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TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LA DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.

TRABAJO FINAL DE LOS ESTUDIOS DE GRADO

Autor: FÁTIMA JORQUERA MARTÍNEZ Tutor: CONSOLACIÓN GARCÍA LUCERGA 1ª Convocatoria , VALENCIA 2012-2013


Tratamiento fisioterápico en la disfunción craneomandibular

ÍNDICE Resumen ……………………………………………………………………………………………… 4 Palabras claves ……………………………………………………………………………………. 4 Índice de figuras …………………………………………………………………………………… 5 Índice de tablas ……………………………………………………………………………………. 5 Índice de abreviaturas …………………………………………………………………………. 6 I. Introducción ……………………………………………………………………………………… 7 1.1 Definición disfunción craneomandibular ……………………………… 8 1.2 Recuerdo anatómico de la articulación temporomandibular .. 9 1.3 Epidemiología de la disfunción craneoromandibular ……………. 12 1.4 Etiopatología de la disfunción craneomandibular…………………. 12 1.4.1 Bruxismo ……………………………………………………………….. 13 1.4.2 Factores oclusales…………………………………………………… 13 1.4.3 Alteraciones funcionales…………………………………………. 13 1.4.4 Factores psicológicos………………………………………………. 14 1.4.5 Postura corporal ……………………………………………………. 14 1.5 Sintomatología de la disfunción craneomandibular………………. 15 1.6 Diagnóstico de la disfunción craneomandibular …………………… 16 1.6.1 Valoración de la movilidad articular………………………… 16 1.6.2 Valoración de la desviación durante la abertura bucal…………………………………………………………….. 16 1.6.3 Exploración neuromuscular …………………………………. 17

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1.6.4 Datos radiológicos …………………………………………………. 17 1.7 Tratamiento fisioterápico de la disfunción craneomandibular 18 1.7.1 Electroterapia……………………………………………… 19 1.7.2 Reeducación postural………………………………….. 23 1.7.3 Terapia manual……………………………………………. 24 1.7.4 Estiramientos …………………………………………….. 27 1.7.5 Coordinación neuromuscular ……………………… 27 1.7.6 Aspectos preventivos y educacionales…………. 27 II.Objetivos……………………………………………………………………………………………. 28 III. Metodología ……………………………………………………………………………………. 28 IV. Resultados ……………………………………………………………………………………….. 30 V. Discusión …………………………………………………………………………………………. 37 VI. Conclusiones ……………………………………………………………………………………. 40 VII. Referencias bibliográficas ……………………………………………………………….. 42 VIII. Anexos…………………………………………………………………………………………….. 50

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RESUMEN Objetivo:

esclarecer

las

terapias

físicas

más

eficaces

en

la

disfunción

craneomandibular, basadas en la evidencia. Estrategia de búsqueda: revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, PEDro, Medline, Cochrane, Lilacs y Ovid y en la biblioteca electrónica Scielo, empleando “ATM, disfunción, fisioterapia, síndrome temporomandibular, tratamiento físico, craneomandibular”. Selección de artículos: los pacientes debían tener signos y/o síntomas de disfunción craneomandibular, y las terapias debían ser fisioterápicas( aisladas, combinadas o comparativas con férula interoclusal).Síntesis de resultados: cuatro estudios sobre terapia multimodal (desactivación puntos gatillos y, ejercicios, terapia manual, láser de baja intensidad, férula oclusal),seis sobre ejercicio físico, dos sobre masoterapia, dos sobre acupuntura, ocho sobre electroterapia, cinco sobre terapia manual y dos sobre reeducación postural. Conclusiones: el láser, las corrientes diadinámicas, las corrientes galvánicas, los ultrasonidos, la estimulación eléctrica transcutanea, la reeducación postural, los ejercicios activos, la terapia manual y la acupuntura son efectivos en el tratamiento de la disfunción craneomandibular.

PALABRAS CLAVE ATM, disfunción, fisioterapia, síndrome temporomandibular, craneomandibular, tratamiento físico.

KEY WORDS ATM, dysfunction, síndrome, temporomandibular, craneomandibular, physical treatment.

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ÍNDICE DE TABLAS Tabla I. 1. Relación de los músculos y movimientos de la mandíbula ……………………. 11 Tabla III.1. Metodología, proceso de selección de los estudios. En esta tabla se relacionan las bases de datos, las palabras claves, los artículos encontrados y descartados durante la búsqueda

bibliográfica .............................................................................................................. 29 Tabla IV. 1. Resultados estudios de acupuntura …………………………………………………… 30 Tabla IV. 2. Resultados estudios de ejercicio ………………………………………………………… 30 Tabla IV.3. Resultados estudios de electroterapia ……………………………………………… 32 Tabla IV.4. Resultados estudios de reeducación postural …………………………………… 34 Tabla IV.5. Resultados estudios de masoterapia …………………………………………………… 34 Tabla IV.6. Resultados estudios de terapia multimodal ………………………………………… 35 Tabla IV.7. Resultados estudios de terapia manual ……………………………………………….. 36

ÍNDICE DE FIGURAS Figura I. 1. Anatomía de la ATM. Donde se observa la relación entre el cóndilo mandibular, el disco y el hueso temporal ...................................................................................................9

Figura I.2. Estructuras anatómicas de la articulación temporomandibular……………… 10 Figura I.3. Etiopatología multifactorial de los trastornos de la ATM ………………………… 15 Figura I.4. Electrodos del TENS abarcando las tres ramas del nervio trigémino82……………………………………………………………………………………………………………… 19 Figura I.5. Aplicaciones básicas de la ultrosonoterapia ……………………………………………. 22 Figura I. 6. Ejercicio postural para postura de cabeza hacia delante y hombros enrollados96…………………………………………………………………………………………………………….. 23 Figura I.7. Automovilización pasiva de la mandíbula ……………………………………………….. 25 Figura I.8 .Aplicación de spray frío48,104, normalmente spray de fluorometano ………. 26

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ÍNDICE DE ABREVIATURAS ATM

Articulación temporomandibular

ATMs

Articulaciones temporomandibulares

DTM

Disfunción temporomandibular

TTM

Trastorno temporomandibular

DCM

Disfunción craneomandibular

ECM/ECOM

Esternocleidomastoideo

TENS

Estimulación eléctrica transcutanea

GaAIAs

Arseniuro-aluminio-galio

Ga-As

Arseniuro-Galio

EVA

Escala visual analógica del dolor

EMG

Electromiografía

PPT

Presión umbral del dolor

IDP

Índice de dolor presente

IDC

Índice de discapacidad cervical.

FO

Férula oclusal

SFC

Sutura frontocigomática

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I INTRODUCIÓN La articulación temporomandibular (ATM) es una de las articulaciones más complejas del cuerpo humano

y su maravilloso funcionamiento se debe a la sofisticada

integración del sistema óseo, del sistema nervioso y del sistema muscular, permitiendo así, la ejecución de los movimientos de la boca, fundamentales en la masticación, la deglución, la fonación y la mímica facial43. La articulación temporomandibular es una articulación que se deteriora

más

rápidamente que las demás, comenzando su declive alrededor de los 30 años, apareciendo o manifestándose diferentes trastornos o disfunciones. 41 La disfunción craneomandibular(DCM) se trata de un síntoma clínico frecuente y de gran impacto social, ya que el 50% de la población la padece y aproximadamente un 7%41 de ella, sufre de un trastorno bucofacial causante de dolor facial y mandibular. La disfunción está asociada a los trastornos de los músculos masticatorios y

se

caracteriza por una disminución en la amplitud del movimiento mandibular. Además el término de disfunción incluye los ruidos articulares, el dolor y la sensación de bloqueo. Los síntomas de los trastornos temporomandibulares aparecen, cuando la alteración fisiológica supera su tolerancia y el fallo inicial se observa en la estructura que tiene la tolerancia funcional más baja, siendo los músculos en el sistema masticatorio; apareciendo así dolor a la palpación8 y en los movimientos mandibulares. La etiología de la disfunción craneomandibular se considera multifactorial, pues puede ser causada tanto por factores psicosociales como son la ansiedad, la depresión y el estrés42, hábitos como el apretamiento dentario y el bruxismo, factores posturales, micro y macro traumatismos, alineamiento dental incorrecto y alteración fisiológicas tales como el aumento de tono y la incoordinación del complejo cóndilodisco43.

