лето 2013 № 3 [27]
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Не верю! При читении программы «Школы офтальмологов» в Снегирях (15-16.03.2013 г.) моё внимание привлек доклад с названием «Первый опыт применения препарата Ганфорт в лечении неоваскулярной глаукомы». Внимательно прослушала доклад и прочитала статью «Использование комбинированной медикаментозной терапии у пациентов с неоваскулярной глаукомой» (Новости глаукомы, №2, весна-2013 г.), после чего возникли некоторые вопросы. ГАНФОРТ (Ganfort, «Allergan», Inc., USA) - комбинированный препарат для снижения ВГД, в состав которого входят β-адреноблокатор тимолол 0,5% и простамид биматопрост. В нашей практике Ганфорт применяется для лечения ПОУГ уже более года и показал как хорошую субъективную переносимость больными, так и значительный гипотензивный эффект (в некоторых случаях снижение ВГД достигало 50% от исходного уровня). Однако в статье идёт речь о вторичной болящей неоваскулярной глаукоме на фоне субкомпенсированного сахарного диабета. При этом 78% пациентов до перевода на Ганфорт уже получали гипотензивное лечение, в том числе комбинированную терапию. Невольно возникают сомнения в исключительности представленных результатов - 100% больных откликнулись на изменение лечения, причем в первой группе (17 глаз) снижение ВГД составило 60% от исходного уровня (с 44,0 до 17,7 мм рт.ст.). Во второй группе (8 глаз) снижение ВГД было не столь значительным, но также достаточно существенным - на 21,5% (с 44,2 до 34,7 мм рт.ст.). У всех пациентов (100%) был купирован болевой синдром! В инструкции к препарату Ганфорт в разделе «Особые указания» написано: «У больных с воспалительными изменениями глаз, неоваскулярной, воспалительной, закрытоугольной, врожденной или узкоугольной глаукомой нет данных относительно изучения эффективности и безопасности». Более того, на Европейском конгрессе по глаукоме (Копенгаген, 2012 г.) прозвучало несколько докладов на тему вторичной, в том числе неоваскулярной, глаукомы. Из медикаментозной терапии авторы рекомендовали β-блокаторы, α2-адреностимуляторы и ИКА (местно и внутрь). Группу аналогов простагландинов, наоборот, советовали избегать. Собственный клинический опыт также не подтверждает высокую эффективность применения препарата Ганфорт в лечении данной категории пациентов. Неоваскулярная глаукома - это всегда очень сложные глаза с выраженными сосудистыми изменениями в переднем отрезке, в радужке, в дренажной системе, на глазном дне. Цифры ВГД крайне высокие. Из благих побуждений, стараясь понизить уровень офтальмотонуса,
18
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
врачи на местах назначали всевозможные комбинации лекарственных средств, в том числе и с аналогами простагландинов. И именно на эту группу препаратов отмечалось ещё большее повышение ВГД, отёк роговицы, резкое расширение сосудов конъюнктивы и радужки, появление гифемы или мазков петехиальных кровоизлияний на радужке. У большинства пациентов усиливался болевой синдром, в связи с чем их направляли в глаукомный центр г. Ярославля «cito!». При переводе на препараты других классов пациенты, наоборот, отмечали субъективное улучшение. ВГД снижалось незначительно, но главное – уменьшалась гиперемия глазного яблока, не беспокоили болевые ощущения. Дальнейшие рекомендации были следующими: при отсутствии зрительных функций без болевого синдрома - наблюдение, при возникновении болей – криопексия. Если глаз видящий - оперативное лечение, в том числе с имплантацией дренажных устройств. Последний случай из практики: пациентка В., 1930 г.р. Сахарный диабет с 2000 г., на инсулинотерапии, гликированный гемоглобин 8 ммоль/л. Левый глаз: вторичная неоваскулярная глаукома с новообразованными сосудами в радужке и в УПК, ВГД 39 мм рт.ст. по Маклакову, острота зрения - неуверенное светоощущение. Гипотензивный режим: дорзоламид 2%+ бетаксолол 0,5% два раза в день. Врач частного центра, поставив правильный диагноз и описав все сосудистые изменения, меняет назначения на Ганфорт 1 раз в день. Через 2 недели (22.02.2013 г.) пациентка обратилась в глаукомное отделение с жалобами на сильные боли в левом глазу и покраснение глаза. ВГД составляло 55 мм рт.ст., при осмотре - отёк роговицы левого глаза, инъекция глазного яблока, рубеоз радужки, УПК закрыт. Переведена на Косопт 2 раза в день и Альфаган 3 раза в день в левый глаз. Через 10 дней: боли не беспокоят, ВГД левого глаза 49 mm Hg, инъекция глаза менее выражена. Субъективно отмечает положительную динамику. Подобные клинические примеры встречались в нашей практике и при назначении других препаратов простагландинового ряда (латанопрост, травопрост) и их комбинаций. Таким образом, по моему глубокому убеждению, вторичную неоваскулярную глаукому следует внести в раздел противопоказаний в инструкции к лекарственным средствам класса «простамиды/аналоги простагландинов». Приглашаю к дискуссии врачей, имеющих опыт лечения неоваскулярной глаукомы. Казанова С.Ю., ГБУЗ ЯО «Клиническая больница №1», Ярославль e-mail kazanova3112@mail.ru 30.04.2013 г