Page 1

O S L O

L E G E F O R E N I N G â€

NR

Vil gi apotekene mer makt

4 / 2 0 1 7


nal-rapport.no Kilde: www.kommu en Bjørke) Kn (Foto: Magnus uts

to: Kilde: ww.tv2.no (Fo

TV2)

rsen, o (Foto: Terje Pede Kilde: www.siste.n

Få orden i meldingskaoset med Infodoc Plenario

ANB)

Med Infodoc Plenario trenger du ingen ekstra EDI-løsning • Full meldingsoversikt i startpanelet • Kontinuerlige oppdateringer • Lett å lære, lett å bruke

Kontakt oss i dag for avtale! E-post: salg@infodoc.no Sentralbord: 815 32 020

www.infodoc.no


JOURNALEN

NYHETER ILLUSTRASJON: EGIL NYHUS

Tidsskriftet Journalen er medlemsblad for Oslo legeforening og utkommer fire ganger i året. MEDARBEIDERE I DENNE UTGAVEN: PER HELGE MÅSEIDE

REDAKTØR Tlf: 95 20 13 14 perhelge@fagbladetjournalen.no

ELLEN RENBERG

REDAKSJONSSEKRETÆR TLF: 40 64 82 82 ellen@fagbladetjournalen.no

PER HELGE SEGLSTEN

JOURNALIST eksterndesken@gmail.com

Frist for innlevering av stoff til Journalen 1/2018 er 16.02.2018

Forsidefoto: Paal Audestad Layout: Svovel AS

ANNONSER: Media-AaMarketing Postboks 240,1401 Ski Tlf: 64 87 67 90 / 90 04 32 82 E-post: arne@aamedia.no POSTADRESSE: c/o Oslo legeforening Postboks 178 Sentrum 0102 Oslo TRYKK: Merkur Grafisk AS

Har du noe på hjertet? Journalen ønsker å skape debatt og håper at våre lesere sender oss debattinnlegg og kronikker. JOURNALEN PÅ NETT www.fagbladetjournalen.no FØLG JOURNALEN PÅ TWITTER www.twitter.com/Journalen JOURNALEN PÅ FACEBOOK www.facebook.com/ Fagbladetjournalen Journalen er medlem av Fagpressen og redigeres etter Redaktørplakaten, Vær Varsom-plakaten og Tekst­ reklameplakaten.

Våre debattinnlegg publiseres på papir og som pdf på www.fagbladetjournalen.no. De fleste publiseres også i egen nettversjon med kommentarfelt. Redaksjonen forbeholder seg retten til forkorte innsendte innlegg.

Vi ønsker alle våre lesere en riktig god jul og et godt nytt år!

INNHOLD REDAKTØREN: Verdien av uenighet og åpenhet TEMA: Biotilsvarende legemidler

4

8-15 19

ANMELDELSE: KRONIKK: Forbudet mot atomvåpen – en Nobelpris verdt

22

FRA FORENINGEN: Styret

24

INTERVJUET: Jonas Kinge Bergland

28-31

Ettertrykk og elektronisk videredistribusjon kun tillatt etter særskilt avtale.

J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

3


REDAKTØREN: PER HELGE MÅSEIDE

Verdien av uenighet og åpenhet «Oppmerksomhetskåt idiot», «populistisk tøys», «skite i eget reir», «høy dramafaktor».

Dette er blant de uakademiske termene som benyttes når fastleger debatterer fastlønn i sosiale medier. Uttrykkene er kanskje ikke verre eller bedre enn når ikke-leger debatterer, selv om ortografien antakelig er litt bedre enn for et gjennom­ snittlig nettroll. Noe får man ut av en lang universitetsutdannelse, men femte­kolonist (fra en annen debatt) skrives med to ll-er.

kliniker» har opparbeidet seg en innsikt som gjør at vedkommende kan framsette postulater, altså påstander som ikke trenger å begrunnes. Faktabaserte motargumenter kan lett parkeres ved å vise til at vedkommende som fremmer dem ikke er erfaren kliniker og dermed ikke meningsberettiget. Å inneha en doktorgrad hjelper ingen ting i denne sammenhengen.

Tittelen er lett omskrevet fra Knut Olav Åmås sin bok «Verdien er uenighet». Som direktør for Stiftelsen Fritt Ord og tidligere kulturredaktør i Aftenposten er han en av våre mest kompromissløse forsvarere av ytringsfriheten. Da han var i Aftenposten var det full stopp i drøvtygde polerte manus fra maktapparatet. I stedet heiet han fram personer som forsøkte å stå på egne bein, men som kanskje tenkte et dytt bak og vel så det for å ytre seg i det offentlige rom.

Allmennlegenes mest kjente debattforum, Eyr, ble nettopp lagt ned av grunn­legger Hogne Sandvik. At debatten foregikk på epost er den tekniske forklaringen på nedleggelsen. – Mangel på substans, for lite nytteverdi, er verre. Dette var den viktigste grunnen til at jeg mistet lysten på å fortsette, sier Sandvik til Dagens Medisin. Før han la ned forumet hadde han advart deltakerne; den dagen mer enn 20 prosent av innleggene ble «metadebatt» i form av debatt om debatten, personkarakteristikker, irrelevante meldinger og krangling ville han legge ned. Og i slutten av oktober rant begeret over og vel så det. Dermed var kanskje det viktigste formende forumet på grasrota i norsk allmennmedisin de siste tiårene en sagablott.

Etter å ha debattert selv i ulike fora, og fått noe referert fra andre, er det bare å konstatere at leger bruker de samme herske­teknikkene som folk flest. Man stemp­ler motstanderne som unge eller dumme, karakteriserer dem ut fra alder eller kjønn, eller slenger ut skjellsord i ulike valører. Et annet kjent triks er å avspore debatten ved å konstruere en stråmann, slik at motdebattantene må begrunne hvorfor de ikke mener det motdebattanten påstår at de mener. Spesielt for legedebatter er også at begrepet «erfaren kliniker» har en sentral plass. Hva som skal til for å få denne heders­betegnelsen er litt uklart men å jobbe i grisgrendte strøk, gjerne alene og om natten synes viktig. En «erfaren

4

JOURNALEN N R 4 I 2 017

En ting skal Eyr ha; det var ikke hemmelig. «Alle» kunne i praksis melde seg på. Både journalister, helsebyråkrater og politikere kunne følge med på hva som rørte seg på den allmennmedisinske grasrota i følge Sandvik. Det var god skikk og bruk og presentere seg, selv om dette ikke var noen som helst garanti for at man ble tatt vel imot. «Listen har påvirket helsepolitikken», skrev Tiddskriftets redaktør Are Brean, og viste til flere eksempler på det, samti-

dig som han slo fast at grasrotaksjon kan utgjøre en forskjell: «Den erfaringen er nyttig å ta med videre til nye medier». Altså de sosiale. Det er bare å slå fast at leger behersker kunsten å være uenige. Men kan de debattere åpent? Da legestreiken stod på som verst fungerte legefelleskapet på sitt aller beste, samtidig som de viktige kollektive verdiene som stod på spill ble effektivt kommunisert ut fra første stund og skapte samhold også med andre yrkesgrupper. Havnearbeiderne i Oslo reiste seg til stående applaus da Ylfleder Christer Mjåset skulle holde tale på deres streikevake. Og det var før Mjåset hadde fått fram et eneste ord. Så mye betydde legestøtten for dem. Og ingen ba dem komme og støtte legene. Det gjorde de spontant. I løpet av streiken stod kronikker og debattinnlegg forfattet av leger på trykk i nesten hver eneste avis. I de personlige fortellingene kom det overordnede budskapet godt fram, noe som åpenbart må ha påvirket den offentlige debatten. I den grad Spekter forsøkte å ta til motmæle slo det svært uheldig ut. Legekronikkene viste seg i praksis å være nesten uangripelige. Nylig skjedde noe i strid med denne fine utviklingen. Tidsskrift for den norske legeforening trykket noen intervjuer på sine foreningssider der unge leger skulle tenkte høyt og se inn i framtiden. Det gjorde de til gagns. At leger kunne erstattes av maskiner var det ingen som reagerte på. Men da en lege rokket ved selve legeprofe­sjonen brøt spetakkelet løs i ulike kanaler og snart var intervjuet borte vekk, i hvert fall fra nett.


En av sakene i Tidsskriftets serie der unge leger reflekterer over framtiden, skapte storm, og er nå fjernet fra nett.

Å stikke hodet fram og mene noe nytt eller kontroversielt kan altså bli en riktig ubehagelig opplevelse. Og det stemmer sikkert at ansatte i helseforetakene kan risikere både formelle og uformelle sanksjoner. Dette er i hvert fall forklaringen som brukes på at nesten ingen av de som kommenterer nyhetssakene på nettsidene til Dagens Medisin tør å skrive under med eget navn, men i stedet bruker betegnelser som «lege1», «lege2» og «lege3». Men holder denne forklaringen for selvstendig næringsdrivende fastleger også? Etter karrikaturstriden ble begrepet ytrinsansvar introdusert. Nå diskuteres også begrepet ytringsmot i tidsskriftverdenen. For det er ikke så veldig modig å være for ytringsfrihet så lenge det betyr at alle skal være enige. En av utfordringene ved å debattere offentlig er å kunne holde sak og person atskilt. Alle vet at det kan være usedvanlig vanskelig, spesielt om man er i ferd med å slippe opp for saklige argumenter eller føler

sin posisjon truet. Da Anders Danielsen Lie og Kristian Amundsen Østby gjennom velskrevne aviskronikker slo et slag for fastlønn for fastleger, og forsøkte å problematisere uheldige vridningseffekter av stykkprisf­inansiering, meldte to personer seg ut av et debattforum bare fordi de to ble invitert inn. Sosiale medier er skumle ved at veien til tastaturet er mye kortere enn veien til et innsendt leserinnlegg. Og mange flere enn de som deltar i debatten følger med og gjør seg opp et inntrykk. Å logge av, gå en tur eller sove noen timer er enkle råd som kanskje ikke er så lette å følge hvis temperaturen stiger. Det er kombinasjonen av uenighet og åpenhet som er utfordringen i legedebatten. Å få bekreftet den oppfatningen man allerede har, kan sikkert være viktig nok for den enkelte. Men det påvirker ikke offentligheten og politikere, i hvert ikke når det skjer bak lukkede dører. Åmås har vært opptatt av makten som

gjemmer seg. Og det skjer både i departementene, i helseforetakene og i Spekter. Men også i Legenes Hus. Det er først når debatten foregår i åpent lende, og der ulike oppfatninger kommer til uttrykk, at samfunnsdebatten kan endre seg. Og leger både kan og tør. Det viste legestreiken. Men det kan være farlig og ubehagelig. Du risikerer både å bli ledd av, misforstått og tatt til inntekt for noe helt annet enn du selv ønsker. Men det kan også hende at noen rett og slett er misunnelige for at du kommer på trykk, mens de selv ble refusert. For redaktører vil mye heller ha unge leger på trykk enn maktpersoner som snakker på vegne av noen andre, og som framfører meninger alle har ført. Kronikker og debattinnlegg kan gjøre at viktige helsepolitiske aktører kan gjøre seg opp nye meninger. Og det er vel dette vi har ytringsfrihet til?

J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

5


Ref. 1. Xultophy® SPC, avsnitt 4.2 og 5.1. (12.10.2017). 2. Xultophy® SPC, avsnitt 4.1 (12.10.2017). 3. Lingvay I, Manghi FP, Garcia-Hernandez P, et al. Effect of insulin glargine up-titration vs insulin degludec/liraglutide on glycated hemoglobin levels in patients with uncontrolled type 2 diabetes: the DUAL V randomized controlled trial. JAMA. 2016;315(9):898-907. 4. Xultophy® SPC, avsnitt 5.1 (12.10.2017). 5. Xultophy® SPC, avsnitt 4.2, 4.4 og 4.8. (12.10.2017). 6. Victoza® SPC avsnitt 5.1 (sist oppdatert 25.07.2017) 7. Tresiba® SPC avsnitt 5.1 (sist oppdatert 12.10.2017)

Xultophy «Novo Nordisk» C Langtidsvirkende insulinanalog + GLP-1-analog.

ATC-nr.: A10A E56

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml + 3,6  mg/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec 100 enheter (E), liraglutid 3,6 mg, glyserol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.

ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr T90 Diabetes type 2 225 E11 Diabetes mellitus type 2 225 Vilkår: (225) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin. Sist endret: 10.11.2017 Basert på SPC godkjent av SLV: 12.10.2017 Pris per november 2017

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 0484 Oslo www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO/XT/0917/0287b

