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la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie

Décembre 2013 • Volume 10 • n° 93 • 9 E

ce qu’il faut retenir de l’ACR 2013 San Diego, 25 - 30 octobre 2013

Le centre de convention de San Diego a accueilli le congrès annuel de l’American College of Rheumatology. Plus de 2 900 abstracts y ont été présentés.

LE COMPTE RENDU Indépendant POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR) 1

Place de la triple thérapie de fond : le grand débat Dr Edouard Pertuiset

OSTéOPOROSE

Nouveaux traitements et conséquences osseuses des maladies inflammatoires

LUPUS

Actualités sur le lupus néonatal et ses complications pour l’enfant Dr Christophe Richez

Dr Karine Briot

Retour sur les traitements "classiques" 2

Pr Thierry Lequerré

SPONDYLOARTHRITE

Traitement, vitamine D et imagerie

RHUMATISME PSORIASIQUE

Actualités thérapeutiques Pr Arnaud Constantin

Pr Daniel Wendling 3

PR et spondyloarthrite : quoi de neuf dans l’imagerie ? Pr Damien Loeuille

RHUMATISMES iNFLAMMATOIRES PéDIATRIQUES

Quel avenir à l’âge adulte pour ces patients ? Pr Isabelle Koné-Paut

ARTHROSE

Comment les cristaux calciques induisent une inflammation et contribuent à l’arthrose Dr Dominique Clerc

www.rhumatos.fr • www.rhumatoaccess.fr


la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie

Directeur de la publication : Dr  Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Secrétaire de rédaction  : Fanny Lentz • Directrice de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et ­Illustration : ­Erica Denzler, Rémi Andrieux, Antoine Orry • Directrice de clientèle/projets : ­Catherine Patary-Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : ­Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne

sommaire Décembre 2013 • Vol. 10 • N° 93

www.rhumatos.fr

Ce qu’il faut retenir de l’aCR 2013 San Diego, 25 - 30 octobre 2013

Le compte rendu de nos experts Coordonné par le Dr Dominique Clerc

Comité de lecture Rédacteurs en chef : Dr Dominique Clerc (Paris) et Pr Thierry Schaeverbeke (Bordeaux). Dr  Didier Rousseau (Paris), Pr  Yannick Allanore (Paris), Dr Laure Artru (Le Mans), Dr  Laurence Bellaïche (Paris), Dr ­Olivier Brocq (Monaco), Pr  Gérard Chalès (Rennes), Pr Arnaud Constantin (Toulouse), Dr Philippe Dieudé (Paris), Dr Patrick Djian (Paris), Dr  Olivier Fichez (Saint-Raphaël), Dr Gilles Hayem (Paris), Pr Eric Houvenagel (Lomme), Dr Frédéric Jacq (Paris), Dr Alain Karneff (Versailles), Dr  Frédéric Lavie (Le Kremlin Bicêtre), Dr  Bernard Maillet (Moulins), Pr  Yves Maugars (Nantes), Pr Souhaïbou Ndongo (Dakar), Dr  Edouard Pertuiset (Pontoise), Dr ­Muriel Piperno (Lyon), Dr  Eric Roulot (Paris), Dr  Philippe Thelen (Paris), Dr Philippe ­Thomas (Metz), Dr Jean-Marc Ziza (Paris).

Comité scientifique Pr Bernard Augereau (Paris), Pr Bernard Bannwarth (Bordeaux), Pr Thomas Bardin (Paris), Pr Bernard Cortet (Lille), Dr Henri Dorfmann (Paris), Pr  Jean-­Denis Laredo (Paris), Dr  Catherine Marty (Garches), Pr  Anne Redondo (Clichy), Dr  Jacques ­Rodineau (Paris), Pr  Christian Roux (Paris), Pr  Richard Trèves (Limoges), Pr Pierre Youinou (Brest). Rhumatos est une publication

n POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR)

1 Place de la triple thérapie de fond dans la PR Le grand débat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 274 Dr Edouard Pertuiset (Pontoise)

2 Retour sur les traitements "classiques". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 281 Pr Thierry Lequerré (Rouen)

