Page 1

весна 2012 № 2 [22]

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

Ru

РФ

№2 [22] весна 2012 В ЭТОМ НОМЕРЕ

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов

Тема номера: Структура и функция при глаукоме

Новости и бизнес-новости

Книжные новинки

Все конференции зимы: наши отчеты и комментарии

Психосоматические черты глаукомы

Отдаленные результаты антиглаукомных операций: 11 лет наблюдений

Ранняя диагностика глаукомы: HRT vs. OCT

Блоги (что обсуждают офтальмологи в интернете?)

Лекции

Эксперимент

Календарь конференций 2012 года: куда можно и куда нужно успеть!

Комментарий редактора: какие профессиональные журналы самые правильные?

Экспертный совет РГО в Дубаи!

Международный взгляд на нерешенные проблемы закрытоугольной глаукомы

Имплантация клапана Ахмеда в афакичных (артифакичных) глазах

Джерики: так есть ли повод для сомнений?

HRT Клуб Казахстан – встреча друзей

Этот номер

скачать здес ь

журнала можно

П р и л оже н и е Стр. 19-22

«И целого мира мало»! Отчет о ежегодном заседании Российского глаукомного общества! Прошла еще одна первая пятница декабря, объединившая для встречи друзей и единомышленников на очередной международной конференции. Без сомнения всех участников можно считать верными друзьями мероприятия, поскольку из года в год вот уже 9 раз подряд здесь собираются отечественные и зарубежные специалисты с одной целью - решать проблемы глаукомы.

Воодушевленные организаторы конференции никогда не оставались в долгу перед своими преданными гостями, каждый раз удивляя новыми приятными сюрпризами, и на этот раз подарили собравшимся увлекательный видеоролик-загадку «Кто вы, Профессор?» в собственном исполнении. Всетаки немало скрытых талантов есть у нас с вами, коллеги! ;))) Приятной традицией конференции стало расширение программы не только по количеству заявленных докладов, но и в масштабах занятых территорий. Но обо всем по порядку. g на стр. 5

Пульс Ассоциации Внимание! Накануне IX Конгресса РГО (1 декабря 2011 года) в Москве прошло заседание Президиума Межрегиональной ассоциации врачейо ф та л ь м ол о го в (МАВО). С отчетом выступил первый вице-президент МАВО профессор Е.А. Егоров (Москва). Он представил прекрасно иллюстрированный и информационно насыщенный доклад, в котором представил результаты работы Ассоциации за два года. Далее в прениях выступили профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) и академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва). Затем последовали выборы нового Президента МАВО на следующий пятилетний срок. Новым Президентом Ассоциации единогласно избран главный офтальмолог РФ, директор МНИИ ГБ им. Гельмгольца, профессор Владимир Владимирович Нероев (Москва). Поздравляем! Собственная информация, декабрь 2011 ©

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

Самые «полезные» конференции 2012 года. Смотри стр. 20

Знакомьтесь – Рестазис Смотри стр. 25

Системная экспозиция латанопроста у детей. Смотри стр. 7

Все конкурсы АйНьюс Смотри стр. 28

А.И. Масленников: неизвестные страницы. Смотри стр. 11

1


весна 2012 № 2 [22]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Гранты Российского глаукомного общества вручены! Уважаемые коллеги! С удовлетворением сообщаем, что гранты РГО за 2011 год вручены 16 марта 2012 года во время проведения XI Всероссийской школы офтальмолога. Компетентная комиссия в лице членов Экспертного Совета РГО, рассмотрев на своем очередном заседании (см. стр. 17) представленные работы, постановила вручить ценные подарки и дипломы следующим номинантам: 1) В.Н. Алексееву, И.Р. Газизовой, Е.Б. Мартыновой, Д.Н. Никитину, О.А. Малеванной (ГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург) за мультицентровое исследование «Современные морфологические данные об изме-

2

нениях заднего отрезка глаза при экспериментальной глаукоме» 2) В.В. Страхову, В.В. Алексееву, А.В. Ярцеву (ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Росздрава, Ярославль) за работу «Спектральное ОКТ-исследование наружных слоев сетчатки у пациентов с первичной глаукомой» 3) Е.Г. Михеевой, Т.Я. Яблонской, А.Ю. Мининой (ГОУ ВПО УГМА Росздрава, ОКБ №1, Екатеринбург) за работу «Отдаленные исходы (до 11 лет) антиглаукоматозных операций при развитой и далеко зашедшей глаукоме» Подробности о новом гранте 2012 года ищите в следующем номере «Новостей глаукомы» и на сайте www.GlaucomaNews.ru


весна 2012 № 2 [22]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

Сравнение информативности стандартной автоматической периметрии, коротковолновой периметрии и оптической когерентной томографии в ранней диагностике глаукомы Актуальность Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза, ранней диагностике и лечении, глаукома остается одной из основных причин слепоты и слабовидения и занимает ведущее место в нозологической структуре инвалидности [1]. По-прежнему остаются актуальными вопросы выявления ранних признаков глаукомы до развития выраженной глаукомной оптиконейропатии. Помимо использования компьютерной статической периметрии на белый тестовый объект (SAP), для ранней диагностики глаукомы применяется метод сине-желтой периметрии, называемой также коротковолновой автоматической периметрией (Short Wavelength Automated Perimetry - SWAP). Методика была впервые предложена E. Marre (1978) и S. Berkley (1980). От обычной («белой-побелому») периметрии внешне ее отличает только использование желтой окраски фона и стимулов синего цвета. При глаукоме чувствительность теста объясняется особенностями структуры и топографии голубых (коротковолновых S-колбочек) фоторецепторов, а также более ранним поражением их аксонов. Ряд авторов полагают, что приобретенная сине-желтая дисхроматопсия может служить одним из дифференциально-диагностических признаков между офтальмогипертензией и начальной глаукомой еще до выявления нарушений в поле зрения при обычной периметрии [4,5]. Вместе с тем, по данным литературы, метод весьма чувствителен к помутнениям оптических сред глаза, которые довольно часто встречаются у пациентов с глаукомой. В последние годы в диагностике глаукомы все большее применение находят методы оценки структурнотопографических изменений ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки, которые, по мнению ряда авторов, выявляются раньше периметрических изменений. Одним из наиболее популярных методов исследования является оптическая когерентная томография (ОКТ). Цель работы: сравнение эффективности метода стандартной автоматической периметрии, коротковолновой периметрии и оптической когерентной томографии диска зрительного нерва в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. Материал и методы Всего обследован 51 человек (94 глаза) в возрасте от 28 до 67 лет, из которых 31 пациент с первичной открытоугольной глаукомой I и II стадии процесса. Диагноз глаукомы был установлен на основании комплексного общепринятого обследования, I стадия процесса имела место у 17 пациентов (30 глаз), II стадия - у 14 пациентов (24 глаза). Группу контроля составили 20 здоровых лиц (40 глаз) без патологии органа зрения. Критерием отбора пациентов всех групп были высокая острота зрения (0,7-1,0) с коррекцией, прозрачный хрусталик или артифакия и отсутствие какой-либо другой глазной патологии.

ТЕМА НОМЕРА

Комплексное офтальмологическое обследование, кроме традиционных методик, включало стандартную автоматическую периметрию (периметр Twinfield II фирмы Oculus), периметрию синее-на-желтом. Для оценки параметров диска зрительного нерва и толщины слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки всем пациентам проводилось обследование на оптическом когерентном томографе Cirrus HD (Carl Zeiss, Германия). Результаты Состояние центрального поля зрения оценивалось с применением следующих индексов: 1. MD (mean deviation) - среднее отклонение, отражает среднее снижение светочувствительности. 2. MS (mean sensitivity) - средняя величина всех установленных пороговых значений светочувствительности. 3. LV (loss variance) - вариантность потери. Этот индекс показывает, насколько гомогенно поле зрения. Если значение LV меньше, чем 25, значит неоднородность невелика. 4. SF (short-term fluctuation) – краткосрочные флюктуации; индекс говорит о стабильности значений светочувствительности. SF>7 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов. 5. Характер снижения светочувствительности оценивался по кумулятивной кривой дефектов Bebie Curve. Данная кривая, если она равномерно снижена относительно кривой нормы, указывает на наличие общего (диффузного) снижения светочувствительности. При наличии же локальных дефектов левый край кривой остается на нормальном уровне, в то время как правый край резко отклоняется книзу. Данные, полученные при проведении периметрии на синий стимул, представлены в таблице 1. Таблица 1 Результаты оценки центрального поля зрения, полученные при проведении коротковолновой автоматической периметрии

MD (дБ)

MS (дБ)

LV

SF (дБ)

I стадия глаукомы

1,93

24,76

8,26

1,63

II стадия глаукомы

1,92

20,35

12,41

1,82

Контрольная группа

1,21

27,54

5,63

1,71

Данные, полученные при проведении периметрии на белый стимул, представлены в таблице 2. Таблица 2 Результаты оценки центрального поля зрения, полученные при проведении стандартной автоматической периметрии

MD (дБ)

MS (дБ)

LV

SF (дБ)

I стадия глаукомы

1,45

21,32

11,21

1,71

II стадия глаукомы

1,52

17,31

9,63

1,45

Контрольная группа

1,37

22,45

4,19

1,85

3


весна 2012 № 2 [22]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

Таблица 3 Результаты анализа кривых Bebie, полученные при проведении коротковолновой автоматической периметрии

Нормальный характер кривой Bebie

Локальные дефекты светочувствительности

Диффузное снижение светочувствительности

I стадия глаукомы

12 глаз (40%)

12 глаз (40%)

6 глаз (20%)

II стадия глаукомы

2 глаза (8%)

8 глаз (34%)

14 глаз (58%)

Результаты анализа кривых Bebie, полученные при проведении стандартной автоматической периметрии

Нормальный характер кривой Bebie

Локальные дефекты светочувствительности

Диффузное снижение светочувствительности

I стадия глаукомы

19 глаз (63%)

8 глаз (27%)

3 глаза (10%)

II стадия глаукомы

4 глаза (17%)

8 глаз (33%)

12 глаз (50%)

Контроль

38 глаз (95%)

2 глаза (5%)

0 глаз Таблица 5

Количественные характеристики ДЗН и СНВС

Толщина слоя нервных волокон (нм)

Площадь нейроретинального ободка (мм²)

Объем экскавации (мм³)

Соотношение диаметра экскавации к диаметру диска

I стадия глаукомы

98,3±5,4

1,421±0,087

0,238±0,031

0,59±0,19

II стадия глаукомы

74,6±4,8

1,110±0,052

0,346±0,023

0,71±0,22

Контроль

102,1±4,1

1,91±0,077

0,066±0,03

0,36±0,14

В целом, средние значения пороговой светочувствительности сетчатки и в контроле, и при начальной, и при развитой стадиях глаукомы были более высокими при проведении периметрии на синий стимул, чем при проведении стандартной автоматической периметрии, что соответствует особенностям световосприятия синих и белых объектов. Значение индекса LV при проведении обеих методик свидетельствовало об отсутствии грубых изменений поля зрения в обеих группах пациентов. Значение индекса SF подтвердило достоверность полученных результатов. Индекс MD был достоверно увеличен при глаукоме в обеих группах. Сравнение данных в таблицах 1 и 2 демонстрирует, что среднее снижение светочувствительности по сравнению с нормой и при начальной, и при развитой стадиях глаукомы более выражено при проведении «blue-yellow»-периметрии. Анализ кривых Bebie при проведении «blue-yellow»периметрии и стандартной автоматической периметрии представлены в таблицах 3 и 4. При начальной глаукоме коротковолновая периметрия по сравнению с SAP выявила значительно больший процент как локальных, так и диффузных нарушений светочувствительности сетчатки (60% и 37% cоответственно). Частота выявления локальных дефектов светочувствительности методом коротковолновой периметрии была почти в 2 раза больше, чем при использовании SAP. При второй стадии глаукомы сине-желтая периметрия также была более чувствительна и выявила патологию поля зрения в 92% наблюдений по сравнению со SAP (83%). Процент локальных нарушений при I и II стадии был одинаков (34% и 33%), а выявление диффузного снижения светочувствительности при коротковолновой периметрии было существенно большим (58% и 50% наблюдений соответственно).

4

Таблица 4

Результаты оценки состояния поля зрения в контрольной группе при использовании коротковолновой периметрии и SAP были одинаковыми. Пациентам всех групп проводилось обследование диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки методом оптической когерентной томографии. Использовались стандартные протоколы сканирования - ONH и RNFL Analysis. Толщина слоя нервных волокон определялась по окружности диаметром 3,4 мм с центрацией на диске. При обследовании диска зрительного нерва оценивались площадь нейроретинального ободка, объем экскавации, горизонтальное и вертикальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска. Количественные характеристики диска зрительного нерва и слоя перипапиллярных нервных волокон представлены в таблице 5. При анализе толщины перипапиллярных нервных волокон установлено статистически достоверное (p<0,05) уменьшение данного параметра от 98,3±5,4 нм у пациентов с начальной стадией глаукомы до 74,6±4,8 нм у пациентов с развитой стадией глаукомы. Аналогичная динамика наблюдалась и при оценке площади нейроретинального пояска: уменьшение параметра от 1,421±0,087 мм² у пациентов с начальной стадией глаукомы до 1,110±0,052 мм² у пациентов с развитой стадией глаукомы. При оценке объема экскавации и соотношения диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва наблюдалась обратная зависимость: указанные параметры увеличивались от начальной к развитой стадии глаукомы от 0,238±0,031 мм³ до 0,346±0,023 мм³ и от 0,59±0,19 до 0,71±0,22 соответственно. Анализ слоя перипапиллярных нервных волокон по секторам показал, что среди всех больных глаукомой истончение нервных волокон наблюдается преимущественно в верхнем сегменте, причем в 11 глазах при I стадии g на стр. 16


весна 2012 № 2 [22]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Окончание, начало на стр. 1 Еще до начала официального открытия конференции уже второй раз в истории мероприятия проходят утренние секции, специально для тех коллег, которые не боятся раннего подъема. Их старания вознаграждаются сполна, ведь что ни говори, приятно начинать день с завтрака

и лекции таких мэтров офтальмологии, как проф. Е.А. Егоров, проф. С.Ю. Астахов и проф. В.П. Еричев. Отечественных специалистов на этот раз поддержал и зарубежный гость Габор Холло (Венгрия), обозначивший цели и задачи лечения глаукомы. Параллельно проходило еще одно утреннее заседание, на котором участники могли обсудить такие остро волнующие вопросы, как: «возможно ли безопасное лечение?», «какие осложнения возможны при назначении того или иного типа лечения?», «как вовремя распознать и как с ними бороться?». Обо всем этом рассказали специалисты данной области проф. В.В. Бржеский, д.м.н. Д.Ю. Майчук и д.м.н. И.А. Лоскутов. По окончании торжественного официального открытия конференции, которое по традиции открыл Президент РГО проф. Е.А. Егоров, а поддержали главный офтальмолог проф. В.В. Нероев, академик РАМН Л.К. Мошетова, проф. Ю.С. Астахов, проф. В.В. Волков, в зале Сокольники 1 началось обсуждение основных теорий, тенденций и современных технологий в мире глаукомы. Специальной лекцией РГО начал заседание проф. А.Я. Фисун, определивший концепцию факторов риска хронических заболеваний: «первопричина большинства из них неизвестна, но они способствуют их развитию и прогрессированию», таким образом, задав хороший старт для размышлений. Проф. Ю.С. Астахов представил ошеломляющие цифры печальной статистики: 1 063 476 больных глаукомой в России и 60,5 млн. во всем мире, подчеркнув социально-экономическую значимость этой проблемы. Поразмышлять над разгадкой глаукомы предложил проф. О.И. Лебедев, представивший

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

свой доклад в концепции генетики заболевания. Далее, подхватив серьезный тон, проф. Г.В. Рева постаралась расставить акценты в изучении апоптоза при глаукоме. Иммунологические нарушения в патогенезе глаукомы разбирал д.м.н. Н.С. Ходжаев, а гистохимические изменения структур глаза обозначил проф. Л.А. Деев. Авторский коллектив проф. В.С. Акопяна прокомментировал углубленное изучение ганглиозных клеток сетчатки. В следующей сессии было поднято несколько острых тем, разобраться в которых участникам помогли объединенные доклады д.м.н. О.П. Витовской и проф. В.П. Еричева, отстаивающих свою позицию в проблеме ранней диагностики глаукомы, к.м.н. А.Е. Яворский и к.м.н. Ю.И. Рожко дискутировали о первенстве мониторинга ДЗН и СНВС, и ставший уже приятной традицией тандем к.м.н. А.Ю. Брежнева и д.м.н. А.В. Куроедова, выдвигавших свои аргументы за наиболее «правильный» препарат в стратегии лечения глаукомы. Новинкой стал видео-фестиваль «Вокруг глаукомы», где специалисты офтальмохирургии могли поделиться собственным опытом оперативного лечения заболева-

ния. Кроме того, участники мероприятия сочли необходимым поговорить о катаракте при глаукоме, о чем заранее предусмотрительно позаботились организаторы конференции и включили в программу несколько актуальных видео-презентаций. Впервые в рамках мероприятия был затронут психологический аспект проблемы глаукомы: проф. В.А. Соколов указал на психосоматические черты болезни, к.м.н. О.М. Бабайлова помогла понять механизмы психологической защиты пациентов, а объединить полученные знания смог к.б.н. А.Р. Шарипов, обрисовав «портрет пациента с глаукомой». Не забыли обсудить и вопросы нейропротективной стратегии. Центром внимания стал доклад иностранного гостя проф. Аллона Харриса (США), который представил сравнительный анализ применения оригинальных и дженериковых препаратов. Чрезвычайно интересным стал

5


весна 2012 № 2 [22]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

симпозиум, где обсуждались результаты многоцентровых исследований. Специалисты лазерной хирургии помогли присутствующим еще раз всесторонне взглянуть на проблемы и возможности этой области. Ярким и дискуссионным стало заседание зала Крымский Вал, где собрались лекторы и сторонники различных лазерных диагностических технологий из 12 стран. Несмотря на внушительное число докладов и жаркие споры, мы уверены, что каждый из присутствующих смог для себя расставить все точки над i в этой увлекательной борьбе. На совместном симпозиуме глаукомных обществ России и Турции были затронуты актуальные вопросы хирургии глауком, представлены возможности имплантации Ex-PRESS- шунтов, собственные данные по созданию стабильных путей от-

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

тока внутриглазной жидкости при рефрактерной глаукоме. Офтальмохирурги из Белоруссии сообщили об отдаленных результатах синустрабекулэктомии с применением интрасклеральной и эписклеральной амниопластики. «Многоликая» глаукома объединила специалистов в одно из заключительных заседаний прошедшего мероприятия, и именно она готова собрать в очередной раз всех через год на 10-й юбилейной конференции для новых приятных дружеских встреч. На наш ставший уже привычный вопрос: «А ты будешь на следующем конгрессе?» мы также по привычке получаем ответ: «Конечно! Ведь это же наш форум!» Асп. В.Ю. Огородникова, 2011 © Специально для АйНьюс

Глубокоуважаемый коллега ! Сообщаем Вам, что 12 октября 2012 года состоится очередная научная конференция офтальмологов с международным участием «НЕВСКИЕ ГОРИЗОНТЫ - 2012». Обсуждаемые вопросы: социально-медицинские аспекты детской офтальмологии; слепота и слабовидение у детей и меры по борьбе с ними; методы диагностики заболеваний и повреждений органа зрения; консервативные и хирургические методы лечения заболеваний и повреждений органа зрения; прогрессирующая близорукость и привычно-избыточное напряжение аккомодации (диагностика и методы лечения); ретинопатия недоношенных; дегенеративные изменения сетчатки; инфекционные и воспалительные заболевания переднего отдела глаза; синдром «сухого глаза»; современные возможности диагностики и лечения глауком; разное. Печатные работы в сборник принимаются до 01 июня 2012 года по е-mail: eye-gpma@yandex.ru Участие в сборнике и конференции - бесплатное. Адрес оргкомитета: 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра офтальмологии. Контактные телефоны оргкомитета: 8 (911) 950-56-59; 8 (921) 943-97-99 Факс: (812) 542-96-85 Адрес сайта: http://www.eye-gpma.ru

6

Научно-практическая конференция с международным участием по офтальмохирургии

«Восток–Запад – 2012» Уважаемые коллеги!

Приглашаем Вас принять участие в работе научнопрактической конференции с международным участием по офтальмохирургии «Восток-Запад 2012», посвященной 85-летию Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней, которая состоится 7-8 июня 2012 г. в Уфе. Основные направления работы конференции: «живая хирургия»; организация офтальмологической помощи; хирургия роговицы и рефракционная хирургия; диагностика и лечение глаукомы; воспалительные заболевания глаз; детская офтальмопатология; новые технологии факоэмульсификации катаракт; витреоретинальные вмешательства; травмы органа зрения. реконструктивные и пластические операции. Материалы конференции будут изданы в виде сборника статей - бесплатно. Адрес: 450077, г. Уфа, ул. Пушкина, 90. Тел.: (347) 273-51-08. Факс: (347) 272-08-52 Адрес сайта института: www.ufaeyeinstitute.ru Адрес электронной почты научной части: ufaeyenauka@mail.ru


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Первая фаза открытого исследования системной экспозиции латанопроста у детей и взрослых пациентов с глаукомой Латанопрост - аналог простагландина F2α, который широко используется для снижения уровня внутриглазного давления (ВГД) у взрослых пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией (ОГ). У детей часто используются взрослые дозы офтальмологических препаратов для местного применения. Цель терапии состоит в том, чтобы обеспечить эффективную и безопасную местную концентрацию препарата, подобную той, которая достигается у взрослых. Доза офтальмологических препаратов для местного применения не зависит от веса тела, при этом в педиатрии не существует принятых методов корректировки дозы. Поскольку развитие глаза ребенка к 3-летнему возрасту практически завершается, взрослые дозы могут быть вполне адекватными для достижения терапевтических концентраций и у детей. Однако меньший объем циркулирующей крови у детей по сравнению с взрослыми, а также незрелые пути метаболизма у новорожденных, вероятно, приводят к более высоким системным концентрациям лекарственного средства и потенциальным неблагоприятным эффектам. В 2007 году Европейский союз (ЕС) ввел новое законодательство, посвященное разработке и регистрации лекарственных средств для использования у детей. Этот стандарт ЕС нацелен на стимулирование высококачественных научных исследований лекарственных препаратов у детей, а также на рост качества информации о лекарственных препаратах, используемых в педиатрии. Данное исследование было разработано с целью поддержки использования взрослой дозы латанопроста в детских возрастных группах, которые были запланированы для включения в проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование безопасности и эффективности латанопроста по сравнению с тимололом при глаукоме у детей. В частности, цель исследования состояла в том, чтобы оценить кратковременную безопасность и системную экспозицию кислоты латанопроста в равновесной системе у детей от рождения до 18-ти лет с глаукомой или ОГ, которые получали обычную взрослую дозу латанопроста, для оценки потенциального риска системных неблагоприятных эффектов во всех возрастных группах. Материал и методы Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской Декларацией (1996), Руководством Международной конференции по гармонизации в отношении надлежащей клинической практики, действующими местными законами и нормативными требованиями и законами и Законом о страховании здоровья и медицинской ответственности. Для каждого участвующего центра было получено одобрение Экспертного совета организации и/или Комитета по этике. Перед началом исследования от каждого пациента или его законного представителя было получено письменное информированное согласие. В соответствующих случаях было получено подписанное и датированное согласие детей. Исследование было зарегистрировано на сайте www.clinicaltrials.gov 12 марта 2008 года. Дизайн исследования и включение пациентов В данное открытое многоцентровое исследование 1 фазы были включены 15 пациентов в возрасте <18 лет и 15 взрослых в возрасте >18 лет обоих полов, получающих постоянное лечение р-ром латанопроста 0,005% с целью лечения глаукомы или ОГ в один или оба глаза в течение, по крайней мере, 2 недель. Конкурентный метод включения в исследование не использовался, что позволило гарантировать адекватное количество или избыточное включение пациентов с жизнеспособными фармакокинетическими (ФК) образцами в случае возникновения потенциального гемолиза. Был запланирован минимальный размер выборки 5 пациентов в каждой из трех

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ возрастных групп детей - группа 1: <3 лет, группа 2: от 3 до 12 лет и группа 3: старше 12, но младше 18 лет. Регистрация продолжалась последовательно, начиная с самой старшей возрастной группы детей (от 12 до 18 лет), после которой шла группа от 3 до <12 лет, а затем <3 лет после достаточного обзора данных безопасности и концентрации в плазме. Взрослых (>18 лет, группа 4) набирали параллельно с пациентами группы 3. Они выступали в качестве контроля ФК-параметров, а также для связи нового метода анализа в виде жидкостной хроматографии и тандемной пробы масс-спектрометрии кислоты латанопроста с ретроспективным анализом радиоиммунного метода, который более недоступен, но использовался в более ранних исследованиях фармакокинетики латанопроста. В исследование не были включены пациенты с активным воспалением/инфекцией глаз или наличием таких явлений в анамнезе за последние 3 месяца перед скринингом. Помимо этого, не были включены пациенты, перенесшие травму или операцию на любом глазу в течение 3 месяцев до скрининга для всех возрастных групп, кроме самой младшей (группа 1). В эту группу не были включены пациенты, перенесшие глазную операцию течение 14 дней перед скринингом. Критерием исключения также послужило наличие в анамнезе случаев гиперчувствительности к латанопросту или любому другому компоненту офтальмологического раствора, включая консервант, а также использование контактных линз постоянного ношения и наличие в текущий момент или в анамнезе клинически значимого заболевания, которое поставило бы их под угрозу или оказало бы влияние на результаты исследования. Лечение в программе исследования В рамках скринингового посещения пациенты получали имеющийся в продаже офтальмологический р-р латанопроста 0,005%, при этом их или их опекунов просили изменить время ежедневного применения приблизительно на 08-00 и продолжать прием в утренние часы до дня, когда исследовалась ФК препарата. Пациенты, которые получали лечение лишь на одном глазу, обязаны были инстилировать препарат в оба глаза в течение всего срока исследования. Ни в одной возрастной группе после инстилляции не выполнялась окклюзия слезного канальца, так как данная процедура рассматривалась как неудобная для выполнения опекунами у младенцев и маленьких детей. Что также позволило провести оценку самого высокого ожидаемого системного всасывания глазных капель. Другие глазные препараты применяли местно, по крайней мере, за 1 час до или через 1 час после введения латанопроста. Пациенты возвращались в клинику через 3-28 дней после скрининга с целью оценки концентрации латанопроста в плазме. В этот день утром, до посещения клиники, они не применяли препарат. При посещении клиники выполнялась однократная инстилляция офтальмологического раствора латанопроста в оба глаза. Пробы крови для оценки концентрации кислоты латанопроста в плазме собирали с помощью венопункции, введения внутривенного (в/в) катетера или венозного порта перед использованием препарата, а также спустя 5, 15, 30 и 60 минут после местного введения латанопроста. Допускались образцы, полученные в пределах 10% номинального времени использования препарата. Для детей полный объем пробы крови не превышал 2-3 мл/кг массы тела за 1 месяц. Оценка образцов и анализ полученных данных Плазму получали путем центрифугирования с охлаждением, и до отправки в аналитическую лабораторию ее хранили в полипропиленовых криопробирках при температуре -20°С. Был разработан чувствительный и подходящий для использования у детей биоаналитический метод (LLOQ), который позволяет использовать малый объем образца плазмы (до 500 мкл). Те пациенты, у которых не была обнаружена кислота латанопроста или полученная расчетным путем концентрация была ниже, чем нижний предел количественного анализа (для данного метода анализа, LLOQ - 10 пг/мл), обозначали как

