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Coup d’œil médico-légal

Flash infos médico-légales Ce que vous devez savoir

n Une fois n’est pas coutume, ce mois-ci, nous reprenons des brèves ou articles parus dans la presse spécialisée ou grand public sur lesquels il nous semble nécessaire d’insister. 

Sinistralité médicolégale en hausse : devoir d’information +++ Quelques chiffres

Le Quotidien du médecin du 12 décembre 2013 rappelle que, concernant les sinistres en responsabilité professionnelle, les médecins sont toujours plus visés par les procédures judiciaires. En 2012, la MACSF a recensé 2  187  procédures incriminant chirurgiens, médecins généralistes, anesthésistes et autres professionnels pour dommage corporel. À l’ardeur nouvelle des patients, s’ajoute une sévérité accrue des magistrats. L’assureur a déboursé près de 50 millions d’euros d’indemnités. On déplore plus de déclarations et plus de condamnations. En 2012, le rapport annuel de la MACSF sur les risques professionnels en santé dresse un paysage judiciaire bien sombre pour les médecins. Gros du portefeuille de l’assureur, les 131 000 praticiens (dont 78  000 libéraux) couverts en responsabilité civile profes-

Dr Valérie Ameline*

sionnelle ont fait l’objet de 2 187 déclarations de sinistre corporel, soit un chiffre en légère augmentation. Le taux de sinistralité en 2012 s’élève à 1,67 % pour l’ensemble des médecins, 2,65 % chez les seuls libéraux, 1,3 % chez les généralistes, 38,7 % chez les chirurgiens, 21,8 % chez les anesthésistes et 13,2 % chez les urgentistes, détaillent la revue Le Généraliste et le journal Les Échos. Sur les 456 décisions rendues au civil, le taux de condamnation est de 60 % et le taux de condamnés de 67 % car les tribunaux reconnaissent de plus en plus la responsabilité partagée de plusieurs professionnels. L’ensemble de ces dossiers a coûté 48,6 millions d’euros à la MACSF (contre 30,4 millions en 2011), avec un coût moyen qui a augmenté de 82 000 à 115 731 euros en un an du fait de l’augmentation du nombre de dossiers graves, selon Le Panorama du risque médical. Les dix-sept décisions pénales ont débouché sur un taux de condamnation de 46 %, contre 42 % en 2011.

Devoir d’information *Ophtalmologiste conseil, Le Sou-Médical-Groupe MACSF, Cosne-Cours-sur-Loire

On n’insistera jamais assez sur le devoir d’information et

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le recueil d’un consentement éclairé nécessaire et indispensable avant tout acte de soin ou tout examen complémentaire le justifiant. La SFO a édité de nombreuses fiches valides et devant être utilisées sans modification par les ophtalmologistes. Dans l’immense majorité des cas, les soins dispensés par les ophtalmologistes sont diligents et conformes aux données acquises de la science. Il est fort regrettable que de nombreux dossiers soient considérés fautifs par les magistrats ou les Commissions de conciliation et d’indemnisation (CCI), uniquement par défaut d’information et absence de consentement éclairé du patient. Nous le savons tous, depuis des années désormais, le praticien doit pouvoir prouver l’information délivrée et l’accord de son patient avant la réalisation de l’acte. Une signature sur une fiche SFO n’est pas la panacée mais une absence de fiche SFO signée sera systématiquement considérée comme négligence fautive de l’ophtalmologiste. Gardons bien cela à l’esprit et n’opérons pas sans fiche SFO signée dans le dossier du patient. Il est même nécessaire d’in255


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former son patient malgré l’opposition du conjoint comme le relate la Lettre Juridique des médecins libéraux de Bourgogne de décembre 2013 à propos d’une décision de justice récente. Le mari d’une patiente hospitalisée demande expressément au médecin de ne pas tenir au courant sa femme de la gravité de son état, en invoquant sa vulnérabilité physique et psychique. Le médecin ne tient pas compte de cette demande et révèle à sa patiente son état de santé. L’époux engage alors la responsabilité du médecin afin que soit réparé le préjudice moral subi par son épouse et lui-même. Le 9 juillet 2013, la Cour administrative d’appel de Versailles rejette sa demande au motif qu’aucune faute ne peut être retenue à l’encontre du médecin. Ce dernier était