Indikasjoner: Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 for å forbedre glykemisk kontroll i kombinasjon med orale glukosesenkende legemidler, når disse alene eller kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll (se SPC for tilgjengelige data for de ulike kombinasjonene). Dosering: Administreres 1 gang daglig, når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis til samme tid hver dag. Administreres som dosetrinn. 1 dosetrinn inneholder insulin degludec 1 enhet og liraglutid 0,036 mg. Maks. daglig dose er 50 dosetrinn (insulin degludec 50 enheter og liraglutid 1,8 mg). Doseres iht. pasientens individuelle behov. Optimalisering av glykemisk kontroll anbefales vha. dosejustering basert på fastende plasmaglukose. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold eller annen samtidig sykdom. Glemt dose: Anbefales tatt så snart den oppdages, og deretter gjenopptas vanlig doseringsregime med 1 daglig dose. Det skal alltid gå minst 8 timer mellom injeksjonene. Gjelder også når administrering til samme tid hver dag ikke er mulig. Ved overgang fra GLP-1-reseptoragonist: Behandling med GLP-1-reseptoragonist skal seponeres før behandling med Xultophy påbegynnes. Anbefalt startdose er 16 dosetrinn (insulin degludec 16 enheter og liraglutid 0,6 mg). Anbefalt startdose skal ikke overskrides. Ved overgang fra langtidsvirkende GLP-1-reseptoragonist (f.eks. dosering 1 gang/uke), skal det tas hensyn til forlenget effekt. Behandlingen skal initieres på tidspunktet som neste dose av den langtidsvirkende GLP-1-reseptoragonisten skulle tas. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden og i påfølgende uker. Overgang fra basalinsulin: Behandling med basalinsulin skal seponeres før behandling med Xultophy påbegynnes. Ved overgang fra behandling med basalinsulin er anbefalt startdose 16 dosetrinn (insulin degludec 16 enheter og liraglutid 0,6 mg). Anbefalt startdose skal ikke overskrides. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden og i påfølgende uker. Som tillegg til orale glukosesenkende legemidler: Kan gis i tillegg til eksisterende oral antidiabetikabehandling. Anbefalt startdose er 10 dosetrinn (insulin degludec 10 enheter og liraglutid 0,36 mg). Som tillegg til sulfonylureapreparat bør dosereduksjon av sulfonylurea vurderes. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Kan brukes ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon. Måling av glukose skal intensiveres og dosen justeres individuelt. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon skal måling av glukose intensiveres og dosen justeres individuelt. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR <30 ml/minutt), inkl. terminal nyresykdom. Barn og ungdom <18 år: Bruk ikke relevant. Eldre ≥65 år: Kan brukes. Glukosemåling må intensiveres og dosen justeres individuelt. Erfaring med eldre ≥75 år er begrenset. Tilberedning/Håndtering: For detaljert bruksanvisning, se pakningsvedlegget. Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Preparat som har vært frosset skal ikke brukes. Den ferdigfylte pennen skal kun brukes av én person. Den ferdigfylte pennen kan gi fra 1-50 dosetrinn i én injeksjon, i trinn på ett dosetrinn. Dosetelleren viser antall dosetrinn. For å unngå feildosering og potensiell overdosering skal det aldri brukes en sprøyte til å trekke legemidlet opp fra sylinderampullen som er i den ferdigfylte pennen. Utformet til bruk sammen med NovoFine injeksjonsnåler med lengde opptil 8 mm. Det skal alltid settes på en ny nål før hver bruk. Nåler skal ikke brukes om igjen: Gjenbruk av nåler øker risikoen for tette nåler, noe som kan føre til under- eller overdosering. Pasienten skal kaste nålen etter hver injeksjon. Blandbarhet: Skal ikke blandes med andre legemidler eller tilsettes infusjonsvæsker. Administrering: Kun til s.c. injeksjon i lår, overarm eller abdomen. Injeksjonssted skal alltid varieres innen samme område for å redusere risiko for lipodystrofi. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Kan injisereres uavhengig av måltid. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Hypoglykemi: For høy dose i forhold til behovet, utelatelse av et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, kan gi hypoglykemi. Ved behandling i kombinasjon med sulfonylurea kan risikoen for hypoglykemi reduseres ved å redusere sulfonylureadosen. Samtidig sykdom i nyre, lever eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve doseendring. Pasienter som oppnår betydelig forbedring av blodglukosekontrollen (f.eks. ved intensivert behandling), kan oppleve endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Preparatets forlengede effekt kan forsinke restitusjonen etter hypoglykemi. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten må rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi ved bilkjøring. Det bør vurderes om bilkjøring er tilrådelig for pasienter med nedsatt eller manglende forvarsler på hypoglykemi eller som opplever hyppige hypoglykemianfall. Hyperglykemi: Utilstrekkelig dosering og/eller avbrytelse av diabetesbehandlingen kan føre til hyperglykemi og potensielt til hyperosmolært koma. Ved seponering skal det sikres at retningslinjer for initiering av alternativ diabetesbehandling blir fulgt. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner, kan føre til hyperglykemi og dermed føre til økt medisineringsbehov. Administrering av hurtigvirkende insulin bør vurderes ved alvorlig hyperglykemi. Ubehandlede hyperglykemiske tilfeller fører etter hvert til hyperosmolært koma/diabetisk ketoacidose, som er potensielt dødelig. Kombinasjon med pioglitazon: Hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer for hjertesvikt. Dette må tas i betraktning hvis kombinasjonen vurderes. Hvis kombinasjonen benyttes skal pasienten observeres for tegn/symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Pioglitazon skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Øyesykdom: Intensivering av insulinbehandlingen med umiddelbar forbedret glykemisk kontroll kan være forbundet med forbigående forverring av diabetisk retinopati, mens langvarig forbedret glykemisk kontroll reduserer risikoen for progresjon av diabetisk retinopati. Antistoffer: Bruk av preparatet kan forårsake dannelse av antistoffer mot insulin degludec og/eller liraglutid. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av slike antistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Akutt pankreatitt: Bruk av GLP-1-reseptoragonister inkl. liraglutid, er forbundet med risiko for å utvikle akutt pankreatitt. Få tilfeller av akutt pankreatitt er rapportert. Pasienten bør informeres om karakteristiske symptomer, og ved mistanke om pankreatitt bør preparatet seponeres. Bekreftes akutt pankreatitt, bør behandling ikke gjennopptas. Forsiktighet bør utvises ved tidligere pankreatitt. Thyreoidea: Thyreoideabivirkninger, inkl. økt kalsitonin i blodet, struma og thyreoideaneoplasme, er rapportert, spesielt ved allerede eksisterende thyreoideasykdom, og preparatet bør derfor brukes med forsiktighet til disse pasientene. Inflammatorisk tarmsykdom og diabetisk gastroparese: Ingen erfaring, og preparatet anbefales derfor ikke til disse pasientene. Dehydrering: Tegn/symptomer på dehydrering, inkl. nedsatt nyrefunksjon og akutt nyresvikt, er rapportert. Pasienten bør informeres om potensiell risiko for dehydrering i forbindelse med GI-bivirkninger og ta forholdsregler for å unngå væskemangel. Feilmedisinering: Pasienten skal informeres om alltid å kontrollere etiketten på pennen før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling med andre injiserbare diabetespreparater. Antall valgte dosetrinn på pennens doseteller skal kontrolleres visuelt, og det kreves derfor at pasienter som skal injisere selv kan lese av dosetelleren. Blinde/svaksynte skal alltid få hjelp/assistanse fra annen person med godt syn, og som har fått opplæring i bruk av pennen. Ikke-undersøkte populasjoner: Overføring til preparatet fra doser av basalinsulin <20 og >50 enheter er ikke undersøkt. Preparatet er ikke undersøkt i kombinasjon med DPP-4-hemmere, glinider eller måltidsinsulin. Begrenset erfaring hos pasienter med kongestiv hjertesvikt, NYHA I-II, og preparatet bør derfor brukes med forsiktighet. Ingen erfaring hos pasienter med kongestiv hjertesvikt, NYHA III-IV, og preparatet anbefales derfor ikke. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Farmakodynamiske interaksjonsstudier er ikke utført. In vitro-data tyder på at potensialet for farmakokinetiske interaksjoner knyttet til CYP og proteinbinding er lav for både liraglutid og insulin degludec. En rekke stoffer påvirker glukosemetabolismen og kan kreve dosejustering. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Oktreotid/lanreotid kan enten øke eller redusere behovet for Xultophy. Alkohol kan forsterke eller redusere den hypoglykemiske effekten av preparatet. Følgende kan redusere behovet for preparatet: Antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider og sulfonamider. Følgende kan øke behovet for preparatet: Orale antikonseptiva, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormoner og danazol. Liraglutid kan gi en liten forsinkelse i magetømmingen, som kan påvirke absorpsjonen av orale legemidler som tas samtidig. Farmakokinetiske interaksjonsstudier viser ingen klinisk relevant forsinkelse av absorpsjon, men klinisk relevant interaksjon med virkestoff med dårlig oppløselighet eller med lav terapeutisk indeks, slik som warfarin, kan ikke utelukkes. Hyppigere monitorering av INR anbefales ved oppstart av Xultophy-behandling hos pasienter på warfarin eller andre kumarinderivater. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen klinisk erfaring. Hvis pasienten ønsker å bli gravid eller blir gravid, skal behandlingen seponeres. Dyrestudier med insulin degludec har ikke vist forskjell mellom insulin degludec og humant insulin når det gjelder embryotoksisitet og teratogenisitet. Dyrestudier med liraglutid har vist reproduksjonstoksiske effekter. Human risiko er ukjent. Amming: Ingen klinisk erfaring. Ukjent om insulin degludec eller liraglutid utskilles i human morsmelk. Bør ikke brukes under amming pga. manglende erfaring. Insulin degludec utskilles i melk hos rotter, men konsentrasjonen i melk var lavere enn i plasma. Dyrestudier har vist liten overgang til morsmelk for liraglutid og strukturelt lignende metabolitter. Prekliniske studier med liraglutid har vist behandlingsrelatert reduksjon av neonatal vekst hos diende rotter. Fertilitet: Ingen klinisk erfaring. Reproduksjonsstudier på dyr med insulin degludec har ikke indikert negativ effekt på fertilitet. Bortsett fra en svak reduksjon i antall levende embryo etter implantasjon, indikerte dyrestudier med liraglutid ingen skadelige effekter mht. fertilitet. Bivirkninger: Hyppigst rapportert er GI-bivirkninger (kan forekomme hyppigere ved behandlingsstart og avtar vanligvis i løpet av få dager/uker ved fortsatt behandling) og hypoglykemi. Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré, oppkast, obstipasjon, dyspepsi, gastritt, magesmerte, gastroøsofageal reflukssykdom, abdominal distensjon. Stoffskifte/ernæring: Redusert appetitt. Undersøkelser: Økt amylase, økt lipase. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet2. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Gulping/raping, flatulens. Hud: Hudutslett, kløe, ervervet lipodystrofi3. Immunsystemet: Urticaria, overfølsomhet. Lever/galle: Gallesten, kolecystitt. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Undersøkelser: Økt hjertefrekvens. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Gastrointestinale: Pankreatitt (inkl. nekrotiserende pankreatitt). Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Øvrige: Perifert ødem. 1 Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller t.o.m. dødsfall. 2 Inkl. hematom, smerte, blødning, erytem, knuter, hevelse, misfarging, kløe, varmefølelse samt klump på injeksjonsstedet. Vanligvis milde og forbigående, forsvinner normalt ved fortsatt behandling. 3 Inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi. Kontinuerlig variasjon av injeksjonssted innenfor det bestemte injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen. Overdosering/Forgiftning: Begrensede data. Hypoglykemi kan utvikles ved høyere dose enn det er behov for. Symptomer: Varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Det anbefales derfor at pasienten alltid har med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten er bevisstløs, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales perorale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A og liraglutid A10B J02. Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende insulinanalog (insulin degludec) og glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog (liraglutid), begge fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi. Liraglutid har 97% homologi for inkretinhormonet humant GLP-1. Virkningsmekanisme: Kombinasjonspreparat som består av insulin degludec og liraglutid som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll. Forbedrer glykemisk kontroll via varig reduksjon av fastende plasmaglukosenivåer og postprandiale glukosenivåer etter alle måltider. Insulin degludec bindes spesifikt til humaninsulinreseptoren og gir samme farmakologiske effekt som humant insulin. Blodglukosesenkende effekt av insulin degludec skyldes at opptaket av glukose lettes ved at insulinet bindes til reseptorer i muskel- og fettceller, samtidig som utskillelse av glukose fra lever hemmes. Etter s.c. injeksjon danner insulin degludec oppløselige multiheksamerer som danner et insulindepot hvorfra insulin degludec kontinuerlig og langsomt absorberes over i sirkulasjonen. Dette gir en flat og stabil glukosesenkende effekt med lav dag-til-dag-variasjon mht. insulineffekt. Virkningen av liraglutid medieres via en spesifikk interaksjon med GLP-1-reseptorer. Ved høy blodglukose blir insulinutskillelse stimulert og glukagonutskillelse hemmet. Omvendt vil liraglutid under hypoglykemi redusere insulinutskillelse og ikke svekke glukagonutskillelsen. Mekanismen med blodglukosesenking involverer også en mindre forsinkelse i magetømming. Liraglutid reduserer kroppsvekt og mengde kroppsfett via mekanismer som involverer redusert sult og nedsatt energiinntak. Se SPC for ytterligere informasjon. Absorpsjon: Steady state-konsentrasjon av insulin degludec og liraglutid nås etter 2-3 dager. Proteinbinding: Insulin degludec: >99%. Liraglutid >98%. Halveringstid: Insulin degludec: Ca. 25 timer. Liraglutid: Ca. 13 timer. Metabolisme: Insulin degludec metaboliseres på lignende måte som humant insulin. Alle metabolitter som dannes er inaktive. Liraglutid metaboliseres på lignende måte som store proteiner uten at noe spesifikt organ er identifisert som hovedeliminasjonsvei. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Holdes borte fra fryseelementet. Skal ikke fryses. La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Etter anbrudd: Oppbevares ved høyst 30°C eller i kjøleskap (2-8°C). La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Preparatet skal kasseres 21 dager etter anbrudd. Pakninger og priser: 3 × 3 ml1 (ferdigfylt penn) kr 1474,70. Refusjon: 1 A10A E56_1 Insulin degludec og liraglutid Refusjonsberettiget bruk: Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 i kombinasjon med metformin når metformin kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Refusjonskode:


s pe te Ty abe di

2-

Forhåndsgodkjent refusjon

Xultophy® – én gang daglig1

For bedre kontroll

2

Studie viste bedre resultater sammenliknet med Lantus® (insulin glargin 100 enheter/ml)4: 1,8 %-poeng versus 1,1 %-poeng reduksjon i HbA1c‡,3 *

Vektnedgang* med Xultophy®. Forskjell på 3,2 kg versus Lantus®Δ,3 57 % lavere forekomst av hypoglykemi∏,3 I studien ble alle pasienter behandlet med metformin.

Basalinsulin- og GLP-1-analog i én penn * Vektnedgang er ikke godkjent indikasjon. ‡ Estimert forskjell -0,59 (95 % KI: -0,74; -0,45), p<0,001.∆ -3,2kg (95 % KI: -3,77; -2,64), p<0,001. ∏ Bekreftet hypoglykemi (alvorlig og/eller < 3,1 mmol/l) 2,23 vs 5,05 per pasientår. Estimert ratio: 0,43 (95 % KI: 0,30;0,61), p<0,001. Xultophy® er et kombinasjonspreparat som består av insulin degludec og liraglutid som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll4

Kontraindikasjon: Overfølsomhet overfor ett av eller begge virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene glyserol, fenol, sinkacetat, saltsyre (for justering av pH), natriumhydroksid (for justering av pH), vann til injeksjonsvæsker. Utvalgt sikkerhetsinformasjon5 • Xultophy® inneholder en kombinasjon av insulin degludec og liraglutid. Xultophy® administreres i dosetrinn. Ett dosetrinn inneholder 1 enhet insulin degludec og 0,036 mg liraglutid. • Kun til s.c. injeksjon i lår, overarm eller abdominalvegg. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. • Kan tas når som helst på dagen, uavhengig av måltider. Pasienter som glemmer en dose, anbefales å ta den når de oppdager det, og deretter gjenoppta det vanlige doseregimet med en daglig dose. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene også når administrasjon på samme tidspunkt hver dag ikke er mulig. • Gastrointestinale bivirkninger, inkludert kvalme, oppkast og diare er vanlige (≥1/100 til <1/10 brukere). Disse forekommer oftest i begynnelsen av behandlingen og reduseres vanligvis i løpet av få dager eller uker med fortsatt behandling. Ta forhåndsregler for å unngå væskemangel. • Hypoglykemi er en hyppig rapportert bivirkning (≥1/10 brukere). For høy dose i forhold til behovet, utelatelse av et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet kan gi hypoglykemi. Vurdér dosereduksjon av sulfonylurea ved samtidig bruk. • Hos eldre ≥ 65 år: kan brukes. Måling av glukose intensiveres, og dosen justeres individuelt. Erfaring med behandling hos pasienter ≥75 år er begrenset.

Refusjonsberettiget bruk Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 i kombinasjon med metformin når metformin kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Vilkår:

Refusjonskode: ICPC T90 ICD E11

Diabetes type 2 Diabetes mellitus type 2

Vilkår nr 225 Vilkår nr 225

225

Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin.

• Ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon, skal måling av glukose intensiveres og dosen justeres individuelt. • Bruk av Xultophy® anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (CrCl <30ml/min), alvorlig nedsatt leverfunksjon eller hjertesvikt NYHA-klasse III-IV • Overføring til Xultophy® fra doser av basalinsulin < 20 og > 50 enheter er ikke undersøkt. • Kardiovaskulære sikkerhetsstudier er gjennomført for liraglutid og for insulin degludec6,7. Skal ikke brukes hos pasienter med diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Unngå feilmedisinering. Pasienter skal gis beskjed om alltid å kontrollere etiketten på pennen før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom Xultophy® og andre injiserbare diabetespreparater. Det er viktig at alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser som oppstår under behandling rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk. Les preparatomtalen før forskrivning av Xultophy®.

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 0484 Oslo www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO/XT/0917/0287b

Indikasjon Xultophy® er indisert for behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 for å forbedre glykemisk kontroll i kombinasjon med orale glukosesenkende legemidler når disse alene eller kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll (se SPC for tilgjengelige data for de ulike kombinasjonene).