7


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

«<LLOQ». Верхний предел этого типа анализа составил 600 пг/ ставлены в таблице 1. В подлежащую оценке популяцию ФК мл. Точность пробы анализа составила от -2,6% до 0,733% с анализа вошли данные, полученные от 39 из 47 включенных коэффициентом вариаций <6,04. Концентрации кислоты латапациентов. У пяти из 22 взрослых пациентов и у 1 пациента нопроста в плазме были объединены по возрастным группами из возрастных групп от 3 до <12 лет и от 12 до <18 лет все оби моментам времени сбора. Для всех пациентов была получена разцы плазмы были ниже предела количественного анализа. максимальная наблюдаемая (пиковая) концентрация в плазме В полную группу ФК-анализа вошли данные от 46 пациентов (Cmax), время до максимальной концентрации (Tmax), время по(7 в возрасте <3 лет, 10 в возрасте от 3 до 12 лет, 7 в возрасте следней измеримой концентрации (Tlast), и площадь под кристарше 12, но младше 18 лет, а также 22 пациента во взросвой концентрации-времени от ноля до времени последней излой группе); 1 пациент из возрастной группы <3 лет прекратил меримой концентрации (AUClast). У пациентов с измеримыми участие в исследовании, так как его образцы крови не были концентрациями в плазме в 3 или более моментах времени в обработаны согласно протоколу. В целом, в исследование вошконечном элиминационном периоде, был рассчитан кажущийли 23 участника женского пола и 24 участника мужского пола. ся клиренс для плазмы, кажущийся объем распределения и Большинство пациентов были европеоидной расы. Первичt1/2, при этом вычисление проводилось с использованием станный диагноз во взрослой группе был глаукома (n= 18) или ОГ дартных модельно-независимых методов, основанных на оцен(n=4), а также врожденная глаукома у всех пациентов в возраске площади под кривой концентрации в плазме ко времени. те <3 лет, у 8 из 10 пациентов (80%) в возрасте от 3 до <12 лет, Исследователь зарегистрировал наблюдаемые или самои у 5 из 7 пациентов (71%) в возрасте от 12 до <18 лет. Самым стоятельно указанные участниТаблица 1 ками неблагоприятные явления Демографические характеристики участников исследования независимо от предположительВозрастные группы (годы) ной причинно-следственной связи, тяжести (лёгкая, умеренная, от 0 до 3 старше 3, старше 12, старше 18 выраженная) явлений, а также но младше 12 но младше 18 мнения исследователя о связи n=8 n=10 n=7 n=22 с исследуемым вариантом лече- мужской пол/ 7/1 3/7 4/3 10/12 ния. Гематологическая оценка женский пол, n и биохимический анализ крови возраст (годы) были выполнены на начальном 1.3 (0.7)* 8.7(1.9) 13.6(1.4) 62.8(13.9) этапе и в день проведения ФК- среднее значение (SD) 0.2-2.1 6.0-11.0 12.0-16.0 37.0-88.0 исследования, через 15 минут по- диапазон сле использования латанопроста. раса, n Частота пульса и артериальное европеоидная 4 9 5 18 давление были зарегистрированегроидная 3 1 2 2 ны в ходе скрининга, до использомонголоидная 0 0 0 2 вания лекарственного препарата, 1 0 0 0 а также через 15 и 60 минут после другая применения препарата. С целью средняя масса тела, кг оценки безопасности участников среднее значение (SD) 9.0 (2.2) 34.5(14.0) 49.1(8.9) 89.6 (26.8) производился постоянный кондиапазон 6.8-13.0 18.8-59.9 39.0-66.0 43.6-143.0 троль результатов оценки. В группу первичного анализа средний рост, см 65.7(11.6) 132.5(11.4) 162.9(6.4) 163.9(11.1) фармакокинетических данных среднее значение (SD) вошли все пролеченные участни- диапазон 55.0-87.0 114.0-150.0 153.8-172.5 143.0-182.0 ки, у которых была отмечена, по SD - среднеквадратичное отклонение; *возраст трех участников составил <12 месяцев крайней мере, 1 поддающаяся количественной оценке концентрация и не отмечено никаких выраженных отклонений от прочастым сопутствующим заболеванием/синдромом у взрослых токола. В полную группу, где проводился вторичный анализ и пациентов была катаракта (n=12). Большинство детей ранее анализ чувствительности, вошли все пролеченные участники, перенесли хирургические вмешательства по причинам, связану которых была, по крайней мере, 1 полученная концентрация, ным с заболеваниями глаз. Самыми частыми из параллельно и не было значительных нарушений протокола. В выборку для используемых глазных лекарственных препаратов, кроме лаоценки безопасности вошли пациенты, которые получили, по танопроста, были тимолол малеат и бринзоламид. крайней мере, 1 дозу латанопроста за время исследования. Фармакокинетические исследования Размер выборки был выбран эмпирически из-за нехватки Профиль зависимости средней концентрации кислоты информации по вариабельности фармакокинетики в педиалатанопроста в плазме от времени для каждой из возрастных трии, а также информации об использовании нового метода групп показан на рисунке 1. анализа. Размер выборки обеспечил достаточную оценку конКонцентрация в плазме до начала использования препарацентрации в плазме, а также межсубъектную вариабельность. та была ниже порога определения во всех возрастных группах, При этом удалось минимизировать использование у детей что указывает на недостаточное накопление кислоты латаноинвазивных процедур, которые не были вызваны острой непроста в кровотоке после, по крайней мере, 2 недель инстилобходимостью. Статистические сравнения возрастных групп ляций один раз в сутки. Пиковая концентрация в плазме во не планировались. всех возрастных группах наблюдалась через 5 минут после исРезультаты пользования препарата. Несмотря на то что содержание было Включение в исследование и демография самым высоким в возрастной группе <3 лет, конечный элимиВ 12 исследовательских центрах в 6 странах были зарегинационный период, по-видимому, был одинаковым во всех стрированы сорок семь пациентов, 22 взрослых (>18 лет) и 25 возрастных группах. Визуальная оценка графика рассеяния, детей, которые получили, по крайней мере, 1 дозу латанопроописывающего отношение содержания кислоты латанопроста ста после скрининга. Детальные характеристики групп предв плазме (C max) к массе тела, указывает на более высокие кон-

8


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ центрации в плазме при более низкой массе тела и объясняет, частично, более высокие показатели у детей самого младшего возраста (рис. 2). Несмотря на то что средняя Cmax была несколько выше у взрослых по сравнению с возрастной группой от 12 до <18 лет (25,8 пг/мл против 16,2 пг/мл, соответственно), диапазон значений в группах был схожим. Напротив, средние значения Сmax были явно выше в группе от 3 до <12 лет (49,0 пг/мл) и намного выше в группе <3 лет (166,0 пг/мл). Средние значения AUClast также были более высокими в возрастной группе <3 лет (2716 пг/мин/мл) по сравнению с другими группами (380, 106 и 588 пг/мин/мл для возрастных групп >18 лет, от 12 до <18 лет, и от 3 до <12 лет, соответственно). Кислота латанопроста быстро метаболизируется или выводится из крови при концентрации в плазме ниже LLOQ в пределах 10-30 минут после использования препарата во всех возрастных группах, кроме группы <3 лет. Было снижено количество пациентов, у которых было достаточно данных для того, чтобы охарактеризовать конечный элиминационный период.

Рис. 1. График зависимости концентрации кислоты латанопроста в плазме (средние значения) в поддающейся оценке популяции фармакокинетического анализа

Рис. 2. График рассеяния максимальной обнаруженной пиковой концентрации в плазме (Сmax) по отношению к весу тела в поддающейся оценке популяции фармакокинетического анализа При этом ни у одного из пациентов в возрастной группе от 12 до <18 лет не было получено достаточно данных. Срединные значения для периода полувыведения были похожими в тех возрастных группах, где они были получены (18,4, 11,3 и 19,0 минут для возрастных групп >18 лет, от 3 до <12 лет и <3 лет, соответственно). Средние значения для клиренса лекарственного средства в плазме и для объема распределения чаще были более низкими в возрастных группах от 3 до <12 лет и <3 лет. Динамика уменьшения концентрации кислоты латанопроста в плазме в возрастной группе <3 лет напоминала динамику уменьшения в старших возрастных группах. Тенденция во всех возрастных группах, отмеченная в популяции полного ФКанализа (пациенты, по крайней мере, с 1 значением концентрации в плазме), соответствовала тенденции, наблюдаемой в поддающейся оценке анализа популяции.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Безопасность Не было отмечено случаев досрочного завершения терапии или снижения дозы из-за побочных явлений, а также самих побочных явлений, проявившихся во время лечения. У одного пациента в возрастной группе <3 была отмечена не связанная с лечением сыпь, которая генерализовалась в течение 28 дней перед началом исследуемого варианта лечения. Не было отмечено никаких клинически значимых изменений средних значений по отношению к исходному уровню для любого из лабораторных параметров, артериального давления или частоты пульса. Обсуждение В проведенном исследовании применялась взрослая доза раствора латанопроста (0,005%) в виде однократной инстилляции (1 капля один раз в день) в каждый глаз, которая хорошо переносилась детьми всех возрастных групп. При этом не было отмечено никаких клинически значимых неблагоприятных явлений, изменений в показателях жизненно важных функций по сравнению с исходным уровнем, а также патологических изменений в лабораторных анализах, при том что системная экспозиция кислоты латанопроста была приблизительно в 2 раза выше в возрастной группе от 3 до <12 лет и приблизительно в 6 раз выше в возрастной группе <3 лет по сравнению со взрослыми. Более высокая экспозиция кислоты латанопроста, по-видимому, коррелировала с более низкой массой тела. Высокая межсубъектная вариабельность, отмеченная при системной экспозиции в каждой из возрастных групп, была вполне ожидаемой, учитывая небольшой размер выборки и сложности с местным применением глазных капель, особенно у младенцев и детей раннего возраста. Во всех возрастных группах время достижения пиковой концентрации в плазме было достаточно коротким, так же как достаточно короткой была продолжительность системной экспозиции, которая оценивалась по времени до последней измеримой концентрации. Концентрацию кислоты латанопроста в плазме по истечении 60 минут после введения препарата было невозможно обнаружить во всех возрастных группах, кроме группы пациентов <3 лет. В данной же группе концентрацию препарата в плазме действительно можно было обнаружить через 60 минут, что было вызвано более высокой исходной (пиковой) концентрацией. При этом концентрация оценивалась на уровне <10 пк/мл, и ее уже невозможно было обнаружить через 120 минут после введения препарата. Такие результаты сравнимы с использованием среднего времени полувыведения для возрастной группы <3 лет (19 минут), и соответственно - t 1/2 у взрослых (18,4 минут). Значения соответствуют опубликованным ранее данным, в которых t1/2 у взрослых составил 17 минут. При коротком t1/2 не было отмечено никакого накопления кислоты латанопроста в системном кровотоке в равновесном состоянии для любой возрастной группы, что подтверждается отсутствием измеримых концентраций препарата в плазме перед его введением. По все видимости, более высокие уровни экспозиции в младших возрастных группах не были результатом более длительного t1/2. Несмотря на отсутствие достаточного количества информации, чтобы в полной мере охарактеризовать конечный элиминационный период во всех возрастных группах, существуют доказательства того, что более высокая экспозиция у детей может быть результатом более низкого клиренса плазмы и более низкого объема распределения. Оба этих параметра при отсутствии корректировки по массе тела обычно имеют более низкие значения в младших возрастных группах. Более всего это выражено в возрастной группе <3 лет. В качестве одного из способствующих факторов нельзя исключить разницу в системной биодоступности, поскольку она является компонентом параметров клиренса и объема для внесосудистого (местного) введения. Приблизительно 80% вещества глазных капель попадает в носослезные протоки сразу после инстилляции и может вса-

9


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ сываться в системный кровоток. Если капля препарата не попадает в глаз или выполняется окклюзия слезного канальца, можно снизить количество лекарственного препарата, попадающего в системный кровоток. Сложности с введением местных глазных капель младенцам и детям могут стать причиной широкого диапазона плазменных концентраций препарата, который был отмечен у детей с похожей массой тела. Сообщается, что кислота латанопроста имеет высокий плазменный клиренс, в основном из-за метаболизма в печени, а также небольшой объем распределения. Лекарственные препараты с небольшим объемом распределения в основном остаются в системном кровотоке. У препаратов, отличающихся высоким уровнем выведения печенью, например, таких как кислота латанопроста, клиренс зависит, прежде всего, от кровотока в печени. У детей отмечается низкий объем циркулирующей крови, по сравнению со взрослыми, помимо этого, кровоток в печени не достигает взрослых значений у детей в возрасте приблизительно до 1 года. Таким образом, клиренс кислоты латанопроста и объем ее распределения могут зависить от разницы в кровотоке печени и более низком объеме циркулирующей крови, которые коррелируют с массой/размером тела у детей. Стандартизованная по весу тела доза латанопроста в возрастной группе <3 лет (3 мг/9кг=0,33мг/кг) была приблизительно в 10 раз выше, чем у взрослых (3мг/90кг=0,033мг/кг). Низкая системная экспозиция, отмеченная в возрастной группе от 12 до <18 лет, была неожиданностью, однако данный результат может быть связан с небольшим размером выборки и высокой вариабельностью в возрастной группе, поскольку диапазон плазменных концентраций в этой группе напоминал диапазон у взрослых. Цель местных препаратов для лечения глаукомы заключается в достижении терапевтической концентрации препарата в глазу при минимизации системной экспозиции и побочных эффектов. Таким образом, более низкая системная экспозиция не имеет большого клинического значения. Системные эффекты не наблюдаются у взрослых после местного применения латанопроста, поэтому у нас недостаточно данных, чтобы в полной мере охарактеризовать взаимосвязь системной экспозиции кислоты латанопроста с реакцией на данный препарат. Вместе с тем, результаты двух исследований безопасности первой фазы, а также результаты фармакокинетического исследования, проведенного в ходе разработки латанопроста, подтверждают наличие >200-кратного резерва безопасности в отношении системных неблагоприятных эффектов у взрослых. Концентрации кислоты латанопроста в плазме, которые являются основной конечной точкой данного исследования, использовались в качестве замены для оценки системной безопасности. Как указано ниже, экстраполяция данных, полученных для взрослых, указывает на 50-кратный резерв безопасности у детей в возрасте <3 лет, у которых системная экспозиция выше в 5-7 раз. Широкий спектр безопасности препарата обеспечивает низкую вероятность возникновения нежелательных системных неблагоприятных эффектов, которые могут иметь место при плазменных концентрациях, отмеченных у младенцев, детей и взрослых. В ходе другого исследования безопасности первой фазы здоровые добровольцы хорошо переносили однократные нарастающие внутривенные дозы латанопроста 1 и 3 мг/кг, в то время как введение 10 мг/кг приводило к головокружению, гиперемии, росту потоотделения, усталости и болям в животе. При этом не было отмечено никаких клинически значимых изменений в артериальном давлении, частоте пульса, показателей электрокардиограммы или функции легких. Снижение дозы введений приблизительно до 4-5 мг/кг позволило устранить симптомы, и данная доза была названа максимально переносимой. В ходе еще одного исследования первой фазы с использованием меченного радиоактивным изотопом (тритием) латанопроста с участием взрослых добровольцев мужского

10

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ пола (возрастной диапазон от 50 до 70 лет), которые внутривенно получали препарат в дозе 3 мг/кг и применяли местно в глаза в дозе 3 мг (1,5 мг на глаз), внутривенная доза переносилась хорошо, и у участников не отмечалось никаких системных неблагоприятных эффектов, несмотря на то, что концентрация в плазме была в 200 раз выше той, которая была отмечена после местного применения (Сmax 53 пг/мл после местного применения). Таким образом, ожидается хорошая переносимость пиковой плазменной концентрации до 10000 пг/мл (10 нг/мл). В рамках данного исследования верхняя граница доверительного интервала для среднего геометрического Сmax в возрастной группе >3 лет составила 181 пг/мл, в то время как самое высокое значение Сmax, отмеченное в самой младшей возрастной группе, составило 214 пг/мл, что составляет 50-55кратный резерв безопасности, по сравнению с Сmax 10 пг/мл. Несмотря на то что полученная экспозиция кислоты латанопроста в плазме у взрослых ниже, чем первоначальные значения, следует указать, что более высокая чувствительность новых методов анализа (10пг/мл), по сравнению с радиоиммунным анализом, который использовался в более ранних исследованиях (30 пг/мл), означает, что теперь в вычисления включены результаты, находящиеся в данных рамках. Это позволит снизить конечные средние значения концентраций в плазме. Фактически, если бы расчеты для взрослых в рамках данного исследования основывались бы на нижнем пределе количественного анализа 30 пг/мл, то только у 7 из 22 участников были бы обнаружены плазменные концентрации выше порога определения, а результирующее среднее значение Сmax (41,6±9пг/мл) для оцениваемых участников напоминало бы полученные ранее. Очевидно, это следует учитывать и при сравнении детских результатов данного отчета с результатами более раннего исследования, в которых использовались методики измерения более низкой чувствительности. В заключение можно сказать, что раствор латанопроста 0,005% во взрослой дозе хорошо переносился педиатрическими пациентами всех возрастов, страдающими глаукомой и ОГ. Как и ожидалось, системная экспозиция у детей более младшего возраста (возрастные группы <3 лет и от 3 до <12 лет) была выше по сравнению со взрослыми, что, скорее всего, является следствием низкой массы тела, небольшого объема циркулирующей крови, а возможно, и более низкого кровотока в печени у детей <1 года. Средний t 1/2 кислоты латанопроста был меньше (<20 минут) во всех возрастных группах детей, его значение напоминало значение у взрослых. В результате продолжительность системной экспозиции после использования взрослой местной дозы также была короче по сравнению с интервалом дозировки 1 раз в день, при этом не отмечалось признаков накопления кислоты латанопроста в системном кровотоке в любой из этих возрастных групп. Учитывая то, что ключевой проблемой для любого лекарственного препарата, используемого у детей, является риск долгосрочного использования, в настоящее время в процессе реализации находится 3-летнее исследование безопасности латанопроста у детей с глаукомой или ОГ в клинических условиях. Конечными точками исследования является влияние латанопроста на пороки развития и нейродегенеративные заболевания глаз, изменения ресниц и роговицы, а также гиперпигментация глаза. Данное исследование также нацелено на идентификацию подгрупп риска, связанных с этими неблагоприятными явлениями. Raber S., Courtney R., Maeda-Chubachi T. et al. Статья в печати в Ophthalmology.- 2011.- №_.- P._-_. Предоставлена компанией «Пфайзер» Реферирована д.м.н. А.В. Куроедовым Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru


весна 2012 № 2 [22]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС И снова об А. И. Масленникове: неизвестные страницы биографии Вспоминая имя А. И. Масленникова, выдающегося русского ученого, в начале прошлого века доказавшего суточные колебания внутриглазного давления1, мы располагали весьма скудными биографическими данными, не имели даже фотографии. Спустя некоторое время, прочитав нашу статью в интернете, нам позвонил внук ученого, инженер Михаил Николаевич Солодовников. В настоящее время он с семьей проживает в городе Симферополе (Украина). Солодовников прислал нам ксерокопии биографических документов своего знаменитого дедушки и его фотографию. Историческая справка об А. И. Масленникове составлена историком П.А. Поповым (по материалам Государственного архива Воронежской области). Приводим эти данные, несколько переработав, с дополнениями. Алексей Иванович Масленников родился 5 февраля 1874 г. в городе Старица Тверской губернии в семье мещанина. Окончив с отличием в 1899 г. медицинский факультет Московского университета, недолгое время работал земским врачом в г. Старица. С 1901 по 1905 гг. состоял ординатором глазной клиники МУ (руководитель - профессор А. А. Крюков). Успешно выступил с научным сообщением на заседании Московского общества глазных врачей. Летом работал в «глазных отрядах» в Московской, Нижегородской и Вятской губерниях. В дальнейшем А. И. Масленников связал свою жизнь с Воронежом, где с 22 июля 1898 г. действовала бесплатная лечебница местного отделения Мариинского попечительства о слепых. Она была открыта по предложению врача Ивана Антоновича Гончарова, уроженца Воронежской губернии, выпускника Московского университета. В Воронеж А. И. Масленников с семьей переехал в конце 1905 г., в том же году его избрали на должность директора лечебницы. Под его руководством было построено и оборудовано новое здание глазной больницы, открытое в 1911 г. и не имевшее себе равных в провинциальной России. С 1906 г. по 1925 г. Масленников состоял преподавателем курса глазных болезней в Воронежских фельдшерских школах. В 1919 г., когда город был занят белогвардейскими частями, Масленников недолго работал врачом в Ессентуках. В 1920 г. он возвратился в родной город, где стал заведующим, а спустя некоторое время и по 1935 г. - главным врачом Воронежской глазной больницы (в то время - им. Н.А. Семашко, сейчас - Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница). В предвоенные годы Алексей Иванович внес большой вклад в организацию и деятельность «глазных отрядов», которые оказали помощь в 22 пунктах ЦентральноЧерноземной области России преимущественно в борьбе с трахомой. По результатам поголовного осмотра населения он выпустил книгу «Трахома в Воронежской области» и составил карту распространения этой болезни в регионе. В 1923 г. А.И. Масленников успешно защитил диссертацию «О колебаниях внутриглазного давления в нормальном и патологическом состоянии глаза» на степень доктора медицины. Это исследование высоко оценено специалистами. Напомним, что в иностранной литературе публикации по этой теме появились лишь через несколько лет. Вскоре А.И. Масленникова избрали приват-доцентом кафедры глазных болезней Воронежского мединститута. Алексей Иванович руковоПриоритет А. И. Масленникова в открытии суточных колебаний внутриглазного давления // Новости глаукомы.- 2008.- № 3 (7).- С.24, 39.