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A menudo, la causa de trastorno de la articulación temporomandibular es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos, la cual se refleja en los nervios controladores de ésta zona facial y pueden producir malestar reflejo más sensitivo. Así pues, el manejo terapéutico de la disfunción craneomandibular compete a la fisioterapia, tanto el abordaje terapéutico en el dolor miofascial como el dolor irradiado de éste, y además de todas las alteraciones posturales del raquis cervical que pueden estar implicadas. Esta revisión bibliográfica surge al considerar la importancia del fisioterapeuta en el equipo multidisciplinar en el tratamiento de la disfunción craneomandibular cuya frecuencia y gravedad supone un problema para la población. 1.1 DEFINICIÓN DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR La disfunción craneomandibular, es una entidad extremadamente frecuente en los trastornos funcionales de la ATM. Se conoce como el conjunto de signos que se manifiesta en el entorno de la patología estomatognática, las dos articulaciones temporomandibulares y los dientes57.Por tanto, es una patología relacionada con problemas funcionales de las articulaciones temporomandibulares y/o de los músculos que mueven la mandíbula (músculos masticatorios) y de las articulaciones y de los músculos circundantes( disfunción craneomandibular). Cabe destacar, que la verdadera esencia de la disfunción recae sobre la discrepancia entre la estructura y la posición funcional de todo el complejo muscular, articular y oclusal 48. En general, la disfunción craneomandibular se manifiesta por una alteración del movimiento normal de cóndilo-disco, produciendo ruidos articulares. Éstos pueden ser un fenómeno aislado de corta duración, que se denomina “clic” (cuando se produce una luxación discal con o sin reducción), o pueden ser más intensos, denominándose “pop” ( cuando se produce luxación condilar),1,2 y la crepitación, que es un ruido múltiple como chirriante y complejo. La disfunción de la ATM puede manifestarse también por una sensación de agarrotamiento cuando el paciente abre la boca. A

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veces, la mandíbula puede quedar bloqueada, pero siempre, la disfunción de la articulación temporomandibular está siempre directamente relacionada con el movimiento mandibular.8 1.2 RECUERDO ANATÓMICO La articulación temporomandibular ( ATM) es el área donde se produce la conexión entre el hueso temporal, la base del cráneo y la mandíbula(figura I.1). Es una articulación que permite movimientos de bisagra en un plano, por lo tanto es de tipo gínglimo y modificada5, por la presencia de un disco articular intercalado entre la cabeza de la mandíbula y las superficies articulares del hueso temporal. No obstante, también permite movimientos de deslizamiento, por lo que también se le considera una articulación

artrodial8,

considerándose

técnicamente

una

articulación

gingliomioartrodial.

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Figura I.1 . Anatomía de la ATM , en la que se observa la relación de la ATM con el hueso temporal , con el disco y con la mandíbula.

Según anatómicos prestigiosos como Orst Llorca60 y Testut-Latarjet59, se describen a continuación los aspectos más relevantes de la anatomía de la articulación temporomandibular y de las estructuras que participan en el funcionamiento de la misma( figura I.2). • Cóndilo mandibular(c), caput mandibulae , se ajusta a la fosa mandibular del hueso temporal8 . Es el lugar donde se pueden absorber las fuerzas generadas en la oclusión mandibular. Tiene forma convexa y posee la superficie articular de la mandíbula.

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• Eminencia articular (b) ,tuberculum articulare, o cóndilo del temporal: está formado por la raíz transversa de la apófisis cigomática. La eminencia articular con la fosa articular forman la parte craneana de la articulación temporomandibular y junto con el cóndilo mandibular, constituyen los únicos elementos activos participantes en la dinámica articular.

• Disco articular (e), es un disco movible, especializado que se relaciona y amortigua el trabajo de las piezas articulares. Separa la cavidad articular en dos compartimientos: supradiscal e infradiscal. El disco es imprescindible en este tipo de diartrosis por la rotación de los componentes articulares alrededor de sus ejes, por el aplanamiento de las superficies articulares y por las fuerzas que tienden a unir dichas superficies articulares durante el movimiento de rotación. Su espesor no es uniforme y disminuye desde la periferia hacia el centro. Está formado por un tejido conjuntivo fibroso y denso desprovisto de vasos sanguíneos o fibras nerviosas8, a excepción de la zona más periférica que está invernada. • Membrana sinovial, cubierta interna articular que regula la producción y composición del líquido sinovial. Mediante este mecanismo mantiene la vitalidad de los tejidos articulares. • Cápsula articular , es el tejido conjuntivo laxo45 que envuelve y protege a la articulación. La laxitud de la cápsula y la configuración ósea, permiten que la posición de los cóndilos se modifique con facilidad por factores oclusivos, posturales, musculares o traumáticos.

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Figura I.2. Estructuras anatómicas de la ATM. a) Cavidad glenoidea; b) Eminencia articular; c) Cóndilo mandibular; d) Banda

posterior del menisco;e) Banda media; f) banda anterior del menisco; g)Músculo

pterigoideo externo

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Los ligamentos Los ligamentos de la articulación temporomandibular cumplen varias funciones, pero generalmente actúan limitando el movimiento excesivo. El mecanismo crónico de hiperextensión o de hiperflexión los pueden elongar, permaneciendo así en ese estado. Destacan por su función el ligamento temporomandibular (principal elemento de unión de la ATM), el ligamento lateral interno (refuerza la porción interna), ligamento posterior (trabaja en los desplazamiento en sentido posteroanterior del cóndilo mandibular y del menisco), ligamento esfeno-mandibular (engrosamiento dela aponeurosis

interpterigoidea),

ligamento

estilomandibular

y

el

ligamento

pterigomandibular. Los músculos Los músculos que intervienen en la biomecánica de la articulación se conocen como los músculos masticatorios. Estos músculos pueden ser los primeros en sufrir las etapas iniciales del sobreesfuerzo del aparato estomatognático. Los músculos más relevantes en la disfunción craneomandibular son: el temporal, el masetero,

el

pterigoideo

interno,

pteriogideo

externo,

esternocleidomastoideo y el trapecio, los cuales se exponen en la

tabla I.1

digástrico, junto con la

función que desempeñan. Tabla I.1.Músculos y movimientos de la mandíbula.

Movimientos de la mandíbula Elevación ( cerrar la boca) Descenso ( abrir la boca) Protusión del mentón Retrusión del mentón Movimientos masticación)

laterales

(molturación

y

Músculos Temporal, masetero y pterigoideo medial Pterigoideo lateral y músculos suprahioideos e infrahioideos Pterigoideo lateral, masetero y pterigoideo medial. Temporal ( fibras oblicuas posteriores y casi horizontales) y masetero. Temporal del mismo lado, pterigoideos del lado opuesto y masetero.

Es en el compartimiento superior donde tiene lugar los movimientos de deslizamiento entre la fosa mandibular y la eminencia articular, producidos por el pterigoideo lateral

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( protracción) y las fibras posteriores del músculo temporal ( retracción). Así mismo, es en el compartimiento inferior donde se producen movimientos de bisagra y de giro por la acción de la gravedad (descenso) y por tres de los cuatro músculos de la masticación ( elevación ): masetero , pterigoideo medial y porción anterior del temporal5. 1.3 EPIDEMIOLOGÍA Los trastornos en la articulación temporomandibular son las causas más comunes de dolor facial después del dolor dental y que pueden afectar hasta el 15% de la población. Estudios epidemiológicos realizados por Ageberg y Ostenberg demuestran que más del 50% de la población adulta examinada padecían signos de disfunción craneomandibular. Este trastorno afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, en una relación de 4:1 y de 2:1. Según Mosby, la franja de edad predominante es entre los 20 y los 40 años. 1.4 ETIOPATOLOGÍA El consenso actual, es que la etiología del dolor y de la disfunción craneomandibular es de naturaleza multifactorial49. Según Solberg y cols, se pueden clasificar en : a) Factores predisponentes, son las alteraciones presentes, que en cualquier momento pueden, por sí solos o asociados, desencadenar una DCM. b) Factores precipitantes, aquellos que pueden, en un momento dado, precipitar o desencadenar estos desórdenes. Se dividen en: 

Trauma externo de gran intensidad en la cabeza, cuello o mandíbula.

Trauma externo repetitivo y de baja intensidad (mordisqueo de uñas, de lapiceros, chiches).

Trauma interno repetitivo y de baja intensidad, como bruxismo o apretamiento dental.

Stress que sobrepasa un cierto umbral.

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c) Los factores perpetuantes o contribuyentes los cuales ayudan a la continuación de los síntomas y a menudo pasan desapercibidos por el clínico. 1.4.1Bruxismo Se le conoce como el rechinamiento de dientes el cual es producido por una sobreactividad de los elevadores de la mandibular78.El resultado es la compresión del tejido retrodiscal, producido por la hiperactividad de la parte posterior del músculo temporal. El tratamiento de los síntomas asociados al bruxismo son ejercicios de relajación, estrategias para abordar el estrés y las férulas orales que aumentan la distancia de los dientes. 1.4.2 Factores oclusales Prentis66 en el 1918 ya aseguró que la articulación temporomandibular se vuelve patológica con la pérdida de dientes, ya que el cóndilo mandibular será traccionado hacia craneal por la poderosa musculatura masticatoria y ejercerá una presión al menisco intraarticular con la consiguiente atrofia. De esta forma, la oclusión patológica da lugar en la articulación temporomandibular a una afección, trófica, degenerativa y no infecciosa, iniciada por traumatismo intrínseco del cóndilo en las estructuras articulares causando alteraciones funcionales67. 1.4.3Alteraciones funcionales Las lesiones en el desplazamiento condilar, quedan resumidas de la siguiente forma 60: Incoordinación entre el disco y el cóndilo, la cual se produce por una pérdida de la relación menisco-cóndilo en la fase inicial del movimiento, pero que durante la traslación del cóndilo queda restablecida. Este fenómeno es el causante de los chasquidos y del trastorno mandibular62. Numerosos autores achacan la incoordinación disco-cóndilo, con la incoordinación de los dos fascículos del pterigoideo externo62,63.