3 PR et spondyloarthrite Quoi de neuf dans l’imagerie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 288 Pr Damien Loeuille (Vandœuvre-lès-Nancy)

n Spondyloarthrite Traitement, vitamine D et imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 290 Pr Daniel Wendling (Besançon)

n Ostéoporose Nouveaux traitements et conséquences osseuses des maladies inflammatoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 293 Dr Karine Briot (Paris)

n Arthrose Comment les cristaux calciques induisent une inflammation et contribuent à l’arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 296 Dr Dominique Clerc (Paris)

n Lupus Actualités sur le lupus néonatal et ses complications pour l’enfant. . . . p. 299 Dr Christophe Richez (Bordeaux)

©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : rhumatos@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 1116 T 85687 ISSN : 1771-0081 Mensuel : 10 numéros par an

n Rhumatisme psoriasique

Actualités thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 302 Pr Arnaud Constantin (Toulouse)

n Rhumatismes inflammatoires pédiatriques

Quel avenir à l’âge adulte pour ces patients ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 305 Pr Isabelle Koné-Paut (Le Kremlin-Bicêtre)

Revue indexée dans la base PASCAL Les articles de “Rhumatos” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 301 n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 308 Assemblés à ce numéro : 2 bulletins d’abonnements (2 pages et 4 pages) Crédit de couverture : © Timothy Hursley / San Diego Convention Center


ce qu’il faut retenir de l’ACR 2013

1 Place de la triple thérapie de fond dans la PR Le grand débat n

Pendant 90 minutes, un grand débat a confronté deux visions différentes de la stratégie

thérapeutique à adopter dans la polyarthrite rhumatoïde : James O’Dell défendait la triple thérapie face à Ronald van Vollenhoven, partisan de l’association du méthotrexate aux anti-TNF.



L

a stratégie thérapeutique la plus utilisée en pratique dans la prise en charge des PR débutantes est le méthotrexate (MTX) de première intention, associé ou non à une corticothérapie. En cas d’échec ou d’efficacité insuffisante du MTX, il est fréquent d’associer à l’heure actuelle un traitement biologique, les antiTNF étant les plus utilisés. La Triple thérapie de fond conventionnelle, que nous appellerons ici TTFC, associe méthotrexate (MTX), sulfasalazine (SSZ) et hydroxychloroquine (HCQ). Depuis presque vingt ans maintenant, James O’Dell, éminent rhumatologue du Nebraska et président de l’ACR en 2012, défend la supériorité de la triple thérapie par rapport à une monothérapie ou une bithérapie conventionnelle, comme en témoigne l’article publié en 1996 dans le New England Journal of Medicine (1), puis celui publié en 2002 dans Arthritis Rheumatism (2). Plus récemment, deux grands essais thérapeutiques, l’essai TEAR publié en 2012 (3)

*Centre hospitalier René-Dubos, Pontoise

274

Dr Edouard Pertuiset*

et l’essai RACAT publié en 2013 (4) sont en faveur de la non-infériorité, chez les patients atteints de PR récentes et insuffisamment répondeurs au MTX, du TTFC par rapport à l’association MTX + anti-TNF (etanercept). En revanche, l’étude Swefot, rapportée par van Vollenhoven en 2009, est, dans cette situation, en faveur de la supériorité de l’association MTX + anti-TNF (infliximab) par rapport au TTFC (5). De même, les résultats à un an de l’étude IMPROVED sont en faveur, dans cette situation de réponse insuffisante au MTX de polyarthrites très récentes, d’une plus grande efficacité clinique de l’association MTX + anti-TNF (adalimumab) par rapport au TTFC (6).

nant le traitement de la PR  : valeur = (efficacité – toxicité)/coût financier. Et le rhumatologue fut comparé à un clown jonglant avec trois boules : efficacité, tolérance et coût. O’Dell alla même jusqu’à jongler sur l’estrade, puis à proposer à son adversaire d’en faire autant ! La raison principale de cette actualité brûlante du TTFC est avant tout financière, comme cela est bien souligné par O’Dell dans le récent article du New England Journal of Medicine (4). En effet, le coût financier de la prise en charge thérapeutique de la PR est devenu très élevé et les “payeurs” des différents pays sont probablement à l’affût des moyens de contrôler cette dépense.

