendons, muscles, ligaments.

Plasma rico en plaquetas

muy distintos terrenos de la Medicina, (Oftalmología, Otorrinolaringología, Medicina Deportiva, Cirugía Máxilofacial y Estética), para el tratamiento de heridas quirúrgicas, patologías músculo- esqueléticas, quemaduras, reparación de nervios periféricos, etc. Algunas de estas aplicaciones han logrado resultados francamente positivos o muy prometedores. La infiltración del sitio de la lesión con Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es un procedimiento que asegura una gran concentración de factores de crecimiento y sustancias biológicamente activas y con ello se ha logrado un efectivo tratamiento de diversas patologías asociadas al deporte. El uso del PRP se ha extendido en numerosas especialidades médicas, incluyendo la traumatología y la medicina deportiva. Su popularidad ha tenido un rápido crecimiento, sin embargo las diferencias en la aplicación de la técnica y la composición del PRP, ha hecho muy difícil comparar resultados y tener conclusiones firmes sobre su eficacia.

El plasma rico en plaquetas es un derivado sanguíneo concentrado obtenido mediante centrifugación de la sangre total que se caracteriza por poseer una alta concentración de plaquetas (4 a 6 veces sus valores normales). La gran concentración de diversos factores tróficos contenidos en los gránulos de las plaquetas, han llevado a sugerir que la aplicación del plasma rico en plaquetas puede contribuir a estimular o acelerar la reparación y / o la regeneración de diversos tejidos. Desde la primera aplicación del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de úlceras cutáneas en 1980, se han realizado una gran cantidad de aplicaciones en

tissue repair in various areas of medicine, has increased in recent years due to the many positive results emanating from studies with clinical and scientific basis. The purpose of this article is to perform an update and critical review about the biological basis of platelet-rich plasma, indications in the treatment of sports injuries with high bibliographic support, and the new applications where its effectiveness is being tested.

Preparación y uso del PRP Dr. Alfredo Rienzi

Dr. Andrew Miller

E-mail: alfredorienzi@hotmail.com

Dr. Ignacio Cuevas

El PRP es preparado a partir de sangre del propio paciente lo cual tiene evidentes beneficios pero, como es bien sabido, las terapias basadas en un recurso terapéutico autólogo, a diferencia de lo que sucede con los fármacos, no

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Plasma rico en plaquetas en lesiones deportivas

suelen beneficiarse del soporte económico que posibilita y fomenta la realización de ensayos clínicos potentes. El PRP se obtiene de la sangre autóloga y eso implica mínimos riesgos de transmisión de enfermedades, reacciones inmunológicas y cáncer.(1) Las plaquetas eran conocidas por su función clave en la hemostasia y en el control del proceso de sangrado tras una lesión. Hace quince años con los trabajos de Anitua y Sánchez se conoció su potencial regenerativo.(2) Las complicaciones con el uso del PRP son menores, aparece como un tratamiento seguro y con una variedad de efectos potenciales beneficiosos en los tejidos músculo esqueléticos lesionados. La plaqueta sanguínea presenta túbulos y estructuras intracelulares donde se adsorben y concentran diversas proteínas que actúan como señales y mediadores en la activación de los complejos mecanismos de reparación de las lesiones en el organismo. Entre ellas, los factores de crecimiento son los más importantes. Los factores de crecimiento actúan sobre las membranas y no en el núcleo de las células, no son mutagénicos. (Ver Figura 1) Hay una larga experiencia en el campo de la odontología y de la cirugía máxilofacial, donde su uso ha demostrado ser seguro.(3, 4) Un estudio reciente de 808 pacientes, con un seguimiento mínimo de seis meses, no mostró la aparición de efectos adversos luego de la inyección de PRP en la rodilla.(5) Aunque los efectos adversos son inusuales, como todo procedimiento invasivo, puede haber riesgo de complicaciones en el sitio de la inyección, infección, lesión de vasos y nervios que se evitan con una buena asepsia y una técnica correcta. Las plaquetas contienen un conjunto de proteínas antibacterianas en sus gránulos alfa que se denominan trombocidinas, que se liberan tras la activación plaquetaria y protegen al huésped frente a la infección. El producto denominado como PRP es un preparado muy heterogéneo ya que es imposible su estandarización desde que se obtiene a partir de diferentes individuos cada vez y estos presentan un recuento de plaquetas en sangre que normalmente varía entre 150 y 450 x 103 x µl. Asimismo, la presencia de otras células sanguíneas en el PRP: eritrocitos y/o leucocitos y la previa activación plaquetaria exógena, son todos factores que dan lugar a efectos biológicos diferentes. Aunque existe consenso de que en general se deben administrar más de 1 x 106 plaquetas x µl, aún se discute el número mínimo de plaquetas que se deben administrar para cada indicación específica. Es importante que se logre finalmente un consenso respecto a la estandarización del preparado de PRP para lograr una mejor comprensión de sus efectos terapéuticos y se puedan comparar resultados en estudios clínicos con un alto nivel de evidencia científica que demuestren su eficacia convincentemente. 146

Figura 1

Estructura de la Plaqueta

Técnica de obtención del PRP El PRP se obtiene mediante un proceso de centrifugación de un determinado volumen de sangre venosa del paciente a una fuerza centrífuga de 200 G con lo cual se separan las plaquetas del resto de las células sanguíneas. La sangre es extraída mediante técnica estándar aséptica y anticoagulada con EDTA o citrato de sodio al 3,8%. Promedialmente el proceso de centrifugación permite obtener el 80% de las plaquetas del volumen de sangre procesado. Estas se hallan suspendidas en plasma que también es autólogo. Su naturaleza autóloga es el argumento principal por el cual la tolerancia a la infiltración es excelente, produciendo en contadas ocasiones una leve reacción inflamatoria local. Empleando una técnica correcta no se han comunicado casos de infección post-punción, dato que quizás pueda Figura 2

Composición de la sangre en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 145-151


Innovación en Terapéutica

Rienzi A, Miller A, Cuevas I

relacionarse con el efecto antimicrobiano del PRP sugerido por algunos autores.(6) (Ver Figura 2) Cómo se señaló, el PRP se prepara mediante la centrifugación de la sangre del propio paciente. Hay diferentes sistemas comerciales en el mercado que varían en cuanto a su composición cualitativa y cuantitativa, y podrían tener diferentes efectos biológicos. En el momento actual se clasifican los preparados genéricamente denominados PRP en función de la presencia de otros elementos sanguíneos tales como leucocitos, fibrina, etc. Los principales preparados son: • PRP- puro • L-PRP: PRP conteniendo leucocitos. • P-PRF: PRP con fibrina activada. • L-PRF: PRP con leucocitos y fibrina activada. La presencia o ausencia de leucocitos en el PRP, que contiene considerables cantidades de VEFG, puede afectar la calidad del mismo y, por consiguiente, sus efectos.(2)

Plaquetas y factores de crecimiento Las plaquetas son la principal fuente de factores de coagulación que aseguran la hemostasis y la formación de un coágulo estable. Asimismo son la principal fuente de los factores de crecimiento, por lo tanto, mediante el PRP se consiguen concentraciones suprafisiológicas de los factores que intervienen en la reparación de las lesiones para su aplicación directa en el lugar de la lesión. Aunque tradicionalmente las plaquetas han sido consideradas como los agentes responsables de la hemostasia, éstas también juegan un rol muy importante en la reparación y regeneración de diferentes tejidos, hueso, cartílago, tendones, ligamentos, músculo. Para que las plaquetas intervengan en el proceso de reparación de una lesión requieren ser atraídas al sitio de la lesión, se requiere su activación y la liberación en ese sitio de los mediadores y enzimas activas. El tratamiento con PRP busca imitar la respuesta natural del organismo al daño tisular. La activación plaquetaria tras un daño tisular o vascular produce, un tapón plaquetario y un coágulo que permite la homeostasis y la secreción de una gran variedad de moléculas, factores de crecimiento y otras citoquinas. Este es el primer paso del proceso de curación. Una vez producida una lesión, en dicho sitio las plaquetas secretan el 70 por ciento de los factores de crecimiento en un plazo de los diez primeros minutos y en las primeras horas se secretan casi el 100 por ciento. Las plaquetas sanguíneas contienen diferentes tipos de gránulos, denominados alfa y gránulos densos, con diferentes funciones. Una vez activada la plaqueta por el contacto con la matrix extracelular los factores de crecimiento contenidos en los

gránulos alfa son liberados por un proceso de exocitosis. Los factores más importantes son: • PDGF - factor de crecimiento derivado de las plaquetas • VEGF - factor de crecimiento endotelial vascular • TGFβ - factor de crecimiento transformado tipo beta • EGF - factor de crecimiento epidérmico • IGF-1 - factor de crecimiento insulínico tipo I • CTGF - factor de crecimiento del tejido conectivo. Las acciones e interacciones de estos factores de crecimiento varían dependiendo del tipo de célula sobre la que actúa (ej. osteoblasto, fibroblasto) y de su grado de madurez. El PDGF estimula la mitogénesis de las células mesenquimales y osteoblastos, la mitogénesis y quimiotaxis de células de la estirpe fibroblástica, glial y muscular lisa; regula la secreción de colagenasas y estimula la mitogénesis mesenquimal y epitelial. El VEGF incrementa la angiogénesis, aumenta la permeabilidad vascular y promueve la mitogénesis de células endoteliales. El TGFβ estimula la proliferación de células mesenquimales indiferenciadas; inhibe la proliferación linfocitaria y macrofágica; interviene regulando la mitogénesis endotelial, fibroblástica y osteoblástica, la síntesis de colágeno, el efecto mutagénico de otros factores de crecimiento, así como la quimiotaxis endotelial y anagiogénesis. El EGF estimula la quimiotaxis endotelial y angiogénesis; regula la secreción de colagenasas; estimula la mitogénesis de células mesenquimales y diferenciación celular en osteoblastos favoreciendo la osteogénesis. El IGF-1 tiene efectos similares a la insulina promoviendo el crecimiento y regeneración de las células músculo esqueléticas. El CTGF promueve la angiogénesis y regeneración condral, la fibrosis y la adhesión plaquetaria.(7) No se ha podido definir aún cuál es la concentración ideal que deben tener estos factores en el PRP preparado para su aplicación terapéutica.

Oportunidad del tratamiento con PRP No existe consenso en cuanto al momento más oportuno para indicar el tratamiento con PRP. Clásicamente se establece que ante una lesión los mecanismos homeostáticos del organismo se van a poner en marcha para la recuperación funcional y éste proceso se ha dividido artificialmente en cuatro períodos: • hemostasis, • inflamación, • regeneración y • remodelación.

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Plasma rico en plaquetas en lesiones deportivas

Cada período tiene un desarrollo más o menos prolongado de acuerdo a la localización de la lesión, la entidad de la misma, la edad del paciente y la existencia de comorbilidad, así como el tratamiento instituido. Es muy diferente asistir a un paciente con una lesión reciente, en etapa aguda, que a un paciente con una lesión que ha evolucionado a la cronicidad. El tratamiento con PRP debe ser considerado en la etapa aguda ya que puede acelerar el desarrollo de cada una de las fases y también debe ser considerado en las lesiones crónicas ya que se ha demostrado beneficios en la recuperación funcional y en la disminución del dolor. Los resultados del tratamiento también van a estar influenciados por la edad del paciente, índice de masa corporal, co-morbilidades como diabetes, osteoporosis, capacidad de curación y hábitos de vida: condición de fumador, alcoholismo, etc.

Uso del PRP en lesiones deportivas La actividad física tiene numerosos efectos fisiológicos positivos, no obstante, no está exenta de riesgos, tanto se practique en forma recreativa o profesional. En el trascurso de la práctica de cualquier tipo de deporte se pueden producir lesiones pero es en el deporte de alto

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Figura 3

Infiltración con plasma rico en plaquetas (PRP) en el tendón de Aquiles

nivel donde se producen la mayor cantidad de lesiones músculo- esqueléticas. Dadas las características muy particulares de estos deportistas existe una gran presión por asegurar la recuperación “ad integrum” y con la mayor premura posible por lo cual suelen requerir una intervención médica rápida y efectiva para su recuperación.

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Innovación en Terapéutica

Rienzi A, Miller A, Cuevas I

A las intervenciones clásicas de la medicina deportiva, en los años recientes se ha producido la llegada de la biotecnología con lo cual se han abierto nuevas esperanzas en el desarrollo de tratamientos basados en comprender, imitar y mejorar los mecanismos fisiológicos de recuperación de las lesiones ocurridas en el cuerpo humano.

En 2008 Randelli y sus colaboradores publicaron resultados del uso de plasma rico en plaquetas en la reparación del manguito rotador.(9) Sánchez y cols. realizaron un estudio en el que administraron PRP a 12 atletas con rotura completa del tendón de Aquiles conjuntamente con la sutura del mismo. Se los comparó con 6 atletas a los que se había realizado el procedimiento de sutura solo. Los atletas que recibieron PRP pudieron entrenar un promedio de 7 semanas antes que los controles.(10) El plasma rico en plaquetas es más efectivo y duradero que la inyección de cortisona en el tratamiento de los casos crónicos recalcitrantes de fascitis plantar.(11) En el modelo murino se ha demostrado que el tratamiento de la sección parcial del tendón de Aquiles y tratamiento con PRP logra la reparación de la lesión y la consolidación de un callo regenerativo que soporta una tensión mayor que si no se administra PRP.(12)

Aplicaciones terapéuticas del PRP en lesiones del tendón

Aplicación terapéutica en lesiones del ligamento

Figura 4

Anatomía de la rodilla

La tendinopatía es una de las lesiones más comunes en los deportistas. Se manifiesta con dolor y limita la práctica deportiva. Las tendinopatías más frecuentes son: • las del tendón rotuliano, • las del tendón cuadricipital, • las del tendón manguito rotador, • las del tendón de Aquiles y • la fascitis plantar. La degeneración tendinosa, tendinosis, parece ser el resultado final de la incapacidad del tenocito de mantener la matriz extracelular en condiciones fisiológicas por la ruptura del equilibrio entre anabolismo y catabolismo. Debido a su estructura anatómica e histológica, el proceso reparativo del tendón es lento e incierto. Ninguna de las opciones terapéuticas utilizadas hasta el momento ha demostrado ser realmente efectiva. Con la aplicación del PRP en el sitio de la lesión tendinosa se mejora el micro ambiente y se estimula a las células mesenquimales procedentes del paratenon y otras áreas, se acelera el proceso regenerativo, con lo cual se logra la regeneración tisular y finalmente la reparación de la lesión. Es una herramienta efectiva para el tratamiento de esta afección. (Ver Figura 3) En 2006 Mishra y Pavelko publicaron resultados positivos del tratamiento de epicondilitis lateral con el uso de PRP. En el estudio se administró una única inyección de PRP a 15 pacientes con epicondilitis crónica lateral y comparó su evolución con cinco pacientes a los que les suministró bupivacaina. El estudio reporta una mejora del 60 por ciento de los valores de dolor medidos por una escala visual análoga en el grupo tratamiento a 8 meses comparado con un 16 por ciento de mejora en los pacientes del grupo control.(8)

Este tratamiento consiste en realizar una infiltración percutánea de los ligamentos extra articulares dañados con PRP. Este tratamiento se recomienda en casos de lesiones agudas de los ligamentos grado I y II, en pacientes deportistas que deben acelerar en lo posible la reparación de los mismos y en lesiones crónicas en pacientes de bajo nivel funcional (ej.: ligamento lateral interno de rodilla, ligamento lateral externo de tobillo). Se asocia con tratamientos de rehabilitación y fisioterapia, ya que los estímulos mecánicos son fundamentales para la remodelación y reorientación de la matriz extracelular del ligamento. Hay múltiples trabajos acerca de la mejora de la ligamentización de la plastia del Ligamento Cruzado Anterior con PRP. La reconstrucción del LCA se realiza mediante autoinjertos de hueso, tendón hueso y semitendinoso gráciles en forma aleatoria. También provoca una disminución del dolor en la zona donante del tendón rotuliano, utilizado como injerto de hueso-tendón-hueso.(13) (Ver Figura 4)

Aplicaciones terapéuticas en lesiones musculares La reparación muscular implica la puesta en marcha de procesos biológicos complejos, tal como la biogénesis, la angiogénesis y la reinervación. La infiltración percutánea con PRP en el sitio de la lesión acelera el proceso de reparación y con ello permite una rápida y segura reincorporación a la práctica del deporte activo. Se indica tanto en lesiones agudas: roturas musculares, como crónicas: quistes y callos fibrosos. El PRP tiene un efecto sellante y adherente que ayuda a mantener la coaptación de los planos dificultando la

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Plasma rico en plaquetas en lesiones deportivas

Figura 5

Radiografía que muestra una artrosis de rodilla con desgaste del cartílago articular

recidiva del hematoma, problema frecuente en las lesiones musculares. La terapia regenerativa pretende lograr la predominancia de los fenómenos regenerativos sobre los reparativos, restitución del tejido muscular anatómica y funcional versus la cicatriz fibrosa. Una terapia regenerativa eficaz reduce aproximadamente entre un 30 y un 50% el tiempo de evolución del desgarro y disminuye el número de recaídas, porque el tamaño de la cicatriz fibrosa es menor.(14) En 2004 Wright Carpenter publicó una serie de 11 deportistas profesionales con desgarros musculares en miembros inferiores y los comparó con series retrospectivas, observando un retorno a la competición más rápido en el 100%, acortando el tiempo de retorno en un 30% (de 22 a 15 días).(15) Los equipos de Mikel Sánchez de Vitoria y Sabino Padilla de Bilbao son los que primero han aplicado PRP en lesiones musculares de futbolistas y deportistas de elite comunicando observaciones clínicas muy satisfactorias (6th EFORT, European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology Congress, Helsinki, June 2003).