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Fijación o traslación restringida del cóndilo, producida por perforaciones o deformaciones del disco, adherencias con la superficie articular del cóndilo temporal o situaciones del menisco sin reducción64. Luxación anterior sin reducción. Si el menisco se desplaza anteriormente, bloquea la traslación condilar64 y aparece de forma aguda la limitación de la apertura bucal. La dislocación condilar puede ser causada por el bloqueo cóndilo-disco, que hará imposible cerrar la boca. Normalmente se produce por una luxación meniscal posterior o una rotación del disco que impide el cierre mandibular 63. Dislocación meniscal posterior, en la que el cóndilo se sitúa durante el movimiento de apertura, por delante del borde anterior del disco articular. De tal forma, cuando el paciente intenta cerrar la boca, el disco es comprimido contra la pared posterior de la fosa articular, impidiendo así, el cierre completo de la boca. Además de las contribuciones potenciales de las mala-oclusiones dentales, de las anormalidades esqueléticas, del trauma, de la disfunción muscular, del rechinado y apretamiento de los dientes, los factores psicológicos también afectan el dolor y la disfunción craneomandibular. 1.4.4 Factores psicológicos La tensión psiquíca produce una hiperactividad muscular, la cual se traduce en un apretamiento dentario estático, con una contracción isométrica que permite poca irrigación sanguínea a los músculos, impidiendo la eliminación de los catabolitos, produciendo dolor. Como resultado de esta hiperactividad se pueden lesionar también los diferentes elementos del aparato estomatognático. 1.4.5 Postura corporal La estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical influye en la etiología de las

disfunciones craneomandibulares y del dolor orofacial

51,52,79

, porque

determina la posición espacial de la mandíbula. A su vez, las disfunciones craneomandibulares no sólo se relacionan con la posición del cráneo, sino también 14

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con la columna cervical, las estructuras supra e infrahioideas, los hombros y la columna torácica y lumbar80, las que funcionan como unidad biomecánica. Así, de acuerdo con Schinnestck et al(1998), la mala oclusión dental aliada a la respiración bucal, desequilibra la organización muscular de la mímica facial, de la columna cervical y de la cintura escapular comprometiendo la posición ortostática de la cabeza. Esquemáticamente se

reflejan los componentes etiológicos de la disfunción

craneomandibular en la figura I.3 .

Predisposición

Alteraciones tisulares

Dependencia psicológica

Figura I.3 .Componentes etiológicos de la disfunción temporomandibular

1.5 .SINTOMATOLOGÍA En el paciente con una disfunción cráneomandibular, podemos encontrar innumerables signos clínicos, aunque es difícil atisbar si los signos son causa o efecto: 

Dolor del oído y de la ATM, que puede ser causado por un conflicto mecánico, con una irritación de la rama cutánea sensitiva de c3 o por dolores musculares referidos.

Pérdida de audición58.

Latero-desviación de la mandíbula con la abertura de la boca, que puede ser debida a espasmos del haz posterior del temporal homolateral y del pterigoideo externo contralateral o a una torsión de la mandíbula, por una anteriorización del cóndilo, moviéndose primero45.

Limitación de la abertura de la boca, causada por el espasmo de los músculos encargados del cierre de la boca, que rechazan el estiramiento ( maseteros ++, pterigoideos internos o temporales).

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Chasquido meniscal; el cual se puede explicar por un conflicto articular temporomandibular, o por una incoordinación motriz entre el pterigoideo externo y los demás músculos masticatorios45.Recordamos los ruidos articulares: “pop”( producidos por burbujas en el líquido sinovial 78), “clic” ( asociado a

patología del disco79) y crepitantes(roce de las superficies

articulares78). 

Dolor referido al cuello, cara y la cabeza 3.

Acúfenos 45.

Músculos masticadores hipertrofiados dolorosos a la palpación.

Dolor capsular a la palpación de los cóndilos.

Hiperestesias: hipersensibilidad al frío.

Vértigos 4.

1.6 DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR Debe incluir consideraciones sobre: músculos mandibulares, estructuras óseas y cartilaginosas, tejidos blandos incluyendo el disco articular y la cápsula sinovial, función mandibular y articular y análisis del dolor, incluyendo comportamientos y hábitos del paciente68( anexo 1). En el

anexo 2

se incluyen los criterios de inclusión que contribuyen al establecimiento

del diagnóstico de la disfunción craneomandibular, según Research Diagnostic Criteria69. 1.6.1 VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR La limitación del movimiento es un signo característico de la disfunción craneomandibular69.Para valorar el grado de afectación de dicha limitación se mide la distancia activa entre los bordes incisales, en una apertura indolora realizada por el paciente. Por otro lado, se mide la distancia pasiva dejando que el terapeuta ayude pasivamente al paciente en la apertura62.A continuación se lleva a cabo la medida de los movimientos de lateralidad izquierda y derecha, y el de protusión 8,70,71, .Del tal modo, se obtienen datos sobre una posible limitación en la apertura bucal de los

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movimientos excursivos. Además, si se compara la distancia activa y pasiva entre los bordes incisales, se puede diferenciar entre una apertura bucal de origen muscular ( diagnóstico Ia) 69 y una apertura bucal limitada de origen articular( diagnóstico IIb)69. 1.6.2 VALORACIÓN DE LA DESVIACIÓN DURANTE LA APERTURA BUCAL El terapeuta se sitúa en frente del paciente, para comprobar si el punto intercisivo inferior se desvía lateralmente o no. La desviación se dirigirá siempre hacia la articulación temporomandibular afectada, o hacia la más afectada, ya que ésta se moverá menos y actuará como si fuera un freno67.Se diferencia entre: la abertura bucal en línea recta, la desviación pura y la desviación con recuperación. Línea recta: se da en los casos en los que el movimiento de traslación de ambas ATMs se realiza de forma sincrónica72. Desviación pura: es la desviación constante en la apertura bucal hacia uno de los lados. Se trata de un signo claro de una limitación de las articulaciones. Desviación con recuperación: desviación de la mandíbula de la línea media que se vuelve a corregir durante el resto de la apertura. Ocurre a menudo en casos de desplazamiento del disco con reposición (IIa)69. 1.6.3 EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR Se comienza con la inspección facial; se han de valorar las hipertrofias, que en el caso de que se produzcan en los maseteros, pueden llegar a deformar la cara73. Los resultados aportan una valiosa información sobre el grado de participación muscular en el origen de la disfunción, y en caso de ser el único síntoma, integran el caso en el grupo diagnóstico I( enfermedad de origen muscular)69. Como se ha citado en la etiopatología, los síntomas musculares suelen aparecer en pacientes que sufren parafunciones74,75. La palpación de las masas musculares ha de ser suave, bilateral cuando sea posible y sin preguntar si duele o no, sólo si nota diferencia entre uno y otro lado.

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1.6.4 DATOS RADIOLÓGICOS Numerosos autores76,77,78 consideran la radiografía transcraneal lateral oblícua el primer método diagnóstico complementario de elección para diagnosticar una DCM. Esta proyección será un preciado método diagnóstico para confirmar siempre los datos establecidos mediante el examen clínico58. Se describen como datos radiológicos tanto en el componente mandibular como temporal de la articulación: esclerosis de las corticales, aplanamiento del cóndilo y de la eminencia articular, osteofitos, disminución del espacio articular y subluxaciones condilares8,77. 1.7 TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LA DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR Se ha de formular según la historia clínica(anexo1) y dental, y según la evaluación estructural48 y neuromuscular de la región cervical alta, cráneo y cintura escapular. Los objetivos principales son: acelerar los procesos de reparación de los tejidos, aliviar el dolor mediante agentes analgésicos, reducir los espasmos, mejorar la movilidad conjunta, reducir la inflamación21 y restaurar el perfecto funcionamiento del sistema músculo-esquelético. Además se deberá restaurar la movilidad normal en la columna cervical 6,7 .En general, la acción terapéutica se orientará a: 

Reducir la inflamación y/o edema articular.

Eliminar las bandas tensas musculares.

Reducir la contractura de la musculatura masticatoria y periarticular 82: maseteros, temporal, pterigoideos externos e internos, digástrico, miohioideo, estilohioideo, esternohioideo, tirohioideo, omohioideo, lingual, faringogloso, hiogloso, estilogloso y palatogloso.

Bloquear la transmisión de la sensación nociceptiva al sistema nervioso central mediante el bloqueo de los impulsos dolorosos y la liberación de opiáceos endógenos.

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1.7.1ELECTROTERAPIA  ESTIMULACIÓN NERVIOSA ELÉCTRICA TRANSCUTANEA (TENS) La electroestimulación nerviosa transcutanea se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la disfunción craneomandibular para disminuir el dolor84,85. El uso del TENS se justificó por los trabajos de Melzack y Wall83 donde exponían la teoría de la puerta de entrada. Según ésta teoría, cuando los estímulos propioceptivos provienen de una noxa y son conducidos por fibras amielínicas C, pueden ser bloqueados por otros estímulos procedentes de receptores térmicos, musculares, térmicos y táctiles, que son conducidos por fibras mielínicas de alta velocidad de conducción84 liberándose además opioides endógenos88. Por tanto, los dolores que provengan de una noxa, que agreden específicamente a unos receptores nociceptivos, se pueden beneficiar con el TENS, pues éste bloquea la vía de conducción aferente entre la noxa y la médula espinal para las aferencias nociceptivas de tipo térmico y mecánico85. A nivel de la ATM los electrodos se situarán intentando abarcar las tres ramas del nervio trigémino, dependiendo de la parcela de dolor que manifieste el paciente (figura I.4):

Escotadura sigmoidea/ agujero mentoniano ( rama maxilar inferior).

Escotadura sigmoidea/ agujero suborbitario ( rama maxilar superior).

Escotadura sigmoidea/agujero supraorbitario ( rama oftálmica).

82

Figura I.4 .Electrodos del TENS abarcando las 3 rama del nervio trigémino .

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En dolores crónicos y de origen difuso, se emplean estímulos eléctricos de baja frecuencia (2-3 Hz)87 para estimular las fibras nociceptivas C y las fibras motoras eferentes. Los electrodos deben situarse en nervios mixtos y en puntos motores musculares, ya que la intensidad aplicada tiene que provocar contracciones musculares intensas en el miotoma correspondiente al dolor87. Así, al activar el sistema inhibidor descendente, aparece la analgesia ( entre 20-30 minutos después de la aplicación del estímulo eléctrico)89 y perdura después de la finalización del estimulo eléctrico88.  LASER Esta técnica consiste en aplicar al organismo energía del espectro electromagnético para facilitarle su actividad bioquímica .Sus acciones terapéuticas son82: 

Estimulación del trofismo celular y de los procesos de regeneración tisular.