d’assurance sont imposables à la TVA depuis le 1er janvier 1983 (doctrine administrative 3 A 1153-58). Cependant, jusqu’à présent, seuls les médecins réalisant des expertises médicales à titre exclusif étaient soumis à la TVA. En effet, l’administration fiscale considérait que, lorsque l’expertise médicale était réalisée par un médecin dans le prolongement de son activité exonérée de soins à la personne (Art. 261 4.1° du Code général des impôts), elle pouvait alors bénéficier d’une exonération. Attention ! Cette tolérance est admise pour toutes les expertises réalisées jusqu’au 1er janvier 2014 puisqu’à compter de cette date, les expertises médicales, dans le cadre d’une instance ou d’un contrat d’assurance, seront soumises à TVA, même si elles sont effectuées par des médecins réalisant par ailleurs des actes

On n’insistera jamais assez sur le devoir d’information et le recueil d’un consentement éclairé nécessaire et indispensable avant tout acte de soin ou tout examen complémentaire le justifiant. fondé à répondre aux demandes de sa patiente, comme le prévoit l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique : « tout patient a le droit d’être informé sur son état de santé... » (CAA Versailles, 9 juillet 2013, n°12VE00024).

médicaux exonérés (BOI-TVACHAMP-30-10-20-10-20130523 du 23 mai 2013).

Expertises médicales et TVA

Si votre salarié n’a suivi aucune formation au cours de ces dernières années, en cas de litige, vous pourriez être condamné à lui verser des dommages et intérêts pour manquement à l’obligation de formation professionnelle. Comme l’a rappelé récemment la Cour de cassation, vous êtes dans

Nora Boughriet, Docteur en droit, rappelle dans la Lettre Juridique des médecins libéraux de décembre 2013 que les travaux d’expertise réalisés par des experts missionnés par un organe juridictionnel ou une compagnie 256

Pensez à la formation professionnelle de vos salariés

l’obligation d’assurer l’adaptation des salariés à leur poste de travail et de veiller au maintien de leur employabilité, au sens de l’article L. 6321-1 du Code du travail. Et ce même si le salarié ne sollicite pas le bénéfice d’une formation (Cass. soc. 5 juin 2013 n°11-21.255) ! Nous rédigerons dans les mois qui viennent un article dédié à la coopération entre professionnels de santé, à propos de l’ophtalmologie, détaillant les coopérations possibles avec les orthoptistes, les secrétaires ou certaines aidesoignantes, notamment grâce aux VAE ou Validations des acquis de l’expérience, ou à partir de protocoles de coopération validés par les ARS et la HAS.

Aptitude médicale à la conduite Actuellement, la législation prévoit uniquement des contrôles médicaux d’aptitude à la conduite pour les conducteurs professionnels. Quelle attitude adopter si, suite à un examen clinique, vous estimez que votre patient n’est pas apte à la conduite automobile ? En l’absence de dispositif de contrôle obligatoire, vous ne pouvez pas interdire la conduite à votre patient. Vous devez tout faire pour convaincre votre patient d’arrêter la conduite et lui conseiller de se présenter devant un médecin agréé de la Commission préfectorale médicale du permis de conduire après information claire, loyale, appropriée et compréhensible de votre part, sans succès assuré... Il faut alerter le patient sur les risques que sa conduite automobile peut comporter, notamment en cas d’acuité visuelle réduite à 4/10 ou moins alors que le patient allègue qu’il voit suffisamment bien ! En dehors des cas où la personne

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souffre d’une affection incompatible avec le maintien du permis de conduire, une seule mesure permet de revenir sur la décision d’attribution initiale du permis de conduire. En effet, en cas d’urgence ou de situation très préoccupante, le préfet, alerté, est habilité à ordonner un examen médical d’aptitude. L’article R. 211-14 du Code de la route dispose que « le préfet peut prescrire un examen médical dans le cas où les informations en sa possession lui permettent d’estimer que l’état physique du titulaire du permis peut être incompatible avec le maintien de ce permis de conduire ». Eu égard à l’avis de la commission préfectorale, il peut décider d’interdire temporairement ou définitivement la conduite automobile à votre patient. Par ailleurs, votre responsabilité civile pourrait être engagée s’il est établi que vous avez failli à votre devoir d’information auprès de votre patient. Rappelons qu’il vous incombe le soin d’apporter la preuve de la bonne délivrance de l’information. D’autre part, votre responsabilité pénale pourrait être recherchée, notamment sur le fondement de l’article 223-1 du Code pénal (mise en danger de la vie d’autrui) (Nora Boughriet, Docteur en droit, nov. 2013. Arrêté du 31 août 2010 modifiant l’arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée).