Aplicaciones terapéuticas en el cartílago articular El cartílago articular es un tejido sin componente vascular, linfático ni nervioso y cuyo único elemento celular es el condrocito. Esta célula mantiene una matriz extracelular abundante en proteínas. 150

La artrosis se produce cuando hay un desgaste del cartílago articular, y suele estar acompañado de dolor y, en algunas ocasiones, limitación del movimiento o rigidez de la articulación. (Ver Figura 5) Las causas de la misma pueden ser múltiples, relacionadas con: • la edad, • sobrecarga de la articulación, • lesiones y/o cirugía anteriores, • componente hereditario, etc. La artrosis en general se manifiesta por encima de los 4050 años, pero también se ve en personas más jóvenes. El tratamiento más habitual es paliativo y se basa en la administración de antiinflamatorios y analgésicos o realización de ejercicios de fisioterapia. En casos avanzados se propone el reemplazo articular por una prótesis. En EUA se estima que hay más de veintisiete millones de americanos de más de veinticinco años que sufren de artrosis y para el 2030 se espera un aumento de la demanda de prótesis de rodilla de más del 670 por ciento. Se estima que el tratamiento de esta patología tendrá un costo del entorno a billones de dólares anuales solamente en gastos asociados al tratamiento farmacológico, rehabilitación y reemplazos articulares. Es una enfermedad crónica degenerativa que causa una importante discapacidad y genera una gran demanda de recursos. La limitada capacidad de auto regeneración del cartílago y las limitaciones actuales de los tratamientos médicos para la artrosis incrementa la importancia de encontrar nuevos posibles tratamientos para las alteraciones degenerativas articulares. El PRP bloquea la degradación del cartílago articular y estimula la regeneración del mismo. Reemplaza el líquido sinovial patológico y reduce significativamente la inflamación, lo cual se traduce en disminución del dolor y recuperación de la movilidad. Los tratamientos regenerativos con PRP son una alternativa capaz de regenerar los tejidos lesionados y por lo tanto mejorar la calidad de vida de los pacientes con artrosis y disminuir la necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. Mejora la función y disminuye el dolor de estos pacientes.(5, 16-21) El tratamiento intraarticular de PRP puede asociarse a la aparición de inflamación local tras la administración y dolor local de carácter leve a moderado y autolimitado en el tiempo. (Ver Figura 6) El estudio de Wang et al, mostró que la infiltración autóloga de PRP en pacientes con artrosis de rodilla, reduce el dolor y restaura la función, sin provocar efectos adversos locales o sistémicos.(5) Otro estudio de Raeissadat et al, comparó la eficacia de la infiltración de PRP a la suplementación viscoelástica con Ácido Hialurónico y comprobó que el primero fue más beneficioso para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.(21) en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 145-151


Innovación en Terapéutica

Rienzi A, Miller A, Cuevas I

Figura 6

Infiltración con PRP en artrosis de rodilla

Conclusiones El uso del plasma rico en plaquetas dirigido a la reparación de tejidos en diversas áreas de la medicina, se ha incrementado en años recientes, debido a los numerosos resultados positivos derivados de estudios con base clínica y científica. Según el reconocido traumatólogo español Dr. Pedro Guillen, el futuro paradigma de la medicina es la uti-

lización de la célula como medicamento. El éxito y la bioseguridad de esta técnica están avalados por más de quince años de investigación. La reparación tisular se asemeja a la música sinfónica donde intervienen numerosos instrumentos que deben combinar sonidos y éstos en el tiempo. De la misma manera mediante el uso de Plasma Rico en Plaquetas aplicado para la reparación tisular se combinan las diferentes señales químicas, las citoquinas, físicas, mecánicas y nerviosas para lograr su propósito con éxito. El PRP aparece como la opción viable más atractiva para el tratamiento de lesiones músculo-esqueléticas, con mínimos efectos secundarios, relativa facilidad para su preparación y la posibilidad de realizar el procedimiento en el mismo día. Por provenir de la sangre del mismo paciente, el PRP es un producto seguro, no tóxico, sin posibilidades de rechazo, ni contagio de enfermedades infecciosas. Futuros estudios tendrán que estar encaminados a esclarecer aspectos como cuál es la mejor formulación, o cuáles son los mejores procedimientos para su administración (número de aplicaciones, intervalo de aplicaciones). Recibido: 29/03/2016 Aprobado: 11/04/2016

Bibliografía 1. Sampson S, Gerhardt M, B. M. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;(34):165-174.

8. Mishra A,T Pavelko. El tratamiento de la tendinitis crónica codo con plaquetas buffer plasma rico. Am J Sports Med. 2006 Nov: 34 (11) : 1774-8. Epub 2006 May 30.

2. Anitua E, Sanchez M .Un nuevo enfoque biológico de la cirugía ortopedica y la medicina del deporte. Teamwork media españa S.L. 1ra ed. Vitoria-España. Setiembre 2012.

9. Randelli PS, Arrigoni P, Cabitza P, Volpi P, Maffulli N. Autologous platelet-rich plasma for arthroscopic rotator cuff repair. A pilot study. Disabil Rehabil 2008 May 19:1-6 [Online first article]

3. G. Bettega and E. Schir, “Contribution of platelet concentratesto oral and maxillo-facial surgery,” Revue de Stomatologie et deChirurgie MaxilloFaciale, vol. 113, no. 4, pp. 205–211, 2012.

10. Sanchez M, Anitua E,Azofra J, et al. Comparison of surgically repaired achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. AJSM 3007;35:245251.

4. Rodriguez J, Palomar M y Torres J. Plasma rico en plaquetas: fundamentos biológicos y aplicaciones en cirugía maxilofacial y estética. Rev Esp Cir oral maxilofac. 2012; 34(1): 8-17.)

11. Monto, Raymond R MD Platelet Rich Plasma and Plantar Fasciitis Sports Medicine and Arthroscopy Review. Dec 2013 .

5. A.Wang-Saegusa, R. Cugat,O. Ares, R. Seijas, X. Cusco, and M.Garcia-Balletbo, “Infiltration of plasma rich in growth factorsfor osteoarthritis of the knee short-term effects on function andquality of life,” Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, vol.131, no. 3, pp. 311–317, 2011. 6. Bielecki TM, Gazdzik TS, Arendt J, Szczepanski T, Krol W, Wielkoszynski T. Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and otheractive substances: an in vitro study. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:417–20. 7. Foster, T. E., Puskas, B. L., Mandelbaum, B. R., Gerhardt, M. B., & Rodeo, S. A. (2009). Platelet-rich plasma: From basic science to clinical applications. The American Journal of Sports Medicine, 2259-2272.

12. Aspenberg P & Vinchenko, O. Platelet concentrate injection improves Achilles tendon repair in rats. Acta Orthop. Scand. 2004; 75:93-9.) 13. Radice F, Yanez R, Gutierrez V, Pinedo M, Rosales J, Coda S. Uso de concentrado autólogo rico en factores de crecimiento en la reconstrucción del LCA. Revista Argentina de Artroscopy 2008;14(2): pages unkown. 14. Hamid M, Ali M, Yusof A, George J. Platelet-Rich Plasma (PRP): an adjuvant to hasten hamstring muscle recovery. A randomized controlled trial protocol (ISCRTN66528592) BioMedCentral 2012. 15. T. Wright-Carpenter, P. Opolon, H. Appell, H. Meijer, P. Wehling and L. Mir, “Treatment of muscle injuries by local administration of auto- logous conditioned serum: animal experiments using a

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muscle contusion model,” Int J Sports Med, vol. 25, no. 8, pp. 582-587, 2004. 16. Filardo, G., Kon, E.et al (2011). ‘Platelet-rich plasma intra-articular knee injections for the treatment of degenerative cartilage lesions and osteoarthritis’. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy: official journal of the ESSKA, 19 (4), 528-35. 17. Sampson, S., Reed, M.et al (2010). ‘Injection of platelet-rich plasma in patients with primary and secondary knee osteoarthritis: a pilot study’. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, 89 (12), 961-9. 18. Patel, S., Dhillon, M. S.et al (2013). ‘Treatment with platelet-rich plasma is more effective than placebo for knee osteoarthritis: a prospective, double-blind, randomized trial’. The American journal of sports medicine, 41 (2), 356-64. 19. Halpern, B., Chaudhury, S.et al (2013). ‘Clinical and MRI outcomes after platelet-rich plasma treatment for knee osteoarthritis’. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 23 (3), 238-9. 20. Jang, S. J., Kim, J. D.&Cha, S. S. (2012). ‘Platelet-rich plasma (PRP) injections as an effective treatment for early osteoarthritis’. European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie. 21. Raeissadat et al. knee osteoarthritis injection Choices: hyaluronic acid Versus Platelet rich Plasma. Clinical Medicine Insights: Arthritis and Musculoskeletal Disorders 2015:8 1–8 doi: 10.4137/CMaMd.s1789.

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Fármaco Uruguayo - Dialisis Yaffé (UxLGM)


Puesta al día

Malnutrición y soporte nutricional en el paciente VIH/SIDA Dr. Marcelo Yaffé*, Magister en Nutrición Myriam De León** * Médico Internista, Encargado de la Unidad de Soporte Nutricional Especial - Hospital Pasteur. Presidente de la Sociedad Uruguaya de Nutrición. Miembro de la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral. ** Licenciada y Magister en Nutrición, Prof. Agda. Escuela de Nutrición y Dietética de la Facultad de Medicina. Montevideo. Uruguay. Jefe del Departamento de Alimentación del Hospital Evangélico. Directiva de la Sociedad Uruguaya de Nutrición.

Resumen: Es de destacar que en los pacientes VIH-SIDA, al igual que cualquier enfermedad crónica, la malnutrición sucede desde las primeras etapas de la enfermedad, por este motivo, la necesidad de un diagnóstico y de una intervención nutricional precoz se hace imperiosa. Considerando que actualmente no existen soluciones definitivas para esta enfermedad y los efectos secundarios que la farmacoterapia antirretroviral tiene sobre el estado nutricional, hacen que el consejo y el soporte nutricional (farmacológico y no farmacológico) sean armas terapéuticas muy eficaces para contrarrestar los efectos no deseados del tratamiento. Los beneficios de dichas acciones terapéuticas en el paciente se traducen en una mejora en su calidad de vida, ello sucede al evitar o atenuar la desnutrición, al disminuir la susceptibilidad a las infecciones y al disminuir los efectos secundarios de la medicación. Esta mejora en la calidad de vida, trae como consecuencia la disminución en el número de hospitalizaciones causadas por complicaciones, y por ende directamente disminuyen los costos en los servicios de salud, siendo éste un beneficio adicional para las instituciones de salud. Si bien queda mucho camino por recorrer en el tratamiento de los pacientes VIH, reconocemos que los beneficios descriptos son de significativa importancia en el avance de la terapéutica integral de este tipo de pacientes.

Palabras clave: desnutrición, terapia nutricional, VIH, SIDA.

Introducción La infección por VIH se está convirtiendo en una enfermedad crónica gracias a los antirretrovirales de alta eficacia (TARGA). Al igual que en otras enfermedades crónicas, desde etapas muy precoces, se generan múltiples repercusiones (digestivas, neurológicas, metabólicas, psicológicas, sociales, etc.) que ponen E-mail: marceloyaffe@movinet.com.uy

Abstract: It is noteworthy that in HIV-AIDS patients, like any chronic disease, malnutrition occurs in the early stages of the disease, for this reason, the need for a diagnosis and early nutritional intervention is imperative. Whereas there are currently no definitive solutions for this disease and the side effects of antiretroviral drug therapy has on nutritional status, they make the advice and nutritional support (pharmacological and nonpharmacological) are very effective therapeutic weapons to counter the unwanted effects of treatment. The benefits of these therapeutic actions in the patient translate into an improvement in their quality of life, it happens to prevent or mitigate malnutrition, reduce susceptibility to infections and decreasing the side effects of medication. This improvement in quality of life, results in the decrease in the number of hospitalizations caused by complications, and thus directly reduce costs in health services, and this is an added benefit for health institutions. While still a long way to go in the treatments for HIV patients, we recognize that the benefits described are of significant importance in advancing comprehensive therapy of these patients.

Key words: undernourishment, nutritional therapy, HIV, AIDS.

en riesgo el estado nutricional del paciente infectado. De no generarse intervenciones tempranas, las expresiones de estas alteraciones terminan desarrollando complicaciones tales como la caquexia por SIDA, la lipodistrofia (también se puede generar a partir de los dos años de recibir TARGA) y ciertas alteraciones metabólicas que pueden determinar otras afecciones o complicaciones. Por lo antes mencionado, la terapia nutricional juega un rol fundamental en el transcurso de toda la enfermedad y debe ser considerada parte

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Malnutrición y soporte nutricional en el paciente VIH/SIDA

integral en el cuidado y tratamiento de éstos pacientes desde su diagnóstico inicial. El objetivo de este artículo es brindar al equipo de salud, a modo de síntesis, un análisis de las diferentes manifestaciones nutricionales en los pacientes infectados con VIH/SIDA y sus consecuencias; las distintas opciones terapéuticas para prevenir y combatir la malnutrición, y la implementación de un soporte nutricional precoz.

Prevalencia de malnutrición en el paciente con VIH/SIDA La prevalencia global de malnutrición (pérdida involuntaria de peso mayor a 10%) previa al inicio de la TARGA, llega hasta el 78% de los pacientes que presentan VIH. Durante las distintas fases de la enfermedad, la mitad de los pacientes presentan un descenso de peso mayor a un 10% de su peso ideal. La malnutrición en estos enfermos, si bien se genera mediante dos patrones de pérdida de peso bien definidos, muchas veces y en especial en etapas avanzadas de la enfermedad, ambas se superponen empeorando rápidamente el estado nutricional y metabólico del paciente. Los patrones son: uno agudo, asociado a disminución de la ingesta o a infecciones en general y principalmente vinculado a gérmenes oportunistas donde al resolverse la situación que la genera, el paciente vuelve a su estado nutricional anterior; y el crónico, si bien está asociado a las alteraciones digestivas y neurológicas entre otras que se pueden generar en el transcurso del tiempo, también está influenciado por la propia evolutividad del virus. Por lo anteriormente expresado, es importante destacar que se llega al estadio de SIDA con distintos grados de compromiso nutricional, en el 100% de los pacientes infectados.(1)

Manifestaciones nutricionales Si bien podemos distinguir cuatro situaciones o estadíos en la infección por VIH, todas presentan en mayor o menor medida distintas repercusiones metabólicas y sobre el estado nutricional. Las etapas son: infección VIH + y asintomático, VIH + y sintomático, etapa SIDA propiamente dicha y la caquexia asociada al SIDA por el Síndrome de Desgaste o Wasting Syndrome. Desde el inicio de la pandemia SIDA, se reconoció que los requerimientos nutricionales varían en el curso de la enfermedad. La modificación del metabolismo puede deberse a ciertas características o condiciones humanas, como por ejemplo: el sexo (en sexo masculino hay un mayor aumento del metabolismo que en sexo femenino), la edad (aumenta hasta los 20 años y luego disminuye un 2% por década hasta los 75 años), la actividad física y el estado de entrenamiento, la temperatura corporal (aumento de un 11% por 154