Acción antiinflamatoria, ya que favorece la microcirculación, facilitando así, la evacuación del foco lesional de sustancias proinflamatorias.

Acción anttinfecciosa, al estimular la acción de los leucocitos.

Acción antiedematosa.

Acción analgésica, al eliminar sustancias algógenas y al estimular la síntesis de endorfinas.

Por tanto, se utilizará el laser con el objetivo de disminuir el proceso inflamatorio y álgico y tratar los puntos gatillo del tejido miofascial que rodea la articulación temporomandibular. Actualmente, el láser más utilizado en la disfunción craneomandibular es el Ga-As ( arseniuro-galio)82: 

Uso más frecuente: patología de tejidos blandos.

Potencia de salida:30-500 mW.

Tipo de emisión : pulsada ( 100-200 nseg).

Longitud de onda: 904 nm.

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Penetración: 30-50 cm.

En cuanto a la dosis, se ha de tener en cuenta lo siguientes parámetros82,90,91: 

Tipo de emisión: continua o pulsada.

Potencia de emisión: a mayor potencia, menor tiempo de aplicación.

Tipo de patología: aguda, subaguda y crónica.

Profundidad de la estructura a tratar: cuanto más profunda, más intensidad.

Frecuencia de emisión: 20-250Hz: efecto analgésico y antiespasmódico. 250-2000Hz: efecto biológico estimulante y antiedematoso. 2000-5000 Hz: efecto antiinflamatorio y antiinfeccioso.

 ONDA CORTA La onda corta forma parte de la electroterapia de alta frecuencia (mayor de 100 KHz) la cual produce un calentamiento en el organismo90,91. Al aplicar la onda corta, se estimula la vasodilatación, mejorando el metabolismo tisular (se aumenta el número de linfocitos y de oxígeno).Además favorece la rápida eliminación del edema, gracias al aumento del gradiente de presiones en el lecho arteriovenoso y un rápido alivio del dolor, debido a la disminución de la presión mecánica que sufren los tejidos, que permite la eliminación de sustancias algógenas82. La onda corta, puede aplicarse con electrodos capacitativos rígidos o con un electrodo inductivo. Sea cual sea la técnica de elección, el tamaño deberá adecuarse a el área lesionada; siendo entonces el tamaño del electrodo de 25-30 cm2 en la ATM. Si se emplea el método capacitativo , se colocará el electrodo capacitativo sobre la “noxa”, y el otro ( el doble de grande) se aplicará en la mejilla contralateral. La intensidad del tratamiento82 oscilará entre 40 y 80 W, dependiendo de la gravedad de la inflamación. El tiempo de tratamiento también dependerá de la energía aplicada, pero cabe decir, que hasta los 20-30 minutos, no se produce la activación circulatoria92.  ULTRASONOTERAPIA

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Los ultrasonidos pueden definirse como vibraciones sonoras de una frecuencia superior a 16.000 ciclos/segundo. Éste haz energético, permite transformar la energía mecánica, en energía térmica y/o cinética90,91. Los efectos terapéuticos están directamente relacionados con la elevación de la temperatura de los tejidos, y son los siguientes92: 

Disminución de la rigidez articular.

Reducción del espasmo muscular,

Modulación del dolor.

Aumento del flujo sanguíneo.

Estimulación de una ligera inflamación que activa la resolución de los cuadros inflamatorios crónicos.

Incremento de la elasticidad en las fibras de colágeno.

En la tabla de Draper y Prentice

94

, podemos observar las aplicaciones básicas de

ultrasonoterapia con un objetivo terapéutico (figura

I.5).

Para las afecciones de la ATM se utilizará un ultrasonidos de 3MHz.Las intensidades para la aplicación continua oscilarán entre 0,5w/cm2 y 2w/cm2. APLICACIONES CLÍNICAS Sin calor

Calor suave 1 C°↑

Calor moderado

Calor intenso

2 C°↑

4C°↑

EFECTO Sin elevación térmica

INCREMENTO T 37,5 C°

Calor suave

1C°/38,5C°

Calor moderado

2 C°/39,5 C°

Calor intenso

4C°/41,5 C°

Figura I.5. Aplicaciones básicas de la ultrasonoterapia

a

APLICACIÓN Lesiones agudas, edema, cicatrización Lesiones subagudas y hematomas. Inflamación crónica, dolor puntos gatillos. Estiramiento tejido conjuntivo.

94

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ULTRASONIDOS NO TÉRMICO( PULSADO) Su principal acción es la reparación de los tejidos, gracias a las presiones mecánicas que genera en la membrana celular, las cuales se traducen en un aumento de la permeabilidad. El ultrasonido pulsado se aplica con unas intensidades medias entre 0,2 w/cm2 a 0,4 w/cm2, las cuales se obtienen programando la potencia de salida entre 1 y 2 w/cm2 y el valor temporal del pulso de ultrasonido deber ser el 20 % de la duración del ciclo82. 7.2 REEDUCACIÓN POSTURAL81 La corrección de la postura ocupa un lugar fundamental en el tratamiento de la disfunción craneomandibular, ya que existe una estrecha relación entre la postura de cabeza adelantada y la DCM95. Un ejemplo de ejercicio postural que permite corregir la postura de la cabeza, cintura escapular y tronco es el que se describe en la figura I.6, en el que el paciente tiene que realizar una rotación externa de hombros y una tracción axial de los hombros y miembros superiores en dirección caudal, al mismo tiempo que desplaza la cabeza hacia atrás, a través de una extensión axial de la misma.

Figura I. 6.Ejercicio postural para postura de cabeza hacia delante y hombros enrollados

96

REEDUCACIÓN POSTURAL DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO95 Los autores que proponen este tipo de reeducación persiguen: a) conseguir una postura lingual fisiológica en estática y en dinámica. b) Favorecer la respiración nasal, ya que la respiración oral tiende a utilizar la musculatura accesoria de la respiración

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(ECM, pectorales, intercostales y escalenos), favoreciendo así la cabeza adelantada. Unos de los ejercicios posturales, es controlar la posición de reposo de la lengua, donde el paciente tiene que colocar la lengua sobre el paladar y pronunciar la letra “N” tocando la punta de la lengua en el paladar y nunca en los incisivos. Es necesario estirar el frenillo si éste es corto, pidiendo al paciente que eleve la lengua y la lleve hacia atrás, intentando tocar la campanilla; el mantenimiento de ésta posición requiere la contracción de los músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua, que estabilizan la mandíbula en el plano transversal, limitando además la desviación en la apertura de la boca80. También se han de realizar ejercicios de elevación lingual, los cuales se pueden realizar pidiendo al paciente que emita el sonido “cloak-cloak”, proyectando así , el labio superior hacia caudal. 7. 3 TERAPIA MANUAL 

MOVILIZACIÓN ARTICULAR97

Siempre se tendrá en cuenta la restricción articular, puesto que en articulaciones muy irritables, se desactivarán los puntos sensibles de la sutura frontocigomática( SFC) y del músculo masetero, utilizando para ello la técnica de Jones, y después se realizará un estiramiento post-isométrico mediante la técnica de L. Mitchell. De tal forma, en articulaciones rígidas y con un dolor ligero, se efectuarán movimientos de recorrido completo y movimientos de pequeña amplitud al final del recorrido, para ganar a la restricción. Automovilización48 Técnica de estiramiento pasivo de la porción posterior intervertebral con las propias manos del paciente en decúbito supino; se masajean los músculos posteriores del cuello; nunca se ha de forzar. En decúbito supino y sin bloquear la respiración, el paciente ha de tratar colocar la cabeza lo más lejano del tronco y fortalecer los músculos profundos mediante estímulos manuales sobre los parietales durante la fase inspiratoria en sinergia con la musculatura erectora vertebral. A continuación, podemos observar en la figura I. 7 un ejemplo de automovilización.

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Figura I.7.Automovilización pasiva

96

 MANIOBRAS Maniobras para descomprimir Se llevan a cabo después de la liberación de los músculos. Se realiza la maniobra de abertura de la boca, cuando existe un desgaste de las articulaciones y del disco. Ésta maniobra consiste en presionar con el pulgar sobre los molares inferiores en dirección caudal, mientras que la mandíbula es traccionada hacia medial. Si se quiere descomprimir unilateralmente, la mandíbula se traccionará igual (medialmente), mientras que el pulgar( situado en el siguiente molar) tracciona lateralmente 101.  RELAJACIÓN MUSCULAR102 Se tratan de maniobras liberadoras de los músculos . En el músculo frontal, se hará un deslizamiento inferior con los dedos índice o movimientos circulares con los dedos índice y medio; en el corrugator se realiza un deslizamiento superior e inferior con el dedo índice y el pulgar; en los músculos maseteros y bucinador los movimientos circulares se harán en sentido descendente con los dedos índice y medio, con una duración de 30 segundos. También se realizarán ejercicios de relajación en el músculo orbicular del labio superior, en dirección a la comisura labial; y se libera el surco nasolabial con el dedo índice reforzado con el medio101.

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MOVILIZACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS99 Cabeza y musculatura mandibular 

Se han desactivar los puntos gatillos del masetero y del temporal, aplicando una presión isquémica durante 90 segundos104.

Masaje profundo sobre el temporal, maseteros, digástricos y milohioideos. Por último, será necesario la liberación digital de la aponeurosis epicraneana, sobretodo en el temporal, desde la mastoides hasta las adherencias de las suturas craneanas99,100.

