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Mise au point

Lucentis® et Avastin® Le débat continue… Dr Valérie Le Tien*

Introduction La question de l’utilisation (et de la légitimité) du bévacizumab dans le traitement de la DMLA exsudative s’est posée, à vrai dire, très tôt dans l’histoire des traitements anti-angiogéniques. Rappelons que le ranibizumab est disponible officiellement depuis 2007 dans cette indication ; mais, déjà en 2005, un article (1) évoquait la possibilité de traiter les DMLA néovasculaires avec le bevacizumab, même si la voie alors évoquée était systémique (intraveineuse).

Figure 1 - Le ranibizumab est un fragment d’anticorps monoclonal, contrairement au bévacizumab qui est l’anticorps monoclonal complet.

La cause du débat

Ce débat a pour principale cause le fait que le bévacizumab et le ranibizumab soient deux molécules très… cousines ; en effet, si le bévacizumab est un anticorps monoclonal anti-VEGF, le ranibizumab est un fragment de ce même anticorps, développé par le même laboratoire (Genentech, South San Francisco, CA) (Fig. 1). Mais seul le ranibizumab est homologué dans le traitement de la DMLA exsudative, faisant suite aux résultats des études MARINA et ANCHOR. Le bévacizumab a l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement du cancer colorectal métastatique.

*Clinique Gaston-Métivet, Saint-Maur-des-Fossés ; Centre hospitalier-intercommunal, Créteil

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Le ranibizumab est commercialisé par les laboratoires Novartis sous le nom de Lucentis®, et le bévacizumab par les laboratoires Roche sous le nom d’Avastin®. Toutefois, le coût du ranibizumab rapporté par injection intravitréenne est beaucoup plus important que celui du bévacizumab (environ 3 à 4 fois plus cher). C’est pourquoi la question de l’utilisation de ce dernier dans le traitement de la DMLA exsudative s’est posée rapidement, hors AMM, et en utilisant une galénique prévue pour un usage systémique. Il est important de souligner que le bévacizumab a montré une bonne tolérance et une efficacité certaine dans des études de cas cliniques et des séries rétrospectives mais n’a jamais été testé dans le traitement de la DMLA exsudative dans

une étude de phase 3, ce qui pose des problèmes à la fois éthiques et légaux. Ce débat a depuis dépassé les frontières de la communauté ophtalmologique (2), en particulier depuis les résultats de l’étude GEFAL.

L’étude GEFAL

À la demande des autorités de santé, une étude institutionnelle randomisée multicentrique a vu le jour : l’étude GEFAL (Groupe d’Évaluation Français Avastin® versus Lucentis®). Elle s’inscrit dans la lignée d’autres études internationales américaines (CATT) (3) et anglaises (IVAN). En l’absence d’étude de phase 3 disponible pour le bévacizumab dans le traitement de la DMLA exsudative, mais en tenant compte

Pratiques en Ophtalmologie • Février 2014 • vol. 8 • numéro 71


Lucentis® et Avastin®

des données de la littérature, une étude comparant bévacizumab et ranibizumab se devait d’étudier les résultats en termes d’efficacité et de tolérance entre les deux traitements, le ranibizumab étant le traitement de référence dans cette indication (4). L’étude GEFAL, menée dans 38  centres publics et privés français, a inclus 501 patients. Les résultats n’ont pas montré de différence statistiquement significative entre les deux traitements aussi bien en termes de gain d’acuité visuelle que d’un point de vue anatomique. De même, concernant la tolérance, il n’y a pas là non plus de différence statistiquement significative retrouvée. Les auteurs concluent au terme de l’étude à l’équivalence des deux traitements en termes d’acuité visuelle, mais accordent un léger bénéfice anatomique au ranibizumab.

Pourquoi ne pas remplacer le ranibizumab par le bévacizumab ?

Même si les résultats de l’étude GEFAL sont extrêmement importants pour la communauté ophtalmologique, il n’est pas envisageable actuellement, en pratique clinique, de remplacer le

ranibizumab par le bévacizumab dans le traitement de la DMLA exsudative rétrofovéolaire. Plusieurs raisons expliquent cette situation : • Le bévacizumab est commercialisé pour un usage systémique. Son conditionnement n’est donc absolument pas approprié pour un usage intravitréen. Toute utilisation du bévacizumab en ophtalmologie passe par un reconditionnement complexe, avec des précautions particulières, réalisé en pharmacie hospitalière. • Les directives sont claires : depuis août 2012, la Direction générale de la Santé interdit de préparer l’Avastin® pour les injections intravitréennes, arguant d’un certain nombre de cas d’endophtalmies relevés par l’agence régionale de santé d’Île-de-France, pour les pathologies bénéficiant d’une thérapeutique alternative avec AMM. C’est donc le cas de la DMLA exsudative, mais aussi de l’œdème maculaire secondaire aux occlusions veineuses rétiniennes, au diabète et des néovaisseaux choroïdiens du myope fort. Cependant, l’Avastin® peut être utilisé dans des indications n’ayant pas d’autres traitements officiels équivalents telles que le

glaucome néovasculaire ou des néovaisseaux choroïdiens secondaires à des affections inflammatoires par exemple. Ce qui signifie que tout médecin utilisant l’Avastin® dans la DMLA exsudative va à l’encontre des directives officielles, avec tous les aspects médico-légaux inhérents…

Conclusion

En conclusion, le débat est loin d’être clos même si la situation s’équilibre actuellement depuis l’étude GEFAL. Si l’Avastin® n’est pas officiellement un traitement de la DMLA exsudative, il reste en arrière-pensée de tous les acteurs entrant dans la prise en charge des patients atteints de DMLA exsudative, tant les médecins prescripteurs que les laboratoires pharmaceutiques et les autorités de santé. Il est difficile voire impossible aujourd’hui de faire abstraction des contingences administratives et économiques qui régissent le monde de la santé, même si la priorité doit rester pour le prescripteur l’intérêt premier de son patient.  n

Mots-clés : Lucentis®, Avastin®, DMLA

Bibliographie 1. Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA et al. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age-related macular degeneration twelveweek results of an uncontrolled open-label clinical study. Ophthalmology 2005 ; 112 : 1035-47. 2. Le Monde Sciences et Techno. Édition du 30/09/2013. 3. Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials

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(CATT) Research Group, Martin DF, Maguire MG et al. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results. Ophthalmology 2012 ; 119 : 1388-98. 4. Kodjikian L, Souied EH, Mimoun G et al. Ranibizumab versus Bevacizumab for Neovascular Age-related Macular Degeneration: Results from the GEFAL Noninferiority Randomized Trial. Ophthalmology 2013 ; 120 : 2300-9.

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