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Puesta al día

Yaffé M, De León M

cada grado de aumento de la temperatura corporal), el tipo de dieta ingerida(metabolismo inducido por la dieta), la pérdida de peso, la presencia de infecciones, la enfermedad malabsortiva, etc. Varias investigaciones demostraron que, a medida que evoluciona la enfermedad existe un aumento de los requerimientos nutricionales diarios vinculados principalmente a la alta tasa de replicación viral y a las enfermedades oportunistas intercurrentes(2, 3).Un trabajo de investigación realizado por García Luna y colaboradores confirmó que la presencia de infecciones lleva a un aumento de la tasa metabólica hasta de un 150% de la basal(4). Pero paradójicamente, si bien a medida que evoluciona la enfermedad los requerimientos nutricionales por la propia enfermedad y sus infecciones co-existentes son mayores, si uno los calcula ajustados a la pérdida de masa libre de grasa, los requerimientos calóricos por kilo de peso son sustancialmente menores. Por otra parte es bien sabido que la deficiencia de micronutrientes influye negativamente sobre la función inmune en todos los pacientes. Niveles por debajo de la normalidad en plasma de cinc, selenio y vitaminas A, B6, B12 y E, hacen que la respuesta inmune sea deficitaria, incluida la respuesta del linfocito periférico a los mitógenos y la actividad del linfocito “natural killer”. Esa deficiencia inmunitaria se asocia con un aumento en la progresividad de la infección y acorta de esta forma la sobrevida de los pacientes.(6, 8)

Causas de deficiencia nutricional El paciente VIH positivo sufre modificaciones en sus hábitos alimentarios. Las causas de deficiencias nutricionales son categorizadas sobre la base de dos modelos: 1. Inanición, que se refiere a la carencia de sustratos nutricionales por dos causas: a. disminución de la ingesta por causas médicas o psicosociales b. malabsorción de nutrientes. 2. Anomalías metabólicas, que alteran la utilización y excreción de los nutrientes

Causas médicas de la deficiencia nutricional Causas digestivas Pérdida o disminución del apetito: juega un rol importante en la disminución del peso y la aparición o agravamiento de la desnutrición del paciente, ya que se presenta por sí sola en el paciente VIH positivo, desde los inicios de su enfermedad. Esto es debido a disturbios en la regulación de los Neuropéptidos reguladores del apetito como son la Colecistoquinina (CCK), la B-endorfina (B-END), el Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y los receptores del Factor de Necrosis Tumoral

Causas de diarrea en el VIH/SIDA • • • • • • •

Infecciones del tracto digestivo Dietas hiperosmolares Intolerancia a la lactosa y a las grasas Disfunción del Sistema Nervioso Autónomo Efectos adversos de la medicación Hipocloridia Megadosis de vitaminas

Tabla 1

(TNFR) y dada su importancia juegan un rol fundamental en la base de la anorexia vinculada al SIDA. Lesiones: en la cavidad oral, faringe y/o esófago, debido a infecciones por citomegalovirus (CMV), candidiasis orofaringo esofágicas, herpes simple, leucoplasia vellosa, carcinoma de células escamosas y sarcoma de Kaposi. Estos generan disfagia y odinofagia, contribuyendo así a disminuir la ingesta de alimentos, debido a que el paciente genera temor en el acto de comer y por ello anula voluntariamente el hambre. A esta condición se le puede agregar la falta en la cantidad y calidad de la saliva para generar una buena mezcla y mantener de esta forma, la cavidad bucal húmeda. Infecciones activas: inespecíficas o específicas, como la isosporiasis, la criptosporidiasis o la enfermedad por el complejo Mycobacterium aviun, causan náuseas y vómitos; infecciones como la salmonellosis, la giardasis y el CMV, causan diarrea. Causas respiratorias Infecciones como la criptococosis, el pneumocistis carinii y la tuberculosis causan disnea, dificultando así una adecuada ingesta alimentaria. Causas neurológicas de deficiencia nutricional Disfunción cerebral orgánica (por ejemplo: la demencia asociada al SIDA) y las infecciones del sistema nervioso central (por ejemplo: la toxoplasmosis y la criptococosis encefálica), pueden generar alteraciones en la alimentación del paciente. Efectos secundarios de la medicación Es bien sabido que ciertas drogas como el aciclovir, el fluconazol, la claritromicina, la pentamidina y la dapsona alteran el gusto y el olfato, haciendo que la comida resulte no apetecible (por ejemplo, la pentamidina deja un retrogusto metálico), por lo cual el médico debe reconocer precozmente este síntoma. Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, los macrólidos, la pirimetamina, el ritonavir y los antibióticos que contengan sulfas pueden generar náuseas y vómitos, dolores abdominales, diarrea, distensión abdominal y flatulencias, lo cual provoca que el paciente disminuya la cantidad de las ingestas para evitar que aparezca esta

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Malnutrición y soporte nutricional en el paciente VIH/SIDA

Infecciones del tracto digestivo más frecuentes en VIH/SIDA MICROORGANISMOS Mycobacteriumavium Salmonella Clostridiumdificile

BACTERIAS

Anomalías metabólicas

Shigella Mycobacterium tuberculosis Cytomegalovirus Epstein - Barr

VIRUS

Herpes simplex Cryptococusneoformans

HONGOS

Pneumocistiscarinii Toxoplasma gondii Giardialamblia

PROTOZOARIOS

Microsporidia Isospora belli Criptosporidia

PARASITOS

Entoamebahystolitica Tabla 2

sintomatología, ya que con algunos de estos fármacos, el simple acto de comer le genera diarrea.

Causas psicosociales de deficiencia nutricional Entre las causas psicosociales de deficiencia nutricional encontramos: • La carencia de recursos económicos que genera dificultades para acceder a dónde conseguir los alimentos, y/o dificultades para la elaboración o consumo de los mismos. • Los síndromes depresivos, siendo la depresión mayor el cuadro que más compromete el estado nutricional del paciente, debido a que éste deja de alimentarse porque se siente triste, solitario, o aislado.

Malabsorción La malabsorción es un problema común que puede aparecer en estadios tempranos de la enfermedad. Esta malabsorción, en muchos casos, es determinada por una atrofia vellositaria, una alteración en la maduración celular y un incremento de la permeabilidad intestinal. La particularidad es que estos síndromes malabsortivos, no siempre se manifiestan con diarrea. Por otra parte, la intolerancia a la lactosa y a las grasas se debe a la imposibilidad del intestino de metabolizarlos por pérdida de los receptores; lo cual se manifiesta clínicamente con la aparición de diarrea, gases y distensión abdominal. Esto hace que el paciente disminuya las ingestas con 156

el fin de evitar los síntomas. La diarrea es una de las causas más frecuentes, pero no única en la génesis de la desnutrición del paciente VIH/SIDA. Se exponen a modo de resumen en la tabla 1 las causas de diarrea, así como las causas más frecuentes de infección del tracto digestivo (Ver Tabla 2) (5). En el modelo que se refiere a la malnutrición relacionada a anomalías metabólicas nuevamente se resalta la causa multifactorial de la misma. Pueden aparecer por desórdenes metabólicos como lo son: • la deficiencia de testosterona • deficiencia o resistencia periférica a la hormona de crecimiento. Los niveles de testosterona se encuentran marcadamente reducidos en algunos pacientes VIH y, la reducción de la concentración sérica de los niveles de testosterona libre, se correlacionan estrechamente con una pérdida de la masa celular corporal. Si bien Grinspoon y colaboradores estimaron que entre el 30 y el 50% de los pacientes infectados exhiben hipogonadismo, estudios recientes demuestran que menos del 13% presentan este déficit. Los niveles reducidos de testosterona en las mujeres es una condición que contribuye a la pérdida muscular. La hormona de crecimiento es un agente anabólico y anticatabólico, importante para mantener un balance proteico y masa muscular adecuados en los pacientes adultos. Krentz y colaboradores encontraron que los pacientes con VIH/SIDA presentan niveles adecuados de hormona de crecimiento, pero con una resistencia periférica aumentada, lo que determina una pérdida de masa magra. La administración de dosis suprafisiológicas de la hormona de crecimiento recombinante mejora el agua y la composición corporal (12). Las alteraciones más frecuentes de estos pacientes, y a modo de resumen, están asociadas al tubo digestivo que reducen la ingesta de alimentos y/o malabsorción de nutrientes, así como también al aumento de los requerimientos por la presencia de infecciones oportunistas y por la propia infección.

Diagnóstico nutricional y consejo nutricional Cuando el equipo de salud se enfrenta a un paciente con una enfermedad crónica como el VIH/SIDA, tener en claro las prioridades asistenciales y la forma más eficaz de extraer la información que se necesita, es de real importancia. Si bien el tratamiento del paciente es prioritario, los aspectos sicológicos y las consecuencias socioeconómicas de la enfermedad deben ser considerados en todo momento. En los pacientes con infección por VIH es prioritario el control de la carga viral, continuando con el diagnóstico y el consejo nutricional, y en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 153-159


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cuando estos no son suficientes, se debe comenzar con el soporte nutricional. Por todos los aspectos mencionados, el diagnóstico nutricional se debe realizara todos los pacientes VIH+ en cualquier estadío de la enfermedad, con el objeto de monitorizar el estado nutricional y poder despistar precozmente causas potenciales que conlleven a la malnutrición. Desde los estadíos más tempranos de la enfermedad el manejo nutricional de los pacientes debe considerarse parte integral del tratamiento. A los efectos de poder detectar en forma precoz estas deficiencias, se debe practicar una evaluación periódica del estado nutricional (screening), para luego continuar con una valoración nutricional más exhaustiva y otorgar al paciente consejos nutricionales más adecuados para lograr una práctica alimentaria segura y eficiente. El screening nutricional en la práctica clínica incluye como mínimo la medición del peso y la talla actual, el cálculo del IMC, la evolución histórica del peso en el transcurso de la enfermedad, detectar patologías que puedan afectar el estado nutricional y evaluar la ingesta calórica diaria y su distribución respecto a los macronutrientes. Pero en forma rutinaria, y más aún si existen variaciones negativas del estado nutricional, se debe evaluar en forma más detallada ciertos parámetro paraclínicos de gran importancia como marcadores nutricionales. Los consejos nutricionales tienen la finalidad de proporcionar las estrategias sanitarias y los principios de una buena nutrición que conlleven a una alimentación segura, evitando así complicaciones infecciosas derivadas de alimentos y del agua(9). Para prevenir deficiencias de macro y micronutrientes es importante trasmitir los beneficios de una dieta variada y balanceada, con ingestas frecuentes, que incluya un adecuado aporte calórico y de líquidos. Además, debe enseñarse cómo modificar la textura de los alimentos y también evitar aquellos alimentos que causen malestares, tales como náuseas y vómitos, diarreas, etc. Por otra parte, se promoverá cambios en el estilo de vida del paciente, así como la concurrencia a grupos de autoayuda y actividad física regular(10).

Requerimientos calóricos y nutricionales (7) La cantidad de calorías que requiere un paciente VIH positivo varía en la mayoría de los casos. Si el paciente se encuentra en una etapa crónica o de latencia y sin elementos infecciosos, los requerimientos nutricionales son similares al resto de la población general, situándose entre 25 y 35 Kcal/Kg de peso/día. Por el contrario, si se encuentra en una etapa activa o presenta alguna complicación que aumente el metabolismo basal, los requerimientos calóricos se calculan entre 35 y 40 Kcal/Kg de peso/día. Respecto a las proteínas, éstas pueden calcularse hasta 2-2,5 g/kg de peso/día en

determinadas circunstancias (siempre que no existan contraindicaciones), aportando proteínas de alto valor biológico, aminoácidos esenciales y condicionalmente esenciales. La proporción de los lípidos en la dieta debe ser baja con relación al total de las calorías administradas, aportando ácidos grasos esenciales, con una distribución de ácidos grasos escalonados con menor aporte de saturados. En los casos de malabsorción se utilizan Triglicéridos de Cadena Media (TCM).

Líquidos Se indicará la ingesta de líquidos en abundancia paramantener una hidratación adecuada y disminuir así, el riesgo de litiasis renal y litiasis de vías urinarias, ambas desencadenadas por la medicación específica parael VIH.

Vitaminas y minerales Como ya fue analizado anteriormente, ciertas vitaminas (A, B6, B12, C y E) y minerales (cinc, selenio, cobre y hierro) pueden presentar niveles plasmáticos disminuidos desde el inicio de la enfermedad, por lo cual se debe suplementar si no se logra cubrir con la ingesta.

Estilo de vida El abandono del consumo de alcohol, tabaco y drogas además de mejorar la eficacia del tratamiento también aumentan su adherencia. La realización de ejercicios físicos en forma regular y programada logra mejorar la insulino resistencia y prevenir la pérdida de masa muscular.

Soporte nutricional En ciertas circunstancias la ingesta calórica proteica es insuficiente y es necesario aumentarla. Para dicho aumento se recomienda comenzar un Soporte Nutricional el cual se inicia enriqueciendo los alimentos que ya consume nuestro paciente, y si eso no es suficiente se debe indicar suplementos nutricionales. Actualmente, el uso de dietas inmunomoduladoras, en base a polipéptidos (glutamina), TCM, antioxidantes (beta caroteno), ácidos grasos Omega 3, suplementados con vitaminas, minerales y fibra dietaria soluble, han mostrado que generan una ganancia de peso y una disminución de las hospitalizaciones(11).Asimismo, no debemos olvidarnos del uso de Probióticos o Simbióticos en el caso de que el paciente se presente con diarrea (tanto aguda como crónica) o esté sometido a tratamientos antibióticos por distintas situaciones. Recordemos que habitualmente la administración de los Probióticos vehiculizados en lácteos son adecuados (Yogures con Probióticos), hay ciertas situaciones donde no se puede aportar lactosa y los mismos pueden ser administrados mediante presentaciones farmacéuticas.

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Malnutrición y soporte nutricional en el paciente VIH/SIDA

En el caso de que no se pueda utilizar la vía oral para la alimentación, los accesos enterales (nasogástricos, nasoyeyunales, gastrostomías y yeyunostomías) son considerados adecuados para prevenir o tratar deficiencias nutricionales en estos pacientes. La nutrición parenteral total (NPT) es raramente utilizada para los pacientes VIH positivo, salvo cuando el paciente presenta vómitos incoercibles, diarrea intratable, oclusión intestinal y/o pancreatitis severa. Para los pacientes inmunodeprimidos, este tipo de nutrición no debe realizarse por períodos prolongados, ya que puede provocar complicaciones infecciosas de carácter mortal.

Farmacoterapia Solamente, se detallará brevemente los fármacos más relevantes para el tratamiento nutricional y soporte metabólico del paciente infectado.

Estimulantes del apetito Acetato de Megestrol: Hormona progestacional sintética, usada como estimulante del apetito y para el aumento del peso. Esto último ocurre debido al incremento de la masa grasa en mayor proporción que la masa magra, yal incremento no proporcional del agua corporal total. El mecanismo de acción es aún desconocido. Por otro lado, el acetato de Megestrol disminuye los niveles séricos de cortisol y de testosterona, como consecuencia de la supresión del eje pituitario - adrenal. Por este motivo su uso debe estar restringido a determinados períodos de tiempo establecidos. Dosis diaria: 80 mg - 800 mg repartido en 4 tomas, durante 1 mes.

Agentes anabólicos Hormona de Crecimiento: Aprobada por la FDA para el tratamiento del wasting syndrome. Entre sus efectos más significativos se destacan: el aumento

de la síntesis proteica, de la masa magra, resultando así una reducción en la eliminación del nitrógeno urinario. Estos efectos provocan un incremento del peso y consecuentemente una mejora en la capacidad de trabajo del paciente y por ende una mejoría significativa de la calidad de vida. Por otro lado, en los pacientes con lipodistrofia,la hormona reduce la cantidad de grasa abdominal, sin afectar la grasa periférica ni los lípidos(15). La duración del tratamiento varía entre8 y 12 semanas, pudiendo continuar por tiempo prolongado, en el caso que el paciente aumente el peso pero presente un wasting clínicamente evidente. Una vez suspendido el tratamiento, se mantendrá en observación por 8 semanas, pero si los síntomas reaparecen se deberá reiniciar el tratamiento. Dosis diaria: 0.1 mg/Kg. Testosterona / Dihidrotestosterona:(14)El hipogonadismo es definido como niveles séricos de testosterona libre menores a 12 pg/ml. Este problema, en las personas VIH positivos con síndrome de wasting, alcanza estadísticamente entre un 30 y un 50% de los pacientes, según las distintas series internacionales. El hipogonadismo surge como consecuencia directa de la propia infección por VIH o por estar asociado a la respuesta inflamatoria sistémica. Grinspoon y colaboradores publicaron un estudio randomizado y controlado sobre el análisis de 54 pacientes VIH positivo con síndrome de wasting y niveles normales de testosterona encontrando que: (1) el entrenamiento físico, regular y progresivo en los pacientes tiene un efecto benéfico sobre la masa magra (aumento promedio 2,3 kg.) y sobre el área muscular, independientemente de la administración de testosterona aplicada. Por otro lado, la administración de 200 mg de testosterona, aplicada en forma semanal a los pacientes que no realizan ejercicios programados, provocó un aumento de la masa magra (promedio 4,2 kg), un aumento del área muscular y de la fuerza de

Bibliografía 1. Gatell J., Miró Meda J. Infecciones por retrovirus humanos: SIDA. Medicina Interna. Farreras- Rozman, 1998.Editorial DOYMA. vol.II: 2530-2541. 2. Pi-Sunyer F. Overnutrition and Undernutrition as modifiers of metabolic proceses in disease states. Am J ClinNutr 2000: 72: 532-537. 3. Mulligan K. Energy expenditure in human immunodeficiency virus infection. Am J ClinNutr 1997: 336: 70-71. 4. Garcia Luna P., Serrano P. Hypermetabolism and progresión of HIV infection. Am J ClinNutr 1999: 70 (2): 299-300. 5. Mora R.Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida-SIDA. Soporte Nutricional Especial 1992. Editorial Panamericana: 259-263. 6. Herrington A Pharmacologic options for the treatment of cachexia. Nutrition in Clinical Practice 1997; 12: 101-113. 7. Federación Latinoamericana de Nutrición Enteral y Parnteral (FELANPE). Formulación de órdenes, seguimiento, control y evaluación de los resultados. Cuidado Integral delPaciente, TerapiaNutricional Total 1999; 12: 173-186. 8. Baum M. Micronutrient status in relationship to mortality in HIV-1disease. Nutrition 1998; 56 (1): 135-139.