Tratamiento miofascial por aplicación de frío( J. Travell), en los que se ha de repetir varias veces la siguiente secuencia:

Desactivación del reflejo miotático mediante la utilización de spray frío ( figura I.8).

Estiramiento muscular pasivo.

Calor húmedo con toallas.

Figura I. 8. Aplicación de spray frío

48,104

, normalmente spray de fluorometano.

Columna cervical45,96 

Se trabajan los tres primeros segmentos cervicales.

Se trabaja la musculatura larga anterior profunda cervical.

Se liberan los músculos que se insertan en el hioides.

Se tendrán en cuenta la fascia superficial, las estructuras ligamentosas, la piel, el esternocleidomastoideo , los escalenos y la musculatura posterior.

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7.4 ESTIRAMIENTOS El estiramiento se utiliza para aumentar la longitud acortada del tejido blando, aumentando el rango de movimiento y mejorando así la función 97. Se ha de flexibilizar al menos tres veces al día, tras aplicar hielo, colocando los índices y los pulgares entre los incisivos, elongando lentamente los músculos elevadores de la mandíbula. Otro ejercicio es llevar la barbilla al pecho para estirar la parte superior del trapecio y los músculos suboccipitales. Éstos estiramiento deben de ejecutarse seis veces al día en series de seis y cada estiramiento debe durar seis segundos104. Se aplica para finalizar, calor húmedo95,104 en los músculos dolorosos, de 10 a 15 minutos , dos a tres veces al día. 7. 5 COORDINACIÓN NEUROMUSCULAR95 La coordinación neuromuscular, se realiza después de haber reeducado la mandíbula y haber movilizado los tejidos blandos. Se utilizan ejercicios de retroalimentación como son la abertura de la mandíbula con la lengua en la parte posterior del paladar o colocar el índice y el pulgar de las manos en la ATM y mentón respectivamente. Además, se ha de practicar la coordinación al abrir y cerrar lentamente frente al espejo y ejercicios isométricos. Una secuela frecuente de la incoordinación muscular es la latero-desviación de la mandíbula, por lo que se deberá trabajar para restablecer la abertura de la boca simétrica. Para ello se realizarán los ejercicios de la lengua citados anteriormente en el apartado de reeducación postural. 7.6 ASPECTOS PREVENTIVOS Y EDUCACIONALES95 En el tratamiento de la disfunción craneomandibular, es fundamental analizar y corregir los factores de perpetuación de la misma. Es realmente importante educar al paciente para que reconozca y adapte las actividades que suponen un abuso de los músculos o de las articulaciones implicadas103.Se le insistirá al paciente para que elimine o disminuya los hábitos orales dañinos(parafunciones), como morderse las uñas, masticar por el mismo lado, masticar chicle y mordisquear objetos y se le

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aconsejará que siga una dieta blanda

104

; se le educará para que adopte una buena

postura corporal y de la lengua y se le instruirá a realizar una respiración nasaldiafragmática.

II . OBJETIVOS Este trabajo tiene como objetivo realizar una revisión bibliográfica sobre qué terapias físicas son las más eficaces para abordar la disfunción craneomandibular, y así poder proponer un protocolo fisioterápico basado en la evidencia científica. Objetivos específicos 

Conocer las dosis y parámetros de dichas terapias.

Divulgar la alta frecuencia de la disfunción craneomandibular y determinar la importancia que tiene el papel del fisioterapeuta en el tratamiento de la misma.

III . METODOLOGÍA Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica en cinco bases de datos (PubMed, PEDro, Medline, Cochrane, Lilacs y Ovid ) y en la biblioteca electrónica Scielo, empleando los términos “temporomandibular dysfunction” en combinación de : “physical treatment”, “physical theraphy”, “disease”,” electrotheraphy”, “acupunture” y “laser”. Criterios de inclusión y exclusión Los estudios debían de estar basados en la evidencia científica, tratar de técnicas fisioterápicas ( aisladas, combinadas o comparadas con la terapia interoclusal) y estar escritos en español, inglés o portugués. De tal forma, fueron eliminados los estudios en los que los participantes no tenían signos y/o síntomas de disfunción craneomandibular. A continuación se expone una tabla que resume el proceso de selección (tabla III.1), en la que consta la base de datos, las palabras claves con las que se

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realizó la búsqueda, los artículos que fueron encontrados y los artículos finalmente seleccionados para la revisión bibliográfica. Tabla III.1. Metodología, proceso de selección de estudios.

BASE DE DATOS

PALABRAS CLAVE

Scielo

Physical theraphy temporomandibular joint dysfunction Physical theraphy temporomandibular joint dysfunction Physical theraphy temporomandibular dysfunction

PubMed

LILACS

PEDro

OVID

Cochrane

Physical treatment temporomandibular dysfunction Physical theraphy temporomandibular dysfunction Treatment temporomandibular dysfunction

TOTAL

ARTICULOS ENCONTRADOS 2

ARTICULOS ELEGIDOS

87

19

5

3

10

3

1

2

18

0

123

29

2

IV RESULTADOS Tras haber realizado la búsqueda bibliográfica y haber hecho la selección, se procedió a la lectura y a la síntesis de los estudios, obteniendo así los siguientes resultados, los cuales fueron agrupados en tablas, según las terapias de tratamiento aplicadas. En dichas tablas se expone el autor y el año de publicación, el tipo de estudio , las características del mismo, sus resultados y las conclusiones que se extraen.

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ACUPUNTURA

Tabla IV.1. Resultados acupuntura.

AUTOR Y AÑO

TIPO

Hunter EK (40)

Estudio de un caso

Xve WH, Ding M, Su XC, Wang YJ, Tan HW; 2007 (25)

Estudio aleatorio controlado

CARACTERÍSITCAS Paciente con DCM miogénica asociada a cefaleas. Se le realiza un tratamiento con acupuntura en los músculos masticadores, durante 8 sesiones. n=20 con síndrome DCM. Grupo T: se le realiza un tratamiento con agujas calentadas, moxibustión y ejercios. Grupo control 1: se le realiza el tratamiento con agujas simples filiformes. Grupo control 2: se le realiza terapia de bloque local.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES Los dolores de cabeza y los de la región temporomandibular y la escala funcional, mejoraron significativamente. La acupuntura en la DCM es beneficiosa. Efectividad del 94’3% en el grupo T; 87’1% en el grupo control 1, y 85’7 % en el grupo control 2. La moxibustión y el ejercicio, es el método más efectivo comparado con los otros métodos ,en el tratamiento de la DCM.

EJERCICIO S

Tabla IV.2: Resultados ejercicios. AUTOR Y AÑO

TIPO

CARACTERÍSTICAS

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Santos et al;2010 (32)

Ensayo clínico controlado.

La terapia láser aumentó la amplitud media de los movimientos mandibulares y disminuyó significativamente ( 43’6%) la Intensidad del dolor medido por la EVA. El láser disminuye significativamente el dolor en la DCM.

Zoraya E, Almagro Urrutia, de los Santos Solano L, Lorán Rodríguez L;1998. (29)

Ensayo clínico aleatorio.

n=50 pacientes con TTM Grupo experimental: fue tratado con láser de GaAIAs con una potencia de 2 40 mW, con 80 J/cm durante 16 segundos en cuatro puntos seleccionados. Se evaluaron las amplitudes de los movimientos de la boca, la lateralidad derecha e izquierda antes y después del láser, los PPT y el dolor mediante la EVA: Grupo control. n=30 pacientes con disfunción temporomandibular. Grupo experimental: se les aplicó 12 sesiones de corrienentes diadinámicas y corrientes galvánicas. Grupo control. Se evaluó mediante el índice de dolor presente ( IDP).

Grau León I, de los Santos Jolana L, García J. (30)

Ensayo clínico aleatorio.

n= 20 pacientes con disfunción temporomandibular Se les aplica un tratamiento combinado de ultrasonidos y corrientes diadinámicas, durante 10 sesiones . Se utilizó IDP para evaluar la Intensidad del dolor antes y después del tratamiento.

30

Alivio total del dolor en el 80% y alivio parcial en el 20% de los pacientes. Con las corrientes diadinámicas un 93’3% se aliviaron totalmente y parcialmente un 6’6%; con la corriente galvánica el 66’6% se aliviaron completamente. Ambas corrientes son eficaces en la fase aguda para eliminar el dolor en los TTM. Alivio total del dolor en 17 pacientes (85%), y alivio parcial del dolor en 3 pacientes. Las corrientes diadinámicas combinadas con el ultrasonido, resultan efectivas para tratar el dolor muscular y articular en los TTM, aunque sólo sea en la primera etapa de tratamiento.

Fátima Jorquera Martínez


Tratamiento fisioterápico en la disfunción craneomandibular

González Olazàbal M, Velásquez Chinea P Pérez Fernández AN;2006 (31)

Caravalho CM, de Lareda JA, des Santos NetoFP, Canguss MC, Marqués Pinheriro; 2009 (18)

Rodríguez D, Siriani AO, Berzin F (19)

Kulelcioglu S, Sivirioglu K, O Ozcan, Parlak M (20)

Gray RJ, Quayle AA, Salón de CA, Schofiels MA; Dr Bent J; 1994 (21)

Ensayo clínico aleatório.

Ensayo clínico aleatório.

Ensayo clínico aleatório.

Ensayo clínico aleatorio.