TEMA I BIOTILSVARENDE LEGEMIDLER

– Uetiske og uærlige om bio Legemiddelverkets fagdirektør Steinar Madsen er ikke nådig i sin beskrivelse av legemiddelindustriens kommunikasjon og motstand rundt biotilsvarende legemidler. – Uetisk og uærlig, er hans dom. Nå vil han gi apotekene rett til å dele ut de rimeligste medikamentene. PER HELGE MÅSEIDE PAAL AUDESTAD (FOTO)

Madsen mener industriens motstand mot å ta i bruk biotilsvarende legemidler etter patent­tidens utløp uten hensyn til hvilket som kom først på markedet, og som derfor kan kalle seg originallegemiddel, både er uetisk og basert på en uærlig kommunikasjon. – Jeg synes at denne fordekte motstanden mot biotilsvarende legemidler er uetisk. I Norge sier vi at vi må ikke bytte legemiddel fordi det er farlig for pasientene. I USA er man mer ærlig og sier til aksjonærene at man skal forsvare legemidlet med nebb og klør for å holde oppe inntektene så lenge man kan. Og det er jo sannheten! – Jeg mener industrien får tone flagg. En ting er at de er imot det, en annen ting er at det ligger store økonomiske interesser bak. Det er helt legitimt å kjempe for å tjene penger, men man kan jo ha en grad av ærlighet og si «det er derfor vi gjør det». – Mener du at Legemiddelindustriens Karita Bekkemellem er uærlig? – Jeg vil si at industrien ofte er uærlig i sin kommunikasjon, jeg savner at de sier at de også gjør dette for å holde oppe fortjenesten og tjene godt på disse legemidlene etter at patentet er gått ut. I løpet av patenttiden så får du tilbakebetalt hele investeringen din. Det er derfor veldig stor fortjeneste på å holde original-legemiddelet «gående» etter at det har vært enerådende i 15 år. Men det er samfunnet og pasienten som har betalt regningen. Da må minstekravet

8

JOURNALEN N R 4 I 2 017

Fagdirektør Steinar Madsen i Statens legemiddelverk mener det ikke er noe til hinder for at apotekene kan bytte mellom ulike biologiske legemidler med samme virkestoff. Legemiddelindustrien (LMI) er sterkt imot de foreslåtte endringene.


tilsvarende legemidler

ď ˝ J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

9


TEMA I BIOTILSVARENDE LEGEMIDLER

være at samfunnet og pasientene får disse medikament­ene rimeligere når patentet går ut. Egentlig burde de selv tatt initiativ til å redusere prisene! For å få ned prisen trenger vi de biotilsvarende legemidlene, sier han. Av den samlede legemiddelomsetningen 2016 på 25,3 milliarder kroner måtte staten ut med mellom 17-18 milliarder. Prisene på de biologiske legemidlene er skyhøye sammenliknet med de fleste «vanlige» reseptpliktige medisiner som betales av pasienten og trygden. Selv om salgsvolumet i doser utgjør bare 0,5 prosent gikk hele 3,3 milliarder kroner til biologiske legemidler som enten brukes på sykehus eller som hentes ut av pasienter på apotek på resept fra sykehusleger. Utgiftene betales i all hovedsak over sykehusbudsjettene ved at sykehusleger skriver ut H-resepter. Noen biologiske medikamenter, som insulin, skrives ut på vanlig blåresept og betales av trygden. STORE BESPARELSER

Når det gjelder innsparingene er beregningene som følger: – Vi regner med at de biologiske lege­ midlene som står for halvparten av kostnadene får konkurranse av biotilsvarende på sikt. Totalt kan vi spare ca. 750 millioner kroner i året på, sier Madsen, og tar utgangs­punkt i en rabatt på 50%. Fordi medisinene er laget i levende celler (se faktaramme) vil de aldri kunne bli identiske i motsetning til vanlige generika. Siden det første biotilsvarende legemiddelet ble innkjøpt i Norge i 2006 har det vært strid mellom legemiddelmyndighetene, legemiddelindustrien og enkelte leger om hvor omfattende byttevirksomheten bør være, og hvor mye uttesting av godkjente biotilsvarende preparater som skal til før de kan tas i bruk. Et argument mot omfattende byttevirksomhet er at det kan stimulere til dannelsen av antistoffer, men ifølge Madsen finnes det ikke ett eneste eksempel på at dette har skjedd ved bytte fra original til kopi. Mens det nå er enighet om at «nye» pasienter kan settes på et biotilsvarende preparat i stedet for originalen, har det vært større uenighet når det gjelder bytte under pågående behandling, bytter fram og tilbake mellom origi-

10

JOURNALEN N R 4 I 2 017

«I USA er man mer ærlig og sier til aksjonærene at man skal forsvare legemidlet med nebb og klør for å holde oppe inntektene så lenge man kan. Og det er jo det som er sannheten!» naler og biotilsvarende, eller bytter mellom ulike biotilsvarende. – Biotilsvarende legemidler er ekstremt viktig for å holde kostnadene nede i helse­ vesenet og tilby pasientene best mulig behandling. Biotilsvarende gir en dramatisk kostnadsreduksjon og like god behandling! Det er rett og slett en vinn-vinn-situasjon, sier Madsen.

– Hvordan er holdningen blant norske leger? – Den er i det store og hele svært positiv. Det er et stort incentiv i at sykehusene sparer penger, sier han. VIL ENDRE LOVEN

I dag er det til syvende og sist opp til hver enkelt lege å bestemme hvilket preparat pasienten skal få, selv om anbudene legger


FAKTA  BIOLOGISKE LEGEMIDLER Medikamentene inneholder virkestoff fremstilt av levende organismer som bakterier, sopp, virus eller levende cellekulturer. Legemidlene består gjerne av store og komplekse molekyler som griper direkte inn i inflammasjonsprosesser uten å gi de bivirkningene man ser for eksempel ved langvarig kortisonbehandling. Apotekforeningen

sterke føringer for sykehusenes legemiddelbruk og legenes forskriving. Salgsstatistikkene viser også at de medikamentene som vinner anbudene raskt tar over nesten hele salget. For å styrke konkurransen vil Legemiddel­ verket endre apotekloven slik at apotekene på egenhånd skal kunne velge ut det rimeligste legemidlet når det finnes flere alternativer av et biologisk medikament. Legen skal fortsatt kunne reservere seg på samme måte som ved forskriving av vanlige generiske legemidler. Ifølge Madsen er det like store varia­ sjoner mellom ulike såkalte «batcher» av ett og samme medikament, slik at betegnelsene «original og kopi» egentlig kan skrotes. – Der er ingen ting som er gullstandard eller original, sier Madsen, og begrunner dette med at forskjellen kan være like stor mellom to ulike «batcher» av et originallegemiddel som mellom et biotilsvarende og et original­preparat. Madsen får helhjertet støtte fra konstituert fagdirektør Geir Bøhler i Helse Sør-Øst. – Endringen kan medvirke til raskere bytter eller bytte til rimeligste alternativ, der legen har skrevet ut et dyrere alternativ og det ikke er anført medisinske årsaker til at pasienten ikke kan bytte, parallelt til generisk bytte for legemidler i blåresept­ ordningen, skriver Bøhler i en epost, og legger til: – Det finnes allerede omfattende dokumentasjon for at disse bytter er trygge både i forhold til effekt og sikkerhet. Men departementet vil ikke en gang love at de vil sende ut et høringsforslag i løpet av 2018. I følge statssekretær Maria Jahr­

mann Bjerke (H) vil «eventuelle forslag til regelverksendringer kunne sendes på høring i løpet av 2018.» DET STORE SLAGET

Det er ikke uten grunn at det er akkurat nå Legemiddelverket både foreslår å endre apotekloven, samtidig som de har oversendt en faglig anbefaling til Helse- og omsorgsdepartementet som støtter alle former for legemiddelbytter, bare virkestoffet er det samme. Fra og med oktober 2018 skal den biotilsvarende varianten av verdens best­ selgende legemiddel, Humira (adalimumab), trolig rulles ut på det europeiske markedet. Bare i Norge koster originalmedikamentet helsevesenet 500 millioner hvert år. – Det blir det neste store slaget, sier Madsen. Samtidig er biotilsvarende rituksimab kommet på markedet i 2017. Besparelsene på disse to legemidlene dette vil alene vil kunne utgjøre 375 millioner. STORE MARGINER

For produsentene av biologiske legemidler har store marginer å gå på. – Produksjonskostnadene er veldig lave. Stort sett er det sånn at om man tar godt i, så er de under 10 % av salgsprisen. Men blir prisen altfor lav får ikke de som produ­ serer biotilsvarende igjen for investeringene. Dette er et komplisert spill med mange aktører. For mens ett års forbruk av original­ preparatet Remicade skulle kostet 83 000 kroner i 2016 er kostnadene ved bruk av anbudsvinneren med virkestoffet inflik-

Biologiske legemidler benyttes blant annet ved alvorlige tilfeller av psorisas og psoriasis-artritt, inflammatoriske tarmsykdommer og revmatiske sykdommer, men også ved kreft. Medikamentene er rettet mot spesifikke molekyler som er involvert i inflammasjons­ prosessen. Eksempler er tumor nekrose faktor (TNF), interleukin-1 og overflatemolekyler på T- og B-lymfocytter. Mens kjemiske virkestoffer som har små molekyler og velkjent kjemisk struktur er forholdsvis lette å kopiere (kopipreparater eller generiske legemidler), er produksjonen av et biotilsvarende legemiddel langt mer kompleks. Det biotilsvarende legemidlet har lik aminosyresammensetning som det originale biologiske legemidlet, men kan ha ulikheter relatert til den totale kjemiske strukturen. Slike variasjoner oppstår for eksempel fordi forskjellige legemiddelprodusenter bruker like, men ikke identiske produksjons- og renseprosesser eller forskjellige celletyper i fremstillingen av virkestoffet. Kilder: Store norske medisinske leksikon.



 J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

11


TEMA I BIOTILSVARENDE LEGEMIDLER

«Biotilsvarende legemidler er ekstremt viktig for å holde kostnadene nede i helsevesenet og tilby pasientene best mulig behandling.» simab, Inflectra, «kun» på 32 400 kroner. Året før var prisen enda rimeligere, da vant preparatet Remsima med 26 000 kroner. Hva prisen for ett års forbruk av anbudsvinneren Remsima er i år er ukjent da de regionale helseforetakene har vedtatt at enhetsprisene av juridiske årsaker heretter skal være hemmelige. Vedtaket skjedde tross store protester blant annet fra Oslo universitetssykehus som sitter igjen med landets største regning. Men Madsen, som kjenner prisene, sier at anbuds­prosessene har vært gode og at prisene ikke er gått opp.

burde bytte før studien var gjennomført. Hvis det hadde skjedd hadde det kostet oss store summer. «THE WINNER TAKES IT ALL»

Den norske bytte-modellen, «the winner takes it all» har også utfordringer, sier Madsen som nå reiser verden rundt og forteller om vellykkede norske og skandinaviske erfaringene ved innføring av biotilsvarende legemidler. Intervjuet har foregått på telefon fra et fly fra London, i Legemiddel­verkets lokaler på Økern, og med et foredrag han holdt i London i mellomtiden som bakgrunn. BEKYMRET FOR BÆREKRAFTEN – Den største utfordringen framover er å få Et stort gjennombrudd i bytte-diskusjonen til konkurranse mellom originallegemiddelet kom med den norske NOR-SWITCH-­ og flere biotilsvarende legemidler så dette blir studien som ble publisert i The Lancet i en bærekraftig bransje, sier Madsen. sommer1, og som viste at man trygt kunne For å skape en sunn konkurranse legemidbytte fra Remicade til biotilsvarende inflik- delfirmaene imellom er det nødvendig å ha simab. Studien var ledet av professor og flere aktører enn to firmaer inne i de samme avdelingsoverlege Tore Kvien ved Diakon- anbudene, forklarer han. Et scenario kan være hjemmet sykehus. Madsen kaller seg for at en kopiprodusent vinner et anbud, og der«studiens åndelige far», og mener den var etter setter opp prisen etter at pasientene er viktig selv om biotilsvarende versjoner av gått over på medikamentet, samtidig som original-legemiddelet var tatt i bruk i stor originalprodusenten opprettholder en høy skala etter at det norske patentet gikk ut i pris for de pasientene som av ulike år­saker 2013. fortsetter å bruke dette medikamentet. Dette Forfatterne advarte imidlertid mot å foreta kan forhindres ved at en tredje aktør leverer et tilsvarende bytter uten at effekten var studert lavere anbud det påfølgende året. En annen i forkant, noe som Madsen er uenig i. uheldig situasjon er anbud med utgangs­ – Å utføre en studie for hvert eneste bytte punkt i et salg som det ikke er mulig å innfri, vil jo ødelegge hele dynamikken på hele noe som kan fører til at legemiddelfirmaer dette feltet og da vil introduksjonen av nye forsvinner ved neste års anbud. – Suksess for en produsent av biotilsvarbiotilsvarende bli sterkt forsinket, og det er ende legemiddel er et høyt salgsvolum med ikke heldig. en akseptabel pris. Katastrofen er å tilby veldig høy rabatt, men ikke få noe salg. Da er – Var det en studie for å overbevise du i praksis bankerott, sier Madsen. skeptikerne? – Det vi trengte var å samle mest mulig – Sykehusene må bli flinkere til å bytte erfaring så tidlig som mulig – når har du alle pasientene raskt over på det billigste tilstrekkelig erfaring? Vi mener at den tiden legemiddelet – slik at vinneren av anbuer der nå. det får et godt salg, enten dert er original– Det var en nyttig studie som har bidratt legemidlet eller et biotilsvarende legemiddel. til å lette introduksjonen i mange Land. En stor del av pasientene som bruker Originalfirmaet mente for øvrig at vi ikke biologiske legemidler har kroniske lidelser

med behov for årelang behandling mens anbudene inngås for ett år av gangen. Selv om dette gir behov for hyppigere bytter enn om anbudene hadde vært inngått for lengre tidsperioder forsvarer Madsen praksisen med at man ellers kunne risikert at man ikke fikk inn nye medikamenter i markedet. Legemiddelmyndighetene frykter derfor store konsekvenser dersom pasienten «låses fast» til et legemiddel som vinner et enkeltstående anbud, men der prisene skrus i været senere. IKKE FØRSTE GANG

Statens legemiddelverk gikk på et sviende nederlag da de i sin tid forsøkte å innføre apotekbytte på filgrastim som brukes for å stimulere dannelsen av hvite blodlegemer (nøytrofile granulocytter). Resultatet var at det ble dratt for retten av produsenten Amgen. I 2011 kom Oslo tingrett til at apotek­bytte for biotilsvarende ikke burde tillates på samme måte som for generika som for eksempel paracetamol fordi loven ikke innebefattet biotilsvarende legemidler. Selv om Madsen mener industriens «antibiotilsvarende-kampanje» er i ferd med å bli overvunnet, er det altså fortsatt betyde­ lig motstand mor å foreta de endringene Madsen mener er nødvendige for å senke legemiddelkostnadene så mye som mulig, slik at ikke kostnadene skal gå i været som følge av at stadig flere blir satt på biologiske legemidler. – Tenker industrien mer på aksjonærene enn på pasientene? – Det er det man kan lure på, det er det store spørsmålet. For å si det sånn; noen ganger kan man i hvert fall få følelsen av de tenker mer på aksjonærene enn på pasientene. Sier Steinar Madsen som har lovet at han ikke kommer til å slutte på Legemiddel­ verket før biotilsvarende adalimumab er inkludert i norske anbud. ■

1 S Jørgensen, Kristin K Berset, Ingrid P et al. witching from originator infliximab to biosimilar CT-P13 compared with maintained treatment with originator infliximab (NOR-SWITCH): a 52-week, randomised, double-blind, non-inferiority trial. The Lancet , Volume 389 , Issue 10086 , 2304 – 2316. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30068-5.