Lors du congrès 2013 de l’ACR, un grand débat de 90 minutes, conduit presque à l’instar des débats politiques, avait été organisé confrontant O’Dell, comme défenseur de la triple thérapie, et van Vollenhoven, comme partisan de l’association MTX et anti-TNF. O’Dell a posé l’équation suivante concer-

Au cours de ce congrès ACR 2013, Michaud et al. (7) ont rapporté l’analyse médico-économique de l’étude TEAR précitée et concluent à un rapport coûtefficacité en faveur du TTFC, plutôt utilisé en première intention qu’en seconde et à un mauvais rapport coût-efficacité de l’association MTX + anti-TNF. Rhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93


polyarthrite rhumatoïde

2 La polyarthrite rhumatoïde Retour sur les traitements "classiques" n Différentes sessions de l’ACR ont été consacrées au traitement de la PR. Il est ici question de Pr Thierry Lequerré* méthotrexate et d’association à l’adalimumab et à l’etanercept.

Est-il préférable d’utiliser le méthotrexate per os ou par voie sous-cutanée ?

*Service de rhumatologie, CHU - Hôpitaux de Rouen

Rhumatos •Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93

2500

AUC (ng.h/ml)

Le méthotrexate (MTX) est la molécule à proposer en première intention chez la majorité des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Toutefois, l’absorption et par suite la biodisponibilité sont très variables d’un patient à l’autre, notamment à cause des polyglutamates érythrocytaires. Dans une étude randomisée, multicentrique, ouverte, de 12 semaines, Schiff et al. (1) ont comparé la biodisponibilité du MTX administré soit per os (PO) soit par voie souscutanée (SC) et à différentes doses - 10 mg, 15 mg, 20 mg et 25 mg par semaine - chez 49 patients atteints de PR. Les paramètres de pharmacocinétique et par la suite de biodisponibilité étaient mesurés par chromatographie et spectrométrie de masse dans le sérum des patients avant l’administration du MTX et à 13 instants répartis entre 15 minutes et 12 heures après la prise de celui-ci. Les patients (une majorité de femmes : 63,3 %) étaient âgés de 61,4 ans (± 10,53) en moyenne avec un IMC à 30,7 kg/m2 (± 6,39) avec une PR évoluant depuis en moyenne 13,3 ans (± 8,78). Comme le montre la figure 1, la

MTX SC auto-injection (n = 96, cuisse + abdomen)

3000

MTX Oral (n = 47)

2000 1500 1000 500 0 0

10

15

20

25

Dose de MTX (mg)

Figure 1 - Biodisponibilité du MTX administré par voie sous-cutanée (rouge) ou par voie orale (bleu) en fonction de la posologie.

biodisponibilité du MTX administré par voie SC est supérieure à celle du MTX administré PO quelle que soit la posologie, et surtout pour les posologies de 20 et 25 mg/semaine. Par ailleurs, cette étude montre que la biodisponibilité du MTX administré PO atteint un plateau à 15 mg et n’est pas améliorée pour les doses de 20 et 25 mg/semaine. A l’inverse, la biodisponibilité du MTX administré par voie SC continue à augmenter avec des doses croissantes de MTX. En revanche, la demi-vie était globalement comparable entre la forme PO et la forme SC, respectivement 3,804 h (± 0,6574) versus 3,887 h (± 0,7017). Les effets secondaires étaient comparables entre les deux formes

d’administrations. Cette étude rejoint les conclusions de l’étude de Braun et al. (2) qui démontrait l’intérêt de passer d’une forme orale (15 mg/semaine) à une forme injectable par voie sous-cutanée (20 mg/semaine) pour optimiser le MTX. En conclusion, cette étude démontre qu’il est préférable d’utiliser le MTX par injection SC avec des doses allant de 10 à 25 mg/semaine, avec une plus grande flexibilité dans l’ajustement des posologies en tenant compte du rapport efficacité/tolérance, et que l’augmentation de la posologie du MTX PO au-delà de 15 mg/ semaine ne semble pas augmenter la biodisponibilité de celui-ci. 281