Comparación de métodos. “CLINICAL TRIAL”

n=80 pacientes con DCM aguda. Grupo A: se les aplica tratamiento farmacológico y laserterapia de baja potencia. Grupo B: se les aplica sólo tratamiento farmacológico.

n=74 pacientes con DTM Grupo experimental: se le aplica láser con longitud de onda de 780nm y de 660nm; con una dosis media de 2 sesión de 14’2J/cm y dosis media de tratamiento de 170J/cm; durante 6 meses, 3 sesiones a la semana. Grupo control: sin tratamiento. Se evalúa antes y después del tratamiento mediante la EVA.

n= 35 pacientes, de los cuales 19 tenian DTM y 16 era normales. A ambos se les aplicó TENS durante 45 minutos. Se evaluó mediante la EVA y una EMG antes y después .

n= 35 pacientes con DTM Grupo A: se les aplica un programa de ejercicios y 15 sesiones de láser de baja potencia. Grupo B:placebo. Se evaluó el dolor, la movilidad de las articulaciones, el n° e sonidos comunes y los puntos sensibles, antes y después del tratamiento.

Comparación de cuatro modalidades de fisioterapia en pacientes con DTM; frente al grupo placebo. Se puso a prueba el láser blando , la onda corta, el megapulse y la diatermia.

Se eliminaron los síntomas dolorosos y la limitación de los movimientos mandibulares en los pacientes del grupo A . En la fase aguda de la DCM, es eficaz la combinación del tratamiento farmacológico y el laser de baja potencia.

El 64% de los pacientes del grupo experimental, quedaron asintomáticos y la asociación de ambas longitudes de onda fue significativa. La asociación del rojo y el infrarojo de luz láser es eficaz en la reducción del dolor en la DTM de diversos orígenes.

El grupo con DTM , mostró una mayor actividad eléctrica de los elevadores de la mandíbula en reposo. En pacientes con DTM, el T.E.N.S reduce el dolor y la actividad eléctrica de la porción anterior del temporal y aumenta la actividad de los maseteros.

Se redujo significativamente el dolor en ambos grupos. Se mejoró significativamente la apertura activa y pasiva , el movimiento lateral y el n° de puntos sensibles. El tratamiento con láser puede ser considerado como una modalidad alternativa física en la gestión de la DTM.

No hubo diferencias significativas entre cualquiera de los cuatro métodos, pero cada uno era significativamente mejor que el tratamiento con placebo. Por lo que se concluye que el láser blando, la onda corta el megapulse y la diatermia son eficaces en la DTM.

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Tabla IV.3. Resultados electroterapia

ELECTROTERAPIA AUTOR Y AÑO

TIPO

CARACTERÍSTICAS

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Santos et al;2010 (32)

Ensayo clínico controlado.

La terapia láser aumentó la amplitud media de los movimientos mandibulares y disminuyó significativamente( 43’6%) la Intensidad del dolor medido por la EVA. El láser disminuye significativamente el dolor en la DCM.

Zoraya E, Almagro Urrutia, de los Santos Solano L, Lorán Rodríguez L;1998. (29)

Ensayo clínico aleatorio.

n=50 pacientes con TTM Grupo experimental: fue tratado con láser de GaAIAs con una potencia de 40 mW, con 80 J/cm2 durante 16 segundos en cuatro puntos seleccionados. Se evaluaron las amplitudes de los movimientos de la boca, la lateralidad derecha e izquierda antes y después del láser, los PPT y el dolor mediante la EVA: n=30 pacientes con disfunción temporomandibular. Grupo 1: se les aplicó 12 sesiones de corrienentes diadinámicas y corrientes galvánicas. Grupo control. Se evaluó mediante el índice de dolor presente ( IDP).

Grau León I, de los Santos Jolana L, García J. (30)

Comparación de métodos.

32

n= 20 pacientes con disfunción temporomandibular Se les aplica un tratamiento combinado de ultrasonidos y corrientes diadinámicas, durante 10 sesiones . Se utilizó IDP para evaluar la Intensidad del dolor antes y después del tratamiento.

Alivio total del dolor en el 80% y alivio parcial en el 20% de los pacientes. Con las corrientes diadinámicas un 93’3%se aliviaron totalmente y parcialmente un 6’6%; con la corriente galvánica el 66’6% se aliviaron completamente. Ambas corrientes son eficaces en la fase aguda para eliminar el dolor en los TTM. Alivio total del dolor en 17 pacientes (85%), y alivio parcial del dolor en 3 pacientes. Las corrientes diadinámicas combinadas con el ultrasonido, resultan efectivas para tratar el dolor muscular y articular en los TTM, aunque sólo sea en la primera etapa de tratamiento.

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Tratamiento fisioterápico en la disfunción craneomandibular

González Olazàbal M, Velásquez Chinea P Pérez Fernández AN;2006 (31)

Caravalho CM, de Lareda JA, des Santos NetoFP, Canguss MC, Marqués Pinheriro; 2009 (18)

Rodríguez D, Siriani AO, Berzin F (19)

Kulelcioglu S, Sivirioglu K, O Ozcan, Parlak M (20)

n=80 pacientes con DCM aguda. Grupo A: se les aplica tratamiento farmacológico y laserteterapia de baja potencia. Grupo B: se les aplica sólo tratamiento farmacológico.

Ensayo clínico aleatório.

Ensayo clínico aleatorio..

Ensayo clínico aleatorio.

n=74 pacientes con DTM Grupo experimental: se le aplica láser con longitud de onda de 780nm y de 660nm; con una dosis media de sesión de 2 14’2J/cm y dosis media de tratamiento de 170J/cm; durante 6 meses, 3 sesiones a la semana. Grupo control: sin tratamiento. Se evalúa antes y después del tratamiento mediante la EVA.

n= 35 pacientes, de los cuales 19 tenian DTM y 16 era normales. A ambos se les aplicó TENS durante 45 minutos. Se evaluó mediante la EVA y una EMG antes y después .

N= 35 pacientes con DTM Grupo A: se les aplica un programa de ejercicios y 15 sesiones de láser de baja potencia. Grupo B:placebo. Se evaluó el dolor, la movilidad de las articulaciones, el n° e sonidos comunes y los puntos sensibles, antes y después del tratamiento.

Ensayo clínico aleatorio.

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Se eliminaron los síntomas dolorosos y la limitación de los movimientos mandibulares en los pacientes del grupo A . En la fase aguda de la DCM, es eficaz la combinación de el tratamiento farmacológico y el laser de baja potencia.

El 64% de los pacientes del grupo experimental, quedaron asintomáticos y la asociación de ambas longitudes de onda fue significativa. La asociación del rojo y el infrarojo de luz láser es eficaz en la reducción del dolor en la DTM de diversos orígenes.

El grupo con DTM , mostró una mayor actividad eléctrica de los elevadores de la mandíbula en reposo.En pacientes con DTM, el TENS reduce el dolor y la actividad eléctrica de la porción anterior del temporal y aumenta la actividad de los maseteros. Se redujo significativamente el dolor en ambos grupos. Se mejoró significativamente la apertura activa y pasiva , el movimiento lateral y el n° de puntos sensibles. El tratamiento con láser puede ser considerado como una modalidad alternativa física en la gestión de la DTM.

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Tabla IV. 4. Resultados reeducación postural AUTOR Y AÑO Agustine C, Makofscky C, Brih Asomksky B, Deshler JM, Ramirez P, Douris P. (10)

Wright EF, Domenech MA, Fischerm JR. (9)

REEDUCACIÓN POSTURAL

TIPO

CARACTERÍSTICAS

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Ensayo clínico aleatorio.

n= 29 pacientes con DCM por adelantamiento cervical. Grupo experimental: protocolo de 20 minutos de estiramientos y ejercicios con el Occivator( mejora la protusión de la cabeza), dos veces por semana durante ocho semanas. Grupo control.

El grupo experimental demostró una mejora significativa de la postura de la cabeza hacia delante y por tanto una disminución de los problemas por la DCM. Se necesitan investigaciones adicionales.

n=60 con DCM de origen muscular. G1:entrenamiento de postura e información sobre DCM. G2: sólo información Se evalúan los síntomas, la apertura el dolor y los umbrales de presión, la posición de la cabeza y la del hombro antes y después del tratamiento.

Ensayo clínico aleatorio.

Tabla IV.5.Resultados masoterapia. AUTOR Y AÑO

TIPO

Ariji Y, Katsumata A,Hiraiwa Y, M Izumi, Sakuma S, sHIMIZUh, K Kurita, Ariji E; 2010. (15)

Ensayo clínico aleatorio.

Bariere P, S Zink, Riehm S, Kahn, JL Vellon F, Wik A. (16)

El grupo 1 reduce los síntomas de la DCM en un 41’9% mientras que el grupo 2 sólo en un 8’1%, y lo síntomas del cuello en un 38’2% y en el grupo 2 en un 9.3%. La postura y la formación de los pacientes es eficaz en la DCM .

MASOTERAPIA CARACTERÍSTICAS n= 15 pacientes con TTM ( 10 con dolor muscular unilateral, y 5 con dolor bilateral). Se les aplica masaje en los músculos maseteros y temporales con un robot de rehabilitación oral. Se evalua con ecografía el grosor de los músculos masteros y la existencia de áreas anecoicas , antes y después del tratamiento. n= 15 pacientes con síndrome de disfunción de la ATM agudo. Se les aplica masaje en el músculo pterigoideo externo. Se evalua antes y después del tratamiento el dolor, la apertura de la boca, la excursión lateral , la propulsión y el clic.

Ensayo clínico aleatorio.