1

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС дил обучением молодых врачей, подготовив около 40 специалистов, впоследствии работавших в разных городах страны. Особой болью в душе доктора Масленникова отзывался травматизм глаз, прежде всего у работников сельскохозяйственного производства. Обследуя население Воронежской губернии, он убедился в том, что травма в сельском хозяйстве занимает почти половину всех случаев «свежего травматизма глаз». При этом возможность получения неотложной и специализированной офтальмологической помощи у крестьян менее своевременная. Сравнив среднее время пребывания инородного тела в глазу, установил, что у рабочего это - 7 часов, у работника сельского хозяйства - 4, 3 суток (103 часа)! С учетом этих данных А.И. Масленников предлагал расширить сети участковых лечебных учреждений. Организовать во всех уездных и крупных сельских больницах стационары для глазных больных. Запретить в законодательном порядке продажу опасных для детей игрушек. Изучению сельскохозяйственного травматизма, полагал А.И. Масленников, должно уделяться не меньшее внимание, чем профвредностям и профзаболеваниям. На II съезде офтальмологов Северо-Кавказского края (Ростов-на-Дону, 1928) приват-доцент Масленников выступал с предложением организации в СССР «институтов практической офтальмологии» - использовать глазные больницы, не связанные с университетами, глазные отделения в губернских больницах в качестве учебных баз, как средство, способное пополнить недостаток врачей-окулистов на местах. Во время Великой Отечественной войны эвакуированный с семьей в Мордовскую АССР Масленников работал глазным врачом и заведующим врачебным трахоматозным пунктом в районном центре Рыбкино. Здесь же по его инициативе организованы для молодых специалистов курсы повышения квалификации по глазным болезням. Все оставленное в Воронеже имущество, в том числе личная библиотека, были целиком утрачены. Последние годы жизни доктор Масленников жил и работал в Воронеже, консультируя в поликлиниках города. Его имя упоминается в Воронежской краеведческой литературе. Умер А.И. Масленников 28 мая 1950 г., похоронен на мемориальном Коминтерновском кладбище г. Воронежа. Оглядываясь на жизненный путь врача А. И. Масленникова, изложенный в скупых фактах биографических справок, удивляешься: как много удалось сделать этому человеку! При этом немаловажное значение для него всегда имела наука. А. И. Масленников - автор целого ряда статей в офтальмологических изданиях, а также в журнале «Воронежское здравоохранение». Ему принадлежит доказательство одного из важных критериев, характеризующих гидродинамику глаза - суточные колебания ВГД. На ниве отечественного здравоохранения трудились и его родные. Жена, Екатерина Ивановна Масленникова (Ви-

g на стр. 37 11


весна 2012 № 2 [22]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Дуэль? Нет, дискуссия! Одним из наиболее ярких и запоминающихся событий состоявшейся 2 декабря IX Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» стало проведенное при партнерстве компании «Алкон» заседание «Глаукома - государство без границ». Построенный в формате живой дискуссии, форум объединил лекторов из различных уголков России (Москва, Сибирь, Черноземье), Белоруссии и Украины и вызвал живой интерес гостей конференции. Тон заседанию задал доклад проф. Е.А. Егорова, представившего результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования глаукомы в странах СНГ и Грузии. Это первое подобного масштаба эпидемиологическое исследование на постсоветском пространстве, интерес к которому подтвержден широким кругом стран-участниц: Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Россия, Узбекистан, Украина. Представленные данные в полной мере характеризуют течение заболевания, подходы и предпочтения офтальмологов в выборе тактики лечения и динамического наблюдения глаукомы. Следует отметить отсутствие существенных различий в эпидемиологии заболевания и подходах к его лечению среди специалистов из разных уголков некогда единой страны. Подробно с результатами исследования можно ознакомиться в печатных и интернет-изданиях Межрегиональной ассоциации офтальмологов и Российского глаукомного общества (журнал Клиническая офтальмология, 2011 №3 и сайт АйНьюс.рф). Первая из трех запланированных организаторами «дуэлей» была посвящена возможностям ранней диагностики глаукомы. В пользу наличия в нашем арсенале методов раннего выявления заболевания выступила д.м.н. О.П. Витовская (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, Украина). Согласно ее мнению, ранняя диагностика глаукомы предполагает выявление факторов риска, офтальмоскопию, периметрию, тонометрию, а разработанные к настоящему времени высокочувствительные, однако дорогостоящие методы диагностики, целесообразно применять на третичном уровне - в глаукомных центрах. Будущее ранней диагностики предполагает изучение маркеров крови, генетических и иммунологических характеристик заболевания, появление новых высокочувствительных и высокоспецифичных технологий диагностики. Оппонентом данной точки зрения выступил проф. В.П. Еричев (НИИ ГБ РАМН, Москва), по мнению которого ранняя диагностика представляет большие сложности. Это обусловлено отсут-

12

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

ствием до настоящего времени четкого понимания всех аспектов этиологии и патогенеза глаукомы, клиническим полиморфизмом заболевания, условностью нормативов и размытостью границ «здоровье-болезнь», а также несовершенством как базовых, так и уточняющих методов диагностики. Блестящий стиль изложения и четкая аргументация докладчика заставили призадуматься оживившуюся после первого выступления аудиторию. Вторая дискуссия была посвящена вопросам структурной диагностики и мониторингу глаукомы. К.м.н. А.Е. Яворский (ОмГМА, Омск) поделился с коллегами уверенностью, что главное внимание должно быть уделено диску зрительного нерва. В подтверждение этого были приведены данные о значимости количественных и качественных параметров ДЗН в диагностике глаукомы. По мнению докладчика в структурной диагностике и мониторинге глаукомы количественная оценка ДЗН в сравнении со слоем нервных волокон сетчатки (СНВС) является более доступной, а качественная – более информативной. Его визави, проф. Л.Н.Марченко (РНПЦ Радиационной медицины и экологии человека, Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь), высказала противоположное мнение о главенствующей роли СНВС. В ярком, насыщенном образами и сравнениями докладе, прозвучали факты, свидетельствующие о высокой чувствительности и специфичности метода оптической когерентной томографии СНВС в диагностике начальной глаукомы. В заключительной части заседания «к барьеру» вышли старые друзья-соперники д.м.н. А.В. Куроедов (ФБГУ НУКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ) и к.м.н. А.Ю. Брежнев (КГМУ, Курск), вот уже на протяжении трех последних конференций участвующие в подобных дуэлях. При обсуждении вопроса о выборе препарата стартовой терапии были представлены точки зрения сторонников максимально интенсивного начального лечения (А.Ю.  Брежнев) и тех коллег, кто считает необходимым более индивидуализированную стратегию гипотензивной терапии (А.В. Куроедов). Своим оригинальным форматом, возможностью оценить широкий спектр мнений по различным проблемам современной глаукоматологии, высоким уровнем представленных сообщений заседание вызвало живой интерес аудитории, свидетельством чему было большое количество вопросов докладчикам как непосредственно на заседании, так и в кулуарах. Мы, безусловно, продолжим такие дебаты и на новой конференции в 2012 году. К.м.н. А.Ю. Брежнев, декабрь, 2011 ©


весна 2012 № 2 [22]

БЛОГИ

БЛОГИ

БЛОГИ

Сегодня мы уже не представляем своей жизни без Интернета, всевозможных чатов, форумов и блогов. На страницах «Новостей глаукомы» мы попытались создать раздел, который бы являлся, своего рода, мостом между Интернетом и читателем, лишенным возможности проводить много время в Сети. В этом номере мы хотели показать, как блоги и форумы могут помочь пациентам в различных клинических ситуациях. Пообщаться с коллегами можно всегда в «Ординаторской» EyeNews по адресу http://www.eyenews.ru/ordinatory Ниже приведена информация из http://forums. rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=5, стилистика и орфография первоисточника частично сохранены. utua: В марте была у доктора-офтальмолога, подбирала цветные линзы. Мне замерили внутриглазное давление - на левом глазу - 30 мм рт. ст., на правом - 32. У меня дальнозоркость +0,5 на левом глазу, +1 на правом. Доктор рекомендовала пока воздержаться от ношения линз, и проверить давление еще раз через неделю. Я так и сделала, результаты - левый глаз - 32, правый - 31. Доктор назначила «Латанопрост» капать месяц для профилактики глаукомы. Но я сомневаюсь, не повредит ли это. opto_dive: Латанопрост - не капают для профилактики. Опишите, каким методом измеряли давление и Ваш возраст? Диагноз - нужно подтверждать. utua: А как еще подтвердить диагноз, подскажите? Замерять давление в течение нескольких дней? Или есть специальные приборы? opto_dive: Здравствуйте, нужно не откладывая обратиться к офтальмологу в мед. учреждение. Если капли не начинали капать - не капайте. Решение о диагнозе комплексное, необходимо решить в течение месяца - не больше... Возможно, повышенное давление присутствует (после исключения особенностей измерения и роговичного фактора) - тогда будет необходимо решить: есть какие-либо причины этому (воспаление?), дальнейшее обследование (периметрия, осмотр ДЗН, дополнительные исследования) и лечение. У Вас есть общие заболевания - диабет, заболевания крови, неврологические или дерматологические? utua: Здравствуйте, из болезней - у меня сегодня диагностировали болезнь Аддисона, и еще есть пока медикаментозный тиреотоксикоз. Ложусь по этому поводу в больницу. Дерматологические - себорейный дерматит, сейчас в ремиссии. Прибор прикасался через веко. То есть мне надо обследовать глаза дальше? У нас в городе нет никаких учреждений, кроме кабинетов офтальмологов, в которых обещают полную диагностику зрения различными приборами. А латанопрост не капать? Я тут уже один раз попробовала, когда голова болела и глаза, очень хорошо помог. Или это совпадение? Darina38: Здравствуйте. С подозрением на глаукому не шутят. В Вашем случае диагноза пока нет, значит, глаукому нужно исключить. Для начала нужно измерить глазное давление обычным тонометром Маклакова. Кроме того, необходимо сделать компьютерную периметрию для исключения изменений в поле зрения. И еще нужно оценить состояние ДЗН (обычная офтальмоскопия). Это нужно сделать безотлагательно. Глаукома - довольно серьезное заболевание, грозящее слепотой. Будем надеяться, что в Вашем случае этот диагноз будет исключен. utua: Здравствуйте, уважаемые врачи! Спасибо вам большое за пояснения! Я вернулась из больницы, где меня обследовали по поводу гипокортицизма. Диагноз подтвердился. Лечусь стероидами, ДОКСА. Тиреотоксикоз как диагноз снят. Измерили в больнице по Маклакову давление внутриглазное: 32 - левый, 31 - правый. Но врач-офтальмолог сказал, что в моем возрасте не бывает глаукомы, и это последствие тиреотоксикоза.

БЛОГИ

БЛОГИ

opto_dive: Здравствуйте, на данный момент мое мнение, это последствие другого состояния (хотя не так важно как это назвать...) Нужно наблюдение офтальмолога и контроль ВГД раз в месяц-другой, контроль поля зрения. ainakoz: Здравствуйте! Категорически не согласен с Opto_dive. Раз в месяц-другой, этого мало. Повышение ВГД, не важно, по какой причине может вызвать гибель волокон зрительного нерва. Вопрос во времени воздействия и толерантности этих самых волокон (зависит от многих причин). Так что обязательна периметрия, в динамике, желательна тонография и нагрузочные пробы. ИМХО 31 и 32 это в любом случае много. Я бы не задумываясь выставил ОУГ 1а (?, - прим. редакции) при отсутствии изменений в поле зрения и назначил, как минимум, тимолол. Хуже не будет. Зато можно избежать множества ненужных Вам дополнительных проблем. Да и на учет по ОУГ возьмут и будут контролировать как полагается. BASS: Убедиться, что повышение ВГД не ошибка, потому что тонометр через веки весьма неточен. Методы исследования - суточная тонометрия, периметрия, офтальмоскопия. Уровень давления высокий, необходимо определяться как можно быстрее, возможно повышение давления связано с лечением стероидами, скорее всего это пока гипертензия. Если давление действительно находится на таком уровне, то назначить гипотензивную терапию и наблюдать. utua: … Но вместе с этим я мучаюсь головными болями, в висках, порой невыносимыми. А по Маклакову - это точное измерение? Оно показывает тоже 31-32. Подойдет ли для терапии Латанопростом? А то купила, когда врач посоветовала прокапать, а он очень дорогой, вдруг бы пригодился все-таки! opto_dive: Действительно ВГД превышает «нормальное» - можно перемерять его в течении 2-3 дней и при сходных цифрах назначить снижающие давление препараты (тот который у Вас неплохо подойдет). Потом перемерить давление через 1 неделю после начала закапывания. Также выполнив периметрию до и после начала закапывания получится подобие разгрузочной пробы. Лечение основных состояний, наблюдение эндокринолога - контроль ВГД, решение о дальнейшей терапии потом под контролем офтальмолога. BASS: Латанопрост подойдет. За рубежом часто с этого и начинают лечение. У нас пока стоимость препаратов из группы простагландинов не всегда позволяет поступать таким образом. Поэтому чаще назначается тимолол, также препарат первого выбора. utua: Я делала кератометрию в офтальмологическом платном кабинете. Зачем? Офтальмолог из поликлиники не видит причин меня куда-то направлять и лечить, поэтому все обследования я в середине мая пройду платно. Диагноз у меня: Эссенциальная гипертензия, показано наблюдение. ainakoz: После возвращения больного на участок из стационара с диагнозом «офтальмогипертензия», участковый офтальмолог еще очень долго может выставлять этот диагноз не исследуя ни полей зрения, ни чего-либо другого, кроме ВГД. Были такие случаи. To Utua: Просите направление и идите в хирургический стационар и обследуйтесь нормально у специалистов, которые знакомы с данной патологией не понаслышке, а которые решают такие проблемы своими руками, в прямом и переносном смысле. Много мнений и отзывов о клиниках и офтальмологах можно найти также на сайте: http://forum. vseoglazah.ru/forumdisplay.php?f=16&daysprune=1&order=desc&sort=views Любопытные вещи в офтальмологии, от факоэмульсификации до хирургии халязиона, от глаукомы до близорукости, от XIX века до офтальмологии будущего доступны по ссылке: http://terra-ophthalmica. blogspot.com/ Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским (Омск), февраль 2012 ©

13


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Ранняя диагностика глаукомы (HRT и/или ОСТ) Появление в конце 90-х годов прошлого века уникального оборудования, позволившего на микронном уровне измерять параметры диска зрительного нерва (ДЗН), значительно увеличили возможности офтальмологов в ранней диагностике глаукомы. На международной встрече в Париже (2004 г.) глаукоматологи пришли к единому мнению, что при ранней глаукоме имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений: структурные признаки опережают функциональные, тогда как функциональные лучше характеризуют процесс прогрессирования глаукомы [1]. В настоящее время основными приборами, которые используются офтальмологами, являются Гейдельбергский ретинальный томограф HRT (Германия), оптический когерентный томограф (ОСТ, разные производители) и лазерный поляриметр GDхVСС (США). Каждый из этих приборов имеет свою принципиальную особенность, но главное, в чем согласны офтальмологи, работавшие на этом оборудовании, - это наличие значительной корреляции между ними. Целью работы стало сравнение информативности и сопоставимости результатов исследования, предоставляемых HRT и ОСТ в ранней диагностике глаукомы. Материал и методы исследования Обследованы 102 пациента (177 глаз) в возрасте от 17 до 86 лет (в среднем - 61,5±13,2), среди них мужчин - 49, женщин - 53. По результатам клинического обследования глаза пациентов были распределены на следующие группы: 1-я группа (n=45) - здоровые глаза с отсутствием каких-либо симптомов глаукомы; 2-я группа (n=62) - глаза, в которых при клиническом обследовании обнаружены небольшие пограничные отклонения от нормы (уровень ВГД или компьютерной периметрии, или наличие парного глаза с явной глаукомой, наследственный анамнез и др.); 3-я группа (n=10) - глаза с высокой миопией без симптомов глаукомы; 4-я группа (n=40) глаза с достоверным диагнозом глаукомы 1-2 стадий; 5-я группа (n=20) - глаза с точно установленным диагнозом глаукомы 2-3 стадии. Всем пациентам, помимо общепринятого офтальмологического обследования, проводилась биомикроскопия ДЗН с линзой Гольдмана, гониоскопия, компьютерная периметрия центрального поля зрения на аппарате Carl Zeiss Mediteс (США) с использованием скриннингового анализа, а также программ 30-2 и 24-2 на глаукому. Исследование параметров ДЗН проводилось на приборах ОСТ-HR-Copernicus и HRT3. При этом проводился анализ толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне и подсчет «шкалы вероятности повреждения диска» (DDLS) по программе ОСТ, анализ топографического изображения диска (MRA, регрессионный анализ Moorfield’s) и данные нашей собственной программы, учитывающей индивидуальный размер диска с цветным кодированием пораженных параметров на цифровой таблице HTR3 [2]. Результаты исследования В 1-ю группу, в которую были включены глаза пациентов, при клиническом обследовании в которых не было выявлено симптомов глаукомы: нормальный уровень ВГД, нормальные данные компьютерной периметрии центрального поля зрения, отсутствие патологических

14

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ изменений при HRT-исследовании. Результаты ОСТисследования у этих же пациентов были следующие: в 16 глазах (37,2%) ОСТ показала норму, т.е. DDLS соответствовала 1-4 группам нормы, в 20 глазах (46,5%) - 5-6 пограничным группам и в 7 глазах (16,3%) выявлены 7-8-я группы DDLS, которые соответствовали по данным ОСТ начальным стадиям глаукомы. Следует отметить, что толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) только в 3-х глазах из 7 была заметно ниже нормы (68,69 и 72 мкм) при нижней границе нормы 88 мкм. Во всех остальных случаях толщина СНВС в перипапиллярной зоне находилась в пределах нормы (89-130 мкм). Во 2-й группе в 60 глазах с подозрением на глаукому, в которых или по клиническим данным, или по данным HRT-исследований отмечались небольшие пограничные отклонения от нормы, ОСТ-исследование показало следующее: в 33 глазах (55%) DDLS соответствовали 5-6 пограничным группам, что полностью совпадало с данными HRT-исследования и клиническим данным, в 14 глазах (23,3%) DDLS соответствовала 1-4 группам нормы, а в 13 глазах (21,7%) - 7-8-й группе. Толщина СНВС в перипапиллярной зоне, так же как и в предыдущей 1-й группе, только в 6-и случаях была ниже нормы (от 76 до 8 мкм), в остальных находилась в пределах нормы (93-130 микрон). Интересные данные были получены в небольшой по численности 3-й группе глаз с высокой миопией при отсутствии каких-либо симптомов глаукомы и совершенно нормальными результатами HRT-исследования и компьютерной периметрии. По данным ОСТ, норма (DDLS соответствовала 4-й группе) была отмечена только в одном глазу, в 6 глазах DDLS соответствовала 5-6 пограничным группам, в 3-х глазах DDLS соответствовала 7-9 глаукомным группам. Уменьшение толщины СНВС от 20 до 82 мкм было выявлено в 5 глазах из 10, причем не только в группе «якобы глаукомных глаз» (2 из 3), но и в группе глаз с пограничным состоянием DDLS (в 3-х из 6). В 4-й группе (40 глаз) с установленным диагнозом 1-2 стадии глаукомы по клиническим данным и по данным HRT-исследования ОСТ-исследование оказалось таким: в 7 глазах (17,5%) DDLS соответствовала 1-4 группам нормы, в 22 глазах (55%) DDLS соответствовала 5-6 пограничным группам и в 11 глазах (27,5%) DDLS соответствовала 7-10 глаукомным группам, в которых толщина СНВС в перипапиллярной области в большинстве случаев была ниже 88 мкм (от 22 до 86). И, наконец, 5-я группа глаз (n=20) с явной глаукомой 2-3 стадии по данным клиники и HRT-исследования. В этой группе в 16 глазах (80%) DDLS соответствовала 8-10-й глаукомной группе, имеющей во всех случаях истончение СНВС в перипапиллярной зоне от 38 до 82 мкм. Обсуждение Практически полное совпадение показателей HRT и ОСТ наблюдается только в группах больных с выраженными стадиями глаукомы (80%). Обращает на себя внимание большой процент пограничных состояний DDLS практически во всех группах. Но если это вполне объяснимо для группы глаз с подозрением на глаукому, то данные DDLS в группе нормальных глаз, в которых ни клинических, ни по данным HRT3 не было никаких признаков глаукомы, требуют объяснения.

g на стр. 35


весна 2012 № 2 [22]

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

Отдаленные исходы (до 11 лет) антиглаукоматозных операций при развитой и далеко зашедшей глаукоме Свердловский областной глаукомный центр на базе ОКБ№1 существует более 30 лет. За эти годы проведено большое количество антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа. Только за последние 5 лет выполнено около трех тысяч операций при глаукоме: синустрабекулэктомия (СТЭ), непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) и другие. Изучение непосредственных результатов таких операций показало, что нормализация ВГД наступает в 100% случаев, а их отдаленные исходы во многом зависят от качества диспансерного наблюдения, стадии глаукомы, от наличия или отсутствия прогрессирующего течения глаукомной оптической нейропатии, индивидуально у каждого больного и некоторых других факторов (Е.Г. Михеева и соавт., 1998; И.В. Кравченко и соавт., 2004). Также известно, что глаукома продолжает прогрессировать в течение 15 лет после успешной СТЭ с компенсированным ВГД у 20% пациентов (Chen T., 1997г., цитата по Н.И Курышевой, 2008 г.). Целью работы стал анализ отдаленных исходов антиглаукоматозных операций у пациентов, которые многие годы находились под наблюдением офтальмологов в городах и поселках Свердловской области. Материал и методы В глаукомном кабинете поликлиники ОКБ№1 проведен анализ 50 амбулаторных карт пациентов, которым несколько лет назад (от 3 до 11 лет) проведены антиглаукоматозные операции в областном глаукомном центре г. Екатеринбурга: синустрабекулэктомия - 30 больных (30 глаз); непроникающая глубокая склерэктомия - 20 больных (20 глаз). Это были пациенты женского (26) и мужского (24) пола в возрасте от 49 до 83 лет (средний возраст - 65 лет). Открытоугольная глаукома была у 48 больных, смешанная - у 2. Среди них преобладали глаза с развитой (34) и далеко зашедшей (15) стадиями болезни. Только у одного пациента была начальная стадия глаукомы. Пациенты из Свердловской области находятся на диспансерном учете по месту жительства. Но некоторые пациенты из близлежащих городов периодически посещают глаукомный кабинет областной поликлиники (г. Екатеринбург). В основном это больные с менее благоприятными исходами. Анализ 50 амбулаторных карт таких пациентов показал, что за эти годы у 13 пациентов (26%) произошел переход в последующие стадии глаукомы, из них у 4 развилась терминальная глаукома. Из I стадии во II стадию перешел 1 глаз; из II стадии в III стадию - 8 глаз; из II стадии в IV стадию - 1 глаз; из III стадии в IV стадию - 3 глаза. Всего - 13 глаз. У пациентов после СТЭ переход в последующую стадию произошел в 9 случаях (9 глаз, 30%) из 30: в 3-х глазах с нормальным уровнем ВГД и в 4-х с ВГД менее 26 мм рт.ст., но без т.н. «целевого» давления. При этом сроки после операции составили от 3 до 7 лет (средний срок наблюдения - 5,8 лет). После операции НГСЭ переход в последующую стадию произошел на 4-х глазах (20%) – уровень ВГД у всех был повышен, а послеоперационные сроки составили в среднем 2,4 года (от 2 до 4 лет). Уровень ВГД остался нормальным у 19 пациентов (38%). Еще у 19 больных (38%) офтальмотонус был пониженным, но не являлся толерантным («давление цели»). Как известно, рекомендованный уровень ВГД должен быть от 19 до 21 мм рт. ст. - для II стадии глаукомы и 16-18 мм рт.ст. - для III стадии.

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

В связи с опасностью прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, пациентам этой группы необходимо изменение и усиление местной гипотензивной терапии. Большинство пациентов с уровнем ВГД выше 26 мм рт. ст. (12 глаз - 24%) были направлены на повторное оперативное вмешательство. Таким образом, отсутствие компенсации ВГД («давление цели») наблюдалось у 31 пациента (62%). Но переход глаукомы в последующую стадию произошел только в 13 глазах (26%). Динамика изменения остроты зрения в отдаленные сроки показала сохранность зрительных функций у 16 пациентов (32%), незначительное снижения остроты зрения (на сотые и 0,1) у 10 пациентов (20%), значительное снижение зрения (на 0,2 и более) у 18 больных (36%). Повышение остроты зрения наблюдалось у 6 больных (12%), которым за эти годы была проведена экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Динамика изменения поля зрения: полностью сохранилось поле зрения у 17 больных (34%), незначительное сужение (менее 100° от суммарного) наблюдалось у 18 пациентов (36%) и значительное сужение поля зрения (более 100° от суммарного) - у 15 больных (30%). Что касается метода оперативного вмешательства (СТЭТ или НГСЭТ), то не было обнаружено существенной разницы в состоянии офтальмотонуса в отдаленные сроки. Заключение Ретроспективный анализ 50 амбулаторных карт больных глаукомой в отдаленные сроки после операций показал следующее: нормальный уровень ВГД («давление цели») с сохранными зрительными функциями наблюдался в 38% случаев; статистически нормальный офтальмотонус (ВГД < 26 мм рт.ст.), при отсутствии «целевого» давления, отмечен в 38% случаев, и таким пациентам рекомендовано усиление местного медикаментозного гипотензивного лечения. Пациенты с повышенным уровнем ВГД (24%) направлены на повторное хирургическое лечение. В 26% случаев произошел переход в последующую стадию глаукомы, из них в 4 глазах развилась терминальная глаукома. Выводы Анализ отдаленных исходов антиглаукоматозных операций (3-11 лет) показал, что у пациентов, страдающих II-III стадией глаукомы, прогрессирование глаукоматозного процесса с переходом в последующую стадию наблюдалось только в 26%, а 24% больных направлены на повторное оперативное вмешательство. Мы считаем такие исходы относительно благоприятными, т.к. целевое давление отсутствовало у 62% пациентов. Михеева Е.Г., Яблонская Л.Я., Минина А.Ю. ГОУ ВПО УГМА Росздрава, ОКБ №1, Екатеринбург, 2011 с сокр. Список литературы доступен на сайте EyeNews.ru

Офтальмологический портал №1 в мире www.osnsupersite.com 15


весна 2012 № 2 [22]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

Окончание, начало на стр. 4 Таблица 6 Сравнение информативности методов стандартной автоматической периметрии, коротковолновой автоматической периметрии и оптической когерентной томографии в диагностике глаукомы

Число глаз с выявленными изменениями Группа пациентов

ОСТ

периметрия синее-на-желтом

Стандартная автоматическая периметрии

I стадия глаукомы

15 глаз (50%)

18 глаз (60%)

11 глаз (37%)

II стадия глаукомы

23 глаза (96%)

22 глаза (92%)

20 глаз (83%)

Контроль

6 глаз (15%)

3 глаза (7%)

2 глаза (5%)

(36,7%) и в 15 глазах при II стадии процесса (53,6%) . Из них в верхнетемпоральном сегменте изменения имели место в 14 глазах ( 32% наблюдений) поровну при I и II стадиях процесса. Совпадение локализации истончения слоя нервных волокон и дефектов поля зрения было выше при синежелтой периметрии (13,8%), чем при SAP ( 8,6%). Чтобы определить, какой из трех методов дал самый высокий процент выявления патологических изменений при глаукоме I и II стадий, обратимся к таблице 6. Анализ полученных результатов показал, что в диагностике начальной стадии глаукомы наибольшей чувствительностью обладает метод коротковолновой периметрии, в диагностике развитой стадии глаукомы - метод оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки. Однако в контроле ОКТ зафиксировала больший процент патологических изменений ДЗН, чем периметрические методики, выявив изменения в 15% наблюдений, что может способствовать ложноположительной диагностике глаукомы. Выводы 1. Методы стандартной автоматической периметрии, коротковолновой периметрии и оптической когерентной Коллеги!

В декабре 2011 года вышел очередной номер журнала «Клиническая офтальмология». Традиционно, в конце года темой номера является такая патология, как глаукома. Вот и на этот раз №4, 2011 не стал исключением. В него включены статьи, посвященные изучению патогенеза глаукомы, возможностям современной диагностики, медикаментозного, лазерного и хирургического лечения.

Проф. М.В. Шевченко, А.П. Шахалова, Т.Н. Лумпова, Н.Е. Рыжова Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Медицинский центр «Твой доктор», г. Нижний Новгород, Центр лазерной коррекции зрения «Тонус Амарис» Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Среди тем этого номера, такие как: «Особенности ауторегуляции интраокулярной гемодинамики у больных начальной стадией ПОУГ», «Роль VEGF-A в патогенезе неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом», «Глаукома как митохондриальная патология», «Иммунологические аспекты патогенеза первичной открытоугольной глаукомы», «Толщина роговицы в центре у лиц с гипертензией глаза и пациентов с глаукомой», «Оценка биомеханических особенностей фиброзной оболочки глаза при миопии и глаукоме», «Анализ эффективности надпороговой селективной лазерной трабекулопластики у больных ПОУГ», «Медикаментозная терапия компенсированной первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) после трабекулопласти-

Дорогие коллеги-читатели! Редакционный совет и редколлегия журнала «Офтальмологические ведомости» поздравляет Вас с Новым 2012 годом! Новый год - это один из самых замечательных праздников.