ce qu’il faut retenir de l’ACR 2013

3 Polyarthrite rhumatoïde et spondyloarthrite Quoi de neuf dans l’imagerie ? n Les apports de l’IRM et de l’échographie dans le diagnostic et l’observation de l’évolution de la Pr Damien Loeuille* polyarthrite rhumatoïde étaient au programme du congrès. valeur discriminative de l’IRM structurale pour le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ou de Syndrome de Gougerot-Sjögren ou de LEAD Il est parfois utile d’avoir recours à l’IRM pour faire le diagnostic d’un rhumatisme inflammatoire débutant. Si les synovites et les ténosynovites sont fréquemment observées, l’évaluation des lésions présentes permet d’orienter vers un rhumatisme érosif de type polyarthrite rhumatoïde par rapport à des rhumatismes non érosifs sur le plan radiographique tels qu’on les rencontre dans les connectivites (LEAD, Syndrome de Gougerot-Sjögren [SGS]). Le but de cette étude réalisée par Gandjbakhch et al. (1) est de mieux caractériser ces lésions IRM osseuses (érosions et ostéite) chez des patients atteints de LEAD et de SGS sans association avec une polyarthrite rhumatoïde, et de comparer la prévalence et la sévérité des lésions structurales IRM par rapport à un groupe contrôle positif constitué de polyarthrites rhumatoïdes, et par rapport à un groupe contrôle négatif

*Service de rhumatologie, CHU Nancy-Brabois. Vandœuvre-lès-Nancy

288

constitués de témoins ajustés sur l’âge et le sexe. Les patients ont été recrutés entre 2009 et 2011 avec des critères d’inclusion stricts pour le LEAD et le SGS, à savoir une durée d’évolution ≥ 2 sans ACPA et sans lésions érosives radiographiques des mains et des pieds. Le groupe contrôle (négatif ) est constitué de patients ajustés sur le sexe et l’âge sans arguments clinique ou biologique pour un rhumatisme inflammatoire. Le groupe contrôle positif est formé de polyarthrites rhumatoïdes établies évoluant depuis plus de deux ans. L’IRM dédiée (ESAOTE C-Scan 0,2 Tesla) est réalisée sur les articulations MCP 2 à 5 et le poignet de la main dominante avec des séquences coronales T1 et STIR T2 sans injection de gadolinium. L’évaluation des érosions et de l’ostéite répond aux critères de lecture définis par l’OMERACT en différenciant les

Œdème

foramens corticaux liés à la présence de vaisseaux nourriciers des véritables érosions associées à un processus pathologique. La lecture IRM a été faite en double lecture indépendante en aveugle des données cliniques et radiographiques et les lésions scorées selon le score de RAMRIS érosion et ostéite (Fig 1). Quatre-vingt-dix patients ont été inclus, SGS (n = 19), LEAD (n = 21), PR (n = 30) et témoins (n = 20). Quatre-vingt-trois pourcent des PR étaient érosives en radiographie avec un taux de FR et d’ACPA de 86 % et de 72 % respectivement. Les autres groupes ne présentaient pas d’érosion radiographique. Concernant l’étude IRM, tous les patients avaient au moins une rupture corticale présente sur deux plans différents aux MCP et au poignet sans différence significative entre les deux groupes. La

Erosion

Figure 1 - Œdème et érosions sur au moins deux plans de coupe différents. Rhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93


OSTéoporose

Ostéoporose Nouveaux traitements et conséquences osseuses des maladies inflammatoires n

Voici une synthèse de différentes communications sur les études portant sur l’ostéoporose

présentées à l’ACR.

La voie Wnt est une voie essentielle de la formation osseuse par les ostéoblastes. La sclérostine sécrétée par les ostéocytes est un inhibiteur de la voie Wnt. L’inhibition de la sclérostine représente une cible thérapeutique de choix pour favoriser la formation osseuse chez les patients ostéoporotiques. Dans une étude de phase II conduite chez des femmes ménopausées avec un T-score bas (entre -2 et -3,5 DS), l’effet d’un anticorps bloquant la sclérostine, le romosozumab (210 mg/mois ; n = 24) a été comparé au teriparatide (20 μg/j ; n = 30) et à un placebo (n = 27). La densité osseuse volumique a été mesurée par scanner quantitatif (QCT) au niveau des vertèbres L1-L2 et à la hanche totale, à l’inclusion et à 12 mois. Il existe un gain significatif de la Densité minérale osseuse (DMO) volumique et du Contenu minéral osseux

*Service de rhumatologie, hôpital Cochin, Paris

Rhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93

Placebo Variation de la DMO (%) par rapport à l’inclusion (Intervalle de confiance 95 %)

Efficacité du romosozumab sur la densité osseuse trabéculaire et corticale mesurée par scanner

romosozumab augmente significativement la DMO volumique corticale du rachis lombaire (13,7 versus 5,7 % ; p < 0,0001) et à la hanche totale (+1,1 versus -0,9 % ; p < 0,05) comparativement au teriparatide (1). Cette étude suggère que le romosozumab est efficace sur les deux compartiments osseux : au rachis lombaire et à la hanche. Ces résultats encouragent la pour-