Ophtalmos/opticiens/ lunettes : nouvelles obligations ?

D’après Le Monde du 12 décembre 2013, les opticiens étaient vent debout, mercredi 11 décembre, au

lendemain de l’adoption d’amendements par le Sénat libéralisant les ventes de lunettes et de lentilles sur Internet pour faire baisser les prix. Le premier amendement autorise un investisseur à s’installer comme opticien à condition d’embaucher un salarié diplômé d’optique. Le second demande aux ophtalmologues d’inscrire sur l’ordonnance l’écart pupillaire du patient en plus des corrections nécessaires pour améliorer sa vue. À cela s’ajoute une disposition qui enlève aux opticiens et aux pharmaciens l’exclusivité en matière de vente des produits d’entretien des lentilles. Tous ces amendements, soutenus par le gouvernement, sont inclus dans le projet de loi sur la consommation qui a été soumis au vote des députés le lundi 16 décembre. Ils font suite aux critiques sur le coût élevé des lunettes : 470 euros en moyenne, soit deux fois plus qu’au Royaume-Uni, qu’en Espagne, Italie et Allemagne d’après les calculs de la Cour des comptes publiés en septembre. Cela entraîne des marges conséquentes puisque chaque paire de lunettes vendue rapporte en moyenne 275 euros au vendeur, d’après une étude d’UFC-Que choisir réalisée en avril. Or, selon le ministère chargé de la consommation, ces tarifs élevés, conjugués à une faible prise en charge par l’Assurance maladie (entre 4,44 et 31,14 euros par monture), contraignent près de 3 millions de Français n’ayant pas d’assurance complémentaire à renoncer aux soins optiques. D’où la volonté de faire baisser les prix d’environ 25 % en introduisant une dose de concurrence par Internet. « Cela va permettre de rendre plus d’un milliard d’euros

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de pouvoir d’achat au consommateur », s’est félicité, mardi, Benoît Hamon, le ministre délégué à la consommation. Comme l’écrit Dominique Gallois, journaliste au Monde, ces déclarations ont mis le feu aux poudres. « Ces procès d’intention sont révoltants pour notre profession », s’indigne Alexandra Duvauchelle, déléguée générale du Syndicat des opticiens entrepreneurs (SynOpE), « au prétexte supposé d’économies non démontrées par ailleurs, le gouvernement est prêt à sacrifier la sécurité sanitaire des Français en matière d’équipement d’optique. » Elle rappelle qu’un opticien ne se limite pas à mesurer l’écart pupillaire, il mesure aussi la distance du verre par rapport à l’œil, qui doit être faite directement sur le porteur de montures. « Si l’on se borne aux simples arguments économiques, priorité supposée du ministère de l’Économie, ce sont plusieurs milliers d’emplois qui sont menacés dans ce secteur », qui compte 35 000 opticiens. « Nous sommes surpris par ce gouvernement qui est un peu girouette. Quand le vent des mutuelles souffle, il va dans sa direction, quand ce sont les pure players, il les suit. Pour tout vous avouer, nous avons un peu de mal à suivre », estime Jean-Pierre Champion, directeur général de Krys. « Depuis six mois, nous avons l’impression d’être pris en otage par l’opinion sur le thème des lunettes trop chères », s’insurge Didier Papaz, PDG d’Optic 2000. D’un côté, souligne-t-il, le ministère de la Santé a préparé des textes inclus dans le projet de loi de financement de la santé, pour mieux réguler le secteur ; de l’autre, Bercy prend des initiatives sans concertation. 257