16

томографии позволяют выявить патологические изменения в 37, 60 и 50% наблюдений соответственно при начальной стадии глаукомы и в 83, 92 и 96% соответственно при развитой стадии глаукомы. 2. Исследование центрального поля зрения методом коротковолновой автоматизированной периметрии дает больший процент выявления патологических изменений по сравнению со стандартной автоматической периметрией в диагностике начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы. 3. У пациентов с прозрачными оптическими средами глаза максимальной информативностью в выявлении глаукомы обладает сочетание методик оптической когерентной томографии ДЗН и сине-желтой периметрии.

ки», «Опыт двухлетнего применения фиксированной комбинации 1% бринзоламида и 0,5% тимолола при псевдоэксфолиативной глаукоме», «Первичная нейроретинопротекция при глаукоме», «Неоваскулярная глаукома - проблемы лечения и пути их возможного решения», «Ранние результаты каналопластики при открытоугольной глаукоме в Азербайджане». Напоминаем, что журнал является официальным изданием Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» и распространяется бесплатно для медицинских учреждений.

Ведь с Новым годом человек связывает свое будущее, подводит итоги уходящего года, ожидает приятных перемен, и загадывает желание. Это время мечты, постановки новых задач! Желаем всем Вам в Новом 2012 году крепкого здоровья, радостии счастья, мира и благополучия, дости-

Зам. главного редактора, д.м.н. А.В. Куроедов

жения своих благородных целей и, конечно же, - творческих успехов! Главный редактор журнала «Офтальмологические ведомости» д. м. н., профессор Ю. С. Астахов


весна 2012 № 2 [22]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

XVI Российский Экспертный Совет по проблемам глаукомы (Дубаи, ОАЭ, 12-13 февраля 2012 года) Объединенные Арабские Эмираты — это воплощение чуда, которое не встретить даже в сказках самой Шахерезады. На бескрайних просторах пустыни семь независимых арабских эмиратов, объединенных в единое государство, могут показаться фантастическим миражом. Вырвав из лап безжалостной пустыни узкую полоску земли вдоль океанического побережья Персидского залива, жители превратили ее в самый настоящий рай. Безжизненные пески занимают 85% территории государства и на самом деле являются крупнейшей в мире пустыней. Этот факт не помешал стране в кратчайшие сроки превратиться из богом забытого уголка земного шара в роскошное сказочное царство и возвести отдых в Арабских Эмиратах в ранг достойного падишахов и царей. Казалось бы, ОАЭ известны нам как один из крупнейших источников нефти, которая и повлияла на становление экономики страны. Однако в статье дохода одного из ведущих эмиратов, Дубая, нефть составляет не более 10%, а остальное приносят международный бизнес, высокие технологии и туризм. Именно Дубай в короткие сроки стал не только Меккой шопоголиков, но и популярнейшим центром проведения международных конференций и симпозиумов, за что и был выбран генеральным партнером Российского Экспертного Совета по глаукоме, фирмой Алкон, для работы очередного XVI заседания. Бессменный председатель Совета, проф. Евгений Алексеевич Егоров (Москва), предложил структурировать заседание на научно-исследовательскую часть, посвященную обсуждению современных взглядов на состояние глаукомной проблематики, и строго практическую, касающуюся работы над двухтомной Российской монографией по глаукоме. Но начали участники Совета с приятного, с одной стороны, и не простого с другой, вопроса - выбора ежегодных грантов Российского глаукомного общества по разделам «патогенез», «диагностика» и «лечение», с оглашением кандидатур которых представил секретарь общества Александр Владимирович Куроедов (Москва) (подробнее смотри стр. 2). В первой научной части профессором Татьяной Григорьевной Каменских (Саратов) было представлено сообщение на тему «Опыт применения препарата дуотрав у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ)». Действительно, подавляющее большинство наших пациентов редко ограничивается применением одного гипотензивного препарата, а применение нескольких капель, увы, сопровождается массовым нарушением режима закапывания. На помощь нам приходят фиксированные комбинации, среди

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

которых одной из наиболее эффективных является хорошо знакомый отечественным офтальмологам дуотрав. Высокий гипотензивный эффект и низкий уровень побочных эффектов делают его популярным средством и среди пациентов. С работой на тему «Еще раз о ретиналамине - некоторые иммунологические исследования» выступила профессор Людмила Петровна Догадова (Владивосток). Лектор сообщила об исследовании иммунологического статуса глаукомных пациентов и возможностей его коррекции с помощью ретиналамина. Исследователи оценивали уровень цитокинов в сыворотке крови в связи с проведением глаукомной хирургии, сделав вывод об эффективности препарата в предоперационной подготовке больных с глаукомой. О преимуществах назначения простагландинов в качестве стартовой терапии доложил Сергей Юрьевич Петров, сделав акцент на возможностях воздействия травопроста на ведущие факторы профилактики прогрессирования глаукомной оптической нейропатии: снижение ВГД, длительность гипотензивного эффекта и нормализация уровня суточных колебаний. Профессор Наталья Александровна Коновалова рассказала о проведении оригинального комплексногоинформационнобиологического исследования с применением 2 компьютерных систем HuGE Navigator и AND Cell. для расширения списка генов человека и молекулярногенетических путей, ассоциированных с миопией и ПОУГ. Оказалось, что между ПОУГ и миопией существуют молекулярно-генетические пути, нарушения в которых могут приводить к совместному возникновению обоих заболеваний. Отдельный день был полностью посвящен работе над глаукомной монографией. Оказалось, что недостаточно определиться с содержанием, разбив материал по главам, недостаточно выбрать авторов и отобрать материал, хотя это уже немалая работа. Важно выработать единый подход к изложению данных, оценить аудиторию издания и ее потребность в научной или практической информации, а также учесть опыт различных российских коллективов. Подробный разбор материала в виде презентаций был представлен А.Н. Амировым (Казань) по историческому экскурсу, А.В. Куроедовым по эпидемиологии, Е.А. Егоровым по классификации, С.Ю. Петровым по диагностике, В.В. Жаровым (Ижевск) и Л.П. Догадовой по организационно-методическим основам диспансеризации и мониторинга больных глаукомой. Каждый предоставленный раздел активно обсуждался присутствующими, которые вносили свои рекомендации, правки, а зачастую, и кардинально меняли содержание. Бесспорно, написание монографии - важнейший этап в работе Глаукомного совета. Авторы выражают надежду на ее выход в свет в недалеком будущем, благодаря активной спонсорской поддержке. К.м.н. С.Ю. Петров, февраль 2012 ©

17


весна 2012 № 2 [22]

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

Имплантация клапана Ахмеда в афакичных (артифакичных) глазах

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

и 8 случаев относительной офтальмогипертензии (до 2224 мм рт.ст.), которая нормализовалась при использовании антиглаукомных препаратов. В повторной антиглаукоматозной операции необходимости не было ни в одном случае. При анализе причин послеоперационной гипертензии нами Хирургия глауком включает целый ряд вмешательств, в 3 случаях установлена инкапсуляция самого тела клапана однако именно синустрабекулэктомия (СТЭ) долгое время за экватором. В этих случаях нами был произведен «нидоставалась самой эффективной операцией, несмотря на линг» или рассечение кистозно-измененной инкапсулироряд известных сопутствующих осложнений. Однако неоваванной подушки. Процедура производилась в период от 6 скулярная и рефрактерная глаукомы зачастую не поддаютдо 8 месяцев после имплантации клапана. Стабилизация ся лечению при таком типе вмешательства. Клапан Ахмеда уровня ВГД наступила через 1 неделю после проведенного представляет собой дренирующую систему, имплантируевмешательства. В наших исследованимую в глаз с целью стабилизации уровях приведены 2 случая имплантации ня внутриглазного давления (ВГД), и тем клапана при афакической глаукоме самым сохранения зрительных функу больных с кератопротезом (рис. 2). ций. Дренирующее устройство испольМы полагаем, что такое оперативное зуется в глаукомной практике около 20 лечение - это единственно возможлет, и на ранних этапах его применение ное, эффективное и показанное вмебыло довольно ограничено: почти тершательство. Глаукомный процесс был минальные глаза, бесперспективные стабилизирован в течение 3 лет после глаза, рефрактерные случаи. Глаукома, операции. При сравнении с той же развившаяся в афакичном (артифакичоперацией, произведенной в глазах с ном) глазу, относится к группе трудно рефрактерной и неоваскулярной глауподдающихся лечению глауком. ОбычРис. 1. Клапан Ахмеда при афакической комой, афакическая глаукома являетные антиглаукоматозные операции, та- глаукоме после неэффективной синуся наиболее «благодарной», и эффект кие как СТЭ чаще других оказываются страбекулэктомии понижения уровня ВГД и стабилизанеэффективными ввиду повышенного ции глаукоматозного процесса был риска спаечного процесса. Поэтому гланаиболее высоким. В результате обслеукоматологи все чаще после первой недований также установлено, что операэффективной синустрабекулэктомии с ция по имплантации клапана Ахмеда применением цитостатика производят на афакичных глазах позволила норимплантацию клапана Ахмеда (рис. 1). мализовать ВГД на продолжительный Целью данной работы явилась (более 6 лет) период. Средний уровень оценка показаний, определение ключеофтальмотонуса составил 16±6мм  рт. вых моментов, объема вмешательств и ст., причем он не зависел от исходного эффективности имплантации клапана и при формировании фильтрационной Ахмеда в глазах с афакической глауподушки вокруг тела клапанной систекомой. мы оставался стабильным, тем самым Материал и методы. Нами обслепозволяя сохранить имеющиеся зридовано 182 глаза больных с глаукомой тельные функции. Необратимое понис имплантированными клапанными жение зрения наблюдалось только в системами Ахмеда. Из них с начальной одном случае (с 0,2 до 0,02) в связи с глаукомой было 13 глаз, с развитой выраженной гипотонией. 134 и 35 с далеко зашедшей. Острота Заключение зрения в обследуемых глазах состаТаким образом, имплантация вила от 0,04 до 0,8 с/без коррекции. клапана Ахмеда при афакической Исходный уровень ВГД составил 34±4 глаукоме является эффективным вмемм рт.ст. на фоне режима инстилляций шательством, позволяющим нормалиантиглаукомных препаратов. Все пацизовать уровень ВГД, стабилизировать енты были в возрасте от 21 до 72 лет. зрительные функции у пациентов с Мужчин было 101, женщин - 81. Всем глаукомой. Афакическая глаукома, пациентам была произведена имплан- Рис. 2. Клапан Ахмеда в глазу с кератоотносящаяся к числу трудно подтация клапана Ахмеда на афакичном протезом дающихся лечению в связи с повы(13 глаз) или артифакичном (169) глашенной активностью фибробластов, зу. Сроки послеоперационного наблюсегодня подлежит эффективному лечению при имплантадения составили до 6 лет. Техника имплантации самой ции клапана Ахмеда. Знание ключевых особенностей опедренирующей системы не отличалась от общепринятой и рации позволяет сохранить зрительные функции на пробыла ранее приведена в публикациях. должительный период. Результаты. Из послеоперационных осложнений чаще всего встречалась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), отК.м.н. Л.А. Восканян, меченная нами на 4 глазах, из коих только в одном случае Офтальмологический центр им. С.В. Малаяна, произведена задняя трепанация склеры. В остальных слуЕреван, Армения, декабрь 2011 © с сокр. чаях ЦХО купировалась медикаментозно. В 2 случаях наСписок литературы доступен блюдалась гифема. Из поздних послеоперационных осложна сайте www.EyeNews.ru нений нами отмечен 1 случай гипотонической макулопатии

18


• В исследованиях последних лет большое внимапоявлении глаукомы. На основании анализа сведений ние уделяется вопросам гемодинамических сдвигов, о более чем 3800 лицах, использовавших в рационе пищесопутствующих глаукомному процессу. Marjanovic I., вые добавки и препараты с кальцием и железом, авторы Milic N., Martinez A. и соавт. (Сербия) представили резульпришли к выводу, что прием указанных микроэлементов таты сравнительного анализа параметров ретробульбарной в больших дозах может быть отнесен к факторам риска гемодинамики у пациентов с открыто- и закрытоугольной возникновения и прогрессирования глаукомы. Среди формами глаукомы. Установлено, что индекс резистентноиспользующих препараты с содержанием кальция более сти в глазничной и коротких задних цилиарных артериях 800 мг/день или железа более 18 мг/день диагноз забобыл достоверно выше у пациентов с ПОУГ в сравнении с левания встречался достоверно чаще, чем в общей поПЗУГ (р=0,003 и р=0,048, соответственно). Отмечено отпуляции (отношение шансов = 2,44; 95% доверительный сутствие корреляции между показателями ВГД, степенью интервал – 1,25-4,76 для кальция; отношение шансов = выраженности периметрических изменений и гемодинамическими показателями при обоих типах заболевания. • Продолжаются дискуссии о выборе адекватной тактики использования а н т и м ета б о л и т о в при хирургическом лечении глаукомы. Итальянские офтальмологи Errico D., Scrimieri F., Riccardi R. и соавт. представили результаты использования низких доз митомицина С (0,1 mg/mL) в сочетании с 105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5 классической трабекутел./факс: (495) 785-76-66 e-mail: medopttorg_m@mail.ru лэктомией ab externo. Аппликации препарата 603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Б тел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80 производились дважe-mail: medopttorg@mail.ru ды: под Тенонову капсулу в течение 3 минут и под склеральный лоскут в течение 1-2 минут. Средний по3,80; 95% доверительный интервал – 1,79-8,06 для желеказатель ВГД до операции составил 29,9±3,8 мм рт.ст., на 1-й за). Совместный прием указанных препаратов еще более день после операции – 6,7±1,26 мм рт.ст., спустя год – 8,6±1,7 увеличивал риск развития патологии (отношение шансов мм рт.ст., через 2 года после операции – 11,4±1,5 мм рт.ст. = 7,24; 95% доверительный интервал – 2,42-21,62). Через 24 месяца наблюдений полная компенсация ВГД • Еще одно подтверждение роли величины градостигнута у 93% пациентов, у оставшихся ВГД стабилизидиента давления по обе стороны решетчатой пларовано с использованием дополнительных гипотензивных стинки в развитии глаукомы нормального давлесредств. Лишь в 2-х случаях понадобился нидлинг в связи с ния (ГНД) получили Abegão Pinto L., Vandewalle E., формированием кистозной фильтрационной подушечки. Pronk A. (Португалия). Оценка уровня внутричерепного • В поисках подтверждения системного характера давления проводилась косвенно по величине диаметра глаукомного процесса офтальмологи разных стран оболочек зрительного нерва при ультразвуковом исслеизучают взаимосвязь заболевания с общесоматидовании. Абсолютные значения данного показателя не ческой патологией. Порою это приводит к весьма отличались в группе контроля, лиц с ГНД и глаукомой неожиданным открытиям. Так, Chung S.D., Hu C.C., Ho высокого давления (6,09±0,78, 6,03±0,69, и 5,71±0,83 J.D. и соавт. (Тайвань), изучив офтальмологический стасоответственно; p=0,08). Однако диаметр оболочек зритус более 4500 пациентов, страдающих эректильной дистельного нерва у пациентов с ГНД коррелировал с уровфункцией, выяснили, что риск развития открытоугольной нем ВГД (r=0,53, p<0,001), в отличие от больных ПОУГ с глаукомы при данной патологии значительно превышает высоким ВГД и здоровых лиц (p=0,86, p=0,46, соответобщепопуляционные данные (отношение шансов = 2,85; ственно), что позволило исследователям сделать вывод 95% доверительный интервал - 2,10-4,07). Авторы считают, о значимости ретроламинарного давления в патогенезе что установленные ассоциации находятся в одном ряду с глаукомы нормального давления. данными о связи глаукомы с прочими сосудистыми и метаболическими расстройствами. Информация предоставлена по итогам • Их коллеги из США Wang S.Y., Singh K. и Lin S.C. реферирования оригинальных работ выявили еще один фактор, способный играть роль в к.м.н. А.Ю. Брежневым, февраль 2012 ©

19


весна 2012 № 2 [22]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Самые «полезные» конференции первой половины 2012 года! "

вырежи и сохрани

Успеть увидеть с февраля по июль! (окончание в следующем номере, полный список доступен на сайте АйНьюс.рф)

XXXIII Всемирный офтальмологический Конгресс - WOC (16-20 февраля, Абу-Даби, ОАЭ). Подробности на www.WOC2012.org Поехали! VIII Международная специализированная выставка «Очковая оптика» (20-24 февраля, Москва, Россия) Подробности на www. optica-expo.ru/optica V Российская глаукомная школа (24-25 февраля, СанктПетербург, Россия) Подробности по www.congress-ph.ru www.oculus. mechnik.spb.ru и www.EyeNews.ru * Ехать! Обязательно! Американское глаукомное общество (1-4 марта, Нью-Йорк, США) Подробности на www.glaucomaweb.org Поехали! Датское глаукомное общество (2 марта, Kolding, Дания) Подробности на www.glaukomForum.dk II Международный Конгресс клинической и экспериментальной офтальмологии (5-7 марта, Omaha, США) Подробности на http://omicsonline.org/ophthalmology2012/venue.php Международная Неделя борьбы с глаукомой (11-17 марта, во всем мире) Подробности на www.wgweek.net Подробнее о координаторах смотри здесь www.eyenews.ru/news/item107551 Дружно участвуем все вместе! Итальянское глаукомное общество (8-10 марта, Firenze, Италия). Подробности на www.worldglaucoma.org Португальское глаукомное общество (16-17 марта, Cascais, Португалия). Подробности на http://spoftalmologia.pt Румынское глаукомное общество (16-18 марта, Синай, Румыния) Подробности на www.societateadeglaucom.ro XI Всероссийская школа офтальмолога (ВШО) (16-18 марта, п. Снегири, Московская область) Подробности и информационная поддержка только официальных веб-сайтов www.EyeNews.ru или www. GlaucomaNews.ru * Ехать! Обязательно! X Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012» (22-23 марта, Москва, Россия) Подробности на www.mntk.ru III Конгресс по обмену мнениями в офтальмологии («за» и «против») (22-25 марта, Istanbul, Турция) Подробности на www. comtecmed.com/cophy/2012 Поехали! Визу получать не нужно! Офтальмологическое общество ЮАР (22-25 марта, Johannesburg, ЮАР). Подробности на www.ossa.co.za/default.asp Интересно, но далеко! Биология и патофизиология роговицы (25-30 марта, Ventura, США) Подробности на www.grc.org/programs. aspx?year=2012&program=cornea Греческое глаукомное общество (30-31 марта, Athens, Греция). Подробности на www.glaucomanet.org Поехали, если минует кризис! Глаукомное общество Тайваньской Академии Офтальмологии (31 марта - 1 апреля, Taiwan, Китай) Подробности на www. worldglaucoma.org Ежегодная конференция Японского офтальмологического общества (5-8 апреля, Tokyo, Япония) Подробности на www. mediproduce.jp/116jos/index.html Думаем, будет интересно. Японцы - большие выдумщики! «Проблемы первичной глаукомы и сосудистой патологии органа зрения» (12-13 апреля, Запорожье, Украина) Подробности на www.EyeNews.ru и по e-mail: visus_conference@ukr.net Поехали! Будет интересно! XVII Конгресс Азиатско-Тихоокеанской Академии офтальмологии (13-16 апреля, Busan, Ю. Корея) Подробности на www. apaobusan2012.com/subpage/congress_1.html Далеко, но надо! Научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии» (20-21 апреля, Казань, Россия) Подробности на www.rkob.ru или www.EyeNews.ru Статьи до 1 марта! Поехали! Ежегодное заседание ASCRS 2012, включая День Глаукомы, День Роговицы и специальный Русский день (20-24 апреля, Chicago, США) Подробности на www.ascrs.org Поехали! Дороговатый взнос! XIX Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство» (23-27 апреля, Москва, Россия) Подробности на www.medlife. ru Для приверженцев! VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (2527 апреля, Екатеринбург, Россия). Подробности на www.eyeclinic.ru Поехали! Французское общество глаукоматологов (28 апреля, Paris, Франция) Подробности на www.leglaucome.fr До распродаж еще далеко :)

20

"

Ежегодная конференция исследователей органа зрения – ARVO (6-10 мая, Форт Лаудердейл, США, заседание исследователей зрения и офтальмологов, вероятно, вторая по объему представленных знаний в мире конференция после ежегодного заседания Американской академии офтальмологии) Подробности на www.arvo.org Поехали! Обязательно! Конгресс Британского Королевского Общества офтальмологов (15-17 мая, Liverpool, Великобритания) Подробности на www. rcophth.ac.uk XI научно-практическая конференция офтальмологов Прикамья, посвященная 145-летию со дня рождения основоположника пермской офтальмологии профессора П.И.Чистякова (17-18 мая, Пермь, Россия) Подробности на http://kafedra.oftalmo.ru/ kalendar-konferencij-2012-g «Макула - 2012» (18-20 мая, Ростов-на-Дону, Россия) Подробности на www.interyuna.ru/macula/2012 Традиционно высокое качество докладов! III Международный Конгресс анестезиологов-офтальмологов (24-25 мая, Ankara, Турция) Подробности на www.boas.org/calendar. html А почему бы и нет? «Филатовские чтения - 2012» (24-25 мая, Одесса, Украина) Подробности на www.filatov.md Ехать и поддержать коллег! Южно-Африканское глаукомное общество (25-27 мая, Mpumalanga, ЮАР) Подробности на www.sags.co.za Жарко! Заседание Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов - RSCRS (27 мая, Санкт-Петербург, Россия) Подробности на http://eyeworld.ru/ Поехали! Специальное заседание группы молодых ученыхисследователей проблем глаукомы «Научный резерв» (27 мая, Санкт-Петербург, Россия) Подробности на www.EyeNews.ru и www. GlaucomaNews.ru Только для приглашенных! XVII Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (28 мая - 1 июня, Санкт-Петербург, Россия) Подробности на официальных веб-сайтах www.ocwn.org www.EyeNews.ru www. GlaucomaNews.ru * Ехать! Обязательно! XVII Международный Конгресс общества фармакоэкономистов (2-6 июня, Washington, США) Подробности на www.ispor.org Для любителей этакого! Юбилейное заседание Исследователей офтальмоэлектрофизиологов - 50th ISCEV (3-7 июня, Valencia, Испания) Подробности на www.iscev.org «Восток - Запад 2012» (7-8 июня, Уфа, Россия) Подробности на www.ufaeyeinstitute.ru Поехали! Общество глаукоматологов Перу (8-9 июня, Lima, Перу) Подробности на www.worldglaucoma.org Опять же, пирамиды! Поехали! Конференция Международного Общества нейроофтальмологов (15-18 июня, Singapore, Сингапур) Подробности на www.snec. com.sg Тут будет хорошо! X Конгресс Европейского глаукомного общества (17-22 июня, Copenhagen, Дания) Подробности на www.eugs.org Поехали! Обязательно! Там и увидимся! XXXVIII Конгресс Европейских офтальмопедиатров (17-22 июня, Uppsala, Швеция) Подробности на http://epos-focus.org/index.php VII Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные поблемы офтальмологии» (19 июня, Москва, Россия, ФГУ «МНТК МГ им. акад. С.Н. Федорова») Подробности на www. mntk.ru X Всероссийская научно-практическая конференция «Федоровские чтения 2012» (20-22 июня, Москва, Россия, ФГУ «МНТК МГ им. акад. С.Н. Федорова») Подробности на www.mntk.ru Канадское глаукомное общество (26-29 июня, Toronto, Канада) Подробности на www.worldglaucoma.org Аэрофлот отменил прямые рейсы :( XII Международный научный Конгресс по ортоптике (26-29 июня, Toronto, Канада) Подробности на www.torontoioacongress.org/ home.php Аэрофлот отменил прямые рейсы :( «Ерошевские чтения - 2012» (28-30 июня, Самара, Россия) Подробности на www.zrenie-samara.ru Поехали! Обязательно! Конференция Европейских профессоров-офтальмологов EUPO 2012 (29-30 июня, Leven, Бельгия) Подробности на www.eupo.eu Команда EyeNews (АйНьюс) и GlaucomaNews приветствует Ваши дополнения к этому списку! Они будут опубликованы дополнительно в следующем номере бюллетеня вместе с расписанием второго полугодия! Пишите нам eye@eyenews.ru *мероприятия при поддержке Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов


весна 2012 № 2 [22]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Valeant Pharmaceuticals International отозвала свое предложение о покупке Ista Pharmaceuticals. В середине декабря 2011 года было сделано начальное предложение. Согласно ему, Valeant должна была заплатить 6,50$ за одну акцию наличными, или приблизительно $327 млн. за весь пакет. В середине января предложение было увеличено до 7,50$ за акцию наличными с возможным увеличением до 8,50$, основанным на результатах деятельности Ista. Оферта за 7,50$ действовала до 31 января 2012 года, но Valeant отозвала предложение 30 января, основываясь на отсутствии прогресса. «Как мы сообщали в декабре, нам не интересно участие в длительном оценочном процессе, и мы разочарованы, что команда Ista не исследовала наше предложение к 31 января», - сказал J. Michael Pearson, председатель и президент Valeant. «Мы продолжаем концентрироваться на нашей стратегии [приобретение и объединение компаний], и мы активно работаем над другими возможностями, которые, как мы верим, могут увеличить стоимость для наших акционеров. Мы желаем команде Ista успеха в их будущих работах». Ista объявила, что продолжит рассматривать стратегические варианты максимального увеличения цены акций. «Мы неоднократно предлагали Valeant возможность участвовать в процессе рассмотрения на единых условиях с другими компаниями, но Valeant интересовалась подходом, который фактически исключал других. Мы сообщали Valeant, что слишком много других компаний проявили большой интерес к Ista, чтобы использовать их подход», - сказал Vicente Anido Jr., PhD, президент и исполнительный директор Ista. • Bausch+Lomb Japan и Topcon Medical Japan будут сотрудничать в продвижении их витреоретинальных и катарактальных хирургических продуктов, включая Stellaris Procedural Choice Vision Enhancement System. В соответствии с соглашением Bausch+Lomb импортирует продукты, а Topcon берет ответственность за продажи, техническое обслуживание и сервис. Компании разделят рекламные обязанности. «Товарищество с Bausch+Lomb прекрасная возможность для Topcon Medical Japan, чтобы