158

9. Keithley J. HIV /AIDS and nutrition implications for disease management. Medicare 2000; 5 (2): 52-62. 10. Gifford A. Self-management health education for chronic HIV infection. AIDS Care 1999; 11 (1): 115-130. 11. Oberman L., Kotler D. Alimentación Enteral en infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Nutrición Clínica- Alimentación Enteral. Rombeau J.-Rolandelli R. 1998.Editorial Mc Graw Hill; 21:415-432. 12. Nemechek P., Polsky B. Treatment Guidelines for HIV-Associated Wasting. Mayo Clinic Proceedings 2000; 75 (4): 386-394. 13. Steinhart C. HIV-Associate Wasting in era of HAART: A practice based approach to diagnosis and treatment. AIDS Reader 2001; 11 (11): 557-560. 14. Grinspoon S. Effects of testosterone and progressive resistance training in eugonadal men with AIDS wasting. Ann Inter Med 2000; 133: 348-355 15. Herrington A Pharmacologic options for the treatment of cachexia. Nutrition in Clinical Practice 1997; 12: 101-113.

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los músculos. (2) Los ejercicios de resistencia física aumentan las cifras de HDL colesterol, en contraste con la administración de testosterona. (3) No hubieron efectos adversos a corto plazo a nivel prostático, ni generó acné, ni policitemia, ni caída del cabello. Como resumen a lo analizado anteriormente, debemos destacar los efectos benéficos de la testosterona sobre el incremento de la masa magra y el peso corporal, el área y la fuerza muscular (sin efectos adversos a nivel de la carga viral y el conteo de CD4). De igual manera se incrementan los beneficios mencionados si la administración de la hormona se complementa con ejercicio físico programado de resistencia. Es recomendable que el reemplazo hormonal se realice únicamente en los pacientes con déficit sérico de testosterona. Esto es debido a que en los pacientes con niveles adecuados de la hormona, la realización de un plan de ejercicios físicos programados, mejora la masa magra y también se asocia con beneficios significativos en su salud (cardioprotección), en contraste con los efectos adversos metabólicos que genera el reemplazo hormonal. Con respecto a los pacientes con hipogonadismo se indica la terapia hormonal sustitutiva, desde el inicio del tratamiento, combinada con ejercicios físicos programados.

Hipolipemiantes Atorvastatina: Moyle y colaboradores y Baldini y colaboradores, mediante estudios randomizados encontraron que el uso de esta medicación reduce el nivel de colesterol total en forma significativa, y reduce los niveles de la lipoproteína de baja densidad (LDL) con terapias prolongadas, pero no demostraron un aumento significativo del colesterol-HDL. Dosis diaria: 10 mg - 80 mg. Gemfibrozil: No se conoce su interacción con los Inhibidores de las Proteasas. Su efecto es a nivel de los triglicéridos, no alterando los niveles séricos de colesterol ni de HDL. Dosis diaria: 600 mg.

Hipoglucemiantes Metformina: Mejora la tolerancia a la glucosa, debido a una disminución de la producción hepática y de la absorción intestinal, y a un aumento de la sensibilidad a la insulina y del consumo de glucosa en los tejidos periféricos. Se encontró además que existe una disminución del perímetro abdominal en los pacientes con lipodistrofia, esta disminución no es estadísticamente significativa. Dosis diaria: 1000 mg. repartida en 2 tomas. Recibido: 17/03/2016 Aprobado: 30/05/2016

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Sobrepeso y Obesidad

– la epidemia de nuestro tiempo – Dra. María Isabel Bove Licenciada en Nutrición. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay. Magister en Nutrición Humana y Especialista en investigación por el INTA de la Universidad de Chile. Doctora en Factores Genéticos, Ambientales y Nutricionales del Crecimiento y Desarrollo por la Universidad de Granada. España. Docente de la Universidad Católica. Asesora del Ministerio de Salud Pública. Montevideo. Uruguay

Resumen: En Uruguay el sobrepeso y la obesidad afectan a más de 6 personas adultas de cada 10. La prevalencia se ha incrementado de forma alarmante ya que se incrementó en ocho puntos ascendiendo desde 56,6% en el 2006 a 64,7% en el 2013. No hay tratamiento eficaz para la obesidad por lo que, las medidas para detener la epidemia deben ser de prevención a lo largo de todo el ciclo vital. El inadecuado crecimiento intrauterino y la ganancia de peso acelerada en la primera infancia se asocian con un mayor riesgo de sobrepeso u obesidad en la infancia, la adolescencia y la vida adulta. El aumento de las ventas de alimentos procesados industrialmente, incluyendo la comida rápida y las bebidas azucaradas, también están favoreciendo el incremento de las tasas de obesidad. A través del presente artículo se destaca que se requiere una visión integral a lo largo del ciclo vital para combatir la epidemia del sobrepeso y la obesidad.

Palabras clave: sobrepeso, obesidad, ciclo vital.

Introducción El Uruguay se encuentra muy afectado por la epidemia de la obesidad. La obesidad y el sobrepeso afectan a más de 6 personas adultas de cada 10. En tan sólo siete años se incrementó en ocho puntos ascendiendo desde 56,6% (52,8-60,4) en el 2006(1) a 64,7% (62,2-67,3) en el 2013(2). Un 37,2% (34,6-39,7) de personas adultas con sobrepeso y un 27,6% (25,5-29,8) con obesidad sitúan al país dentro de los países del mundo con mayor prevalencia. E-mail: isabelbove.uru@gmail.com

Abstract: In Uruguay, overweight and obesity affect more than 6 to 10adults. The prevalence has increased dramatically rising eight points since 2006 (56.6%) to 2013 (64.7%). There is no effective treatment for obesity so to stop the epidemic requires prevention throughout the entire life cycle. Inadequate intrauterine growth and accelerated weight gain in early childhood are associated with an increased risk of overweight or obesity in childhood, adolescence and adulthood. The increase in sales of industrially processed, foods including fast food and soft drinks, are also supporting the increase in obesity rates. In conclusion, through this article we wanted to highlight the need to combat the epidemic of overweight and obesity with a holistic view covering all stages of the life cycle.

Key words: overweight, obesity, lifecycle.

El sobrepeso y la obesidad se inician tempranamente. El 27,2% (25,0-29,5) de los adolescentes presentan sobrepeso u obesidad, siendo esta última del 7,0% (5,98,2)(3). Los niños y adolescentes obesos y con sobrepeso tienden a seguir siendo obesos en la edad adulta(4). El sobrepeso y la obesidad están asociados a la aparición de la mayoría de las enfermedades crónicas. Alrededor del 70% de las personas que son obesas presentan comorbilidades establecidas. En efecto, el sobrepeso y la obesidad están asociados con un mayor riesgo de: • diabetes tipo 2, • enfermedades cardiovasculares,

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Sobrepeso y Obesidad

• hipertensión, • síndrome metabólico, • algunos tipos de cáncer, • enfermedades musculo-esqueléticas, • afecciones respiratorias, • apnea del sueño, • enfermedad de la vesícula biliar, • hernia, • trastornos reproductivos, • incontinencia urinaria, • enfermedad de hígado graso, • depresión y • otros desórdenes de salud mental(5). Por este motivo, las estrategias para la prevención del sobrepeso y de la obesidad son la base para la prevención de muchas de las enfermedades crónicas.

Cambios en el consumo de alimentos y disminución de la actividad física El aumento de peso está directa e indirectamente influenciado por una amplia gama de factores, incluyendo los genéticos y las experiencias tempranas de la vida, así como de factores conductuales, ambientales y sociales que influyen en los comportamientos. El dramático aumento de la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad en los últimos años sugiere que los factores socioambientales son un importante contribuyente a la actual epidemia. Cambios significativos en el consumo de alimentos ricos en energía y una reducción de la actividad física, han contribuido a generar un ambiente “obesogénico”, es decir, un ambiente que promueve el aumento de peso excesivo. Algunos cambios a destacar son: • Mayor disponibilidad y menor costo relativo de los alimentos ricos en energía, azúcar y sodio(6). • Mayor publicidad de alimentos y bebidas con alta densidad de energía, y pobres en nutrientes dirigida especialmente a niños(7-9) • Gran dependencia hacia el transporte público y autos que reducen el gasto de energía en las actividades diarias(10). • Reducción de la percepción de seguridad que conlleva a un menor número de oportunidades para la actividad física(11). • Mayor disponibilidad de avances tecnológicos que contribuyen a la inactividad y disminuyen el gasto de energía(12). • Mayor número de mujeres en la fuerza laboral remunerada. • Desplazamiento de actividades familiares activas por sedentarias. • Disminución de las habilidades en la cocina, y una mayor dependencia de la comida lista para consumir. 162

Factores asociados al sobrepeso y obesidad a lo largo del ciclo de la vida Lactancia materna Hay pruebas convincentes de que la lactancia en comparación con la alimentación con fórmula se asocia con un menor riesgo de obesidad en la infancia, la adolescencia y la adultez temprana(13-16).

Peso al nacer Tanto el bajo peso (por debajo de 2500 g) como la macrosomía (por encima de 4000 g) se asocian con un mayor riesgo de sobrepeso u obesidad en la infancia, la adolescencia y la vida adulta(17-19). La prevalencia de nacimientos con macrosomía ha venido en aumento.

Ganancia acelerada de peso en la infancia Hay pruebas convincentes de que la ganancia excesiva de peso durante la primera infancia se asocia con un mayor riesgo de tener sobrepeso en la infancia(20-21) y en la vida adulta(22-23).

Sobrepeso de los padres Hay pruebas convincentes de que la presencia de sobrepeso u obesidad en los padres se asocia con un mayor riesgo del niño al sobrepeso u obesidad. El riesgo es mayor cuando ambos padres tienen sobrepeso u obesidad(24-25).

Tabaquismo materno Hay evidencia de que los bebés nacidos de madres que fuman durante el embarazo, tienen un mayor riesgo de convertirse en obesos o con sobrepeso en la adolescencia y en la edad adulta(26-27).

Horas de pantalla La evidencia reciente sugiere que las horas dedicadas a ver la televisión por los niños se asocia con un mayor riesgo de sobrepeso u obesidad. El uso de computadoras, videojuegos, incluyendo la televisión, disminuye el tiempo que los niños hacen actividad física y aumenta el consumo de refrescos, snacks y golosinas que aumentan la ingesta calórica(28).

Falta de desayuno Evidencia moderada sugiere que los niños que no desayunan tienen un riesgo aumentado de sobrepeso y obesidad. La evidencia es más fuerte para adolescentes(29-30). Hay evidencia inconsistente de que los adultos que saltean el desayuno presentan un riesgo aumentado de sobrepeso y obesidad(5). en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 161-166


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Bove MI

Frecuencia de las comidas El aumento de la frecuencia de las comidas aumenta el metabolismo, reduce el hambre, mejora la glucosa y el control de la insulina y reduce el peso corporal, por lo que es una estrategia para la pérdida de peso y/o el mantenimiento de un peso corporal saludable. Varios estudios indican un aumento significativo en el apetito y la reducción de la percepción de saciedad percibida cuando 1 o 2 comidas son eliminadas de la dieta diaria(30).

Tamaño de las porciones Existe fuerte evidencia que documenta una relación positiva entre el tamaño de las porciones y el peso corporal(5,31). El tamaño de las porciones se ha incrementado desde la década de 1970. La tendencia se ha observado tanto en restaurantes y supermercados como en el hogar. Los aumentos de tamaño de la porción se han producido en paralelo con el aumento de la prevalencia de la obesidad, lo que sugiere que los tamaños más grandes de las porciones podrían desempeñar un papel en el aumento del peso corporal(5,32).

Consumo de comida rápida y de productos ultraprocesados Las ventas de alimentos ultraprocesados(33-35) y de comida rápida(36-37) han aumentado en paralelo con las tasas de obesidad en todo el mundo. El consumo de alimentos y bebidas ultraprocesados y de comida rápida en el país es muy alto (149,5 kg por persona/año), lo que posiciona al Uruguay como uno de los países de Latinoamérica con mayor crecimiento en las ventas durante el período 2000-2013: 68,4% de incremento en alimentos ultraprocesados; 146,0% en bebidas y 75% en comida rápida(38). Los alimentos ultraprocesados ​​son productos fabricados por la industria alimentaria en su mayoría a partir de las sustancias extraídas de los alimentos, o resultantes del procesamiento de los constituyentes de estos, o mediante síntesis química, con pocos o ningún alimento integral (39-40). En comparación con el resto de la dieta, estas formulaciones tienen menos fibra, más azúcar y sal añadidos, y mayor densidad energética(41). Son extremadamente apetecibles, vendidos en gran tamaño y promovidos de manera agresiva por la publicidad(42-44).

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Gramรณn Bagรณ - Esbeltex Nutriciรณn


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El informe elaborado por la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) en el 2015(33) destaca que las ventas de alimentos procesados industrialmente, incluyendo la comida rápida y las bebidas azucaradas, están ayudando al incremento de las tasas de obesidad(41). En los países en que las ventas de estos productos fueron mayores, la población tuvo una media de masa corporal mayor. También se ha observado asociación entre el mayor consumo de alimentos ultraprocesados y alteraciones en el perfil lipídico de los niños(45).

recurre a una amplia gama de técnicas que consiguen llegar a los niños en las escuelas, las guarderías y los supermercados, a través de la televisión y de Internet, y en muchos otros entornos(47). Las distintas normas nacionales sobre la publicidad dirigida a los niños podrían tener un papel en la diferente prevalencia de la obesidad infantil en diferentes países(48).

Publicidad de alimentos no saludables para niños

Las familias de bajo nivel socioeconómico tienen un riesgo incrementado de sobrepeso y obesidad durante la infancia, la adolescencia y la juventud(49-50).

El precio, la mercadotecnia, la disponibilidad y la asequibilidad determinan las preferencias alimentarias de las personas, sus decisiones al comprar y los comportamientos alimentarios. A su vez, las políticas y los reglamentos relativos al comercio influyen en estos factores(46). La publicidad y otras formas de mercadotecnia de alimentos y bebidas dirigidas a los niños tienen un gran alcance y se centran principalmente en productos ricos en grasas, azúcar o sal. Muchos estudios muestran que la publicidad televisiva influye en las preferencias alimenticias y las pautas de consumo de la población infantil. Además, para promocionar esos productos se

Situación socioeconómica

Corta duración del sueño Los vínculos entre corta duración del sueño y la obesidad, la diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular pueden ser mediados a través de cambios en la ingesta alimentaria. Los estudios han observado asociaciones consistentes entre la corta duración del sueño y la ingesta más alta de energía y mayor consumo de grasa total, y evidencia limitada de la ingesta menor de fruta y de dietas de baja calidad(51-52). La evidencia también sugiere que las personas que duermen poco pueden tener comporta-

Referencias Bibliográficas 1. Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles. MSP, 2006 2. 2ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, Montevideo, 26 de febrero de 2015 3. Adolescencias: un mundo de preguntas II Encuesta Mundial de Salud Adolescente GSHS, 2012 Uruguay, 2013 4. http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood_why/es/ 5. National Health and Medical Research Council (2013) Australian Dietary Guidelines. Canberra: National Health and Medical Research Council. 6. Drewnowski A, Specter SE. Poverty and obesity: the role of energy density and energy costs. Am J Clin Nutr 2004;79(1):6–16. 7. Swinburn B, Sacks G, Ravussin E. Increased food energy supply is more than sufficient to explain the uS epidemic of obesity. Am J Clin Nutr 2009;90(6):1453–6. 8. UNICEF. Estudio exploratorio sobre la promoción y publicidad de alimentos y bebidas no saludables dirigida a niños 9. Rivera, J.A., Perichart, O., Moreno-Saracho, J.E., Determinantes de la Obesidad: Marco conceptual y evidencia científica’, Obesidad en México: Recomendaciones para una Política de Estado, 2012 10. Kumanyika SK. The obesity epidemic: looking in the mirror. Am J Epidemiol 2007;166(3):243–5.