12

JOURNALEN N R 4 I 2 017


Argumenterer med forbedringer I USA vil til sammenlikning ikke legemiddelfirmaet Amgen lansere deres godkjente kopi-versjon av AbbVies Humira (adalimumab) før i 2023 som følge av en omfattende rettsstvist om patenter. Denne har forsinket lanseringen av den biotilsvarende varianten, ifølge Genetic Engineering and Biotechnology News. I følge Steinar Madsen ligger USA 10 år bak Europa når det gjelder biotil­ svarende legemidler, blant annet fordi firma­ ene stadig drar hverandre for retten, ofte om patentrettigheter, som det kan være en rekke av for hvert enkelt legemiddel. Madsen viser til Ronny Gal i AllianceBernstein som skal være en av USA beste analytikere på biotilsvarende legemidler. Gal opplyser at verken leger

eller sykehusene er motstandere av biotilsvarende legemidler: – Men de som utvikler dem er motstandere selvfølgelig, skriver han i en epost. Gal viser til at motstanden går langs tre linjer: En er å forbedre produket, forklarer han. For eksempel synes Gazyvo (brukes mot lymfomer), som er neste generasjon av Rituximab, å virke bedre ved visse indikasjoner.

En annen er å gjøre bruken bedre og mer lettvint, for eksempel ved at mindre volumer er nødvendige ved injeksjoner. Her er suksessraten nokså tvilsom. En tredje er å kombinere advarsler, manipulering av finansielle incentiver og juridiske manøvre. Dette virker i land hvor den overordnede organiseringen av helsevesenet er svak. I Israel for eksempel, har dette vært veldig effektivt.

Utredning av prostatakreft med offentlig refusjon Har du pasienter med forhøyet PSA og spørsmål om prostatakreft? Aleris har offentlig avtale for utredning av prostatakreft med kombinert MR og MR- veiledet biopsi som en del av pakkeforløpet for kreft.

Espen Kvan Urolog

Vi har også avtale på PET/CT- diagnostikk. Pasienten betaler kun egenandel som ved et offentlig sykehus. Vi har kort ventetid.

Aleris Urologisk Senter Gabels gate 38, Frogner i Oslo Tlf: 22 54 10 88 • Fax 22 54 11 36 www.aleris.no/urologi

J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

13


FOTO: LMI

TEMA I BIOTILSVARENDE LEGEMIDLER

«Det er rett og slett ikke riktig at vi er negative til biotilsvarende legemidler. Jeg kommer heller ikke til å fire på at det er pasientsikkerheten vi er bekymret for. Og det bør myndighetene og Steinar Madsen kunne leve svært godt med.» KARITA BEKKEMELLEM

14

JOURNALEN N R 4 I 2 017


– Pasientene fortjener flere byttestudier Pasientsikkerhet er den eneste grunnen til at vi vil ha flere byttestudier på biologiske legemidler, bedyrer administrerende direktør Karita Bekkemellem i LMI. – Vi har mange produsenter av biotilsvarende blant medlemmene våre, så at vi bare er ute etter å beskytte originalprodusentenes interesser, er en påstand som faller på sin egen urimelighet, sier hun.

PER HELGE SEGLSTEN

Administerende direktør i Legemiddelindustrien (LMI), Karita Bekkemellem er ikke enig i at man nå kan slå fast at automatisk bytte av biologiske legemidler, bare basert på pris, er trygt for alle pasienter, slik Legemiddelverket mener. – De byttestudiene vi har hatt, beskriver enkle bytter fra et originalpreparat til en bestemt biotilsvarende versjon, og de fleste studiene har blitt administrert på sykehus under både tett overvåking og oppfølging. Vi mener at det må flere studier til, og at vi må være varsomme med å være for bastant epå bakgrunn av én enkelt studie. Dette er en posisjon vi har hatt i mange år, at det er viktig å få mer kunnskap om hvordan det innvirker på behandlingen når man bytter av ikke-medisinske årsaker. Og akkurat den tilnærmingen opplever vi jo at fagmiljøene har hatt samme oppfatning av. Også Tore Kvien, som ledet Nor-Switch-studien, mener man bør bruke føre var-prinsippet overfor pasientene. – Du sier at dette er en posisjon som dere har hatt i flere år. I løpet av disse årene har det jo vært både studier og vanlig bruk av forskjellige biotilsvarende legemidler, og bytter mellom kopipreparater, fra original til kopi og kopi til original, uten at

det er noe som tyder på at det er særlige forskjeller på om man bruker original eller kopi, eller bytter den ene eller andre veien? – Nei, det er nettopp alle disse svarene vi mener man ikke har. Altså, vi er helt klare på at nye pasienter kan starte på biotilsvarende legemidler, men vi vet for lite om konsekvensene av å sette pasienter som er velfungerende og har fått god behandling med originalpreparater gjennom mange år, på biotilsvarende. Disse pasientene fortjener rett og slett å få flere byttestudier. – Utløpsdatoene for patenter på biologiske medisiner står i kø framover, og det kommer flere nye biotilsvarende preparater allerede til neste år. Mener LMI at det også må gjøres egne studier for disse medikamentene før de tas i bruk i Norge? – Vi trenger ikke nye studier på biotilsvarende som tas i bruk av nye pasienter. Det er bytter vi vil ha mer kunnskap om. Og hvis man får reaksjoner fra pasientene ved bytte til biotilsvarende, så må helsesystemet vårt fange opp det på en forsvarlig måte, og ikke bare fokusere på økonomiske argumenter. – Men skal bekymring fra pasienter om å skifte mellom godkjente medisiner, være nok til at man går i gang med studier som jo vil være relativt store og kostbare? – Den enkelte lege og pasient må jo

avklare om det skjer endringer ved bytte av legemidler og følge opp det med rapportering. Men legene må kunne melde ifra når pasientene gir uttrykk for bivirkninger, uten å føle et press fra myndighetene fordi de kanskje bidrar til at det blir satt i verk kostnadskrevende studier. Det vil også blir en kostnad for samfunnet hvis man lar være å sette i gang studier, og det viser seg at det er bivirkninger ved bytte av biologiske medisiner. – Apropos kostnader: Steinar Madsen i Legemiddelverket mener at det er penger og ikke pasientsikkerhet som er den egentlige årsaken til LMIs motstand mot at biotilsvarende midler skal brukes. – Nei, det faller på sin egen urimelighet! Vi har jo flere medlemmer som produserer eller kommer til å tilby biotilsvarende legemidler. Dette er veldig tynne argumenter som er med på å skape et feilaktig bilde av legemiddelindustrien, og som Steinar Madsen burde holde seg for god til å framføre i offentligheten. Myndighetene og Statens legemiddelverk har et ansvar for å påse at pasientene blir ivaretatt, og ikke bare fremme de økonomiske argumentene som vi har sett Steinar Madsen gjøre i denne saken. – Men er ikke originalprodusentene store aktører, med mer «kjøttvekt» i LMI enn

J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

15


produsentene av kopipreparater - et av de biotilsvarende produktene som kommer i 2018 vil jo for eksempel konkurrere mot Humira, det medisinske produktet med størst omsetning i USA i fjor? – Dette er gamle myter om vår bransje som dessverre lever godt fremdeles, men som vi absolutt ikke kjenner oss igjen i. Vi jobber demokratisk, og representerer som sagt et bredt spekter av produsenter. I forbindelse med HODs vurderinger rundt å endre apotekloven, har LMI sendt departementet et notat der vi slår fast at vi ønsker velkommen godkjente biotilsvarende legemidler som er effektive, og sikrer en god kvalitet på behandlingen. Og vi sier at vi mener de er viktige for å øke konkurransen og føre til besparelser slik at flere pasienter og nye pasientgrupper kan få tilgang til ny og effektiv behandling. Dermed har vi også overfor departementet imøtegått de påstandene som blir fremmet av blant annet Steinar Madsen. Jeg føler at dette er et spill, og at argumentene brukes for å dekke over at myndighetene lar økonomiske

FOTO: LMI

TEMA I BIOTILSVARENDE LEGEMIDLER hensyn veie tyngre enn pasientenes sikkerhet. – Så du avviser at LMI har blitt utsatt for press fra originalprodusenter om aktivt å jobbe for å utsette innføringen av biotilsvarende legemidler? – Det vi har gitt uttrykk for i vårt notat til HOD er behandlet i mange ledd i LMI og støttes av medlemsbedriftene våre. Og vi representerer altså både firmaer som produserer originale medikamenter, biotilsvarende og generika. Det notatet er en så sterk manifestasjon av vårt standpunkt som det er mulig å gi. Vi kunne ikke sendt et slikt notat hvis det var en gruppe blant våre medlemmer som var helt uenige i innholdet. – Det er rett og slett ikke riktig at vi er negative til biotilsvarende legemidler. Jeg kommer heller ikke til å fire på at det er pasientsikkerheten vi er bekymret for. Og det bør myndighetene og Steinar Madsen kunne leve svært godt med, når vi ser hvilket fokus de har på riktig legemiddelbruk, og hvor strenge de er på den informasjonen som går ut fra legemiddelprodusentene. ■

«Dette er veldig tynne argumenter som er med på å skape et feilaktig bilde av legemiddelindustrien, og som Steinar Madsen burde holde seg for god til å framføre i offentligheten.»

– Burde gjennomført en ny Nor-Switch-studie på Humira I praksis er det umulig å gjennomføre byttestudier med alle biotilsvarende medikamenter, men Humira burde ideelt ikke byttes ut før det er gjennomført en dobbeltblind byttestudie, sier Tore Kvien, som ledet byttestudien Nor-Switch på biotilsvarende infliximab. PER HELGE SEGLSTEN

I oktober neste år går patentet på Humira ut. Bytte til biotilsvarende adalimumab vil kunne bety potensielle besparelser i hundre­millionersklassen. Avdelingssjef ved Revmatologisk avdeling ved Diakonhjemmet sykehus og professor ved Universitet i Oslo,Tore Kvien, mener imidlertid at det burde vært gjennomført en Nor-Switchliknende byttestudie på adalimumab (Humiras virkestoff) før man bytter fra originalpreparat til biostilsvarende hos pasienter som er på stabil behandling med Humira. – I en ideell verden burde det vært gjennomført byttestudier med alle nye biotilsvarende legemidler – både fra original til biotilsvarende, fra biotilsvarende til original, mellom forskjellige biotilsva-

16

JOURNALEN N R 4 I 2 017

rende og for multiple bytter. Dette er det ikke mulig å få til i praksis, ettersom vi jo står overfor en eksplosjon av nye biotil­ svarende de nærmeste årene, og det ikke er noen som vil kunne finansiere slike studier. – Men Humira står i en særstilling fordi det er så immunogent, og vi har også undersøkt muligheten for å få gjennomført en byttestudie tilsvarende Nor-Switchstudien. Vi ser imidlertid ikke ut til å få noen sponsor til en slik dobbelt blindet undersøkelse, og derfor vil det være veldig viktig at man overvåker situasjonen nøye med registerdata for å kartlegge effekten av og sikkerhet ved bytte. – Har man grunn til å være redd for alvorlige konsekvenser for pasientene ved bytte? – Nei, jeg har tillit til at europeiske legemid-

delmyndigheter har gjort gode regulatoriske vurderinger av biotilsvarende legemidler som er godkjent. Men jeg skjønner likevel ikke at Statens legemiddelverk kan gå aktivt ut og si at flere kliniske studier på dette feltet er unødvendig, sier Kvien. – Men om man skulle hatt så omfattende byttestudier som det du skisserer ideelt, ville ikke det bli svært kostbart og kraftig forsinke innføringen av biotilsvarende legemidler i Norge? – Slike studier må gjennomføres raskt, og det er mulig. Det tok et år fra be­vilgningen i statsbudsjettet til den første pasienten var randomisert i Nor-Switch-studien. Når det gjelder kostnadene, vil de være svært små i forhold til de potensielle besparelsene ved å kunne bytte trygt fra originalpreparat til biotilsvarende.


– Legemiddelindustrien er i ferd med å akseptere biotilsvarende medisiner FOTO: AMGROS

– De siste fem årene har vi sett en stor endring i lege­ middelindustriens holdning til biotilsvarende medisiner i Danmark, sier administrer­ ende direktør Flemming Sonne i Amgros. Mitt inntrykk er at industrien er i ferd med å akseptere dem, sier han. PER HELGE SEGLSTEN

Amgros i Danmark tilsvarer det norske Legemiddelinnkjøps-samarbeidet LIS, som nå er lagt inn under Sykehusinnkjøp. I følge telleverket de har gående nonstop på sine egne nettsider, kommer de til å spare Danmarks helseforetak for mer enn tre milliarder danske kroner i år. Et tresifret antall millioner – kanskje så mye som en halv milliard danske kroner – av denne besparelsen vil skyldes rabattene på biotilsvarende medika­menter for TNF-hemmerne infliksimab (Remicade) og etanercept (Enbrel) som vente­lig vil bli innført i Norge i 2018. – Vi har fått langt større rabatter enn vi turte å håpe på da vi sendte ut anbud på de første biosimilære medikamentene. Vi hadde estimert med rabatter på rundt 50 prosent, men de ligger jo faktisk på rundt 70 prosent, sier Sonne. – I prosent er dette selvsagt lavere enn rabattene på generiske kjemiske medikamenter, men så er jo også produk­ sjonskostnadene langt høyere for biologiske produkter. Om det er mulig å opprettholde så høye rabatter, vil fremtiden vise, sier han. Med så store beløp i potten, er det viktig å få byttet til den billigste medisinen så fort som mulig, forteller Sonne. – I Amgros legger vi anbudene opp med deadline nesten på datoen når patentene på originalpreparatene går ut, slik at vi kan få de nye medikamentene hurtig implementert. Og utløpsdatoene for patenter på biolo-

«Nå er jo flere av originalprodusentene også selv i ferd med å produsere biotilsvarende alternativer til FLEMMING SONNE konkurrentenes originalprodukter.»  J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

 17


TEMA I BIOTILSVARENDE LEGEMIDLER

giske medisiner står i kø fremover. I Danmark – som i Norge – venter man flere nye biotilsvarende medisiner på markedet alle­ rede i 2018. Biotilsvarende medikamenter med traztuzumab (Herceptin) og rituksimab (MabThera) vil for eksempel kunne føre til langt billigere behandling av flere typer kreft. Sonne regner imidlertid ikke med at det kommer til å bli noen stor debatt om innføringen av disse medikamentene. Han tror diskusjonen om hvorvidt biotilsvarende medisiner er trygge eller ikke, er i ferd med å bli et tilbakelagt kapittel i Danmark. – Legemiddelindustrien har helt klart gjort en målrettet innsats for å opprettholde omsetningen på originalpreparatene så lenge som mulig. Men nå er jo flere av originalprodusentene også selv i ferd med å produsere biotilsvarende alternativer til konkurrentenes originalprodukter. Så markedet endrer seg, og jeg har inntrykk av at det i dag er en langt større aksept i legemiddelindustrien til biotilsvarende legemidler enn tidligere. Jeg synes det er «sjovt» å se hvordan holdning­ ene er endret de siste fem årene fra den skepsisen vi opprinnelig så til biotilsvarende medikamenter. Selv om Danmark er det landet som har kommet lengst i å ta i bruk biotilsvarende legemidler, med Norge på andreplass, har skepsisen til slike medikamenter tidligere vært betydelig. De siste årene har man imidlertid lagt ned en målrettet innsats for å spisse informasjonsarbeidet ved innføringen av biotilsvarende medikamenter, forteller Flemming Sonne. – I Danmark har RADS (Rådet for an­vendelse af dyr sygehusmedicin) løpende vurdert biotilsvarende legemidler, i tillegg til at Lægemiddelstyrelsen har uttrykt et positivt syn på slike medikamenter. Men i 2015 ble det nedsatt en såkalt «taskforce» bestående av representanter fra RADS (som fra 2017 er

På sine egne nettsider har Amgros i Danmark et telleverk gående nonstop der de viser at de kommer til å spare Danmarks helseforetak for mer enn tre milliarder danske kroner i år.