БИЗНЕС

НОВОСТИ

значительно увеличить предложение продуктов нашим клиентам», - сказал Hiroshi Fukuzawa, директор Eye Care Business Unit, исполнительный управляющий директор и операционный директор Topcon. «PC Stellaris - продукт следующего поколения, который разовьет хирургический ландшафт в Японии, обеспечивая самую продвинутую технологию для витреоретинальной и катарактальной хирургии в одной системе». PC Stellaris теперь доступен в Японии после того, как был одобрен Министерством здравоохранения и другими регулирующими органами. Система получила одобрение регуляторов в Соединенных Штатах и в Европе в 2010 г. • Clearside Biomedical и Hatteras Venture Partners получили $4 млн на финансирование проекта по развитию системы микроинъекции для лечения макулярного отека и тромбозов вен сетчатки. Платформа микроинъекции Clearside разработана для доставки лекарственных средств в супрахориоидальное пространство, задний сегмент и к сетчатке. «Инновационная микроигла Clearside позволяет доставлять лекарства и белки в супрахориоидальное пространство, которое ранее было достижимо только хирургическими методами. В отличие от стандартной интравитреальной инъекции, эта методика представляет собой более сфокусированную терапию для лечения заболеваний сетчатки», - сказал Henry Edelhauser, PhD, профессор кафедры офтальмологии Emory University School of Medicine. д-р. Edelhauser и Mark Prausnitz, PhD, профессор химической и биомолекулярной инженерии Georgia Institute of Technology, разработали систему микроинъекции за время многолетнего сотрудничества. Clearside Biomedical базируется в Атланте, с клиническими и доклиническими экспериментальными базами в Северной Каролине. Daniel White будет служить президентом и исполнительным директором Clearside Biomedical, и Ben Yerxa, PhD, будет служить вице-президентом по научным исследованиям. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, февраль 2012 ©

21


весна 2012 № 2 [22]

ЭКСПЕРИМЕНТ

ЭКСПЕРИМЕНТ

• Lei Y. с соавт. (Department of Bioengineering, Imperial College London, United Kingdom) исследовали реакцию астроцитов на повышение гидростатического давления и снижение напряжения кислорода питательной среды. Астроциты коры мозга крысы (DITNC1) культивировали in vitro на покровном стекле в условиях: 1) стандартного давления и напряжения кислорода; 2) повышенного на 7,4 мм рт. ст. давления и сниженного напряжения кислорода; 3) стандартного давления и сниженного напряжения кислорода; 4) повышенного давления и стандартного напряжения кислорода. Реакцию оценивали по миграции и форме клеток, а также по архитектуре α-тубулина. При стандартном напряжении кислорода повышенное давление никакой реакции клеток не вызывало. Однако снижение напряжения кислорода вызывало ответную реакцию в виде гипоксических изменений и миграции астроцитов через 48 и 72 часа (p < 0,05). Результат подтверждает роль гипоксии в повреждении клеток головки зрительного нерва при глаукоме. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2011.- Vol. 52.- N9.- P.63296339. • Allemann R. с соавт. (Department of Ophthalmology, University of Rostock, Germany) исследовали возможности визуализации глаукомных микростентов при ультравысокопольной 7,1Т магнитно-резонансной томографии (МРТ) 2-канальной катушкой с четырьмя катушечными элементами и Т2-взвешенными турбо спин-эхо последовательностями. Выполнили две серии томограмм: 1) in vitro – залитые в агар силиконовые, полиуретановые и никель-титановые микростенты; 2) in vivo и ex vivo – имплантированные в глаза кроликов (n = 6) и соединяющие переднюю камеру и супрахориоидальное пространство (СХП) полиу-

ретановые микростенты. Изображения силиконового и полиуретанового микростентов in vitro не имели артефактов, но силиконовый стент выглядел более контрастно. Качество изображения никельтитанового стента было значительно снижено из-за артефактов. Изображения имплантированных полиуретановых микростентов ex vivo и in vivo превосходно визуализировали их на всем протяжении от передней камеры до СХП в поперечном и продольном сечении. При этом размер и положение катушки на качество изображения не влияли. Последующее гистологическое исследование глаз подтвердило высокое качество визуализации неметаллических микростентов с помощью МРТ высокого разрешения.

22

ЭКСПЕРИМЕНТ

Curr. Eye Res.- 2011.- Vol. 36.- N 8.- P.719-726. • Rogosić V. с соавт. (University of Split, Split University Hospital Center, Department of Ophthalmology, Split, Croatia) исследовали роль циркулирующих агрегатов тромбоцитов (ЦАТ) и нарушений гемодинамики глазной артерии в прогрессировании изменений полей зрения при псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ). Обследовали 80 больных, 35 (44 %) мужчин и 45 (56 %) женщин в возрасте 68,3 ± 7,0 и 65,7 ± 7,0 лет соответственно. Из них 40 больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) входили в контрольную группу и 40 больных с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) – в экспериментальную. Поля зрения исследовали трижды с интервалом 6 месяцев. ЦАТ определяли методом Wu-Hoak, перфузию крови в каротидном дереве и глазной артерии исследовали методом ультразвуковой цветной допплерографии. Снижение отношения ЦАТ в группе ПЭГ вызывало гиперкоагуляцию крови, а увеличение индексов удельного сопротивления кровотока в глазной артерии (СК ГА) и внутренней сонной артерии (СК ВСА) вызывало ишемию и гипоксию, что вело к прогрессированию изменений полей зрения. Coll. Antropol .- 2011.- Vol.35.- N2.- P.477-482. • Belforte N. с соавт. (Laboratory of Retinal Neurochemistry and Experimental Ophthalmology, Department of Human Biochemistry, School of Medicine, University of Buenos Aires, Argentina) исследовали повреждающий эффект кратковременной еженедельной ишемии на сетчатку крысы при экспериментальной глаукоме. Глаукому вызывали еженедельными инъекциями Хондроитин сульфата (ХС) в переднюю камеру глаза крысы. Ишемию сетчатки вызывали после 6 еженедельных инъекций носителя или ХС путем повторного еженедельного повышения ВГД до 120 мм рт. ст. в течение 5 минут в одном и том же глазу. Учитывали внутриглазное давление, функцию сетчатки по электроретинограмме (ЭРГ), функцию зрительного пути по зрительным вызванным потенциалам (ЗВП) и данные гистологии сетчатки и диска зрительного нерва. Индекс перекисного окисления липидов в сетчатке определяли по уровню тиобарбитуровой кислоты. Ишемия способствовала значительной сохранности ЭРГ, ЗВП, структур сетчатки и головки зрительного нерва от глаукоматозного повреждения. Кроме того, кратковременная ишемия компенсировала увеличение перекисного окисления липидов вследствие экспериментальной глаукомы. Предполагают, что индуцирование толерантности к ишемии может открыть плодотворный путь развития новых стратегий терапии глаукомы. PLoS One.- 2011.- Vol.6.- N8.- e 23763. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, январь 2012©


весна 2012 № 2 [22]

ДИСКУССИЯ

ДИСКУССИЯ

Международный взгляд на нерешенные проблемы закрытоугольной глаукомы На IV Всемирном конгрессе по проблемам глаукомы (WGC), который проходил с 29 июня по 2 июля 2011 года в Париже, большое внимание было уделено вопросам закрытоугольной глаукомы (ЗУГ). Данная проблема становится все более актуальной, поскольку ЗУГ с каждым годом «уносит» зрение все большего количества больных, доля которых в Китае и Юго-Восточной Азии увеличивается до угрожающих цифр. В своем докладе M. Hee (Китай) подчеркнул, что количество этих больных в Сингапуре и Китае в четрые-пять раз превосходит число больных в других странах: для сравнения были приведены цифры 12,6 и 10,4 на 100 тыс. человек (соответственно в Сингапуре и Китае) и 4,2 и 2,6 в Израиле и Италии. T. Aung (Сингапур) подчеркнул, что предрасположенность к переходу первичного закрытого угла передней камеры (УПК) в ЗУГ существует у 50% европейцев и 90% китайцев. Как часто это передается по наследству? В настоящее время в Сингапуре проводятся масштабные исследования природы этого явления (охвачены 900 больных и 2 400 лиц контрольной группы). Уже идентифицированы гены, отвечающие за предпосылку к развитию иридо-трабекулярного контакта. Риск развития закрытого УПК существует у каждого второго в последующем поколении. H. Quigley (США) также обратил внимание на то, что 86% больных ЗУГ живут в Азии. Однако причина высокой частоты этого заболевания связана отнюдь не с короткой переднезадней осью (ПЗО) глаза, как это принято считать. Действительно, результаты широкомасштабных исследований показали, что, например, у китайцев ПЗО глаза в среднем не отличается от европейцев. Следовательно, в развитии закрытого УПК играют роль какие-то другие, пока не выясненные механизмы. Автор подчеркнул, что статические методы визуализации недостаточно информативны, поскольку не учитывают динамики процесса, в частности, как ведут себя радужка, цилиарное тело с его отростками во время расширения зрачка или сердечного цикла. Исследования с применением спектральных оптических когерентных томографов (ОКТ), показали, что при ЗУГ хориоидея в целом толще, чем в норме. Наоборот, чем длиннее ПЗО и толще роговица, тем тоньше сосудистая оболочка. Данные исследований профессора H. Quigley показали, что толщина хориоидеи никак не влияет на развитие ПОУГ, но существенно влияет на прогрессирование ЗУГ. Однако наиболее важную роль в развитии ЗУГ очевидно играет наличие первично закрытого УПК. G. Gazzard (Великобритания) подробно остановился на эпидемиологии и этиопатогенезе закрытого угла, подчеркнув, что на сегодня нет ни одного законченного эпидемиологического исследования, показывающего частоту развития иридо-трабекулярного контакта при первично закрытом УПК. Именно он лежит в основе так называемого «незрачкового блока», приводит к образованию гониосинехий, и в 8 раз повышает риск развития ЗУГ. C.C.Y. Tham (Гонконг), остановившись на классификации первично закрытого УПК, подчеркнул, что причиной «незрачкового блока» может быть как переднее прикрепление радужки или ее утолщение у корня, так и плоская радужка. Ис-

ДИСКУССИЯ

следования, выполненные с применением ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), показали, что у больных с закрытым УПК синдром плоской радужки выявляется в 30% случаев. R. George (Индия) отметил, что выпуклая радужка встречается в 87% при открытоугольной глаукоме (ОУГ), а на фоне миоза, вызванного ярким светом, чуть реже - в 65% случаев. При ЗУГ выпуклая радужка встречается в 100%. Были подчеркнуты преимущества нового метода исследования периферии передней камеры глаза методом сканирующего анализатора. В основе метода лежит шеймпфлюг-фотографирование периферических отделов УПК. Сравнивая результаты лечения ЗУГ, автор подчеркнул преимущества ранней факоэмульсификации катаракты (ФЭК) при закрытом УПК: отдаленные результаты (18 месяцев) показывают, что повышенный уровень ВГД (выше 21 мм рт.ст.) после ФЭК встречается в 12 раз реже, чем после лазерной иридотомии. Вместе с тем, последняя имеет существенные преимущества перед медикаментозным лечением, снижая риск перехода закрытого УПК в хроническую ЗУГ в 2 раза. Среди факторов риска развития приступа ЗУГ, наряду с общеизвестными, были названы также различные препараты, которые нередко принимают больные (симпатомиметики, антихолинергические, антидепрессанты), а также более редкие ситуации, которые могут осложниться приступом, например, аорто-кавернозное соустье, гиганто-клеточный артериит. При купировании приступа ЗУГ недостаточно снизить офтальмотонус или предупредить риск возникновения приступа в парном глазу, необходимо также свести к минимуму повреждения, возникающие в переднем отрезке глаза, и предупредить риск прогрессирования ГОН. И в этом смысле по-прежнему приоритетными остаются лазерная иридотомия (на обоих глазах), синустрабекулэктомия с последующим медикаментозным контролем уровня ВГД, если в этом возникает необходимость. По данным европейского исследования эффективность лазерной иридотомии (ЛИТ) достигает 60-70%. По данным сингапурского исследования - только 42%, в 32% необходима синустрабекулэктомия (СТЭ). Результаты исследований, проведенных в Японии, показали, что у 30 из 58 больных ЛИТ была эффективна в течение 4 лет, у 50 из 58 эффект был достигнут с последующим назначением гипотензивных препаратов. Эффективность СТЭ оценивается большинством авторов в 65%. В качестве одного из методов лечения приступа ЗУГ предлагается парацентез, который представляет собой весьма эффективную процедуру, но имеет риск развития злокачественной глаукомы, хориоидальной эффузии и декомпрессионной ретинопатии. Обсуждались также результаты сравнительного исследования, в котором для купирования приступа применялась ЛИТ (32 пациента) и ФЭК (32 пациента). Было подчеркнуто, что изолированная ФЭК не устраняет зрачковый блок и гониосинехии, а риск осложнений превосходит положительные стороны этого подхода. Останавливаясь подробнее на ФЭК как методе лечения ЗУГ, C.Tham (Сингапур) подчеркнул, что выбор тактики лечения обычно происходит при следующих клинических сценариях: в глазу с ЗУГ катаракта может быть, но ее может и не быть, причем в каждом из этих случаев уровень ВГД может контролироваться местными гипотензивными препаратами, а может и нет. Мета-анализ проводимых сравнительных исследований в этом аспекте показал, что

23


весна 2012 № 2 [22]

ДИСКУССИЯ

ДИСКУССИЯ

ФЭК в сочетании с СТЭ позволяет снизить офтальмотонус в среднем на 1.68 мм рт. ст. более эффективно, чем изолированная ФЭК. Наблюдение в течение года после операции показало, что в 6% случаев после изолированной ФЭК требовалась синустрабекулэктомия, а в 18% случаев после комбинированной операции возникала необходимость в дополнительных процедурах, улучшающих фильтрацию. Выводы, к которым пришел автор: если ситуация контролируется местными гипотензивными каплями и больной действительно их может применять, то безопаснее ограничиться изолированной ФЭК. Если изначально уровень ВГД не снижается препаратами, то целесообразнее выбрать комбинированное хирургическое лечение. Неоднократно подчеркивалось, что гониосинехии в любом случае создают предпосылки для прогрессирования ЗУГ. Само по себе наличие гониосинехий снижает эффект любой операции при ЗУГ. Так, например, даже банальная ЛИТ может быть эффективна в 88% случаев при отсутствии синехий в УПК и лишь в 44% - при наличии синехий. При существовании синехий более полугода возникает потребность в комбинированном вмешательстве (ФЭК+СТЭ). Эта операция показана также больным с низкой комплаентностью. По мнению всех докладчиков, изолированная ФЭК не устраняет гониосинехий, поэтому эффективность ФЭК значительно повышается, если операция сочетается с гониосинехиолизисом. Проблеме гониосинехий было уделено особенно много внимания. Так, приведены результаты одного из многоцентровых исследований, выполненных в Китае (HES, Handen Eye Study), в котором было обследовано 6670 лиц с мелкой передней камерой. Результаты показали, что первично закрытый УПК встречается в 5,4%, а частота гониосинехии в узком УПК - в 38%. Для решения вопроса о том, разовьется ли ЗУГ на фоне имеющихся гониосинехий, предложено выполнять 3-минутный провокационный темновой тест, а также суточное мониторирование уровня ВГД и состояния УПК с применением ОКТ для переднего отрезка. Авторы проводили одновременное измерение уровня ВГД и ОКТ в течение недели 7 раз в день. Было замечено, что при наличии гониосинехий флюктуация офтальмотонуса в течение суток достигала 8 мм рт.ст. у 42% больных, причем она существенно снижалась после ЛИТ. Важный практический вывод, сделанный из этой работы: 3-минутная проба более эффективна, чем 1.5-часовая, т.к. позволяет достичь большего расширения зрачка. Серия докладов была посвящена методам оценки переднего отрезка глаза. Уже упомянутый выше T.Hee сделал обзор по всем методам, включая гониоскопию, УБМ, шеймпфлюг-фото, ОКТ для переднего отрезка (Visante) и новый спектральный ОКТ (EyeCam). Были проанализированы преимущества и недостатки каждого метода. Так, например, УБМ, позволяя прекрасно визуализировать детали УПК, не дает возможности проведения скринингового обследования. Шеймпфлюг-метод (Pentocam) дает возможность анализа 50 срезов за 2 сек, сканируя структуры от передней поверхности роговицы до задней капсулы хрусталика. Однако метод более пригоден для научных исследований, чем для клинической практики, причем не дает полного соответствия с результатами гониоскопии и когерентной томографии. Наиболее интересен современный спектральный ОКТ, который позволяет детально исследовать структуры УПК, включая гониосинехии, и

24

ДИСКУССИЯ

дифференцировать их от оппозиционного закрытия УПК. Последнее особенно важно для правильной тактики лечения. H. Wang (Сингапур) предложил следующую тактику ведения больных с ЗУГ. Начинать лечение рекомендуется с выполнения лазерной иридотомии. При наличии катаракты, в случае если УПК закрыт более чем на 90 град., выполняется изолированная ФЭК при условии, что ВГД контролируется 1-2 препаратами. Если это не помогает, то выполняется синустрабекулэктомия с митомицином С. Если уровень ВГД изначально не снижается на монотерапии, то сразу выполняется комбинированная операция, поскольку наверняка есть повреждение трабекулы. В том случае, если хрусталик прозрачен, то проводится оценка существующей иридотомии и исследуются причины повышенного уровня ВГД и выполняется СТЭ, так как эффективность изолированной ФЭК проблематична. Если же УПК закрыт менее чем на 90 град., то сразу может быть выполнена ФЭК: как правило, синустрабекулэктомия в этом случае не требуется. Докладчик подробно остановился на тактике ФЭК при ЗУГ, особо обратив внимание на необходимость удаления синехий, что можно делать, применяя вискоэластик (вискодиссекция). Важно также за 2 недели до операции отменить пилокарпин. Для расширения зрачка полезно применять крючки на радужку, а в конце операции уже после имплантации ИОЛ, по мнению автора, полезно удалять часть жидкости из стекловидного тела путем аспирации через плоскую часть цилиарного тела иглой 23G. L. Vijaya (Индия) сделал интересный доклад о вторично закрытом УПК. Механизмы этого патологического состояния могут быть связаны со зрачковым блоком, но могут протекать и без него в результате анатомических нарушений как в переднем, так и в заднем полюсе глаза. Зрачковый блок возникает, в свою очередь, также в результате различных причин, например, на фоне миотиков, смещения хрусталика или интраокулярной линзы вперед, на фоне действия различных фармакологических препаратов и в глазах с короткой ПЗО. Смещение радужки вперед может происходить на фоне хориоидальной эффузии, при воспалении, в результате фотокоагуляции сетчатки (например, при панретинальной коагуляции), при наличии кист или опухолей радужки, а также в результате действия фармакологических препаратов (например, сульфаниламидов или ингибиторов серотонина). Хориоидальную эффузию, в частности отек отростков цилиарного тела, можно определить путем УБМ. Был приведен пример пациентки 17 лет с двусторонним высоким ВГД (55 мм рт.ст.), сильными головными болями, которые беспокоили больную в течение полутора лет. При обследовании была обнаружена короткая ПЗО, закрытый УПК и атрофия ДЗН в обоих глазах. ЗУГ в данном случае развилась в результате хориоидальной эффузии, что было обнаружено при УБМ-исследовании. В такой ситуации дифференциальный диагноз представляет определенные затруднения и требует проведения дополнительных обследований, включающих визуализацию структур переднего отрезка глаза. Таким образом, глаукомный форум в Париже подчеркнул важность проблемы закрытоугольной глаукомы и высветил большой круг вопросов, которые требуют своего решения в ближайшем будущем. Проф. Н.И. Курышева, 2011 © с сокр.


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Циклоспорин в лечении пациентов с синдромом «сухого глаза» 1. Введение Синдром «сухого глаза» (ССГ) часто встречается в офтальмологической практике [1-9]. На проведенном в 2007 году Международном семинаре по синдрому «сухого глаза» (DEWS) он был определен как «многофакторное заболевание, заключающееся в поражении слезного аппарата и поверхности глаза, сопровождающееся дискомфортом, визуальными нарушениями и нестабильностью слезной пленки с потенциальным повреждением поверхности глаза. Сопровождается повышенной осмолярностью слезной пленки и воспалительными проявлениями на поверхности глаза» [10]. Согласно оценкам из недавно проведенных исследований, 3,23 миллиона женщин (7,8%) и 1,68 миллиона мужчин (4,8%) в возрасте старше 50 лет страдают от ССГ в США [6,11]. Диапазон распространенности ССГ в мире (5,5-33,7%) варьируется в зависимости от данных различных исследований и определения синдрома [1-9]. Частые симптомы ССГ включают чувство инородного тела (песка/пылинок) в глазах, нестабильность зрения, чувство жжения и/или покалывания в глазах [12,13]. ССГ можно разделить на две категории: с недостаточностью слезной жидкости и с повышенной испаряемостью слезной жидкости с поверхности глаза (рис. 1) [10,12]. Обе категории включают несколько подгрупп. Синдром «сухого глаза» с недостаточностью слезной жидкости включает синдром Шегрена и все остальные заболевания, сопровождающиеся рассматриваемым клиническим проявлением (non-Sjogren). ССГ с недостаточностью слезной жидкости развивается вследствие недостаточной секрекции слезной жидкости. ССГ с повышенной испаряемостью слезной жидкости с поверхности глаза развивается вследствие различных состояний (например, дисфункции мейбомиевых желез, патологии краев век, низкой частоты моргания и других), сопровождающихся повышенной скоростью испаряемости слезной жидкости. Основные механизмы ССГ включают гиперосмолярность слезной жидкости и нестабильность слезной пленки (рис. 2). Гиперосмолярность слезны, развивающаяся вследствие сниженной слезопродукции или повышенной скорости испаряемости, приводит к воспалительным процессам, сопровождающимся высвобождением медиаторов воспаления в слезную пленку, в последующем вызывающих повреждение поверхностного эпителия. Нестабильность слезной пленки развивается в тех случаях, когда вызывающие повреждение поверхностного эпителия медиаторы воспаления запускают апоптоз бокаловидных клеток, тем самым снижая содержание муцина в слезной жидкости. Сниженное содержание муцина повышает нестабильность слезы, что поддерживает порочный круг. Варианты лечения ССГ разнообразны и зависят от тяжести состояния. Терапия включает препараты искусственной слезы, тампонаду слезной точки силиконовой «пробкой», ношение специальных очков для увлажнения глаз, ношение контактных линз, повышающие секрецию препараты и противовоспалительные средства (например, циклоспорин, кортикостероиды и тетрациклины). Использование при ССГ препаратов искусственной слезы позволяет минимизировать симптомы и изменить состав слезы, но не влияет на этиологические факторы; то же верно для тампонады слезной точки силиконовыми «пробками», ношения специальных очков для увлажнения глаз или ношения контактных линз. Секретагоги – это фармакологические препараты, повышающие секрецию слезной жидкости или муцина в слезную пленку. Воспалительные проявления являются

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ частым наблюдением у пациентов с ССГ [14,15]. Снижение слезопродукции обуславливает гиперосмолярность слезной пленки, что стимулирует выработку медиаторов воспаления [16,17]. Запускаемый воспалительный процесс поражает клетки, вырабатывающие компоненты слезной пленки, соответственно, уровень слезопродукции продолжает снижаться [18]. Этот порочный круг продолжается по мере повышения тяжести синдрома «сухого глаза». Так как воспаление может являться основным компонентом ССГ, была проведена оценка большого числа противовоспалительных средств в его лечении. Настоящая монография содержит информацию исключительно о применении циклоспорина в лечении ССГ. 2. Химические свойства Химическое название циклоспорина (C62H111N11O12): цикло[[(E)-(-2S,3R,4R)-3-hydroxy-4-methyl-2-(methylamino)6-octenoyl]-L-2-aminobutyryl-Nmethylglycyl-N-methyl-L-leucylL-valyl-N-methyl-L-leucyl-L-alanyl-D-alanyl-N-methyl-L-leucylN-methyl-L-leucyl-N-methyl-L-valyl]. Циклоспорин является нейтральным гидрофобным циклическим ундекапептидом, белым порошком, выпускаемым в форме белой непрозрачной или слегка прозрачной эмульсии [19]. Имеет молекулярную массу 1 202,6 Дальтон. Было изучено несколько различных наполнителей для офтальмологических средств, при этом для касторового масла была определена максимальная переносимость и биодоступность [20]. Циклоспорин выпускается в форме 0,05% глазной эмульсии (Рестазис, «Аллерган», Ирвайн, Калифорния). Неактивные ингредиенты препарата Рестазис включают следующие: глицерин, касторовое масло, полисорбат 80, карбомер 1342, очищенная вода и натрия гидроксид. Препарат Рестазис был утвержден FDA США 23 декабря 2002 года для лечения ССГ [21]. Время удержания препарата Рестазис в глазном яблоке составляет около 2 ч [22]. Он имеет осмолярность 230-320 мОсмоль/кг и рН в диапазоне 6,5-8,0. 2.1 Фармакокинетика Циклоспорин, выделенный из гриба Tolypocladium inflatum, является иммуносупрессором при системном применении. Точный механизм действия циклоспорина не определен, однако предполагается, что он обладает иммуномодулирующей активностью. Циклоспорин является ингибитором кальциневрина – фермента, определяемого в цитоплазме клетки. Его ингибирование приводит к снижению пролиферации Т-клеток и высвобождению провоспалительных цитокинов [23]. Циклоспорин метаболизируется в печени человека и животных, но не в тканях глаза [22, 24-28]. Циклоспорин выводится из организма через гепатобилиарную систему и кишечник [29]. При применении Рестазис местно 2 раза в день, через 12 месяцев лечения препарат в крови не определяется. 3. Клиническая эффективность Глазная эмульсия Рестазис показана для пациентов со сниженной слезопродукцией вследствие воспалительных заболеваний глаз. Эффективность циклоспорина в лечении ССГ впервые была определена у собак с сухим кератоконъюнктивитом [31]. В качестве препарата для местного применения циклоспорин также использовался при лечении весеннего кератоконъюнктивита [32], иммунно-опосредованного кератита [33], некротизирующего склерита [34], герпетического стромального кератита [35], реакции отторжения аллотрансплантата роговицы [36], болезни «трансплантат против хозяина» после офтальмологических трансплантаций [37] и кортикостероид-индуцированной внутриглазной гипертензии [28]. Проведено несколько рандомизированных клинических исследований с двойной маскировкой, направленных на оценку действия циклоспорина на пациентов с ССГ [3841]. В одном из клинических исследований глазная эмульсия циклоспорина закапывалась в течение 12 недель два раза в

25


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Циклоспорин

Риддер

Синдром «сухого глаза»

Влияние окружающей среды Внутренние факторы Редкое моргание, VTU, микроскопия Широкая глазная щель при пристальном взгляде Старение Низкий уровень андрогенов Системные терапия: антигистаминные средства, бетаблокаторы, спазмолитики, диуретики и некоторые психотропные средства Внешние факторы Низкая относительная влажность воздуха Высокая скорость ветра Профессиональные факторы

Внешние факторы

«Сухой глаз» при синдроме Шегрена

Первичный

Все остальные нарушения

Дисфункция мейбомиевых желез

Вторичный Недостаточная секреция слезной жидкости

Обструкция протоков слезной железы Рефлекторная блокада

Низкий уровень андрогенов

С повышенной испаряемостью слезной пленки с поверхности глаза

С недостаточностью слезной жидкости

Патология краев век

Редкое моргание

Побочное действие препарата Аккутан

Недостаточность или нестабильность липидного слоя слезной пленки

Окружающая среда Высокая скорость ветра Низкая атмосферная влажность

Старение

Высокий уровень испаряемости

Ингибирующее действие системных препаратов на слезоотделение

Внутренние факторы

Воспалительное повреждение слезного аппарата Синдром Шегрена, другие состояния с недостаточностью слезной жидкости (non-Sjogren) Обструкция протоков слезной железы

Системная терапия

Рис. 1. Основные этиологические факторы синдрома «сухого глаза»

Низкая скорость продвижения слезы

Нейрогенное воспаление

Консерванты в составе местных лекарственных препаратов

Поражение поверхности глаза, например, аллергического характера

--

-- Блокада нейрогенной секреции ++ +

Недостаточность витамина А

Ношение контактных линз

-Слезная железа

Рефлекторная блокада

Блефарит Проникающая под веки условно-патогенная флора Липазы, эстеразы, детергенты

ДМЖ

Ксерофтальмия Глазные проявления аллергии Консерванты Ношение КЛ?