11. Oliver lN, Hayes MV. Neighbourhood socioeconomic status and the prevalence of overweight Canadian children and youth. Can J Public Health 2005;96(6):415–20. 12. Badland H, Schofield G. Transport, urban design, and physical activity: an evidence-based update. Transport Res 2005;10(3):177–96. 13. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics 2005;115(5):1367–77. 14. Horta BL, Loret de Mola C, Victora CG. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Acta Pediatr. 2015 Dec;104(467):30-7. doi: 10.1111/apa.13133. Review. 15. Assunção ML, Ferreira HS, Coutinho SB, Santos LM, Horta BL. Protective effect of breastfeeding against overweight can be detected as early as the second year of life: a study of children from one of the most socially-deprived areas of Brazil. J Health Popul Nutr. 2015 Mar;33(1):85-91. 16. Péneau S, Hercberg S, Rolland-Cachera MF. Breastfeeding, early nutrition, and adult body fat. J Pediatr. 2014 Jun;164(6):1363-8. doi:10.1016/j.jpeds.2014.02.020. 17. Power C, li l, Manor O, Davey Smith G. Combination of low birth weight and high adult body mass index: at what age is it established and what are its determinants? J Epidemiol Community Health 2003;57(12):969–73.

en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 161-166

18. Goosby BJ, Cheadle JE, McDade T. Birth weight, early life course BMI, and body size change: Chains of risk to adult inflammation? Soc Sci Med. 2016 Jan;148:102-9. doi: 10.1016/j.socscimed.2015.11.040. 19. Wrottesley SV, Lamper C, Pisa PT. Review of the importance of nutrition during the first 1000 days: maternal nutritional status and its associations with fetal growth and birth, neonatal and infant outcomes among African women. J Dev Orig Health Dis. 2015 Aug 17:1-19. 20. Dubois l, Girard M. Early determinants of overweight at 4.5 years in a populationbased longitudinal study. Int J Obesity 2006;30(4):610–7 21. Moreno LA, Bel-Serrat S, Santaliestra-Pasías AM, Rodríguez G. Obesity prevention in children. World Rev Nutr Diet. 2013;106:119-26. doi:10.1159/000342560. 22. Brisbois TD, Farmer AP, McCargar LJ. Early markers of adult obesity: a review. Obes Rev. 2012 Apr;13(4):347-67. doi: 10.1111/j.1467789X.2011.00965.x. Epub 2011 Dec 16. Review. 23. Singhal A. The global epidemic of noncommunicable disease: the role of early-life factors. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2014;78:12332. doi: 10.1159/000354951. Epub 2014 Jan 27. Review. 24. li l, law C, lo Conte R, Power C. Intergenerational influences on childhood body mass index: the effect of parental body mass index trajectories. Am J Clin Nutr 2009;89(2):551–7.

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Sobrepeso y Obesidad

mientos irregulares para comer, haciendo menos de las tres comidas principales y con más frecuencia picoteos por la noche con alto contenido energético. Aunque el impacto de corta duración del sueño sobre la ingesta dietética tiende a ser pequeña, si es crónica, puede contribuir a un mayor riesgo de obesidad y las enfermedades crónicas relacionadas(53).

Otros factores asociados Hay otros factores asociados que incrementan el riesgo de sobrepeso y obesidad durante toda la vida que incluyen la baja autoestima y/o depresión y el stress familiar(5).

Conclusiones El sobrepeso y la obesidad en Uruguay, al igual que en el resto del mundo, es una verdadera epidemia. Los mecanismos que han conducido a su desarrollo son múltiples, y se han ido instalando progresivamente, con factores que inciden ya desde el embarazo y a través de toda la vida del individuo. Es imprescindible una visión integral a lo largo de todo el ciclo vital para combatir esta grave epidemia. Recibido: 07/05/2016 Aprobado: 06/06/2016

Referencias Bibliográficas 25. Muhlhausler BS, Gugusheff JR, Ong ZY, Vithayathil MA. Nutritional approaches to breaking the intergenerational cycle of obesity. Can J Physiol Pharmacol. 2013 Jun;91(6):421-8. doi: 10.1139/cjpp-20120353. 26. Yang S, lynch J, Schulenberg J, Roux AV, Raghunathan T. Emergence of socioeconomic inequalities in smoking and overweight and obesity in early adulthood: the national longitudinal study of adolescent health. Am J Public Health 2008;98(3):468–77. 27. Haworth JC, Ellestad-Sayed JJ, King J, Dilling LA. Relation of maternal cigarette smoking, obesity, and energy consumption to infant size. Am J Obstet Gynecol. 1980 Dec 15;138(8):1185-9. 28. Henderson VR. longitudinal associations between television viewing and body mass index among white and black girls. J Adolesc Health 2007;41(6):544–50. 29. Blondin SA, Anzman-Frasca S, Djang HC, Economos CD. Breakfast consumption and adiposity among children and adolescents: an updated review of the literature. Pediatr Obes. 2016 Feb 4. doi: 10.1111/ ijpo.12082. 30. Leidy HJ, Campbell WW. The effect of eating frequency on appetite control and food intake: brief synopsis of controlled feeding studies. J Nutr. 2011 Jan;141(1):154-7. doi: 10.3945/ jn.109.114389. 31. Herman CP, Polivy J, Vartanian LR, Pliner P. Are large portions responsable for the obesity epidemic? Physiol Behav. 2016 Jan 22;156:177181. doi: 10.1016/j.physbeh.2016.01.024. 32. Ello-Martin JA, Ledikwe JH, Rolls BJ. The influence of food portion size and energy density on energy intake: implications for weight management. Am J Clin Nutr. 2005 Jul;82(1 Suppl):236S-241S. Review. 33. Juul F, Hemmingsson E. Trends in consumption of ultra-processed foods and obesity in Sweden between 1960 and 2010. Public Health Nutr. 2015 Dec;18(17):3096-107. doi: 10.1017/S1368980015000506 34. Monteiro, C.A., Moubarac, J.C., Cannon, G., Ng, S.W., Popkin, B., 2013. Ultra-processed products are becoming dominant in the

166

global food system. Obes. Rev. 14 (Suppl. 2), 21–28 35. Sparrenberger K, Friedrich RR, Schiffner MD, Schuch I, Wagner MB. Ultra-processed food consumption in children from a Basic Health Unit. J Pediatr (Rio J). 2015 NovDec;91(6):535-42. 36. Brown CL, Halvorson EE, Cohen GM, Lazorick S, Skelton JA. Addressing Childhood Obesity: Opportunities for Prevention. Pediatr Clin North Am. 2015 Oct;62(5):1241-61. doi: 10.1016/j. pcl.2015.05.013. 37. Sonntag D, Schneider S, Mdege N, Ali S, Schmidt B. Beyond Food Promotion: A Systematic Review on the Influence of the Food Industry on Obesity-Related Dietary Behaviour among Children. Nutrients. 2015 Oct 16;7(10):8565-76. doi: 10.3390/nu7105414. Review. 38. “Alimentos y bebidas ultraprocesados en América Latina: tendencias, efecto sobre la obesidad e implicaciones para las políticas públicas” OPS, 2015 39. Wahlqvist ML. Food structure is critical for optimal health. Food Funct. 2015 Dec 15. [Epub ahead of print] Review. 40. Monteiro, C.A., Cannon, G., Levy, R.B., Claro, R.M., Moubarac, J.-C., 2012. The Food System. Ultra-processing. The big issue for nutrition, disease, health, well-being. [Commentary]. World Nutr. 3 (12), 527–569. 41. Monteiro, C.A., Levy, R.B., Claro, R.M., de Castro, I.R., Cannon, G., 2011. Increasing consumption of ultra-processed foods and likely impact on human health: evidence from Brazil. Public Health Nutr. 14 (1), 5–13. 42. Ludwig, D.S., 2011. Technology, diet, and the burden of chronic disease. JAMA 305 (13), 1352–1353. 43. Canella DS, Levy RB, Martins AP, Claro RM, Moubarac JC, Baraldi LG, Cannon G, Monteiro CA. Ultra-processed food products and obesity in Brazilian households (2008-2009). PLoS One. 2014 Mar 25;9(3):e92752. doi: 10.1371/journal.pone.0092752. eCollection 2014. 44. Louzada ML, Baraldi LG, Steele EM, Martins AP, Canella DS, Moubarac JC, Levy RB, Cannon G, Afshin A, Imamura F, Mozaffarian D, Monteiro CA. Consumption of ultra-processed

foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015 Dec;81:9-15. doi: 10.1016/j.ypmed.2015.07.018. 45. Rauber F, Campagnolo PD, Hoffman DJ, Vitolo MR. Consumption of ultra-processed food products and its effects on children’s lipid profiles: a longitudinal study.Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015 Jan;25(1):116-22. doi:10.1016/j.numecd.2014.08.001. 46. Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud [Internet]. Ginebra: OMS; 2004 47. Rosiek A, Maciejewska NF, Leksowski K, Rosiek-Kryszewska A, Leksowski Ł.Effect of Television on Obesity and Excess of Weight and Consequences of Health. Int J Environ Res Public Health. 2015 Aug 12;12(8):940826. doi: 10.3390/ijerph120809408. 48. Caroli M, Argentieri L, Cardone M, Masi A. Role of television in childhood obesity prevention. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004 Nov;28 Suppl 3:S104-8. Review. 49. Drewnowski A, Specter SE. Poverty and obesity: the role of energy density and energy costs. Am J Clin Nutr 2004;79(1):6–16. 50. Corral I, Landrine H, Hall MB, Bess JJ, Mills KR, Efird JT. Residential Segregation and verweight/Obesity Among AfricanAmerican Adults: A Critical Review. Front Public Health. 2015 Jul 2;3:169. doi: 10.3389/ fpubh.2015.00169. 51. Dashti HS, Follis JL,et al . Habitual sleep duration is associated with BMI and macronutrient intake and may be modified by CLOCK genetic variants. Am J Clin Nutr. 2015 Jan;101(1):135-43. doi: 10.3945/ ajcn.114.095026. 52. Dashti HS, Scheer FA, Jacques PF, LamonFava S, Ordovás JM. Short Sleep Duration and Dietary Intake: Epidemiologic Evidence, Mechanisms, and Health Implications. Adv Nutr. 2015 Nov 13;6(6):648-59. doi: 10.3945/ an.115.008623. Print 2015 Nov. Review. 53. Dashti HS, Scheer FA, Jacques PF, LamonFava S, Ordovás JM. Short Sleep Duration and Dietary Intake: Epidemiologic Evidence, Mechanisms, and Health Implications. Adv Nutr. 2015 Nov 13;6(6):648-59. doi: 10.3945/ an.115.008623.Print 2015 Nov. Review.

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LIBRE


Sanofi - Fluquadri Sandoya


Guías Clínicas

Guías clínicas de lípidos Dr. Edgardo Sandoya Médico. Cardiólogo. Profesor de Medicina Basada en Evidencia. Facultad de Medicina CLAEH. Punta del Este. Uruguay

Resumen: La guía norteamericana para el manejo de lípidos se enfoca en el tratamiento del colesterol con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular en adultos, formulando diversas recomendaciones, las que en muchos casos implican un cambio del paradigma dominante hasta el momento. La guía identifica cuatro grupos de pacientes que se benefician del tratamiento con estatinas en prevención primaria y secundaria, poniendo el énfasis en su empleo en diferentes intensidades de tratamiento sin recomendar niveles de colesterol a alcanzar. Los expertos norteamericanos proponen emplear una nueva ecuación para calcular el riesgo cardiovascular en prevención primaria y enfatizan en la importancia de estimular un estilo de vida apropiado. Al igual que lo sucedido con la guía de hipertensión arterial, la presente guía de lípidos tiene la fortaleza de haber sido elaborada en base a la mejor evidencia disponible mediante un proceso transparente, pero como se centró en responder tres preguntas, su alcance es más limitado, lo que constituye su principal debilidad. Palabras clave: guías de práctica clínica, lípidos, estatinas.

Novedades que promueven el cambio de práctica Al igual que lo ocurrido cuando se publicaron las guías de hipertensión arterial,(1,2) las últimas guías norteamericanas de lípidos tuvieron marcado impacto en la comunidad médica internacional, debido a que introdujeron cambios importantes respecto a las recomendaciones formuladas previamente.(3) Desde hace varias décadas, el National Cholesterol Education Program (NCEP), de EE.UU. ha formulado recomendaciones para identificar y tratar el colesterol sanguíneo elevado con el objetivo de reducir el riesgo de cardiopatía isquémica. En los años 80 conformó un grupo de tratamiento del adulto (ATP), convocando a expertos de asociaciones profesionales, programas comunitarios, organizaciones voluntarias y agencias gubernamentales. E-mail: esandoya@claeh.edu.uy

Abstract: American guideline to lipid management focuses on cholesterol treatment in order to reduce cardiovascular risk in adults, formulating a number of recommendations, which in many cases involve a change in the dominant paradigm. The guide identifies four groups of patients benefit from statin therapy in primary and secondary prevention, with emphasis on their use in different treatment intensities without recommending cholesterol levels to achieve. American experts propose to use a new equation to calculate cardiovascular risk in primary prevention and emphasize the importance of encouraging a good lifestyle. Like what happened with the guidance of hypertension, this guide lipid has the strength that has been developed based on the best available evidence through a transparent process, but as focused on answering three questions, their range is more limited, which is its main weakness.

Key words: clinical practice guidelines, lipids, statins.

En 1988, éste produciría el primer reporte, conocido como grupo de tratamiento del adulto I (ATP I), en el que se planteó una estrategia para la prevención primaria en individuos con colesterol LDL > 160 mg/dl, o en aquellos con niveles entre 130 y 159 mg/dl y otros dos factores de riesgo.(4) El reporte tendría amplia difusión a escala internacional, pasando a ser referencia obligatoria en este campo de la medicina. En 1993 el grupo de tratamiento del adulto II (ATP II) reafirmaría este concepto, a lo que agregaría la recomendación de manejo intensivo del LDL en pacientes con enfermedad coronaria, estableciendo la necesidad de alcanzar un valor <100 mg/dl.(5) En 2001 el ATP III introdujo un programa para modificar el estilo de vida, el cálculo de riesgo mediante el Escore de Framingham y objetivos secundarios para el colesterol no-HDL.(6) En 2004, finalmente, vio la luz una actualización del ATP III, luego que se publicasen 5 grandes ensayos clínicos randomizados (ECR) de estatinas. Su principal cambio

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Guías clínicas de lípidos

fue establecer un objetivo de LDL <70 mg/dl en pacientes de riesgo muy alto.(7)

La guía actual En 2007, el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), de quien depende el National Cholesterol Education Program, conformó grupos de expertos para actualizar las guías acerca del colesterol elevado, hipertensión y sobrepeso-obesidad.(8) Transcurría 2011 cuando el Institute of Medicine (IOM) publicó el informe Guías clínicas en las que podemos confiar, en el que estableció la preocupación acerca de la calidad de las guías de práctica clínica (GPC) y el rigor con que éstas eran elaboradas.(9) En el informe estableció que para mejorar su calidad y para que sean dignas de confianza, las GPC debían reunir una serie de características (Ver Tabla 1), lo que impactó de manera marcada en aquellas que se hallaban en desarrollo. En 2013 el NHLBI redefinió su misión, estableciendo que se centraría en generar conocimiento mediante revisiones sistemáticas rigurosas, las que podrían ser empleadas por sociedades profesionales del área para elaborar GPC basadas en evidencia de alta calidad.(10) De acuerdo a lo que establece el NHLBI, sus revisiones sistemáticas son las más rigurosas llevadas a cabo hasta la fecha, dado que se desarrollan siguiendo un modelo de precisión inigualada en este campo.(11) Es así que la GPC, que nos ocupa, fue elaborada por un grupo de trabajo conformado por el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) en base a la revisión llevada a cabo por el NHLBI. Atendiendo a la recomendación del IOM esta GPC, a diferencia de otras del ACC/AHA, no constituye un compendio de información clínica, sino que es más limitada en su alcance (al igual que lo que sucedió con la de hipertensión arterial), poniendo el foco en las que los expertos entendieron que eran las principales preguntas del tema.