34

RESULTADOS Y CONCLUSIONES El espesor del masetero disminuye significativamente después del tratamiento. Hubo una marcada relación entre la disminución del dolor con la disminución del espesor. El espesor del masetero y la existencia de áreas anecoicas podría estar relacionado con la eficacia del masaje en relación al dolor muscular. El clic mixto desparece en un 80% y el dolor en un 50 %. La apertura de la boca aumenta en un 12’8%, la propulsión en un 11’6 % y la excursión lateral un 41’3 %. El cyriax en el pteriogideo externo es eficaz en la DCM.

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TERAPIA MULTIMODAL

Tabla IV.6. Resultados terapia multimodal AUTOR Y AÑO

TIPO

CARACTERÍSTICAS

Freitas, Diogo Galace, Pineiro I, Vantin K, Meinrath N, Carvalho N;2011 (33)

Estudio de caso

Andrade TN, Frare JC;2008 (34)

Estudio comparativo aleatorio.

Se le aplican al paciente las siguientes terapias: desactivación de puntos gatillos, movilización conjunta, ejercicios funcionales, dos veces por semana durante 30 minutos. n= 20 pacientes con DCM. G1=10 se les trata con terapia manual( Chaintow y Makofsky) G2=10 se les trata con terapia manual y láser de baja potencia ( láser GaGs 2 , 904nm, 6J/cm ,0’38 2 Mw/cm Tres veces por semana durante cuatro semanas consecutivas. Se utiliza la escala visual del dolor.

Yuill E, Howitt SD;2009 (39)

Estudio de un caso.

Madani AS,Mimortazavi A. (38)

Nadador con DCM bilateral y con cefaleas.Se le trabaja la movilidad del hioides, la movilización de la ATM, manipulación espinal y la facilitación del digástrico. Se le mide la amplitud de movimiento , el dolor y dolor a la presión. Tres sesiones.

Ensayo clínico aletorizado

n=60 pacientes con DCM. G1=20 terapia con férula de posicionamiento anterior. G2= 20 tratamiento físico G3= 20 tratamiento físico y férula de posicionamiento anterior. Se les examinó antes y después del tratamiento los ruidos articulares y el dolor( EVA).

35

RESULTADOS Y CONCLUSIONES Mejora del dolor, de la función muscular, aumento en el rango de movimiento y en la postura. La fisioterapia puede mejorar los síntomas clínicos de la DCM Se observa una reducción significativa del dolor en ambos grupos, pero mayor en el grupo de terapia manual y láser de baja potencia. La terapia manual por sí sola, es eficaz para el tratamiento de la DCM, pero se consiguen mejores resultados si se combina con el láser de baja potencia.

Alivio de las cefaleas y de los dolores en la ATM después de habérsele tratado los tejidos blandos, movido el hiodes, terapia espinal y facilitado el digástrico. La movlización de tejidos blandos, mejorar la movilidad del hiodes, la facilitaci��n del digástrico y la manipulación espinal, resultan útiles para aliviar los síntomas de la DCM. El dolor subjetivo se disminuye significativamente en los tres grupos Parece ser que la terapia más eficaz para el dolor y los ruidos articulares es la férula de posicionamiento anterior, en comparación con os otros dos métodos.

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TERAPIA MANUAL

Tabla IV.7.Resultados terapia manual AUTOR Y AÑO

TIPO

CARACTERÍSTICAS

Von Piekarthz , Lüdtke K

Estudio doble ciego, aletorizado y controlado.

n=43 pacientes con cefaleas de origen cervical de más de tres meses de duración. Grupo 1 : se le realizó terapia manual en la región cervical. Grupo 2: se le realizo terapia manual en la región tempromandibular. Se valora: antes, después de 6 sesiones y después de 6 meses; mediante la EVA, índice de Discapacidad Cervica(IDC)l, rango de apertura, desviación mandibular y umbral del dolor en los masticadores.

Felicio de CM, de Oliveira MM, da Silva MA

Estudio aleatório controlado

n= 30 pacientes con transtornos de la articulación temporomandibular (TTM). Grupo T : fueron tratados con terapia miofuncional orofacial( TMO). Grupo F: fueron tratados con férula oclusal( FO). Grupo SC: grupo control, sin tratamiento. Grupo AC: grupo asintomático.

Durante la fase inicial el grupo T y el grupo F presentaron grandes resultados, pero después el grupo T presentó mejores resultados y defirió significativamente del grupo F. El grupo T defiria mucho del grupo SC pero ya no tanto del grupo AC. La terapia miofuncional orofacial en los TTM es más efectiva que el tratamiento con FO en una fase intermedia.

Albertin A, Kerppers II, CF Amorin, RV Costa , Ferrar, Cirrea JC, Oliveria CS

Series de casos.

N= 8 mujeres con dolor a la palpación de los maseteros de más de 6 en la EVA. Se les aplica terapia manual con movimientos transversales y circulares sobre los maseteros.

Reducción del dolor, pero no hubo diferencia significativa en la actividad electromiográfica de los masteros. Por tanto, el masaje es eficaz en los síntomas de dolor, pero no es capaz de alterar la activadad eléctrica del masetero.

36

RESULTADOS Y CONCLUSIONES Se observa una disminución significativa de la Intensidad de dolor de la cabeza y el cuello y un aumento de la función tras la aplicación de la terapia manual en la región temporomandibular. Éstas mejoras no se observaron en el grupo de terapia habitual. Por lo tanto, la terapia manual en la región temporomandibular es beneficiosa en pacientes con dolores de cabeza de origen cervical.

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La touche R, Fernández de las Peñas C, Fernández Carnero J, K Escalante, Angulo Díaz Parreño S

Ensayo clínico aleatorio.

n= 19 pacientes con TTM. Se les aplica terapia manual y ejercicios dirigidos a la columna cervical. Se valora el umbral de dolor a la presión en los maseteros, rango de apertura de la boca, y el dolor ( EVA); antes del tratamiento, 48 horas después y en 12 semanas. Grupo control.

Se revelaron diferencias significativas entre la pre-intervención y la post-intervención, pero no entre la postintervención y el seguimiento. La aplicación de un tratamiento dirigido a la columna cervical puede ser beneficioso en la disminución de la intensidad del dolor y una apertura de la boca libre de dolor en pacientes con TTM.

V. DISCUSIÓN Con respecto a la acupuntura, se observa que se obtienen mejoras significativas en las puntuaciones del dolor

25,

36,40

y en los movimientos de protusión y

retrusión36,cuando se tratan los músculos masticadores. En cuanto a los síntomas asociados, en concreto las cefaleas, se muestra en el estudio de Hunter

40

un

importante descenso .Además, se demuestra que la acupuntura es todavía más eficaz si se le añade terapias coadyudantes como la moxibustión25 y los ejercicios. En cuanto al tratamiento con ejercicios, se observa que es útil en la disminución del dolor en estrés y en la mejora del deterioro13,23 . Éstos ejercicios varían desde ejercicios activos y pasivos de la mandíbula, corrección postural y técnicas de relajación13,

23

, hasta ejercicios de fortalecimiento de los músculos masticatorios

mediante goma de mascar28.Nicolakis13, además vió que para la reducción de los ruidos articulares

eran también eficaces los ejercicios activos y pasivos de la

mandíbula, la corrección postural y las técnicas de relajación cuyos efectos duraban por lo menos 6 meses después del tratamiento. A su vez, Zeno14,nos aporta que la terapia convencional asociada con ejercicios es extremadamente más eficaz que la terapia convencional aislada, y Gavish

28

que el fortalecimiento de los músculos

masticatorios mediante ejercicios controlados con goma de mascar, aumenta la actividad eléctrica muscular y disminuye el dolor.

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Tratamiento fisioterápico en la disfunción craneomandibular

De tal forma, gracias al estudio de Magnusson y Syren105, se vio que el aparato interoclusal y los ejercicios mandibulares eran igualmente de eficaces en el tratamiento de la DCM pero con un coste significativamente menor el de los ejercicios. No obstante, autores como

Gavish

28

, recalcan que se necesitan investigaciones

adicionales con muestras más grandes para obtener mejores conclusiones. Con respecto a la electroterapia, se muestra que el láser18, 20 ,21 ,31 ,32, las corrientes diadinámicas29, 30,las corrientes galvánicas29, el ultrasonidos30 (US), la estimulación eléctrica transcutanea (TENS)19, la onda corta

21

y la diatermia21 son eficaces

en la

disminución del dolor en la disfunción craneomandibular. La terapia láser, además de disminuir el dolor, también mejora la amplitud de los movimientos mandibulares32. Se utilizaron láser de GaAIAs con una potencia de 40mW, 80 J/cm 2 durante 16 segundos32 obteniendose una disminución en la intensidad del dolor del 43’6% mientras que con el uso combinados del láser con longitud de onda de 780nm y el láser de longitud de onda 660nm, con una potencia de 14’2 J/cm 2 se redujo el dolor completamente en el 64% de los pacientes18. Por otra parte, también se observó una mayor efectividad del tratamiento farmacológico, si a éste se le asociaba el láser de baja potencia31. A su vez, se constató, que las corrientes diadinámicas29 y las corrientes galvánicas29 son aplicables en la fase aguda de la DCM , para eliminar y disminuir la intensidad del dolor en un 80% de los pacientes. De la misma manera, se comprueba que la combinación de las corrientes diadinámicas y el ultrasonidos30, aliviaron totalmente el dolor en el 85% de los pacientes en fase aguda de la DCM. Además en el estudio de Rodríguez, Siriani y Berzin 19, se demostró la eficacia del TENS en la DCM. Por tanto, se obtuvieron los mejores resultados en la disminución del dolor con el tratamiento de las corrientes galvánicas y los ultrasonidos (85%), con la asociación de las corrientes diadinámicas y las corrientes galvánicas(80%), y con la asociación de laser de 780nm y de 660nm (64%). En lo que respecta a la reeducación postural, se demostró que hay una clara relación entre el adelantamiento de la cabeza y lo síntomas de la DCM 9, 10. Así pues, se