(CMO) dans les groupes romosozumab et teriparatide au rachis lombaire et seulement dans le groupe romosozumab pour la hanche totale (Fig. 1). Le gain trabéculaire est comparable entre le teriparatide et le romosozumab au niveau vertébral (20,1 % versus 18,3 %) et significativement plus élevé dans le groupe romosozumab à la hanche (10,8 versus 4,2 % ; p < 0,05). Le

Variation de la DMO (%) par rapport à l’inclusion (Intervalle de confiance 95 %)

Actualités sur les nouveaux traitements de l’ostéoporose

Dr Karine Briot*

25

Teriparatide

Romosozumab

Rachis lombaire

20 15 10 5 0 -5

10

DMO volumique n = 27 n = 30 n = 24

n = 27

CMO n = 30

n = 24

CMO n = 19

n=9

Hanche totale

7,5 5 2,5 0 -2,5 -5

DMO volumique n = 18 n = 19 n = 9

n = 18

Figure 1 - Effet du romosozumab sur la densité volumique et le contenu minéral osseux.

293


lUPUS

Actualités sur le lupus néonatal Et ses complications pour l’enfant n à la différence des précédentes années, c’est toute une session qui a attiré notre attention. Celleci portait sur la grossesse au cours du lupus, les risques pour l’enfant et les outils thérapeutiques.



U

ne des particularités du lupus, outre son importante hétérogénéité clinique, est qu’il affecte préférentiellement des jeunes femmes, en âge de procréer et souvent… avec un désir de procréer. Le clinicien doit donc être capable d’organiser une éventuelle future grossesse, de la suivre et d’optimiser la prise en charge multidisciplinaire. Nous avions déjà évoqué cette problématique au cours du compte rendu de l’ACR 2011 dans Rhumatos (Quel pronostic pour les grossesses lupiques, décembre 2011, n° 73). Le sujet est, cette fois-ci, différent.

Commençons par des données françaises ! Un lupus néonatal peut être observé chez les enfants de mère présentant des anticorps anti-Ro/SSA et/ou La/SSB. La manifestation la plus fréquente est principalement cutanée. Mais des symptômes plus graves peuvent aussi être observés, tels qu’une anémie hémolytique, une thrombopénie, une hépatosplé-

*Service de rhumatologie, CHU de Bordeaux Maître de conférence universitaire à l’université Bordeaux Segalen, enseignant-chercheur unité UMR CNRS 5164

Rhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93

Dr Christophe Richez*

nomégalie et, rarement, un bloc de conduction congénital (1). Le travail de l’équipe du Pr Nathalie Costedoat-Chalumeau portait sur cette dernière complication. L’objectif de cette étude multicentrique (2) était d’évaluer le risque de développer une authentique maladie auto-immune chez les mères d’enfants porteurs d’un bloc de conduction (2e ou 3e degré). Cent quatre-vingt-quatorze mères et un total de 215 fœtus ou enfants porteurs d’un bloc, ont été inclus : 92,1 % des enfants

avaient un bloc complet et 89,3 % avaient été diagnostiqués in utero (approximativement à la 22e semaine de gestation [16-39]). L’âge moyen des mères au moment du diagnostic de bloc chez leur enfant était de 30,1 ans, et 99,5 % d’entre elles étaient anti-SSA+ (58,8 % anti-SSB+). Sur 194 femmes, 145 (75 %) étaient asymptomatiques au moment du diagnostic de bloc de conduction. Les diagnostics des autres femmes sont résumés dans le tableau 1. La plupart de ces femmes ne pré-

Tableau 1 - Diagnostics des femmes ayant eu un enfant avec un bloc de conduction congénital (n = 194). Au moment de la découverte du bloc n (%)

Après 8,9 ans de suivi n (%)

Asymptomatique

145 (74,7 %)

81 (41,8 %)

Lupus érythémateux systémique (dont deux avec un syndrome des anti-phospholipides)

22 (11,3 %)

39 (20,1 %)

Syndrome de Sjögren

12 (6,2 %)

46 (23,7 %)

Connectivites indifférenciées

10 (5,2 %)

15 (7,7 %)