Metodología de trabajo El grupo de expertos elaboró preguntas críticas empleando para ello el formato PICOTSS (población, intervención, comparación, resultados, tiempo, escenario y diseño del estudio), luego de lo cual seleccionó las tres que consideró más relevantes para la práctica clínica:(12) 1. ¿Qué evidencia existe respecto a objetivos de colesterol LDL (LDL) y colesterol no-HDL en prevención secundaria? 2. ¿Qué evidencia existe respecto a objetivos de LDL y colesterol no-HDL en prevención primaria? 3. ¿Cuál es el impacto en los niveles de lípidos, eficacia y seguridad de los fármacos específicos utilizados para el manejo de los lípidos en prevención primaria y secundaria en general, y en subgrupos seleccionados? 170

Luego de definir criterios de inclusión y de exclusión de los estudios que se podrían emplear para responder a cada pregunta, se elaboró una estrategia de búsqueda, la que se llevó a cabo en las bases de datos bibliográficas. Dos revisores independientes revisaron miles de resúmenes y de trabajos completos para identificar los artículos originales, revisiones sistemáticas, y/o metaanálisis pertinentes. Aplicando un procedimiento de validación riguroso se aseguró que los artículos seleccionados cumpliesen con los criterios de inclusión/exclusión preestablecidos. Dos evaluadores independientes determinaron la calidad de cada estudio y resumieron la información en tablas detalladas de evidencia. A partir de esas tablas el grupo del ACC/AHA elaboró las recomendaciones de acuerdo a los criterios del NHLBI, los que catalogan a la fuerza de las recomendaciones en grados que van desde el A hasta el N (Ver Tabla 2).(13) Cuando a su juicio no existió evidencia respecto a un punto no formularon recomendaciones. En la mayoría de los casos la fuerza de las recomendaciones estuvo alineada con la calidad de la evidencia (Ver Tabla 3); sin embargo, en algunas circunstancias los autores las formularon sin este sustento, como por ejemplo la cesación de tabaquismo para reducir el riesgo cardiovascular (CV). Estas situaciones fueron limitadas y su racionalidad fue explicada por el grupo de trabajo.

Novedades de la guía La presente guía se centra en el tratamiento del colesterol para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (CV) aterosclerótica en adultos, para lo cual plantea diversas recomendaciones, muchas de las cuales implican un cambio del paradigma predominante hasta el momento. Dado este hecho resulta conveniente destacar cuáles han sido esas novedades de la guía, las que se presentan en la Tabla 4.(8)

Estándares del IOM para la elaboración de GPC 1 Establecer la transparencia 2 Manejo del conflicto de interés 3 Composición multidisciplinaria y balanceada de

expertos, clínicos y población afectada por la guía

4 Realizarse mediante revisión sistemática que cumpla con los estándares de IOM

5 Establecer la evidencia en la que se basa y calificar la fuerza de las recomendaciones

6 Detallar de manera precisa la acción

recomendada y las circunstancias para ello

7 Revisión externa 8 Mecanismo de actualización

Tabla 1

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Guías Clínicas

Sandoya E

Fuerza de las recomendaciones del NHLBI Grado

A B C D E

N

Fuerza de las recomendaciones Fuerte

Existe elevada certeza basada en evidencia de que el beneficio neto es sustancial

Existe moderada certeza basada en evidencia de que el beneficio es sustancial o existe elevada certeza de que el beneficio es moderado Débil Existe al menos moderada certeza basada en evidencia de que existe un pequeño beneficio neto (beneficio menos riesgos) En contra Existe al menos moderada certeza basada en evidencia de que no tiene beneficio neto o que los riesgos superan a los beneficios Opinión de Existe insuficiente evidencia o la evidencia es confusa o conflictiva, pero esto es lo expertos que el comité recomienda. No es claro el beneficio neto. No se puede determinar el balance riesgo/beneficio debido a que no existe evidencia, es insuficiente, no es clara o es conflictiva, pero el comité piensa que es importante brindar orientación clínica y hacer una recomendación. Se recomienda más investigación en esta área Ni a favor Existe insuficiente evidencia o la evidencia es confusa o conflictiva. ni en contra No es claro el beneficio neto. No se puede determinar el balance riesgo/beneficio debido a que no existe evidencia, es insuficiente, no es clara o es conflictiva, pero el comité piensa que no se debe realizar ninguna recomendación. Se recomienda más investigación en esta área Moderada

Tabla 2

Recomendaciones Las recomendaciones planteadas abordan los diferentes aspectos del manejo del colesterol para reducir el riesgo de eventos CV: • enfatizan en la necesidad de promover un estilo de vida apropiado, • definen cuatro grupos que se benefician del tratamiento con estatinas,

• no recomiendan niveles de LDL a ser alcanzados introduciendo el concepto de intensidad del tratamiento con estatinas, • promueven una nueva forma de calcular el riesgo CV, • brindan orientación acerca del seguimiento y • abordan aspectos referidos al riesgo-beneficio de estos fármacos así como al manejo de sus eventos adversos.(14)

Tipo de evidencia que fundamenta las recomendaciones del NHLBI Tipo de evidencia Nivel o calidad • ECR bien diseñados y bien ejecutados que representan de manera adecuada a las poblaciones a los cuales son aplicados y evalúan directamente los efectos a nivel sanitario. • Metaanálisis de tales estudios. Alta certeza de la estimación del efecto. Es poco probable Alta que nueva investigación cambie nuestra confianza en la estimación del efecto • ECR con limitaciones menores que afectan la confianza o la aplicabilidad de los resultados. • Estudios controlados no randomizados bien diseñados, bien ejecutados y estudios observacionales bien diseñados y bien ejecutados • Metaanálisis de tales estudios. Moderada certeza acerca de la estimación del efecto. Nueva investigación puede afectar nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación • ECR con defectos mayores. • Estudios controlados no randomizados y estudios observacionales con limitaciones mayores que afectan la confianza o la aplicabilidad de los resultados. • Observaciones clínicas no controladas sin un grupo de comparación adecuado (por ejemplo serie de casos, reporte de caso). • Estudios fisiológicos en humanos. • Metaanálisis de tales estudios. Baja certeza acerca de la estimación del efecto. Investigación posterior es probable que tenga un impacto en nuestra confianza para estimar el efecto y es probable que cambie la estimación

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Moderada

Baja Tabla 3 171


Guías clínicas de lípidos

• Por otro lado no aconsejan iniciar estatinas en adultos con insuficiencia cardíaca clase II, III o IV o en hemodiálisis de mantenimiento. • Asimismo, dado que en los Ensayos Clínicos Randomizados con fármacos no estatínicos para el control del colesterol no se logró demostrar reducción de eventos CV, el panel solo recomienda el empleo de estatinas para reducir el riesgo CV.

Fomentar la adhesión a un estilo de vida saludable Dado que un estilo de vida saludable es esencial para la salud CV, recomiendan una dieta baja en grasas saturadas, grasas trans y sodio, haciendo hincapié en el consumo de verduras, frutas, granos enteros, productos lácteos bajos en grasa, aves, pescado, legumbres, aceites vegetales y frutos secos. Asimismo, aconsejan limitar dulces, bebidas con azúcar y carnes rojas, a la vez que realizar actividad física aeróbica regular. Los adultos deben mantener un

peso corporal saludable, evitar fumar y controlar la hipertensión y la diabetes cuando estas están presentes.

Cuatro grupos de pacientes se benefician de las estatinas Los Ensayos Clínicos Randomizados identificados en la revisión sistemática de la evidencia muestran reducción consistente de eventos CV con estatinas, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. De acuerdo a los expertos una excepción a esto lo constituyen los pacientes con insuficiencia cardíaca y/o que reciben hemodiálisis de mantenimiento. Los resultados también apoyan que estos fármacos previenen tanto los eventos CV mortales como los no mortales. El tratamiento con estatinas puede reducir la gran carga de discapacidad por accidente cerebrovascular (ACV) no fatal, del cual las mujeres están en mayor riesgo. Además se encontró un alto nivel de evidencia de que las estatinas

Novedades de la guía Novedad

Desarrollo • Se identificaron cuatro grupos en prevención primaria y secundaria Existen cuatro grupos que se benefician en la reducción de eventos CV. en que se reduce el • Se identificaron diferentes intensidades de tratamiento con estatinas riesgo de eventos CV en prevención primaria y secundaria. • No se encontró evidencia que avale el uso de valores objetivo Nueva perspectiva de colesterol LDL y/o colesterol No-HDL. acerca de objetivos • Se recomienda emplear una intensidad de estatinas apropiada de colesterol LDL y en los que más probablemente se beneficien en reducir su riesgo. colesterol No-HDL • Los hipolipemiantes diferentes a estatinas no ofrecen beneficio en la reducción de riesgo comparado a su potencial de efectos adversos en la prevención de rutina. • Se recomienda emplear la nueva Ecuación de Cohortes Combinadas para estimar el riesgo a 10 años. Evaluación • Al identificar mejor a los individuos de más alto riesgo, del riesgo CV se enfoca en los que más probablemente se beneficien. global en • En base a datos de ECR se establecen los grupos de alto riesgo prevención primaria que pueden no beneficiarse. • Antes de iniciar el tratamiento con estatinas se recomienda la discusión entre clínico y paciente. • La guía empleó ECR para identificar consideraciones de seguridad importantes en individuos que reciben tratamiento para reducir el riesgo CV. Recomendaciones • Emplear los ECR para determinar los efectos adversos facilita de seguridad la comprensión del beneficio neto de la terapéutica con estatinas. • Se provee asesoramiento experto acerca del manejo de los efectos adversos asociados a las estatinas, incluyendo síntomas musculares. • La decisión de tratar a individuos seleccionados que no están incluidos en los Rol de los biomarcadores cuatro grupos que se benefician de las estatinas y los test no invasivos pueden ser tomadas atendiendo a otros factores. • Esta es una guía basada en evidencia referida al tratamiento del colesterol para reducir el riesgo CV. • Futuras actualizaciones se basarán en ella para abordar el manejo Futuras de trastornos lipídicos complejos y perfeccionar la estratificación actualizaciones de riesgo, atendiendo a la revisión crítica de los datos emergentes. de la guía • Se necesitan ECR que comparen las estrategias terapéuticas alternativas para informar a las futuras guías basadas en evidencia acerca del óptimo encare en la reducción de riesgo CV. Tabla 4

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Astra Zeneca - Línea Cardio Sandoya


Guías clínicas de lípidos

Guía para el uso de estatinas en pacientes con riesgo CV aumentado Figura 1

* Síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, angina de pecho estable, revascularización coronaria o arterial, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica de origen aterosclerótico. ** Riesgo calculado mediante el Escore de Cohortes Combinadas. En este el riesgo de 7,5% a 10 años equivale al 20% en el escore de Framingham. Los pacientes con mayor riesgo de efectos adversos de las estatinas (disfunción hepática o renal, afecciones serias coexistentes, antecedente de intolerancia a la estatinas, uso concomitante de fármacos que afectan el metabolismo de las estatinas o elevación inexplicada de TGP >3 veces por encima de lo normal deben recibir tratamiento con estatinas de intensidad moderada a pesar de que estaría indicado el uso de alta intensidad.

reducen la mortalidad total en individuos con eventos CV. En individuos sin historia previa CV hay evidencia moderada de que las estatinas reducen la mortalidad total en aquellos con mayor riesgo. Dos metaanálisis, publicados luego que se había finalizado la revisión sistemática, proporcionan fuerte evidencia de que las estatinas reducen la mortalidad en prevención primaria.(15,16) En base a estos elementos los expertos consideraron que existe fuerte evidencia que la reducción de eventos CV con estatinas supera a los eventos adversos derivados de su empleo en cuatro grupos de pacientes (Ver Figura 1): 1. Enfermedad CV aterosclerótica establecida (síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, angina de pecho estable, revascularización coronaria o arterial, ACV, ataque isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica), en cuyo caso se emplean para la prevención secundaria. 2. Elevación primaria de LDL >190 mg/dl. 3. Diabéticos de 40 a 75 años con LDL entre 70 y 189 mg/dl sin enfermedad CV clínica. 4. No diabéticos sin enfermedad CV clínica, LDL entre 70 y 189 mg/dl y riesgo CV a 10 años >7,4% con el nuevo escore de riesgo (equivalente a 20% en el de Framingham). 174

Al mismo tiempo establecen que existe evidencia moderada para considerar el tratamiento con estatinas en prevención primaria de individuos con riesgo a 10 años de 5% a 7,5%.

La evidencia es insuficiente para apoyar metas específicas de LDL o de colesterol no-HDL Los Ensayos Clínicos Randomizados con estatinas, otros fármacos o ambos no compararon dosis ajustadas de acuerdo a diferentes objetivos de LDL. Estos estudios compararon dosis fijas de estatinas con controles no tratados, o dosis de mayor intensidad con dosis moderadas, pero no fueron diseñados para evaluar el efecto de dosis ajustadas para alcanzar cierto nivel de LDL ni de colesterol no-HDL, por lo que no se encontró evidencia para avalar un nivel a alcanzar para reducir los eventos CV. El panel no encontró evidencia de que agregando fármacos (por ejemplo, niacina) para bajar más el colesterol no-HDL una vez que se alcanzó el nivel de LDL se reduzcan los eventos CV. Por el contrario, se encontró amplia evidencia de que debe emplearse una intensidad apropiada de estatinas para reducir los eventos en aquellos en los que es más probable que se beneficien. Por lo tanto, en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 169-181


Guías Clínicas

Sandoya E

Intensidad del tratamiento con estatinas* Alta intensidad

Moderada intensidad

Baja intensidad

Dosis diarias que bajan el LDL ≥50% en promedio

Dosis diarias bajan el LDL 30% a 49% en promedio

Dosis diarias bajan el LDL <30% en promedio

• Atorvastatina • Rosuvastatina

40 a 80 mg 20 mg

• Atorvastatina • Simvastatina • Pravastatina • Rosuvastatina

10 mg 20 a 40 mg 40 mg 10 mg

*Dosis derivadas de los resultados de los ECR

• Simvastatina • Lovastatina

10 mg 20 mg Tabla 5

no realizan recomendaciones basadas en evidencia acerca del uso de niveles objetivo de tratamiento para guiar el uso de estatinas. Tratar hasta un determinado objetivo puede resultar en una intensidad subóptima, o en la adición de otros fármacos en ausencia de evidencia avalada por ECR de que la terapéutica combinada mejora los resultados.

Indicar la intensidad apropiada de estatinas Un nuevo concepto que se introduce es el de emplear una intensidad apropiada de estatinas para reducir el riesgo CV y minimizar los efectos adversos. De acuerdo a las dosis empleadas en los ECR definieron tres categorías

de intensidad para su empleo: alta, moderada y baja, las que reducen el LDL en promedio >49%, de 30% a 49% y >30% respectivamente (Ver Tabla 5). Sobre la base de evidencia fuerte proveniente de ECR, se recomienda indicar estatinas con alta intensidad en adultos <76 años con enfermedad CV clínica sin contraindicaciones, mientras que se recomienda hacerlo con intensidad moderada si existen posibles problemas de seguridad y en >75 años. En prevención primaria se recomienda tratamiento con alta intensidad con LDL > 190 mg/dl, mientras que en pacientes con LDL <190 mg/dl se recomienda tratamiento con intensidad moderada, pudiéndose considerar el tratamiento con alta intensidad si el riesgo a 10 años <7,5%.

Mediland - Citizen Sandoya IMPAR

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Guías clínicas de lípidos

Al elegir la intensidad de las estatinas en prevención primaria, puede considerarse la posibilidad de alto riesgo a 10 años, LDL entre 160 y 189 mg/dl, o factores adicionales que pueden influir en el riesgo. El tratamiento con estatinas con baja intensidad puede ser usado cuando no se tolera la intensidad alta o moderada.

>7,4% debido a que la reducción de eventos excede a los efectos adversos.

Las estatinas tienen un margen aceptable de seguridad cuando se usan en individuos bien seleccionados y se controlan de manera adecuada Existe fuerte evidencia proveniente de Ensayos Clínicos Randomizados acerca de la seguridad de las estatinas cuando se utilizan de manera apropiada en pacientes adecuadamente seleccionados a quienes se realiza una evaluación periódica. Se recomienda ajustar su intensidad en individuos >75 años con antecedentes de intolerancia a estatinas u otras características que así lo justifiquen, o en quienes reciben medicamentos que pueden aumentar sus efectos adversos. No se recomienda el control rutinario de TGP ni de CK, los que deben ser evaluados cuando existan elementos sugestivos de hepatotoxicidad o miopatía. Dado el potencial para disminuir los eventos CV y la mortalidad, es necesario confirmar la relación de los síntomas musculares al tratamiento con estatinas. Por ello se recomienda explorar la historia de síntomas musculares antes de iniciar las estatinas, y realizar un seguimiento cuidadoso de los síntomas durante la interrupción y su reinstalación. La miopatía grave, la rabdomiolisis, y tal vez el ACV hemorrágico son complicaciones raras del tratamiento con estatinas. Aunque las estatinas aumentan algo el riesgo de diabetes tipo 2, la reducción del riesgo CV pesa más en la prevención secundaria o primaria con riesgo >7,4% a 10 años. En pacientes con riesgo a 10 años >4,9% el descenso del riesgo CV con estatinas con intensidad moderada pesa más que el exceso de riesgo de diabetes (Ver Tabla 6).