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« Il y a tellement d’agitation depuis des mois qu’il est difficile de voir dans quelle direction tout cela va », estime Éric Léonard, directeur Europe d’Essilor, le leader mondial des verres de lunettes. Selon lui, les grands oubliés dans ce débat axé sur les prix sont le patient, la santé visuelle et la qualité des produits. « Il faut absolument tous se mettre autour de la table, professionnels et pouvoirs publics, pour étudier le système le plus efficace. » C’est sur l’aspect santé que comptent contre-attaquer les opticiens, qui se demandent si une loi sur la consommation est le bon vecteur pour modifier des textes qui relèvent du code de santé publique. Reste une question majeure : les ophtalmologistes accepteront-ils de mesurer systématiquement l’écart interpupillaire de leur patient et de le reporter sur l’ordonnance de verres prescrits ? Cela entre-t-il dans le champ médical ? Selon une étude de l’UFC-Que Choisir publiée mardi 23 avril 2013, la marge brute est de 275 euros par paire de lunettes, soit 70 % du prix de vente. C’est ce que touche en moyenne un opticien lorsqu’il vend une monture et des verres. Une marge « exorbitante », estime l’association de consommateurs qui avance une explication pour le moins paradoxale : le nombre croissant de magasins d’optique, porté par l’augmentation du nombre de diplômés qui sortent chaque année des écoles d’optique. « Nous voyons se multiplier l’ouverture de boutiques sans que cette concurrence ne profite aux clients avec des prix en baisse, ce qui est contraire à toute logique économique, souligne Mathieu Escot, l’auteur de l’étude. Cela tient à la complexité des produits et à l’opa258

cité tarifaire du marché, qui ne permet pas au consommateur de se repérer. » Avec 11 422 points de vente en France, le nombre d’opticiens a augmenté de 47 % en douze ans, alors que le besoin, lui, n’a progressé que de 13 %. « Cette explosion ne correspond pas à une logique de santé publique, et ne peut s’expliquer que par la rentabilité élevée de l’activité de distribution de lunettes », note le document. Mais comme le marché a progressé moins vite que les implantations, le chiffre d’affaires par magasin a baissé de 6,6 % entre 2005 et 2012. « L’an dernier, chaque magasin n’a vendu que 880 paires de lunettes, soit 2,8 équipements par jour ouvré », souligne l’UFC-Que Choisir. «  Les frais fixes d’un magasin se répercutent sur ces seules 2,8 paires de lunettes. » Maintenir la rentabilité suppose donc de vendre ses montures à des prix élevés. Pour l’UFC-Que Choisir, « cette multiplication injustifiée » de boutiques génère un surcoût estimé à 54 euros par paire vendue. Deuxième facteur d’inflation, « la seconde paire de lunettes offerte » qui n’a de gratuit que le nom car les dépenses marketing représentent 60 euros par paire et « plombe la facture des consommateurs ». Pour baisser les prix, l’UFC-Que Choisir préconise de généraliser les réseaux de soins développés par les complémentaires santé. Ces dernières organisent des réseaux d’opticiens qui en contrepartie d’un volume d’activité important acceptent de baisser leurs tarifs. «  Des opticiens me disent qu’à ces prix-là, on ne peut plus vendre de la qualité. Moi, je sais combien coûte un loyer, un magasin, la publicité », se défend Alain Afflelou, président du conseil de surveillance du groupe du même nom. Pour lui, les dépenses des Français en optique

sont dues au comportement des mutuelles et des assurances, qui ont créé des mauvaises habitudes chez les consommateurs : « Il y a quinze ans, on changeait de lunettes tous les quatre ans. Désormais, c’est tous les ans… » Chez Krys, si Jean-Pierre Champion, directeur général du groupe, reconnaît que « la marge brute est élevée » pour payer les loyers des magasins et la masse salariale (30 % du chiffre d’affaires), « il faut regarder la marge nette, qui est inférieure à 4 % ». Par ailleurs, l’Autorité de la concurrence instruit une enquête sur le marché des montures, aux mains de quelques acteurs. Concernant la fabrication des verres, l’UFCQue Choisir souligne qu’Essilor « est en position de domination écrasante en France » avec 66 % du marché. Cela lui permet « d’afficher une rentabilité élevée ». «  Il suffit d’aller dans n’importe quel magasin pour voir que les opticiens nous mettent en concurrence avec d’autres fabricants, mais c’est vrai, nous sommes le leader sur les produits innovants et personnalisés, souvent plus haut de gamme et donc plus chers », reconnaît Éric Léonard, directeur Europe d’Essilor. Celui-ci constate la montée en puissance des fabricants asiatiques avec des verres à bas prix. «  Ils détiennent, en volume, un quart du marché français environ. » Depuis quelques mois, Marc Simoncini­, qui a lancé en 2011 un site Internet de vente de lunettes et de lentilles de contact, bataille contre les grands réseaux d’opticiens. L’ancien patron de Meetic souhaite « diviser par deux le prix d’une paire de lunettes ». Il s’est donné dix ans pour y arriver, et dit viser entre 3 % et 5 % du marché. Pour l’heure, il vend 10 % des lentilles en France et quasiment pas de lunettes. Les spécialistes