Polyarthrite rhumatoïde

2 (1 %)

4

Hépatite auto-immune

1 (0,5 %)

1 (0,5 %)

Purpura thrombopénique immunologique

1 (0,5 %)

1 (0,5 %)

Sclérodermie systémique

1 (0,5 %)

1 (0,5 %)

299


ce qu’il faut retenir de l’ACR 2013

Rhumatisme psoriasique Actualités thérapeutiques n L’Agence européenne du médicament vient d’approuver l’utilisation de l’ustekinumab dans le traitement du rhumatisme psoriasique avec réponse inadéquate ou intolérance au méthotrexate. Les résultats radiographiques des deux études ayant abouti à cette nouvelle indication de l’ustekinumab (PSUMMIT 1 & 2) ont été présentés lors de la deuxième session plénière de l’ACR.

contexte L’axe IL-23/IL-17 joue un rôle central dans la régulation de la réponse inflammatoire via la production de cytokines pro-inflammatoires et de chémokines par les cellules endothéliales, les fibroblastes et les cellules macrophagiques ; dans la dégradation du cartilage articulaire via la production de métalloprotéinases par les macrophages et de monoxyde d’azote par les chondrocytes ; ainsi que dans la genèse des érosions osseuses via l’expression de RANKL par les ostéoblastes. L’ustekinumab (Stelara®) est un anticorps monoclonal IgGK1, inhibiteur des interleukines IL12 et IL-23, administré en injection sous-cutanée, actuellement indiqué en Europe pour le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère, chez l’adulte qui n’a pas répondu, qui a une contre-indication ou une intolérance aux autres traitements systémiques, dont la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie. Au mois de septembre 2013,

*Centre de rhumatologie, hôpital Purpan, Toulouse

302

Pr Arnaud Constantin*

l’Agence européenne du médicament (EMA) a approuvé l’utilisation de l’ustekinumab, seul ou combiné au méthotrexate, pour le traitement du rhumatisme psoriasique actif, chez l’adulte ayant préalablement répondu de façon inadéquate à un traitement de fond non biologique. Cette décision de l’EMA repose notamment sur l’analyse des données issues de deux études de phase III ayant évalué l’efficacité et la tolérance de l’ustekinumab chez des patients atteints d’un rhumatisme psoriasique (PSUMMIT 1 & 2).

L’action inhibitrice de l’ustekinumab sur la progression radiographique chez les patients atteints d’un rhumatisme psoriasique actif Dans le cadre de la deuxième session plénière de l’ACR 2013, Iain McInnes a présenté les résultats radiographiques à six mois et à un an des études PSUMMIT 1 & 2 (1). Il s’agit d’études multicentriques, randomisées, en double insu, contrôlées contre placebo,

comparant l’efficacité clinique (critère principal : ACR20 à six mois), radiographique et fonctionnelle de l’ustekinumab, administré par voie sous-cutanée, à la posologie de 45 mg ou 90 mg à l’inclusion, à la 4e semaine, puis toutes les 12 semaines, chez 927 patients (615 inclus dans PSUMMIT 1, 312 inclus dans PSUMMIT 2) atteints d’un rhumatisme psoriasique actif (≥ 5/68 articulations douloureuses, ≥ 5/66 articulations gonflées, CRP ≥ 3 mg/l), malgré un traitement de fond non biologique et/ou un traitement symptomatique par Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (48,1 % des patients traités par méthotrexate à l’inclusion dans PSUMMIT 1) et/ou anti-TNF (57,7 % des patients inclus dans PSUMMIT 2 préalablement traités par anti-TNF). Dans ces études, l’analyse du critère principal (ACR20 à six mois) permettait de conclure à la supériorité de l’ustekinumab à la posologie de 45 mg ou de 90 mg comparativement au placebo, avec respectivement 42,4 % et 49,5 % de répondeurs ACR20 contre 22,8 % dans l’étude PSUMMIT 1 et 43,7 % Rhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93


rhumatismes inflammatoires pédiatriques

Rhumatismes inflammatoires pédiatriques Quel avenir à l’âge adulte pour ces patients ? n Trois études présentées à l’ACR ont documenté le profil des adultes atteints de rhumatismes pédiatriques, en terme de devenir de leur maladie, de risque cardio-vasculaire et de situation professionnelle. Une dernière étude concernant de jeunes adultes atteints de lupus illustre l’impact positif mais aussi les difficultés du processus de transition des soins de la pédiatrie vers la médecine adulte.