«Men jeg tror vi er kommet dit at vi ikke behøver å kaste millionene ut vinduet når vi nå har mulighet til å spare dem på å bruke biotilsvarende alternativer i stedet.» erstattet av Medicinrådet) Amgros, legespesia­ lister, kliniske farmakologer og representanter fra Lægemiddelstyrelsen. Denne gruppen arbeidet målrettet med å få ut god informasjon til de aktuelle pasientgruppene. – Man gikk i dialog med pasientforeningene, og hadde klinikere på de aktuelle behandlingsområdene med i dialogen, for å få deres synspunkter på om det var noe i veien for å bruke det biotilsvarende alternativet. Og i de fleste tilfeller var jo konklu­ sjonen at det var det ikke. – Nå er det i samarbeid med Medicin­ rådet nedsatt en ny «taskforce» for å sørge for god informasjon i forbindelse med

innføringen av MabThera, og jeg tror at å sette ned slike arbeidsgrupper kommer til å være en viktig del av informasjonsstrategien for alle nye biotilsvarende medikamenter fremover, sier Sonne og tilføjer, at Norge selv må vurdere, om man kan bruke erfaringerne fra Danmark – Det er viktig at pasientene føler seg trygge på at de biotilsvarende medikamentene er sikre. Jeg kjenner ikke til at det er flere bivirkninger med biiotilsvarende legemidler enn originalpreparater, men i Dannmark er det jo Lægemiddelstyrelsen som overvåker dette, sier Sonne. Han mener at om legemiddelindustrien skal slåss mot biotilsvarende, bør de kunne gjøre det ved å sette ned prisene på originalproduktene, ikke ved å så tvil om de biotilsvarende konkurrentene – Generelt er det sunt å være skeptisk, slik legemiddelindustrien og enkelte leger har vært skeptiske til biotilsvarende legemidler. Men jeg tror vi er kommet dit at vi ikke behøver å kaste millionene ut vinduet når vi nå har mulighet til å spare dem på å bruke biotilsvarende alternativer i stedet, sier Sonne. ■

Legekontorets IT-leverandør

22 89 21 00 - medic-it.no

Når oppetid er viktigst! 18

JOURNALEN N R 4 I 2 017


ANMELDELSE: GEIR SVERRE BRAUT BRAUT er seniorrådgiver ved Forskningsavdelingen ved Stavanger universitetssjukehus, professor i helsefag ved Høgskulen på Vestlandet og utredningsleder i Statens helsetilsyn.

Robust om vold mot helsepersonell «Det er alltid eit risikoprosjekt å bruke seg sjølv i tekstar som dette. Men her tykkjer eg at forfattaren klarer seg svært så bra. »

På baksideteksten kjem det fram at forfattaren ønskjer større erkjenning, betre mestring og at vi maktar å vere meir opne om dei belastningane som folk som arbeider i hjelparyrke blir utsette for. Forfattaren er psykologspesialist og psykoterapeut. Teksten byggjer både på psykologisk fagkunnskap og hans eigne erfaringar som hjelpar i møte med både trugande og håplause pasientar gjennom fleire tiår. Boka er rekna både på dei som har erfaringar frå hjelparyrke, og dei som er på veg inn i slike. Boka er lettlesen. Ein kvar med interesse for problemstillinga bør kunne lese ho utan å støyte på vanskeleg fagspråk eller teoretiske modeller som berre er for dei innvigde. Forfattaren sin eigen stemme kjem tydeleg fram gjennom heile boka. I første del, som handlar om kva jobben gjer med oss, er han svært tydeleg på sine eigne erfaringar. Det er alltid eit risikoprosjekt å bruke seg sjølv i tekstar som dette. Men her tykkjer eg at forfattaren klarer seg svært så bra. Han trekkjer fram eigne opplevingar, men utbroderer eller dveler ikkje ved dei så lenge at det blir påtrengjande eller intimt. Snarare blir dei personlege historiene vignettar som ein kvar lesar kan bruke for å ramme inne eigne observasjonar og kjensler. Første del handlar om å forstå seg sjølv i lys av dei opplevingane ein får gjennom jobben og ut frå det fellesskapet ein arbeider i. Andre del handlar om kva ein så gjer med det ein opplever. Gjennom heile boka stiller forfattaren poengterte og aktiverande spørsmål til lesaren. Desse spørsmåla supplerer dei refleksjonane som han kjem med og dei konkrete råda som han gir. Dette gjer at boka er eigna til sjølvstudium. Spørsmåla kan også fungere godt i ein kollegial lesesirkel. Forfattaren likar å bruke språkbilete. Sentralt i første del står omgrepet «vareoppteljing». Han presenterer her ein biletleg, men ganske konkret, modell for å vurdere kor ein sjølv står i forhold til dei belastningane som arbeidet påfører ein.

PER ISDAL SMITTET AV VOLD. Om sekundærtraumati­ sering, compassion fatigue og ut­brenthet i hjelperyrkene. Bergen: Fagbokforlaget, 2017. ISBN: 978-82-450-2202-5. 306 sider, illustrert. NOK 399,-

Modellen er praktisk lett å bruke. Men når forfattaren seier at han ved oppteljinga i «musikkavdelinga» merka som eit fareteikn at han hadde gått frå jazz-interesse til å spela «cøntri», (men heldigvis ikkje nådd til dansebandmusikk), reknar eg med at det handlar meir om den personlege utviklinga enn om sjangerpreferansen i seg sjølv! Tilsvarande står omgrepet «leirbålet» sentralt i andre del. Forfattaren viser godt korleis dette språkbiletet lar seg bruke på dei gode og nære nettverka, både i kollegiale og private samanhengar. Han relaterer leirbålet til indianar-tradisjonar. Han kunne funne eit godt ankerfeste for denne tenkinga også i smågruppepedagogikken til dømes i speidarrørsla. Boka har fleire spennande utspel prega av

fagpolitikk, som til dømes påpeikinga av kompetanse som styrking for å klare av påkjenningane. Han har også ein grunngitt opposisjon mot det vanlege munnhellet om «å unngå å ta jobben med seg heim». Forfattaren meiner at det er umogeleg, og utfordrar utdanningsordningane til å ta eit oppgjer med slike haldningar. Og kva skulle eg så ha ønskt meg annleis? Kanskje litt meir struktur i teksten. Det er ein tydeleg raud tråd gjennom heile boka, men stundom blir det litt mykje fram og tilbake langs denne tråden, for eksempel der forfattaren koplar den psykologiske og den fysiologiske kunnskapen til ein heilskap. Vidare kunne eg ha ønskt meg noko tydelegare tilvisingar til kor forskingsfronten står i dag. Referansane blir stort sett brukte til å grunngje eigne standpunkt, og i liten grad til å utfordre desse. Ikkje minst saknar eg meir frå norsk stresspsykologisk forsking. Det kunne ha auka den akademiske verdien av boka. Men for alt i verda, dette er robust, psykologisk handverk. Dei fleste som arbeider med menneske i utfordrande og uoversiktleg situasjonar vil kjenne seg igjen i teksten. Dette gjeld ikkje berre helsepersonell, men også sosialarbeidarar, lærarar, politifolk og fengselstilsette vil ha noko å hente her. Refleksjonane og modellane som forfattaren presenterer stimulerer lesaren til å ta sine eigne opplevingar eit steg vidare. ■

J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

19


Hos pasienter med diabetes type 2 og etablert kardiovaskulær (CV) sykdom*, på toppen av standardbehandling

JARDIANCE® REDUSERER HbA1c OG I TILLEGG KARDIOVASKULÆR MORTALITET 1,2

Refusjon: Behandling av type 2 diabetes mellitus i kombinasjon med andre perorale blodsukkersenkende legemidler og/eller insulin i tråd med godkjent preparatomtale. Refusjonskoder: ICPC kode T90: Diabetes type 2. ICD kode E11: Diabetes mellitus type 2. Vilkår: 232 Refusjon ytes i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin.4

Bivirkninger: Genital infeksjon, urinveisinfeksjon, volumdeplesjon, hypoglykemi (ved kombinasjon med insulin eller sulfonylurea) og ketoacidose (sjelden). Jardiance «Boehringer Ingelheim» Antidiabetikum. ATC-nr.: A10B K03

CT

TABLETTER, filmdrasjerte 10 mg og 25 mg: Hver tablett inneh.: Empagliflozin 10 mg, resp. 25 mg, vannfri laktose 154 mg, resp. 107 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Til voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet. Gis som monoterapi når metformin er uegnet pga. intoleranse, eller i tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes. Se SPC for informasjon om kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulære hendelser og populasjoner som er studert. Dosering: Maks. daglig dose er 25 mg. Ved kombinasjon med sulfonylurea eller insulin kan lavere dose av sulfonylurea eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Uteglemt dose skal tas så snart pasienten husker det. Det bør ikke tas dobbel dose i løpet av 1 dag. Monoterapi og kombinasjonsbehandling: Anbefalt startdose er 10 mg 1 gang daglig. Dosen kan økes til 25 mg 1 gang daglig hvis 10 mg 1 gang daglig tolereres godt. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon pga. begrenset erfaring. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig ved lett nedsatt nyrefunksjon. Skal ikke initieres ved estimert GFR (eGFR) <60 ml/minutt/1,73 m2. Dosen bør justeres til eller

20

JOURNALEN Boehringer Ingelheim Norway KS Postboks 405, 1373 Asker Tlf: 66 76 13 00

N R 4 I 2 017

JARDIANCE® er ikke anbefalt for pasienter med moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon, nyresvikt, leversvikt, pasienter ≥85 år, gravide, ammende, type 1-diabetes, eller tilbehandling av ketoacidose.

ENDRET INDIKASJON: Til voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet. Gis som monoterapi når metformin er uegnet pga. intoleranse, eller i tillegg til

opprettholdes på 10 mg 1 gang daglig dersom empagliflozin tolereres godt. Skal seponeres ved eGFR <45 ml/minutt/1,73 m2. Barn: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått, ingen tilgjengelige data. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig pga. alder. Nyrefunksjon og risiko for volumdeplesjon bør vurderes. Behandling bør ikke initieres hos eldre >85 år pga. begrenset klinisk erfaring. Administrering: Tas med eller uten mat. Svelges hele med vann. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Diabetisk ketoacidose (DKA): Sjeldne, inkl. livstruende og fatale, tilfeller av DKA er sett ved behandling med SGLT2-hemmere, inkl. empagliflozin. I flere tilfeller var tilstanden atypisk, med kun moderat økt blodglukoseverdi (<14 mmol/liter). Risiko for DKA må vurderes ved uspesifikke symptomer som kvalme, oppkast, anoreksi, magesmerter, uttalt tørste, pustevansker, forvirring, uvanlig fatigue eller søvnighet. Pasienter skal umiddelbart undersøkes for ketoacidose ved slike symptomer, uavhengig av blodglukosenivå. Ved mistenkt eller diagnostisert DKA skal empagliflozin seponeres umiddelbart. Behandling skal avbrytes ved større kirurgiske inngrep eller akutte, alvorlige sykdommer. Behandlingen kan gjenopptas når tilstanden er stabilisert. Før oppstart med empagliflozin skal pasientens anamnese evalueres for faktorer som kan disponere for ketoacidose (se SPC). SGLT2-hemmere skal brukes med forsiktighet hos disse pasientene.

Reoppstart av behandling med SGLT2-hemmer hos pasienter med tidligere DKA under behandling med SGLT2-hemmer anbefales ikke, med mindre en annen klar utløsende faktor er påvist og løst. Nedsatt nyrefunksjon: Den glykemiske effekten avhenger av nyrefunksjonen. Vurdering av nyrefunksjonen anbefales før behandlingsstart, minst årlig under behandlingen og ved tilleggsbehandling med legemiddel som kan redusere nyrefunksjonen. Skal ikke initieres ved moderat nedsatt nyrefunksjon. Seponering anbefales ved utvikling av redusert nyrefunksjon (eGFR <45 ml/minutt/1,73 m2 eller ClCR <45 ml/minutt). Skal ikke brukes ved terminal nyresvikt (ESRD) eller ved dialyse, da effekt ikke er forventet. Lever: Leverskade er rapportert, men årsakssammenheng er ikke fastslått. Ved risiko for volumdeplesjon: Basert på virkningsmekanismen kan osmotisk diurese sammen med terapeutisk glukosuri gi en liten reduksjon i blodtrykket. Forsiktighet bør derfor utvises hos pasienter hvor blodtrykksfall kan utgjøre en risiko (f.eks. ved kjent kardiovaskulær sykdom, pasienter på antihypertensiv behandling med tidligere hypotensjon eller pasienter >75 år). Nøye overvåkning av volumstatus og elektrolytter anbefales ved tilstander som kan føre til væsketap. Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes til væsketapet er korrigert. Urinveisinfeksjon: Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes ved kompliserte urinveisinfeksjoner. Amputasjon av underekstremiteter: Økt forekomst av amputasjoner av underekstremiteter (hovedsakelig tær) er sett i pågående langtidsstud-

jardiance.no


Hos personer med diabetes type 2 og etablert kardiovaskulær sykdom, reduserte JARDIANCE® når gitt på toppen av standardbehandling, primærendepunktet (sammensatt av kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt og ikke-fatalt slag) med HR 0,86 (95 % KI 0,74-0,99), p=0,0382. Effekten var drevet av en signifikant reduksjon i kardiovaskulær død (se figur) uten signifikant påvirkning av ikke-fatalt hjerteinfarkt og ikke-fatalt slag (hhv HR 0,87 (0,70-1,09) og 1,24 (0,92-1,67))*1,2. ARR 2,2% HR = 0,62 (95% CI: 0,49-0,77) P < 0,0001

9 8 7 6

Placebo + STANDARDBEHANDLING (n = 2.333)

RRR i CV DØD

Pasienter med hendelse (%)

5 4 3

JARDIANCE® + STANDARDBEHANDLING (n = 4.687)

2 1

0

6

12

18

24

30

36

42

48

Tid (måneder)

Figur: Tid til tilfelle av kardiovaskulær død.