Гиперосмолярность слезной пленки

Активация MAPK+ NF- B+ эпителия

Нестабильность слезной пленки Основные механизмы

Исходная рефлекторная стимуляция

Повышение рефлекторной стимуляции Повреждение нервных окончаний

Стимуляция нервных окончаний

IL-1+ TNF- + MMPs

КРО (Кераторефракционные лазерные операции) Ношение КЛ Местные анестетики

Бокаловидные клетки, утрата муцина гликокаликса, повреждение эпителия, апоптоз

Рис. 2. Механизмы синдрома «сухого глаза»

Рисунок 1. Основные этиологические факторы синдрома «сухого глаза». Левый столбик содержит информацию по влиянию внешней среды на риск развития синдрома «сухого глаза». Термин «окружающая среда» используется повсеместно для обозначения состояний организма, обыкновенно испытываемых субъектом, независимо от их происхождения – вследствие внутренних факторов или воздействия внешних факторов, составляющих внешнюю среду. Эти фоновые состояния могут оказывать влияние на развитие и тип синдрома «сухого глаза» у отдельного субъекта (с недостаточностью слезной жидкости или с повышенной испаряемостью слезной пленки с поверхности глаза). Синдром «сухого глаза» с недостаточностью слезной жидкости включает две основные группы состояний: «сухой глаз» при синдроме Шегрена и все остальные состояния, сопровождающиеся недостаточностью слезной жидкости (non-Sjogren). non-Sjogren). -Sjogren). Sjogren). ). Синдром «сухого глаза» с повышенной испаряемостью слезной пленки с поверхности глаза может иметь внутренние причины, приводящие к непосредственному нарушению регуляции испаряемости слезной пленки, такие как дисфункция мейбомиевых желез, недостаточная конгруэнтность и подвижность век, редкое моргание и побочное действие отдельных лекарственных препаратов, включая системные ретиноиды. Внешние причины синдрома «сухого глаза» с повышенной испаряемостью слезной пленки с поверхности глаза включают факторы, повышающие испаряемость вследствие патологического действия на поверхность глаза. Среди них – недостаточность витамина А, токсическое действие ингредиентов препаратов для местного применения, включая консерванты, ношение контактных линз и весь спектр заболеваний поверхности глаза, включая заболевания аллергического характера.

Рисунок 2. Механизмы синдрома «сухого глаза». Основные механизмы синдрома «сухого глаза» запускаются гиперосмолярностью слезной пленки и ее нестабильностью. Цикл событий приведен с правой стороны рисунка. Гиперосмолярность слезной жидкости вызывает повреждение поверхностного эпителия за счет активации каскада воспалительных реакций на поверхности г лаза и высвобождения медиаторов воспаления в слезную пленку. Эпителиальное повреждение приводит к гибели клеток путем апоптоза, утрате бокаловидных клеток и нарушению экспрессии муцина, что обуславливает нестабильность слезной пленки. Это повышает гиперосмолярность слезной пленки и замыкает порочный круг. Нестабильность слезной пленки может наступить без предварительного развития гиперосмолярности, что обусловлено несколькими этиологическими факторами, включая ксерофтальмию, глазные проявления аллергии, консерванты в составе офтальмологических средств и ношение контактных линз. Связанное с синдромом «сухого глаза» повреждение эпителия стимулирует нервные окончания роговицы, что приводит к появлению таких симптомов, как дискомфорт, повышение частоты мигания и потенциально к компенсаторной рефлекторной секреции слезных желез. Снижение уровня полноценных муцинов в слезной пленке приводит к клиническим проявлениям вследствие повышения фрикционного сопротивления между веками и поверхностью глаза. В качестве основы нейрогенного воспаления слезной железы в этот период предположен высокий уровень рефлекторной стимуляции. Основные причины гиперосмолярности слезной пленки включают снижение слезоотделения вследствие недостаточности слезных желез и/или повышенной испаряемости слезной пленки с поверхности глаза. Это отмечено стрелкой в верхне-центральной части рисунка. Повышению испаряемости благоприятствуют условия окружающей среды, а именно, низкая атмосферная влажность и высокая скорость ветра, а также клинические факторы, в частности, дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ), обуславливающая нестабильность липидного слоя слезной пленки. Качество глазной смазки меняется за счет действия эстераз и липаз, высвобождаемых присутствующими в норме условно-патогенными микроорганизмами, число которые повышается при блефарите. Снижение скорости продвижения слезы связано с нарушением поступления слезной жидкости в конъюнктивальный мешок. Точно не установлено, является ли это нормальным признаком старения, однако индуцирующее действие на данное клиническое проявление оказывают отдельные системные препараты, включая антигистаминные и антимускариновые средства. Наиболее частой причиной является воспалительное поражение слезных желез, которое определяется при аутоиммунных заболеваниях, таких как синдром Шегрена и non-Sjogren-синдром «сухого глаза» (NSSDE). Воспаление вызывает разрушение тканей и потенциально обратимую блокаду нейрогенной секреции. Рецепторная блокада также может быть обусловлена циркулирующими антителами к М3-рецептору. Воспалению благоприятствуют низкий уровень андрогенов в тканях. Слезоотделение может быть заблокировано в связи с рубцовым поражением конъюнктивы или снижено в связи с сенсорно-рефлекторной стимуляцией слезных желез с поверхности глаза. В конечном итоге хроническое повреждение поверхности глаза при синдроме «сухого глаза» приводит к снижению чувствительности роговицы и рефлекторной секреции слезной жидкости. Синдром «сухого глаза» может быть вызван различными факторами, действующими, по крайней мере, частично, через механизм рефлекторной блокады секреции; среди них: кераторефракционные лазерные операции (синдром «сухого глаза» после КРО методом LASIK), ношение контактных линз и длительное злоупотребление местными анестетиками. Отдельные этиологические факторы часто вызывают синдром «сухого глаза» за счет нескольких механизмов взаимодействия.

Expert Opin. Pharmacother. (2008) 9(17)

Expert Opin. Pharmacother. (2008) 9(17)

день в оба глаза 129 пациентам со степенью тяжести ССГ, от лительных цитокинов [43,44], апоптоз эпителиальных клеток умеренной до тяжелой [40]. Проводилось сравнение с плаце[45] и повышает плотность бокаловидных клеток [41,46,47]. бо, назначавшимся 33 пациентам. В подгруппе из 90 пациУ пациентов с ССГ снижена плотность бокаловидных клеток, ентов с ССГ, от умеренной до тяжелой степени, циклоспорин вырабатывающих растворимый муцин MUC5AC, позволяюзначимо снижал интенсивность окраски конъюнктивы бенщий поддерживать целостность нормальной слезной пленки гальским розовым, поверхностное точечное прокрашивание [50]. Плотность бокаловидных клеток конъюнктивы повышаИсточник: Определение и классификация синдрома «сухого глаза»: отчет Субкомитета по вопросам терминологии и классификации и симптомы раздражения поверхности глаз. Изучено четыре лась на 191% при лечении пациентов с ССГ циклоспорином Международного семинара по синдрому «сухого глаза» (2007). Ocul Surf 2007;5:75-92; Рисунок 1 [10]. концентрации циклоспорина (0,05, 0,1, 0,2 или 0,4%), при в концентрации 0,05% [41, 46]. Она была значимо выше, по все остальные заболевания, сопровождающие- других), сопровождающихся повышенной скороэтом концентрация приводила к наиболее сравнению с таковой до лечения (р=0,014), а также по срався рассматриваемым клиническим0,05% проявлением стью испаряемости слезной стабильножидкости. (non-Sjogren). non-Sjogren). -Sjogren). Sjogren). ). Синдром «сухого глаза» с недостаОсновные механизмы синдрома «сухого гламу улучшению симптомов, а концентрация 0,1% - к наиболее нению с пациентами из группы плацебо (р=0,013) [41,46]. точностью слезной жидкости развивается вслед- за» включают гиперосмолярность слезной жидствиестабильному недостаточной секрекции слезной жидкокости и нестабильность слезной пленки (Рисуулучшению объективных наблюдений. Ни одна Таким образом, была продемонстрирована эффективность сти. Синдром «сухого глаза» с повышенной испа- нок 2). Гиперосмолярность слезны, развивающаряемостью слезной жидкости с поверхности гла- яся не вследствие сниженной из концентраций циклоспорина приводила к слезопродукции значимым или циклоспорина в снижении уровня активированных Т-клеток, за развивается вследствие различных состояний повышенной скорости испаряемости, приводит к нежелательным явлениям, препарат хорошо провоспалительных цитокинов и апоптоза эпителиальных (например, дисфункции мейбомиевых желез, лекарственный па- воспалительным процессам, сопровождающимся Источник: Определение и классификация синдрома «сухого глаза»: отчет Субкомитета по вопросам терминологии и классификации Международтологии краев век, низкой частоты моргания и высвобождением медиаторов воспаления в слезного семинара по синдрому «сухого глаза» (2007). Ocul Surf 2007;5:75-92; Рисунок 2 [10]. переносился всеми пациентами. В клиническом исследоваклеток, а также повышении плотности бокаловидных клеток 4 5 нии III фазы было проведено сравнение циклоспорина в конпри ССГ, от умеренного до тяжелого с наличием воспалительцентрациях 0,05 и 0,1% и плацебо (применение 2 раза в день) ного компонента. Действие циклоспорина на биологические у 877 пациентов с ССГ, от умеренного до тяжелого [41]. В обеткани изучалось на клеточных культурах, животных и челоих концентрациях циклоспорин превосходил плацебо по ревеке. Не выявлено каких- либо отклонений при инкубации Риддер зультатам окрашивания роговицы и теста Ширмера на бумажциклоспорина с монослоем эндотелия роговицы человека в ных фильтр-полосках (величина Таблица 1. Градация тяжести синдрома «сухого глаза» р<0,05). Лечение циклоспори- Таблица 1. Градация тяжести синдрома «сухого глаза» ном в концентрации 0,05% такСтепень тяжести синдрома 1 2 3 4* же приводило к улучшению трех «сухого глаза» субъективных симптомов ССГ (а Дискомфорт, тяжесть Легкие и/или Умеренные Тяжелые частые Тяжелые и/или и частота эпизодические, эпизодические или постоянные инвалидизирующие именно, нестабильности остроразвиваются или затяжные, без стрессовых постоянные ты зрения, потребности в сопри внешних при стрессовых воздействий стрессовых воздействиях или путствующем применении превоздействиях без таковых паратов искусственной слезы и Раздражающие Постоянные Зрительные симптомы Нет или Раздражающие оценки общего ответа на лечеэпизодическая и/или затяжные и/или возможно ние врачом). Аналогично предылегкая ограничивающие и/или постоянные инвалидизирующие утомляемость активность ограничивающие дущему исследованию, действие эпизодические активность циклоспорина не было дозозаКонъюнктивальная инъекция Нет или легкая Нет или легкая +/+/++ висимым. Наиболее частые неОкраска конъюнктивы Нет или легкая Различной степени От умеренной до Выраженная желательные явления включали интенсивность выраженной жжение (14,7% пациентов из Окраска роговицы Нет или легкая Различной степени Выраженная в Выраженные группы лечения циклоспори(тяжесть/расположение) центре точечные эрозии ном в концентрации 0,05%) или Признаки со стороны Нет или легкие Единичные Нитчатый кератит, Нитчатый кератит, покалывание (3,4%), которые роговицы/слезной пленки включения в скопление слизи, скопление слизи, определялись с более низкой слезной жидкости, повышение уровня повышение уровня уменьшение высоты включений в включений в частотой в группе плацебо (6,5% слезной жидкости слезной жидкости, слезного мениска и 1,4%, соответственно). Предизъязвления полагается, что клинические наВеки/мейбомиевые железы Различная Различная Часто Трихиаз, блюдения являются следствием степень ДМЖ степень ДМЖ кератинизация, симблефарон иммуномодуляторного действия ВРСП (с) Различные � 10 �5 Немедленная циклоспорина. Было продемонрезультаты реакция стрировано, что циклоспорин Тест Ширмера (мм/5 мин) Различные � 10 � 5 �2 снижает уровень активированрезультаты ных Т-клеток [41,42], провоспа-

26

Источник: Ведение и терапия пациентов с синдромом «сухого глаза»: отчет Субкомитета по вопросам ведения и терапии Международного семинара по синдрому «сухого глаза» (2007). Ocul Surf 2007;5:163-78; Таблица 2 (Оригинал: Беренс А, Дойл ДжДж, Штерн Л и др. Синдром дисфункциональной слезной пленки. Метод экспертных оценок лечебных рекомендаций. Cornea 2008;25:90-7). *Должны определяться признаки и симптомы. ВРСП: время разрыва слезной пленки, прокрашенной флюоресцином; ДМЖ: дисфункция мейбомиевых желез.


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

концентрациях до 1 000 нг/мл [51]. При инкубации с циклоили более дней. Некоторые пациенты прекращают лечение, спорином в более высоких концентрациях наблюдались пересли видимая польза не достигается через 1 неделю. Чтобы вые признаки токсичности, включая образование дегенераизбежать чрезмерно длительного лечения, во время котороЦиклоспорин тивных цитоплазматических вакуолей. Кроме того, культуры го польза может быть не ощутима для пациента, возможно стромальных клеток роговицы, инкупервоначальное введение низкодозбированные в среде с циклоспорином Таблица 2. Рекомендации по лечению ного стероида (например, Пред Форте «сухого глаза» (а именно, нестабильности остров концентрациях до 100–250 мкг/мл, Таблица 2. Рекомендации по лечению 1% или фторметолон). Если стероидная ты зрения, потребности в сопутствующем примеоставались неизменными [52]. Неблатерапия оказывается эффективной, то и оценнении препаратов искусственной слезы Уровень 1 ки общего ответа на лечение врачом). Аналогичгоприятные системные эффекты цивероятность достижения ответа на преОбучение и модификация факторов окружающей но предыдущему исследованию, действие клоспорина у человека при пероральпарат Рестазис высока. Затем при ини- циклосреды/диеты, элиминация специфических системных спорина не было дозозависимым. Наиболее чапрепаратов, препараты искусственной слезы, ном приеме были обобщены Tang-Liu циации лечения препаратом Рестазис стые нежелательные явления включали жжение гели/мази и Acheampong [55]. В период с 1984 по доза стероида постепенно (14,7% пациентов из группы снижается. лечения циклоспоТерапевтические вмешательства на веках риномстратегия в концентрации 0,05%) или покалывание 1996 годы 550 пациентов принимали Такая отвечает двум целям. (3,4%), которые определялись с более низкой чациклоспорин на протяжении 44 месяВо-первых, она позволяет определить Уровень 2 стотой в группе плацебо (6,5% и 1,4%, соответцев, после чего наблюдались в течение приемлемость лечения препаратом ственно). При недостаточности вариантов лечения Уровня 1 8 лет. Одиннадцать пациентов прекраРестазис для данного пациента, а так-наблюдеПредполагается, что клинические добавьте следующие меры: нияминимизирует являются следствием Противовоспалительные средства тили лечение в связи с системными же время иммуномодуляторнодостижения го действия циклоспорина. Было продемонстриТетрациклины (при мейбомите, розацее) нежелательными явлениями. У четырех регрессии симптомов «сухого глаза». ровано, что циклоспорин снижает уровень актиТампонада слезной точки силиконовыми «пробками» из них наблюдалась нефротоксичность, Ввированных настоящее время проводятся исслеТ-клеток [41, 42], провоспалительСекретагоги ных цитокинов 44], апоптоз а эпителиальных у трех - системная гипертензия, у трех дования других[43,иммуномодуляторов Специальные очки для увлажнения клеток [45] итакролимуса, повышает плотность бокаловидных тошнота/слабость, у одного - гингивит. (например, сиролимуса, клеток [41, 46, 47]. Циклоспорин (0,05%) превосЭти побочные действия носили дозозаMMF (Мофетил микофенолат), циклоходил плацебо по снижению уровня лимфоциУровень 3 висимый характер [56-59]. Ни у одного фосфамида, ISA 247/LXHLA-DR 211 и других) тов, экспрессирующих (р < 0,05)в и CD11a При недостаточности вариантов лечения Уровня 2 (р < 0,05) [41, 42, 45]. Уровень мРНК IL-6 -6 в биоиз них не зарегистрировано нежелалечении воспалительных заболеваний добавьте следующие меры: птатах конъюнктивального эпителия пациентельных явлений со стороны глазного глаз [23, 29]. В основном изучалась Сыворотка тов с синдромом «сухого глаза», получавших леяблока. Рекомендуемый режим примесистемная терапия по поводу и 6 месяКонтактные линзы чение циклоспорином (0,05%) увеита, в течение Временная тампонада слезной точки нения препарата Рестазис (0,05%) - два большинство цев, значимо препаратов снижался, поприменялись сравнению с уровнем до лечения [48]. Уровень молекулярных раза в день. Он соответствует суточной системно. ISA 247/LX 211 является ана-маркеров апоптоза в конъюнктивальном эпителии у пациУровень 4 дозе циклоспорина 0,057 мг. Перологом циклоспорина, превосходящим ентов с синдромом «сухого глаза» был повышен, При недостаточности вариантов лечения Уровня 3 ральное применение циклоспорина по его степени ингибирования кальци- [46,49]. по по сравнению со здоровыми субъектами добавьте следующие меры: Уровень[23]. соответствующих маркеров (CD40 CD40 40 и липоводу системных состояний может неврина Таким образом, это потенСистемные противовоспалительные средства ганд CD40) снижались (р < 0,05) у пациентов с привести к поступлению в организм циально более сильный иммуносупресОперативные вмешательства (коррекция век, синдромом «сухого глаза», получавших лечение тарзорафия; слизистая оболочка, слезные железы, суточных доз, более чем в 3 000 раз сант с более высокой эффективностью циклоспорином в концентрации 0,05% [45]. У патрансплантация амниотической оболочки) превышающих рекомендуемую для инвциентов леченииссиндрома «сухого глаза», синдромом «сухого глаза»поснижена Источник: Ведение и терапия пациентов с синдромом «сухого глаза»: отчет плотность с бокаловидных клеток, вырабатываютраокулярного применения дозу. Так Субкомитета по вопросам ведения и терапии Международного семинара по сравнению циклоспорином. Было пощих растворимый муцин MUC5AC, позволяющий синдрому «сухого глаза» (2007). Ocul Surf 2007;5:163-78; Таблица 4. как системная терапия циклоспорином в высоких дозах соказано, что местное применение такролимуса повышает слеМодифицированные Руководства международной рабочей группы по синподдерживать целостность нормальной слездрому «Сухогопобочных глаза». провождается небольшим числом нежелательных зопродукцию у собак ной с сухим кератоконъюнктивитом [60]. пленки [50]. Плотность бокаловидных клеконъюнктивы повышалась на 191% действий, то вероятность развития значимых нежелательных Пероральная терапия ток такролимусом также эффективна при при лене приводила к значимым нежелательным явле- чении пациентов с синдромом глаза» циреакций на фоне местного применения препарата мала. В болезни «трансплантат против хозяина» у человека«сухого [61, 62]. ниям, лекарственный препарат хорошо перено- клоспорином в концентрации 0,05% [41, 46]. Она частности, основное побочное действие, отмеченное пациенМетотрексат при системном применении может приводить сился всеми пациентами. была значимо выше, по сравнению с таковой до тами, включало чувство жжения при закапывании [41]. к улучшению тяжелом синдроме «сухого глаза», связан- с паВ клиническом исследовании III фазыпри было лечения (р = 0,014), а также по сравнению в конценциентами из группы плацебо (р = 0,013) Экспертное мнение и заключение проведено сравнение циклоспорина ном с синдромом Шегрена, а также использоваться для ле- [41, 46]. 0,05 и 0,1% и плацебо (применение Таким [63-65]. образом,Системное была продемонстрирована эфПо тяжести ССГ может быть разделентрациях на четыре категочения увеитов и склеритов применение 2 раза в день) у 877 пациентов с синдромом «су- фективность циклоспорина в снижении уровня рии (табл. 1). Они включают следующие: хого 1) легкой степени сиролимуса эффективно при увеите; однако сопровождается глаза» от умеренного до тяжелого [41]. В обе- активированных Т-клеток, провоспалительных тяжести; 2) умеренной степени тяжести; 3) степе- циклоспорин частымипревосходил побочными действиями Требуется проведе-клеток, а их высокой концентрациях цитокинов и [66]. апоптоза эпителиальных плацебо по результатам окрашивания роговицы исследований также повышении бокаловидных клени тяжести и 4) очень высокой степени тяжести. В каждом ние дополнительных дляплотности сравнения этих леи теста Ширмера на бумажных фильтр-полосках ток при синдроме «сухого глаза» от умеренного конкретном случае лечение зависит от тяжести синдрома карственных препаратов с циклоспорином в лечении ССГ, а (величина р < 0,05). Лечение циклоспорином в до тяжелого с наличием воспалительного компо(табл. 2). При ССГ легкой степени (класс концентрации 1) может оказатьдля определения возможности выпуска эффективных 0,05% также также приводило к улучше- нента. нию трех субъективных симптомов синдрома ся достаточным лечение препаратами искусственной слезы. местных лекарственных форм упомянутых препаратов. До Формы ССГ умеренной и более высокой степени тяжести того времени местная лекарственная форма циклоспорина Expert Opin. Pharmacother. (2008) 9(17) 8 могут потребовать противовоспалительной терапии. Цикло(Рестазис) должна оставаться основой терапии воспаления, спорин является первым лекарственным препаратом, разраассоциированного с ССГ. ботанным для лечения лежащего в основе ССГ воспаления. Конфликт интересов Интраокулярное применение циклоспорина не приводит к Автор получил гранты от «Аллерган» на оценку различкаким-либо значимым нежелательным реакциям со стороны ных препаратов искусственной слезы, помимо препарата Реглазного яблока или нежелательным реакциям системного стазис. Он не имеет какой-либо финансовой заинтересованхарактера, так как используется очень низкая доза, а прености в компании «Аллерган» или в препарате Рестазис. парат не поступает в системный кровоток. Наиболее частой жалобой со стороны пациента при применении препарата Ridder W.H. Рестазис является чувство жжения или покалывания при Статья впервые была опубликована закапывании препарата, что является частым наблюдением в Expert Opin. Pharm.- 2008.- Vol. 9.- №17.- Р. 3121-3128. для глазных капель. Не все пациенты достигают удовлетвоПредоставлена ООО «Аллерган СНГ САРЛ» рительного ответа на препарат Рестазис. Со слов произвоРеферирована д.м.н. А.В. Куроедовым дителя, продолжительность лечения препаратом до достижеСписок литературы доступен ния заметной терапевтической пользы может составлять 30 на сайте www.EyeNews.ru

27


весна 2012 № 2 [22]

КОНКУРСЫ

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «Кинематографический» Коллеги! Ваш несомненный интерес, который Вы проявили к одному из ранее проведенных конкурсов, связанных с питанием, позволил нам по-новому взглянуть на возможности отечественной офтальмологии. Стартующий конкурс не очень сложный, и поэтому мы рассчитываем получить от Вас много правильных ответов. На этот раз мы готовы принимать и видеоссылки. «Мыльте» их вместе с правильными ответами до 10 мая по хорошо известному Вам адресу eye@eyenews.ru Подарки: 3 мобильных телефона (по-честному)! 1) Почему известного советского актера Евгения Леонова можно считать еще и «глазным» специалистом? (Вопрос любезно предоставлен на конкурс к.м.н. С.Ю. Петровым, Москва.) 2) Какой офтальмологический девайс использовал коллега Тома Круза в 4-й части фильма «Миссия невыполнима», чтобы обмануть врагов? 3) Как доктор Ватсон смог вычислить террориста в финале фильма о Шерлоке Холмсе «Игра теней»? Ждем Ваши ответы, успехов в поисках информации. Ответы без ссылок не принимались, не принимаются, и не будут приниматься! Правильные ответы будут опубликованы в сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене «Новости глаукомы», №3 - 2012! Команда EyeNews (АйНьюс) GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 1 марта 2012 ©