L

e devenir à long terme des patients atteints de rhumatismes pédiatriques est encore mal connu. Une méta-analyse assez ancienne (1) pratiquée en grande partie sur des patients atteints d’arthrite juvénile (AJI) ayant relativement peu bénéficié des biothérapies, montrait environ 50 % de patients ayant toujours une maladie active à l’âge adulte dont la moitié souffrant de handicaps importants (1). De plus, une étude récente de L. Elhai (2) montrait des atteintes structurelles périphériques aussi importantes dans un groupe de jeunes adultes avec AJI que dans un autre avec polyarthrite rhumatoïde, et davantage de patients avec AJI étaient porteurs de prothèse de hanche (2). Focus sur les études présentées à l’ACR sur le devenir de ces patients.

Le pronostic global de l’AJI à l’âge adulte reste mitigé (3) Cent soixante et onze patients *Rhumatologie pédiatrique - Centre de référence des maladies auto-inflammatoires (CEREMAI), Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

Rhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93

Pr Isabelle Koné-Paut* atteints d’arthrite juvénile idiopathique ont été inclus dans une étude rétrospective, menée à une médiane de 30 ans (étendue 21-40) de durée d’évolution de la maladie et à un âge médian de 39 ans (28-45), 74 % étaient des femmes. Après 30 ans, 101 patients (59 %) étaient en rémission clinique sans traitement, 12 (7 %) étaient en rémission sous traitement et 58 (34 %) avaient une maladie toujours active. Quatre-vingt-quatre des 97 patients (87 %) en rémission sans traitement à 15 ans étaient toujours en rémission à 30 ans de suivi. Les facteurs prédictifs d’une maladie toujours active à 30 ans d’évolution étaient : • d’avoir une maladie autre qu’une AJI oligoarticulaire persistante ou une systémique (OR 4,1 [1,5-11,5]) ; • de porter l’antigène HLA DR1 (OR 8,3 [2,3-30,3]) ; • d’avoir eu une durée de rémission courte (OR 9,0 [3,0-26,7]) ; • de ne pas être en rémission à 15 ans de suivi (OR 13,7 [4,938,4], R² = 65 %). Après 30 ans, un tiers des patients avec AJI ont toujours des

symptômes inacceptables et un tiers ne sont toujours pas en rémission avec ou sans médicament. L’évaluation de l’activité de l’AJI par les médecins s’améliore dans le temps, tout comme les marqueurs inflammatoires, mais la perception par les patients de leur état de santé global et de leur handicap ne change pas.

Les adultes atteints d’AJI ont-ils un risque cardio-vasculaire supérieur à celui de la population générale ? (4) Cinquante et un patients atteints d’AJI (âge moyen 35,6 ans ; SD : 13,23) ont été comparés à 26 contrôles (âge moyen 37,3 ans ; SD : 13,14). La durée médiane de la maladie était de 24 ans (3-57). Ils étaient atteints de différents types d’AJI (représentés dans le tableau 1). Quarante-cinq pourcent d’entre eux (23/51) recevaient des biothérapies, 13 une monothérapie et 10 en association avec un traitement de fond ; les 33 % restants (17/51) recevaient 305


rendez-vous de l’industrie

HÔPITAL

Médicament

Clowns Z’hôpitaux, une association pour "gai-rire"

Antalnox Gé® contre les douleurs inflammatoires en rhumatologie

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epuis 2004, l’association Clowns Z’hôpitaux mène des actions pour aider les personnes hospitalisées, isolées ou en souffrance, qu’il s’agisse d’enfants ou d’adultes. Par leurs visites, les clowns de l’association allègent les malades des difficultés de l’hospitalisation grâce au rire et à l’écoute. En 2012, 18 000 personnes ont reçu la visite des clowns de l’association. Pour être le plus professionnel possible, les clowns suivent une double formation à l’art clownesque et à l’intervention en institution. Ils interviennent en duo, au pied du lit des patients, dans les institutions partenaires (services de pédiatrie, IME et maisons de retraite). L’association est présente dans une dizaine de villes en France (Perpignan, Strasbourg, Lyon, Banyuls-sur-Mer…). Leurs actions ne sont possibles que grâce aux dons des particuliers et des entreprises. Pour en savoir plus : clown-hopital.com n