Grafisk fremstilt av Boehringer Ingelheim

JARDIANCE® er inkludert i NASJONAL RETNINGSLINJE FOR DIABETES3

andre legemidler til behandling av diabetes. Se SPC for informasjon om kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulære hendelser og populasjoner som er studert.

synjardy.no

RRR: Relativ Risikoreduksjon, AAR: Absolutt risikoreduksjon *Om EMPA-REG OUTCOME®-studien: dobbeltblind, placebokontrollert sammenligning av Jardiance 10 mg og 25 mg versus placebo som tillegg til standard behandling hos pasienter med diabetes type 2 og etablert kardiovaskulær sykdom (koronarsykdom, perifer arteriesykdom eller gjennomgått hjerteinfarkt eller hjerneslag). Totalt ble 7020 pasienter behandlet og fulgt i 3,1 år (median). Gjennomsnittsalderen var 63 år, gjennomsnitt HbA1c 8,1 %, og 71,5 % menn1,2 Interaksjonsstudie med gemfibrozil, en in vitro-hemmer av OAT3- og OATP1B1/1B3-transportører, viste ingen klinisk relevante endringer. Hemming av OATP1B1/1B3-transportører ved samtidig administrering av rifampicin viste ingen klinisk relevante endringer. Interaksjonsstudier tyder på at farmakokinetikken til empagliflozin ikke påvirkes av samtidig bruk av metformin, glimepirid, pioglitazon, sitagliptin, linagliptin, warfarin, verapamil, ramipril, simvastatin, torasemid og hydroklortiazid, og at empagliflozin ikke har klinisk relevant effekt på farmakokinetikken til metformin, glimepirid, pioglitazon, sitagliptin, linagliptin, simvastatin, warfarin, ramipril, digoksin, diuretika og orale prevensjonsmidler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Dyrestudier har vist negative effekter på postnatal utvikling, men ingen skadelige effekter på tidlig fosterutvikling. Bør ikke brukes under graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Utskilles i melk hos dyr. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Bør ikke brukes under amming. Fertilitet: Effekt på human fertilitet er ukjent. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi ved kombinasjon med sulfonylurea eller insulin. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Pruritus (generell), utslett. Infeksiøse: Vaginal moniliasis, vulvovaginitt, balanitt og andre genitale infeksjoner, urinveisinfeksjon. Nyre/urinveier: Økt urinering. Stoffskifte/ernæring: Tørste. Undersøkelser: Økte serumlipider. Mindre

vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Volumdeplesjon. Hud: Urticaria. Nyre/urinveier: Dysuri. Undersøkelser: Økt serumkreatinin/redusert glomerulær filtrasjonsrate, økt hematokrit. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Stoffskifte/ernæring: Diabetisk ketoacidose. Ukjent frekvens: Hud: Angioødem. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Enkeltdoser opptil 800 mg viste ingen toksisitet hos friske, og gjentatte daglige doser på opptil 100 mg viste ingen toksisitet hos pasienter med diabetes mellitus type 2. Behandling: Iht. klinisk status. Fjerning av empagliflozin ved hemodialyse er ikke undersøkt. Se Giftinformasjonens anbefalinger: A10B K03. Pakninger og priser: Jardiance, TABLETTER, filmdrasjerte: Styrke 10 mg: 30 stk. (blister), Varenr 384125, pris kr. 497,50 90 stk. (blister), Varenr 027051, pris kr. 1394,10 Styrke 25 mg: 30 stk. (blister), Varenr 045475, pris kr. 497,50 90 stk. (blister), Varenr 585516, pris kr. 1394,10. Sist endret: 10.08.2017 Basert på Jardiance SPC: 19.07.2017 Referanse: 1. JARDIANCE® SPC 19.01.2017, avsnitt 5.1. 2. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empaglifl ozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128. 3. Nasjonal retningslinje for Diabetes: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/ seksjon?Tittel=blodsukkersenkende-behandling-og-behandlingsmal-3295 (23.02.2017). 4. Jardiance FK tekst refusjon (www.felleskatalogen.no)

J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

21

JAR171024

ier med en annen SGLT2-hemmer. Det er ukjent om dette utgjør en klasseeffekt. For å redusere risikoen skal pasienten veiledes om rutinemessig forebyggende fotpleie. Hjertesvikt: Begrenset erfaring ved hjertesvikt NYHA klasse I-II, og ingen erfaring ved NYHA klasse III-IV. Øvrig: Pga. virkningsmekanismen vil pasienter teste positivt for glukose i urinen. Inneholder laktose og skal ikke brukes ved sjeldne arvelige problemer med galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Pasienten bør informeres om risiko for hypoglykemi, spesielt ved bruk sammen med sulfonylurea eller insulin. Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A10B K03. Empagliflozin kan øke diuretisk effekt av tiazid og loopdiuretika, og kan øke risiko for dehydrering og hypotensjon. Samtidig bruk med insulin eller insulinstimulerende legemidler, som sulfonylurea, kan øke risikoen for hypoglykemi, og lavere dose av insulin eller insulinstimulerende legemiddel kan være nødvendig. In vitro-data antyder at empagliflozin primært metaboliseres via glukuronidering av UGT 1A3, 1A8, 1A9 og 2B7. Empagliflozin er substrat for P-gp, BCRP, opptakstransportørene OAT3, OATP1B1 og OATP1B3, men ikke OAT1 og OCT2. Effekt av UGT-induksjon på empagliflozin er ikke undersøkt. Samtidig bruk med kjente UGT-induktorer bør unngås pga. mulig risiko for redusert effekt. Ingen klinisk relevante endringer er sett ved samtidig administrering med probenecid, en hemmer av UGT-enzymer og OAT3.

JARDIANCE -nå også refundert i kombinasjon med DPP-4-hemmere4


KRONIKK:

Forbudet mot atomvåpen – FN vedtok i sommer et endelig forbud mot atomvåpen. Som en anerkjennelse av sivilsamfunnets rolle i å drive fram traktaten, ble Nobels fredspris for 2017 tildelt International Campaign to Abolish Nuclear Weapons – ICAN, et ektefødt barn av den internasjonale legeforeningen mot atomkrig (IPPNW).

I

ICAN arbeider nå med å skaffe flere ratifikasjoner. Fredsprisen vil bidra enormt til dette, både med økt oppmerksomhet, prestisje og tyngde til forbudet og implementeringen av det, og med beløpet på 10 millioner kroner som følger med. Fredsprisen kan kanskje også ha medvirket til at Stortinget direkte har bevilget 2 millioner til ICAN internasjo­ nalt for 2018. Selve feiringen av freds­ prisen vil også styrke saken gjennom økt fokus og informasjonsutveksling, samtidig som ICAN vil styrkes internt når mange av dens aktivister møtes.

CAN ble dannet i 2007 av den australske avdelingen av IPPNW som en internasjonal kampanje for å forby og avskaffe atomvåpen på humanitært grunnlag. Gjennom det humanitære initiativet har ICAN bidratt vesentlig til å endre aksepten av atomvåpen som et element i sikkerhetspolitikken, til erkjennelsen av at atomvåpen i seg selv er en trussel mot livet og livsgrunnlaget på jorden. Erkjennelsen innebærer at de atomvåpenfrie statene og sivilsamfunnet har gått sammen i arbeidet for et forbud mot atomvåpen, på tross av motstand fra atomvåpenstatene og deres allierte.

SIVILSAMFUNNET

ICAN har på få år utviklet seg til å bli den samlende kraften for sivilsamfunnet i å fremme de humanitære argumentene for et atomvåpenforbud med nær 500 partnerorganisasjoner i 100 land. Sammen med en kjernegruppe av atomvåpenfrie stater og et bredt spek­ter av innflytelsesrike ikke-statlige aktører, inkludert Røde Kors, Amnesty, World Medical Association (WMA), International Council of Nurses, Norsk Folkehjelp og Kvinneligaen for fred og frihet m.fl., har ICAN drevet systematisk påvirkningsarbeid gjennom tradisjonelle og sosiale medier. Politiske partier og organisasjoner i sivilsamfunnet er mobili­sert, inkludert ungdomsorganisa­ sjoner. Og ICAN har deltatt aktivt i ulike internasjonale nedrustningsfora, arbeidsgrupper og forhandlinger. ICAN representerer en unik kombina­ sjon av ekspertise og aktivisme. Ekspertis­en omfatter et bredt register av samfunnsaktører med kompetanse også på atomvåpnenes virkninger på mennesker, dyr, klima og øko­systemer. Aktivismen omfatter grasrota med sivilsamfunnsorganisasjonene, selve grunnsteinene i demokratiet. Et interes-

22

JOURNALEN N R 4 I 2 017

HUMANITÆRE KONSEKVENSER SAIMA AKHTAR Lege ved Haukland universitetssykehus og leder for Norske leger mot atomvåpen

«Helsevesenet har ingenting å stille opp mot de katastrofale konse­kvensene av bruk av atomvåpen.» sant fenomen er at alle som har enga­ sjert seg i kampen mot atomvåpen føler delaktighet i årets fredspris. Som det står på en av Fredsrådets merker: «Jeg vant Fredsprisen». FREDSPRISENS BETYDNING

Atomvåpenforbudet vil tre i kraft som en del av folkeretten når det er ratifisert av 50 stater. Det er hittil signert av 53 stater og ratifisert av tre, med Vatikanet som den første.

Atomvåpnenes medisinske og økologiske konsekvenser er blitt belyst gjennom tre interstatlige konferanser i 2013 og 2014, hvorav den første ble arrangert i Oslo av den norske regjeringen. ICAN var hovedsamarbeidspartner fra sivilsamfunnet ved alle tre. Konferansene kom til samme konklusjon som Verdens helseorganisasjon i 1980-årene: Helsevesenet har ingenting å stille opp mot de katastrofale konsekvensene ved bruk av atomvåpen, noe som vil innebære et stort antall døde og sårede med forbrenninger, knusninger, stråleskade og psykiske reaksjoner. Selv etter spreng­ ning av én enkelt atombombe over en by, er arten og dimensjonene av skader så overveldende at enhver hjelp vil være fånyttes. Dess­uten vil også helsevesenet bli rammet. Forebygging gjennom eliminering av atomvåpnene er eneste løsning. Nyere forskning med klimamodeller har dessuten vist at selv en «begrenset» atomkrig med bruk av mindre enn en prosent av dagens arsenaler, kan medføre et langvarig globalt temperaturfall. På grunn av støv og sot fra brannene som suges opp i stratosfæren og skygger for solen, med reduserte avlinger og hungersnød og død for inntil to milliarder mennesker som resultat. En omfattende


en Nobelpris verdt «Selv en ”begrenset” atomkrig med bruk av mindre enn en prosent av dagens arsenaler, kan medføre langvarig globalt temperaturfall pga støv og sot fra brannene som suges opp i stratosfæren og skygger for solen, med reduserte avlinger og hungersnød og død for inntil to milliarder mennesker som resultat.»

atomkrig vil kunne gi en mangeårig atomvinter som sammen med den radioaktive forurens­ningen vil kunne utslette høyere liv på jorden. RISIKOEN FOR BRUK

Det er fortsatt 15 000 atomstridshoder i verden med en samlet sprengkraft mange ganger større enn det som trengs for å utslette livet på jorden. Atomvåpen er først og fremst ment å brukes som avskrekking, men en troverdig avskrekk­ ing krever våpen i høy beredskap ferdig til utskytning i løpet av få minutters varsel. Med ca 1600 atomvåpen i høy beredskap er faren for utilsiktet bruk overhengende. Vi kjenner en rekke tilfeller der verden har vært på randen av en kjernefysisk krig ved et uhell, men hvor flaks eller dyktighet har reddet oss.

LEGENES STEMME

Ut fra disse fakta erklærte Verdens legeforening i 2015 at legeprofesjonen i kraft av sitt ansvar for liv og helse har plikt til å arbeide for at atomvåpen forbys og elimineres. Mer enn 1000 norske leger og medisinstudenter signerte i 2016 en Medisinsk appell til regjeringen om at atomvåpnene må forbys som basis for full atomnedrustning. Den norske legeforening har støttet disse initiativene. Legenes krav samsvarer med uttalelser fra den internasjonale Røde Kors-bevegelsen og moralske ledere som pave Franz, Dalai Lama og mange andre Nobelprisvinnere. NORGES ROLLE

Under den rødgrønne regjeringen tok Norge viktige initiativ for å snu nedrustningsdiskusjonen fra sikkerhetspolitiske

til humanitære aspekter. Norge bidro også med finansiell støtte til ICAN og andre sivilsamfunnsaktører. Men Norge har nå valgt å boikotte FN-­ forhandlingene om et atomvåpenforbud og har gitt klart uttrykk for ikke å ville signere avtalen. Begrunnelsen er blant annet hensynet til våre forpliktelser overfor NATO som opprettholder atomav­ skrekking i sitt strategiske konsept. Selv om forbudet bare vil være juridisk bindende for statene som har ratifisert traktaten vil NATOs atomvåpen like fullt være folkerettsstridige. Hva gjør Norge da som rettsstat? Norge må nå stille seg på rett side av historien og slutte seg til forbudet mot atomvåpen. Den norske Nobelkomité har gjennom tildelingen av årets fredspris vist vei. ■

STERKE MENINGER? DA KAN DU SKRIVE KRONIKK ELLER DEBATTINNLEGG! Ta kontakt med redaktøren (se kolofon s. 3).

J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

23


FRA FORENINGEN:  St yr et LEDER Kristin H. Hovland  400 06 400 Skanska Norge AS kristin.hovland@skanska.no NESTLEDER Aasmund Bredeli, Of  22 11 80 80 Oslo universitetssykehus aasmund.magnus.bredeli@ous-hf.no Recep Øzeke  22 89 40 00 Oslo universitetssykehus, Aker recep.ozeke@ous-hf.no Kari Løhne   Oslo universitetssykehus kari.lohne@ous-hf.no

22 11 80 80

Gunnar Frode Olsen, Af  22 76 33 60 Kantarellen legesenter gunnar.olsen@kantarellen.nhn.no Anniken Riise Elnes, Ylf Oslo universitetssykehus anniken.elnes@gmail.com

22 11 80 80

Marit Kamøy, LSA  Bydel Sagene marit@kamoey.no

23 47 40 72

Even Holt, PSL  Moloklinikken even@moloklinikken.no

900 56 250

Nina Skylv, Namf   skylv@online.no Pia Norheim, Nmf   Student ved UiO pia_nor@hotmail.com SEKRETARIAT Unni Brøter   23 10 92 40 Oslo legeforening unni.broter@legeforeningen.no Anita Ingebrigtsen  23 10 92 42 Oslo legeforening anita.ingebrigtsen@legeforeningen.no KURSKOMITÉ Reidar Johansen   22 95 55 90 leder Majorstukrysset legegruppe reidar@doctor.com HELSETJENSETER FOR LEGER Linda Elise Grønvold Avdelingsrådgiver Kjelsås legesenter   22 34 82 00 lindaelisegronvold@hotmail.com Gro Bjartveit Frysja legekontor   Avdelingsrådgiver grobjar@gmail.com

22 10 62 10

Oslo legeforening er en lokalforening i Den norske legeforening.

MØTEKALENDEREN

L EDEREN

Diagnosen er klar – nå må vi starte behandlingen I høst har vi gjennom kampanjen #metoo fått anledning til å ta opp problemstillingen med seksuell trakassering på en helt annen måte enn tidligere. Her i Norge har utallige kvinner stått frem i media og fortalt om en ukultur i arbeidslivet. I Sverige har 10 400 leger skrevet under oppropet #utantystnadsplikt.

«Hvis de ikke er det, må vi se til at retnings­ linjene kommer på plass – og følges opp.» Kampanjen har forhåpentligvis gitt en økt bevissthet om hva som er greit og hva som ikke er greit å si og gjøre på arbeid. Nå er det viktig at vi følger opp og sier fra når vi observerer uønskede kommentarer eller adferd, enten det er mot lege-kolleger eller andre kolleger. Arbeidsgiver har etter likestillingsloven en plikt til å hindre og forebygge seksuell trakassering på arbeidsplassen. For å oppfylle plikten, anbefaler likestillings­ ombudet arbeidsgivere å ha klare og kjente rutiner for hvordan arbeidstakere kan varsle om trakassering, herunder seksuell trakassering, og videre retningslinjer for hvordan slike varslinger blir håndtert. Arbeidstakere må etterspørre, og vi som er tillitsvalgte må undersøke, om rutinene og oppfølgingen er klare og kjente på vår arbeidsplass. Hvis de ikke er det, må vi se til at retningslinjene kommer på plass – og følges opp.

slår fast at Rikslønnsnemnda ikke kan videreføre avtaler som inneholder store unntak fra arbeidsmiljøloven, uten at fagforeningen samtykker. Det handler om hva slags arbeidsforhold vi ønsker at det skal være i samfunnet vårt. For hele arbeidslivet i Norge, mener jeg trepartssamarbeid er en styrke som alle tre partene bør være interessert i å hegne om. Fastlegeordningen er en god ordning for innbyggerne i Norge. Med økte oppgaver uten medfølgende ressurser blir det utfordringer med både arbeidstid og rekrut­tering. Jeg håper trepartssamarbeidet, som nå er reetablert, mellom Helse- og omsorgsdepartementet, KS og Legeforeningen vil føre til gode løsninger. Samarbeid er helt nødvendig om vi skal klare å løse da daglige utfordringene i helsevesenet. Bekymringen over nedleggelsen av Ullevål som sykehus og bl.a. medfølg­ ende oppdeling av akutt-, beredskaps- og traumefunksjonen er nevnt tidligere. Saken er så viktig for pasientene, at vi ikke gir oss. Vi følger blant annet opp med et debattmøte i Litteraturhuset 16. januar 2018. Velkommen! Desember er en måned for ettertanke og oppsummering over blant annet av alt det gode arbeidet som gjøres av medlemmene. Jeg vil benytte anledningen til spesielt å takke alle engasjerte tillitsvalgte rundt om i Oslo for arbeidet dere gjør!