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании Алкон и национального интернетпроекта EyeNews) Уважаемые коллеги! Четыре года подряд мы с Вами становимся участниками и свидетелями становления уникального проекта «Ассоциации», который, как нам кажется, открыл много новых талантов в нашей офтальмологической среде и надолго запомнился яркими работами. Учитывая Ваше желание продолжить этот оригинальный проект, мы приняли решение провести очередной (пятый! юбилейный!) тур. Как и в прошлом году, мы просим Вас присылать фото, рисунки и др. – все, что может сообщить нам о Вашем видении офтальмологии «со стороны» или изнутри (примеры смотри в №1, «Новостей глаукомы» за 2010-12 годы). Все полученные идеи будут опубликованы в бюллетене «Новости глаукомы» (зима 2013), который выйдет 7 декабря этого (2012) года и на сайте www.EyeNews.ru (АйНьюс.рф), а самое главное - победителя (1 человека) мы пригласим в Москву - 7 декабря на конференцию «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (бесплатно: все расходы будут оплачены). Предусмотрены поощрительные призы. Лучшие ассоциации, как всегда, будут включены в финальный ролик РГО, который мы покажем на открытии нашего конгресса, а также вывесим на YouTube. Итак, мы начинаем, а 7 ноября подведем итоги (рекомендуем не затягивать с ответами). Ждем идеи по хорошо известному Вам адресу eye@eyenews.ru Собственная информация, март 2012 ©

28

КОНКУРСЫ

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «Кругозор, обзор, зазор…» Мы установили статистически достоверную корреляцию (p<0,001, не меньше). Какую? А вот какую… Как только мы придумываем для Вас чуть более сложные вопросы, чем обычно, – ответов становится ОЧЕНЬ МАЛО. ПРАВИЛЬНЫХ – НЕ БЫВАЕТ! Мы понимаем, что жизнь – сложная штука, на работе куча пациентов, домашние проблемы и пр. Искать ответы некогда, неохота, да и не умеем… Жаль… Правильные ответы и имена героев приведены ниже. 1) Что такое «зубец» стекловидного тела? Синдром «зубца стекловидного тела» (vitreous-tug синдром) был описан Yliff в 1966 году. Он мало известен в офтальмологической литературе под этим названием. Автор отмечает, что у 7 больных афакией, страдающих этим синдромом, наблюдалась грыжа стекловидного тела в виде конуса, вершина которого была фиксирована к послеоперационному рубцу. При сокращении зрачка зубец тянет вперед стекловидное тело и сетчатку, в результате возникает отек и дистрофия последней; на роговице в месте ее соприкосновения со стекловидным телом появляется отек. Источник: Карташова Е.А., Мац В.А. Синдром «Зубца стекловидного тела» у больных афакией // Республ. сб. научн. тр. «Физиол. и патолог. внутриглазн. давл.».- М.: 1987.С.30-31. 2) Какие «консервы» придумал проф. А. Грефе? Речь идет о консервах или предохранительных очках. Под таким названием у нас известны цветные стекла, которым приписывается предохранение глаз от действия света. Консервы в истинном смысле - оптическим действием не обладают. Их форма: или плоское стекло, или раковинообразное выпуклое стекло (т.н. Грефевские консервы), но опять-таки с параллельными стеклами, т.е. без оптического действия. Источник: Сходите в Камергерский переулок в Москве, там расположен лучший букинистический магазин, в котором есть ответы на многие вопросы. 3) «Они смотрели в небо, каждый на определенную точку, создавая своеобразную карту звездного неба. Им приписывают особую миссию на Земле, и осталось их всего 887…» (по мнению офтальмолога и путешественника на Тибет и Гималаи - Эрнста Мулдашева). Кто же они и как называют их местные жители? Единственный вопрос, на который Вы сразу дали правильный ответ. Конечно, – в интернете же все есть! В общем, это каменные истуканы острова Пасхи, называемые Моаи. Источник: www.people.nnov.ru/bbk (в общем, их много) За упорство и волю к победе поощрительные призы отправим только двум врачам. Остальные 7 ответов, к сожалению… Один приз поедет к Александру Абрамову (первый ответ), второй – к Дастану Макхамбетову. Ждем Ваши адреса для отправки призов. Не пропустите новый конкурс, он слева на странице! Команда EyeNews - GlaucomaNews, 1 марта 2012 ©


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Дженерики: есть ли повод для сомнений?

(72 глаза) с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), чей диагноз был верифицирован в соответствии с действующей классификацией и подтвержден дополнительными методами обследования, заВ последнее время как в медицинской, так и в «пациполнили форму информированного согласия на участие в ентской» среде все чаще дискутируется вопрос об ориисследовании. В процессе выполнения работы по причигинальных и дженериковых препаратах (от английского, не невозможности посещения специалистов в заданном «generic» - калька) [1]. При этом приводятся всевозможрежиме 9 человек (25%) были исключены из итогового ные аргументы в пользу одного или другого. Как правило, протокола. Оставшуюся группу (27 человек, 54 глаза) сосравнивается эквивалентность лекарственных средств, ставили 15 мужчин и 12 женщин с ПОУГ (22 пациента) и их клиническая эффективность и стоимость. Ряд автоглаукомой нормального давления (5 человек). Обследоров полагают, что, несмотря на одинаковое содержание ванные пациенты были в возрасте от 55 до 92 лет. Среддействующего вещества, дженериковые препараты отний возраст больных составил 73,5±9,9 лет (мужчины личаются от оригинального по составу вспомогательных - 72,7±10,7 лет; женщины - 74,5±9,2 лет; p>0,05). Уставеществ, другие не соглашаются с этим [3,4]. Особенновленный анамнез заболевания составил 6,3±5,4 лет. ность современного российского рынка такова, что при Одиннадцать пациентов (40,7%) были оперированы, у 3-х регистрации дженерика не учитывается качество наполпациентов были оперированы оба глаза (11,1%), еще 3 нителя, содержание токсических примесей и продуктов пациента (11,1%) были оперированы повторно. Измередеградации. Допускается отклонение в содержании дейние уровня внутриглазного давления (ВГД) проводилось ствующего вещества до тонометром Маклакова 5%, различие по фар(груз массой 10 гр.) до макокинетике - до 20% начала исследования [2]. Два лекарственных (на фоне использовапрепарата являются ния препарата Ксалабиоэквивалентными, тан), а также через 7 и если они обеспечивают 30 суток (на фоне приодинаковую биодоступменения препарата Гланость лекарственноупрост). Фармацевтичего средства, при этом ская эквивалентность границы параметрипрепаратов трех разных ческого двустороннего серий (оригинальный и 90%-го доверительного дженериковый) исслеинтервала для отношедовалась в сертифициния среднегеометричерованной лаборатории ских значений показатеметодом газовой хроля AUC и Cmax/AUC для матографии (Хроматоизучаемого препарата Рис.1. Гистограмма распределения уровня ВГД в исследуемой группе м а с с - с п е к т р о м е т р , пациентов. Исходные данные представлены желтым цветом, дани препарата сравнения ные пациентов через 7 суток лечения – красным, через 30 суток Agilent Technologies находятся в пределах – зеленым 6890/5973N, США). 80 - 125%; а показаХроматография – метод телей Cmax - в пределах 75-133%. Определение биоэкопределения качественного состава смеси препарата. вивалентности является основным требованием при Хроматографическое разделение проводили в неполяррегистрации дженериков, поскольку биоэквивалентные ной капиллярной хроматографической колонке HP 5ms. лекарственные средства можно заменять друг другом Диаметр колонки составляет 0,25 мм, длина - 30 м. Газбез коррекции дозировки и дополнительного терапевноситель - гелий ОСЧ (99,999%). Управление прибором, тического наблюдения (при идентичности показаний и проведение анализа и обработка результатов осущестинструкций к применению) [3]. Вместе с тем, если дженевлялась специализированной компьютерной програмрик уже разрешен для применения в других странах, он мой MSD ChemStation c использованием библиотеки может получить государственную регистрацию в России масс-спектров и структурных формул NIST-05 MS Search без определения биоэквивалентности [4]. 05, содержащей спектры 750000 индивидуальных комЦелью данного исследования стало сравнение гипонентов. Результаты исследований вносились в память потензивной эффективности и фармацевтической экперсонального компьютера с последующей статистививалентности дженерического латанопроста 0,005% ческой обработкой (программа Statistica, версия 6.0, (Глаупрост, Ромфарм и Ко, Румыния) и оригинального StatSoft, Inc., Австралия-США) с использованием лиценпрепарата Ксалатан (Пфайзер, США) у пациентов с перзионного программного обеспечения. вичной открытоугольной глаукомой. Результаты Материал и методы Исходный средний уровень ВГД на фоне лечения Открытое перекрестное проспективное исследовапрепаратом Ксалатан составил 17,44±2,61 мм рт.ст. Поние, проводимое в трех центрах, с периодом вымывания сле 14-ти дней периода вымывания и 7-ми дней инстил14 дней. Работа проводилась на клинической базе ФГУ ляций препарата Глаупрост он составил 16,89±3,05 мм «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ и его филиала с рт.ст. (p>0,05). Через 30 суток после начала инстилляций июня по конец сентября 2011 года. Всего 36 пациентов препарата-дженерика уровень офтальмотонуса - также

29


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ не изменился (17,11±2,59 мм рт.ст., p>0,05). В таблице 1 приведены характеристики уровня ВГД (базовые и на фоне лечения) парных глаз пациентов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Заключение Относительными ограничениями данного исследования стали: 1) включение в группу наблюдения пациентов только с компенсированным уровнем ВГД (Рt не выше 26 Таблица 1 мм рт.ст).; 2) продолжительность сроков наблюдения не Показатели офтальмотонуса парных глаз более 1 месяца; 3) в ходе работы не выполнялось исслепациентов, n=27, мм рт.ст. (M±σ) дование толщины роговицы в центральной зоне, которая, OD OS как известно, оказывает влияние на результаты измерений; 4) достаточные сложности мы испытывали с набоИсходные данные 17,59±2,4 17,3±2,79 ром пациентов из-за отказов посещать врача в заданном Через 7 суток после на16,85±2,49* 16,93±3,53* режиме, в первую очередь в силу возраста пациентов. чала инстилляций В ходе исследования было установлено сопоставимое Через 30 суток после напонижение уровня ВГД при использовании дженерико16,96±2,67* 17,26±2,5* чала инстилляций вой формы латанопроста 0,005% (Глаупрост, Ромфарма, Румыния) у пациентов с диагностированной глаукомой, *p>0,05 ранее получавших оригинальный препарат Ксалатан (Пфайзер, США). СопоНа рисунке 1 представимый гипотензивставлены гистограммы ный эффект позволяет распределения исхорекомендовать примедного уровня ВГД, а такнение дженериковой же показателей офтальформы латанопроста мотонуса на фоне 0,005% как у пациенлечения дженериковым тов с впервые выявленпрепаратом (через 7 и ной глаукомой, так и в 30 суток). качестве поддерживаС целью получения ющей терапии у больусредненного результаных с продвинутыми та хроматографии по обстадиями, в том числе и разцам препаратов Ксапосле ранее выполненлатан и Глаупрост были ных антиглаукомных проведены вычисления операций. Очевидно, среднеарифметическочто дженериковые прего значения интенсивнопараты всегда будут сти компонентов по оси противопоставляться Y в хроматограммах во оригинальным, но их всем массиве полученконкуренция должна ных данных. Время от базироваться на строначала хроматограммы Рис.2. Хроматограммы препарата ксалатан (кривая черного цвегом соблюдении требодо вершины пика назы- та) и препарата глаупрост (кривая красного цвета), полученные вается временем удер- из среднеарифметического значения относительной интенсивно- ваний к качеству производства, результатах живания (tR). Интен- сти компонентов по оси Y в хроматограммах образцов анализов биоэквивасивность пика каждого лентности и данных клинических исследований. компонента пропорциональна его содержанию в смеси исследуемого вещества. В полученных хроматограммах Д.м.н. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, образцов содержится информация двух исследованных Л.А. Александрова, Москва, 2012 © антиглаукомных препаратов. На рисунке 2 представлены Список литературы доступен усредненные значения относительной интенсивности на сайте www.EyeNews.ru компонентов по оси Y двух исследуемых препаратов. Среднеарифметические значения данных по хроматограммам лекарственных средств в диапазоне времени выхода компонентов от 13 до 24 минуты являются наиболее вероятными для регистрации хлорида бензалкония (пики около 15,45 и 17,75 мин.) и латанопроста (пики около 20,53 и 22,08, 22,21, 22,41 мин.). Сравнивая хроматограммы, можно видеть полную их идентичность как в наличии, так и в положении пиков. Незначительная разница в положении пиков, характеризующих время выхода отдельных компонентов в исследуемых образцах, обусловлена некоторой нестабильностью отдельных параметров используемого для анализа хромато-масс-спектрометра. Вариация относительного уровня фона наблюдается, по мнению сотрудников лаборатории, по той же причине.

30


весна 2012 № 2 [22]

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Какие профессиональные журналы самые правильные? Наверное, следует поставить вопрос несколько по-другому: какие журналы самые востребованные? Давайте задумаемся: когда Вы брали офтальмологический журнал в руки и читали его от начала и до конца? Вопрос скорее всего повиснет в воздухе… Переиначим: когда Вы листали какой-либо журнал (бюллетень, газету) с целью хотя бы ознакомиться с его содержанием? В этом случае скорее всего большинство утвердительно ответит: в течение последнего квартала, точно! В этой связи не лишним следует вспомнить, на чем строится система профессионального послевузовского образования в России? Во-первых, циклы усовершенствования, которые, хочешь - не хочешь, нужно проходить 1 раз в 5 лет, чтобы подтвердить сертификат специалиста. Во-вторых, многочисленные (порой абсолютно бесполезные) конференции, конгрессы, семинары и др. В-третьих, профессиональная печать, объем которой в последнее десятилетие явно превысил необходимые потребности потребителя (читай, врача). Наконец, нельзя сбрасывать со счета мир интернета и мобильной информации, которая через 3-5 лет, по всей видимости, станет лидирующим источником даже в нашем узкоспециализированном мире. Подробнее о печати. Сейчас в России зарегистрировано 18 журналов (бюллетеней, газет), обрушивающих на нас ежегодный тираж не менее чем 40 000 экземпляров. Среди них есть издания, которые не специализируются на одной узкой теме (нозологии), например, Вестник офтальмологии, Клиническая офтальмология, Офтальмология, Российский офтальмологический журнал, Офтальмологические ведомости, Новое в офтальмологии, Глаз, Веко, Проблемы офтальмологии (даже не знаю, выходит ли он еще т.к. на сайте, который обязан быть у журнала, рекомендованного ВАК, - нет никакой новой информации). Есть т.н. детский журнал Российская педиатрическая офтальмология (тоже непонятно, жив он или нет?) Есть специализированные хирургические издания - Офтальмохирургия, Катарактальная и рефракционная хирургия, Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН. В наличии и смежные оптометрические издания - Вестник оптометрии и Современная оптометрия (последний, кстати, тоже рекомендован ВАК). Наконец, есть т.н. дайджесты, дорогу которым в свое время в нашей стране проложили газета Окулист и журналы Мир Глаза и EyeNews - Все новости офтальмологии. Теперь в «гонке» участвуют Новости глаукомы, EyeWorld Россия, Поле зрения и Мир офтальмологии. Возможно ли с этим всем хотя бы ознакомиться? Конечно, нет! Нужно ли практикующему врачу такое количество информации? Спорный вопрос. «Лишних знаний не бывает», так говорит один наш известный профессор. Но в данном случае я не думаю, что поток размышлений и опыта, который «вываливают» на нас издания (за их спинами институты, кафедры, ученики, фирмы-партнеры…), будет востребован кем-либо, кроме чувствующих необходимость защиты диссертаций соискателей. Тому есть множество объяснений. В первую очередь, это связано с тем, что рутина повседневной жизни не позволяет осилить такой объем. Во-вторых, мы, конечно-же, связны по рукам и ногам узкой специализацией, и хирургу, работающему на ниве

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

глаукомы, возможно, совсем ни к чему мучить себя знаниями о рефракционной хирургии. С этой целью можно почитать дайджест, расширив свой кругозор. Наконец, давайте согласимся, что большинство действительно полезных публикаций рождаются все-таки за рубежом, а копии, которые публикуются в нашей стране, являются калькой того, что уже сделано на Западе (Востоке, Юге - выбирайте, что Вам больше нравится). Немногочисленные, действительно оригинальные российские работы - наперечет. Конечно, если открыть интернет и полистать сайты иностранных журналов, окажется, что это уже было сделано ранее и на другом технологическом и методическом уровне. Теперь ключевой вопрос: каковы перспективы российской профессиональной офтальмологической прессы? Как уже было сказано выше, за спиной большинства журналов (99,9%) стоят ведущие научно-лечебные учреждения страны - МНИИ им. Гельмгольца, НИИ ГБ РАМН, МНТК им. Федорова, РНИМУ им. Пирогова, СПбГМУ им. Павлова, ФМБА (список представлен по мере образования структур). Такая поддержка позволяет использовать не только научный потенциал учреждений, но и административный ресурс, а его роль в нашей стране еще никто не отменял, как бы это и ни звучало… Но пока мы выбираем имя (профессора, учреждения, автора). Последнее, кстати - немаловажный фактор. Ведь мы предпочитаем слушать популярных лекторов, у которых «подвешен язык», и владеющих ораторским искусством в полной мере. Так будет и с журналами, выживут самые «грамотные». Кроме того, и рыночные отношение все глубже проникают в эту сферу нашей деятельности. Что это значит для издания? Успешным, а значит востребованным и популярным будет только то, которое будет еще и экономически эффективным. А это значит, что скоро исчезнут журналы, в которых партнеры размещают дорогую информацию. Действительно, зачем платить больше, зачем обеспечивать работой ненужный персонал, зачем оплачивать ненужные накладные расходы, если можно выбрать из имеющегося арсенала? Сейчас вес имеют те журналы, во главе которых стоят профессионалы - врачи, которые помимо издательской Москоское представительство деятельности ежедневно Россия, 119049, Москва, Мытная улица, дом 1, офис 13 «работают руками». Это позволяет им постоянно быть в курсе событий, а значит и реагировать на конъюнктуру рынка, делая нужные выводы в редакционной политике. Кроме этого, мы забыли уже, когда платили за подписку (об этом, наверное, помнят только работники библиотечных учреждений и руководители, подписывающие счета на оплату раз в год). С начала 90-х эта тенденция почти не меняется. Платные тиражи ничтожны: 100 - 300 экземпляров – это «предел счастья» любого главного редактора. Ну и напоследок: не за горами тот день, когда печатные издания, как бы это ни прискорбно звучало, полностью пропадут. Их заменят электронные журналы. А чему удивляться? Этому способствует эволюция технологий (на смену настольным компьютерам пришли ноутбуки, а их повсеместно заменяют планшетники и продвинутые смартфоны), которая позволяет получить доступ к изданиям, где бы вы ни находились. Главное, хотеть читать и делать из этого правильные выводы. Спасибо, что дочитали до конца. Зам. главного редактора «Новостей глаукомы» Д.м.н. А.В. Куроедов, февраль 2012 ©

31


весна 2012 № 2 [22]

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

Первичная открытоугольная глаукома: психосоматические черты болезни Актуальность Некоторые отечественные и зарубежные авторы склонны рассматривать первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) в рамках психосоматической патологии [3,7-9]. Психосоматические болезни - болезни нарушенной адаптации организма. Граница между реакцией адаптации и болезнью условна и зависит как от силы и длительности самого воздействующего фактора, так и от психологического и физического состояния человека. Любая неспецифическая реакция может сопровождаться тревогой или страхом. При повторных воздействиях психогенных факторов или в условиях длительной психотравмирующей ситуации ответная реакция на стресс приобретает специфичность в виде поражения отдельных органов и систем организма. При ПОУГ довольно часто определяются эмоциональные нарушения, признаки социальной дезадаптации [2,4-6]. Проводились исследования, подтверждающие соотношения психологического статуса больных с их гемо- и гидродинамическими показателями. При этом, коррекция данного статуса положительно влияет как на показатели гемо- и гидродинамики, так и на зрительные функции и качество жизни глаукомных больных [5]. Цель исследования определение особенностей психологического статуса пациентов с ПОУГ, а также определение уровня стресса и наличие психотравмирующего события в анамнезе. Объекты и методы исследования Среди пациентов с ПОУГ были исследованы 90 человек (женщин и мужчин в возрасте от 48 до 70 лет) с начальной и развитой стадиями болезни, со сроком диспансерного наблюдения от полугода до 4-х лет, без антиглаукоматозной операции в анамнезе. Использовались следующие методики: тест Спилберга - Ханина (шкала самооценки уровня личностной тревожности - устойчивой индивидуальной характеристики, отражающей предрасположенность субъекта к тревоге, и реактивной тревожности - ситуативной тревожности, характеризующейся субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью); шкала PSM-25 (измерение уровня стресса - высокий, средний и низкий - по соматическим, поведенческим и эмоциональным признакам): а также шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС), позволяющая определить тип реагирования на ту или иную психотравмирующую ситуацию с помощью субшкал: «вторжение» - неотступное переживание травматического со-

32

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

бытия (навязчивые воспоминания событий, неожиданные ощущения прямого возврата травматических событий и повторного их переживания); «избегание» - упорное избегание стимулов, связанных с травмой, сопровождающееся эмоциональным оскудением, чувством безразличия к другим людям, повышенной бдительностью, неуверенностью в будущем; и «физиологическая возбудимость», проявляющаяся такими симптомами, как трудность засыпания или поверхностный сон, повышенная раздражительность или вспышки гнева). Результаты У 71% опрошенных (64 человека) в анамнезе имелось психотравмирующее событие до постановки диагноза ПОУГ. Среди пациентов с посттравматическим стрессом у 55% (35 человек) преобладал симптом «вторжения», у 20% (13 человек) - симптом «избегания», и у 25% (16 человек) преобладала «физиологическая возбудимость». Распределение по трем уровням стресса было таковым: 11% больных имели высокий уровень стресса, 58% - средний, и у 31% больных определялся низкий уровень стресса. Также выяснилось, что личностная тревожность у больных (62%) преобладает над ситуационной (25%), у 13% опрошенных личностная и ситуационная тревожности находились на одинаковом уровне. Заключение При ПОУГ имеет место психосоматический компонент, проявляющийся во внутренней напряженности, депрессивности, тревожности и самоизоляции. Наличие выраженного психотравмирующего фактора (у 2/3 больных), на наш взгляд, играет определенную роль в формировании данного заболевания. Особенности психоэмоционального состояния глаукомных больных оказывает негативное влияние как на течение патологического процесса, так и на его лечение: лишь около 40% больных глаукомой строго выполняют назначения врача, а остальные делают это раз от раза или не выполняют совсем [1]. Формируется порочный замкнутый круг: частые или длительные стрессовые факторы «текущего периода», а также сильная психологическая травма, возможно, являются пусковым механизмом развития болезни, при этом само возникшее заболевание вызывает новый стресс и изменение психоэмоционального состояния, которое в свою очередь, усугубляет течение болезни. Проф. В.А. Соколов, М.Н. Чернобавская ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра глазных и ЛОР-болезней, Рязань, 2011 © с сокр. Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru


весна 2012 № 2 [22]

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) (продолжение, начало в EyeNews № 1 - 3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007-2011, №1 2012) 14.7.2. Существующие нормативные документы по диспансеризации и профилактике слепоты от глаукомы. Предложения для законодательных изменений по диспансеризации больных с глаукомой. Законодательная база по раннему выявлению и диспансеризации пациентов с глаукомой заложена в следующих Приказах: 1. Приказ МЗ СССР №925 от 22.09.1976 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой» 2. Приказ МЗ СССР №1000 от 23.09.1981 г. «О мерах по усовершенствованию работы амбулаторнополиклинических учреждений» 3. Приказ МЗ СССР №770 от 30.05.1986 г. «Инструкция по диспансеризации больных, практически здоровых лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических условиях» (Раздел офтальмология, Приложения №№ 7,9) 4. Приказ Минздравсоцразвития РФ №549 от 06.09.2005г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с глаукомой (высокотехнологичная помощь)» 5. Приказ Минздравсоцразвития РФ №708 от 13.10.2006г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным глаукомой (амбулаторнополиклиническая помощь)» 6. Приказ Минздравсоцразвития РФ №55н от 04.02.2010 года «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающего населения» 7. Приказ Минздравсоцразвития РФ №115н от 27.02.2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза и его придаточного аппарата» 8. Методические рекомендации по совершенствованию всеобщей диспансеризации населения (НИИ Социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко, I Ленинградский медицинский институт им. И.П. Павлова и др.) Во многих регионах существует своя нормативная база по офтальмологической службе и стандарты ведения больных, согласованные с органами местного самоуправления и фондами обязательного медицинского страхования. Приведенная выше нормативная база была создана в 70-80 годах прошлого века при другой экономической системе и в настоящее время морально устарела. В большинстве регионов существуют местные приказы по службе и стандарты ведения больных, согласованные со страховыми компаниями. В связи с ростом слепоты и инвалидности вследствие первичной глаукомы, ростом заболеваемости глаукомой в регионах Российской Федерации возникает необходимость восстановить систему диспансеризации этих