Usar la nueva Ecuación de Cohortes Combinadas para estimar el riesgo CV a 10 años Los autores establecen que éste es el mejor método disponible actualmente para estimar el riesgo CV a 10 años para guiar la indicación de estatinas.(17) Esta ecuación fue desarrollada utilizando datos recientes de 5 cohortes de base poblacional financiados por el NHLBI las que fueron seguidas longitudinalmente. Se incluyeron hombres y mujeres afroamericanos y blancos (ARIC [Atherosclerotic Risk in Communities], CHS [CV Health Study], CARDIA [Coronary Artery Risk Development in Young Adults], Framingham Heart Study y su Offspring Cohorts), y estima el riesgo a 10 años de infarto de miocardio, muerte coronaria y ACV. Los autores refieren que cuando la ecuación fue validada en dos cohortes contemporáneas independientes (MESA [Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis] y REGARDS [Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke]), la discriminación y calibración variaron de Buena a Adecuada. En algunos casos hubo sobreestimación del riesgo, principalmente en individuos de alto riesgo, tal vez debido al empleo de inicio de estatinas en esas cohortes después de la valoración inicial y a la duración limitada de seguimiento. Se plantea que la sobreestimación modesta del riesgo no afectará a la mayoría de las decisiones de tratamiento con estatinas en adultos con riesgo a 10 años

Beneficios y riesgos del tratamiento con estatinas

(18,19)

Intensidad del tratamiento con estatinas Riesgo CV a 10 años

Alta

Moderada

NNT

NND

Beneficio neto

NNT

NND

Beneficio neto

2,5%

90

33

-57

115

82

-33

5,0%

45

33

-12

55

82

+27

7,5%

30

33

+3

37

82

+45

10%

20

33

+13

30

82

+52

15%

15

33

+18

20

82

+62

20%

10

33

+23

12

82

+70

25%

8

33

+25

10

82

+72

NNT (número necesario a tratar): número de personas a tratar para prevenir un evento CV. NND (número necesario para dañar): número de personas tratadas para que se produzca un evento indeseado. Balance: relación NNT/NND Beneficio neto: cuando es de signo negativo, así resulta el balance riesgo-beneficio, cuando es de signo positivo el balance es favorable a su uso.

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Tabla 6

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Guías Clínicas

Sandoya E

Recomendaciones de manejo del colesterol con estatinas para reducir el riesgo CV Grado

Objetivo de tratamiento No se formulan recomendaciones a favor o en contra de utilizar niveles de LDL y colesterol no-HDL en prevención primaria ni secundaria

N Grado

Prevención secundaria Se deben indicar estatinas de alta intensidad como tratamiento de primera línea en personas de hasta 75 años de edad que tienen enfermedad CV clínica y sin contraindicaciones

A

Con enfermedad CV clínica cuando se deberían indicar estatinas en alta intensidad, pero están contraindicadas o existen predisponentes a efectos adversos, pueden indicarse con intensidad moderada como segunda opción

A

En >75 años con enfermedad CV clínica evaluar riesgo-beneficio, interacción de drogas y preferencias del paciente para iniciar tratamiento de intensidad alta o moderada. En aquellos que las reciben y las toleran bien es razonable continuarlas.

E Grado

Prevención primaria en individuos >21 años con LDL >189 mg/dl Individuos con LDL >189 o triglicéridos >499 mg/dl deben ser evaluados para descartar causas secundarias de hiperlipidemia

B

En individuos con LDL >189 mg/dl deben ser tratados con estatinas en alta intensidad si no están contraindicadas. En aquellos que no lo toleran, usar la máxima dosis tolerada

B

En >20 años de edad con elevación primaria de LDL >189 mg/dl es razonable intensificar el tratamiento con estatinas hasta conseguir una reducción de al menos 50% del LDL

E

En individuos no tratados >20 años de edad con elevación primaria de LDL >189 mg/dl, después que se ha alcanzado la máxima intensidad de estatinas, se puede considerar adicionar un fármaco no estatínico para bajar más elLDL. Evaluar el potencial riesgo beneficio, interacciones farmacológicas y preferencias del paciente

E Grado

Prevención primaria en individuos con diabetes y LDL entre 70 y 189 mg/dl En individuos de entre 40 y 75 años con diabetes deben indicarse o continuarse estatinas en intensidad moderada

A

En diabéticos de entre 40 y 75 años con un riesgo estimado a 10 años >7,4% es razonable indicar estatinas en alta intensidad a menos que esté contraindicado

E

En diabéticos <40 o >75 años es razonable evaluar el potencial riesgo beneficio, interacciones farmacológicas y preferencias del paciente para decidir iniciar, continuar o intensificar la terapia con estatinas

E Grado

Prevención primaria en individuos sin diabetes y LDL entre 70 y 189 mg/dl Con LDL entre 70 y 189 mg/dl sin enfermedad CV se debe emplear la Ecuación de Cohortes Combinada para estimar su riesgo CV a 10 años

E

Entre 40 y 75 años, LDL entre 70 y 189 mg/dl sin enfermedad CV ni diabetes y con riesgo >7,4% debe ser tratados con estatinas de intensidad alta o moderada

A

Es razonable indicar estatinas de moderada intensidad entre 40 y 75 años con LDL entre 70 y 189 mg/dl sin enfermedad CV ni diabetes y un riesgo entre 5 y 7,4%

C

Antes de iniciar tratamiento con estatinas en la prevención primaria entre 40 y 75 años con LDL entre 70 y 189 mg/dl sin enfermedad CV clínica ni diabetes es razonable el diálogo entre el clínico y el paciente considerando los beneficios y posibles riesgos de efectos adversos, interacción de drogas, así como sus preferencias

E

En adultos con LDL <190 mg/dl no identificados como candidatos a estatinas, o en los que el riesgo es incierto, se pueden considerar factores adicionales para decidir. Estos incluyen LDL >160 mg/dl, otra evidencia de hiperlipemia genética, historia familiar de enfermedad CV prematura (<55 años en un familiar de primer grado de sexo masculino o <65 años en uno de sexo femenino), proteína C de alta sensibilidad>2 mg/l, escore de calcio>299 Agaston o mayor del percentil 74% para la edad, sexo y etnicidad o índice tobillo brazo <0,9 o el riesgo CV a lo largo de la vida. En estos individuos se pueden considerar las estatinas evaluando los potenciales beneficios, así como los riesgos de efectos adversos, interacción de drogas, y las preferencias del paciente

E

Insuficiencia cardíaca, diálisis

Grado

El panel no realiza recomendaciones ni a favor ni en contra de iniciar o discontinuar las estatinas en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica clase II, II o IV ni en hemodiálisis de mantenimiento

N

Tabla 7 en Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 169-181

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Guías clínicas de lípidos

Efecto del tratamiento con estatinas sobre los eventos CV mayores al reducir el LDL 1 mMol/lt (38 mg/dl)(4) Enfermedad CV Cardiopatía isquémica Arteriopatía Ninguna Total

Con estatinas 4,5% 3,1% 1,4% 3,2%

Eventos CV al año Sin estatinas Riesgo relativo (IC 95%) 5,6% 0,79 (0,76 a 0,82) 3,7% 0,81 (0,71 a 0,92) 1,8% 0,75 (0,69 a 0,82) 4,0% 0,78 (0,76 a 0,80) Tabla 8

Antes de indicar estatinas analizar pro y contras con el paciente, especialmente en la prevención primaria de pacientes de menor riesgo La decisión de iniciar tratamiento con estatinas en prevención primaria debe basarse en el juicio clínico y las preferencias del paciente adecuadamente informado. En adultos sin enfermedad CV ni diabetes con LDL <190 mg/dl, el riesgo CV a 10 años debe ser el punto de partida del intercambio médico-paciente, no siendo adecuada iniciar estatinas automáticamente. A medida que el riesgo de eventos disminuye, también lo hace el beneficio neto de la intervención. Por lo tanto el intercambio sobre el potencial de reducción de eventos CV, efectos adversos, interacciones con otras drogas, y sus preferencias es especialmente importante en la prevención primaria de menor riesgo. Esto además brinda la oportunidad para estimular la adopción de hábitos de vida saludables y para controlar otros factores de riesgo. Cuando una decisión basada en el riesgo es incierta, se pueden tener en cuenta otros factores tales como niveles de LDL >160 mg/dl, historia familiar de enfermedad CV prematura, riesgo alto a lo largo de la vida, proteína C reactiva de alta sensibilidad >1,9 mg/l, escore de calcificación coronaria >299 Agatston, e índice tobillo-brazo <0,9. En mayores de 75 años las condiciones comórbidas, la longevidad esperada, las consideraciones de seguridad y las preferencias del paciente deben desempeñar un papel importante en la toma de decisiones. Seguir regularmente a los pacientes evaluando adherencia al estilo de vida y a las estatinas Los Ensayos Clínicos Randomizados de estatinas evaluaron periódicamente el cumplimiento y la seguridad, lo que aportó mucha información al respecto. Se necesita determinar los lípidos en ayunas después de iniciar o de modificar las estatinas u otros fármacos, pero el porcentaje de reducción del nivel de LDL no debe emplearse como objetivo del tratamiento o medida de desempeño, pudiendo utilizarse para evaluar y estimular la adherencia a los hábitos de vida saludables y a las estatinas. La evidencia indica que la evaluación de seguridad debe ser realizada solo cuando está clínicamente indicada. En los 178

pacientes con respuesta terapéutica inferior a la prevista, con intolerancia a la intensidad de estatinas recomendada, se debe reenfatizar en la adherencia al estilo de vida y a la medicación y deben excluirse las causas secundarias de hiperlipidemia. En los adultos de más alto riesgo, incluyendo aquellos con hipercolesterolemia familiar, puede considerarse asociar otro tipo de medicamento que reduzca el LDL, de preferencia uno que haya mostrado reducir los eventos CV en los ECR, si la posible reducción de riesgo es mayor que los efectos adversos potenciales.

Nivel de evidencia de las recomendaciones Como fue dicho, en la elaboración se puso especial énfasis en la calidad de la evidencia empleada para formular las recomendaciones. En la Tabla 7 se presenta cada recomendación junto al grado o fuerza de evidencia en el que se fundamenta cada una de ellas.

Prevención primaria Dado que el uso de estatinas en prevención primaria ha sido objeto de debate durante largo tiempo, los expertos realizaron una detallada fundamentación de las indicaciones que formulan en ese grupo de pacientes: • las estatinas son eficaces y efectivas para reducir el riesgo de un primer evento CV (esto ha sido reafirmado en el reciente estudio HOPE-3),(20) • se asocian a similar reducción del riesgo de eventos en los diferentes grupos estudiados (Ver Tabla 8), • la reducción de riesgo es proporcional al descenso de LDL observado, por lo que un tratamiento más intenso reduciría más el riesgo que uno con dosis moderadas o bajas, • la reducción de riesgo es proporcional al riesgo basal y a la intensidad del tratamiento, por lo que los pacientes de mayor riesgo van a obtener mayor beneficio, • el riesgo de resultados adversos, incluyendo un pequeño exceso de diabetes, también parece ser proporcional a la intensidad de las estatinas, pero un evento CV importante representa un daño mucho mayor a la salud que la aparición de diabetes, • el beneficio neto del uso de estatinas se puede considerar como la diferencia entre la reducción del riesgo de eventos CV y el exceso de riesgos, lo que podría estien Medicina • Mayo 2016; Año XXV Nº 48: 169-181


Guías Clínicas

Sandoya E

marse como la diferencia entre el número de pacientes que es necesario tratar con estatinas para prevenir un evento (NNT) menos el número de pacientes tratados que resultaría en un caso en exceso de diabetes (NND) (Ver Tabla 5), • la reducción de eventos depende del riesgo inicial, por lo que el beneficio en pacientes de bajo riesgo será de escasa magnitud y se acercará al riesgo de efectos adversos, • los Ensayos Clínicos Randomizados disponibles indican un beneficio neto con estatinas moderadas a intensas a partir de un riesgo CV a 10 años >7,4% (equivalente a un riesgo >20% en la Escala de Framingham), • con riesgo entre 5,0% y 7,4% existe beneficio neto con el tratamiento con intensidad moderada, sin embargo, el equilibrio entre reducción de riesgo/efectos adversos es menos claro, por lo que la discusión riesgo-beneficio es muy importante en estos casos. Sobre la base de lo anterior, la guía recomienda iniciar estatinas para la prevención primaria de eventos CV con intensidad moderada o alta cuando el individuo tiene un riesgo a 10 años >7,4%, y tratamiento con intensidad moderada en pacientes con riesgo de 5,0% a 7,4%.

hipotiroidismo, función renal o hepática disminuida, patología reumática (tal como polimialgia reumática), miopatía por esteroides, deficiencia de vitamina D o trastornos musculares primarios. Si se resuelven los síntomas y no existen contraindicaciones, recomenzar la estatina con igual o menor dosis para tratar de establecer una relación causal entre los síntomas y su empleo. Si existe una relación causal, discontinuar la estatina original y una vez que los síntomas desaparecen, comenzar con una dosis baja de otra estatina. Una vez que esa dosis baja es tolerada, aumentar la dosis de manera gradual en la medida que se lo tolere. Si después de dos meses sin estatinas los síntomas musculares o los niveles elevados de CK no se resuelven totalmente, considerar las causas de síntomas musculares referidas antes. Si se establece que los síntomas musculares persistentes se originan de otra condición no relacionada a estatinas, o la condición predisponente ha sido tratada, reanudar la terapéutica con estatina a la dosis original.

Intolerancia a las estatinas

El énfasis puesto en la guía acerca de promover un estilo de vida adecuado como punto de partida para reducir el riesgo CV, es algo en lo que existe acuerdo generalizado. Por el contrario, los cambios introducidos en otros aspectos del manejo de estos pacientes, respecto a lo que se recomendaba previamente, han generado importante controversia en la comunidad médica internacional.(21-23) Dichos cambios son consecuencia directa de la metodología empleada para desarrollarla, basada en las recomendaciones del IOM para la elaboración de GPC de calidad. El que solo se emplee evidencia de la mejor calidad, y por ende con la menor influencia del azar y riesgo de sesgos, llevó a que en algunos aspectos no se formularan recomendaciones al no contar con información proveniente de estudios apropiados. Ejemplo de ello es el enfoque propuesto respecto al empleo de las estatinas, el que implica un marcado cambio, pues no se recomienda alcanzar ciertos niveles de LDL ni de colesterol no-HDL, sino que se pone el énfasis en la intensidad de la dosis de estatina a administrar. Esto lo fundamentan en que en los ECR con dosis fijas de estatinas se observó reducción de eventos, y en que las estatinas demostraron poseer efectos que van más allá del descenso del LDL (efectos pleiotrópicos), los que podrían explicar parte de su efecto. Las guías del National Institute for Quality and Care Excellence (NICE) de Gran Bretaña, publicadas posteriormente, han adoptado el mismo criterio y tampoco promueven niveles de lípidos a alcanzar.(24) Tampoco recomiendan el uso de fármacos no estatínicos para el cuidado de estos pacientes, pues la evidencia no ha demostrado que estos reduzcan los eventos CV. Asi-

En caso de aparecer eventos adversos con alta intensidad de estatinas se sugiere suspenderlas y reanudarlas cuando los síntomas hayan desaparecido, verificando si estos guardaban relación con el fármaco. Otra alternativa consiste en reducir la dosis o cambiar de estatina a un grupo de menor intensidad. Se sugiere consultar al especialista acerca de otras opciones de tratamiento en pacientes con riesgo alto, como por ejemplo ERC, diabetes, dislipemia genéticas y en pacientes intolerantes a las diferentes estatinas. Finalmente se recomienda no utilizar coenzima Q10 o vitamina D para aumentar la adherencia o reducir efectos adversos musculares relacionados con el tratamiento con estatinas, ya que no hay evidencia de su beneficio.