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combatirá el adelantamiento de la cabeza con estiramientos , el Occivator 10 y mediante la educación del paciente, obteniendo una disminución de los síntomas de la DCM de un 41’9% y de un 38’2% de los síntomas del cuello 9. En lo que concierne a la masoterapia, se observó la relación de un aumento de espesor de los maseteros con el dolor, y se vió que con el masaje de éstos se reducía el espesor y consecuentemente el dolor15. Además, se observó que la masoterapia en el pterigoideo externo disminuye la aparición del clic mixto en un 80% y aumenta la abertura de la boca(12’8%), la propulsión( 11’6%) y la excursión lateral(41’3%)16. En cuanto a la terapia manual se ha comprobado que disminuye el dolor12 ,13 de la DCM, que reduce la intensidad del dolor de cabeza asociado a la DCM 13, y que la aplicación de terapia manual en la región cervical27, también disminuye el dolor en la DCM. Además, el estudio de Felicio y da Silva12 dio a la luz que la terapia manual orofacial era más efectiva y de menor coste que el tratamiento con férula oclusal. Finalmente, en lo que respecta a la terapia multimodal, se observó gracias al estudio de Andrade y Frare34 ,que se obtienen mejores resultados si se aplica la terapia manual asociada al láser de baja potencia. También se supo que la intensidad de las cefaleas asociadas a la DCM se reducía movilizando el hioides, movilizando la ATM, con manipulaciones espinales y facilitando el digástrico39.Por último, en el estudio de Freitas y colaboradores33, se comprobó que la desactivación de los puntos gatillos, la movilización conjunta y los ejercicios funcionales, disminuían el dolor y aumentaban el rango de movimiento de la ATM. Por tanto, con respecto al dolor provocado por la DCM, las técnicas que parecen resultar más beneficiosas son la acupuntura, los ejercicios, el láser de baja potencia, las corrientes diadinámicas junto con

las corrientes galvánicas, las corrientes

diadinámicas asociadas a los ultrasonidos, el T.E.N.S, la masoterapia ,y la terapia manual. En cuanto a la mejora de la apertura bucal, las técnicas que presentan mejores resultados son la acupuntura, el láser, la masoterapia y la desactivación de puntos gatillos asociada a la movilización y ejercicios funcionales.

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En la disminución de las cefaleas asociadas a la DCM, las técnicas más eficaces son la acupuntura, la reeducación postural y la movilizanción del hioides junto con la movilización de la ATM, manipulaciones espinales y facilitación del digástrico. En la disminución del ruido articular las técnicas más eficaces son la masoterapia del pterigoideo externo y los ejercicios activos y pasivos de la mandíbula asociados a la corrección postural y a las técnicas de relajación. En lo referente en la perdurabilidad de la mejora sintomatológica, los resultados de los ejercicios fueron los que más perduraron, hasta alcanzar los 4 años. Así mismo, debido a que el tratamiento de la DCM es de abordaje multifactorial, es relevante destacar las publicaciones en las que se compara el tratamiento fisioterápico con el interoclusal como son la de Felicio y da Silva12 en la que se muestra una mayor eficacia de la terapia manual orofacial frente a la férula oclusal y la de Magnusson y Syren105 en la que demostraron que eran igualmente de eficaces los ejercicios mandibulares y el uso de la férula oclusal .Finalmente, cabe destacar que algunos autores10,28, mencionan la necesidad de investigar con mayor rigor científico.

VI. CONCLUSIONES A la luz de los resultados, se extraen las siguientes conclusiones: 1. La fisioterapia es eficaz en el manejo terapéutico de la disfunción craneomandibular. 2. Las técnicas que han demostrado mayor efectividad en la disfunción craneomandibular son la acupuntura, los ejercicios, el láser, las corrientes diadinámicas, las corrientes galvánicas, los ultrasonidos, el TENS, la masoterapia y como coadyudante la reeducación postural y la moxibustión. 3. Se conocieron continuación

que las distintas dosis y parámetros que se explican a son

eficaces

en

el

tratamiento

de

la

disfunción

craneomandibular:

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La aplicación del láser de GaAIAs con una potencia de 40 mW y con 80 J/ cm2 durante 16 segundos.

La aplicación de láser con longitud de onda de 780 nm y el láser con longitud de onda 660 nm con una dos de 14’2 J/cm2.

La aplicación del láser GaGs con longitud de onda de 904 nm, con una dosis de 6 J/cm2.

4. Cabe destacar, que la aplicación de estas técnicas fisioterapéuticas, ya sea con un objetivo antiinflamatorio o funcional, aportan una valiosa herramienta terapéutica, ya que si se las compara con los tratamientos farmacológicos o quirúrgico, no posen prácticamente efectos secundarios. 5. De tal forma, se consiguen las bases para un protocolo fisioterápico en la disfunción craneomandibular basado en la evidencia científica43. 6. No obstante, sería conveniente realizar nuevos ensayos clínicos y estudios específicos de la disfunción craneomandibular con una buena

calidad

metodológica que permitan un adecuado procedimiento de selección de la muestra evitando sesgos, y de esta manera contribuyan a la generación de evidencia en los tratamientos convencionales de fisioterapia.

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VIII. ANEXOS ANEXO 1.Cuestionario para disfunciones Craneomandibulares50 PREGUNTAS

NO

OBS

1.¿ Su mandíbula hace ruidos que incomodan a usted y a otros? 2.¿ Tiene dificultad en abrir la boca en el tamaño que a usted le gustaría? 3.¿ Le duele cuando usted mastica o abre bastante la boca? 4.¿ Siente la mandibula trabada, con luxación o subluxación? 5.¿ Siente dolores de oído o en la parte anterior de los oídos? 6.¿ Siente vértigo? 7.¿ Tiene sensación de zumbidos en los oídos? 8.¿ Siente ruidos en las articulaciones?¿ De qué tipo? 9.¿ Usted ya tuvo algún problema en la mandíbula? 10.¿ Siente que sus dientes no cierran adecuadamente? 11.¿ Tiene conciencia o alguien le dijo que usted cruje los dientes por la noche? 12.¿ Tiene hábito de apretar los dientes durante el día? 13.¿ Eso es constante o de vez en cuando? Si es de vez en cuando, ¿ Consigue recordar si hay coincidencia con la existencia de un hecho estresante de difícil solución o que lo fastidie mucho? 14.¿ Siente cansancio en el rostro o deseos de apretar los dientes al despertar? 15.¿ Tiene usted hábitos de mascar chicle, comerse las uñas, los bolígrafos o fumar pipa? 16.¿ Siente cansancio en el rostro después de una comida o después de una consulta

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al dentista? 17.¿ Siente dolores en el rostro, mejillas, temporales o garganta? 18¿ Siente dolores de cabeza en el cuello en la espalda? 19.¿ Duerme bien? 20.¿ Usted sueña? 21.¿ Sufre de úlcera? ¿ De obesidad? 22.¿ Usted ya fue tratado a causa de disfunción de los músculos o de las articulaciones? ¿ Cual fue el tratamietno?¿ Cuales fueron los resultados? ¿Hace cuanto tiempo ANEXO 2. Establecimiento del diagnóstico de la Disfunción Craneomandibular, según Research Diagnostic Criteria69. Grupo I: enfermedades de origen muscular 1a. Dolor miofascial:  

Referencia a dolor en la zona maxilofacial en reposo, o bajo carga. Dolor a la exploración de los músculos masticadores o las articulaciones. Debe encontrarse, como mínimo, un punto de dolor en el lado en el que se refiere el dolor. 1b: Dolor miofascial con limitación en la apertura bucal:

  

Dolor miofascial como en el grupo Ia. Apertura bucal activa sin dolor, menor de 40 mm. Apertura bucal pasiva, por lo menos de 5 mm mayor que la activa.

Grupo II : desplazamiento del disco IIa. Desplazamiento del disco con reposición: 

Chasquido articular recíproco que aparece en apertura a una distancia entre los incisivos, por lo menos 5 mm mayor que el chasquido en cierre. El chasquido tiene que aparecer en, por lo menos, dos de cada tres aperturas consecutivas. Chasquido articular en, por lo menos, dos de cada tres aperturas o cierres de boca consecutivos, y durante el movimiento de lateralidad o la protusión. También será reproducible en dos de cada tres movimientos excursivos.

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IIb. Desplazamiento de disco sin reposición y con limitación de la apertura bucal:     

Mención en la anamnesis a la limitación de la apertura bucal. Máxima apertura bucal activa menos o igual a 35 mm. Abertura bucal pasiva hasta 4 mm mayor que la activa. Movimiento excursivo, contralateral menos de 7 mm y/o desviación pura hacia el mismo lado. Ausencia de ruidos articulares o presencia de ruidos articulares que no coiciden con los criterios mencionados en el apartado IIa.

IIc. Desplazamiento de disco sin reposición y sin limitación de la apertura bucal.      

Mención en la anamnesis a limitación repentina de la apertura bucal. Máxima apertura bucal activa mayor o igual a 7 mm. Máxima apertura bucal pasiva por lo menos 5 mm mayor que la activa. Movimiento excursivo contralateral mayor o igual a 7mm. Presencia de ruidos articulares que no coinciden con los criterios mencionados en el apartado IIa. Diagnóstico mediante resonancia magnética: donde el ligamento posterior del disco está claramente por delante de la posición de las 12:00 h.

Grupo III. Artralgia, artritis y artrosis.

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