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

пациентов на основе новой законодательной базы и разработать Федеральную программу по профилактике слепоты от глаукомы. Основным нормативным актом, регламентирующим диспансерную работу по глаукоме, был Приказ МЗ СССР №925 от 22.09.1976 г., в котором были определены объемы работы с пациентами и утверждено активное выявление заболевания путем массовых профилактических осмотров населения в возрасте старше 40 лет. С изменением социально-экономических условий, введением страховой медицины этот приказ устарел, а нового не последовало. Поэтому в настоящее время назрела необходимость восстановить порядок обязательных профилактических осмотров на глаукому, закрепить существование диспансерных дней в поликлиниках, определить объемы диспансерной работы врача-офтальмолога. В России в настоящее время рекомендованный объем обследования для больных глаукомой содержится в Приказе МЗ СССР №770 от 30.05.1986 г. (с изменениями от 14.12.1990г.), но он носит рекомендательный характер. В регионах РФ сохраняется правило введения в расписание поликлинического офтальмолога «диспансерного дня» для пациентов с глаукомой. Однако реальная нагрузка текущего приема врача-офтальмолога с установленной нормой времени на пациента 8-12 минут не позволяет врачу выполнить медико-технологический стандарт в процессе диспансеризации. Для планирования затрат рабочего времени по обследованию больного возможно использование предлагаемых технологических карт на каждую медицинскую услугу (Приложение 4). Таким образом, определяется время, необходимое врачу в среднем на работу с больным глаукомой, оно составляет от 20 до 30 мин на одно посещение. Хронометраж и разработанные технологические карты являются доказательной базой, положенной в обоснование необходимости законодательного оформления нормы рабочего времени на одного пациента в процессе диспансерного посещения врача-офтальмолога. Приложение 2 Рекомендуемая технологическая карта диспансерного осмотра больного глаукомой 1. Визометрия - 2 мин. (медсестра 9 разряда); 2. Простая оптическая коррекция - 3 мин. (медсестра 7 разряда) или 2 мин. (врач 11 разряда); 3. Биомикроскопия 2 мин. (врач 11 разряда); 4. Периметрия простая (кинетическая) - 12 мин. (медсестра 7 разряда) или 10 мин. (врач 11 разряда); 5. Тонометрия по Маклакову - 8 мин. (медсестра 7 разряда); или 2 мин. (врач 11 разряда); 6. Прямая офтальмоскопия - 2 мин. (врач 11 разряда); 7. Обратная (зеркальная) офтальмоскопия - 3 мин. (врач 11 разряда); 8. *Гониоскопия - 6 мин. (врач 11 разряда); 9. Запись в амбулаторной карте - 5 мин. (врач 11 разряда); 10. Беседа с пациентом -5 мин. (врач 11 разряда) * - медицинские услуги не входят в минимальный ежеквартальный осмотр

Д.м.н. А.В. Куроедов, 2012 © Список литературы будет целиком приведен в заключительной части обзора-дискуссии продолжение в следующем номере

33


весна 2012 № 2 [22]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

VIII съезд офтальмологов Беларуси В Минске 9-10 декабря 2011 года прошел очередной съезд белорусских офтальмологов. В нем приняли участие более 450 делегатов из Беларуси, ближнего и дальнего зарубежья. В течение двух дней обсуждались актуальные вопросы организации офтальмологической службы, диагностики, лечения и профилактики глазных заболеваний. Программа съезда включала 13 секций: 5 из них были посвящены актуальным вопросам офтальмохирургии, 2 - проблемам глаукомы и 2 - проблемам нейроофтальмологии. В рамках съезда с лекциями выступили ведущие офтальмологи России, Украины и Европы: д.м.н., профессор В.Г. Копаева (Москва, Россия), д.м.н., профессор В.Д. Захаров (Москва, Россия), д.м.н. А.В. Куроедов (Москва, Россия), Антон Хоммер (Вена, Австрия), д.м.н., профессор М.М. Дронов (Санкт-Петербург, Россия), д.м.н. Г.Е. Столяренко (Москва, Россия), д.м.н. Г.И. Дрожжина (Одесса, Украина), д.м.н., профессор Д.В. Давыдов (Москва, Россия), д.м.н., профессор Э.В. Егорова (Москва, Россия), Чезаре Форлини (Равенна, Италия). Нейроофтальмологические секции, проводившиеся в рамках съезда впервые совместно с сотрудниками РПНЦ неврологии и нейрохирургии (Беларусь), а также секция рефракционной хирургии вызвали особый интерес делегатов. Доклады, включенные в программу съезда, были доложены на высоком научном уровне и касались современных направлений офтальмологии: использования фемтосекундных лазеров, применения ингибиторов ангиогенеза, пересадки роговицы и амниотической мембраны, имплантации дренажных устройств, хирургии

34

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

витреоретинального тракционного синдрома, хирургии катаракты малых разрезов, органосохраняющих вмешательств при опухолях органа зрения, пластической хирургии области орбиты и реконструктивных вмешательств при травме глаза. Комментируют участники форума Татьяна Имшенецкая, завкафедрой офтальмологии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор С 2007 года в Беларуси происходят качественные изменения в оказании офтальмохирургической помощи населению. Так, для хирургии катаракты в большинстве случаев используются малые разрезы с имплантацией интраокулярных линз, в т.ч. торических и мультифокальных, в 4 раза увеличилось количество операций на стекловидном теле и сетчатке. За 5 лет достигнуты значительные успехи в лечении ретинопатии недоношенных. Ведутся работы по внедрению дистанционного консультирования детей с ретинопатией недоношенных под руководством РНПЦ «Мать и дитя». Больших успехов достигла офтальмоонкология -выявление меланом сосудистой оболочки 1-2-й стадии увеличилось до 70% (ранее лишь 20%). Разработаны и внедрены 6 инструкций на методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики офтальмологических заболеваний, получено 12 патентов на изобретение, проконсультировано более 50 000 пациентов. В клинической ординатуре за 5 лет прошли обучение 105 врачей-офтальмологов, а это каждый 7-й врач в стране! Информация предоставлена оргкомитетом съезда, декабрь 2011 ©


весна 2012 № 2 [22]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

весна 2010 № 2 [14]

ОБУЧЕНИЕ

ОБУЧЕНИЕ

Окончание, начало на стр. 14 Шкала вероятности повреждения диска или DDLS (Disc Damade Likelihood Scale) основана на измерении радиальной ширины нейроретинального пояска (НРП) в наиболее тонкой части диска, и на этом построена номоКафедра офтальмологии лечебного факультеграмма, отражающая такое состояние в 4-х квадратах та Российского государственного медицинскогов зависимости от трех величин диска:ФУВ менее 1,5 мм, от 1,5 университета МЗ РФ с курсом «КЛИНИЧЕСдо 2,0 мм и более 2,00 [4]. КАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» (завкафедрой – акадеВ РАЕН программе HRT 3профессор ее могут заменить топографичемик и РАМТН, Е.А. Егоров) в 2010 ское ДЗН, где четко видны годуизображение проводит учебные циклы для экскавации врачей-оф-и ширина НРП, степень истончения и место истончения тальмологов: НРП,• Офтальмология MRA (регрессионный анализ Moorfield’s), отражаю- цикл общего усовершенствоващий соотношение площади экскавации к площади нейния (144 учебных часа) роретинального пояска, и наша программа, в которой • Глаукома - цикл тематического усовершенствоваоценка показателей нормы и патологии осуществляется ния (144 часа) в 8 группах в зависимости от площади с различием • Контактная коррекция зрения ДЗН - цикл тематичевского площади на 0,25-0,3 мм2 (от(72 0,89 до 3,5 мм2). По нашим усовершенствования часа) данным внутри стандартной группы нормы (от Курсименно усовершенствования врачей-офтальмологов 2 1,5 до 2,5 мм ) мы выделили 4 группы, топография диска проводится на базе Консультативно-диагностического вцентра, которых статистически достоверно отличается от двух офтальмологических отделений для друг стацидруга. А поскольку не учитывают индионарного лечения,программы отделения ОСТ лазерной офтальмохивидуальную площадьклинической диска - это может служить причирургии Городской больницы №15 им. ной несовпадения данных HRT и ОСТ. О.М.Филатова и отделения офтальмологии ФГУ «2-й Что им. касается толщины оснащенных СНВС, то его истончение ЦВКГ П.В. Мандрыка», современным всеми признаетдиагностическим, терапевтическим и хирургическим ся как главный оборудованием. симптом глаукомДополнительная информация и запись на цикной оптической лы: т/ф: (495) 370 49 30; 8 (916) 189 72 59 Адрес: нейропатии. Как ул. Вешняковская, 23 111539, Москва, указывают данКафедра глазных болезней лечебного факульные литературы, тета РГМУ МЗ РФ в глазу Курсвзрослого Факультета усовершенствования врачей человека насчиты«Клиническая офтальмология». Зав. курсом проф. вается в среднем Е.Г.Рыбакова. Иногородним врачам, приезжаюоколо мил-предоставляется общежитие госщим на1,2 циклы, лионов нервных тиничного типа. волокон с колебаниями от 0,7 ç‡¯Ë ÍÓÌÍÛÒ˚ до 1,7 млн. [3], т.е.ëÏÓÚË ÒÚ. 2 27 колебания довольно значительные. ÇÒ ҇Ï˚ «ÔÓÎÂÁÌ˚» ÍÓÌÙÂÂ̈ËË Поэтому очень 2010 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 20 21 важным является четкое определение границ нормы и патологии, а также необходимость учета других возможных факторов, таких как возраст Только факты! от 70 лет и старше, высокая миопия и другое. По нашим данным, например, толщина слоя нервных волокон не зависит от площади ДЗН, и нижняя граница нормы составляет 150-160 микрон, что близко данным ОСТ (0,88 микрон), поскольку программа ОСТ измеряет их в перипапиллярной зоне в диаметре 4 мм, а HRT рассчитывает этот показатель по краю диска (практически, в зоне окружности 2,0 мм). Офтальмолог должен правильно оценивать данные, предоставляемые обоими приборами, сопоставляя их с клиническими проявлениями). И хотя, по нашим данным, морфометрические показатели HRT более доступны для

ОБУЧЕНИЕ

ОБУЧЕНИЕ

понимания, чем ОСТ, поскольку они основаны на давно установившейся традиционной оценке ДЗН, данные обоих приборов, дополняя друг друга, позволяют более правильно оценить его состояние. Литература Кафедра офтальмологии ФГОУ 1. Еричев В.П., Акопян А.И. Структурная характеристиИнститута ка диска зрительного нерва: миопияповышения и глаукома // Всероссийск. школа офтальмолога, 5-я: Сб. научн. труд.- М., квалификации Федерального 2006.- С.111-124. медико-биологического агентства 2. Мачехин В.А. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в норме и при глаукоме // М., 2011.- 434 с. Вид № Наименование Контингент Сроки Кол-во 3. цикла Jonas J.B., Schmidt слушателей A.M., Muller-Berg J.A. etчасов al. подготовки обучения Human optic nerve fiber count and optic disc size // Invest. 1 Офтальмология 01.02 – 27.02 144 ч Ophthalmol. Vis.Sci.-ОУ1992.-Врачи-офтальмологи Vol.33.- №6.- P.2012-2018. 29.03 – 24.04 144 ч 4. Spaeth G.L., Henderer J., Lin C. et al. The disc damage 7.05 – 12.06 144 ч likelhood scale: reproducibility of a hew method estimating 20.09of - 16.10 144 ч - 27.11 144// ч the amount of optic nerve damage caused01.11 by glaucoma Trans. Am. Ophthalmol. Soc.- 2002.- Vol.100.- P.181-186. 2

3

Контактная и очковая коррекция зрения

ТУ

Врачи-офтальмологи

26.04 – 08.05 29.11 – 11.12

72 ч 72 ч

27.09 – 09.10 06.12 – 18.12

72 ч 72 ч

Проф. В.А. Мачехин, филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» ФакоэмульсиТУ Врачи-офтальмологи 18.01 - 30.01 72 ч им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», фикация 15.03 – 27.03 72 ч Тамбов, 2011 © с сокр. 14.06 – 26.06 72 ч раствор увлажняющий офтальмологический для лечения Стажировка заявкам хронического и тяжелогоВрачи-офтальмологи течения ССГ (синдромаПо «сухого глаза»), 144 ч на рабочем для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде

4 ФакоэмульсиХИЛОМАКС-КОМОД фикация ®

месте ТУ

Врачи-офтальмологи

07.06 – 19.06 18.10 – 30.10

72 ч 72 ч

Диагностика и лечение глаукомы

ТУ

Врачи-офтальмологи

01.03 – 13.03 19.10 – 31.10

72 ч 72 ч

7

Офтальмология

ПП

Врачи-офтальмологи, имеющие перерыв Повышенная концентрацияв работе более 5 лет

01.03 – 19.06 06.09 – 25.12

576 ч

8

Офтальмология Клиническая Выпускники Значительное увеличение ординатура вязкости раствора Хиломакс- медвузов, врачи лечебного Комод для более интенсивного профиля и длительного увлажнения

с 01.09

2 года

9

Многоразовое использование, Офтальмология Аспирантура Врачи-офтальмологи

с 01.09

3 года 4 года

5

Рефракционная офтальмохирургия

6

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз! гиалуроновой кислоты 0,2%

отсутствие консервантов (система «Комод»)

С заявками на обучение обращаться на кафедру офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России. Адрес: г. Москва 123098, ул.Гамалеи, д.15, корп.4. Телефон/факс: УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ: 107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. (495)196 65 17 e-mail: ophthalmo@mail.ru Веб-сайт: Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ru www.ophthalmo.ru E-mail: ursapharm@ursapharm.ru ÖÊ„ӉÌ˚È „‡ÌÚ êÉé ëÏÓÚË ÒÚ. 2/

Сотрудничество è˄·¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, ͇Ù‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËfl Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓÏÛ ÒÓÚÛ‰Ì˘ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎË͇ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ Ì‡ Ò‡ÈÚ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ Ô˜‡ÚÌÓÈ ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. éÚÔ‡‚ÎflÈÚ ‚‡¯Û ËÌÙÓχˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru

35


весна 2012 № 2 [22]

ПАМЯТЬ

ПАМЯТЬ

30 ноября 2011 года после продолжительной болезни на 79-м году жизни скончалась профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, видный ученый офтальмолог России Тарасова Лариса Николаевна. Лариса Николаевна Тарасова родилась 2 мая 1933 года в семье военнослужащего. В 1957 году она окончила Челябинский медицинский институт. С 4 курса она увлеклась офтальмологией и после окончания института, по рекомендации профессора Кацнельсона А.Б., была принята в отделение глазных болезней Челябинской областной клинической больницы - базы кафедры офтальмологии. Работая здесь на протяжении 9 лет, Лариса Николаевна под руководством этого крупного ученого получила хорошую подготовку по клинической, в том числе хирургической офтальмологии, выполнила кандидатскую диссертацию, посвященную герпетической болезни глаз, которую защитила в 1966г. В том же году она по семейным обстоятельствам переехала в г. Ашхабад, где в течение 15 лет (до 1981 года) работала в Туркменском НИИ глазных болезней, в котором создала крупный многопрофильный экспериментально-клинический лабораторный отдел и все эти годы руководила им. В Туркменском НИИГБ Лариса Николаевна выполнила докторскую диссертацию, посвященную хламидийной инфекции глаз у детей. Наиболее ярко и продуктивно ее творческий научный, клинический потенциал, талант организатора и педагога проявились за время работы на кафедре офтальмологии Уральского института усовершенствования врачей (с 1997 года - медицинской академии дополнительного образования). Здесь она, начиная с 1982 года, последовательно занимала должности доцента, профессора, с 1991 года - заведующего кафедрой, а с 2006 по 2010 год - профессора кафедры. За годы работы на кафедре при ее активном участии и под ее руководством были созданы хорошие условия последипломной подготовки офтальмологов, оказания специализированной помощи населению на современном уровне и организации научных исследований. По инициативе Тарасовой Ларисы Николаевны организованы три специализированных центра - офтальмоэндокринологии, офтальмоонкологии, патологии рефракции и лазерной хирургии глаза, что внесло серьезный вклад в развитие высокотехнологичной помощи населению Челябинской области. Лариса Николаевна запомнится всем как эрудированный клиницист, прекрасный лектор. Под ее руководством выполнено 10 докторских и более 20 кандидатских диссертаций по актуальным и социально значимым проблемам: туберкулезу глаз, диабетической ретинопатии, травме, кератоконусной дистрофии роговицы, глазному ишемическому синдрому, глаукоме с нормальным внутриглазным давлением, периферическим дистрофиям сетчатки, аутоиммунным увеитам, кератиту бактериальной этиологии, синдрому «сухого глаза» и др., многие из которых, несомненно, носят новаторский характер. Л.Н. Тарасовой было опубликовано 5 монографий и более 250 работ, свыше 60 из них - в центральной печати и международных изданиях, получено 18 патентов. Профессор Тарасова Л.Н. была членом Правления Российского, Председателем правления Челябинского областного обществ офтальмологов, лауреатом конкурса премии губернатора Челябинской области среди профессоров вузов Южного Урала и членом редакционной коллегии бюллетеня «Новости глаукомы». Любовь к жизни, необычайная теплота, человечность, доброта, искренность, потрясающая работоспособность, постоянное стремление к прогрессу – замечательные качества Ларисы Николаевны, принципом в жизни которой было: «Спешите делать добро», навсегда останутся в памяти ее учеников, коллег, пациентов. Ректорат Челябинской государственной медицинской академии, коллективы кафедры офтальмологии, базовых центров, многочисленные ученики глубоко скорбят по поводу кончины Тарасовой Ларисы Николаевны. Российское глаукомное общество и коллектив «Новостей глаукомы» выражают свои соболезнования родным и близким.

36

НОВОСТИ

НОВОСТИ


весна 2012 № 2 [22]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС

Окончание, начало на стр. 11 ноградова), дочь православного священника, окончила Петербургский женский медицинский институт. Она много лет проработала врачом в Воронежской глазной больнице. В довоенных номерах «Русского офталмологического журнала» опубликовано несколько статей Е.И. Масленниковой. В них рассмотрены наиболее современные для того времени методы лечения глазных болезней: как гелиотерапия (лечение лучами света), гонококковая вакцина для лечения бленнорейных глаз, лечение без наложения повязок в глазной хирургии и др. Их дочь Вера, ассистент кафедры микробиологии Воронежского мединститута, участвовала в Великой Отечественной войне, награждена орденами и медалями. Сын Константин получил на войне четыре ранения. Его жена, военфельдшер, погибла на фронте. Дочь Татьяна, мать М.Н. Солодовникова, посвятила себя литературной работе. Она много лет работала редактором отдела художественной литературы крымского издательства «Таврия». И снова - находка. Просматривая фонд «старых» диссертаций медицинской библиотеки МНИИ ГБ им. Гельмгольца, среди работ на букву «М» вдруг неожиданно обнаруживаем копию диссертации А.И. Масленникова, защищенной в 1923 г. в Военно-медицинской академии, с авторскими правками. Копия заверена академиком Л. Г. Беллярминовым. Из доступных архивных материалов известно, что он отзывался о Масленникове как «о выдающемся офтальмологе». Редакция и автор статьи приносят слова искренней благодарности с пожеланиями долголетия супругам Солодовниковым, Ольге Михайловне и Михаилу Николаевичу, а также воронежскому историку Павлу Александровичу Попову за скорый отзыв на нашу публикацию, за бережное отношение к памяти о выдающихся людях отечественной науки. К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2012 © ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

HRT клуб Казахстан! Нас становится больше! В целях реализации Стратегии развития РК до 2020 года и послания Президента МЗ РК разработана Государственная программа развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы. Наряду с другими важнейшими проблемами отечественной медицины, в программу включено скрининговое исследование на глаукому для лиц старше 40 лет. В этой связи в головном офтальмологическом центре республики 27.01.2012 года проведено второе заседание «HRT Клуб Казахстан». В работе конференции принимали участие все главные офтальмологи областей РК и известные офтальмологи из ближнего и дальнего зарубежья: д.м.н. Куроедов А.В. (Москва, Россия), Клаус Шпренгер (Гейдельберг, Германия) и к.м.н. Абдулаева Э.А. (Казань, Россия), а также ведущие сотрудники КазНИИ ГБ. Заседание HRT Клуба открыла д.м.н., проф. Т.К. Ботабекова и директор фирмы «Аскин и Ко» Ральф Люгбауэр. Далее с докладом «Гейдельбергский ретинальный томограф в диагностике глаукомы. Наш опыт» выступила модератор конференции д.м.н. Джуматаева З.А. «Глаукома в прицеле HRT. Что будет, если к «структуре» добавить «функцию»?» - сообщение доктора Куроедова А.В. с таким завораживающим названи-

ем произвело соответствующее впечатление. Второй доклад московского гостя звучал строго и академично «С какого препарата следует начинать лечение глаукомы?», и дал ответы на многие вопросы, касающиеся этой животрепещущей темы. Сообщение доктора Абдулаевой Э.А. на тему «Особенности ведения больных с глаукомой в Республике Татарстан» был встречен с неподдельным интересом, как и второй доклад коллеги, посвященный работе на приборе SPECTRALIS HRA+ОСТ. Программа заседания предусматривала решение ряда организационных вопросов, таких как определение конкретных клинических баз и кандидатур врачей, которые будут работать на оборудовании, информация о распределении приобретаемой аппаратуры по регионам по годам, с 2011 по 2015 годы, а также выборочные отчеты по скринингу главных внештатных офтальмологов, особенно из тех регионов республики, которые уже получили оборудование для глаукомных кабинетов. Резюмируя, скажем, что заседания «HRT Клуба Казахстан» будут проводиться ежегодно, в том числе и в регионах РК с привлечением ведущих офтальмологов стран СНГ и дальнего зарубежья, с обязательным блоком программы, посвященным вопросам организации противоглаукомной службы. Д.м.н. З.А. Джуматаева, февраль 2012 © с сокр.

37


весна 2012 № 2 [22]

ИНТЕРНЕТ

38

ИНТЕРНЕТ

ИНТЕРНЕТ

ИНТЕРНЕТ

Официальный сайт Общества глаукоматологов Индии (www.glaucomaindia. com). Факты, цифры, статистика, результаты голосования, интересные отчеты и статьи индийских коллег, размещенные на сайте позволят Вам ближе познакомиться с деятельностью общества.

Сайт издательства Bryn Mawr Communications (http://bmctoday.net/) – родной дом для таких журналов и порталов, как: Glaucoma Today, Retina Today, Eyewire Today и др. На входящих в его структуру сайтах всегда можно найти интересные статьи, доступные для официального скачивания.

Встречайте в апреле! Обновленный сайт Новости глаукомы (www. GlaucomaNews.ru) - официальный интернет-ресурс Российского глаукомного общества. Новый дизайн, самые полезные разделы: информация об ежегодном гранте РГО им. академика А.П. Нестерова, регистрация на конгресс, Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей, «свежий» номер нашего бюллетеня, сотрудничество с зарубежными глаукомными обществами и многое другое…

Хочешь получать инфо о глаукоме на свой iPhone? Тогда тебе точно нужно скачать специальное приложение в Apple Store. Жми сюда http://itunes.apple.com/us/podcast/ /glaucoma-news-you-can-use/id432320568


весна 2012 № 2 [22]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки Дронов М.М., Коровенков Р.И. // Глазное давление в норме и при патологии: Кн. 1: Анатомо-физиологические характеристики.- 2011.- 204 с. Книга представляет итог 20-летнего изучения авторами глазного давления. В ней, в удобной для читателя форме, изложены вопросы образования внутриглазной жидкости структурами глаза, ее состава, динамики и оттока. Рассмотрены вопросы формирования глазного давления и различные методы его измерения. Приведены данные о необходимости пересмотра многих принятых в настоящее время положений. Дискутируются спорные вопросы образования, циркуляции и оттока жидкости из глаза и ее роли в формировании глазного давления. Представлены новые суждения по этим вопросам. Данная книга является первой из серии трех книг, посвященных новому взгляду на состояние глазного давления, причинам, приводящим к его нарушениям (повышению и понижению), последствиям таких нарушений, лечению и профилактике. Книга рассчитана на офтальмологов, а также преподавателей и студентов медицинских вузов. Небезынтересна она будет для терапевтов, занимающихся изучением артериальной гипертензии и гипотензии.

Внимание! На сайте http://www. kuglerpublications. com/ сейчас распродажа, и целую серию книг «Консенсус в офтальмологии», изданную при поддержке Всемирной глаукомной Ассоциации (WGA) можно купить с приличной скидкой. Сегодня в продаже уже 8 книг, некоторые из которых уже стали библиографической редкостью. Загляни и убедись в этом самостоятельно. Кстати, никогда не обманывают с доставкой. Проверено лично!

Заявки по: Эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел. (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), д.м.н. А.С. Александров (Москва), к.м.н. А.Е. Дугина (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), к.м.н. И.А. Романенко (Москва), к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Когалым) к.м.н. А.Е. Яворский (Омск) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Проф. В.Ф. Экгардт (Челябинск) Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. Т.А. Бирич (Беларусь) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Киргизстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) Проф. К.С. Каранов (Туркменистан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof. I. Januleviciene (Литва) Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») ©

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©, www.rosintek.ru ©, www.homestyle.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: Н.В. Скачкова Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн и печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес» e-mail: stbusiness@mail.ru Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 1 марта 2012 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданскоправовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, Вартамана Инт. Тредерс, Кадила, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Ромфарма, Р-оптикс, Сантэн, Трансконтакт, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, bvi Beaver Visitec, TRB Chemedica. Наши информационные партнеры: Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

39


весна 2012 № 2 [22]

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

ВНИМАНИЕ! Уже девятый год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. В настоящее время готовится к выходу в печать номер № 1, Тома 9, 2012г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рассылки по России. Участие на всех профессиональных выставках и конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию. Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

Российское глаукомное общество – действительный член Всемирной глаукомной ассоциации с 2005 года

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! По техническим причинам наш отчет о Всемирном офтальмологическом Конгрессе, прошедшем в Абу-Даби с 16 по 20 февраля, будет опубликован с следующем номере бюллетеня

Анонс следующего номера

23

• Пульс Ассоциации офтальмологов • Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Новости и бизнесновости • Книжные новинки • Все конференции весны: наши отчеты и комментарии • Тема номера: Юношеская глаукома • Отчет о XI Всероссийской Школе офтальмолога • Результаты многоцентрового открытого, ретроспективного клинико-эпидемиологического исследования глаукомы в странах СНГ и Грузии (часть 2) • Календарь профессиональных конференций второй половины 2012 года • Глаукома: факторы риска - исследования группы «Научный резерв» • Блоги (что обсуждают офтальмологи в интернете?) • Лекции • Эксперимент • Комментарий редактора: как быть с организацией глаукомной службы? • Диалог с регионами • Новости из Абу-Даби • Новости Минздравсоцразвития •

40

Вышел в свет новый номер (том 4, номер 4) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «Глубокий подход. Современные алгоритмы лечения и стратегии ведения больных, хирургические вмешательства по поводу глаукомы». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail: eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru

Новости Глаукомы 2 (22), 2012  

Бюллетень Новости Глаукомы ("свежий" номер)

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you