Médicament

Du nouveau dans le traitement du rhumatisme psoriasique

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a Commission européenne a donné son Autorisation de mise sur le marché (AMM) le 23  septembre dernier à Stelara®(développé par le laboratoire Janssen), seul ou en combinaison avec le méthotrexate pour le traitement du rhumatisme psoriasique actif chez les adultes, lorsque la réponse à un précédent traitement de fond antirhumatismal non biologique a été inadéquate. Le rhumatisme psoriasique touche environ 37  millions de personnes dans le monde, dont 4,2 millions en Europe. Stelara® (ustekinumab) devient le premier d’une classe de produits biologiques disponibles pour le traitement de cette maladie. L’ustekinumab est un anticorps monoclonal humain anti-IL-12 et IL-23. La Commission européenne a accordé l’AMM à cette molécule en se basant sur les résultats issus de deux essais pivots multicentriques, randomisés, en double aveugle et contrôlés par placebo, de phase III : PSUMMIT 1 et PSUMMIT 2. Ceux-ci ont évalué l’efficacité et la tolérance de Stelara® 45 mg ou 90 mg, administré par voie sous-cutanée, chez des personnes ayant un rhumatisme psoriasique depuis au moins six mois, qui comptaient au moins cinq articulations douloureuses et cinq articulations gonflées, ainsi que des niveaux de protéine C réactive d’au moins 0,3 mg/dL. Stelara® est déjà approuvé dans l’Union européenne dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez les adultes n’ayant pas réagi aux autres thérapies systémiques, étant intolérants ou pour qui elles sont contre-indiquées. n

308

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ntalnox Gé® est une spécialité antalgique générique issue des Laboratoires Pierre Fabre Santé. Cet anti-inflammatoire non stéroïdien contient 550  mg de naproxène sodique. Antalnox Gé® est également antalgique et antipyrétique. Il inhibe de façon non sélective les enzymes Cox, impliquées dans la cascade inflammatoire. Il est indiqué chez l’adulte (de plus de 15  ans) en traitement de longue durée de certains rhumatismes inflammatoires chroniques et certaines arthroses sévères, et en traitement de courte durée (de certaines inflammations du pourtour des articulations, de douleurs aiguës d’arthrose ou liées à l’irritation d’un nerf, de douleurs lombaires aiguës, de douleurs et d’œdèmes liés à un traumatisme ou de douleurs au cours de manifestations inflammatoires en stomatologie). n

eSSAI

Recrutement de patients dans une étude pour le traitement de la PR

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éovacs, société spécialisée dans la vaccination thérapeutique pour le traitement des maladies auto-immunes et inflammatoires, a annoncé le 9 décembre dernier le début du recrutement de patients pour la phase IIb de l’essai du vaccin thérapeutique TNF-Kinoïde contre la Polyarthrite rhumatoïde (PR). Le vaccin devrait stimuler le système immunitaire des patients pour qu’il génère par lui-même des anticorps contre les cytokines à l’origine de la PR. Les autorisations nécessaires ont été accordées en Belgique, en République tchèque, en Hongrie, en Moldavie, en Géorgie, en Pologne et au Liban. Patrick Durez (Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles) est le principal investigateur de l’étude TNF-K-006 du TNK-Kinoïde. Cette étude internationale multicentrique randomisée est menée en double aveugle contre placebo chez 140 patients atteints de PR. Les résultats de la phase IIa étaient très encourageants et avaient démontré la bonne tolérance du TNF-Kinoïde et des signes de son efficacité. Les résultats sont attendus pour le 4e trimestre 2014.  n

médicament

Flector Tissugel EP® 1 % en boîte de 10

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es laboratoires Genévrier ont annoncé le 10  décembre la sortie de Flector Tissugel EP® 1 % (diclofénac épolamine) en boîte de 10 emplâtres médicamenteux, contenant deux étuis refermables de 5 emplâtres chacun. Le prix public conseillé est de 19,90 euros, ce qui permet aux utilisateurs de cet emplâtre de réaliser une économie d’environ 8  euros (le prix public conseillé de la boîte de 5 est de 13,90 euros). Flector Tissugel EP® 1 % est indiqué en traitement symptomatique des poussées douloureuses de l’arthrose du genou ou de douleurs d’origine tendino-ligamentaire. n

Rhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93



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