Síntomas musculares Es razonable evaluar y tratar los síntomas musculares, tales como dolor, sensibilidad, rigidez, calambres, debilidad o fatiga en pacientes tratados con estatinas, pero para evitar su discontinuación innecesaria, se sugiere obtener la historia de síntomas musculares antes de iniciar el tratamiento con ellas. Si durante el tratamiento se presentan síntomas musculares severos, se debe suspender la estatina y evaluar CK, creatinina y mioglobiuria para descartar rabdomiolisis. Si durante el tratamiento se desarrollan síntomas musculares leves o moderados, discontinuar la estatina hasta que los síntomas puedan ser evaluados. Cuando se sospecha, puede ser necesario evaluar al paciente por otras condiciones que aumentan el riesgo de estos síntomas como

Comentarios

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Guías clínicas de lípidos

mismo, se deja fuera del tratamiento con estos fármacos a los pacientes con enfermedad renal crónica en etapa de hemodiálisis y/o con falla cardíaca clase II, III o IV, dado que los ECR no avalan su empleo, lo que significa otro cambio importante. La guía propone emplear una nueva ecuación para el cálculo de riesgo, la que ha sido objetada, argumentándose que no ha sido evaluada de manera prospectiva. Se ha planteado que la misma sobreestima el riesgo tanto en hombres como en mujeres cuando se lo analiza en estudios de cohortes.(25) En tal sentido, y teniendo en cuanta que la recomendación es de grado E, (basada en opinión de expertos) no existiendo ECR que la hayan validado, parece razonable que en nuestro medio se siga empleando la ecuación de Framingham, la que ha demostrado valo-

rar de manera adecuada el riesgo en hombres, si bien lo sobreestima en mujeres,(26) su empleo en forma de tabla permite hacer tangible el concepto abstracto de riesgo, y permite medir su evolución en el tiempo.(27) En conclusión, esta nueva GPC norteamericana sigue el camino iniciado por la de hipertensión arterial, enfatizando en la calidad de la evidencia en la que se fundamenta, lo que se ha traducido en cambios importantes respecto a las recomendaciones previas. Investigación futura mostrará si su aplicación en el cuidado de los pacientes se traduce en reducción del riego CV como se propone. Recibido: 26/04/2016 Aprobado: 27/05/2016

Bibliografía 1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-20. 2. Sandoya E. Guías clínicas de hipertensión. JNC: fortalezas y debilidades. Tendencias en Medicina 2015;47:113-26. 3. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Smith SC Jr, Blum C, Schwartz JS; 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel. Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Adults: Synopsis of the 2013 American College of Cardiology/American Heart Association Cholesterol Guideline. Ann Intern Med. 2014;160:339-43. 4. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: the Expert Panel. Arch Intern Med 1988;148:3669. 5. National Cholesterol Education Program.Second report of the expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel II). Circulation 1994;89:1333-445. 6. National Cholesterol Education Panel.Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–3421. 7. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:22739. 8. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, BaireyMerz CN, Blum CB, Eckel RH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation 2014; 129(25 Suppl 2):S46-8. 9. Nissen SE. Can we trust cardiovascular practice guidelines?: comment on “Conflicts of interest in cardiovascular clinical practice guidelines.” Arch Intern Med 2011;171:584-5.

180

10. Gibbons GH, Shurin SB, Mensah GA, Lauer MS. Refocusing the Agenda on cardiovascular Guidelines: an announcement from the National Hear t, Lung, and Blood Institute. Circulation 2013;128:713-5. 11. National Heart, Lung and Blood Institute. Background Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/ health-pro/guidelines/in-develop/cardiovascular-risk-reduction/background. Accedido el 16/04/2016. 12. 2013 Report on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Adults: Full Panel Report Supplement. Doisponibleen : http://www.nhlbi.nih.gov/sites/ www.nhlbi.nih.gov/files/cholesterol-in-adults.pdf. Accedido el 16/04/2016. ���������������������������������������������� 13. NHLBI Quality Assessment of Controlled Intervention Studies. Disponible en: http://www. nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/in-develop/ cardiovascular-risk-reduction/tools/rct. Accedido el 22/04/2016. 14. Comité de Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la Federación Argentina de Cardiología en reunión conjunta con Expertos en Lípidos. Posición acerca de las nuevas Guías ACC/AHA 2013. Rev Fed Arg Cardiol 2015;44 (Suppl 2):618. 15. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Mihaylova B, Emberson J et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: metaanalysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581–90. 16. Taylor F, Ward K, Moore TH et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2011:CD004816. 17. Risk Assessment Work Group. Pooled Cohort Equations for atherosclerotic cardiovasculkar disease risk prediction. Disponible en: http:// my.americanheart.org/cvriskcalculator. Accedida el 16/04/2016. 18. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ et al. ������������������������� Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010;375:73542. 19. Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG, Libby O, Glynn RJ.Cardiovascularbenefits and diabetes

risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial. Lancet 2012; 380: 565-71. 20. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, Zhu J, Xavier D, Liu L et al. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print]. 21. Harward R. Should Family Physicians Follow the New ACC/AHA Cholesterol Treatment Guideline? Not completely: why it is right to drop LDL-C targets but wrong to recommend statins at a 7.5% 10-year risk. Am Fam Physician. 2014 Aug 15;90(4):223-4. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681. 22. McBride P, Stone NJ, Blum CB. Should Family Physicians Follow the New ACC/AHA Cholesterol Treatment Guideline?Yes: implementing the newACC/AHA cholesterol guideline will improve cardiovascular Outcomes. Am Fam Physician. 2014 Aug 15;90(4):212. 23. KeaneyJF Jr, Curfman GD, JarchoJA.A Pragmatic View of the New Cholesterol Treatment Guidelines. Engl J Med. 2014;370:275-8. 24. National Clinical Guideline Centre (UK). Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of Blood Lipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014. 25. Ridker PM, Cook NR. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. Lancet;382:1762-5. 26. Sandoya E, Schwedt E, Moreira V, Schettini C, Bianchi M, Senra H. Predicción de eventos coronarios a nueve años mediante el score de Framingham en Uruguay. RevUrugCardiol 2000;24:13-21. 27. NateroV, Araújo O, Díaz-Arnesto O, Aguayo R,Sandoya E en nombre de los redactores. Guíapráctica de prevención cardiovascular. RevUrugCardiol 2009;24:43-83.

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Natural Life - Línea Cardio CARDIOLOGIA


Caso clínico

Trombosis Venosa Cerebral Dra. Tammara Méndez*, Dr. Andrés Boero**, Dra. Cristina Pérez Lago*** *Residente de Neurología. **Neurólogo. Servicio de Neurología del Hospital Maciel, ***Jefe del Servicio de Neurología y Profesora Agregada de Clínica Médica 1. Hospital Maciel. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.

Resumen: La Trombosis Venosa Cerebral es poco frecuente y usualmente subdiagnosticada, por lo que es importante pensar en la misma ante circunstancias especiales como edad, clìnica de presentación y factores de riesgo asociados. Es más frecuente en mujeres de mediana edad y se presenta clasicamente con cefalea persistente y progresiva, convulsiones y/o elementos neurológicos focales. En el presente artículo se expone el caso clínico de una paciente con TVC confirmada por RM con venografía. Se analizan los exámenes necesarios para la confirmación diagnóstica y el tratamiento a instituir.

Abstract: Cerebral Venous Thrombosis is rare and often

Palabras clave: trombosis venosa cerebral, cefalea, factores de riesgo.

Key words: cerebral venous thrombosis, headache risk factors.

Trombosis venosa cerebral La Trombosis Venosa Cerebral (TVC) es una entidad poco frecuente, lo que conlleva muchas veces a su sub diagnóstico. Representa el 0.5% de todos los eventos cerebrovasculares. La edad media de aparición es de 39 años, predominando en mujeres.(1) La entidad puede presentarse con un amplio espectro clínico. La cefalea es el síntoma inicial en el 70% a 90% de los casos,(2) mientras que la hemiparesia y alteración sensitiva, convulsiones, deterioro del nivel de conciencia y edema de papila se encuentran entre el 33% y el 75% de los pacientes.(1,3) Se han identificado cuatro patrones clínicos de presentación de la TVC: 1. Síndrome focal: presencia de signos focales asociados con cefalea, crisis convulsivas o alteraciones del estado mental. 2. Hipertensión Intracraneana (HIC): con cefalea, náuseas, vómitos y papiledema. E-mail: cperezlago@gmail.com 182

underdiagnosed, so it is important to think about it in special circumstances such as age, clinical presentation, and associated risk factors.. It is more common in middle-aged women and classically presents with persitent and progressive headache, seizures and / or focal neurological elements In this article we expose the clinical case of a patient with TVC confirmed by MRI with venography. The necessary examinations to confirm the diagnosis and to institute the treatment, are analyzed.

3. Encefalopatía subaguda difusa: con alteración del estado mental. 4. Síndrome del seno cavernoso: oftalmoplejía dolorosa, quemosis y proptosis.(6) Durante muchas décadas la TVC se asoció principalmente a procesos sépticos. Sin embargo, a partir de la utilización generalizada de antibióticos, la etiología infecciosa ha disminuido considerablemente y hoy en día la forma primaria o aséptica es la más común.(6)

Presentación del caso Paciente de 22 años, sexo femenino, portadora de una Leucemia Aguda Linfoblástica a células B (LAL-B) ingresada en el Servicio de Hematología. De la paraclínica se destaca un Hemograma con pancitopenia: 2200 glóbulos blancos, 400 neutrófilos, hemoglobina (Hb) de 5,4 g% y un recuento plaquetario de 17.000. Recibió tratamiento quimioterápico por vía sistémica e intratecal con el protocolo BFM (Berlín-Frankfurt-

Munster) incluyendo Prednisona, Vincristina, Daunorrubicina y L Asparginasa. Otros antecedentes de la paciente son el uso de anticonceptivos orales; dos gestaciones con un óbito y un aborto espontáneo a las 17 semanas, diabetes gestacional y anemia severa que requirió transfusión de 2 volúmenes de concentrado de glóbulos rojos. Al mes del ingreso instala cefalea frontal, moderada, opresiva, lateralizada a derecha, persistente, progresiva de varios días de evolución y dos episodios críticos, uno parcial motor de miembro superior izquierdo y otro sugerente de crisis tónico clónica generalizada (CTCG). Al examen neurológico se encontró vigil, bradipsíquica, desorientada en tiempo. Nistagmo multidireccional que se interpretó secundario al uso de difenilhidantoína (DFH). Hiperreflexia bilateral a predominio izquierdo. Con el planteo de probable lesión ocupante de espacio o trombosis venosa cerebral en una paciente joven con los antecedentes mencionados se solicitan estudios imagenológicos.

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Caso clínico

Méndez T, Boero A, Pérez Lago C

Se inició tratamiento de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular a la dosis de 1mg/kg/cada 12 horas. La paciente fue valorada un mes después en forma ambulatoria, ontinuando bajo tratamiento de quimioterapia con BFM, presentando mejoría de su sintomatología neurológica.

Discusión RNM: área de alta señal en T2 y FLAIR, con sectores hiperintensos en T1 Figura 1

RNM: área hipointensa en T2 subcortical.

Figura 2

La tomografía de cráneo mostraba una imagen compatible con infarto venoso frontal derecho con transformación hemorrágica y trombosis del seno longitudinal superior. La resonancia nuclear magnética (RNM) de cráneo con venografía fue compatible con trombosis venosa del seno longitudinal y de las venas corticales. En el lóbulo frontal derecho área de alta señal en T2 y FLAIR, con sectores hiperintensos en T1 (Ver Figura 1) e hipointensos en T2 GRE en la sustancia blanca subcortical, sin restricción en la difusión, compatibles con sangrado parenquimatoso (Ver Figura 2). En el lóbulo parietal izquierdo zona similar pero de menor extensión. El estudio venoso confirmó la trombosis venosa en los senos recto, transversos, sigmoides y vena de Galeno (Ver Figuras 3 y 4).

Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de trombosis venosa cerebral. Si bien la misma es causa menos frecuente de infarto cerebral, es una entidad a tener presente en algunas circunstancias especiales. La importancia de arribar al diagnóstico lo más rápido posible radica en poder iniciar el tratamiento adecuado con igual prontitud, con la finalidad de evitar complicaciones graves como déficits neurológicos permanentes o la muerte.(3) La presentación clínica de la TVC es muy variable, pudiendo ser aguda, subaguda o crónica. Los principales factores de riesgo para desarrollar una TVC incluyen: • enfermedades protrombóticas, • el uso de anticonceptivos orales, • el embarazo y puerperio, • las neoplasias, • las infecciones, • traumatismos, • infiltración leucémica del SNC, • la administración de terapia intratecal y las drogas quimioterápicas. Figura 3

La L-asparginasa, es la que más se ha relacionado con esta entidad.(1) En el caso presentado los factores de riesgo predisponentes fueron la enfermedad linfoproliferativa subyacente así como los procedimientos realizados en su evaluación y tratamiento (punción lumbar, quimioterapia intratecal y so de Lasparginasa), la trombocitopenia y la anemia posthemorrágica así como el consumo previo de anticonceptivos orales.(1,6) En referencia a los exámenes para la confirmación diagnóstica, si bien el estudio por angiografía con sustracción digital en fase venosa sigue siendo el “estándar de oro” para el diagnóstico de TVC, es un método invasivo y no exento de riesgos. Se ha buscado la posibilidad de obtener un diagnóstico adecuado mediante metodología no invasiva, como TC o RM. La tomografía computada con tiempo venoso, se considera hoy en día una buena alternativa ya que su realización es rápida, accesible y con resultados muy similares a los de la imagen por resonancia magnética (RM), con una sensibilidad del 95% en comparación con la arteriografía convencional. La resonancia magnética tiene una sensibilidad más elevada que la TC para detectar las alteraciones del parénquima cerebral, formación de trombos, hemorragias petequiales y flujo sanguíneo(3) pero se requiere la combinación con venografía para la confirmación de la trombosis venosa, siendo la técnica no invasiva más Figura 4

El estudio venoso confirma TVC en los senos recto, transverso, sigmoides y asa de Galeno.

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Trombosis Venosa Cerebral

sensible y específica para demostrar la oclusión de los senos venosos. Los estudios en los que se compara la venografía-TC con la RM con tiempo venoso demuestran una sensibilidad y especificidad entre el 75 y 100% dependiendo del seno afectado.(3) Las pruebas de neuroimagen sin contraste generalmente son insuficientes para diagnosticar TVC, ya que en la mayoría de los pacientes muestran hallazgos no específicos como hemorragias, infartos o edema. En la TAC de cráneo con contraste puede observarse el signo del delta vacio.(2) El tratamiento indicado, una vez confirmado el diagnóstico, es con anticoagulantes. La utilización de heparina es en la actualidad lo más aceptado, no existiendo hasta ahora datos precisos sobre el tipo a utilizar. Las guías actuales

determinan que la heparina no fraccionada o la heparina de bajo peso molecular se debe iniciar durante la fase aguda (incluso ante la presencia de un infarto hemorrágico) seguida de anticoagulantes orales durante un periodo de 6 a 12 meses, con un INR objetivo entre 2.0 y 3.0.(1,6) Ocasionalmente puede requerirse tratamiento por tiempo indefinido de acuerdo al factor de riesgo presente. En los casos de TVC asociada a infección, traumatismo o embarazo, puede ser suficiente un periodo de tratamiento de 3 meses. Los antiepilépticos serán indicados en pacientes con convulsiones y/o en forma profiláctica en aquellos que presenten lesiones parenquimatosas supratentoriales en los estudios de imagen.(6)

La TVC tiene una mortalidad del 10% y la recurrencia se sitúa en 2,8 por cada 100 casos a pesar de la terapia anticoagulante.

Conclusiones Se analiza el caso clínico de una paciente con TVC confirmada por RM con venografía. Se jerarquiza el concepto de la entidad y la importancia de pensar en la misma ante circunstancias especiales como edad, formas clínicas de presentación y factores de riesgo. Se analizan los exámenes que deben ser solicitados para la confirmación diagnóstica y el tratamiento anticoagulante a instituir. Recibido: 29/04/2016 Aprobado: 30/05/2016

Bibliografía 1. D. M. Cura, M. Paulazzo, J. M. Pailler, S. Campuzano Trombosis de los senos cerebrales. Comunicación de un caso. IntraMed Journal. Vol.3/No1, Abril 2014. 2. G. Guenther, A. Arauz. Trombosis venosa cerebral: aspectos actuales del diagnóstico y tratamiento REV. Neurología.;26(8):488-498.2011. 3. M. Hirsch S , A Torres Trombosis Venosa Intracraneal: signos imagenológicos y errores frecuentes. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 4; 175-187. Año 2010.

4. M. I. Zuluaga, M Massaro, C.A Franco Trombosis de senos venosos cerebrales: epidemiología, características clínicas, imagenología y pronóstico. Biomédica; 35:196-203:2015. 5. L. Duque. Trombosis Venosa Cerebral. Cuadernos de Neurología. Universidad Católica de Chile . Vol. XX, 1992. 6. G. Guenthera A. Arauzba Revisión Trombosis venosa cerebral: aspectos actuales del diagnóstico y Tratamiento Neurología. 26(8):488-498 Accesible en línea el 18 de noviembre de 2011.

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