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La question d’obliger les ophtalmologistes à indiquer l’écart pupillaire sur les ordonnances mérite réflexion et ne devrait pas s’imposer aux ophtalmologistes à notre avis. lui mettent des bâtons dans les roues, argue-t-il. « L’un des deux fournisseurs de montures de luxe [Safilo] ne veut pas nous vendre ses produits, et Essilor nous explique qu’il ne veut pas vendre ses verres sur Internet  », s’insurge M. Simoncini. «  Il faut être très précis dans les mesures à prendre pour commander un verre complexe puis le monter correctement, ce que ne permet pas aujourd’hui Internet », répond M. Leonard. « Nous aurions pu

aussi aller sur le Web, mais il n’est pas encore possible de le faire. Il faut choisir, régler les montures. Nous ne sommes pas des épiciers ! », s’énerve Alain Afflelou. De son côté, M. Simoncini dit « ne pas comprendre la virulence des réactions » du milieu de l’optique.

gique : le prix des lunettes, sujet le plus “chaud” et le plus d’actualité, ou leur reste à charge est un sujet sensible, de même que la coopération forcée ophtalmo/opticiens pour l’indication des mesures d’écart interpupillaire par les ophtalmologistes sur leurs ordonnances. La question d’obliger les ophtalmologistes à indiquer l’écart pupillaire sur les ordonnances mérite réflexion et ne devrait pas s’imposer aux ophtalmologistes à notre avis.  n

Mots-clés :

Conclusion Ces derniers jours ou dernières semaines ont été riches en informations dans le domaine ophtalmolo-

Sinistralité médico-légale, Expertises médicales, Formation professionnelle, Conduite, Lunettes

Bibliographie 1. BOI-TVA-CHAMP-30-10-20-10-20130523 du 23 mai 2013. 2. Code de déontologie. 3. Cour Administrative d’Appel de Versailles : 9 juillet 2013, n°12VE00024. 4. Dominique Gallois,
journaliste au Monde. 5. Lettre Juridique des médecins libéraux de Bourgogne de décembre 2013. 6. Le Monde, 12 décembre 2013. 7. Nora Boughriet, docteur en droit, Lettre Juridique des médecins libé-

raux de décembre 2013. 8. Quotidien du médecin du 12 décembre 2013. 9. Rapport annuel sinistralité MACSF 2012. 10. Surcoût de l’optique : « Les marges exorbitantes des opticiens » Étude d’UFC-Que choisir d’avril 2013. 11. UFC-Que choisir publication du mardi 23 avril 2013. 12. URPS médecins libéraux de Bourgogne de novembre/décembre 2013.

rendez-vous de l’industrie DMLA

Innovation

Eylea® : un nouveau traitement de la DMLA exsudative désormais disponible en France

Une chaussette-marionnette qui facilite les consultations ophtalmologiques des enfants

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ayer HealthCare a annoncé le 3 décembre dernier la mise à disposition d’Eylea® (aflibercept, 40 mg/ml, solution injectable) en France pour les professionnels de santé et les patients. Eylea® (anti-VEGF) est destiné à traiter chez l’adulte la forme exsudative (dite humide) de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). L’autorisation de mise sur le marché de l’European Medicines Agency (EMA) intervenue le 22 novembre 2012 avait été accordée sur la base des résultats de deux études de phase III : VIEW1 et VIEW2. En Europe, Eylea® est indiqué chez l’adulte dans le traitement de : • la forme néovasculaire (humide) de la DMLA ; • la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) (AMM le 23 août 2013, indication non remboursée à la date du 3 décembre 2013).  n

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étino Puppet® est une chaussette-marionnette pour skiascope qui transforme le rendez-vous médical en un moment ludique. Rétino Puppet® est une innovation à destination des ophtalmologistes, orthoptistes et optométristes, utilisant un skiascope régulièrement. Sa créatrice, maman de 2 enfants, a eu l’idée de créer une “marionnette” pour skiascope, réversible, mettant en scène des personnages et animaux sympathiques. Les consultations se passent alors dans une atmosphère détendue, car les jeunes patients s’amusent et le praticien prend sereinement les mesures nécessaires. Un confort de travail désormais à la portée de tous, breveté et commercialisé depuis peu. Rétino Puppet® est une marionnette “cousue main”, chaque mascotte est donc unique.  Pour en savoir plus : www.retinopuppet.fr  n

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