Mars

Et par gledelige saker i høst har vært seieren i Arbeidsretten og reetablering av trepartssamarbeidet om fastlegeordningen. I konflikten med Spekter var spørsmålet om Rikslønnsnemnda kan tvinge sykehuslegene til å jobbe med svært vide unntak fra arbeidsmiljølovens bestemmelser om arbeidstid. Arbeidsretten

Har du er arrangement du ønsker omtale av på Møtekalenderen? Send epost til unni. broter@legeforeningen.no

Styret i Oslo legeforening ønsker alle medlemmer en riktig God jul og et Godt nytt år!

Januar

18. Styremøte i Legenes hus

Februar

15. Styremøte på Bristol og felles møte med styret i Akershus legeforening

15. Styremøte i Legenes hus

24

JOURNALEN N R 4 I 2 017

KRISTIN H HOVLAND, leder Oslo legeforening


i samarbeid med

Oslo legeforening inviterer til åpent møte om

Sykehusplaner i Osloregionen Vil de dekke befolkningens behov? Tid: Tirsdag 16. januar 2018 kl. 1800-2100 / Sted: Wergelandsalen, Litteraturhuset, Oslo / Fri inngang 18.00-18.05: V  elkommen ved leder av Oslo legeforening, Kristin Hovland. Ordstyrer er leder av Stiftelsen Nasjonalt medisinsk museum, Erlend Hem. 18.05-18.30: U  llevål gjennom 130 år – hva er Ullevål sykehus i dag, og hva skal erstatte det? Professor emeritus Rolf Kåresen. 18.35-19.00: S  ykehusplanlegging – hvorfor får vi det ikke til? Konserntillitsvalgt Christian Grimsgaard. 19.00-19.25: H  vordan skal Oslo universitetssykehus utvikles for best mulig å dekke befolkningens behov? Administrerende direktør Bjørn Erikstein.

19.25-19.45: Pause 19.45-20.10: " Foretaksadelen" – hvordan fungerer den anonyme byråkratmakten? Professor emeritus Rune Slagstad. 20.10-20.35: E  n politikers tanker om sykehusutbygging i Osloregionen. Stortingsrepresentant Jan Bøhler. 20.35-20.55: Paneldiskusjon med innlegg fra salen. 20.55-21.00: Oppsummering og avslutning. For informasjon om Stiftelsen og dens aktiviteter se: www.helsehistorie.no

Universitetet i Oslo Norges fremste lederutdanning for helsesektoren:

Erfaringsbasert mastergrad i helseadministrasjon Søknadsfrist: 1. mars 2018 Det erfaringsbaserte masterprogrammet i helseadministrasjon (MHA) har 30 studieplasser. Gjennom studiet skal studentene utvikle ferdigheter som er nødvendige for ledelse i helsesektoren. Det blir lagt vekt på egenutvikling som leder, ledelse av utviklings- og omstillingsprosesser, analyse og forståelse av endringer i befolkningens bruk av helsetjenester, helseøkonomi, helserett og vurdering av kvalitet og effektivitet i helsesektoren Spennende fagmiljø Ved avdelingen vil du møte de fremste forskerne innen helse­ ledelse, helseadministrasjon og helseøkonomi i Norge. Våre forskere arbeider med aktuelle helsepolitiske spørsmål i nært samarbeid med helseforvaltningen og helsesektoren for øvrig.

Inspirerende studentmiljø Studieperioden gir deg en unik mulighet til å møte andre fremtidige ledere i helsetjenesten gjennom gruppeprosesser, samarbeid og ekskursjoner. Du blir del av et nettverk som møtes etter studiet, bl.a. gjennom årlige samlinger.

Opptak Det kreves utdanning på minimum bachelornivå, samt minst 3 års fulltidserfaring fra helsesektoren. I søknaden legger du ved et motivasjonsbrev, som begrunner hvorfor du søker studiet og som beskriver dine erfaringer med, og interesse for, ledelse.

Studiets oppbygging Mastergraden teller 90 studiepoeng. For informasjon om studiets oppbygging, innhold og omfang, samt opptak, gå til: http://www.uio.no/studier/program/helseadministrasjon-master/oppbygging/ Studiet er gratis med unntak av UiOs semesteravgift på ca. kr 650,­

Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Postboks 1089 Blindern, 0317 Oslo

http://www.uio.no/studier/program/helseadministrasjon-master/

J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

25


Victoza® indikasjon1

Victoza® utvalgt sikkerhetsinformasjon6

Victoza® er indisert til behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet • som monoterapi når metformin er vurdert uegnet grunnet intoleranse eller kontraindikasjoner • i tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes For resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulære hendelser og populasjoner som ble undersøkt, se SPC pkt. 4.4, 4.5 og 5.1

• Hyppigste bivirkninger er gastrointestinale, inkludert kvalme, oppkast og diaré. Disse forekommer oftest i begynnelsen av behandlingen og reduseres vanligvis i løpet av få dager eller uker med fortsatt behandling. Ta forholdsregler for å unngå væskemangel • For å bedre gastrointestinal toleranse: - Startdosen er 0,6 mg daglig - Etter minst 1 uke bør dosen økes til 1,2 mg daglig - Basert på klinisk respons kan dosen økes etter minst en uke til 1,8 mg daglig for å bedre den glykemiske kontrollen ytterligere. • Kombinasjon med sulfonylurea eller insulin kan gi økt risiko for hypoglykemi, og dosereduksjon av sulfonylurea eller insulin bør vurderes • Både forbedring av glykemisk kontroll og reduksjon i kardiovaskulær morbiditet og mortalitet er en integrert del av behandlingen av type 2-diabetes

Refusjonsberettiget bruk7 Behandling av type 2 diabetes mellitus i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene. Refusjonskode: ICPC T90 ICD E11

Vilkår nr 232 Vilkår nr 232

Diabetes type 2 Diabetes mellitus type 2

Nyrefunksjon Leverfunksjon Hjertesvikt

Vilkår: 232 Refusjon ytes i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin.

Victoza® kan benyttes uten dosejustering ved: Mild, moderat og alvorlig nedsatt Mild og moderat nedsatt NYHA-klasse I-III

Victoza® anbefales ikke ved: Terminal nyresykdom Alvorlig nedsatt leverfunksjon NYHA-klasse IV

Les fullstendig preparatomtale før forskrivning av Victoza® Det er viktig at alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser som oppstår under behandling rapporteres til Statens legemiddelverk eller Novo Nordisk

Referanser: 1. Victoza® SPC avsnitt 4.1 (sist oppdatert 25.07.2017) 2. Victoza® SPC avsnitt 5.1 (sist oppdatert 25.07.2017) 3. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311-322 4. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes type 2. Oslo: Helsedirektoratet, sist oppdatert 01.06.2017. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes (01.11.2017) 5. Victoza® SPC avsnitt 4.2 (sist oppdatert 25.07.2017) 6. Victoza® SPC avsnitt 4.2, 4.4 og 4.8 (sist oppdatert 25.07.2017) 7. https://www.felleskatalogen.no/medisin/victoza-novo-nordisk-565190 (01.11.2017)

ICPC T90

Diabetes type 2

Vilkår nr 232

ICD E11

Diabetes mellitus type 2

Vilkår nr 232

Vilkår: (232) Refusjon ytes i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin. Sist endret: 21.08.2017 Basert på SPC godkjent av SLV: 25.07.2017 Pris og refusjon per november 2017

26

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 · 0484 Oslo JOURNALEN N R 4 I 2 017

www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

Victoza® er et registrert varemerke eid av Novo Nordisk A/S. NO/VT/0917/0617a November 2017.

Victoza «Novo Nordisk» ATC-nr.: A10B J02 C Antidiabetikum. T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn: 1 ml inneh.: Liraglutid 6 mg, dinatriumfosfatdihydrat, propylenglykol, fenol, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet: -Som monoterapi når metformin er vurdert uegnet grunnet intoleranse eller kontraindikasjoner. -I tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes. Se SPC for resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulære hendelser og populasjoner som ble undersøkt. Dosering: For å bedre gastrointestinal toleranse er startdosen 0,6 mg liraglutid daglig. Etter minst 1 uke bør dosen økes til 1,2 mg. Noen pasienter forventes å ha fordel av en økt dose fra 1,2 mg til 1,8 mg, og basert på klinisk respons kan dosen økes etter minst 1 uke til 1,8 mg for å bedre den glykemiske kontrollen ytterligere. Daglige doser over 1,8 mg anbefales ikke. Gjeldende dose av metformin og tiazolidindion kan beholdes uforandret. Når preparatet gis i tillegg til sulfonylureabehandling eller insulin, bør det vurderes å redusere dosen med sulfonylurea eller insulin for å redusere risikoen for hypoglykemi. Egenmålinger av blodglukose er ikke nødvendig for å justere liraglutiddosen. Ved oppstart av behandling med preparatet i kombinasjon med et sulfonylureapreparat eller insulin kan det imidlertid være nødvendig med egenmålinger av blodglukose for å justere dosen av sulfonylureapreparatet eller dosen med insulin. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett, moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Preparatet anbefales ikke ved terminal nyresykdom pga. manglende erfaring. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre >65 år: Ikke nødvendig med dosejustering pga. alder. Tilberedning/Håndtering: Bruksanvisningen i pakningsvedlegget må følges nøye. Oppløsning som ikke fremstår klar og fargeløs, eller nesten fargeløs, skal ikke brukes. Preparat som har vært frosset skal ikke brukes. Utformet til bruk sammen med NovoFine engangsnåler med lengde opptil 8 mm. Blandbarhet: Skal ikke blandes med andre legemidler. Administrering: Injiseres s.c. 1 gang daglig i abdomen, låret eller overarmen. Gis når som helst på dagen på omtrent samme klokkeslett hver dag, uavhengig av måltider. Skal ikke administreres i.v. eller i.m. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Preparatet er ikke et erstatningspreparat for insulin. Det er ingen erfaring med behandling av pasienter med kongestiv hjertesvikt, NYHA klasse IV, og liraglutid anbefales derfor ikke til bruk hos disse pasientene. Det er begrenset erfaring ved inflammatorisk tarmsykdom og diabetisk gastroparese og bruk av preparatet anbefales ikke til disse pasientene da dette er forbundet med forbigående gastrointestinale bivirkninger, inkl. kvalme, oppkast og diaré. Akutt pankreatitt er observert ved bruk av GLP-1-reseptoragonister. Pasientene bør informeres om de karakteristiske symptomene på akutt pankreatitt. Ved mistanke om pankreatitt bør preparatet seponeres; dersom akutt pankreatitt bekreftes, bør behandling med preparatet ikke gjenopptas. Thyreoideabivirkninger, slik som struma, er rapportert, spesielt hos pasienter med allerede eksisterende thyreoideasykdom, og liraglutid bør derfor brukes med forsiktighet hos disse pasientene. Kombinasjon med et sulfonylureapreparat eller insulin kan gi økt risiko for hypoglykemi. Risikoen for hypoglykemi kan reduseres ved å minske dosen av sulfonylurea eller insulin. Tegn og symptomer på dehydrering, inkl. nedsatt nyrefunksjon og akutt nyresvikt er rapportert. Pasienten bør informeres om den potensielle risikoen for dehydrering i forbindelse med gastrointestinale bivirkninger og ta forholdsregler for å unngå væskemangel. Liraglutid har ingen eller ubetydelig påvirkning på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Forholdsregler må tas for å unngå hypoglykemi under bilkjøring og ved bruk av maskiner, særlig i kombinasjon med et sulfonylureapreparat eller et basalinsulin. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. In vitro har liraglutid vist svært lavt potensiale for farmakokinetiske interaksjoner med andre virkestoffer relatert til CYP450 og plasmaproteinbinding. Den lille forsinkelsen i magetømming som liraglutid medfører, kan påvirke absorpsjon av orale legemidler som tas samtidig. Interaksjonsstudier viste ingen klinisk relevant forsinkelse av absorpsjonen, og dosejustering er derfor ikke nødvendig. Noen få pasienter behandlet med liraglutid rapporterte minst én episode med kraftig diaré. Diaré kan påvirke absorpsjon av orale legemidler som tas samtidig. En klinisk relevant interaksjon med virkestoffer med dårlig løselighet eller med smal terapeutisk indeks, slik som warfarin, kan ikke utelukkes. Ved oppstart av liraglutidbehandling hos pasienter på warfarin eller andre kumarinderivater, anbefales hyppigere monitorering av INR. Ingen interaksjoner er observert mellom liraglutid og insulin detemir ved administrering av en enkeltdose insulin detemir 0,5 E/kg til pasienter med type 2-diabetes som var i steady state med liraglutid 1,8 mg. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Utilstrekkelige data. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter. Risikoen for mennesker er ukjent. Preparatet skal ikke brukes under graviditet, i stedet anbefales bruk av insulin. Hvis en pasient ønsker å bli gravid eller blir gravid, skal behandlingen seponeres. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist liten overgang til morsmelk for liraglutid og strukturelt sett lignende metabolitter. Prekliniske studier har vist en behandlingsrelatert reduksjon av neonatal vekst hos diende rotter. Pga. manglende erfaring, bør ikke preparatet brukes under amming. Fertilitet: Bortsett fra en svak reduksjon i antall levende implantat, indikerte dyrestudier ingen skadelige effekter mht. fertilitet. Bivirkninger: De hyppigst rapporterte bivirkningene var gastrointestinale bivirkninger, disse forekommer hyppigere i begynnelsen av behandlingen og reduseres vanligvis i løpet av få dager eller uker med fortsatt behandling. Hodepine og nasofaryngitt var også vanlig. Hypoglykemi: De fleste tilfeller av hypoglykemi var milde. Alvorlig hypoglykemi var mindre vanlig og primært observert med liraglutid kombinert med sulfonylureapreparat (0,02 tilfeller/pasientår). Kombinasjonsbehandling med basalinsulin gir lav risiko for hypoglykemi (1 tilfelle/pasientår). Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Oppkast, dyspepsi, øvre magesmerter, obstipasjon, gastritt, flatulens, abdominal distensjon, gastroøsofageal reflukssykdom, abdominalt ubehag, tannpine. Hjerte/kar: Økt hjertefrekvens. Hud: Hudutslett. Infeksiøse: Nasofaryngitt, bronkitt. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi, anoreksi, redusert appetitt. Undersøkelser: Økt amylase, økt lipase. Øvrige: Tretthet, reaksjoner på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Urticaria, kløe. Lever/galle: Gallesten, kolecystitt. Nyre/urinveier: Nedsatt nyrefunksjon, akutt nyresvikt. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Øvrige: Malaise. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Intestinal obstruksjon. Øvrige: Anafylaktiske reaksjoner. Svært sjeldne (<1/10 000): Gastrointestinale: Pankreatitt (inkl. nekrotiserende pankreatitt). Overdosering/ Forgiftning: Fra kliniske studier og ved bruk etter markedsføring er det rapportert overdoser med opptil 40 × anbefalt vedlikeholdsdose (72 mg). Generelt rapporterte pasientene sterk kvalme, oppkast og diaré. Ingen rapporterte alvorlig hypoglykemi. Alle pasientene ble restituert uten komplikasjoner. Behandling: Egnet støttebehandling iht. pasientens kliniske tegn og symptomer. Se Giftinformasjonens anbefalinger A10B J02 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi, 97% homologi for inkretinhormonet humant GLP-1. Virkningsmekanisme: GLP-1-reseptoren er målet for naturlig GLP-1, som forsterker glukoseavhengig insulinutskillelse fra pankreatiske betaceller. Virkningen til liraglutid medieres via en spesifikk interaksjon med GLP-1-reseptorer. Ved høy blodglukose blir insulinutskillelse stimulert og glukagonutskillelse hemmet. Omvendt vil liraglutid under hypoglykemi redusere insulinutskillelse og ikke svekke glukagonutskillelse. Mekanismen med blodglukosesenking involverer også en mindre forsinkelse i magetømming. Liraglutid reduserer kroppsvekt og mengde kroppsfett via mekanismer som involverer redusert sult og nedsatt energiinntak. Liraglutidbehandling har vist forbedring av HbA1C, fastende plasmaglukose og postprandial glukose. Liraglutid er vist å forebygge alvorlige kardiovaskulære hendelser hos pasienter med type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko. Se SPC for ytterligere informasjon. Absorpsjon: Langsom, Tmax oppnås etter 8-12 timer. Beregnet Cmax var 9,4 nmol/liter for en s.c. enkeltdose med liraglutid 0,6 mg. Ved 1,8 mg liraglutid ble gjennomsnittlig steady state-konsentrasjon av liraglutid (AUCτ/24) ca. 34 nmol/liter. Liraglutideksponeringen økte proporsjonalt med dosen. Den intraindividuelle variasjonskoeffisienten for liraglutid AUC var 11% etter administrering av en enkeltdose. Absolutt biotilgjengelighet er ca. 55%. Proteinbinding: >98%. Fordeling: Vd er 11-17 liter. Halveringstid: Gjennomsnittlig clearance etter en s.c. enkeltdose er ca. 1,2 liter/time med en t1/2 for eliminasjon på ca. 13 timer. Liraglutideksponering ble redusert ved lett til moderat nedsatt leverfunksjon. Liraglutideksponering ble redusert med 33%, 14%, 27% og 26% ved hhv. lett (ClCR 50-80 ml/minutt), moderat (30-50 ml/minutt) og alvorlig (<30 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon og ved terminal nyresykdom som krever dialyse. Metabolisme: Liraglutid metaboliseres på lignende måte som store proteiner uten at noe spesifikt organ er identifisert som hovedeliminasjonsvei. Utskillelse: Intakt liraglutid ble ikke sett i urin eller feces etter en radiomerket liraglutiddose. Kun en mindre del av administrert radioaktivitet ble utskilt som liraglutidrelaterte metabolitter i urin eller feces (hhv. 6% og 5%). Radioaktiviteten i urin og feces ble hovedsakelig skilt ut i løpet av de første 6-8 dagene og korresponderte med 3 mindre metabolitter. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C (i kjøleskap). Holdes borte fra fryseseksjonen. Skal ikke fryses. La hetten sitte på pennen for å beskytte mot lys. Etter første gangs bruk: Oppbevares ved høyst 30°C eller ved 2-8°C (i kjøleskap) i maks. 1 måned. Pakninger og priser: 3 × 3 ml (ferdigfylt penn) kr 1594,30. Refusjon: A10B J02_2 Liraglutid Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene. Refusjonskode:


k som ontr vok – t till ollert sne il beh eg g t diab med andl in il d et u iet es m tilstr g av to g f ellit ekkel ysi us i typ g sk akt e 2 ivit *2 et 1

Victoza (liraglutid) Forebygger alvorlige kardiovaskulære hendelser ®

* Kardiovaskulær endepunktsstudie: 9340 pasienter med type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko, Victoza® (liraglutid) ble studert i tillegg til standardbehandling, inkludert endring av levevaner, blodtrykksenkning og statiner2,3. Primært endepunkt: kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt eller ikke-fatalt hjerneslag (HR 0,87 95% KI 0,78-0,97; p = 0,01) 13% relativ og 1,9% absolutt risikoreduksjon2,3.

Gjennomsnittlig HbA1c-reduksjon**2 1,0–1,8 %

Gjennomsnittlig vekttap**2 2,6–4,3 kg

Nasjonal faglig retningslinje for diabetes4

Noen pasienter forventes å ha fordel av en økt dose fra 1,2 mg til 1,8 mg5

Victoza® er ikke indisert for vektreduksjon

Victoza® er ett av de anbefalte legemidlene etter metformin. – Særlig egnet ved overvekt/fedme

Victoza® er et registrert varemerke eid av Novo Nordisk A/S. NO/VT/0917/0617a November 2017.

Kan gi tilleggsfordeler til blod­ sukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjerte­ og karsykdom hos pasienter med hjerte­ og karsykdom4

** Victoza® i kombinasjon med metformin. Intervallene viser gjennomsnittsverdier fra ulike studier. † = Kardiovaskulær sykdom. Både forbedring av glykemisk kontroll og reduksjon i kardiovaskulær morbiditet og mortalitet er en integrert del av behandlingen av diabetes type 22

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 · 0484 Oslo

www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

27


INTERVJUET I JONAS KINGE BERGLAND

Norges morsomte lege Komiprisen han fikk for showet «Dr. Bergland bryter taushetsplikten», fjernet all tvil om at Jonas Kinge Bergland er en av landets fremste komikere. Men når han sier at det snart er på tide å melde seg for Leger uten grenser, så er det alvor.

TEKST: PER HELGE SEGLSTEN

Joda, det er mye helsepersonell i salen når Jonas Kinge Bergland entrer scenen på Latter. Før han går løs på manus, opplyser han om at den i publikum som har forlagt skalpellen sin i foajeen, kan hente den i garderoben etter showet. Og dét er ikke tull. Også gjennom showet får helsearbeiderne det de vil ha. Forfriskede sykepleiere heier glade og krigerske når Bergland legger ut om sine forsøk på å framstå som arrogant turnuslege på Gjøvik sykehus. – Jeg driver ikke og frir bevisst til sykepleiere. Men selvironi er jo en grunnregel for suksess, og hvis jeg i tillegg drar ned en statusposisjon – altså legene – og hyller de snille – altså sykepleierne, så forsterker det effekten, sier Bergland som i showet gir sykepleiere med større innenatkunnskap enn ham selv om medikamentdoseringer, æren for at han ikke endte opp som Dr. Død. Selv om det også må en god del pasienter til for å fylle hovedscenen på Latter kveld etter kveld, legger ikke Bergland skjul på at det er greit å ha fått en posisjon som legekomiker. Det er en stor nisje, som han hittil har fått ha helt for seg selv – kanskje med et lite unntak for Trond-Viggo Torgersen. – Det er en genial markedsstrategi som jeg ikke var klar over da jeg begynte som standupartist, forteller Bergland. – Jeg husker jeg snakket med faren min før et sommershow i 2011. Han lurte på om ikke disse legegreiene begynte å bli litt utvanna nå, og jeg måtte innrømme at, jo, kanskje han hadde rett i det. Men etter showet kom Thomas Giertsen backstage, og sa det var det morsomste han hadde sett meg gjøre. Og da jeg ymtet frampå om at jeg lurte på å droppe legevitsene, sa han at det var det dummeste han hadde hørt – «det blir som å bytte navn

28

JOURNALEN N R 4 I 2 017

JONAS BERGLAND  Standupkomiker og fastlege (i Wikipedia står han også oppført som langrennsløper, men skikarrieren er for lengst lagt på hylla)  Oppdaget sitt komiske talent da han parodierte medelevenes temapresentasjoner på Numedal folkehøyskole, og debuterte som standupkomiker under medisinstudiene.  Har vært gjenganger på Norges fremste standup-scene, Latter, siden 2011, og fikk komiprisen 2012 for Årets gjennom­brudd. Hadde i 2014 sitt første soloshow, «Dr. Bergland og den alternative medisin», som gikk i to år.  Har også gjort standup på engelsk i Estland, Finland, Island England og USA.  Fikk tidligere i år Komiprisen 2017 som årets beste standupkomiker for showet «Dr. Bergland bryter taus­ hetsplikten», som hadde premiere i februar.

­ å Coca Cola». Så da valgte jeg å høre mer p på Giertsen enn pappa. GÅR IKKE TOM

Likevel, da Bergland skulle gå i gang med å skrive «Dr. Bergland bryter taushetsplikten», var han redd for at det ville bli vanskelig å komme opp med nytt materiale inspirert av tilværelsen som fastlege i halv stilling ved Stensparken medisinske senter. – Jeg trodde egentlig jeg hadde gått tom etter det forrige showet mitt, «Dr. Bergland og den alternative medisin», men så dukket det opp historier og poenger likevel, og showet stablet seg jo egentlig ganske bra til slutt. Jeg har kommet til at så lenge jeg job-

ber som lege, og er i et miljø med leger og helsepersonell, så kommer jeg ikke til å gå tom for stoff. Blant standupkomikere er det jo langt vanligere å vitse om forholdet mellom mann og kvinne, men likevel kommer det nye og morsomme vitser om et såpass utbrukt tema også, konstaterer Bergland. Om noen sitter på historier de tror kunne gjort seg som standupmateriale, sier ikke Jonas Bergland nei takk til det. – Det er ikke sånn at jeg blir nedrent av kolleger som tilbyr meg materiale, det er heller jeg som spør om lov til å bruke hi­storier jeg hører. Men hvis folk har ting så bare kjør på. Jeg tar imot, jeg. Men folk må leve med at de ikke blir kreditert, hverken fra scenen eller i programmet. For tiden er Jonas Kinge Bergland bare sporadisk innom hovedscenen på Latter – egentlig er han for lengst i gang med en landsomfattende turné som skal vare til ålesunderne har ledd fra seg en gang i november 2018. Men det er turné, ikke turnus – du må ikke bo i nærheten av et sykehus for å få en visitt av dr. Bergland, og både småsteder og rene avkroker er merket av på kartet framover. En skulle tro det var vanskelig å kombinere legepraksis med scenekunst og turnévirksomhet, men det går ganske greit, forteller Bergland. – Når jeg opptrer på Latter er det lett. Da behøver jeg bare å skifte før jeg stikker ned etter jobb. Når jeg skal ut på turné, legger jeg opp et løp sammen med ham jeg deler fastlegestillingen med. Vi er ganske fleksible begge to, og så lenge ikke pasientene klager, fungerer det for oss også. EKTE ENGASJEMENT

Så lenge du ikke er kols-pasient, er det vel mulig å argumentere medisinsk for at en god latter forlenger livet. Men Bergland tror


Dr. Bergland slik han framstår på plakaten til «Dr. Bergland bryter taushetsplikten». I virkeligheten er Jonas Kinge Bergland halvtids­ arbeidende fastlege ved Stensparken medisinske senter, ikke sykehuslege på Ullevål. Foto: Standup Norge

 J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

29


INTERVJUET I JONAS KINGE BERGLAND

«Jeg er smertelig klar over at de fleste komikere har en utløpsdato.»

Med legejobb, idrettsbakgrunn og sunt kosthold er Jonas Kinge Bergland en utypisk standupkomiker. Når han er ferdig med å bryte taushetsplikten på landets små og store scener, vurderer han å bli med i Leger uten grenser. Foto: Standup Norge

30

JOURNALEN N R 4 I 2 017


nok likevel han gjør mer for folkehelsen som fastlege enn som standupkomiker. – Jeg tenker at showet kanskje har en bitte liten helseeffekt, men jeg tenker det først og fremst fordi du spør meg om det nå. Jeg har aldri vurdert å skrive ut grønn resept på en forestilling med meg selv, for å si det sånn. Men det hender at jeg gir bort billetter til pasienter som jeg tenker kunne hatt moro av å se showet. Jeg har noen pasienter som er litt på skråplanet, og som ikke kan ta seg råd til en kveld på Latter. Han kaller det å være ålreit, men det avslører et faglig engasjement som kommer enda tydeligere fram på standupscenen, der det forrige showet lot alternativ medisin gjennomgå relativt nådeløst, og hvor Snåsamannen og nordmenns sykmeldingsforbruk får passene sine påskrevet i årets show. Det er heller ikke tull når han fra scenen forteller at han har lyst til å bli med i Leger uten grenser. Han har vært på infomøter allerede, og fått beskjed om at han bør lære seg fransk. – Ja, det mangler jeg fremdeles, men jeg har tatt tropekurset. Jeg har lagt de planene litt på hylla nå, men bare til jeg er ferdig med dette

showet. Jeg har veldig lyst til å reise ut – og det er ikke for å samle materiale til neste show. FRYKTER UTLØPSDATOEN

Jonas Bergland har hatt en brattere karrierekurve enn mange av sine standupkolleger. Han slo relativt raskt igjennom, og debutshowet hans ble TV-sendt på NRK. Nå skal han på TV igjen. Han spiller seg selv som kompisen til komikerkollega Henrik Thodesen, som er blitt Uber-sjåfør i serien «Henrik über alles», på TV3 i mars neste år. Du kan også se ham på NRK til våren, når han svarer på «Hvorfor det»spørsmål fra salen sammen med TrondViggo Torgersen, kanskje den eneste andre her i landet som kombinerer legebakgrunn og underholdningsvirksomhet. Bergland har ingen ambisjoner om å overta TrondViggos posisjon. – Jeg kommer ikke til å bli en underholdende opplysningslege. Jeg er opptatt av å finne ut hvor jeg er morsomst. Men jeg er ikke interessert i å være bare komiker. Jeg er smertelig klar over at de fleste komikere har en utløpsdato. En dag er jeg ikke morsom lenger, og andre

komikere tar over. Da har jeg heldigvis en jobb å falle tilbake på, for det vil alltid være syke folk. SKUMLERE Å VÆRE LEGE

Å stå på scenen og forsøke å få folk til å le, betegnes som noe av det skumleste man kan gjøre. Bergland vet om skumlere ting. – Å gjøre en feil som lege, det er det skumleste som fins. Om jeg forteller en vits som ikke fungerer, så får det jo ikke konsekvenser for noen andre enn meg. Og det har jeg dessuten fått et nokså avslappet forhold til. I det ferdige showet vet jeg jo at alt fungerer, og når jeg tester ut nytt materiale, som jeg gjør hele tiden på Dattera til Hagen, Josefine, eller klubbscenen her på Latter, så er det blitt som produktutvikling – en nødvendig del av jobben. Men, det er klart, når hele komi-Norge sitter på første rad på premieren, da kjenner jeg jo nervene. – Har du noen gang hatt behov for å spørre om det er en lege i salen? – Det var faktisk en som fikk et epileptisk anfall en gang, under en forestilling. Men det var vel ikke egentlig nødvendig å rope etter en lege. Salen var jo full av dem. ■

Ta kontakt for en uforpliktende prat: Moloklinikken

John Helge Haugnæss, lege og daglig leder Telefon 411 91 958 (dir), E-post: john@moloklinikken.no Besøksadresse: Akerkvartalet (bygg B), Oksenøyveien 10, 1360 Fornebu Web: www.moloklinikken.no www.facebook.com/moloklinikken

Vil du bli en del av Moloklinikken? Planlegger du å etablere en avtalepraksis, eller driver du en etablert avtalepraksis og vurderer en ny start, så ønsker vi å komme i kontakt med deg!

Rekruttering - endr visjon-misjon.indd 1

09.11.2017 12.57.22

J O U R N A L E N N R 4 I 2 017

31


Kontakt oss for en uforpliktende og gratis demonstrasjon av System X! tel: 48225780 mail: salg@systemx.no

Kontakt oss for en uforpliktende og gratis introduksjon av System X!

Journalsystemet

SALG@SYSTEMX.NO 48 22 57 80 www.systemx.no

for helsetjenesten i Norge       

optimal arbeidsflyt effektivt, stabilt og pålitelig system gjennomsnittlig svartid på support er 25 sekunder brukervennlig gode tilpasningsmuligheter relasjonsskapende og trygg leverandør Inntektsbringende

Journalen 4 2017  
Journalen 4 2017  
Advertisement